ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 6 TEMA NRO: 3 TITULO: GRANDES SINDROMES GINECOLGICOS.

EL DOLOR PELVIANO: es un sntoma muy frecuente de consulta puede presentar mltiples variedades y diferentes grados de intensidad que van desde una ligera sensibilidad dolorosa hasta el dolor ms intenso que acompaa las urgencias en ginecologa. Se clasifica teniendo en cuenta su mecanismo de produccin en. Dolor directo, indirecto y reflejo. Segn su origen en psicgeno, funcional y orgnico. Segn su evolucin puede ser agudo o crnico. El dolor directo es de origen sensitivo o medular se localiza en las porciones bajas del aparato genital y es causado por procesos inflamatorios o tumorales que llegan a irritar la pared pelviana o el peritoneo parietal. El dolor reflejo es el ms frecuente y es referido a un punto que no tiene necesariamente relacin anatmica directa con el sitio afectado sino a travs del sistema nervioso como consecuencia de la excitacin dolorosa. Esta zona se extiende desde la regin umbilical hasta la inguinal por delante y por detrs desde la apfisis espinosa de la cuarta vrtebra lumbar hasta el cccix. El dolor indirecto esta relacionado con los ligamentos de sostn del tero en este caso lo indirecto no esta en la percepcin del dolor sino en la propagacin del estimulo doloroso. La causa principal de este dolor son la congestin y el estado inflamatorio del parametrio o de los ligamentos tero sacros. La congestin plvica: es un cuadro caracterizado por congestin predominantemente venosa de los rganos genitales con mayor incidencia en el lado izquierdo que puede ser intermitente en su primera etapa, acompaarse de edemas y puede llevar a la fibrosis en su estadio ms avanzado. El dolor es referido a la fosa iliaca izquierda e hipogastrio, en sus inicios no existe al levantarse la mujer va en aumento a medida que progresa el da favorecido por la estada prolongada de pie, esfuerzos fsicos, trayectos en bicicleta, permanencia en posicin sentada fija o relaciones sexuales y da sensacin de inflacin o distensin abdominal baja expresado grficamente porque la barriga se le hincha y la ropa le aprieta por las tardes. TRATAMIENTO: el manejo comunitario esta basado en el reposo intercalado con el trabajo evitando las estancias prolongadas de pie y los ejercicios prolongados que agraven el cuadro. La ejercitacin perineal en posicin de plegaria o mahometana, el uso de descongestionantes plvicos como el VENATON, RUTASCORVIN y los supositorios de HEPARINA. Pero el mayor resultado se obtiene con la medicina tradicional: La acupuntura, electropuntura, electroimn y siembra de CATGUT. En casos extremos sin alivio pudiera llegar al tratamiento quirrgico. Siempre que exista esta sintomatologa deber interrogarse cuidadosamente y descartar la anorgasmia que es en muchas ocasiones la responsable de esta congestin.

LA DISMENORREA: es un sndrome que comprende todos aquellos trastornos dolorosos o de otro tipo que acompaan a la menstruacin y constituyen a veces un estado morboso especial y se puede acompaar de otros sntomas como son: Dolor. Tensin menstrual. Edema y trastornos vasculares y nerviosos. Se clasifica en dismenorrea esencial o idioptica. Sintomtica. Y membrancea. La esencial no tiene causa orgnica demostrable, es frecuente en los ciclos anovulatorios. La sintomtica se debe a una causa determinada que puede responder a la endometriosis, inflamacin plvica, fibromas o hipoplasia uterina entre otros. La membrancea se debe a la expulsin del molde endometrial o grandes fragmentos. CUADRO CLNICO: en el cuadro clnico el signo predominante es un dolor de intensidad variable de tipo clico localizado en el hipogastrio y las fosas iliacas con irradiaciones a la regin lumbosacra o al hipogastrio. Aparecen trastornos digestivos como nauseas y vmitos, tensin premenstrual que se traduce por mastalgia, plenitud abdominal, edema y aumento de peso. Trastornos nerviosos como la cefalea, vrtigos hper excitabilidad e inestabilidad psquica hasta los ataques histricos. Trastornos vasculares como espasmos y roturas vasculares como la epistaxis y todo ello obliga a la paciente a guardar cama por tiempo variable y dificulta sus labores habituales. El diagnostico se hace por el interrogatorio y el dato principal es que todos los sntomas comenzaron uno o dos aos despus de la menarquia. El examen fsico y los complementarios no reflejan alteraciones. EL TRATAMIENTO: puede ser profilctico, medico y quirrgico. En el profilctico se tendr en cuenta la educacin sexual y psicoterapia, dieta baja de carbohidratos y sodio, laxantes si es necesario y vida higinica practicando ejercicios. El tratamiento mdico depende de la intensidad de los sntomas y el posible factor etiolgico. Cuando los sntomas no son intensos se pueden recomendar analgsicos, antiespasmdicos como la PAPAVERINA Y EL ATROPIN, descongestionantes como el VENATON y el diurtico una semana antes de la menstruacin si tensin y o edema premenstrual. Cuando los sntomas son intensos se indicaran estrgenos para suprimir la ovulacin pudiendo usarse el DIETILESTILBESTROL de 1 a 3mg por da a partir del 5to da de la menstruacin. Tambin pueden usarse los gestagenos igualmente que se usan en la anticoncepcin oral. El tratamiento quirrgico se basa en dilataciones cervicales y recepcin del plexo presacro.

Esta entidad nosolgica, la congestin plvica y el dolor pelviano sern evaluados en el seminario integrador a desarrollar en el curso de la semana.

TRANSTORNOS MENSTRUALES: para iniciar el estudio de los trastornos menstruales primero debe conocerse: Las caractersticas normales de la menstruacin y se define como una hemorragia fisiolgica peridica que ocurre a intervalos aproximados de 4 semanas y que se origina en la mucosa uterina. Habitualmente el intervalo menstrual es de 28 das pero se considera normal entre 21 y 35 das aunque en adolescente el ciclo se alarga pudiendo llegar hasta los 42 das. La duracin normal es entre 2 y 8 das la cantidad de sangre es de 50 a 80ml usando de 2 a 6 almohadillas al da el aspecto es de color rojo con olor suigneris, incoagulable aunque pueden presentarse pequeos cogulos, puede acompaarse de ligero dolor pelviano o sacro y cierta irritabilidad la formula menstrual se resumir poniendo un quebrado donde el numerador son los das que dura y el denominador con que frecuencia la ve. La menstruacin puede alterarse en su ritmo, duracin y cantidad lo cual puede ocurrir por defecto o por exceso. TRASTORNOS MENTRUALES POR DEFECTO: dentro de los trastornos menstruales por defecto esta la amenorrea que es la falta completa de la menstruacin por ms de tres meses. La OPSOMENORREA: es cuando la menstruacin tiende a espaciarse y se presenta ms all de los 35 das dentro de las causas se encuentra: La hiperprolactinemia. El hipotiroidismo primario. Y el hiperandrogenismo. LA OLIGOAMENORREA: se presenta a un ritmo normal pero solo uno o dos das y a veces menos de un da entre sus causas la hipoplasia uterina y legrados a repeticin. LA HIPOMENORREA: la cantidad de sangrado es poca aunque el nmero de das de duracin sea normal y sus causas frecuentes son: Las cirugas ginecolgicas. Los raspados uterinos. Y la ingestin de medicamentos. LA CRIPTOMENORREA: no hay salida de la sangre menstrual al exterior a causa de la presencia de un obstculo ya se encuentre a nivel del cuello, de la vagina o del himen sus causas ms frecuentes son: Las estenosis cervicales. Y el himen imperforado. EN LOS TRASTORNOS MENSTRUALES POR EXCESO: se encuentran LA PROIOMENORREA. El intervalo es menor de 21 das puede deberse al uso de hormonas y trastornos endocrinos. LA POLIMENORREA: la prdida sangunea dura ms de 7 das sin aumentar la cantidad de sangre diaria. LA HIPERMENORREA. La prdida es muy abundante aunque el numero de das de duracin sea la habitual tanto ella como la polimenorrea pueden responder a infecciones ginecolgicas, uso de DIU, trastornos hemostticos y adenomiosis entre otros.

METRORRAGIA. El sangramiento uterino es irregular y no relacionado con el ciclo menstrual cuando se trata de una menstruacin dolorosa sin otro sntoma se puede usar el trmino menalgia o algomenorrea. LA AMENORREA: es un sntoma que puede ser causado por numerosas afecciones no es un trastorno morboso por si misma pero siempre exceptuando las fisiolgicas durante la niez, el embarazo, la lactancia materna y la menopausia ha de ser una expresin de alteraciones en el funcionamiento en e del aparato reproductor femenino. Se presenta con una frecuencia de 2,5% y su importancia esta dada cuando es causada por un proceso patolgico y por consiguiente la ANOVULACION concomitante puede ser causa de infertilidad las que son causadas por un aumento en la produccin de estrgenos pueden causar hiperplasia endometrial y carcinoma. Las que son producidas por un dficit estrogenito conducen a la osteoporosis y atrofia genital y aquellas que no permiten el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios originan problemas psicosexuales y sociales. CLASIFICACIN DE LAS AMENORREAS: se clasifican en primaria y secundaria. AMENORREA PRIMARIA: es la ausencia de la menarquia llegados los 18 aos. Aunque en la actualidad se comienza su estudio a partir de los 16 aos de edad o teniendo en cuenta determinadas caractersticas relacionadas con el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y la edad de la paciente. En el interrogatorio se debe precisar los APF y APPA desde el nacimiento hasta la historia peditrica, indagar sobre sntomas tiroideos, alteraciones psquicas, prctica excesiva de ejercicios y uso de medicamentos. Al examen fsico adems del examen general por aparatos debe precisarse el desarrollo de las mamas y todos los caracteres sexuales secundarios, las caractersticas del himen, vagina y precisar la existencia de los genitales internos este ultimo mediante ecosonografia. Estos casos debern ser remitidos para estudio multidisciplinario entre obstetras y endocrinlogos para indicar pruebas especiales y decidir su manejo. LA AMENORREA SECUNDARIA: es cuando con ciclos menstruales regulares se esta 3 meses o ms sin menstruacin en el interrogatorio se deber investigar el uso de algunos medicamentos como la anticoncepcin hormonal, el antecedentes de hemorragias postparto, de legrados uterinos, secrecin por las mamas, tratamientos quirrgicos o radiaciones, lactancia materna prolongada, sobre entrenamiento fsico, la desnutricin, el estrs y la obesidad entre otros. Al examen fsico se debe valorar el estado nutricional la presencia de disolucin o el incremento del vello signos de virilizacin el aspecto de los genitales externos y secrecin por las mamas al tacto vaginal determinar el tamao del tero y ovarios que debe corroborarse por el ecosonograma, el paso inicial para el estudio es descartar un embarazo una vez excluida esta posibilidad se puede realizar a nivel comunitario una prueba progestacional la cual orientara hacia el diagnostico etiolgico. Si la prueba es negativa debern remitirse para ser atendidas por especialistas de ginecologa y endocrinologa

dada la importancia de las amenorreas en la salud de la paciente este contenido debe estudiarlo en profundidad durante su estudio independiente.

LEUCORREA. Se denomina flujo o leucorrea a toda perdida no sangunea que proviene del aparato genital femenino se considera un sntoma y no propiamente una enfermedad existen varias clasificaciones entre las que tenemos: las de causa fisiolgicas y las patolgicas estas a su vez pueden ser infecciosas o no, tambin se pueden clasificar en leucorrea especifica por: Monilias, tricomonas o gonococos algunos autores incluyen la producida por clamidia pero esta puede ser asintomtica o dar manifestaciones inespecficas. Leucorrea inespecfica por otros grmenes patgenos es casi siempre cervical producida por estafilococos, estreptococos, colibacilos, difteroides, gardnerella y otros. Leucorrea discrsica: por hipoestronismo siempre es vaginal. Y la leucorrea irritativa por hipersecrecin refleja casi siempre vestibular. CUADRO CLNICO: la leucorrea no tiene cuadro clnico determinado y variara de acuerdo con el factor etiolgico de su aparicin as por ejemplo en: La tricomoniasis la leucorrea ser fluida bien ligada de color blanco amarillento espumoso y mal oliente. En la moniliasis es blanca en forma de grumos con apariencia de leche cortada. En la gonorrea purulenta y ftida. Y en la infeccin por grmenes inespecficos fluida, amarilla, verdosa o amarilla purulenta y muy variable en cantidad y sntomas. El diagnostico se basara en el cuadro clnico segn los distintos agentes causales y en la realizacin del exudado vaginal ya sea en fresco o en cultivo, la coloracin de la secrecin vaginal por el mtodo de Gram. resulta de mucha utilidad en algunos casos. Tambin deber tenerse en cuenta la etapa de la vida de la mujer en las nias lo ms frecuente es encontrar leucorreas por monilias por el mal aseo de los genitales y por parsitos como el oxiuro que producen irritacin de la mucosa y secrecin patolgica. En la etapa reproductiva su etiologa es preferentemente por ITS y en postmenopausia por hipoestronismo que deber mejorar con terapia hormonal sustitutiva y cremas hormonales como los estrgenos conjugados. EL TRMINO HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL: significa sangrado uterino anormal prolongado y sin patrones en ausencia de una patologa orgnica es una entidad frecuente en la prctica mdica y puede presentarse a cualquier edad. En su etiopatogenia se debe tener en cuenta que el 90% de los casos es anovulatorio y acclica por lo que debe considerarse una alteracin de origen endocrino eje hipotlamo-hipfisis-ovrico donde el ovario desempea un papel preponderante ya sea intrnsico al propio ovario o secundario a la disfuncin del hipotlamo o de la hipfisis. DIAGNOSTICO: supone haber descartado cualquier patologa orgnica o sistmica por lo tanto es de exclusin. El mismo se realiza teniendo en cuenta la confeccin de la historia clnica detallada, la anamnesis y el examen fsico, la indicacin de exmenes y medios diagnsticos complementarios. En la anamnesis se debe determinar: La caracterstica de la menarquia. Caractersticas del sangrado.

El momento en que se presenta el sangrado. La historia sexual, ginecolgica y obsttrica. Presencia de otras enfermedades. Valoracin nutricional. Ejercicios fsicos excesivos. Abuso de sustancias toxicas o medicamentos anticonceptivos orales. Alteraciones del SNC cefaleas, cambios visuales y nauseas. EN EL EXAMEN FSICO: se debe tener en cuenta el habito corporal, el estado de los caracteres sexuales secundarios, estigmas de trastornos endocrinos o hemorrgicos, la exploracin del tiroides, la exploracin de las mamas buscando galactorrea, la palpacin abdominal, la exploracin plvica, descartar embarazos, enfermedades inflamatorias, neoplasias, cuerpos extraos, examen con especulo y tacto bimanual o recto vaginal. Se debe indicar a toda paciente con hemorragia uterina los siguientes exmenes: Hemograma completo. Coagulograma completo. Pruebas inmunolgicas de embarazo. Ecosonograma ginecolgico. Adems hay que realizar otros en dependencia de la edad de la paciente y el posible diagnostico diferencial entre los que tenemos: La citologa orgnica. Cultivo para clamidias y gonococos. Pruebas de funcionamiento heptico. Pruebas de funcionamiento tiroideo. Laparoscopia. Y estudio hormonal. EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: debe realizarse dependiendo de la etapa de la vida de la mujer: Prepuberales: lesiones vulvovaginales, cuerpos extraos, pubertad precoz y tumoraciones. Adolescentes: anovulacin, embarazos, empleo de hormonas exgenas y coagulopatias. Edad reproductiva: embarazo y anovulacin, empleo de hormonas exgenas, fibromas, plipos cervicales y endometriales y disfuncin tiroidea. Perimenopusica: anovulacin, fibrosis, plipos cervicales y endometriales y disfuncin tiroidea. Postmenopusica: lesiones endometriales, cncer, empleo de hormonas exgenas, vaginitis atrfica, otros tumores vulgares, vaginales y cervicales. CONDUCTA TERAPUTICA: para tomar una conducta teraputica se tiene en cuenta la forma anatomo clnica que presente entre las que se encuentran. La hemorragia uterina disfuncional en la adolescente. La hemorragia uterina disfuncional en la mujer sexualmente madura. Y la hemorragia uterina disfuncional en la postmenopusica. Los objetivos de la misma son: Detener la hemorragia. Precisar el plan de tratamiento y prevenir la recurrencia.

Prevenir y o tratar la anemia. Y garantizar la salud sexual y reproductiva futura. LA CONDUCTA COMUNITARIA: esta determinada por la edad de la paciente su sintomatologa y el deseo de embarazarse o no puede ser expectante o intervencionista esta ultima se realiza mediante la indicacin de estrgenos, progestinas, combinacin de estrgenos y progesterona, antiinflamatorios no esteroideos, antifibrinoliticos y dilatacin y curetaje uterino. Los criterios de remisin estarn determinados por la presencia de una hemorragia uterina aguda grave caracterizada por la presencia de mareos y lipotimias, anemia con hemoglobina menor de 70 gramos litro.