[Salud Mental InfantoJuvenil]

[Propuesta de proyecto educativo para un centro teraputico de adolescentes con trastorno de conducta y otras patologas]
2003 Deborah Martn Rodrguez Pedagoga. Psicloga Forense.

INDICE 1. INTRODUCCIN 2. HISTORIA DE LA PREVENCIN Y ATENCIN INFANTO JUVENIL 3. LA ATENCIN INFANTO JUVENIL 4. INTERVENCIN INFANTO JUVENIL: Aspectos a tener en cuenta 5. PROPUESTA DE CENTRO TERAPUTICO 6. BIBLIOGRAFIA

1. INTRODUCCIN La Salud Mental es parte de la salud integral de las personas y se relaciona con las condiciones de vida, con las posibilidades de desarrollo afectivo, emocional, intelectual, laboral y con la capacidad de integracin al medio social y cultural. Es la instancia esencial que permite a cada persona desplegar sus posibilidades, an en los momentos difciles. El enfoque de la Salud Mental es mucho ms amplio que el de la enfermedad mental y su tratamiento clnico. Se trabaja en rehabilitacin y reinsercin social y se le da importancia a la promocin y prevencin de la salud. Dado lo complejo de este campo, en el cual el trabajo del psiclogo converge con las actividades de otros profesionales, mdicos clnicos, psiquiatras, neurlogos, trabajadores sociales, psicopedagogos, etc., se ha hallado la integracin de los diferentes aportes en los esquemas de trabajo operativo en los cuales los roles son distribuidos segn la conveniencia y las necesidades de cada caso. SALUD MENTAL FUNCIONES

CENTROS DE ACCION

Asistencia Contencin Diagnstico Evaluacin Informacin Orientacin Prevencin Promocin Rehabilitacin

Hospitales Consultorios Clnicas Centros de Atencin Redes

2. EVOLUCIN HISTRICA EN PREVENCIN Y ATENCIN INFANTO-JUVENIL En Espaa la atencin a la infancia desde los servicios sanitarios ha tenido histricamente un marcado carcter de tipo preventivo. Este carcter preventivo no ha trascendido, de forma manifiesta, hacia otros sectores profesionales y asistenciales, como se evidencia en el discreto grado de conocimiento que el resto de las instituciones sociales y asistenciales poseen de las actividades preventivas desarrolladas y de los resultados obtenidos sobre el nivel de salud y el bienestar de la infancia.

Por ello, pensamos que el discurso tradicional de la prevencin y sus niveles en los servicios de salud de la infancia, puede aportar elementos claves para mejorar la capacidad de intervencin sobre el maltrato en la infancia y las patologas actuales en la misma, como asimismo la coordinacin y el trabajo intersectorial. En este sentido, es preciso delimitar el concepto y niveles de prevencin, desde la perspectiva de los servicios de salud, para hallar puntos de encuentro con el trabajo de otros sectores, aparentemente monopolizadores de problemas de salud de la infancia que incluyen claramente un marcado componente social. Niveles De Prevencin Y Riesgo La prevencin forma parte de nuestra cultura (ver en Mara Moliner: "ms vale prevenir que curar", precaver, "no sea que...", "no sea acaso que...."), habiendo sido conceptualizada en gran parte desde el sistema sanitario y representando una parte importante de su quehacer, desde muy antiguo: higiene, profilaxis y, ms modernamente, niveles de prevencin. Asimismo, la acepcin de riesgo como "posibilidad de que ocurra una desgracia o un contratiempo" y sus sinnimos de "exposicin y peligro" (ver Mara Moliner: "se lo dijo a su padre, a riesgo de que se enfadara"), nos ilustra sobre la delimitacin conceptual y su aplicacin en la prctica profesional e institucional. Aunque clsicamente la prevencin se refera a procesos aparentemente unicausales (p.e. enfermedades infecto-contagiosas o transmisibles), sin embargo y a medida que se profundiz en el conocimiento de estos procesos y de otras causas de perdida del estado de salud, se constat la complejidad en la causalidad (p.e. factores "terreno", "sensibilizadores", "desencadenantes", "de respuesta", "genticos", "adquiridos", "cognitivos"), hacindose necesario delimitar niveles de prevencin y, por tanto, de intervencin. 1.1. Prevencin primaria: Este nivel en la prevencin incluye la intervencin sobre la multicausalidad siendo, por lo tanto, un marco global que va a tener impacto sobre el bienestar del sujeto y tambin en la disminucin de la incidencia de un problema de salud especfico. P.e. el inicio de la modificacin de los indicadores de salud infantil, a travs de la disminucin de las tasas de morbi-mortalidad infantil, se ha asociado con la mejora de las condiciones socio-econmicas y medio-ambientales de la poblacin. Este hecho, la prevencin primaria, aplicado a la situacin de los malos tratos
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infantiles, desamparo o desestructura familiar, nos remite a intervenciones que incidan sobre el bienestar de la infancia, mediante medidas de carcter legislativo, de promocin de formas adecuadas de crianza y educacin, de mejora de la imagen social de la infancia (p.e. actividades de promocin del nio como sujeto activo que debe ser "escuchado" en sus necesidades, adaptndolas a sus diferentes etapas del desarrollo). 1.2. Prevencin secundaria: En el seno del concepto de salud-enfermedad como un "continuum", la prevencin secundaria remite a situaciones en las que existiendo factores de riesgo, ms o menos especficos para una enfermedad o sndrome, el proceso no se manifiesta de forma activa (perodo silente o presintomtico, como por ejemplo el abandono emocional) o bien se encuentra enmascarado por otras manifestaciones, aparentemente ms relevantes, que no hacen referencia a las causas o al proceso en curso (p.e. retraso de crecimiento de causa "no orgnica" o el sndrome de Munchausen por poderes). Los instrumentos operativos de este nivel de prevencin incluyen la vigilancia epidemiolgica de los factores de riesgo, que nos lleva a delimitarlos y a su deteccin y diagnstico precoz y, por lo tanto, al manejo y solucin de forma temprana y con anterioridad a la presentacin de consecuencias nocivas derivadas de la accin de estos factores, es decir la intervencin va dirigida a actuar sobre el proceso silente y presintomtico. En el caso de los malos tratos a la infancia o carencia de pautas educativas en la familia hara referencia a la deteccin de situaciones actitudinales entre adultos y nios, tanto en el marco familiar como extrafamiliar, mediante instrumentos para un mejor conocimiento de: el concepto de los sntomas de diferentes patologas en la infancia y sus formas de presentacin o tipologas, las posibles consecuencias en el nio/a, la dinmica relacional y social de las familias, la importancia de la co-morbilidad presente en las figuras parentales (p.e. afecciones crnicas, enfermedades mentales, toxicomanas o conductas adictivas diversas). 1.3. Prevencin terciaria: Habitualmente incluye el diagnstico y la actuacin sobre la enfermedad establecida y sus secuelas, tratando este nivel de prevencin de modificar el curso del problema de salud, persiguiendo la participacin del sujeto en la atenuacin de las consecuencias del problema y mejorar sus capacidades para afrontarlo, evitando la exposicin a los factores de riesgo, tanto especficos como inespecficos, que originaran nuevas recidivas o complicaciones. En el caso de los malos tratos a la infancia, la prevencin terciaria se refiere a aquellos instrumentos que identifican los sntomas y signos de dicho maltrato, tanto en actividad como en evolucin y residuales, as como a la valoracin e intervencin sobre las consecuencias en el nio, ms all de aquellas derivadas de la tipologa predominante del maltrato que
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condujo a la deteccin. Asimismo incluye, este nivel de prevencin, la intervencin sobre el contexto familiar, de modo que la misma situacin no se repita, sea cual fuere su forma de presentacin, p.e. la intervencin familiar de tipo rehabilitador y de reinsercin social o medidas de separacin temporal o definitiva. Para los servicios sanitarios consiste, de forma prioritaria, en el conocimiento y grado de funcionamiento de los recursos legales y del conjunto de la red asistencial para la infancia, existente en un territorio determinado. En muchas ocasiones las familias se sienten desbordadas ante conductas disruptivas que se presentan en la adolescencia y no saben hasta qu grado es propio, o no de la etapa evolutiva y tampoco saben dnde acudir. Desde la perspectiva de los servicios sanitarios y en particular desde la Atencin Especializada, existen otras dos posibilidades de intervencin: en primer lugar, la intervencin de proteccin en los casos de desamparo, maltrato o abandono y tratamiento inmediato, como es el ingreso en los Servicios de Psiquiatria en casos ms graves con agitaciones, conductas agresivas o intentos autolticos y, en segundo lugar, la evaluacin y tratamiento psicoteraputico especfico para las familias y, sobre todo y especialmente, para el propio nio desde los servicios de Salud Mental de la Infancia y la Adolescencia para poder proceder a una derivacin al recurso especifico en funcin de la problemtica que presente el infans. 3. LA ATENCIN INFANTO-JUVENIL En los ltimos aos parece estar bastante ms reconocida la especificidad de los aspectos psquicos del nio y del adolescente, tanto en su desarrollo normal como en el enfermar. Ello ha posibilitado que al menos en las distintas Comunidades Autnomas, existan equipos bsicos esenciales (aunque hay que constatar que aun hay autonomas que no cuentan con ello), pero insuficientes, dadas las caractersticas y la complejidad del trabajo: Tanto la infancia como la adolescencia son edades que se caracterizan, por estar en un proceso evolutivo y de constitucin del aparato psquico, moldeando y/ o modificando a travs de la experiencia relacional, lo que ya viene marcado genticamente o por otros factores orgnicos, por lo general de origen perinatal. Es por ello necesario que las intervenciones tanto preventivas como

teraputicas, no comprometan el desarrollo neurolgico, psquico y social, a travs de intervenciones psquicas sesgadas sin comprensin de la dinmica evolutiva, tambin por el abuso de medicacin y en algunos casos actuaciones que crean o agraven el
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estigma social que algunas enfermedades mentales ya llevan consigo, provocando el apartamiento social y la no integracin. En estas edades, la importancia de la familia es evidente, siendo necesario no solo tener la alianza teraputica con ella (condicin esencial para poder desarrollar cualquier tratamiento), sino trabajar e intervenir en muchos casos teraputicamente a ese nivel. El nivel pedaggico y escolar es tambin bsico, ya que el nio/ .adolescente pasa gran parte de su tiempo en este mbito, esencial para la socializacin, pero adems es as mismo esencial para la constitucin del aparato psquico, al aportar herramientas para el fortalecimiento del YO y constituir el lugar por excelencia de amoldarse a la realidad. Estos tres aspectos diferencian y marcan lo especifico en Salud Mental infantil, apuntando a una necesidad de intervenciones cuantitativa y cualitativamente diferentes que en el adulto (al menos de la practica actual tan medicalizada y tendente a la resolucin rpida de los conflictos). Todo ello justifica para la mayora de los profesionales que trabajamos en el campo de lo infanto- juvenil, una red asistencial especifica, que al ocuparse de edades diferentes, no constituye ninguna red paralela con los dispositivos de adultos (temor que siempre aparece por parte de estos). A mi entender, el peligro de red paralela est con los dispositivos de educacin, servicios sociales y ciertos servicios mdicos, como pediatra y neurologa pediatrica.

En los casos de patologas graves, hoy por hoy es difcil su abordaje.

Si

hablamos de la psicosis partimos de que es un problema multifactorial, donde influyen o pueden hacerlo alteraciones biolgicas de diferente ndole, pero tambin factores psicopatolgicos. Deberamos centrarnos en los aspectos emocionales, que supone conocer y comprender la vida psquica de cada nio, aunque podemos coordinarnos con profesionales que parten de otra concepcin (como los de educacin), buscando espacios comunes de comprensin y de integracin de nuestros quehaceres.

Desde el punto de vista biolgico se postulan varias hiptesis, con posible origen multifactorial, desde alteraciones genticas, metablicas o influencias vricas, que pueden alterar el desarrollo y la estructura del Sistema Nervioso Central, provocando alteraciones en los neurotrasmisores o alteraciones en la conexin de los diferentes lbulos o sistemas cerebrales. Estudios de neurobiologia, demuestran que el cerebro del recin nacido no esta terminado del todo; trae un potencial genticamente determinado, pero cuyo acabado final va a estar ntimamente influenciado por los procesos de interaccin del bebe con su entorno. Para varios neurobilogos efectivamente la definitiva configuracin de la estructura cerebral, se termina con los intercambios del bebe con el entorno; se apunta la teora de que muchas sinapsis cerebrales, tienden a desaparecer si no son activadas y estabilizadas a travs de la relacin con el entorno. Sin descartar la importancia de las otras aportaciones, y partiendo de que todas ellas pueden estar interviniendo (bien de forma multicausal en un mismo cuadro, bien de forma aislada en diferentes cuadros), existe en todos los casos una alteracin de las interacciones precoces, provocando la aparicin de mecanismos mentales defensivos, que conllevan una alteracin importante de la relacin del nio con su entorno, influyendo as mismo (a veces de forma determinante, a veces coadyuvando a otras causas orgnicas) en la estructuracin mental del nio y en sus capacidades tanto intelectuales como afectivas. En las psicosis partimos de que el nio ha vivido experiencias dolorosas o que no ha podido integrar, creando una serie de mecanismos de defensa, de funcionamiento muy rgido que tienden a repetir en la relacin con el otro, creando crculos viciosos difciles de romper. Esto implica como apuntaba el Dr. Ferrari, que todo nio psictico es portador de una vida psquica propia y capaz de organizar una vida relacional con el entorno, por muy deteriorado que est. Por tanto, el abordaje que hoy da podemos realizar con la psicosis infantil o juvenil se trata en consultas privadas si las familias pueden pagarlas, o bien, se interviene desde las unidades infanto-juveniles con un tiempo limitado de estancia debido a las numerosas urgencias, que cada vez con ms frecuencia se dan en estos dispositivos. La intervencin multidisciplinar que se lleva a cabo en dichas unidades suele ser de una excelente calidad, sin embargo no dejan de atender urgencias,
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faltando por otra parte un recurso complementario a la intervencin de dichos profesionales en estos casos. Por otro lado no podemos obviar los trastorno de conducta en adolescentes, que segn datos de OMS se dan ms casos incluso que el Alzheimer. Estamos asistiendo en nuestro pas a un aumento en la sensibilidad hacia los trastornos de conducta severos de inicio en la infancia y en la adolescencia. Entre estos han cobrado una especial significacin social las patologas derivadas de las agresiones y/0 de las desviaciones sexuales. La encrucijada que sita al psiquiatra entre la comprensin psicopatolgica y la emisin de un diagnstico, la intervencin clnica, el secreto profesional, la decisin del sistema judicial y la alarma de la comunidad, muy pocas personas se paran a pensar en ella. La pregunta que subyace en estos casos complejos es la siguiente: Cmo delimitar la interaccin de los factores orgnicos, los vnculos precoces, el moldeamiento de la conducta y el patrn social? La realidad es que todos los programas de rehabilitacin y tratamiento parten de tres premisas: la utilizacin de tcnicas de intervencin psicolgica, la voluntariedad del tratamiento y el reconocimiento del delito. Aunque no est claro cules son las alternativas de futuro para estos pacientes, ni quin asume la responsabilidad de sus actos, soy de la opinin de que la judicializacin frente a la psiquiatrizacin de los trastornos severos de conducta, sobre todo en la infancia, retrasa su tratamiento y cronifica estas disfunciones desde edades tempranas con el resultado de una peor evolucin y pronstico. Sera incluso interesante presentar programas de intervencin teraputicos cumpliendo medidas judiciales, tal y como recoge la L.O. 5/00; sin embargo esta ley describe centros teraputicos como un cajn desastre sin especificar patologas y esto viene siendo perjudicial a la hora de intervenir con los adolescentes por no disponer de los profesionales adecuados para ello.

4. INTERVENCIN INFANTO JUVENIL: Aspectos a tener en cuenta Considerar al ser humano como un ser biopsicosocial facilita la comprensin y explica la conveniencia de un enfoque integral a la hora de planificar el tratamiento de cualquier modo de enfermar. Tanto ms si nos referimos al enfermar psquico del nio o el adolescente.
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Este enfoque holstico del tratamiento implica contemplar todos los recursos disponibles (biolgicos y psicoteraputicos) para actuar tanto sobre el sujeto enfermo como sobre su entorno ms inmediato. Contemplar estos recursos no significa necesariamente hacer uso de ellos. Cada caso en particular requiere una planificacin individualizada. El trastorno, su gravedad, la edad, el nivel madurativo , las circunstancias familiares y sociales, etc, determinarn las pautas de intervencin. Habr ocasiones en las que el abordaje farmacolgico ser imprescindible; en otras, la psicoterapia ocupar un lugar preferente, en otras la modificacin de las circunstancias ambientales del infante repercutan de forma directa en su mejora. Ahora bien, el trabajo del da a da nos ensea que la mayora de las ocasiones las ventajas de intervenir en todos los niveles son significativas. Quisiera comenzar recordando que la base de toda estrategia de intervencin teraputica es la realizacin de un correcto diagnstico, sin olvidar que todo acto mdico cuidadoso, (incluidas las entrevistas de exploracin diagnstica), lleva implcito de por si una accin psicoteraputica. Existen trastornos caractersticos de periodos definidos de la vida de un individuo (V.g.: autismo en la primera infancia; demencia tipo Alzheimer en la edad adulta tarda). Pero a su vez, hoy en da, se acepta que la mayora de los trastornos psquicos que aparecen en la edad adulta se pueden presentar en las edades tempranas de la vida; de igual modo que existen enfermedades que an siendo diagnosticadas en edades tardas, tuvieron su origen en los primeros aos de la vida. Los criterios diagnsticos definidos en las clasificaciones de los trastornos mentales son compartidos por todos los grupos de edad. Aun as, existen diferencias importantes entre el adulto y el nio-adolescente a la hora de realizar un diagnostico. Las fuentes de informacin, las tcnicas, habilidades e instrumentos diagnsticos , la significacin o importancia de las manifestaciones conductuales, cognitivas, emocionales, somticas, etc, son algunos de los elementos diferenciales. Por su repercusin en el diseo del plan integral de intervencin nos centraremos inicialmente en dos aspectos de inters:

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a) Las manifestaciones clnicas siempre estarn en relacin con el momento evolutivo y vital de quien las padece. Resulta imprescindible el conocimiento preciso de las etapas de crecimiento y maduracin del ser humano. Durante este proceso, las capacidades, potenciales en principio, se van haciendo realidad con una cronologa flexible determinada, siempre y cuando el ambiente sea facilitador y en ausencia de factores que limiten, alteren o retrasen la secuencia madurativa. Este conocimiento nos permitir la correcta interpretacin de las

manifestaciones conductuales y verbales reconocindolas como patolgicas o no. La misma conducta puede ser normal o patolgica, sntoma o no, dependiendo del momento cronolgico y evolutivo (la angustia de separacin, la enuresis, el negativismo......) b) Los padres, y si es posible los profesores, cuidadores, etc., sern fuente indispensable de informacin (incluso a veces la nica). Van a proporcionar datos necesarios para realizar una historia clnica detallada, pero en no pocas ocasiones funcionarn como una lente que distorsiona, aumentando o disminuyendo, la sintomatologa y su importancia. Por ejemplo, algunas demandas de intervencin se basan en conductas que analizadas en el contexto evolutivo del nio-adolescente no resultan patolgicas (actitudes oposicionistas del adolescente, conductas comprobatorias de repeticin necesarias para el aprendizaje, etc). Otras veces, al contrario, se desestima la importancia de manifestaciones clnicas cuyo abordaje precoz facilitara su resolucin ( exceso de pulcritud , meticulosidad, limpieza y orden que, pudiendo ser la antesala de un trastorno obsesivo- compulsivo algunos padres consideran conductas plausibles.).

Realizado el diagnostico y registrados los sntomas se proceder a valorar la posibilidad de uso de uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de muchos de los trastornos que se atienden en la clnica : los psicofrmacos. A la fructfera experiencia de veteranos clnicos se va sumando la valiosa informacin obtenida de estudios que, superando no pocas dificultades metodolgicas y ticas, van siendo cada vez mas numerosos. Comentaremos solo algunos aspectos de inters sobre farmacoterapia en el tratamiento de los trastornos psquicos del nio y del adolescente. Una informacin
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mas exhaustiva sobre este tema se puede consultar en los diversos tratados existentes. La mayor capacidad heptica, mayor perfusin renal, mayor filtracin

glomerular, el menor volumen corporal general y de tejido graso, la mayor cantidad de frmaco libre por menor unin a protenas plasmticas, el momento madurativo de los sistemas de neurotransmisin, etc , son algunos de los factores que hacen diferente la farmacocintica y farmacodinamia del nio respecto de la del adulto. Todo ello influye de forma directa en el uso clnico de los medicamentos: dosis, frecuencia de tomas, riesgos de intoxicacin, interacciones, etc. El cuadro que exponemos a continuacin refleja de forma muy resumida algunos de los psicofrmacos usados comnmente en paidopsiquiatra y sus indicaciones ms frecuentes:

ANTIPSICOTICOS

Trast. generalizados del desarrollo Psicosis Trastornos de conducta, agresividad Trastorno de la Tourette

ESTIMULANTES Dextroanfetamina Metilfenidato Pemolina ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

Trastornos del estado de animo Trastornos de ansiedad. TOC..... Enuresis Trastornos de la conducta alimentaria

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TDAH Trastornos del sueo ISRS Trastornos del estado animo Trastornos de ansiedad. TOC..... Trastornos de la conducta alimentaria Mutismo selectivo LITIO Trastornos del estado de

nimo.Eutimizante Conductas agresuvas y autolesivas en Retraso mental, Trastorno disocial y Trast. generalizado del desarrollo CARBAMACEPINA Trastornos del nimo Retraso mental y Trastorno disocial:

agresin o falta de control BENZODIACEPINAS Trastornos de ansiedad Trastornos del sueo ANTAGONISTA B-ADRENERGICO Propanolol CLONIDINA TDAH Trastorno de la Tourette NOOTROPICOS Piracetn OTROS Diversos trastornos Dificultades de aprendizaje Agresin en Retraso mental y Trast.

generalizado del desarrollo.

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Los objetivos de la psicofarmacologa peditrica son la reduccin de los sntomas, la disminucin de las conductas desadaptativas y la mejora de las capacidades de cambio y de aprendizaje. Todo ello resulta en ocasiones imprescindible para facilitar y hacer eficaz otros abordajes teraputicos como la psicoterapia. En la infancia siempre, y muy a menudo en la adolescencia la demanda de intervencin teraputica no la realiza el propio paciente. El nio y el adolescente ``son conducidos a la consulta. Este hecho, de notable repercusin en la evolucin y resultados de las intervenciones obliga a incluir a los padres en los programas de atencin. Sealaremos aqu su necesaria colaboracin para el correcto seguimiento de las prescripciones farmacolgicas. Excluirlos de las entrevistas donde se informa de manera sencilla pero completa sobre la medicacin, su porqu, sus ventajas, sus efectos secundarios, etc resolviendo las frecuentes resistencias provocar el incumplimiento de las pautas y el fracaso de la farmacoterapia. Hemos sealado la necesidad de proporcionar informacin y apoyo en las intervenciones, tanto para el paciente como para los padres (o familiares responsables). Adems, la mayora de los trastornos del infante-adolescente, se beneficiarn de psicoterapia reglada, cualquiera que sea la tcnica empleada: dinmica, cognitiva, conductual, interpersonal, etc. Ninguna de estas tcnicas es mejor que el terapeuta que las emplea. Su pericia, experiencia, flexibilidad, capacidad para establecer empata, motivar, jugar, comunicarse al nivel y en el lenguaje oportuno, son, entre otras, cualidades de gran valor en el trabajo con nios y adolescentes. Establecer un buen contacto inicial resulta imprescindible y a menudo complicado. Con frecuencia, el paciente vive el trabajo teraputico como una imposicin, su disposicin a colaborar es escasa y su actitud retadora. Descuidar aspectos como el lugar de la entrevista, (la mesa de un despacho, espacio ``fro), la propia vestimenta ( una corbata o una bata ), el lenguaje (V.g. demasiado tcnico o formal ), la actitud (parental, crtica,),etc, crea muchas veces una distancia con el nio o el adolescente que dificulta, si no arruina el xito de la intervencin. Superadas las dificultades iniciales y conseguida una relacin de confianza y comunicacin suficientes, la psicoterapia buscara resolver o atenuar la sintomatologa
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y conseguir niveles de adaptacin conductual, personal y social, lo ms adecuados al momento cronoevolutivo del paciente. Se realizarn sesiones individuales o grupales segn el marco terico y la tcnica del profesional. Cuanto menor es la edad del nio, ms limitadas son su capacidad de autoobservacin y de exposicin verbal de los problemas. Por ello, es a menudo a travs del juego como expresa sus emociones y conflictos. El material de trabajo incluir por tanto muecos, plastilina, pelotas, lpices de colores, papel, espejo, etc, lo que llamamos habitualmente ``el cajn de los juguetes. A medida que nos acercamos a la adolescencia, estos mtodos de expresin y trabajo van dejando paso a modos cada vez ms parecidos a los del adulto. Sealaremos dos circunstancias que acontecen siempre en clnica, pero con especial significacin en el trabajo con nios y adolescentes : la confidencialidad y las presiones familiares. Respetar la confidencialidad, midiendo los riesgos reales de la misma, soportando las comprensibles presiones de los padres o familiares, sin poner en peligro la difcil confianza adquirida con el nio o adolescente pone a prueba constantemente la pericia y sensatez del profesional. Siguiendo el modelo Vulnerabilidad - Estrs, la intervencin teraputica busca, adems de resolver la sintomatologa, proporcionar o fortalecer los llamados factores de proteccin, entre los que se reconoce como fundamental un soporte familiar estable y slido. Cuando se da cualquier enfermedad y especialmente la enfermedad mental, esta no afecta solo al individuo sino que todo el grupo familiar se ve condicionado por ella. Surgen dos preguntas: De que manera influye el ambiente familiar en el nio enfermo, en su evolucin y pronstico?. Pero tambin y no menos importante: de que manera influye el nio enfermo en el equilibrio y estabilidad de la propia familia?. Si el paciente vive en un ambiente familiar con alto nivel de estrs y tensin sus probabilidades de mejora son menores y las probabilidades de recada mayores, aumentando a su vez el estrs y la tensin. Queda pues instaurado un circulo vicioso donde los sntomas y las relaciones disfuncionales se influyen mutuamente de forma negativa.

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Es cierto que en muchas ocasiones nos vamos a encontrar familias cuyas aptitudes, actitudes y recursos son suficientes para favorecer una toma de conciencia adecuada del problema y una disponibilidad a colaborar idnea. Pero tambin, en otras muchas familias no sucede as, y son una constante la presencia de conflictos no resueltos, de juegos de poder, de rigidez en las posiciones de autoridad, de actitudes de retirada y evitacin, de sobreproteccin, de exageracin o minimizacin del problema, de costes emocionales por la presencia del trastorno manifestados en formas de ansiedad, frustracin, depresin, desmoralizacin, sentimientos de culpa, alteraciones del sueo, etc. Adems, como ya hemos sealado anteriormente, una peculiaridad importante que presenta la mayora de las demandas de intervencin es que quien realiza esta demanda no solo no es el ``usuario de la misma sino que adems tiene especial ascendencia psicolgica y material sobre este. No es infrecuente que entre ambos, el ``solicitante y el ``usuario exista disparidad en cuanto a objetivos e intereses se refiere. Por todo ello es fcil concluir la conveniencia de incluir a la familia en el programa teraputico. Sesiones peridicas con ella nos permitir conocer los liderazgos, la calidad de las relaciones, evaluar sensiblemente las necesidades de todos y cada uno de los miembros, la distribucin del tiempo familiar, el reparto de tareas y responsabilidades, el reconocimiento y aceptacin del trastorno y su evolucin, el conocimiento y opinin sobre los psicofrmacos, la divergencia o convergencia de intereses, etc. Tambin nos proporcionar un entorno donde exponer quejas, hacer demandas, resolver dudas, asesorar en habilidades sociales, aprender tcnicas de resolucin de conflictos y manejo de crisis, aprender a evitar el hipercriticismo, lo hostilidad, y la sobreimplicacin emocional. Y con ello formular expectativas razonables, objetivas y realistas y las pautas adecuadas para la consecucin de las mismas. Un plan integral de tratamiento quedara incompleto si no se contempla la posibilidad de intervenir, si ello es necesario, sobre el entorno escolar y social del infante. Profesores, tutores, cuidadores, amigos, etc, pueden resultar excelentes colaboradores mediante adecuada informacin y asesoramiento (efectos de la medicacin a nivel de rendimiento cognitivo, horarios, niveles de exigencia,etc).

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Quisiera terminar mencionando aquellos casos que por su gravedad, presencia de comportamientos de riesgo, ideacin suicida, falta de soporte sociofamiliar suficiente, necesidad de establecer o confirmar un diagnstico confuso o de instaurar determinados tratamientos precisan un abordaje que permita una supervisin continuada y proporcione un ambiente slido y estructurado. Nos referimos al ingreso en Hospitales, Residencias o programas de Hospital de Da / Centro de Da. No siendo este espacio suficiente para comentar estos recursos teraputicos, si queremos recordar la eficacia y necesidad de los mismos y alentar para recoger el testigo y continuar el esfuerzo de veteranos compaeros en la consecucin de infraestructuras suficientes para el nio y el adolescente. 5. PROPUESTA DE CENTRO TERAPUTICO Un Centro de tratamiento que atienda a adolescentes que presentan trastornos de la conducta y del comportamiento requiriendo un tipo especfico de atencin, lo que implica una intervencin integral de todas las reas anteriormente mencionadas, el ingreso se produce cuando el tratamiento ambulatorio no es posible. Los criterios de ingreso son los siguientes:

Trastornos de conducta Descompensaciones afectivas severas (no estn indicados aquellos trastornos en los que por la importancia del momento de riesgo de suicidio se recomiende su ingreso en una Unidad de Agudos de Psiquiatra previamente.).

Trastornos adaptativos graves. Trastornos de alimentacin que no requieran ser tratados en unidades de Medicina Interna (no anorexia ni bulimia).

Cuadros depresivos por fracasos continuados en el entorno familiar y escolar.

CONTEXTO LEGAl

En el centro se acogeran adolescentes de ambos sexos, entre doce y dieciocho aos de edad, tutelados o no por la administracin, o bien, que ingresan en el centro por resolucin judicial. La normativa que preside la actuacin del centro, por tanto, son la L.O. 1/96 (dirigido a nios privados de la necesaria atencin material y/o educativa parental cuya situacin no pueda remediarse mediante intervencin en su mismo entorno) y la L.O 5/200 (dirigido a menores que, estando en el intervalo de
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edad de responsabilidad penal, han cometido faltas o delitos cuya resolucin judicial es aplicar la medida educativa adecuada a sus necesidades). Ambas leyes las mencionaremos en el apartado siguiente. La normativa que presidira la actuacin del centro est marcada por las leyes, decretos y normativas de la Comunidad Internacional, la Estatal, y la Autonmica, que en nuestro caso queda supeditada a la Ley correspondiente a su autonoma. Los centros de menores de proteccin se rigen bsicamente por la ley de proteccin del menor desamparado (L.O. 1/96 del 15 de Enero). Esta ley ha modificado las normas de acogimiento de menores y de adopcin y en general recogidos en el Cdigo Civil. Establece un catlogo de derechos del menor, regula las actuaciones de los poderes pblicos en situacin de desproteccin social, con lo que las entidades pblicas e instituciones deben proteger al menor, a las que corresponde la tutela del mismo. Podemos decir, que esta ley realiza la labor de proteccin jurdica de los menores contra el indigno ejercicio del derecho a la guarda o educacin. A esta competencia se la conoce por ser una facultad protectora cuyas resoluciones deber ser especialmente preventivas. El centro de carcter teraputico tambin puede regirse por una ley reciente, la L.O. 5/2000. Esta ley regula la edad civil y penal, que no han solido coincidir histricamente y tienden a hacerlo ahora, de tal manera que se actualiza un cdigo de responsabilidad penal para jvenes. La ley penal juvenil afecta a menores de edades comprendidas entre los 14 y 18 aos que se conociera, a travs de la institucin judicial, de hechos cometidos por los mismos que pudieran ser constitutivos de delito o falta. A esta competencia se la denominaba ejercicio de la facultad reformadora, sin embargo, esta ley, al igual que su antecesora (L.O 4/92), no tendr carcter represivo o punitivo sino educativo y tutelar. Las medidas, por tanto que se recogen en la L.O. 5/2000 puede dividirse segn su caracterstica, en : a) Privativa de libertad que supone internamiento en centro cerrado o arresto con tarea de fin de semana. b) Restrictiva de libertad o internamiento en centro semiabierto.

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c) Teraputicas d) Educativas

Internamiento Libertad o

en

centro simple o o

teraputico con

tratamiento ambulatorio. vigilada tareas socioeducativas acogimiento familiar grupo educativo,

servicios en beneficio a la comunidad. e) Reparatorias reparacin a la vctima o conciliacin con ella. f) Reprensivas como la amonestacin g) Restrictiva de derechos como la privacin del permiso de conducir u otro tipo de licencias. A su vez todos los derechos y deberes de los menores ingresados en nuestro centro, as como los de los profesionales que cubrimos los distintos servicios, atienden a la siguiente normativa a nivel Internacional: 1) Articulo 26 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos. 2)Convencin de la UNESCO del 14 del 12 de 1960. 3)Convencin Internacional sobre los Derechos del Nio 1989. 4)Pacto Internacional de derechos Econmicos, Sociales y Culturales de la O.N.U. de 20 del 11 de 1989. 5) La Carta Europea de los derechos del nio A-3-0172/92 En cuanto a nivel estatal: 1)Constitucin Espaola 2)Codigo Civil. 3)Ley 11/1981 sobre filiacin 4) Ley 13/1983 sobre tutela. 5)Cdigo penal 6) Ley 4/1992 sobre la regulacin de la competencia y el procedimiento de os Juzgados de Menores. 7) Ley 1/1996 sobre la proteccin jurdica del menor 8) Ley 5/00 sobre la responsabilidad penal de los menores.

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INFRAESTRUCTURA

Existirn tres grandes zonas de utilizacin, dispuestas de tal manera que conservan la intimidad del menor y su tratamiento. La disposicin es la siguiente: ZONA DEL MENOR: rea de descanso y aseo: con 15 dormitorios para los menores, as como una zona neutra y filtro para dos educadores. Tambin se dispone de servicios comunes con ducha, separados para cada sexo. rea de tratamiento clnico: con una enfermera, dos cuartos de contencin acolchados y aislados acusticamente, una consulta psiquitrica, otra psicolgica, un cuarto denominado de psicomotricidad, donde actualmente se realizan tcnicas e relajacin y musicoterapia, hasta que sea acondicionado para tal fin y asamblea grupal. rea pedaggica: con diferentes espacios diferenciados, el educativo formal, el

educativo informal y manualidades y otras estancias para talleres ocupacionales como carpintera , mantenimiento, jardinera y huerta. rea de deportes y entretenimiento: con un saln y cuarto de estar. Jardn de 2.300 metros cuadrados donde se dispone de zona de paseo, piscina y dnde tambin se encuentra instalado el gallinero. Actualmente no disponemos de zona de deporte en el centro pero utilizamos instalaciones de los pabellones deportivos del entorno cercanos al centro. rea de nutricin y aseos: un comedor para el menor y los educadores, aseos con

duchas diferenciados para cada sexo. ZONA DE SERVICIOS: rea de alimentacin y limpieza: cocina, cmara frigorfica, despensa, lavandera, secadero, depsitos de combustible. ZONA EXTERNA: rea de personal: despachos de direccin y administracin, sala de reuniones, sala de educadores y aseo.

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Las diferentes zonas se articulan en la edificacin, de tal manera que el menor encuentre los lmites de disponibilidad de las zonas, reservando su intimidad y concentrando toda su atencin en unos lugares determinados, es decir, con la composicin arquitectnica se pretende que el menor se encuentre, en primer lugar, acogido y seguro, dnde se site y oriente rpidamente tomando posesin del lugar dnde se encuentra; en segundo lugar, marcar los lmites de su actuacin, tanto en su variedad, con las diferentes intervenciones teraputicas y ocupacionales como en su duracin, en las zonas de aseo, descanso, alimentacin y ocio.

OBJETIVO GENERAL : Favorecer el desarrollo integral de los adolescentes en un contexto social normalizado OBJETIVOS ESPECFIVOS

1. Atender las necesidades bsicas de los menores residentes. 2. Potenciar en ellos la internalizacin de lmites y normas bsicas de comportamiento social. 3. Promover el desarrollo cultural de los menores. 4. Garantizar la contencin y tratamiento de los trastornos psico afectivos 5. Facilitar el acceso a la vida laboral. 6. Promocionar la normalizacin de relaciones personales y familiares. Los objetivos especficos responden a contenidos transversales que se desarrollan e integran dentro de tres reas genricas (socio psico pedaggicas): QUE LOS ADOLESCENTES LOGREN: - Potenciar su capacidad de autonoma y responsabilidad. - Cuidar de s mismo y adquirir hbitos de salud. - Desarrollar la tolerancia a la frustracin. - Incrementar el autoconocimiento y la confianza en s mismo. - Acrecentar el equilibrio de la personalidad y la madurez afectiva. - Aprehender los conocimientos escolares y/o formativos adecuados a sus capacidades. - Escolarizarse en aquellos casos en que se detecte absentismo - Realizar talleres y actividades formativas. - Desarrollar habilidades sociales (higiene, disciplina, ...)

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- Interiorizar normas bsicas de comportamiento relativas a situaciones de la vida cotidiana - Desenvolverse en el medio sociolaboral - Aprender a gestionar el ocio y tiempo libre - Potenciar las relaciones interpersonales - Mejorar el nivel de auto control a travs del aprendizajede vas de resolucin de conflicto - Aumente su capacidad de empata e implicacin de manera que realicen respuestas creativas y adecuadas a diferentes situaciones - Mejorar las relaciones familiares y personales - Aprender a gestionar el ocio y el tiempo libre de manera responsable y en los mrgenes de la legalidad - Participar activamente en la dinmica del Centro Acciones del rea Clinica: Diagnstico y tratamiento psicoteraputico en abordaje individual y grupal. Atencin de las necesidades sanitarias de los menores. Reuniones de asesora y coordinacin entre los profesionales, a efectos de mantener coherencia entre las diferentes reas. Establecimientos de relaciones con los servicios sociales de referencia para mantener una coherencia en la tarea que se desarrolla. Realizar actividades de promocin de la salud: prevencin y educacin para la salud Acciones del Area Educativa Programa de Intervencin Personalizado Acuerdo con la Inspeccin de Educacin para el establecimiento de las frmulas de escolarizacin convenientes. Realizacin de taller de aula para el desarrollo de actividades curriculares. Reuniones de asesora y coordinacin entre los profesionales, a efectos de mantener coherencia entre las diferentes reas.

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Acciones del Area Social Talleres que implican la realizacin de actividades de empleo (albailera, huerto, granja, reparaciones domsticas, ....) Realizar actividades de integracin en el entorno comunitario (cine, deporte, biblioteca) Reuniones de asesora y coordinacin entre los profesionales, a efectos de mantener coherencia entre las diferentes reas. Seguimiento de las familias de los menores a fin de facilitar su colaboracin en la intervencin.

RECURSOS HUMANOS

La calidad de los programas educativos y teraputicos que se realizarn en el centro dependen mucho de los profesionales. Hacemos referencia , en primer lugar, a un equipo multidisciplinar, con lo que la calidad del trabajo se ver favorecido por la competencia del personal, as como, de disponer de diferentes profesionales para que intervengan en todas las reas que implican un adecuado desarrollo personal del menor. No hay que olvidar que las necesidades de un centro teraputico implican: Dirigir y coordinar las diferentes actividades Diagnstico psicolgico para detectar las necesidades sanitarioasistenciales del menor. Detectar las necesidades educativas Intervencin psicoteraputica con el menor. Tratamiento psiquitrico Intervencin educativa. Intervencin con la familia Formacin escolar Atencin sanitaria Actividades administrativas Mantenimiento del centro Alimentacin y limpieza del centro Supervisin del personal y clima laboral

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El Proyecto esta dotado de un equipo multiprofesional, compuesto por las siguientes categorias:

Direccin Asumir la guarda legal y asegurar que se ejerce en las mejores condiciones de acuerdo con lo dispuesto en la Ley y los intereses de los menores. Velar por el cumplimento de las leyes vigentes referidas a la proteccin de los menores. Dirigir el Programa de Centro, planificando y coordinando todas las fases, con la finalidad de dar coherencia y unidad al programa. Gestionar los recursos humanos y materiales del Centro. Organizar las tareas y el personal, estableciendo los horarios, turnos, actividades, etc. Gestionar los recursos humanos, aplicando los elementos procurando la mayor eficacia y eficiencia posible en todas las actividades del centro. Planificar la supervisin y formacin del personal. Gestionar los recursos Materiales y econmicos del Centro. Llevar a cabo la evaluacin de la efectividad del Centro. Elaboracin y presentacin de informes y documentos oficiales. La direccin acompaar en la medida de lo posible a los menores en citaciones judiciales, o policiales, como guardadora legal de los mismos. Subdirector Responsable de Economa y Abastecimiento del centro Responsable de Documentacin y Comunicacin Responsable de la gestin de RRHH.

Psiquiatra: Como Jefe Clnico, estar a cargo de la supervisin y coordinacin del rea teraputica y psicolgica con las secciones mdicas. Responsable del mbito teraputico en su mayor grado. Puesta en marcha y supervisin de programas de tratamiento grupales.

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Establecer un diagnstico y tratamiento indicando los objetivos clnicos, que sern incluidos en el Plan de Intervencin Individualizada de cada menor. Coordinar educativas. Intervencin clnica directa con el adolescente con una sesin de terapia semanal. Ejercer la supervisin teraputica de todo el personal del centro. Prescribir el tratamiento farmacolgico. las indicaciones teraputicas para favorecer las intervenciones

Enfermero: Evaluar el estado de salud desde el momento del ingreso hasta el momento del alta del menor. Participar en la planificacin y desarrollo del programa individualizado del menor. Elaborar las dietas y men alimenticio junto con las cocineras. Elaborar y seguir programas de prevencin y de educacin de la salud. Colaborar con el anlisis de puntos crticos y de control de sanidad del centro junto con el personal de limpieza. Coordinacin con los servicios comunitarios de salud. Asistir a consulta programada con el menor y/o bajo demanda. Aplicar las medidas necesarias para asegurar una buena salud. Elaborar los informes correspondientes a su labor.

Psiclogo: Evaluacin de las necesidades psicolgicas de los adolescentes y de las familias Participar en la planificacin, desarrollo y evaluacin de los planes de intervencin de cada adolescente. Tratamiento Psicolgico individual, apoyo psicolgico y orientacin. Elaborar y emitir los informes derivados de su labor profesional. Orientar junto con el pedagogo al educador tutor en las acciones tutoriales Apoyar, orientar y asesorar as como contribuir a la toma de decisiones que afecten a los adolescentes y a sus familias. Indicar y solicitar el alta progresiva as como el alta definitiva de los menores.

Trabajador Social:

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Iniciar y mantener el contacto con las familias de los menores que ingresan en el centro. Ayudar a la familia a utilizar de manera correcta el centro, desde el momento del ingreso del menor hasta su salida. Realizar las visitas domiciliarias que se establezcan. Organizar y gestionar los recursos necesarios para apoyar al menor y la familia. Contribuir a la toma de decisiones. Colaborar con el pedagogo en la bsqueda de recursos de formacin y laborales. Realizar las tutoras individuales que se llevan a cabo en el taller de empleo.

Pedagogo: Evaluacin de las necesidades educativas del nio. Participar en la planificacin, desarrollo y evaluacin de los planes de intervencin. Evaluar la competencia curricular y las necesidades escolares. Coordinacin con el centro escolar de la zona para realizar las adaptaciones curriculares de los menores. Proveer y controlar los recursos didcticos del aula del centro. Diseo y supervisin de programas formativos, de entrenamiento en habilidades de interaccin, actividades de ocio, y otras actividades de iniciacin profesional. Orientar al menor en el mbito profesional y laboral . Llevar los grupos formativos de bsqueda de empleo. Elaborar los informes derivados de su labor profesional. Apoyar, orientar y asesorar a los otros profesionales del centro y contribuir en la toma de decisiones. Educador: Como figura central en la atencin de acogida del centro debe contribuir a la toma de decisiones que afecten al adolescente y su familia, aportando su perspectiva y conocimiento del menor. Participar en el programa educativo individual. Realizar las actividades que se deban llevar a cabo para conseguir los objetivos propuestos en el programa individualizado del menor. Reforzar al menor ante diversas conductas. Atender y supervisar al menor.
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Ejercer de tutor Apoyar a la familia. Utilizar los recursos comunitarios que el trabajador social proponga en beneficio del desarrollo del menor. Coordinarse con el resto de profesionales. Evaluar los resultados y objetivos alcanzados por el menor. Planificar y realizar las tareas educativas, ldicas y de orientacin. El educador de noche atender las incidencias que ocurran en horario nocturno. Aplicar las medidas para obtener un buen descanso. Registrar los partes diarios, partes de medidas educativas ante conductas inadecuadas, registros de visitas y llamadas.

Monitores Auxiliares Atendern las agitaciones. Realizarn las contenciones fsicas Realizarn los traslados a salas de contencin Supervisarn bajo protocolo psiquiatrico la contencin en la sala de reflexin. Traslados de menores Labores nocturnas

Responsable de mantenimiento Realizar las labores de mantenimiento

Otros profesionales (Servicio de cocina y limpieza) Realizar los mens propuestos por el enfermero. Aplicar las medidas de higiene de las dependencias comunes del centro. Detectar la comida necesaria y realizar el pedido correspondiente. Elaborar cocina Limpieza

Voluntariado: Colaborar con el educador par proporcionar experiencias sociales y culturales. Proporcionar apoyo social. Apoyar en las actividades de ocio que se realizan en el centro o fuera de l.
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INTERVENCIN

Un centro teraputico cubre las necesidades bsicas del individuo desde la perspectiva de una intervencin multidisciplinar, basndose en un principio de integridad, atendiendo las distintas vertientes psicolgica, educativa y sociosanitaria. Dada la tipologa de los menores, las caractersticas del centro son relevantes en la intervencin del menor para: Dotar de una contencin desde la estructura arquitectnica que pueda ofrecer el centro. Delimitar espacios para realizar las actividades diarias bien diferenciadas. Estructurar y planificar el tiempo del menor estableciendo un horario diario. Aplicar una normativa interna de funcionamiento. Por este motivo realizamos una intervencin en sus dos vertientes, psicolgica y educativa, de una manera coordinada y complementaria. La intervencin es individualizada con la integracin de aspectos clnicos en las actividades educativas. Intervencin clnica Evaluacin psiquitrica y psicolgica iniciales Intervencin psicoteraputica: Intervenciones realizadas por el psiquiatra y por el psiclogo, de forma que cada menor tendr la opcin de recibir dos sesiones de psicoterapia semanales. La psicoterapia establece una relacin entre terapeuta y paciente para poder abordar diferentes temas de problemtica para el paciente. Para ello se ha de establecer un encuadre, es decir, proporcionar un espacio para dicha intervencin (el despacho del terapeuta), que dicha intervencin sea peridica y delimitada en das y horas acordados. Tambin, debe haber una demanda o predisposicn, en su defecto, por parte del menor para implicarse en dicho proceso, y, por supuesto, establecer lmites de comportamiento en dichas sesiones teraputicas. En el centro se establece de la siguiente manera: Cada menor, acude a terapia una vez a la semana con el psiquiatra y con el psiclogo del centro.

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Los objetivos y metodologa de dichas psicoterapias as como la distribucin de roles de los dos terapeutas estarn condicionadas por la formacin de cada uno de ellos y el plan teraputico individualizado. Por un lado : o Psicoterapia de inspiracin psicoanaltica: La patologa de estos menores suele requerir intervenciones de tipo afirmativo dirigidas a proporcionar contencin, estructura, validacin y apoyo. Otra tcnica empleada incluye las clarificaciones y ocasionalmente interpretaciones que suelen centrarse en el aqu y ahora. Interpretacin productiva de las experiencias traumticas vividas por los menores en el pasado y elaboracin de duelos correspondientes a las prdidas vividas (abandono, abusos...) o Psicoterapia de orientacin cognitivo-conductual: Se propone actuacin a tres niveles: A. Desarrollo de los estilos de pensamiento. B. Desarrollo de la moralidad. C. Desarrollo de habilidades interpersonales y de

autoconocimiento. Las intervenciones teraputicas en el centro se planificarn para lograr los objetivos que se plantean a nivel individual, siempre con un mximo de duracin de dos aos, salvo indicacin psiquitrica; No obstante, es importante cuidar la duracin del internamiento para evitar una institucionalizacin innecesaria. El tratamiento psicofarmacolgico forma parte del tratamiento integral del paciente. En todos los casos est indicado por el psiquiatra del centro y se prescribe en funcin del diagnstico del paciente y con la participacin activa y aceptacin voluntaria, preferentemente, del menor.

Evaluacin inicial de enfermera Consultas con enfermera, a demanda del menor o por indicacin mdica.

Adems de realizar tratamientos sintomticos y psicoterapia cognitivo-conductual, es fundamental la familia y la escuela, debiendo proporcionar un ambiente estructurado con reglas consistentes, donde fomentar conductas adecuadas, y en caso de valorar negligencias, informaremos a las Delegaciones o Juzgados de valoracin
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para tomar decisiones conjuntas en beneficio siempre del menor. Desde el mbito clnico se realizar una funcin de cada caso. Intervencin educativa intervencin familiar, siempre que la familia del menor sea susceptible de dicha intervencin, estableciendo el encuadre de intervencin en

En definitiva, realizaremos una intervencin para favorecer su desarrollo integral implicando al menor en su proceso de socializacin, facilitndole para ello, el contacto con los diferentes agentes de socializacin, posibilitando una distribucin definida de espacios en el centro, la organizacin del tiempo, experiencias de la vida cotidiana, recursos que le proporcionen una formacin escolar y laboral, el contacto con la familia y el entorno del centro, y por otro lado, la atencin y medidas de contencin y seguridad y el seguimiento constante del avance del menor .

La figura del educador y la figura del tutor son importantsimas para conseguir que los menores se impliquen en las distintas actividades que se llevan a cabo. Por todo lo mencionado anteriormente, y para dar consistencia y estructura la metodologa de intervencin, se basa en una programacin exhaustiva en dos niveles : Programacin grupal e individual. A) PROGRAMACIN GRUPAL : Permite establecer unos objetivos que el grupo debe ir alcanzando a travs de actividades y tareas concretas. Suele incidir en la competencia social y personal y permite intervenir en diferentes variables que configuran reas a trabajar.

Cuando mencionbamos los objetivos del centro organizbamos las distintas reas que corresponderan a los diferentes talleres y actividades grupales .Por tanto enlazando los objetivos por reas, sus actividades correspondientes son las siguientes:

Area Clnica :

- Taller de Higiene y salud - Taller de Educacin sexual - Habilidades Sociales

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- Dramatizacin

Area Educativa: - El aula - La escuela para aquellos que puedan asistir - Taller de jardinera

Area Social:

- Taller de tcnicas de bsqueda de empleo. - Taller de artesana - Taller de debate social

Los talleres se actualizarn cada ao y se presenta como anexo al Proyecto Educativo de Centro. En algunos de los talleres participarn todos los menores, en otros, como el taller de tcnicas de empleo, acuden los menores que estn en una fase de mayor responsabilidad y de adquisicin de autonoma, teniendo en cuenta tambin los de mayor edad. Esta actividad es interesante que se realice fuera del centro para que el menor asuma un paso intermedio entre el centro y su independencia. B) PROGRAMACIN INDIVIDUAL El objetivo consiste en planificar una intervencin en funcin de unas carencias individuales y necesidades educativas especficas. En muchas ocasiones, estas carencias se deben a aspectos no aprendidos, y en otras, a diferentes factores que estn relacionados con una estructura familiar concreta, entorno, factores escolares o culturales, patrones psicolgicos, etc. La metodologa que se lleva a cabo para abordar la intervencin individual es la siguiente: - Desde la figura del educador, quien intervenciones puntuales en todo momento est realizando

a nivel individual, en tanto que refuerza actitudes de

manera positiva o negativa, escucha, da informacin, explica y traslada situaciones y conductas a otros contextos, realiza contencin educativa y en ocasiones fsicas.

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La accin tutorial: La figura primordial en el proceso de la intervencin educativa

individual es el tutor. En la tutora se crean espacios y tiempo claramente definidos, al igual que la psicoterapia, donde se conversa con el menor de su situacin, comportamientos, evolucin. Los aspectos ms destacados se recogen en registros destinados para ello. El tutor establecer contacto necesario con la familia en algunas salidas o visitas al centro. Se responsabilizar de acordar las compras de ropa o artculos de higiene. Gestiona cuestiones econmicas hasta que el menor vaya adquiriendo cada vez una mayor autonoma e incluso la apertura de planes de ahorro o una cartilla bancaria. Realiza contratos conductuales en las sesiones y evaluacin del progreso o no del menor. El tutor realiza un seguimiento ms exhaustivo del menor ya que registra los objetivos a conseguir, pactos o contratos conductuales, privilegios a obtener u obtenidos, fomenta la motivacin de formacin del menor y le orienta escolar o laboralmente. - El proyecto Educativo Individual (PEI). La finalidad de realizar una intervencin individualizada debe ser la normalizacin de la vida del menor atendido, tal y como hemos mencionado en nuestro objetivo general. Esta normalizacin pasa por un proceso que es, el ingreso en un centro, en primer lugar, y una salida del centro, que en algunos casos ser la vuelta a la familia y, en otros casos ser acudir a otros recursos residenciales abiertos o de autonoma. Este proceso se debe dar en un tiempo determinado y lo ms corto posible para evitar la institucionalizacin del menor. Por este motivo. se debe ir trabajando objetivos objetivos, van a influir en su desarrollo. Los objetivos del PEI deben ser realistas y con actuaciones concretas que se basan en conductas medibles. Por este motivo esta en continua revisin, para irlo adaptando a la evolucin del menor y a sus necesidades. Las actuaciones se basan en propiciar situaciones para regular los objetivos propuestos, y son evaluados a travs de la observacin directa, registros especficos por talleres, tutoras, conductas ms frecuentes, relacin con educadores, relacin con el resto de menores, instrumentos estandarizados, etc. Los objetivos y sus actuaciones abarcan las distintas reas del desarrollo personal, como son: especficos diferentes en cada menor, sin olvidar que la planificacin de las actuaciones para conseguir dichos

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rea afectivo- emocional : Esta rea est relacionada con los sentimientos, valores y motivaciones del menor. Trata factores relevantes al autoconcepto, la autoestima, el autocontrol y la adecuada expresin de los sentimientos, la adquisicin de valores adecuados al entorno social normalizado. rea de habilidades sociales y vida cotidiana: Haciendo referencia a las habilidades que facilitan la adquisicin de conductas independientes y autosuficientes, autonoma personal, empata, comunicacin, asertividad en los distintos contextos. rea de desarrollo fsico y salud : Se refiere a los hbitos de higiene y normas que garanticen el mantenimiento de un estado saludable. rea familiar: La convivencia familiar, la interrelacin que se establece, contactos familiares, visitas al menor, pautas educativas por parte de la familia y la integracin en el ncleo familiar. rea escolar- laboral : Hace referencia a la adaptacin en el contexto escolar. Aunque en muchos casos es difcil su asistencia a la misma por el bajo nivel de conocimientos curriculares o por patologas del comportamiento. Sin embargo, para paliar estas dificultades de asistencia a la escuela se convenia con la Delegacin de educacin la asistencia de un educador de compensatoria que venga a realizar las adaptaciones curriculares. Tambin hace referencia a la motivacin de formacin ocupacional y la insercin laboral. rea comunitaria : Hace referencia a la integracin del menor con los recursos del entorno y su utilizacin. rea de ocio y tiempo libre : Est muy ligada a la anterior pero dirigido no slo a la utilizacin de diferentes recursos sino ligados a cmo gestionar el tiempo libre y cmo conocer realizan actividades ldicas. distintas asociaciones juveniles o dnde se

Intervencin familiar De esta tarea se encargar el rea clnica del Centro. - Intervencin directa :En la medida de lo posible se trabaja para intentar

restablecer los contactos, para poder realizar reuniones con los familiares que se muestren ms dispuestos y se intenta mejorar el vinculo del menor con su familia.
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Generalmente estas intervenciones son ndole educativo y cognitivo- conductual para mejorar la comunicacin, estructuracin y patrones de relacin, con la finalidad de evitar interferencias en el tratamiento y preparar la salida del menor al medio familiar. -Intervencin indirecta : Tambin, rea Clnica, mantiene contacto peridico con otras entidades que hayan realizado trabajo de terapia familiar previamente a su ingreso en el centro y asesora a educadores sociales u otros tcnicos comunitarios responsables que estn realizando algn tipo de intervencin con la familia.

ITINERARIO DE LA INTERVENCIN INDIVIDUAL

La intervencin por Niveles en un Centro Teraputico parte de la necesidad de ofrecer a los menores usuarios de este recurso de un referente suficientemente estructurado y estable de su proceso evolutivo dentro del centro. A la vez este marco de referencia debe permitir la suficiente flexibilidad como para adaptarse a una poblacin de menores muy heterognea en la que se encuentran los trastornos psiquitricos con las problemticas sociales, menores con medidas judiciales, con otros de reeducacin. Por todo ello el criterio por el que los menores promocionan o descienden de nivel deben de estar en funcin de una decisin del equipo clnico, educativo y directivo del centro en la que se tendrn en cuenta sus circunstancias teraputicas, formativas y situacionales. Deberemos de tener en cuenta adems que en ocasiones el nivel al que puede acceder el menor viene determinado por restricciones judiciales. Cada fase evolutiva deber contemplar las actuaciones especficas a realizar con el menor relativas a la evaluacin/diagnstico, actividades formativas,salidas educativas, salidas relativas al ocio y tiempo libre, aumento del tiempo de las visitas familiares, en algunos de los casos permisos de fin de semana, etc... Para poder disponer de una imagen ms esquemtica planteamos el siguiente itinerario de una manera reducida.

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Admisin Informacin previa necesaria Protocolo de Acogida al menor

Evaluacin

Observar y Detectar las necesidades fsicas , educativas y teraputicas del menor.

Intervencin

Planificar objetivos individuales Desarrollar competencias y carencias Elaborar PEI Analizar actividades para conseguir objetivos. Proveer de recursos Consecucin de objetivos Planificacin de nuevos objetivos dependiendo de la evolucin y por tanto nuevos privilegios Facilitar actividades de mayor responsabilidad y autonoma.

Alta Progresiva

Revisin y seguimiento de objetivos Desarrollar la responsabilidad y toma de decisin implicando cada vez ms al menor.

ALTA

- Consecucin de objetivos

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COORDINACIN INTERNA

Dentro de un marco interdisciplinar, se hace necesaria la coordinacin entre reas, como cauce de informacin y puesta en comn de objetivos as como metodologa de intervencin., para asegurar un trabajo dentro de una misma lnea de actuacin. Reunin de equipo: con una frecuencia semanal, implica a todos los

profesionales del centro y tiene como objetivos transmitir informacin relevante referente a los menores y al funcionamiento diario del centro y unificar criterios de actuacin. Reunin de turnos: con una frecuencia semanal, implica a los educadores de un mismo turno, con el fin de planificar actividades, elaborar programas y presupuestos. Reunin de coordinadores de turnos con direccin: con una frecuencia quincenal, se tratarn todos los aspectos y demandas relativos al funcionamiento del turno. Coordinacin de reas clnica con turnos de educadores: con frecuencia semanal, marca las pautas de actuacin con cada menor en funcin de su problemtica y comportamiento actual. Formacin clnica especfica segn cada caso ingresado. Coordinacin direccin-menor: con frecuencia quincenal, revisin cuando proceda del PEI del menor, al igual que sus conductas adecuadas e inadecuadas y elaboracin de sistema de refuerzos y sanciones, comunicacin de la situacin legal, fase en que se encuentra, salidas y visitas familiares. Espacio donde el menor puede solicitar salidas, permisos, actividades fuera del centro, etc. Coordinacin de reas clnica con tutor: con frecuencia mensual (excepto casos puntuales a demanda del tutor). Puesta en comn de pautas de actuacin sobre la mejor manera de abordar los problemas presentados por el menor, segn su problemtica.
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PROGRAMA DE DESARROLLO PROFESIONAL

El cuidado y mejora del profesional es pieza clave para asegurar la calidad de la intervencin. Supervisiones individuales : Quincenalmente, personal clnico del centro

realizar una supervisin individual con cada educador, para trabajar aspectos motivacionales, implicacin personal, y en general todos aquellos aspectos que puedan influir en su tarea educativa. Formacin continua y reciclaje. Reunin grupal : Con frecuencia mensual, se tratarn todos los aspectos al

clima laboral y motivacin que afecten al grupo. Es el espacio adecuado para el anlisis personal con respecto al equipo, trabajar dinmicas institucionales, prevencin del sndrome de burn out...

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