Tendencias polticas en la poltica de salud de Amrica Latina.
Carolina Tetelboin, UAM-X
INTRODUCCiN. El trabajo pretende realizar una reflexin de largo plazo sobre las tendencias polticas que se han desarrollado en Amrica Latina sobre la poltica de salud, los servicios y las poblaciones. Para ello, el documento recoge las tradiciones internacionales que la han poblado, entre las cuales se puede encontrar el juego de diversas tendencias que, aunque opuestas, van desarrollando desde la poltica y su aplicacin prctica, los sellos de la voluntad que las inspiran a los servicios de salud. As, partiendo de la revisin de los procesos en torno a la revolucin cubana y lo que stos desatan en trminos de una competencia por demostrar, desde la reunin de ministros en Uruguay, la capacidad del "mundo libre" por adecuar los Estados a procesos de racionalidad administrativa y fortalecimiento financiero; la revisin de la emergencia de las escuelas de planeacin inspiradas en la tradicin cepalina y desarrolladas posteriormente desde la Salud Pblica fundamentalmente en torno al CENDES-OPS y los esfuerzos de los pases por fortalecer las funciones estatales para el cumplimiento de sus tareas pblicas; un tercer momento que se revisa, es el arribo de los procesos neoliberales con la influencia del BM y el consenso de Washington que plantean un vuelco de los esfuerzos hasta all planteados, creando un nuevo escenario en los discursos, las propuestas destinadas a abrir el mercado en salud, hasta entonces protegidos por y un efecto prctico en los sistemas pblicos por la destruccin de los sistemas creados a partir de una consigna segn la cual los sistemas pblicos son ineficientes, abriendo con ello la brecha necesaria para una profunda transformacin en salud, a travs de las llamadas "Reformas a la salud". Las recientes crisis internacionales caen a plomo sobre la problemtica estructural creada por el neoliberalismo en los pases de la regin y en vez de encontrar una salida con cambio de rumbo, se insiste en las mismas pretensiones y por los mismos medios; no obstante, en la regin emergen sin embargo, nuevas tendencias que vuelven a poner sobre la mesa la discusin de fondo y agudiza las contradicciones. Estas logran un promisorio nivel de identidad y conectividad y a nuevas polticas regionales y a proyectos de polticas de salud, cargadas de una cauda de nuevas concepciones y definiciones. Cada uno de estos periodos, permite sealar sus respectivas consecuencias en la reorganizacin de los servicios y en las condiciones de atencin, salud y vida de las poblaciones. La hiptesis que subyace a esta reflexin, es que a las insuficiencias del modelo mdico sealadas desde los 70s, se le montaron las problemticas generadas por el mercado. La eficiencia de estas polticas, no fue en el terreno de la atencin, sino en el mejoramiento de la tasa de ganancia y la participacin del sector salud en la actividad privada de los elegidos, en el marco de un agudo y selectivo proceso concentrador. La organizacin estado-cntrica de la sociedad y de la atencin a la salud. La primera se refiere a la etapa de organizacin Estado cntrica de las sociedades latinoamericanas, que desde la dcada de los 40s hasta prcticamente los 80s acu terica y prcticamente las corrientes de organizacin de los servicios de salud que se desarrollaban a nivel 1 mundial, basadas en los conceptos de . los seguros sociales, las formas de seguridad social extendidas a travs de los sistemas pblicos de salud y hacia el final, la propuesta de Alma Ata de atencin primaria. La organizacin de los servicios de salud tom particularidades especficas para cada pas, en la medida de sus capacidades y fortalezas para la constitucin de sus procesos productivos. Por un lado la constitucin de , generalmente de financiamiento tripartito, en ocasiones nicos o segmentados por rama de produccin, donde las necesidades de la reproduccin econmica se expres a travs del cuidado y proteccin a la fuerza de trabajo. Por otro lado, el ode o lico de atencin curativa' dividu I de salud (bli para la poblacin en general , da cumplimiento tanto a objetivos vinculados a la reproduccin social al garantizar condiciones de atencin, hasta la validacin del sistema poltico. A su vez, la atencin privada se expresa como medicina liberal en la consulta mdica o a travs de clnicas, sanatorios, de escaso tamao y cobertura, y slo excepcionalmente con vnculos con el sector pblico o social. Prcticamente en todos los pases estas se constituyen en las formas predominantes de la atencin con combinaciones variables y particulares a sus caractersticas socioeconmicas y culturales que permiten a su vez tipificar pases. Desde el punto de vista de evaluacin de macro polltica vs hay casos paradigmticamente exitosos en relacin al desarrollo de los modelos alcanzados en este periodo, desde el punto de vista de su calidad entendida como costo social y eficacia en el resultado de los indicadores de salud, como fue el caso del Servicio Nacional de Salud de Chile, el Seguro Social de Costa Rica, y el Sistema Pblico cubano. Procesos concomitantes que influyeron en el curso de las polticas de salud y en las instituciones, fueron impulsados por experiencias de planificacin en salud en la regin desde organismos regionales diversos. Entre ellos, se pueden mencionar los esfuerzos de la visin de CEPAL, que desde su fundacin en 1948, contribuy a la elaboracin de una visin propia para pensar los mbitos de desarrollo econmico y social mediante referentes conceptuales compatibles con la realidad histrica y estructural de la regin, como fueron entre otras las coordenadas centro periferia, desarrollando informes sobre el estado de los pases, estudios, proyectos, presupuestos y programas, que ayudaron al conocimiento y a la ubicacin de su situacin. A estos procesos- se suma la Alianza para el Progreso, propuesta que realinea a la regin con los intereses norteamericanos a travs de la Organizacin de Estados Americanos, OEA. Ello ocurre durante la Octava Reunin de Consulta de Ministros de Relaciones Exteriores de los pases miembros, y en cumplimiento del Tratado Interamericano de Asistencia Recproca (OEA, 1962). Bajo la consigna "De la ofensiva del Comunismo en Amrica", se considera que la revolucin cubana "no es el camino para lograr el desarrollo econmico y la supresin de la injusticia social en Amrica, y que, por el contrario, en el rgimen democrtico tienen cabida todos los esfuerzos de superacin econmica y todas las medidas de mejoramiento y progreso .. ."; que "la misin de los pueblos y los gobiernos del continente ... es la de procurar el desarrollo acelerado de sus economas, y poner fin a la miseria, la injusticia, a la enfermedad y a la ignorancia"(OEA,1962:5) . La Alianza para el Progreso es la plataforma diseada para el cumplimiento de los objetivos econmicos y la modernizacin de los Estados y las sociedades latinoamericanas (OEA, 1962: 11). Pareca que la democracia era el objetivo que llev a la decisin de marginar a Cuba del espacio 2 latinoamericano y a su expulsin de la con la anuencia de todos los pases miembros.' Con la situacin redefine las relaciones y el control sobre los de la regin, acorde con la geopoltica a la guerra fra. Desde Punta del Este se establecen Planes Decenales en el desarrollo de la poltica pblica, con metas definidas que permiten iniciar un proceso de de de salud, programas y su evaluacin (Medina y Kaempfert, 1978), aunque con nfasis econmico. Es la en que se inicia el endeudamiento de la regin, a travs de la modalidad de financiamiento por proyecto, con bajas tasas de inters para los 60s y 70s, pero que en los 80s lleva a un proceso de endeudamiento externo con una crisis de la deuda externa de graves efectos para gran parte de los (Consejo de Asesores 1 Durante este periodo Cibotti y Sierra describen al Estado adquiriendo un gran peso en las actividades econmicas, adems de una conformacin institucional y administrativa amplia, compleja y variada, entre las que se encuentran "las formas ms tradicionales de oficinas pblicas, hasta empresas industriales modernas y asociaciones financieras de gran envergadura con el capital privado nacional e internacional" (Cibotti y Sierra,1 La del sector pblico la realizacin de una de las ms de la como es la actuacin misma del Estado. Las acciones que realiza el Estado en economas como las que predominaban en Amrica Latina en ese son las de produccin e inversin, de regulacin y de financiamiento, que en conjunto en muchos casos lo acercaba ms a un Estado productor de bienes y servicios, administrador de cuotas de la inversin nacional y en la formacin y uso de la renta nacional, adems de en las acciones de regulacin y orientacin del conjunto de las actividades productivas, el manejo de recursos financieros y los efectos redistributivos que se pudieran generar. Estados impulsores de una poltica econmica redistributiva, cuando a los considerados individualmente o en grupos, se les altera la de de servicios y de factores que obtendran por su libre participacin en los procesos de produccin, distribucin y acumulacin. Se trata de un Estado de en los esfuerzos del desarrollo y en la solucin de los problemas sociales. En ese contexto se explica la necesidad de lograr un modelo normativo y una poltica y estrategia de desarrollo a travs de la planificacin que incide en todos los campos. En el sector estaba destinada a "elevar la eficiencia de las actividades del Estado y fijarles un ordenamiento prioritario segn la poltica general de desarrollo formulado y la estrategia La planificacin de este sector es normativa, contrariamente al carcter inductivo de la planificacin a las actividades abarca un conjunto muy de actividades cuyas motivaciones proceden principalmente de del mercado" (Cibotti y 1977:4). En el caso de la poltica de este periodo se orienta al fortalecimiento de la institucionalidad de los sistemas de salud y de social, el caso, a la creacin de a la extensin de cobertura y al fortalecimiento de las estadsticas de salud nacionales. Estas tendencias se mantienen durante las ltimas etapas del rgimen de Estado de bienestar y la aparicin de los procesos de evaluacin, que son concomitantes, adquieren el invocaban a la democracia no eran representantes de regmenes democrticos. latinoamericanos ostentaban en sus sistemas n"I!,IIfY'''' mucho de los cuales eran resultado de golpes de estado. Recin en 2009, el Secretario General de la OEA, Jos Miguel ha que dichos son obsoletos, que han dejando de ser y que Cuba debe ser reincorporado a la OEA. 3 sentido de procesos de administracin en salud. En este marco, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) se haba comprometido desde 1961 a colaborar con los pases de Amrica Latina en la preparacin de los planes nacionales de salud, junto con el Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES) de la Universidad Central de Venezuela, Caracas, elaborando metodologas para la planificacin de la salud . El uso de este sistema conocido como Mtodo Cendes-OPS, permiti la formacin de especialistas entre quienes tenan a su cargo el diseo y la prestacin de servicios de salud en Amrica Latina. El mtodo de planificacin sanitaria de Cendes-OPS se basa en el criterio de la eficacia aunque desde lo econmico, entendiendo por ello que "un recurso est siendo bien utilizado si el beneficio que se obtiene en el uso que se le da es superior al que se obtendra con el mismo recurso empleado en cualquier otro uso". De ah que identifica y delimita lo que puede ser el elemento de juicio, establece conceptos y tcnicas para facilitar la cuantificacin y un anlisis ms riguroso de las variables y define los datos que se han de obtener con regularidad para que los conceptos y las tcnicas sean aplicables. En lo concerniente a su aplicacin, la finalidad del mtodo es la formulacin de propuestas de los planificadores a las autoridades polticas, a fin de que estas decidan sobre los objetivos y los servicios sanitarios del pas. El mtodo se orienta hacia las tcnicas que permitan obtener los beneficios mxi mos con un consumo mnimo de recursos, pero tambin se encamina hacia el logro de los objetivos de salud que, en igualdad de condiciones, permita conseguir el mayor rendimiento por unidad de recursos invertida. En tal sentido, el mtodo de planificacin sanitaria adopta una posicin en cuanto al valor de la vida comparado con el valor de la eliminacin de la incapacidad y el dolor. Reconoce tambin que hay dos criterios para medir la importancia social de la salud de las personas: la racionalidad social, segn el cual, la vida de un individuo es igual a la de cualquier otro. Y la racionalidad econmica, que asume que la vida de algunas personas tiene ms valor para la comunidad que la de otras. Cada uno por lo tanto refleja una determinada escala de valores de la sociedad en que se lleva a cabo la planificacin. Desde esta perspectiva y con implicaciones tambin para el proceso de evaluacin, para el Cendes-OPS no basta con establecer la relacin entre la asignacin de determinadas unidades de recursos y los distintos rendimientos que producen, sino se comparan con el empleo de diferentes tipos recursos destinados al mismo objetivo, como la lucha contra la enfermedad o contra el riesgo que requiera menos gastos por vida salvada, hasta el momento en que dichos recursos dejen de ser eficaces. A partir de entonces los recursos se deben destinar a eliminar otra enfermedad o riesgo, siguiendo el mismo criterio y as sucesivamente hasta que hayan sido agotados. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que para luchar eficazmente contra una enfermedad, es preciso a veces combatir otras simultneamente. Si se aplicase el criterio econmico de la eficacia, habra que destinar los recursos a aquellas regiones en que el costo de la prevencin fuera ms reducido y en que se obtuviese un mayor rendimiento por unidad invertida. El anlisis de la planificacin en cambio, slo sirve para determinar el costo del suministro de recursos a este grupo de regiones. En tal sentido, el mtodo Cendes-OPS recomienda por lo tanto un criterio tico, que es la distribucin de los recursos disponibles entre las diversas regiones del pas en forma que, por lo menos garantice el mantenimiento de la situacin sanitaria existente durante el perodo de ejecucin del plan. Adems de los problemas en torno al orden de prioridad , existen otros aspectos sobre los cuales el Cendes OPS pone la atencin, como es prever los obstculos administrativos y tcnicos que pueden limitar la libertad de la apl icacin del mtodo de manera sistemtica, definir que el nfasis de la programacin es la prevencin ms que la curacin, recomendando programas para periodos de 10 aos, cinco aos, y un ao, asociados a la preparacin de presupuestos anuales y vinculados sectorialmente a otros, reconoce la importancia de los problemas relacionados con las prioridades futuras, en comparacin con las presentes, aunque no formula propuestas en cuanto a la evaluacin del grado de salud que se haya de obtener con el tiempo. El mtodo recomienda, sin embargo, que los proyectos de larga duracin actualicen los costos monetarios. 4 El mtodo Cendes-OPS tiene tres etapas principales. La primera se refiere al diagnstico, en el cual se divide al pas a efectos de la planificacin sanitaria en reas locales lo bastante pequeas como para apreciar las diferencias en salud y las condiciones relacionadas con ella en las colectividades; reas regionales, no siempre coincidentes con las divisiones poltico-administrativas conteniendo de dos a seis reas locales con servicios ms especializados y programacin nacional. Una funcin importante en esta etapa del mtodo, consiste en determinar el costo de la prevencin de un fallecimiento en las distintas enfermedades u otros riesgos para la salud, segn los criterios de magnitud, trascendencia y vulnerabilidad de los daos en la seleccin de las bases de estudio. Para el anlisis de los costos es preciso saber los recursos que se destinan a la prevencin de cada enfermedad o riesgo, lo que exige un inventario de todos los recursos sanitarios dividido por grupos y revisado anualmente. Otro aspecto es que la descripcin de las condiciones sanitarias en la colectividad debe acompaarse de la explicacin de a qu obedece esa condicin . Ms tarde tambin se dio importancia a los factores polticos que inciden en ellas. De manera que la propuesta, no obstante las dificultades de elaboracin del diagnstico, comprende la dinmica fsica y social, las repercusiones en el estado de salud, y la formulacin de pronsticos y proyecciones sobre las tendencias de la poblacin en el futuro que adems facilitan la evaluacin de la situacin sanitaria. La segunda etapa del mtodo es la determinacin del campo de las alternativas factibles en el rea local programtica, donde el mtodo establece que " ... en realidad, las aproximaciones sucesivas son casi inevitables" y proponen que la autoridad central de planificacin de la salud calcule los recursos disponibles durante el periodo del plan; que las autoridades locales de programacin fijen lmites mximo y mnimo para la eleccin de metas factibles y finalmente que la autoridad central de planificacin teniendo en cuenta los recursos disponibles, presente a la mxima autoridad poltica planes alternativos a escoger, ajustados a las nuevas condiciones imperantes, a la obtencin continua de datos anuales de los planes, con lo que la evaluacin como proceso de observacin del proceso, pasa a formar parte del proceso de planificacin. La tercera etapa consiste en la formulacin de planes regionales y del plan nacional que supone una estrecha coordinacin a nivel nacional. Esto comprende la adopcin de los planes locales, as como la provisin de servicios para reas ms amplias que la local. Las propuestas consideran un plan mnimo, pero tambin de otras dos alternativos, en caso que la disponibilidad total de recursos sea superior o inferior en 20% a la estimacin del planificador nacional. En los pases donde la planificacin nacional se extiende a muchos campos, queda comprendido el sector salud , aunque el mtodo no especifica la distribucin de recursos para salud, como ocurre con los casos de servicios sociales y agricultura. No obstante los avances del mtodo Cendes-OPS, ha sido reconocido sus aciertos y sus limitaciones. As, mientras se reconoce que la planificacin sanitaria le atribuye una importancia fundamental a los factores polticos y sociales, no se indica la manera de cmo analizar estos factores. Tambin, que el planteamiento de la planificacin descentralizada a realizar desde el nivel local al regional y por ltimo al nacional, implica dificultades en su aplicacin a causa de la extensin y de las variaciones encontradas en algunos pases. En tercer lugar, por diversas razones particularmente de orden poltico y social, en su momento no fue posible aplicar este mtodo en la totalidad de Amrica Latina en momentos en que el papel del Estado era coherente con l. (OPS-Cendes, 2009) . Entre las crticas tambin se menciona que aun cuando el mtodo insiste en la prevencin, opera a partir del concepto de curacin, en la medida que una persona curada de una enfermedad reducible se cuenta como defuncin evitada, y que una persona curada 5 de una enfermedad no reducible no se considera, desdeando la preocupacin por la morbilidad y la calidad de vida, Con ello en evidencia que se apoya en un concepto de prevencin de la muerte, ms que de la de reduccin de morbilidad y de la invalidez, y visto desde los actuales, de la calidad de vida de las personas sanas y enfermas, Por otro lado, el que cada fallecimiento se atribuya a una enfermedad o cuando la muerte se debe a una combinacin de dos o ms enfermedades y condiciones y (Uribe,2003). El evoluciona hacia otras para repensar los procesos de planificacin de manera participativa. En tal sentido se pueden citar los esfuerzos de Carlos Matus en torno al Planeamiento Estratgico surgido en los 70s y su reflexin ya en pleno periodo mercado-cntrico, en los 90s con el Planeamiento Estratgico Stuacional. En su evolucin, Tres elementos los principales subsistemas de los sistemas de direccin la del basada en lo la por y el sistema de n01'I('II">""'" y de cuya omisin lleva al dirigente a priorizar problemas de valor relativo, Esta avanza de los anteriores al reconocer la complejidad poltica y la diversidad de por sobre la visin economicista de la planificacin; reconoce el acto de como relacin la la voz del otro como fuente de autocrtica y posible complemento y finalmente la humanizacin de las reglas institucionales alejndolas de la formalidad. As mismo, apunta a la cuestin de la viabilidad poltica de las propuestas y compromisos de accin al poner en el centro el dilogo, pero se entrampa en la dimensin de recursos disputados entre actores individuales (Uribe, 2003:17), Desde las de democratizacin en salud que ocurren en torno a la gestin del Sistema de Salud en Brasil, continua una lnea de atractiva, el Planeamiento Comunicacional. Desde el punto de vista de sus autores, la crtica al planeamiento previo puede sintetizarse en dos ideas principales. El fracaso de la idea inicial de regulacin global e de la sociedad, y la n , , , ~ t l \ , ' ' ' ' del actor nico, que subordina las con base en el subjetivismo econmico, La crtica alcanza el global de que no obstante haber surgido contra las economicistas de la totaliza una perspectiva central para actores e instituciones dispares y de racionalidades a la vez que se trata de un Estado que privilegia la formulacin de polticas como acto formal, en vez de la poltica como posibilidad de representacin diversa de intereses. En tal sentido la propuesta del Planeamiento Comunicacional se instala en el filo entre las preocupaciones de la planeacin estratgica y las herencia latinoamericana de la Salud manteniendo la preocupacin en el Estado organizador, aunque compartiendo su racionalidad con los intereses ciudadanos. A la vez, tiene una Ifnea de continuidad con el pensamiento planificador en salud de Amrica Latina, aunque ms y situacional que los enfoques al insistir ms en la vertiente comunicacional que en lo y ubicando los sanitarios como solidarias en el sentido de flexibles, con finalidades explicitas y la responsabilidad de todos. Desde esta perspectiva, el es entendido como un momento de diseo al interior de los procesos de gerenciamiento/gestin de servicios y sistemas de salud, una herramienta organizacional en el marco de procesos ms amplios de desarrollo de las organizaciones, que valora la conduccin de la accin y donde el propio planeamiento se considera mediado/subordinado a la cultura de las organizaciones (Uribe, 2003: 17), El planeamiento comunicativo hace un aporte extraordinario al ubicar el dilogo, y por lo tanto el lugar de las decisiones, a nivel de la problematizacin colectiva sujetos concretos que experimentan el poder y la gobernabilidad de su espacio a travs de la poltica, consenso y el disenso en la construccin de sus entornos. En tal sentido, se trata de la creacin de 6 relaciones dialgicas que acercan los de salud a lugares solidarios, entendido como desafo gerencial permanente, Se trata de sin exclusividad metodolgica sino cuestin a ser construida, subordinada a la obtencin de de comunicacin que posibiliten el dilogo y la de explicitacin de los intereses envueltos, La organizacin mercado-cntrica de la sociedad latinoamericana y de la atencin a la salud. La etapa a analizar, se refiere a la evaluacin de las y programas en el momento nl7'''I'',t,n mercado-cntrica de la sociedad. La de la lgica liberal que da salida a la crisis del capitalismo de los 70s, critica la intervencin del llamado Estado benefactor en sus centrales y perifricas, que haba las los controles, los incentivos para la redistribucin del ingreso, y la poltica .."... ,"'""..... incluidos los sistemas de seguridad social y salud El punto de mayor elaboracin de esta crtica en su expresin conceptual y propositiva se encuentra en 1 en las formulaciones del Consenso de Washington. Entre los ms relevantes para nuestro caso, cabe destacar las privatizaciones, los cambios en las del pblico y las adems de la disciplina la lberalizacin financiera y comercial, la a la entrada de inversiones extranjeras directas. Sin mucho en el contexto de rebrote neoconservador de frente a su estos postulados bsicos se haban a inicios de los 80s en las medidas polticas en prctica en los de Pinochet en Chile 2 , Thatcher en Inglaterra y en Estados Unidos, Estas ideas se expresan en criterios costo eficientes para el campo de las polticas y programas de salud durante los procesos de reforma propuestas desde fines de los 80s y 90s por el Banco Mundial, BM, a los pases de Amrica Latina. Con ello se trastoca el previo de manera En este camino existe una evolucin posible de rastrear a travs de los informes del a la que se da seguimiento a continuacin, por un conjunto de trabajos que revisan su desarrollo en los pases de la regin, El Informe sobre el Desarrollo Mundial de 1 el BM realiza recomendaciones para el mejoramiento de la eficiencia y la eficacia del gasto reformas en materia de planificacin a travs de la elaboracin de anuales en el marco del largo plazo con programas y explcitos y controlados por la autoridad central de hacienda de los pases. En una lectura el BM dice que el debe con ms precisin dentro de cada uno de los sectores. En se deberan destinar mas recursos pblicos a la atencin bsica de la salud, es a medidas tales como inmunizaciones y atencin porque el gasto destinado a estos servicios bsicos es no slo ms rentable socialmente que el gasto en medicamentos no esenciales y en costosa atencin sino que es tambin mas ya que los servicios mas costosos son usados sobre todo por los relativamente acomodados. En tal sentido agrega que, si bien el sector pblico tiene una funcin que cumplir respecto de los cabe destacar el documento llamado El Ladrillo elaborado por un grupo de economistas de la Universidad Catlica de Chile y de la Escuela Monetarista de Chicago de Milton Friedman, en el que aparece el ideario econmico y social dellberalsmo conservador. 7 habr que recuperar de los beneficiarios una mayor de los costos mediante el cobro de El a menudo reorientarse hacia tcnicas mas eficaces en funcin de los costos y ello ampliar el acceso de los a al que se aumenta la contribucin del sector pblico al crecimiento y desarrollo econmicos. En muchos los cargos a los usuarios proporcionan el vinculo entre las decisiones en materia de y de ingresos. A diferencia de lo que sucede con los con los cargos a los usuarios se pueden obtener ingresos para financiar la ampliacin de servicios al que se aumenta la eficacia. Los bienes y servicios proporcionados por el sector con eficacia si se les fijan precios que reflejen el costo de produccin. as como las y otras imperfecciones del mercado. En contraste, los servicios subvencionados resultan en su opinin en consumo excesivo y demandas de y los necesarios para pagar tales subvenciones crean distorsiones en otros sectores de la economa. As cargos a los usuarios tienen una doble ventaja en cuanto a eficacia: llevan a una del suministro de bienes y servicios pblicos, y con ellos se evita la necesidad de distorsionantes. El pago de los usuarios se sustenta en la tesis bien demostrada en el caso de servicios pblicos tales como gas, agua, electricidad y hacerse a los servicios de salud, incrementando los cargos selectivos a los usuarios. "Si bien hay razones econmicas y sociales slidas para subvencionando de atencin bsica de la salud, cuyos beneficios se extienden a toda la los subsidios de los servicios de salud, tan corrientes en los pases en desarrollo, pueden reducirse", dice. Tambin opina que cobrar a los usuarios de servicios pblicos que tienen beneficios privados, incluida la atencin hospitalaria curativa en rgimen incrementar la eficacia en la produccin y el consumo. Movilizar tambin recursos para financiar la ampliacin de servicios prioritarios, muchos de los cuales son utilizados principalmente por los Este es un objetivo importante en tiempos de restricciones graves. Probablemente tendrn que mantenerse algunas subvenciones, pero ser necesario usar un orientndolas principalmente a los pobres (BM, 1988) En 1993, en el Informe sobre el Desarrollo Mundial de ese el BM contina con un programa de accin para los pases, "cuyas conclusiones en materia de .. pueden adaptarse a las muy diversas circunstancias de los en desarrollo", haciendo abstraccin de sus circunstancias particulares y y de las caractersticas de sus sistemas de salud. Al mismo tiempo, critica la disminucin de la a las y los programas de salud, en el desarrollo de recursos humanos y de reduccin de la pobreza, por parte de los donantes a los cuyo habrla variado del 7% a 6% entre la y la de la dcada de los 80s. Tambin la necesidad de financiar la reforma de por un monto de millones (de dlares) (BM, 1993:161), aunque no cul es el inters de los donantes. De esta manera, los objetivos y gubernamentales comunes por el BM a nivel de los pases de ingresos medios y a los que llama antes son, en fomentar un entorno que permita a las unidades familiares mejorar su a las polticas econmicas que beneficien a los y otorgan derechos y a mujeres; b) mejorar la inversin pblica en reduciendo el gasto pblico en centros asistenciales de nivel terciario, la formacin de eSIJe(;laIIS y los servicios y asegurar la adopcin de medidas de salud pblica, incluida la prevencin del de un conjunto de servicios clnicos esenciales y mejorar la de los servicios de salud estatales c) facilitar la participacin del sector privado alentando la financiacin y la oferta de seguros con incentivos para la contencin de para los 8 servicios clnicos alentar la prestacin de servicios clnicos por el sector incluidos los financiados con fondos pblicos y difundir informacin sobre desempeo y costo (BM, 1993:162). En relacin a las recomendaciones especficas para los paises de ingreso mediano, el BM dice que los pagos directos por servicios de salud representan una tercera parte del gasto total. En Amrica la proporcin de protegida por seguros sociales vara enormemente, desde menos del 10% en El Salvador y la Repblica Dominicana, al 80% en Brasil, Costa Rica y mientras que Brasil y Chile tendran una combinacin de seguros privados y mezclando la idea entre la proteccin y los sistemas de social. indica que estos deben concentrarse en cuatro para la reforma de sus polticas: la eliminacin gradual de las subvenciones pblicas a los grupos en mejor situacin econmica. Ello supone que todo lo "no incluido en el conjunto nacional de servicios clnicos esenciales" debe ser pagado por todos, a la vez que propone acertadamente la eliminacin de las deducciones impositivas reduce el monto de recursos disponibles para financiar servicios esenciales"; el aumento de cobertura de los seguros, para lo cual promueve la extensin de los para quienes no estn cubiertos por sistemas de seguridad como son los por cuenta propia, los ancianos y los "El logro de la cobertura universal sera ms factible si los limitasen el conjunto bsico de servicios cubiertos por seguros a aquellos que fueran altamente eficaces en funcin de los costos"; el otorgamiento a los consumidores de la posibilidad de escoger su asegurador, un sistema de "competencia entre proveedores de un conjunto claramente especificado de servicios de salud pagados por anticipado mejorara la calidad de los mismos y fomentara la eficiencia". Haciendo homologacin entre pblicos y agrega el Informe que "es la existencia de mltiples ,":>rin,,>'" semiindependientes ciertas frente a que un solo organismo de magnitud" (BM, 1993:166). Y la contencin de costos, a travs del fomento de los mtodos de pago que permitan controlar los costos, El pago anticipado contiene el gasto en salud, ms que la restriccin del uso o le examen retrospectivo de la utilizacin de los servicios aplicado por las compaas de seguro privado en UDS. "los gobiernos podran ayudar a promover esos sistemas mediante la eliminacin de los obstculos legales que impiden en muchos pases que el mismo organismo sea a la vez y de formas de u honorarios uniformes anualmente para los mdicos y como son a travs de grupos de procedimientos relacionados por diagnsticos o la fijacin por de globales para los hospitales. "Cuando el seguro social cubra servicios prestados por pblicos, la eficiencia puede aumentar mediante la competencia con el sector privado", los hospitales pblicos compitan entre s como empresas semiautnomas, como en el Reino Unido ... ", " ... ofrecer a los administradores de los hospitales incentivos financieros y profesionales para que cumplan las metas como en Chile" (BM, 1993:166 y 1 En todas estas medida han sido aplicadas en nuestros con saldos incluso desde la propia del BM, no por sus sino por una mala del modelo, hasta en ulteriores intervenciones con una a la vuelta a determinados del Estado sin que ello una vuelta atrs en la consideracin de del Estado o del carcter esencialmente mercantil que debe tener la prestacin de servicios. El cambio de los circuitos y la del financiamiento desde nuestro punto de vista, el objetivo central y por ello, el de los resultados de la Reforma de salud en la en funcin de ello se realizaron las y transformaciones al sistema de salud y seguridad social y el crecimiento descomunal de las ms variadas formas de intervencin privada en salud y de los costos. Slo un 9 resultado eficiente de este tipo, permite entender su anverso, es decir, los exiguos o casi nulos, y en ocasiones los retrocesos de los indicadores de salud y de las buenas prcticas de atencin de la poblacin. Desde la perspectiva de los procesos impulsados y de su evaluacin, desde los 80s el Banco Mundial promueve la incorporacin de manera central de los criterios econmicos y de los economistas en un marco de mercado y de tratamiento pblico para pobres, por sobre los criterios mdicos o de la Salud Pblica, en la planeacin y evaluacin de las acciones en salud, en una lnea de lo que se consideran enfoques racionales (rational choice) y de transparencia, para la seleccin de prioridades. Entre ellas, el Banco Mundial impuls en los 90s el anlisis de la carga de enfermedad (burden of disease analysis), que busca otorgar criterios para la seleccin de las reas de intervencin con mayor carga de muerte y enfermedad; el anlisis costo eficiente en 2003, que subordina las acciones al costo; y el uso de una serie de otros indicadores, como la medicina basada en evidencia (evidence-based medicine) o las intervenciones efectivas (interventions with established effectiveness), institucionalizadas a partir de 1993, por la Fundacin Cochrane Collaboration, que tal como lo explica en su pgina web, produce y promueve la sistematizacin de intervenciones en salud y promueve la bsqueda de evidencias en la forma de clinical trials y otros estudios e intervenciones. El anlisis de la decisin basada en multicriterio (Multicriteria decisin analysis) (Baltussen y Niessen, 2006, traduccin libre), cuyo objetivo es contribuir a los formuladores de poltica (policy making) a travs de la utilizacin del conjunto de estos criterios anteriores, de manera simultnea. En la perspectiva de Baltussen y Nissen, las necesidades de salud y las nuevas tecnologas ponen en cuestin los limitados presupuestos, lo que lleva a la necesidad de tomar buenas decisiones en salud por parte de los policy makers. Las intervenciones pueden ser escogidas para diversos objetivos, como mejorar la salud general de la poblacin, reducir desigualdades (inequalities) en salud , desventajas de grupos vulnerables, y/o para responder de riesgo sanitario o por limitaciones de orden prctico o por lmites de presupuesto. Desde su punto de vista, estos son los tipos de problemas que los policy makers resuelven mal sin ayuda, o lo hacen a travs de anlisis parciales como los citados anteriormente, aproximaciones heuristicas o intuitivas que simplifican la complejidad, desconsideran los datos o seleccionan las intervenciones slo por motivaciones polticas. Proponen por lo tanto la necesidad de priorizar con base en opciones racionales y transparentes. A partir de 1995 en una reunin a nivel continental la Organizacin Panamericana de la Salud , introduce el concepto de equidad en torno al tema de las Reformas a los sistemas de salud en lo que puede interpretarse como un primer giro estratgico respecto de las pol ticas del Banco Mundial. Ah, las Reformas se caracterizan como "un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones del sector con el propsito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestin y la efectividad de sus actuaciones y con ello lograr la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin. Se trata de una fase intensificada de transformacin de los sistemas de salud realizada durante un periodo determinado de tiempo y a partir de coyunturas que la justifican y viabilizan" (Infante, 2000) . Con ello parece iniciarse una crtica no al sistema conceptual que est a la base de las Reformas, sino en los resultados obtenidos en temas centrales de ellas. Nos parece que ms que una crtica de fondo al tipo de transformaciones mercantiles en curso, se trata de mitigar o eliminar sus efectos indeseables expresados en la desviacin de los objetivos sanitarios y especialmente, en un tema inevitable en nuestra opinin, como es la alta capacidad de producir inequidades de las mismas. En tal sentido sus contribuciones se pueden seguir a travs de una seleccin de textos que plantean en distintos momentos un reposicionamiento, recuperacin del liderazgo y el papel 10 propositivo de la OPS como actor regional en la produccin de la poltica de salud, despus del predominio absoluto de la banca internacional y de sus propuestas de mercado en la definicin de las reformas a la salud. En el documento "La cooperacin de la Organizacin Panamericana de la Salud ante los procesos de reforma sectorial" publicado en 1997 (OPS, 1997), expresa este sentido diferenciador respecto de los nfasis de la visin del BM. Al respecto, fija posicin, aunque en un marco restringido a su condicin, sobre los elementos fundamentales que deben ser considerados en la evaluacin de los sistemas de salud. As, redefine una serie de conceptos, como el establecimiento de funciones esenciales de salud y de contenidos sanitarios. La comprensin de la funcin del Estado en salud, planteando que la sociedad es quin define las reas de intervencin del Estado con relacin a la salud; que las responsabilidades del Estado varan de pas en pas, y que el Estado puede o no incluir la provisin de servicios personales de salud. En ellas se vislumbra una crtica a la visin y operacin de las Reformas vigente hasta ese momento, reposicionando el papel del Estado y la sociedad por sobre el mercado en la toma de decisiones en salud, discutiendo la imposicin sobre los pases y el mbito de la salud, sin consideracin de las culturas nacionales y de salud de los pases contenidas en sus propuestas, a la vez que reabre la discusin sobre el papel de proveedor de servicios por parte de los Estados como histricamente haba sucedido en muchos de los pases, ms all de slo los pobres como propona el BM. En septiembre del 2000, la OPS elabora el documento sobre Funciones Esenciales de Salud producto de la reunin de su Consejo Directivo (OPS, 2002). La Organizacin Mundial de la Salud en su informe sobre 'Evaluacin del Desempeo de los sistemas de salud', plantea el fortalecimiento de los sistemas de salud sostenibles, una de las cuatro orientaciones de su estrategia institucional aprobada en 2000. Para ello desarrolla una metodologa para la evaluacin sistemtica del desempeo de los servicios de salud, por parte de los respectivos ministerios de salud, una evaluacin basada en el desempeo, con indicadores, mtodos y datos su ejecucin y la creacin de los planes de trabajo futuros. La metodologa en su objetivo especfico busca incorporar los conceptos y valores bsicos de la 'Estrategia Mundial de Salud para Todos' a fin de establecer "sistemas de salud que mejoren de forma equitativa los resultados sanitarios, respondan a las exigencias legtimas de la poblacin y sean financieramente justos" (OMS, 2000). El marco de la evaluacin abarca en primer lugar las 'fronteras del sistema de salud', en los que se describen los recursos, las organizaciones y los actores que realizan o apoyan acciones sanitarias. Las 'metas del sistema de salud' que son la buena salud; un sistema de salud que responda adecuadamente a las expectativas legitimas del pblico; y la equidad de la contribucin financiera; las 'funciones del sistema de salud' que identifica las cuatro funciones decisivas para el logro de esas metas: la financiacin (que abarca la recaudacin de ingresos, la mancomunacin de fondos y las compras); la prestacin de servicios sanitarios personales y no personales; la generacin de recursos y la rectoria. El 'Desempeo del sistema de salud' que se describe como el conocimiento sobre la medida en la que el sistema de salud contribuye al logro de los resultados generales y si esa contribucin puede aumentarse ntroduciendo cambios en la inversin de los recursos actualmente disponibles (eficiencia) y en el caso de que se hayan hecho, si se han traducido en un mejor desempeo de los sistemas de salud. Para evaluar el desempeo, la OMS ha introducido tres metas del sistema de salud que se traducen en cinco resultados especificos: el nivel de salud alcanzado en una poblacin, la capacidad de respuesta del sistema de salud, la equidad en la capacidad de respuesta y la equidad de la contribucin financiera. La evaluacin del rendimiento exige la existencia de indicadores claramente definidos para cada resultado, de mtodos para medirlos, de estrategias para reunir datos y de procedimientos para la sntesis y la notificacin 11 regular de los resultados. Sobre este marco propuesto para evaluar el desempeo de los sistemas de salud nacionales, la OMS evalu el desempeo de los sistemas de salud en todo el mundo. Esta informacin fue recopilada en los anexos del Informe sobre la salud en el mundo 2000 sobre la mejora del rendimiento de los sistemas de salud , donde se plantea que "las funciones clave de los sistemas de salud comprenden: la provisin de servicios, la generacin de recursos, el financiamiento y la rectora. Los objetivos o indicadores de desempeo incluyen la salud de la poblacin, la capacidad de respuesta y una contribucin financiera justa". Sin embargo, el documento levant una polmica poco usual, donde investigadores que haban participado en la elaboracin del documento cuestionaron severamente la base estadstica y documental sobre la que se haba elaborado planteando problemas ticos (Musgrove, 2003). Otros, a su vez, pusieron en tela de juicio los mtodos utilizados, su base terica y las estadsticas elegidas y manifestaron su inquietud respecto del sentido de la clasificacin de los datos sobre los resultados sociales (Hernndez, 2003). En relacin con el proceso, algunos ministros criticaron que las consultas entre el personal de la OMS y los funcionarios nacionales haya sido limitada, aunque tambin manifestaran que la metodologa aument su capacidad de concentrar la atencin en los problemas que afrontan. El Consejo Ejecutivo de la OMS reunido en 2002 concluy que era importante y til llevar a cabo evaluaciones peridicas del desempeo de los sistemas de salud utilizando mtodos equivalentes en los distintos pases como un elemento esencial para garantizar la mejora de los sistemas de salud. Tambin se concluy que, si bien era importante observar los avances logrados en cinco indicadores de resultados (nivel de salud, desigualdades sanitarias, capacidad de respuesta, desigualdades en la capacidad de respuesta y equidad en la contribucin financiera), tambin apareca esencial vigilar las aportaciones al sistema de salud, en especial a los recursos humanos, as como a elaborar un conjunto de indcadores de desempeo de las cuatro funciones bsicas del sistema de salud: generacin de recursos, financiacin, prestacin de servicios y rectora. (OMS, 2002). Para 2002 por lo tanto, el objetivo de la organizacin es la recuperacin de la Salud Pblica reordenando su papel en torno a objetivos, funciones y servicios, donde los objetivos son sociales y destinados a proteger y mejorar la salud poblacional, entre ellos el desarrollo de ambientes saludables y el mejoramiento de las condiciones de vida, el desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida y la salud, la generacin de inteligencia en el campo de la salud, la atencin a las necesidades y demandas en salud, la garanta de la seguridad y calidad de bienes y servicios relacionados a la salud, la intervencin sobre riesgos y daos colectivos a la salud. En relacin a las funciones a desarrollar a nivel de reas de accin de los Estados y la sociedad civil para dar cumplimiento a los objetivos y, finalmente, servicios para entregar intervenciones especficas dentro de las reas de accin por recursos organizados en instituciones pblicas y privadas (Juval, 2003). En tal lnea de preocupacin, la OPS buscaba reestablecer el papel de la Salud Pblica a travs de una definicin que la posicionara para mejorar la salud de la poblacin, incluyendo acciones del Estado y de la sociedad civil, y con una comprensin ms all de la restrictiva nocin de bienes pblcos con altas externalidades, tal como se las haba atribuido el BM. Al mismo tiempo insiste que la Salud Pblica no es slo sinnimo de responsabilidad del Estado en materia de salud, que es ms que intervenciones poblacionales, que incluye la responsabilidad de asegurar el acceso y la calidad de la atencin de salud. A la vez, define las 11 Funciones Esenciales en Salud Pblica, FESP, en tanto instrumento que contribuye a mejorar la 12 Salud Pblica al realizar una prctica basada en la mejorar la calidad de el estmulo a la rendicin de cuentas y el fortalecimiento de la infraestructura de la Salud Pblica. 3 Se establece que el cumplimiento de las funciones esenciales en Salud Pblica debe ser por la autoridad sanitaria a travs de la armonizacin de la provisin de el el ordenamiento del financiamiento sectorial y la regulacin. Es decir, la OPS entra en el uso de los conceptos utilizados por el BM para, sobre esa base, redisear sus contenidos con nuevas caractersticas o moderarlas. As tambin que aun cuando las FESP son responsabilidad del no son las nicas en relacin a la sino que la de la Autoridad Sanitaria involucra ms funciones en salud que estas competencias. La propuesta de la iniciativa de la Salud Pblica en las busca la Salud Pblica como un componente importante de los procesos de Reforma al sector salud al mismo tiempo de promover una base conceptual y operacional para el fortalecimiento de su en Para ello desarrolla un marco para la medicin aplicable a todos a fin de evaluar la de salud con base en la medicin del de estas funciones. En los colaboracin de los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y el Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas de Salud (CLAISS), OPS desarroll un instrumento para este que permitiera fortalecer la institucional de la autoridad nacional sanitaria para cumplir con las responsabilidades de promover y proteger la salud de la poblacin. El desempeo de FESP deban ser medidos por indicadores tales como los resultados obtenidos en salud pblica, por los procesos llevados a cabo por la Autoridad Nacional Sanitaria, por el estado de la infraestructura, por la habilidad y conocimiento, por la asistencia tcnica y apoyo al nivel subnacional de la decentralizacin de la autoridad sanitaria). Se trataba de un instrumento que atribua de 3 a 5 indicadores para cada una de las 11 funciones sanitarias con un total de cada una por una madre que cuantificaba de una medicin a travs de una o dos preguntas en relacin a la madre, a fin de obtener informacin sobre el concepto a su vez de una submedicin o preguntas que precisan la medicin (Juval, El objetivo estaba destinado a producir por parte de los ministerios de salud o de la autoridad sanitaria un instrumento de evaluacin interno a los pases que pudiera complementarse con mediciones que incluyeran las perspectivas locales, no gubernamentales y de otros siempre definidos por la autoridad sanitaria que deba conducir el proceso. El instrumento se aplicara a un grupo bsico nacional de de salud pblica con nivel de decisin, apoyado por facilitadores locales entrenados para evaluar en de diferentes reas de salud pblica y apoyos de la OPS/OMS. La de la se llevara a cabo a travs de la constitucin de los de trabajo,4 a los que se el instrumento durante 3 durante 3 Las Funciones Esenciales en Salud Pblica, FESP, son: 1. monitoreo, evaluacin y anlisis de la situacin de salud; 2. de salud y control de y daos en salud pblica; 3. promocin de 4. de los en salud; 5. de y capacidad institucional la planificacin y en salud pblica; 6. fortalecimiento de la institucional de regulacin y en salud pblica; 7. evaluacin y del acceso a los servicios de salud necesarios; 8. desarrollo de recursos humanos y capacitacin en pblica; 9. y de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos; 10. investigacin en salud 11. reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud, todas aplicables a los mbitos tradicionales de la Salud Pblica como la salud ambiental, y a los distintos mbitos como la salud materno-infantil, de enfermedades etc. Estos grupos de trabajo estaran por no ms de 15 personas, como economistas de la salud, de participacin social en salud, financiamiento de la salud de evaluacin en enfermera en de escuelas de SP de de seguros nacionales 13 los cuales discutiran y llegaran a un consenso dedicando alrdedor de dos horas y media por cada funcin. Las seran grabadas y registradas por facilitadores y los resultados rocon,..,,,,,,,, al final del proceso, adems de una evaluacin sobre el mismo. Los resultados de la evaluacin se pueden observar comparando cada funcin dems y entre s, donde cada una es de acuerdo a la o donde se reas de intervencin y su nivel en el cumplimiento de las mismas: de sus de resultados y procesos desarrollo de e infraestructura y desarrollo de descentralizadas. El resultado se " , v r " " ' ' ' ~ , , , en una comparacin entre todas las funciones, o cada funcin de la misma manera segn sus ambas representadas en una escala de O a 1 de ser graficadas en barras. O en cuadros resmenes de cumplimiento de resultados y procesos claves por pas se establecen debilidades y fortalezas en relacin a los niveles de referencia, o comparaciones donde se establece el lugar de los pases en relacin a la media o a valores mnimos o mximos, evaluacin por sub de determinadas FESP (Juval, 2002). Este ejercicio se lleva a cabo en los pases entre agosto del 1998 y octubre de 1999 (Muoz, 2000). En 2002 el libro "La Salud Pblica en las Amricas. Nuevos conceptos, anlisis del desempeo y bases para la accin", contiene estos desarrollos metodolgicos y el resultado de! ejercicio de medicin realizado en 41 y en cuyo prefacio se advierte que "los ""IClntr\c de reforma buscaban equidad en la de los servicios necesarios para promover la salud y las la se centr predominantemente en el individuo y hubo una tendencia a descuidar la salud colectiva. En otras los esfuerzos de la sociedad no estaban hacia la de la poblacin". Tambin recalca que el grado en que existen y se estn cumpliendo las funciones esenciales de salud pblica ha sido a travs de una consulta abierta y participativa, al igual que propia definicin de las funciones "como corresponde a la premisa bsica de en este campo no hay verdades absolutas" (OPS,2002). Entre los elementos fundantes de la iniciativa, se encuentra el fortalecimiento de la autoridad sanitaria, como instrumento capaz de hacer cumplir las funciones esenciales de la salud pblica por parte del Estado. La crtica a las reformas se concentra principalmente en los cambios estructurales, financieros y de organizacin de los sistemas de salud, as como en los realizados con a la prestacin de los servicios de asistencia al pblico. Hasta ahora las mejoras en el del sistema han estado no con xito, en la reduccin de las en las condiciones sanitarias y en el acceso a los en la financiacin de la atencin de la en la reduccin de la falta de proteccin social en materia de en la eficacia de las intervenciones y en la promocin de la caldad de la Sin embargo, los cambios relacionados con el fortalecimiento de la funcin rectora de las autoridades sanitarias y su mejora en el ejercicio de la salud pblica han recibido menor atencin. En medida los aspectos relacionados con la salud pblica han sido descuidados como si no fueran una responsabilidad social e institucional, justamente en el momento que ms requieren el apoyo por parte del Estado con el fin de modernizar la infraestructura necesaria para su La reinclusin de la salud en el programa de transformacin del sector una definicin clara de su alcance y funcin, as como la necesidad de hacer los conceptos de los que se basa (OPS, Tambin define las FESP como las condiciones estructurales y los representantes de la autoridad nacional sanitaria y sus en en SP, o ONGs y asesores ministeriales. 14 elementos de desarrollo institucional que permiten un mejor desempeo del ejercicio de la salud pblica. La asume que "los cambios en los equilibrios entre Estado, Mercado y Sociedad Civil (sic) .... se expresa en la tendencia a la de funciones del sistema: financiamiento, y provisin de adjudicacin, segn el caso de cada a uno o mltiples actores pblicas o privadas" aunque en el prrafo siguiente parece asumir una continuidad con dichas polticas ms que un cambio de poltica, al sealar que "tales circunstancias demandan, en consecuencia, una profundizacin de la capacidad institucional de conduccin, regulacin y desarrollo de las funciones esenciales de salud pblica por de la autoridad sanitaria", dejando la duda de sus intenciones. A la vez, contina diciendo que hay que dar herramientas a los ministerios de salud para fortalecer sus para el nuevo rector sectorial que les "Los Ministerios nacionales de salud de los pases de las Amricas se enfrentan hoya nuevas realidades de la agudizadas por los procesos de reforma del sector salud p.7). Por otro lado, en la fundamentacin del debate conceptual, realiza sobre el papel principal del Estado sobre la Salud Pblica, que son "movilizar, articular, orientar y apoyar la actuacin de la sociedad y, especialmente, de sus actores pblicos no estatales", factor instrumental ms importante para alcanzar una salud pblica eficaz. "La ampliacin de sociales privados... el papel de las organizaciones sociales, el sector pblico no ofrece oportunidades innegables para el sistema de salud en ........ porque estas de inters pblico no sufren algunas de las deficiencias de la actuacin estatal. No se segn las del mercado y suelen operar con mayor proximidad a la poblacin. "Los propiamente dichos, tienen tambin funciones, aunque en materia de .. porque las deficiencias e del mercado en relacin a la salud en se en relacin a la salud pblica donde prevalecen, por definicin, los bienes pblicos o los de externalidades positivas, donde destacan la asimetra de la informacin, la complejidad y la incertidumbre y donde los morales y las selecciones adversas son aun mas condenables" (OPS, 2002:42). En los resultados que el documento respecto de la medicin de los pases de la regin, se observa un de desempeo intermedio y bajo para el conjunto de las FESP, donde sobresale a la alza las funciones de reduccin del impacto de emergencias y desastres 1) y de vigilancia de la salud pblica (FESP, 2), aunque ninguna de ellas supera el 70% de cumplimiento respecto del estndar utilizado en la evaluacin. Con menor se encuentran las funciones de y mejoramiento de la calidad de los servicios (FESP 9), el desarrollo de los recursos humanos para la salud pblica y la en salud (FESP 10). Con nivel de intermedio se encuentran las funciones de seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud 1), la evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios (FESP el desarrollo de polticas y capacidad institucional para la planificacin y gestin en materia de la salud pblica 5) y la promocin de la salud FESP Finalmente en un nivel de desempeo intermedio inferior, est la participacin de los ciudadanos en salud 4) y el fortalecimiento de la capacidad institucional de reglamentacin y fiscalizacin de la salud pblica 6) 2002, p.1 En otra evaluacin sobre las reformas latinoamericanas llevada a cabo con el objetivo de reconocer la situacin y tendencias de la Reforma a los de salud de Amrica Latina y el Caribe basada en los datos obtenidos por la OPS el perfil de 20 se propuso sistematizar los resultados en torno al proceso, las dinmicas y los contenidos de la formulacin de la poltica, y por otro lado a la evolucin de sus resultados (Infante, 2000). En opinin de los 15 las reformas del sector salud plantean y que distan de estar resueltos. En trminos de la evaluacin de las Reformas estuvieron condicionadas por la "Reforma del el predominio de consideraciones exclusivamente financieras y la escasa influencia de los ministerios de salud en sus . Ms tarde, acotan, desde mediados de los noventa, "se ha avanzado en el reconocimiento de su complejidad y en el reequilibrio entre actores nacionales e internacionales, y en cierta recuperacin del liderazgo de las autoridades nacionales de salud" (Infante, 2000:7). En relacin al avance de los procesos de Reforma, dicen que hay donde los cambios son sustantivos y y no se les denomina Reformas; otros que slo afectan a alguno de los generalmente modificando las funciones del sistema pblico solamente. Otros en cambio no las han iniciado. A mitad de la ltima siglo los se entre la de diseo y las fases de la implementacin. En pocos casos se encontraba y en otros ya se encontraban en una y hasta tercera reforma sectorial. En todos los el de los organismos de financiera es importante, pero sin la participacin de las autoridades de salud del en la definicin del financiamiento, el gasto, de las reas prioritarias en la solicitud para la concesin de los crditos internacionales. La evaluacin de estos procesos es incipiente, desigualo no existe y en su caso, no se utiliza para redisear el contenido y estrategias de la Reforma. En cuanto a los contenidos, en la mayora de los pases no existe el objetivo terico de la equidad de la Reforma, aunque se desarrollen programas de aumento de la cobertura pero sobre la 'oferta bsica' de servicios a los 'desfavorecidos'. Tambin Acua y cols. sealan el uso de de manera equvoca, como el aumento de cobertura/oferta de prestaciones; a la falta de congruencia entre la necesidad y de los recursos humanos y su escasa en los procesos. En cuanto a los los autores se sorprenden por los alcanzados en trminos de la equidad de la cobertura aunque lo hagan de manera contradictoria. Mientras por un lado se dice "reducir las disparidades, al menos en la cobertura de una serie de programas y servicios bsicos en la mitad de los analizados", de manera contradictoria se dice en el prrafo siguiente que "slo en una minora de los existen pruebas de que las reformas estn contribuyendo a reducir las disparidades en la distribucin de recursos". Sin embargo aclaran que se trata slo de conclusiones provisionales porque el estado de la calidad de la informacin sobre el acceso y uso de los recursos es todava insuficiente para sacar conclusiones (Infante, 2000:1 En relacin a la recursos y funciones, se consideran los resultados de las Reformas. La en cuanto a la distribucin de los recursos que es desde nuestro punto de vista el gran resultado de las reformas al intensificado la parecer desalentador pero no es sorprendente, pues la mayor de los usados para evaluar esta variable son ms difciles de modificar en el corto y, para evaluar sus resultados, se requieren series temporales consolidadas que aun son escasas en la mayora de los pases" (Infante, 2000:18), con lo cual nos parece que la explicacin de las evidencias a nivel solamente de explicaciones tcnicas. En trminos de las medidas para mejorar la eficiencia en la asignacin de recursos, se reconoce que se 'impusieron desde arriba los compromisos de gestin' de los financiadores pblicos a los proveedores, y el uso de medidas estandarizadas de actividad y otros instrumentos destinados a mejorar la gestin como indicadores bsicos de rendimiento, presupuestos basados en criterios de actividad, o el autnomo de nuevas fuentes de ingreso dentro de los establecimientos, particularmente de los es ms lento o menos evidente. Y que las acciones intersectoriales de alta externalidad y los de ocupan un lugar secundario en las polticas de reformas sector de la salud. - ~ _ ...._-------------------------------- 16 Otros documentos sobre su evaluacin, han sealado que "la reforma del sector de la salud se han concentrado principalmente en los cambios estructurales, financieros y organizacionales de los sistemas de salud y en los ajustes a la prestacin de servicios de atencin a las personas. La salud pblica ha sido descuidada como una social e institucional, justamente cuando ms atencin y cuando ms se necesita apoyo de los para modernizar la infraestructura necesaria para su (Muoz, 2000). En el documento La Salud en las Amricas OPS contina su debate con ciertas rot,..,rl"Y'''' donde argumenta que "esta posicin conduce a la definicin de y a racionalizar la distribucin de servicios esenciales en utilizando criterios de costo-eficiencia y de aceptacin social. En este se visualiza al individuo como un proveedor de servicios, un profesional, un contribuyente de impuestos o un consumidor pero no como un ciudadano con derecho a recibir beneficios sociales en salud. Por consiguiente si se utiliza dicho marco se debern precisar las que efectivamente tendr el Estado en el campo de la salud" (OPS,2007). En relacin a la comprensin sobre las polticas, en el captulo 4 sobre polticas pblicas y los sistemas y servicios de hace dos definiciones que a marcos seguramente de la diversidad de intereses al interior del primera correspondiente a una racionalidad apoltica y formal de la salud, y la segunda a una interpretacin que reconoce el conflicto a su interior. Aunque introduce el tema de manera consensual planteando que "el de las polticas de salud que determinan las caractersticas del funcionamiento del sistema sanitario sigue siendo problemtico, porque las necesidades sociales son multidimensionales, los efectos adversos tienden a ser acumulativos, los recursos son limitados y las soluciones a menudo se hallan fuera del marco del sector salud. En llevar a cabo transformaciones que refuercen la importancia del sistema de salud como institucin social capaz de crear oportunidades diferenciales en el diseo y la prestacin de bienes y servicios, requiere un abordaje sistmico de las polticas pblicas y de su formulacin". Pero prosigue diciendo que "la poltica pblica puede entenderse como un conjunto de decisiones bien fundamentadas generadas por cualquiera de las ramas y en todos los niveles del gobierno, y enmarcadas en un conjunto de normativas. Las polticas pblicas comunican y para la toma de decisiones, utilizados en la administracin pblica y la legislacin. Las normas, y decisiones y judiciales, los los tratados y las rdenes de la real de las polticas. Pese a la falta de definiciones universalmente las polticas pblicas reflejan la respuesta del gobierno a las condiciones o circunstancias que generan o generarn necesidades a una cantidad considerable de personas. En teora, estas respuestas coinciden con el inters pblico. Ms an, los gobiernos utilizan polticas pblicas por razones polticas, morales, ticas o econmicas, o cuando el mercado no resulta eficiente. No responder tambin es una opcin, por lo que la poltica se convierte en "lo que el hace y lo que el decide Pero otro y por el contrario, que, "la determinacin de pblicas es una funcin primordial del gobierno y un proceso poltico esencial. Como tal, impHca relaciones de poder, influencia, y conflicto en donde los los intereses y las motivaciones determinan el diseo final y su implementacin. De hecho, las polticas determinan, en realidad, quin obtiene qu, cundo y cmo en la sociedad (OPS, 2007). En relacin al estado del sistema de salud reciente, entre sus resultados que "en la regin se registran grandes variaciones en la composicin (proporcin pblica/privada) del financiamiento de la salud. En promedio, se registra un aumento en el gasto privado en salud con un 52% del gasto nacional en salud, esto al incremento del directo de los y a la expansin de las aseguradoras y los planes mdicos prepagados que se han 17 venido incrementando desde finales de los ochenta y principios de los noventa hasta alcanzar aproximadamente el 1,2% del PIB" (OPS,2007). Agregaramos a lo anterior, la necesidad de los recursos por concepto de transferencias de recursos sociales y pblicos que de manera importante han contribuido al cumplimiento de este objetivo indeseable desde el punto de vista de la Salud Pblica, OPS tambin que "un segundo que el incremento del gasto de bolsillo son las de cobertura de los sistemas pblicos, los de poblacin ms pobres tienen acceso limitado a la seguridad social debido al alto de en el sector o informal y con acceso limitado a los servicios pblicos en s" (OPS,2007), con ello eco de las crticas de diversos sectores de la regin, previendo tales a travs de la aplicacin de las Reformas impulsadas por el Banco Mundial y asumidas por sus gobiernos. Los proyectos ", ..",nntn", en poltica social y de salud en Amrica Latina Existe una tercera propuesta de polticas y programas de salud en la regin, que emergen de los procesos vinculados a de y social. Estos se han desarrollado a de procesos a nivel de de ciudades o municipales. Entre ellos se perfila una tendencia que recupera una parte de la tradicin programtica que establece un papel relevante del Estado en destinado a refrendar su papel fundamental para garantizar, sobre principios solidarios, el restablecimiento de las redes sociales que permitan la redistribucin de los recursos, a fin de dar viabilidad a los derechos universales y ciudadanos, a la reedificacin de una red pblica que contribuya a la cohesin social y a la bsqueda de justicia. Entre estos procesos en marcha, se pueden mencionar las iniciativas de los gobiernos de Venezuela, Ecuador, y Bolivia; la brasilera de ya cuo; las .,or,,,,.,.<, del de la Ciudad de Mxico, y de Bogot, entre que pueden ser referenciados por sus propios desarrollos. Bibliografa. Working Celia Almeida nd. ed u/publications/workingpaperslWPS/299. pdf R and Louis Niessen (2006), Cost effectiveness for health intervention: the need for multi and resource allocation, Open access y nl"'onr,,, en la de la economa mundial, Washington. Banco Mundial (1993), Informe sobre el Desarrollo mundial 1993. Invertir en salud. Indicadores del desarrollo mundial, Was., pp. 161 Yss. Banco Mundial (1988), Informe sobre el Desarrollo Mundial. 18 Breilh, J. Tcnicas intensivas (cualitativas) en la investigacin en salud: debate sobre sus usos y distorsiones. En: Mercado, FJ et.al. (comps.) Paradigmas y diseos de la investigacin cualitativa en salud. Una antologa iberoamericana. Mxico: U de G/UANLlServicio Vasco de Salud Castillo, A(2000), La crisis de la costarricense del seguro social y la reforma del estado costarricense, en Anuario de Estudios Centroamericanos, Universidad de Costa Rica, 26(1 113 132, Costa Rica Consejo de Asesores Econmicos (1984), Informe anual a Ronald en Revista Integracin Latinoamericana, junio 1 ao 9, No.91, Bs. As., p. 57-63 Cibotti, R. y Enrique Sierra (1977), El sector pblico en la planificacin del Siglo XXI, Mxico. Donnangelo, MC y Pereira, L. La medicina en la sociedad de clases. Brasil: Libreria Dos 1976, pgs. 33-77. Fleury, S. (coord.) (1992), y Polticas en Amrica Latina, UAM-FIOCRUZ, Mxico, 375 Iriart C. y coL, (2002), "Medicina Social latinoamericana: aportes y desafos". Revista Panamericana de Salud Pblica, 1 128-136, Washington D.C. EUAV Mario (2003), El enfoque socio poltico para el anlisis de las reformas sanitarias en Amrica Latina, en Revista Cubana de Salud Pblica, Jouval, H. (2003), Power Point por el de OPS en Mxico, Maestra en Medicina UAM-X. Laurell, AC. La reforma contra la salud y la social. Mxico: Ediciones Era/Fundacin Friedrich Ebert Stiftung, 85-122. Medina, E. Y AM Kaempffer (1978), Elementos de Salud Pblica, Editorial Andrs Bello, "!:>,nt,.::,,, de Chile, p.107. Informe anual del Consejo de Asesores Econmicos de 1984 a Ronald Reagan, en Revista Integracin Latinoamericana, junio 1984, ao 9, NO.91, Bs. As., p. 57-63 Mercado, F. J. (2002). Investigacin cualitativa en Amrica Latina: Perspectivas crticas en salud. International Journal of Qualitative Methods, 1 (1), Article 4. Retrieved DATE from http://www.ualberta.caHiqm/ Muoz, Daniel Lpez Paul Halverson, e1. Al. (2000), Las funciones esenciales de la salud pblica: un tema Qma.rf"1'Q en las reformas del sector Revista Panamericana Salud Pblica, N. 8 (1/2) Musgrove, P (2003), Judging health ",\/",r",rY'''' reflections on WHO's methods, en The Lancet, May 24, Vol. 361 No. 9371 pp. 1817-1820 Organizacin de Estados Americanos (1962), Octava reunin de Consulta de Ministros de Relaciones Exteriores, Punta del Este, 22 al 31 de enero, Washington. Panamericana de la "El mtodo captulo 6, http//:www.whqlbdoc.who. intiphp/WHO _PH P_ 46(part2L spa. pdf. Organizacin Panamericana de la Salud (1997), Las cooperacin de la organizacin Panamericana de la salud ante los procesos de reforma sectorial, Washington, DC., marzo, 70 p. 19 Organizacin l\IIundial de la Salud (2000) "Evaluacin del desempeo de los sistemas de salud: Informe de la secretara" 107 a reunin Consejo ejecutivo, 14 de diciembre. 6p. Organizacin Mundial de la Salud (2002) "Evaluacin del desempeos de los sistemas de salud: Informe de la secretara" 111 a reunin Consejo ejecutivo, 12 de diciembre. 4p. Organizacin Panamericana de la Salud (2002), La salud pblica en las Amricas. Nuevos conceptos, anlisis del desempeo y bases para la accin, publicacin cientfica y tcnica N. 589, Washington, DC., 400 p. Organizacin Panamericana de la Salud. (2007) Las polticas pblicas y los sistemas y servicios de salud.. Informe sobre la salud de las Amricas. Captulo 4, en: www.paho.org/hia/archivosvoI1/volregionalesp/SEA07%20Regional%SPA%20cap%204.pdf. Osakidetza/Asociacin Mdica de Jaliscollnstituto Jaliciense de Cancerologa, pp. 73-90. Rivera-Mrquez JA. (2005), Malnutrition, food insecurity and poverty in older persons from Mexico City. London. PhD Thesis. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Salinas, D. Y Carolina Tetelboin (2005), "Las condiciones de la poltica", Papeles de Poblacin, abril-junio, N 44, UAEM, Estado de Mxico, pp. 83-108 Tanaka, O Y Cristina Melo, Reflexiones sobre la evaluacin de los servicios de salud y la adopcin de abordajes cualitativos y cuantitativos, en Mara Lucia Magalhaes y Francisco Mercado (org.), (2007), Investigacin Cualitativa en los servicios de Salud, Lugar Editorial, pp. 97-107 Tetelboin, Carolina (2006), "Polticas y reformas a los sistemas de salud en Amrica Latina", En Jarillo, E. y Enrique Guinsberg (coords.), La Salud Colectiva en Mxico. Temas y Desafos, Lugar Editorial, Bs. As. , Argentina. Uribe, J. y Elizabeth Artmann (2003), Planejamento e gestao em saflexibilidade metodolgica e agir comunicativo, en Francisco Javier Uribe Rivera, Anlsise Estratgica em Sade e Gestao pela Escuta, FIOCRUZ, Brasil. 20