Otitis Media

.. Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No:61 ubat 2008; s.
71-84
TOPLUMDAN EDNLM ENFEKSYONLARA PRATK YAKLAIMLAR
71
OTTS MEDA
Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz, Op. Dr. Elif Aksoy
stanbul niversitesi, Cerrahpaa Tp Fakltesi Kulak Burun Boaz Anabilim Dal
Otitis media (OM) ocukluk a hastalklar arasnda st solunum yolu enfeksiyonlarndan (SYE) sonra en sk grlen ikinci hastalktr. Orta kulaktaki herhangi bir enflamasyon otitis media olarak tanmlanmaktadr. OM etyolojiye, sresine ve semptomlarna, fizik muayene bulgularna gre eitli snflara ayrlabilir.Akut otitis media (AOM) aadaki semptomlarn 1 veya daha fazlas ile beraber hastaln hzl gelimi olduunu ifade eder. Otalji (Kulak ars) Ate Otore (Kulak aknts) Yeni gelimi itahszlk Huzursuzluk Kusma shal
GR
Bu semptomlara kulak zarnn anormal otoskopik bulgularnn elik etmesi arttr. Bu anormal bulgular aadaki gibi sralanabilir: Opasite Bombelemi zar grnts
72
AOM tekrarlayan bir hastalktr. 7 yana kadar tm ocuklarn te birinden fazlas en az 6 AOM ata geirmektedir. Effzyonlu otitis media (EOM) ya da eski ad ile serz ya da sekretuar otitis media (SOM) enfeksiyon belirti ve bulgularnn (ate, kulak ars, huzursuzluk..vs) elik etmedii herhangi bir orta kulak effzyonu olarak tanmlanabilir. Sklkla EOM AOM sonrasnda gelimektedir. Kronik spratif otitis media (KOM) ise orta kulan 6 haftadan daha uzun sren kronik inflamasyonudur ve perfore bir timpanik membrandan, timpanostomi tpnden (TT) ya da cerrahi olarak oluturulmu bir miringotomiden kulak aknts bu duruma elik eder. Kulak zarnda perforasyon ve orta kulakta effzyon olmadan meydana gelen otitis medialar: A. Kulak zarnda perforasyon olmadan orta kulakta effzyon toplanmas ile karekterize olan otitis medialar 1. Akut: Serz/Prlan 2. Subakut: Serz/Prlan/Mukoid 3. Kronik: Serz/Prlan/Mukoid OTTS MEDA KATEGORZASYONU
Kzarklk Orta kulakta effzyon grnts Pnmotik otoskopide azalm zar hareketlilii
B. Perforasyon ile karekterize olan otitis medialar
Patofizyoloji Orta kulak hastalklarnda en nemli faktr staki tp disfonksiyonudur. staki tp disfonksiyonunda (TD), staki tpnn farengeal ucundaki mukozann orta kulan mukosilier sisteminin bir paras olmasnn nemi byktr. Bu mukozann dem ya da negatif intratimpanik basnca maruz kalmas ile nazaofarenksteki enfeksiyz olaylarn orta kulaa yaylmas kolaylar. Sonuta da OM geliir. Nazofarengeal ieriin de staki tp yolu ile orta kulaa refls de orta kulak mukozasnda direkt mekanik bir hasar ve sonucunda orta kulak inflamasyonu oluturabilir. ocuklarda staki tpnn geliimsel farkllklar,tam olgunlamam bir
1. Akut: a. Aknt ile birlikte prlan/mukoid b. aknt olmayan 2. Subakut: a. Aknt ile birlikte prlan/mukoid /serz b. aknt olmayan 3. Kronik: : a. Aknt ile birlikte prlan/mukoid /serz b. aknt olmayan
Otitis Media
73
baklk sistemi ve sk tekrarlayan viral SYE ataklar AOM geliiminde majr bir rol oynamaktadr. Viral SYE sonucunda TD artar ve bakterilerin nazofarenkste kolonizasyonlar kolaylar. Belirli baz viral enfeksiyonlar staki tp mukozasnda anormal konak savunma cevab olumasna ve sonrasnda da orta kulan mikrobik invazyonuna neden olurlar. Konan orta kulan bakteriyel invazyonuna oluturduu bak yant sonucunda ise orta kulakta sv retilir ve AOM belirti ve bulgular ortaya kar. AOM Klinik Evreleri 1. 2. 3. 4. 5. Hiperemi Evresi Eksdasyon Evresi Sprasyon Evresi Koalesans Evresi Komplikasyon Evresi
Prevelans Hayatn ilk 2 ylnda bildirilen AOM prevelans ortalama % 17-20 civarndadr. Tm ocuklarn % 90da 2 yana kadar saptanm en az 1 orta kulak effzyonu epizodu mevcuttur. Otitis media tekrarlayc zelliktedir ve 7 yana kadar tm ocularn te biri en az 6 AOM ata geirmi olur. Mortalite/Morbidite amzda antimikrobiyal tedavi imkanlar sayesinde mortalite ok dktr. Bu oran 100.000 vakada 1den de az olarak bildirilmektedir. Antibiyotiklerin sk kullanmna ramen bu hastaln morbiditesi hala belirgindir. Komplikasyonlar OM komplikasyonlar 2 majr grupta incelenir: ntratemporal komplikasyonlar o o o o o o o o o o o
itme kayb (iletim tipi ve sensrinral tipte) Timpanik membrane perforasyonu(akut ve kronik) Kronik spratif otitis media (KOM) (Kolesteatomlu veya kolesteatomsuz) Kolesteatoma Timpanoskleroz Mastoidit Petrozit Labirentit Fasial paralizi Kolesterol granlomu Enfeksiyz egzematoid dermatit
74
Cins Son almalar AOM prevalansnn kadn ve erkeklerde eit oldunu gstermektedir. Ya OM prevalans 8-18 ayda her iki cinsde de art gstermektedir. kinci sklkn art dnemi anaokulu a ile beraber 4-5ya civarnda grlr. OM her yata grlebilse de olgularn %80-90 6 yandan nce grlmektedir. Hayatlarnn ilk senesinde AOM geiren ocuklarda rekrren OM ve EOM riski ilk orta kulak enfeksiyonunu 1 yandan sonra geirenlere gore artmtr. Hikaye Aadaki semptomlarn grld bir ocukta daima AOM akla getirilmelidir: Kulak Kulak aknts Ba ars Geirilmekte olan veya yaknda geirilmi SYE hikayesi Ate: AOM geirmekte olan ocuklarn te ikisinde ate saptanr. Ancak 40C dereceden daha yksek ate nadirdir ve bakteriyemi veya baka bir komplikasyonun gstergesi olabilir. Yenidoan ve stocularnda tek semptom huzursuzluk olabilir. Letarji de nonspesifik bir bulgu olsa da dikkate alnmaldr. tahszlk, bulant, kusma, ishal de OM belirtisi olabilir.
ntrakranyal komplikasyonlar o Meningit o Subdural ampiyem o Beyin absesi o Ekstradural abse o Lateral sins trombozu o Otitik hidrosefali
EOM sklkla AOM epizodunu takip eder. Aadaki semptomlar gsteren ve geirilmi AOM hikayesi olan hastalarda EOM akla getirilmelidir: o
itme azl: ocuklar ounlukla doru bir hikaye veremezler ancak ebebeynler, bakclar veya retmenler ocuun iitme azln farkeder veya ilgisiz olduunu dnrler. Tinnitus ocuklarn nadir bir ikayeti de olsa mmkndr.
Otitis Media
75
Vertigo: Komplike olmayan bir AOM veya EOMda gerek ba dnmesi nadirdir. Ama genellikle anne babalar ocuklarnn dengesiz olduunu bildirirler. o Geceleri artan aralkl kulak ars Semptomlarn sresi OM tedavisini belirlemede nemlidir. evresel risk faktrlerine maruz kalma hikayenin nemli dier bir blmn olutururur: o Sigaraya pasif olarak maruz kalma o Gndzl grup bakmevine katlm o Mevsimsellik: AOM prevalans kn ve erken bahar aylarnda daha yksektir. o Supin pozisyonda biberon ile beslenme Fizik Muayene Pnmotik otoskopi OM phesi olan hastalarn muayenesinde kullanlmas gereken standart muayene yntemidir. Doru uygulandnda AOM tansnda %90 sensitif, %80 spesifiktir. AOM ve EOM ayrm yaplmasnda ok etkilidir. Timpanometri, akustik refleks testi ve odyometri de EOM saptanan hastalarn deerlendirilmesinde ok nemlidir. Fizik muayenede d kulak yolu ve kulak zar kadar ba boyun muayenesi de nemlidir. Yark damak, Down sendromu, Treacher Collins Sendromu, Diabetes Mellitus,hemifasyal mikrozomi, HIV enfeksiyonu ve mukopolisakkoridozlar gibi baz konjenital sendromlar, kranyofasyal anomaliler ve sistemik hastalklarda OM skl artmtr. OM tansnda kullanlan muayene teknikleri aada sralanmtr:
Pnmotik otoskopi o Direkt gr altnda ilk nce varsa buon temizlenir. o Her muayenede aadaki 4 kulak zar zellii tanmlanp deerlendirilmelidir: Renk Normal kulak zar translusen soluk gri renklidir. Opak sar mavi bir kulak zar orta kulak efzyon gstergesi olabilir. Koyu krmz renk yeni geirilmi bir travma ya da kulak zar arkasnda kan gsterir. Koyu pembe ya da hafif krmz renk bir kulak zar AOM ya da alamaya, ksrmeye veya smkrmeye bal kulak zar hiperemisini gsterir. Kulak zarnn pozisyonu ve hareketlilii renginden ok daha nemli tansal bilgi verir. AOM iin tipik olan bulgu mobilitesi azalm, bombelemi, sarms, opak kulak zardr
76
Etyoloji: Enfeksiyz, alerjik, evresel ve konaa ait ok eitli faktrler OM geliimine katkda bulunur.
Yardmc tarama teknikleri: o Timpanometri (impedans odyometri) 4-6 ya grubundaki asemptomatik EOM'lu ocuklar saptamada gnmzde nerilen anaokuluna balarken ve 1 yl sonra timpanometri ile tarama yaplmasdr. Timpanometri ile tarama testleri yaplmasnn duyarll %90'n zerindedir ancak EOM iin spesifik deildir. Timpanometri retrakte veya efzyon olmadan kalnlam kulak zar olan ocuklarda yalanc pozitif sonu verebilir. Tarama testleri buonlu d kulak yolu olan veya alayan ocuklarda da uygun olmayan sonular verebilir. Orta kulak basncnn 200 dekapaskal'n (daPa) zerinde olmas veya dz izgi izmesi orta kulakta efzyon lehine yorumlanabilir. (tip B timpanogram) o Akustik reflektometri: Kulak zarndan yansyan sesin akustik bir otoskop ile llmesidir. Yansyan ses ne kadar yksek ise orta kulakta efzyon olma ihtimali o kadar artar. Akustik reflektometri hzl ve kolay uygulanabilen bir yntemdir.
Pozisyon: Kulak zarnn pozisyonu (bombe, retrakte, ntral, dolgun..) AOM ve EOM ayrmnda anahtar rol oynar. AOMda zar bombedir. EOMda retrakte ya da ntraldir. Mobilite: Sadece negative basn esnasnda hareket varsa TD. Hem pozitif hem negatif basn ile zarda hafif bir hareket varsa muhtemelen orta kulakta sv vardr. Timpanostomi tp varsa veya zar perfore ise hi hareket olmaz. Perforasyon En sk tek perforasyon grlmekle beraber multipl perforasyonlar da grlebilir. Perforasyonun lokalizasyonu ve nedeni belirlenmelidir. Posterosuperior kadrandaki perforasyonlar kolesteatoma ile ilikili olabilecekleri iin nemlidir. Perforasyondan p ya da sv drenaj izlenebilir. Kltrde reme saptanmayan multipl perforasyon ve kulak akntl olgularda tberkloz akla getirilmelidir.
Konak Faktrleri o Baklk Sistemi: Yenidoann immatr baklk sistemi, konjenital immun yetersizlikleri, HIV enfeksiyonu veya Diyabet OM geliiminde
Otitis Media
77
Enfeksiyz faktrler Bakteriel patojenler AOM'da en sk etken Streptococcus pneumoniae'dir. Bunu Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis takip eder. Bu 3 mikroorganizma bakteriel etyolojisi olan btn AOM olgularnn %95'den fazlasndan sorumludur. 6 haftadan daha kk yenidoanlarda gam-negatif basiller (Escherichia coli, Klebsiella sular ve Pseudomonas aeruginosa) daha fazla rol almaktadr. Bu ya grubunda AOM olgularnn %20'de etyolojik ajan olarak saptanrlar. S pneumoniae and H influenzae bu ya grubunda da en sk patojenlerdir. Staphylococcus aureus da bu ya grubunda saptanan patojenler arasnda yer almaktadr. Pekok uzman EOM ile ilikili olan orta kulak effzyonunun steril olduunu ileri srmlerdir. Bunun sebebi de timpanosentez ile elde edilen orta kulak sv kltrlerinin steril olmasdr. Ancak yeni almalar bu gr deitirmektedir, nk kronik EOMlu olgularda %30-50 orannda orta kulak sv kltrlerinde reme saptanmtr. S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis ve A grubu streptokoklar en sk saptanm olan bakterilerdir. Ayrca PCR (polymerase chain reaction) EOMlu olgulardan elde edilen orta kulak svlarnda bakteri DNAs saptanmtr. Kronik spratif otitis mediada en sk izole edilen bakteriler P aeruginosa, S aureus, Corynebacterium sular ve Klebsiella pneumoniaedir. Viral patojenler Akut viral st solunum yolu enfeksiyonlar AOM geliimi iin belirgin bir risk faktrdr. Belirli baz solunum yolu virsleri respiratuar mukozada inflamasyona ikincil olarak TDye yol amaktadr. Bunun sonucunda da bakteriyel kolonizasyon ve adherans artmakta ve AOM gelimektedir. Ayrca virsler AOMda konak baklk sistemini de etkileyerek uza-
rol oynar. OM savunma mekanizlarnn iyi almad ortamlarda gelien enfeksiyz bir hastalktr. Genetik predispozisyon: evresel faktrlerin genetik ekspresyon zerindeki etkileri OM patogenezinde nemli bir rol oynar. Anatomik anomaliler: Damak ya da ilgili kaslarla ilgili anatomik anaomalileri olan ocuklarda TD daha belirgindir sonucunda da OM daha yaygndr. Yark damak, Crouzon veya Apert Sendromu, Down Sendromu ve Treacher Collins Sendromu OM sklnn artt spesifik anomalilerdir. Fizyolojik disfonksiyon: staki tp mukozasndaki silier disfonksiyon ve dem gibi fizyolojik anomaliler orta kulaa bakteriyel invazyonu kolaylatrmaktadr ve bunun sonucunda da EOM gelimektedir.
78
Alerji ile ilikili faktrler o OM ve alerji arasnda iliki net deildir. 4 yan altndaki ocuklarda baklk sistemi hala gelimekte olduu iin bu ya grubunda tekrarlayan OMde alerjinin rol oyanadn sylemek zordur. Daha byk ocuklarda alerjinin OM geliiminde rol olduunu destekler pekok bulgu olsa d aorta kulak hastalklarnn etyolojisinde alerjinin rol tartmaldr. o Alerji ve OM: OMlu olgulara sklkla alerjik rinit ay da atma gibi alerjik respiratuar bir hastalk elik eder. OMlu olgularn ounda pozitif deri alerji testi veya RAST (radioallergosorbent testing) saptanr. Otitis mediada orta kulak efzyonunda mast hcreleri bulunmutur ancak IgE ve eozinofil dzeyleri anlaml deildir. OM k ve erken bahar dneminde sktr ancak alerjiler ge bahar ve erken sonbahar dneminde yaygndr OM ve alerjinin beraber olduu durumlarda agresif alerji tedeavisi ile orta kulak hastal iyilemez. Ancak alerjik nasal semptomlar belirgin olarak dzelir.
m orta kulak sv yapmna neden olup, bunun sonucunda da kronik EOM geliimine yol amaktadrlar. AOM ile en sk ilikili olan virsler respiratory syncytial virus (RSV), influenza virsleri, parainfluenza virsleri, rhinovirus ve adenovirustr.
evresel faktrler o Yenidoan beslene yntemleri Hayatn ilk 3-6 aynda anne st ile beslenmenin yenidoan orta kulak enfeksiyonlarndan koruduuna dair pekokalma mevcuttur. Bu ekilde OM insidans %13 azalr. Anne st ile beslenmenin koruyucu etkisi anne st ile beslnem brakldktan 4-12 ay sonrasna kadar surer. nk anne st ile beslenme ilk OM atann olumasn geciktirir ve bu da rekrrensi nler. Pasif sigara dumanna maruz kalma OM riskini arttrr. o Gndzl bakmevleri: Bu bakmevlerinde pekok ocuun yakn temas sonucunda solunum yolu enfeksiyonlar, patojen bakterilerle nazofarengeal kolonizasyon ve OM geliim riski artmaktadr. o Dk sosyoekonmik dzey ile OM arasnda iliki vardr. nk bu grupta evresel sigara dumanna maruz kalma, biberon ile beslenme, kalabalk ortamlarda bakm ve yaam daha sktr. Tan Laboratuvar almalar: Genellikle laboratuvar almalarna gerek yoktur. Ancak pekok uzman 12 haftadan daha kk bebeklerde ate ve AOM saptanrsa tam bir sepsis la-
Otitis Media
79
Tbbi Tedavi 2004 ylnda Amerikan Pediatri Akademisi AOM medikal tedavisi iin bir protokol yaynlad:
Tedavi
boratuvar almas yapmak gerektiini vurgulamaktadrlar. AOM pekok konjenital ay da sisitemik hastaln ilk bulgusu olabilir. Grntleme Yntemleri: OMde intratemporal veya or intrakranyal komplikasyon phesi olmada grntlem yntemlerine gerek yoktur. Komplikasyon phesinde ise tercih edilecek grntleme yntemi ise kontrastl temporal kemik tomografisidir. BT bulgular mastoidit, epidural abse, sigmoid sins thromboflebiti, menenjit, beyin absesi, subdural abse gibi pekok komplikasyonun tannmasnda yeterlidir. nce kesit temporal kemik BT ile ossikler izncir hastalklar ve kolesteatoma tans da kolaylkla koyulabilmektedir. MRI daha ok sv koleksiyonlarnn saptanmasnda kullanlr. Giriimler: Timpanosentez o Klinik almalarda AOM tansnda standart, timpanosentez ile orta kulak svsnn alnp kltr ile patojen mikrooraganizmann saptanmasdr.Ancak rutin uygulama bu ekilde deildir. o Ancak tablo toksik ise, altta yatan bir hastalk varsa erken timpanosentez ve kltr arttr.
AOMda kullanlan ilalar AOMda ilk ampirik antibiyotik seenei dozu 40-45 mg/kg/gn ve 80-90 mg/kg/gn aranda deien AMOKSSLNdir. Yksek doz Amoksisilin ile 3 gn sonunda cevap alnmayan olgularda antibiyotik aadaki 3 gruptan biri ile deitirilmelidir:
AOM tans iin klinisyen ani balang hikayesi, orta kulak effzyon ve orta kulak inflamasyon bulgular saptamaldr. AOM tedavisinde ilk basamak ar deerlendirilmesi ve varsa giderilmesidir. Asetaminofen ve ibuprofen ilk seeneklerdir. Komplike olmam AOMda gzlem ve bekleme bir seenektir, ancak antibakteriyel tedaviye karar verilmi ise amoksisilin ilk tercihtir. 80mg/kg/gn Amoksisilin nerilmektedir. Eer ilk tedaviye hasta 48 saat ierisinde cevap vermez ise hastann tekrar deerlendirilmesi ve AOM tansnn dorulanmas gerekir. Daha nceden gzlenen hastda AOM dorulanrsa, antibakteriyel tedaviye balamak gerekir. Eer hastaya zaten antibakteriyel ajan balanm ise bu ajan deitirilmelidir. Klinisyen tarafndan AOM nleme iin risk faktrlerinin ortadan kadrlmasnn nemi vurgulanmaldr.
80
Bu seenek direnli S. pneumoniae ve betalaktamaz reten H. influenzae sularna kar etkilidir. Penisiline veya beta-laktama alerjisi olan ocuklarda Sefalosporinler, Makrolidler ve Trimetoprim-sulfametaksozol dnda seenek yoktur. Penisiline alerjisi olanlarn %10-15de sefalosporinlere kar apraz reaksiyon mevcuttur. Eer ilalara direnli bir pnmokok enfeksiyonu phesi varsa, makrolid grubu tercih edilmemelidir, nk makrolidlere mutlak diren mevcuttur. EOMda Kullanlan lalar EOM olgularnn ou bir AOM epizodunun ardndan geliir. Aom sonras olgularn %67de orta kulakta effzyon geliir ve ortalama 23 gn srer. EOM sklkla spontan olarak geriler. Hastaln doal seyri aadaki gibidir:
Yksek doz Amoksisilin-klavulanat(80-90 mg/kg/gn 6,4mg/kg/gn klavulanat olacak ekilde) Sefuroksim aksetil IM seftriakson (50mg/kg gn 1 kez IM 3 gn ardarda)
amoksisilin
Akut EOMdan 1 ay sonra %50, 2 ay sonra %20, 3 ay sonra %10-15 orta kulakta effzyon saptanr. 3 aydan daha uzun sren EOMda sponran gerilem ans %20-30 civarndadr. EOM olgularnn ounda iletim tipi iitme kayb mevcuttur. (ortalam 25dB) itme azl sonucunda dil geliim bozukluklar, davransal problemler, okulda baarszlk gibi sorunlar ortaya kmaktadr. EOM medikal tedavi stratejileri aada sralanmtr: Antimikrobiyaller Antihistaminik ve dekonjestant ajanlar ntranazal ve sistemik steroidler Nonsteroid antiinflamatuar ilalar (NSA) Mukolitikler Alerjik semptomlarn agresif tedavisi
Yukarda saylan tedavi yntemlerinden sadece antimikrobiyallerin etkinlii kantlanmtr. Dier ilalarla tedavilerle ilgili eitli almalar mevcuttur. Tedaviye ramen 12 haftadan daha uzun sren bir EOM olgusu ileri tedavi iin muhakkak bir KBB uzmanna ynlendirilmelidir. Antimikrobiyal tedavi o Penislin alerjisi yok ise ilk tedavi alternatifi 80mg/kg/gn amoksisilin olabilir. o Yakn gemite antibiyotik kullanm bir hastada ilk seenek amoksisilin klavulanat veya ikinci veya nc jenerasyon sefalosporin olabilir. o Antimikrobiyal tedavinin sresi en az 10 gn olmaldr.
Otitis Media
81
EOM ve AOMda Cerrahi Tedavi Timpanosentez: o o o o o Timpanosentez endikasyonlar:
Timpanostomi tp (TT) uygulamalar: TT tatbiki endikasyonlar: o
iddetli kulak ars olan Ottis media hastalar, genel tablosus ar olan hastalar Antibiyotik tedavisine yetersiz cevap Antimikrobiyal tedavi alan hastada AOM geliimi Spratif otit komplikasyon riski veya komplikasyonu gelimi otitis media olgular Yenidoan yada immun sistem yetersizlii olan hastalar
Kronik EOM: Antimikrobiyal tedaviye cevap vermeyen ve en az 3 ay sren bilateral EOM veya en az 6 ay sren unilateral EOM olgularnda TT tatbiki nerilmektedir. Tek tarafl EOM olgularnda 6 ay sren effzyon TT tatbiki iin kesin endikasyon deildir. Eer hastada timpan zarda EOMa ikincil yapsal anormallikler saptanrsa veya hastada tekrarlayan enfeksiyonlar varsa, TT tatbiki endikedir.Eer bu kriterler yoksa veetkilenmi kulakta iitme normal ise yakn takip nerilmektedir. o Rekrren AOM: Antibiyotik profilaksisinin faydal olmad rekren AOM olgularnda TT tatbiki nerimektedir. Son 6 ay ierisinde en az 3 veya bir nceki yl en az 4 veya daha fazla AOM ata geirmi olmak TT tatbiki iin endikasyon kriteridir. o Rekrren EOM: EOM olgularnda eer her bir atak ayr ayr TT tatbiki endikasyon kritelerini salamyorsa ancak hasta kmlatif olarak rekrren EOM sonucu bir nceki 12 ayn en az 6 ayn hasta EOM ile geiriyorsa TT tabiki endikasyonu vardr. o staki tp disfonksiyonu (TD): Orta kulak effzyonu olmadan dahi medikal tedaviye cevap vermeyen TD saptanan hastalarda TT tatbiki uygulanmaldr. TD bulgu ve semptomlar sklkla fluktuan iitme azl, dengesizlik, vertigo, tinnitus, otofoni ve retraksiyon polardr. o Barotravma: Barotravma sonras da TT tatbiki zellikler rekrrensi nlemek iin nerilmektedir. Adenoidektomi ve veya tonsillektomi: Charles Bluestone ve arkadalarnn nerileri aada sralanmtr: o lk cerrahi: Balang cerrahi teknikleri miringotomi ve timpanostomi tp ugulamalardr.(Burun tkankl varsa adenoidektomi de eklenmelidir)3 yandan byk ocuklarda adenoidektomi de ileme eklenmelidir. Adenoidektomi ile staki tp fonksiyonlarnda dzelme gzlenmektedir.
82
Tekrarlayan cerrahi giriimler: Antimikrobiyal tedaviye cevap vermeyen ve zellikle TT atlmas sonrasnda ortaya kan tekrarlayc kronik orta kulak effzyonlarnda miringotomi ve/veya TT tatbiki ve adenoidektomi nerilen yntemlerdir. o Tonsillektomi: OM tedavisinde yeri yoktur ancak endikasyonu olan olgularda cerrahiye eklenebilir. Yark damak, Down sendromu ve dier kranyofasyal anomalileri olan hastalarda miringotomi ve TT tatbiki mevcut olan TD sonucunda artm OM riski nedeni ile nerilmektedir. zellikle yark damaa elik eden yark dudak iin operasyon yaplacaksa ayn seansta tp de taklmaldr. Otitis Media ve A Uygulamalar 1. RSV (Respiratory syncytial virus) immunoglobulin IV (RSV-IGIV) ile profilaktik immunizasyon ar alt solunum yolu enfeksiyonlarn nler. 2 ya altnda bronkopulmoner displazisi olup RSV mevsiminden 6 ay ncesinde oksijen tedavisine ihtiya duymu seilmi bir hasta grubunda rekrren AOM saysn azaltmaktadr. Dolays ile sadece bu snrl hasta grubunda profilaktik olarak nerilmektedir. 2. Pnmokok As PCV7 (PREVNAR Wyeth):ubat 2000de FDA heptavalan konjuge bir pnmokok asnn kullanmn onaylad. PCV7 7 pnmokok antijeninin (polisakkarid serotipleri 4, 6B, 9V, 14, 19F, 23F ve oligosakkarid serotip 18C) 20 mcg CRM197 ile redktif bir metod ile konjuge edilmesinden elde edilmektedir. Bu ann nerilen uygulama ekli 2-4-6. aylarda doz aralarnda minimum 6 hafta olacak ekilde 3 dozdur. Drdnc doz ise 12. veya 15.aylarda veya ilk 3 doz tamamlandktan en az 60 gn sonra uygulanmaldr. Bu ada %90n zerinde hastada koruyucu antikor dzeyleri elde edilmektedir. Bu yeni a ile OM oran %7azalm, TT tatbiki oran ise %15-20 azalmtr. Pnmokok Polisakkarid as: 1985den beri uygulanmaktadr ancak 2 ya altndaki ocuklarda zayf antikor cevab nedeni ile nerilmemektedir. 3. Influenza As Influenza OM etkeni deildir ancak influenza enfeksiyonlar OM iin zemin hazrlamaktadr.nfluenza as 6 aylktan byk influenza enfeksiyon riskinin azaltlmak istendii her insana uygulanabilir. Pekok uzman yllk influenza alarn otit geirmeye yatkn, artm SYE ve OM riski olan ve gndzl bakm evlerine giden ocuklara nermektedir.
1. 2.
KAYNAKLAR
3.
Adderson EE: Preventing otitis media: medical approaches. Pediatr Ann 1998 Feb; 27(2): 101-7. Advisory Committee on Immunization Practices: Prevention and control of influenza: recommendations of the ACIP. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999 Apr 30; 48(RR-4): 1-28. Aronovitz GH: Antimicrobial therapy of acute otitis media: review of treatment recommendations. Clin Ther 2000 Jan; 22(1): 29-39.
Otitis Media
83
4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
28. 29. 30. 31. 32.
Belshe RB, Gruber WC: Prevention of otitis media in children with live attenuated influenza vaccine given intranasally. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S66-71. Bitnun A, Allen UD: Medical therapy of otitis media: use, abuse, efficacy, and morbidity. J Otolaryngol 1998; 27 Suppl 2: 26-36. Block SL: Management of acute otitis media in the 1990s: the decade of resistant pneumococcus. Paediatr Drugs 1999 Jan-Mar; 1(1): 31-50. Bluestone CD: Clinical course, complications and sequelae of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S37-46. Bluestone CD: Role of surgery for otitis media in the era of resistant bacteria. Pediatr Infect Dis J 1998 Nov; 17(11): 1090-8; discussion 1099-100. Blumer JL: Fundamental basis for rational therapeutics in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1999 Dec; 18(12): 1130-40. Bradley JS: Oral vs. intramuscular antibiotic therapy for acute otitis media: which is best? Pediatr Infect Dis J 1999 Dec; 18(12): 1147-51. Byington CL: The diagnosis and management of otitis media with effusion. Pediatr Ann 1998 Feb; 27(2): 96-100. Bylander-Groth A, Stenstrom C: Eustachian tube function and otitis media in children. Ear Nose Throat J 1998 Sep; 77(9): 762-4, 766, 768-9. Canalis RF, Lambert PR: Acute suppurative otitis media and mastoiditis. In: Canalis RF, Lambert PR, eds. The Ear: Comprehensive Otology. Lippincott; 2000:397-408. Canalis RF, Lambert PR: Chronic otitis media and cholesteatoma. In: Canalis RF, Lambert PR, eds. The Ear: Comprehensive Otology. Lippincott; 2000:409-31. Carlson L, Scudder L: Controversies in the management of pediatric otitis media. Are more definitive answers on the horizon?. Adv Nurse Pract 2004 Feb; 12(2): 73-7. Casselbrant ML, Mandel EM, Kurs-Lasky M, et al: Otitis media in a population of black American and white American infants, 0-2 years of age. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995 Aug; 33(1): 1-16. Chartrand SA, Pong A: Acute otitis media in the 1990s: the impact of antibiotic resistance. Pediatr Ann 1998 Feb; 27(2): 86-95. Chonmaitree T, Heikkinen T: Role of viruses in middle-ear disease. Ann N Y Acad Sci 1997 Dec 29; 830: 143-57. Chonmaitree T: Viral and bacterial interaction in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S24-30. Conrad DA: Should acute otitis media ever be treated with antibiotics? Pediatr Ann 1998 Feb; 27(2): 66-7, 70-4. Dagan R, Leibovitch E, Fliss DM, Leiberman A: Treatment failures in otitis media--what can we learn? Ear Nose Throat J 1998 Jun; 77(6 Suppl): 16-9; discussion 20-1. Daly KA, Giebink GS: Clinical epidemiology of otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S31-6. Dowell SF, Butler JC, Giebink GS, et al: Acute otitis media: management and surveillance in an era of pneumococcal resistance--a report from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Pediatr Infect Dis J 1999 Jan; 18(1): 1-9. Elden LM, Coyte PC: Socioeconomic impact of otitis media in North America. J Otolaryngol 1998; 27 Suppl 2: 9-16. Eskola J, Kilpi T: Potential of bacterial vaccines in the prevention of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S72-8. Fergie JE, Purcell K: The role of inflammatory mediators and anti-inflammatory drugs in otitis media. Pediatr Ann 1998 Feb; 27(2): 76-81. Fireman P: Otitis media and eustachian tube dysfunction: connection to allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997 Feb; 99(2): S787-97. Foshee WS, Steele RW: Should prophylactic antibiotics be used for the otitis-mediaprone child? Pediatr Infect Forum 2000; 2: 2-7. Giebink GS: Vaccination against middle-ear bacterial and viral pathogens. Ann N Y Acad Sci 1997 Dec 29; 830: 330-52. Glasziou PP, Hayem M, Del Mar CB: Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000219. Gravel JS, Wallace IF: Language, speech, and educational outcomes of otitis media. J Otolaryngol 1998; 27 Suppl 2: 17-25. Handler SD, Magardino TM: Otitis media with effusion. In: Canalis RF, Lambert PR, eds. The Ear: Comprehensive Otology. Lippincott; 2000:383-96.
84
33.
34.
37. 38.
36.
35.
39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57.
58. 59. 60. 61. 62.
Hashisaki GT: Complications of chronic otitis media. In: Canalis RF, Lambert PR, eds. The Ear: Comprehensive Otology. Lippincott; 2000:433-45. Heikkinen T, Chonmaitree T: Increasing importance of viruses in acute otitis media. Ann Med 2000 Apr; 32(3): 157-63. Heikkinen T: Role of viruses in the pathogenesis of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S17-22; discussion S22-3. Hoberman A, Paradise JL, Cohen R: Duration of therapy for acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5): 471-3. Jacobs MR: Increasing antibiotic resistance among otitis media pathogens and their susceptibility to oral agents based on pharmacodynamic parameters. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S4755; discussion S55-6. Jacobs MR: Antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in acute otitis media: overview and update. Pediatr Infect Dis J 1998 Oct; 17(10): 947-52. Jung TT, Hanson JB: Classification of otitis media and surgical principles. Otolaryngol Clin North Am 1999 Jun; 32(3): 369-83. Kaleida PH, Fireman P: Diagnostic assessment of otitis media. Clin Allergy Immunol 2000; 15: 247-62. Kenna MA: Otitis media with effusion. In: Bailey BJ, Calhoun KH eds. Head and Neck Surgery: Otolaryngology. 2nd ed. Lippincott-Raven Pub; 1998:1297-310. Kenna MA: Diagnosis and management of otitis media with effusion. In: Cotton RT, Myer CM III, eds. Practical Pediatric Otolaryngology. Lippincott; 1999:229-46. Klein JO: Review of consensus reports on management of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1999 Dec; 18(12): 1152-5. Klein JO: Nonimmune strategies for prevention of otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S89-92. Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SE, et al: Short course antibiotics for acute otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD001095. Leibovitz E: Acute otitis media in pediatric medicine: current issues in epidemiology, diagnosis, and management. Paediatr Drugs 2003; 5 Suppl 1: 1-12. Lim DJ: Recent advances in otitis media. Report of the sixth research conference. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1998 Oct; 174: 1-94. Marchant CD: Managing acute otitis media: current clinical strategies. In: Physician's Desk Reference 2000. Medical Economics; 2000:101-15. McCracken GH Jr: Prescribing antimicrobial agents for treatment of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 1999 Dec; 18(12): 1141-6. Meisel SR, Shimon I, Edgington TS, et al: Leukaemia inhibitory factor enhances tissue factor expression in human monocyte-derived macrophages: a gp130-mediated mechanism. Br J Haematol 1999 Dec; 107(4): 747-55. Murphy TF: Bacterial otitis media: pathogenetic considerations. Pediatr Infect Dis J 2000 May; 19(5 Suppl): S9-15; discussion S15-6. Paradise JL: Otitis media and child development: should we worry? Pediatr Infect Dis J 1998 Nov; 17(11): 1076-83; discussion 1099-100. Pichichero ME: Acute otitis media: Part I. Improving diagnostic accuracy. Am Fam Physician 2000 Apr 1; 61(7): 2051-6. Pichichero ME: Acute otitis media: part II. Treatment in an era of increasing antibiotic resistance. Am Fam Physician 2000 Apr 15; 61(8): 2410-6. Poole MD: Implications of drug-resistant Streptococcus pneumoniae for otitis media. Pediatr Infect Dis J 1998 Oct; 17(10): 953-6. Pransky SM: Surgical strategies for otitis media. J Otolaryngol 1998; 27 Suppl 2: 37-42. Ramilo O: Role of respiratory viruses in acute otitis media: implications for management. Pediatr Infect Dis J 1999 Dec; 18(12): 1125-9. Rosenfeld RM: An evidence-based approach to treating otitis media. Pediatr Clin North Am 1996 Dec; 43(6): 1165-81. Sixth Research Conference: Recent advances in otitis media. Report of the sixth research conference. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1998 Oct; 174: 1-94. Stool SE, Berg AO: Otitis media with effusion in young children. Clinical practice guideline number 12. 1994. Strachan DP, Cook DG: Health effects of passive smoking. 4. Parental smoking, middle ear disease and adenotonsillectomy in children. Thorax 1998 Jan; 53(1): 50-6. Tarlow M: Otitis media: pathogenesis and medical sequelae. Ear Nose Throat J 1998 Jun; 77(6 Suppl): 3-6.
.. Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No:61 ubat 2008; s. 85-106
TOPLUMDAN EDNLM ENFEKSYONLARA PRATK YAKLAIMLAR
85
SNZTLERDE FZYOPATOLOJ, KLNK TABLOLAR, TANI VE TEDAV YNTEMLER

stanbul niversitesi, Cerrahpaa Tp Fakltesi Kulak Burun Boaz Anabilim Dal
Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz,
Paranazal Sinslerin Anatomisi Yz kemikleri iinde yerleen ve yerletikleri kemiklerin adlarn alan, boyutlar kiiye gre deien, geliimleri farkl 4 ift sins vardr: Maksiller sins, etmoid sins, frontal sins ve sfenoid sins. Maksiller sins: Maksiller sins sinslerin en by olup taban burun boluu tarafnda olan bir piramit eklindedir. Sins taban ocukta burun boluu ile ayn dzeyde iken erikinde burun boluu dzeyinin 1-1.2 cm. altna kadar uzanr. Sins medial duvarnn st blmnde yerleen ve fontanel adn alan membranz
Sinzit bir yada birka sins etkileyen inflammatuar olaylarn genel addr. Sinslerdeki inflammasyon srasnda komu burun boluu mukozasnn da etkilenecei, ayn ekilde bir rinit srasnda komu sinslerin da etkilenebilecei dnldnde rinosinzit teriminin kullanlmas daha doru olacaktr. Bu nedenle sinzit ve rinosinzit terimleri e anlaml kullanlacaktr. Gnlk pratiimizde her ya grubu hastada sk olarak karlatmz infeksiyz akut ve kronik rinosinzitler genelde medikal yntemler ile tedavi edebileceimiz hastalklardr. Fizyopatoloji iyi bilindiinde sinzit tans konulan hastalar cerrahi yntemlere bavurulmadan, basit medikal tedaviler ile ksa srede salklarna kavuturulabilirler. Son yllarda sins endoskoplarnn kullanma girmesi ile birlikte sinzitlerde tm kavramlar deiime uram, fizyopatoloji yannda anatomik yaplara bakta, tan yntemlerinde ve zellikle cerrahi tedavide byk deiimler yaanmtr.
86
Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz
yapda sins ostiumu yer alr ve evresindeki etmoid kemik yaplarnn etkisi ile boyutu deiir. Ortalama olarak 2-4 mm. apndadr. nsanlarn %25-30unda fontanelin arka ksmnda akseuar bir ostium daha bulunur ama normal sins mukosilier akm ve drenaj sadece doal ostium aracl ile olur. Etmoid sinsler: Her iki tarafta fonksiyonel adan deiiklik gsteren, deiik boyutlarda 5-15 etmoid hcre vardr. Orta konka bazal lamellas ile n ve arka diye iki ayr sisteme ayrlan etmoid hcreler drenaj ve mukosilier akm asndan belirgin farkllk gsterirler. 2-8 hcreden oluan n etmoid sinsler evrelerindeki oluumlarla birlikte kompleks bir yap gsterirler: Uncinate process ince bir kemik yaprak olup engele benzer ve orta meatusu n ksmdan kapatr. Etmoid bulla n etmoid hcreler arasnda en byk ve pek varyasyon gstermeyen bir hcredir, laterali lamina papyraceadan oluur. Hiatus semilunaris etmoid bulla ile uncinate process arasnda kalan yarm ay eklindeki boluktur. Medialde orta meatus ile birleirken lateralini yine lamina papyracea oluturur. hiatus semilunarisin dip ksmna infundibulum ad verilir. nfundibulum maksiller, frontal ve baz etmoid sinslerin ostiumlarnn ald anatomik ve fizyolojik adan ok nemli bir boluktur. %80 insanda bulunan ve hiatus semilunarisin st n ksmnda yerleen 1-2 hcreye agger nasi ad verilir. Agger nasi hcreleri etmoid havalanmann lakrimal kemie uzanm ile oluur ve etmoid sistemde en nde yerleen hcrelerdir. Frontal sinus ostiumu ve frontal recessin n-alt ksmnda yerletii iin byk olduunda frontal sinus drenajn etkileyip sinzit oluumuna katkda bulunabilir. nfraorbital etmoid hcreler var olduklarnda Haller hcreleri adn alp maksiller sins tavan ile orbita altnda yerleirler. Orta konka iinde haval bir hcre olduunda konka bullosa adn alr ki ok sk rastlanan bir varyasyondur. Etmoid bulla ile bazal lamella arasnda kalan bolua sinus lateralis ad verilir ki buras etmoid bullann drenaj yeridir. Supraorbital hcreler, frontal bulla hcreleri, suprabullar hcreler az grlen n etmoid hcre trleridir ve frontal sinzit oluumuna katkda bulunurlar. Bazal lamellann arka-st ksmnda yerleen arka etmoid hcreler sayca az ama n etmoid hcrelerden daha byktrler. Drenajlar ise st konkann lateralinde yerleen st meatusa olur. Sfenoid sinsn st ve lateraline doru havalanma olursa bu hcreler optik sinir ve internal karotis arteri evreleyebilir ve cerrahi adan byk nem tar. Bu hcrelere Onodi = sfenoetmoid hcre ad verilir. Frontal sins: n duvar kaln diploik kemikten arka duvar daha ince ama daha kompakt kemikten oluur. Erikinde dzensiz bir septa ile birbirinden ayrlan frontal sinsler asimetrik olup yaklak olarak 3 cm. ykseklie, 2.5 cm. genilie ve 2 cm. derinlie sahiptir. Kum saati eklindeki ostiumu orta meatusta frontal recess veya infundibuluma alr. Sfenoid sins: Dzensiz bir intersins septa ile ikiye blnen asimetrik bir sinstr. Bu septa bazen internal karotis arteri kaplayan kemik lamel zerine yapabilir. Vcutta en deiken hacme sahip bilateral kavite olarak adlandrlrlar ve hacimleri 0.5 ile 30 cm3 arasnda oynar. (Ortalama: 7.5 cm3 ) Erikinde ortalama olarak 2 cm. ykseklie, 2.3 cm. derinlie ve 1.7 cm genilie sahip olan sfenoid sinsler bazen ar havalanp evredeki anatomik yaplar da iine alabilir: nternal karotis arterler ve optik sinirlerin izleri grlebilir hatta bu yaplarn zerleri sadece
Sinzitlerde Fizyopatoloji, Klinik Tablolar, Tan ve Tedavi Yntemleri
87
mukoza ile kapl olabilir. Bu durum sins cerrah iin ok zel nem tar. Sfenoid sins n duvarnn orta ksmlarnda yerleen ostium st konkann zerindeki sfenoetmoid recesse alr. Burun boluu lateral duvarnda adet knt konka - ve bunlarn altnda adet boluk meatus vardr. Daha nce belirtildii gibi orta meatusa n etmoid hcreler, maksiller ve frontal sinsler, st meatusa arka etmoid hcreler ve sfenoid sinsler drene olurken alt meatusa sadece nazolakrimal kanal alt ucu alr. Lateral duvarda yerleen ve ostiomeatal kompleksten (OMC) olarak adlandrlan fonksiyonel yapdan daha sonra bahsedilecektir. Paranazal sinsler n kafa taban, kribriform plak, orbita, optik sinir, kavernz sins ve internal karotis arter ile komuluk ierisindedir. Enfeksiyon yaylm ve cerrahi giriimler asndan nemli olan bu komuluklar ile sinslerin ilikileri radyolojik tetkikler ile ayrntl olarak ortaya konulabilir.
Normal Paranazal Sins Fizyolojisi Sinzitlerin oluumunu anlamak iin etmoid sistem anatomisinin yannda tm burun boluunu ve sinsleri deyen epitel ve zerlerindeki mks rtsnn hareketlerini yani mukosilier klirensi anlamak gerekir. Salkl bir insanda tm burun boluu ve paranazal sinsleri deyen silial kolumnar epitelin zeri bir mks rt ile kapldr. Bu rt mkoserz glandlar ve goblet hcreleri tarafndan salglanr ve iki kat halinde yer alr: Derin serz tabaka ve yzeyel viskz tabaka. Gvdeleri serz tabakada yer alan silialar ritmik hareketleri ile u ksmlarnn temas halinde olduu yzeyel viskz tabakay ve bu tabakann solunan hava iinden yakalad ince yabanc partiklleri, epitel dkntlerini ve mikroorganizmalar sins ostiumlarna doru hareket ettirir. Ostiumlardan dar kan sekresyon burun boluunda nazofarinkse doru hareket eder ve burun boluunu terk eder. Mikroorganizmalar mekanik olarak uzaklatrlrken glandler sekresyonlardaki enzimler ve dier proteinler de antimikrobial aktivite gsterirler. Nazal mks devaml retilir ve temizlik ilemi durmadan devam eder. Bu sreci ve mks miktar ve niteliini, havann nemi, ss, hava kirlilii, hava basnc, sinirsel stimuluslar, kullanlan ilalar ve lokal metabolik bozukluklar gibi bir ok faktr etkiler. Silier hareketin dzenli olmas iin bu faktrlerin optimal artlarda olmas gerekir ki bu da ancak sins ostiumlarnn ak olmas ve sinslerin dzgn ventilasyonu ile salanr. Mks rt hareketi her sins iin zel ekilde dzenlenmitir. Maksiller sinslerde tabandan balayan mkosilier hareket daima doal ostiuma doru olur. Eer var ise aksesuar ostium veya alt meatusta Caldwell-Luc ameliyat srasnda cerrahi olarak yaratlan nazoantral itirak gibi aklklar drenaj ilemine katlmaz, hatta bazen burun boluundaki sekresyonlarn sins iine girmesine bile yol aabilir. Maksiller sins iinde tam temizlik yaklak 10-30 dakikada tamamlanr. Frontal sinste drenaj daha farkl bir ekilde olur. Sekresyon medial septal duvardan yukar, st duvardan laterale ve alt duvardan mediale ostiuma doru olur yani btn sins eperi kat edilir. Ostiuma gelen sekresyonun bir ksm dar karken bir ksm yeniden sins ii dolama katlr. Etmoid hcrelerin ostiumlar alt yzlerinde ise sekresyon direkt olarak ostiumdan dar karken, ostiumun yan veya stte yerletii etmoid hcreler-
88
de mukosilier transport sisteminin almas gereklidir. Sfenoid sinstede aktif mukosilier transport sistemi vardr nk sins ostiumu maksiller sinslerde olduu gibi sins tabanndan olduka yukarda yerleir. Orta meatusa drene olan sekresyonlar burun boluunu staki tpnn alt ucunun altndan geerek terkederken st meatusa drene olanlar bu yapnn stnden geerek terkederler ki bu sre 1015 dakika kadar srer. Bu akm tarz patolojik hallerde staki aznn tam zerinden geecek tarzda deiir ki sinzitlerde neden otitis media komplikasyonun sk olduunu bize izah eder. Sinzit Fizyopatolojisi Basit bir viral st solunum yolu enfeksiyonundan (SYE) kronik sinzite kadar uzanan geni klinik tablonun fizyopatolojisini 4 evreye ayrarak incelemek uygun olur: A. Balang evresi B. Ostial obstrksiyon evresi C. Bakteriyel evre D. rreversibl (Kronik) evre
A. Balang evresi: Viral st solunum yolu enfeksiyonlar her yata ska grlen ve sinzit oluumuna yol aan hastalklardr. Rhinovirsler, ECHO virsler, Coxackie virsler, adenovirsler, reovirsler ve paramiksovirsler gibi gruplardan yaklak 200 deiik virs ile ortaya karlar. Her insann her yl birka kez SYE geirdii ve bu ataklar srasnda sinslerinde ounlukla etkilendii, bunun %1-10 orannda bakteriyel rinosinzite dnm gsterdii bilinmektedir. Nazal muayenede demli, eritemli mukoza ve bol miktarda sermkz sekresyon grlr. Sekresyon daha ok transda tarzndadr. Sistemik rahatszlklar yannda mukosilier klirensin bozulmasna yol aan silial epitel nekrozu vardr. Sekresyon miktarnda ki art da silier hasar olmadan da klirensin bozulmasna katkda bulunur. Sins ostiumlar ve drenaj alanlarndaki dem klirens yannda ventilasyonu da engeller ve mukozadaki stress daha da artar. Yaklak 6-7 gn iinde dzelmesi gereken tablo uzar ve ikayetlerin artmasna yol aar. Bu aamada sinslerin etkilenip etkilenmedii pek kolay anlalmaz. Eer tablo kendiliinden veya tedavi ile dzelirse bir sekel kalmaz. Eer hazrlayc faktrler varsa ikinci evreye gei olur. B. Ostial obstrksiyon evresi: n etmoid hcrelerin, maksiller sins ve frontal sinsn drene olduu ostiomeatal kompleksin (OMC) tarifi zerinde bir konsensus olumamtr. Snrlar anatomik olarak belirgin deildir. Daha ok n grup sinslerin ventilasyon ve drenaj iin ortak olan ve etmoid labirent iinde yerleen fonksiyonel bir alandr. Maksiller ve frontal sinus ostiumlar, n etmoid hcreler ve ostiumlar, infundibulum, hiatus semilunaris ve orta meatus OMC iinde yer alr. Normal muayene yntemleri ile grmenin ve standart radyolojik tetkikler ile grntlemenin zor olduu bu blge, hastaln en sk yerletii yerdir ve tm dier sinsler dolayl olarak bu patolojiden etkilenir. Herhangi bir nedenle (Viral enfeksiyon, allerji, irritasyon vs.) oluan mukoza demi balangta hafif ve glgelenmi semp-
89
C. Bakteriyel evre: OMCnin obstrksiyonu ile sins drenaj ve ventilasyonunun engellenmesi sonucunda sins iinde bakterilerin gelimesi iin uygun bir ortam oluur. Bakteri art ile birlikte granlosit immigrasyonu grlr ama oksijen azl ve pH azalmas nedeniyle aktiviteleri azalmtr. Anaerob bakterilerde oalmaya balar. Akut sinzitlerde anaerob bakteriler %10 dan az grlrken kronik sinzitte bu oran bir hayli yksektir. Enfeksiyon sresi uzadka peptococcus ve bacteriodes trlerinin grlme olasl artar. Genel olarak akut sinzitlerde Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis ba rolu oynar. Pediatrik grupta %75 orannda Streptococcus pneumoniae ve Haemophilus influenzae kltrlerde retilir. Az sayda olguda Staphylococcus aureus elde edilebilir. Kronik sinzitte ise bu bakterilerin yan sra alfa hemolitik streptococcus, veillonella, peptococcus, Corynebacterium acnes trleride enfeksiyona neden olabilir. Genel olarak kronik sinzitlerde polimikrobial enfeksiyon olmas nedeni ile gereinde sins iinden kltr alnmas nerilir. D. rreversibl (Kronik) evre: Kronik enfeksiyon mukozada geri dnmsz deiikliklere yol aar. Bu deiiklikler ortadan kalkmad srece sins veya sinslerin normal drenaj ve ventilasyona kavumas, normal fonksiyonlarn kazanmas mmkn olmaz. Mukozadaki fibrozis, silier hasar, lokal immun mekanizmann kayb ancak kalc ostial obstrksiyonunun ve hazrlayc faktrlerin ortadan kaldrlmas ile mmkn olur. Youn medikal tedavi ve gerektiinde cerrahi tedavi ile normal fonksiyonlar elde edilmeye allr.
tomlar verir ve hafif bir dem dahi OMCdeki dar kanallarn tkanmasna, silialarn hareketsiz kalmasna yol aar. ki mukozal yzey birbirine ok yaklatnda silier hareketin engellendii hatta durduu ve klirensin bozulduu Messerklinger tarafndan bildirilmitir. Ventilasyon bozukluu ve sins iindeki oksijenin mukoza tarafndan absorbsiyonu ile birlikte sins iinde rlatif oksijen azl, karbon dioksit birikimi ve negatif basn ortaya kar. Bu olay daha fazla sekresyon staz ve mukosilier klirens bozulmas demektir. Ayrca sins iindeki negatif basn nedeniyle burun boluundaki sekresyonlar ve mikroorganizmalarda sins iine emilir. Sins iinde sekresyon birikimi, sekresyon salglanmasnn azl veya okluundan ve viskositenin artmasndan da kaynaklanabilir. Normal mukosilier fonksiyon iin normal ventilasyon, humidifikasyon, metabolizma, osmotik basn, pH ve d etkilerden uzak olmak gerekir. Sins iinde sekresyon birikimi, dardan infekte materyal emilmesi ve hipoksi patojenler iin ideal ortam temin eder ve bol miktarda bakteri art grlr. Bu evreden sonra bakteriyel evre balar
Sinzitlerde Hazrlayc Faktrler Sinzitlerin oluumunda bir ok faktr rol oynar (Tablo1). Bu faktrlerden bir veya birka beraberce yukarda bahsedilen fizyopatolojik tablonun balamasna yardmc olur. Akut sinzitler genellikle bir viral enfeksiyonu takiben ortaya kp genellikle bir sre sonra dzelirken rekrren akut ve kronik sinzitler ounlukla bir hazrlayc faktr veya faktrler nedeniyle geliir ve bu faktrler dzeltilmeden sinzit tedavinde baarya ulalamaz.
90
Tablo 1. Sinzitlerde hazrlayc faktrler.
Nazal anatomik bozukluklar ve varyasyonlar Rekrren st solunum yolu enfeksiyonlar / Viral hastalklar Adenoidit Allerjik rinit, Aspirin duyarll evresel irritanlar ve sigara iimi Gastrozefageal refl Vazomotor rinit Kistik fibrozis Primer silier diskinezi Molar di absesi mmun yetmezlik Burun ii yabanc cisim Granlomatz hastalklar
ok sayda anatomik varyasyon sinzitlerin oluumuna katkda bulunur. Bu anormallikler muayene esnasnda veya radyolojik grntleme ile saptanr. Baz aratrmaclar bu anormalliklerin sinzit oluumuna katksnn az olduunu savunurken bazlar anormalliin boyutunun da nemli olduunu vurgular. Tablo 2de grlebilecek anatomik varyasyonlar sralanmtr. Bu varyasyonlardan bir veya birka bir arada olup bir veya birka sinsn ventilasyon ve drenajn engelleyebilir. Basit bir SYE veya allerjik rinit srasnda gelien mukozal dem nedeniyle zaten yapsal olarak daralm olan OMCnin tam obstrksiyonu ortaya kabilir. Septum deviasyonu orta konkay orta meatus ve OMC aleyhine iterek bazen de bir knt aracl ile direkt olarak ostiumu tkayarak sinzit geliimine katkda bulunur. Orta konkadaki haval hcre (Konka bullosa) OMCyi itmenin yan sra kendiside normal sins mukozas ile deli olduundan infekte olabilir. Paradoks konka (Orta konkaTablo 2. Paranazal sinsler ve burun boluunda grlebilecek anomali ve varyasyonlar. Nazal septum deviasyonu Konka bulloza Paradoks orta konka Byk agger nasi Maksiller sins hipoplazisi Uncinate proces hipoplazisi Uncinate proces lateralizasyonu Uncinate proceste hava hcresi Onodi hcresi Sfenoid sins ar havalanmas Byk etmoid bulla Crista galli havalanmas Byk infraorbital hcre (Haller) Byk supraorbital hcre Kraniofasial anomaliler
91
nn byk eiminin septal taraf yerine laterale doru olmas) yine OMCyi etkilerken Haller hcresi maksiller sins, byk agger nasi hcresi frontal sins etkiler. Bata ikinci premolar ve birinci molar olmak zere, st enede yerleen diler maksiller sins ile komuluk iindedir. Zaman zaman bu di kklerinin sins iine projekte olduu grlr ve di kk iltihabnda tek tarafl maksiller sinzit geliir. Bu tr dilerin tedavisinde ve zellikle ekiminde oroantral fistl oluma riski nedeniyle dikkatli olmak gerekir. Akut sinzitler genellikle bir viral st solunum yolu enfeksiyonunu takiben geliir. Viral enfeksiyon esnasnda ortaya kan demin OMCde yaratt fizyopatolojik tablo daha nce anlatlm idi. Dier hazrlayc faktrlerde viral enfeksiyona ilave olursa bu ilem daha kolay ortaya kar. Bu srecin balamas iin souk algnl srecinin mutlaka uzun olmas gerekmez. Allerjik rinit ayn tarzda etkili olmann yannda lokal ve sistemik immun cevabda etkiler. zellikle erikinde sinzit oluumu iin en nemli faktr olarak gsterilmi ve her rekrren akut veya kronik sinzitli hastada allerji testlerinin yaplmas nerilmi ise de allerjinin ok nemli bir etken olmadn ve sadece ar atopi varsa tedaviye antiallerjenlerin katlmasn savunanlarda vardr. evresel irritanlar, hava kirlilii, sigara iimi veya zellikle ocuklarda dumanalt olma, kuru havaya maruz kalma ve eitli kimyasallar mukosilier fonksiyonu bozarak, mukozann allerjen ve mikroorganizmalara kar direncini azaltarak etkili olurlar. Son yllarda gastrozefageal veya daha doru bir ifade ile laringofaringeal refl (LFR) nedeniyle birok hastaln ortaya kt, sinzitin de bunlardan biri olduu ynnde ok sayda yayn yaplmtr. Dk pHl gastrik svnn st solunum yolu mukozas ile temas sonucu ortaya kan irritasyon ve dem OMCde de etkili olmaktadr. Bariz LFR belirtileri olmasa dahi zellikle ocuk hastalarda LFR akla getirilmelidir. Tedaviye cevap vermeyen, komplikasyona eilimli btn sinzitlerde mutlaka immun yetmezlik dnlmelidir. Primer veya sekonder immun yetmezlik genellikle kendini ar, rekrren st solunum yolu enfeksiyonu olarak gsterir. ocuklarda 10 yandan nce allerjik veya infektif nazal polipozis ender olarak gelitiinden nazal polipozis ile karlaldnda kistik fibrozisi dnmek gerekir. Burun ii veya sins ii yabanc cisimler, primer silier diskinezi, vazomotor rinitler dier hazrlayc faktrlerdendir. Sinzitlerde Klinik Tablo Sinzitlerde hastaln sresi ve oluan patolojiye gre 3 tr klinik tablodan bahsedilebilir: Akut sinzit, rekrren akut sinzit ve kronik sinzit (Tablo 3). Akut ve rekrren akut sinzitlerde klinik grnm tamamen ayn olup fark rekrrens saysndadr. Bir viral SYE sonras ikayetlerin uzun sre devam etmesi ve artmas ile kendini gsterir. Komplike olmayan bir akut sinzitte spontan rezolsyon %40-50 civarndadr. Kronik sinzit ise akut evreden sonra sprasyonun devam etmesi ile kendini belli eder ve ikayetler 6-8 haftadan daha uzun bir sreye yaylr. Akut ve kronik sinzitlerde belirtiler tablo 4te zetlenmitir.
92
Tablo 3. Sinzitlerde klinik tablo.
Akut sinzit: Semptomlarn 6-8 haftadan az srd tablo VEYA Ylda herbiri 10 gnden az sreli drtten az atak ve tedavi ile herhangi bir mukozal hasar olmadan iyileen tablo Rekrren akut sinzit: Ylda her biri 10 gnden ksa sreli drtten fazla atak ve tedavi ile herhangi bir mukozal hasar olmadan iyileen tablo Kronik sinzit: Erikin: 8 haftadr ikayetlerin devam etmesi VEYA Ylda en az 4 rekrren sinzit ata geirilmesi ve her atan en az 10 gn srmesi ve 4 haftalk tedavi sonras ekilen BTde kalc deiikliklerin saptanmas ocuk: 12 haftadr ikayetlerin devam etmesi VEYA Ylda en az 6 rekrren sinzit ata geirilmesi ve her atan en az 10 gn srmesi ve 4 haftalk tedavi sonras ekilen BTde kalc deiikliklerin saptanmas Tablo 4. Akut ve kronik sinzitlerde belirtiler. Akut sinzit: Burun tkankl Anterior ve/veya posterior prlan nazal aknt Ba ars Yz ars Ate ksrk Koku alma bozukluu Az kokusu Kronik sinzit: Majr belirtiler Burun tkankl Posterior prlan nazal aknt Ba ars Yz ars Koku alma bozukluu
Minr belirtiler Az kokusu Ate ksrk Boaz ars rritabilite (Sadece ocuklarda)
Sins mukozas yannda tm burun boluunu deyen mukozadaki dem ve sekresyon art nedeniyle burun tkankl ve serz/mkz/prlan burun aknts sinzitlerde en belirgin semptom ve bulgulardr. Neredeyse hastalarn hepsinde tes-
93
bit edilen burun tkankl ve burun aknts predispozan faktrlerin de katks ile daha belirginleir. Kronik sinzitte sekresyon miktar daha azalm ama viskositesi artm olduundan postnazal aknt daha fazla rahatsz edici karakter kazanr, devaml boaz temizleme ihtiyac yannda yanma ve taklma hissi de hastay rahatsz eder. Postnazal akntnn supraglottik yaplarda birikmesi sonucu karakteristik kuru ksrk ortaya kar. ksrn direkt kontaminasyon ve tahri yannda sinslerden bronlara uzanan refleks nedeniyle gelimesi de sz konusudur. ksrk ocuklarda daha ok gece yatnca, erikinde ise sabah kalknca grlr. Postnazal akntnn oro/hipofarinkste birikmesi sonucu az kokusu ve azda kt tad da bulunabilir.Az kokusu tedavi sonras bir sre devam edebilir. Sinzitlerde ba ve yz ars sk grlr. Yz ars daha ok basn hissi tarzndadr ve akut sinzitte belirgindir. Ba arsna gre daha kolay lokalize edilir. Ba ars ise daha ok kronik sinzitte grlr ve her sinsn ba ve yz ars farkl yer ve tarzda olur. Kronik maksiller sinzit fazla ba arsna yol amaz iken kronik frontal sinzitte en belirgin semptomlardan biri ba arsdr. Sinzitlerde grlen ba ve yz arlarnn zellikleri tablo 5te gsterilmitir. Boaz ars, mks yutmaya bal mide bulants, ses kskl, yzde ikinlik, burun kanamas ve koku alma bozukluklar dier belirtilerdir. Koku alma bozukluu kakosmi, anosmi, hiposmi veya parosmi tarznda olabilir ve genellikle tedavi sonras dzelir. Ayrca gelimekte olan veya gelien otolojik ve orbital komplikasyonlar ile predispozan faktrlere ait belirti ve bulgularda gzlenir.
Tablo 5. Sinzitlerde grlen ba ve yz arlarnn zellikleri. Etmoid sins Ar: kantus zeri Hassas nokta: Orbita mediali, lakrimal fossa zeri Baars: Periorbital veya temporal yerleimli
Maksiller sins Ar: Yanak stnde, periorbital veya di ars gibi Hassas nokta: Maksiller sins zeri, canine fossa Baars: Temporal yerleimli
Frontal sins Ar: Aln ve gz zeri Hassas nokta: Orbita superomedial taraf, frontal sins zeri Baars: Frontal yerleimli ve iddetli
Sfenoid sins Baars: ok odakl veya oksipital / frontal / temporal / retro-orbital / vertex
Sinzitlerde Tan Akut ve kronik sinzitlerde tan amacyla ilk nce ayrntl anamnez alnmal, ikayetler deerlendirilmeli ve daha sonra muayeneye geilmelidir. Balca muayene ve tetkik yntemleri tablo 6da zetlenmitir.
94
Tablo 6. Sinzitlerde tan ve tetkik yntemleri. Hikaye Anterior rinoskopi Nazal endoskopi Palpasyon Translliminasyon Ultrason Maksiller sins ponksiyonu / Sins endoskopisi Radyolojik tetkik Standart grafiler / CT / MRI
Anterior rinoskopide burun boluu iindeki dem ve hiperemi gzlenir. Eer grlebilirse orta meatusa drene olan sekresyonun zellii ve hangi sinsten geldii belirlenmeye allr. Gzle grlen bir hazrlayc faktr aratrlr. Boazdaki postnazal aknt gzlenir. Genellikle ilk muayenede hekime yetecek bulgular elde edilir. Nazal endoskopi her yerde yaplamayan ama tan deeri ok yksek bir yntemdir. Burun ii lidokain ile spreylendikten ve topik anestezi salandktan sonra 0 veya 30 derece nazal endoskop ile eksplore edilir ve bir ka dakika iinde tan koydurucu bilgiler elde edilir. Tm burun boluu ve OMCnin byk blm, baz ostiumlar var olan patolojiler asndan gzlenir. Sekresyonlarn hangi sins veya sinslerden geldii, nerelerde dem olduu tesbit edilir. Presipite edici faktrlerin nemli bir ksm BTye gerek kalmadan grlebilir. Bazen, septum deviasyonunda olduu gibi, baz faktrlerin hakikaten sinzit geliimine etkili olup olmad ancak endoskopik muayene ile anlalr. Rekrren akut ve kronik sinzitlerde mutlaka nazal endoskopik muayene yaplmaldr. Yzdeki hassas noktalarn palpasyonu yaplarak hangi sins/sinslerin hastaland konusunda bir fikir sahibi olunabilir. Transillminasyon tarihi deeri olan ve gnmzde kullanlmayan bir yntemdir. Karanlk bir odada az iindeki kuvvetli bir k kayna ile maksiller sinslerden darya geen k miktar ve dolays ile maksiller sinslerde bir koleksiyon olup olmad deerlendirilmeye allr. Ultrason baz Avrupa lkelerinde yaygn olarak kullanlsa da Anglosakson ve Amerikan literatrnde tamamen gvenilmez bir yntem olarak nitelendirilir ve sinzit tansnda yeri yoktur. Bazen hem tan hemde tedavi amal bir giriim olan maksiller sins ponksiyon ve lavajna bavurulur. Alt meatus veya canine fossadan trokar ile maksiller sins iine girildikten sonra sins iindeki prlan sekresyondan kltr ve antibiogram iin rnek alnr, serum ile sins ii ykanp birikmi sekresyon dar karlr, gerekirse sinsn ii nazal endoskop ile gzlenir ve patolojik oluumlar hakknda bilgi sahibi olunur. Erikinde lokal anestezi ile kolayca yaplrken ocukta genel anestezi gerekebilir. Maksiller sins ponksiyon endikasyonlar tablo 7de sralanmtr.
95
Tablo 7. Maksiller sins ponksiyon indikasyonlar.
*Konvansiyonel tedaviye yetersiz yant *mmun yetmezlii olan hasta *Ar yz ars *Komplikasyon gelime olasl *Burun ve nazofarinks yzey kltrleri ile sins aspirasyon kltr arasnda daha nce saptanan uyumsuzluk
Sins Hastalklarnda Radyoloji Sins hastalklarnda radyolojik grntleme klinik muayene bulgularn tamamlayan, tedavi sonularn deerlendirmede ve hastal evrelendirme de hekime yardmc olan ve cerrahi tedavi iin cerraha sins anatomisi ve evre yaplarla ilikisi konusunda ayrntl bilgi veren yntemlerdir. 3 tr radyolojik grntleme yntemine bavurulabilir: A. Geleneksel yntemler B. Bilgisayarl tomografi (BT) C. Manyetik rezonans grntleme (MRI)
A. Geleneksel yntemler: Ucuz ve kolay eriilebilir olmalar nedeniyle geleneksel yntemler nceleri tan amacyla sk olarak kullanlr idi. Sinslerdeki akut enfeksiyon bulgularn, zellikle patognomonik olmasada hava-sv hattn gstermede olduka yararl olsalarda kronik sinzitte hastaln uzanmn deerlendirmede yetersiz kalmalar, endoskopik sins cerrahna anatomik yaplar, zellikle ostiomeatal kompleks (OMC) hakknda bilgi vermemeleri nedeniyle gnmzde kullanmlar olduka kstl kalmaktadr. Endoskopik cerraha sinslerdeki sekonder deiimlerden ziyade anatomik varyasyonlar ve anomaliler, OMCdeki patoloji, hastaln uzanm ve nemli komuluklar hakknda bilgi gereklidir. Geleneksel grntleme yntemleri ile bu bilgiler tam olarak elde edilemez. Son yllarda geleneksel yntemler ve bilgisayarl tomografi (BT) grntleme yntemleri ile elde edilen bulgular karlatran aratrmalarda geleneksel yntemler ile %40-46 orannda hastaln saptanamad, %34-36 orannda ise yanl pozitif bulgu elde edildii gsterilmitir. Yine ameliyat ve sinoskopi bulgular ile geleneksel yntemlerle elde edilen bulgularn ou zaman korrele olmadn gsteren almalarda vardr. Bu korrelasyon eksiklii ocuk hastalarda daha belirginlemektedir ve geleneksel grntleme yntemlerinin sins hastalklarn tesbit taramalarnda ve klinik karar verme aamasnda gvenilir bir yntem olmad, sklkla yanl yne sevk edici bilgiler verdii konusunda eitli yaynlar mevcuttur. Geleneksel grntleme yntemlerinde 4 pozisyon kullanlr: 1. Waters: Maksiller sins, orbita ve baz n etmoid hcreler deerlendirilebilir. Nazal kemiklerin superpozisyonu nedeniyle btn etmoid hcreler hakknda bilgi sahibi olunamaz.
96
B. Bilgisayarl tomografi (BT) : Sins hastalklarn deerlendirmede altn standart olup bavurulacak en nemli grntleme yntemidir. Kemik yaplar, yumuak dokular, hava ve sv ile dolu boluklar ayrntl bir ekilde ortaya konurken kronik sinzitin uzanm belirleme ve dkmante etme, anatomik anomali ve varyasyonlar tesbit etme, komplikasyonlar saptama ancak BT ile mmkn olur. Geleneksel yntemlerin aksine OMCdeki yaplar ince ayrntlarna kadar grntlenebilir. BTde grntleme koronal planda yaplr. Bylece OMC btnyle deerlendirildii gibi etmoid tavan ve n kafa taban, lamina papyracea ve orbita yaplar hakknda bilgi sahibi olunur. Arka etmoidler ve sfenoid sinste patoloji varsa aksial kesitler de istenir ki bylece bu sinslerin internal karotis arteri ve optik sinir ile ilikileri grntlenir. Genel kan BT tetkikinin hastann ilk grld zamanda deil uygun bir medikal tedavi sonrasnda, hastann ikayetlerinin en aza indiinde istenmesidir. Bylece medikal tedaviye ramen yok edilemeyen, cerrahi giriim gerektiren patolojiler grlm olur. BTnin akut bir st solunum yolu enfeksiyonu srasnda ekilmemesi ve eer ekilmi ise bunun hekim tarafndan bilinmesi gerekir, st solunum yolu enfeksiyonuna ait mukozal dem zellikle ocuk hastalarda hekimi yanl ynlendirebilir. Herhangi bir nedenle kranial BT ektiren pediatrik bir grupta %50ye varan oranda nazal ve paranazal sins anormallii saptand bildirilmitir. Yine geirilen SYE esnasnda ekilen BTlerin %80inde patolojik grnm elde edilebilir. Genellikle semptomlarn en az olduu zamanda, uygun medikal tedavi uygulandktan sonra, eer kronik sinzite ait ikayetler devam ediyorsa, tan koymada problem yaanyorsa ve cerrahi tedavi dnlyorsa BT istenmelidir. Endoskopik sins cerrah BTde sinsleri, boyutlarn, pnmatizasyon derecelerini, birbirlerine mesafelerini, ostium yerlerini, etmoid tavann, bulla etmoidalisi, agger hcrelerini, uncinate procesi, infundibulumu, bazal lamellay, orta meatus ve konkalar, arka etmoid hcrelerin yksekliini, sfenoid sins ve bunun optik sinir ve internal karotis arter ile ilikisini, sinslerde grlebilecek varyasyon ve anomalileri, varsa eski cerrahi izlerini deerlendirir. Kronik sinzitte en nemli BT bulgusu dier sinslerdede sekonder deiikliklere yol aan ostiomeatal kompleks (OMC) opasitesidir. Orta mea opak olduunda %82 hastada etmoid sinslerde de inflammatuar deiiklikler vardr. Ayrca sinslerde mukoza kalnlamas, opasifikasyon, osteitis nedeniyle kemik kalnlamas, nazal polipozis grlebilir. Eer varsa anatomik bozukluk ve anomaliler, retansiyon kistleri ve muko-piyoseller de tesbit edilir. C. Manyetik rezonans grntleme (MRI): Kemik ve hava MRI sinyalleri vermediinden MRInn sinzit deerlendirmesinde yeri yoktur. Sadece fungal enfeksiyonlarda, mukosel ile ensefalosel arasnda ayrc tanda, bir komplikasyon geli-
2. Caldwell: Frontal sins hakknda bilgi verir. Petroz apeks sperpozisyonu nedeniyle etmoid hcreler hakknda bilgi sahibi olunamaz. 3. Submentoverteks: Sfenoid sins deerlendirmede yardmc olur. 4. Lateral: Frontal, maksiller ve sfenoid sinslerin uzanm ve boyutlarn saptamada yardmc olur.
97
tiinde evre yumuak dokular deerlendirmek amac ile istenebilir. Sagital kesitler de alnabildiinden bu durumlarda klinisyene yardmc olur.
Sinzitlerde Ayrc Tan Sinzit belirtilerinin bir veya birkan eitli nedenler ile ortaya kan rinitlerde verebileceinden ayrc tanda deiik rinit ve burun tkankl tablolar gz nnde tutulmaldr (Tablo 8). Allerjik fungal sinzit son yllarda gittike daha fazla karlalan ve gerek medikal gerekse cerrahi tedavilerin beraberce uygulanmasna ramen baarsz kalnma oran yksek olan bir hastalktr. Normal sinzitlerden ayrlan zellikleri nedeni ile ayrc tan blmne dahil edilmi olup klinik zellikleri tablo 9da gsterilmitir.
Tablo 8 Sinzitlerde ayrc tan.
Viral / Bakteriyel rinit Allerjik rinit Nazal polipozis Atrofik rinit Yapsal/mekanik faktrler Septum deviasyonu Konka hipertrofisi Adenoid vejetasyon Koanal atrezi Tmrler (Selim/Habis) Yabanc cisimler Vazomotor rinitler la kullanmna bal Hamilelik/Premens. Hipotiroidizm Emosyonel Is deiimi rritatif/evresel Gustatuar Vaskler atoni Postural Nazal siklus Akm yokluuna bal Kompansatuar hipertrofi NARES Sistemik boz. Egzersiz diopatik Otoimmun hastalklar/mmunolojik bozukluklar Wegener Granlomatozisi Poliarteridis nodosa Leth. Mid. Granloma Sarkoidoz
98
Tablo 9. Allerjik fungal sinzit tan kriterleri.
Nazal polipozis Allerjik msin Kronik sinzit Pozitif mantar kltr veya histolojisi Mantarlara kar allerji hikayesi / cilt testi / serolojisi
Sinzitlerde Medikal Tedavi
Tedavinin birincil hedefi sins kavitesinin sterilitesini ve normal mukosilier fonksiyonunu tekrar salamak ve ostiomeatal kompleks obstrksiyonunu ortadan kaldrmaktr. Eer medikal tedavi ile bu hedefe ulalamazsa, cerrahi tedaviye ihtiya duyulabilir. Sinzitli hastalarda eitli genel tedavi prensiplerinin uygulanmas ok nemlidir. Tedavide ba vurulacak yntemler: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Destek tedavi Antibiotikler Dekonjestanlar Antihistaminikler Nazal steroidler Sistemik steroidler
Enfeksiyz sinzit tedavisinin amac: 1. Enfeksiyonun kontrol altna alnmas 2. Doku deminin azaltlmas 3. Drenajn salanmas 4. Sins ostiumunun aklnn salanmas 5. Hastalk sresinin azaltlmas 6. Komplikasyonlarn nlenmesidir.
Destek Tedavi Destek tedavi nemlendirme ve demin azaltlmas ile daha normal bir nazal evre yaratmaya yneliktir. Mukosilier transport mukus viskositesine bal olduu iin, bu viskositeyi azaltc giriimler uygulanmaldr. Salin solsyonlu nazal spreylerin allerjik ve non allerjik rinit ve sinzit semptomlarn azaltt gsterilmitir. Bu solsyonlar nazal kaviteyi slatarak kuruluu azaltp kurumu mukusun kolaylkla atlmasn salarlar. Bu solsyonlara sirke/asetik asit eklenmesi nazal pHnn normale dnmesine, hidrojen peroksit eklenmesi ise burun ve sinslerin temizlenmesine yardmc olur. Sinzit tedavi protokolnde uyulmas gereken nemli ve basit bir prensip de nazal mukozann nemlendirilmesidir. Kuru ortamlarda mukosilier tama yavalar ve mukus daha youn hale gelir. Pek ok hastada nemlendirme semptomlarn kontrol altna alnmasna yardmc olur ve bu yntemin dier tedavi yntemlerine ek olarak
99
Antibioterapi Akut sinzit patogenezinde obstrksiyon, drenaj yetersizlii ve enfeksiyon en nemli rol oynamaktadrlar. Enfeksiyon, viral veya bakteriyel olabilir. Souk algnlna yakalanan hastalarda etyolojide viruslar rol oynamaktadr. Byle bir hasta grubunda yaplan bir almada hastalarn bilgisayarl tomografi tetkiklerinde % 70 orannda etmoid infundibulum, %87 orannda maksiller sinsler, %68 orannda etmoid sinsler, %32 orannda frontal sinsler ve %39 orannda sfenoid sinslerde patolojik bulgu saptand belirtilmitir. Viral enfeksiyonlar yaklak 7 gn kadar srmekte ve bu srecin sonunda spontane iyileme olmaktadr. Bu dnemde hastalarda antibiyotik tedavisine gerek yoktur. Ancak hastalarn youn ikayetleri varsa, predispozan faktrler (Allerji, anatomik bozukluklar, immun yetmezlik vs.) varsa, hasta kre gibi toplu yaam alanlarndan geliyorsa veya hasta yakn gemite antibiyotik kullanm ise tedaviye antibiyoterapi ile balamakta fayda vardr. Akut infeksiyz rinosinzitler 7. gnden sonra ayn semptomlarla devam ediyorsa veya semptomlar 5-7 gnlerde azalmak yerine iddetlenmeye balam ise bakteriyel sinzit dnlmeli ve hemen antibiyotik tedavisine balanlmaldr. Akut infeksiyz rinosinzitlere bu tarz yaklam gnmzde hzla gelien diren problemlerini ortadan kaldrmak iin nerilecek en iyi yntemdir. Rekrren sinzit tans konulan hastalarda da tedaviye antibiyotik tedavisi ile balanlmaldr. Kronik sinzit tablosu olan hastalarda souk algnl daha yksek bir oranda akut bakteriyel sinzit atan oluturduu iin bu tip hastalarla karlaldnda hemen antibiyotik tedavisine balamakta fayda vardr. Sins iinden alnan kltrlerde en sk Streptococcus pneumoniae (% 20-43), Haemophilus influenzae (%22-35) ve Moraxella catarrhalis (% 2-10) remektedirler. Olgularn %7585 inde bu organizmadan biri sorumludur. Dier streptokoklar, Staphylococcus aureus ve anaeroblar nadir grlrler. Fungal sinzitler ok nadir grlrler ancak immn yetersizlii olan hastalarda mantarlardan phe edilmelidir. Akut sinzitlerde tan ve tedavide kullanlacak antibiotik seimi iin altn standart sins iinden alnan kltrdr. Kltre bal olarak balanlacak antibiyotik tedavisi diren probleminin oluumunu engeller. Ancak, rnek almak invazif bir giriim olduu iin pratikte pek uygulanamaz, dolaysyla ampirik antibiyotik tedavisi uygulanr. Ampirik antibiyotik tedavisine balanrken: 1. Seilecek antibiyotiin zellikle Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalise etkin bir spektruma sahip olmasna, 2. Antibiotiklere direnli olabilmesi muhtemel enfeksiyonlarda etkin olmasna, 3.Yan etkilerinin minimal olmasna,
kullanlmas nerilmektedir. Guanifenasin ve potasyum iodr gibi mukolitik ajanlar semptomatik olarak rahatlamay salar. Gnlk 2000 ml oral sv almnn sinzitte yararl olduu kantlanmtr. Akut rinosinzitli hastalarda hastann istirahat ettirilmesi,evresel irritanlardan arndrlmas, antipiretik ve antienflamatuar kullanm destek tedavisinin nemli bir ksmn tekil etmektedir.
100
Akut sinzit tedavisinde ilk seilebilecek antibiyotikler Tablo 10da gsterilmitir. Bu antibiyotiklerin belli oranlarda sinzit tedavisinde eit derecede etkin olduklar grlmektedir. Haemophilus influenzae betalaktamaz reten sular amoksisiline % 30-40 diren oluturmaktadrlar. Moraxella catarrhalisde ise bu oran %9095 dir. Beta laktamaz reten sular amoksisiline kar direnli olurken klavunat ve sulbaktam gibi beta laktamaz inhibitrlerine kar duyarl olmulardr. Beta laktam antibiyotiklerle tedaviye balama: K mevsiminde oluan akut infeksiyz rinosinzitlerde, kreten gelen hastalarda, yakn dnemde antibiyotik tedavisi uygulanm hastalarda, frontal ve sfenoid sinzit varlnda, komplikasyon phesinde, Amoksisilin veya TMP/SMX kullanlan ve 72 saat iinde semptomlarn dzelmedii olgularda, rekrren sinzitlerde tedaviye beta laktam antibiyotiklerle balamakta fayda vardr. Levofloksasin ve siprofloksasinin ocuklarda kullanm kontrendikedir. Streptococcus pneumoniaede penisilin ve amoksisiline kar diren nemli bir oranda olumu olmas ve bu direnin yresel zellik tamas nedeniyle her lkede farkl bulgular elde edilmektedir. Staphylococcus aureus nadir grlr ancak birok antibiyotie direnli olduu ve ciddi bir hastala yol aabilecei unutulmamaldr. Orta ve yksek penisilin direnci oluturan Streptococcus pneumoniaede sadece Amoksisilin veya amoksisilin klavunat (80-90 mg/kg), sefuroksim aksetil ve levofloksasin etkin olabilmektedir. Beta laktam antibiyotiklerle semptomlarn 72 saat iinde dzelmedii durumlarda orta ve yksek penisilin direnci oluturan Streptococcus pneumoniae ile kar karya olunabildii dnlmeli ve tedaviye bu antibiyotiklerle devam etme karar alnmaldr.
Tablo 10. Akut sinzit tedavisinde ilk seilebilecek antibiyotikler. -Amoksisilin -Amoksisilin klavunat -Ampisilin sulbaktam -Sefaklor -Sefuroksim aksetil -Sefprozil -Sefikzim -Loracarbef -Azitromisin -Klaritromisin -Levofloksasin -Siprofloksasin -TMP/SMX
4.Hastann ila alerjisinin olup olmadna, 5.Tedavi maliyetine, 6.Tedaviye uyumu etkileyen doz aralna, 7.Pediatrik olgularda antibiyotik sspansiyonun tadna dikkat edilmelidir.
101
Basit, komplike olmayan akut sinzitte antibiyotik tedavisini en az 14 gn srdrmeli gereinde bu sre 4 haftaya kadar uzatlmaldr. zellikle ylda iki veya daha fazla sinzit geiren bir hastada bu tedavi sresi 3-4 hafta olmaldr. Bu tedavi sresi sonunda semptomlar dzelmeyen bir hastada: 1. Hastada hazrlayc faktrler titizlikle aratrlmal 2. Ostiomeatal kompleks bilgisayarl tomografi tetkiki istenilmeli 3. kinci seenek antibiyotiklere diren olutuu taktirde tedaviye seftriakson ve klindamisin kullanmyla devam edilmelidir.
Dekonjestanlar Sistemik ve topikal dekonjestanlar st solunum yollar mukozasndaki alfa adrenerjik reseptrleri stimle ederek mukozal kapillerler ve venz sinzoidlerde vazokonstrksiyon ve demli mukozada bzmeye yol aarlar. Dekonjesyon sayesinde nazal dem ve obstrksiyon azalr, ostiumlarn akl salanr, drenaj ve ventilasyon arttrlr. Topikal dekonjestanlar, zellikle oksimetazolin hidroklorid, minimal sistemik etkiyle birlikte hzl ve belirgin olarak nazal obstrksiyonu ortadan kaldrrlar. Nazal demin azaltlmasnn sinzit zerine pozitif etkisinin olup olmad hala tartma konusudur ve sinonazal enflammasyonu arttrdn belirten yaynlarda vardr. Tm bu yaynlara ramen topikal dekonjestanlar sinzitli hastalarda semptomlar azaltr ve iyilemeyi hzlandrr. Uzun dnemde kullanmnda belirgin rebound (sk kullanm sonucu gelien burun tkankl) potansiyele sahip olmalarna ramen akut sinzit, kronik sinzitin akut alevlenmeleri veya rekrren akut sinzitte olduka etkilidir. Topikal dekonjestanlar 10 gnden fazla kullanma burunda rebound belirtilerine yol aacaktr ve bu sre ocuklarda daha ksadr. Hayvan almalarnda srekli topik dekonjestan kullanmnn silyalarda dklmeye ve mukozada lserasyonlara neden olduu saptanmtr. Bu nedenlerle 7-10 gnden daha uzun sreli kullanmlar iin sistemik dekonjestanlar tercih edilmelidir. Sistemik dekonjestanlar sinonazal enflammasyonu ve nazal obstrksiyonu azaltrlar. Ayrca antihistaminiklerin tersine mukozada kurumaya ve mukus transpor-
Kronik sinzit olgularnda koaglaz negatif stafilokok sular (%2480), S. aureus (%933), anaeroblar (%08), S.pneumoniae (%0-7) orannda saptanmaktadrlar. Maksiller sinste mikrobiyoloji etmoid sinsten farkldr. Maksiller sinste anaeroblar yksek oranda grlmektedirler. Dolaysyla kronik sinzitte tutulan sinse gre seeceimiz antibiyotikte deiebilmektedir. Antibiyotik kombinasyonlar ve tekrarlayan antibiyotik kullanmlar floray bozduu iin kltr nderliinde antibiyoterapi daha uygundur. Anaerobik bakteriler genellikle uzun sren akut veya kronik sinzitlerde izole edilirler. Hastalk ne kadar uzun srerse anaerobik bakteri tespit etme ihtimali o kadar artar. Uzun sreli sinzitlerde en sk izole edilen bakteriler peptokoklar, peptostreptokoklar, bakteroides ve fusobakterilerdir. Kronik sinzitlerde antibiotik ile tedavi sresi en az 1 ay olmal, gerektiinde sre daha da uzatlmaldr. En az 1 ay sreli maksimal tedavi uygulanmadan Kronik sinzit tans konulmamas gerektii ynnde de grler vardr.
102
Antihistaminikler Birinci jenerasyon antihistaminik ilalar uzun yllar boyunca antikolinerjik etkileri nedeniyle akut ve kronik sinzitli hastalarda sekresyonlar azaltmak ve vazokonstrksiyon salamak amacyla kullanlmtr. Ancak bugnk tedavi anlaymz iinde sekresyonlarn miktarn azaltmak yerine viskozitesini azaltmay tercih etmekteyiz. Birinci jenerasyon antihistaminikler sekresyon miktarn azaltt iin sins boluklar iindeki sekresyonun viskozitesini arttrrlar. Bylece zarar grm silialarn viskozitesi artm sekresyonu sins ostiumlarndan burun boluuna sevk etmeleri zorlar. Ancak H1 reseptrlerine etkili ikinci jenerasyon antihistaminiklerde bu olumsuz etkiyi grlmemektedir. Yaplan aratrmalar sinzit etyolojisinde allerjinin %9,542 arasnda bir sklkla rol aldn gstermektedir. Allerjik reaksiyonlarn sekresyonlar arttrd ve sins boluklarnda staza yol aarak sekonder enfeksiyonlara neden olduu bilinmektedir. Bu nedenle sins enfeksiyonlarnda altta yatan bir allerjik zemin olduunda loratadine, cetirizine ve feksofenadin gibi hem antiallerjik hemde antienflamatuar etkileri olan antihistaminiklerin kullanlmas tavsiye edilmektedir. Hastann anamnezinde allerjiden phelenilmiyorsa antihistaminiklerin kullanlmas gereksizdir. Antihistaminikler ocuklarda MSSni uyarc etki gsterirler ve psikoz, halisnasyon, ajitasyon ve tremor gibi ikayetlere yol aabilirler. Erikinlerde ise ocuklarn tersine MSS depresyonu n plandadr. Antihistaminikler ayrca antikolinerjik etkileri ile taikardi, hiperpreksi, midriaz ve idrar retansiyonuna yol aabilirler. ocuklardaki kronik toksisitede halisnozis ve davran bozukluklar tespit edilir. Bu ilalarn lokal intranazal kullanmnda ise epistaksis ve kabuklanma grlebilir.
tunun azalmasna minimal etkilidirler. Topikal dekonjestanlar tedaviye ksa bir sre iin katarken psdoefedrin gibi sistemik dekonjestanlar rebound ve rinitis medikamentoza korkusu olmadan uzun sreli kullanabiliriz. Sistemik dekonjestanlarn eitli kombine preparatlar da vardr. Bu ilalarla tedavi srasnda hipertansif, iskemik kalp hastal olan, hipertiroidili, diabetik ve MAO inhibitr kullanmakta olan hastalarda ok dikkatli olunmaldr. Bu ilalarn taikardi, palpitasyon, baars, hipertansiyon ve kardiyak ileti bozukluklar ve aritmi oluturma riskleri vardr.
Topikal nazal steroidler Topikal nazal steroidler allerjik ve non allerjik rinit ve kronik sinzit gibi durumlarda yararldr. Bu ilalar kolinerjik reseptrlerin sensitivitesini azaltr, nazal epitelde bazofil saysn ve mukozada eozinofil saysn azaltr ve allerjene maruziyet sonrasnda ge faz reaksiyonlarn inhibe eder. Flutikasone, budesonid, mometasone furoate ve triamsinolon asetonitin lokal kullanmda belirgin bir yan etkileri yoktur. Antibiyotik tedavisine ek olarak kullanldklarnda nazal steroidlerin semptomlarn azalmasna, enflammatuar hcrelerin azalmasna ve radyolojik anormalliklerin dzelmesine yardm ettii gsterilmitir. ntranazal uygulama sistemik etkiye neden olmamakta ve ostiumlardaki demi azaltarak drenaj kolaylatrmaktadr. zellikle kronik sinzitli hastalarda yaplan almalarn antibiotik ve intranazal kortikosteroid kullanmn en etkin tedavi biimi olduu bildirilmektedir. Nazal steroidlerin 6
103
aydan daha ksa bir sre kullanlmas tavsiye edilmektedir. Burun kanamas, burunda yanma hissi ve kabuklanma yan etkileri olarak karmza kabilmektedir. Genellikle allerji anamnezi olan hastalarda, rekrren ve kronik sinzitte ve endoskopik sins cerrahisi uygulanm hastalarn postoperatuar dneminde kullanlmalar uygundur. Sistemik steroidler Sistemik steroidlerin allerjik rinit tedavisinde, nazal polipozisin azaltlmasnda ve allerjik fungal hastalklarda etkileri gsterilmitir. Ayrca kronik sinzitli allerjik hastalarda ve nazal polipozisle beraber seyreden kronik sinzit olgularnda yararlar olduka fazladr. Sistemik steroidler doku demi ve enflammatuar hcre saysn azaltarak akut sinzitli hastalarda da etkili olurlar. Ancak yan etkileri dnldnde komplikasyonsuz bir akut sinzit olgusunda daha az riski olan tedavilerle baar salanabildii iin sistemik steroidlerin akut sinzitte kullanlmasndan kanlmaldr.
Dier ilalar pratropium bromid topikal antikolinerjik etkisi ile allerjik, non allerjik ve souk algnl olan hastalarda glandler hipersekresyonu ve aknty azaltr. Ancak sinzitteki etkileri ile ilgili bir alma yaplmamtr. Kromolin sodyumun sinzitlerde minimal etkisi olduu dnlmektedir. Sinzitlerde Cerrahi Tedavi Sinzitlerde cerrahi tedavi tm dnyada ve lkemizde son 15 ylda olduka belirgin bir deiim yaamtr. Al veya asz endoskoplar, k kaynaklar, kameralar sayesinde tm operasyon tarz deiime uram, konvansiyonel yntemler sadece komplikasyonlu olgular veya revizyon olgularndan kullanm ile snrlandrlmtr. Uygulanan cerrahi yntem fonksiyonlar yerine getirmek amac ile yapld iin yntemin ad Fonksiyonel endoskopik sins cerrahisi - FESS olarak belirlenmitir. FESS medikal tedavi ile dzelmeyen olgularda, kronik sfenoid veya frontal enfeksiyonlu olgularda, baz rekrren sinzit olgularnda ve tm komplikasyonlu olgularda uygulanr. Mukus retansiyon kisti: Genellikle maksiller sins tabannda yerleen ve genel poplasyonun %10unda herhangi bir belirti vermeden saptanan kk kistlerdir. Mukozadaki seromsinz glandlarn inflammasyon nedeniyle tkanmas sonucu ortaya kp ender olarak kemik erozyonu yaratacak veya sins ostiumunu tkayp semptom verecek boyuta ularlar. BTde iyi evrelenmi hipodens kitle olarak grlrler ve belirti vermedike tedaviye ihtiya duyurmazlar. Tedavi cerrahidir. Sinzit Komplikasyonlar
Mukosel / piyosel: eperi ok katl epitel ile deli dilate sinse mukosel denir. Sins ostiumunun inflammatuar, travmatik veya cerrahi giriim nedeniyle kro-
104
nik obstrksiyonu ve sins iinde sv birikmesi sonucu sinsn yava yava ekspanse olmas ile uzun zamanda ortaya kar. Etyolojisinde mukoza iinde bulunan minr tkrk bezlerinin kanallarnn tkanmas sonucu gelitii sav da vardr. nfekte olduunda piyosel adn alr. Mukosellerin %66s frontal sinsten, %25i etmoid sinsten ve %10u maksiller sinsten kaynaklanr. BTde hipodens, tm sins iini doldurup genileten, kemik destrksiyonu yapan kitle olarak grlr. Belirtiler bulunduu yere ve byklne bal olarak deiir. Frontal sinste yerleirse frontal ba ars ve proptoza yol ap globu alt ve da itebilir. Diplopi geliebilir. Sfenoetmoidal mukosellerde burun kkne yerleen, oksiput veya vertekse vuran baars ile birlikte diplopi, grme alan bozukluu ve glob deplasman grlebilir. Tedavi cerrahidir. Polipler: Poliplerin etyolojisi tartmaldr. Kronik inflammasyon ve obstrksiyon nedeniyle mukozann hiperplazisi ve lokal kabarmas ile oluurlar ama mukozadaki demin ne zaman polip halini ald pek tespit edilemez. Allerjik rinit, aspirin duyarll ve bronial astma ile de beraber grlebilir. Genellikle etmoit hcrelerden kaynaklanp byk olduunda OMCyi obstrkte ettiinden dier sinslerinde enfeksiyona katlmasna yol aar. Bazen tm sinsler polip ile dolu olabilir. BTde retensiyon kistleri gibi hipodens grnt verip ayrd edilemez. Medikal ve cerrahi tedaviler beraberce uygulanr. Maksiller sinsn iinde kistik-polipoid bir komponent ve tabii ostiumdan dar kp orta meatusu dolduran, nazofarinkse uzanan hatta bazen orofarinkse kadar uzanabilen bir polipten oluan kitlelere antrokoanal polip ad verilir ki genellikle ocuk ve genlerde grlr. Antrokoanal poliplerde tedavi seenei sadece cerrahidir. Tedaviye direnli nazal polipozis olgularnda mutlaka allerjik fungal sinzit aratrlmaldr.
Orbital komplikasyonlar: Sinzitler evre dokularda en sk orbitada komplikasyonlara yol aar. Sinzitlerin yaklak %3nde orbital bir katlm grlr. Orbita yumuak dokular etmoid hcrelerden ince bir kemik lamel, lamina papyracea, ile ayrlr. Enfeksiyon ajanlar var olan bir aklktan yani konjenital dehissans veya str hattndan orbitaya geebildii gibi enfeksiyon nedeniyle kemik duvarn destrkte olmas ile de kendine yol bulur. Bu blgedeki venlerin valflar olmad iin retrograt tromboflebit te bir yaylma yntemidir. Bugn hala 1970te Chandlerin yapt orbital komplikasyonlar snflamas geerlidir: (Tablo 11)
Tablo 11. Chandlerin yapt orbital komplikasyonlar snflamas.
Grup 1: Periorbital dem. Venz drenaj obstrksiyonu nedeniyle preseptal dokuda dem geliir. Gz kapaklar demli ve hiperemiktir. Grup 2: Orbital selllit. Orbital ieriin infeksiyz proces ile infiltrasyonu. Grup 3: Subperiostal abse. Etmoid kemikler ile orbital periost arasnda prlan materyal birikimi. Grup 4: Orbital abse. Orbita iinde yumuak dokuda abse oluumu. Grup 5: Kavernz sins tromboflebiti. Flebitin kavernz sinse ulamas.
105
Orbital komplikasyonlar genellikle ocuklarda etmoidit, erikinde ise frontal sinzit ile birlikte geliirler. Ate ile birlikte sras ile periorbital dem ve eritem, proptoz, kemozis, oftalmopleji ve grme azl geliir. Enfeksiyon kavernz sinse ulatnda oftalmopleji ve grme kayb bilateraldir. Ayrc tan BT ve MRI ile yaplr ve youn medikal ve cerrahi tedavi gerekir.
Otolojik komplikasyonlar: Otolojik komplikasyonlara, daha dorusu otitis mediann nasl gelitii ve bu srece st solunum yollar enfeksiyonlarnn nasl etki ettii konusuna bu blm iersinde deinilmeyecek, sadece sins drenajnn staki tp alt ucu ile komuluunu hatrlatmakla yetinilecektir.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
ntrakranial komplikasyonlar: Enfeksiyon frontal sins arka duvarnn osteomiyeliti sonucu veya daha nce var olan bir aklktan, valfsz venler aracl ile kafa iine ulap epidural abse, subdural abse, kavernz sins trombozu, menenjit ve beyin absesine yol aabilir. ocuklarda sinzit kkenli bakteriel menenjit sk grlr. Bu nedenle SYE ile gelen ocuklarda ense sertliini de kontrol etmek te yarar vardr.
KAYNAKLAR
11.
12. 13. 14. 15. 16.
Barbero GJ. Gastroesophageal reflux and upper airway disease. Otolaryngol Clin North Am 29:27, 1996. Bolger W, Butzin C, Parsons D. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery, Laryngoscope 101:56, 1991. Brook I. Microbiology and management of sinusitis. J Otolaryngol 25:249, 1996. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope 80:1414, 1970. Clement PAR et al. Management of rhinosinusitis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 124:31, 1998. Close LG, OConner WE. Sphenoethmoidal mucoceles with intracranial extension. Otolaryngol Head Neck Surg 91:350, 1983. Graney DO, Rice DH. Anatomy, OtolaryngologyHead & Neck Surgery, Ed: Cummings CW ve ark. 3. ed., Vol:2, Blm:55, Mosby CD-Online. Infectious rhinosinusitis in adults:Classification,etiology and management. ENT Journal 76: Supp No:12, 1997. Johnson JT, Ferguson BJ. Infection, OtolaryngologyHead & Neck Surgery, Ed: Cummings CW ve ark. 3. ed., Vol:2, Blm:58, Mosby CD-Online. Kennedy DW, Zinreich SJ. The functional endoscopic approach to inflammatory sinus disease: current perspectives and technique modifications, Am J Rhinol 2:89, 1988. Kennedy DW. Medical treatment of sinusitis: educational goals and management guidelines. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 167:22, 1995. Levine HL: Endoscopic sinus surgery, New York, 1993, Thieme. Lund VJ, Kennedy DW: Quantification for staging sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 167:17, 1995. Lusk RP, McAlister B, Fouley A. Anatomic variations in pediatric chronic sinusitis: a CT study. Otolaryngol Clin North Am 29:75, 1996. Maes JJ, Clement PA: The usefulness of irrigation of the maxillary sinus in children with maxillary sinusitis on the basis of the Waters X-ray, Rhinology 25:259, 1987. McAlister WH, Lusk RP, Muntz HR. Comparison of plain radiographs and coronal CT scans in infants and children with recurrent sinusitis. Am J Roentgenol 153:1259, 1989.
106
17.
19.
18. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
29. 30.
Muntz HR, Lusk RP. Nasal antral windows in children: a retrospective study. Laryngoscope 100:643, 1990. Nadel DM, Lanza CD, Kennedy DW. Endoscopically quided cultures in chronic sinusitis. Am J Rhinol 12: 233, 1998. Norlander T, Wstrin K, Stierna P. The inflammatory response of the sinus and nasal mucosa during sinusitis: implications for research and therapy, Acta Otolaryngol (Stockh) 515:38, 1994. Oliveiro PJ, Zinreich SJ: Radiology of the Nasal Cavity and Paranasal Sinuses, OtolaryngologyHead & Neck Surgery, Ed: Cummings CW ve ark. 3. ed., Vol:2, Blm:56, Mosby CD-Online. Parsons DS, Wald ER. Otitis media and sinusitis: similar diseases, , Otolaryngol Clin North Am 29:11, 1996. Som P. Imaging of paranasal sinus fungal disease. Otolaryngol Clin North Am 26:983, 1993. Stammberger H. Functional sinus surgery. Philadelphia, 1991, Mosby. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery: concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. I: anatomic and pathophysiologic considerations, Otolaryngol Head Neck Surg 94:143, 1986. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery: concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. II: surgical technique, Otolaryngol Head Neck Surg 94:147, 1986. Stammberger H, Wolf G. Headaches and sinus disease: the endoscopic approach. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 134:3, 1988. Su WY. Bacteriological study of chronic maxillary sinusitis. Laryngoscope 93:931. Su J, Lanza CD, Kennedy DW. Antibacterial resistance in bacterial chronic sinusitis. Am J Rhinol 12:243, 1998. Yousem D, Kennedy D, Rosenberg S. Ostiomeatal complex risk factors for sinusitis: CT evaluation. J Otolaryngol 20:419, 1991. Zinreich S. Paranasal sinus imaging. Otolaryngol Head Neck Surg 103:863, 1990.

Otitis Media

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Otitis Media

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

.. Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No:61 ubat 2008; s.

TOPLUMDAN EDNLM ENFEKSYONLARA PRATK YAKLAIMLAR

stanbul niversitesi, Cerrahpaa Tp Fakltesi Kulak Burun Boaz Anabilim Dal

B. Perforasyon ile karekterize olan otitis medialar

EOM ve AOMda Cerrahi Tedavi Timpanosentez: o o o o o Timpanosentez endikasyonlar:

Timpanostomi tp (TT) uygulamalar: TT tatbiki endikasyonlar: o

28. 29. 30. 31. 32.

58. 59. 60. 61. 62.

TOPLUMDAN EDNLM ENFEKSYONLARA PRATK YAKLAIMLAR

SNZTLERDE FZYOPATOLOJ, KLNK TABLOLAR, TANI VE TEDAV YNTEMLER

Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz,

Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz

Sinzitlerde Fizyopatoloji, Klinik Tablolar, Tan ve Tedavi Yntemleri

Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz

Sinzitlerde Fizyopatoloji, Klinik Tablolar, Tan ve Tedavi Yntemleri

Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz

Tablo 1. Sinzitlerde hazrlayc faktrler.

Sinzitlerde Fizyopatoloji, Klinik Tablolar, Tan ve Tedavi Yntemleri

Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz

Tablo 3. Sinzitlerde klinik tablo.

Sinzitlerde Fizyopatoloji, Klinik Tablolar, Tan ve Tedavi Yntemleri

Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz

Sinzitlerde Fizyopatoloji, Klinik Tablolar, Tan ve Tedavi Yntemleri

Tablo 7. Maksiller sins ponksiyon indikasyonlar.

Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz

Sinzitlerde Fizyopatoloji, Klinik Tablolar, Tan ve Tedavi Yntemleri

Tablo 8 Sinzitlerde ayrc tan.

Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz

Tablo 9. Allerjik fungal sinzit tan kriterleri.

Sinzitlerde Medikal Tedavi

Sinzitlerde Fizyopatoloji, Klinik Tablolar, Tan ve Tedavi Yntemleri

Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz

Sinzitlerde Fizyopatoloji, Klinik Tablolar, Tan ve Tedavi Yntemleri

Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz

Sinzitlerde Fizyopatoloji, Klinik Tablolar, Tan ve Tedavi Yntemleri

Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz

Sinzitlerde Fizyopatoloji, Klinik Tablolar, Tan ve Tedavi Yntemleri

12. 13. 14. 15. 16.

Prof. Dr. Ferhan z, Prof. Dr. Asm Kaytaz

You might also like