You are on page 1of 528

MESLEK HASTALIKLARI REHBERi

Meslek Hastalklar Rehberi

Meslek Hastalklar Rehberi

Meslek Hastalklar Rehberi

Meslek Hastalklar Rehberi

Yaynlayan: alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl, Sal ve Gvenlii Genel Mdrl (SGGM) Yayna Hazrlayanlar: Mehmet BERK, MSc, SGGM, Sal Daire Bakan Dr. Buhara NAL, PhD., SGM Dr. Rana GVEN, PhD., SGGM, Genel Md.Yrd. Yararlanlan Kaynak Kitap: Guidelines for Occupational Medical Examinations PROPHYLAXIS IN OCCUPATIONAL MEDICINE Deutshe Gesetzliche Unfallversicherung DGUV ISBN: 978-3-87247-691-3 2007 Gentner Verlug, Stuttgart, Germany Her Hakk alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl, Sal ve Gvenlii Genel Mdrlne Aittir. oaltlamaz ve para ile satlamaz. ISBN Basm Yeri Basm Tarihi : 978-975-455-169-3 : Matsa Basmevi : Kasm 2011- ANKARA

indekiler

MESLEK HASTALIKLARI REHBER

NDEKLER Giri Meslek Hastalklar Rehberleri BLM I: TOZLAR BLM I-A: MNERAL TOZLAR 1. Solunabilir, Kristal Yapda Silika Tozu 2. Asbest Lifleri eren Tozlar 3. nsan Yapm Mineral Lifler (Alminyum Silikat Lifler) BLM I-B: ORGANK TOZLAR 1. Pamuk Tozu 2. Sert Odun Tozu BLM II: METALLER 1. Kurun ve Kurun Bileikleri (Alkil Kurun Bileikleri Hari) 2. Alkil Kurun Bileikleri 3. Civa ve Civa Bileikleri 4. Krom (VI) Bileikleri 5. Kadmiyum ve Kadmiyum Bileikleri 6. Nikel ve Nikel Bileikleri 7. Kaynak Duman ve Buharlar BLM III: KMYASAL MADDELER 1. Benzen (Benzol) 2. Benzen Trevleri (Toluen, Ksilen zomerleri) 3. Karbon Slfr 4. Metanol (Metilalkol ) 5. Hidrojen Slfr 129 135 141 147 153 77 85 91 97 105 111 117 67 71 11 28 35 45 45 51 59

Meslek Hastalklar Rehberi

6. Karbon Monoksit 7. Etilen Glikol Dinitrat ve Gliserol Trinitrat (Glikol Dinitrat ve Nitrogliserin) 8. Trikloreten (Trikloretilen) ve Dier Klorlu Hidrokarbonlu zcler 9. Fosfor (Beyaz, Sar) 10. Arsenik ve Arsenik Bileikleri (Arsin dnda) 11. Dimetilformamid 12. zosiyanatlar 13. Aromatik Nitro ve Amino Bileikleri 14. Flor ve norganik Bileikleri 15. Stiren (Vinilbenzen, Feniletilen, Etilbenzen) 16. Vinil Klorr BLM IV: FZKSEL ETMENLER 1. Grlt 2. Souk alma Koullar 3. Yksek Basn (Hiperbarik Basn) 4. Scak alma Koullar 5. Olaanst klim Koullarnda ve Dier Salk Riskleri Altnda alma 6. Ekranl Aralarla almalar (Grsel Ekran niteli yerleri) 7. Kullanma, Kontrol Etme ve Ekran zleme leri 8. Dme Tehlikesi Tayan ler BLM V: HASTALIKLAR VE ETMENLER 1. Enfeksiyon Riski Tayan ler 2. Cilt Kanseri veya Kanserleme Eilimi Olan Cilt Deiiklikleri Yapan Maddeler 3. Deri Hastalklar (deri kanseri dnda) 4. Obstruktif Havayolu Hastalklar 5. Kas skelet Sistemini Zorlayc ler (vibrasyon dahil) Ek 1 Biyolojik zleme

159 165 171 183 189 195 201 211 219 227 237

245 257 261 269 275 281 287 291

299 459 465 471 477 513

nsz

NSZ Tmyle nlenebilir olan meslek hastalklar sonucu maddi ve manevi kayplar, lkelerin ekonomilerinde nemli boyutlara ulamaktadr. lkeler arasnda deimekle birlikte, ylda her bin iiden 4-12 sinin meslek hastalna yakalanma ihtimali olduu bilinmektedir. Bu varsayma gre; lkemizde 2009 yl verilerine gre 9.030.202 zorunlu sigortal alan zerinden beklenen meslek hastal vaka says 36.000 108.000 arasnda iken, 2009 yl SGK istatistiklerine gre meslek hastalklar vaka says 429dur. lke istatistiklerimizin bu denli yetersiz olmasnn ardnda tbbi, yasal ve sosyal taraflara ilikin birok neden sralanabilir. sal ve gvenliinde byk boluun yaand meslek hastalklar konusunda Bakanlmz ve Salk Bakanl arasnda 2010 ylnda imzalanm olan Sal ve Gvenlii Alannda birlii Protokol kapsamnda toplumsal bir meslek hastalklar seferberlii balatlmtr. Meslek hastalklar konusunda tan standardn oluturmak ve zellikle birinci basamakta alan hekimlere yol gstermek amac ile kapsaml bir tan rehberine ihtiya bulunmaktadr. lkemizde bu kapsamda Bakanlmzca ilk defa yaynlanacak olan sz konusu Rehberin hazrlnda Almanya Devlet Kazas ve Meslek Hastal Sigortas (DGUV) tarafndan hazrlanarak Almanyada hekimlerin hizmetine sunulmu olan Meslek Hastalklar Rehber Kitab temel kaynak kitap olarak kullanlmtr. lkemize zg, hekimleri bilgilendirmeyi ve tan standardn yakalamay amalayan, tpta uzmanlk derneklerinin katklaryla Bakanlmzca gerekletirilen kitap hazrl srasnda; DGUV Genel Ynetmen Yardmcs Sn. Dr. Walter Eichendorf ile DGUV Trkiye Danman Sayn Nevzat Balnn zel destek ve yardmlar alnmtr. lkemizde i sal ve gvenliinin gelitirilmesine katk salayaca dnlen eitim almalar ile i sal ve gvenliinde nihai hedefimiz alma hayatnda ve toplumda ortak bir GVENLK KLTR nn oluturulmas, salkl ve gvenli davrann bir alkanlk haline getirilmesidir. Hekimlerimizin hastasna ne i yapyorsun? diye sorduu, meslek hastalnn kader olmaktan karld salkl ve gvenli gnlerde bulumak dileiyle... alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl

Meslek Hastalklar Rehberi

9 Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

Giri Meslek Hastalklar Rehberi

10

Meslek Hastalklar Rehberi

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

11

MESLEK HASTALIKLARI REHBER

GR Dr. Rana GVEN, PhD., alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl. alma ortamnda alanlarn saln olumsuz etkileyebilecek risk etmenlerinden alanlar korumak, retimin devamlln salamak ve verimlilii artrmak iin yaplan ve ok disiplinli olarak yrtlen almalar ifade eden i sal ve gvenlii kavram, sanayinin ve teknolojinin gelimesine paralel olarak giderek nem kazanmaktadr. ada i sal ve gvenlii yaklamnda alma ortamnda tehlike kaynaklarnn belirlenerek salk ve gvenlik asndan bir risk deerlendirmesinin yaplmas, nleme ve koruma tedbirlerinin belirlenerek uygulanmas ve alanlarn bilgilendirilmesi gerekmektedir. Bireyin alma hayatna atlmadan nce genel salk durumu, fiziksel ve psikolojik kapasitesinin tanmlanmas, temel kaytlarn tutulmas ve testlerin yaplmas i sal ve gvenlii asndan vazgeilmezdir. Meslek Hastalklarnn Tanm Meslek hastalklar, iyeri ortamnda bulunan faktrlerin etkisi ile meydana gelen hastalklarn ortak addr. Dnya Salk rgt ve Uluslararas alma rgt gibi uluslararas kaynaklarda meslek hastalklar; zararl bir etkenle bundan etkilenen insan vcudu arasnda, allan ie zg bir neden-sonu, etki-tepki ilikisinin ortaya konabildii hastalklar grubu olarak tanmlanmaktadr. 5510 sayl Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanununun 14nc maddesinde Meslek hastal, sigortalnn alt veya yapt iin niteliinden dolay tekrarlanan bir sebeple veya iin yrtm artlar yznden urad geici veya srekli hastalk, bedensel veya ruhsal zrllk halleridir eklinde tanmlanmaktadr. Meslek hastalklar etkenle alann ilk temasndan 1 hafta ile 30 yl sonra ortaya kabilmektedir.

12

Meslek Hastalklar Rehberi

le lgili Hastalklarn Tanm le ilgili hastalklarda temel etken iyeri dndadr. e girmeden nce var olan veya alrken ortaya kan herhangi bir sistemik hastalk yaplan i nedeniyle daha ar seyredebilmektedir. alann uygun ie yerletirilmemesi ya da sistemik hastaln ilerlemesine neden olan etkenlerin alma ortamnda ortadan kaldrlmamas nedeniyle mevcut hastaln iddetlenmesi sz konusudur . alanlar arasnda meslek hastalklarndan daha sk grlen ile ilgili hastalklar; kalp hastalklar, kronik obstrktif akcier hastalklar, kas iskelet sistemi hastalklar gibi kronik ve dejeneratif hastalklardr. Bu hastalklarn oluumunda birok faktr rol oynamaktadr. Baz mesleklerde alyor olmak baz hastalklar iin riski artran faktr olabilmektedir. rnein, lumbal disk hernisi olan bir kiinin elle tama iinde alyor olmas nedeniyle kiinin ikayetleri iddetlenip akut arl disk hernisine dnebilecektir. Her elle tama yapan kiide disk hernisi olmamasna karn disk hernisi olan kiinin uygun olmayan bir ekilde elle tama iinde altrlmas tabloyu arlatrabilmektedir. Uygun ie yerletirilmeme nedeniyle Avrupa Birliinde alan her alandan birinde srt ars problemi bulunmaktadr. Dnya Salk rgt ile ilgili hastalklar u ekilde tanmlamaktadr: Yalnzca bilinen ve kabul edilen meslek hastalklar deil, fakat olumasnda ve gelimesinde alma ortam ve alma eklinin, dier sebepler arasnda nemli bir faktr olduu hastalklardr. Ksaca alma koullar nedeniyle doal seyri deien hastalklardr . Meslek Hastalklarnn Tarihesi alann sal ve alma koullar arasndaki iliki yzyllardr srmektedir. Aristotle (M.. 384-222) koucularn hastalklarndan sz etmi, gladyatrler iin zel diyet tarif etmitir. Hipoccrates (M..460-370) kurun zehirlenmesinin balca belirtilerine, Juvenal (M.S. 60-140) ise ayakta durarak alanlarn varislerine iaret etmitir . XV ve XVInc yzyllarda yaayan iki hekim; Agricola ve Paracelsus, meslek hastalklarnn boyutlar ve iddeti konusundaki almalaryla, madencilerin sosyal durumlarnda olumlu deiiklikler salamlardr. Georgius Agricola (1494-1555) De Re Metallica adl 12 ciltlik kitabnda madenci hastalklarn ve korunma yollarn anlatmtr .

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

13

svireli Paracelsus (1493-1541) On Miners Sickness and Other Miners Diseases adl ciltlik kitabnda madencilerde grlen akcier hastalklar ile madenlerin eritilmesi ilerinde alanlarn sorunlarna ve civaya bal olarak gelien salk sorunlarna yer vermitir . talyan klinikisi Dr. Bernardini Ramazzini (1633-1714) ilk kapsaml meslek hastalklar kitabn De Morbis Artificum Diatriba yazan kii olarak i salnn babas olarak gnmzde de anlmaktadr . Ramazzini i kazas geiren her hastasna i koullar konusunda kapsaml sorular yneltirken iyerini ayrntl olarak gezip incelemektedir. Kitapta 53 hastalk ayrntlar ile tanmlanmaktadr. Kitapta ayrca meslek hastalklarndan korunma yntemleri, beslenme, hijyen ve ergonomi de yer almaktadr. Ramazziniye gre Sal yitirmek pahasna elde edilen kazan, pis-kirli bir kazantr. Dr. Ramazzini, hasta muayenesi srasnda Ne i yapyorsun? sorusunun yerlemesini salayan hekim olarak tarihe gemitir. Thomas Percival (1740-1804) ngilterede genlerin alma koullar ve sreleri hakkndaki raporu ile ocuklarn Bedeni ve Manevi Salklar Hakkndaki 1802 Kanunu adl ilk fabrika yasasnn kna katk salamtr. Pervical Pott (1714-1788) 1775 ylnda baca temizleyicileri arasnda, topluma oranla daha byk sklkla grlen skrotum kanserlerinin balca nedenlerinden birinin yaplan i olduunu ortaya koymutur. Charles Turner Thackrah (1795-1833) ngilterede meslek hastalklar ile ilgili ilk kitab yazmtr. John Thomas Arlidge (1822-1899) anak mlekilerin hastalklar ile ilgili almalar srdrm, ini ve toprak rnleri retimiyle uraan fabrikalara iyeri hekimi atanmasn salamtr. Bugn evre salnn kurucusu olarak anlan Edwin Chadwick (1800-1884) 1842 ylnda alanlarn evre Sal Koullar adl bir rapor hazrlamtr . Alice Hamilton (1869-1970) Amerika Birleik Devletlerinde iilerin salnn korunmas ve iyerlerinde yksek dzeyde salk gzetimi salanmasna nclk etmi bir hekimdir. F.F.Erisman (1842-1915) Rusyada evre sal biliminin kurucularndan biridir. Byk teknolojik uyann grld 18inci Yzyln ikinci yarsnda fabrikalarda i ve evre koullar alanlarn saln koruyacak ekilde dzenlenmemitir. Genel yaam koullar, toplumsal refah, beslenme ve

14

Meslek Hastalklar Rehberi

hijyen alkanlklarnn da etkisi ile bu yzylda tarihte hi grlmemi bir sklkta insanlar meslek hastalklar nedeniyle ac ekmilerdir. Civa, kurun zehirlenmesi, solunum sistemi hastalklar gibi baz hastalklar bu dnemde ne kmaktadr. lkemizde alma koullarn dzenlemeyi hedefleyen ilk yazl metin 1865de yaynlanan ve kmr madenlerindeki alma koullarn dzenleyen Dilaver Paa Nizamnamesidir. 1930 ylnda yaynlanan Umumi Hfzshha Kanunu nemli dzenlemelerden biri olup alma hayatna salk ve gvenlikle ilgili dzenlemeler getirmitir. Umumi Hfzsshha Kanunu, halen halk sal, i sal ve gvenlii alanlarnda nemli bir yaptrm arac olarak kullanlmaktadr. Anayasamz, Borlar Kanunu ve Kanunu; i hukuku, i sal ve gvenlii, sosyal gvenlik alanlarnda dzenlemeler iermektedir. Ayrca i sal, i kazalar ve meslek hastalklar ile ilgili yaptrm gc ve daha iyi uygulamalar iin zendirme ilevi olan Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanunu da unutulmamaldr . Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) 1945 ylnda i kazalar ve meslek hastal pirimi toplayarak bu alanda sosyal gvenlik ihtiyacn karlamtr. Bu yllarda, meslek hastalklar ile ilgili var olan bilgi eksii ve kurumun bu alandaki ilevlerini yerine getirirken dier devlet hastanelerinden yararlanamamas nedeniyle SSK 1949 ylnda ilk hastanesini stanbul Nianta Meslek Hastalklar Hastanesi olarak kurmutur. SSK sigorta kapsamna hastalk, analk gibi sigorta alanlarn da alnca birok hastane kurmu ve sz konusu hastane de hizmet hastanesine evrilmitir. 1970li yllarda meslek hastal alannda inceleme ve deerlendirme yapmak zere SSK tarafndan grevlendirilen ve birok gelimi lke rneini inceleyen hekimler lkemizde meslek hastalklar sorununun bykln ve zellemi hastaneler kurulmas gerekliliini rapor etmilerdir. lkemizde 1960 ylndan itibaren "Benzen"in sebep olduu kan hastalklar ve zellikle lsemi sorunu zerinde almaya balayan Prof. Dr. Muzaffer Aksoy, 1974'de "Leukemia in Shoeworkers Exposed Chronically to Benzene" isimli yazs ile ABD'de benzenin yasal snr deerinin 1 ppm'e drlmesini salam ve bu nemli buluu ile dnya i sal ve gvenlii literatrne gemitir .

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

15

1978 ylnda Ankara ve stanbul illerinde iki meslek hastalklar hastanesi kurulmutur. Hastanelere tehis, ilgili sigorta alanlarnda sigortaclk kararlar (maluliyet belirleme, sigortallk ilemlerine hak kazanma karar) alabilmenin ve tedavinin yan sra kurumu korumak amacyla koruyucu salk hizmetleri, gezici salk hizmetleri ve meslek hastalklar alannda eitim hizmetlerini yrtme grevleri verilmitir. Meslek Hastalklar Hastaneleri, lkemizde birtakm ilklere imza atmtr. psikolojisi laboratuvar, i hijyeni laboratuvar, toksikoloji laboratuvar, gelikin solunum fonksiyon laboratuvar, gezici i sal laboratuvar olan ilk hastanelerdir. Zengin laboratuvarlarla donatlan bu hastanelerde ok sayda, sahaya ynelik, bilimsel alma ve aratrma gerekletirilmitir. Meslek hastaneleri dier SSK hastaneleriyle birlikte 19.02.2005 tarihinde Salk Bakanlna devredilmitir . Halen lkemizde bulunan meslek hastalklar hastanesinin (Ankara, stanbul ve Zonguldak) yan sra 2008 ylndan bu yana devlet niversiteleri hastaneleri ile 2011 ylndan itibaren Salk Bakanl Eitim ve Aratrma Hastaneleri, sigortalnn alma gc ve meslekte kazanma gc kayb oranlarnn tespitinde esas alnacak salk kurulu raporlarn dzenlemek zere yetkilendirilmilerdir. Meslek hastalklar tbbi tanlarn koymaya yetkili hastane saylar artrlarak lke apnda meslek hastalklar tansnda beklenen arta katk salanmas amalanmtr. Meslek Hastalklarnn Epidemiyolojisi lkeler arasnda deimekle birlikte, ylda her bin ii iin 4-12 yeni meslek hastal olgusu beklenmelidir. Uluslararas alma rgtnn (ILO) 2005 yl verilerine gre bir yl ierisinde dnyada 2.2 milyon insan i kazas veya meslek hastalklar nedeniyle hayatn kaybetmektedir. e bal lmlerin bete drd (1.7 milyon) meslek hastal nedeniyle meydana gelmektedir. 270 milyon kii i kazasna maruz kalmakta, yzde onu kalc ya da uzun sreli sakatlkla sonulanan 160 milyon meslek hastal vakas bildirilmektedir. ILO tahminlerine gre zararl etkenler nedeniyle her yl 438.489 lm beklenmektedir. Asbestoz tek bana 100.000 yaamn sonlanmasna neden olmaktadr. Bir dier nemli lm nedeni olan silikoz, Latin Amerikada maden alanlarnn %37sini etkilemektedir. Dnya i gcnn %50sinin istihdam edildii tarm

16

Meslek Hastalklar Rehberi

sektrnde ylda 70.000 adet akut veya kronik zehirlenme vakas olduu tahmin edilmektedir . ILO verilerine gre btn lmlerin %3.9u i kazas veya meslek hastal sonucu olmaktadr. Dnya nfusunun %15i i kazas veya meslek hastalklarna maruz kalmaktadr. Halen isiz olan igcnn %30u daha nceki ileri srasnda meydana gelen i kazas veya meslek hastal nedeniyle yeniden i bulmakta glk ekmektedir. Dnya Salk rgt (WHO) tahminlerine gre dnyada her yl 11.000.000 yeni meslek hastal vakas meydana gelmekte ve bunlarn 700.000i hayatn kaybetmektedir . Dnyada i kazas ve meslek hastalklarna bal lmlerin dalm incelendiinde mesleki kanserler %32 ile ilk srada yer almakta, onun ardndan % 23 ile kardiyo-vaskler hastalklar gelmektedir. Hastalklarn maliyeti incelendiinde ise %40 ile kas iskelet sistemi hastalklar en ok harcama yaplan hastalk grubu olarak karmza kmaktadr. Amerika Birleik Devletlerinde ylda 860.000 meslek hastal ve 60.300 meslek hastal nedenli lm olduu tahmin edilmektedir. 1994 ylnda 66 bini mesleki deri hastal olmak zere 510 binden fazla meslek hastalnn tespit edildii bildirilmitir. Sadece mesleki deri hastalklar nedeniyle ylda bir milyar dolarn harcand tahmin edilmektedir. Meslek hastalklarnn bu lkedeki maliyetlerini bildiren Leigh ve arkadalar tarafndan yaplan aratrmada, 1992 ylnda meslek hastalklar nedenli tbbi bakm ve sigorta harcamalarn ieren dorudan ve maa kayb, ev iinde alamama, yan cret kayplar gibi dolayl kayplarn 26 milyar dolar olduu bildirilmitir . ngilterede yaplan ulusal lekli bir almayla yz bin iiden 4nde mesleki astm, 15inde mesleki deri hastal saptanmtr. Ayn alma ngilterede kanser nedenli lmlerin yzde 4nn meslek hastalklar nedenli olduunu, kayp ign saysnn ise ii bana 0,88 gn olduunu ortaya koymutur. Bu lkede 1995 ylnda meslek hastalklar nedenli dorudan ve dolayl kayplarn 7.2 milyar Sterlin olduu tahmin edilmektedir. Almanyada 2001 ylnda 83.738 meslek hastal raporlanmtr. Meslek hastal insidans binde 2,2dir. Avustralyada meslek hastal insidans 1999 ylnda binde 3.7 olarak bildirilmitir. Gney Korede 1999 ylnda meslek hastal skl binde 0,5 ve lm hz binde 0,2 olarak bildirilmitir.

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

17

Avrupa Birliine ye lkelerde i kazalar ve meslek hastalklar sonucu ylda; 5 500 kiinin hayatn kaybettii, 75 000 kiinin srekli alamaz duruma geldii, 149 milyon ign ve 20 milyar Euro maddi kaybn meydana geldii rapor edilmektedir. Avrupa Birlii lkelerinde i gn kayplarnn %50-60, stres kaynakl ile ilgili hastalklar nedeniyle olmaktadr. AB lkelerinde alanlarn %22si alma srelerinin en az drtte birinde zararl gaz veya kimyasallara maruz kalmaktadr . Sosyal Gvenlik Kurumu (SGK) istatistiklerine gre 2009 ylnda Trkiyede 64.316 i kazas olmu, 429 meslek hastal tespit edilmi, bu i kazalarnn 1.171i lmle sonulanmtr, lmle sonulanan meslek hastal bulunmamaktadr. Srekli i gremez hale gelen 1885 kiiden 217si meslek hastalklar nedeni ile i gremez hale gelmitir (Grafik 1,2,3) .

Grafik 1. Meslek Hastalklarnn dalm (SGK , 1995-2009)

Grafik 2. lml i kazas ve meslek hastalklar vakalarnn dalm / 100000 iide (SGK, 1961-2009)

18

Meslek Hastalklar Rehberi

Grafik 3. Srekli i gremez olan ii saylarnn dalm / 100.000 (SGK, 1961-2009)

lkeler arasnda meslek hastal saylarnda farkllk yaratan faktrlerin teknoloji kulanm dzeyi, riskli i kollarnn younluu, lkenin i sal politikalar, ii-iveren ve devletin aklc ve sorumlu yaklam olduu sylenebilir. Trkiyede riskli i kollar gelimi lkelere gre olduka youndur. imento sanayi, madencilik, dokuma sanayi, ak retimi, pestisid ve dier kimyasallarn retimi Trkiyede ilk dikkati eken riskli alanlardr. Trkiyede meslek hastalklar ile ilgili elde edilen veriler sadece Sosyal Sigortalar Kurumu istatistikleriyle snrldr. Salk Bakanl istatistikleri ierisinde meslek hastalklar ile ilgili bilgiye rastlanmad gibi henz bu tr bir veri de toplanmamaktadr. SGK istatistikleri alanlarn tmn kapsamamakta, ikolu ve hastalk snflarna gre meslek hastalklar verileri elde edilememektedir. SGK istatistiklerine gre 2009 ylnda sigortal ii says 9.030.202dir ve saptanan meslek hastal says 429dur (Grafik 3). Ylda her bin ii iin 0,16 meslek hastal saptanmaktadr. Harrington J.M. nin verdii deer hatrlanacak olursa, bir lkenin i sal alanndaki gelimilik dzeyiyle balantl olarak saptanmas gereken meslek hastal says binde 4-12 arasnda olmaldr. Binde drt deeri temel alnrsa saptayamadmz meslek hastal says 30.000in, binde on iki rakam temel alnrsa ylda saptayamadmz meslek hastal says ise 100.000in zerindedir. 1961 ylndan bugne kadar lml i kazas ve meslek hastal vakalar ile srekli i gremez hale gelen vakalarn (100000de) dalmlar incelendiinde (Grafik 2 ve 3) bir iyileme dikkati ekmekte ise de yeni tan alan meslek hastal vakalarnn AB lkeleri ile yaplan karlatrmasnda (Grafik 4) meslek hastalklarnn tan ve tespitinde birok faktre bal olan yetersizliimiz ortaya kmaktadr.

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

19

AB TR
Grafik 4. 2005 yl meslek hastalklar vakalarnn karlatrmas/100000

Meslek Hastalklarnn zellikleri Meslek hastalklar tmyle nlenebilir hastalklardr. Yalnzca tek bir etmenin deil, bir ok etmenin bir arada etkiledii olgulardr. Bunlar arasnda beslenme, bireysel duyarllk veya varyasyonlar, kullanlan ilalar, sigara ve alkol alkanl, imanlk vb saylabilir. Meslek hastalklarnn ailevi, sosyal ve toplumsal sonular vardr. Meslek hastalklar tanlarnn konulmas iin zgn rgtlenme ve dzenlemeler gereklidir. nk meslek hastalklar, ancak bilinli olarak arandklar zaman bulunabilirler. Meslek hastalklarnn, dier hastalklardan farkl, kendilerine zg tan ve tarama yntemleri vardr. Mevzuatn ngrd periyodik ortam lmleri ve salk muayeneleri ile alanlarn herhangi bir ikayeti ortaya kmadan meslek hastalklar tespit edilebilmekte ve gerekli nlemler alnmasna imkan bulunabilmektedir. Meslek hastalklar konusunda iveren ve alanlarn bilgilendirilmesi ve duyarlklarnn salanmas nemlidir. Meslek hastal tans, o tany alan alann yakn alma arkadalar iin de erken tan olana verir. Meslek hastal tans, beraberinde tazminat, yksek i gremezlik dentisi, alma ortamnn gelitirilmesi iin yatrm ve cezai sorumluluk getirdii iin, bir yanlg ile saklanmaya allabilmektedir.

20

Meslek Hastalklar Rehberi

Meslek Hastalklarnn Tipleri ve Snflandrlmas Uluslararas alma rgt (ILO) kurulduu yl olan 1919 ylnda ilk meslek hastal olarak antraks hastaln tanmlamtr. Daha sonra 1925 ylnda alanlarn Tazmini (Meslek Hastalklar) Szlemesinde (No.18) ilk ILO Meslek Hastalklar Listesi yaynlanmtr. lk listede 3 meslek hastal mevcuttur. 18 Nolu Szleme 1934 ylnda gzden geirilerek 42 nolu Szleme ile 10 adet meslek hastal tanmlanmtr. 1964 ylnda yaynlanan 121 nolu Szleme ekinde ayr bir meslek hastalklar listesi yaynlanmtr. En son olarak 2002 ylnda ILO, meslek hastalklar listesini gncellemi ve 70 adet meslek hastaln tanmlayarak 194 sayl Meslek Hastalklar Listesi Tavsiye Kararn yaynlamtr. Tbbi ve yasal olarak bir hastaln mesleki maruziyete bal olduu kesin olarak kantlandnda ad meslek hastal olarak tanmlanmaktadr. Bununla beraber bu ilikiyi ortaya koymak her zaman o kadar kolay olmamaktadr. Meslek hastalklarnn byk ksm ok faktrl bir etkileim sonucu ortaya kmaktadr. ve hastalk ilikisi kategoride tanmlanmaktadr: 1. Meslek Hastalklar (Occupational Diseases); Genellikle tek bir etkenle meydana gelen, zgn ve kuvvetli bir mesleki ilikinin ortaya konmas ile meslek hastal tans konur. 2. le lgili Hastalklar (Work Related Diseases); Pek ok etkenin bir arada grld, alma ortamnn rol oynayabildii, birlikte farkl risklerin de yer ald, karmak bir etyolojiye sahip hastalklardr. 3. alanlar Etkileyen Hastalklar (Diseases Affecting Working Populations); le ilgili bir ilinti olmamasna karn mesleki zararl etkenlerle ortaya k artan hastalklardr. Meslek hastal tansnn konmas iin nemli olan iki kriter; zel alma ortam ve/veya aktivitesi ile zel bir hastalk arasnda etken-maruziyet ilikisinin olmas ve tan konan hastaln sz konusu meslek alanlarnda toplum ortalamasna gre daha fazla grlmesidir. Etken-maruziyet ilikisinin net bir ekilde ortaya konabilmesi iin; klinik ve patolojik tanlarn konmas, mesleki anamnez ve i analizi, etken ve hastalk ilikisini ortaya koyan epidemiyolojik veriler yararl olmaktadr. Uluslararas meslek hastalklar listesine bir hastaln eklenmesi iin tanmlayc kriterler unlardr:

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

21

Maruz kalma ve etkilenim ilikisinin gl ve bilimsel olarak ispatlanm olmas, Hastaln belli ilerde veya alma alanlarnda ortaya kmas, Maruz kalan ii says ile riskin iddeti arasndaki ilikinin kuvvetli olmas, Hastaln birok lkenin ulusal meslek hastal listesinde yer almas. Meslek hastal ile ilgili son yllarda yrtlen epidemiyolojik almalar ve aratrmalar meslek hastalklarna ilikin bilgi ve mdahale olaslklarn artrmtr. Yasal olarak meslek hastal tans koymak olduka karmak bir sre olup gnmzde tbbi tan ve lm sonular ile illiyet ba kurulmas daha da glenmitir. lkeden lkeye tazminat sistemi farkllk gstermektedir. ILO Meslek Hastalklar Listesi (121 sayl Szleme ve R194 sayl tavsiye karar) ye lkelerin meslek hastalklar politikas gelitirme ve korunmann teviki ve gelitirilmesi ile ilgili en temel dokmandr. Meslek hastalklar tmyle nlenebilir hastalklar olup halk sal ve lke salk politikalarndaki yeri zel ve nemlidir. Edinilen bilgiler nda korunma nlemleri eitlendirilmekte ve gelitirilmekte ve sonu olarak nleme ve korunma tedbirlerini yeterli ve srekli alabilen lkelerde meslek hastalklarnn grlme skl azalmaktadr . ILO Meslek Hastalklar Listesinde meslek hastalklar kategoride toplanmaktadr: 1. Ajanlarla meydana gelen meslek hastalklar (fiziksel, kimyasal ve biyolojik), 2. Hedef organ ve sistemlerin meslek hastalklar ( solunum, deri, kas iskelet), 3. Mesleki kanserler . Meslek hastalklar, neden olan etmenlere gre snflandrlabilir: 1. Kimyasal kaynakl meslek hastalklar 1.1. Ar metaller 1.2. zcler 1.3. Gazlar 2. Fiziksel kaynakl meslek hastalklar 2.1. Grlt ve titreim 2.2. Yksek ve alak basnta alma 2.3. Souk ve scakta alma 2.4. Tozlar

22

Meslek Hastalklar Rehberi

2.5. Radyasyon 3. Biyolojik kaynakl meslek hastalklar 3.1. Bakteri kaynakl olanlar 3.2. Virus kaynakl olanlar 3.3. Biyoteknoloji kaynakl olanlar. 4. Psikolojik kaynakl olan meslek hastalklar 5. Ergonomiye zensizlikten kaynaklanan meslek hastalklar . Meslek Hastalklarnn Tbbi ve Yasal Tan Koyma Sreci Birok meslek hastal tans temel i sal hizmetleri kapsamnda konulabilir. Ancak birounda uzmanlam mesleki tp kliniklerine bavurulmas gerekmektedir. Her iki durumda da tanya ait zel bir plan izlenmektedir: Hastala neden olabilecek maruziyetin tanmlanmas, zel maruziyetle ilikili olduu bilinen klinik bulgularn incelenmesi, Hastaln olas bir nedeni olarak meslek d faktrlerin hari tutulmas, Meslek hastalnn varl veya yokluu hakkndaki sonu (tan), yerinde nleyici tedbirler iin neriler oluturulmas, Meslek hastalklarnn yetkili makamlara bildirilmesi, le ilgili hastalklarn tansnn, tazminat asndan kesin bir yasal stats bulunmamaktadr, fakat nleyici ve kontrol tedbirleri zerinde nemli bir etkisi bulunabilir . Meslek hastalklar iinde patognomonik klinik veya laboratuvar bulgular olan ok az hastalk vardr. Benzen intoksikasyonuna bal anemi, akrilamid zehirlenmesinde grlen periferik nritis, bisinozise bal bronit, asbestoza bal fibrozis, berilyozis granlomu ya da silikoz nodlasyonu rneklerinde olduu gibi ou meslek hastalnda klinik ve laboratuar bulgularndan etyolojik ajana ait yeterince bulguya ulalamaz ve asl etken ortaya konulamaz. Klinik bulgulara ilaveten kiinin maruziyet bilgisi tany koydurabilir. Yani alann i ve maruziyet yks meslek hastal tansn koymada hayati neme haizdir . Meslek hastal tansnda kullanlan laboratuar testleri 5 grupta toplanabilir: 1. Genel salk deerlendirmesi: kan saym, akcier grafisi, EKG, tam idrar analizi. 2. Maruziyete ait nonspesifik testler: ortalama korpuskler volum, ortalama korpuskler hemoglobin konsantrasyonu, eozinofil, karacier enzimleri,

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

23

solunum fonksiyon testi. 3. Maruz kalnan ajan veya metabolitlerine ait testler: toluen maruziyetinde idrarda hipprik asit, inorganik kurun zehirlenmesinde kanda kurun analizi yaplmas gibi. 4. Genetik veya alerji testleri: kronik obstrktif akcier hastalklarnda serum alfa 1 antitripsin eksiklii, hemolitik kimyasallara duyarlkta glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksiklii, organik madde hiper sensitivitelerinde IgE, IgG baklmas gibi. 5. Kromozomal deiiklikler: Baz fiziksel ve kimyasal ajan maruziyetleri kromozomal deiiklikler yapabilmektedir . yeri hekimi meslek hastal tans alan kiiye hukuki haklar ve hastal hakknda bilgi vermeli, psikolojik olarak destek olmal ve onu koruma altna almaldr. O gne kadarki i ve iveren ilikisi ile orantl olarak meslek hastal tans alan kiinin, ie devam veya uzaklatrma kararna kar aka dmanlk, kzgnlk, depresyon gibi psikolojik reaksiyonlar olabilmekte ve tmyle nlenebilir bir durum olan meslek hastalna iverenin neden olduunu dnebilmektedir. Meslek hastal tbbi olduu kadar yasal adan da bir sigortaclk tanmdr. Bu tan i risklerinin iveren tarafndan ynetilemedii ve alann bu nedenle fonksiyon kaybna ya da hastalk durumuna uradn kantlamaktadr. Btn bu nedenlerle, meslek hastal tans koyacak salk birimleri ve ekiplerinin konuyla ilgili iyi eitimli ve yasal srece hakim olmas gerekmektedir. Sonu ve neriler Tmyle nlenebilir hastalklar olan meslek hastalklarndan korunmada kullanlan yntemler etkinlik srasyla; etkenin kaynanda yok edilmesine ynelik (yerine koyma, yer deitirme vb.), ortama ynelik (ayrma, ya yntem, havalandrma, kapatma vb.) nlemler ve son olarak da kiisel korunma aralardr. veren sorumluluklar arasnda yer alan sigortasz ii altrlmamas, ie giri ve gerekli ise ar ve tehlikeli iler raporu iin gerekli muayeneler yaplmadan ii altrlmamas, iyeri ortamnda gerekli hijyen koullarnn salanmas, iyeri ortamnda temiz hava sirklasyonunun salanmas, ilem srasnda ortaya kan zararllarn uygun yollarla uzaklatrlmas, periyodik muayenelerin zamannda yaptrlmas, iyeri hekimi, sigorta ve i mfettii,

24

Meslek Hastalklar Rehberi

SGM ve Meslek Hastalklar Hastaneleri grevlilerinin uyar ve tavsiyelerinin yerine getirilmesi meslek hastalklarnn nlenmesinde ok byk nem arz etmektedir. Meslek hastalklarnn nlenmesinde sigortallara ait sorumluluklar ise; kiisel hijyen kurallarna uymak, ay ve yemek molalar ncesi ellerini bol sabunlu su ile ykamak, i srasnda kesinlikle sigara imemek, i k du almak, elbise dolabnda i kyafetleri ile gnlk kyafetlerini ayr blmlere koymak, iverenin salk ve gvenlik talimatlarna uymak, gerekiyorsa kiisel koruyucu donanmlar usulne gre ve srekli kullanmak, periyodik muayenelere, kontrol muayenelerine zamannda gitmektir. lkemizde meslek hastalklar saylarnn yetersiz oluunda tbbi, yasal ve ilgili sosyal taraflara ilikin birok neden sralanabilir: Salk hizmetleri sunumunda koruyucu hekimliin ncelikli olmamas, Salk profesyonellerinin eitim politikalarnda ve programlarnda meslek hastalklarnn ncelikli alan olmamas, Hekimlerin bilgi ve duyarlnda yetersizlik, Meslek hastal tan srecinde yaanan glkler, Meslek hastal tansnn iyeri ortam lmleri ve i anamnezi ile desteklenmesinde yetersizlik, Meslek hastal tan rehberlerinin olmamas, Meslek hastal kayt sistemindeki yetersizlikler, Meslek hastal tan standardizasyonunun mevcut olmamas, Birinci ve ikinci basamakta alan hekimlerin meslek hastal prosedr konusunda bilgisinin yeterli olmamas, alann meslek hastal hakknda yeterli ve doru bilgiye sahip olmamas, alann, meslek hastal tans sonucu hak ve pozisyon kaybna urama korkusu, alann, sakat ya da malul olarak ilan edilme korkusu, alann sigorta tazminatlar hakkndaki bilgi eksiklii, alann, karsnda gven verecek sabit bir hekim ya da sendika desteinin bulunmamas, alann, iverenle ilikisinin bozulmas ve iini kaybetme korkusu. lkemiz iin bir sorun olduu ilgili btn taraflarca kabul edilen meslek hastalklarnn gerek saylarna ulamak iin skntl olan mevcut tan srecinin iyiletirilmesine ihtiya vardr. Bu tespit 2006 ylnda yaynlanan Trkiyenin ilk Ulusal Sal ve Gvenlii Politika Belgesinde de yaplm

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

25

ve Politika belgesinde yer alan 2006-2008 Sal ve Gvenlii Hedefleri arasnda meslek hastalklar tan sisteminin iyiletirilmesi hedefi Konseyin oy birlii ile kabul edilmitir. Daha sonra yaynlanan II. Ulusal Sal ve Gvenlii Politika Belgesinde 2009-2013 yllarna ilikin hedefler arasnda Beklenen ancak tespit edilememi meslek hastal vaka says tespitinin %500 artrlmas hedefi de yer almaktadr. sal ve gvenlii gstergelerinden biri olan meslek hastalklar tan prosedrlerinin yaygnlatrlmas ve kolaylatrlmas, iyeri hekimleri bata olmak zere salk personelinin, iveren ve alanlarn, ilgili taraflarn sendikal rgtleri ve meslek rgtlerinin konu ile ilgili bilgi ve duyarllklarnn artrlmas ve gerekli eitim materyallerinin hazrlanarak sahada kullanmnn yaygnlatrlmas ile lkemizde tespitinde zorlanlan meslek hastalklar tansnda art salanmas beklenmektedir. Kaynaklar: Gven, R., Dr., Editr:Prof. Dr. Nihat zyardmc, Mesleksel Hastalklar Kitab, I.Blm, Mesleksel Hastalklara Giri, 1-Mesleki Hastalklarn Tanm, Tarihesi, Epidemiyolojisi, Sayfa:3-61, Uluda niversitesi Basmevi, Bursa, 2007. Bilir, N., Prof. Dr., Sal Uygulama lkeleri, SG Dergisi, Yl:1, Say:1, Mays-Haziran 2001, Sayfa:10-13 Topuzolu, ., Prof. Dr., Salnda Temel Kavramlar ve Strateji, Sal ve Gvenlii Dergisi, Say:4, Yl:1, Kasm- Aralk 2001 Sal Profesyonelleri in Uluslararas Etik Kurallar, Sal ve Gvenlii Genel Mdrl, Ankara, 2005 Gven, R. Dr., yeri Hekimlii, Sal ve Gvenlii Dergisi, Say:1, Yl:1, Mays-Haziran 2001 http://isggm.calima.gov.tr Bertan, M., Prof. Dr., Gler, ., Prof. Dr., Halk Sal (Temel Bilgiler), Ankara, 1995 Dizdar, E.N.Dr., Gvenlii, Meslek Hastalklar, Blm:3, Trabzon, Aralk 2003 http://www.ilo.org/public/english/bureau/inf/download/sh_background. pdf http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/methods/en/leigh.pdf http://stats.oecd.org/glossary/detail.asp?ID=3566 Aldemir, A., 506 sayl Sosyal Sigortalar Kanunu ve 4958 sayl Sosyal

26

Meslek Hastalklar Rehberi

Sigortalar Kurumu Kanunu, Trkiye Salk ileri Sendikas, Ankara, 2003 http://rega.basbakanlik.gov.tr/eskiler/2006/06/20060616-1.htm yeri Hekimlii Ders Notlar, Akbulut, T., Prof. Dr.,le lgili hastalklar, 2. basm, Trk Tabipleri Birlii, Ankara, ubat, 1998. Akdur, R., Prof. Dr., ve Ark., Halk Sal, Tunbilek, A., Prof. Dr.,Meslek Hastalklar, Ankara, 1998 Bilir, N., Prof. Dr., Yldz, A.N., . Gr., PhD., Sal ve Gvenlii, Hacettepe niversitesi Yaynlar, 2004, Blm 10, sayfa: 135-152 Working on Stress, Prevention of Psychosocial Risks and Stress at Work in Practice, European Week for Safety and Health at Work 2002, European Agency for Safety and Health at Work, Spain, 2002 Gler , ., Salk Boyutu ile Ergonomi, Hekim ve Mhendisler in, Ankara, 2004 Bilir,N.,Prof. Dr., Yldz, A.N. Dr., MSc.,Trkiyede Sal Konusuna Tarihsel Bak, Hacettepe Halk Sal Vakf, Yayn No:98/12, Ankara, Austos 1998 Fiek, G., Do. Dr., Piyal, B., Dr., i Sal Klavuzu, Trk Tabipleri Birlii, Ankara, Mart 1991 www.ankarameslekhastanesi.gov.tr http://www.kirktabib.org.tr/t/05/sub.jsp?p=15550 McCabe, P .,T.,Contemporary Ergonomics 2002, The Ergonomics Society, Work and Health: An Historical Review of the Literature, London, 2002, Pages:509-514 Tongu, E.,Uzm. Dr., Meslek Hastalklar Konusunda Neredeyiz, Nerede Olmalyz?, TTB Mesleki Salk ve Gvenlik Dergisi, Say:9, Ocak 2002. Harrington J.M., Gill F.S., Aw T.C., Gardiner K. Occupational Health; 4th Edition, 1998 Rosenstock, L., MD, MPH, Cullen, M.,R., MD, Textbook of Clinical Occpational and Environmental Medicine, Nature and Magnitude of Occupational and Environmental Disease, Chapter 2, Pensylvania, 1994 Pala, K., Dr., PhD., Trkiyede i Salnda Durum, TTB Mesleki Salk ve Gvenlik Dergisi, Say:3, Temmuz 2000 Karada, K., Dr., Meslek Hastalklarnda Tespit Sorunu, eitli lkelerde lgili ltler ve Trkiyede Durum, TTB Mesleki Salk ve Gvenlik Dergisi, Say:11, Temmuz 2002 www.aafp.org/afp/980915ap/lax.html http://www.sgk.gov.tr/wps/portal/tr/kurumsal/istatistikler http://www.fisek.com.tr/isguvenligi/boyut.php Stellmann, JM, Encyclopaedia Occupational Health and Safety, Fourth

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

27

Edition, Volume 1, Sayfa 26.2 - 26.6 Alli, B.,O., Fundamental Principles of Occupational Health and Safety, International Labour Office, Geneva, 2001 Zenz, C., MD, ScD, Occupational Medicine, Clinical Aspects of Occupational Medicine, Third Edition, Missouri, 1994 Wyngaarden,J.,B.,MD, Smith,L.,H.,MD, Bennett, J.,C.,MD., Cecil Textbook of Medicine, Occ. and Environmental Medicine, 19th Edition, Vol.:2, Part:XXVI, Pages: 2331-2361

28

Meslek Hastalklar Rehberi

1. Meslek Hastalklar Rehberleri 1.1 Mesleki Tbbi Bakm

Uluslararas ticaretten kaynaklanan kreselleme ve rekabetin artmas, dnyann her yerinde iletmelerde igc verimlilik beklentilerinin artmasna yol amaktadr. Ek olarak, meydana gelen demografik gelimeler alanlarn ortalama yann ykselmesine neden olmaktadr. Kurulularn ekonomik baars, eitimli ve deneyimli alanlarn yeteneklerine baldr. Bu nedenle, toplumun nitelikli i isteini karlamak ve ayrca ekonomik baarnn temelini oluturmak iin alanlarn salnn korunmas ve gelitirilmesi sosyal ve ekonomik adan giderek daha nemli hale gelmektedir. Daha salkl bir i evresinin oluturulmas, sadece rekabet avantaj salamamakta, ayn zamanda baarl ticaretin sosyal kabulnn bir gstergesi olmaktadr. Avrupa Birliinde (AB), iilerin salk ve gvenliinin uygun ekilde salanmas, iverenlerin yasal bakm grevlerinin bir paras olarak istenmektedir. ABye ye eitli lkelerin ilgili yasalar arasnda belirgin farklar olmasna ramen Konsey Direktifi 89/391/EEC ve ilikili zel ynergelerde aklanan ortak bir temel bulunmaktadr. , meslek ve salkla mesleki tbbi bakm etkileimi bu ynergelerde ele alnmaktadr. Mesleki tbbi bakmn balca amalar aada yer almaktadr: alma koullarnn deerlendirilmesi (risk deerlendirmesi), alma koullarnn gelitirmesiyle ilgili nerilerin salanmas, verenleri ile ilikili salk riskleri konusunda bilgilendirme ve nerilerde bulunma, Meslek hastalklar ve i ile ilikili hastalklarn erken tans ve korunma, Maruziyetler ve riskler asndan bilgileri gelitirme. Bu nedenle mesleki tbbi bakm, yalnzca alanlar salkl tutmay deil, iyerinde saln korunmas konusundaki yenilikleri de getirir. Mesleki tbbi bakm araclyla, iveren tbbi bakmn nitelikli uzmanlar tarafndan kalite kontrol salanan koullar altnda verilmesini ve sonularn doru biimde deerlendirilmesini salayarak bakm grevi sorumluluklarn yerine getirdiini belgeleyebilir.

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

29

1.2

Risk Deerlendirmesi ve Salk Gzetimi

yerinde salk ve gvenliin salanmasnn temeli risk deerlendirmesidir. Bu amala iveren, salk ve gvenlik tehlikelerinin ile ilgili olup olmadn veya hangi noktaya kadar ile ilgili olduunu (ie balarken ve sonrasnda belirli aralklarla) deerlendirir. Bu srete, iveren salk ve gvenlik uzmanlarndan, iyeri hekiminden veya dier i sal profesyonellerinden destek alabilir. Prensipte, iverenin her trl riski en aza indirmesi ve gerekli tm kurumsal ve kiisel koruyucu nlemleri almas beklenir. Risk deerlendirmesi uygun ekilde belgelenmelidir. Risk deerlendirme sonucunda tm koruyucu nlemlere ramen alanlar iin hala nemli bir risk mevcutsa, iyeri hekimi tarafndan mesleki tbbi muayene yaplmaldr. e balayacak veya devam edecek bir alann mesleki tbbi muayeneden geirilmesini gerektiren koullar ilgili mevzuatla belirlenir. Bu muayeneler, bir kiinin ie uygunluunu saptamak iin yaplan ve mevzuat ile dzenlenmeyen veya zel iyeri riskleri ile ilikili olmayan genel salk muayenelerinden olduka farkldr. Bununla birlikte bu tr tbbi muayeneler, alann salnn gelitirilmesi ve ie uygunluunun srdrlmesi iin bir balang noktas olabilir. Bir alana mesleki tbbi muayene yaplmas gerektiinde, muayene olup olmamak veya hekimin sorularn cevaplayp cevaplamamak alann kendi kararna baldr. alan muayene olmay kabul etmediinde, iyeri hekimi ivereni alann ie balamak veya devam etmek iin salk durumunun uygunluu hakknda herhangi bir rapor verilemeyecei konusunda bilgilendirmelidir. Mesleki tbbi muayeneler, iyeri hekimi tarafndan nerilen toplu koruyucu nlemlerden (rnein eitim toplantlarnda iilere mesleki toksikoloji konusunda bilgi verilmesi ve nerilerde bulunulmas gibi) farkl olarak kiiye ynelik koruyucu giriimlerdir. sreci boyunca zel salk risklerine maruz kalan alann salk durumunun gzlenmesindeki ama, ile ilikili salk sorunlarnn erken tans ve bir iin kiisel salk riskinin artmas ile ilikili olup olmadnn saptanmasdr. Ayn zamanda, tbbi muayene ile koruyucu nlemlerin etkisi kontrol edilebilir ve meslek hastalklarnn kantlar belgelenebilir.

30

Meslek Hastalklar Rehberi

1.2.1

Sal Profesyonellerinin Sorumluluklar

Mesleki tbbi muayene, doal olarak bir hekim tarafndan yaplmaldr. Bununla birlikte, dorudan bir hekim tarafndan gerekletirilmeyen tbbi yntemler en azndan hekim denetimi ve sorumluluu altnda gerekletirilmeli ve ciddi kalite kontrolne tabi tutulmaldr. Temel olarak, mesleki tbbi muayenenin yaplmas bir dizi sorumlulukla ilikilidir. Bununla birlikte, dorudan bir hekim tarafndan gerekletirilmeyen tbbi yntemler en azndan hekim denetimi ve sorumluluu altnda gerekletirilmeli ve ciddi kalite kontrolne tabi tutulmaldr. Temel olarak, mesleki tbbi muayenenin yaplmas bir dizi sorumlulukla ilikilidir. lk olarak, muayeneyi yapan kii gerekli aralara ve dier gereksinimlere ulaabilmeli ve uygun niteliklere sahip olmaldr. yeri hakkndaki zel bilgiler de bu kapsamdadr; ideal olan, bilginin iyerindeki kiisel gzlemlerden elde edilmesidir. Muayene ncesi alan, planlanan ilem hakknda bilgilendirilmelidir. Muayene kalite kontrol kriterlerini karlamal ve mesleki tptaki en son gelimelerle uyumlu olmaldr. Muayene sonrasnda alana sunulan neriler zellikle nemlidir. Bu neriler kiinin zel eilimlerini gz nnde bulundurmal ve tm somut salk sorunlarna ynelik olmal, ayrca i hijyeni ve salkl davran biimi ile ilgili genel nerileri de iermelidir. Ayrca, iyileme dnemindeki kiiler ie dnme olaslklar hakknda bilgilendirilmelidir. Mesleki tbbi muayene ile ilgili dzenlemeler, sonular ii ve iverene ulatrma yntemiyle ilgili net talimatlar iermelidir. Muayene sonular ve deerlendirme yazl olarak kaydedilmeli ve alan bilgilendirilmelidir. Tm tbbi muayenelerde olduu gibi sonular tbbi muhakeme kurallarna tabidir. Bu nedenle, sonularn iverene iletilmesi ile ilgili aklama, muayene tarihi ve sz konusu ile ilgili gzlenecek herhangi bir durumla ilgili detaylar ile snrlandrlmaldr. Eer mesleki tbbi muayene sonular kurum iinde kritik bir duruma ait kantlar ortaya karrsa i sal profesyoneli, bir yandan tbbi gizlilii gzetirken dier yandan ivereni bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. 1.3 Meslek Hastalklar Rehberleri

Ulusal salk sistemlerinin eitlilii ve farkl lkelerde art koulan yasal ykmllklerdeki farkllklar gz nne alndnda uluslararas dzeyde,

Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

31

tek bir ulusal sistem iinde yararl bir sistem sunmaya almak ilk bakta anlamsz grnmektedir. Bununla birlikte, bir lkenin yasal dzenlemeleri ve farkl i sal sistemi rehberlerden karldnda, geriye kalann mesleki tptaki en son yeniliklerle uyumlu ve bu nedenle iin genel olarak kabul edilen kurallarn ieren, uluslararas standartlarla uyumlu olan mesleki tbbi prosedrler olduu grlmektedir. Bu durum, eer salk durumu hakknda gvenilir bir deerlendirme yaplacaksa ve ileri nlemlerin alnmasna temel oluturacaksa, belirli minimum tan yntemlerinin ve bilgi birikiminin gerektii anlamna gelmektedir. Rehberlerin temelinde, iyeri hekiminin mesleki tbbi muayeneyi yaparak gereken verileri toplamas, risk deerlendirmesi yapmas ve alana neride bulunmas yer almaktadr. Rehberler, mesleki tbbi muayenelerin-tek bir endstri dalnda, blgesel zellikler ve koullardan bamsz olarak- ayn ekilde yrtlmesini ve sonularn tek bir kriter dizisine gre deerlendirilmesini salar. Muayenelerden elde edilen bilgilerin i sal ve gvenliinin evrensel geliimi iin kullanm ancak bu durumda mmkn olabilir. Rehberler, salk gzetimi iin yasal gereklilikleri yerine getiren mesleki tbbi muayene yaklamlardr ve en iyi uygulama nerisi olarak anlalmaldr. Tbbi uzmanlk rehberlerinden farkl olarak bu rehberler, tek bir uzmanlk grubunun fikirlerini yanstmamakta, i sal alanndaki ilgili tm uzmanlk dernekleri, i sal bilim uzmanlar, i sal ve gvenlii uzmanlar ve devlet temsilcileri arasndaki ibirliinin sonucu oluturulmaktadr. Rehberler ile ilgili kavramn dier bir karakteristik zellii sistematik olmasdr. Rehberlerin ak ve tutarl yaps, konusu hangi maruziyet olursa olsun tm tbbi muayenelerin ayn prensipleri izlemesini salar. Rehberler; muayeneyi yapan kiinin, olgulara uygulanmas gereken tbbi prosedrn kstlanmadan kalite kontrol salanan salk gzetimini yerine getirmesi iin nemli bir ara ilevi grmektedir. Bununla birlikte, pratikte muayenelerin ne kadar sklkla yaplmas gerektiini belirleyen yasal gereklilikler deildir. Risk deerlendirmesi sonucunda elde edilen bulgular dorultusunda iyeri hekimi tarafndan karar verilmesi en dorusudur.

32

Meslek Hastalklar Rehberi

33 Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

Blm I Tozlar

34

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 1: Tozlar

35

BLM I: TOZLAR Tozun Tanm: Toz, eitli byklkteki kat taneler iin kullanlan genel bir szcktr. Tozlar eitli organik ve anorganik maddelerde anma, paralanma, tme, yanma sonucu oluan ve byklkleri bir ka A ile 300 arasnda deien kimyasal zellikleri kendisini oluturan kimyasal maddenin yapsna benzeyen maddelerdir. Tozun zellikleri ve snflandrlmas: Kimyasal kken olarak Organik ve norganik tozlar olmak zere ikiye ayrlrlar. Organik tozlar: a) Bitkisel kkenli tozlar (pamuktozu, tahta tozu, un tozu, saman tozu vb...) b) Hayvansal tozlar (ty, sa vb.) c) Sentetik bileenlerin tozlar(DDT, trinitro toluen vb.) norganik tozlar: a) Metalik tozlar (demir, bakr, inko tozu vb.) b) Metalik olmayan tozlar (kkrt, kmr tozu) c) Kimyasal bileiklerin tozlar (inko oksit, manganez oksit vb.) d) Doal bileiklerin tozlar (mineraller, killer, maden cevherleri vb.) Tozlu lemler: Delik delme, kazma, patlatma, krma, andrma, paralama, tme, eleme, ayrma, kartrma, kurutma, raspalama (yzey temizleme), frnlama, eritme, paketleme, nakliyat, depolama ve yzeylerin ilenmesi gibi daha bir ok ilemler, tozlu ilemlerdir. Tozlu yerleri: Maden iletmeleri, ta ocaklar ve bunlar ileyen imento ve kire sanayi, porselen ve seramik sanayi, cam sanayi, mermer sanayi, demir ve elik dkm sanayi, gemi ina ve gemi skm sanayi, demir ve elik sanayi, metalden eya imal eden metal sanayi, talal imalat sanayi, tekstil sanayi, konfeksiyon sanayi, rme (triko) sanayi, iplik sanayi, r r sanayi, orman rnleri sanayi, kereste sanayi, yonga levha sanayi, sunta sanayi, selloz ve kat sanayi, mobilya sanayi, sigara sanayi, un sanayi, yem sanayi, ekmek ve pasta sanayi, deri ileme sanayi, deri konfeksiyon ve ayakkab sanayi, ila sanayi, kimya sanayi vb. sanayi kollar en bata gelenlerdendir.

36

Meslek Hastalklar Rehberi

Fiziksel zellikler ve Toz in Genel Eik Snr Deeri: Spesifik bir eik snr deerin bulunmad zayf znr tozlar iin toz bileenleri ve toz karmlar asndan genel eik snr deeri tesis edilmitir. reme hcrelerinde mutajenik, karsinojenik, fibrojenik, toksik ya da allerjenik etkilerin beklendii durumlarda ise bu eik uygulanamaz. Bu tr tozlar iin genel toz eik snr deeri ilave bir genel st eik olarak uygulanmaktadr. Toz iin tayin edilen bu genel eik snr deeri znr tozlara, ok kk parackl ya da dalm iri partikllere ya da boya aerosollerine uygulanamaz. Tozun lm ve Analizi: yeri ortamnda maruz kalnn toz miktarnn llp, deerlendirilmesinde, toplam toz konsantrasyonu ve solunabilir toz konsantrasyonu olmak zere iki deerlendirme yaplr. Kiisel maruziyetin deerlendirilmesinde genellikle solunabilir toz konsantrasyonu, iyeri ortam deerlendirmesinde ise ortam toplam toz konsantrasyonu lm yaplr. Toz miktar ihtiya durumuna gre gravimetrik veya ayrntl analizle hesaplanr. Zaman Arlkl Ortalama Deer (ZAOD/TWA) ile karlatrlarak kiisel maruziyet durumu belirlenir. Toza Maruz Kalma: yerlerinde yksek miktarlarda toza maruz kalmaktan kaynaklanabilecek obstrktif solunum yolu bozukluklarnn, pulmoner amfizem ya da bunlarla ilgili sekellerin nlenmesi ya da erken tansnn konmasn ya da hava yolu hasar bulunan hastalarda baka bozukluklar nlemeyi amalayan yine mutajenik, karsinojenik, fibrojenik, allerjenik, kimyasal olarak tahri edici ya da dier toksik etkileri bulunan maddelerden reme hcrelerinin etkilenmesini nlemeye ynelik almalar yaplmas gerekir. Ortaya k ve Tehlike Kaynaklar: Genel toz eik snr deeri ile ilgili tanmlamada da belirtildii ekilde tozlu ya da kirli rnler tutulduunda ya da bu rnlerin ilenmesi srasnda rnein fiziksel ileme srasnda vcut svsnda az znen toz salnm olan tm iyerlerinde bu eik deer uygulanmaktadr. Bu tr iyerleri ise sanayinin tm dallarnda ve sektrlerinde mevcuttur. Maruz kalan insanlarn says ile ilgili kesin bir veri olmamasna ramen, ok sayda iyerinin bu durumdan

Blm 1: Tozlar

37

etkilenmi olduu tahmin edilmektedir. eitli i alanlarndaki maruziyet tayinlerinin sonular bu balamda deerlendirilmelidir, bu sonular, bir taraftan sadece etkilenen iyerleri ile ilgili snrl bir aratrma verisi salamakla beraber dier taraftan da bu tr tozlara maruziyetin sz konusu olduu tipik ve kritik blgeleri de byk oranlarda ortaya karmaktadr. yerindeki toz maruziyetinin balca tozlu veya toz halindeki materyallerin ilenmesinden kaynakland alan/sektr rnekleri inaat endstrisi, madencilik, doal ta, akl, kum, kire, seramik ve cam endstrilerini ve dkmhaneleri ierir. Materyallerin ilenmesi srasnda tozun sklkla veya ounlukla olutuu alan/sektrler aa ve plastik endstrileri, inaat, tekstil endstrisi, kat endstrisi veya talama, mekanik ileme, ykm ilerini ierir. Sanayinin baz kollarnda da maruziyete paralel olarak iki toz emisyonu mekanizmasnn da bulunduu iler / iyerleri mevcuttur. Tozlarn Vcuda Girii ve Etki ekli: Tozlar yalnzca solunum yollar ile vcuda girmektedir. nhale toz paracklar aerodinamik aplarna gre farkl ekillerde solunum yollarndan penetre olmaktadr. Bronlarda bulunan paracklar yutkunma ya da ksrk ile ekarte edildikleri az mukozasna hzl bir ekilde (saatler iinde) geri dnerken znr nitelikte olmayan paracklar alveollere penetre olduklarnda ayn lokasyonda aylarca ya da yllarca stabilize olabilir (biyolojik yar mrleri 400 gndr). Alveollerde tutulan paracklarn eliminasyonunda temel rol paracklarn yutulmasn salayan ve broniyal yollardan, lenf ya da kan damarlar ile parack transportu yapan makrofajlar tarafndan ortaya konmaktadr. Parac alan makrofajlar enflamatuvar hcrelerini eken bir mediyatr salnm yapmaktadr. Bu tr mediyatrler yabanc maddelere maruz kalan broniyal epitel hcreleri tarafndan da salnmaktadr. Maruz kalma durumu yllara ya da daha uzun dekadlara yaygnsa, bronkoalveolar eliminasyon kapasitesi baa kmada yetersiz kalmakla beraber kronik enflamasyon periferik ve santral solunum yolu sistemlerinde geliebilmektedir. Bu durum histolojik olarak lkositler tarafndan mukoz membran invazyonu, mukoz reten gland proliferasyonu ve broniyal duvarlarn fibrozu ile karakterizedir. likili klinik belirtiler ksrk ve ekspektorasyon olmakla beraber ilerleyen evrelerde ise solunum sknts olarak grlmektedir. Solunum sknts tr, obstrktif ventilasyon bozukluklar, dalm bozukluklar ve/veya difzyon bozukluklar iin diyagnostik akcier fonksiyonu parametreleri ile objektif olarak tayin edilebilmektedir. Partikl alm ve eliminasyon arasnda dengenin bozulmas

38

Meslek Hastalklar Rehberi

hayvan deneklerinde yaplan almalarda elde edilen sonulara gre daha uzun srede ar yklenme fenomenine neden olabilmektedir. Bu mekanizma eitli kk memeli hayvanlarda (san, hamster vb) grlm olup insanlarda da muhtemelen benzer ekilde grlmektedir. Sisteme ar ykleme olduunda (makrofajlarn %60nn paracklarla dolmas durumu) ar yklenme fenomeni makrofajlarda ve total duraklamada yklenen belirli dzeydeki paracktan alveollerde bulunan toz eliminasyonunda redksiyon olmas anlamna gelmektedir. Daha sonraki evrede ise ilikili enflamatuar sre daha youn hale gelmektedir ve amfizem gelimektedir. Sanlarda tmr oluturan sreler de bu ekilde gelimektedir. Ancak bu durumun insanlar iin de geerli olduuna dair yeterli kant henz bulunmamaktadr. Fonksiyonel Bozukluklar, Belirtiler: Derin solunum yollar enflamasyonuna bronit ad verilmektedir. Uluslararas Hastalk Snflandrmas (ICD10 ) terminolojisinde basit ve mukoprlan kronik bronit (J41) dier kronik obstrktif pulmoner hastalktan (J44) ayrlmaktadr. Bu hastalk kronik obstrktif broniti de kapsamaktadr. ICD10 listesinde pulmoner amfizem J43 olarak kodlanmtr. Toza kar reaksiyon olarak kronik bronitin gelimesi bazen yllar bazen onyllarca srer. Akcier ile ilgili ilk deiimler subjektif olarak fark edilmemekle beraber saptanabilen ilk belirtiler ksrk ve ekspektorasyondur. Bu semptomlar hasta kiiler tarafndan dahi hastalk iareti olarak alglanmaz (rnein sigara ksrnde olduu gibi). Hastada performans dkl ile genellikle ilikilendirilen ilk belirti solunum sknts (balang evresinde sadece fiziksel aktivite esnasnda grlr) ya da obstrktif ventilasyon bozukluunun tansdr. Kronik bronit ok yaygn bir hastalk trdr. Elik eden faktrler arasnda sadece toz bulunan iyerlerinde maruz kalma durumu deil, ayn zamanda bata toplumun sigara ime alkanl olmak zere, solunum yollarnn sklkla tekrarlayan viral enfeksiyonlar, genel hava kirlilii ve belli bal predispozan faktrler de bulunmaktadr. Solunum yollarnda maruz kalma durumu sz konusu olmayan alan poplasyonda klinik bulgular ve tedavi gerektiren obstrktif akcier hastal insidans, 20 ya poplasyonunda % 2 dolaynda iken 60 ya poplasyonunda % 4 dolayndadr. DS tarafndan yaplan tanm (1966); birbirini izleyen iki ylda en az ay boyunca sren ksrk ve balgam karma durumudur.

Blm 1: Tozlar

39

TIBB MUAYENELER e Alnmadan nce: Aada belirtilen rahatszlklar olan kiiler Belirgin obstrktif solunum yollar rahatszl, zellikle broniyal astm, kronik obstrktif bronit ve / veya anlaml fonksiyonel zayfl bulunan pulmoner amfizem olgularnda, Semptomatik, irreversibl broniyal hiperreaktivite olgularnda (6 aydan uzun sren), Ekzojen allerjik alveolit gibi iddetli akcier harabiyeti yks bulunan olgularda, Rntgen ile tayin edilebilecek silikoz ya da asbestoz ya da dier fibrotik ya da granulomatz akcier deiiklikleri (rnek sarkoidoz) [silikoz: 1/1 ya da daha fazla tutulum, 1/1 akcierde asbestos ve / veya plevra] ya da HRCT) ve yan sra fonksiyonel etkileri bulunan toraks deformiteleri, plevra kalnlamas ve benzeri olgularda, Belirgin kardiyak yetmezlik sergileyen olgularda, Yksek dzeyde toz maruziyetinin ayrca bir risk anlam tad kardiyopulmoner bozukluk olgularnda (rnek konjestif bronit olgularnda) rlatif olarak dk konsantrasyonda zararl madde inhalasyonu ile bile progresif ktlemenin beklendii st ve/veya alt hava yollarnn geici hipersensitivitesi (rnein bronkopnmonik enfeksiyonlarla ilikili olgular), ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. Tbbi Muayene Program: altklar iyerlerinde solunabilir toza mesleki olarak maruz kalma sre ve oranlar normal snrlarn zerinde bulunan kiiler iin mesleki tbbi

40

Meslek Hastalklar Rehberi

muayeneler gerekletirilmelidir. Etkilenme snr deerlerinin tespit edildii iyerlerinde, mesleki tbbi muayeneler yalnzca tozdan etkilenen kiilere uygulanmaldr. Genel Tbbi Muayene e Giri Muayenesi: yknn gzden geirilmesi (genel anamnezin alnmas, kiinin sal ile ilgili kayglara neden olabilecek bozukluklara zellikle nem verilmesi, ksrk / balgam anamnezinin alnmas (ne zamandan beri, ne sklkla olduu, ne kadar srd) Solunum sknts (fiziksel bir alma srasnda m, dinlenirken mi grld ve ne zamandan beri grld) anamnezi nceden yaplan iler (solunum yollarna zarar veren tozlara ya da maddelere maruz kalma dzeyleri ve sreleri) Mevcut yaplan i Yksek dzeylerde toza maruz kalnan iin tr ve sresi yerinde maruz kalnan tahri edici ve / veya duyarlatrc maddeler yeri ile ya da zellikle i ile ilikisi bulunan belirtiler (rnek: ksrk, balgam, solunum sknts) Ayrntl sigara kullanma anamnezinin alnmas: Sigara imeyenler, sigara ienler ve nceden sigara iip imdi imeyenler Sigara, puro, pipo (gnlk say) Sigara imeye balama zaman ve eer uygunsa ttn rnlerini brakma zaman (sigara paket-yl says) Bronlar etkileyen her trl tbbi tedavi (dilate eden, konstrkte eden) Dier belirtiler Kiinin yapt ii gz nnde bulundurmak suretiyle tbbi muayene ve solunum organlarnn kapsaml olarak muayenesi gerekir. zleme Muayenesi: e giri muayenesi gibidir. zellikle iyerinde toza maruz kalma, i ile ilgili alnan ara anamnez, ksrme, balgam karma, solunum sknts gibi iyeri ile ilikili belirtiler, yakn zamanda geirilmi solunum sistemi bozukluklar, bu belirtilerin sreen ya da evresel olarak iyeri ile balantl olup olmamas ya da allmayan sreler boyunca semptomlarn gerileyip gerilemedii deerlendirilir. Daha sonraki deiikliklerin deerlendirilmesi ve belgelendirilmesi iin temel

Blm 1: Tozlar

41

bir inceleme olarak Spirometri ve volm akm erisi. e giri muayenesinde FEV1deki tm deiikliklerin ve en son yaplan muayeneden bu yana maksimum vital kapasite (VCmax)n saptanmas Tamamlayc Muayene: Kesin sonular olmadan deerlendirme olanakl deilse tamamlayc muayeneler gereklidir. Hangi tamamlayc muayenenin endike olduu yaplan i anamnezinden, solunum yolu sistemi belirtilerinden, gemite alnan sonulardan ve tbbi endikasyonlardan belirlenebilir. Aada sralanm olan tm muayenelerin yaplmas ounlukla gerekli olmayabilir. leri akcier fonksiyon testleri Gerekli olmas ve tm vcut piletismografisinin olanakl olmas halinde, solunum yolu sistemi rezistans belirlenmesi Obstrktif bir ventilasyon bozukluunun reversibilite testleri Spesifik olmayan broniyal hiperreaktivite iin testler Klinik olarak nemli lde amfizemden phe edildiinde; dinlenme ve fiziksel aktivite esnasnda tm vcut pletismografisi, difzyon kapasitesi DLCO ya da kan gaz analizi tayini Standart akcier radyografisi Sadece spesifik tan amal yksek kilovolt teknii ile ekilen geni formatl n-arka akcier radyografisi, gerekli olmas halinde iki dzlemde de alnmaldr. Bir yl amayan bir radyografinin bulunmas halinde, gerekli prosedr zerinde karar vermeden nce bu durum dikkate alnmaldr. Tbbi neriler : alana yaplacak olan neri, iyerinin durumuna uygun ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. Kronik obstrktif solunum yolu hastalklarnn geliiminde sigara kullanm balca nedendir. Sigara duman inhalasyonunun braklmas halinde akcier fonksiyonlarnda bir gelime ve bylece hastaln seyrinde iyiye doru gidi olduu bilinmektedir. Hekimin sigara iicisini bu konular hakknda bilgilendirmesi gerekir, ancak bu ekilde iiciye sigaray braktrma tedavisi baarl olabilir. Kronik obstrktif solunum yolu hastalnda, gerektiinde alana spesifik tbbi tedavi yntemlerinin mevcut olduunun ve nerildiinin anlatlmas gerekir.

42

Meslek Hastalklar Rehberi

Mesleki Tbbi Deerlendirme: Deerlendirme, ancak iyerinin durumu ve kiinin maruziyeti bilindiinde olanakldr. Bu amala bir risk deerlendirmesi yaplm olmaldr; deerlendirmede hangi teknik, organizasyonel ve bireysel nlemlerin uyguland belirtilmelidir. verene neriler: Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar): Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. Kaynaka Barnes PJ (2000) Chronic obstructive pulmonary disease. New Engl J Med 343:269280 Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values Scanlon PD et al (2000) Smoking cessation and lung function in mild-tomoderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med 161: 381390 Sal Gvenlii, SGM Basmevi No: 5 Ankara-1987

43 Giri: Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 1-A Mineral Tozlar

44

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 1-A: Mineral Tozlar

45

BLM I-A: MNERAL TOZLAR

1. 1.1.

Solunabilir, Kristal Yapda Silika Tozu Tozlu yerleri:

Maden iletmeleri, ta ocaklar ve bunlar ileyen imento ve kire sanayi, porselen ve seramik sanayi, cam sanayi, kuvars madencilii ve deirmenleri, demir ve elik dkm sanayi, temizleme ve andrma ilerinin yapld iyerlerinde kristal yapdaki solunabilir silika tozu ile karlalabilir. 1.2. Tozun zellikleri ve Snflandrlmas:

Kristalin SiO2 trevleri kuvars, kristobalit ve tridimit kristalin silika olarak adlandrlr. Serbest kristalin silika ieren solunabilir toz silikojenik etkilere sahiptir. CAS: (Chemical Abstracts Service=Kimyasal Bileikleri Tanmlayac Numara) CAS numaras Kuvars :14808-607 Kristobalit :14464-46-1 Tridimit :15468-32-3 1.3. Tozun lm ve Analizi:

yeri ortamndan maruz kalnan toz iindeki serbest kristalin silika miktar, toplam toz toplama veya kiisel toz toplama cihaz ile filtre zerine alnan toz numunesinde bulunan serbest kristalin silika miktar veya solunabilir toz ierisindeki serbest kristalin silika miktar laboratuvarda, infrared spetrofotometrik yntemle analiz edilerek % miligram olarak hesaplanr. Elde edilen sonular mevzuatta belirtilmi olan Zaman Arlkl Ortalama Deer (ZAOD/TWA) ile karlatrlarak kiisel maruziyet durumu belirlenir. 1.4. Tozun Salk Etkileri:

Kristalin silika tozunun (kristobalit ve tridimit dahil) etkileri; solunum yoluna giren tozun iindeki serbest silika dzeyi, maruziyet dozu ve ekli, ayrca kiinin durumu ile belirlenir. Akcierin alveoler blgesinde SiO2 partiklleri alveolar makrofajlarla temasa geer. Partikller fagosite edilir ve sonra fagosite edilen SiO2 makrofajlarn ykmna neden olur. Makrofajlardan

46

Meslek Hastalklar Rehberi

salnan partikller tekrar fagosite edilir ve hcre hasar dngsn tekrarlar. Makrofaj hasarnn yeni retikler ve kollajenz ba dokusu oluumunun n koulu olduu dnlmektedir. Pulmoner interstisyumdaki ba dokusu geliimi ounlukla nodlerdir. Hiler lenf nodlar sklkla etkilenir. Silikoz nodllerinin bzlme eilimi karakteristiktir; bu durum perifokal amfizem geliimine neden olur. Komu nodllerin bymesi ve giderek birbiriyle birlemesi kallus yapsna ve havayolu, pulmoner damar ve lenf kanallarnn deformasyonuna neden olur. 1.4.1. Vcuda Giri ve Etkisi: Toz vcuda hava (solunum) yoluyla alnmaktadr. Kuvars (serbest kristalin silika) tozu akcierde yapsal ve fonksiyonel deiikliklere neden olur. 1.4.2. Akut ve Subakut Etkisi: Yoktur 1.4.3. Kronik Etkileri: Kuvars tozuna bal akcieri bulgular yapsal ve fonksiyonel deiikliklerin eidine ve yaygnlna baldr. Pratikte, akcier tberklozu dnda Kronik Spesifik Olmayan Solunumsal Sendrom (CURS) ve ge evrelerde kronik kor pulmonale kuvars tozu akcierinin en nemli sekelleridir. Silikozlu hastalarda semptom ls- nefes darl, ksrk ve balgam karmagenel olarak CURS ciddiyeti ile belirlenir. Ayn durum fizik muayene bulgular iin de geerlidir rnein sesli soluma ve veziklotimpanik rezonans, CURS silikoz dndaki nedenlerle geliebilir. Nadir olgularda ciddi ilerlemi silikoz, restriktif ventilasyon bozukluklar nedeniyle nefes darl ve kronik kor pulmonaleye neden olabilir. Kuvars tozu akcierinin tans uygun i yks varlnda radyografi temelinde konur. Hastaln seyri srasnda radyografide p, q ve r boyutlarnda yuvarlak opasiteler eklinde nodler fibroz grlr. Bunlar zellikle iki akcier korteksini de etkiler. Ge evrelerin radyografik zellikleri zellikle st akcier loblarndaki kalluslardr (A, B, C). Silikotik deiikliklerin ciddiyeti ile kiisel hastalk hissi, fizik muayene bulgular ve saptanabilir akcier fonksiyon bozukluu arasnda allmn dnda belirgin bir tutarszlk yoktur. Radyografi, ILO pnmokonyoz snflandrmasna gre deerlendirilir (ILO 2000). Patofizyolojik adan silikoz olgular zellikle restriktif ve/veya obstruktif solunum bozukluunun, ventilasyon dalm bozukluklarnn, pulmoner amfizemin, gaz deiimi bozukluklarnn ve/veya pulmoner

Blm 1-A: Mineral Tozlar

47

dolamda basn artnn gstergesidir. Kuvars tozu akcieri genellikle yava ilerler. CURS; kronik bronit, zgn olmayan broniyal solunum yolu hastalklar, pulmoner amfizem ve bunlarn kombinasyonunu tanmlar. Silikoz gelimeden nceki silikojenik toz maruziyetinin sresi 15 yl veya daha fazladr. Ayrca yalnzca birka yllk maruziyetten sonra ortaya kan akut silikoz olgular da vardr. Kuvars tozu akcieri ile ilikili deiiklikler maruziyet bitiminden sonra da ortaya kabilir veya ilerleyebilir. Silikoz ile e zamanl gelien akcier tberklozu genelde silikoza elik etmeyen tberklozdan farkl olarak daha ciddi ve tedaviye daha direnlidir. 1.5. Tbbi Muayene:

Mesleki tbbi muayeneler, iyerlerindeki solunabilir silika maruziyeti sal tehdit edebilecek dzeyde olan kiilere uygulanmaktadr (rnein mesleki maruziyet snr deeri alm olanlar). Tbbi muayeneler iin gereklilikler: yeri hekimi, Uluslararas ILO 2000 Pnmokonyoz Snflamasna gre akcier radyografilerinin deerlendirilmesi ve snflanmas konusunda eitim, Radyografi konusunda zgn tan deneyimi, Muayeneler iin donanm ve dier gereksinimler: radyografi deerlendirilmesi, akcier fonksiyon testleri, ILO standart radyografi seti. 1.5.1. Genel Tbbi Muayene: zgemiin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, detayl sigara ime yks), Sigara imeyenler, sigara ienler ve sigaray brakanlar Sigara, puro, pipo (gnlk say) Sigaraya balama ve brakma yl (sigara paket yl) 1.5.2. zel Tbbi Muayene: Solunum ve kalp-damar sistemi muayenesi Spirometre Bir yl nce ekilen ve deerlendirme sonular mevcut olan bir akcier grafisi (veya geen yarylda izleme muayenesi iin ekilen), yoksa yksek kilovolt teknii ile ekilmi standart n-arka akcier radyografisi

48

Meslek Hastalklar Rehberi

1.5.3. Tamamlayc Muayene: Gerekli ise, rnein 140 > Broca indeksi >130 ve akcier fonksiyon testleri. 1.6. Tbbi Deerlendirme:

Deerlendirme ancak iyerinin durumu ve kiinin maruziyeti bilindiinde olanakldr. Bu amala bir risk deerlendirmesi yrtlm olmaldr; deerlendirmede hangi teknik, kurumsal ve kiisel nlemlerin kullanld belirtilmelidir. Solunabilir kristalin silika maruziyetinin salk durumunu klinik olarak anlaml ekilde bozmas beklenen zellikle kalp-solunum sistemi bozukluklar ve/ veya fonksiyonel sorunlar olan hastalarda; Ciddi akcier fonksiyonu ve kalp-dolam sistem bozukluklar, Kronik bronit, astm, amfizem, Kronik ya da tekrarlayc plrit, Radyografik olarak saptanabilen toz akcieri ya da dier fibrotik veya granlomatz akcier deiiklikleri, Akcier ya da havayolu fonksiyonlarn anlaml ekilde bozan veya bronkopulmoner hastalklarn geliimini kolaylatran malformasyonlar, tmrler, kronik inflamasyon, plevral fibroz ya da dier bozukluklar, Solunum zerine olumsuz etkiler oluturan toraks ya da omurga deformiteleri, Akcier yaralanmas ya da cerrahisi sonras toraks ii organlarn fonksiyon bozukluu yapan durumlar, Aktif ya da latent tberkloz, yaygn inaktif tberkloz, Beslenme bozukluu, zayflk, Broca forml ile belirlenen ideal vcut arlnn %30 zerinde olma (boy (cm)-100 = ideal arlk (kg)), yapsal bozukluklar ve zayflklar, Kalp kapa hastalklar ve dier organik kardiyak hasarlarda olduu gibi belirgin veya beklenen erken kalp yetmezlii veya sklkla erken kalp yetmezliine neden olan yeni geirilmi hastalklar, zellikle tedaviye yant vermeyen yksek kan basnc, Genel direnci dren dier kronik hastalklar. zleme Muayenesi: e giri muayenesinde, akcierlerinde p, r, q formunda ve en az 1/1 geniliinde ve/veya hiler lenf bezi kalsifikasyonu olan net silikotik deiiklikler ieren kiiler iin;

Blm 1-A: Mineral Tozlar

49

30 yandan nce ve silika tozuna 10 yldan az maruziyet sonrasnda, 40 yandan nce ve silika tozuna 15 yldan az maruziyet sonrasnda, 50 yandan nce ve silika tozuna 20 yldan az maruziyet sonrasnda, izleme muayenesi yaplmaldr. 1.6.1. neriler yeri Hekimine neriler: Silis tozu ieren ilerin yapld iyerlerinde grev yapacak olan iyeri hekimleri, yapm olduu ie giri ve periyodik muayeneleri, iyerinde yaplm olan risk deerlendirme sonular ve ortam lm sonular ile birlikte deerlendirerek yorum yapmaldr. leri tetkik gerektiren durumlarda ayrntl i anamnezini de ieren dosyay hasta ile birlikte yetkilendirilmi hastaneye gndermelidir. Ayrca hekimin sigara kullanan kiileri bu gerekler hakknda bilgilendirmesi nemlidir, sigara braktrma tedavisi ancak bu ekilde baarl olabilir. alana neriler: alana yaplacak neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. Bu tr tozlu iyerlerinde ve ilerde alanlarn tozun salklar iin tehlikeli olabileceini bilmeleri ve verilen kiisel korunma aralarn mutlaka kullanmalar gerekmektedir. Ayrca periyodik muayenelerini de dzenli olarak yaptrmalar, iyeri hekimi dnda baka hekimlere muayeneye gittiklerinde de, hekim sormasa bile yaptklar ii anlatmalar gerekir. Sigara iimi, akcier kanseri ve kronik obstruktif havayolu hastalnn geliiminin ana nedenidir. Ttn kullanmnn durdurulmasnn akcier fonksiyonlarnda iyileme salad ve kanser geliimi ve zellikle de akcier kanseri geliimi riskini azaltt gsterilmitir. verene neriler: Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 1.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir.

50

Meslek Hastalklar Rehberi

1.8.

Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases Council Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work Council Directive 92/85/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work of pregnant workers and workers who have recently given birth ora re breastfeeding Council Directive 92/91/EEC concerning the minimum requirements for improving the safety and health protection of workers in the mineralextracting industries through drilling Council Directive 92/104/EEC on the minimum requirements for improving the safety and health protection of workers in surface and underground mineral-extracting industries Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work European Network on Silica NEPSI (2007) Good Practice Guide on Workers Health Protection through the Good Handling and Use of Crystalline Silica and Products containing it. . www.nepsi.eu/good-practice-guide.aspx GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database Kimyasal ajanlar iin GESTIS International limit values BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values International Labour Organisation. Guidelines for the Use of the ILO international Classification of radiographs of pneumoconioses. 2000 edition. Geneva: International Labour Office, 2002, (Occupational Safety and Health Series No. 22) ILO Uluslararas Pnmokonyoz Snflandrmas Rehberi (2000), eviri, alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl, Sal ve Gvenlii Genel Mdrl, Ankara, 2009

Blm 1-A: Mineral Tozlar

51

BLM I-A: MNERAL TOZLAR

2: 2.1.

Asbest Lifleri eren Tozlar Tozlu yerleri:

Asbest tekstil endstrisi (lifler, kumalar, ipler), asbestli imento endstrisi (sa, boru), inaat malzemeleri endstrisi (asbest imento rnlerinin ilenmesi), kimya endstrisi (boya dolgusu, dolgu materyalleri, sentetik reine kompresyon kalp materyalleri, termoplastikler, kauuk rnleri), izolasyon endstrisi (s, ses ve yangn izolasyonu), kat endstrisi (asbest kad, karton), fren, debriyaj, balata retimi, gemi yapm ve vagon yapm. lkemizde asbest retimi ve kullanlmas Baz Tehlikeli Maddelerin, Mstahzarlarn ve Eyalarn retimine, Piyasaya Arzna ve Kullanmna likin Kstlamalar Hakknda Ynetmelikte Deiiklik Yaplmasna Dair Ynetmelik 29 Austos 2010 tarihli Resmi Gazetede yaymlanm olup, 31.12.2010 tarihinde yrrle girmitir. Bu tarih itibariyle lkemizde asbest maruziyeti sadece ykm, tamirat ve bakm srasnda olanakldr. Bu ilerde 26/12/2003 tarihli ve 25328 sayl Resm Gazetede yaymlanan Asbestle almalarda Salk ve Gvenlik nlemleri Hakknda Ynetmeliin 10. maddesi ve bundan sonra gelen maddelerde belirtilen ykmllkler iverenlerce yerine getirilir. 2.2. Tozun zellikleri ve Snflandrmas:

Asbest teknik olarak kullanl maddeler ortaya karmak iin ilenebilecek fibrz kristalin silis minerallerinin toplu ismidir. DSye gre bu lifler < 3 m apnda, > 5 m uzunluunda ise ve uzunluk ap oran > 5:1 ise kritik kabul edilir. Ynetmeliin 4. maddesinde tanmlanmtr. CAS numaras asbestoz 1332-21-4 aktinolit 77536-66-4 amozit 12172-73-5 antofilit 77536-67-5 krizotil 12001-29-5 krokidolit 12001-28-4 tremolit 77536-68-6

52

Meslek Hastalklar Rehberi

2.3.

Tozun lm ve Analizi:

Asbest trlerinin lifleri iyeri ortamndan fiberglas filtreler zerine alnarak gerekli ilem yapldktan sonra lif saym yaplarak konsantrasyon hesaplanr. Tr tespitinde ise x-ray difraktometre veya SEM (scanning electron mikroskop) cihazlar kullanlr. veren, ynetmeliin 10. maddesindeki veren, iilerin maruz kald havadaki asbest konsantrasyonunun, sekiz saatlik zaman arlkl ortalama (TWA) deerinin 0,1 lif/cm3 gememesini salayacaktr. hkmn yerine getirmelidir. 2.4. Tozun Salk Etkileri:

2.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi: Toz vcuda hava (solunum)yollaryla alnmaktadr. Tozun etkileri asbest ieriine (krizotil, krokidolit, amozit, antofilit, aktinolit, tremolit), solunum yoluna giren tozun dozu ve srekliliine ve kiisel duyarlla baldr. 400 m uzunlua kadar olan lifler havayoluna dorudan girme eilimindedir. Asbest liflerinin uzunluk, ap ve ekli alveollerde, larinks dahil periferal veya santral hava yollarnda birikip birikmeyeceini veya plevral blgeye penetre olup olmayacan ve fagositoz ve hcre hasarna neden olup olmayacan belirler. Hcresel savunma mekanizmalar sonucunda balgamda ve akcier dokularnda saptanabilen asbest cisimleri oluur. Solunan asbest liflerinin fibrojenik etkileri tekrarlayan hcre hasarna ve kallus oluturan inflamatuvar srece yol aar. Erken sonu peribroniyal ve perivaskler diffz ba dokusu oluumudur. Bu durum gaz deiiminden sorumlu pulmoner alveollerin tkanmasna ve bu nedenle restriktif ventilasyon bozukluklarna ve alveoler gaz deiiminde bozulmaya neden olur. Bu deiiklikler asbest maruziyetine bal pulmoner fibroz, asbest pnmokonyozu ya da asbestoz olarak adlandrlr. Plevral birikim (solunan asbestoz lifleri plorotropiktir) diffz plevral fibroz ve hyalinize ve kalsifiye plevral plak geliimine yol aabilir. Plevral effzyon (asbestoz plrit) gzlenir ve e zamanl mezotelyomann kant olabilir. Asbeste maruz kalan kiilerde, broniyal karsinom ve plevral, peritoneal ve perikardiyal mezotelyoma insidans artmtr. Krokidolite maruz kalan kiilerde mezotelyoma etkisi en fazla grnmektedir. Mezotelyoma geliimi iin ksa bir maruziyet periyodu bile yeterli olabilir. Asbest maruziyeti nedeniyle oluan larinks karsinomu iin 10 yldan ksa maruziyet sreleri nadiren tanmlanmtr. Sigara duman inhale eden kiilerde, asbest lifleri maruziyeti sonras akcier kanseri geliimi riskinde additif etkiden daha fazla art olduu unutulmamaldr.

Blm 1-A: Mineral Tozlar

53

2.4.2. Akut ve Subakut Etkileri:Yoktur. 2.4.3. Kronik Etkileri: Asbestoz semptomlar genellikle anatomik deiikliklerin yaygnlna baldr. Komplikasyonlar semptomlar daha ciddi hale getirebilir. lk semptomlar restriktif fonksiyonel bozuklua bal olanlardr. Pratikte, obstrksiyonlu veya obstruksiyonsuz kronik bronit ve kronik kor pulmonale, broniyektazi, bronkopnmonik sre ile birlikle akcier dolamnda basn art asbestozun en nemli sekelleridir. Ek olarak, plevral kalnlama, efzyon ve plaklara dikkat edilmelidir. Plevral efzyon mezotelyomalarla birlikte sk ortaya kar. Bununla birlikte, mezotelyomann ortaya kndan uzun sre nce geliebilir. Asbestozlu hastalarda semptom ls - nefes darl, ksrk ve balgam karma pulmoner fibrozun yaygnl ve kronik bronitin ciddiyeti ile belirlenir. Ayn ey krepitasyonlar gibi dinleme bulgular iin de geerlidir. Asbestoz tans uygun i yks varlnda radyografi temelinde konur. Ek olarak, hastaln ileri dnemlerinde en ciddi fibrotik akcier alanlarnda klme grlebilir. Balangta radyografide temelde orta ve alt akcier alanlarnda s, t veya u boyutunda ILO Pnmokonyoz Snflandrmasna gre 1/0-1/1 yaygnlnda ince, dzensiz veya lineer opasiteler gzlenir. Patofizyolojik adan asbestoz olgular zellikle restriktif ve/veya obstruktif solunum bozukluunun, gaz deiimi bozukluklarnn, ventilasyon dalm bozukluklarnn pulmoner amfizemin, ve/veya pulmoner dolamda basn artnn gstergesidir. Asbeste bal akcier fibroziu genellikle yava ilerler. ou asbestoz olgusunda kiiler asbest lifi ieren toza yllarca maruz kalmtr. Bununla birlikte, bir yldan az maruziyetle bile asbestoz gelimesi olanakldr. Hastalk uzun gecikme periyodlar sonras ayrca maruziyetin sonlanmasndan uzun sre sonra kendisini gsterebilir. Genellikle asbest lifi ieren tozlardan kaynaklanan bron karsinomu ve mezotelyoma olgular iin latent periyod 10 yldan fazladr. Mezotelyomalar dk doz ve ksa maruziyetler sonrasnda da geliebilir. Bron karsinomunun asbest lifleri ile tetiklenmesi iin gerekli olan kmlatif asbest lifi iyeri maruziyeti dozu en az 25 lif yldr. (Bir lif yl ortalama maruziyet konsantrasyonu m3 bana 1x106 kritik boyutlardaki asbest lifine bir yl boyunca (240 tam ign) alnan dozu temsil eder: Uzunluk > 5 m. ap <3 m, uzunluk ap oran en az 3:1) Asbest liflerinden kaynakland dnlen plevrann malign olmayan hastalklar; hyalin plevral ba doku plaklar, kalsifiye plevral plaklar,

54

Meslek Hastalklar Rehberi

zellikle bilateral diffz plevral fibroz, fibrz kalnlama ile birlikte olan veya olmayan plevral efzyon (hyalinozis komplikata)dur. Asbestten kaynaklanan larinks kanseri, klinik veya tansal olarak dier nedenlerle gelien larinks karsinomundan ayrt edilemez. Hastalk ses kskl, yutma gl ve boazda yabanc cisim hissi ile balar. Daha sonra solunum gl ve servikal lenf nodlarnda ime de geliir. Tan yntemleri, laringoskopi ve histolojik ayrm iin biyopsiyi ierir. Tmrler genellikle keratinize skuamoz hcre karsinomlar, ok nadiren de hafife diferansiye veya diferansiye olmayan karsinomlardr. 2.5. Tbbi Muayene:

altklar iyerlerinde ykm, tamirat ve bakm ileri srasnda asbest lifi konsantrasyonu 15000 lif/m3 zerinde bulunan kiiler iin mesleki tbbi muayeneler gerekletirilmelidir. Maruziyet dzeyi, snr amasa da, daha dk maruziyetlerin olduu test edilmi prosedrler kullanldnda dahi, ykm, yenileme ve bakm ileri srasnda asbest liflerine maruz kalan kiilere mesleki tbbi muayene nerilmelidir Tbbi muayeneler iin gereklilikler: yeri hekimi, Uluslararas ILO 2000 Pnmokonyoz Snflamasna gre akcier radyografilerinin deerlendirilmesi ve snflanmas konusunda eitim, Radyografi konusunda zgn tan deneyimi. Donanm ve dier gereksinimler: ILO radyografi seti, akcier fonksiyon testleri 2.5.1. Genel Muayene: zgemiin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, detayl sigara ime yks), Sigara imeyenler, sigara ienler ve sigara iip brakanlar Sigara, puro, pipo (gnlk say) Sigara imeye balama zaman ve eer olanakl ise ttn rnlerini brakma sresi (sigara paket yl) Larinks kanseri riski nedeniyle srekli ses kskl (>3 hafta), ses bozukluklar, halsizlik, alkol tketimine zellikle dikkat edilmelidir.

Blm 1-A: Mineral Tozlar

55

2.5.2. zel Muayene: Solunum ve kalp-damar sistemlerinin muayenesi Spirometre, Bir yl nce ekilen veya geen yarylda izleme muayenesi iin ekilen ve deerlendirme sonular mevcut olan bir akcier radyografisi, yoksa yksek kilovolt teknii ile ekilmi standart n-arka akcier radyografisi 2.5.3. Tamamlayc Muayene: n-arka radyografide veya nceki herhangi bir radyografide grlen sonulara gre lateral radyografi ekilmesi gerekebilir. Eer radyografide saptanan deiiklikler morfolojilerine gre kesin bir ifadeye izin vermiyorsa, toraks bilgisayarl tomografi ekilmesi gerekebilir. Malign hastalk varlndan pheleniliyorsa daha ileri deerlendirmeler yaplmaldr. Larinks hastalklar bulgusu olan olgularda KBB muayenesi de gerekebilir. 2.6. Tbbi Deerlendirme:

Asbest lifi ieren toz maruziyetinin kiilerin salk durumlarn klinik olarak anlaml ekilde bozmas beklenir (zellikle kalp-solunum sistemi bozukluklar ve/veya fonksiyonel eksiklikleri olan hastalarda). Bu zellikleri tayan rnekler aada verilmitir: Ciddi akcier fonksiyonu ve kalp-dolam sistem bozukluklar, Kronik bronit, astm, amfizem, Kronik ya da tekrarlayc plrit, Radyografik olarak saptanabilen pnmokonyoz ya da dier fibrotik veya granlomatz akcier deiiklikleri, Akcier ya da havayolu fonksiyonlarn anlaml ekilde bozan veya bronkopulmoner hastalklarn geliimini kolaylatran malformasyonlar, tmrler, kronik inflamasyon, plevral fibroz ya da dier bozukluklar, Solunum zerine olumsuz etkiler oluturan toraks ya da omurga deformiteleri, Akcier yaralanmas ya da cerrahisi sonras toraks ii organlarn fonksiyon bozukluu yapan durumlar, Fonksiyonel bozukluk yapan kronik larinks bozukluklar, Vokal kordlarn veya larinksin ksmi ya da tam karlmas ya da radyasyon tedavisi ile birlikte olan tmr tans sonras durum,

56

Meslek Hastalklar Rehberi

Aktif ya da latent tberkloz, yaygn inaktif tberkloz, Beslenme bozukluu, zayflk, Broca forml ile belirlenen ideal vcut arlnn %30 zerinde olma (boy (cm)-100 = ideal arlk (kg)), yapsal bozukluklar ve zayflklar, Kalp kapa hastalklar ve dier organik kardiyak hasarlarda olduu gibi belirgin veya beklenen erken kalp yetmezlii veya sklkla erken kalp yetmezliine neden olan yeni geirilmi hastalklar, zellikle tedaviye yant vermeyen yksek kan basnc, Genel direnci dren dier kronik hastalklar. 2.6.1. neriler yeri Hekimine neriler: Asbest lifi ieren ilerin yapld iyerlerinde grev yapacak olan iyeri hekimleri, yapm olduu ie giri ve periyodik muayeneleri, iyerinde yaplm olan risk deerlendirme sonular ve ortam lm sonular ile birlikte deerlendirerek yorum yapmaldr. leri tetkik gerektiren durumlarda ayrntl i anamnezini de ieren dosyay hasta ile birlikte yetkilendirilmi hastaneye gndermelidir. Hekimin sigara kullanan kiileri bu gerekler hakknda bilgilendirmesi gerekir, sigara braktrma tedavisi ancak bu ekilde baarl olabilir. alana neriler: Bireylere yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. Sigara imenin akcier kanserinin ana nedeni olduu anlatlmaldr. Asbestoz lifleri ve sigara maruziyetinin bir arada olmas sinerjik etkiye sahiptir. verene neriler: Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 2.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir.

Blm 1-A: Mineral Tozlar

57

2.8.

Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases Council Directive 76/769/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions of the Member States relating to restrictions on the marketing and use of certain dangerous substances and preparations Council Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work Council Directive 92/85/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work of pregnant workers and workers who have recently given birth or are breastfeeding Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at:www.dguv.de/bgia/ gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at:www.dguv. de/bgia/gestis-limit-values International Labour Organisation. Guidelines for the Use of the ILO international Classification of radiographs of pneumoconioses. 2000 edition. Geneva: International Labour Office, 2002, (Occupational Safety and Health Series No. 22) ILO Uluslararas Pnmokonyoz Snflandrmas Rehberi (2000), eviri, alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl, Sal ve Gvenlii Genel Mdrl, Ankara, 2009

58

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 1-A: Mineral Tozlar

59

BLM I-A : MNERAL TOZLAR

3: 3.1.

nsan Yapm Mineral Lifler (Alminyum Silikat Lifler) Tozlu yerleri:

nsan yapm mineral liflerin retildii iyerlerinde ve bunlarn kullanlmalar ya da kullanm sonras skm ilemlerinin yaplmas srasnda maruziyet meydana gelebilir. 3.2.Tozun zellikleri ve Snflandrmas: Yksek scaklkl elyaflar insan yapm mineral lifler grubuna (MMMF) aittir. Alminyum silikat elyaflarn (Al2O3 ve SiO2 kombinasyonu) ve AES elyaflar (CaO, MgO, SiO2 and ZrO2 kombinasyonu) eritme ve fleme ya da santrifj sreleri ile retilmektedir. Bu srelerde retilen liflerin 0.5-5 m byklnde aplar olmakla beraber bu lifler birka santimetreye kadar uzayabilmektedir. Polikristalin elyaf ise akkan erilmi bir zeltiden alnan bir sol-jel ilemi ile retilmekte olup kristalizasyon ise bir dier aama olan stmada gereklemektedir. Yksek scaklk rnleri genellikle yaptrc iermez. AES elyaflar, 900C scakln zerinde kristobalit tedarik etmek zere kullanldnda tekrar kristallenir (% 45 w/w oranna kadar) alminyum silikat elyaflar da ayn ekilde yeniden kristallenmekte ancak bu kez daha yksek scaklklara ulalmaktadr (yaklak 1150C). Bu liflerden mamul rnlerin onarm ya da imhas srasnda uygun koruyucu nlemler uygulanmaldr. Yksek scaklk elyaflar aada yer alan gruplar iermektedir: AES elyaf (alkalin toprak silikat lifi) Alminyum silikat lifi (RCF= atee dayankl seramik lifi) Polikristalin seramik lifler (alumina lifler) . Yksek scaklk elyaflar genellikle 900C zerindeki scaklklarda kullanlmaktadr. Alminyum silikat elyaflar ise gnmzde ocak ve frn yapmlarnda ve alev ile dorudan temas eden yzeylerde, motorlu tatlarn egzoz sistemlerinde, seramik tabaka tutucusu ya da s sistemlerinde s yaltm amac ile kullanlmaktadr. Bu rnler ayn zamanda farkl younluk

60

Meslek Hastalklar Rehberi

ve kalnlklarda sac ve plaka, katlanm modl, vakumla oluturulmu para ve dier aksamlarn yapmnda kullanlmaktadr. Bu rnlerin ilenme evresinde lifler paralanabilir ve lif paralar eklinde solunabilir, ksa ve ince ( <1 m) liflerin iyerlerinde (iyerinde solunan havada) ne kadar bulunduuna dikkat edilmelidir. 3.3. Tozun lm ve Analizi: nsan yapm mineral lifler, iyeri ortamndan fiberglas filtreler zerine alnarak gerekli ilem yapldktan sonra lif saym yaplarak konsantrasyon hesaplanr. Tr tespitinde ise x-ray difraktometre veya SEM (scanning electron mikroskop) cihazlar kullanlr. ilerin maruz kald havadaki insan yapm mineral lifler konsantrasyonunun, sekiz saatlik zaman arlkl ortalama (TWA) deerinin 5 lif/cm3 olarak verilmektedir. 3.4. Tozun Salk zerine Etkileri:

3.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi: Toz vcuda hava(solunum)yollaryla alnmaktadr Alminyum silikat liflerinin insan zerindeki kanserojen etkilerine ilikin u anda herhangi bir bilgi bulunmamaktadr. Bununla beraber, deneysel hayvan almalarnda bu tr liflerin solunmas sz konusu olan hayvanlarda yaplan deneylerden ulalan veriler ise (ok duyarl olmamakla beraber) bu liflerin pulmoner fibroza, akcier tmrlerine ve plevral mezotelyomaya neden olduunu ngrmektedir. Hayvanlarda gerekletirilen intraplevral bir testte, plevral mezotelyal hcrelerin proliferasyonunda doza bal bir art gzlemlenmitir. Etkilenmi olan insanlarda ise zellikle benign plevral bozukluklar (plevral plaklar) gzlemlenmitir. 3.4.2 Akut ve Subakut Etkileri: Yoktur.

3.4.3. Kronik Etkileri: Etkilenme dzeyi ve latent dnemler gz nne alndnda, hekim asbeste ya da kuvarsa maruz kalma sonrasnda grlen bozukluklara ait belirtilere dikkat etmelidir.

Blm 1-A: Mineral Tozlar

61

3.5.

Tbbi Muayene:

Tbbi muayeneler iin gereklilikler: yeri hekimi, Uluslararas ILO 2000 Pnmokonyoz Snflamasna gre akcier radyografilerinin deerlendirilmesi ve snflanmas konusunda eitim, Radyografi konusunda zgn tan deneyimi, Donanm ve dier gereksinimler: ILO radyografi seti, akcier fonksiyon testleri. 3.5.1. Genel Muayene: Genel anamnez, asbest, kuvars veya dier solunumla alnan ve fibrojenik olan tozlar ieren liflere maruziyete zellikle dikkat edilen i anamnezi, detayl sigara ime yks Sigara imeyenler, sigara ienler ve sigara iip brakanlar Sigara, puro, pipo (gnlk say) Sigara imeye balama zaman ve eer olanakl ise ttn rnlerini brakma sresi (paket yl) 3.5.2. zel Muayene: Solunum ve kalp-damar organlar muayenesi, Spirometre, Bir yl nce ekilen veya geen yarylda izleme muayenesi iin ekilen ve deerlendirme sonular mevcut olan bir akcier grafisi, yoksa yksek kilovolt teknii ile ekilmi standart n-arka akcier radyografisi. 3.5.3. Tamamlayc Muayene: zel olgularda yan ve/veya oblik grafilerin ekilmesi gerekebilir (RAO ve LAO 35-40). Bu karar, aadakilere gre verilmelidir: Latent periyot (>15 yl) Maruziyet dzeyi ve sresi Sigara ime alkanlklar nceki standart radyografiler

62

Meslek Hastalklar Rehberi

3.6. Tbbi Deerlendirme: Aluminyum silikat maruziyetinin alanlarn salk durumlarn klinik olarak anlaml ekilde bozmas beklenen zellikle kalp-solunum sistemi bozukluklar ve/veya fonksiyonel eksiklikler aada verilmektedir: Ciddi akcier fonksiyonu ve kalp-dolam sistemi bozukluklar, Kronik bronit, astm, amfizem, Kronik ya da tekrarlayc plrit, Radyografik olarak saptanabilen pnmokonyoz ya da dier fibrotik veya granlomatz akcier deiiklikleri, Akcier ya da havayolu fonksiyonlarn anlaml ekilde bozan veya bronkopulmoner hastalklarn geliimini kolaylatran malformasyonlar, tmrler, kronik inflamasyon, plevral fibroz ya da dier bozukluklar, Solunum zerine olumsuz etkiler oluturan toraks ya da omurga deformiteleri, Akcier yaralanmas ya da cerrahisi sonras toraks ii organlarn fonksiyon bozukluu yapan durumlar, Aktif, ayrca latent tberkloz, yaygn inaktif tberkloz ve tamamen tedavi edilmemi olabilen plrit sonras durumlar, Kalp kapa hastalklar ve dier organik kardiyak hasarlarda olduu gibi belirgin veya beklenen erken kalp yetmezlii veya sklkla erken kalp yetmezliine neden olan yeni geirilmi hastalklar, zellikle tedaviye yant vermeyen yksek kan basnc, Genel direnci dren dier kronik hastalklar. 3.6.1. neriler yeri Hekimine neriler: nsan yapm mineral lifi ieren ilerin yapld iyerlerinde grev yapacak olan iyeri hekimleri, yapm olduu ie giri ve periyodik muayeneleri, iyerinde yaplm olan risk deerlendirme sonular ve ortam lm sonular ile birlikte deerlendirerek yorum yapmaldr. leri tetkik gerektiren durumlarda ayrntl i anamnezini de ieren dosyay hasta ile birlikte yetkilendirilmi hastaneye gndermelidir. yeri hekimi tarafndan yaplacak olan neriler, iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uygun olmaldr. Sigara imek akcier kanserinin temel nedendir. Alminyum silikat fiberleri ve sigara duman ieren toz kombinasyonuna maruz kalmann sinerjik etkisi bulunmaktadr. Hekimin sigara iicisini bu konular hakknda bilgilendirmesi gerekir, ancak bu ekilde sigara brakma tedavisi baarl olabilir.

Blm 1-A: Mineral Tozlar

63

alana neriler: Bireylere yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. Sigara imenin akcier kanserinin ana nedeni olduu anlatlmaldr. verene neriler: Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 3.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar): Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 3.8. Kaynaka

Bunn WB, Bender JR, Hesterberg TW, Case GR, Konzen JL (1993) Recent studies on man-made vitreous fibers. Chronic animal inhalation studies. J Occup Med 35: 101113 Council Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work Council Directive 92/85/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health at work of pregnant workers and workers who have recently given birth or are breastfeeding Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work EN 1094 Insulating refractory products GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values International Labour Organisation. Guidelines for the Use of the ILO international Classification of radiographs of pneumoconioses. 2000 edition. Geneva: International Labour Office, 2002, (Occupational Safety and Health Series No. 22) ILO Uluslararas Pnmokonyoz Snflandrmas Rehberi (2000), eviri, alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl, Sal ve Gvenlii Genel Mdrl, Ankara, 2009

64

Meslek Hastalklar Rehberi

65

Blm 1-B Organik Tozlar

66

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 1-B: Mineral Tozlar

67

BLM I-B : ORGANK TOZLAR

plik sanayi, r r sanayi, dokuma sanayi, konfeksiyon sanayi, rme(triko) sanayi, orman rnleri sanayi, kereste sanayi, yonga levha sanayi, sunta sanayi, selloz ve kat sanayi, mobilya sanayi, sigara sanayi, un sanayi, yem sanayi, ekmek ve pasta sanayi, deri ileme sanayi, deri konfeksiyon ve ayakkab sanayi ve benzeri organik maddelerin kullanld ve ilendii sanayiler organik tozlarn karlald i ve ilemlere sahiptir. 1. 1.1. Pamuk Tozu: Tozlu yerleri:

plik sanayi, r r sanayi, dokuma sanayi, konfeksiyon sanayi, rme(triko) sanayinde karlalr. 1.2. Tozun zellikleri ve snflandrmas:

Pamuk lif halinde olup, vcut svsnda eriyebilen zellie sahiptir. 1.3. Tozun lm ve Analizi:

Pamuk tozu siklonlu (zel ktrcl) balklarla membran filtreler zerine alnr, gravimetrik yntemle hesaplanr. 1.4. Tozun Salk zerine Etkileri:

1.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi: Toz vcuda solunum yoluyla girer, Pamuk tozu olarak adlandrlan ve bisinozdan (pazartesi hummas) sorumlu tutulan madde, pamuk lifleri, pamuk bitkisinin yaprak ve sap krntlar ile topraktan karm olan mikroorganizmalardan meydana gelen bir karmdr. Bu karm oluturan maddelerden hangisinin gerekte hastala yol at kesin olmamakla birlikte bu tozun inhalasyonu ile akcierlerde histamine benzer bir madde salnm sonucu bronkospazm meydana gelir. Bronkospazm, toz maruziyetini izleyen saatler iinde ortaya kan akut bir tablodur ve hemen daima maruziyetin kesilmesi ile bir sre sonra kendiliinden dzelir. Ancak yllar boyunca benzeri tablonun tekrarlamas sonucu kronik akcier hastal tablosu meydana gelir.

68

Meslek Hastalklar Rehberi

1.4.2

Akut ve Subakut Etkileri:

Tozun inhalasyonu ile akcierlerde histamine benzer bir madde salnm sonucu bronkospazm meydana gelir. Bronkospazm, toz maruziyetini izleyen saatler iinde ortaya kan akut bir tablodur ve hemen daima maruziyetin kesilmesi ile bir sre sonra kendiliinden dzelir. 1.4.3. Kronik Etkileri: Yllar boyunca benzeri tablonun tekrarlamas sonucu kronik akcier hastal tablosu meydana gelir. Kronik akcier hastal tablosu genellikle 10 yl ve daha uzun sre alma sonucunda oluur. Sigara ienlerde hastalk daha sk grlr. 1.5. Tbbi Muayene:

Tbbi muayeneler iin gereklilikler: yeri hekimi, Uluslararas ILO 2000 Pnmokonyoz Snflamasna gre akcier radyografilerinin deerlendirilmesi ve snflanmas konusunda eitim, Radyografi konusunda zgn tan deneyimi. Donanm ve dier gereksinimler: ILO radyografi seti, akcier fonksiyon testleri. 1.5.1. Genel Muayene: Genel anamnez, asbest, kuvars veya dier solunumla alnan ve fibrojenik olan tozlar ieren liflere maruziyete zellikle dikkat edilen i anamnezi, detayl sigara ime yks; Sigara imeyenler, sigara ienler ve sigara iip brakanlar Sigara, puro, pipo (gnlk say) Sigara imeye balama zaman ve eer olanakl ise ttn rnlerini brakma sresi (paket yl) 1.6. Tbbi deerlendirme:

zellikle hafta sonu tatilinden sonraki ilk i gnnde, almaya baladktan birka saat sonra meydana gelen akut astmatiform tablo tipiktir (Pazartesi hastal; Monday sickness). Sonraki gnlerde belirtilerin iddeti azalr, hafta

Blm 1-B: Mineral Tozlar

69

sonuna doru tamamen kaybolabilir, ancak ertesi hafta ayn belirtilerle seyreden tablo tekrarlar. Ataklarn iddeti deiik olmakla birlikte, genellikle hafif seyirlidir. Bu nedenle hafif nefes darl ve gste skma hissi (chest tightness) eklindeki belirtiler haftann ilk alma gnnn isteksizliine balanr ve zerinde durulmaz. Ancak yllar boyunca ayn tablonun tekrarlamas sonucu nefes darl ile karakterize kronik akcier hastal tablosu yerleir. Kronik akcier hastal tablosu genellikle 10 yl ve daha uzun sre alma sonucunda oluur. Sigara ienlerde hastalk daha sk grlr. Belirtilerin sklna gre bisinoz deiik klinik evrelere ayrlr : Evre 0 : Normal bulgular, Evre 1/2 : Baz Pazartesi sabahlar hastalk belirtilerinin grlmesi, Evre 1 : Her Pazartesi hastalk belirtilerinin grlmesi, Evre 2 : Belirtilerin Pazartesiden sonraki gnlerde de grlr olmas, Evre 3 : Kronik akcier hastal tablosu. Tanda pamuk iplii yapmnda alma yks nemlidir. Radyoloji genellikle nemli bulgu vermez. Hastaln klinik dzeyini ve zaman iindeki deiimleri deerlendirme bakmndan solunum fonksiyon testleri yararldr. Pazartesi gnleri 1 saniyedeki zorlu ekspirasyon hacminde (FEV 1.0) alma ncesi deere gre gnn ilerleyen saatlerinde (rnein leden sonra) % 10 ve daha fazla dme olmas hastalk hakknda iaret olarak deerlendirilebilir. Maruziyetin kesilmesi dnda spesifik tedavi sz konusu deildir. Gereken durumlarda antibiyotik, ekspektoran, bronkodilatrler gibi genel ve destekleyici tedavi uygulamalar yarar salar. 1.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: Tanda alma yks nemlidir. Radyoloji genellikle nemli bulgu vermez. Hastaln klinik dzeyini ve zaman iindeki deiimleri deerlendirme bakmndan solunum fonksiyon testleri yararldr. Kronik akcier hastal tablosu genellikle 10 yl ve daha uzun sre alma sonucunda oluur. Sigara ienlerde hastalk daha sk grlr. Hekimin sigara iicisini bu konular hakknda bilgilendirmesi gerekir, ancak bu ekilde sigara brakma tedavisi baarl olabilir.

70

Meslek Hastalklar Rehberi

alana neriler: Bireylere yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. Sigara imenin akcier kanserinin ana nedeni olduu anlatlmaldr. verene neriler: Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 1.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar): Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 1.8. Kaynaka

Prof. Dr. Nazmi BLR , . Grevlisi, Dr. Ali Naci YILDIZ, PhD, Sal ve Gvenlii, Hacettepe niversitesi Yaynlar-2004 Sal Gvenlii, SGM Basmevi-No:5 Ankara-1987

Blm 1-B: Mineral Tozlar

71

BLM I-B : ORGANK TOZLAR

2.

Sert Odun Tozu

Sert odun tozu, maruz kalan kiilerde nazal kavite adenokarsinomlarna neden olabilir. 2.1. Sert Odun Tozu Oluturan ler:

Orman rnleri sanayi, kereste sanayi, yonga levha sanayi, sunta sanayi, selloz ve kat sanayi, mobilya sanayinde toz, tahtalarn testere ile kesilmesi, delinmesi ve zmparalanmas gibi srelerde alma esnasnda oluur. Byk miktarlarda tahta ilem grrken koruyucu nlemler gereklidir. Bu tr yksek dzeylerde toz maruziyetini ieren iyerleri; marangoz atlyeleri, parke deme atlyeleri, merdiven yapm, kalp dkme (dkmhaneler), aa tozu retimi ve ilemesi (testere tozu), aa pelletlerinin retimi ve araba yapm atlyeleridir. 2.2 zellikler ve Snflandrma:

Tozlar mekanik srelerde retilen veya gazlarda kartrlan ve datlan kat cisim partikllerinden meydana gelir. Kayn tozu ZVG-No.1 Mee tozu ZVG-No.1 2.3. 530159 530158

lm ve Analiz:

yeri ortamnda maruz kalnn toz miktarnn llp deerlendirilmesinde, toplam toz konsantrasyonu veya solunabilir toz konsantrasyonu olmak zere iki deerlendirme yaplr. Kiisel maruziyetin deerlendirilmesinde genellikle solunabilir toz konsantrasyonu, iyeri ortam deerlendirmesinde ise ortam toplam toz konsantrasyonu lm yaplr. Toz miktar ihtiya duyulmasna gre gravimetrik veya ayrntl analizle hesaplanr. Zaman Arlkl Ortalama Deer (ZAOD/TWA) ile karlatrlarak kiisel maruziyet durumu belirlenir. 26/12/2003 tarih ve 25328 sayl Resmi Gazetede yaymlanm

72

Meslek Hastalklar Rehberi

olanKanserojen ve Mutajen Maddelerle almalarda Salk ve Gvenlik nlemleri Hakknda Ynetmelik de 8 saatlik OEL 5 mg/m3 olarak verilmitir. 2.4. Tozun Salk Etkileri:

2.4.1. Vcuda Giri ve Etkileri: Toz solunum yoluyla akcierlere ular ve etkilenme sonucu meydana gelen nazal kavite adenokarsinomlar rlatif olarak yava byyen tmrlerdir. Kaynaklandklar etmoid kemiin snrna bitiik orta nazal meatusunda, orta nazal konka blgesinde, evreleyen dokular, ounlukla etmoid kemii, gz yuvasn ve meninks ve nbeyine geebildikleri kafa tabann infiltre eder ve tahrip ederler. Servikal lenf bezlerinde lenfojenik metastazlar ve yaygn hematojenik metastazlar ilk olarak hastaln ok ge geri dnmsz bir evresinde geliir. Histolojik olarak, tmr gastrointestinal tmrlerle benzerlikleri olan zel bir tr adenokarsinomdur ve bu nedenle intestinal tip veya kolonik tip olarak tanmlanr. 2.4.2. Etki ekli: Toz burunun i blgesinde zellikle orta konka blgesinde birikir. Tozlarn karsinojenik etkilerinin doas ve iddeti gibi temel aklamalar halen yaplamamtr. Karsinojenik kken bilinmemektedir. Halen tartlan hipotezlere gre kanser birikim blgesinde, doal aa bileenleri veya aa hazrlanmasnda aaca uygulanan ve toz partikllerine yapan kimyasallar veya aatan bamsz olarak kullanlan aerosoller eklinde solunan ve tozda olduu gibi birikim yapan kimyasallar veya bu mekanizmalarn bir kombinasyonu ile indklenir. Tmrler ounlukla kimyasal olarak ilem gren tahtalarla alan veya tahta tozuna maruziyet esnasnda veya sonrasnda tahta koruyucular gibi kimyasallara maruz kalan hastalarda grlr. 2.5. Tbbi Mayeneler:

Tbbi muayeneler iin gereklilikler: yeri hekimi, Bir nazal spekulum ve nazal endoskop ya bir KBB uzman ile ibirlii ya da nazal kavitenin ylda minimum 50 sayda bir dizi endoskopik incelemelerinin uygulanmas.

Blm 1-B: Mineral Tozlar

73

2.5.1. Genel tbbi muayene: Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler) Ayrca nazal solunumun obstrksiyonu, artm nazal aknt, burun kanamas, burun ve nazal sinslerin nceki hastalklarna zel nem verilmelidir. 2.5.2. zel Tbbi Muayene: Nazal kavitenin spekulumla inspeksiyonu nemlidir. Ayrca 45 ya ve zeri kiilerde, nazal kavitenin rijid olmas veya gerekliyse, fleksibl bir endoskopla endoskopisi ve ayrca, bulgular eer anormal veya net deilse fotografl dkmantasyonu yaplmaldr. 2.5.3. Tamamlayc Muayene: Net olmayan vakalarda eer bir tmrden phelenilirse, bir KBB uzman tarafndan ileri muayene gereklidir (rnein tekrarlanan endoskopi, histolojik inceleme iin biyopsi). Bir uzman tarafndan ileri muayene, biyopsi araclyla endoskopide grlen tm doku deiimlerini aydnlatmay amalar. 2.6. Tbbi Deerlendirme:

Nazal kavitenin veya nazal sinslerin nceki malign tmrleri ve displastik deiikliklerin biyopsi yoluyla konfirme edildii nazal kavite veya nazal sinslerin aikar malign tmrleri olan kiiler daha ksa srelerle izlenmelidir. 2.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. Genel hijyen artlarna uyulmas nerilmelidir. alanlar kayn ve mee aac tozunun karsinojenik etkilerinden haberdar olmaldr. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr.

74

Meslek Hastalklar Rehberi

alana neriler: Bireylere yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. Sigara imenin akcier kanserinin ana nedeni olduu anlatlmaldr. verene neriler: Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 2.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 2.8. Kaynaka:

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database Kleinsasser O, Schroeder HG (1988) Adenocarcinomas of the inner nose after exposure to wood dust. Morphological findings and relationships between histopathology and clinical behavior in 79 cases. Arch Otorhinolaryngol 245: 115

75

Blm 2 Metaller

76

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 2: Metaller

77

BLM II: METALLER

1. 1.1.

Kurun ve Kurun Bileikleri (Alkil Kurun Bileikleri Hari) Kurunla allan ler:

Aada listelenen iler, kurun ve kurun bileiklerine maruziyetin beklendii sreler, iyerleri veya temizleme ve tamir ileri dahil iler olup risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr (alkil kurun bileikleri hari): Kurun tanmas depolanmas boru, metal levha, ubuk ya da dier biimlerde muhafazas, Kapal tayclar ierisinde kurun bileiklerinin tutulmas ve yklenmesi, Macun ya da katlatrlm termoplastiklerdeki kurun ieren boyal parlatc, cam ve seramik, Kurun ieren pigmentli ilem macunlar ve basklar ya da termoplastik olarak kullanlan kurun ieren boyalar, Kurun ieren lehim ile lehimleme, Kurun cevherlerinin ve konsantra kurun bloklarnn eritilmesi (birincil kurun eritme ilemi) Kurun ieren atn ve ikincil ham maddenin geri dnm iin eritilmesi (ikincil kurun eritme ilemi), Kurun ieren paracklarn (mavi toz), kl ya da dier tozlu malzemelerin taycya yklenmesi ve boaltlmas, Kurunun rafine edilmesi Kurunlanm bronz, kurun pigmentleri, kalay, kurun tozu ve toz haldeki kurun bileikleri retimi ve ilenmesi, Kurun kaplama, Kurun kristal karmlarnn hazrlanmas ve yklenmesi, Kurun ieren boyalarn ya da dier kurun ieren rnlerin pskrtlmesi (restorasyon), Boya (restorasyon), ak (enerji saklama pili) ve plastik nesnelerin retiminde toz halinde kurun bileiklerinin kullanm, Ak sanayinde arj tayclarnn retimi, tanmas ve kurulumu, Kurun ieren kaplamalarn kartlmas (rnek: yakma ilemi, fralama, kumlama ya da kimyasal kullanarak) Kurun ieren metal paralarn ya da kaplamalarn kaynaklanmas ya da

78

Meslek Hastalklar Rehberi

oksijen kayna ile kesilmesi, Kurun, kurun alam veya kurun ieren kaplamalarn mekanik (kumlama, parlatma, ileme) ya da termal olarak ilenmesi, Kurun retilen ve kurun ilenen alanlarda tamirat, temizleme ve hizmet verme, Kurun ieren malzemelerle at rtme, Boyama cam, kalaylama (zellikle de tarihi yaplarn restorasyonunda), Kurun ieren eskimi cihazlarn sklmesi (rnek: elektrikli ve elektronik aletler), Kurun ieren serbest ilenmi eliin retimi ve ilenmesi, Kurun ieren patlayclarn (mhimmat ve zel patlayclar) kullanlmas ve bu malzemelerin kullanld yerlerin (at poligonlar gibi) temizlenmesi, Kurun ieren malzemelerle allrken alanlar tarafndan ok kk miktarda kurunun bile toz ya da duman olarak alnaca unutulmamaldr. Alnan tozun byk bir ksm gastrointestinal sistem tarafndan alnr (oral yolla alm, elden aza gei). Bu yzden, iyeri ortamnda kurun deeri dk olduunda, dahili kurun alm dzeyinin karar verme evresinde nemi vardr. Kandaki kurun dzeylerinin byk oranda iyerinin temizliine, kiinin kendisine ve bireysel davranlara bal olduu grlmtr. 1.2. Kurunun zellikleri ve Snflandrlmas: Kurun, bata galenit (PbS) olmak zere kurun cevherlerinin eritilmesi ile elde edilen grimavi, yumuak bir metaldir. Buharlam ekli (550C scaklkta buharlamaya balar) havada kurun okside (PbO) dnr. Kurun dumanlar kurun oksit kolloid paralarn iermektedir. Kurun, iki ve drt deerli olarak bulunup nitrik asit ierisinde kolaylkla znr ve fosforik, hidroklorik ve slfrik asit ierisinde pasif hale getirilir (znmeyen tuz oluumu) Klor ve hidroflorik asite direnli olmakla beraber baz organik asitler tarafndan yava etkileir. Kurun ve kurun bileikleri (alkil kurun bileikleri hari) Forml (kurun) Pb CAS No (kurun) 7439-92-1 OEL dzeyi 0.15 mg/m3 (inhale edilebilir aerosol) 1.3. Kurunun lm ve Analizi:

Kurun alma ortamnda ve kanda llr. OEL dzeyi ,0.15 mg/m3 (inhale edilebilir aerosol)

Blm 2: Metaller

79

Kandaki kurun dzeyi erkek iilerde 300 g/l ve kadn iilerde ise 100 g/l deerini gememelidir. Kandaki kurun dzeyi erkek iilerde 350 g/l ve kadn iilerde ise 200 g/l deerini gemesi halinde biyolojik rnekteki kurun dzeyleri en ge 3 ay ierisinde belirlenmelidir. 1.3.1 Kan rnei ve Analiz:

rnekleme Zaman: Biyolojik sistemlerdeki kurunun uzun yar mr nedeniyle, kan rneinin maruz kalnmayan uzun bir ara sonrasnda hemen alnmas nerilmemektedir. rnek alma: Kandaki kurun dzeyinin analizinden elde edilecek anlaml sonular kan rneinin kontaminasyon olmayan bir ortamda alnmas halinde salanabilir. Bunun iin uygun artlarda ayarlanm temiz bir oda gerekmektedir. Kollarn ykanmas gibi kiisel hijyen nlemleri deri ya da dier kaynaklardan kurun karmas ile sonularda phe olmamasn garanti etmek iin gereklidir. rnek alnmadan nce derinin temizlenmesi ve alkolle dezenfeksiyon yaplmas genellikle yeterlidir. Tam venz kan (25 ml) rnekleri, Monovettes ya da Vacutainer sistem gibi tek kullanmlk kan toplama aralar ile alnr. Her iki durumda da antikoaglan olarak K EDTA kullanlmaldr. Venz kan rneinin tam olarak karmas iin sallama gerekli bir ilemdir. Kullanlan tplerin kan rnei alm iin uygun kalitede olduunun onaylanmas gerekmektedir. Kan rneklerinin saklanmas ve tanmas: Kandaki kurun dzeylerinin belirlenmesi iin alnan rnekler oda scaklnda birka gn boyunca muhafaza edilebilir. rnekler, dorudan gne na maruz kalmamaldr. Daha uzun sre (5 gnden fazla) saklanmak istenirse buzdolabnda muhafaza edilmesi gerekmektedir. rnekler posta yolu ile gnderilmelidir. Tayclar krlmaz olmal ve sznt yapmamalar iin azlar skca kapatlmaldr. Biyolojik materyallerin gnderilmesi iin spesifik dzenlemeler mevcuttur. Laboratuvar seimi ve analiz: Laboratuvar seimi yaplrken, rnek alm, muhafaza ve tama iin yeterli ve nitelikli destein salanp salanmadna dikkat edilmelidir. Gerekli olmas

80

Meslek Hastalklar Rehberi

halinde, laboratuvarn analitik sonularn yorumunu yapmada yardm etmeye istekli olup olmad anlalmaldr. Sonularn uygun olmamas halinde ve analizin kalitesini kontrol etmek iin tam kandan alnan rnekler de analiz tekrar iin baka bir onaylanm laboratuvara gnderilmelidir. 1.4. Kurunun Salk zerine Etkileri:

1.4.1. Vcuda Giri ve Etkisi: Kurun esas olarak toz ya da duman biiminde solunum yolu ve gastrointestinal yolla alnr. Kurunun zellikle hemoglobin sentezi ve eritropoez, dz kas sistemi, periferik ve santral sinir sistemi ve vaskler sistem zerinde etkileri bulunmaktadr. Kurun hemoglobin sentezinde baz enzimleri inhibe etmektedir. Bu durum aminolevulik asit, koproporfirin III enzimlerinin artm riner atlm ve iki deerlikli demirin protoporfirin IX ve hemoglobin prekursr ile kombinasyonunun inhibisyonuna neden olur Vcut tarafndan alnan kurunun bir ksm tersiyer fosfat olarak (kurun deposu) kemikte balanr. 1.4.2 1.4.3 Akut Etkileri: Akut etkileri nadir grlmektedir. Subakut / Kronik Etkileri:

Kurun tarafndan neden olunan bozukluklar genelde subakut ve kronik olmakla beraber bu bozukluklar genellikle ayrt edilemez ve aadaki evrelerde grlr: Klinik olarak latent prekrsr evrede; kandaki kurun dzeyinin artmas, artan vejetatif kararszlk, hafif anemi, eritrositlerde bazofilik noktalanma, solgun deri ve mukozalar, genel bitkinlik, anoreksia, baarlar, zayflk, bazen uzuvlarda ve eklemlerde arlar, gastrointestinal bozukluklar, konstipasyon gibi semptomlar geliir. Kurun zehirlenmesi iaretleri ise, bu semptomlardan daha iddetlidir; kurun kolii (iddetli, ounlukla kolon kaslmalar ile persistan, bazen kusma ve gaitann koyun dks eklini almas) ve solgun deri rengi eklindedir. Kurunun kanserojen etkileri bulunduuna dair bilimsel kantlar mevcuttur. 400 g/l deerine kadar biyolojik eik redksiyonunun karar sinir sistemi (beyin) zerinde etkilere sahiptir. 700 g/l deerinin altnda bile grlen kan kurun konsantrasyonlarnda alg, renme, hafza, konsantrasyon ve dikkat eksiklii gibi durumlarn ortaya kt ve ayrca bilisel performans, motor fonksiyonlar ve kiilik deiimleri gibi dier parametrelerin gelitii de

Blm 2: Metaller

81

grlmtr. Renal epitelin yksek dzeylerde EDTA-kurun kompleksi ile yklenme riski nedeniyle mesleki kurun zehirlenmesi olan kiilerin parenteral ya da oral elatlayc ajanlar (EDTA) ile tedavisi genellikle kontra endikedir. 1.5 Tbbi Muayene:

Mesleki tbbi muayeneler iyerlerinde alanlarn saln tehlikeye sokabilecek kurun veya kurun bileiklerine (alkil kurun bileikleri dnda) maruz kalan kiilerde (rnein mesleki maruziyet eik dzeyi almas). uygulanmaktadr Tbbi muayeneler iin gereklilikler yeri hekimi, Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamas). 1.5.1 Genel Muayene:

Hastann yksnn alnmas (genel anamnez, i anamnezi, semptomlar): zellikle hematopoetik sistem ve G sistem, periferik ve santral sinir sistemi bozukluklarna, yan sra renal bozukluklara dikkat edilmelidir. drar analizi (oklu test stripleri) 1.5.2. zel Muayene: Tam kan saym ve kandaki kurun dzeyinin belirlenmesi nemlidir. Kandaki kurun dzeyi erkek iilerde 300 g/l ve kadn iilerde ise 100 g/l deerini gemesi halinde, muayeneyi gerekletiren hekim tbbi ve toksikolojik durumu aklamak durumunda olup erken izlem muayenesi gereklilii ile ilgili kiisel neride bulunabilir. Kandaki kurun dzeyi (kalite kontrol!*) erkek iilerde 350 g/l ve kadn iilerde ise 200 g/l deerini gemesi halinde biyolojik rnekteki kurun dzeyleri en ge 3 ay ierisinde belirlenmelidir. nemli not: Kanda bulunan kurun genellikle eritrosit membranlarna baldr. Kanda ayn deerlerde kurun bulunmas halinde, anemik olgulardaki eritrosit oran anemik olmayanlara gre daha youn biimde kurun ykl olup, bu durum kurun maruziyeti ile ilikili riskin anemik olgularda daha yksek olduunu ngrmektedir.

82

Meslek Hastalklar Rehberi

1.6.

Tbbi Deerlendirme:

Deerlendirme ancak iyerinin durumu ve kiinin maruziyeti bilindiinde olanakldr. Bu amala bir risk deerlendirmesi yaplm olmaldr. Karacier, bbrekler, kan (anemi, talasemi vb), eriferik ve santral sinir sistemi, endokrin sistemi (zellikle diyabet ve tiroid bezinin belirgin hiperaktivitesi), gastrointestinal sistem, damarlar (anjiyonropati, endanjit, ateroskleroz vb) ciddi bozukluu olan kiiler ve ayn zamanda belirgin hipertansiyon, tberkloz ve genel fiziksel zayflk durumu olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. 1.6.1. neriler yeri Hekimine neriler: yeri hekimi tarafndan yaplacak neriler iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular ve potansiyel prenatal toksisite, dourganlk zerinde kurun ve kurun bileiklerinin toksik etkileri asndan bilgilendirilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar, genel hijyen nlemleri ve kiisel koruyucu donanmlarla ilgili ve zellikle de iyerinde yeme, ime ve sigara kullanma annda kurun alm riskleri hakknda bilgilendirilmelidir. verene neriler: Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir.

Blm 2: Metaller

83

1.7.

Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 1.8. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

84

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 2: Metaller

85

BLM II : METALLER

2. 2.1.

Alkil Kurun Bileikleri Alkil Kurunla allan ler:

Alkil kurun bileiklerine maruziyetin beklendii sreler, iyerleri veya temizleme ve tamir ii dahil iler: retim Uak yakt ile urama (pistonlu motorlar ve pervaneli uaklar) zellikle hortum taklp kartlrken tankerlere ya da tank vagonlarna tetrametil kurun ya da tetraetil kurun doldurulmas ve boaltlmas Tetrametil kurun ya da tetraetil kurun veya kurunlu akaryakt ieren tank vagonlarnn, tanklarn ve borularn temizlenmesi Eski arabalara otopark hizmeti verme Deri temasnn olas olduu yerlerde petrol istasyonlarnn yenilenmesi 2.2. Alkil Kurunun zellikleri ve Snflandrlmas:

Alkil kurun bileikleri renksiz, youn, tatlms eter benzeri koku yayan yal svlar olup organik solventlerle beraber znp su ierisinde znmez. ou inorganik asitlerle ve ok sayda organik asitle rahat biimde tepkimeye girmektedir. Sk reaksiyon koullar altnda Pb (II) tuzlar olumaktadr. Ik altnda fotolitik olarak dekompoze olup yksek scaklklarda (>100C) termolitik olarak kurun, hidrokarbon ya da oksidasyon rnlerine yol aarlar. Bu bileen grubunun en nemli elemanlar tetrametil kurun ve tetra etil kurundur. Tetrametil Kurun Forml Pb(CH3)4 CAS numaras 75-74-1 MAK deeri 0,05 mg/m3 Tetraetil Kurun Forml Pb(C2H5)4 CAS numaras 78-00-2 MAK deeri 0,05 mg/m3

86

Meslek Hastalklar Rehberi

Madde Tetraetil Kurun

Parametre Dietil Kurun (Toplam Kurun) Tetrametil kurunlu karmlara

BAT 2 25 g/l,Pb 50 g/l

lm drar drar

rnekleme Maruziyet Durum Sonu Maruziyet durumu sonu ya da vardiya sonu

Tetrametil Kurun

Bkz: Tetraetil Kurun

Biologisher Arbeitsstoff-Toleranzwert (BAT) =mesleki maruziyetlerin biyolojik tolerans dzeyleri 2.4. Kurunun Salk zerine Etkileri:

Tetra alkil kurun bileikleri trialkil kurun bileiklerine ve kuruna dnmek zere karacierde metabolize edilmektedir. Trialkil kurun bileikleri akut toksik etkilerden sorumludur. drar ile yava atlma urar, bylece organizmada birikebilirler. 2.4.1. Vcuda Giri ve Etkisi: Alkil kurun bileikleri solunum yolu ve deri ile vcuda girer (yksek absorbsiyon riski). Tetrametil kurun, tetraetil kuruna gre daha zor biimde deri ile penetre olur fakat yksek uuculuundan dolay akcierler tarafndan daha rahat biimde alm gerekleir. 2.4.2 Akut ve Subakut Etkileri

Alkil kurun bileikleri sistemik olarak bir hayli toksiktir. zellikle santral sinir sisteminde irritatif ve dejeneratif etkilere neden olmaktadr. Aada sralanan semptomlar ilk maruziyet sonrasnda bir saat iinde ya da gnler sonra ortaya kabilir: tahszlk, bulant ve kusma Uykusuzluk, ba ars ve ba dnmesi Anksiyete, konfzyon, huzursuzluk, heyecanlanma, tremor, halsinasyon Kardiyovaskler bozukluklar (hipotansiyon, bradikardi) Baz iddetli olgularda: Latent dnemin ardndan akut psikoz, spazm, deliryum, yksek ate, koma.

Blm 2: Metaller

87

Akut fazn atlatlmasn takiben iyileme genellikle birka ay ierisinde grlr. 2.4.3 Salk zerine Kronik Etkileri

Kronik intoksikasyon olgularnda balca etki alan sinir sistemidir. Nrolojik bozukluklara artm kan kurun dzeyleri elik eder Semptomlar ise aadaki ekildedir: Heyecanlanma, depresyon, halsinasyon Ba arlar Dk kan basnc Tremor, ataksi, nevrasteni Anemi, eritrositlerde artm bazofilik noktalanma says, radiyal paralizili motor sinir harabiyeti, dk el ve Burton iareti (kk etrafnda mavi hat) gibi inorganik kurun zehirlenmesinin benzer belirtileri alkil kurun zehirlenmesi olgularnda grlmez. 2.5 Tbbi Muayene:

Mesleki tbbi muayeneler iyerlerinde sal tehlikeye atabilecek kurun veya kurun bileiklerine maruz kalan kiilerde (alkil kurun bileikleri dnda) uygulanmaktadr (rnein mesleki maruziyet eik dzeyi almas). Tbbi muayeneler iin gereklilikler yeri hekimi, Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamas). 2.5.1 Genel Muayene:

e Giri Muayenesi: Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler), drar analizi (oklu test stripleri, sediment). zleme Muayenesi: Ara dneme ait anamnez (i anamnezi dahil), Gece grlen kabuslar, uykusuzluk, kilo kayb, ellerde titreme, mide bulants, Huzursuzluk, ruhsal dengesizlik gibi belirtilere zellikle dikkat edilmelidir drar analizi (oklu test stripleri, sediment).

88

Meslek Hastalklar Rehberi

2.5.2

zel Muayene

Tam kan saym 2.5.3 Tamamlayc Muayene

Ak olmayan olgularda: Yukarda listelenen semptomlar ya da elde edilen muayene sonular gerekli olduunu ngrrse, riner kurun dzeyinin kantitatif olarak tayin edilmesi gerekmektedir 2.6. Tbbi Deerlendirme ve neri

Deerlendirme ancak iyerinin durumu ve kiinin maruziyeti bilindiinde olanakldr. Bu amala bir risk deerlendirmesi yaplm olmaldr. Aadaki durumlarda ar hastal olan bireyler altrlmamaldr: Kan Kalp ve dolam sistemi Akcierler (astm, tberkloz vb) Nazofarengial aklk Karacier Bbrekler Metabolizma (diyabet, gut vb) Periferik ve santral sinir sistemi Deri (allerjik ve dejeneratif egzema) Mental bozukluklar Alkol, ila, madde bamll Tedavisi yaplmam veya tam iyilememi sifilis hastalar 2.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: Yukarda belirtilen hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr.

Blm 2: Metaller

89

alana neriler: alanlar, genel hijyen nlemleri ve kiisel koruyucu donanmlarla ilgili ve zellikle de iyerinde yeme, ime ve sigara kullanma annda kurun alm riskleri hakknda bilgilendirilmelidir. verene neriler: Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 2.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 2.8. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances, BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents, BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

90

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 2: Metaller

91

BLM II : METALLER

3. 3.1.

Civa ve Civa Bileikleri Civa ve Civa Bileikleri le allan ler:

Aada listelenenler civa ve civa bileiklerine maruziyetin beklendii sreler, iyerleri veya temizleme ve tamir ileri dahil ileri olup risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr: Civa ve civa bileiklerinin retimi ve ilenmesi (filtre edilmesi, saflatrlmas, oksidasyonu, distilasyonu) lm cihazlarnn (barometre, termometre) ve civa ieren kontrol aygtlarnn retimi ve zellikle bakmlar ve tamirleri (cam fleyeciler) Elektrik mhendisliinde civa kullanm (adaptrler, devre kesiciler, civa ark lambalar, floresan lambalar, dme hcreleri iin civa oksidin pellet yaplmas) Yksek vakum teknikleri (civa pompalar) Neonlar iin civa-ieren floresan tplerin retimi Civa anahtarlarnn retimi ve geri dnmnde Gaz laboratuvarlarnda szdrmaz svnn kullanm Floresan lambalarnn geri dnm Civa katodlar ile elektrolizde (alkali-metal klorrlerin elektrolizi) Bir katalist olarak kullanm (aldehit retimi) Civa ile kartrma (rnein pil retimi) Piroteknik aygtlarn ve patlayclarn retmede civa bileiklerinin retimi ve ilenmesi (patlayclar, tiyosiyanatlar) Alkoksitlerin retimi (sodyum civa almnn alkol ile reaksiyonu) Kflenme-nleyici civa ieren boyalarla kapl yzeylerin yenilenmesi Civa veya civa bileikleri ile kontamine blgelerde skme ve yenileme ii 3.2. zellikler ve Snflandrma:

Civa gm benzeri sv bir metaldir. Oda scaklnda dahi uucudur. Civann 300o C de buharlama basnc 100o C dekinin 6 katdr. Buhar kokusuz ve tatsz ve ok zehirlidir. Civa birok metalde znebilir (amalgam oluumu). Monovalan ve divalan formlar mevcuttur. Civa(II) bileikleri son derece stabildir.

92

Meslek Hastalklar Rehberi

Civa ve civa bileikleri: Forml Hg CAS numaras 7439-97-6 MAK deeri1 0.1 mg/m3 3.3. lm ve Analizi:

Mesleki maruziyetlerde biyolojik tolerans deeri Madde Civa, metalik ve inoganik civa bileenleri Civa, organik civa bileenleri Parametre Civa Civa BAT 2 25 g/l 100 g/l lm Materyali Tam kan drar rnekleme zaman
Belirlenmemi Belirlenmemi

Civa

100 g/l

Tam kan

Belirlenmemi

Biyolojik izlem gvenilir yntemlerle yrtlmeli ve kalite kontrol koullarn karlamaldr. (BAT) = mesleki maruziyetlerin biyolojik tolerans deeri 24.12.1973, No: 14752 Resmi Gazete Parlayc, Patlayc, Tehlikeli ve Zararl Maddelerle allan yerlerinde ve lerde Alnacak tedbirler Hakknda Tzk 3.4. Salk Etkileri:

3.4.1. Vcuda Girii ve Salk Etkileri: Civa metalik civa veya organik civa bileikleri buhar eklinde (zellikle alkilciva bileikleri) veya civa bileikleri ieren toz eklinde hava yoluyla ve de deri yoluyla (sadece organik civa bileikleri) alnr. Civa ve civa bileiklerinin santral sinir sisteminin belirli blmleri ve bbrek tbllerindeki baz enzimlerin zerine spesifik etkileri vardr. Slfidril (SH) gruplarn bloke ederek enzim inhibitrleri olarak etki gsterirler; ayrca fosfat, karboksi, amino ve dier gruplarla etkileime girerler.

Blm 2: Metaller

93

norganik Civa Bileikleri: Vcuda alndnda divalan civa bileikleri monovalan bileiklerden daha zehirlidir. Bileiklerin toksisitesi suda veya dilue hidroklorik asitteki artan znrlyle artar. Divalan civa bileikleri genellikle monovalan bileiklerden daha fazla suda znrdr. norganik civa bileikleri zellikle bbrek korteksinde ve ksmen daha az miktarda da karacierde birikir. Koroziv inorganik civa bileikleri proteini ktrr (denatrasyon). Organik Civa Bileikleri: Organik civa bileikleri kolaylkla lipidde znr. Santral sinir sistemi ve ya dokusuna yksek bir afiniteleri vardr ve bazlar organizmada uzun bir yar mre sahiptir. Bu yzden birikmeye eilimlidir. Toksikolojik bak asndan, iki grup organik civa bileii ayrt edilmelidir: a) Unstabil (hzla metabolize olan) organik non-alkil civa bileikleri: Arilciva ve alkoksialkilciva bileikleri ve trevleri bu grupta yer alr. Bu bileiklerin toksikolojik davran byk lde inorganik civa bileikleri ile ayndr. b) Alkilciva bileikleri: Son derece uucudur (yksek satrasyon konsantrasyonlar propilcivadan metilciva bileiklerine kadar artar). Rlatif olarak stabildirler ve kan-beyin bariyerini kolaylkla geebilirler. Burada dimetilciva baskndr. Akz solsyonda inorganik civa bileikleri bakteriler tarafndan metilciva bileiklerine dntrlebilir. Rapor edilen belirtiler civa veya inorganik civa tuzlar tarafndan retilenlere benzerdir. Stabil alkilciva bileiklerinin balca etkileri santral sinir sistemi bozukluklardr. 3.4.2 Akut ve Subakut Etkileri:

Bbrek fonksiyon bozukluklar (artm direz, albuminri, eritrositri) ve hatta anri Maddelerin solunmas sonras, hava yollarnn iritasyonu (trakeobronit, bronkopnmoni) Az mukozasnn inflamasyonu (stomatit, esas olarak rk dilere yakn kabuklu lserler, dilerin geveklii)

94

Meslek Hastalklar Rehberi

3.4.3

Kronik Etkileri:

Santral sinir sistemi bozukluklar rnein: Hipereksitabilite Anksiyz bilisel ve duygusal deikenlik (erethismus mercurialis) Parmaklarn titremesi, kollarn, bacaklarn ve ban sallanmas (tremor mercurialis) kekemelik, kark konuma (psellismus mercurialis) Belirgin vejetatif stigmata Sadece ok yksek dzeylerine maruziyet sonras geri dnmsz lensin n kapslnn kristalimsi kahverengi renk deiiklii (mercurialentis) Periferik polinropati Allerjik kontakt egzema 3.5. Tbbi Muayene:

Tbbi muayeneler iin gereklilikler yeri hekimi, Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) 3.5.1. Genel Muayene: e Giri Muayenesi Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler) Aadakilere zel nem verilir: Dilerin durumu, civa alaml dolgular Renal hasar Nrolojik ve mental anormallikler Psikovejetatif bozukluklar Alkol, ila, medikasyon bamllna dair kant Tiroid bezinin hiperaktivitesi drar analizi (oklu test stripleri, sediment) zleme Muayenesi zleme dnemine ait anamnezde (i anamnezi dahil) dikkat edilmesi gerekenler: Uyuukluk, ba ars, kol veya bacaklarda ar ikayetleri

Blm 2: Metaller

95

Az boluunun gzden geirilmesi (stomatit, jinjivit) Dieti kenarnda civaya ait izginin aranmas (nadiren) Nrolojik ve mental durum (tremor, kekemelik, duygusal deikenlik, eretizm, vejetatif bozukluklar, el yazs testi, drar analizi (oklu test stripleri, sediment) 3.5.2. zel Muayene: Eer kii daha nce civaya maruz kaldysa ilk muayenede; drar proteinin kantitatif lm Eer bir bbrek hastalndan pheleniliyorsa idrarda 1-mikroglobulin veya N-asetil--D- glukozaminidaz tahlili yardmc olur. 3.5.3. Tamamlayc Muayene: Gzetim altnda el yazs testi 3.6. Tbbi deerlendirme

Deerlendirme ancak iyeri durumu ve kiinin maruziyeti bilindiinde olanakldr. Bu amala bir risk deerlendirmesi yaplm olmaldr. 3.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. alanlar biyolojik izleme sonular hakknda bilgilendirilir. Daha nceden geirilen ar civa zehirlenmesi, bbrek rahatszlklar (tbler hasar), nrolojik bozukluklar, belirgin psikovejetatif bozukluklar, belirgin tiroid hiperaktivitesi, alkol, ila veya medikasyon bamll olanlar altrlmamaldr. Yukarda belirtilen hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr.

96

Meslek Hastalklar Rehberi

Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmeli ve kurallara uymaldr. verene neriler: Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 3.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 3.8 Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values 24.12.1973, No: 14752 Resmi Gazete parlayc, patlayc, tehlikeli ve zararl maddelerle allan iyerlerinde ve ilerde alnacak tedbirler hakknda tzk

Blm 2: Metaller

97

BLM II : METALLER

4.

Krom (VI) Bileikleri:

Bu blmde krom (VI) bileiklerinden kaynaklanabilen rahatszlklar nlemek veya erken tansn salamak iin bir mesleki tbbi korunma program sunulmaktadr. Bu rehberde metallerin ilenmesi srasnda oluabilen krom (VI) bileiklerinin kalntlarna maruziyet veya krom (III) bileikleri, imento, kullanlm akz metal-ileme svlar vb. temas yoluyla allerjilerin indksiyonu yer almamaktadr. 4.1. Krom (VI) Bileikleri le allan ler:

Aada listelenenler krom bileiklerine maruz kalma sonucunda beklenmesi gereken sre trleri, iyerleri veya temizleme ve tamir ii dahil aktiviteler olup risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr: Karsinojenik krom(VI) bileikleri ve bu maddeleri ieren preparatlarn retimi, % 0.1 w/w den fazla karsinojenik krom (VI) bileikleri ieren boyalarn pskrtlmesi, Krom bileikleri ieren objelerde termal kesme ve kaynak yapma ve kaplamalarn karlmas, Yksek alam kapl elektrodlarla (% 5 w/w veya daha fazla krom ieren) manuel elektrik kayna, Ajite edilen ve stlan (700C) kromik asit galvanik banyolarda alma, Yksek alam dolgu kablolaryla (alamda % 5 krom veya maden ekillendirici) metal aktif gaz kayna, Yksek alam pskrtme materyalleri ile (% 5 w/w krom ile) alev, ark ve plazma ark pskrtlmesi, Nikel-krom objelerinin (% 5 krom ile) plazma ark ve lazer kesilmesi, krom (VI) bileiklerinin retimi. 4.2. zellikler ve Snflandrma:

Krom deerlikleri +1 ve +6 arasnda olan bileiklerinde bulunabilir; teknik ve toksikolojik olarak krom(VI) bileikleri en nemlileridir. Potasyum, sodyum ve magnezyum kromatlar kolaylkla suda znr, kalsiyum kromat lml

98

Meslek Hastalklar Rehberi

znr (200C de kristalizasyondaki suyun ieriine bal olarak % 2 ile % 10 arasnda). Baryum, kurun, stronyum ve inko kromatlar pratikte suda znmez ancak baryum, stronsiyum ve inko kromatlar kolaylkla asitte znr. 4.3. lm ve Analizi:

MAK ve BAT Dzeyleri Listesinden karsinojenik materyallerin maruziyet edeerleri(EKA)1

Alkali Metal (Kr (VI)) Kromatlar


CrO3 den hesaplanan havadaki konsantrasyonu (mg/m3) rnekleme zaman: Uzun sreli mazuriyetlerde birka vardiya sonras eritrosit kromu2 (g/1 tam kan 0.03 (mg / m3) 0.05 (mg / m3) 0.08 (mg / m3) 0.10 (mg / m3) 4.4. 4.4.1. Salk Etkileri: Vcuda Giri ve Etkisi: 9 (g / 1 tam kan) 17 (g / 1 tam kan) 25 (g / 1 tam kan) 35 (g / 1 tam kan) rnekleme zaman: Mazuriyet sonra veya vardiya sonunda idrarda krom3 (g/1) 12 (g /l ) 20 (g /l ) 30 (g /l ) 40 (g /l )

Kromik asit (H2CrO4), anhidridi (CrO3, sk olarak yanl bir ekilde kromik asit olarak adlandrlr) ve tuzlar, kromatlar (krom (VI) bileikleri) gl okside edici ajanlardr ve bu nedenle hcre hasarna yol aarlar. Krom (VI) bileikleri derinin duyarllna neden olur ve bron tmrlerini indklerler. Krom (VI) bileiklerinin karsinojenitesinin deiik bileiklerin znrlnde bir rol olan redoks srelerinden kaynakland bildirilmitir. Sigara ienlerde sinokarsinojenite olanakldr. Krom (III) bileikleri ile ilgili olarak iyerlerinde ne akut ne de kronik zehirlenme rapor edilmitir.

Blm 2: Metaller

99

4.4.2. Akut ve Subakut Etkileri: Gz Krom trioksidin, kromatlarnn veya dikromatlarnn toz ve buharna akut lokal maruziyetler lakrimasyon ve korneal hasar ile konjonktivite yol aar. Deri Krom trioksidin, kromatlarnn veya dikromatlarnn deri yaralarna zellikle syrk veya atlaklara penetrasyonu ok yava iyileen karakteristik krom lserlerine neden olur. Krom (VI) bileikleri sensitizasyona, zellikle deri sensitizasyonuna neden olur. Gastrointestinal Sistem Bu maddelerin fazla miktarlarnn azdan alm mukz membranlarn ve oral kavitenin ani sar renk deiimine, yutmada gle, glottisin korozyonuna, mide blgesinde yanc arlara, sar ve yeil materyal kusma (muhtemel aspirasyon pnmonisine), kanl dk ile beraber diare, dolamsal yetmezlik, spazmlar, bilinsizlik, bbrek yetmezlii, koma ve lme yol aar. Hava yollar Krom trioksidin, kromatlarn veya dikromatlarn yksek konsantrasyonlarda toz veya buharnn inhalasyonu nazal mukozann hasarlanmasna (hiperemi, nezle, epitelyal nekroz) ve de st solunum yollarnn ve akcierlerin irritasyonuna neden olur. 4.4.3. Kronik Etkileri: Deri lserlerin, bazen de derin lserler (arsz, krmz duvar-benzeri kenarl, nekrotik zeminli, bazen kabuklu); bu derin lserler salam deride deil, sadece cildin atlad, fissre olduu veya kk yaralarn olduu yerlerde oluur. Epikutanz alerji indksiyonu zellikle ellerde dermatit veya egzamayla sonulanabilir. Belirgin nks eilimine dikkat edilmelidir. Burun zleyen evrelerle tipik septum deiiklikleri: A: kzarma, ime, artm sekresyon B: lserasyon, kanama, kabuklar ve kabuklanmalar C: septum perforasyonu C I: ine ba byklnde perforasyon C II: mercimek byklnde perforasyon

100

Meslek Hastalklar Rehberi

C III: bykten subtotale septum defekti Septum deiiklikleri bu tr maruziyetlerden sadece haftalar veya aylar sonra geliebilir; genellikle arszdrlar. Nadiren rinitis atroficans, nadiren koku ve tad alma kayb. Boaz ve larinks kronik nezle Bron kronik bronit, bazen spastik komponentlerle, elik eden amfizem, nadir olguda broniyal astm; bron karsinomu mmkn ancak baka nedenlerle oluan karsinomadan ayrt edilemez Gastrointestinal sistem Krom enteropatisi olarak da adlandrlan az miktarlarda kromun tkrkle yutulmasndan kaynaklanan gastrointestinal bozukluklar tartmaldr. Bulant, karn ars, diyare (bazen kanl) ve karacierin tutulumu tanmlanmtr. 4.5. Tbbi Muayene:

Tbbi muayeneler iin gereklilikler yeri hekimi Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri ve rntgen tetkikleri Gerekli ekipmanlar: Spirometre, Burun spekulumu. 4.5.1. Genel Muayene: e Giri Muayenesi Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler) idrar analizi (oklu test stripleri, sediment) Aada belirtilen hastalklarn ar geirildii durumlarda;

Blm 2: Metaller

101

Nazal sinslerde veya boazda kronik bozukluklar, inflamasyon ve bymeler Havayollar veya akcierlerin fonksiyonlarn anlaml ekilde bozan veya bronkopulmoner hastalklarn geliimini kolaylatran plevral fibrz veya dier hasarlar Yzeyel varikz venlerden oluan venz dolamsal bozukluklar iddetli deri fissrleri Tekrarlayc alerjik belirtiler Kronik egzema, ya da fonksiyonel rahatszlklarn daha hafif olduu durumlarda, hekim hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almas gerektii durumuna ilikin karar vermek durumundadr. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. zleme Muayenesi Ara dneme ait anamnezde (i anamnezi dahil) unlara zellikle dikkat edilmelidir: Sekresyonlar Burundaki kabuklanmalar ve kanama ksrme Balgam Solunum glkleri Nefes darl Deri rahatszlklar drar analizi (oklu test stripleri, sediment) 4.5.2. zel Muayene: Burnun spekulum ile muayenesi, Spirometri, Standart n-arka akcier radyografisinin ekimi veya 1 yldan daha az zamanl radyografinin tetkiki, Tam kan saym, Eritrosit sedimentasyon hz,

102

Meslek Hastalklar Rehberi

Deri muayenesi; egzema, fissrler, alerjik belirtiler, yzeyel varikz venlerden oluan venz dolamsal bozukluklar nemli. Ayrca yardmc olarak: mmunglobulin E drarda ve eritrositlerde krom tespiti (mevcut dzey), 4.5.3. Tamamlayc Muayene: Net olmayan durumlarda; KBB uzman tarafndan muayene edilmesi nerilir. 4.6. Tbbi Deerlendirme:

Deerlendirme ancak iyerinin durumu ve kiinin maruziyeti bilindiinde olanakldr. Bu amala bir risk deerlendirmesi yrtlm olmaldr; krom (VI) bileiklerine maruziyet dzeylerini tanmlamal ve deerlendirmede hangi teknik, organizasyonel ve bireysel nlemlerin uyguland belirtilmelidir. 4.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular hakknda bilgilendirilir. Kiilere deri duyarll olasl sylenmelidir. Potansiyel deri temasn gerektiren yerlerde alanlarda deri korunmas iin zorunlu nlemlerin deri korunmas, temizlii ve bakm) ve uygun eldivenlerin doru kullanm hakknda bilgilendirilmelidir. Ayrca solunum yoluyla krom (VI) bileiklerine maruz kalnyorsa sigara iimi ile ilikili risk belirtilmelidir. Genel hijyenik nlemlere dikkat edilmesi nerilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmeli ve kurallara uymaldr.

Blm 2: Metaller

103

verene neriler: Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 4.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar:

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 4.8 Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/ gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA: www.dguv. de/bgia/gestis-limit-values

104

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 2: Metaller

105

BLM II : METALLER

5.

Kadmiyum ve Kadmiyum Bileikleri:

5.1. Kadmiyum ve Kadmiyum Bileikleri le allan ler ve yerleri: Aada listelenenler kadmiyum ve kadmiyum bileiklerine maruziyetin beklendii sreler, iyerleri veya temizleme ve tamir ileri dahil ileri olup risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr: Kurun ve inko cevherlerinin eritilmesi, kadmiyum ve alamlarnn termal srelerle retimi (tavlama, eritme, kalplama, sertletirme, ilem sonras toz filtrelerinde alma), Kadmiyum veya kadmiyum alamlarnn ilenmesi (sertletirme, lehimleme, kaynak, buhar depolanmas), Kadmiyum kapl objeleri kesme ve kaynak yapma, Nikel kadmiyum akmlatrlerinin retimi, znebilir kadmiyum bileikleri (kadmiyum slfat, kadmiyum nitrat), kadmiyum pigmentleri ve kadmiyum ieren stabilizatrler, zel dikkat gerektiren ileme (yeniden ileme dahil) ve kadmiyum ieren p ve hurdalarn yaklmas, kadmiyum ieren kaplamalarn karlmas (rneinyaklarak) ve kaynak kullanlarak kadmiyum ieren metal paralarnn kesilmesi, Kurun ve inko cevheri eritilmesi ve kadmiyumun elektrolitik retimi, Kadmiyum ve kadmiyum bileiklerinin retimindeki ykm ileri, Plastik ve boyalara renk vermek iin kadmiyum ieren pigmentlerin kullanm, Kadmiyum ieren emaye, seramik boya ve cila retimi ve ilenmesi, znebilir kadmiyum bileiklerinin film, cam, kauuk ve kuyumculukta kullanm, Kadmiyum ieren materyalin mekanik olarak ilenmesi, Aadaki aktivitelerde stma ile (lehimleme, kaynak, kesme) kadmiyum oksit dumannn oluumu beklenmelidir: Kadmiyum ieren macun eklindeki plastiklerin, boyalarn, cilalarn ve seramik boyalarn ilenmesi, Kadmiyum ieren fotoelektrik hcrelerin retimi ve ilenmesi, Kadmiyum ieren element ve nitelerin televizyon, lm, kontrol ve

106

Meslek Hastalklar Rehberi

reaktr teknolojisinde ve motorlu aralar ve uak endstrisinde kullanm, Yumuak lehimleme ileri, zellikle yksek dzeylerde sert lehim ieren lehim kullanm (rnein mcevher retimi ve tamiri). 5.2. Kadmiyumun zellikleri ve Snflandrmas: Kadmiyum (Cd) gmms beyaz, yumuak, parlak bir metaldir. Erime noktas 320.9C, kaynama noktas 767.3Cdir. Kimyasal bileiklerde ounlukla iki deere sahiptir ve ayrca koordinasyon numaras drt ile kompleksler oluturur. Kadmiyum havada stabildir; lk havada oksitlenir, stlnca kadmiyum oksit oluturmak zere yanar (CdO). Halojenlerin varlnda stldnda kadmiyum halidleri oluturmak zere reaksiyona girer (rnein kadmiyum klorr, CdCl2). Kadmiyum ve kadmiyum bileikleri (Biyolojik olarak inhale edilebilir toz ve aerosoller eklinde bulunur) Forml (kadmiyum) : Cd CAS No (kadmiyum) : 7440-43-9 5.3. 5.4. lm ve Analizi Salk Etkileri

5.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi Maddeler esas olarak toz ve duman halinde solunum ve gastrointestinal sistemden alnr. Kadmiyum ve baz inorganik bileikleri ayrca deri yoluyla da vcuda alnabilir. Vcuda alnan kadmiyumun byk bir ksm dokulara karacier araclyla yaylr, burada kadmiyum metallotiyoneine balanr. Uzun sreli maruziyetlerden sonra absorbe edilen kadmiyumun yaklak %50%75i karacier ve bbrekte bulunur. Vcut tarafndan alnan kadmiyumun ou feesle atlr ve idrar ve fees yoluyla atlm ok yavatr. Kadmiyum iyonu protein ve dier molekllerdeki slfidril gruplarna balanr. Metallotiyonein kadmiyumun detoksifikasyonunda nemli rol oynad grlmektedir. 5.4.2. Akut ve Subakut Etkileri : Burun, boaz, larinks ve bron mukoz membranlarnn iritasyonu, kadmiyum buhar veya dumanlarnn inhalasyonundan saatler sonra ( gne kadar) geliir ve ksrk, dispne, yutma zorluu, gs arlar, metal duman atei (terleme nbetleri, me, artm atm hz), bazen akcier demi ve bbrek

Blm 2: Metaller

107

hasar oluabilir. Ayrca iyerinde nadir grlen oral alm sonrasnda bulant, kusma, mide ars, sindirim bozukluklar, diyare, ba arlar, ba dnmesi ve ok geliebilir. 5.4.3. Kronik Etkileri Kronik intoksikasyon kendini zellikle akcier inflamasyonu (pulmoner amfizem) ve proteinri ile birlikte bbrek tbler hasar ile gsterir, her iki durum da maruziyetin younluu ve kiisel duyarlla baldr. Ek olarak, anemi, karacier hasar ve kemik mineralizasyon bozukluklar geliebilir. Epidemiyolojik almalar insanlarda maruziyet ile akcier ve bbrek kanseri oluumu arasndaki pozitif korelasyon asndan yeterli kant sunmaktadr. Yllar sren maruziyet sonucunda belirgin yorgunluk, kronik rinit, nazal mukoza atrofisi, koku duyusu azalmas veya kaybolmas, obstruktif ventilasyon bozukluklar sonucu dispne, bbrek ve karacier hasar, kilo kayb, belirli retim srelerindeki yksek dzey maruziyetlerden sonra broniyal veya renal karsinom gibi semptom veya bozulma geliebilir: 5.5. Tbbi Muayene:

Tbbi Muayene in Gereklilikler: yeri hekimi, Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri ve rntgen tetkikleri (yi Laboratuvar Uygulamas), Gerekli donanmlar: Spirometre 5.5.1. Genel Muayene e Giri Muayenesi Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, bulgular; zellikle koku duyusu bozukluklarna dikkat) zellikle dikkat edilmesi gereken rahatszlklar; st ve alt solunum yollar ve karacier rahatszlklar, bbrek hasarlar veya fonksiyonel renal bozukluklar, eker hastal, kilo kayb. idrar analizi (oklu test stripleri, sediment, zgl arlk)

108

Meslek Hastalklar Rehberi

zleme Muayenesi zleme dneminde alnan anamnez (i anamnezi dahil), st ve alt solunum yollar ve karacier rahatszlklar, koku duyusu bozukluklar idrar analizi (oklu test stripleri, sediment, zgl arlk )husularna dikkat edilmesi gerekmektedir. 5.5.2. zel Muayeneler Nazal solunum testi Spirometri drarda 1-mikroglobulin Diabet tans drarda N-asetil--D-glukozaminidaz Eritrosit sedimantasyon hz Standart akcier radyografisinin ekilmesi veya 1 yldan daha az sreli radyografinin kullanlmas Ayrca yardmc olan biyokimyasal incelemeler: SGPT (ALT), -GT 5.6. Tbbi Deerlendirme:

Deerlendirme ancak iyerinin durumu ve kiinin maruziyeti bilindiinde olanakldr. Bu amala bir risk deerlendirmesi yrtlm olmaldr; deerlendirmede kadmiyum veya kadmiyum bileiklerine maruziyet dzeyleri tanmlanmal ve hangi teknik, organizasyonel ve bireysel nlemlerin uyguland belirtilmelidir. 5.6.1. neriler yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular hakknda bilgilendirilir. Genel hijyen koullarna uyulmas nerilmelidir. alanlar kadmiyum ve baz kadmiyum bileiklerinin reme zerindeki prenatal toksik etkileri, potansiyel karsinojenik, germ hcresi zerine mutajenik etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr.

Blm 2: Metaller

109

alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmeli ve kurallara uymaldr. verene neriler: Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 5.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 5.8. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

110

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 2: Metaller

111

BLM II : METALLER

6. Nikel ve Nikel Bileikleri: 6.1. Nikel ve Nikel Bileikleri le allan ler ve yerleri:

Aada listelenenler nikel veya nikel bileiklerine maruziyetin beklendii sreler, iyerleri veya temizleme ve tamir ileri dahil iler olup risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr: Nikel ve nikel bileikleri elde etmek iin nikel cevherlerinin hazrlanmas ve ilenmesi (ilem sonras toz filtresinde almak dhil), Nikelin tketilebilir olmayan anotlar kullanlarak keltilmesi, Toz formundaki nikel ve nikel bileiklerinin retimi ve ilenmesi, Organik kimyada geni ll ilem katalizr olarak paracklar halinde blnm nikel kullanm, Nikel ieren akmlatr, mknats ve spirallerin retimi, Kk alanlarda zellikle, kk bodrumlar, tneller, borular, kuyular, tanklar, varil veya konteynerler, koferdamlar, gemilerde ifli duvarlar arasndaki hcreler veya lokal egzoz sistemi olmayan yetersiz havalanan mekanlarda, metallerin inert gaz kayna ve yksek alaml materyaller ile manuel ark kayna (%5 w/w veya daha fazla nikel ieren) ve %5 w/wden daha fazla nikel ieren materyallerle ark kayna, % 5 w/w veya daha fazla nikel ieren materyallerin plazma ark ve lazer kesilmesi, % 5 w/wden daha fazla nikel ieren pskrtme materyalleri ile termal pskrtme (alev, ark ve plazma ark pskrtlmesi), %5 w/wden daha fazla nikel ieren nikel ve alamlarnn bilenmesi ve parlatlmas (rnein mknatslar), Nikel ve nikel bileiklerinin retildii ykm ileri, Elektrokaplamada, 65Cden daha yksek scaklklarda, elle kontrol edilen, ak, pnmatik nikel banyolar, Alam retiminde nikelin eriyik demire eklendii elik retimi ve dkmhaneler, Nikel ieren zel eliklerin hazrlanmas. Nikel karbonil, bir slfr karmnn karbon monoksitle reaksiyona girdii karbonil ilemi ile nikel retilirken oluur. Bununla birlikte, karbon monoksit reaktif formdaki nikel ile temasa getiinde istenmeyen nikel karbonil retimi beklenmelidir. Nikel karbonil ile deri temas gerekleirse iyeri iin eik snr deerinin ald dnlmelidir.

112

Meslek Hastalklar Rehberi

6.2.

zellikler ve Snflandrma:

Nikel 1453Cde eriyen gme benzer bir metaldir. Paralara blnm nikel hava ile reaksiyona girer ve spontan olarak alev alabilir. norganik nikel bileikleri bazlar suda kolayca znen (rnein nikel slfat, nikel asetat, nikel nitrat), bazlar da pratikte znmeyen (nikel karbonat, nikel hidroksit, nikel oksit, nikel slfit) kat maddelerdir. Forml: Ni CAS numaras 7440-02-0 Nikel Karbonil kolayca yanan, renksiz, kokusuz bir svdr. 43Cde kaynar; buhar formu hava ile patlayc bir karm oluturur. Nikel Karbonil: Forml : Ni(CO)4 CAS numaras : 13463-39-3 6.3. lm ve Analizi:

MAK ve BAT Dzeyleri Listesinden karsinojenik materyallerin maruziyet edeerleri (EKA1) Nikel (nikel metal, oksit, karbonat, slfit, slfidik cevherler) Hava nikel (mg/m3) 0.10(mg/m3) 0.30(mg/m3) 0.50(mg/m3) rnekleme zaman: Fakl vardiyalardan sonra idrar nikel (g/l) 15(g/l) 30 (g/l) 45(g/l)

Nikel (Nikel asetat gibi kolay znen nikel bileikleri ve benzer znebilir tuzlar, nikel klorr, nikel hidroksit, nikel slfat). Hava nikel (mg/m3) 0.025(mg/m3) 0.50(mg/m3) 0.100(mg/m3)
1

rnekleme zaman: Fakl vardiyalardan sonra idrar nikel (g/l) 25(g/l) 40 (g/l) 70(g/l)

Expositionsquivalente fr Krebserzeugende Arbeitsstoffe = karsinojenik materyallerin maruziyet edeerleri

Blm 2: Metaller

113

6.4.

Salk Etkileri

6.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi Nikel ve nikel bileikleri temel olarak toz, duman veya aerosoller eklinde hava (pskrtlm damlalar), deri (yalnzca nikel karbonil) ve gastrointestinal sistem yoluyla alnr. nhalasyon sonras hava yollar ve burun mukozasnda lokal karsinojenik etkiler oluur. ayrca, deri temasnda duyarllk oluur. 6.4.2 Akut ve Subakut Etkileri:

Nikel karbonilin toksik konsantrasyonlar zellikle havayollar ve akcierlerde (interstisyel pnmoni) hasara ve bazen pulmoner deme neden olur. Dier yandan, nikel ve dier nikel bileiklerinin oral ve inhalasyon kaynakl toksisiteleri iyerinde maruz kalan bir kiide zehirlenmeye yetecek kadar yksek deildir. 6.4.3 Kronik Etkiler:

zellikle trinikel dislfit (nikel subslfit Ni3S2) ve nikel oksit (NiO) gibi inorganik nikel bileiklerinin inhalasyonu burun boluklar, sinsler ve akcierlerde nadir kanser olgularna neden olabilir. eitli nikel bileikleri iin, kolay absorbsiyon ile olas karsinojenik potansiyel arasnda ve bu nedenle idrar ile atlma urayan nikel dzeyleri arasnda iliki yoktur. Deri temas allerjik dermatite neden olabilir ve nadiren alerjik broniyal astmla ilikilidir. 6.5. Tbbi Muayene:

Tbbi muayeneler iin gereklilikler: yeri hekimi, Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri ve rntgen tetkikleri (yi Laboratuvar Uygulamalar), Gerekli donanmlar: spirometre, burun spekulumu

114

Meslek Hastalklar Rehberi

6.5.1. Genel Muayene: e Giri Muayenesi Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, sigara ime anamnezi-ayrca karsinojenik maddelere daha nceki maruziyete ilikinbelirtiler, allerji eilimi, solunumsal hastalklar) drar analizi (oklu test stripleri) Egzema ve deri allerjilerine zel dikkat gsterilmelidir. zleme Muayenesi Anamnez drar analizi 6.5.2. zel Muayene: Spekulum ile burun muayenesi Standart akcier radyografisinin ekilmesi veya 1 yldan daha az sreli radyografinin kullanlmas (40 yann zerinde olanlarda ve 10 yldan fazla maruz kalanlarda) Spirometri Nikel karbonile maruz kalm kiiler iin veya nikelin elektrolitik izolasyonu srasnda ayrca eritrosit sedimentasyon hz 6.5.3. Tamamlayc Muayene: Net olmayan olgularda Nazal sinslerin radyografik incelemesi ve aklanamayan alerjik deri hastalklarda dermotolog muayenesi 6.6. Tbbi Deerlendirme

6.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. alanlar biyolojik izleme sonular hakknda bilgilendirilir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. alanlara metalik nikelin ve baz nikel bileiklerinin sensitize edici ve karsinojenik etkileri anlatlm olmaldr. Sigara iiminin patojenik etkileri belirtilmelidir.

Blm 2: Metaller

115

Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmeli ve kurallara uymaldr. Ayrca sigara kullanmamaldr. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 6.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 6.8. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

116

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 2: Metaller

117

BLM II: METALLER

7. 7.1.

Kaynak Duman ve Buharlar Kaynak leri ve Kaynak eitleri:

Kaynak ileri; iki metalin molekler dzeyde birlemesidir. yada iki metalin scak yada basn altnda metallurjik artlarda birletirilmesiolarak tanmlanabilir. Kaynak ileminin olabilmesi iin iki metalin kristal rg yaplarnda ve atomlar arasnda yeterli benzerlik ve aktivitenin de olmas gerekir. Kaynak yaplrken ideal metalurjik balantnn salanabilmesi iin; Kaynak yaplacak yzeylerin dzgn olmas gerekir. Yzeyler yal, pasl, gzenekli ve kirli olmamaldr. Metallerde i korozyon olmamaldr. Her iki metalin kristalleri ve kristal rgleri benzer olmaldr. Kaynak duman ve buharlar havada ok ince blnm kat maddelerin dalmdr; termal kaynak ilemleri srasnda retilir. Kaynak buharlarnn yaylm eitli parametrelerden etkilenir. Bu parametrelerden kaynak duman ve buharlarnn yaylmn etkileyen bir faktr olarak Kaynak leminin Tipi:
Kaynak lemi

El kaynak nitesi ile ark kayna nert gaz kayna Metal aktif gaz kayna (MAG) Materyal lem evre Metal inert gaz kayna (MiG) Tungsten inert gaz kayna (TIG) Toz kaynak ilemleri Plazma kaynak ilemleri Emisyon Lazer n kaynak ilemleri. Dvme (ezme) kaynak ilemlerinden zellikle de diren kaynak ilemlerinden, Spot (punta) kaynak ve projeksiyon kaynak endstriyel neme sahiptir. Kaynak duman ve buharlarnn yaylmnda neme sahip ilem parametreleri unlardr:

118

Meslek Hastalklar Rehberi

Kaynak akmnn miktar Alternatif veya dorusal akm Elektrodun as Kaynaklanan maddenin tipi: Endstriyel neme sahip basit maddeler unlardr: elikler: Alamlanmam konstrksiyon elii Dk alaml elikler (< 5 % Cr, Ni, Mo, Mn vb. ierenler) Yksek alaml elikler (> 5 % Cr, Ni, Mo, Mn vb. ierenler) Alminyum ve alminyum alamlar: Elektrot (kaplanm veya kaplanmam, ubuklar veya sarg halinde) Toz, Lehim, Aksesuar maddeler kaynak duman ve buharlarnn bileimini belirgin olarak etkilerler. Kaynak duman ve buharlarnn yaylmn etkileyen dier faktrler ise; yzeylerin durumu (kontaminasyon, kaplama) ve katk maddeleri (inert gaz, eritici) dir. Ayrca kaynak duman ve buharlarnn yaylmn etkileyen bir dier faktr olarak kaynak yaplan alan(yer) ve kaynak yaplacak alma paralarnn durumu nedeniyle: Kaynaknn ba ve vcut pozisyonu, kstl alanlarda kaynak ii (konteynerler, silolar, ift duvarlar vb.) ve havalandrma nlemleri (rnein yaylma noktasnn yaknnda egzoz sistemleri) nem kazanmaktadr. Kaynak duman ve buharlarnn parackl bileenlerine ek olarak gaz maddeler de retilebilir ve risk deerlendirilmesinde bunlar da hesaba katlmaldr. 7.2. Kaynak Duman ve Buharlarnn Ortaya k, Tehlike Kaynaklar Aada yer alan durumlar 3 mg/m3 eik deerinin hzla ald kaynak ilemlerine dair rnekleri gstermektedir: Yeterli havalandrma salanamadnda rtl elektrodlarla manuel ark kaynaklama, MIG ve MAG kaynaklama, zellikle dolgu elektrodu ve kendinden zrhl

Blm 2: Metaller

119

eritici ekirdekli elektrod ile ve yeterli ventilasyon salanmyorsa, Bir egzos sistemi olmadan veya su alt uygulamas olmadan plazma kesimi, Bir egzoz sistemi olmadan mekanik oksijen kesimi, Tamamen kapal sistemlerde alev, ark ve plazma ark spreyleme, Bir egzoz sistemi olmakszn aksesuar maddeler kullanlsn ya da kullanlmasn lazer n kaynaklama, Bir egzoz sistemi olmadan lazer n kesimi, Alevle oluk ama, Sktrlm hava ark oluk ama, Yakma aln kayna. Yeterli havalandrma salanamyorsu alminyum alma paralarnn MIG kayna, Alminyum alma paralarnn bir egzos sistemi olmadan ya da su alt uygulamas olmadan plazma kesimi Tamamen kapal olmayan sistemlerde alev, ark ve plazma ark spreyleme Bilimsel almalarn ve iyeri analizlerinin sonularna gre aada belirtilen ilemler havalandrma olmadan ya da yeterli havalandrma olmadan yaplyorsa kromatlara ve nikele maruz kalma olasl bulunmaktadr Aadaki kaynak ilemleri srasnda krom-nikel maddelerle allrken yksek dzeylerde Cr(VI) bileenlerine maruziyet riski bulunmaktadr: Kapl elektrotlarla manuel ark kayna Dolgu elektrodu ile MAG kayna Plazma kesimi Lazer n kesimi Termal spreyleme Plazma kesimi, lazer n kesimi ve termal spreyleme ezamanl olarak yksek dzeyde nikel oksit maruziyetine neden olabilir. Nikel ve nikel bazl maddelerle allrken aadaki kaynak ilemleri srasnda yksek dzeyde nikel oksit maruziyeti riski bulunmaktadr: Dolgu elektrodu ile MAG kayna MIG kayna Plazma kesimi Lazer n kesimi Termal spreyleme

120

Meslek Hastalklar Rehberi

7.3

Kaynak iileri

Kaynak iileri grupta snflandrlabilir: Tam zamanl alan kaynak Esas ii kaynaklk olan alanlarda kaynak ii alma gnnn %85inden fazlasn alr. Geri kalan alma zamannda kk ekstra iler yaplr. Dier ileri olan kaynak Kaynak ileri ve kaynakla ilgili dier ileri yapan alanlarda alma gnnn %20-%85i kaynak ileri ile geirilir. Geri kalan alma zaman da daha az ya da daha fazla zaman alan aadaki ilerle geirilir; - naat alanndaki alma alannn hazrlanmas, - Kaynak eklemlerinin hazrlanmas, dzeltilmesi ve dolgusu, - Kaynak ekleminin zmparalanmas, - alma paralarnn ince kayna, - Pozisyonlama sabitleyicilerine alma paralarnn taklmas, - alma paralarnn tanmas. Arada srada kaynak ileri yapan kaynak yerinde arada srada kaynak ileri yapan, ancak genellikle kaynaklkla yakndan ilikili dier ileri de yapan alanlardr. Ortalama olarak alma gnnn %20sinden daha az (vardiya bana yaklak 1,5 saat) kaynak ileri ile geirilir; sabitleyiciler, inaat alanlarndaki sabitleyiciler, tamir ileri yapan kaynaklar, ara tamircileri, demirciler vb. Tablo 1: Ark zaman/kaynak zaman Manuel ark kayna Maks. %50

Kaynak lemi Tam zamanl kaynak

MIG/MAG Maks. %70 %20 - 70 Maks. %20

TIG Maks. %60 %1260 Maks. %12

Dier ileri olan kaynak %1250 Arada srada kaynak Maks. %12

Blm 2: Metaller

121

7.4. 6.4.1.

Salk Etkileri Vcuda Girii ve Etkisi

Kaynak buhar ve dumanlar hava yolu ile alnmaktadr. Kaynak buharlarnn uygun i hijyeni ve havalandrma salandnda, mkz membranlar, bron sistemi veya akcierler zerinde genellikle kimyasal tahri edici veya toksik etkisi yoktur. Ancak, baz alma paralarnn ve aksesuar maddelerden yaylan kaynak buharlarnn bron sisteminde kimyasal olarak tahri edici etkisi olabilir, bunlara rnek olarak kromat (zellikle >%5 krom ieren yksek alam kapl elektrotlarla manuel ark kayna srasnda), baz dier alam metallerin oksitleri ve floritler (basit kaplamal elektrotlarla manuel ark kayna srasnda) verilebilir. Ayn zamanda baz ilemlerde salnan gazlar nitrojen oksitler (zellikle otojen kaynak srasnda), ozon (zellikle alminyum i paralarnn MIG ve TIG kaynaklar srasnda) ve piroliz rnleri (rn, plastik, boya veya mineral ya kaplamalar) gibi solunum yollar iin potansiyel olarak tahri edici veya toksiktir. 7.4.2. Duyarllama ve Metal Buhar Atei Baz metaller (rn, bakr, inko) ve bunlarn kaynak buharlarnda bulunan oksitleri, yatknl olan kiilerde metal buhar ateine yol aabilir. Bu sendromun patojenitesi halen tam olarak anlalm deildir. Broniyal sistemin baz metallere kar (kobalt, krom, nikel) allerjik duyarll (erken tip) grlen birka bireysel olgu tanmlanmtr. Alminyum ieren kaynak buharlarnn metal buhar ateine yol atna veya bron sisteminde erken tipte duyarlama etkilerinin bulunduuna dair kant yoktur. 7.4.3 Pnmokonyoz

Kaynak buharlar ve kaynak gazlar zararl maddelerin kompleks karmlardr. Kaynak buharlarnda bulunan demir oksit pulmoner intersitisyel dokularda radyolojik olarak saptanabilen toz birikintileri olarak birikir. Radyografide saptanan deiiklikler sideroz olarak adlandrlr ve kaynak buharlarna maruziyet ortadan kalktktan sonra geri dnml olabilir. Bu deiiklikler genellikle salk zerine olumsuz etkilere yol amaz ve akcier fonksiyonlarnda klinik neme sahip bozulmalarla ilikili deildir. Nadir bireysel olgularda yksek miktarda maruziyet sonras kaynak buharlarnn biriktii alanlara yakn blgelerde reaktif fibrotik deiiklikler klinik olarak belirgin pulmoner fibroz (siderofibroz) eklinde geliebilir. Alminyuma yeterli maruziyet sonras alminoz geliebilir. Ayn zamanda alminyum tozu akcieri olarak adlandrlan alminoz en belirgin olarak akcierlerin st ve orta alanlarnda grlen diffz intersitisyel pulmoner fibroz ile karakterizedir. leri evrelerde spontan pnmotoraks riski ile ilikili olarak subplevral amfizem

122

Meslek Hastalklar Rehberi

ile karakterizedir. Alminoz gelime riski esas olarak maruziyetin miktar, nitelii ve sresine baldr. Ek olarak mevcut olan bilgiler bireysel yatknln da rol olduunu dndrmektedir. Risk zellikle alminyum tozu reten endstride, presleme makinalarnda kaplanmam veya hafife yalanm preslenmi alminyum tozuna maruz kalan kiilerde zellikle yksek grnmektedir. Yakn zamandaki sonular, akcier hastalklarnn alminyum kaynaklarnda da geliebildiini gstermektedir. Alminozun erken evrelerde radyolojik tans son zamanlara kadar olduka gt. Yakn zamandaki almalar, yksek znrlkl bilgisayarl tomografinin (HRCT) konvansiyonel radyograflara gre daha yksek duyarllk ve zgllk saladn gstermitir. HRCT ile alminozu erken evrelerde saptamak da olanakldr. Radyografi kk, dz, yuvarlak ve dzensiz opasiteler gsterir ve bunlar zellikle akcierlerin st alanlarnda belirgindir. Kimi zaman radyografideki grnm alveolit olgularnda grlen karakteristik toprak-cam desenine benzer. leri evrelerde etkiler tm akcierlere yaylr ve progresif fibroz gstergesi olan lineer opasite insidans artar. 7.4.4. Mutajenite ve Karsinojenite Kaynak buharlarnn byk ounluu mutajenik veya karsinojenik potansiyele sahip olduu bilinen partikller veya gazlar iermemektedir. Ancak aksesuar maddelerden kaynaklanan krom ve/veya nikel ieren buharlarn mutajenik etkileri ve baz zel koullarda karsinojenik etkileri olabilecei gsterilmitir. Bu durum, zellikle yksek alam kapl elektrotlarda sz konusudur. Bu tr yksek alaml aksesuar maddelerle alm olan kaynaklarda veya termal ilemlerle yksek alaml alma paralarn kesenlerde, zellikle uzun yllar mesleki hijyen koullarnn da uygun olmad durumlarda broniyal karsinom saptanm ve bir meslek hastal olarak tanmlanmtr. 1990 ylnda Uluslararas Kanser Aratrma Ajans (IARC) kaynak buharlarn insanlara olas karsinojenik olarak snflandrmtr (Grup 2B). Bu durum bir miktara kadar kaynaklarn ok eitli maddelere maruz kalmasna baldr ve epidemiyolojik almalarda maruziyeti kaydetmek gtr. Kaynaklar, kaynak buharlarnn bileenlerine ek olarak, asbest, aromatik aminler (azo renklendiriciler ve katran boyalar), organik maddelerin piroliz rnleri (yakma, kumlama, katran ve yalarn ieren kaplamalarn sklmesi) ve boyalardaki kromatlara da maruz kalmaktadr. zellikle kohort almalarnda solunum yolu tmrlerinin geliim riskinin artt gsterilmitir, ancak bu art nadiren anlamldr. Olgu-kontrol almalar pulmoner karsinojeniteye dair daha net kantlar gstermektedir. Kapsaml bir meta-analizde Stern (1987) genel olarak kaynakln akcier kanseri gelime riskinde arta neden olduu sonucuna varmtr. Daha yakn zamanda Danielsen (2000) ve Ambroise ve ark. (2006) tarafndan meta-analizler yaymlanmtr. Nedenselliin analitik deerlendirmesi, kaynak ilemlerinin farkllatrlmasn

Blm 2: Metaller

123

ve zellikle karsinojenik krom (IV) bileikleri ve nikel oksitlere maruziyet dzeyinin belirlenmesine gerektirir. Toksikolojik olarak deerlendirilmesi gereken konu; solunum yollarna zellikle karsinojenik etkisi olan kromatlarn ve/veya nikel oksitlerin uzun yllar ve yksek dzeyde maruziyetidir. Kaynak buharlar nedeniyle oluan tmrler iin ortalama latent sresi 20 yldr ancak, yksek dzeylerde kromatlara ve/veya nikel oksitlere maruz kalan kiilerde daha ksa latent sreleri de sz konusu olabilir. 7.4.5. Akut ve Subakut etkileri Kaynak buharlarna maruziyet genel olarak akut veya subakut hastala yol amamaktadr. Havayollarnda Tip I alerjik reaksiyonlar (erken tip) genellikle indklenmez. Yatknl olan kiilerde baz metaller ve bunlarn oksitleri metal buhar ateine neden olabilir. Bu birka saatten 10 saate kadar bir latent periyodundan sonra gelien ve respiratuvar distres ve yksek ate, scak basmas ve tkenme ile belirti veren bir sendromdur. Semptomlar genellikle birka saat iinde veya gn iinde tamamen geriler. imdiye kadar gzlemlenmi kalc semptom yoktur. Aklimatizasyon bilinmektedir; bu olgularda solunum semptomlarnn iten uzun sreler uzak kalma sonras da yeniden alevlenebildii bilinmektedir. Kaynak buharlarnn veya gazlarnn kimyasal olarak tahri edici bileenlerine toksikolojik olarak anlaml dzeylerde maruz kalan bireysel olgularda, gzlerin veya st solunum yollarnn akut tahrii, ksrk, balgam karma ve/veya havayolu tkankl geliebilir. Semptomlar genellikle iddetini vardiya sresince veya iten sonra artrr. Genellikle maruziyet ortadan kalknca bir sre sonra kaybolur. Ancak uzun sre maruziyet sonras kalc havayolu tkankl geliebilir. Aada yatan non-spesifik broniyal ar duyarll, kronik bronit veya belirgin obstruktif havayolu hastal olan kiilerde kaynak buharna maruziyet akut havayolu tkanklna veya broniyal semptomlarn kalc alevlenmesine neden olabilir. Yksek konsantrasyonlarda ozon ve nitrojen oksitler de mkz membranlar zerinde toksik potansiyel tarlar. Nitrojen oksitlere maruz kalan kiilerde pulmoner dem gzlemlenmitir (rnein uygun havalandrmas olmayan kstl mekanlarda geni alevle alma sonucu). Broniyoller ve alveoller zerindeki toksik etkilerin ve yaam tehdit edici pulmoner demin, bylesi maddelere maruziyetin sonlanmasndan sonra 1-2 gnlk latent sreleri sonunda ortaya kabilecei aklda bulundurulmaldr. Sendrom genellikle geri dnldr; ancak baz olgularda akcierlerde kalc fonksiyon kayb olasdr. Alminyum ieren kaynak buharlarna maruziyet genel olarak akut veya subakut hastala yol amamaktadr. 7.4.6 Kronik Etkileri

Kaynak buharlarna (normal) maruziyet genel olarak kronik bozukluklara

124

Meslek Hastalklar Rehberi

yol amaz. imdiye kadarki epidemiyolojik almalarda kaynaklarda obstruktif havayolu hastalklarna dair anlaml bir art saptanmamtr. Bu sonulardan bamsz olarak bireysel olgularda zellikle de yukarda sz edilen ilemlerle alanlarda risk sz konusu olabilir. Kaynak buharlarndaki tahri edici kimyasallara veya toksik bileenler ieren kaynak buharlarna uzun dnem maruziyet sonucu veya kazayla akut intoksikosyanlardan sonra akcier fonksiyonlarnda kalc deiiklikler bireysel olgularda tanmlanmtr. Meslek hijyeni bakmndan uygunsuz yerlerde, uzun yllar kaynak buharlarna youn ekilde maruz kalan kiilerde birka intersitisyel siderofibroz olgusu bildirilmitir. Radyografide ou kk boyutlu s ve t ekillerinde dzensiz opasiteler grlr. Erken evrelerde gaz deiim semptomlar ve difzyon bozukluklar fiziksel aktivite dzeyine baldr. Restriktif ventilasyon bozukluunun bir gstergesi olan vital kapasite azalmas hastalk ileri evrelere ulaana kadar grlmez. Elektron mikroskopisi ve enerji dalm x-ray mikroanalizi fibrotik akcier alanlarnda biriken toz partikllerini ortaya koyar, bunlar alma yerindeki kaynak buharlar ile ayn elementer kompozisyondadr. Ik mikroskopisinde morfolojik inceleme akcier dokusundaki intersitisyel fibrozun genellikle topografik olarak toz birikimlerine yakn olduunu gsterir. Alminozun erken semptomlar, pnmokonyozlar gibi karakteristik deildir ve kronik ksrk ve balgam karma ve/veya fiziksel aktivite srasnda dispneyi ierir. leri evrelerde hastalar istirahatte dahi dispneden yaknrlar. Hastalk daha da ilerledike kronik kor-pulmonale geliebilir. Pulmoner amfizemin bir sonucu olarak alminoz hastalarnda bilateral de olabilen pnmotoraks sklkla geliir. Hastaln maruziyet sonlandktan sonra da ilerledii grlmtr. leri alminozu olan hastalarda akcier fonksiyon testleri esas olarak restriktif ventilasyon bozukluu ve olaslkla gaz deiim bozukluklarn ortaya koyar. 7.5. Tbbi Muayeneler

Gereksiz tbbi muayenelerden kanmak iin dier rehberlerin uygulanma gereklilii kontrol edilmelidir. Tbbi muayene iin gereklilikler: yeri hekimi 7.5.1 Genel Tbbi Muayene

Genel anamnez (i anamnezi, detayl sigara ime anamnezi) Sigara imeyenler, sigara ienler, sigaray brakanlar. Sigaraya balama ve brakma yl (sigara paket / yl) Sigara, puro, pipo (gnlk say)

Blm 2: Metaller

125

7.5.2

zel Tbbi Muayene

Klinik muayene Spirometre, Bir yl iinde ekilen ve deerlendirme sonular olan akcier radyografisi, yoksa yksek kilovolt ile ekilmi standart n-arka akcier radyografisi. 7.5.3 Tamamlayc Muayene

Standart n-arka radyografi sonularna bal ek olarak lateral radyografi gerekebilir. Gerektiinde daha youn solunum fonksiyon testi (tm vcut pletismografi, nonspesifik bronsiyal hiperaktivite iin inhalasyon testi) zleme muayenesinde yksek znrlkl komputerize tomografi (HRCT)nin aluminyum kaynak gazlarna maruz kalanlarda erken tan iin nemli olduu hatrlanmaldr. 7.6. neriler:

yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. alanlar biyolojik izleme sonular hakknda bilgilendirilir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. alanlara kaynak gazlarnn salk zararlar ve karsinojenik etkileri anlatlmal ve ayrca sigara iiminin patojenik etkileri belirtilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmeli ve kurallara uymaldr. Ayrca sigara kullanmamaldr. . verene neriler: Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 7.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir.

126

Meslek Hastalklar Rehberi

7.8

Kaynaka

Ambroise D, Wild P and Moulin J-J (2006) Update of a meta-analysis on lung cancer and welding. Scand J Work Environ Health 32: 22 Antonini JM et al (2003) Pulmonary effects of welding fumes: review of worker and experimental animal studies. Am J Ind Med 43: 350360 Becker N (1999) Cancer mortality among arc welders exposed to fumes containing chromium and nickel. Results of a third follow up: 19891995. J Occup Envivon Med 41: 294303 Commission recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases Council Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work Council Directive 92/85/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health at work of pregnant workers and workers who have recently given birth or are breastfeeding Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work DIN EN 481: Workplaces atmospheres; size fraction definitions for measurement of airborne particles Danielsen TE, Langard S, Andersen A (2000) Incidence of cancer among welders and other shipyard workers with information on previous work history. J Occup Environ Med 42: 101109 Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Jckel KH, Ahrens W, Pohlabeln H et al. (1998) Lung cancer risk and welding: results from a case-control study in Germany. Am J Ind Med 33: 313320 Mur JM, Pham QT, Teculescu D et al. (1989) Arc welders respiratory health evolution over five yl. Int Arch Occup Environ Health 61: 321327 Rsler J, Woitowitz HJ (1998) Pulmonary fibrosis after heavy exposure to welding fumes. Eur J Oncol 3: 391394 Stern RM (1987) Cancer incidence among welders: possible effects of exposure to extremely low frequency electromagnetic radiation (ELF) and to welding fumes. Environ Health Perspect 76: 221229 Simonato L, Fletcher AC, Andersen A et al. (1991) A historical prospective study of European stainless steel, mild steel, and shipyard welders. Br J Ind Med 48:145154 Vogelmeier C, Knig G, Bencze K, Fruhmann G (1987) Pulmonary involvement in zinc fume fever. Chest 92: 946948

127

Blm 3 Kimyasal Maddeler

128

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 3: Kimyasal Maddeler

129

BLM III: KMYASAL MADDELER

1. 1.1.

Benzen (Benzol): Benzen ve Bileikleri le allan ler ve yerleri:

Benzen veya benzen ieren rnlerin retimi, geri kazanm, ilenmesi ve transportu srasnda konteynrlardan svnn ekilmesi ve hortum ve borularn sklmesi veya svya batm borularn karlmasn ieren konteynrlarn doldurulmas ve boaltlmas, Benzen ve benzen ieren rnlerin retimi, geri kazanm, ilenmesi ve transportu srasnda Filtrelerin ve katalistlerin deitirilmesi ve rneklerin alnmas, Benzen retim sistemlerinde ykm ve onarm ileri, Otomobil retimi (bir gaz boaltma silindiri olmakszn retim fabrikasnda yk tayan aralarn i yanmal motorlarla depolarnn doldurulmas), Petrol motoru test alan (petrol hortumlarn balanmas ve ayrlmas), Petrol pompalar ve depolarnn bakm ve temizlii, Sklkla maruziyeti ieren araba petrol datm sistemlerinde mekanik alma, Kok fabrikasnda kok frnlarnn st blm yaknnda alma. Yukarda belirtilen temizleme ve onarm dahil ilerde veya iyerlerinde benzen ile alanlarda salk taramas zorunludur. 1.2. zellikler ve Snflandrma:

Benzen renksiz, olduka refraktif, kstl olarak suda-znr, karakteristik bir kokusu olan parlayc bir svdr. Isya (yaklak 6500 C ye kadar) ve oksidasyona direnlidir; ancak ok kolay buharlar. Buhar havadan ardr ve yer seviyesinde birikebilir. Benzen: Forml : C6H6 CAS numaras : 71-43-2 OEL dzeyi : 3,25 mg/m3 (1 ppm) Kanserojen ve Mutajen Maddelerle almalarda Salk ve Gvenlik nlemleri Hakknda Ynetmelik 1.3. lm ve Analizi: 3,25 mg/m3 (1 ppm)

OEL dzeyi

Kanserojen ve Mutajen Maddelerle almalarda Salk ve Gvenlik nlemleri Hakknda Ynetmelik

130

Meslek Hastalklar Rehberi

1.4.

Salk Etkileri

1.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi Benzen esas olarak hava yoluyla alnr. Ancak, cildin geni alanlarnn benzen ile slanmas perktanz almn bir sonucu olarak beklenmelidir. Benzen deri ve mukz membranlar irrite eder ve deri yoluyla absorbe olan miktar maruziyet koullarna baldr. Solunan benzenin yaklak % 50si nefesle verilir ve yaklak % 50si metabolize olur. Epoksibenzen yoluyla metabolizmada ekillenen benzokinonlar muhtemelen DNA ile reaksiyona giren reaksiyon rnleridir ve bu nedenle son olarak oluan karsinojenik metabolitler olarak grlmelidir. riner metabolitler fenol, S-fenilmerkaptrik asit ve trans, trans-mukonik asittir; rnekleme zamanlar ve rnekleme aralklarnn bulgular zerine belirgin bir etkisi mevcuttur. Yksek konsantrasyonlarda benzenin inhale edilmesinden kaynaklanan akut intoksikasyonlarda narkotik etkiler baskndr. Uzun-sreli benzen maruziyeti zellikle hemapoetik sistemde hasara yol aabilir ve kemik iliinin tm fonksiyonlarnda veya herhangi birinde olumsuz etkileri olabilir. Bu yzden OEL dzeyinden bariz olarak daha yksek konsantrasyonlarda uzun-sreli veya srekli olmayan benzene maruziyetin hem aplastik anemi ve pansitopeni gibi hematopoetik sistem zerine geri dnebilen etkiler oluturduu ve hem de lsemi gelitirdii tanmlanmtr; latent periyodu 20 yla kadar olabilir. 1.4.2. Akut ve Subakut Etkileri: Narkotik etkisi vardr. 1.4.3. Kronik Etkiler: Hematopoetik sistem hastalklar veya hasar oluturur. 1.5. Tbbi Muayene:

Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi, Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) 1.5.1. Genel Muayene: e Giri Muayenesi Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi) Kan hastalklar, hemapoetik organ bozukluklar, kronik bakteriyel enfeksiyonlar geiren ve alkol bamll olan kiilere dikkat edilmelidir.

Blm 3: Kimyasal Maddeler

131

zleme Muayenesi: zleme dnemine ait anamnez (i anamnezi dahil); kanama eiliminde grlen arta zel olarak dikkat edilmelidir (rnein, di eti kanamalar, hafif bir travma sonras dahi morarma, menoraji), idrar analizi (oklu test stripleri) yaplmaldr. 1.5.2 zel Muayene

e Giri Muayenesi: tam kan saym zleme Muayenesi: tam kan saym Biyolojik zleme Biyolojik izleme hakknda bilgi Ek 1 Biyolojik izleme de bulunabilir. Sonular yorumlanrken eitli i ve d faktrlerin (rnein alkol tketimi) biyolojik izlem sonularn etkileyebilecei, gz nnde bulundurulmaldr. MAK ve BAT Dzeyleri Listesinden karsinojenik materyallerin maruziyet edeerleri (EKA2) rnekleme zaman maruziyet sonu ve vardiya sonu Hava Benzen (ml/m3) Benzen (mg/m3) Tam Kan Benzen (g/l) drar
S-phenylmerkaptrik asit (mg/gr kreatin) trans, transmukonik asit (mg/l)

0.3 0.6 0.9 1 2 4 6

1 2 3 3.3 6.5 13 19.5

0.9 2.4 4.4 5 14 38 -

0.010 0.025 0.040 0.045 0.090 0.180 0.270

1.6 2 3 5 7

Biyolojik izleme gvenilir yntemlerle yrtlmeli ve kalite kontrol koullarn karlamaldr (Baknz Ek 1 Biyolojik izleme).

132

Meslek Hastalklar Rehberi

1.5.3

Tamamlayc Muayane

Belirsiz olan durumlarda hemotolojik muayene 1.6. Tbbi Deerlendirme:

Hastalklar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafifse, hekim hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almas gerektii durumuna ilikin karar vermek durumundadr. Bu durumda; teknik adan koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler(rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ierdii bilinen blmlere transfer, bireyin salk durumunu dikkate alan kiisel koruyucu donanm ve daha sk izleme muayeneleri yaplr. 1.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular hakknda bilgilendirilir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Benzen kolaylkla deriye nfuz ettii iin, koruyucu giysi kullanm zel neme sahiptir. Alkol tketimi etkisinin benzenin hematotoksisitesini arttrabilecei ayrca ele alnmaldr. alanlar benzenin karsijnojenik ve germ hcresi zerine mutajenik etkilerinden haberdar edilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmeli ve kurallara uymaldr. Ayrca sigara kullanmamaldr. verene neriler: Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir.

Blm 3: Kimyasal Maddeler

133

1.7.

Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 1.8. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Anex1 dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) TheMAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

134

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 3: Kimyasal Maddeler

135

BLM III: KMYASAL MADDELER

2.

Benzen Trevleri (toluen, ksilen izomerleri)

2.1. Benzen Trevleri (Toluen, Ksilen zomerleri) e allan ler ve yerleri: En nemli benzen homologlar toluen ve ksilen izomerleridir. Toluen: Aromatiklerden zengin petrolden geri kazanm ve petrol endstrisinde yeniden ekillendirme ilemi; -u an nemsiz miktarlarda- koklaan bitkilerin ham benzeninden ve kmr katran ham hafif yap distilasyon fraksiyonu, leme Konteynerlarn kartrlmas ve doldurulmas, Depo tanklarnn temizlenmesi, Organik kimyasal endstride ham madde olarak kullanm, rnein klorotoluen, tolueneslfonik asit, fenol retiminde, Yaz mrekkepleri, ahap koruyucular, reineleri boyalar ve yapkanlar iin solvent, temizleyici ve dilent olarak kullanm ve bu tr formlasyonlarn ilenmesi, Ksilen izomerleri: Petrol endstrisinde yeniden ekillendirme srecinde geri kazanm, konteynerlarn kartrlmas ve doldurulmas, Depo tanklarnn temizlenmesi, Ksilen izomerlerinin ilenmesi, Yalar, ahap koruyucular, reineler, boyalar ve kauuk ve vernikler iin solvent, temizleyici ve seyreltici olarak kullanm ve bu tr formlasyonlarn ilenmesi, Yeterince havalandrlmayan histoloji laboratuvarlarnda ksilen kullanm. 2.2. zellikler ve Snflandrma

Ksilen daima o-ksilen, m-ksilen ve p-ksilenin bir drdnc izomeri olan etil benzen ve/veya 1,3,5-trimetilbenzen (mesitilen) ile karm eklinde bulunur. Bu benzen homologlarnn karm sklkla solvent nafta olarak adlandrlr. Bunlar mobil, renksiz, yksek derecede reaktif, suda eser miktarda znen

136

Meslek Hastalklar Rehberi

ve tipik benzene benzer kokuya sahip svlardr. Toluen yksek derecede buharlar. Ksilen izomerleri ok daha az buharlar. Bu maddelerin buhar havadan ardr ve yer sevievetinde birikebilir. Toluen, Ksilen izomerleri C6H4(CH3)2 Forml C6H5CH3 CAS numaras 108-88-3 1330-20-7 MAK deeri1 50 ml/m3, 190 mg/m3 100 ml/m3, 440 mg/m3 2.3. lm ve Analiz Toluen, C6H5CH3 50 ml/m3, 190 mg/m3 Ksilen izomerleri C6H4(CH3)2 100 ml/m3, 440 mg/m3

Forml MAK deeri 2.4.

Salk Etkileri

2.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi: Benzen homologlar hava ve deri yoluyla alnr. Akut intoksikasyonlarda narkotik etkiler baskndr. Akut intoksikasyonlar srasnda eksitasyon, denge, duyu ve koordinasyon bozukluklar, ba arlar, yorgunluk ve zayflk, sersemlik hissi, bilin kayb rapor edilmitir. Uzun sreli maruziyetlerden sonra, mukoza ve gz iritasyonu geliebilir; deri btnl bozulduundan dermatit oluabilir; kan saymnda geici deiiklikler gzlenebilir. Absorbe edilen toluen ve ksilen ekshale (yaklak %20) ve metabolize (yaklak %80) edilir. ounlukla bir yan zincirde oksidasyon geliir. riner metabolitler olan hipprik asit (toluen) ve metilhipprik asit (ksilen) benzoik asit yoluyla oluur ve aminoasetik asit (glisin) ile iftlerir. 2.4.2. Akut ve subakut etkileri: Prenarkotik semptomlar, ounlukla spazmlarla birlikte eksitasyon, santral solunum paralizi riski ile birlikte narkoz (uyuma). 2.4.3. Kronik etkiler: Nroastenik belirtiler, parestezi, bazen psikolojik davransal deiiklikler ve alkol intolerans. 2.5. Tbbi Muayene: Mesleki tbb muayeneler, iyerlerinde salk zerine olumsuz etkileri olabilen

Blm 3: Kimyasal Maddeler

137

benzen homologu (toluen, ksilen izomerleri) dzeylerine (rnein, mesleki maruziyet limit deeri aldnda) maruz kalan kiilerde veya sal tehlikeye sokabilen dermal absorbsiyona urayanlarda yaplmaldr. Tbbi muayeneler iin gereklilikler yeri hekimi Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) 2.5.1. Genel Muayene e Giri Muayenesi Belirgin nrolojik bozukluklar, alkol bamll ve obstruktif hava yolu bozukluu olan kiilerin dikkate alnmas, Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi), idrar analizi (oklu test stripleri), zleme Muayenesi zellikle dikkat edilmesi gerekenler: ba arlar, ba dnmesi, bulant, abuk yorulma, itahszlk, kilo kayb, alkol intolerans Ara anamnez drar analizi 2.5.2. zel Muayene Tetkikler: idrar analizi (oklu test stripleri), tam kan saym (izleme deerlendirmelerinde 2 yllk aralarla), ayrca yardmc olarak GGT, SGPT(ALT) ve nrolojik tarama. 2.5.3. Tamamlayc Muayene: Kronik inflamatuvar deri hastalklar ve belirgin konjonktival iritasyon bulgular olan kiiler. Yukarda belirtilen hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde

138

Meslek Hastalklar Rehberi

maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. Madde Parametre Toluen Toluen o-kresol 3.0 mg/1 1.5 mg/1 2000 mg/1 idrar BAT 1.0 mg/1 lm Materyali tam kan rnekleme zaman Mazuriyet sonu veya mesai sonu Maruziyet sonu veya mesai sonu; uzun sreli maruziyetler iin birok mesai sonras Maruziyet sonu veya mesai sonu Maruziyet sonu veya mesai sonu

Ksilen (tm izomerleri

Ksilen Metilhipprik

tam kan

drar

MAK ve BAT deerleri listesinden mesleki maruziyetler iin biyolojik tolerans deerleri Biyolojik izlem hakknda bilgi Ek 1 Biyolojik izlem de bulunabilir. Biyolojik izlem sonularn deerlendirirken solvent karmna maruz kalan kiilerde bir solventin metabolizmasnn dieri tarafndan modifiye edilebilecei unutulmamaldr. Bu nedenle m-ksilen ve etilbenzen karmlarna maruz kalan kiilerde ksilen metabolitlerinin atlmasnn geciktii ve konsantrasyonlarn azald bildirilmitir. m-ksilen ve 2-butanona e zamanl maruziyet, kanda ksilen konsantrasyonunda arta ve atlan metil-hipprik asit miktarnda azalma ile sonulanmtr. 2.6. Tbbi Deerlendirme

2.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: yeri hekiminin yapaca neriler iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular hakknda bilgilendirilir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu

Blm 3: Kimyasal Maddeler

139

donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Toluen ve ksilen izomerleri kolaylkla deriye penetre olabildii iin, koruyucu giysi kullanm zel neme sahiptir. Ayrca alanlar maddeye-spesifik koruyucu nlemler ve alkol almnn maddenin etkilerini arttrd konusunda bilgilendirilir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmeli ve kurallara uymaldr. Ayrca sigara kullanmamaldr. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 2.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 2.8. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

140

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 3: Kimyasal Maddeler

141

BLM III: KMYASAL MADDELER

3. 3.1.

Karbon Slfr Karbon Slfr le allan ler ve yerleri:

Salk taramas zellikle srelerin trlerinin, iyerlerinin veya temizleme ve tamir ii dahil ilerin izlemesi iin karbon slfr ile alan kiilerde yaplmaldr: Karbon slfr retimi, Karbon slfrden karbon tetraklorr retimi, Viskon yapm ve ilenmesi, Yal tohumlar, iskelet , yn, deriden yalarn ekstraksiyonu, Tatan slfr ekstraksiyonu, Ham parafinin saflatrlmas, 3.2. zellikler ve Snflandrma:

Karbon slfrsaflna bal olarak- renksizden sarmsya, son derece refraktif, suda znrl zayf, rk turp benzeri kokan bir svdr. Aktif kmrden ok kolaylkla absorbe olur. Yksek buharlama basnc nedeniyle karbon slfr normal oda scaklnda ok kolay buharlar. Buhar havadan ardr ve yer seviyesinde birikebilir. Karbon slfr : Forml CS2 CAS numaras : 75-15-0 MAK deeri: : 16 mg/m3 (5 ppm) Maximale Arbeitsplatz-Konzentration (MAK) konsantrasyonu 3.3. lm ve Analizi: 16 mg/m3 (5 ppm)

maksimum

iyeri

MAK deeri 3.4.

Salk Etkileri

Mesleki maruziyetlerde biyolojik tolerans deeri (BAT )

142

Meslek Hastalklar Rehberi

Madde Karbon Slfr

Parametre 2-thio-thiazoli-dine4-carboxylic acid (TTCA)

BAT

lm Materyali idrar

rnekleme Zaman Maruziyet sonu veya vardiya sonu

8 mg/1

drar TTCA dzeyi i lahana tketiminden sonra artabilir. Ancak bu durum, muhtemelen mesleki tp pratiinde anlaml deildir. Biyolojik izlem gvenilir yntemlerle yrtlmeli ve kalite kontrol koullarn karlamaldr. 3.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi: Karbon slfr (CS2) hava yolu ve deri yoluyla alnr. Vcuda alnan karbon slfr eritrositlerde ve plazmada bal ve serbest halde tanr ve hzlca dokulara dalr. Maddenin yksek lipid-znrl ve amino gruplaryla kovalent balar oluturma yetenei, tm organlara olan yksek afinitesini aklamaktadr. Karacier hcreleri endoplazmik retikulumunda ounlukla sitokrom P450 enzim sistemi tarafndan karbonil slfid ve atomik slfre metabolize olur. Reaktif slfr proteinlerin slfidril gruplarna balanr ve bylece byk olaslkla enzim fonksiyonunu bozar. CS2 in amino asitlerin amino ve slfidril gruplaryla direkt reaksiyonu dithiokarbamik asit, trithiokarbamik asit ve ksantojenik asitler gibi bileikleri ortaya karr. CS2 in sistein amino asiti ile reaksiyonunun kondansasyon rn, 2-thio-thiazolidin4-karboksilik asit (TTCA), CS2 maruziyetinin dzeyi ile direkt olarak ilikili konsantrasyonlarda idrarla atlr ve bu nedenle i maruziyetin uygun bir gstergesidir. Youn aratrmalara ramen Karbon slfrn nrotoksik etkilerinin biyokimyasal patomekanizmas halen kesin olarak aydnlatlamamtr. Karbon slfr periferik ve santral sinir sistemine hasar verebilir; Wallerian dejenerasyon anlamnda primer akson dejenerasyonuna, periferik sinirlerin aksonlarnda ime ve dalmaya neden olur. CS2 maruziyetinden sonra santral sinir sisteminde, sitoplazmann imesi veya bzlmesi ile birlikte primer nron dejenerasyonu grlr. Etkilenen santral sinir sistemi yaplarnda deiik trlerde farkllk grlr. Santral sinir sistemi lezyonlar Karbon slfrn indkledii, dolam bozukluklarn indkleyen, damarsal deiimlerden de kaynaklanabilir. Klinik olarak ilintili olan, maruziyet eii ortaya kmadan nce zellikle viskon endstrisinde yaygn grlen uzun sreli maruziyet koullarndaki kiilerde tespit edilebilmesi nedeniyle, kardiyovaskler sistem zerindeki etkileridir. Farkl alma gruplarnda

Blm 3: Kimyasal Maddeler

143

kronik Karbon slfr maruziyeti ile koroner kalp hastalklarnn artm mortalitesi arasnda bamsz bir iliki saptanmtr. Bununla birlikte, kalpdolam ve periferik sinir sistemi zerine olumsuz etkileri kritik toksik etkiler olarak deerlendirilmelidir. 3.4.2. Akut ve Subakut Etkileri: Yksek dozlar takiben ajitasyon, uykusuzluk, logore, ruhsal bozukluklar, hzl derin bilinsizlik hali ve hatta lme yol aan narkotik etkiler oluturur. 3.4.3. Kronik Etkiler: Santral, periferik veya otonomik sinir sisteminde hasar belirtileri (zellikle distal sensivite bozukluklar, zayflam distal kas refleksleri ile birlikte polinropati), beyin, kalp, bbrekler ve ekstremitelerin kanlanmasn etkileyen damar sklerozu eklinde damar hasar, esas olarak eksitatr veya depresif trde ruhsal deiimler, psikozlar, performans dkl, konsantrasyon yeteneinin kayb, abuk yorulma, emosyonel deikenlik, ensefalopati, gastrointestinal rahatszlklara yatknlk, devam eden kilo kayb, itah kayb. 3.5. Tbbi Muayene:

Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri 3.5.1. Genel Muayene: e Giri Muayenesi Gemi hikayesinin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi) Youn deri deiimlerine zel dikkat edilmesi (rnein psoriasis vulgariste olduu gibi). drar muayenesi zleme Muayenesi Ara dneme ait anamnez (detayl i anamnezini ieren) zel olarak dikkat edilmesi gerekenler: Karbon slfre maruziyet dzeyleri (herhangi bir deri maruziyeti, hava

144

Meslek Hastalklar Rehberi

eik deeri zerinde olan herhangi bir ksa maruziyet ), tah kayb, alkol intolerans, uyku bozukluklar, hafza problemleri, konfzyon, zeka kntlemesi, ara sra fori, irritabilite, saldrganlk gibi belirtiler, Youn deri deiiklikleri (rnein, psoriasis vulgariste olduu gibi). le-ilikili muayeneler Duyu bozukluklar (distal parestezi, hipoestezi, hipoaljezi, distezi) Refleks bozukluklar (st ekstremite reflekslerine kyasla Ail tendon refleksinin zayflamas) Ekstremitelerde titreme, parkinson benzeri belirtiler Renk grme bozukluklar Ruhsal belirtiler (irritabilite, depresyon) Kilo kayb Dorsalis pedis ve tibialis posterior arterlerinin palpasyonu drar analizi (oklu test stripleri, sediment) 3.5.2. zel Muayene: Ergometri Bir 128 Hz diyapozon yardm ile titreimsel duyarlln tespiti. Ayrca yardmclar: kolesterol ve trigliserid, -GT, SGPT(ALT), kan saym 3.5.3. Tamamlayc Muayene: Genel tbbi muayene sonrasnda hala belirsiz olan durumlarda nroloji ve / veya psikiyatri uzman muayeneleri yaplabilir. (EEG, Elektronromiyografi ve Elektromiyografi ile birlikte) Aada belirtilen rahatszlklar olan kiilerde nerilmektedir: zellikle anamnezinde periferik ve/veya santral sinir sistemi hastalklar olan veya polinropati ve/veya ruhsal hastalklarn klinik belirtileri olanlar, Dolam sistemini etkileyen kardiyak hastalklar, Arterioskleroz, Belirgin vejetatif deikenlik, Sistolik kan basnc 21 kpa (160 mmhg), diastolik basnc 13 kpa (100 mmhg) zerinde yksek kan basnc, Primer veya sekonder anemi, Gastrointestinal lserler, Bbrek hastalklar, Hasarl karacier parankimi, Youn deri deiiklikleri (rnein Psoriasis vulgariste olduu gibi), Alkol veya ila bamll olan kiiler,

Blm 3: Kimyasal Maddeler

145

Bir arza veya kaza esnasnda olaand yksek-dzey maruziyetin bir sonucu olarak karbon slfr zehirlenme belirtileri olan kiilerde klinik bulgular normale dnene kadar olan dnem iin Not: ie dnen kiiler karbon slfre ar hassas olabilir. Yukarda belirtilen hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izleme muayeneleri uygulanr. 3.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular hakknda bilgilendirilir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Karbon slfr kolaylkla deriye nfuz ettii iin, koruyucu giysi kullanm zel neme sahiptir. Maddeye-spesifik koruyucu nlemler, alanlara karbon disfidin potansiyel reme ve prenatal toksisitesine kar bilgilendirilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgi istemeli, koruyucu donanmlar kullanmaldr. Karbon slfr kolaylkla deriye nfuz ettii iin, koruyucu giysi kullanm zel neme sahiptir. Maddeye-spesifik koruyucu nlemler, alanlara karbon disfidin potansiyel reme ve prenatal toksisitesine kar bilgilendirilmelidir.

146

Meslek Hastalklar Rehberi

verene neriler: Her ivereninin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 3.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 3.8. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

Blm 3: Kimyasal Maddeler

147

BLM III: KMYASAL MADDELER

4. 4.1.

Metanol (Metilalkol) Metanol (Metilalkol) le allan ler ve yerleri:

Salk taramas zellikle aadaki srelerin trlerinin, iyerlerinin veya temizleme ve tamir ii dahil ilerin izlemesi iin metanol ile alan kiilerde zorunludur; retim ve konteynerlerin doldurulmas, Formaldehit, metil akrilat, dimetil slfid, formik asit, asetik asit, metilaminler, dimetil slfat vb. sentezinde metanol kullanm, Antifiriz ve soutucu, zc, uak yakt ve karbonlatrma katks, bir inhibitr olarak (reaksiyon inhibitr), plastik yapc ajan, diluent ve temizleme svs olarak kullanm, Metanol-ieren astar boyas ve tavan-kaplayc yaptrclarn kullanm, ak sistemlerde metallerin defatting ileminde souk temizleme ajanlarnn bir bileeni olarak kullanm, Petrol pompas destei veya benzer bir fonksiyonda motorlu ara depolarnn metanol-ieren yaktla doldurulmas. 4.2. zellikler ve Snflandrma:

Metanol (metil alkol) renksiz, parlayc, zehirli, kolayca buharlaabilen tm oranlarda suda znebilen bir svdr. Ancak bir ya zc olarak ok etkili deildir. Metanol (metil alkol): Forml: : CH3OH, CAS numaras : 67-56-1 OEL dzeyi: : 260 mg/m3 (200 ppm) 4.3. lm ve Analizi: OEL dzeyi: 260 mg/m3 (200 ppm) Mesleki maruziyetlerde biyolojik tolerans deeri

Madde Metanol

Parametre Metanol

BAT 30 mg/1

lm Materyali idrar

rnekleme Zaman Maruziyet sonu veya vardiya sonu

148

Meslek Hastalklar Rehberi

4.4.

Salk Etkileri

4.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi Metanol hava yolu ve deri yoluyla alnr. Metanol buhar gzleri ve havayolu mukozasn irrite eder. Metanolle slanan deri yasz kalr, kurur ve atlar; bu egzema veya enfeksiyonlara artm eilimle sonulanr. Metanoln solunmas veya azdan alm narkotik belirtilere yol aar (etanol tarafndan oluanlara benzer); 30 ml kadar aznn yanllkla azdan alm sonras ldrc olabilir. Metanoln bir ksm akcierlerden nefesle verilirken (%30-60) gerisi vcutta hzla formik asite dntrlen formaldehite okside olur. Formik asit organizmada birikir ve insanlarda dk folik asit dzeyleri nedeniyle C1 metabolizmasndaki detoksifikasyonu snrl olduundan metanoln ana toksik metaboliti olduu kabul edilir. Bu metanol zehirlenmesinin tipik belirtilerine sebep olabilen alkali dzeylerinde bariz bir azalma ile birlikte ar asitozla sonulanr: nrotoksik hasar ve zellikle optik sinir hasarn gz hastalklar ve hatta krlk takip eder. Bu nedenle renkli grmede kusur gelimesi erken bir belirti olarak deerlendirilir. Ancak, detoksifikasyon kapasitesindeki farkllklar nedeniyle metanol duyarll byk lde kiiden kiiye deiir. 4.4.2. Akut ve Subakut Etkileri: Neredeyse sadece az yoluyla alnmasndan sonra ve nadiren havayollar veya deri yoluyla alnmasndan sonra; alkol sersemlii belirtileri, ba dnmesi, halsizlik, ba arlar, erken gz bozukluklar (bulank grme), mide bulants, kusma, kolik-benzeri gastrointestinal arlar, konvlsiyonlar, solunum sknts veya hatta solunum merkezinin felci, dolam yetmezlii, metanol buhar kaynakl solunum yolu mukozasnn ve gzlerin iritasyonu geliebilir. 4.4.3. Kronik Etkiler: Santral sinir sistemi bozukluklar, periferik nropati belirtileri, akustik nrit, optik nrit, parkinson benzeri belirtiler, karacier parankim hasar (karacier sirozu)

Blm 3: Kimyasal Maddeler

149

4.5.

Tbbi Muayene:

Mesleki tbb muayeneler, iyerlerinde salk zerine olumsuz etkileri olabilen metanol dzeylerine (rnein, mesleki maruziyet limit deeri aldnda) maruz kalan kiilerde veya sal tehlikeye sokabilen dermal absorbsiyona urayanlarda yaplmaktadr. Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) 4.5.1. Genel Muayene: Mesleki tbb muayeneler iyerlerinde salk zerine olumsuz etkileri olabilen metanol dzeylerine (rnein, mesleki maruziyet limit deeri aldnda) maruz kalan kiilerde veya sal tehlikeye sokabilen dermal absorbsiyona urayanlarda yaplmaktadr. 4.5.2. zel Muayene: Renkli grme dahil grme yetenei testi (renkli grme sorunluysa, grme alannn bir oftalmolog tarafndan muayenesi) SGPT (ALT) Ek olarak: okler fundusun oftalmoskopisi 4.5.3. Tamamlayc Muayene: Baz kark olgularda: bir oftalmolog tarafndan muayene, karacier-spesifik parametrelerin incelenmesi ve bir nrolog tarafndan muayene yaplr. 4.6. Tbbi Deerlendirme:

4.6.1. neriler:

150

Meslek Hastalklar Rehberi

yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular hakknda bilgilendirilir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. nk, metanol kolaylkla deriye nfuz ettii iin, koruyucu giysi kullanm zel neme sahiptir alanlar alkol almnn maddenin etkilerini arttrd konusunda bilgilendirilir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar alkol bilgilendirilir. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 4.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar): almnn maddenin etkilerini arttrd konusunda

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 4.8. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim

Blm 3: Kimyasal Maddeler

151

Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

152

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 3: Kimyasal Maddeler

153

BLM III: KMYASAL MADDELER

5. 5.1.

Hidrojen Slfr Hidrojen Slfr ile allan ler ve yerleri:

Aada listelenenler hidrojen slfr maruziyetin beklendii sreler, iyerleri veya temizleme ve tamir ileri dahil iler olup risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr: Sv gbre ukurlarnn veya depolarnn boaltlmas Slfr ieren sularn ilendii yerlerde su artlmas iinde Kauuk, plastik, viskon ve eker endstrilerinde Havagaz fabrikalar, rafineriler, petrol havzalarnda Slfrler gibi metallerin presipitasyonu Kok frn bataryalarnn doldurulmas ve boaltlmas Doal gaz artma almalar Doal gaz bacalarnda alma (ham gaz) Biyogaz almalar Kanalizasyonlarda alma 5.2. zellikler ve Snflandrma

Hidrojen slfr ok dk konsantrasyonlarda bile youn olarak rk yumurta kokan, renksiz zehirli bir gazdr. Hidrojen slfr kolay tutuur ve havayla patlayc karmlar oluturabilir. Hidrojen slfr suda kolaylkla znr (20 0C suda 2.6 litre H2S/l su) ve alkolde ok kolaylkla znr (100 C deki alkolde 11.8 litre H2S/l alkol) Sulu solsyonda hidrojen slfr zayf bir asittir; ayrca iyi bir indirgeyici ajandr ve bu nedenle kolaylkla su, kkrt, kkrt dioksit ve slfat vererek okside olur. 10000 C nin zerinde elementlerine ayrlr; UV-nlama ile bileenlerine ayrlr ve katalitik bir zehir olarak bilinir. Metal ve metal oksitleri ile kolaylkla reaksiyona girerek slfidleri aa karr. Hidrojen slfr: Forml : H2S, CAS numaras : 7783-06-4

154

Meslek Hastalklar Rehberi

5.3.

lm ve Analizi

Hidrojen Slfr iin yeniden gzden geirme ihtiyac ortaya ktnda OSHA Kiisel Maruziyet Dzeyi 10ppm idi, daha sonra olacak. ACGIH Kiisel Maruziyet Dzeyinin 1 ppm olmasn teklif etmitir. 5.4. Salk Etkileri

5.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi Madde hava yollaryla ve deri ve mukz membranlar yoluyla alnr. Yksek konsantrasyonlarda (300 ppm), hidrojen slfr koku alma sinirlerinin fel olmasna neden olduundan rk yumurta kokusu daha fazla farkedilemez. Madde slfrlerin oluumuna sebep olduundan mukz membranlar irrite eder. Maruziyet konsantrasyonuna bal olarak, hidrojen slfr ksmen alkali metal slfid ve ksmen de serbest hidrojen slfr olarak absorbe edilir. Alkali metal slfidler kanda hidrolize olur, bu nedenle burada da hidrojen slfr serbest formda bulunur. Hidrojen slfr kolaylkla okside olduundan, idrarda llebilen slfata dntrlr. In vitro olarak H2S, merkez metal atomlaryla slfidlerin oluumu yoluyla ya da SH-blokajyla metalloenzimlerin aktivitesini bloke eder. H2S zehirlenmesinin belirtileri, buna ramen enzimler etkilense bile, herhangi bir bulguya yol amaz. H2S almnn etkileri, yine de, sonunda oksijen yetersizliiyle sonulanan metabolik rahatszlklarn bir sonucu olmaldr. Etki aada m3 hava bana cm3 H2S olarak gsterilen maruziyet konsantrasyonlarna baldr: 1800( cm3 / m3 ) solunumun felci, ani lm 1000-1500( cm3 / m3 ) bilin kayb, spazmlar, birka dakika maruziyetten sonra lm 700-900( cm3 / m3 ) iddetli zehirlenme, 30-60 dakika maruziyetten sonra lm 3 3 300-700 ( cm / m ) 15-30 dakika maruziyetten sonra subakut zehirlenme 200-300( cm3 / m3 ) 30 dakika maruziyetten sonra H2S zehirlenmesinin genel belirtileri ile birlikte mukz membranlarn iddetli blgesel iritasyonu 100-150( cm3 / m3 ) gzlerin ve hava yollarnn iritasyonu 10( cm3 / m3 ) altnda H2S zehirlenmesi belirtileri yok

Blm 3: Kimyasal Maddeler

155

5.4.2. Akut ve Subakut Etkileri: Belirtiler maruziyet konsantrasyonlarna baldr: Bilinsizlik, spazmlar ve yksek konsantrasyonlarda solunum felcine bal olarak ani lm (kalp 4-8 dakika atmaya devam eder) Gazla temasta mukoza iritasyonundan kaynaklanan belirti karm, sinir sisteminin hasar ve hipoksi. Mukoza: esas olarak konjonktivann iritasyonu, ayrca boaz, trakea, bron iritasyonu ve pulmoner deme neden olan bronit (bilinen yeterli maruziyet konsantrasyonu ve sresi), asfiksi; viskon-eiren keratokonjonktiviti neredeyse yalnzca viskon endstrisinde bulunan spesifik koullarda geliir Sinir sistemi: ba arlar, uyuukluk, bulant, kusma, huzursuzluk, anksiyete, ajitasyon ataklar, konfzyon, tonik kaslmalar, arefleksi, denge bozukluklar, bilinsizlik, ayrca koklama ve iitme siniri bozukluklar, konuma bozukluklar ve dier polinritik belirtiler Dolam sistemi: dk kan basnc, EKG deiiklikleri (T dalgasnn sivri hale gelmesi veya yokluu) atriyal fibrilasyon, ventrikler ekstrasistoll disritmi. Tanmlanm olas sekel serebral hasar ve santral sinir sistemi hasar, zihinsel bozukluklar, psikovejetatif sendrom, dk kan basnc ve eker metabolimas bozukluklardr. 5.4.3. Kronik Etkiler: Salk zerine kronik etkileri olup olmad hakknda halen fikir birlii mevcut deildir. 5.5. Tbbi Muayene:

Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) Gerekli donanmlar EKG/ergometre 5.5.1. Genel Muayene: e Giri Muayenesi

156

Meslek Hastalklar Rehberi

Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler) st ve alt solunum yollar rahatszlklar Kalp-dolam sistemi hasar Nrolojik ve mental anormallikler zleme Muayenesi zleme dnemine ait anamnez (i anamnezi dahil) Dikkat edilmesi gerekenler: Mukz membranlar: konjonktivit, trakeofarenjit, bronit, nefes darl Sinir sistemi: ba arlar, denge bozukluklar, yorgunluk, irritabilite, ba dnmesi, mental Anormallikler (zellikle konfzyon), ekstrapiramidal bozukluklar Dolam sistemi: dk kan basnc (sistolik basn < 13 kPa, < 100 mmHg), kardiyak kas hasar, ekstrasistoller, kalp skmas Gastrointestinal sistem: metalik tad, kusma, diare, itah kayb, kilo kayb Deri: akut ve kronik inflamasyon 5.5.2. zel Muayene: Ergometri Ayrca ek olarak : hemoglobin, eritrosit (oksidatif metabolizma, O2 salnm) Aada belirtildii gibi ar rahatszlklar olan kiilerde; Hemodinamik kalp dolam bozukluklar Pulmoner amfizem veya belirgin fonksiyonel bozuklua neden olan akcier deiiklikleri Konjonktivann ve st ve alt solunum yollar mukz membranlarnn bozukluklar ve irritasyonu Koku alma disfonksiyonu Anemi Belirgin psikovejetatif bozukluklar Belirgin nrolojik ve mental bozukluklar hafifse, hekim hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almas gerektii durumuna ilikin karar vermek durumundadr. Bu durumda; teknik adan koruyucu nlemler, organizasyonel adan koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ierdii bilinen blmlere transfer, bireyin salk durumunu dikkate

Blm 3: Kimyasal Maddeler

157

alan kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. 5.6. Tbbi Deerlendirme:

5.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar ve ayrca hidrojen slfrn tipik kokusunun (rk yumurta) -ki, ancak, koku duyusunun duyarszlamas nedeniyle abuk kaybolur- uyarc etkisi hakknda da bilgilendirilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar ve ayrca hidrojen slfrn tipik kokusunun (rk yumurta) -ki, ancak, koku duyusunun duyarszlamas nedeniyle abuk kaybolur- uyarc etkisi hakknda da bilgilendirilmelidir. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 5.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar): Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir.

158

Meslek Hastalklar Rehberi

5.8.

Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

Blm 3: Kimyasal Maddeler

159

BLM III: KMYASAL MADDELER

6. 6.1.

Karbon Monoksit Karbon Monoksit ile allan ler ve yerleri:

Aada listelenenler karbon monokside maruziyetin beklendii sreler, iyerleri veya temizleme ve tamir ileri dahil iler olup risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr: Bir tamamlanmam oksidasyon rn olan karbon monoksidin karbon ieren materyallerin yanmas esnasnda retildii iyerleri. Karbon monoksidin jeneratr gaz, kok frn gaz, basnl frn gaz, baca gaz, bir patlama kaynakl duman bulutlar vb nin olutuu iyerleri. Basnl frnlar ile s-ileme frnlar yaknndaki iyerleri (tavlama frnlar) Tuvre dzeyi zerindeki basnl frnlarda alma (scak-metal frnlar) Kupol frnlarnda alma Dkmhanelerde kalplarn drenaj srasnda ve soutma blgesinde Kok frnlar yaknnda, ayrca ara sra metalurjik laboratuvarlarda Sertletirme frnnda alma in i ksmda yaplmas gerekmesi durumunda frn ve baca inaatnda veya operasyon tesisi yaknnda alma Karbon monoksit emisyonlarnn egzoz gazlarnda - zellikle petrol motorlarndan, daha az dizel motorlardan- olmasnn beklenen, rnein silindir makinas veya jeneratr yaknnda, motor arabalarnn bakm yapld garajlarda, araba park iin kapal garajlar, araba gverteleri ve yol tnelleri gibi byk lde kapal alanlarda alma tfaiye iin alma Frn ve baca inaatlarnda stma, ateleme ve gaz-ateleme sistemelerinin yerletirilmesinde alma Karbon monoksidin oluabilecei konteyner ve kapal alanlarda alma, (rnein Oksi-Gaz kaynanda) Arabal vapur gvertelerinde alanlarda, bazen bir defada saatlerce, aralarn yklenmesi ve boaltlmas srasnda.

160

Meslek Hastalklar Rehberi

6.2.

zellikleri ve snflandrma

Karbon monoksit renksiz, tatsz, kokusuz, parlayc, toksik bir gazdr. ok yksek yaylma yeteneine sahiptir (tavanlara ve duvarlara nfuz eder). Karbon monoksit Forml CO CAS numaras 630-08-0 MAK deeri 35 mg/m3 (30 ppm) 2006/15/EC sayl Direktif. 6.3. lm ve Analiz: 35 mg/m3 (30 ppm) 2006/15/EC sayl Direktif.

MAK deeri 6.4.

Salk Etkileri:

6.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi: Karbon monoksit esas olarak solunum yoluyla alnr. Karbon monoksit solunumsal bir zehirdir. Toksisitesi hemoglobine yksek afinitesinin ve karboksihemoglobin oluumundan kaynaklanan hipokseminin bir sonucudur. Ancak karbon monoksitin hemoglobine balanmas geri dnmldr. Karbon monoksitin hemoglobine afinitesi oksijenin hemoglobine afinitesinin yaklak yz katdr. Toksisite birincil olarak CO-Hb oluumunun bir fonksiyonudur. Bu durum solunumla alnan havadaki karbon monoksit konsantrasyonuna, dakikada solunan volme, maruziyetin sresine ve hemoglobin dzeyine baldr. Karbon monoksit metabolize olmaz ve solunumla atlr. 6.4.2. Akut ve Subakut Etkileri: Yaklak % 20 ve artan CO-Hb dzeylerinde grlen semptomlar: Baarlar, Ba dnmesi, Mide bulants, Taikardi ve artm kan basnc, Bazen anjina pektoris benzeri belirtiler, Kulaklarda uultu, Gz nnde uumalar, Jeneralize gszlk (gsz dizler), Apati,

Blm 3: Kimyasal Maddeler

161

Ara ara oluan kramplar, Bazen konfzyon, Bilinsizlik (yaklak % 50 CO-Hb de) lm (% 60 ile 70 CO-Hb de) Sekel esas olarak santral sinir sistemi ve kalpta oluur. Akut karbon monoksit zehirlenmesinde yaplmas gerekenler: Nefes verilen havadaki karbon monoksitin derhal tespiti ve/veya kandaki CO-Hb nin tayini Acil EKG EKGyi en ge kii iine geri dnmeden nce tekrar kontrol Baz olgularda EEG kontrol Mesleki maruziyetlerde biyolojik tolerans deeri(BAT) Madde Karbon monoksit Parametre CO-HB BAT %5 lm Materyali Tam kan rnekleme Zaman Maruziyet sonu veya vardiya sonu

Sigara ienlerde CO-Hb dzeyinin % 25 e kadar yksek olabilecei gz nnde bulundurulmaldr (ortalama dzey % 10); insanda normal CO-Hb dzeyi yaklak % 1 dir. Bir kiinin akut karbon monoksit zehirlenmesi ekip ekmedii ve ne lde ektiine dair ilk bilgi nefes verilen havada ya gaz toplama torbas, Draeger tb ve uygun pompa ile veya elektrokimyasal reaksiyon hcreli ve dijital gstergeli bir lm aparatyla CO konsantrasyonu llerek elde edilir. 6.4.3. Kronik Etkiler: Gerek anlamda kronik karbon monoksit zehirlenmesinin gnmzde pek mmkn olmad dnlmektedir. Dk dzeylerde karbon monoksit (CO-Hb > % 5) dzeyleriyle oluan kronik zehirlenmenin bir sonucu olarak ba arlar, yorgunluk, ba dnmesi, bulant ve azalm mental performans gibi belirtiler tanmlanmtr. Bu balamda, yine de, sigara ienlerde CO-Hb dzeylerinin % 25 kadar yksek olabildiine dikkat edilmelidir. Psikovejetatif rahatszlklarn sklkla tekrarlayan abortif veya subakut intoksikasyonlarn bir sonucu olabildii ileri srlmektedir.

162

Meslek Hastalklar Rehberi

6.5.

Tbbi Muayene:

Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) Gerekli donanmlar: EKG/ergometre, akm-volm ve volm-zaman erilerini e zamanl olarak gsteren spirometre 6.5.1. Genel Muayene: e Giri Muayenesi zgemiin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, sigara alkanl, belirtiler) Kalp, dolam sistemi (ar arterioskleroz), akcierler, tiroid bezi (hipertiroidizm), kan (anemi), santral sinir sistemi rahatszl olanlara dikkat edilmelidir. Kardiyak bulgulara ve nrolojik ve ruhsal belirtilere zel dikkat verilmelidir. yilemenin beklenilmesi artyla, bu hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. zleme Muayenesi Ba arlar, genel yorgunluk hali, abuk yorulma, irritabilite, uykusuzluk ve benzer nroastenik belirtilere, hafza problemlerine dikkat edilmelidir (ynlendirici sorulardan kann!); ayrca belki nrovejetatif ve ataksik bozukluklar (pheli!) 6.5.2. zel Muayene: Kronik karbon monoksit zehirlenmesinden phelenilirse, kandaki CO-Hb tekrar tekrar llmelidir.Kan rnei vardiya sonuna doru iyerinde alnmal ve CO-Hb llmelidir veya bu amala rnek uygun bir laboratuvara

Blm 3: Kimyasal Maddeler

163

gnderilmelidir. Bir numune gnderilirken rnek souk tutulmal (donmu deil) ve gaz geirmeyen bir kapa olmaldr. lm rnek alndktan sonra 24 saat iinde ileme konulmaldr. zel Muayenede, Hemoglobin, eritrosit tayini Spirometri, Ergometri nemlidir. 6.6. Tbbi Deerlendirme:

6.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izleme sonular hakknda bilgilendirilir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Kadnlar karbon monoksidin prenatal toksik etkilerinden haberdar olmaldr. Sigara ienler sigara iildiinde de karbon monoksit alnd konusunda bilgilendirilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda da bilgilendirilmelidir. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir.

164

Meslek Hastalklar Rehberi

6.7.

Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 6.8. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

Blm 3: Kimyasal Maddeler

165

BLM III: KMYASAL MADDELER

7. Etilen Glikol Dinitrat ve Gliserol Trinitrat (Glikol Dinitrat ve Nitrogliserin): 7.1. Etilen Glikol Dinitrat ve Gliserol Trinitrat (Glikol Dinitrat ve Nitrogliserin) ile allan ler ve yerleri: Aada listelenenler glikol dinitrat veya gliserol trinitrat (nitrogliserin) maruziyeti gelimesi beklenen ilem trleri, iyerleri veya temizleme ve tamir ileridir. Bu durum risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr: Gliserol veya etilen glikoln nitrasyonu Patlayc yalarn veya patlayclarn tesis iinde transportu Nitrat ester jelatinizasyonu Dinamit lokumu hazrlama Patlayclarn kartrlmas ve kartu doldurumu leme Defolu materyalin paralanmas 7.2. zellikler ve snflandrma

Etilen glikol dinitrat (glikol dinitrat) ve gliserol trinitrat (nitrogliserin) polihidrik alkollerin (gliserol, glikol) nitrik asit esterleridir. Renksiz yal svlardr. Bu maddeler oka, friksiyona ve darbelere, ani stmaya ve dier ateleme kaynaklarna duyarldr ve byk miktarda gaz oluturarak hzl bozunma eklinde yant verirler (buhar, karbon monoksit, karbon dioksit, nitrojen oksitler). Etilen glikol dinitrat ile ayrca elektrostatik yklenme riski vardr (patlama riski!). Maddeler ou organik zclerde kolaylkla znrken suda az znr. Normal scaklklarda stabildirler, snrsz sre depolanabilirler. Etilen glikol dinitrat gliserol trinitrattan daha yksek buhar basncna (yaklak 30 kat) sahip olup ok daha volatildir. Maddeler sklkla patlayc retiminde kullanlr. Bu patlaycnn donmaya kar stabilitesini arttrr (etilen glikol dinitratn daha dk erime noktas nedeniyle).

166

Meslek Hastalklar Rehberi

Gliserol trinitrat Forml CH2ONO2 | CHONO2 | CH2ONO2 CAS numaras 55-63-0 Etilen glikol dinitrat ( gliserol dinitrat ) Forml CH2ONO2 | CH2ONO2 CAS numaras 628-96-6 MAK deeri: 0,32 mg/m3 (0,05 ppm) 7.3. Salk Etkileri

7.3.1. Vcuda Girii: Maddeler hava yolu ve deri yoluyla alnr. 7.3.2. Vcuda Girii ve Etkisi: Maddeler deri, havayolu ve sindirim sistemi mukazas tarafndan kolayca ve hzla emilir ve kan damarlarnda genilemeye ve izlem eden nce sistolik sonra diyastolik kan basnc dmesine neden olur. Dolam sistemi zerindeki periferik etkilerine ve bunlarn sonularna ek olarak bu maddeler santral etkilere neden olabilir. Dk doz maddeye kronik maruziyet ters reglasyonun bir ifadesi olarak diyastolik kan basncnda yava bir ykselmeye neden olur. Sonu nabz basncnda bir dtr. 7.3.3. Akut ve subakut etkileri Zehirlenme belirtileri: Ba arlar Ba dnmesi

Blm 3: Kimyasal Maddeler

167

Mide bulants Scaklk basmas Periferal parestezi Anksiyete Kalp blgesinde ar Dk kan basnc Bradikardi veya taikardi Bilinsizlik Dolamn durmas

7.3.4. Kronik Etkileri Kronik maruziyet sonras tanmlanan semptomlar: Baarlar Scaklk hissi Sarholuk tahszlk Alkol intolerans Anjina pektoris benzeri gs arlar Aterosklerotik deiiklikler Yksek dozda birka yl maruziyetten sonra akut kalp yetmezliinden ani lm geliebilir.(r kartrma odas iilii ya da kartu dolduma) 7.4. Tbbi Muayene:

Tbbi muayeneler iin gereklilikler yeri hekimi, Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) 7.4.1. Genel Muayene: e Giri ve zleme Muayenelerinde; Genel anamnez ve i anamnezi drar analizi (oklu test stripleri, sedimantasyon) Aada belirtilen rahatszlklar olan kiilerde; Kardiyak hastalklar lgili EKG deiiklikleri Kan basnc deerleri (uzun sreli kan basnc izlemi!)

168

Meslek Hastalklar Rehberi

a) Sistolik b) Diastolik c) Nabz basnc

>150 mm Hg veya <100 mm Hg >90 mm Hg veya <60 mm Hg <30 mm Hg

Yukarda belirtilen hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. 7.4.2. zel Muayene: Tam kan saym Ergometri Eer dier ek maddeler kullanlrsa (r: TNT), bunlarn spesifik toksik etkileri de ayrca hesaba katlmaldr. Ayrca kalp dolm ilev testi (rnein Schellong testi) ve uzun dnem kan basnc izlemi yardmcdr. 7.4.3. Tamamlayc Muayene: Yeniden ie dnecek ve aada belirtilen rahatszlklar olan kiilerde gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler alnmal) ve idrar analizi (oklu test stripleri, sediment) yaptrlmaldr. Kardiyak hastalklarda aadakiler izlenmelidir: lgili EKG deiikliklerinde Kan basnc deerleri (uzun sreli kan basnc izlemi!) a) Sistolik >150 mm Hg veya <100 mm Hg b) Diastolik >90 mm Hg veya <60 mm Hg c) Nabz basnc <30 mm Hg Dier organ hasar nedeniyle kardiyovaskler sistemin zorlanmas gibi hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet

Blm 3: Kimyasal Maddeler

169

srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. 7.5. Tbbi Deerlendirme:

7.5.1. neriler: yeri Hekimine neriler alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmeli ve kan basnlarn dzenli olarak izlemeleri nerilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmeli ve kurallara uymaldr. Sigaradan ve alkolden uzak durmal. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 7.6. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 7.7. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of

170

Meslek Hastalklar Rehberi

workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

Blm 3: Kimyasal Maddeler

171

BLM III: KMYASAL MADDELER

8. Trikloreten (Trikloretilen) Bileikleri

ve Dier Klorlu Hidrokarbonlu

8.1. Trikloreten (trikloretilen) ve dier klorlu hidrokarbonlu bileikleri ile allan iler ve iyerleri: Klorlu hidrokarbonlar zellikle takip eden srelerde, rnlerde, iyerlerinde veya temizlik ve tamir ii dahil ilerde oluur: Trikloreten: retimi ve konteynrlara doldurulmas Petrol, ya, kat ya (gres), reine, kauuun solvent olarak kullanm ve bu preparatlarn retimi Yol yapm laboratuvarlarnda ekstraktr olarak kullanm Boya karclarda ve pas nleyicilerde kullanm Vulkanizasyon (kauuk zeltisi) Tetrakloreten: retimi ve konteynrlara doldurulmas Tetrakloretenden floroklorohidrokarbonlarn retimi Petrol, ya, kat ya (gres), reine, kauuk, asfalt, boya ve lakelerde solvent olarak kullanm Boya karclarda ve pas nleyicilerde kullanm Kuru temizleme Diklorometan: Aeresoller (sprey boyalar, sa spreyi) Boya karc, cila karc Defatting ilemi (metal ve plastik kflerin) Sngerletirici ajan (kpk plastikler iin) Ekstraktr olarak (rnein, farmastik sanayinde, lipidlerin izole edilmesi, erbetiotu ve baharat ekstratlarnn hazrlanmas, kahveyi kafeinsizletirme, ham petrol fraksiyonlarnn deparafinizasyonu) Is-deiim ortam Farmastik sanayide tabletleri kaplama Tutkallarn retimi (rnein, akrilik cam)

172

Meslek Hastalklar Rehberi

Grafik sanayinde temizleyici ajanlar Ate-sndrc maddelerin bileenleri Hububatlar iin bcek ldrc dezenfektanlar Soutucular

1,1,1-Trikloretan: Plastik endstrisi: plastik yzeylerin ve filmlerin temizlii Tekstil endstrisi: retim makineleri ve ipliklerin defatting ilemi, birletirilen ipliklerin ayrlmas Tutkal endstrisi: tutkal bileenleri Boya, lake ve mrekkep endstrisi: havada kuruyan boyalarda ve fleksografi ve gravr bask mrekkeplerinde solvent Elektronik endstrisi: baskl devre kart retiminde kuru film fotorezist polimerlerinin gelitirilmesi; lehim eritkeninin sklmesi; yar-iletken retiminde plazma dalayc ajanlarn in situ retimi Kat endstrisi: silikon kaplama ve dier koruyucu filmlerde tayc solsyon kesme yalar Buhar basncn azaltc aeresoller: zellikle vcut bakm rnlerinde bundan baka boyalar, bcek ldrcler ve araba temizlik ajanlarnda 8.2. zellikler ve Snflandrma:

Trikloreten- ounlukla sadece tri olarak adlandrlan parlayc olmayan suda zayf znen akkan bir svdr ve tatlms aromatik bir kokusu vardr. Ik, hava ve ksmen yksek scaklklarda (> 1200C) bileenlerine ayrlr. Piroliz rnleri karbon, karbon monoksit, karbon dioksit, klor, hidroklorik asit ve fosgendir. Trikloreten fenoller, aminler ve terpenler benzeri katk maddeleri ile stabilize edilir. Son derece uucudur; buhar havadan ardr ve yer dzeyinde birikir. Trikloreten (trikloretilen): Forml : CHCl=CCl2, CAS numaras : 79-01-6 Tetrakloreten-Perkloreten veya per olarak da adlandrlan renksiz, parlayc olmayan suda ok zayf znen bir svdr ve kloroform benzeri kokusu vardr. En stabil klorlu etilendir ve stabilize edici olmakszn uzun sreler depolanabilir. Oksijen ve diklorasetil klorrle okside olur. Piroliz (termal ayrma) 1500C de balar; hekzakloretan ve diklorasetilen rnleridir. Tetrakloreten uucudur;

Blm 3: Kimyasal Maddeler

173

buhar havadan ok daha ardr ve yer dzeyinde birikir. Tetrakloreten (perkloretilen): Forml : CCl2=CCl2, CAS numaras : 127-18-4 Diklorometan-metilen klorr olarak da adlandrlan renksiz parlayc olmayan tatlms kloroform benzeri kokusu olan bir svdr. Suda ok az znr. Diklorometan son derece uucudur ve buhar havadan ardr. Diklorometan: Forml : CH2Cl , CAS numaras : 75-09-2 1,1,1-Trikloretan renksiz yanc olmayan tatlms eter benzeri kokusu olan bir svdr. Suda az znr. 1,1,1-Trikloretan son derece uucudur ve buhar havadan ardr. 1,1,1-Trikloretan: Forml : CH3CCl3, CAS numaras : 71-55-6 MAK deeri : 200 ml/m3, 1100 mg/m3

174

Meslek Hastalklar Rehberi

8.3.

lm ve Analizi:

MAK ve BAT Deerleri Listesinden karsinojenik materyallerin maruziyet edeerleri (EKA2) Trikloreten Havada trikloreten (ml/m )
3

rnekleme zaman ve vardiya sonu drar triklorasetik asit mg/l 20 40 60 100

mg/m )
3

10 20 30 50 Tetrokloreten

55 109 164 273

Havada tetrakloreten (ml/m3 ) 10 20 30 50 Diklorometan Havada diklorometan (ml/m3 ) 10 20 50 100 mg/m3 ) 35 70 175 350 mg/m3 ) 69 138 206 344

rnekleme zaman: Bir vardiyann bitiminden 16 saat sonra Tam kan tetrakloreten (mg/1) 0.2 0.4 0.6 1.0

rnekleme zaman: Mazuriyet srasnda, maruziyetin balangcndan en az 2 saat sonra Tam kan tetrakloreten (mg/1) 0.1 0.2 0.5 1.0

Mesleki maruziyetlerde biyolojik tolerans dzeyi baknz Ek 1 Biyolojik izlem

Blm 3: Kimyasal Maddeler

175

Madde

Parametre

BAT3

lm Materyali

rnekleme Zaman Uzun sreli maruziyetlerde; Birok vardiyadan sonra; bir sonraki vardiyann balangcnda

1,1,1Tirkloretan

1,1,1Tirkloretan

550 g/l

Tam kan

8.4.

Salk Etkileri

8.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi yerinde, maddeler hava yollaryla ve/veya deri yoluyla alnabilir. Deri yoluyla alm olasl, zellikle bu maddeler perkutanz emilimden sonra toksik olarak snflandrldndan dikkate alnmaldr. Trikloreten: lipidlerde yksek znrl ve yava satrasyonla sonulanan ve ya dokusundan geciken salnm nedeniyle, trikloreten son derece kmlatif bir narkotiktir. Yksek konsantrasyonlarn inhale edilmesi medller solunum ve/veya kardiyak merkezlerin paralizine neden olur. Trikloretenden kaynakli kalbin iletim sistemin duyarllu dier narkotik klorlu hidrokarbonlarn neden olduundan ok daha baskndr, te yandan karacier ve bbrek parankimine toksik etkileri rlatif olarak daha hafiftir ve ounlukla uzun sreli maruziyet sonrasnda grlr. Derin narkoz yaklak 5000 ml/m3 konsantrasyonunda oluur; sedatif (subnarkotik) etkiler yaklak 200 ml/m3 te balar. Ksa sreli inhalasyon sonrasnda, trikloretenin ou solunumla atlr; sadece kk bir blm metabolize edilir ve bbrekler aracl ile atlr. yerinde normal olarak bulunduu koullar altnda, rnein, maddenin dk dzeylerde srekli inhalasyonu srasnda, inhale edilen trikloretenin %50-%60nn tutulduu dnlebilir. Metabolizma esas olarak karacierde gerekleir. rnler (trikloreten epoksit ve kloral yoluyla oluan) triklorasetik asit (TCA) ve trikloretanol kapsar. TCA nn %5-%8i idrarla atlr. TCE glukronik asite balanr ve rokloralik asit (trikloretil glukozidronik asit) olarak atlr. TCA ve TCEnin atlm paternleri sabit deildir ve bireysel faktrlere, maruziyet profiline ve sresine, ve konsantrasyona vb. baldr. Sadece atlan TCA ve TCE total miktar ile alnan trikloreten miktar arasnda sabit bir lineer iliki vardr. Sanlardaki yakn zamanl almalar bbrek hcreli tmrlerin indksiyonundan sorumlu glutatyon-baml bir metabolik yola ortaya

176

Meslek Hastalklar Rehberi

karmtr. Bu yolakla oluan genotoksik ve sitotoksik metabolitler insanlarda da tespit edilmitir. Epidemiyolojik almalar, yksek dzeylerde trikloretene uzun yllar maruz kalan kiilerde bbrek hcreli tmrlerin insidansnda bir art gstermektedir. Bu nedenle, etki mekanizmalarndaki bilgilerle birlikte, bu bulgular yksek trikloreten konsantrasyonlarna mesleki maruziyet ile insanlarda bbrek hcreli tmrlerin geliimi arasnda nedensel bir ilikiyi gstermektedir. Alkol de toksik etkileri glendirmektedir. Sv trikloreten deriyi yasz brakr ve zellikle tekrarlayan temas sonras belirgin iritasyona yol aar; yksek konsantrasyonlarda trikloreten buhar gzleri ve st solunum yollarnn mukz membranlarn irite eder. Trikloretenle alan kiilerde grlen polinropati, zellikle kranial beyin hasar ve psiko-organik sendrom, byk olaslkla alkali varlnda HCl nin ayrlmasyla trikloretenden oluan diklorasetilenden kaynaklanr; ok kk miktarlarda diklorasetilenin dahi toksik etkileri olduu grnmektedir. Tetrakloreten: Lipidlerde znr ve periferik ve santral sinirlere etkisi olan bir narkotiktir; narkotik etkileri trikloretenin etkilerine benzemektedir. Bununla birlikte karacier ve bbrek hasarna neden olur. Tetrakloreten esas olarak akcierler araclyla atlr. Nefes verilen havadaki tetrakloreten konsantrasyonu ile nceki maruziyet dzeyleri arasnda sabit bir iliki vardr. Tetrakloreten ekshalasyon havasnda gnler sonra dahi tespit edilebilir. Dozun kk bir ksm triklorasetik asit ve trikloretanoln glukronik asit konjugat metabolitleri eklinde idrarda grlr. Organizmada birikir ve bu yzden tetrakloreten maruziyeti dzeyleri ile tek idrar rneklerindeki triklorasetik asit konsantrasyonlar arasnda ak bir iliki mevcut deildir. Organizmadaki yarlanma mr yaklak 4 gndr. Yalarda kolayca zndnden cildi yaszlatrr ve deri hasarna yol aabilir. Diklorometan: Yksek konsantrasyonlarda santral sinir sisteminde depresan etkilere sahiptir ve kalp kasnn katekolaminlere hassasiyetini arttrabilir. Hepatotoksik ve nefrotoksik potansiyelinin az olduu kabul edilir. Diklormetan iki yolakla metabolize edilir. Oksidatif metabolizma karbon monoksit ve karbon dioksit oluumuna yol aar. kinci bir glutatyon-baml metabolik yolak araclyla, diklormetan formaldehit/formata dntrlebilir ve C1 metabolizmasna katlr. Bu metabolik yolak iin, diklormetann karsinojenik etkilerindeki farkllklarla korele belirgin tre zgn farkllklar gsterilmitir. Farede karacier ve akcierlerde tmr geliimi bu trn bu organlarnda glutatyon-baml yolak araclyla diklormetan metabolizmasnn yksek dzeyi zerinden aklanmtr. Asl genotoksik metabolitin ara rn S-(klorometil) glutatyon olduu dnlmektedir. Halen, insanda diklormetan maruziyeti ile tmrlerin geliimi arasnda ak bir balant gsterilememitir.

Blm 3: Kimyasal Maddeler

177

Maddenin kritik toksik etkisi karbon monoksit oluumudur. zellikle kalp hastal veya periferal arteriyel dolam bozukluklar olan alanlar korumak zere CO-hemoglobin dzeyi % 5in altnda tutulmaldr. 1,1,1-Trikloreten: Prenarkotik sedatif etkileri mevcuttur ve hem solunum yolu ve gz mukozasn ve hem de cildi irrite eder. Yksek dzey maruziyetlerde zgn olgularda, santral veya periferal sinir sisteminde hasar tanmlanmtr. Organizmada 1,1,1-trikloretenin sadece kk bir blm metabolize olur; ounlukla madde deimeden solunumla atlr. 8.4.2. Akut ve Subakut Etkileri: Trikloreten: ntoksikasyonun tm evreleri ve hatta ldrc derin narkozu ieren narkotik etkiler Anoreksi, abdominal belirtiler Bulant, kusma, abdominal ar/spazmlar Ba arlar, ba dnmesi Halsizlik Motilite, sensibilite ve ekstremitelerin trofik deiiklikleri Alltaki durumlar nadirdir: deri ve mukz membranlarn akut iritasyonu (ksrk, dispne) Fizik efor ve alkol alm sonras ventrikler fibrilasyondan kaynaklanan nadir ani lmler Akut intoksikasyondan kurtulanlarda genellikle kalc organ hasar olumaz. Tetrakloreten: ntoksikasyonun tm evreleri ve hatta ldrc derin narkozu ieren narkotik etkiler Ender olguda tetrakloreten buharna direkt maruziyet sonucunda pulmoner dem Gastrointestinal bozukluklar ve hatta hemorajik enteritler Anoreksi, abdominal belirtiler Bulant, kusma, abdominal ar/spazmlar Ba arlar, ba dnmesi Halsizlik Motilite, sensibilite ve ekstremitelerin trofik deiiklikleri ayrca nadiren; deri ve mukz membranlarn akut iritasyonu (ksrk, dispne) ve fizik efor ve alkol alm sonras ventrikler fibrilasyondan kaynaklanan nadir ani lmler Akut intoksikasyondan kanlarda genellikle kalc organ hasar olumaz.

178

Meslek Hastalklar Rehberi

Diklorometan: ntoksikasyonun tm evreleri ve hatta ldrc derin narkozu ieren narkotik etkiler Anoreksi, bulant Ba arlar, ba dnmesi Gzlerin, hava yollarnn ve derinin iritasyon belirtileri Kardiyak aritmi Anjina pektoris benzeri belirtiler Akut intoksikasyondan kanlarda genellikle kalc organ hasar olumaz. 1,1,1-Trikloretan ntoksikasyonun tm evreleri ve hatta ldrc derin narkozu ieren narkotik etkiler Gzlerin, hava yollarnn ve derinin iritasyon belirtileri Kardiyak aritmi Akut intoksikasyondan kanlard enellikle kalc organ hasar olumaz. 8.4.3. Kronik Etkiler: Trikloreten: nroastenik belirtiler (baknz ayrca subakut etkiler), SSS, miyokard, karacier ve bbreklerin hasar; epidemiyolojik almalar yksek dzey maruziyet sonras bbrek hcreli tmr oluumunda bir arta iaret etmektedir; kanda ve hematopoeitik organlardaki deiimler nadirdir ve phelidir; st solunum yollarnda mukozal iritasyon; egzama Tetrakloreten: ok deiik ekillerde dermatitler, st solunum yollarnda mukozal iritasyon, ensefalopati, artm psikovejetatif hipereksitabilite, gastrointestinal bozukluklar Parankimatz organlara etkileri olanakldr ancak karacier hasar ounlukla hafiftir. Bazen bbreklerin de katld hepatorenal sendromda, iddetli karacier hcre nekrozu olan olgular nadir grlr. Diklorometan: Kritik toksik etkisi karbon monoksit veya CO-hemoglobin oluumudur. yerlerinde maddenin yksek dzeylerine maruz kalan kiilerde, santral sinir sistemi etkileri tanmlanmtr. 1,1,1-Trikloretan Maddenin kritik toksik etkisi prenarkotik etkisidir. 1,1,1-trikloretana uzun

Blm 3: Kimyasal Maddeler

179

sreli maruz kalan tek tk olguda, periferik nropati nedensel bir ilikinin ispat olmakszn tanmlanmtr. Deri temas deriyi yasz brakr ve kurutur. 8.5 Tbbi Muayene:

Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) 8.5.1. Genel Muayene: e Giri Muayenesi Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi) drar analizi (oklu test stripleri, sediment) zleme muayenesi: zel olarak dikkat edilmesi gerekenler (i anamnezi dahil) Ba arlar, ba dnmesi, sarholuk hali, konsantrasyon bozukluklar, unutkanlk, duyu bozukluklar, yrme, tat alma ve koku, grme ve iitme bozukluklar, gz, st solunum yollar ve deri iritasyonu, rapor edilen itah kayb, kilo kayb, bulant, kusma, palpitasyonlar Nrolojik tarama drar analizi (oklu test stripleri, sediment) Aada belirtilen rahatszlklar olan kiilere dikkat edilmelidir. Periferik veya santral sinir sistemi bozukluklar Kardiyovaskler bozukluklar (zellikle klinik olarak anlaml disritmi, koroner arter hastal, periferik arter dolam bozukluklar, tedaviye direnli yksek kan basnc) Fonksiyonel etkileri olan karacier ve bbrek hastalklar Kzarma veya rekrren mide veya duodenum lserasyonu Alkol, ila veya medikasyon bamll Yukarda belirtilen hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler

180

Meslek Hastalklar Rehberi

(rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. 8.5.2. zel Muayene: SGPT (ALT) -GT ve ek olarak, sadece trikloretene maruz kalan kiilerde idrarda 1-mikroglobulin Ayrca yardmc olarak; SGOT (AST), serum kreatinin, kan saym 8.5.3. Tamamlayc Muayene: Yukarda listelenen yntemlerle aydnlatlamam olgularda; leri bbrek ve karacier tetkikleri, rnein latent dnem (trikloreten maruziyeti) en az 10 yl olduunda ve/veya mikroskobik hematri veya artm 1-mikroglobulin atlm tespit edildiinde bbrek ultrasonu EKG Nrolojik-psikiyatrik muayene, muhtemelen fizyolojik test yntemleriyle birlikte 8.6. Tbbi Deerlendirme:

8.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular hakknda bilgilendirilir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Deriden absorbe olabilen klorlu hidrokarbonlara maruz kalan kiilerde, cildin korunmas ve koruyucu giysi kullanm zellikle nemlidir. Maddeye-spesifik koruyucu nlemler malzeme gvenlik bilgi formlarnda mevcuttur. alanlar alkol alm ve sigara imenin bu maddelerin etkilerini arttrd ve iyerinde sigara imenin yasak olduu hususlarndan (ayn zamanda piroliz rnlerinin oluumu tehlikesi nedeniyle) haberdar edilir; ek olarak eitli klorlu hidrokarbonlarn reme zerine karsinojenik, mutajenik veya

Blm 3: Kimyasal Maddeler

181

toksik olarak snflandrlm olduu veya bu trde etkilerinin olmasndan kukulanld vurgulanmaldr. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Deriden absorbe olabilen klorlu hidrokarbonlara maruz kalan kiilerde, cildin korunmas ve koruyucu giysi kullanm zellikle nemlidir. alanlar alkol alm ve sigara imenin bu maddelerin etkilerini arttrabildiinden ve iyerinde sigara imenin yasak olduundan (ayn zamanda piroliz rnlerinin oluumu tehlikesi nedeniyle) haberdar edilir. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 8.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 8.8. Kaynaka

Brning T, Pesch B, Wiesenhtter B et al. (2003) Renal cell cancer risk and occupational exposure to trichloroethylene: results of a consecutive casecontrol study in Arnsberg, Germany. Am J Ind Med 43: 274-285 Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA: www.dguv.de/bgia/

182

Meslek Hastalklar Rehberi

gestis-database Henschler D, Vamolgus S, Lammert M, Dekan W, Kraus B, Thomas B, Ulm K (1995) Increased incidence of renal well tumors in a cohort of cardboard workers exposed to trichloroethene. Arch Toxicol 69: 291299 Kaneko T, Wang P-Y, Sato A (1997) Assessment of the health effects of trichloro-ethylene. Industrial Health 35: 301324

Blm 3: Kimyasal Maddeler

183

BLM III: KMYASAL MADDELER

9. 9.1.

Fosfor (beyaz, sar) Fosfor (beyaz, sar) ile allan iler ve iyerleri:

Aada listelenenler fosfor maruziyetinin beklenilmesi gereken sre trleri, iyerleri veya temizleme ve onarm ileri dahil aktiviteler olup risk deerlendirilmesi srasnda dikkate alnmaldr: retim (kazan dairesi) Doldurma ve boaltma (temizleme) ilemleri Slfidlere dnen slfr veya halojenidlere dnen halojenlerin ilenmesi Termal fosforik asit retiminde elemental fosforun yanmas Fosforun ilendii veya transfer edildii cihaz ve borularn tamiri ve temizlii Beyaz fosforla kontamine alanlarda yklma ve restorasyon almalar. 9.2. zellikler ve Snflandrma:

Fosfor ok farkl zelliklere sahip eitli allotropik modifikasyonlarda bulunur. Mevcut dokman fosforun beyaz (sar) allotropuna aittir. Dier fosfor modifikasyonlar beyaz fosfordan ok daha az reaktif ve ok daha az zehirlidir. Beyaz fosfor oda ssnda bile okside olup beyaz bir buhar oluturan (fosfor pentoksid) yumuak mumsu yar-saydam bir ktledir. Bu reaksiyonda oluan s yaklak 500Cde maddenin kendiliinden tutumasna sebep olur. Bu zelliklerden tr, beyaz fosfor znmedii su iinde saklanr. te yandan organik solventlerde ok kolaydan orta dzey bir dereceye kadar znr (200Cde 100 g solventte znrlk: karbon dislfitte yaklak 900 g, benzende yaklak 3 g, eterde yaklak 1.3 g).Fosfor fark edilir ekilde oda ssnda dahi uucudur. Etkili bir indirgeyici ajandr (rnein, slfirik asit fosforla slfr dioksite, nitrik asit nitrojen oksitlere indirgenir) ve ayrca direkt olarak birok metalle reaksiyona girer. Deerlii -3 ile +5 aralndadr. Fosfor (beyaz): Forml :P CAS numaras : 7723-14-0

184

Meslek Hastalklar Rehberi

9.3.

lm ve Analizi: Madde Fosfor Pentaklrr Fosfor (Beyaz Fosfor) Havada MAK Deer 1 mg/m3 0.03 mg/m3

9.4.

Salk Etkileri

9.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi Beyaz fosfor hava yollaryla alnr. Yanan fosfor, iyilemesi yava ok arl deri yaralarna yol aar. Beyaz fosfor ok zehirlidir; yetikinde ldrc doz muhtemelen 50 mgdan azdr. Fosfor indirgeyici bir ajan olduundan intraselller oksidasyonu inhibe eder. Karacier ve bbrein metabolik fonksiyonlarn bozabilir. Fosfor ve kalsiyum arasndaki metabolik etkileim yznden, zellikle kemikler de etkilenir. 9.4.2. Akut ve Subakut Etkileri: Deri ve mukz membranlarn kostik yanklarna yol aar. Yakc madde deride ok iddetli yaralara (yanklar) neden olur. Yanan fosforun buhar ve duman solunum yolunu irrite eder. Bulant, tekrarlayan diyare, kanl kusma (kusmuk kendiliinden k saabilir), karacier ve belki dalan bykl, sarlk, akut sar karacier atrofisi, renal parankimal hasar, dier organlarda kanamalar oluabilir. Akut fosfor zehirlenmesinin sekeli karacier dokusunun fibrotik deiimini ve hatta sirozu ierebilir. Byk miktarlarda maddeye maruz kalndktan sonra, birka saat ierisinde dolam yetmezlii belirtileriyle ani lm geliebilir. 9.4.3. Kronik Etkiler:

Anoreksi, yorgunluk, sindirim bozukluklar, kilo kayb, deri, mukz membranlarn ve gz fundusunun kanamasna eilim, kemik osteoporozu, zellikle ene kemiinde bozulan kemiin enfeksiyona duyarllna dikkat edilmelidir (osteomiyelit). Elementsel fosforun ene kemiine giri yeri di rnn son evresi olan dental granlomdan kaynaklanyor olabilir. Hasar ilk olarak, aylar ya da yllar sonra ortaya kabilir.

Blm 3: Kimyasal Maddeler

185

9.5.

Tbbi Muayene:

alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Eer alann iletmede alt dnemde iyeri hekimi salk ve gvenlik standartlarn gelitirmek zere risk deerlendirmesinin gncellenmesini gerekli grrse ivereni bilgilendirmelidir ve bu durumda tbbi gizlilie dikkat edilerek alann karlar korunur. Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) 9.5.1. Genel Muayene: Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler) Ayrca dilerin durumu, idrar analizine (oklu test stripleri) zel nem verilir. 9.5.2. zel Muayene: alrken (i anamnezi dahil) dikkat edilmesi gerekenler: tahszlk, kilo kayb, solgunluk Mukozal kanama Di rkleri Albuminri drar analizi (oklu test stripleri) Ayrca nceki karacier hasarndan phelenilirse; Dier karaciere spesifik testler (elektroforez) Eritrosit sedimentasyon hz, hemoglobin ALT -GT

186

Meslek Hastalklar Rehberi

9.5.3.

Tamamlayc Muayene:

Baz kark olgularda: Karaciere spesifik dier testler (elektroforez, belki biyopsi) Rntgen tetkikleri (kemik, zellikle ene kemii) yaplabilir. Ayrca iddetli karacier veya bbrek rahatszlklar, iskelet sisteminin kronik hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. 9.6. Tbbi Deerlendirme:

9.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir.

Blm 3: Kimyasal Maddeler

187

9.7.

Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 9.8. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

188

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 3: Kimyasal Maddeler

189

BLM III: KMYASAL MADDELER

10.

Arsenik ve Arsenik Bileikleri (Arsin dnda)

10.1. Arsenik ve Arsenik Bileikleri (arsin dnda) le allan ler ve yerleri: Aada listelenenler arsenik ve arsenik bileiklerine maruziyetin beklenmesi gereken sre trleri, iyerleri veya temizleme ve tamir ii dahil iler olup risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr: Arsenik ve arsenik bileiklerinin retimi ve ilenmesinde toz olutuu zaman Maden filizi ve dier arsenik ieren balang materyallerinden demir d metallerin ekstraksiyonu Demir piritlerinin tavlanmas Uucu toz sistemleri, filtreleri vb tamiri ve temizlii Slfirik asit retiminde kurun blme kalntlarnn ilenmesi Arsenik veya arsenik bileikleri ile kontamine blgelerde skme ve yenileme ii 10.2. zellikler ve Snflandrma:

Arseniin var olan farkl modifikasyonlardan gri metalik formu en stabil olandr. Bileenlerinde arsenik +3, +5 ve -3 deerliklere sahip olabilir. Arsenik (III) halojenidleri kolayca hidroliz olan zehirli svlardr. Alkali metal arsenitler suda kolayca, alkalin toprak arsenitler az znr ve ar metal arsenitler znmezler. Beyaz arsenik (arsenik (III) oksit) hidroklorik asit ve de alkalilerde kolayca znr. Arsenik (III) bileikleri arsenik (V) bileiklerinden daha zehirlidir. 10.3. lm ve Analizi:

MAK ve BAT Dzeyleri Listesinden karsinojenik materyallerin maruziyet ekivalanlar (EKA)1

190

Meslek Hastalklar Rehberi

Arsenit trioksit hava arsenik (mg/m3) 0.01(mg/m3) 0.05(mg/m3) 0.10(mg/m3 10.4.2. Akut ve Subakut Etkileri:

rn.zaman: Maruziyet sonu veya vardiya sonu idrar arsenik (g/l) 50(g/l) 90(g/l) 130(g/l)

Gri metalik arseniin salk zerindeki olumsuz etkileri hakknda ok az bilgi mevcuttur. Saf metalik arseniin almnn zehirlenmeye neden olmad dnlmektedir. Sklkla gzlenen toksik etkiler deiik yazarlarca arsenik trioksitle kontaminasyona atfedilmitir. Anck, sar, metalik olmayan arsenik aksine son derece toksiktir. zellikleri sar (beyaz) fosforunkilere benzer. Ancak sar arsenik ok stabil deildir (metastabil) ve hzlca metalik modifikasyona dntrlr. Arsenik bileiklerine maruziyet gzlerin, st solunum yollarnn ve derinin lokal iritasyonuna sebep olur. Konjonktival inflamasyon sklkla kanma, yanma, lakrimasyon ve gzlerin a hassasiyeti, nadiren de ar gz hasaryla oluur. Birok raporda iddetli dispne, ksrme ve gs arlaryla solunum yolu hasar da tarif edilmektedir. Cildin akut inflamasyonu da geliebilir. Baz olgularda inhalasyon maruziyetinden sonra gastrointestinal bozukluklar ve periferal ve santral sinir sistemi zerinde etkiler de bildirilmitir. Arsenik trioksitle az yolundan zehirlenme iki yol izleyebilir: paralitik form iddetli kalp-dolam ve sirkulatuvar kolapsla santral sinir sistemi hastalklar / ok, solunum felci ve lm gastrointestinal form Metalik, sarmsak-benzeri tad, azda ve dudaklarda yanma hissi, disfaji, refleks kusma, kan basncnda dme ile diyare, kardiyak disritmi, kas spazmlar, bbreklerin fonksiyonel bozukluklar vb. ok yksek dozlarn almndan sonra (kg vcut arl bana >2 mg arsenik) takip eden hasar sklkla periferik sinirlerde (periferik nropati) ve bazen SSS bozukluklarnda (konfzyon, halusinasyonlar vb) gzlenir. Ayrca kan hastalklar (anemi, lkopeni), fonksiyonel karacier bozukluklar (hepatomegali) ve deri deiimleri tanmlanmtr.

Blm 3: Kimyasal Maddeler

191

10.4.3. Kronik Etkiler: Saf metalik arseniin uzun sreli etkileri hakknda az ey bilinmektedir. ounlukla arsenik ve arsenik trioksit karmlarna maruz kalnmaktadr. Arsenik ieren tozlar (ayrca zayf znen formlar) konjonktivada, st solunum yolu ve deride iritasyona ve doku deiimlerine neden olur. Sistemik olarak indklenen deri hasar (hiperpigmentasyon, hiperkeratoz) ve periferal damarlarn hasar (zellikle parmak arterleri) bildirilmitir. Ek olarak, kardiyovaskler hastalklar, diyabet, periferik sinir hasar, beyindeki damarlarn hastalklar ve ensefalopati grlmektedir. Deri, hava yollar, mesane ve bbreklerin karsinomalar tanmlanmtr. 10.5.Tbbi Muayene: Tbbi muayeneler iin gereklilikler yeri hekimi, Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri ve rntgen tetkikleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) 10.5.1. Genel Muayene: Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, sigara iilmesi anamnezi, karsinojenik maddelere daha nceki maruziyeti hakknda da i anamnezi, belirtiler) drar analizi (oklu test stripleri, sediment) 10.5.2. zel Muayene: Ara dneme ait anamnez (i anamnezi dahil) drar analizi (oklu test stripleri, sediment) Eritrosit sedimentasyon hz -GT Derinin muayenesi; dikkat edilmelidir: hiperkeratoz, pigmentasyon deiimleri, egzama e giri muayenesine benzer ancak, ek olarak, 40 ya veya zeri yata olan ve 10 yldan fazla maruziyeti olan kiilerde gs rntgeni Ayrca yardmc olarak; idrarda arsenik tespiti, (en azndan pepee 3 gnde maruziyetten sonra son vardiya sonrasnda hemen)

192

Meslek Hastalklar Rehberi

10.5.3. Tamamlayc Muayene: Karsinojenik maddeler iin maruziyet ekivalanlar (EKA: MAK ve BAT deerlerinin mevcut listesine baknz) bir maddenin iyeri havasndaki ve maddenin veya metabolitlerinin biyolojik materyaldeki konsantrasyonu arasndaki ilikileri verir. Bu ilikilerden, maddenin sadece inhale edilmesiyle almndan kaynakl vcutta yaratt hasar hesaplanabilir. Analitik sonularn deerlendirilmesinde yardmc olmak zere klinisyene bir ara salamay amalamaktadrlar. EKA eik deerleri olmayp mesleki tbbi muayenelerden elde edilen verilerdir. Aadaki durumlarda ar hastal olan bireyler; Karacier Bbrekler Gastrointestinal sistem Deri (rnein, kronik egzama, rnein, psoriasis, ihtiyoz eklinde kronik dermatoz, a hassasiyet, ifti derisi, multipl hiperkeratoz, arsenie bilinen hipersensivite) Damarlar Kan Periferik ve santral sinir sistemi Bron Ayrca, alkol bamll olanlar iin, iyilemenin beklenilmesi artyla, yukarda belirtilen hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. 10.6. Tbbi Deerlendirme: 10.6.2. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular hakknda bilgilendirilir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Arsenik ve arsenik bileiklerinin

Blm 3: Kimyasal Maddeler

193

germ hcre mutajenitesi sylenmelidir. zellikle eer ayrca hava yollar arsenik ve arsenik bileiklerine maruz kalyorsa sigara iimi ile ilikili risk belirtilmelidir. Eer alann iletmede alt dnemde iyeri hekimi salk ve gvenlik standartlarn gelitirmek zere risk deerlendirmesinin gncellenmesini gerekli grrse ivereni bilgilendirmelidir ve bu durumda tbbi gizlilie dikkat edilerek alann karlar korunur. Karsinojenik maddeler iin maruziyet edeerleri (EKA: MAK ve BAT deerlerinin mevcut listesine baknz) bir maddenin iyeri havasndaki ve maddenin veya metabolitlerinin biyolojik materyaldeki konsantrasyonu arasndaki ilikileri verir. Bu ilikilerden, maddenin sadece inhale edilmesiyle almndan kaynakl vcutta yaratt hasar hesaplanabilir. Analitik sonularn deerlendirilmesinde yardmc olmak zere klinisyene bir ara salamay amalamaktadrlar. EKA eik deerleri olmayp mesleki tbbi muayenelerden elde edilen verilerdir. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. zellikle eer ayrca hava yollar arsenik ve arsenik bileiklerine maruz kalyorsa sigara iimi ile ilikili risk belirtilmelidir. Arsenik ve arsenik bileiklerinin germ hcre mutajenitesi sylenmelidir. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 10.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar): Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 10.8. Kaynaka Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and

194

Meslek Hastalklar Rehberi

labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

Blm 3: Kimyasal Maddeler

195

BLM III: KMYASAL MADDELER

11. 11.1.

Dimetilformamid : Dimetilformamid ile allan iler ve iyerleri:

Dimetilformamid (DMF) zellikle bitki ve hayvan iyalar ve yalar ve reinelerin ve balmumlarn solventi olarak kullanlr. Aadaki endstriyel retim alanlarnda kullanlr: Suni deri imalatnda Poliakrilonitril (akrilik) fiber endstrisi Saf kimyasallar, ilalar, kozmetikler Plastik kaplamalar (poliretan) 11.2. zellikler ve Snflandrma:

Oda scaklnda dimetilformamid tutumas g berrak bir sv olup suda znr ve zayf bir amin kokusuna sahiptir. Buhar havadan ardr. Yksek scaklklarda buhar hava ile patlayc bir karm oluturabilir. N,N-Dimetilformamid Forml C3H7NO CAS numaras 68-12-2 MAK. deeri 5 ml/m3, 15 mg/m3 11.3. lm ve Analizi:

MAK. deeri 5 ml/m3, 15 mg/m3 BAT:Mesleki maruziyetlerde biyolojik tolerans deeri

Madde Dimetil formamid

Parametre Dimetil formamid

BAT

lm Materyali drar

rnekleme zaman Maruziyet ya da vardiya sonu

35 mg/l

196

Meslek Hastalklar Rehberi

11.4.

Salk Etkileri:

11.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi: Buhar iyerinde inhalasyonla ve deri yoluyla kolaylkla ve hzlca alnr. Sv DMF ile direkt temasta, deriden hzla penetre edilir. Bir elin saf svda 10 dakika kaldnda emilen DMF miktar 30 mg/m3 buhar konsantrasyonu ieren bir iyerinde 8 saatlik bir hafif almada inhale edilen ile ayndr. Dimetilformamid maruziyetinin kritik hedef organ karacierdir. Absorbe edilen DMF organizmada hzla dalr. Karacierde mikrozomal enzim sistemleri araclyla okside olur. Burada sonu histolojik olarak ou kez kk ya damlacklar ve parankimal deiimlerle kendini gsteren karacier hcre hasar olabilir. Klinik belirtiler sklkla hafif, karakteristik olmayan sa tarafta bir basn veya ikinlik hissi, bulant ve kusmadr. Karacierdeki toksik etkilerinin metil izosiyanat benzeri DMF metabolitlerinden kaynakland dnlmektedir. DMF metabolizmas vcutta etanol yklm ile etkileime girer ve aldehit dehidrogenazlar inhibe eder. Mesleki maruziyet eik deeri altnda DMF dzeylerine maruziyet esnasnda alkol tketilirse, yzde flaing, ba dnmesi, bulant ve gste skma hissi benzeri intolerans reaksiyonlar geliebilir. Bu tr alkol intolerans reaksiyonlar DMF maruziyetinin ak bir gstergesidir ve maruziyetin bitimi sonrasndaki 4 gne kadar gzlenebilir. nhale edilen DMF buhar st solunum yollarnn mukozasn irrite edebilir. Svyla derinin direkt temas kanma ve deri dklmesi ile lokal iritasyona neden olabilir. Gzlere DMFnin maruziyeti kzarma, yanma hissi, lakrimasyon veya gz kapaklarnn spazmik kapanmalarna yol aabilir. zellikle yksek dozlarda DMF hepatotoksiktir ve fonksiyonel deiimlere (karacier enzimlerinin artm dzeyleri) ve karacier hasarna sebep olur. Dier gastrointestinal belirtiler (abdominal ar, anoreksi, bulant, kusma, kabzlk veya diyare), pankreatit ve SSS ve dolam sistemi bozukluklar ortaya kabilir. Karacier hasar durumunda, alkol tketimi ve aldehit dehidrogenazlar inhibe eden ila kullanm DMFnin indkledii karacier hasar riskini arttrr. Hepatoselller hasarl olgularda prognoz, maruziyetsiz bir dnem sonras genellikle olumludur. DMF insanlarda embriyotoksik ve/veya fetotoksik olarak snflandrlmtr.

Blm 3: Kimyasal Maddeler

197

11.5.

Tbbi Muayene:

Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi, Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) 11.5.1. Genel Muayene: Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi) 11.5.2. zel Muayene: drar analizi (oklu test stripleri) SGPT (ALT), -GT, SGOT (AST) 11.5.3. Tamamlayc Muayene: e Giri Muayenesi Baz kark olgularda: leri karacier tetkikleri, rnein, epigastrik sonografi zleme Muayenesi Ara dneme ait anamnez (i anamnezi dahil) zel olarak dikkat edilmesi gerekenler: ba arlar, anoreksi, bulant, kusma, epigastrik blgede basn hissi, bazen kolik-benzeri abdominal ar, dijestif bozukluklar (diyare, kabzlk), bulant ve kusma, kilo kayb, alkol intolerans Kronik karacier bozukluklar; alkol, ila veya medikasyon bamll olanlarn ie dnebilmesi iin, karacier fonksiyon bozukluklarnn iddetine bal olarak, DMF-maruziyeti olmayan birka aylk bir dnem gz nne alnmaldr. Bu dnemin sonunda ie dn muayenesi yaplarak alanlarn ilerine tekrar balamas salanabilir. Yukarda belirtilen hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde

198

Meslek Hastalklar Rehberi

maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. 11.6. Tbbi Deerlendirme:

11.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Dimetilformamid deri yoluyla absorbe edilebildiinden, spesifik aktivite esnasnda yeterli korumay salayan eldiven dahil kiisel koruyucu donanmn kullanmna (saf DMF:butil rubber n ele alnmas iin uygun materyal) zel olarak dikkat edilmelidir. Maddeye-spesifik koruyucu nlemler MSDS lerde belirtilmitir. alanlar dimetilformamid ve alkoln sinerjistik etkilerinden kaynaklanan alkol intoleransndan haberdar edilmelidir. Aldehit dehidrogenazlar inhibe eden medikasyonlar DMFindkl karacier hasarn arttrr. Konsltasyon esnasnda dimetilformamidin potansiyel reprodktif toksisitesi aklda tutulmaldr (hamile kadnlarn maruziyetinin nlenmesi). Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Dimetilformamid deri yoluyla absorbe edilebildiinden, spesifik aktivite esnasnda yeterli korumay salayan eldiven dahil kiisel koruyucu donanmn kullanmna (saf DMF:butil rubber n ele alnmas iin uygun materyal) zel olarak dikkat edilmelidir. alanlar dimetilformamid ve alkoln sinerjistik etkilerinden kaynaklanan alkol intoleransndan haberdar edilmelidir verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir.

Blm 3: Kimyasal Maddeler

199

11.7.

Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 11.8. Kaynaka

Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values Kennedy GL (2001) Biological effects of acetamide, formamide, and their mono and dimethyl derivatives: an update. Crit Rev Toxicol 31: 139222.

200

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 3: Kimyasal Maddeler

201

BLM III: KMYASAL MADDELER

12. 12.1.

zosiyanatlar : zosiyanatlar le allan ler ve yerleri:

Aada listelenenler izosiyanat maruziyetinin beklenilmesi gereken sreler, iyerleri veya temizleme ve tamir ii dahil aktivitelerdir. Bu durum risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr: zosiyanat ve prepolimerlerinin retimi Volatil izosiyanatlarn (rnein toluen diizosiyanat, TDI) kullanld poliretan plastik retimi (kpkl plastikler) Kauuk-elastik materyal retimi (kalp yapm) Boya, yapkan ve tutturucu retimi Yaptrc ve kaplama olarak veya zel plastiklerin kullanm iin izosiyanatlarn yksek scaklklarda kullanm (rnein naftalen diizosiyanat, NDI) Tozlu ilemler (kaldrma, elle paketleme) zosiyanatlara aerosol olarak (sprey boya) veya poliretanlarn termal dekompozisyon rnleri eklinde (poliretan kapl objeleri kaynatrma, kaplamalarn sklmesi) maruziyet ieren iler zosiyanat ieren balayclar kullanan dkmhaneler zosiyanat ieren plastikten yaplm koku geirmez paketlemenin mhrlenmesi Poliretan kpklerin kullanm, rnein sprey tenekelerinden, bu i vardiyann nemli bir ksmn kapsyorsa (genelde yarsndan fazla) Enjeksiyon dolum ileri Spor salonu yer demeleri retimi ve ilenmesi Poliretan kpk plastik scak kablo kesimi zosiyanat ieren scak eriyiklerin ilenmesi, rn. araba tavan kaplama, kitap derileme Poliretanlarn eim stabilizatr olarak kullanm 12.2. zellikler ve Snflandrma:

zosiyanatlarn piyasada ok eitli ticari isimlerle mevcut olduunu ve rnlerin izosiyanatlarn karmn ierebileceini belirtmek nemlidir. Maddeler ounlukla svdr (difenilmetan diizosiyanat, MDI hari) , genel forml R-N=C= O (R: organik rezid). zosiyanatlar ounlukla inhalasyon ile alndndan, inhale edilen havadaki madde konsantrasyonu nemlidir (zellikle buhar, aerosol ve tozlara ksa pik maruziyetler). Ek olarak, youn deri temas da pulmoner duyarlanmaya neden olabilir. zosiyanat grubu (-N=C=O) olduka reaktiftir, primer olarak eitli bileiklerin aktif hidrojen atomlar ile reaksiyona girer (rnein su, alkoller, aminler).

202

Meslek Hastalklar Rehberi

Endstride kullanlan izosiyanatlar Endstride kullanlan en nemli diizosiyanatlar aada listelenmitir. i yerinde kullanlan rnler iinde eitli diizosiyanatlarn karmlar veya polimerik izosiyanatlar bulunabilir.

Alifatik diizosiyanatlar
HDI = hekzametilen-1,6-diizosiyanat Yapsal forml OCN-(CH2)6-NCO CAS numaras 822-06-0 Renksizden sarya alan dk vizkositeli ve grece olarak yksek buhar basnl sv. TMDI= 2,2,4- trimetilhekzametilen-1,6-diizosiyanat Yapsal forml

CAS numaras

16938-22-0

TMDI= 2,2,4- trimetilhekzametilen-1,6-diizosiyanat Yapsal forml

CAS numaras 15646-96-5 Renksizden sarya alan , ok zayf yanc, suda ayrr.

Sikloalifatik diizosiyanatlar
IPDI= soforon diizosiyanat; 3-izosiyanatometil-3,5,5trimetilsiklohekzil-izosiyanat Yapsal forml CAS numaras 4098-71-9 Normal slarda sv, burada belirtilen dier izosiyanatlardan daha az reaktif

Aromatik diizosiyanatlar

Yapsal forml CAS numaras 4098-71-9 Blm 3: Kimyasal Maddeler

Normal slarda sv, burada belirtilen dier izosiyanatlardan daha az reaktif

203

Aromatik diizosiyanatlar
TDI= toluen diizosiyanat Toluen-2,4-diizosiyanat Yapsal forml CAS numaras

584-84-9

584-84-9

Toluen-2,6-diizosiyanat Yapsal forml

CAS numaras

91-08-7

Toluen dizosiyanat (2,4- ve 2,6-toluendiizosiyanat) CAS numaras 26471-62-5

NDI= 1,5-naftalen diizosiyanat Yapsal forml

CAS numaras

3173-72-6

Beyaz veya sarmsdan griye alan beyaz tanecikler MDI monomeri (inhale edilebilir fraksiyon)= difenilmetan-4, 4diizosiyanat Yapsal forml

204

Meslek Hastalklar Rehberi

CAS numaras

101-68-8

MDI monomer (saf): oda ssnda beyaz-sarms sv , MDI polimeri* (solunabilir fraksiyon) Yapsal forml

CAS numaras

9016-87-9

Yukarda belirtilen MDI niteliklerinin yannda monomerik MDI veya polimerik MDI'dan elde edilen modifiye formlasyonlar mevcuttur. Bunlarn ana komponenti MDIdr. *MDI polimeri= difenilmetan diizosiyanat ieren izomer karmlar (difenilmetan- 2,2-diizosiyanat, difenilmetan-2,4-diizosiyanat, difenilmetan-4,4diizosiyanat) ve onlarn prepolimerleri, 4-metil-m-fenilen diziosiyanat, teknik MDI MDI polimeri: Orta vizkositeli siyahms-kahverengi sv 12.3. 12.3. lm ve ve Analizi: lm Analizi:

MAK ve BAT deerlerinin listesinden mesleki maruziyetlerin biyolojik eik deerleri deerleri
Madde Parametre BLW1

MAK ve BAT deerlerinin listesinden mesleki maruziyetlerin biyolojik eik lm materyali lm idrar rnekleme zaman rnekleme

Madde

Parametre
4,4diaminodi4,4 fenilmetan

BLW

Difenil metan4,4-diizosiyanat Difenil (MDI) metan

10 g/l

Materyali

4,4-diizosiyanat (MDI)

diaminodifenilmetan

10 g/l

drar

Maruziyet ya da vardiya sonu Maruziyet ya da

zaman

vardiya sonu

Biyolojik materyaller iin eik deerleri inhalasyon, deri yoluyla vb.. ile alnan maddenin toplam vcut ykn yanstr. MDIya maruz kalan kiilerde idrardaki 4,4- diaminodifenilmetan (MDA) alm yoluna baklmakszn MDI monomer ve oligomerleri monomerik MDAya metabolize olduundan kompleks bir MDI karmnn absorbe edilen tm bileenlerinin lmdr. Tersine, iyeri havasndaki MDI eik snr deeri, sadece monomerik MDIy gz nne alnr. Biyolojik eik deeri yerindeki Kimyasal Maddelerin Salk Tehlikelerini Aratrma Komisyonu (MAK komisyonu) tarafndan MDI iin MAK deeri korelasyonu temelinde belirlenmitir. Bu korelasyon eitli tbbi mesleki

Blm 3: Kimyasal Maddeler

205

almalarnn sonularna dayanmaktadr. Monomerler ve polimerler arasndaki ilikinin daha fazla polimer lehine kayd durumlarda veya yksek dzeyde deri yoluyla almn mevcut olduu durumlarda biyolojik materyal iinde tanmlanan parametre artar. Biologischer Leitwert (BLW), Ek 1 ve MAK ve BAT Deerleri Listesine baknz. Bu nedenlerle, bu olgularda biyolojik eik deeri gzlendiinde gvenli tarafta kalmaktadr. Bu nedenle, olaand yksek dzeyde MDI oligomer veya polimerlerine dermal olarak maruz kalan bireyler iin biyolojik eik deerlerinin gzetilmesi iyeri havasndaki eik snr deerlerinin gzetilmesinden daha iyi koruma sunar. 12.4. Salk Etkileri:

12.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi: zosiyanatlar zellikle havayoluyla alnr; youn deri temas ayrca deri yoluyla alma neden olabilir. zosiyanatlar vcutta aktif hidrojen atomlar ieren organik maddelerle zellikle protein ve lipoproteinlerin hidroksi ve amino gruplaryla reaksiyona girer. Etkiler maruziyet konsantrasyonuna ve sreye baldr. nhalasyon maruziyeti solunum yolunun eitli blmlerinde giderek artan etkilere neden olur. Dk dzey maruziyet st solunum yollarnda geri dnl iritasyona neden olur. Daha yksek maruziyet dzeylerinde, bu daha iteki havayollarna yaylr. zosiyanatlarla dorudan temas yzeyel kahverengi deri deiikliklerine neden olur. Sv izosiyanatlarn deri ile temas iritasyona ve rtiker ve kontakt dermatitle birlikte duyarlla neden olur. almalar geni bir deri alannn tek bir maruziyetinin bile duyarll oluturmaya yeterli olduunu gstermitir. Absorbe edilen maddelerle i organ hasar gsterilmemitir. 12.4.2. Akut ve Subakut Etkileri: Dk dzeyde bile izosiyanat maruziyeti gz (konjonktivit), burun (rinit) ve boazda (farenjit) iritasyon belirtilerine neden olur; bazen ses etkilenir (larenjit). Bu tr deiiklikler hzla geri dnldr. Daha youn maruziyet durumunda ve oluan hasarn ciddiyetine bal olarak semptomlar daha belirgin hale gelir. iddetli ksrk (trakeit) ve gs ars dispne ile birliktedir (bronit, bazen pnmoni). Ayrca dispne ataklar gzlenir. ok yksek dzeyde maruziyet sonras iddetli dispne, ya raller ve kpkl balgam ile birlikte ana semptomdur (pulmoner dem).

206

Meslek Hastalklar Rehberi

Ayrca dk doz maruziyetlerden sonra immnolojik kkenli astm ve egzojen allerjik alveolit geliebilir (spesifik IgE antikorlar formasyonu). Bununla birlikte, bu tr reaksiyonlar test edilen kiilerin sadece %20 -%30unda saptanr. yeri havas iin eik snr deerlerinin altndaki dzeylerde bile maruz kalndnda nonspesifik broniyal hiperreaktiviteye sahip kiiler veya izosiyanatlara kazanlm spesifik hiperreaktiviteye sahip kiiler bronkospazm ile reaksiyon verebilir (ksrk, gste skma hissi, nefes darl, astm ata). Youn deri temas iritasyon (artifisyal dermatit) ve duyarlla (rtiker kontakt dermatit) neden olabilir. 12.4.3. Kronik Etkiler: zosiyanatlarn ok dk konsantrasyonlarna tekrar maruziyet sonras ksre, gste skma hissine, dispne ataklarna, astma (acil tip, gecikmi tip veya ikili tip ) veya alveolite (ateli influenza benzeri enfeksiyon semptomlar ile birlikte) neden olan havayollarnn spesifik veya non-spesifik hiperreaktivitesi geliebilir. Kronik obstruktif bronitli olgular azdr. Spesifik solunum hipersensitivite olgularnn bazlarnda spesifik anti-izosiyanat antikorlar kanda saptanabilir (duyarllk, RAST ile saptanabilen antikorlar, vb.) Atopik kiiler normal kiilerden hafife daha fazla duyarlanma eilimine sahiptir. Uzmanlarn ou tarafndan iyeri havasnda eik snr deerin altndaki konsantrasyonlarda izosiyanat maruziyeti ile akcier fonksiyon bozukluu (iritasyonu iermeyen) saptanmamtr. ok nadir olgularda hipersensitivite allerjik kontakt dermatite ilerleyebilir. nsanlarda izosiyanatlarn teratojenik veya karsinojenik etkileri henz gzlenmemitir. 12.5. Tbbi Muayene:

Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi, Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri ve rntgen tetkikleri (yi Laboratuvar Uygulamas) Gerekli donanmlar: EKG/ergometre Akcier fonksiyon testleri donanm

Blm 3: Kimyasal Maddeler

207

12.5.1. Genel Muayene: e Giri Muayenesi Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler) zel nem verilmesi gerekenler: st ve alt solunum yollar ve akcierlerin sk veya daha ciddi bozukluklar, zellikle tberkloz, kronik bronit, amfizem, pnmokonyoz Kalc akcier fonksiyon bozukluuna neden olan kardiyopulmoner ve dier bozukluklar Allerjik hastalklar, rnek., saman nezlesi, astm, egzama eilimi zleme Muayenesi Ara dneme ait anamnezde (i anamnezi dahil) dikkat edilmesi gerekenler: Nefes darl, balgamda art, solunum seslerinde artma, akut astm ataklar, gece dispnesi, gece ksr Deri reaksiyonlar varsa, 12.5.2. zel Muayene: Spirometri Standart akcier radyografisi Ayrca yardmc olan incelemeler: Tam kan saym Eritrosit sedimentasyon hz Eer anamnez yukardaki listelenen hastalklar dndryorsa geniletilmi akcier fonksiyon testleri (tm vcut pletismografi, ilgili maruziyeti ieren i vardiyasndan nce ve sonra deerlendirme, zirve akm belirlenmesi, anamnezin allerjik reaksiyonu dndrd olgularda spesifik olmayan provokasyon testleri), belki kan gaz analizi Eer endike ise ergometri Eer kii e zamanl olarak solventlere maruz kaldysa: SGPT(ALT) veya -GT 12.5.3 Tamamlayc Muayene Baz net olmayan olgularda: zosiyanatlara kar zgn antikorlarn belirlenmesi (IgE, IgG)

208

Meslek Hastalklar Rehberi

Kan gaz analizi ile birlikte ergometri Spirometri zgn olmayan provokasyon Biyolojik izleme Atopi eilimi (anamnezde allerjik hastalk eilimi veya artm IgE dzeyleri saptanmas) ve sebostatik egzamas (optimal deri korunmas nerilmelidir) olan hastalar iin benzer bir yaklam nerilir. 12.6 Tbbi Deerlendirme:

Akcier fonksiyonlarnda bozulma ile birlikte olan ve olmayan akcier hastalklar Kronik obstruktif havayolu hastalklar Broniyal astm Semptomatik veya tedavi gerektiren, tekrarlayc broniyal hiperreaktivite Kardiyak hastalklar Endojen egzama Yukarda belirtilen hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. 12.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular ve spesifik IgE antikor dzeyleri hakknda bilgilendirilmelidir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Sigara ienlere sigara imenin akcier fonksiyonlarn bozduu anlatlmaldr. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr.

Blm 3: Kimyasal Maddeler

209

alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Sigara ienlere sigara imenin de akcier fonksiyonlarn bozduu anlatlmaldr. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 12.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 12.8. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

210

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 3: Kimyasal Maddeler

211

BLM III: KMYASAL MADDELER

13.

Aromatik Nitro ve Amino Bileikleri: le allan ler ve

13.1. Aromatik Nitro ve Amino Bileikleri yerleri:

Aada listelenenler aromatik nitro veya amino bileiklerine maruziyetin beklenmesi gereken sre trleri, iyerleri veya temizleme ve tamir ii dahil aktivitelerdir. Bu durum risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr: Aromatik hidrokarbonlardan yaplan renklendirici, patlayc, pestisit ve herbisitlerin retimi ve ilenmesi Aromatik hidrokarbonlardan yaplan sentetik renklendirici (deri, post, sa, kat boyalar), insektisit, ilalar ve fotoraf endstrisi maddelerinin retimi ve ilenmesi ve serbest aromatik amin ieren son rnler Aromatik amin reaksiyon hzlandrclarnn ve oksidasyon inhibitrlerinin retimi ve kullanm, rnein kauuk endstrisinde nceden temizlik ve kontaminasyon kontrolnn yaplmad durumlarda aromatik nitro ve amino bileii tesislerindeki ykm ilerinde karlalabilir. 13.2. zellikler ve Snflandrma:

ok sayda farkl aromatik nitro ve amino bileii olmas nedeniyle maddelerin listesini ve zelliklerini vermek olanakl deildir. Bu nedenle, hekimlerin ilgili mesleki tbbi ve kimyasal literatre bavurmas nerilmektedir. 13.3. lm ve Analizi:

(*26/12/2003 tarih ve 25328 sayl Resmi Gazetede yaymlanmtr) Kanserojen ve Mutajen Maddelerle almalarda Salk ve Gvenlik nlemleri Hakknda Ynetmelik* (*26/12/2003 tarih ve 25328 sayl Resmi Gazetede yaymlanmtr) Kimyasal Maddelerle almalarda Salk ve Gvenlik nlemleri Hakknda Ynetmelik* lerin ekinde ilgili kimyasallarn maruziyet snr deerleri verilmitir.

212

Meslek Hastalklar Rehberi

13.4.

Salk Etkileri:

13.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi: Maddeler hava yolu ve deri yoluyla alnr. (Deri ve giysilerin kontaminasyonu zehirlenmenin sk karlalan bir nedenidir). ntoksikasyonun ciddiyeti ve etkileri maddenin belirli zelliklerine ve kiisel faktrlere baldr. Kaltmsal enzim defektlerine ve hemoglobin anormalliklerine sahip hastalarn daha duyarl olmas beklenir. Maddeler inhalasyon yolu ile alndnda, maddenin fiziksel durumu (toz partikl boyutu, buhar basnc, konsantrasyon) nemlidir. Deri yolu ile alm maddenin lipoid znrl ile belirlenir. Artm s ve derinin nemlilii emilim orann arttrr. Maddelerin bazlar ksmen de olsa deimemi madde eklinde akcierlerle elimine edilir fakat, eliminasyon ounlukla ksmen deimemi madde ksmen de oksidatif ve redktif metabolizma rnleri, balca slfrik veya glukuronik asit konjugatlar eklinde bbrekler yoluyla olur. Aromatik nitro ve amino bileikleri belirli organ sistemleri zerinde ayn patolojik zelliklere sahip olabilir ama bunun yannda etki ekilleri belirgin ekilde farkl olabilir. Maddelerin methemoglobin oluturma gleri farkldr. Ara metabolizmada aromatik nitro ve amino bileikler gerek eritrosit zehirleri olan (methemoglobin, verdoglobin ve Heinz body oluumuna neden olarak) ilgili nitrozo bileikleri ve hidroksilaminlere dntrlr. Bu bileikler eritrositlerin enzimatik sistemini bozmakta ve hemoglobini bivalan demirini trivalan demire oksitleyerek methemoglobin formasyonuna (geri dnl) neden olmaktadr; balantl reaksiyonlarda hidroksilaminler oksijen ile ilgili nitrozo bileiklerine ve hemoglobin methemoglobine oksitlenir. Nitrozo bileii methemoglobin redktaz enzimi ile hidroksilamine indirgendiinden methemoglobin formasyonu kii ilk toksine daha fazla maruz kalmasa da progrese olabilir. Methemoglobin oksijeni ok sk balar ve organizmada oksijen yetersizliine neden olur. Methemoglobin formasyonu geri dnldr. ok miktarda veya ok uzun sre aromatik nitro veya amino bileiklerine maruz kalan kiilerde hemoglobinin hem gurubu porfirin halkasnn oksidatif paralanmas yolu ile hasar grebilir, sonu verdoglobin formasyonudur. Ayn zamanda denatrasyon globin hasarna neden olur, bu durum Heinz body boyamas ile gsterilebilir. Bu deiiklikler geri dnszdr ve sonuta hemoglobin

Blm 3: Kimyasal Maddeler

213

ve eritrositlerin yklmasna yol aar. Bu nedenle, aromatik nitro ve amino bileikleri ile zehirlenmenin bir sonucu olarak Heinz body formasyonu ve hipokromik anemi ve ayrca methemoglobin ve verdoglobin formasyonu geliebilir. Ar eritrosit ykm bbrek hasarna neden olabilir. Nadiren toplam beyaz hcre says deiiklileri ve kemik ilii hasar tanmlanmtr. Eer intoksikasyon ok arsa aromatik nitro veya amino bileikleri sarholuk benzeri semptomlar (anilinizm), eksitasyon, uyuma hatta toksik koma gibi santral sinir sistemi depresyonuna neden olabilir. Dinitro-o-crezol maruziyetinden sonra hipertermi gzlenir. Akut ve kronik maruziyetin bir sekeli olarak nadiren nrolojik ve mental bozukluk olgular tanmlanmtr. Kk miktarlarda alkol alm bile aromatik nitro ve amino bileiklerinin ve metabolitlerinin toksik etkilerini arttrr. Aromatik nitro ve aminobileikleri deri ve eklerinde renk deiikliine neden olabilir. Direkt deri temas derinin bariyer fonksiyonunun zarar grmesi nedeniyle iritasyona neden olabilir. Belirli bileiklerle toksik dermatoz ve hatta kabarklk geliebilir. Belirli aromatik amino bileikleri (rnein p-fenilendiamin) baz kiileri duyarllatrarak kii yeniden maruz kaldnda tekrarlayan allerjik kontakt dermatite neden olabilir. Baz bileikler (rnein p-fenilendiamin) gzleri ve havayollarn irrite eder. Eilimi olan kiilerde alerjik broniyal astm indklenebilir. Aromatik nitro veya amino bileikleriyle zehirlenme genellikle ciddi karacier hasar ile ilikili deildir. Bununla birlikte, belirli bileikler (rnein 4,4-diaminodifenil-metan, trinitrobenzen ve trinitrotoluen), karacier bozukluklar ve hatta toksik hepatite neden olabilir. Baz aromatik amino bileikleri genellikle sekelsiz iyileen akut hemorajik sistite neden olabilir. Bu olgularda tmrler gzlenmez. Belirli difenilaminler ve homologlar ve 2-naftilamin zel bir madde gurubu oluturur. Bunlarn bazlar (rnein 4-aminodifenil, benzidin ve tuzlar, 4-kloro-o-toluidin, 2-naftilamin) insan ve hayvanlarda karsinojeniktir, dierlerinin bugne kadar yalnzca hayvanlarda karsinojenik aktivitesi olduu gsterilmitir. nsanda tmrler alt riner sistemde zellikle mesanede geni tabanl veya sapl papillomlar eklinde geliir. Bunlar kanserz olabilir. Ayrca primer transizyonel hcre karsinomlar gzlenir. Bu tmrler baka kkene sahip tmrlerden farkl deildir. Bunlar maruziyetin sona ermesinden uzun sre sonra (10 yllar sonra bile) ortaya kabilir.

214

Meslek Hastalklar Rehberi

13.4.2. Akut ve Subakut Etkileri: Dudaklar, yanaklar, kulak ve trnaklarda sonra da mukozalarda soluk gri-mavi gri siyanoz ile birlikte methemoglobinemi. Anksiyete, arpnt, terleme ve dispne nbetleri ile birlikte kalp dolam sistemi bozukluklar Baz bileiklerle gz ve havayolu mukoz membranlarnda iritasyon geliebilir Ba arlar, kuvvetsizlik, ba dnmesi, bulant, kusma, huzursuzluk, uyuukluk gibi merkezi sinir sistemi bozukluklar Ar olgularda spazmlar, bilin kayb, koma ve solunumsal paralizi nedenli lm forik, sarho durum (anilinizm) kiinin hasta olduunu kabul etmek istememesi ile birlikte olabilir Hemorajik sistit, bbrek hasar ve bazen anri Geici kan saym deiiklikleri (heinz body oluumu dhil) Nadiren karacier hasar 13.4.3. Kronik Etkiler: Heinz body geliimi, anemi Sistit Alt riner sistem, zellikle mesane papillom ve karsinomlar Karacier parankim hasar Toksik dermatoz ve alerjik kontakt dermatit Gz ve havayolu iritasyonu

13.5.Tbbi Muayene: Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi, Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) 13.5.1. Genel Muayene: Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler) drar analizi (oklu test stripleri, sediment)

Blm 3: Kimyasal Maddeler

215

Aadaki durumlarda ar hastal olan bireyler: Hematopoetik organ ve kan bozukluklar (rnein orak hcreli anemi) Karacier hasar Bbrek hasar Mesane ve/veya alt riner sistem kronik bozukluklar, zellikle tmrler Madde ilikili allerjiler Derinin bariyer fonksiyonunda bozulma ile birlikte olan kronik deri bozukluklar Periferik veya santral sinir sistemi bozukluklar Mental bozukluklar Alkol, ila veya madde bamll Kanamann kaynann rolojik nedenli olduu akla kavuturuluncaya dek tekrarlayan mikrohematrili kiiler ve iyileene kadar akut ve kronik sistitli kiiler Bir akut intoksikasyon sonras klinik bulgular ve laboratuvar deerleri normale dnene kadar, ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. 13.5.2. zel Muayene: Laboratuvar deerleri snrda veya normal deerlerin hafife stnde veya altnda olan klinik semptomu bulunmayan kiiler. G6PD eksiklii olan ve yava asetilleyici olan kiiler Tam kan saym SGPT (ALT) -GT Ayrca yardmc olarak, SGOT (AST) Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD): aromatik nitro ve amino bileiklerine artm duyarlla yol aan genetik enzim defektlerini saptamak iin Asetilleme durumunun saptanmas G6PD ve asetilleme durumunun saptanmas yalnzca kii izin verirse yaplabilir; bu testlerin nemi aklanmaldr. G6PD eksiklii olan kiiler ve yava asetilleyicilere aromatik nitro ve amino bileikleri ile almamalar nerilmelidir. Eer bu kiiler hala byle bir ite almak istiyorsa izlem

216

Meslek Hastalklar Rehberi

muayeneleri daha ksa aralklarla yaplmaldr. hemoglobin SGPT (ALT) -GT Ayrca yardmc olarak, SGOT (AST), kan saym maruziyetin (akut) bir gstergesi olarak methemoglobin 13.5.3. Tamamlayc Muayene: leri mesane, bbrek ve karacier tans Ek olarak, karsinojenik aromatik aminlere maruz kalan kiiler iin; drar analizi (oklu test stripleri, sediment) nceki bulgulara bal olarak, her 6-12 ayda; Papanicolau boyas kullanlarak idrar sedimentinin sitolojik incelemesi drar sedimentinin sitolojik incelemesi iin en uygun rnek sabahn erken saatlerinde toplanan orta-akm idrardr. En az 20 ml rnek 2000 rpmde santrifj edilir ve spernatan 0.5 ml rnek kalacak ekilde dklr. Sedimentin kvamna bal olarak, 500 l (az sediment) veya 250 l (youn sediment) Shandon Cytospin IIde santrifuje edilir. Mikroskop lamnda depolanan sediment bir sabitleme spreyi ile sabitlenir. Preparat bu ekilde en fazla 6 gn stabil kalr. Sonra bu preparat hcre incelemesi konusunda deneyim sahibi bir patoloa veya roloa gnderilir; orada preparat yeniden fikse edilip boyanmaldr. Tekrarlayan hematrili veya idrar sedimentinde patolojik hcreler saptanan kiilere rolojik muayene (sistoskopi, ultrasonografi) yaplmaldr. Opsiyonel olarak: Nkleer matriks protein 22 (NMP22), ELISA testi Yllardr kullanlan FDA onayl tmr belirteci, gnmzde roloji uygulamasnda balang tansnda ve rotelial karsinomlu hastalarn izlemi srasnda kullanlmaktadr. Semptomsuz kiilere ait prospektif almalar mevcut deildir. Yanl pozitifleri dlayan faktrler gz nne alnrsa, izlemde NMP22 testinin kullanm, zellikle yaygn iyi diferansiye tmrler ve erken evreler iin en az sitoloji kadar zgndr ve belirgin ekilde daha duyarldr. Sonular yorumlanmasnda 10U/ml eik deeri kullanl bulunmu olup, 10un zerindeki deerler ileri inceleme gerektirir. Dlama kriterleri (idrar yolu enfeksiyonu, rolitiazis, proteinri, rnein ar fiziksel i sonras) gz nne alnmadnda veya rnek doru ekilde ilemden geirilmediinde (rnein fiksasyon uygun zamanda yaplmadnda) yanl pozitif sonular

Blm 3: Kimyasal Maddeler

217

elde edilebilir. Eer idrar rnei ok seyreltik ise, ok az hcre ierir, sitoloji ve NMP22 testi yanl negatif sonular verebilir. NMP22 testinin sitolojik deerlendirmenin yerini alp alamayaca ve ne zaman alabilecei konusundaki son karar uygun risk gruplarnda yrtlen mesleki tbbi almalarn sonular alndnda verilebilir. Ayrca yardmc olan incelemeler: drarda veya hemoglobin konjugatlarnda saptama yoluyla aromatik aminlere maruziyet testi. 13.6. Tbbi Deerlendirme:

Deerlendirme ancak iyerinin durumu ve kiinin maruziyeti bilindiinde olanakldr. Bu amala bir risk deerlendirmesi yrtlm olmaldr; deerlendirmede aromatik nitro veya amino bileiklerine maruziyet dzeyleri tanmlanmal ve hangi teknik, organizasyonel ve bireysel nlemlerin uyguland belirtilmelidir. 13.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular hakknda bilgilendirilir. Genel hijyen koullarna uyulmas nerilmelidir. alanlar aromatik nitro ve amino bileiklerinin potansiyel karsinojenik etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. Alkol aromatik nitro ve amino bileiklerinin toksisitesini ar derecede arttrabilir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar aromatik nitro ve amino bileiklerinin potansiyel karsinojenik etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. Alkol aromatik nitro ve amino bileiklerinin toksisitesini ar derecede arttrabilir. verene neriler:

218

Meslek Hastalklar Rehberi

Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 13.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 13.8. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values Papanicolaou GN (1954) Atlas of Exfoliative Cytology. Commonwealth Fund by Harvard University Press. Cambridge, Mass.

Blm 3: Kimyasal Maddeler

219

BLM III: KMYASAL MADDELER

14.

Flor ve norganik Bileikleri

14.1. Flor ve norganik Bileikleri le allan ler ve yerleri: Aada listelenenler flor veya flor bileiklerine maruziyet beklenmesi gereken sre trleri, iyerleri veya temizleme ve tamir ii dahil aktivitelerdir. Bu durum risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr: Flor (rnein hekzaflorosilisik asit, tetra-floroborik asit), hidrojen florr (rnein amonyum hidrojenflorr) ve dier znebilir florrleri ieren hidrojen florr, hidroflorik asit, dier inorganik asitleri ieren konteynerlerin retimi, transferi ve doldurulmas Seramik ve cam endstrisinde hidroflorik asitin kullanld ve silikon tetraflorrin oluabildii asit parlatma ilemi Opak cam retimi Flor ieren maddelerin ve fromlasyonlarn kaynam tuz elektrolizi Flor ieren inorganik asit tuzlarnn akz solsyonlarn ieren ahap prezervatiflerinin retimi ve kullanm Metallerin yzey muamelesi (rnein kaynak sonras paslanmaz elik zerindeki renk deiikliinin giderilmesi) Uygun egzoz cihazlar olmakszn alkalin kapl elektrodlarla ve %6dan fazla flor ieren zel elektrodlarla manuel ark kayna Uygun egzoz cihazlar olmakszn inert gaz kayna ve inert gaz kullanlmadan % 6dan fazla flor ieren dolgulama teli kayna Hidroflorik asit ieren seramik temizleyicilerle alma Ara tekerlek emberi temizleyicileri ile almak 14.2. zellikler ve Snflandrma: Flor yksek reaktiviteye sahip soluk sar bir gazdr. Yksek elektron affinitesi nedeniyle, flor neredeyse tm dier elementlerle reaksiyona girer; sonuta oluan bileiin elektronegatif monovalan komponentini oluturur. Flor Forml :F CAS numaras : 7782-41-4 Hidrojen florr soultulduunda renksiz bir svya dnen renksiz bir gazdr; tm oranlarda suda znr; akz zeltiler hidroflorik asit adn alr. Florrler hidroflorik asit tuzlardr (tabloya baknz).

220

Meslek Hastalklar Rehberi

Hidrojen florr Forml : HF CAS numaras : 7664-39-3 Maddeler Tablosu


Madde Hidrojen florr (Hidroflrik asit) Sodyum florr Sodyum hidrojen flrr Potasyum flrr Potasyum hidrojen flrr Amonyum flrr Amanyum hidrojen flrr Kalsiyum flrr Magnezyum flrr Boron triflrr Tetrafloroborik asit Sodyum tetrafloroborat Potasyum Alminyum flrr Sodyum alminyum flrr (Kriyolit) Silikon tetraflrr Hekzaflorosilisik asit (Siliko-florik asit, fluosilisik asit) Sodyum hekzaflorosilikat Potasyum hekzaflorosilikat Magnezyum hekzaflorosilikat Potasyum hekzaflorosilikat SiF4 H2SiF6 Na2SiF6 K2SiF6 K2TiF6 K2TiF6 (+) + Forml HF NaF NaFF2 KF KHF2 NH4F NH4HF2 CaF2 MgF2 MgF2 HBF4 NaBF4 KBF3 AIF3 Na3AIF Akz solsyonun asitik reaksiyonu + + + + (+) + (+) (+) (+) Deri hasar tehlikesi + (+) + (+) + (+) + + (-) (-) -

Blm 3: Kimyasal Maddeler

221

14.3.

lm ve Analizi:

Mesleki maruziyetlerde biyolojik tolerans deeri Madde Parametre BAT1 7.0 mg/g kreatin Florr 4.0 mg/g kreatin idrar Bir sonraki vardiyann banda Test Materyali idrar rnekleme zaman Mazuriyet sonu ya da vardiya sonu

Hidrojen florr ve inorganik flor bileikleri (flrrler)

14.4.

Salk Etkileri:

14.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi: Esas olarak hava yoluyla alnr; Direkt temasta, zellikle hidroflorik asit deri tarafndan hemen emilir Hidrojen florr, hidroflorik asit ve florrler (zellikle hidrojen florrler) gz ve hava yolu mukozas ve deri zerinde (yukardaki maddeler tablosuna baknz) lokal korozif etkilere sahiptirler; dzk dzey maruziyet lakrimasyon, nazal aknt ve ksrkle birlikte broniyal mukoza iritasyonuna nedeni olur. Hidroflorik asit deriye penetre olur, Aadaki doku tabakalarna zarar verir ve emilim sonras kimyasal olarak kalsiyum ve magnezyum iyonlar balayarak nemli enzimleri inhibe ederek, akut tehlikeli metabolik bozukluklara neden olur, rnein kalsiyum ve karbonhidrat dengesinin bozulmas. Yksek konsantrasyonlarn ok miktarlarda inhalasyonu ani lme neden olabilir. zellikle dk konsantrasyonlara lokal maruziyet deride kzarma ve yakc tarzda arya neden olur. Bununla birlikte, arnn maruziyetten saatler sonrasna kadar balamamas ve balangta deri deiiklii grlmememesi de nadir deildir. Yksek konsantrasyonlar ar doku hasar ile birlikte tipik korozif yanklara neden olur ve bu durumu emilen edilen maddenin toksik etkileri izleyebilir. Yksek dzeydeki florun uzam alm (yllarca) ounlukla osteosklerotik tipte (kemik florozi) ar kemik hasar ile sonulanan mineralizasyon bozukluklarna neden olabilir.

222

Meslek Hastalklar Rehberi

14.4.2. Akut ve Subakut Etkileri: Yksek konsantrasyonda gaz, duman veya toz halindeki flor bileiklerine lokal maruziyet, iritasyon, lakrimasyon, haprma, ksrme ve nefes darlna neden olur. Yksek dzeyde inhalasyon pulmoner deme ve ayrca nadir olgularda ani lme neden olabilir. Deri ile temas durumunda hidroflorik asit epidermise hzla penetre olur, subepidermal dokuya zarar verir ve nekroza yol aar. Absorbe edilen madde sistemik toksisiteye neden olabilir. Florin bileiklerinin oral alm -doz ve konsantrasyona bal olarak- oral kavitenin, sefagusun ve midenin iritasyon ve korozyonuna neden olur ve spazmlara, akut kalp, karacier ve bbrek hasarna neden olabilir. 14.4.3. Kronik Etkiler: Yksek konsantrasyonlarda flor veya florrlere uzun sreli maruziyet zellikle pelvis, omurga ve kaburgalar gibi kemiklerin osteosklerozdan kaynakland dnlen romatizmal hastalklarna neden olur, radyografik deerlendirme farkl olabilir: Devre I: Kemik skelrozunda art; vertebra, kaburga ve pelviste kaba, belirsiz trabekller Devre II: Radyografilerde artan ekilde homojen kemik dansitesi, spinal kolonda osteofit geliimi, uzun tbler kemiklerin medullar kavitesinde daralma Devre III: Spinal kolonda sertleme (bambu benzeri grnm); tendonlarn, eklem kapsllerinin, membranlarn yaygn kalsifikasyonu; oklu periost reaksiyonlar, egzostoz, sakroiliak eklemin ankilozu Kafatas, intervertebral eklemler, eller ve ayaklarda uzun sre patalojik deiiklik olumaz Dental florozis yalnzca ameloblastlarn halen aktif olduu dnemde florrler alndnda olanakldr. Bu hcrelerin fonksiyonlar durduunda (14 yatan sonra), florr alm diler iin ciddi risk oluturmaz. 14.5. Tbbi Muayene:

Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi, Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri ve rntgen tetkikleri (yi Laboratuvar Uygulamas) Klinik tablo gerektiriyorsa zellikle flor, hidrojen florr, hidroflorik asit

Blm 3: Kimyasal Maddeler

223

veya asit florrlere maruziyet sonras toraks radyografileri alnmaldr skelet sisteminin radyografileri: - AP: tm pelvis ve lomber omurga, yandan dorsolomber blge - AP: her iki n kol - Kemiklerde skeroz bulgular ile giden dier hastalklarn radyografik ayrc tans (rnein osteoplastik metastazlar, osteoporoz (Albers-Schnberg hastal)). 14.5.1. Genel Muayene: Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, yaknmalar), drar analizi (oklu test stripleri) Dikkat edilmesi gerekenler: ksrk, artm ekspektorasyon, kaba solunum sesleri, aktivite halindeyken nefes darl yaknmalar Kabzlk Romatolojik ikayetler Kuruni ektremiteler, boyunda ar ve sertlik, zellikle sarsma sonrasnda srt ars 14.5.2. zel Muayene: Standart akcier radyografisinin ekimi veya 1 yldan daha az sre nceki radyografi tansnn kullanm Spirometri Ayrca yardmc olan incelemeler: drarda florr saptanmas; balangta ve 6 ayda bir Spirometri 14.5.3. Tamamlayc Muayene: Net olmayan olgularda: Toraks radyografisi Florla indklenen osteosklerotik deiikliklerin ve zellikle pelvis, n kol ve alt bacaklardaki kemik mahmuzlar ve trabekl formasyonlarnn tansn amalayan iskelet sistemi radyografisi2 Eer gerekliyse, iliak krest ponksiyonu ve kemik materyalin histolojik ve mikroanalitik deerlendirmesi Aada yer alanlar gibi ciddi rahatszlklara sahip kiiler

224

Meslek Hastalklar Rehberi

Belirgin obstruktif ve/veya restriktif fonksiyon bozukluu ile giden akcier hastal Astm Hemodinamik kalp dolam bozukluklar Egzema Kemik tberklozunun sonucu iskelet sisteminde deiiklikler Kronik romatoid artrit Bekhterev sendromu Byk eklemlerde ve omurgada sertlik Sekelsiz iyileen bir akcier veya plevra hastalnn iyileme dnemindeki 1-2 aylk sre Yukarda belirtilen hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. 14.6. Tbbi Deerlendirme:

14.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. alanlar biyolojik izleme sonular hakknda bilgilendirilir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir.

Blm 3: Kimyasal Maddeler

225

verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 14.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 14.8. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

226

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 3: Kimyasal Maddeler

227

BLM IV: KMYASAL MADDELER

15. 15.1.

Stiren (Vinil Benzen, Feniletilen, Etilen Benzen) Stiren le allan ler ve yerleri:

Stiren esas olarak polimerlerin retiminde kullanlr. Stiren-kaynakl termoplastiklerin, termoset reinelerin, elastomerlerin ve zeltilerin byk miktarlarnn rnekleri polistiren, akrilonitrilli kopolimerleri, butadien ve akrilonitril ve polyester reinelerini kapsar. Stiren-ieren reinler ilendii zaman mesleki maruziyet limit deerinin almas riski vardr (satre olmayan polyester reineler: UP reineler, vinilester reineler, VE reineler). zellikle elle alma esnasnda ve daha sonra zellikle geni yzeylerin ak imalatnda, rnein gemi inaatnda astarlama sreleri, rzgar tribinlerinin pervanelerinin yapmnda, asite direnli kaplamalarn yerletirilmesinde, byk objelerde bobinaj ilerinde, mesleki maruziyet snr deeri belirgin olarak alabilir. Mekanik yntemler ve hava ekstraksiyon sistemleri kullanld zaman dahi baz blgelerde eik snr deeri zerinde maruziyetler beklenebilir. Stirenin retimi ve ilenmesinde, eitli teknolojiler kullanlr ve maruziyet dzeyleri bu yzden farkl alma alanlarnda deiir. likili sreler yznden, alanlar sklkla e zamanl olarak dier solventlere, toza vb. maruz kalr. 15.2. zellikler ve Snflandrma:

Stiren renksiz, son derece reaktif, suda ok snrl olarak znen parlayc bir svdr ve dk konsantrasyonlarda karakteristik tatlms bir kokuya sahiptir. Koku eii (0.05-0.08 ml/m3) mesleki maruziyet limit deerinden ok daha dktr. Ancak aklimatizasyon salama srecinin koku hissini etkiledii hatrlanmaldr. Stiren ok uucu deildir. zellikle yksek slarda oluan buhar havadan ok daha ardr ve yer sevievetinde birikir. Stiren Forml : C8H8 CAS numaras : 100-42-5 MAK deeri : 20 ml/m3, 86 mg/m3

228

Meslek Hastalklar Rehberi

15.3.

lm ve Analizi:

MAK ve BAT deerleri listesinden mesleki maruziyetler iin biyolojik tolerans deeri Madde Parametre BAT2 Test Materyali rnekleme zaman Mazuriyet sonu ve ya mesai sonu stiren Mandelik 600 mg/g asit ve fenil kreatin glioksilik asit idrar Uzun sreli maruziyetlerde bir ka mesaiden sonra

Biyolojik izlem gvenilir yntemlerle yrtlmeli ve kalite kontrol koullarn karlamaldr. (TLV: 20 ppm as TWA; 40 ppm as STEL; A4 (not classifiable as a human carcinogen); BEI issued (ACGIH 2005). MAK: 20 ppm, 86 mg/m; Peak limitation category: II(2); Carcinogen category: 5; Pregnancy risk group: C; BAT issued;) NIOSH 15.4. Salk Etkileri:

15.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi: Stiren esas olarak hava yollaryla alnr. Eer derinin geni alanlar stirenle temasa katlrsa, anlaml i maruziyete yol aan miktarlarda maddenin absorbe edildii dnlebilir. Stiren zehirlenmesinin balca belirtileri santral sinir sistemindeki nrotoksik etkileridir. Deri ve mkz membranlarn (gzler, solunum yolu) iritasyonu erken oluur ve maruziyet konsantrasyonuna tam olarak bal deildir. Kiisel yatknla dikkat edilmelidir. Stiren organizmada hzla dalr. Karacierde stiren balca mandelik asite (yaklak % 85) ve fenilgliyoksilik asite (yaklak % 10) metabolize olur; bu metabolitler idrarla atlr. Hipprik asit de oluur ancak ok daha kk miktarlardadr (yaklak % 5).

Blm 3: Kimyasal Maddeler

229

15.4.2. Akut ve Subakut Etkileri: Gz ve st solunum yolu mukozalarnn iritasyonu ve santral sinir sistemi zerine ilk etkileri mesleki maruziyet snr deerinden belirgin olarak daha yksek olan yaklak 50 ml/m3 (ppm) itibaren konsantrasyonlara maruziyetten sonra ortaya kar. Daha yksek konsantrasyonlarda da takip eden zellikle prenarkotik belirtiler tanmlanmtr: dikkat, konsantrasyon ve hafza bozukluklar (ksa sreli hafza), olaan d halsizlik, sk ba arlar, ba dnmesi, bulant, sarholuk hissi, sersemlik hissi ve hatta bilinsizlik. 15.4.3. Kronik Etkiler: Balca santral sinir sistemi zerine etkileri tanmlanmtr. Ar basanlar psikomotor ve kognitif fonksiyonel bozukluklardr (daha yava reaksiyon zaman, azalm hafza performans). Bilimsel yaynlarda, edinilmi renkli grme bozukluklar (maviden sarya), vestibler bozukluklar ve azalm sinir ileti hz ile beraber periferik sinir sistemi zerine etkiler tanmlanmtr. Sv stirene ve maddenin havadaki yksek konsantrasyonlarna maruziyeti deri ve mkz membranlarn iddetli iritasyonuna ve tekrarlayan temastan sonra, inflamasyon ve toksik-dejeneratif deiikliklere neden olabilir. 15.5. Tbbi Muayene:

Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi, Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) 15.5.1. Genel Muayene: Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi), drar analizi (oklu test stripleri) 15.5.2. zel Muayene: Nrolojik tarama (motor sistem, refleksler, sensitivite, koordinasyon) Stirenin irritatif veya nrotoksik etkilerinin kontrol Kiinin gemi hikayesinin gzden geirilmesine ilave olarak, unlara zel

230

Meslek Hastalklar Rehberi

dikkat edilmelidir: Dikkat, konsantrasyon ve hafza bozukluklar (ksa sreli hafza) Olaan d halsizlik, tekrarlayan ba arlar, ba dnmesi ve sersemlik hissi Deri ve mkz membranlarn iritasyonu (gzler, burun, boaz, hava yollar) zellikle bu ikayetlerin veya belirtilerin ortaya kmas (izlem muayenelerinde) stirene maruziyet ile geici olarak ilikili ise Biyolojik izleme yaplr. Ayrca yardmc olarak; -GT, SGPT (ALT), SGOT (AST) Tam kan saym Kan ekeri Spirometri Ayak bileinde (malleolus medialis) titreim sensivitesinin pallaestesiyometri aracyla kontrol Bir anket aracyla stirenin nrotoksik etkilerinin kontrol Q 16 dan modifiye Q 18) zel mesleki tbbi anket sayfa 233de Eer stirenin mesleki maruziyet limit deeri grlmezse, biyolojik izleme daha ksa aralarda yrtlmelidir. 15.5.3. Tamamlayc Muayene: Net olmayan vakalarda bir uzman tarafndan ileri muayene dnlmelidir. Aada belirtilen rahatszlklar olan kiiler Lokalize olduklar yerler yznden (rnein, ellerde ve kollarda) stirenle ktleebilen kronik deri bozukluklar Belirgin nrolojik ve psikiyatrik bozukluklar (polinropati, Korsakoff sendromu, tekrarlayan nbetler, ar endojen psikoz) Alkol, ila veya medikasyon bamll Kontrol edilmesi g diyabetes mellitus Kronik obstrktif solunum yolu hastalklar Lokalizasyonlar stirenle ktlemeyecek olmas artyla kronik deri bozukluklar olan kiiler (rnein, fasiyal akne), ya da fonksiyonel bozukluklar daha hafifse, hekim hastasnn almaya geri dnp dnmemesi hakknda ya da belirli artlar altnda almas gerektii durumuna ilikin karar vermek durumundadr. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel

Blm 3: Kimyasal Maddeler

231

koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. Teknik adan koruyucu nlemler organizasyonel koruyucu nlemler, rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas daha dk dzeylerde maruziyet ierdii bilinen iyerlerine nakil bireyin salk durumunu dikkate alan uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izleme muayeneleri uygulanr. 15.6. Tbbi Deerlendirme:

15.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. alanlar Biyolojik izlemee sonular hakknda bilgilendirilir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. alanlar alkol almnn maddenin etkilerini arttrd konusunda bilgilendirilir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar alkol bilgilendirilir. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 15.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar): almnn maddenin etkilerini arttrd konusunda

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir.

232

Meslek Hastalklar Rehberi

15.8.

Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

Blm 3: Kimyasal Maddeler

233

Q 16 dan modifiye Q 18) zel mesleki tbbi anket Ltfen salk durumunuz hakknda aada yer alan sorular yantlaynz. Yantlarnz tbbi gizlilie tabiidir ve nc kiilere aktarlmayacaktr. (Ltfen size uygun olan cevab bir arp ile iaretleyiniz)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Ksa sreli bir hafzanz varm ? Yaknlarnz tarafndat ksa sreli hafzanz olduu syleniyor mu ? Neyi hatrlamanz gerektii hakknda sklkla notlar almak zorunda kalyor musunuz? Gazeteleri veya kitaplar okurken anlam yakalamada genellikle glk eker misiniz? Konsantre olmada sklkla problemleriniz olur mu? Herhangi zel bir nedeni olmadan ska sinirlenir misiniz? Herhangi zel bir nedeni olmadan ska bunalr msnz? Anormal bir ekilde yorgun musunuz? Efor sarf etmediiniz zamanda bile arpntlarnz oluyor mu? Bazen gsnzde bir bask hissediyor musunuz? Sebepsiz yere terliyor musunuz? Yakn zamanda ska ba arlarnz oldu mu (en azndan haftada bir kez)? Seks ile normal sandnzdan daha az ilgileniyor musunuz? Sklkla bulantnz oluyor mu? Elleriniz veya ayaklarnzda uyuukluk hissediyor musunuz? Kollarnzda veya bacaklarnzda bir kuvvet kayb fark ettiniz mi? Elleriniz titriyor mu? Alkol toleransnz kt m? Evet o Evet o Evet o Evet o Evet o Evet o Evet o Evet o Evet o Evet o Evet o Evet o Evet o Evet o Evet o Evet o Evet o Evet o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o Hayr o

Triebig (1989) tarafndan modifiye edilmitir.

234

Meslek Hastalklar Rehberi

zel mesleki tbbi anket Q 18 in kullanm 1 Ama Anket Hogstedt ve arkadalar nn (1980) nropsikiyatrik belirtiler iin anket, Q 16 nn bir Alman versiyonudur. (1980). Triebig in modifiye formu kulanlmaktadr. (baknz Ihrig ve ark, 2001). Bu anket solventlere (stiren dahil) maruziyetin nrotoksik etkilerinin potansiyel olarak gstergesi olduu bilimsel almalarda gsterilmi olan belirtilerin tehisi iin bir aratr. Bir anormal bulgu tehlikeli maddelerin konsantrasyonlarna maruziyetin istenmeyen etkilerinin bir belirtisi olabilir. Sonularn yorumlanmas, yine de, her zaman tbbi muayenede elde edilen dier bilgi ve sonular gz nne alnarak yaplmaldr. Dier bulgu veya daha detayl muayenelerle birlikte erkene nrotoksik etkiler tehis edilebilir. 2 Prosedr Bir kiinin salk algsn kaydetmek iin bir ara olan, zel anket uygulanrken gnn saati, motivasyon, kiisel stres, ya, eitim vb. potansiyel kafa karkl yaratan bir ok faktr kiiyi etkileyebilir. Bu nedenle soru formu kullanlrken, bu tr kafa kartrclardan mmkn olabildiince kanlmal veya not edilmelidir. Bunu sonlandrmak zere, kiinin anketi sessiz bir yerde ve zaman darl olmakszn doldurmasna izin verilmelidir. Katlmcnn anketi doldurmas esnasnda nc bir kiinin gzlemlemesine veya etkilemesine izin verilmez. Motivasyonu arttrmak zere, katlmcya cevaplanan sorularn tbbi gizlilie tabii olduu ve nc bir kiiye aktarlmayaca aklanmaldr. Ek olarak, katlmc alkol, ila veya madde etkisi altnda olmamaldr. Anket alan tarafndan doldurulmaldr. Eer sorular cevaplanrken zaman periyodu ile ilgili sorular olursa; son gnlerde veya son haftalar ve aylarda eklinde cevaplanmaldr. Eer bir kii evet ve hayr arasnda karar veremezse, daha sk uygulanan cevabn iaretlenmesi istenmelidir. Alkol imediini iddia eden bir kii soru 18 de hayr cevabn iaretlemelidir. Bir alan anketi doldurur doldurmaz, incelemeyi yapan kii tarafndan kontrol edilmelidir. Eer bir soru cevaplanmadysa veya cevap net deilse, anket tamamlanmas ricasyla katlmcya geri verilmelidir. Anketin uygulama zaman sadece birka dakikadr. Doldurulan anketin bir bakta deerlendirilmesi mmkn olduundan, eer sonu anormal ise salk algsnda bozukluklar iin kiinin belirttii nedenlerle ilgili ksa bir grme testin hemen ardndan gelmelidir.

Blm 3: Kimyasal Maddeler

235

3 Deerlendirme ve yorumlama zel anketi deerlendirmede, evet cevaplarnn says hesaplanr. Eer toplam 4 ten (28 ya altndaki kiilerde) veya 6 dan fazla veya eitse (28 ya zerindeki kiilerde) sonu anormal olarak deerlendirilir. Anormal bir sonu her zaman mesleki maruziyetlerin nrotoksik etkilerinden kaynaklanmaz. Yine de, anormal bir sonu zellikle testi izleyen grmede bildirilen belirtilerin dier bir sebebi bulunamad zaman nrotoksik etkilerin potansiyel kant olarak deerlendirilmelidir. Grmede incelemeyi yapan kii katlmcya belirtilerin nedenine dair grn sormaldr. Bir anormal sonu her zaman her zaman ileri grmeyi gerektirir. Grme u nemli konular kapsamaldr: Mevcut durum: kii zel veya mesleki stresten sknt ekiyor mu? Ffiziki durum: katlmc ar yorgun veya hasta m? Kii medikasyon, alkol veya dier ilalar tketiyor mu? Motivasyon: katlmc ar motive veya sklm m? Beklentiler: testin sonular ile ilgili olarak kiinin beklentileri nelerdir (rnein, alma koullarnn gelitirilmesi, iin kayb, emekliye sevk edilme)? Nrotoksik maddelere maruziyet: hangisine? Maruziyet sreleri ve belirtiler arasnda bir iliki var m? Belirtiler almann olmad dnemlerde (rnein, tatiller) daha iyi mi? Sonulandrc grme belirtilerin etiyolojisinde rlatif olarak belirsiz bir bulguda ok iyi sonu verebilir. Bu tr vakalarda hastaln seyrinin deerlendirilmesi zorunludur. Bildirilen belirtilerin tekrarlanabilirlii ayn metod daha ksa aralarla uygulanarak tespit edilebilir. 4 Kaynaka Hogstedt C, Hane M, Axelson O (1980) Diagnostic and Health Care Aspects of Workers Exposed to Solvents. In: Zenz C (ed) Developments in Occupational Medicine. Medical Publishers Chicago, pp 249258 Ihrig A, Triebig G, Dietz MC (2001) Evaluation of a modified German version of the Q16 questionnaire for neurotoxic symptoms in workers exposed to solvents. Oc-cup Environ Med 58(1):1923

236

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 3: Kimyasal Maddeler

237

BLM III: KMYASAL MADDELER

16. 16.1.

Vinil Klorr Vinil Klorr le allan ler ve yerleri:

Vinil klorr reten ilerde, vinil klorrin PVC ye polimerize edildii ilerde, depolama, transport veya vinil klorrin ilenmesinde maruziyet olanakldr. Daha yksek dzeyde maruziyetler fabrika arzalarnda (rneinszntlar) ve temizleme, servis ve tamir ilerinde oluabilir. Bu durum risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr. 16.2. zellikler ve Snflandrma:

Normal koullar altnda vinil klorr renksiz, hafife tatl kokulu, kolay yanan bir gazdr. 101.3 kPa (760 Torr) ve 14C de renksiz hareketli bir svya youur. Vinil klorr neredeyse tm organik zclerde kolayca znr. Suda zayf znr, ancak eer suspanse edici ajanlarla, stabilizatrlerle veya emlsifiye edici ajanlarla kartrlrsa suda iyi bir sspansiyon oluturulabilir. Hava ve k yokluunda saf kuru vinil klorr svs ve gaz stabil ve nonkorozifdir. Vinil klorrin kimyasal reaksiyonlar neredeyse tamamen if balama reaksiyonlar ile snrldr. Klor atomu, ikinci fonksiyonel grup, yalnzca zorlukla deiebilir. Vinil klorrin en nemli zellii polimerize olabilmesidir. Vinil klorr Forml : C2H3Cl CAS numaras : 75-01-4 16.3. lm ve Analizi:

MAK ve BAT Dzeyleri Listesinden karsinojenik materyallerin maruziyet edeerleri (EKA1)

238

Meslek Hastalklar Rehberi

Vinil klorr Havada vinil klorr (ml / m3)


1 (ml/m3) 2 (ml/m3) 4 (ml/m )
3 3

rnekleme zaman: Farkl vardiyalardan sonra drarda tiyodiglikolik asit (mg / 24 saat)
1.8 (mg/24 saat) 2.4 (mg/24 saat) 4.5 (mg/24 saat) 8.2 (mg/24 saat) 10.6 (mg/24 saat)

(mg / m3)
2.6 (mg/m3) 5.2 (mg/m3) 10 (mlg/m )
3

8 (ml/m ) 16(ml/m )
3

21 (mg/m )
3

41(mg/m )
3

Biyolojik izleme gvenilir yntemlerle yrtlmeli ve kalite kontrol koullarn karlamaldr (Baknz Ek 1 Biyolojik izleme). 16.4. Salk Etkileri:

16.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi: Vinil klorr ara rnler yoluyla balca tiyodiglikolik asit oluturmak zere metabolize olur. Vinil klorrin karsinojenik etkileri reaktif metabolitler tarafndan DNA alkilasyonuna balanr. Vinil klorr ve metabolitlerinin balca etkileri karacier (karsinojenik etkiler), kan, deri, vaskler sistem ve iskelet sistemi zerinedir. 16.4.2. Akut ve Subakut Etkileri: ok yksek dozlarda vinil klorr maruziyeti yorgunluk, ba dnmesi, prenarkotik sendrom ve nadiren lme neden olan narkoz ile sonulanr. 16.4.3. Kronik Etkiler: Malign geliimleri ieren karacier hasar, sefagus ve mide fundusunda varisler, dalakta genileme, trombositopeni, dolam bozukluklar (zellikle Raynoud hastal), akro-osteolizis, parmak falankslarnda morfolojik deiiklikler, skleroderma benzeri deri deiiklikleri.

Blm 3: Kimyasal Maddeler

239

16.5.

Tbbi Muayene:

Mesleki tbb muayeneler iyerlerinde salk zerine olumsuz etkileri olabilecek dzeyde vinil klorre (rnein, mesleki maruziyet snr deeri aldnda) maruz kalan kiilerde veya deriden emilimi nedeniyle sal tehlike altnda olabilecek kiilerde yaplmaldr. Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) 16.5.1. Genel Muayene: Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler) drar analizi (oklu test stripleri, sediment) Aadakilere zellikle dikkat edilmelidir: st abdominal semptomlar, itahszlk (yaa kar isteksizlik), parmaklarda uyuma, ba dnmesi 16.5.2. zel Muayene: Trombositleri ieren tam kan saym SGPT (ALT) -GT Alkalen fosfataz Ayrca yardmc olarak, leri karacier parametreleri Karaciere zel dikkat gsterilen epigastrik blge ultrasonu

16.5.3. Tamamlayc Muayene: Net olmayan olgularda Ar hastal olan kiiler: Sistemik kan hastalklar Skleroderma benzeri deri hastalklar Akro-osteolizis Periferik veya santral sinir sistemi bozukluklar

240

Meslek Hastalklar Rehberi

Vaskler deiiklikler (zellikle Raynoud hastal) Belirgin azalm solunumsal fonksiyon Karacier hastal (u anda veya nceki iki yl iinde) eker hastal (inslin baml) Alkol veya ila bamll veya suistimali Yukarda belirtilen hastalardan iyilemenin beklenmesi kouluyla hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. 16.6. Tbbi Deerlendirme:

16.6.2. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular hakknda bilgilendirilir. alanlar genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar vinil klorrin karsijnojenik etkileri hakknda bilgilendirilmelidir. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir.

Blm 3: Kimyasal Maddeler

241

16.7.

Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir. 16.8. Kaynaka

Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values

242

Meslek Hastalklar Rehberi

243

Blm 4 Fiziksel Etkenler

244

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 4: Fiziksel Etmenler

245

BLM IV : FZKSEL ETMENLER

1. 1.1 .

Grlt Grltl ler ve yerleri:

Temelde, kiiler grltl alanlarda altrldnda, bir iitme hasar riski mevcuttur. Grltl alanlar Grlt Ynetmelii(23/12/2003 tarih ve 25325 sayl Resmi Gazetede yaymlanmtr) inde tanmlanm, en yksek ses basnc ynnden maruziyet snr deerleri ve maruziyet etkin deerleri, aada verilmitir; 1) Maruziyet snr deerleri : LEX, 8h = 87 dB (A) ve Ppeak = 200 Pai 2) En yksek maruziyet etkin deerleri : LEX, 8h = 85 dB (A) ve Ppeak = 140 Paii 3) En dk maruziyet etkin deerleri : LEX, 8h = 80 dB (A) ve Ppeak = 112 Paiii Grltl iyerleri maruziyet st dzeylerinin (LEx8st=85 dB(A) veya LCpeak=137 dB(C)) olduu veya ald iyerleridir. Bu tr grltl alanlar uygun iretlerle iaretlenmelidir. Grltl iyerleri pek ok endstriyel dalda, zellikle madencilikte, demir ve metal endstrilerinde, ta ve dier ham madde retiminde, aa iiliinde, tekstil ve deri, inaat ve yap ilerinde ve bask ve kat endstrilerinde bulunur. 1.2 . zellikler ve Snflandrma:

Gnlk grlt maruziyet dzeyi ve grlt maruziyet sresi iitme hasar riskini belirleyen d parametrelerdir. itme hasar gnlk 85 dB(A) veya daha fazla grlt dzeylerine maruz kalma nedeniyle oluabilir. 85 ile 89 dB(A) gnlk grlt dzeyleri yalnzca uzun sreli maruziyetlerden sonra oluabilirken, 90 dB(A) ve zerindeki dzeylerde hasar riski belirgin olarak daha yksektir. Gnlk 85 dB(A)' den daha az grlt maruziyet dzeylerinin grlt-ilikili iitme hasar yaratmas pek olanakl deildir. Salkl kulaklar olan kiilerde, 90 dB(A) de gnlk grlt maruziyet dzeyi sresi 6 yl, 87 dB(A) de 10 yl ve 85 dB(A) de 15 yl amazsa genellikle grlt-ilikili iitme hasarnn olumayaca varsaylabilir. Grlt dzeyleri daha yksek ya da maruziyet sresi daha uzun olmamasna

246

Meslek Hastalklar Rehberi

ramen iitme hasar oluursa, iyeri hekimi hasar nedenlerini bulmak amacyla bir anamnez almaldr. Grlt Tipleri: Grltnn tipi onun sahip frekans bantlarna, ses dzeyinin zamanla deimesine, ses alanlarnn yapsna baldr. A) Frekans Band (Spektrum): 1. Srekli Bant Grlts (Beyaz grlt): Btn frekans aralklarna sahip srekli spektrumlu seslerden olumutur (makine grlts gibi) 2. Srekli dar bant grlts: Byle seslerde birka frekans youn olarak yer alr. Dnen daire testlere buna gzel bir rnektir. B) Zamana Bamllk: 1. Kararl Grlt (Sabit Grlt): Grlt seviyesi, lm sresince nemli deimeler gstermeyen grltlerdir. 2. Kararsz Grlt: lme sresince, seviyesinde nemli lde deiiklikler olan grltlerdir. 3. Dalgal Grlt: lme sresince, seviyesinde srekli ve nemli lde deiiklikler olan grltdr. 4. Kesikli Grlt: lm sresinde grlt seviyesi aniden ortam grlt seviyesine den ve ortam grlt seviyesinden yksek deerdeki seviyelerde bir saniyeden fazla veya bir saniye sabit olarak devam eden grltdr. (Trafik grlts gibi) 5. Vurma Grlts (Anlk Grlt): Herbiri bir saniyeden daha az sren bir veya birden fazla vuruun kard grltdr. (eki grlts gibi). 1.3. 1.4. lm ve Analizi: Salk Etkileri

Grltye maruziyetten kaynaklanan iitme hasar riski-grlt maruziyet dzeyi ve maruziyet sresi Gnlk grlt maruziyet dzeyi ve grlt maruziyet sresi iitme hasar riskini belirleyen d parametrelerdir. itme hasar gnlk 85 dB(A) veya daha fazla grlt dzeylerine maruz kalma nedeniyle oluabilir. 85 ile 89 dB(A) gnlk grlt dzeyleri yalnzca

Blm 4: Fiziksel Etmenler

247

uzun sreli maruziyetlerden sonra oluabilirken, 90 dB(A) ve zerindeki dzeylerde hasar riski belirgin olarak daha yksektir. Gnlk 85 dB(A)' den daha az grlt maruziyet dzeylerinin grlt-ilikili iitme hasar yaratmas pek olanakl deildir. Salkl kulaklar olan kiilerde, 90 dB(A) de gnlk grlt maruziyet dzeyi sresi 6 yl, 87 dB(A) de 10 yl ve 85 dB(A) de 15 yl amazsa genellikle grlt-ilikili iitme hasarnn olumayaca varsaylabilir. Grlt dzeyleri daha yksek ya da maruziyet sresi daha uzun olmamasna ramen iitme hasar oluursa, iyeri hekimi hasar nedenlerini bulmak amacyla bir anamnez almaldr. Grlt-ilikili iitme kayb: Grlt-ilikili iitme kayb genellikle 1 kHz zerinde frekanslarda gelien odyometrik olarak tespit edilebilen iitme keskinliinin kaybdr. Odyometride en az 3 ile 6 kHz arasnda karekteristiktir. Daha sonra iitme kayb yksek frekanslar ve son olarak orta frekans araln da kapsar. Grlt-ilikili iitme kayb i kulan fonksiyonel bir bozukluudur. yerinde ototoksik maddelere veya titreime maruziyetinin grlt aracl iitme kayplar zerinde olumsuz etkileri olabilir. Geici eik kaymas: Geici eik kaymas (GEK) gnlk grlt maruziyetinin bitmesinden sonra geriye dnen iitme eiindeki bir deiimdir. Kalc eik kaymas: Kalc eik kaymalar (KEK) geri dnmeyen iitme eiindeki bir deiimdir. itmenin dzelmesi: itmenin dzelmesi iitme kaybnn gerilemesidir. yileme dnemi sresince daha dk grlt dzeyi ve daha uzun sren iyileme dnemi, iitme dzelmesi dzeyinin daha byk olmasn salar. Genel olarak, iitmenin yeterince dzelmesi, dzelme dnemindeki ortalama ses basnc dzeyinin 70 dB den daha byk olmamasn ve dzelme dneminin en azndan 10 saat srmesini gerektirir. Daha yksek ses basnc dzeyleri iitmenin dzelmesini nler ve bu nedenle kalc iitme kayb veya iitme hasarnn geliimine katkda bulunabilir. Grlt-ilikili iitme hasar: Grlt-ilikili iitme hasar, i kulaktaki tys hcre hasarnn odyometrik olarak tespit edilebilir belirtilerinin elik ettii, 40 dbde 3kHz in zerinde iitme kayb olan grlt-aracl iitme kaybdr. 1.4.1. Akut iitme hasar: itme kayb, ar derecede yksek 137 dB(C) den daha fazla LC,peak ses basnc dzeylerinde, tek bir grltl olaydan (rnein, infilak, patlama) kaynaklanm olabilir.

248

Meslek Hastalklar Rehberi

1.4.2. Kronik iitme hasar Kronik iitme hasar uzun-sreli grlt maruziyetinin bir sonucu olarak geliebilir. 1.5. Tbbi Muayene:

Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi Odyometrik testlerin yaplmas ve deerlendirmesinde deneyim Uygun donanm 1.5.1. Genel Muayene: Ksa anamnez D kulak muayenesi Hava-iletimi odyometrisi (test frekanslar 1-6 kHz) 1.5.2. Tamamlayc Muayene: Tbbi anamnez Otoskopi Weber testi Hava-iletimi odyometrisi (test frekanslar 0.5-8 kHz) ve kemik-iletimi odyometrisi (cihazn trne bal olarak, test frekanslar 0.5-4 kHz veya 6 kHz) SISI testi itmenin korunmas zerine kiiye zel tbbi neriler Tamamlayc muayene, ie giri muayenesinde tarama testi sonucunda tablo 1de verilen anlaml iitme kayb eik deerinden byk, bir test frekansndan daha fazla frekansta en az bir kulakta hava-iletimi iitmesinin kayb ortaya ktnda gerekir. Tablo 1: e giri muayenesinde iitme kayb iin eik deerler. Deerler hava-iletimi (AC) odyometrisi iin tarama testinde uygulanr, ses iletimi bozukluklar olan kiilerde tablodaki deerlere kemik-iletimi (BC) odyometrisi iin bavurulur.

Blm 4: Fiziksel Etmenler

249

Frekans olarak kHz A kiinin yllar iinde ya A 30 A 35 A 40 A 45 A > 45 1 2 3 4 5 Frekans olarak kHz itme kayb dB olarak 15 15 15 20 20 15 20 20 25 25 20 25 25 30 35 25 25 30 40 45 25 30 35 40 50

30 < 35 < 40 <

zleme muayenesinde tarama testi: nceki test sonularyla karlatrmal, en azndan bir kulan havailetimi odyometrisiyle llen 2, 3 ve 4 kHz deki iitme kayplarnn toplam olarak 30 dB den daha fazla, en fazla 3 yllk bir srenin zerinde iitme kayb Veya en azndan bir kulakta hava-iletimi odyometrisiyle llen 2 kHz de 40 dB e eit veya 40 dBden byk iitme kayb Veya en azndan bir kulakta hava-iletimi odyometrisiyle llen 2, 3 ve 4 kHzdeki iitme kayplarnn toplamnn Tablo 2de gsterilen anlaml eik deerini amas Tablo 2: zleme muayenelerinde iitme kayb iin eik deerler. Deerler hava-iletimi (AC) odyometrisi iin tarama testinde uygulanr, ses iletimi bozukluklar olan kiilerde tablodaki deerlere kemik-iletimi (BC) odyometrisi iin bavurulur. A kiinin yllar iinde ya A 20 20 < A 25 25 < A 30 30 < A 35 35 < A 40 40 < A 45 45 < A 50 A > 50 2,3 ve 4 kHzde iitme kayplarnn dB olarak toplam 65 75 85 95 105 115 130 140

250

Meslek Hastalklar Rehberi

e giri muayenesinde veya ilk izleme muayenesinde, Orta ve/veya i kulakta ameliyat Gemite ani gelien sarlk itme bozukluklar veya ba dnmesi ile beraber olan kulak nlamas itme kanalnda veya kulak kepesinde inflamasyona ilikin bulgu vardr.

Kapsaml tamamlayc muayene Otoskopi Hava-iletimi ve kemik-iletimi odyometrisi Her iki kulak iin konuma odyogram (en azndan 50, 65, 80 ve 95 dB konuma iddetlerinde rakamlar ve tek heceleri anlamada iitme kayb) Sadece endikasyonlar doruladnda: Timpanometri (iitme kanalndaki basn -300 ile +300 da Pa) Stapedius refleks eii (tercihen kontrlateral, 0.5 ile 4 kHz aralnda en azndan 4 frekansta) Tamamlayc muayenede llen iitme kayb her iki kulakta 2 kHz de 40 dB den byk veya eit olduu zaman kapsaml tamamlayc muayene gereklidir. Not: yeri hekimi kapsaml tamamlayc muayenenin bir blmn veya tamamn yrtmek zere bir kulak-burun-boaz uzmann grevlendirebilir. Eer iitme kayb nceki izlem muayenesinden bu zamana artmamsa, kapsaml tamamlayc muayenenin tekrarna gerek yoktur. Kulak zarnn akustik direncinin llmesi; Genel olarak ak olmayan odyometrik bulgularda Bir ses iletim bozukluu objektif olarak dlandnda itme hcreleri ve iitme sinirleri hasarlarn ayrt etmede iyeri hekimi KBB uzmannn onaylamas kouluyla, timpanik zarn akustik direncinin llmesini yaptrabilir. 1.5.3. Odyometri ve Tbbi Muayene Yntemleri: 1.5.4. Odyometri: Saf ton odyometresi ( EN 60645-1) Konuma odyometresi (EN 60645-2)

Blm 4: Fiziksel Etmenler

251

1.5.5. Tbbi Muayene Odas: Muayene odasnda dardan gelen grlt dzeyi, tm test tonlarnn normal eik deerinde duyulabilir olmas iin ok dk olmaldr (iitme kayb = 0 dB). Bir odann bu ama iin uygun olup olmadn test etmede, iitme hasar olmayan gen bir kiinin odyogramnn kaydedilmesi uygundur. Bu odyogram dardan gelen grlt yokluunda kaydedilen bir odyogramdan anlaml olarak farkl olmamaldr (rnein, alma saatlerinden sonra kaydedilen bir odyogram). Bu gereksinimler eer zorunluysa ses-geirmeyen kabinler veya hava iletimi odyometrisi iin ses-geirmeyen kulaklklarla (iitme koruyucu kulaklklara benzer ekilde yaplm) karlanabilir. 1.5.6. Tbbi Muayenelerin Zamanlar: Muayeneden en azndan 14 saat ncesinde kiinin iitmesi LAeq 80 dB(A) ortalama grlt dzeylerine maruz kalmam olmaldr. Genel olarak bu durum, tbbi muayene ncesi herhangi bir grltl alma sreci srasnda kiinin uygun iitme koruyucular kullanmas ile salanabilir. Eer kii muayeneden nce LAeq 85 dB(A) ortalama grlt dzeyine maruz kalm ve bunu izleyen LAeq < 75 dB(A) dzeyinde 30 dakikadan daha az sren bir iyileme dnemi geirmise odyometri yaplmamaldr. 1.5.7. Hatal Odyometrik Veri: zellikle odyometri ok hzl yapldysa bu rehberde tanmland gibi yanl pozitif bulgular artm miktarlar bulunur. Tarama testi iin EN 26189 (ISO 6189) ve tamamlayc muayene iin ISO 8253 standartlar gzetilmelidir. 1.5.8. Ses letimi Bozukluklar: Bir ses iletim bozukluu, odyogramda birden fazla frekansta hava iletimiyle tespit edilen ve kemik iletimiyle tespit edilen arasnda 15 dB den daha fazla bir iitme kayb fark ile ifade edilir. Eer ses iletim bozukluu yoksa, kemikiletimi iitme kayb hava-iletimi iitme eiinden hesaplanmaldr. 1.6. Tbbi Deerlendirme:

Tbbi muayene sonular grltden kaynaklanan duyma kayb riskine iaret ediyorsa, genel mesleki tbbi ve otolojik deerlendirmeler yaplr. Bu karar

252

Meslek Hastalklar Rehberi

aadaki bulgular ve ykye dayanabilir: Tablo 1de verilen anlaml iitme kayb eik deerinden byk, bir test frekansndan daha fazla frekansta (1 ile 6 kHz) en azndan bir kulakta kemik-ileti tipi iitme kayb Tablo 1 veya Tablo 2deki iitme kayb eik deerleri almadan da Meniere hastal kulan nceki bozukluklar, rnein, ani gelien sarlk, Tablo 1 veya Tablo 2deki iitme kayb eik deerleri almasa dahi Kranial travma sonucu oluan i kulak veya iitme siniri hasarlarna bal sarlk (Tablo 1deki iitme kayb eik deerleri alm ve/veya kaza sonras sarlkta ikincil bir art) Tablo 1 veya Tablo 2deki iitme kayb eik deerleri almadan da cerrahi sonras otoskleroz Tedaviye-direnli d iitme kanal egzemas, tedaviye yant vermeyen orta kulak sekresyonu, iitme koruyucu kullanmn imkanszlatran kulak kepesi zerinde veya etrafnda inflamatuvar deri reaksiyonlar zleme muayenesinde orta kulak katlmnn dlanmasna ramen, salk zerinde uzun-vadeli etki u durumlarda rapor edilir: ki kulakta 2 kHz te iitme kaybnn 40 dB den byk veya eit olmas, Tek hecelilerin anlalmasnn yksek sese oran grafiinin tamamyla taranan blgede konumlanmas Tamamlayc muayene yaplm olan kiilerde en azndan bir kulakta 2, 3 ve 4 kHz frekanslarnda kemik-ileti tipi iitme kayb toplam Tablo 2 deki eik deerleri amsa veya en fazla 3 yllk bir sre iinde, en azndan bir kulakta, iitme kayb 30 dB den daha fazla artmsa izleme muayenesi yaplr. zleme muayenesi koullar: zlem muayeneleri arasndaki srelerin azalmas (tercihen 12 veya 24 ay) zel olarak seilmi iitme koruyucularnn salanmas ve kullanlmas yerinde iitme koruyucularn kullanmnn zel olarak denetlenmesi Gerekliyse, firmayla mutabk olarak, gnlk grlt maruziyet dzeyini azaltc nlemler

Blm 4: Fiziksel Etmenler

253

1.7.

neriler:

yeri Hekimine neriler: Bireysel olarak yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. itme koruyucularn semede ve kullanmada tbbi neri zellikle nemlidir. alan iitme koruyucularn tbbi muayeneye getirilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. Tbbi neriler, aada yer alan noktalar da kapsayabilir: itme kayb sonucunda oluan iletiim glkleri Kazalarda art riski Grlt azaltlmasna alanlarn yapabilecei katklar yerinden uzakta iitmenin iyilemesi Kulak nlamasnn nedenleri, etkileri ve tedavisi itme cihazlarnn kullanm veren ile konsltasyonda hekim tbbi takdir yetkisi kurallarna tabidir. Tartlacak olan nemli noktalar aadakiler olabilir: Teknik, organizasyonel ve bireysel nlemler araclyla alanlarn grlt maruziyetinin azaltm Grlt ile ilikili salk riskleri hakknda alanlara verilen genel tbbi nerinin ierii Susturucu donanmn ve srelerin seimi Uygun kiisel iitme koruyucusu seimi Grlt iitme kayb dnda ayrca; konuurken barma, sinirli olma hali, karlkl anlama zorluu, kiiler arasndaki ilikilerde olumsuzluklar ve i kazalarnn artmasnda etkin rol oynar. Grltnn i verimini azaltmas ve iitilen seslerin anlalamamas gibi etkileri de grlmektedir.

254

Meslek Hastalklar Rehberi

Hi Bir nlem Alnmakszn Grlt Dzeylerine Gre Gnde En Fazla allabilecek Sreler GRLT 90 90 92 95 97 100 102 105 110 115 115 DZEY dB(A) dan az dB(A) dB(A) dB(A) dB(A) dB(A) dB(A) dB(A) dB(A) dB(A) dB(A) dan ok GNLK ALIMA SRES Sresiz 8 Saat 6 4 3 2 1,5 1 0.5 0.25 allamaz

KKD Olarak Kulaklk Kullanm Altrma Programlar 1 . GN 2 . GN 3 . GN 4 . GN 5 . GN SABAH LEDEN SONRA Saat Saat 1 Saat 1 Saat 2 Saat 2 Saat 3 Saat 3 Saat Tm vardiya sresince

alanlar grlty en az dzeyde tutma ve kiisel iitme koruyucularn kullanma konusunda gdleyen eitim ve neriler. alana neriler: itme koruyucularn dzenli kullanmaldr. alanlar grlty en az dzeyde tutma ve kiisel iitme koruyucularn kullanma konusunda gdleyen eitim verilmelidir. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir.

Blm 4: Fiziksel Etmenler

255

1.9.

Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir 1.10. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work Directive 2003/10/EC on the minimum health and safety requirements regarding the exposure of workers to the risks arising from physical agents (noise) EN 26189 Acoustics: Pure tone air conduction threshold audiometry for hearing conservation purposes (identical with ISO 6189) EN 60645-1 Audiometers Part 1: Pure-tone audiometers EN 60645-2 Audiometers Part 2: Equipment for speech audiometry ISO 8253 Acoustics: Audiometric test methods; part 1: Basic pure tone air and bone conduction threshold audiometry; part 3: Speech audiometry ISO 1999:1990: Acoustics: Determination of occupational noise exposure and estimation of noise-induced hearing impairment Gler ., obanolu Z.,Grlt, evre Sal Temel Kaynak Dizisi No: 19, Ankara, 1994. Last J.M:, Wallace R.B.,Maxcy-Rosenau-Last Public Health and Preventive Medicine, Lange Newyork, 1992. Waldron H.A., Occupational Health Practice, Page 113-150, Occupational Health Department, St. Marys Hospital, London, 1989.

256

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 4: Fiziksel Etmenler

257

BLM IV : FZKSEL ETMENLER

2.

Souk alma Koullar

2.1 . Souk alma Koullarna Sahip ler ve yerleri: Bu ksmda -250Cnin altnda scaklktaki yerlerde alrken souktan kaynaklanabilen hastalklar nlemeyi veya erken tansn salamay amalayan bir mesleki tbbi korunma program sunmaktadr. Bir kiinin, dk sya maruziyeti ksa olmadka, teknolojik olarak -250C altnda scaklk derecesinde soutulan meknlarda altnda souk stresine maruz kalm olduu varsaylabilir. Souk stresinin tamir ileri dahil souk odalarda, dondurma odalarnda, dondurarak kurutma yaplan yerlerde ve dk scaklktaki aratrma kabinlerinde alma srasnda olumas beklenebilir. Ksa maruziyetler 15 dakikadan daha az sreler iin, kontrol amal veya talimatta yer aldndan bu trde odalara girilmesini kapsar. Bu durumlar yaltkan giysi giyilmesini gerektirir. Rzgrn veya hava akmlarnn vcut zerinde soutucu etkiyi arttrd iyerlerinde alanlar zellikle risk altndadr. Buharlatrc soutucularla dorudan temastan veya souk yzeylerle ksa temastan oluan, blgesel souma souktan yanmaya neden olabilir. 2.2 Etki ekli

Genel: refleks ve -azalan vcut scakl- dorudan kalp aktivitesi sistemi ve dolam sistemi dzenine, solumuma ve metabolizma zerine etki Lokal: lokal soumadan kaynaklanan deri ve mukz membranlarda dolam ve metabolizma zerine olumsuz etkiler; termoreseptrlerin soukla uyarlmas 2.2.1. Belirtiler Genel: Angina pektoris veya bronkospazmn refleks uyarlmas, hipotermiden rahatszlanan kiilerde ilk olarak titremeler, kaslarn titremesi veya sertlemesi, Sonra vcut ssnn azalmas

258

Meslek Hastalklar Rehberi

Yorgunluk Solunum ve karlp aktivitesinin yavalamas ve zayflamas ok tehlikesi Daha ileri soumada, kalpte ritm bozukluu veya ventrikler fibrilasyon, kan ve doku elektrolit dengesine olumsuz etkiler, bilin kayb ve son olarak lm Lokal: Maruz kalan deride souk yan Mukozann akntl veya iltihabi reaksiyonlar 2.3. Tbbi Muayene:

Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi 2.3.1. Genel Muayene: Aadaki kronik sorunlar olan kiiler Kalp ve dolam sistemi Solunum organlar Kan sistemi Dolam bozukluu olanlarda deri Bbrekler ve alt riner sistem Romatizmal tip ve ilikili durumlar Aadaki sorunlar olan kiiler n gz blmnn kronik bozukluklar Nbetler - eitlerine, sklna, prognozuna ve tedavi durumuna bal olarak Soua hipersensivite reaksiyonlarna yatknlk (rnein, souk rtikeri, souk hemoglobinrisi) Tamamen iyilememi kafatas ve beyin yaralanmalar, alkol kullanm, ila bamll ve dier bamllklara yatknl olan kiilerde yileme beklenmesi koulu ile daha az iddetli hastal olan kiilerde, hekim kiinin ie balamas veya belirli koullarda almaya devam etmesinin (rnein, izlem muayeneleri arasnda daha ksa aralklar) olanakl olup olmadn belirlemelidir.

Blm 4: Fiziksel Etmenler

259

2.4.

Tbbi Deerlendirme:

2.4.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. alan kendi salk durumuna uygun teknik ve organizasyonel koruyucu nlemler ve uygun kiisel koruyucu donanmlar konusunda bilgilendirilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alan kendi salk durumuna uygun teknik ve organizasyonel koruyucu nlemler ve uygun kiisel koruyucu donanmlar konusunda bilgilendirilmelidir. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 2.5. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir 2.6. Kaynaka

DIN 33403: Climate at the workplace and its environments Part 5: Ergonomic design of cold workplaces Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work Giesbrecht GG (1995) The respiratory system in a cold environment. Aviat Space Environ med 66: 890902 Hassi J (1994) Cold related diseases and cryopathics. In: Holmer J: Work in cold environments. Arbetsmiljinstitutet/NIVA, Solna, 3340 Hassi J, Raatikka V P Huurre M (2003) Health-check questionnaire for , subjects exposed to cold. Int J Circumpolar Health 62(4): 43643 ISO/DIS 15743: Ergonomics of the thermal environment Cold workplaces

260

Meslek Hastalklar Rehberi

Risk assessment and management Parsons KC (2003) Human Thermal Environments. The effects of hot, moderate and cold environments on human health, comfort and performance. Taylor & Francis, London Risikko T, Makinen TM, Pasche A, Toivonen L, Hassi J (2003) A model for managing cold-related health and safety risks at workplaces. Int J Circumpolar Health 62(2): 20415

Blm 4: Fiziksel Etmenler

261

BLM IV : FZKSEL ETMENLER

3. Yksek Basn (Hiperbarik Basn) 3.1 . Yksek Basn (Hiperbarik Basn) Koullarna Sahip ler ve yerleri: Aadaki i trleri hiperbarik basn koullarnda allan iler olarak kabul edilir: Atmosferik basntan 10 kPa (0.1 bar) fazla basnl havada alma Solunumun dalma donanm ile yapld su altnda alma Muayene edilmesi gereken kiiler unlardr: Hava gereksinimi dal donanm yoluyla salanan dalglar (su altnda alma) Atmosferik basntan 10 kPa (0.1 bar) fazla basntaki hava basncnda alma Ksa sreli veya nadiren hiperbarik koullarda alan kiiler iin bile mesleki tbbi korunma gereklidir. Aadaki iler hiperbarik koullarda alma olarak dnlmez: Atmosferik basntan hafife yksek hava basnc oluturan hava koullandrma sistemli odalarda alma-atmosferik basntan en fazla 10 kPa yksek DIN 3179a uygun olarak atmosferden en fazla 20 kPaa kadar yksek basnlar oluturan respiratrlerle alma (bu tr kiiler Solunum Koruyucu Donanm blmne gre deerlendirilmelidir. 3.2. zellikler ve Snflandrma:

Atmosferik basntan 10 kPa (0.1 bar) fazla basnl havada alma Solunumun dalma donanm ile yapld su altnda alma 3.3. lm ve Analizi:

Ortam lmleri barometreler ile llr.

262

Meslek Hastalklar Rehberi

3.4.Salk etkileri: 3.4.1. Vcuda Etkisi: Dalglar ve basnl hava ierisinde alan kiiler hiperbarik basnca maruz kalr. Riskler basn dzeyi ve maruziyet sresi ile birlikte artar. Basn arttka vcut svlarnda znen havadan kaynakl gaz dzeyleri de artar. Solsyondaki gaz younluu arttka gazlarn znme prosesi yavalar. Maruziyetin sresine bal olarak nce vcut svlar daha sonrasnda tm dokular doygun hale gelir. Eer basn yavaa azalrsa gazlar sekel brakmakszn serbestleip dolam sistemi ve akcierler tarafndan elimine edilir. Eer basn hzla derse vcut svlar ve dokularda gaz balonlar oluur. Gaz embolisi hiperbarik koullarda almadan kaynaklanan hasarn en sk nedenidir. Sekeller ar, lokomotor, sinir ve kalp dolam sisteminde hastalklar veya fonksiyonel bozukluklar ierir. Tam olmayan dekompresyon hcrelerin iinde serbest gaz varlna ve geici veya kalc doku hasarna neden olur.Bu olaya Vurgun denir. 3.4.2 Akut ve Subakut Etkileri Artan basntan kaynaklanan akut durumlar (dalma, basn emberleri) Normal basntan hiperbarik basnca ok hzl bir gei kulak ars, ba ars, denge bozukluklar ve di arsna neden olabilir. Hava dolu kavitelerle basn eitlenmesi engellenirse sorunlar oluur (rnein nazal sinsler, timpanik kavite). staki borusu bloke olursa, timpanik zar perfore olabilir. Azalan basntan kaynklanan akut hastalklar (daltan yukar kma, basn emberleri) Hiperbarik basntan normal basnca gei az veya ok ciddi dekompresyon hastalna neden olabilir. Bu dekompresyon srasnda geliebilir, ancak dier olgularda saatler gemeden nce olumaz. En sk eklem ve kas arlar grlr. Bazen kiiler deri kantsndan yaknr: zellikle gste, karnda ve kalalarda derite damarlanma oluabilir. Merkezi sinir sistemi bulgular ba dnmesi, nistagmus, kulak nlamas, sarlk, grme ve konuma bozukluu, solunum zorluu, paralizi, nbetleri ierebilir. Daha nadir olarak kalp-dolam veya solunumsal infarkts; gaz balonundan kaynaklanan akcier embolisi veya pnmotorakstan kaynaklanabilir. Yukarda belirtilenler benzeri bulgular ok hzl dekompresyon srasnda akcier dokusunda fissrlere yol aan embolilerden kaynaklanabilir. Dekompresyon hastalnn tedavisi

Blm 4: Fiziksel Etmenler

263

Mutlak tedavi yeterli ve acil rekompresyondur. Gecikmi ve yetersiz rekompresyon iyilemeyi tehlikeye sokabilir. 3.4.3 Kronik etkiler

Ge sekeller grece olarak nadirdir. zellikle kala ve omuz kemikleri veya eklemlerinde deiiklikler olarak ortaya kabilirler. Genelde bulgu vermezler, ancak eklem arsna neden olabilirler. Ayrca bu tr bulgular hiperbarik basn maruziyetinden aylar sonra geliebilir. 3.5. Tbbi Muayene:

Tbbi Muayene iin gereklilikler: yeri hekimi, Belirli bir yeterlilik eitimine ve srekli eitime katlm Gereken donanm EKG (en az 12 derivasyon) Fiziksel olarak tanml ve yeniden oluturulabilir i dzeyleri salamak iin Ergometri donanm (bisiklet ergometre) Akcier fonksiyon testi cihaz, tercihen akm volm erisi elde edilebilen Grme gc testleri iin optik cihaz veya uzak aralk iin grme test kartlar Odiyometre Otoskop Laboratuvar Byk veya orta formatl radyografiler iin x-ray cihaz 3.5.1. Genel Muayene: Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler) Daha nceki radyolojik deerlendirmelerin sonular (toraks, eklemler) ve ara dneme ait anamnez (i anamnezi ve dalglarda dal kaytlarnn incelenmesi dahil) unlara zellikle dikkat edilmelidir: Hiperbarik koullardaki nceki i (sre, basn dzeyleri, i srasndaki ve sonrasndaki semptomlar, nceki basn emberi tedavileri) lk veya son izlem deerlendirmelerinin detaylar (tarih, sonular, hekim ismi) Son muayeneden bu yana yaplan radyolojik deerlendirmelerin detaylar (toraks, eklemler) (tarih, tan, hekim ismi))

264

Meslek Hastalklar Rehberi

3.5.2. zel Muayene: Deerlendirme iyeri koullarn ve blm 2.1de verilen kriterleri gz nne almaldr (rnein eksternal duyma kanallarnn ve timpanik membranlarn Valsalva Manevras ile gzlenmesi, Schellong testi, dental durum) idrar analizi (oklu test stripleri: Protein, eker, safra pigmentleri, kan, lkositler) Kan saym Hematokrit Kan ekeri Serum kreatinin GGT ALT (GPT) stirahat kan basnc ve nabz says Ergometri Spirometri Uzak aralkta grme keskinlii Hava-iletim odiyometrisi (test frekanslar 1-6 kHz) Orta veya byk formatta postero-anterior toraks radyografi (akla kavuturulamayan olgularda eer hekim gerekli grrse daha ileri dzlemler) veya nceki iki yl iinde ekilen radyografilerin sonular (yalnzca izlem muayenelerinde kesinlikle gerekli olduunda, sklkla 5 yl iinde gerekmez) Ayrca yardmc olan incelemeler: Serum re deeri Yalnzca ilk deerlendirmede Atmosfer basncnn en az 100 kPa (1 bar) zerine kadar basn emberi testi yaplmas faydaldr 3.5.3. Tamamlayc Muayene:

Aada belirtilen rahatszlklar olan kiiler: Genel fiziksel zayflk, azalm beslenme, azalm g Broca forml ile veya dier indeksler (rn BMI > 30) ile belirlenen optimum vcut arlnn %30 zerinde olmas (cm boy-100=optimum kg arlk) Bilin veya denge bozukluklar ve her eit nbet Belirgin fonksiyonel bozulma ve sekellerle birlikte merkezi veya periferik sinir sistemi bozukluu veya hasar, ba veya beyin yaralanmalar sonras fonksiyonel bozukluklar, beyin ii dolam bozukluklar. Eer yenileme olasl kesin olarak dlanamyorsa, gemite olanlar

Blm 4: Fiziksel Etmenler

265

dahil, emosyonel veya mental bozukluklar anormal mentalite veya olduka anormal davranlar Kronik alkol ktye kullanm, ila ve dier madde bamllklar Sz konusu i koullar altnda zel salk riskleri oluturabilen allerjik hastalklar Metabolik bozukluklar, zellikle diyabet veya dier endokrin bez hastalklar, zellikle tiroid, paratiroid veya adrenal bezler, eer hastalklar kiinin performans kapasitesini belirgin olarak etkilyorsa Hemapoetik organlarn ve kann patolojik bozukluklar zel alma koullar altnda performansta belirgin bozulmaya sebep olan kronik hastalklar Enfeksiyz hastalklar (tehlikeli patojen tayclar ) Performansta azalmaya veya reglasyonda bozulmaya neden olan kalp ve dolam sistemi deiiklikleri ve bozukluklar, daha ciddi kan basnc deiiklikleri , kalp krizi sonras durum Belirgin fonksiyonel yetersizlik oluturan solunum organlarn bozukluk ve deiiklikleri (zellikle amfizem, kronik bronit, astm, plevral fibrozis). Aktif, ayrca latent tberkloz, yaygn inaktif tberkloz ve tamamen tedavi edilmemi olabilen plrit sonras durum Hesaplanan normal deerin %80inin altnda vital kapasite ve/veya minimum beklenen deerin altnda birinci saniye zorlu ekspiratuvar volm Ani semptomlarla giden ve zellikle dalglarn hzl dekompresyonuna neden olabilen gastrointestinal veya rogenital sistem hastalklar Herni (umblikal ve insizyonel herni dahil) Toraks, postral veya lokomotor sistem hastalklar, belirgin fonksiyonel bozuklua neden olan romatolojik hastalklar, zellikle dekompresyon gelime ihtimali yksek olan blgelere zel nem verilerek-aseptik kemik nekrozu Fonksiyonel bozuklua neden olan veya verilen i koullarnda zel salk riski oluturabilen malformasyon veya kitleler Kemik ve eklemlerde endoprotezler, vida gibi byk yabanc cisimler te alevlenebilecek veya i performansn anlaml derecede bozan deri hastallar veya geni skarlar Bilateral dzeltilmi grme keskinlii <0.7 (<0.63); >0.8 bir kullanl gze sahip olan kiiler bu tr iten otomatik olarak dlanmaz performansn belirgin olarak azaltan gz bozukluklar, rnein fundus okuli deiiklikleri ile birlikte ciddi miyopi, glokom, ciddi nistagmus Dalma donanmnn iindeki telefon sistemiyle iletiimi tehlikeye atan veya hiperbarik koullarda yrtlen i srasnda uyar sinyallerini gvenilir biimde duymay engelleyen ve/veya teknolojik iletiim sistemleriyle gvenilir iletiimi tehlikeye atan sarlk

266

Meslek Hastalklar Rehberi

Dalglarda timpanik zar perforasyonu ve timpanik zar zerinde atrofik skarlar staki borusunda kronik fonksiyonel bozukluklar veya nazal sinslerde kronik bozukluklar Hiperbarik basntan kaynaklanan tekrarlayan veya ar hastalklar gelitirme eilimi oklu basn emberi testlerinde negatif sonular 3.6. Tbbi Deerlendirme:

3.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana akut hastalk srasnda ve hiperbarik basn koullarnda altktan sonraki davranlar konusunda nerilerde bulunulmaldr. alana neriler: alanlar akut hastalk srasnda ve hiperbarik basn koullarnda altktan sonraki davranlar konusunda yaplan nerilere uymaldr. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 3.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir 3.8. Kaynaka

Bennett PB, Elliott DH (2003) The Physiology and Medicine of Diving (5th ed). WB Saunders Bennett, PB, Cronje FJ, Campbell ES (2006) Assessment of Diving Medical Fitness for Scuba Divers and Instructors. Best Publishing Company, U.S. Bove AA, Davis JC (2003) Diving Medicine (4th ed). WB Saunders Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Council Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to

Blm 4: Fiziksel Etmenler

267

encourage improvements in the safety and health of workers at work DIN 3179-1 Classification of respiratory equipment Survey DIN 13256 Pressure vessels for human occupancy Edmonds C, Lowry C, Pennefather J, Walker R (2002) Diving and Subaquatic Medicine (4th ed) Arnold, London Kindwall, EP (2002) Hyperbaric Medicine Practice (2nd ed). Best Publishing Company, U.S.

268

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 4: Fiziksel Etmenler

269

BLM IV : FZKSEL ETMENLER

4. Scak alma Koullar 4.1 . Scak alma Koullarna Sahip ler ve yerleri:

Dkmhaneler, haddehaneler, yksek frnlar, kazan daireleri, imento ve kire fabrikalar, ekmek fabrikalar ve frnlar, termik santrallar, doalgaz evrim santrallar, sl ilem niteleri ve benzeri iyerleri scak alma artlarnn olutuu blmlere sahip iyerleridir. Yine gne altnda ak havada yaplan almalar bu gruptadr. 4.2. zellikler ve Snflandrma:

4.3. lm ve Analizi: klim u parametrelerle tanmlanr: Hava scakl (kuru termometre deeri) (C) Nem (su buhar basnc hPa eklinde veya grece % nem olarak ifade edilir) Hava akm (rzgar hz) (m/sn) Is ak younluu (s radyasyonu) W/m2 yerindeki s stresi tek bana s ak younluunun bir sonucu olabilir veya bundan belirgin ekilde etkilenebilir. Eer direkt olarak llemiyorsa bir siyah kre termometre yardmyla tahmin edilebilir (tabii ki sadece sabit iklim koullarnda). Eer s radyasyonu ve d ortam scakl arasndaki fark ok bykse d ortam scaklnn s stresi zerindeki etkisi ihmal edilebilir Is stresinin deerlendirilmesi ayrca u kiisel parametreleri ierir: Yaplan i (gereken enerji) (W veya kJ) Giysilerden s transferi Maruziyetin sresi (dakika) yerindeki s stresi giyinik kii iin etkin len scaklnn Yaglou yntemiylekii tarafndan hissedilen scakln lm- ve s ak younluuyla tanmlanmas ile deerlendirilir (NET (C) ). rnein: Kuru termometre scakl 40C, grece nem %33 (26C ya

270

Meslek Hastalklar Rehberi

termometre scaklna karlk gelir) ve rzgar hz 1 m/saniye olarak bulunmutur. Giyinik bir kii iin (ekil 1e baknz) Yaglou nomogramna gre etkin scaklk NET= 30C dir.

ekil 1: Tam olarak giyinmi bir kii iin etkin scakl belirleme nomogram 4.4. Salk Etkileri

4.4.1. Vcuda Girii ve Etkisi nsan termal konforu temelde s retimi ve kayb ile belirlenir. Is stresi koullar altndaki salk iin de ayn ey geerlidir. Is kayb konveksiyon, kondksiyon, radyasyon ve terin buharlamas yoluyla meydana gelir. Is kayb iki ana yolla artabilir: Periferal kan aknda art ile Terin buharlamasndaki art ile Konfor ve salk zerine kt etkiler genellikle s kayb ve retimi arasndaki

Blm 4: Fiziksel Etmenler

271

dengesizliin etkisidir. Dengesizlik genellikle iyerindeki fiziksel g ile s retimi ve iyerindeki havann yksek scaklnn kombinasyonundan kaynaklanan s stresi nedeniyle s kayb salayan mekanizmalarn ar yklenmesinden kaynaklanr. Termal dengesizlik vcut scaklnda insan tolerans snrlarna ulaan veya aan bir arta neden olur. Bu snrlarn almas durumunda salk zerine ters etkiler beklenebilir. Ulalan vcut scaklna ve scaklk ykselme hzna bal olarak s stresi eitli hastalklara neden olabilir. Ksa sreli veya nadiren scak koullarda alan kiiler iin bile mesleki tbbi korunma gereklidir. Eer kiilerin aklimatizasyonu sz konusu deilse scak koullarda yaplan tm iler ksa sreli s stresi iermektedir. Akut hastalk s toleransn azaltabilir. Bu nedenle, hekim ciddi bir ey bulmasa dahi, akut olgularn tbbi muayenesi srasnda alann sal dikkate alnmaldr (isteklilik, maruziyet sresi, alma aralarnn dzenlenmesi). Fonksiyonel bozukluklar, belirtiler Dolam oku (s oku) Is kramp Scak arpmas 4.5. Tbbi Muayene:

Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi 4.5.1. Genel Muayene: Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler); Kalp ve solunum sistemi, karacier, riner sistem muayenesine zel nem verilmelidir. drar analizi (oklu test stripleri) 4.5.2. zel Muayene: stirahat ve eforlu EKG zel tansal amalarla yksek kilovolt teknii ile ekilen standart n-arka akcier grafisi, (eer gerekliyse iki dzlemde). Gerekli muayene yntemlerine karar verilmeden nce bir yldan ksa bir sre nce ekilmi akcier grafisinin mevcudiyeti dikkate alnmaldr.

272

Meslek Hastalklar Rehberi

4.5.3. Tamamlayc Muayene: Aada belirtilen rahatszlklar olan kiiler: Fonksiyonel bozuklukla birlikte kalp ve dolam sistemi bozukluklar Maluliyete yol aan pnmokonyoz Aktif veya yaygn latent akcier tberklozu Kronik obstruktif akcier hastal, kronik bronit Astm Nbetler (eitlerine, sklklarna, prognozlarna ve tedavi durumlarna bal olarak) Tam olarak iyilememi kafatas veya beyin yaralanmalar Diabetes mellitus Ciddi ateroskleroz Katarakt (eer maruziyet esasen radyan sya ise) Bbrek ve/veya alt riner sistem bozukluklar Kronik gastrointestinal bozukluklar Kronik karacier bozukluklar Ciddi obezite Kronik tekrarlayan ve jeneralize deri bozukluklar Alkol, ila veya medikasyon bamll yileme beklenmesi kouluyla, yukarda belirtilen hastalklar olanlar ya da fonksiyonel rahatszlklar hafif olanlar iin, hekimin hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almasna ilikin karar vermesi gerekmektedir. Bu durumda; teknik koruyucu nlemler, organizasyonel koruyucu nlemler (rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas), daha dk dzeylerde maruziyet ieren blmlere geii, uygun kiisel koruyucu donanm ve daha sk izlem muayeneleri uygulanr. Bu durumlardan bazlar aadakileri ierebilir: yiletirilmi i koullar Ek kiisel koruyucu donanm kullanm Daha sk izlem muayeneleri vb.

Blm 4: Fiziksel Etmenler

273

4.6.

Tbbi Deerlendirme:

4.6.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alan kendi salk durumuna uygun teknik ve organizasyonel koruyucu nlemler konusunda bilgilendirilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alan kendi salk durumuna uygun teknik ve organizasyonel koruyucu nlemler konusunda bilgilendirilmeli ve kurallara uymaldr. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 4.7. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir 4.8. Kaynaka

DIN 33.403: Klima am Arbeitsplatz und in der Arbeitsumgebung (Climate at the workplace and its environments); Teil 2: Einwirkung des Klimas auf den Wrme-haushalt des Menschen (Part 2: Effect of the climate on the heat balance of human beings); Teil 3: Beurteilung des Klimas im Ertrglichkeitsbereich (Part 3: Assessment of the climate in the warm and hot working areas based on selected climate indices) DIN-Fachbericht 128: Klima am Arbeitsplatz und in der Arbeitsumgebung Grund-lagen zur Klimaermittlung. (Climate in the workplace and its

274

Meslek Hastalklar Rehberi

environment Basic principles for the ascertainment of climate). Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work EN ISO 7730: Ergonomics of the thermal environment Analytical determination and interpretation of thermal comfort using calculation of the PMV and PPD indices and local thermal comfort criteria EN ISO 7933: Ergonomics of the thermal environment Analytical determination and interpretation of heat stress using calculation of the predicted heat strain EN ISO 7726: Ergonomics of the thermal environment Instrunemts for measuring physical guantities Marchaire J, Gebhardt HJ, Piette A (1999) Strategy for evaluation and prevention of risk due to work in thermal environments. Ann occup Hyg 43(5):367-76 Malchaire J, Kampmann B, Mehnert P Gebhart H, Piette A, Havenith G, , Holmer I, Parsons K, Alfano G, Griefahn B (2002) Assesment of the risk of heat risarders encountered durink work in hot conditionas. Int Arch Occup Environ Health 75(3):153-62 Malchare JB (2006) Occupational heat stress assesment by the Predicted Heat Strain model. Ind Health 44(3): 380-7 Parsons KC (2003) Human Thermal Environments. The effects of hot, moderate and cold environments on human health, comfort and performance. Taylor & Francis, London.

Blm 4: Fiziksel Etmenler

275

BLM IV : FZKSEL ETMENLER

5. Olaanst klim Koullarnda ve Dier Salk Riskleri Altnda alma Bu blm olaanst iklim koullarnda yurtdnda alan ve dier salk risklerine maruz kalan kiiler iin bir mesleki tbbi korunma program sunmaktadr. Yurtdnda almaya balamadan nce gerekletirilen bir uzman hekim konsltasyonu, alan olaanst iklim koullar ve salk riskleri ile yabanc lkedeki mevcut tbbi bakm hakknda bilgilendirmeyi amalamaktadr. Tbbi muayeneler kiinin bu blgelerde almasyla ilgili tbbi phe bulunup bulunmadn veya hangi koullar altnda bu phenin ortadan kalkabileceini saptamaya yardmc olur. zlem muayenesi, zellikle kiinin dnnde yaplan, bu blgelerde geliebilecek bir hastaln erken tansn salamay amalar. 5.1 . Olaanst klim Koullarnda ve Dier Salk Riskleri Altnda alma Koullarna Sahip ler ve yerleri: Salk ve hijyen ile ilgili olaanst koullar tropik veya subtropik blgelerle snrl deildir. Yurtdnda alan kiiler iin, alma koullarna ve salk riski deerlendirmesi sonularna bal olarak, tbbi konsltasyon gerekletirilmeli ve hatta belki bu rehberde verilen tbbi muayeneler yaplmaldr. Scak lkeler 30 kuzey ve 30 gney enlemler arasnda uzanr. Is, nem ve gne kiinin aklimatize olmasn gerektiren bir iklim yaratr. Bu zellikle tropik blgeler iin geerlidir (2327 kuzey ve gney enlemleri arasnda). Bu blgelerde yksekte yaamak ek uyum sreci gerektirir. Fiziksel ve mental olarak salkl kiiler genellikle iklimsel stresle ba edebilir ve uyum salayabilir (aklimatizasyon). Tam olarak salkl olmayan kiiler de uygun tbbi nerilerde bulunulduu ve yabanc lkede tbbi bakma ulaabildii srece scak lkelere yolculuk edebilir ve oralarda alabilir. Akut hastalklar ve belirli kronik yaknmalar yabanc lkelere yaplan ksa ziyaretler srasnda veya uzun sreli kalma durumlarnda salk riskleri ierir. 5.2 Olaanst Hijyen Koullar

zellikle scak lkelerde iklim, hastalklar bulatrabilen ve parazitik enfeksiyonlar iin ara konak olan bceklerin varln ve remesini destekler. Birok hayvan -evcil hayvanlar dahil- patojen kayna rol oynar. Kt

276

Meslek Hastalklar Rehberi

sanitasyon standartlar kurtuk enfeksiyonlarn destekler. ebeke suyunun genellikle imeye uygun olacak kadar hijyenik olmad dnlr. 5.3 Scak lkelerdeki Hastalklar

Bugn tropikal hastalklar olarak adlandrlan hastalklarn ou en sk bu lkelerde geliir, ancak bu blgeye snrl olmas art deildir. ok az tropikal hastalk yalnzca tropik blgelerde geliir (Afrika ve Gney Amerika tripanozomiyazisi, filaryazis, Ekvador frengisi ve sar humma). Scak lkelerdeki insanlar etkileyen hastalklarn ou gnmzde lman iklimlerde de yaygndr. rnein Kolera, veba ve iek: kontrol altndadr veya eradike edilmitir. Dier enfeksiyz hastalklar (malarya, tberklozis, istozomiyazis, kam kurdu, kancal kurt ve askaris enfeksiyonlar, czzam, amebiyazis ve dier barsak enfeksiyonlar, viral hepatitler ve jeneralize mikozlar) olduka geni lde dalmtr. Ksa sreli kallarda bile kazanlabilen baz tropikal hastalklar tan alp tedavi edilmezlerse lme veya ciddi salk sorunlarna yol aabilir (rnein malarya, amebiyazis, istozomiyazis). Dier enfeksiyonlar uzun sreli maruziyet gerektirir (rnein filaryazis). ou tropikal hastalktan kendi kendine korunmak - hem de uzun sreliolanakldr: alama, profilaktik ila kullanm, hijyen ve salkl bir yaam tarz. Bunlarn tm yurtdna gitmeden nce kiinin sahip olmas gereken bilgilere dayanmaktadr. Yakn zamanda baz tropikal hastalklar yeni bir ivme kazanmtr. rnein, malarya dnya apnda sk grlmeye balamtr. Hastalk yakn zamanda malaryann hi grlmedii blgelere yaylmaktadr. Ek olarak, hastal tayan sivrisinekler insektisitlere diren gelitirmitir ve bu ekonomik kontrol zorlatrmaktadr. Dnyann birok blgesinde tehlikeli malarya tropika patojeni birka ilaca direnli hale gelmitir. Sulama ve drenaj sistemlerinin kurulmas istozomiyazisin yaylmasna yol amtr. Birka tropikal lkede HIV enfeksiyonu olduka yaygndr. Bu nedenle bu tr yerlerde artm enfeksiyon riski mevcuttur, rnein enjeksiyon veya kan transfzyonu yolu ile. Bu nedenle, zellikle kiisel hijyen ve davran ile ilgili zel nlemler gerekmektedir. Salk sorunlar ve hastalklara tan konup, ou olgu baarl ekilde tedavi edilebilir. Tbbi adan, bu blmde verildii gibi bir konsltasyon ve/veya muayene alan ile birlikte yurtdna giden e ve ocuklar iin de gereklidir.

Blm 4: Fiziksel Etmenler

277

5.4.

Tbbi Muayene:

Tbbi muayeneler iin gereklilikler: Konsltasyonlar ve muayeneler aadaki zelliklere sahip iyeri hekimi tarafndan yaplmaldr Yurtdnda alan kiilerin muayenesi konusunda yeterli deneyime sahip ve, Tropikal iyerleri zerindeki bilgi birikimini gsterebilen kiiler Hekimin tropikal blgelerde en az 14 gn alm olmasn gsterebilmesi yeterli bir kanttr. 5.4.1. Genel Muayene: Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, daha nceki yurtdnda alma periyotlarna zellikle dikkat edilerek i anamnezi) Hastann yapaca i ve meslei ile alaca blge gz nne alnarak detayl fizik muayene zellikle aadakilere dikkat edilmelidir: kiinin alaca blgeler Uyum ve i koullar Yurtdndaki tbbi bakm 5.4.2. zel Muayene: drar analizi (oklu test stripleri, sediment) Eritrosit sedimentasyon hz Kan saym -GT, GPT Total kolesterol Kan ekeri Kreatinin stirahat EKGsi ayrca kii yurtdndan dndnde; Ara dneme ait anamnez (i anamnezi dahil) Tbbi muayene. Ek olarak: Gaita incelemesi (parazitoloji, belki bakteriyoloji) alan semptomlarn ge gelime olasl hakknda bilgilendirilmelidir (latens).

278

Meslek Hastalklar Rehberi

5.4.3. Tamamlayc Muayene: Aadaki ileri testler gerekebilir: Anti-HIV antikor testleri (alan testin gerekli olduu hakknda bilgilendirilmelidir, ancak bu test kiinin rzasn gerektirir; aklama belgelendirilmelidir). Kadnlar iin: Jinekolojik muayene Anti-HBc, anti-HAV, anti-HCV antikorlar 45 ya zerinde olan kiiler iin: Hemoccult testi, ergometri Eer u ana kadar yaplan testler gerektiriyorsa, dental muayeneyi ieren ileri testler yaplmal veya ayarlanmaldr. Genel muayeneye baklmal, Net olmayan olgularda, zellikle kiinin tropikal hastala veya aadaki zelliklere sahip baka bir hastala sahip olduu dnlyorsa Aklanamayan ate ykseklii Gemeyen ishal Belirgin kilo kayb Lenf nodlarnda yaygn ilik Artm eosinofil says rtikeryal, puriform, lseratif deri deiiklikleri veya Yurtdnda almaya devam edilmesinin tbbi olarak uygun olup olmad sorusunu yantlamak olanakl deilse, bir tropikal hastalk hastanesi ya da uzman tarafndan ileri testler yaplmas planlanmal, 5.5. Tbbi Deerlendirme: Hasta olanlar Yabanc lkede uygun tbbi bakm ve ila tedavisi verilebilecek hastala sahip kiiler ve yurtd koullarnda ktleme riski dk olan kiiler Srekli tbbi dikkat gerektiren kiiler ve yurtd koullarnda hastalnn ktlemesi beklenen kiiler muayenede zellikle hastaln arl, fonksiyonel eksiklikleri ve yabanc lkedeki tedavi olanaklar gz nne alnmaldr. 5.5.1. neriler: yeri Hekimine neriler: Muayeneyi izleyen konsltasyon iyerinin durumunu ve tbbi muayenelerin sonularn gz nne almaldr. alan yurtdndan dndnde yaplan

Blm 4: Fiziksel Etmenler

279

izlem muayenesinde, yurtdndaki periyodun sona eriinden sonraki bir yl iinde, ge semptomlarn gelime olasl belirtilmelidir. alana neriler: alan yurtdndan dndnde yaplan izlem muayenesinde, yurtdndaki periyodun sona eriinden sonraki bir yl iinde, ge semptomlarn gelime olasln bilerek muayene olmay ihmal etmemelidir. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 5.6. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir 5.7. Kaynaka

Ashford RW et al (2001) Encyclopedia of Arthropod-transmitted Infections of Man and Domesticated Animals. CABI Publishing, Wallingford Chiodini PL (2002) Atlas of Travel Medicine and Health. BC Decker, Hamilton Chiodini PL et al (2001) Atlas of Medical Helminthology and Protozoology Churchill, Livingstone Cohen J, Powderly WG (2004) Infectious Diseases. Mosby, London Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Cook GC, Zumla A (eds) (2002) Mansons Tropical Diseases. WB Saunders, London Dawoo R (2002) Travellers Health. How to stay healthy abroad. Oxford University Press. Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work Eddleston M, Pierini S (1999) Oxford Handbook of Tropical Medicine. Oxford University Press. Ericsson CD et al (2003) Travelers Diarrhea. BC Decker, Hamilton European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) at: www. ecdc.eu.int/

280

Meslek Hastalklar Rehberi

Fields BN et al (2001) Virology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Gillespie SH, Pearson RD (2001) Principles and Practice of Clinical Parasitology. John Wiley & Sons, Chichester Guerrant RL et al (1999) Tropical Infectious Diseases. Principles, Pathogens, & Practice. Churchill, Livingstone, Philadelphia Jong EC, McMullen R (2003) The Travel and Tropical Medicine Manual. WB Saun-ders, Philadelphia Keystone JS et al (2003) Travel Medicine. Mosby, Edinburgh Long SS et al (2003) Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Churchill Livingstone, New York Mandell GL et al (2000) Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, New York Mehlhorn H (2001) Encyclopedic Reference of Parasitology: Biology, Structure, Function. Diseases, Treatment, Therapy. Spinger, Berlin Palmer PES, Reeder MM (2001) The Imaging of Tropical Diseases. Springer, Berlin Peters W, Pasvol G (2002) Tropical Medicine and Parasitology Mosby, London Plotkin SA, Orenstein WA (2004) Vaccines. WB Saunders, Philadelphia Shakir RA et al (ed) (1996) Tropical Neurology. WB Saunders, London Steffen R et al (2003) Manual of Travel Medicine and Health. BC Decker, Hamilton Strickland GT (2000) Hunters Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases. WB Saunders, Philadelphia

Blm 4: Fiziksel Etmenler

281

BLM IV : FZKSEL ETMENLER

6. 6.1.

Ekranl Aralarla almalar: Ekranl Aralarla allan ler ve yerleri

Ekranl Ara (EA): uygulanan grntleme ileminden bamsz olarak, alfanumerik veya grafik grntler iin bir grntleme ekrandr. Ekranl araca sahip bir iyeri aadakilerle donatlabilir 1. Veri girii cihazlar 2. alann iini yerine getirmesini amalayan bir yazlm 3. Operasyona ve EA kullanmna zel ek aksesuar ve bileenler 4. Dier i donanm ve yakn i evresi alanlarn normal ilerinin nemli bir paras olarak srekli grsel ekran nitesi kullanarak yapt ilerdir. 6.2. Salk zerine Olumsuz Etkiler:

Ekranl arala almann younluu ve sresine bal olarak, yetersiz grme yeteneine sahip olan veya ergonomik olarak kt tasarlanm EA olan iyerlerinde alan kiiler; ba arlar, gzlerde yanma ve sulanma, titrek gr gibi astenopik semptomlar ve kt alma pozisyonlarndan kaynaklanan semptomlar gelitirebilir. 6.3. yeri in Tasarlanm Dzeltici Aletler:

Eer iyerinde gzler iin zel dzeltici aletler gerekiyorsa, bu aletler iyerindeki grme alar ve mesafeleri gz nne alnarak tasarlanmaldr. 6.4. Tbbi Muayene:

Tbbi Muayene in Gereklilikler: Genel ve zel tbbi muayeneler iyeri hekimi tarafndan yaplmaldr. Tamamlayc muayene bir gz uzman tarafndan yaplmaldr. zel tbbi muayeneler iin (yalnzca hekimler iin) Grme yetenei testi iin oftalmoloji topluluunca nerilen optik alet Yakn ve uzak grme keskinlii, forya (gzlerin uyumu), stereopsis (boyutlu grme) ve renk grmeyi belirleme aralar

282

Meslek Hastalklar Rehberi

yerindeki ilgili mesafe iin yakn grme keskinliini belirlemek iin optik alet Grme alan belirlenmesi iin standart kart Tamamlayc muayene iin (yalnzca gz uzmanlar) Tam donanml oftalmolojik uygulamas Standart oftalmolojik muayene aralar EN ISO 8596ya uygun grme keskinlii saptama aralar Anomali orann saptamak iin anomaloskop Perimetre ile kantitatif grme alan belirleme aralar Genel tbbi muayene ve zel tbbi muayeneler ve ayrca tamamlayc muayeneleri yapan gz uzmanlar iin aadaki koullar gereklidir: Kurululara ulam Ergonomi, rnein, uygun olmayan pozisyonlarda almayla ilgili ortopedik sorular deerlendirmek iin iyerinin durumunu muayene imkan 6.4.1 Genel Tbbi Muayene

Gemi yknn deerlendirilmesi Genel anamnez, belirtiler: rnein: Gze ait belirtiler ve bozukluklar Kas iskelet sistemine ait belirtiler ve bozukluklar nrolojik bozukluklar Metabolik bozukluklar Yksek kan basnc Uzun sreli ila kullanm anamnezi: yeri, i, eitim alma saatleri Eer bulgular ve belirtiler gerekli olduunu dndryorsa, EA olan iyerlerinde almaya odaklanan zel muayeneler yaplabilir 6.4.2 zel Tbbi muayene

Uzak grme keskinlii (eer kullanlyorsa dzeltici uygulamalar ile) yeriyle ilikili yakn grme keskinlii (eer kullanlyorsa dzeltici uygulamalar ile) Stereopsis ( boyutlu grme)

Blm 4: Fiziksel Etmenler

283

Forya (gzlerin uyumu) Santral grme alan (50 ya ve zerindeki kiiler iin veya uygun endikasyonlarda) Renk grme zel muayenede test edilen parametreler iin asgari gereklilikler Tablo 1de, srelerin gzden geirilmesi Tablo 2 de gsterilmitir. Parametre Uzak grme keskinlii yeri ile ilikili yan grme keskinlii Normal grme alan Renk grme Asgari deerler 0.8/0.8 0.8/0.8 Normal Normal

Tablo 1: zel tbbi muayenede test edilen parametreler iin asgari deerler Parametre Uzak grmek keskinlii Yakn aralkta grme keskinlii Forya Stereopsis Santral normal grme alan Renk grme1 Asgari deerler Donann veya uygulama Test prosedr: EN ISO 8596 ve 8597 8597 EN ISO 8596: Optik aletler Optik aletler Standart kartlar Renk kartlar Veya optik aletler

Tablo 2: zel muayenede kullanlacak srelerin gzden geirilmesi Uygun aletleri seerken -EN ISO 8598 ile uyumlu olarak- oftalmoloji topluluklarnn nerileri gz nne alnmaldr. 1 Yalnzca renkleri ayrt etme yetenei gerektiinde;

284

Meslek Hastalklar Rehberi

Sonular ve deerlendirme a) Grme keskinlii iin minimum gereklilikler karlanyor. ki gz grme keskinlii 0.8 (uzak ve yakn grme keskinlii < 1.0 olan kiiler iin oftalmolojik muayene nerilmelidir, fakat bu muayenenin bir paras deildir.) b) Grme keskinlii iin minimum gereklilikler aadakiler iin karlanmyor Bir gz grme keskinlii < 0.8 (uzak ve yakn): Grme keskinliini iyiletirme nlemlerinin talep edilmesinin nerilmesi, rn, kii kendi setii gz uzmanna gnderilecek. (kiinin kendi setii bir oftalmoloa bavurmas nerisinden kaynaklanan harcamalar mesleki tbbi muayenenin bir paras kabul edilmez). ki gz grme keskinlii < 0.8 (uzak ve yakn): Grme keskinliini iyiletirme nlemlerinin talep edilmesinin nerilmesi, rn, kii kendi setii gz uzmanna gnderilecek; grme keskinlii testi tekrarlanabilir: Minimum gereklilikler karlanyor. Minimum gereklilikler karlanmyor: Bir gz uzman tarafndan tamamlayc muayene yaplmaldr. c) Santral grme alan ve renk grme iin minimum gereklilikler karlanyor d) Stereopsis ve/veya forya bozukluklar, santral grme alan iin minimum gereklilikler karlanmyor: Bulgular netletirmek iin kiinin bir gz uzmanna bavurmasnn nerilmesi. Grme keskinlii testi tekrarlanmaz. e) i renkleri ayrt etmeyi gerektiren kiiler iin renk grme bozukluklar, rnein CAD iyerlerinde: Bir gz uzman tarafndan tamamlayc muayene muayenen yaplmaldr. 6.4.3 Tamamlayc Muayene

u durumlarda bir gz uzman tarafndan tamamlayc muayene gereklidir: Anormal belirti ve bulgular devam ediyor ve akla kavuturulmas gerekli Minimum deerler halen elde edilmedi ve akla kavuturulmas gerekli Ekranl ara olan iyerinde almaya devam edip/etmeme dnlmekte Tamamlayc tbbi muayene, zel muayene sonularna yneliktir. Gz uzman tamamlayc muayene sonularn oftalmolojik deerlendirme ve koruyucu nerilerini iyeri hekimine bildirir. yeri hekimi oftalmolojik deerlendirmeyi gz nne alarak salk raporu dzenlemek zorundadr. Tamamlayc oftalmolojik muayene aadakileri ierir: 1. Genel muayene: Anamnez Gzlerin genel muayenesi

Blm 4: Fiziksel Etmenler

285

2. zel muayene Refraktometre Bir perimetre ile grme alannn kantitatif olarak belirlenmesi Renk grmenin anomaloskop ile muayenesi, anomali orannn saptanmas 3. Oftalmolojik deerlendirme Eer gerekli ise ileri oftalmolojik muayeneler yaplabilir 6.5. 6.5.1 Tbbi deerlendirme : neriler

yeri Hekimine neriler: yeri hekimi, iyerinin durumu hakknda kiisel bilgiye ihtiya duyar. alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. zellikle ilgili olanlar: Gz nne alnacak ergonomik veriler planlamasndaki organizasyonel nlemler Ekranl ara olan iyerinde grmeyi dzeltici gerelerin taklmas Eer mesleki tbbi deerlendirme sonular salk risklerinin blgesel birikimi konusunda bulgular ortaya karrsa iyeri hekimi, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirir ve gerekli nerilerde bulunur. Ciddi grme defektlerine sahip ya da kr olan kiiler iin deerlendirme, kr olan veya ksmi gren kiiler iin rehabilitasyon merkezi veya benzer bir kurulu ile birlikte gerekletirilir. Not: Yalnzca bir gze sahip olmak kiinin ekranl arala almasn engellemez. alana neriler: yerindeki kurallara uymal, verilen koruyucular kullanmaldr. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir.

286

Meslek Hastalklar Rehberi

6.6.

Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir 6.7. Kaynaka

Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work Directive 90/270/EEC on the minimum safety and health requirements for work with display screen equipment EN ISO 8596 Visual acuity test types. Specification for Landolt ring optotype for non-clinical purposes EN ISO 8597 Visual acuity test types. Method for correlating optotypes used for non-clinical purposes EN ISO 8598 Optics and optical instruments. Focimeters

Blm 4: Fiziksel Etmenler

287

BLM IV : FZKSEL ETMENLER

7. 7.1.

Kullanma, Kontrol Etme ve Ekran zleme leri Kullanma, Kontrol Etme ve Ekran zleme leri

Bu blm kullanma, kontrol etme ve ekran izleme iine dahil olan kiilerde ve nc ahslarda kazalar nlemeyi ve salk risklerinden saknmay amalamaktadr. 7.2. Tbbi Muayene:

lk ie giri muayenesi, kullanma, kontrol etme ve ekran izleme iinin balamasndan nce yaplmaldr. Muayeneler aras nerilen sreler: 40 l yalara kadar; 36 ile 60 ay sonra 40 l yalardan 60 l yalara kadar 24 ile 36 ay sonra 60 l yalardan itibaren 12 ile 24 ay sonra olmaldr. Erken izlem muayenesi ise; Uzam bir dnem sonras i iin hazr olmama (bir ka haftadan sonra sonlanan bir hastalk) veya ie devam edilip edilmemesi hakknda kayg oluturan fiziksel bir engel olduunda Yeni bir ie balandnda Hekimin gerekli grd zel olgularda, (rnein, kiinin sal hakknda ksa sreli kayg duyulduunda) e devam etmesinin salk sorunlar nedeniyle tehlikeli olduunu hisseden bir alan tarafndan talep edildiinde Bu ekilde bir ie devam edilip edilmemesi hakknda kaygya neden olan dier endikasyonlar mevcutsa yaplmaldr. Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi 7.2.1. Genel Muayene: Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi) zel dikkat edilmesi gerekenler unlardr: Kalp ve dolam bozukluklar

288

Meslek Hastalklar Rehberi

Nrolojik ve mental anormallikler Uyku-ilikili solunum bozukluklar 7.2.2. zel Muayene: Grme ve iitme keskinlii drar analizi (oklu test stripleri) 7.2.3. Tamamlayc Muayene: Kark olgularda, fizyolojik i gereksinimleri gz nnde bulundurularak yaplmaldr. Eer gerekliyse, ayrca kan parametreleri ve ek idrar parametreleri eklenebilir. Gerek duyulan yntemler Uzak aralkta grme keskinlii Yakn aralkta grme keskinlii boyutlu grme Renkli grme Grme alan itme (fsltl ve normal konuma) Skotopik grme, gz kamamasna duyarllk Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri (yi Laboratuvar Uygulamalar) 7.3. Tbbi Deerlendirme:

Aadaki zellikteki hastalar iin gereklidir. Bilin veya denge bozukluklar ile nbetlerin eidi ve sklna, tedaviye yant ve prognozuna bal olarak, tm konvlzif hastalklar Tedavi edilmemi uykuyla ilikili solunum bozukluklar (uyku apnesi) ve birlikte olan belirgin dikkat azalmas Ken ekeri dzeyinde belirgin deiimler ile giden eker hastal, zellikle hipoglisemiye eilimi olan kiiler. Kronik alkol ktye kullanm, ila ve dier madde bamllklar Ara kullanmaya uygunluu azaltan uzun sreli ila kullanm Performansta byk oranda azalmaya neden olan kalp ve dolam sistemi deiiklikleri ve bozukluklar ile kan basnc reglasyonunda bozulma ve belirgin kan basnc deiiklikleri Mobilitede ciddi kstlanma, i iin nemli olan bir ekstremitenin ya da gcnn kayb Temel fonksiyonlarda bozulma ile birlikte santral veya periferal sinir

Blm 4: Fiziksel Etmenler

289

sistemi hastal veya hasar, zellikle organik beyin veya spinal kord hastal ve sekelleri, kafatas ve beyin yaralanmalarndan kaynaklanan fonksiyonel bozukluklar, serebral kan akm bozukluklar Tekrarlama olasl, anormal zeka veya olduka anormal davranlar nedeniyle dlanamayan, gemite olanlar dahil, emosyonel veya mental bozukluklar 7.3.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neriler iyerinin durumu, yaplan i ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. Eer mesleki tbbi deerlendirme sonular ile ilikili hastalklarda blgesel birikimi gsteriyorsa hekim, ayn zamanda tbbi gizlilii gzetirken, teknik, organizasyonel ve kiisel koruyucu nlemlerin optimizasyonu amacyla ivereni bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: yerindeki kurallara uymal, verilen koruyucular kullanmaldr. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 7.4. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir 7.5. Kaynaka

DIN 58220: Visual acuity testing Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work

290

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 4: Fiziksel Etmenler

291

BLM IV : FZKSEL ETMENLER

8.

Dme Tehlikesi Tayan ler

8.1.

Dme Tehlikesi Tayan ler

Artm dme riski aada sralanan ilemlerde, alma yerlerinde veya etkinliklerde ve bunlarn benzerlerinde ngrlebilir: Ba st kablolar ve balant hatlar Antenler Kprler, direkler, kuleler, bacalar Iklandrma sistemleri Kendinden destekli yaplarn (rn, elik karkas yaplar, prefabrike glendirilmi paralarla yaplan inaatlar, ahap inaatlar) montaj ve demontaj Madenlerdeki aftlar Binalarn iskeleti, ats ve alnlklarndaki almalar. Bu gibi ilerde alanlar bazen dmeye kar koruma altnda deildirler. Tbbi muayene blmnde sralanan hastalklar veya fonksiyonel bozukluklar olan alanlar iin dme riski de artmtr. Bu gibi iyelerinde artm olan dme tehlikesi; alanlar teknik nlemlerle (raylar, yan paneller, duvarlar vb.) veya kiisel koruyucu donanmla gvenlik altna alnyorlarsa nem arzetmemelidir. nsanlarda postral denge i kulaktaki vestibler reseptrlerce alglanan yer ekimi kuvveti, uzaysal alg, gzler ve evresel durum hakkndaki grsel bilgi ve son olarak proprioseptif sensrlerle postral reglasyonun salanmas ile kurulur. Bu drt duyunun ibirlii denge tetrad olarak adlandrlr. Vestibler sistem, bak ileri veya 30o aa ynlendirildiinde horizontal ve vertikal olarak optimal ayarlanmtr. Bu nedenle normal bir erikinde vizel stabilizasyon noktas yer seviyesinde 3 metre nde olarak yer alr. nsan dengesinin zel karakteristikleri bozukluklar kompanse etmeye olanak salar. Baz zel olgularda bu nedenle bir yl sonra tekrar muayenesi gerekli olabilir. Drt yln sonunda artk dzelme beklenmez.

292

Meslek Hastalklar Rehberi

8.2.

Tbbi Muayene

Tbbi muayeneler iin gereklilikler; yeri hekimi Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri Gereken donanm: stirahat EKGsi iin 12 derivasyonlu (ekstremiteler elektrokardiyografi Ergometre birimi Grme testi iin cihaz veya kartela Renkli grme testi iin renk kartelalar veya cihaz Perimetre Bulunmas gereken veya dier hekimlere ait donanmlar: Laboratuvar Kraniyokorpograf 8.2.1. Genel Muayene

ve

toraks)

Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi) Kardiyak aritmi, kalp yetersizlii, kalp krizi sonras Vaskler bozukluklar, inme sonras Kafatas, beyin veya servikal omurga hasar Bbrek hastalklar eker hastal veya dier endokrin bozukluklar Nrolojik veya nro-otolojik bozukluklar Psikiyatrik bozukluklar la veya madde kullanm: Sedatifler veya sedatif yan etkileri olan ilalar, diretikler, aminoglikozit antibiyotikler, antivertijinz ilalar, alkoll iecekler, bamllk yapc maddeler Grme bozukluklar: Bulank grme, ift grme, hareketli grntler, grme alan defektleri Denge bozukluu semptomlar: Yer hareket ediyor gibi hissetme, bir asansrde gibi hissetme, etraf dnyormu gibi hissetme, dme eilimi, decek gibi hissetme, dengesizlik Vejetatif semptomlar: Terleme, bulant, rme, kusma, kollaps Kulak bozukluklar: tinnitus, iitme kayb, sarlk, kulak operasyonu sonras, Beyin sinirlerinin bozukluklar (tat ve koku bozukluklar)

Blm 4: Fiziksel Etmenler

293

Trigeminus semptomlar Yz felci: Periferik, santral 8.2.2. zel Muayene Denge ve bilin bozukluklarna ve lokomotor bozukluklara zel dikkat gsterilmelidir. Ba ve vcut denge testleri, ayakta postr iin Romberg testi ve Unterberger Fukuda admlama testi (her durum iin 1 dakika), olanakl ise sonularn objektif ve kantitatif kayd (rn, kraniyokorpografi). Grme keskinlii ve renkli grme testleri Her iki muayenede bir perimetre itme testleri EKG 40 ya ve daha yal kiilerde, ar fiziksel i yapanlarda ve/veya emin olunamayan olgularda ergometre drar analizi (oklu test stripleri) Kan ekeri, GGT, kan saym, kreatinin 8.2.3. Tamamlayc Muayene Emin olunamayan olgularda ileri laboratuvar testleri (kan/idrar) Eer bulgular ak deilse, uygun bir uzman tarafndan (nro-otolojide deneyimli bir KBB uzman, nrolog vb) ileri muayene gerekebilir. Aada yer alan kiiler iin tamamlayc muayene yaplmaldr: Admlama testi srasnda kenarlara doru 20 cmden fazla veya saa doru 80o ve sola doru 70oden fazla sapan kiiler Ayakta durma testinde 12 cm veya daha fazla ileri geri veya 10 cm veya daha fazla kenarlara sapan kiiler Elektronistagmografi ile saptanabilen gz hareketlerini etkileyen retinal bozukluklar veya ciddi vestibler bozukluklarla birlikte kronik ba dnmesi ataklar olan kiiler Hareketli grntler gren, grme bulankl olan kiiler iin nemli olan bir uzuvda ciddi hareket kstll, g veya duyu kayb olan kiiler Performansta azalmaya veya reglasyonda bozulmaya neden olan kalp ve dolam sistemi deiiklikleri ve bozukluklar, daha ciddi kan basnc

294

Meslek Hastalklar Rehberi

deiiklikleri, kalp krizi veya fel sonras durum BMI 30 zeri olan veya benzer endekslerle ar kilolu olduu saptanan kiiler Nbetleri olan kiiler - eitlerine, sklna, prognozuna ve tedavi durumuna bal olarak. Metabolik bozukluklar olan kiiler - zellikle tbbi olarak tedavi edilen ve hipoglisemi eilimi olan diabetes mellitus, tiroid, paratiroid ve adrenal gland bozukluklar 0.7/0.7den daha az veya uzak uta 0,8den daha az dzeltilmi grme keskinlii olan kiiler Eer iyi renkli grme gvenlik asndan gerekli ise renk grme bozukluu olan kiiler Merkezi alanda normal grme alan 30ode kstlanm kiiler Her iki kulak iin normal konumada 3 mden daha az iitme keskinlii olan kiiler Eer yenileme olasl anormal mentalite veya olduka anormal davranlar nedeniyle dlanamyorsa, gemite olanlar dhil, emosyonel veya mental bozukluklar Alkol, ila veya madde bamllnda, iyileme veya yeterli dzelme beklenmesi artyla yukarda belirtilen hastal veya fonksiyonel bozukluu olan kiilerden, baz zel koullar altnda (izlem muayeneleri arasnda ksa sreler, zel alma koullar) kendilerine veya bakalarna zararl olacaklar konusunda korkulmamaldr. 8.3. Tbbi Deerlendirme:

8.3.1. neriler: yeri hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumu ve tbbi muayenelerin sonular ile uyumlu olmaldr. alan uzun sreli hastalklar sonrasnda zellikle de denge organnn akut bozukluklarndan sonra erken izlem muayenelerini yaplaca hakknda bilgilendirilmelidir. verene tbbi gizliliin gzetilmesi iin tm teknik, kurumsal ve kiisel i koullar hakknda neride bulunulmaldr.

Blm 4: Fiziksel Etmenler

295

alana neriler: yerindeki kurallara uymal, verilen koruyucular kullanmaldr. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 8.4. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir 8.5. Kaynaka

Claussen C-F, Claussen E (2000) Cranio-corpo-graphy (CCG) 30 yl of equi-libriometric measurement of spatial head, neck and trunk movements. Excerpt Medical, International Congress Series, 1201, Elsevier Publishers, Amsterdam, Lausanne, New York, Oxford, Shannon, Tokyo, 245260 Claussen C-F, Haralanov S (2002) Cranio-Corpo-Graphy for objective monitoring of alcohol withdrawal syndrome. Neurootology Newsletter 8: 6061 Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work

296

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 4: Fiziksel Etmenler

297

Blm 5 Hastalklar ve Etmenler

BLM V: HASTALIKLAR VE ETMENLER

298

Meslek Hastalklar Rehberi

299

BLM V: HASTALIKLAR VE ETMENLER

1. Enfeksiyon Riski Tayan ler Bu blm iyerinde enfeksiyon hastalklarna yol aabilecek patojenlere maruz kalan kiiler iin bir mesleki tbbi korunma program sunmaktadr. Korunma enfeksiyz patojenlerin neden olabilecei olumsuz etkileri nlemeyi veya bunlar erken evrede fark edebilmeyi amalamaktadr. Bu blm 2 ana blmden olumaktadr: lk blm Temel geler biyoteknoloji sektrndeki almalar da kapsayacak ekilde, enfeksiyon riski tayan tm iler iin enfeksiyon hastalklarnda mesleki tbbi deerlendirme ve korunma nerileri ynnden temel muayeneleri ve kriterleri tanmlamaktadr. kinci blm zgn enfeksiyonlar patojene zg bilgileri ve yeri geldike duyarlatrc veya toksik etkilerin detaylarn iermektedir. 1 Tbbi Muayeneler Enfeksiyon riski tayan iyerlerinde alan kiiler iin mesleki tbbi muayeneler gerekletirilmelidir. 1.1. Genel Muayene Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, semptomlar); alama anamnezi, gemiteki veya imdiki enfeksiyonlar/ enfeksiyon hastalklar. Baklk sistemi bozukluklarna, baklk sistemini etkileyen tedavilere veya bozukluklara zel nem gsterilmelidir. Genel fizik muayene, idrar analizi (oklu strip testleri, gerekli ise sediment), eritrosit sedimentasyon hz, kan saym (hemoglobin, eritrosit, lkosit), -GT, SGPT, kan ekeri Gerekli olduunda veya anamnez ve/veya tbbi muayene sonucunda: mmnoelektroforez Spirometri Toraksn rntgen incelemesi veya 12 aydan daha eski olmayan bir rntgen tansnn kabul edilmesi Bir yl nce ekilen ve deerlendirme sonular mevcut olan bir akcier grafisi (veya geen yarylda izleme muayenesi iin ekilen), yoksa yksek kilovolt

300

Meslek Hastalklar Rehberi

teknii ile ekilmi standart n-arka akcier radyografisi Gerekli olduunda biyolojik ajanlara hlihazrda bak olmayan iiler iin etkili alar edinilmelidir. A ile korunulabilir biyolojik ajanlara kar alanm kiiler iin yeterli baklk srdke iyerinde izleme muayeneleri gerekli deildir. Tbbi muayeneler iin gereklilikler yeri hekimi Laboratuvar testleri, tbbi laboratuvar analizlerinin kalite kontrol iin ulusal dzenlemelere uygun olarak gerekletirilmelidir. 2. Deerlendirme Kriterleri 2.1. Uzun sreli salk ile ilgili durumlar

Kalc olarak bozulmu baklk sistemine sahip kiiler rnein; Vcudun savunma mekanizmalarn kalc olarak zayflatan kronik (kaltmsal veya edinilmi) hastalklar mmnosupresanlar, sitostatik ajanlar, iyonizan radyasyon vb. ile baklk sistemi fonksiyonlar deiiklie urayanlar Vcudun savunma mekanizmalarn kalc olarak zayflatan kortikosteroidlerle veya antibiyotiklerle uzun dnemli sistemik tedavi Derinin enfeksiyz patojenlere kar koruyucu fonksiyonunda bozulmaya yol aan kronik, tedaviye direnli egzema Hcresel ve hmoral bak yant yetmezlii Dala alnm ve Streptococcus pneumoniae enfeksiyonu olan kiiler (dalak alnmadan nce pnmokoklara kar baklanm kiiler hari) 2.2 Ksa sreli salk ile ilgili durumlar

Geici olarak bozulmu baklk sistemine sahip kiiler rnein: Enfeksiyon hastalklar Kontrol edilmeyen eker hastal Kortikosteroidlerle sistemik tedavi Ellerde enfeksiyoz patojenlere kar koruyucu fonksiyonu bozan veya deri dekontaminasyonunu daha zor hale getiren akut egzema 2. 3 Belirli koullar altnda salkla ilgili durumlar

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

301

Daha az ciddi bozukluklar durumunda (baklk savunmasnn bozulduu dnldnde) hekim baz koullarla (iyeri koullarnn dzeltilmesi, zel kiisel koruyucu donanmlarn kullanm, izlem muayeneleri arasndaki srenin ksaltlmas vb.) kiinin ie balamasna veya ie dnmesine karar vermek durumundadr. 2.4 Enfeksiyonlardan/ enfeksiyon hastalklarndan korunma iin neriler Dorudan ve dolayl bula yollar hakknda bilgi (temas, damlack ve dolayl enfeksiyon) Hijyenik nlemler Kiisel koruyucu donanm (alma kyafetlerine ek olarak): Deri korumas Eldivenler (Su geirmez) nlkler Tulumlar Gzlkler Maskeler Respiratr Partikl filtreli maskeler Alama (aktif, pasif, kontrendikasyonlar, alama takvimi, alama hasar durumunda talep hakk) Kazalar iin acil nlemler 3. Kaynaka Commission recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work Directive 92/85/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health at work of pregnant workers and workers who have recently given birth or are breastfeeding Directive 2000/54/EC on the protection of workers from risks related to exposure to biological agents at work

302

Meslek Hastalklar Rehberi

zgn Enfeksiyonlar 1 Enfeksiyz ajan Adenovirs (insan adenovirs, tip VI, serotip 47); zarfszdr, 240 hekzon kapsomerli (grup-spesifik antijen), 12 penton kapsomerli (serotip spesifik antijen ) molekler biyoloji/gen tedavisi iin model olan, evresel olarak stabil (haftalarca enfeksiyz kalr), Adenoviridae ailesinden, Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik (10/06/2004 tarih ve 25488 sayl Resmi Gazetede yaymlanmtr) veya Konsey Direktifi 2000/54/ECde grup 2 olarak tanmlanm bir DNA virsdr. 2 Ortaya k Genel Adenovirsler dnyann her yerinde yaygn olup (insan/hayvan) sporadik, endemik, epidemiktir; tm barsak enfeksiyonlarnn %7-17sinden, solunum enfeksiyonlarnn %5-10undan, epidemik keratokonjonktivitten, sk grlen lokal salgnlardan, mini epidemilerden sorumludur, Mesleki Salk hizmetleri (hastaneler, poliklinikler, oftalmoloji hekimlii, toplumsal kurulular), aratrma kurumlar, danma laboratuvarlar, sosyal iler, metal ileri endstrisi 3 Bulama yolu, baklk Enfeksiyon kayna: Akut olarak enfekte kiiler (tkrk, gaita, idrar, kan), gizli enfeksiyona sahip kiiler (tkrkte deien dzeyler); havayollar (damlack enfeksiyonu), fekal-oral (dolayl enfeksiyon), cinsel temas yolu, nozokomiyal, iyatrojenik; konjonktiva (dolayl enfeksiyon). Serotip-zgn baklk sreklidir, dier serotiplerle re-enfeksiyon olanakl olup immnspresyon yapan tedavi gizli enfeksiyonlarn reaktivasyonunu salar. zellikle lenfoid dokuda, bazen bbreklerde virs persistans szkonusudur. 4 Belirtiler ounlukla lokalizedir; ar immnspresyonu olan kiilerde yaam tehdit eden oklu organ tutulumu geliir; insanda patojenik serotiplerin 2/3sinde enfeksiyonun gidii subkliniktir (gnmzde 51 tip), dier durumlarda organ belirtileriyle birlikte olan veya olmayan ate ykseklii geliir; yaamn ilk yllarnda primer enfeksiyon sktr; inkbasyon periyodu 2-12

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

303

gndr; vcut sekresyonlarnda virs saptanabildii srece kiiden kiiye bulacdr. Boazda 2-5 gn, gzde 2 haftaya kadar, hava yollarnda 3-6 hafta, gastroenterit olgularnda 10 gne kadar veya daha fazla, idrar yolu enfeksiyonlarnda aylarca hatta yllarca srebilir. Bakl yetersiz veya basklanm kiilerde 2-12 ay srer; keratokonjonktivit, gastroenterit, pnmoni olgularnda bulaclk zellikle yksektir. Akut febril farenjit (serotip 1-3,5-7) Tm akut solunum yolu enfeksiyonlarnn %5i; ksrk, rinit, farenjit, eksudatif tonsillit, elik eden genel semptomlarla birlikte servikal/preaurikular lenfadenopati; bebeklerde, infantlarda, immn yetmezlikli ve bakl basklanm kiilerde ounlukla sporadiktir. Akut solunumsal sendrom (serotip 1-3,4,6,7,14,21) Karakteristik olmayan febril enfeksiyonlar: Rinit, tonsillit, larenjit (serotip 1-3, 5-7), trakeobronit, servikal/preaurikular lenfadenopati; komplikasyon olarak pnmoni (serotip 1-4, 7), akut otitis media; bebekler, infantlar, adlesanlar arasnda salgnlar, baklk yetmezlii ve basklanmas olan kiilerde yaam tehdit eder. Faringokonjonktival ate (serotip 3,7,14) Hastaln sresi 3-5 gndr, arl, servikal lenfadenopati ile birlikte ounlukla hafif tek tarafl folikler konjonktivit (serotip 3,4,7) (yzme havuzu konjonktiviti), fotofobi, lakrimasyon, plika semilunaris ve karunkula lakrimalis inflamasyonu, sonrasnda yuvarlak subepitelyal korneal infiltrasyonla, ounlukla sekelsiz iyileir (sklkla birka aydan sonra). Grmede hafif bozulma, ciddi olgularda pnmoni (tip 1-4, 7), okul ncesi ocuklarda salgnlar grlebilir. Yetikinlerde sporadiktir. Epidemik keratokonjonktivit (serotip 8, 19, 37) Tm ya gruplarnda, zellikle oftalmoloji kliniklerinde ok bulac nozokomiyal enfeksiyonlar (poliklinik ve servislerde) grlr. Virs atlm genellikle hastaln ilk iki (veya 3) haftasnda olur. ounlukla tek tarafl ani balang, arl folikler konjonktivit, kant, gzde yabanc cisim hissi, lakrimasyon, fotofobi, pilika semilunaris ve karunkula lakrimalis inflamasyonu, pitozisle birlikte gz kapa demi, servikal lenfadenopati; bazen bir haftadan sonra (olgularn %20-90nda) beyazms subepitelyal infiltrasyonlardan oluan yuvarlak keratit oda ile birlikte korneal tutulum olur. 2-4 hafta sonra semptomlar geriler, bulank kornea, ounlukla tamamen iyileir, nadiren grme bozukluu ve hemorajik konjonktivit geliir. Follikler konjonktivit (serotip 3, 4, 7)

304

Meslek Hastalklar Rehberi

Hafif bilateral konjonktivit (yzme havuzu konjonktiviti), fotofobi, lakrimasyon, plika semilunaris ve karunkula lakrimalisin inflamasyonu, sonrasnda servikal lenfadenopatinin elik ettii yuvarlak subepitelyal korneal infiltratlar; geici grme bozukluu; sporadik olur ve ounlukla sekelsiz iyileir. Gastroenterit (serotip 31, 40, 41) nsanda rotavirs enteritinden sonra en sk grlen viral enteritlerin ikincisidir; ana semptom diyaredir; nadiren ate ykseklii, kusma, dehidrasyon ile birlikte; nadir solunumsal semptomlar; mezenterik lenfadenopati (serotip 1, 2, 5, 6) ile birlikte apandisiti taklit eder, nadiren ilyak blgede barsaklarn i ie gemesine neden olur. Akut hemorajik sistit (serotip 11, 21) Mikrohematri, dizri, ate ykseklii olmamas, yksek kan basnc, normal renal fonksiyon grlr. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Elektron mikroskopisi: zellikle kltr yaplamayan virsler iin; kltr: kan, beyin omurilik svs, dk, idrar, srntler ve sekresyonlardan hazrlanan hcre kltrlerinde virs izolasyonu (3.-7. gnlerde), bazen 3 hafta bekleme sreli uzun-sreli kltr (doku/biyopsi meteryallerinden); molekler biyoloji: PCR; restriksiyon analizi, grup-spesifik DNA problaryla DNA hibridizasyonu. Antijenlerin belirlenmesi Direkt immnofloresan testi, enzim immnoassay ile birlikte immnositoloji (srnt materyali). Not: Baz koullar altnda gaitada antijen iin yanl pozitif sonular olabilir, kompleman fiksasyon testi ile elde edilebilecek pozitif sonular kontrol ediniz; ntralizasyon testi, hemagltinasyon inhibisyon testi ile serotip identifikasyonu. Antikorlarn belirlenmesi Hastaln ikinci haftasndan itibaren, 14 gn aralklarla 2 kan rnei alnarak tannn dorulanmas: kompleman fiksasyon reaksiyonu ile grup spesifik antijenleri, hemaglutinasyon inhibisyon testi, IgM/IgG enzim immnoassay ile tip spesifitesi. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Kiisel koruyucu donanm, genel hijyenik nlemler

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

305

ve dezenfeksiyon nlemleri, olanakl ise temassz alan donanm (rnein tonometre). Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): Amerikada serotip 3,4,7,21e kar canl a mevcuttur (akut solunumsal sendrom). Maruziyet sonras la tedavisi: zgn tedavi yoktur (antiviral maddeler test ediliyor); tedavi semptomlara yneliktir. 7 Tamamlayc notlar Yaplacak iler ve ie almla ilgili tm ulusal yasal dzenlemeler ve kstlamalar gzetilmelidir. Aspergillus fumigatus 1 Enfeksiyz ajan Aspergillus (A.) fumigatus, mikotoksin reticisi (aflatoksin); termotolerant (50Cye kadar), fakltatif patojen (frsat); form-snf Deuteromietes, snf Hipomietes, invazif aspergillus mikozuna neden olan en sk ajandr (%90); insanlarla daha az ilikili olanlar: A. flavus, A. nidulans, A. Niger, A. Ochraceus, A. Repens, A. Terreus, A. Versicolor; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik (10/06/2004 tarih ve 25488 sayl Resmi Gazetede yaymlanmtr) veya 2000/54/EC sayl Konsey Direktifinde 2A grubunda tanmlanrlar: potansiyel allerjenik etkiler iinde snflandrlrlar. 2 Ortaya k Genel Dnyada yaygndr, insanda sporadik, at, koyun, sr, ku ve kmes hayvanlarnda epidemik (tyler, dk, yuvalar); nemli organik materyal, rnein yiyecek maddeleri (ar olgun meyve); konsantre yemler, sorgu otu, saman, hint keneviri, kendir, hububat, aa (bk tozu), kat (kaytlar), p (zellikle organik p); inaat tozu (mlekilik, selloz bazl izolasyon materyali); zellikle doru ekilde bakm yaplmyorsa, hava koullandrma sistemlerinin nemli blmleri, kontamine toprak, rnein saks bitkileri; semptomlara neden olmadan salkl insan vcudunu invaze eder (allokton), rnein paranazal sinsler, deri, barsak sistemi, rnein kfl yiyecek maddeleri.

306

Meslek Hastalklar Rehberi

Mesleki Fungal kltr retimi ve kullanm (kfler) (zel laboratuvarlar), referans merkezleri, danma laboratuvarlar, kolonize, enfekte veya kontamine olan hayvan, bitki veya biyolojik rnlerin maniplasyonu; enfekte olan veya enfekte olma olaslna sahip rneklerle ve patojen-ieren kontamine obje veya materyallerle veya fungal elementler ortaya karan materyallerle dzenli temas: rnein veteriner hekimlik, tekstil retimi, amarhaneler, zararl kontrol, ku reticilii, kmes hayvanlar; arivler, depolar, ambarlar ve kitap restorasyon atlyeleri; sitrik asit, kojik asitin endstriyel retimi (A. Niger), hububat silolar, atk geridnm endstrisi ve geridnm alanlar, rnein organik atklarn ortadan kaldrlmas (toplama, transport, depolama), bahe ataklarnn kompostlanmas, geri dntrlebilir materyallerin snflandrlmas ve ilenmesi, iftilikte kflenmi alanlar, ormanclk, kereste endstrisi, inaat, bahvanlk; lam artm; ime suyu saflatrlmas, ventilasyon ve hava koullandrma sistemlerindeki nemlendirici suyun saflatrlmas. 3 Bulama yolu, baklk Biyoaerosoller olarak adlandrlan fungal reme materyali (sporlar) veya vejetatif miselyumlarn paranazal sinsleri de ierecek ekilde havayollarna kolonizasyonu ile aerojenik infeksiyon, cerrahi kesi, riner kateterler, transplantasyon yolu ile dolayl enfeksiyon, enfeksiyon immn yetmezlik ve viral enfeksiyonlarn (rnein EpsteinBarr virs, sitomegalovirs) kolaylatrd infeksiyonlar; yaral cilt veya yanklar yoluyla temas enfeksiyonu, ss kular veya evcil kularla temas sonras; sregen immn yetmezlikli kiilerde endojen enfeksiyon (tartmal) ve allokton fungal materyalle e zamanl patolojik kolonizasyon (nadir); enfeksiyona eilim yaratan dier faktrler: yetersiz baklk sistemi, eker hastal, uzun sreli geni spektrumlu antibiyotik tedavisi, mukovisidozis, baklk olmamas. 4 Belirtiler nvaziv pulmoner aspergilloz nkbasyon periyodu belirlenemez; enfeksiyz fungal partikller kiilere dorudan veya dolayl olarak ulaabildii srece (genellikle immn yetmezliklilerde) bulacdr, rnein makrokltrlerden (zel laboratuvarlar), test rnekleri veya dier organik materyal; tedavi edilmezse byk oranda ldrcdr (%90); tmr hastalarnn otopsilerinin yaklak 1/4inde

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

307

aspergillozis gsterilebilir, pulmoner mikozlarn %55 kadar Aspergillus trlerinden kaynaklanr; pnmoni benzeri semptomlarla akut/kronik gidi: radyolojide diffz glgeler veya rekrren, bazen yer deitiren, soliter infiltratlarla birlikte evresinde hava hapsi bulunan yuvarlak odak grlr, bazen plevral efzyon oluur, Wegners triad (pulmoner infarkt, hemorajik diyatez, trombositopeni), hemoptizi (kardinal semptom), nekrotik erozyon, rptr olanakldr (akcier kanamas). Dier organ tutulumlar Akcierlerin ilk kolonizasyonundan sonra, duyarl kiilerde kan yoluyla disseminasyon veya komuluk yoluyla disseminasyon: Ensefalon/meninksler: ileri disseminasyon sonras veya nazofarinks, paranazal sinsler, gz ukurlar, kulaklar yoluyla kolonizasyon; ensefalit (beyin taban), meningoensefalit; paranazal sinsler: maksiller sinzit; gzler: zellikle postoperatif endoftalmit eklinde, koryoretinit; gz ya kanallarnn tutulumu ile birlikte keratokonjonktivit (kontakt lens kullanclar), komu kemik yaplarn ykm ile birlikte paranazal sinsten gz ukurlarnn kolonizasyonu; kulaklar: d duyma kanalnn sekonder enfeksiyonu eklinde otomikoz, daha sklkla A. niger ile, kronik otitis medya olgularnda; cilt: olgularn %2-5inde, multipl makulopapler dkntler, karacier/bbrekler: nekroz; kemikler: osteomiyelit, kalp: endokardit, perikardit; sepsis: rnein eer tan ve tedavi ok gecikirse byk ounlukla ldrcdr. Allerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA) Organik toz toksik sendromu (ODTS); bakl yeterli kiilerde sporlarn inhalasyonundan sonra (kolonizasyon) ve geici ikili allerji nedeni ile sonuta oluan havayollar duyarllu: influenza benzeri semptomlarla (rinit, konjonktivit), broniyal astmla giden IgE-aracl erken tip (tip I), ekzojen alerjik alveolit (EAA) eklinde IgEbamsz immn kompleks (Tip III) veya organik toz toksik sendromu eklinde: ate ykseklii, ekspektorasyonla birlikte ksrk (gri-kahverengimsi, prlan mukus), retrosternal ar, egzersiz dispnesi, eozinofili (kan, balgam); rekrren infiltratlar, sakler santral bronektazi (nadir). Aspergilloma Hasarl akcier veya broniyal dokunun ksrk, ate ykseklii (nadir), rekrren hemoptizi (%60) ile birlikte sekonder enfeksiyonu, rnein

308

Meslek Hastalklar Rehberi

pnmokonyoz, tberkloz, sarkoidoz, kronik bronit olgularnda; ayrca belirgin predispozisyonu olmayan kiilerde; abse kavitelerinde, bronektazi genilemelerinde, bl, fistl, kavern, kistlerin iinde lokalize top eklinde, bazen kalsifik fungal kitleler; radyografide dzensiz snrl yuvarlak glgeler veya (daha belirgin) geni bir fungus topu zerinde orak ekilli hava kitlesi, plevrada reaktif kalnlama. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Mikroskobi: zel laboratuvarlarda balgam, bronkoalveoler lavaj, doku, irin, deri materyalinden direkt preparatlar; makrokltr (A. fumigatus ile dumans yeil), identifikasyon iin kullanlabilecek havadaki miselyumdan (tallus) kltr hazrlanmas. Pozitif kltr sonucu tek bana tan koydurucu deildir; kan kltrleri ve salg her zaman patojen iermez. Tre spesifik iliki olmakszn havalanan akcier blmlerinde histolojik olarak saptanmas (ak akcier biyopsisi) son yntemdir. Antikorlarn belirlenmesi Klinik olarak endike ise RAST, immnelektroforez, ELSA, iftli radyal immmndifzyon (Ouchterlony); kompleman fiksasyon reaksiyonu ile antikor belirlenmesi; DNA saptanmas: PCR (invaziv pulmoner formun erken tans) kullanlr. Kanda antikor saptanmas otomatik olarak enfeksiyon/alerjik hastal gstermez. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: kiisel koruyucu donanm: risk alanlarnda partikl filtreleyici FFP2/FFP3 yarm maskelerle solunumsal korunma; iyerinde toz azaltc nlemler; genel hijyenik nlemler ve dezenfeksiyon nlemleri, dzenli olarak bakm yaplan hava koullandrma niteleri, immnitesi kalc olarak bozulmu olan kiiler kontamine toprak veya inaaat molozu tanmas veya ilenmesinde, ykm ilerinde, geridnm endstrisinde, kat tozu bulunan alanlarda (yazclar, arivler) altrlmamaldr. Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deildir. Maruziyet sonras Enfekte kiilerde, lokalize sreler zerinde allmal; alerjik

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

309

bronkopulmoner form iin glukokortikoidler, anti-astmatikler, mukolitikler; invazif bronkopulmoner form ve disseminasyon iin standart parenteral antimikotik tedavi. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal yasal dzenlemeler gzetilmelidir. Basillus antraks 1 Enfeksiyz ajan Basillus (B.) antraks, gram pozitif spor oluturan aerobik basil, evresel faktrlere yksek oranda direnlidir (sporlar). Bacillaceae ailesinden; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Konsey Direktifinde tanmlanan grup 3 iinde snflandrlmaktadr. Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde A kategorisinde snflandrlmtr. 2 Ortaya k Genel nsan ve hayvanlarda dnya apnda yaygn; endstriyel lkelerde (Orta ve Kuzey Avrupa, Kuzey Amerika) pratik anlamda eradike edilmitir. Patojen rezervuar topraktr, sporlar on yllarca canl kalabilir; otul hayvanlarda primer enfeksiyon, rnein otlayan iftlik hayvanlar; hayvan rnleri (ty, deriler, post) ve ithal yemler yoluyla enfeksiyon. Mesleki Aratrma kurulular, laboratuvarlar (enfekte hayvanlar/rnekler, enfekte olduundan phelenilen rnekler ve hayvanlar, elverili bir bulama yolu belirlenmi enfeksiyz ajan ieren dier kontamine objeler veya materyaller ile devaml alma ve temas), veteriner hekimlik, iftilik, ormanclk, avclk, hayvan materyallerinin ilendii, naklinin yapld endstri ve irketler, hastaln endemik olduu yerlerde alma. 3 Bulama yolu, baklk Kontakt ve dolayl enfeksiyon, en sk giri yolu enfekte hayvanlardan kaynaklanan patojen veya sporlarn deri lezyonlar yoluyla inokle olmasdr.

310

Meslek Hastalklar Rehberi

Kan, vcut svlar, organlar, i hayvan rnleri; az ve gz mukozas ile ayrca bcekler yoluyla enfeksiyonlar olanakldr; daha nadiren spor ieren aerosollerin inhalasyonu yoluyla (damlack, toz enfeksiyonu), rnein kontamine gbrenin serpilmesi srasnda; uygun ekilde piirilmemi yiyeceklerin yenmesiyle (st, et); kiiden kiiye bulama pratik olarak imkanszdr. Kutanz antraksa kar sresi bilinmeyen hmoral immnite geliir. 4 Belirtiler Antraksn tm formlar sistemik enfeksiyon eklinde ortaya kabilir: Sepsis (birka saat iinde ldrc) ve/veya hemorajik menenjit (konvlziyonlar/ bilin kayb) eklinde; tipik otopsi bulgular: genilemi, siyah krmz renk deiikliine uram (nekrotizan) dalak; formlar giri yollarna gre ayrlr: Kutanz antraks (pustula maligna): En sk grlen form (%95); enkbasyon periyodu 2-10 gn; kantl papler dkntler, vezikl (malign karbonkller), sonrasnda mavimsi siyah nekrotik merkeze sahip genellikle arsz eritematz lserler (pstller); benign olgularda kabuk dene kadar ate ykseklii olmakszn lokalize kalr (10-15 gn); baz olgularda salnan toksinler ate ykseklii, ba dnmesi ve aritmiye neden olur, tedavi edilmezse olgularn %5-20sinde ldrcdr. nhalasyon antraks: nkbasyon periyodu 5 gne kadar (enfeksiyon dozuna baldr), balangta akut solunum yolu enfeksiyonu belirtileri; sonra (2-4 gn iinde) fulminan sendrom: sepsis ve/veya menenjit, pulmoner nekroz ile birlikte atipik bronkopnmoni; hemorajik torasik lenfadenit/mediastinit; ok semptomlar; tedavi edilmez ise 3-5 gn iinde ldrcdr. ntestinal antraks: nkbasyon periyodu birka gn, ate ykseklii, hematemez ile birlikte dramatik hemorajik gastroenterit, kanl serz diyare, peritonit (asit); prognoz ktdr. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Mikroskopik boyama yntemi, rnein Gram boyama, direkt immnofloresans testi (kapsl) ve/veya srnt materyalinden, balgamdan, gaitadan, kandan patojen izolasyonu. Antikorlarn belirlenmesi Antikor belirlenmesi (kapsl ve toksin) olanakldr, akut olgularn tansnda

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

311

nemi azdr; zel laboratuvarlarda nkleik asit amplifikasyon teknii (PCR) olanakldr; yeni gelitirilen test sistemleri (Light Cycler teknolojisi) birka saatte tanmlamay salar. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi thal hayvan rnlerinin denetimi yoluyla maruziyetten korunma; eer gerekli ise hayvan materyallerinin dekontaminasyonu; zellemi laboratuvarlarda teknik gvenlik koullar karlanmaldr; kiisel koruyucu donanm: risk alanlarnda partikl filtre edici yarm maske FFP3 ile solunumsal korunma; Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): Amerikada l a mevcuttur. Maruziyet sonras Maruz kalm/enfekte olmu kiilerin izolasyonu genellikle gerekmez; lokal kutanz antraks olgularnda antibiyotik tedavisi: siprofloksasin ve penisilin V (7 gn); cerrahi giriimler kontrendikedir; sistemik enfeksiyonun tm formlarnda ayrca doksisiklin (60 gn); erken safhada uygulandnda; lmler %0a (kutanz antraks), %50ye (inhalasyon antraks, intestinal antraks) yaklar; eer patojen bilinli olarak yaylm ise, rnein biyoterrist saldr, modifiye tedaviler gerekebilir, rnein eitli antibiyotik kombinasyonlar; yalnzca maruziyet sonras ilala korunma: siprofloksasin, doksisiklin veya amoksisilin. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal yasal dzenlemeler gzetilmelidir. Bordetella pertussis 1 Enfeksiyz ajan Bordatella (B.) pertusis kokoid gram negatif bakteri, ayrca B. Parapertussis (olgularn %5-20si); Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Konsey Direktifinde tanmlanan grup 2 iinde snflandrlr. 2 Ortaya k Genel Dnya apnda, insan tek doal konakdr; en yksek insidans (Orta Avrupa) sonbahar ve kta; prevalans alamaya baldr, okul ncesi ya gurubundaki ocuklarn yaklak %46s bomacaya kar tamamen aldr,

312

Meslek Hastalklar Rehberi

alama enfeksiyonlar gen ve yetikin ya aralna tamtr; gnmzde eradikasyon olanakl deildir. Mesleki Tbbi muayene, tedavi, ocuk bakm ve okul ncesi ocuk bakm kurumlar, hamile bakm, doum, aratrma enstitleri, danma laboratuvarlar, 3 Bulama yolu, baklk Damlack enfeksiyonu; dolayl enfeksiyon dlanamaz; asemptomatik, hasta veya temasl kiiler geici tayc olabilir, al kiilerde de artmaktadr; doal enfeksiyon snrl sreli baklk oluturur (15-20 yl), tam alanmadan sonra baklk yaklak 10 yl srer; prensip olarak yetikinlikte ikinci kez hastalk geirilmesi olanakldr. 4 Belirtiler nkbasyon periyodu 7-20 gndr; inkbasyon periyodunun sonundan erken paroksismal evrenin sonuna kadar, 3 hafta bulacdr; predispozan faktrler olmakszn enfeksiyon, bebek ve infantlarda zellikle ar seyreder. Kataral evre Sre 1-2 haftadr, subfebril atele birlikte influenza benzeri prodromal belirtiler geliir. Paroksismal evre Sre 4-8 (20) haftadr, viskz mukusla birlikte produktif kesik ksrk grlr (gnde en fazla 40-50 atak); kusma ile birlikte inspiratuvar stridor, ekspiratuvar apne ataklaryla sonlanr; geceleri daha sk ve daha iddetlidir; sklkla fiziksel egzersizle, yemekle, mental faktrlerle indklenir; %0.6 olguda ldrcdr, zellikle ok kk bebekleri etkiler (akut ataklar); yetikinlerde sklkla paroksismal olmayan kalc ksrk eklini alr. Atein dme devresi Sre 6-10 hafta, ksrk ataklarnda aamal azalma; araya giren solunumsal enfeksiyonlar klinik belirtilerin tekrarna neden olabilir. Komplikasyonlar Balca yaamn ilk ylnda geliir; yaklak %25 bakteriyel aspirasyon pnmonisi, lmlerin yarsndan sorumludur, sekonder enfeksiyonlar (H.influenza, Str. Pneumoniae et pyogenes, S.aureus), konvulziyonlar (tedavi

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

313

edilen ocuklarn %2si), nadiren rezidel defektlerle ensefalopati geliebilir. 5 zel tbbi muayene Tan primer olarak kliniktir (klasik semptomlar), %80-85 tan baarldr; laboratuvar testleri (alternatifler): Enfeksiyz ajann belirlenmesi Posteriyor nazofarinks srntlerinden patojen izolasyonu erken paroksismal evrede baar ansn sunar; tarama iin direkt immnfloresans testi; tm evrelerde PCR; Antikorlarn belirlenmesi ELISA; dolaan antikorlar ilk kez hastaln balangcndan 15-20 gn sonra ortaya karlar. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Eer gerekliyse partikl filtre edici yarm maske FFP2; genel hijyenik nlemler ve dezenfeksiyon nlemleri (korunma) Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): 2,3,4 ve 11-14 aylkken bir doz alama; polivalan kombinasyon alar ile 5-6 ya ve 9-17 yalarda rapel (monovalan alar mevcut deildir); yetikinler iin rapel genellikle 10 yl sonra, bir kombinasyon a (Tdap, T dap IPV) ile tek bir alama, eer olanakl ise adaki dier antijenin (Td) son dozu zerinden 5 yl getikten sonra; ocuk bakmyla uraan alanmam yetikinlere, pediyatrik personele, hamile kadnlara bakm veren kiilere, doumhane alanlarna, enfeksiyon hastanesi alanlarna ve okul ncesi ocuk merkezleri ve ocuk evlerinde alanlara, eer olanakl ise ocuun doumundan 4 hafta nce alama nerilir; tbbi korunma: rnein bak olmayp ayn evde yaayanlara ve temasllara, bir nlem olarak ayrca kardiyak veya pulmoner hastala sahip olan bebek ve ocuklar gibi risk altndaki kiilerle temas halinde olan al kiilere eritromisin ile yaplr. Maruziyet sonras Aile iinde, genel okul ncesi snflardaki alanmam kiiler; antibiyotik tedavi yalnzca kataral evrede anlamldr, ksrk ataklarn etkilemeksizin anti-epidemik etkilere sahiptir, mortaliteyi/fataliteyi azaltr, tayclar iin

314

Meslek Hastalklar Rehberi

nerilir; makrolidler, rnein eritromisin (tercih edilen ila), alternatif olarak azitromisin, klaritromisin, roksitromisin, kotrimoksazol (her olguda 10 gn); mukolitik, sedasyon ve bol sv ile desteklenir. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal yasal dzenlemeler ve enfeksiyondan kanma kurallar gzetilmelidir. Borrelia burgdorferi, Borrelia burgdorferi sensu lato 1 Enfeksiyz ajan Fleksibl Gram negatif spiroket, evresel faktrlere duyarldr; Avrupadaki insan patojenleri kompleksi u trleri ierir Borrelia (B.) burgdorferi sensu lato (Bbsl), B. garinii, B. Afzelii, toplamda 10 tr; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Konsey Direktifinde tanmlanan grup 2 iinde snflanr. 2 Ortaya k Genel Kresel dalm, sert kene/koyun kenesi vektr ile yakndan ilikilidir (Avrupada Ixodes ricinus), Kuzey Yarmkrede: Kuzey Amerika, Avrupa, Asya, Avusturalyadan da olgu bildirimleri ve enfeksiyon riski beklenebilir, Endemik enfeksiyon skl blgesel olarak %7-10 arasnda deiir; ounlukla sporadik enfeksiyonlar; patojen kayna vektre ev sahiplii yapan kemirgenler, kular, vahi hayvanlar; yaam alanlar alak bitki rts, allk, yksek otlar, yer alt; en sk temmuz-haziranda pik yapacak ekilde mart ve ekim aylar arasnda grlr, bir srktan sonra kiilerin %36s enfekte olur (serokonversiyon), kiilerin %0.3-1.4nde hastalk geliir. Mesleki iftilik, ormanclk ve kereste endstrisi, bahvanlk, orman iindeki anaokullar, aratrma enstitleri, referans merkezleri, aalk alanlarda ve alak bitki rtsnde dzenli alma. 3 Bulama yolu, baklk Dii kenenin srmas yoluyla vektrlerle bulama; enfeksiyon kenenin kiinin derisinde kalma sresine baldr: <12 saat olas deil, 24-48 saat yaklak

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

315

%5 , 48-72 saat yaklak %50, >72 saat %100, gecikmi hmoral ve hzl hcresel immn cevap geliir, gvenilir baklk mevcut deildir; nceki enfeksiyon/artm antikor titresi (serum) genellikle yeni enfeksiyona kar koruyucu deildir; plasenta yoluyla gei olanakldr. 4 Belirtiler nkbasyon periyodu deikendir, evreye gre deiir: Gnler-haftalar (I), haftalar-aylar (II), aylar-yllar (III); kiiden kiiye bulac deildir; her evre atlanabilir, tm klinik belirtiler izole olarak veya deiik kombinasyonlarla ortaya kabilir, her evrede sekelsiz spontan iyileme olanakldr. Evre I: Tipik eritema (kronikum) migrans, enfekte kiilerin %40-60nda; balangta papller, sonra keskin ekilde snrlanan soluk merkezli arsz eritem, bazen genel influenza benzeri semptomlarla birliktedir (artralji, imi lenf nodlar, bazen ense sertlii); lenfadenozis benigna cutis (Borrelia lenfositoma): yuvarlak yumuak, incelmi ciltle rtl kuruni krmzms, bazen lserz ve paralara ayrlp dalan (kulak memeleri, meme ba, skrotum) tmr Evre II (dissemine enfeksiyon): Akut lenfositik meningopolinrit (nroborelyozis) en sk klinik ortaya k eklidir, ana belirti: Balangta arl radiklit (genellikle gece); olgularn %90nda asimetrik ekstremite paralizisi; balca tek tarafl akut periferal fasiyal paralizi; olgularn te ikisinden fazlasnda duyu kayb; episklerit, keratit, koryoretinit; bazen sarlk; bazen ar eklem ve kas ars; nadiren menenjit, ensefalit, miyokardit, perikardit, pankardit geliir. Evre III (ge belirtiler): Tedavi edilmeyen eritema migrans olgularnn yarsnda Lyme artriti, intermittan/kronik monoartikler veya oligartikler artrit (en sk dizde, ayrca bilek, dirsek, parmak, ayak parma, ayak bilei ve mandibler eklemlerde); olgularn %10unda persistant; bazen miyozit, bursit, tenosinovit; Herxheimer akrodermatitis kronika atrofikans, balangta ekstremitelerin ekstansr blmlerinde infiltre edici kuruni cilt atrofisi, sonrasnda artropati, periferal polinropati; konsantrasyonu, hafzay ve davran etkileyen kronik ensefalomiyelit, paraparezi, tetraparezi. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Mikroskopik: direkt olarak biyopsi materyalinden (deri), eklem aspiratndan,

316

Meslek Hastalklar Rehberi

likrden direkt immnfloresans testi ile tayin edilir; kltr: zel besiyerinde kltre edilir (Kelly besiyeri); prensipte her iki yntem de mevcuttur ancak rutin tanda ok az kullanlr. Antikorlarn belirlenmesi zgn antikorlarn saptanmas (serum, likr); basamakl tan: ELISA (veya indirekt immnfloresans testi), eer sonu pozitifse, immnoblot (dorulama testi); direkt immnofloresans testi ile diferansiasyon (deri biyopsisi, likr), belki PCR (eklem aspirat, sinoviyal sv). Not: eritema migrans olgularnn yars seronegatiftir; gvenilir IgM antikor belirlenmesi; IgG antikorlar enfeksiyondan (%70-100) ve ayrca gizli enfeksiyondan (genel poplasyonun %10u) sonra yllarca kalr. Bununla birlikte serolojik testler yaplmaldr. Ayrca baarl tedaviden sonra da kalclk devam eder; yanl pozitif reaksiyonlar, rnein otoimmn hastalklar, herpes virs enfeksiyonlar, sifilizde grlebilir. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyet korunmas kovucularla, vcudu rten giysilerle, rnein uzun pantolonlar, uzun kollu tirtler, kapal ayakkablar Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): A gnmzde mevcut deildir (Avrupa), Amerikada eksternal membran proteini temelinde rekombinant a mevcuttur. Maruziyet sonras Vcudu kene ynnden dikkatlice inceleyiniz; keneleri uzaklatrnz; yaralar dezenfekte ediniz, kene srndan sonra nerilen tbbi tedavi 5 gnlk tetrasiklindir (rnein doksisiklin). Tedavi en fazla erken fazda baarldr; sre iki haftadr (ge belirtiler iin 3-4 hafta); tetrasiklin (tercih edilen ila), rnein doksisiklin; hamilelere ve ocuklar iin penisilin G, amoksisilin; kardit, nroberilyozis iin: sefalosporinler kullanlr. Enfekte kiinin izole edilmesi gerekmez, temasllarda nlem almak gerekmez. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal yasal dzenlemeler gzetilmelidir. Brusella melitensis 1 Enfeksiyz ajan Brucella (B.) abortus (abortus hummas), B. Melitensis (malta hummas), B.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

317

Suis (domuz brusellozu), Gram negatif ubuk ekilli kokobasil, Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Konsey Direktifinde tanmlanan grup 3 iinde snflanr. Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde B kategorisinde snflandrlmtr. 2 Ortaya k Genel Dnya apnda ve hayvanlarda brusellozis varlyla yakndan ilikili, belirli Bat Avrupa ve Akdeniz lkelerinde zellikle sk ( B. Abortus zellikle Orta ve Kuzey Avrupada). Mesleki Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, et ileme, at etinden hayvan mamas yaplan alanlar, bahvanlk, veteriner tbb, hayvan bakcl, avclk, suni dlleme, patojenin endemik olduu blgelerde alma. 3 Bulama yolu, baklk Yaral deri veya mkz membranlarn enfekte hayvanlarn sekresyonlar ve atklar ile temas yoluyla, kontamine, pastrize olmayan st rnlerinin tketimi, hava yolu ile enfeksiyon olanakldr; immnite yllarca-onyllarca devam eder. 4 Belirtiler nkbasyon periyodu 1-3 haftadr (B.melitensis), 2 hafta-birka ay (B.abortus, B.suis); kiiden kiiye bula yoktur; enfeksiyonlarn %90 kadar sub-kliniktir; erken belirtiler ba arlar, eklem ve kas arlar, gastrointestinal bozukluklar, orta derecede yksek ate; jeneralizasyon evresinin balangcnda maksimum 40C civarnda ate ykseklii (ondlan veya devaml) geliir, olgularn %5inde hastalk balangcndan sonraki iki yl iinde tekrarlar; hepatosplenomegali, lenfadenit, nadiren sarlkla birlikte hepatit, hemoraji, orit, kronik bronkopnmoni, endokardit, meningoensefalit (nrobrusellozis) ile birlikte 2 yldan uzun sren kronik seyir grlebilir. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Kan (febril kiilerden), sternum veya eklem aspiratlar, biyopsi materyali

318

Meslek Hastalklar Rehberi

(lenf bezi, karacier, dalak); sv besiyerinde kltr (triptoz veya beyin-kalp infzyon sv besi yeri) sonrasnda kat besiyeri (Stafseth tarafndan tanmlanan liver broth agar), anti-Brucella antiserumu ile tanmlama, biyokimyasal performans testleri. Antikorlarn belirlenmesi Enfeksiyona duyarll saptamak iin hastalk anamnezi yetersizdir; syla ldrlm Brucella ile spesifik antikorlarn belirlenmesi (bir sspansiyon testi iinde yava aglutinasyon), enfeksiyon alndktan 7-10 gn sonra pozitiftir, 4 kat art saptanmas enfeksiyon kantdr (10-14 gnlk bir aralktan sonra); kompleman fiksasyon reaksiyonu (hastaln 4. haftasndan itibaren) pozitiftir, ELISA yakn zamandaki enfeksiyonlar saptar (IgM antikorlar, kronik enfeksiyonlar IgG antikorlar). 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Brusellozis mevcutsa veya varlndan pheleniliyorsa kiisel koruyucu donanm, genel hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): A test edilmektedir (ABD, Fransa). Maruziyet sonras Bir enfeksiyon durumunda, ila tedavisi (antibiyogram): streptomisin veya rifampisin ile kombine doksisiklin; alternatif olarak ko-trimaksozol ve rifampisin. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal yasal dzenlemeler gzetilmelidir. Burkholderia pseudomallei (Pseudomonas pseudomallei) 1 Enfeksiyz ajan Burkholderia (B.) pseudomallei, pleomorfik, Gram negatif ubuk, hareketli, zorunlu patojen, potansiyel olarak yaam tehdit eden enfeksiyz hastalk melioidoza neden olur; dier insan patojenleri B. Cepacia (soanlarn bakteriyel rmesi/mukovisidozis), B. Mallei (Ruam); Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

319

Konsey Direktifinde tanmlanan grup 3 iinde snflanr. Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde B kategorisinde snflandrlmtr. 2 Ortaya k Genel 20 kuzey ve 20 gney enlemleri arasnda endemik, Avrupada yalnzca dardan gelen olgular (nadir), ayrca doal afetler ile ilikili; kontamine ebeke suyunda (nehir, okyanus), nemli toprak (B. Pseudomallei yllarca canl kalabilir), pirin kabuklar; patojenin endemik olmad blgelerde prevalans olaslkla eksik tahmin edilmektedir. Mesleki Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, salk hizmetleri, veteriner tbb (veterinerlik uygulamalar), iftilik, zooloji parklar, patojenin endemik olduu yerlerde alma. 3 Bulama yolu, baklk Patojen rezervuar: Temel olarak tm hayvan trleri patojeni tayabilir; zellikle kk memeliler, evcil hayvanlar; aerojenik (toz enfeksiyonu); perkutanz/transkutanz (dolayl enfeksiyon); nadiren kontamine ebeke suyu/toprak yolu ile oral; kontamine yiyecekler, enfekte hayvanlarn et ve st (beslenme ile ilgili enfeksiyon); enfekte hasta evcil hayvanlara dokunma (temas enfeksiyonu); baklk tekrarlayan enfeksiyonlardan sonra bile gelimez. 4 Belirtiler Patogenez (melioidoz) byk lde belirsizdir; granlomlar karakteristiktir; diyabetes mellitus, kronik akcier hastalklar, renal yetmezlik, alkol suistimali enfeksiyona yatknlk oluturur; i organlarn, derinin, iskelet kaslarnn, kemiklerin multipl granlomatz veya abse benzeri lezyonlar ile tipik olmayan seyir; baklk durumu klinik arlk ve prognoz zerinde belirgin olarak etkilidir. nkbasyon periyodu patojen dzeyine baldr: Deri yaralanmasndan sonra 2-21 gn, gizli enfeksiyondan sonra on yllar; patojen atld srece bulac, kiiden kiiye gei olanakl (nadir); pulmoner form: Ate ykseklii ile akut gidi (%75), pnmoni, bazen akcier abseleri, plevral ampiyem; lokalize

320

Meslek Hastalklar Rehberi

form: oklu apseler/lenfadenitle birlikte lserler; kronik form: i organlarda, deride, kaslarda, kemiklerde oklu apse formasyonu; sepsis: olgularn %50sinde ldrcdr, e zamanl olarak pulmoner form geliebilir. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Balgamdan, trakeal sekresyondan, srnt materyalinden, kan kltrnden, idrardan; mikroskopik renk testi: gram boyas, metilen mavisi, Wright boyas, bipolar boyanma; kltr: Patojenin kltr zor deildir, rutin veya seici besiyerinde aerobik kltr, kan kltr besi yeri; biyokimyasal diferansiasyon gvenilir deildir, monoklonal antikorlarla serolojik identifikasyon, rnein (latex) agltnasyon testleri, direkt immnfloresans testi, enzim immnassay (capture ELSA). Antikorlarn belirlenmesi IgM ELISA, IgM immnfloresans testi, indirekt hemagltinasyon testi; yksek enfeksiyon dzeyleri ve arpraz reaksiyonlar nedeni ile sonularn yorumlanmas zordur; molekler biyolojik yntemlerle (PCR) saptama yalnzca zel laboratuvarlarda olanakldr. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Patojenin endemik olduu alanlarda, zellikle deri yaralar olan kiiler ebeke suyu ile yakn temastan kanmal; Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) mevcut deildir. Maruziyet sonras Patojenin endemik olduu yerlerde zaman geirmi kiiler iin klinik olarak gerekli ise, on yllar sonra bile (yolculuk anammezi!), laboratuvar testleri gereklidir; hastal geirmi olan kiiler yaam boyu tbbi olarak izlenmelidir (relapslarn erken saptanmas); la tedavisi: Patojenin endemik olduu blgelerin ziyaret edilmesinden sonra ve verilen klinik endikasyonlarda balang parenteral tedavi, birka haftalk oral idame tedavisi; tedaviye ramen olgularn %20sinde ldrc. B. pseudomallei potansiyel bir biyoterrizm ajandr; enfeksiyon dozu kktr (aerosoller), biyoterristler tarafndan bilinli yayma muhtemelen bir salgn ile sonulanmayacaktr, kiiden kiiye gei nadirdir; Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde B kategorisinde snflandrlmtr.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

321

7 Tamamlayc notlar Tm ulusal yasal dzenlemeler gzetilmelidir.

Candida albicans, C. tropicalis 1 Enfeksiyz ajan Candida (C.) albicans, maya (Deuteromycetes, snf Blastomycetes), C. tropikalis insanda rastlanan ikinci en sk mayadr, fakltatif patojendirler (frsatlar); insan tbbyla ilikili C. glabrata, C. guilliermondii, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosisi ieren dier 15 tr, Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Konsey Direktifinde tanmlanan grup 2 iinde (A: potansiyel alerjenik etkiler) snflanr. 2 Ortaya k Genel Dnya genelinde, her yerde yaygndr, ciltte (nadir) geici olarak bulunur, insan ve hayvanlarn (kular, evcil hayvanlar, vahi hayvanlar) mukoz membranlarnda (gastrointestinal sistem bir doal rezervuardr), bitkilerde geici olarak bulunur (kular, evcil hayvanlar, vahi hayvanlar); salkl kiilerin yaklak %30-50sini kolonize eder. Candida nazokomiyal fungal kan enfeksiyonlarnn %79undan izole edilebilir, C. tropikalis: insan bir rezervuar deildir, toprakta yaygn (nemli ortam); kiilerin%30u oral/ gast-rointestinal olarak candida trleri ile kolonizedir,kolonizasyon sresi (hastanedeki kiilerin) serviste geirilen zamanla orantl olarak artar. Mesleki Salk hizmetleri, sosyal servisler, hidroterapi, balneoterapi, mikrobiyoloji laboratuvarlar, referans merkezleri, veteriner tbb, hayvan besleme, toprak dezenfeksiyonu, lam ileri, geri dnm endstrisi. 3 Bulama yolu, baklk Aadaki predispozan faktrlerin varlnda endojen (ayrca artan ekilde egzojen) enfeksiyon geliir; konakta belirgin immn yetmezlik bulunmas gereklidir, bariyer fonksiyonlar bozulduunda (yaralanma, dermatoz, kronik maserasyon, bakteriyel veya viral enfeksiyonlardan kaynaklanan doku hasar) giri gerekleir; baklk yoktur.

322

Meslek Hastalklar Rehberi

4 Belirtiler nkbasyon periyodu bilinmez; patojen atld srece, rnein lserler veya sekresyonlar (balgam, trakeal sekresyon, broniyal lavaj, irin) veya atklardan (idrar, fees), ve baklk yetmezlikli kiilerle temas gerekletii srece bulacdr. Yzeyel kandidiyazis (en yaygn form) Oral mukoza pamukuk: kzarm doku zerinde fokal beyazms karlabilir depozitler, stomatit, kandida lkoplakisi, glossit, angular keilit; Vcut kvrmlar: Hiperhidrozis, obesite, diyabetes mellitusla kolaylar, dkntl kantl odak (intertrigo), ayak ve el parmaklar arasndaki cildin maserayonu, beyaz pullar; Deri ekleri: trnak kenarlarnn inflamasyonu (paronii), krlgan ve renk deitirmi trnaklar (onikomikoz). Lokal invazif kandidiyazis (ounlukla lserler eklinde) Solunum sistemi: Trakeit, bronit, pnmoni (nadir), sistemik yaylm olanakldr; rogenital sistem: vulvovajinit, kant, aknt; retrit, balanit, balanopostit; Gastrointestinal sistem: zefajit (AIDS belirleyici durum); semptomsuz kolonizasyon (klinik olarak salkl kiilerin yarsnda) veya karakteristik olmayan semptomlar (mide, duodenum), hematemez, jeneralize kandidiyazise ilerleme riski. Jeneralize kandidiyazis Barsaklardan hematojenik disseminasyon, sepsis formunda (olgularn %50sinden fazlasnda ldrc), kalp (endokard), gz (endoftalmit), MSS, lemfatik doku, bbrekler, periton, tiroid bezi, karacier, testisler (nadir) yerleme; ciltte yerleme (kandida granloma). Kronik mukokutanz kandidiyazis Otozomal resesif herediter immn yetmezlikten kaynaklanr: srekli odak ve granlomlar (az, cilt, trnaklar, havayollar), tedaviye byk lde direnlidir. Sistemik invaziv kandidiyazis Sepsis eklinde hematojenik disseminasyon (kandidemi) (olgularn %50sinden fazlasnda ldrc); intraparankimatz kolonizasyon, kalp (endokard), gz (endoftalmit), MSS (menenjit), lenf nodlar, dalak, bbrekler,

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

323

periton, tiroid bezi, karacier, testisler (nadir), C. Tropikalis zellikle hematolojik hastala sahip kiilerde (ntropeni) C. Albicanstan daha fazla dissemine olur, karacier ve dalak enfeksiyonu ge bir komplikasyondur, immnsuprese kiilerde ve gastrointestinal mukoza bariyeri hasar grm kiilerde; C. tropikalis kandida sepsisi, nazokomiyal pnmoni (tberkloz benzeri semptomlar) olgularnn %25inden sorumludur. 5 zel tbbi muayene Yalnzca klinik belirtiler i ile ilikili ise ve/veya enfeksiyondan (rnein nozokomiyal enfeksiyon) phelenildiinde; Enfeksiyz ajann belirlenmesi Trakeal sekresyon, broniyal lavaj, gaita, orta akm idrar, srntler; sistemik enfeksiyon iin: kan kltr (olgularn %25-60nda pozitif), likr, doku rnekleri, aspiratlar; mikroskopik tan: yerinde preparat veya boyal preparat (rnein Gram boyas); kltr: zel besiyerinde makrokltr, hzl test olarak germ tp testi (C. albicans), metilen mavisi ile boyama, laktofenol mavisi; biyokimyasal performans testi ile tr saptanmas, nozokomiyal enfeksiyon olgularnda tipleme iin pulse-field jel elektroforez, DNA prob yntemi ile belirlenir; klinik intestinal belirtiler: patojen says (kolon) > 106/g gaita karakteristik, 104106 kontrol gerektirir, <104 /g klinik olarak anlaml deildir (komensal mikroflora). Antikorlarn belirlenmesi ndirekt hemaglutinasyon testi, ELISA, indirekt immnfloresans testi, radyoimmnassay; testler kolonizasyon ve enfeksiyonu kesin olarak ayrt edemez; klinik intestinal (kolon) belirtiler kantitatif olarak verifiye edilmelidir: patojen says (kolon) >106/g gaita karakteristik, 104106 kontrol gerektirir, <104 /g klinik olarak anlaml deildir (komensal mikroflora). 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: rnein sk giyinmekten ve nemli ortamlardan kanma; Riskli durumlarda bireysel korunma, (alama) mevcut deildir. Maruziyet sonras

324

Meslek Hastalklar Rehberi

Hastalk durumunda polien anti-mikotikler (rnein amfoterisin, nistatin, natamisin), imidazol trevleri (rnein mikonazol). 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal yasal dzenlemeler gzetilmelidir.

Orta Avrupa ensefaliti (CEE) virs 1 Enfeksiyz ajan Orta Avrupa (kene sr ile bulaan) ensefaliti (CEE) virs, Flavivirs ailesinden bir RNA virsdr; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Konsey Direktifinde tanmlanan grup 3 (**) iinde snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Endemik doal enfeksiyon kaynaklar (yksek riskli blgeler) lman iklimli blgelerdedir; Avrupa lkeleri, rnein Almanya, Avusturya, svire, baz Dou Avrupa, skandinav ve Balkan lkeleridir. Doal yaam ortam (keneler) orman kenarlar boyunca, aalk nehir vadileri; nisandan kasma kadar mevb.imsel; dnya apnda ylda 10000 olgu bildirilmitir. Patojen rezervuar vahi ortamda yaayan hayvanlar (sincap, kertenkele, sar boyunlu fare (Apodemos flavikollis), yarasa, tilki, yabani tavan, fare, kirpi, kstebek, karaca, geyik, vahi domuz, kular); ev hayvanlardr (kpek, at, koyun, kei) ve hastalk hayvanlarda ok nadiren klinik belirti verir. Mesleki Organizmann endemik olduu alanlarda: iftilik, ormanclk ve kereste endstrisi, bahvanlk, hayvanclk, aratrma enstitleri, referans merkezleri, laboratuvarlar, danma laboratuvarlar, aalk alanlarda ve alak bitki rtsnde dzenli alma, vahi hayvanlarla sk dorudan temas olan iler. 3 Bulama yolu, baklk Virs kiiden kiiye gemez; virsle enfekte (kene poplasyonunun %1-5i) kan emen sert kene (Ixodes ricinus/koyun kenesi) srklarn ieren heterojen

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

325

enfeksiyon zinciri, virs bu kene poplasyonda yaam boyu kalcdr, keneler alllk ve yksek ayrlardan der ayrca toz iinde bulunur. 1000 m zerindeki yksekliklerde kene bulunmaz; kiilerin yaklak yars kene srn hatrlamaz; enfekte inek, koyun ve keilerin pastrize edilmemi stleri veya bunlardan yaplan rnler yoluyla sindirimsel enfeksiyonlar gerekleebilir; nadiren (aerojenik) laboratuvar enfeksiyonlar geliebilir; gizli enfeksiyonlardan sonra dahi yaam boyu immnite geliir; hcresel immnite olasdr. 4 Belirtiler nkbasyon periyodu 3-14 (40) gndr; bulac deildir; giri blgesinde virs multiplikasyonu (rnein makrofajlarda, granilositlerde, endotelyal hcrelerde) olur; enfeksiyonlarn yalnzca %10-30u aikardr ve hastaln iki evreli gidiini gsterir. Primer evre (ilk viremik evre), tipik olarak 3-14 gnden sonra pik hastalk (hastala sahip tm kiilerin %90nda) geliir; influenza benzeri semptomlar (4-6 gn), karakteristik olmayan kataral, bazen gastrointestinal belirtilerle birlikte, ate genellikle 38Cden yukar kmaz, ounlukla belirtisiz bir ara izler (6-20 gn); Sekonder evre (ikinci viremik evre), ar hastalk, 40Cye kadar ate, organ belirtileri geliir: MSS belirtileri (etkilenen kiilerin %10unda), zellikle ocuklarda izole menenjit olgular (akut lenfositik), nadiren vertigo, fiksasyon nistagmus, abdusens paralizi, genellikle sekelsiz iyileir; yetikinlerde en sk form meningoensefalittir, nadir bilin, hafza ve konsantrasyon bozukluklar, ataksi, hemiparezi, epileptik nbetler; ba sinirlerinin katlm (duyma keskinliinin kayb, yutma ve konuma bozukluklar, abdusens, frenik ve fasiyal paralizi, bazen duyu kayb ile beraber); 40 yan zerindeki kiilerde meningoensefalomiyelit veya meningoensefaloradiklit daha sktr: Ar formlar yetikinlerde ocuklardan daha sk grlr; prognoz: belirtilerin %10-20si yalnzca geicidir ve ounlukla gnler haftalar iinde geriler; ensefalopatik ve/veya miyeloradiklitik hastalklarn yetersiz iyilemesi ile kalc nrolojik kayplar olanakldr; radiklit olgularnda monoparezi (zellikle kollar) paraparezi, tetraparezi, monopleji, parapleji veya kuadripleji neredeyse tamamen iyileir; miyelit olgularnda ge paralizilerin (zellikle boyun, gs kemeri, st ekstremiteler) iyileme ans daha azdr; MSS tutulumu olan olgularda lm oranlar (Avrupada %1-2, Uzakdouda %20-30dur.

326

Meslek Hastalklar Rehberi

5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Virs izolasyonu (kan, beyin omurilik svs) yalnzca ilk viremik evre srasnda olanakldr, revers transkripsiyon PCR ve sekanslama ile nkleik asit saptanabilir. Antikorlarn belirlenmesi Alama durumu/enfeksiyona yatknl deerlendirmede, hastalk ve alama anamnezi yeterli deildir, alama belgelerinin incelenmesi gereklidir; ELISA; ntralizasyon testi, kompleman fiksasyon reaksiyonu, hemagltinasyon inhibisyon testi, indirekt immnofloresans testi, Western blot; antikorlar ounlukla yalnzca birka hafta sresince istisnai olgularda 18 aya kadar saptanabilir; CEE alamas ile zamansal iliki anamnez ile ekarte edilmelidir (IgM antikorlar). 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Organizmann endemik olduu blgelerde alak bitki rtsnden kanmak; kovucular (ksa sreli korunma); vcudu rten giysiler, rnein uzun pantolonlar, uzun kollu tirtleri oraplar, kapal ayakkablar; Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): 3 ya veya daha byk ocuklar iin alama olanakldr; alanma endikasyonlar yksek riskli bir alanda kenelerle potansiyel temas ve seronegatif durumdur; yetikinlerde veya ocuklarda kullanm iin ruhsatlandrlm bir a ile retici talimatlarna uygun olarak temel ve rapel alama yaplr; hzl alama olanakldr; NisanKasm aras mevb.imsel ortaya ka dikkat edilmelidir; kii merkezi ve periferal sinir sistemi zerindeki potansiyel a sonras yan etkiler, zellikle otoimmn hastalk konusunda bilgilendirilmelidir; veri yetersizlii nedeniyle hamilelerde a endikasyonlar dikkatli deerlendirilmelidir. Maruziyet sonras Vcut keneler asndan kontrol edilmelidir: takip eden dezenfeksiyonla birlikte acil mekanik uzaklatrma (dndrmeyin! ezmeyin ! zamk veya ya kullanmayn!); spesifik antiviral tedavi mevcut deildir, belki anti-CEE insan immnglobulini (tartmal, genellikle nerilmez, yalnzca 14 yandan byk kiiler iin dnlmelidir), yalnzca kene temasndan sonraki 96 saat iinde uygulanr, dier ekilde daha olumsuz hastalk seyri olanakldr; CEE

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

327

alanmasndan sonra 4 haftalk sre gzlenmelidir; gnmzde pasif ve aktif immnizasyon kombinasyonu nerilmez (e zamanl alama olarak adlandrlr), daha dk serokonversiyon oran, spesifik antikorlarda daha az art gerekleir; her kene srndan sonra tetanoz alanmas durumu kontrol edilmelidir. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal yasal dzenlemeler gzetilmelidir. Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci (avian strains) 1 Enfeksiyz ajan Klamidya trleri a)15 serotipli C. trachomatis b) C. psittaci c) C. pneumoniae Pleomorfik, hareketsiz, Gram negatif, bir zorunlu hcre ii bakteridir; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Konsey Direktifinde tanmlanan grup 2 iinde snflandrlr. Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde B kategorisinde (C. psittaci) snflandrlmtr. 2 Ortaya k Genel Dnyada yaygn, C. trachomatis ve C. pneumoniae iin enfeksiyon rezervuar insan, C. psittaci iin hayvanlardr (yabani kular, kmes hayvanlar). Mesleki Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, danma laboratuvarlar, kmes hayvancl ve kmes hayvan ileme endstrisinde, hayvan bakm ve veteriner tbbnda ornitozis/psittakoz riski mevcuttur; C. pneumoniae salk servislerinde (pediatri), deniz ar hizmetlerde; C. trachomatis temelde oftalmoloji (serotip A-C) ve jinekolojide (serotip D-K) grlr. 3 Bulama yolu, baklk a) C. trachomatis: Gzlerdeki enfeksiyz sekresyon yoluyla bular (dolayl enfeksiyon), serotip D-K tm cinsel temas trleri yoluyla ve doum srasnda

328

Meslek Hastalklar Rehberi

geer, Lenfogranloma venorum (LGV) olgularnda da Chlamidya geii cinsel yolladr ama ok daha nadirdir. b) C. psittaci: Zoonoz, enfekte kularn dklar yoluyla bular (toz inhalasyonu), kiiden kiiye bulama olaan deildir ama tanmlanmtr. c) C. pneumoniae: kiiden kiiye damlack enfeksiyonu. 4 Belirtiler a) C. trachomatis serotip A-C: nkbasyon sresi: Aamal balangla birlikte 1-3 hafta arasndadr; trahom, pannus formasyonu ile birlikte bilateral kronik folikler konjonktivit, keratit ve korneal skarlanma, olgularn %10-20sinde krle neden olur; serotip D-K1: rogenital sistem enfeksiyonu, non gonokoksik retrit (NGU), servisit-salpenjit (pelvik hastalk), inklzyon konjonktiviti, pnmoni; serotip L1-L3: lenfogranloma venerum, yksek atele birlikte inguinal hyarck formasyonu, titreme, artralji ve fistl formasyonu. b) C. psittaci: ornitozis, psittakoz, inkbasyon periyodu: 1-3 hafta, influenza benzeri form (yksek ate, ba arlar, miyalji) ve atipik pnmoni. c) C. pneumoniae: inkbasyon sresi: birka gn; gen yetikinlerde grece hafif pnmoni olgularna, ocuklarda atipik hava yolu hastalklarna (bronit, trakeobronit) neden olur; ateroskleroz iin etiyolojik bir ajan olduundan phelenilmektedir. 5 zel tbbi muayene Boaz srnts, tipik inklzyon cisimciklerini ieren boronkoalveoler lavaj (Giemsa boyas, monoklonal antikorlarla direkt immnfloresans testi); kltr: srekli hcre dizileri kltr (ok zaman ve alma gerektirir), C. psittaci iin yalnzca gvenlik dzeyi III olan laboratuvarlarda; molekler biyoloji: PCR, gen problar, ligaz zincir reaksiyonu, antijen belirlenmesi: Direkt immnfloresan testi, ELISA (dk duyarllk ve zgllk). Antikorlarn belirlenmesi Enfeksiyona duyarll saptamak iin; istisnai olgularda klinik olarak endike ise; rekombinan lipopolisakkarit ile birlikte gerekletirilen prosedrler (ELISA, kompleman fiksasyon testi) sklkla yalnzca tre spesifik antikorlar saptar; mikroimmnfloresans testi tre spesifik antikorlar iin standart prosedrdr. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Kiisel koruyucu donanm, belki partikl filtre edici yarm maske (FFP3); genel hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri;

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

329

Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) mevcut deildir. Maruziyet sonras Enfekte kiilerde (trahom) lokal ila tedavisi, C. pneumoniae enfeksiyonlu hastalarn izolasyonu; onun dnda tm Clamydia enfeksiyonlar iin en az hafta sistemik doksisiklin uygulanmas, alternatif olarak eritromisin kullanlr. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal yasal dzenlemeler gzetilmelidir. Clostridium tetani 1 Enfeksiyz ajan Clostiridium (C.) tetani, gram pozitif, terminal spor oluturan ubuk-ekilli, tam aerobik, hareketli bakteridir, Basillaceae familyasndandr, sporlar evresel faktrlere yksek derecede direnlidir (s, dezenfektanlar); egzotoksinler oluturur: tetanospazmin (nrotoksik), tetanolizin (hemolitik, kardiyotoksik); Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Konsey Direktifinde tanmlanan grup 2 iinde snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Dnyada yaygndr, byk blgesel farkllklar vardr, alama skl dk olan lk nemli iklime sahip lkelerde, dk sosyoekonomik dzeydeki blgelerde sk; Asya, Afrikada insidans yerlilerde 10-50 olgu/100000, dnya apnda tahmin edilen (DS) yllk lm oranlar > 1 milyon olgudur; al kiilerin orannn yksek olmas nedeniyle endstriyel lkelerde (Avrupa, Kuzey Amerika) dk insidans mevcuttur. Mesleki Yaralanmalarn sk olduu ve yaralarn toprak, yol tozu, dk ve aalarda temas edebilecei yerler, kontamine objelerle oluan yaralar; hayvanlarla temas (rnein srklar), danma laboratuvarlar. 3 Bulama yolu, baklk Rezervuar (patojen, spor) toprak, otul hayvanlarn barsaklardr (zellikle

330

Meslek Hastalklar Rehberi

at, bazen ayrca insan), toprakla veya dk ile kontamine syrk ve izikler (minr yaralar) veya srklar (anaerobik, derin nekrotik yaralar) yoluyla; ar yanklar, yabanc cisimler (rnein aa kymklar, trnaklar, dikenler) toksin retimini destekler; doal enfeksiyondan sonra ve hastalktan iyileme sonrasnda antitoksik baklk gelimez. 4 Belirtiler Jeneralize hastalk En sk formdur (yetikinler); inkbasyon periyodu 3 (1) gn-3 haftadr (birka ay); kiiden kiiye bulac deildir; prodrom belirtiler, rnein terleme, yarann yaknndaki kaslarda hafif gerilme, hiperrefleksi, balayan katlk, afebril veya subfebril gidi; progresif tonik kaslmalar (iskelet kaslar): ene kilitlenmesi ile birlikte ene ve ineme kaslar (trismus), szlanan ifade veya sabit gl ile birlikte yz kaslar (risus sarkodinus/cynic spazm), arl, ar gerilmi duru ile birlikte boyun ve srt kaslar, tahta sertliinde karn kaslar, interkostal kaslar/nefes alma pozisyonunda diafram (yaam tehdit edici); e zamanl fleksor ve ekstansr spazmndan kaynaklanan omurga krklar; ekstremiteler genelde itirak etmez; ayn zamanda klonik konvulziyonlar: tm kas gruplarnda arl paroksismal kontraksiyonlar (30-40 spazm/saat) opistotonusu arttrr, bazen asfiksi riski le birlikte larinks (laringospazm), dil ve farinks kaslar (disfaji); sklkla optik, akustik veya taktil stimulusla indklenir, hastann uuru aktr, konjesyon ve hava yolu tkanmasndan kaynaklanan solunum yetmezlii; inkbasyon periyoduna (ne kadar ksa ise o kadar olumsuz prognoz), toksin retim dzeyine bal olarak youn bakm koullarnda olgularn %10-20sinde, tedavi edilmeyenlerde %30-90 ldrcdr. Yenidoan hastal Bak olmayan annelerden doan bebekler rnein umblikal kordun hijyenik olmayan yollarla kesilmesi; huzursuzlukla ve zayf beslenme ile balar, sonra jeneralize formun tipik semptomlar ile devam eder (rijidite, spazmlar). Lokalize tetanoz Nadir, hafif, abortif form; ksmi olarak bak kiilerde belirtiler giri yerinin evresindeki kaslara snrlanr; sedece kas sertlii, spazm olmaz; iyi prognoz, en ok di ekiminden sonra bata (sefalik tetanoz), otitis media; olgularn %1inde ldrcdr. 5 zel tbbi muayene Tan esas olarak klinik anamnez temelinde konur.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

331

Enfeksiyz ajann belirlenmesi Fare-koruma almas: yara materyali (30 dk, 80o C) farenin arka ayaklarnda tonik kas spazm yapar; kltr ortamnda toksin saptanmas veya yara materyalinin spesifik anti-tetanoz toksini antikorlar ile sspansiyonu; kltr: kanl agar (effaf, hemoliz halkas oluturan koloniler), ar yumuak glukoz agar, karacier besi yeri, tiyoglikolat besiyeri gibi bir kltr ortamnda anaerobik kltr; boyama sonrasnda mikroskopi ile identifikasyon (terminal sporlu basil davul tokma formu); biyokimyasal zelliklerin saptanmas. Antikorlarn belirlenmesi Alama durumunun/enfeksiyona duyarlln belirlenmesi: hastalk ve alanma anamnezi yetersizdir, alama belgelerinin incelenmesi gerekir; gereksiz alanmann nlenmesi iin serolojik anti-toksin saptanmas olanakldr. 6 zel tbbi neri Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma bireysel olarak olanakl deildir. Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) standart a olarak tetanoz toksoidi ile alama: 2,3,4 ve 11-14. aylarda bir doz, 5-6 ve 9-17 yalarnda rapel; polivalan kombinasyon a ile; 15-23. aylarda alanma durumu test edilmelidir, eer IgG antitoksin dzeyi < 0.01 IU/ml ise kesin koruyuculuk yoktur, eer gerekli ise alama serilerinin tamamlanmas; yetikinlerde rapel dozlar genellikle 10 yldan sonra, nceki dozun zerinden 5 yl getikten sonra (difteri as ile kombinasyon eklinde), 6 yatan kk ocuklar T, daha byk kiiler Td (azaltlm difteri toksoidi ieren tetanoz-difteri kombine as), her Td booster randevusunda bomaca as endikasyonu kontrol edilmelidir, eer gerekli ise, bu kombinasyon a iinde yer almaktadr (Tdap); bir enfeksiyondan iyileen kiilerin alanmas nerilir. Maruziyet sonras Yaralanm kiiler iin tabloda verilen ekilde immnprofilaksi yaplr; temel immnizasyon serilerinden atlanan alar yaplmaldr; 10000 IUye kadar i.m. yksek doz insan anti-tetanoz immnglobulini ile pasif immnizasyon (HTIG), kesin koruyucu deildir. Enfekte blgenin cerrahi olarak temizlenmesi, antibiyograma gre antibiyotik uygulanmas, genellikle penisilin G, tetrasiklin (sper-enfeksiyon); metranidazol dolaan toksin miktarn azaltr. Semptomatik tedavi iin snrl olanaklar mevcuttur: Vital fonksiyonlarn idamesi iin youn bakm, kas geveticiler (krar tr ilalar), havayolunun ak tutulmas (eer gerekli ise trakeotomi), uzun sreli yapay solunum; hastalkl veya temasl kiler iin herhangi bir anti-epidemik prosedr gerekmez.

332

Meslek Hastalklar Rehberi

Tamamlayc notlar

Tm ulusal yasal dzenlemeler gzetilmelidir. Yaral kiiler iin tetanoz immnrofilaksisi Tetanoz as yks (alama says) Temiz minr yaralar Td2 Bilinmiyor 0-1 2 3 veya daha fazla
1

Dier tm yaralar1 Td2 Evet Evet Evet Hayr6 TIG3 Evet Evet Hayr4 Hayr

TIG3 Hayr Hayr Hayr Hayr

Evet Evet Evet Hayr5

Derin ve/veya kirli yaralar (toz, toprak, tkrk, dk ile kontamine), ezilmi doku ieren ve oksijensiz kalan veya yabanc cisim ieren yaralar (rnein ezilmi veya ayrlm dokular, srklar, sokmalar, silah yaralanmalar); ar yanklar ve donma, doku nekrozu, septik abortuslar 2 6 yatan kk ocuklar: T, daha byk kiiler: Td, (rnein difteri toksoidi azaltlm tetanoz-difteri as 3 TIG- tetanoz immnglobulini, genellikle 250 IU uygulanr, doz 500 IUye arttrlabilir; TIG Td/T as ile e zamanl kullanlr. 4 Eer yara 24 saatten daha eski ise Evet. 5 Evet (1 doz), son adan sonra 10 yldan fazla zaman getiyse. 6 Evet (1 doz), son adan sonra 5 yldan fazla zaman getiyse. Corynebacterium diphtheriae 1 Enfeksiyz ajan Corynebacterium diphtheriae, Actinomycetales ailesinden gram pozitif, sporsuz basillerdir; virlans faktrleri: difteri toksini (egzotoksin) ve difteri toksin geni (dtx), hemolizindir (sitotoksik etkiler); Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Konsey Direktifi ile tanmlanan grup 2, T: toksin retimi, iinde snflandrlr.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

333

2 Ortaya k Genel Balca lman iklimli blgelerde grlr, mevb.imsel morbidite sonbahar/ kta pik yapar; nc Dnya lkelerinde endemik; Avrupada enfeksiyonlarn skl 1995ten beri azalmaktadr, ayn zaman srecinde eski Sovyet lkelerinde byk blgesel salgnlar gelimitir (yaklak 50000 olgu, 1500 lm): Mesleki Salk hizmetleri, zellikle KBB ve di hekimlii hizmetleri, laboratuvarlar, toplum kurulular ( gmen ve mlteci kurulular ve organizmann endemik olduu blgelerden gelen snmaclar), yurtdnda organizmann endemik olduu blgelerde alma. 3 Bulama yolu, baklk nsan tek enfeksiyon kaynadr (patojen rezervuar), sklkla damlack enfeksiyonu (yzyze), temas enfeksiyonu, dolayl enfeksiyon (nadir) geliir; geici antitoksik baklk geliir, hastal nler ancak enfeksiyon veya kolonizasyonu nlemez. 4 Belirtiler Klinik belirtiler iin toksin sentezi gereklidir; inkbasyon periyodu 2-5 (8) gndr; patojen saptanabildii srece bulacdr, tedavisiz 2-4 hafta, antimikrobiyal tedavi ile 2-4 gndr; hastaln seyri ounlukla iyidir (esas olarak toksinin etkileri); karakteristik olmayan prodromal belirtiler (karakteristik yutma gl, ate 38Cnin zerine kmaz) grlr. Lokalize formlar (tonsillo-nazo-faringeal) Karakteristik lezyon: Psdomembranz depozitler (yaygn gri beyazms fibrin eksuda), skca yapk, glkle ve kanamal ekilde kaldrlabilir. Faringeal difteri: Psdomebran oluumu ile birlikte ar farenjit, sklkla tonsillere, damaa ve uvulaya yaylr, belirsiz konuma, tipik tatl kokan nefes, toksik damar hasar nedeni ile servikal lenf nodlarnn arl ilii, bazen progresif dem (kz boynu). Nazal difteri: Kanl-serz tek veya iki tarafl burun aknts, kabuklanmalar (balca bebek ve infantlarda) . Allmam lokalizasyonlar: Konjonktiva, vulva, umblikal kord; cilt/yaralar (tropikal lkelerde tipik).

334

Meslek Hastalklar Rehberi

Laringeal difteri (progresif form): Ses kskl, havlar tarzda ksrk, tkanma, inspiratuvar stridor (difterik krup); psdomembrann trakea ve bronlara inmesi olanakldr; asfiksi riski ile birlikte solunum yetmezlii geliir. Enfeksiyon sonras toksinle indklenen komplikasyonlar Kardiyotoksisite: Miyokardit (iletim sistemi bozukluklar ve disritmi), erken lmler (1.hafta), ge lmler (konvalesan srasnda yaklak 6 hafta sonra); Nrotoksisite: polinrit (n.facialis, n. rekrrens, pareziler genellikle spontan olarak iyileir); Nefrotoksisite: Glomerlonefrit; ayrca (nadiren): endokardit, ensefalit, serebral infarkt, pulmoner emboli; olgularn %5-10unda ldrcdr. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Verilen klinik endikasyonlarda yaplmas gereken tansal laboratuvar testleri: Antibiyotikler verilmeden nce patojeni saptamak iin pseudomembran altndan srnt; toksin-PCR yoluyla toksin sekrete eden trlerin kltrde saptanmas, takiben immnpresipitasyon reaksiyonu (Elek immnpresipitasyon testi). Antikorlarn belirlenmesi Alama durumunun/enfeksiyona duyarlln tespit edilmesi: hastalk ve alanma anamnezi yetersizdir, alama belgelerinin incelenmesi gerekir; ntralizasyon testinde anti-difteri toksin antikorlarnn gsterilmesi. 6 zel tbbi neri Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: kiisel koruyucu donanm: filtre edici yarm maske ile (FFP2) solunumsal korunma. Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): Adsorbe edilmi difteri as (i.m.); 2, 3, 4 ve 11-14 aylkken bir doz alama, 5-6 ve 9-17 yalarda rapel; tercihen kombine a ile (TD/Td), 5-6 yalarndan itibaren (retici talimatlarna gre), daha az difteri toksoidi ieren rapeller ve temel alar (d), genellikle tetanoz toksoidi ve pertussis as veya dier endike antijenle kombine ekilde; genellikle 10 yldan sonra yetikinlerde titre kontrol yaplmakszn rapel, nceki dozun zerinden 5 yl getikten sonra; alanmam kiilere 4-8 hafta aralarla iki doz ve ikinci dozdan 6-12 ay sonra nc bir doz yaplmaldr; korunma en erken ikinci dozun sonunda oluur; enfekte kiilerle

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

335

yakn temasllar iin: Son adan sonra 5 yl kadar erken rapel uygulamas; her Td booster randevusunda bomaca as endikasyonu kontrol edilmelidir ve eer gerekli ise bu kombinasyon asna dahil edilir (T dap); ocuklara bakan asz yetikinlerin alanmas nerilir. Maruziyet sonras Enfekte kiilerin izolasyonu, verilen klinik endikasyonlarda acilen difteri antitoksini uygulanmas; gnmzde yalnzca uluslaras eczanelerde mevcuttur; mikrobiyoloji laboratuvar sonular beklenmemelidir; ila profilaksisi alanma durumundan bamsz olarak, rnein bulac enfekte kiilerle yakn temas olanlar, semptomsuz toksin reten tr tayclar iin eritromisin ile, srnt aldktan sonra; toksinin etkilerini deitirmez, fakat toksin sentezini durdurur (eradikasyon), hastalkl kiilerde antitoksin etkisini arttrr. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal yasal dzenlemeler ve enfeksiyondan kanma kurallar gzetilmelidir. Dermatofitler (Mycosporum spp., Trichophyton spp., Epidermophyton floccosum) 1 Enfeksiyz ajan Hipomietler snfndan enfeksiyz keratofilik Deuteromietlerdir, kilinik ile ilikili olanlar Microsporum (M.) audouinii, M. canis, M. gypseum, Trichophyton (T.) rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, T. verrucosum, T. schoenleinii, Epidermophyton (E.) floccosum; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Konsey Direktifi ile tanmlanan grup 2 (A: potansiyel alerjenik etkiler) iinde snflandrlr. 2 Ortaya k Genel nsan ve hayvanlarda yaygndr (mikozoonoz) rnein hayvan barnaklarndaki evcil hayvanlar, laboratuvar hayvanlar, iftlik hayvanlar, krk iin beslenen hayvanlar (inilla, vizon), av hayvanlar, hayvanat bahesi hayvanlar, vahi kular (tabloya baknz); M. gypseum (doal olarak toprakta bulunur) yzme havuzlar, saunalar, spor ve fitness merkezleri.

336

Meslek Hastalklar Rehberi

Mesleki iftilik, ormanclk, kereste endstrisi, bahvanlk, hayvanclk, salk hizmet merkezleri, referans merkezleri, danma laboratuvarlar, yal merkezleri, vcut bakm ve gzellik merkezleri (kozmetik salonlar), kuafrler, tbbi muayene, ocuk tedavisi ve bakm, okul ncesi ocuklarn bakm ve dier toplumsal kurulular. 3 Bulama yolu, baklk Deri ve deri eklerine (sa, sa foliklleri, trnaklar) afinitesi olan patojenlerdir; hayvanlarla dorudan temasla gei veya kontamine objeler, toprak veya eklembacakllar gibi vektrlerle (akarlar), bceklerden (sinek, pire, sirke) dolayl gei gerekleir; giri noktalar sa foliklleri, dermal mikrolezyonlardr, alkali cilt pHs/ ciltten yetersiz buharlama, artm terleme ile kolaylar; baklk yoktur ama geikmi cilt reaksiyonu eklinde immn yant oluturur. 4 Belirtiler nkbasyon periyodu 10-14 gn (M. audouinii), dier trleri iin olaslkla birka gndr; odak iyileene kadar bulac (cilt pullar, sa kkleri, trnak paralar, irin, su toplam cilt); vcuttan ayr olunan yllar boyunca hif ve sporlar enfeksiyzdr; deiik trdeki dermatofitler benzer lezyonlar oluturur; klinikte genel olarak lokasyon ile birlikte tinea olarak isimlendirilirler. Tinea corporis Yzeyel trikofitoz rnein T. rubrum (%40), T. mentagrophytes (%14), T. verrucosum (%8) T. tonsurans (%6) enfeksiyonlar; ince tyl vcut blgelerinde disk ekilli, keskin snrl, kantl, kelerde pullanan krmz inflame cilt Derin trikofitoz Sklkla sal deri ve sakal blgesinde zellikle T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum enfeksiyonlar (tinea barbae); derin follikler pstller; sulu dejenerasyonlu infiltrasyon; kabuklu tmr benzeri odak ve folikllerden prlan sekresyon; lokal lenf bezi imesi. Tinea pedis/manus zellikle rnein T. rubrum, T. mentagrophytes, T. verrucosum, E. floccosum (nadir) enfeksiyonlar; ntertriginz form El ve ayak parmaklar arasndaki yarklarn akntl, maserasyonlu, ragadl, kantl enfeksiyonu; keler boyunca su toplayan alanlarla birlikte ekstansr blgedeki cilde yaylr; Skuamoz hiperkeratotik form: ayak kemeri, avu ii ve her iki kenar, el ve ayak parmak ularnn

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

337

enfeksiyonu; sar kahverengimsi hiperkeratotik pullanma, ragad formasyonu, kant; Dishidrotik form: Ayak kemeri, avu iinin komu dokulara yaylan krmz cilt zerinde ok kantl su toplayan bazen birleen, kelerde pullanan lezyonlarla giden enfeksiyonu. Tinea inguinalis/cruris E. floccosum, T. rubrum, T. mentagrophytes enfeksiyonu; kalalarn i ksmlarnda, terleyen dier vcut blgelerinde keskin snrl, sulu, kenarlar pullanan kantl odaklar oluturmak iin birleen (genitoanal, aksillar, meme alt) krmz kahverengimsi noktalarla balar. Tinea unguium (onikomikoz) T. rubrum (%7080), T. mentagrophytes (yaklak %20), T. ton-surans, E. Floccosum (yaklak %2) enfeksiyonu; trnan serbest ucunun distal lateralinde balar (ayak ve el trnaklar); subungual hiperkeratoz (trnak matriksinin kolonizasyonu): paralanan, ufalanan trnak plakas altnda beyaz-sarms keratin kitleleri. Tinea kapitis Microsporia olgularnda M. audouinii (antropofilik), M. canis (zoofilik) enfeksiyonu; zellikle ocuklarn sal derisinde: keskin snrl yksek derece bulac un benzeri dklen kabuklu odak (klle rtlm gibi), krlan salar ieren (kt biilmi otlar gibi) polisiklik alanlara birleir; puberte balangcnda spontan olarak iyileir; klsz cilt ve trnaklar ve yetikinler daha az sklkta etkilenir; T. mentagrophytes, T. verrucosum enfeksiyonlarnda tek tek krlm salarla birlikte disk eklinde, inflame, kzark pullu ayrca prlan sngerimsi infiltrasyon oda (kerion). Tinea favosa (favus/ St. Aignons hastal) T. schoenleinii enfeksiyonu; ounlukla ocuklarn sal derilerinde nadiren dier blgelerde (cilt, trnaklar) lokalize; slfr-sars, ufalanan, kalkan eklinde kabuklar (skutula), dz, skuamoz pullu odaklara birleen, keskin fare benzeri koku, sa folikl ykm, skarlar ve alopesi ile iyileir. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Ak olmayan olgularda cilt dknt materyalleri zel laboratuvarlarda incelenebilir; mikroskopi ve kltre edilmi mantarn ve reme organlarnn (spor) tanmlanmas. Antikorlarn belirlenmesi Cilt kompartmanlarndaki lokal mikozlar iin serolojik yntem yoktur, grup spesifik antijenlerle kutanz test (trikofitin testi) pratikte kullanlmaz.

338

insan ve hayvanlarda dermatomikozlar (Micrsporiom spp.) Yorumlar At Kei Kedi Sr Fare Kirpi San Koyun Tavan Domuz Av hayvan

Lokalizasyon

nsan

Kpek

Maymun

Altn hamstar

Gine domuzu

Kmes hayvanlar

Dier hayvanat bahesi hayvanlar

Krk iin yetitirilen hayvanlar

Trler

l l l l l l l

Microsporum audovinii
l l l l l l l l l l l l

Microsporum canis
l l l l l l l

Microsporum gypseum
l l l l l l l l l l l l l l l l

Orta Avrupa, Kuzey Amerika, Bat Afrika, okullarda ve dier toplum kurulularnda ocuk ve genlerde epidemik Tm mikrospor olgularnn %30u, tm dermatofitoz olgularnn %15i dnya apnda , toprakta yaygn bahvanlarda sk

Trichophyton mentagroghytes
l l l l l l

Trichophyton rubrum
l l l l

Orta ve Bat Avrupa, Kuzey Amerika Toprakta (ayrca) doal olarak bulunur.
l

Trichophyton tonsurans
l l l l l

Trichophyton verruosum
l l l l

Trichophyton schoemleinii

Orta ve Bat Avrupa, Kuzey Amerika Kuzey ve Gney Amerika Balkanlar ve Kuzey Amerika Yakn ve uzak dou Merkez ve dou avrupa Kuzey Amerika ve yakn dou
l

Meslek Hastalklar Rehberi

Epidermaphyton floccosum

Dnyada nadiren bulunur.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

339

6 zel tbbi neri Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: zellikle deri bozukluklarna sahip hayvanlarla (tabloya baknz) urarken kiisel koruyucu nlemler (vcudu rten koruyucu giysiler); hayvan barndrlan binalarda hijyen ve pest kontrol; fungisidal preparatlarla dezenfeksiyon, evre faktrlerinin kontrol (hiperhidrozis); Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) mevcut deildir. Maruziyet sonras Enfekte kiiler iin topikal (cilt kremi, trnak cilas, losyon, sprey, toz) ve/veya antimikotik aktiviteye sahip antibiyotiklerin oral olarak uygulanmas yolu ile antimikotik tedavi uygulanr. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal yasal dzenlemeler gzetilmelidir.

Ebola Virs (viral kanamal ate) 1 Enfeksiyz ajan Ebola virs, Floviridae ailesinden RNA virsdr; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Konsey Direktifinde tanmlanan 4. grup iinde snflandrlr. Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde A kategorisinde snflandrlmtr. 2 Ortaya k Genel Olutuu blgelerde sporadik ve epidemik olarak ortaya kar; zellikle tropikal alanlarda blgesel olarak snrlanmtr; doal kaynak bilinmez, Orta Afrika ve Sudanda salgnlar grlr; son salgn Kongoda Aralk 2002-Mays 2003 arasnda gelimi, 143 olgudan 129u lmtr (%53 erkek); burada goril ve antiloplardan enfeksiyon kayna olarak phelenilmitir; enfeksiyon primatlar ve dier memelilerde tanmlanmtr.

340

Meslek Hastalklar Rehberi

Mesleki Uzmanlam merkezler (muayene, tedavi, bakm), patoloji, aratrma enstitleri, danma laboratuvarlar, referans merkezleri, hayvan bakm evleri (maymunlar) ve patojenin endemik olduu blgelerde almak (salgn srasnda doktorlarn %30unda, teknik asistanlarn %11inde, hemirelerin %10unda antikor saptanmtr). 3 Bulama yolu, baklk Maymundan insana bular, bunun dnda yakn temasl kiiler arasnda kolayca bular; tozdaki enfeksiyz dk paralar ile aerojenik; ayrca kontamine objelerle, nozokomiyal ve laboratuvar enfeksiyonlar olanakldr; yaayanlarda baklk yaam boyu srer.

4 Belirtiler nkbasyon periyodu 7 gn olup olduka bulacdr; hzla 40Cye ykselen ate, miyalji, endokardiyal kanama, damar endotelinin dorudan tutulmas, phtlama bozukluklar nedeniyle kanama, MSS dahil birok organda kanama, gastrointestinal kanalda grece olarak ge, pnmoni, kalp-dolam yetmezlii nedeni ile ok geliir; olgularn %90nda ldrcdr (Zaire). 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Biyopsi veya otopsi rnekleri, kan (klinik belirtilerin ortaya kmasndan sonraki 3-16 gn); virs izolasyonu (hcre kltr, hayvan testleri) en iyi tan yntemidir; elektron mikroskobu ile hzl test ve direkt immnfloresans testi ile serolojik olarak; capture-ELISA (antijen capture yntemi), molekler biyolojik yntemlerle (revers transkripsiyon PCR) ile antijen belirlenmesi. Antikorlarn belirlenmesi ELISA (tercih edilen yntem), immnfloresans testi, Western blot; IgM antikorlar bazen hastaln 7-30. gnleri arasnda belirir, IgG antikorlar 6-18. gnler arasnda ortaya kar ve mr boyu kalr; enfeksiyonun kant IgG antikor titresindeki 4 kat arttr.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

341

6 zel tbbi neri Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Su geirmez koruyucu giysi, partikl filtreli yarm maske (FFP3); Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) mevcut deildir. Maruziyet sonras zel enfeksiyon servislerinde tedavi; nanoemlsiyonlar (ATB) ad verilen yeni kuak dezenfektanlarla dezenfeksiyon. Patojen muamelesinde ve hasta bakmnda uzmanlarca belirtilen zel hijyenik nlemler, patojenin ilenmesinde en st dzey gvenlik nlemleri (laboratuvarlar) alnmaldr. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim ve karantina kurallar gzetilmelidir.

Epstein-Barr virs 1 Enfeksiyz ajan Epstain-Barr virs (EBV), Herpetoviridae ailesinden DNA virsdr; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Konsey Direktifinde tanmlanan 2. grup iinde snflandrlr. 2 Ortaya k Genel Enfeksiyz mononkleoz (glandular ate) dnyada yaygndr. Dk sosyoekonomik dzeyli lkelerde poplasyonun neredeyse tm erken ocuklukta EBV ile enfekte olur; EBV ilikili Burkitts lenfoma ocuklukta geliir; Afrika, Latin Amerika, Yeni Ginede malariann yaygn olduu blgelerde endemiktir (insidans 0.3/100000); Avrupa ve Kuzey Amerikada yetikinlerde spontan enfeksiyonlar geliir; EBV ilikili nazofarinks karsinomu (Schmincke tmr), Gney Asyada (insidans 10/100000) Avrupada nadirdir.

342

Meslek Hastalklar Rehberi

Mesleki Salk hizmet merkezleri, danma laboratuvarlar, engelli bakm merkezleri, ocuk tedavi ve bakm kurulular, okul ncesi ocuk bakm kurumlar ve geriatri merkezleri. 3 Bulama yolu, baklk Enfekte kiilerin tkrk, semen, vajinal sekresyonlarnda atlr, baz olgularda mr boyu atlabilir (%20-30); dorudan gei (pme), aerojenik (damlack enfeksiyonu), transplant yoluyla, tranfzyonlar yoluyla (EBV-ieren B lenfositleri); nozokomiyal enfeksiyon riski vardr; tmr geliimi patogenezi anlalmamtr; uzun sreli baklk, endojen reaktivasyon olanakldr. 4 Belirtiler nkbasyon periyodu (enfeksiyz mononkleoz) gen kiilerde yaklak 1060 gn, yetikinlerde 4-8 haftadr; virs atld srece bulacdr, virs tayclar parotis bezinde kalc EBV tarlar (B lenfositleri); primer enfeksiyon ocuklukta (5 yandan kk) nadirdir (1/2000), sonra her ikinci enfeksiyon yksek ate, farenjit, tonsillit, lenf nodu ilii (glandular ate), artm T lenfosit says (mononkleer hcreler), daha nadiren hepatit ile belirgindir; komplikasyonlar pnmoni, menenjit, meningoensefalit, miyokardit, perikardit, glomerlonefrit, poliradikliti (Guillain-Barre Sendromu) ierir; kaltmsal veya kazanlm immn yetmezlikli hastalarda ar seyir (olgularn %70inde ldrc) gzlenir; embriyopati ve ayrca dier enfeksiyonlarn bir yan etkisi olarak reaktivasyon olanakldr: tmr hcrelerindeki EBVye spesifik komponentlerle birlikte (kofaktrler) Burkitt lenfoma; defektif protoonkojen yeniden dzenlenmesi ile ilikili B lenfosit proliferasyonu; evresel kofaktrlerle birlikte Schmincke tmr (yiyecek komponentleri, mikrobiyojenik maddeler); siklosporin-A (organ transplantasyonu) uygulanmasndan sonra EBV-ilikili B hcreli lenfoma, HIV enfeksiyonu, tmr hcrelerinde EBV-DNA ile genetik immnsupresyon (Hodgkin lenfoma biyopsilerinde analog konum) geliir, bu durumda B lenfositlerinin tipik translokasyonlar yoktur. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Southern blot, molekler biyolojik yntemler (PCR), in situ hibridizasyon ile dorudan saptama (biyopsi materyali, lkositler); kltre edilmi umblikal

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

343

kord lenfositleri yoluyla tkrkten saptama (nadir). Antikorlarn belirlenmesi Rutinde EBV enfeksiyonu yalnzca indirekt immnfloresans testi (tercih edilen yntem), ELISA gibi serolojik yntemlerle saptanabilir; eitli virs antijeni gruplarna, virs kapsl antijeni (VCA), erken antijen (EA), EpsteinBarr nkleer antijeni (EBNA) kar antikorlar, yeni, gemi ve reaktive enfeksiyonlarn ayrt etmeyi olanakl klar; ayrca EBV ilikili tmrlere kant salamak iin kullanlabilir, rnein nazal farinks karsinomu; enfeksiyonun seyri molekler biyolojik yntemlerle, kantitatif EBV-PCR ile gzlenebilir. 6 zel tbbi neri Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: genel hijyenik nlemler ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) mevcut deildir; subunit a test edilmektedir (hayvan modeli). Maruziyet sonras la tedavisi (nkleozid analoglar) produktif enfeksiyonu etkiler, dolaan B lenfositlerin saysn azaltmaz. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir.

Escherichia coli 1 Enfeksiyz ajan Escherichia (E.) coli, hareketli, bazen kapsll, gram negatif basillerdir; patojenik olmayan veya fakltatif patojenlerdir (frsatlar) (fizyolojik intestinal flora); enterohemorajik trler (EHEC) zorunlu patojendir; ayrca dier trler de intestinal patojendir (E. Coli enteritis), Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Konsey Direktifi ile tanmlanan grup 2 iinde: E. coli (patojenik olmayan trlerin dnda), grup 3 iinde: E. Coli (EHEC) snflandrlr. Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde B kategorisinde snflandrlmtr.

344

Meslek Hastalklar Rehberi

2 Ortaya k Genel Fakltatif patojen olan (frsat) E. coli trleri (barsaklar dnda): heryerde bulunur, hayvanlar, her ya gurubundaki insanlar, zellikle bebekler, immn yetmezlikli hastalar, riner pasaj veya safra kanal tkankl olan hastalarda, paraplejikler, idrar sondas olan kiilerde (3 gnden sonra >%90 olguda idrar yolu enfeksiyonu), kolelitiaz olgularnda, artifisyel olarak ventile edilen hastalar (pnmoni), yank, kolon operasyonu (peritonit) veya dier operasyonlardan sonra (yara enfeksiyonu) yaygndr. Enterohemorajik E. coli trleri (EHEC enfeksiyonu): EHEC: Heryerde yaygn, endstriyel lkelerde endemik, kemirgenler rezervuardr, patojen insan yiyecek zincirine yiyecek maddeleri veya ime suyu ile girer; toplu yaanan yerlerde, evlerde salgnlar yapar. ntestinal patojen olan dier E. coli trleri (E. Coli enteriti): Ilman iklim blgelerinde, dk sosyoekonomik/hijyenik standartlara sahip blgelerde endemik ve epidemiktir, bebek ve infantlarda sk enfeksiyonlara neden olur, turistlerde sporadiktir (turist diyaresi); insan tek taycdr. Mesleki Salk servisleri, zrl bakm kurumlar, bu kurumlarn destek ve hizmet alanlar (rn oda temizlik servisleri), aratrma enstitleri, laboratuvarlar, danma laboratuvarlar, referans merkezleri, pediatri merkezleri, okul ncesi ocuk bakm, yiyecek endstrisi, kantinler, su ileri, su tedarii ve datm, lam ileri, amur kullanm, organizmalarn endemik olduu alanlarda alma; veteriner tbb, hayvan yetitirme niteleri, zoolojik parklar (EHEC). 3 Bulama yolu, baklk Fakltatif patojen olan (frsat) E. coli trleri: dolayl enfeksiyon, ayrca nozokomiyal enfeksiyonlar iin enfeksiyon zincirlerinin oluumu, rneinarac olarak eller/objeler yoluyla; baklk gelimez. Enterohemorajik E. coli trleri (EHEC enfeksiyonu): EHEC ile kontamine yiyecek maddeleri, ime suyu ve besinler yoluyla enfeksiyon; ellerle, objelerle, kontamine suda banyo yapmak yoluyla fekaloral yolla enfeksiyon; tayclarla, enfekte hayvanlarla (ocuk hayvanat

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

345

baheleri) temas yoluyla, iftliklerde enfeksiyon geliir; baklk gelimez. ntestinal patojen olan dier E. coli trleri (E. Coli enteritis): beslenme yolu ile enfeksiyon, fekal-oral, dolayl enfeksiyon geliir. 4 Belirtiler Fakltatif patojen olan (frsat) E. coli trleri: Lokalize sre: drar yolu enfeksiyonlarnn en sk ajandr, yara iyilemesini geciktiren enfeksiyonlar, pnmoni (mekanik yolla ventile edilen hastalar), kolanjit, kolesistit, apandisit, peritonit oluturur; zellikle immn yetmezlikli hastalarda sktr. Jeneralize sre: Septisemi (gram negatif kan kltr izolatlarnn %30u); enfekte idrar yollarndan, safra kanallarndan, abselerden yaylm; septik endotoksik ok: yksek ate, kan phtlamas bozukluklar, kan basncnda dme, damar ve doku hasar, geri dnsz organ yetmezlii geliir (Waterhouse-Friderichsen sendromu); sklkla ldrcdr. Enterohemorajik E. coli trleri (EHEC enfeksiyonu): nkbasyon periyodu 1-3 (8) gndr; patojen gaitada saptanabildii srece bulacdr, genellikle 5-10 gndr; enfeksiyonlar gizliden aikar enfeksiyona (yaklak %30) kadar uzanr: Hafif sulu diyare (7-10 gn); olgularn %10-20sinde (bebekler, infantlar, immn yetmezlikli kiiler) ate ykseklii ile ar gidi, kanl sulu gaita (enterohemorajik kolit) geliir; ekstraintestinal (olgularn %5-10u) hemolitik remik sendrom (HS), olgularn %2-10unda grlen trombotik trombositopenik purpura (TTP) ldrcdr; ntestinal patojen olan dier E. coli trleri (E. Coli enteriti): EPEC (enteropatojen), inkbasyon periyodu 12 saat-6 gndr; ajan gaitada saptanabildii srece bulacdr, akut bazen yaam tehdit eden sulu lapa benzeri diyare geliir, dehidrasyon riski mevcuttur, olgularn %25-50sinde ldrcdr. ETEC (enterotoksijenik): nkbasyon periyodu 6-48 saattir, ajan gaitada saptanabildii srece bulacdr, tm ya gruplarnda grlr, turist diyaresi, sulu diyare (kolera benzeri) eklindedir, hastalk birka gne snrldr, kendi kendini snrlayabilir. EIEC (enteroinvazif): nkbasyon periyodu 2-4 gndr ; ajan gaitada saptanabildii srece bulacdr, tm ya gruplarnda grlr, enterokolit, genellikle febril olup igella dizanterisinden hafiftir, sklkla kendi kendini

346

Meslek Hastalklar Rehberi

snrlar (birka gn sonra). EAggEC (enteroagregatif): Ajan gaitada saptanabildii srece bulacdr, sklkla uzar (>14 gn), nadiren kan ieren sulu smks diyare gzlenir. DAEC (difz adherent): ajan gaitada saptanabildii srece bulacdr, sulu diyare (> 14 gn) grlr. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Gaita, idrar, aspirat, yara srnts, balgam kltr; kan kltr, nutrient agar ve kat besiyeri, biyokimyasal diferansiasyon, antibiyotik diren paterni. Toksin belirlenmesi iga toksin ELISA (EHEC), iga toksin PCR, Vero hcre sitotoksisite testi (tarama iin en az iki yntem; iga toksin belirlenmesi nemlidir). Antikorlarn belirlenmesi Sistemik enfeksiyon olgularnda endikedir (pheli hemolitik remik sendrom, trombotik trombositopenik purpura). 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Hasta bakm srasnda, yiyecek ve ieceklerin retimi ve tketimi srasnda hijyenik nlemler; enfeksiyon zincirinin tanmlanmas (ok enfeksiyz), hastalarn izolasyonu (EHEC ile enfekte olanlar), tayclarn saptanmas; ellerin hijyenik dezenfeksiyonu; antibiyotik profilaksisi (tartmal), rnein florokinolonlarla (organizmann endemik olduu blgelerde ksa sre); uygun teknik ve organizasyonel koruyucu nlemler (laboratuvarlar ve benzer kurulular); Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) mevcut deildir. Maruziyet sonras Fakltatif patojen olan (frsat) E. coli trleri: Antibiyograma gre ila tedavisi; aminopenisilinler, reidopenisilinler, sefalosporinler, karbapenemler, kinolonlar, ko-trimoksazol; sepsis olgularnda geni spektrumlu antibiyotiklerle balang tedavisi (sefalosporinler (3.kuak), aminoglikozidler, karbapenemler), sonrasnda antibiyogram sonucuna gre tedavi. Enterohemorajik E. coli trleri (EHEC enfeksiyonu): EHEC: la tedavisi

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

347

(antibiyotikler) endike deildir, toksin formasyonunu uyararak hastal ktletirebilir, hemolitik remik sendrom skln arttrr, bakterinin eliminasyonunu geciktirebilir; kaybedilen sv ve elektrolitler yerine koyulur; hemolitik remik sendromda, trombotik trombositopenik purpurada semptomatik tedavi uygulanr: zorlu direz, hemodiyaliz, periton diyalizi. ntestinal patojen olan dier E. coli trleri (E. Coli enteritis): Hastalk (gastroenterit) genellikle kendi kendini snrlar; DS tarafndan nerilen ekilde sv ve elektrolitler yerine konur; eer gerekli ise ek ila tedavisi EPEC ise, ar olgularda antibiyotikler (antibiyogram); ETEC enfeksiyonlar iin antibiyotikler (rnein florokinolonlar) diare fazn ksaltr; EIEC iin genellikle antibiyotikler kullanlmaz; EAggEC nadirdir, sv replasman gereklidir, oklu antibiyotik direnci gelime tehlikesi vardr; DAEC iin antibiyotik kullanlmaz. 7 Tamamlayc notlar Yaplan ilerde ve ie almlarda tm ulusal yasal dzenlemeler ve kstlamalar yerine getirilmelidir.

Hantavirs, Hantaan virus (Kore hemorajik ate virs) 1 Enfeksiyz ajan Hanta virs, RNA virsdr, genetik olarak karakterize edilmi deiik gruplar (trler) tanml serotiplere karlk gelir (Hantaan, Puumala, Seul, Dobrava); Bunyaviridae familyasndandr; 2000/54/EC Konsey Direktifi ile tanmlanan grup 3 (Hantaan, Seoul, Dobrava, Sin Nombre serotipleri) ve grup 2 (Puumala serotipi) iinde snflanr. Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde C kategorisinde snflandrlmtr. 2 Ortaya k Genel Dnyada yaygn (Seul serotipi); belirli lkelerde sporadik, endemik, epidemik; renal sendromla birlikte hemorajik ate (HFRS), hantavirs enfeksiyonlarnn yaklak %90 Asyada (Rusya, in, Kore) ortaya kar, yaklak %10u Avrupadadr; Hantaan serotipi balca Gney Asya, Gney Avrupa, Dou Rusyada; Puumala serotipi Orta ve Kuzey Avrupada hantavirs

348

Meslek Hastalklar Rehberi

enfeksiyonlarnn %3 kadar, Dobrava serotipi balca Gney-Dou Avrupa, Balkanlar (Puumala serotipi ile e zamanl); HFRS, HPS (hantavirs pulmoner sendromu) dnyada ylda toplam 200000-300000 olgu grlr. Doal konaklar (patojen rezervuar) vahi kemirgenlerdir (ayrca laboratuvar hayvanlar): izgili kr faresinde (Apodemus agrarius), sar boyunlu farede (Apodemus flavicollis) gizli, srekli enfeksiyonlar (Hantaan serotipi), kzl orman faresi (Clethrionomys glareolus) veya krmz srtl tarla faresi (Myodes glareolus) (Puumala serotipi), kahverengi san (Rattus norvegicus), kara san (Rattus rattus) (Seoul virs), sar boyunlu san (Dobrava serotipi), beyaz ayakl san (Peromyscus leucopus) (Sin Nombre serotipi), poplasyon dinamikleri hastalk salgnlar ile birlikte 3-4 yllk dngye urar; serotipler zel olarak belirli kemirgen trleri ile ilikilidir. Mesleki iftilik, ormanclk, yn eirme, deirmenler, hayvan bakma (kemirgenler), lam ileri, atk kontrol ve geri dntrme, laboratuvarlar, danma laboratuvarlar. 3 Bulama yolu, baklk Enfekte kemirgenlerin atk ve sekresyonlar (dk, idrar, tkrk) birka gn bulatrcdr; ounlukla toz enfeksiyonu eklinde aerojenik enfeksiyon, kontamine yiyecek maddeleri ile besin kaynakl, nadiren srklarla bular; ilk birka gnde antikor yant en yksektir, yllarca, olaslkla yaam boyu devam eder. 4 Belirtiler Hemorajik Ate Renal Sendromu (HFRS) nkbasyon periyodu 4-42 gndr; kiiden kiiye bulaclk net deildir, yalnzca olgularn %5-10u klinik belirti verir; en sk 20-40 ya gurubunda grlr, erkeklerde daha sk; ar hastalk Hantaan, Seoul, Dobrava Serotipleri ile ortaya kar; balangta akut febril evre (sre 3-4 gn, influenza benzeri belirtiler), 3-6 gn sonra kolik benzeri ar, diyaliz gerektiren yetmezlie ilerleyen renal fonksiyon bozukluu; hipotansif evre artm damar geirgenliinden kaynaklanr ve ok belirtilerine neden olabilir; hantaan serotipi ile hemoraji, olgularn %80inde viseral, yaygn intravaskler koaglasyon ile birlikte intravaskler phtlama; olgularn %4-6snda ldrc; konvalesan dnem polirik evre ile karakterizedir

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

349

(gnlk en fazla 6 litre, 3 aya kadar); ekstrarenal belirtiler olanakldr: E zamanl hepatit, miyokardit, troidit, akcier ve MSS tutulumu grlr. Nefropati epidemika nkbasyon periyodu 2-5 hafta; ounlukla Orta Avrupada hafif HFRS varyantlar (Puumala serotipi), morbidite 20 olgu/100000 yerli (Finlandiya); hemorajiyle ilikili komplikasyonlar nadirdir, <%1 olguda ldrc, ancak pulmoner sendrom benzeri bozukluklar da olanakldr. Hantavirs pulmoner sendromu (HPS) nkbasyon periyodu 10-21 gn, bbrek tutlumu olmakszn hantavirs enfeksiyonunun ar ortaya k ekli; asemptomatik veya hafif hastalk yoktur; prodromal evre 2-3 gndr, ani ate ykseklii, ar hasta hissetme, miyalji, gastrointestinal semptomlar, hzl gelien bilateral interstisyel pnmoni, non-kardiyak pulmoner dem; kan saym triyad: Sola kayma ile birlikte lkositoz, atipik blast hcresi benzeri lenfositler, trombositopeni, olgularn %60-70inde ldrcdr. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyondan phelenildiinde dorulanmas iin aadaki yntemlerin en az birinden pozitif sonu alnmaldr: Enfeksiyz ajann belirlenmesi Virs izolasyonu, virs genomuna spesifik sekanslarn saptanmas, rnein revers transkripsiyon PCR ile (hastaln akut evresi srasnda). Antikorlarn belirlenmesi IgG antikorlarn serolojik olarak saptanmas, rnein indirekt hemagltinasyon testi, ELISA ile; eer gerekli ise ardndan serotipe spesifik serolojik tan (ntralizasyon testi); Hantaan ve Dobrava serotipleri, nadiren Puumala serotipleri arasnda belirgin arpraz reaksiyonlar geliir, 6 zel tbbi neri Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Hastaln endemik olduu blgelerde kemirgenlerin sk kontrol, temastan kanma (eldivenler, partikl filtre maskeleri FFP2); laboratuvarlarda patojen muamelesi srasnda uygun gvenlik nlemlerinin

350

Meslek Hastalklar Rehberi

gzetilmesi; Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): naktif tam virs as (Gney Asya) ve rekombinan a (Avrupa, ABD) gelitirilmekte veya test edilmektedir. Maruziyet sonras Tedavi yalnzca kiiler hastalandnda olanakldr: HFRS iin esasen semptomatik tedavi uygulanr: Dolam sisteminin stabilitesinin salanmas, ksa sreli hemodiyaliz, HPS olgularnda ayrca oksijen destei; ar HFRS olgularnda erken antiviral ila tedavisi (ribavirin) uygulanr. 7 Tamamlayc Notlar Yaplan ilerde ve ie girilerde tm ulusal yasal dzenlemeler ve kstlamalar yerine getirilmelidir.

Helicobakter pylori 1 Enfeksiyz ajan Helikobakter pylori, gram negatif, hareketli, sporsuz basildir, kan gurubu 0 antijenine balanr (midedeki pariyetal hcreler); Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Konsey Direktifi ile tanmlanan grup 2 iinde snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Dnya apnda yaygn grlmektedir. nsan tek patojen rezervuar,dr. Yaam ortam, mide kompartmanlardr (mukoz membranlar, mukus). ocuklukta gelien enfeksiyon tedavi edilmezse yaam boyu srer; gelimekte olan lkelerde enfeksiyon yksek derecede endemiktir (20 yanda %80); yksek nfus younluu ve kalabalk enfeksiyonu kolaylatrr. Mesleki Aratrma kurumlar (mide biyopsi rnekleri, mide aspiratlar ve gaita incelemesi yaplan yerler), referans merkezleri, laboratuvarlar, gastroenteroloji blmlerindeki endoskopi niteleri, di hekimlii.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

351

3 Bulama yolu, baklk Olaslkla fekal-oral (dolayl enfeksiyon) ve/veya oral-oral; mide sekresyonlar, mide biyopsi rnekleri, di plaklar, gaita bulac materyaller olarak kabul edilir; patojenin etkili eliminasyonu olmakszn lokal ve sistemik baklk geliir. 4 Belirtiler nkbasyon periyodu ve bulaclk sresi bilinmez; ounlukla belirtisiz veya karakteristik olmayan epigastrik belirtiler, bu nedenle akut enfeksiyonlar nadiren tan alr. Kronik aktif (atrofik) gastrit Mukozann kalc enfeksiyonu atrofik (antral) gastritle ilikilidir, olgularn %80i H. Pyloriden kaynaklanr; granlositik, sonrasnda monositik epitelyum infiltrasyonu, baz faktrlerle kolaylar: Genetik predispozisyon (kan gurubu 0), evre (diyet, stres). Gastroduodenal peptik lser Tm mide lserlerinin %75-80i ve duodenal lserlerin %95i H. Pylori enfeksiyonundan kaynaklanr. Malign gastrik tmr Gastrik adenokarsinomlarn %55-60 kronik H. Pylori enfeksiyonundan kaynaklanr; ulcus ventikli ile birlikte risk faktr 1.8dir, ulcus dodeni ile birlikte 0.6dr; B hcreli lenfoma (MALT lenfoma) gelimesi olanakldr. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Eer gerekli ise, H. pylori DNAs PCR ile saptanr; biyopsi materyali: Hzl reaz testi, patojenin kltr (antibiyotik direncini belirlemeyi olanakl klar); tarama ve izlem iin gaita antijen testi (eradikasyon tedavisinin baarsn kontrol etmek iin). Antikorlarn belirlenmesi Enfeksiyona duyarll saptamak iin, en gvenilir tarama ve hzl tan yntemi immnblot teknii (Western blot) veya ELISA ile serumda anti-

352

Meslek Hastalklar Rehberi

Helikobakter IgG antikorlarnn saptanmasitr, IgM ve IgA belirlenmesinin tansal nemi dktr. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: kiisel koruyucu donanm: su geirmeyen giysiler, eer gerekliyse partikl filtre edici yarm maske (FFP2) ; genel hijyenik nlemler ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) mevcut deildir. Maruziyet sonras 7 gnlk kombinasyon tedavisi (l) eklinde eradikasyon tedavisi: Antisekretuvar (proton pompas inhibitr), antimikrobiyal (makrolid antibiyotik ve aminopenisilin veya metronidazol preparat); eradikasyon srecinin izleminde gaita antijen testi kullanlr. Serolojik test yntemleri uygun deildir. 7 Ek notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir.

Hepatit A Virs (HAV) 1 Enfeksiyz ajan Hepatit A virs, bir RNA virs ve Picornaviridae ailesinden olup; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Ynergede tanmlanan grup 2 iinde snflandrlr. 2 Ortaya k Genel Dnya apnda yaygn, sporadik ve epidemik salgnlar yapar; Akdeniz lkeleri ve nc dnya lkeleri yksek endemik enfeksiyon dzeyindedir (10 yanda %100). Bat, Orta ve Kuzey Avrupada enfeksiyon dzeyleri yllardr dmektedir. Mesleki zrl ve ocuk bakm evleri, gaita laboratuvarlar, danma laboratuvarlar,

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

353

lam ileri, kanalizasyonlar, aratrma enstitleri, salk hizmeti (zellikle pediatri, enfeksiyon tedavisi, dier uzmanlk personeli ve hemireler, mutfak personeli, temizlikiler), hapishaneler, organizmann endemik olduu yerlerde alma. 3 Bulama yolu, baklk Fekal-oral; hastaln balamadan 7-14 gn ncesi ile belirtilerin hafiflemeye balamas arasnda bulac, yaam boyu baklk oluur. 4 Belirtiler nkbasyon periyodu 20-40 gn; hastalk balamadan 7-14 gn ncesi ile hastaln pik yapt dneme kadar bulacdr; karakteristik olmayan prodromal belirtiler, primer olarak yetikinlerde kolestatik gidi olanakldr, 2 ay boyunca artm transaminaz dzeyleri, kroniklemez, fulminan formlar <%1 grlr, nadiren ldrcdr; dk, erken doum, l doum riskine neden olur. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Gaitada HAV antijeni (ELISA), molekler biyoloji yntemleri (PCR) olanakldr fakat rutin tanda anlaml deildir. Antikorlarn belirlenmesi Alanma durumunu/enfeksiyona duyarll saptamak iin hastalk ve alanma anamnezi yeterli deildir, alanma belgelerinin incelenmesi gereklidir; 40 yan zerindeki veya artm insidansa sahip blgelerdeki kiiler iin genellikle anti-HAV saptanmas yoluyla virolojik tan; gaitada HAV- antijeni (ELISA) veya gaita ve kanda HAV-RNA (PCR) yeni enfeksiyonu gsterir, alanma sonras antikor testleri gerekli deildir. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: kiisel koruyucu donanm: Eer gerekliyse, su geirmez giysiler, genel hijyenik nlemler ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): eer risk durumu gerektiriyorsa l a ile dispozisyon profilaksisi (alama) nerilir, ocuklara veya yallara bakan alanmam yetikinlerin alanmas nerilir; temel ve rapel alama

354

Meslek Hastalklar Rehberi

reticinin talimatlarna gre yaplr; 1950den nce doan kiiler, anamnezi HAV varln dndren veya organizmann endemik olduu blgelerde uzun sre yaam kiiler iin iin nceden anti-HAV antikor testi yaplmas uygundur. Maruziyet sonras Ayrca maruziyetten hemen sonra a profilaksisi (alama) mantkldr; Hepatit A salgnlar srasnda veya maruziyet durumunda korunma olarak standart immnglobulin uygulanmas olanakldr; eer gerekli ise, immnglobulin preparatlar ilk a dozu ile ayn zamanda uygulanabilir (aktif-pasif immnizasyon); zellikle bakm evi ve okullarda kitlesel alama yaplmas uygundur. 7 Tamamlayc notlar Yaplan ilerde ve ie almlarda tm ulusal yasal dzenlemeler ve kstlamalar gzetilmelidir. Hepatit B Virs (HBV) 1 Enfeksiyz ajan Hepatit B virs (HBV) , bir DNA virs ve Hepadnaviridae ailesinden olup; 2000/54/EC sayl Konsey Direktifi ile tanmlanan grup 3 iinde snflandrlr. 2 Ortaya k Genel Dnya apnda yaygn, endemik enfeksiyon dzeyi (anti-HBc pozitif) Orta Avrupada %5-10, Almanyada %7, yksek riskli blgelerdeki salk personelinde %30, nc Dnya lkelerinde, Gney ve Gney Dou Avrupada >%50dir; kronik enfeksiyonlar (HBsAg pozitif) Orta Avrupada %2ye kadar, nc Dnya lkelerinde %20ye kadar, Gney ve Gney Dou Avrupada %5e kadar grlr; yksek enfeksiyon sklna sahip olan gruplar aada yer almaktadr: i.v. ila bamllar %80e kadar Kurumlardaki mental retarde kiiler Homosekseller Mahkumlar %60a kadar Fahieler %30a kadar.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

355

Mesleki Salk hizmetleri, destek ve hizmet alanlar dahil zrl bakm, acil yardm ve kurtarma hizmetleri, patoloji, aratrma enstitleri, danma laboratuvarlar, tutukevleri, yal bireyler iin evler ve gnlk bakm merkezleri, zellikle vcut svlarna dokunma ve yaralanmalara neden olabilen aralarla alma, saldrgan hastalarla uramay ieren ayakta hasta bakm servisleri; enjeksiyon inelerinden (madde kullanm donanm) yaralanma tehlikesi bulunan atk ilerinde alma; tbbi rnlerin retimi. 3 Bulama yolu, baklk Vcut svlar yolu ile parenteral olarak (balca virs tayclarnn kan ve kan rnleri), Mesleki olarak ine batmas ve kesikler ile yaklak %10 kiide virs direnci, bunun dnda yaam boyu baklk oluur. 4 Belirtiler nkbasyon periyodu 2-6 ay; bulaclk sresi deiken olup saptanabilir. HBs antijeniyle orantldr (%10 orannda genellikle yllarca kalcdr), bir ok olguda belirti yoktur veya azdr; akut kolestatik, ayrca karacier yetmezlii ile birlikte, olgularn %1-2sinde ldrcdr. Olgularn %10unda kronik hepatite ilerler (hastalk klinik olarak belirgin deilken); Kronik Hepatit B formlar: Asemptomatik HBsAg taycs Kronik persistan hepatit B Kronik aktif hepatit B HBV-ilikili siroz Primer karacier hcreli karsinom. HBsAg taycs kiide HDV sperenfeksiyonu olanakldr. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Direkt elektron mikroskopi (Dane partiklleri); virs kltr zordur; virs komponentlerinin saptanmas: ELISA; DNA hibridizasyon; molekler biyolojik yntemler ile: amplifikasyon teknikleri (PCR, ligaz zincir reaksiyonlar) ile HBsAg, HBeAg (biyopsi materyali/serum) belirlenmesi.

356

Meslek Hastalklar Rehberi

Antikorlarn belirlenmesi Enfeksiyona duyarll saptamak iin hastalk ve alanma anamnezi yeterli deildir, alama belgelerinin incelenmesi gerekir; anti-HBc belirlenmesi, eer anti-HBc negatif ise ileri inceleme yaplmaz; eer anti-HBc pozitif ise, HBsAg ve anti-HBs (kantitatif) belirlenmesi; eer HBsAg pozitifse, HBeAg ve anti-HBe belirlenmesi; alanmann baarsn kontrol etmek iin kantitatif anti-HBs belirlenmesi (alama belgeleri yoluyla veya antikor testi ile). 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: kann yaylma riski bulunan durumlarda gvenli kesici ve delici aletler, hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri, kontamine enjeksiyon inelerini, bistrileri vb. atmak iin delinmeyen emniyetli kutular; Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): reticinin talimatlarna gre hepatit B alamas, genellikle serolojik testlerden sonra yaplr; eer kii anti-HBc negatif ise 0, 1 ve 6. aylarda yaplan temel alama nerilir; temel alanma tamamlandktan 4 ay sonra, baklama baars kontrol edilmelidir (anti-HBs kantitatif); ayrca immn yetmezlikli hastalarda, elde edilen antikor titresine gre rapel yaplr, anti-HBs dzeyleri 100 IU/l olursa temel alamadan 10 yl sonra bir doz rapel yeterlidir; anti-HBs dzeyleri <100 IU/l ise 1 doz alama hemen tekrarlanmaldr, 4 hafta sonra antikor titresi kontrol edilir (yant vermeyenlerin %60-70i ve az cevap verenler 3e kadar yaplan ek alama sonrasnda veya dier alar ile kombine alardan sonra antikor titresinde yeterli artla yant verirler). Anti-HBs titresi alama belgesine kaydedilir; hepatit B alanmas ayn zamanda Hepatit D enfeksiyonuna kar koruyucudur; alanmann reddedilmesi yaz ile kaydedilmelidir, fakat bu mesleki tp asndan sorun oluturmaz. Maruziyet sonras Enjeksiyon inesi batmas veya kesikleri; Kanamay hzlandrnz, su ve sabun ile yaralanan blgeyi temizleyiniz, daha sonra ise virslere kar etkili bir deri dezenfektan ile bu blgeyi dezenfekte ediniz ya da su ile veya %20-30 alkoll bir solsyonla (oral mukoza) kontamine olan blgeyi ya da mukoz membrann iyice temizleyiniz. Aktif-pasif immnizasyon

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

357

Maruziyet sonras Hepatit B immnprofilaksisi Mevcut anti-HBs deeri 100 IU/l 10 ile <100 IU/l <10 IU/l 48 saat iinde belirlenemiyor Gerekli olan uygulama HB as Hayr Evet Evet Evet Anti HB immnglobulin Hayr Hayr Evet Evet

HBsAg tayclarnda enfeksiyon riskinin tahmin edilmesi: HBeAg varl yksek bulatrcln gstergesidir, anti-HBe varl dk bulatrcl gsterir, ayrca HBV-DNA saptanmas olanakldr; bulatrc olan alanlar iyerindeki davranlar konusunda ve temasllarn enfeksiyon riski konusunda bilgilendirilmelidir; bulatrclk mesleki tbbi deerlendirmede rol oynamaz. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal yasal dzenlemeler gzetilmelidir.

Hepatit C Virs (HCV) 1 Enfeksiyz ajan Hepatit C virs (HCV), RNA virs, Flaviviridae familyasndandr. Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Ynergede tanmlanan 3. grupta (**) snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Bat Avrupada ve Kuzey Amerikada anti HCV prevelans %1,5, Almanyada yaklak %0,4, Orta Douda ve Asyann baz blgelerinde %1 - %3, Orta Afrika ve Msrda ise %10 - %20 seviyelerinde grlm olmakla birlikte baz gruplarda daha yksek endemik enfeksiyon dzeylerine rastlanmtr: Hemofili hastalarnda %90, hemodiyaliz hastalarnda %10 - %40, damar ii madde kullanclarnda %80, tutuklularda %12, cinsel ilikiye girenler ve tp

358

Meslek Hastalklar Rehberi

personelinde %0,8, balangta edinilen veriler diyaliz personeli arasnda daha yksek seropozitif prevelans deerlerini ortaya karmaktadr. Mesleki Salk hizmetleri, tedarik ve hizmet alanlar dahil zrl bakm, acil yardm ve kurtarma hizmetleri, patoloji, aratrma enstitleri, danma laboratuvarlar, tutukevleri, yal bireyler iin evler ve gnlk bakm merkezleri, zellikle vcut svlarna dokunma ve yaralanmalara sebebiyet verebilen aralarla alma, saldrgan hastalarla uramay ieren ayaktan hasta bakm servisleri; enjeksiyon inelerinden (madde kullanm donanm) yaralanma tehlikesi bulunan atk ilerinde alma 3 Bulama yolu, baklk Vcut svlar aracl ile parenteral (virs tayclarndan zellikle kan ve kan rnleri, cinsel temas), iyerinde sivri cisimlerin batmas ve kesikler, gz ve mukoz membranlarn kontaminasyonu (virs aktif biimde mukozaya penetre olabilir). Olgularn %30 - %40nda ise bulama yolu bilinmemektedir. 4 Belirtiler nkbasyon dnemi yaklak 50 gn (21 84 gn), anti HCV pozitif bulunan hastalarn neredeyse tamam bulacdr, Hastaln eitleri: Klinik olarak belirgin olmayan hepatit C nfluenza benzeri semptomlar ile akut enfeksiyon Olduka nadir sarlk Kronik hepatit C (%80) ounlukla hafif semptomlar eliinde sinsi biimde geliir. Kronik hepatit C olgularnda, belirgin olmayan enfeksiyon durumunda dahi primer karacier hcre karsinomuna progresyon gsteren karacier sirozu gelime riski yksektir (yaklak %20, latent dnem 20 30 yl). 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Gnmzde virs kltr olanakl deildir; virs komponentlerinin belirlenmesi: Serum / EDTA kan, kan lenfositleri, biyopsi materyali (karacier), dallanm DNA (bDNA, revers transkripsiyon PCR (kantitatif yntemler), restriksiyon fragman uzunluk polimorfizmi (RFLP) yntemi ile genom tiplemesi, anti - HCV antikor konfirmasyon testi (farkl HCV

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

359

proteinlerine kar antikor poplasyonlar). Antikorlarn belirlenmesi Enfeksiyona yatknl belirlemede: ELISA, Western blot Not: Akut faz enfeksiyonda serolojik olarak tayin edilemez(diyagnostik pencere dnemi). 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyet profilaksisi: kann yaylma riski bulunmas halinde kesici ve delici aletleri gvenli ekilde muhafaza ediniz, hijyen ve dezenfeksiyon tedbirlerini alnz, kontamine enjeksiyon inelerini, bistrileri vb. atmak iin delinmeyen emniyetli kutular tercih ediniz; Dispozisyon profilaksisi: (alama) ya da pasif immnizasyon yntemleri mevcut deildir. Maruziyet sonras Enjeksiyon ineleri ya da kesicileri ile maruz kalnan yaralanma ve kesiklerde: Kanamay hzlandrnz, su ve sabun ile yaralanan blgeyi temizleyiniz, daha sonra virslere kar etkili bir cilt dezenfektan ile bu blgeyi dezenfekte ediniz ya da su ile veya %20 %30 alkoll bir solsyonla (oral mukoza) kontamine olan blgeyi ya da mukoz membran iyice temizleyiniz. Anti HCV antikoru pozitif bulunan hastalarda, PCR ile HCV RNA belirlenmesi olanakldr, tehis ve alfa inferferon tedavisi baarsn kontrol etmek iin PCR ve HCV genotipi tayin edilir. Hastaln erken evrelerinde peginterferon ile kombine antiviral tedavi ekli olgularn %80inde kalc ekilde virs eliminasyonu salar. Maruziyet sonras profilaksi iin uygun deildir. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal yasal dzenlemeler gzetilmelidir.

Hepatit D Virs (HDV) 1 Enfeksiyz ajan Hepatit D virs ya da delta virs (HDV), defektif RNA virs, Hepadnaviridae familyasndan; replikasyon iin hepatit B virsnn (HBV)

360

Meslek Hastalklar Rehberi

HBsAgne ihtiya duyar, Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Direktifinde 3. grupta (**) snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Dnya zerinde sadece HBV ile birlikte ortaya kar, Dou ve Gney Avrupada (zellikle de talyada), Nil ve Gney Amerikann kuzey kesiminde bulunan lkelerde (zellikle de Amazon blgesinde) ve Asyada yksek prevalans grlmektedir. Prevalans madde kullananlarda yaklak %40, diyaliz hastalarnda %0,4, kronik HBV enfeksiyonu bulunan kiilerde %1,7 olup bugne kadar akut hepatit B enfeksiyonu tayan kiilerde nadir olarak saptanmtr. Mesleki Salk hizmetleri, tedarik ve hizmet alanlar dahil zrl bakm, acil yardm ve kurtarma hizmetleri, patoloji, aratrma enstitleri, danma laboratuvarlar, tutukevleri, yal bireyler iin evler ve gnlk bakm merkezleri, , zellikle vcut svlarna dokunma ve yaralanmalara sebebiyet verebilen aralarla alma, saldrgan hastalarla uramay ieren ayaktan hasta bakm servisleri; enjeksiyon inelerinden (madde kullanm donanm) yaralanma tehlikesi bulunan atk ileri, medikal rnlerin retiminde almak. 3 Bulama yolu, baklk Hepatit Bde olduu gibi, bulama yolu parenteral, cinsel yolla ya da perinataldir, dorudan vcut temasndan phelenilmitir, HBV immnitesi HDVden de koruma salamaktadr. 4 Belirtiler Replikasyon iin HBVnin varlna ihtiya duyan defektif bir virstr, Koenfeksiyon: lk olarak HBsAg tayin edilebilir, hafta sonrasnda ise ezamanl enfeksiyonun bir gstergesi olarak HD-Ag, ezamanl enfeksiyon olgularnn bazlarnda HBV replikasyonun spresyonu HbsAg negatif hepatit izlenimi yaratr, seyir ou zaman bifazik olmakla beraber olgularn %5inde fulminandr ve olgularn %5 - %10unda kroniktir; koenfeksiyonun seyri genellikle daha karmak ve daha uzun srelidir.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

361

Sper enfeksiyon: Enfeksiyondan yaklak hafta sonra HD Ag tayin edilebilir; Koenfeksiyon iin toplam inkbasyon sresi 12 - 15 hafta olup kronik hepatit Bli bir hastann sper enfeksiyonunda bu sre 3 haftadr, sper enfeksiyon ya da koenfeksiyonlu HBsAG pozitif hastalar iin bulacdr; %30 - %60 vakada fulminandr ve %70-%90 orannda kronikleir; kan balar taranrken HDV infeksiyonu iin rezidel risk 1:3000 oranndadr (HBsAg negatif hepatit B) . 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Virs komponentlerinin tayini: HBV ile koenfekte olmu kiilerde akut faz esnasnda hibridizasyon (Northern blot yntemi), revers transkripsiyon PCR ile HDV RNA tayini; akut fazda anti HDVden (serum) daha gvenilirdir; kronik HDV enfeksiyonlarn ve antiviral tedaviyi izlemek iin HDV - RNA tayini rutin yntem olarak yaygn deildir: deterjanlarla HBsAg destrksiyonu sonrasnda HDV antijeninin (direkt immnofloresan test), karacier biyopsi materyalinde, serumda (ELISA) tayini Antikorlarn belirlenmesi Enfeksiyona yatknl belirlemede: Hepatit Bde olduu gibidir. HbsAg pozitif ise, HD Ag ve Anti HDV radyoimmnoassay ya da ELSA ile tayin edilmelidir; HDV genomunu tayin etmek zere RNA hibridizasyonu, HDV anti genisitesini tayin etmek zere Western Blot yntemi kullanlr; ve sper enfeksiyon olasln dlamak iin HBs - pozitif kiilerde dzenli olarak tekrarlanmaldr. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Kiisel koruyucu donanm, hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) anti HBc test sonular negatif kan kiilerde hepatit Balamas. Maruziyet sonras HDV tans dahil hepatit Bde olduu gibi zel bir tedavi yntemi mevcut deildir.

362

Meslek Hastalklar Rehberi

7 Tamamlayc notlar Aktivitelerde ve ie girilerde tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve kstlamalar gzetilmelidir. nsan sitomegalovirs (HCMV) 1 Enfeksiyz ajan nsan sitomegalovirs (HCMV) insan herpes virs tip 5in (HHV 5) sinonimi olup Herpetoviridae familyasndan bir DNA virsdr, balca hcreye bal virs olup Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifinde tanmlanan 2. grup iinde snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Dnya apnda yaygn, prevalans endstriyel lkelerde (%40 - %70) arasnda olmakla beraber nc dnya lkelerinde bu oran %100e ular, enfeksiyon dzeyi ya ile artar ve endstriyel lkelerdeki enfeksiyon seviyeleri iki evrede artar: Yaamn ilk 2-3. ylnda perinatal ve erken dnem postnatal enfeksiyonlarn bir sonucu olarak, genlerde ve erikinlerde ise cinsel temas sonucu olarak ortaya kar. Mesleki Salk hizmet merkezleri, danma laboratuvarlar, engellilerin bakmnn yapld merkezler, tbbi muayene, ocuk tedavi ve hemirelik bakm, okul ncesi ocuklarn bakm ve geriatri merkezleri. 3 Bulama yolu, baklk Dolayl enfeksiyon, temas yoluyla enfeksiyon (mukoza), cinsel yolla bulama, transplasental, en yaygn intrAkuterin enfeksiyon (tm yeni doan bebeklerin %1inde), genellikle latent enfeksiyon (tm kadnlarn % 40 - % 50sinde virs yaam boyu persistandr), iyatrojenik/parenteral (%0,4 - %4 transfzyon esnasnda ve %28 - %57 transplantasyon esnasnda gemektedir), kan, kan rnleri, sekresyonlar, semen, tkrk, idrar, anne st ile yaylm; hayat boyu virs persistans ve reaktivasyon olasl mevcuttur. Dolayl enfeksiyon, temas yoluyla enfeksiyon (mukoza), cinsel yolla bulama,

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

363

transplasental, en yaygn intrAkuterin enfeksiyon (yeni doan bebeklerin hepsinde %1), genellikle latent enfeksiyon (kadnlarn tamamnn %40 %50sinde virs persistandr), iyatrojenik/parenteral (%0,4 - %4 transfzyon esnasnda ve %28 - %57 transplantasyon esnasnda yaylm), kan, kan rnleri, sekresyonlar, semen, tkrk, idrar, anne st ile yaylm; hayat boyu virs persistans ve reaktivasyon olasl mevcuttur. 4 Belirtiler nkbasyon dnemi: deiken olup kan transfzyonu sonras 2 - 6 hafta, primer enfeksiyon sonrasnda 4 12 haftadr; virs alndktan sonra klinik tablo ounlukla belirgin olmaz, intraterin enfeksiyon deildir; klinik olarak belirgin hale geldiinde ise mononkleoz benzeri semptomlar grlr: Klinik belirtiler yaa ve kiinin immn yapsna baldr; latent faza progresyon, primer enfeksiyon veya reaktivasyon eklinde hastalk; zellikle hamilelik dnemindeki primer enfeksiyon olgularnda konjenital CMV sendromu; hamilelik dnemindeki primer enfeksiyonlarn %40nda fetal enfeksiyon, bu olgularn %10unda ftal hasar; gen bireylerde mononkleoz benzeri seyir, 1 4 hafta sren lenfadenopati; transfzyonlar sonrasnda posttransfzyon mononkleoz sendromu (hemolitik anemi, monositoz, transaminaz seviyelerinde art); 25 ve 35 ya aras ve immn sistemi yeterli kiilerde sklkla sadece lokal enfeksiyonlar eklinde grlr. Jeneralize sitomegali, zellikle immnsprese hastalarda (AIDS belirleyici durumlar, 1993), sonrasnda yksek ate, farenjit, servikal adenopati, hepatosplenomegali, hepatit, lenfositoz, miyokardit, ensefalomenenjit, interstisyel pnmni, lkositopeni, sefajit, kolit, retinit; reaktivasyon faktrleri tam olarak bilinmemekle beraber balca immnspresyon ile ilikilidir, enfekte seropozitif kadnlarn %10 30unda hamilelik srasnda geliir. Reaktivasyon virs atlmna (tkrk, idrar) neden olmakla beraber, bakl yeterli olan kiilerde semptom grlmez; ocuklarn %1inde ocuk annedeki enfeksiyonun reaktivasyonu (tm seropozitif annelerin %10u) sonrasnda enfekte olur ( enfekte ocuklarn %1inde sadece hafif belirtiler geliir). 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi drar, kan, boaz lavaj svs; kltr: Hcre kltr, belki hzl kltr (24 72 saat ierisinde), molekler biyolojik yntemler: DNA tayini; enfekte hamile

364

Meslek Hastalklar Rehberi

kadnlarda ya da immnsprese hastalarda anti-HCMV IgG avidite testi ile primer enfeksiyonlar reaktive enfeksiyonlardan ayrt edilebilir. Antikorlarn belirlenmesi Kan ve organ balarnn, immn sistemleri sprese olmu hastalarn, ocuk dourma yandaki kadnlarn, hamilelerin enfeksiyona kar yatknln tespit etmek zere (ELSA, ntralizasyon testi, immnofloresan testi); primer / reaktive enfeksiyonlardaki IgM antikorlar ve enfeksiyon sonras IgG antikorlar (not: Pasif olarak gemi antikorlar) endojen reaktivasyon ya da ekzojen yeni enfeksiyondan koruma salamaz. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Kk ocuklarla yakn temastan kanma ve seronegatif kadnlarn hamilelii srasnda tekrarl titre kontrolleri. Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): A gnmzde test edilmelidir; salk sektrnde alan gebe kadnlarda birinci trimesterde antikor durumunun tayin edilmesi; 2. ve 3. trimesterlerde check-up (kadnn jinekolou tarafndan) nerilmektedir; anti CMV negatif hamile kadnlar ve immn sistemleri sprese olmu kiiler diyalize giren ve immnsprese hastalarla temasta bulunurken karlaabilecekleri potansiyel riskler hakknda bilgilendirilmelidir. Maruziyet sonras Hiperimnoglobulin, antiviral maddeler (asiklovir). 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal yasal dzenlemeler gzetilmelidir.

nsan baklk yetmezlii virs (HIV) 1 Enfeksiyz ajan nsan baklk yetmezlii virs (HIV 1 ve HIV 2), RNA virs olup Retroviridae familyasndadr ve Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifinde tanmlanan grup 3 (**) iinde snflandrlmaktadr.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

365

2 Ortaya k Genel HIV 1 dnya apnda yaygn ve HIV 2 ise tm dnyada endemik olmakla beraber 40 milyon kii enfektedir. Bunlarn %72si Sahrann gneyinde Afrikada bulunur. Risk gruplar: Homosekseller (yeni enfeksiyonlarn yaklak %61i) Damar ii madde kullanclar (yeni enfeksiyonlarn yaklak %15i) Heteroseksel temasllar (yeni enfeksiyonlarn yaklak %4) Mesleki Salk hizmetleri, referans merkezleri, hizmet sektrn ieren (rnein temizlik ileri) engelli bakm merkezleri , acil servis ve kurtarma servisleri, patoloji, tutukevleri. 3 Bulama yolu, baklk Cinsel temas srasnda (yeni enfeksiyonlarn yaklak %71i) kan ve kan rnleri yoluyla, transplasental ve doum srasnda; ortak enjeksiyon ineleri kullanan madde kullanclar arasnda. 4 Belirtiler nkbasyon periyodu: Genellikle birka hafta sonra (maks. 12 hafta) viremi geliir, fakat klinik tablo tam olarak geliene kadar yllar geer; anti-HIV pozitif kiilerin bulacl HIV alt tipine baldr; serokonversiyon periyodu 1-6 aydr, bulatrclk bu sre iinde geliir ve genellikle hayat boyu srer, AIDS semptomlar tam olarak gelitiinde bulatrclk en yksektir; serokonversiyon periyodunun sonundaki nadir mononkleoz benzeri semptomlar, aylar yllar sren ve sonunda gerek AIDS sendromuna ilerleyen latent periyot izler. Tedavi edilmezse, enfekte olan kiilerin yaklak %50sinde enfeksiyondan 10 yl sonra ciddi baklk yetmezlii geliir. Baklk yetmezliinden kaynaklanan klinik tablolar 1993 tarihli CDCye gre snflandrlmtr: a) Asemptomatik akut HIV enfeksiyonu ya da persistan yaygn lenfodenopati (PGL) b) AIDS belirleyici klinik durumlar kategorisine girmeyen HIV ile ilikili klinik semptomlar ve bozukluklar

366

Meslek Hastalklar Rehberi

AIDS belirleyici durumlar (zellikle pnmosistis karini pnmnisi, kandidiazis, toksoplazmoz ve yan sra sitomegali, herpes simpleks virs enfeksiyonu, kriptokokoz, aspergilloz, tberkloz, atipik miyobakteriyum tberklozis, kriptosporidoz ve mikrosporoz, Kaposi sarkomu) 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi plazma/serumda antijen veya antijen paras tayini (ELSA), bulaclkla ilgili bir aklama yoktur; kltr: Salkl vericilerden alnan mitojen ile stimule edilmi lenfosit kltrleri; molekler biyolojik yntemler: integre pro virs (DNA PCR) ya da viral mRNA (reverse transkripsiyon PCR) saptanan PCR. Antikorlarn belirlenmesi Sadece HIV enfeksiyonunu dlamak iin: Mesleki maruziyetten hemen sonra kan numunesi alm (zellikle kan temas bulunan yaralanmalar); tarama testleri hzl HIV testi, anti HIV antikorlar iin ELSA, sonular pozitif ise Western blot yntemi ile dorulama, indirekt immnofloresans testi; 6 hafta, 3 ve 6 ay sonra kontrol testleri; proviral HIV DNAnn PCR ile saptanmas.

6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Kiisel koruyucu donanm, su geirmez kyafet hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deildir. Maruziyet sonras Enjeksiyon ineleri ya da kesiciler ile maruz kalnan yaralanma ve kesiklerden sonra: Kanamay hzlandrnz ve virs inaktive edici bir dezenfektan ile temizlendikten sonra yaray bol su ve sabunla temizleyiniz ve onay alndktan sonra, etkilenen kiiden ve hastadan serolojik testler iin (potansiyel HBV ya da HCV enfeksiyonu nedeniyle) kan rnei alnz. Maruziyet sonras tbbi profilaksi, yan etki risklerinden dolay bu durum sadece HIV maruziyeti net HIV virs transferi riski ile ilikili ise, rnein HIV pozitif bir kiinin kan ve / veya vcut svlar ile parenteral temas sonrasnda,

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

367

HIV enfeksiyonu evreleri (CDC snflandrmas)


Evre Akut enfeksiyon Sre 3 gn 4 hafta Klinik Belirtiler Genellikle geici mononkleoz benzeri belirtiler Genellikle indolent, persistan, yaygn lenf nodu ilikleri Genel salk durumu ze-rinde hafif etkileri bulunan hafif formlar, kilo kayb (normal arln <%10), mukokutanz deiiklikler: seboreik egzema lokal rekrren herpes simpleks segmental herpes zoster hafif rekrren solunumsal enfeksiyonlar (r: bakteriyel sinzit) Genel salk durumu ze-rinde nemli etkilerle daha ar durumlar Kilo kayb (normal arln >%10), kronik diyare, aralkl veya sabit scaklk art (> 1 ay) oral condidiyaz, oral lokoptek ar bakteri enfeksiyonlar (rn. bakteriyel pnmoni) Tehis / Laboratuvar bulgular 4 16 hafta sonrasnda antikorlarn tespiti Anti HIV antikor tespiti

AsempAylartomatik HIV yllar enfek.

Semptoma- Aylartik HIV en- yllar feksiyonu

IgG ve IgA sevievetinde art, artm eritrosit sedimentasyon oran, hastalk seyrederken lkosit, lenfosit ve T helper hcrelerinde, (CD4+) tedrici azalma, bazen trombositopeni

368

Meslek Hastalklar Rehberi

Ar immn yetmezlik (AIDS)

AylarYllar komplikasyonlar tedavi edilebilirligine baldr.

Frsat patojen ve parazitlerle tekrarlayan enfeksiyon (r: pnmosistis carini pnmni, zefajit serebral toksoplazmoz) ve / veya Kaposi sarkomu (agresif, yaylm biim) ve / veya lenforetikler sistem neoplazmlar (Hodgkin d lenfoma), HIV ensefalopatisi, HIV kaeksisi

Sk anti HIV antikor tayini, p24 antijeni tayini, lkopeni, lenfopeni, bariz ekilde azalm T helper hcre says belirgin ekilde azalr (genellikle <200 / mm3) ya da sfrdr, bazen anemi ve trombositopeni, anerji (tekrarlayan negatif intrakutanz test)

CD4 lenfosit saysna gre HIV enfeksiyon evreleri (DS, 1993) Mm3 bana CD4 lenfositleri 500 B3 200 Asemptomatik HIV enfeksiyonu 500 B3 B3 Semptomatik HIV enfeksiyonu B1 B2 B3 iddetli immn yetmezlik (AIDS) C1 C2 C3

HIV-pozitif alanlara enfeksiyon / hastaln evresine bal olarak, enfeksiyon gelime riskleri ile ilgili ve iyerindeki tutumlar ve alma arkadalarnn HIV enfeksiyonu riski ile ilgili nerilerde bulunulmaldr. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir. nfluenza virs A ve B 1 Enfeksiyz ajan nfluenza virs A, B, C tipleri, Ortomiksoviridae familyas, lipit ieren zarfl RNA virsleri, A ve B tipleri Avrupada epidemiyolojik neme sahiptir, sub tipleri hemaglutinin ve nraminidaz belirtelerine gre snflandrlmtr; nfluenza A virs yaygn olarak antijen deiimi ile (mikst enfeksiyonlar srasnda yeniden snflandrma ile gen segmentlerinin deiimi), influenza A ve B virsleri antijen sapmas ile (temel sekansta nokta mutasyonlar) varyantlar oluturur, Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

369

Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifinde tanmlanan 2. grupta snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel 1918/1919 (20 milyondan fazla kii lmtr), 1958/9 ve 1968/9 yllarnda influenza pandemileri; daha az yaygn epidemiler grlmtr. Tip A ayrca memelilerde (domuzlar, atlar) ve kularda grlr. Mesleki Aratrma enstitleri, bavuru merkezleri, danma laboratuvarlar, salk hizmetlerindeki kiilerde burun ve boaz srnt materyalleri ve buradan kaynaklanan vcut svlar ile muamele / temas (pediatri, KBB, oftalmoloji, di hekimlii, kurtarma hizmetleri, klinik kimya, virolojik, di laboratuvarlar) , toplumla yakn temas ieren iler, tbbi rn ve ilalarn retiminde influenza virs ile alma, rnein tan amal rnler, alar, virsn endemik olduu blgelerdeki turistler, enfekte kmes hayvanlar ve yabani ku trleri ile dorudan temastan dolay yksek risk altnda bulunan kiiler. 3 Bulama yolu, baklk Damlack enfeksiyonu 4 Belirtiler nkbasyon dnemi 1 5 gn: klinik semptomlarn ortaya kndan bir hafta sonrasna kadar bulacdr, enfekte olan hastada yorgunluk, ba ars, ekstremitelerde ar, ani yksek ate, farenjit, larenjit, trakeit, bronit, bradikardi, dk tansiyon ve hemorajik diyatez ile belirgin hastalk belirtileri grlr. Komplikasyonlar: pnmni, miyokardit, streptokok, stafilokok, hemofilus influenza vb gibi bakterilerden kaynaklanan sper enfeksiyonlar, daha nadir ensefalit, meningoensefalit ve miyelittir; ocuklarda ve genlerde karacier yetmezlii ve beyin demi ile birlikte grlen Reye sendromu geliebilir ve vakadan birisi fataldir;. zellikle risk altndakiler hamile kadnlar, 60 ya st kiiler, diyabet hastalar, kronik bbrek hastalar, kalp ve akcier hastal bulunan kiiler, bebekler ve infantlardr.

370

Meslek Hastalklar Rehberi

5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Klinik olarak endike olmas halinde, burun ve boaz srntleri ya da lavaj svsndan virs kltr; hemadsorpsiyon virs testi, indirekt immnofloresans testi, ELSA testi (ayn zamanda hzl bir test olarak) ya da son zamanlarda reverse transkripsiyon PCR testinin yardm ile patojenin tanmlanmas, hemagltinasyon inhibisyon testi ile virs tiplerinin ayrt edilmesi. Antikorlarn belirlenmesi Kompleman fiksasyon testi, ELSA 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Aksrk ve ksre maruz kalmaktan ve el skmadan kannz; enfekte hayvanlarla urarken hava partikl filtreli maske (FFP1, FFP2) gibi solunumsal koruma yntemlerine bavurunuz; hijyen ve dezenfeksiyon nlemlerini alnz; oral amantadin ile ila profilaksisi uygulaynz. Dispozisyon profilaksisi (alama) tercihen Eyll ve Kasm aylar arasnda, bir influenza pandemisi plan oluturulmas nerilir. Maruziyet sonras Alanmam ve bakl olmayan kiilerde, zellikle de enfekte olan kiilerle yakn temas halinde bulunan alanmam kiilerde alama ve / veya nraminidaz inhibitrleri ile tedavi. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir. Japon B ensefalit virs (JEV) 1 Enfeksiyz ajan Japon B ensefalit virs Flaviviridae familyasndan, ift katmanl zarf bulunan, tek sarmall bir RNA virs olup, 4 genotipi mevcuttur, Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 3. grupta snflandrlmaktadr.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

371

2 Ortaya k Genel Endemik yaplan faaliyetlere gre (Haziran Eyll), pirin yetitirilen blgelerde, domuz iftliklerinin bulunduu blgelerde yamur mevsimlerinde, lman iklim blgelerinde vektr aktivitelerine bal olarak, tropik ve subtropik lkelerde, Asya, Pasifik Sibirya, Bat Pasifik ABD ve Avustralyada nemli bir yere sahip olup uygun koullarn biyosiklik olarak grlmesi ile ilikili olan epidemiler yllk 20/100000 kiide grlr ve fakat bu oran baz dnemlerde (dk sosyoekonomik koullardan dolay) yllk 30000 ila 50000 seviyesine kadar ykselebilir ve olgularn %20 - %30unda (Asya) ldrc olup tanm enfeksiyonlar tanmlanmtr. Mesleki Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, iftlikler, ormanlk alanlar (patojenin endemik olduu alanlar), salk hizmetleri (danma laboratuvarlar) patojenin endemik olduu alanlarda alma. 3 Bulama yolu, baklk Sivrisinek sr (Culex spp., Aedes spp), virs rezervuar: evcil ve yabani konak hayvanlar, bata domuzlar, atlar ve kular; primer konak olarak insanlar; immnite yaam boyu (hastalk ya da gizli enfeksiyon sonrasnda); dier flavivirs enfeksiyonlarndan apraz korunma oluabilir. 4 Belirtiler nkbasyon dnemi 6 16 gn olup kiiden kiiye bulac deildir; hastaln daha iddetli seyri genellikle ocuklarda, genlerde ve 50 yan zerindeki kiilerde grlr, hastalk ok eitli formlara sahiptir: Genellikle asemptomatik, aksi halde (%0.3-%2) sekelsiz iyileilen karakteristik olmayan hafif ateli hastalk, aseptik menenjit veya tipik akut meningomiyeloensefalit ( vakalarn %0.2-%5i); 2-4 gnlk prodromal fazdan sonra ani ate ykseklii, kusma, ense sertlii, fotofobi, rigor (maske benzeri yz), nistagmus, kaba tremor, genel ya da lokal (beyin sinirleri) parezi, konvlsiyonlar (erikinlerin %10unda); belirgin refrakter hipertermi, kardiyopulmoner dekompansasyon, dezoryantasyon, stupor, koma; vakalarn %25inde ldrc; eitli ciddi nrolojik psikiyatrik defektlerle iyileme (yetikinlerin %80i, ocuklarn %45i): motor, mental ve ekstrapiramidal defektler; erken gebelik dnemi enfeksiyonlar abortusa, konjenital hasara sebep olabilir; olgularn yaklak %5inde virs persistans grlmektedir.

372

Meslek Hastalklar Rehberi

5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi primer/srekli hcre serilerinde virs izolasyonu ile kltr; molekler biyoloji: Serum, likr ile revers transkriptaz PCR; yksek dzeyde homolojiye (flavivirs) ramen belirsiz identifikasyon; beyin dokusundaki JEV antijenlerinin immnohistokimyasal identifikasyonu; Antikorlarn belirlenmesi Sadece referans merkezleri ya da danma laboratuvarlar tarafndan rutin olarak serolojik tan kullanlr. Hastaln balangcndan ksa bir sre sonrasnda spesifik IgM ve IgG antikorlar indirekt immnofloresans testi, hemagltinasyon inhibisyon testi, ELSA testi, belki rekombinan JEV antijenleri; blot testi (Western blot), ntralizasyon testi ile tanmlanabilir; dier flavivirsler ile yksek dzeyde apraz reaksiyon gelitirir. 6 zel tbbi neriler Koruma altnda olmayan kiilerin enfeksiyon riski yer, mevsim ve kalma srelerine gre deiiklik gstermektedir. Maruziyet ay bana 1:5000, daha ksa ziyaretlerde (<4 hafta): 1:1000000. Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Patojenin endemik olduu alanlarda, vektr kontrol, konak hayvanlarn alanmas, ektoparazitlerden kiisel korunma (vcudu saran ve tropik artlara uygun giysilerin tercih edilmesi ve haere kovucular, sivrisinek alar ve sivrisinek perdelerinin kullanm); kiisel koruyucu donanm (laboratuvarlar, firmalar): Eldivenler, koruyucu giysiler, parack filtreli yarm maske (FFP3), gz korumas (koruyucu gzlk); hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri; laboratuvarlarda ve sanayide virslerle temas bulunan kiiler iin uygun teknik ve kurumsal nlemler. Riskli durumlarda bireysel korunma (alama): Patojenin endemik olduu blgede en az bir ay sreyle kalmay planlayan kiiler iin endikedir (CDC); Japon inaktive a (BIKEN , JE VAX ), 2 yandan itibaren temel immnizasyon ( 3 doz i.m.a ): 0, 7, 14. ya da 30. gnler ve 2 (3) yandan sonra booster; ikinci dozdan sonra %80 koruma, pratikte nc dozu takiben %100; veriler uluslar aras kimyagerlerden elde edilebilir, inde canl a, Japonyada genetii ile oynanm bir a u anda test edilmektedir.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

373

Maruziyet sonras Ateli hastalklarda Japon B ensefalitini (yolculuk anamnezi!) aklnza getiriniz; JEV phesi var ise hastay bir enfeksiyon hastalklar kliniine sevk ediniz; spesifik antiviral tedavi mevcut deildir; semptomlara ynelik destek tedavisi; rekombinan alfa interferon baz vakalarda etkilidir. 7 Ek notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir. Lassa Virs (viral kanamal atei) 1 Enfeksiyz ajan Lassa virs, Machupo virs, Junin virs, Guanarito virs, Sabia virs, RNA virsleri 60C de 1 saatte inaktif hale gelir, Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 4. grupta snflandrlr. Amerika Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde A kategorisinde snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Virslerin grld her bir blgede sporadik ve epidemik ekilde ortaya kar: Lassa virs Afrikada zellikle de Bat Afrikada, endemik enfeksiyon dzeylerinde blgesel farkllklar (%1 - %27) grlebilir. Yllk olarak ortaya kan yaklak 200000 olgunun 5000i ldrcdr,. Vahi doadaki kemirgenler (hasta olmazlar) zellikle sanlar (Mastomys natalensis) patojen rezervuardr; Junin virs Arjantinde Guanarito virs Venezuelada grlr. Mesleki Uzmanlam tbbi merkezler (muayene, tedavi, bakm hizmeti), patoloji, aratrma enstitleri, laboratuvarlar, referans laboratuvarlar, patojenin endemik olduu blgelerde alma.

374

Meslek Hastalklar Rehberi

3 Bulama yolu, baklk Kemirgenler ile belki de primatlarla genellikle fekal oral yolla temas (asemptomatik olarak enfekte olmu hayvanlarla yaam boyu patojen eksresyonu), bunlarn dnda indirekt veya aerojenik enfeksiyon; vcut svlar zellikle de kan yolu ile kiiden kiiye bulama, laboratuvar enfeksiyonlar mmkndr; iyiletikten sonra immnite olaslkla mr boyu devam eder. 4 Belirtiler nkbasyon dnemi 3 21 gn: vcut svlarnda virs bulunduu srece bulacdr (idrar enfeksiyonlar 9 haftaya ulaabilir); olgularn %80i subklinik ya da hafif seyirli olup belirtiler yava bir ekilde ortaya kar, yksek ate, spesifik olmayan semptomlar, yaam tehdit eden kanamal ate ise sadece baz olgularda grlr; tipik bulgular ise hastaln 7. gnnden itibaren ortaya kar: dem (gz kapaklar, yz), konjuktivit, ar myalji, proteinri, retrosternal ar, lseratif farenjit, bazen glottis demi ile birliktedir; yksek SGOT deerleri bulunan olgularda prognoz ktdr, bazen oklu organ yetmezlii grlebilir; zellikle de hamile kadnlarda hastalk ar seyreder, hospitalize edilmi olgularn %10 20sinde ldrcdr, dier olgularda bu oran %90 95lere kadar ular. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Hastalk phesi bulunan kiiler iin: zellemi laboratuvarlarda tansal testler, doktor eliinde bir kerede alnan kan rnei(serum, sitratl tam kan) ve nkleik asit tayini (revers transkriptaz PCR) ve gerekli ise kan, idrar ve beyin omurilik svsndan hzl virs izolasyonu; monoklonal antikorlar ile diferansiasyon, elektron mikroskopik virs tayini (karacier biyopsisi, post mortem). Antikorlarn belirlenmesi Hastaln 2. haftasndan sonra indirekt immunofloresans testi ve ELISA (4 katl titre art) ile antikor (IgM, IgG) tayini 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Hastaln endemik olduu blgelerde sk san kontrol; Laboratuvarlarda yaplan etkinlikler esnasnda uygun gvenlik

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

375

nlemleri; hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deil. Maruziyet sonras Enfekte kiiler zellemi bir tp merkezine sevk edilinceye kadar dikkatli bir ekilde izole edilmelidir; tm temasllar iin youn aratrma, gerekli olmas halinde izolasyon, tbbi profilaksi (ribavirin), asemptomatik ise molekler biyolojik ve serolojik testler endike deildir. 7 Tamamlayc notlar Aktivitelerde ve istihdamda tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve kstlamalar gzetilmelidir. Enfeksiyz (kiiden kiiye) kanamal ate olgularnn bulunmas halinde, hastalk phesi tayan kiiler ve enfeksiyon phesi tayan kiiler uygun bir hastanede derhal izole (karantina) edilmelidir. Legionella pnmofila 1 Enfeksiyz ajan Legionella (L.) pnmofila, insanlarda Legionella enfeksiyona en sk neden olan tr (%90), zorunlu aeroblar, hareketli, sporsuz Gram negatif bakteri, 18 sero grup, Legionellaceae familyasna ait; 41 trn tamamnda 62 sero grup mevcut, rnein L. micdadei, L. feeleii; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 2. Grup iinde snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Dnya apnda doal akntlarda, gl ve gletlerde yaygn, ayn zamanda serbest yaayan amip ve dier protozoonlarda intraselller, nemli toprak komuluklarnda (primer rezervuar); yetersiz biimde bakm yaplan ya da aralklarla kullanlan (stagnant) dk sl su kaynaklarnda ya da evb.el su sistemlerinde, oda havalandrma ve klima sistemlerinde ve aerosollerin olutuu dier sistemlerde yaarlar, optimum replikasyon scakl 35 45 C; sporadik ya da salgnlar eklinde ortaya kar, ge yaz ve sonbaharda daha sk grlr. Almanyada insidans 1 milyon kiide 4tr; ABDde yllk yaklak 10000 olgu grlr, endemik enfeksiyon dzeyi %5 10dur (%30) .

376

Meslek Hastalklar Rehberi

Mesleki Eski ya da kt baklm stma, soutma ve havalandrma sistemlerinde aerosol reten cihazlar ile alma, (s deitiricileri, havalandrma, hava filtrasyonu, nemlendirme sistemleri, rnein sulu ykayclar, buhar makineleri, atomizerler), shhi tesisat, rnein scak su sistemleri, endstride mekanik ya da doal havalandrma soutma kuleleri, salk hizmetleri rnek vermek gerekirse fizyoterapi, hidroterapi (scak girdap) dental uygulamalar (su ile soutulmu trbin matkaplar), danma laboratuvarlar. 3 Bulama yolu, baklk Damlack enfeksiyonu, nadiren toz enfeksiyonu, sakalm sresi 3 dakika (%30unda rlatif nemlilik) ya da 15 dakika (%80); baklk sistemi normal olan kiilerde yksek bakteri says gereklidir, 50 ya zerindeki kiiler en ok etkilenir, kadnlara kyasla erkeklerde 2 3 kat daha fazla grlr; enfeksiyonu kolaylatran durumlar: Kronik kardiyak, pulmoner ya da metabolik bozukluklar (diabetes mellitus), neoplazmalar (sal hcreli lsemi), immunospresyon (kortikosteroid, sitostatik tedavisi, AIDS), alkol ve nikotin kullanm (azalm siliyer fonksiyonu); muhtemelen T hcre aracl ile hcresel immnite. 4 Belirtiler Pulmoner legionelloz, (klasik legionelloz / lejyoner hastal) nkbasyon sresi 2 10 gn; kiiden kiiye bulama gsterilmemi; influenza benzeri prodromal semptomlar, ate 3940.5C, titreme, balangta non prodktif, daha sonrasnda prodktif ksrk; gastrointestinal semptomlar; nadiren CNS tutulumu (letarji, sersemlik duygusu, konfzyon); interstisyum / alveol enfeksiyonuyla birlikte ar atipik pnmni (unilateral, bilateral infiltrasyon, ounlukla alt zonlarda), plrit, yaklak te biri nozokomial, tm pnmoni vakalarnn %1 5i (%10) hastanede tedavi edilir; azalm akcier fonksiyonlar, pulmoner fibrozis geliebilir; olgularn %15inde ldrcdr, tedavi edilmediinde, bu oran %80e ular. Pontiac atei nkbasyon sresi 1 2 gn, pulmoner infiltrasyon olmakszn hafif souk algnl benzeri sendrom, ba dnmesi, fotofobi, bazen konfzyon; 5 gn iinde kendiliinden geriler. Ekstra pulmoner enfeksiyonlar Primer lezyondan (akcier) septik metastaz: Plevral ampiyem, perikardit, miyokardit, endokardit, pankreatit, pyelonefrit, peritonit, yara enfeksiyonlar

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

377

/ sellit, gastrointestinal ve karacier abseleri, intravaskler protezlerin kontaminasyonu; ayrca enfeksiyz olmayan cilt egzantemi, artrit, akut bbrek yetmezlii, miyoglobulinemi. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyondan phelenildiinde idrarda Legionella antijeni tayini ile erken tan (ELSA, radyoimmnoassay); 24 saat sonra gibi ksa bir sre sonra bile saptama; Enfeksiyz ajann belirlenmesi Patojenin balgamdan, bronoalveolar lavaj svsndan, akcier biyopsi rneklerinden izolasyonu, havayolu rneklerinde, idrar, serum ve plavra svsnda takip eden diferansiasyon (direkt immnofloresan testi), radyoaktif c-DNA probu ile birlikte Legionella DNAsnn (PCR) gsterilmesi; antijen saptanmas (ELISA). Antikorlarn belirlenmesi ndirekt immnfloresan testi, ELISA, Western blot; hastaln balangcndan sonra yaklak 10. gn dolaynda titre art olur, bazen 4-9 hafta sonrasna kadar titre art olmaz. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Havalandrma sistemlerinde buharl nemlendiricilerin kullanlmas, scak su kaynatclarnda ve ime suyu borularnda scaklk 55C olmal, gerekli olmas halinde termal (70C), kimyasal (klorinasyon) ya da fiziksel (UV irradyasyon) dekontaminasyonu ya da havalandrma sistemlerinin uygun ekilde temizlenmesi; aerosol iindeki legionella dzeyini minimuma indirmek iin sistemi terk etmeden hemen nce muslukta scak su ve souk suyun kartrlmas yoluyla su scakl ayarlanmaldr, aerosol oluumu kanlmazsa parack filtreli yarm maske (FFP2) kullanlmaldr. Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deil. Maruziyet sonras Enfekte ve temasta bulunan kiilerin izolasyonu gerekmez; ilk seenek ila olan eritromisin (makrolid antibiyotik) (en az 10-12 gn) belki rifampicin (ciddi olgularda), immnospresyon hallerinde ise daha st dzey makrolidler (azitromisin, klaritomisin), giraz inhibitrleri, ciproflokasin ile antibiyotik tedavisi.

378

Meslek Hastalklar Rehberi

7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir. Leishmania majr 1 Enfeksiyz ajan Leischmania (L.) major (L. tropica kompleks), flagellate protozoa, 2 form: zorunlu intraseller (konakda), oval amastigot (ekilmi flagellum) form ve isi ekilli promastigot formu (vektrde); insanlar iin 12 tr patojendir (L. donovani, L. tropica, L. mexicana, L. braziliensis kompleksleri), Tripanosomatidae familyasndan, L. donovani ve L. braziliensis kompleksleri 2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 3.(**) grupta yer almakte, L. tropica ve L. Mexicana kompleksleri ise 2. grupta snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Dnya apnda endemik: Afrika, Orta Dou, Asya, Latin Amerika, Orta Amerika; Akdeniz Avrupasnn kuzeyinden Alplerin gneyine kadar olan kesimde grlen enfeksiyonlar; 80 lkede 12 milyon kii enfektedir,ylda 2 milyon yeni olgu ile karlalmaktadr (DS). Yaam dngs: Enfekte kiilerin monosit / makrofaj sistemindeki amastigot formu bir bcek tarafndan srlma gerekletikten sonra bcein mide ve barsaklarna geerek enfeksiyz flagellal promastigota dnr (5 8 gn) bcek tekrar kan emdiinde insana inokule olur (kusulan mide komponentlerinden) monosit makrofaj sisteminin enfeksiyonunda protozoa amastigot formuna dnr. Mesleki Aratrma enstitleri, referans alanlarda alma. 3 Bulama yolu, baklk Patojen rezervuarlar neredeyse tm ktalardaki (Avustralya dnda

merkezleri, patojenin endemik olduu

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

379

hayvanlar; kk vahi kemirgenler, kpekler, insan konaklar; nadiren konjenital, kan transfzyonlar, enjeksiyon ineleriyle, cinsel temas ile; fakat balca vektrler aracl ile yaylr: Alacakaranlk ve gece karanlnda aktif olan (dii) kum sinekleri, Phlebotomus spp., Leishmania donovani kompleksi (L. d. donovani, L. d. infantum, L. d. chagasi) ve Leishmania tropica kompleksi (L. t. tropica, L. t. major, L. t. aethiopica) iindeki trlerin; Lutzmyia spp. (zellikle Latin Amerika, Orta Amerika) Leishmania mexicana kompleksi (L. m. mexicana, L. m. pifanoi, L. m. amazonensis, L. m. venezuelensis) ve Leishmania braziliensis kompleksi (L. b. braziliensis, L. b. peruviana, L. b. guyanensis, L. b. panamensis) iindeki trlerin vektrdr. Gizli enfeksiyon ve hastalk sonrasnda baklk (hcre aracl) geliir. 4 Belirtiler Visceral leishmaniasis (kala azar) ounlukla Leishmania donovani kompleksi ayrca L. t. tropica, L. m. Amazonensis (Akdeniz blgesinde) tarafndan oluturulur; 2 20 haftalk inkbasyon dnemi; ayn zamanda kiiden kiiye bulac (rnein kan transfzyonlar ile); genellikle subklinik seyirlidir; balang evresinde gnde 2 defa ate en st dzeye eriir, sonrasnda dermal hiperpigmentasyon (veba, kala azar) geliir, belirgin hepatosplenomegali, pansitopeni: Hiperplastik kemik iliinde artm makrofaj oran ile hematopoesis azalr, hipergammaglobulinemi, hipoalbminemi, asit, dem; ar kaeksi, tedavi edilmedii srece genellikle 3 yl ierisinde fataldir: Sepsis, pulmoner ve gastrointestinal sperinfeksiyon; komplikasyonlar: difz nodler cilt lezyonlar ile Post kala azar dermal leishmanoid (L. d. donovani); nadir olgularda ise (akut enfeksiyon) mukozal, ounlukla orofaringeal lezyonlar (nazal septum etkilenmez); frsat enfeksiyon (AIDS belirleyici durum). Kutanz leishmaniasis (ark ban) Gney Avrupa, Asya, Afrikada hafif formuna (kuru ehir formu) L. D. nfantum, L. T. Tropica neden olur (kurak blgelerde insan kaynakl); ar ekline L. T. Major (nemli krsal, rezervuar kk kemirgen); dissemine formuna L. t. aethiopica, L. m. mexicana, L. m. Amazonensis neden olur; (Orta ve Gney Amerikada) sorumlu trler zellikle L. m. mexicana, L. m. pifanoi, L. m. amazonensis, L. m. venezuelensis, L. b. Braziliensistir; inkbasyon sresi 5 10 hafta, ayn zamanda insandan insana bulac; giri sahasnda (yz, n kol, alt bacak), inflamasyon (soliter, multipl papl), grimsi mavi parazit

380

Meslek Hastalklar Rehberi

ihtiva eden yksek kenarl dz merkezli snrl lezyona progresyon; genellikle atrofik skarlar brakarak bir yl iinde spontan iyileme gsterir, bazen (L. t. tropica) tekrarlar; uta (L. b. peruviana) ark bann andran lokal ve yava iyileme gsteren lezyondur (patojen rezervuar: Kpek). Mukokutanz leishmaniasis (Orta ve Gney Amerika) Leishmania mexicana ve L. braziliensis komplekslerinin trlerinden kaynaklanr; inkbasyon sresi 5 10 haftadr, ayn zamanda kiiden kiiye bulac; primer lezyonlar yllar sonra bile ekli bozan, bazen de hayat tehdit eden doku ykm ile dissemine olabilir (oral mukoza, kartilaj); spontan ekilde iyileir ya da progresif infiltratif lser formasyonu ya da polipiferz mukozal geliimler eklinde yaylm gsterir (burun, nasal septum, tapir burun) bazen bu durum gz tutulumu ve hatta grme kayb geliimi ile birliktedir, prognozu ktdr; bazen ldrc bakteriyel sperenfeksiyonlar geliebilir; komplikasyonlar: L. m. mexicana tarafndan kartilaj destrksiyonu ile birlikte d kulak lserasyonu (chiclers lseri) ya da L. b. braziliensis (espundia) tarafndan otonasofarinks geliebilir (espundia). 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Mikroskopi: Kanda, dalakta, kemik iliinde, lenf nodlarnda, karacierde (viseral form); srntlerde (ayrca yara sekresyonlar) lezyon kenarlarndan kaln yaymalar; kltr: Sadece viseral form iin gvenilir, zel besiyerinde kltr, spernatanda promastigotlar; elektroforetik izoenzim analizi ile tr diferansiasyonu; immnosprese hastalar iin yalanc negatif sonular; histoloji hematoksilen eozin boyas: Oval amastigot ekirdek, ubuk ekilli, DNA ieren mitokondriyal yapl kinetoplast, molekler biyoloji: tr identifikasyonu iin PCR. Antikorlarn belirlenmesi ndirek immnofloresan testi, ELISA testi, indirekt hemagltinasyon testi; viseral leishmaniasis olgularnda yksek antikor titresi; kutanz enfeksiyonlu hastalarda antikor titreleri genellikle mukokutanz lezyonlulardan daha dktr; antikorlarn olmamas enfeksiyon olasln dlamaz; tripanozomiyazis olgularnda arpraz reaksiyonlar; hcre baml alerji gecikmi tip hipersensitivite iin yaplan cilt testinde gsterilebilir, pozitif sonular olgularn yaklak %90nda 2 3 gn sonra elde edilir.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

381

6 zel tbbi neri Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: insektisitler, sivrisineklere kar koruyucu nlemler (cildi rten koruyucu giysiler. Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut olmamakla beraber alar test aamasndadr. Maruziyet sonras Patojen trlerine gre tbbi tedavi; (komplikasyonsuz) kutanz lezyonlar iin nadiren gereklidir; ekstansif kutanz ya da mukokutanz olgularda (i.m. / i.v.) pentavalan antimon preparatlaryla (ila tercihi) sistemik tedavi, birka tedavi siklusu; belki interferon ile birlikte Pentostam, Glucantime; alternatif olarak (rezistans) pentamidine, amphotericin B, allo-purinol, paromomisin, ketokonazol ve son zamanlarda ayrca miltefosine (viseral form); lokal paromomisin-re merhemi, paromomisin metilbenzetonyum klorr merhemi, antimon preparatlarnn perilezyonel subkutan enjeksiyou, kriyoterapi, eksizyon, kretaj, plastik cerrahi. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir. Leptospira spp. 1 Enfeksiyz ajan Leptospira (L.) interrogans, Gram negatif spiroket, > 200 serovarl 19 serogrup, L icterohaemorrhagiae, L grippotyphosa, vb., Leptospiraceae familyas, 2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 2. grupta snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Dnya apnda (krsal ve kentsel blgeler), hayvanlarda ve insanlarda (insidental konak) epidemik, endemik ve sporadiktir; zellikle tropik / subtropik lkelerde ve ayn zamanda nemli lman (Avrupa) iklim blgelerinde grlr; yazdan sonbahara (Almanyada 2001 ylnda 48 olgu bildirilmi, (ok sayda bildirilmeyen olgu gz nne alnabilir) mevsimseldir; doal patojen kaynaklar arasnda 160 adet kemirgen tr ( hayvanlarn %50 kadar enfektedir) dier yaban, evcil ve iftlik hayvanlar bulunur, genellikle

382

Meslek Hastalklar Rehberi

leptospirri ile birlikte persistan asemptomatik enfeksiyon (sanlarda mr boyu, kpeklerde 6 ay); ayn zamanda semptomastik enfeksiyonlar (tayc olarak daha ksa sre). Mesleki Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, atk su ve atk madde teknolojisi (kanalizasyon ve atk su tesisleri alanlar), atk imhas ve kullanm, veteriner tbb, iftilik, bahecilik, hayvan bakm, besicilik ve retim, toprak iilii, avclk, mezbahalar, hayvanat baheleri. 3 Bulama yolu, baklk Hayvanlarla dorudan temas, enfeksiyz atk (idrar), sekresyonlar (salya, st, amniyotik sv, semen), enfekte doku ile temas; Leptospira (patojen 3 aya kadar enfektif kalr) ile kontamine olan nemli alkalin malzeme, doal su oluumlar, ayrlklar, aalk alanlar ve tarlalar ile dolayl; giriin salam yz mukozas, cilt yaralar (mikrolezyonlar) ile olduu dnlmektedir. 4 Belirtiler nkbasyon sresi: 7 13 (26) gn; bulaclk: insan ok nadir enfeksiyon kaynadr; olgularn %90nda kendi kendini snrlar, bunun dnda bifazik febril seyir (3841C). 1. faz (geici leptospiremi): me, ba ars, ekstremitelerde ar, konjonktivit / episklerit, faringolarenjit, lenfadenit (boaz, boyun, kask lenf nodlar) artralji, nralji, kepeimsi pullu dkntlerle birlikte (maklopapler) geici kzamk benzeri, kzl hastal benzeri ekzantem (3. ve 7. gnlerde) ile ani balang. 2. faz (organ belirtileri): Meninjizm / non supratif (konkomitan) menenjit (zellikle de anikterik trlerde); perikardit, endokardit, miyokardit (nadir); geici parezi ile birlikte ensefalomiyelit / radiklit (nadir); apati, belki bilin bozukluklar; sekonder hastalk olarak (olgularn %50sinde); bazen tekrarlayan iridosiklit, bazen vitrez svnn opasitesi ile birikte. kterik leptospiroz Prototip Weil hastal (L. icterohaemorrhagiae), dramatik seyir yukarda bahsi geen belirtilerin yan sra hepatorenal sendrom geliir (2 ve 7. gn arasnda balar): Hepatit (kolestatik ikterus), hepatosplenomegali, interstiyel nefrit (akut renal yetersizlik); tipik kas arlar (zellikle baldr, abdomen, toraks, boyun), bronit, kardiyovaskler bozukluklar (rlatif bradikardi), kanama diyatezi (petei, purpura, epistaksis, hematemez, instestinal hemoraji, hematri); komplikasyonlar (nadir): Pankreatit, bronkopnmni, flebit, subakut uzun sreli kronik menenjit / ensefalomyelit (haftalardan

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

383

aylara), olgularn %20 kadarnda fatal seyirlidir. Anikterik leptospiroz Prototip mud fever (L. grippotyphosa); influenza benzeri hastalk, yukarda bahsi geen belirtilerin yan sra gastrointestinal sendrom (konstipasyon / sulu ishal); ounlukla kendi kendini snrlayan hastalk (komplikasyonsuz, 2 4 hafta), hepatomegali (nadiren), splenomegali (olgularn %10 15inde), sa kayb; organ tutulumu olmakszn bazen akut febril hastalk semptomlar, sekonder hastalk olarak koroidit geliebilir; olgularn %1inden daha aznda fatal seyirlidir. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Kan, beyin omurilik svs, karacier, bbrek, dalaktan (hastaln 1. haftas) kltr ya da dorudan karanlk saha k mikroskopu ile; Antikorlarn belirlenmesi Enfeksiyona duyarll belirlemede: IgG antikorlarnn tespiti; enfeksiyon phesi var ise IgM antikorlarnn tespiti, r: ELISA testi, mikroaggltinasyon reaksiyonu, serum kompleman fiksasyon reaksiyonu (hastaln 2. haftasndan itibaren). 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma; kiisel koruyucu donanm: Uygun (su geirmez) koruyucu giyim, koruyucu gzlk, r: enfekte olduu dnlen hasta hayvanlarn bakm ve tedavisi esnasnda idrar ile temas edildiinde ve bu hayvanlar ile ilgilenildiinde, hayvan idrar ile kontamine durgun, kirli su ile bataklk ve su baskn alanlarnda alma; iftliklerde ya da hayvan ahrlarnda vb. hayvanlar ile dorudan / dolayl temas srasnda, rnein srlmaktan ya da yalanmaktan kanma; patojenin endemik ve yaygn olduu (yamurlu mevsimlerde) blgelerde doxycycline (tetracycline) ile tbbi profilaksi, inaktif tam patojen as ile evcil hayvanlarn ve iftlik hayvanlarnn immnizasyonu. Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): Fransz as bulunmaktadr.

384

Meslek Hastalklar Rehberi

Maruziyet sonras Antibiyotik tedavisi (5 7 gn boyunca): Ar olgularda penisilin G tercih edilmekte olup alternatif olarak ampicillin, daha hafif olgularda ise doxycyclin, amoxicillin, 4. gnden nce balanan tedavi hastaln sonularn etkiler, 4. gnden sonra sadece kompikasyonlar (gz) nler. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir.

Marburg virs (viral kanamal ate) 1 Enfeksiyz ajan Marburg virs, RNA virs ve Filoviridae ailesinden olup; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 4. grup iinde snflandrlmaktadr. Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde A kategorisinde snflandrlmtr. 2 Ortaya k Genel Afrikada sporadik ve epidemiktir; patojen rezervuar bilinmemektedir (maymunlar, yarasalar). kesin olarak

Mesleki zellemi tp merkezleri (muayene, tedavi, bakm), patoloji, aratrma enstitleri, laboratuvarlar, danma laboratuvarlar, referans merkezleri, hayvan bakm evleri (maymunlar) ve patojenin endemik olduu blgelerde almak. 3 Bulama yolu, baklk Yakn temas ile bulama (kan sramas, yaralar, cilt temas), kiiden kiiye, maymundan insana; tozdaki enfeksiyz fees paracklar yolu ile aerojenik, nozokomiyal ve laboratuvar enfeksiyonlar mmkndr; iyileme sonrasnda immnite muhtemelen mr boyu devam eder.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

385

4 Belirtiler nkbasyon sresi 7 gn olup virs atld srece bulacdr (farenks sekresyonlar, idrar); hava scaklklarnda 40Cye ani ykseli olduunda organlarda kanama ile seyreden (SSS, gastrointestinal sistem greceli olarak ge) myalji, kanama, apati ve hemoraji, pnmni, kardiyosirklatuar yetmezlik; olgularn %50 kadarnda fatal seyirlidir. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Dorudan elektron mikroskopisi yoluyla.yksek gvenlikli laboratuvarlarda hcre kltr ile virs saptanmas. Antijenlerin belirlenmesi Direkt immnodifzyon testi, amplifikasyon rnnn sekanslanmas ile birlikte nested revers transkripsiyon PCR aracl ile nkleik asit tayini. Antikorlarn belirlenmesi ELISA testi, Western blot. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Su geirmez koruyucu giysiler, partikl filtreli yarm maske (FFP2, FFP3); Uygun hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deil. Maruziyet sonras Hasta kiilerin spesifik enfeksiyon servislerinde tedavisi, hemirelik bakm esnasnda ve uzmanlar tarafndan tanmlanacak patojenin muamelesi srasnda zel hijyenik nlemler; laboratuvarlarda patojenlerin ilenmesi srasnda azami gvenlik nlemleri; iyileme nekahat dnemindeki kiilerin serumlar ile hasta kiilere tedavi giriiminde bulunulmaldr. 7 Tamamlayc notlar Aktivitelerde ve ie almda tm ulusal yasal dzenlemeler ve kstlamalar yerine getirilmelidir.

386

Meslek Hastalklar Rehberi

Enfeksiyz (kiiden kiiye) kanamal ate olgularnn bulunmas halinde, hastalk phesi tayan kiiler ve enfeksiyon phesi tayan kiiler uygun bir hastanede derhal izole (karantina) edilmelidir. Kzamk virs 1 Enfeksiyz ajan Kzamk virs, RNA virs olup sadece insanlarda patojeniktir, Paromyxoviridae ailesindendir, 21 adet genotipe sahiptir, C2, D6 (Orta Avrupa), D7 (Almanya), antijenik olarak stabildir (1 serotip), Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 2. grupta snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Dnya apnda 31 milyon olgu grlm olup (DS 1997), sosyo ekonomik durumu dk olan lkelerde en yaygndr (en yaygn olarak grlen on enfeksiyon hastal arasndadr), fatal sonular olduka yksek olup olgularn %2 - 6snda ldrcdr. Mesleki Tbbi muayene tesisleri, okul ncesi ocuklarn bakm tesisleri ve ocuklarn tedavisi ve bakm iin tbbi tesisler, aratrma enstitleri, referans merkezleri, laboratuvarlar, onkoloji klinikleri, immnolojik olarak yetersiz hastalarn bakmevleri ve ocuk yuvalar. 3 Bulama yolu, baklk Enfekte veya akut olarak hasta kiiler doal bir rezervuar oluturur, kataral prodromal evrede enfeksiyz sekresyonlar ile damlack enfeksiyonu, temas enfeksiyonu; maruz kalp bak olmayan kiiler neredeyse her zaman enfekte olur, korumas bulunmayan enfekte kiilerin > %95inde hastalk geliir (manifestasyon indeksi); hafiflemi kzamk olgularnda bulama riski bulunmaz (kzamk alamasn takip edebilen geici ate ykseklii ve dknt); nozokomiyal kzamk enfeksiyonu korkutucudur; doal enfeksiyon sonrasnda ise mr boyu immnite geliir.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

387

4 Belirtiler Kzamk nkbasyon sresi 8 10 gn olup kataral evre balayncaya ve dknt grlnceye kadar 4 gn srer; dknt grlmeden nceki 5 gn ile ve sonraki 4 gn arasnda bulac olup sistemik enfeksiyon bifazik seyirlidir. Kataral prodromal evre: 2 5 gn srer, >39C ate ve konjonktivit (fotofobi), rinit, bronit, koyu krmz enantem (damak), patognomoniktir ve Koplik lekeleri olarak adlandrlr (dknt ncesi). Ekzantem evresi 10 gne kadar, ilk semptomlardan 3 7 gn sonra maklopapler dkntler, 4 - 7 gn sresince grnrdr, ateteki ikinci art ile birlikte ortaya kar (kahverengimsi pembe, konfluent / yaygn, makropapuler), ilk olarak kulak arkasnda balayp daha sonrasnda tm vcuda yaylr, iyileirken ciltte soyulma grlr, hastaln 5 - 7. gnlerinde ate der. Komplikasyonlar: Geici immn yetmezlik (6 hafta) bakteriyel sper enfeksiyonu kolaylatrr, rnein otitis medya (%7 - %9), psdokrup (laringotrakeit, lserasyon, glottis dem), (peri-) bronit, bronkopnmni (%1 - %6), intestinal mukozada epitelyal nekroz (diyare / apandisit / ileokolit) ve kornea (lserasyon / malazi), miyokardit (olgularn %20sinde); hepatit; dkntnn ortaya kmasndan 4-7 gn sonra bakl normal kiilerde gelien tahminen otoimmn reaksiyon eklinde para enfeksiyz / post enfeksiyz akut kzamk ensefalomiyeliti (beyin antijenlerine kar),olgularn %10 - 40nda fatal; rezidel SSS hasar (%20 - %30), nadiren transvers miyelit; (nadiren),6 15 yllk latent dnem sonrasnda subakut sklerozan panensefalit (klasik yava virs enfeksiyonu), yksek anti kzamk antikor titresi (serum, beyin omurilik svs): Nrolojik bozukluklar ya da defisitler rnek: myokoloni, ataksi, spastisite ya da serebral kognitif fonksiyon kayplar: Anormal psikolojik davranlar, mutizm, entellektel kiilik deiiklikleri, kt prognoz. Hafiflemi kzamk Daha hafif seyreden enfeksiyon, azalm viremi, kzamk dknts tam olarak gelimez, virs replikasyonu tam olmayan alama immnitesi sonucu azalr, maternal antikorlar (neonatal bebeklerde), transfze edilen antikorlar (antikor substitisyon tedavisi). mmno sprese hastalarda kzamk mmnsprese ya da hcresel immn yetersizlii bulunan kiilerde (r: lsemi) klinik kzamk belirtileri haftalarca srer; ilerleyici dev hcre pnmnisi,

388

Meslek Hastalklar Rehberi

kzamk inklzyon cisimcii ensefaliti geliir ve olgularn %30u fatal seyirlidir. Not: Kzamk dkntleri atipiktir ya da grlmez. Atipik kzamk sendromu l bir kzamk virs as ile immnizasyon salanmasna ramen (u anda kullanlmamaktadr) vahi virsle daha sonra gelien bir enfeksiyon yksek ate, miyalji, lobar ya da segmental plropnmni, atipik kzamk dknts (distal ekstremiteler) ile birlikte belirgin bir immn yant oluturur. 5 zel tbbi muayene Alama durumunun/enfeksiyona duyarlln tespit edilmesi: Hastalk ve alama anamnezi yeterli olmamakla beraber alama belgelerinin incelenmesi gerekmektedir; Enfeksiyz ajann belirlenmesi stisna olgularda a virs ve vahi virs arasnda ayrm yapmak iin (kompleks Proses) diferansiasyonla birlikte (direkt immnfloresans) burun, boaz, konjunktiva, broniyal sekresyon, kan lenfositleri, idrar,beyin omurilik svs hcrelerinden (srntler, lavaj svs, biyopsi materyali) virs izolasyonu ve belki revers transkripsiyon PCR. Antikorlarn belirlenmesi IgG antikor tayini (ntralizasyon testi, hemagltinasyon testi, ELISA ), negatif sonular alama endikasyonudur, alama baars en erken 4 hafta sonrasnda test edilir; belki IgM antikorlarnn tayini (dkntnn ilk gnnde olgularn %30unda yoktur) en az 6 hafta devam eder. Not: Tekrar enfekte olmu al kiiler ounlukla belirgin IgM yant vermezler ve bu nedenle IgG ELISA, komplemen fiksasyon reaksiyonu ile 7 10 gn aralarla iki test yaplr. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli durumlarda bireysel korunma(alama) canl a ile, rnek: monovalan a, tercihen kombinasyon as eklinde (kzamk- kaba kulak-rubella, MMR as); birinci a, ocuk 11 14 aylk olduunda yaplr ve immn yant 4 6 hafta sonra saptanr. kinci alama ise ocuk 15 23 aylk iken yaplr ve bu ekilde en yksek immnite garanti edilir; booster genlerde nerilir; ocuklar bakan ve daha ncesinde alanmam yetikinlerde de alama nerilmektedir.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

389

Maruziyet sonras Kzamk grldnde alanmam immnokompetan kiiler arasnda salgn oluumu alama ile nlenebilir; kurumlarda kzamk hastalar ile temasta bulunan olgular iin MMR ile tek alama tercih edilir; mmkn ise maruziyetten sonraki gn iinde (toplu alama); immnitesi zayflam yksek komplikasyon riski tayan kiilerde ve seronegatif hamilelerde acil standart insan immnogloblin uygulanmas (maruziyet sonrasnda 3 gne kadar); semptomatik tedavi yaplr ; antiviral tedavi mevcut deildir. 7 Tamamlayc notlar Aktivitelerde ve ie girilerde tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve kstlamalar gzetilmelidir. Kabakulak virs 1 Enfeksiyz ajan Kabakulak virs, zarfl RNA virs, Paramyxoviridae ailesinden olup Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 2. grupta snflanr. 2 Ortaya k Genel Dnya apnda endemik olmakla beraber, patojen kayna sadece insandr, yaygn olarak ocuklarda ve genlerde (alanmam poplasyonda) kn ve ilkbaharda grlr. Mesleki Tbbi muayene tesisleri, ocuk muayene ve bakm tesisleri ve Okul ncesi ocuklarn bakm tesisleri, aratrma enstitleri, laboratuvarlar, referans merkezleri. 3 Bulama yolu, baklk Damlack enfeksiyonu, nadiren dolayl enfeksiyon (tkrk, idrar) klinik olarak belirgin ve belirsiz enfeksiyondan sonra kiiler hayat boyu baktr (%98), belirgin ikinci hastalk gelimez, yeniden enfeksiyon ihtimali bulunmaktadr. 4 Belirtiler nkbasyon dnemi 16 18 (azami 25) gn; klinik olarak belirgin olmayan

390

Meslek Hastalklar Rehberi

ve subklinik hastalk dahil (%30 - %50) hastaln balangcndan sonra 9 gne kadar (parotid glandlarda ime) bulacdr, bazen kendinden akut solunum bozukluu, sistemik kendini kstlayan enfeksiyonlar; daha ciddi ekilleri daha yal kiilerde grlmektedir. Parotit: Yksek ate (40Cye kadar), (kulan artan lobu) tkrk bezlerinin basmakla hassas unilateral ya da bilateral (olgularn te ikisinde) inflamasyonu, bazen sadece glandula (g), submandibularis, g. sublingualiste (3 8 gn ) grlr. Komplikasyonlar: Komplikasyonlar belirgin parotit belirtileri olmadan geliebilir ve olgularn %3 10unda menenjit (genellikle sekelsiz iyileir), %50sinde parotit grlmez, bazen akustik sinir nriti ya da labirintit (i kulak sarl %4); sekelli meningoensefalit; post pubertal pankreatit, baz olgularda tip I diyabetle birlikte, unilateral ya da bilateral orit, testikler atrofi (infertilite), epididimit, prostatit; ooforit, mastit; artrit, hepatit, keratit, myelit, myokardit, nefrit retinit, trombostopenik purpura, tiroidit; spontan abortus (nadir), konjenital malformasyonlar (embriyopati) bilinmez anne seronegatif ise: postnatal, perinatal pnmoni, menenjit. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Hcre kltrnde virs izolasyonu veya virs RNAsnn (reverse transkripsiyon PCR) boaz srnts, beyin omurilik svs, tkrk, idrardan tayini. Antikorlarn belirlenmesi Alama durumunu ve enfeksiyona duyarll saptamak iin hastalk ve alama anamnezi yeterli deildir, alama belgelerinin incelenmesi gerekir, gerekirse IgG antikor saptanmas; alamann baars en erken 4 hafta sonra kontrol edilebilir, seronegatiflik szkonusu ise alama tekrar edilmelidir (maksimum 2x); atipik olgularda belki spesifik IgM antikor tayini; IgG antikorlarnn gsterilmesi ayrca yeni enfeksiyonun gstergesidir ( sadece iki rnek titresi arasnda >4 kat art ), rnek: ELSA (ilk seenek), ntralizasyon testi, indirekt immnofloresan testi, hemagltinasyon testi, kompleman fiksasyon reaksiyonu. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: hijyenik nlemler ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) canl a ile, tercihen trivalan kombinasyon a ile (kzamk, kabakulak, rubella: MMR as),

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

391

serokonversiyon %90 - %95 dzeyindedir; asz erikinler iin tek doz; ocuk bakm yapan daha nceden alanmam erikinlerin alanmas nerilmektedir. Maruziyet sonras Alanmam kiiler ya da kzamk hastas olan kiilerle temasta bulunan kiilerde tercihen MMR ile tek doz a nerilir; mmknse maruziyetten sonra 3 gn iinde (toplu alama); asz hamilelerde kabakulak ile ilikili komplikasyonlar engellemek ya da hafifletmek zere standart insan immnogloblin kullanlmas uygundur; gerekli olmas halinde semptomatik tedavi. 7 Tamamlayc notlar Aktivitelerde ve ie girilerde tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve kstlamalar gzetilmelidir. Mikobakteriyum tberkloz kompleksi: M. tuberculosis / M. bovis 1 Enfeksiyz ajan M. tuberculosis / M. bovis, aside direnli basiller; oklu ilaca direnli tberkloz (MDR TB) ok direnli sularn (XDR - TB) insidansnda art; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 3. grupta snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Dnya apnda ylda 8 9 milyon yeni enfeksiyon grlmektedir. Mesleki Pulmoner tp merkezleri ve tberkloz klinikleri, aratrma enstitleri, laboratuvarlar, referans merkezleri, retardasyonlu kiiler iin bakm merkezleri, tutukevleri, hayvan yetitirme; yksek tberkloz insidans olan blgelerde alma. 3 Bulama yolu, baklk Damlack enfeksiyonu, nadiren kontamine toz paracklar ile enfeksiyon.

392

Meslek Hastalklar Rehberi

4 Belirtiler nkbasyon dnemi 4 8 hafta olup patojen atld srece bulacdr. Primer tberkloz: Spesifik pnmonik infiltrasyon ile solunum sisteminde ilk enfeksiyon (primer infiltrasyon), blgesel lenf nodlarnda infiltrasyonu ve ilik(primer kompleks). Post primer tberkloz: Aadaki yollar ile primer tberkloz sonrasnda progresyon: a) lk pulmoner blgeden komuluk yoluyla (nadir), b) Takip eden organ tberklozu ile birlikte o tberkloz bakterisinin hematojenik ve lenfajenik yolla tm vcuda dalm (en yaygn ekli), c) Kanalikler yaylma (bronkojenik tberkloz) Meningeal tberkloz: Jeneralizasyonun en erken belirtisi . Miliyer tberkloz: Lenfojenik hematojenik yaylm. noklasyon tberklozu: Tberkloz materyalinin cilde inoklasyonu (laboratuvar personeli, patologlar, hayvan besleyiciler). 5 zel tbbi muayene Tberklin testi yapmadan nce alama durumu belirlenmelidir, alama anamnezleri tek bana yeterli deildir; alama belgelerinin incelenmesi gerekmektedir. Enfeksiyz ajann belirlenmesi Mikroskopi: Balgam, broniyal sekresyon, mide svs, idrar, plevral eksuda, beyin omurilik svs, biyopsi rnekleri (Ziehl Nielsen boyas, auramine boyama). Kltr: Sv besiyeri (inkbasyon 6 hafta), kat besiyeri (inkbasyon 6 hafta). Molekler biyoloji; Enfeksiyon phesi bulunduunda ve mikroskopi sonucunda negatif sonular ortaya karsa tedavinin etkilerinin kontrol edilmesi iin uygun deildir. Ayn zamanda grnr olmayan patojenlerin DNA/RNAsn tayin eder, zellikle gen probu ile tr tayini, her ilk izolattan antibiyogram (2 3 ay sonra tekrarla). Kan testi Bir Tberkloz enfeksiyonunun klinik belirtileri gelitiinde (florr, latent) interferon gama tayini, ayrca temasl taramasnda; florr enfeksiyonlar iin duyarllk %90 , latent enfeksiyonlar iin ise %80, spesifite ise %98, BCG alamas sonrasnda veya atipik mikobakteriler (apraz reaksiyon grlmez) ile negatiftir. ntrakutanz test Alanmam kiilerde, tberklinin artm konsantrasyonlari ile Mantoux testi.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

393

Alanm kiilerde ya da pozitif tberklin reaksiyonuna sahip olduu bilinen kiilerde : BCG alamas sonrasndaki pozitif tberklin reaksiyonunun genellikle 5 10 yl pozitif kalmas beklenir. Posteroanterior akcier radyografisi sadece tbbi olarak endike olduunda ekilir. Antikorlarn tayini Anti myobakteriyum antikor testi (antijen A60) sadece florr enfeksiyonlar iin yaplr; tarama iin uygun deildir, doada yaygn mikobakterilerle (MOTT), M. Leprae ve Nocardia spp .ile apraz reaksiyonlar; TB IgG / IgM hzl testi tarama iin kullanlr; florr enfeksiyonlarda IgM pozitiflii (duyarllk %93, zgllk %97), latent enfeksiyonlarda ve BCG alamas sonrasnda IgG pozitif (duyarllk %94, zgllk %97) ; M. bovis, M. africanum ile apraz reaksiyonlar. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Yakn temas esnasnda parack filtreli yarm maske (FFP2/FFP3); hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): BCG as enfeksiyonu / hastal nleyemez; mevcut BCG as ile alama nerilmemektedir. Maruziyet sonras Gnmzde nerilen tedavi: Drt adet tberklostatik ajan kombinasyonu ile tedavi (rifampisin, isoniyazid, pirazinamid, etambutol); daha sonra hastaln ilerleyen seyrinde iki ajan ile tedavi (rnek: rifampisin, isoniyazid); tedavi plan kaviter srelerin ya da hematojenik yaylmn olup olamamasna baldr. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir. Mikoplazma pnmonisi 1 Enfeksiyz ajan Mycoplasma (M.) pneumoniae, M. hominis, Ureaplasma (U.) urealyticum; Mycoplasmataceae ailesinden, hcre duvar bulunmayan bir pleomorfik bakteri; evresel faktrlere (kuruma) duyarldr ve 2000/54/EC sayl

394

Meslek Hastalklar Rehberi

Direktifte tanmlanan 2. grupta snflandrlmaktadr (M. pneumoniae, M. hominis). 2 Ortaya k Genel Solunum yollar (M. pneumoniae): Dnya apnda insan doal patojen rezervuar; yl boyu sporadik enfeksiyonlar, nfus younluu fazla olan blgelerde endemik ve/veya salgnlar, 2-5 ylda bir epidemiler yapar (yaz sonundan bahara kadar); seroprevelans >%50 (yetikinlerde). rogenital sistem (M. hominis, U. urealyticum): Dnya apnda, insan doal patojen kayna, U. urealyticum ile kolonizasyon kadnlarn %40 - %80inde, M. hominis ile kolonizasyon %30 - %70 inde, erkeklerin %5 - %20sinde U. urealyticum ile kolonizasyon, erkeklerde M. hominis ile kolonizasyon yaa, e deitirme saysna ve sosyoekonomik duruma bal olup %1 - %5 oranndadr. Mesleki Salk hizmetleri, engelli kiilerin, ocuklarn, okul ncesi ocuklarnn bakmn yapan merkezler, hosteller (mltecilere, gmenlere ve snmaclara yer salayan merkezler) danma laboratuvarlar, tutukevleri. 3 Bulama yolu, baklk Solunum yollar (M. pneumoniae): Damlack enfeksiyonu, dolayl enfeksiyon (nadir), temas enfeksiyonu (oral); 5 yandan itibaren lokal IgA antikorlar ile snrl immnite; rekolonizasyon / reenfeksiyon mmkndr. rogenital sistem (M. hominis, U. urealyticum): Temas enfeksiyonu (cinsel temas), dolayl enfeksiyon yoluyla intrapartal (%50), enjeksiyon inesi batmas, konjuktiva ile transmukozal, rogenital enfeksiyonlar sonrasnda belirsiz immnite. 4 Belirtiler Solunum yollar (M. pneumoniae): nkbasyon sresi 12 20 gn; bulacl dk,klinik semptomlarn ortaya kmasndan 1 hafta ncesinden konvelasan dnemine kadar, konvelasan dahil; ounlukla belirsiz, subklinik gidi (3 5 ya); en sk ise 5 20 ya aralnda grlr; tedavi edilen tm pnmoni olgularnn yaklak %35 %50i; balangta st solunum yolu enfeksiyonu, sonrasnda trakeobronit, broniyolit; %5 - %25 olguda ise intersistiyel (atipik) pnmni ; ounlukla ate ykseklii, ba ars, persistan non prodktif ksrk, bazen kanl balgam ile uzam hastalk; 2 6 haftada iyileir; patolojik oskltasyon bulgular ile anormal rntgen sonular arasnda uyumsuzluk: yaygn,

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

395

sklkla peribroniyal infiltrasyon; fatal sonu nadir; immn yetersizlii bulunan kiilerde iddetli seyretmektedir; ikinci enfeksiyon ou zaman ilkine gre klinik olarak daha iddetlidir. Ekstrapulmoner lokasyonlar (M. pneumoniae): Nadir komplikasyonlar / sekeller, bazen nceki pulmoner tutulum olmakszn: Plrit, otitis medya; artrit, diyare, eritema eksudativum multiforme majus, eritem nodosum, hemolitik anemi (souk agglutininler), trombositopenik purpura, hepatit, pankreatit, myokardit, perikardit, myelit, poliradiklonropati, fokal ensefalit. rogenital yol (M. hominis, U. urealyticum): Obstrksiyon ve enstrmental giriim ile kolaylaan alt riner sistem ve genital sistem enfeksiyonu. Ekstra rogenital lokasyonlar (M. hominis) Byk cerrahi giriim ya da youn a laktam tedavisi sonrasnda bakteriyemi mmkndr. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Solunum yollar (M. pneumoniae): Srnt, boaz lavaj svs, retronazal aspirat, balgam, bronkoalveolar lavaj svs; kltr: Agar besiyerinde, epifloresans ile identifikasyon yaplr; molekler biyoloji: PCR, hibridizasyon analizi (gen probu), rogenital yol (M. hominis, U. urealyticum): Kan, beyin omurilik svs, smear materyali, sekresyonlar, mesane ponksiyonu; semi kantitatif kltr, zel besiyerinde diferansiasyon, antijen tayini (ELSA); molekler biyoloji: PCR, gen prob. Antikorlarn belirlenmesi Maruziyet sonrasnda enfeksiyona duyarll saptamak iin; sadece M. Pneumoniae iin anlaml olan antikor tayini (serokonversiyon): ELSA (not: apraz reaksiyonlar), kompleman fiksasyon reaksiyonu, dorulama iin spesifik olmayan souk agltininlerin saptanmas (otoantikorlar). 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Partikl filtreli yarm maske (FFP2, FFP3) akut

396

Meslek Hastalklar Rehberi

tedavi edilmemi mikoplazma enfeksiyonlar iin; hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri. Riskli durumlarda bireysel korunma (alama) mevcut deil (alar test ediliyor). Maruziyet sonras Semptomsuz kolonize hastada (M. hominis, U. urealyticum) tedavi gerekmez; klinik belirti varsa doksisiklin ile antibiyotik tedavisi (M. pneumoniae iin ilk tercih) M. hominis, U. urealyticum iin makrolid antibiyotikler. Not: Direnli sular, M. pneumoniae ile bazen klinik durumda iyilemeye ramen patojenin kalc olmas. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir.

Neisseria meningitidis 1 Enfeksiyz ajan Neisseria meningitidis, Gram negatif bir diplokok tr olup Neisseriaceae ailesindendir, evresel faktrlere olduka duyarldr; A, B, C, X, Y, Z, 29 E, W 135, H, I, K, L serogruplar ve 8 serotip, 14 sero alt tip mevcuttur; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifte tanmlanan 2. grupta snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel nsan tek patojen kayna olup dnyadaki tm enfeksiyonlarn %90 A, B, C, Y serogruplar ile oluur; dier serogruplar tayclarda bulunur; 5 10 yllk aralarla epidemiler ou zaman serogrup A ile, neredeyse sadece Afrikann (Sahel) menenjit kemeri, Gney Amerika, Asyada; Kuzey Amerika ve Avrupada zellikle serogrup B ve artan oranda serogrup C: k ve ilkbaharda en sk; sanayi lkelerinde genellikle tek infeksiyon ya da lokal salgnlar eklinde; yllk insidans 1 4 olgu / 100000 kiidir. Mesleki Salk merkezleri, tbbi muayene ve ocuk bakm merkezleri, okul ncesi ocuk bakm merkezleri, ocuk yuvalar, referans merkezleri, laboratuvarlar

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

397

(meningokok aerosolne maruz kalma riski bulunan yerlerde almak) patojenin endemik olduu yerlerde almak. 3 Bulama yolu, baklk Damlack enfeksiyonu, genellikle patojen tayclar ya da hastalar ile yakn temas ile; dolayl enfeksiyon ikincil derecede nemlidir; immnite snrl bir sreyi kapsar. 4 Belirtiler Enfeksiyonlarn yaklak %40 klinik olarak belirgin meningokok enfekisyonu (prlan menenjit), yaklak %25inde fulminan sepsis,WaterhouseFriderichsen sendromu yaklak %10 - %15 orannda, %25 orannda kark formlar. Prlan meningokokal menenjit (epidemik menenjit) nkbasyon dnemi 2 5 (maksimum 10) gn, 4 hafta 14 ay arasnda bulac, tedavi baladktan sonra 24 saat ierisinde bulaclk ortadan kalkar; olgularn >%50sinde sistemik hastaln ortaya kndan bir hafta ncesinde prodromal belirtiler (st solunum yolu enfeksiyonlar) geliir; bu durum dnda hastalk tamamen salkl bir durumdan geliir: Ani yksek ate, me, meningeal semptomlar (olgularn %75i), fotofobi, hiperestezi, nervus okulomotoris / n., fasiyalis alannda bozukluklar, bilin deiimi; makulopapular dknt; olgularn %50 - %70inde kann ekstravazasyonu ile endotelyal hcre harabiyeti grlr: Petei, purpura fulminans, ciltte ve mukozada geni hemorajik infiltrasyonlar (ekimozlar). Not: Virlan patojen! Fatalite: tedavi edilirse %10, tedavi edilemez ise %85; %30 orannda sekel organik beyin hasar: Epileptik nbetler, demans, psikolojik defektler. Waterhouse Friderichsen sendromu Fulminan seyir (septik endotoksik ok), masif parankimal kanama, ciltte, mukozada ve i organlarda hemorajik nekrozla birlikte yaygn intravaskler phtlama (bilateral adrenokortikal yetersizlik, akut intersistiyel miyokardit, perikardiyal tamponatl perikardit), tketim koaglopatisi, birka saat ierisinde dolamsal kollaps; lmler yaa baldr, ortalama %10 (%40a kadar) sekellerle iyileir. Kark formlar Sinslerin, konjuktivitann, orta kulan, st ve alt solunum yollarnn,

398

Meslek Hastalklar Rehberi

rogenital sistemin (retra serviks) lokal ya da sistemik enfeksiyonlar; dolaan antijen-antikor komplekslerine bal olarak olgularn %7sinde post enfeksiyz alerjik komplikasyonlar: Artrit, epi sklerit, kutanz vasklit, perikardit. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Klinik semptomlar enfeksiyonlar dndrdnde: Beyin omurilik svs, kan (smear kltr) incelemesi, cilt dknts ya da infiltrasyonlardan biyopsi rnekleri, boaz srnts, balgam, trakeal sekresyon, idrar; kltr: patojen izolasyonu, baarl olmazsa PCR. Antikorlarn belirlenmesi Enfeksiyona duyarll/alanma durumunu belirlemede: Hastalk ve a anamnezi tek bana yeterli deildir, a belgelerinin incelenmesi gerekmektedir, serogrup B hari spesifik anti meningokok antikorlarnn tayini mmkndr, a baarsnn kontrol edilmesi gerekmez (serokonversiyon %97 civarnda). 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Yakn temas esnasnda partikl filtreli yarm maske (FFP2/FFP3), hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri. Dispozisyon profilaksisi (alama): 12 yandan byk ocuklarda A, C, W135, Y serogrup patojenlerine kar konjuge alama, 6 ay sonra tetravalan polisakrid (PS) a ile ikinci alama, meningokokal konjuge a, pnmokokal konjuge a ya da MMR ve varisella as ya da MMRV ile beraber uygulanmamaldr; serokonversiyon olgularn %97sinde oluur; immnizasyon korumas 2 5 yl srer, enfeksiyon riski, PS as ile 3 yl sonrasnda persistan ise serogrup Bye kar bir a henz bulunmamaktadr. Not: Laboratuvar personelinin alanmas endike olup, 6 yandan kk ocuklar bakan asz kiilerin alanmas tavb.iye edilmektedir, ann tavb. iye edildii lkelerde ok uzun sre kalacak ocuklar bu lkelere gitmeden nce alanmaldr. Maruziyet sonras

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

399

Enfekte kiilerin ilk tedavisi penisilin G (ila tercihi) ve alternatif nc kuak sefalosporinler ile yaplmaktadr rnek: ceftriaxone, aminoglikosit ya da karbapenem kombinasyonlu meningokok sepsis iin, ok tedavisi, phtlama bozukluklarnn tedavisi, beyin demi tedavisi, epileptik bozukluklarn tedavisi, invazif meningokok enfeksiyonu (tm serovarlar) bulunan kiilerle yakn temasta bulunanlarn profilaktik tbbi tedavisi son bulumalarnn ardndan 7 10 gn ierisinde nerilmektedir (rn: okul ncesi ocuklarla ilgili kurumlar, okullar, yuvalar) rifampicin (ila tercihi), gebe kadnlar hari (bu durumda ise ceftriaxone). 7 Tamamlayc notlar Aktivitelerde ve ie girilerde tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve kstlamalar yerine getirilmelidir. Ortopoks virs, Parapoks virs 1 Enfeksiyz ajan Ortopoks virs (O.): primer insan patojenleri O. Variola (variola majr virs), O. Alastrim (variola minr virs), O. Vaccinia (vaksina virs), insanlara yaylabilen hayvan patojenleri O. Bovis (inek iei virs), O. Simiae (maymun iei virs), Parapoksvirs (P Primer hayvan patojenleri .): P Bovis 1 (BPVB., sr pstller stomatit virs), P Bovis 2 (st nodl . . virs), P Ovis (orf virs), DNA virsleri Poxviridae ailesinden olup . Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifinde belirtildii gibi 4. grupta (variola majr, variola minr virsleri), 3. grupta (maymun iei virs) ve 2. grupta (vaksina virs ve dier hayvan iei virsleri) snflandrlmaktadr. Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde A kategorisinde snflandrlmtr. 2 Ortaya k Genel Son iek hastal olgusu, dnya apnda son olarak bilinen variola major enfeksiyonu 1977 (Somali)de grlm olup 1950lere kadar >5 olgu (DS) 105 kiilik poplasyonda bildirilmitir, 1967 DS eradikasyon program 1980lerden beri Orta Afrikada maymun iek hastal virs

400

Meslek Hastalklar Rehberi

iin uygulanmtr: ABDde 1996/1997 yllarnda >500 olgu, 1993ten beri 93 olgu, Mays Haziran 2003 dneminde 33 olgu, bu tarihten itibaren Poxviridae ailesi yelerin yenilenmi zoonotik yaylm da toplumda grlmektedir. Mesleki htisaslam tbbi merkezler (muayene, tedavi, bakm hizmeti), patoloji, aratrma enstitleri, referans merkezleri, danma laboratuvarlar Variola major virus, variola minor virus (alastrim virs): htisaslam tbbi merkezler (muayene, tedavi, bakm hizmeti), patoloji, aratrma enstitleri, laboratuvarlar (acil ve kurtarma hizmetleri, bakm personeli, yksek gvenlikli laboratuvarlar). Vaksina virs: htisaslam laboratuvarlar (genetii deitirilmi Vaksina virsleri). Hayvan iek virsleri: Veteriner tbb (veteriner cerrahlar, abdksiyon asistanlar), hayvanat baheleri (hayvan bakclar), sirkler, iftlik (besiciler, obanlar, stler, kesiciler), ihtisaslam laboratuvarlar, bavuru merkezleri, danma laboratuvarlar. 3 Bulama yolu, baklk Variola major, variola minor virs: iek virs ile enfekte olmu kiiler tek kaynak olup salkl tayclarn durumu bilinmemektedir, bir zamanlar yaygn olan inancn aksine enfeksiyon zincirleri yavaa (!) meydana gelmektedir, ilk aamada damlacklarla (damlack enfeksiyonu), temas ile daha az (temas enfeksiyonu),kuru pstl ve skab materyali (toz enfeksiyonu), kontamine materyaller (dolayl enfeksiyon) ile gelimekte olup mr boyu doal immnite iin gvence bulunmaz, daha sonrasnda ise parsiyel immnite grlr, mr boyu post vaksinasyon immnitesi mmkn deilken tam koruma sadece 1 2 yl devam eder. Vaksina virs: nsandan hayvana bulama olasl vardr (damlack ve temas enfeksiyonu). Hayvan iek virsleri: (genellikle) hayvandan insana yaylmakla beraber insandan insana ya da insandan hayvana (temas enfeksiyonu) da bulaabilir (r: inek iek hastal, st nodlleri) dolayl enfeksiyon da mmkn olup immnite durumu belirsizdir. 4 Belirtiler Variola (iek hastal, variola vera, pestis variolosa) Sistematik olarak iki fazda yaylmaktadr: Blgesel lenf nodlar ile solunum yolu zerinden enfeksiyon sonrasnda 4. gnde kan aknda ortaya

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

401

kar (primer viremi) ve dalaa, lenf sistemine, kemik iliine, karaciere, akcierlere (sekonder viremi) ciltte ve mukozada metastazlar ile grlr, bu durum enantema (oroarenks) ile ilikili olup olduka bulacdr, olgularn %90nda ise daha ar seyretmektedir ve olgularn %5inde fatal hemorajik seyirli ve %5inde ise hafif seyreden iek hastal eklindedir. nkbasyon dnemi (asgari 7 gn) 12 14 (azami 19) gn, cilt ve mukozal dkntlerin kabuklanmasna ve iyilemesine kadar (3 hafta) febril fazn balangcndan itibaren bulac olmakla beraber ran ortaya kmasndan itibaren (1. hafta) olduka bulac ekilde seyretmektedir, hastann kendisini ok ar hissetmesi salkl olduu hissinin olduu bir dnemde geliir. Bifazik scaklk aniden 40Cye ular, gribal belirtiler, kas ars, srt ars, lenf nodlarnda ime grlr ve cilt dkntleri e zamanl olarak grlr (tek bir alanda) zellikle de yzde (ilk belirtiler nkol ve burunda) grlr ve tm vcuda yaylr. Evreler: Makl (ilk eritem), krmzms snrlar bulunan papller, nilokular (!) vezikller, pstl olarak karartl, 4 6 hafta sonrasnda ise yara kabuklar kmaya balar, zellikle de yzde yaralar grlp fatal durumlar olgularn %20 30unda grlr, bazen ise yeniden enfeksiyon ya da variola mitigata / varioloid (olgularn %5i) grlr: Hafif iddetli olmakla beraber karakteristik santrifj ra dalm mevcuttur (variselladan farkl), bazen ise fulminan bir hemorajik, konfluent ekilde seyretmektedir (siyah iek), parsiyel immnize kiilerde dknt olup olduka febril ve enfeksiyz haldedir (variola minr / alastrim) ve olgularn %1inde ise fatal seyirlidir. Vaksina Variola ve inek iei virs bulunan daha zayf alama / vaksina virs, 4. gnden itibaren postvaksinal (p.v.) seyirlidir: Papller, vezikller, iyilemeye dnen skar olarak kalan kuru yara kabuklar (3 hafta p.v.), aksiller lenfadenit, az derecede artan ate (9. gn) Komplikasyonlar: Progresif vaksina / vaksina nekrozum, egzema vaksinatum, okler vaksina enfeksiyonu, genel vaksina (immn yetmezlii bulunan hastalar), postvaksinal ensefalit, olgularn %25 50si fatal seyirlidir. Sadece rekombinan vaksina virsne temas eden kiiler iin tavb.iye edilmektedir (bavuru merkezleri, danma laboratuvarlar). Hayvan iek enfeksiyonlar: nek iei: Primer konaklar kk kemirgenler olup (sr deil), son zamanlarda kedilerden insanlara da bulama sz konusudur ve lezyonlar baparmakta, iaret parmanda, nkolda ve yzde grlmekle beraber, izole

402

Meslek Hastalklar Rehberi

ceviz byklndeki krmzms ve bazen ise hemarojik nodller genellikle ok hasta hissetme durumu ile ilikili olup ensefalit nadir grlmekle beraber genel bir dknt yoktur. St nodlleri: Primer konaklar sr olup insanda inkbasyon dnemi 5 7 gndr, ellerin d yzeyinde selim cilt tmrleri grlebilir (4 - 8 hafta boyunca persistandr). Bezelye byklnde, yar dairesel, mavimsi krmz nodller ve soluk krmz snrl. Orf: Primer konaklar koyun ve keiler olmakla beraber insanda inkbasyon dnemi 5 7 gndr, artan ate, eklem ars, zellikle de ellerde ve kollarda, papulopstler, krmzms, akntl, sert kvaml, 3 4 cm apnda arl nodll (ektima kontagiosum), ba blgesinde bazen dknt, nadiren de kalc krlk. Kedi iei: Primer konaklar kediler olup klinik olarak belirsiz enfeksiyonlardr ya da lokal cilt lserasyonu ya da genel (sistemik) hastalk eklinde seyreder (immn yetersizlii bulunan kiiler): Ba blgesinde pstl ve dier lserlerin oluumu. Maymun iei: primer konaklar maymunlar olup insanda inkbasyon dnemi 8 17 gndr, yaral olan variola majr enfeksiyonundan ayrt edilebilir bir seyri olup iddetli nukal lenfadenopati eklinde grlr ve olgularn %1inde fatal seyirlidir. 5 zel tbbi muayene Dorudan tehis (genel) ya da zel laboratuvarlarda kontrol: Enfeksiyz ajann belirlenmesi rnein elektron mikroskopik parack tayini (hzl tehis, virs kltr zorunludur). Antikorlarn belirlenmesi Serumdaki virs spesifik antikorlarn tayin edilmesi ELSA, immnodifzyon, indirek immnoflorasan testi, kompleman fiksasyon reaksiyon, hemagltinasyon testi, ntralizasyon testi, Western blot ile anti variola antikor tayini ve PCR, DNA hibridizasyonu, restriksiyon enzim analizi ile ayrt etme.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

403

6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Parack filtreleyici yarm maske (FFP3), eldivenler, ba Koruyucular, galolar, koruyucu gzlkler, hijyenik ve dezenfeksiyon nlemleri. Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) resmi olarak (1991 ylnda) kaldrlmtr, ulus(lar aras) A rezervleri bulunmakla beraber genel olarak intradermal ilk alama yksek reaktiviteye sebep olur Genelde, bu yzden maruziyet ncesi alama u anda tavb.iye edilememektedir. Maruziyet sonras Variola majr Tedavi: Semptomatik olup spesifik tedavi yntemleri bilinmemektedir, enfekte kiiler uygun merkezlerde izole edilmelidir, 19 gnlk segregasyon / karantina (enfekte ve maruz kalm kiiler, bakm personeli). Aktif immnizasyon (yksek gvenilirlikli laboratuvar alanlar ve iek hastal alarm / biyolojik terr olgularnda) Canl a mmkn olduu kadar erken bir srede verilmeli ve maruziyet sonrasnda 4 gn ierisinde verilmelidir, hastalk her zaman engellenemez (daha hafif seyirli, azalm virs salglamas), pasif immnizasyon: Anti vaksina immnoglobn (i.m.) enjeksiyonu farkl dozlarda (0,6 ml/kg vcut arl) 24 36 saatlik bir sreye dalr (zellikle de egzema vaksinatum olgularnda), 2 3 gn sonrasnda tekrarlayabilir, tbbi tedavi: nsanda virstatik ajanlarn etkinlii ile ilgili veri mevcut deildir. Hayvan iek enfeksiyonlar nsanda azalm delesyon mutantl aktif immnizasyon (i.m.), kpek / kedilerin korunmas iin MVA as (immn spresif olan evlerde), pasif (insan): Spesifik, poliklonal anti vaksina immn serum, maymun iek hastal iin hiper immn gama globlin, cidofovir (i.v. infzyon) ile tbbi tedavi. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir.

404

Meslek Hastalklar Rehberi

Parvovirs B 19 1 Enfeksiyz ajan nsan parvovirs B19 (HPV B19) evresel olarak stabil bir DNA virs olup Parvoviridae ailesindendir ve Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifinde tanmlanan 2. grupta snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Dnya apnda patojen kayna insan olmakla beraber endemik zellikle ocuklarda ve genlerde grlp blgesel epidemiler 3 7 yllk aralklarda grlr, scak iklimlerde ise mevb.imsel olarak hastalk pik durumdadr. (k sonundan yaz bana); seroprevalans (endstrilemi lkeler) %2-%10 (<5 ya), %40- %60 (> 20 ya), %85 zerinde ise (>70 ya) nozokomiyal enfeksiyon olasl bulunmaktadr. Mesleki Salk hizmeti (pediatri), danman laboratuvarlar, tbbi muayene merkezleri, ocuklarn tedavisi ve bakm ve okul ncesi ocuklarn bakm, kadn doum servisleri, enfeksiyz hastalklarn tedavi merkezleri. 3 Bulama yolu, baklk Damlack enfeksiyonu; kan / kan rnleri ile parenteral yaylm, gebelik esnasnda grlen enfeksiyonlar olgularn te birinde transplasental yaylma neden olmaktadr ve daha sonrasnda ise yaam boyu immnitesi olan bir enfeksiyon oluur. 4 Belirtiler Eritema enfektiosum (beinci hastalk) nkbasyon dnemi 4 20 gn olmakla beraber asemptomatik dnemde ve dknt gelimeden nceki (5 gn) viremik fazda en st bulac durumdadr, belirsiz enfeksiyonlar (%20 - 30), kendini snrlayc hastalk, prodromal inflenza benzeri semptomlar, yzde kelebek ekilli dknt, azalan makulopapler, vcutta ve ekstremitelerde halka ekilli retikler dknt (ekstensor yzey) ekil ve renk olarak deiebilir, belki de lenfadenopati, artalji (kk eklemlerde) genellikle sekel brakmadan iyilemektedir.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

405

Geici aplastik kriz (TAC) Yaam tehdit eden akut anemi, trombositopeni, ntrositopeni, retiklositopeni (muhtemelen pansitopeni / kemik ilii nekrozu) ile ilikili olup TAC yatknl bulunan bozukluklar arasnda orak hcreli anemi, talasemi, herediter sferositoz, otoimmn hemolitik anemi, immno spresyon ile beraber kalc ya da tekrarlayc anemi, kaltsal ya da edinilmi baklk defekti ya da immn yetersizlik (AIDS) bulunmakla beraber virs kemik iliinde yllarca persistandr. Konjenital enfeksiyonlar / hidrops fetalis Non immn gebe kadnlarn te birinde prenatal toksisite riski bulunmaktadr: Hidrops fetalis intraterin (muhtemelen doumdan sonra postpartum) erken lm, spontan abortus, konjenital enfeksiyonlar sonrasnda bazen virs persistandr. Dier klinik grnmler Periferal, persistan (haftalk aylk) poliartropati (belirsiz enfeksiyondan da sonra), ocuk vaskler purpuras, Henoch - Schoenlein purpuras (yaam tehdit edici olabilir), eritroblastopeni (saf krmz hcre aplazisi), edinilmi / kaltsal immno yetersizlii bulunan kiilerde grlr, nadiren diyare, ensefalopati, glomerulonefrit, fulminan hepatit, menenjit, miyokardit, pnmni, psdoapandisit, veit. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Kan, kan rnleri, serum, kemik ilii, amniyon hcreleri, tkrk, amniyotik sv, kordon kan (fetal), doku / sinovya (ince ine biyopsisi) otopsi malzemesi, immno elektron mikroskopisi: Virs paracklarnn tayini, kltr: virs izolasyonu (hcre kltr), monoklonal antikorlar ile antijen tayini, molekler biyoloji: Nokta lekeli hibridizasyon veya nkleik asit amplifikasyon teknikleri ile genom tayini r: PCR, restriksiyon enzim analizi. Antikorlarn belirlenmesi Enfeksiyon yatknln ya da belirsiz dkntlerin tehisini koymak zere r: gebelik dneminde, kronik hemolitik bozukluklar, AIDS: Radyoimmnoassay, ELSA testi, indirek immnoflorasan testi, Western blot ile zel olgularda PCR ile spesifik antikorlarn tayini.

406

Meslek Hastalklar Rehberi

6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: hijyenik nlemler ve dezenfeksiyon nlemleri; Dispozisyon profilaksisi (alama) mevcut deil (alar test ediliyor). Maruziyet sonras Eritema enfeksiyozum semptomatik tedavisi, aplastik krizler iin kan transfzyonlar, kronik hemolitik bozukluklar, yksek anti HPV B19 titreli immnogloblin preparatlar, fetal enfeksiyon iin eritrosit konsantrasyonunun intraterin transfzyonu. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir. Poliomyelit virs 1 Enfeksiyz ajan Polyovirs, enteronrotropik, evresel olarak stabil, zarfsz RNA virs olup serotip 1 (Brunhilde %85), serotip 2 (Lansing, %3), sporadik olgularla serotip 3 (Leon) trleri bulunmakla beraber genus Enterovirsdr ve Picornaviridae ailesindendir ayn zamanda Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifte belirtildii gibi 2. grupta snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Yaban virsler bugn sadece Afrikada (Sahraalt blgesi, Afrika Boynuzu) ve Gneydou Asya lkelerinde bulunmaktadr, ilk parenteral olarak inaktif polimyelit as (IVP Salk as) kullanlmaya balanmadan nce (1954), , dnya apnda yllk olarak yaklak kaytl 500000 polyomiyelit olgusu bulunmaktayd, daha sonrasnda ise yaklak 5000 adet olgu grlmt (DS, 1998). Mesleki Aratrma enstitleri, referans merkezleri, laboratuvarlar (enfekte hayvanlar / numuneler, enfeksiyon phesi bulunan numune ve hayvanlarla, dier

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

407

kontamine objelerle ya da enfeksiyz ajan ihtiva eden dier kontamine materyaller ile belirli bulama ekli oluturacak ekilde dzenli alan ya da temas halinde bulunanlar) ocuklar iin tbbi muayene ve bakm merkezleri, okul ncesi ocuklarnn bakm merkezleri, hosteller (mltecilere, gmenlere ve snmaclara yer salayan merkezler) patojenin endemik olduu blgelerde hizmet verenler. 3 Bulama yolu, baklk nsan tek kaynak olmakla beraber (virs kayna) genel olarak kontamine objelerle, ime suyu, atklar, yiyecekler ve nadiren de sinekler ile fekal oral ekilde (dolayl enfeksiyon) yaylmakla beraber enfeksiyonun erken evresinde (farenkste primer virs multiplikasyonu) salya ile nadir grlen damlack enfeksiyonu ihtimali de vardr, kalc humoral tip spesifik immnite (IgG antikorlar): Sadece, tm 3 serotipe kar antikorlar ile belirgindir. 4 Belirtiler Enfeksiyonlarn %95inden fazlas belirsiz olup klinik olarak grlen hastalk herhangi bir evrede sona erebilir, inkbasyon dnemi 5 14 (35) gndr, virs yaylm olduu srece bulacdr, 36 saat ila 1 hafta (boaz), 72 saat ila birka hafta (gaita), serotip bal dk bulama endeksi bulunmakla beraber, boaz ve barsak mukozalarnda (Peyer plaklar) lokal virs multiplikasyonu sz konusu olup organ manifestasyonlar (cilt, myokardiyum, meningeal boluk), ven endoteli ve ganglion hcrelerinin enfeksiyonu ya da hasar ile Spinal kordun ve arka beyindeki merkezlerin anterior boynuz hcrelerinin balca a-motonronlar; genellikle virs eliminisyonu tamdr. Abortif poliomyelit (ilk evre) Artan ate, boaz ve ba ars, kol ve bacak arlar gibi durumlar 1 2 gnlne (minr hastalk) karakteristik olmayan genel semptomlardr. Non paralitik poliomyelit Minr hastalk sonrasnda 3 7 gn, ar meningeal sendromlu (yksek ate, ense sertlii), srt arl, geici kas zayfl ile aseptik menenjit, bir ka gn sonra tamamen iyileir. Paralitik poliomyelit (majr hastalk) Enfekte kiilerin yaklak %1inde aseptik menenjit sonrasnda, yaklak %80 spinal ekilde: Litik defervesans, ani flaksid, bacaklarn (en yaygn),

408

Meslek Hastalklar Rehberi

kollarn ve interkostal kaslarn, diyaframn asimetrik paralizi, bulpopontin ekli: Beyinde bulunan nronlar X (n. Vagus), XI (n. Accessorius), XII (n. Hipoglosus), pons ve medulla oblongata (solunum merkezi) etkiler, ensefalitik ekli: Ensefalit (nadir) bilin bulankl, hiperkinezi, konvlsiyonlar, vegetatif bozukluklar (hiperhidroz), kiilik deiiklikleri ile karakterize olup genellikle 2 yllk irreversibl paraliz durumu sonrasnda kalnt defektler, ekstremite ve spinal kolonda deformasyon brakarak iyileme grlr. Post poliomyelit sendrom (PPS) Spinal ekilli olgularn %20 - %80inde semptomsuz bir aralk dnemde u yeni progresif semptomlar gsterir: Uykulu olma hali, yorgunluk, ar, insomnia, scaklk dzenleme bozukluklar, genel kas zayfl, bu semptomlar genellikle yanl tehis edilir nk bu semptomlar spesifik deildir.

5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Virs izolasyonu r: fees, boaz lavaj svs ya da srntler. Antikorlarn belirlenmesi Enfeksiyona yatknl belirlemede: Hastalk ve a anamnezi yeterli deildir, a belgelerinin incelenmesi de gerekmektedir, kompleman fiksasyon reaksiyonu, ELSA testi, ntralizasyon testi (tercih edilen yntem) ile spesifik antikor tayini yaplr: Akut enfeksiyonlarda IgM antikorlar (enfeksiyon sonras 7 10 gn) ve / veya IgG titresinde anlaml bir art (4 kat) gsteren iki serum numunesi. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) ocuklar iin standart bir alama yntemi olarak IPV (inaktif polyo as) ile tavb.iye edilir, 9 17 ya dneminde booster ve temel immnizasyon yetersiz ya da alama endike olduunda IPV ile rapel erikin alamas. Maruziyet sonras Spesifik antiviral tedavi mevcut deildir, bulbar paralizili vakalarda semptomatik tedavi belki yapay solunum, daha sonraki fizyoteraptik,

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

409

ortopedik tedavi, IVPli olgularla temas halinde bulunan kiilere gecikme olmadan alama, alama durumunun bamszl, sekonder olgular (enfekte kiilerle temas halinde bulunan) toplu alamalar iin gereklilik gstergesi, virs yaylm iin testler. 7 Tamamlayc notlar Aktivitelerde ve ie girilerde tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve kstlamalar yerine getirilmelidir. Prionlar 1 Enfeksiyz ajan Prion (proteinakoz enfeksiyz ajan), patolojik katl prion proteini (PrPSc), hcre yzeylerinde (PrPC) eksprese olan bir eit endogenz bir prion ekli olmakla beraber snma, iyonize radyasyon, UV radyasyonu, belirtilen dezenfektanlar ve proteazlara olduka direnlidir, Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifte belirtildii gibi 3. (**) Grupta snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Endogenz genetik manifestasyon Somatik mutant PrP geni: Creutzfeld-Jakob hastal (CJD) ailesel olarak yaklak %10 olguda (otomosal dominant) olarak grlr, Gerstmann Strussler-Scheinker sendromu (GSS), fatal ailesel insomnia (FFI) da grlr. Endogenz sporadik (klasik) manifestasyon Seller serebral prion protein (PrPC) boyutlu yapsnn spontan mutasyonu: Creutzfeld-Jakob hastal (CJD), olgularn yaklak %90nda grlr. Ekzojen enfeksiyz edinilmi klinik grnm Bulac spongiform ensefalopati (TSE): insanda: yatrojenik CreutzfeldJakob hastal (CJD), Creutzfeld-Jakob hastalnn yeni tr (vCJD), kuru, hayvanlarda: Scrapie, sr sngerimsi ensefalopatisi (BSE), kronik zayflama hastal (CWD), bulac mink ensefalopatisi (TME), kedilerde sngerimsi ensefalopati (FSE), egzotik nglat ensefalopati (EUE). Sporadik (klasik) ve iatrogenik Creutzfeld-Jakob hastalk (CJD) kayna

410

Meslek Hastalklar Rehberi

tam olarak bilinmemektedir, dnya apndaki yllk insidans 1/106 (sporadik CJD)dr. Creutzfeld-Jakob hastalnn yeni tr (vCJD) Hastaln sebebi enfekte / hastalkl bir srdan gelen patolojik bir prion proteinidir, insanda grlen BSE ekli ise biyokimyasal / patojenik zelliklerle kyaslanabilir durumdadr, ilk olarak 1996 senesinde ngilterede grlm olup 2003 Ekim tarihine kadar 143 olgu bildirilmitir, Almanyada vCJD grlmemi olup Fransa, rlanda, talya, Hong Kong, Amerika ve Kanadada (10/2003 tarihli veriler) kimi zaman olgular bildirilmitir, semptom gstermeyem tayclar yaamlar boyunca fark edilmez. Mesleki Artan iyeri ile ilikili riskler tbbi almalarda ortaya konmamtr, salk servislerindeki patolojik prion proteinine potansiyel maruziyet (CJD/vCJD) r: nrocerrahi / patoloji, veteriner tbb ve hayvan yetitirme sektrnde istihdam edilen kiiler, r: mezbahanalarda ve bavuru merkezlerindeki kiiler 3 Bulama yolu, baklk yatrojenik Creutzfeld-Jakob hastal (CJD) Kadavra hipofizinden edinilen enjekte byme hormonu, implante liyofilize dura maddesi / kornea, bazen ise nrocerrahi enstrmanlardan / derin stereotaktik, intraserebral EEG elektrotlarndan kiiden kiiye bulama. Creutzfeld-Jakob hastalnn yeni tr (vCJD) BSE ve vCJK prion proteinin patojen identifikasyonu, enfekte doku ile potansiyel beslenme bulamas: Risk materyali / kritik dokular: Beyin, spinal kord, gzn posterior sahas, terminal ileum, paravertebral ganglia, lenfatik doku r: apandiks, muhtemelen tonsiller, lenf nodlar, dalak ve ayn zamanda (sorgulanabilir) sr (rnleri), kan (rnleri), prionsuz st (rnleri) ile vCJK bulamasna ilikin mevcut bir kant bulunmamaktadr, TSE ile enfekte organizmalarda immn yant tespit edilmemitir. 4 Belirtiler yatrogenik Creutzfeld-Jakob hastal (CJD) nkbasyon dnemi 4 yldr, kazaren bulacdr, hastaln 7 aynda, prodromal kiilik deiiklikleri (iritabilite, apati, depresif modlar, paranoid karakter) bazen sadece ba dnmesi, hafzada zayflk, anksiyete, daha sonraki dnemlerde ortaya kan hafza bozukluklar ve gerilikler, nemli melekelerde yetersizlikler, oryantasyon bozukluklar, serebellar bozukluklar

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

411

(ataksi, istemsiz tremor, disdiadokokinezi), konuma ve grme bozukluklar (grme alan defektleri, homonim hemianopi, bazen ise kortikal grme kayb), terminal derin oluumlu demans, deserebrasyon, hareket edememe, vejetatif fonksiyonlarda kstlanma, gzler ak olduu halde uyuma hali (vigil koma) grlp tipik florr plaklar ou zaman bulunmaz. Creutzfeld-Jakob hastalnn yeni tr (vCJD) nkbasyon dnemi 10 20 (30) yl olup normal gnlk temaslarda bulac deildir, sadece enfekte doku ile dorudan temas olmas halinde bulacdr, bu durumda kiiden kiiye enfeksiyon durumu sz konusu olup enfekte dokular arasnda beyin, spinal kord, gzn posterior sahas, terminal ileum, paravertebral ganglia, lenfatik doku r: apandiks, tonsiller, lenf nodlar, dalak bulunmakla beraber klinik seyir CJD, spesifik, kk beyin deiimleri ile ayrr, prodromal psikiyatrik semptomlar ise yledir: Depresif duygudurum, anksiyete, duygusal labilite, apati, optik ya da akustik halusinasyonlar, davran bozukluklar, nrolojik bozukluklar ise yledir: Arl paraestezi ve dizestezi, daha sonra ataksi, miyoklons, korea, distoni, uzam klinik seyir (1 2 yl) belirgin ataksi ile grlr, terminal safhada (sporadik CJDde olduu gibi) progresif kognitif defektler geliir, demans, akinektik mutizm ile sonulanr ve hastaln balangcndan sonra yaklak 4 ay ierisinde lm gerekleir, lm ya (ortalam) 30dur. 5 zel tbbi muayene nsanda: Preklinik tehis yntemleri mevcut deildir, sporadik CJD: Sinir dokusunda prion proteini, vCJD: Histolojik / histopatolojik gliosis, beyin dokusunda florr plaklar, tehis genellikle post mortemdir, periyodik diken dalga kompleksleri eklinde (sporadik CJD) deiiklikler, olgularn %70inde (vCJD) tipik MRG (manyetik rezonans ile grntleme) deiiklikleri, beyin omurilik svs analizi: Normal rutin testler ile bilgi mevcut deildir, bazen ise seller ykm rnleri tespit edilebilir r: nron spesifik enolaz, beyin hemogenatlarnda (Western blot) PrPSc tespit edilebilir ancak kanda herhangi bir kesinlik yoktur. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Potansiyel olarak BSE ieren malzemeyi insan besin zincirinden uzak tutarak risk minimizasyonu (beslenme / iyatrojenik) r: BSE tayan hayvanlarn bertaraf / yok edilmesi, bertaraf edilmesi dnlen

412

Meslek Hastalklar Rehberi

srlarn kontrol, prion ile enfekte hayvansal materyallerin eliminasyonu, bu tr malzemenin ithalat ve dngsnn kstlanmas, gda retiminde kullanlan hayvan artklarn hayvanlarn beslenmesi iin kullanma. Hijyenik ve dezenfeksiyon nlemleri bata cerrahi enstrmanlar olmak zere prionlarla potansiyel olarak kontamine kritik dokular ya da invazif tbbi rnler tutulurken: Numunenin delmesi, kesmesi ve sramasndan uzak durunuz (kapal bir alanda alnz). Tek kullanmlk rnlerin tercih edilmesi, kontamine (beyin omurilik svs) yzeylerin 1 saat sreyle 12 M NaOH ya da %2.5 %5 Na hipoklorr ile temizleme (NaOCl), kontamine gerelerin tbbi atklar ierisinde bertaraf edilmesi (enjeksiyon ineleri, bistriler) daha sonradan yaklan C tr atklar gibi kritik dokularla temas bulunan tbbi rnlerin bertaraf edilmesi. Kuru stma yntemi 300C ya da daha fazla scaklklarda inaktiftir r: en az 30 dakika sresince (3 bar) 132136 C, alkali mdahale ile kombine, tekrar kullanlabilir tbbi rnlerin (endoskoplar) dekontaminasyon sorunu devam etmektedir. Sosyal ya da normal snrlar dahilinde temas olmas halinde enfeksiyon riski bulunmaz, gnlk bakm, izolasyon gerekli deildir, bulaklar ve utensiller iin normal ykama prosedr takip edilir. Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): Yeni immnolojik yaklamlar belki de prion hastalklarna kar immnizasyon salamak zere etkili olacaktr. Maruziyet sonras Yarklara, kesiklere, izik ve srklara 10 dakika boyunca 1 M NaOH uygulaynz 5 dakika boyunca (kontamine) cildin tamamn dezenfekte ediniz ve daha sonrasnda bol su ile ykaynz. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir.

Rabies (Kuduz) virs 1 Enfeksiyz ajan Rabies virs, zarfl RNA virs olup serotip 1(klasik rabies virs), a) yaban tip, b) laboratuvar ortamyla bulaan tipi bulunmaktadr, yarasalarda antigenetik

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

413

farkl serotipleri (1 4 tipleri), Avrupa (Avrupa yarasa lyssa virs EBLV ) ve Avutralya yarasa virs, bu trlerin tamam evresel faktrlere kar direnli olmamakla beraber (kuruma, UV, irradyasyon, asit, alkali) Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC sayl Direktifte belirtildii gibi 3. (**) grupta ve Rhabdoviridae ailesinde snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Endemik olup dnyada yaylan bir zoonoz deildir, hayvanlarda persistan enfeksiyon zincirleri vardr, nsanlarda yllk olarak yaklak 60000 kuduz olgusu (DS) ile karlalp bunlar zellikle Gney ve Gneydou Asya Blgelerinde grlr (> %99 Hindistan, in), yaklak 60 lkede kuduz olgusu grlmez, Avrupadaki insidans da azalmakla beraber Belika, Almanya, Fransa, Lksemburg gibi lkelerde yllk olarak tanm enfeksiyon ile ilgili ok az sayda rnek bulunmaktadr. Mesleki Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, danma laboratuvarlar, kuduz ile enfekte yabani hayanlarn bulunduu blgeler, salk hizmetleri (rabi enfeksiyonu olgularnn tedavi ve bakm), iftilik, ormanclk, kereste sektr, bahecilik, avlanma, veteriner tbb, hayvanlarla ilgilenme (bakm, satn alma ve satm, hayvan laboratuvarlar), alamay yayan kiiler (canl a!), kuduz risk blgelerinde hizmet verenler. 3 Bulama yolu, baklk Avrupada kaynak: Balca (etobur) yabani hayvanlarda r: tilkiler (%80), sincap, karacalarda (%10), porsuk, kzl geyik, kokarca, sansar, samur, yaban domuzu ancak bunun yannda iftlik hayvanlarnda da grlr r: srlar, kk ba hayvanlarda, at, (dolaan) evcil hayvanlar, Amerikada kaynak: Kokarca, rakun, son zamanlarda Avrupada da yarasalar, Almanyada ise enfeksiyon zinciri tilki, yaban hayvanlar, kedi ve kpekler bata olmak zere evcil hayvanlardr. Klinik semptomlar grnmeden nce ve hastaln tamamnda hayvanlar ilk olarak enfeksiyzdr. Bulama genellikle enfeksiyz salya (srk), dorudan mukozal temas (yaylm salya) ya da kontamine materyaller (cilt yaralar ile), yarasalardan akan damlacklarn inhale edilmesi (nadir), kontamine i et ile beslenme

414

Meslek Hastalklar Rehberi

ile gerekleip alama sonrasnda serotip 1 tam, serotip 4, EBLV 1 / 2 (parsiyel) immnite geliir, serotip 2 ve 3e kar immnite (3 5 yllna koruma) beklenmez. 4 Belirtiler Fatal enfeksiyon (genel) insanda fatal olmayan sadece 3 adet olgu dnya apnda bildirilmitir. nkbasyon dnemi 3 8 hafta olup ok nadir de 9 gnden birka yla kadar kabilir (farkl olgular), ksa sreli inkbasyonda yksek virs konsantrasyonu ve SSSe yakn bir inoklasyon sahas verilir, kuduz virs temas sonrasnda immnize olmam kiilerin sadece yaklak %20sinde hastalk geliir. Bulama durumu: virs salya ve gz yanda tespit edilmitir, kiiden kiiye temas yoluyla hastalk bulam henz bilinmemekle beraber korneal transplantasyon ile enfeksiyon olasdr. Prodromal evre: 2 5 gn boyunca: Hafiften artan ate, bulant, kusma, baars, salivasyon, srk evresinde lokal yanma hissi, kanma, hiperestezi (her zaman deil), anksiyete, vejetatif bozukluklar. Eksitatr evre (agresif kuduz): 2 5 gn boyunca: Suya kar grsel ya da akustik bilin ile indkte olan (hidrofobi) farenks ve larenksin arl spazmlar, parlak kta (fotofobi), bariz salivasyon, su ime korkusu, genel bir ajitasyon, tonik klonik spazmlar (tm kaslarda ), sallanmalar, kontrolsz kzgnlk, lk atma (srma, vurma) bazen de bu spazmlar esnasnda lm gerekleir (3-4 gn). Paralizi 3 -4 gn boyunca: Spazmlar azalr, eksitatr evre olmadan olgularn %20 sinde huzursuzluk evresi, artan flask paralizi (zellikle beyin sinirlerinde), bilinli hastann asfiksiden lm(genel olgu) ya da koma halinde lm (ilk semptomlarn grlmesinin ardndan en fazla 7 gn iinde semptomlar ortaya kabilir. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyon phesi tespit etmek iin alama belgelerinin incelenmesi ya da antikor titresinin tayini gereklidir, tan klinik olarak yaplabilmekle beraber ihtisaslam laboratuvarlarda da yaplr.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

415

Antijenlerin belirlenmesi Antijen tayini ilk olarak inkbasyon dnemi sonuna kadar mmkndr (rn: klinik numunelerde anti kuduz serumlu direk immnoflorosan testi), intravital: Korneal etkilerden epitel hcreler (korneal test), nukal sa folikl gland hcreleri (cilt biyopsisi), tkrkten (nroblastoma hcreleri) virs izolasyonu, intraserebral inoklasyon (fareler), post mortem: nsan ve hayvanlarn beyin sapnda zellikle de talamus, hipotalamus, limbik sistemde yan sra Ammon boynuzlu, serebral korteksli hipokampste intraplazmatik inklzyonlar (Negri cisimleri). Antikorlarn belirlenmesi (serum, beyin omurilik svs): Doal enfeksiyon sonras antikor tespiti(serum, beyin omurilik svs) gvenilir deildir(antikor retimi ge dnemde balar) ancak preterminal sekonder neme sahiptir r: indirek immnoflorasan testi, ntralizasyon testi, ELSA testi, florosan fokus inhibisyon testi ile alama sonras hzl test (48 saat ierisinde) pheli durumlarda ise nkleik asit sekansl PCR ile birlikte reverse transkripsiyon ile nkleik asitlerin (r: salivar glandlardaki) tespiti. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Olaan d davranan evcil hayvanlara, doal korkusu bulunmayan yaban hayvanlarna ve l bulunan hayvanlara temas ederken, hasta kiilere bakm hizmeti verirken, evcil hayvanlarn, yaban hayvanlarnn (tilkilerin) ve iftlik hayvanlarnn immnizasyonuna dikkat ediniz. Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) sadece inaktif durumdaki kuduz virsleri (serotip 1) iin geerli olup temel immnizasyon 0, 3, 7, 14, 30, 90 gnlerinde olup uygulamada elde edilen koruma sevieveti %100dr. Endikasyon: Kuduzun endemik olduu yerlerde hayvanlara dokunma (yarasalar dahil), vakalarla temas edenler, potansiyel olarak maruz kalan laboratuvar personelinin durumu ylda iki defa kontrol edilecek ve <0.5 IU/ ml dzeyinde olduunda rapel yaplacak Maruziyet sonras Kuduz phesi bulunan hayvanlarn kontrol altnda gzlenmesi (10 gne kadar), tabloda belirtildii ekilde hzl immnoprofilaksi durumu endike

416

Meslek Hastalklar Rehberi

ise enfeksiyonun onaylanmasn beklemeyiniz, kontamine alanlar / yaralar temizleyiniz, Maruziyet sonras kuduz alama program:
Maruziyet Tr Maruziyet seviyesi Kuduz phesi bulunan ya da rabi grlen bir yabani ya da evcil hayvan ile temas2 Kuduz a yaymas ile mmnoprofilaksisi1 (hasta bilgilendirme brorne baknz)

Salam cildi temas halinde bulunan Ann salam cilt hayvanlara elleme / bu ile temas hayvanlar besleme Korumasz cildin srlmas, kanamal olmayan ekilde trmklama, bir hayvan tarafndan salam olmayan deri zerinden yalanma durumu Isrk ya da trmklama, mukozann saliva ile kontaminasyonu (r: yalama ya da srama yolu ile) Salam olmayan derinin bir hasar grm adan yaylan sv a ile temas Mukozann ya da ak yarann kontaminasyonu hasar grm bir adan yaylan sv a ile temas

A yok

Alama

lk alama ve e zamanl olarak anti rabies immnoglobin ile pasif immnizasyon (20 IU / kg vcut arl)

Kiiye zel yaplan alar ve anti rabi immnogloblin dikkatli bir ekilde belgelendirilmelidir. 2 Yarasa, kendisine dokunduruyor ise ya da normale gre allmam ekilde ya da agresif davranyor ise ya da l bulundu ise kuduz phesi tar. Akan su altnda temizlik ve dezenfeksiyon yapnz, benzer ekilde sv a (a yayma) ile kontaminasyon sonrasnda da yaralara str atlmamaldr, Evre III maruziyeti sonrasnda anti rabi hiperimmnogloblin ile yara etrafn temizleyiniz, geri kalan i.m. dozu uygulaynz (3 gn ierisinde) maruziyet sonras profilaksisi olarak pasif immnizasyon tabloda gsterildii gibi olup semptomatik tedavi youn bakmda yrtlr.
1

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

417

7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir. Rotavirs 1 Enfeksiyz ajan Rotavirs, zarf olmayan ift-iplikli RNA virs, A-G serogruplar, insan ve hayvan patojeni, zellikle A grubu, Reoviridae ailesi; evresel faktrlere son derece direnli (dayankllk, asit ve s direnci); Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC direktifinde tanmlanan grup 2 iinde snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel nsanda (enfeksiyon kayna) ve hayvanlarda (patojen rezervuar) dnya genelinde; akut infantil gastoenteritin (AGE) en nemli nedeni; seroprevalans >90%, tekrarlayan enfeksiyonlarla (subklinik olarak) erikin yaa kadar devam eder; tm yl sresince (gelimekte olan lkelerde) veya k dneminde mevb.imsel pikler halinde (lman iklimli blgelerde) ortaya kar; nozokomiyal enfeksiyonlar (yaklak % 20), sporadik vakalar (seyahat edenler), salgnlar; global (zellikle Afrika, Asya, Latin Amerika) yllk olarak yaklak 500 milyon ocukta hastalk geliimi, bir milyonunun lm (vakalarn %1 ile 4 fatal); Avrupada rotavirs enfeksiyonlarnn % 9 ile 29 u AGE dir. Mesleki Salk hizmeti (zellikle neonataloji), danma laboratuvarlar, tbbi muayene merkezleri, ocuklarn tedavisi ve bakm ve okul ncesi ocuklarn bakm, geriyatrik kurumlar. 3 Bulama yolu, baklk ounlukla klasik olarak fekal-oral (indirekt enfeksiyon), beslenmeyle (su, yiyecekler), aerojenik, muhtemelen havadaki virs partiklleri araclyla (damlack enfeksiyonu); dk ile atlm olan kiiler (ayrca subklinik ); hayvandan insana bula net deil; ksa sreli mukozal immnite, hastalk serotip-spesifik humoral immniteyle sonulanr.

418

Meslek Hastalklar Rehberi

4 Belirtiler nkbasyon sresi 1-3 gn, son derece bulac, sklkla diyare balamadan nce bile ve virsn atlm srd srece (genellikle 8 gn); bebeklerde 3 aya kadar asemptomatik, subklinik seyir (maternal immnite); ocuklarda 6 ay ile 2 ya aras ar seyir, bazen hayati tehlike yaratan su kayb, erikinlerde nadir; temel belirtiler: ani balayan sulu-smks diyare, kusma, yksek ate, sresi genel olarak 2-6 gn; masif su ve elektrolit kayb sonucu oluan komplikasyonlar, ensefalit, hemorajik ok. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Dk, antijen ELISA (nerilen yntem) araclyla grup-spesifik antijenler, belki sandvi ELISA, mikroskopi: histokimyasal fokus assay/floresan fokus assay; kltr: permanent hcre serilerinde virs izolasyonu; molekler biyoloji: poliakrilamid jel elektroforezi; revers transkripsiyon PCR, in situ hibridizasyon analizi (RNA probu) ile RNAnn tespiti. Antikorlarn belirlenmesi Enfeksiyona bakl belirlemede: IgG, IgM, IgA antikorlarn anti-grupspesifik antijen antikorlarla indirekt (antikor) ELISA (nerilen metod) ile tayini, bir fokus azaltma assay ile ntralizan antikorlar. 6 zel tbbi neri Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): 2 canl a mevcut, her iki a da 6 ve 26 hafta arasnda oral olarak 2-3 doz olarak uygulanr. Maruziyet sonras Rehidrasyon tedavisi, virs ldrc tedavi halen mmkn deil, antibiyotikler endike deil; prematr bebeklerde genellikle gnlk oral (nadiren iv) insan IgG dozlar.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

419

7 Tamamlayc notlar Aktivitelerde ve ie girilerde tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve kstlamalar gzetilmelidir. Rubella virs (Kzamkk virs) 1 Enfeksiyz ajan Rubella virs, evresel faktrlere direnli olmayan RNA virs, Togaviridae ailesi; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Direktifinde tanmlanan grup 2 de snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel Dnya genelinde endemik; lml iklimlerde ilkbaharda piklerle giden mevsimsel patern (ocuklarda) grlmektedir. Mesleki ocuk tbbi muayene, tedavi ve bakm merkezleri, okul ncesi ocuk bakm merkezleri, aratrma enstitleri, laboratuvarlar, referans merkezleri, salk hizmeti (kadn doum uzmanl, hamile kadnlarn bakm). 3 Bulama yolu, baklk nsan tek doal konaktr; dk baklk; damlack, temas ve indirekt enfeksiyon, transplasental; kalc, sklkla yaam boyu humoral immnite (hamile kadnlarn % 88-95i) muhtemelen doal enfeksiyon sonras; hcresel immnite kesin, ancak lokal reenfeksiyondan (nazal kavite, boaz) korumaz. 4 Belirtiler Postnatal rubella nkbasyon sresi 12-21 gn; bulaclk postnatal olarak etkilenen ocuklarda dkntlerin grlmesinden nceki 7 gnden en ge dkntler kayboluncaya kadar, prenatal olarak etkilenen ocuklarda 2 yana kadar bulac; giri yeri st solunum yolu; post infectionem (p.i.) 5-7 gn lenfohematojenik yaylm; vakalarn yaklak % 50 sinde asemptomatik seyir (ocuklarda); prodromal evre (2 gn) nezle benzeri belirtiler; ekzantem evre (1-3 gn) yksek ate ile, kulaklarn arkasnda balayan, yz, boyun, gvde,

420

Meslek Hastalklar Rehberi

ekstremitelere yaylan kk birlemeyen noktalardan oluan makulopapler dknt (vakalarn % 20 sinde yoktur);, nce lokal lenfadenit, sonra splenomegali ; komplikasyonlar nadir (artan hasta ya ile daha yaygn): romatoid artralji, bronit, orta kulak iltihab, ensefalit, miyokardit, perikardit, trombositopenik purpura ve hemoraji, hemolitik anemi. Konjenital rubella Hamileliin ilk 4 ayndaki primer enfeksiyonlar spontan dklere, erken doumlara veya konjenital rubella sendromuna (CRS, vakalarn % 15-20 sinde birlikte lmcl) neden olabilir; organogenez aamasnda hasar: genellikle klasik rubella embriyopatisi kalpte (ventrikler septal defekt, patent duktus arteriosus, pulmoner stenoz), gzlerde (konjenital katarakt bazen glokom, mikroftalmi, psdoretinitis pigmentoza ile beraber), kulaklarda (zellikle i kulak sarl) defektler; bazen klasik rubella embriyopatisinde normal olarak bulunandan daha geni viseral ve/veya serebral sekelli (bazs geri dnml) rubella sendromu; ge balangl rubella sendromu: yaamn 4. ayndan 6. ayna kadar. Ge bulgular nslin-baml diyabetes mellitus (ortalama latens 10-15 yl); nadiren progresif panensefalit, byk olaslkla bir yava virs hastal. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Molekler biyoloji yntemleriyle (revers transkripsiyon PCR) virs izolasyonu (doku kltr) veya tayini akut evrede rutin deildir, sadece konjenital enfeksiyonda kullanlr, rnein, boaz srnts, lens aspirat, idrar, beyin omurilik svs. Antikorlarn belirlenmesi Alama durumunun/enfeksiyona duyarlln tespit edilmesi: hastalk ve alama anamnezi yeterli deildir, alama dkmanlarnn (muhtemelen hamilelik kaytlar) incelenmesi gereklidir; standart olarak hemagltinasyon testi (HHT) ile kantitatif olarak virs-spesifik IgM ve IgG antikorlarnn tayini; eer HHT titresi 16, (ELISA) veya jelde hemoliz testi; belki Western blot; IgG antikor titresinin hamileliin balangcndan nce 32 (HHT) ise CRS den yeterince korunuluyor olmasna dikkat edilir; pheli veya mevcut rubella enfeksiyonlu vakalarda prenatal tan endikedir (hcre kltr, PCR). 6 zel tbbi neri Maruziyet ncesi

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

421

Maruziyetten korunma: hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) atene canl a ile, tercihen kzamk, kabakulak ve kzamkk a kar kombine a (MMR as) ile; standart veya kitle alamas: ilk MMR alamas 11 ile 14 aylk ocuklarda, ikinci MMR alamas 15-23 aylarda, ya snr olmadan ve/veya anamnezinde kaytl rubella enfeksiyonuna ramen seronegatif kadnlarda muhtemelen tek doz alama (monovalan, tercihen MMR as), alama baarsnn kontrol gereklidir; yukarda listelenen kurumlarda alan korunmasz kiilerin alanmas iin mesleki endikasyon, kadnlarda 4-6 hafta sonra alama baarsnn kontrol; alamadan sonra en az 3 ay kontrasepsiyon; ocuk dourma arzusu olan seronegatif kadnlarda alama endikedir; 4-6 hafta sonra alama baarsnn kontrol; hamilelik srasnda alama kontrendikedir. Maruziyet sonras Not: sinoviyal svlar dahil vcut svlar araclyla enfeksiyon riski; alanmam ocuklar veya sadece herhangi bir zamanda rubellas olan kiilerle temastan sonra alananlarda; eer mmknse maruziyette 3 gn ierisinde (kitle alamas), tercihen MMR as; spesifik tedavi yoktur. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir. Salmonella enterika (serotip Tifi) 1 Enfeksiyz ajan Salmonella (S.) enteritika, serotip Tifi, Gram-negatif bakteri, insanda patojen, hareketli, fakltatif anaerop; Enterobacteriaceae ailesi; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC direktifinde tanmlanan grup 3(**) iinde snflandrlmaktadr. Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde B kategorisinde snflandrlmtr. 2 Ortaya k Genel Dnya genelinde, yllk insidans 17 milyon vaka, 600000 lm, yetersiz hijyeni olan lkelerde endemik (Afrikada yerli halkta prevalans 200/105), kinci Dnya Savandan sonra (gelimi lkelerde) yllk insidans yerli halkta 40/105 dan 0.1/105 dmtr.

422

Meslek Hastalklar Rehberi

Mesleki Dk laboratuvarlar, salk hizmeti (enfeksiyon hastalklarnn tedavisi, patoloji), enterobakteriyel tehis laboratuvarlar, referans merkezleri, enstitler (kreler, anaokullar, yuvalar, okullar, dier eitim kurumlar, evler, tatil kamplar ve benzerleri), patojenin endemik olduu yerlerde alma. 3 Bulama yolu, baklk Patojen rezervuar sadece insan (inkbasyon esnasnda, hastalk, kronik tayclar); ounlukla kontamine yiyecek veya iecekler (beslenme ilikili enfeksiyon), uzun-sreli dk ile atlm olan kiiler yoluyla kontamine objeler (indirekt enfeksiyon) araclyla fekal-oral; minimum doal immnite sadece 1 yldr, yksek enfeksiyon dozu (> 105 CFU) yine de hastala yol aabilir. 4 Belirtiler nkbasyon sresi 3-60 (ortalama 10) gn; bulaclk 7-21 gn, semptomsuz yaam boyu sren patojen atlm (dk) mmkndr. Prodromal evre: sre 1 hafta; tipik deil, sklkla influenza-benzeri belirtilerle (itahszlk, bulant, kusma, ba arlar, ekstremitelerde arlar, kuru ksrk) yanl olarak tehis edilir; 2-3 gn iinde adm adm 400C ye ykselen ate, karn ars, dengesiz ruh hali. Febril evre: sre 1-3 hafta; srarl yksek ate; balangta kabzlk (yallarda), sonrasnda (3. hafta) bezelye orbas-benzeri diyare (genlerde); aikar rlatif bradikardi, bilin bulankl, hepatosplenomegali, uuk krmz toplu ine ba-boyutlarnda kantsz roseola (ounlukla karn derisinde); organ bulgular (2. haftadan itibaren) tifoid nodller, rnein, kemik ilii ve izgili kaslarda. Febril evrenin sonu: organ bulgular gerilerken (hastaln 4.haftasndan itibaren) dalgalanarak (remittan) den ate, hayati tehlike yaratan lenfoma kollikasyonu; tedavi edilmeyen vakalarn % 15 i lmcl, antibiyotik tedavisi sonras < % 1. Komplikasyonlar (antibiyotik tedavisi olmakszn): peritonitin elik ettii intestinal kanama ve perforasyon, nekrotizan kolesistit, hepatit, interstisyel pnmoni ya da bronkopnmoni, dalak rptr, metastatik menenjit, dalak, karacier, bbrek ve kemikte abseler, nadiren osteomiyelit veya spondilit (sklkla aylar veya yllar sonrasna kadar deil); toksik sirklatuvar kollaps. Antibakteriyel tedavi olmadan uzun iyileme periyodu; subfebril ateler relaps teklikesine iaret eder; oklu relapslar mmkndr; hastalktan kurtulan kiilerin % 2 ile % 5i kronik tayc olur (ounlukla yal kiiler ve kadnlar).

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

423

5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Ayrc tan iin patojenin kandan (1-2. haftalar) ve/veya dkdan (2. haftadan itibaren), ayrca idrardan (2-3. haftalar), kemik iliinden (5-6. haftalar), duodenal sekresyonlardan izolasyonu; Antikorlarn belirlenmesi 7-12 gnlk aralarda Widal testi: 4-kat titre art tan koydurucudur; antiVi antikoru iyileme esnasnda ve kronik tayclarda test (ELISA, direkt agltinasyon testi). 6 zel tbbi neri Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: patojenin endemik olduu yerlerde yeme ve imeye dikkat edilmelidir (piir, kabuunu soy veya unut); dier blgelerde hastalkl kiilerin, temas eden kiilerin, kronik tayclarn erken belirlenmesi; hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): patojenin endemik olduu yerlere seyahat etmeden nce, salgnlar esnasnda, afetlerde endikedir; alar iyi tolere edilir: oral canl a veya parenteral l a (3 yl sonra rapel); ila profilaksisi endike deildir. Maruziyet sonras Hastalk grld zaman: siprofloksasin ile 2 haftalk antibiyotik tedavisi (nerilen ila), alternatif olarak geni spektrumlu sefalosporinler (seftriakson, sefotaksim), trimetoprim-sulfametoksazol, B-laktam antibiyotikler (ampisilin, amoksisilin); ate 4-5 gn iinde der; kronik tayclarda seftriakson, gentamisin ile kombinasyon tedavisi, tedaviye direnciyle birlikte belirgin patojen direnci (gelimekte olan lkelerde). 7 Tamamlayc notlar Aktivitelerde ve ie girilerde tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve kstlamalar yerine getirilmelidir.

424

Meslek Hastalklar Rehberi

istosoma mansoni 1 Enfeksiyz ajan istosoma (S.) hematobium, S. interkalatum, S. mansoni, S. japonikum, S. mekongi, kan emici kurtlar/trematodlar, Schistosomatidae ailesinden; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Direktifinde tanmlanan grup 2 de snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel (Sub)tropikal lkelerde endemik, 200-300 milyon insan enfektedir; primer konak: insan (tesadfi konak); (Afrikal) maymun, san, fare, manda, at, sr, domuz, koyun, kei, kpek, kedi; ara konaklar: yumuakalar (tatl su yumuakalar); dalm youn sulama programlar, su bentlerinin inaat yoluyla kolaylar. Mesleki Aratrma enstitleri, referans merkezleri, laboratuvarlar, patojenin endemik olduu blgelerdeki (rnein, ziraat teknologlar, balklar, pirin yetitiriciler) enfeste sularla bir tek ksa temas durumunda dahi enfeksiyon, Denizar Gnll Hizmeti, patojenin endemik olduu blgelerdeki dier iler. 3 Bulama yolu, baklk Kiiden kiiye bulamaz; sadece farkl jenerasyonlar ilgilendiren ve konak deiimine mecbur eden yaam dngsnn belirli noktalarnda bulama; alternatif seksel (primer konak) ve aseksel (ara konak) reprodktif formlar (yetikinler, larva); yumurtalarn (yumuaka biyotopu) bulunduu kontamine yzeyel sularda ara konaktan tarafndan salverilen atall kuyruklu serkarya primer konaa perkutanz olarak girer; gelimekte olan gen istosomlar kalc bir ekilde iftleir ve iftler halinde kk pelvisin submukozal venz pleksusu lmenine veya intestinal veya mezenteriyal venlere, portal vene veya hepatik damar dallarna g eder; diilerin olgunlamasndan sonra yumurtlama perivaskler sitotoksik-alerjik iltihabi infiltrasyonla ilikilidir; enfeksiyondan 5-12 gn sonra iyi-gelimi embriyolar ieren yumurtalar idrarda veya dkda (prepatent dnem) grnr ve ara konak biyotopunu kontamine eder; dierleri blgesel olarak organlarda kapsll hale gelir veya lr; bulak sularda yumurtadan bir mirasityum kar ve ana-sporokist ve kz-sporokist jenerasyonlarndan (hepatopankreas) serkaryann olutuu farkllamann olduu ara konakta aseksel olarak oalr; serkarya vcut svsyla atlr- primer kona enfekte eder (yumurta atlm olan tayclar);

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

425

yetikin kurtlarn dayankll 2-5 yl -patojen yok edilmeksizin reenfeksiyona kar koruma (konkomitant immnite), gelimekte olan istosomlar maskeleyici yzey rt antijenleri rettiinden snrldr (immn atlatma). 4 Belirtiler Deien jenerasyon ve konaklarla paraziter hastalk. Penetrasyon faz: istosomlarn serkaryas insan ve hayvanlarda patojenik, 1 saat iinde (24 saate kadar) lokal rtikeryal dkntlere neden olur (anjiodem); tekrarlayan maruziyete urayan kiilerde jeneralize maklopapler ekzantem (serkaryal dermatit) geliir. Akut faz (erken evre): inkbasyon sresi serkaryaya maruziyetten sonra 3-7 (12) hafta; ara konak olmakszn insandan insana bulama yok; ounlukla klinik belirtiler bulunmaz; Katayama sendromu haftalarca kalan antijenik istosom metabolitlerine bir reaksiyon olarak: ykselen ate, me titreme, terleme krizleri, ba arlar, ekstremitelerde ar, kanl balgaml ksrme (bronit, pnmoni), lenfadenopati, eozinofili; lmcl olabilir; ek olarak, rogenital istosomiyazis vakalarnda (54 Afrika lkesi, Dou Akdeniz blgesi) sistit (lkositri, idrar yapmada zorluk), hematri (S. hematobium, nadiren S. interkalatum); S. mansoni den kaynaklanan intestinal istosomiyazis vakalarnda (53 Afrika lkesi, Dou Akdeniz blgesi, Karayipler, Gney Amerika) akut epigastrik belirtiler, mukozanjiojenz diyare, S. japonikum, S. mekongia dan kaynaklanan vakalarda oryental veya Asya formu olarak (Gneydou Asya da 7 lke ve Bat Pasifik blgesi) hepatolineal tulum; S. interkalatum dan (10 Orta Afrika lkesi) kaynaklanan dier intestinal formlarda bu durum olumaz. Kronik faz (ge evre): lokal veya ektopik yumurta birikiminden sonra; selllerinfiltre edici tberkller, muhtemelen kalsifiye nodllerin oluumu (1-2 mm), psdotberkller denilen (granlomlar) veya papillamatz mukozal gelimeler (polipler); fibrze sirotik (kartilajenz) organ deiimleri. rogenital bilhariyazis: ounlukla S. hematobium dan, nadiren S. interkalatum dan kaynaklanr; bbreklerde, testislerde, mesane mukozasnda ve vajinada (polipler), retrada, fallop tplerinde, vas deferenste granlomlar; idrar retansiyonunun elik ettii daralmalar, fallop tplerinin ve seminal vezikllerin blokaj; daralm orifisli fibrotik kalsifiye mesane duvar; mesane kanseri geliimi ileri srlmtr; Amerikadaki insidans bilhariyazis ile ilikili olmayan mesane kanserinden daha yksektir. ntestinal bilhariyazis: ounlukla S. mansoni, S. japonikum, S. mekongi den, nadiren S. interkalatum dan kaynaklanr; sklkla hepatolineal bilhariyazis

426

Meslek Hastalklar Rehberi

ile kombine; kolorektal mukoza ilk olarak grnlopapillamatz, sonrasnda kolon karsinomu oluumuna bir eilimin elik ettii lserz hematojenik deiimler; intestinal duvarn ve mezenteryumun fibrz kalnlamas. Hepatolineal bilhariyazis: karacier parankiminde granlom oluumu; kartilajenz-skar benzeri rekonstrksiyonlar, portal ven dallarnn etraf dahil, azalm portal ven ve intrahepatik sirklasyon, Banti sendromu (splenomegali, hepatomegali, hematopoetik bozukluklar, subikter, robilinri, karacier sirozu, asit, kaeksi); portal hipertansiyon; paraumblikal venlerin genilemenin eliinde anostomoz blgeleri yoluyla drenaj ve konjesyon (rmcek karn ad verilen), zefagus varisleri, gastrointestinal kanalda hemoraji; pulmoner arter dallarnda arteritler ve pulmoner sirklasyonun konjesyonu (cor pulmonale) ile beraber veya koroner arter infarktndan kaynaklanan (biriken yumurtalarn blokaj) kardiyak yetersizlik; fokal serebrospinal belirtiler rnein, afazi, epileptiform ataklar, menenjit, ensefalit, amorozis (nadir), monoparezi, hemiparezi, inkomplet parapleji, olaan d yumurtlama yerleimlerinden kaynaklanan dermal fistl oluumu. 5 zel tbbi muayene Penetrasyon fazn dlamak iin serkarya antijeni ile serodiyagnostik intradermal test (1:100 aras 1:10000 dilsyonlar). Enfeksiyz ajann belirlenmesi Patojenin endemik olduu bir blgeden dnen kiilerde yumurta birikimi balamadan nce phelenilen bir serkarya enfeksiyonunu tespit etme. Antikorlarn belirlenmesi Akut ve kronik fazlar dlamada ELISA, indirekt immunfloresan testi, kopleman fiksasyon reaksiyonu, indirekt hemagltinasyon testi araclyla serum antikor tespiti (kurt yumurtalarna kar, serkarya antijenlerine kar). 6 zel tbbi neri Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: Serkarya ieren doal veya yapay sularla temastan kanma veya alternatif olarak koruyucu giysi kullanm; tatl su yumuakalarnn kontrol (mollusidler-yumuakalar yok eden ajanlar); ime suyunun kaynatlmas, klorlanmas ve filtre edilmesi; atk su artmnn gelitirilmesi; ara konan biyotipine geiinin nlenmesi, veya kurutulmas (hijyenik organizasyonel nlemler); Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deil.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

427

Maruziyet sonras Enfeksiyondan sonra en erken 5-12 gnde, taze dk rneinde kurt yumurtalarnn (kaln smear), muhtemelen rnein konsantre edilmesinden (zenginletirilmesi) sonra, orta idrarda santrifj sedimenti veya toplanan spontan idrar rneklerinde (filtrat) doal veya boyal yumurtalarn, mesane, rektum, karacierden (ezilmi preparat) alnan mukozal biyopsi materyallerinde mikroskopik tayini; a maruz kalan kurt yumurtalarnn kmesi ile mirasitya testi; spesifik anti-serkarya immn serumu ile serkariyanhllenreaksiyonu; enfekte olduundan phelenilen kiilerin ilala tedavisi veya ilala profilaksisi (gerekli ise kitle profilaksisi); eer yumurtalar veya spesifik serum antikorlar tespit edilirse, tm istosomlara kar etkili, tercih edilen ila olan prazikuantelle, sadece S. hematobiuma etkili triklorfonla (metrifonat), sadece S. mansoni ye etkili oksamnikinle ila tedavisi. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir. Stafilokok spp. (S. aureus, MRSA sular, S. epidermidis dahil SSStipleri) 1 Enfeksiyz ajan Stafilokok (S.) aureus, Gram-pozitif, sklkla salkmlar oluturan katalazpozitif ve koaglaz-pozitif kok, aile Micrococcaceae; hcre duvarlarnda patojenite faktrleri ve ekstraselller faktrler; tekli ve oklu ila direnci: Metisilin-direnli Stafilokok aureus (MRSA) sular haMRSA (hastaneden edinilen), caMRSA (toplumdan edinilen) Penisilinaz-negatif Stafilokok aureus Klinikle ilikili koaglaz-negatif stafilokoklar (S. epidermidis grubu ve S. saprofitikus grubu) Penisilinaz-pozitif koaglaz-negatif varyantlar Penisilinaz-negatif koaglaz-negatif varyantlar Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Direktifinde tanmlanan grup 2 de (S. aureus) snflandrlmaktadr; koaglaz-negatif varyantlar henz listelenmemitir. Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde B kategorisinde (stafilokok enterotoksin B) snflandrlmtr.

428

Meslek Hastalklar Rehberi

2 Ortaya k Genel S. aureus: insan ve hayvanlarda (evcil) dnya genelinde yaygn, genellikle hayvanlar enfekte eden sular insanda bulunmaz ve tam tersi; insan tek ana patojen rezervuardr, deri ve mukozada bol bulunur; ncelikli blgeler: boaz, nazal vestibl, koltuk altlar, perine blgesi, aln sa izgisi, daha az sklkla kolon, rektum, vajina; maruziyete veya deri epitelyumu btnlnn olmamasna (habituel veya kronik) bal olarak, tayc (yetikinlerde) insidans % 15 ile % 40, nozokomiyal ve nozokomiyal olmayan enfeksiyonlara, zellikle yara enfeksiyonlarna yol aan yaygn bakteriyel patojenlerden biri. MRSA sular: dnya genelinde (haMRSA, epidemik MRSA): hastanede yatan hastalarda kolonizasyon (nozokomiyal enfeksiyonlar), prevalans geni spektrumlu antibiyotiklerin uygunsuz kullanmnn bir sonucudur, temasllarda hzl asemptomatik kolonizasyon, caMRSA nadirdir, spontan salgnlar geliebilir. Koaglaz-negatif varyantlar: doal florann balca blm, yakn zamandaki nozokomiyal enfeksiyonlarn salgnlar, muayene materyallerinin kontaminasyonu. Mesleki Olas tayclar olarak salk ve mutfak personeli; MRSA sular: salk personeli zellikle sk etkilenir (% 90 lara kadar), referans merkezleri, danma laboratuvarlar. 3 Bulama yolu, baklk Endojen enfeksiyon (doal vcut floras); ekzojen enfeksiyon (vcutta geici veya kalc olarak kolonize olan eksternal patojen); zellikle kontamine eller, yara ve hava yolu sekresyonlar, intertrigolu deri blgeleri, kan (bakteriyemi) veya tbbi donanmlar araclyla indirekt enfeksiyon; aerojenik yaylma mmkn ama nemi daha az; hasarlanm hcresel savunma mekanizmalar (rnein, diyabetes mellitus, diyaliz ilemi), plastik implantlar (rnein, venz katater, eklem protezi), immnsupresyon, virsle indklenen hcre hasar (enfeksiyonlara yatknlk, rnein, influenza A ile olduu gibi), mekanik olarak deimi bariyerler (rnein, deri ve mukozal yaralar) dahil predispozan faktrler, etkili immnite yok. 4 Belirtiler S. aureus/MRSA sular

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

429

Lokal yzeyel ve/veya invazif spratif inflamasyon; inkbasyon sresi: 4-10 gn, kolonizasyon ve yaralarda veya opere dokuda kalc olan vakalarda aylar (bazen yllar sonra dahi); bulaclk klinik olarak belirgin belirtilerin kalc olmas esnasnda veya klinik olarak salkl kolonizasyon olan kiilerden bulatnda; bulgular: fronkller, karbonkller, piyodermi, abseler (dier organlarda da), yaralarn veya yabanc cisimlerin etrafnda enfeksiyonlar, ampiyem, sepsis (vakalarn % 15 i lmcl). caMRSA Genlerde ve nceden salkl kiilerde de grlebilen derin, komplike, kronik deri ve yumuak doku enfeksiyonlar, nekrotik pnmoni, son derece lmcl. Toksin-aracl bozukluklar Vcut dnda oluan sya-direnli toksinler besin zehirlenmesine neden olur (intoksikasyonlar ounlukla enterotoksin A ile), tm S. aureus sularnn % 30 u et ve stte toksin retir; toksin oluumu 7 ile 460C arasnda; inkbasyon sresi: 2-6 saat, bulant, kusma, diyare, dolamsal bozukluklar. Enfekte organizmada oluan toksinler aada tanmlanan sendromlara yol aar. Stafilokokal halanm deri sendromu (SSSS) (MRSA sular ile nadiren) bllz impetigo kontagioza veya eksfoliyatif dermatitte olduu gibi. Toksik ok sendromu (TSS) bugne dein MRSA sularyla rapor edilmemitir; ounlukla tehis edilmeyen deri hastalklar, yanklar veya travmatik operasyonlar izleyen bozukluk: ykselen ate (>390C), diffz makler ekzantem, hastaln balangcndan 1-2 hafta sonra derinin pul pul dklmesi (avularda, ayak tabanlarnda), oklu organ yetmezlii; yal yetikinlerde vakalarn > % 90 nda spesifik antikorlar ile. Koaglaz-negatif Stafilokok sular S. epidermidis grubu: iddetli, bazen kronik maskelenmi enfeksiyonlar, bazen parankimatz organlarda metastatik abse oluumu ile beraber; venz katater veya serebrospinal sv fistlnden kaynaklanan sepsis (vakalarn > % 30). S. saprofitikus grubu: idrar yolu enfeksiyonlar 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Eer enfeksiyondan phelenilirse organizmann kltre edilerek dorulanmas; takip eden tr identifikasyonu (ticari test kitleri); net olmayan

430

Meslek Hastalklar Rehberi

vakalarda serbest plazma koaglaznn lm (MRSA taramas ile tp testi, lizotiplendirmeyle iyi ayrc tan, antibiyogram, pulsed field jel elektroforezi (makro-restriksiyon fragman analizi); Ouchterlony testi, ELISA, Western blot ile toksin tespiti. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: ilk vaka tehis edilir edilmez izolasyon ve kontrol nlemleri (kolonizasyon, enfeksiyon); eer MRSA sular dahil olmusa sistematik hijyen ynetimi; nozokomiyal salgnlar srasnda hastalarn ve salk personelinin MRSA sular asndan kontrol; temas eden kiilerin izolasyonu gerekli deildir; invazif diyagnostik veya operatif ilemlerden kanma. Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deil. Maruziyet sonras Enfekte kiilerin antibiyogram sonularna gre tedavisi: nc kuak sefalosporinler (seftazidim deil), ispatlanan duyarlla gre ileri tedavi. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir. Streptokok spp. (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. agalactiae) 1 Enfeksiyz ajan Streptococcus (S.) pyogenes: sadece insanda patojenik, Gram-pozitif, -hemolitik A streptokok, Streptococcaceae ailesinden; S. pneumoniae (pnmokok): insan ve hayvanlarda patojenik, Grampozitif, -hemolitik streptokok, evresel faktrlere (souk, kurutma) duyarl; Streptococcaceae ailesinden; S. agalactiae: insan ve hayvanlarda patojenik, B hemolitik B streptokok, kohemolizin (CAMP faktr proeini), evresel faktrlere A streptokokundan daha az direnli; aile Streptococcaceae; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC direktifinde tanmlanan grup 2 iinde snflandrlmaktadr.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

431

2 Ortaya k Genel S. pyogenes dnya genelinde yaygn, insan tek doal konak; boaz enfeksiyonlar (% 15% 30): ocuklarda en sk grlen bakteriyel enfeksiyon, tm ya gruplarnda salgnlar (pik 4 ile 7 yalarnda). S. pneumoniae dnya genelinde yaygn, hayvanlar ve insanda, asemptomatik tayclar (nazofaringeal boluk), genel poplasyonun % 50 si, okul- a ocuklarn % 35 i, okul ncesi ocuklarn % 60 . S. agalactiae insan ve hayvanlarda dnya genelinde yaygn, insanda B grubu streptokoklarla ilikili tm streptokok enfeksiyonlarnn % 7 si; en fazla rogenital ve intestinal sistem etkilenir; % 40 a kadar asemptomatik (gen) kadnlar. Mesleki Salk hizmeti (ebeler, neonataloji), referans merkezler, tbbi muayene kurumlar, ocuklarn tedavisi ve bakm, okul ncesi ocuklarn bakm, ayaktan hasta bakm merkezleri, renci yurtlar, madencilik (S. pneumoniae), veteriner hekimlii (S. agalactiae). 3 Bulama yolu, baklk S. pyogenes Asemptomatik kolonizasyon (boaz), ara sra da intestinal ve rogenital sistemler; viral enfeksiyon streptokok enfeksiyonuna yatknlk oluturur, genellikle damlack enfeksiyonu, temas veya indirekt enfeksiyon sonras spratif deri enfeksiyonlar, nadiren beslenmeyle ilgili enfeksiyon, yaralar veya mikrolezyonlar (erizipel); serotip-spesifik antikorlar araclyla immnite, oklu enfeksiyonlar mmkndr; kzl durumunda immnite spesifik antitoksinleri ierir. S. pneumoniae Ekzojen (solunan damlacklar) ve endojen enfeksiyonlar (nazofarenks tayclar), nceki virs enfeksiyonu, kaltmla geen/kazanlm immn yetmezlik ve aspleniyle kolaylar; humoral serotip-spesifik immnite. S. agalactiae Kiiden kiiye bulama ancak ayn zamanda hayvanlardan insana (rnein, hayvan memesi, st) mmkn (nadir): riskin artt gruplar: immn yetmezlikli

432

Meslek Hastalklar Rehberi

kiiler, % 100 e kadar enfekte asemptomatik kolonize annelerin yeni doan bebekleri; indirekt nozokomiyal enfeksiyonlar, seksel bulama mmkn. 4 Belirtiler S. pyogenes nkbasyon sresi 2-4 gn; bulaclk 3 haftaya kadar, etkili antibiyotik tedavisinden sonra 24 saat. Spratif lokal enfeksiyonlar (boaz, deri): Lokalize boaz enfeksiyonu, akut farenjiotonsillit (tm bakteriyel farenjit vakalarnn % 30- % 50 si), bazen elik eden sinzit, orta kulak iltihab, mastoidit, pnmoni ile; komplikasyonlar peritonsiller ve retrofarenjiyel abseler. Deri ve yumuak doku enfeksiyonlar, yzeyde impetigo kontagiozada olduu gibi; yz ve bacaklarda pstler erupsiyonlar; flegmon, nekrotizan fasya iltihab, miyozit; erizipel (yz, karn, kala). Jeneralize ve toksin-indkl hastalklar: Streptokok toksik ok sendromu esas olarak sper antijen toksinlerinden kaynaklanr, vakalarn yaklak % 30 u fatal (oklu-organ yetmezlii, ok); sepsisle beraber yaygn odaklar (nadir), osteomiyelit, menenjitle beraber kavernz sins trombozu. Toksinle indklenen farenjitin (ounlukla tonsillit) bir sonucu olarak Kzl, sonrasnda hipertrofiye olmu papilla ve balang olarak pasl ilek grnml dil, daha sonra soyulmu ahududu grnml dil; az evresi solukluu, her zaman var olmayan paracklar halinde benekli ekzantem (6-9 gnde sonlanr), avu ileri/ayak tabanlar dnda boyun, gvde zerinde, ekstremitelerde (fleksr kenarlar), blgesel lenfadenit, 1 hafta sonra ilk olarak kepek-benzeri, daha sonra iri tabakal deri soyulmas; korkulan komplikasyonlar endokardit, miyokardit, perikardittir. Sekeller: Yumuak doku ve eklem romatizmas eklinde Akut romatizmal ate (otoimmn bozukluk), sadece boaz enfeksiyonundan sonra (latens sresi 18 gn); akut glomerlonefrit (immn kompleks vaskliti), boaz (latens sresi 10 gn) ve deri (latens sresi 3 hafta) enfeksiyonlarndan sonra. S. pneumoniae nkbasyon sresi bilinmiyor; 3 haftaya kadar bulac; ou zaman septik seyirle birlikte lober pnmoni, fokal bronkopnmoni; nozokomiyal olmayan pnmoninin en sk grlen formu. Komplikasyonlar: Plevral ampiyem, beyin abseleri, perikardit, endokardit, prlan menenjit, ilerleyici orta kulak iltihab, mastoidit, sinzit, kornea lserleri-ulkus serpens (bazen endoftalmitle beraber), adneksit, apandisit, primer peritonit, gonartrit, fulminan sepsis, Waterhouse-Friderichsen sendromu.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

433

S. agalactiae nek memesinin primer spratif inflamasyonu (mastit); 1960 dan beri neonatalojide insan enfeksiyonlarnda art; hamilelik esnasnda intrAkuterin enfeksiyon prematr douma, erken membran rptrne, asendan enfeksiyona, septik abortusa neden olabilir; konjenital enfeksiyonlar (erken balang tipli) 1 hafta iinde post partum (vakalarn yaklak % 50 sinde lmcl): sepsis, menenjit, pnmoni (nadir); postnatal ge tip (indirekt enfeksiyon) yaamn ilk 3 ay srasnda: ounlukla, baz vakalarda sekellerle beraber olan menenjit, tam olarak olutuunda inflamatuvar beyin demi, vakalarn yaklak % 25 inde lmcl; yetikinlerde (immn yetmezlikli kiiler) yaralarn, riner sistemin nozokomiyal enfeksiyonlar, piyelonefrit, daha nadir olarak endokardit, peritonit, osteomiyelit, pnmoni, menenjit, artrit, endometrit. 5 zel tbbi muayene S. pyogenes Enfeksiyz ajann tayini: kltr ve serogrup tespiti (C antijeni) ile saptama: srnt, aspirat, kan kltr; zellemi laboratuvarlarda sekanslama yaparak tiplendirme; antijen tespiti (hzl test) gnmzde yeterince duyarl deil. Antikorlarn tayini: Vakalarn % 80 ninde anti-streptolizin O oluumu; sadece spratif olmayan sekonder bir enfeksiyondan phelenildiinde anti-deoksiribonkleaz B endikedir, muhtemelen gemi Streptokok A enfeksiyonunu tehis etme arac. S. pneumoniae Enfeksiyz ajann tayini: alama durumunun/enfeksiyona duyarlln tespit edilmesi: hastalklarn ve alamalarn anamnezi yeterli deildir, alama dkmanlarnn incelenmesi gereklidir; kltrde patojenin mikroskopik tespiti; Antijen tayini (hzl test), halen yeterince duyarl deil; serolojik tan yntemleri sadece epidemiyolojik anlam tar. S. agalactiae Enfeksiyz ajann tayini: kan, beyin omurilik svs, srnt materyali, belki idrar, uygun tedavi iin gerekli, mikroskopi (Gram-pozitif kok, uzun zincirler): vajinal, servikal, hamile kadnlardan rektal srntler, kulak, boaz srntleri, yeni doan bebeklerin profilaktik taramas iin mide svs; kltr: sv ortamda konsantrasyon, tarama iin kat (belki seici) besin ortam; Antijen tayini: B grubu.

434

Meslek Hastalklar Rehberi

6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi S. pyogenes Maruziyetten korunma heryere dalm nedeniyle ile snrl; Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deil. S. pneumoniae Maruziyetten korunma: koruyucu giysi; hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri; Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): 60 ya st kiilerde polisakkarid ayla standart alama (1 doz); 6 yl aralarla rapel; endike olduunda risk gruplarnn alanmas: rnein, 2 yandan itibaren ocuklar (tercihen 5 yaa kadar konjuge a), genlerde ve yetikinlerde polisakkarid a (1 doz); 6 yllk aralarda rapel S. agalactiae Maruziyetten korunma: koruyucu giysi; hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri; la profilaksisi: birka saatlik sabit aralarda penisilin G/ampisilin (i.v.) ile doum ncesi tedavi; Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deil; yeni doan bebeklere immnglobulinlerin verilmesi tartmal. Maruziyet sonras S. pyogenes la tedavisi (antibiogram gerekli deil): penisilin, eritromisin ile 10 gn antibiyotik tedavisi; semptomsuz tayclarn tedavi edilmesine gerek yoktur; ar sistemik enfeksiyonlu vakalarda ayrca klindamisin; romatizmal ate profilaksisi iin penisilinle: en az 5 yl, bir rekrrensten sonra yaam boyunca. S. pneumoniae la tedavisi: kolonizasyon iin gerekli deil; yksek doz penisilin G; alternatif olarak (pnmoni, menenjit) yksek doz seftriakson, sefotaksim, imipenem; aksi halde antibiyograma gre. S. agalactiae la tedavisi: penisilinler nerilen ilalardr, invazif B streptokok enfeksiyonlar iin ampisilinler, aminoglikozidler (en azndan 10 gn).

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

435

7 Tamamlayc notlar Aktivitelerde ve ie girilerde tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve kstlamalar yerine getirilmelidir. Toksoplazma gondii 1 Enfeksiyz ajan Toksoplazma gondii, intraselller (zorunlu) tek hcreli, trofozoid (reprodktif faz), kistler (dinlenme faz), ookistler (sadece kedide); Sarkokistidae ailesinden; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Direktifinde tanmlanan grup 2 de snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel nsan dahil memelilerde (kedi, domuz) dnya genelinde, dnyada en yaygn olarak dalan tek hcreli olduu kabul edilir (> 500 milyon latent enfeksiyonlar), doal enfeksiyon dzeyi % 20 ye kadar, yala artar, Gneydeki prevalans Kuzeydekinden daha yksek. Mesleki Kasaplar, hayvan bakclar (zellikle (vahi) kedilerin), kedi dklar ile kontamine toprak veya kumla temasla ilikili iler, danma laboratuvarlar. 3 Bulama yolu, baklk Yaam dngs: ookistler (kediden atlan) -> trofozoidler haline (reprodktif faz) -> kistler (dinlenme faz) -> kedilerce alnr -> ookistler. Enfeksiyz ookistlerin azdan alm; kist ieren domuz, koyun veya keiden i et veya enfekte hayvanlardan pastrize edilmemi stle beslenme; vektrler: bcekler ve solucanlar, tayc: presipitasyon; zellikle insanda transplasental enfeksiyon; insanda ara konak olarak yaam boyu enfeksiyon (kistler); immn sistemi yeterli kiilerdeki immnite dier Toksoplazma sularyla tekrarlayan enfeksiyonlar engellemez; immn yetmezlik srasnda sessiz toksoplazmozun alevlenmesi; kan transfzyonlar, organ nakli, anne style olan hari (nadiren) genel olarak insandan insana bula olmaz.

436

Meslek Hastalklar Rehberi

4 Belirtiler nkbasyon sresi: birka saatten 21 gne; Postnatal toksoplazmozis: immn sistemi yeterli kiilerde subklinik influenzabenzeri belirtiler, lenfadenit, ykselen ate, bazen ekzantem, akut fazdan sonra kistlerin dokularda, zellikle kaslar ve beyinde (AIDS de tanmlanan durum olarak serebral toksoplazmozis; vaka tanmlamas 1993) retansiyonu nedeniyle latent toksoplazmozis enfeksiyonlar; kistlerin rptre olmas lokal inflamasyona neden olabilir (gz, beyin) (retina ve koroid enfeksiyonuyla birlikte gz toksoplazmozisi, kronik tekrarlayc gidiat mmkndr); ar vakalarda karacier, akcierler, kalp, kolon enfekte olabilir. mmn yetmezlii olan kiilerde postnatal toksoplazmozis: yeni enfeksiyon veya latent bir toksoplazmozisin alevlenmesi araclyla, ensefalit ve menenjioensefalit temel belirtilerdir, tedavi olmazsa AIDS hastalarnda sklkla lmcl. Konjenital toksoplazmozis: sadece hamile bir kadn ilk kez enfekte olduu zaman, vakalarn yaklak % 50 sinde patojen fetusu enfekte eder, yaklak 300 ile 400 fetste ar hasar oluur; hasarn iddeti ilk enfeksiyonun zamanna baldr: ilk trimester boyunca sk grlen dkler, ikinci ve nc trimesterlerde vakalarn yaklak % 1 inde klasik olarak hidrosefali, intraserebral kalsifikasyon, retinokoroidit ls, vakalarn yaklak % 10 nunda kalp, akcierler, karacier, gz inflamasyonu belirtileri, vakalarn yaklak % 90 nnda yaamn ilk 20 yl iinde beyin ve gz hasarnn ge manifestasyonu ile beraber asemptomatik seyir. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Mikroskopi (snrl baar): akut enfeksiyonlarda kanda, lenf nodu aspirat, beyin omurilik svs, biyopsi materyalinde trofozoidler; konjenital enfeksiyonlarda ayrca doku kistlerinin tespiti (plasenta, fets, yeni doan bebek); daha byk ocuklarda ve yetikinlerde kronik direnli enfeksiyonun bir kant olarak kaslarda ve beyinde ounlukla kistler. Antikorlarn belirlenmesi Enfeksiyona yatknl belirlemede ve tanda: indirekt immunfloresans test, ifte sandvi ELISA (DSIgM-ELISA), revers enzim immunassay, immunosorbent agltinasyon assay, ELISA, kompleman fiksasyon reaksiyonu, Sabin-Feldman boya testi, direkt agltinasyon testi.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

437

6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: genel hijyenik nlemler, zellikle kedilerle uraldnda ve darda alldnda genel hijyenik nlemler; donmu i et, i veya yeterince pimemi etin (domuz) yenilmemesi, i sebze ve meyvelerin tketilmeden nce ykanmas; hamile kadnlarn serolojik olarak kontrol (antikor tarama testi, IgM antikor testi, netletirme prosedr); risk altndaki ocuklarn izlenmesi; ookistler normal dezenfektanlarn etkilerine ar derecede direnlidir, slak toprakta yllarca enfeksiyz halde kalr, 550C zerinde stmayla ve kurutulmayla lr; Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deil. Maruziyet sonras Enfekte kiilerin pirimetamin, slfadiyazin, folik asitle tedavisi, slfonamidintolerans olan kiilerde spiramin yerine, klindamisin; organ bulgular olmayan bakl yeterli kiilerin postnatal (florr) enfeksiyonu tedavi gerektirmez; iddetli veya kalc belirtileri olan vakalarda, hamilelik srasnda (serokonversiyon) spiramisinle balanr, hamileliin 16 haftasndan itibaren kombinasyon tedavisi; immn yetmezlikli hastalar ensefalit, yaygn veya kardiyopulmoner klinik tablodan phelenilmesi durumunda tedavi edilmelidir; sonrasnda yaam boyu idame tedavisi (HIV-pozitif hastalar). 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir. Treponema pallidum 1 Enfeksiyz ajan Treponema pallidum alt trleri (ssp.) pallidum, cinsel yolla bulaan sifilize/ frengiye neden olan ajan, Gram-negatif bakteri, boyanmas g, testere dii ekilli, mikroaerofilik, zorunlu patojen, karakteristik hareketlilik, evresel faktrlere direnli; T. pallidum ssp. endemikum (bejel), T. pallidum ssp. pertene (yaws/ekvator frengisi), T. karateum (pinta); in vitro: patojenik T. vincentii (Vincent anjinas); aile Spirochaetaceae: Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC direktifinde tanmlanan grup 2 de snflandrlmaktadr.

438

Meslek Hastalklar Rehberi

2 Ortaya k Genel Dnya genelinde dalml, batl endstriyel lkelerde 1970 lerin sonu ile 1990 larn sonu arasnda bildirilen vakalarn saysnda belirgin azalma, gnmzde vakalarn insidansnda artmagrlmektedir. Morbidite halen yaamn nc ile drdnc dekadlarnda en yksek; yeni enfeksiyonlar erkeklerde kadnlardakinden 2 kat yaygn; enfekte erkeklerin % 85 ile % 90 homosekseldir; HIV enfeksiyonlu kiilerle ko-enfeksiyonu nadir deildir. Mesleki Aratrma enstitleri, danma laboratuvarlar, salk hizmeti: pediyatri (konjenital sifiliz), jinekoloji (ebelik), dermatoloji. 3 Bulama yolu, baklk nsan tek doal konak (patojen rezervuar); bulama ou kez grnte hasarlanmam mukoza (mikrolezyonlar) araclyla, direkt cinsel temas, birinci ve ikinci dnemlerde enfekte bir kii ile cinsel iliki esnasnda enfeksiyon riski % 30 ile % 60 tr, ge dnemde genellikle enfeksiyon riski yoktur; kazayla (nadiren) kontamine objelerle, kan transfzyonlaryla, transplasental (fetal enfeksiyon); immnite: birinci dnem sresince reenfeksiyona kar bir miktar koruma, ikinci dnemde reenfeksiyon pratik olarak dlanr, latent dnemde immnite en yksek. 4 Belirtiler Enfeksiyonlarn yaklak % 50 si belirtilere yol aar, spontan iyileme % 30 (tedavi edilmeyen vakalar); eitli formlar (kronik siklik enfeksiyz hastalk); inkbasyon sresi 14-24 (90) gn; bulac primer ve sekonder sifiliz sresince (dnem I,II), latent veya ge sifiliz sresince bulac deil (dnem III ten sonras). Erken sifiliz (enfeksiyondan sonra 1 yl, son derece bulac) Primer sifiliz: inoklasyon blgesinde ilk endrasyon, eritem, sonrasnda sert bir merkez ve belirgin yksek kenara sahip, arsz, son derece enfeksiyz bir lsere dnen bir papln oluumu, kendiliinden iyileir (4-6 hafta) ve iz brakr (sinonim primer lezyon, sert lser, sifilitik lser, ankr): lokasyon cinsel iliki ekline baldr; pratikte arsz ve aylarca srebilen blgesel lenfadenopati eliinde primer lezyon, primer kompleks denilen yapy oluturur.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

439

Sekonder sifiliz: enfeksiondan 4-10 hafta sonra eitli belirtilerle lenfohematojenz diseminasyon: karakteristik olmayan belirtiler, iltihapl sertlemi lenf nodlar, karakteristik ekzantem, enantem (sifilid): zellikle gvdede kantsz deri kzarklklar (makuler sifilid, rozeola), 2-3 hafta sonra geriler (tedavi olmasa da), bazen tipik olarak daha fazla tekrarlayc papller 1-3 hafta sresince (liken sfilitikus), immn yetmezlikli hastalarda lserler/nekrotik odaklar (malign frengi); lokal sa dklmesi (alopesi areolaris spesifika), sa veya sakal arasnda ahududu/karnabahar benzeri papillomlar (frambesiform sifilid), post-inflamatuvar depigmentasyon (boyun blgesinde lkodermi, Vens koleveti), oral mukozada yarlm opak yamalar (mukoz plaklar), elik eden anjina spesifika, avularda ve ayak tabanlarnda kzarklklar (palmoplanar sifilid), anormal cilt kabal oluumu (klavi sifilitika), nemli deri katlar arasnda bulunan vcut blgelerinde geni, dz, birleen, salkml papller (kondilomata lata); tm nemli dkntler son derece enfeksiyzdr (deri ve mukoza). Not: sifiliz pratikte tm dier deri hastalklarn taklit edebilir! Ge sifiliz Tersiyersifiliz (ge sifiliz): tedavi edilmeyen erken sifiliz vakalarnda, bazen latent sifilizden sonra (sekonder sifilizden sonra vakalarn % 30 nda gelien asemptomatik enfeksiyz olmayan faz); kabuk oluturan arsz tberonodler dkntler (tbero-serpinginz sifilid), ounlukla st ekstremitelerde, srtta ve yzde; olas ge manifestasyonlar olarak tm organ/ kemiklerde subkutanz arsz granlomlar veya lserleen skar brakan tmrler (frengi gomu); kardiyovaskler endarteritik deiimler (korkutucu mezoaortitis sifilitika), dilate asendan aort, anevrizma. Nrosifiliz: ge dnem sifilizin SSS manifestasyonu; HIV ile ko-enfeksiyonu nedeniyle nemi artm; spesifik anti-Treponoma pallidum antikorlarnn intratekal olarak sentezlenmesi (bazen belirtiler olmadan); tabes dorsalis: ilk enfeksiyondan 20 yl sonra spinal kordun posterior funiklnn dejenerasyonu, duyu kayb, alt karn ve bacaklarda yanc arlar, ataktik bozukluk, hiporefleksi, arefleksi, optik sinirin atrofisi (progresif grme kayb, grme alanda daralma) impotans, inkontinans; sifilitik (aseptik) menejit: beyin siniri parezileri, artm intrakraniyal basn, spesifik antikorlar (beyin omurilik svs, kan); kronik tip: vertebral kanaln meningovaskler sifilizi (parestezi, hemiparezi, fokal/ jeneralize nbetler); tedavisiz 15-20 yl sonra progresif paralizi/parankimatz sifiliz (sinir hcresi dejenerasyonu ve hatta beyin atrofisi): psikiyatrik kusurlar, Argyll Robertson pupil belirtisi (a azalm yant, normal yaknsama reaksiyonu), konuma bozukluklar, geici parezi, halisnasyonlarla birlikte manifest organik psikosendrom, entelektel kabiliyetin progresif kayb ( hafza ve kiilik bozukluklar, rnein, byklk sanrlar, paralitik demans); eer tedavi edilmezse 4-5 yl iinde lmcl.

440

Meslek Hastalklar Rehberi

Konjenital sifiliz Hamileliin drdnc ayndan itibaren transplasental enfeksiyon, hastaln evresine bal olarak, intrauterin fetal lm veya post-partum konjenital sifiliz; konjenital sifiliz: sifilitik rinit, sifilitik pemfigus (son derece bulac), skar brakarak iyileen dudaklarda yarklar, ulnada epifizyoliz, lenf nodlarnn jeneralize sertlemesi, interstisyel hepatit; ge konjenital sifiliz (3 yandan itibaren): yetikin sifilizin tersiyer dnemi benzeri, bulac deil, az evresinde yarklar, Hutschinson ls (parankimatz keratit, i kulak sarl, di ve kemik deformasyonlar: kl kn tibia, semer burnu); hamile kadnda ge sifiliz mevcutsa, ocuklarn % 70 i salkl doar. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Sadece yksek derecede enfeksiyz fazda, direkt olarak sekresyonlarda (primer lezyon, kondilomata lata) karanlk alan mikroskopisiyle, dokularda gm boyamayla; direkt immn-floresans test, PCR. Antikorlarn belirlenmesi Spesifik olmayan bir testin (rnein, kardiyolipin kolesterol lesitin antijeni) Treponoma palliduma spesifik bir test ile kombinasyonu: rutin test ileminde VDRL (Cinsel yolla bulaan hastalk Aratrma Laboratuvar) testi ve/veya TPHA (Treponoma pallidum hemagltinasyonu) testi (tarama testi) ve FTAABS (floresan treponemal antikor-absorbsiyonu) testi (dorulama testi). Spesifik olmayan tarama testi (VDRL testi): fosfoliplere kar yneltilmi (doku ykm) reaginleri (reaginik antikorlar) tespit eder, enfeksiyondan sonra 4-6 hafta seropozitif sonular (titrasyon basamaklar 1:4), % 0.2 yanl pozitif sonu; yeni enfeksiyonlarn kantlanmasnda uygun deildir ancak hastaln seyrinin izlenmesinde geerlidir (kantitatif test). Treponema pallidum hemagltinasyon (TPHA) testi veya Treponema pallidum partikl agltinasyon (TPPA) testi: spesifik tarama testleri, anti-Treponema pallidum antikorlarn tespit etme; enfeksiyondan sonra 3-5 haftadan itibaren seropozitif sonular, genellikle yaam boyu, izleme tedavisinde uygun deil. Test sonularnn deerlendirilmesi (Hof, Drris, Mller e gre)
VDRL testi TPHA testi FTA-ABS testi Test sonularnn deerlendirilmesi

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

441

negatif

negatif

negatif

sifiliz yok veya ok erken dnem; belirli klinik endikasyonda 3 hafta sonra tekrar, sonrasnda TPHA ve FTA-ABS testi pozitif olabilir (en erken pozitif sonular enfeksiyondan 3 hafta sonra) tedavi edilmi sifiliz (sifilitik skar), yeni enfeksiyon tamamen dlanamaz, belirli klinik endikasyonda 3 hafta sonra tekrar, sonrasnda VDRL testi pozitif sonular verebilir (en erken pozitif sonular enfeksiyondan 6 hafta sonra) tedavi gerektiren sifiliz

negatif

pozitif

pozitif

pozitif

pozitif

pozitif

Floresan treponemal antikor absorbsiyonu (FTA-ABS) testi: gelitirilmi spesifik dorulama testi, enfeksiyondan sonra 3-4 haftadan itibaren pozitif sonular, anti-Treponema pallidum antikorlarn tespit eder, TPHA testinde belirlenen pozitif sonularn tehisini dorular (baknz Tablo). IgM antikorlarn tayini (erken faz): ilk enfeksiyonlarda dier testler pozitif sonular vermeden nce serolojik testler (rnein, IgM FTA-ABS testi, IgM enzim immnassay, FTA-ABS 19S IgM testi, IgM Western blot); nrosifiliz vakalarnda VDRL testi sonular hastalk aktivitesiyle korele, intratekal anti-treponema pallidum antikor indeksi (ITPA indeksi) spesifik antikorlarn intratekal sentezini kantlar ancak her zaman tedavi endikasyonunu belirlemez. Her sifiliz vakas ayrca cinsel partner de dahil olmak zere, HIV iin bir test dahil dier cinsel yolla bulaan hastalklarn tespitini veya dlanmasn gerektirir. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: gvenli cinsel iliki hakknda bilgilendirme, sifiliz taramas (annelik bakm, kan transfzyonu hizmeti); hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri, zel laboratuvarlarda patojenin kullanmnda teknik ve organizasyonel nlemler (canl patojenlerin kullanm). Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deil. Maruziyet sonras la tedavisi: penisilin G nerilen ila (tm evrelerde); dahiliye topluluklar tarafndan hazrlanan rehberlere baknz; tedaviden 3, 6, 9 ve 12 ay sonra serolojik kontroller (VDRL testi, kantitatif TPHA testi); maruziyet sonras tek

442

Meslek Hastalklar Rehberi

doz benzatin penisilin profilaksisini dnn; belirtisiz 12 haftadan sonra serolojik kontrol. Not: sifiliz uyur ama lmez! 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir. Trypanosoma cruzi 1 Enfeksiyz ajan Trypanosoma (T.) cruzi, parazitik protozoa tek hcreli (chagas hastal), kaml, periferik kanda prolifere olmayan formu (tripomastigot), kamsz, oval, psdokist oluumuyla beraber dokularda proliferatif form (amastigot); Trypanosomatidae ailesinden; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC direktifinde tanmlanan Grup 3 iinde snflandrlmaktadr. 2 Ortaya k Genel zellikle krsal alanlarda endemik: Kuzey Amerikann gney eyaletleri, Meksika, Latin Amerika nn byk ksm (Venezuela, Brezilya, Kuzey ili, Arjantin); WHO nun tahminlerine gre yaklak 20 milyon enfekte kii ve ylda 200000 yeni enfeksiyon mevcuttur, yaylm yaplarn kontamine blmleri (palmiye yapraklar, atlaklar, duvarlar) veya hayvanlarla temas araclyla geliir. Mesleki Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, referans merkezleri, salk hizmetleri, patojenin endemik olduu yerlerde alma. 3 Bulama yolu, baklk Patojen rezervuar: insan, 150 hayvan tr (evcil hayvanlar, vahi hayvanlar, scak kanl hayvanlar); konakta T. cruzi 2 formda bulunur: dokularda amastigot ve kan akmnda tripomastigot; kan emici, uan triatomid bcekler araclyla enfeksiyon; bcekteki geliimsel dng, enfeksiyz tripomastigot

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

443

olarak feesle atlm; enfeksiyz dknn kanmayla scak kanl bir hayvann deri veya mukozasna penetrasyonu (indirekt enfeksiyon); kan transfzyonu, enjeksiyon ineleri, transplantasyon, transplasental, amniyon svs, anne st araclyla bulama, salam deri yoluyla enfeksiyon belirtilmemitir; immnite yoktur, oluan antikorlarn koruyuculuu yoktur. 4 Belirtiler Akut faz Giriyerinde primer reaksiyon, sre 8 hafta (intraselller proliferasyon), lokal dematz inflamasyon (agoma), lokal lenf nodu ilii; nadiren parazitemi. nkbasyon sresi: 5-40 gn; bulac patojen kanda bulunduu srece, enfeksiyon yetikinlerde ounlukla subkliniktir: srekli veya remittan yksek ate (grip-benzeri enfeksiyon), bazen genel belirtilerle, jeneralize lenfadenopati, balca gvdede rtikeryel ekzantem, subkutanz arl nodller (lipoagoma), hepatosplenomegali; komplikasyonlar ( <10 ya olan ocuklarda sk) akut/diffz miyokardit, menenjioensefalit; haftalar veya aylar sonra spontan gerileme mmkndr, aksi takdirde yllar hatta on yllar sren bir ara dnemden sonra kronik faza girer (enfeksiyonlarn % 10 u ile % 30 u). Kronik faz Sklkla asemptomatik, tripomastigotlar kanda tespit edilemez; kardiyak yetmezlikle birlikte kronik miyokardit, kardiyomiyopati, byk kalp, kalp apeksinin anevrizmas, aritmi (% 50), kardiyak yetmezlikten ani lm; intestinal duvarn sinir sisteminin enfeksiyonu: tonusun kronik kayb, motilite, viseral boluklu organlarn dilatasyonu (byk organ oluumu, tipik olarak zefagus, kolon), volvuls, ileus strongulasyonu; sklkla fatal, gizli enfeksiyonlu kiilerin % 10 nunda normal yaam beklentisi. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Akut faz: kanda hareketli tripomastigotun direkt mikroskopik tespiti (enfeksiyondan sonra 1-2 haftadan itibaren); kaln yayma boyamas (Pappenheim, Giemsa boyas); hastaln 2 ile 3. aylarnda pik parazitemi; dk patojen says oaltma prosedrlerini gerektirir. Kronik faz: patojenin mikroskopta direkt tespiti mmkn deil; mikrohematokrit yntemi, ksenodiagnoz vakalarn % 50 sinde baarl: enfekte veya hastal olduundan phelenilen kiilerden alnan heparinize kanla steril triatomid bceklerin beslenmesi, bcek dklarnda tripomastigotlarn tespiti (30, 60,

444

Meslek Hastalklar Rehberi

90 gn); amastogitlerin histolojik tespiti: iskelet kas, miyokard, barsak. Antikorlarn belirlenmesi ounlukla enfeksiyonun tek kant: indirekt immnfloresan testi, indirekt hemagltinasyon, rutin ELISA yntemleri; ayrca direkt agltinasyon testi, radioimmunassay, PCR; Leishmania donovani (viseral leishmaniazis) ile apraz reaksiyonlar. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: bcek kontrol, haare ldrc-ieren boyalar; iyiletirilmi yaam koullar: bcek srklarndan korunma; kan donrlerinin taranmas; Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama) mevcut deil (alar test ediliyor). Maruziyet sonras la tedavisi: sadece akut fazda baarl, gnlk nifurtimoks 3-4 ay boyunca; gnlk benznidazol 60 gn; belki ek rekombinant immn interferon gamma uygulanmas; enfeksiyondan kaynaklanan hasar (kronik faz) tedavi edilemez. 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir.

Varisella-zoster virs (VZV) 1 Enfeksiyz ajan Varisella-zoster virs (VZV), insan alfa-herpesvirs 3 (HHV-3), DNA virs, Herpetoviridae ailesinden; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC direktifinde tanmlanan grup 2 iinde snflandrlmaktadr.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

445

2 Ortaya k Genel Dnya genelinde endemik, patojen rezervuar sadece insan ve primatlardr, varisella k ve ilkbaharda en yaygn (lman iklim kua) enfeksiyz hastalktr. Mesleki Tbbi muayene, tedavi, ocuk bakm ve okul ncesi ocuklarn bakm tesisleri, aratrma enstitleri, laboratuvarlar, salk hizmeti (jinekoloji, obstetri). 3 Bulama yolu, baklk Varisellann bulacl yksek, herpes zosterin dk; vezikl ierikleri yoluyla byk mesafeleri aan (20 m ye kadar), damlack enfeksiyonu (aerojenik), temas enfeksiyonu, indirekt enfeksiyon (kabuklar), kardeler arasnda bulama oran % 90, enstitlerde % 10- % 35; transplasental T hcre-aracl yaam boyu immnite. 4 Belirtiler Varisella (suiei) nkbasyon sresi 14-16 gn ( 8 gn kadar ksa veya 28 gn kadar uzun olabilir); bulaclk genellikle dkntlerin grlmesinden nceki 2 gnden son vezikl kabuklanncaya kadar (yaklak 7 gn); vakalarn % 95 inde klinik olarak grnr manifestasyon: karakteristik olmayan prodromal belirtiler (1-2 gn), 390C ye kadar ate, enantem, kantl maklopapler ekzantem; polimorfik sendrom; yzde (bazen kafa derisi zerinde), gvdede, ekstremitelerde (avu ileri ve ayak tabanlar dnda) merkeze doru dknt dalm, genellikle sekelsiz iyileme; bazen afebril, hafif enfeksiyon formu; hamile kadnlarda varisella nadirdir (binde 0.1-0.7); immn yetmezlikli kiilerde, glukokortikoid tedavisi srasnda, yenidoanlarda ar klinik seyir. Komplikasyonlar Varisella pnmonisi: hastaln ortaya kmasndan 3-5 gn sonra (vakalarn % 20 si yetikinlerdir); SSS bulgular (vakalarn % 0.1 i): iyi prognozlu akut serebellar ataksi, aseptik menenjit, ensefalit (vakalarn % 15 inde fatal), poliradiklonropati (Guillain-Barr sendromu), akut ensefalopati (Reye sendromu), birlikte vakalarn % 30 nda lmcl; nadiren: artrit, akut glomerlonefrit, hepatit,

446

Meslek Hastalklar Rehberi

miyokardit, korneal lezyonlar. Konjenital varisella sendromu (varisella embriyopatisi) hamileliin 1-20. haftalarnda varisella ile enfekte olan annelerin ocuklarnn % 0.4 nde embriyopati, hamileliin 21. haftasndan itibaren fetal enfeksiyonlarn artm oranna ramen embriyopati gelimez; tam gelimi hastalk ar deri deiiklikleri, hipoplastik ekstremiteler, katarakt, mikroftalmi, koryoretinit ile birliktedir. Neonatal varisella Neonatal enfeksiyon (doumdan nceki 7 gne, doumdan 2 gn sonrasna kadar), sklkla ar, yaam tehdit eden seyir (vakalarn % 30 a varan ksmnda). Herpes zoster (zona) Endojen tekrarlayan varisella (yllar/dekatlar), en nemli ge komplikasyon, duyusal beyin sinirleri ve lumbosakral ganglionun nroglial hcrelerinde virs yerleir; efferent inervasyon blgelerinde (T3 ten L3 e dermatomlar, trigeminal blge) tekrarlayan nral virs yaylm; arl poliradiklonrit (hiperestezi); vakalarn % 10 ile % 15 inde ar ve hatta bazen yaam boyu postzoster nralji; tek bir dermatozomda ounlukla unilateral kantl vezikler ekzantem, 2-3 haftada skar brakmakszn iyileme, latent fazdan sonra zellikle immnite azaldnda veya bozulduunda reaktivasyon, herpes zoster hamile kadnlarda problem yaratmaz (VZV antikorlar), spontan ortaya k mmkndr. Dier zoster manifestasyonlar Zoster jeneralizatus: tm vcuda yaylm, tek dermatozomla snrl olmayan ar zoster enfeksiyonu (vakalarn % 30- % 50 sinde), bir varisella-benzeri klinik tablo eliinde, pnmoni (vakalarn % 3- % 5 inde lmcl); IIIVIII beyin sinirlerinin enfeksiyonu (z. oftalmikus, z. maksillaris, z. otikus); meningoensefalit, kontrlateral hemiplejiyle granlomatz anjiitis; asendan miyelit (bazen motor paralizi ile beraber). 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Mikroskopi:monoklonal antikorlarla smear (kabarck ierikleri) (direkt immnofloresan testi); kltr: hastaln ilk 3 gnnde virs kltr sklkla baarl; molekler biyoloji: varisella embriyopati vakalarnda beyin omurilik

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

447

svsnda (meningoensefalitik formlar), humor akzde (retinit), gzyanda (fasiyel paralizi), herpes zosterin akut faznda ayrca kanda DNA nn tespiti (PCR). Antikorlarn belirlenmesi Alama durumu/enfeksiyona yatknl deerlendirmede, hastalk ve alama anamnezi yeterli deildir, alama dkmanlarnn incelenmesi gereklidir; ELISA (neilen metod); paradoksik olarak IgG antikorlar IgM antikorlarndan daha nce (!) belirir; klarifikasyon ve konformasyon iin floresan-antikor-membran-entijen (FAMA) testi; VZV enfeksiyonu: IgG titresinde anlaml art (hastaln ilk haftasnda 2 rnek); sonrasnda daima sadece varisella iin spesifik anti-VZV IgA antikorlar, IgM antikorlar dzenli olarak tespit edilebilir. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma etkisiz; kiisel koruyucu donanm: partikl filtre eden yarm maske (FFP3); Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): canl VZV as, vakalarn % 95 inde serokonversiyon, varisella enfksiyonundan % 85 koruma, alama sonras enfeksiyonlar daha hafif. Not: a virs-ilikili varisella (alama sonras % 8), potansiyel olarak bulac, latent srarc enfeksiyon mmkn, reaktif a virs hafif herpes zoster enfeksiyonuna neden olabilir; varisella anamnezi olmayan alanmam 12 ile 15 yanda ocuklarda, ocuk sahibi olmak isteyen seronegatif kadnlarda, immnsupresif tedavi veya organ nakli ncesinde, 60 ya zerindeki kiilerde, salk hizmetinde (VZV riskli blgeler, immn yetmezlikli kiilerin bakm) alan kiilerde, okul ncesi ocuklar iin olan kurumlarda yeni atamalarda endikedir; genel varisella alamasnn artk gerekli olmadnn dnlmesi: gereken alama dzeyinin halen > % 95 e ulamamas; ocuk dourmu kadnlarda seroprevalans oranlarnn immnite olmadan % 7 ye kadar olumas. Maruziyet sonras Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): varisella salgnlar srasnda aktif immnizasyon yaplmas anlamldr (pediyatri, enstitler), alama maruziyetten sonraki 5 gn iinde veya dkntlerin belirmesinden sonra 3 gne kadar endikedir. Pasif immnizasyon (maruziyet-sonras profilaksi): temasta bulunan kiilerde (1 saatlik yz yze temas, ev ii temas) veya risk altndaki kiilerde maruziyetin 96 saati ierisinde anti-varisella-zoster

448

Meslek Hastalklar Rehberi

immnglobulini (VZIG); varisella anamnezi olmayan alanmam hamile kadnlar; perinatal enfeksiyon sonras yeni doanlar. Virs durdurucu (virstatik) ila tedavisi (muhtemelen interferon/VZIG ile kombine): asiklovir, valasiklovir, famsiklovir; DNA-nkleozid analoglarna kar diren gelien vakalarda ayrca brivudin, foskarnet (yedek ila). Semptomatik tedavi (immnkompetans): deri bakm, topikal bandajlar, kurutucu antipritik ilalar (merhemler, macunlar); hastanede izolasyon zorunlu ancak evde gerekli deil. 7 Tamamlayc notlar Aktivitelerde ve ie girilerde tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve kstlamalar yerine getirilmelidir. Vibrio cholerae 1 Enfeksiyz ajan Vibrio (V.) cholerae, Gram-negatif, virgl-ekilli omaklar; fakltatif anaeroplar, hareketli, serotip O1: biyovar kolera (klasik kolera) ve biyovar eltor (El Tor kolera); serotip O139 (Bengal suu): serotip O1/biyovar eltor (pandemik su) ile ilikili; virlans faktrleri rnein, sya-dayanksz sitotonik AB enterotoksin (kolerajenik); musinaz, nraminidaz; alkaliye toleransl, kurulua, UV nlarna duyarl; Vibrinaceae ailesinden, Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC direktifinde tanmlanan grup 2 iinde snflandrma. Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde B kategorisinde snflandrlmtr. 2 Ortaya k Genel Patojen pandemik yaylml epidemilerin klasik bir etkenidir; ounlukla Gneydou Asya, Gney Asya, Yakn Dou, Gney Amerika, Afrika da, ancak Avrupa, Avusturalya, Amerikada da endemiktir; tatl ve tuzlu su ve nehir yatann kysal kesimlerinde su hayvanlar ve kularn enfekte eder; 1961 den itibaren V. cholerae (biyovar eltor) neredeyse tm ktalara (Avrupa ve Antartika dnda) dalgalar halinde yaylmaktadr; serotip O139 ilk olarak 1993 te izole edildi, Gneydou Asya da devam eden yaylm, muhtemelen yeni bir pandemik rezervuar; dk sosyoekonomik standartlar ve hijyen

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

449

iin tipik olarak, Hindistan ve Banglade te serotip O1 ve serotip O139 un birlikte bulunmas; Almanya da son byk epidemi yaklak 17000 enfekte kii ile 1892 ylnda (Hamburg), yakn zamanda Hindistan, Pakistan, Tayland, Nijerya, Tunus tan getirilen yllk olarak 1-3 enfeksiyon (El Tor kolera). Mesleki Aratrma enstitleri, salk hizmeti, patojenin endemik olduu yerlerde alma. 3 Bulama yolu, baklk nsan tek patojen rezervuar: asemptomatik tayclar yaylmnda mevcut hastal olan kiilerden daha byk bir rol oynar; bulama tamamyla fekaloral; enfeksiyz dozun 100 ile 1000 vibrio olduu dnlmekte, nozokomiyal enfeksiyonlar (pediyatri) tanmlanmtr; immnite enfeksiyondan sonra 6 ay, patojenin endemik olduu blgelerde tekrarlayan enfeksiyonlar nedeniyle rlatif olarak daha fazla koruma. 4 Belirtiler Asemptomatik/hafif seyir enfekte kiilerin % 20 ile % 30 unda, kolera salgnlarnda % 60 ile % 75 inde. Kolera gravis nkbasyon periyodu 12-72 saat; bulaclk patojen atlm olduu srece (diyare bitiminden sonra 2-3 hafta, nadiren 7 haftaya varan) kiiden kiiye; n belirtiler olmadan diyare, ses kskl (voks kolera); daha sonra tenesmus olmakszn bol sulu, stl kahve veya pirin suyu benzeri diyare (saatte 5001000 mL), kontrol edilemeyen kusma; su kayb vcut arlnn yaklak % 5 ine ulatnda kardiyak bozukluk, dehidratasyon, elektrolit kayb ile birlikte ar hastalk; skafoid abdomen; son derece arl kas kramplar, metabolik asitozla hipovolemik ok, bbrek yetmezlii; son dneme kadar sklkla hastalar bilinlidir; vakalarn yaklak % 60 nda (klasik kolera), % 15 ile % 30 nda (El Tor kolera) tedavi edilmediinde lmcl; verilen uygun tedaviyle % 1 den az lmcl; nadiren 2-3 saat iinde kusma, diyare ve lm ile kolera fulminans/siderans; ayrca nadiren gastroenteritik belirtiler olmadan, ok ksa bir srede lm kolera sicca. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi

450

Meslek Hastalklar Rehberi

Mikroskopi: karanlk alan veya k mikroskopisi araclyla doal rnekte (dk, kusmuk, duodenal sv) 2 saat iinde hzl tarama testi, gram boyamayla boyanan rnek; kltr: kltr, gdalardan, su rneklerinden zenginletirme; biyokimyasal diferansiyasyon, O1 veya O139 antijenlerinin tayini; te yandan transpot ortamnda rnein, alkalin pepton suyu (pH 8.5-9.2) veya Cary-Blair transport mediumunda korunan organizmalarda olmas artyla 8 saat iinde tehis mmkn; molekler biyoloji (kloera enterotoksin geni) PCR ile, deteksiyon limiti gram dkda yaklak 103 vibrio. Toksin identifikasyonu (kolera enterotoksini) ELISA ile serumda. Antikorlarn belirlenmesi Epidemiyolojik olarak anlaml, bunun dnda nemli deildir: ilk olarak enfeksiyondan 3-4 hafta sonra saptanr. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: patojenin endemik olduu blgelerde uygun bir su kayna ve atk su boaltmnn olmas en nemlisidir; potansiyel olarak kontamine svlardan kat olarak saknma, Kaynat, piir, soy veya unut; salgnlarn banda 5 gn ila profilaksisi nerilir; uygun teknik ve organizasyonel koruyucu nlemler; Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): genellikle nerilmez, sadece yabanc lke gerektirdiinde, istisna vakalarda,WHO nerisi yoktur; alama sadece 6 ay iin koruyucu (% 50 ile % 60); en az koruma oral l alar veya genetik olarak retilmi oral canl alarla elde edilir; daha iyi koruma 1-2 (8) hafta arayla 2 doz parenteral (i.m./s.c.) l alarla salanr. Maruziyet sonras 5 gn karantina gereklidir (WHO); ilk 30 dakika derhal su, glukoz ve elektrolit replasman tedavisi; ek olarak 3 gn ila tedavisi (doksisiklin, eritromisin, trimetofrim/slfametaksazol, siprofloksazin), mikrobiyolojik test sonularn beklenmez. Not: patojenin endemik olduu blgelerde oklu diren. 7 Tamamlayc notlar Aktiviteler ve ie girilerde ilgili tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve kstlamalar yerine getirilmelidir.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

451

Sar humma virs 1 Enfeksiyz ajan Sar humma virs, zarfl ikozahedral RNA virs (40-50 nm); farkl ekillerde virlan Afrika/Gney Amerika sular, evresel olarak stabil olmayan (kuruluk, souk), inaktivasyon scakl 550C; Flaviviridae ailesinden ; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC direktifinde tanmlanan grup 3 iinde snflandrma. Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde A kategorisinde snflandrlmtr. 2 Ortaya k Genel Dnya genelinde, ylda tahmini 200000 vaka (organizmann endemik olduu blgelerde), 30000 lm; tropikal blgelerde endemik, Afrika da (enlem 150 kuzey ile 100 gney) ve Gney Amerika da (200 kuzey ile 400 gney) sar humma kua, And dalarnn bats kysal blgelerinde, Asya nn tamamnda olduu gibi, sar humma bulunmad kabul edilmektedir; halen hastalk organizmann endemik olduu blgelerde seyahat edenler arasnda seyrektir; Almanya da son dardan getirilen lmcl sar humma vakas 1999 ylnda alanmam bir kiidir. Mesleki Aratrma tesisleri, laboratuvarlar (enfekte hayvanlar/rnekler, enfekte olduundan helenilen rnekler ve hayvanlar, elverili bir bulama yolu ile birlikte enfeksiyz ajan ieren dier kontamine objeler veya materyaller ile devaml alma ve temas), hastaln endemik olduu yerlerde alma, iftilik, kereste endstrisi. 3 Bulama yolu, baklk Bcek srklaryla vektriyel bulama; patojen rezervuar: primatlar, sivrisinekler (Aedes spp., Haemagogus spp.); sivrisinek poplasyonunda transovaryal bulama, kurak sa kalm dnemleri; kentsel sar humma epidemilerinde enfeksiyon kayna olarak insann olmas muhtemel; insan sadece sporadik olarak genelde primatlar ile sivrisinekler arasnda bulac olan vahi orman veya aalk sar hummas ile enfekte olur; immnite yaam boyudur (grnr olmayan enfeksiyonlardan sonra da).

452

Meslek Hastalklar Rehberi

4 Belirtiler Hastaln farkl klinik seyirleri olabilir: grnr olmayan; hafif belirtilerle ksa sren ve genellikle sekelsiz iyileen; hemorajik bulgular, ok sendromu, oklu organ yetmezlii ile beraber olan ar hastalk; tipik bifazik seyir (vakalarn % 10 ile % 20 sinde lmcl): inkbasyon sresi 3-6 gn; bulaclk hastaln ilk haftasnda (viremik faz) kiiden kiiye (nadir); rnein, kan balaryla; yksek atele akut karakteristik olmayan balang, genel belirtiler, epigastrik lumbosakral ar, jeneralize miyalji, konjonktival enfeksiyon, di eti kanamalar, epistaksis; klinik kimya (hastaln 4. gnnden itibaren): granlositopeni, trombositopeni, lenfositoz, monositoz, proteinri; 3-4 gn sonra klinik belirtilerin gerilemesini takiben genellikle iyileme; vakalarn % 15 inde ksa bir gerilemeden sonra toksik fulminant relaps: rlatif bradikardiye ramen atein ykselmesi, kardiyak kasn toksik hasar (Faget yasas), abdominal ar, hepatit, hepatik koma, aseptik menenjit, santral sinir bozukluklar, hemorajik diyatez (organlarda kanama, rnein, solunum sistemi, gastrointestinal sistem, genital sistem, deri), nefrit, bbrek yetmezlii; vakalarn % 50 sinde lmcl; iyileme (grnr olmayan enfeksiyonlarda da) yaam boyu immnite ile sonulanr. 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Hcre kltrnde virs izolasyonu, yavru fare; nkleik asit lm, rnein, revers transkripsiyon PCR (nerilen metod), genellikle hastaln 1. gnnde pozitif; antijenlerin tayini: rnein, direkt immnfloresan testi (karacier biyopsi materyali), antijen yakalama ELISA (serum). Antikorlarn belirlenmesi IgG ve IgM antikorlar hastaln balangcndan sonra 5 ile 10. gnlerde ilk olarak tespit edilebilir: indirekt immnfloresan testi, enzim immunassay (antikor ELISA), ntralizasyon testi; IgM antikorlar 6-12 ay sonra kaybolur, IgG antikorlar yaam boyu kalr (reenfeksiyona kar koruma). Not: aprazreaksiyon veren antikorlar (hemorajik dang hummas, Japon B ensefaliti, Bat Nil atei, FSME); histopatolojik olarak tayini mmkn. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma: vektr kontrol (sivrisinek reten blgeler), vcudu rten giysiler, sineklikler, haere kovucular; laboratuvarlarda ve endstrilerde organizmann bilinli olarak kullanlmas durumunda uygun

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

453

teknik/organizasyonel koruyucu nlemler; tedavi ve bakm esnasnda kiisel koruyucu giysi: eldivenler, koruyucu giysi, partikl filtre eden yarm maske (FFP3), gz korumas; Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): alama anamnezinin not edilmesi; son derece immnojenik, iyi tolere edilen attene canl a mevcuttur (en ge seyahatten 10 gn nce); gidilen ve transit geilen lkelerin (tropik Afrika, Gney Amerika) alama dzenlemelerinin incelenmesi; alanmam kiilerin girilerinin kstlanmas (WHO); sar humma alamas iin yetkilendirilmi kliniklerde alama; tek doz (s.c.), korunma alamadan sonra en erken 7 (10) gnden itibaren; 10 yllk aralarla rapel. Maruziyet sonras Ateli bir hastada sar hummann zamannda dnlmesi (seyahat anamnezi!); sar hummadan pheleniliyorsa hastann tropikal tpla ilgili bir hastaneye transferi; zel tedavisi mevcut deil; belirtilere gre tedavi; normalde temas eden kiilerde zel nlemler gerekli deil; alama kampanyalaryla salgnlarn kontrol (kitle alamas). 7 Tamamlayc notlar Tm ulusal bildirim dzenlemeleri gzetilmelidir. Yersinia pestis 1 Enfeksiyz ajan Yersinia (Y.) pestis, Gram-negatif, hareketli-olmayan, aerobik bakteri; patojenite/virlans faktrleri: protein kapsl, V antijeni, W antijeni, yersiniabaktin, plazminojen aktivatr proteini; balgamda, pire dklarnda, toprakta (kemirgen yuvalar) evresel faktrlere direnli; Enterobacteriaceae ailesinden; Biyolojik Etkenlere Maruziyet Risklerinin nlenmesi Hakknda Ynetmelik veya 2000/54/EC Direktifinde tanmlanan grup 3 iinde snflandrlr. Amerikan Hastalk Kontrol ve nleme Merkezi (CDC) tarafndan potansiyel biyoterrizm ajanlar listesinde A kategorisinde snflandrlmtr. 2 Ortaya k Genel Hayvanlarda patojen rezervuar: Ektoparazitlerle (keneler, pireler, akarlar,

454

Meslek Hastalklar Rehberi

bitler, bcekler) simbiyozda olan vahi kemirgenler; vahi kemirgenlerin poplasyonu vebaya bal olarak azaldnda ektoparazitlerin ilgisi kahverengi ve siyah farelere kayar; san pireleri araclyla insanda veba epidemileri mmkn; Rusya, Kazakistan, Orta Dou (ran), Hindistan, in, Moolistan, Myamnmar (Burma), Vietnam, Afrika (Kongo), Orta ve Gney Amerika (Brezilya, Bolivya, Ekvator, Peru), ABD (gneybat), Meksika, Madagaskar n belirli blgelerinde endemik; 20. yzyln balarnda veba vakalarnn insidans azald, 1960 dan beri artmaya eilimli: dnya genelinde halen yllk olarak yaklak 3000 vaka. Mesleki Aratrma enstitleri, laboratuvarlar, danman laboratuvarlar, veteriner tbb, nmac barnaklar, avlanma, patojenin endemik olduu blgelerde alma. 3 Bulama yolu, baklk Kemirgenlerde veba olmadan insanlarda veba olmaz; kiiden kiiye bulama nadir; san pireleri, vcut bitleri sokarak ve srarak enfeksiyonu bulatrr (bubonik veba); nadiren kemirgenlerin ele alnmas esnasnda, kemirgen pislii ile deri yaralar zerinden (indirekt enfeksiyon) bulama, (disseksiyon); beslenme (san eti); primer pnmonik veba vakalarnda kiiden kiiye bulama (damlack enfeksiyonu) mmkn; ayrca biyoterrizm ataklar esnasnda; immnite: uzun sreli ancak reenfeksiyondan tam olarak korumaz. 4 Belirtiler Dngsel genel enfeksiyon; inkbasyon sresi 2-7 gn (bubonik veba), birka saatten 4 gne kadar (primer pnmonik veba); bulaclk patojen aspiratta, balgamda veya kanda tespit edilebilir olduu srece; gnmzde (tedavi edilen) vakalarn % 10 ile % 14 nde lmcl. Bubonik veba (vakalarn % 80- % 90 ) Balang belirtileri karakteristik deil; alanmam veya tam olarak alanmam kiilerde patojen ieren bir kabarck/pstln (primer lezyon) giriyerinde belirmesi, 1-2 gn iinde yaklak 400C ye ykselen ate, ounlukla femoral/inguinal, daha az sklkla aksiller/servikal lenf bezlerinin arl lokal ilii (bubon/hyarck); bazen hemorajik ok sayda lenf bezinin

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

455

spontan yarlmas; tedavisiz (nadir) karacier, dalak, meninksler, akcierlere yaylm (sekonder pnmonik veba); daha hafif formlar olduka nadir (pestis minr). Septisemik veba (% 5 ile % 10) Primer septisemi (lokal lenfoadenopati tarafndan balatlmayan), bubonik vebaya sekonder gelien sistemik enfeksiyon olarak yksek ate, hepatosplenomegali, aritmi, menenjit, deliryum; diseemine intravaskler koaglasyon, endotoksik ok, gangrenz deri nekrozu, preterminal bbrek yetmezlii, ileus; tedavi edilmeyen hastalk hemen hemen daima lmcldr (oklu organ yetmezlii). Primer pnmonik veba (veba pnmonisi) Balangta bronit, hastaln 2. gnnden itibaren fulminan febril hastalk, ar bronkopnmoni: balangta smks, sonradan daha sv soluk kankrmzs renkte son derece enfeksiyz balgam; gastrointestinal belirtiler; tedavi edilmeyen hastalk hemen hemen daima lmcldr (oklu organ yetmezlii). Veba farenjiti Orofarenjit, servikal lenfadenit; tedavi edilmeyen hastalk hemen hemen daima lmcldr (oklu organ yetmezlii). 5 zel tbbi muayene Enfeksiyz ajann belirlenmesi Kan, balgam, lenf nodu aspirat: mikroskopi: Gram veya Wayson boyama; kltr: kanl agarda, MacConcey agarda primer kltr, kan kltr; biyotr belirlemesi sadece zel laboratuvarlarda; Antijenlerin belirlenmesi: direkt immunfloresan testi, hemagltinasyon testi, antijen yakalama ELISA, hzl F1 antijen testi (lm ubuu); molekler biyoloji: PCR. Antikorlarn belirlenmesi Anti-F1 IgG (enzim immunassay) akut hastalk iin uygun deildir (pozitif sonular ilk olarak hastaln 10. gnnde veya sonrasnda alnr), epidemiyolojik nedenlerle retrospektif kullanm. 6 zel tbbi neriler Maruziyet ncesi Maruziyetten korunma patojenin endemik olduu blgelerde: kemirgenlerin

456

Meslek Hastalklar Rehberi

kontrol, san ve vektrlerin eliminasyonu; pnmonik veba vakalarnda partikl filtre eden yarm maske (FFP3); ila profilaksisi patojenin ilenmesi, hastalkla potansiyel olarak enfeksiyz temasta bulunan alanmam kiilerde, patojenin endemik olduu blgelere ksa ziyaretlerde; hijyen ve dezenfeksiyon nlemleri, (zellemi) laboratuvarlarda patojen kullanld zaman teknik ve organizasyonel nlemler; kan veya dier vcut svlarnn ele alnmas srasnda patojen ile temasn mmkn olduu zaman su-geirmez koruyucu giysi; Riskli Durumlarda Bireysel Korunma (alama): l alarn (bubonik veba) ABD/Kanada da kullanmna izin verilmitir, koruma sadece kstl bir sre iindir, 6 aylk aralarla tekrar alama: canl a: koruma kesin deil, pnmonik vebay engellemez; uzun sreli maruziyetlerse ila profilaksisi ve alama kombinasyonu nerilir. Maruziyet sonras Karantina zorunludur (WHO); muhtemelen etkili bir tedavi (diren tespiti) balandktan ve belirtilerin dzelmesinden sonra en az 48 saat zel bir klinikte pnmonik veba vakalarnn izolasyonu; ila tedavisi belirtilerin ilk olarak ortaya kt 15 saat ierisinde (sre 14 gn); parenteral: streptomisin nerilen ila olarak, oral:doksisilin, tetrasiklin; belirli yksek dzey bir biyoterrist saldrda muhtemelen modifiye antibiyotik dozaj. Salgn nlemleri, zellikle biyoterrist ataklarda patojenin kastl olarak yaylmasndan sonra: kontamine alanlarn kordona alnmas; lokal kolluk gc ve ambulans personeli iin partikl filtre eden ince toz maskesi FFP2 ile solunumsal korunma, pnmonik veba tadndan phelenilen hastalarla direkt temas eden kiilerde ila profilaksisi. 7 Tamamlayc notlar Aktivitelerde ve ie girilerde tm ulusal bildirim dzenlemeleri ve kstlamalar yerine getirilmelidir. Pnmonik vebas olan ve olduu veya olanla temas ettii dnlen kiiler derhal uygun bir hastanede izole edilmelidir (karantina). Ksaltmalar ELISA PCR enzim immnassay (enzim bal immnosorbent assay) polimeraz zincir reaksiyonu

Tanmlar

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

457

Sosyal veya salk hizmeti engelli kiiler iin bakm kurulular, ocuk klinikleri, tbbi muayene, ocuk bakm ve tedavisi, okul ncesi ocuklar iin bakm merkezleri. Salk hizmeti kiilerin tbbi muayene, tedavi ve bakm iin merkezler, engelli kiiler iin bakm kurulular bu kurumlarn tedarik ve hizmet alanlar (rnein, temizlik), acil ve kurtarma hizmetleri, patoloji, aratrma enstitleri, laboratuvarlar (enfekte hayvanlar/numuneler, enfekte olduundan phelenilen numuneler ve hayvanlar ve patojen ieren veya kontamine olan objeler veya materyallerle potansiyel temas ieren dzenli aktiviteler).

458

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

459

BLM V : HASTALIKLAR VE ETMENLER

2. Cilt Kanseri veya Kanserleme Eilimi Olan Cilt Deiiklikleri Yapan Maddeler: 2.1. Cilt kanseri veya kanserleme eilimi olan cilt deiiklikleri yapan maddelerle karlalan i ve ilemler: Aada listelenenler PAH (Polisiklik Aromatik Hidrokarbonlar) organik materyallerin piroliz rnlerine maruziyet gelimesi beklenen sre trleri, iyerleri veya temizleme ve tamir iini ieren ilerdir. Bu durum risk deerlendirmesi srasnda dikkate alnmaldr: Katran separasyonu yapan kok fabrikas frnlarnda ya da yaknnda alma Katran ve ziftle kar karya kalnabilecek direkt egzoz sistemine sahip olmayan ak ilemle karbon (yksek sda frnlanm karbon) ve elektrografit retimi (zift deposu, mikser, pres, doyurma, frn) Aadaki alanlarda alminyum retimi: Anot retimi, Sdeberg elektroliz ileri, ak frnlarda prebaked anot retimi, scak/souk karbon dolgu macunundan katot retimi, zift ieren rnlerin kullanld anot frn Katran doldurma sistemleri Karbon kayna olarak kmr tozu veya kmr katran rnleri veya dier bu tr organik materyallerin kullanld dkmhanelerde kalp dkme ve boaltma srasnda Optik endstrisinde lens ilenmesinde kmr katran zifti kullanlmas Baca temizlii Katran ykleme Kok fabrikalarnda karbonlu materyalin slah, gaz artma fabrikalarnda hizmet, bakm, gzlem Direkt egzoz sistemi veya oda egzoz sistemi olmayan dkmhane alannda yksek frn tesislerinde, amur tabancas makinesi temizlii, zift ieren amur retimi, amur tabancas makinesinin doldurulmas, zift ieren dolgu macunu teknelerinin hazrlanmas elik ilerinde zift veya karbon macunu retimi ve ilenmesinde ve konvertrlerin, eritme potasnn ve kazanlarn tamiri ve yeniden kaplanmasnda bu macunlarn ve karbon tulalarn hazrlanmas ve kullanlmas Zift veya katran ieren macun veya tulalarla astarlanan konvertrlerin

460

Meslek Hastalklar Rehberi

ve kazanlarn stlmas ve dkm ocann astarlanmasndan sonra elik dkm Metal tasfiye ocaklar ve frnlarnda zift ieren macunlarla yeni astarlanan frn ve kazanlarn stlmas Kmr-katran zifti ile briketleme Silikon karbid kaplarn retimi Aacn kmr-katran ya ile emdirilmesi Kmr katran zifti, kmr katran ya izolasyon kaplamalar ve kmr katran zift ieren preparatlarn uygulamas (rnein gemiler iin) Katran rafinerilerinde zift ileme Kmr katran zifti ve preparatlarnn kullanld at yapm ileri Kmr-katran zifti ile izolasyon Zift kullanlan yol yapm Kmr katran ya ve zift ieren sprey kaplama uygulanmas Et ve balk ttsleme Katlatrma tesislerinde ya soutma banyolarnn kullanm 2.2. lm ve Analizi: : 0,00015 0,01 mg/m3 : 0,008 0,025 mg/m3

8 saatlik ortalama deer Ksa sereli limit deer 2.3. Salk Etkileri:

2.3.1. Vcuda girii ve etkisi: Alm inhalasyon ve deri yoluyla olur. Sadece havayolu ile maruziyet sonrasnda deri tmr insidansnn artp artmad gnmzde bilinmemektedir. yerlerinde maruziyet derinin inflamasyon eliinde kzarmasna ve kantl dermatite (egzama) ve gne duyarllna neden olabilir. Daha uzun sreli maruziyetlerde diffz hiperpigmentasyon geliir ve diffz veya snrl melanozise, folliklite ve akneye ilerleyebilir. Bu durumda, ayrca bu nc bulgular olmadan da, katran keratozu geliebilir: Tek veya multipl eitli boyutlarda grnte verruka vulgaristen ayrlamayan siilimsi lezyonlar. Bu siiller kanserleme eilimindedir. Katran keratozu grece olarak ksa sreli maruziyetler sonrasnda geliebilir fakat ounlukla yllar sonra, hatta maruziyet sona erdikten sonra zellikle yzde, kulaklarda, el srtlarnda, bazen n kolda, alt abdomende ve skrotumda geliir.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

461

Karsinojenik Polisiklik Aromatik Hidrokarbonlar yksek molekl arlkl hidrokarbonlarn sv veya kat karmlardr (alifatikpolisiklik aromatikler). Baz iyerlerinde ve ileme scaklklarna bal olarak maddeler inhale edilebilir ve zel olgularda larinks veya akcier kanseri gibi sistemik karsinomlar geliebilir. Mesane kanseri geliiminin bu tr maruziyetlerle ilgisi bulunup bulunmad gnmzde ak deildir. Bu durum tbbi muayeneler srasnda dikkate alnmaldr. Kimyasal karsinojenler direkt maruziyet sonras deriye zarar verebilecei gibi bu maddelerle kontamine toz, buhar veya giysilerle temas sonras da zararl olabilir. Scak ve mekanik deri hasar bu tr etkileri arttrabilir. Fiziksel karsinojenler, rnein zellikle UV-B spektral blgesinde yer alan UV nlar, maruz kalan deriye zarar verebilir. Yukarda belirtilen maddelere, deri kanseri veya kanserz olma eiliminde olan deri deiiklikleri gelimesi iin gereken maruziyet sresi genelde yllar veya on yllardr, fakat ok daha ksa olabilir. Maruziyet sona erdikten sonra bile bu tr gelime olanakldr. 2.4. Tbbi Muayene:

Mesleki tbb muayeneler iyerlerinde salk zerine olumsuz etkileri olabilen (rnein, mesleki maruziyet snr deeri aldnda) polisiklik aromatik hidrokarbonlara (PAH, organik materyallerin piroliz rnleri rnein. siyah katran, kurum vb.) maruz kalan kiilerde veya bu tr maddeler tarafndan sal tehlikeye sokabilen dermal absorbsiyona urayanlarda yaplmaldr. Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi, Hekim mesleki dermatoz deerlendirme deneyimine sahip olmaldr Uygun kalite kontrol ile yrtlen laboratuvar analizleri 2.4.1. Genel Muayene: Gemi yknn deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi) 2.4.2. zel Muayene: drar analizi (oklu test stripleri)

462

Meslek Hastalklar Rehberi

Deri muayenesi drar analizi (oklu 1-hidroksipiren)

test

stripleri),

biyomonitrizasyon

(idrarda

zel anamnez: Deri deiiklikleri ve gne duyarll tm vcudun gzlenmesi (skrotal blge dahil); komedonlar, folliklitler, kistler, snrl melanozis, keratozis, hiperkeratozis, egzema, psdoskleroderma, lkomelanoderma, dz papillomlar, lkoplaki, katran keratozis, ifti veya denizci cildi, bazaloma, skuamoz epitelyal karsinoma gibi pheli deri lezyonlarna zel dikkat gsterilmelidir. Eer siiller bulunursa, deri uzman muayenesi, belki eksizyon ve histoloji Eer uygunsa, daha sonraki bulgularla karlatrmak zere derinin fotoraflanmas 2.4.3. Tamamlayc Muayene:

Ar bozuklua sahip bireyler: Anamnezde belirtilen UV nlarna deri duyarll, belirgin sebore Yaygn vitiligo ifti veya gemicilerde derisinde grlenlere benzer belirgin deri deiiklikleri Deri kanseri ve /veya ncleri, baarl tedaviden sonra bile Belirgin ihtiyozis Porfiria kutanea tarda Yukarda bahsedilen hastalklar ya da fonksiyonel rahatszlklar daha hafifse, hekim hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli artlar altnda almas gerektii durumuna ilikin karar vermek durumundadr. Bu durumlardan bazlar yle olabilir: Teknik adan koruyucu nlemler Organizasyonel koruyucu nlemler, rnein, maruziyet srelerinin snrlanmas Daha dk dzeylerde maruziyet ierdii bilinen iyerlerine nakil Bireyin salk durumunu dikkate alan kiisel koruyucu donanm Daha sk izlem muayeneleri rnein aadaki semptomlara sahip hastalar 12 ay aralklarla muayene edilmelidir: zellikle k duyarllna sahip deri (UV n duyarlln kontrol et) Akne (juvenil akne dnda) Orta dereceli sebore Egzama eilimi

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

463

2.5.

Tbbi Deerlendirme:

2.5.1. neriler: yeri Hekimine neriler: alana yaplacak olan neri iyerinin durumuna ve tbbi muayenelerin sonular ile tutarl olmaldr. alanlar biyolojik izlem sonular, genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. Maddeler deri yoluyla emilebileceinden deri korumas zellikle nemlidir. alanlar PAH ve organik maddelerin piroliz rnlerinin dier organlarda karsinojenik etkilere (rnein havayollar) ve germ hcresi mutajenik etkilere ve prenatal toksik etkilere ve reme zerine toksik etkilere neden olabilecei konusunda uyarlmaldr. alanlara kendi derisini gzlemleme talimatlar; bunu dzenli olarak yapmalar konusunda motivasyon ve uygun olduu durumlarda derilerini gne ndan koruma gereklilii retilmelidir. Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr. alana neriler: alanlar biyolojik izlem sonular, genel hijyenik nlemler ve kiisel koruyucu donanmlar hakknda bilgilendirilmelidir. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. 2.6. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir 2.7. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 67/548/EEC on the approximation of the laws, regulations and administrative provisions relating to the classification, packaging and labelling of dangerous substances

464

Meslek Hastalklar Rehberi

Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values Letzel S, Drexler H (1998) Occupational-Related Tumors in Tar Refinery Workers. Journal of the American Academy of Dermatology 39: 712720

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

465

BLM V : HASTALIKLAR VE ETMENLER

3. Deri Hastalklar (Deri Kanseri Dnda) 3.1. Deri Hastalklar (deri kanseri dnda) Ortaya k, Tehlike Kaynaklar Mesleki deri hastalklar genellikle ekzojen ajanlardan kaynaklanr. Deride irrite edici, duyarllk oluturan veya akne yapc potansiyeli olan maddeler, fiziksel ajanlar ve mikroorganizmalar tarafndan hasar oluturulabilir. Deriden emilen, dier organlarda sistemik etkileri olan maddeler bu blmde yer almaz. rrite edici maddeler, rnein, Solventler Petrol, gaz ya Alkali maddeler Metal-ileme svlar Endstriyel yaktlar ve yalar Deterjanlarn sulu solsyonlar Duyarllk oluturan maddeler, rnein, Tamamen ilenmemi epoksi reineleri, sa permas ilemi preparasyonlar, benzer-yapda aminler (renklendiriciler), lateks ve plastik bileenleri, dezenfektanlar ve koruyucular, akrilatlar, proteinler, emlgatrler, amin polimerize edici ajanlar, beyazlatclar, bitki fragmanlar, izosiyanatlar, metal iyonlar (krom, kobalt, nikel vb.) Fiziksel ajanlar, rnein, Mineral ve seramik liflerle temas, metal krpntlar, kazyc partikller, sert yzeyler, kllar, radyasyon, scak ve souk Dier maruziyetler, Deri iin patojenik olan mikroorganizmalar olgu saylar asndan daha az nemlidir. Aknejenik maddeler rnein, polisiklik hidrokarbonlar

466

Meslek Hastalklar Rehberi

3.2.

Salk Etkileri

3.2.1 Vcuda Girii ve Etkisi Mesleki deri hastalklar genellikle ekzojen ajanlardan kaynaklanr. Allerjik, toksik irrite edici, mikrotravmatik veya enfektif ekzojen ajanlar devaml ya da bazen deri bozukluklarna yol aabilir veya var olan hastalklar ktletirebilir. Temel olarak hasar yapan ajanla temasta olan deri blgeleri etkilenmitir; vcudun dier blgelerine ve geneline yaylm da olanakldr. Deri bozukluklar sklkla, birok faktr bulunduunda rnein, mekanik, kimyasal ve fiziksel etkilerin (sonuncusu i ortam klimas, nem, koruyucu eldivenin giyilmesi, plastik eldivenler, izmeler vb.) bileimi ve epidermal bariyerde e zamanl kusurlar yznden geliir. Mesleki dermatoz olgularnn byk ounluu egzema tr hastalklardan oluur (% 95 ten fazlas) Basite indirgenirse, alt blmlere aadaki ekilde ayrlabilirler: kiisel eilime bal olarak, ancak iyeri koullarnn ktletirdii atopik egzema kmlatif subtoksik egzema allerjik kontakt egzema veya kontakt rtiker Bunlar bir kezde tek bana veya iki-fazl ya da -fazl egzema ekillerinde oluabilirler. Kark formlar olduka sktr. 3.3. Tbbi Muayene:

Mesleki tbbi muayeneler, ii deri bozukluklarna neden olabilen kiilerde yaplr. Muayeneler zellikle aadaki durumlarda uygulanr: Suyla her gn 4 saat veya daha fazla temas ieren alma (slak iler) zosiyanatlara ska deri temasndan kanlamad maruziyeti ieren alma Gram eldiven materyali bana 30 g dan daha fazla protein ieren doal plastik lateks eldivenlerin kullanmn kapsayan alma Derinin tamamlanmam piirilmi epoksi reinelerine maruziyetinde alma Tbbi Muayeneler in Gereklilikler yeri hekimi Mesleki dermatozlarn deerlendirilmesi ve koruyucu nlemler hakknda alanlara danmanlk verilmesinde deneyim

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

467

3.3.1. Genel Muayene: e Giri Muayenesi Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler) Aada yer alanlara zel nem verilir: Ellerde egzama, kvrm yerlerinde simetrik egzama, dishidrotik egzama, beyaz dermografi, var olan alerjiler Psoriasis, ihtiyoz, kserosis kutis, a artm hassasiyet gibi dier bozukluklar ve eilimler anamnezinde: nceki ite deri maruziyetlerine tolerans, mesleki deri bozukluklar zleme Muayenesi Ara dneme ait anamnez (i anamnezi, hastalk anamnezi); eldiven giyilmesi, koruyucu deri kremlerinin kullanm, deri temizleyici ajanlar, deri dezenfektanlar ve deri bakm preparatlar benzeri kullanlm olan koruyucu nlemlerin soru sorma ve belgeler yoluyla tespit edilmesi. Kii bu nlemlerin pratikteki uygunluu, tolere edilebilirlii ve kullanm kolayl hakknda sorgulanmaldr. 3.3.2. zel Muayene: Maruz kalan deri muayenesi; genellikle eller, n kollar ve yz, zellikle kuru deri, hiperhidroz ve egzematz odak iin Baz net olmayan olgularda: fizik muayeneyi geniletme, tbbi muayenelerin mevcut sonularn ve gncel maruziyet verisini dikkate alnmas, eer gerekliyse uzman tarafndan dermatolojik tannn salanmas. 3.3.3. Tamamlayc Muayene: Aada belirtilen rahatszlklar olan kiiler Allerjenden kanlamayan iyeri maruziyetinden kaynaklanan cildin allerjik bozukluklar Maruz kalan deri blgelerinde zellikle eller ve n kollarda (ayrca anamnestik olarak da olabilir) yaygn veya tekrarlayan egzema Ar derecede duyarl deri (rnein, maruz kalan derinin atopik egzemas, Kbner fenomenli psoriasis, ultraviyole radyasyona kanlamaz ekilde maruz kalan kiilerde UV-indkl dermatoz). Koruyucu nlemlerin baarl olmad zellikle eller ve n kollar olmak zere etkilenen deri blgelerinde yaygn veya tekrarlayan egzema yilemesi iyeri koullar tarafndan engellenen tedavi-gerektiren deri bozukluklar (rnein, mantar enfeksiyonlar ve oklzyon) veya te kiinin riskini arttran deri bozukluklar (rnein, zararl maddelerin artm absorbsiyonu)

468

Meslek Hastalklar Rehberi

Tbbi deerlendirme, kii deri hastalndan iyiletiinde tekrarlanmaldr. 3.4. Tbbi Deerlendirme: Deerlendirme ancak iyerinin durumu ve kiinin maruziyeti bilindiinde olanakldr. Bu amala bir risk deerlendirmesi yrtlm olmaldr; deerlendirmede hangi teknik, organizasyonel ve bireysel nlemlerin uyguland belirtilmelidir. 3.4.1. neriler: yeri Hekimine neriler: Tbbi neri kiisel bir olguda gereken, genel deri koruyucu nlemleri ve zel noktalar kapsar. Deri korumas hakkndaki neri iyeri durumunu, kiinin alma koullarn ve deri yapsn hesaba katmaldr. Tbbi muayenenin sonularna dayanarak koruyucu eldivenler, koruyucu deri kremleri, dezenfektanlar ve deri bakm preparatlar alma tarz ve davran olarak bilgilendirilmesi gerekli kiiler iin seilmi olmaldr. rnekler: Direkt deri temasndan saknma, pens veya elek benzeri yardmclarn kullanm Deri temizlii olabildiince nazik olmal ve kirin eidi ve derinin durumuna uygun olmaldr. Olanakl ise deri temizlii ve dezenfeksiyonunun kombine edilmesinden her zaman saknlmaldr. ntolerans durumlarnda, sensivite eksikliinde baka koruyucu eldivenlere deitirme yaplmaldr. Uzun sreli eldiven kullanmnda absorbe edici eldiven-altlklarnn kullanlmaldr. alana neriler: Tbbi muayenenin sonularna dayanarak hekim tarafndan nerilen koruyucu eldivenler, koruyucu deri kremleri, dezenfektanlar ve deri bakm preparatlar dzenli olarak kullanlmaldr. Hekim yada uzman tarafndan nerilen alma tarzna ve davranlara mutlaka uyulmaldr. verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

469

3.5. Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar): Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir 3.6. Kaynaka Adams RM (1999) Occupational Skin Diseases (3rd edition). WB Saunders, Philadelphia Agner T, Held E (2002) Skin protection programmes. Contact Dermatitis (Denmark) 47(5): 2536 Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Annex I Council Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Cvetkovb.ki RS, Rothman KJ, Olsen J, Mathiesen B, Iversen L, Johansen JD, Agner T (2005) Relation between diagnoses on severity, sick leave and loss of job among patients with occupational hand eczema. Br J Dermatol 152(1): 938 Diepgen TL (2003) Occupational skin-disease data in Europe. Int Arch Occup Environ Health 76(5): 3318. Epub 2003 Apr 11 GESTIS-database on hazardous substances. BGIA: www.dguv.de/bgia/ gestis-database Harries MJ, Lear JT (2004) Occupational skin infections. Occup Med (Lond) 54 (7): 4419

470

Meslek Hastalklar Rehberi

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

471

BLM V : HASTALIKLAR VE ETMENLER

4. Obstruktif Havayolu Hastalklar yerlerinde allerjik, kimyasal olarak irrite edici veya toksik maddelerden kaynaklanabilen veya ktleebilen obstruktif hava yolu bozukluklarnn olanakl ise nlenmesi ya da erken tehisini salamay veya havayolu hasar olan kiilerde daha fazla ktlemesini nlemeyi amalayan bir mesleki tbbi korunma program sunmaktadr. Eer maruziyetler genel olarak solunabilir veya inhale edilebilir toz veya germ hcresine mutajenik, karsinojenik, fibrojenik ya da dier toksik etkileri bulunan maddeler iin ise Rehberin ilgili blmne bavurulmaldr. 4.1. ler: Obstruktif Havayolu Hastalklarna Neden Olan Etkenler ve

Bu maddeler ok kk miktarlarda dahi biyolojik reaksiyonlara sebep olabilirler. yeri eik snr deerleri gzlendiinde, sensitize edici maddeler duyarlla veya uygun eilimdeki kiilerde klinik olarak belirgin allerjik reaksiyonlara neden olabilir. 4.2. zellikler ve Snflandrma:

Yksek molekler arlkl allerjenler Allerjik maddelerin byk ounluu doal olarak var olan un tozu, tahl tozu, hayvan yemi, enzim preparatlar, laboratuvar ve iftlik hayvanlarnn tkrk, idrar, deri ve kllar ve doal plastik latekste bulunan yksek molekler arlkl proteinlerdir. Bir madde veya formlasyonunun salk zerine olumsuz etkilere sahip olma potansiyeli, maddelerin potansiyel etkileri (bakn MSDS lerdeki R- karlklar), iyeri konsantrasyonu ve zel durumda kullanlyor olan i sreci faktrleri tarafndan tespit edilir. Dk molekler arlkl allerjenler Dk molekler arlkl maddeler sklkla yalnzca allerjen deil ayrca kimyasal olarak irrite edicilerdir. zel nemi olanlar dikarboksilik asit anhidridleri, perslfatlar (kuafrlkte kullanlan), izosiyanatlar ve metal bileikleridir. (rnein, platin bileikleri)

472

Meslek Hastalklar Rehberi

Kimyasal irritanlar ve toksik maddeler zellikle iyerinde mesleki hijyen koullarna bal olarak, kimyasal irritanlar ve toksik maddeler buhar, gaz, toz veya duman eklinde oluabilirler. zel nemi olanlar asit ve alkalilerin aerosolleri (rnein, yakc potasyum hidrat solsyonu, yakc soda solsyonu, nitrik asit, hidroklorik asit, slfirik asit), dikarboksilik asit anhidritleri, tamamlanmam polimerize epoksit reineleri, formaldehit, izosiyanatlar metal tozlar veya dumanlar, irritan gazlar (rnein, akrolein, amonyak, hidrojen klorr, halojenler, nitroz gazlar, fosgen, slfr dioksit). Ek olarak, zayf irritan etkileri olan maddelerin byk bir ksm (rnein, eitli solventler) belirtileri indkleyerek var olan broniyal hiperreaktiviteyi alevlendirebilir. 4.3. Salk Etkileri

4.3.1. Vcuda Girii ve Etkisi Bu maddeleri inhalasyon ile alnan maddelerdir; allerjenler daha az sklkla azdan veya deri yoluyla absorbe edilebilir. Doz-yant ilikileri Doz-yant ilikileri belirli maddenin potansiyel etkilerine bamldr ve ou durumda detayl olarak bilinmez. Farkl patomekanizmalarn karmas nedeniyle allerjik maddelerin bir yanda, kimyasal irritanlar veya toksik maddelerin dier yanda olduka farkl doz-yant ilikileri olmas beklenmelidir. Allerjilerde, allerjinin indksiyonu ile belirtilerin provokasyonunu ayrt etmek gereklidir. Maruziyet konsantrasyonlarnn azaltlmas eklinde biricil koruyucu nlemler duyarll riskini (indksiyon) drebilir. Bu trde nlemlerin zaten allerjileri var olan kiilerde ncl korumada yeterli olup olmad sorusu halen tatmin edici ekilde yantlanamamtr. Mesleki hijyendeki gelimelere ramen bir bozukluun ilerlemesi beklenmelidir. (2 Pik konsantrasyonlarnn zel nemi olabilir.) Fonksiyonel bozukluklar, belirtiler Allerjik hava yolu bozukluklar yalnzca belirli bir ii yapan kiilerin bir blmnde grlebilir. Duyarlla yol aan maddeye zg potansiyele ek olarak, allerjenin miktar, maruziyet sresi ve maruz kalan kiinin genetik olarak var olan veya kazanlm eilimi belirleyici bir rol oynar. Yksek molekl arlkl allerjenlere maruziyetten sonra (rnein, bitki, mikrobiyal

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

473

veya hayvan allerjenleri), atopik kiiler daha yksek bir allerji geliimi riskine sahiptir, ancak atopik olmayan kiiler de sensitize olabilirler. Allerjik obstruktif hava yolu hastalklar olan kiilerde, allerjik belirtiler ve duyarllun daha hassas gstergeler olduu ve akcier fonksiyonu yetersizlikten daha nce gelitiine dair kant mevcuttur. Bu nedenle izlem muayeneleri arasndaki sreler i-ilikili belirtileri olan kiilerde ksa olmaldr (srekli maruziyet). Eer maruziyet erken nlenirse, prognoz olumludur. Obstruktif hava yolu bozukluklar ayrca kimyasal irritanlarn veya toksik maddelerin tekrarlayan veya daimi inhalasyonundan kaynaklanabilir (reaktif hava yollar disfonksiyonu sendromuna (RADS) neden olan maddelerin kaza sonucu olmadan yksek dzey inhalasyonla maruziyeti). Etkilerin maruziyetin niteliine (rnein, suda-znen maddeler st hava yollarnda daha fazla etkiye sahiptir) ve miktarna bal olduu bilinmektedir. Broniyal hiperreaktivite belirtileri olan ve olmayan atopik kiiler zellikle risk altndadr. Bu durumda da, allerjik obstruktif hava yolu bozukluklarndaki gibi, belirtilerin ortaya kmasnn ardndan maruziyet sresi olabildiince ksa tutulmaldr. Belirtiler Allerjik maddelerden kaynaklanan obstruktif havayolu hastalnn belirtileri bir allerjene maruziyetin ardndan ounlukla akntl burun, haprma ataklar, konjonktival reaksiyonlar ve/veya solunum bozukluunun bir birleimidir. Belirtilerin maruziyete-bamllnn maruziyetsiz bir aradan sonra iyilemesi bunlarn bir i-ilikili inhalasyon alerjisinden kaynaklandn gstermektedir (rnein maruziyet olmayan hafta sonu tatili). nhale edilen allerjenin dk konsantrasyonlar dahi zaten sensitize olan kiilerde belirtilerin indklenmesi iin yeterlidir. Kimyasal irritanlar veya toksik maddelerden kaynaklanan obstruktif hava yolu hastalklar olan kiilerde, rinokonjonktival belirtiler genellikle daha az yaygndr ve baz zararl maddeler ile ortaya kanlarda, i ile belirtilerin bir ilikisi olmayabilir. Tan Astmn bir yetikinde ilk ortaya k genellikle olduka nadir bir durumdur, ancak ok zor geri dnen obstruktif hava yolu hastalklar KTAH anlamnda 40 ya ve st sigara iicilerde sklkla geliir. Bu nedenle sigara imeyen bir kiide obstruktif hastaln ilk ortaya k veya iyerinde ska grlmesi daha youn tan testlerine bir zemin oluturur. Bu testlere i gnlerinde ve tatil gnlerinde duyarll iin deri testleri veya in vitro testler (mevcut olduunda), akcier fonksiyon testleri (daha ok PEF veya FEV1, ama ayrca metakolin provokasyon testleri) dahil olabilir. yeri-ilikili inhalasyon testleri uygulanmas ve yorumlanmas kompleks testler olduundan bu alanda deneyimli kiiler tarafndan uygulanmaldr.

474

Meslek Hastalklar Rehberi

4.4.

Tbbi Muayene

Mesleki tbbi muayeneler tahl unu tozlar veya platin bileikleri mesleki maruziyet limit deeri alan iyerlerinde alanlarda, hava kbik metre bana inhale edilebilen 4 miligramn zerinde tahl ve yem tozlar konsantrasyonlarna iyerinde maruz kalan kiilerde, hayvan evleri ve tesislerinde laboratuvar hayvanlarndan toza maruziyetin olduu ite alan kiilerde, gram eldiven materyali bana 20 mikrogram proteinden daha fazla ieren doal plastik lateks eldivenleri kullanan kiilerde ve tamamlanmam polimerize epoksit reinenin inhalasyonuna maruz kalan kiilerde uygulanr. Ek olarak, mesleki tbbi muayeneler maruziyetin beklenildii allerjenlere, kimyasal irritanlara veya toksik maddelere maruziyetten kaynaklanan obstrktif hava yolu bozukluklarnn artm insidansnn olduu iyerlerindeki kiilere de nerilmelidir. Tbbi muayeneler iin gereklilikler yeri hekimi 4.4.1. Genel muayene Gemi hikayenin deerlendirilmesi (sigara ime anamnezini de ieren genel anamnez) anamnezi Daha nceki iler (sreler/maruziyetler) Mevcut i/iyerinde oluan maddeler zgn allerji anamnezi Mevsimsel rinit veya aka allerjik kkenli rinit, konjonktivit ve/veya broniyal astma yeri ilikili belirtiler (rnein, burun aknts, haprma, gzlerde yanma, solunum yolu belirtileri, rtiker benzeri deri belirtileri) Tbbi olarak tan konmu atopik egzema (nrodermatit) 4.4.2. zel muayene zellikle mevcut iler, iyerinde oluan maddeler ve iyeri ilikili belirtiler hakknda sorular (burun aknts, haprma, gzlerin yanmas, solunum yolu belirtileri, rtiker) sorulmal, Solunum organlarnn youn muayenesi, spirometri yaplmaldr.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

475

4.4.3. Tamamlayc muayene Tamamlayc muayeneler iin gereksinimler i anamnezi, solunum belirtileri ve tbbi endikasyonlardan karlabilir. Genellikle aada sralanm tm muayenelerin yaplmas gerekli deildir. Kapsaml akcier fonksiyon testleri Endike olduu yerde, hava yolu direncinin tespiti, olanakl ise tm vcut piletismografisi Broniyal hiperaktivite testleri zel tan amalar iin yksek kilovolt tekniiyle ekilen geni formatl posterior-anterior toraks radyografisi Belirlenmi herhangi iyeri-ilikili belirtilerde, mesleki tp, allerji ve akcier hastalklarnda pnmolojide deneyimli bir hekim tarafndan daha youn testler uygulanmaldr. yeri veya ie-zg tan yeri veya ie-zg allerji tans 3-6 haftalk bir dnem sresince i srasnda ve sonrasnda gnde en az 4 kez, saniyede pik ekspiratuvar akm veya zamanl vital kapasitenin lm (ayrca maruziyetsiz gnlerde analog yolla). llen deerlerin, maruziyetin, belirtilerin ve tedavinin belgelenmesi zorunludur. 4.5. Tbbi Deerlendirme

Aada belirtilen rahatszlklar olan kiiler; Belirgin obstruktif hava yolu hastal, zellikle inat belirtileri olan broniyal astm ve/veya kronik obstruktif bronit Akcierin ilerlemi yapsal hastalklar ve pulmoner amfizem benzeri iddetli akcier hastal zgn iyeri allerjenlerine st ve/veya alt hava yollarnn semptomatik tip I duyarll Belirgin obstruktif hava yolu hastal, zel teknik ve organizasyonel koruyucu nlemler, rnein, allerjen veya kimyasal irritan veya toksik madelerin konsantrasyonlarnn daha dk olduunun gsterildii iyerlerine transfer Kiisel koruyucu donanmlar zel koruyucu programlara katlm Daha sk izlem muayeneleri gibi tanmlanan nlemlere ramen remisyon veya belirtilerin kaybolmas ile yant vermeyen, zellikle inat belirtileri olan broniyal astm ve/veya kronik obstruktif bronit

476

Meslek Hastalklar Rehberi

Alnan nlemlere ramen remisyon veya belirtilerin kaybolmas ile yant vermeyen zgn iyeri allerjenlerine st ve/veya alt hava yollarnn semptomatik tip I duyarll Akcierin ilerlemi yapsal hastalklar ve pulmoner amfizem benzeri iddetli akcier hastal nhale edilebilen ajanlarn greceli olarak dk konsantrasyonlarnda dahi maruziyette belirtilerin ktlemesinin beklenildii st ve/veya alt solunum yolunun geici hipersensivitesi olan kiiler (rnein, bronkopulmoner enfeksiyon). Atopik hastalklar e-zg allerjenlere veya apraz-reaksiyon veren evresel allerjenlere tip 1 duyarll (rnein, tahl poleni veya hayvan kl) zgn olmayan broniyal hiperaktivite Kronik konjonktivit veya rinit gibi hastalklar ya da fonksiyonel rahatszlklarda, hekim hastasnn almaya balayp balamamas hakknda ya da belirli koullar altnda almas gerektii durumuna ilikin karar vermek durumundadr. 4.6. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. dangerous substances Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List ofMAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database GESTIS-international limit values for chemical agents. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-limit-values www.who.int/respiratory/asthma/ en/ and www.who.int/respiratory/copd/en World Health Organization (WHO): www.who.int/respiratory/asthama/en/ and www.who.int/respiratory/capd/en

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

477

BLM V : HASTALIKLAR VE ETMENLER

5. Kas skelet Sistemini Zorlayc ler (vibrasyon dahil) 5.1. Kas iskelet sistemini zorlayc iler ve iyerleri: (vibrasyon dahil) Kas iskelet sisteminde ie bal zorlanma zellikle aada belirtilen durumlardan kaynaklanmaktadr: Yklerin elle yaplan nakliyesi Kaldrma, elde tutma, tama ekme, itme Zorlayan vcut pozisyonlar Oturma Ayakta durma Vcudu ne eme melme, diz kme, uzanma Kollarn omuz seviyesi zerinde olmas Artm efor ve/veya g gerektiren i Zorlukla ulalabilen iyerleri (merdiven kma, trmanma) El/kol sisteminin bir ara olarak kullanm (vurma, ekileme, bkme, presleme) Donanmlarn altrmada efor/g kullanm Yksek el aktivitesi dzeyleriyle tekrarlayan grevler Tm vcut vibrasyonu El-kol vibrasyonu 5.2. lm ve Analizi

23/12/2003 tarih ve 25325 sayl Resmi Gazetede yaymlanarak yrrle girmi olan Titreim Ynetmelii hkmleri dorultusunda, Maruziyet snr deerleri ve maruziyet etkin deerleri: a) El kol titreimi iin; 1) Sekiz saatlik alma sresi iin gnlk maruziyet snr deeri 5 m/s2, 2) Sekiz saatlik alma sresi iin gnlk maruziyet etkin deeri 2,5 m/s2. inin elkol titreimine maruziyeti, bu Ynetmelik Ekinin A Blmnn 1 inci maddesi hkmlerine gre deerlendirecek veya llecektir.

478

Meslek Hastalklar Rehberi

b) Btn vcut titreimi iin; 1) Sekiz saatlik alma sresi iin gnlk maruziyet snr deeri 1,15 m/s2, 2) Sekiz saatlik alma sresi iin gnlk maruziyet etkin deeri 0,5 m/s2 olacaktr. inin btn vcut titreimine maruziyeti bu Ynetmeliin Ekinin B blmnn 1 inci maddesinin hkmlerine gre deerlendirilecek veya llecektir. 5.3. Salk Etkileri

Blm 5.1 de listelenen durumlarda alma kas iskelet sisteminin akut ve/ veya kronik fonksiyonel bozukluklarna ve hastalklarna neden olabilir. Ek olarak, kas iskelet saln ve bylece alma yetisini bozan dier hastalklara ve durumlara (rnein, romatizmal hastalklar) zel dikkat verilmelidir. yeri hekimi iin aada yer alan kas iskelet sendromlar fonksiyonel etkileri yznden zel neme sahiptir: Omurga bozukluklar; Israr eden radikler belirtileri olan intervertebral disk lezyonlar Omurgada belirgin dejeneratif deiiklikler Kemiklerde veya omurgada kaltsal veya kazanlm ar deiimler, bazen nrolojik etkilerle beraber (rnein, vertebral kanal darl, iddetli spondilolistezis, osteoporoz, belirgin skolyoz, Bekhterev sendromu, omurgann malformasyonlar ve varyasyonlar) Belirgin postoperatif veya posttravmatik bozukluklar (rnein, postdiskotomi sendromu) Omurga tmrleri veya osteomiyelit Omuz-kol blgesi bozukluklar Geici yk tama kapasitesinde azalma ile omuz ekleminde fonksiyonel bozukluklar (rnein, darbe sendromu, donmu omuz, tekrarlayan omuz kmas, travmatik omuz kmas sonras durum) Hastalkl ve irrite tendonlar, tendon klflar, tendon yapma yerleri (stiloidit) ve sinoviyal bursa Omuz, dirsek, el, el bilei, metakarpal ve parmak eklemlerinde dejeneratif deiimler Azalm stabilite ve yk tama kapasitesine yol aan omuz eklemi bozukluklar (rnein, rotator kuf rptr, biceps tendon rptr) Kompresyon sendromlar (rnein, nervus subscapularis, torasik outlet sendromu, scalenus sendromu, hiperabdksiyon sendromu, karpal tnel sendromu) Krk ve kma sonras geici durum

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

479

El bilei kemiklerinin bozukluklar (rnein, lunatomalasya, kemik nekrozu, psdoartrit) Dolamsal bozukluklar (Raynaud fenomeni/el-kol vibrasyonu sendromu) Tmrler veya osteomiyelit Kala, diz, ayak bilei ve ayak blgeleri bozukluklar Tam fonksiyonel iyileme salanncaya kadar menisks rahatszlklar Kala, iliosakral, diz, ayak bilei, tarsal, metatarsal ve ayak parma eklemlerinde dejeneratif deiimler Hastalkl ve irrite tendonlar, tendon klflar, tendon yapma yerleri ve sinoviyal bursa Patella kondropatisi Kemiklerin ve yumuak doku lezyonlarnn sekeli (rnein, krk bir ayak bilei veya Ail tendonu veya genikler ligamann rptr sonras durum) Semptomatik kalkaneal spur, Haglund deformitesi Ayan belirgin malformasyonlar (rnein, yumru ayak, tip aya) Femur ba nekrozu Kala displazisi Perthes hastalndaki gibi femur bann deformasyonlar Tmrler veya osteomiyelit Mesleki aktivitelerin bir ksmnda neden-sonu ilikileri gsterilmitir. Ancak, Blm 5.1 de listelenen maruziyetlerin trleri ve i durumlarndan kaynaklanan ou kas iskelet hasar kesin bir ekilde ispatlanamamtr. Dier parametrelerin byk bir ksmnn kofaktrler olarak veya hatta bamsz nedenler olarak grlebilmesi gerei deerlendirmeyi daha da gletirir. Kas iskelet sisteminin zellikle ortopedik rahatszlklarna ilaveten, belirli bir alma durumunda sal ve prognozu deerlendirirken yalanma srecinin bir sonucu olarak kas iskelet sistemi hastalklar ile e zamanl oluabilen ve performans kayplarn arttrabilen dier performans snrlayc rahatszlklar da dikkate alnmaldr. Bunlar zellikle aadakileri kapsar: la tedavisi ile dzene konulamayan yksek kan basnc skemik kalp hastal Teraptik olarak yeterince kompanse edilemeyen aritmi rnein, bacak kaslarnn, fonksiyonel kayplara yol aan arteriosklerozis Ar fonsiyonel defisitlere neden olan kronik obstruktif solunum hastalklar Ataklarn artm bir frekans veya fiziksel eforla indklenen ataklarla beraber broniyal astm nslin baml diabetes mellitus Fonksiyonel defisitlerle bbrek rahatszlklar

480

Meslek Hastalklar Rehberi

5.4.

Tbbi Muayene:

Tbbi Muayeneler in Gereklilikler: Temel ve tamamlayc muayeneler ve konsltasyon, uzman hekim veya iyeri hekimi tarafndan yrtlmelidir. Tamamlayc muayene mesleki tbbi ortopedi kurslarnda edinilen zellemi bilgileri gerektirir. Tamamlayc muayenedeki patolojik bulgularn genellikle tehise ve tedaviye ynelik sonular vardr. 5.4.1. Genel Muayene: Anamnez Gemi hikayenin deerlendirilmesi (genel anamnez, i anamnezi, belirtiler) le ilikili kas iskelet belirtilerinin yeri ve iddetinin belirlenmesi Kas iskelet sisteminin herhangi bir tbbi veya fizyoterapi tedavisinin kayd, (zellikle geen 12 ay iinde) Belirtileri ktletiren i ile ilgili aktiviteler Zorlanma hafifledii zaman belirtilerdeki herhangi bir dzelme Klinik muayene Ayakta durma ve yrme srasnda kas iskelet sistemin gzlemlenmesi Hareket kabiliyeti ve fonksiyonellik incelemesi 5.4.2. Tamamlayc Muayene: Temel muayene sonularna gre gerektiinde, tamamlayc muayeneler uygulanmaldr. Eer incelemeler veya belirtiler gerektirirse, tamamlayc muayenede kiinin iinden etkilenen vcut blmlerine younlalabilir. Muayenelerde, gvenilir ve denenmi bir anamnez ve muayene prosedrnn kullanm nerilmektedir. Patolojik bulgular veya belirtiler olmasa bile eer planlanan i bunu gerektiriyorsa ie giri muayenesinde tamamlayc muayenenin uygulanmas avantajl olabilir. Bu prosedr izlem muayenelerinde tespit edilen tm deiimlerin seyrini deerlendirmeye olanak salar.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

481

5.5.

Tbbi Deerlendirme:

Mesleki tbbi deerlendirme ve nerilerin oluturulabilmesi iin, alann ii ve alma ve kazanma yeteneinin korunmas veya yeniden kazanlmas iin uygun koruyucu ve iyiletirici nlemleri iine alan fiziksel zorlanmann tr ve iddeti ile ilgili bilgiye ihtiya duyulur. Bu amala bir risk deerlendirmesi uygulanmaldr. Kas iskelet sisteminin fonksiyonel bozukluklar ve hastalklar olan vakalarda kiinin iteki salnn deerlendirilmesinde, salk riski aadakilerle ilikili olarak dikkate alnmaldr: yerinin somut ihtiyalar ve adaptasyon olaslklar Salk ve alma kapasitesini eski haline getirme veya stabilize etmede olas her uygulama Ksa sreli veya kalc olarak alma gereksinimlerinin karlanmasn olanakl klan telafi edici nlemler Kii emekli olmadan nce kalan sre Fiziksel zorlanmann karmak etkileri olduundan, deerlendirmede dier organ sistemlerinin (rnein, kalp dolam sistemi ve nrolojik hastalklar) hastalklar da dikkate alnmaldr. 5.5.1. neriler: yeri Hekimine neriler: Kiinin ie balamas veya devam edip etmemesi hakknda karar ile ilgili olarak; 1- Mesleki tp bak asyla, alan i yapamadnda veya uzun vadede daha fazla i yapamayaca zaman belirtilmelidir. 2-Mesleki tp bak asyla, alan i yapamadnda ancak salnn veya i kapasitesinin veya fonksiyonlarnn normal hale gelmesi (makul bir sre iinde tedavi, rehabilitasyon, iyileme nedeniyle) beklendii zaman belirtilmelidir. Kas iskelet sistemi bozukluklar veya hastalklar olan ou kiinin hala bir ie balama veya ie devam etme ans vardr. yeri hekimleri kiiyi muayene etmeli ve gereken koullar hakknda kiiyi bilgilendirmelidir (rnein, zorlanma altndaki zamanda kstlamalar, iyerinin ergonomik dzenlemesi, bireysel nlemler). Bu bilhassa kronik dejeneratif deiiklerden kaynaklanan ve genellikle yllarca sren bir dnem boyunca oluan bozukluklara uygulanr ve zellikle kas iskelet sisteminin fonksiyonel hastalklarnn, iyi gelimi ve idmanl kas sistemleri olmas kaydyla, alma hayatlarnn balangcnda

482

Meslek Hastalklar Rehberi

veya ortasnda kiilerin sal zerine sklkla sadece hafif etkileri vardr. Kolayca kompanse edilir ve fiziksel kapasitede mutlaka uzun sreli kstllklara neden olmazlar. alana neriler: alanlar alma srasnda ve sonrasnda uygun dzeylerde fiziksel egzersizi srdrerek ve uygun egzersizler ve idman prosedrleriyle fonksiyonel defisitleri telafi ederek aktif olarak ve zaman gelince fonksiyonel bozukluklar nleyebilirler. Bir kiinin i iin elverisiz olarak geici olarak ayrlmas akut problemlerin giderilmesinde gereken tedaviyle snrl olmaldr. kincil koruyucu nlemler, iteki sal hastalk nedeniyile azalmadan nce ve kronik hastalklarn oluumunu nlemek zere zamannda balamaldr. Mesleki tbbi nerinin temel amac, alanlarn iteki saln srdrmek ve iyiletirmektir. Konsltasyon aadakileri kapsamaldr: alann olanaklar ierisinde iyerini, grevini ve iyerindeki davrann deitirme Ar ve yersiz eforu azaltmak zere iyerinin donatlmas Ergonomik altrmada yer alarak ar zorlanma olmadan grevin stesinden gelmeyi renme Ergonomik aralarn ve tm mevcut aygtlarn ve transport donanmlarnn kullanm ok monoton iten veya ar zorlanmadan kanma (rnein, organizasyonel nlemler yoluyla) Fiziksel saln korunmasnda kiisel tutum: Salk problemlerinin yerine ve iddetine gre saln ve fiziksel saln desteklenmesi iin kiisel nlemler (rnein, fitnes eitimi, srt egzersizi programlar) rnein, bir ortopedist veya nrolog tarafndan belirtilerin ayrc tansnn aydnlatlmasnn tavb.ieveti Ska nks eden belirtilerle baa kmak iin renme sreleri Kronik iddetli ars olan (> 3 ay) kiilerin bir ar polikliniine mracaat Bo zamanlarnda fiziksel egzersizte bir art ile ve dk fiziksel aktiviteli gnlerden kanarak yaam tarznda genel deiiklik

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

483

verene neriler: Her iverenin mevzuatn kendilerine getirdii ykmllkleri bilmesi ve sorumluluklarn yerine getirmesi gerekmektedir. Bununla birlikte, iveren alma ve verimliliinin srdrlmesinde ergonomik ve organizasyonel zmler eklinde koruyucu nlemlerin genel yararllna inandrlmaldr. Konsltasyon u durumlarda amalanabilir: alanlar tarafndan ve klinisyenin kendi mesleki tp deneyimi tarafndan tanmlanan belirtilerin nedenleri kiilerin altnda alt belli aktiviteler ya da koullarn srarl belirtilerin nedenleri olduunu ileri srd zaman iyerindeki genel durum alann ikayetleri ve hastal zaten irkette bilindiinde iyeri hekiminin problemin zmne katkda bulunmas beklenir. veren ile konsltasyonda klinisyen tbbi takdir yetkisi kurallarna tabidir. yerindeki gvenlik uzmanlar ve irketin dier yeleri ile i birlii halinde, ite ar ve yersiz efor problemi iin teknik ve organizasyonel zmler aratrlmaldr. Bu srete, saln korunmas, teknik gvenlik nlemleri, sorunsuz alma prosedrleri ve orta vadeli ekonomik baarlarn tamam dikkate alnmaldr. Konsltasyon zellikle aadakileri kapsamaldr: le ilikili zorlanmay azaltma Kas iskelet zorlanmas ile ilikili salk riskleri hakknda alanlara verilen mesleki tbbi nerinin ierii Spesifik aygtlarn ve transport donanmlarnn tedarii ve kullanm Ergonomik faktrlere gre makinelerin ve aralarn seimi ve temin edilmesi yerinin donatm organizasyonu, rnein, zorlanma kanlmaz olduunda hareket ve aktivite deiiklii iin ksa molalar ve frsatlar, rnein, i uzun srelerde uygunsuz pozisyonlarda almay gerektirdii zaman Dk vibrasyon magnitdl cihazlarn ve makinalarn kullanm Zaman basks gibi psikomental zorlanma kaynaklarn azaltma Mesleki tbbi deerlendirme sonucunda salk risklerinin ortaya kmas halinde, hekim, tbbi gizlilii gzetirken, ivereni de bilgilendirmeli ve gerekli nerilerde bulunmaldr.

484

Meslek Hastalklar Rehberi

5.7.

Mevzuat ve Gerekli Dokmanlar (Formlar):

Kanunu ve ilgili mevzuat ve eklerine www.csgb.gov.tr adresinden ulalabilir 5.8. Kaynaka

Commission Recommendation 2003/670/EC concerning the European schedule of occupational diseases. Council Directive 89/391/EEC on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work Council Directive 90/269/EEC on the minimum health and safety requirements for the manual handling of loads where there is a risk particularly of back injury to workers Council Directive 2002/44/EC on the minimum health and safety requirements regarding the exposure of workers to the risks arising from physical agents (vibration)

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

485

6. nerilen formlar Anamnez anketleri: 1 alan tarafndan bildirilen kas iskelet sistemi bozukluklar, 2 Kas iskelet bozukluklarnn ve el-kol vibrasyon maruziyetinin tbbi anamnezi alsan tarafndan bildirilen kas iskelet sistemi bozukluklar (anamnez anketi 1) Soyad Ad Tarih

1. Hi omurganz, kollarnz veya bacaklarnz ilgilendiren rahatszlk, ameliyat ya da ar kaza geirdiniz mi? o evet o hayr evet ise hangisi?............................................ 2. Son 12 ay sresince omurga, kollarnz ya da bacaklarnzda ikayetleriniz oldu mu? o evet o hayr Evet ise ?........................................... (szlar veya arlar, bir yanma hissi, gszlk, uyuukluk, soukluk, deri deiimleri vb.)................................. hayr / evet Evet ise, ltfen ikayetlerinizin tam olarak nerede olduunu gsteriniz....................................... 3. Bu ikayetler nedeniyle son 12 ay iinde herhangi bir zamanda bir doktora grndnz m? o evet o hayr evet ise, doktor ne tehis koydu?............................................................ 4. Bu ikayetler nedeniyle son 12 ay iinde herhangi bir zamanda alamayacak duruma geldiniz mi? o evet o hayr evet ise, skl nedir? ....kez ve toplamda ka haftadr? .....hafta 5. Bugn omurganz, kollarnz ya da bacaklarnzdan yaknmalarnz var m? o evet o hayr evet ise, nerede? ................................................. 6. iniz ile ilgili zorlanma eidi nedir ve ar ya da dier ikayetlere neden olur?

486

Meslek Hastalklar Rehberi

6. maddenin devam imle ilgili zorlanma eidi budur. zorlanmann kaynakland aktiviteler ar yklerin tanmas eilerek veya vcudu dndrerek alma diz kme veya melme uzun sre ayakta kalma eller omuz zerinde olacak ekilde alma cihazlarn vibrasyonu motorlu aralarda veya makinelerde oturma ofiste oturma ad gemeyen dier aktviteler 6. maddenin devam imle ilgili zorlanma eidi budur. Bu eit zorlanma ar veya dier belirtilere neden olur ya da daha Evet da kt yapar. zorlanmann kaynakland aktiviteler ar yklerin tanmas eilerek veya vcudu dndrerek alma diz kme veya melme uzun sre ayakta kalma eller omuz zerinde olacak ekilde alma cihazlarn vibrasyonu motorlu aralarda veya makinelerde oturma ofiste oturma ad gemeyen dier aktviteler o o o o o o o o o o Hayr o o o o o o o o o o Evet o o o o o o o o o o Hayr o o o o o o o o o o

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

487

Kas iskelet rahatszlklarnn tbbi anamnezi Soyad.....................Ad.....................Tarih 1. Arnn tipi: Kollarnzda ve bacaklarnzda, kaslarnzda veya omurganzda oluan ar ya da belirtileri nasl tanmlarsnz? o Hibiri o Evet, ar veya belirtileri aadaki ekillerde tanmlanabilir: o knt ar o kas gszlkleri o dier yaknmalar o karncalanma hissi/parestezi* o uyuukluk* o Raynaud fenomeni* o kramp o szlayan kaslar nerede? o atlayan arlar o yanma hissi o sz o saplanr tarzda ar o tutukluk o gerilme

2. Atlayc arlar: arlar vcudun bir blmnden dierine atlyor mu ve eer evet ise, nereye? o Hayr o Evet , arlar aadaki vcut blmlerine atlyor: o servikal omurga o kala eklemi o omuz (sol) o omuz (sa) o st kol (sa) o torasik omurga o alt bacak(sol) o alt bacak(sa) o n kol(sol) o n kol(sa) o omurga o ayak bilei (sol) o el o parmaklar sol sa

o boyun o uyluk o st kol (sol) odiz o dirsek o lomber o ayak bilei (sa) oel bilei

3. Provake edilebilirlik: ar provake edilebiliyor mu (rnein, ksrme, zorlama, belli hareketler, vibrasyonlu cihazlarla alma, soukta alma yoluyla)? o Hayr o Evet , Ben .......................................................... ile

488

Meslek Hastalklar Rehberi

4. ten uzaktayken belirtileriniz daha iyi ye gidiyor mu (geceleri, hatasonu sresince, tatilde)? o Hayr o Evet , ben ne zaman ..................................................... 5. Arnn iddeti: son 30 gn iinde bu trde en kt ar ne kadar ktyd? Belirtileri 0 (belirti yok) ile 10 (dnebileceinizin en kts) arasnda bir skor ile belirtin o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6 o 7 o 8 o 9 o 10

6. Haftalk prevalans: Bugn veya getiimiz 7 gn iinde (geen hafta) kollar, bacaklar, kaslar veya omurganzda ar veya belirtileriniz oldu mu? o Hayr o Evet , vcudun aada yer alan bmlerinde: o boyun o servikal omurga o omuz (sol) o omuz (sa) o torasik omurga o alt bacak(sol) o alt bacak(sa) o n kol(sol) o n kol(sa) o ayak o ayak bilei (sol) o el bilei o parmaklar (sol) o kala eklemi o uyluk o st kol(sol) o st kol(sol) o diz o dirsek o lomber omurga o ayak bilei (sa) o parmaklar (sa)

7. lave anamnez bilgisi (ar zellikleri, provake edilebilirlik, seyri, fonksiyonel bozukluklar, kstllklar, nceki tedavi, nceki tehisler, sistemik bozukluk bulgusu, ila ktye kullanm, sigara ime):

Tarih, hekimin imzas

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

489

El-kol vibrasyon maruziyeti iin tbbi anamnez Soyad.................................Ad.........................Tarih: ..... / ....... / .... 1. Son 12 ay iinde parmaklarnzda uyuma hissettiiniz ya da beyazlatklarn ve tamamen hissizletiini fark ettiiniz oldu mu? o asla o ylda birka kez o haftada birka kez o ayda birka kez o gnde bir ka kez

Eer bu tr deiimler fark edildiyse ......................................................... 2. Hangi parmaklar ve ka tanesi bu uyuukluk hissi ya da beyazlamadan etkilendi (ltfen tam olarak alan iaretleyin)?

rnek

neriler: ................................................................

490

Meslek Hastalklar Rehberi

Yorumlar: El-kol vibrasyonundan kaynaklanan rahatszlklar Tanabilen veya el-gdml cihazlarla veya sabit makinelerle alma esnasnda, mekanik vibrasyonlar el-kol yapsna iletilir. Sonu kol ve ellerin kemik ve eklemlerinin veya damar ve sinirlerin hasarlanmas olabilir. 1 Kol ve ellerin kemik ve eklemlerinin hasar 1.1 Nedenler

Kol ve ellerin arlkl olarak dk frekansl mekanik vibrasyona (< 50 Hz) maruziyeti trofik bozukluklar veya hatta yorgunluk krklaryla sonulanan eklemlerde eklem yzeylerinin anmasna ve kan akmnda kritik azalmaya neden olur. 1.2 Ortaya k

Riskte olanlar basnl havayla altrlan makineler veya cihazlar (pnmatik ekiler, inaat konstrksiyon ekileri gibi)ya da perksyon matkaplar, elektrikli inaat ekileri veya perksyon tornavidalar gibi elektrikle alan aralarla alan kiilerdir (zel anamnez anketindeki tabloya baknz). 1.3 letim yolu

Zarar veren etkiler iin kesin olan elin cihazla mekanik temas (skma, tutma ve bastrma) araclyla vibrasyonun nkola iletilmesidir 1.4 Belirtiler

Vibrasyonlarn travmatik etkisi kemikler ve eklemlerde kartilajn ilerleyici destrksiyonu ile sonulanan eklem yzeylerine uygulanan uzam mekanik stresten kaynaklanr. Hasar klinik olarak dier sebeplerle olanlardan farkl olmayan dejeneratif deiimler gibi ortaya kar. Azalan prevalans srasna gre, artroz dirsek eklemi, el bilei eklemleri, distal radioulnar eklemi ve akromioklavikular eklemde oluur. lave olarak, lunatomalasya, bazen psdoartriti izleyen, skafoid kemiin yorgunluk kr ve dirsek ekleminin snrlanm osteokondrozis disekans eklinde izole vakalar vardr. Belirtiler periferik sinir hasaryla ilikili olabilir. Predominant eklem belirtileri gszlk, ie balarken ve istirahatte (gece!) ar ve hareket etmede arl kstllklardr.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

491

Muayene srasnda gze arpan snrlanm ilikler, kas kitlesinde blgesel azalmalar, kemik ve eklem deformiteleri ve kasta ve tendon yapma blgelerinde basya hassasiyettir. Yanllk not edimelidir nk bacak alma cihaznda daha ok bask uyguladndan genellikle daha iddetli etkilenir. Ayrc tanda, dier oluumlarn artrozu ve kondromatozu, rnein, kol ve ellerin kemik, eklem ve sinirlerinin nceki hasarlarnn sekeli gibi, gz nne alnmaldr. Dejeneratifin deiimlerin progresyonu vibrasyon maruziyeti sona edikten sonra dahi beklenilmelidir. 1.5 zel tbbi muayene

Vibrasyon indkl kemik ve eklem hasarnn radyografisi artroz deformasyonu veya osteokondroz disekansn genel bir grnmn verir. Belirlenmi uygun endikasyonlarda, lunatus kemiinin veya skafoid kemiin hasarnn erken tehisi iin zel inceleme prosedrleri gerekli olabilir (zel radyolojik prosedrler, kemik taramas veya MR). 1.6 alana nerilerde bulunma

Asl tehlike vibrasyon maruziyetinin younluuna ve sresine baldr. Ancak hasarn oluaca formu hastala zemin hazrlayan yapsal eklem gszl belirler. 2 El-kol Vibrasyonu Sendromu (beyaz parmak sendromu) 2.1 Neden

El-kol vibrasyonu sendromu (vazospastik bir sendrom) arlkl olarak blgesel sensivite ataklar ve ellerde dolam bozukluklar oluturan yksek frekansl vibrasyonlardan (> 50 Hz) kaynaklanr; sonrasnda klinik olarak Raynaud fenomeni gibi belirir. 2.2 Ortaya k

Riskte olanlar yksek hzl matkaplar, keskiler, frezleme baklar, kesme, zmparalama ve cilalama makinalar, motorlu testereler ve ayrca rnein duvarclarn iaretleme keskileri gibi yksek frekansl vibrasyonlar reten basnl hava ile alan aralarla alan kiilerdir.

492

Meslek Hastalklar Rehberi

2.3

letim yolu

Tehlikenin olumas, tutma yerlerinde ellerdeki baskya ve vibrasyon maruziyetinin younluuna ve sresine baldr. 2.4 Belirtiler

zellikle soukta, uyuukluk/souk hissi, beyazlama, ince motor gcn azalmas, tutukluk ve parestezi ile beraber parmaklarn (arlkl olarak II-V, nadiren ba parmak ve avuta da) kan akmnda iddetli bir azalma vardr Siyanotik renk deiiklii ve scaklk hissi ile beraber ardndan kzarma tm vakalarda olmasa da sklkla oluur. Raynaud hastalnn aksine, trofik bozukluklar hemen hemen hi olumaz. Neden pasiniyan korpskllerin hasar ile ilikili bir vazospamdr. Belirtiler birka dakika iinde belirir ve parmak ularndan proksimale yaylr. Gerileme ok deikendir ve birka dakikadan bir saate kadar srebilir. Ataklarn skl ara sra ile gnde birok kez arasnda deiir. El-kol vibrasyonu sendromu maruziyetin sresine ve younluuna bal olarak vibasyon maruziyetinden birka ay veya yl sonra oluur. Rahatszln daha hafif formlarnn prevalans rlatif olarak yksektir. Maruz kalan kiilerin % 50 - % 80 inde tipik belirtiler bulunur, ancak sadece birka vakada kiinin ii brakmak zorunda brakacak kadar (meslek hastal) ardr. Balangta belirtiler k dneminde almaya baladktan ksa sre sonra ortaya kar; hastaln ileri aamalarnda belirtiler iyerinden uzakta da oluur (rnein, eldivensiz bisiklet srerken, araba ykarken). Ataklar arasnda etkilenen kiilerde belirtiler olumaz ve klinik bulgular yoktur. Elkol vibrasyon sendromunun erken tehisi i anamnezi ve tipik belirtilerin raporlarna baldr. Dier dolamsal bozukluklardan ayrc tansna dikkat edilmelidir (rnein, Raynaud hastal, akrosiyanoz ve livedo retiklaris vakalarnda soukla provake olan vazospazmlar, souk ellere yapsal yatknlk). Baz ilalarn kullanm (rnein, ergotamin, B blokerler), nikotin bamll, sistemik rahatszlklarn beraberinde grlen bir belirti olarak Raynaud fenomeni veya vinil klorr, solventler (n-hekzan, ketonlar, karbon slfr), metaller (kurun, arsenik, talyum, civa), pestisidler (karbamatlar, organik fosfor bileikleri), nitratlar veya akrilamid gibi kimyasallara mesleki maruziyet ayrca gz nnde bulundurulmaldr. El-kol sendromu belirtilerinin deerlendirilmesinde, Stokholm Skalas ok yardmcdr. Parmaklardaki sensorinral belirtilerin snflandrmas (Stokholm Skalas)

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

493

Parmaklardaki vaskler belirtilerin snflandrmas (Stokholm Skalas) Evreyi bir arp ile Sensrinral belirtiler iaretleyin O SN O SN SN 3 SN vibrasyona maruz kalma, ancak belirtiler yok karncalanma hissi ile veya olmakszn uyuukluk ataklar uyuukluk ataklar veya kalc uyuukluk, azalm sensivite uyuukluk ataklar veya kalc uyuukluk, azalm dokunma hissi ve/veya azalm el becerisi

Parmaklardaki vaskler belirtilerin snflandrmas (Stokholm Skalas) Evreyi bir arp ile Vaskler belirtiler iaretleyin 1 2 3 4 5 2.5 vazospastik ataklar yok bir veya daha fazla parmak ucunu etkileyen bazen vazospastik ataklar sadece bir veya daha fazla parman distal veya orta falankslarn etkileyen bazen vazospastik ataklar (ok nadir olarak proksimal falankslarda) ou parman falankslarn etkileyen sk vazospastik ataklar 3. evre benzeri, parmak ularnn trofik bozukluklar ile birlikte zel tbbi muayene

Damar fonksiyonunun bir kriteri olarak, deri ssnn ve dzelme sresinin lm ile birlikte bir souk provakasyon testi uygulanabilir. Pallanestesiyometrik prosedrler parmak ularnn vibrasyona duyarlln lmek iin uygundur. 2.6 alana nerilerde bulunma

zellikle soukta alan kiiler, rnein bihassa nemli olan uygun stc

494

Meslek Hastalklar Rehberi

giysi ve zel eldivenlerin giyilmesi, ellerin ovuturulmas ve birinin arkasna vurulmas, scak iiceklerin iilmesi ve sigara iilmesinden uzak durulmas eklinde uygun davran hakknda bilgilendirilmelidir. Motorlu testerelerde stlm tutma yerlerinin zellikle yardmc olduu kantlanmtr. Genellikle vazospastik ataklarn skl yaz dneminde belirgin bir ekilde azalr. Prognoz kiinin bu tip ataklardan ne kadar zamandr yakndna ve belirtilerin younluuna baldr. 2.7 Tamamlayc notlar

El-kol vibrasyonu sendromunun tehisi souk-indkl snrlanm sensivite bozukluklarnn veya beyaz parmaklarn bildirilmesine baldr. Bu yzden anamnez en iyi tan yntemidir. Eer anamnez el-kol vibrasyon sendromuna iaret ederse, durum alann doldurduu daha kapsaml bir anketin olduu tamamlayc bir muayene ile izlenmelidir. Yantlar alanla grlerek klinisyen tarafndan dorulanmaldr. lk belirtiler maruziyetle ilikilidir, yani, dier nedenlerden helenmek iin sebep yoktur; ilk vazospastik ataklarn vibrasyon yaratan aralarla almaya baladktan sonra belirdii aktr. 3 Kaynaka Bovenzi M (1998) Exposure-response relationship in the hand-arm vibration syndrome: an overview of current epidemiology research. Int Arch Occup Environ Health 71: 509519 Council Directive 2002/44/EC on the minimum health and safety requirements regarding the exposure of workers to the risks arising from physical agents (vibration) Gemne G, Pyykko I, Taylor W, Pelmear PL (1987) The Stockholm workshop scale for the classification of cold-induced Raynauds phenomenon in the hand-arm vibration syndrome (revision of the Taylor-Pelmear scale) Scand J Work Environ Health 13: 275278 Griffin MJ, Bovenzi M (2002) The diagnosis of disorders caused by handtransmitted vibration: Southampton Workshop 2000. Int Arch Occup Environ Health 75: 15 Griffin MJ, Bovenzi M, Nelson CM (2003) Dose-response patterns for vibration-induced white finger. Occup Environ Med 60: 1626 ISO/DIS 14835-1 (2003) Mechanical vibration and shock Cold provocation tests for the assessment of peripheral vascular function Part 1: Measurement and evaluation of finger skin temperature. Part 2: Measurement and evaluation of finger systolic blood pressure

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

495

Kurozawa Y, Nasu Y, Hosoda, Nose T (2002) Longterm follow-up study on patients with vibration-induced white finger (VWF). J Occup Environ Med 44: 1203 1206 Lindsell CJ, Griffin MJ (1998): Standardised diagnostic methods for assessing components of the hand-arm vibration syndrome. Contract Research Report 197, Health and Safety Executive Books, Sudbury, Suffolk N. N.: Research Network on Detection and Prevention of Injuries due to Occupational Vibration Exposures. EC Biomed II project no. BMH4CT98-3251. At: www.humanvibration.com/EU/VINET/ Olsen N (2002) Diagnostic aspects of vibration-induced white finger. Int Arch Occup Environ Health 75: 613 Palmer KT, Griffin MJ, Syddall H, Cooper C, Coggon D (2002) The clinical grading of Raynauds phenomenon and vibration-induced white finger: relationship between finger blanching and difficulties in using the upper limb. Int Arch Occup Environ Health 75: 2936

496

Meslek Hastalklar Rehberi

4 nerilen anket El-kol vibrasyonuna maruz kalan kiilerde tamamlayc muayene Ad Soyad Tarih: ........ / ..... / .....

1. Hangi elinizi kullanrsnz? o sa-el o sol-el

o iki elde

2. Ellerinize de geen vibrasyonlar oluturan cihaz ya da makinelerle alyor musunuz? (rnein, zmpara makinesi, elektrikli testereler, inaat ekileri, basnl hava ekileri;baknz cihaz listesi) Hayr, bu tr cihazlarla almyorum Eer cevap hayr ise, anamnez burada sona erer. o Evet Ne zamandan beri? ............................................ 3. Ne sklkta vibrasyon yapan cihazlarla alyorsunuz? gnde........saat haftada.......gn ylda....hafta 4. Elleriniz souk mudur? o (aralkl) o(srekli) o bazen osk sk

o asla o daima

o nadiren

5. Parmaklarnz hi karncalanr ya da uyuur mu? o asla o ylda birka kez o ayda birka kez o haftada birka kez o gnde birka kez 6. Parmaklarnz hi beyazlar m ve tamamen hissiz olur mu? o asla o ylda birka kez o ayda birka kez o haftada birka kez o gnde birka kez

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

497

7. Ne zamanlar parmaklarnz beyazlatklarn veya uyutuklarn ya da karncalandklarn hissedersiniz? o daha ok o daha ok o mevsimden o yln souk mevsiminde o yln scak mevsiminde o bamsz 8. Bir veya daha fazla parmanzn tamamen hissiz olduunu, karncalandn ya da beyazlatn ne zaman fark ettiniz? o ilk kez....... ylnda o en son. gn nce o en son ..ay nce o en son ....yl nce. 9. Hangi durumlarda parmaklarnz karncalanr veya tamamen hissizleir? o ounlukla soukta o aradan sonra o souk objelere dokunurken o geceleri o vibrasyon reten cihazlarla o yzerken o altktan sonra o bisiklet veya moped ya da motosiklet kullanrken o dier durumlarda................................. 10. Bu tr belirtiler ayak parmaklarnzda da var m? o hayr o evet 11. ini yaparken problem yayor musun ? (rnein (dmeye basarken, trnanla alrken) o hayr o evet ile .................................................... 12. Uyman gereken tbbi neri aldn m? o hayr o evet aldm ....................................................

Tarih ............. / .............. / ........ Doktorun imzas

498

Meslek Hastalklar Rehberi

El ve kol vibrasyonu ile tehlikeli olabilecei bilinen cihazlara rnekler

o o o o o o o o o o

Makineli oyma testereleri neli kazanta temizleyicileri Koparclar (yiv ama makineleri), koparma makineleri Darbeli matkaplar/kombine ekiler Darbeli ekiler (kaz keskileri, kaz ekileri, ykm ekileri) Planyalar (doldurucular, kazyclar), zemine monteli Portatif disk testereler Elektrikli aletler, tabancalar Elektrikli planyalar

o Dner tornavidalar o Talamalar (dikey talama makineleri, al zmpara tezgahlar, kesme zmpara tezgahlar, dz zmpara tezgahlar, elde tutulan kayl talamalar, titreimli kovan talamalar, 3-D talamalar o Zmpara makineleri

o Diki makineleri ivileme o Zmba tabancalar

o Ta ekileri (darbeli)

Elektrikli frezeler (elde tutulan), el o Yzey temizleme makineleri frezeleri, torna kalp makineleri/ (ineli kazclar, yzey ekillendirici makineler, evrensel temizleyicileri, elik pskrtme frezeler, mil frezeleri kabinleri, yksek Perinleme ekileri Perinleme aletleri (perinleme o Motorlu testereleri ekileri, tekerlekli krikolar, perinli ivileme aletleri Krpclar, fra kesiciler Vibrasyonlu sktrclar Demirci ekileri Ykm ekileri ve krclar Darbeli anahtarlar o Kurbaa mengeneler o Matkaplar, kaya matkaplar o Makineli oyma testereleri o Vibrasyon tutulan aa budama

o o

o o o o o

silindirleri,

elde

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

499

o o o o

Elektrikli testereler (AV-tutacakl)

o Elektrikli tutacaksz)

testereler

(AVkesiciler,

Zemine monteli veya tezgaha o Snger plastik monteli matkaplar pistonlu testereler Bahe tipi elektrikli sprgeler o Elektrikli aletler, (elde tutulan) tabancalar Madenlerdeki balast sktrclar: demiryolu inaat (maden kmr ocaklarnda yeraltnda Elektrikli testereler testereler,

ivileme

o Krma makineleri (beton krma makineleri, krclar/tezgaha monteli krclar, mafsall kollu krclar (ayakl ve dner kollu)) (elektrikli

o o

motorlu o Kombine-ekiler darbeli matkaplar)

(krpclar, im Sktrclar (vibrasyonlu o Kesiciler biiciler, sac kesme makaslar, sktrclar, vibrasyon silindirleri, elektrikli kesiciler, trpanlama tokmaklar (genel amal), makineleri, mekanik tahrikli tokmaklar (inaat antiyeleri), makaslar, pnmatik kesiciler, sktrma topuzlar, tesviye dikey bakl kesme makineleri) trmklar) ekiler (balast sktrclar, pas o Darbeli matkaplar, giderme aletleri) matkaplar Motorlu it budama makineleri o Dner tornavidalar vurmal

o o

Ek 2 Mesleki tbbi muayenelerde kas iskelet sistemi bozukluklarnn tans

500

Meslek Hastalklar Rehberi

Kas skelet Sistemi Hastalklarnn Tehis Edilmesi yerinde alann fiziksel kapasitesine ynelik ortaya kan farkl talepler iyeri risk deerlendirmesi srasnda kaydedilmesi gereken kas iskelet ilerinin trlerinini oluturur. alan iin bu ihtiyalar karlama ve ile baa kma, sadece g ve dayankllk gibi belirli motor kapasiteleri deil, bundan baka koordinasyon ve eklemlerin hareketlilii gibi fonksiyonel becerileri gerektirir. yerinde fiziksel aktivitenin eidi, boyutu ve sresi ve alann kiisel zellikleri kas iskelet sistemi iin almann farkl seviyeleriyle ve hatta baz vakalarda zorlanma ile sonulanr. Mesleki tbbi muayeneler iin bu balamda ortaya atlan sorular unlardr: Belirli aktiviteler veya iler ile ilikili fiziksel almann kas iskelet sistemi etkileri nasl deerlendirilebilir? Belirli bir iyerinde fiziksel alma ile uraacak bir alan hangi fiziksel zelliklere sahip olmaldr? alanda bu fiziksel almadan hangi salk riskleri kaynaklanabilir? Fiziksel alma imdiden kas iskelet belirtilerine, fonksiyonel kayplara veya hasara neden oldu mu? Hangi kiisel veya i-ilikili nlemler belirtilerin veya fonksiyonel bozukluklarn daha fazla ilerlemesini nleyebilir ve bu yzden mesleki tbbi nerilere veya mdaheleye dahil edilmeli midir? Yntemler Genellikle, akut belirtiler sadece tesadfen bulunur. Bunun yerine, temel tbbi bulgular sklkla subakut veya kronik kusurlarn ya da hastalklarn uzun sren belirtileridir. Mesleki tbbi muayene iin temel gereksinimler unlardr: Bir risk deerlendirmesiyle belirtilen alann iyerindeki somut tehlikelerin detayl bilgisi Mevcut ve yakn zamanl belirtilerin ve bozukluklar ve i yk ile ilikilerini kaydetmeyi hedefleyen bir anamnez -ilikili fonksiyonel kayplarn ve potansiyel bozukluklarn tespitinde bir klinik muayene Mesleki tbbi korunmann amac aadakilere gre belirtilerin ve muayene bulgularnn genel bir belirlemesi ve deerlendirmesidir Mevcut fonksiyonel beceri ve salk Belirtilere ve bulgulara yol aan iin boyutu e devam etme ile ilikili herhangi bir salk riski

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

501

alma iin sal srdrmede gereken herhangi ila ya da rehabilitasyon tedavisi. Muayenenin sonular alann iyerinde ve iyerinden uzakta tutumu hakknda, tedavi veya rehabilitasyon nlemleri ve i organizasyonu hakknda neriye ihtiya duyup duymamasn, bundan baka alann risk deerlendirmesinin modifikasyonu, iyerinin ergonomik organizasyonu iin nerileri ve genel olarak i organizasyonu gibi neriler eklinde tbbi muayenelerin genellikle uygulanabilir tm sonular hakknda bilgilendirilip bilgilendirilmemesini akla kavuturur. Anamnez Her tbbi muayanede olduu gibi, kas iskelet rahatszlklarnn tehisinde ve deerlendirmesinde tam bir genel ve zel anamnez byk neme sahiptir. Anamnez bulgular sklkla tehisi akla getirir ve fonksiyonel kayplarn deerlendirmesi iin temeli oluturur. Anamnez verilerinin dkmantasyonu iin standardize ve tekrarlanabilir bir sistem, zellikle mesleki epidemiyolojide kullanm iin, test edilmi ve standardize edilmi aralar kullanmaldr. lgili bilginin efektif ve standardize dkmantasyonu iin anamnezin ardk olarak kullanlan veya, el-kol vibrasyonu vakasnda, zorunlu olarak blmlere ayrlm olmas nerilmektedir (Hartman ve ark. 2005a). Anamnez anketi1: Kiinin bildirdii kas iskelet bozukluklar Bu anamnez anketi sistemik olarak kas iskelet belirtilerinin ortaya kn ve lokalizasyonunu dkmante eder. Anket tbbi muayeneden nce bamsz olarak alan tarafndan doldurulur. Anket aadaki noktalar kapsar: Mevcut kas iskelet sistemi durumunu belirleyen, fonksiyon ve prognozda olumsuz etkileri olabilen ciddi kazalar dahil nceki hastalklar ve operasyonlar rnekler eklinde zetlenen, nceki 12 aydan itibaren i ile ilikili belirli belirtiler Vcut ve ekstremitelerin arka ve n eskizlerinde belirtilerin lokalizasyonu alan iin nemini tespitini amalayan belirtiler hakknda kiinin bir doktora grnp grnmediine dair bir soru Daha nceki detayl incelemelerden bilgi olarak, dorulama ve fonksiyonel deerlendirme amalar iin dahil olan tbbi tan Herhangi kas iskelet hastalklarn veya i zerine hasarn gerek etkilerini dkmantasyonunu amalayan nceki 12 ay esnasnda alma gszl periyodlarnn skl ve toplam sresi Detayl olarak kaydedilen ar veya dier belirtilere neden olan alma (ar ykleri kaldrma/tama, bklm veya bozulmu postr, diz kme

502

Meslek Hastalklar Rehberi

veya melme, uzam ayakta durma, kollarn omuz sevieveti zerinde olduu alma, aralar veya vibrasyon oluturan makinelerden el-kol sisteminde vibrasyonlar, aralarda veya makinelerde otururken tm vcutta vibrasyon) Anamnez anketi 2: Kas iskelet rahatszlklarnn tbbi anamnezi Eer bir alan anlaml belirtiler tariflerse, kas iskelet rahatszlklarnn tbbi bir anamnezine ihtiya duyulur. Amac bildirilen belirtiler hakknda daha fazla bilgi edinmektir. Klinisyen tarafndan doldurulan bu anket aadaki noktalar kapsar: Hasta nceki 12 ay sresince hissedilen arnn nitelii ve karakteri hakknda sorgulanr. Ek olarak, spesifik olmayan arlar ve dier yaknmalar, rnein, psikososyal orijin, ayrt edilir. Omurgadan yansyan akut arnn irdelemesi spesifik spinal sinirler ile beraber radikler ary ilikilendirmeye ve psdoradikler belirtileri ayrt etmeye hizmet eder. Ar zorlanmadan, eklem hastalklardan ve outlet sendromu vakalarnda (rnein, omuz) sinirlerin ve damarlarn iritasyonundan kaynaklanan belirtiler de dkmante edilir. Belirli hareketler veya yklerle tetiklenen arya dair sorular ilgili zorlanmann dzeyine dair bilgi salar. Bu mesleki ilikinin deerlendirmesinde yardmcdr. -ilikili ar balang olarak alrken hissedilir ve i yaplmayan dnemler srasnda kaybolur ya da ok daha az iddetlidir. Eer ar geceleri, haftasonlar veya tatillerde daha az iddetli olmaz ise, alma ile ilikisi olmayan kronik arnn geliimi dnlmelidir. Baskn arnn iddeti yar-kantitatif olarak bir 10-puan skalasnda dkmante edilir (vizel analog skalas, VAS). Hafta iinde belirtilerin prevalans ile mevcut muayene aral ilikisi tekrar belgelenir. Bir kiisel vakada kas iskelet bozukluklarnn tehisi ve deerlendirmesi iin elde edilen ilave anamnez detaylar serbest biimde dkmante edilebilir. El-kol vibrasyon maruziyeti iin tbbi anamnez Anketin bu ilave blmnde ellerde uyuma ve dolam bozukluklar gibi el-kol vibrasyonuna maruz kalan alanlar iin karakteristik anamnez bilgisi dkmante edilir. Bunlar bir el eskizinde iaretlenebilir. Tamamlayc muayenede gereken spesifik anamnez iin anket elkol vibrasyonuna maruz kalan kiilerin tamamlayc muayenesi Elkol vibrasyonundan kaynaklanan rahatszlklar blmnn sonunda kullanlabilir. Bu antet el-kol vibrasyonu yoluyla tehlike yaratabildii biline cihazlarn bir listesini ierir. nerilen dkmantasyon sayfalar hedeflenen anamnez verilerini zetler ve detaylar aklar. Kas iskelet sistemi iin zorlanmann yksek dzeylerini

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

503

ieren iler daha sklkla dk eitimli veya yurtdndan gelen ve yabanc bir dil konuan kiiler tarafndan yrtlyor olmas gerei, basitletirilmi bir dilde ifade edilen bir anamnez duyusunun kaydn gerektirebilir. Ancak, anamnezin ierii ve yaps deitirilmemelidir. Klinik muayene Kas iskelet sisteminin klinik muayenesi modler olmaldr. Bu bir yandan verimli iimde almay ve muayeneyi vcudun zellikle etkilenen blgelerine snrlayarak zaman tasarrufunu mmkn klar te yandan, tm modlleri kapsamas mmkndr ve bylece kas iskelet sisteminin total bir muayenesi yrtlr. Kas iskelet sisteminin muayenesi genellikle genel bir klinik muayenenin bir paras olarak yaplr. Anormallikler inspeksiyon, hareketlilik testleri ve palpasyon yoluyla aratrlr. Anormallikler bulunursa, devamnda kas iskelet sisteminin ayr blgeleri zel fonksiyon testleri ile daha yakndan muayene edilir. Ancak, tek blgelerdeki lokal bozukluklar daha geni alanlar (rnein, eklemlerin bir grubunda) veya hatta tm kas iskelet sistemini etkileyebilmesi yznden, en azndan ilk muayenede tm sistemin klinik durumunun muayene edilmesi nerilmektedir. Mesleki tpta tbbi muayene programlar Kas iskelet sisteminin klinik muayenesi aada yer alan basamaklarda uygulanrsa, ok verimli biimde yaplabilir: a) Fonksiyonel anormallikleri ve subjektif belirtilerle ilikili anlaml bulgular aratran temel bir muayene b) Her anormalliin ve muhtemel dier genel etmenlerin sebebini aratran bir tamamlayc muayene Muayenenin seyri ve dkmantasyonunun u blgeler zerinde younlatrlmas nerilmektedir: eitli blgelerin enspeksiyonu Genel enspeksiyon (yry paterni, postr, eilirken ve ayakta dururken hareketlilik) st ekstremitelerin, srtn ve alt ekstremitelerin enspeksiyonu Boyun omurgasnn ve st ekstremitelerin muayenesi, muhtemelen blgelerdeki nrolojik problemler dahil: Boyun omurgas Omuz-st kol n kol-el Gvde omurgasnn ve alt ekstremitelerin muayenesi, muhtemelen blgelerdeki nrolojik problemler dahil: Bel omurgas ve iliosakral eklemler Kala eklemleri Diz eklemleri Ayak ve ayak bilei eklemleri

504

Meslek Hastalklar Rehberi

nspeksiyon Fizik muayene tm kas iskelet sisteminin enspeksiyonu ve genel kondisyonun ve nutrisyonel durumun deerlendirmesi ile balar. Allmadk yrme, postr ve hareketlilik (rnein, ayakkablar karmak iin eilme) ve ortopedik desteklerin herhangi birinin kullanm (rnein, ortopedik tabanlar) dkmante edilmelidir. Giysilerin karlmasnda glk ekilmesi fonksiyonel rahatszlklarn ilk fikri verebilir. Enspeksiyon srasnda unlara zellikle dikkat edilmelidir: D deiiklikler (ilik, atrofi) Asimetri (farkl bacak boylar) Deformiteler (anglasyon) Deri deiimleri (rnein, kalluslar) Hareket uyumunun deerlendirmesi (rnein, yrme paterni). Hareket testleri nce aktif olarak (hasta tarafndan kendi bana) ve ardndan pasif olarak (klinisyen tarafndan ynlendirilen hareketler) uygulanan eklemlerin hareket aralndaki testlerde hem kstl hareket (hipomobilite) hem de artm hareket kapasitesi (hipermobilite) fark edilebilir. Bireyler aras farkllklar byk olabileceinden, kiinin vcudunun iki tarafnn karlatrmas nemlidir. Eklem hareketi kapasitesinin dkmantasyonu kalitatif (fizyolojik, kstl, son derece kstl, vb.) veya kantitatif (ntral-sfr yntemine gre) olabilir. nerilen muayene sayfalar bu prosedrn kullanmn stlenir ve normal hareketlilik iin deerleri ierir. Eer tm deiimlerin seyrinin izlenmesi planlanyorsa, her iki taraf iin sabit noktalarda ekstremitelerin evresi kaydedilmelidir. Klinik fonksiyon testleri Eer hasta ar tanmlyorsa ve fonksiyonel hasarl vakalarda, eklem hareketliliinin test edilmesine ilaveten etkilenen blgelerin palpasyonu da yaplmaldr. unlara zellikle dikkat edilmelidir Pasif eklem hareketinde araln sonunda ve kaslarn izometrik gerilmesi srasnda, aktif hareket ile arnn provakasyonu Eklemler, kaslar, tendonlar, ligamanlar ve dier yaplarn evresindeki dokularda ve konturlarda deiiklikler (dem, ilik, efzyon, miyejeloz, hipertermi)

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

505

Srtnme fenomeni (atrdayan kala, artrotik srtnme, tendosinovitlerde tendonlarn krepitasyonu, sesler) Muayenenin kas iskelet sisteminin baz blmlerine snrlanmas sorunlu olabilir: belirtiler ounlukla vcudun dier blgelerine yansyabilir. rnein bel omurgasnn ayr bir muayenesinde, iliosakral eklemlerde, kala ve diz eklemlerinde deiimler, birok belirtiden sorumlu olabilen ayak deformiteleri atlanabilir. Bu nedenle, bir taraftan, vcudun bir blgesindeki tm eklemlerin muayene edilmesi nerilmektedir. Dier taraftan, mesleki tbbi pratiin artlar yznden, tbbi ve pratik olarak hakl olarak muayene minimumda tutulmaldr. Muayenenin rasyonel ve ergonomik bir seyrini baarmak zere, alan ve muayene eden hekimin pozisyonunda sk deiimlerden kanlmaldr. Ayakta yaplabilen testler ayn ekilde hasta otururken, uzanrken veya yzkoyun yatarken yaplanlar, seriler halinde uygulanmaldr, Kas iskelet sisteminin klinik muayene prosedr standart ortopedi kitaplarnda detayl olarak tanmlanmtr. (rnein, Hoppenfeld 1976, Brinker 1999, Kaufer ve ark. 2002, McRae 2004). 2002, McRae 2004). Sunulanlar ayn veya benzer bilgiyi salayan alternatif ok sayda testtir. Genelde, bu tanmlamalar korunma iin test sonularnn deeri hakknda aklamalar iermez. Mesleki tp pratii iin, i iin kiinin sal, fonksiyonu ve salne gre yorumlara izin veren ve daha fazla mdaheleyi gerektiren kusurlar ya da rahatszlklardan kaynaklanan hasarlanm fonksiyon ve sal tehis etmeyi mmkn klan testler seilmelidir. Mesleki tbbi muayenelerin zel gereksinimleri iin (zamann etkin kullanm, anlaml kusurlara ve fonksiyonel kayplara konsantrasyon) mesleki tpta ortopedik muayene sistemleri gelitirilmi ve test edilmitir ve ksa muayene prosedrleri yaynlanmtr. (Hartmann & Hartman 1996, Kuhn ve ark. 1998). Nrolojik ve damarsal deerlendirme Yksek frekansl (yaklak 50 Hz den itibaren) aralardan el-kol vibrasyonuna maruz kalan kiilerin parmaklarnda vaskler veya sensorinral fonksiyonel bozukluklarn belirtileri varsa, vaskler durum klinik olarak deerlendirilmeli ve bir ynlendirici nrolojik muayene ayrc tan amalar iin yaplmaldr. Allen testi veya Adson testi gibi basit klinik testler dier oluan vaskler deiimlerinin ispatn salayabilir (Bovenzi 2004). Nrolojik muayenede, santral, radikler ve periferik nrolojik bozukluklar uygun sensorimotor kusurlar veya artm, azalm ya da kaybolmu refleks amplitdlerini gstermek yoluyla ayrt edilebilir. Burada Roos testi, Tinel testi veya Phalen testi gibi basit klinik testler de oluan deiik nrolojik belirtilerin arasnda ayrt etmede yardm edebilir.

506

Meslek Hastalklar Rehberi

zel tbbi muayene yeri hekimi tarafndan yaplan klinik fonksiyonel muayene mutlaka phelenilen sendromlarn ayrc tansn salanmay amalamaz. Bu nedenle spesifik diyagnostik ve invazif yntemler (radyografi, atroskopi vb.) vazgeilmez olabilir. Bunlar mesleki tbbi korunma iin gerekli deildir. Eer bu gibi sorular ortaya karsa, hastann klinik belirtilerin daha fazla aydnlatlmas iin bir ortopedi uzman, acil tp uzmanna veya bir nroloa grnmesi nerilmelidir. Bu tr muayenelerin sonular daha sonra iyeri hekimi tarafndan yeni bir i iin veya ie geri dnme iin kiinin salni deerlendirirken kullanlabilir. Basnl hava aralaryla alma srasnda vibrasyon maruziyetinin tm etkileri ounlukla el-kol sisteminin kemik yaplarnda ve eklemlerinde grlr. Yksek frekansl (> 50 Hz) aralardan kaynaklanan el-kol vibrasyon maruziyeti ounlukla vaskler ve sinir sistemlerini etkiler. Belirtilerin spesifik paternlerinin ortaya k zamanlarnn dikkatle kaydedilmi bir anamnezi, rnein, soukta, mesleki tbbi korunma iin temel diagnostik aratr. Stokholm alma Grubu Skalasndaki kriterler kullanlmas nerilmektedir (Gemne ve ark. 1987). Eer klasik belirtiler tanmlanmsa vibrasyon hasar ok muhtemeldir (Bovenzi 2004). Vibrasyon-indkl vaskler veya sensorinral hasarn tehisinin dkmantasyonu ve konfirmasyonu iin en nemli yntem parmaklardaki dolamn onarmnn lm ile bir souk provakasyon testidir (ISO/DIS 14835-1). Pallaestetik lmler de kullanlabilir. Bu metotlar uygun donanmlara ihtiya duyar ve genel olarak meslek hastalklarnn bildiriminden sonra uzman deerlendirmesinin parasitr. Tbbi muayene sonularnn deerlendirmesi Mesleki tbbi tan, deerlendirme ve neriler kiinin ii ve gerek bir iyerinde ya da bir aktivite alanndaki koullar tarafndan oluturulan, bir alandaki kiisel riski deerlendirmenin kompleks bir srecidir. Aradaki bu balantlarn deerlendirmesi mesleki tbbn ana grevidir. Tbbi muayene programlar ve bunlarn dkmantasyonu nemli katklar ve deerlendirme iin temeli salar, ama son deerlendirme iin gereken mesleki tbbi bilgi ve deneyimin yerini alamazlar. Yukarda formle edilen sorularla diyagnostik prosedr birlikte alndnda, mesleki tbbi tehis ve deerlendirme kompleksinin ierii aadaki gibi belirlenebilir: Fonksiyon: Fonksiyonel kayplar olan bir kii hangi koullar altnda belirli bir ii yrtebilir?

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

507

Nozoloji: e bir geri dn ve byle bir dnn koullar hakknda verilebilen nerilerden nce kii zel tedaviyi gerektiren bir kas iskelet bozukluundan dolay sknt yayor mu? nleme ve tedavi: Mevcut vakada hangi sal iyiletirme nlemleri ya da hangi birinci, ikincil veya ncl nlemler gerekli ve akla uygundur? Tedavi edici veya rehabilitasyona ynelik nlemler gerekli midir? Etiyoloji: Hastaln muhtemel sebebi ve alma koullarnn oynad rol nedir? Prognoz: Eer deiim yaplmakszn almaya devam edilirse kusur veya bozukluk daha ktleebilir mi? Mesleki tbbi deerlendirmede, muayene sonular ve herhangi fonksiyonel anormallikler bir tahmini tehisi elde etmede anamnez bilgisi ile beraber alnmaldr. Tbbi dkmantasyon iin tehisler ICD 10 a gre snflandrlmaldr, iyeri hekimi tarafndan ileme konmu bir ayrc tannn yokluunda bile tm detaylar kullanlamaz. Ayrca etiyolojisi belirlenmemi ar sendromlar ICD 10 a gre snflandrlabilir. yeri hekimi belirgin kas iskelet bozukluklarnn nispeten nadir zel vakalarnn daha ileri aklanmas ve tbbi tedavisinin gerekip gerekmediine karar vermelidir. Daha sonraki tbbi deerlendirme ve nerilerde hastalk sonularnn sosyal modelinin kullanm nerilir. Teorik bir temel rehabilitasyon tbb iin gelitirilen, fonksiyon-ilikili sistematik bir deerlendirme iin neriler getiren ICF snflandrmas (ICF 2004 = Uluslar aras alma, Yeti Kayb ve Salk Snflandrmas) tarafndan salanr. Ayrca mesleki tbbi bak asndan, hastalk sonularnn deerlendirmesinin farkl dzeyleri ayrlm olabilir: Fonksiyon: bu genel terim tm bedensel fonksiyonlar ve aktiviteleri kapsar. En nemlisi kusurlu fizyolojik fonksiyonlarn veya yapsal hasarn fonksiyonel etkileridir. Salk: iyerinde fiziksel aktivitenin belirli formlaryla baa kmada varsaylan g (yk tanmas, zorlanan postrler, objelerin tutulmas, tekrarlayc i, vibrasyon maruziyeti) bu ksmda deerlendirilmelidir. levsellik alma hayatnda potansiyel snrlamalar asndan deerlendirilmelidir. Hastaya neri verirken, iyiletirme veya stabilizasyon iin de neriler tretilmelidir. Salk riski: deerlendirmeye mevcut beceriler ve saln yan sra, salk durumunun beklenen geliimi dahil edilmelidir. Herhangi bir potansiyel hasarn tahmini olasl ve younluu salk prognozunu veya belli koullar altnda kii iin riski belirler. Verimlilik: iteki saln korunma olasl ve mevcut iyeri koullarnda veya farkl bir ite alternatif koullarda kiinin verimlilii deerlendirilmelidir. Bu azalm verimlilik zerine bir uzman gr ile ayn deildir.

508

Meslek Hastalklar Rehberi

alana ve iverene nerilerde bulunma Aile hekimliinin tedavi edici bakm ile karlatrldnda uygulamada i veren ve alana yaplan neriler mesleki tbbn nleyici karakterini gsterir. Davran ve iyeri koullarnn deiik dzeylerinde, iveren ve alann her ikisini ya da tm organizasyonu ilgilendiren koruyucu deiimler hakknda detayl neriler ileri srlmelidir. Bunun amalar aadadr: in trne gre iyerindeki fiziki almann deiik trlerinin spesifik etkileri ile tbbi bulgular arasndaki ilikileri dzgn deerlendirme in tr (dinamik, statik, vibrasyon) almadan etkilenen kas iskelet sisteminin blm Durumun oluma olasl veya iteki skl Maruziyetin sresi Etkilenme olasl genelde veya birey iin- farkl endstri dallarnda, teknoloji trlerinde, faaliyetin boyutlar ve yaplarnda son derece farkl olan, almadan kaynaklanan zorlanma alann yaam ngrlerine gre ya ve kalan alma yllarnn her ikisini ve bundan baka kiinin zel yaam dahil gerek alternatif uralarn (i/hayat dengesi) gz nnde bulundurarak mevcut i hakknda neriler Koruyucu nlemlerde zellikle henz maduriyet ile motive olunmad ya da yararl olabilecei fark edilmediinde, ibirliine alan bireyin istekliliinin etkisi alana nerilerde bulunma alma hayat ve zel hayatn uzun vadede birbirileri zerinde byk bir etkisi vardr. Fiziksel olarak aktif bir zel hayat ve dk aktiviteli gnlerden saknmann yan sra salkl bir diyetle birlikte salk-bilinli yaam tarz eitli endstri dallarnn alanlar arasnda iyi gelimitir. ok fazla fiziksel i yapan ve kas iskelet sisteminin mesleki tbbi korunmann gerekli olduu alanlar ounlukla ileri yznden ok yorgun hissettiinden bo zamanlarnda fizksel aktivite istemezler. Ancak, fiziksel zorlanmay ieren alma vcudun tm blmlerini ya da tm motor becerilerini etkilemez ve dayankszlk sklkla nemli bir snrlayc faktrdr. teki fiziksel zorlanma tek-tarafl olduu zaman, sonu ounlukla kas dengesizlii ve direncinde kompanze edilmesi gereken genel kayplardr. Bu nedenle, alana neri verirken, aadaki noktalar nemlidir: a) Kas iskelet sistemindeki bireysel bulgularn hakknda bilgilendirme ve aklama b) teki sal etkileyen dier organ sistemlerinde ilave bulgular (koroner

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

509

kalp hastal, kronik obstrktif bronit, pulmoner amfizem, vb.) c) Fonksiyonel kayplarn, azalm saln deerlendirilmesi, salk riski ve ilerideki alma kapasitesinin prognozu d) Souk bir iyerinde bulunmann mmkn olup olmad, ergonomik veya organizasyonel deiimlerin gerekli ve mmkn olup olmad veya bir iyeri deiikliinin zorunlu olup olmad sorular ile ilikili dnlebilir riskler e) Etkin ikincil koruma, tedavi veya rehabilitasyon iin neriler f) alanlarn temel ergomomi bilgisini elde ederek ve uygulayarak iyerinde ihtiya duyulan fiziksel eforda dmeye, kiisel bir katkda bulunma imkanlar g) Yaam tarznda deiiklikler iin neriler (rnein, egzersiz, diyet, arlk, stres) h) Sal-iyiletirici nlemlere ilikin (spor klpleri, salk sigortas programlar, emeklilik sigortas programlar, fitnes salonlar, vb.) neriler Fiziksel dayankll arttrmak zere bireysel sal destekleyen nlemler iyeri hekimi tarafndan sunulan nerilerin bir parasdr. Tavsiye edilen sal-destekleyen sporlar ve fitnes antremannda u durumlar iin deiik organizasyonlar tarafndan gelitirilen kalite kriterleri dikkate alnmaldr. Sal gelitirici spor Spor hekimliinde kalifiye bir doktorun nerileri dorultusunda salk ya da fitnes salonlarnda egzersiz yapma Sk alma: egzersiz, koordinasyon antreman, davransal ergonomi (srt egzersiz programlar) ve kstl becerisi olan kiiler iin gndelik ilerin direkt uygulanmas (Kaiser ve ark. 2000) Multimodal prosedr fiziksel aktivite, relaksasyon, ruhsal ba etme stratejileri, vb. araclyla kas iskelet arsnn azaltlmas iin Srt egzersiz programlar Rehabilitasyon sporu yeti kayb olan kiiler ya da yeti kayb tehlikesi olan kiiler iin, reetede ve tbbi gzetim ile Bir spor salonunda sal-gelitirici spora katlmak alan iin en ucuz tipte spor aktivitesidir. Kk kasabalarda ve kylerde de eve yakn bir adet bulunur. Genelde spor programlar multimodal olmaldr. Dayankllk antreman genel ve spesifik kuvvet antreman (rnein, srt kaslarnn), koordinasyon egzersizleri, ergonomik bileenler ve psikomotor bileenle baa kmak iin relaksasyon tekniklerinin kombinasyonundan olumaldr. Bir lye kadar mesleki tbbi muayene srasnda performans kayplarnn ayrlmas mmkndr ve bylece iyeri hekiminin tecrbesine ve yeterliliine bal olan spesifik bir antreman program iin zemin hazrlar. yeri hekiminin bu alanda yetkili olduu iler iin tan ve rehabilitasyon konularnda daha fazla eitim almas gerekir. zel talepler alann ie dnme olasl hakknda neri almak zere iyeri

510

Meslek Hastalklar Rehberi

hekimini aramas durumunda, uzun bir sre almas salk asndan elverisiz alanlarn adm adm ie dnnn planlanmas ile alakaldr. Daha sonra tbbi muyene ve neriler son olarak rehabilitasyon uygulamalarn balatma nedeni olabilir. verene nerilerde bulunma verene nerilerde bulunma ile ilikili esas noktalar iyerinde ar ve yersiz eforu azaltmak iin uygun koruyucu nlemlerdir. Ama, alanlarn i iin salnin ve verimliliinin korunmasitr. nerilerin amac, genel alma koullarnda tbbi muayenelerin sonularna dayanr. Tbbi muayeneler ve risk deerlendirmeleri verilerine belli i ya da alma koullarnn srarc belirtilerin bir nedeni olabildii ileri srld zaman bavurulur. Ancak, tbbi gizlilik korunulmaldr. Bu nedenle kk iletmelerde tbbi muayene sonularnn direkt olarak refere edilmesi g olabilir. te yandan, i verene bir alann fiziki belirtileri ve rahatszlklar sylendii zaman ya da iyeri hekiminin aslnda kiisel bir problemin zmyle uramas beklendiinde, hekimin nerileri bir kiisel vakay ierebilir. Baz vakalarda, iveren ile grme gerek bir vakay ierdiinde ve alann da varlnda nerilerin soyut kald zamankinden daha rahatlkla iyerinde ergonomik, organizasyonel ve dier kii ile ilikili nlemlerin uygulanmasnda baar elde edilir. Kaynaka Bovenzi M (2004) Guidelines for hand-transmitted vibration health surveillance. Proceedings of 9th International Conference on Hand-Arm Vibration, INRS, France Brinker MR (1999) Fundamentals of Orthopaedics. WB Saunders Gemne G, Pyykko I, Taylor W, Pelmear PL (1987) The Stockholm workshop scale for the classification of cold-induced Raynauds phenomenon in the hand-arm vibration syndrome (revision of the Taylor-Pelmear scale). Scand J Work Environ Health 13: 275278 Grifka J, Peters Th, Linhardt O, Br H, Liebers F (2001) Mehrstufendiagnostik von Muskel-Skelett-Erkrankungen in der arbeitsmedizinischen Praxis. (Stepby-step Diagnosis of Musculo-Skeletal Diseases in Occupational Health Practice. Publication Series from the Federal Institute for Occupational Safety and Health). Wirtschaftsverlag NW, Bremerhaven. Schriftenreihe der Bundesanstalt fr Ar-beitsschutz und Arbeitsmedizin Hartmann B, Schwarze S, Liebers F, Spallek M, Kuhn W, Caffier G (2005a) Ar-beitsmedizinische Vorsorge bei Belastungen des Muskel-Skelett-Systems.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

511

Teil 1 : Zielstellungen, Konzeption und Anamnese. (Occupational medical prophylaxis for the musculoskeletal system. Part 1: objectives, concepts and anamnesis). Ar-beitsmed Sozialmed Umweltmed Prventivmed 40(2): 6068 Hartmann B, Spallek M, Kuhn W, Liebers F, Schwarze S (2005b) Arbeitsmedizinis-che Vorsorge bei Belastungen des Muskel-Skelett-Systems. Teil 3 : Die Beratung als Teil der arbeitsmedizinischen Vorsorge. (Occupational medical prophylaxis for the musculoskeletal system. Part 3: the consultation in occupational medical prophylaxis). Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed Prventivmed 40(5): 288296 Hartmann B (2000) Prvention arbeitsbedingter Rcken- und Gelenkerkrankungen: Ergonomie und arbeitsmedizinische Praxis. (Prevention of work-related disorders of the back and joints: ergonomics and occupational medical practice). ecomed, Landsberg Hoppenfeld S (1976) Physical Examination of the Spine and Extremities. Prentice Hall ICD 10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Chapter XIII Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue (M00M99). WHO at: www.who.int/classifications/apps/ icd/icd10online/ ICF International Classification of Functioning, Disability and Health. At: www3.who.int/icf/icftemplate.cfm ISO/DIS 14835-1 (2004) Mechanical vibration and shock Cold provocation tests for the assessment of peripheral vascular function Part 1: Measurement and evaluation of finger skin temperature Kaiser H, Kersting M, Schian H-M, Jacobs A, Kasprowski D (2000) Der Stellenwert des EFL-Verfahrens nach Susan Isernhagen in der medizinischen und beruflichen Rehabilitation. (The role of functional capacity evaluation by the method of Susan Isernhagen in medical and occupational rehabilitation). Rehabilitation 39: 297306 Kaufer, H, Fitzgerald, RH (2002) Orthopaedics. CV Mosby Krmer J, Grifka J (2001) Orthopdie. (Orthopaedics) 6th edition. Springer McRae, R (2004) Clinical Orthopaedic Examination. Churchill Livingstone BAuA (2003) Mehrstufendiagnostik von Muskel-Skelett-Erkrankungen in der ar-beitsmedizinischen Praxis Datenbankanwendung und multimediale Unter-suchungsanleitung. (Step-by-step diagnosis of musculoskeletal diseases in occupational health practice the use of the database and multimedia guide to medical examination procedures.) Wirtschaftsverlag NW, Bremerhaven, Son-derschrift S77 der BAuA, CD-ROM Version 2.0 Morris CE (2005) Low Back Syndromes. McGraw Spallek M, Kuhn W, Schwarze S, Hartmann B (2005) Arbeitsmedizinische Vorsorge bei Belastungen des Muskel-Skelettsystems. Teil 2:

512

Meslek Hastalklar Rehberi

Funktionsorientierte krper-liche Untersuchungssystematik (fokus) des Bewegungsapparates in der Ar-beitsmedizin. (Occupational medical prophylaxis for the musculoskeletal system. Part 2: Function-oriented system (fokus) for physical examination of the muscu-loskeletal system in occupational medicine). Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 40(4): 244250 Spallek M, Kuhn W, Schwarze S, Hartmann B (2007) Occupational medical prophylaxis for the musculoskeletal system: A function-oriented system for physical examination of the locomotor system in occupational medicine (fokus). J Occup Med Toxicol 2: 12, at: www.occup-med.com

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

513

Biyolojik zleme Mesleki Tp Komitesi Tehlikeli maddeler alma grubu K.H. Schaller ve J. Angerer (Universitt Erlangen-Nrnberg) Biyolojik izlemenin tanm Biyolojik izleme tehlikeli maddelerin, metabolitlerinin ya da bunlarn biyokimyasal veya biyolojik etkilerinin parametrelerinin varlnda alanlardan alnan biyolojik materyallerin analizidir. Ama alanlarn i maruziyetini lmek, analiz sonularn eik dzeyleri ile karlatrmak ve maruziyeti azaltmada uygun nlemleri nermektir. ki eit biyolojik izleme vardr: i maruziyeti izleme ve biyolojik ve biyokimyasal etkiyi izleme. maruziyet izlemesinde, biyolojik materyaldeki tehlikeli maddelerin ve metabolitlerinin dzeylerinin llr. Biyolojik etki izlemesi hcresel dzeyde biyolojik reaksiyonlar ler (rnein, mutasyonlar, sitogenetik ve sitotoksik etkiler). zlenen etkilerinin kendisinin organizma iin olumsuz sonular olmas gerekmez. Biyokimyasal etki izlemesinde genellikle protein ve DNA gibi makromolekllere kovalan olarak balanan (rnein, DNA eklentileri ve protein eklentileri) mutajenik maddelerin reaksiyon rnlerinin lmnn kastedildii anlalr. Biyolojik izlemenin kullanm ve amac Biyolojik izleme alma koullarnn deerlendirilmesi iin bir aratr, mesleki tbbi korunmann bir paras olarak mesleki tbbi muayene ile balantl kullanlr. Biyolojik izleme gereksinimi yasal dzenlemeler veya iyeri artlarnn bir sonucu olabilen zel koullar ya da bir maddenin spesifik zellikleri tarafndan belirlenir. Biyolojik izleme gerekip gerekmediini iyeri hekimi tespit eder ve i verene haber verir. Biyolojik izleme aadakilerin lmn mmkn klar. alanlar tarafndan inhalasyon, deri yoluyla veya yutma araclyla alnan tehlikeli maddelerin miktarlar Tehlikeli bir maddeye maruziyetin spesifik biyokimyasal ve biyolojik etkileri Tehlikeli maddelerin metabolizmasnda kiisel farkllklar Tehlikeli maddelerin kullanmnda kiisel hijyen yerinde koruyucu nlemlerin etkinlii ve bylece salk risklerinin deerlendirilmesinin mmkn klnmas

514

Meslek Hastalklar Rehberi

Mesleki tpta toksikolojik deerlendirme iin gereksinimler Biyolojik izlemeyi kapsayan bir mesleki tbbi deerlendirme aadakileri gerektirir Mesleki tbbi sorgunun formlasyonu yeri koullarnn deerlendirmesi lm parametresinin ve analiz edilen biyolojik materyalin seimi Biyolojik materyal rneinin toplanmas Analitik lm ve kalite kontrol Sonularn mesleki tbbi deerlendirmesi Analitik lm ve ilikili kalite kontrol dnda bu grevler iyeri hekiminin sorumluluudur. Uygulamada gereksinimler Analiz iin uygun biyolojik materyal mevcut olmaldr; rnein toplanmas alan iin kabul edilebilir ve klinisyen iin uygulanabilir olmaldr. Uygun analitik parametreler spesifik ve sensitif biyobelirtelerbilinmelidir. Biyobelirtelerin kantitatif lm gvenilir analitik yntemleri ve uygun kalite kontrol gerektirir. Biyolojik izleme sonularnn deerlendirmesi tm deitirici faktrleri ve karklk yaratan durumlar gz nnde bulundurarak, toksikolojik eik deerlerine ve tbbi deneyime dayanmaldr. Biyolojik izleme tbbi uygulamann bir parasdr ve bu yzden tp mesleinin yasal dzenlemelerine tabidir. Analiz iin biyolojik materyal Mesleki tbbi muayeneler balamnda, analiz iin biyolojik materyal istenen parametrenin lmnn yapld tam kan, plazma ve/veya idrardr. Mesleki tp pratiinde 24 saatlik idrar numuneleri kullanlamaz, analizler spontan idrar numunelerinde yaplmaldr. Direz-indkl varyasyonu hesaplamada, analitik sonular kreatinin dzeyi asndan ifade edilmeli veya bu bir dlama kriteri olarak llmelidir. Eer -direz sebepleri yznden- spontan idrar numuneleri ok konsantre veya ok dile ise bu numuneler analiz iin elverili deildir. Pratikte, idrar numunelerindeki kreatinin dzeyleri oryentasyon iin kullanlr. rnek dlama kriterleri: kreatinin konsantrasyonlar 0.5 g/l altnda veya 2.5 g/l zerinde olan numuneler kullanlmamaldr. Sa, ter, salya ve alveolar hava gibi biyolojik materyaller mesleki tbbi korunmada Biyolojik izlemee iin kullanlmaz.

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

515

lm parametreleri-biyobelirteler lm parametresi biyolojik materyalde dzeyi llen kimyasal madde veya biyolojik indikatrdr. Tehlikeli maddenin i maruziyetini veya etkilerini gvenilir, sensitif ve spesifik olarak gsteren bir lm parametresi gereklidir. Uygun lm parametrelerinin seimi uzmanlam mesleki tp bilgisini gerektirir. Bir ksm bilgi Mesleki Tbbi Muayene Rehberleri nde bulunmaktadr. Tablo 1 ve 2 biyolojik izlemesi anlaml olan tehlikeli maddeleri gstermektedir. sense. Tablo 1: Mesleki Tbbi Muayene Rehberlerine gre yrtlen mesleki tbbi korunmada biyolojik izlem parametreleri Materyal Numune alma zaman

Rehber Ksa Balk 2 Kurun

Parametre kurun

tam kan a tam kan b idrar b, c

3 Alkil kurun bileikleri kurun 4 Deri kanseri (PAH) 5 Etilen glikol dinitrat veya gliserol trinitrat 6 Karbon slfr 7 Karbon monoksit 8 Benzen 9 Civa 10 Metanol 1-hidroksipiren etilen glikol dinitrat 1,2-gliseril dinitrat veya 1,3-gliseril dinitrat 2-tiyo-tiyazolidin-4-karboksilik asit (TTCA) CO-Hb benzen trans,trans-mukonik asit S-fenilmerkaptrik asit civa metanol

tam kan b plazma b idrar b

tam kan b tam kan b idrar b idrar b idrar idrar a b, c

516

Meslek Hastalklar Rehberi

14 Trikloreten ve dier klorlu hidrokarbon solventleri diklorometan tetrakloreten 1,1,1-trikloretan 15 Krom (VI) bileikleri 16 Arsenik 19 Dimetilformamid 27 zosiyanatlar difenilmetan-4,4 diizosiyanat(MDI) hekzametilen-1,6diizosiyanat(HDI) izoforon 1,5-naftilen diizosiyanat(NDI) toluen diizosiyanat (TDI)

triklorasetik asit (TCA) diklormetan CO-Hb tetrakloreten trikloretan krom krom arsenik1 N-metilformamid 4,4-diaminodifenilmetan (MDA) hekzametilen diamin (HDA) izoforon 1,5-diaminonaftialen (1,5-naftialendiamin) toluendiamin

idrar tam kan tam kan tam kan tam kan drar eritrositler idrar idrar idrar idrar idrar idrar idrar

b, c b b d c, d b b b b b b b b b

29 Benzen homologlar toluen o-kresol ksilen metilhipprik (tolrik) asit etilbenzen mandelik asit + fenil(MA + PGA) 2-etilfenol, 4-etilfenol 32 kadmiyum

tam kan b idrar b, c tam kan b idrar idrar b b, c

idrar

tam kan a

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

517

kadmiyom 33 Aromatik nitro ve amino bileikleri (rnein, anilin, nitrobenzen) benzene) anilin, serbest anilin, serbestleen form konjugat nitrobenzen anilin, serbestleen form anilin-hemoglobin konjugat 34 Florin florr florr 36 Vinil klorr 38 Nikel tiyodiglikolik asit nikel krom krom2 nikel2 nikel2 alminyum2
2

idrar idrar

a b, c

tam kan b, c

tam kan b, c

idrar idrar gndz idrar idrar idrar eritrositler tam kan idrar idrar idrar

b d b b b b b b b b, c

39 Kaynak buharlar

45 Stiren

mandelik asit + fenilglioksilik asit (MA + PGA)

a belirlenmemi b maruziyet sonu veya vardiya sonu c uzun sreli maruziyetlerde: birok vardiyadan sonra d bir sonraki vardiyann balangcnda

direkt hidrojenasyonla llen volatil arsenik bileikleri 2 sadece Kr/Ni veya alminyum ve alminyum alamlar ieren materyallerin kayna iin uygulanan yntemler
1

518

Meslek Hastalklar Rehberi

Tablo 2: Mesleki Tbbi Muayene Rehberlerinde yer almayan tehlikeli maddelere maruz kalan kiilerde kullanlan biyolojik izleme parametreleri Madde alminyum antimon baryum berilyum kobalt bakr manganez molibden palladyum platin selenyum tellryum talyum vanadyum inko a b c d Parametre alminyum antimon baryum berilyum kobalt bakr manganez molibden palladyum platin selenyum tellryum talyum vanadyum inko Materyal idrar idrar idrar idrar idrar idrar tam kan idrar idrar idrar idrar plazma idrar idrar idrar idrar Numune Alma Zaman b b, c b, c b, c a b b, c b b b b, c b, c b, c b b, c b

belirlenmemi maruziyet sonu veya vardiya sonu uzun sreli maruziyetlerde: birka vardiyadan sonra bir sonraki vardiyann balangcnda

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

519

Organik solventler ve metabolitleri (tablonun devam arka sayfadadr.) Numune Materyal Alma Zaman idrar tam kan b b

Madde aseton alifatik hidrokarbonlar: tarama aromatik hidrokarbonlar: tanama btanol izomerleri 2-btanon (metil etil keton) btil asetat klorobenzenler kloroform (triklormetan) siklohekzanon 1,1-dikloretan ve 1,2-dikloretan 1,1-dikloreten ve 1,2-dikloreten dioksan glikol eterleri 2-btoksietanol 2-etoksietanol 2-metoksietanol

Parametre aseton alifatik hidrokarbonlar aromatik hidrokarbonlar btanol izomerleri 2-btanon btanol klorobenzenler klorofenoller kloroform 1,2-siklohekzanediol dikloretan dikloretan B-hidroksietoksiasetik asit 2-btoksiasetik asit 2-etoksiasetik asit 2-metoksipropiyonik asit

tam kan

idrar idrar tam kan tam kan idrar tam kan idrar tam kan tam kan idrar idrar idrar idrar

b b b b b, c b b b b b b, c b, c

520

Meslek Hastalklar Rehberi

2-metoksi-1-propanol 1-metoksi-2-propanol halojenize hidrokarbonlar: tarama heptanon n-hekzan hekzanol 2-hekzanon (metil btil keton) Madde metanol metil izobtil keton (hekzon) klorobenzen monoklorometan (metil klorr) pentakloroetan 2-propanol stiren tetrahidrofuran tetrakloroetan

1-metoksi-2-propanol 1-metoksi-2-propanol

idrar idrar

b, c b, c b

halojenize hidrokarbonlar tam kan

heptanon 2,5-hekzanedion hekzanol, 1,2-siklohekzanediol 2,5-hekzanedion

tam kan idrar idrar idrar

b b b b Numune Alma Zaman b, c b d, b b b b, b b, b b b b, c

Parametre metanol metil izobtil keton total 4-klorokateol total 4-klorokateol monoklorometan pentakloroetan aseton

Materya idrar idrar idrar idrar tam kan tam kan idrar tam kan

mandelik asit (MA) fenil- idrar gliyoksilik asit (PGA) idrar tetrahidrofuran tetrakloroetan idrar tam kan

tetraklorometan (karbon tetraklorometan kan tetraklorr) a belirlenmemi b maruziyet sonu veya vardiya sonu c uzun sreli maruziyetlerde: birka vardiyadan sonra d bir sonraki vardiyann balangcnda

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

521

Pestisitler ve metabolitleri
Madde klorofenoller DDT(diklorodifenil trikloroetan) hekzaklorobenzen hekzaklorosiklohekzanlar -hekzaklorosiklohekzan -hekzaklorosiklohekzan -hekzaklorosiklohekzan (lindane) Parametre klorofenoller p,p-DD(1,1-dikloro-2,2-bis (p-klorofenil)-etilen hekzaklorobenzen Materyal idrar tam kan tam kan plazma kan kan Numune Alma Zaman b,c a a b

-HCH

-HCH -HCH

organofosfatlar

DMP (dimetil fosfat), DEP (dietil fosfat), DMPT (dimetilyo-fosfat), DETP (dietiltiyofosfat), DMDTP (dimetilditiyofosfat), DEDTP (dimetiltitiyofosfat) p-nitrofenol asetilkolin esteraz pentaklorofenol pentaklorofenol poliklorinize bifenitler Cl2CA (3-(2,2-diklorovinil)-2,2dimetilsiklopropan-karbon silisik asit 3-PBA (3-fenolsibenzoik asit) Br2CA (3-(2,2-dibromovinil)-2,2dimetilsiklopropan karbonsilikik asit F-PBA (4-floro-3-fenoksibenzoik asit) krizantemumdikarbonik asit

idrar

b,c

paratiyon pentaklorofenol poliklorinize bifenitler (kloronize bifeniller)

idrar idrar plazma plazma tam kan idrar

b,c a a a b,c

eritrositler b,c

piretroidler

pretirum

idrar

b,c

522

Meslek Hastalklar Rehberi

dier tehlikeli maddeler Numune Alma Zaman a b b

Madde akrilonitril 1,3-btadien bisfenol A (4,4izopropilidendifenol) 4,4-diaminodifenilmetan (MDA) dimetil slfat (DMS) difenilmetan4,4-diizosiyanat etilen etilen oksid nitroaromatikler nitrobenzen perflorooktanoik asit ve inorganik tuzlar fenol ve krezol izomerleri

Parametre N-siyanoetilvalin N-asetil-S-(3,4-dihidroksi-btil)-L-sistein bisfenol A hidroliz ile salnan 4,4-diaminodifenilmetan N-metilvalin 4,4-diaminodifenilmetan hidroksietilvalin hidroksietilvalin nitroaromatikler anilin-hemoglobin konjugatndan serbestleen anilin perflorooktanoik asit fenol ve krezol izomerleri fitalatlar2-etil-5-hidroksihekzil-fitalat 2-etil-5-okzohekzilfitalat

Materyal eritrositler idrar idrar

idrar eritrositler idrar eritrositler eritrositler tam kan tam kan serum

b a b a a b, c b, c a

idrar

fitalatlar
a b c d

idrar

belirlenmemi maruziyet sonu veya vardiya sonu uzun sreli maruziyetlerde: birka vardiyadan sonra bir sonraki vardiyann balangcnda

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

523

Numune alma zaman Biyolojik izleme numuneleri Tablo 1 ve 2 de belirtilen zamanlarda alnmaldr. Bu bilginin mevcut olmad durumlarda, numuneler kiinin i maruziyetinin d maruziyete eit olduu bir zamanda alnmaldr. Eitlenme eer bir iin uygulamas uzun srmyorsa (tamir ileri, bakm, vb.) beklenemeyebilir. Bu gibi vakalarda numune i tamamlandnda alnmaldr. Genel olarak analiz iin materyaller eer mmknse ite geen 3 gnden sonra, bir mesainin sonunda toplanr. Numune alm Numune almnn kontaminasyon ve kayp olmadan yaplmas nemlidir. Klinisyenin genellikle analiz laboratuvarlar tarafndan nerilen numune alma donanmlar, numune tama kaplar ve numune toplanmas hakknda bilgiyi salama hizmetinden faydalanmas nerilmektedir. Biyolojik numunelerin tanmasnda enfeksiyz, insan biyolojik materyalleri iin dzenlemeler gzetilmelidir; bu materyalin emniyetini salamak zere kaplarn paketlenmesi anlamna gelir. Kan ve idrar numuneleri numuneler alndan sonra derhal gnderilmelidir. Eer bu mmkn deilse, numuneler maksimum 5 gn iin 40C de bir buzdolabnda saklanabilir. Daha uzun saklama genellikle derin dondurucuda olmas durumunda mmkndr. Numuneleri dondurmadan nce plazma ve eritrositlerin ayrlmas salanmaldr. drar numunelerinin toplanmas drar numuneleri iin, normalde atlabilir plastik kaplar (yaklak 50-100 ml, geni azl) kullanlr. drar direkt olarak kabn iine yaplr. Metallerin analizi iin kiinin numune almndan nce alma kyafetlerini artk giymemesi ve ellerini temizlemesi nemlidir. yerinden toz, gazlar veya buharlarla kontaminasyondan kanlmaldr. drar miktar en az 20 ml olmaldr. Uucu organik maddelerin (aseton, metanol) lm iin taze toplanan yaklak 2 ml spontan idrar numunesi atlabilir bir rnga ile kapakl (blmeli) cam bir tpe aktarlr. Kk tpler saklama ve tama aralar olarak grev yapar ve laboratuvar tarafndan temin edilir. Tam kan ve plazma numunelerinin toplanmas Tam kan ve plazman analizleri iin, antikoaglan eklenen venz kan numuleri gereklidir. Koaglasyon numunenin tp iinde kartrlmasyla nlenmelidir. Numune alm iin atlabilir enjektr veya atlabilir kanl uygundur, rnein, Monovette veya Vacutainer. Monovette ve Vacutainer tpleri yeterli miktarda antikoaglan (rnein, K-EDTA) ierir. E zamanl transport ve

524

Meslek Hastalklar Rehberi

saklama kaplar olarak i grrler. ou analiz iin, 5 ml tam kan yeterlidir. Uucu organik maddelerin (halojenize ve aromatik/alifatik hidrokarbonlar) lm iin yaklak 2 ml tam kan alndktan hemen sonra kapakl bir tpe aktarlmaldr. Ponksiyon yaplrken derinin dezenfeksiyonu iin solvent ieren dezenfektanlarn kullanmndan kanlmaldr; bunun yerine rnein hidrojen peroksitin % 3 lk bir sulu solsyonu ile deri dezenfekte edilebilir. Kapakl kk tpler saklama ve transport aralar olarak i grrler. Bu zel kaplar analiz laboratuvar tarafndan temin edilir. K-EDTA l Monovette ve Vacutainer tpleri de plazma numunelerinin toplanmas iin elverilidir. Hemoliz olmadan santrifj edildikten sonra, plazma ayrlr ve kapakl plastik bir tbe aktarlr. Biyolojik materyalin saklama ve transportu analiz sonularn in vitro olarak deitirebilen faktrler minimumda tutulacak ekilde yrtlmelidir. Burda da, iyeri hekimi analiz laboratuvarnn nerisini istemelidir. Bir analiz laboratuvarnn seimi Laboratuvar aadakileri salamaldr Numuna alm ve numunelerin transportu ve saklanmas iin uzman destei Gncellenmi analitik yntemlerinin kullanlmas Dzenli i ve d kalite kontrol uygulamasn Analiz sonularnn yorumlanmasnda iyeri hekiminin desteklenmesi Numune alma, analiz ve deerlendirme tbbi bakmn parasitr vw tbbi kalite kontrolne tabidir. Esasen, eer biyolojik izleme srecinde bir iyeri hekimi bir d analiz laboratuvarn kullanrsa, ilgili laboratuvarn uygun uzmanla ve cihazlara ve gvenilir analiz yntemlerinin kullanmna sahip olmasn garantilemesi gereklidir. Gvenilir yntemler Biyolojik izlemeye yer veren rehberlerde, kanda ve idrarda ilgili biyolojik izleme parametrelerinin lmnde kullanlan gvenilir (analitik) yntemler belirtilir. Bu gibi analitik yntemler Alannda Kimyasal Bileiklerin Sala Zararlarnn Aratrlmas iin DFG Komisyonu tarafndan gelitirilmi ve yaynlanmtr (baknz Referanslar). Bu yntemlerin analitik gvenilirlii ve tekrarlanabilirlii test edilmitir. Mesleki tpta toksikolojik incelemelerin kalite kontrol Toksikolojik analizleri (rnein, kanda kurun lm) isteyen ve mesleki tbbi deerlendirmesine laboratuvar sonularn dahil eden iyeri hekimi, bunu yaptnda, analiz sonularnn doruluundaki sorumluluu kabul ettiinin

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

525

farknda olmaldr. Bu balamda kulland laboratuvarn laboratuvar i ve laboratuvar d kalite kontroln yrttnden emin olmaldr. Bu kalite kontrol laboratuvar sonularnn doruluunu ve kesinliini test eder. Hekim eer kulland laboratuvarn mesleki tbbi toksikolojik analizler iin karlatrma programlarnda dzenli ve baarl olarak yer aldndan eminse kiisel olarak bu prosedrlerde bir rol olmadan veya bunlar kontrol etmeden sorumluluklarn yerine getirmitir. Bu tr uluslar aras katlml karlatrma programlar, rnek olarak, Alman Mesleki ve evre Tbb Dernei iin uygulanmaktadr (Schaller ve ark 2002). Bu tr programlarda baarl katlmda katlmclar bir yl sreyle geerli bir sertifika alrlar. Bu sertifika analiz istemeden nce klinisyen tarafndan incelenmelidir. Sertifika karlatrma programnda baarl bir ekilde yer alm ilgili laboratuvarn analitik parametrelerini (rnein, kanda kurun lm) garanti eder. Analiz sonularnn iyeri hekimi tarafndan yorumlanmas yeri hekimi analiz sonularn mesleki tbbi ve evresel eik dzeyleri ile karlatrarak deerlendirir. Eik deerleri MAK ve BAT Deerleri Listesinde bulunabilir (baknz Referanslar). Bu deerlendirmede alma koullar (youn fiziksel aktivite), tehlikeli maddenin zellikleri (toksikokinetikleri) ve bireysel zellikler (medikasyon, alkol alm, sigara ime) potansiyel deiiklik yapan faktrler olarak gz nnde bulundurulmaldr. Baz vakalarda iyeri ile ilikili olmayan kaynaklardan evre maruziyetleri dikkate alnmaldr (civa, arsenik). Bir eik dzeyinin almas genellikle almada bir yasaklama ile sonulanmaz. Salk risklerinin iyerinde daha fazla alma aleyhinde belirtilip belirtilmemesine her bir kiisel vaka iin karar verilmesi gereklidir. Biyolojik izlem stratejisi ve prosedr Biyolojik izlem srasnda, rnek olarak Mesleki Tbbi Muayeneler Rehberinde tanmland gibi, mesleki tbbn genel olarak kabul edilen kurallar gzetilmelidir. Sorgulamada parametre lmleri arasnda sreler iin fonksiyonuna ve tehlikeli maddenin spesifik zelliklerine gre belirlenmitir. Risk deerlendirmesinin sonular ve nceki Biyolojik izlemee sonular dikkate alnmaldr. Mesleki tbbi korunma muayeneleri arasndaki sreler oryantasyon olarak hizmet edebilir. Bir parametrenin tek bir analizi bir deerlendirme iin her zaman yeterli olmadndan, tekrarlayan lmler sonular dorulamada gerekli olabilir. Biyolojik izleme sonularnn aadaki gibi uygulanmas nerilmektedir: yeri hekimi Biyolojik izlemee sonularn deerlendirmesini ilgili alan ile grr;

526

Meslek Hastalklar Rehberi

Biyolojik izleme sonular mesleki tbbi muayenelerinin dkmantasyonuna dahildir; Biyolojik izleme sonular 98/24/EC Konsey Direktifinde art koulduu zere, tbbi gizlilik kurallarn gzeterek, risk deerlendirmesinde dikkate alnr; eer gerekliyse, koruyucu nlemler balatlr. lk muayenelerde biyolojik izleme yerinde alnan maddeler genellikle birka haftay amayan yarlanma mr ile kandan ve idrar yoluyla atlr. Biyolojik materyalin analizlerinden elde edilebilen tehlikeli maddelerin daha nceden alm hakknda bilgi miktar maruziyet sonras hzlca azalr. Bu yzden rehberlerde ilk muayenelerde biyolojik izleme planlanmamtr. Ancak, belli koullar altnda klinisyen alann bilinen veya phelenilen nceki bir maruziyetinin nesnel bir lmnn yrtlmesini mantkl olarak deerlendirebilir. Bu tr vakalarda izlem muayenelerdeki biyolojik izlem iin tanmlanan prosedr izlenir. Kaynaka Angerer J, Greim H (eds) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Part IV: Biomonitoring Methods, Vol 110. Wiley-VCH Council Directive 98/24/EC on the protection of the health and safety of workers from the risks related to chemical agents at work Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) List of MAK and BAT Values 2007. Maximum Concentrations and Biological Tolerance Values at the workplace. Wiley-VCH, Weinheim Deutsche Forschungsgemeinschaft (German Research Foundation, DFG) (ed) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Wiley-VCH at: www.mrw.interscience.wiley.com/makbat Drexler H, Greim H (eds) The MAK-Collection for Occupational Health and Safety. Part II: BAT Value Documentations, Vol 14. Wiley-VCH Fiserova-Bergerova V, Mraz J (2000) Biological Monitoring of Exposure to Industrial Chemicals. In: Harris RL (ed) Pattys Industrial Hygiene, Volume 3, pp 20012060, John Wiley & Sons GESTIS-database on hazardous substances. BGIA at: www.dguv.de/bgia/gestis-database Schaller KH, Angerer J, Drexler H (2002) Quality assurance of biological monitoring in occupational and environmental medicine. Journal of Chromatography B, 778:403417 World Health Organization (1996) Biological Monitoring of Chemical Exposure in the Workplace. Guidelines. WHO, Geneva

Blm 5: Hastalklar ve Etmenler

527

You might also like