Perancangan form merupakan tahapan penting dalam menunjang keberhasilan rekam medis yakni dalam menghasilkan data yang

relevan,lengkap , akurat dan tepat waktu. Form harus dapat diisi secara efisien oleh petugas. Salah satu faktor yang dapat memotovasi pengisian rekam medis secara baik adalah kerapian dan kejelasan form tsb. Form yang tidak dirancang dengan baik dapat mengakibatkan ketidaklengkapan pendokumentasian dan kesalahan informasi.

 Informasi
-

ini digunakan untuk

Perencanaan dan pengelolaan diagnostik, terapetik dan pelayananan keperawatan Evaluasi ke akuratan dan ketersediaaan perawatan Klaim dan pengembalian pembayaran Melindungi aspek hukum pasien, penyelenggaraan dan pengorganisasian

 Elemen

data Layout fisik Pengisian oleh pengguna Jenis dan ukuran kertas Aspek percetakan

 Clinical

Data Administrative data

Informasi demografi dan finansial Perizinan, Kewenangan dan Pernyataan

 Riwayat

Medis Pasien Laporan Pemeriksaan fisik pasien Instruksi dokter : diagnostik dan terapi Observasi Klinis Laporan dan hasil semua diasgnostik, terapi, prosedur yg telah dilakukan Laporan konsultasi dokter Resume pasien pulang Instruksi akhir ketika pasien pulang

 Berisis

semua tentang keluhan dan gejala dan daftar terakhir keterangan medis personal, dan riwayat keluarga. Ditulis oleh dokter spesialis seperti misalnya ginekolog dan Kardiolog

 Penilaian

dokter terhadap kondisi pasien saat

ini Berisi dokumen semua informasi pasien

 Berisi

: Tanggal, uraian instruksi, dosis/ diet, paraf

 Biasanya

disebut Catatan perkembangan ( Progress note) Berisi semua kegiatan yang dilakukan dan diinstruksikan dokter hasil visitasi terhadap pasiennya

 Laporan

Diagnostik Laporan operasi

 nama

pasien tempat tanggal lahir nomor rekam medis jenis kelamin pekerjaan status perkawinan agama nama ayah nama ibu nama yang dapat dihubungi alamat lengkap

 Identifikasi

pasien ( nama pasien, No rekam medis, tempat tanggal lahir/ umur, alamat, jenis kelamin Diagnosis masuk Diagnosis keluar Tindakan / prosedur kerja Instruksi terapi Keterangan rujukan Koding TTD dokter penanggung jawab dan lain-lain

 Pengguna

efektif Sesederhana mungkin, dalam arti tidak mengandung item yang tidak perlu Terminologi yang digunakan untuk semua elemen data, definisi dan label harus dibakukan Ada petunjuk pengisian ( juknis ) agar terjaga konsistensi pengisian dan interpretasi Item harus diurutkan secara logis, mengacu pada dokumen sumber atau urutan pengumpulan data

harus mencapai tujuan secara

Persyaratan diperlukan agar mengurangi beban kerja dan tidak menambah keruwetan . Syarat utama : 1. Mudah digunakan/ dapat diisi dengan mudah 2. Membantu pengumpulan data yang dibutuhkan 3. Terbebas dari item data yang tidak penting 4. Menyajikan data yang mudah dipahami atau ditindaklanjuti 5. Data yang dimasukkan perlu dikelompokkan

Ada 5 komponen utama : 1. Kepala 2. Pengantar 3. Instruksi 4. Batang tubunh 5. Penutup

Komponen tersebut juga diterapkan dalam perancangan dalam form elektronik

 Berperan

sebagai tempat pemberian judul dan mengandung informasi tentang form yang bersangkutan Judul Form dapat berada di kiri atas/kanan atas/tengah Identifikasi form dan tanggal edisi form pada umumnya ditempatkan ditepi kanan bawah Identifikasi form harus ada pada semua halaman form

 Pengantar

menjelaskan tujuan form Terkadang penjelasan melalui judul form telah cukup memadai Pengantar yang menyatakan secara eksplisit tujuan pengisian form perlu dicantumkan

 Instruksi

Umum sebaiknya cukup pendek dan ditempatkan pada bagian atas form Pengisi Form harus dapat segera tahu berapa kopi form yang harus diisi] Siapa yang harus bertandatangan Kepada siapa harus dikirim Instruksi tidak boleh dimasukkan dalam ruang yang harus diisi tetapi ditempatkan secara terpisah dibagian depan form ( jika masih ada ruang )

 Merupakan

bagian inti form Dalam penataan perlu mempertimbangkan pengelompokan , pengurutan dan kerapian Perlu diperhatikan : tepi, Spasi, jenis huruf dan cara pengisian Tepin diperlukan untuk percetakan, pemotongan dan pembendelan form sehingga semua data dapat terbaca dengan jelas Spasi yang memadai memberi keleluasaan pemasukan data

 Bagian

untuk penandatanganan persetujuan dan atau koreksi/ pemberian marker dll.

 Inventori

( Penyediaan, Penyimpanan, Pemusnahan ) Pelacakan atau identifiklasi form Review dan revisi secara berkelanjutan Produksi atau pembelian/ pemesanan Form

Suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara : 1. Memindahkan arsip rekam medis aktif ke inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan 2. Membuat microfilm, di scan, atau mempergunakan TI sesuai ketentuan dan perundangan yang berlaku 3. Memusnahkan berkas rekam medis yang disimpan baik secara fisik maupun TI sesuai ketentuan yang berlaku

1.
2.

3.

4.

Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan Menyelamatkan arsip yang bernilai guna serta mengurangi yang tak bernilai guna/ nilai guna rendah

No Kelompok RJ

Aktif RI RJ

Inaktif RI

1 Umum
2 Mata 3 Jiwa 4 Orthopedi 5 Kusta Ketergantungan 6 obat 7 Jantung 8 Paru 9 Anak

5
5 10 10 15

5
10 5 10 15

2
2 2 2 2

2
2 2 2 2

15
10 5 TT

15
10 10 TT

2
2 2 TT

2
2 2 TT

Pengertian : Suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik maupun elektronik Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Pemusnahan harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenali isi maupun bentuknya

 Informasi
Informasi Informasi Informasi Informasi Informasi Informasi

Kes.Anak,

untuk Pelayanan Emergensi untuk Pel. Rawat Jalan untuk RRS/ Pel. Bedah sehari perawatan jangka panjang untuk perawatan rumah untuk pelayanan pasca rawat pel. Rehab medis, obs.Gyn,

 Prinsip

dasar dokumentasi Rekam Kesehatan

EMR dan CPR Akurat, lengkap, asli, tepat waktu, frekuensi dan format Rekam Kesehatan Ketika membangun kebijakan dan pelaksanaannya, harus mengikuti peraturan dan hukum yang berlaku terkait dengan pembuatan standard.

Akreditasi

EMR

: Electronic Medical Record CPR : Computerized patient Record

 Databases

systems Image procesing and storage Text Procesing Data Input Data Retrieval Data Exchange and vocabulary standards Systems communication and networks Linkage to other systems and secondary databases

and database management

 Kekuatan

Akses cepat dan mudah Proses besar dan Difficult tasks quickly Izin akses untuk sumber informasi profesional Izin akses ke level yang lebih tinggi Lack of clear definition Kesulitan pertemuan antar beberapa users Lack of standardization Ancaman atas privacy dan keamanan biaya

Kelemahan

Melakukan standardisasi data elemen informasi yang dikumpulkan untuk semua pelayanan kesehatan dan provider System tersambung (Link) Standardisasi medical information terutama untuk pengkodean Semua data pada layar termonitor Membangun kebijakan yang dapat menilai kerahasaan dan keamanan data & informasi Otomatisasi pengolahan data pasien Data yang lengkap untuk dipakai bersama-sama bagi perencana kesehatan, provider, asuransi sebagai penunjang dalam mengukur peningkatan kinerja

3 Tipe format dalam sistem rekam medis berbasis kertas: Source-oriented health record format

Bersumber pada informasi yang berkaitan dengan pelayanan pasien yang telah diberikan

Problem

oriented health record format

Pendekatan dokumentasi yang dijelaskan dokter dalam problem klinis pasien

The

Integrated health record format

Formulir yang dibuat dan diisi kronologis pasien yang ditulis oleh dan dari beberapa unit pelayanan

 POMR

itu sendiri adalah merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya.

 Dr.

Lawrence L.Weed (1950-1960), rekam medis yang berorientasi dengan masalah. Konsep : pendekatan dengan segala masalah pasien dan mengobati segala permasalahan yang ada dan berkaitan dengan masalah yang lainnya. sistem ini dianggap sebagai sistem yang ilmiah untuk pendidikan dan juga untuk penelitian.

 Dr.

Lawrence L. Weed mengemukakan Weed System yang menjadi inti dari POMR, yaitu : 1. Data Base (Basis Data) 2. Problem List (Daftar Masalah) 3. Initial Plans (Rencana Awal) 4. Progress Note (Catatan Perkembangan)

 Kelebihan

POMR :

a.Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah b.Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu c.Data tersusun berdasar masalah yang ada d.Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap e.Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara menyeluruh

 Basis

data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke institusi pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak.

Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien menyangkut kelompok demografi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan, agama, status perkawinan, dll. b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah keluhan utama, riwayat penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin. Secara kronologis, basis data dikumpulkan sebelum daftar masalah dibuat. Basis data harus dibuat seobjektif mungkin.
a.

Problem list bukanlah merupakan suatu komposisi yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu table of contents yang dinamis dari grafik pasien yang dapat diupdate setiap saat. Ketelitian mengenai jenis masalah, catatan kemajuan yang berorientasi masalah dan kesimpulannya secara langsung berhubungan dengan ketelitian dan integritas dimana masalah pertamakali diidentifikasikan.

1. medical (biological) 2. Psychiatric 3. social 4. demographic 5. diagnosis 6. physiologic finding 7. symptom 8. physical finding 9. lab abnormality 10. social issue 11. demographic issue

Kekurangan POMR:
a.Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan b.Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan sistem tersebut c.Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan POMR secara terpadu.

a.Subjective (The Patients Observations) Gejala-gejala yang ada pada pasien dan merupakan informasi yang ditulis di dalam bahasa pasien. b.Objective (The Doctors Observations and Tests) Hasil pemeriksaan dan pengamatan seorang dokter c..Assessment (The Doctors Understanding of the Problem) Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan pada masa sekarang d.Plan (Goals, action, advice, etc) Berisi tentang renana kerja untuk melanjutkan pengobatan atau perawatan

Alasan dating ke RS Riwayat penyakit saat ini Tinjauan ulang thd sistem lain Riwayat medis dulu Riwayat keluarga Riwayat sosial

Tanda vital Pemeriksaan fisik

Tinjauan terhadap data penunjang Diagnosis

Pelayanan Medis Pengobatan

Permintaan test penj

Dirujuk

Discharge plan

Lembaran Ringkasan Riwayat Klinik menjadi lembaran pertama dari rekam medis rawat jalan. Lembar ini berisi informasi tentang identitas pasien, unit/klinik yang dikunjungi, diagnosis, nomor kode penyakit, catatan/lain-lain dan paraf dokter yang memeriksa. Data ini harus diisi setiap kali kunjungan. Informasi yang menyangkut identitas pasien direkam/dicatata oleh petugas rekam medis ditempat pendaftaran pasien. Sedangkan informasi lain tentang klinik yang dituju dan kode penyakit diisi oleh petugas rekam medis, diagnosis dan catatan lain diisi oleh dokter yang melayani pasien.

nama pasien : dissi nama pasien sesuai dengan ketetuan sistem penamaan Nomor rekam medis diidsi nomor rekam medis pasien yang telah memiliki tempat dan tanggal, diisi nama kota pasien lahir serta tanggal lahirnya Alamat diisi alamat lengkap dengan nama jelas RT, RW, Kecamatan serta nomor telepon Usia adalah pasien saat mendaftar Jensi kelamin : isis laki-laki atau perempuan Status perkawinan isi dengan S (sendiri), N (nikah), J (janda), D (duda), C (cerai), dll Agama adalah agama yang dianut pasien Pekerjaan adalah pekerjaan pasien ( dewasa, orang tua (anak), dan suami (untuk pasien ibu) Alamat epkerjaan Nama lengkap suami (sudah jelas) Temapt / tanggal lahir suami : idisi kota dimana suami dilahirkan serta tanggal lahir Orang yang dihubungi adalah orang yang akan menanggung biaya perawatan pasien

Hubungan adalah penanggung biaya dengan pasien misalnya: ayah, suami, majikan, dlll Dokter pengirim adalah nama dari dokter yang mengirim pasien ke rumah sakit Alamat adalah alamat tempat tinggal dokter Tanggal dan jam masuk adalah tanggal dan jam masuk pasien diterima di tempat pendaftaran Tanggal dan jam keluar adalah tanggal dan jam berapa pasien dipulangkan Hari perawatan adalah jumlah hari pasien menjalankan perawatan Sebab keluar adalah sebab keluar pasien Ruang adalah temapt dimana pasien dirawat Kepala ruangan adalah orang yang bertanggung jawab terhadap ruangan yang ditunjuk pasien tersebut Diagnosis akhir/persalinan disii oleh dokter yang merawat Komplikasi/manifestasi apabial komplikasi selain diagnosis utama Apabila kaus persalianan ini matur/prematus, tunggal/kembar dan parietas Diagnosis/ kelainan bayi baru lahir Dokter penanggung jawab dari nama dokter dan tanda tangan serta tanggal Lembar periksa / follow up kemana ... tanggal berapa ...

 Lembaran

ini mencatata secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter catatan pertama dimulai saat masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar/meninggal. Khusus pada Lembar catatan perkembangan dokter harus mengisi sesuai dengan ketentuan pencatatan dengan metode SOAP (Subject, Object, Assesment dan Planning) seperti dalam contoh dibawah ini. SOAP untuk kasus Hypertensi dan infarct myocard

Subjectif

- Alasan datang ke RS - Riwayat penyakit saat ini Tinjauan ulang thd sistem lain Riwayat medis dulu

Pasien dating ke RS untuk follow up Pasien sakit di dada, jatuh saat jalan membeli surat kabar, sakit dirasakan 10-15 menit kemudian Pasien tidak mengeluh lambung, usus dan urinary Pasien mempunyai riwayat sakit COPD, dengan pengobatan Humibid, tagamet, senokot, nebulizer atrovent, albuterol, diazide dll Bapak sakit COPD dan DM Ibu myocardial infarction Pasien merokok Tensi, BB, TB dll S/N/P, systolic, murmur in the precordium, abdomen, tak ada udem di kaki EKG, yang memperlihatkan Atrial fibrillation rapid ventricular and positive new anterior wall infarction Acute myocardial infarction with the evelation of troponin Pasien masuk rawat Pengobatan Test penunjang Kontrol ulang Hospitalization ( Pasien adalah kritis tapi stabil dalam perawatan intensif , evaluasi ulang besok

Riwayat keluarga Riwayat sosial Objective Tanda vital Pemeriksaan fisik Tinjauan terhadap data penunjang Diagnosis Treatment

Assesment

Plan

Discharge plan

Komponen Catatan Pendaftaran Riwayat Medis Pemeriksaan Fisik Observasi klinis

Instruksi Dokter

Laporan hasil penunjang, tindakan dan prosedur

Laporan konsultasi Ringkasan Pasien Keluar Kontrol ulang pasien pasca rawat Pernyataan persetujuan dan pemberian kewenangan

Fungsi Dokumentasi informasi identitas dan data demografi pasien Dokumentasi keadaan/kondisi pasien masa lalu dan saat ini Berisi temuan dasar pada saat pemeriksaan kepada pasien Ringkasan secara kronologis keadaan sakit pasien dan pengobatan yang telah didokumentasi oleh dokter, perawat dan nakes lainnya Mendokumentasikan permintaan/instruksi dokter kepada pihak lain/nakes lain yang berkaitan dengan perawatan pasien termasuk instruksi pengobatan dan permintaan penunjang diagnostic dan terapi prosedur. Menggambarkan prosedur yang telah dilakukan dan memberikan nama dokter yang melakukan dan dokter lain termasuk temuan X-Ray, mammograms, USG, dan diagnostic prosedur lainnya Permintaan pendapat tentang kondisi pasien yang ditujukan kepada dokter lain Ringkasan perawatan pasien selama dirawat di rawat di rumah sakit Dokumentasi yang berisi tentang instruksi control ulang pasien pasca rawat atau pelayanan yang diberikan dengan tujuan untuk asuhan keperawatan Dokumen ini berisi tentang persetujuan atas perawatan dan pengobatan pasien serta izin melepaskan kerahasian informasi, atau pernyataan bahwa informasi telah diterima