You are on page 1of 8

Majalah Obstetri & Ginekologi, Vol. 16 No. 3 September - Desember 2008 : 122 - 128 Paulus dkk.

: Rasio Ekspresi Protein Bcl-2/Bax dan Perubahan Kelenjar Endometrium

Rasio Ekspresi Protein Bcl-2/Bax dan Perubahan Kelenjar Endometrium Rattus novergicus sebagai Model SOPK dengan Terapi Flutamide dan Edroxyprogesteron Asetat
Ratio of Bcl-2/Bax Expression and the Changing of Endometrial Gland of Rattus novergicus at a Model of PCOS with Flutamide and MPA Therapy
Laurens David Paulus,1 Budi Santoso,1 Widjiati2 1 Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya 2 FKH UNAIR Surabaya ABSTRACT The objective of this research is confirming difference in Bcl-2/Bax expression ratio, endometrial gland count after administration of flutamide, medroxyprogesterone acetate and placebo in Rattus novergicus strain Wistar hiperandrogen as a PCOS model. The research was taken place at Animal Test and Pathology Anatomy Department in Veterinary Faculty, Airlangga University, November 2007 until January 2008 period, as approved by Animal Research Ethics Commitee, Veterinary Faculty, Airlangga University. The design was experimental research with randomized post test only control group design. Sample are consecutively recruited based on inclusive criteria and analyzed with Anova test as well as double comparation test using LSD (Least Square Difference). The result are from three treatment groups Rattus novergicus strain Wistar hyperandrogen as SOPK models were found mean ratio of Bcl2/Bax expression in P2 group (flutamide administered) is lower compared to P1 (placebo) and P3 (medroxyprogesterone acetate administered) (P1; 1.9 0.3, P2; 1.06 0.4, P3; 1.2 0.2, p < 0.0001). Mean of endometrial gland count in P2 group is lower compared to other group (P1; 8.5 0.3, P2; 5.4 0.2, P3; 6.4 0.3, p < 0.0001). The conclusion is we found significant difference in Bcl-2/Bax expression and endometrium gland count on all three study group. Endometrium Hyperplasia is lower on P2 group (flutamide administered) compared to P3 group (MPA administered). Keywords: PCOS, endometrium hyperplasia, flutamide, medroxyprogesteron acetate, Bcl-2/Bax expression, endometrium gland count. Correspondence: Laurens David Paulus, Departemen/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UNAIR/RSU Dr. Soetomo Surabaya PENDAHULUAN Sindroma Ovarium Polikistik (SOPK) merupakan gangguan ovulasi yang paling banyak dialami oleh wanita pada masa reproduksi, sekitar kurang lebih 4 12% wanita mengalami gangguan ini. Patofisiologi SOPK ini belum diketahui secara pasti, diduga disebabkan oleh kelainan multigenetik kompleks, disregulasi steroidogenesis, hiperinsulin, dan resistensi insulin. Wanita dengan SOPK memiliki karakteristik antara lain, anovulasi kronik dan hiperandrogenisme. Pada umumnya penderita dengan SOPK datang ke dokter karena gangguan menstruasi dan infertilitas.1 SOPK merupakan salah satu masalah endokrinologi reproduksi wanita yang sangat rumit. Pada tahun 1935 oleh sarjana Stein dan Leventhal, penyakit ini dihubungkan dengan menstruasi yang tidak teratur dengan ditemukannya ovarium yang membesar dengan banyak kista kecil di dalamnya.2 Sejak diperkenalkan sampai sekarang belum diketahui secara pasti penyebab utama sindroma ini. Ovarium polikistik bilateral, oligomenore atau amenore, hirsutisme, dan obesitas merupakan kumpulan gejala klinik yang dikenal sebagai sindroma Stein-Leventhal. Dalam perkembangannya gambaran klinik kelainan ini sangat bervariasi, mulai gambaran yang ringan sampai gangguan berat reproduksi, fungsi endokrin, dan metabolik yang menunjukkan mekanisme patofisiologi bermacammacam, sehingga SOPK sering dianggap sebagai lingkaran setan yang dapat dimulai dari mana saja, yang berakhir pada terjadinya hiperandrogen dan anovulasi. Penyebab utama, diagnosis, dampak klinis yang ditimbulkan, maupun perawatannya masih menjadi perdebatan.3 Masalah gangguan menstruasi adalah yang paling sering dikeluhkan, biasanya berawal sejak menarche dan

1 122

Majalah Obstetri & Ginekologi, Vol. 16 No. 3 September - Desember 2008 : 122 - 128

bentuknya beraneka ragam, mulai dari terlambatnya menarche, amenorrhea, oligomenorhea sampai perdarahan uterus disfungsi, dan hal tersebut berhubungan dengan anovulasi.4 Dilaporkan bahwa wanita dengan SOPK mengalami peningkatan risiko sejumlah neoplasma ginekologi termasuk kanker endometrium, payudara, dan ovarium. Namun cukup sulit mengeksplorasi hubungan keduanya karena kanker ini tetap merupakan penyakit utama wanita pascamenopause dan sering terjadi lama setelah SOPK menghilang, hanya sebagian kecil dialami wanita premenopause yang terjadi bersama dengan diagnosis SOPK ditegakkan. Kegananasan endometrium adalah prevalensi terbanyak pada pasien SOPK. Hal ini dikaitkan dengan adanya stimulasi terus-menerus pada jaringan endometrium oleh karena keadaan unopposed estrogen.5 Oleh karena itu keadaan ini dianggap menjadi contoh terbaik dari neoplasia yang tergantung hormon dan merupakan salah satu efek jangka panjang SOPK yang risikonya meningkat lima kali pada penderita setelah usia menopause, sedangkan kanker endometrium dapat terjadi dari perkembangan lanjut hiperplasia endometrium.6 Delapan puluh persen kejadian hiperplasia endometrium menimbulkan keganasan endometrium dan hanya sebagian kecil yang timbul tanpa pengaruh peningkatan kadar estrogen. Pada penderita SOPK, estrogen akan mempengaruhi lingkungan dan tidak terdapatnya progesteron endogen akan menyebabkan tidak terjadinya ovulasi, hal ini akan menyebabkan peningkatan sekresi androgen pada ovarium yang akan dikonversi menjadi estrogen di perifer. Apoptosis merupakan suatu mekanisme kontrol untuk kematian sel, di mana hal ini terjadi jika DNA sel rusak. Apoptosis ini penting mengontrol banyaknya sel dan proliferasi sebagai bagian dari pertumbuhan sel normal. Apoptosis pada kelenjar epitel penting untuk proses menstruasi yang akan merangsang terjadinya withdrawal hormonal. Pada hiperplasia kelenjar endometrium tidak terjadi apoptosis hal ini dikaitkan oleh karena tidak terjadinya withdrawal hormonal.7 Hiperplasia dan keganasan endometrium menunjukkan adanya gangguan proses apoptosis pada endometrium. Pemahaman secara mendetail tentang jalur-jalur sinyal yang menstimulasi apoptosis masih belum lengkap, namun proses ini dikontrol oleh beberapa protein kompleks, yang diaktivasi oleh berbagai jenis stimulan dan disusun oleh rangsangan berkelanjutan.8 Salah satu regulator terpenting pada mekanisme apoptosis adalah keluarga Bcl-2 yang pertama kali ditemukan sebagai proto-onkogen pada limfoma sel B. Dengan mekanisme yang belum diketahui, ekspresi berlebih dari Bcl-2 melindungi limfosit dari apoptosis dan memungkinkan sel tersebut bertahan untuk periode yang lama, sehingga timbul akumulasi limfosit B. Penelitian selanjutnya menemukan bahwa ekspresi Bcl-2 tidak terbatas pada keganasan lymphoproliferative, Bcl-2

diekspresikan pada jaringan yang sensitif hormon termasuk endometrium, prostat, dan payudara. Selanjutnya keseimbangan antara Bcl-2 dan Bax dipercaya memainkan peranan penting untuk memelihara keseimbangan kelangsungan hidup dan kematian sel serta menjadi esensi dari determinasi potensi apoptosis sel, aktivitas apoptosis yang tinggi selalu dihubungkan dengan tingkat rasio Bcl-2/Bax yang rendah.8-11 Hiperplasia endometrium timbul dari paparan lama estrogen tanpa disertai penunjang progesteron, sebuah kondisi yang dikenal sebagai unopposed estrogen. Stimulasi unopposed estrogen yang lama pada endometrium akan menyebabkan pasien-pasien mempunyai risiko tinggi keganasan endometrium. Hormon estrogen merupakan mitogen pada endometrium yang menyebabkan proliferasi kelenjar dan stroma. Estrogen juga meningkatkan ekspresi Insulin Like Growth Factor-1 (IGF-1) yang juga berpengaruh pada proliferasi endometrium. Progesteron bertindak sebagai antimitogenik, antiproliferasi, dan menyebabkan diferensiasi endometrium. Progesteron juga meningkatkan ekspresi Insulin Like Growth Factor Binding Protein-1 (IGFBP-1) yang menghambat aktivitas IGF-1. Peneliti lain memperluas teori ini dengan menduga hiperandrogen meningkatkan potensi perubahan neoplastik pada endometrium melalui efek langsung androgen pada endometrium maupun melalui efek pada kadar Sex Hormone Binding Globulin (SHBG), sirkulasi IGF-1 dan estrogen.6 Reseptor androgen telah diidentifikasi pada endometrium manusia, walaupun demikian peran dan fungsinya pada perkembangan siklus endometrium belum banyak diketahui. Pada penderita SOPK didapatkan ekspresi reseptor androgen yang meningkat dibandingkan dengan wanita normal.12 Beberapa penelitian lain baik in vivo maupun in vitro mengenai efek androgen pada jaringan endometrium menunjukkan hasil yang berbeda bahkan kadangkala berlawanan. Observasi yang dilakukan pada kasus keganasan endometrium banyak didapatkan tanda-tanda hiperandrogen baik klinis maupun laboratorium yang mengindikasikan kemungkinan adanya peran androgen pada mekanisme regulasi kelangsungan hidup sel. Pada penelitian Famuyiwa, dkk13 didapatkan bahwa pengaruh testosteron dan DHT lebih poten merangsang IGF-1 pada uterus tikus dibandingkan estradiol (E2) dan IGF-1 inilah yang memegang peranan penting dalam proliferasi endometrium. Sampai saat ini pengobatan pada kasus SOPK masih berpijak pada pemberian antiestrogen padahal IGF-1 lebih kuat dirangsang oleh pengaruh testosteron.13 Penanganan medis dari SOPK dapat dibagi menjadi empat komponen, tiga dari penanganan tersebut bersifat akut yakni mengatur siklus menstruasi, mengobati hirsutisme, dan penanganan terhadap infertilitasnya. Satu komponen yang bersifat kronis adalah penanganan

Paulus dkk. : Rasio Ekspresi Protein Bcl-2/Bax dan Perubahan Kelenjar Endometrium

terhadap resistensi insulin yang berlangsung panjang dan sangat penting dalam penanganan SOPK.14 BAHAN DAN METODE Pada penelitian ini penulis mencoba melakukan penelitian lebih lanjut terhadap rasio ekspresi Bcl-2/Bax pada endometrium tikus yang telah menjadi model SOPK, kemudian diintervensi dengan memberikan terapi antiandrogen dan antiestrogen. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan pengecatan hematoxylin eosin (HE) untuk memperjelas dan mendukung adanya hiperplasia endometrium. Penelitian ini tidak dapat membedakan pengaruh langsung hiperandrogen pada endometrium dan pengaruh tidak langsung melalui efek pada kadar Sex Hormone Binding Globulin (SHBG), IGF-1, resistensi insulin, dan estrogen sirkulasi yang akhirnya juga mempengaruhi endometrium. Kondisi hiperandrogen diperoleh dengan pemberian injeksi testosteron propionat sampai kondisi SOPK tercapai sekitar 28 hari untuk melihat pengaruhnya pada endometrium. Pembuatan model SOPK ini berdasarkan literatur dan telah dibuktikan.15 Model ini akan menjadi kontrol dengan pemberian plasebo dan selanjutnya akan dibandingkan dengan endometrium tikus yang mendapat perlakuan pemberian flutamide dan medroksiprogesteron asetat. Diharapkan diketahui apakah pemberian flutamide lebih baik dibandingkan dengan pemberian medroksiprogesteron asetat pada model SOPK. Penelitian ini juga diharapkan memberi pandangan bahwa terapi tidak hanya dengan pemberian antiestrogen seperti saat ini, tetapi juga dapat dimanfaatkan untuk mengatasi keluhan-keluhan lainnya berupa perdarahan uterus disfungsi, infertilitas, dan abortus, maupun risiko jangka panjang berupa keganasan endometrium dan keganasan payudara. Peneltian ini bertujuan untuk membuktikan perbedaan rasio ekspresi protein Bcl-2/Bax, perbedaan jumlah kelenjar di endometrium setelah pemberian flutamide, medroksiprogesteron asetat, dan plasebo pada Rattus novergicus strain Wistar hiperandrogen sebagai model SOPK. Selain itu penelitian ini juga bertujuan membuktikan bahwa rasio ekspresi protein Bcl-2/Bax pada endometrium lebih rendah pada kelompok dengan terapi flutamide dibandingkan plasebo, membuktikan bahwa rasio ekspresi protein Bcl-2/Bax pada endometrium lebih rendah pada kelompok dengan terapi medroksiprogesteron asetat dibandingkan plasebo, membuktikan bahwa rasio ekspresi protein Bcl-2/Bax pada endometrium lebih rendah pada kelompok dengan terapi flutamide dibandingkan medroksiprogesteron asetat, membuktikan bahwa jumlah kelenjar endometrium lebih rendah pada kelompok dengan terapi flutamide dibandingkan plasebo, membuktikan bahwa jumlah kelenjar endometrium lebih rendah pada kelompok dengan terapi medroksiprogesteron asetat dibandingkan plasebo, membuktikan bahwa jumlah kelenjar endometrium lebih rendah pada kelompok dengan terapi flutamide dibandingkan medroksiprogesteron asetat. Pada penelitian ini dilakukan penelitian jenis eksperimental dengan desain randomized post test only control group design. Digunakan hewan coba tikus Rattus novergicus strain Wistar sebagai model SOPK menggantikan manusia untuk penelitian yang lebih invasif yang selama ini terhalang etis pada pelaksanaannya. Pada penelitian ini menggunakan injeksi testosteron propionat. Berdasarkan penelitian pendahuluan kondisi SOPK mulai terjadi setelah injeksi testosteron propionat selama 14 hari dengan puncak 28 hari. Hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan hapusan vagina, gambaran ovarium polikistik.15 Pada penelitian ini yang menjadi populasi adalah tikus (Rattus novergicus strain Wistar) yang diperoleh dari unit hewan coba laboratorium yang telah diberikan injeksi testosteron propionat selama 28 hari dengan besar sampel 9. Pada penelitian ini yang menjadi sampel adalah tikus (Rattus novergicus strain Wistar) dibuat model SOPK, dengan pemberian injeksi testosteron propionate 1 mg/100 gram BB sampai dicapai keadaan hiperandrogen yang ditandai dengan gambaran ovarium polikistik dan tidak didapatkan fase estrus. Kemudian dilakukan pemberian plasebo, flutamide, dan medroksiprogesteron asetat. Lalu diambil jaringan endometrium dan diperiksa dengan pengecatan immunohistokimia dan histopatologi. Kriteria inklusi penelitian ini adalah Rattus novergicus strain Wistar betina yang sehat, belum pernah kawin (dara), berumur 23 bulan, dengan berat badan sekitar 150200 gram. Sementara kriteria ekslusi penelitian adalah tikus yang cacat atau pernah digunakan untuk penelitian lain. Kriteria drop out adalah tikus luka, sakit, atau mati saat perlakuan. Penelitian dimulai bulan November 2007 sampai Januari 2008 bertempat di Laboratorium Hewan Percobaan dan Laboratorium Patologi Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Airlangga Surabaya. Kelayakan etik didapatkan dari Komisi Etik untuk Penelitian di Fakultas Kedokteran Hewan Universitas Airlangga, Surabaya. HASIL DAN PEMBAHASAN Pada penelitian ini menggunakan tingkat kemaknaan 0,05 (5%), sehingga bila dalam uji statistik didapatkan p < 0,05 dapat dikatakan bermakna, sedangkan bila p > 0,05 dikatakan tidak bermakna. Hasil uji normalitas untuk berat badan tidak berdistribusi normal sehingga digunakan uji non parametrik Kruskal-Wallis. Hasil uji statistik didapatkan harga p > 0,05 yang menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna berat badan tikus antara kelompok perlakuan (P), P1 (pemberian plasebo), P2 (pemberian flutamide~antiandrogen), dan P3 (pemberian

Majalah Obstetri & Ginekologi, Vol. 16 No. 3 September - Desember 2008 : 122 - 128

MPA~antiestrogen). Sebelum dilakukan perhitungan untuk membandingkan rasio ekspresi Bcl-2 dan Bax pada ketiga kelompok, terlebih dahulu dilakukan uji normalitas dengan Kolmogorov-Smirnov untuk menentukan uji parametrik atau non-parametrik. Hasil uji normalitas ternyata semua variabel penelitian (Bcl-2, Bax, dan rasio Bcl-2/Bax, serta jumlah kelenjar endometrium) berdistribusi normal (p > 0,05). Sehingga uji statistik yang dipergunakan adalah uji statistik parametrik. Ekspresi Bcl-2 pada kelompok P2 dan P3 lebih rendah dibandingkan P1. Hasil uji Anova didapatkan harga p = 0,044 yang berarti ada perbedaan bermakna jumlah ekspresi Bcl-2 antarkelompok. Selanjutnya dilakukan uji komparasi ganda menggunakan LSD (Least Square Difference) untuk melihat perbedaan antara 3 kelompok. Hasil uji komparasi ganda diketahui bahwa jumlah ekspresi Bcl-2 antara kelompok P1 dan P3 berbeda bermakna sedangkan pada kelompok P1 dan P2, P2 dan P3 tidak berbeda bermakna.

P1 dan P3. Dari hasil uji Anova didapatkan harga p = 0,084 yang berarti tidak ada perbedaan bermakna jumlah ekspresi Bax antar kelompok. Rerata rasio ekspresi Bcl-2/Bax pada kelompok P2 lebih rendah dibandingkan dengan kelompok P1 dan P3. Pada kelompok model SOPK yang diberi perlakuan pemberian flutamide (P2), maka rasio Bcl-2/Bax makin rendah dibandingkan kelompok P1 yang diberikan plasebo, dan kelompok P3 yang diberikan medroksiprogesteron asetat. Hasil uji Anova didapatkan harga p < 0,0001 yang berarti ada perbedaan bermakna rasio ekspresi Bcl-2/Bax antarkelompok. Selanjutnya dilakukan uji komparasi ganda menggunakan LSD untuk melihat perbedaan antar 3 kelompok. Hasil uji komparasi ganda diketahui bahwa rasio ekspresi Bcl-2/Bax antar perlakuan saling berbeda bermakna.

Gambar 3. Ekspresi Bcl-2 kelompok perlakuan P3 (400X) Gambar 1. Ekspresi Bcl-2 kelompok perlakuan P1 (400X)

Gambar 4. Ekspresi Bax kelompok perlakuan P1 (400X) Rerata jumlah kelenjar endometrium pada kelompok P2 lebih rendah dibandingkan dengan kelompok lainnya. Pada kelompok model SOPK yang diberi perlakuan pemberian flutamide (P2), maka jumlah kelenjar endometrium makin rendah dibandingkan kelompok P1 yang diberikan plasebo dan P3 yang diberikan

Gambar 2. Ekspresi Bcl-2 kelompok perlakuan P2 (400X) Ekspresi Bax pada P2 lebih tinggi dibandingkan dengan

Paulus dkk. : Rasio Ekspresi Protein Bcl-2/Bax dan Perubahan Kelenjar Endometrium

medroksiprogesteron asetat. Hasil uji Anova didapatkan harga p < 0,0001 yang berarti ada perbedaan bermakna jumlah kelenjar antar kelompok. Selanjutnya dilakukan uji komparasi ganda menggunakan LSD untuk melihat perbedaan antar 3 kelompok. Hasil uji komparasi ganda diketahui bahwa jumlah kelenjar antarperlakuan saling berbeda bermakna. Penelitian ini dilakukan untuk membuktikan adanya perbedaan rasio ekspresi protein Bcl-2/Bax dan jumlah kelenjar setelah pemberian plasebo, flutamide, dan medroksiprogesteron asetat pada Rattus novergicus strain Wistar hiperandrogen sebagai model SOPK. Rasio ekspresi Bcl-2/bax menunjukkan perubahan molekuler yang mengawali terjadinya hiperplasia endometrium. Untuk mengetahui terjadinya hiperplasia endometrium diperjelas dengan pemeriksaan histopatologi. Sampai saat ini hanya hormon estrogen yang dipercaya bertanggung jawab terhadap terjadinya hiperplasia endometrium khususnya pada kasus SOPK, sehingga penanganannya juga hanya dengan antiestrogen yaitu progesteron.

kondisi yang dikenal sebagai unopposed estrogen. Hormon estrogen merupakan mitogen pada endometrium yang menyebabkan proliferasi kelenjar dan stroma. Estrogen juga meningkatkan ekspresi Insulin Like Growth Factor-1 (IGF-1) yang juga berpengaruh pada proliferasi endometrium. Progesteron bertindak sebagai antimitogenik, antiproliferasi, dan menyebabkan diferensiasi endometrium.6 Reseptor androgen telah didentifikasi pada endometrium manusia, walaupun demikian peran dan fungsinya pada perkembangan siklus endometrium belum banyak diketahui. Pada penderita SOPK didapatkan ekspresi reseptor androgen yang meningkat dibandingkan wanita normal.12

Gambar 7. Kelenjar Endometrium dengan pengecatan HE kelompok perlakuan P1 (400X)

Gambar 5. Ekspresi Bax kelompok perlakuan P2 (400X)

Gambar 8. Kelenjar Endometrium dengan pengecatan HE kelompok perlakuan P2 (400X)

Gambar 6. Ekspresi Bax kelompok perlakuan P3 (400X) Hiperplasia endometrium timbul dari paparan lama estrogen tanpa disertai penunjang progesteron, sebuah

Majalah Obstetri & Ginekologi, Vol. 16 No. 3 September - Desember 2008 : 122 - 128

kami ikutkan dalam pembahasan. Penyuntikan testosteron propionat dengan dosis 1 mg/100 gram BB tikus, subkutan dilakukan pada semua sampel selama 28 hari untuk menjadikan model SOPK. Kemudian sampel dibagi menjadi 3 kelompok perlakuan yakni kelompok 1 diberikan aquades 1 cc personde selama 14 hari, kelompok 2 diberikan flutamide 1,125 mg/cc perhari selama 14 hari berturut-turut (sesuai 3 siklus, 1 siklus = 4,5 hari) personde, dan kelompok 3 diberikan medroksiprogesteron asetat 0,18 mg/cc perhari selama 2 hari lalu berselang 2 hari kemudian diberikan kembali selama 14 hari personde. Pada penelitian ini tampak bahwa rerata rasio ekspresi Bcl-2/Bax pada kelompok P2 lebih rendah dibandingkan dengan kelompok P1 dan P3. Pada kelompok model SOPK yang diberi perlakuan pemberian flutamide (P2), maka rasio Bcl-2/Bax makin rendah dibandingkan kelompok P1 yang diberikan plasebo dan P3 yang diberikan MPA. Hasil uji Anova didapatkan harga p < 0,0001 yang berarti ada perbedaan bermakna rasio ekspresi Bcl-2/Bax antar kelompok. Selanjutnya dilakukan uji komparasi ganda menggunakan LSD untuk melihat perbedaan antar 3 kelompok. Hasil uji komparasi ganda diketahui bahwa rasio ekspresi Bcl-2/Bax antar perlakuan saling berbeda bermakna. Hal ini menunjukkan bahwa dengan memberikan antiandrogen (P2) maka kondisi hiperplasia endometrium pada model SOPK berkurang secara bermakna dibandingkan dengan kelompok antiestrogen (P3). Fungsi dari Bcl-2 sebagai antiapoptosis akan memblok program kematian sel dan memperpanjang waktu hidup sel, ekspresi berlebih dari Bcl-2 ini melindungi limfosit dari apoptosis dan memungkinkan sel tersebut bertahan untuk periode yang lama. Bcl-2 juga mempunyai fungsi lain sebagai suatu antioksidan untuk melindungi mitokondria.8,9 Berlebihnya Bax (pro-apoptotik) selalu ditemukan dengan aktifitas melawan Bcl-2, mempercepat kematian sel. Rasio anti- dan pro-apoptotik protein keluarga Bcl-2, menentukan secara keseluruhan sel sensitif atau resisten terhadap berbagai stimulus apoptosis. Keseimbangan antara Bcl-2 dan Bax dipercaya memainkan peranan penting untuk memelihara keseimbangan kelangsungan hidup dan kematian sel dan menjadi esensi dari determinasi potensi apoptosis dari sel, aktivitas apoptosis yang tinggi selalu dihubungkan dengan tingkat ekspresi rasio Bcl-2/Bax yang rendah.10 Ekspresi gen diatur oleh androgen melalui reseptor androgen, begitu juga dengan gen yang diatur estrogen diatur pula oleh reseptor estrogen. Pada penelitian Pascale, dkk didapatkan bahwa dihidrotestosteron dan estradiol yang diberikan pada tikus yang telah dilakukan ovariektomi didapatkan bahwa DHT lebih aktif. Data ini bermakna karena ER (Estrogen Receptor-) diperlukan untuk sensitivitas androgen pada uterus tikus.

Gambar 9. Kelenjar Endometrium dengan pengecatan HE kelompok perlakuan P3 (400X) Testosteron dan dihidrotestosteron (DHT) lebih poten merangsang produksi IGF-1 pada uterus tikus dibandingkan Estradiol (E2), hal ini menunjukkan bahwa peningkatan pada IGF-1 bukan disebabkan oleh aromatisasi androgen menjadi estrogen. IGF-1 inilah yang memegang peranan penting dalam proliferasi endometrium.13 Sampai saat ini pengobatan pada kasus SOPK masih berpijak pada pemberian antiestrogen padahal IGF-1 lebih kuat dirangsang oleh pengaruh testosteron. Keseimbangan antara Bcl-2 dan Bax dipercaya memainkan peranan penting untuk memelihara keseimbangan kelangsungan hidup dan kematian sel dan menjadi esensi dari determinasi potensi apoptosis dari sel, dimana aktifitas apoptosis yang tinggi selalu dihubungkan dengan tingkat rasio Bcl-2/Bax yang rendah.8-11 Pemeriksaan ekspresi Bcl-2 dan Bax seharusnya dilakukan pada satu preparat dengan menggunakan double staining, namun pada penelitian ini tidak bisa dilakukan karena kesulitan secara teknik. Karena itu dibuat sediaan secara seri pada preparat Bcl-2 dan Bax dan teknik pemeriksaan diusahakan pada tempat yang sama untuk mengurangi bias pada hasil pemeriksaan. Penelitian ini dilakukan secara acak. Untuk mendapatkan hasil yang optimal dilakukan penutupan kode pada gelas objek selama perhitungan jumlah kelenjar endometrium, jumlah ekspresi Bcl-2 dan Bax, kode dibuka setelah seluruh pemeriksaan selesai. Pada penelitian ini sampel tikus betina diambil dengan berat badan 150200 gram. Umur tikus juga dipastikan sama. Selain berat badan dan umur tikus, perlakuan terhadap semua sampel sama. Makanan dan minuman yang diberikan pada tikus sama dan tidak mengandung hormon. Hasil uji statistik untuk berat badan tidak berdistribusi normal dan didapatkan harga p > 0,05 yang menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna berat badan tikus antarkelompok perlakuan. Dapat dikatakan bahwa berat badan bukan sebagai variabel perancu. Untuk selanjutnya variabel ini tidak

Paulus dkk. : Rasio Ekspresi Protein Bcl-2/Bax dan Perubahan Kelenjar Endometrium

Sebagaimana diketahui ekspresi ER sering dikaitkan dengan ekspresi Bcl-2, sedangkan ER terlibat pada hambatan proliferasi sel. Oleh karena itu pemberian antiandrogen akan menurunkan ekspresi Bcl-2.16 Sedangkan progesteron akan menekan kerja estrogen pada endometrium dengan merangsang sistesis 17hidroksisteroid dehidrogenase dan estrogen sulfotransferase. Kedua enzim ini akan menyebabkan konversi E2 menjadi estrogen yang kurang kuat (E1) yang secara cepat dikeluarkan oleh tubuh. Lebih jauh progesteron akan meningkatkan sintesis IGFBP-1 yang menghambat kerja IGF-1 pada jaringan endometrium.17,18 Hiperplasia endometrium merupakan proliferasi atau pertumbuhan dari jaringan endometrium. Pendapat lain mengatakan hiperplasia endometrium merupakan proliferasi dari kelenjar endometrium sehingga terjadi peningkatan rasio kelenjar terhadap stroma. Sebenarnya selain jumlah kelenjar endometrium, pada hiperplasia endometrium juga terjadi perubahan-perubahan pada beberapa aspek, antara lain bentuk epitel kelenjar dan kadang-kadang bertumpuk, stroma padat, dan lain-lain. Perubahan ini sebenarnya bersifat kualitatif, namun untuk menilai gradasi perubahan akibat pemberian antiandrogen dan antiestrogen maka kami mencoba membandingkan jumlah kelenjar endometrium yang ada. Dari hasil penelitian kami didapatkan rerata jumlah kelenjar endometrium pada kelompok P2 lebih rendah dibandingkan dengan kelompok lainnya. Pada kelompok model SOPK yang diberi perlakuan pemberian antiandrogen (P2), maka jumlah kelenjar endometrium makin rendah dibandingkan kelompok P1 yang diberikan plasebo dan P3 yang diberikan antiestrogen. Hasil uji Anova didapatkan harga p < 0,0001 yang berarti ada perbedaan bermakna jumlah kelenjar antarkelompok. Selanjutnya dilakukan uji komparasi ganda menggunakan LSD untuk melihat perbedaan antar 3 kelompok. Hasil uji komparasi ganda diketahui bahwa jumlah kelenjar antar perlakuan saling berbeda bermakna. Jika melihat dari hasil penelitian ini, didapatkan bahwa adanya gradasi penurunan jumlah kelenjar endometrium akibat perlakuan yang diberikan terhadap kondisi hiperplasia endometrium pada model SOPK. Pemberian antiandrogen secara bermakna menurunkan jumlah kelenjar endometrium dibandingkan antiestrogen. KESIMPULAN Rasio ekspresi protein Bcl-2/Bax pada endometrium lebih rendah pada kelompok dengan terapi flutamide dibandingkan plasebo, juga pada kelompok dengan terapi medroksiprogesteron asetat dibandingkan plasebo, dan pada kelompok dengan terapi flutamide dibandingkan medroksiprogesteron asetat. Jumlah kelenjar endometrium lebih rendah pada kelompok dengan terapi flutamide dibandingkan plasebo, juga pada

kelompok dengan terapi medroksiprogesteron asetat dibandingkan plasebo, serta pada kelompok dengan terapi flutamide dibandingkan medroksiprogesteron asetat. Sehingga, hiperplasia endometrium akan lebih rendah pada kelompok terapi flutamide dibandingkan medroksiprogesteron asetat. Pada penelitian ini terbukti bahwa hiperplasia endometrium dari model SOPK dapat dikurangi dengan pemberian flutamide dibandingkan medroksiprogesteron asetat yang selama ini digunakan pada penderita SOPK. Oleh karena itu perlu dilakukan penelitian lanjutan terhadap kombinasi antiandrogen dan progesteron untuk mendapatkan hasil terapi yang lebih optimal. DAFTAR PUSTAKA
1. Harwood K, Vuguin P, Dimartino-Nardi J. Current approaches to the diagnosis and treatment of polycystic ovarian syndrome in youth. Hormone Research. 2007; 68:20917. 2. Thatcher S. Polycystic ovarian syndrome. Indianapolis: Perspective Press; 2000. 3. Samsulhadi. Ovarium polikistik dan permasalahannya. Majalah Obstetri dan Ginekologi. 1999; 8:913. 4. Bart FCJM. Consensus of diagnostic criteria and long term health risk related to polycystic ovary sydrome. Hum. Reprod. 2004; 19(1):417. 5. Futterweit W. Polycystic ovary syndrome: a common reproductive and metabolic disorder necessitating early recognition and treatment. Primary Care Clinic Office Pract. 2007; 34:76189. 6. Balen A, Conway G, Homburg R, Legro R. Polycystic ovary syndrome: a guide to clinical management. Taylor and Francis Boca Raton; 2005. p.1142. 7. Dahmoun M, Boman K, Cajander S, Westin P, Backstrom T. Apoptosis, proliferation and sex hormone receptor in superficial part of human endometrium at the end of the secretory phase. J. Clin. Endocrin. Metab. 1999; 84:1737 43. 8. Gewies A. Introduction of apoptosis. Apo Review. www.aporeview.com [diposting 2003] 9. Ghobrial I, Witzig T, Adjei A. Targeting apoptosis pathway in cancer therapy. J. Clinical. 2005; 55:17894. 10.Reed JC. Dysregulation of apoptosis. J. Clin. Oncol. 2000; 17(9):19992941. 11.Reed JC. Mechanism of apoptosis. American J. Pathol. 2000; 157(5):141530. 12.Apparao K, Lovely LP, Gui Y, Lininger RA, Lessey BA. Elevated endometrial androgen receptor expression in woman with polycystic ovarian syndrome. J. Biol of Reprod. 2002; 66:297304. 13.Famuyiwa O, Zhou J, Wu G, Bondy C. Localization and sex steroid regulation of androgen receptor gene expression in rhesus monkey uterus. Obst and Gyn. 1999; 93:26570. 14.Sheehan MT. Polycystic ovarian syndrome: diagnosis and management. Clinical Medicine & Research. 2004; 2(1):13 27. 15. Santoso B. Peran reseptor androgen, heat shock protein 70 (HSP 70) pada patogenesis gangguan endometrium wanita dengan sindroma ovarium polikistik (SOPK). Laporan Penelitian Risbin Iptekdok 2007; 2008. 16.Pascale V, Nantermet, Masarachia P, Gentile MA, Pennypacker B, Xu J, et al. Androgenic induction of growth

Majalah Obstetri & Ginekologi, Vol. 16 No. 3 September - Desember 2008 : 122 - 128

and differentiation in the rodent uterus involves the modulation of estrogen-regulated genetic pathways. J. Endocrin. 2005; 146:56478. 17.Chiang J, Tate S. Premalignant lesion of the endometrium.

J. Endocrine Related Cancer. 2006; 14(2):189206. 18.Emons G, Fleckenstein G, Hinney B, Huschmand A, Heyl W. Hormonal interaction in endometrial cancer. EndocrineRelated Cancer. 2000; 22742.