PENGOBATAN / TERAPI AFASIA DI MASA MENDATANG

Steven L. Small The University of Chicago

Masalah Meskipun efektivitas terapi afasia telah dibuktikan, Fakta menunjukkan bahwa masih terdapat kekurangan pada terapi afasia, meskipun memiliki efektivitas tetapi tetap tidak memuaskan. Mengapa ini bias terjadi? Menurut kami ada 4 hal yaitu: (1) Tahap akhir patofisiologi dari stroke yang masih kurang dipahami, (2) pilihan terapi untuk stroke subakut dan kronis yang terbatas, (3) tujuan terapi yang terlalu sederhana, dan (4) kompleksitas yang tidak berkesinambungan dari berbahasa dan dari mekanisme otak membuat terapi afasia menjadi sulit dan menantang. Sangat sedikit yang diketahui tentang patofisiologi dari stroke tahap post akut. Sebagai contoh, ketika manifestasi dari afasia mengalami perubahan dalam cara pemulihan tertentu, berdasarkan manifestasi sebenarnya, usia pasien, model terapi, dan faktor-faktor lainnya (Holland, Greenhouse, Fromm, & Swindell, 1989), itu sama sekali tidak diketahui apa yang terjadi pada otak selama waktu tersebut. Apakah sinapsis baru membentuk? Dimana? Apakah ada perubahan neurotransmitter yang terjadi? Apakah daerah korteks perisylvian kiri terhubung dengan yang di sebelah kanan? Dalam hal apa pilihan terapi untuk afasia menjadi terbatas? Keterbatasan terjadi karna kendala bahwa terapi tidak diarahkan pada struktur yang rusak tersebut, melainkan pada manifestasi di luar dari struktur ini. Dengan demikian, jika pasien memiliki afasia pada area Broca dan memiliki kerusakan pada lobus frontal kiri, kita mencoba untuk mengajarinya untuk membuat kalimat lengkap (pendidikan) daripada mencoba untuk memperbaiki lobus frontal kiri (biologi). Bagaimana terapi untuk pengobatan afasia yang terbaik? Yang terbaik dari terapi afasia yang modern adalah mencoba untuk membuat perubahan kecil atau kompensasi perubahan pada perilaku berberbahasa, tanpa pernah mengurangi tujuan untuk mengobati afasia. Alasan utama yang membatasi keinginan kita adalah hal yang telah terbayangkan untuk membuat menjadi lebih baik dari yang sangat sederhana dalam kinerja berberbahasa dan berkomunikasi setelah terjadi infark hemisfer kiri yang besar. Jadi, saat terapi afasia tidak melakukan hal yang cukup

baik, dan keinginan yang tidak sesuai harapan yang umumnya hanya sederhana untuk pasien dan keluarga, ini dapat membuat pasien frustrasi dan kecewa. Mengapa terapi afasia menjadi tantangan yang sangat sulit di masa mendatang ? Berberbahasa adalah yang hal yang paling kompleks pada fungsi kognitif manusia, dan berbahasa manusia itu sendiri berasal dari mekanisme otak yang memproduksi atau menerima hal yang dipahami. Meskipun ada kesamaan antara berbahasa alami, dan prinsip-prinsip umum yang berlaku untuk berbahasa (Chomsky, 1965), pengamatan linguistik memiliki sedikit dampak pada pemahaman gangguan berbahasa (kontroversial) atau otak manusia (tidak kontroversial). Sesuai dengan sifatnya, fungsi berbahasa memiliki perbedaan kualitatif pada representasi otak dari fungsi sensorimotor. Sedangkan penggunaan berbahasa melibatkan sejumlah besar mekanisme dari korteks serebral, tidak memetakan secara apa adanya terhadap lingkungan, seperti halnya pada aspek-aspek tertentu dari fungsi sensorimotor (misalnya, bidang reseptif sensorik, motorik somatotopi). Akibatnya, lebih banyak yang diketahui tentang alur syaraf dari fungsi sensorik dan motorik daripada fungsi berbahasa, dengan demikian tantangan terapeutik / pengobatan afasia menjadi semakin besar.

Solusi Jadi apa terapi afasia di masa mendatang? Ini adalah pandangan kami bahwa terapi afasia di masa mendatang akan mencakup tiga faktor yang saling melengkapi: (a) transplantasi sel induk saraf (Snyder & Macklis, 1995), sel embrional (Borlongan, Tajima, Trojanowski, Lee, & Sanberg, 1998b), atau neuron (Trojanowski, Kleppner, Hartley, Miyazono, Fraser, Kesari, et al, 1997) ke daerah infark, (b) suplementasi lingkungan setempat dengan agen farmakologis lanjutan, termasuk neurotransmiter dan modulator agonis dan antagonis (Feeney, Gonzalez, & Hukum, 1982), neurotrophins (Wu & Pardridge, 1999), modulator kimia lainnya, dan beberapa yang bahkan mungkin telah disampaikan oleh transfer gen (Yang, Clifton, & Hayes, 1997); (c) terapi fungsional ditujukan untuk melatih kembali alur / sirkuit baru dan mengintegrasikan pada jaringan yang dipertahankan (Holland & Forbes, 1993). Transplantasi jaringan menjadi pilihan untuk stroke, bahkan pada saat ini. Dalam percobaan pada hewan, transplantasi telah dilakukan dengan menggunakan berbagai jenis sel untuk cedera

iskemik pada tahap yang berbeda. Yang paling menonjol dari upaya ini dengan menggunakan neuron manusia berasal dari embrional klonal cell line (Trojanowski et al., 1997), dan telah memiliki beberapa keberhasilan dalam percobaan pada tikus (dibanding sel-sel janin tikus striatal) (Borlongan, Saporta, Poulos, Othberg, & Sanberg, 1998a) dan baru-baru ini telah dicoba pada manusia (Spice & Srikameswaran, 1998). Farmakoterapi belum menjanjikan, meskipun telah bekerja dalam beberapa dekade (Linn, 1947, Small, 1994b). Meskipun amfetamin dan agen lainnya yang mempengaruhi sistem katekolamin muncul untuk membantu pemulihan motorik Stroke pada hewan percobaan (Feeney, et al, 1982;. Hovda & Feeney, 1984), dan dalam beberapa manusia percobaan, baik pada pemulihan motorik (Clark & Mankikar, 1979; Crisostomo, Duncan, Propst, Dawson, & Davis, 1988), dan afasia (Walker-Batson, Unwin, Curtis, Allen, Kayu, Smith, et al, 1992.), Penelitian lain belum ditemukan manfaat yang jelas dari farmakoterapi tersebut (McNeil, Doyle, Spencer, Goda, Flores, & Kecil, 1997, Kecil, 1994b).

Sebuah hasil penting dari pekerjaan ini adalah bahwa agen catecholaminergic tampaknya membantu pemulihan stroke hanya dalam kondisi terapi atau latihan, apakah dalam sistem motorik hewan (Feeney, et al., 1982) atau dalam berbahasa manusia (Walker-Batson, Smith, Curtis, Unwin, & Greenlee, 1995). Meskipun interaksi antara intervensi biologis dan fungsional sangat kompleks, terutama untuk berbahasa, sangat mungkin bahwa penjelasan dari hubungan ini adalah hal fundamental bagi masa depan terapi afasia. Meski terapi afasia berbeda, biasanya dianggap efektif atau tidak efektifnya dalam situasi tertentu, mereka umumnya tidak pernah menganggap sebagai yang memiliki potensi bahaya. Oleh karena itu, sangat masuk akal untuk mencoba satu pendekatan, dan jika tidak berhasil, untuk mencoba pendekatan yang lain, tanpa pernah memberikan risiko merugikan pada pasien (selain memperpanjang pemulihan). ini mungkin tidak benar. Jika terapi afasia memiliki potensi untuk mengubah otak (Kecil, Flores, & Noll, 1998), maka mereka memiliki potensi untuk mengubah itu untuk lebih baik atau lebih buruk. Ini merupakan gagasan radikal yang telah dipelajari untuk hal yang terbatas pada sistem motorik (Taub, Miller, Novack, Cook, Fleming, Nepomuceno, et al, 1993.), dan dengan gagasan bahwa beberapa pasien mengembangkan''

belajar tanpa menggunakan'' dari ekstremitas yang paresis, karena kebiasaan perilaku yang meminimalkan penggunaan ekstremitas yang bersamaan mengubah otak dan memperburuk pemulihan. Argumen yang dipaparkan di sini adalah bahwa terapi afasia berada di persimpangan. Sangat mendesak, maka kemungkinan kejadian biologi (alami) dapat terjadi campur tangan dengan mengganti yang jaringan otak yang rusak dan atau neurotransmiter saraf dan modulator, dan untuk menyiapkan potensi untuk pemulihan fungsional yang signifikan. Namun, kita harus siap untuk menghadapi tantangan : Ini sirkuit / alur saraf, rusak dan diganti, perlu diintegrasikan tidak hanya pada organisme biologis, tetapi juga menjadi organisme perilaku. Selanjutnya integrasi tepat ke dalam sistem biologi mungkin memerlukan intervensi perilaku yang tepat. Mengingat apa yang kita ketahui tentang jaringan saraf buatan dalam berbahasa dan afasia (Harris & Small, 1998; Small, 1994a), tampaknya sangat mungkin bahwa transplantasi dan / atau farmakologi akan mengubah jaringan saraf alami dan akan memerlukan perhatian yang signifikan untuk berlatih. Banyak data yang ada dari percobaan di dunia yang menunjukkan bahwa memberikan pelatihan yang salah ke jaringan dapat menyebabkan kegagalan untuk belajar (Elman, 1993) dan / atau unlearning dari materi sebelumnya (McCloskey & Cohen, 1989). Terapi afasia setelah intervensi biologis mungkin perlu untuk memenuhi standar baru, bukan dari efektivitas dan ketidakefektifan, namun standar dari keuntungkan dibandingkan kerugian. Pada saat ini, beberapa metode terapi yang berbeda yang ada dari berbagai perspektif (Holland & Forbes, 1993; Small, 1998). Meskipun efektifitas pengobatan afasia sendiri telah menunjukkan (misalnya, Robey, 1994; Wertz, Weiss, Aten, Brookshire, Garcia- Bunuel, Belanda, et al, 1986.), keberhasilan pengobatan dibandingkan tanpa pengobatan pada afasia. Dalam era baru ini, terapi afasia yang berbeda harus dievaluasi baik dari segi manfaat dan merugikan kondisi biologis dan kemampuan pemulihan sirkuit/alur otak untuk berberbahasa (dan pemulihan fungsional secara bersamaan).

Kesimpulan Bahwa pilihan untuk terapi stroke terlalu terbatas, tujuannya terlalu sederhana, dan terapi afasia sangat problematis. Solusi yang diusulkan di sini adalah dengan menggunakan terapi biologis

baru, termasuk menginduksi sel induk, transplantasi saraf, dan farmakoterapi, untuk membuat otak setuju untuk perubahan yang lebih sesuai dalam fungsi. Namun, ini akan memberikan tanggung jawab baru pada terapis, dan memerlukan pergeseran dari terapi yang efektif (dibandingkan dengan terapi tidak) untuk memberikan keuntungan terapi, serta untuk mencapai tujuan tertentu secara biologis/alami dan perilaku tertentu (dibandingkan dengan terapi yang berbahaya). Ini akan sangat dibutuhkan untuk pengobatan afasia karena kompleksitas berbahasa manusia, pemahaman biologi yang buruk, dan pengetahuan yang terbatas tentang efek tertentu khususnya terapi. Era baru menghadirkan antisipasi dan tantangan yang luar biasa untuk pengobatan / terapi afasia. Dengan sangat hati-hati dan penelitian yang sukses, metodologi pendekatan klinis kami ini mungkin menjadi dasar untuk menjadi lebih baik.

REFERENCES Borlongan, C. V., Saporta, S., Poulos, S. G., Othberg, A., & Sanberg, P. R. 1998a. Viability and survival of hNT neurons determine degree of functional recovery in grafted ischemic rats. Neuroreport, 9(12), 28372842. Borlongan, C. V., Tajima, Y., Trojanowski, J. Q., Lee, V. M., & Sanberg, P. R. 1998b. Transplantation of cryopreserved human embryonal carcinoma-derived neurons (NT2N cells) promotes functional recovery in ischemic rats. Experimental Neurology, 149(2), 310 321. Chomsky, N. 1965. Aspects of the theory of syntax. Cambridge, MA: MIT Press. Clark, A. N. G., & Mankikar, G. D. 1979. d-Amphetamine in elderly patients refractory to rehabilitation procedures. Journal of the American Geriatrics Society, 27(4), 174177. Crisostomo, E. A., Duncan, P. W., Propst, M., Dawson, D. V., & Davis, J. N. 1988. Evidence that amphetamine with physical therapy promotes recovery of motor function in stroke patients. Annals of Neurology, 23, 9497. Elman, J. L. 1993. Learning and development in neural networks: The importance of starting small. Cognition, 48, 7199. Feeney, D. M., Gonzalez, A., & Law, W. A. 1982. Amphetamine, Haloperidol, and experience interact to affect rate of recovery after motor cortex injury. Science, 217, 855857. Harris, A. E., & Small, S. L. 1998. Computational models of normal and impaired language in the brain. In B. Stemmer & H. A. Whitaker (Eds.), Handbook of neurolinguistics (pp. 345355). San Diego: Academic Press. Holland, A. L., & Forbes, M. M. 1993. Aphasia treatment: World perspectives. San Diego: Singular Publishing Group. Holland, A. L., Greenhouse, J. B., Fromm, D., & Swindell, C. 1989. Predictors of language restitution following stroke: A multivariate analysis. Journal of Speech and Hearing Research, 32, 232238. Hovda, D. A., & Feeney, D. M. 1984. Amphetamine with experience promotes recovery of

locomotor function after unilateral frontal cortex injury in the cat. Brain Research, 298, 358361. Linn, L. 1947. Sodium amytal in treatment of aphasia. Archives of Neurology and Psychiatry, 58, 357358. McCloskey, M., & Cohen, N. J. 1989. Catastrophic interference in connectionist networks: The sequential learning problem. In G. Bower (Ed.), The psychology of learning and motivation (pp. 109165). New York: Academic Press. McNeil, M. R., Doyle, P. J., Spencer, K. A., Goda, A. J., Flores, D., & Small, S. L. 1997. A double-blind, placebo-controlled study of pharmacological and behavioural treatment of lexical-semantic deficits in aphasia. Aphasiology, 11(4/5), 385400. Robey, R. R. 1994. The efficacy of treatment for aphasic persons: A meta-analysis. Brain and Language, 47(4), 582608. Small, S. L. 1994a. Connectionist networks and language disorders. Journal of Communication Disorders, 27, 305323. Small, S. L. 1994b. Pharmacotherapy of aphasia: A critical review. Stroke, 25(6), 12821289. Small, S. L. 1998. Aphasia rehabilitation. In R. B. Lazar (Ed.), Principles of neurologic rehabilitation (pp. 517552). New York: McGrawHill. Small, S. L., Flores, D., & Noll, D. C. 1998. Different neural circuits subserve reading before and after therapy for acquired dyslexia. Brain and Language, 62, 298308. Snyder, E. Y., & Macklis, J. D. 1995. Multipotent neural progenitor or stem-like cells may be uniquely suited for therapy for some neurodegenerative conditions. Clinical Neuroscience, 3(5), 310316. Spice, B., & Srikameswaran, A. 1998. UPMC brain cell transplant sparks enthusiastic hope among survivors. Pittsburgh Post Gazette, Thursday, July 02, 1998. Taub, E., Miller, N. E., Novack, T. A., Cook, E. W., 3d, Fleming, W. C., Nepomuceno, C. S., Connell, J. S., & Crago, J. E. 1993. Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 74(4), 347354. Trojanowski, J. Q., Kleppner, S. R., Hartley, R. S., Miyazono, M., Fraser, N. W., Kesari, S., & Lee, V. M. 1997. Transfectable and transplantable postmitotic human neurons: A potential platform for gene therapy of nervous system diseases. Experimental Neurology, 144(1), 9297. Walker-Batson, D., Smith, P., Curtis, S., Unwin, H., & Greenlee, R. 1995. Amphetamine paired with physical therapy accelerates motor recovery after stroke. Further evidence. Stroke, 26(12), 22542259. Walker-Batson, D., Unwin, H., Curtis, S., Allen, E., Wood, M., Smith, P., Devous, M. D., Reynolds, S., & Greenlee, R. G. 1992. Use of amphetamine in the treatment of aphasia. Restorative Neurology and Neuroscience, 4, 4750. Wertz, R. T., Weiss, D. G., Aten, J. L., Brookshire, R. H., Garcia-Bunuel, L., Holland, A. L., Kurtzke, J. F., LaPointe, L. L., Milianti, F. J., & Brannegan, R. 1986. Comparison of clinic, home, and deferred language treatment for aphasia: A Veterans Administration cooperative study. Archives of Neurology, 43, 653658. Wu, D., & Pardridge, W. M. 1999. Neuroprotection with noninvasive neurotrophin delivery to the brain. Proceedings of the National Academy of Science U S A, 96(1), 2549. Yang, K., Clifton, G. L., & Hayes, R. L. 1997. Gene therapy for central nervous system injury: The use of cationic liposomes: An invited review. Journal of Neurotrauma, 14(5).