.. Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16 -17 Ekim 1997, stanbul, s.

269-276

KAN KAYBI SONRASI SIVI TEDAVS

Do. Dr. Hlya Erolay Travma sonras gelien dolam oku, annda tedavi edilmesine ramen, gen poplasyonda halen morbidite ve mortalite nedenlerinin bana gelmektedir. eitli kazalar, travmalar veya ameliyatlar srasnda ar kan kayplar ortaya kabilir. Kan ve sv kayb zamannda tehis edilip tedaviye balanmamsa hastada hipovolemik dolam oku geliir. Hipovolemi neticesinde intravaskler volm veya vaskler tonus azalmas ile venz dn azalr, kalp debisi der, mikrosirklasyon ve doku oksijenasyonu bozulur, gelien organ yetersizlii ve koaglopatiye takiben lm meydana gelir. Travmatik durumlarda; hipovolemiden baka, dokularn yaralanmas enflamatuar yanta ve koaglasyon sisteminin aktivasyonuna neden olur. Ar sv kayplarnda lmleri en aza indirmek iin, hipovolemi ve hipotansiyon acilen tedavi edilirken, ayn zamanda dokularn oksijenlenmesi de salanmaldr. Sempatomimetik ilalar nadiren gerekebilir, ksa sreli olarak sv tedavisi ile birlikte kalp debisini ykseltmek iin kullanlabilir. NaHCO3n kullanm edikasyonu yoktur. Tedavi acilen kaza yerinde balatlmaldr, ge balatlan etkin tedavi o an iin baarl gibi gzkse de, daha sonra komplikasyonlarn ve MOFun (Multiple organ failure) gelimesini nleyemez. Yine ksa srede ar volm replasman da doku demine neden olarak organ perfzyonunu bozabilir. Sv tedavisinin amac; anormal doku perfzyonunu restore etmek ve dolamn etkin olarak reglasyonunu salamaktr. TOTAL VCUT SUYU Total vcut suyu gen erikin erkekte vcut arlnn %60n, kadnda ise %50sini tekil eder. Ancak bu oranlar ya, vcuttaki kas ve ya ieriine gre deiiklikler gsterir. Vcut suyu, hcre membran tarafndan ikiye ayrlan iki byk sv kompartmannda dalr.
269

EROLAY, H

1. Hcre i sv (%40): Temel katyonlar K (120-150 mEq/l) ve Mg (40 mEq/l), balca anyonlar ise fosfat ve proteinlerdir. 2. Hcre d sv (%20) a- Damar ii sv (plazma) (%5) b- Hcreler aras sv (interstisyel) (%15) Hcre d svlarn temel katyonu sodyum, temel anyonlar ise klor ve bikarbonattr. 3. nc boluk svlar (Transselller sv): Beyin omurilik svs, eklemler iindeki svlar ve solunum yollar svlar bu blme girerler. Toplam olarak 500 ml kadardr. Baz vcut boluklarnda sekestre olan svlar da bu blmn ierii olarak kabul edilirler. leustaki barsak iindeki svlar, peritonitte karn boluu iindeki svlar, yank demi ve asit nc boluk svlardr. SIVI TEDAVSNDE ENDKASYONLAR Hipovolemi ve ok Cerrahi kan kayplar Akut normovolemik hemodilsyon Otolog kan transfzyonu Spinal veya epidural anestezide hipotansiyonun nlenmesi Kalp akcier ve dializ makinelerinde priming solsyonu olarak Teraptik hemodilsyon Lkoferesiz TEHS Hastann nabz ve sistolik kan basncndan ok indeksi hesaplanarak, kan kaybnn yaklak miktar tesbit edilebilir (Tablo 1).
Tablo 1 ok indeksi ile kan kaybnn hesaplanmas. Sl= Sl 0.5 0.8 1.0 1.1 1.5 Nabz (vuru / dak) Sistolik kan basnc (mmHg)

ntravaskler sv kayb 0 % 10-20 % 20-30 % 30-40 % 40-50

270

KAN KAYBI SONRASI SIVI TEDAVS

Salkl bir kiide travma sonras meydana gelen ortalama %15lik (750 ml) kan kayb hafif taikardi dnda hemodinamiyi bozmaz. Kapiller dolum, solunum frekans ve idrar k normaldir. Ekstremiteler scak, renk normal olup, uur aktr. Bu miktarn zerindeki kanamalarda ise semptomlar ortaya kmaya balar (Tablo 2 ve 3).
Tablo 2 Kan kaybna gre hipovolemik okta semptomlar I. derece Kan kayb <%15 (<750 ml) II. derece %15-30 (800-1500 ml) Normal Ykselir 100-120 Yavalar (>2 sn.) Normal III. derece %30-40 (1500-2000 ml) Azalr Azalr 120 (filiform) Yavalar (>2 sn.) Taipne (>20 / dak) 10-20 Soluk Huzursuz, agresif uykuya meyilli IV. derece >%40 (>2000 ml) ok der llemez > 120 (filiform) Grlmez Taipne (>20/dak) 0-10 Soluk, souk Uyku ya meyil konfze uur kayb

Kan basnc Sistol Deimez Diastol Deimez Nabz (vuru/dak) Kapiller dolum Solunum frekans drar akm hz (ml/sa) Ekstremite uur Hafif taikardik Normal Normal

>30 Renk normal Normal

20-30 Soluk Huzursuz, agresif

Tablo 3 Kan kayplarnda kritik deerler Kan kayb 0.5 lt (%10) 0.5-1.5 lt (%30-40) Kritik deerler Vcut bu kayb kompanse eder ntravaskler volm azalr Klinik neticesi Yok Venz dn bozulur Kalp debisi azalr Dolam oku Oksijen tanmas bozulur nterstisyel dem Koaglasyon bozukluklar Koaglasyon bozuklar

1.5-2 lt (%30-40) 2-3 lt (%40-60) 3-4 lt (%60-80) 4 lt (%80)

Htc<%30 Hb<10g/dl

Kolloidoosmotik basn <20 mmHg Koaglasyon faktrleri azalr Trombositler <50.000/mm3

271

EROLAY, H

TEDAV Sv tedavisinin kaza yerinde balatlmas (ilk 30 dakikada) baar ansn arttrr. Ancak intravaskler volmn hzla doldurulmas yeterli deildir. Ayn zamanda mikrosirklasyonun da yeterlilii temin edilmelidir. Volm replasman yaplrken dokularn yeterince oksijenlenmesini salamak ilk hedef olmaldr. Zamannda yaplan etkin bir tedavi ile sepsis, MOF gibi ge komplikasyonlar da nlenir. Travma sonras akut kan kayb olan hastalarda acil (hastane ncesi) tedavi Acilen kaza yerine gidin, hastay ambulansa aln ve en yakn hastaneye ulatrn Oksijen tedavisine balayn Kanama kontrol yapn Kanl takn Kristalloidler ve kolloidler ile volm replasmanna balayn Sv tedavisinin yeterli olup olmadn nabz ve kan basnc ile kontrol edin. Gerekiyorsa miyokard kontraktilitesini destekleyin Ar tedavisi yapn Kaza annda yaplan hipovolemi tedavisinde sv replasman olarak kan yerine kristalloid+kolloid kullanlmaldr. Kan replasman gerekiyorsa hastanede balanmaldr. Akut kanamalarda homolog kan volm tamamlayc olarak kullanlmaktadr. Fakat genelde kan kayb %30dan daha az ise kan transfzyonu gereksizdir. Volm tamamlayc olarak nce kristalloidler ve kolloidler verilir, kan kayb devam ediyor ve hemodinamik stabilite salanamyorsa kan ve kan rnleri replasmanna geilir. Kan ve kan rnlerinin kullanmna kstlama getirmitir. Sistemik oksijen transportunu ve doku oksijenlenmesini bozmayan kompansatuar mekanizmalarn mevcudiyetinde Hct ve arteryel oksijen kontentindeki dmenin zararl olmad gsterilmitir. Tablo 4de kan kaybnn iddetine gre yaplmas gereken volm replasman grlmektedir. Cerrahi olgularda bu kan kayplarnn yerine konmas ise Tablo 5de gsterilmitir. 1.5 ltnin altndaki kan kayplarnda kan replasmanna gerek yoktur. Bu volm a kristalloid + kolloid solsyonlar ile tedavi edilebilir. Ancak bu miktar aan kan kayplarnda ertirosit sspansiyonu verilmelidir. Daha ileri kayplarda da human albmin, taze donmu plazma ve trombosit suspansiyonu ilave edilmelidir.
272

KAN KAYBI SONRASI SIVI TEDAVS

Tablo 4 Kan kaybnda volm replasman Kan kayb <1.5 lt (<%30) 1.5-2 lt (%30-40) 2.0-3.0 lt (%40-60) 3.0-4.0 lt (%60-80) 4.0 lt (>%80) Kristalloid + Kolloid + Erit.Sus. HA FFP Tromb.Sus -

(+)

(HA: Human albumin, FFP: Fresh forezen plasma) Tablo 5 Standart cerrahi olgularda volm replasman Kan kayb <0.5 lt < 1.5 lt < 2.0 lt < 3.0 lt < 4.0 lt >4.0 lt Kristalloid 0.5-1.0 lt 1.0-2.0 lt 2.0 lt 2.0 lt 2.0 lt 2.0 lt Kolloid 0.5 lt 1.0-2.0 lt 2.0-2.5 lt 2.0-2.5 lt 2.0-2.5 lt 2.0-2.5 lt Erit.Sus. 1 x 250 ml 1-3 x 250 ml 3-6 x 250 ml 7- x 250 ml HA 1 x 100 ml FFP 1 x 250 ml 2- x 250 ml Tromb.Sus gerekirse

Sv tedavisinde intraoperatif hedef: 1- Hct: %30, Hb: 10g/dl 2- Kolloidoonkotik basn > 15-20 mmHg 3- Koaglasyon fartrleri > (normalin) % 30 4- Trombositler >50.000 /mm3 Tedavide genel prensipler 1. Zaman faktr: Volm replasman etkin olarak hzl balamaldr. 2. Volm replasman ile a. Makrohemodinami (kalp debisi ve kan basnc normale dnmeli) b. Mikrohemodinamiyi (yeterli mikrosirklasyonu) dzeltecek kardiyovaskler etkinlik salanmaldr.
273

EROLAY, H

3. Yeni konsept: Hiperosmotik NaCI+kolloid (small volume resuscitation) infzyonu uygulanmaldr. Small volume resuscitation Hipovoleminin acilen tedavisi iin periferik ven yolu ile 2-5 dakika iinde 4 ml/kg hiporosmotik/hiperonkotik salin solsyonunun bolus infzyon eklinde kullanlmasdr. %7.2-7.5 NaCln %50 kan kaybnda dahi 4 ml/kg gibi ok kk volmde tatbiki kalp debisini normale dndrrken sistemik kan basncn da belirgin olarak artrd gsterilmitir. Hiperosmotik salinin (tek bana veya kolloid ile birlikte) etkileri: 1. Sistemik kan basnc ve kalp debisi annda ykselir, sistemik damar direnci de azalr. 2. Periferik kan dolam dzelir ve post iskemik reperfzyon hasar azalr. 3. Organ fonksiyonlar yeniden balar (idrar miktar artar). 4. Hastann yaama ans ykselir. Kolloidin rol ntra ve ekstraselller kompartmanlarndaki svlar hzla denge haline getiinden, hiperosmotik salinin hemodinamiyi iyiletirici etkisi geicidir. Tedavinin etkin olabilmesi iin hiperoosmotik salin, kolloidlerle kombine edilmelidir. Sinerjistik etki sonucunda osmolalite ile birlikte onkotik basn da artar. Bu tedavi ile hastalara sv ykleme riske de ortadan kalkar. Hayvan almalarnda, hiperosmotik salinin tek bana verildii durumlarda gre kombinasyon ile srvinin artt gsterilmitir. Kaza yerinde hiperosmotik salin / dekstran kombinasyonu ile tedavi edilen hastalarda, daha sonra daha az komplikasyon (ARDS, renal yetersizlik, koaglopati) ortaya kt bildirilmitir. Volm an tamamlayan rnler 1.Kristalloidler: Eksilen ekstraselller svy tamamlamak iin kristalloidler kullanlr. r: Ringer laktat, %0.9 NaCl gibi.
274

KAN KAYBI SONRASI SIVI TEDAVS

2.Kolloidler: Eksilen intravaskler volm tamamlamak iin kullanlr. r: Tabii kolloidler Human albmin Plazma protein solsyonlar Sentetik kolloidler Jelatin deriveleri Dekstranlar Nianstal solsyonlar (Hydroxyethyl-starches) Kristalloidler Kristalloidler dk molekl arlkl, glkozlu veya glkozsuz tuz solsyonlardr. 1000 ml salin infzyonundan sonra plazma volm sadece 180 ml artar. Volm kaybnda yeterli hemodinamik stabiliteyi salamak iin, litrelerce kristalloid solsyonu kullanmak gerekecektir. Volm kaybnda tedavinin etkili olabilmesi iin kolloidin 3-4 kat kristalloid kullanlmas gerekir. Plazma proteinlerini dile ederek plazma onkotik basncnn azalmasna neden olur. ntravaskler yar mrleri 20-30 dakikadr. Kolloidler Kolloidler, izotonik elektrolit solsyonu iinde protein veya glkoz polimeri gibi yksek molekl arlkl maddeler ierir. Plazma kolloid onkotik basncn devam ettirir ve byk miktarlar damar iinde kalr, yar mrleri 3-6 saattir. Kristalloidlere gre intravaskler volm ve kalp debisini dzeltmede daha etkilidirler. Fakat pulmoner kapiller permeabilitesi artm hastalarda pulmoner deme yol aarak zararl olabilir. Albmin Gnmzde, hipovolemide veya kalp yetersizliinde grlen kan basnc dmelerinde onkotik basnc salamak iin albmin solsyonlar kullanlmaktadr. %5lik albmin izoonkotiktir, %20-25lik ise hiperonkotiktir. Bylece sv, interstisyel aralktan intravaskler arala ekilir ve plazma volm geniler. %5lik 500 ml albmin solsyonu, plazma volmnde %90-130luk (490-750 ml) arta neden olurken, %20-25lik albmin ise %120-160lk arta neden olur. Vaskler endotelyal btnln bozulmas, albminin interstisyel arala gemesine ve intravaskler aralktan sv iftinin meydana gelmesine neden olur. Kardiyak hastalarda kardiyopulmoner by-pass sonras kullanlan albminin ekstravaskler akcier svsn arttrarak pulmoner fonksiyonlar bozduu bildirmitir. Kritik hastalarda kullanlan pek ok ila albmine
275

EROLAY, H

balanr. Son almalar albminin antioksidan zellikleri olduunu ortaya koymulardr. Sentetik kolloidler: Bunlar dekstran, jelatin ve niasta solsyonlardr ve human albmine gre daha ucuzdurlar. Dekstran: Yksek molekler arlkl polisakkarit moleklleridir. ki farkl preparat vardr. %10 Dekstran 40 ve % 6 Dekstran 70. Yarlanma mrleri 4-6 saattir. Dekstran 70 volm replasman iin daha uygundur. Dekstran 40n da volm ekspansiyonu yannda mikrosirklasyon zerinde olan etkisi daha fazladr. Dekstran 40 eritrosit ve trombositlerin agregasyonunu azaltr, ayrca hemodilsyon ile kan viskositesini azaltarak mikrosirklatuar kan akmn arttrr. Dekstran solsyonlarnn anaflaksi ve koaglasyon deiiklikleri gibi etkileri vardr. 20 ml/kg zerindeki volmler F VIII seviyesini dnerek kanamaya neden olabilir. Niasta solsyonlar - HES (Hydroxyethyl starches): HES preparatlarnn reoloji, koaglasyon, onkotik basn zerine deiik etkileri vardr. Nonantijeniktir ve anaflaktoid reaksiyonlar nadirdir. Hayli etkili bir plazma genileticidir, albmine gre daha ucuzdur. 1-2 litrelik infzyonu kanamaya neden olmaz. Yarlanma mrleri 4-8 saattir. Jelatinler: erdikleri elektrolit younluklar farkl iki deiik solsyonu vardr. Dk molekl arlkl olup yar mrleri (1-2 saat) ksadr. Tedavi sresince tekrar gerekebilir. Literatrde, komplikasyona neden olmadan gnde 14.5 litre kullanld bildirilmitir. Volm fazlas renal yetersizlik ve koaglopatiye neden olmaz. Vcuttan atl ok yavatr, aylar srebilir. SONU Kan kayb tedavisinde volm replasman annda etkili olarak yaplmaldr. Tedavide ama intravaskler volmn doldurulmas ile birlikte mikrosirklasyonunun da yeterliliini salamaktr. eitli svlarn etkinlii halen tartmaldr. Kristalloidlerin ar verilmesi ile yeterli mikrosirklasyon ve hemodinami salanamaz. Yeni gre gre; kan kayplarnda hiperosmotik salin/kolloid (small volume resuscitation) solsyonu etkin bir tedavi yntemidir.
KAYNAKLAR
1. 2. 3. 4. Vincent J.L: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Germany, Springer 1997, pp 383-423. ahinolu A.H: Youn Bakm Sorunlar ve Tedavileri. Ankara, Trkiye Klinikleri 1992, pp 20-37. Morgan G.E: Mikhail M.S: Clinical Anesthesiology. USA, Lange 1992, 477-491. J.D. Edwards, P. Nightingale Wilkins RG et al: Hemodynamic and oxygen transport response to modified gelatin in critically ill patients. Critical Care Medicine 17: 996, 1989.

276