Doan

269

_____________________________________________________________________________________________________

Derleme / Review

Direnli obsesif kompulsif bozukluk ve tedavi seenekleri

Orhan DOAN1
_____________________________________________________________________________________________________

ZET Obsesif kompulsif bozukluk obsesyonlar ve/veya kompulsiyonlarla belirli, yeti yitimine neden olan ve yaam kalitesini bozan bir anksiyete bozukluudur. Kronik gidili ve yineleyici zellikler gsterir. Direnli hastalarn oran grece yksektir. Diren, en az herhangi iki serotonin gerialm inhibitr veya iki farkl gruptan antidepresann veya biri klomipramin olmak zere en az iki serotonin gerialm inhibitrnn maksimum dozda ve yeterli sre kullanlmasna karn yant alnamamas olarak tanmlanr. Obsesif kompulsif bozukluun ilk seenek ila tedavisine yant oran %40-60 arasndadr. Direnli hastalarda tan, nceki tedaviler, tedaviye uyum, komorbidite dikkatli deerlendirilmelidir. Tedavi seenekleri ilac deitirmeyi, bilisel davran tedavi eklemeyi, iki serotonin gerialm inhibitrnn kombinasyonunu, damar ii serotonin gerialm inhibitrlerini (klomipramin, sitalopram), glendirme tedavilerini (dier antidepresanlar, antipsikotikler, duygudurum dzenleyiciler, glutamaterjik ajanlar, benzodiyazepinler), alternatif monoterapileri (MAOleri, venlafaksin, sumatriptan, glutamaterjik ajanlar, psikostimulanlar, buspiron, tramodol) kapsar. la tedavisi dnda dier tedavi seenekleri bilisel davran tedavi, elektrokonvulzif tedavi, transkraniyal manyetik uyarm, derin beyin uyarmdr. Psikoirrji, hibir tedaviye yant vermeyen direnli hastalarda son seenektir. la tedavisi ve bilisel davran tedavi dndaki seeneklerin yarar kesin deildir. (Anadolu Psikiyatri Dergisi 2010; 11:269-278) Anahtar szckler: Obsesif kompulsif bozukluk, diren, serotonin gerialm inhibitr, glendirme tedavisi

Resistant obsessive compulsive disorder and treatment alternatives

ABSTRACT Obsessive compulsive disorder is an anxiety disorder that is characterized with obssessions and/or compulsions, causes disability, and impairs the quality of life. It has chronic course and a recurrent characteristic. The ratio of patients with resistant obsessive compulsive disorder is relatively high. Resistance is defined as that is no response in spite of using in maximum dosage and enough duration at least two serotonin reuptake inhibitors or two antidepressants from different groups or clomipramine and a serotonin reuptake inhibitor. The ratio of response to first line drugs is between 40% and 60%. In resistant patients, the diagnosis, the former treatments, compliance to treatments, comorbidity must be carefully evaluated. The treatment alternatives include changing drug, augmentation with cognitive behavior therapy, the combination of two serotonin reuptake inhibitors, the using intravenous serotonin reuptake inhibitors (clomipramine, citalopram), the augmentation treatments (the other antidepressants, antipsychotics, mood stabilizers, glutamatergic agents, benzodiazepines), alternative monotherapies (MAOIs, venlafaxine, sumatriptan, glutamatergic agents, psychostimulants, buspirone, tramodol). The other treatment alternatives except for drug treatments are cognitive behavior therapy, electroconvulsive therapy, transcranial magnetic stimulation, deep brain stimulation. Psychosurgery is the last alternative in resistant patients with nonresponsive to any treatment. The benefits of alternative treatments except for drug treatments and cognitive behavior therapy is not definite. (Anatolian Journal of Psychiatry 2010; 11:269-278) Key words: obsessive compulsive disorder, resistance, serotonin reuptake inhibitor, augmentation treatment
_____________________________________________________________________________________________________ * Prof.Dr. Cumhuriyet niversitesi Tp Fakltesi Psikiyatri ABD, Sivas Yazma adresi/Address for correspondence: Prof.Dr. Orhan DOAN, Cumhuriyet niv. Hast. Psikiyatri ABD 58140 Sivas E-mail: ordogan@gmail.com Geli tarihi: 23.11.2009, Kabul tarihi: 04.02.2010

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2010; 11:269-278

270 GR

Direnli obsesif kompulsif bozukluk ve tedavi seenekleri olduunu bulan almalar da vardr. - la ve/veya bilisel davran tedavi giriimlerine uyumsuzluk, - Ciddi depresyon olmas, - Tek bana bilisel-davran tedavi giriimleri, - Birincil belirtinin kompulsiyonlardan ok, obsesyonlar olmas, - Birlikte kiilik bozukluunun olmas: Birlikte snr ve izotipal kiilik bozukluklarnn olmas olumsuz yantn ngrcsdr, - Trensi davranlarn tipi, yavalamann olmas, - Yava ve sinsi bir gidi, - Hastaneye yat: Hastaneye yat says olumsuz bir ngrcdr, - Erken yata balama veya 40 yandan byk olma: Belirtilerin balama yann kk olmas kt yant ve sonlanmayla birliktedir, - Travma veya travma yksnn olmas, Diren: En az iki SG veya iki farkl gruptan antidepresann veya biri klomipramin olmak zere en az iki SGnin maksimum dozda ve yeterli sre kullanlmasna karn yant alnamamasdr. Remisyon: Tedaviye yantn ve remisyonun kesin ltleri yoktur. Remisyon lt olarak toplam Y-BOCS puannn 10 veya altnda olmas nerilmi, zellikle 1. ve 6. maddelerin (OKB tans iin eik deer olan gnde bir saatten daha ok zaman harcamann gerektii) puannn birin altnda olmasnn gerektii belirtilmitir.10 Pallanti ve arkadalar14 OKBde uygulanan tedavileri gzden geirmi ve baz almalarda bir SGye yant vermeyen hastalarn direnli olarak deerlendirildiini grmtr. Yazarlar tedaviye yantn 1-10 arasnda derecelendirilmesini nermitir: - 1: Bir SGye veya bilisel davran tedaviye (BDT) yantszlk, - 10: SG, BDT, ruhsal eitim, cerrahi giriim, dier antidepresanlar (MAO veya trisiklik antidepresanlar) gibi seeneklerden en az ne yantszlk. Direnli OKB hastalarnn zellikleri Direnli OKB hastalarnn zellikleri incelendiinde, tedaviye yant verenlerden baz zelliklerle ayrld bulunmutur:9,14,18-21 - Obsesyon ve kompulsiyon says daha ok, - levsel bozukluk daha ok, - Aile ykll var, - ntihar giriimi daha yksek, - Yat says daha ok, - izotipal, snr ve ekingen kiilik bozukluu

_____________________________________________________________________________________________________

Obsesif kompulsif bozukluk (OKB), temel zellikleri obsesyon ve/veya kompulsiyonlar olan, yeti yitimine neden olan ve yaam kalitesini bozan bir anksiyete bozukluudur.1 Obsesyon ve kompulsiyonlar en az iki haftalk bir dnemin ou gnlerinde vardr ve nemli bir sknt kaynadr. Belirtiler bireyin ok zamann alr, olaan gnlk yaamn bozar, mesleksel ve toplumsal ilevselliini olumsuz olarak etkiler, kiileraras ilikilerini bozar, yeti yitimine neden olur. Tan koymada belirtiler, belirtilerin zellikleri ve sresi nemlidir. OKB grece yaygn grlen bir bozukluktur. Yaam boyu yaygnl %1.5-3 arasnda deiir.2-4 Kadn/erkek oran yaklak birdir. ocukluk a balangl hastalarn %70i erkektir.5 Kronik gidili ve yineleyici zellikler gsterir. lk seenek ila tedavisine yant oran %40-60 arasndadr. Direnli hastalarn oran grece yksektir. Birden ok tedavi yaklam birlikte uygulandnda tedaviye yant oran artar. Direnli hastalarda da birden ok yntem yararldr.2,6-9 TEMEL KAVRAMLAR Tedaviye yant: Tedavinin amac remisyondur. Bu kavram belirtilerin yattrlmasn, psikososyal ilevselliin hastalk ncesindeki dzeye getirilmesini, relapslarn nlenmesini gsterir.10 Tedaviye yant konusunda tam bir gr birlii olmamakla birlikte, Klinik Global lev deerlendirmesinin iyi veya ok iyi olmas ve/veya YBOCS puannda %35 (baz almalarda %25 veya %30) dmenin olmas olarak kabul edilir.2,6,11-13 Tedaviye yantszlk: nerilen en yksek dozda ve yeterli srede verilen bir serotonin gerialm inhibitr ile (SG) yukarda belirtilen zelliklerin salanamamasdr. Tedaviye yant deerlendirmek iin ilacn 8-12 hafta kullanlmas nerilir.14 Yetersiz yantn ngrcleri Yetersiz yant, tedavi giriimlerinin uygun olmamasyla, hastann belirtileriyle, bozukluun zellikleriyle, komorbid durumlarla ilgili olabilir. Yetersiz yantn ngrcleri aada zetlenmitir.9,14-18 - Belirtilerin iddeti: Belirtilerin iddetiyle yant arasnda ters orantl bir iliki olduunu bulan almalar olduu gibi, iddetli belirtilerle iyi yantn ve lek puanlarndaki dmenin birlikte Anatolian Journal of Psychiatry 2010; 11:269-278

Doan daha ok, - Travma yks ve kiileraras travmalar daha ok, - Dekzametazon supresyon testinde basklanmama ve kanma davranlarnda art olmas, - Obsesif kompulsif spektrum bozukluklarnn varl (drt kontrol bozukluklar), davransal belirtilerle giden nrolojik hastalklar (otizm, Tourette bozukluu, tik bozukluu), bedensel ar uralarn olduu hastalklar (beden dismorfik bozukluu, hipokondriyazis, anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza), dissosiyatif bozukluklar, - Elik eden dier psikiyatrik bozukluklar: Depresyon, sosyal fobi, kiilik bozukluklar, travma sonras stres bozukluu (TSSB), dissosiyatif kimlik bozukluu. Bir almada 360 hastadan %44 direnli olarak deerlendirilmi, iyi yant verenlerle direnli olanlarn baz zellikleri karlatrlmtr. Sonuta direnli OKB hastalarnda iyi yant veren gruba gre hastaneye yat oran (%49a kar %28), intihar giriimi (%26ya kar %13), kompulsiyonlar (%4.6ya kar %3.4), psikiyatrik komorbidite (2.8e kar 2), siklotimik duygu durumu (%63e kar %43), depresif duygu durumu (%72ye kar %53), irritabl duygu durumu (%21e kar %9) anlaml dzeyde daha yksek oranda bulunmutur.18 Tedaviden yararlanan OKB hastalarnn zellikleri Tedaviden yararlanan hastalarda depresif belirtilerin daha ok, igr dzeyinin daha yksek olduu bulunmutur.20,22 OKBde direncin olas nedenleri Tedaviye yant vermeyen OKB hastalarnn zellikleri incelendiinde, OKBde diren gelimesinin eitli etkenlere bal olabilecei grlmektedir. Bu etkenler yle zetlenebilir:9,23 - Tannn doru olmamas: izofreni, obsesif kompulsif kiilik bozukluu, - Tedaviye ge balanmas, - Farmakolojik ve/veya nonfarmakolojik tedavilerin uygun biimde uygulanmamas, ila tedavisinin yeterli sre ve maksimum dozda kullanlmamas, - lalarn uygulanmasna ve dozuna bal yan etkiler, - Komorbidite ve komorbid bozukluklarn ele alnmasnda yetersizlik, - gr dzeyinin dk olmas, - Aile ykll, - izofreniyle birlikte grlen obsesif-kompulsif

271

_____________________________________________________________________________________________________

bozukluk: izofreni ve OKBnin birlikte olduu hastalarda tedaviye diren olasl yksektir, yeni kuak antipsikotiklerin OKByi tetikledii de ne srlmektedir. Komorbiditenin etkileri OKBye elik eden bozukluklarn olmas genel olarak tedaviye yant ve sonlanmay olumsuz etkilemekte ve diren orann artrmaktadr:

9,17,21,24,25

- Depresyon, fobik bozukluk, izotipal kiilik bozukluu, dissosiyatif kimlik bozukluu, snr kiilik bozukluu, ekingen kiilik bozukluu, TSSB, - Drt kontrol bozukluklar, - Nrolojik kkenli bozukluklar: Tourette bozukluu, otizm, tik bozukluklar, - Bedenle ilgili bozukluklar: Beden dismorfik bozukluu, hipokondriyazis, anoreksiya ve bulimiya nervoza, dissosiyatif bozukluklar, - Direnli OKB hastalar arasnda izotipal kiilik bozukluu yksek oranda ve izotipal kiilik bozukluu olmayanlarda iyileme oran olanlardan daha yksek bulunmutur. - OKB ile sosyal fobi birlikteliinde seici SGlere yant kt, MAOye yant iyi bulunmutur. - OKB ile depresyonun birlikteliinde antidepresan ilalar ve elektrokonvulzif tedavi (EKT) yararl bulunmutur. Gershuny ve arkadalarnn19 almasnda 104 direnli OKB hastasndan 82si travma yks belirtmitir. Tm hastalarn %39u ve travma yks olanlarn %50si TSSB ltlerini karlamtr. almann sonucunda TSSBnin direnli OKB hastalarnda grece daha yaygn olduu; kiileraras travmalarn, depresyonun, snr kiilik bozukluunun TSSB ve OKB hastalarnda gl bir ngrc rol oynayabilecei ne srlmtr. Tedaviye yant vermeyen veya direnli OKB hastalarnn deerlendirilmesi Tedaviye direnli OKB hastalarnn ele alnmas kapsaml bir deerlendirmeyle balamaldr:10,14 Hastann belirtileri ve tan gzden geirilmeli, komorbidite deerlendirilmeli, organisite aratrlmal (farmakogenotip deerlendirme, elektrofizyolojik lmler, ilevsel beyin grntleme), tedavi gzden geirilmeli; gerekirse, ila dozu artrlmal, ila deitirilmeli ya da glendirme tedavisine geilmeli, kombinasyonlar denenmeli; en sonunda da elektrokonvulzif tedaviden psikoirrjiye kadar dier seeneklerin uygulanmas dnlmelidir. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2010; 11:269-278

272

Direnli obsesif kompulsif bozukluk ve tedavi seenekleri

_____________________________________________________________________________________________________

DRENL OKBDE FARMAKOLOJK TEDAV Serotonerjik ajan monoterapisi OKBli hastalarn en azndan bir grubunda serotonerjik disreglasyonun rolnn olduu bilindii iin, ilk seenek ila olarak nce serotonerjik ajanlar denenmelidir. Bir SGden yararlanmayan bir hasta, bir baka SGden yararlanabilmektedir. Hastalarn %50-60 tek bir SGye yant verir, depresif olan ve olmayan hastalarda yararldr. - Yksek doz SGler: Sertralin 300 mg/gn, sitalopram 160 mg/gn, klomipramin 250 mg/gnden yksek dozlar direnli OKB hastalarnda yararl bulunmutur.1 - Damar ii (i.v.) klomipramin: Damar ii uygulanan klomipraminin oral kullanmndan daha yararl olduu ve iyi tolere edildii bulunmutur.10,26 - Damar ii sitalopram: almalarda i.v. sitalopram uygulanmasyla direnli OKB hastalarnda iyi yant alnmtr.9 - Yksek doz trazodona iyi yant alndna ilikin olgu sunumlar vardr.9 - ift kr plasebo kontroll almalarda fluvoksaminin etkinlii plasebodan stn bulunmutur.27 - latan yarar gren hastalarda relaps nlemek amacyla, ilacn iki yl kadar uzun sre kullanlmas nerilir. - Trisiklik antidepresanlar, MAO, antianksiyete ilalar tek bana kullanldnda direnli OKBde yararl bulunmamtr. Glendirme stratejileri Glendirme stratejileri serotonerjik sistemin etkinliini artran ve dier nrotransmitter sistemleri de etkileyen ilalar eklemek biiminde olmaktadr. Serotonerjik ajanlar SGlerinin kombinasyonu: Direnli OKB hatsalarnda klomipramine seici SG eklenmesi yararl sonular vermektedir.12 Klomipraminle fluoksetinin kombinasyonu genlerde iyi sonu vermitir.28 Klomipramin ve fluoksetine iyi yant vermeyen hastalarda klomipraminin sitalopramla kombinasyonu yararl bulunmutur.12 Bir almada en az iki ilatan yarar grmeyen ve halen klomipramin alan 20 OKB hastasnn tedavisine 60 mg/gne kadar sitalopram eklenmi; bir ay ve bir yl sonraki deerlendirmelerde hastalarn %50sinde Y-BOCSde %35 ve daha yksek oranda azalma saptanmtr.6 Anatolian Journal of Psychiatry 2010; 11:269-278

Fenfluramin dolayl bir 5-HT agonistidir ve yedi hastadan altsnda yararl sonular elde edilmitir.29 Bir almada klomipramine eklenince yararl olduu bulunmutur,30 ancak yararsz olduuna ilikin alma da vardr.9 Direnli OKBde SGye triptofan, buspiron eklenmesi ve fluoksetinle trazodon kombinasyonunun denenmesi iyi sonu vermemitir. Duygudurum dzenleyiciler Topiramat: Topiramat glutamaterjik zellikli bir antikonvulzandr. Direnli OKB hastalarnda glendirme stratejisi olarak bir seenek oluturduu ne srlmektedir. Van Ameringen ve arkadalar,31 seici SG ve glendirme tedavisine yant vermeyen (antipsikotikler, dier antidepresanlar veya benzodiyazepinler) 16 OKB hastasnn standart tedavisine, en az 14 hafta topiramat (ort. 253.193.9 mg) eklenmitir. On bir hasta (%68.8) iyi yant vermi ve ortalama yant sresi 9.24.5 hafta olarak bulunmutur. Bir hastada 40 mg/gn paroksetine 150 mg.a kadar topiramat eklenmi ve dokuzuncu haftann sonunda belirgin iyileme saptanmtr.32 Gabapentin: Fluoksetinle birlikte kullanldnda direnli OKBde yararl olduu bulunmutur.33 Lityum beynin baz alanlarnda presinaptik 5HTyi artrarak 5-HT nrotransmisyonunu artrr. Lityumla ilgili veriler elikili ve yetersizdir. Sodyum valproat ve karbamazepin ile glendirme tedavisinin sonular elikili olmakla birlikte, genel kan yararl olmadklar ynndedir. Antipsikotikler Pimozid, haloperidol, amislpirid, risperidon, olanzapin, ketiyapin, aripiprazol tedaviye eklendiinde plasebo grubuna gre anlaml dzeyde iyileme grlmtr.1 Olanzapin ve ketiyapin glendirmesinin yararl olmadn bildiren almalar da vardr.34 yileen hastalarda antipsikotik ila kesildikten sonra yksek relaps olasl35 (%83) nedeniyle antipsikotik ilacn kesilmemesi, srdrlmesi nerilir.36 Olanzapinin bir yl sreyle verildiinde, zellikle bipolar bozukluun elik ettii hastalarda yararl olabilecei ne srlmtr.37 Glutamaterjik ajanlar Son grntleme verileri, OKBde kortikostriatal yolakta glutamaterjik ilev bozukluunu gsterir. Tedaviye direnli OKBde glutamat antagonisti ve dzenleyicisi olan riluzoln etkisini aratrmak

Doan amacyla 13 hastann standart tedavisine riluzol (2x50 mg) eklenmi. Yedi hastada (%54) YBOCSde dme grlm, be hasta (%39) yant verdi olarak deerlendirilmi. Riluzol iyi tolere edilmi, yan etki grlmemitir. Riluzol antiobsesif, antidepresan, antianksiyete zelliklere sahiptir.38 Glendirme ve komorbid kronik tik bozukluklar Mc Dougle ve arkadalar ift-kr, plasebo kontroll almalarnda fluvoksamine direnli, tik bozukluu olan ve olmayan 62 OKB hastasnn, fluvoksamine haloperidol eklenmesine iyi yant verdiini, herhangi bir tik bozukluu olmayanlarda yant orannn dk olduunu bulmutur. Tourette bozukluunun elik ettii OKB hastalarnda antipsikotik eklenmesi gerektii de belirtilmitir. Dier glendirme stratejileri Bir 5-HT1A antagonisti olan pindolol paroksetinle kombine edildiinde iyi yant alnmtr. En az iki seici SG denenen 14 hastadan (4 ay paroksetin 60 mg) sekizine 3x2.5 mg pindolol, altsna plasebo verilmitir. Hastalar iki haftada bir kez olmak zere alt hafta deerlendirilmi, pindolol grubunda Y-BOCS puannda nemli dzeyde dme saptanmtr.40 Majr depresyonun elik ettii OKB hastalarnda yararl olduu bulunmakla birlikte, kontroll alma yoktur.41 Bir -2 adrenerjik reseptr agonisti olan klonidin monoterapisinin veya kombinasyonunun sonular elikilidir,9 buspironun (5-HT1A ksmi agonisti) glendirmede etkili olduu ve olmad yolunda yaynlar vardr. Dier monoterapiler: Dier farmakolojik ajanlar MAOleri: Direnli OKBde elikili sonular bulunmutur, kontroll alma yoktur. OKBye sosyal fobi ve panik bozukluu elik ediyorsa, yararl olduu bulunmutur.25 Venlafaksin: Bir almada depresyonu olan 29 direnli OKB hastasnn 22sinde (%75.9) yararl olduu bulunmutur.22 Bu almaya komorbiditesi olan hastalar alnmamtr. Sumatriptan: Bir 5-HT agonisti (5-HT2C, 5HT1A ve 5HT1D reseptrleri) olan sumatriptann direnli OKB hastasnda kronik kullanlmas iyi sonu vermitir.42 Duloksetin: Drt direnli OKB hastasna 120 mg/gn duloksetin verilmi ve hasta iyi yant vermitir.22
39

273

_____________________________________________________________________________________________________

Memantin: Bir glutamat antagonisti ve dzenleyicisidir. Bir almada seici SGye direnli (YBOCS puan 18 ve stnde) 15 hastaya memantin 12 hafta verilmi ve 20 mg/gne klmtr. Y-BOCS puannda %25 veya daha yksek oranda dmenin olmas yant olarak tanmlanm, almay tamamlayan 14 hastadan alts (%42.9) yant vermitir.11 Riluzol: Bir almada alt direnli OKB hastasna (8-16 mg/gn) 12 hafta riluzol verilmitir. almann sonunda drt hasta aka yarar grm, iki hasta yarar grmemi, fakat bunlardan biri daha sonra iyilemitir.43 Buspiron: 5-HT1A reseptr ksmi agonistidir, kronik kullanm 5-HT transmisyonunu artrr. Bir gzden geirmede, 28 almadan yedisinin sonucu yararl, 21inin sonucu yararsz olarak deerlendirilmitir.41 Pato ve arkadalar44 klomipraminle buspironu karlatrdklar almada, klomipramine gre daha az olmakla birlikte buspironun da etkili olduunu bulmutur. Psikostimulanlar: Dopamin salnmn artran ve dopamin reseptr agonistleri olan ilalar akut olarak kullanldnda OKBde yararl olabildii iin, direnli OKBde de denenmitir. Ters olarak kronik amfetamin ve metilfenidat kullanm trensi davranlar ve obsesif belirtileri provoke edebilir.9 Hollander ve Wong45 birlikte dikkat eksiklii hiperaktivite bozukluu (DEHB) olan direnli OKB hastalarnda psikostimulanlarn kullanlmasn nerir. Tramadol: Serotonin ve noradrenalin gerialm inhibitr olan bir opioid agonistidir, direnli OKBde yararl sonular elde edilmitir.46 Dopamin reseptr antagonistleri tek bana kullanldklarnda OKBde yararl deildir. Klozapin monoterapisi de direnli OKBde etkili bulunmamtr.47 Monoterapi olarak kullanldklarnda lityum, klonidin, klozapin, inositol, klonazepam, bromokriptin, triiyodotironin, desipramin, flutamidinin yaplan almalarda yararl olmad bulunmutur. Bilisel davran tedavi Gerek davran, gerekse bilisel tedaviler OKBnin tedavisinde etkili olmaktadr.48 Bilisel davran tedavinin (BDT) tek bana uygulanmas yetersiz yanta neden olabilmektedir. la tedavisine BDT eklenmesi birbirinin etkisini artrabilir, tek tek uygulanmalarndan daha etkilidir, relaps orann drebilir.9 lac kestikten sonra relaps oran yksektir. BDT en ok ykama/teAnadolu Psikiyatri Dergisi 2010; 11:269-278

274

Direnli obsesif kompulsif bozukluk ve tedavi seenekleri magnetic stimulation) Depresyonda uygulama alan bulan transkraniyal manyetik uyarm (TMU), direnli OKBde denenmitir. Yineleyici TMU ile kortikal aktivite uyarlabilmekte veya inhibe edilebilmektedir. Sachdev ve arkadalar54 ift-kr, plasebo kontroll bir almada, 10 direnli OKB hastasnn sol dorsolateral prefrontal korteksine gnde bir kez yineleyici TMU (rTMU), 8 hastaya yalanc rTMU uygulamtr. Aratrmaclar iki haftada 10 uygulamann ardndan iki grubu Y-BOCS ve Maudsley Obsesif Kompulsif lek ile karlatrmlar ve aralarnda anlaml bir fark saptamamlardr. TMU ile ilgili almalar ve denemeler srmektedir, Food and Drug Administration (FDA) OKB tedavisinde TMUnun etkinliini henz onaylamamtr. Derin beyin uyarm (Deep brain stimulation) Derin beyin uyarm (DBU), beynin kontroll olarak uyarlmas ile derin beyin blgelerinin etkilenmesi temeline dayanr. nternal kapsln anterior ucuna uygulanr. Beyin dokusunu zedelemez, beyin aktivitesini kontroll biimde deitirir, etkileri tersinirdir, bu zellikleriyle psikoirrjiden daha gvenlidir.2 Greenberg ve arkadalar,55 dier tedavilerden yarar grmeyen 10 direnli OKB hastasna, internal kapsln anterior ucuna DBU uygulam ve bunlardan sekizini 36 ay izlemitir. almann sonunda sekiz hastadan drdnde YBOCS puanlarnda balang puanna gre %35 veya daha ok dme, iki hastada %25-35 dme saptanmtr. Depresyon ve anksiyete belirtileri dzelmi, ilevselliin toplam deerlendirme puanlarnda artma saptanmtr. Tedavinin balangcnda geici hipomanik belirtiler, uyarcnn pili bitince depresyon ve OKBnin kliniinde ktleme grlmtr. Aratrmaclar, alma kontroll olmad iin plasebo etkisinin de gz ard edilemeyeceini ve direnli hastalarda DBUnun bir alternatif oluturabileceini belirtmitir. van Kuyck ve arkadalar,56 nervus accumbensin elektriksel olarak uyarlmas sonularnn direnli OKB hastalarnda ve hayvan deneylerinde umut verici olduunu belirtmitir. Psikoirrji Direnli OKBde cerrahi uygulamalar (psikoirrji) bazal gangliyon, limbik sistem ve frontal lob arasndaki ilevsel denge bozukluunun olduu gr temelinde uygulanr. zgl teraptik etki-

_____________________________________________________________________________________________________

mizlik kompulsiyonlarnda etkili, salt obsesyonu olanlarda daha az etkilidir. En ok kullanlan teknikler exposure ve tepkiyi engellemedir. Obsesif yavalkta yant hz dktr. izotipal kiilik bozukluunun elik ettii OKBde yararl olabilir. Davran tedaviye diren varsa, bilisel tedavi yararl olabilmektedir. Boschen ve arkadalar49 52 yatan ve 65 ayaktan, ciddi, kronik, direnli OKB hastasnda bilisel yeniden yaplandrmay yant nleme ve aamal exposure ekleyerek uygulam; 12. haftada nemli dzeyde iyileme, 24. haftada daha ok iyileme saptamtr. Grntleme almalar, davran tedavinin OKB hastalarndaki frontal-subkortikal dngnn anormal aktivitesini deitirdiini ne srer. Bu konudaki almalarn sonular elikilidir. Yamanishi ve arkadalar50 tek bir seici SGye yant vermeyen 45 OKB hastasnda baarl davran tedavinin etkisini, blgesel beyin kan akm (rCBF) single photon emission computed tomography (SPECT) ile 99mTc-ECD kullanarak aratrmtr. Bu almada davran tedavi 12 hafta uygulanmtr. rCBF deerleri asndan davran tedaviden nce yant verenler ve vermeyenler arasnda nemli bir fark yokken, tedavi sonrasnda yant verenlerde rCBF deerleri sol medial prefrontal korteks (Brodmann 10. alan) ve bilateral orta frontal girusta (10. alan) yant vermeyenlere gre nemli dzeyde daha dk bulunmutur. Tundo ve arkadalar51 bir seici SGye yant vermeyen 36 hastaya kullandklar ilalar deitirmeden exposure ve tepkiyi engelleme tekniklerini uygulamtr. almay srdren 24 hastadan ikinci alt ayda tedaviyi brakmtr. BDT almasn 21 hasta tamamlamtr. Bir yln sonunda 36 hastann 15inin (%42) ok ya da ok fazla iyiletii, fakat kalnt belirtilerin olduu saptanmtr. BDT direnli OKBde tedaviye eklenebilir ve yararldr. Elektrokonvulzif tedavi OKBde elektrokonvulzif tedavi (EKT) yararl bulunmam, direnli OKBde denenmitir; ancak bu konuda yeterli sayda alma yoktur. Komorbid depresyonu olan ve olmayan direnli OKB hastalarndan yarar grenler olduu bulunmu, fakat sonraki aylarda hastalarn eski durumlarna dnd grlmtr.52 EKTnin daha ok depresyonun elik ettii ve intihar riski olan OKB hastalarnda yararl olduu ne srlmtr.53 Transkraniyal manyetik uyarm (Transcranial Anatolian Journal of Psychiatry 2010; 11:269-278

Doan

275

_____________________________________________________________________________________________________

Rauchtan62 uyarlanmtr.)

izelge 1. Direnli obsesif kompulsif bozuklukta tedavi algoritmas (Hollander ve Wong45 ile Jenike ve
_____________________________________________________________________________________________________

OBSESF KOMPULSF BOZUKLUK I. SEROTONN GERALIM NHBTR (SG) yi yant Bir yldan uzun sre ilaca devam edin Yant yetersiz/yok SGyi deitirin Yant yetersiz/yok BDT ekleyin Yant yetersiz/yok II. GLENDRME TEDAVS 1. SG kombinasyonu 2. Anksiyete, bipolar bozukluk 3. Depresyon, bipolar bozukluk 4. Anksiyete, depresyon 5. Nrolojik anormallik/drtsellik 6. Sanrsal bozukluk, A veya B kmesi kiilik bozukluu, tik 7. DEHB Yant yetersiz/yok III. Damar ii klomipramin veya sitalopram Yant yetersiz/yok IV. MONOTERAP SEENEKLER MAO (sosyal fobi ve panik bozukluu) Serotonin-noradrenalin gerialm inhibitr (venlafaksin) Klonazepam Glutamaterjik ajanlar (riluzol, memantin) Buspiron Tramodol Psikostimulanlar (DEHB) Yant yetersiz/yok V. DER TEDAV SEENEKLER EKT (Depresyon ve intihar riski) Transkraniyal manyetik uyarm Derin beyin uyarm Yant yetersiz/yok VI. PSKORRJ Hibir tedaviye yant yoksa.
_____________________________________________________________________________________________________

Klonazepam, buspiron Fenfluramin, klonidin, lityum Glutamaterjik ajanlar, klonazepam Duygudurum dzenleyiciler Antipsikotikler Psikostimulanlar

leri tam olarak bilinmemektedir. Tersinmez ilemlerden olutuu iin, uygulanacak hastalar dikkatli seilmelidir: OKBnin belirtileri ve iddeti, komorbidite, daha nce uygulanan tedaviler, tedavilerin uygunluu ve sresi, tedaviyi brakma nedenleri ayrntl olarak gzden geirilmelidir. Psikoirrji, en az be yl hibir tedaviden yarar grmeyen direnli OKB hastalarnda son seenektir ve yararl olabilir. Singulotomi, subkaudat traktotomi, limbik lkotomi, anterior kaps-

lotomi veya gamma knife teknikleri iki tarafl olarak uygulanr. lk yaklam, iyi sonu ve ok nadir yan etki nedeniyle singulotomi olmaldr. En yaygn yntem singulotomidir. Bir seride hastalarn %25-30unun yarar grd bulunmutur. Yant vermeyenlerde anterior kapslotomi veya lkotomi nerilir. Modifiye lkotomi yaplan 110 hastadan %81inde iyileme grl m, fakat izleme yaplmamtr.2,9,57-61 Anadolu Psikiyatri Dergisi 2010; 11:269-278

276

Direnli obsesif kompulsif bozukluk ve tedavi seenekleri nek ilalara (seici SG ve klomipramin) yant verir. OKBde direnli hasta oran grece yksektir. Direnli OKB hastalarnda antidepresan ilalar tek bana ya da kombine olarak kulanlabildii gibi, antidepresan dndaki serotonerjik, dopaminerjik, noradrenerjik etkili ilalar, glutamaterjik ajanlar, duygu durumu dzenleyicileri de kombinasyonda kullanlmaktadr. Komorbidite oran yksek olup tedaviyi gletirmekte, diren olasln artrmaktadr. Direnli OKBnin tedavisinde bilisel davran tedavi ilala birlikte uygulandnda yararl olmaktadr. Elektrokonvulzif tedavi, transkraniyal manyetik uyarm, derin beyin uyarm, psikoirrji denenmekte ve ksmen yararl olabilmektedir; ancak bu tedavi seeneklerinin yararl olduu henz onaylanmamtr. Direnli OKBde tedavi algoritmas izelge 1de gsterilmitir.

_____________________________________________________________________________________________________

Cecconi ve arkadalar,59 psikoirrji uygulanan be direnli OKB hastasn, gamma ventral kapslotomi ncesinde ve bir yl sonrasnda MRI ektirerek incelemitir. Psikoirrji sonrasndaki MRIda sa inferior frontal girusta, Brodmann 47. alannda gri cevherde art olduunu saptamtr. Bu bulgu, OKB patogenezinde frontostriataltalamikkortikal dng kuramn destekler. Gamma ventral kapslotomi direnli OKB hastalarnda, inferior orbitofrontal kortekste nrobiyolojik deiikliklerle birliktedir. Psikoirrji uygulanan hastalarn uzun sreli izlenmesinde, uyumlandrlmasnda (rehabilitasyonunda) ve kontrolnde yetersizlikler vardr. SONU OKB hastalarnn ancak %50-60 birinci see-

KAYNAKLAR
1. Mc Dougle CJ, Walsh KH. Treatment of refractory OCD. N Fineberg, D Marazziti, DJ Stein (Eds.), Obsessive Compulsive Disorder: A Practicle Guide, London, Martin Dunitz, 2001, p.135-152. 2. Seijo-Zazo E, Seijo-Fernandez F, Fernandez-Gonzalez F, Alvarez-Vega MA, Lozano-Aragoneses B. A proposed new target for deep brain stimulation in obsessivecompulsive disorder. Rev Neurol 2007; 457:424-428. 3. Robins LN, Holzer JE, Weissman MM, Orvaschel H, Gruenberg E, Burke JD Jr, et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:949-958. 4. Weissman MM, Bland RC, Canino GL, Greenwald S, Hwu HG, Lee CK, et al. The cross national epidemiology of obsessive-compulsive disorder. The Cross National Collaborative Group. J Clin Psychiatry 1994; 55:5-10. 5. Swedo SE, Rapoport JL, JLeonard H, Lenane M, Cheslow D. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: clinical phenomenology of 70 consecutive cases. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:335-341. 6. Marazziti D, Golia F, Consoli G, Presta S, Pfanner C, Carlini M, et al. Effectiveness of long-term augmentation with citalopram to clomipramine in treatment-resistant OCD patients. CNS Spectr 2008; 1311:971-976. 7. Dell'Osso B, Altamura AC, Allen A, Hollander E. Brain stimulation techniques in the treatment of obsessivecompulsive disorder: current and future directions. CNS Spectr 2005; 10:966-979,983. 8. Walsh KH, McDougle CJ. Pharmacological augmentation strategies for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. Expert Opin Pharmacother 2004; 5:2059-2067. 9. Aronowitz BR, Hollander E. Treating the treatmentresistant patient. JA den Boer, HGM Westenberg (Eds.), Focus on Obsessive Compulsive Spectrum Disorders, Amsterdam, Syn-Thesis Pub., 1997, p.151-168. 10. Pallanti S, Hollander E, Godman WK. A qualitative analysis of nonresponse: management of the treatmentrefractory obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2004; 651(Suppl.141):6-10. 11. Aboujaoude E, Barry JJ, Gamel N. Memantine augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: an open-label trial. J Clin Psychopharmacol 2009; 291:51-55. 12. Pallanti S, Quercioli L, Paiva RS, Koran LM. Citalopram for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. Eur Psychiatry 1999; 14:101-106. 13. orapolu zdemir A. Obsesif kompulsif bozuklukta diren kavram. N Dilbaz (Ed.), Anksiyete Bozukluklarnda Son Gelimeler, Ankara, Pozitif Matbaaclk, 2006, s.135-141. 14. Tkel R, Demet MM. Obsesif-kompulsif bozuklukta tedavi klavuzu. R Tkel (Ed.), Anksiyete Bozukluklar Tedavi Klavuzu, Ankara, BTM Ofset, 2004, s.115-170. 15. Pallanti S, Hollander E, Bienstock C, Koran L, Leckman J, Marazziti D, et al., International Treatment Refractory OCD Consortium. Treatment non-response in OCD: methodological issues and operational definitions. Int J Neuropsychopharmacol 2002; 5:181-191. 16. Mataix-Cols D, Rauch SL, Manzo PA, Jenike MA, Baer L. Use of factor-analysed symptom dimensions to predict outcome with serotonin reuptake inhibitors and plasebo in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1999; 156:1409-1416. 17. Jenike MA, Baer L, Minichiello WE, Schwartz CE, Carey RJ. Concommittant obsessive-compulsive disorder and schizotypal personality disorder. Am J Psychiatry 1986; 143:530-533. 18. Hantouche EG, Demonfaucon C. Resistant obsessive compulsive disorder (ROC): clinical picture, predictive factors and influence of affective temperaments. 2008; 346:611-617. 19. Gershuny BS, Baer L, Parker H, Gentes EL, Infield AL, Jenike MA. Trauma and posttraumatic stress disorder in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 2008; 251:69-71. 20. Catapano F, Sperandeo R, Perris F, Lanzaro M, Maj M. Insight and resistance in patients with obsessive-compulsive disorder. Psychopathology 2001; 34:62-68.

Anatolian Journal of Psychiatry 2010; 11:269-278

Doan
21. Baer L, Jenike MA, Black DW, Trece C, Rosenfield R, Greist J. Effect of Axis II diagnoses on treatment outcome with clomipramine in 55 patients with obsessivecompulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:862866. 22. DellOsso B, Mundo E, Marazziti D, Altamura AC. Switching from serotonin reuptake inhibitors to duloxetine in patients with resistant obsessive compulsive disorder: a case series. J Psychopharmacol 2008; 222:210-213. 23. Hollander E, Cohen L. The assessment and treatment of refractory anxiety. J Clin Psychiatry 1994; 55(Suppl.):2731. 24. Hollander E, Bienstock CA, Koran LM, Pallanti S, Marazziti D, Rasmussen SA, et al. Refractory obsessivecompulsive disorder: state-of-the-art treatment. J Clin Psychiatry 2002; 63(Suppl.6):20-29. 25. Carrasco J, Hollander E, Schneier F, Liebowitz MR. Treatment outcome of obsessive-compulsive disorder with comorbid social phobia. J Clin Psychiatry 1992; 53:387-391. 26. Fallon BA, Liebowitz MR, Campeas R, Schneier FR, Marshall R, Davies S, et al. Intravenous clomipramine for obsessive-compulsive disorder refractory to oral clomipramine: a placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:918-924. 27. Goodman WK, Kozak MJ, Liebowitz M, White KL. Treatment of obsessive-compulsive disorder with fluvoxamine: a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11:21-29. 28. Simeon JG, Thatte S, Wiggins D. Treatment of adolescent obsessive-compulsive disorder with a clomipramine-fluoxetine combination. Psychopharm Bull 1990; 26:285-290. 29. Hollander E, DeCaria CM, Schneier FR, Schneier HA, Liebowitz MR, Klein DF. Fenfluramine augmentation of serotonin reuptake blockade antiobsesional treatment. J Clin Psychiatry 1990; 51:119-123. 30. Judd FK, Chua P, Lynch C, Norman T. Fenfluramine augmentation of clomipramine treatment of obsessive compulsive disorder. Aust N Z J Psychiatry 1991; 25:412-414. 31. Van Ameringen M, Mancini C, Patterson B, Bennett M. Topiramate augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a retrospective, open-label case series. Depress Anxiety 2006; 23:1-5. 32. Hollander E, Dell'Osso B. Topiramate plus paroxetine in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21:189-191. 33. Cora-Locatelli G, Greenberg BD, Martin J, Murphy DL. Gabapentin augmentation for fluoxetine-treated patients with obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1998; 59:480-481. 34. Shapira NA, Ward HE, Mandoki M, Murphy TK, Yang MC, Bilier P, et al. A double-blind, plasebo-controlled trial of olanzapine addition in fluoxetine-refractory obsessive-compulsive disorder. Biol Psychiatry 2004; 55:553555. 35. Hollander E, Friedberg J, Wasserman S, Allen A, Birnbaum M, Koran LM. Venlafaxine in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64:546-550. 36. Maina G, Albert U, Ziero S, Bogetto F. Antipsychotic augmentation for treatment resistant obsessive-compul-

277

_____________________________________________________________________________________________________ sive disorder: what if antypsychotic is discontinued? Int Clin Psychopharmacol 2003; 18:23-28. 37. Marazziti D, Pfanner C, DellOsso B, Ciapparelli A, Presta S, Corretti G, et al. Augmentation strategy with olanzapine in resistant obsessive-compulsive disorder: an Italian long-term open label study. J Psychopharmacol 2005; 19:392-394. 38. Coric V, Taskiran S, Pittenger C, Wasylink S, Mathalon DH, Valentine G, et al. Riluzole augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: an openlabel trial. Biol Psychiatry 2005; 58:424-428. 39. McDougle CJ, Goodman WK, Price LH. Dopamine antagonists in tic-related and psychotic spectrum obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55(Suppl.3):24-31. 40. Dannon PN, Sason Y, Hirschmann S, Iancu I, Grunhaus LJ, Zohar J. Pindolol augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind plasebo controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2000; 10:165-169. 41. Blier P, de Montigny C, Chaput Y. A role for the serotonin system in the mechanism of action of antidepressant treatments: preclinical evidence. J Clin Psychiatry 1990; 51(Suppl.):14-20. 42. Stern L, Zohar J, Cohen R, Sasson Y. Treatment of severe, drug resistant obsessive compulsive disorder with the 5HT1D agonist sumatriptan. Eur Neuropsychopharmacol 1998; 8:325-328. 43. Grant P, Lougee L, Hirschtritt M, Swedo SE. An openlabel trial of riluzole, a glutamate antagonist, in children with treatment-resistant obsessive-compulsive disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2007; 176:761-767. 44. Pato MT, Pigott TA, Hill JL, Grover GN, Bernstein SN, Murphy DL. Controlled comparison of buspirone and clomipramine in obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1991; 148:127-129. 45. Hollander E, Wong C. Developments in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Primary Psychiatry 1995; 2:1-24. 46. Shapira NA, Keck PE Jr, Goldsmith TD, McConville BJ, Eis M, McElroy SL. Open-label pilot study of tramadol hydrochloride in treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. Depress Anxiety 1997; 6:170-173. 47. McDougle CJ, Barr LC, Goodman WK, Pelton GH, Aronson SC, Anand A, et al. Lack of efficacy of clozapine monotherapy in refractory obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1995; 152:1812-1814. 48. Sungur MZ. Obsesif-kompulsif bozukluun bilisel-davran tedavisi. R Tkel (Ed.), Anksiyete Bozukluklar Tedavi Klavuzu, Ankara, BTM Ofset, 2004, s.171-188. 49. Boschen MJ, Drummond LM, Pillay A. Treatment of severe, treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: a study of inpatient and community treatment. CNS Spectr 2008; 1312:1056-1065. 50. Yamanishi T, Nakaaki S, Omori IM, Hashimoto N, Shinagawa Y, Hongo J, et al. Changes after behavior therapy among responsive and nonresponsive patients with obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res 2009;1723:242-250. 51. Tundo A, Salvati L, Busto G, Di Spigno D, Falcini R. Addition of cognitive-behavioral therapy for nonresponders to medication for obsessive-compulsive disorder: a naturalistic study. J Clin Psychiatry 2007; 68:1552-1556.

Anadolu Psikiyatri Dergisi 2010; 11:269-278

278

Direnli obsesif kompulsif bozukluk ve tedavi seenekleri

57. Jenike MA. Neurosurgical treatment of obsessivecompulsive disorder. Br J Psychiatry 1998; 173(Suppl.35):79-90. 58. Lippitz BE, Mindus P, Meyerson BA, Kihlstrm L, Lindquist C. Lesion topography and outcome after thermocapsulotomy or gamma knife capsulotomy for obsessive-compulsive disorder: relevance of the right hemisphere. Neurosurgery 1999; 44:452-458. 59. Cecconi JP, Lopes AC, Duran FL, Santos LC, Hoexter MQ, Gentil AF, et al. Gamma ventral capsulotomy for treatment of resistant obsessive-compulsive disorder: a structural MRI pilot prospective study. Neurosci Lett 2008; 4472-3:138-142. 60. Mindus P, Jenike MA. Neurosurgical treatment of malignant obsessive compulsive disorder. Psychiatr Clin N Am 1992; 15:921-938. 61. Tippin J, Henn FA. Modified leukotomy in the treatment of intractable obsessional neurosis. Am J Psychiatry 1982; 139:1601-1603. 62. Jenike MA, Rauch SL. Manging the patient with treatment-resistant obsessive compulsive disorder: Current strategies. J Clin Psychiatry 1994 (Suppl.):11-17.

_____________________________________________________________________________________________________ 52. Khanna S, Gangadhar BN, Sinha V, Rajendra PN, Channabasavanna SM. Electroconvulsive therapy in obsessive-compulsive disorder. Convuls Ther 1988; 4:314-320. 53. Hollander E, Bienstock CA, Koran LM, Pallanti S, Marazziti D, Rasmussen SA, et al. Refractory obsessivecompulsive disorder: state-of-the-art treatment. J Clin Psychiatry 2002; 63(Suppl.6):20-29. 54. Sachdev PS, Loo CK, Mitchell PB, McFarquhar TF, Malhi GS. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of obsessive compulsive disorder: a double-blind controlled investigation. Psychol Med 2007; 37:1645-1649. 55. Greenberg BD, Malone DA, Friehs GM, Rezai AR, Kubu CS, Malloy PF, et al. Three-year outcomes in deep brain stimulation for highly resistant obsessive-compulsive disorder. Neuropsychopharmacology 2006; 31:2384-2393. 56. van Kuyck K, Gabriels L, Cosyns P, Arckens L, Sturm V, Rasmussen S, et al. Behavioural and physiological effects of electrical stimulation in the nucleus accumbens: a review. Acta Neurochir 2007; 97(Suppl.2):375391.

Anatolian Journal of Psychiatry 2010; 11:269-278