.. Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16 -17 Ekim 1997, stanbul, s.

255-268

YANIKTA LK YAKLAIM
Do. Dr. Ouz etinkale Yank tedavisi bir ok uzman kiiden oluan bir ekip tarafndan yrtlr. te byle bir zel ekip anlaynn gelimesi ve yerlemesi yanktaki en nemli ilerlemelerden birisidir. Her ne kadar yank yaralanmasndan sonra tedavi edilerek hayatta kalmann salanmas baar olarak kabul edilse bile, yank tedavisi sonunda baar ya da baarszl deerlendirmek ve lmek de ok gtr. nk tek bana hastann canl kalmas ya da lmesi uygun bir kriter deildir. Fonksiyonel rehabilitasyona imkan vermeyecek derecede derin veya totale yakn %85-95 yankl bir hastann kaybn baarszlk olarak deerlendirmek pek doru bir yaklam olmayabilir. Benzeri olarak, fonksiyonel ve sosyal rehabilitasyon kapasitesi olmayan bir geni yankl hastann yaatlmas da baar olarak kabul edilemez. Yankl hastay tedavi eden ekibin baars, ancak tedavi bir btn olarak kabul edildiinde, yani hastann tedavi sonucu ve rahabilitasyonunun etkinliine gre deerlendirilir. Son yllardaki gelimeler yankta baz poblemleri ksmen zmtr: - ok tedavisindeki baar, - nfeksiyonla mcadelede yeni antibiyotiklerin kullanm, - Erken eskar eksizyonu, - Yeni pansuman materyalleri ve yntemleri, - Baz yeni kapama yntemleri, Yankta tedavi yaplacak ilk giriim ve ilemlere gemeden nce yankl hastann ve yank yarasnn tam olarak deerlendirilmesi gerekir. Burada kullanlan kriterler ksaca aadaki gibidir. Yankl hastada yaralanmann ciddiyeti yank yarasnn derinlii ve genilii ile belirlenir. Ayrca inhalasyon yannn olmas ciddiyeti dahada arttrr. Baz zel blgelerin yanklarnda (el, yz ve perine gibi) yann mortalite asndan olmasa bile morbidite ynnden ciddiyetini arttrr.
255

ETNKALE, O

nsan cildi 40 dereceye kadar deiik periodlarda scaktan pek etkilenmez, tolere edebilir. Bunun zerindeki slar logaritmik olarak artan ekilde doku hasar olutururlar. Doku hasarnn derecesi, snn yksekliine ve temas sresine baldr. Hcrelerdeki hasar snn sebep olduu protein denatrasyonu sonucu geliir. Bu deiikliklerin ou geriye dnebilir. 45 derecenin zerindeki slarda meydana gelen protein denatrasyonu hcrenin tamir kapasitesinin zerindedir. Hcrenin sya cevab her zaman ayn olmad gibi statik bir cevab da yoktur. Yank yarasnn lokal evresi ve kanlanma derecesi hcresel cevabn btnln tayin eder. Scak yaralanmas sonucu oluan yank yaras derinliine gre 3 dereceye ayrlak deerlendirilir. 1. Derece yank: Sadece cildin epidermis tabakasnda hasar oluturan yanklardr. Epidermis ile dermis arasnda kalan bazal tabaka genellikle scaktan etkilenmemitir. Gne yanklar bu snfa giren yanklar olup ar ve eritem ile karakterizedir. 2. Derece yank: Epidermisin tamam ve dermisin bir blmnde hasar oluturan yanklardr. Dermisteki yann alt snr ne kadar derinde ise ikinci derece yann ciddiyeti de artar. Bu sebeble ikinci derece yanklar da kendi arasnda derin veya yzeyel ikincil derece yank olarak da ikiye ayrlrlar. kinci derece yanklar ar, eritem ve bl oluumu ile karakterizedir. 3. Derece yank: Cildin tm katlarnn yanktan etkilendii ve hasar grd tam kalnlktaki yanktr. Cildin tm tabakalar canlln yitirmitir. Renk genellikle beyazdr. nc derece yann ars yok denecek kadar azdr. nk ary alglayacak reseptrler de yanktan hasar grmtr. nc derece yank derinin, zerinde eer kl varsa ekince kolaylkla karlar. nc derece yank blgede yzeyel seyreden venler varsa genellikle tromboze olurlar. nc derecede yankta eritem ve bl olumaz; yank deri olduka serttir. Yann genilii: Tm vcut yzeyinin ne kadarn etkiledii oran yzde ile ifade edilir. Bunu belirlemek iin baz formllerden ya da kurallardan yararlanlr. Herkesin avu ii, parmaklarn volar yzeyi dahil kendi vcut yzdesinin yaklak %1ini oluturur. Daha geni yanklar iin basit olan 9lar kural kullanlr. Buna gre ba %9, her bir st ekstremite %9, her bir alt ekstremite %18, srt ve lomber blge %18, gs ve karn n duvar %18 ve perine blgesi %1 oranndadr. Bu 9lar kural erikinler iin geerli olan bir kuraldr. Daha ayrntl ve yaa gre deiken olan oranlar ieren hesaplamalar iin daha zel kart olan Berkow kart kullanlr.
256

YANIKTA LK YAKLAIM

Bu kriterlerden yararlanarak yann derinlii ve genilii hesaplanr. nc derece yanklar kendiinden iyilemedii, mutlaka eskar eksizyonu ve greftleme yaplmas gerektii iin yatrlarak tedavi edilirler. Dier yanklardan genellikle 2. derece yanklar %10 (ocuklar iin) veya %15 (erikinler iin) deerlerine ulatnda yine yatrlarak tedavi edilmelidirler. nsan cildinin yaralanmas iki aamada olur. lki, hemen ilk anda hcre hasar ile birlikte oluan scak yaralanmasdr. kincisi ise, ilerleyici dermal iskemi sonucu oluan hcre lmne bal geikmi yaralanmadr. Birinci aama: lk anda scan sebep olduu koagulasyon nekrozu-hcre hasar ile olan scak yaralanmas. kinci aama: lerleyici dermal iskemi sonucu (24-48 saat iinde) gelien hcre lmne bal gecikmi yaralanma. Jackson tarafndan tarif edildii gibi, yank yarasnda balangta 3 adet konsantrik zon (halka) vardr. En iteki blge, s kaynana en yakn blgedir ve en ok hasar burada olup hcrelerde koaglasyon nekrozu ile karakterize olup Koaglasyon zonu ad verilir. Bu santral blgeden evreye ve derine gittike yank hasar azalr. Bu blgenin hemen dndaki blge Staz zonu ya da iskemik halka olarak isimlendirilir ve bu blge en iyi koullar salanrsa canl kalma eiliminde olan bir blgedir ve ksmen hasar vardr. Buradaki dermal iskemi sebebiyle ilerleyici bir yaralanma ve hasar grlr. Bu blgedeki hcreler 24-48 saat iinde progresif olarak nekroze olurlar. nc ve en dtaki blge Hiperemi zonudur. Burada minimal yaralanma vardr. Bu blgedeki yaralanm hcreler ilave bir hasara maruz kalmadka 7-10 gn iinde iyileirler. Staz zonunun 24 saat sonra dermal iskeminin ilerleyici karakterine bal olarak nekroza uramas dikkatleri buraya ekmitir. Bu zondaki patolojik deiiklikler durdurulabilirse, ikinci derece yanklarn ya da tam hasara uramam yank cildin nekroze olmas nlenebilir. Bu zonu kurtarmak iin bir ok farmakolojik ajan aratrlmtr ve bir ou hemen denenmektedir: Biyolojik enzimler: Katalaz, Superoksit dismutaz (SOD), Glutathion oksidaz; Enzim inhibitrleri: Allopurinol, Antioksidanlar: Vit. C, Vit. A, U75412E (Lazoroid), Glutathion; Ntrofil inhibitrleri: Metilprednizolon, Cyclooxigenaz, Ibuprofen; Ntrofil antikolarlar: MoAB CD 18 (Ntrofil-endotel adezyon antikoru) ve MoAB CD 11 (Ntrofil-endotel adezyon antikoru); Endotel antikorlar: MoAB (LB-2 84H10, RR1/1) ICAM-1 (nterselller adezyon inhibitr ve MoAB (H18/7), ELAM-1 (Endotel - ntrofil adezyon inhibitr). skemik blge ya da staz zonundaki ilerleyici hasarda rol oynayan faktrler hala gnmzdeki aratrmalarn ana konularndan birini tekil etmektedir.
257

ETNKALE, O

Deride ksmi kalnlkta yank dermisin mikrovaskler endetelyal hcrelerinde snrl bir hasar yaparlar ve bu da orta derecede interstisyel bir deme sebep olur. Deride permeabilite artnn balamas iin yaklak 15 dakika kadar bir sre geer. Byle bir srenin gemesi permeabilitenin artnn balamas iin baz olaylarn seri ekilde olutuunu iaret eder. Bu srenin bir baka izah da, yanktan hemen sonra kan akmndaki ani d ve bunu takip eden reaktif hiperemidir. Bu olay daha sonra permeabilitede hzl bir arta sebep olur. Yankta yaplan kan akm lmlerinde erken dnemde kan akmnda %25 dolaynda bir d olduu ve bunun daha sonra geriye dnmesine ramen asla normal deere ulamad tespit edilmitir. Bu sessiz geen dem sreci iinde muhtemelen kompleman aktivasyonu olumakta ve bu da hemen anaflatoksinlerin salnmn balamaktadr. Bu anaflatoksinlerin belkide en nemlisi olan C3a bir peptid olup mast hcrelerinde histamin salglanmasn stimle edecektir. Yanktan hemen sonraki ilk 15 dakikada plasmada histamin seviyesinde hzl bir art vardr. Buna paralel olarak ksantin oksidaz aktivitesinde de ykselme olur. Ksantin dehidrogenaz aktivitesinde ise nemli bir deiiklik olmaz. Yanktan hemen sonra ATP ykm sonucu ksantin oksidaz aktivisindeki bu art hem plazma hem de dokularda beraber olarak ortaya kmaktadr. Bu aktivasyon O2 ve bununda dismutasyonu ile H2O2 oluumu ile sonulanr. H2O2 den OH oluumu ve buna bal mikrovaskler hasar iin demire ihtiya vardr. Dermal mikrovaskler endotel hasar kendini su, tuz ve proteinlerin bu hasarl damarlardan dar ak ile gsterir. Yankla birlikte balayan bir ok reaksiyon vardr. Plazmada lipid peroksidasyonuna ait rnlerin bulunmas yankta lokal ve uzak organ hasarlarnda oksijen radikallerinin nemli bir rol stlendiini ortaya koymaktadr. Yank blgeden uzakta gelien organ hasarlarnda intravaskler kompleman aktivasyonu ve bunun sonucu olarakta intravaskler ntrofil aktivasyonu sorumlu tutulmaya balamtr. Aktif ntrofillerdende toksik oksijen radikalleri ortalama salnmaktadr. Yanktan hemen sonra hemoglobinemi ve hemoglobinri ile kendini gsteren eritrosit ykmna aktif ntrofillerden salnan reaktiv oksijen rnlerinin sebeb olduu gsterilmitir. Yank tedavisinde, okun komplikasyonlarnn azaltlmasnda ve yara kapatlmasnda nemli ilerlemeler salanmtr. Btn bunlara ramen yank patogenezi hakknda ok az gelime olmutur ve hala bu konuda aratrmalar youn olarak devam etmektedir. Klasik olarak bilindii gibi yank patogenezinde ortaya kan btn olaylar kapiller permeabilite art ile balar. Buna bal olarak hipovolemi ve bu258

YANIKTA LK YAKLAIM

na ait semptom ve bulgularla devam eder; kalp atm hacmi azalr, tm dokularda perfzyon yetersizlii olur. Bbrek kan akm ve idrar miktar azalr. Yetersiz perfzyon etkisine bal olarak sodyum pompas bozulur. Hcre iine fazla sodyum girii, ile fonksiyonel sodyum a oluur. Yine bu olaya bal olarak yankda hem lokal hem de sistemik olarak dem geliir. Yankta hipovolemi ve kan akm yavalamas dokularda iskemiye sebeb olur, termal yaralanmaya bal olarak vcuttaki tm fizyolojik sistemlerde normal fonksiyonlarda deiiklikler geliir. Yank yarasnn ciddiyetine paralel olarak bunlar deiiklik gsterir. Yankta oluan iskemi sonucu bir ok mediatrn ortama salgnland, serbest oksijen radikallerinin gelitii ve blgede ntrofil infitrasyonunun artt, hatta ntrofil-endotel ilikisinin bu olayda nemli rol oynad gsterilmitir. Bylece iskemi ve hcresel fonksiyon bozukluu, doku ykm olumaktadr. Burada gerek bir iskemi-reperfzyon hasar olmamakla birlikte lokal bir iskemi ve yava sren reperfzyon olduu iddia edilmektedir. Klasik iskemi-reperfzyonda ani bir reperfzyon ve hzl bir ntrofil infiltrasyonu vardr. Burada ise daha yavatr. Yankta lokal iskemi sonucu oluan oksijen radikallerinin lokal doku hasarna katkda bulunduu gibi yank okunun gelimesi ve uzak organ hasarna da etkili olduu gsterilmitir. oksijen radikalleri muhtemelen yaralanma sonras aktive olumu ntrofiller tarafndan salglanmakta veya ATPnin hzl doku kaybna bal olarak ortaya kmaktadr. Yankta hipoperfzyon ATPnin ykmn hzlandrr. ATP hipoksantin, ksantin ve rik asite dnrken oksijen radikalleri ortaya kar. Yanktan sonra kullanlan antioksidanlarn yank hasarn ve lipid peroksidasyon rnlerini azaltc ynde etki gstermesi lipid peroksidasyon rnleri, oksijen radikallerinin oluumu ve doku hasar arasnda bir ilikinin varln ortaya koymaktadr. YANIK TEDAVS Yank yaralanmas komplike bir yaralanma olduu iin tedavisinde de nemli ayrcalklar vardr. Bozulan dengelerin salanmasna ynelik olarak tedaviyi 5 ana balk altnda toplayabiliriz: 1. Kan deerlerinin dengesi 2. Nitrojen dengesi 3. mmn sistem dengesi 4. nfeksiyonla sava 5. Yara kapatlmas.
259

ETNKALE, O

Her tr yaralanma ya da hastalkta olduu gibi yank yaralanmasnda da erken giriimlerin ve tedavinin nemi ok fazladr. Yank yaralanmasndan hemen sonra hastada yukardaki dengelerin bozulmadn grmekle birlikte bunlarn ksa bir sre sonra aama aama ortaya kaca bir gerektir. Yank yaralanmalarnda dier tm yaralanmalarda olduu gibi ilk yaklam hemen hemen ayndr. Erken dnemde hastann vital fonksiyonlar deerlendirilir ve desteklenir. Sistematik olarak yaplacak ilk ilemler srasyla yledir: Hastann zerindeki tm giysiler karlp genel ilk muayenenin ardndan, mutlaka zerindeki yzk, bilezik kolye gibi taklar da karlmaldr. Eer bunlar erken dnemde karlmaz ise bir mddet sonra dem geliince basya neden olabilirler. Daha sonra yaplacak ilemler ise yledir: 1. Solunum yolunun ak tutulmas 2. Solunum distresinin zlmesi 3. Oksijen vermek 4. Gvenilir 1 veya 2 damar yolu amak 5. Ar kesici ve sedatif vermek 6. riner kateterizasyon yapmak 7. Nazogastrik souda koyarak dekompresyon salamak 8. Temiz bir arafa sararak transportunu salamak 9. Yanma zaman ve etkenini renmek 10. lave yaralanmalar varsa bunlarn ilk mdahalesi 11. eitli testler iin kan almak 12. CVP lmek iin kateter yerletirmek. Bunlardan mmkn olanlar mutlaka olay blgesinde veya nakil srasnda yapmak gerekir. Yaplamayanlar da ulatrlan ilk merkezde yaplr. Bu vital nemi olan giriimlere ilaveten yara ile ilgili olarak unlar yaplr: 1. Yank yaras ykanr 2. Yank yaras soutulur 3. Eskarotomi uygulanr Yankl hastada solunum problemleri eitli nedenlerle olabilir. En sk karlalan neden larinks demi olmakla birlikte bunun haricinde eitli nedenlerle solunum distresi geliebilir. Elik eden ene-yz yaralanmalar olabilir. Azdaki yabanc cisimlerin sebeb olduu solunum yolu obstrksiyonlar olabilir. Tm belirtilen nedenler gz nnde tutularak hava yolunun ak tutulmas salanmaldr. lave yaralanmalardan (darp veya yksekten dme gibi) iskelet sistemine ait krklar varsa bunlara ynelik tedbirler alnr.
260

YANIKTA LK YAKLAIM

Solunum disteresine yol aabilecek nedenleri ksaca yle sralayabiliriz: 1. nhalasyon yan 2. Toksik gaz inhalasyonu 3. Gs duvar derin yan. nhalasyon yan: Solunum yollarnn yandr. Scak havann inhalasyonu sonucu solunum yolu epitel rts ve mukozalarnn yanmas ile oluur. Sklkla solunum yollarnda deme yol atndan balangta solunum yollarnda darla ve hava geiinde azalmaya neden olur. Yank daha aalara, yani akciere ulatnda ise oluan interstisyel ve alveolar dem kann gaz al veriini bozar. Ortamdaki toksik gazlarn uzun sre solunmasn solunum yollarnda reaksiyonel tablolara yol aabilir. Byle durumlarda yaplmas gereken ilemler unlardr: Larinks demi varsa: Entbasyon / trakeotomi uygulanr CO zehirlenmesi olmusa: %100 oksijen inhalasyonu yaptrlr Bronkospazm gelimise: i.v. bronkodilatatr verilir Karbon balgam olumusa: Aspirasyon yaplr Toraks duvarnn sirkler yank sonucu toraks skmas varsa: Toraks duvarnn yeterince ekspansiyonuna izin verecek ekilde eskarotomi yaplr. Bundan sonra yaplacak ilk i tm geni yankl hastalarda mutlaka damar yolu aarak sv replasmanna balamaktr. Acil olarak verilecek svnn miktar ilk saatlerde olduka fazladr ve bunun iin gerekirse iki damar yolu alr. Ancak bundan sonra gerekiyorsa ar iin ar kesiciler ve hastann ajitasyonu iin sedatifler verilebilir. Bunlarnda damar yolu ile kk dozlarda verilmesi tercih edilir. Adale iine verilecek ilalarn etkinlii periferik perfzyon bozuk olduu iin istenilen dzeyde olmaz. Bu aamada hastaya hemen idrar sondas konarak ok ve verilen sv replasmannn etkinlii idrar atm ile deerlendirilir. Ayrca nazogastrik sonda konarak gastrointestinal sistem ve zellikle mide dekomprese edilir. Hastay daha yakndan takip etmek iin santral venz basn kateteri yerletirmek ve bu parametrelerin tm ile takip etmek daha yararl olacaktr. Yank hastann yara bakm: Hastann genel durumu ve hayati fonksiyonlarn kontrol altna alma ilemleri tamamlanana kadar ertelenir ya da zerine nemle etkin olarak gidilmez. Burada giriim ayrcalk tar. Yank yarasnn ykanmas, soutulmas ve eskar dokusuna eskarotomi ilemlerinin yaplmasdr.
261

ETNKALE, O

Kimyasal yanklar, radyasyon yanklar, fosfor yanklar gibi yanklarda hemen erken dnemde yank yaras bolca su ile ykanmaldr. Bylece cild zerinde hala varln srdren etkenler vcut yzeyinden uzaklatrlm olur. Yank yarasnn soutulmas ise, yanm cildin souk uygulama ile ilk 30 dakika iinde soutulmasdr. Ekstremite yanklarnda ekstremitenin akan souk eme suyuna 10-15 dakika sre tutulmas ile olabilecei gibi, buzlu suda slatlm kompreslerle de bu soutma yaplabilir. Erken dnemde yank yarasnn soutulmas ile yank blgesine perfzyonunun arttn gsterilmitir. Soutmann mikrovaskler deiikliklerde etkili olmas ien termal yaralanmadan sonra ilk 30 dakika iinde yaplmas nemlidir. Soutmann bir baka yarar da ary azaltmasdr. lk 30 dakikada yaplan soutma ile unlar amalanr: - Yank blgesine lkositlerin yapmas azalr, - Tromboksan yapm ve buna bal olarak mikrotrombslerin oluumu azalr, - Proteinlerin denaturasyonu azalr, - Histaminin salglanmas basklanarak geliecek dem miktar azalr, - Yank mekrozi ve derinlii azalr, - Yank yarasna perfzyon artar, - Yara iyileme olaylar daha erken balar. Soutmann PgE1 ve PgF2 alfa arasnda normal homeostaz saladn gstermitir. Bylece fazla FPE2 yapm nlenerek ilerideki fazla tromboksan yapm engellenerek mikrotrombslerin nne geilmi olunur. Soutma ile progresif deiikliklerin nne geildii gibi hcreler zerine direkt etkiside vardr. Protein denatrasyonu direkt olarak s-derece ilikisine baldr. Doku ssnn drlmesi burada pozitif ynde yarar salar. Soutmann yank yaras demini azalttn, ayn zamanda da yanmayan blgelerdeki demi de gerilettii bilinmektedir. Bu etkisi histaminin yaradaki mast hcrelerinden salglanmasnn engellenmesi yoluyla olmaktadr. Bundan baka ilk 30-45 dakikada yaplan soutma (25 derece) ile yank derinlii ve yaygnl daha snrl kalr. yileme olaylar daha erken balar. Soutma ile yank yarasnda erken ve progresif fazdaki yaralanma azalr. 30 dakikalk souk tuzlu su tatbiki en yararl uygulama olarak grlmektedir. Bu soutma sadece yank blgesine uygulanmaldr, tm vcudun soutulmas hipotermiye sebeb olur. Buz uygulayarak soutma yaplmamaldr. Ayrca daha fazla hasara yol aabilir.
262

YANIKTA LK YAKLAIM

Tm yank yaralarna soutma ve gerekli ise eskarotomi uygulanmaldr. Bundan sonraki aamada yank derinliine gre eitli ilemler yaplr. lk deerlendirmeyi yapmak amac ile yank sonucu gelen hastann yank yaralar temizlenmeli, l dokular ve bller debride edilmelidir. Bl savs tromboksan gibi baz mediatrler ierir ve bunlar mikrosirklasyon iin zararl maddelerdir. Daha nce tarif edilen staz zonu eer kurursa kolaylkla nekroz geliir ve yank yaras derinleir. Bu sebeble bl svsn aspire edilerek zerindeki epitelinin de intakt olarak braklmas ounlukla nerilen giriimdir. Bylece dokuyu kendi fizyolojik ortamnda kurutmadan brakmak mmkn olur. Eer bl total olarak kaldrlrsa altta kalan dokularn kuru braklmamas ve nlemlerinin alnmas arttr. Bu ilk girimleri takiben hastann operatif ya da konservatif olarak tedavi edilecei eklinde bir ema yaplr. %100e yakn yankl, el ve yz yanm ve inhalasyon yankl bir hastann gerek ekilde pek yaama ans yoktur. Srvi ans olan hastalarda ilk dnem tedavisinin nemi fazladr. lk ama zarar vermeden ok dnemini atlatmaktr. kincisi ise hastann ileride ihtiya duyulabilecek rekonstrktif ve rehabilitasyon giriimlerini nceden hesap ederek balatmaktr. nc ve son hedefte hastann mmkn olduunca estetik olarak kabul edilebilir bir grnmde sosyal hayatna geri dnmesini salamaktr. 1. Kan deerlerinin dengesi Hipovolemi, yani damar yatanda hacim azalmas sebebiyle damar yatan doldurmak zere eitli yank formller gelitirilmitir: - Brook forml - Evans forml - Muir-Barclay forml - Parkland forml - Moyer forml - Roehamptan forml - Moor forml Brook forml II. Dnya Sava dneminde ve daha sonra en ok kullanlan formldr. Gnmzde poplaritesi azalm olmasna ramen bir ok merkezde hala kullanlmaktadr. Gnmzde en sk kullanlan formllerden biri de Parkland formldr. Parkland formlnde ilk gn sadece elektrolit solsyonu yani Laktatl Ringer verilir.
263

ETNKALE, O

Gnlk metabolik ihtiyaca ek olarak verilecek miktar u ekilde hesap edilir: Yank % X kg X 4 : Laktatl Ringer solusyonu Hesaplanan miktar ilk gn er saatlik periodlar eklinde verliri. Birinci gn: Birinci 8 saat : Elektrolit + Gnlk htiyacn 1/2si kinci 8 saat : Elektrolit + Gnlk htiyacn 1/4 nc. 8 saat : Elektrolit + Gnlk htiyacn 1/4 Gnlk ihtiya (Erikin iin : 2000-3000 ml) kinci gn: kinci gn, yine gnlk ihtiyaca uygun olarak sv ve laboratuar sonularna gre gereince plazma verilir. Bu arada hasta azdan veya gavajlada beslenmeye balanr. nc gn: nc gnde hasta azdan almaya balamtr. Klinik ve laboratuar veriler neyi almasn gerektiyorsa onlar verilir. Hangi forml takip edilecekse edilsin, esas olan formle sk sk ballk deil her hastaya gre zel deiikliklerin yaplmasdr: lk 8-12 saat iince ar sv kaybnn replasman Sodyum: 0.5 mEq/kg % yank Su: 4.4 ml/kg/%yank Plazma: 0.35-0.50 ml/kg% yank (24-30 saat iinde) zellikle erikinlerde ilk 24 saat iinde kolloid replasmann fazla anlam yoktur. Sv tedavisinde dikkat edilecek ilk esas, hastann ilk 8-12 saat iinde ar miktarda sv kaybedeceidir. Daha sonraki 12-16 saatte bu durum azalarak devam eder. Plazmann replasman ve kalp atm hacminin dzelme sresi kesinlikle yaplan replasman tedavisinin hzna baldr. Genellikle erikin hastalarda erken dnemde yaplan kolloid replasmannn artm kapiller permeabilite sebebiyle pek bir yarar yoktur. Osmotik basn erken dnemde istenilen seviyelere getirilemez. Balangtaki sv tedavisinde su ve sodyum miktarnn ayarlanmas ve bunlarn verilmesi, kolloid verilmesinden ok daha fazla nemlidir. ocuklarda zellikle 10 kg veya daha kklerde sv ihtiyac erikinlerden daha fazladr. Bu ocuklarda ihtiya 100 ml/kg eklindedir. Bu svnn 100 mlsinde 3 mEq sodyum ve 2 mEq potasyum bulunmaldr. Bu miktar sv 2 ml/kg % yank hesabna ilaveten verilir. Bebeklerde balangtan itibaren plasma verilmesi immnizasyon asndan faydaldr. Bundan dolay bebeklere verilecek svnn drtte bir plazma olarak verilir.
264

YANIKTA LK YAKLAIM

Formle sk skya bal kalmakszn vital bulgular takip edilerek ayarlama yaplr. Aadaki deerler ressitasyonun iyi olduuna iaret eder. - uur akl, - Nabzn 120nin altnda olmas, - Hematokritin 60n altnda olmamas, - drar atm erikinde 30-50 ml/saat, ocukta 1,2 ml/kg/ saat olmas, - Santral venz basncn 8-12 cm su stunu olmas. Adale hasar olan hastalarda bu deerler daha da arttrlmal, yal hastalarda ise azaltlmaldr. nk yallkta normal olarak nefronlarn azalmasna bal olarak glomerular filtrasyon hz azalr. 2. Nitrojen dengesi Geni yanklarda hipermetabolik durum geliir, anormal madde zlm ve hzl doku ykm kendini s art ve kilo kayb (vcut kitle) azalmas ile gsterir. %20nin zerindeki yanklarda ileus geliebileceinden beslenme gereksinimi iin alternatif destek yollar gereklidir. Baarl bir ressitasyondan sonra metabolik ynden en fazla ykm 3-5. gnlerde oluur. Bu sebeble beslenme asndan desteklemeye 2. gnden itibaren balanmaldr. leus problemi zlr zlmez bu yol kullanlmaldr. Yank hastann gereksinimlerini tespit etmek olduka karmak olabilir. Kalori devamll ve replasmannda esas yap karbonhidrat kalorileridir. Yankl hastada glikoz en iyi nonprotein kalori ve enerji kaynadr. Glikoz sadece enerji ihtiyacn karlamakla kalmaz, ayn zamanda nitrojen kaybnda etkili olarak minimize eder. Glikoz ve nitrojen oran en iyi 10/1 veya 150/1 eklindedir. Yankl hastada nitrojen ihtiyac ilk ayda 20 g/vcut yzeyi m2/ gn olarak Soroff ve ark. tarafndan belirlenmitir. kinci ayda bu 13-16 g/ vcut yzeyi m2/gn eklindedir. Hastann gnlk tam ihtiyac Curreri Forml ile hesaplanr. Buna gre erikinlerde 25 kcal / kg + 40 kcal/% yank. ocuklarda ise ihtiya daha fazladr. Normal ihtiya 90-100 kcal/kg eklindedir. Bu kadar yksek miktarda kalori ihtiyac erikinlerde nadiren oral yolla salanabilir. Beslenme tpne genellikle ihtiya vardr. Azdan alnan enerji en fazla 5000 kcal civarndadr. Her gn 5-6 n alnsa bile yank hastada yeterli alm azdan salanamayabilir. Bu yzden 24 saat devaml ekilde tpden beslenme yaplmaldr. Enerji ihtiyac eer hasta serin ve kuru bir odada tutuluyorsa artar. Oda ss 32-34 derece olmaldr. Yank yarasnn sepsisinde enerji ihtiyac artar. Hiperpreksiye sebeb olur. Vcut ssndaki her 1 derecelik art ilave 1000 kalori gerektirir htiyatr.
265

ETNKALE, O

3. mmn sistem dengesi Yankta, immun sistemdeki deiiklikler ksaca yle sralanabilir: Ntrofillerin bakterileri ldrme yetenekleri azalr, Spesifik antikorlarn yapm azalr, Opsonik komponentlerin sentezi azalr, Geikmi hipersensitivite azalr, Vaskler reaktivite der, Allogreft rejeksiyonu uzar. Yank eskar sadece anaerobik mikroorganizmalar iin uygun bir besi yeri deil ayn zamanda immn cevab basklayan bir yapya da sahiptir. Bu sebeble erken eskar eksizyonu ve greftleme immnolojik fonksiyonlarn geri kazanlmas asndan ok nemlidir. Erken eskar eksizyonu ve greftleme lenfosit fonksiyonlarn restore eder. Yetersiz beslenmede immunolojik fonksiyonlar etkiler. Bu parametrelerin normale dnmesi en iyi oral normal beslenme ile salanr. Ayn miktar beslenme i.v. olarak verilse bile immnolojik olarak ayn yant alnmaz, daha kt deerler elde edilir. mmn sistem reglasyonu ve destei tedavisi 1. Yank eskarnn erken eksizyonu. 2. Yeterli ve oral beslenme. 3. mmunglobulinlerin pasif olarak verilmesi septik hastalarn tedavisinde mit verici olmulardr. i.v. IgG balangta baarl bulunmutur. Sepsise eilimli ve plasma IgG si 200 mgn altnda olan hastalara dikkatli olarak verilmesi tavsiye edilir. 4. Son yllarda ocuklara gammaglobulinlerin verilmesi kuvvetle nerilmektedir. ntramskuler olarak 1-3. ve 5. gnlerde 1 ml/kg verilmesi tavsiye edilmektedir. 5. Dier bir pasif immnizasyonda plasma deiimidir. Bu yntemle plazmadaki toksinler atlm olur ve yerine verilen taze-donmu plazma ile immn faktrler yenilenmi olur. Warden ve Ninnemann plasma deiimi yaplan hastalarda yank serumunun immnsupresif etkisinin %63den %28e drdklerini gstermilerdir. 6. Bir ok immnmodulatr deneysel ve klinik olarak gsterilmitir, immnoterapi iin tavsiye edilmektedir. 4. nfeksiyonla sava Yankl hastada yaygn immn defektler geliir. Tedavi srasnda bu defektler replase edilmez ise hasta tek bana infeksiyonla mcadele edemez.
266

YANIKTA LK YAKLAIM

lk bakteriyel atak beta-hemolitik streptokoklar tarafndan olur. Yank yarasnda ikinci srada sklkla grlen bakteri Clostridium tetanidir. Klinik olarak az grlmesine ramen tm yanklarda tetanus immn profilaksisi alama yaplmaldr. nfeksiyonla savata olduka mesafe kaydedilmitir. - Gelimi ve steril ortaml yank bakm niteleri - Tetanoz immn profilaksisi - Gelimi antibiyotiklerin kullanm - Yarann antibakteriyel maddelerle pansuman - Erken eskar eksizyonu - Bakteriyel traslokasyonun anlalmas. Yankl hastada sepsise yol aan infeksiyon odaklar u balklar altnda toplanabilir: 1. Yank yaras floras, 2. Gastrointestinal sistem floras, 3. Dierleri (st solunum yolu, idrar yolu, kateter infeksiyonlar gibi). Yank oku ile birlikte gelien doku perfzyonu bozukluu barsak duvarnda baz iskemik deiikliklere sebeb olur. Bu olay sonucu barsak florasndaki baz bakteriler barsak duvarn geerek mezenter lenf ganglionlarna ular ve buradan da karacier, dalak ve nihayet kana geerler (bakteriyel translokasyon). Yank septisemisi tedavisinde bu bakterilerin de varl gz nne alnarak tedavi ynlendirilmelidir. 5. Yara kapatlmas Yara temizlendikten sonra yank derinlii hakknda bir tespit yaplr. Tam kalnlkta olmayan yanklar, yani ksmi kalnlkta yanklar belli bir zamanda kendiliinden iyileirler. 1. Derece yanklar 4-7 gnde; 2. Derece yanklar ise 2-4 haftada iyileirler. Bu iyileme dnemi iinde yank yaras uygun ekilde kapatlarak yara d ortamdan korunur. Yara uygun materyallerle kapanarak iyileme iin uygun zemin ve zaman hazrlanr. Yzeyel yanklarda yank yarasn kalc bir pansumanla erken dnemde kapatmak en uygun yntemlerden biridir. Yank yaras fizyolojik Seruma ykandktan sonra ya uzun sreli kapama materyallerinden biri ile kapatlr. Ya da yank merhemlerinden biri kullanlr ve her gn deitirilerek kapal pansuman yaplr. En ok kullanlan yank merhemleri unlardr: %1 Gm Slfadiazin (Silverdin veya Silvaden pomad, Furacin pomad ve Sulfamylon krem). Son yllarda ksmi kalnlktaki yanklarda genellikle biosentetik materyaller kullanlmaktadr. Cildin ou zelliklerini tayan ve en sk kullanlan materyal Biobran veya Omidermdir. Biobrane, naylonlardan dmlenerek retilen ve silikon bir
267

ETNKALE, O

membrana yapk olan kollajen peptidlerle kapl bir rt maddesidir. Bu pansuman malzemesi yzeyel yaralar rtmek iin uygulanr ve zerine basnl pansuman uygulanarak Biobranein yaraya yapmas salanr. Daha sonra bu yerinde braklr ve epitelizasyon tamamlanana kadar birr daha karlmaz. Biobrane yaraya bir kere yaprsa daha sonra zerindeki pansuman sklr atlr ve eer hastann hastanede kalmas gerekmiyorsa bu ekilde evine gnderilebilir. Eer biobrane yaraya yapmyorsa yank yaras tahmin edildiinden daha derindir. Bazen Biobrane altnda bl eklinde sv toplanabilir. Dolaysyla bu pansuman sistemi derin yaralar yzeyel olanlardan ayrmaya da yarar. Yapmayanlarda eskar eksizyonu ve greftleme gerekir. Daha derin yanklarda yani tam kalnlkta yanklarda yara tedavisi eskar eksizyonu ve cilt greflemesi ile salanr. Yara kapatlmasnda ama yarann epitelle rtlmesi deil, kullanlabilir, fonksiyonel ve estetik olarak kabul edilebilir bir cilt rtsnn elde edilmesidir. ncelik sras ilk nce fonksiyonel blgelere daha sonra estetik olarak dikkat eken blgeler olarak sralanr. lk etapta yeterli cilt ile kalc bir kapama yapmak esastr. zellikle eklemlerde maksimum abduksiyon (aksilla), maksimum fleksiyon (el srt, Metakarpofalengeal eklem dorsali) ve maksimum ekstansiyonda (antekubital blge) kapama yaplmaldr. Eer elde edilen cilt greftlerinin kaliteleri farkl ise iyi olanlar primer nemi olan blgelerin kapatlmasnda kullanlmaldr. Ara alanlar lateral epitelizasyon sonucu sadece epidermisle kapanr. Epidermisin altnda ise nedbe dokusu oluur. Nedbe dokusu genellikle hipertrofik grnm alr ve sonut aestetik olarak iyi olmad gibi kontrakte olmaya eilimlidirler. Elastisitesi azdr ve iyileen bu blgelerin yrtlma ve d etkenlere direnme gc olduka azdr. Baarl bir greft iin yatan iyi olmas arttr. l doku olmamas ve 1 gramda 100.000den fazla bakteri ve hi streptokok ihtiva etmemesi gerekir. Yara kapatlmas salandktan ve hastann tm vital fonksiyonlar normale dndkten sonra hastaya etkili bir fizyoterapi ve rehabilitasyon program balatlr.
KAYNAKLAR
1. 2. 3. 4. 5. 6. Manizade D: Kemik ve Mafsal Traumatolojisi. (Krk ve kklar) - Cilt 1. .. Cerrahpaa Tp Fakltesi Yaynlar, stanbul: 1-293, 1983. Ege R: Travmatoloji: Krklar, Eklem Yaralanmalar, Kadolu Matbaas, Ankara: 1-87, 1989. Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen ST (Jr): Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma 30(5): 568-572, 1990. Harkess JW, Ramsey CR: Principles of fractures and dislocations. Rockwood CA, Jr, Gren DP, Bucholz RW (eds.) fractures in Adults, 3rd ed. Philadelphia, J.B. Lippincot Company, 1-80, 1991. Russell TA: General principles of fracture treatment. In Crenshaw AH (ed): Campbells Operative Orthopaedics. (8th ed), Mosby Yearbook Inc, St. Louis: 725-785, 1992. Skinner HB, Diao E, Gosselin R, Lowenberg DW, Paiment G: Musculoskeletal Trauma Surgery. In Skinner HB (ed): Current diagnosis and treatment in Orthopaedics. (1st ed) Appleton & Lange, Connecticut: 51-115, 1995.

268