Alimentación prematuros

APOYO TERAPEUTICO TERAPIA DE LENGUAJE
GUAS DE MANEJO FONOAUDIOLOGICO CDIGO: AT-TL-G001 VERSION: 02-2011
GUA DE MANEJO FONOAUDIOLGICO PARA EL MANEJO DEL PROCESO DE ALIMENTACION DE USUARIOS CON PREMATUREZ Y/O DE BAJO PESO AL NACER DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL 1. CAMPO DE ACCIN Esta Gua de Manejo es de aplicacin en el rea de Hospitalizacin, en poblacin infantil, en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristbal, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este, y en su sede II Instituto Materno Infantil ubicado en la Cra. 10 N1-66 S. Esta Gua de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiologa del Hospital, para ser aplicado en usuarios con diagnstico de Prematurez y/o de bajo peso. El cdigo CIE 10 para este diagnstico medico es P073 y P050.
2. OBJETIVO Direccionar el adecuado manejo de usuarios con diagnstico de Prematurez y/o de bajo peso, del Hospital La Victoria E.S.E III Nivel y de la sede I.M.I. Brindar mayor informacin y conocimiento acerca del desarrollo evolutivo del bebe y de las diferentes posibilidades de estimulacin temprana que le permitan incrementar las habilidades y potencialidades de los nios, teniendo como marco de referencia la relacin entre el equipo interdisciplinario, el paciente y la familia.
3. DEFINICIN Un prematuro es un RN de peso inferior a 2500 g. y nacido antes de las 37 semanas de gestacin. Alrededor del 8% de los RN vivos son pretrminos, pesando aproximadamente la mitad de ellos menos de 2500 g. Actualmente, los trminos pretrmino y prematuro se hacen sinnimos dando prioridad a la edad gestacional. El feto, en su etapa intrauterina tiene: control respiratorio, trmico, digestivo; estmulos cutneos, movimientos controlados, regulacin del estado de conciencia, mantencin de una postura en flexin y la suspensin de los efectos de la gravedad. Luego del nacimiento, pasa a otro ambiente completamente diferente, en el cual estar sometido a condiciones opuestas, tales como: accin de la gravidez, postura en extensin y ausencia del control en el sistema motor. Cuando por algn motivo, este nio nace en forma prematura, hay una gran probabilidad de que su desarrollo sea anormal, principalmente a nivel motor. Hay algunos componentes que favorecen el desarrollo motor anormal del recin nacido pretrmino: Asimetra de la cabeza ( principalmente hacia la derecha) Aumento de la extensin del cuello o del tronco Retraccin escapular Extensin de las caderas, rodillas y del dedo gordo del pie Eversin de los pies.
DESARROLLO EMBRIONARIO
Elabor: PAULA ASTRID MALDONADO BARBOSA
Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez
Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz
El desarrollo del ser humano inicia desde el momento de la fecundacin, siendo este el punto de partida de una serie de cambios y transformaciones para la mam y para el nuevo ser. Taeushc (2000) afirma que los primeros catorce das despus de la concepcin, se producen grandes modificaciones en es desarrollo gestacional, el cual incluye el embrin unicelular, la morula, el blastocito, el proceso de implantacin, el desarrollo de la cavidad amnitica y la vescula umbilical del pediculo de fijacin; la formacin de las vellosidades corionicas y la formacin de la estructura axial (divide el embrin en lado derecho e izquierdo en las terminaciones caudal y ceflica). Es as, como este periodo se caracteriza por la presencia de cambios tales como: la diferenciacin de las diversas partes del cerebro, el aumento de tamao de los hemisferios, la aparicin de los surcos y desaparicin de flexuras embrionarias cervicales pontina y del mesencefalo y la unin de las dos mitades cerebelosas. Tomando como parmetro lo anterior, se presenta el proceso gestacional mes a mes. Primer Mes: Hacia la tercera semana estn constituidas las tres capas germinativas bsicas (ectodermo, mesodermo y endodermo), puede comenzar la formacin de nuevos tejidos y la diferenciacin de los rganos, de esta manera, aparecen los botoncitos de las extremidades, que crecern para formar los brazos y las piernas. El corazn y los pulmones se comienzan a formar hacia el dia 25, desde este momento empieza a funcionar (latido); por otro lado el tubo neural que se convierte en el cerebro y la medula espinal se empieza a formar al final de este mes. Lagman Jan (1981). Segundo Mes: Vellini Ferreira Flavio (2002) afirma, que durante esta etapa el embrin desarrolla las tres zonas principales del cerebro adems, de los nervios craneales y espinales; de esta manera comienza el desarrollo de la cara y cuello a partir de los arcos branquiales. El primer arco branquial se divide dando origen a los procesos maxilar y mandibular que conjunto con el proceso fronto-nasal contribuyen a la formacin de la boca propiamente dicha, labios, carrillo y fosas nasales, lateralmente, por los procesos maxilares, inferiormente por el proceso mandibular y al fondo por la membrana bucofarngea. La regin del paladar se origina en su mayor extensin por la proliferacin de los procesos maxilares, excepto en la regin anterior formada a expensas del proceso nasal medio y que se constituye en la premaxila. El septo nasal surge como expansin caudal de al eminencia frontal la cual se funde posteriormente a los procesos palatinos. Se separa de esta manera la cavidad nasal de la cavidad bucal definitiva. (Ver figura 1).
A B FIG. 1. A, Embrin de cinco semanas de gestacin. B, embrin de seis semanas de gestacin. Los procesos nasales y maxilares son separados gradualmente por surcos profundos.
Lagman Jan (1981) afirma que en el curso de las semanas sexta y sptima, el desarrollo de la cara adelanta mucho, los procesos maxilares siguen creciendo en direccin medial y comprimen los
procesos nasomedianos empujan solos hacia la lnea media, posteriormente estos procesos se combinan o funden, formndose entre si, procesos maxilares hacia los lados que en consecuencia forman el labio superior gracias a los proceso del nasomedianos y los dos maxilares. (Ver figura 2).
FIG. 2. Embrin de siete semanas de gestacin.
De igual manera, Very Thomas (1992) asegura que en esta etapa se establecen algunos centros ceflicos importantes entre ellos el tlamo, el hipotlamo y el cerebelo, la cabeza y el cuello constituyen la mitad del cuerpo. En este momento, igualmente se inicia el reflejo de succin. El rostro se redondea y comienza a tener aspecto humano, se juntan los procesos palatinos y la lengua desciende. El odo tambin se forma en esta etapa, este se forma por tres partes que tienen diferente origen, pero funcionan como una unidad, el odo interno se origina en la vescula auditiva (de origen del ectodermo superficial) de la cual se forma el laberinto membranoso (estructuras que cumplen funciones relacionadas con el equilibrio) constituido por el sculo, utrculo, los conductos semicirculares, el conducto endolinftico y conducto coclear(a partir del cual se desarrolla el rgano de corti. El odo medio formado por la caja del tmpano, la trompa de Eustaquio ( derivados de la primera bolsa faringea) y los huesosillos del odo (martillo y yunque que derivan del primer arco branquial y estribo del segundo), los cuales sirven para trasmitir vibraciones sonoras desde la membrana timpnica hasta la ventana oval. El odo externo se desarrolla a partir de la primera hendidura farngea y est revestida en su fondo por la membrana timpnica. El pabelln de la oreja se forma a partir de seis prominencias mesenquimaticas. De igual manera al finalizar la sptima semana se desarrollan los canales semicirculares del odo respondiendo a la estimulacin tctil. Lagman Jan (1981).
Por otro lado empiezan a formarse los ojos (los cuales ya tienen pigmentos); en la cavidad cardiaca aparecen cmaras. Se forma el tracto digestivo, el bazo, el pncreas; se producen movimientos generalizados de la cabeza, el tronco, y los miembros en respuesta a estmulos en la piel. Tercer Mes: El tiempo comprendido entre el comienzo del tercer mes y el final de la vida intrauterina se llama periodo fetal. Se caracteriza por el crecimiento rpido del cuerpo; la diferenciacin posterior de los tejidos tiene diferencia secundaria, ya que durante este periodo, la edad del feto suele expresarse por su longitud. Una de las modificaciones ms notables que ocurre en la vida fetal es que el desarrollo de la cabeza se torna ms lento en comparacin con el resto del cuerpo. Al comenzar el tercer mes, a la cabeza le corresponde la mitad de la longitud; en el recin nacido le corresponde una cuarta parte de la longitud. En el curso de este mes los ojos se desplazan al frente de la cara, se forman las papilas gustativas. Al acariciar suavemente el labio superior o la nariz, la cabeza se dobla sobre el tronco. La actividad de las ondas cerebrales se asemeja a la de los adultos; los dedos de las manos y de los pies ahora tienen uas suaves. Empieza el desarrollo de los dientes. El esqueleto y los msculos crecen rpidamente. Para esta etapa ya se encuentran en su lugar los nervios de la cara, ojos, lengua y los odos; de igual manera el paladar y los pulmones estn completos. Los msculos del tubo digestivo ya empieza a funcionar y el cerebro muestra organizaciones bsicas similares a la del adulto. (Ver figura 3).
FIG. 3. Embrin de diez semanas. Los procesos maxilares gradualmente se combinan con los pliegues nasales. Al finalizar el tercer mes se evidencia que ya el feto posee todos los sistemas principales formados, por lo cual ya puede juntar los labios los cuales mediante estimulo pueden llegar a succionar, las papilas gustativas estn estructuralmente maduras. El nervio olfativo esta completamente desarrollado. Los pulmones empiezan a expandirse y contraerse con regularidad. El beb empieza a mostrar variaciones individuales, especialmente en la expresin facial. En la semana 12 se evidencia reflejo de deglucin. Cuarto Mes: Etapa caracterizada por la formacin de muchas circunvoluciones en el cerebro. Los nervios espinales y las races nerviosas se mielinizan. Reacciona ante una sustancia amarga, como el yodo y el lquido amnitico: deja de tragar y frunce el ceo. Ante una sustancia dulce (sacarina) reacciona duplicando su ritmo normal de ingestin. Puede agarrar el cordn umbilical y chuparse el dedo pulgar. Percibe fluidos fros, ante un ruido fuerte se tapa los odos. Los ojos ya son sensibles a la luz. Verny Thomas (1992).
Por otro lado, aparece vellosidades y los caracteres faciales se hacen mas definidos, en este tiempo la placenta estalla firmemente definida y toda la cavidad ultra uterina esta ocupada por el feto, el cual se mueve libremente dentro del tero con toda libertad de movimiento, puede curvar la cintura y las caderas, torcer el cuerpo, rodar sobre si mismo y hacer todo tipo de piruetas. Quinto Mes: En este momento, la onda cerebral se va haciendo cada vez mas compleja; la regin cervical de la medula espinal ya esta mielinizada. En este mes, la cabeza corresponde a la mitad de la longitud del feto. Se completa el aparato auditivo, reacciona al or msica o ruidos fuertes y es capaz de diferenciar diferentes sonidos. Tiene tanta sensibilidad tctil como un nio de un ao, las manos son capaces de sujetar con fuerza. Verny Thomas (1992). El crecimiento es un poco ms lento durante este periodo. Las extremidades inferiores adquieren sus proporciones relativas finales y los movimientos fetales son mas frecuentes. Por otra parte, el cuerpo del feto se adapta a los movimientos de la madre. Si esta descansa, el feto aprovecha para moverse, pues entonces esta sometido a menos presiones exteriores. Por el contrario si la madre se mueve, el nio se encorva, se acurruca plegndose sobre si mismo para evitar ser lastimado. Alrededor de la semana dieciocho, el tero de un feto femenino se forma por completo, y la canalizacin de la vagina ya ha comenzado, mientras que en la semana veinte, los testculos de un feto masculino han comenzado su descenso, pero todava estn el la pared abdominal. Lagman Jan (1981). (Ver figura 4).
FIG. 4. Esquema que muestra el tamao de la cabeza en comparacin con el resto del cuerpo en diversas etapas de desarrollo. Sexto Mes: En el transcurso de este mes, comienza a hacer dbiles los movimientos respiratorios. Abre y cierra los parpados, los cientficos registran movimientos oculares rpidos (REM) que se asocian con el hecho de soar. Algunos bebs dan muestra de incomodidad o tensin, movindose bruscamente. Aumentando de peso excepcionalmente o succionando excesivamente el dedo pulgar. Asimismo se desarrolla el reflejo vagal o nauseoso. Un feto nacido durante el sexto mes tendr gran dificultad para sobrevivir aunque pueden funcionar varios sistemas orgnicos, el aparato respiratorio y el sistema nervioso central no se han diferenciado lo suficiente y aun no se ha establecido coordinacin entre ambos. Verny Thomas (1992). Sptimo Mes: Durante este mes, los hemisferios cerebrales se expanden enormemente, se forman seis capas con grandes circunvoluciones. Se encuentran ya presentes todos los reflejos que existen al nacer como succin, deglucin, bsqueda. Se mueve al ritmo de la msica, muestra preferencia por determinados tipos de msica. Si naciera en este momento reaccionara a los olores. El feto puede sobrevivir si es que nace prematuramente, debido a que los pulmones son capaces de respirar ya que los vasos pulmonares se han desarrollado lo suficiente como para realizar el intercambio gaseoso. Adems el sistema nervioso central ha madurado hasta la etapa en la cual puede regir movimientos respiratorios rtmicos y regulares la temperatura corporal. Verny Thomas (1992). Octavo Mes:
En este mes los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo comienzan a trabajar juntos. El beb muestra diferentes reacciones ante la voz humana. Asimismo el feto adquiere la mayor parte de su peso, en este tiempo se transmiten la mayora de los anticuerpos maternos, lo que le presta cierta proteccin contra agentes infecciosos. Verny Thomas (1992). Noveno Mes: El beb se coloca en posicin invertida, la cabeza desciende a la cavidad plvica. Es menos activo porque dispone de menos espacio. Verny Thomas (1992). Teniendo en cuenta lo anterior se presenta en sntesis la formacin cronolgica de la cara en el proceso embrionario.
Tabla 1. Cronologa de la formacin de la cara Desarrollo de los arcos branquiales Placodas olfatorias en el proceso frontonasal Cuarta semana Aparecen los procesos mandibulares Vesculas pticas y ticas Fositas nasales Quinta semana Mamelones maxilares superiores rgano vomeronasal Coanas primitivas Paladar primario Sexta semana Labio superior Esbozos de los senos maxilar y etmoidal Sptima Paladar secundario semana Conducto auditivo externo y pabelln auricular Octava Cara con aspecto humano semana Esbozos dentarios Fusin palatina completa Feto a los tres Cartlago nasal meses Vello facial Bullas etmoidales Cuatro meses Seno esfenoidal Cinco meses Degeneracin del rgano vomeronasal Dientes formados Seis meses Osificacin maxilar Celdas etmoidales Siete meses Esbozo seno frontal
DESARROLLO NEUROLGICO NEONATAL El desarrollo neurolgico que ocurre en el neonato cumple fielmente los principios generales del desarrollo, la integracin y especializacin de funciones que ocurren, estn programadas genticamente y no son nunca independientes de factores ambientales, quienes actan como agentes de estimulacin.
Segn Foster Jorge para que el nio recin nacido logre cumplir los hitos fundamentales (la manipulacin, la marcha, el inicio del lenguaje), deben ocurrir una serie de cambios en las estructuras subyacentes, es decir en el sistema nervioso central y perifrico. Cuando el nio nace funciona desde un punto e vista neurolgico, como una estructura predominantemente refleja y con un sistema nervioso definido como inmaduro. Es as como la actividad refleja puede suministrar un mtodo preciso para determinar los grados de condicin del recin nacido o indicar disfunciones neurolgicas. Love y Webb (1988) indican que si no se registra un patrn reflejo normal o si un patrn reflejo persiste mas all de la edad en que normalmente desaparece, se considera que el recin nacido o infante corre el riesgo de padecer de lesiones cerebrales u otro problema neurolgico. Asimismo, afirman que el neonato posee reflejos primitivos y posturales los cuales siguen una secuencia ordena de aparicin y desaparicin, inicindose en el periodo fetal como ya lo vimos y extendindose hasta los primeros aos de vida; estos reflejos son controlados en un nivel subcortical. Los reflejos son movimientos automticos que se desencadenan por un estimulo en el recin nacido, todos los movimientos son de tipo involuntario. El neonato adquiere poco a poco el control voluntario de sus msculos y pierde u olvida los reflejos, esto gracias a la mielinizacin donde se da una transmisin sinptica ms precisa y veloz, con una mejor difusin del impulso propagado. Algunos autores manifiestan el desconocimiento del origen de los reflejos, aunque algunos tienen alguna finalidad de proteccin de la especie. Los neonatlogos y neurlogos han descrito muchos reflejos, y detectarlos sirve para calcular de forma indirecta la edad del beb o su madurez, especialmente en los prematuros. Para hacer nfasis en este tema se presentan los reflejos ms significativos a observar en el neonato (posturales-primitivos y oral-farngeo) Reflejos primitivos y posturales Los reflejos primitivos son esenciales en el desarrollo motor normal las respuestas de estos reflejos, preparan al nio para su desarrollo progresivo, tal como voltearse, sentarse, patear, pararse etc. Es necesario entender que el nio puede omitir una de estas etapas de maduracin y continuar con su proceso de desarrollo normal. En el desarrollo normal del nio los reflejos se miden de acuerdo a la maduracin del sistema nervioso central dividindolos en: Nivel Espinal. Nivel del Tallo Cerebral. Nivel del Mesencefalo o Cerebro Medio. Nivel Cortical. Movimientos de Reaccin Automtica. Estos reflejos en el nio parecen ser anunciadores de funciones motoras posteriores. De los muchos reflejos infantiles descritos por los profesionales los siguientes son los ms estudiados. Reflejo tnico asimtrico del cuello El patrn del reflejo tnico cervical asimtrico en la infancia es probablemente el mas conocido de los reflejos corporales iniciales; cuando se coloca a un nio en posicin supina puede apoyar y girar la cabeza hacia un lado, se observar una extensin de las extremidades sobre el lado del mentn, con una flexin correspondiente de las extremidades contra laterales en el lado opuesto. Segn Love y Webb (1988) para estimular el reflejo el nio es colocado en posicin supina. Se efectan observaciones de giro activo de cabeza y el movimiento subsecuente de las
extremidades. Luego se gira la cabeza en un ngulo de 180 alternadamente a cada lado durante cinco segundos. Los cambios coincidentes en el tono muscular de las extremidades definen generalmente la presencia del reflejo. (Ver figura 5). Una respuesta evidentemente positiva es la extensin visible de las extremidades que estn del lado del mentn y la flexin del lado contra lateral cuando se gira pasivamente la cabeza; si se produce la respuesta mas all del octavo o noveno mes, indica una posible lesin cerebral y un escaso desarrollo motor. Esto sugiere que el control cortical de las neuronas motoras superiores no estn coordinadas y que el comportamiento motor todava esta controlado en los niveles subcorticales.
FIG. 5. Reflejo tnico asimtrico del cuello. Reflejo tnico simtrico del cuello Los autores anteriormente mencionados afirman que este reflejo es anlogo al reflejo tnico asimtrico del cuello, pero la cabeza es colocada en flexin y extensin sobre lnea media del cuerpo en lugar de girarla lateralmente. Las respuestas resultantes a este reflejo, son las diferencias que se producen en las extremidades superiores e inferiores en vez de producirse entre las extremidades derecha e izquierda. El reflejo normal es una extensin de los brazos y flexin de las piernas si se lleva la cabeza en extensin a lnea media. La flexin de la cabeza provocar el efecto opuesto, los brazos se flexionarn y las piernas se extendern. (Ver figura 6). Si el signo de este reflejo no se registra entre los cinco y seis meses o persiste en el segundo ao de vida es un sntoma de anormalidad motora. Al igual que el anterior, la presencia de este reflejo no se asocia directamente con los orales y farngeos.
FIG.6. Reflejo tnico simtrico del cuello. Reflejo positivo de apoyo Magnus citado por Love y Webb considera que la reaccin de apoyo era necesaria para el mantenimiento de la postura erecta. Cuando se estimula la parte inferior del antepi, se produce una contraccin de los grupos musculares opuestos para fijar las articulaciones de las extremidades inferiores de modo que puedan soportar el peso.
Para inducir este reflejo, se alza al neonato desde le tronco debajo de la axila, con la cabeza ubicada en lnea media del cuerpo, se flexiona levemente, se hace que salte cinco veces sobre las partes posteriores del antepi, se ponen los pies en contacto con el suelo, evaluando el grado en el que l sea capaz de soportar su peso. Este reflejo se considera patolgico cuando persiste ms all de los cuatro meses. (Ver figura 7).
FIG. 7. Reflejo positivo de apoyo. Reflejo galant Este reflejo es la forma que tiene el cuerpo del nio de arquearse cuando se le roza la piel de la espalda, cerca de la columna; el cuerpo se arquea hacia donde proviene el estimulo, cuando el nio lo hace en otra direccin indica que evade el estmulo. (Ver figura 8). Love y Webb (1988), aseguran que las respuestas pueden variar desde la ausencia total hasta una flexin exagerada de la cadera; en la mayora de los recin nacidos hay respuestas bilaterales, normalmente, las respuestas desaparecen a los dos meses de edad. Se presume que la presencia de estas respuestas ms all de los seis meses de edad, pueden interferir con el equilibrio de la postura sedente del nio.
FIG.8. Reflejo de galant. Reflejo de moro Este reflejo junto con el asimtrico del tono del cuello, es uno de los reflejos mas y mejor conocidos por la neurologa peditrica. Existe en casi todos los recin nacidos exceptuando los prematuros. La respuesta de moro alcanza su pico hacia los dos meses de edad y disminuye hacia los cuatro meses. La persistencia del reflejo se asocia a una parlisis cerebral y retardo mental; para probar el reflejo se pone al beb en decbito supino y se pueden emplear varios estmulos: el primero es
levantar la cabeza unos tres centmetros de la superficie acolchada y dejarla caer de repente, el segundo consiste en pegarle al acolchado a ambos lados del nio. (Ver figura 9).
FIG. 9. Reflejo de moro. Reflejo tnico laberntico Este reflejo est relacionados con los cambios en le tono asociados con diferentes posturas. La posicin de las extremidades cambiar con respecto a la de la cabeza, esto se debe a la orientacin de los laberintos del odo interno. Se prueba el reflejo tanto en una en posicin supina como prona. Para evaluarlo en la posicin prona se mantiene en dicha posicin. La cabeza se extiende aproximadamente a 45 debajo del plano horizontal. Se examina los cambios de postura y tono en las extremidades presentando mayor atencin en el rea del hombro. Cuando se flexiona la cabeza, una respuesta normal produce una protraccion de los hombros y flexin de las extremidades inferiores. Los cambios de tono coincidentes debern presentarse en al menos una extremidad superior e inferior para determinar que el reflejo se ha registrado. (Ver figura 10). A B
FIG.10. Reflejo laberntico. A, cabeza flexionada en 45 y el nio hace presin en lnea media. B, muestra al nio en extensin y flexin.
Reflejo de agarre: El reflejo agarre es el que tiene el recin nacido de agarrarse al dedo de la madre y que le ayuda con el reflejo de succin. Si este reflejo no se integra adecuadamente puede interferir en la escritura, fuerza en las manos y en otras funciones de movimiento como el arrastre. Va muy asociado al reflejo de succin, por lo que se puede ver nios o adultos que saquen la lengua al hacer tareas de motricidad fina, o que muevan la boca sino estn bien integrados esto reflejos.
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Reflejos orales y farngeos Reflejo de bsqueda Al tocar la regin perifrica del neonato, se producen dos repuestas combinadas que provocan el reflejo de bsqueda; el reflejo se busca rozando suavemente los ngulos del la boca o la mejilla, la respuesta es un giro de la cabeza alternativo hacia el estimulo y en direccin opuesta y terminan cuando los labios agarran el estimulo esto se observa con el adosamiento de labios seguido de la succin. A veces las respuesta se producen si la presencia del estimulo. Love y Webb (1988), afirma que esta actividad por lo general precede a toda actividad de mamar, la repuesta a este reflejo se registra en bebes nacido a termino y en infantes prematuros, el reflejo habitualmente desaparece al mes y es remplazado por una respuesta de giro directo de la cabeza hacia la fuente del estimulo. Los nervios craneales que actan es este reflejo son V (trigmino), VII (facial), XI (espinal) y el XII (hipoglosos); y los que controlan son el puente y la medula espinal Reflejo labial Se activa al presionar fuertemente los labios superior e inferior. Reflejo transversal lingual Se activa al tocar los bordes laterales de la lengua y esta se dirigir al lado que es estimulado; aparece a las 18 semanas y se integra entre el sexto y noveno mes de edad. Reflejo de mordedura Se produce al estimular los rodetes gingivales, la respuesta es el ascenso y descenso del maxilar inferior; aparece a las 28 semanas y se integra entre el noveno y decimosegundo mes de edad, cuando se remplaza por un patrn mas maduro de masticacin. Esta reflejo puede ser exagerado en el caso de un nio con lesin enceflica y puede interferir en la alimentacin; de igual forma se puede observar que este reflejo se aumenta dando alimentacin complementaria en taza. Su persistencia impide los movimientos mandibulares laterales de masticacin que se observan en el patrn de masticacin espontnea. El V nervio craneal (trigmino) inerva este reflejo, este es controlado a nivel del cerebro medio inferior y del puente. Reflejo de succin El reflejo de succin aparece entre las 18 a 24 semanas de gestacin y se fortalece a las 32 semanas aproximadamente, la succin involuntaria se integra a los seis meses, si persiste mas all sugiere una lesin enceflica, al igual que la incapacidad para succionar indica un signo temprano de lesin cerebral. Los nervios craneales que actan en la succin son V (trigmino), VII (facial), IX (glosofarngeo), XII (hipogloso). Se activa tocando la parte palatal de la lengua- pice, hoja, y dorso central o parte posterior de lenguaReflejo nauseoso o vagal Tambin conocido como reflejo farngeo y sirve como un mecanismo protector de la alimentacin. Se caracteriza por la presentacin de arcadas causadas por un cuerpo extrao, al entrar en contacto con el espacio situado entre la cavidad oral y la faringe. Este reflejo se ve afectado por daos en el IX para craneal (glosofarngeo). Este reflejo sirve como un mecanismo protector del esfago. Los nios que padecen de lesiones enceflicas frecuentemente revelan un arco hiperactivo; los nervios craneales IX (glosofarngeo) y X (vago) lo inervan, el reflejo se controla a nivel de puente y medula.
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Se activa al tocar la parte posterior de la lengua, produce nausea, la boca se abre, la cabeza se extiende, el piso de la boca deprime la laringe, el diafragma se eleva, y se producen gestos faciales y/o tos. Aparece a las 26-27 semana y persiste durante toda la vida.
Reflejo de deglucin Este reflejo se produce despus del reflejo de succin y estos se integran en un patrn total de alimentacin. Love y Webb (1988), cuando se produce el reflejo de deglucin puede observarse un movimiento visible ascendente del hueso hioides y del cartlago de la laringe. El movimiento ascendente del cartlago tiroides puede tambin percibirse mediante palpacin de la deglucin. A veces resulta difcil separar la succin de la deglucin, ya que la deglucin puede preceder a una succin o aparecer despus de una primera o segunda deglucin; en este acto de deglucin actan los msculos de la boca lengua, paladar y faringe, y este acto depende de un patrn de movimientos sumamente coordinados. Los nervios craneales V (trigmino), VII (facial), IX (glosofarngeo), X (vago), XII (hipogloso). Este reflejo es controlado a nivel del tronco enceflico en la sustancia reticular medular. Los problemas en la deglucin son manifestaciones frecuentes de defectos neurolgicos en el infante y son el signo mas importante de trastorno neurolgico entre lo reflejos de alimentacin. Aparece a las 12 semanas de gestacin y persiste por toda la vida.
Reflejo de protrusion lingual o extrusin: En lo referido a neonatos a trmino y postermino es necesario evaluar un reflejo presente por maduracin a diferencia de los neonatos pretermino. Este reflejo puede considerarse como parte de una reaccin succin-deglucin, en que la lengua empuja entre los labios. Si se toca los labios o la lengua, predomina le nervio XII (hipogloso). Son anormales las protrusiones excesivas registradas ms all de los dieciocho meses. El reflejo es controlado a nivel de la medula. Se activa tocando la parte anterior de la lengua, aparecen en la semana 40 y se integra entre 4 a 6 meses de edad.
Reflejo masetero Se activa colocando el dedo ndice sobre la mandbula por debajo del labio y golpear sobre l con un toque corto y fuerte. Esta presente en los primeros 10 das posteriores al nacimiento siendo mas dbil los primeros dos das.
De esta forma, aunque el fonoaudilogo puede estar mas interesado en el estado neurolgico de los reflejos orales y farngeos, es fundamental conocer los dems reflejos (primitivos y posturales) para evaluar la madurez neurolgica del nio. Etiopatogenia de prematurez y del bajo peso Factores maternos: a) Historia de partos prematuros previos b) Desnutricin c) Malnutricin
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d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q)
Pequea estatura Anomalas uterinas Toxemias Distensin uterina (hidramnios) HTA Edad inferior a 16 aos o superior a 35 Enfermedades crnicas Cardiopatas y otras enfermedades crnicas Primiparidad, multiparidad Intervalo corto entre nacimientos Infeccin. Corioamnionitis Traumas. Hipertensin crnica Diabetes. Toxemia. Metrorragias Madre afecta de crecimiento intrauterino retardado
Factores fetales a) Malformaciones b) Enanismo gentico c) Embarazo mltiple d) Infecciones e) Rotura prematura de membranas f) Cromosomopatas g) Malformaciones h) Embarazo mltiple Factores funculo-placentarios: a) Alteraciones del cordn y placenta Factores ambientales: a) Clase socioeconmica baja b) Hbitos: - Tabaco - Drogadiccin - Alcoholismo - Fatiga/actividad
CLNICA Y COMPLICACIONES Aparato respiratorio: movimientos respiratorios rpidos, superficiales e irregulares. Los trastornos de la respiracin son: carencia de surfactante (enfermedad de la membrana hialina); inmadurez de los centros respiratorios (acidosis respiratoria fisiolgica), hipertensin pulmonar persistente y complicaciones respiratorias (neumona por aspiracin o infecciosas). Aparato digestivo: los reflejos de succin y deglucin estn debilitados; la musculatura de la boca tiene escasa fuerza; la motilidad gstrica insuficiente y la debilidad de los movimientos peristlticos provocan meteorismo y estreimiento; puede existir retencin de meconio; la inmadurez heptica es causa de hipoglucemia, hipoproteinemia, hipoprotrombinemia e ictericia. Sistema nervioso: somnolencia exagerada; movimientos disminuidos; SNC muy sensible a la anoxia neonatal. lentos; hipotona; reflejos
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rganos de los sentidos: el ms afectado es el ojo: iris poco pigmentado; movimientos oculares muy incoordinados; a veces existen restos de membrana pupilar. Retinopata del prematuro: gran inters. Su grado mximo es la fibroplasia retrolental, posible causa de amaurosis. Aparato circulatorio: taquicardia variable, aunque puede existir bradicardia; frecuentes soplos funcionales y transitorios; es caracterstica la persistencia del ductus arterioso. Aparato urinario: inmadurez que provoca albuminuria, glucosuria y hematuria discreta. rganos hematopoyticos: alto nmero de eritroblastos; anemia del prematuro (hipoplsica), que en tres meses se transforma en anemia feropnica; coincidiendo con la recuperacin ponderal se observa eosinofilia. Facilidad para las infecciones.
4. CLASIFICACION a) Pretrmino moderado = entre 31-36 semanas, con mortalidad baja. b) Pretrmino extremo = entre 28-30 semanas, con mortalidad y morbilidad elevadas. Su peso en general es inferior a 1500 g. c) Pretrmino muy extremo = edad gestacional inferior a 28 semanas y peso en general inferior a 1000 g. Actualmente se considera como lmite de viabilidad un peso de 500-600 g. al nacimiento y una edad gestacional entre 23-24 semanas.
Dx DIFERENCIAL ENTRE EL PREMATURO Y RECIEN NACIDO DE BAJO PESO Signos y sntomas Longitud Peso Circunferencia craneal Permetro torcico Aspecto Cabello Piel Craneo Pabelln auricular Mamas Pliegues plantares Testculos Genitales varn Genitales hembra Tono muscular Exploracin neurolgica Prematuro < 47 cm. < 2500g. < 33 cm. 29 CNT. Proporcionado Lanoso, delgado, lanugo Transparencia venosa Blando No cartlago Pezn poco visible, areola plana. Uno anterior, transverso no descendidos Escroto sin arrugas Labios mayores no cubren Cltoris visible Predominio de extensin De acuerdo edad gestacional Recin nacido de bajo peso > 47 cm. (*) <2500g. > 33 cm. (*) 29 cm. Desproporcionado (*) Sedoso, separado, no lanugo Sonrosada Normal Presencia de cartlago Pezn definido, areola elevada Abarcan la planta del pie Testculos en bolsa Escroto con arrugas Labios mayores
cubren
Predominio de flexin Segn edad gestacional
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Sensibilidad
Sueo. Deprimido
Alerta.Activo
TRATAMIENTO MEDICO Todo RN prematuro necesita una serie de cuidados desde el momento del nacimiento y el ingreso en una Unidad de Observacin, a no ser que por su gravedad sea trasladado inmediatamente a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Asistencia durante el parto: sala de partos con: equipo especializado, incubadora y dispositivo de reanimacin. No debe ligarse precozmente el cordn, sino esperar 30-60 segundos. Aspiracin de mucosidades bucofarngeas y reanimacin si fuera preciso. En la sala de partos es importante efectuar una reanimacin correcta y controlada siempre por personal muy especializado. Se proceder a la valoracin del estado neonatal para indicacin de los cuidados posteriores. Traslado al centro de prematuros En Unidad de Observacin se controlarn los parmetros ms importantes que puedan indicar una transicin complicada: Frecuencia cardiaca y respiratoria Temperatura cutnea o central (normal=37.5 C) Pulsioximetra (saturacin arterial de O2 >95%) Ionograma Glucemia, calcemia Hematocrito Servocontrol: temperatura de la incubadora segn la del RN Si debe ponerse una va venosa, lo que es muy frecuente, es preferible utilizar grandes vasos, es decir, vas venosas centrales o centrales a travs de vena perifrica. Para la administracin de medicamentos se preferir siempre la va venosa, no se suele utilizar la intramuscular.
Alimentacin La alimentacin oral se iniciar a las 6-12 horas, excepto en casos de distrs respiratorio y depresin del SNC. Si no es posible, se emplear sonda orogstrica o incluso va parenteral. Se proceder a una hidratacin correcta, por va oral o parenteral, con suero glucosado al 5-10%. A las 24-48 horas debe adicionarse sodio y potasio. La duracin de la observacin depender de la evolucin del nio. Si es normal, se considerar suficiente 24 horas. En caso de presentarse datos patolgicos, es necesario su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, donde se le efectuarn los controles y el tratamiento que requiera segn la patologa que presente.
Peso 1001-1250 1250-1500 1500-2000 2000-2500
1er da
2 da
4 - 5 das Cada 2 h. 130 ml/kg/da 3 h. 130 ml/kg/da 3 h. 150 ml/kg /da 3h.
Intervalo cada 2h. Cada 2 h. Cantidad: 3ml/toma 5-10 ml/toma Intervalo: 2h. 2 h. Cantidad: 3ml/toma 10-15 ml/toma Intervalo: 2h. 3 h. Cantidad: 5 ml/toma 15-20 ml/toma Intervalo: 3h. 3 h.
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Cantidad: 10 ml/toma
20-30 ml/toma
150 ml/kg/da
5. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLOGICO 5.1 Revisin de la historia clnica del usuario teniendo en cuenta antecedentes Mdicos y quirrgicos, tratamientos y patologa de base, nterconsultas a otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinmicas, condiciones actuales del usuario. 5.2 Evaluacin fonoaudiolgica: teniendo en cuenta los parmetros dados por la ASHA, el fonoaudiologo(a) posee roles y responsabilidades con respecto a los conocimientos que debe tener para desarrollar sus funciones en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal, estos incluyen pero no se limitan a: Evaluacin e intervencin de la comunicacin, en el contexto de favorecer el desarrollo y el cuidado enfocado a la familia. Evaluacin e intervencin de la alimentacin, que incluye la valoracin de los procesos de prealimentacin, la promocin para la prontitud de la alimentacin oral, la evaluacin de la alimentacin a la mama y con el bibern y la realizacin de evaluaciones instrumentales de la deglucin. Ecuacin a padres y cuidadores y asesora al grupo interdisciplinario. Teniendo en cuenta lo anterior, y retomando normalidad en estructura y funciones de los rganos involucrados en la alimentacin, el profesional debe: Evaluar el desarrollo de los procesos de alimentacin y deglucin Diagnosticar los desordenes, determinar la anatoma anormal y la fisiologa asociada a estos desordenes Identificar los desordenes que impacte la alimentacin y la deglucin (adaptado ASHA 2005). En conclusin se debe realizar: A. Examen fsico que incluye: Evaluacin estructura anatmica: el proceso deglutorio del neonato esta referido a cuatro reas anatmicas que se incluyen en la evaluacin, estas son: cavidad oral, cavidad laringea, cavidad faringea y cavidad esofgica; adems implantacin y condicin de los pabellones auriculares, conducto auditivo externo. Las estructuras a observar son: conformacin mandibular (hipoplasia mandibular, apertura y cierre, simetra y asimetra); conformacin de labios (normal, microquelia, macroquelia, simetricos, asimetricos, normotono, hipotono, hipertono, fisurado unilateral-bilateral, fisura completa, imcompleta, frenillo labial superior e inferior, color); lengua (macroglosia, macroglosia, frenillo sublingual, simetrica, asimetrica, color, normotono, hipotono, hipertono, que lugar ocupa en cavidad oral); mucosa de cavidad intraoral (rosada, palida, icterica, colestsica); rodetes gingivales (engrosados, casquetes neonatales o indentados); carrillos (normotono, hipotono, hipertono, simetrico, asimetrico); paladar oseo (integro, atresico, posee quistes, hendido unilateral, hendido completo); velo del paladar (integro, hendido completo, vula bifida); Actividad refleja: la evaluacin de la actividad refleja parte del desarrollo en el proceso de gestacin visto anteriormente; es importante tener en cuenta que el control neural de la deglucin esta dado por a) las fibras sensoriales aferentes contenidas en los nervios craneales, b) fibras cerebelosas, cerebrales y del tallo cerebral que realizan sinapsis con los centros de la deglucin en el tallo
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cerebral; c) el centro de la deglucin en el tallo cerebral y d) fibras motoras eferentes contenidas en los nervios craneales. La evaluacin de la actividad refleja se refiere a (ver desarrollo neurolgico): Reflejo bsqueda o punto cardinales Reflejo labial Reflejo transverso lingual Reflejo de mordedura Reflejo de succin: los parmetros para evaluar la succin son continuidad (cuando se presentan entre 10 a 30 succiones seguidas, despus del nacimiento y con maduracin neurolgica el neonato realiza este numero de succiones.), potencia o fortaleza (Presin intraoral se determina baja presin intraoral dbil, media o normal presin intraoral negativa es adecuada para lograr extraccin de leche y alta o enrgica presin intraoral muy fuerte. y frecuencia (durante todas las tomas del da y la noche, adems se presenta numero de salvas apropiado (10) se denomina en baja, media, alta); existe otro parmetro para la evaluacin de la succin en triada funcional la cual se explica como una secuencia en la que 1 succin se encuentra seguida por 1 deglucin y luego por 1 respiracin. La succin precede y facilita la deglucin y con esta se inhibe la respiracin, durante la succin el bolo es obtenido creando una presin negativa intraoral ejercida por los carrillos. El bolo es recolectado entre la lengua y el paladar, y con la coordinacin de los movimientos de la musculatura de la boca el bolo es impelido posteriormente entre la lengua y el paladar en el arco de la fauces. El paladar esta en contacto con la base de la lengua hasta que la deglucin es iniciada. Reflejo de atragantamiento, nauseoso o vagal. Reflejo de deglucin: es el paso del bolo liquido hacia la faringe, por el esfnter esofgico superior, y de all al estomago con movimientos peristlticos de estas estructuras. Como el bolo es transportado posteriormente, el paladar blando se eleva en el cierre velofaringeo, la laringe se eleva y las cuerdas vocales se aducen. Es con esta coordinacin que el bolo pasa a travs de la faringe y es fcilmente impulsado a travs de la unin faringoesofagica. Reflejo de protrusion lingual Reflejo masetero Evaluacin de la succin no nutritiva: las conductas del proceso de succin reflejan la maduracin neurocomportamental y la organizacin del neonato. Evaluacin de la succin nutritiva: la evaluacin se puede realizar con alimentacin lactancia materna, copa, o cuchara. Lactancia materna: En la evaluacin de la lactancia se debe incluir anatomia de la glandula mamaria (estructuras externas), reflejos maternos, postura y disposicin de la madre para realizar el proceso (ver gua de manejo lactancia materna). B. Examen instrumental Teniendo en cuenta los avances de la tecnologa se sugiere realizar videofluoroscopia en neonatos a trmino o postermino. Dada la situacin y teniendo en cuenta el difcil acceso de la poblacin objeto a este servicio, se realiza un examen de vas digestivas enfocado en el paso del bolo para determinar alteracin en la deglucin. C. Auscultacin cervical Teniendo en cuenta las fases de la deglucin se puede determinar: Fase anticipatoria: Reflejo de bsqueda, reflejo labial, estructura y funcionalidad exobucal Fase preparatoria: Reflejo de transversal de lengua, mordedura, succin acanalamiento lingual, estructura y funcionalidad endobucal (anterior lingual) Fase oral: Reflejo de nusea, contacto dorso- palatal, estructura y funcionalidad endobucal (posterior lingual), movimientos linguales peristlticos
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Fase faringea: Reflejo deglutorio, ascenso larngeo, cierre gltico, movimiento de hioides Fase esofgica: Involuntaria paso del bolo hacia el estomago.
5.3 Intervencin fonoaudiolgica con el objetivo de promocionar la funcionalidad oral adecuada de los bebes, estimular adecuadamente al usuario fomentando la adquisicin de un patrn de alimentacin adecuado en pro de la lactancia materna. Los roles de los profesionales en fonoaudiologa se centran en la intervencin para facilitar el desarrollo apropiado de la alimentacin y las habilidades deglutorias para la hidratacin y nutricin de los infantes. (ASHA 2005). Asimismo se debe apoyar el desarrollo de lo oral motor. El fonoaudiologo debe: Intervenir en un enfoque indirecto que se lleva a cabo sin el uso de alimentos. Intervenir en un enfoque directo que es con el uso de alimentos. Estos enfoques involucran: Tcnicas facilitadoras que mejoran el rango del movimiento de estructuras orales, faringeas y laringeas, establecer la succin no nutritiva, establecer los ritmos internos y externos que favorecen la triada funcional, programas de estimulacin oral y reducir la aversin oral. Tcnicas compensatorias que incluyen el uso de placas obturadoras en caso de fisura labio palatina, estabilizacin ptima del neonato para la alimentacin, organizacin de la alimentacin oral. La intervencin en el proceso miofuncional y de vas aerodigestivas superiores involucra: Estabilizar la lengua y la mandbula como estructuras orales; y la cabeza, el cuello, la cintura escapular, el tronco, la cintura plvica, como estructuras de la postura global. Desarrollar programas de ejercicios orales que alerten y preparen al neonato para la funcin motriz oral. Estimular la actividad refleja oral dirigida a favorecer la funcin motriz oral y el adecuado desarrollo de las funciones del sistema estomatognatico. Proveer ejercitacin oral que favorece la succin no nutritiva Propiciar episodios en triada funcional en frecuencia y duracin semejante. Centrar las sensaciones y las actividades en cavidad oral, reduciendo la estimulacin en el resto del cuerpo. Propiaciar asociaciones orales positivas y gratificantes durante las tomas por gavage. Seleccionar el instrumento de alimentacin adecuado que permita el control del flujo, se adecue a la cavidad oral del neonato, y sus necesidades especficas. Realizar entre 5 y 10 minutos de estimulacin oral estos tiempos son modificables teniendo en cuenta estado hemodinmica del usuario. Establecer estrategias de alimentacin segn instrumento a utilizar. Establecer funcin motriz oral en dada madre-hijo. El inicio de la alimentacin oral del neonato pretermino, a termino o post termino depende de el estado de alerta, la coordinacin en triada funcional, la presencia de apneas. En el neonato pretermino se debe iniciar alimentacin oral no antes de pesar 1500gr. Importante tener claro que el profesional no debe evaluar ni intervenir cuando la neonata presente alguna de estas caractersticas: Ventilacin mecnica Menor a 28 semanas de gestacin Menor a 1000gr de peso
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Post operatorios en las primeras 48 horas Apneas Inestabilidad hemodinmica Enterocolitis necrosante I II III Meningitis, candidiasis sistmica o sepsis severa Estatus convulsivos Estado febril Transfusin Hemorragia de vas digestivas altas 6. DIAGNOSITICO FONOAUDIOLOGICO Teniendo en cuenta clasificacin de CIE 10 se puede determinar como diagnostico Lentitud en la ingestin de alimentos del recin nacido P922 Hipoalimentacion del recin nacido P923 Hiperalimentacion del recin nacido P924 Dificultad neonatal para la lactancia materna P925 Otros problemas de la alimentacin del recin nacido P928 Problema no especificado en la alimentacin del recin nacido P929
7. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Pediatra - neonatlogo Mdicos especialistas. Terapeuta fsica. Terapeuta Ocupacional. Enfermera Familia. 8. BIOSEGURIDAD Las uas deben estar cortadas sin que traspasen las yemas de los dedos. El cabello debe estar recogido. No se deben usar aretes largos. Antes de intervenir al usuario debe realizarse el lavado de manos clnico para prevenir la infeccin cruzada entre paciente, personal hospitalario y visitantes. Uso de baja lenguas y aplicadores. Uso de bata. Uso de implementos e instrumentos debidamente higienizados.
9. BIBLIOGRAFIA Abhamovich, A. (1997). EMBRIOLOGIA DE LA REGION MAXILOFACIAL. Editorial Mediana Panamericana. Santiago de Chile. Asha. (2005). ROLES AND RESPONSABILITIES OF SPEECH-LANGUAGE PATHOLOGISTS IN THE NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT. Guiadelines. Recuperado el 27 de marzo de 2007. http://www.asha.org/members/deskref-journals/deskref/default Burgos, J. (2001). HOSPITAL CLNICO DE CHILE. CAPITULO 13, PREMATUREZ. Chile. Recuperado el 27 de abril de 2007. www.redclinica.cl/html/archivos/13.pdf
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Diccionario ilustrado. GASTROENTEROLOGA. Recuperado el 27 de abril de 2007. www.iqb.es/icd20/images/fistula/q39.1.1.htm Enlow, D. Hans, M. (1998). CRECIMIENTO FACIAL. Editorial Mc Graw Hill. Mxico. Gutirrez, L. (1995). NEONATOLOGA PRCTICA. Editorial el Manual Moderno. Mxico. Hoyos, A. Mndez, H. (1988). GUAS NEONATALES BASADAS EN LA EVIDENCIA, NUTRICIN ENTERAL DEL RECIN NACIDO PREMATURO. Editorial Distribuna. Bogota. Hospital la victoria III nivel E.S.E. GUAS DE MANEJO UNIDAD DE RECIN NACIDOS. Ibarra, Antonio. ENFERMERA EN CUIDADOS NEONATALES. Recuperado el 27 de abril de 2007. www.aibarra.org/ucip/temas/tema21/tema21.htm CRTICOS PEDITRICOS Y
Junqueira, L. (1991). HISTOLOGA BSICA. Segunda edicin. Editorial Salvat Editores. Barcelona. Kemple, H. Silver, H. (1998). DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PEDITRICO. Editorial el Manual Moderno. Mxico. Lagman, J. (1981). EMBRIOLOGA MDICA. Editorial interamericana. Mxico. Love, R. Webb, W. (1988). NEUROLOGA PARA LOS ESPECIALISTAS DE HABLA Y LENGUAJE. Editorial Panamericana. Argentina. Maldonado P, Morales J, Peroza J. Tesis de grado Corporacin Universitaria Iberoamericana. DISEO Y APLICACIN DE PROGRAMAS DE PROMOCINPREVENCIN, Y CRITERIOS PARA CREACIN DE PROTOCOLOS Y GUAS DE ATENCIN DIRIGIDO A LA POBLACIN DEL HOSPITAL LA VICTORIA MATERNO INFANTIL. Bogota D.C. 2007.
Prechtl, H. (1985). EXAMEN NEUROLGICO DEL RECIN NACIDO DE TRMINO. Segunda edicin. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. Raspall, G. (1997). CIRUGA MAXILOFACIAL, PATOLOGA QUIRRGICA DE CARA, BOCA, CABEZA Y CUELLO. Editorial Mdica Panamericana. Madrid. Resmenes de comunicaciones libres: presentados en sesiones de pster. Enfermedades respiratorias. (2003). REVISTA CHILENA DE PEDIATRIA. Volumen 19, numero 4, ISSN 0717-7348. Sampallo, R. (2006). ACTUACIN Y COMPETENCIA DE LOS PROFESIONALES EN FONOAUDIOLOGA CON ESPECIALIZACIN EN TERAPIA MIOFUNCIONAL Y DISFAGIA EN LAS UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL. Bogota. Documento sin publicar. Sociedad colombiana de neonatologa. CRITERIOS DE ADMISIN A UNA UNIDAD NEONATAL
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Taeusch, H. Ballard, R. (2002). TRATADO DE NEONATOLOGA DE AVERY. Sptima Edicin. Madrid. Zambrana, N. (1998). LOGOPEDIA Y ORTOPEDIA MAXILAR EN LA REHABILITACIN OROFACIAL. Editorial Masson. Barcelona. Zuluaga J. (2001). NEURODESARROLLO Panamericana. Espaa. Y ESTIMULACIN. Editorial Mdica
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GUA DE MANEJO FONOAUDIOLGICO ESTIMULACION COMUNICATIVA DE 0 A 2 AOS HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL
1. CAMPO DE ACCIN Esta Gua de Manejo es de aplicacin en el rea de consulta externa y Hospitalizacin (pediatria), en poblacin infantil, en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristbal, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este, y en su sede II Instituto Materno Infantil ubicado en la Cra. 10 N1-66 S. Esta Gua de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiologa del Hospital, para ser aplicado en usuarios con antecedente de de Prematurez y/o de bajo peso, sndromes congnitos, alteraciones neurolgicas, que requieren estimulacin comunicativa apoyando su desarrollo.
2. OBJETIVO Direccionar el adecuado manejo de usuarios que requieren estimulacin comunicativa con antecedente de Prematurez y/o de bajo peso, sndromes congnitos, alteraciones neurolgicas, del Hospital La Victoria E.S.E III Nivel y de la sede I.M.I. Brindar mayor informacin y conocimiento acerca del desarrollo evolutivo del bebe y de las diferentes posibilidades de estimulacin temprana que le permitan incrementar las habilidades y potencialidades de los nios, teniendo como marco de referencia la relacin entre el equipo interdisciplinario, el paciente y la familia.
3. DEFINICIN Existen estudios que destacan la existencia de procesos de comunicacin entre el nio y sus primeros interlocutores, mucho antes de que aparezcan los primeros vocablos en las producciones infantiles; al igual que mucho antes del nacer, pues se ha comprobado que la comunicacin se origina en la vida uterina con una seria de intercambios biolgicos entre madre y feto. En nuestro entorno social , generalmente la madre es el primer par comunicativo del nio, por lo tanto es el agente primario de la socializacin; es as como la comunicacin se mantiene debido a que la madre es socialmente sensitiva al efecto del "comportamiento en el nio. Las mamas utilizan una serie de estrategias para sostener un intercambio y mantener la atencin conjunta lo que le permite inferir el significado del comportamiento de su bebe. Muchos de estos dilogos tempranos ocurren en situaciones especficas o dependen de la situacin. Newson citado por Owens, (1996). As pues, y teniendo en cuenta los papeles del infante y de la madre, Kaye citado por Owens (1996), describe cinco diferencias bascas en el intercambio nio mam: La madre tiene una flexibilidad superior de escoger el momento oportuno y anticipar el horario comportamental riguroso del infante. La madre tiene un crculo intuitivo, tiene una agenda del desarrollo del infante, para guiarlo suavemente.
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La madre tiene la habilidad de monitorear y codificar sus cambios de expresin rpidamente. El infante tiene habilidades de monitoreo menos maduras y responde con menor rapidez. La madre puede alternar entre diferentes medios para alcanzar los fines deseados. El infante no tiene la habilidad cognoscitiva para evaluar situaciones y determinar estrategias alternas para alcanzar metas. La madre es ms creativa al introducir variaciones en sus repeticiones de este modo, puede mantener la atencin del infante variando con suavidad sus vocalizaciones en cada oportunidad Al comienzo del desarrollo comunicativo, se afirma que el neonato posee un cierto grado de preadaptacin para incorporarse a las rutinas del intercambio social. El recin nacido es un ser activo, que busca estmulos y organiza progresivamente la informacin adquirida. Vla, (1984); por esto importante reconocer que desde los primeros momentos de la vida, el nio presenta un conjunto de conductas reflejas diferenciadas en cuanto a la cantidad y calidad segn la necesidad del nio, las cuales son interpretadas como conductas informativas llamadas reacciones motoras primitivas acompaadas de gritos y significacin. Por otra parte, Owens 1987, describe el desarrollo comunicativo durante los primeros meses en donde el nio es expuesto a la cara humana constantemente y esta tiene esta tiene todos los parmetros preferidos, pues desde el comienzo el nio es diseado para encontrar fascinante la cara humana y la madre est llevada a traer tanto como le sea posible su inters hacia su ya atrayente cara, Stern, 1977 afirma que tpicamente el recin nacido buscara la voz humana y buscara placer o ligera sorpresa cuando encuentre la cara que es la fuente de sonido. Relacionado con el establecimiento de etapas de desarrollo comunicativo no verbal, Vila (1984) propone tres estadios bsicos para explicar dicho desarrollo: Inicio de la intencionalidad, etapa instrumental, pragmtica y la transicin del gesto a la palabra, lo cual se sustenta y se expone a continuacin: Como primera medida, no se puede ignorar que el nio atiende selectivamente desde los comienzos de la vida, siendo atrado por formaciones pautadas que se asemejan a la configuracin de la cara humana. Esta conducta es de suma importancia para poder establecer un primer vnculo social. Alrededor de los dos/tres meses aparecen las capacidades acomodativas visuales cara a cara, contacto visual, etc. De igual manera Stern, citado por Vila, afirma que en esta etapa en nio controla nicamente el sistema motor y de succin, siendo importante y esencial para el xito comunicativo y para el establecimiento de los vnculos afectivos entre el nio y la madre. De acuerdo a lo anterior, se evidencian comportamientos en el beb de succin como ya se ha mencionado, moldeamiento al cuerpo materno, capacidad de orientacin, habilidad para estructurar visualmente, seguimiento de un objeto en plano horizontal, cambios en la expresin facial, reaccin ante la voz humana y atencin a estmulos con configuraciones del rostro humano. El adulto desde el nacimiento del nio busca acomodar su conducta a estas pautas innatas, sincronizando sus movimientos, gestos y vocalizaciones en una especie de interaccin en la dada, la cual Bateson (1971) denomina "protoconversacion. Esta situacin, se observa cuando las madres dan de comer a sus hijos, ellas aprovechan las pausas en el ritmo biolgico del reflejo de succin para introducir pequeas sacudidas y movimientos en los bebes anticipando una conducta que provoca un intercambio social que probablemente an no tiene significado para el nio pero si para la madre que acta como si fuera un verdadero dialogo. Kaye, (1977), citado por Vila (1987).
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Seguido a esto, se da la segunda etapa del desarrollo comunicativo temprano, en la cual se evidencia la comunicacin instrumental (desde los tres a los nueve meses) y la comunicacin pragmtica (desde los nueve meses hasta los dieciocho meses). En el curso posterior al desarrollo, en primera medida (comunicacin instrumental), se evidencia como el nio empieza a compartir el inters por las personas con el inters por los objetos, asimismo, empieza a rechazar la mirada materna para fijarse mas en el medio que lo rodea, se inician los juegos, primero con los adultos, luego con objetos y finalmente con las partes del cuerpo, explorando la cara y manos de la mam, aparece la atencin conjunta, el nio identifica que la comunicacin le sirve para satisfacer lo requerido. El adulto en esta parte, proporciona un intercambio de rutinas, al igual que apoya el desarrollo del beb mediante le juego, ensendolo a conseguir el control conciente de lo aprendido, aparecen los protoimperativos (emplear gestos para pedir). Por otra parte, en la comunicacin pragmtica, se observan comportamientos mas concretos, el nio logra integrar en su actividad ambos mundos (objeto-personas), alterna la mirada entre estos y realiza vocalizaciones, el uso de decticos es mas frecuente es esta etapa; los protoimperativos son mas claros y aparecen los protodeclarativos (establecer una conversacin a travs de gestos y sonidos indiferenciados). De igual forma, el beb realiza combinacin de gestos para interactuar, siendo mas eficaces logrando la atencin con el adulto. Se inicia el paso de la incorporacin de palabras, asimismo, el nio asigna funcionalidad a los objetos, en este momento es evidente la accin conjunta. La tercera gran etapa del desarrollo comunicativo se denomina del gesto a la palabra, es aqu donde se evidencia el uso de entonacin por el nio para dotar de significado las vocalizaciones que realiza, la vocalizaciones que acompaan los gestos son configuraciones fonticas estables (protolenguaje); el nio en este momento maneja mecanismos especficos, lingsticos para regular la accin de otras personas (expresando rechazo, placer, etc.). Asimismo, l comienza la incorporacin rpida de palabras para su que su comunicacin sea mas eficiente y exitosa. En la revisin bibliogrfica, se pudo denotar, que todos los autores, coinciden con la afirmacin que el contexto es primordial para el desarrollo comunicativo, Clemente (1999) manifiesta que en general, cualquier beb humano, tan slo bajo mnimas condiciones cognitivas y ambientales, aprende en sus cuatro primeros aos de vida la lengua natural del medio en el que vive; es as como en el contexto se encuentran los adultos que permiten establecer al nio relaciones comunicativas, pues ellos son sensibles y accesibles a las necesidades del bebe. ste (el adulto) es quien posibilita que el nio logre dar intencionalidad a sus comportamientos, por ejemplo, cuando el nio llora y a acabado de comer la madre busca estrategias para calmarlo, entonces es cuando lo conciente o lo cambia. Sin embargo, se ha estudiado aspectos que mejoran o perfeccionan la expresin intencional, distinguiendo tres etapas para esto: La primera, etapa perlocutiva, en donde el oyente o adulto mediador responde a propuestas que no tiene intencin por parte del nio, y a medida que transcurre el tiempo son los padres los que posibilitan la adquisicin de dicha intencin, otorgando significado a las expresiones del nio. La segunda, etapa elocutiva, descrita por la presencia de intencin real, si bien ejecutada mediante recursos no verbales, es decir, gestos o acciones. Y finalmente se encuentra la etapa locutiva, caracterizada por una a intencin clara expresada mediante recursos verbales. Este nivel se desarrolla durante mucho tiempo de forma simultnea al segundo, es decir, el nio utiliza algunas palabras simultneamente a los gestos y a las
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vocalizaciones no lingsticas. Es el tipo de intencin ms madura propia de los nios mayores de 2 aos que son capaces de emitir lenguaje. En conclusin, se puede afirmar, que es importante enfatizar en que el contexto social comn y apropiado que se brinde a un nio le permite ser mas competente, como un agente social inteligente. l adquiere un marco de referencia para interpretar experiencias y negociar significados a travs de las interacciones. La elaboracin del sentido es un proceso social que se da dentro de un contexto cultural e histrico. En las relaciones con otros, el nio adquiere la capacidad de negociar los significados y de interpretar lo que esta sucediendo, incluso antes de que su capacidad de producir lenguaje lxico gramatical halla madurado.
4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLOGICO 4.1 Revisin de historia clnica: del usuario teniendo en cuenta antecedentes mdicos y quirrgicos, patologa de base, valoraciones de otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinmicas, condiciones actuales del usuario. 4.2 Evaluacin fonoaudiolgica: a continuacin se muestra un lista de chequeo con la cual el profesional se puede basar para realizar una evaluacion de las etapas del desarrollo. LISTA DE CHEQUEO DESARROLLO COMUNICATIVO TEMPRANO 0-24 MESES TOMADA DE LOS APORTES DE IGNASI VILA 0-3 MESES ETAPA INTENCIONAL INDICADORES PRESENTE Llanto reflejo Llanto intencional Sonrisa refleja Respuesta a estmulos auditivos Reflejo cocleoparpebral Sobresalto corporal Ubica fuente sonora Movimiento ocular Movimiento ceflico Responde a estmulos visuales Sigue objetos en plano horizontal Cambia su expresin facial y corporal Disgusto Dolor Miedo Alegra Imitacin refleja Se tranquiliza ante la voz de la mam Establece contacto visual Hace toma de turnos
NO PRESENTE
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3-10 MESES ETAPA INSTRUMENTAL INDICADORES PRESENTE Llanto intencional Sonrisa social Responde al llamado de su nombre Responde a estmulos auditivos ubicando fuente sonora Sigue objetos en todos los plano Peticin de objeto Lo seala Lo mira fijamente Se desplaza para alcanzarlo Imita ruidos Atiende a estmulos con su par Toca la cara (boca, ojos, nariz) de su interlocutor Hace toma de turnos
NO PRESENTE
10-18 MESES ETAPA PRAGMATICA INDICADORES PRESENTE Localiza correctamente el sonido (en cualquier plano) Se mueve y empieza a despertarse ante ruidos fuertes Imita sonidos producidos por el adulto En sus producciones hace cambios de entonacin Usa protoimperativos (emplear gestos para pedir) Usa protodeclarativos (establecer una conversacin a travs de gestos y sonidos indiferenciados) Peticin de apoyo para realizar una actividad compleja Invita al adulto a la accin conjunta Usa decticos (sealar) Hace toma de turnos
NO PRESENTE
18-24 MESES DEL GESTO A LA PALABRA INDICADORES PRESENTE Distingue el inicio y el final de una accin Sigue indicaciones sencillas sin ayuda gestual Asocia y discrimina los sonidos ambientales y del habla Asocia el sonido con la fuente
NO PRESENTE
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Imita sonidos del interlocutor Nombra figuras representativas de objetos Seala partes de su cuerpo Manifiesta actos comunicativos de tipo: Informativo Dar Solicitar Negar Afirmar Expresivos Contestar Repetir Dudar Protestar Ignorar Interactivos Saludar Despedirse Rechazar aceptar Inicia , mantiene y finaliza tpicos conversacionales 4.3 Intervencin fonoaudiolgica: para la realizacin del procedimiento es indispensable tener en cuenta el contexto, y la situacin del usuario, se debe modificar las estrategias de intervencin las cuales deben incluir sin ser unicas, para cada etapa del desarrollo las siguientes:
PRIMERA ETAPA: INICIOS O EXPRESIN DE EMOCIONES (0-3 MESES) Estabilizar los comportamientos comunicativos correspondientes a la etapa de los inicios por medio de las actividades propuestas con el fin de estimular las habilidades comunicativas del usuario. Fortalecer e incrementar el uso de comportamientos comunicativos del nio a travs de estrategias empleadas por el interlocutor y moldeadas por el terapeuta. Promover el desarrollo a etapas posteriores de desarrollo comunicativo temprano que fomenten la intencionalidad comunicativa SEGUNDA ETAPA: COMUNICACIN INSTRUMENTAL (3-9 MESES) Estabilizar los comportamientos comunicativos correspondientes a la etapa del curso posterior del desarrollo por medio de actividades propuestas con el fin de estimular las habilidades comunicativas del usuario realizando un registro etnogrfico que facilite su clasificacin e interpretacin. Fortalecer e incrementar el uso de comportamientos del nio a travs de estrategias empleadas por el interlocutor y moldeada por el terapeuta Promover el desarrollo de etapas posteriores de desarrollo comunicativo temprano que fomenten la comunicacin pragmtica.
TERCERA ETAPA: COMUNICACIN PRAGMTICA (8-18 MESES)
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Estabilizar los comportamientos comunicativos correspondientes a la etapa de la comunicacin pragmtica por medio de las actividades propuestas con el fin de estimular las habilidades comunicativas del usuario realizando un registro etnogrfico que facilite su clasificacin e interpretacin. CUARTA ETAPA: TRANSICIN DEL GESTO A LA PALABRA (18-24 MESES) Estabilizar los comportamientos correspondientes a la etapa de transicin del gesto a la palabra a travs de las actividades propuestas con el fin de estimular las habilidades comunicativas del usuario. Fortalecer e incrementar el uso de comportamientos comunicativos de los nios a travs de estrategias empleadas por el interlocutor y moldeadas por el terapeuta. Promover el desarrollo a etapas posteriores de desarrollo comunicativo temprano que fomenten la comunicacin verbal oral. 5. DIAGNOSTICO Teniendo en cuenta que el recin nacido atendido en el servicio de fonoaudiologa por consulta externa llega remitido del programa madre canguro por su antecedente de prematurez y/o bajo peso se inicia con la estimulacin adecuada para evitar consecuencias, de esta forma el diagnostico inicia es desarrollo comunicativo adecuado con riesgo por el antecedente medico; por otro lado, los nios con otro antecedente como asfixia neonatal, trauma craneoenceflico, meningitis, etc, que se encuentren en el rango de edad de 0 a 2 aos, se diagnostican como un trastorno del desarrollo.
CIE 10 F808 OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE F809 TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE NO ESPECIFICADOS
6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Pediatria. Mdicos especialistas. Terapia Fsica. Terapia Ocupacional. Familia.
7. BIOSEGURIDAD Las uas deben estar cortadas sin que traspasen las yemas de los dedos. El cabello debe estar recogido. No se deben usar aretes largos. Antes de intervenir al usuario debe realizarse el lavado de manos clnico para prevenir la infeccin cruzada entre paciente, personal hospitalario y visitantes. Uso de bata, bajalenguas, aplicadores, guantes (si as se requiere) Uso de implementos e instrumentos debidamente higienizados.
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8. BIBLIOGRAFIA Chaves R. neurodesarrollo neonatal infantil: con enfoque multi, inter y transdisciplinario para la prevencion del dao. Editorial panamericana. Mexico. 2004. JOHNSTON, e. & JOHNSTON A. Desarrollo del lenguaje: piagetianos. Editorial Mdica Panamericana 1986. OWENS, R. Language Development: an introduction. 4 edition. Editorial Ally & Bacon, 1996 Sarmiento, M. estimulacin desescolarizada. Bogota. 1986 temprana. Universidad santo tomas. Centro de enseanza
Zuluaga J. neurodesarrollo y estimulacin. Editorial medica panamericana. Espaa. 2001
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GUA DE MANEJO PARA TRASTORNO EN EL DESARROLLO DEL LENGUAJE (R.D.L.) DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL
1. CAMPO DE APLICACIN Esta Gua de Manejo es de aplicacin en el rea de Consulta Externa y Pediatra, en poblacin infantil, en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristbal, al sur oriente de Bogot en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este. Esta Gua de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiologa del Hospital, para ser aplicado en usuarios con diagnstico de Retardo en el desarrollo del lenguaje. 2. OBJETIVO Direccionar el adecuado manejo de usuarios con diagnstico de retardo en el desarrollo del lenguaje, del Hospital La Victoria E.S.E III Nivel.
3. DEFINICIN El trastorno en el desarrollo del lenguaje es una dificultad del funcionamiento lingstico que se encuentra en personas sin afectaciones neurolgicas o sensoriales detectables, con una inteligencia no verbal dentro de los limites de la normalidad y que, a pesar de una estimulacin adecuada, una educacin suficiente y unos progresos observables, no llegan a alcanzar unos niveles de conocimiento lingstico que les permitan comprender y expresarse de forma igualmente correcta en toda la gama posible de situaciones comunicativas. En la edad escolar, a los problemas para comunicarse verbalmente de manera efectiva hay que aadir las dificultades para poder utilizar el lenguaje como base para nuevos aprendizajes, con lo cual esta alteracin tiene implicaciones que se sitan claramente en el mbito educativo y social. Por otro lado, el mantenimiento de las dificultades o la presencia de problemas residuales alcanza a la edad adulta, no tanto en el uso del lenguaje en contextos informales, sino en determinados tipos de tareas que implican niveles altos de procesamiento de la informacin (repeticin de oraciones complejas, comprensin de instrucciones), as como en actividades relacionadas con los procesos de lectoescritura (que evidencian posibles dficit de naturaleza fonolgica), tal como algunos trabajos de seguimiento de sujetos diagnosticados con trastornos especficos del lenguaje ponen de manifiesto.
El retardo en el desarrollo del lenguaje rene las caractersticas que se presentan en un nio en una edad comprendida entre los 6 meses y los 3 aos aproximadamente, evidencindose un desfase entre la edad cronolgica y los comportamientos lingsticos que deben demostrar en dichas edades. Se observa ausencia o aparicin tarda de aprendizajes y habilidades lingsticas propias de esta etapa inicial de la comunicacin. El principal motivo de consulta es la preocupacin de los padres por una demora notoria en su hijo, para hablar, al ser comparado con otros de su misma edad. Cuadro Clnico Los nios se aprecian como normales y no demuestran su dificultad de lenguaje hasta mas o menos los 4 5 meses cuando se nota la ausencia de los llamados precurrentes del
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lenguaje como el balbuceo, el juego voclico propioceptivo auditivo, seguimiento vocal, respuesta a la voz, respuesta al nombre o simplemente parecen ausentes del medio. Los nios con R.D.L. a partir de un ao y medio o dos aos, generalmente se observan como nios retrados, introvertidos o tmidos que dependen de la mam o de las personas con quienes convive, con las que se comunica por medio de gestos, o vocalizaciones acompaadas de seas cuando quiere solicitar, rechazar o contar algo de su agrado o de su desagrado. La incapacidad de comunicarse verbalmente hace que sus intenciones comunicativas no sean entendidas por el adulto generando en los nios actitudes agresivas, llanto, y la mayora de las veces prefieren desistir de su intento por comunicarse y desarrollan pataletas con las que manipulan el comportamiento de sus padres quienes por evitar dichas actitudes, dan gusto al nio impidiendo as, que este, persista su intento de comunicar, o solicitar algo. En algunos casos, el retardo en el desarrollo del lenguaje se presenta acompaando otras patologas como Enfermedad cerebral motriz, retardo mental, retardo psicomotor, sndromes dismrficos y otros como Sndrome de Down, Pierre Robn (que adems se asocia con paladar hendido), y retardos globales del desarrollo causados por hipoxia neonatal, o maltrato infantil, como los mas comunes. Estos casos casi siempre se complican por el desconocimiento de los padres o el mal manejo que se da para aplicar en las casa las indicaciones de estimulacin que se dan en las sesiones de terapia, factores econmicos y bajo nivel educativo de los padres. En los ltimos tiempos se ha notado un incremento de los casos de recin nacidos prematuros que debido a la inmadurez de su desarrollo son nios que crecen con un retardo en el desarrollo psicomotor y del lenguaje. Es importante dentro del cuadro clnico observar y analizar condiciones de maltrato infantil, definidas como aquellas condiciones adversas y violentas fsicas o verbales de que es vctima un nio por parte de sus padres u otros adultos con quienes puede o no, convivir. Dicho maltrato causa en el nio comportamientos defensivos, agresividad, aislamiento, timidez, desercin escolar, retardos en el desarrollo psicomotriz y retardos del lenguaje. Condiciones como el bajo nivel educativo y cultural de los padres, analfabetismo, y / o desconocimiento de las condiciones que favorecen el desarrollo del lenguaje, impiden que en el hogar, haya condiciones realmente estimulantes y enriquecedoras de las habilidades lingsticas en los nios. Lo anterior tambin se relaciona directamente con la escasa interaccin comunicativa que se observa entre los nios con retardo en el desarrollo del lenguaje y sus padres. Es decir, a nivel comunicativo no hay muchos estmulos que rescatar No se ofrecen suficientes estmulos verbales para solicitar o recibir, comentar y otros del lenguaje bsico que propicien ambientes favorables para el proceso de aprendizaje y uso del lenguaje. Dentro del proceso de evaluacin y diagnstico, se tienen en cuenta comportamientos comunicativos desde las etapas iniciales del desarrollo del nio como son: Seguimiento visual: es la habilidad para seguir con la mirada un objeto llamativo que presenta el examinador y que se desplaza en los planos vertical, horizontal, superior e inferior, siempre dentro del campo visual del nio. Bsqueda y ubicacin de la fuente sonora: es la habilidad para atender un sonido con el que se pretende llamar su atencin (instrumento musical, voz) y ser capaz de dirigir su mirada acompaada de movimientos de cabeza y / o cuerpo, con el fin de ubicar el sitio exacto de donde proviene dicho sonido. Contacto visual: es la capacidad para establecer contactos relativamente largos con su interlocutor mientras este le habla, le canta, o trata de llamar su atencin.
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Sonrisa social: sonrisa que aparece como respuesta intencional ante estmulos que le son agradables, presentados por el adulto, ya sean visuales, auditivos o a manera de juego, para obtener una respuesta. Balbuceo y Juego vocal propioceptivo auditivo: Es un comportamiento que aparece aprox. a los 4 meses de edad y an no tiene intencin comunicativa. Su finalidad es auto agradarse con los sonidos que l mismo puede producir con su voz (sonidos guturales, voclicos, gritos) o al conjugar movimientos de sus rganos fono articuladores ( vibrar los labios, mover la lengua, jugar con la saliva). Sealizacin y gestos con intencin comunicativa: el nio seala con su mano, con la mirada o hace gestos con su boca para comunicar al adulto qu es lo que quiere que le den: comida, alcanzar un juguete, una prenda de vestir, etc. Ocasionalmente acompaan el gesto o la seal con un sonido o una vocalizacin que no necesariamente es una aproximacin a la palabra. Ecolalia: Es una caracterstica del lenguaje, de los nios que se considera normal aprox. Hasta los dos aos de edad. Se observa que el nio repite las ltimas palabras de lo que se le pregunta. En los casos mas serios repite todo lo que oye, repite gestos y movimientos que hacen las dems personas (ecopraxia) Evidencian ciertas dificultades para la comprensin del lenguaje. Ocasionalmente su lenguaje se convierte en una jerga ininteligible para el adulto, pero en ocasiones dicha jerga tiene intencionalidad. Aproximacin a la palabra: Inicio de la primera etapa de la comunicacin. En ella el nio establece formas fonticamente consistentes para denominar objetos o personas. Son palabras hasta de dos slabas. Por ejemplo pa, ma, amia por pap o comida. Sonrisas y llanto inmotivado: Son comportamientos que se presentan sin haber mostrado al nio algo llamativo o haber realizado acciones graciosas frente a l que pudieran haber generado dichas respuestas. Aparecen espontneamente y no comunican nada. Incomprensin del lenguaje: Se evala cuando el nio ya debe ser capaz de comprender algn tipo de frase sencilla aproximadamente a lo 9 meses de edad. La dificultad se hace mas evidente cuando ante determinada orden sencilla no sabe qu hacer, cumple otra diferente, repite lo que escuch, no se reconoce por su nombre, responde incoherentemente lo que se le pregunta o simplemente no hay respuesta alguna (aprox a los 11 meses). Auto estimulacin: Comportamiento propio de patologas asociadas con retardo mental. El nio generalmente se observa ejecutando rutinas de movimientos repetitivos, con su cuerpo, como balanceos, sonidos y gritos. Generalmente se ven acompaados de ausencias, es decir, el nio se desconecta del medio momentneamente o por perodos mas largos. Teniendo en cuenta lo anterior, se inicia el proceso con: 1. entrevista completa con la madre o el informante. 2. observacin del comportamiento lingstico descrito antes, dentro de una sesin ldica adems de: reconocimiento y nominacin de partes del cuerpo humano, nominacin de objetos, funcionalidad de objetos, vocalizaciones, interaccin con la madre y habilidades comunicativas. 3. comentar con el informante las caractersticas observadas en el nio 4. se dan instrucciones de estimulacin segn las habilidades y carencias observadas.
4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLOGICO
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4.1 Revisin de la historia clnica del usuario teniendo en cuenta antecedentes mdicos y quirrgicos, patologa de base, valoraciones a otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinmicas, condiciones actuales del usuario. 4.2 Evaluacin fonoaudiolgica: Valorar el comportamiento comunicativo a nivel oral y escrito, teniendo en cuenta las escalas de normalidad y las condiciones particulares de los usuarios. 4.3 Intervencin fonoaudiolgica: El objetivo de la intervencin es potencializar las habilidades comunicativas del nio, a travs de estrategias planteadas en juego semiestructurado, compartido inicialmente con las madres y as establecer estrategias para trabajar en casa; se observan sus habilidades comunicativas y uso que hace de ellas dentro del juego con su hijo. Se le dan indicaciones sobre cmo comunicarse con l, cmo llamar su atencin, se elabora con ella de manera verbal el plan casero, donde se aclaran dudas y se explican los objetivos del trabajo. El tratamiento se orienta a desarrollar sesiones precisas, donde se plantean acciones para obtener respuestas por parte del nio ante rdenes sencillas como toma, dame, si, no, all, ac, vea, mo. A medida que el tratamiento avanza se aumenta el nivel de complejidad de las actividades y se exigen respuestas elaboradas, de manera que el nio produzca inicialmente una seal acompaada de vocalizacin o palabra, luego dos aproximaciones a palabras juntas, y solicite o rechace alguna situacin. Durante todas las sesiones se dan indicaciones a la madre para continuar con este trabajo en casa y lo conozcan y tambin apliquen, todas las personas que vivan con el nio. En general, todas las sesiones se orientan a la adquisicin de habilidades y funciones del lenguaje oral como deberan ir apareciendo en el desarrollo normal del nio. En los casos de trastorno de desarrollo del lenguaje asociado a retardo mental, el manejo se orienta a partir de la etapa de comunicacin en que se encuentre el nio segn la evaluacin realizada y se lo lleva a desarrollar en la medida de lo posible, actitudes o aprender habilidades propias de la etapa del lenguaje siguiente, siempre reforzando el uso de nuevo vocabulario, aumento de longitud de las frases y optimizacin de su contenido. 5. DIAGNOSTICO R.D.L. SIMPLE: desfase en los comportamientos lingsticos respecto a la edad cronolgica en ms o menos 6 meses. R.D.L. MODERADO: EL desfase supera en un ao la edad cronolgica R.D.L. SEVERO: el desfase supera los 2 aos y medio hasta tres, de la edad cronolgica TRASTORNO DEL LENGUAJE: Es importante tener claro que el desfase en el desarrollo no supera el ao y se observa homogeneidad de las respuesta en los componentes lingsticos (fonolgico, morfologico, sintctico semntico, pragmtico), asimismo, se habla de trastorno cuando los comportamientos comunicativos del nio superan el ao de diferencia en relacion a edad cronolgica y las respuestas corresponden a una edad diferente en los componentes del lenguaje. Lo anterior presentando adems comportamientos propios de patologas asociadas como Retardo mental, (ecolalias, auto estimulacin, perseveraciones, sonrisas y /o llanto inmotivado), enfermedad cerebral motriz (incapacidad para modular palabras, trastornos de la alimentacin y dificultades motoras.). CIE 10 F 801 TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO F 802 TRASTORNO DE LA RECEPCIN DEL LENGUAJE
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F809 TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL HABLA Y DEL LENGUAJE NO ESPECIFICADOS
6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO En el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, Se cuenta con el siguiente equipo interdisciplinario: Mdico Pediatra. Mdicos especialistas, segn necesidad, P.ej.: Neurlogo, Otorrinolaringlogo. Terapeuta fisico Terapeuta ocupacional Trabajador social. Familia.
7. BIBLIOGRAFA
OWENS, Robert (1987). Desarrollo del lenguaje. DIAZ, Ivette. (1992). Escalas del desarrollo del lenguaje de 1 a 6 aos.
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GUA DE MANEJO PARA TRASTORNO DEL APRENDIZAJE DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL 1. CAMPO DE ACCIN Esta Gua de Manejo es de aplicacin en el rea de Consulta Externa , en poblacin infantil, en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristbal, al sur oriente de Bogot en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este. Esta Gua de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiologa del Hospital, para ser aplicado en usuarios con diagnstico de Trastornos de aprendizaje. El cdigo CIE 10 para este diagnstico es F819
2. OBJETIVO Determinar parmetros de evaluacin e intervencin, necesarias para el abordaje de nios y adolescentes diagnosticados con trastornos de aprendizaje, asegurando calidad y eficiencia en la intervencin.
3. DEFINICIN La dificultad en el proceso de aprendizaje y que en muchas ocasiones los lleva a retirarse de los planteles acadmicos con todas las consecuencias posteriores. As mismo de la importancia que existe en la deteccin temprana e intervencin adecuada, se hace necesario crear un gua de manejo estandarizada que nos permita brindar una intervencin adecuada dndole una oportunidad al usuario de continuar su escolaridad de forma normal y feliz previniendo problemas tanto mentales como emocionales. El trmino de problemas de aprendizaje se refiere a aqullas dificultades de los procesos normales del aprendizaje que limitan la adquisicin de conocimientos propios de las aulas escolares. Existe en la literatura mltiples definiciones para los trastornos del aprendizaje, pero la mas aceptada actualmente es la establecida por la ley publica 94-142 (Education For All Handicapped Children Act) de 1982 de los estados Unidos de Norteamrica, que define los trastornos de aprendizaje como Un trastorno en uno o ms procesos psicolgicos bsicos implicados en la comprensin, o uso del lenguaje escrito hablado que puede manifestarse como una capacidad imperfecta para escuchar, pensar, leer, escribir, deletrear o realizar clculos matemticos.
FACTORES CAUSALES Y DE RIESGO Factores Biolgicos: Genticos (Familias con determinacin dominante y autosmica de la dificultad de aprendizaje de la lectoescritura ) Adquiridos: Prenatales Perinatales Posnatal( desnutricin, trauma, meningitis, etc.)
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Psicolgicos: Es muy claro que nios con determinadas presiones afectivas o alteraciones emocionales no pueden asimilar correctamente la enseanza escolar y en esas condiciones genera modificaciones estables de su personalidad que los imposibilitan ms para la vida escolar. Socio-Econmicos: En este aspecto debemos tener en cuenta que algunas factores como son el hambre, las enfermedades crnicas o las carencias econmicas constituyen obstculos para un adecuado desempeo escolar. Lingustico: Del mismo modo es importante considerar que cualquier alteracin que involucre el S.N.C nos produce una perturbacin del desarrollo del lenguaje y por ende vinculara los procesos normales de la adquisicin del cdigo lecto-escrito.
4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLGICO Esta gua esta diseada para prestar servicio a nivel de consulta externa a usuarios con trastorno de aprendizaje, teniendo en cuenta la edad cronolgica y nivel escolar. El servicio ser prestado por un profesional en Terapia de lenguaje, utilizando los materiales y equipos necesarios de acuerdo a las condiciones del usuario la patologa de base y su entorno. 4.1 Revisin de la historia clnica del usuario teniendo en cuenta antecedentes mdicos y quirrgicos, patologa de base, valoraciones a otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinmicas, condiciones actuales del usuario. 4.2 Evaluacin fonoaudiolgica: Valorar el comportamiento comunicativo a nivel oral y escrito, teniendo en cuenta las escalas de normalidad y las condiciones particulares de los usuarios.
La evaluacin de Terapia de lenguaje se debe realizar teniendo en cuenta todas aquellas actividades neurofisiolgicas en los sectores superiores del sistema nerviosos central que dan lugar a un adecuado desarrollo de los procesos normales del aprendizaje entre ellos tenemos los Dispositivos Bsicos del Aprendizaje (D.B.A) las Funciones Cerebrales Superiores (F.C.S), y los procesos de aprendizaje de la lecto-escritura propiamente dichos.
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QUE SE EVALUA
COMO SE EVALUA FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
LENGUAJE: Se realiza un barrido valorando sus aspectos comprensivo, expresivo ubicando al nio en un nivel lingstico y comparndolo con su edad cronolgica.
En nios menores de siete aos se utiliza el test de desarrollo de lenguaje de Joan Reinell y para nios mayores de siete aos se utiliza los niveles de lenguaje de Terman y Marril. Estas pruebas valoran aspectos comprensivos y expresivos partiendo de pautas evolutivas del lenguaje :APECTO COMPRENSIVO: Se evala por medio de la identificacin de objetos, relacion de dos conceptos, funcionalidad de objetos , conceptos preceptales , seguimiento de ordenes , absurdos verbales y analogas ASPECTO EXPRESIVO: Se observa la estructura del lenguaje por medio de la expresin espontnea durante la entrevista GNOSIA TEMPOROAUDITIVA Se realiza mediante los ritmos de Stambak que evala estructuras rtmicas , el nio debe reproducir los ritmos a travs de representacin grafica. La parte temporal se evala por medio de entrevista relacionada con ubicacin en tiempo real, manejo de conceptos y secuencias a partir de laminas o texto escrito dependiendo de la edad y escolaridad.
AUDITIVA
VISOESPACIAL
Se evala por medio de Santuchi para nios menores de siete aos el cual tiene por objetivo mostrar alguna deficiencia grafico perceptiva, y para nios mayores de siete aos se aplica Bender el cual establece el nivel de la capacidad visomotora mediante la copia de modelos.
Lecto-escritura QUE SE EVALUA Lectura automtica COMO SE EVALUA LECTURA Se utilizan textos de lectura en imprenta y en cursiva, se exploran los niveles sucesivos de acuerdo a la escolaridad o a la dificultad que presente el nio y se ubica en el nivel grafematico, monosilabico, polisilabico y conjunto polisilabico, se anota el ritmo, la prosodia y el tiempo que gasta en la lectura. Se utilizan textos segn el nivel escolar y se pide que relate lo que ley o por medio de un cuestionario preparado para el texto
Lectura comprensiva
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Escritura automtica
Se evala el dictado por medio de un texto dependiendo del nivel escolar. Y se registran errores de tipo ortogrfico y disortografico, se realiza observacin de posicionamiento de hoja, cuerpo y utilizacin adecuada de espacios y manejo de lpiz. La copia se evala por medio de textos escritos tanto en imprenta como cursiva, se deben consignar todas las particularidades, verbalizaciones, movimientos, posicin del cuerpo y del papel. Adems se registra si la copia es servil o lxica(letra por letra, silaba por silaba. etc)
Escritura comprensiva
Se evala por medio de una lamina y se le solicita al nio que realice una composicin sobre lo observado, tiene como objetivo observar la capacidad de plasmar el pensamiento en un papel y se considera solo el contenido en cuanto a la abstraccin del tema.
4.3 Intervencin fonoaudiolgica: Objetivo General: Promover adecuadas construcciones del lenguaje lecto-escrito en nios y adolescentes, por medio de evaluacin e intervencin en las reas de F.C.S, D.B.A, pensamiento y lecto-escritura cubriendo las necesidades especiales del nio. Finalidad Del Manejo De Terapia De Lenguaje. Establecer un adecuado vnculo teraputico tanto con el nio como con la familia y el colegio. Promover habilidades de lectoescritura. Mejorar habilidades lectoras. Facilitar los procesos de aprendizaje. El manejo de terapia de lenguaje se debe realizar de acuerdo a la informacin obtenida durante el proceso evaluativo, los antecedentes, la edad de desarrollo, la edad cronolgica , el nivel escolar y las necesidades individuales de cada usuario . Gnosias Auditivas Y Temporales AUDITIVA Ritmos: se pasaran estmulos auditivos de diferentes longitudes e intervalos para que el nio los reproduzca con movimientos corporales, por medio de la copia y el dictado. Procesos de anlisis, sntesis e integracin: de acuerdo al nivel escolar se trabajara con fonemas aislados, palabras bi y trislabas, para que el nio complete palabras, una las letras y de la respuesta . TEMPORAL Elaboracin de historias de forma oral y escrita, basadas en laminas de secuencias. Asociacin de secuencias temporales con hechos reales. Lenguaje Se trabajan los componentes del lenguaje a nivel semntico, sintctico y pragmtico. SEMNTICO Categorizacin Y organizacin de la informacin a travs de mapas conceptuales.
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Nominacin y descripcin de objetos de uso cotidiano. Interpretacin de refranes. Interpretacin de absurdos. Relaciones de sinonimia, antonimia, analogas, causa efecto. Anlisis de situaciones . Conceptualizacin. SINTCTICO Conciencia fonolgica Asociacin fonema grafema Organizacin morfosintctica del discurso oral y escrito. PRAGAMATICA Se estimularn las funciones instrumental, reguladora, interpersonal ,personal, heurstica, imaginativa e informativa con el objetivo de que halla una mejor comunicacin con su entorno y necesarias para el desarrollo del lenguaje lecto escrito.
Lectura Automtica Reconocimiento de silabas, palabras, oraciones simples, compuestas y textos. Trabajo en ritmo, fluidez y entonacin de la lectura. Lectura Comprensiva Trabajo de lectura literal, global, inferencial y juicio critico. Escritura Trabajo en coherencia y cohesin de textos a travs de la planeacin, trascripcin, revisin, edicin y producto final. Dispositivos Bsicos Del Aprendizaje Se realizaran actividades con las siguientes caractersticas: Actividades cortas y de inters, que integren al nio con un par y un modelo comunicativo, por periodos ms largos progresivamente.
5. DIAGNOSTICO DX CIE 10 F810 Trastorno Especifico De La Lectura F811 Trastornos Especificos Del Deletreo (Ortografia) F812 Trastorno Especifico De Habilidades Aritmeticas F813 Trastorno Mixto De Las Habilidades Escolares F818 Otros Trastornos Del Desarrollo De Las Habilidades Escolares No Especificados F819 Trastorno Del Desarrollo De Las Habiliddes Escolares No Especificado
6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO En el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, Se cuenta con el siguiente equipo interdisciplinario: Mdico Pediatra. Mdicos especialistas, segn necesidad, P.ej.: Neurlogo, Psicologo, psiquiatra. Terapeuta ocupacional Trabajador social. Familia.
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7. BIBLIOGRAFA AZCOAGA, Juan. (1985). Trastornos del aprendizaje escolar. Paidos. Buenos aires.
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GUA DE MANEJO FONOAUDIOLGICO PARA USUARIOS CON DEGLUCIN ATIPICA DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL
1. CAMPO DE ACCIN Esta Gua de Manejo es de aplicacin en el rea de Consulta Externa y Pediatra, en poblacin infantil, adolescente y adulta, en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristbal, al sur oriente de Bogot en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este. Esta Gua de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiologa del Hospital, para ser aplicado en usuarios con diagnstico de Deglucin Atpica.
2. OBJETIVO Direccionar el adecuado manejo de usuarios con diagnstico de Deglucin atpica, del Hospital La Victoria E.S.E III Nivel. 3. DEFINICIN La deglucin atpica es una condicin que se presenta como resultado de un aprendizaje inadecuado del proceso masticatorio y deglutorio debido a causas de malformacin sea (paladar ojival, maloclusin dentaria) o hbitos inadecuados de alimentacin desde la edad temprana, que la mayora de las veces adems, estn asociados a hbitos orales como la succin digital, succin no nutritiva, o alimentacin con bibern prolongada, la cual causa hbito de succin del chupo artificial, que en algunos casos al intentar ser suspendida, el nio desarrolla hbitos de succin digital. Todas las condiciones anteriores provocan una disfuncin muscular en el rea de la boca, que causa imbalance muscular oro facial caracterizado por pobre manejo de la saliva, respiracin oral, y mecanismos de articulacin compensatorios sobretodo en los labios para poder producir fonemas que requieren por ejemplo el selle labial completo. La Deglucin atpica no es fcil de identificar a simple vista. Todos los pacientes a quienes se les diagnostica esta condicin, inician su proceso de evaluacin, remitidos por otras causas , la mas comn de ellas, es la dislalia por dificultades en la pronunciacin de los fonemas pico alveolar, sordo, fricativo /s/ que por el hbito de deglucin atpica se convierte en interdental /z/. Otra caracterstica es la distorsin o sustitucin del fonema vibrante simple /r/ en posicin intervoclica por el fonema /l/, debido a que la lengua no se alcanza a posicionar en la ruga palatina para arquearse y moverse rpidamente hacia adelante, por lo cual el nio la sustituye por una de mas fcil ubicacin y produccin como la /l/,
El principal motivo de consulta es por remisin del Odontopediatra u odontlogo general que identifica esta condicin durante su evaluacin rutinaria del estado de posicin de la dentadura y tipo de mordida que ha desarrollado el paciente. Se encuentra con mas frecuencia en nios que han iniciado el recambio dentario, pues el espacio presente en el sitio donde ha perdido un diente, permite que la lengua se ubique en una posicin adelantada y no superior como debe ser, en el momento de la deglucin.
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Al pedir al nio que pase saliva el evaluador observa si en el momento de la deglucin de la saliva el pice lingual se posiciona en la ruga palatina, o por el contrario, se adelanta y sale por entre los dientes, empujndolos hacia afuera y generando otras tensiones musculares en la zona oral. Cuando esta condicin se torna repetitiva, el nio desarrolla una oclusin abierta que se denomina mordida abierta anterior y es la caracterstica mas notoria en la anatoma facial de estos pacientes. CUADRO CLINICO La caracterstica inicial de estos pacientes depende de la edad en la que sean remitidos a la evaluacin. En nios en edades comprendidas entre los 6 y los 8 aos, se observa el espacio libre donde acaban de perder piezas dentales. Si estas piezas son los incisivos superiores o inferiores, los caninos y primeros molares, la lengua se adelantar, para ocupar este espacio y as pronunciarn algunos fonemas que requieren el contacto de la punta de la lengua con los alvolos o la cara interior de las piezas dentales que han perdido. Estos casos no se trabajan an hasta que hayan salido lo dientes permanentes para ver la condicin definitiva de la mordida. En nios mas grandes, con edades que oscilan entre los 8 y 11 aos, la condicin de la mordida ya es definitiva pues ya han salido las nuevas piezas dentales y la evaluacin debe centrarse ms que en las dislalias, en la funcionalidad de los msculos que participan en la deglucin. Estos msculos son: los maseteros, los bucinadores, y el orbicular de los labios para lo cual se pide al nio que ejecute algunos movimientos que pueden o no tener relacin con el habla y / o la alimentacin (soplar, silbar, vibrar los labios, pasar saliva inflar las mejillas) . En posicin de reposo se observa la lengua interpuesta entre las arcadas dentarias, y ocasionalmente se observa respiracin oral e hipotona labial. Durante la alimentacin se observa: movimientos de masticacin dbiles, escasos, toma de bocados muy grandes, atragantamiento y empuje lingual en el momento de la deglucin. Algunos pacientes reportan la necesidad de tomar lquido con cada bocado porque sienten que se atragantan ms, si no lo toman. En la toma de lquidos, puede observarse derrame por las comisuras y atragantamiento con sorbos muy grandes o consistencias muy espesas. Adems, algunos son incapaces de tomar un lquido de seguido, sorbo a sorbo sin parar. El cuadro clnico puede verse complicado por la presencia de malformaciones crneo faciales, mordidas clase III, protrusin mandibular, o macroglosias. En el caso de coexistir dislalias, estas deben ser corregidas primero para coayudar en la correccin del posicionamiento de la lengua desde el habla. . 4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLGICO 4.1 Revisin de la historia clnica del usuario teniendo en cuenta antecedentes mdicos y quirrgicos, patologa de base, valoracin de otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinmicas, condiciones actuales del usuario. 4.2 Evaluacin fonoaudiolgica: Al hacer la evaluacin se deben tener en cuenta condiciones como: Tipo de respiracin (oral, nasal) Hbitos de alimentacin en la infancia (lactancia, bibern, semislidos, toma de lquidos con pitillo, cuchara, de vaso) Fuerza y agilidad muscular en maseteros, bucinadores, y orbicular de los labios Movilidad lingual Tiempo y forma de masticacin
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Condiciones de la deglucin Hbitos orales actuales (succin digital, succin labial, otros.). 4.3 Intervencin Fonoaudiolgica: Para cualquier caso de trastorno de la deglucin por interposicin o empuje lingual, se debe hacer una ejercitacin inicial en los msculos: maseteros, bucinadores, orbicular de los labios y lengua, con el fn de fortalecer y agilizar los movimientos en las reas orofaciales que de una u otra manera intervienen en la alimentacin y en el habla. Dichos ejercicios preferiblemente no tendrn relacin alguna con movimientos para el habla o la pronunciacin correcta de los sonidos ya que en el caso de coexistir dislalias, el nio se sentir amenazado por la dificultas adicional y su atencin se centrar no en la funcionalidad de los msculos mencionados antes, sino en la forma como est produciendo el habla.
Las sesiones empiezan con la realizacin de 3 series de 1 movimientos con los molares juntos, y se pide al nio que apriete y suelte como si estuviera sosteniendo algo con las muelas, sin hacerlas sonar o mover la mandbula. Se debe permitir sentir el movimiento que esto produce, colocando suavemente la mano del nio sobre este msculo a lado y lato por debajo de la articulacin temporo mandibular. El trabajo se contina con la ejercitacin de los bucinadores con ejercicios relacionados con el soplo, vibracin sostenida de los labios, mover los labios hacia atrs y adelante mostrando los dientes, sin mostrar los dientes, besos que suenen fuerte y con velocidad, y todos aquellos que permitan estos movimientos. Tambin se realiza en 3 series de 10 movimientos. Para la movilizacin de la lengua se utiliza algn tipo de alimento que pueda adherirse al labio ( arequipe, mermelada) y deba ser removido por el nio con la lengua. Esto permite obtener, con la prctica, movimientos precisos y giles ante la elevacin, y lateralizacin. Luego se pasa a realizar praxias orales con la lengua en el sitio indicado para la ubicacin de la lengua durante la deglucin con series de sonidos repetitivos como: nan nan nan , tal ,tal, tal,, chal chal, chal, lan, lan, lan, y otros que impliquen el contacto del pice lingual con la ruga palatina. Posteriormente se ensea al nio la posicin correcta de los dientes y la lengua durante la deglucin de cualquier alimento: molares juntos, msculos de la cara relajados y pice lingual en la ruga palatina. Se intenta ejercitar esta posicin slo con el paso de la saliva, y cuando est empezando a ser reconocida, se introduce el trabajo con el alimento. Si se cuenta con tecnologa apropiada es til solicitar una evaluacin con videofluoroscopia, con el fn de observar movimientos musculares muy pequeos que ocurren dentro de la cavidad oral y que pueden influr en el mecanismo de la deglucin. Se inicia el trabajo con un alimento blando que se pueda masticar y se ensea al nio cmo triturarlo entre los molares superiores e inferiores y trasladarlo de un lado a otro varias veces hasta formar el bolo alimenticio, en lugar de amasarlo entre la lengua y el paladar como es lo comn en estos casos. Se pide al nio no deglutirlo hasta que el examinador le d la indicacin. En ese momento se le pide colocar los dientes y la lengua en la posicin indicada antes, y deglutir el bocado. En etapas iniciales este procedimiento, causa tensiones musculares generalizadas pues la modificacin de patrn de deglucin causa inseguridades y descontrol sobre los movimientos musculares finos en el nio. Este procedimiento se repite hasta que termine de comer el alimento con el que se est trabajando. Durante el transcurso de las sesiones se va evidenciando mejora y facilidad en la realizacin de los ejercicios, y los mecanismos tanto de la deglucin como de la masticacin, de tal
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forma que se puede ir cambiando la consistencia del alimento hasta llegar a uno muy duro y de mayor exigencia muscular para su procesamiento en la fase oral, y la fase farngea de la deglucin. De igual manera se ensea a manejar los lquidos tomados de vaso, ya que estos tambin ofrecen dificultad al nio para la deglucin. Se comienza con uno relativamente espeso, y se va cambiando su consistencia hasta lograr trabajar bien con el agua, que por su densidad, ofrece mayor dificultad y posibilidades de derrame del liquido durante su ingesta en la fase oral y farngea. El tiempo requerido para este trabajo es de aproximadamente 15 sesiones y se da un plan casero al familiar para realizar la ejercitacin en casa. Adems se debe envar a un nuevo control en odontopediatra u ortodoncia si el paciente as lo requiere.
5. DIAGNOSTICO. De acuerdo con lo anterior, el diagnstico puede darse en trminos de: 1. DEGLUCIN ATPICA POR INTERPOSICIN LINGUAL 2. DEGLUCIN ATPICA CON EMPUJE LINGUAL. Para emitir este diagnostico, hay que tener en cuenta la edad del nio y sus condiciones dentales actuales. No se puede asignar este diagnstico antes de los 7 aos. Hay que tener muy claro el concepto de deglucin atpica con interposicin de la lengua , la cual se caracteriza porque en el momento de deglutir, los molares no se ponen en contacto, la lengua se aloja entre los incisivos y a veces se interpone entre los premolares y molares.. La mordida abierta anterior o lateral es una condicin que se presenta por la interposicin de la lengua en la parte frontal o lateral. Aqu la actividad labial tiene una influencia dental y alveolar capaz de producir el apiamiento de los incisivos. La mordida cruzada funcional lateral es una condicin que se presenta por accin del bucinador y falta de contrarrplica de la lengua que no se apoya contra la cara lingual de los molares y premolares superiores e inferiores CIE 10 5. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Mdico Otorrinolaringlogo Ortodoncista Odontopediatria. Familia.
6. BIOSEGURIDAD Las uas deben estar cortadas sin que traspasen las yemas de los dedos. El cabello debe estar recogido. No se deben usar aretes largos. Antes de intervenir al usuario debe realizarse el lavado de manos clnico para prevenir la infeccin cruzada entre paciente, personal hospitalario y visitantes.
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Uso de baja lenguas, uso de bata, guantes segn sea el caso. Uso de implementos e instrumentos debidamente higienizados.
7. BIBLIOGRAFIA
SEGOVIA, Mara Luisa. Interrelaciones entre la odontoestomatologa y la fonoaudiologa. Ed. mdica Panamericana. 1989
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GUA DE MANEJO PARA TRASTORNO DE LOS PROCESOS FONTICOS FONOLGICOS EN USUARIOS DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL
1. CAMPO DE APLICACION Esta Gua de Manejo es de aplicacin en nios/as de 3 a 7 aos de edad que asistan al hospital la victoria E.S.E ubicada en la localidad IV de San Cristbal, al sur oriente de Bogot en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este; tanto en consulta externa como en hospitalizados, que presenten procesos fonticos fonolgicos y que puedan conllevar a una ininteligibilidad en la produccin del habla, afectando su interaccin comunicativa en los diferentes contextos y situaciones, e interlocutores en donde y con quien participen.
2. OBJETIVO Establecer pautas para el abordaje de los procesos fontico/fonolgicos, con el fin de mejorar la asertividad de las acciones fonoaudiolgicas en los diferentes procedimientos a realizar.
3. DEFINICIN Causas La prctica clnica diaria induce a pensar que existen posibles factores etiolgicos, adems de aspectos que favorecen indirectamente la existencia o el mantenimiento de la alteracin. Los factores etiolgicos ms importantes son: - Permanencia de esquemas de articulacin infantiles - Dficit en la discriminacin auditiva - Movilidad deficiente de la lengua - Hbitos de deglucin atpicos - Dficit en la orientacin del acto motor lingual. - Fisura labial y paladar hendido - Anquiloglosia (frenillo lingual) - Anomalas dentarias - Obstruccin de las fosas nasales (Rinolalia) - Dficit cognitivo - Predisposicin neurolgica - Predisposicin gentica - Hipoacusia (de origen audigeno)
CARACTERSTICAS Y CLASIFICACIN DE LOS PROCESOS Procesos Fonolgicos De Simplificacin Procesos sistmicos Frontalizacin: Sustitucin del rasgo velar por uno alveolar o labial. Generalmente /k/ y /g/ se convierten en /t/ y /b/. gloo / doo (con reduccin de grupo consonntico inicial) Posteriorizacin: Proceso inverso por el cual el rasgo coronal es reemplazado por uno velar, en general /t/ y /d/ se convierten en /k/ y /g/. Si afecta a una vibrante, esta se convierte en alveolar /R/. Taa / kaa
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Insonorizacin: Prdida del rasgo sonoro en las oclusiva sonoras /b/, /d/ y /g/ que se convierten en /p/ /t/ y /k/ bufanda / bufanta Oclusivizacin: Prdida del rasgo fricativo. Por ello, estos sonidos se convierten en las correspondientes oclusivas homorgnicas (no se modifica el punto de articulacin). As /f/ se convierte en /p/, /s/ en /t/, /x/ en /k/ etc. Xaon / kaon Fricatizacin: Proceso inverso por el cual el rasgo fricativo se incorpora a una obstruyente y esta deja de ser oclusivar. goro / xoro Desafricacin: Prdida de la oclusiva que precede a la fricativa en la consonante africada. t aketa / aketa Estridencia: Sustitucin de la fricativa interdental // por fricativas anteriores estridentes /f/ o /s/. taa / tafa jelo / sjelo Avance de la fricativa /s/: Sera un caso de frontalizacin de la /s/ hacia la posicin interdental //, pero se sugiere la utilizacin de un trmino distinto en el caso de la fricativa, ya que, al parecer son procesos totalmente independientes. bolso / bolo Palatizacin de fricativas: Realizacin palatal de la fricativa alveolar /s/, que se convierte en / /. bolso / bol o Sonorizacin de fricativas sordas: Afecta principalmente a /f/ que se realiza como /V/. Sorprende esta produccin por la inexistencia en castellano de fricativas sonoras. Fuego / vwe o Semiconsonantizacin de lquidas: Utilizacin de una semiconsonante /j/ o /w/ para reemplazar cualquier segmento lquido ya sea lateral o vibrante. En niveles de edad superior suele reducirse a la sustitucin de la lateral palatal por la semiconsonante tambin palatal /j/. klase / kjase globo / gwobo estre a / estreja Ausencia de lateral /l/: Utilizacin de una vibrante o aproximante en sustitucin de la lquida lateral. Libro / ibro Lateralizacin de vibrantes: Las dos vibrantes del castellano pierden este rasgo y se producen como una lateral. Tambor / tambol Goro / golo Ausencia de vibrante mltiple: La mltiple vibracin de /r/ se realiza de forma simple o incluso pierde este carcter vibrante y se convierte en el sonido aproximadamente // en caso el mismo proceso puede afectar tambin a la vibrante simple //. Goro / goo (goo) Conversin de la aproximante // en lquida: En posicin intervoclica, los alfonos de las oclusivas sonoras se realizan como aproximantes, pero estas pueden ser sustituidas por la vibrante simple //, que solo se produce en este contexto o en otros casos por la lateral /l/. Espaa / espaa / espala Procesos Estructurales Omisin de consonantes finales o codas: Eliminacin de codas para restituir la estructura silbica bsica CV. Lapi / lapi Omisin de ataque silbico al inicio de palabra: bufanda / ufanda Omisin de slabas tonas: bufanda / fanda Simplificacin de diptongos: (Ncleo simple de la rima silbica). Puede haber reduccin a un nico elemento (CVV CV) o insercin de una coda consonntica (Consonantizacin del segundo elemento del diptongo, CVV-CVC).
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Diente / dente Peine /penne Autobus / artobus Simplificacin del ataque silbico complejo: (Grupos consonnticos). Fruta / futa Mettesis: (Desorden de la secuencia de la produccin de elementos). t aketa / kat eta Coalescencia: Asimilacin de dos sonidos cuyo resultado es un tercer sonido distinto. Pjiedra / pjera Epntesis : (Insercin de sonidos voclicos entre las dos consonantes de un ataque silbico complejo). klase / kalase Reduplicaciones/onomatopeyas: gloo / boo, tambo / bombom Procesos Asimilatorios Por punto de articulacin Asimilacin velar: roxo / goxo moska / moxka Asimilacin labial: gloo/boo Asimilacin palatal: flet a / e a Asimilacin dental: kristal/tristal Por modo de produccin Asimilacin lateral: libo / liblo Asimilacin nasal: tambo / tambon CLASIFICACIN SEGN ISLER (1983) PROCESOS FONOLGICOS: Dependen de la discriminacin auditiva y afectan los mecanismos de conceptualizacin de los sonidos y las relaciones entre significantes significados. PROCESOS FONTICOS: Sus causas son fisiolgicas es decir de relacin articulatoria, con rasgos caractersticos de incoordinacin motriz. El ritmo voclico se altera por la inconsistencia de la prctica fonatoria y de la impresin al producir sonidos contratados. CLASIFICACIN TRADICIONAL: El proceso de produccin de habla se da gracias a tres subprocesos a saber que se dan en una secuencia ordenada y coordinada: El primer subproceso es la organizacin de los conceptos, su formulacin simblica y expresin, gracias al conocimiento que el hablante tiene de su cdigo, utilizando habilidades fontica-fonolgicas, morfosintcticas, semntica y pragmticas; el segundo subproceso es la programacin de las destrezas motrices en la produccin voluntaria de los sonidos individuales del habla y su combinacin en el orden necesario para formar palabras; y el tercer subproceso es la exteriorizacin del pensamiento a travs del habla con la intervencin de funciones motrices concurrentes. Como los procesos motores bsicos, la respiracin, fonacin, articulacin, resonancia, fluidez, prosodia. (Darley, 1978). La siguiente clasificacin se basa en la deficiencia del subproceso de articulacin, que hace referencia al punto y el modo en el que se producen los fonemas (dislalias funcionales y orgnicas). Dislalias funcionales: Articulacin deficiente de algn o algunos fonemas sin causa orgnica conocida, cuando una consonante no se puede articular, hay una tendencia natural a suplir el dficit de una manera determinada, algunos de ellos son: Sustitucin Omisin
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Distorsin Insercin Dislalias orgnicas: Son aquellos trastornos de la articulacin como consecuencia que los rganos fonoarticuladores tienen una alteracin gentica, congnita o adquirida. 4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLGICO 4.1 Revisin de la historia clnica del usuario teniendo en cuenta antecedentes mdicos y quirrgicos, patologa de base, valoracin de otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinmicas, condiciones actuales del usuario. 4.2 Evaluacin fonoaudiolgica: Objetivo General: Identificar la presencia de procesos fonticos fonolgicos y su naturaleza etiolgica, a travs de un procedimiento de observacin directa e indirecta, y de la aplicacin de instrumentos estandarizados y no estandarizados, que permitan caracterizar el habla del nio, su inteligibilidad y funcionalidad en la interaccin comunicativa para la modalidad verbal oral y determinar los recursos, las estrategias y el proceso de intervencin a llevar a cabo. Estrategias de Evaluacin Observacin indirecta: - Recoleccin de datos por medio de historia clnica (Anexos) Entrevista (Anexos) Consentimiento informado (Anexos)
Observacin directa participativa: Aplicacin de pruebas estandarizadas y no estandarizadas Lista de chequeo para el registro de la evaluacin de los rganos fonoarticuladores. Fichas de registro para la evaluacin de procesos fonticos fonolgicos de Laura Bosch.
Procedimiento: - Diligenciamiento de Historia Clnica Entrevista con padres, cuidadores y otros profesionales(terapia ocupacional o docentes encargados) Consentimiento informado Estado y funcin de rganos articuladores: rganos pasivos y activos Examen de praxias bucolinguofaciales (labiales, linguales, faciales) con y en ausencia de demanda Valoracin de procesos motores bsicos (anexos) Valoracin proceso de alimentacin (anexos)
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Anlisis de resultados por medio de encuesta a padres y otros profesionales y por medio de evolucin del usuario Diagnstico diferencial y grado de severidad.
Metodologa: - Tomar una muestra de habla (pasar a calificadores) - Aplicar ficha anatomofisiolgica - Aplicar test estandarizado de Laura Bosch - Establecer diagnstico Metas: - Describir las funciones lingsticas y comunicativas - Caracterizar los procesos motores bsicos - Descartar deficiencias miofuncionales - Realizar un diagnstico diferencial - Determinar grado de severidad Materiales para la evaluacin: - Grabadora - Espejo de Glatzer - Lmpara de Payne - Juguetes - Cuentos - Cubos - Lminas - Alimentos de diferentes consistencias - Guantes, baja lenguas, tapabocas, aplicadores. - Espejo grande tems que se deben observar: Asegurarse que el nio oye bien y que no existen otros problemas asociados, como por ejemplo, alterar el orden de la palabra, omitir artculos etc... ya que esto establece la diferencia entre la presentacin de procesos fonticos y procesos fonolgicos. Patrones de produccin de habla Identificacin de diferencias entre patrones normales correspondientes a la lengua del nio, y las que presenta el usuario que est siendo evaluado (objetivo principal de la evaluacin fonolgica, ya que permite identificar los procesos de intervencin) Apreciar si la movilidad de los rganos es normal o puede serlo. Indicar qu tipo de implicaciones comunicativas tienen los patrones del habla alterados que presenta el usuario, es decir determinar el grado de inteligibilidad. Establecer indicaciones acerca del nivel alcanzado por el nio en el desarrollo del habla. Una vez determinada la existencia de procesos, hay que averiguar:
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- Los fonemas mal pronunciados o no pronunciados. - Si el fonema alterado es sustituido por otro, es omitido o aparece distorsionado. - Si la articulacin incorrecta depende de la posicin del fonema en la palabra. (Inicial, media o final). Especificar los procesos fonticos fonolgicos presentes para ubicacin en escala de desarrollo de la produccin oral a travs de pruebas estandarizadas y no estandarizadas.
Pautas especficas para la determinacin de procesos de riesgo en el habla. Repertorio Edad Procesos Procesos Procesos sistmicos sistmicos estructurales normales de riesgo normales t,b,k,g,f,l,s,ch,nm, 4 Ausencia de Aproximante Reduccin de r, bl, kl, gl, fl, dr. vibrante lquida algunos grupos mltiple. Frontalizacin consonnticos -Estridencia s, f Lateralizacin con r Semiconsonanti total de vibrantes Omisin de codas zacin j Posteriorizacin con r de vibrante r Errores en codas Oclusivizacin de con fricativas fricativas p,b,t,d,k,g,f,l,s,ch, 5 Ausencia de Aproximante Reduccin de m,n,r, bl, kl, gl, fl, vibrante mltiple lquida algunos grupos dr, tl, gr. Estridencia s Avance s consonnticos r Semiconsonanti Frontalizacin zacin j Lateralizacin total de vibrantes Posteriorizacin de vibrante Oclusivizacin de fricativas
Procesos estructurales de riesgo Simplificacin de diptongos crecientes y decrecientes Omisin total de codas Omisin de consonantes iniciales Omisin de slabas tonas Reduplicaciones Omisin de codas r Errores en codas con fricativas Simplificacin de diptongos crecientes y decrecientes Omisin total de codas Omisin de consonantes iniciales Omisin de slabas tonas Reduplicaciones
p,b,t,d,k,g,f,l,bl,kl, gl,fl,tl,gr,tr,fr,kr
Semiconsonanti zacin j
Ausencia de vibrante mltiple Estridencia f,s Aproximante lquida Avance s Frontalizacin Lateralizacin total de vibrantes Posteriorizacin de vibrante r Oclusivizacin de fricativas
Reduccin de algunos grupos consonnticos r Omisin de codas r Errores en codas en codas con fricativos Simplificacin de diptongos crecientes y decrecientes Omisin total de codas Omisin de
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consonantes iniciales Omisin de slabas tonas Reduplicaciones 4.3 Intervencin Fonoaudiolgica: Objetivo General: Inteligibilizar el habla eliminando los procesos fonticos fonolgicos no pertinentes segn la etapa de desarrollo lingstico con el fin de favorecer la comunicacin en la modalidad verbal oral. Objetivos Especficos: Incrementar funcionalidad de rganos fonoarticuladores con el fin de favorecer el acto motor de la produccin del habla, abordando procesos de retroalimentacin propioceptiva y kinestsica. Aumentar discriminacin y reconocimiento de los fonemas con el fin de favorecer el auto monitoreo de la produccin de habla. Lograr la integracin de los patrones adecuados de habla, al interior de la cadena hablada en diferentes contextos y situaciones comunicativas. Materiales para la intervencin: Espejo de Glatzer Botones Guas de lengua Baja lenguas Lista de palabras separadas por silabas
Algodn Pitillo Guantes Velas
palabras
Espejo grande
Entrenador auditivo Alimentos de diferentes texturas y consistencias Aplicadores Lminas Seda y/o Hilo dental
Tcnicas que se pueden tener en cuenta para el proceso de intervencin: TCNICA INDICACIN El usuario deber ejecutar estiramientos: Lentos para disminuir tono Rpidos para aumentar tono Ejercicios activos Ejemplo: sacar meter la lengua a diferentes velocidades; estirar labios /oooh/, /eee/, retraccin de labios. Son el apoyo que el terapeuta brinda al usuario cuando este no puede Ejercicios pasivos realizar los ejercicios activos. El usuario debe concientizarse de la dificultad articulatoria que presenta Retardo en la al producir algunos fonemas, posteriormente debe realizar un ejercicio de frecuencia del habla concentracin, para hablar de manera lenta y as poder efectuar los contactos articulatorios precisos. El usuario no solo debe desacelerar la frecuencia general del habla sino Ataque slaba por que debe adoptarse a s mismo una frecuencia lenta dentro de las frases y dentro de las palabras. Las slabas individuales deben ser producidas slaba en forma deliberada y separada. El usuario debe articular con exceso para evitar pasar por alto las consonantes, se le ayudar a que tome la mxima conciencia de los Exageracin fonemas finales de las palabras y a que insista en la articulacin consonntica completa de cada consonante final. Tambin debe prestar especial atencin a las consonantes mediales.
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Ejercicios fonmicos Repeticin dentro de palabras y frases
El usuario deber realizar sonidos de diferentes fonemas agregando diferentes vocales, este ejercicio deber ser practicado frecuentemente. Con la prctica del ejercicio anterior se har ms fcil la repeticin de palabras y frases. Debe ser realizado cuando haya dificultades en el control de los msculos que intervienen al articular el fonema alterado. Abrir y cerrar la boca Soplar sobre trozos de algodn o sobre papelito y apagar cerillas Extender y fruncir los labios Morder el labio superior o el labio inferior Sacar y meter la lengua alternativamente despacio o deprisa
Entrenamiento control motor
del Sacar la lengua y dirigirla hacia arriba, hacia abajo, a la izquierda o a la derecha Movimientos alternativos de elevar la punta de la lengua hasta el paladar y volverla a su posicin normal Movimientos circulares de la lengua alrededor de los labios Empujar alternativamente las mejillas con la lengua Emitir un sonido vibrante con la lengua entre los labios, pero sin morderla con los dientes Inflar y desinflar las mejillas alternativa o simultneamente se realiza cuando hay dificultad en distinguir el fonema alterado de los ms prximos en orden de articulacin Golpeteo en la mesa cuando oiga una slaba determinada en las palabras mencionadas presentar una lista de slabas parecidas, entre las que haya fonemas que el nio no sepa articular (realizarla a espaldas del nio) Durante el entrenamiento miraremos al nio y exageraremos las posiciones de la boca al articular los fonemas
Entrenamiento en discriminacin auditiva
PROCEDIMIENTO DE INTERVENCIN Retroalimentacin auditiva, visual, propioceptiva y tctil.
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ACTIVIDADES Presin Firme Liberacin: Masaje de contacto facial Apretar soltar el labio Interior de Mejillas Paladar duro y reborde alveolar Toque de lengua Cepillado de lengua Presin controlada en las encas Movimiento en paladar y reborde
TCNICAS Empiece en los labios, Luego vaya intra oralmente a la parte frontal de la mejilla. Despus camine a la parte posterior de las mejillas siga con el frente de la lengua, la mitad de la lengua y la parte posterior de la lengua. Por ltimo los rebordes alveolares y el paladar duro Use tacto firme, porque el ligero puede causar cosquillas, y una accin de presin y liberacin en el paladar duro. Pellizcar en cada lado de la Balancee la sensacin tctil parte interna de la mejilla Aplique presin profunda (cepillo nuck) Estimular la parte perioral, Mezcle la mente con los con el dedo ndice desde la msculos: pensar, sentir, parte distal hasta la proximal enfocarse. Que el nio trabaje con los Estimular a nivel intraoral en ojos cerrados par que se encas partiendo del centro centre con mayor agudeza del maxilar, hasta cada lado Use la vibracin para pasando por los cuatro estimular los propioceptores. cuadrantes Use estimulacin trmica para llegar a los propioceptores. Prepare los msculos de la cara usando los dedos ndice y del corazn para dar palmadas suaves en mejillas, labios y mentn No exceder el tiempo de ejecucin de cada tcnica en ms de 2 a 5 minutos, para no fatigar el msculo. Realizar repeticin de la tcnica c Adquisicin de fuerza muscular, tono y resistencia ACTIVIDADES Mejillas: masaje, inflar, empuje interno, succin. Grupo mentoniano: masaje, estiramiento de presin, pellizcar/deslizar, sostener/deslizar
METAS Que el nio/a acepte experiencias tctiles intraorales para retroalimentar los movimientos bsicos del desarrollo motor para la produccin de habla.
Que el nio/a estabilice y diferencie los movimientos bsicos para el desarrollo motor para la produccin del habla
TCNICA Tcnicas para selle labial (Nariz de conejo, presin en V) Tcnicas de relajacin y elevacin lingual (presin hacia adentro, hacia abajo, lateral)
METAS Que el/la nio/a contraiga y mantenga en el tiempo la postura en reposo linguopalatal, la oclusin labial y la co-contraccin mandibular. Que el/la nio/a mantenga
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Msculos mandibulares: Masaje, estiramiento lento, estiramiento rpido, golpeteo, apertura/cierre lento de mandbula, apertura/cierre lento graduado de mandbula, empuje y resistencia a la apertura, sostenimiento graduado de la mandbula. Labial: masaje, fruncir, estiramiento horizontal de labio superior, pellizcar y halar labios, encubrimiento de dientes y estiramiento labial, englobar los labios, apretamiento, apretando/soltando, sonrisa fruncida, control en movimiento de labios, sostener. Lengua: Golpeteo lateral, levantamiento de lados, morder/deslizar, menear lados, resistencia, lengua firme/floja dentro y fuera de la boca, lengua firme dentro y fuera de la boca, mantenimiento de tensin graduada, deslizamiento frente/mitad, sostener agua en la cuchara, retraccin de lengua, palpar y halar, levantamiento posterior, movimiento de parte posterior de lengua, curvar punta de lengua, mantener apretamiento, elevacin pequea de punta de lengua, chasquido, apertura y cierre, elevacin de lengua grande/punta
Tcnicas de protrusin estiramiento labial (ooo iiii)
Tcnicas de estabilizacin mandibular (Desensibilizacin/Hipertona, Sensibilizacin/Hipotona) Tcnica progresiva. de diferenciacin
movimientos repetitivos de lengua para los movimientos articulatorios en la produccin de habla.
Consolidacin de sonidos
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ACTIVIDADES Articular el fonema en slaba CV (consonante vocal) y VC (vocal consonante) sea el caso. Articular el fonema al inicio de la palabra. Articular el fonema en medio de la palabra. Articular el fonema al final de la palabra. Articular el fonema en frases.
TCNICAS Precisar punto y modo del fonema. Articular el fonema en forma aislada. Producir palabras que contengan el fonema en posicin inicial, media y final con apoyo del entrenador auditivo. Bombardeo auditivo con apoyo del entrenador auditivo. Producir frases que contengan palabras con dicho fonema con apoyo del entrenador auditivo. Leer palabras y frases que contengan el fonema adquirido.
METAS Que el nio (a) articule de forma precisa el fonema adquirido en todas las posiciones posible que se pueda encontrar dentro de una palabra. Que el nio (a) articule de forma precisa el fonema adquirido en la produccin de una frase.
Integracin de los sonidos de habla corregidos al discurso ACTIVIDADES Nominar imgenes Describir lminas Narrar historias Juego de roles Actividades ldicas (juegos de mesa, asociacin) Situaciones reales Realizar lecturas TCNICA Nominar por confrontacin imgenes que contengan el fonema o los fonemas superados de Retroalimentar de forma verbal para que autocorrija Describir lminas que contengan imgenes, acciones, emociones con el fonema o los fonemas adquiridos Narrar historias reales, cotidianas, ficticias en donde evidencia la superacin de los procesos fonticos fonolgicos Incentivar con juego de roles en donde negocie e intercambie significados con interlocutores simtricos y asimtricos. METAS Que el/la nio/a articule el fonema al producir expresiones verbales orales espontneas. Que el/la nio/a supere los procesos fonticos fonolgicos e inteligibilice el habla en las interacciones comunicativas.
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Proponer actividades ldicas favoreciendo las intenciones comunicativas y en caso tal que evidencie procesos fonticos fonolgicos se autocorrija. Tiempo, frecuencia y duracin de la intervencin En los casos en que se presenten mayor presentacin de procesos fonticos y fonolgicos, se estima: Frecuencia: 2 sesiones x semana Duracin: 40 minutos c/u Tiempo: 6 meses Con casos de menor complejidad, es aconsejable manejar los mismos valores de frecuencia y duracin, con un tiempo mnimo de 3 a 4 meses. 5. DIAGNOSTICO. CIE 10 F8OO TRASTORNO DE LA PRONUNCIACION F801 TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO 6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Mdico Terapeuta ocupacional Psicologa Familia.
7. BIBLIOGRAFIA GUIA DE MANEJO REALIZADA POR ESTUDIANTES (Celis Quintero Laura Ximena, Ducuara Amaya Luisa Fernanda, Pulido Bobadilla Miguel Leonardo) DE VIII SEMESTRE DE FONOAUDIOLOGIA DE LA INSTITUCION UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA Y SANDRA PATRICIA OROZCO RICO DOCENTE ASESOR BOSCH, L. (2004). Evaluacin fonolgica del habla infantil. Editorial MASSON. Barcelona (Espaa) CORTS, S., FLOREZ, D., RUEDA, J. (2010). Diseo de gua de manejo para deficiencias miofuncionales peditricas Hospital La Victoria E.S.E. Corporacin Universitaria Iberoamericana. Facultad de Comunicacin humana y fonoaudiologa. Bogot. DARLEY, F., ARONSON, A., BROWN, J. Alteraciones motrices del habla. (1978). Editorial Mdica Panamericana.
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OROZCO, S., VAN-LEENDEN DEL RO, D. (2010). Programa de intervencin de procesos fontico fonolgicos. Especializacin En la Rehabilitacin de la Discapacidad Infantil Corporacin Universitaria Iberoamericana.
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HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E III NIVEL LISTA DE CHEQUEO PARA EL REGISTRO DE LA EVALUACIN DE LOS RGANOS FONOARTICULADORES
ORGANOS FONOARTICULADORES LABIOS POCISION HABITUAL EN REPOSO Semiabiertos Separados Interpuestos TONICIDAD Hipertona Hipotona LENGUA POCISION HABITUAL EN REPOSO Normal Empuje Interposicin Empuje FORMA Dentada Geogrfica Escrotada Bfida TONICIDAD A LA OBSERVACIN Y PALPACIN Hipertona Normal Hipotona MOVILIDAD ACTIVA Adecuada Inadecuada PROPORCIONALIDAD Existe No existe MOVILIDAD PASIVA Adecuada Inadecuada
Normal
TAMAO Macroglosia FRENILLO Alterado Normal SIMETRIA Existe No existe MOVILIDAD PASIVA Adecuada Inadecuada
DIENTES GROSOR DE ENCIAS INTEGRIDAD ARCADA SUP Delgada Normal Gruesa Normal Cicatrizal Hendidura TIPO DE DENTICIN INTEGRIDAD DE ARCADA INFERIOR Permanente Decidua Mixta Normal Cicatrizal Hendidura TIPO DE OCLUSIN Clase I Clase II Clase III Biprotrusin MAXILAR POCISION DE MAXILAR INF. EN REPOSO PROPORCIONALIDAD Normal descendido Ascendido Existe No existe TAMAO RUIDOS Pequeo Adecuado grande Presentes Ausentes OCLUSION Clase I Clase II Clase III Biprotrusin PALADAR OSEO INTEGRIDAD Normal Normal FORMA Ojival Hendido Profundo Angosto SIMETRIA Existe No existe TAMAO Normal
PALADAR BLANDO POCISION HABITUAL EN REPOSO INTEGRIDAD Ascendido Descendido Normal Hendido Sudmucoso Sudmucoso alto MOVILIDAD AMIGDALAS
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Adecuada
Inadecuada
Hipertrficas
Normal
RECEPCIN Se observa Alteraciones anatmicas: Agenesia Macrotia Macrotia
Atresia
Otras:
RESPIRACIN TIPO En reposo En habla MODO (ciclo respiratorio) RESONANCIA Normal
Costo - diafragmtico
Clavicular
Abdominal Abdominal Oral Oral
Costo - diafragmtico Clavicular Nasal - nasal Nasal oral
Oral - Nasal
Hiponasalidad
Hipernasalidad
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GUA DE MANEJO FONOAUDIOLGICO PARA USUARIOS CON DISFAGIA DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL
1. CAMPO DE APLICACION Esta gua est dirigida a orientar la atencin de pacientes de todas las edades usuarios del Hospital de la Victoria E.S.E. III nivel ubicada en la localidad IV de San Cristbal, al sur oriente de Bogot en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este; con dificultades en el proceso de tragar o deglutir los elementos lquidos y/o slidos por afectacin de una o ms fases de la deglucin. Esta gua ha sido diseada para ser consultada por el personal del servicio de fonoaudiologa del Hospital de la Victoria E.S.E. III: consulta externa y hospitalizacin, as como para todo el personal de salud involucrado en el manejo de personas con dificultades en la deglucin. a. Neurlogos para: Evaluacin de la presencia de trastorno en la alimentacin. Confirmacin diagnstica de trastorno en la alimentacin. Establecer la indicacin de medidas teraputicas para trastorno en la alimentacin. Seguimiento de pacientes con trastorno en la alimentacin. Apoyo a la familia. b. Mdicos de Atencin Primaria, Mdicos Generales: Sospecha diagnstica. Apoyo familiar. Remisin a especialidad. c. Enfermeras, Nutricionistas Sospecha diagnstica. Intervencin y adecuacin de las formas de alimentacin. Educacin al usuario y a la familia para mejorar sus capacidades de autocuidado Gestin de recursos e insumos Aumentar red de apoyo Apoyo a la familia.
2. OBJETIVO Esta gua es una referencia para un pertinente diagnstico y atencin de los pacientes que asisten al Hospital de la Victoria E.S.E. III, con trastornos de la deglucin que dificultan una alimentacin por va oral adecuada. En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos: - Proporcionar desde un abordaje fonoaudiolgico, un modelo clnico acerca del manejo eficaz y efectivo para prevenir, evaluar, diagnosticar e intervenir la disfagia. - Describir el proceso diagnostico en los casos de trastorno de deglucin. - Establecer diferentes estrategias de intervencin en los pacientes con trastornos de deglucin dependiendo de su condicin y gravedad. - Dar aplicacin y el seguimiento de procedimientos desde el enfoque miofuncional a la poblacin correspondiente en el Hospital de La Victoria que cuentan con los servicios de Fonoaudiologa. 3. DEFINICIN
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Se conoce como disfagia la dificultad o sensacin de malestar que siente el paciente en relacin con la deglucin. (Calvo, Planas, 2008). Las dificultades en la deglucin pueden incluir cualquier combinacin de los siguientes elementos: dificultades en la fase oral, disminucin o ausencia en la activacin de la deglucin farngea, dificultad en la fase farngea incluyendo sensacin farngea reducida, tiempos de transito farngeo prolongado, contraccin farngea reducida, movimientos de la base lingual reducidos, dificultad en la elevacin hio-larngea y disfuncin cricofarngea. (ASHA, 2001) Fisiologa de la deglucin La deglucin se desarrolla en cuatro fases (Nazar, Ortega , Fuentealba, 2009): a. Etapa de preparacin oral: Tiene una duracin variable y es voluntaria. En ella se prepara el bolo alimenticio, a travs de la masticacin y de su mezcla con saliva (Figura A). b. Etapa oral: Dura un segundo y tambin es de control voluntario. Aqu se produce una elevacin de lengua y el bolo es propulsado hacia posterior (Figura B). c. Etapa farngea: Es involuntaria y dura hasta un segundo. En esta etapa se producen una serie de modificaciones: Elevacin de velo paladar (cierre de rinofaringe), apertura del esfnter esofgico superior (EES), cierre de la glotis y ascenso larngeo, propulsin lingual y contraccin farngea. Todas estas acciones deben estar perfectamente coordinadas para guiar el bolo alimenticio desde la boca hacia el esfago superior, atravesando la faringe y evitando su desvo hacia las fosas nasales o la va area (Figura C). d. Etapa esofgica: Dura entre 6 y 8 segundos y tambin es involuntaria. Las ondas peristlticas y la apertura del esfnter esofgico inferior (EEI) permiten que el bolo alcance el estmago (Figura D).
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Etapas de la deglucin. A) Etapa de preparacin oral. B) Etapa oral. C) Etapa farngea. D) Etapa esofgica Tomado de: (Nazar, Ortega , Fuentealba, 2009)
Tabla 1. Pares Craneales relacionados con la deglucin, as como sus inervaciones sensitivas y motoras que participan en la funcin alimentaria.
Fuente: Bleeckx y Postiau (2010)
Etiologa de la disfagia La disfagia puede ocurrir en cualquiera de las fases descritas anteriormente. La principal causa de la disfagia son los problemas neurolgicos secundarios a diversas patologas neurodegenerativas. (Bellido, De Luis Romn, 2006). Segn la ASHA (2001), la disfagia puede resultar de numerosas etiologas neurolgicas, incluyendo desordenes del sistema nervioso central asociados con los nervios craneales y msculos, incluyendo lesiones cerebrales, accidente cerebrovascular y enfermedades neurolgicas progresivas. De acuerdo con Bleeckx y Postiau (2010) las principales causas de disfagia son: Lesiones Neurolgicas: Agudas (accidente cerebrovascular, traumatismo craneal, etc.) o Crnicas (esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Parkinson, esclerosis en placas, entre otras). Los diferentes centros de mando pueden estar afectados, aunque tambin pueden encontrarse lesiones perifricas por afectacin aislada de un nervio craneal.
frecuentes, sobre todo en los nios con un problema motor de origen cerebral.
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, quimioterapia) Trastornos De Las Funciones Superiores (demencias degenerativas o vasculares, lesiones psiquitricas) Dficit Vinculados a la Edad y al Envejecimiento de las estructuras: algunas manifestaciones son la dificultad de masticacin, insalivacin mediocre, enlentecimiento de las funciones neurolgicas, ostefitos cervicales, mala calidad de la atencin y posicin anmala durante las comidas Disfagia oro farngea La disfagia oro farngea es un sntoma que se refiere a la dificultad o incomodidad para formar o mover el bolo alimentario desde la boca al esfago. Puede originarse por alteraciones estructurales que dificulten la progresin del bolo, como son los tumores esofgicos y otorrinolaringolgicos, los osteofitos cervicales y las estenosis esofgicas por anillos, postquirrgicas o postradioterpicas, o el divertculo de Zenker. Sin embargo, es con mucha mayor frecuencia un trastorno funcional de la motilidad oro farngea que afecta a la propulsin del bolo, a la reconfiguracin oro farngea durante la deglucin o la apertura del esfnter esofgico superior (EES), y esta frecuentemente asociada a enfermedades neurolgicas o al envejecimiento. (Parrilla, 2010) Los desrdenes neurolgicos degenerativos pueden resultar en cambios en la fuerza y coordinacin muscular oro farngea. Los individuos con estas enfermedades neurolgicas frecuentemente tienen contracciones musculares farngeas reducidas, lo cual puede incrementar el riesgo de aspiracin. (ASHA, 2001) Tabla 2. Algunas causas de disfagia oro farngea
Fuente: Porter, Kaplan, Homeier (2010)
Disfagia esofgica La disfagia esofgica es la dificultad para transportar el alimento por el esfago una vez el bolo ha atravesado la faringe y el esfnter esofgico superior (EES). Entre los signos y sntomas comnmente referidos a la disfagia esofgica se encuentran: Sialorrea Regurgitacin nasal, Dolor torxico, Prdida de peso, Disfagia para slidos como para lquidos. (Cortes, Machuca, 2009) Tabla 3. Algunas causas de disfagia esofgica
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Fuente: Porter, Kaplan, Homeier (2010)
Evaluacin No Instrumental de la Disfagia Existen dos tipos de mtodos diagnsticos para la evaluacin de las caractersticas de la deglucin (Parrilla, Landa, 2010): a) Mtodo Clnico: Historia Clnica especfica y Exploracin clnica de la deglucin mediante mtodo volumen-viscosidad. b) Exploracin de la deglucin mediante exploracin complementaria especfica, como la videofluoroscopia y la manometra faringoesofgica. Esta gua explicar ampliamente el procedimiento de evaluacin basado en el mtodo clnico, desde un enfoque fonoaudiolgico. Maccarini et al. (2007) y Bleecx (2004) proponen evaluar una serie de elementos para el diagnstico de la disfagia:
4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLGICO 4.1 Revisin de la historia clnica del usuario teniendo en cuenta antecedentes mdicos y quirrgicos, patologa de base, valoracin de otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinmicas, condiciones actuales del usuario. 4.2 Evaluacin fonoaudiolgica: En el manejo integral del paciente con disfagia, el fonoaudilogo realizara la exploracin clnica, la cual consistir en: -oral, oral y farngea de la deglucin.
lquidos en pequeos volmenes, como son la disfona, voz hmeda, tos dbil o deglucin enlentecida. (Nazar, Ortega , Fuentealba, 2009)
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Evaluacin No Instrumental de la Disfagia Existen dos tipos de mtodos diagnsticos para la evaluacin de las caractersticas de la deglucin (Parrilla, Landa, 2010): a) Mtodo Clnico: Historia Clnica especfica y Exploracin clnica de la deglucin mediante mtodo volumen-viscosidad. b) Exploracin de la deglucin mediante exploracin complementaria especfica, como la videofluoroscopia y la manometra faringoesofgica. Esta gua explicar ampliamente el procedimiento de evaluacin basado en el mtodo clnico, desde un enfoque fonoaudiolgico. Maccarini et al. (2007) y Bleecx (2004) proponen evaluar una serie de elementos para el diagnstico de la disfagia. Evaluacin anatomofisiolgica de rganos fonoarticulatorios y de sensibilidad de la zona peribucal superficial y profunda de las estructuras involucrados en el proceso deglutorio: - Labios: tamao, forma, actividad pasiva y praxias. - Lengua: tamao, forma, actividad pasiva y praxias. - Mandbula: tamao, forma, actividad pasiva y praxias. - Paladar blando: tamao, forma, actividad pasiva y grado de excursin. Evaluacin de los mecanismos de control y regulacin: vas eferentes y aferentes, pares craneales. Anlisis de los reflejos: nauseoso, de deglucin, del velo del paladar. Evaluacin de la funcin deglutoria De acuerdo a Pea y Machuca (2009) se evalan las fases de la deglucin preparatoria oral, oral, farngea y esofgica empleando consistencias diferentes: lquidos, slidos y semislidos. Se observa la presencia o ausencia de los siguientes aspectos en cada fase, considerando el tipo de consistencia: Fase Preparatoria Oral: - Dificultad de entrada del alimento. - Dificultad para mantener los alimentos en la boca. - Dificultad para masticar. - Persistencia de los alimentos. - Dificultad en el posicionamiento del bolo. - Aspiracin pre deglutoria. Fase Oral - Alteracin de la protrusin del bolo a la faringe, repetitiva. - Transito oral prolongado. - Cae el bolo en hipofaringe antes de la deglucin. - Aspiracin despus de la deglucin. Fase Farngea - Alteracin del reflejo de la deglucin. - Al Final Ausente. - Aspiracin despus de la deglucin.
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Auscultacin Cervical La auscultacin cervical de la deglucin (AC) es el empleo de un dispositivo de audicin para evaluar los sonidos de la deglucin (Stroud, 2005; Leslie, 2007) esto incluye sonidos pre y post deglucin y sonidos diferentes de la va area como la tos y el aclaramiento de garganta (Barragn, 2008); este procedimiento tambin proporciona informacin respecto a la deglucin en su fase farngea. Segn Chicero (1998) es un abordaje no invasivo porque se coloca un estetoscopio sobre la piel en la regin de la laringe al lado lateral del cartlago tiroides para detectar los sonidos de la deglucin y de esta forma, determinar potencialmente la posibilidad de una ruta area comprometida (Smith, 2003), la presencia de disfagia y la probabilidad de aspiracin; por lo tanto dicha evaluacin permite discriminar entre individuos con disfagia o sin disfagia y podra indicar que parte del mecanismo se encuentra alterado. Para realizar el procedimiento de auscultacin cervical se requiere:
Insumos - Estetoscopio. - Alimentos en diferentes viscosidades y consistencias, con volmenes controlados del bolo 1-3-510 cc ASHA (2004), citado por Barragn (2008): - Guantes. - Tapabocas. - Liquido claro - Liquido espeso - Slido blando (tipo compota) - Slido duro
Procedimiento (Barragn, 2008) 1. Preparacin y posicin del paciente: Ubicar al paciente en postura normal de alimentacin. Adecuar la pelvis, el tronco y la cabeza como soporte, cuando el paciente lo permite. 2. Esterilizacin del estetoscopio. 3. Presentacin del bolo: Proporcionar 1- 3 5-10 cc de lquido claro, espeso, blando y slido, de acuerdo a lo permitido por el paciente. 4. El estetoscopio debe ser colocado antes, durante y mantenindolo despus de la ingesta, en el lugar establecido, partes laterales encima de cricoides de manera bilateral. 5. Escuchar los sonidos deglutorios. 6. Determinar si los sonidos deglutorios son normales o atpicos, dando como diagnostico el posible compromiso de una va area. 4.3 Intervencin Fonoaudiolgica: El fonoaudilogo implementara estrategias teraputicas orientadas a mantener la ingesta oral (mientras sea posible) con un buen estado nutricional, y evitando las complicaciones respiratorias. Igualmente establecer la forma en que el acto de alimentarse sea lo ms placentero posible. No es un plan teraputico nico, sino uno apropiado a las peculiaridades de cada paciente. Para ello se tendrn en cuentas las siguientes estrategias de intervencin:
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Modificacin de las caractersticas del bolo, para facilitar su manipulacin y la percepcin de los alimentos en la boca (volumen, viscosidad, temperatura, sabor) Modificacin de la frecuencia y duracin de las ingestas del da. Adecuacin del ambiente, postura, utensilios. Pautas de higiene oral (mayor sensibilidad, menos bacterias) Maniobras especficas (o forma de tragar facilitadora, redirigir el bolo) Estrategias posturales (modificando la postura de cabeza y cuello, a fin de facilitar el traslado seguro del bolo) Reorganizacin del aspecto neuromuscular. Ejercicios vocales-respiratorios (reforzando el mecanismo de la tos, y la coordinacin orofaringo-larngea)
Tratamiento de la disfagia El tratamiento de la disfagia exige la participacin de un equipo multidisciplinar. Un adecuado conocimiento de la etiologa y de los mecanismos fisiopatolgicos afectados en cada paciente permitir individualizar el tratamiento y que este sea ms eficaz. La valoracin clnica del paciente debe ser exhaustiva y cuidadosa e incluir, adems de la evaluacin de la disfagia, una valoracin completa del estado nutricional y de otros factores que pudieran empeorar los sntomas o aumentar el riesgo de complicaciones. El tratamiento de la disfagia debe tener presentes todos los aspectos relacionados con el proceso que muestra el paciente. Un correcto tratamiento de la enfermedad que origina la disfagia es obviamente el primer factor que debe tenerse en cuenta. (Calvo, Planas, 2008) Segn la ASHA (2001), el tratamiento de los desrdenes de la deglucin involucra el uso de tcnicas compensatorias y de habilitacin/rehabilitacin: Las tcnicas compensatorias diseadas para facilitar la deglucin del individuo sin alterar la fisiologa, incluyen tcnicas dirigidas a cambios posturales, incremento en la sensibilidad oral y modificaciones en la dieta. Por otro lado, las tcnicas de habilitacin/rehabilitacin se encuentran diseadas para modificar la fisiologa de la deglucin, y en algunas circunstancias pueden ser usadas como compensacin, incluyendo las maniobras deglutorias y los ejercicios neuromusculares. La aplicacin de programas de diagnstico y tratamiento de la disfagia ocasiona una importante reduccin de la incidencia de neumonas por aspiracin y una mejora del estado nutricional. El objetivo del tratamiento de la disfagia oro farngea es el mantenimiento de la va oral mientras sea posible conservar el estado nutricional y evitar las complicaciones respiratorias. (Parrilla, Jaurrieta, Garca, Ascoitia, 2010) Segn la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (2006) los principales objetivos del tratamiento de los pacientes con disfagia van orientados a conseguir una deglucin eficaz y segura. Esto implica: a. Conseguir que el paciente tenga un estado adecuado de hidratacin/nutricin. b. Disminuir el riesgo de bronco aspiraciones manteniendo la dieta oral. c. Disminuir el riesgo de complicaciones mdicas asociadas a la disfagia. d. Conseguir la mxima funcionalidad de la deglucin. e. Valorar las necesidades y las formas ms adecuadas de suplementacin nutricional. f. Orientar a otras vas de alimentacin no oral si se precisan (sonda nasogstrica, gastrostoma, yeyunostoma).
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Logemann (1993), citado por Lewis, Liss & Sciortino (2005), sugiere llevar a cabo el tratamiento en el siguiente orden: 1. Tcnicas posturales. 2. Tcnicas para mejorar la sensibilidad oral. 3. Maniobras de deglucin. 4. Cambios en la dieta. Las tcnicas posturales son introducidas inicialmente, teniendo en cuenta que pueden ser aplicadas a una gran variedad de pacientes, requieren un mnimo aprendizaje y han sido reportadas como efectivas en la eliminacin de la aspiracin. Las variaciones posturales redirigen el flujo del bolo alimenticio y cambian las dimensiones farngeas de una forma sistemtica para facilitar el paso seguro del bolo a travs de una fisiologa menos funcional. (Lewis, Liss & Sciortino, 2005) Segn (Parrilla, et al. 2010), el efecto de estas estrategias es modesto, ya que consiguen evitar las aspiraciones en el 25% de los pacientes en que son aplicadas. Los ajustes posturales incluyen flexin anterior y posterior del cuello, rotacin de la cabeza hacia el lado dbil, inclinacin de la cabeza hacia el lado fuerte y deglucin en decbito lateral (Tabla 5) Las estrategias para mejorar la sensibilidad oral son recomendables para pacientes con un reconocimiento reducido de la comida en la cavidad oral, o para pacientes con una activacin disminuida o ausente de la deglucin farngea (Lewis, Liss & Sciortino, 2005). De acuerdo con Parrilla, et al (2010), la evidencia acerca de la eficacia de esta estrategia es baja, y solo un estudio ha conseguido demostrar una muy discreta disminucin (5%) en el nmero de aspiraciones. Las tcnicas ms empleadas para mejorar la sensibilidad oral (Tabla 6) incluyen la estimulacin trmica, modificacin del bolo (volumen, temperatura y sabor). Las maniobras de deglucin (Tabla 7) requieren que el paciente se concentre en la realizacin de la deglucin incrementando el esfuerzo muscular. Las maniobras deglutorias estn diseadas para modificar la fisiologa de la deglucin alterada con el fin de mejorar el rango de movimiento y control del tiempo en las respuestas del individuo. Estas maniobras incluyen deglucin supra gltica, deglucin super-supragltica, deglucin forzada y Maniobra de Mendelsohn. (Lewis, Liss & Sciortino, 2005). El efecto teraputico de estas estrategias es moderado, y su aplicacin requiere un paciente cognitivamente ntegro y colaborador. Los efectos son evidentes a mediano y largo plazo. (Parrilla, et al. 2010) Adems, se llevan a cabo ejercicios neuromusculares (Tabla 7), con el objetivo de mejorar la fisiologa de la deglucin y el tono, la sensibilidad y la motricidad de las estructuras orales y de la musculatura supra hioidea. Una de estas praxias, denominada Maniobra de Shaker ha conseguido demostrar un cambio en la fisiologa oro farngea y un efecto teraputico en los pacientes con disfagia. Los pacientes han demostrado una significativa disminucin en el residuo post deglutorio y en la presencia de aspiraciones post deglutorias. (Parrilla, et al. 2010) Las modificaciones en la dieta (Tabla 8) permiten una deglucin ms fcil y/o eficiente. El uso de alimentos de viscosidad lquida, viscosidad espesa, en pur o alimentos blandos son los ms recomendados segn el dficit funcional. (Lewis, Liss & Sciortino, 2005).
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Estrategia
Tabla 5. Estrategias compensatorias: Tcnicas posturales En qu casos se Cmo se hace? Para qu se hace? utiliza? Dificultad en el control oral y transporte del bolo. El paciente inclina la cabeza hacia atrs durante la deglucin. Usa la gravedad para propulsar el bolo hacia la faringe
Flexin posterior del cuello.
Flexin anterior del cuello.
- Falta de control oral resultando en el paso prematuro del bolo hacia la faringe. Demora en la activacin de la deglucin farngea. Reduccin en el cierre de la va respiratoria. Reduccin en la retraccin de la base lingual (estasis vallecular)
El paciente inclina la cabeza hacia adelante, tocando firmemente el pecho con el mentn antes de la deglucin.
- Mantiene el bolo en una posicin anterior permitiendo un mejor control del mismo, y previniendo su paso antes de tiempo hacia la faringe. - Ensancha la vallcula evitando el paso del bolo a la va respiratoria. Ubica la epiglotis en una posicin ms protectora. - Estrecha la entrada a la va respiratoria. - Empuja la base de la lengua hacia la pared farngea.
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Rotacin de la cabeza hacia el lado dbil.
- Parlisis o paresia farngea unilateral. Parlisis o paresia de cuerda vocal unilateral. Reduccin en la apertura del esfnter cricofarngeo.
El paciente gira completamente la cabeza hacia el lado dbil antes de la deglucin.
- Dirige el bolo hacia el lado ms fuerte cerrando el seno piriforme en el lado afectado. - Aumenta el cierre de las cuerdas vocales al ejercer presin extrnseca en el cartlago tiroideo. Incrementa la longitud de la apertura del esfnter cricofarngeo, disminuyendo la presin cricofarngea de reposo, y reduciendo la estasis del seno piriforme.
Inclinacin de la cabeza hacia el lado ms fuerte.
Parlisis o paresia farngea unilateral.
El paciente inclina la cabeza hacia el lado ms fuerte antes de la deglucin.
Dirige el bolo hacia el lado ms fuerte utilizando los efectos de la gravedad.
Deglucin en decbito lateral.
Reduccin en la contraccin farngea acumulando residuos en la faringe y facilitando la aspiracin despus de la deglucin.
El paciente se acuesta hacia un lado durante la deglucin de comida y lquidos.
- Elimina los efectos de la gravedad sobre los residuos farngeos. - Reduce el riesgo de aspiracin sosteniendo el bolo en las paredes farngeas.
Tomado de: Lewis, Liss & Sciortino (2005).
Tabla 6. Estrategias compensatorias: Tcnicas para el incremento de la sensibilidad oral. Estrategia En qu casos se utiliza? Cmo se hace? Para qu se hace?
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Aplicacin trmica tctil
- Demora en la inicio de la deglucin. Reduccin en el reconocimiento sensorial del bolo en la cavidad oral.
- El terapeuta utiliza un espejo larngeo pequeo de mango largo, el cual es sostenido en agua con hielo durante algunos segundos. Luego, frotar ligeramente de arriba hacia abajo a lo largo de los arcos de las fauces anteriores. Ese contacto ligero es repetido de 5 a 10 veces, y se repite el procedimiento anterior de introduccin del espejo en agua con hielo; la estimulacin se repite 4 a 5 veces diariamente por 5 a 10 minutos cada vez, por varias semanas o meses.
La estimulacin trmica ha sido utilizada para reducir el tiempo de la respuesta deglutoria farngea.
Bolo con texturas, sabores y/o temperaturas diferentes.
- Demora en el inicio de la deglucin. Reduccin en el reconocimiento sensorial del bolo en la cavidad oral.
Dar al paciente alimentos de diferentes temperaturas, texturas y sabores (por ejemplo, alimentos agrios)
Esta tcnica ha sido empleada para reducir el tiempo de las respuestas orales y farngeas deglutorias.
Tabla 7. Estrategias de habilitacin/rehabilitacin: Maniobras deglutorias. Estrategia En qu casos se utiliza? Cmo se hace? Para qu se hace?
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Deglucin supra gltica.
- Reducido o tardo cierre de cuerdas vocales (aspiracin durante la deglucin). - Demora en la deglucin farngea.
- Inhalar y mantener la respiracin. - Deglutir mientras se mantiene la respiracin. - Toser. - Deglutir otra vez.
- Protege la va respiratoria antes y durante la deglucin. Mejora la coordinacin en la deglucin.
Deglucin supersupragltica.
- Reducido o tardo cierre de cuerdas vocales (aspiracin durante la deglucin). - Demora en la deglucin farngea.
- Inhalar. - Mantener la respiracin fuertemente. - Deglutir mientras se mantiene la respiracin fuerte. Toser. - Deglutir otra vez.
Mantener la respiracin fuertemente ayuda a inclinar los aritenoides hacia adelante, cierra las cuerdas vocales falsas y cierra la entrada a la va respiratoria. El esfuerzo incrementa los movimientos posteriores de la base de la lengua, evitando que el bolo se quede en la vallcula.
Deglucin forzada.
Reduccin en la retraccin de la base lingual (estasis vallecular).
- Deglutir saliva. Presionar y apretar todos los msculos de la boca y garganta.
Maniobra de Mendelsohn.
- Reduccin en la elevacin larngea. Reduccin en la apertura cricofarngea. -Incoordinacin en la deglucin.
Apoyar y elevar de forma manual la laringe, sostenindola por varios segundos.
- Incrementa la duracin y amplitud del esfnter cricofarngeo reduciendo la estasis del seno piriforme y eliminando la aspiracin. - Mejora la coordinacin y el tiempo de la deglucin. - Fortalecer los msculos encargados de la elevacin larngea.
Estrategia
Ejercicios neuromusculares En qu casos se Cmo se hace? utiliza?
Para qu se hace?
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Ejercicios motoresorales.
Debilidad de la musculatura oral, resultando en babeo, prdida de control del bolo, dificultad para manipular, masticar y/o formar el bolo.
Por medio de ejercicios de: contra resistencia, fortalecimiento, presin, coordinacin y velocidad de la musculatura oral. Por ejemplo: - Fruncir los labios y mantenerlos en esa posicin durante algunos segundos. - Mover la mandbula hacia la izquierda y mantenerla en esa posicin durante algunos segundos. Realizar el mismo ejercicio hacia el lado derecho. - Abrir la boca y mover la lengua a lo largo del paladar duro de adelante hacia atrs, varias veces.
- Favorecer el selle labial. - Ampliar los movimientos linguales verticales y antero posteriores. - Mejorar la masticacin.
Ejercicios de Shaker.
Reduccin en la apertura cricofarngea (estasis del seno piriforme y aspiracin).
Se realiza en decbito supino, elevando la cabeza hasta verse los pies, sin elevar los hombros. Mantener la cabeza en esta posicin por 1 minuto; descansar 1 minuto (3 veces); ahora, elevar la cabeza arriba y abajo repetitivamente (30 veces).
Fortalecer los msculos supra hioideos que se encargan de la apertura del esfnter esofgico superior, lo cual resulta en una gran apertura del esfnter, adems de disminuir la presin por encima del mismo.
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Estimulacin elctrica de la musculatura tiro hioidea.
Reduccin de la elevacin larngea.
Estimulacin elctrica sincronizada de los msculos tiro hioideos a travs de electrodos ubicados en el cuello.
Estimular la contraccin de los msculos tiro hioideos durante la deglucin mejora la disfagia causada por la reduccin en la elevacin larngea.
Tomado de Lewis, Liss & Sciortino (2005). Tabla 8. Estrategias de compensacin: Modificacin de la dieta. En qu casos se Cmo se hace? Para qu se hace? utiliza? - Coordinacin lingual reducida. - Fuerza lingual reducida. Apertura cricofarngea reducida. Contraccin reducida de las paredes farngeas. - Demora en la deglucin farngea. Disminucin en la elevacin larngea. Reduccin en el cierre de cuerdas vocales. - Demora en la deglucin farngea. Reduccin en el cierre de la va respiratoria. Reduccin en la elevacin larngea. Dificultad en la masticacin. Dificultad en la masticacin. Mezclar la comida hasta lograr una consistencia de pur. Facilita la propulsin hacia atrs con el uso de la gravedad (cabeza hacia atrs). - Pasa ms fcilmente por el esfago.
Estrategia
Dieta con lquidos claros.
Dieta espesa.
Los lquidos claros fluyen ms rpidamente y son ms difciles de controlar; los lquidos penetran la laringe ms fcilmente. No fluye tan rpido como los lquidos claros, por lo tanto, es ms fcil de controlar; no requiere masticacin.
Dieta con purs.
Dieta con alimentos blandos.
Utilizar carne molida; cocinar las frutas y vegetales hasta que tengan consistencia blanda.
Los alimentos blandos son ms fciles de masticar.
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De acuerdo con Parrilla, et al (2010), la mejor prctica clnica actual consiste en la seleccin del tratamiento de los pacientes con disfagia en funcin de la severidad de las alteraciones de eficacia y seguridad identificadas durante el estudio funcional: - Los pacientes con alteraciones discretas de la eficacia y una correcta seguridad pueden seguir una dieta libre. - Los pacientes con alteraciones moderadas requieren cambios destinados a disminuir el volumen e incrementar la viscosidad del bolo alimentario. - Los pacientes con alteraciones severas requieren adems estrategias basadas en el aumento de la viscosidad y la introduccin de tcnicas del tipo postural, maniobras activas e incremento sensorial oral. Existe un grupo de pacientes con alteraciones tan severas que no es posible tratarlas mediante la aplicacin de las tcnicas de rehabilitacin, y en los que la va oral no es posible, siendo necesaria la colocacin de una gastrostoma endoscpica percutnea. 5. DIAGNOSTICO. CIE 10 R13X DISFAGIA 6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Mdico (enteral, parenteral). Quirrgico (derivaciones): gastrostoma. Enfermera (apoyo y facilitacin del aporte nutricional). Familia (sostener las fases adquiridas o rehabilitadas). Terapeuta fisica (apoyo postural, control al manejo de vas respiratorias). Auxiliares de cocina Nutricionista. Aporte bsico nutricional (Anexo 3) Terapeuta respiratorio Fisiatra
7. BIOSEGURIDAD Para el control de los riesgos biolgicos, se debe utilizar las siguientes normas de bioseguridad: Las uas deben estar cortadas sin que traspasen las yemas de los dedos. El cabello debe estar recogido. No se deben usar aretes largos. Antes de intervenir al usuario debe realizarse el lavado de manos clnico para prevenir la infeccin cruzada entre paciente, personal hospitalario y visitantes. Uso de bata preferiblemente con barrera antifluidos. Guantes desechables durante todo el procedimiento. Tapa bocas Gorro Gafas de seguridad, viseras u otros dispositivos de proteccin facial cada vez que sea necesario proteger los ojos de salpicaduras o impactos y dems normas que apliquen teniendo en cuenta el manual de Bioseguridad de la Institucin. .
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8. BIBLIOGRAFIA GUIA DE MANEJO REALIZADA POR ESTUDIANTES (Barrera Suarez Erika Lorena Caro Herrera Johana Andrea Medina Torres Yudy Andrea Oviedo Oviedo Katherine) DE IX SEMESTRE DE FONOAUDIOLOGIA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Y ROSA SAPALLO PEDROZA DOCENTE ASESOR ngel, L.F. (2006). Guas de atencin en Terapia Miofuncional Orofacial y para el tratamiento de la Disfagia Oro farngea. American Speech Language - Hearing Association. (2001). Roles of Speech-Language Pathologists in Swallowing and Feeding Disorders: Technical Report. [Fecha de acceso: 24 de septiembre de 2011]. Disponible en: http://www.asha.org/docs/pdf/TR2001-00150.pdf Barragn, M. A. (2008). Gua de prctica basada en la evidencia para la auscultacin cervical en disfagia oro farngea. Universidad Nacional de Colombia. Bogot, Colombia. Bellido, D. De Luis Romn, D. (2006).Manual de nutricin y metabolismo. Ediciones Daz de Santos: Espaa. Bleeckx, D. (2004). Disfagia evaluacin y reeducacin de los trastornos de la deglucin. McGrawHill Interamericana. Calvo, M. Planas, M. (2008). Interrelaciones entre frmacos y nutrientes en situaciones fisiopatolgicas determinadas. Editorial Glosa, S.L: Barcelona. Leweis, K. Liss, J. Sciortino, K. (2005). Clinical anatomy and physiology of the swallow mechanism. Thomson Delmar: United States of America. Nazar, G. Ortega, A, Fuentealba, I. Evaluacin Y Manejo Integral de la Disfagia Orofarngea. Revista Medicina Clinica, CONDES. 2009. Volumen 20 No 4. pp 449 457. Parrilla, P. Jaurrieta, E. Garca, J. Ascoitia, M. (2010). Ciruga AEC. Ed. Mdica Panamericana: Madrid. Pea, D.L. Machuca, M.A. (2009). Hacia la consolidacin del Servicio de Diagnstico e Intervencin de los Trastornos de la Deglucin del Hospital Universitario Mayor Mderi. Universidad Colegio Mayor De Nuestra Seora Del Rosario. Bogot, Colombia.
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GUA DE MANEJO FONOAUDIOLGICO PARA USUARIOS CON DISFONA DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL
1. CAMPO DE ACCIN Esta Gua de Manejo es de aplicacin en el rea de Consulta Externa, en poblacin adulta, en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristbal, al sur oriente de Bogot en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este. Esta Gua de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiologa del Hospital, para ser aplicado en usuarios con diagnstico de Disfona. El diagnstico CIE 10 es 2. OBJETIVO Direccionar el adecuado manejo de usuarios con diagnstico de Disfona, del Hospital La Victoria E.S.E III Nivel.
3. DEFINICIN Se entiende por fonacin el sonido producido por la vibracin de los pliegues vocales debido a la accin el soplo espiratorio ascendente, ampliado y modulado en las cavidades de resonancia. En primer lugar, para comprender el fenmeno de produccin fonatoria, debemos tener en cuenta no slo los rganos que intervienen en el acto fonatorio propiamente dicho, sino tambin la expresin corporal que lo acompaa. Cada uno de los niveles que intervienen en el proceso vocal constituyen un sistema y tienen una relacin directa con la produccin de la voz, pero a la vez tienen relaciones interactivas con los dems sistemas. Nivel de comando Este nivel est determinado por todos los elementos neurolgicos que intervienen en la motilidad y sensibilidad del aparato fonador: - Regin cortical - Regin talmica - Cuerpo estriado - Regin bulbar - Regin cerebelosa - Todas las vas de conexin En la intencionalidad del discurso se pone de manifiesto la concordancia entre: el contenido verbal, el dilogo tnico y la expresividad de cada individuo, como rasgo singular de su personalidad. Nivel postural Es un complejo mecanismo que interrelaciona las estructuras seas y musculares que dan como resultado la postura corporal general; al adoptar una mala postura desequilibrar todo el sistema general, ya que estarn produciendo alteraciones del tono muscular y, por ende, de la accin de los diferentes grupos de msculos.
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Afectar: El estado muscular La posicin del cuello, cabeza, laringe La posicin y el movimiento de los maxilares La funcin respiratoria
En general afectar a todas las partes que integran el sistema fonatorio. Para el buen funcionamiento de la laringe sta debe encontrarse en posicin normal, y en un estado muscular ptimo para poder desarrollar los movimientos necesarios para producir la voz, para, la actitud postural tendr influencia sobre el desarrollo normal de la funcin respiratoria, justo en la cual se asienta el proceso de la emisin de la voz. Nivel respiratorio El proceso de produccin vocal comienza en los pulmones. En este nivel estn involucrados: Las vas respiratorias superiores e inferiores Las paredes de la caja abdominal Estructuras seas Grupos musculares inspiratorios y espiratorios, que intervienen en la respiracin, entre los cuales se destaca la importancia fundamental que tiene el diafragma como actor preponderante durante el acto vocal.
El acto respiratorio se realiza en dos tiempos: inspiracin y espiracin, es durante esta ltima que se produce el fenmeno vocal, al pasar el aire a travs de la glotis. La inspiracin es la entrada de aire en los pulmones, a travs de la nariz, y est condicionada por el ensanchamiento y elevacin de las costillas, especialmente las inferiores, junto con el descenso diafragmtico que produce un abombamiento de la pared abdominal. Es el ms adecuado para una fonacin sana. La espiracin es la fase de salida del aire hacia el exterior. Es una accin pasiva, determinada por la presin del aire interior que empuja por salir, en situacin de reposo vocal. Sin embargo en fonacin se convierte en activa, ya que comienza la accin de los msculos intercostales, abdominales y del diafragma, constituyendo lo que denominamos apoyo de la voz, que determina la presin subgltica. El tipo de respiracin costodiafragmtico, que se acaba de describir, es el que se produce naturalmente cuando el sistema postural est en condiciones normales, este tipo de respiracin se considera necesario cuando se adquiere una tcnica vocal especfica. Nivel emisor El rgano de la emisin es la laringe por accin de la vibracin de los pliegues vocales. Las bandas vocales vibran durante el paso del aire espiratorio; el sonido producido depende, en intensidad, de la fuerza del acto respiratorio y en frecuencia, del nmero de vibraciones por minuto de la glotis. Las caractersticas del tubo vocal y sus modificaciones le agregan a ese sonido el timbre, que imprime diferencias individuales a la voz, y las diferencias acsticas que dan origen a los distintos fonemas del lenguaje hablado. Las modificaciones del tubo incluyen: Los movimientos de ascenso y descenso de la laringe Las modificaciones del tamao de la faringe
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Las posiciones de las estructuras seas y musculares de la boca: - Velo del paladar - Mejillas - Labios - Maxilar - Lengua
Estos mecanismos se ven favorecidos cuando la fonacin se desarrolla en condiciones de una plasticidad tonicomuscular que permita la libertad de los movimientos musculares necesarios para adecuarse a los requerimientos acsticos de una buena emisin. Nivel resonancial Empieza a actuar cuando se produce el sonido gltico; la vibracin se transmite a todas las estructuras del cuerpo, las cuales en mayor o menor grado resuenan con distinta frecuencia, generando sensaciones propioceptivas en el individuo al fonar o emitir sonido. A este nivel pertenecen las denominadas partes fijas y mviles que incluyen: Paredes musculomembranosas Parte superior de la laringe Faringe Base de la lengua Velo del paladar Amgdalas Lengua Labios Las cavidades de resonancia larngea, farngea, nasal y bucal darn al sonido el timbre, la riqueza y la amplitud. Nivel endocrino Esta determinado por la accin de las hormonas que influyen tanto en el desarrollo de la laringe, a travs de las edades de la vida, como en el estado de la mucosa larngea. Se producen cambios en el rgano de la fonacin en: Adolescencia Adultez Menopausia Senectud Situaciones de grandes impactos hormonales como: - Embarazo - Menstruacin
Nivel auditivo Constituye el control que ejerce el aparato auditivo sobre la propia voz. Es el que permite el feed-back necesario para que el sujeto emisor reciba la imagen sonora de lo que est produciendo y realice las modificaciones necesarias para la continuidad de la ejecucin. Esta dentro de este nivel la capacidad musical que permitir al sujeto la ejecucin de los aspectos prosdicos (meloda, ritmo, velocidad, entonacin) del discurso. Nivel emocional La voz es un medio de las diferentes intenciones del discurso que forman parte del mensaje, ms all de las palabras que transportan el contenido semntico. El cuerpo y la voz son pantalla de impacto de los distintos estados emocionales que experimenta el sujeto.
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La voz no debe considerarse como un fenmeno aislado fruto solo de una funcin o de un rgano especfico, sino dentro de la unidad biopsicosocial de cada individuo, en la que el valor auditivo, endocrino y psicolgico tiene una decidida gravitacin y el fenmeno fonoaudiolgico lingstico eleva la voz a la jerarqua de comunicacin. PATOLOGIA Por patologa vocal se entiende toda perturbacin de la voz en cualquiera de sus tres cualidades, ya sea en la altura, en la intensidad o en el timbre. La altura tonal depende directamente de la cantidad de estmulos que llegan a los pliegues vocales por la accin del recurrente y que determinan una frecuencia determinada; la intensidad esta dada por la mayor o menor presin subgltica espiratoria; el timbre vocal se forma en las cavidades supraglticas en donde el tono larngeo fundamental se enriquece con los armnicos all formados. Las alteraciones ms frecuentes son las que afectan al timbre vocal cuyas causas pueden ser orgnicas, funcionales y mixtas. La clasificacin que a continuacin se detallar, atiende a los distintos trastornos vocales observados en la prctica fonoaudiolgica. - AFONA: prdida total de la voz que surge como consecuencia de un estado agudo generalmente inflamatorio (laringitis, laringo-faringitis, etc.), en cuadros de ndole psquica de carcter histrico y en las parlisis larngeas producidas por la falta de conduccin nerviosa del recurrente a la cuerda vocal. DISFONIA: es la alteracin de la voz en cualquiera de sus cualidades que sobrevienen por trastornos orgnicos localizados en la cuerda vocal, o muy frecuentemente por incoordinaciones musculares-vocales-respiratorias que tienen por causa una mala tcnica vocal (alteraciones funcionales).
Segn la etiologa que provoque la disfona, stas pueden clasificarse as: DISFONIAS Centrales CONCEPTO La presencia de lesiones centrales puede desencadenar trastornos en cualquiera de los aspectos constitutivos del lenguaje. La lesin de las astas anteriores de la mdula, especialmente en la zona cortical, afecta directamente a los nervios que transmiten su motilidad a los msculos respiratorios (diafragma e intercostales) cuyas primeras manifestaciones sintomticas son de tipo respiratorio; secundariamente, la voz se hace cada vez ms dbil, por la falta de presin subgltica espiratoria que proviene de los citados msculos afectados. Obedecen a la falta de conduccin nerviosa del recurrente, ya sea por la seccin del mismo en el transcurso de una intervencin de glndula tiroides o por compresiones en algn punto de su trayecto hasta introducirse en la laringe. La parlisis larngea puede presentarse en forma asociada con la parlisis de otros rganos vecinos; uno de estos casos se da cuando no es el nervio recurrente el que esta afectado directamente, sino el dcimo par craneal de quien es una rama el recurrente. El cuadro ms evidente es el de las mutaciones tardas o inversamente las precoces que acontecen en el ciclo puberal en el hombre. En la mujer el cambio o muda vocal acontece en la menopausia donde puede observarse un descenso de la altura tona; en algunas mujeres cuyo ciclo menstrual presenta anormalidades la voz puede verse alterada en forma de enronquecimientos coincidentes con los das previos al perodo o durante el mismo, la causa constituyen sutiles variaciones circulatorias de la mucosa larngea mientras las cuerdas vocales
Perifricas
Endocrinomutacionales
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aparecen con una coloracin ms rojiza y ligeramente congestionadas; tambin durante el embarazo algunas mujeres presentan alteraciones de voz por aumento de progesterona durante el perodo de gestacin. Tumorales El sntoma caracterstico de las tumoraciones larngeas es una disfona persistente. Si el tumor es benigno no alcanza a modificar la estructura normal del msculo vocal, tras su extirpacin y un perodo de reposo vocal adecuado. Los tumores malignos tienen siempre un tratamiento quirrgico. La laringitis crnica se suele acompaar con la congestin de las zonas vecinas a la laringe y con una disfona no tan acentuada como en el caso anterior. Con el transcurso del tiempo se origina un mecanismo compensatorio muscular perilaringeo para reforzar la insuficiencia de la emisin; sntomas de ello son la fatiga creciente al hablar, lo cual se acompaa por una incoordinacin entre la funcin respiratoria y fonatoria y una discinerga muscular intralaringea (fonastena). Una vez llegada a esta situacin ser indispensable la educacin vocal para restablecer correctos hbitos de emisin. Algunas disfonas surgieron inicialmente como consecuencia de incoordinaciones fonorespiratorias o adaptativas del aparato resonador y posteriormente han evidenciado el dao orgnico de los pliegues vocales (lcera de contacto, ndulos, etc.).
Inflamatorias
Funcionales
En el trastorno vocal entran en juego diferentes factores: Constitucionales larngeos: que predisponen la instalacin de procesos orgnicos. Emocionales: situaciones de nerviosismo que repercuten sobre la laringe Funcionales: que contribuyen a poner de manifiesto alteraciones orgnicas en un terreno constitucionalmente lbil
La incoordinacin fonorespiratoria o el empleo de una altura tonal inadecuada favorecen la situacin. La altura media estar condicionada por el perfecto equilibrio entre la presin subgltica, el grado de tensin de las cuerdas al paso de la corriente espiratoria y por los resonadores supraglticos. DISODA: alteracin de la voz cantada que sobrevienen por afecciones que inciden directamente sobre las cuerdas vocales o por factores que actan a distancia y en forma negativa para la funcin vocal entonada. Pequeas modificaciones orgnicas o funcionales del aparato respiratorio, restos de vegetaciones adenoideas, trastornos hepato-intestinales pueden no poner de manifiesto una perturbacin en la voz hablada, pero si configurar una patologa en la emisin cantada.
4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLOGICO El paciente generalmente llega remitido del servicio de otorrinolaringologa, con diagnstico corresponde a una patologa orgnica o funcional segn laringoscopia (directa o indirecta). 4.1 Revisin de la historia clnica del usuario teniendo en cuenta antecedentes mdicos y quirrgicos, patologa de base, valoraciones a otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinmicas, condiciones actuales del usuario.
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4.2 Evaluacin fonoaudiolgica: se evalan todos los comportamientos de respiracin, fonacin y resonancia a travs de la observacin clnica, adjunto a estas se realiza el interrogatorio para complementar la informacin y complementar la evaluacin, se hace un registro de los comportamientos observados y comentados por el usuario (motivo de consulta, funcionamiento glandular, aparato respiratorio, aparato digestivo, alergias, trastornos circulatorios, faringe, nariz, cefaleas). Para evaluar emisin de voz se tendr en cuenta: el tipo de respiracin manejada correspondiente a costal superior, costodiafragmtica o diafragmtica; se observan y palpan las estructuras de la cavidad oral (labios, lengua, paladar blando, paladar duro) y se identifica su funcionalidad activa y pasiva en la produccin de la voz, se observan y palpan estructuras extralarngeas y se determina la presencia o ausencia de zonas de tensin durante la produccin de la voz. Adems de los parmetros mencionados se evaluar los siguientes parmetros bsicos: la intensidad, el tono, el timbre y las cualidades de resonancia. ELEMENTOS BASICOS Intensidad CONCEPTO Fuerza espiratoria o articulatoria con la que emitimos un sonido, es producto de la amplitud de vibracin de las cuerdas vocales y de la presin subgltica; se expresa en decibeles. Frecuencia de la voz que vara en una amplia gama de agudos a graves. Es producido por la vibracin de las bandas o pliegues vocales, vara segn su masa, longitud y tensin. Se mide en hertzios (Hz). Cualidad del sonido que resulta del nmero, audibilidad y conformacin de los armnicos que lo integran; depende de la configuracin de los formantes producidos en los resonadores (cavidades infraglticas y supraglticas). Permite distinguir a la persona que habla. Capacidad que tiene un cuerpo hueco (resonador) para que el aire que contiene entre en vibracin por simpata, cuando en las proximidades se encuentra un productor de vibraciones sonoras (resonante). Ocurre en los senos paranasales, la faringe, la boca y las fosas nasales con el tono fundamental producido en las cuerdas vocales.
Tono
Timbre
Resonancia
Todas estas caractersticas se pueden evaluar con el perfil vocal de Wilson. 4.3 Intervencin fonoaudiolgica: La intervencin teraputica de las disfonas esta directamente relacionada con el tipo de patologa que la ocasione. Las etapas en la rehabilitacin de la voz son: relajacin, posicin, postura y actitud; resonancia y articulacin; emisin y fonacin; e higiene vocal. La teraputica en disfonas consta de
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aspectos generales, es decir, aqullos que se aplican en todos los casos de la patologa vocal y que a continuacin se detallan:
1. Condicionamiento general de la musculatura a travs de distintas metodologas de relajacin. 2. Cumplida esta etapa se comienza la ejercitacin respiratoria que tendr por finalidad reforzar la capacidad respiratoria o ampliarla (en el caso de una insuficiencia respiratoria) y adaptar el acto respiratorio para su coordinacin con la fonacin (coordinacin fonorespiratoria). 3. El paso siguiente es el de la impostacin vocal, en donde se ensear al paciente a trabajar adecuadamente los rganos que intervienen en la articulacin de las palabras, es decir, hacer uso de la caja de resonancia para evitar que el esfuerzo de la emisin recaiga severamente sobre las cuerdas. Estos programas se facilitan a travs de estrategias o tcnicas especficas de terapia vocal en las que se encuentran:
ESTRATEGIAS ESPECFICAS DE LA TERAPIA VOCAL ESTRATEGIA Relajacin DESCRIPCION Consiste en relajar todo el cuerpo del usuario hasta relajar la musculatura oral y farngea para propiciar una fonacin ms relajada por la eliminacin de la hiperfuncin vocal ocasionada por la tensin muscular Mejora el control respiratorio. Consiste en la realizacin de inhalaciones y exhalaciones en diferentes tiempos. Aplicado en casos de afonas y disfonas situacionales ocasionadas por tensin muscular, requiere de un aparato de bioretroalimentacin, que le ofrece informacin al usuario en la medida que este se encuentra en estado relajado y se ofrecen indicaciones especficas al usuario para ocasionar momentos de tensin y relajacin Empleada para el mejor posicionamiento de la lengua dentro de la cavidad oral que favorece la resonancia. Tiene como objetivo disminuir la hiperfuncin vocal generalizada, promueve ajustes de tamao masa de las cuerdas vocales y favorece su aproximacin. Consiste en la exageracin de la apertura de la boca y la exageracin del proceso de masticacin frente al espejo con especificaciones especficas.
Entrenamiento de la respiracin
Bioretroalimentacin
Modificacin de la posicin de la lengua
Enfoque de masticacin
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Cambios de altura
Se emplea para subir o bajar la intensidad de la voz, se ofrecen indicaciones al usuario segn el objetivo de la intervencin. Su objetivo primordial es la disminucin del ataque gltico en presencia de una disfona funcional. Se desarrolla con la voz cantada y posteriormente se implementa en lecturas alternando la voz normal y la voz cantada. Ayuda a establecer un tono de voz bajo. Consiste en una manipulacin extralarngea y el manejo de pautas especficas para el usuario. Su objetivo es disminuir y/o eliminar el duro ataque gltico cuando se presenta un trastorno hiperfuncional de voz. Consiste en la presentacin de grabaciones del usuario realizando un ataque gltico suave y fcil contrastando con el ataque gltico duro. Para que por autorregulacin se cambie ese patrn defectuoso.
Conversacin mediante cantos
Manipulacin digital
Eliminacin del duro ataque gltico
Establecimiento de un nuevo tono
Fonacin mediante inhalacin:
Proporciona cambios sobre el tono, la intensidad y el timbre de la voz cuando se presentan problemas de la masa y el tamao de las cuerdas vocales que generan un tono inadecuado. Al identificar el tono adecuado debe audiograbarse y presentar junto al tono anterior para que el usuario modifique el comportamiento hacia el tono adecuado. Su objetivo es maximizar la vibracin de las cuerdas vocales verdaderas. Consiste en mostrar al usuario una formacin correcta en inhalacin en tono alto y se le pide que lo imite
Entrenamiento del odo
Tiene por objeto la identificacin y eliminacin de hbitos vocales defectuosos y su reemplazo por otros mejores. Se desarrolla bajo la discriminacin por parte del usuario de las producciones vocales buenas y las defectuosas. Busca identificar y eliminar la ocurrencia de abusos vocales que desfavorecen la produccin de la voz.
Eliminacin de abusos
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Explicacin del problema
Retroalimentacin:
Anlisis de jerarquas
Prctica negativa
Enfoque de boca abierta
Consiste en brindar al usuario la informacin suficiente sobre la alteracin de voz que manifiesta: sus causas, comportamientos anmalos, comportamientos que debern manejarse entre otros. ofrecer informacin tctil y propioceptiva pues hace consistente los comportamientos musculares de la laringe, paladar, lengua, y la retroalimentacin auditiva de la voz correcta que se produce Consta de la lista de diversas situaciones de la vida del usuario que generan cierta ansiedad. Se establece un orden secuencial desde la que provocan menor ansiedad, hasta las que provocan mayor ansiedad, se ofrecen identificaciones especiales al usuario Facilita la adquisicin de nuevas voces meta y deseables. Se basa en el uso intencional de una produccin previa incorrecta para extender el aprendizaje y esas metas fuera de la terapia Promueve ajustes ms naturales de tamao y masa de las cuerdas vocales, lo que conlleva a mejorar la aproximacin de las mismas. Brinda al usuario la inclusin de nuevos tonos a su conversacin para que esta pierda la monotona que la caracteriza. Busca la mejor voz del usuario a travs de una exploracin del repertorio vocal con el fin de hallar una inflexin de tono o una variacin de altura o posicin de la cabeza que facilite la formacin ptima. Facilita la aproximacin de las cuerdas vocales, aumenta la intensidad y cualidad de la voz. Se basa en ejercer fuerzas contrarias y simultaneas con formaciones. Es recomendada solo en caso e laringitis aguda o luego de una ciruga que implique la laringe. Promueve la formacin natural y relajada, elimina ataques glticos e influye de forma positiva sobre la intensidad, tono y timbre de voz, consiste en la conversacin a travs del bostezo.
Inflexiones de tono
Meta de un modelo de voz
Enfoque de empuje
Descanso de la voz
Enfoque de bostezo-suspiro
4.
DIAGNOSTICO El diagnstico de voz segn la etiologa de la alteracin de voz puede clasificarse en:
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Disfonas funcionales: en las que la causa del trastorno no se encuentra de modo evidenciable dentro de los componentes de la laringe; se caracterizan por incoordinaciones fonorespiratorias o musculares larngeas y se clasifican en: hipotonas e hipertonas - En las hipotonas las cuerdas vocales no llegan a producir una oclusin completa de la glotis, fonando dbilmente y entre mezclndose con la voz un pequeo escape de aire, que es ms acentuado cuanto menos completa sea la oclusin. Estos trastornos se denominan hiatus, pudiendo presentarse en las zonas glticas posterior, anterior, antero-posterior o a lo largo de toda ella. - Las hipertonas tambin llamadas sndromes de esfuerzo se caracterizan por la excesiva tensin aplicada al msculo vocal durante la fonacin; al cabo de un tiempo y mientras se siga empleando esta deficiencia tcnica, las cuerdas vocales acaban debilitndose hasta que pierden la facultad de movilizarse hasta la lnea media gltica. Como consecuencia se vuelven astnicas y sern las bandas ventriculares quienes pasarn a remplazarlas para producir la voz. Lo que en un comienzo era una hipertona cordal puede concluir siendo el cuadro inverso, es decir una hipotona acentuada. La lcera de contacto es una afeccin de etiologa mixta (organicofuncional) y surge por sucesivos y bruscos golpes glticos provocados por un ataque vocal defectuoso; en la zona aritenoidea del pliegue vocal se forma una ulceracin de la mucosa y la contraccin anormal de los msculos perilarngeos.
Disfonas orgnicas: en las que se aprecia una lesin dentro de la laringe, hallndose principalmente en las cuerdas vocales. En las disfonas orgnicas se encuentran agentes etiolgicos que causan cambios en las caractersticas de masa y tamao de las cuerdas vocales tales como: laringitis, espesamiento de cuerda, ndulos vocales, plipos vocales, papilomas, lceras de contacto, leucoplasia, hiperqueratosis, hemangiomas, granulomas, carcinomas, laringomalacia, traqueomalacia, entre otras.
Las afecciones orgnicas que se localizan en los pliegues vocales pueden tener como causas ms frecuentes: La aparicin de tumores benignos (ndulos, plipos) La instalacin de tumores malignos (cncer larngeo) Procesos de carcter congestivo Proceso de extubacin Una enfermedad que afecta a todo el organismo y que tambin se introduce en la laringe (tuberculosis) Una deficiente tcnica de emisin.
CIE 10 R 490 Disfonia R 431 Afonia 6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Mdico Otorrinolaringlogo. Psicologo Familia.
7. BIOSEGURIDAD Las uas deben estar cortadas sin que traspasen las yemas de los dedos. El cabello debe estar recogido.
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No se deben usar aretes largos. Antes de intervenir al usuario debe realizarse el lavado de manos clnico para prevenir la infeccin cruzada entre paciente, personal hospitalario y visitantes. Uso de baja lenguas, uso de bata. Uso de implementos e instrumentos debidamente higienizados.
8. BIBLIOGRAFIA BOONE, Daniel. La voz y el tratamiento de sus alteraciones. Buenos Aires, Argentina, 1983. BUSTOS, Ins. Reeducacin de problemas de la voz. Madrid, Espaa, 1995. CASTRESANA, Teresa. Profono. Mdulo 2. Buenos Aires, Argentina, 2001. ORTZ, Martha. Diccionario de Fonoaudiologa. Bogot, Colombia, 2003. Bustos, Ins. (1983). Reeducacin de los problemas de la voz. especial. Madrid.
Coleccin educacin
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GUA DE MANEJO FONOAUDIOLGICO PARA USUARIOS CON AFASIA DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL
1. CAMPO DE APLICACION Esta Gua de Manejo es de aplicacin en el rea de Consulta Externa, Medicina Interna y Perifrico en usuarios adultos en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristbal, al sur oriente de Bogot en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este. Esta Gua de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiologa del Hospital, para ser aplicado en usuarios adultos con diagnstico de Afasia. El diagnstico CIE 10 es
2. OBJETIVO Direccionar el adecuado manejo de usuarios adultos con diagnstico de Afasia del Hospital La Victoria E.S.E III Nivel. Restablecer funciones lingsticas perdidas aprovechando los mecanismos de plasticidad cerebral. Inhibir sntomas excitatorios e inhibitorios con el fin de disminuir o eliminar sntomas patolgicos.
3. DEFINICIN Afasia es la alteracin en los procesos lingsticos que impide la comprensin y formulacin del lenguaje y el traslado del pensamiento a ste. Es causada por una disfuncin de una regin especfica del cerebro. La alteracin del lenguaje no slo comprende las seales auditivas, sino tambin las visomotoras, signos del lenguaje y los cdigos escritos.
ETIOLOGAS Y SNTOMAS DE LA AFASIA: Espontnea: Lesiones vasculares: por lesin de la irrigacin sangunea de la arteria cartida interna (base del cerebro) o en la arteria vertebral (agujero magno). La cartida interna esta dividida en: - Arteria cerebral media: irriga la parte superior del lbulo frontal, parietal, temporal y occipital. Si la lesin es en la cpsula interna ocasiona hemipleja contralateral compleja y severa. - Arteria cerebral posterior: irriga la parte media del lbulo temporoccipital. Su lesin produce hemianopsia y agrafia. - Arteria cerebral anterior: irriga la parte superficial media del lbulo parietal y frontal. Lesiones cerebro vasculares: Embolia, trombosis, isquemia y hemorragia (aneurisma). Neurofisiolgicamente al haber fallas en el analizador verbal se presentan los siguientes sntomas verbales
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Sntomas inhibitorios Lenificacin Latencias Anomias Parafasias Circunloquios Traumtica:
Sntomas Excitatorios Parafasias monmicas Parafasias verbales Perseveraciones verbales o motoras Jergafasia Neologismos
- Trauma de cabeza cerrada - Trauma de cabeza abierta con salida de material enceflico -Laceraciones - Esquirla - Hiatrognicas - Patolgica Funciones no verbales alteradas: AGNOSIAS: deficiencia en el reconocimiento de objetos presentados sensorialmente excluyendo problemas en los sentidos o deterioro mental, pueden ser auditivas (con amusia), visuales (prosopagnosia: rostros, cromtica colores), y visoespaciales.
Lesiones en diferentes lbulos ocasionan: En hemisferio izquierdo - Lbulo frontal: Afasia de Broca, Afasia Dinmica, Apata - Lbulo parietal: confusin izquierdaderecha, Afasia amnsica, Apraxia del habla, Apraxia ideomotora, Afasia ideaccional, agnosia digital, alexia, agrafia y discalculia. - Lbulo temporal: Afasia acstico-amnsica, Afasia acstico agnsica y afasia motora verbal. - Lbulo occipital: Agnosia visual, asociativa semntica y Alexia sin agrafia En hemisferio derecho - Lbulo frontal: Disprosodia motora y alteracin visoespacial - Lbulo parietal: aliteracin espacial, imagen corporal, atencin, apraxia del vestir, apraxia construccional, alexia y agrafia espacial y discalcualia espacial. - Lbulo temporal: Disprosodia sensitiva, agnosia auditiva no verbal y alteracin de memoria no verbal. - Lbulo occipital: Agnosia visual o perceptiva.
Segn la exteriorizacin verbal o el perfil de caractersticas expresivas del lenguaje, las afasias se clasifican en fluidas y no fluidas. Las afasias fluidas se caracterizan por una facilidad de articulacin y largas series de palabras en una diversidad de construcciones gramaticales en combinacin con una dificultad para encontrar sustantivo y palabras cuyo significado es representable. Se deben normalmente a lesiones posteriores a la cisura Rolndica. Las afasias no fluidas se caracterizan por el flujo expresivo ms o menos alterado en los niveles de iniciacin del habla, hallazgo y secuenciacin
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de movimientos articulatorios y produccin de secuencias gramaticales, el habla resulta interrumpida, pobremente articulada. En las afasias no fluidas se afecta la parte prerolndica del rea anatmica del lenguaje.
CLASIFICACION DE LAS AFASIAS AFASIA DE BROCA: Esta afasia se caracteriza por una conversacin no fluida, disminucin de la expresin verbal, mayor esfuerzo para hablar, menor longitud en las oraciones expresadas, disprosodia y agramatismo (supresin de la mayora de los enlaces gramaticales, con uso preponderante de sustantivos, verbos y adjetivos). AFASIA DE WERNICKE: Es una afasia que se caracteriza por el lenguaje abundante y logorreico (fluido), que presenta dificultades tanto en la comprensin del lenguaje como en la repeticin. La expresin oral es fluida pero parafasia. La parafasia puede presentarse como la omisin de partes de palabras, uso incorrecto de palabras, uso de neologismos (palabras inventadas) y sustitucin de fonemas incorrectos por los correctos. La parafasia verbal es el uso de palabras inadecuadas. La parafasia literal se caracteriza por la sustitucin, inversin u omisin de fonemas. AFASIA DE CONDUCCIN: Es una afasia con fluidez que se caracteriza por mantener la comprensin y la articulacin intactas. Existe una reduccin en la capacidad de repetir, y con frecuencia se presentan sustituciones de fonemas debido a la incapacidad para coordinar la informacin acstica con la articulacin motora para expresar determinados fonemas. AFASIA GLOBAL: Conocida tambin como afasia total, se caracteriza por un deterioro severo de las capacidades de comprensin y expresin del lenguaje. Generalmente la persona es muda o utiliza vocalizacin repetitiva. El lenguaje expresivo se ve afectado en todos los casos, no repite, tiende a interpretar la comunicacin no verbal a travs de gestos y del lenguaje facial y del cuerpo. Se produce un deterioro en la capacidad para nombrar objetos que puede ser parcial o total. Tambin se produce un deterioro total o severo de la lectura y la escritura. AFASIAS TRANSCORTICALES: Un signo distintivo de estas afasias es la conservacin de la capacidad para repetir con total exactitud. En general se reconoce la existencia de tres clases de afasias transcorticales: La afasia motora transcortical: Es una afasia carente de fluidez, que se caracteriza por tener menor abundancia de lenguaje y exigir un mayor esfuerzo para poder expresarse. La afasia sensorial transcortical: Se caracteriza por la fluidez, y la produccin de parafasias con sustituciones semnticas y neologistas. La caracterstica mas contundente es la ecolalia, es decir la repeticin de frases escuchadas. La afasia transcortical mixta: Es muy rara. La caracterstica mas sobresaliente es una alteracin severa del lenguaje, excepto en el rea de la repeticin. Reviste una buena articulacin de fonemas, aunque el lenguaje expresivo en general carece de fluidez. La comprensin es defectuosa, con entendimiento del lenguaje hablado escaso o no comprobable. AFASIA ANOMICA: Las dificultades para evocar palabras, conocida como anomias,son frecuentes en diferentes tipos de afasias. La anomia es caracterstica de la mayora de las diferentes clases de demencia y constituye un signo diagnostico claro del sndrome de Alzheimer que es una clase superior de demencia. Generalmente la anomia es el nico elemento residual de importancia del lenguaje que queda luego de recuperarse de una afasia de cualquier etiologa y permanece como un problema de larga duracin en el afsico recuperado. La elocucin expresiva es muy caracterstica, el discurso espontneo es fluido pero se destaca la falta de palabras sustantivas, es comn la presencia de circunloquios.
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4. PROCEDIMIENTOS FONOAUDIOLOGICOS 4.1 Revisin de la historia clnica del usuario teniendo en cuenta antecedentes mdicos y quirrgicos, patologa de base, valoracin de otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinmicas, condiciones actuales del usuario. 4.2Evaluacin fonoaudiolgica: Valorar lenguaje comprensivo expresivo, teniendo en cuenta parmetros como: -Observando actitud verbal, fluidez, articulacin, gramaticalidad, prosodia, estereotipias, perseveraciones, bloqueos. -lenguaje automtico y seriado -nominacin -repeticiones (parte motora y comprensiva) -lenguaje elaborado de acuerdo al nivel cultural y escolar (verbal y escrito) - Audicin fonmica: indispensable para captar, discriminar y reconocer los significados primarios de las palabras. - Campos semnticos: implica la conservacin de amplitud, estabilidad de significados de las palabras. - Comprensin auditiva: evaluar la discriminacin auditiva de sonidos fonemticos conservacin de los significados, (colores, posiciones, etc.), estabilizacin de los significados (retener varios significados a la vez). Habilidades cognitivo-comunicativas: Memoria a corto, mediano y largo plazo; memoria espacial, temporal y de persona; memoria retrgrada, y antergrada; memoria semntica y sintctica; memoria visual, auditiva, tctil y kinestsica. Luego de realizada la evaluacin se procede a ofrecer una impresin diagnstica fonoaudiolgica de acuerdo al tipo de afasia, trastorno especifico del lenguaje o desorden cognitivo comunicativo presentado por el usuario. El diagnstico diferencial de los sndromes de afasia cortical se identifican a partir de problemas en la denominacin, determinacin de la fluidez de la produccin verbal, determinacin en las habilidades de comprensin auditiva, determinacin de las habilidades de repeticin; y el diferencial de las afasias corticales, tiene a consideracin la agilidad verbal, la agilidad no verbal y la hemipleja / hemiparesia. Segn la localizacin del dao de la afasia se clasifica en sndromes corticales o sndromes subcorticales. Los sndromes corticales son: Afasia de Broca, Afasia transcortical motora, Afasia Global, Afasia de conduccin, Afasia anmica, Afasia de Wernicke, afasia transcortical sensorial. Los subcorticales son: Afasia anterior capsular putaminal, Afasia posterior capsular putaminal, Afasia global capsular putaminal, Afasia talmica. Para diagnosticar las habilidades cognitivo-comunicativas se describen los comportamientos del lenguaje a partir de las comprensiones que en el se manifiestan a causa de la alteracin de la memoria del sujeto. Como ya se mencion se realizan las alteraciones a corto, mediano y largo plazo; memoria, espacial, temporal y de persona; memoria retrograda y antergrada; memoria semntica y sintctica; memoria visual, auditiva, tctil y kinestsica.
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Despus de evaluar y diagnosticar la presencia o no de los desordenes adquiridos del lenguaje, se procede a la toma de decisiones en la que se determina el tipo de tratamiento, en caso que el usuario no amerite la intervencin se sentar en historia y se cerrar nterconsulta. Para aquellos usuarios que si la requieran se debe decidir hacia qu parmetros y programas teraputicos estar encaminada la intervencin, de acuerdo con el diagnostico y el pronostico planteado.
4.3 Intervencin fonoaudiolgica El tratamiento de la afasia esta basado en la posibilidad de la plasticidad cerebral buscando favorecer los procesos lingsticos en funcin de una adecuada comunicacin. Utilizando estrategias tales como: - Expresin de dilogos a partir de lminas. - Limitacin de acciones y expresiones - Descripcin de situaciones - Comprensin auditiva nombrndole imgenes para que escoja la correcta, inicialmente de objetos, palabras, acciones. - Preguntas cotidianas que lleven a interpretar hechos y solucionar situaciones - Definiciones absurdas eligiendo la correcta - Apareamiento de frases a situaciones - Ejecucin de rdenes simples y compuestas, inicialmente con el cuerpo luego con diferentes objetos. - Trabajo de textos, haciendo preguntas posteriormente sobre detalles, ttulo, e ideas principales. - Trabajo ritmo entonacin facilitando evolucion de la afasia
Al iniciarse comprensin escrita debe hacerse: - Apareamiento de figuras iguales, palabras. - Apareamiento de dibujo a palabra. - Complementacin de frases con la palabra correcta. - Absurdos verbales buscando identificacin y justificacin. - Clasificaciones. - Categoras semnticas. - Nociones temporales y espaciales dentro de la frase. - Seleccin de partculas de preguntas correctas. - Lecturas de prrafos cortos inicialmente - Contestar preguntas dadas en forma escrita Algunas tcnicas y programas teraputicos que pueden favorecer el cumplimiento de estos objetivos son: - Terapia de la accin visual - Vuelta a la pizarra - Control voluntario de producciones involuntarias - Programa para la estimulacin sintctica de Helm - Tratamiento de la preservacin afsica - Estimulacin de la lectura oral - Terapia trmica Cuando el usuario no logra bajo ningn programa alcanzar una comunicacin ptima o al menos funcional se toma como opcin la implementacin de un sistema de comunicacin aumentativa / alternativa para proveer elementos al usuario que le permitan desenvolverse comunicativamente en su cotidianidad, presentar sus necesidades y sentimientos y por ende mejorar su calidad de vida.
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La rehabilitacin de la afasia busca recuperar, no ensear por esta razn es tan importante el nivel educativo, cultural, social del paciente. El trabajo con pacientes diagnosticados con afasia solo finalizar cuando el paciente haya adquirido estrategias que le permitan desempearse en sociedad y defenderse de las exigencias del medio; as que todo el objetivo del tratamiento ir encaminado a la rehabilitacin de las reas antes mencionadas, las cuales se trabajarn de forma integral en cada una de las sesiones que se lleve a cabo con el paciente y su familia. Adems de las funciones antes mencionadas el profesional de Fonoaudiologa debe ejercer la funcin de consejera que consiste en brindar al usuario, su familia y personas interesadas informacin pertinente referente a los procesos y procedimientos manejados en la intervencin, evoluciones o involuciones detectadas en el transcurso de la intervencin y pautas o estrategias a manejar en casa para complementar el trabajo desarrollado en la intervencin. En el transcurso de la intervencin debe realizarse continuamente la reevaluacin de la intervencin segn la evolucin del usuario a fin de determinar si este ha alcanzado los objetivos propuestos para la intervencin o se requiere un cambio de estrategias para maximizar el rendimiento comunicativo del usuario. La valoracin de egreso del usuario debe realizarse oportunamente, adems, debe tomarse la decisin de remitir o no a nterconsulta de otro profesional del rea de la salud. Se determina si definitivamente egresa del servicio de Fonoaudiologa y asiste nicamente a controles ambulatorios en tiempos previstos por la Fonoaudiloga segn las condiciones del usuario. De no ser as, el usuario continuar con el programa de intervencin diseado y se repetir el proceso antes descrito.
5. DIAGNASTICO CIE 10 R 470 DISFASIA AFASIA 6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO En el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, sevicio de medicina interna,cuando el paciente es inerconsultado. Se cuenta con el siguiente equipo interdisciplinario: Mdico (enteral, parenteral). Quirrgico (derivaciones): gastrostoma. Enfermera (apoyo y facilitacin del aporte nutricional). Familia (sostener las fases adquiridas o rehabilitadas). Terapeuta fisico (apoyo postural, control al manejo de vas respiratorias). Terapeuta ocupacional
7. BIOSEGURIDAD Para el control de los riesgos biolgicos, se debe utilizar las siguientes normas de bioseguridad, en el servicio de medicina interna: Las uas deben estar cortadas sin que traspasen las yemas de los dedos. El cabello debe estar recogido. No se deben usar aretes largos. Antes de intervenir al usuario debe realizarse el lavado de manos clnico para prevenir la infeccin cruzada entre paciente, personal hospitalario y visitantes. Uso de bata. Guantes desechables durante todo el procedimiento.
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8. BIBLIOGRAFIA ARDILA, Alfredo. Neurolingstica. Mxico D.F, 1984. CUERVO, Clemencia. La profesin de Fonoaudiologa Colombia en perspectiva internacional. Bogot, Colombia, 2001 HELP- EXTRABROOKS. Manual de terapia de la Afasia. Texas, 1991. ORTZ, Martha. Diccionario de Fonoaudiologa. Bogot, Colombia, 2003. DEL RIO, Maria Jos. Lenguaje y comunicacin en personas con necesidades especiales. Espaa, 1997. RUSSELL J. Love, WANDA G. Webb. Neurologa para los especialistas del habla y del lenguaje. Buenos Aires. Ed panamericana. 1988.
GUA DE MANEJO FONOAUDIOLGICO PARA USUARIOS CON DISARTRIA DEL HOSPITAL LA VICTORIA E.S.E. III NIVEL
1. CAMPO DE ACCIN Esta Gua de Manejo es de aplicacin en el rea de Consulta Externa y Pediatra, en poblacin infantil, en el Hospital La Victoria E.S.E III Nivel, ubicada en la localidad IV de San Cristbal, al sur oriente de Bogot en la antigua salida a Villavicencio, ubicado en la Diagonal 39 sur # 3-20 este. Esta Gua de Manejo determina los pasos, cuidados y conductas que deben seguir los profesionales de Fonoaudiologa del Hospital, para ser aplicado en usuarios con diagnstico de Disartria. El cdigo CIE 10 para este diagnstico es R
2. OBJETIVO Direccionar el adecuado manejo de usuarios con diagnstico de Disartria, del Hospital La Victoria E.S.E III Nivel. 3. DEFINICIN Disartria es la alteracin motora del habla, de origen neurolgico, causada por parlisis, debilidad o incoordinacin de la musculatura del habla. Comprende sntomas de trastorno motor relativos a la respiracin, la fonacin, la resonancia, la articulacin y la prosodia. El deterioro del sistema motor del habla puede ocurrir en cualquier punto del tracto que va desde el cerebro al propio msculo. Clasificacin de las disartrias: A continuacin se realiza una descripcin de las disartrias de acuerdo a: tipo, condicin neurolgica, localizacin de la neuropatologa, movimiento muscular, dficit del tono, desviaciones del habla y caractersticas de la misma.
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Tipo de disartria Flcida
Condicin neurolgica Parlisis Bulbar
Localizacin neuro patolgica Neurona Motora Inferior (NMI)
Espstica
Parlisis pseudobulba r
Neurona Motora Superior (NMS)
Atxica
Atxica cerebelosa
Cerebelo
Movimiento Desviaciones Caractersticas del habla muscular / del habla dficit del tono Debilidad Incompetencia Hipernasalidad; marcada muscular fonatoria, emisin de aire nasal; hipotona resonatoria, suspiros continuos, prosdica, inspiraciones audibles, articulatoria. capacidad vital disminuida, agotamiento respiratorio durante el habla, voz de intensidad reducida, diplofona, debilidad labial y en msculos elevadores del maxilar inferior; desviacin de la lengua, fasciculaciones linguales; dificultad de extensin y elevacin del pice de la lengua; reduccin en precisin de fonemas consonnticos (las vocales son ms conservadas) Reduccin Insuficiencia Respiraciones rpidas; del alcance, prosdica dificultad para la fuerza, incompetencia inhalacin profunda y velocidad. resonadora y exhalacin prolongada; Hipertona articulatoria, movimientos estenosis involuntarios de fonatoria. msculos respiratorios; voz spera y forzada; tono bajo, brevedad de frases, lentitud de habla; imprecisin en la articulacin consonntica, distorsin en las vocales, acentuacin excesiva, movimientos lentos, reduccin en labios y lengua. Hipotona, Articulacin No se han definido velocidad incorrecta, trastornos en la reducida, excesiva respiracin, la voz es alcance prosodia e montona, forzada, inadecuado insuficiencia spera y explosiva; fonatoria movimientos de velo, labios y lengua normal individualmente; imprecisin en
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Tipo de disartria
Condicin neurolgica
Localizacin neuro patolgica
Movimiento muscular / dficit del tono
Desviaciones del habla
Caractersticas del habla
Hipocintica
Parkinson
Sistema extrapiramidal
Reduccin marcada del habla, velocidad variable y rigidez
Alteracin de las cuatro dimensiones no correlacionadas
Hipercintica rpida
Corea
Movimientos involuntarios rpidos
Todos los grupos de dimensiones del habla
Hipercintica lenta
Atetosis
Temblores
Temblor orgnico de la voz Esclerosis mltiple
Lentitud, hipertono variable, postura distorsionad a Movimientos oscilatorios involuntarios Debilidad muscular, velocidad y alcance limitados
No concluyentes por poco volumen de pacientes
articulacin de consonantes, vocales distorsionada, habla lenta y disritmica. Jadeo superficial continuo, disminucin en la capacidad vital, desperdicio del aire antes de hablar; los msculos larngeos carecen de vigor para el movimiento; voz spera que se hace fona; reduccin de la acentuacin y silencios inadecuados; los movimientos de OFA normales pero lentos: imprecisin en articulacin de consonantes; precipitaciones del habla. Inspiraciones sbitas y forzadas; suspiros de expiracin; voz spera y forzada, variaciones de intensidad; hipernasalidad; consonantes imprecisas, vocales distorsionadas; acentuacin reducida; silencios inadecuados Tono inferior a lo normal, prolongacin de fonemas, interrupcin del tono.
Detencin de la voz y alteraciones rtmicas de altura. Casi todos los grupos de dimensiones del habla Articulacin gruesa y defectuosa; hipernasalidad; voz tensa con bajo volumen, corta precipitacin del habla; quebrantos de
Mixta
Sistemas motores mltiples
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Tipo de disartria
Condicin neurolgica
Localizacin neuro patolgica
Movimiento muscular / dficit del tono
Desviaciones del habla
Caractersticas del habla
prosodia; en general sntomas variables segn los componentes disartricos. 4. PROCEDIMIENTO FONOAUDIOLGICO 4.1 Revisin de la historia clnica del usuario teniendo en cuenta antecedentes mdicos y quirrgicos, patologa de base, valoracin de otros especialistas, condiciones especiales del usuario, edad, sexo, antecedentes familiares, condiciones hemodinmicas, condiciones actuales del usuario. 4.2 Evaluacin fonoaudiolgica: Examen de los pares craneanos: TRIGREMINO (V): Observar al sujeto en reposo y determinar las condiciones de la mandbula. Pedir al usuario que muerda algn objeto lo ms fuerte que le sea posible y luego afloje, mientras se palpa el msculo masetero 2 cm. por delante y arriba del ngulo de la mandbula, observando la accin muscular. Solicitar al sujeto que mueva la mandbula lateralmente, protruya y abra al mximo, observando la accin de los pterigoideos laterales y registrar la respuesta. Examinar los msculos lateral y pterigoideo medio pidiendo al sujeto que cierre la boca y observar el movimiento, al igual observar la actividad de masticacin. FACIAL (VII): Observar el aspecto general de la cara del sujeto en reposo. Observar simetra en movimientos de labios, parpados, cejas, de frente, mejillas y anotar las caractersticas de ejecucin. GLOSOFARINGEO (IX) y VAGO O NEUMOGASTRICO (X): Dar al sujeto un lquido y observar el proceso de deglucin determinando y registrando el tipo. Pedir al usuario que prolongue la vocal /a/, las consonantes /k/, /g/, /s/, /m/, /n/ observar y registrar el tipo de fonacin y la accin del mecanismo velofarngeo. Solicitar al sujeto que produzca las slabas /ku/, /la/, /mi/ y observar competencia articulatoria del velo, la lengua y los labios. ESPINAL (XI): Pedir al sujeto que rote la cabeza hacia la izquierda haciendo que mantenga esta posicin, mientras el fonoaudilogo coloca la mano en la mejilla izquierda, y la mano izquierda en el hombro derecho tratando de mover la cabeza del sujeto haca la lnea media, observando las caractersticas de la accin muscular. Luego se realiza esta misma accin pero haca el lado derecho. Hacer que el sujeto incline la cabeza hacia la izquierda, derecha y adelante y observar la accin del esternocleidomastoideo. Colocar una mano en la frente del sujeto y hacer presin hacia atrs, mientras con la otra mano se asegura al sujeto presionando sobre la vrtebra prominente, dar la orden de empujar la cabeza hacia delante y observar si hay debilidad en la accin. Colocar las manos sobre los hombros del sujeto y hacer presin hacia abajo, observando al usuario y verificando la accin de la escpula, al igual hacer que el paciente toque las orejas con la punta de los hombros sin inclinar la cabeza.
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HIPOGLOSO (XII): Observar la configuracin de la lengua en reposo, observar la funcin de la lengua y determinar las caractersticas de ejecucin. Examen de los procesos motores bsicos Respiracin-fonacin: Observar al sujeto en reposo determinando malformaciones del aparato respiratorio y caractersticas de la funcin respiratoria (tipo de respiracin, ciclo respiratorio, frecuencia respiratoria #veces/minuto, ritmo respiratorio, capacidad vital). Observar al usuario en fonacin y determinar caractersticas de la respiracin durante la fonacin as: Prueba de Glatzer, colocar horizontalmente un espejo debajo de las fosas nasales del sujeto y pedirle que repita las palabras que contengan fonemas no nasales (pato, sopa, pap, boca, tapa, dedo, foca, ojo) observar la salida del aire por accin del mecanismo velofarngeo. Pedir al sujeto que prolongue las vocales /a/, /e/, /i/, /o/, /u/ y determinar las caractersticas acsticas de la fonacin. Solicitar al usuario que produzca tres slabas (CV) en secuencia con una sola inspiracin, contabilizar nmero de slabas por 15 segundos.
4.3 Intervencin Fonoaudiolgica Siempre en la reeducacin de las alteraciones de la articulacin se debe tener en cuenta el manejo integral del individuo que la posea y que afecta directamente su expresin, por ello en la correccin de las articulaciones defectuosas es preciso enfocar el tratamiento a reeducar todos aquellos aspectos que indiquen en la expresin consiguiendo as corregir las causas que originan la alteracin en el usuario. Es importante el inicio del manejo teraputico en forma precisa, ya que de esta forma no se realiza una interiorizacin de un estereotipo incorrecto de tal forma que la plasticidad a nivel neuronal permita la correccin de patrones incorrectos y se previenen alteraciones a otro nivel como el aprendizaje. Se debe tener en cuenta que el xito en general del tratamiento de rehabilitacin depende en gran medida de la relacin establecida por el fonoaudilogo y el paciente/usuario, lo que conllevar a mayor confianza, evitando el temor a la crtica, la comprensin de las actividades a realizar desinhibicin ante la comunicacin y sensacin permanente de ser el sujeto que habla mal. La rehabilitacin debe ser de carcter progresivo. Siempre cualquier reeducador posee una serie de pasos importantes en la adquisicin de una conducta, en el caso de la articulacin se debe obtener un movimiento ms funcional de rganos de la articulacin, el lograr la emisin aislada y luego combinacin de slabas de los sonidos logrados finalmente su incursin en polislabas y frases sencillas, siempre iniciando por la slaba directa, inversa y trabada. La colaboracin de los familiares se requiere en todo tipo de tratamiento de la articulacin. Se debe iniciar un manejo de la ansiedad de los padres o familiares sobre la dificultad existente en el usuario, lograr una dinmica familiar que permita al paciente realizar los ejercicios y ser corregidos sin alterar su autoestima. Es importante tambin el compromiso de la familia en la ayuda permanente al usuario para obtener xito en la rehabilitacin. Programa de rehabilitacin de la articulacin - Respiracin: se realizan ejercicios de respiracin en el caso en el cual sea la causa de la dificultad en articulacin, debiendo contemplar tipo, modo y coordinacin fonorespiratoria. Se inicia con: - Tipo respiratorio: costodiafragmtico
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Modo respiratorio: nasal-bucal Ejercicios de soplo abierto Ejercicios de soplo cerrado Ejercicios de soplo con material (papeles, pitillos, velas)
Percepcin auditiva: se realiza por medio de: discriminacin de sonidos, de slabas, de palabras y frases; identificacin auditiva de articulacin de fonemas correctamente e incorrectamente emitidos; identificacin de sonidos sustitutos (en caso que este sea el error presentado) Ejercicios de rganos fonoarticuladores: - Lengua - Labios - Maxilar Tratamientos de articulacin en s: Los ejercicios de articulacin se realizan indicando el punto y modo de emisin exactos para cada sonido. Se requiere la observacin directa de la posicin de rganos al emitir el fonema a corregir, realizando los ejercicios en forma corta, inicialmente para evitar la fatiga por parte del usuario. Ejercicios de repeticin silbica (directa, inversa y trabada) Ejercicios de emisin de polislabas en slaba directa Ejercicios de emisin de polislabas en slaba inversa Ejercicios de emisin de polislabas en slaba trabada Ejercicios de expresin dirigida Ejercicios de expresin espontnea
En el caso del adulto con dislalia, es necesario que este se familiarice con puntos de articulacin fijos lo que no sera correcto en la reeducacin infantil a causa de la inexperiencia en establecer mecanismos psicomotores, en el adulto condiciona automatismos por la reflexin sobre un proceso de alteracin de la praxis en dos sentidos continuidad y discontinuidad: puntos de articulacin discontinuos para preparar el flujo areo para la intensidad vibratoria puntos de articulacin discontinua en funcin de la propioceptividad del contenido fricativo puntos de articulacin continuos para autoanalizar actos motores y linguales puntos de articulacin a fin de sensibilizar el carcter del sonido
Cualquier ejercicio que tenga como finalidad la retraccin lingual ser conveniente y aceptable ya que una habituacin atpica, en sujetos que utilizan frases complejas y que organizan actos motores desde largo tiempo, tiende a equilibrarse proyectando el pice lingual hacia la parte superior de la boca.
Debe trabajarse cada una de las manifestaciones a nivel de mecanismos del habla ya sea respiracin, fonacin, resonancia y articulacin. Se inicia tratamiento teniendo en cuenta la localizacin de la neuropatologa; se analizan la velocidad, fuerza, alcance y coordinacin el movimiento orofacial mediante la solicitud de ejecucin de praxias, se identifican fallas articulatorias especficas, se solicita identificacin, nominacin y repeticin de palabras; se dilucida el lenguaje espontneo para determinar grado de inteligibilidad del habla.
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A partir de la segunda sesin y en adelante se trabaja as: -Ejercitacin de soplo abierto y cerrado que faciliten el movimiento de la musculatura que interviene en la articulacin. Se ejercitar al paciente con gimnasia respiratoria que fortalezca msculos inspiratorios y/o espiratorios. Se trabajar modo y tipo respiratorio Se incluir el manejo de postura corporal especficamente cabeza y cuello. El trabajo de lenguaje expresivo incluir los siguientes: vocalizaciones, repeticiones, trabalenguas, secuencias, narraciones, completacin. Se incluir el trabajo contexturas, vibracin elctrica y tctil, estimulacin trmica (fro-calor), sustancias (cida, dulce, salada); la finalidad ser sensibilizar la musculatura y mejorar su coordinacin. Se trabajar resonancia con ayuda de estimulacin velar y de pared farngea, proyecciones de voz con ayuda de vocalizaciones y series automticas acompaadas de ritmos.
No concluir el trabajo para disartria hasta tanto no se logre inteligibilidad del lenguaje y competencia comunicativa para el paciente, se tendrn en cuenta todas estas actividades descritas anteriormente rotndolas cada sesin en que se intervenga procurando planes de intervencin indirecta con fuerte colaboracin familiar. En el caso de la Disartria espstica aunque la disfona no hace inteligible es necesario complementar el tratamiento con terapia de voz, especialmente dando patrones adecuados de respiracin, en voz forzada o ahogada iniciando con fonacin en soplo para manejar calidad; y siguiendo las mismas pautas de ejercitacin en resonancia y articulacin. En este tipo de disartria esta contraindicada la prtesis elevadora de paladar. En la Disartria hipocintica se trabajarn simultneamente tonos agudos, intensidad fuerte de la voz, entonacin ascendente, duracin de sonidos largos y cortos, rpida velocidad, ejercicios de fuerza y de la musculatura de la cara para expresin y articulacin y respiracin en funcin de la alimentacin. El tratamiento en la hipercintica por su etiologa (enf. Degenerativa) la terapia es paliativa; teniendo en cuenta que no solo se alteran los msculos de la cara, se deben trabajar tambin los movimientos asociados presentados en extremidades, mejillas, y lengua evitando rigidez y espasticidad.
Los objetivos y las estrategias generales del tratamiento van dirigidos a: Estimular comunicacin facio-vocal, realizando lecturas de textos demostrando distintas emociones, hacer dramatizaciones, escuchar radio novelas, realizar dilogos de tipo teatro (especialmente en pacientes severos). Mejorar el sistema de coordinacin del habla (laringopraxia, articulopraxia y diadokkoquinesi) reduciendo movimientos involuntarios contra resistindose a los mismos, lentificando el habla mediante puntos articulatorios fuertes contrastando pasivos-activos (al no haber control total de movimientos en OFA se adopta prtesis); igualmente se hacen masajes para disociar movimientos y si la patologa es leve se ejercita cada fonema aisladamente. Lograr conciencia respiratoria prolongando el soplo para mejorar tipo y modo. Trabajar fonacin dependiendo de la evaluacin ORL si es hipo o hipertona Mejorar resonancia con masaje velar.
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Trabajar prosodia mediante retroalimentacin auditiva con ayuda visual en ascenso y descenso.
5. DIAGNOSTICO CIE 10 R 471 Disartria- Anatria R 482 Apraxia .
6. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO Mdico Otorrinolaringlogo. Audiologo Neurologo. Fisioterapeuta . Terapeuta Ocupacional. Familia.
7. BIBLIOGRAFIA ACFTL. Manual de procedimientos para la prctica fonoaudiolgica en Colombia. Bogot, Colombia, 2001 BERNAL, Sonia. Manejo fonolgico de los trastornos disartricos. Bogot, Colombia, 1998. CUERVO, Clemencia. Revista comunicologa. Bogot, Colombia, 1990. PASCUAL, Pilar. La Dislalia. General Pardinas. Madrid CEPE. 1998 RUSSELL J. Love, WANDA G. Webb. Neurologa para los especialistas del habla y del lenguaje. Buenos Aires. Ed panamericana. 1988. ORTZ, Martha. Diccionario de Fonoaudiologa. Bogot, Colombia, 2003. ZAMBRANA, N. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitacin ortofacial. Masson. (1999).
102

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GUAS DE MANEJO FONOAUDIOLOGICO CDIGO: AT-TL-G001 VERSION: 02-2011

Elabor: PAULA ASTRID MALDONADO BARBOSA

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

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FIG. 2. Embrin de siete semanas de gestacin.

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Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

APOYO TERAPEUTICO TERAPIA DE LENGUAJE

GUAS DE MANEJO FONOAUDIOLOGICO CDIGO: AT-TL-G001 VERSION: 02-2011

Elabor: PAULA ASTRID MALDONADO BARBOSA

Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez

Valid: Dr. Fernando Anibal Pea Diaz

APOYO TERAPEUTICO TERAPIA DE LENGUAJE

GUAS DE MANEJO FONOAUDIOLOGICO CDIGO: AT-TL-G001 VERSION: 02-2011