Depresin y enfermedades mdicas

A. Sindromes somticos funcionales

B. Relaciones entre depresin y enfermedades mdicas

A. Sndromes Somticos Funcionales (SSF)*

Definicin: Varios sndromes relacionados, caracterizados
por un conjunto de sntomas somticos, sufrimiento y discapacidad sin una anormalidad tisular identificable.*

Alta Prevalencia
Se asocian a discapacidad significativa, alteracin funcional y alto nmero de consultas mdicas

* Wessely S, et al. Lancet. 1999;354:936-939. Barsky AJ, Borus JF. Ann Intern Med. 1999;130:910-921.

Porcentaje de Policonsultantes* con Sntomas Mdicos Inexplicables

Especialidad clnica Gastroenterologa Neurologa Cardiologa Reumatologa Ortopedia Otorrinolaringologa Ginecologa Ciruga general Neumologa Porcentaje 54 50 34 33

30
27 17

17
15

* 5% superior de pacientes ambulatorios frecuentes con episodios sin explicacin mdica. Reid S, et al. BMJ. 2001;322:767-769.

SSF en especialidades mdicas

Especialidad
Gastroenterologa Reumatologa Neurologa Cardiologa Ginecologa Infectologa Medicina respiratoria Odontologa Alergologa

SSF
Sd. Intestino Iirritable, dispepsia no ulcerosa Fibromialgia Cefalea por tensin Dolor torcico atpico o no cardiaco SPM, dolor plvico crnico Sindrome de Fatiga Crnica Sndrome de hiperventilacin DTM, dolor facial atpico Sensibilidad a mltiples qumicos

SFC = sndrome de fatiga crnica; SCI = sndrome de clon irritable SPM = sndrome premenstrual ; DTM= disfuncin de la articulacin temporomandibular. Wessely S, et al. Lancet. 1999;354:936-939.

La presencia de sntomas fsicos mltiples puede indicar Depresin

Prevalencia del trastorno (%)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
0a1 (n=215) 2a3 (n=225) 4a5 (n=191) 6a8 (n=230) 9 (n=139)
Cualquier trastorno psiquitrico Trastorno de estado de nimo

* Los sntomas fsicos incluyen lo siguiente: Fatiga Problemas menstruales Mareo Molestias GI Cefalea Dolor articular o en extremidades Dolor de espalda Dolor abdominal Dolor torcico Disfuncin sexual, falta de inters en el sexo Otros

No. de sntomas fsicos*

Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.

La prevalencia de Depresin es mayor en pacientes con SSF que en aquellos con sntomas con explicacin definida.
Depresin (vigente) %
SII (1,4) EII Fibromialgia (2,4) Artritis reumatoide Dolor torcico sin C.coronaria (3) Dolor torcico con C coronaria
1. 2. 3. 4. 5.

Depresin (previa) %
61 17

Nmero de sntomas
12 4
15 5 6 3

21 6 14 6 35 3

86 31
64 16

EII = enfermedad intestinal inflamatoria; CAC = cardiopata coronaria. Walker EA, et al. Psychol Med. 1995;25:1259-1267. Walker EA, et al. Psychosom Med. 1997;59:565-571. Katon W, et al. Am J Med. 1988;84:1-9. Katon W, et al. Ann Intern Med. 2001;134(9 pt 2):917-925.

Dolor y Depresin
65% de los pacientes deprimidos refieren dolor fsico 1,2 Ms de dos tercios de los pacientes deprimidos en atencin primaria refieren dolores fsicos como razn principal para la consulta3 La presencia de dolor fsico se asocia con mayor discapacidad 4 y peor pronstico de la depresin despus del tratamiento2

1. 2. 3. 4.

Bair MJ, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2433-2445. Bair MJ, et al. Psychosom Med. 2004;66:17-22. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-1335. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.

Trastornos de Ansiedad y Depresin

45% a 95% de pacientes con depresin en atencin primaria presentan solo sntomas somticos1
Los sntomas sin explicacin mdica deberan aumentar la sospecha de trastornos de ansiedad y depresin2 32% a 62% de estos pacientes tienen un trastorno depresivo 24% a 50% tienen trastorno por ansiedad
1. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-1335. 2. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. 3. Katon W, et al. Ann Intern Med. 2001;134(9 pt 2):917-925.

Naturaleza de molestias iniciales y deteccin de la Depresin

Problemas Problemas psicosociales somticos*
0

Psicosocial

Otra

17%

7%

Somtica (76%)

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Naturaleza de molestias iniciales

Pacientes detectados por el mdico que sufren depresin/ansiedad (%)

*Diagnstico de depresin y ansiedad que slo se manifiestan por molestias y atribuciones somticas . Diagnstico de depresin/ansiedad que se manifiesta por lo menos con 1 problema psicosocial . Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741.

Conclusiones
El tratamiento y manejo requieren una estrategia por pasos: Eliminar la posibilidad de una enfermedad mdica somtica. Detectar trastornos depresivos, ansiedad u otros trastornos psiquitricos. Instalar el tratamiento adecuado. Derivacin en casos necesarios

Tratamiento de pacientes con Sndromes Somticos Funcionales

El diagnstico de Trastornos Depresivos o por Ansiedad supone tratar con: Farmacoterapia apropiada ej. Antidepresivos. Combinacin de psicoterapia con farmacoterapia. Psicoterapia.

B. Relaciones entre depresin y enfermedades mdicas

Depresin: Una Enfermedad Sistmica

Emocional

Fsicos

Estado de nimo deprimido

Cefalea

Anhedonia
Desesperanza Baja autoestima Mala memoria Dificultad para concentrarse Ansiedad Preocupacin con ideas negativas Ira/irritabilidad

Fatiga
Trastornos del sueo Mareo Dolor

Dolor torcico Dolor articular o en extremidades Dolor vago en espalda o abdomen

Molestias gastrointestinales Disfuncin o apata sexual Problemas menstruales

Adaptado de: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.

Vas de 5-HT y NE en el SNC

nimo deprimido

Las vas de 5-HT y NE median varias funciones en el cerebro 1,2

Locus ceruleus

Trastornos del sueo Ideas Suicidas Ncleos del raf dorsal Ncleos del Cambios en raf caudal apetito/falta de placer Sistema tergmentario lateral de clulas NA

Las proyecciones espinales descendentes modulan la nocicepcin 1,2

Se cree que los trastornos en estas vas se relacionan con los sntomas emocionales y fsicos de la depresin 2

Cefaleas Molestias GI 5-HT NE

Dolor vago en articulaciones, extremidades, espalda, abdomen, etc

5-HT=serotonina; NE=noradrenalina; SNC= sistema nervioso central. Adaptado de: 1. Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219-245. 2. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383.

Efectos moduladores en la nocicepcin

Depresin y enfermedades fsicas

Un alto porcentaje de los pacientes con enfermedades fsicas pueden presentar trastornos del humor (Kamerow, 1988)
Menos de la mitad de estos pacientes reciben un diagnstico correcto de su trastorno del humor (Stokes, 1993) Slo una pequea proporcin reciben tratamiento apropiado (McCombs et al, 1990)

Magnitud del problema

Los pacientes con trastorno depresivo mayor tienen una morbilidad y mortalidad ms elevada en relacin con enfermedades fsicas que los individuos sin patologa psiquitrica (Katon y Sullivan, 1990). La presencia de enfermedad depresiva concurrente afecta negativamente al curso de: diversas enfermedades (Frasure-Smith, 1993) recuperacin post quirrgica (Tufo el al, 1970) duracin de la hospitalizacin (Verbosky et al, 1993)

Prevalencia de la depresin en las enfermedades clnicas

Estado o enfermedad Tasa de prevalencia (%)

Pacientes ambulatorios Pacientes hospitalizados Diabetes AVE Cncer IAM Artritis reumatoide Enfermedad Parkinson
Cohen Cole Sa. Kaufman KG. Depression. 1993;1:181-204. Musselman DL et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:580-592. Musselman DL et al . Biol Psychiatry. 2003, submitted.

2-15 22 9-27 22-50 18-50 15-19 13-20 15-47

Condiciones mdicas asociadas a sntomas depresivos

1. Endocrinas 2. Infecciosas 3. Neurolgicas 4. Cardiovasculares

5. Enfermedades Reumticas 6. Enfermedades Gastrointestinales 7. Otras

Condiciones medicas asociadas a sntomas depresivos

1.Endocrinas Hipotiroidismo Hipertiroidismo Cushing Addison. Diabetes Mellitus

Depresin y diabetes
Depresin influye negativamente en evolucin de diabetes en : - Aumenta las complicaciones - Disminuye la adherencia a la medicacin, el ejercicio y la dieta - Empeora el control de la glicemia

Pacientes con depresin severa presentan - Curvas anormales de tolerancia a la glucosa - Alteracin de la liberacin de insulina - Incrementa la insulino resistencia
Depresin implica un RR : 2.23 de ser diagnsticado con Diabetes Mellitus ,
Winokour, Am J Psychiatry, 1998

Diabetes y antidepresivos
- Inhibidores de la mono amino oxidasa (IMAO) se asocian a episiodios de hipoglicemia - Antidepresivos tricclicos (Clomipramina, amitriptilina, Imipramina) pueden generar hiperglicemias y aumento de peso - Algunos ISRS se han asociado con hipoglicemias por aumento de la sensibilidad a insulina

Goodnick PJ,. J Clin Psychiatry. 1995 Apr;56(4):128-36.

Condiciones medicas asociadas a sntomas depresivos

2.Infecciosas

SIDA Hepatitis TBC Mononucleosis Sfilis

Condiciones medicas asociadas a sntomas depresivos

3.Neurolgicas
Alzheimer Parkinson TumoresCerebrales. E.Mltiple. Cefaleas Epilepsia AVE

Depresin en AVE
Los primeros signos de depresin tras Infarto Cerebral son: Recuperacin fluctuante y errtica. Falta de participacin en la rehabilitacin. Empeoramiento neurolgico despus de la recuperacin fsica. Mayor tendencia a manifestar sntomas depresivos: en localizacin frontal izquierda? Sub-corticales izquierdas anteriores (G. Basales, cabeza N. Caudado)
(Ross y Rush, 1981)

Condiciones medicas asociadas a sntomas depresivos

4. Cardiovasculares
I.Cardaca I.A.M Miocardiopata Enf. Coronaria

Depresin y enfermedad cardiovascular

El estrs se asocia con una disminucin en la perfusin miocrdica. Aproximadamente un 30% de los sujetos con Infarto de Miocardio presenta sintomatologa depresiva. La depresin afecta el curso y el tratamiento de la enfermedad cardiaca.

Depresin y enfermedad cardiovascular

Depresin constituye un factor de riesgo para morbi mortalidad cardiovascular con un Riesgo Relativo: 1.5-2.0, en poblacin general

Eventos coronarios fatales y no fatales en personas con y sin depresin

15

Incidencia /1.000 personas - ao

no deprimidos deprimidos
10

Evento coronario fatal

Riesgo relativo ajustado:*1.5;**1.0;***1.6.

Evento coronario no fatal

Anda R. Et al. Epidemiology. 1993;4:285-294

Aumento del riesgo coronario en pacientes con depresin : Hiptesis

En los pacientes con depresin existe una reactividad exagerada de las plaquetas .
Se ha demostrado aumento de sustancias relacionadas con cascada de coagulacin en pacientes con depresin, Factor 4 plaquetario (PF 4) y B trombogobulina (B.TG).

Tratamiento con antidepresivo disminuye la liberacin de Factor 4 plaquetario (PF 4) y B trombogobulina (B.TG)
Musselman, Am J Psychiatry , 1996.

Activacin plaquetaria enfermedad isqumica coronaria y depresin

(IU/mL) Factor Plaquetario 4(PF-4)
80 70 60 50

(IU/mL) B Tromboglobulina (B TG)

140 120 100 80

72,1

127

40

60
30

42 32

40
20 10 0

6,5

9,5
20 0

control

coronariopatia coronariopata +depresin

control

coronariopatia coronariopata +depresin

Biol Psychiatry, in Press.

Condiciones medicas asociadas a sntomas depresivos

5. Enfermedades Reumticas Artritis reumatoide Lupus Eritematoso 6. Enfermedades Gastrointestinales lcera gastroduodenal? Sindrome de intestino irritable,

Sndrome de intestino irritable (SII)

SII responsable de un 40% de los pacientes nuevos en gastroenterologa ambulatoria
Alto porcentaje de consultantes en atencin primaria Entre 40 a 50% de pacientes con SII tienen un trastorno psiquitrico 2 a 3 veces ms depresin que en enfermedades orgnicas

Cuadros psiquitricos ms comunes en SII

Trastornos depresivos Trastornos de Ansiedad Generalizada Trastorno de pnico Fobia Social Trastorno Adaptativo ( Cuadros reactivos) Trastornos de personalidad

Relacin cuadros psiquitricos y SII

De los pacientes con trastorno psiquitrico y SII:
En aproximadamente el 50% el trastorno psiquitrico comenz antes de los sntomas del SII En el resto el inicio es prcticamente al mismo tiempo de los sntomas G-I

Relacin cuadros psiquitricos y SII

70% de pacientes consultantes por SII han experimentado recientemente:
estrs severo duelo dificultades familiares severas separacin matrimonial

similar a cuadros depresivos?

Creed,1990

Condiciones medicas asociadas a sntomas depresivos

7. Otras

Dolor Crnico Insuficiencia Renal Cncer

Depresin mayor en el cncer: Prevalencia

Tipo de cncer Pncreas Orofaringeo Colon Mama Ginecolgico Linfomas Gstrico Leucemia aguda Prevalencia (5) 50 40 13-25 18-25 23 17 11 1-8
McDaniel JS et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;5:89-99.

Depresin y Cncer
Hasta un 50% de los pacientes con cncer manifiestan depresin mayor. Variables influyentes: Localizacin del cncer

Antecedentes Psiquitricos
Mecanismos de afrontamiento.. Tratamientos antineoplsicos. Red de Apoyo

Drogas Asociadas con Sntomas Depresivos

1.De abuso Cocana Anfetaminas Alcohol Marihuana Opiceos Sedantes-Hipnticos 2.Gastrointestinales Cimetidina

Drogas Asociadas con Sntomas Depresivos

3. Antihipertensivos Reserpina Propanolol Metildopa Clonidina Guanetidina

4. Corticoides 5. Anticonceptivos Orales 6. Citotxicos

Dificultades en el diagnstico y tratamiento de los trastornos depresivos asociados a enfermedades Fsicas.

Dificultades en la evaluacin clnica. Consideracin de que las alteraciones emocionales son consecuencias naturales del estado fsico y que no necesitan tratamiento. Dificultad en manejo de psicofrmacos debido a las interacciones

Posibles relaciones entre Depresin Enfermedad mdica

Comorbilidad de orgenes independientes
Reaccin depresiva ante la experiencia de la enfermedad mdica.

La depresin puede ser la causa de los sntomas somticos que presenta el paciente (depresin enmascarada).
Los sntomas depresivos forman parte del cuadro clnico de una enfermedad somtica o pueden ser efecto de tratamientos mdicos.

Factores de riesgo de depresin en enfermedades fsicas

Severidad de la enfermedad fsica Nivel de desesperanza

Nivel de discapacidad
Nivel de apoyo social Estado psicolgico previo

Tratamiento: Condiciones Iniciales

Informacin al paciente de la entidad de los trastornos depresivos. Su carcter de enfermedad.
Eliminar prejuicios sobre la debilidad psicolgica que implican estos trastornos. Despejar temores sobre enfermedades psiquitricas en paciente y familiares. Capacidad de apoyo y empata por parte del mdico.

Tratamiento. Generalidades
No asumir por norma que lo sntomas depresivos son una reaccin normal ante el hecho de estar enfermo.
Esperar a evaluar los primeros efectos del tratamiento especfico de la enfermedad fsica. Valorar efectos secundarios de los antidepresivos, segn la enfermedad fsica del paciente.

Conclusiones
- La depresin es comn en pacientes con enfermedades fsicas y complican su tratamiento y pronstico - Se requiere una conducta activa para evitar el sub diagnstico de cuadros depresivos - El tratamiento de la depresin en el paciente fsicamente enfermo es efectivo, beneficioso y deber iniciarse tan pronto se efecte el diagnstico - Se requiere una colaboracin estrecha entre los profesionales de la salud para asegurar la deteccin, tratamiento y seguimiento de la depresin en el paciente fsicamente enfermo.