19/01/2012

Sujet
Infection urinaire simple et complique chez la femme

Docteur, a brle...
SMPR Colloque du mercredi 21 dcembre 2011 Anne Franois
Diapositives adaptes et mises jour partir de celles des colloques 2002, 2008 Marius Besson, Dagmar Hester-Haller, Patrick Bovier, Melissa Dominic-Dao, Yves Jackson

Objectifs

Se familiariser avec le diagnostic et le bilan des IU

simples et compliques Connatre les diffrentes options thrapeutiques Connatre les particularits pour les IU chez la femme enceinte

1er cas
Jeune femme de 25 ans, qui se plaint pour la premire fois depuis 2 jours de brlures trs fortes en urinant et du besoin frquent daller aux toilettes, en petites quantits Que faites-vous pour confirmer votre impression faitesclinique? 1. Anamnse cible, To, examen de labdomen 2. Idem (1.) et percussion des loges rnales 3. Idem (2.) et bandelette urinaire 4. Idem (3.) et culture durine

1er cas
Jeune femme de 25 ans, qui se plaint pour la premire fois depuis 2 jours de brlures trs fortes en urinant et du besoin frquent daller aux toilettes, en petites quantits Que faites-vous pour confirmer votre impression faitesclinique? 1. Anamnse cible, To, examen de labdomen 2. Idem (1.) et percussion des loges rnales 3. Idem (2.) et bandelette urinaire 4. Idem (3.) et culture durine

19/01/2012

IU simples Cystite aigue Pylonephrite aigue

IU compliques
Diabte, immunosuppression Grossesse Mcanique:

IU acquise lhpital Sexe masculin Age avanc Traitement antibiotique rcent Infections rcidivantes (4 pisodes/an)

calcul / anomalie des voies excrtrices / tumeurs Sonde/ intervention urologique rcente

1er cas: anamnse (1)

Dysurie

DD

Dure en moy 3,32 jours

Car, BMJ 2006;322: 94-7; Fihn, NEJM 2003;349(3):259-266

Pollakiurie Polyurie Douleurs sus-pubiennes Hmaturie Urines malodorantes/troubles Apparition sur quelques heures jours

Urtrite

ATCD de MST Nouveau partenaire Symptmes chez le partenaire Apparition des symptmes plus lente/discrte coulement Irritation vaginale, prurit Dyspareunie Pas de pollakiurie, pas de polyurie
UpToDate, 2006; Fihn, NEJM 2003;349(3):259-266

Vaginite

Little BMJ 2010;340:b5633

19/01/2012

Examen clinique
Temprature, pouls, TA Status abdominal
Rgion sus-pubienne FID, FIG (annexes) Loges rnales

Bandelettes
Pyurie > 10 leucos/champ (leucocyte estrase) Sensibilit: 75-96% Spcificit: 98% CAVE: faux - dlai entre les mictions court faux +: contamination, pathologie rnale, autres infection (TBC, chlamydia, ureaplasma) Nitrites (>105 CFU/ml) galement beaucoup de faux - Faux +: urines non conserves au froid Sensibilit: 35-85% Spcificit: 95%

Selon anamnse et status

Examen pelvien, TV , TR Retard de rgles, TG !!!
Simerville et al, Am Fam Physician 2005; 71:1153-61

Ecologie des IU simples

Germes issus de la flore fcale
E.Coli 75-80% Autres entrobactries: proteus spp, Klebsiella spp entre 3 et 4% chacune S.saprophyticus < 4% Entrocoques et pseudomonas chez anomalies des voies extrtrices

Symptmes + pyurie > 95% dinfections urinaires

19/01/2012

En pratique
Symptmes typiques + leucos et/ou nitrites sdiment traiter Symptmes typiques + bandelette ngative sdiment
NB: collecte durine ayant sjourn au moins 2 heures dans la vessie

Culture?

Pas dindication une culture en cas de cystite aige simple

1er cas, suite

Cette jeune femme est afbrile, la rgion suspubienne est douloureuse la palpation et la percussion des loges rnales est indolore. La bandelette urinaire montre des leucos (+++), des nitrites et du sang (++) Elle na pas dallergie connue. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Quel traitement lui donnez-vous? Co-trimoxazole (Bactrim) Co-amoxiclav (Augmentin) Fosfomycine (Monuril) Norfloxacine (Noroxine) Cfuroxime (Zinat) Nitrofurantone (Furandatine)

1er cas, suite

Cette jeune femme est afbrile, la rgion suspubienne est douloureuse la palpation et la percussion des loges rnales est indolore. La bandelette urinaire montre des leucos (+++), des nitrites et du sang (++) Elle na pas dallergie connue. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Quel traitement lui donnez-vous? Co-trimoxazole (Bactrim) Co-amoxiclav (Augmentin) Fosfomycine (Monuril) Norfloxacine (Noroxine) Cfuroxime (Zinat) Nitrofurantone (Furandatine)

19/01/2012

1er cas, suite

Quel dure de traitement ?
1. 2. 3. 4. 5. 1 dose (ttt minute ) 3 jours 5 jours 7-10 jours 14 jours

1er cas, suite

Quel dure de traitement ? nitrofurantone
1. 2. 3. 4. 5. 1 dose (ttt minute ) 3 jours 5 jours 7-10 jours 14 jours

Fosfomycine: minute 3g

Fosfomycine et liste mdicaments

Docteur, a brle...
Colloque du mercredi 13 octobre 2010 Anne Franois & Marius Besson

19/01/2012

Un bon traitement de lIU doit

Avoir une bonne concentration dans les urines Avoir peu deffets secondaires tre adapt au profil de rsistance local

OR Genve labo de bactrio HUG 2010

Sensibilit E Coli

Quinolones: Cotrimoxazole Cefuroxime Ceftriaxone

tot 80% 68% 80% 85%

BLSE 36% 31% 0% 0%

(86/812)

BLSE: E.Coli 9.4% (449/4743) K.pneumoniae 10.6%

J. Schrenzel, 20.12.11

Evolution de la rsistance E. coli (HUG)

Traitement de la cystite aigue simple

1er choix: Nitrofurantone 3x100/j x 5 j Fosfomycine 3g dose unique

% rsistant

Source: Dr. Benedikt Huttner Service prvention et contrle de linfection

2me choix: Norfloxacine 2x400 mg/j x 3 j

anne

19/01/2012

Stratgie dpargne des quinolones

Pas dans les cystites aigues Pas en prophylaxie des IU rcidivantes Quand sont vraiment ncessaires (pntration parenchymateuse)

Cystite aigue simple: contrle aprs traitement?

Pas ncessaire si rsolution des symptmes

Et si elle tait diabtique

IU basses compliques
Culture durine Traitement probabiliste en fonction de la symptomatologie, pas de bonnes tudes

Est-ce que votre attitude serait la mme??

Pas dantcdts, pas danomalie mcanique connue, pas dAB rcent, jamais de germe rsistant: Nitrofurantone 5-7j ou quinolone Pas de traitement minute Rvaluation aprs rception de lantibiogramme

19/01/2012

Et si elle tait enceinte

Jeune femme de 25 ans, qui se plaint pour la premire fois depuis 2 jours de brlures trs fortes en urinant et du besoin frquent daller aux toilettes, en petites quantits et qui est enceinte

Et si elle tait enceinte?

Jeune femme de 25 ans, qui se plaint pour la premire fois depuis 2 jours de brlures trs fortes en urinant et du besoin frquent daller aux toilettes, en petites quantits et qui est enceinte

Que faites-vous ?
1.Anamnse cible, To, examen de labdomen 2.Idem (1.) et percussion des loges rnales 3.Idem (2.) et bandelette urinaire 4.Idem (3.) et culture durine

Que faites-vous ?
1.Anamnse cible, To, examen de labdomen 2.Idem (1.) et percussion des loges rnales 3.Idem (2.) et bandelette urinaire 4.Idem (3.) et culture durine

IU basse et grossesse
Stase mcanique et hormonale Leucocyturie gravidique physiologique trs frquente Faire une culture durine !!! Seuil:102 germes Risques: prmaturit, petit poids de naissance, mortalit foetale Dmarrer le tt avant rsultats

IU basse et grossesse: TTT?

quinolones !
1er choix: Cefuroxime 500 mg 2x/j pendant 5 jours 2me choix: Nitrofurantone 100mg 3x/j pendant 5 jours 2 premiers trimestres Fosfomycine 3g dose unique 3me trimestre co-amoxiclav selon antibiogramme seulement pdt 1-2me trimestre(CAVE: entro-colite ncrosante chez nouveau-n)

19/01/2012

IU et grossesse: suivi?

Cas 2
Jeune fille de 17 ans, brlures en urinant depuis hier soir, vient pour une ordonnance. 2-3 pisodes similaires depuis 1 an

Toujours faire une culture de contrle aprs traitement

Que faites-vous pour confirmer votre impression clinique? 1. 2. 3. 4. 5. Anamnse cible, To, examen de labdomen Idem (1.) et percussion des loges rnales Idem (2.) et bandelette urinaire Idem (3.) + culture durine + US rnal Rien je lui fait directement une ordonnance pour un Ttt

Cas 2
Jeune fille de 17 ans, brlures en urinant depuis hier soir, vient pour une ordonnance. 2-3 pisodes similaires depuis 1 an Que faites-vous pour confirmer votre impression clinique? 1.Anamnse cible, To, examen de labdomen 2.Idem (1.) et percussion des loges rnales 3.Idem (2.) et bandelette urinaire 3.Idem 4.Idem (3.) + culture durine + US rnal 5.Rien je lui fait directement une ordonnance pour un Ttt

Cas 2 : cystite rptition ?

Touche 50% des femmes durant leur vie Pathologie plus frquente chez les femmes sexuellement active risque de nouvelle IU dans l anne
10-20% si premier pisode 50% si deuxime ou plus

si >3 pisode/an, IU rptition...

19/01/2012

Cystites simples rcidivantes

CAVE: rechute rcidive Facteurs de risques
Femme prmnopause : vie sexuelle active, pisode antrieur de cystite, usage de spermicide, histoire de cystite chez la mre, premires cystites un ge prcoce, diabte, facteurs anatomiques (distance urtre-anus) Femme mnopause : Diabte, incontinence urinaire, cystocle, histoire dinfections urinaires basses avant la mnopause

2me cas (suite)

Lexamen clinique est normal, la bandelette urinaire montre une leucocyturie et une hmaturie. Lors de lanamnse, cette patiente vous a dit quelle avait des rapports protgs (prservatifs), mais ne prenait pas de contraception orale.

Quels conseils lui faites-vous?

1. De boire beaucoup et duriner aprs les rapports 2. De faire des douches vaginales aprs les rapports 3. De prendre 50 mg de nitrofurantone aprs les rapports 4. Dviter les crmes spermicides

2me cas (suite)

Lexamen clinique est normal, la bandelette urinaire montre une leucocyturie et une hmaturie. Lors de lanamnse, cette patiente vous a dit quelle avait des rapports protgs (prservatifs), mais ne prenait pas de contraception.

IU rptition: prise en charge

Conseils:
viter diaphragme et spermicide viter toilette intime intense et douche vaginale Post-mnopause: ovules vaginaux doestrognes 0.5 vs. 5.9 infection/patient/an (Raz R, NEJM 1993;329:992-997) Pas de bnfice de la substitution orale, et plus de risque ventuellement: jus de canneberge, Uro-vaxom

Quels conseils lui faites-vous?

1. De boire beaucoup et duriner aprs les rapports 2. De faire des douches vaginales aprs les rapports 3. De prendre 50 mg de nitrofurantone aprs les rapports 4. Dviter les crmes spermicides

Traitement ventuel
honey-moon cystitis AB en prophylaxie ou post-cotal (par ex: nitrofurantone 50-100 mg) 50 Pas deffet positif dmontr des autres mesures (boire beaucoup)

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IU rptition: prise en charge

Cultiver ou ne pas cultiver? Peu dEBM disponible Recommandations:
Objectiver une fois lIU par une culture en cas de rcidive (Stamm & Hooton 1993; NEJM: 329:1328-1334) Culture prconise si:
Pas damlioration malgr ttt Rcidive dans les 2 4 semaines aprs un premier pisode (avec traitement bien conduit)
(Wilson & Gaido. Clin Infect Dis. 2004;38:1150-8 Gupta et al. Ann Intern Med. 2001;135:41-50)

IU rptition: prise en charge

Si chec malgr les conseils:

Ad examen gyncologique et investigations complmentaires

Antibioprophylaxie
Nitrofurantone 50mg/j Fosfomycine 3g/10j Cotrimoxazole 1cp/j Mais effets II non nuls Risque de dveloppement de rsistance discuter en cas dinfection rcidivante invalidante avec le consultant de maladies infectieuses

3me cas
Femme de 28 ans, brlures en urinant depuis 3-4 jours. Douleurs dans le bas du dos depuis hier soir, frissons ce matin, EF mesur 38.7 Que faites-vous pour confirmer votre impression clinique?
1. Anamnse cible, To, examen de labdomen 2. Idem (1.) et percussion des loges rnales 3. Idem (2.) et bandelette urinaire 4. Idem (3.) et culture durine

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3me cas
Femme de 28 ans, brlures en urinant depuis 3-4 jours. Douleurs dans le bas du dos depuis hier soir, frissons ce matin, EF mesur 38.7 Que faites-vous pour confirmer votre impression clinique?
1. Anamnse cible, To, examen de labdomen 2. Idem (1.) et percussion des loges rnales 3. Idem (2.) et bandelette urinaire 4. Idem (3.) et culture durine

3me cas:PNA simple -anamnse

EF, frissons Douleurs/sensibilit du flanc
En particulier la loge rnale (angle costovertbral)

Nauses +/- vomissements Dbut brutal typique Dysurie, pollakiurie, douleur suspubienne,
(Uptodate 2007. Ramakrishnan & Scheid, Am Fam Physician 2005;71:933-42)

IU haute: bilan
Bandelette +/- sdiment Culture durine Hmoculture
Si culture durine impossible

IU haute simple: US ou CT
Pas dimagerie demble... Indications:
si fivre et douleur persistent malgr 72h de traitement si plusieurs pisodes rcents de pylonphrite si IU dans lenfance

Labo
Selon co-morbidits

(Uptodate 2007. Ramakrishnan & Scheid, Am Fam Physician 2005;71:933-42 Stamm WE, Hooton TM, NEJM 1993; 329:1328-1334)

Recherche: abcs, lithiase, obstruction,

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3me cas (suite)

Lexamen clinique confirme lEF (39.0), TA 110/70, FC 100/min, la percussion de la loge rnal G est douloureuse, de mme que la palpation sus-pubienne. La bandelette montre une leucocyturie (+) et des nitrites Quel traitement proposez-vous ?
1. Hospitalisation et ttt parentral de ciprofloxacine 2. Hospitalisation et ttt parentral de ceftriaxone 3. TTT ambulatoire aprs 1 dose de ceftriaxone iv, puis ciprofloxacine po 4. TTT ambulatoire avec ciprofloxacine po

3me cas (suite)

Lexamen clinique confirme lEF (39.0), TA 110/70, FC 100/min, la percussion de la loge rnal G est douloureuse, de mme que la palpation sus-pubienne. La bandelette montre une leucocyturie (+) et des nitrites Quel traitement proposez-vous ?
1. Hospitalisation et ttt parentral de ciprofloxacine 2. Hospitalisation et ttt parentral de ceftriaxone 3. TTT ambulatoire aprs 1 dose de ceftriaxone iv, puis ciprofloxacine po 4. TTT ambulatoire avec ciprofloxacine po

IU haute simple: critres simple: d hospitalisation

Vomissements +++ Altrations svres de lEG
Dshydratation, hypotension, EF > 40, comorbidits.

IU haute non complique: complique: traitement ambulatoire

quinolone
ciprofloxacine 500 mg 2x/j Pas de norfloxacine ! ! ! (mauvaise pntration tissulaire) lvofloxacine 500 mg 1x/jour Dure: 7 jours NB: si nauses, ttt parentral

Risque de sepsis
Lithiase urinaire, malformation des voies urinaires, abcs rnal, chirurgie rcente des voie urinaires, immunosuppression.

C3:
ceftriaxone (RocphineR), 2 gr/j, iv ou im Cefixime (cephoral) 400 mg 10-14 jours
Naber KG, Bergman B, Bishop MC et al. Guidelines on urinary tract and male genital tract infections. Eur Urol.2001 Talan, Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprimsulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA. 2000

Non rponse au ttt initial p.o. Mauvaise compliance, patient g et isol, diagnostic incertain
(Bass, Prim Care 2003;30:41-61)

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IU haute non complique: suivi

Contrle clinique 48 heures Examens paracliniques de contrle
pas ncessaires si rsolution des symptmes

PNA complique
Mme critres de complication Mme prise en charge Seuil dhospitalisation plus bas. Grossesse: hospitalisation demble

(Hummers-Pradier E, Kochen MM. Br J Gen Pract 2002; 52:752-761)

En pratique
A la Voie Orange ou ailleurs

http://premierStratgies de la policlinique et liste des Stratgies mdicaments du SMPR => NOUVELLES VERSIONS Tout soudain! -recours. hug-ge.ch/strategies_recommandations.html

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