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OBJETIVO El Recin nacido con sospecha de cardiopata congnita puede ser pesquisado inicialmente en el hospital donde nace, o en el periodo neonatal inmediato o en los primeros das a semanas de vida.

ALCANCE

El cuadro o sndrome clnico puede tener Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino distintas expresiones, en cuyo caso el nio en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios debe ser trasladado prontamente para ciruga y Bsicos. cardiovascular correctora o paliativa o para cateterismo intervencional. En la Unidad de Cuidado Intensivo, se debe hacer la estabilizacin y el manejo mdico inicial. CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA

POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino P 29.8 auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el siguiente: El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa.

Grado de recomendacin A B C concluyente. D I.

Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no Ni se recomienda ni se desaprueba

GENERALIDADES Y DEFINICIN

Palabras Claves : Hipotensin, Presin arterial Sistmica ( PAS), Gasto cardiaco ( GC), Resistencia vascular sistmica ( RVS), Ductus Arterioso ( DA), RVP ( resistencia vascular pulmonar ). Definicin: Estado fisiopatolgico agudo y complejo de disfuncin circulatoria, caracterizada por una inadecuada perfusin orgnica y tisular. Cuando esto ocurre, una insuficiente cantidad de oxgeno y nutrientes son entregados a los tejidos sumado a una deteriorada remocin de productos de desecho metablicos y que tienen como consecuencia un dao tisular. Despus de la insuficiencia respiratoria el shock es un mecanismo frecuente de muerte en el RN, considerndose como una falla respiratoria a nivel celular.

Consideraciones hemodinmicas: La presin sistmica est determinada por el gasto cardiaco (GC) y la resistencia vascular sistmica (RVS). A su vez el gasto cardiaco est influenciado por la contractilidad y la volemia; y la resistencia vascular sistmica por el tono vascular perifrico y la viscosidad sangunea ( precarga). En la primera semana de vida hay una correlacin entre la presin arterial y el gasto ventricular izquierdo en los RNPT con ductus arterioso pequeo o cerrado. El gasto ventricular es normal o alto en partes de los RNPT. A menudo tienen disminucin en
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la resistencia vascular sistmica que es relativamente subclnica por la presencia de shunt de izquierda a derecha. La hipotensin con gasto ventricular izquierdo disminuido y aumento en la resistencia vascular sistmica es un hallazgo menos comn, por lo tanto el rol de disfuncin miocrdica en los RNPT con hipotensin es incierto. As mismo no hay una relacin significativa entre volemia y la presin arterial en los RNPT. Esta es una causa rara de hipotensin ( menos del 18%) fu encontrada en un estudio, ya que algunos RN son capaces de mantener su presin arterial directamente por vasoconstriccin y aumento de la resistencia vascular sistmica. En resumen la presin arterial es ms dependiente de la RVS que del volumen o contractilidad miocrdica en el RNPT.

Resumen de Consideraciones hemodinmicas PS = GC x RVS Presin Sistmica = Gasto cardiaco x Resistencia Vascular Sistmica

Depende de: Precarga y Postcarga Contractilidad Volemia

Depende de: Tono vascular perifrico Viscosidad sangunea

Fisiopatologa del shock En general, el shock puede ser causado por disminucin del gasto cardiaco y/o por aumento de las demandas perifricas. Se consideran fases del Shock: 1. Inicial- Compensada: la perfusin a rganos vitales es preservada por reflejos simpticos, lo cual incrementa la resistencia arterial sistmica. Puede existir mnimo deterioro de los signos vitales (FC, PA, FR, T). Un incremento en la secrecin de angiotensina y vasopresina lleva a nivel renal a conservar el agua y sales; la liberacin de catecolaminas aumenta la contractilidad miocrdica. Se puede valorar por el gasto urinario y la perfusin tisular. 2. No compensado: en esta fase la entrega de oxigeno y nutrientes a los tejidos llega a ser
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insuficiente considerando la demanda. El metabolismo anaerbico llega a ser la principal fuente de produccin energtica, producindose excesivo cido lctico, expresndose como acidosis metablica. La acidosis deteriora la contractilidad miocrdica y su respuesta a catecolaminas. Clnicamente sta fase se manifiesta por hipotensin, llenado capilar muy lento, taquicardia acentuada, piel fra, polipnea importante y oliguria o anuria. Hay acidosis lctica. 3. Irreversible: Se produce al no existir una efectiva y enrgica intervencin en la fase anterior. Los rganos vitales nobles sufren un extenso dao y la muerte ocurre a pesar de una adecuada restauracin de la circulacin una vez instalada esta fase. Factores de riesgo Abrupcio de placenta y prolapso del cordn umbilical Hemlisis fetal-neonatal Hemorragias fetal - neonatal. Infeccin materna. Anestsicos maternos (hipotensin). Asfixia. Sepsis neonatal Sndrome de escape areo pulmonar. Sobredistensin pulmonar durante la Ventlacin mecnica. Arritmias.

Clasificacin Dependiendo del mecanismo patognico: Tipo Hipovolmico Distributivo Cardiognico Obstructivo II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO Signos Clnicos: Menores Taquicardia (el ms precoz). Palidez.
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Mecanismos Hemorragias, prdidas electrolticas Sepsis, vasodilatadores, depresin miocrdica, injuria endotelial Falla cardiaca, arritmias, isquemia miocrdica, miocardiopata Neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco

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Llene capilar lento Extremidades fras Polipnea Mayores Presin arterial debajo del percentil 10 para la edad. PVC < 5 cm de agua Diuresis <1 ml/kg/hora. Acidosis metablica persistente. Cada brusca del hematocrito. Score de severidad Signo clnico Color de piel Llenado capilar T cutnea Pulsos perifricos PAM 0 1 Plid N o < 34 6 seg. seg N Baja Dbil N es < 20 N % 2 Moteado > 6 seg Fra Imperce ptibles > 20 %

N: normal Puntaje: Shock leve: 1-3 Shock mod: 4-6 Shock severo: 7-10 Este score de severidad, solo incluye parmetros clnicos, subjetivos y que podra ayudar al manejo inicial. Otro de los parmetros importantes, para diferenciar los distintos tipos de shock y entender el manejo en distintos momentos de su evolucin, es lo que respecta a la precarga, postcarga y contractilidad, entendiendo cual es el parmetro a corregir; el volumen, el aumento de la resistencia vascular perifrica o la falla de bomba respectivamente. Cifras de Presin Arterial: El diagnstico de hipotensin se realizar con base en las cifras de tensin arterial segn edad
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gestacional, peso al nacer, y edad postnatal. Es difcil definir un rango normal de tensin arterial en neonatos enfermos. Se define como hipotensin cuando se encuentra por debajo del percentil 10 para edad postnatal. A continuacin las tablas de valores de Presin Arterial. Segn peso al nacer y edad gestacional: Presin Arterial del Neonato Presin Arterial del RNPT de muy bajo peso 600-999 gr D a 1 3 7 14 28 Sist (2 SD) 37.9 (17,4) 44,9 (15,7) 50 (14,8) 50,2 (14,8) 61 (23,5) Diast (2 SD) 23,2 (10,3) 30,6 (12,3) 30,4 (12,4) 37,4 (12) 45,8 (27,4) Da 1 3 7 14 28 1000-1249 gr Sist (2 Diast (2 SD) SD) 22,5 44(22,8) (13,5) 48 36,5 (15,4) (9,6) 57 (14) 42,5 (16) 53 (30) 57 (30) 15001750 g Sis (2 SD) 47 (15) 51 (18 ) 66 (23 ) 76 (34 ) 73 (5,6)

1250-1499 g D a 1 3 7 14 28 Sist (2 SD) 48 (18) 59 (21) 68 (14) 64 (21) 69 (31) Diast (2 SD) 27 (12) 40 (13) 40 (11) 36 (24) 44 (26) Da 1 3 7 14 28

Diast (2 SD) 26 (15) 35 (10) 41 (24) 42 (20) 50 (9,9)

Presin arterial normal para RN con peso al nacer entre 500-700 g en la primera semana de vida D a

Hcto (Media %)

0, 5

48,4
Elabor:

PA sistlica PA Media (media (media DE) DE) 33,3 44,4 22,4 18

Diastlica (media DE) 27,7 17

Aprob:

Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo:

Dra. Ana Mara Gonzlez Directora Mdica

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1 2 3 4 5 6 7

44,8 40,7 41,2 41,7 45,7 42,8 41,7

46,7 19 46,3 11,7 49,5 17 49,6 21 49,6 22,6 50,6 23,3 51,6 18,7

33,6 18

35 9,2 37,6 13 37,1 14 37,1 14,3 37,5 17,5 38,6 14

30,2 18,8 29,4 9,1 31,6 13,6 30,8 11,9 30,8 13 31 15,9 32,2 15

Tomado de: Fanaroff J , Fanaroff A, Blood pressure disorders in the neonate: Hypotension and hypertension. Seminars in fetal and Neonatal Medicine (2006) 11, 174-181.

Presin Arterial Media , percentil 10 segn peso al nacer y horas de vida.

EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO Imagenologa Actualmente el ecocardiograma, es de gran ayuda como gua diagnstica y teraputica. Se valorar gasto cardiaco, resistencias vasculares, Flujo sanguneo sistmico (en vena cava superior gasto ventricular derecho), tamao y direccin del ductus y grado de Hipertensin Pulmonar. Velocidad de flujo de arteria pulmonar. Permite tambin hacer diagnstico diferencial con cardiopata estructural como causa del shock. Adaptar manejo de drogas vasoactivas para obtener contractibilidad miocrdica adecuada.

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Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Cambios vasculares en el shock: Tipo de shock Cardiognico Hipovolmico Sptico precoz Sptico tardo Preca rga AUM DISM DISM AUM Postcar ga AUM AUM DISM AUM Contract ilidad DISM N AUM DISM

AUM: aumentada, DISM: disminuida, N: normal III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) Manejo general de la hipotensin 1. Evaluacin global y del estado cardiovascular y no slo de la presin arterial como medida. 2. Instalacin de catter venoso y arterial es prioritario y se prefiere va umbilical en primera instancia. 3. Mantener oxigenacin y ventilacin adecuada. El manejo del shock se inicia garantizando una va area permeable, evaluando la ventilacin y administrando oxgeno suplementario. La decisin de intubar y ventilar es clnica; se recomienda hacerla precoz para evitar apneas y disminuir el consumo energtico. Evitar hipoxemia durante el procedimiento. 4. Realizar toma adecuada y tener tablas de referencia. 5. Evaluar frecuencia cardiaca perfusin perifrica y gasto urinario. 6. Corregir otros factores que limitan la entrega de oxigeno como hipoxemia, anemia y acidosis. 7. Existe un rol incierto en la medida de la Presin venosa central (PVC) en neonatos. Con respecto al uso de coloides (albmina al 5%), se considera su uso como excepcional y su mayor utilidad es en paciente con tercer espacio muy aumentado (pasar lquido al intravascular). En la actualidad hay muy poca recomendacin de su uso en neonatos. Expansores de volumen Son recomendados como tratamiento de primera lnea ya que aumentan el gasto cardiaco y presin arterial por el mecanismo de Frank -Starling. Se debe tener precaucin con volmenes altos, evitar sobrecarga hdrica y RN con disfuncin miocrdica preexistente. Se debe pasar bolo lento en 30 minutos para prematuros extremos de 10 cc/K (mximo 2 bolos). Inotrpicos y vasopresores Dopamina
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Es el ms usado en RN, catecolamina endgena precursor de norepinefrina con propiedades simpaticomimticas. Su accin a nivel cardiaco depende del balance entre receptores dopa, beta y alfa y son relacionados con la dosis. Bajas dosis ejercen efectos dopa, altas efecto beta y alfa. Aumenta la presin arterial por aumento en la RVS (vasoconstriccin perifrica) y/o aumento en el GC (aumento de frecuencia cardiaca y contractilidad). Influye el metabolismo y caractersticas de eliminacin, determinados por la funcin renal y heptica. La mayora de los RN responde a dosis de 2,5 a 20 mcg/K/min, el 95% de los RNPT de muy bajo peso con dosis menores de 10 mcg/K/min. No es recomendable colocar bajas dosis para efecto vasodilatador renal. El efecto a nivel de la vasculatura pulmonar depende del balance entre receptores dopaminrgicos (efecto vasodilatador) y acciones vasoconstrictoras mediado por receptor alfa. A diferencia de los adultos se han encontrado metabolitos en LCR. Ver efectos y dosis de Inotrpicos en Anexo No.1 Bajas dosis 0,5 - 2 mcg/K/min: receptores dopaminrgicos Dosis intermedias 4- 12 mcg/ K/min: receptores cardiacos betaadrenrgicos produciendo aumento de contractilidad y gasto cardiaco Dosis altas mayores de 8 mcg/K/min: receptores alfa adrenrgicos y serotoninrgicos aumentado RVS y presin arterial Hay que tener en cuenta que en los RNPT se pueden presentar signos de activacin alfa con bajas dosis precediendo signos clnicos de estimulo betaadrenrgicos; esto es debido a diferencia en maduracin del desarrollo del sistema de receptores adrenrgicos. Induce inhibicin de ATPasa Na-K renal tubular, canales de acuaporinas, aumentado la concentracin de sodio, potasio y excrecin de agua libre. Farmacocintica: Es compleja, se metaboliza en higado, rin y endotelio pulmonar por catecol -ometiltransferasa. El 25% es convertido a norepinefrina. Por qu en algunos casos de shock cardiovascular no funciona: 1. Autoregulacin de receptores adrenrgicos 2. Insuficiencia absoluta o relativa adrenal 3. Disregulacin en produccin de oxido ntrico
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4. 5.

Liberacin de prostaciclina y otros mediadores vasodilatadores Inactivacin de baroreceptores

Efectos cardiovasculares Dosis altas: elevan la resistencia vascular sistmica, provocan casoconstriccin, elevan la postcarga produciendo al final una disminucin del retorno venoso y del volumen latido y una inadecuada perfusin tisular y desarrollo de acidosis lctica a pesar de cifras tensionales normales. Altas dosis de dobutamina y dopamina van a producir un estimulo beta perifrico (vasodilatador) que puede atenuar la vasoconstriccin producida por la dopamina; y a pesar de aumento en el gasto cardiaco la presin arterial sistmica y de perfusin tisular pueden permanecer bajas. Es por esto que se recomienda su uso y realizacin de ecocardiograma temprano. La disminucin en la resistencia vascular es la causa primaria de hipotensin, y el elevar la postcarga con soporte miocrdico es el tratamiento aprobado. Efectos renales Efecto en transporte de sodio, fsforo, agua en tbulos renales; aumentando su excrecin. Potencia el efecto de furosemida y teofilina. Efectos neuroendocrinos Disminuye los niveles de prolactina y tirotropina en plasma. Aumenta la liberacin de renina. Dopamine is more effective than dobutamine in the short term Recomendacin de la revisin del grupo de Cochrane en el 2009, de dopamina versus dobutamine para hipotensin concluye: a corto plazo el tratamiento con dopamina en RNPT es mejor que el uso de dobutamina, sin embargo la falta de estudios a largo plazo de seguridad de la dopamina no ha sido evaluada. Dobutamina Anlogo sinttico de isoprenalina. Estimula receptores alfa y beta adrenrgicos. Relativamente B1 cardioselectivo. Aumenta la contractilidad, volumen eyectado y gasto cardiaco. Tiende a disminuir la resistencia vascular sistmica, lo cual limita su uso en shock sptico vasodilatador. Efectiva en hipotensin asociada disfuncin miocrdica y del gasto cardiaco. Su patrn de respuesta cardiovascular es regulado por:
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1. 2. 3. 4.

Nivel de expresin de receptores adrenrgicos Autoregulacin de receptores Madurez del miocardio Liberacin de vasodilatadores locales

Debido a que la dobutamina disminuye la postcarga, los recin nacidos con disfuncin miocrdica y aumento de resistencias vasculares pulmonares son los que ms se benefician. En cuanto a la mezcla de altas dosis de dopamina y dobutamina, se evidenci en un estudio que el promedio de presin arterial media y resistencia vascular sistmica fue significativamente bajo en los que recibieron ambos inotrpicos; con gasto cardiaco supranormal (ms de 400 ml/K/ min). Adems se empeor la funcin diastlica y posibilidad de injuria miocrdica. En hipertensin pulmonar puede disminuir la RVP, a diferencia de Dopamina, pero hay que mantener la PAS en rango normal para limitar Shunt de Derecha a Izquierda. Aunque el tratamiento slo con dobutamina en HTP no est recomendado. Monitoreo del shock: Debe ser estricto y tan invasivo como lo necesite el paciente: Monitoreo continuo de presin arterial, idealmente invasivo. Frecuencia cardiaca: ECG continuo. Oximetra de pulso pre y postductal. Temperatura Gases arteriales seriados: lnea arterial. Balance hdrico, diuresis horaria. Exmenes de laboratorio (segn orientacin clnica): Hemograma. hemocultivos, PCR, estudio LCR, pruebas de coagulacin, gases, electrolitos, glicemia, calcemia, BUN, creatininemia, parcial de orina, Rx de trax. Ecocardiografa Seguimiento de la terapia Recordando que el shock es un proceso dinmico, nos planteamos metas especficas (a lograr y mantener durante y al cabo de 1 hora): Llenado capilar < 2 seg. Extremidades tibias Pulsos perifricos y centrales adecuados Dbito urinario >1cc/kg/h. Estado neurolgico adecuado Presin arterial normal para la edad Diferencia entre saturacin pre y postductal < de 5%
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Saturacin arterial > 95%

Shock refractario descartar: Morbilidad no reconocida Derrame pericrdico Prdida de fluidos Insuficiencia suprarrenal Hipotiroidismo Error congnito del metabolismo Enfermedad cardiaca obstructiva De descartarse alguna de estas posibilidades est indicado el uso de ECMO En casos de shock refractario se deben considerar adems :

Adrenalina: 0,1-1 mcg/kg/min., aumentando gradualmente segn respuesta clnica. Considerarla cuando con dosis altas (15-20 mcg /kg/min.) de dopa y dobutamina no hay buena respuesta.

Noradrenalina: 0,05-0,1 mcg/kg/min. Generalmente se usa en shock sptico con hipotensin refractaria, sugirindose titular dosis comenzando con: 0,05 mcg/kg/min. Milrinone: Se usa fundamentalmente en shock cardiognico refractario. Dosis: 0,25 0,5 mcg /kg/min. Pocos estudios en RN. Corticoides: Considerarlos en shock refractario a inotrpicos, en prematuros o en RNT graves. Hidrocortisona: 20 -30 mg/ m2 /da IV en 2 a 3 dosis, o aproximadamente 1 mg/K/ dosis cada 8 horas. rea de superficie corporal: (m2) : (0,05 x Kg) + 0,05 Cardioversin elctrica: en caso de taquiarritmia que no responde a medicamento especfico. CONCLUSIONES DEL MANEJO DE HIPOTENSION El tratamiento debe ser dado con base en la informacin clnica, hemodinmica y patognesis del shock neonatal. El manejo con base en la patognesis es mejor guiado por el uso de ecocardiograma y en menor grado por los signos indirectos de perfusin tisular, que pueden ser muy inespecficos en el neonato. Debido a que la etiologa y fisiopatologa del shock en el neonato influye mucho en su clnica, en ausencia de ecocardiograma la presentacin clnica inicial puede guiar en el manejo inicial del shock. Un aumento en la circulacin pulmonar y disminucin del flujo sistmico son causas primarias de hipotensin en neonatos con DAP, si ha fallado el cierre farmacolgico, el
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tratamiento debe ser dirigido a disminuir el shunt de izquierda a derecha hasta realizar el cierre quirrgico. Bajo flujo sistmico ocurre en RNPT enfermos en las 1 24 H y mal adaptacin cardiaca por resistencias vasculares altas ex tero. En RN de ms de 24 h de vida con hipotensin, tienen flujo sanguneo normal o alto y el problema es de vasodilatacin. Altas dosis de dopamina asociada a altas de dobutamina, inducen estimulo Beta perifrico que puede atenuar la vasoconstriccin perifrica inducida con dopamina y a pesar de aumento el gasto cardiaco, la presin arterial y de perfusin tisular pueden permanecer bajas! Hay que pensar en otro medicamento y no perpetuar sta asociacin ya que puede empeorar la funcin diastlica y ocasionar lesin miocrdica. Con el uso de adrenalina hay que tener precaucin ya que pueden presentar efectos potenciales: vasoconstriccin perifrica excesiva que baja el gasto cardiaco y empeora la presin de perfusin tisular, taquiarritmia, extravasacin. Dosis bajas de hidrocortisona son efectivas en el manejo de hipotensin resistente o refractaria a inotrpicos, aunque sta puede tener efectos adversos. Los neonatos con shock sptico pueden presentarse con vasodilatacin perifrica o vasoconstriccin pulmonar y sistmica, por lo que el manejo debe ser de acuerdo a lo que se desee modificar. Cada vez que se formule un inotrpico se deben hacer las siguientes preguntas: Por qu?, Para que?, Cual? Y por cuanto tiempo se va a formular No hay inotrpicos ideales, hay situaciones hemodinmicas a tratar (individualizado). No hay estudios concluyentes para recin nacidos y poca o nula experiencia en RN Pretrmino extremos. IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Cuidados por Equipo Multidisciplinario: Identificar junto al equipo mdico, al recin nacido con signos clnicos iniciales de shock. Colocar los implementos de monitoria no invasiva. Realizar toma de signos vitales (FC, FR, T, Saturacin de O 2, Balance hdrico, diuresis horaria) de manera clara y estricta. Mantener en orden y de fcil acceso todos los implementos necesarios para la ventilacin del RNT con SAM. Proveer un ambiente trmico neutro, para reducir requerimientos de oxgeno Toma de paraclnicos (gases arteriales, hemograma, etc.) de manera con-junta, para evitar ocasionar dolor. Realizar protocolo de mnima manipulacin, en pacientes inestables, respiratoria y hemodinmicamente. Realizar la mezcla apropiada de inotrpicos de forma gil y oportuna. Proveer un suministro de oxgeno (flujo libre, cnula nasal, microcmara, CPAP nasal o Ventilacin mecnica; segn indique mdico Pediatra de turno. Llevar registro de FIO2 y parmetros ventilatorios, administrados desde el ingreso, segn ordenes mdicas.
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Registrar reporte de paraclnicos (gases arteriales, hematocrito y electrolitos principalmente). Acudir en el transporte de Neonato ventilado mecnicamente, cuando requiera ser remitido. V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Proveer un suministro de oxgeno (flujo libre, cnula nasal, microcmara, CPAP nasal o Ventilacin mecnica; segn indique mdico Pediatra de turno. Llevar registro de FIO2 y parmetros ventilatorios, administrados desde el ingreso, segn ordenes mdicas. Realizar y suministrar de manera oportuna Nutricin parenteral en caso que se requiera Vigilar tolerancia a la nutricin va oral y vigilar signos de intolerancia.

VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Importancia en el pronstico neurolgico. Hay reportes de mayor retraso desarrollo psicomotor y prdida auditiva cuando no se maneja adecuadamente. Al egreso del paciente, debe ser valorado por consulta externa de pediatra. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicacin al implementar la gua en ste grupo de pacientes. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE NO APLICA.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se identific al paciente con signos iniciales de shock (gasto urinario y la perfusin tisular). Se realiz un diagnstico oportuno de hipotensin, con base en tablas apropiadas de acuerdo a peso al nacer, edad gestacional y/o edad postnatal. Definiendo como hipotensin la Presin Arterial media por debajo del percentil 10. Se clasific el shock de acuerdo a los mecanismos generadores, en hipovolmico, distributivo, cardiognico u obstructivo. Se coloc catter venoso y arterial va umbilical en primera instancia.
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Se solicit ecocardiograma para complemento diagnstico y optimizar el tratamiento

En caso de paciente con shock se realizar monitoreo continuo de presin arterial, idealmente invasivo, Frecuencia cardiaca (ECG continuo), Oximetra de pulso pre y postductal, Temperatura, Gases arteriales seriados, Balance hdrico (diuresis horaria) Se solicitaron inicialmente (segn orientacin clnica): Hemograma. hemocultivos, PCR, pruebas de coagulacin, gases, electrolitos, glicemia, calcemia, BUN, creatininemia, parcial de orina, Rx de trax. En caso de shock de posible causa hipovolmico, se inici manejo con solucin cristaloide (SSN) en bolo de 10 cc/K/ dosis en 30 minutos, antes de iniciar inotrpico. Se formul el agente inotrpico de acuerdo a la situacin hemodinmica inicialmente dopamina o dobutamina a dosis titulada de (5-20 mcg/ K/ min) y de forma individualizada. En caso de shock de posible causa hipovolmico, se inici manejo con solucin cristaloide (SSN) en bolo de 10 cc/K/ dosis en 30 minutos, antes de iniciar inotrpico. Se utiliz como tratamiento para shock refractario: adrenalina e hidrocortisona.

X. ANEXOS Anexo 1. Inotrpicos: Medicamen to Dopamina Efectos Categora Hemodinmic os Inotrpico/vasopr Agonista alfa Vasoconstricci esor y beta n perifrica adrenrgico Aumento contractilidad y gasto cardiaco, eleva RVS Corticosteroide Incrementa la Inciertos sensibilidad de las catecolaminas circulantes Vasopresor Agonista Alfa Vasoconstricto y beta r perifrico adrenrgico Expansor de Restaura el Aumento del volumen volumen IV gas-to por cardiaco mecanismo Mecanismo de accin
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Dosis Infusin IV 5 20 mcg/K/min

Hidrocortiso na

2-6 mg/K/ da en 2 a 6 dosis

Noradrenali na Expansor de Volumen (SSN)

Elabor:

Infusin IV de 0,1-1,5 mcg/K/min 10-20 ml/K/ en 30 minutos

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VERSIN

Frank-Starling

Medicamento

Categora Inotrpico/ vasopresor

Mecanismo accin

de Efectos Hemodinmicos

Dosis Infusin IV 0,05-2 mcg/K/min

Adrenalina

Inotrpico Dobutamina

Agonista alfa y Aumenta beta adrenrgico contractilidad Aumento del gasto cardiaco Vasoconstriccin perifrica Agonista beta Aumento adrenrgico contractilidad y gasto cardiaco, baja la RVS

Infusin IV 5 20 mcg/K/min

Anexo 2. Clcul

o de dosis de inotrpico para pasar por perfusor: Dobutamina 1 cc : 12,5 mg Adrenalina 1 cc: 1 mg Dopamina 1 cc : 40 mg Noradrenalina 1cc : 1 mg Milrinone: 1cc : 1mg Para Perfusor: Peso x dosis x 60 min / 1000 mcg x 10 (vol) / goteo ( 0,1 0,2 / concentracin Ej. RN peso 2,3 para colocar adrenalina a 0,6 mcg/K/ min y dopamina a 20 mcg/K/min. Adrenalina: 2,3 x 0,1 x 60 / 1000 x 10 / 0,1 / 1 = 1,38 cc de Adrenalina sin diluir, la cual se completa con 8,7 cc de SSN y se pasara a un goteo de 0,1 cc /h / = 0,1 mcg/K/min, en ste caso a 0,6 cc / h = 0,6 mcg/ K/min. Dopamina: 2,3 x 20 x 60 / 1000 x 10 / 0,8 / 40 = 0,86 cc de dopamina sin diluir. Se completa con 9,2 cc de SSN y se pasa segn goteo as: 0,2 cc /h = 5 mcg/ k / min 0,3 cc /h = 10 mcg/ k / min 0,6 cc/h = 15 mcg/ k/ min 0,8 cc /h = 20 mcg/k/ min Para bomba de infusin: Dopamina: Dosis x peso x 480 / 4000 = cc del medicamento que se adicionan en LEV / 8 horas.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

Concentracin sin diluir

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Dobutamina: Dosis x peso x 480 / 12500 = del medicamento que se adicionan en LEV / 8 horas. Adrenalina: peso x dosis x 6 ( constante) x 100 = cc de adrenalina Ej: RN de 2,3 K para pasar goteo a 0,6 mcg/ K/ min. 2,3 x 0,6 x 6 x 100 = 828 mcg 100 mcg = 1cc 0,82 cc adrenalina 828 mcg X + 9,2 SSN

6 = 1 cc/h , 0,6 mcg/K/min. Anexo 3: Resumen de aspectos identificados por el grupo de consenso Clnico de la Sociedad Iberoamericana de Neonatologa
Con base en la revisin de la literatura hasta la actualidad, este grupo puede consensuar lo siguiente de relevancia en la prctica clnica cotidiana: 1. La fisiologa cardiovascular en el neonato es tan diferente que las respuestas a intervenciones no pueden ser extrapoladas de las del adulto o nio mayor. 2. Muchos RN con hipotensin arterial definida en base a definiciones estadsticas, pueden tener una entrega tisular de oxgeno normal y por ello no requieren intervencin. 3. Los RN que tienen shock requieren una valoracin e intervencin individualizada. 4. No existe en la literatura una definicin precisa de disfuncin miocrdica en el recin nacido. Se puede definir como el estado patolgico en el cual el corazn pierde la capacidad para mantener el dbito cardaco necesario para mantener las funciones vitales. 5. La disfuncin miocrdica y otros aspectos hemodinmicos en el RN representan una de las reas en neonatologa en las que hay poco consenso y por ello hay mayor discrepancia en las estrategias diagnsticas y de manejo. 6. Las manifestaciones clnicas que sugieren disfuncin miocrdica, son variables: palidez tegumentaria, aspecto marmreo o reticulado, relleno capilar lento, taquicardia, oliguria, ritmo de galope, hipotermia distal, hepatomegalia y a largo plazo, dficit de crecimiento. 7. El diagnstico y tratamiento de la disfuncin miocrdica representa un desafo, debido a la heterogeneidad en la etiologa y a la carencia de guas estandarizadas. 8. La radiografa de trax puede mostrar cardiomegalia e hiperflujo pulmonar y/o edema pulmonar en algunos casos. 9. Con el advenimiento de la tecnologa moderna, el electrocardiograma es utilizado infrecuentemente, excepto en casos de disritmias, bloqueos de rama o sndrome de QT largo. 10. Para el diagnstico ecocardiogrfico se considera una fraccin de eyeccin ventricular menor de 60% y fraccin de acortamiento menor del 28% (23-40%, Percentiles 10-901); estos valores son considerados igual para RNPT y RNT. En cuanto a la estimacin de dimetros diastlicos y sistlicos ventriculares son variables. En una revisin de dos aos se encontr que el promedio normal fue: dimetro diastlico > 1.6 cm y dimetro sistlico >0.9 cm para RNPT y para RNT: dimetro >2.3 cm y sistlico >1.7 cm. 11. Lamentablemente en muchas salas de Cuidados Intensivos Neonatales de pases econmicamente emergentes, no se cuenta con ecocardigrafo. 12. Existen grandes diferencias en la fisiologa cardiovascular del neonato y del paciente peditrico. Las estrategias teraputicas y de diagnstico probadas en el adulto no deben ser extrapoladas al neonato. 13. Las cifras tensionales bajas (hipotensin arteria) son, quizs, el parmetro de menor solidez para predecir alteraciones cardiovasculares y flujo sistmico del neonato. Sin embargo, es el valor ms objetivo que debemos seguir midiendo y usando para decidir qu hacer con nuestros pacientes. Medir PA es importante y necesario. La PA, a pesar de sus limitaciones, es despus de todo el patrn por el que nos guiamos para detectar y manejar a los RN hemodinmicamente inestables. Hasta que se cuente con otros mtodos ms adecuados es muy importante medirla continua y adecuadamente. 14. La PVC elevada, representa mala funcin miocrdica o tal vez mal uso del respirador. (La PVC normal o Elabor: Aprob: baja NO diagnostica hipovolemia ni precarga baja, solo que la funcin miocrdica es suficiente)
Dra. Ana Luca Torres Dra. Ana Mara Gonzlez Directora Mdica Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo:

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Actualmente, el tratamiento de la hipotensin arterial en RN contina siendo guiado por datos obtenidos de la evaluacin clnica y de la monitorizacin continua de FC, TA, y valores de laboratorio as como de la evaluacin subjetiva de la perfusin perifrica y funcin de ciertos rganos. La ecocardiografa funcional es un instrumento que requiere una especializacin pero es un adyuvante muy valioso. 15. Los rangos de normalidad de PA en el RNPt no estn claramente definidos. 16. La medicin de la PA no es siempre precisa con todos los mtodos utilizados. 17. Cuando hay hipotensin hay que ser escpticos sobre todo si los mtodos de monitorizacin no son ptimos y si hay signos de perfusin adecuada, adecuada diuresis, ausencia de acidosis y buena vitalidad. 18. Los factores que influyen en la medida de la tensin arterial son el ambiente, el paciente, la tcnica y los instrumentos de medicin. 19. Puede haber hipoperfusin con normotensin o hipertensin. 20. La PA baja no es el mejor indicador clnico de hipoperfusin, pero por ahora no hay otros de utilidad prctica. 21. Hipoperfusin NO es igual a hipovolemia. 22. La volemia a{un no se puede medir en neonatos en la prctica clnica. 23. En la mayora de los casos que se sospeche hipovolemia o que se confirme por antecedentes clnicos de hemorragia perinatal: Administrar: a) Solucin fisiolgica a pequeos volmenes 5 (10) ml/kg; o b) Glbulos rojos a velocidad y cantidad variable (10 40 ml/kg en 1- 3 horas) segn la presencia clnica de shock (o no), el estimado de volumen de hemorragia y/o el hematocrito, recordando que el hematocrito puede ser normal o casi normal cuando se obtiene inmediatamente despus de una hemorragia aguda. 24. El plasma humano NO debe ser empleado como Expansor de volumen y no mejora la evolucin de la sepsis ni del shock sptico. 25. La administracin de albmina exgena es de riesgo e inhibe la sntesis de albmina endgena. 26. Si se ha confirmado prdida de sangre, reponer volemia con glbulos rojos. 27. La expansin de volumen debe usarse con mucha cautela y no es superior a los inotrpicos. De hecho la revisin de Cochrane muestra que la dopamina es ms efectiva que expansiones con albumina. Claro que si el shock es hipovolmico hay que reponer volumen lo antes posible, y antes de dar drogas. 28. En los casos de anemia fetal crnica e hidrops generalmente NO hay hipovolemia. Para elevar el hematocrito hacer exsanguino transfusin parcial lenta e isovolumtrica. 29. La mayora de los RN que en las 1as 12 h de vida tienen bajo flujo no tiene hipotensin. 30. En las 1as 12 h de vida puede ser significativa la prevalencia de bajo flujo en VCS. (Un 20% o hasta 1/3 de los RN < 30 semanas y muchos de < 27 semanas) 31. El bajo flujo se ha asociado con: > EG, ventilacin mecnica con alta presin media en va area, DAP de gran tamao, mala contractibilidad miocrdica, Hipercarbia, drogas e hipovolemia. 32. La FC y PA no son los nicos/ principales parmetros en los que debemos guiarnos en la valoracin del estado hemodinmico; de hecho, hay que interpretarlos en el contexto global junto a otros datos clnicos y de laboratorio. 33. Los cuidados dirigidos al desarrollo favorecen la estabilidad del recin nacido, evitando el estrs y las fluctuaciones de la PAM. 34. El grupo desea enfatizar sobre la importancia de hipoperfusin tisular y la confusin al tratar de diagnosticar hipoperfusin tisular midiendo PA. Al fin lo que SI es importante es la perfusin tisular que entre otras cosas es muy diferente en diferentes rganos y varan en su regulacin dependiendo de la madurez del recin nacido. 35. Sin embargo, a pesar de sus limitaciones la PA sigue siendo la medicin ms prctica, econmica, objetiva, continua y no invasiva para ayudarnos a detectar y guiar el manejo del shock. 36. No contamos con mtodos clnicos fieles para evaluar perfusin y oxigenacin tisular en los diversos rganos. Por ello debemos seguir midiendo PA entendiendo sus limitaciones. No podemos deshacernos de un mtodo aunque tenga Elabor: Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez limitaciones Dra. Ana no tengamos otro que sea superior. mientras Luca Torres
Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica

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XI.

BIBLIOGRAFA

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Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica