TIMPANOPLASTIA TIPO OVER UNDER

Dr. Vctor R. Valdivia Caldern, Otorrinolaringlogo Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Clnica Internacional Clnica Vesalio

1.- INTRODUCCION: Las tcnicas quirrgicas destinadas a la reparacin de la membrana timpnica vienen experimentando significativos refinamientos en los ltimos aos. Las dos tcnicas clsicas que se desarrollan son los procedimientos por debajo (underlay) y por encima (overlay). La ms ampliamente empleada y ms sencilla es la tcnica underlay, en la cual el injerto es enteramente

colocado medial al remanente timpnico y al martillo. En contraste con la tcnica por overlay, reservada tpicamente para las perforaciones totales, perforaciones anteriores o en casos de falla de la tcnica underlay. En la tcnica overlay el injerto es colocado lateral al anulus y cualquier remanente fibroso despus de remover cuidadosamente cualquier remanente escamoso. La pared anterior es ampliada con fresa de diamante para minimizar el blunting mientras el injerto es colocado justo medial al mango del martillo para prevenir la lateralizacin. En cada caso las tcnicas tienen sus ventajas y desventajas. La tcnica underlay es ideal para perforaciones posteriores, evitan el riesgo de lateralizacin y tiene una alta tasa de xito. Mientras que la tcnica overlay proporciona una exposicin amplia y puede ser utilizada en todo tipo de perforaciones y minimiza el riesgo de reducir el espacio del odo medio; y tiene

tambin una alta tasa de xito, siendo utilizada preferentemente en perforaciones grandes y anteriores. Desde hace algunos aos, se viene desarrollando la Timpanoplastia Over-Under, modificacin de la tcnica underlay, en diversos cuadros clnicos (Fig.1-3), obteniendo buenos resultados y con un menor nmero de complicaciones. El presente estudio, tiene por finalidad brindar al Otorrinolaringlogo general, una alternativa a elegir en el tratamiento quirrgico en la reparacin de la membrana timpnica.

Fig. 01: Perforacin timpnica en cuadrante anteroinferior

Figura 02: Perforacin timpnica en cuadrante posterosuperior

Figura 03: Perforacin timpnica en cuadrante anterosuperior

2.- TECNICA QUIRURGICA: El procedimiento puede ser realizado con anestesia local y sedacin intravenosa o anestesia general. El abordaje puede ser Retroauricular, Endoaural o Transcanal

dependiendo del tamao y la ubicacin de la perforacin timpnica. Los materiales utilizados como injertos puedes ser Fascia temporal profunda, cartlago y pericondrio entre los mas empleados, pero tambin se pueden usar periostio, vena y materiales sintticos. Se extrae el anillo de tejido del borde de la perforacin, de este modo se desepiteliza y evita la migracin del epitelio a la lnea mucosa, (Fig. 4). luego, se eleva el colgajo de piel tmpanomeatal posterior, (Fig. 5). Luego, se desinserta el anillo timpnico y se ingresa a odo medio, elevando el remanente timpnico, desinsertndolo del proceso largo del

martillo utilizando micro diseccin y/o lser. El anulus anterior no es elevado, (Fig. 6-7). En caso de ser necesario una canaloplastia, puede realizarse tanto con colgajo lateral, medial o libre; para permitir una mejor exposicin de la superficie timpnica. Cuando esta clnicamente indicado, puede desarrollarse mastoidectoma y/o reconstruccin de cadena osicular puede ser desarrollada. En el odo medio se coloca unas capas de hemocolgeno. El injerto se coloca lateral (over) al martillo y medial (under) al remanente timpnico anterior, (Fig. 8-9) Finalmente, se embebe el hemocolgeno en una solucin antibitica y se coloca lateral a la membrana timpnica y la herida se cierra con sutura absorbible.

DISCUSION: Ciertamente, la mayora de las perforaciones pequeas, secas y posteriores pueden ser tratadas con una simple tcnica de injerto medial, sin embargo las ventajas de la Timpanoplastia Over-Under son: 1) Se puede utilizar para las perforaciones de todo tamao y en todos los cuadrantes de la membrana timpnica. 2) Excelente exposicin del odo medio anterior. 3) No existe el riesgo de Blunting (prdida de la angulacin anterior). 4) Alta tasa de xito.

5) Tcnica relativamente sencilla. 6) No se reduce el espacio del odo medio y reduce la adhesin del injerto al promontorio. Por la virtud de la posicin del cartlago, la timpanoplastia tipo Overunder es ideal para la reconstruccin de la cadena osicular, en la mayora de los casos el mango del martillo esta intacto mientras que el yunque y el estribo pueden requerir ser reconstruidos. La disposicin de la superficie medial del martillo es una ventaja que permite directamente contactar entre la prtesis y el martillo, evitando la extrusin y su desplazamiento. En las timpanoplastias tipo underlay y overlay, el injerto obstaculiza el uso de prtesis directamente sobre el martillo, porque el injerto debe ser interpuesto entre el martillo y la prtesis. Como toda tcnica quirrgica, podemos hallar algunas desventajas como el hundimiento del injerto, la movilizacin de la cadena osicular, que son infrecuentes en manos expertas.

CONCLUSION: La Timpanoplastia Over-under proporciona al Otorrinolaringlogo una tcnica sencilla y efectiva para casi todas las situaciones de timpanoplastias en las que el martillo esta presente.

AGRADECIMIENTOS: A los Drs. Jos A. Prieto R. y Jos Almario Ch, Mdicos del Hospital Militar Central de Bogota Colombia, por sus enseanzas.

BIBLIOGRAFIA: 1. Jack M Karthush, MD; Elias M. Michaelides, MD; Zoran Becvarovski, MD, et al. Over- Under Timpanoplasty. The Laryngoscope, 112:802807, mayo 2002. 2. Rizer FM. Overlay versus underlaytympanoplasty. Part I:historical Review of the literature; part II: the study. Laryngoscope 1997; 107:26-36. 3. Jos A. Prieto,MD; Jos Almario,MD; Jos Lora, MD. Timpanoplastia: Una visin prctica para el Otorrinolaringlogo general. XI Simposium Internacional de Avances en Otorrinolaringologa, Arequipa-Per, Abril 2003. 4. Otologic Surgery; Derald R, Brackman MD, Copyright 1994 by W.B. Saunders Company, printed in USA. Chapters 10 - 14. 5. Tmpanoplastia, Mastoidectoma y Ciruga del Estribo. Ugo Fisch, Thieme Medical Publishers, Inc New York, 1996.

Figura 04: Revitalizando los bordes de la perforacin y retiro del anillo fibroso

Figura 05: Preparacin del colgajo tmpanomeatal posterior

Figura 06: Desinsercin del mango del martillo de la capa mucosa

Figura 07: Liberacin completa del mango del martillo

Figura 08: Colocacin del injerto segn tcnica Overunder

Figura 09: Reposicin del remanente timpnico y del injerto