SOLICITUD DE ANULACIN DE PASAPORTE

DATOS PERSONALES Nombre (s) Apellido (s)

Cdula de Identidad

Sexo

Fecha de Nacimiento

Telfono de Habitacin

Telfono Celular Correo Electrnico

Otro Telfono

DATOS DEL PASAPORTE Tipo de Pasaporte Andino Electrnico

MOTIVO POR EL CUAL DESEA ANULAR EL PASAPORTE Perdido Deteriorado Vencimiento Otro: No tiene pgina

El Pas a donde viaja no lo acepta

Mediante la presente declaro que la informacin antes sealada es verdadera y exacta, por lo que autorizo la anulacin del pasaporte mencionado. Firmo conforme y anexo copia legible de mi Cdula de Identidad.

Fecha

Firma

Huella

(*) La planilla debe ser impresa, llenada y luego llevarla a la ocina SAIME que tramite pasaporte. (*) El pasaporte estar anulado en un mximo de 24 horas.