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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE ODONTOLOGIA CATEDRA DE ORTODONCIA

COMPENDIO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL

Para el estudio de la Ortodoncia y la Odontopediatra es indispensable el conocimiento de los distintos mecanismos del crecimiento crneo-facial, previo a esto las bases anatmicas sobre las cuales se desarrolla este crecimiento deben ser manejadas con propiedad ya que de otra manera no podra el estudiante comprender la forma como las distintas estructuras crecen y/o son desplazadas por otras estructuras en su crecimiento. Este material de estudio ha sido cuidadosamente revisado para ofrecer al cursante las bases mnimas necesarias que le permitan comprender las diversas etapas en el complejo sistema de crecimiento del crneo y la cara. Este material no pretende sustituir a los libros de texto de la materia y como su ttulo lo indica es un compendio elaborado con la finalidad de facilitar la comprensin de los procesos de crecimiento y desarrollo craneofacial, se recomienda al lector la consulta del material bibliogrfico para ampliar sus conocimientos en el tema

El material de apoyo para este tema del programa ha sido realizado utilizando como base terica la gua de estudios elaborada por los Odontlogos estudiantes del postgrado de ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela: Allup, Amanda; lvarez, Yrama; Bonilla, Andrena; Carrera, Rubn; Chevallier, Beatrice; Guercio, Elizabetta; Marcano, Helen y Prez, M Antonieta, como parte de la asignatura del postgrado de Ortodoncia Entrenamiento Docente actuando como profesora gua y coordinadora la Odontlogo Nelly Galarraga , Ortodoncista, Profesora titular de la ctedra de Ortodoncia y de los postgrados de Ortodoncia y Odontopediatra de la Universidad Central de Venezuela. La adaptacin final, edicin e imgenes utilizadas en el texto han sido elaboradas por el odontlogo Oscar Quirs A., Ortodoncista, Profesor titular de la ctedra de Ortodoncia y de los postgrados de Ortodoncia y Odontopediatra de la Universidad Central de Venezuela.

TEMA 1 CONCEPTOS CRANEAL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, MORFOGENESIS

INTRODUCCIN. I. CRONOLOGA CRECIMIENTO: CONCEPTO, PATRONES, VARIABILIDAD Y

II. III. IV.

DESARROLLO MADURACIN. NIVEL DE MADURACIN: INDICADORES PRINCIPIOS BSICOS DEL CRECIMIENTO CRNEO FACIAL CONTROL MORFOGENTICO DEL CRECIMIENTO CRNEO FACIAL TEORAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

V.

VI.

MATRICES FUNCIONALES

INTRODUCCIN El crecimiento y desarrollo crneo facial, son procesos morfognicos encaminados hacia un estado de equilibrio funcional y estructural entre las mltiples partes regionales del tejido duro y blando en crecimiento y cambio. El mismo fenmeno bsico perdura para conservar ese equilibrio constante durante la edad adulta y la vejez, ante las relaciones y circunstancias externas e internas siempre cambiantes. Como dos gemelos siameses, unidos por la cabeza, el crecimiento y el desarrollo son prcticamente inseparables. Segn Tood, citado por Graber "el crecimiento es un aumento de tamao; el desarrollo es el progreso hacia la madurez". Pero cada proceso se vale del otro y, bajo la influencia del patrn morfogentico, "el proceso triple realiza sus milagros: auto multiplicacin, diferenciacin y organizacin; cada uno segn su naturaleza"- La cuarta dimensin es el tiempo. El crecimiento y el progreso del desarrollo varan considerablemente durante las dos principales etapas del ser humano, niez y adultez. Todo odontlogo debe tener amplios conocimientos sobre el crecimiento y el desarrollo, tomando en cuenta su aspecto general y crneo facial, que le permita en un momento dado diagnosticar y tratar las alteraciones que sufran los nios de acuerdo con los cambios que experimentarn a lo largo de su vida. CRECIMIENTO: Concepto, patrones, variabilidad y cronologa El crecimiento fsico y somtico es considerado el aumento de las dimensiones de la masa corporal debido a la hipertrofia e hiperplasia de los tejidos constitutivos del organismo. Posee un carcter cuantitativo, y puede ser medido. Es el resultado de la divisin celular y el producto de la actividad biolgica.

En los estudios sobre el crecimiento y el desarrollo es muy importante el concepto de patrn. En el crecimiento el patrn representa la proporcionalidad, pero de una forma an ms compleja, haciendo no slo referencia a un conjunto de relaciones proporcionales en un momento determinado, sino a los cambios que se producen en esas relaciones proporcionales a lo largo del tiempo. Durante el crecimiento y desarrollo normales, se presentan cambios en las proporciones corporales. En el perodo fetal, hacia el tercer mes de desarrollo intrauterino, la cabeza representa casi el 50% de la longitud total del cuerpo. En esa fase, el crneo es grande en relacin con la cara y representa ms de la mitad del tamao total de la cabeza. Al momento del nacimiento, el tronco y las extremidades crecen mas rpido que la cabeza y la cara, de manera que proporcionalmente la cabeza disminuye hasta representar el 30% del total del cuerpo. El patrn general de crecimiento sigue generalmente esas mismas pautas, con la reduccin progresiva del tamao relativo de la cabeza, hasta llegar al 12% en el adulto

Otro aspecto del patrn normal del crecimiento, es que no todos los rganos y tejidos del cuerpo crecen al mismo ritmo. Durante el crecimiento de un individuo, se pueden observar diferentes etapas o perodos delimitados en el proceso, Desde el nacimiento hasta la adultez, se observan, tres picos de crecimiento acelerado: el primero ocurre desde el nacimiento hasta los tres aos de edad; el segundo pico de crecimiento es observado entre los 6 y 7 aos en nias y de 7 a 9 aos en nios; el tercer pico de aceleracin es denominado circumpuberal, y como su nombre lo indica, ocurre cercano a la pubertad y no concuerda con una edad cronolgica especfica. Este ltimo pico de crecimiento es mi perodo de mxima aceleracin de desarrollo seo, que coincide con la aparicin de las caractersticas sexuales secundaras y con excepcin de los primeros aos de crecimiento, es el perodo ms evidente y efectivo en cuanto a! crecimiento somtico se refiere. Entre estos perodos de crecimiento acelerado, se encuentran las etapas de desaceleracin o plateau, en las cuales se produce un crecimiento lento.

En los seres humanos, las variaciones cronolgicas en el crecimiento y desarrollo son especialmente evidentes durante la adolescencia. Algunos nios crecen rpidamente y maduran antes, completando su crecimiento muy pronto y apareciendo por ello en la zona alta de las tablas de desarrollo, hasta que dejan de crecer y comienzan a ser alcanzados por sus contemporneos. Otros crecen y se desarrollan con lentitud y parecen quedarse atrs, aunque alcanzan con el tiempo, e incluso superan, a nios que eran ms altos. De lo anteriormente descrito, podemos resaltar las siguientes caractersticas del crecimiento: Se produce un aumento de tamao, talla y peso, por hiperplasia e hipertrofia celular. II. Es un proceso proporcional pero no uniforme. Es ordenado pero no simultneo. No es constante. DESARROLLO.

Es el proceso mediante el cual ocurren cambios estructurales de tipo cualitativo, que aumentan la complejidad de 'la organizacin e interaccin de todos los sistemas. La base de estos eventos es la diferenciacin celular que conlleva al perfeccionamiento de la capacidad funcional. Los cambios estructurales evidenciados pueden ser de tipo morfolgico, en donde se observan variaciones en la forma del cuerpo debido a un crecimiento diferencial; cambios histolgicos, en donde las modificaciones de la estructura celular conlleva a la diferenciacin de los tejidos hasta formar rganos y glndulas; y los cambios qumicos estrechamente relacionados con los histolgicos, donde se evidencian las variaciones qumicas que ocurren en diferentes etapas de la vida.

III.

MADURACIN, NIVEL DE MADURACIN: Indicadores

La maduracin, son los cambios ocurridos con la edad, cuando un rgano ha alcanzado su mayor grado de perfeccionamiento funcional; es el crecimiento acumulado a travs de los aos, Se refiere al proceso de desarrollo enfocado hacia la formacin del esqueleto y en este caso en particular, a la terminacin del desarrollo dentofacial Existen dos conceptos bsicas, en relacin a la maduracin: el nivel de maduracin y la tasa de maduracin. El nivel de maduracin se refiere al momento del desarrollo de un individuo que nos indica cunto ha crecido hasta un determinado tiempo, y cunto le falta por crecer. En otras palabras, indica los elementos presentes en ese individuo que estn orientados en funcin de la finalizacin de su crecimiento. La edad cronolgica no siempre permite valorar el desarrollo y la maduracin somtica del paciente, por lo que se recurre a determinar la edad biolgica. Esta se calcula a partir de la edad sea, dental y morfolgica o del momento de la maduracin sexual. Para obtener el nivel de maduracin de un individuo se han utilizado diversos indicadores, que sirven de gua clnica para la evaluacin del mismo. Entre ellos se encuentran: 1. Desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Coincidencialmente con la pubertad, pueden ocurren rpidos cambios hormonales cuyos efectos ser detectados en todo el organismo. La aparicin de estos

caracteres, en particular el inicio de la menarquia en la hembra, es un evento relacionado ntimamente con los cambios dimensionales ocurridos en el esqueleto facial. Estudios realizados por Bjork, citado por Proffit, en donde se compar el inicio de la menstruacin, con el mximo pico de crecimiento. Demostraron, que para el momento de la menarquia el mximo crecimiento en altura ya haba ocurrido. En efecto, en hembras y varones el desarrollo marcado de las caractersticas sexuales secundarias, sugiere que en la mayora de los casos el pico mayor de crecimiento puberal ya ha ocurrido. Por lo tanto, el desarrollo sexual es de poco valor para determinar el estado

de desarrollo del individuo. 2, Tipo de cuerpo: se ha descrito en la literatura la importancia del somatotipo en relacin al crecimiento facial. En cuanto a la proporcin relativa de altura comparada con la anchura de un individuo, el somatotipo se ha clasificado en: ectomorfo; individuos altos y delgados; mesomorfo: individuos con una proporcin adecuada entre las variantes;, y. endomorfo1 individuos bajos y gruesos. Se puede observar que el mesomorfo tiende a un desarrollo temprano y el ectomorfo a un desarrollo tardo. Por lo general, las personas relativamente altas para su edad son producto de un desarrollo precoz, mientras que aquellos que tienden a ser bajos para su edad tienden a desarrollarse tardamente. Sin embargo, las generalizaciones de este tipo no son muy confiables debido a las excepciones presentes. La evaluacin de las caractersticas morfogenticas para la prediccin del crecimiento constituye un recurso adicional de valor limitado. 3. Tablas de Altura y peso: diversos investigadores sostienen que las tablas de altura y peso, son inexactas para la determinacin de la edad cronolgica del nio. La diversidad gentica y los estadios nutricionales en los variados grupos sociales hacen de estas tablas unas referencias poco confiables. 4. Edad Dental: el anlisis de las denticiones es otra manera de evaluar el nivel de desarrollo de un individuo. El desarrollo dental puede ser determinado por la formacin radicular y la erupcin dentaria. La validez de utilizar la denticin como un indicador del desarrollo aumenta considerablemente cuando se utiliza la calcificacin en vez de la erupcin dentaria. Esto es debido a que durante el desarrollo intraalveolar, el diente no sufre la accin de los elementos ambientales, tales como patologas gingivales, anquilosis, prdida prematura, etc. La erupcin dentaria depende

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de muchas variables, siendo por tanto la predictibilidad de la edad esqueleto en funcin de la erupcin dentaria poco confiable. Se han realizado diversos estudios para determinar la edad dental en base a la formacin dentaria, entre los cuales se encuentra el trabajo realizado por Molla, citado por Toledo, el. cual determin las edades promedie de emergencia intraoral de la denticin temporal y permanente; Moorees, citado por Toledo, estudi tambin el desarrollo dentario en un anlisis longitudinal de 134 nios, en los cuales determin radiogrficamente la formacin de la corona y la raz dentaria en sus diversas fases de calcificacin. El nivel de maduracin dentaria es de particular importancia para detectar los cambios evolutivos de una denticin, en desarrollo y tambin puede ser utilizado como un indicador de la edad fisiolgica en perodos cercanos a la pubertad. 5. Edad Esqueletal: por lo general, la edad sea se valora con una radiografa de la mano. La, madurez sea se determina hasta el noveno ao de vida por el grado de mineralizacin de los huesos de la mueca (carpo) y, posteriormente por el desarrollo de los huesos metacarpianos y las falanges. La interpretacin de la radiografa de la mano se basa en diversos factores de desarrollo y maduracin, que aparecen de forma regular y secuencia! durante el desarrollo seo. En una radiografa de la mano se observan los cambios ocurridos en los huesos mencionados anteriormente, y se comparan con el Atlas de Greulich y Pyle por sexo y edad, para entonces predecir el crecimiento. Dentro de estos cambios, se evidencia la correlacin entre el inicio de la mineralizacin del hueso sesamoideo (de la articulacin metacarpal del pulgar) y el brote de crecimiento puberal. La nica limitacin de la utilizacin de este sistema consiste en que la osificacin de los huesos de la mano est sometida a una gran oscilacin individual y la determinacin de la edad sea en la radiografa no siempre es

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exacta. Los criterios reales para valorar el desarrollo seo son: a) el crecimiento en una determinada unidad de tiempo b) el desarrollo hasta la madurez. La valoracin de la radiografa de la mano est especialmente indicada en los siguientes casos: Antes de iniciar un tratamiento de tipo ortopdico, donde necesitamos conocer el potencial de crecimiento del nio. Cuando se necesite realizar una disyuncin de la sutura media palatina En las indicaciones de cambios de la oclusin, como el tratamiento de los prognatismos mandibulares. Las clase II esqueletales y las mordidas abiertas esquelticas En los pacientes con gran discrepancia entre la edad dental y la cronolgica En los casos de tratamiento con ciruga ortopdica maxilar, especialmente si la intervencin quirrgica debe realizarse entre los 16 y 20 aos de edad. Correlacin entre el crecimiento en altura y el crecimiento facial Existe una relacin, estrecha entre la velocidad pico de crecimiento en la estatura del cuerpo y la velocidad pico de ciertas estructuras faciales: Nanda citado por Canut, establece que la velocidad pico en la regin facial se da casi al misino tiempo que la velocidad pico en la estatura, o tiende a ocurrir un poco ms tarde. Esto nos indica que cualquier informacin que el odontlogo pueda obtener en relacin al aumento de la estatura puede ser til en la prediccin del inicio de la velocidad mxima de crecimiento en la cara.

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IV.

PRINCIPIOS BSICOS DEL CRECIMIENTO CRNEO FACIAL

Antes de estudiar el crecimiento de las diversas partes del complejo crneo facial, es importante conocer como crece el hueso. El precursor de todo hueso siempre es el tejido conectivo. LOS trminos cartilaginoso o endocondral y membranoso o intramembranoso identifican el tipo de tejido conectivo. En la formacin de hueso endocondral, los condrocitos (clulas

cartilaginosas) se diferencian de las clulas mesenquimatosas originales rodeadas de clulas pericondrales quedarn origen al pericondrio, membrana de tejido fibroso que cubre la superficie del cartlago. Mientras que la masa cartilaginosa crece rpidamente, tanto por aposicin como por incremento intersticial aparece un centro de formacin de hueso primario. En este momento, las clulas cartilaginosas maduras se hipertrofian y la matriz entre los condrocitos comienza a calcificarse. Los osteoblastos neoformados depositan, hueso sobre la superficie de la matriz de cartlago calcificado en degeneracin, formando espenlas seas. Durante este tiempo los osteoblastos estn, formando hueso medular dentro del molde anterior de cartlago y el pericondrio se diferencia para convertirse en el periostio, que es una membrana fibrosa, blanca, vascular, gruesa y resistente que rodea completamente al hueso excepto en los pinitos de incrustacin de los cartlagos y de insercin de los tendones. Este periostio comienza a formar hueso alrededor del molde en forma ntramembranosa. En la formacin sea intramembranosa los osteoblastos surgen de una concentracin de clulas mesenquimatosas indiferenciadas. La matriz osteoide es formada por los osteoblastos recin diferenciados y se calcifica para formar hueso. Mientras los osteoblastos continan formando tejido osteoide, quedan atrapados en su propia matriz y se convierten en osteoctos. El crecimiento

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seo en s es por aposicin y reabsorcin. A diferencia del cartlago, el hueso no puede crecer por actividad intersticial. Los huesos, tanto los de origen endocondral como los intramembranosos, tienen reas membranosas o cartilaginosas donde no ha ocurrido el proceso osificante. Estas reas ocupadas por tejido conectivo que separan los huesos del crneo o del complejo crneo facial son denominadas suturas. El crecimiento del desmocrneo, formado por la bveda craneal, se realiza por un mecanismo de osificacin intramembranosa, siendo las suturas partes importantes en este proceso El condrocrneo, formado por el cartlago de la base craneal, presentar un crecimiento de tipo endocondral, siendo las sincondrosis, restos de cartlago primario de la base craneal que se conservan luego que ocurre la osificacin en los centros endocondrales. En el desarrollo crneo facial se presentan tres tipos de crecimiento seo: 1. Crecimiento cartilaginoso basado en la proliferacin inicial de cartlago Crecimiento sutural consistente en la aposicin sea a nivel de las Crecimiento periosteal y endosteal en el que hay una proliferacin sea y posterior osificacin del mismo 2. suturas que separan los huesos 3. a partir de la membrana peristica y endstica respectivamente. Enlow ha simplificado la exposicin y comprensin del complejo proceso del crecimiento postnatal de la cara y el crneo. Engloba dos principios bsicos del crecimiento: la remodelacin sea como fenmeno que modifica la forma de cada unidad sea, y el desplazamiento espacial de cada hueso a consecuencia de su propia remodelacin. Para facilitar la interpretacin, el autor basa la secuencia del crecimiento en ocho principios: 1. El desarrollo facial se realiza mediante la integracin de la reabsorcin sea en unas reas con la aposicin sea en otras zonas vecinas.

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2. Cada hueso facial constituye un mosaico de distintos campos o zonas de crecimiento. En el maxilar superior, existen reas de aposicin sea a nivel de la bveda palatina, tuberosidad, apfisis frontal y cigomtica; en otras zonas prximas se observa una reabsorcin sea y como tal puede considerarse la cara anterior del cuerpo y la base de la apfisis malar. En la mandbula, las zonas reabsortivas se ubican en el borde anterior de la rama y la cara postero- inferior del cuerpo mandibular; la aposicin sea se localiza sobre todo en la apfisis alveolar, snfisis y en el cndilo. 3. El hueso elaborado por la membrana de recubrimiento o hueso peristico, constituye casi la mitad de todo el tejido seo cortical: presente; el acumulado por la membrana de revestimiento o hueso endstico, conforma la otra mitad. 4. Las membranas ostegenas y otros tejidos vecinos, y no la parte dura del hueso, controlan la funcin de los campos de crecimiento que cubren y revisten las superficies del hueso. El hueso no crece por s mismo; la matriz de tejido blando que rodea cada hueso produce el crecimiento. Los determinantes genticos y funcionales del crecimiento seo radican en el conjunto de tejidos blandos que activan, desactivan, aceleran y retardan las acciones histgenas de los tejidos conectivos ostegenos. 5. No todas las zonas tienen la misma intensidad cuantitativa de crecimiento observndose distinto ritmo en diferentes momentos del desarrollo; pero todas las reas participan en el proceso, aunque existan algunas que muestren una singular y continua actividad, como es el cndilo mandibular. 6. Todos los huesos mxilo-faciales sufren una remodelacin total a lo largo del desarrollo, y cada una de sus partes cambia de forma mientras aumenta el tamao. El crecimiento incluye un incremento dimensional, en ciertas direcciones, que provoca el agrandamiento del hueso y la modificacin de su

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morfologa. La mandbula del adulto no es slo ms grande que la del nio, sino que tiene adems, una forma distinta; si fuera posible superponer la silueta mandibular infantil con la adulta, observaramos un crecimiento tridimensional y un cambio morfolgico.

TAMAO Y FORMA COMPARATIVOS ENTRE LA MANDIBULA DE UN NIO Y LA DE UN ADULTO

7. Cada hueso muestra con el crecimiento, un desplazamiento que lo aleja de los huesos contiguos: es un desplazamiento de carcter primario porque es el crecimiento del propio hueso el que le obliga a desplazarse en el espacio. La aposicin sea a nivel de la tuberosidad del maxilar obliga al cuerpo del maxilar a desplazarse mesialmente. Enlow propone el ejemplo del nadador que al apoyar los pies en la pared de la piscina, se impulsa y se mueve hacia adelante; la extensin de las piernas y el crecimiento de stas actan de resorte que empuja al nadador en sentido opuesto.

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Imgenes cortesa de efdeportes.com

http://www.efdeportes.com/ Revista Digital - Buenos Aires - Ao 5 - N 28 - Diciembre de 2000

8. Cada uno, de los huesos faciales muestra un desplazamiento secundario provocado por el crecimiento y remodelacin de los huesos vecinos. De esta forma se tiene en cuenta no slo el efecto del propio crecimiento de un hueso que le obliga a desplazarse, sino la consecuencia sobre otros huesos vecinos que se desplazan secundariamente por la remodelacin del hueso contiguo; es el caso, del crecimiento del cartlago nasal que al aumentar su tamao obliga al maxilar superior a desplazarse secundariamente hacia adelante y hacia abajo. Para aplicar estos principios generales al crecimiento crneo facial, Enlow revisa el efecto del crecimiento de cada una de las unidades o zonas seas sobre el conjunto de la cara. Partiendo de que todos los cambios son simultneos, plantea un esquema del crecimiento general integrado en la reaccin individual de las distintas reas de crecimiento. Reconoce que cada hueso sufre una remodelacin por aposicin y reabsorcin, que provoca su desplazamiento primario y el secundario de los huesos vecinos, describe lo que ocurre en cada zona y la repercusin sobre la oclusin dentaria; establece de esta manera una justificacin de los cambios locales y la adaptacin general de los maxilares y la denticin para conservar la norma de interdigitacin cuspdea.

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V.

CONTROL

MORFOGENETICO

DEL

CRECIMIENTO

CRNEO

FACAL TEORAS DEL CRECIMIENTO Y DESAROLLO El crneo humano posee un sistema de crecimiento muy complicado. El estudio de la anatoma, de los orgenes ontogenticos y filogenticos, as como las mltiples funciones del crneo nos da una explicacin al respecto. El crecimiento de la bveda craneana est ligado al crecimiento del cerebro, mientras que el crecimiento de los huesos de la cara es casi independiente del crecimiento del crneo, aunque estos huesos estn en contacto con el mismo. El crecimiento del cerebro afecta ms el crecimiento de la bveda que el de la base. Van Limborgh relaciona una serie de factores que influyen, modifican y controlan el crecimiento crneo facial. Estos son: 1. Los factores genticos intrnsecos, son aquellos inherentes a los las clulas, tejidos mismos del crneo. Ejercen influencia en el interior de determinando la potencialidad de las mismas. Los factores epigenticos, determinados genticamente, pero que

2.

manifiestan su influencia en forma indirecta, fuera de las clulas de las cuales son producidas. Los factores epigenticos locales emanan de estructuras adyacentes y proveen una accin local. Por ejemplo, el ojo, el cerebro, etc. Las modificaciones estructurales o funcionales de estas estructuras asociadas ejercen un efecto modificador sobre el complejo crneo facial primario. Los factores epigenticos generales, son producidos por estructuras a distancia y ejercen una influencia general, como lo es por ejemplo las hormonas de crecimiento y las hormonas sexuales. Los factores ambientales locales, son aquellos que poseen una

3.

accin local, y provienen del ambiente externo. Un ejemplo de este grupo de factores son las fuerzas resultantes de las contracciones musculares.

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4.

Factores ambientales generales, que poseen, un amplio rango de

accin. En este grupo encontramos a los alimentos y el suplemento de oxgeno, entre otros. Van Limborgh concluy en su trabajo, que la diferenciacin craneal est principalmente controlada por la influencia de los factores epigenticos locales, que emanan de estructuras adyacente de la cabeza como lo son el cerebro, los ojos y el odo interno. En relacin al esqueleto craneal, asume que el crecimiento del condrocrneo (cartlago craneal), es controlado por factores intrnsecos, y que el crecimiento del desmocrneo (bveda craneana) es controlado por la accin de los factores epigenticos locales; el crecimiento del desmocrneo se encuentra tambin influenciado por la accin del los factores ambientales locales, en particular por las fuerzas musculares. Crecimiento Sutural Comparado con el crecimiento cartilaginoso y el crecimiento de la matriz funcional. Existen tres principales hiptesis de trabajo para explicar el crecimiento craneal. Estas hiptesis estn relacionadas principalmente con investigadores como Sicher, Scott y Moss. La teora tradicional del crecimiento del crneo (postulada por Sicher), indica que los factores genticos intrnsecos son el factor principal, mientras que los factores ambientales (influencia muscular) slo provocan, cambios de modelado, reabsorcin y aposicin. En esta explicacin, el crecimiento del crneo es casi independiente del crecimiento de las estructuras adyacentes, o ambos se encuentran bajo el mismo estmulo gentico. Sicher adjudica igual valor a todos los tejidos osteognicos, cartlago, suturas y periostio. Sin embargo, su teora se llama por lo general teora del dominio sutural, con proliferacin, de tejido conectivo y aposicin de hueso en la sutura como principal fenmeno.

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La hiptesis de Scott, es aquella que afirma que los factores intrnsecos que controlan el crecimiento se encuentran presentes en el cartlago y en el periostio, y las suturas slo son centros secundarios de crecimiento, dependientes de la influencia extrasutural. Scott cree que las porciones cartilaginosas del crneo deben ser reconocidas como centros primarios del crecimiento, y el tabique nasal el principal factor de crecimiento del maxilar superior. El crecimiento sutural responde a la proliferacin de la sincondrosis y a los factores ambientales locales. La ltima teora a estudiar, es la de Moss. Esta afirma que el crecimiento seo del crneo es totalmente secundario. Basndose en la teora del componente craneal funcional de van der Klaauw, Moss apoya el concepto de la matriz funcional. Concede importancia al dominio de las estructuras no seas del complejo crneo facial sobre las porciones seas. Moss afirma que el crecimiento de los componentes esquelticos, ya sea endocondral o intramembranoso, depende principalmente del crecimiento de las matrices funcionales. Esto es anlogo al concepto de Van Limborgh de los factores epigenticos locales. Moss no reconoce ningn factor intrnseco regulador de los tejidos craneales en el crecimiento. Van Limborgh ha enumerado los elementos indispensables de las tres hiptesis que parecen concordar con las investigaciones ms recientes: El crecimiento de la sincondrosis, y la subsecuente osificacin

1.

endocondral es casi exclusivamente controlada por los factores genticos intrnsecos. 2. Los factores intrnsecos que controlan el crecimiento seo intramembranoso (por ejemplo el crecimiento de las suturas y el periostio) son pocos y de carcter general. 3. Las porciones cartilaginosas del crneo deben ser centros de crecimiento

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4.

El

crecimiento

sutural

es

controlado

tanto

por

el

crecimiento

cartilaginoso como por el crecimiento de otras estructuras adyacentes. 5. El crecimiento del. periostio depende principalmente de las estructuras Los procesos intramembranosos de formacin sea pueden ser adyacentes, 6. afectados por los factores ambientales locales, inclusive por las fuerzas musculares. Tomando en cuenta estas observaciones y construyendo un diagrama basado en su validez, se evidencia la interrelacin existente entre los controles genticos, epigenticos y ambientales en los procesos de crecimiento del condrocrneo y desmocrneo. Dentro de las teoras de crecimiento mencionadas anteriormente, la teora de las matrices funcionales postulada por el Dr. Melvin Moss merece especial atencin por ser la que de forma ms coherente y en base a estudios experimentales explica el crecimiento crneo facial. VI. MATRICES FUNCIONALES

Generalidades En su artculo publicado en el ao 1969, el Dr. Melvin Moss hace una revisin de los conceptos bsicos que sustentan su teora y demuestra como los dos tipos de matrices funcionales descritas (periosteales y capsulares) cumplen roles diferentes pero complementarios en el crecimiento crneo facial. Concepto Operacionalmente, la cabeza es una regin del cuerpo donde se llevan a cabo una gran, cantidad de funciones como la respiracin, la deglucin, la audicin, la visin, etc. Cada una de estas funciones es ejecutada por lo que Moss denomina un componente craneal funcional.

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Los componentes craneales funcionales pueden definirse como los tejidos, rganos, espacios y partes seas necesarias para llevar a cabo una funcin determinada A su vez, cada componente craneal funcional consta de una matriz .funcional y una unidad esqueletal. La matriz funcional: realiza la funcin propiamente dicha y proporciona

1.

el estmulo externo primordial para el crecimiento y mantenimiento de las unidades esqueletales. 2. La unidad esqueletal: su rol biomecnico es el de proteger y/o soportar a su matriz funcional correspondiente. Las unidades esqueletales estn formadas por tejidos esquelticos (seos y cartilaginosos). Por ejemplo: la apfisis coronoides de la mandbula es una unidad esqueletal y su matriz funcional correspondiente es el msculo temporal, que se inserta en ella. El proceso de crecimiento involucra traslacin en el espacio y cambios en forma y tamao, La evidencia experimental acumulada seala que todos los cambios en forma, tamao y posicin espacial de las unidades esqueletales son secundarios a cambios primarios en sus matrices funcionales especficas. Retomando el ejemplo previo, la afirmacin hecha en el prrafo anterior equivale a decir que las modificaciones que sufre la apfisis coronoides de la mandbula durante el proceso de crecimiento son consecuencia de las demandas funcionales que sobre ella ejerce el msculo temporal. Los componentes craneales funcionales (matrices funcionales + unidad esqueletal) se organizan o agrupan en forma de cpsulas craneales. Mencionaremos dos de estas cpsulas: la neurocraneal y la orofacial. La cpsula neurocraneal contiene la masa neural (cerebro, meninges y lquido cerebroespinal) y el esqueleto neural. La cpsula orofacial, limitada por piel y mucosas, contiene los huesos faciales y el espacio funcional oronaso-faringeo (cavidades nasales, farngeas y bucales).

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Tipos de matrices Las matrices funcionales son de dos tipos: periosteales y capsulares. Entre ellas existen diferencias importantes. 1. Las matrices periosteales son aquellas que actan en forma directa sobre las unidades esqueletales con las cuales se relacionan estimulando los procesos de aposicin y reabsorcin seas o de proliferacin cartilaginosa dependiendo de la naturaleza de la unidad esqueletal en cuestin. El efecto neto de las matrices periosteales es la modificacin en la forma y tamao de su unidad esqueletal respectiva. Los msculos, las glndulas, los nervios, el tejido adiposo e incluso los dientes actan como matrices funcionales periosteales. El msculo masetero es una matriz periosteal ya que acta directamente sobre la rama mandibular produciendo reabsorcin y aposicin seas. 2. Las matrices capsulares son concebidas como espacios o volmenes contenidos dentro de las cpsulas neurocraneal y orofacial. La matriz funcional de la cpsula neurocraneal es la masa neural y la matriz funcional de la cpsula orofacial, vista como un todo, es el espacio funcional de la cavidad oro-naso-farngea (cavidades nasales, bucales y farngeas). Al crecer, dichas matrices capsulares, actan de forma indirecta y pasiva sobre las unidades esquelticas con las que se relacionan, produciendo su. traslacin o desplazamiento en el espacio, concretamente, la expansin volumtrica de la masa neural produce el desplazamiento de la bveda craneal en el espacio as cont el aumento del espacio oro-naso-farngeo produce la traslacin del esqueleto facial. En conclusin, la teora de Moss establece que el crecimiento crneo facial es consecuencia de la actividad de ambos tipos de matrices funcionales. Las unidades esqueletales se trasladan en el espacio y experimentan cambios en forma y tamao gracias a la influencia de las matrices capsulares y

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periosteales respectivamente. Queda as demostrado el rol diferente pero complementario de ambos tipos de matrices funcionales.

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TEMA 2 BVEDA Y BASE CRANEANA TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIN. I.BVEDA CRANEAL, 1. Funciones de las fontanelas 2. Suturas. 3. Expansin de la bveda craneal. 4. Eventos que se suceden en el crecimiento de la bveda. 5. Teoras del crecimiento de la bveda craneal, 6. Cambios dimensionales de la bveda craneal. II BASE DEL CRNEO. Control de la morfognesis de la base 1. Origen de la base del crneo. craneal. (Teoras). 2. Estructura de una sincondrosis. 3. Anatoma de la base craneal. 4. Morfognesis de la. base craneal. 5. Cambios dimensionales de la base craneal 6. Direccin, de crecimiento. 7. Regin. Mastoidea.

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INTRODUCCION La bveda craneal est constituida por una serie de huesos planos que se originan directamente por formacin de hueso intramembranoso, sin la intervencin de precursores cartilaginosos como sucede en el crecimiento de la base craneal. La osificacin de la bveda comienza en una serie de centros que prefiguran las unidades seas anatmicas definitivas. El proceso de crecimiento es en su totalidad el resultado de la actividad peristica en la superficie de estos huesos. En el caso del crecimiento de la base craneana no slo existe actividad peristiea, sino tambin, crecimiento a travs de unas estructuras cartilaginosas denominadas sincondrosis que van a ser consideradas como sitios primarios de crecimiento en longitud y ancho de la base craneana. La remodelacin y el crecimiento de la bveda se producen fundamentalmente en las zonas de contacto recubiertas de periostio que existen entre los huesos craneales contiguos, siendo denominadas estas zonas de crecimiento, suturas craneales pero no slo los huesos planos son modificados en estas zonas sino que tambin la membrana peristica externamente y la endstica internamente, estos huesos planos. Se cree que el crecimiento del crneo como conjunto seo tiene una indudable influencia gentica y tambin est influido por el desarrollo de los tejidos blandos (matrices funcionales), que son inductores en el crecimiento de la base y la bveda craneal Tanto por el origen osteognico como por la influencia de los tejidos blandos, se ha analizado separadamente el crecimiento de la bveda y la base craneal. El crecimiento del crneo se divide en: I Bveda craneal, cpsula craneal II. Base del crneo modifican las superficies de

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I.

BVEDA CRANEAL. GENERALIDADES. La curva de crecimiento general. La curva de tejido linfoide, que tiene su pico de crecimiento a los 10 La curva de tejido genital que tiene su pico de crecimiento a los, La curva de crecimiento neural cuyo pico de crecimiento ocurre a los 5 bveda craneal se forma gracias a un proceso de osificacin

Recordemos, que existen diferentes curvas de crecimiento:

aos aproximadamente. 12.aos aproximadamente. La aos, y que es la ms interesa, por ser la que sigue a la bveda craneal. intramembranosa que da origen a los huesos que la conforman a saber: frontal, temporal parietal y occipital. Los centros de osificacin se incrementan formando los huesos, pero el tejido conjuntivo permanece entre dichas estructuras, conformando as las fontanelas y las suturas. 1. Funciones de las fontanelas Proveer tejido conjuntivo, a partir del cual va a ocurrir la nutricin de Permitir que el dimetro ceflico disminuya, facilitando que el nio en Amortiguar las fuerzas Las fontanelas o zonas de osificacin incompleta, son seis, y estn los huesos de la bveda craneal. el momento del nacimiento, pueda pasar por el canal materno.

situadas en los ngulos de los huesos parietales.

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Fontanela Anterior: est sobre la sutura coronal y la sagital (metpica),

se osifica a los 18 meses de vida extrauterina y se encuentra completamente soldada a los 6 aos. Fontanela Posterior; situada en la unin de la sutura lambdoidal y Dos Fontanelas Antero-laterales: situadas en la unin de los huesos sagital, se osifica 1 mes despus del nacimiento. frontal, parietal, temporal y esfenoides, se osifican a los 3 meses de vida extrauterina. Dos Fontanelas Postero-laterales: situadas en la unin de los huesos parietales, con occipital y temporal; su osificacin se completa a los dos aos Lo ms importante que debemos recordar de las suturas es el tiempo en que ellas osifican. Si existe un crecimiento normal, ellas deben osificar en una edad promedio. Un cierre temprano, obviamente acarrea una serie de trastornos no slo a

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nivel de crecimiento seo, sino a nivel de la matriz, funcional contenida en ellos. Ahora vamos a estudiar que es la sutura y como se realiza el crecimiento a ese nivel. 2. Suturas

Es la zona de tejido conjuntivo fibroso que se encuentra entre dos huesos vecinos, denominndose, sindesmosis. Descripcin de las suturas Histolgicamente, varan de un paciente joven a un adulto. Cuando el nio est en etapa de crecimiento, la sutura no puede ser esttica, tiene que sufrir un proceso de cambio de acuerdo a los huesos a los que se asocia. Est formada por tres capas de tejido conjuntivo: Las capas prximas a cada extremo del hueso, formadas por fibras

colgenas ntimamente agrupadas, con extremos de fijacin introducidos en el hueso que se denominan fibras de Sharpey. La capa media de tejido conjuntivo con fibras de colgeno densas, de

disposicin, irregular, con ms clulas que las otras dos capas (clulas indiferenciadas y osteoblastos), las cuales proliferan y aumentan la distancia entre los huesos La sutura permanece constante, mientras el hueso crece en longitud. Si se deposita ms hueso de un lado de la sutura que en el otro, ste crece ms en longitud que el opuesto. Una vez que se osifica el tejido conjuntivo, no hay crecimiento, y ocurre as la fusin, aunque queden restos de tejido conjuntivo; la presencia de puentes seos finos en la sutura, ya es suficiente para detener el crecimiento. Por este mecanismo crece la bveda craneana y la parte superior de la cara.

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En un paciente adulto, la sutura est formada por fibras colgenas dispuestas ms o menos en forma perpendicular entre los dos huesos, es estable y no est asociada a ningn tipo de crecimiento por lo que observamos fibras colgenas maduras, gruesas. Concluyendo, las suturas tienen su propio patrn de crecimiento y es necesario que este patrn exista porque ellas tienen que ajustarse a los cambios que est sufriendo el hueso durante el crecimiento y su funcin es la de mantener la relacin entre los dos huesos y su nutricin. 3. Expansin de la bveda craneal el crneo aumenta de tamao porque el

Hay autores que consideran que

tejido neural contenido en l crece. Este crecimiento se acelera durante la infancia; a los 5 aos de vida el 90% del crecimiento de la bveda ha sido logrado, A medida que el cerebro se expande, los huesos de la bveda se separan y se desplazan hacia fuera.

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EXPANSIN Y APLANAMIENTO DE LA BVEDA

El desplazamiento primario causa tensin en la membrana sutural, con aposicin sea en los bordes suturales. Los huesos (frontal, parietales, etc.) se van separando unos de otros aumentando as la circunferencia. Al mismo tiempo, el hueso recibe una pequea cantidad de nueva aposicin en la superficie plana tanto en el lado ectocraneal como del endocraneal (peristicos), y las superficies endsticas de las tablas corticales interna y externa son reabsortivas. Esto aumenta el espesor del hueso y por ende el espacio medular entre las tablas internas y externas. Aplanamiento de los huesos El arco de la curvatura del hueso disminuye, y el hueso se hace ms aplanado. Mientras la remodelacin no es extensa en ninguno de esos huesos planos en razn de su morfologa y contornos relativamente simples, pueden ocurrir reversiones en reas adyacentes a las suturas. Aqu ocurre reabsorcin de la superficie externa o de la interna dependiendo de la naturaleza particular de la curvatura., reducindola.

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Cmo ocurre el crecimiento? En la bveda craneana de un nio los huesos que crecen algo convexos, se van aplanando manteniendo una relacin entre ellos. La fuerza primaria de crecimiento representada por el cerebro produce tensin, separando las suturas entre los huesos. Entonces, la bveda craneal crece gracias a: la matriz funcional, el crecimiento sutural y el aplanamiento de los huesos. 4. Cules son los eventos que se suceden en el crecimiento de la bveda craneal? Estmulos genticos de las matrices funcionales. Crecimiento sutural, cuya funcin es adicin de hueso {(remodelado). Crecimiento cortical, para el aplanamiento de los huesos. Teoras del crecimiento de la bveda craneal Aposicin, concntrica: esta teora es muy antigua. Se pensaba que

5.5.1.

la bveda craneal creca en forma de capas concntricas, una sobre la otra, por aposicin ectocraneal y reabsorcin endocraneal S se toman radiografas en varios aos y se superponen a nivel de la silla turca se observa que el crecimiento es concntrico, pero Moss deca, que esto era una explicacin muy sencilla para un proceso tan complejo como el crecimiento de la bveda. Teora de Sicher (Dominio sutural); en esta teora el elemento

5.2.

primario del crecimiento es la proliferacin del tejido conjuntivo a nivel de la sutura y la fuerza que se aplica sobre l, hace que se expandan los huesos y se aplanen. En el primer ao de vida, cuando el crecimiento de la bveda craneana es mayor, ocurre un proceso de aposicin sea en la porcin media e interna y reabsorcin endocraneal en las porciones laterales o extremas de los huesos cerca de la sutura. Despus del primer ao de vida cuando el crecimiento del cerebro disminuye un poco lo que predomina es aposicin externa, cerca de la sutura. 5.3. Teora de Moss: el crecimiento responde al concepto de "Matriz

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Funcional, Es la ms aceptada hoy da. En este caso, la informacin gentica del crecimiento est en los tejidos, produciendo una fuerza de tipo tensin sobre las suturas. Estas responden en forma secundaria con formacin sea para mantener la relacin entre los huesos. 6.Cambios dimensionales de la bveda craneana

6.1. En anchura, principalmente por la osificacin de tejido conjuntivo que prolifera en las suturas: Laimbdoidal, nter-parietal, Parieto-esfenoidal y Parieto-temporal. El crecimiento inter-parietal dura ms tiempo, pues esta sutura se cierra muy tarde. Hay tambin aposicin en la superficie externa. 6.2. Crecimiento en altura, por el crecimiento de la sutura frontoesfenoidal, parieto-esfenoidal y parieto-occipital En menor grado, hay aposicin en la tabla externa. 6.3. Crecimiento en longitud, se hace por dos mecanismos: a. La bveda craneana aumenta porque est adherida a la base craneal que tambin crece longitudinalmente. b. Al activo crecimiento del tejido conjuntivo de la sutura coronal.

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II-

BASE

CRANEANA. GENERALIDADES,

A menudo se supone que la cara es relativamente independiente de la base del crneo, y que los fenmenos del crecimiento facial y los rasgos topogrficos de la cara no se relacionan con el tamao, la forma y el crecimiento de la base. El piso craneal humano y la bveda estn adaptados a la postura corporal erecta y al desarrollo de hemisferios cerebrales relativamente grandes. Esos factores estn asociados con un agujero mayor en posicin medioventral y una flexin marcada de la base craneana debido a la enorme expansin, hacia delante de los lbulos frontales en el hombre y el agrandamiento hacia, atrs y abajo de los lbulos occipital, y cerebral

La flexin de la base craneana coloca al agujero mayor directamente sobre la mdula espinal vertical y alcanza un alineamiento hacia delante de la cara y las rbitas por la postura bpeda humana. La base craneal no slo soporta y protege el cerebro y la mdula espinal, sino que articula tambin el crneo con la columna vertebral, mandbula, y regin maxilar. Una de sus funciones importantes es ser una zona adaptativa o neutralizante entre el cerebro, cara, y regin farngea, cuyos crecimientos tienen ritmos distintos. 1.Origen de la base craneana

El cerebro recibe soporte de cartlagos que se forman a lo largo de su base,

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denominados por Moyers Elementos Condrocraneales, mientras que los huesos planos del crneo, son los Elementos Neurocraneales, que rodean al cerebro. El condrocrneo tambin es importante para la cara en crecimiento y soporta ambas zonas por el desarrollo de una barra de cartlago que se extiende ininterrumpida a lo largo de la lnea media desde la regin nasal anterior hasta el margen anterior del foramen Magnum. De acuerdo a Scott, citado por Enlow, dobla su longitud desde la dcima a la dcima cuarta semana prenatal, la triplica para las 17 semanas y es seis veces su tamao para las 36 semanas. En la parte anterior, este cartlago forma una cpsula relacionada con las terminaciones nerviosas olfatorias (La cpsula nasal). Ms hacia atrs, el cartlago soporta la pituitaria; lateralmente las cpsulas ticas se desarrollan alrededor de las estructuras del odo medio e interno; y ms posteriormente forma los cartlagos occipitales alrededor del agujero mayor. Estos cartlagos establecen la base craneana ya en la octava semana y sern sustituidos por tejido seo, por osificacin endocondral para formar en el futuro: al hueso etmoides, parte del esfenoides y del occipital. A medida que cada uno de estos huesos se desarrolla, centros cartilaginosos permanecen entre ellos, formando las sincondrosis de la base craneana. Estos centros proporcionarn mayor crecimiento anteroposterior. 2.Control de la morfognesis de la base craneal. (Teoras) estudios experimentales, junto con observaciones de ciertas

Muchos

displasias craneofaciales congnitas ("experimentos de la naturaleza"), y un razonamiento terico considerable, conducen a la combinacin de varias teoras sobre la regulacin del crecimiento en los intentos por enfrentar y

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explicar las mltiples complejidades de estos .mecanismos. Van Limborgh las resumi en la construccin de un modelo que distingue el conjunto de elementos que modifican el crecimiento y desarrollo crneo facial condrocraneal contra el desmocraneal (intramembranoso). La morfognesis desarrollada por Van Limborgh est basada sobre cinco tipos distintos de factores: factores genticos intrnsecos, factores epigenticos locales y generales, y los factores ambientales locales y generales, los cuales aunque ya fueron explicados sern reforzados a continuacin. Los factores intrnsecos ejercen su influencia dentro de las clulas a travs, de la carga gentica que ellas poseen; o sea, es la potencialidad que tiene una clula para ejercer sus funciones por s misma, (osteoblastos, osteoclastos, condroblastos etc.). Los factores epigenticos tienen influencias genticamente determinadas expresadas fuera de las clulas en las cuales son producidos Los factores epigenticos locales emanan de estructuras adyacentes de la cabeza como son: el cerebro, los ojos, y el odo interno. Los factores epigenticos generales son producidos por estructuras a distancia y ejercen una influencia general, como es por ejemplo las hormonas de crecimiento y las sexuales. Los factores ambientales locales son aquellos como las fuerzas

resultantes de las contracciones musculares (las cuales son usualmente provocadas por estmulos originados en el ambiente externo). Dentro de los factores ambientales generales tenemos los alimentos, y el aporte de oxgeno a los tejidos.

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Los estudios fueron diseados especialmente para obtener informacin sobre como trabajara cada uno de los cinco factores, particularmente los intrnsecos y los epigenticos locales. La conclusin ms importante sobre los factores de control puede ser resumida como sigue: 1. La informacin de los factores genticos intrnsecos necesarias para un desarrollo normal de determinada rea, debe encontrarse en las clulas propias del tejido o en su defecto, pueden encontrarse en clulas migratorias que invaden dicha rea. 2. Los factores epigenticos locales y probablemente los ambientales pueden ser subdivididos en activos, que son los factores estimulantes y en pasivos, que son los factores condicionantes. 3. Los factores generales, ambos, epigenticos y ambientales son siempre condicionantes. Como ejemplo de un factor condicionante tenemos el crecimiento del ojo. En los anlisis de los estudios realizados en embriones de pollo se demostr que las medidas del ojo y la rbita estn claramente correlacionadas, pero cuando el ojo creca un 10% ms de los valores promedio no afectaba el crecimiento de la rbita. Posteriormente la proporcin del crecimiento de la rbita es ms rpida que la de los ojos. Al existir este crecimiento diferencial entre la rbita y el ojo en diferentes estadios del desarrollo del embrin de pollo, concluimos que el ojo no es quien impulsa el crecimiento de la rbita, sino que acta como factor condicionante.

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En las conclusiones del trabajo de Van limborgh sobre el control del crecimiento craneal, puede verse que el crecimiento del condrocrneo est principalmente controlado por los factores genticos intrnsecos', aunque puede ser ejercida, una ligera influencia adicional por los factores ambientales locales. A su vez el crecimiento de la base craneal, acta como factor epigentico local sobre el desmocrneo (huesos por orificacin intramembranosa), realizando un desplazamiento secundario de las estructura sea adyacentes. 3.- Estructura de una sincondrosis Durante la formacin sea endocondral, el tejido mesenquimtico original primero se convierte en cartlago. La formacin sea endocondral es una adaptacin morfogentica que proporciona produccin continua de hueso en regiones especiales que, implican niveles de presin relativamente altos. As, se encuentran asociadas con huesos de articulaciones movibles y algunas partes de la base craneal. Las clulas cartilaginosas se hipertrofian, su matriz se calcifica, las clulas degeneran, y los tejidos osteognicos invaden el cartlago que est muriendo y desintegrndose, reemplazndolo. El "mecanismo epifisario'' de crecimiento seo (o su equivalente, no ejerce una influencia reguladora directa sobre los cambios de crecimiento que ocurren en todas las otras porciones de un hueso que se est agrandando. A.- Zonas de crecimiento cartilaginoso a.- Cartlago de reserva, provee clulas nuevas a la zona de divisin celular

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b.- Zona de divisin celular, las clulas de esta zona se dividen

rpidamente en direccin lineal, formando columnas longitudinales de condrocitos aplanados (grupos isgenos). Este proceso de crecimiento es el de la elongacin del hueso. c.- Zona de clulas hipertrficas, las clulas hijas producto de la

divisin celular se agrandan en tamao. d.Zona de matriz calcificada, esta matriz calcificada se

reabsorbe parcialmente, y es invadida por vasos. Clulas indiferenciadas tradas por brotes vasculares proveen osteoblastos, los que a su turno depositan la delgada costra de hueso sobre los restos de la matriz cartilaginosa calcificada. Todo este proceso es continuo y repetitivo, de manera que una zona es transferida a la prxima de manera sucesiva. B.- Crecimiento de sincondrosis craneal En este caso la proliferacin en la formacin sea ocurre en ambos lados, o sea, la sincondrosis consiste en esencia en dos lminas epifisiarias ubicadas "espalda con espalda" y separadas por una zona comn de cartlago de reserva. 4Anatoma de la base craneana

La base de! crneo relativamente muy elevada por delante, se hace cada ve ms profunda hacia atrs, formando as un plano inclinado sumamente desigual. Para mayor comodidad en la descripcin: se la divide en tres zonas: anterior media y posterior. Zona anterior, limitada por delante por el plano convencional que la

4.1.

separa

39

bveda del crneo de la base (Punto Nasion); por detrs est perfectamente limitada, en la lnea media, por el canal ptico, y a los lados por el borde posterior de las alas menores del esferoides. Est constituida en la lnea media., por la cara posterior del frontal., la lmina cribosa del etmoides, y una parte de la cara superior del cuerpo del esfenoides; a los lados, por las eminencias orbitarias y las alas memores del esfenoides, Zona media, el lmite anterior de la zona media, no es ms que el lmite

4.2.

posterior de la zona precedente. Su limite posterior lo constituyen: en la lnea media, el borde superior de la hoja cuadriltera del esfenoides; a los lados, los bordes laterales de sta misma hoja cuadriltera y el borde superior del peasco. Los lmites laterales de la zona estn representados por el plano convencional antes indicado que separa la bveda de la base. 4.3 Zona posterior, est limitada por detrs y a. los lados por el plano

convencional que separa la base del crneo de la bveda, est limitada, por delante por los lmites posteriores de la zona meda. A pesar de su extensin, no presenta ms que una sola sutura, la sutura temporo-occipital. En el adulto no se distingue sutura marcada entre el cuerpo del esfenoides y la apfisis basilar. La base del crneo se ha dividido arbitrariamente y para estudios cefalomtricos en dos partes: Base craneana .anterior, desde el punto nasion hasta el centro de la silla turca; y Base craneana posterior, desde el centro de la silla turca hasta el punto basion. Divisin de la base craneana segn las diferentes formas de crecimiento Siendo la base craneana, la unin entre la cara y la bveda, se podra esperar de ella un promedio de crecimiento intermedio entre el crecimiento neural y el esqueletal. Se llama crecimiento neural aquel por medio del cual crecen los rganos del sistema nervioso y que se caracteriza por ser rpido durante los dos o tres

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primeros aos, decayendo luego para finalizar alrededor de los 10 aos de edad (crecimiento y desarrollo rpido del cerebro, principal estimulante del crecimiento de la bveda). Por el contrario, el crecimiento esqueletal es aquel que se observa en los huesos con un brote de mayor actividad en la niez y otro en la pubertad, para finalizar aproximadamente a la edad de 20 aos (el macizo facial). Sin embargo, la base craneal no presenta esta supuesta forma de crecer, intermedia entre el crecimiento neural y esqueletal, sino que lo hace adaptando su crecimiento a la forma de crecer que presentan las distintas regiones con las que limita. Respecto a la forma de crecimiento, se distinguen 4 zonas diferentes segn su situacin: a) del Nasion al Agujero Ciego: posee un crecimiento esqueletal, por estar ntimamente relacionada con el aumento de tamao de los maxilares, lo cual tiene lugar en una poca posterior por el aumento de los senos neumticos frontales y etmoidales.

b.- Del Agujero Ciego a la Silla Turca: este zona est en ntima relacin con el lbulo frontal del cerebro, explica por ello su crecimiento de tipo neural y temprana complementacin

41

c)

De Silla Turca al Basion (punto de unin del borde anterior del foramen

mgnum): tiene crecimiento esqueletal porque est relacionado con hueso.

d)

Desde el borde anterior de Foramen Mgnum al borde posterior;

represente todo el contorno del agujero occipital, por estar relacionado directamente con la mdula espinal, crece con las caractersticas del crecimiento neural.

5,-

Morfognesis de la base craneana

El piso craneal requiere un modo de crecimiento totalmente distinto al presentado en la bveda craneana, debido a su complejidad topogrfica y las curvaturas agudas de sus fosas.

42

En casi todas las reas, el lado endocraneal (en contacto con la duramadre, que funciona como periostio es, de manera caracterstica, de reabsorcin. La razn es que las suturas no pueden proveer lo necesario para todo el proceso de la expansin de crecimiento.

La figura siguiente representa de modo esquemtico una fosa basicraneal humana expandida, las suturas se localizan en I y 2 donde producen crecimiento en el sentido de las flechas; sin embargo, las dos suturas no pueden generar el crecimiento para las dems direcciones, necesarias para alojar el crecimiento y expansin de los diferentes lbulos del cerebro.

43

En la figura, se logra el crecimiento por migracin, cortical directa/ que comprende deposito seo en la parte externa y reabsorcin interna; es el proceso clave de remodelacin que aporta lo necesario para el agrandamiento directo de las diversas fosas endocraneales en combinacin con el crecimiento sutural (y tambin de sincondrosis). Divisiones seas elevadas separan a los diversos compartimientos

endocraneales. La eminencia petrosa separa a las fosas posterior y media; la fosa olfatoria se encuentra dividida (sagtalmente) por la apfisis Crista galli; la elevacin esfenoidal de la lnea media, apenas por debajo de la silla turca, separa a las fosas medas derechas e izquierdas; y las fosas craneales posteriores y anteriores, derechas e izquierdas, estn divididas por una cresta sea longitudinal de la lnea media. Todas estas porciones elevadas, a diferencia de casi todo el piso craneal, son de depsito. Conforme las fosas se expanden hacia fuera por reabsorcin, las divisiones entre las fosas deben agrandarse proporcionalmente hacia el interior por depsito. La zona de la base craneal relacionada con la mdula espinal, el hipotlamo, el quiasma ptico y otros, crece ms lentamente, en contraste con la rpida expansin masiva de los hemisferios.

44

Como el piso craneal se expande por crecimiento de remodelacin adems del crecimiento sutural, pueden alcanzarse estas magnitudes y velocidades diferenciales de expansin. A medida que se llega a la lnea media se presenta un gradiente menor de crecimiento sutural, pero se registra un crecimiento de remodelacin directa. Los diferentes agujeros y conductos presentes en la base del crneo tambin experimentan su propio fenmeno de migracin a travs del proceso de remodelacin (por depsito y reabsorcin) para conservar de manera constante su posicin conveniente en relacin al crecimiento de la base craneal. La porcin, anterior representada por la fosa craneal anterior, crece en longitud durante los aos de la niez, Bjork, citado por Proft, lo demostr en un estudio radiogrfico, dnde se comprueba que tanto la superficie exterior como la interior del hueso frontal, es proyectada en forma casi paralela, lo que demuestra que el crecimiento de la base craneal en su porcin anterior se hace por un proceso de crecimiento sutural; por lo tanto; las suturas esfenofrontal, frontotemporal, esfenoetmoidal, frontoetmoidal y frontocigomtica intervienen en el crecimiento seo como reaccin ante el agrandamiento cerebral y otros tejidos blandos. A la par del crecimiento sutural, la fosa anterior del crneo aumenta en volumen en combinacin con la expansin de los lbulos frontales del cerebro, a travs del proceso de remodelado seo que consiste en depsito ectocraneal y reabsorcin endocraneal. Mientras el lbulo frontal del cerebro crezca, la lmina interna de la frente migrar de modo correspondiente hacia delante. Cuando la expansin del lbulo frontal cesa casi por completo, el crecimiento de la lmina interna cesa con l; sin embargo; la externa sigue migrando en direccin anterior.

45

En la edad comprendida entre los 12 y 20 aos, el alargamiento de la base, parece haber cesado, al menos en la parte correspondiente al hueso etmoidal. El aumento observable entre la Silla Turca y el Nasion es el resultado de los procesos de crecimiento en longitud que tienen lugar en la cara durante la adolescencia. A su vez, el mecanismo de crecimiento de la parte posterior de la base craneal, es de naturaleza diferente. El aumento de longitud de esta regin, es debido al crecimiento que tiene lugar en la sincondrosis esfeno-occipital La parte basilar del hueso occipital, debido a este crecimiento, es desplazada dorsalmente, produciendo aumento de la distancia entre la Silla Turca y el Basion. La fosa craneal media, cuyo piso forma parte del hueso temporal, crece hacia abajo, atrs y lateralmente hacia fuera. A medida que crece cada lbulo temporal del cerebro, la fosa craneal media (la cual es ocupada por la parte ms profunda del lbulo temporal) se expande proporcionalmente. 6. - Cambios dimensionales de la base craneana. Crecimiento en anchura La base del crneo aumenta en anchura por crecimiento sutural en: a) La sutura entre la parte horizontal del ala mayor del esfenoides y la La sutura entre el. hueso occipital y la apfisis mastoides del temporal. Encontramos el cartlago que separa a cada lado el hueso temporal del Importante tambin como centro de crecimiento, aunque de menor eminencia articular del temporal. b) c)

eje occipito-esfenoidal. d) duracin, es el cartlago que se interpone entre el cuerpo del esfenoides y sus dos las alas mayores, cuyo crecimiento produce expansin bilateral.

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Durante el final de la vida fetal este centro cartilaginoso permite el ensanchamiento de las rbitas. e) Jugando un papel secundario encontramos: la lmina cribosa del etmoides (de naturaleza cartilaginosa en sus primeros estadios).

En el recin nacido, el ancho de la base del crneo crece hasta casi 100 mm.. Alrededor del sexto mes postnatal, se agregan 50 mm; cerca del primer ao, se registran 20 mm ms de crecimiento. A partir de entonces disminuye el ritmo, hasta que entre los tres y los 14 aos se aaden 0,5 mm por ao. Crecimiento en longitud La longitud de la base craneal aumenta principalmente por crecimiento cartilaginoso en las sincondrosis esfeno-occipital y esfeno-etmoidal y en menor grado por aposicin superficial en el frontal y porcin escamosa del occipital De menor importancia son las sincondrosis interesfenoidal, que desaparecen al momento del nacimiento y la intra-occipital que se cierra entre el tercero y quinto ao de vida.

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Durante el perodo de desarrollo de la Infancia, la sincondrosis esfenooccipital es el principal "cartlago de crecimiento" de la base craneal. Al igual que todos los "cartlagos de crecimiento" asociados directamente con el desarrollo seo, la sincondrosis esfenoocipital provee un mecanismo de crecimiento seo adaptado a las presiones a diferencia de lo que ocurre en las suturas que estn adaptadas a las tensiones.

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En la base craneal interviene la compresin, a diferencia de la bveda, al parecer porque soporta el peso del crneo y la cara, que acta sobre la sincondrosis, tipo fulcrum, en la lnea meda del piso craneal, y tambin porque las fuerzas de los msculos craneofaciales la afectan ms. La sincondrosis esfenooccipital perdura a travs del crecimiento infantil en la medida que el cerebro y la base del crneo sigan creciendo y expandindose. Su actividad cesa casi entre los 12 y 15 aos de edad; entonces, los segmentos esfenoidales y occipitales se unen en una lnea media antes de los 20 aos de edad. La presencia de la sincondrosis esfeno-occipital facilita la elongacin de la lnea media de la base craneal a travs de su mecanismo de osificacin endocondral adaptado a la presin. El piso del crneo tambin, presenta suturas en las zonas laterales, pero: Las sincondrosis, no las suturas, ajustan la fuerza compresiva, y la expansin de los hemisferios ubicados hacia los lados genera tensin en las regiones sutrales laterales, a diferencia de la porcin de la lnea, meda de la base craneal, que crece con mayor lentitud sin vnculo hemisfrico directo. Sin embargo, es muy posible que se haya exagerado la importancia de la sincondrosis esfeno-occipilal como centro de crecimiento. Koski afirm que esta sutura exista principalmente, como medio para ajusta la base del crneo a las necesidades de crecimiento del cerebro y a la zona respiratoria superior, Las subsecuentes investigaciones de Kosk, que consistieron en transplantar segmentos de diferentes suturas, mostraban poco crecimiento en la zona de trasplante en tejido cerebral. Los transplantes no aumentaron de tamao; sin embargo, "la epfisis cartilaginosa transplantada al cerebro se diferencia en huesos largos normales en crecimiento, mientras que los cartlagos condilares de la mandbula transplantados pierden rpidamente su estructura y parece que no continan ni promueven el crecimiento.

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Las sincondrosis de la base del crneo parecen presentar una forma intermedia de crecimiento cartilaginoso entre los dos recien mencionados, ya que poseen el potencial para promover mayor crecimiento seo que el del cartlago condilar pero no tanto como el de las epfisis de los huesos largos. Por lo tanto, brinda gran apoyo a la teora de la matriz funcional. Segn algunos autores, la sincondrosis esfeno-etmoidal y el cartlago entre los huesos etmoides y frontal son tambin importantes. Adems existe el crecimiento del hueso frontal mismo, que aumenta su grosor a travs de la neumatizacin y creacin del seno frontal. No se sabe con certeza el momento de cierre de la sincondrosis esfenoetmoidal o lo que es ms importante, el perodo cuando el crecimiento cesa); los clculos varan desde cinco hasta ms de 20 aos. La unin cartilaginosa precoz puede convertirse mas tarde en membranosa, y cualquier crecimiento subsecuente prosigue de modo intramembranoso. Crecimiento en altura Crece por aposicin superficial 7.Direccin de crecimiento con el desplazamiento de los huesos comprendidos. En

El crecimiento seo endocondral mediante la sincondrosis esfeno-occipital se relaciona consecuencia, el esfenoides y el occipital se partan por el fenmeno de desplazamiento primario. Al mismo tiempo se deposita hueso endocondral nuevo en las regiones medulares de cada hueso, y el periostio, endostio, o ambos, forman tejido seo cortical alrededor de tal centro de crecimiento endocondral. Cada hueso completo (esfenoides y occipital) aumenta en longitud. Ambos

50

tambin

incrementan

su

permetro mediante

actividad

peristica

endstica. El interior del esfenoides se ahueca para crear el gran seno esferoidal. A medida que la regin facial media se desplaza hacia delante y abajo, el esferoides mantiene contacto con dicha regin; la expansin de esta parte del cuerpo esfenoidal "extiende" el seno correspondiente. Sin embargo, la ampliacin del seno no "empuja" al maxilar. Tal seno se forma secundariamente tan pronto se expande el cuerpo del esfenoides, conservando una relacin constante con la porcin facial media. De manera tradicional; se considera a los cartlagos de la base craneal (y en general a la base del crneo completa) como unidades de crecimiento autnomas que se desarrollan en combinacin con el cerebro pero algo independientes del mismo. Se ha presumido, que el crecimiento de la base craneal es controlado por un cdigo gentico residente dentro de las clulas del cartlago de las sincondrosis. En otras palabras, la morfologa, el tamao, y las caractersticas de la base evolucionan en relacin filogentica directa con el cerebro al cual soporta (o sea un tipo "filogentico" de matriz funcional). Pero al parecer la misma base craneal ha desarrollado una capacidad gentica para su propio crecimiento que, al menos en parte, es separado e independiente del cerebro y que pudiera funcionar sin ste durante el crecimiento ontogentico como a veces sucede en la agenesia La expansin de la fosa craneal media tiene un efecto de desplazamiento secundario principal sobre el piso anterior del crneo, el complejo nasomaxilar y la mandbula.

51

Como el lmite posterior del complejo facial coincide exactamente con el correspondiente entre las fosas craneales media y anterior, la expansin, horizontal de la fosa media genera una cantidad semejante de desplazamiento anterior de la fosa craneal anterior y el complejo naso-maxilar. No obstante, la magnitud del desplazamiento horizontal en la mandbula es muchomenor, ya que casi todo el agrandamiento de la fosa craneal media se presenta en sentido anterior al cndilo mandibular. Hacia los cinco o seis aos de edad, casi concluye el crecimiento del lbulo frontal y la expansin de la fosa craneal .anterior. Por tanto, cualquier otra protrusin del desarrollo frontal se presenta por engrosamiento del hueso frontal, con agrandamiento del seno frontal dentro del mismo. El lbulo temporal y la fosa media, sin embargo, continan creciendo durante varios aos ms. La expansin del lbulo temporal desplaza al frontal hacia delante; a su vez esto produce tensin en el sistema sutural entre ambas reas. El lbulo frontal desplaza

52

a la fosa anterior y al complejo maxilar en sentido anterior y dicho lbulo se mueve haca delante porque el temporal se agranda por detrs de l. 8.Regin Mastoidea

Al nacer no hay apfisis mastoidea, sta se desarrolla por el estiramiento de los msculos esternocleidomastoideos que aqu se insertan. La posicin erecta de la cabeza produce una activacin del msculo lo que causa una aposicin sea en la regin mastoidea

53

TEMA 3 MACIZO FACIAL Y REGIONES DE LA CARA I DESCRIPCIN ANATMICA II.

TEORAS DEL CRECIMIENTO DEL MACIZO MAXILOFACIAL

1. Sicher. Teora de! crecimiento sutural 2. Scott. Teora del cartlago nasal 3. Moss. Matrices funcionales III. CRECIMIENTO MAXLOFACIAL:

1. Crecimiento en altura 2. Crecimiento en longitud 3. Crecimiento en ancho IV. CRECIMIENTO DE LAS REGIONES DEL MACIZO FACIAL

1. Paladar 2. Regin, nasal 3. rbitas 4. Cavidades neumticas. 5. c. Seno maxilar

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Al analizar el crecimiento del maxilar es imposible separarlo de las estructuras craneofaciales, a las que est unido, por lo que sera ms apropiado hablar del crecimiento del complejo naso-maxilo-facial , En el nacimiento, el crneo est mucho ms desarrollado que la cara, siendo siete veces mayor. Despus, la cara sufre un mayor desarrollo, emergiendo, por as decirlo, por debajo del crneo y proyectndose hacia delante y hacia abajo, adquiriendo paulatinamente un mayor volumen hasta llegar a tener una proporcin sensiblemente igual con el crneo en l individuo adulto. I DESCRIPCIN ANATMICA

El .macizo seo de la cara est situado en la parte anterior e inferior de la cabeza. Est dividido en dos porciones llamadas macizo facial y mandbula. El macizo facial est compuesto por 13 huesos ubicados en tomo a un elemento principal: el maxilar superior. De estos 13 huesos uno es nico y medio: el vmer y los otros son pares y estn dispuestos simtricamente a los lados de la lnea media y son: el maxilar superior, el comete inferior, el hueso nasal, el propio de la nariz, y el hueso palatino.

De la articulacin de los huesos del crneo entre si y de la unin de estos con los huesos de la cara quedan formados espacios entre los cuales

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encontramos a la cavidad orbitaria, las fosas nasales y los senos paranasales siendo motivo de estudio en este tema el seno maxilar. Las orbitas son dos cavidades dispuestos en forma simtrica, no paralelas, de forma cuadrangular de base externa y de vrtice interno, que alojan los globos oculares y todos sus anexos: msculos, ligamentos, arterias, nervios, tejido adiposo y a las glndulas lagrimales. Varios huesos conforman sus distintas caras, a saber: el hueso frontal (cara inferior y arco orbitario), apfisis ascendente y apfisis piramidal del maxilar superior (pared inferior de la rbita y el techo del seno maxilar), el malar (borde anterosuperior y apfisis orbitaria), ala mayor y menor del esfenoides, la apfisis orbitaria del hueso palatino, el etmoides y el unguis.

Las fosas nasales son espacios areos simtricos en forma de canal anteroposterior, ubicados en la porcin medial de la cara. Estn conformadas por los huesos propios de la nariz, la espina nasal del frontal, el etmoides, la apfisis palatina del maxilar superior, la porcin horizontal y vertical del hueso palatino, el vmer, el unguis, el ala interna de la apfisis pterigoides y el cornete inferior. La abertura anterior, en

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forma de pera invertida est limitada lateralmente por las apfisis ascendentes del maxilar superior las cuales articulan superiormente con los huesos propios de la nariz. En su parte inferior, al unirse los bordes anteriores de ambos maxilares se conforma la espina nasal anterior. En los bordes de este orificio se articulan los cartlagos nasales para completar la regin nasal.

Los senos maxilares son dos cavidades pares y simtricas que ocupan la parte central de los maxilares superiores. Se conforma como una pirmide cuadrangular de base interna y vrtice externo. Su pared superior es el piso de la rbita, su base viene a constituir la pared nasal y el vrtice est trancado ubicndose en relacin con la articulacin del hueso malar. Es apreciado el papel relevante de la regin nasomaxiar en la masticacin. Adems sta cumple otras funciones importantes como son proporcionar una parte significativa de la va area, contener la mucosa, nasal, sus glndulas, y los componentes vasculares que adecuan la temperatura del aire separar la cavidad nasal de la bucal y albergar las terminaciones nerviosas olfatorias. As mismo, encierra los ojos y confiere resonancia a la voz gracias a los senos que all se ubican. Su

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crecimiento debe adaptarse al de la base del crneo, a la. que est unido y a la mandbula con la cual funciona en la masticacin, la diccin, expresin facial, respiracin, etc. Sus funciones son complejas, como lo son su crecimiento y adaptaciones. II. TEORAS DEL CRECIMIENTO MAXILOFACIAL

En los ltimos aos se ha avanzado notablemente en el conocimiento del control del crecimiento. Sin embargo, sigue sin esclarecerse cual es el factor determinante del crecimiento de los maxilares, razn por la cual, este tema sigue siendo motivo de investigacin. Se han formulado tres teoras importantes, las cuales han tratado de explicar los factores que determinan el crecimiento crneo facial: 1. Sicher. Teora sutural

Segn esta teora, el hueso es el principal factor determinante de su propio crecimiento, lo cual se atribuye a la informacin gentica contenida en dichas estructuras, siendo los procesos de aposicin y reabsorcin sea, al igual, que los factores ambientales, elementos secundarios en el crecimiento y desarrollo del macizo facial. Este potencial gentico est contenido en los llamados "centros de crecimiento a partir de los cuales se aumenta el tamao de los huesos. Los centros de crecimiento del maxilar superior se encuentran

representados por las suturas, las cuales lo unen al resto del crneo. Estas suturas son:

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Sutura frontomaxilar: ubicada entre el hueso frontal y el proceso frontal del maxilar. Sutura cigomaticomaxilar: ubicada entre el maxilar y el cigoma. Sutura cigomaticotemporal: ubicada en el arco cigomtico Sutura pterigopalatina; ubicada entre el proceso pterigoideo del hueso esfenoides y el proceso piramidal del hueso palatino.

Estas suturas estn ubicadas en forma paralela y se encuentran dirigidas de arriba abajo y de adelante a atrs, lo cual, segn Sicher, "empujara" al complejo maxilar hacia abajo y adelante y al crneo hacia arriba y hacia atrs. Sin embargo, al considerar los tres planos del espacio dicho paralelismo no es tan evidente.

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Scott Teora del cartlago nasal citado por Proffit, el cartlago es el principal factor

Segn Scott,

determinante del crecimiento seo, mientras que el hueso responde de forma secundaria y pasiva; enfatiza el control gentico presente en el cartlago y el periostio, siendo las suturas elementos secundarios y mecanismos de crecimiento compensatorios al empuje frontal que sufre el maxilar superior como consecuencia del crecimiento del cartlago de la base craneal y del septum nasal. Scott, citado por Proffit, considera al cartlago nasal como centro primario de crecimiento del maxilar superior. Distintas investigaciones han respaldado esta teora ya que el crecimiento maxilar es detenido al eliminar el septum nasal; as mismo ocurre en pacientes con paladar hendido, en los cuales la cicatriz, impide el crecimiento del septum produciendo generalmente un maxilar deficiente 3. Moss. Teora de las matrices funcionales

La matriz de tejido blando en la cual se encuentran los elementos esquelticos es la principal determinante del crecimiento, y tanto el hueso como l cartlago son seguidores. Es decir, esta teora considera el crecimiento periosteal y sutural totalmente secundarios, pero hay que reconocer el papel de las fuerzas musculares y los factores ambientales. Segn Moss cada funcin que se realiza en el mbito de las estructuras craneofaciales (respiracin, visin, habla, equilibrio, olfato e integracin neural) se realiza por un grupo de tejidos blandos apoyados o protegidos por elementos esquelticos. En conjunto los tejidos blandos y los elementos esquelticos ligados a una sola funcin se llaman componente funcional craneal. La totalidad de los elementos esquelticos asociados con una sola funcin se denominan

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unidad esqueltica y la totalidad de los tejidos blandos asociados con una funcin se denominan matriz funcional. El origen, el crecimiento y el mantenimiento de la unidad de su matriz esqueltica dependen casi exclusivamente funcional relacionada.

Las matrices funcionales han sido clasificadas en: Matrices funcionales persticas: actan directa y activamente sobre las unidades esquelticas con las cuales se relacionan, la alteracin en su funcin produce una transformacin secundaria compensatoria del tamao y/o la forma de sus unidades esquelticas. Tales transformaciones son producidas por los procesos interrelacionados de aposicin y reabsorcin sea. Los msculos masetero, ptergoideos y temporales son excelentes ejemplos de dichas matrices peristicas. Matrices funcionales capsulares: actan indirecta y pasivamente sobre las unidades esquelticas con las cuales se desarrollan produciendo una traslacin en el espacio que es compensatoria y secundaria. Estas alteraciones en posicin espacial de las unidades esquelticas se producen mediante la expansin de la cpsula orofacial. Las cavidades farngeas, nasales y orales consideradas como espacios de funcionamiento son buenos los de las matrices funcionales capsulares. As como los huesos del crneo se encuentran dentro de la cpsula del neurocrneo, los huesos de la cara se encuentran dentro de su cpsula bucofacial. Al igual que los huesos de la bveda craneana son llevados pasivamente hacia fuera por la expansin de 1a cpsula como respuesta directa al crecimiento de las matrices del neurocrneo (masa neural) los huesos de la cara son llevados pasivamente hacia fuera (hacia abajo, adelante y a los lados) por la expansin primaria de las matrices bucofaciales (orbital, nasal y bucal) y adems el crecimiento de los senos. Los cambios resultantes en los componentes esquelticos son por lo tanto,

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secundarios compensatorios y mecnicamente obligatorios. La diferencia principal entre estas teoras radica en el nivel en el que se expresa el control gentico. La primera teora implica que el control gentico se expresa directamente a nivel seo, por lo que su lugar de actuacin sera el periostio; la segunda teora, sugiere que el control gentico se expresa a nivel del cartlago, mientras que el hueso responde pasivamente al verse desplazado. Este control gentico indirecto se denomina epigentico. La tercera postula que el control gentico acta en gran medida fuera del sistema esqueltico y que el crecimiento del hueso y del cartlago est controlado epigenticamente, producindose slo como respuesta a una seal, de otros tejidos. Segn las investigaciones realizadas, la realidad debe corresponder a una sntesis entre la segunda y tercera teora mientras que la primera, aunque prevalente hasta los aos sesenta, ha quedado prcticamente descartada, III. CRECIMIENTO DEL MACIZO FACIAL

En esta rea se observa actividad proliferatva de tres tipos: cartilaginoso, sutural y periosteal/endosteal que condicionan que la cara tienda a alejarse de la base del crneo desplazndose hacia adelante y abajo durante el proceso de desarrollo. El crecimiento cartilaginoso del tabique nasal participa en el descenso del maxilar y en el adelantamiento tanto del maxilar como de la nariz. El crecimiento sutural est presente tanto en las suturas que unen el maxilar con las suturas retrofaciales, como en las que unen los huesos retrofaciales con la base del crneo; tambin la sutura palatina media facilita el ensanchamiento transversal del maxilar superior. El crecimiento periosteal y endosteal es de especial importancia porque

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todo el desarrollo maxilar descansa en un proceso de remodelamiento interno que le permite crecer tridimensionalmente y formar la apfisis alveolar y el seno del maxilar superior por la coexistencia de un continuo proceso de aposicin y reabsorcin seas en distintas zonas. En el crecimiento maxilar es necesario distinguir los dos mecanismos que dirigen el desarrollo crneo facial: a. El complejo nasomaxilar se desplaza en el espacio en virtud del crecimiento visceral, El crecimiento del cerebro, con la repercusin ya mencionada, el aumento del tamao de los ojos y el agrandamiento de la cavidad nasal exigen que el maxilar se aleje de la base del crneo. Es un desplazamiento secundario ante el aumento de unas exigencias funcionales de origen neural, sensorial y respiratorio. El desplazamiento es dirigido y vehiculizado por un sistema de suturas que rodean el maxilar: la sutura frontomaxilar, cigomtico-temporal cigomticomaxilar y pterigo-palatna. El alineamiento de estas suturas muestra que estn orientadas hacia adelante y abajo: la actividad sutural desplazar secundariamente el maxilar hacia adelante y abajo. 1. Crecimiento en altura

El alargamiento vertical del complejo nasomaxilar abarca: crecimiento por remodelacin y desplazamiento. La altura maxilar aumenta debido al crecimiento sutural hacia los huesos frontal y cigomtco y al crecimiento aposicional en el proceso alveolar coincidente con la erupcin dentaria. La aposicin ocurre tambin en el piso de las rbitas, con remodelado reabsortivo de las superficies inferiores, Al mismo tiempo, el piso nasal desciende por reabsorcin mientras se produce aposicin en el paladar duro. Debido a este proceso alternado de aposicin y reabsorcin los pisos de la rbita y la nariz as como la bveda palatina se

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mueven hacia abajo en forma paralela. 2. Crecimiento en longitud

El maxilar crece para poder albergar los distintos molares que van haciendo erupcin y simultneamente el aumento posterior de la base sea provoca que sta se adelante. La longitud aumenta en el maxilar despus del segundo ao de vida por aposicin en la tuberosidad maxilar y por crecimiento sutural hacia el hueso palatino. La reabsorcin ocurre en la parte anterior en el arco maxilar seo 3. Crecimiento en ancho

En el ensanchamiento del maxilar superior intervienen el crecimiento sutural y la aposicin sea a nivel de la cara externa de los maxilares. En los ltimos aos diferentes investigaciones consideran la sutura media palatina como la estructura ms importante en l desarrollo transversal del maxilar superior. Se ha comprobado que dicha estructura permanece abierta hasta la adolescencia, y es hacia los 17 aos cuando con el resto de las suturas faciales se produce su cierre, teniendo tambin un brote puberal de crecimiento el cual coincide con el crecimiento somtico. IV 1. CRECIMIENTO DE LAS REGIONES DE LA CARA Crecimiento del paladar

Para el momento del nacimiento el paladar es relativamente plano, mientras que en el adulto tiene forma de bveda, debido a que la cantidad de aposicin alveolar es mayor que la velocidad a la cual el paladar desciende. El resultado de esto es la modificacin de la bveda palatina. Los procesos de reabsorcin y aposicin hacen que el paladar descienda, es decir, crezca hacia abajo y llegue a ser relocalizado inferiormente por reabsorcin. peristica sobre el lado nasal y aposicn peristica del lado oral Este proceso de crecimiento y remodelacin peristica agrandar la cavidad

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nasal. Asi lo que anteriormente era en la infancia temprana el arco del hueso maxilar y el paladar es en el adulto remodelado en fosa nasal. Aproximadamente la mitad del paladar es reabsortivo y la otra mitad depositaria. Se observa as un fenmeno de inversin a nivel del punto cefalomtrico denominado punto "A" que puede ser graficado de la siguiente manera.

Todo el lado externo de la porcin del arco maxilar es reabsortivo, con aposicin sea en la parle interna del arco. Este aumenta en anchura y el paladar se agranda. Es un ejemplo del principio de la V: cada arco crece hacia su porcin ms ancha produciendo la "V. horizontal un crecimiento hacia atrs y la "V" vertical un crecimiento hacia debajo de todo el arco maxilar. El maxilar crece tambin en sentido lateral o en anchura por estos mismos mecanismos, a nivel de la porcin posterior del arco maxilar se produce un crecimiento seo por depsito en la superficie externa en tres direcciones

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1. maxilar.

En direccin posterior, mediante depsito en la tuberosidad del

EN direccin lateral, por depsito sobre el rea vestibular En direccin inferior, por depsito seo a lo largo de los procesos alveolares y tambin en el lado lateral 2. Crecimiento de la regin nasal

El proceso nasal del maxilar comprende gran parte de la porcin sea que protege las cavidades nasales. Las superficies de revestimiento de las paredes seas y el piso de cada fosa nasal son mayoritariamente reabsortivas, exceptuando la parte ms superior del techo de las mismas; el lado mucoso de cada hueso nasal tambin es zona de reabsorcin. Estos patrones regionales producen expansin lateral y anterior de las fosas nasales y a su vez descenso palatino el lado bucal del paladar seo es de aposicin, el techo de la fosa nasal (lamina cribosa del etmoides) es de aposicin del lado nasal y reabsorcin del lado craneal. Todas las superficies corticales que recubren los senos maxilares son reabsortivas excepto la pared nasal media la cual es de aposicin ya que se desplaza en sentido lateral durante la expansin nasal. La porcin sea del tabique nasal (vmer y lmina perpendicular del etmodes) se expande en direccin vertical a nivel de las diferentes uniones suturales. Dicho tabique tambin migra en sentido lateral de acuerdo a la desviacin que presente.

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3.

Crecimiento de las rbitas

Los cambios de remodelacin de las rbitas son complejos debido a que estn formadas por muchos huesos distintos, (maxilar, etmoides, lagrimal, frontal, malar, alas mayores y menores del esfenodes) y porque entre tales huesos y sus partes presenten mltiples y distintos ritmos de crecimiento y desplazamiento por remodelacin. El hueso lagrimal (Unguis) es un elemento importante en el crecimiento y remodelacin orbitario. Esta delgada lmina sea permite ajustes entre los movimientos diferenciales ms importantes de todos los huesos adyacentes (etmoides, maxilar y frontal) con los cuales se relaciona a travs de suturas. Dichas suturas permiten que el maxilar se desplace hacia abajo a nivel del contacto de la pared orbitaria medial. Los procesos de remodelacin a nivel orbital son de aposicin en casi todo su techo y piso. Conforme el lbulo frontal se expande hacia delante y abajo, el techo orbitario crece en sentido antero inferior por reabsorcin en el lado craneal y aposicin por el lado orbitario. Existen dos procesos que explican el aumento de tamao de la cavidad orbitaria: en primer lugar, la rbita crece mediante el principio de la "V" en consecuencia, los depsitos en el interior extienden el volumen en vez de

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reducirlo. En segundo lugar, el desplazamiento participa de modo directo. El piso de la rbita se desplaza en direccin descendente y anterior junto con el resto del complejo naso maxilar en relacin con el crecimiento seo sutural.

El piso de la rbita tambin crece hacia los lados, se inclina en sentido lateral y por tanto, los depsitos sobre el piso lo desplazan en esa misma posicin. La pared lateral del reborde orbitario crece por reabsorcin en el lado medial aposicin en el lateral. El lado cutneo del reborde supraorbitario es de aposicin lo cual permite que el reborde sobresalga. 4. a. Crecimiento de las cavidades neumticas Crecimiento del seno maxilar

Las cavidades neumticas aparecen en la escala biolgica en los primates ms avanzados. Con la transformacin del hocico en los primates superiores, el maxilar superior crece hacia abajo con un vector vertical predominante, en vez de crecer hacia delante como ocurre en los anmales inferiores: esto da origen a los senos maxilares como una adaptacin a la nueva posicin del maxilar superior. En el nio, este espacio est ocupado por hueso esponjoso que luego es reabsorbido progresivamente conforme el crecimiento contina para formar

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una cavidad mayor ocupando al final la mayor parte del compartimiento suborbitario. A medida que se expande toda la cara, los senos frontales, maxilares y etmoidales aumentan de volumen, Intervienen de modo secundario en la resonancia de la voz, escurrimiento nasal y otras funciones especiales. Durante su crecimiento, casi todas las superficies internas de los senos son reabsortivas. Dicho proceso permite el agrandamiento del seno a medida que el resto del maxilar crece en volumen. El patrn de crecimiento de las paredes del seno contiguas a las fosas nasales, es totalmente diferente; hay aposicin sea, la cual aumenta el tamao de las fosas nasales. La expansin del seno maxilar en ocasiones puede dirigirse hacia el proceso cigomtico, hacia la depresin infraorbitaria o bien hada los procesos palatinos. El crecimiento del seno depende inicialmente de los dientes temporales y posteriormente de los permanentes. Una vez alcanzada la pubertad y finalizada la erupcin dentaria, el seno maxilar alcanza su tamao trmino medio. Durante su crecimiento penetra en el hueso alveolar, y as, el pice radicular de las ltimas piezas dentaras de la arcada tiene relacin con l, o bien se encuentran separados por una delgada lmina cortical. b. Crecimiento del seno frontal

Mientras el lbulo frontal del cerebro est en crecimiento, la lmina interna de la frente va a migrar correspondientemente hacia delante; este crecimiento cesa casi por completo poco antes del sexto o sptimo ao de vida, detenindose el crecimiento de la lmina interna con l; sin embargo, la lmina externa contina migrando en direccin anterior, separndose cada vez ms las dos lminas y resultando de esta expansin, el seno frontal

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El tamao del seno y el grado de inclinacin frontal varan segn la edad, sexo y caractersticas tnicas del individuo. El seno frontal se desarrolla debido a que la parte superior del complejo naso maxilar sigue creciendo hacia delante y la lmina externa de la frente se remodela con ella.

5.

Crecimiento de la regin malar

Los cambios de crecimiento del complejo malar son similares a los del hueso maxilar: proceso de remodelacin y de desplazamiento. El lado posterior de la eminencia malar es de aposicin, con una superficie anterior de reabsorcin, pero el pmulo se reubica hacia adelante a medida que se agranda. Podra parecer insostenible que toda la superficie anterior de la regin malar es de reabsorcin, sin embargo, debido a que el arco maxilar superior crece en sentido posterior, la regin malar tambin debe crecer simultneamente hacia atrs para conservar una relacin constante con dicha arcada. El arco cigomtico se desplaza en sentido lateral por reabsorcin en la parte medial dentro de la fosa temporal y mediante aposicin en la parte lateral, lo cual expande dicha fosa y conserva al pmulo proporcionalmente amplio en relacin con el tamao maxilofacial y la musculatura facial. En la medida que la regin malar crece y se reubica en direccin posterior, la

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zona nasal contigua se expande en sentido anterior, de forma tal que se extiende y se amplia de manera notable el contorno entre ambas regiones, resultando una nariz cada vez ms protrusiva y una cara ms profunda.

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TEMA 4 MANDBULA Y ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR I. II. III DESCRIPCIN ANATMICA DESARROLLO EMBRIONARIO CRECIMIENTO Y DESARROLLO

1. Generalidades 2. Osificacin 3. 'Direccin de crecimiento 4. 'Mecanismos reguladores a. Teora del control gentico b. Teora de! crecimiento regido por el cartlago c. Teora de las matrices funcionales d. Teora del servosistema 5. Procesos de crecimiento a. Cuerpo mandibular b. Rama mandibular

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I.

DESCRIPCIN ANATMC: que

La mandbula es un hueso simtrico, impar, en forma de herradura, constituye el esqueleto facial inferior. Estructuralmente, presenta dos componentes: el cuerpo y la rama. 1.- Cuerpo

1.1.- Cara anterior: en la lnea media, se observa la prominencia mentoniana limitada superiormente por una depresin que corresponde al surco mentolabial. Lateralmente y hacia atrs se encuentran los agujeros mentonianos entre el primer y segundo premolar. A ambos lados de la prominencia mentoniana emergen las lneas oblicuas externas que se continan con el borde anterior de la rama ascendente. 1.2.- Cara posterior: se observan las lneas oblicuas internas que dividen esta cara en una porcin superior que aloja la glndula sublingual y una inferior que aloja la glndula submaxilar. El borde superior corresponde al reborde alveolar y el borde inferior presenta la fosa digstrica cercana a la lnea media. 2.Rama

Tiene forma de lmina cuadriltera que se dirige vertical y oblicuamente de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrs. Presenta dos caras y cuatro bordes. 2.1- Caras; en la cara lateral se inserta el msculo masetero. En la cara medial, se observa la espina de Spix o lngula mandibular por detrs de la cual emerge el nervio dentario' inferior a travs del foramen mandibular. 2.2- Bordes: en el borde superior se observan tres accidentes anatmicos de importancia: la apfisis coronioides donde se inserta el msculo temporal, la escotadura sigmoidea y el cndilo mandibular que se une a la rama a travs del cuello donde se inserta el msculo pterigoideo externo. El

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cndilo es la porcin de la mandbula que articula con el crneo, es una eminencia articular plana en sentido anteroposterior. En una vista frontal presenta dos proyecciones denominadas polo medial y polo lateral. El borde inferior de la rama se contina sin lnea de demarcacin con el borde inferior del cuerpo formando un ngulo muy marcado; el ngulo mandibular o gonion.

El rea en la que se produce la conexin crneo mandibular se denomina articulacin temporomandbuiar. La ATM es una de las articulaciones ms complejas en el organismo. Se considera una articulacin ginglimoartrodial: ginglntoide porque realiza movimientos de rotacin y artrodial porque tambin permite los movimientos de deslizamiento. Adems, es una articulacin bilateral (derecha e izquierda), diartrsica porque es una articulacin libremente mvil y articulacin. La ATM est formada por el cndilo mandibular que se ajusta en la cavidad glenoidea del hueso temporal. Estos dos huesos estn separados por un disco articular que previene la articulacin directa entre las dos superficies seas y permite los movimientos complejos de la articulacin. La cavidad glenoidea o fosa mandibular tiene forma cncava y su pared por ultimo sinovial, ya que la cpsula articular que la rodea produce un lquido sinovial viscoso que lubrica la

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superior es muy delgada. Esto ndica que esta rea del hueso temporal no est diseada para soportar fuerzas intensas. Justo delante de la cavidad glenoidea se encuentra una prominencia sea convexa denominada eminencia articular formada por un hueso denso y grueso. El disco articular est formado por tejido conjuntivo fibroso, avascular, alinftico y aneural y divide a la articulacin en dos sistemas o compartimientos. 1 .El compartimiento superior: formado por la superficie articular superior del disco y la superficie articular del hueso temporal. Entre estas dos superficies se producen los movimientos de traslacin del cndilo. 2 . El compartimiento inferior: formado por la superficie inferior del disco y la superficie articular del cndilo. Entre estas dos superficies se producen los movimientos de rotacin o de bisagra del cndilo. Ambos sistemas o compartimentos se encuentran llenos de lquido sinovial En un corte transversal podemos dividir el disco articular y sus inserciones en cuatro zonas

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Banda anterior o menor en la cual se inserta el msculo pterigoideo externo o lateral superior. Banda posterior, ms gruesa y ancha. Entre la banda anterior y posterior se encuentra la Zona cntrica. La banda posterior se contina posteriormente con la Zona Bilaminar. Dicha zona est formada por una lmina superior (U) de tejido conjuntivo laxo que se inserta en el hueso temporal y permite el desplazamiento del disco durante los movimientos de apertura y cierre, y una lmina inferior (L) mucho menos elstica que se inserta en el cndilo y garantiza la estabilidad posicional del disco. II. DESARROLLO EMBRIONARIO: intermedia,

delgada, en la cual se centra el cndilo cuando se encuentra en relacin

El primer arco branquial da origen a los procesos maxilares y mandibulares que crecen haca la lnea media. El cartlago primario correspondiente al primer arco branquial recibe el nombre de cartlago de Meckel (derecho e izquierdo) y ocupa el sitio que ms tarde corresponder al centro del cuerpo mandibular, el cual se forma alrededor de l mas no es originado por dicho cartlago. La forma de desarrollo de la mandbula sea es independiente, mediante un proceso de osificacin intramembranosa a partir del tejido conectivo embrionario el cual rodea al cartlago de Meckel, actando como eje o de Meckel no se transforma en hueso soporte axil Es decir, el cartlago

mandibular sino que aparecen condensaciones seas a su alrededor. Gran parte del cartlago de Meckel desaparece y el remanente forma los dos pequeos huesos del odo (yunque y martillo) y su pericondrio va a formar el ligamento esfeno-mandibular. El punto de orificacin inicial de la mandbula se observa sobre la cara

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externa del cartlago de Meckel. Pueden ser identificados seis puntos de osificacin: Punto incisivo secundario Punto mentoniano Punto condilr Punto coronario Punto de la espina de Spx Punto angular externo

De la quinta a la sexta semana de vida intrauterina la mandbula est bien definida y el proceso de fusin en la lnea inedia en vas de completarse. A la dcima semana, la mandbula sea posee forma reconocible y comienza la reabsorcin del cartlago de Meckel Durante el misino perodo se desarrollan campos condilares en los extremos craneales de la mandbula. Al cabo de 15 das es posible reconocer las apfisis condilares y se habr iniciado la formacin del cartlago secundario que las recubre. En la decimocuarta semana comienza la osificacin endocondral de este cartlago nuevo.

Para el momento del nacimiento encontramos una mandbula menos desarrollada que el maxilar superior. Esta puede considerarse como una concha que rodea los grmenes dentarios, formada por dos huesos separados en la lnea meda por tejido conjuntivo. Al final del primer ao de vida la sutura se ha terminado de calcificar formando as un solo hueso. Presenta muy poco desarrollo vertical, de manera que sus ramas son muy cortas y e1 ngulo mandibular es obtuso. Los cndilos y su cuello estn poco desarrollados y apenas diferenciados. La mandbula es pequea no slo en tamao real sino en sentido proporcional y se ubica en direccin retrusiva.

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El elemento temporal de la articulacin temporomandibular no adquiere su forma sigmoide peculiar hasta despus del nacimiento. Durante el desarrollo intrauterino el arco cigomtico es recto. Al momento del nacimiento, el componente temporal de la ATM es en esencia, poco profundo o plano. Esta fase precoz del desarrollo anatmico, facilita las trayectorias horizontales de la mandbula durante el amamantamiento. Esta situacin, cambia pronto, luego que comienza la erupcin, dental. La mandbula del nio pequeo parece terminar en punta ya que es amplia, corta y con una morfologa en "V". En el adulto, toda la mandbula se torna cuadrada. Con el desarrollo mentoniano, la erupcin de la denticin permanente, el agrandamiento lateral de cada rama y la expansin de la musculatura masticatoria, toda la porcin facial inferior adquiere una configuracin en forma de "U" MANDBULA Y ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR l.Generalidades

Los aumentos progresivos en el crecimiento crneo facial no se producen en una forma igual ni en, la misma cantidad en todas las zonas de los huesos, sino que se producen de tal manera que se mantienen la misma forma y patrn seo. Es decir, ocurre un crecimiento balanceado. La mandbula no ha de considerarse como un elemento funcional sencillo.

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Sus dos componentes funcionales, rama y cuerpo, deben, ser considerados por separado ya que cada, uno tiene relaciones independientes con sus contrapartes estructurales de otras regiones del complejo crneo facial.

El cuerpo mandibular seo se relaciona de manera especfica con el cuerpo maxilar y debe alargarse para, igualar su crecimiento. Esto se logra mediante la remodelacin de la rama, la cual crece en direccin posterior y se reubica hacia atrs. Lo que antes era rama se remodela en cuerpo. La rama se relaciona con el espado farngeo y la fosa craneal meda, Para ajustarse a las circunstancias complejas que implica la expansin vertical y horizontal de la fosa craneal media, se requieren adaptaciones progresivas en la forma, posicin y tamao mandibular a fin de ubicar el arco inferior en yuxtaposicin correcta con el arco superior. Los cndilos y toda la rama deben contar con una capacidad de crecimiento muy verstil que permita la adaptacin a estas circunstancias. Es fundamental que el arco inferior se ubique de manera continua en oclusin funcional con el superior y que conserve una articulacin funcional con el crneo, todo esto de manera simultnea y sin interrumpir el desarrollo. Para la mandbula la situacin es tal, que cualquier cambio en uno de sus componentes siempre incluye crecimiento condilar. Como hemos sealado, tanto la rama y el cuerpo se vinculan con contrapartes distintas. El cndilo como "servidor de todos los amos" debe encontrar la manera de satisfacerlos a todos.

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2.-

Osificacin

Durante su crecimiento, la mandbula aumenta de tamao y se reubica en el espacio. El proceso de crecimiento envuelve un mecanismo de crecimiento endocondral en cada extremo (cndilos) y crecimiento ultra membranoso, con aposicin y reabsorcin selectiva de las superficies. La eminencia articular se encuentra recubierta por una delgada capa de cartlago secundario al igual que el cndilo. De esta manera, las superficies articulares del hueso temporal (cavidad glenoidea y eminencia articular) son producto de la formacin endocondral. Las regiones anterior y posterior a la superficie articular del hueso temporal son de formacin ntramembranosa. 3,Direccin de crecimiento

La mayor cantidad de crecimiento parece ser en una direccin hacia atrs (borde posterior de la rama) y hacia arriba (cndilo). Esto determina un desplazamiento de toda la mandbula en sentido anterior e inferior, al tiempo que el maxilar tambin se traslada en la misma direccin. El cndilo crece principalmente hacia arriba y atrs pero posee la capacidad de cambiar su direccin de crecimiento particulares. para ajustarse a sus circunstancias

4,-

Mecanismos reguladores

El crecimiento en cualquier parte de la cara y del crneo se encuentra regulado parcialmente a nivel regional y cuando los elementos del complejo crneo facial se amplan y remodelan, sus contrapartes estructurales prosiguen de modo proporcional.

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La explicacin del crecimiento mandibular y el papel que juega e! cartlago conducir en este proceso han sido temas polmicos a lo largo de los aos. Se pensaba que el cndilo era el factor determinante que estableca el ritmo de crecimiento mandibuIar y que el crecimiento del cartlago produca un empuje hacia abajo y adelante de la mandbula contra la superficie articular de la cavidad glenoidea. En la actualidad, no se considera al cndilo mandibular como una estructura reguladora de la morfognesis de la mandbula. Durante el desarrollo mandibular, el cndilo funciona como un campo regional de crecimiento que se adapta a circunstancias localizadas. Tradicionalmente, existen tres teoras importantes que han intentado

explicar el crecimiento crneo facial: l.- Teora de control gentico: segn esta teora, el crecimiento crneo facial est predeterminado, La carga, gentica aporta toda la informacin, necesaria. Si bien es cierto que el crecimiento depende significativamente de factores genticos, tambin puede verse muy afectado por factores del entorno: nivel de nutricin, grado de actividad fsica, salud general, etc. 2.- Teora del crecimiento regido por el cartlago: esta teora, propuesta por Scott en 1953, postula que los cartlagos constituyen el factor primario en el control del crecimiento. Esta propuesta implicaba que el cartlago condilar actuaba como un regulador del crecimiento mandibular, siendo un centro principal de crecimiento que produca un empuje contra, la superficie articular de la cavidad glenoidea, desplazando la mandbula hacia adelante y abajo y que la remodelacin de la rama mandibular, as como otros cambios superficiales, eran fenmenos secundarios al crecimiento condral primario. Se crea que el cartlago condilar se comportaba de manera similar al cartlago epifisiario de los huesos largos. Sin embargo, existen diferencias fundamentales entre ambos cartlagos: a) Origen embrionario: El cartlago condilar es un cartlago secundario que no contribuye al desarrollo temprano de la mandbula. El no se desarrolla

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por diferenciacin, de los cartlagos primarios establecidos en el crneo. El cartlago condilar aparece despus que se ha formado el cuerpo mandibular. El cartlago de las placas epifsales es de tipo primario. El cndilo est recubierto de tejido conectivo denso, considerado como estimulan: la diferenciacin de las clulas madres en

b)

un periostio primitivo. Las fuerzas compresivas aplicadas sobre esta membrana condroblastos y no en osteoblastos. En cultivos de tejidos y en experimentos realizados con transplantes encontr que el cartlago condilar es incapaz de crecer

c) se

independientemente cuando es removido de su ambiente. El cartlago epifsial aumenta de tamao y produce una unidad epifisial-metafisial bien organizada cuando es transplantada En estudios realizados en animales de experimentacin a los cuales se

d)

les practic condilectomas experimentales, se determin que la presencia del cndilo no es determinante para el desplazamiento hacia abajo y delante de la mandbula. La evidencia experimental obtenida de estos estudios no confirm la Por el

e)

idea de que el cndilo fuese un centro de crecimiento importante. condilar era un fenmeno totalmente reactivo.

contrario, los resultados obtenidos parecan indicar que el crecimiento

3.- Teora de las matrices funcionales: de acuerdo con esta teora, propuesta por Moss, los factores regionales y locales juegan un papel importante en la morfognesis crneo facial Esta teora establece que son los tejidos blandos los que controlan los campos de crecimiento. Los determinantes genticos y funcionales de crecimiento seo radican en los tejidos blandos que activan, desactivan, aceleran y retardan el crecimiento seo. El autor seala que el crecimiento de la cara se produce como respuesta a las necesidades funcionales y que est mediado por los tejidos blandos que recubren los

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maxilares y por el aumento de tamao de las cavidades nasal, bucal, orbital y farngea. Distingue entonces dos tipos de matrices funcionales: periosteles

(msculos, nervios, glndulas y dientes) que determina la forma y el tamao de su unidad esqueltica correspondiente, y las matrices capsulares (cavidades nasal, bucal, orbital y farngea) que confiere volumen al hueso. El crecimiento de la mandbula es una combinacin de los efectos morfogenticos de ambas matrices. La expansin de la cpsula bucofacial se produce en respuesta a las demandas funcionales de las vas areas y del tracto digestivo. El movimiento de la mandbula en el espacio hacia abajo y adelante resulta de la expansin- volumtrica de esta cpsula bucofacial. Como consecuencia, el cndilo se aleja de su contacto con la base craneal y se genera un crecimiento condilar secundario y compensatorio por necesidad de mantener el contacto funcional. Los cambios en la forma de la mandbula son consecuencia de las demandas de las matrices peristicas. Es decir, a medida que crecen los tejidos blandos y se expanden las cavidades del macizo facial para satisfacer las necesidades funcionales (por ejemplo, la respiracin), los tejidos seos y cartilaginosos tambin aumentan de tamao para adaptarse a los cambios ocurridos. Ms recientemente y como consecuencia de estudios experimentales a nivel histolgico, Petrovic (1970) postula la Teora del servosistema, que integra factores sistmicos y locales para explicar el crecimiento crneo facial y el principal mecanismo regulador del crecimiento condilar. Esta teora seala que la posicin: del maxilar superior constituye el punto de referencia para el crecimiento mandibular. La longitud mandibular debe ajustarse a la longitud maxilar para lograr relaciones oclusales ptimas. Las discrepancias anteroposteriores entre el maxilar y la mandbula, actan como seales que modifican la actividad del msculo pterigoideo externo. La contraccin de dicho msculo desplaza la mandbula, lo cual estimula el crecimiento condilar compensatorio para estabilizar la mandbula en una posicin ms armnica. Es decir, la discrepancia maxilo-mandibular es la seal que

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activa al msculo pterigoideo externo y el cndilo crece en respuesta a la contraccin de dicho msculo. La seal generada no slo permite el mejoramiento de la funcin masticatoria sino tambin permite la sincronizacin entre el crecimiento maxilar y mandibular. El crecimiento compensatorio y reactivo del cartlago condilar ante estmulos locales tiene su base histolgica en las diferencias que existen entre los cartlagos de tipo primario y secundario Algunas de ellas fueron sealadas anteriormente. Petrovic establece otras diferencias a nivel de la biologa celular. 1. El crecimiento del cartlago primario est sujeto a la influencia de factores extrnsecos genrales especficamente de la hormona del crecimiento, hormonas sexuales y otros factores humorales, los factores locales tienen poco efecto en la cantidad de crecimiento tal es el caso de las placas epifisiarias de los huesos largos y de la sincondrosis de la base craneal. en contraste, los cartlagos secundarios, como el, cartlago condilar responden ante factores locales capaces de aumentar o disminuir la tasa de crecimiento. 2. Los cartlagos secundarios son antgnica y qumicamente diferentes a los cartlagos primarios 3. Otra diferencia la constituye la disposicin celular. En el cartlago

primario, las clulas ests, dispuestas en columnas y el crecimiento es unidireccional y lineal. El El cartlago secundario y en particular el cartlago condilar, cuentan con una capacidad de crecimiento multidireccional gracias a divisiones celulares selectivas en su periferia. Todas estas caractersticas diferenciales sustentan la teora de un

crecimiento condilar de tipo compensatorio que permite mantener al cndilo en una relacin anatmica conveniente con el hueso temporal a medida que la mandbula se desplaza hacia abajo y adelante.

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El cndilo mandibular puede ser visto como una entidad anatmica: ''oportunista'' con una gran capacidad de adaptacin. Cuando se contrae el msculo pterigoideo externo y y la mandbula avanza se modifican las cargas a nivel condilar y este crece automticamente La implicacin clnica de este concepto se pone de manifiesto cuando observamos el efecto de les aparatos funcionales, cuyo objetivo es modificar y estimular el crecimiento. Segn Johnston, el elemento crucial de la aparatologa funcional no es tanto la capacidad de modificar el patrn de la actividad muscular sino ms bien, su capacidad de producir un cambio significativo en la posicin condilar que altera el patrn de carga. Dicho cambio en el patrn de carga constituye la seal que controla el crecimiento condilar, aumentndolo o disminuyndolo segn aumente o disminuya la presin, 4. Procesos de crecimiento. En la mandbula ocurren cambios remodelativos de aposicin y reabsorcin superficial. El desplazamiento y agrandamiento simultaneo del hueso por los diferentes patrones de reabsorcin y aposicin que ocurren en sus superficies seas pueden ser visualizados en forma esquemtica mediante el principio de la "V". Este es un concepto fundamental ya rige el crecimiento de la mayora de las estructuras que conforman la mandbula. Si imaginamos una V el depsito seo ocurrir en su lado interno mientras que la reabsorcin se manifiesta en el lado externo. El hueso se desplaza y al mismo tiempo aumenta en dimensiones generales mediante adiciones seas en el lado interno con retiro a partir del exterior.

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Los procesos de remodelacin son responsables de los cambios en la forma y tamao mandibular, y como fue sealado anteriormente, estn sujetos a la influencia de las matrices peristcas. El desplazamiento de la mandbula en el espacio resulta de la expansin volumtrica de la cpsula bucofacial. La expansin de dicha cpsula se produce en respuesta a las demandas funcionales de las vas areas y del tracto digestivo. Las zonas ms activas de crecimiento mandibular estn representadas por el borde posterior de la rama y el cndilo. Aunque estos dos sitios regionales de crecimiento estn correlacionados se encuentran bajo circunstancias y controles regionales diferentes. A continuacin describiremos el crecimiento mandibular por regiones anatmicas. Sin embargo, hay que tener claro que todos estos procesos de crecimiento regional as presentados, tienen lugar a un mismo tiempo. a. Cuerpo mandibular El crecimiento del arco seo mandibular hacia atrs debe proseguir hacia una zona ya ocupada por la rama, esto exige una conversin de remodelacin desde la rama hasta el cuerpo mandibular. En otras palabras, toda la rama se reubica haca atrs y su porcin anterior previa cambia de manera estructural en una incorporacin al cuerpo, el cual se alarga mediante este fenmeno. La longitud del arco seo aumenta y el cuerpo se alarga por: 1. Depsitos en la superficie posterior de la tuberosidad lingual: la tuberosidad lingual, equivalente anatmico de la tuberosidad maxilar, es una parte anatmica clave ya que constituye el lmite verdadero entre rama y cuerpo. Crece en direccin posterior por depsitos en su superficie, que se dirige hacia atrs al tiempo que la tuberosidad maxilar presenta

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incorporaciones comparables.

La prominencia de la tuberosidad aumenta progresivamente por la presencia de un campo de reabsorcin por debajo de la misma que genera la llamada fosa lingual El crecimiento posterior de la tuberosidad acontece mediante nuevos depsitos continuos de hueso en su situacin dirigida haca atrs y tan pronto sucede lo anterior, la parte de la rama apenas por detrs de la tuberosidad crece en direccin medial Una conversin de la rama para incorporarse al cuerpo: gracias a los procesos de reabsorcin y aposicin, que ocurren en el borde anterior y posterior de la rama mandibular Excepto por una regin de reabsorcin en el lado lingual (fosa lingual), el resto del permetro del cuerpo mandibular presenta depsitos seos progresivos. Esto aumenta el ancho de cada lado del cuerpo.

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En la cara anterior del cuerpo, encontramos una lnea de inversin entre las reas alveolares de resorcin y las zonas mentonianas de aposicin. La inversin entre estos dos campos de crecimiento se presenta donde el contorno superficial cncavo se torna convexo (snfiisis mentoniana). Los dientes anteroinferiores migran al mismo tiempo en direccin lingual y haca arriba. La remodelacin que motiva lo anterior comprende reabsorcin peristica en el lado vestibular de la corteza sea labial (a), depsito sobre la superficie endstica de la corteza vestibular (b), reabsorcin en el rea endstica de la corteza lingual (c) y depsito en, el lado lingual peristico de esta corteza (d).

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b. Rama mandibular Como parte de su proceso de crecimiento, la rama experimenta cambios remodelativos. Toda la rama es progresivamente recolocada posteriormente mediante en sus su superficies. Esta horizontal

combinaciones de reabsorcin y aposicin La rama progresivamente aumenta

recolocacin permite el crecimiento posterior y la elongacin del cuerpo. dimensin para acomodarse al crecimiento de la fosa craneal media y la faringe. Aumenta verticalmente para acomodarse al crecimiento vertical del La rama sufre cambios remodelativos progresivos para colocar el cuerpo complejo nasomaxilar y la erupcin dentaria. mandibular en yuxtaposicin con el cuerpo maxilar.

La descripcin tradicional del movimiento posterior de la rama denota un proceso de crecimiento hacia atrs en lnea recta. Sin embargo, la actividad de crecimiento y remodelacin no ocurre slo en los bordes anterior y posterior. Si la actividad fuera slo en los mrgenes posterior y anterior, la rama se desplazara a lo largo del eje de las flechas, sin embargo, las diversas porciones de la rama se orientan de tal manera que el tramo entre las mismas tambin interviene.

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Borde anterior: En el borde anterior de la rama se produce reabsorcin, la cual no slo proporciona el espacio para la erupcin del ltimo molar sino que interviene directamente en todo el proceso de reubicacin progresiva de la rama completa en direccin posterior. La rama se desplaza varios centmetros, no slo el ancho de un molar.

Borde posterior: en esta zona ocurre un proceso de aposicin sea, es una superficie de depsito.

Borde superior, comprende: a. Apfisis Coronoides: Cuando se aade hueso en la superficie lingual de la apfisis coronoides su crecimiento avanza en sentido superior. Este es un ejemplo de la aplicacin del principio de la "V orientada en direccin vertical Estos mismos depsitos en el lado lingual tambin inducen una direccin de crecimiento posterior ya que esta superficie tambin se orienta hacia atrs. Esto genera un movimiento posterior de las dos apfisis coronoides y es una aplicacin del principio de la "V" en sentido horizontal. Esto permite que toda la parte posterior de la mandbula se ensanche. A su vez, estos mismos

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depsitos seos sirven para trasladar la base de la apfisis coronoides y el borde anterior de la rama hacia la lnea media a fin de incorporarlas al cuerpo en su proceso de alargamiento. Por lo tanto, la parte mas ancha sufre una reubicacin hacia una porcin ms estrecha conforme toda la V" se desplaza hacia el extremo ms ancho.

La superficie vestibular de la apfisis coronoides presenta una superficie peristica de reabsorcin. La porcin ms inferior e la rama, por debajo de la apfisis coronoides muestra una superficie de depsito en el lado vestibular ya que mira en sentido posterior, en la direccin de crecimiento hacia atrs. b. Escotadura Sigmoidea: crece hacia arriba por depsitos en el lado lingual y reabsorcin en el lado vestibular

c. Cndilo: se une a la rama a travs del cuello. El borde anterior del cuello del cndilo es de depsito y forma parte de la escotadura sigmoidea cuyo borde completo crece hacia arriba. El borde posterior del cuello del cndilo que se contina con el borde posterior de la rama es tambin de depsito y crece

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hacia atrs. Los lados lingual y vestibular del cuello presentan de modo caracterstico superficies de reabsorcin. El cndilo es muy amplio y el cuello estrech, y progresivamente, siguiendo el principio de la "V", lo que era cndilo se transforma en cuello.

El cartlago condilar est presente por los niveles variables de compresin que existen en su punto de contacto articular con el hueso temporal. Se requiere un modo de crecimiento endocondral puesto que el cndilo crece hacia su articulacin venciendo la presin directa. No podra actuar un modo de crecimiento intramembranoso puesto que la osteognesis peristica no se adapta a la presin. El mecanismo de crecimiento endocondral es una reaccin especfica ante esa circunstancia local particular. La superficie articular del cndilo est recubierta por una membrana de tejido conjuntivo poco vascularizada. Esta membrana es eminentemente celular en las etapas tempranas de desarrollo, pero se torna fibrosa con la edad y la funcin. Por debajo de ella, se encuentra una capa especial de clulas

precondroblsticas, que constituye el sitio principal de proliferacin celular. Esta proliferacin determina el movimiento del cndilo hacia arriba y atrs. El cartlago "condilar se mueve mediante divisiones celulares precondroblsticas en el lado articular con una cantidad igual de eliminacin cartilaginosa del lado contrario o interno. El cartlago eliminado es sustituido por hueso endocondral. Mientras esto sucede, el periostio y el endostio participan de modo activo en la produccin de hueso cortical que rodea al ncleo medular de tejido seo

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endocondral. El tejido seo endocondral slo se deposita en la porcin medular del cndilo. Las cortezas seas circundantes se producen por osificacin intramembranosa ya que no estn sometidas a las fuerzas compresivas de la articulacin, sino que se relacionan con la tensin provocada por las inserciones musculares. La importancia funcional verdadera del cartlago condilar es su capacidad, de adaptacin, a la compresin regional. El cndilo se agranda en concordancia con el disco y la cavidad glenoidea, tan pronto la eminencia muestra desarrollo en. la regin temporal. Debido a la trayectoria considerable de crecimiento condilar, todas las estructuras contiguas insertadas en el cuello condilar han, de reubicarse en magnitudes proporcionales. Los ligamentos capsulares se reubican por desinsercin y reinserciones continuas. El fenmeno exige un mecanismo biolgico complejo a fin de proveer inserciones firmes y al mismo tiempo una interfase cambiante. Borde inferior; El margen inferior de la mandbula donde se une la rama y el cuerpo, presenta, campos de remodelacin superficial que constituyen la hendidura antigonal En cuanto a la regin, gonial los patrones de crecimiento presentan variaciones considerables. El lado vestibular puede ser de reabsorcin o aposicin y el lingual presentar el tipo contrario de crecimiento. Superficies articulares Durante los primeros aos de vida, la variacin, ms importante en la articulacin, excepto los cambios de tamao, se corresponde con el desarrollo de la eminencia articular. El desarrollo de la eminencia se caracteriza por su inclinacin mayor. Cuando brota la denticin, primaria, favoreciendo las primeras acciones masticatorias, dicha incitacin se acenta y presenta el 40% de su inclinacin adulta. Posteriormente cuando emergen los primeros molares la inclinacin aumenta an ms y alcanza el 90% de su inclinacin adulta con la erupcin de los premolares durante el segundo periodo transicional.

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Conforme la eminencia crece por formacin endocondral la cavidad glenoidea se profundiza ms gracias a los procesos de aposicin y reabsorcin, en el adulto, el cndilo y el conducto auditivo llegan a ocupar casi, el mismo nivel. Como hemos visto, la mandbula, siendo el nico componente mvil del esqueleto crneo facial., debe adaptarse a diversas circunstancias. Es precisamente esta versatilidad y capacidad de reaccin lo que permiten que se produzcan las compensaciones necesarias para mantener adecuadas relaciones anatmicas.

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