Kmr isi Pnmokonyozu

Meltem TOR
Karaelmas niversitesi tp Fakltesi Gs Hastalklar Anabilim Dal, Zonguldak

Genel Bilgiler
Tanm
Pnmokonyoz kelime olarak Yunancadan gelmektedir. (pneuma = hava ve konis = toz) ve bu tanm ilk olarak 19.yzylda mineral tozlarn inhalasyonu sonrasnda ortaya kan akcier hastalklarn tanmlamak iin kullanlmtr. Uluslararas alma rgt(ILO) pnmokonyozu akcierlerde toz birikimi ve buna bal doku reaksiyonlarolarak ifade edilmektedir.1 Toz kat cansz partikllerden oluan bir aerosol olarak tanmlanmaktadr. Silikozis ve Kmr isi Pnmokonyozu (KP) evresel toz kontrolu ile engellenebilir hastalklar olmalarna ramen halen birok endstiyel iyerinde grlmeye ve uzun yllardr en nemli mesleki akcier hastalklar olmaya devam etmektedir.

masna ramen, Trkiye de dahil dnyada birok yerde karlmaktadr. Daha sklkla dou Avrupa, Almanya ve Avustralyada elektrik retiminde kullanlmaktadr. Sub-Bituminus: Bu kmr siyah renkte olup %15-20 nem iermektedir. Linyitten daha kolay ve temiz yanar. Daha ok snma amal ve elektrik retiminde kullanlmaktadr. Bituminus (bitml): Bu kmr en sk bulunan ve endstride en sk kulllanlan kmr tipidir. Is deeri ve kok zellikleri deiebilir. yi kok zellikleri olan bitml kmr (metalurjik kmr) kok yapmnda kullanlr. Kok bitml kmrn yksek slarda stlmas ile ortaya kan porz bir yakttr. Ticari olarak kullanlan gaz ve baz kimyasallar bu ilem srasnda retilir ve kokun kendisi ise elik retiminde kullanlr. yi kok zellilii olmayan bitml kmr (termal kmr) ise elektrik retiminde, evlerde, aluminyum, imento, kat ve tekstil gibi retim tesislerinde kullanlabilir. Bitml kmr daha sklkla Avrupa, ngiltere, ABD ve Kanadada bulunmaktadr. Antrasit: Bu tip siyah kmr bitml kmrden daha derinlerde elde edilir. Dnyada snrl bulunmaktadr. Yksek karbon miktar nedeni ile yksek s deerine sahiptir. Yakmak zordur. Fakat yandktan sonra ok az duman kartarak yanmaya devam eder. Daha ok evlerde tketilmektedir.3 Antrasit kmr bitml kmre kyasla yzeyinde daha fazla serbest radikaller tar, bu da daha fazla sitotoksisite ve patojenisite demektir.4 Ayrca, antrasitte daha yksek oranda kristal silika bulunmaktadr. Bitml madenlerde silka partiklleri toprakla kapland iin daha inaktifdirler. Kmr tozuna maruz kalma sresi ve maruziyetin boyutu hastalk riskini belirler. Etkilenen madencilerin ou 50 yan stndedir. KP prevalansn esasen kmr tozunun kmr tozundaki serbest silika miktar ve yksek uucu ierii gibi zellikler ve maruziyet faktrleri belirler.5 Bohning ve ark. ttn kullanmnn da partikl temizliini inhibe ederek veya kmr tozu maruziyetinin etkisini silika tozu ile sinerjik bir ekilde arttrarak KP oluumuna yol aabileceini belirtmektedir.6 Yksek kuvarts (kristal silika) maruziyeti KPun hzl progresyonu ve progressif massif fibrozis(PMF) ile ilikilidir. Silkozis ve PMFin yeni oluumu veya progresyonu, Klinik Geliim

Kmr Oluumu ve Kmr Tozunun Bileenleri

Kmr esasen fosillemi organik maddenin yllarca kaya oluumlar arasnda skp kalmas sonrasnda oluan kahverengi-siyah renkte yanabilir bir madde olup, balca karbon, hidrojen, oksijen ve nitrojenden olumaktadr. Kmr dnyada en fazla bulunan fosil yakttr. Kmr balca karbondan olumasna ramen, kmr tozu esasen iinde 50den fazla madde ve onun oksit bileenlerinden oluan kompleks ve heterojen bir karmdr. Kmr tozundaki mineral miktar ise tozun partikl boyutuna ve kmr damarna baldr. Kmr tozunda bulunan nemli mineraller kaolinit, illit, kalsit, pyrit ve kuvartsdr (silika). Yksek dereceli kmr tozunun iinde dk dereceli kmr tozundakinden daha fazla silika bulunmaktadr. Distile edilen kmrden kmr gaz ve kmr katran ayrtnda, benzin ve birok dier rn de edilmi olur.2 Kmr tipine, derecesine (grade) ve snfna (rank) gre snflandrlr. Kmrn tipini olutuu fosil bitki belirlemektedir. Kmrn derecesi, kmrn safl ile, snf ise kmrn jeolojik ya ile ilikilidir. nemli kmr tipleri dk snftan yksek snfa doru aada belirtilmitir: Linyit: Bu kmr tipi kahve-siyah renkte olup en fazla nemi ieren kmr tipidir. Dk s deerine sahip ol38

akcier fonksiyon kayb kmr tozu maruziyeti sonlanmasna ramen devam edebilir.7 Trkiyedeki birok madende, serbest kristal silika (kuvarts) miktar %10un altnda olup pnmokonyoz geliiminde belirgin etkisinin olmad bildirilmektedir. Zonguldak kmr madenlerinde kmr tozundaki kuvarts miktar ise %4.7-7.8 arasnda llmtr.8 Seaton ve ark. ise kendi lmlerinde kuvarts konsantrasyonunu olduka yksek bildirmitir (%2030).9 Bu almada radyolojik anormallik saptanan olgularn skl ve progresyonun hz dikkat ekici bulunmutur. Kuvarts gibi inflammasyona sebep olan ve kendi klirensini yavalatan bir maddeye ksa srede yksek konsantrasyonda maruz kalnmas, uzun srede maruz kalnmasna kyasla daha fazla zarar verir.7 Basit KP ve PMF riski de yksek karbon oranna sahip kmr tozu maruziyetinde ykselir.10 Trkiyede linyit ve bitmins kmr rezervleri bulunmaktadr. Zonguldak kmr havzas balca bitmins kmr rezervine sahiptir, Anadoludaki dier be kmr havzasnda ise linyit rezervleri bulunmaktadr. Trkiyede 1978-1984 arasnda resmi olarak bildirilen KP rakamlar 90-250 arasnda olmutur.11 Bu rakamlara gore KP Trkiyedeki en sk grlen meslek hastaldr. Durumun bu ekilde grnmesinin temel nedenlerinden biri kmr sektrnnn devlet sektr olmas ve bildirimlerin dzenli olmas ile aklanabilse de bu rakamlarn da aslnda gerei yanstmad ve KP olgularnn bir ounun bildiriminin yaplmad sylenebilir.12 Dk dereceli bituminus kmrn yksek dereceli kmre gre daha az skllkta KPe yol at bilinmektedir.13 Kmr tozunun deneysel hayvan almalarnda tmrijenik etkisi de bildirilmitir. 86 hafta boyunca aralkl olarak gnde 6 saat 6.6 veya 14.9 mg/ m3 kmr tozuna maruz kalan ratlerda lenfoma ve adrenal korteks tmrlerine yol at gsterilmitir.14

Bat Avrupa ve ABDde alan kmr madencilerinin saysnda belirgin azalma gzlenmektedir. Fakat yine de rnein ABDde halen 200,000 civarnda kmr madencisi vardr,17 Dou Avrupa, Hindistan, in, Afrika, Avustralya ve Gney Amerikada da halen ciddi sayda kmr maden alan bulunmaktadr. Trkiyede Zonguldak kmr havzasnda 1978 ylnda 42072 olan madenci says 2003 ylnda 14062e dmtr.18 Madenci saysnda bu azalma ile birlikte madenlerdeki mekanizasyona bal olarak kmr tozu maruziyetinde potansiyel bir arttan sz edilebilir. Bu bakmdan eski ve u andaki kmr madeni alanlarnda gelecekte KP gelime olasl halen mevcuttur.15 Madenden ayrlan ya da emekli olan alanlarn toz maruziyetleri kesilmi olsa bile yllar sonra bu kiiler meslek hastalna yakalanabilmekte veya mevcut mesleki hastalklar artabilmektedir. Bu nedenle iten ayrlan emekli kmr iilerinde maluliyet oranlarnn belirlenmesinde hastaln derecesinin saptanmas son derece nem kazanmaktadr. Merkezimizde yaplan bir tez almasnda 127 emekli kmr madeni iisinden %20.5inin emeklilik ncesi pnmokonyoz tans alm olup, mevcut pnmokonyoz durumlarnn emeklilik sonras progrese olduu, %21.3inin emeklilik ncesinde meslek hastal tans olmayp yeni pnmokonyoz tans konulduu, yeni pnmokonyoz tans alan bu olgularn sadece %40.7sinin tans yasal ykmllk sresi olan emeklilik sonras ilk 10 yl ierisinde konulduu, % 59.3 nn tansnn ise yasal ykmllk sresi bitiminden sonra konulabildii saptanmtr. Bu iilerde emeklilik sonras tan konmasna kadar geen sre ortalama 26.7512 yl olarak hesaplanmtr.19 ABDde National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)n kmr iilerinde akcier grafisi tarama almas sonularna gre, son 30 yl iinde, aktif yeralt kmr madencilerinde KP prevalans 1970lerde >%10 iken, 1990larn sonunda <%2nin altna inmitir. Bu rakamlar Avrupa verileri ile de uyumludur.1 Bu de ramen bugn iin kmr madenlerindeki toz seviyeleri halen yksektir. ABDdeki maden ocaklarnda Mine Safety and Health Administration (MSHA) tarafndan yaplan lmlerde NIOSHun nerdii maruziyet snr deeri (REL) olan 1mg/m3den yksek bulunmutur.20 ABDde solunabilir kmr tozu iin izin verilen limit (PEL) ise 2mg/m3olarak belirlenmitir. Esasen solunan toz miktar maden ocanda deiik i kollarnda farkldr. Kmr damarnda direkt kmr kartma iini yapan maden iilerinde maruziyet daha fazladr. ABDde ilgili otoriteler %5 kristal silika (kuvarts) ieren kmr tozunun solunabilir ksm iin haftalk 40 saat alan madencilerde 8 saatlik bir vardiyada solunabilir kuvarts iin zaman arlkl ortalama eik limit deerini 0.1 mg/m3 olarak belirlemitir.21 NIOSH otoriteleri izin verilen kmr tozu maruziyet limitini 2mg/m3den 1 mg/ m3e indirilmesini ve solunabilir kristal silika maruziyetinin ise 0.05 mg/m3olarak snrlandrlmasn nermitir.22 Trkiyede ise 1960 ylndan itibaren toz kontrol programlar uygulanm, ve solunabilir toz konsantrasyonlar dzenli olarak llmeye balanmtr. lkemizde 2000 ylndan beri, SiO2nin %5i amad durumlar39

Risk Altndaki Meslek Gruplar

Madencilik ve mesleki akcier hastal arasndaki iliki 1500l yllarda korozif etkiye sahip toz akcierleri tketir diyen Agricoladan beri beri bilinmektedir. KP iin en riskli meslek kmr madenciliidir.15 Kmr madencilii sektrnde alanlar yerstnde ve/veya yeraltnda alr. En ok maruziyet ise yeralt madenciliinde sz konusudur. Kmr madencilii dnda kmr paralama ve yklemesinde, karbon ileyen grafit deirmenlerinde ve grafit madenciliinde, karbon elektrodlarnn yapmnnda, karbon karas retiminde alanlar da riskli meslek gruplardr.15 Ayrca kmrn retiminden sonra temizlenmesi aamasnda, byk miktarda kmr ileyen retim tesisterinde alanlarda da maruziyet sz konusudur.16 Kmr madeni esasen dar tnellerden ve galerilerden oluan bir sistemdir ve madenciler ou kez eimli tnellerde eilmi ve melmi pozisyonda kmr kartmaya alrlar. Tnellerin sonunda kmr damarnn bulunduu galeriler vardr ve burada gerek maden kartma ilemi gerekleir. Burada kazmac, lamc, domuzdamc, tabanc ve ayak tahkimats gibi pano ayak retim iileri alr. Klinik Geliim

da solunabilir toz konsantrasyonu 5 mg/m3 olarak kabul edilmektedir. SiO2 ieri %5den fazla ise eik deer 25/ SiO2% mg/m3 forml ile hesaplanabilir.23

Epidemiyoloji
ABDde 1970lerde yaplan ve ngilterede 1960larda yaplan almalarda kmr madenciliinin genel popoulasyonla kyasla daha yksek mortaliteye yol amadn, fakat solunum hastalklar, tberkloz ve mide kanseri gibi durumlara atfedilen mortalitenin artt saptanmtr.24,25 Bugn, birok lkede kmr madencilerinde beklenen ortalama yaam sresinin genel populasyondakine yakn olduu bilinmektedir.24 Fakat, PMFli maden iilerinde basit KPli maden iilerine kyasla bozulmu solunum fonksiyonlar ve maluliyete bal olarak sakalm azalmakta ve morbidite de artmaktadr.26 Akcier kanseri ve kalp hastalna bal mortalitenin ise dk olduu bildirilmekle birlikte bu konuda daha fazla aratrmaya ihtiya vardr. Solunabilir kmr tozuna maruziyet KP geliiminde en nemli risk faktrdr, fakat kmr kategorisi (karbon ierii) ve tozun akcierlerde kal sresi de riski arttrmakta, fakat silika miktar riski belirgin ekilde arttrmamaktadr. KP insidans iin maruziyet yant ilikisini deerlendiren birok prospektif almann sonunda kmr madenleri iin ortam standartlarnn belirlenmesi iin veriler elde edilmitir. KP prevalans kmlatif toz maruziyeti, ya ve kmrn snf ile ilikilidir. ngiltereden yaplan bir almada 2mg/m3n altndaki toz konsantrasyonlarna maruz kalan kategori 2 basit KPli aktif kmr madencilerinde PMF gelime riski ihmal edilebilir oranlarda olup, toz konsantrasyonu 8 mg/m3n stne ktnda PMF riski %20 olarak bulunmutur. KP prevalans hzlar 1950lerden 1980lere gelindiinde ABD, ngiltere ve Avustralya gibi lkelerde dmtr. Toz kontrol almalarnn sonucunda maruz kalnan ortalama toz miktarnda ve basit radyolojik KP (kategori 1/0+) prevalans hznda belirgin azalma saptanmtr. 1970-1972 yllarnda %27-40 olan KP prevalans, 1985-1988 yllarnda yar yarya azald belirlenmitir. Bu almalarda blgesel prevalans farkllklar da dikkat ekici bulunmutur. Dou Pennsylvaniada %46 olan prevalans hz, antrasit kmr kartlan Colorado madenlerinde bu oran %5in altnda bulunmutur. 1970 ncesinde yeralt kmr madenlerinin bir ounda solunabilir toz konsantrasyonu 2 mg/ m3 stnde, yzey madenlerinde ise bu konsantrasyon 6 mg/m3 idi. 1969 ylnda ABDde bir kanun kartlarak kmr madencilerinin akcier saln korumak iin solunabilir kmr tozu limitleri belirlenmi, ve yeralt madencileri iin bir srveyans program balatlmtr. Toz limitlerinin 1969 ylnda 3 mg/m3, 1972 ylnda ise 2 mg/m3 olarak belirlenmesi ve srveyans almalar sonucunda aktif kmr madencilerinde KP prevalansnda belirgin azalma gzlenmitir.28 Bununla birlikte, 1996-2002 arasnda ABDnin dou Kentucky ve bat Virginia blgelerinde baz madencilerde hzl progresyon gsteren KP olgularna rastlanmtr.29 KP prevalans, yaplan ie, toplam yeralt alma sresine ve yaa bal olarak deimektedir. Attfield ve ark. orta ve dk s40

nftan kmre en az 40 yl 2 mg/m3 toz limitinde maruz kalan madencilerde emeklilikte pnmokonyoz gelime riskini %1.4 olarak belirlemilerdir.30 Basit KPin daha erken kategorileri iin daha yksek prevalans deerleri beklenebilir. Yksek snftan kmre (daha sert, rn antrasit) maruz kalan madencilerde KP gelime riski orta ve dk snf kmr maruziyetine gre daha yksektir. Attfield ve arkadalar bir baka almalarnda, ABDde 1969 sonrasnda toz kontrolne ynelik uygulamalardan sonra 1969-1988 arasnda kmr madenlerindeki toz dzeylerinde ve pnmokonyoz sklnda belirgin azalma gzlemlemitir.31 5 ylda bir akcier grafisi ile takip edilen madencilerde PMF gelime riski KP saptanan ilk grafideki kategori ile ilikili bulunmutur.30 Pnmokonyozun en ciddi formu olan PMF iin hayat boyu risk ise ngiltere ve ABDde yaplan almalarda sras ile %1.3 ve %2.9 olarak bulunmutur. Miller ve Jacobsen 22 yl boyunca pnmokonyozu olan ve olmayan maden iilerini takip etmi ve PMFnin lm riskini artrp artrmadn incelemiler ve 55-64 ya grubunda emeklilik ncesinde kategori A PMF olgular iin 22 yl boyunca atfedilebilir riski %7.1, kategori B olgular iin %10.3 ve kategori C olgular iin ise %23.1 olarak bulmulardr.32 Trkiyede SSK yllk istatistiklerine gre 1978-1984 yllar arasnda KP olgularnn says 90 ile 250 arasnda deimektedir.33 Bu rakamlara gre KP Trkiyede resmi olarak en fazla saptanan mesleki akcier hastaldr. Bu durumun temel nedeni lkemizdeki i kollar ierisinde, bir devlet kuruluu olan ta kmr iletmelerinde alanlarn dzenli olarak pnmokonyoz asndan izlenmesidir. Zonguldak kmr havzasnda 1988-90 yllarnda pnmokonyoz prevalansn %11.8 bulunmutur.34 Bat Anadolu linyit iletmelerinde ise pnmokonyoz prevalans %14.5 olarak bildirilmitir.12 1990-1992 tarihleri arasnda yaplan baka bir almada Zonguldak havzas Karadon Messesesinde alan 8740 yeralt iisinde pnmokonyoz oran %8.4 olarak saptanmtr. 2000-2001 periyodu ierisinde ise taramas yaplan 10,718 kiiden kaytlar tutulan ve TTK tarafndan ya da mahkeme yolu ile Blge SSK Mdrlne bildirimi yaplan 563 kiiden 131 (%1.2)ine pnmokonyoz tans konulmutur. 1978- 2003 tarihleri arasnda TTK bnyesinde yaplan taramalarda KP prevalans yaklak %9.5 olarak saptanmtr. 19852004 yllar arasnda ise ii saysndaki anlaml dlerle birlikte pnmokonyoz insidans %0.17-2.8 arasnda, prevalans ise %1.23-6.23 aralnda bulunmutur(18). TTK bnyesinde faaliyet gsteren blgenin (Karadon, zlmez ve Amasra) tm yeralt alanlarnn (n:7023) 2010 yl pnmokonyoz prevalans ise %1.7 olarak bulunmu olup bu prevalans deerinin dnyada saptanan %3-5 prevalans deerlerinin de altnda olduu grlmektedir.35 Bu durum 2008 ve 2009 yllarnda ie alnanlarn da sayya dahil olmas, pnmokonyozlu baz olgularn emekli olmas, yeni ii almlar ve TTKnn tozla mcadeleye verdii nemle aklanabilir.

Patogenez
Kmr isi Pnmokonyozu (KP) kmr tozunun akcierlerde depolanmas ile oluan bir patolojik tablodur.23 Akcierlerin normal toz klirens mekanizmalar ar aKlinik Geliim

ltnda, akcierde toz depolanmas artar. Antrakoz ise kmr pigmentinin herhangi bir hcresel reaksiyona yol amadan dokuda birikmesidir. Antrakoz birikimine hava kirlilii olan ehirlerde yaayanlarda, ve sigara ienlerde de rastlanmaktadr. Blgede yaayanlarda endobroniyal antrakoz bazen maden iileri dnda, hatta ev kadnlarnda bile ileri dzeyde grlebilmektedir.36 Eer vcudun doal savunmas ve toz klirens mekanizmalar yetersiz kalrsa inhale edilen kmr tozu ar reaktif bir hal alabilir. Kmr tozunun inhalasyonu sonucunda KP, bronit, amfizem, romatoid pnmokonyoz (Kaplan sendromu) ve silikozis gibi birok hastalk tablosu ortaya kabilir.17 Kmr iisinin hastalnn patogenezi basit KPten PMFe kadar ilerleyebilir ve amfizemden fibrozise kadar deiik patolojileri barndrr. Fibrozise giderken akcier lezyonlar say ve boyut olarak artar. Pnmokonyoza yol aan zellikle 0.5-7 mikron apndaki sferik partikller asinusa ulaacak kadar kk bir aerodinamik yapya sahip olup burada kolaylkla depolanabilir. te yandan antrasit daha byk apa sahip olmasna ramen, isi yapya sahip olduundan aerodinamik olarak solunabilir bir yapya sahiptir.37 Inhale edilen kmr tozu terminal broniyollere girer ve burada karbon pigmenti alveoler ve interstisyel makrofajlar tarafndan fagosite edilir. Makrofajlar tarafndan fagositoze edilmi kmr partiklleri mukosiliyer aktivite ile iletilir ve mukus iinde veya lenfatik drenaj yoluyla atlr. Bu sistem yorulunca, kmr ykl makrofajlar alveollerde birikir ve bir immun yant balatabilir. Asinusa ulatktan sonra yabanc partikller makrofajlar iine alnr, vcut bunlardan ya mukosiliyer klirens mekanizmas ile mukusla atlr ya da lenfatik drenajla hiler lenf nodlarna yerleir.38 Btn bu mekanizmalarn sonucunda toza bal madenci hastal oluur. In vitro almalar kmr tozunun silikadan daha az toksik olduunu gstermitir. Bu immunolojik yantta grev alan ve makrofajlar evreleyen fibroblastlar retiklin salglar. Eer makrofajlar lizise urarsa fibroblastik yant artar ve ortamda daha fazla retiklin birikir. Silika ieren kmr, makrofajlar daha hzl bir ekilde lizise uratarak fibroblastlar stimle eder ve ortamda daha fazla kollajen birikimine yol aar. Eer bu makrofajlar ksmen lenfatik damarlara tanrsa, burada ortaya kan interstisyel fibrozis arteriolleri sktrr. Lizise uram makrofajlarn, retiklin ve kollajenin daha fazla depolanmasna bal olarak skan damarsal yaplarda iskemik nekroz ortaya kar. Tozun depoland alanlardaki doku reaksiyonlar, KP histopatolojisi iin ok belirleyici olan ve fokal depolanan kmr tozu ve pigment ykl makrofajlardan oluan kmr makln oluturur.24 KPunda grlen bu pimer lezyon makroskopik incelemede zellikle st loblarda, ve bazen alt loblarda yerleik kk (4 mmden kk) pigmente lezyonlar olarak grlr.17 Mikroskopik incelemede, kmr maklnn respiratuar broniyollerin evresinde biriken kmr tozu, toz ykl makrofajlar ve fibroblastlardan olutuu, ve sklkla dzensiz kollajen fibrozisi ile birlikte alveollere ve interstisyuma kadar uzanm gsterdii izlenir. Kmr makl zamanla byr ve bu aamada kmr tozu, toz ykl makrofajlara ek olarak Klinik Geliim

retiklin lifler ve dzensiz kollajen fibrozisinin elik ettii ve palpabl bir lezyon olan kmr nodlne dnr. Kmr nodlleri basit KP ve komplike KPun (PMF) karakteristik bir lezyonudur.24 Antrasit gibi yksek snfl (sert) kmrle veya sert kayada yaplan madencilikte ve domuzdamc veya arabac olarak alanlarda silikotik nodller de geliebilir. Klasik silikotik nodllerin ABDde yaplan bir almada kmr madencilerinin %12sinde ve akcierlerde biriken toz artndaki kuvarts orannn %18 veya daha fazla olmas durumunda olutuu gsterilmitir.38 Respiratuar broniyoln duvar yaps zamanla zayflar ve broniyollerin genilemesi ile fokal amfizem alanlar oluur. Bu ekilde makl komuluundaki havayollarnn genilemesi ile oluan sentriasiner amfizem ve makl kombinasyonu KPunun karakteristik lezyonunu oluturmaktadr.39 Kmr madencilii ayn zamanda kronik (endstriyel) bronit, kronik havayolu kstll ve amfizem ile ilikilidir. Makller bydke, komu makllerle birleerek interstisyel fibrozise yol aar. Bu byyen kollajen a, respiratuar broniyollerin genilemesine ve amfizem alanlarnn olumasna yol aar. Fokal amfizemin yaygn bir hal almas sonucunda ciddi solunum fonksiyon bozukluu oluabilir. Bu gibi durumlara sigarann katks da olur. Bu tartmal bir konu olmasna ramen kmr madenciliinin KPundan bamsz olarak bronit ve amfizeme yol aabilcei almalarda desteklenmektedir.40 Birleen makller bymeye devam ederek PMFe yol aabilir. Bu durum tberkloz ve rmatoid faktr varlnda fokal iskemik nekroz ve fibrozisi arttrarak daha da hzlanr.

Romatoid Pnmokonyoz (Kaplan sendromu)

PMF ve romatoid artrit (RA) birliktelii Rmatoid pnmokonyoz veya Kaplan sendromu olarak bilinir. Rmatoid pnmokonyoz ilk kez 1953 ylnda Welsh kmr madencilerinde tanmlanm, ardndan Belikal kmr madencilerinde bildirilmitir. Kuzey Amerikadan ise daha nadir bildirilmitir.41 Bu olgularda aktif artrit veya kanda romatoid faktr genellikle bulunur. Romatoid artrit varl, romatoid yatknlk veya her ikisi birlikte kiinin kmr maden tozuna maruziyetine yantn belirleyen bir konak faktrdr, fakat toz maruziyeti tek bana romatoid artrit iin risk faktr deildir.1,17 Sistemik sklerozlu anektodal olgular dnda KP dier ba dokusu hastalklar iin belirgin bir risk oluturmamaktadr. zellikle st loblarda grlen PMF lezyonlarnn aksine, Kaplan lezyonlar periferik akcier alanlarnda yerleir. Patolojik olarak, nodl konsantrik halkalar iinde yerleen kmr tozu ve merkezindeki nekrotik kollajenden oluur. Bu halkalarn evresinde ntrofiller ve fibroblastlar yer alr. Kaplan nodlleri PMF lezyonlarndan daha hzl progresyon gsterir ve romatoid lezyonlarn bir ncs gibi davranr. Nodllerin aktif alanlarnda toz ykl makrofajlar, lenfositler, polimorf nveli lkositler ve plazma hcreleri bulunur, ve aktivite ortadan kalknca bu lezyonlar kavitasyon gsterir ya da kalsifiye olur, 41

veya hem kollabe olur veya kalsifiye olur. evreleyen damarsal yaplarda arterit veya plazma hcrelerinin perivaskler infiltrasyonu dikkat ekicidir. Benedek ve ark. RAli madencilerle RAli madenci olmayanlar karlatrm, ve periferik nodlleri olan madencilerin %82sinde RF pozitiflii saptanrken, RAli dier olgularda bu oran %64 olarak bulmutur.42 Kart ve ark. kmr madencilerinde yapt almada RF seropozitiflii %1.4 olarak bulunmutur.43

(serum) bunlardan bazlardr. TNF-alfa polimorfizm (kanda hcresel DNA) ise pnmokonyoz iin yatknl belirleyen bir biyobelirte olarak bildirilmektedir.48

Progressif Masif Fibrozis (PMF)

Amerikan Patologlar Birlii 2 cmyi snr kabul etmesine ramen, 1 cmden byk lezyonlar PMFin radyolojik kant olarak kabul edilmektedir.24 PMFin geliimindeki patogenetik mekanizma kesin olarak bilinmemesine ramen, bu lezyonlarn akcierlerde biriken toz miktar, tozdaki silika oran ve yzey biyoaktivitesi, kiisel immunolojik faktrler, ve tberkloz varl ile ilikili olduu dnlmektedir.17 Bu lezyonlar genellikle byk, sklkla dzensiz fakat iyi snrl, youn pigmentli lastik kvamnda siyah doku kitleleri olup sklkla bilateral yerleim gsterip genellikle st loblarn posterior segmentinde veya alt loblarn apikal segmentlerinde yerleir. Bu lezyonlar mikroskopik olarak kmr nodl ile ayn mikroskopik zellikleri tar ve bu yzden perivaskler olarak yerlemi olan kmr nodllerinin birlemesinin sonucunda PMFin olutuu sylenebilir. Bunlar havayollarn ve damarlar oblitere edebilir, ve interlober fissr aabilir, ve iskemik nekroz veya mikobakteriyel enfeksiyonun sonucunda kavitasyona yol aabilir. Lezyonu evreleyen damarlarda vasklit meydana gelir. Sentriasiner ve daha yaygn amfizem formlar da kmr tozu maruziyeti sonrasnda geliebilir.

mmunopatogenez
Pnmokonyozdaki inflammatuar sreci balatan faktrler konusunda aratrmalar devam etmektedir.44 Kmr tozu makl ve nodln varl inert tozun akcierlerde ne kadar fazla biriktiini gsterir. Tozun akcierlerde birikimi artnca, alveolar makrofajlar aktive olur ve reaktif oksijen trevleri salnr. Kmr tozunun alveolar makrofajlar aktivasyonu ile birlikte muhtemelen pnmokoniyotik lezyonlarn geliiminden ve amfizem gelimesinde rol oynayan proteazlarn salnmndan sorumlu olan birok inflammatuar ve fibrotik medyatrler salnr.45 Kmr tozuna maruziyet sonras ortaya kan fibrozis, daha biyoaktif tozlar olan silika ve asbest maruziyeti ile oluandan daha zayf ve daha az yaygndr.24 Boitelle ve ark. ortamda alveolar makrofajlar artna neden olan kemokinlerin, gelecekte destrksiyon ve fibrozise yol aan bu inflammatuar proesi durduracak bir farmakolojik bir tedavi iin hedef olabileceini savunmutur.46 TNF, IL-6, MIP-1, MIP-2, LTB4, PGE2 gibi faktrler ncelikle inflammatuar reaksiyonda rol alrken, TNF, TGF, PDGF, IGF-1 gibi mediatrler fibrotik proeste rol oynar. Bu medyatrler arasnda zellikle iki medyatr, TNF ve TGF, kmr tozuna maruz kalan akcierlerdeki inflammatuar ve fibrotik yantn kontrolnde anahtar rol oynamaktadar. Yaplan almalarda monosit kemoatraktan protein-1(MCP-1)in basit pnmokonyozlu veya PMFli madencilerin bronkoalveolar lavaj rneklerinde kontrollerinkine gre artm olarak bulunmutur. Monositleri attrakte ve aktive eden bu kemokin hcresel infiltrasyondan ve lizozomal enzimlerin salnmndan sorumludur.46 Selenyum ve glutatyon peroksidaz gibi antioksidanlar, kmr tozuna ve sigara dumanna maruz kalanlarda kontrollerle karlatrldnda daha dk konsantrasyonda bulunmutur. Nadif ve ark. bu tketim srecinde reaktif oksijen trevlerine kar baklk sisteminin zayflamas sonucunda hcresel zedelenme olutuunu ve bunun da KP/PMFyi oluumuna neden olduunu saptamlardr.47 KP ve silikozisin mekanizmalar daha net anlaldka kristal silikaya (kuvarts) ve/veya kmr tozuna maruziyetin etkilerini belirleyebilecek eitli biyobelirteler nerilmitir. Clara hcre proteini-16 (CC16) (serum), tmr nekrozis faktr-alfa (TNF-alfa) (monosit salnm), interlkin-8 (IL-8) (monosit salnm), kemiluminisans ile reaktif oksijen trevlerinin (ROS) lm (ntrofil salnm), 8-isoprostanlar (serum), total edeerli antioksidan kapasitesi olarak llen total antioksidan dzeyleri (TEAC), glutatyon, glutatyon peroksidaz aktivitesi, glutatyon- S-transferaz aktivitesi, ve platelet-derive byme faktr (PDGF) 42

Toz Yk ve Hastalk Geliimi

Akcierlerde toz birikimi sonrasnda biyolojik yantn olumasna kadar geen sre bazen olduka uzun olabilir. Matematik modellerde, bir yl sre ile youn toz maruziyeti sonrasnda akcierlerdeki toz yknn akcierlere giren total toz kitlesinin %9u olduu hesaplanmtr. Edeer toz ykne aralkl toz maruziyeti sonrasnda 5 yln sonunda erimekte, ve bu ekilde 25 yln sonunda akcierlerdeki toz yknn akcierlere giren total toz kitlesinin %1.5u olduu hesaplanmtr.49 Fakat akcierlerde biriken toz miktar tozun zellii, yzey kimyas ve fiziksel zellikleri ve tozun biyolojik aktivitesi ile ilikilidir. Toz maruziyeti sonrasnda gelien doku reaksiyonun arl ise kmlatif akcier toz yk ile ilikilidir.

Klinik zelliler
Uzun yllardr, basit KP semptomlar ve bulgular olmayan bir hastalk olarak alglanmtr, fakat eldeki veriler kmr madenciliinin KPe yol amasa bile kronik bronit, kronik havayolu kstll ve amfizeme yol atn gstermitir.50 Dolaysyla kmr madencilii KOAH iin bir risk faktr oluturmaktadr.40 Bilateral st zonlarda tipik lezyonlar olan klinik olarak stabil olup daha nce basit KP tans alan olgulara tan koymak g olabilir. Fakat, progressif semptomlar olan olgularda, ek hastalklar, dier hastalklar iin risk faktrlerinin olmas (rn: tberkloz), veya atipik klinik zelliklerin varl lezyonlar sadece PMFye balamak yanltc olabilir. Bu lezyonlar klinisyen iin gerekten zorlayc olabilir. Klinik Geliim

Bu lezyonlarn patolojik tans iin bazen mortalite ve morbiditesi yksek invazif ilemler gerekebilir. Dispne ve dier solunumsal semptomlar PMFa elik edebilir. Konjestif kalp yetmezlii (pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonaleye bal) bir komplikasyon olarak grlebilir. ksrk ve balgam tozla ilikili kronik bronite (endsriyel bronite) bal olarak birok kmr madencisinde grlebilir. Eforla nefes darl da sklkla kronik havayolu kstllna veya PMF geliimine bal olarak grlebilir. Solunum yetmezlii ve maluliyet riski PMF geliimiyle artar.

Radyografi ve Kompterize Tomografi

Akcier grafisi iyerinde KP tansnda temel tan yntemidir. Fakat dz grafi makl ve nodlleri gstermede hassas deildir.51 Bugn, kompterize tomografi (CT), zellikle yksek rezolusyonlu CT (HRCT), rutin akcier grafisinde grlmeyen anormallikleri gsterebilmektedir.52 CT rutin KP tans iin gerekli olmamasna ve madencilerdeki tarama almalarnda endikasyonu olmamasna ramen HRCT, akcier ve plevra lezyonlarn, bu lezyonlarn boyutunu ve birleme eilimini daha net ortaya koyar ve bu bakmdan konvansiyonel akcier grafisi ile karlatrldnda daha duyarldr. Pnmokonyozun erken evrelerini belirlemede zellikle lezyonlarn relatif olarak daha az gzlendii dnemde, 10 mm yerine 1.5 veya 1 mm kesit aral tercih edilmelidir. HRCT (1-mm kesit) elik eden amfizemin de kantitatif deerlendirilmesine yardmc olur.53 Bu nedenle gelecekte HRCT kmr madencilerinin taramasnda kullanlabilir. Tor ve ark. almasnda zelikle HRCTde saptanan dzensiz opasitelerle yeralt alma sresi arasnda anlaml bir iliki saptanm fakat akcier grafisi ve HRCTde radyolojik lezyonlarn boyutu ile spirometrik parametreler veya yeralt alma sresi arasnda anlaml bir iliki bulunmamtr.54 Diffz parankimal akier hastalnn radyolojik grntsnn tanmlayc yorumu iin ILO standart filmlerinin kullanm iyi tanmlanm bir sistem olup ilk olarak mesleki akcier hastalklarna ynelik epidemiyolojik almalarda kullanlmak zere gelitirilmitir ve klinik deerlendirmelerde olduka yardmcdr. Fakat bu sistemde yorumlar bazen okuyucuya gre farkllk gsterebilir. Okumalar arasndaki uyum zellikle mesleki bir hastalkla ilgili maluliyet deerlendirilmesinde olduka nemlidir ve prognostik bir neme sahiptir. Bu sistemde, okuyucu ilk olarak filmin kalitesini deerlendirir, daha sonra ILO Pnmokonyoz radyografilerinin uluslar aras snflamasn (International Classification of Radiographs of Pneumoconiosis) rehber alarak burada yer alan standart radyografilerde tanmlanan grntlerle uyumlu olabilecek btn lezyonlar snflandrr.1 Parenkimdeki kk opasiteler ekil ve boyutlarna gre snflandrlr ve yuvarlak opasiter p,q veya r olarak (aplar sras ile <1.5 mm, 1.5 to 3 mm, veya >3 mm), ve dzensiz opasiler s, t, veya u olarak (<1.5 mm, 1.5 to 3 mm, veya >3mm) olarak snflandrlr. Profzyon kategorisi (veya konsantrasyonu) yine standart akcier grafileri ile karlatrlarak, 12-puKlinik Geliim

anl bir skalada (0/-, 0/0, 0/1 den balayarak maksimum 3/2, 3/3, ve 3/+) deerlendirilir. Geni opasiteler ise kategori A (toplam ap 5 cmden kk 1cmden byk opasiteler) ve kategori B (toplamda bir st lobu gemeyen bir veya daha fazla 10cmden byk opasite), ve kategori C (Bden byk). Benzer ekilde, plevral kalnlama da en geni ap (a 5 mm, b = > 5 mm fakat < 10 mm, and c 10 mm) olmak zere, ve uzanmna gre (1 = bir kadrana kadar, 2 = bir kadrandan bir lateral gs duvarnn yarsna kadar, 3 = lateral gs duvarnn yarsndan fazla). Plevral kalsifikasyonun boyutu da snflandrlm ve dier radyolojik grnmler iin de yorumlar yine ayn rehberde belirtilmitir. Bu klasifikasyon sistemi 2002 ylnda son halini almtr. ABDde, NIOSH Ulusal Kmr ileri Sal Srveyans Program dahilinde kmr madencilerinin periyodik muayenelerinin yaplmasn salamaktadr.20 Bu programda radyolojik tekniklerin de kalite kontrolu yaplmakta ve radyografilerin ILO snflandrmasna gre uygun ekilde okunmas ve okuyucu eitimleri salanmaktadr. Bu kapsamda okuyucular A okuyucusu (seminerlere katlan) ve ILO snflamasna gre 120 radyografinin kapsaml okunmasna dayal bir snavdan geen B okuyucusu olarak iki gruba ayrlr. ABDdeki birok klinik ve hastane bu standartlar salamaktadr. Trkiyede ise snrl sayda okuyucu olmas nedeni ile bu standart her zaman salanamayabilir. Bu nedenle alma ve Sosyal Gvennlik Bakanl B okuyucusu saysn arttrmaya ynelik sertifikasyon kurslar dzenlemektedir. Trkiyede son bir yl iinde dzenlenen kurslarla sertifikal okuyucu says 135 olmutur.

Sintigrafi
Pnmokonyoz tansnda galyum sintigrafisinin rol belirsizdir. Akcierler tarafndan alnan galyum aktif inflammatuar reaksiyonu gsterir ve duyarl bir yntem olmakla birlikte pnmokonyozun aktif inflammatuar faz iin zgl deildir.23 Prolin aminoasitin florinli analou olan cis-4-[18F]fluoro-L-proline pozitron emisyon tomografisinde (FP- PET) solunabilir krisal silikaya maruziyet sonrasnda pulmoner yant saptamak ve deerlendirmek zere test edilmitir. Wallace ve ark. FPPET grntlemenin aktif fibrozisi ve silikozisi ve dier akcier hastalklarn belirlemede potansiyel bir duyarll olduunu gstermilerdir.55 Literatrde, fluorin-18 florodeoksiglukoz PET(FDG-PET)in akcier kanserini PMFden ayrdna ynelik eitli olgu raporlar olup, FDG-PET tetkikinin pnmokonyozlu hastalarda kanser taramasnda kullanlabileceine dair grler bulunmaktadr.56 Bununla birlikte kendi deneyimlerimize gre FDG-PETin, pnmokonyozlu akcier kanser hastalarnn zellikle mediasten evrelemesinde bizleri ou kez yanl pozitif sonulara da gtrd bir gerektir.

Akcier Kanseri
Kmr tozuna mesleki maruziyet srasnda potansiyel olarak karsinojen olan eitli maddelere de maruziyet oluur. Bunlardan bazlar silika ve benzopirenlerdir. 43

Elimizdeki kantlar kmr tozu maruziyetinin akcier kanser riskini azalttn fakat mide kanseri riskini arttrdn gstermektedir.25 Sindirim yolu ile mideye ulaan kmr tozunun asidik ortamda nitrozasyonu sonucunda karsinojen rnlerin artt ve bunun da kmr madencilerinde mide kanseri riskini arttrm olabilecei dnlmektedir.57 Kmr tozunun ekstraktnn nitrozasyonu ile birlikte daha mutajenik bir hal ald ve memelilerde neoplastik transformasyonu tetikleyebilecei gsterilmitir.58 Fakat mevcut verilerle kmr madencilerinde rastlanan akcier kanser lmlerinin daha fazla olduuna dair bir kant yoktur. Literatrde bunun bir dier aklamas kmr madencilerinin en azndan yeraltnda alma saatlerinde sigara imelerinin yasak olmasnn sigara maruziyetlerini azaltt eklinde yaplmaktadr. Sonu olarak kmr maden tozu maruziyeti akcier kanser nedeni olarak deerlendirilmemektedir.

Tberkloz
KP tek bana mikobakteri(Mycobacterium tuberculosis veya nontuberkloz mikobakteri) iin risk tamaz, fakat zellikle youn silika-kmr tozu maruziyeti olan veya silikozis tans alanlarda latent tberkloz enfeksiyonunun tedavisi nemlidir. Pnmokonyoz tanmlanmam kmr madencilerinde tberkloz riski artmamtr, fakat kmr madeni alannda pnmokonyoz varl mikobakteri enfeksiyon riskini arttrr.59 Mosquera ve ark. kmr madencilerinde tberkloz insidansn her 105 kii-ylda 150 olarak bulmutur. Bu oran ayn blgede yaayan genel populasyona kyasla kat daha yksek saptanmtr. Bu olgularn yarsndan fazlas ise komplike pnmokonyoz olgular olduu bildirilmitir.60 Zonguldakta kmr madencilerinde yaplan bir tez almasnda ise kmr madencileri ve normal populasyonda tberkloz enfeksiyon parametreleri arasnda fark bulunmamtr.61

kayb gnde yarm paket sigara ienle edeerdir. Kmr tozu maruziyeti ve solunum fonksiyon kayb arasndaki bu iliki pnmokonyozdan bamsz olarak ortaya kmas dikkat ekicidir.24 almalar kmr iilerindeki yllk akcier fonksiyon kaybnn sigarann ienlerdekinden daha fazla olduunu da gstermitir. Bu nedensellik ilikisini, 1980lerin banda biri ngiltereden.63 bir dieri ise ABDden.64 yaklak srasyla 1600 ve 1000 olguyu ieren iki boylamsal almann yaynlanmas glendirmitir; bu almalarda kmr tozu maruziyetinin takiplerde sigarann etkisinin te biri daha fazla FEV1 kaybna yol at gsterilmitir. Daha sonraki boylamsal ve kesitsel almalarda, maruziyet ve FEV1 arasnda ters bir iliki saptanm ve bunun da sigara iiminden ve KP varlndan bamsz olduu gsterilmitir. FEV1 dzeyleri nefes darl hissedenlerde dierlerinden daha dk bulunmutur Standardize edilmi FEV1 ve nefes darl ilikisi btn ya ve sigara gruplarnda sabit bulunmu, FEV1de 100mllik bir azalmann ise nefes darl yaknmasnda 1.12 katlk bir arta yol at saptanmtr. Bu etki gen madencilerde daha belirgin bulunmu, ve benzer bir ilikinin ok dk maruziyet sonrasnda bile difzyon kapasitesi ile de olabilecei gsterilmitir. Coggon ve Newman Taylor65 (i) kmr tozu maruziyetinin akcier fonksiyonlarnda bozulmaya yol atn; (ii) bunun maluliyete yol aabileceini; (iii) kmr maruziyeti miktar ile ilikili FEV1 kaybn en iyi belirleyen formln 0.76 ml/gram saat/m3 olduunu; (iv). kmr tozu maruziyetinin sigarann etkisini kmlatif olarak arttrdn ifade etmektedirler. 10 yllk takip ieren bir kohort almada, Carta ve ark. FVC, FEV1 ve difzyon kapasitesindeki azalmann KP olmakszn da saptanabildiini ve sigarann etkisi kontrol edildikten sonra da bu azalmann devam ettiini saptamtr.66 Sadece KP tans alan olgularn tersine, solunumsal semptomlar olanlarn ya, sigara ve toz maruziyeti ve dier faktrler iin standardize edildikten sonra bile akcier fonksiyonlar dk bulunmutur.1 Otopsi almalar da amfizem varlnn KPdan ziyade akcierlerde biriken tozla ilikili olduunu gstermitir. Kmr tozu maruziyeti sonucunda sentriasiner amfizem ortaya kar. Bilindii gibi amfizem FEV1 kayb ile sonulanr. Sonuta sigara ve maden tozu maruziyetinde nefes darl geliir. Mukus hipersekresyonu (kronik bronit) ve kronik havayolu kstll (amfizem) ve kmr maruziyeti arasndaki iliki sigara iiminde grlene benzerlik gstermektedir. Her iki hastalk durumu bamsz olarak maruziyetlerle (sigara ve kmr tozu) ilikilidir, fakat birbiri ile her zaman ilikili deildir. evresel maruziyet ortadan kalktnda mukus hipersekresyonu azalrken, kronik havayolu kstll deimez. Buna ek olarak, kronik havayolu kstll iin genellikle kmr madencilii ve sigara iimi ile olan maruziyet-yant ilikisi gsterilmitir. Bununla birlikte, kiisel yatknlk da nemli bir rol oynar. ABDde kmr iilerinde yaplan almalarda vardiye deiikliklerinde solunum kapasitesinde ksa sreli dmeler gzlenmi, ve 5 yllk takibin yapld boylamsal almalarda metakoline kar persistan havayolu arduyarll olan olgularn daha hzl FEV1 Klinik Geliim

Sigara
Trkiyede yaplan almalarda kmr madencilerinde sigara iimi yksek bulunmutur.62 Bohning ve ark. ttn kullanmnn da partikl temizliini inhibe ederek veya kmr tozu maruziyetinin etkisini silika tozu ile sinerjik bir ekilde arttrarak KP oluumuna yol aabileceini belirtmektedir.6 KP ve sigara iimine bal gelien ciddi solunum hastalklar, madencilerde sigara brakma almalarnn nemini bir kez daha ortaya koymaktadr.

Akcier Fonksiyonu
Pnmokonyozlu olgularda akcier fonksiyonlar normal olabildii gibi, obstrktif, restriktif veya kombine tipte bir solunum fonksiyon bozukluu olabilir. Genel olarak, basit KP olgularnda akcier fonksiyon bozukluu hi olmayabilir. Bunun bir nedeni potansiyel olarak tozlu bir ikoluna ii almnda seici davranlmas ve salkl kiilerin ie alnmas olabilir. Dier taraftan, kk dzensiz opasitelere sahip olgularla PMFli olgularda akcier fonksiyonlar dk olabilir. Kmr tozu maruziyetinin akcier fonksiyonlarn azalttna dair gl kantlar bulunmaktadr. Kmr iilerinde yllk akcier fonksiyon 44

kaybna uradklar gsterilmitir. Bu bulgular kmr tozuna kar akut havayolu reaksiyonlarnn yllk FEV1 dnn bir belirleyicisi olabileceini dndrmektedir. Doal olarak sigara ien ve KOAH olan madencilerde nedensellii, ve esasen maluliyeti, sacede kmr tozuna balamak maluliyet karar alrken klinisyen iin zorlayc bir unsurdur. NIOSH ie almlarda mutlaka spirometrik ve radyografik deerlendirmeyi art komaktadr.22 Ayn ekilde Trkiye Takmr Kurumuna (TTK) bal madenlerde alanlarda da sz konusudur. e almda ve ilk 3 ylda her yl ve daha sonra madencilii devam ediyorsa 2-3 ylda bir spirometrik deerlendirme nerilmektedir.

Ayrc Tan
nterstisyel Pulmoner Fibrozis
Kmr madencilerinde diffz interstisyel fibrozis bildirilmitir.67 Baz almalar interstisyel fibrozin kmr madencilerinde genel populasyona gre daha sklkla ortaya ktn savunmaktadr. KPundaki fibrozis iinde siyah karbon pigmentleri bulunmaktadr, fakat dier taraftan usual interstisyel fibrozis (UIP)den patolojik olarak ayrt etmek olduka zordur. Fakat kmr iilerinde gzlenen fibrozis genel populasyonda grlenden daha benign seyirli olduu gzlenmitir.37 Bu fibrotik lezyonlar akcier grafisinde dzensiz opasiteler olarak gzkr ve KP ile ilikili durumlarda da bildirilmitir.

boyutunu doru tanmlamaldr.1 Fonksiyonel bozukluun lm ve deerlendirilmesi gerektiinde istirahat ve egzersiz srasnda yaplmaldr. Trkiyede PA akcier grafisinin (35x35cm.) deerlendirilmesi, i Sal ve Gvenlii Tz ile Maden ve Taocaklar letmelerinde ve Tnel Yapmnda Tozla Mcadeleyle lgili Ynetmelik hkmlerine gre yaplr. Bu deerlendirmede ncelikle toz maruziyeti tanmlanan ve radyolojik olarak Ave B okuyucular tarafndan pnmokonyoz olgusu ya da phesi biiminde kabul edilen ve iverene bildirilen iiler, meslek hastalklar tans koymakla yetkili hastaneye sevk edilerek bu kurumlarda son tanlarn alrlar. Hastane raporlarnn bir rnei ilgili iyerine ve SGMe gnderilir. Hastal deerlendirirken toz maruziyetinin evresel mi yoksa gerekten mesleki maruziyetin sonucu mu olduunun ayrca toz maruziyet sresinin, iddetinin, tozun fiziksel ve kimyasal zelliklerinin hastann klinik radyolojik tablosuna yol amaya yeterli olup olmad mutlaka gz nnde bulundurulmaldr. Tan ve maluliyet deerlendirme aamasnda kiinin gemite ksa sreli de olsa alt tm i kollar detayl bir sorgulamayla irdelenmelidir. Hastann ya, sosyoekonomik durumu, emeklilie yakn olmas, maluliyet karar verirken gz nne alnmaldr. Hekim bu durumda ciddi hukukui ve mesleki sorumluluk tar. Her durumda, hekim grd tm pnmokonyoz olgularn bildirmek zorundadr. lkeler arasnda bildirim prosedrleri farkllk gsterebilir. Radyolojik profzyon kategorisi 1 ve daha st olan gen pnmokonyoz olgularnn PMF oluma riskini azaltmak iin i koullarnn daha az tozlu veya tozsuz iyeri olarak deitirilmesi nerilir. Kronik bronit ve amfizem gibi toza bal ve/veya sigaraya bal hastalklar da mutlaka deerlendirilmelidir. Sigara brakma konusunda tm sigara ien madencilere rehberlik salanmaldr. Sigara iimi ve KP arasndaki ilikiyi gsteren bir kant olmamasna ramen, hem sigara iiminin hem de kmr tozu maruziyetinin KOAHa neden olduu unutulmamaldr. PMF olgularnda hipoksemi ciddi bir komplikasyon olabilir. Bu olgularda hipoksemi nce egzersiz srasnda balar, fakat istirahat halinde veya uyku srasnda da ortaya kabilir. Bu olgulara uzun sreli oksijen tedavisi vermek gerekebilir. leri derecede PMF gelien olgularda solunum yetmezlii geliebilir. Solunum destei gereken bu tip olgularda morbidite ve mortalite de yksek seyreder.

Silikozis
Gnmzde silikann KP oluumunda nemli bir rol oynad, ve zellikle antrasit iletmelerinde alan madencilerde silikozis lezyonlarnn geliebilecei bilinmektedir. Silikozis gelitiinde bu genellikle KP ile birliktedir. Silika ve kmr tozuna birlikte maruziyet sonrasnda ayn miktarda saf silika maruziyetine oranla daha az silikozis gelise de silika maruziyetinin PMF geliiminie katkda bulunduu dnlmektedir.68

Tberkloz
Geen yzyln banda tberkloz mineral toza bal pnmokonyozun sk bir komplikasyonu olarak kabul edilmekteydi. Bugn tberkloz endstrileen toplumlarn nemli bir halk sal sorunudur ve HIV epidemisi ile birlikte de artmaya devam etmektedir. Pnmokonyozu olmayan madencilerde tberkloz riski artmamtr, fakat pnmokonyoz gelimesi halinde mikobakteri enfeksiyon riski artar.59 Mosquera ve ark. kmr madencilerinde tberkloz insidansn her 105 kii-ylda 150 olarak bulmutur. Bu oran ayn blgede yaayan genel populasyona kyasla kat daha yksek saptanmtr. Bu olgularn yarsndan fazlas ise komplike pnmokonyoz olgular idi.60

nleme
Kmr maden tozu ierisinde madenin kartld kayann zelliklerine, kmr damarnn zelliklerine, kmr retiminde kullanlan teknolojiye, ve tozu azaltc nlemlerin kullanmna gre deiken miktarlarda kuvarts (kristal silika) bulunur.4 Tozun boyutu, toza maruz kalma sresi, maruz kalnan toz miktar, solunum sisteminin savunma mekanizmalar, kiisel duyarllk, ya ve cinsiyet de solununa tozun akcierlerdeki etkisini belirler. Kmrn karbon ierii (kmrn snf) da kmrn akcierlerdeki etkisini belirler. Antrasit kmr en yksek karbon oranna sahip olup en yksek 45

Klinik Yaklam
KPunun kantlanm bir tedavisi yoktur. Klinisyen bu hastalk durumuna bal fonksiyonel bozukluu ve maluliyeti doru deerlendirebilmek adna hastal ve Klinik Geliim

kmr snfndadr (%93 karbon), onu surasyla bituminus, subbituminus, ve son olarak da linyit kmr takip eder.41 Epidemiyolojik almalarda, yksek snfl kmr maruziyetinde KPin daha sklkla grld bildirilmitir. Bu da bu tip kmrn greceli olarak daha geni yzey alanna sahip olmas, yzeyinde daha fazla serbest radikaller barndrmas, ve daha yksek silika miktarna sahip olmas ile aklanmaktadr.13

saat haftalk 40 saat almaya gre zaman arlkl ortalama deerinin (TWA) 0.05 mg/m3 gememesi gerektii ifade edilmitir.22 Trkiyede ise tozla mcadele programlar 1960 ylnda balamtr. TTK bnyesindeki iletmelerde solunabilir kmr tozu konsantrasyonlar da bu tarihten beri dzenli llmektedir. Maden ve taocaklar iletmelerinde ve tnel yapmnda tozla mcadeleyle ilgili ynetmelie gre ynetmelik kapsamna giren tm iyerlerinde ipliksi toz dnda ortam havasnda kristal yapda SiO2 ierii %5ten fazla olan solunabilir tozlarn Eik Snr Deerleri (ESD) 25/%SiO2 mg/m3 forml ile hesaplanr. Kristal yapda SiO2 ierii %5ten az olduu takdirde ise ESD 5 mg/m3 olarak kabul edilir. Solunabilir toz iinde kristal yapda SiO2 oran %5ten az olan yerlerde birinci lmeyi takip eden toz lmelerinde kristal yapda SiO2 younluu tespiti zorunlu deildir. Ancak kaya deiiklii durumlarnda bu oran yeniden tespit edilir.22

Maruziyet-Yant likisi
Populasyon temelli almalarda, akcierlerdeki toz yk indirekt olarak hesaplanabilir. Maruziyet miktar direkt olarak ise kiinin alma zgemii, iyerindeki tozla mcadeleyi gsteren mhendislik nlemlerinin etkinlii, kiisel veya statik monitrlerle yaplan toz lmlerinin yaplp yaplmamas ile belirlenebilir.10 Bu gibi durumlarda maruziyet-yant ilikisinin gsterilmesi hem klinik yaklam hem de halk sal asndan nemlidir. Bu nedenlerle, eik limit deerler olarak evresel standartlar konmutur. Bununla birlikte, solunabilir tozu rneklemek kolay bir ilem deildir. Bu bakmdan klinisyen hibir zaman pheli yada tahmin edilemeyen uzak ya da ksa sreli bir maruziyeti yok sayarak pnmokonyoz tansn gzard etmemelidir. Daha nce de bahsedildii gibi bazen toz maruziyet sresi ve mikrtarndan ziyade kiisel yatknlk nedeni ile ok az bir toz maruziyeti ile de pnmokonyoz geliebilecei unutulmamaldr.

Toz Mcadelesinde nlemler

Hem gelimekte olan hem de gelimi olan lkelerde KPin kontrolu ancak maruziyetin nlenmesi, tbbi srveyans, aratrma ve eitimi de ieren kapsaml nleme stratejileri ile mmkn olmaktadr. Madende yaplan almalarda daha az toz karacak metodlarn uygulanmas (yaplan ilemler srasnda toz oluumunun en aza indirilmesi iin, nceden yzeylerin slatlmas, su bariyerleri ile oluan tozun yaylmasnn engellenmesi ve havada asl bulunan tozun ktrlmesi, maden zemininde ve ekipmanlarn zerinde biriken tozun havaya kalkmasn nlemek iin yzeylerin slatlmas, cevherin tanmas srasnda toz oluumunun nlenmesi iin (kapal bantlar, uygun bant hz vb.) gerekli nlemlerin alnmas), doru planlanm havalandrmayla havadaki toz konsantrasyonunun azaltlmas, oluan tozun alanlara ulamasn engelleyici tedbirlerin alnmas, belirli aralklarla ortamdan rnekler almak suretiyle havadaki toz miktar ve cins tayininin yaplmas birincil nlemler olarak saylabilir. Maden iilerinin ie giri muayenelerinin, aralkl (periyodik) kontrol muayenelerinin, ge muayenelerinin (iten ayrldktan sonra) yaplmas ise ikincil nlemlerdir. Eitim ve aratrma btn bu nlemlerin planlamasnda nemli unsurlardr.

Toz Limit Deerleri

Dnya Salk rgt (WHO)nn solunabilir kuvarts miktarnn %6dan az bulunduu solunabilir kmr maden tozu iin nerdii toz maruziyet eik deeri 0.54mg/ m3 arasnda deimektedir. Kriter olarak, WHO yaamboyu PMF riskini 2/1000 olarak nermekte, ve bu eik snr deerler belirlenirken kmrn snf, kuvarts oran, partikl boyutu gibi maden temelli evresel faktrlerin gz nnde bulundurulmas gerektiini bildirmitir. Halen kmr reten lkelerin bir ounda, eik snr deerler belirlenirken ya sadece kmr tozu maruziyetinin kontrol altna alnmas hedeflenmitir (rn; ngilterede 3.8 mg/m3, Avustralya ve Kanadada 5 mg/m3) ya da ABDde olduu gibi kmr ve silika karma kar maruziyetini kontrol altna almaya ynelik (kuvarts %5 ve altnda ise 2 mg/m3, veya (10mg/m3)/% SiO2, veya Almanyada olduu gibi (kuvarts %5 ve alt ise 4 mg/ m3, dier zamanlarda 0.15 mg/m3 olarak, veya Polonyada olduu gibi sadece silika maruziyetini kontrol altna almaya ynelik (0.05 mg/m3) eik snr deerler belirlenmitir. Amerikan Endsriyel Hijyen Uzmanlar Konferans (ACGIH) kmr tozunun solunabilir ksmnda eer %5den fazla silika bulunuyorsa solunabilir silika iin eik snr deerini (ESD veya TLV) gnde 8 saat haftalk 40 saat almaya gre zaman arlkl ortalama deeri (TWA) 0.1mg/m3 olarak belirlemitir.21 NIOSH ise solunabilir kmr tozu iin izin verilebilir maruziyet snrn 2mg/ m3 den 1mg/m3 a indirilmesini nermitir. Solunabilir kristal silikaya mesleki maruziyetin ise gnde en fazla10 46

Sonu ve neriler
KP silikozisten farkl bir mesleki akcier hastaldr. Kmr partikl silika partikl kadar fibrojenik olmamakla birlikte, youn maruziyet sonrasnda uzun dnemde klirens mekanizmalarnn bozulmasyla kronik interstisyel akcier hastalna yol aar. Basit KP akcierlerde depolanan toz miktar ile ilikilidir, ve benign seyirlidir, fakat basit KPli hastada akcierlerde immunolojik ve lokal konak faktrlere cevaben oluan toz depolanmas olarak tanmlanan PMF ise akcierlerin ventilatuar, mekanik ve vaskler fonksiyon bozukluklarla ilikili olup, pnmokonyozun morbiditesine ve mortalitesine katkda bulunur. KPin spesifik bir tedavisi yoktur. KPin kontrolu ancak toz maruziyetinin azaltlmasna ynelik mKlinik Geliim

hendislik nlemlerinin alnmas ve maden iilerinin ie girite, aralkl (periyodik) muayenelerinin ve iten k/ emeklilik sonras ge muayenelerinin dzenli yaplmasn ieren tbbi srveyans, ve aratrma ve eitimi de ieren kapsaml nleme stratejileri ile mmkn olmaktadr.

22. CDC. Criteria for a recommended standard: occupational exposure to coal mine dust. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, CDC, 1995; DHHS publication no. (NIOSH) 95106. 23. Maden ve Ta Ocaklar letmelerine ve Tnel Yapmnda Tozla Mcadeleyle ilgili Ynetmelik. 26.2.2000-23976 nc Blm. rneklerin alnmas ve Deerlendirilmesi: Eik Snr Deerler Madde 16 (Deiik 26.2.2000- 23976/Madde 14). 24. Cowie RL, Murray J, Becklake MR. Pneumoconioses. In: Murray JF, Nadel JA, Eds. Textbook of Respiratory Medicine, 4th Ed. Philadelphia. W.B. Saunders; 2005: 1748-1782. 25. Swaen GM, Meijers JM, Slangen JJ. Risk of gastric cancer in pneumoconiotic coal miners and the effect of respiratory impairment. Occup Environ Med. 1995 Sep;52(9):606-10. 26. Wade WA, Petsonk EL, Young B, Mogri I. Severe Occupational Pneumoconiosis Among West Virginia Coal Miners: 138 Cases of Progressive Massive Fibrosis Compensated Between 2000-2009. Chest. 2010 Sep 30. [Epub ahead of print] 27. Federal Coal Mine Health and Safety Act of 1969. Pub. L. No. 91-173, S. 2917 (December 30, 1969). Available at http://www. msha.gov/solicitor/coalact/69act.htm. 28. CDC. Pneumoconiosis prevalence among working coal miners examined in federal chest radiograph surveillance programs--United States, 1996--2002. MMWR 2003;52:336--40. 29. Antao VC, Petsonk EL, Sokolow LZ, et al. Rapidly progressive coal workers pneumoconiosis in the United States: geographic clustering and other factors. Occup Environ Med 2005;62:670--4. 30. Attfield MD, Seixas NS. Prevalence of pneumoconiosis and its relationship to dust exposure in a cohort of U.S. bituminous coal miners and ex-miners. Am J Ind Med 1995; 27: 137-51. 31. Attfield M, Castellan R. Epidemiological data on U.S. coal miners pneumoconiosis, 1960 to 1988. Am J Public Health. 1992; 82:964-970. 32. Miller BG, Jacobsen M. Dust exposure, pneumoconiosis, and mortality of coal miners. Br J Ind Med 1985;42:723-733. 33. 1994 statistik Yll, Sosyal Sigortalar Kurumu, Yayn No: 572, Ankara, 1994. 34. Pnar E. Maden iletmelerinde i gvenlii- Sal ve evrenin Korunmas Konferans. Nisan 1995: 59-70. 35. elikiz M, Altn R, Erbac A, rnek T, evik C. 2010 yl Trkiye Takmr Kurumunda blgece alan iilerde pnmokonyoz prevelans. Szl sunum. Trkiye Solunum Aratrmalar Dernei 32. Ulusal Kongresi 20-24 Ekim 2010, Antalya. 36. Tor M, Uygur F, Kandemir N, Erboy F, Ozdamar S. Endobronchial anthracosis and stenosis in females: A new entity but not an occupational disease. Presented at the European Respiratory Society Annual Congress 19.Sep.2010, Barcelona. 37. Addison J and Dodgson J. The influence of the size, shape and composition of individual dust particles on the harmlessness of coalmine dusts: development of methods of analysis. In Proceednings of the 7th International Pneumoconiosis Conference, 1988. Pittsburgh, U.S. Department of Health and Human Services, 1990, 287. 38. Vincent J and Donaldson K. A dosimetric model for relating the biological response of the lung to the accumulation of inhaled mineral dust. Br J Ind Med 1990; 47: 302. 39. Green F, Vallyathan V: Coal workers pneumoconiosis and pneumoconiosis due to other carbonaceous dusts. In Churg A, Gren FHY (eds): Pathology of Occupational Lung Disease (2nd ed). Baltimore: Williams&Wilkins 1998:129-207. 40. Santo Tomas LH. Emphysema and chronic obstructive pulmonary disease in coal miners. Curr Opin Pulm Med. 2010 Dec 21. [Epub ahead of print] 41. Kleinerman J, Gren F, Lacquer W, et al. Pathologic standards for coal workers pneumoconiosis. Arch Path Lab Med 1979; 28: 167-84. 42. Benedek TG. Rheumatoid pneumoconiosis: Documentation of onset and pathogenic considerations. Am J Med 1973; 55: 515524.

Kaynaklar
1. 2. 3. 4. International Labor Office. Encyclopedia of Occupational Health and Safety, 4th ed. Geneva, ILO,1997. Bates RL, Jackson JA eds. Glossary of geology. 3 rd ed Alexandria VA American Geological Institute. 1987. Whitten DGA, Brooks JRV. The penguin dictionary of geology. Penguin Books Inc. Baltimore MD; 1973. Dalal NS, Newman J, Pack D, et al Hydroxyl radical generation by coal mine dust: possible implication to coal workers pneumoconiosis (CWP). Free Radic Biol Med. 1995 Jan;18(1):11-20. Niu Q. Coal Workers Pneumoconiosis and Related Risk Indices J Occup Health.1996; 38: 282-88. Bohning DE, Atkins HL, Chon SH. Long-term particle clearance in man: normal and impaired. Ann Occup Hyg 1982; 26:259271. Soutar CA, Hurley JF, Miller BG, et al. Dust concentrations and respiratory risks in coalminers: key risk estimates from the British Pneumoconiosis Field Research Occup. Environ. Med. 2004; 61: 477-481. Didari V. A sudy of the respirable dust conditions of the Zonguldak coal mines, Turkey Mining Science and Technology.1988; 7: 167-172. Seaton A, Dick JA, Dodgson J, et al. Quartz and pneumoconiosis in coal miners. Lancet 1981; ii:12725.

5. 6. 7.

8.

9.

10. Hurley JF, Maclaren WM. Dust-related risks of changes in coalminers over a working life: report on work commissioned by NIOSH, Technical Memorandum Series. TM/87/09. Edinburgh: Institute of Occupational Medicine, 1987. 11. 1994 statistik Yll, Sosyal Sigortalar Kurumu, Yayn No: 572, Ankara, 1994. 12. mrn A., Demiral Y, Ergr A, Basaran , Kms N, zbirsel C. Linyit madeni iilerinde toz maruziyet dzeyleri ve pnmokonyoz skl.Tberkloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(3): 268-274. 13. Seaton A. Coal workers pneumoconiosis. In: Morgan WKC, Seaton A, eds. Occupational lung diseases. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company, 1995; p 374406. 14. Registry of toxic effects of chemical substances: Coal, ground bituminous. Cincinnati, OH: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, National Institute for Occupational Safety and Health, Division of Standards Development and Technology Transfer, Technical Information Branch. NIOSH 1991. 15. Ross MH, Murray J. Occupational respiratory disease in mining. Occup Med (Lond). 2004; 54(5): 304-10 16. Coates DR. Energy and fossil fuels. In Environmental Geology. New York NY John Wiley and Sons 1981. 17. Castranova V, Vallyathan V. Silicosis and coal workerspneumoconiosis. Envion Health Perspect 2000; 108 Suppl.4: 675-684. 18. Tor M, Oztrk M, Altn R, Cmrn AH.Working conditions and pneumoconiosis in Turkish coal miners between 1985 and 2004: a report from Zonguldak coal basin, Turkey. Tuberk Toraks. 2010 Jul;58(3):252-60. 19. evik C. Kmr Madeni ilerinde Emeklilik Sonras Pnmokonyoz Durumu (Tez). Zonguldak Karaelmas niversitesi, Gs Hastalklar Anabilim Dal Uzmanlk Tezi; 2010. 20. NIOSH. The Work-related Lung Disease Surveillance Report, 2002. Cincinnatti, OH, NIOSH 2003. 21. Threshold limit values for chemical substances and physical agents and biological exposure indices. Cincinnati, OH: American Conference of Governmental Industrial Hygienists. ACGIH 1994, p. 17.

Klinik Geliim

47

43. Kart L, Sarikaya S, Gurel A, Altin R, Armutcu F, Tor M, Ozdolap S. Rheumatoid factor seropositivity and rheumatoid symptoms in coal workers pneumoconiosis. Clin Rheumatol. 2003 Oct; 22(4-5):365-6. 44. Vanhee D, Gosset P, Boitelle A, Wallaert B, Tonnel AB. Cytokines and cytokine network in silicosis and coal workers pneumoconiosis. Eur Respir J. 1995 May;8(5):834-42. 45. Ulker O, Yucesoy B, Demir O, Tekin I, Karakaya A. Serum and BAL cytokine and antioxidant enzyme levels at different stages of pneumoconiosis in coal workers. Hum Exp Toxicol. 2008 Dec;27(12):871-7. 46. Boitelle A, Gosset P, Copin MC, Vanhee D, Marquette CH, Wallaert B, Gosselin B, Tonnel AB.MCP-1 secretion in lung from nonsmoking patients with coal workers pneumoconiosis. Eur Respir J. 1997 Mar;10(3):557-62. 47. Nadif R, Oryszczyn MP, Fradier-Dusch M, Hellier G, Bertrand JP, Pham QT, Kauffmann F. Cross sectional and longitudinal study on selenium, glutathione peroxidase, smoking, and occupational exposure in coal miners. Occup Environ Med. 2001 Apr;58(4):239-45. 48. Gulumian M, Borm PJ, Vallyathan V, Castranova V, Donaldson K, Nelson G, Murray J Mechanistically identified suitable biomarkers of exposure, effect, and susceptibility for silicosis and coalworkers pneumoconiosis: a comprehensive review. J Toxicol Environ Health B Crit Rev. 2006 Sep-Oct;9(5):357-95. 49. Heppleston AG.Prevalence and pathogenesis of pneumoconiosis in coal workers. Environ Health Perspect. 1988 Jun;78:159-70. 50. Marine WM, Gurr D, Jacobsen M. Clinical important respiratory effects of dust exposure and smoking in British coal miners. Am Rev Respir Dis 1988; 137:106112. 51. Wagner GR, Attfield MD, Parker JE.Chest radiography in dustexposed miners: promise and problems, potential and imperfections. Occup Med. 1993 Jan-Mar;8(1):127-41. 52. Remy-Jardin M, Remy J, Farre I, Marquette CH.Computed tomographic evaluation of silicosis and coal workers pneumoconiosis. Radiol Clin North Am. 1992 Nov;30(6):1155-76. 53. Akira M. High-resolution CT in the evaluation of occupational and environmental disease. Radiol Clin North Am. 2002 Jan;40(1):43-59. 54. Tor M, Kart L, Savranlar A, et al. Correlation of lung functions with high resolution computed tomography and chest roentgenogram findings in coal workers pneumoconiosis. Chest 2002; 122: Suppl 4,190s 55. Wallace WE, Gupta NC, Hubbs AF, Mazza SM, Bishop HA, Keane MJ, Battelli LA, Ma J, Schleiff P. Cis-4-[(18)F]fluoro-L-proline

PET imaging of pulmonary fibrosis in a rabbit model. J Nucl Med. 2002 Mar;43(3):413-20. 56. Bandoh S, Fujita J, Yamamoto Y, Nishiyama Y, Ueda Y, Tojo Y, Ishii T, Kubo A, Ishida T.A case of lung cancer associated with pneumoconiosis diagnosed by fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Ann Nucl Med. 2003 Oct;17(7):597-600. 57. Whong WZ, Long R, Ames RG, Ong TM. Role of nitrosation in the mutagenic activity of coal dust: a postulation for gastric carcinogenesis in coal miners. Environ Res 1983;32:298-304 58. Wu ZL, Chen JK, Ong T, Matthews EJ, Whong WZ. Induction of morphological transformation by coal dust extract in BALB/3T3 A31-1-13 cell line. Mutat Res 1992; 242: 225-230. 59. Isidro Montes I, Rego Fernandez G, Reguero J, Cosio Mir MA, Garcia-Ordas E, Anton Martinez JL, Martinez Gonzalez C. Respiratory disease in a cohort of 2,579 coal miners followed up over a 20-year period. Chest. 2004 Aug;126(2):622-9. 60. Mosquera JA, Rodrigo L, Gonzalez ZF. The evaluation of tuberculosis in coal miners in Asturias, Northern Spain. Eur J Epidemiol 1994; 10:291297. 61. Dutgun Y, Kart L, Kiran S, Tor M, Altin R, Ornek T, Kececi M. Comparison of tuberculosis infection parameters and tuberculin test results in underground coal workers and normal subjects in Zonguldak coal mining area. Presented at the ERS Annual Congress 2006, Munich. 62. Unalacak M, Altin R, Kart L, Tor M, Ornek T, Altunel H. Smoking Prevalence, Behaviour and Nicotine Addiction among Coal Workers in Zonguldak, Turkey. J Occup Health. 2004 Jul;46(4):289-95. 63. Love RG, Miller BG: Longitudinal study of lung function in coalminers. Thorax 1982; 37: 193-197. 64. Attfield MD. Longitudinal decline in FEV1 in Unted States coalminers. Thorax 1985; 40: 132-137. 65. Coggon D, Newman Taylor A. Coal mining and chronic obstructive pulmonary disease: a review of the evidence. Thorax 1998 May; 53(5):398-407. 66. Carta P, Aru G, Barbieri MT, Avataneo G, Casula D. Dust exposure, respiratory symptoms, and longitudinal decline of lung function in young coal miners. Occup Environ Med. 1996 May;53(5):312-9. 67. McConnochie K, Gren FHY, Vallyathan V et al. Interstitial fibrosis in coal workers-experience in Wales and West Virginia. Ann Occup Hyg 1988; 32 (Suppl 1): 553-560. 68. Laney AS, Petsonk EL, Attfield MD. Pneumoconiosis among underground bituminous coal miners in the United States: is silicosis becoming more frequent? Occup Environ Med. 2010 Oct;67(10):652-6. Epub 2009 Sep 22.

48

Klinik Geliim