PROTAGONITII

RELAIEI

PSIHOTERAPEUTICE:

TERAPEUTUL I PACIENTUL
Att psihoterapeutul, ct i pacientul posed fiecare cte un statut social, o colecie de drepturi i obligaii (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care alii l ateapt legitim de la o persoan, n virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz prin intermediul rolului social care vizeaz aspectul dinamic al statutului.

1. Psihoterapeutul - actor i regizor al relaiei interpersonale cu pacientul

Profesiunea de psihoterapeut poate fi definit ca reprezentnd activitatea destinat cunoaterii vieii psihice a unui individ aflat n dificultate i derulat prin tehnici terapeutice specifice, n scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului. Dac statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se definesc printr-o mare mobilitate. Se discut uneori despre o anumit atitudine cameleonic pe care psihoterapeutul o adopt permanent n raport cu situaiile care se ivesc n derularea terapiei i cu tipul de personalitate al pacientului. Aceast atitudine apropie pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere care suprim barierele dintre cei doi parteneri ai relaiei. n general, pentru psihoterapeui, diagnosticul, obiectivele i planul de tratament servesc drept linii directoare, dar nu sunt folosite ntr-o manier rigid, precum ingredientele i gramajele cuprinse ntr-o carte de bucate. Un terapeut experiementat privete psihoterapia ca pe o cltorie ce poate lua uneori ntorsturi neateptate. El deseori ntmpin obstacole pe parcursul acestei cltorii, care necesit alegerea unei rute alternative. Cu alte cuvinte, un psihoterapeut experimentat nu poate crea un plan de tratament detaliat impecabil i nu-l poate urmri fr abatere. Mai degrab, el elaboreaz un plan care servete ca ghid general, n timp ce i menine flexibilitatea i adaptabilitatea necesare introducerii unui plan de tratament n viaa real. De asemenea, el nu

este o persoan care dezvolt i execut doar cele mai reuite intervenii. Mai curnd, terapeutul deine abilitatea i creativitatea de a face o schimbare de direcie i de a crea o nou intervenie terapeutic, atunci cnd o alta eueaz. Expertul psihoterapeut poate varia ritmul tratamentului ca rspuns la reaciile venite din partea pacientului su. El poate atepta momentul cel mai potrivit pentru ca o intervenie terapeutic s funcioneze, nelegnd c sincronizarea nseamn totul. Atunci cnd psihoterapeutul ntmpin rezisten din partea pacientului, el este capabil s decid care este cea mai potrivit cale de a negocia cu rezistenele acestuia la schimbare, astfel nct s rmn pe drumul cel bun i s nainteze spre obiectivul terapeutic propus. Ascultarea condiie prim a relaiei psihoterapeutice O prim condiie care trebuie respectat n cadrul unei relaii autentice de comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizeaz o metafor excelent referitoare la cultivarea disponibilitii de a-l asculta pe cellalt: Dac ne-am nchipui c trebuie s vorbim mai mult dect s ascultm, atunci am fi avut dou guri i o singur ureche. Se accentueaza faptul c terapeutul trebuie s dispun de aptitudinea de a-l asculta i a-l nelege pe pacientul su. n aceast perspectiv, G. Ionescu (1999) consider c ascultarea poate fi analizat sub trei aspecte: ca solicitare a pacientului n nevoia lui de relaionare ca disponibilitate fizic a clinicianului ca aptitudine profesional

Ascultarea ca solicitare a pacientului este n strns legtur cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu ct anamneza este mai puin directiv, cu att se asigur pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bun relaionare. n privina ascultrii ca disponibilitate fizic, se consider c limitarea timpului necesar ascultrii determin apariia unor prejudicii n privina relaionrii terapeutului cu pacientul su. De altfel, elocvena i concizia clinicianului nu

trebuie s vizeze disponibilitatea ascultrii, ci excesul explicaiilor, sfaturilor, recomandrilor sau admonestrilor. Ca aptitudine profesional, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ i presupune capacitate de comprehensiune. n activitatea clinic, ascultarea se cere stimulat i cultivat ca o aptitudine profesional. Caracterul elocvent al ascultrii este resimit de pacient n momentul relatrii i constituie pentru el liantul relaionrii. Terapeutul i funcia sa iniial de asculttor - perspectiva psihoterapiei narative Ca rspuns la ntrebrile pacienilor i ca rspuns la povetile conflictuale pe care ei le relateaz, un terapeut atent funcioneaz iniial ca un asculttor bun: unul care este pe deplin implicat, care ascult i observ ntr-un mod activ i care ghideaz dialogul. De asemenea, este un terapeut care manifest respect, nu este deloc pasiv i tie s identifice pattern-urile. Calitatea angajamentului S fii implicat nseamn s te intereseze i s fii pregtit s rspunzi, s participi i s te angajezi. Este acelai gen de angajament pe care ni-l lum atunci cnd ne uitm la un film i ne transpunem n diversele situaii din film. Cu excepia faptului c - i aceasta este cheia! - trebuie s fim imediat prezeni la locul ntregii secvene descrise de pacientul nostru, prezeni ntr-un mod pe care niciun film nu l-ar putea pretinde. A fi prezeni n acest mod nseamn nu doar s fim ateni la situaia de fa, ci s aducem experiena i nvmintele de-o via, pentru a fi pregtii s ne implicm n aceast nou experien de redactare-apovetilor. Sau, cu alte cuvinte, s ne angajm i s fim prezeni nseamn s ascultm att cu inima, ct i cu capul. Ascultnd ntr-un mod activ n ceea ce privete ascultarea, un terapeut trebuie s aduc cu sine toate elementele terapiei centrate pe persoan a lui C.Rogers (1968): empatie, o consideraie pozitiv necondiionat i acceptare, att a clienilor, ct i a lui nsui. Terapeuii care sunt obinuii cu acest tip de proces narativ oral-auditiv,

aduc cu sine ceva mai mult de att, aduc abilitatea de a asculta cu cea de-a treia ureche: una care nu doar nregistreaz coninutul a ceea ce a fost relatat i emoiile care nsoesc acest coninut (ambele paliere), ci una care nregistreaz i o evaluare literar, orict de neprelucrat ar fi aceasta, a povetii spuse. Aceasta nseamn c terapeuii sunt ateni la limbajul folosit de pacieni, inclusiv la metafore, imagini i pattern-uri de cuvinte incluse n acel limbaj i c sunt ateni i la vocea pacienilor atunci cnd ei nareaz evenimentele pe care tocmai le descriu. Vocea aici nseamn att stilul n care se nareaz, ct i tonul folosit n narare. Firete, abilitatea de a asculta n acest mod necesit pregtire ndelungat. Observaii clinice pe baza interviurilor Observaiile ncep atunci cnd dai mna cu cineva n camera de ateptare. Palma umed a unui pacient poate s dezvluie nivelul lui de anxietate. O strngere de mn mai mult sau mai puin ferm poate s ne spun ceva despre gradul de vulnerabilitate al pacientului nostru, vulnerabilitate care nsoete de cele mai multe ori vizita la cabinetul de psihoterapie. Apoi, mai este drumul spre holul cabinetului i modul n care intr n cabinetul terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format. Odat ce terapeutul a ntmpinat un pacient, trebuie s acorde o atenie amnunit modului iniial n care ni se adreseaz. n fapt, acesta este adevratul nceput al procesului terapeutic. l putem compara cu prima replic dintr-un basm, unde A fost odat e de natur s capteze imediat atenia auditoriul. Modul iniial de adresare este invitaia deschis a pacientului, orict de ezitant este exprimat, s fie ascultat i s-i asculte terapeutul povestea. Echilibrul de fore n dialogul terapeutic Dialogul, ca gen de redactare a povetilor, dateaz de la Platon i de la Cartea lui Iov. Dialogul are o istorie lung n care i-a demonstrat eficacitatea n combaterea problemelor celor mai dificile ale vieii. Dar ce inseamn dialogul n sensul psihoterapeutic? Termenul n sine este alctuit din dou pri: prima dintre ele dia- , dup cum spune clasicistul Stephen Bertman (2004), nu provine din numrul grecesc

doi, ci din prepoziia greceasc care nseamn prin sau de-a lungul, n timp ce a doua parte - log nseamn conversaie sau discurs. Astfel, dialogul ar fi de fapt o vorbire de-a lungul. i n psihoterapie, aceast vorbire de-a lungul descrie un proces de redactare a povetilor definitorii ale vieii. Acest dialog ar putea fi gndit n termenii folosii de Martin Buber (1958) n studiul su Ich und Du (Eu i tu). Relaia Eu-Tu este o relaie de dialog, de deschidere reciproc, de sinceritate. n relaia dintre Eu i Tu se dezvolt personalitatea fiecruia, respectul reciproc, deschiderea fiecruia pentru i fa de cellalt. n acest dinamism, graniele nguste ale eului se desfiineaz, se dizolv, rmnnd numai autenticitatea dialogului, a comunicrii, a crerii mpreun, a adevrului descoperit mpreun. "Spiritul nu este n Eu, ci n relaia dintre Eu i Tu". ntradevr, cnd acest lucru se ntmpl, este un semn evident c terapia progreseaza n mod eficient. Terapeutul trebuie s echilibreze raportul de fore n relaia terapeutic. Acest lucru nseamn c, dei iniial terapeutul funcioneaz pe post de auditoriu, iar pacientul funcioneaz iniial pe post de narator primar, vine un moment cnd se petrece o adevrat schimbare. n acel moment, se produce un transfer: acest transfer i unete pe pacient i pe terapeut, fcndu-i parteneri care sunt acum desemnai cu sarcina de a reface o poveste. Cu toate c rolurile de narator i auditoriu nc se mai aplic, acum exist o dependen reciproc, exact ca aceea care exist ntre un scriitor i un cititor sau ntre un interpret pe o scen i un public care l observ. Existena unuia fr cellalt ar creea cu siguran un vid (L. Parker, 2006).

Conduita etic n relaia psihoterapeutic S. Freud (1964) susinea un ideal etic dominant al comportamentului psihoterapeutului atunci cnd scria c relaia dintre analist i pacient trebuie s se bazeze pe iubirea de adevr i s nlture orice urm de fals sau neltorie. Dac pacientul poate ierta greelile tehnice ale unui terapeut, nici una din cele care au implicaii etice nu poate fi iertat. Conform lui T. B. Karasu (2000),

psihoterapeutul, n trecut relativ netulburat n intimitatea biroului su, se afl acum asediat din interior i din exterior. Criza din interior se refer la supraestimarea de ctre psihiatri a diferitelor modele i criterii de clasificare a bolilor mintale i tratamentului lor, ceea ce este derutant, crend divergene de opinie n domeniu Atacul din exterior se refer la confuzia publicului privind funciile, metodele i puterile psihoterapeutului. Att pentru pacient, ct i pentru terapeut, a survenit o cretere a ateptrilor i a necesitii unei responsabiliti: pentru pacient - garantarea dreptului la ngrijiri medicale, cu o participare mai mare a acestuia n determinarea i evaluarea tratamentului su, iar pentru terapeut - corespunztor creterii presiunilor sociale i politice, reconsiderarea naturii practicilor sale i a efectelor acestora asupra pacienilor. Probleme tehnice speciale cu implicaii etice apar cnd sunt stabilite scopuri nerealiste. Pot fi transmise impresii greite de ctre terapeut cnd nevoia de a imprima sperana n pacient i omnisciena cu care este nzestrat (de el nsui i/ sau de pacient) se ntreptrund. n timp ce un anumit grad de expectaii pozitive se consider a fi un element necesar pentru producerea unui efect terapeutic n toate tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea impresia greit c terapia i terapeutul pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua ateptri nerealiste i scopuri care n final pot fi duntoare pentru pacient. Situaia respectiv este generat adeseori de eecul terapeutului n a discuta, descrie sau recunoate realitatea scopurilor n timpul tratamentului. De asemenea, stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de frnare a progresului psihoterapeutic. Pot apare dificulti i atunci cnd scopurile stabilite explicit sau implicit depesc capacitile pacientului, susinnd o apreciere fals a progresului care nu poate fi realizat (n realitate, pacientul avnd nevoie de un tratament mai ndelungat). Pe de alt parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar terapeutul le modific apoi i, astfel, prelungete tratamentul. Orice form sau aspect al terapiei care face pacientul dependent de tratament sau de psihoterapeut este indezirabil.

Dup T. B. Karasu (2000), problemele etice n practica psihoterapiei nu sunt uor de rezolvat, deoarece dilemele cu care se confrunt psihoterapeutul sunt variate i complexe. Autorul mai sus menionat ofer terapeuilor urmtoarele sugestii, n scopul exersrii judecii lor etice: O explorare mai profund a bazelor filosofice ale psihoterapiei; O permanent examinare i analiz a atitudinilor sale n cadrul i n afara relaiei terapeutice (autocontientizare); Dezvoltarea activ n timpul tratamentelor a unei aliane terapeutice sau parteneriat, n care s existe puteri egale i participarea ambelor pri la ndeplinirea scopurilor i responsabilitilor comune; O loialitate mai mare fa de un cod etic i dezvoltarea acestuia, n scopul de a alege alternativele etice cele mai adecvate i implicaiile lor att pentru pacient, ct i pentru psihoterapeut; O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru meninerea competenei profesionale personale i a confrailor si; Deschiderea de a consulta i ali colegi i o receptivitate la opiniile exterioare n luarea deciziilor etice corecte de tratament; O nelegere mai profund a naturii umane i a moralitii, din care pot deriva alternative etice dinamice i actuale. Tehnicile condiie de succes a relaiei psihoterapeutice n general, se consider c un psihoterapeut bun trebuie s dispun de un arsenal de tehnici diferite. Firete, acest lucru nu este suficient. A ti cum s utilizezi diferitele tehnici trebuie s mearg mn n mn cu a ti cnd s selectezi un anumit tip de proceduri i cum anume sa le introduci n structura terapiei, astfel nct pacientul s le neleag utilitatea. Un terapeut bun trebuie s fie un consumator inteligent de literatur de specialitate. De pild, un terapeut care trateaz o tulburare fobic prin tehnici rogersiene sau prin insight psihodinamic sau disputare cognitiv, este puin probabil s obin progrese clinice semnificative. Cercetrile demonstreaz faptul c, n asemenea cazuri, se impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo i in vitro. De asemenea,

numeroase tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate n tratamentul disfunciilor sexuale (Leiblum i Pervin, 1980). Disfunciile maritale necesit de multe ori tehnici menite s-l determine pe pacient s-i nsueasc modele comportamentale interpersonale mai productive i mai adaptative (Jacobson i Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un terapeut care nu este la curent cu literatura pertinent referitoare la eficacitatea tratamentului, va sfri adeseori prin a risipi timpul i banii pacientului su. Pe de alt parte, practicarea riguroas a unui set de tehnici nu garanteaz n mod obligatoriu succesul obinut de psihoterapeut i aceasta deoarece psihoterapia, ca i practica medical, rmn nc n mare msur o art i mai puin o tiin (I. Holdevici, 2002). Ctre un profil psihomoral al psihoterapeutului n literatura de specialitate sunt prezente mai multe consideraii cu privire la motivaiile care l determin pe psihoterapeut s aleag aceast profesie. Unii autori consider c elementul esenial n cazul acestei opiuni profesionale l reprezint tendina terapeutului de a transcende realitatea, de a intra n intimitatea sufleteasc a fiinei umane. n fapt, aceast tendin se refer la o ntlnire interuman a terapeutului i pacientului prin care se realizeaz o comunicare de o factur special. Aceast alegere profesional vizeaz dou categorii de factori: factorul individual care ine de structura caracterial a persoanei i factorii sociali externi menii s configureze oferta profesional (nevoile sociale i condiiile care reclam acest gen de profesiune). Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enchescu (1998) remarc existena unor trsturi particulare i anume: Curiozitate i pasiune deosebit de dezvoltat pentru problemele vieii sufleteti, fenomenele psihologice etc., domenii crora le consacr energia i timpul lor; Dorina de a nelege, explica i manipula procesele psihice; Tendina de consacrare profesional, dedicarea problemelor de studiu i tiinifice;

Neglijarea propriilor interese, printre care se noteaz i cstoria la o vrst mai naintat n raport cu cea obinuit; Identificarea cu profesiunea aleas, dorina de a cunoate i de a nainta n cunoatere, de a descoperi i de a se remarca prin propriul su Eu, fapte care adesea i pot condamna la izolare.

O perspectiv psihanalitic privitoare la psihoterapeut Psihanalitii semnaleaz la terapeut prezena unui interes dezvoltat pentru persoana uman, ca o form de deturnare a unor preocupri autoanalitice, o proiectare a problemelor personale asupra altor persoane i intenia incontient de a descoperi i corecta. Terapeutul manifest o nevoie de ordine, disciplin i structurare a timpului considerate ca factori ai restabilirii i meninerii echilibrului su sufletesc. Pe de alt parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001) aduce n discuie un tip special de flexibilitate de care trebuie s dea dovad analistul, flexibilitate specific orientat dup rspuns, astfel ca terapeutul s poat fi capabil s evalueze i s anticipeze intuitiv ceea ce se poate ntmpla n cmpul analitic, n pacient i n sine nsui. Analistul furnizeaz de la nceput i menine contient o acceptare deschis a pacientului n ceea ce este el n prezent i poate deveni potenial n viitor. O perspectiva comportamentalist privitoare la psihoterapeut Comportamentalitii radicali au afirmat c tehnicile terapeutice sunt cele care asigur prin excelen progresul n psihoterapie i mai puin relaia care se stabilete ntre psihoterapeut i pacient. n ultimele decenii, terapeuii provenii din aceast coal au adoptat o poziie mai moderat. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1984) consider c abilitatea tehnic a terapeutului comportamentalist nu trebuie nici minimalizat, nici supraestimat. Cei pentru care empatia, cldura, autenticitatea i alte condiii facilitatoare sunt necesare i suficiente n obinerea succesului n terapie, constituie o foarte mic minoritate. Cu toate acestea, fr o

bun relaie ntre pacient i terapeut, chiar i cele mai bine alese tehnici nu pot produce efecte pozitive n terapie. Din perspectiva behaviorist, exist cteva caracteristici comune ale psihoterapeuilor de succes: gradul lor de toleran i de acceptare nonevaluativ a pacientului, asertivitate i nonagresivitate n acelai timp.

O perspectiv umanist privitoare la psihoterapeut Ideea prioritii calitilor personale ale terapeutului este recunoscut i declarat de rogersieni. Din punctul de vedere al lui C. Rogers sunt necesare anumite atribute ale terapeutului fr de care nu ar putea s se erijeze n a fi client-centered. Aceste atribute sunt: capacitate empatic, congruen, maturitate emoional. Rolul capacitii empatice const n a capta i a reflecta semnificaia personal a cuvintelor clientului, mai mult dect de a rspunde coninutului lor intelectual. I. Mitrofan (1999) afirm: Aceast sensibilitate alterocentrist, care este empatia, pare a fi determinat de convingeri, nevoi i interese profund ancorate n organizarea personal a practicianului. Dobndirea sa cere o anumit modificare a ntregii personaliti. Noi nu ne putem arta mai empatici dect suntem, aa cum nu ne putem arta mai inteligeni. Pentru a crete puterea de empatie este necesar deci, ntr-o anumit msur, reorganizarea sistemului de nevoi, interese i valori. Congruena se refer la starea de acord intern ntre experien, contiin i comunicare. Am acordat conceptului de congruen o atenie mai detaliat n cadrul capitolului referitor la modelele relaiei psihoterapeutice. n privina maturitii emoionale, rogersienii subliniaz c terapeutul trebuie s se comporte ntr-o manier aseptic n stabilirea i meninerea legturilor afective strnse. Acestea se subordoneaz scopului de a-l determina pe client s descopere treptat satisfacia de a fi i de a se simi autonom. Sentimentele autentic clduroase ale terapeutului nu trebuie s se transforme ntr-o capcan pentru unul sau cellalt sau pentru ambii parteneri ai relaiei.

Pentru a fi ndeplinit, aceast condiie presupune ca nevoile fundamentale ale terapeutului s fie organizate n jurul unor surse de satisfacie care dau sens i valoare existenei sale. Referitor la tipurile de psihoterapeui, am putea spune c exist psihoterapeui buni i psihoterapeui ri. Calitatea de a fi un bun psihoterapeut este ilustrat sintetic de M. Erickson (dup J. Zeig, 2006): Fiecare persoan este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui s fie formulat pentru a putea ntlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrab dect s croiasc persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii ipotetice asupra comportamentului uman. n general, exist cteva caracteristici comune ale terapeuilor de succes. Termenul de ostil nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contr, gradul de toleran, de acceptare nonevaluativ a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori care accelereaz progresul n psihoterapie. Acest lucru nu nseamn c terapeuilor de succes le lipsete asertivitatea. Atunci cnd adopt o poziie ferm n faa unui pacient, o realizeaz ntr-o manier suportiv i nonagresiv. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987) consider c rspunsurile cele mai utile i mai eficiente ale terapeutului au n vedere urmtoarele trsturi comune: frazarea concis i acurat, capacitatea de a percepe coninuturi din discursul pacientului cu o mare ncrctur emoional, manifestarea unui profund respect fa de pacient, precum i comunicarea faptului c l nelege. n privina erorilor menite s conduc la insucces terapeutic, menionm c o terapie soldat cu eec (bad therapy) este de cele mai multe ori pavat cu bune intenii, dar este condus de practicieni mai puin bine antrenai i/ sau care aplic n mod incorect tehnicile terapeutice. Dac ignorana i incompetena nu constituie caracteristici dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai puin nocive dect narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorina de seducie i nevoia de exploatare a pacientului. Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive rspunsuri venite din partea terapeutului. n vrful listei cu rspunsuri destructive sunt atitudini care

denot dispre, dezgust, nerbdare, critic, lips de respect, intoleran, inducere a unor sentimente de vin. Iat cteva rspunsuri tipice: Dispre: Da, tiu c ai dreptate n toate privinele. Din pcate, sunt o groaz de persoane ca tine! Vin: De ce nu ai schimbat lucrurile nainte ca fiul tu s se apuce de droguri? Critic: Ai fcut o ncurctur din toat aceast situaie i acum te atepi ca eu s mai pot repara ceva. Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate i acuratee n modul n care sunt apreciate sentimentele pacientului, precum i cultivarea dependenei pacientului fa de terapeut. De pild: Ai parcurs un drum lung n ultimele 18 luni, dar dac vei ntrerupe terapia acum, te poi dezechilibra rapid i vom fi nevoii s o lum de la nceput. La fel de nocive sunt ntrebrile irelevante, remarcile confuze sau falsele asigurri venite din partea terapeutului. n continuare, vom reda cteva capcane de evitat n procesul terapeutic. Capcanele n care poate fi prins un psihoterapeut Terapeuii se pot bloca de multe ori n anumite pattern-uri interacionale deficitare. Cu ct aceste capcane vor aprea mai devreme n terapie, cu att ansele de eec vor fi mai mari. Capcana ntrebrilor nchise Terapeutul poate foarte uor s intre ntr-un pattern n care pune mai multe ntrebri la rnd, la care pacientul rspunde foarte scurt, lacunar i vag. Aceast situaie apare atunci cnd terapetul are nevoie de multe informaii preliminare care s permite formularea cadrului problemei pacientului. Sau poate s apar atunci cnd terapeutul simte nevoia s controleze edina sau cnd pacientul se simte inconfortabil n a discuta anumite subiecte. Aceast capcan este una problematic deoarece i atribuie pacientului un rol pasiv n terapie. Soluii pentru a o evita sunt completarea chestionarelor preliminare de ctre pacieni (naintea edinei de terapie), folosirea ntrebrilor deschise, utilizarea

ascultrii reflexive mai degrab dect a ntrebrilor adiionale. n mod alternativ, terapeuii i pot nsui deprinderi de a obine informaii specifice (vrst, statut marital, identificarea problemei), din rspunsurile narative ale pacienilor la ntrebrile deschise. Capcana - pacientul trebuie s se schimbe Din raiuni lesne de neles, terapeuii nclin balana n favoarea pacienilor care se implic n terapie, a celor care sunt motivai pentru schimbare, contiincioi n efectuarea temelor pentru acas i n defavoara celor care nu manifest asemenea caracteristici. Aceast distorsionare este n mod tipic bine intenionat. Dar, s nu uitm c deseori, pacienii manifest ambivalen n ceea ce privete propria lor schimbare, iar atunci cnd terapeuii o susin cu vehemen, pacienii vor rspunde prin a susine contrariul (fr schimbare!), avnd tendina de a se autoconvinge s nu se schimbe. Soluia de a iei dintr-o asemena capcan este aceea de a formula ntrebri specifice, ntrebri deschise, urmate de ascultare reflexiv, pentru a ajuta pacienii s-i rezolve propria ambivalen n favoarea schimbrii. Capcana cantonrii rigide n teorie O alt greeal este aceea c unii terapeui se cantoneaz strict i rigid n anumite proceduri terapeutice, dei nu exist nicio eviden a faptului c se poate produce schimbarea. De pild, aceast inflexibilitate o regsim frecvent la terapeuii cognitiviti. Acetia tind s argumenteze, s explice, s interpreteze sau s recurg la resemnificare, ignornd orice alte strategii noncognitive (de pild, tehnica imageriei). Din perspectiva terapeuilor cognitiviti, modificarea cogniiilor pacientului este singura cale menit s asigure schimbarea. Capcana expertului Terapeuii dein multe informaii despre comportamente simptomatice i despre diverse strategii care s duc la ameliorarea sau dispariia simptomelor. Este de la sine neles c unii terapeui pot avea credina c cel mai bun mod de

a-i ajuta pacienii este s le ofere propriile lor opinii despre comportamentul problem i s le sugereze cum s fac schimbarea. Conform tendinelor actuale n psihoterapie, acest demers mpiedic pacienii s-i identifice n mod activ propriile probleme, s decid singuri cnd va avea loc schimbarea i cnd s ntocmeasc un plan care s vizeze aceast schimbare n direcia nsntoirii. Rolul psihoterapeutului este acela de a ghida, n loc de direciona pacientul n procesul schimbrii. Doar n acest mod, terapeutul va face trecerea de la rolul de sftuitor activ, la cel de facilitator activ al schimbrii. Capcana etichetrii Din pcate, exist terapeui care sunt oricnd pregtii s arunce adevrate grenade n buncrele inamicului i care i trateaz pacienii ca pe nite adversari. Ei utilizeaz etichetele diagnostice ca pe nite baionete: Doctorul mi-a spus c am o personalitate de tip borderline!; Mi s-a spus c sunt obsesiv i pasiv agresiv...; Terapeutul mi-a spus c am tendine schizoafective!. Terapeuii folosesc deseori etichete atunci cnd se refer la pacienii lor sau la problemele comportamentale ale acestora (dependent, noncompliant, obez etc). Unele orientri teoretice accentueaz acceptarea de ctre pacient a unor asemenea etichete, devenind un indicator important al motivaiei pentru schimbare. Cu toate acestea, pacienii pot avea un istoric ndelungat de etichetare, simindu-se judecai i stigmatizai de aceste etichete sau pur i simplu nu sunt pregtii i nu-i doresc s fie caracterizai n acest mod. Mai mult, unii dintre ei pot avea reacii negative la astfel de etichetri, pierzndu-se n cele din urm esena psihoterapiei. Cei care nu sunt pregtii s-i identifice o problem sau s fie etichetai, nu vor putea nici s porneasc un plan de schimbare n direcia nsntoirii. n aceste condiii, folosirea etichetelor este descurajat complet, demersurile terapeutice actuale ajutnd pacienii s se concentreze pe comportamentele specifice pe care doresc s le schimbe. Capcana grabei n terapie

Se refer la tendina terapeutului de a sri n rezolvarea unei probleme specifice, distrgnd n acest mod atenia pacientului de la ngrijorrile sale cele mai pregnante. Rezultatul unei asemenea capcane poate declana rezistena pacientului la terapie sau la situaia n care se lucreaz asupra unor probleme clinice mai puin relevante, identificate iniial de ctre terapeut. Prin intermediul ntrebrilor deschise menite s evalueze problemele pacienilor, prin utilizarea cu miestrie a asultrii reflexive care s duc la o bun nelegere a importanei acestor probleme, terapeuii pot evita aceast capcan a grabei. O greeal comun multor terapeui este aceea de a ncearca din rsputeri s produc schimbarea. n dorina de a-i demonstra ct de eficieni sunt n calitate de ageni ai schimbrii, ei tind, de cele mai multe ori n mod prematur, s-i grbeasc pe pacieni s treac la aciune. Capcana dezaprobrii Pacienii se simt de multe ori judecai i condamnai greit pentru problemele lor comportamentale sau au credina c alii sunt de vin pentru ce li se ntmpl. Uneori, terapeuii consider c aceti pacieni trebuie s-i asume responsabilitatea pentru propriile lor problemele. Ca rezultat, pacienii se pot simi dezaprobai de terapeuii lor i i vor activa rezistenele la terapie. n psihoterapie, vina pentru problemele pacientului nu este relevant. Mai degrab, ne intereseaz s stabilim ce comportamente consider pacientul c ar fi o problem i ce poate el s fac n direcia schimbrii sale. Miller i Rolnick (2002) sugereaz stabilirea unei reguli far vin la nceputul derulrii interviului motivaional, menit s sporeasc motivaia de nsntoire a pacienilor. Capcana autodezvluirii excesive Unii terapeui se lanseaz n lungi destinuri cu privire la propriile lor limite i deficiene. De cele mai multe ori, aceast procedur terapeutic este utilizat n scopul demontrii perfecionismului de care poate da dovad pacientul, artndu-i-se c omul poate fi supus oricnd greelilor. Dac autodezvluirea selectiv este adeseori o strategie eficient, este evident c un terapeut care se

lanseaz n lungi destinuiri, mai degrab dorete s primeasc dect s ofere terapie. Firete, orice terapeut ar trebui s fie contient de propriile motive care lau determinat s practice aceast profesiune. n caz contrar, exist posibilitatea apariiei unor erori la nesfrit n procesul terapiei.

2. Caracteristicile comportamentale ale psihoterapeutului evalurile pacientului cu privire la stilul terapeutic

n general, personalitatea psihoterapeutului a fost nalt acreditat n obinerea succesului psihoterapiei. Totui, nu exist studii care s evidenieze o corelaie ntre anumite caracteristici ale personalitii terapeutului i eficiena demersului terapeutic. Cercetrile actuale susin ideea c trsturile de personalitate, utile pentru activitatea terapeutic, sunt variabile n funcie de tipurile de pacieni sau de aspectul clinic al tulburrilor. Schaap i colab. (1996) au constatat c, luate separat, caracteristicile terapeutului i pacientului explic doar o mic parte din variana succesului terapeutic, n timp ce interaciunea specific din cadrul diadei terapeutice coreleaz semnificativ cu rezultatele. Unele studii care investigheaz stilul terapeutului, utilizeaz evalurile pacientului cu privire la progresul n terapie drept indicator al unui terapeut eficient. Caracteristicile pe care pacientul le percepe ca fiind importante i care stabilesc o relaie pozitiv cu rezultatele terapiei sunt urmtoarele (dup Lankton, 1990; Llewellyn i Hume, 1979; Murphy, Cramer i Lillie, 1984, Wolf, Wolf i Spielberg, 1980): s fie o persoan cu care pacientul s poat discuta problemele sale personale i care s-l ajute s-i clarifice aceste probleme; s ofere cldur emoional i nelegere; s aib capacitatea de a percepe coninuturi din discursul pacientului care au o mare ncrctur emoional; s ofere suport i confort psihologic; s manifeste un profund respect fa de pacient;

s fie fermector, simpatic i s-l stimuleze n plan psihologic; s nu eticheteze pacientul i s nu-i stabileasc criterii exterioare i artificiale de sntate i eficien; s aib simul umorului; s ofere sfaturi utile.

Dei aceste caracteristici vizeaz psihoterapeui provenii din coli terapeutice diferite, rezultatele sunt oarecum surprinztoare. De pild, Sloane i colab. (1987) au fcut o comparaie ntre evalurile pacienilor care au urmat psihoterapie comportamental cu ale celor care au urmat psihoterapie psihanalitic i nu au gsit nici o diferen semnificativ. Se confirm astfel importana relaiei psihoterapeutice, privit drept mijloc care faciliteaz schimbarea terapeutic.

3. Pacientul - fa n fa cu problema sa i cu terapeutul

Spre deosebire de psihoterapeut, aflat n general n situaia unui om sntos, pacientul, nainte de a decide s apeleze la un cabinet de psihoterapie, este deja confruntat cu o problem existenial. Analiznd situaia de pacient, putem delimita mai multe trsturi eseniale care au repercusiuni asupra personalitii acestuia: situaia marginal (ntre lumea sntii i cea a tulburrii psihice, negnd cnd una, cnd cealalt), fapt care-l determin s fie instabil i dominat de stri conflictuale; restrngerea orizontului (de interese, de ambian); egocentrismul; sporirea anxietii de baz (ca urmare a perspectivei temporale ndelungate a afeciunii sale). Personalitatea pacientului trebuie neleas nu att n mod individual, ct sub aspectul relaiei sale cu terapeutul, cu ntreaga situaie terapeutic axat pe oferirea sprijinului psihologic. Educaia, nivelul de instrucie, vrsta, sexul,

statutul profesional i cel marital i confer pacientului un set de roluri care sunt nu numai asumate, ci i interiorizate. ntr-o situaie de boal, matricea social a individului influeneaz att rspunsul la tratament, ct i caracterul manifestrilor clinice, atitudinea fa de boal, modul n care i apreciaz propria simptomatologie. De pild, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii evideniaz modul n care contextul psihosocial al pacientului influeneaz tipul de tratament pe care acesta l solicit, l accept, precum i modul n care el interpreteaz efectele secundare. n general, fiecare fiin care sufer de ceva din punct de vedere al patologiei, i confer cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbete convins despre fobia sa, despre depresia sa. Aceast nuan de personalizare este imprimat nu att de tulburarea n sine, ct de rsunetul ei psihologic. I. B. Iamandescu (1997), consider c n aceast trire a bolii unicat, pacientul reflect cadrul psihologic i familial, ca i traiectoria de moment a evoluiei sale n care l-a surprins apariia tulburrii. Toate aceste elemente de context psihosocial se adaug celor care deriv din structura personalitii pacientului, ca i din eventuale experiene ale unor mbolnviri anterioare. Pacienii vzui ca naratori - n afara porilor cetii (perspectiva psihoterapiei narative) n procesul terapeutic, pacienii notri sunt naratorii principali. Astfel, ei ne dezvluie acele aspecte ale vieii lor pe care le percep ca fiind conflictuale, aspecte care i rnesc sau care le sunt confuze. Ne este dezvluit ceea ce este important pentru ei i, sperm noi ca terapeui, ceea ce ei ar vrea s schimbe. Sau dezvluie ceea ce ar vrea s spun i s povesteasc ntr-un alt mod. Ne dezvluie, de asemenea, percepiile lor asupra altora care i ajut sau i mpiedic n eforturile de a-i face propria poveste mai satisfctoare. Procednd astfel, i druiesc terapeutului cel mai mare dar pe care l poate face cineva cuiva adic o dezvluire a sufletului. Cu toate acestea, pacienii sunt surprini atunci cnd, la sfritul unei edinte, un terapeut le spune: Mulumesc pentru ca ai venit! sau Mulumesc c ai mprtait asta cu mine! n adncul sufletului, tim

cu toii ct de greu este s mprteti cuiva cele mai intime gnduri sau cum este s fii vulnerabil n faa altei persoane. Ca terapeui, este important s recunoatem faptul c pacienii notri sunt aici datorit curajului lor sau din disperare, pentru a ne ncredina un cadou. Acest cadou descrie cumva povestea lor personal, o poveste care momentan este una tumultoas. n povetile mitologiei antice, un personaj care se afla n afara porilor cetii era un personaj proscris care, dintr-un motiv sau altul, nu avea ce s caute n interiorul oraului. Aa este i povestea lui Oedip la Colonos. Tot aa este i povestea lui Procust. Dar, n timp ce despre Oedip, prin faptul c Sofocle i-a respus povestea, tim c a devenit n cele din urm foarte nelept, despre Procust tim c a rmas un proscris. Se tie c Procust i ademenea cltorii i le oferea ospitalitatea casei sale. Odat ajuni n cas, Procust i obliga s se culce pe un pat de aram. Atunci cnd cltorul era mai scurt dect patul, Procust i intindea corpul, trgndu-l de mini i de picioare, pn ce-l lungea pe dimensiunea patului. Dac oaspetele era mai lung dect patul, Procust i tia capul ori picioarele. Evident, n orice situaie, deznodmntul era moartea cltorului ghinionist. Tezeu a pus capt vieii i practicilor sadice ale lui Procust, supunndu-l acelorai tratamente pe care le rezervase el oaspeilor si. Metaforic, patul lui Procust a devenit simbolul practicilor abuzive de ncadrarea a oamenilor, a gndirii i sentimentelor lor, n anumite tipare prestabilite. Ne putem ntrebarea, ct de important este ca povestea cuiva s fie spus sau respus? Sau, ci dintre pacienii notri se afl n ziua de astzi n afara porilor cetii? Redm un exemplu preluat din cazuistica lui L. Parker (2006), o autoare care a adus contribuii importante n ceea ce privete adordarea narativ a psihoterapiei. Avea cel mai antrenant zmbet din cte vzusem vreodat, aa c eram curioas s aflu de ce venise la terapie. A rspuns spunnd c simea c nu-i gsete locul. L-am ntrebat cnd s-a simit ultima dat n locul potrivit. A spus c a fost atunci cnd fcuse parte dintr-o gac. Inima mi-a tresrit, pentru c tiam cte ceva despre ceea ce li se ntmpl tinerilor atunci cnd vor s ias

dintr-o band. Dar el i ddea zor, spunnd c tia unde ar fi acum dac nu ar fi ieit din banda respectiv, c acum ar fi la nchisoare cu prietenii lui. A mai spus c i dorea ca viaa lui s nsemne ceva mai mult, c i dorea s se nscrie la facultatea de medicin. A venit doar de cteva ori, dar ceva trebuie s se fi ntmplat n decursul acelei prime edine, dei nu mi-a fost niciodat clar ce anume. Ceea ce mi-era clar era faptul c mi se ntiprise n minte c un tnr att de promitor, putea simi c nu i gsete locul n societatea de astzi. Trei ani mai tarziu, participam la o ceremonie studeneasc de decernare a unor premii. Stnd acolo nainte de nceperea ceremoniei, mi-am dat seama c cineva se afla n spatele meu. A pus minile pe umerii mei i m-a ntors cu faa spre el. nc o dat, m-am vzut fa n fa cu tnrul acela promitor. L-am ntrebat ce mai fcuse ntre timp. Mi-a spus c fusese n strintate. L-am ntrebat despre facultatea de medicin. A spus c nc mai lucra la acest lucru. Cu toate c nu l-a mai vzut niciodat, L. Parker ne spune c nc mai simte durerea acelui tnr i acel sentiment c nu-i gsete locul niciunde. Putem spera c scurta lor ntrevedere sau o alt convorbire terapeutic, l vor ajuta pe acel tnr s-i gseasc locul napoi n interiorul porilor cetii. Caracteristicile comportamentale ale pacientului n literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacieni: aanumiii pacieni buni, care vor obine rezultate pozitive n psihoterapie, indiferent de psihoterapeutul lor; pacieni ri, care nu obin rezultate, indiferent de ct de experimentat este terapeutul; i acei pacieni care rspund doar la anumite terapii i la anumii terapeui. Uneori, apare evident faptul c un pacient se va relaiona mai bine cu un psihoterapeut care este mai tnr sau mai n vrst dect acesta, de acelai sex sau de sex diferit sau care este specializat s lucreze cu o anumit categorie social de populaie. A. A. Lazarus (1987) ofer n acest sens exemplul unei paciente de 19 ani care prezint dificulti legate de relaiile cu prinii si. Dup primele trei edine, terapia prea c nu se ndreapt spre nimic. Pacienta a fost ndrumat spre un

coleg terapeut care era mult mai apropiat de ea ca vrst, putndu-se stabili premisele unei aliane terapeutice mai bune. Chiar din interviul iniial, pacienta i-a mrturisit noului terapeut c obinuia s consume droguri. Atunci cnd a fost ntrebat de ce nu i-a mrturisit aceste lucruri primului su terapeut, pacienta a oferit urmtorul rspuns: Dr. Lazarus mi amintete foarte mult de tatl meu i nu am fost capabil s m deschid n faa lui, aa cum nu sunt capabil s discut asemenea lucruri cu mama sau cu tatl meu. n literatura de specialitate sunt menionai urmtorii factori menii s contribuie la succesul n psihoterapie: Credina c schimbarea este posibil i c acesta se produce ncet i n pai mici, n sensul c schimbarea mic conduce la schimbri mai mari (Walter i Peller, 1992) - expectana; Acceptarea responsabilitii propriei nsntoiri i participarea activ n psihoterapie motivaia; Faptul de a fi pregtit s discute problemele sale n mod deschis, pe tot parcursul desfurrii psihoterapiei - autoexplorarea; Acordul de a participa la exerciii (de exemplu, joc de rol) i acceptarea feedback-ului necesar receptivitatea; ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine, n ideea de a lucra n mod independent - transferul/ generalizarea. Expectana Avem n vedere dou aspecte diferite ale expectanei: pe de o parte, expectana vzut ca o caracteristic stabil cu care pacientului intr n terapie i care determin, n parte, rezultatele psihoterapiei; pe de alt parte, expectana vzut ca o variabil independent care poate fi indus prin intermediul instruciunilor terapeutului. Influena expectanei iniiale a pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost suficient de bine demonstrat (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). Ceea ce rmne ns important este modul n care

psihoterapeutul induce pacientului ateptri pozitive i faciliteaz progresul n psihoterapie. Motivaia pentru psihoterapie Motivaia pentru psihoterapie a fost definit n mai multe moduri: pregtire n vederea unei participri active, nevoie de schimbare, recunoaterea unor probleme de natur psihologic, nevoia de a se nelege pe sine. Neavnd un concept bine stabilit, ca urmare a problemelor metodologice ntmpinate, putem presupune c este necesar cel puin un nivel minim de motivaie nc de la nceputul psihoterapiei. n caz contrar, exist riscul apariiei fenomenului de renunare la terapie (dropout). n literatura de specialitate sunt raportate urmtoarele elemente care ne pot releva, de fapt, ct de puternic este dorina de schimbare a pacientului (Ionescu, 1990; Rosenbaum i Horowitz, 1983; Schaap, 1996; Weber, 1984): gradul de suferin iniiativ proprie n cutarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva) faptul de a fi pregtit s fac sacrificii loc al controlului intern acceptarea rolului de pacient recunoaterea problemei sale ca fiind de natur psihologic (vs. somatic) capacitatea de introspecie un anumit grad de for a Ego-ului expectaii realiste participare activ beneficii secundare sinceritate, onestitate, franchee curiozitate i nevoia de a se nelege pe sine atracie interpersonal ncredere n sine

un anumit grad de dezvoltare cognitiv experiene timpurii legate de psihoterapie toleran la frustrare variabile demografice

Considerm c motivaia pentru psihoterapie reflect, n fapt, nevoia de schimbare a pacientului, o nevoie care rezult dintr-un dezechilibru creat ntre starea lui actual i starea (de sntate) spre care acesta tinde. Prin urmare, ntrebarea nu trebuie pus n termenii existenei unei motivaii pentru psihoterapie. Mai degrab, ea trebuie s vizeze ct de puternic este dorina de schimbare a pacientului. Numeroase contribuii n legtur cu utilizarea unor strategii clinice menite s duc la creterea motivaiei pacientului n psihoterapie, au fost aduse de abordarea terapeutic a interviului motivaional (Miller, W.R., Rollnick, S., 2002), cruia i vom rezerva o discuie detaliat n capitolul final al crii. Autoexplorarea Autoexplorarea este considerat drept o condiie esenial n vederea producerii schimbrii n psihoterapiile nondirective. De pild, Orlinsky i Howard (1986) au trecut n revist mai multe studii care implic gradul de autoexplorare a pacientului i au ajuns la concluzia c nu exist o corelaie pozitiv ntre adncimea autoexplorrii i rezultatele terapiei. Cu alte cuvinte, aceast caracteristic comportamental a pacientului se manifest att n terapiile soldate cu succes, ct i n cele care eueaz. Receptivitatea i transferul/ generalizarea Conform mai multor autori, receptivitatea (deschiderea) pacientului la psihoterapie stabilete o corelaie pozitiv cu rezultatele procesului terapeutic. n privina procesului de transfer/ generalizare (ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine), considerm c acesta reprezint un aspect esenial al psihoterapiilor actuale. O discuie special n legtur cu valorificarea timpului extraterapeutic o vom avea n capitoul final al crii. n mod deosebit,

psihoterapiile de orientare comportamental pun accent pe procedurile de autocontrol, n scopul facilitrii i accelerrii procesului de generalizare. Dup I. Holdevici (1996), autocontrolul reprezint o capacitate dobndit care se formeaz prin nvare, n urma unor contacte variate, iar repertoriul tehnicilor de autocontrol se construiete progresiv n cursul interaciunii cu factori diveri din mediul nconjurtor. Metodele concrete de autocontrol includ tehnici de relaxare, autosugestie i autoprogramare psihic. Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul important al interaciunii i comunicrii n etiologia i tratamentul diverselor tulburri psihopatologice. Oamenii tind s dezvolte propriul lor stil interacional care devine cu att mai clar, n msura n care este mai puin variat i mai consistent. Schaap i colab. (1996) au analizat problemele legate de motivaia pentru psihoterapie a pacienilor, n contextul caracteristicilor personalitii lor. Aceste dificulti se datoreaz n mare parte rigiditii i inflexibilitii pattern-ului lor interacional. n aceast perspectiv, au fost definite urmtoarele tipuri dificile de pacieni: Pacienii dominatori Etichetai drept ncreztori n sine, dominani i competitivi, autoritardespotici, aceti pacieni conin trsturi ale personalitii narcisice i obsesivocompulsive stabilite n DSM-IV-R (APA, 2000). Pacienii dominatori dovedesc o lips de empatie manifestat ntr-o mare varietate de contexte. Se caracterizeaz prin modul lor autoncreztor i coercitiv de interaciune cu ceilali, fiind independeni, energici i, ntr-o anumit msur, atrgtori. n vederea motivrii acestor pacieni pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui s-i trateze ntr-o manier curtenitoare i plin de respect. Adeseori, apar dificulti n asumarea rolului lor de pacient i a poziiei lor (dependente) n psihoterapie. De aceea, terapeutul trebuie s-i asculte cu mare interes, s-i sftuiasc oarecum puin i s respecte modul n care s-au descurcat pn n

momentul de fa. Propunerile i sfaturile pentru schimbare vor fi prezentate ntro asemenea manier nct s li se ofere mereu posibilitatea de a face o alegere. Pacienii paranoizi Etichetai drept reci, serioi, critici, rezervai i defensivi, aceti pacieni conin trsturi ale personalitii paranoide i antisociale stabilite n n DSM-IV-R (APA, 2000). Pentru acetia, lumea apare ca fiind amenintoare i ostil. Nu au ncredere n alii pentru c se tem de faptul c informaiile vor fi folosite mpotriva lor. Hipervigileni, iau msuri de protecie mpotriva oricrei ameninri percepute. Sinceritatea, loialitatea i fidelitatea altora sunt puse la ndoial. Manifest o dorin excesiv de a fi independeni, mergnd pn la culmea egocentrismului i a importanei de sine exagerate. Aceti pacieni trebuie s fie antrenai n terapie cu mare grij. Un terapeut care nu dovedete un bun autocontrol poate submina ncrederea pacientului n procesul psihoterapeutic. Terapeutul trebuie s fie atent n alegerea cuvintelor, foarte clar n oferirea informaiilor, dar i tolerant, fr a adopta un comportament submisiv sau, dimpotriv, un aer de prea mare autoritare i prestigiu. Moralizarea pacienilor sau expunerea punctelor de vedere personale ale terapeuilor trebuie pe ct posibil evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum i acceptarea lumii paranoide a pacienilor lor reprezint un mijloc eficient de nrolare a acestora n terapie. Teama paranoidului de a nu-i pierde independena i puterea de a domina evenimentele trebuie manevrat cu mare abilitate de terapeut. Pacienii obstrucioniti Aceti pacieni, etichetai drept ostili i neimplicai, rebeli-nencreztori, conin trsturi ale urmtoarelor tulburri de personalitate descrise n n DSM-IVR (APA, 2000): pasiv-agresiv, antisocial i schizotipal. Acetia au serioase probleme n conformarea la normele sociale i n ndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili i explozivi, adeseori creeaz o distan fa de ceilali, simind o lips de apreciere din partea acestora. Avnd o autostim redus i abordnd o atitudine cinic, i exprim opoziia fie deschis, fie prin continue uitri i amnri ale sarcinilor.

Cu toate acestea, pacienii obstrucioniti au nevoie de o abordare tolerant i plin de rbdare din partea psihoterapeutului. Dac terapeutul este criticat de pacientul su, este preferabil s abordeze serios acest lucru, exprimndu-i regretul, n locul adoptrii unui comportament defensiv n faa acestuia. Abordarea acestor pacieni nu trebuie s fie coercitiv, ci trebuie s li se ofere posibilitatea de a-i formula propriile lor opinii. De-a lungul desfurrii psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul s le ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca descrierile, exemplele i formulele sugestive oferite de terapeut s concorde cu ideile i nevoile reale ale pacientului. Numai n acest mod, pacientul obstrucionist va fi pregtit s coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey i Naring, 1989). Pacienii evitani Aceti pacieni, etichetai drept inhibai, nesiguri i submisivi, conin trsturi ale tulburrilor de personalitate evitante i obsesivo-compulsive descrise n n DSM-IV-R (APA, 2000). Rigizi, pasivi i egoiti, acetia consider c au probleme adnci i conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. n general, nu sunt dispui s intre n relaii dect dac li se d o garanie extrem de ferm de acceptare necritic. Comportamentul lor social este stngaci, nesigur i nonasertiv. Luarea de decizii este evitat, amnat, tergiversat din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o mare nevoie de a fi asertivi, dar i mpiedic inhibiiile, ruminaiile i ndoielile lor. Extrem de perfecioniti, propriile lor greeli sunt comparate cu idealuri nalte pe care i le fixeaz. Ca urmare, au tendina de a se simi vinovai i de a se autopedepsi. n general, terapeuii pot deveni descurajai i iritai datorit pesimismului i modelului comportamental rigid adoptat de aceast categorie de pacieni. Este foarte important ca terapeutul s manifeste rbdare, nelegere, interes fa de pacient i s nu fixeze obiective terapeutice prea nalte. Experiena clinic demonstreaz c un pacient pesimist nu se simte neles de un terapeut optimist. Mai eficient ar putea fi o etichetare pozitiv a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui s se desfoare n pai mici i concrei. Terapeutul trebuie s rmn empatic, prietenos i nelegtor, s se abin s

insufle prea mult speran sau s adopte un comportament mult prea directiv fa de partenerul su de relaie. Dimpotriv, psihoterapeutul poate adopta un stil chiar mai pasiv dect pacientul su. Important este s sugereze, ntr-o manier indirect, modul n care schimbarea terapeutic este posibil, chiar dac pacientul nu este nc pregtit pentru aceast schimbare. Pacienii dependeni Aceti pacieni, etichetai drept submisivi i pasivi, conin trsturi ale tulburrii de personalitate dependente descrise de n DSM-IV-R (APA, 2000). Se gsesc ntr-o continu cutare de suport afectiv, manifestnd o dependen excesiv fa de alii. n general, au puine ambiii i pretenii, puin entuziasm n ceea ce ntreprind i tind s supraaprecieze calitile celorlali. n contactele interpersonale manifest o atitudine critic i rejectant, dar, n acelai timp, sunt cuprini de teama de a nu fi abandonai. Prin comportamentul lor, stimuleaz hiperprotecie i dominare din partea persoanelor cu care intr n contact. Uor de lezat prin critic sau dezaprobare, au dificulti n a-i formula propriul lor punct de vedere sau n a fi asertivi. De asemenea, manifest o ncredere de sine sczut, precum i dificulti n luarea deciziilor sau n asumarea responsabilitii. Datorit faptului c sunt anxioi, aceti pacieni pot fi motivai n psihoterapie prin oferirea unui mediu ct mai cald i mai suportiv. ncrederea de sine poate fi ntrit prin ct mai mute feedback-uri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul ar trebui s puncteze n permanen aspectele care merg bine n terapie, dar i circumstanele care au dus la eecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitiv a comportamentului simptomatic. n mod alternativ, pot fi punctate dezavantajele i pericolele care atrag dup sine schimbarea, ntrindu-se, n acest mod, responsabilitatea pacienilor pentru propria lor nsntoire. Strategiile psihoterapeutice descrise, avnd drept surs propriul stil interpersonal al pacientului, ar trebui alese de specialist nc din fazele timpurii

ale terapiei, pentru a putea fi puse n beneficiul tratamentului. Se impune ca un psihoterapeut bun i cu adevrat abil n domeniul artei sale profesionale, s-i adapteze tehnica n funcie de tipul de personalitate i nevoile pacientului su. Parafrazndu-l pe H. Tellenbach, C. Enchescu (1998) a numit aceast atitudine mobil a terapeutului drept cameleonism. Rolul atitudinii cameleonice este reprezentat prin supleea adaptrii terapeutului la situaii diverse, fiind concomitent i o form de a conduce pacientul ctre situaia dorit de echilibru psihic. Cameleonismul apropie pacientul de terapeut, fcnd posibil mai uor intrarea pacientului n relaia psihoterapeutic. i, nu n ultimul rnd, aceast flexibilitate atitudinal i va permite terapeutului s abordeze diversele dificulti care survin pe parcursul desfurrii terapiei (dropout-ul, reactatana i noncompliana pacientului la tratament), pe care le vom dezbate i noi n urmtorul subcapitol.

4. Dificulti aprute n practica clinic: dropout-ul, reactana i noncompliana

Dropout-ul Dropout-ul a primit o varietate de definiii i ridic numeroase probleme de ordin metodologic. Adeseori, este definit n termeni de durat a tratamentului, ilustrnd situaia n care pacientul nu a urmat un anumit numr (de edine) prestabilit la nceputul terapiei. Criteriul este ales n mod arbitrar, bazndu-se pe un numr mediu de edine. n acest mod, se nasc numeroase confuzii, deoarece majoritatea studiilor utilizeaz un numr diferit de edine care s marcheze apariia acestui fenomen de abandonare a terapiei. n plus, nu exist nici o relaie ntre durata tratamentului i dropout. Experiena clinic ne demonstreaz faptul c, n general, pacienii ntrerup procesul psihoterapeutic atunci cnd dispar problemele lor cele mai suprtoare. Cu alte cuvinte, ei fie i-au nsuit deja suficiente strategii de coping, fie se simt capabili s triasc cu anumite dificulti reziduale. n general, nu descurajm

aceti pacieni, chiar dac exist unele suspiciuni n legtur cu faptul c pot reapare anumite simptome. Ali pacieni prefer s treac prin diferite etape ale psihoterapiei i s-i rezolve anumite probleme, n diverse momente ale vieii lor (i, probabil, cu diferii terapeui). De cele mai multe ori, sunt necesare edine de sprijinire i verificare la trei luni sau la intervale de timp mai mici, aceast verificare realizndu-se pe parcursul a ctorva ani de zile. De asemenea, sunt unii pacieni n cazul crora psihoterapia se poate considera mai mult dect ncheiat, dar care i consult terapeutul ori de cte ori se confrunt cu diverse crize situaionale sau solicit diverse verificri anuale. La antipodul fenomenului de dropout se afl dependena exagerat pe care unii pacieni o pot dezvolta fa de terapeutul lor, ncheierea tratamentului devenind ea nsi o problem. Aceast situaie ar trebui s constituie mai degrab o excepie dect o regul. Dup Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci cnd procesul terapeutic nu s-a ncheiat nc. Acest fenomen are loc atunci cnd scopurile tratamentului, asupra crora cei doi parteneri de relaie au czut de comun acord, nu au fost atinse. n aceast situaie, terapeutul consider c mai sunt necesare edine n plus pentru a se produce schimbarea terapeutic. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage din terapie mpotriva sfaturilor terapeutului su. Momentul ideal de ncheiere a terapiei depinde de metoda de tratament i de cadrul teoretic din care provine psihoterapeutul. De pild, n psihoterapiile de scurt durat, acest moment este uor de detectat, fiind stabilit o durat medie de 20 de edine. n privina legturii dintre dropout i relaia psihoterapeutic, unii autori menioneaz c pacienii care provin dintr-o clas social mai sczut renun mai uor la tratament (Backeland i Lundwall, 1975). Explicaia ar consta n neconcordana dintre propriile lor ateptri i valori, cu cele nsuite de psihoterapeutul lor. Mai mult, persoanele izolate din punct de vedere social tind s ntrerup tratamentul datorit inabilitii lor de a se ataa fa de alte persoane, inclusiv fa de terapeut. Ali factori care au fost identificai includ

instabilitatea social a pacienilor, tendine de agresivitate, comportament antisocial, tendine anxioase ridicate, atitudine autocritic accentuat, nchistare n propriile credine iraionale i, firete, o insuficient motivaie pentru psihoterapie. Sintetiznd datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este rezultatul a trei seturi de variabile: variabile care in de pacient (demografice, clinice, de personalitate); variabile care in de psihoterapeut (de personalitate, atitudine fa de pacient i stil terapeutic adoptat); variabile care in de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei pacientului fa de psihoterapie, transport). n general, se semnaleaz urmtoarele momente critice n derularea terapiei i care ne pot indica apariia fenomenului de dropout: dup prima edin, dup o lun i ntre a doua i a asea lun. ntr-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervievai telefonic 46 de pacieni n legtur cu motivele pentru care au renunat la psihoterapie. Aproximativ jumtate dintre acetia au indicat o insatisfacie n legtur cu ajutorul primit (respectiv, calitatea relaiei terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfacie n legtur cu terapeutul lor. Restul a invocat variabile care in de mediu, de fapt, invocarea acestora fiind o modalitate indirect de a critica tratamentul primit. Firete, nu trebuie pierdut din vedere nici slaba motivaie de nsntoire a pacienilor, care poate fi un predictor al apariiei acestui fenomen. Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) pun n legatur dropout-ul cu dificultile pe care pacientul le ntmpin n relaia sa cu terapeutul. Prin urmare, relaia psihoterapeutic poate fi folosit drept un vehicul de mbuntire i ntrire a motivaiei pacientului pentru psihoterapie, ct i de reducere a fenomenelor de dropout i de uzur. Stabilirea unei relaii psihoterapeutice eficiente, nc din fazele timpurii ale terapiei, poate preveni n unele situaii apariia fenomenului de dropout. Reactana/ noncompliana

Adeseori, pacienii nu solicit ajutor psihologic pentru a se elibera de simptome, ct pentru a se aciona asupra consecinelor negative pe care le au aceste simptome (autostim sczut, izolare social, reducerea calitii relaiilor cu persoanele apropiate, pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest fapt reprezint una din principalele surse care faciliteaz apariia reactanei/ noncomplianei la terapie a pacienilor. Modalitile de manifestare clinic a acestor rezistene sunt: meninerea unei conversaii superficiale cu terapeutul; pacientul declar c nu are dispoziie s vorbeasc; contradicii n relatri, propoziii neterminate; pacientul nu particip emoional la propriul su discurs; utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate; adoptarea unei anumite atitudini posturale n timpul edinei (crispare, rigiditate, tremur); insisten asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate desprinde sau pe care nu le poate depi; adoptarea unui limbaj evaziv, cu ntreruperi, ezitri; apariia de noi simptome.

Termenul de complian este utilizat n medicin i se refer la msura n care pacientul urmeaz sfaturile doctorului su. n general, noncompliana deriv din natura interaciunii doctor-pacient. ansele noncomplianei la terapie sunt crescute atunci cnd terapeutul fie este n total dezacord cu opiniile exprimate de pacient, fie este prea formal, autoritar, rejectndu-i pacientul, fie ateptrile pacientului nu sunt ndeplinite de terapeut. n psihoterapie, termenul de noncomplian se refer la un comportament necooperant, reactant, rezistent, precum i la o neacomodare a pacientului la regimul psihoterapeutic. Reactana se poate manifesta att n interiorul situaiei terapeutice (refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii), ct i n situaiile extraterapeutice (ntrzieri la terapie, absene, refuz de a plti edina, cererea de favoruri, oferirea de cadouri). O situaie frecvent

ntlnit de comportament rezistent este aceea n care pacientul refuz sau ndeplinete doar parial sarcinile terapeutice. S-a pus ntrebarea dac acest comportament rezistent al pacientului constituie o secven negativ n derularea terapiei. Unii autori sugereaz c reactana aprut la mijlocul fazei de tratament poate fi asociat cu rezultate pozitive n terapie (Schaap, Bennun, Schindler i Hoogduin, 1996). Cheia succesului terapeutic o constituie respectul fa de pacient, n sensul c nu trebuie forat de terapeut s ndeplineasc anumite sarcini pe care pacientul le consider de nerealizat n acel moment. n schimb, terapeutul trebuie s-i genereze pacientului, n mod continuu, ateptri pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei. Strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la psihoterapie n continuare, vom prezenta cteva strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la psihoterapie. Vacana O pacient se prezint drept o persoan extrem de singur i depresiv, dovedind puine iniiative n ncercarea de a-i mbunti propriul stil de via. n vederea combaterii depresiei de care sufer, terapeutul consider c cel mai bine pentru pacienta sa ar fi s plece ntr-o vacan. Pentru a o mobiliza, terapeutul i-a oferit urmtoarea sugestie indirect: Firete, o vacan ar putea fi cel mai bun lucru pentru dvs. n momentul de fa, oferindu-v o perspectiv mai corect asupra lucrurilor care v frmnt. Dar, sincer vorbind, nu cred c este momentul s plecai undeva n situaia n care v gsii acum. Poate peste cteva zile vei constata c suntei gata s plecai, dar trebuie s mai ateptm un timp. Pacienta a rspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca ntr-o vacan, mai mult, a nceput s discute despre planurile sale de a pleca ntr-o cltorie. ntr-un stadiu mai avansat al terapiei, a fost sftuit din nou s rmn calm i realist cu privire la planurile sale de vacan, datorit strii psihice

precare n care se afl. Imediat a devenit mai energic, iar planurile sale de a pleca ntr-o cltorie au nceput s se concretizeze. Bunul asculttor Pacientul se prezint drept o persoan foarte plicticoas i, printre altele, incapabil s conduc o discuie interesant. Terapeutul accentueaz faptul c pentru o bun conversaie este nevoie de doi participani: un vorbitor i un asculttor. n loc s ncerce s schimbe maniera de a discuta a pacientului su, terapeutul se concentrez pe deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i urmtoarea sugestie: Nu este neaprat nevoie s depui eforturi pentru a face o conversaie s devin interesant. Unii oameni sunt pur i simplu doar buni asculttori! n acest sens, terapeutul i-a sftuit pacientul s-i monitorizeze comportamentul de asculttor, prin valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare activ, contact vizual bun, parafrazare. Acest situaie a dus la diminuarea ngrijorrii pacientului n legatur cu faptul c nu este un bun vorbitor i a avut drept rezultat o implicare mult mai vie i mai autentic a acestuia n situaiile de interaciune cu ceilali. Boala neurologic O pacienta a fost diagnosticat cu paralizie conversiv a picioarelor i cu atacuri de panic. ntr-o manier pasiv-agresiv, aceasta i-a spus soului ei c nu vrea s se mai implice n treburile casei i c dorete s sisteze contactele sexuale cu el, datorit bolii de care sufer. n general, pacienta manifest o atitudine critic fa de lume, fa de so i, n mod implicit, fa de terapeut. Pentru o perioad de timp, terapeutul a considerat c este important s-i menin pacienta pe postul de persoan bolnav, oferindu-i urmtoarea explicaie: Dvs. avei o tulburare neurologic serioas i va trebui s v menajai pe ct posibil. Nu trebuie s v surmenai n problemele gospodreti. Trebuie s v abinei de la orice contact sexual. Avei nevoie de fizioterapie pentru a nu exista riscul s v pierdei picioarele. Dar, mai mut dect orice, avei nevioe de o supradoz de odihn n timpul zilei.

Acest intervenie psihoterapeutic a condus la situaia n care atacurile de panic au disprut complet, mai mult, pacienta a fost capabil s mearg cteva sute de metri. n acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului ulterior, prin mbuntirea relaiei psihoterapeutice. Masajul terapeutic Un pacient diagnosticat cu depresie i atacuri de panic afirm c, n comparaie cu cei din jurul su, se comport ireproabil. Acesta i mrturisete terapeutului: Superiorii mei sunt orbi, niciodat nu-mi ascult ideile bune, iar clienii mei sunt cu adevrat stupizi!. Pacientul mrturisete c face fa cu bine senzaiei de hiperventilaie care apare n timpul atacurilor sale de panic, spunndu-i n gnd: Din moment ce zilele mele sunt numrate, atunci ar trebui s mor!. Atunci cnd terapeutul a rezumat problemele pacientului su, acest sumar s-a dovedit incomplet, pacientul ncercnd totdeauna s gseasc aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea. n aceste condiii, terapeutul s-a decis s-i modifice strategia terapeutic. Cnd pacientul i-a spus c i poate controla senzaiile corporale, timp de 20 de minute, n timpul hiperventilaiei, terapeutul i-a exprimat imediat surpriza, admirndu-i inventivitatea i susinnd c majoritatea pacienilor nu pot realiza acest lucru. Cnd i-a mrturisit din nou c eful nu-l ascult niciodat, terapeutul i-a rspuns, n mod empatic, prin faptul c aa sunt micii efi care vor s se joace de-a Dumnezeu n micile lor firme. Apoi, terapeutul i-a spus pacientului c, dei admir faptul c i stpnete ntr-o mare msur simptomele, ar putea s-i ofere totui cteva sugestii pe care le-ar putea socoti utile. n acelai timp, i-a sugerat c unii pacieni sunt ncpnai n privina sfaturilor, exact aa cum se comporta clienii cu care intr n contact pacientul su. Terapia poate avea succes doar dac terapeutul i pacientul coopereaz n vederea gsirii celei mai bune soluii. Apoi, terapeutul i-a oferit cteva sugestii practice i a continuat s-l ntrebe care este calea de schimbare pe care o socotete cea mai eficient n rezolvarea situaiei sale. n mod continuu, terapeutul i-a spus c l socotete mai

degrab un coleg dect un pacient i i-a sugerat c un numr mic de edine instructive nu ar avea de ce s i fac vreun ru. De-a lungul edinelor ulterioare, conduse n aceeai manier, terapeutul nu a mai ntmpinat probleme n relaia cu pacientul su. Vorbind pe limba pacientului Un tat s-a prezentat la terapie mpreun cu fiul su de 16 ani, din cauza unor discuii contradictorii repetate ntre cei doi. Au mai avut un contact cu un psihoterapeut anterior, dar au renunat dup cteva edine. Motivul invocat era c relaiile dintre tat i fiu nu s-au mbuntit deloc, mai mult, s-au deteriorat n ultimul timp. A fost clar nc de la nceput c tatl i fiul, dei ineau mult unul la cellalt, aveau tendina ca atunci cnd se simeau ofensai, s contraatace prin replici aprinse, care degenerau rapid n certuri zgomotoase. i ddeau seama c nu este bine s spun de fiecare dat primul lucru care le venea n minte, dar nu tiau cum s se abin de la ripostele impulsive. Cnd erau calmi i n prezena terapeutului, ei reueau s-i comunice, cu stngcie, propriile sentimente. Pe de alt parte, nu erau capabili s ntrein aceleai relaii i n viaa de zi cu zi. n cutarea excepiilor, terapeutul i-a ntrebat n legtur cu perioadele n care se nelegeau bine. Ambii au rspuns c puteau discuta despre sport, chiar n contradicie, fr comentarii jignitoare sau vociferri. Ca urmare, terapeutul a dat fiecruia cte o batist galben, sugerndu-le s ia batistele acas i s le pstreze permanent n buzunarul de la spatele pantalonilor. De fiecare dat cnd ar fi simit c cellalt face un comentariu rutcios, erau ndreptii s scoat cartonaul galben. Att tatl, ct i fiul au rs, nelegnd aluzia sportiv. Vznd c pacienii agreeaz ideea, terapeutul a mers mai departe. Cartonaul galben nsemna o lovitur de pedeaps i n acest caz se impunea un timeout de cinci minute, interval n care juctorilor nu le era permis s vorbeasc, dar s se gndeasc la ce ar fi trebuit s spun pentru a calma situaia, nu pentru ai exprima mnia. Pentru a confirma nelegerea sarcinii, terapeutul i-a pus pe

pacieni s exerseze n timpul edinelor. Metoda s-a dovedit util pentru disiparea tensiunii nervoase i pentru ameliorarea comunicrii dintre tat i fiu. Avnd n vedere caracteristicile psihologice ale celor doi, terapeutul i-a dat seama c metode precum educarea abilitilor de comunicare (de pild, prin utilizarea vorbirii la persoana nti), ascultarea reflexiv ori alte tehnici recomandate, de regul, pentru aplanarea conflictelor, fie ar dura prea mult, fie ar fi ineficiente. Dimpotriv, tiind c sportul era una dintre puinele preocupri comune plcute ale tatlui i fiului su, terapeutul a conceput o tem compatibil cu obiectivele pe care ei le considerau rezonabile. Dect s ncerce s-i nvee lucruri noi, terapeutul a gsit o soluie, bazndu-se pe un punct forte deja existent. Vom dedica n capitolul final al crii o discuie separat cu privire la rezistene i la modul n care acestea pot fi considerate posibili aliai n psihoterapie (W. ODonohue, N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).