INFORME DE GESTIN DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL segn el art 77 del RPLOPCYMAT

Instrucciones: Para ser llenado slo por los miembros del Comit de Seguridad y Salud Laboral, lean cada tem, completen todos los campos, suministren slo informacin verdadera, firmen correctamente, tracen una lnea recta en los espacios vacos. A) DATOS GENERALES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL Razn social: Contratista: Si ( ) No ( ) Centro de Trabajo/Nombre comercial: Direccin: Estado: Ciudad/Localidad: Telfono: Fax: N Trabajadores: Cdigo de Registro del Comit de SSL: N Delegados (as) de Prevencin: N Representantes del Empleador (a): Sello Empresa Sello INPSASEL Informe: Ao Mes Fecha elaboracin: B) DATOS DE LOS MIEMBROS DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Llenado obligatorio, trace una lnea recta en los espacios
inutilizados)

NOMBRE Y APELLIDO

CDULA CONDICIN (Marque una x) DELEGADO DE PREVENCIN REPRESENTANTE DEL EMPLEADOR

FIRMA

FECHAS Y ASISTENCIAS A LAS REUNIONES

(Coloquen las fechas a las reuniones en que asisti cada miembro)

Ordinaria

Extraordinarias

C) ACUERDOS DISCUTIDOS EN LAS REUNIONES DEL COMIT DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (numerales 1,3,4,5 del

artculo 77 del RPLOPCYMAT)

SOLICITUDES PRESENTADAS / MEDIDAS PROPUESTAS PARA LA MEJORA DE LOS CONTROLES EXISTENTES / MEDIDAS DEMANDADAS POR LOS DELEGADOS (AS) DE PREVENCIN/ DENUNCIAS PRESENTADAS POR LOS TRABAJADORES (AS)
Est en el (los) Anexo (s) 12 del mes? Fecha de reunin donde presentaron la solicitud. CONDICIN DEL SOLICITANTE (marque con 1 x) TRABAJ ADOR (marque con 1 x) DELEGA DO de P

DECISIONES ADOPTADAS/ MEDIDAS ACORDADAS

CUMPLIMIENTO DECISIONES FECHA SI NO

D) OTROS DATOS DE LA GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL (Complete todos los campos) Nm. 6. Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin escrita recibida de parte Nm. 7 Art 77 RPLOPCYMAT: Informacin sobre los trabajadores (as) del patrono (a) en cuanto a los anlisis de riesgos de los puestos de contratados (as) por intermediarios y contratistas. trabajo.

Cuenta el centro de trabajo con un programa de seguridad y salud en el trabajo elaborado con la participacin activa y protagnica de todos los trabajadores y trabajadoras segn la NT-01-2008? (Marque con una x ) NO SI En concordancia con lo establecido en los artculos 120 nm. 7 de la LOPCYMAT Sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales, administrativas o disciplinarias, se sancionar al empleador o empleadora con multas de setenta y seis (76) a cien (100) unidades tributarias (U.T.) por cada trabajador expuesto cuando Suministre al Instituto Nacional de Prevencin, Salud y Seguridad Laborales o al Ministerio con competencia en materia de trabajo, datos, informacin o medios de prueba falsos o errados que stos le hayan solicitado.

Informe de Gestin del Comit de Seguridad y Salud Laboral de la Empresa/Institucin/Cooperativa_______________________________________________________________________________ Del Centro de Trabajo: ______________________________________________________________________________________ Mes: ______________ Ao: _____________ Pgina: ___ de ___ Segn el Artculo 77 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.

E) ACTIVIDADES DE EVALUACIN DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO. Nm. 2 del art 77 del RP

LOPCYMAT y NT-01-2008
Instrucciones: Esta informacin debe ser la misma de los planes de trabajo del programa de seguridad y salud en el trabajo de la empresa aprobado por los trabajadores y trabajadoras, si hay una actividad planificada se deben completar todos sus campos a lo horizontal, inutilice con una lnea los campos vacos. En Si o No marque con X SE PLANES DE TRABAJO ACTIVIDAD (Llenado obligatorio) Se planific para CUMPLI? (Segn ttulo IV de la NT-01-2008) (Segn ttulo IV de la NT-01-2008, Coloque el ttulo de este mes esa
la actividad en el tem que le corresponde, despus de los dos puntos)

actividad? SI No FECHA

RESPONSABLES OBSERVACIONES

SI

No

1. Induccin a nuevos ingresos Recorridos al centro de trabajo: o cambios o modificacin de Informacin verbal y escrita sobre tarea sustancias, materiales y desechos peligrosos. Informacin de principios de prevencin: 2. Educacin peridica de los Legislacin laboral: trabajadores (as) Procesos Peligrosos: Prevencin: Coloque el ttulo de la formacin en el Primeros auxilios:
tem que le corresponde
Meses del Trimestre Educacin De: a Total trabajadores asistentes Total horas educacin del mes Total horas de educacin en el trimestre Total horas restantes de educacin en el trimestre de

Equipos de Proteccin: Seguridad vial: Ergonoma: Crecimiento personal: Drogas: Stress laboral Otros:

3. Procesos de Inspeccin

4. Monitoreo y vigilancia epidemiolgica de los riesgos y procesos peligrosos 5. Monitoreo y vigilancia epidemiolgica de la salud de las trabajadoras (es)

6. Monitoreo y vigilancia de la utilizacin del tiempo libre de las trabajadoras (es)

7. Reglas, normas y procedimientos de trabajo seguro y saludable 8. Dotacin de los equipos de proteccin personal y colectiva

9. Atencin preventiva en salud de las trabajadoras (es) 10. Planes de Contingencia y atencin de emergencia

11. Recursos Econmicos 12. Ingeniera y Ergonoma

Monitoreos ocupacionales: Monitoreos ambientales: Programas de control preventivo: Programas de control correctivo: Registro del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica: Publicacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica: Evaluaciones individuales: Evaluaciones colectivas:: Registro de incidentes: Registro de Accidentes de Trabajo y Enfermedades O: Sistema de Vigilancia de la Utilizacin del Tiempo Libre: Actividades Culturales: Actividades Deportivas: Actividades Recreativas: Actividades Tursticas: Publicacin: Medios didcticos: Actualizacin: Control de fuentes de riesgos/medios/administrativo: Estudio de los EPP: Dotacin: Periodicidad: Reemplazo: Pruebas e inspecciones: Evaluaciones mdicas Entrega de resultados (24 horas) Sistema de atencin de Primeros auxilios Transporte de lesionados Atencin mdica de emergencia Planes de contingencia Definicin: Ejecucin Remodelaciones Adaptaciones Nuevos puestos.

13. Investigacin de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Ocupacionales. Instrucciones: Slo para informacin complementaria, trace una lnea recta en el espacio en caso de no ser utilizado

Sello INPSASEL

OBSERVACIONES

Firmas Delegados (as) de Prevencin

Firmas Representantes del Empleador

Informe de Gestin del Comit de Seguridad y Salud Laboral de la Empresa/Institucin/Cooperativa_______________________________________________________________________________ Del Centro de Trabajo: ______________________________________________________________________________________ Mes: ______________ Ao: _____________ Pgina: ___ de ___ Segn el Artculo 77 del Reglamento Parcial de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.