ACL SERVSTE AKUT KARIN ARILI HASTAYA YAKLAIM

Dr. Erdoan M Szer Erciyes niversitesi Tp Fakltesi Genel Cerrahi Anabilim Dal, Kayseri 1. Akut karn ars olan hastann tan ve tedavisi hekimler iin hala nemli klinik sorunlarn banda gelmektedir. Ani balayan karn arlar ii bo organ perforasyonu, barsak tkankl, mezenterik vaskler hastalklar gibi nedenlerden dolay genellikle cerrahi bir mdahale ile 5. sonulanmaktadr. Bu yzden akut karn ars olan hastalar ksa zamanda doru tanlar konulup gerekli ramen tedavileri yaplmas gereken hasta grubudur. Teknolojik gelimelerdeki ilerlemelere hibir laboratuvar ve grntleme yntemi bu hastalarda hala iyi bir klinisyenin geni bir anamnez ve detayl bir fizik muayenesinin yerini alamamaktadr. Anamnezin nemi: Karn arl bir hastada mmkn olduunca ayrntl anamnez alnmaya allr. Acilde vakit kstl olmasna ramen bu hastalarda tanya varlmas gereklidir. Anamnez alrken hekimin kula bir taraftan hastay dinlerken dier taraftan da gzleri ile hastay byk bir dikkatle takip etmelidir. Bu bazan tanya varmada nemli ipular verebilir. Zaman azl nedeni ile iyi anamnez alamama ve hastay yeterince gzleyememe tan hatalarna neden olur. Anamnez ve ilk gzlem ileri aratrmalarn hangi ynde yaplmas gerektiine k tutabilir. Ustaca alnan bir anamnez hekimi yar yarya tanya yaklatrr. iin hastalardan mmkn olduunca ayrntl anamnez alnmas 3. 4. 2. Anamnezi aratrrken; Hastaya sorulmas gereken sorular sorun Hastann anlayabilecei ve cevaplayabilecei sorular sorun Elde ettiiniz bilgileri iyi deerlendirin En sk grlen hastalklar dnn. Bunlar elemine olduktan sonra ender hastalklar dnn. Evvelce analjezik geirilmi alp hastalk, almad kaza, dikkatle ameliyatlar, hastaneye gelmeden nce sorulmaldr. Daha nce tutulmu bir dosya varsa gzden geirilmesinde byk yarar vardr. Semptomlar ve Fizik Muayene: Akut karn hastalklarnn ana semptomlar karn ars, bulant kusma ve gaz gaita karamamadr. En nemli semptom olan ar olgularn tamamnda mevcut olup anamnezde zerinde durulmas gereken en nemli husustur. Akut karn ars ksa sre nce balayan ve hastay hekime mracaat etmeye mecbur eden farkl bir ardr. Hasta ounlukla daha nce byle bir ar ekmediini ifade eder. Arnn iyi ve doru yorumlanmas tanda nemli bir yol gstericidir. Arnn lokalize olduu anatomik blge ntan hakknda fikir verici olabilir (Tablo1,2,3) Akut karn hastalarnda tamam fizik eksiksiz muayene olarak yntemlerinin

uygulanmaldr. ncelikle hastalarn duru ve hareketleri izlenmeli, hareketsiz ve kmldamadan duran bir hastada enflamatuar, devaml hareket eden ve kvranan bir hastada ise kolik ars olabilecei dnlmelidir. yi ve yeterli bir fizik muayene yapabilmenin ilk art hastay tepeden trnaa muayene etmek kadar, hasta ile iyi bir kooperasyon kurmay da gerektirir. Mesela,

ACL TIP DERGS Ekim 2000 III. Acil Tp Sempozyumu zel Says

Acil Serviste Akut Karn Arl Hastaya Yaklam entoksikasyonlu ve/veya tam koopere olmayan veya sedatize edilmi bir hastann muayenesi gvenilir olmayacaktr. Akut karn ars ile gelen bir hastada rektal ve vaginal tuenin FM nin vazgeilmez paralar olduu unutulmamaldr. RT ile, - Gaitann kanl olup olmad - Douglasta mayi (dolgunluk) olup olmad - Hassasiyet olup olmad - Rektumun dolu veya bo olup olmad anlalr. ntestinal obstruksiyon bulgular ile gelen yal bir hastada sertlemi gaitaya bal tkanma olabilir. Tkanma bulgular ile gelen ocuk hastada RT de kanl gaitann tespit edilmesi invaginasyonu dndrebilir. Ksa bir sre nce abdominal bir ameliyat geiren hastada bride bal tkanklk veya kadn bir hastada RT ile hassasiyet ve dolgunluun bulunmas bir Douglas absesini dndrebilir. TANI YNTEMLER Akut karn ars olan hastada doru tan hastalarn byk bir ksmnda detayl bir anamnez ve dikkatli fizik muayene ile konulabilmektedir. Fakat baz hastalarda tan koyma gl olabilmektedir. Ayrca baz hastalarda cerrahi bir akut karn tans konulsa da ayrc tan asndan bir takm yardmc tan yntemlerinden yararlanlmaktadr. Laboratuar yntemleri Htc, Hb ve BK akut karn ars ile hastada rutin yaplan tetkiklerdir. Lkosit says: Lkositoz her trl enflamatuar cevabn bir parasdr. Orta derecede bir lkositoz spesifik bir bulgu deildir. Ancak 15000/mm in zerindeki seviye ciddi bir enflamasyonu, sepsisi, iskemiyi, nekrozu dndrebilir. Ancak yal, antibiotik tedavisi gren, immnosupresif ila alan veya baz metabolik hastalklar olan hastalarda lkositin ykselmeyecei hatta normalden dk olabilecei aklda tutulmaldr. Yine unutulmamaldr ki BK hibir zaman tek bana hastada cerrahi giriim endikasyonu koyduramaz. Hb-Hct: Bu deerler sadece anemi, kanama ve dehidratasyon bulgular olan hastalar iin deerli olabilir. Kanamas olan bir hastada tabii ki bu deerler hemen deimeyecektir fakat elimizde bir balang deeri olarak bulundurulmaldr. Kronik kanamal bir hastada bu deerler normalden dk olarak bulunacaklar iin bize kanamann sresi ve/veya iddeti hakknda bilgi verebilir. Amilaz: Amilaz seviyesini orta derecede ykselten pekok intra ve ekstraabdominal hastalk vardr. Bu yzden orta dereceli amilaz ykselmeleri tan iin patognomonik deildir. Ancak 1000 IU ve zerindeki ciddi amilaz ykselmeleri akut pankreatit iin nemli bir bulgudur. drar amilaz deerleri de tanda yardmc olabilir, fakat her an allmas mmkn olmamaktadr.

Hiperamilazemi ile birlikte olan hastalklar ntraabdominal Pankreatik Akut pankreatit Kronik pankreatit Ekstraabdominal Parotit Kafa travmas Ciddi yanklar

ACL TIP DERGS Ekim 2000 III. Acil Tp Sempozyumu zel Says

240

Acil Serviste Akut Karn Arl Hastaya Yaklam Pankreatik travma Pankreatik psodokist Pankreatik abse Nonpankreatik Akut kolesistit, kolanjit lser perforasyonu ntestinal obstruksiyon Divertiklit Aort anevrizma ruptr Akut apandisit Akut salpenjit Ektopik gebelik ruptr Mezenterik enfarkts Crohn hastal Diabetik ketoasidoz Pulmoner enfarkts Akut alkolizm Renal yetmezlik Alnan baz ilalar

drar tahlili:

Uriner sistem rahatszl olan

istenmelidir. Unutmamak gerekir ki en ciddi jinekolojik karn ars nedeni d gebelik rptr veya kendisidir. Ayrca radyolojik tetkiklerin yaplmasnda gebeliin olup olmadnn bilinmesi nemlidir. Serum elektrolitleri: gereklidir. Diyaresi Diabetik veya iddetli

hastalarda rutin yaplmaldr. Genel kural olarak 10dan fazla lkosit varl, nitrit seviyesinin (+) olmas idrar yolu enfeksiyonu veya iin kesin bulgulardr. Mikroskopik makroskopik

hematri ise tmr, ta, travma veya enfeksiyon varlnda grlecektir. Tam idrar tahlili ayrc tanda yardmc olabilir. drarda eker, aseton, protein, robilinojen baklr. drarda eker bulunmas diyabet olduu bilinmeyen bir hastaya tan konulmasnn ilk basama olabilir veya diyabetli bir bir hastada kontrol salar. dnem Diyabetik hastada preoperatif kusmas olan hastalarda mutlaka K+ deerlerinin baklmas ketoasidozlu, mezenterik iskemili veya sepsisli hastalarda ise kan bikarbonat seviyeleri normalden dk olarak bulunabilmektedir. Karacier Fonksiyon Testleri: Bilirubinlerin ve zellikle alkalen fosfataz deerlerinin normalden yksek olmas safra yollar veya koledok tkanklklar iin nemli bulgulardr. Hepatitte ise Yine diabetik ketoasidozun organik bir patoloji olmakszn ve hibir akut ekilde karn laparatomi taklit gerektirmeksizin arsn SGOT, SGPT deerleri ykselecektir. C-reaktif protein (CRP): Bata akut apandisit olmak zere akut karn oluturan baz inflamatuvar patolojik durumlarda yksek deerler bildirilmitir. Spesifik bir marker olmamakla beraber lkositozla beraber tespit edilmesi pheli durumlarda tany desteklemek bakmndan yararldr. dourganlk anda,

hazrlklarnda ve postoperatif dnem takibinde daha dikkatli olmaldr.

edebilecei bilinmektedir. drar tahlilinde porfobilinojen ile tannabilen porfiria da nadiren akut karn arlarnda ayrc tanda dnlmelidir. Gebelik testi: Gen, zellikle karn alt blgelerinde ar ile mracaat eden tm kadn hastalarda mutlaka gebelik testi

ACL TIP DERGS Ekim 2000 III. Acil Tp Sempozyumu zel Says

241

Acil Serviste Akut Karn Arl Hastaya Yaklam Plazma laktat dzeyi: Mezenterik vaskler 10u bizim tan veya tedavi plann

hastalklarda en nemli tan yntemlerinden biridir. Yaplan baz klinik almalar artm plazma laktat dzeylerinin mezenterik iskemide en nemli laboratuar bulgusu olduunu ileri srmektedir. Ayrca peritoneal svda laktik asit tayini yine bata mezenterik vaskler hastalklar olmak da zere baka akut karn yapan durumlarnda ykselebilmektedir. Pankreatit baml proteinler: Pankreatit baml proteinler pankreas bezi tarafndan salnan ve akut pankreatit gibi bezin inflamatuvar durumlarnda yksek deerlere ulaan proteinlerdir. Ancak yaplan almalar akut pankreatit de amilaz, lipaz ve CRPye oranla daha stn bir tan deerinin olmadn gstermitir. Glutatyon S-transferaz: Hcresel hemostazis iin hayati role sahip olan bu enzimle ilgili yaplan baz almalar mezenterik iskemik hadiselerde plazmada 4 ng/mLden fazla olmasnn yksek oranda tan deerinin olduunu gstermitir. Radyolojik Yntemler Akcier grafisi: Ayakta ekilen akcier grafisi ile pnmoni, plevral efzyon gibi hastalklar ortaya konulabilir. Diafragma altnda grlen serbest hava ii bo organ perforasyonunu gsterir Ayakta Direkt Karn Grafisi: Direkt grafilerle ilgili yorumlar farkldr. Bazlar her hastaya ekilmesinin gereksiz olduunu sylerken bazlar hem ayakta hem yan hem yatarak ekilen grafilerin tan deerini arttrdn savunmaktadr. Fakat giderek tandaki klasik deerini kaybetmektedir. Ancak obstruksiyon veya perforasyon phesi olan hastalarda mutlaka ekilmelidir. Vakalarn sadece % 20-40nda bizlere faydal bilgi verebilmektedir. Bu filmlerinde sadece %

deitirebilecektir. Bulmay beklediimiz bulgular: - Dilate ince veya kaln barsak anslar, - Hava-sv seviyeleri, Damar yaplarnda kalsifikasyonlar (aort anevrizmas), - riner sistem talar, - Mide ve kolon perforasyonlarnn %40-60'nda diafragma altnda hava bulunur. - Safra kesesi talardr, Kronik pankreatitte intrapankreatik talar grlebilir, - ift duvar iareti (Riglers sign), - Psoas glgesinin kayb Kontrastl Filmler: nceki yllarda daha sk kullanlan bu tip grafilerin kullanm alan son yllarda giderek azalmtr. nvaginasyonlu bebeklerde tan ve tedavi amacyla kullanlr. Perforasyon dnlen olgularda kontrendikedir nk baryum son derece toksik bir maddedir ve karn iinde ok ciddi kimyasal peritonit yapar. Son zamanlarda gastrografin gibi suda eriyen baz ajanlar obstrksiyon ve perforasyon durumlarnda kullanlmaya balanmtr. Bu maddeler baryum gibi peritonu irrite etmez. Suda eriyen maddeler sklkla iyonik maddeler olmakla beraber noniyonik ajanlarla yaplan baz almalarda iyonik ajanlara oranla daha iyi tolere edildii gsterilmitir. US: US akut hastalklarnn tansnda giderek daha sk kullanlmaktadr. Biliyer sistem, safra kesesi, pankreas, bbrekler, aorta ve uterus dahil olmak zere birok organ gsterebilmektedir. zellikle safra kesesi ve altn yollarna ait patolojilerin Ayrca solid tannmasnda organlarn, standartttr.

jinekolojik patolojilerin, karn ii

kolleksiyonlarn tansnda yksek tan deerine sahiptir. Radyologun tecrbesi, kullanlan aletin teknik zellikleri, hastann imanl, karnn gazl olup olmamas sonucu yakndan etkiler. US nin avantajlar:

ACL TIP DERGS Ekim 2000 III. Acil Tp Sempozyumu zel Says

242

Acil Serviste Akut Karn Arl Hastaya Yaklam n hazrlk gerektirmez Noninvazivdir, hastay yormaz, yatak banda yaplabilir Ucuzdur, gerektiinde tekrarlanabilir Radyasyon tehlikesi olmad ve kontrast madde iermedii iin gebelerde ve ocuklarda rahatlkla uygulanabilir Karn iinde serbest mayi olup olmadn, solid organ btnlnde bozulma olup olmadn gsterebilir Retroperitoneal blge hakknda bilgi verir * Tan deeri %90-95 civarnda olmasna karlk tecrbe gerektirmesi, obes karnlarda olmas ve ii bo organ tannn zor perforasyonlarn kesinlemesine Renkli dopler ve ve US: metastaz Akut karn varlnn oluturan sk fazla gre

belirlenmesinde nemlidir. inflamatuvar kullanlmaya jinekolojik acillerde

balanmtr.

USye

avantaj olmamakla beraber zellikle infantil patolojilerde tercih edilebilir bir tan yntemidir. Manyetik rezonans grntleme (MRI): Akut karn ars olan hastalarda kullanm son derece kstl olan ve yaplan almalarda BTye gre bir avantaj olmayan bir tan yntemidir. Helikal CT: 10 yl akn sredir akut kar ars olan hastalarn grntlenmesinde en nemli ilerleme helikal CTnin gelitirilmesidir. lemin uygulama zaman, kullanlan kontrast madde, verilen ortalama kontrast madde miktar, oran ve hz ilemin doruluk orann etkileyen faktrler arasndadr. Kontrast maddenin hzl intravenz injeksiyonu durumlarn akut pankreatit, iskemik iin barsak hastal, aort anevrizmas ve aort diseksiyonu gibi deerlendirilmesi gereklidir. Kontrast maddenin yava ve ksa aralklarla verilmesi ise biliyer ve genitoriner talarn tespitinde nemlidir. Hzla nefes tutulup uygulanan bu ilemle birok saha 3 boyutlu grntlenebilmektedir. Tanda doruluk orannn artmas helikal CTnin geni hasta gruplarnda kullanmasna olanak salayacaktr. Sintigrafik almalar: Tc 99m ile safra yollarnn grntlemesi zellikle kolesistit durumlarnda yardmc bir tan yntemidir. lemin intravenz kolanjiografiye deerlerindeki etkilememesidir. gre avantaj olarak bilirubin sonular kesenin yksekliin Sintigrafik

gsterememesi gibi dezavantajlar vardr. * Akut kolesistitte: Kesenin dilate olmas, kese duvarnn mevcuttur. * Akut apandisitte: Tan deeri %90 olduu sylenmektedir. Periapendikler mayi grlmesi, appendiksin peristaltik hareketlerinin grlmemesi, appendiksin demli ve kalnlam bir ekilde grlmesi gibi bulgular mevcuttur. Bilgisayarl Tomografi: US ye benzer doruluk oranlarna yksek sahiptir. daha Ancak uzun kontrast sre madde ve kullanm, radyasyon riskinin olmas, maliyetinin olmas, almas yorumunun daha fazla tecrbe gerektirmesi gibi baz dezavantajlar vardr. Rutinde tarama testi olarak deil pheli bir tan olduu zaman ve bunu kesinlikle dorulamamz gerektii zaman kullanlmaldr. Dala, pankreas ve retroperitoneal blgeyi gstermede ultrasona oranla daha etkilidir. En ok kullanmamz gereken hastalklar: Pankreatik kanamalar ve pankreatit, Retroperitoneal abseler Abdominal aort anevrizmas rptr Tmr komplikasyonu nedeni ile akut karn gelitii dnlen hastalarda tannn kalnlamas, perikolesistik mayi bulunmas ve (+) US' nik Murphy gibi bulgular

dolamamas boynunun bir ta ile kapandn gstermektedir. Bir dier sintigrafik ajan olarak Tc-99m heksametilpropilen amine oksime (HMPAO) ile iaretlenmi lkositler kullanlmtr. Yaplan bir almada akut apandisit dnlen yal kiilerde HMPAO ile iaretlenmi lkositler

ACL TIP DERGS Ekim 2000 III. Acil Tp Sempozyumu zel Says

243

Acil Serviste Akut Karn Arl Hastaya Yaklam kullanlm ve ok yksek oranda doru tan deerleri elde edilip gereksiz apendektomi oranlarnn drld gsterilmitir. Baka bir almada HMPAO ile iaretlenmi lkositler akut karn ars olan kadnlarda kullanlm ve yine deerli bir tan yntemi olduu gsterilmitir. Diagnostik laparoskopi: Akut karn ars ile gelen, FM bulgularnda generalize peritonit bulgular olmayan ve noninvaziv tan yntemleri ile tan konulamayan bir zordur. hastalarda yal, cerrahi iman, gerektiren anlamak patolojinin zellikle olup olmadn aratrlmasdr. Bata akut apandisit ve akut kolesistit olmak zere hamilelerde akut karna yol aan sebepler ortaya kabilmektedir. Bu durumda gerek anneyi gerekse bebei hem patolojiden uzak tutmak hemde gereksiz yere laparatomi yapmamak daha da nem kazanmaktadr. Hamilelerde FM bulgularnn da ok deikenlik gsterebileceini aklda tutmak gereklidir. Literatrde vaka says kstl sayda olmakla beraber gebelerde DL yaplabilecei bildirilmektedir. zellikle akut karn arsna sklkla yol aan akut apandisit, akut kolesistit, PI hastalklarn tannmasnda nemli yeri vardr. Bu sayede negatif ve nonteraptik laparatomilerin oranlar olduka azalmtr. eitli serilerde DL nin tan deerinin %86-93 Burada ok nemli bir arasnda husus olduu laparoskopi grntnn sonra baz bildirilmektedir. esnasndaki tan konulduktan

immunosupresif tedavi gren, nropati gelimi diabetik hastalarda ve abdominal sepsiste karn muayene bulgular ve klinik semptomatoloji silik veya deimi olabilir. te bu tip akut karn hastalklarnn tansnda ve ayrc tansnda DL giderek daha yaygn bir ekilde kullanlmaya balanmtr. Yine youn bakm nitelerinde yatan hastalarda izah edilemeyen ate, abdominal distansiyonun pheli karn ortaya arlar kmas, nadir

deerlendirilmesidir. Ayrca DL ile vakalarn laparoskopik yntem ile tedaviside mmkndr. Deiik yaynlarda akut karna yol aan hastalklarn %75 inin ayn seansta laparoskopi ile tedavi edilebilecei bildirilmektedir. Fakat henz ciddi yorumlar yapacak kadar tecrbeler yeterli deildir.

karlalmayan durumlardr. Bu durumlarda sepsis kaynann ve organ yetmezliinin izah edilemesi gereklidir. Tansal laparoskopi bu tip hastalarda da tanya yardmc olabilir. DL nin kullanlabilecei bir baka hasta grubuda hamile hastalardaki karn arlarnn

Tablo I: Karn sa ve sol st kadran arlarnn muhtemel sebepleri SA ST KADRAN Klasik Nedenler Kolesistit Hepatit Duedonal lser Hepatik abse Miyokard infarkts Pnmoni Pulmoner emboli SOL ST KADRAN Klasik Nedenler Dier Nedenler
ACL TIP DERGS Ekim 2000 III. Acil Tp Sempozyumu zel Says

Dier Nedenler Retroekal apandisit leri gebelik aylarnda apandisit Ektopik gebelik Piyelonefrit

244

Acil Serviste Akut Karn Arl Hastaya Yaklam Pankreatit Gastrik lser Dalak rptr A. Lienalis anevrizmas Miyokard infarkts Pnmoni Pulmoner emboli Renal yerleimli ta Piyelonefrit

ACL TIP DERGS Ekim 2000 III. Acil Tp Sempozyumu zel Says

245

Acil Serviste Akut Karn Arl Hastaya Yaklam Tablo 2: Karn sa ve sol alt kadran arlarnn muhtemel sebepleri

Klasik Nedenler Divertiklit nkarsere inguinal herni Volvulus Kolon Perforasyonu Testis torsiyonu Ektopik gebelik Salpenjit, PD A. liaca Anevrizmas Klasik Nedenler Akut apandisit nkarsere inguinal herni Crohn hastal ekal divertiklit ekum perforasyonu Ektopik gebelik Testis torsiyonu A. liaca Anevrizmas Salpenjit, PD

SOL ALT KADRAN

Dier Nedenler Retroekal apandisit riner sistem enfeksiyonlar rolithiasis Epididimit Ovaryen Kist Rptr Ovaryen Kist torsiyonu Adnexal torsiyon

SA ALT KADRAN Dier Nedenler Mezenter adenit Meckel divertikl riner sistem enfeksiyonu rolithiasis Epididimit Ovaryen kist rptr Ovaryen kist torsiyonu Adnexal torsiyon

ACL TIP DERGS Ekim 2000 III. Acil Tp Sempozyumu zel Says

246

Acil Serviste Akut Karn Arl Hastaya Yaklam Tablo 3: Yaygn karn arsnn muhtemel sebepleri

Klasik Nedenler Gastroenterit Peritonit ntestinal obstrksiyon Apandisit erken dnem Volvulus nflamatuar Barsak hastal Mesenter embolisi nkarsere inguinal herni Pankreatit Abdominal aort anevrizmas Aort disseksiyonu Diabetik ketoasidoz Gastrit Pankreatit Peptik lser Mallory Weiss sendromu Miyokard infarkts

YAYGIN KARIN ARISI

Dier Nedenler Kanser Toksinler remi Mesane hastalklar Pnmoni

ACL TIP DERGS Ekim 2000 III. Acil Tp Sempozyumu zel Says

247