1. Hipocrate- parintele medicinii moderne S-a nscut n jurul anului 460 .Chr.

pe insula Cos i a murit ctre anul 370 .Chr. Numele lui este legat de Jurmntul lui Hippocrate, un adevrat codice moral al unui medic n exercitarea profesiunii sale, jurmnt prestat i n zilele noastre n multe universiti de absolvenii facultilor de medicin. Hippocrate nva anatomia de la tatl su, Heraclide. Prsete insula sa natal i cutreier inuturile Greciei antice ca medic itinerant, dobndind o solid reputaie ca practician. n jurul anului 420 .Chr. se ntoarce la Cos, unde fondeaz o coal pentru viitori medici. Din cele peste 70 de lucrri care i se atribuie din biblioteca renumitei coli de medicin din Cos, Hipocrate observa influena unor factori ca vrsta, regimul alimentar, modul de via i clima asupra strii de sntate. De asemenea, nu se mai discut rolul zeilor n apariia bolilor, ci se descriu cauzele demonstrabile tiinific Idea unei medicini preventive apare pentru prima dat Hippocrate a contribuit - n limitele posibilitilor din vremea sa - la eliberarea medicinei de superstiii i misticism. - cuprinse n Corpus Hippocraticum ntlnim informaii asupra anatomiei corpului omenesc. Hippocrate recunotea existena a patru umori: sngele, limfa, fierea galben i fierea neagr; un dezechilibru ntre ele ar produce boala sau ar antrena moartea. A clasificat bolile in acute, cronice, endemice , epidemice Simptomele, semnele fizice, tratamentul si prognosticul pleureziei purulente A formulat ipoteza localizrii proceselor psihice n creier. A distins gndirea (pneuma logistikon) de triri i a asertat c exist fluide vitale. Hippocrate, recunoscut ca bun practician, a fcut i o serie de inovaii medicale. n chirurgie a pus la punct un aparat de trepanare a craniului, n ortopedie a construit un scaun special pentru reducerea luxaiilor i fracturilor. A fost primul chirurg toracic 2. Andreas Vesalius(1514-1564) la 16 ani student,la 23 ani profesor la Padova, la 24 ani publica plane anatomice i intra n polemic cu scrierile galenice-de la el se pstreaz i azi primul schelet uman conservat Andreas Vesalius s-a nscut ntr-o distins familie de medici la 31 decembrie 1514, la Bruxelles, pe atunci parte a Imperiului Habsburgic. nc din copilrie, Vesalius a nceput s fac disecii pe animale mici, inclusiv pe cini sau pisici vagabonde. n facultile de medicin, disecia cadavrelor nu era interzis, ea practicndu-se nc din secolul al XIV-lea, dar n manier academic: studenii urmreau de la galerie cum un brbier tia cadavrul, n vreme ce profesorul citea din textele lui Galen. Dup cum avea s spun mai trziu Vesalius: Totul era predat greit, se pierdea timpul cu probleme absurde, iar n aceast confuzie privitorul avea mai puine de nvat dect un doctor ce-i face ucenicia pe lng un mcelar".Prin urmare, Vesalius a nceput s disece el nsui cadavrele n faa studenilor i n scurt timp a dobndit o reputaie considerabildei se ncadrau n structura galenic, indicau direcia spre care se ndrepta activitatea sa. cnd lui Vesalius i s-a cerut s susin o conferin i o demonstraie la biserica San Francesco din Bologna, el a scos n eviden o multitudine de erori, reuind s-l pun ntr-o postur jenant i pe profesorul galenist Matteo Corti. Trebuie precizat faptul c Vesalius nu l-a atacat direct pe Galen, pe care-l admira, ci a corectat numeroase erori - artnd, de exemplu, c femurul uman nu este curbat precum cel a cinelui i c numrul coastelor este acelai i la brbai, i la femei. Vesalius a acceptat oferta de a deveni medic personal al mpratului Carol QuintulEra un medic eminent i foarte respectat, A rmas n slujba regeluimprejurrile morii sale sunt neclare, dar n 1564, pe cnd Vesalius se ntorcea dintr-o cltorie n ara Sfnt, n urma unui naufragiu, a murit pe insula Zante, n largul coastelor Peloponesului.

3.Ambroise Pare(1517 1590)- brbier-chirurg- chirurg; a introdus ligatura folosind ac cu a, a respins oprirea plgilor cu ulei; excizeaz micile carcinoame mamare, inciza abcesele perineale, prima pens hemostatic Adevaratul parinte al chirurgiei militare, introduce in tehnica amputatiilor, ligaturile vasculare in locul cauterizarilor, folosind un ac cu un fir de ata. Propunea sa se realizeze interventiile chirurgicale de atunci, fie in casa pacientilor, fie in aer liber, dar in orice caz, departe de mediul spitalelor care nu priau unei chirurgii de success. - crestin generos, care a scris: Eu o gandeam, iar Dumnezeu vindeca, adevaratul parinte al chirurgiei militare, realizeaza primele sale descoperiri in cursul campaniei din Piemont: - descrie herniile prin hiatusul esofagian. In 1550 este primul care a semnalat litiaza biliaraexistenta unor pietre sub limba.In iunie 1552 a introdus in tehnica amputatiilor ligaturile vasculare, in locul cauterizarilor, folosind un accu fir de ata. In 1561 publica: Anatomie universelle du corp humainecu ilustratii imprumutate de la Vesal cu acordul acestuia, unde se gaseste prima descriere a cavitatii mastoidiene. 1575- efectueaza reducerea unei eventratii, sutura si apoi rezecarea sacului cutanat de eventratie. Este primul care a sectionat inelul herniar intr-o operatie, obtinand vindecarea, fiind cel care descrie timpii kelotomiei. Descrie compresia trunchiurilor nervoase prin:ligatura fortis ca tehnica de analgezie, utilizata inca de pe vremea asirienilor sau a romanilor. 1579- in urma unei necropsii evidentiaza primul caz de hernie diafragmatica posttraumatica. Realizeaza ca tratament chirurgical excizarea micilor carcinoame mamare si aplicarea de agenti topici. Este cel care inciza abcesele periano- rectale cu indicatia ca incizia sa fie larga si precoce pentru a se evita aparitia fistulelor. 4. Ignaz Fulop Semelweiss(1818- 1865) Obstretician ungur, profesor la Viena si la Budapesta, precursorul antisepsiei. Moartea prietenului sau, profesorul Kolletschka, in 1847, in urma unei septicopioemii si caruia ii face el insusi, il conduce la ideea de transmitere a febrei puerperalesi la introducerea spalarii sistematice a mainilor si instrumentelor cu clorura de var, ceea ce va scadea spectaculos mortalitatea in serviciul sau. In 1861 publica lucrarea Etiologie; concept et prophylaxie de la fievre puerperale, unde pune bazele antisepsiei, desi va fi ignorat de contemporani. 5. Louis Pasteur(1822- 1895) Chimist si microbiolog francez, membru al Academiei Franceze, considerat parintele Asepsiei. 1878- prezinta teoria microbiana si aplicatiile in medicina si chirurgie, bulversand toate datele clasice si explicand stiintific teoriile lui Semmelweis si Lister; 1879- descopera STAFILOCOCUL, PNEUMOCOCUL, STREPTOCOCUL. mpreun cu colaboratorii si, Pasteur pune la punct un vaccin mpotriva holerei, pe care l aplic cu succes n 1881. Dup multiple ncercri de a obine un preparat cu caliti de vaccin i dup multe ezitri, Pasteur face prima ncercare la un copil mucat de un cine turbat. La 6 iunie 1885, ncepe prima serie de injecii i, trei luni mai trziu, copilul este salvat. Academia de tiine a Franei decide crearea unei instituii destinate tratrii turbrii. Este ceea ce se va numi mai trziu celebrul Institut Pasteur. Cercetrile sale asupra turbrii ncep n 1880. Pasteur constat c mduva spinrii de animal infectat uscat ar putea mpiedica apariia acestei grave mbolnviri. 6. Constantin Dumitrescu Severeanu(1840- 1930) Chirurg roman, cu teza de doctorat luata la Paris. Profesor de anatomie topografica si medicina operatorie la Facultatea de Medicina din Bucuresti, a fost primul presedinte al Societatii de Chirurgie din Romania si primul presedinte al Societatii Romane de Istoria Medicinii, promotor al antisepsiei din 1864si al chirurgiei experimentale. 1871- incearca sa realizeze grefe cutanate. 1887- realizeaza prima splenectomie din Romania, pentru o splina paludica. Tot in 1887, prezinta pentru prima oara in lume, la congresul Chirurgilor germani de la Berlin, procedeul sau

de sutura extraperitoneala in mai multe etaje. Este cel care practica prima interventie pentru gusa tiroidiana din Romania. 1896- in clinica sa se instaleaza un aparat Roenghen, primul care s-a instalat intr-un serviciu spitalicesc din Romania, cu care s-au si efectuat primele radiografii din tara. 1899- este cel care introduce in Romania anestezia cu cocaina, la doar un an dupa ce o descrisese Bier. Inventator de noi instrumente chirurgicale si al unei mese de operatii. 7. Toma Ionescu(1860- 1926) Chirurg roman de renume, a studiat la Paris. Impreuna cu C.D. Severeanu formeaza la 11 februarie 1898, prima societate de specialitatedin Romania, Societatea de Chirurgie. De mai multe ori decan al facultatii de medicina din Bucuresti, si rector al Universitatii din Bucuresti, membru de onoare al Academiei Romane. 1900- imbunatateste tehnica amputatiei de rect pe cale mixta; 1908- la Congresul de Chirurgie de la Bruxelles face o comunicare privind rezectiile largi de intestin, fiind primul din Romania si la putin timp dupa ce Elliot obtinea prima vindecare a infarctului intestinal prin rezectie intestinala. 1908- realizeaza rahianestezia pentru toate operatiile si la nivele din ce in ce mai inalte ale canalului rahidian, impunand pe plan mondial, rahianestezia cervicala, ca metoda romaneasca; 1912- impreuna cu Victor Gomoiu realizeaza prima interventie din lume de simpatectomie cervico- toracica, pentru amliorarea durerilor din angina pectorala. Alaturi de Balacescu si Amza Jianu, se numara printre cei care au realizat primele rezectii hepatice atipice din Romania. 1921- realizeaza ganglionectomia stelata pentru boala Reynaud. Rezectia intregului lant simpatic cervical si ganglionii, ca varianta terapeutica a anginei pectorale. 1895- realizeaza o rezectie tiroidiana pentru gusa chistica si doua simpatectomii cervicale pentru gusa exoftalmica. Pentru chistul hidatic hepatic este cel care practica aspirati chistului urmata de sutura cavitatii si marsupializare. 1896- este citat ca realizand modificari ale tehnicii de plasare a butonelor de sutura mecanica digestiva, la moda in acel timp. A decedat din cauza unei angine pectorale. 8. Premiere chirurgicale constantene: 3 decembrie 1991 prima colecistectomie celioscopic din Romnia - 23 aprilie 1999 primul transplant renal din Constana - primele suturi mecanice digestive - prima toracoscopie videoasistat pentru un emfizem bulos i chist hidatic - primele intervenii experimentale pentru transplantul de celule pancreatice - primele conferine de telechirurgie - 19 DEC 2003 primul transplant de insule de celule pancreatice - 2007-primul transplant de celule stem pancreatice Prof.Dr. Vasile Srbu - 1990 Constana infiinteaza cea de-a VII-a Facultate de Medicin din Romnia, fiind si primul decan al acesteia. - primul chirurg romn n programul NASA pentru telechirurgie (dr. Panait Lucian) iunie 2003 premier mondial

9. Elemente de etica in chirurgie: Chirurgul este un simbol in lupta cu suferinta si cu amenintarile vietii, dar este si simbolul calatorului pe marginea prapastiei ce poate, in functie de un gest, sa se acopere de laude sau de injurii, sau de calomnii. Ideea de greseala in aplicarea unei tehnici sau in realizarea unei strategii chrurgicale, ne pandeste la tot pasul. Nu se poate sa nu gresim niciodata. Avem datoria sa gresim cat mai putin, invatand cat mai mult si mai bine, ucenicind cat mai multi ani, nagrabindu-ne spre operatii care inca nu le stapanim. Celsius spunea ca:recunoasterea greselii convine numai omului inteligent.

Desigur, valoarea profesionala, rigurozitatea urmaririi clinice si investigarii paraclinice dinamice, cultivarea spiritului de echipa, respectul pentru parerea colegilor, alegerea momentului optim operator, aplicarea tacticii operatorii adecvate, efectuarea de fiecare data a operatiei mai limitate, dar salutare, sunt elemente hotaratoare in reducerea campului de erori chirurgicale. A interpreta corect o complicatie, fara a o pune pe seama confratelui reanimator, a ajutorului in plaga, a dezechilibrelor umorale, etc este un gest de noblete intelectuala si de respect pentru bolnav. A lasa nesanctionata o a doua leziune, a sanctiona incomplet o leziune, a nu explora complet un bolnav, sunt desigur gesturi culpabile, mai ales daca vor costa viata bolnavului sau il vor invalida. Insusirea meritelor in obtinerea unui succes chirurgical numai de catre o singura persoana, cu minimalizarea aportului coechipierilor, a reanimatorului, a trecutului chirurgical, este o alta abdicare de la etica. Uitarea celorlalti este o mare nedreptate, iar uitarea inaintasilor,lipsa de educatie elementara, o incalcare de fond a juramantului hipocratic. Reanimatorul-anestezist are misiunea sa distincta in echipa, care creeaza conditiile operatorii si care sustine functiile vitale. Dar are si o mare raspundere pt faptele tehnice caci el trebuie sa colaboreze la optiunea pt tehnica pe care bolnavul opoate ingadui biologic, astfel incat relatia chirurg-anestezist sa fie in egalitate colegiala, fiecare din directia sa, luptand pt acelasi tel: sanatatea pacientului. Raporturile de subordonare devin astfel un nonsens. Am dori sa remarcam existenta unei adoua echipe mai largi decat cea din sala de operatie si anume echipa de diagnostic si ingrijire pre si post-operatorie, care nu are merite cu nimic mai mici in obtinerea unui succes chirurgical. Eroul de pe campul de lupta,chirurgul, este asadar o piesa majora intr-un angrenaj bine reglat, in care fiecare piesa are un rol major. Respectand pe ceilalti, meritele unui chirurg vor fi inca o data sporite, caci pe langa stima pacientilor, se va bucura de stima colegilor. Chirurgul este un clinician inzestrat cu talentul manual, dar mai ales inzestrat cu cunostinte solide de anatomie, fiziologie, fiziopatologie, imagistica medicala si care are pe langa aceasta formatie stiintifica si tehnica, un mare grad de etica si responsabilitate morala. Pt operatiile cu urmari mutilante este nevoie de acceptul scris al pacientului. Un diagnostic integral si corect este punctul de plecare spre succesul operatiei. Rationamentul clinic optimal apare dupa inmagazinari de cunostinte si dupa o experienta bogata, dar nu trebuie renuntat la anamneza si la examenul fizic corect. Trebuie evitate comoditatea, graba, si superficialitatea. 10. Clinica de chirurgie(componenta) Saloane pentru pacienti Bloc operator- septic; aseptic Sala de pansamente- septic, aseptic; Cabinete medici Cabinete personal Ploscar- zona unde tin urinarele pacientilor Depozitare deseuri Sala de sedinte(raport de garda) Camera de garda Magazie materiale- sterile; nesterile 11. Blocul operator - o camera filtru, in care medicul isi schimba tinuta de spital cu un echipament de sala, curat(pantaloni, bluza, boneta, masca, incaltaminte) - o camera de spalare in care la chiuvetele alimentate cu apa sterila manevrate prin pedala de picior, cu fruntea, cotul sau antebratul sau prin celula fotoelectrica, cu sapun sau solutii speciale, continand substante antiseptice, unde chirurgul se spala.

Noi folosim inca sapunul si clasicele 15 minute in care ne spalam de 3 ori pana la plica cotului, pana la treimea medie si respectiv, pana la treimea distala a antebratului, cu perii sau lufe separate. - camera de imbracare- unde chirurgul isi pune halatul si masca, sterile, de unica folosinta sau din casoleta unde sunt sterilizate sau resterilizate. Manusile chirurgicale se pot pune in acesta camera sau in sala de operatii. - salile de operatie- mai multe intr-un bloc operator, izolate de exterior, sunt rezervate chirurgiei aseptice, chirurgiei endoscopice, septice sau sali hipersterile cu flux luminar pe orizontala sau verticala. Lampa scialitica este montata desupra mesei de operatii sau este dotata cu amplificatoare pentru a se putea opera sub controlul televiziunii. -O temperatura de 18- 21 grade celsius, o umiditate de 50- 70%, instalatiile de climatizare automata, peretii faiantati sunt tot atatea conditii ale unei bune Sali de operatii. In sala se gasesc: Masa de operatie- de preferinta radiotransparenta Mesele pentru instrumentele necesare in cursul interbventiilor Masa pentru anestezie Mesele de depozitare a casoletelor cu instrumentarul si campurile de sala Apartul de anestezie Rafturi cu material de sutura Aspiratoare Aparatele teleroenghen Camera video pentru transmiterea interventiilor Aparatele de endoscopie, celioscopie Microscopul operator,etc camera de preanestezie salon postoperator camera depozit bloc operator camera speciala de sterilizare sau pregatire pentru sterilizare a materialului si instrumentarului pot fi si ele componente ale blocului operator

12. Circuitele in blocul operator: Circuitele chirurgului si ale pacientului nu trebuie sa se intersecteze decat in sala de operatie. Cadrele medicale si mai ales studentii in medicina vor trebui sa respecte si ei circuitele spitalicesti si mai ales cele legate de blocul operator. - filtru- spalator medici- sala - filtru- salon preanestezie- sala de operatie- salon postoperator/ terapie intensiva- salon pacient 13. Instrumente pentru incizii - bisturie, cutite de amputatie, ferastraie, dalti, decolatoare, osteotoame, sonda canelata Bisturiele- sectionareatesuturilor, alcatuite din maner si lama taioasa Bisturiul electric/ electrocauter- lama metalica atasabila la un maner; nu se utilizeaza pentru incizia tegumentelor, ci numai pentru tesuturile subiacente, realizand atat sectionarea, cat si coagularea. Bisturiul ultrasonic- utilizat in special in chirurgia hepatica, respecta structurile vasculare si canaliculele biliare, aspirand cu un jet puternic numai parenchimul hepatic Foarfecele- sectionarea tesuturilor, dupa aspectul varfurilor fiind drepte sau curbe, ascutite sau boante. Cele cu lame scurte si groase, drepte, se folosesc in suprafata, cele curbe si fine, pentru disectie si sectiuni de seroase, vase,etc

Cutitul pentru amputatie se foloseste pentru sectionarea in bloc a partilor moi, in amputatiile de membre. Ferastraul- in ortopedie, dar si in chirurgie, in rezectiile osoase. Un tip special este ferastraul GIGLI, reprezentat de mai multe sarme din otel rasucite, cu margini taioase. Dalti, decolatoare, osteotoame sunt folosite mai ales in amputatii. Sonda canelata- serveste la explorarea si disectia formatiunilor vasculo- nervoase. Stiletul batonat- permite explorarea traiectelor fistuloase, a plagilor. 14. Instrumente pentru hemostaza pensele- Peanh si Kocher Pensa Peanh- are brate mai scurte sau mai lungi, drepte sau curbe, dar fara dinti la varf. Se foloseste pentru hemostaza in locurile unde nu exista pericolul de derapare, pe tesuturi fine sau vase. Pensa Kocher- este prevazuta cu dinti la varfuri, fiind folosita pentru hemostaza vaselor de calibru mic si mijlociu, in tesuturile unde se pot produce derapari, la prindera tesuturilor sau formatiunilor anatomice solide, fiind o pensa de forta. Alte tipuri de pense sunt: pensa HALSTED(pentru hemostaza vaselor mici, cu dinti), MOSQUITO(nu au dinti- pentru hemostaza vaselor mici din tesuturi friabile), GUYON(de pedicul renal- clampare in caz de nefrectomie), SATINSKI(cu brate lungi, cu dubla curbura, folosita la plagile laterale ale venelor de calibru mare, are avantajul ca se poate asigura trecerea unui flux sangvin redus prin vasul clampat), DIEFFENBACH(sau pensele bull- dog, pentru clamparea veselor fara lezarea endoteliului), OVERHOLT(pentru disectii fine sau hemostaza in profunzime). 15. Instrumente pentru sutura - de prindere a tesuturilor: pensele chirurgicale folosite indeosebi pentru prinderea tegumentelor, in cursul suturii si pensele anatomice, fara dinti, se folosesc pentru prinderea diferitelor structuri tisulare, fara a le leza. Pensa EN COEUR- capatul sub forma unui inel in forma de inima, folosita pentru prinderea tesuturilor fara a strivi. Pensa CHAPUT- cu dinti de soarece, folosita pt prinderea de aponevroze,piele. Pensa ALLIS- cu dinti mai mici si mai fini decat Chaput, se foloseste pentru prinderea organelor cavitare, cu pereti fini(intestin, cavitati chistice). - pentru sutura: ace, portace, agrafe, aparate de sutura automata. Acele pot fi de tip HAGERDON, difera in sectiune, rotunde, triunghiulare, mai frecvent utilizate astazi sunt acele atraumatice, care au firul in prelungirea acului si de acelasi diametru ca acesta- de unica folosinta. Port-ace mai utilizate sunt port-acul MATHIEU si HEGAR, primul utilizat pentru sutura de suprafata, al doilea numit si intestinal, este rezervat suturilor din profunzimea cavitatii peritoneale. Agrafele metalice MICHEL se pun si se scot cu o pensa speciala, tip MICHEL. 16. Departatoare- utilizate in toate interventiile chirurgicale, in scopul obtinerii unei bune vizibilitati a campului operator. Cele mai cunoscute sunt: departatorul autostatic de coaste FIANCHETO, utilizat in interventiile pe abdomen. FARABEUF- utilizate pereche pentru indepartarea marginilor plagilor, a peretlui abdominal, a marginilor unei cavitati. COLLIN, DARTIGUES, GOSSET, KOCHER, VOLKMAN 17. Instrumentarul celioscopic: - camera video, 30. ALCOOLUL

Este utilizat fie ca monoalcool (etilic, metilic, izopropilic), fie ca dialcool (glycol). Alcoolul restificat in concentratie de 70%, actioneaza bactericid datorita puterii osmotice de patrundere in straturile profunde ale epidermului si in glandele sebacee. Este bine tolerat de tegumente putand fi utilizat si in regiunile cu tegumente subtiri (axial, scrot). Introdus in plaga precipita proteinile, formand un strat isolator ce favorizeaza dezvoltarea microbilor din crusta. In concentratie mai mare, condenseaza proteinile de pe suprafata corpului bacterian, provocand formarea unui strat impermiabil, impedicand patrunderea antisepticului in interiorul bacteriei si in acelasi timp, deshidrateaza celulele tisulare , scazandu-le puterea de aparare. Nu este coroziv, nu este toxic si poate irita doar moderat tegumentele. Pentru dezinfectia cutanata se prefera aditionarea unui alt produs ca iodul sau clorhexidina. Alcoolul (etilic si izopropilic) este active asupra bacteriilor inclusive asupra bacilului KOCH. 31. TINCTURA de IOD Este un antiseptic de suprafata, utilizat pentru badijonarea tegumentelor la nivelul campului operator sau in jurul buzelor plagilor accidentale. Are o actiune puternic dezinfectanta, revulsiva, topica rezolutiva. Este bactericid, fungicide, ameboid, moderat virucid. Se foloseste sub forma de tinctura de iod 5%, fie sub forma de alcool iodat 1%. Dupa formula: - I 2 metaloid 10 g, KI 4 g, alcool 90 grade 136 g sau - I 2 metaloid 2 g, KI 3 g, alcool 50% 100 mililitrii. Iodul mareste puterea de penetratie a alcoolului, solutia devenind eficace si in profunzime. Dezavantaje: - Este iritanta pentru tegumentele acoperite cu par sau alergice - Solutiile vechi pot genera eriteme iodice tegumentelor, prin formarea acidului iodhidric, cu effect irritant. - Aplicat pe plagi precipita albuminele, iar le seroase produce aderebte. Aplicarea de comprese umede pe tegumente badijonate cu iod este contraindicate, favorizand aparitia acidului iodhidric. Iodoforii sant complexe de iod si substante care asigira solubilitatea si transportul; au avantajul de a fi mai putin iritante si de a avea o slaba putere coloranta. Cele mai representative sunt POLYVIDONA IODATA in solutie de 10% fie 1%. 32. SOLUTIA LUGOL Solutie care contine 5% iod si 10% iodura de potasiu, utilizata in tratamentul unguentelor tiroidiene cum este criza tiroidiana sau cand se impune tratament chirurgical care nu poate astepta aplicarea tratamentului conventional. 33. CLORAMINA Este un antiseptic care degaja clor. Se foloseste ca solutie 0,2-55%, preparata din tablete de 500 mg.Antiseptic bun pentru unele materiale, rufarie sau obiecte de sticla necesare bolnavilor. La spalarea plagilor se utilizeaza solutii 0,1-0,3%. Rufaria este dezinfectata in 2 ore cu solutie de 5-6%. 34. ANTISEPTICE DERIVATI AI METALELOR GRELE Cei mai cunoscuti sunt cei organici sau anorganici ai mercurului (Hg) si argintului (Ag.): Sublimatul coroziv sol 1%o pentru dezinfectia mainilor Oxicianura de Hg. Sol. 1 /4000 pentru pastrarea sondelor in urologie. Fenoseptul (fenil-mercuriborat) citofilactic, dar caustic microbian, utilizat in plagi-in sol. 0,10,2%. Sunt mai rar utilizati:

Nitratul de argint derivate argentic anorganic, dezinfectant bactericid distructiv, cauterizant, sub foma solida sau solutii concentrate. Se foloseste sub forma de creion cu actiune caustica, producand cauterizarea chimica sau solutii 1/6000 -1/500000 in spalaturi sau nitrari vezicale. In contact cu tesuturile, precipita albuminele formand o crusta din compusi organici ai argintului. Iritatia chimica pe care o produce grabeste epitelizarea. Derivatii organici ai argintului cum ar fi COLARGOLUL 1%, PROTARGOLUL 2% si ARGIROLUL 5%, sunt utilizati in tratamentul infectiilor cornice ale mucoaselor.

35. COLORANTI AZOICI Sunt derivati ai acridinei (aminacrina, proflavina, diflavina, acriflavina) Dintre acestia, cei mai cunoscuti si utilizati sunt: Rivanolul praf galben antiseptic cu indicatii largi. Se aplica sub forma de solutie 1%o in plagi infectate sau compresa. Permanganatul de potasiu cristale deculoare violeta, antiseptic slab utilizat mai ales la nivelul mucoaselor.Solutia intrebuintata 2-4% este de culoare roza, mai puternic antiseptica decat cea concentrate. Petele de pe rufarie se scot cu bisulfitul de sodiu (Na). Metoseptul (pansetrina) dezinfectant , coloreaza in verde tegumentele sau mucoasele. Se utilizeaza la pregatirea campului operator la persoanele sensibile la iod. Antiseptice utilizate mai rar sunt: - Albastrul de metilen - Violet de gentiana 0,5-1% - in dermatologie. - Iodoformul, pulbere galbina cu miros characteristic plagi in stomatologie. - Eosina, sub forma apoasa nu este un antiseptic si se prefera utilizarea ei ca solutie alcoolica. 36. ANTISEPTICE MODERNE ACTUALE Antiseptice utilizate astazi in clinicile occidentale: -alcool iodat (alcool 70 grade cu iod 1%) -clorhexidin 0,5% in solutie alcoolica-Hibitan tincture -solutie de polyvinilpyrolidona iodata 10%- Izobetadina dermica -solutie apoasa de Clorhexidin 0,5%- Hibitan 5% -solutie Dakin Pentru spalarea mainilor, solutiile utilizate astazi sunt active asupra germenilor gram + si gram - : -Hibiscrub- solutie de gluconat de clorhexidin 4% -Betadina sapun- solutie de polivinilpirolidona iodata 7,5%

37.Foaia de observatie clinica Este un document clinico-stiintific si juridic in acelasi timp, pt. ca: - stabileste diagnosticul pe baza datelor cuprinse in ea; - contine suficiente date juridice necesare in diverse imprejurari; - poate dadatele necesare elaborarii unei lucrari stiintifice. Foaia de observatie cuprinde 6 parti: -date generale -anamneza -starea prezenta

-protocol operator -evolutia bolii -epicriza DATE GENERALE- cuprind: numele si prenumele bolnavului, sexul, varsta, locul nasterii, domiciliul, profesiunea si locul de munca al acestuia. SEXUL- important atat in patologia genitala diferita, cat si prin dispozitia crescuta a unui anumit sex, fata de o anumita boala. VARSTA-exista o predispozitie morbida legata de varsta: -bolile infectioase eruptive frecvente in copilarie -ulcerul gastro-duodenal, litiaza biliara si renala adulti -afectiuni vasculare aterosclerotice, cancerul, emfizemul pulmonary- dupa a cincea decada a varstei. LOCUL NASTERII SI DOMICILIUL- zonele geografice, prin factorii sai meteorologici, climatici, telurici si socio-economici, -factori favorizanti pt. anumite afectiuni. PROFESIUNEA SI LOCUL DE MUNCA: -silicoza- inhalarea indelungata de bioxid de siliciu la mineri si cioplitori -saturnismul- tipografi, zugravi -zoonoze- ingrijitori de animale, macelari, tabacari -boala ulceroasa, nevroze predominant la intelectuali. ANAMNEZA- reprezinta discutia propriu-zisa cu pacientul, cuprinde 4 capitole: - a. motivele internarii- cuprind simptome majore care l-au determinat pe bolnav sa se adreseze medicului. Ex. Intr-o colecistita acuta: durere in hipocondru drept, varsaturi, febra, icter (eventual). -b. istoricul bolii- trebuie sa dea date despre debutul bolii, evolutia si cronologia aparitiei simptomelor, date despre starea generala, consultatii, investigatii si tratamente urmate anterior. -c. antecedente heredo-colaterale se culeg date despre starea de sanatate, cauza de deces a parintilor, fratilor, eventual bunici, matusi, unchi. Contagiunea familiala trebuie avuta in vedere in caz de TBC, HE sau in cazul altor boli cu character heredo-familial: HTA, boala ulceroasa, obezitatea, DZ si cancerul. -d. antecedente personale, fiziologice si patologice.- la copii este important de stiut felul cum s-au nascut: la termen , premature, prin cezariana. La femei important: varsta instalarii primului ciclu, la cate zile apare si cat dureaza, daca este insotit de dureri sau alte simptome, nr. de nasteri, avorturi spontane si provocate, varsta la care a nascut. Ne vom interesa si de obiceiurile bolnavului fumat , etilismul cronic, care pot duce la afectiuni grave. Bolile din antecedentele bolnavului vor fi consemnate in ordine cronologica, iar in incheiere se vor consemnav conditiile de locuinta, posibilitatile si felul de alimentare, surmenj psihic, tensiuni nervoase, etc. STAREA PREZENTA- cuprinde 4 parti: -a. examenul clinic general, pe aparate, organe si sisteme. Oblogatoriu examenul oncologic al organelor si sistemelor accesibile. -b. examenul local- cuprinde 2 aspecte: -subiectiv-simptomatologia care l-a determinat pe bolnav sa se interneze; - obiectiv-se trec toate datele de la ex. Clinic general prin cele 4 metode: observatie, palpare, percutie si ascultatie. -c. explorarile paraclinice- completeaza explorarea clinica: - biochimice (sange, urina, LCR, diferite produse patologice) - hematologice, radiologice, probe functionale - endoscopie, ultrasonografie, probe histopatologice( punctii, biopsii)

Pacientii ce urmeaza a fi operati, vor fi foarte bine explorati clinic, paraclinic si functional la nivelul aparatului respirator, cardio-vascular, al ficatului, al hemostazei. In dimineata interventiei se efectueaza: -d.epicriza preoperatorie- care reprezinta rezumatul foii de observatie, cu evolutia bolii pana in dimineata interventiei. Din ea trebuie sa rezulte: istoricul bolii, simptologia, ex. Radiological, diagnosticul, momentul optim operator, tratamentul preoperator, propunerea tipului de operatie si anestezie, riscul operator si anestezic. PROTOCOLUL OPERATOR- cuprinde: data operatiei si nr. current din condica, numele peratorului si al ajutorului, medicatia preanestezica, anestezia si numele anestezistului, felul operatiei, incizia, explorarile intraoperatorii, descrierea leziunii, constatari facute intraoperator, eventualele accidente sau incidente legate de operatie sau anestezie, terminarea interventiei (drenaje, suture). EVOLUTIA se face clinic, cat si prin mijloace de laborator, zilnic, eventual de mai multe ori pe zi, la intervale de timp regulate. Se verifica cu precizie medicamentele prescrise in fiecare zi, intervalele la care se vor administra, felul administrarii si modul de administrare (i.m, i.v, P.O.). Evolutia clinica a pacientului trebuie sa precizeze starea sa generala, modificarile survenite posoperator sau in urma tratamentului aplicat. Se vor urmari: TA, T, (O), P, diureza, tranzitul intestinal, aspiratiile, drenajul care vor fi notate zilnic si pe foaia de temperatura. Exista cateva situatii particulare de intocmire a F.O. la unii bolnavi chirugicali. Fiecare bolnav trebuie sa accepte operatia , oricare ar fi aceasta , sub semnatura, asumandu-si riscurile aferente, in caz de ;amputatie de san, de membre. O alta specificitate este aceea de a adauga la F.O. schite, desene sau alte mijloace edificatoare asupra bolii. La bolnavii neoplazici, diagnosticul se va trece la externare dupa sistemul TNM si se va adauga in foaie buletinul histopatologic, cu nr. sau. La bolnavii decedati se vor inscrie in F.O. 3 rubrici a, b, c, reprezentand la a. cauza decesului, iar la c. boala de la care s-a plecat. In stopul cardio-respirator se vor consemna: ora constatarii, manevrele effectuate, ora si explicatia abandonarii resuscitarii. EPICRIZA- incheie foaia de observatie si reprezinta concluaia medicala a suferintei bolnavului 38. EXPLORARI OBLIGATORII IN CLINICA DE CHIRURGIE -examen clinic general pe aparate, organe, sisteme -examen local: subiectiv si obiectiv -explorari paraclinice: biochimice, hematologice, radiologice, probe functionale, endoscopie, ultrasonografie, probe histopatologice. 39. EXPLORARI BIOCHIMICE IN CHIRURGIE ( VALORI, SCOP) Dup internare, bolnavii sunt consultai de medicii chirurgi, li se recolteaz analize i sunt investigai paraclinic pentru stabilirea diagnosticului i tratamentului adecvat, pentru a cunoaste starea reala de sanatate si a preveni eventualele complicatii survenite in timpul actului chirurgical si postoperator. HEMOGLABINA: 13,5-17g % B; 12-16 g% F HEMATOCRIT: 46 +_6% B; 41+_5% F

TEST HOWELL: 60-120 sec. TIMP SANGERARE: 8-12 min. TIMP SANERARE: 2-4 min (met. DUKE); 1-4 min (met. IVY) TIMP QUICK: 12-18 sec. GLICEMIA: 60-120 mg% UREE SANGUINA: 20-40 mg% EXAMEN URINA AMILAZEMIE: 86-268 ui/l AMILAZURIE: 125-1310 ui/l CREATININA: 0,6-1,2 mg% CALCEMIE: 9-10 mg% CLOREMIE: 3,5-3,7 gr/l POTASEMIE: 0,5-0,21 g/l IONOGRAMA SANGUINA : NA+ - 142 mEq/l ; K+ - 5 mEq/l ; Ca2+ - 5 mEq/l ; Cl- 102 mEq/l ;Bicarbonat de sodiu 27 mEq/l PROTEINE TOTALE: 60-80 g/l TGP: 5-41 ui/l TGO : 8-38 ui/l BILIRUBINA TOTALA : 0,6-1,2 mg% BILIRUBINA DIRECTA : 0,2-0,4 mg% VSH : 6-10 mm/h FOSFATAZA ALCALINA: 20-48 mU/ml 40. EXPLORARI PARACLINICE IN CHIRURGIE Dup internare, bolnavii sunt consultai de medicii chirurgi, li se recolteaz analize i sunt investigai paraclinic pentru stabilirea diagnosticului i tratamentului adecvat. Explorarile paraclinice vor fi recomandate de medicul care a examinat bolnavul, numai dupa terminarea examenului clinic pe baza unui rationament diagnostic. Pacientii ce urmeaza a fi operati vor si foarte bine explorati clinic, paraclinic si functional la nivelul aparatelor repirator, cardiovascular, a ficatului, a hemostazei. -Explorari paraclinice: biochimice, hematologice, radiologice, probe functionale, endoscopie, ultrasonografie, probe histopatologice, MRF (microradiologie), EKG 41. REPERE CLINICE IN URMARIREA IMEDIATA POSTOPERATORIE Imediat postoperator bolnavul trebuie supravegheat clinic, certetand periodic, la intervale mici de timp: respiratia, pulsul, TA, culoarea tegumentelor, pansamentul, temperatura, parametrii care se urmaresc apoi zilnic. Se va urmari si tratamentul parenteral aplicat: perfuzii, transfuzii, functionalitatea aparaturii (aspiratie, drenaje, oxigen). Durerea postoperatorie poate fi combatuta cu algocalmin, fortral si mialgin. Frison se combate prin incalzire, incalzirea lichidelor de perfuzie, eventual administrarea unui preparat de calciu i.v. Lichidele vor fi permise dupa 4-6 ore postoperator, daca nu exista contraindicatii, la inceput in cantitati mici, apoi 1500 ml/24 h. Mobilizarea precoce a bolnavului operat face parte din ingrijirea postoperatorie imediata. Aceasta previne trombozele, retentia de urina si grabeste reluarea tranzitului digestiv.

42. Epicriza unui pacient chirurgical Epicriza trbuie sa cuprinda obligatoriu urmatoarele date: 1. motivele internarii bolnavului 2. principalele date obiective relevate de examenul clinic 3. diagnosticul clinic de probabilitate 4. enuntarea rezultatelor semnificative ale examenelor de laborator 5. indicatia obligatorie, in functie de leziunile anatomo-patologice gasite in cursul interventiei, diagnosticul operator 6. evolutia generala si locala postoperatorie, eventual complicatiile generale sau locale, medicatia majora aplicata (antibiotice, anticoagulante). 7. diagnosticul formulat complet, starea de externare si prognosticul. 8. recomandari la externare: concediu medical, aprecieri asupra capacitatii de munca, eventual schimbarea locului de munca, regimul alimmentar si de viata, control medical periodic, tratamente medicale indicate. 43 .Foaia de temperatura Oricarui bolnav, indiferent de senzatiile sale subiective trebuie sa i se controleze temperatura. Temperatura se masoara cu termometrul maximal in: axila, gura, rect sau vagin, tinand termometrul aproximativ 10 minute. Temperatura centrala (gura, vagin, rect) este mai ridicata cu aproximativ 0,5 - 1 fata de cea periferica (axila). in caz de afectiuni inflamatorii din vecinatatea rectului, diferenta in plus poate fi de 1 - 2. Temperatura axilara normala oscileaza intre 36 si 37.Cand creste peste 37 vorbim de hipertermie, iar cand scade sub 36, de hipotermie. in mod curent temperatura se masoara de cel putin doua ori pe zi (la orele 8 si 18), mereu la aceeasi ora, iar in situatii speciale de mai multe ori, chiar din doua in doua ore, pentru a surprinde eventualele ascensiuni termice care apar numai la anumite ore din zi sau din noapte. Variatiile temperaturii se noteaza grafic pe foaia de temperatura, pe care este imprimat un sistem de coordonate. Pe abscisa se noteaza timpul, iar pe ordonata -gradul temperaturii; astfel, se marcheaza cu un punct temperatura cea mai scazuta (minima) si cu altul cea mai ridicata (maxima) din 24 de ore. Unind punctele printr-o linie se obtine curba termica. La omul normal, temperatura este mai scazuta dimineata (T matinala) si mai crescuta dupaamiaza (T vesperala). Informatii deosebit de utile - atat pentru diagnosticul bolii, cat si pentru evolutia ei - se pot obtine daca alaturi de curba termica se noteaza zilnic: respiratia, pulsul, diureza, scaunul, greutatea corpului (saptamanal), tensiunea arteriala, regimul alimentar si unele Tratamente speciale, care trebuie riguros controlate (cu cortizon, ACTH, heparina, antibiotice). in felul acesta, printr-o privire de ansamblu se pot aprecia, in minimum de timp, starea bolnavului si mersul bolii. 44. TACTUL RECTAL Constituie un gest obligatoriu in examinarea chirurgicala a unui pacient, la femei poate fi un gest complementar tuseului vaginal. Pozitia cea mai utilizata este cea genu-pectorala, in care pacientul se sprijina pe genunchi si coate, cu coapsele flectate pe abdomen sip e gambe. Tehnica pacientul este invitat san u contracte sfincterul anal si as faca un effort de defecare, moment in care indexul mainii drepte (cu mana imbracata in manusa sterila) lubrefiat cu sapun si apa sau ulei de parafina, patrunde bland in rect. Se urmareste si se apreciaza: - Tonicitatea sfincterului anal - Eventuali hemoroizi, polipi, abcese perianale.

Supletea peretilor ampulei, daca ampula este cu materii fecale sau este goala, daca sund urme de scaun melenic sau de sange proaspat. Explorarea rectului se face prin tactul rectal pe o distanta de 8-10 cm. La barbat se are in vedere si examenul prostatei: Volumul prostatei, forma lobilor prostatici, prezenta santului median, consistenta, sensibilitatea, netezimea acestora. Hipertrofia lobilor, stergerea santului median = semene ale adenomului de prostate. In caz de inflamatie a veziculei seminale sau a glandelor COWPER, acestea pot fi palpate prin tact rectal, introducand degetul dincolo de prostate. Tactul rectal permite palparea punctului ureteral inferior, singurul loc unde ureterul poate fi palpat direct, momentul ffind marcat de o durere vie si senzatii imperioase de mictiune. Se mai poate simti un calcul inclavat in portiunea intramurala a ureterului sau chiar ureterul inflamat. 45 Examinarea genitala la femei = tuseu vaginal Tehnica: - pacienta pozitie ginecologica, cu gambele flectate pe coapse sau in decubit lateral sau Trendelemburg sau ortostatism. Cu policele si inelarul indeparteaza labiile mari iar mediusul patrunde in orificiul vulvar apasand apoi si indexul drept. Prin miscari circulare se introduc cele 2 degete. Se apreciaza aspectul regiunii vulvare. Se urmareste aspectul peretilor vaginali, a mucoasei, sensibilitatea, formatiuni tumorale, urceratii. Se atinge colul uterin -> consistenta, forma, volum. Orientarea orificiului extern, aparitia durerii sau sangerari la atingere. - hiperanteversie = unghiul dintre axa uterului si axul vaginului marit. - hiperanteflexia = unghiul dintre axa uterului si cea a colului marit. - retroversia = corpul uterin cade spre sacru - retroflexia = axul corpului uterin orientat posterior unghi ascutit posterior cu axul colului - laterodeviatie = deplasarea laterala stanga / dreapta a axului uterin - prolapsul genital = coborarea in intregime a uterului si peretilor vaginali - elitrocel = hernierea masei intestinale in fundul de sac Douglas - inversiunea uterina = fundul uterului se exteriorizeaza prin orificiul colului Anexele se palpeaza bimanual, cealalta mana aplicata pe abdomen (in mod norma nu se palpeaza).. Tuseul vaginal se poate face simultan cu tuseul rectal i scopul aprecierii prezentei unui proces patologic recto-vaginal sau recto-peritoneal . La virgine un deget vaginal sau prin tuseu rectal . Se poate introduce o valva vaginala in pozitie verticala , se roteste cu 90 grade si se trage spre comisura post->vizualiz vaginului si colului Speculul vaginal se introduce inchis ca si valva vaginala post dupa care se roteste cu 90 grade si se deschide progresiv. Testul LAHM-SCHILLER -> modif ale muc colului inflamat sau tumorala- precizarea locului si nu a naturii. Se aplica solutie Lugol-> normal coloratie brun-inchis iar daca exista modif albicioasa. 46+47 - radioscopia si radiografia renala pe gol este folosita in elucidarea diagnosticului de abomen acut - nu necesita o pregatire prealabila a bolnavului - se efectueaza: a. examen sumar al toracelui b. examen abdominal pentru semne patognomonice - in ortostatism fata/profil dar si decubit dorsal/lateral sau in trendelenburg (pt socati) in functie de suspiciunea procesului patologic - se poate face in dinamica pt a compara in timp evolutia procesului

1. sindromul peritoneal - imagine de pneumoperitoneu -> corespunzator perforatiei intraabdominale a unui organ cavitar -> imaginea unei acumulari gazoase intraperitoneal sub forma de semiluna sub cupolele diafragmului. Cel mai frecvent in dreapta intre hemidiafragmul drept si imaginea ficatului, dar poate fi si bilateral 2. abcesul subfrenic - o forma de peritonita - o opacitate subdiafragmatica frecvent in dreapta - imagine hidroaerica - mobilitate redusa/ imobilitate a hemidiafragmului drept - deplasarea organelor din vecinatate 3. ocluzia intestinala confirma diagnosticul clinic - imagini hidroaerice frecvent la nivelul fornix-ului gastric bulb duodenal, colon, intestinul subtire - in ocluzia de colon: conturarea haustrelor - imagini gazoase la periferia abdomenului sau in pelvis cu diametrul lung vertical in ocluzia obturata la nivelul intestinului subtire: - conturul valvulelor conivente - imagini gazoase numeroase in centrul abdomenului cu diametrul lung transversal - in hemicolonul drept sindrom OGILVIE = masurarea pe clisee repetate a progresului diametrului cecal - imagini hidroaerice apar si la 4-6 ore de la debutul ecluziei - ocluzii functionale = imagini raspandite uniform de la nivelul stomacului -> intestine subtire -> colon = tabla de sah - volvulus de intestine = imagine in boabe de cafea sau omega in centrul abdomenului - volvulus de cec balon aeric de obicei in stanga coloanei vertebrale, subdiafragmatic se evidentiaza si haustre colice - volvulus de sigmoid imagine de U rasturnat, in jumatatea inferioara a cavitatii abdominale 4. ingestia de corpi straini evientierea lor daca sunt radio opaci 5. traumatism abdominal -> apare pneumoperitoneul perforarea unui organ cavitar sau a peretelui abdominal. Apar nivele hidroaerice si/sau leziuni osoase associate. Ex: stergerea umbrei psoasului = hematom retroperitoneal sau colectie lichidiana 6. pancreatita acuta semne indirecte: - meteorism pe jumatatea stanga a colonului transvers; - in cadranul superior stang dilatare gazoasa a primei anse jejunale = ansa santinela LEVITAN; - limitarea miscarilor diafragmului stang semn direct-> opacitati crescute liniare cu calcificari pancreatice 7. infarct mesenteric -> incetosarea abdomenului -> anse ilatate , stranse una de alta , immobile -> uneori- nivele de lichid orizontal 8. hernia diafragmatica ridicare a hemidiafragmului -> hernierea viscerelor abdominale in cavitatea pleurala - deplasarea mediastinului (frecvent spre dr ) - uneori imagini hidroaerice supradiafragmatic ( a org herniat ) Radiografia abdominala simpla mai evidentiaza - calcul biliar, renal, ureteral, vezical - calcificari ale pancreasului - umbrele unor tumori intraabdominale sau retroperitoneale 48 Irigografia

= opacifierea colonului cu substanta de contrast administrate prin clisma => umplerea colonului cu sulfat de Bariu. Opacifierea se face lent, progresia substantei are loc prin aspiratii profunde. Substanta de contrast opacifiaza in totalitate colonel ai kiar ileonul terminal. Se efectueaza clisee dar se si observa mobilitatea diferitelor segmente radioscopic. Se poate palpa abdomenul pt a aprecia eventualele aderente cu organelle vecine si zone dureroase. Se exeuta mai intai radiografie e ansamblu si apoi tintite pe segmentele suspectate de a fi patologice. Bolnavul evacueaza continulul baritat -> se efectueaza timp II, se poate urmari relieful mucoasei colice datorita aderarii substantei Metode ajutatoare -> FISCHER dupa evacuare partiala se foloseste o para de cauciuc cu care se introduce aer sub control radioscopic si astfel se evidentiaza margini de siguranta a mucoasei normale. Disparitia liniei traduce o leziune organica FISSINGER administrarea unei clisme opace cand in colon se mai gaseste Ba. Se evidentiaza mai bine aspectele functionale si morfologice. Este folosit in stenozare a colonului ptr evidentierea leziunilor organice. Interpretare: - normal -> forma de fisic de monede sau sirag de smochine = segmentarea haustrelor; pelvin mai putin. -se interpreteaza mobilitatea, forma, dimensiunile (unghiul splenic e mai sus decat unghiul hepatic) - atonie = haustre sterse - hipertonie = inel de contractie ce separa haustrele este accentuat si fiecare haustra are aspect de para - pozitia-> afectiuni ale organelor intra sau extraperitoneale - dolicocolon = alungire a colonului - dolicosigmoid = ca o ansa sigmoidiana cu lungime mare dezvoltata vertical/ oblic - megacolon = dilatare mare a calibrului conic tot / numai un segment. Poate fi congenital boala HIRSCHPRUNG - diverticul = imagini radioopace situate pe curburi ce persista dupa evacuare - constipatia hipertona = opacifierea totala cu haustratii foarte spastice aproape intrerupte (sirag de margele) - colite = hipermobilitate, pierderea simetriei haustrelor. Unele segmente apar dilatate hipotone, altele spastice ingustate si mucoasa e inflamata - rectocolita hemoragica = ulceratii colice cu contur neregulat - ca niste placi opace distincte, raspandite pe lungi portiuni de colon - volvulusul intestinal afecteaza mai ales sigmoidul producandu-se frecvent mai ales din cauza mobilitatii colonice. - polipoza colonului = imagini radiotransparenta, rotunde, mici, constante ca pozitie - cancer = lacuna cu contur neregulat, cu semitonuri si pinteni in forma vegetanta - rigiditate stenozanta neregulat cu infiltratii parietale - traiect opac extracolonic in caz de fistula - perforatie neoplazica 49 echografia abdominala - obtinerea unei imagini ultrasonore prin producerea fascilocului de ultrasunete -> detectarea undei de intoarcere -> traducerea semnalului primit - echografia abdominala este bidimensiunala dar exista echografie monoplane ptr vizualizarea cordului si echografie in miniature transrectal, transvaginal, transurethral, transesofagian, invase de sange - echografia DOPPLER se bazeaza pe dieferenta de frecventa a echo-urilor, dependent de viteza de deplasare si unghiul existent intre debitul sangvin si directia fasciculului ultrasonor. Se

foloseste pt aprecierea gradului de stenozare a vaselor si vizualizarea colorata a globulelor rosii in miscare - ecogrfia abdominala furnizeaza informatii despre procese inflamatorii, tumorale, traumatice ale organelor. Cel mai frecvent pt colecistita litiazica, colectii chistice, revarsat intraabdominal etc. 50 colonoscopia - in prezenta unei hemoragii digestive se poate evidentia o diverticuloza, un polip, o colita ischemica, un cancer colonic, o colita pseudomembranoasa sau ulceratii anorectale. - intr-o ocluzie prezumtiv joasa, volvusul sigmoidian poate fi vizualizat - la pacientii recent operati pe intestinal subtire sau colon se foloseste colonoscopia in scop diagnostic si terapeutic daca apar rectoragii, diaree sau absenta tranzitului. -la diag diareelor cornice rebele la tratament se evidentiaza leziuni endoscopice tipice infectiei cu mycobacterii, in infectiile oportuniste din cadrul SIDA 51 eso-gastro-fibroscopia Esofagiana - permite vizualizarea directa a tumorilor, efectuarea biopsiilor zonelor afectate ; - dilatatii esofagiene ; - scleroza varicelor esofagiene ciroza ; \ - extragerea corpilor straini ; - tratarea leziunior infectioase sau caustice ; - inregistrarea pH-ului esofagian - tratamentul stenozelor esofagiene prin proteze Gastrica - necesara pt aprecierea tipografiei, morfologiei ,si biopsiei leziunilor mucoasei gastrice - pentru stabilirea rolului patogen a Helicobacter pilori in gastrite , in ulcere - in evidentierea eroziunilor si nodulilor antrali - in studiul gastropatiilor dupa medicamente antiinflamatoare si a hemoragiilor digestive sup si tratamentul acestora laser , electrocoagulare , sonda calda etc - la clasificarea endoscopica a canceruui gastric - in tratamentul unor tulburari de motricitate digestive 52 Punctia peritoneala = metoda terapeutica sau exploratorie a cavitatii peritoneale constand in evacuarea sau evidetierea unor colectii sau revarsate patologice acumulate in abdomen Indicatii : - stabilirea naturii unui revarsat abdominal - la politraumatizati pt diag unei hemoragii intraperitoneale - in abodm acut chirurgical -> pt cauza sarcina ectopica rupta ; piosalpinx; chist rupt - evacurea lichidului de ascita ciroza hepatica ; Insuf cardiaca Contraindicatii : - meteorism abdominal - febrili - colectii inchistate - hemoragii digestive ( se pot repeta prin decompresiune ) Materiale :

ace groase ( din perfuzie ) sau ace speciale cu o bila din plastic in varf petru a nu leza eventualele anse intestinale materiale pt asepsia tegum vas colector

Tehnica : - in fosa iliaca stg sau la nivelul fundului de sac Douglas In fosa : - pacientul asezat in decubit orsal , dupa golirea vezicii in prealabil - aseptizarea regiunii - punctie unirea 1/3 ext cu 2/3 int pe linia spino-ombilicala stg ( pct MONRO) sau la jum distantei spino-ombilicale - medic fixeaza locul cu mana stg -> anestezia locala xilina sau novocaina 1% pana la peritoneu -> se introduce acul de punctie -> perpendicular pe peretele abdominal 3-4 cm paa cand se simte senzatia de scapare in gol -> se introd ser cu ajut seringii , jetul avand rolul de a indeparta ansele -> se aspira lichid necesar pt exam citologic , bacteriologic , biochimic . daca se aspira sange , este nevoie de rezolvare chirurgicala prin celiotomie Punctia lavaj are scop exploratory in suspiciunea unei hemoragii intraperitoneale , se introduce in cavitatea abdom ser fiziologic 250-500 ml pt depistarea eventualelor cheaguri sanguine lichiul se coloreaza in roz Pentru lichidul de ascita + paracenteaza , se ataseaza un tub ( dela perfuzie ) pt a asigura evacuarea . Nu e nevoie de aspirare ! . Se scurge lichidul datorita gravitatiei . Golirea nu se va face masiva -4-6l ci in jur de 1l Acul se scoate brusc si apoi se panseaza Incidente-accidente : - punctia peritoneala alba sau negativa inseamna fie absenta revarsatuui lichidian , fie astuparea acului cu un fragment tisular sau alt embol - oprirea brusca a evacuarii revarsatului intraperitoneal = aderarea unei anse intestinale sau a unui franj epiploic la ac - inteparea diferitelor organe abdominale sau vase parietale - peritonita postpunctie - decomprimarea brusca prin evacuarea unei cantitati mari de lichid intraperitoneal =>hemoragii intraperitoneale sau ale tubului dig 53 Punctia fundului de sac Douglas la barbati - pe cale ano-rectala - pacientul- in pozitie ginecologica , dupa golirea vezicii in prealabil - este indicata o clisma evacuatorie inainte ; se face toaleta perianala- 1-2 comprese cu alcool , se sterge mucoasa ano-rectala - se introduce anuscop sau un specul anal lubrefiat 5-6 cm sub sau fara anestezie - se efectueaza tuseu rectal pt palparea bombarii fundului de sac recto-vezical . Se fix locul , deasupra si la nivelul peretului rectal ant se efectueaza punctia -> cu acul 2-3 cm pana cand apare senzatia de patrundere intr-o cavitate . Se aspira , se recolteaza sange , lichid sau puroi . Acul se scoate prin miscare brusca si apoi se maseaza cu tampoane cu alcool. Se poate face si fara anuscop prin fixarea acului de indexul medicului Trebuie facuta ferm dar bland si cu grija pentru a nu punctiona vezica sau ansele =>peritonita

La femei - fundul de sac retro-uterin ->pe cale vaginala /rectala - pozitie ginecologica , golirea vezicii, spalaturi vaginale - aseptizarea mucoasei fundului de sac posterior vaginal cu compresa cu alcool - 2 valve vaginale pt acces - se prinde cu pensa de col buza inf a colului si se trage in sus -> acul de 12-14cm dirijat cu mana dr patrunde in fundul de sac vaginal posterior 1-2 cm imediat sub colul uterin pana la senzatia de patrundere in cavitate se aspira -> colectia- daca e puroi se aspira tot iar daca e sange se intervine chirurgical (celiotomie ) - se introduce intraperitoneal si antibiotic sau pentru celioscopie Acul se extrage brusc -> masaj cu tampon 54 tomografia computerizata descop de GODFREY SI HOUNSFIELD -1970 - absorbtia razelor X in tesuturi in functie de densitatea acestora Sectiunea de examinat este strabatuta de un fascicul de raze X in toate directiie fie cu 1 tub Roentgen care se roteste fie cu mai multe asezate circular. Patul este glisant . Informatia ajunge in ecran sub forma de sectiuni transversale prin corp Diagnostic de tumori si stadializarea radioterapeutica - la niv SNC -> TCC si tumori craniene - coloana vertebrala boli discale , tumori , traumatisme vertebro-medulare - torace metastaze pulmonare , tumori , boli vasc mediastinale - abdomen tumori abdominale , retroperitoneale 55. RMN - in 1947 -protonii ( ca mici magneti ) in camp magnetic => magnetizare nucleara => orientarea protonilor paralel cu campul magnetic indus . Daca se schimba directia brusc => protonii intra in PRECESIE = o miscare de rotatie asemanatoare cu miscarea unui titirez . Daca se actioneaza cu o radiatie electromagnetica asupra anumitor nuclee plasate intr-un camp magnetic => REZONANTA respectiv intrarea in precesie a protonilor cu aceasi frecventa cu a undei - pacientul este plasat in camp magnetic puternic -> se aliniaza protonii in acest camp . Se excita protonii planului abs si se primeste un semnal de intoarcere la starea de echilibru -> restituirea energiei primite =timp de relaxare care este interpretat de calculator . clinic : - creier edeme infectioase ; traumatisme ; hemoragii l tumori - inima cavitatea si perfuzia inimii - plaman /pleura adenopatii mediastinale , epansamente pleurale , embolii , metastaze, tumori - pancreas - rinichi , pelvis - maduva 56.Urografia = exam radiologic pentru explorarea aparatului renal - este un examen inofensiv , cu substanta iodata fara actiune nociva. - se efectueaza clisee din 5 in 5 sau din 10 in 10 min 1. incepe cu o radiografie renovezicala directa ( radiog abdominala pe gol) 2. se injecteaza subst de contrast ex: Odiston in vas de sg ( de ob in antebrat )

Scop: evalueaza functia secretorie a rinichiului Normal se evidentiaza opacitatea cavitatii pielocaliceale si egal la ambii rinichi Primul cliseu -> in apnee- la sfarsitul expirului Ultimul la 20 min -> pt studiul morfo al cailor urinar si al vezicii Evidentierea pozitiei rinichilor si mobilitatea lor ex: ptoza Daca opacifierea este nesatisfacatoare din cauza unei hipostenurii sau a unei hipertonii caliceale sau hidronefroza -> reinjectare In hidronefroza -> cliseu tardiv -> nu indica natura obstacolului Pregatirea pacientului -> clisma ; admin de Romergan sau hemisuccinat de hidrocortizon in timpul injectarii Are importanta in: - litiaza urinara ; TBC urinar ; adenom de prostata ; motricitatea cailor excretorii 57 Oscilometria = masurarea amplitudinii pulsului arterial (indice oscilometric) cu ajutorul oscilometrului PACHON -> o manseta cu 2 camere pneumatice in legatura cu tuburi de cauciuc, una cu un manometru de tensiometru, cealalta cu un manometru ce masoara amplitudinea oscilatiilor arteriale Tehnica: - pacientul se aseaza in decubit dorsal, se pune manseta ori la mijlocul bratului, la portiunea superioara antebratului, treimea mijlocie a coapsei, sub/deasupra genunchiului, se determina cu manometrul obisnuit valoarea la care nu se mai percep pulsatiile (respectiv val tens sistonice). Mentinandu-se ac presiune se determina pe manometrul celalalt valoarea indicelui oscilometric. Indicele oscilometric variaza intresegmente: la mana, intre 0.5-1 si coapsa 1/3 medie 8-15. - cu cat peretele arterial e mai rigid si lumenul mai stramt, cu atat oscilatia mai mica. In ateroscleroza exista un indice mic. O dif f mare intre oscilatiile de la coapsa si cele de la gamba suspect arteriopatii obliterante. - indice oscilometric mare hipertensiuni arteriale, insuficienta aortica, sindroame hiperkinetice. Oscilometria indica limita proximala a obstrctiei dar nu si intinderea ei si nu percepe circulatia colaterala. Exista o serie de factori ce cresc amplitudinea oscilatiilor: efortul fizic, expunerea la caldura, admin de vasodilatatoare, arerio-scleroza etc. Factorii ce scad amplitudinea sunt: obezitatea, edemul, expunerea la frig, droguri vasoconstrictoare, hipotensiune arteriala etc

58 Arteriografia = vizualizarea radiografica a diferitelor segmente ale sistemului arterial prin injectarea substantei de contrast direct in artera interesata (aorta, femurala, subclaviculara, carotida) sau indirect cu sonda-cateter ce se introduce transcutanat in femurala comuna sau brahiala si care e dirijata pana in sectorul arterial de explorat 1.arteriografia membrelor sup = opacifierea arterelor ce iriga membrul superior axilara, humerala si ramurile lor Tehnici: - arteriografie pe cale venoasa generala analiza sistemului vascular sublavicular si a membrului superior - functia arterei axilare permite opacifierea intregului arbore arterial al membrului superior. Pacientul - decubit dorsal, se repereaza artera prin palpare, se imobilizeaza pe capul humeral sub marginea peretelui anterior al axilei, aseptizare, punctionarea arterei 20ml Odiston la jumatatea dozei radiologul e avertizat sa inceapa radiografia

- punctia arterei humerale se repereaza la marginea santului bicipital intern pt evidentierea arterelor antebratului si mainii - punctia directa a arterei subclaviculare rara - cateterismul axilarei pe cale femurala tehnica SELDINGER. Se fac 2 clisee / sec timp de 8 sec centrate pe cot, antebrat si mana. 2. arteriografia membrelor inf = opacifierea arterelor membrului inf. Se poate realiza cu ajutorul unui cateter in femurala tehnica SELDINGER sau prin punctie percutanata. Pacientul decubit dorsal, mambre in rotatie interna -> aseptizarea triunghiului Scarpa. Medicul repereaza artera femurala dupa pulsatiile acestea cu indexul si mediusul apoi punctioneaza artera imediat sub arcada femurala. Se injecteaza substante de contrast, dupa injectarea 1/3 se face prima radiografie apoi restul substantei se fac clisee la 2 sec la sfarsit se introduce novocaina pt a suprima durerea si spasmul de pe traiectul arterei. Se scoate acul si se tamponeaza locul 3. aortografia abdominala = punctionarea directa a aortei. Pacientul in procubit -> aseptizarea regiunii coresp primei vertebre lombare. Se punctioneaza aorta la ac nivel cu ajutorul aparatului lui DOS SANTOS Acul se introduce perpendicular pe tegument, se trece printre apofizele transverse T12 L1 pana la intalnirea corpului vertebral dupa care se retrage usor acul si se orienteaza mai in afara si mai profund pana cand se punctioneaza aorta. Acul pulseaza sincron cu pulsatiile arteriale. Se injecteaza rapid odistonul la fel ca la metodele anterioare. Se pot evidentia astfel aorta abdominala si ramurile sale, trunchiul celiac, artera mezenterica superioara, art renale, mez inf si art iliace. Metoda retrograda SELDINGER e necesara in diagnosticul anevrismelor, in fistulele arteriovenoase si tumorile vasculare. Geografia ofera date asupra starii peretelui arterial, a sediului, intinderii, gradului de obstructie arteriala, precum si despre natura leziunii si starea circulatiei colaterale. 4. Arteriografia cerebrala in tumori cerebrale, complicatii hemoralige posttraumatice in afectiunile meningo-encefalitice, afectiuni vasculare cerebrale. Pacientul e asezat in decubit dorsal cu gatu in hiperextensie si rotat catre partea punctiei. Se poate punctiona carotida comuna, interna, supraclaviculara. Procesul e similar celor anterioare. - evidentiaza carotida comuna, interna, externa, artera oftalmica, carotidiana ant, silvyana, cerebrala anterioara etc. - complicatiile angiografiei carotidiene: hematoame, perforarea arterei, tromboze, embolii, tulburari EKG. 59 Flebografia = metoda de investigatie a sistemului venos prin injectarea unei substante de contrast si vizualizarea acestea prin radiografii multiple. Flebografia anterograda = injectarea unei substante de contrast iodate intr o vena distala, tributara safenei externe sau interne. Astfel se va vizualiza sistemul profund venos in intregime: coapsa si gamba pt dirijarea subst de contrast garou juxta sau submaleolar care sa opreasca circ superficiala Tehnica: pacientul decubit dorsal, cu calcaiul pe un suport, se pun 2 garouri. 1/3 inf si 1/3 sup a coapsei. Se punctioneaza vena de pe fata dorsala a piciorului de obicei vena primului spatiu interosos. Se aplica primul garou juxtamaleolar. Se injecteaza Odiston pt opacifierea sistemului profund a gambei si al coapsei intr un interval de 3 min. Se efectueaza radiografii succesive. Se injecteaza inca 30ml substanta 90 sec pt vizualizarea venelor bazinului. Se aplica al 2lea garou la radacina coapsei se injecteaza in continuare subst de contrast + Heparina 90 sec se efect radiog. Flebografia retrograda = completeaza flebografia anterograda pt aprecierea continentei refluxului venos al trunchiurilor principale. Pt venele coapsei se punctioneaza vena femurala comuna.

Flebografia transosoasa = injectarea subst de contrast in spongioasa osoasa de unde merge spre sist venos profund. Se utilizeaza la un pacient cu sindrom posttrombotic cu edem dur, cu tegumente scleroase ce nu permit punctia. Flebografia e interzisa la uremici si la cei alergici la iod. 64. SCINTIGRAFIE
Tehnica de imagerie medicala bazata pe detectarea radiatiilor emise de o substanta radioactiva (radioelement) introdusa in organism, prezentand o afinitate deosebita pentru un organ sau un tesut. Indicatii - Scintigrafia permite sa se deceleze numeroase afectiuni care ating atat structura, cat si functionarea organelor, si unele procese patologice: inflamatie, infectie, sangerare, tumora. Tehnica - Principiul scintigrafiei consta in a administra pacientului o substanta activa care se fixeaza electiv pe organul sau pe tesutul respectiv ce trebuie explorat. O camera speciala (camera cu scintilatie sau gamma-camera) inregistreaza in continuare radiatia emisa de organul sau de tesutul respectiv. Imaginea regiunii explorate este atunci obtinuta pe ecranul ordinatorului cu care este dotata gamma-camera, inregistrand succesiunea in timp a mai multor imagini, este posibil sa se vizualizeze o transformare, o evolutie, o miscare. Pregatire si desfasurare - In general, nu este necesara nici o pregatire. Examenele care trebuie efectuate a jeun (pe nemancate) sunt rare. Produsele sunt injectate in cantitate foarte mica, de cele mai multe ori intr-o vena a bratului. Anumite examene sunt realizate dupa inhalarea sau dupa ingestia unui trasor radioactiv, care mai poate in cazuri rare (examenul vezicii, sa fie introdus cu ajutorul unei sonde). Pacientul sta asezat sau lungit pe un pat de examinare; gamma-camera este plasata in fata regiunii de studiat sau se roteste in jurul pacientului ca un scaner (tomoscintigrafie). Contraindicatii - Doza de radiatii primita de pacient este foarte mica, comparabila cu cea a unei radiografii a plamanilor, si nu creste cu numarul de clisee realizate. Cantitatile de radioelement injectate sunt intotdeauna minime si adaptate fiecarui pacient; In plus, radioelementele alese au o durata de viata foarte scurta. Sarcina si perioada de alaptare sunt in mod obisnuit singurele imprejurari in care se iau precautii deosebite. Efecte secundare - Produsul nu antreneaza nici o alergie, somnolenta sau stare de rau. Pacientul poate sa-si reia toate activitatile imediat dupa efectuarea examenului. Perspective - O noua aplicatie a scintigrafiei, imunoscintigrafia, consta in a administra pacientului un anticorp specific marcat radioactiv. Acesta se fixeaza in organism pe moleculele caracteristice anomaliilor legate de anumite boli, in particular de unele tipuri de cancer. Sinonime: cartografie izotopica, examen izotopic, explorare radioizotopica.

80. Incizia Reprezinta calea de acces la structura tisulara, realizata therapeutic, prin sectionarea unuia sau mai multor tesuturi. O incizie corect realizata presupune respectarea mai multor principii: - asepsie si antisepsie corespunzatoare - anestezie locala sau regionala - un traiect cat mai anatomic pt. a asigura o refacere functionala - o marime suficienta a inciziei, nici prea mica nici prea mare

respectarea planurilor anatomice subiacente, prin incizarea plan cu plan lungimea inciziei unui plan subiacent nu trebuie sa depaseasca incizia planului precedent, ea fiind cel mult egala cu precedenta in caz de necesitate de prelungire a inciziei, se reiau timpii si se respecta aceleasi principii Tegumentul- se incizeaza cu bisturiul tinut ca un creion sau cu manerul in podul palmei, intre degetele III-IV, pe de o parte si police pe dealta parte, cu indexul pe muchia bisturiului pt. sprijin si forta; se inteapa tegumentul la nivelul punctului de incepere a inciziei, dupa care, cu lama perpendicular orientata pe planul vietii, se traseaza cu siguranta si fermitate, linia de incizie. Tesutul celular subcutanat-se incizeaza, fie odata cu pielea, fie dupa incizia ei. Miscarile trebuie sa fie ferme, cat mai ample, cat mai putine repetari. Hemostaza vaseloe sectionate constituie un timp obligatoriu. Aponevrozele- se incizeaza cu bisturiul clasic, cu cel electric sau cu foarfecele, dupa o scurta bresa facuta in aponevroza cu bisturiul. Incizia pe linaia alba trebuie sa aiba in vedere evitarea deschiderii tecii dreptului abdominal. Muschii-nu se sanctioneaza decat atunci cand este absolut necesar. In mod firesc ei trebuie sa fie dilacerati, in incercarea de depasire a planului lor. In sectiunile transversale interesand si aponevroza si muschiul, este recomandat o sutura in ,,U a celor doua structuri (cu catgut), avand in vedere retractia muschilor. Tendoanele- se sanctioneaza cu bisturiul, in plastii sau alungiri/scurtari de tendoane. Vasele-arterele sau venele pot fi incizate in scopul cateterizarii lor, a dezobstruarii sau suturarii lor sau a grefelor. Este necesara suprimarea circulatiei sangvine pe teritoriul vizat, datorita fluxului sangvin. Se folosesc pense speciale-DIEFFENBACH, SATINSKI, sau lasouri. Incizia poate fi longitudinala sau transversala. Nervii-se sectioneaza cu bisturiul sau cu bisturiul elecric, cu foarfecele, perpendicular pe axul longitudinal. Organele cavitare-se incizeaza cu bisturiul sau cu bisturiul electric dupa fixarea unor puncte de reper sau a unor pense-clame. Se incizeaza un perete strat cu strat, apoi celelalt perete, realizand concomitent si hemostaza. Organele parenchimatoase- se incizeaza dupa prealabila clampare a pediculilor vasculari. O noua tehnica este acum de sectionare a parenchimului hepatic cu ajutorul bisturiului cu ultrasunete, care diseca numai parenchimul hepatic nu si vasele sau canaliculele biliare. Colectiile purulente-se incizeaza in zona de maxima fluctuenta, plan cu plan, pana in cavitate. In unele cazuri este necesara efectuarea unei contraincizii, pt. a asigura un bun drenaj al colectiei septice. 81.SUTURA Reprezinta refacerea continuitatii structurilor si planurilor anatomice ale plagilor, in scopul unei vindecari rapide si functionale. Sutura poate fi : 1. dupa momentul efectuarii ei: -primara-pana la 6 ore de la producerea plagii -primara intarziata-dupa 2-3 zile de la producerea plagii -secundara- dupa mai mult de 7 zile 2. dupa respectarea planurilor anatomice: -plan cu plan -intru-un singur plan 3. dupa continuitatea suturii:

-discontinua-facuta cu innodarea si sanctionarea firului dupa fiecare trecere prin tesuturi -continua-facuta pe toata lungimea pielii cu un singur fir ,,surjet 4. dupa natura materialului de sutura: -cu fire resorbabile -cu fire neresorbabile 5. dupa tehnica suturii: -manuala-folosind clasicul portac si ac -mecanica-folosind dispozitiv de sudura din chirurgia de viscerosinteza. Principiile suturii tesuturilor constau in : -respectarea regulilor de asepsie si antisepsie -hemostaza riguroasa -o buna vascularizatie a tesuturilor suturate -afrontarea corecta a marginilor plagilor, fara decalaj sau incongruenta, sau cu spatii avivate -cunoasterea si respectarea anatomiei regiunii prin refacerea planurilor dinspre profunzime spre suprafata si afrontarea tesuturilor de aceeasi structura anatomica -evitarea diminuarii lumenului organelor cavitare prin sutura -evitarea gesturilor agresive, a unei suturi in tensiune sau ischemierii tesuturilor prin fire prea stranse. INDICATIILE unei suturi chirurgicale: -refacerea tesuturilor si organelor sectionate intraoperator -refacerea tesuturilor si organelor lezate accidental CONTRAINDICATII -plagi infectate -plagi vechi, peste 6 ore, cu potential infectios -incizii facute pentru efectuarea colectiilor purulente. 82 Materiale pt sutura chirurgicala 1, Instrumentar - ace curbe (HAGERDON) sau drepte . Pt suturile vasc sau digestive -> ace rotunde intestinale iar pt aponevroze, muschi, piele-> ace triunghiulare. - ace mecanice REVERDIN sau DESCHAMPS , - utiliz redusa - aparate de sutura mecanica - portace ( MATHIEU, HEGAR ) - pense chirurgicale, anatomice, hemostatice Fire pt sutura : - resorbabile pt suturi profunde , ale mucoaselor, muschi, parenchim etc - catgutul cel mai utilizat fir resorbabil din submucoasa intestinului de oaie sau porc- sterilizat prin tindalizare . Fire fine, alb-galbui, netede, grosimi dif, pastrat pe mosoare sau tuburi din platic, in solutie antiseptica sau conservant. Resorbtia se realizeaza in 14-21 zile incepand prin hidratarea firului urmata de digerarea sa sub actiunea macrofagelor. - materiale sintetice- se resorb in 40-50 zile fara a det reactii inflamatorii - neresorbabile utilizate pt sutura aponevrozelor, tendoanelor, piele, sutura seromusculo-seroasa a org cavitare , in chirurgia vasculara -> fire de in, bumbac, matase naturala, nylon, DACRON , POLYDEC, TYERON ; fire metalice in eventratii, evisceratii ; agrafe MICHEL pt plagi cutanate - clipuri de tantal in chirurgia celioscopica sau agrafele de sutura ale aparatelor de viscerosinteza - colurile din diferitele rasini sintetice, adezive care favoriz hemostaza si cicatrizarea functionala rapida

83 Tehnici de sutura I timp : afrontarea, cu ajutorul penselor chirurgicale sau anatomice a marginilor tesuturilor care se sutureaza II timp : trecerea firului prin versantii plagii -> miscari repetate de pronatie si supinatie din poignet cu portacul incarcat pana ce varful iese pe partea cealalta, unde dupa ce se deschide portacul si se prinde din nou pe cealalta parte dincolo de varful acestuia , mana revine in pronatie , se trage acul in sensul curburii sale pana ce ajunge mana din nou in supinatie si se trece la al doilea versant . Ajutorul incarca acul prin apasarea firului in urechile acului cu indexul si policele . Firului I se lasa capatul scurt de 2-3 cm iar capatul lung este tiut de ajutor pt a nu se innoda . Distanta de la marginea plagii pana la locul de patrundere a acului = 3-5 cm iar intre punctele de sutura= 3-4 cm , la vase si la intestin 10-15 mm. Timp III innodarea firului- regula celor 3 S -> strange, sprijin , siguranta Ajutorul strange prima bucla , urmarind nodul cu vf degetelor, cu grija de a tine in permanenta in tensiune firele . Cea de-a doua bucla cu firele in tensiune . Firele se vor taia la sfarsit razant cu nodul sau mai lungi -10mm la o sutura pe piele . Sutura poate fi cu puncte separate sau continua. Sutura discotinua cuprinde firul simplu discontinuu in U sau in X , firul BLAIR-DONATTI iar sutura continua sau Surjetul poate fi simpla sau cu fir impiedicat. . Sutura in bursa- pt infundarea unor bonturi . Sutura intradermica estetica se foloseste pt a obtine o cicatrice mai putin vizibila. Se incepe de la un capat al plagii facand un nod , se trece direct intradermic deo parte si de alta . Sutura pielii cuprinde sutura simpla, obisnuita. Sutura musculara se face cu firele catgut cu firele in X sau U care sa prinda fascia de invelis. Firele se trec la 2-3 cm de marginea musculara si nu se strage pt a nu se ischemia zona. Sutura tendoanelor se face dupa modelul afrontarii termino-terminal Sutura vasculara eversanta, longituinala, transversala sau circulara , fie cu fire separate , fie in surjet dar folosind pt toate cazurile fire neresorbabile foarte fine . Sutura nervoasa are ca principiu pastrarea functiei fibrelor care se sutureaza Sutura intestinala se poate realiza dupa 2 planuri- unul sero-seros cu puncte separate ,fie cu surjet si un plan sero-musculo-mucos total. 89 .PUNCTIA CARDIACA este indicate in stopul cardiac; se face in scop terapeutic atunci cand alte manevre de resuscitare nu sunt eficiente; se executa sub ventilatie artificiala si oxigenoterapie locul punctiei este spatiul IV VI intercostal sting la marginea sternului, actul steril, lung de 10-12 cm, se introduce cu seringa adaptata, sub aspiratie continua, razant cu marginea sternului, in momentul intrarii in ventricul, vine in seringa singe in cantitate mare se injecteaza rapid substante inotrop pozitive (adrenalina 1 mg, solutie 1%, noradrenalina 1 mg, solutie 1% ,izopropilnor adrenalina 0,2 0,4 mg, in 3-5 ml ser fiziologic, clorura de calciu 1 g, solutie 1%), dupa care se trage acul cu o miscare brusca,continuind manevrele de resuscitare cardio-respiratorie. In caz de masaj cardiac intern,punctia intraventriculara se poate face sub control, la vedere, evitand coronarele, preferindu-se in aceasta situatie zona apexului. Incidentele si accidentele sunt reprezentate de punctia in ventriculul drept, lezarea coroanelor, hemopericard.

90. PUNCTIA PLEURALA sau toracocenteza se efectueaza in scop explorator sau evacuator, in cond.prezentei unui revarsat pleural evidentiat clinic sau radiologic asezat la marginea patului, toracele flectat anterior si coatele sprijinite pe genunchi, sau sezand pe scaun (pe care-l imbratiseaza) in decubit lateral sau dorsal, pacientului i se administreaza, ca preanestezic atropina II, cu 15-30 min inainte de a se face punctia. Se alege locul punctiei, spatiul II intercostal, pe linia medio-claviculara in pneumotorax spatiul VIII-IX intercostal, pe linia axilara posterioara sau in plina mastitate, in cazul colectiilor inchistate. Se realizeaza anestezia locala cu xilina 1% strat cu strat, patruzindu-se cu acul atasat la seringa, perpendicular, ferm, razant cu marginea superioara a coastei inferioare a spatiului de punctie, prin tegument, muschii intercostali, fascia endotoracica si pleura parietala. Se aspira cu seringa sau se ataseaza un tub de polietilen, care permite evacuarea colectiei, fara a se face o golire brusca, protejind deci plaminul pentru a nu apare o decompresiune, cu hemoragieex vacuo sau edem pulmonar, sincopa sau stop cardio-respirator. Scoaterea acului sau a trocarului folosit, se face printr-o miscare brusca, avind grija sa se comprime un timp locul punctiei. Incindentele punctiei le constituie punctia alba, inteparea unei coaste, lezarea unui vas din pachetul intercostal, inteparea plaminului, iesirea din cavitate. Accidentele care pot surveni sunt reprezentate de edemul pulmonar acut, dat de o evacuare prea rapida, ceea ce impune oprirea punctiei, sincopa, accidentar dar sever, pneumotoraxul, accident grav, contaminar septica.

91. PUNCTIA ARTICULARA este indicata in artrite, hidrartroze, hemartroza, locul punctiei fiind variabil, in functie de articulatia suferinda. Punctia articulatiei umarului se face pe fata dorsala, tinand pacientul cu bratul in usoara aductie, in pozitie sezand. Se repereaza baza acromionului si marginea posterioara a deltoidului, intrindu-se la acest nivel spre apofiza coracoida. Punctia articulatiei cotului se face pe partea dorsala, cu antebratul in semiflexie, cu acul patruzand inspre epitrohlee, intre marginea laterala a olecranului si capul radiusului. Punctia articulatiei coxofemurale se poate realiza pe fata anterioara sau pe cea laterala. Cea laterala se realizeaza cu coapsele in extensie, in usoara abductie si in rotatie interna. Se patrunde cu acul imediat deasupra trohanterului mare, orizontal si in plan frontal, dupa 3 4 cm ajugindu-se in articulatie. Punctia articulatiei genunchiului se face cu pacientul in decubit dorsal. Se fixeaza cu mana stanga epicondilii femurali, apasand pe capsula articulara, pentru a impinge lichidul cranial, iar cu dreapta se introduce pe fata laterala a articulatiei, in santul latero-rotulian, putin deasupra virfului rotulei si la 0,5 cm de marginea sa, stabatand tegumentul si planul fibros subiacent in directia centrului rotulei sub care se insinueaza. Lichidul patrunde in seringa, dupa punctia intra-articulara, se efectueaza un bandaj compresiv.

92.PUNCTIA VEZICII URINARE se realizeaza in cazul retentiilor acute de urina, la pacientii la care cateterismul uretro-vezical nu a reusit, sau in rupturile uretrale, pana la efectuarea cistostemiei. Pacientul asezat in decubit dorsal, se punctioneaza vezica la nivelul regiunii hipogastrice, pe linia mediana, imediat deasupra simfizei pubiene, in plina matitate, cu un ac sau un trocar. Evacuarea urinei trebuie facuta lent, pentru a nu apare hemoragia ex vacuo. Incindentele posibile punctia negativa, punctionarea fundului de sac peritoneal prevezical sau al unei anse intestinale, hemoragie ex vacuo, infectii in spatiul RETZIUS.

93.TRAHEOSTOMIA interventie chirurgicala de maxima urgenta consta in incizia traheei in regiunea cervicala si introducerea unei canule in scopul asigurarii trecerii in caile respiratorii la un pacient aflat in insuficienta respiratorie acuta este un gest chirurgical absolut necesar in obstructii inflamatorii sau mecanice ale cailor aeriene superioare,traumatisme cranio-cerebrale, cu coma, fara o ventilatie eficienta, traumatisme toracice grave. In conditii de urgenta se poate efectua o pregatire preparatorie cu sau fara anestezie locala,chiar prin gesturi eroice, folosind orice obiect taios si orice posibil improvizibila canula, indiferent de conditiile de asepsie. Tehnica pacientul este asezat in decubit dorsal, cu capul in hiperextensie, cu un sul sub omoplati, sau in orice alta pozitie cat de cat convenabila pacientului in primul rand si apoi medicului; chirurgul se aseaza in dreapta pacientului, dupa timpii de asepsie si antisepsie si anestezie locala cu xilina 1% alegand una din caile de realizare a traheostomiei. Traheostemia inalta este o metoda clasica, cea mai indicata, atat la adulti cat si la copii; consta in incinzia primelor doua inele cartilaginoase traheale.Dupa incizia tegumentului pe linia mediana, pornind de la marginea inferioara a cricoidului pina la mijlocul furculitei sternale,se incizeaza rafeul median, chirurgul avand grija sa imobilizeze conductu ltraheo-laringian. Se disociaza musculatura subhioidiana, dupa care apare in plaga istmul tiroidian, acesta se trage cu un departator in jos sau se sectioneaza intre doua pense, evidentiindu-se primele inele traheale. Se imobilizeaza intre police si medius trahea si pe linia mediana, se sectioneaza primele doua inele cartilaginoase, moment in care se percepe patrunderea aerului in arborele traheo-bronsic sub forma unui suierat, concomitent cu ameliorarea respiratiei. Prin manevre, blande, se introduce o sonda KRISHABER sau orice tub sau sonda, care se fixeaza la piele cu 1-2 fire de ata, deasupra si dedesubtul canulei, pentru a se restringe lungimea inciziei. Traheostomia joasa - se incizeaza pielea median ca in traheostomia inalta sau la nivelul pliului cervical inferior, apoi rafeul median si se indeparteaza lateral muschii . se reclina in sus istmul tiroidian si se sectioneaza median inelele 4-5, apoi se introduce canula. Laringotomia intercricotiroidiana sau coniotomia consta in incizia pielii in spatiul intercricotiroidian, 2-3 cm, pe linia mediana, apoi in incizia membranei cricotiroidiene, pana se atinge cartilagiul cricotiroidian, se introduce canula. Incidentele si accidentele traheostomiei, ca si posibilele complicatii, sint umbrite de sansa extrema de a trai, care se acorda astfel pacientului.acestea sunt: sangerarea

mare, patrunderea sangelui in trahee, sonda intr-o bronhie, suprainfectie,fistule esotraheale,etc.

94. Pleurotomia minima este interventia chirurgicala prin care se realizeaza o cale de acces in cavitatea pleurala, in scopul evacuarii colectiilor patologice lichidiene sau aeriene. Indicatiile pleurotomiei minime sunt pneumotorax compresiv, sufocant sau traumatic; traumatisme toracice cu hemotorax sau hemopneumotorax; revarsate pleurale recente, seroase sau hemoragice, fenomene de insuficienta respiratorie acuta; supuratii pulmonare abcedate in cavitatea pleurala. Tehnica dupa respectarea timpilor de asepsie si antisepsie, cu pacientul in decubit dorsal sau lateral(opus hemitoracelului afectat), cu membrul toracic deasupra capului, cu o pregatire preoperatorie, daca nu este urgenta, ca pentru orice interventie chirurgicala, se face anestezie locala, infiltrand strat cu strat pe linia de incizie pana la pleura inclusiv, cu xilina 1%. Daca este pneumotorax compresiv, locul de pleurotomie va fi spatiul II-IV intercostal, pe linia axilara medie. Daca este un revarsat lichidian, pleurotomia se practica in spatiul VI-VIII, pe linia medio-axilara sau posterioara. Se practica o incizie minima de 2-4 cm in spatiul intercostal, pana la planul muscular. Cu o pensa PEAN se disociaza musculatura intercostala pana la nivelul pleurei, patruzandu-se si prin pleura parietala, moment in care se aude iesirea aerului din cavitatea pleurala. Un tub de dren (nr.30-32 scara CHARRIERE) sau o sonda PETZER, careia i se taie virful ciupercii, cu 2-3 orificii efectuate la capatullintern, pensat, se introduce cu ajutorul unei pense KOCHER,care prinde catre virfurile, bratelor sale, captul intern al tubului, in cavitatea pleurala, pe o adancime de 3-4 cm. Capatul pensat al tubului se racordeaza la un drenaj simplu tip BECLERE, dupa care se scoate pensa. Muschii intercostali realizeaza un fel de sfincter in jurul tubului. In jurul tubului se trece un fir de ata intermediara, cu capetele lungi, fara a fi stranse (fir de asteptare), care se lasa sub pansament. Urmarirea tubului de dren se face sub control clinic si radiologic, suprimarea acestuia realizandu-se cand plamanul s-a expansionat complet, iar in vasul de drenaj nu se mai observa urma de aer sau lichid. Cand s-a decis scoaterea tubului de pleurotomie, se penseaza acesta, dupa un inspir adanc si se scoate tubul in timp ce ajutorul strange firul de asteptare si se aplica pansament ocluziv. Pleurotomia minima este un gest chirurgical care se poate realiza si fara o dotare deosebita, in conditii de urgenta.

95. Taxisul este o metoda cvasiperimata, reprezentand reducerea nesangeranda a unei hernii strangulate prin compresiuni blande, efectuate cu mana. Constan in asezarea pacientului in decubit dorsal, cu gambele flectate pe coapse,eventual cateterism uretro-vezical si clisma, chirurgul efectuand asupra sacului herniar o compresiune blinda, continua, cu o mana, in timp ce cu cealalta

incearca pas cu pas introducerea ansei herniate in cavitatea abdominala, prin orificiul de herniere. Taxisul poate fi urmat de numeroase complicatii cum ar fi: ruperea ansei intestinale, dezinsertia mezenterului, hemoragii intrasaculare; reducerea unei anse necrozate cu favorizarea aparitiei peritonitei prin perforatie; false reduceri, fie prin o reducere partiala, cu persistenta strangularii, fie prin reducerea in masa a sacului impreuna cu continutul; reducerea ansei fara ameliorarea fenomenelor de strangulare, data fiind peritonita plastica de insotire, care face sa continue strangularea, fie prin stringeri retractile, fie prin ileus paralitic. Din aceste motive, taxisul trebuie sa ramana o manevra chirurgicala doar cunoscuta si cat mai rar utilizata.

96. Sonde urinare 97. Scarile Benique si Charierre 98. Profilaxia antitetanica 99. Sincopa 100. Lipotimia 101. Hipotensiunea arteriala 102. Perfuzia 103.Nodurile chirurgicale