DIABETES MELLITUS.

De la Rosa Zamorano Viridiana.

DEFINICIONES.

Diabetes mellitus tipo 2.

Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia parcial en la produccin o accin de la insulina.

Prediabetes.
Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera aislada o combinados.

Glucosa anormal en ayuno.

Se refiere al hallazgo de concentracin de glucosa en ayuno, por arriba del valor normal (100mg/dl) pero por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126 mg/dl).

Glucosa posprandial.
Presencia de la concentracin de glucosa apilar 2h despus de la ingesta de alimento, inicia desde el momento de ingerir el primer bocado (140mg/dl).

Intolerancia a la glucosa.
Hallazgo de la concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2h despus de tomar una carga de 75g de glucosa en agua, por arriba del valor normal, pero por debajo del volar necesario para diagnsticar diabetes.

Existen en el mundo 170 millones de personas afectadas el cual se duplicar para el ao 2030. En amrica latina existen 13.3 millones de pacientes con DM y en Mxico se estiman 6.8 millones de afectados. Una cuarta parte de los hombres y una quinta parte de las mujeres tienen diabetes bien controlada.

La DM es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada ao.

Datos epidemiolgicos
Los casos de diabetes fueron de 15.4% en hombres y 19.6% en mujeres. La ENSANUT 2006 inform una prevalencia de obesidad 70% en hombres y 74% en mujeres.

La prevalencia de sobrepeso y obesidad en adolescentes en Mxico es de 31.9%. 7 de cada 10 adultos padecen sobrepeso u obesidad.

FISIOPATOLOGA.

Enfermedad autoinmune crnica, que ocurre como resultado de interacciones complejas de factores genticos y ambientales. Definicin Se caracteriza por la destruccin selectiva de las clulas en los islotes de Langerhans por mecanismos inmunolgicos.

Diabetes tipo I

Predisposicin gentica.

Sistema HLA en el cromosoma 6p21, representa 45%de susceptibilidad

Factores ambientales

Infecciones virales. Alimentos. Toxinas.

Autoinmunidad.

Secrecin hormonal de la insulina.

Efectos de la insulina.

Trastornos: produccin, captacin, produccin heptica.

Diabetes tipo II

Alteraciones en el volumen de clulas

Glucotoxicidad. Trastornos de secrecin. Lipotoxicidad.

Sntesis de incretinas (GLP-1, GIP) Trastornos en las vas de sealizacin. Produccin de citocinas y pptidos derivados del tejido adiposo (leptina).

Resistencia a la insulina.

Obesidad y tejido adiposo

CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE DIABETES MELLITUS. Tipo I

Edad (principio de aos) Constitucin Antecedentes familiares. Genes Herencia Principio Anticuerpos antiislotes. Anticuerpos antiinsulina. <30 Normal Autoinmunidad HLA Permisiva Sbito Presentes Positivos

Tipo II
>30 Obeso Obesidad, diabetes, Sx X No HLA polignica Influencia intensa Insidioso Ausentes Negativos

Histologa del pncreas

Fisiopatologa. Insulina srica. Glucagn Complicacin aguda. Insulinoterapia. Sulfonilureas, Biguanidas Complicaciones tardas.

Positivos
Deficiencia de la insulina Disminuida o ausente Alto, suprimible con insulina Cetoacidosis Respuesta Sin respuesta Muy frecuentes

Negativos
Resistencia a la insulina Normal o alta Alto, resistente Coma hiperosmolar Respuesta Respuesta Frecuentes

ALTERACIN DE LA GLUCEMIA EN AYUNAS Y DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA.

La alteraciones en la tolerancia a la glucosa en ayunas y posprandial forman parte del sindrome de resistencia a la insulina.

Caractersticas del sndrome X Alteracin de la tolerancia a la glucosa o hiperglucemia.

Hiperinsulinemia. Menor sensibilidad la accin hipoglucemiante de la insulina exgena. Hipertensin arterial. Obesidad. Hipertrigliceridemia.

Disminucin de los valores sricos de colesterol de lipoprotenas de alta densidad.

Hiperuricemia.

DIABETES GESTACIONAL.

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece de novo o que se diagnostica durante el embarazo. Bsqueda de factores de riesgo en la primera consulta prenatal.

Prueba de tolerancia a la glucosa entre las 24 y 28 semanas de gestacin.

Una glucemia en ayunas mayor de 105 mg/100ml se asocia con aumento en el riesgo de mortalidad intrauterina en las ultimas 4 a 8 semanas.

CRITERIOS DIAGNSTICOS.

FACTORES DE RIESGO.

CRITERIOS DIAGNSTICOS.
Manifestaciones clnicas iniciales de la diabetes mellitus. Polifagia Cetoacidosis : hiperpnea, deshidratacin grave, aliento cetsico, coma Balanitis diabtica Vaginitis por C. albicans Neuropata Impotencia Claudicacin intermitente.

Polidipsia Poliuria Prdida rpida de peso Astenia Tendencia al sueo Visin borrosa Sequedad de mucosas Deshidratacin

CRITERIOS DIAGNSTICOS.

El mtodo estandarizado. Criterios de Carpenter y Coustan.

Recomendaciones para realizar la prueba de tolerancia a la glucosa. CONDICIONES PREVIAS. Sin tratamiento con frmacos que puedan aumentar o disminuir la glucemia. Sin estrs agudo. Sin reducir el consumo de caloras. Actividad fsica normal. HORARIO Y AYUNO. En la maana, despus de 10 a 16 horas de ayuno. DOSIS. 75g de glucosa en 250 a 300 ml de agua, ingerida en 5 a 10 min, en nios: 1.75g/kg de peso CONDICIONES DURANTE LA PRUEBA. En reposo, sentado, sin fumar. MEDICIONES. Sangre venosa o capilar, plasma o suero. A los 0 y a los 120 minutos En embarazadas hasta 180 minutos despus.

CRITERIOS DIAGNSTICOS.
Interpretacin de las cifras de glucosa srica. Tolerancia a la glucosa. (mg/100mL) En ayunas Normal Glucemia en ayunas Intolerancia a la glucosa Diabetes mellitus. 126 200 70 a 99 100 a 125 60 a 90min <200 120 min <140 Fortuita <140

140 a 199 200

CRITERIOS DIAGNSTICOS.
Criterios diagnsticos de la diabetes gestacional. CON CARGA DE 100G DE GLUCOSA POR VA ORAL. VALORES DE GLUCOSA SRICA. (MG/100ML)

En ayunas
Una hora Dos horas Tres horas En ayunas Una hora Dos horas

>95
>180 >155 >140 >95 >180 >155

CON CARGA DE 75G DE GLUCOSA POR VA ORAL.

CRITERIOS DIAGNSTICOS.
Sntomas caractersticos. Acompaados de glucemia fortuita igual o mayor de 200mg/dl.

Glucemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl en ms de una ocasin, con 8 o ms horas de ayuno.

Glucemia posprandial igual o mayor de 200mg/dl a la 12h durante una curva de tolerancia a la glucosa.

DETECCIN DE DIABETES TIPO II

Clasificacin de la diabetes mellitus y categoras afines del metabolismo normal de la glucosa. Diabetes mellitus tipo I Diabetes mellitus de otros tipos:

Diabetes mellitus tipo II Diabetes gestacional.

Alteracin de la glucemia en ayunas.

Alteracin de la tolerancia a la glucosa.

Defectos genticos de las clulas beta, defectos genticos de la insulina o de sus receptores, por enfermedades pancreticas, por frmacos o sustancias qumicas, por infecciones, formas inmunolgicas.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO.

Eliminacin de los sntomas atribuibles a la diabetes. Prevencin de complicaciones agudas. Prevencin de enfermedades microvasculares y neuropticas. Reduccin del riesgo de enfermedad macrovascular. Aumento de la expectativa de vida.

LA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION SUGIERE LOS SIGUIENTES NIVELES PLASMTICOS. Recomendaciones de control para adultos con diabetes. CONTROL GLUCMICO. Hemoglobina glucosilada <7% Glucosa plasmtica preprandial entre 90 y 130 mg/dl. Glucosa plasmtica postprandial <180mg/dl PRESIN ARTERIAL . <130/80 mmHg LPIDOS. Colesterol LDL <100mg/dl Triglicridos <150 mg/dl Colesterol HDL >40 mg/dl en hombres y >50 mg/dl en mujeres.

Disminucin de la secrecin pancretica de insulina. Resistencia a la accin de la insulina. Sobreproduccin de glucosa heptica.

SULFONILUREAS.

Incremento de la sensibilidad de las clulas beta a la glucosa pero no en la sntesis de insulina. Disminuyen la sobreproduccin heptica de glucosa. Incremento de la secrecin de insulina mediada por los alimentos.

SULFONILUREAS.

Se deben administrar entre 20 y 30 minutos antes de los alimentos. (dependiendo de su generacin).

Cualquier sulfonilurea disminuye la glucosa en ayuno entre 60-70mg/dl. La hemoglobina glucosilada entre 1 y 2%.

Tolbutamida. Clorpropamida. Glibenclamida. Glipizida. Glimepirida. Gliclazida.

Glibenclamida micronizada.

Gliclazida de liberacin prolongada.

METFORMINA.

Inhibe la gluconeognesis heptica. Incrementa la captacin de glucosa en el tejido muscular. Retarda la absorcin de glucosa intestinal. Disminuye la resistencia a la insulina, sin estimular su secrecin. Para su accin antihiperglucmica requiere de insulina circulante Formulacin:

Estandar (0.9-2.6h), con un alimento. Liberacin prolongada (4-8h), con la cena u ocasionalmente en el desayuno.

INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS.

Retarda la digestin de los carbohidratos complejos y disminuye la elevacin de la glucosa posprandial. Inhibe en forma competitiva el complejo enzimtico alfa glucosidasa. Acarbosa, miglitol y voglibo. 15 minutos antes de cada alimento. Ingestin de una vez al da.

TIAZOLIDINEDIONAS.

Mejoran la sensibilidad a la accin de la insulina, ya que son ligandos selectivos de fcil transcripcin nuclear del receptor activado del proliferador de peroxisomas (PPAR).

Disminuye la secrecin de insulina como efecto indirecto de la mejora de la sensibilidad a esta hormona.

Rosiglitazona y la pioglitazona.

MEGLITINIDAS.

Estimulan la secrecin de las clulas beta pancreticas, pero requieren la glucosa como estmulo concomitante, incrementan la primera fase de secrecin de la insulina mediada por alimentos.

Repaglinida

Nateglinida

Absorcinb intestinal Secretagogo de la rpida, con duracin fenilalanina. de accin de 4h, indicada 15 minutos antes de cada alimento.

INSULINA.
Tipo de insulina. Inicio de accin. Accin mxima. Duracin efectiva de accin. 4 a 6 horas ANLOGOS DE ACCIN ULTRARRPIDA. Lispro. 5 a 15 minutos. 30 a 90 minutos.

Aspart.
Glulisina. ACCIN RPIDA.

5 a 15 minutos
5 a 15 minutos

30 a 90 minutos.
30 a 90 minutos.

4 a 6 horas.

Regular (cristalina).

30 a 60 min

ACCIN INTERMEDIA.
NPH. Lenta (suspencin en cinc). 2 a 4 horas. 2 a 4h 4 a 10 h 4 a 12h 12 a 18h 12 a 20h

INSULINA.
Tipo de insulina. Inicio de accin. Accin mxima. Duracin efectiva de accin. ACCIN PROLONGADA. Ultralenta (suspencin de cinc). Glargina (anlogo). Detemir (anlogo). MEZCLAS. 70% NPH + 30% R 75% NPH + 25%
lispro.

6 a 10h

10 a 16h

18 a 24h

2 a 4h 2 a 4h

-6 a 14h

20 a 24h 16 a 20h

30 a 60 min 5 a15min 5 a 15min 30 a 60min

Dual Dual Dual Dual

10 a 16h 10 a16h 10 a 16h 10 a 16h

70 % NPH + 30% Aspart. 50% NPH + 50R.

INSULINA
Aspart Lispro
Prolina por lisina.

Glargina (cadena alfa).

Prolina por cido asprtico, disminucin de la capacidad de la insulina para formar hexmeros.
En la cadena alfa. Glicina por dos argininas. Se hace ms estable su estructura como hexmero.