.. Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16 -17 Ekim 1997, stanbul, s.

213-220

ASTIM VE KRONK OBSTRUKTF AKCER HASTALIINDA AKUT SOLUNUM YETERSZL TEDAVS

Prof. Dr. Sema Umut Obstruktif akcier hastalklarnda akut solunum yetersizlii en nemli mortalite nedenidir. Klinik olarak dispnede ani ve progresif art vardr. Arter kan gaznda hipoksemi, hiperkarbi ve asidoz saptanr. Genelikle PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg ve pH < 7.25dir. leri derecedeki kronik obstruktif akcier hastalkl (KOAH) olgularda zaten arter kan gaz deerleri bozuk olduundan, bu hastalarda arter kan gaz deerlerinin daha da ktlemesi kriter alnmaldr.

ASTIMDA AKUT ATAK

Akut atak astml hastada ksrk, nefes darl, gste skma ve hrtl solunumla balar. Hastann uygunsuz veya yetersiz tedavisi, alerjen hava kirlilii, mesleki faktrler, infeksiyonlar, st solunum yolu problemleri gibi tetik eken faktrler akut ata balatabilir. Semptomlardaki hafif artlar ar bir atan belirtileri olabilir. Ama nbeti erken tanyp hemen uygun tedaviye balayp hava yolu obstruksiyonu ve hipokseminin dzeltilmesi ve yeni bir atan engellenmesidir. Astml hastann atak dnda da tedavi ve kontrol altnda bulunmas ve hastal hakknda eitilmesi gerektii unutulmamal, bununla ilgili de program yaplmaldr. Uyumsuz, psikolojik sorunlar olup halen sistemik steroid kullanan veya yakn zamanda kesen veya son bir yl iinde ar atak geiren hastalar daha byk risk altndadr. Astm tedavisinde kullanlan ilalar Tablo 1de gsterilmitir.
213

UMUT, S

Tablo 1 Astm tedavisinde kullanlan lalar

Jenerik isim
Antiinflamatuar lalar 1.
1.1.

Etki mekanizmas

Yan etkiler

Kortikosteroidler
nhale steroidler Beclomethasone DP Budesonide Fluticasone DP Triamsinolone Oral, intravenz formlar Prednisone Prednisolone Metilpredisolone aksda spresyon, ciltte

nflamatuar hcrelerin say ve aktivasyonunu Mikrovaskler permeabil Bron duvar demini Mukus prodksiyonunu Betareseptr cevaplln

Oral kandidiazis Vokal kord parezisi (Spacer kullanm ile) 1 mg/gn zerinde sistemik steroid yan etkileri Osteoporoz, katarakt, hipertansiyon, diabet, cushing sendromu, hipotalamo-hipofizer-srrenal aksda supresyon, ciltte incelme kas zaafiyeti

1.2.

2.

Sodyum kromoglikat

nflamatuar hcrelerin aktivasyonunu ve mediatr salglanmasn engeller nflamatuar hcrelerin aktivasyonunu ve mediatr salglanmasn engeller

Nadiren inhalasyon srasnda ksrk Kt tad

3.

Nedokromil sodyum

Bronkodilatr lalar 1. 1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.2. 1.2.1. 1.2.2. 2. 2.1 Beta 2-agonistler Ksa Etkili Betaagonistler Salbutamol, Terbutalin nhale formlar Tablet, urup, parenteral formlar Uzun Etkili Betaagonistler nhale formlar Formoterol salmeterol Yava salnml tabletler Terbutalin, Salbutamol Teofilin Ksa Etkili Teofilin (intravenz, tablet, urup) suppozituar formlar) Uzun Etkili Teofilin (oral Yava salnml tablet) Antiokolinerjikler nhale forlar Ipratopium bromid Oxitropium bromid Bron dz kaslarnda relaksasyon, mukosilyer klirensde, vaskler permeabilitede Kardiyovaskler stimlasyon, tremor, baars, irritabilite, hipopotasemi (inhale formlarda bu yan etkiler minimaldedir.

Fosfodiesteraz inhibisyonu ile dz kas relaksasyonu, ge allerjik reaksiyonun inhibisyonu, (antiinflamatuar etki)

2.2. 3.

Vagal tons azaltarak dz kas relaksasyonu yapar.

Yksek dozlarda: Baars uykusuzluk, bulant, kusma epileptik nbet, taikardi, aritmi, ventrikler fibrilasyon. Srekli serum dzeyi lmleriyle doz monitorizasyonu gereklidir. Az kuruluu ve kte tad

214

ASTIM VE KRONK OBSTRUKTF AKCER HASTALIINDA AKUT SOLUNUM YETERSZL TEDAVS

Bron astmasnda akut atak arlk dereceleri Tablo 2de gsterilmitir.

Tablo 2 Akut atak arlk dereceleri (Bron astmas tan ve tedavi rehberi)

BULGULAR NEFES DARLII

HAFF Yrrken Yatabiliyor

ORTA Konuurken Oturmay yeliyor (Infantlarda beslenme gl, zayf alama)

AIR stirahatte Ortopneik (Infant beslenemez)

BLN

Ajite olabilir

Genellikle ajitedir

Genellikle ajitedir ya da konfzyon olabilir. > 30 (ocukta ortalamann %50 zerinde)

SOLUNUM HIZI

<20 (ocukta normal ya da ortalamann % 30 zerinde)

20-30 (ocukta ortalamann %30-50 zerinde)

YARDIMCI SOLUNUM KASLARI

Elik etmez

Genellikle elik eder

Elik eder, (ocukta inspirasyonda burun kanad solunumu vardr) > 120 leri evrede Bradikardi Kulakla duyulur leri evrede sessiz toraks 20-40 mmHg < %60 (< 100 L/dak erikinlerde)

NABIZ (Erikinde) HIRILTILI SOLUNUM (Wheezing) PULSUS PARADOKSUS BRONKODLATRDEN SONRA PEF (Beklenenin %si) PaO2

<100

100-120

Orta derecede expirium sonu < 10 mm Hg >%80

Kulakla duyulabilir

10-25 mmHg %60-80

Normal (Teste gerek yok) <45 mm Hg >%95

> 60 mmHg

<60 mmHG

PaCO2 OKSJEN SATRASYONU

< 45 mmHg %90-95

>45 mmHg <%90

215

UMUT, S

Tablo 3 ve 4de evde ve hastahane atak tedavisi gsterilmitir. (Toraks Dernei Bron Artmas Grubu Bran artmas tan ve tedavi rehberi 1996).
Tablo 3 Evde atak tedavisi

Nbetin arln sapta PEF < %80

Tedaviye bala - Bir saat sre ile 20 dakikada bir 2-4 puf inhaler ksa etkili beta 2-agonist

yi yant (Hafif atak) - PEF > %80 - Beta2-agonistin etkisi 4 saat devam ediyor 24-48 saat sresince 3-4 saatte bir beta2 agonist al

Yetersiz yant (ortak atak) - PEF % 60-80 - Oral steroid ekle - Beta2-agoniste devam et

Kt yant (Ar atak) - PEF < %60 - Oral steroid ekle - Hemen ek doz beta2 agonist al

Doktoru ara

Hemen doktora bavur

Acil servise bavur

216

ASTIM VE KRONK OBSTRUKTF AKCER HASTALIINDA AKUT SOLUNUM YETERSZL TEDAVS

Tablo 4 ocukta ve erikinler iin hastanede atak tedavisi

HASTAYI DEERLENDR (yk, FM, PEF, Kan gazlar) TEDAVYE BALA - nhaler ksa etkili beta2-agonist - Oksijen - Sistemik steroid HASTAYI TEKRAR DEERLENDR (FM, PEF, Kan gazlar)

Ortaatak - PEF % 60-80 - FM de orta derecede bulgular var

Ar atak - PEF < %60 - FMde ar atak bulgular - Yksek riskli hasta - Balang tedavisi ile dzelme yok - Oksijen - Srekli beta2-agonist neblizasyonu - Sistemik steroid - Antikolinerjik eklenebilir - V/SC beta2- agonist denenebilir

-Saatte bir inhaler beta2agonist - Sistemik steroid 1-3 saat sonra

yi yant - Bronkodilatr etki bir saat ve daha uzun sryor - FM normal - PEF > % 70 - Hasta rahat - Oksijen satrasyonu > %90 Taburcu et - nhaler beta2-agoniste devam et - Bir sre oral steroide devam et - Hastann eitimini sala

Yetersiz yant - Yksek risk grubu hasta - FM hafif orta derecede bulgular - PEF %50-70 - Oksijen satrasyonu dzelmiyor

Kt yant - Yksek risk grubu hasta - FM de ar atak bulgular - PEF <%30 - PCO2 >45 mmHg - PO2<60 mmHg

Hastaneye yatr - Oksijen - Beta2-agonist - i.v. steroid - Antikolinerjik eklenebilir - i.v. aminofilin denenebilir - Nabz, PEF, O2 satrasyonu, teofilin serum dzeyini takip et

Youn bakma al - Oksijen - Beta2-agonist neblizasyonu - i.v. steroid - i.v. Antikolinerjik eklenebilir - i.v./s.c. beta2-agonist verilebilir - i.v. aminofilin denenebilir - Gerekirse mekanik ventilasyon

- PEF > %70 - FM normal - Hasta rahat - O2 satrasyonu >%90

Dzelme var

Dzelme yok

6-12 saat ierisinde dzelmez ise

217

UMUT, S

KRONK OBSTRUKTF AKCER HASTALIINDA AKUT ATAK KOAH olgularnda akut atak mortalite ve morbiditeyi arttran en nemli nedendir. KOAHl hastalar ylda 2-4 kez akut atak geirirler. ksrk, nefes darlnda artma, balgam miktarnn, ve prlansnn artmas, hrltl solunum gste skma yorgunluk ve ate akut atak semptomlardr. Akut atak nedenleri ve kriterleri Tablo 5de gsterilmitir.
Tablo 5 Akut atak nedenleri ve kriterleri A- Akut atak nedenleri Primer: Trakeobroniyal infeksiyon (genellikle viral) Sekonder: Pnmoni Sa veya sol kalp yetersizlii veya aritmi Pulmoner emboli Spontan pnmotoraks Uygunsuz oksijen kullanlmas lalar (hipnotikler, trankilizanlar, diretikler, vs.) Metabolik hastalklar (diabet, elektrolit bozukluu, vs.) Beslenme durumunun kt olmas Baka hastalklar (gastrointestinal kanama, vs.) (Solunum kas yorgunluu B- Akut atak kriterleri Hikaye: nceki durum Semptomlar: ksrk Balgam stirahat dispnesi Bulgular: Ate>38.5C dem Solunum hz > 25/dk Kalp hz > 110 / dk Siyanozun artmas Yardmc solunum kaslarnn kullanlmas Konfze durum PEF < 100l/dk FEV1 < 1 L AKG: PaO2 < 60 mmHg PaCO2 45 mmHg SaO2 < %90

lmler:

218

ASTIM VE KRONK OBSTRUKTF AKCER HASTALIINDA AKUT SOLUNUM YETERSZL TEDAVS

Akut KOAH atanda evde tedavi

Antibiyotikler verilir. B2 agonist inhalasyonu (4-6 saatte 2 puff) ve antikolinerjik inhalasyonu (4-8 saatte 2 puff) yaplr. Fizyoterapinin yannda sv alm arttrlr. Mukolitikler verilir, Sedatif ve hipnotiklerden kanlr.
Ar akut atak

Aadaki nlemler alnr: Oksijen (2 l/dk). Beta2- agonist (Nebulizasyon veya 2 saatte 6-8 puff), Ipratropium bromr (Nebulizasyon veya 3-4 saatte 6-8 puff) Teofilin: Balangta 2.5-5 mg/kg, idame olarak 0,5 mg/kg (Serum seviyesi 10-12 mg). Metil prednisolone i.v. Gerekirse antibiyotik subkutan heparin deerlendirilir. Sv - elektrolit dengesi salanr. 50-100 mg 6-8 saatte tek mukolitik verilir. Tablo 6da KOAHta akut atakta hipokseminin dzeltilmesi zetlenmitir.
Tablo 6 KOAHta akut atakta hipokseminin dzeltilmesi Mmknse arter kan gaz llr

Oksijen balar Oksimetreyle SaO2 > %90 olacak ekilde O2 akm hz ayarlanr Arter kan gaz deerlendirilir* PaO2 60-65 mmHg olacak ekilde O2 akm hz ayarlanr

PaCO2 < 50 mmHg O2 akm hz deitirilmez PaCO2 > 50 mmHg

Ph > 7.3 O2 akm hz deitirilmez

Ph < 7.3 Mekanik vantilasyon dnlr.

* O2 akm hz deiitirildikten sonra arter kan gaz lm iin 20-30 dakika beklemelidir.

219

UMUT, S

Youn bakm kriterleri u ekildedir:

Respiratuvar veya kardiak arrest, Konfzyon veya koma, Tedaviye ramen: PaO2 < 50 mmHg PaCO2 70 mmHg pH < 7.3 ise.
KAYNAKLAR
1. 2. 3. 4. 5. Toraks Dernei Bron Astmas Grubu: Bron astmas tan ve tedavi rehberi, 1996. American Thoracic Society: Definitions, epidemiology, pathophysiology, diagnosis and staging. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152 Siafakas NM, Vermeive P, Pride NB, Padetti P: Optimal assesment and management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir 1995; 8: 1398-1420 Umut S (Ed): Kronik obstruktif akcier hastal seminer notlar, Kre Basmevi, stanbul, 1997. Umut S, Yldrm N: Kronik Obstruktif akcier hastal. .. Basmevi, stanbul, 1992.

220