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Tendencias polticas en la poltica de salud de Amrica Latina.

Carolina Tetelboin, UAM-X


INTRODUCCiN.
El trabajo pretende realizar una reflexin de largo plazo sobre las tendencias polticas que se han
desarrollado en Amrica Latina sobre la poltica de salud, los servicios y las poblaciones. Para ello,
el documento recoge las tradiciones internacionales que la han poblado, entre las cuales se puede
encontrar el juego de diversas tendencias que, aunque opuestas, van desarrollando desde la
poltica y su aplicacin prctica, los sellos de la voluntad que las inspiran a los servicios de salud.
As, partiendo de la revisin de los procesos en torno a la revolucin cubana y lo que stos desatan
en trminos de una competencia por demostrar, desde la reunin de ministros en Uruguay, la
capacidad del "mundo libre" por adecuar los Estados a procesos de racionalidad administrativa y
fortalecimiento financiero; la revisin de la emergencia de las escuelas de planeacin inspiradas en
la tradicin cepalina y desarrolladas posteriormente desde la Salud Pblica fundamentalmente en
torno al CENDES-OPS y los esfuerzos de los pases por fortalecer las funciones estatales para el
cumplimiento de sus tareas pblicas; un tercer momento que se revisa, es el arribo de los procesos
neoliberales con la influencia del BM y el consenso de Washington que plantean un vuelco de los
esfuerzos hasta all planteados, creando un nuevo escenario en los discursos, las propuestas
destinadas a abrir el mercado en salud, hasta entonces protegidos por y un efecto prctico en los
sistemas pblicos por la destruccin de los sistemas creados a partir de una consigna segn la
cual los sistemas pblicos son ineficientes, abriendo con ello la brecha necesaria para una
profunda transformacin en salud, a travs de las llamadas "Reformas a la salud". Las recientes
crisis internacionales caen a plomo sobre la problemtica estructural creada por el neoliberalismo
en los pases de la regin y en vez de encontrar una salida con cambio de rumbo, se insiste en las
mismas pretensiones y por los mismos medios; no obstante, en la regin emergen sin embargo,
nuevas tendencias que vuelven a poner sobre la mesa la discusin de fondo y agudiza las
contradicciones. Estas logran un promisorio nivel de identidad y conectividad y a nuevas polticas
regionales y a proyectos de polticas de salud, cargadas de una cauda de nuevas concepciones y
definiciones. Cada uno de estos periodos, permite sealar sus respectivas consecuencias en la
reorganizacin de los servicios y en las condiciones de atencin, salud y vida de las poblaciones.
La hiptesis que subyace a esta reflexin, es que a las insuficiencias del modelo mdico sealadas
desde los 70s, se le montaron las problemticas generadas por el mercado. La eficiencia de estas
polticas, no fue en el terreno de la atencin, sino en el mejoramiento de la tasa de ganancia y la
participacin del sector salud en la actividad privada de los elegidos, en el marco de un agudo y
selectivo proceso concentrador.
La organizacin estado-cntrica de la sociedad y de la atencin a la salud.
La primera se refiere a la etapa de organizacin Estado cntrica de las sociedades
latinoamericanas, que desde la dcada de los 40s hasta prcticamente los 80s acu terica y
prcticamente las corrientes de organizacin de los servicios de salud que se desarrollaban a nivel
1
mundial, basadas en los conceptos de . los seguros sociales, las formas de seguridad social
extendidas a travs de los sistemas pblicos de salud y hacia el final, la propuesta de Alma Ata de
atencin primaria. La organizacin de los servicios de salud tom particularidades especficas para
cada pas, en la medida de sus capacidades y fortalezas para la constitucin de sus procesos
productivos. Por un lado la constitucin de , generalmente de financiamiento
tripartito, en ocasiones nicos o segmentados por rama de produccin, donde las necesidades de
la reproduccin econmica se expres a travs del cuidado y proteccin a la fuerza de trabajo. Por
otro lado, el ode o lico de atencin curativa' dividu I de salud (bli para la poblacin en
general , da cumplimiento tanto a objetivos vinculados a la reproduccin social al garantizar
condiciones de atencin, hasta la validacin del sistema poltico. A su vez, la atencin privada se
expresa como medicina liberal en la consulta mdica o a travs de clnicas, sanatorios, de escaso
tamao y cobertura, y slo excepcionalmente con vnculos con el sector pblico o social.
Prcticamente en todos los pases estas se constituyen en las formas predominantes de la
atencin con combinaciones variables y particulares a sus caractersticas socioeconmicas y
culturales que permiten a su vez tipificar pases.
Desde el punto de vista de evaluacin de macro polltica vs hay casos
paradigmticamente exitosos en relacin al desarrollo de los modelos alcanzados en este periodo,
desde el punto de vista de su calidad entendida como costo social y eficacia en el resultado de los
indicadores de salud, como fue el caso del Servicio Nacional de Salud de Chile, el Seguro Social
de Costa Rica, y el Sistema Pblico cubano.
Procesos concomitantes que influyeron en el curso de las polticas de salud y en las instituciones,
fueron impulsados por experiencias de planificacin en salud en la regin desde organismos
regionales diversos. Entre ellos, se pueden mencionar los esfuerzos de la visin de CEPAL, que
desde su fundacin en 1948, contribuy a la elaboracin de una visin propia para pensar los
mbitos de desarrollo econmico y social mediante referentes conceptuales compatibles con la
realidad histrica y estructural de la regin, como fueron entre otras las coordenadas centro
periferia, desarrollando informes sobre el estado de los pases, estudios, proyectos, presupuestos y
programas, que ayudaron al conocimiento y a la ubicacin de su situacin.
A estos procesos- se suma la Alianza para el Progreso, propuesta que realinea a la regin con los
intereses norteamericanos a travs de la Organizacin de Estados Americanos, OEA. Ello ocurre
durante la Octava Reunin de Consulta de Ministros de Relaciones Exteriores de los pases
miembros, y en cumplimiento del Tratado Interamericano de Asistencia Recproca (OEA, 1962).
Bajo la consigna "De la ofensiva del Comunismo en Amrica", se considera que la revolucin
cubana "no es el camino para lograr el desarrollo econmico y la supresin de la injusticia social en
Amrica, y que, por el contrario, en el rgimen democrtico tienen cabida todos los esfuerzos de
superacin econmica y todas las medidas de mejoramiento y progreso .. ."; que "la misin de los
pueblos y los gobiernos del continente ... es la de procurar el desarrollo acelerado de sus
economas, y poner fin a la miseria, la injusticia, a la enfermedad y a la ignorancia"(OEA,1962:5) .
La Alianza para el Progreso es la plataforma diseada para el cumplimiento de los objetivos
econmicos y la modernizacin de los Estados y las sociedades latinoamericanas (OEA, 1962: 11).
Pareca que la democracia era el objetivo que llev a la decisin de marginar a Cuba del espacio
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latinoamericano y a su expulsin de la con la anuencia de todos los pases miembros.' Con
la situacin redefine las relaciones y el control sobre los de la regin, acorde con la
geopoltica a la guerra fra.
Desde Punta del Este se establecen Planes Decenales en el desarrollo de la poltica pblica, con
metas definidas que permiten iniciar un proceso de de de salud, programas y
su evaluacin (Medina y Kaempfert, 1978), aunque con nfasis econmico. Es la en que se
inicia el endeudamiento de la regin, a travs de la modalidad de financiamiento por proyecto, con
bajas tasas de inters para los 60s y 70s, pero que en los 80s lleva a un proceso de
endeudamiento externo con una crisis de la deuda externa de graves efectos para gran parte de
los (Consejo de Asesores 1
Durante este periodo Cibotti y Sierra describen al Estado adquiriendo un gran peso en las
actividades econmicas, adems de una conformacin institucional y administrativa amplia,
compleja y variada, entre las que se encuentran "las formas ms tradicionales de oficinas pblicas,
hasta empresas industriales modernas y asociaciones financieras de gran envergadura con el
capital privado nacional e internacional" (Cibotti y Sierra,1 La del sector pblico
la realizacin de una de las ms de la como es la
actuacin misma del Estado. Las acciones que realiza el Estado en economas como las
que predominaban en Amrica Latina en ese son las de produccin e inversin, de
regulacin y de financiamiento, que en conjunto en muchos casos lo acercaba ms a un Estado
productor de bienes y servicios, administrador de cuotas de la inversin nacional y en la formacin
y uso de la renta nacional, adems de en las acciones de regulacin y orientacin del
conjunto de las actividades productivas, el manejo de recursos financieros y los efectos
redistributivos que se pudieran generar. Estados impulsores de una poltica econmica
redistributiva, cuando a los considerados individualmente o en grupos, se les
altera la de de servicios y de factores que obtendran por su libre
participacin en los procesos de produccin, distribucin y acumulacin. Se trata de un Estado
de en los esfuerzos del desarrollo y en la solucin de los problemas
sociales. En ese contexto se explica la necesidad de lograr un modelo normativo y una poltica y
estrategia de desarrollo a travs de la planificacin que incide en todos los campos. En el
sector estaba destinada a "elevar la eficiencia de las actividades del Estado y fijarles un
ordenamiento prioritario segn la poltica general de desarrollo formulado y la estrategia La
planificacin de este sector es normativa, contrariamente al carcter inductivo de la planificacin
a las actividades abarca un conjunto muy de actividades cuyas
motivaciones proceden principalmente de del mercado" (Cibotti y 1977:4).
En el caso de la poltica de este periodo se orienta al fortalecimiento de la institucionalidad
de los sistemas de salud y de social, el caso, a la creacin de
a la extensin de cobertura y al fortalecimiento de las estadsticas de salud
nacionales. Estas tendencias se mantienen durante las ltimas etapas del rgimen de Estado de
bienestar y la aparicin de los procesos de evaluacin, que son concomitantes, adquieren el
invocaban a la democracia no eran representantes de regmenes democrticos.
latinoamericanos ostentaban en sus sistemas n"I!,IIfY''''
mucho de los cuales eran resultado de golpes de estado. Recin en 2009, el Secretario General de la OEA,
Jos Miguel ha que dichos son obsoletos, que han dejando de ser y
que Cuba debe ser reincorporado a la OEA.
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sentido de procesos de administracin en salud. En este marco, la Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS) se haba comprometido desde 1961 a colaborar con los pases de Amrica Latina
en la preparacin de los planes nacionales de salud, junto con el Centro de Estudios del Desarrollo
(CENDES) de la Universidad Central de Venezuela, Caracas, elaborando metodologas para la
planificacin de la salud . El uso de este sistema conocido como Mtodo Cendes-OPS, permiti la
formacin de especialistas entre quienes tenan a su cargo el diseo y la prestacin de servicios de
salud en Amrica Latina. El mtodo de planificacin sanitaria de Cendes-OPS se basa en el criterio
de la eficacia aunque desde lo econmico, entendiendo por ello que "un recurso est siendo bien
utilizado si el beneficio que se obtiene en el uso que se le da es superior al que se obtendra con el
mismo recurso empleado en cualquier otro uso". De ah que identifica y delimita lo que puede ser el
elemento de juicio, establece conceptos y tcnicas para facilitar la cuantificacin y un anlisis ms
riguroso de las variables y define los datos que se han de obtener con regularidad para que los
conceptos y las tcnicas sean aplicables. En lo concerniente a su aplicacin, la finalidad del
mtodo es la formulacin de propuestas de los planificadores a las autoridades polticas, a fin de
que estas decidan sobre los objetivos y los servicios sanitarios del pas. El mtodo se orienta hacia
las tcnicas que permitan obtener los beneficios mxi mos con un consumo mnimo de recursos,
pero tambin se encamina hacia el logro de los objetivos de salud que, en igualdad de condiciones,
permita conseguir el mayor rendimiento por unidad de recursos invertida. En tal sentido, el mtodo
de planificacin sanitaria adopta una posicin en cuanto al valor de la vida comparado con el valor
de la eliminacin de la incapacidad y el dolor. Reconoce tambin que hay dos criterios para medir
la importancia social de la salud de las personas: la racionalidad social, segn el cual, la vida de un
individuo es igual a la de cualquier otro. Y la racionalidad econmica, que asume que la vida de
algunas personas tiene ms valor para la comunidad que la de otras. Cada uno por lo tanto refleja
una determinada escala de valores de la sociedad en que se lleva a cabo la planificacin. Desde
esta perspectiva y con implicaciones tambin para el proceso de evaluacin, para el Cendes-OPS
no basta con establecer la relacin entre la asignacin de determinadas unidades de recursos y los
distintos rendimientos que producen, sino se comparan con el empleo de diferentes tipos recursos
destinados al mismo objetivo, como la lucha contra la enfermedad o contra el riesgo que requiera
menos gastos por vida salvada, hasta el momento en que dichos recursos dejen de ser eficaces. A
partir de entonces los recursos se deben destinar a eliminar otra enfermedad o riesgo, siguiendo el
mismo criterio y as sucesivamente hasta que hayan sido agotados. Sin embargo, se debe tomar
en cuenta que para luchar eficazmente contra una enfermedad, es preciso a veces combatir otras
simultneamente. Si se aplicase el criterio econmico de la eficacia, habra que destinar los
recursos a aquellas regiones en que el costo de la prevencin fuera ms reducido y en que se
obtuviese un mayor rendimiento por unidad invertida. El anlisis de la planificacin en cambio, slo
sirve para determinar el costo del suministro de recursos a este grupo de regiones. En tal sentido,
el mtodo Cendes-OPS recomienda por lo tanto un criterio tico, que es la distribucin de los
recursos disponibles entre las diversas regiones del pas en forma que, por lo menos garantice el
mantenimiento de la situacin sanitaria existente durante el perodo de ejecucin del plan. Adems
de los problemas en torno al orden de prioridad , existen otros aspectos sobre los cuales el Cendes
OPS pone la atencin, como es prever los obstculos administrativos y tcnicos que pueden limitar
la libertad de la apl icacin del mtodo de manera sistemtica, definir que el nfasis de la
programacin es la prevencin ms que la curacin, recomendando programas para periodos de
10 aos, cinco aos, y un ao, asociados a la preparacin de presupuestos anuales y vinculados
sectorialmente a otros, reconoce la importancia de los problemas relacionados con las prioridades
futuras, en comparacin con las presentes, aunque no formula propuestas en cuanto a la
evaluacin del grado de salud que se haya de obtener con el tiempo. El mtodo recomienda, sin
embargo, que los proyectos de larga duracin actualicen los costos monetarios.
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El mtodo Cendes-OPS tiene tres etapas principales. La primera se refiere al diagnstico, en el
cual se divide al pas a efectos de la planificacin sanitaria en reas locales lo bastante pequeas
como para apreciar las diferencias en salud y las condiciones relacionadas con ella en las
colectividades; reas regionales, no siempre coincidentes con las divisiones poltico-administrativas
conteniendo de dos a seis reas locales con servicios ms especializados y programacin
nacional. Una funcin importante en esta etapa del mtodo, consiste en determinar el costo de la
prevencin de un fallecimiento en las distintas enfermedades u otros riesgos para la salud, segn
los criterios de magnitud, trascendencia y vulnerabilidad de los daos en la seleccin de las bases
de estudio. Para el anlisis de los costos es preciso saber los recursos que se destinan a la
prevencin de cada enfermedad o riesgo, lo que exige un inventario de todos los recursos
sanitarios dividido por grupos y revisado anualmente.
Otro aspecto es que la descripcin de las condiciones sanitarias en la colectividad debe
acompaarse de la explicacin de a qu obedece esa condicin . Ms tarde tambin se dio
importancia a los factores polticos que inciden en ellas. De manera que la propuesta, no obstante
las dificultades de elaboracin del diagnstico, comprende la dinmica fsica y social, las
repercusiones en el estado de salud, y la formulacin de pronsticos y proyecciones sobre las
tendencias de la poblacin en el futuro que adems facilitan la evaluacin de la situacin sanitaria.
La segunda etapa del mtodo es la determinacin del campo de las alternativas factibles en el rea
local programtica, donde el mtodo establece que " ... en realidad, las aproximaciones sucesivas
son casi inevitables" y proponen que la autoridad central de planificacin de la salud calcule los
recursos disponibles durante el periodo del plan; que las autoridades locales de programacin fijen
lmites mximo y mnimo para la eleccin de metas factibles y finalmente que la autoridad central
de planificacin teniendo en cuenta los recursos disponibles, presente a la mxima autoridad
poltica planes alternativos a escoger, ajustados a las nuevas condiciones imperantes, a la
obtencin continua de datos anuales de los planes, con lo que la evaluacin como proceso de
observacin del proceso, pasa a formar parte del proceso de planificacin.
La tercera etapa consiste en la formulacin de planes regionales y del plan nacional que supone
una estrecha coordinacin a nivel nacional. Esto comprende la adopcin de los planes locales, as
como la provisin de servicios para reas ms amplias que la local. Las propuestas consideran un
plan mnimo, pero tambin de otras dos alternativos, en caso que la disponibilidad total de recursos
sea superior o inferior en 20% a la estimacin del planificador nacional. En los pases donde la
planificacin nacional se extiende a muchos campos, queda comprendido el sector salud , aunque
el mtodo no especifica la distribucin de recursos para salud, como ocurre con los casos de
servicios sociales y agricultura.
No obstante los avances del mtodo Cendes-OPS, ha sido reconocido sus aciertos y sus
limitaciones. As, mientras se reconoce que la planificacin sanitaria le atribuye una importancia
fundamental a los factores polticos y sociales, no se indica la manera de cmo analizar estos
factores. Tambin, que el planteamiento de la planificacin descentralizada a realizar desde el nivel
local al regional y por ltimo al nacional, implica dificultades en su aplicacin a causa de la
extensin y de las variaciones encontradas en algunos pases. En tercer lugar, por diversas
razones particularmente de orden poltico y social, en su momento no fue posible aplicar este
mtodo en la totalidad de Amrica Latina en momentos en que el papel del Estado era coherente
con l. (OPS-Cendes, 2009) . Entre las crticas tambin se menciona que aun cuando el mtodo
insiste en la prevencin, opera a partir del concepto de curacin, en la medida que una persona
curada de una enfermedad reducible se cuenta como defuncin evitada, y que una persona curada
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de una enfermedad no reducible no se considera, desdeando la preocupacin por la morbilidad y
la calidad de vida, Con ello en evidencia que se apoya en un concepto de prevencin de la
muerte, ms que de la de reduccin de morbilidad y de la invalidez, y visto desde los
actuales, de la calidad de vida de las personas sanas y enfermas, Por otro lado, el
que cada fallecimiento se atribuya a una enfermedad o cuando la muerte se
debe a una combinacin de dos o ms enfermedades y condiciones y (Uribe,2003).
El evoluciona hacia otras para repensar los procesos de
planificacin de manera participativa. En tal sentido se pueden citar los esfuerzos de Carlos Matus
en torno al Planeamiento Estratgico surgido en los 70s y su reflexin ya en pleno periodo
mercado-cntrico, en los 90s con el Planeamiento Estratgico Stuacional. En su evolucin, Tres
elementos los principales subsistemas de los sistemas de direccin la
del basada en lo la por y el sistema de
n01'I('II">""'" y de cuya omisin lleva al dirigente a priorizar problemas de valor
relativo, Esta avanza de los anteriores al reconocer la
complejidad poltica y la diversidad de por sobre la visin economicista de la planificacin;
reconoce el acto de como relacin la la voz del otro
como fuente de autocrtica y posible complemento y finalmente la humanizacin de las reglas
institucionales alejndolas de la formalidad. As mismo, apunta a la cuestin de la viabilidad poltica
de las propuestas y compromisos de accin al poner en el centro el dilogo, pero se entrampa en
la dimensin de recursos disputados entre actores individuales (Uribe, 2003:17),
Desde las de democratizacin en salud que ocurren en torno a la gestin del Sistema
de Salud en Brasil, continua una lnea de atractiva, el Planeamiento Comunicacional.
Desde el punto de vista de sus autores, la crtica al planeamiento previo puede sintetizarse en dos
ideas principales. El fracaso de la idea inicial de regulacin global e de la sociedad, y la
n , , , ~ t l \ , ' ' ' ' del actor nico, que subordina las con base en el subjetivismo
econmico, La crtica alcanza el global de que no obstante haber
surgido contra las economicistas de la totaliza una perspectiva central
para actores e instituciones dispares y de racionalidades a la vez que se trata de un
Estado que privilegia la formulacin de polticas como acto formal, en vez de la poltica
como posibilidad de representacin diversa de intereses. En tal sentido la propuesta del
Planeamiento Comunicacional se instala en el filo entre las preocupaciones de la planeacin
estratgica y las herencia latinoamericana de la Salud manteniendo la preocupacin en
el Estado organizador, aunque compartiendo su racionalidad con los intereses ciudadanos. A la
vez, tiene una Ifnea de continuidad con el pensamiento planificador en salud de Amrica Latina,
aunque ms y situacional que los enfoques al insistir ms en la vertiente
comunicacional que en lo y ubicando los sanitarios como
solidarias en el sentido de flexibles, con
finalidades explicitas y la responsabilidad de todos. Desde esta perspectiva, el
es entendido como un momento de diseo al interior de los procesos de gerenciamiento/gestin de
servicios y sistemas de salud, una herramienta organizacional en el marco de procesos ms
amplios de desarrollo de las organizaciones, que valora la conduccin de la accin y donde el
propio planeamiento se considera mediado/subordinado a la cultura de las organizaciones (Uribe,
2003: 17), El planeamiento comunicativo hace un aporte extraordinario al ubicar el dilogo, y por lo
tanto el lugar de las decisiones, a nivel de la problematizacin colectiva sujetos concretos que
experimentan el poder y la gobernabilidad de su espacio a travs de la poltica, consenso
y el disenso en la construccin de sus entornos. En tal sentido, se trata de la creacin de
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relaciones dialgicas que acercan los de salud a lugares solidarios, entendido como
desafo gerencial permanente, Se trata de sin exclusividad metodolgica sino cuestin a
ser construida, subordinada a la obtencin de de comunicacin que posibiliten el dilogo y la
de explicitacin de los intereses envueltos,
La organizacin mercado-cntrica de la sociedad latinoamericana y de la atencin a la salud.
La etapa a analizar, se refiere a la evaluacin de las y programas en el momento
nl7'''I'',t,n mercado-cntrica de la sociedad. La de la lgica liberal que da
salida a la crisis del capitalismo de los 70s, critica la intervencin del llamado Estado benefactor en
sus centrales y perifricas, que haba las los controles, los
incentivos para la redistribucin del ingreso, y la poltica .."... ,"'"".....
incluidos los sistemas de seguridad social y salud El punto de mayor elaboracin de
esta crtica en su expresin conceptual y propositiva se encuentra en 1 en las formulaciones
del Consenso de Washington. Entre los ms relevantes para nuestro caso, cabe destacar
las privatizaciones, los cambios en las del pblico y las
adems de la disciplina la lberalizacin financiera y comercial, la
a la entrada de inversiones extranjeras directas. Sin mucho en el
contexto de rebrote neoconservador de frente a su estos postulados
bsicos se haban a inicios de los 80s en las medidas polticas en prctica en los
de Pinochet en Chile
2
, Thatcher en Inglaterra y en Estados Unidos,
Estas ideas se expresan en criterios costo eficientes para el campo de las polticas y programas de
salud durante los procesos de reforma propuestas desde fines de los 80s y 90s por el Banco
Mundial, BM, a los pases de Amrica Latina. Con ello se trastoca el previo de manera
En este camino existe una evolucin posible de rastrear a travs de los informes del
a la que se da seguimiento a continuacin, por un conjunto de trabajos
que revisan su desarrollo en los pases de la regin, El Informe sobre el Desarrollo Mundial de
1 el BM realiza recomendaciones para el mejoramiento de la eficiencia y la eficacia del gasto
reformas en materia de planificacin a travs de la elaboracin de
anuales en el marco del largo plazo con programas y explcitos y
controlados por la autoridad central de hacienda de los pases. En una lectura el BM dice que
el debe con ms precisin dentro de cada uno de los sectores. En se
deberan destinar mas recursos pblicos a la atencin bsica de la salud, es a medidas tales
como inmunizaciones y atencin porque el gasto destinado a estos servicios
bsicos es no slo ms rentable socialmente que el gasto en medicamentos no esenciales y en
costosa atencin sino que es tambin mas ya que los servicios
mas costosos son usados sobre todo por los relativamente acomodados. En tal sentido agrega
que, si bien el sector pblico tiene una funcin que cumplir respecto de los
cabe destacar el documento llamado El Ladrillo elaborado por un grupo de economistas
de la Universidad Catlica de Chile y de la Escuela Monetarista de Chicago de Milton Friedman, en el que
aparece el ideario econmico y social dellberalsmo conservador.
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habr que recuperar de los beneficiarios una mayor de los costos mediante el cobro de
El a menudo reorientarse hacia tcnicas mas eficaces en funcin de los
costos y ello ampliar el acceso de los a al que se
aumenta la contribucin del sector pblico al crecimiento y desarrollo econmicos. En muchos
los cargos a los usuarios proporcionan el vinculo entre las decisiones en materia de
y de ingresos. A diferencia de lo que sucede con los con los cargos a los
usuarios se pueden obtener ingresos para financiar la ampliacin de servicios al
que se aumenta la eficacia. Los bienes y servicios proporcionados por el sector
con eficacia si se les fijan precios que reflejen el costo de produccin. as como las
y otras imperfecciones del mercado. En contraste, los servicios subvencionados resultan en su
opinin en consumo excesivo y demandas de y los necesarios para
pagar tales subvenciones crean distorsiones en otros sectores de la economa. As
cargos a los usuarios tienen una doble ventaja en cuanto a eficacia: llevan a una
del suministro de bienes y servicios pblicos, y con ellos se evita la necesidad de
distorsionantes. El pago de los usuarios se sustenta en la tesis bien demostrada en el caso de
servicios pblicos tales como gas, agua, electricidad y hacerse a los
servicios de salud, incrementando los cargos selectivos a los usuarios. "Si bien hay razones
econmicas y sociales slidas para subvencionando de atencin bsica de la
salud, cuyos beneficios se extienden a toda la los subsidios de los servicios
de salud, tan corrientes en los pases en desarrollo, pueden reducirse", dice. Tambin opina que
cobrar a los usuarios de servicios pblicos que tienen beneficios privados, incluida la
atencin hospitalaria curativa en rgimen incrementar la eficacia en la produccin y el
consumo. Movilizar tambin recursos para financiar la ampliacin de servicios prioritarios, muchos
de los cuales son utilizados principalmente por los Este es un objetivo importante en
tiempos de restricciones graves. Probablemente tendrn que mantenerse algunas
subvenciones, pero ser necesario usar un orientndolas principalmente a los
pobres (BM, 1988)
En 1993, en el Informe sobre el Desarrollo Mundial de ese el BM contina con un programa
de accin para los pases, "cuyas conclusiones en materia de .. pueden adaptarse a las
muy diversas circunstancias de los en desarrollo", haciendo abstraccin de sus
circunstancias particulares y y de las caractersticas de sus sistemas de salud. Al mismo
tiempo, critica la disminucin de la a las y los programas de salud,
en el desarrollo de recursos humanos y de reduccin de la pobreza, por parte de los
donantes a los cuyo habrla variado del 7% a 6% entre la y la
de la dcada de los 80s. Tambin la necesidad de financiar la reforma de
por un monto de millones (de dlares) (BM, 1993:161),
aunque no cul es el inters de los donantes. De esta manera, los objetivos y
gubernamentales comunes por el BM a nivel de los pases de ingresos medios y
a los que llama antes son, en fomentar un entorno que permita a las unidades
familiares mejorar su a las polticas econmicas que beneficien a los y
otorgan derechos y a mujeres; b) mejorar la inversin pblica en
reduciendo el gasto pblico en centros asistenciales de nivel terciario, la formacin de eSIJe(;laIIS
y los servicios y asegurar la adopcin de medidas de salud pblica,
incluida la prevencin del de un conjunto de servicios clnicos esenciales y mejorar la
de los servicios de salud estatales c) facilitar la participacin del sector privado alentando la
financiacin y la oferta de seguros con incentivos para la contencin de para los
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servicios clnicos alentar la prestacin de servicios clnicos por el sector
incluidos los financiados con fondos pblicos y difundir informacin sobre desempeo y costo (BM,
1993:162).
En relacin a las recomendaciones especficas para los paises de ingreso mediano, el BM dice que
los pagos directos por servicios de salud representan una tercera parte del gasto total. En Amrica
la proporcin de protegida por seguros sociales vara enormemente, desde
menos del 10% en El Salvador y la Repblica Dominicana, al 80% en Brasil, Costa Rica y
mientras que Brasil y Chile tendran una combinacin de seguros privados y
mezclando la idea entre la proteccin y los sistemas de social. indica que
estos deben concentrarse en cuatro para la reforma de sus
polticas: la eliminacin gradual de las subvenciones pblicas a los grupos en mejor situacin
econmica. Ello supone que todo lo "no incluido en el conjunto nacional de servicios clnicos
esenciales" debe ser pagado por todos, a la vez que propone acertadamente la eliminacin de las
deducciones impositivas reduce el monto de recursos disponibles para financiar servicios
esenciales"; el aumento de cobertura de los seguros, para lo cual promueve la extensin de los
para quienes no estn cubiertos por sistemas de seguridad como son los
por cuenta propia, los ancianos y los "El logro de la cobertura universal sera
ms factible si los limitasen el conjunto bsico de servicios cubiertos por seguros a
aquellos que fueran altamente eficaces en funcin de los costos"; el otorgamiento a los
consumidores de la posibilidad de escoger su asegurador, un sistema de "competencia entre
proveedores de un conjunto claramente especificado de servicios de salud pagados por anticipado
mejorara la calidad de los mismos y fomentara la eficiencia". Haciendo homologacin entre
pblicos y agrega el Informe que "es la existencia de mltiples
,":>rin,,>'" semiindependientes ciertas frente a que un solo organismo
de magnitud" (BM, 1993:166). Y la contencin de costos, a travs del fomento de
los mtodos de pago que permitan controlar los costos, El pago anticipado contiene el gasto en
salud, ms que la restriccin del uso o le examen retrospectivo de la utilizacin de los servicios
aplicado por las compaas de seguro privado en UDS. "los gobiernos podran ayudar a promover
esos sistemas mediante la eliminacin de los obstculos legales que impiden en muchos pases
que el mismo organismo sea a la vez y de formas de u
honorarios uniformes anualmente para los mdicos y como son a travs de
grupos de procedimientos relacionados por diagnsticos o la fijacin por de
globales para los hospitales. "Cuando el seguro social cubra servicios prestados por
pblicos, la eficiencia puede aumentar mediante la competencia con el sector privado",
los hospitales pblicos compitan entre s como empresas semiautnomas, como en el Reino
Unido ... ", " ... ofrecer a los administradores de los hospitales incentivos financieros y profesionales
para que cumplan las metas como en Chile" (BM, 1993:166 y 1
En todas estas medida han sido aplicadas en nuestros con saldos
incluso desde la propia del BM, no por sus sino por una mala del
modelo, hasta en ulteriores intervenciones con una a la vuelta a determinados
del Estado sin que ello una vuelta atrs en la consideracin de del Estado
o del carcter esencialmente mercantil que debe tener la prestacin de servicios. El cambio de los
circuitos y la del financiamiento desde nuestro punto de vista, el objetivo central y
por ello, el de los resultados de la Reforma de salud en la en funcin de ello se
realizaron las y transformaciones al sistema de salud y seguridad social y el crecimiento
descomunal de las ms variadas formas de intervencin privada en salud y de los costos. Slo un
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resultado eficiente de este tipo, permite entender su anverso, es decir, los exiguos o casi nulos, y
en ocasiones los retrocesos de los indicadores de salud y de las buenas prcticas de atencin de
la poblacin.
Desde la perspectiva de los procesos impulsados y de su evaluacin, desde los 80s el Banco
Mundial promueve la incorporacin de manera central de los criterios econmicos y de los
economistas en un marco de mercado y de tratamiento pblico para pobres, por sobre los criterios
mdicos o de la Salud Pblica, en la planeacin y evaluacin de las acciones en salud, en una
lnea de lo que se consideran enfoques racionales (rational choice) y de transparencia, para la
seleccin de prioridades. Entre ellas, el Banco Mundial impuls en los 90s el anlisis de la carga de
enfermedad (burden of disease analysis), que busca otorgar criterios para la seleccin de las reas
de intervencin con mayor carga de muerte y enfermedad; el anlisis costo eficiente en 2003, que
subordina las acciones al costo; y el uso de una serie de otros indicadores, como la medicina
basada en evidencia (evidence-based medicine) o las intervenciones efectivas (interventions with
established effectiveness), institucionalizadas a partir de 1993, por la Fundacin Cochrane
Collaboration, que tal como lo explica en su pgina web, produce y promueve la sistematizacin de
intervenciones en salud y promueve la bsqueda de evidencias en la forma de clinical trials y otros
estudios e intervenciones. El anlisis de la decisin basada en multicriterio (Multicriteria decisin
analysis) (Baltussen y Niessen, 2006, traduccin libre), cuyo objetivo es contribuir a los
formuladores de poltica (policy making) a travs de la utilizacin del conjunto de estos criterios
anteriores, de manera simultnea. En la perspectiva de Baltussen y Nissen, las necesidades de
salud y las nuevas tecnologas ponen en cuestin los limitados presupuestos, lo que lleva a la
necesidad de tomar buenas decisiones en salud por parte de los policy makers. Las intervenciones
pueden ser escogidas para diversos objetivos, como mejorar la salud general de la poblacin,
reducir desigualdades (inequalities) en salud , desventajas de grupos vulnerables, y/o para
responder de riesgo sanitario o por limitaciones de orden prctico o por lmites de presupuesto.
Desde su punto de vista, estos son los tipos de problemas que los policy makers resuelven mal sin
ayuda, o lo hacen a travs de anlisis parciales como los citados anteriormente, aproximaciones
heuristicas o intuitivas que simplifican la complejidad, desconsideran los datos o seleccionan las
intervenciones slo por motivaciones polticas. Proponen por lo tanto la necesidad de priorizar con
base en opciones racionales y transparentes.
A partir de 1995 en una reunin a nivel continental la Organizacin Panamericana de la Salud ,
introduce el concepto de equidad en torno al tema de las Reformas a los sistemas de salud en lo
que puede interpretarse como un primer giro estratgico respecto de las pol ticas del Banco
Mundial. Ah, las Reformas se caracterizan como "un proceso orientado a introducir cambios
sustantivos en las diferentes instancias y funciones del sector con el propsito de aumentar la
equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestin y la efectividad de sus actuaciones y con
ello lograr la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin. Se trata de una fase
intensificada de transformacin de los sistemas de salud realizada durante un periodo determinado
de tiempo y a partir de coyunturas que la justifican y viabilizan" (Infante, 2000) . Con ello parece
iniciarse una crtica no al sistema conceptual que est a la base de las Reformas, sino en los
resultados obtenidos en temas centrales de ellas. Nos parece que ms que una crtica de fondo al
tipo de transformaciones mercantiles en curso, se trata de mitigar o eliminar sus efectos
indeseables expresados en la desviacin de los objetivos sanitarios y especialmente, en un tema
inevitable en nuestra opinin, como es la alta capacidad de producir inequidades de las mismas.
En tal sentido sus contribuciones se pueden seguir a travs de una seleccin de textos que
plantean en distintos momentos un reposicionamiento, recuperacin del liderazgo y el papel
10
propositivo de la OPS como actor regional en la produccin de la poltica de salud, despus del
predominio absoluto de la banca internacional y de sus propuestas de mercado en la definicin de
las reformas a la salud.
En el documento "La cooperacin de la Organizacin Panamericana de la Salud ante los procesos
de reforma sectorial" publicado en 1997 (OPS, 1997), expresa este sentido diferenciador respecto
de los nfasis de la visin del BM. Al respecto, fija posicin, aunque en un marco restringido a su
condicin, sobre los elementos fundamentales que deben ser considerados en la evaluacin de los
sistemas de salud. As, redefine una serie de conceptos, como el establecimiento de funciones
esenciales de salud y de contenidos sanitarios. La comprensin de la funcin del Estado en salud,
planteando que la sociedad es quin define las reas de intervencin del Estado con relacin a la
salud; que las responsabilidades del Estado varan de pas en pas, y que el Estado puede o no
incluir la provisin de servicios personales de salud. En ellas se vislumbra una crtica a la visin y
operacin de las Reformas vigente hasta ese momento, reposicionando el papel del Estado y la
sociedad por sobre el mercado en la toma de decisiones en salud, discutiendo la imposicin sobre
los pases y el mbito de la salud, sin consideracin de las culturas nacionales y de salud de los
pases contenidas en sus propuestas, a la vez que reabre la discusin sobre el papel de proveedor
de servicios por parte de los Estados como histricamente haba sucedido en muchos de los
pases, ms all de slo los pobres como propona el BM.
En septiembre del 2000, la OPS elabora el documento sobre Funciones Esenciales de Salud
producto de la reunin de su Consejo Directivo (OPS, 2002). La Organizacin Mundial de la Salud
en su informe sobre 'Evaluacin del Desempeo de los sistemas de salud', plantea el
fortalecimiento de los sistemas de salud sostenibles, una de las cuatro orientaciones de su
estrategia institucional aprobada en 2000. Para ello desarrolla una metodologa para la evaluacin
sistemtica del desempeo de los servicios de salud, por parte de los respectivos ministerios de
salud, una evaluacin basada en el desempeo, con indicadores, mtodos y datos su ejecucin y
la creacin de los planes de trabajo futuros. La metodologa en su objetivo especfico busca
incorporar los conceptos y valores bsicos de la 'Estrategia Mundial de Salud para Todos' a fin de
establecer "sistemas de salud que mejoren de forma equitativa los resultados sanitarios, respondan
a las exigencias legtimas de la poblacin y sean financieramente justos" (OMS, 2000). El marco de
la evaluacin abarca en primer lugar las 'fronteras del sistema de salud', en los que se describen
los recursos, las organizaciones y los actores que realizan o apoyan acciones sanitarias. Las
'metas del sistema de salud' que son la buena salud; un sistema de salud que responda
adecuadamente a las expectativas legitimas del pblico; y la equidad de la contribucin financiera;
las 'funciones del sistema de salud' que identifica las cuatro funciones decisivas para el logro de
esas metas: la financiacin (que abarca la recaudacin de ingresos, la mancomunacin de fondos
y las compras); la prestacin de servicios sanitarios personales y no personales; la generacin de
recursos y la rectoria. El 'Desempeo del sistema de salud' que se describe como el conocimiento
sobre la medida en la que el sistema de salud contribuye al logro de los resultados generales y si
esa contribucin puede aumentarse ntroduciendo cambios en la inversin de los recursos
actualmente disponibles (eficiencia) y en el caso de que se hayan hecho, si se han traducido en un
mejor desempeo de los sistemas de salud. Para evaluar el desempeo, la OMS ha introducido
tres metas del sistema de salud que se traducen en cinco resultados especificos: el nivel de salud
alcanzado en una poblacin, la capacidad de respuesta del sistema de salud, la equidad en la
capacidad de respuesta y la equidad de la contribucin financiera. La evaluacin del rendimiento
exige la existencia de indicadores claramente definidos para cada resultado, de mtodos para
medirlos, de estrategias para reunir datos y de procedimientos para la sntesis y la notificacin
11
regular de los resultados. Sobre este marco propuesto para evaluar el desempeo de los sistemas
de salud nacionales, la OMS evalu el desempeo de los sistemas de salud en todo el mundo.
Esta informacin fue recopilada en los anexos del Informe sobre la salud en el mundo 2000 sobre
la mejora del rendimiento de los sistemas de salud , donde se plantea que "las funciones clave de
los sistemas de salud comprenden: la provisin de servicios, la generacin de recursos, el
financiamiento y la rectora. Los objetivos o indicadores de desempeo incluyen la salud de la
poblacin, la capacidad de respuesta y una contribucin financiera justa". Sin embargo, el
documento levant una polmica poco usual, donde investigadores que haban participado en la
elaboracin del documento cuestionaron severamente la base estadstica y documental sobre la
que se haba elaborado planteando problemas ticos (Musgrove, 2003). Otros, a su vez, pusieron
en tela de juicio los mtodos utilizados, su base terica y las estadsticas elegidas y manifestaron
su inquietud respecto del sentido de la clasificacin de los datos sobre los resultados sociales
(Hernndez, 2003). En relacin con el proceso, algunos ministros criticaron que las consultas entre
el personal de la OMS y los funcionarios nacionales haya sido limitada, aunque tambin
manifestaran que la metodologa aument su capacidad de concentrar la atencin en los
problemas que afrontan.
El Consejo Ejecutivo de la OMS reunido en 2002 concluy que era importante y til llevar a cabo
evaluaciones peridicas del desempeo de los sistemas de salud utilizando mtodos equivalentes
en los distintos pases como un elemento esencial para garantizar la mejora de los sistemas de
salud. Tambin se concluy que, si bien era importante observar los avances logrados en cinco
indicadores de resultados (nivel de salud, desigualdades sanitarias, capacidad de respuesta,
desigualdades en la capacidad de respuesta y equidad en la contribucin financiera), tambin
apareca esencial vigilar las aportaciones al sistema de salud, en especial a los recursos humanos,
as como a elaborar un conjunto de indcadores de desempeo de las cuatro funciones bsicas del
sistema de salud: generacin de recursos, financiacin, prestacin de servicios y rectora. (OMS,
2002).
Para 2002 por lo tanto, el objetivo de la organizacin es la recuperacin de la Salud Pblica
reordenando su papel en torno a objetivos, funciones y servicios, donde los objetivos son sociales
y destinados a proteger y mejorar la salud poblacional, entre ellos el desarrollo de ambientes
saludables y el mejoramiento de las condiciones de vida, el desarrollo y fortalecimiento de una
cultura de la vida y la salud, la generacin de inteligencia en el campo de la salud, la atencin a las
necesidades y demandas en salud, la garanta de la seguridad y calidad de bienes y servicios
relacionados a la salud, la intervencin sobre riesgos y daos colectivos a la salud.
En relacin a las funciones a desarrollar a nivel de reas de accin de los Estados y la sociedad
civil para dar cumplimiento a los objetivos y, finalmente, servicios para entregar intervenciones
especficas dentro de las reas de accin por recursos organizados en instituciones pblicas y
privadas (Juval, 2003). En tal lnea de preocupacin, la OPS buscaba reestablecer el papel de la
Salud Pblica a travs de una definicin que la posicionara para mejorar la salud de la poblacin,
incluyendo acciones del Estado y de la sociedad civil, y con una comprensin ms all de la
restrictiva nocin de bienes pblcos con altas externalidades, tal como se las haba atribuido el
BM. Al mismo tiempo insiste que la Salud Pblica no es slo sinnimo de responsabilidad del
Estado en materia de salud, que es ms que intervenciones poblacionales, que incluye la
responsabilidad de asegurar el acceso y la calidad de la atencin de salud. A la vez, define las 11
Funciones Esenciales en Salud Pblica, FESP, en tanto instrumento que contribuye a mejorar la
12
Salud Pblica al realizar una prctica basada en la mejorar la calidad de el
estmulo a la rendicin de cuentas y el fortalecimiento de la infraestructura de la Salud Pblica. 3
Se establece que el cumplimiento de las funciones esenciales en Salud Pblica debe ser
por la autoridad sanitaria a travs de la armonizacin de la provisin de el
el ordenamiento del financiamiento sectorial y la regulacin. Es decir, la OPS entra
en el uso de los conceptos utilizados por el BM para, sobre esa base, redisear sus contenidos con
nuevas caractersticas o moderarlas. As tambin que aun cuando las FESP son
responsabilidad del no son las nicas en relacin a la sino que la de la
Autoridad Sanitaria involucra ms funciones en salud que estas competencias.
La propuesta de la iniciativa de la Salud Pblica en las busca la Salud
Pblica como un componente importante de los procesos de Reforma al sector salud al mismo
tiempo de promover una base conceptual y operacional para el fortalecimiento de su en
Para ello desarrolla un marco para la medicin aplicable a todos a fin de evaluar la
de salud con base en la medicin del de estas funciones. En
los
colaboracin de los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y el
Centro Latinoamericano de Investigacin en Sistemas de Salud (CLAISS), OPS desarroll un
instrumento para este que permitiera fortalecer la institucional de la autoridad
nacional sanitaria para cumplir con las responsabilidades de promover y proteger la salud de la
poblacin. El desempeo de FESP deban ser medidos por indicadores tales como los resultados
obtenidos en salud pblica, por los procesos llevados a cabo por la Autoridad Nacional Sanitaria,
por el estado de la infraestructura, por la habilidad y conocimiento, por la asistencia
tcnica y apoyo al nivel subnacional de la decentralizacin de la autoridad
sanitaria). Se trataba de un instrumento que atribua de 3 a 5 indicadores para cada una de las 11
funciones sanitarias con un total de cada una por una madre que cuantificaba
de una medicin a travs de una o dos preguntas en relacin a la
madre, a fin de obtener informacin sobre el concepto a su vez de
una submedicin o preguntas que precisan la medicin (Juval, El objetivo estaba destinado
a producir por parte de los ministerios de salud o de la autoridad sanitaria un instrumento de
evaluacin interno a los pases que pudiera complementarse con mediciones que
incluyeran las perspectivas locales, no gubernamentales y de otros siempre definidos por
la autoridad sanitaria que deba conducir el proceso. El instrumento se aplicara a un grupo bsico
nacional de de salud pblica con nivel de decisin, apoyado por facilitadores locales
entrenados para evaluar en de diferentes reas de salud pblica y
apoyos de la OPS/OMS. La de la se llevara a cabo a travs de la
constitucin de los de trabajo,4 a los que se el instrumento durante 3 durante
3 Las Funciones Esenciales en Salud Pblica, FESP, son: 1. monitoreo, evaluacin y anlisis de la situacin
de salud; 2. de salud y control de y daos en salud pblica; 3.
promocin de 4. de los en salud; 5. de y capacidad
institucional la planificacin y en salud pblica; 6. fortalecimiento de la institucional de
regulacin y en salud pblica; 7. evaluacin y del acceso a los servicios de
salud necesarios; 8. desarrollo de recursos humanos y capacitacin en pblica; 9. y
de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos; 10. investigacin en salud
11. reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud, todas aplicables a los mbitos
tradicionales de la Salud Pblica como la salud ambiental, y a los distintos mbitos
como la salud materno-infantil, de enfermedades etc.
Estos grupos de trabajo estaran por no ms de 15 personas, como
economistas de la salud, de participacin social en salud, financiamiento de la salud de evaluacin en
enfermera en de escuelas de SP de de seguros nacionales
13
los cuales discutiran y llegaran a un consenso dedicando alrdedor de dos horas y media por cada
funcin. Las seran grabadas y registradas por facilitadores y los resultados
rocon,..,,,,,,,, al final del proceso, adems de una evaluacin sobre el mismo.
Los resultados de la evaluacin se pueden observar comparando cada funcin
dems y entre s, donde cada una es de acuerdo a la
o donde se reas de intervencin y su nivel en el cumplimiento de las mismas:
de sus
de resultados y procesos desarrollo de e infraestructura y
desarrollo de descentralizadas. El resultado se " , v r " " ' ' ' ~ , , , en una comparacin entre
todas las funciones, o cada funcin de la misma manera segn sus
ambas representadas en una escala de O a 1 de ser graficadas en barras. O
en cuadros resmenes de cumplimiento de resultados y procesos claves por pas se establecen
debilidades y fortalezas en relacin a los niveles de referencia, o comparaciones donde se
establece el lugar de los pases en relacin a la media o a valores mnimos o mximos, evaluacin
por sub de determinadas FESP (Juval, 2002). Este ejercicio se lleva a cabo en los pases
entre agosto del 1998 y octubre de 1999 (Muoz, 2000).
En 2002 el libro "La Salud Pblica en las Amricas. Nuevos conceptos, anlisis del desempeo y
bases para la accin", contiene estos desarrollos metodolgicos y el resultado
de! ejercicio de medicin realizado en 41 y en cuyo prefacio se advierte que "los
""IClntr\c de reforma buscaban equidad en la de los servicios necesarios para
promover la salud y las la se centr predominantemente en el
individuo y hubo una tendencia a descuidar la salud colectiva. En otras los esfuerzos
de la sociedad no estaban hacia la de la poblacin". Tambin
recalca que el grado en que existen y se estn cumpliendo las funciones esenciales de salud
pblica ha sido a travs de una consulta abierta y participativa, al igual que propia definicin de las
funciones "como corresponde a la premisa bsica de en este campo no hay verdades
absolutas" (OPS,2002).
Entre los elementos fundantes de la iniciativa, se encuentra el fortalecimiento de la autoridad
sanitaria, como instrumento capaz de hacer cumplir las funciones esenciales de la salud pblica
por parte del Estado. La crtica a las reformas se concentra principalmente en los cambios
estructurales, financieros y de organizacin de los sistemas de salud, as como en los
realizados con a la prestacin de los servicios de asistencia al pblico. Hasta ahora las
mejoras en el del sistema han estado no con xito, en la reduccin
de las en las condiciones sanitarias y en el acceso a los en la financiacin
de la atencin de la en la reduccin de la falta de proteccin social en materia de en
la eficacia de las intervenciones y en la promocin de la caldad de la Sin
embargo, los cambios relacionados con el fortalecimiento de la funcin rectora de las autoridades
sanitarias y su mejora en el ejercicio de la salud pblica han recibido menor atencin. En
medida los aspectos relacionados con la salud pblica han sido descuidados como si no fueran
una responsabilidad social e institucional, justamente en el momento que ms requieren el apoyo
por parte del Estado con el fin de modernizar la infraestructura necesaria para su La
reinclusin de la salud en el programa de transformacin del sector una definicin
clara de su alcance y funcin, as como la necesidad de hacer los conceptos de los que
se basa (OPS, Tambin define las FESP como las condiciones estructurales y los
representantes de la autoridad nacional sanitaria y sus en
en SP, o ONGs y asesores ministeriales.
14
elementos de desarrollo institucional que permiten un mejor desempeo del ejercicio de la salud
pblica. La asume que "los cambios en los equilibrios entre Estado, Mercado y
Sociedad Civil (sic) .... se expresa en la tendencia a la de funciones del sistema:
financiamiento, y provisin de
adjudicacin, segn el caso de cada a uno o mltiples actores pblicas o
privadas" aunque en el prrafo siguiente parece asumir una continuidad con dichas polticas ms
que un cambio de poltica, al sealar que "tales circunstancias demandan, en consecuencia, una
profundizacin de la capacidad institucional de conduccin, regulacin y desarrollo de las funciones
esenciales de salud pblica por de la autoridad sanitaria", dejando la duda de sus
intenciones. A la vez, contina diciendo que hay que dar herramientas a los ministerios de salud
para fortalecer sus para el nuevo rector sectorial que les
"Los Ministerios nacionales de salud de los pases de las Amricas se enfrentan hoya nuevas
realidades de la agudizadas por los procesos de reforma del sector salud
p.7). Por otro lado, en la fundamentacin del debate
conceptual, realiza sobre el papel principal del Estado sobre la Salud Pblica, que son
"movilizar, articular, orientar y apoyar la actuacin de la sociedad y, especialmente, de sus actores
pblicos no estatales", factor instrumental ms importante para alcanzar una salud pblica eficaz.
"La ampliacin de sociales privados... el papel de las organizaciones
sociales, el sector pblico no ofrece oportunidades innegables para el sistema de salud en
........ porque estas de inters pblico no sufren algunas de las deficiencias
de la actuacin estatal. No se segn las del mercado y suelen operar con mayor
proximidad a la poblacin. "Los propiamente dichos, tienen tambin funciones,
aunque en materia de .. porque las deficiencias e del
mercado en relacin a la salud en se en relacin a la salud pblica donde
prevalecen, por definicin, los bienes pblicos o los de externalidades positivas, donde destacan la
asimetra de la informacin, la complejidad y la incertidumbre y donde los morales y las
selecciones adversas son aun mas condenables" (OPS, 2002:42).
En los resultados que el documento respecto de la medicin de los pases de la regin, se
observa un de desempeo intermedio y bajo para el conjunto de las FESP, donde sobresale
a la alza las funciones de reduccin del impacto de emergencias y desastres 1) y de
vigilancia de la salud pblica (FESP, 2), aunque ninguna de ellas supera el 70% de cumplimiento
respecto del estndar utilizado en la evaluacin. Con menor se encuentran las
funciones de y mejoramiento de la calidad de los servicios (FESP 9), el desarrollo de los
recursos humanos para la salud pblica y la en salud (FESP 10).
Con nivel de intermedio se encuentran las funciones de seguimiento,
evaluacin y anlisis de la situacin de salud 1), la evaluacin y promocin del acceso
equitativo a los servicios de salud necesarios (FESP el desarrollo de polticas y capacidad
institucional para la planificacin y gestin en materia de la salud pblica 5) y la promocin
de la salud FESP Finalmente en un nivel de desempeo intermedio inferior, est la participacin
de los ciudadanos en salud 4) y el fortalecimiento de la capacidad institucional de
reglamentacin y fiscalizacin de la salud pblica 6) 2002, p.1
En otra evaluacin sobre las reformas latinoamericanas llevada a cabo con el objetivo de
reconocer la situacin y tendencias de la Reforma a los de salud de Amrica Latina y el
Caribe basada en los datos obtenidos por la OPS el perfil de 20 se propuso
sistematizar los resultados en torno al proceso, las dinmicas y los contenidos de la formulacin de
la poltica, y por otro lado a la evolucin de sus resultados (Infante, 2000). En opinin de los
15
las reformas del sector salud plantean y que
distan de estar resueltos. En trminos de la evaluacin de las
Reformas estuvieron condicionadas por la "Reforma del el predominio de consideraciones
exclusivamente financieras y la escasa influencia de los ministerios de salud en sus . Ms
tarde, acotan, desde mediados de los noventa, "se ha avanzado en el reconocimiento de su
complejidad y en el reequilibrio entre actores nacionales e internacionales, y en
cierta recuperacin del liderazgo de las autoridades nacionales de salud" (Infante, 2000:7). En
relacin al avance de los procesos de Reforma, dicen que hay donde los cambios son
sustantivos y y no se les denomina Reformas; otros que slo afectan a alguno de los
generalmente modificando las funciones del sistema pblico solamente. Otros en cambio
no las han iniciado. A mitad de la ltima siglo los se entre
la de diseo y las fases de la implementacin. En pocos casos se encontraba
y en otros ya se encontraban en una y hasta tercera reforma sectorial. En
todos los el de los organismos de financiera es importante, pero sin la
participacin de las autoridades de salud del en la definicin del financiamiento, el gasto, de
las reas prioritarias en la solicitud para la concesin de los crditos internacionales. La evaluacin
de estos procesos es incipiente, desigualo no existe y en su caso, no se utiliza para redisear el
contenido y estrategias de la Reforma. En cuanto a los contenidos, en la mayora de los pases no
existe el objetivo terico de la equidad de la Reforma, aunque se desarrollen programas de
aumento de la cobertura pero sobre la 'oferta bsica' de servicios a los 'desfavorecidos'. Tambin
Acua y cols. sealan el uso de de manera equvoca, como el aumento de
cobertura/oferta de prestaciones;
a la falta de congruencia entre la necesidad y
de los recursos humanos y su escasa
en los procesos. En cuanto a los los autores se sorprenden por los alcanzados en
trminos de la equidad de la cobertura aunque lo hagan de manera contradictoria. Mientras por un
lado se dice "reducir las disparidades, al menos en la cobertura de una serie de programas y
servicios bsicos en la mitad de los analizados", de manera contradictoria se dice en el
prrafo siguiente que "slo en una minora de los existen pruebas de que las reformas estn
contribuyendo a reducir las disparidades en la distribucin de recursos". Sin embargo aclaran que
se trata slo de conclusiones provisionales porque el estado de la calidad de la informacin sobre
el acceso y uso de los recursos es todava insuficiente para sacar conclusiones (Infante, 2000:1
En relacin a la recursos y funciones, se consideran los resultados de
las Reformas. La en cuanto a la distribucin de los recursos que es desde nuestro punto
de vista el gran resultado de las reformas al intensificado la parecer
desalentador pero no es sorprendente, pues la mayor de los usados para evaluar
esta variable son ms difciles de modificar en el corto y, para evaluar sus resultados, se
requieren series temporales consolidadas que aun son escasas en la mayora de los pases"
(Infante, 2000:18), con lo cual nos parece que la explicacin de las evidencias a nivel
solamente de explicaciones tcnicas. En trminos de las medidas para mejorar la eficiencia en la
asignacin de recursos, se reconoce que se 'impusieron desde arriba los compromisos de gestin'
de los financiadores pblicos a los proveedores, y el uso de medidas estandarizadas de actividad y
otros instrumentos destinados a mejorar la gestin como indicadores bsicos de rendimiento,
presupuestos basados en criterios de actividad, o el autnomo de nuevas fuentes de
ingreso dentro de los establecimientos, particularmente de los es ms lento o menos
evidente. Y que las acciones intersectoriales de alta externalidad y los de
ocupan un lugar secundario en las polticas de reformas sector de la salud.
- ~ _ ...._--------------------------------
16
Otros documentos sobre su evaluacin, han sealado que "la reforma del sector de la salud se han
concentrado principalmente en los cambios estructurales, financieros y organizacionales de los
sistemas de salud y en los ajustes a la prestacin de servicios de atencin a las personas. La salud
pblica ha sido descuidada como una social e institucional, justamente cuando
ms atencin y cuando ms se necesita apoyo de los para modernizar la
infraestructura necesaria para su (Muoz, 2000).
En el documento La Salud en las Amricas OPS contina su debate con ciertas rot,..,rl"Y''''
donde argumenta que "esta posicin conduce a la definicin de y a racionalizar la
distribucin de servicios esenciales en utilizando criterios de costo-eficiencia y de aceptacin
social. En este se visualiza al individuo como un proveedor de servicios, un profesional,
un contribuyente de impuestos o un consumidor pero no como un ciudadano con derecho a recibir
beneficios sociales en salud. Por consiguiente si se utiliza dicho marco se debern precisar las
que efectivamente tendr el Estado en el campo de la salud" (OPS,2007). En
relacin a la comprensin sobre las polticas, en el captulo 4 sobre polticas pblicas y los
sistemas y servicios de hace dos definiciones que a marcos
seguramente de la diversidad de intereses al interior del
primera correspondiente a una racionalidad apoltica y formal de la salud, y la segunda a una
interpretacin que reconoce el conflicto a su interior. Aunque introduce el tema de manera
consensual planteando que "el de las polticas de salud que determinan las
caractersticas del funcionamiento del sistema sanitario sigue siendo problemtico, porque las
necesidades sociales son multidimensionales, los efectos adversos tienden a ser acumulativos, los
recursos son limitados y las soluciones a menudo se hallan fuera del marco del sector salud. En
llevar a cabo transformaciones que refuercen la importancia del sistema de salud
como institucin social capaz de crear oportunidades diferenciales en el diseo y la
prestacin de bienes y servicios, requiere un abordaje sistmico de las polticas pblicas y de su
formulacin". Pero prosigue diciendo que "la poltica pblica puede entenderse como un conjunto
de decisiones bien fundamentadas generadas por cualquiera de las ramas y en todos los niveles
del gobierno, y enmarcadas en un conjunto de normativas. Las polticas pblicas comunican
y para la toma de decisiones, utilizados en la administracin
pblica y la legislacin. Las normas, y decisiones
y judiciales, los los tratados y las rdenes de la
real de las polticas. Pese a la falta de definiciones universalmente las
polticas pblicas reflejan la respuesta del gobierno a las condiciones o circunstancias que generan
o generarn necesidades a una cantidad considerable de personas. En teora, estas respuestas
coinciden con el inters pblico. Ms an, los gobiernos utilizan polticas pblicas por razones
polticas, morales, ticas o econmicas, o cuando el mercado no resulta eficiente. No responder
tambin es una opcin, por lo que la poltica se convierte en "lo que el hace y lo
que el decide Pero otro y por el contrario, que, "la
determinacin de pblicas es una funcin primordial del gobierno y un proceso poltico
esencial. Como tal, impHca relaciones de poder, influencia, y conflicto en donde los
los intereses y las motivaciones determinan el diseo final y su implementacin. De hecho,
las polticas determinan, en realidad, quin obtiene qu, cundo y cmo en la sociedad (OPS,
2007). En relacin al estado del sistema de salud reciente, entre sus resultados que "en la
regin se registran grandes variaciones en la composicin (proporcin pblica/privada) del
financiamiento de la salud. En promedio, se registra un aumento en el gasto privado en salud con
un 52% del gasto nacional en salud, esto al incremento del directo de los
y a la expansin de las aseguradoras y los planes mdicos prepagados que se han
17
venido incrementando desde finales de los ochenta y principios de los noventa hasta alcanzar
aproximadamente el 1,2% del PIB" (OPS,2007). Agregaramos a lo anterior, la necesidad de
los recursos por concepto de transferencias de recursos sociales y pblicos que de
manera importante han contribuido al cumplimiento de este objetivo indeseable desde el punto de
vista de la Salud Pblica, OPS tambin que "un segundo que el incremento
del gasto de bolsillo son las de cobertura de los sistemas pblicos, los de
poblacin ms pobres tienen acceso limitado a la seguridad social debido al alto de
en el sector o informal y con acceso limitado a los servicios pblicos en s"
(OPS,2007), con ello eco de las crticas de diversos sectores de la regin,
previendo tales a travs de la aplicacin de las Reformas impulsadas por el Banco Mundial y
asumidas por sus gobiernos.
Los proyectos ", ..",nntn", en poltica social y de salud en Amrica Latina
Existe una tercera propuesta de polticas y programas de salud en la regin, que emergen de los
procesos vinculados a de y social. Estos se
han desarrollado a de procesos a nivel de de ciudades o
municipales. Entre ellos se perfila una tendencia que recupera una parte de la tradicin
programtica que establece un papel relevante del Estado en destinado a refrendar su papel
fundamental para garantizar, sobre principios solidarios, el restablecimiento de las redes sociales
que permitan la redistribucin de los recursos, a fin de dar viabilidad a los derechos universales y
ciudadanos, a la reedificacin de una red pblica que contribuya a la cohesin social y a la
bsqueda de justicia. Entre estos procesos en marcha, se pueden mencionar las iniciativas de los
gobiernos de Venezuela, Ecuador, y Bolivia; la brasilera de ya cuo; las
.,or,,,,.,.<, del de la Ciudad de Mxico, y de Bogot, entre que pueden ser
referenciados por sus propios desarrollos.
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