COMPOSIO E RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR

Subsdio Social de Desemprego

Importante:

DECLARAO

Subsdio Social no mbito da Parentalidade

- O direito s Prestaes por Encargos Familiares, Subsdio Social de Desemprego e Subsdios Sociais no mbito da Parentalidade, depende do valor do patrimnio mobilirio do seu agregado familiar no ser superior a 100.612,80 EUR. - As falsas declaraes sobre a composio do agregado familiar e respetivos rendimentos determinam a inibio do acesso ao direito s prestaes sociais acima referidas, durante um perodo de 24 meses. Antes de preencher leia com ateno a folha de informaes e instrues de preenchimento

ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE

Nome completo

Data de nascimento N. de Identificao Fiscal 2

ano

ms

dia

N. de Identificao de Segurana Social Telefone E-mail

ELEMENTOS SOBRE VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DO REQUERENTE E DO AGREGADO FAMILIAR DATA DE APRESENTAO DA DECLARAO

Possuem, na presente data, valores depositados em contas bancrias, aes, obrigaes, certificados de aforro, ttulos e unidades de participao em instituies de investimento coletivo ou outros valores mobilirios, cujo montante total seja superior a 100.612,80 EUR? (1) Sim No
(1) Correspondente a 240 vezes o valor do Indexante dos Apoios Sociais que em 2012 de 419,22 EUR.

3
N. de ordem

COMPOSIO DO AGREGADO FAMILIAR

(1)

(Se tiver mais de 6 elementos preencha a folha de continuao)

N. de Identificao N. de Identificao Fiscal de Seg. Social (2) Data de nascimento
ano ms dia

Relao familiar
(3)

Nome completo
Requerente

1 2 3 4 5 6

(1) Todos os campos so de preenchimento obrigatrio. (2) Caso desconhea, preencha o Boletim de Identificao de Elementos do Agregado Familiar, Mod. RV1013-DGSS para cidados nacionais

ou Mod. RV1014-DGSS, para cidados estrangeiros e junte os meios de prova nele solicitados.
(3) Ex.: Cnjuge, pai, me, filho, av, genro, nora, irmo, etc.

RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR

(4)

Rendimentos ilquidos mensais auferidos data da apresentao da declarao

N. de ordem do agregado familiar(5) Valor dos rendimentos de trabalho dependente auferidos em Portugal Com descontos para a Segurana Social Com descontos para a Caixa Geral de Aposentaes/Outros Valor dos apoios habitao Subsdios de Renda de Casa Subsdios de Residncia ou outros Apoios Pblicos Habitao

1 2 3 4 5 6
(4) Nos termos da legislao em vigor, os rendimentos relevantes para atribuio desta prestao, quer sejam os abrangidos pela interconexo de dados

entre os servios da Administrao Fiscal e as instituies da Segurana Social, quer as prestaes sociais atribudas pela Segurana Social, sero obtidos oficiosamente para efeitos de deciso sobre a presente declarao. (5) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 3 3. (continua na pg. seguinte) Os dados constantes deste documento sero objeto de registo informtico na base de dados da Segurana Social. Poder consultar pessoalmente a informao que lhe diz respeito, bem como solicitar a sua correo. As falsas declaraes so punidas nos termos da lei. Mod. MG 8/2012 - DGSS (Pgina 1 de 2)

RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR

(6)

(continuao)

Rendimentos ilquidos mensais auferidos data da apresentao da declarao

N. de ordem do agregado familiar(7) Valor das prestaes pagas por outras entidades (8) Penses (9) Prestaes Sociais (10) Valor das Penses de Alimentos Valor das prestaes pagas pelo Fundo de Garantia dos Alimentos a Menores

Valor de outros rendimentos regulares (11)

1 2 3 4 5 6
(6) Nos termos da legislao em vigor, os rendimentos relevantes para atribuio desta prestao, quer sejam os abrangidos pela interconexo de dados

entre os servios da Administrao Fiscal e as instituies da Segurana Social, quer as prestaes sociais atribudas pela Segurana Social, sero obtidos oficiosamente para efeitos de deciso sobre a presente declarao. (7) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 3 3. (8) No incluir prestaes sociais pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P. Incluir prestaes da Caixa de Previdncia, Caixa Geral de Aposentaes, I.P.. PT, GALP, Banco Santander Totta, EPAL, EDP, Sindicato dos Bancrios, fundos de penses, instituies bancrias, seguradoras, organismos estrangeiros. (9) No incluir penses pagas pelo Instituto da Segurana Social, I.P. Incluir Penses de Sobrevivncia, de Velhice, de Invalidez, de Aposentao ou I.P.. outras de natureza idntica e rendas temporrias ou vitalcias, penses a cargo de companhias de seguros ou fundos de penses, pagas por organismos nacionais ou estrangeiros. (10) No inclur prestaes por encargos familiares e prestaes no domnio da deficincia ou da dependncia. (11) Incluir outros rendimentos regulares, no declarados neste quadro e no anterior, designadamente rendimentos do trabalho auferidos no estrangeiro e subsdios/prestaes pagos por organismos de Segurana Social estrangeiros.

VALOR DO PATRIMNIO MOBILIRIO DO AGREGADO FAMILIAR EM 31 DE DEZEMBRO DO ANO ANTERIOR AO DA APRESENTAO DA DECLARAO
Valor das obrigaes Valor dos certificados de aforro Valor de ttulos e unidades de participao em instituies de investimento coletivo Valor de outros ativos financeiros

N. de ordem do Valor dos depsitos agregado em contas familiar(12) bancrias

Valor das aes

1 2 3 4 5 6
(12) Nmero de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 3 3.

HABITAO SOCIAL DO REQUERENTE Sim No

Reside numa casa de habitao social? 7

CERTIFICAO DO REQUERENTE

Declaro que as informaes prestadas correspondem verdade e no omitem qualquer informao relevante. Comprometo-me a apresentar os meios de prova que forem considerados necessrios atribuio e/ou manuteno da prestao requerida. Comprometo-me a, em qualquer momento e quando solicitada, visando a comprovao das declaraes relativas ao valor do patrimnio mobilirio, nos termos do disposto no n. 1 do artigo 14. do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, entregar declarao de autorizao aos servios competentes da Segurana Social, para solicitarem ao Banco de Portugal a indicao das entidades bancrias ou financeiras onde tenho conta e a obter das respetivas entidades toda a informao patrimonial relevante, relativa a saldos de contas ordem, a prazo ou de outros valores mobilirios de que seja titular ou cotitular ou a apresentar, em alternativa, os documentos bancrios relevantes que vierem a ser exigidos pela Segurana Social. Este compromisso , igualmente, vlido para as declaraes que sejam necessrias apresentar pelos restantes membros do meu agregado familiar. conhecimento Tenho conhecimento que a falta da entrega da mencionada declarao de autorizao ou da apresentao dos referidos documentos bancrios relevantes, quando exigida(os) e no prazo concedido para esse efeito, constitui causa de suspenso do procedimento de atribuio ou do pagamento da Prestao Social em curso, com perda do direito prestao at entrega da declarao de autorizao exigida, de acordo com o disposto no n. 2 do artigo 14. do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho. Declaro que estou informado que os servios competentes da Segurana Social podem aceder, ao abrigo do disposto no Decreto-Lei n. 92/2004, de 20 de abril, informao fiscal relevante, para efeitos de confirmao dos rendimentos aqui declarados. Autorizo os servios competentes da Segurana Social a obterem diretamente das restantes entidades detentoras da informao relevante para a verificao da condio de recursos, todas as informaes que sejam consideradas necessrias comprovao das declaraes de rendimentos aqui prestadas. Todos os termos aqui atestados por mim, manifestados de forma livre, especfica e inequvoca, so feitos no mbito e para os efeitos decorrentes do Decreto-Lei n. 70/2010, de 16 de junho, alterado pela Lei n. 15/2011, de 3 de maio e pelo Decreto-Lei n. 133/2012, de 27 de junho que estabelece as regras para a determinao da condio de recursos a ter em conta na atribuio e manuteno das prestaes do Subsistema de Proteo Familiar e do Subsistema de Solidariedade, caducando tais termos com o indeferimento do requerimento ou com o trmino da atribuio da prestao, no podendo os mesmos ser revogados sem o consentimento expresso dos servios competentes da Segurana Social, sob pena da suspenso do procedimento de atribuio ou do pagamento das prestaes em curso, com a respetiva perda do direito s Prestaes Sociais.
ano ms dia

Assinatura do requerente ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificao civil vlido (13)

(13) Dispensa assinatura no caso do requerimento ser apresentado atravs da Segurana Social Direta.

Mod. MG 8/2012 - DGSS

(Pgina 2 de 2)