İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No:61 ⋅Şubat 2008; s.

1-16

TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR

1

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI VE ÜLKEMİZDE ANTİMİKROBİK MADDELERE DİRENÇ SORUNU
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Recep Öztürk

Enfeksiyon hastalıkları günümüzde halk sağlığı açısından önemini devam ettiren, erken tanı konulduğu takdirde akılcı bir seçimle uygulanan antimikrobik tedaviyle genellikle tedavide başarının sağlandığı bir alandır. Bununla birlikte gerek toplum gerekse hastanede kazanılan enfeksiyon hastalıkları akılcı olmayan (gereksiz kullanım, yanlış antibiyotik seçimi, yanlış doz ve/veya yol) antimikrobik kullanılması sonucu tedavi edilememekte, sonuçta hasta kaybedilebilmektedir. Bunun yanında bir viral enfeksiyonda antibiyotik kullanımı gibi akılcı olmayan yaklaşımlar sonunda mikroorganizmalar antimikrobiklere direnç kazanmakta ve gereksiz harcamalar yapılmaktadır. Akılcı bir şekilde uygulanan uygun antimikrobik tedavi sağ kalım, komplikasyonların ve kronikleşmenin önlenmesi, hastalık şiddet ve süresinin kısaltılması açısından önemli katkı sağlar. Bazı durumlarda tedavinin dakikalar içinde başlatılması mortalitenin önlenebilmesiyle yakından ilişkilidir. Örneğin sepsis, akut bakteri endokarditi ve pürülan menenjitte tedaviye erken başlama noktasında dakikalar bile çok önemlidir. Bununla birlikte enfeksiyon hastalıklarında toplum sağlığı açısından büyük katkılar sağlayan antimikrobik ilaçların akılcı olmayan kullanımı ne yazık ki çok sıktır. Başka bir ifadeyle antibiyotikler kullanımı en fazla suistimal edilen ilaçlardır. İlaç kullanımında denetim mekanizmalarını geliştirmiş ABD’de bile antibiyotikler %50 oranda uygunsuz kullanılmaktadır. Uygun olmayan antibiyotik kullanımı hastanın ilaç yan etkileriyle zarar görmesi yanında mali kayıplara neden olmakta, üstelik tüm dünya için tehdit oluşturucu bir boyuta ulaşan antimikrobiklere karşı direnç gelişiminin artmasına olumsuz katkı yapmaktadır.

Hekime baş vuran bir hastada. Ampirik antibiyotik kullanımında özellikle giderek artan direnç sorunu nedeniyle alternatifler ayrıntılı şekilde irdelenmelidir. Antibiyotik hangi yoldan kullanılmalıdır? 8. antibiyotik direnci ve farmakoekonomi noktasından önem taşımaktadır. Antibiyotik kullanmak gerekli midir? 2. Dr. Antibiyotiğin uygun dozu nedir? 9. Örneğin eksüdatif bir farenjit tablosunda boğaz sürüntüsünde A grubu streptokok antijeni aranması veya bir gün sonra sonuç alınmasına imkan verecek boğaz kültürü yapılması gereksiz antibiyotik kullanımına engel olacaktır (laboratuvar yaklaşım için aşağıya bakınız). Recep Öztürk Hekimlik pratiğinde enfeksiyon hastalıkları tedavisine bilinçli yaklaşım hasta yaşamı. 1. Deri döküntüsünden göz dibi incelemelerine kadar hekimlikte bazen ayrıntı gibi düşünülen muayeneler sistemik enfeksiyon hastalıklarında tanı koydurucu bulgular verebilir. Ön tanısı yapılmış olan enfeksiyon hastalığının olası etken(ler)i nedir? 4. Gereğinde olanak varsa laboratuvar ve radyolojik incelemelere baş vurulur. Antimikrobik tedavinin uygun süresi nedir? Uzun süreli tedavi esnasında direnç gelişimi olası mıdır? 1. Teşhis edilen enfeksiyon hastalığını tedavi etmek için kombine antibiyotik tedavisi gerekli midir? 6. belirlenen ve kabul edilen durumlarda uygulanmalıdır: infektif endokardit riski taşıyanlarda yapı- . ayrıntılı anamnez ve sistemik klinik muayene sonrasında ayırıcı tanıda bir enfeksiyon hastalığı da düşünülmüşse. tedavide antibiyotiklerin yeri olup olmadığı iyice düşünülmeli ve antibiyotik kullanımının akılcı olması için aşağıdaki 10 soru (tablo 1) her antibiyotiği reçeteleme öncesinde yanıtlanmalıdır. Antibiyotik kullanmak gerekli midir? Her hasta için ayrıntılı anamnez ve sistemik klinik muayene tanı ve tedavide yanılgıları azaltmak için bir zorunluluktur. Antibiyotik kullanımı öncesi uygun laboratuvar tetkikler yapılıp mikrobiyolojik inceleme için uygun klinik örnekler alındı mı? 3. Düşünülen etken(ler)i tedavi edici etkiye sahip değişik antibiyotik seçenekleri mevcutsa hangisini seçmek en uygundur? Antimikrobik direnci ampirik kullanımda hangi seçenekleri kısıtlamaktadır? 5. Tedavi esnasında dikkate alınması gereken önemli konak faktörleri var mıdır? 7. Antibiyotik tedavisi ya patojen etkenin gösterildiği veya üretildiği durumlarda veya enfeksiyon kuşkusu varlığında (ampirik) ya da profilaksi amacıyla verilir. Gereksiz antibiyotik vermektense bakteriyel enfeksiyonu laboratuvara dayanarak doğrulamak akılcı bir yaklaşımdır. Tablo 1.2 Prof. Profilaksi amacıyla antibiyotik kulllanımı istismar edilmemeli. Kültür sonuçlarından sonra başlanılmış olan antibiyotik değiştirilmeli midir? 10. Antibiyotik seçimi öncesinde yanıtlanması gereken önemli sorular.

sola kayma(çomaklarda %10 veya daha fazla artma). pnömoni. bağışıklık yetmezliği. Pürülan menenjit şüphesi olan hastada BOS alımı gecikecekse tedaviye başlandıktan sonra klinik örnekler alınır. Soğuk algınlığında veya gripte komplikasyonlardan korunmak amacıyla yapılacak profilaksi etkisizdir ve gereksiz antibiyotik kullanımının önemli nedenlerindendir. biliyer enfeksiyonlar).influenzae menenjitli olanların temaslılarında profilaktik antibiyotik kullanımı gereklidir.coli ishali. 2a. septik şok). Antibiyotik kullanımı öncesi uygun laboratuvar tetkikler yapılıp mikrobiyolojik inceleme için uygun klinik örnekler alındı mı? Antibiyotik kullanımı öncesinde mikrobiyolojik amaçlı uygun klinik örnekler alınmalı ve gereksiz antibiyotik kullanımını önlemek için gerekli incelemeler yapılmalıdır. sinüzit) gelişmedikçe antibiyotik vermenin hiç bir yararı olmadığı gibi floranın bozulması. semptomatik tedavi yeterlidir. Atipik lenfo- . 2. Aşağıda enfeksiyon hastalıklarında laboratuvar kullanımı özetlenmiştir. toksisite vb gibi zararlara neden olunur. enterotoksijenik E. Akut ishalli olgularda genellikle sıvı desteği yeterlidir ve antimikrobik verilmesi %10-20 olguda gerekli olabilir. 50 yaşından büyük aterosiklerozlu hastalar. antibiyotik ilişkili ishal (C. Ağır seyirli fokal enfeksiyonlar (ağır seyirli pnömoni. meningokok ve H. febril nötropenik hastalar. Tam kan sayımı. yaşlılar. tam idrar tahlili yapılır. bakteriyel menenjit. Antimikrobiklerin ülkemizde akılcı olmayan kullanım alanlarının çok değişik örnekleri vardır. Enfeksiyon hastalıkları tedavisinde özellikle acil durumlarda ampirik antibiyotik kullanımı söz konusudur. toksik granülasyon ve vakualizasyon da eşlik ediyorsa bakteri enfeksiyonu olasılığı yüksektir. lökosit förmülü. gerekli materyel hemen alınıp mümkün olan en kısa sürede antibiyotik sağaltımı başlatılmalıdır. Haliyle akılcı olmayan bir kullanım olasılığını azaltmak için antibiyotik başlanırken dikkatli ve seçici davranılmalıdır. barsak parazitlerine bağlı ishal düşünüldüğünde antimikrobiklerin verilmesi uygundur. Lokal etkili antimikrobikleri içeren preparatların ishalde uygulanması yanlışlar cümlesindendir. Şigelloz. prognozu hızla kötüleşebilen septik hastalar (sepsis. kardiyovasküler sistemde protezi olanlar) sakıncalı olup nüksün ve taşıyıcılığın artmasına neden olmaktadır. Nontyphi Salmonella bakterileriyle oluşan gastroenteritte antibiyotik verilmesi bazı özel haller dışında (yeni doğanlar. Ülkemizde laboratuar veya epidemiyolojik veri desteği olmadan ishallerde kinolon ve metronidazolun kombine edilmesi sık rastladığımız yanlış kullanımlara diğer bir örnektir. akut peritonit ve akut nekrotizan sellülitli olgularda. pyelonefrit. Ayrıca antibiyotik içeren pastillerin kullanımı uygun olmayan diğer bir yanlıştır. akut endokardit olguları. kolera. Gripte bir komplikasyon (bronşit. Nötrofilik lökositoza. Fazla ayrıntıya girilmeden laboratuvarı kullanmada da akılcılık ve algoritmik yaklaşım gereklidir.difficile).Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 3 lacak bazı girişimlerde (diş çekimi). Örneğin akut farenjitte etken %60-70 viruslerdir ve tedavide antimikrobiklerin yeri yoktur.

BOS. Balgamda baskın olarak görülen bakteri pnömoninin olası etkenidir. Pürülan menenjitli hastada BOS’ta Gram preparatta bakteriyi görmek %7080 olanaklıdır.4 Prof. Akut pyelonefrİt veya ürosepsis olgusunda idrarda gram pozitif kokların varlğı durumunda kullanılacak antibiyotik enterokokları da etki spektrumunda bulundurmalıdır. bir pnömokoksik pnömonide bazen balgamda etken üretilemezken kan kültürlerinden üretilmesi mümkündür. Chlamydia pneumoniae gibi atipik pnömoni etkenlerinin etken olabileceği düşünülür. invazif E.coli ve Salmonella’nın etken olabileceğini düşündürür. akut osteomyelit gibi durumlarda kan kültürü mutlaka yapılmalıdır. balgam. İdrar veya abse örneğinden yapılacak Gram preparatı empirik tedavide etkinliği artırıcı ip uçları verir. Balgam. Akut faz yanıtı hakkında C-reaktif protein ve sedimantasyon kısa sürede bilgi verip tanıya yardımcı olur. pürülan menenjit. metilen mavisi veya çini mürekkebi ile yaş preparatlar hazırlanır. Gerekli klinik örnekler (kan. Gram boyama. Serum fizyolojik.pneumoniae düşündürür. Kültürlerde üreme genellikle 24-48 saat içinde olur. Üretilen bakterilerin duyarlılığı Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi veya MİK bakan değişik yöntemlerle araştırılır. Sepsis kuşkusu olan hastalarda kantitatif prokalsitonin yüksekliği tanıyı destekleyecektir. Örneğin meningokoksik menenjitte peteşilerden alınan örnekte yapılan Gram boyasında gram negatif diplokokların görülmesi tanıyı kesinleşmiş düzeye ulaştırır. Steril vücut sıvılarında Gram boyamayla bakteri görülmesi antibiyotikleri vermenin gerekliliğini ortaya koyacağı gibi uygun bir seçime olanak sağlar. balgam. Recep Öztürk 2b. abse örneği. Dr.. Ateşli bir hastada sıtma mevcutsa periferik yaymada görülecektir. beyin omurilik sıvısı (BOS). Akut ishalli hastada dışkının mikroskopik incelenmesi inflamatuvar ishal ve parazitlerin tanınmasında katkı sağlar. Dışkıdan Gram yapılırsa martı kanadı şeklinde Campylobacter spp’nin görülmesi olasıdır. Enfeksiyon odağına göre diğer materyeller alınıp kültürleri yapılır: idrar. eklem sıvısı. idrar. pyelonefrit. dışkı. pnömoni. Akut ishali olan hastanın dışkısında polimorf nüveli lökositlerin varlığı Shigella. Endokardit. assit sıvısı gibi. idrar. Bakteri enfeksiyonlarında CRP 24 saat içinde 20 kat veya daha fazla artarken. balgamda bolca lökosit görülüp bakteri görülmemesi durumunda Legionella pneumophila. Ateşli bir hastada bakteremiyle seyreden bir enfeksiyon hastalığı düşünülmesi durumunda mutlaka kan kültürleri (en az iki adet) alınmalıdır. eklem sıvısı.) alınır ve uygun şekilde işlenir (aşağıya bakınız). monositlerin fazlalığı infeksiyoz mononükleoz düşündürür. BOS gibi örneklerde Gram boyası bile etken hakkında bir ön fikir vererek etkin tedavi şansını artırır. gereğinde EZN ve diğer boyalar yapılır. örneğin balgamda bol gram pozitif diplokok S. . viral enfeksiyonlarda istisnalar dışında CRP artışı 3-5 kat olabilmektedir.. Campylobacter. Mycoplasma pneumoniae.

aureus. glukoz. Gram. eksüdatif ishalde Shigella.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 5 2c. akut pürülan menenjitte S. H. Laboratuvar olanakları yok veya uygun örnekte etken görülemezse olası patojenler tahmin edilir. subakut endokarditte viridans streptokoklar. çini mürekkebi.saprophyticus (cinsel açıdan aktif kadında). idrarda Legionella pneumophila antijeni kısa sürede sonuç alınabilen testlere örnek olarak verilebilir. Boğaz sürüntüsünde A grubu streptokok antijeni. S. BT. enterokoklar. 2d. toksijenik E.pneumoniae.coli (ETEC). akut infektif endokarditte S. Akciğer grafisi çekilir. akut sinuzit ve akut otit mediada pnömokoklar. hücresel immün yetmezliği olanlarda hücre içine yerleşebilen etkenler hatırda tutulmalıdır. hastanın yaşı. bakteri antijenleri aranması). Akut tonsillofarenjitte virusler (%60-70). B.influenzae ve M. PCR) hızlı tanı konusunda ümit vermektedir. nötropenik ateşte Pseudomonas dahil Gram negatif çomaklar. kültür. enterokoklar. Radyolojik incelemelere başvurulur. hastane). Ön tanısı yapılmış olan enfeksiyon hastalığının olası etken(ler)i nedir? Uygun antimikrobik tedavi için olası enfeksiyonun yeri belirlenmeli ve enfeksiyon yapan olası etkenlerin ne olabileceği düşünülmelidir. serumda Mycoplasma pneumoniae antikorları. coli.aureus. Salmonella. Proteus spp). Campylobacter. Streptococcus pyogenes. Legionella pneumophila ve virusler. Yaşlılarda ve yenidoğanlarda Listeria monocytogenes. BOS’da pnömokok.catarrhalis. Vibrio spp. karın içi) etkenler tahmin edilir. Solunum yolu semptomlarına rağmen düz akciğer grafisinde bulgu yoksa bilgisayarlı tomografi incelemesi yapılır. Chlamydophila pneumoniae. Bu etkenleri lateks aglütinasyon. Sepsisde olası kaynağa göre (üriner sistem. Klebsiella spp. MR) yapılır. H. Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae tip b ve Cryptococcus neoformans antijeni. Tutulan sisteme göre diğer radyolojik incelemeler (USG. bağışıklık durumu dikkate alınmalıdır. 3. akut pyelonefritte Enterobacteriaceae üyeleri(E.pneumoniae ve Neisseria meningitidis etken olarak düşünülür. akut sistitte E. atipik pnömonide Mycoplasma pneumoniae. Son yıllarda üretilip kullanıma sunulan hızlı tanı kitleriyle değişik enfeksiyonların kısa sürede laboratuvarda tanınması mümkündür. protein. Son yıllarda mikroorganizmaların DNA veya RNA’sını araştıran moleküler teknikler (DNA probları. Aeromonas spp. immunkromatografik kart testler veya membran ELISA ile kısa sürede (10-60 dak) araştırmak mümkündür.influenzae ve Moraxella catarrhalis. Giardia lamblia. virusler. pyelonefritte idrarın Gram boyası etkin tedavi için güvenilir ip uçları verir. humoral immün yetmezliği olanlarda kapsüllü bakteriler. . lokalizasyon. lober pnömonide pömokoklar. sekretuvar ishalde besin zehirlenmesi etkenleri (S. tipi.coli. kan ve idrarda pnömokok antijeni. Etkenlerin tahmininde enfeksiyonun kazanılma ortamı(toplum. Örneğin menenjit kuşkusunda BOSun incelenmesi (hücre sayısı. EZN.cereus). Etken hakkında hızlı laboratuvar incelemeleri de fikir verir. kronik obstruktif akciğer hastalığı olanlarda gelişen ataklarda S.

6 Prof. beta-laktamlara. BOSa geçisi iyi olan sefotaksim. aspirasyon pnömonisi. pürülan menenjitte pnömokokların penisiline. sinerji sağlamak:enterokok endokarditinde penisilin+genta- 4. seftriakson gibi antimikrobikler kullanılır. Teşhis edilen enfeksiyon hastalığını tedavi etmek için kombine antibiyotik tedavisi gerekli midir? Antibiyotikler. menenjit. 1. Antibiyotik verilmesi düşünülen akut infeksiyöz ishallerde aminoglikozitlerin yeri yoktur. direnç gelişimini önlemek:tüberküloz. Alkali ortamda daha iyi etkili olan aminoglikozidlerin balgam ve cerahatın asidik ortamında etkinliği azalır.catarrhalis’in beta-laktamaz yapımı. Makrolidler idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılmaz. Antibiyotik ilişkili ishale neden olma (daha sık: 2. Prostat dokusu ve göz içi sıvısına antibiyotiklerin hemen pek çoğunun geçemediği veya çok az geçtiği ilgili enfeksiyonlarda dikkate alınmalıdır. . daha seyrek:aminoglikozitler. toksisite gibi değişik özellikler analiz edilmelidir. aminoglikozidlerin nefrotoksik ve ototoksik etkisi vb) antibiyotik seçimini etkiler.coli’nin kotimoksazole . MSS enfeksiyonlarında aminoglikozidler. akut infektif endokarditte S. akut pylonefritte E. Safra yolları enfeksiyonlarında ağırlıklı atılımı karaciğer yoluyla olan sefoperazon. Dirençle ilgili olarak aşağıda daha ayrıntılı bilgi verilecektir. makrolidler ve klindamisin kullanılmaz. Antibiyotiklerin infekte bölge veya dokuya geçişlerindeki farklılıkar seçimi etkiler. İM.ve 2. Kullanılacak seçenekler arasında fiyat analizi [birim fiyat+uygulama (oral. Osteomyellitte kemik dokuya iyi geçen antibiyotikler yeğlenir. bazı durumlarda (hayatı tehdit eden enfeksiyonlar:sepsis. Konağın kullanılacak antibiyotiğe karşı allerjik olması (penisilinler) ve ilacın toksisitesi (kloramfenikolun kemik iliği üzerine aplazik etkisi: 25-50 bin olguda bir. kloramfenikol) masrafları. ve 3. polimikrobik enfeksiyonlar:karın içi abse. Tercih yaparken enfeksiyonun yeri. fiyat. febril nötropenik hasta. Örneğin akut otit media ve sinüzitte H. Dr. Recep Öztürk 5. seftriakson gibi antibiyotikler kullanılır. akut invazif ishalde Shigella cinsi bakterilerin kotrimoksazole karşı direncinin ilgili bölgedeki durumunun bilinmesi önemlidir. kuşak sefalosporinler.aureus’un metisiline. aztreonam) antibiyotik seçiminde bir diğer ölçüttür. kuşak sefalosporinler. etkenin direnç durumu. beyin absesi. Protez araç enfeksiyonlarında bakterileri eradike etmek güçtür. Tonsillofarenjite trimetoprim sulfametoksazol kontrendikedir. ardışık tedavi seçeneğinin olması] yapılıp etkice sorunu olmayan daha ucuz seçenekler yeğlenir. Antibiyotik tedavisi öncesinde olası etkenin direnç durumu epidemiyolojik verilere göre dikkate alınır. vankomisin. Düşünülen etken(ler)i tedavi edici etkiye sahip değişik antibiyotik seçenekleri mevcutsa hangisini seçmek en uygundur? Direnç durumu seçimi nasıl etkiler? Enfeksiyon tanısı konup etken tahmini yapılıp antibiyotik tedavisine karar verildiğinde değişik seçenekler arasından bir tercih yapılması gerekmektedir. kinolonlara. İV) masrafları+uygulama sıklığı + takip (kan seviyesi:aminoglikozitler. endokardit. Enfeksiyon yeri antibiyotik seçimini etkiler. klindamisin.influenzae ve M. Pseudomonas enfeksiyonları.

stafilokok ve streptokok endokarditi. penisi- misin) birleştirilerek verilmek zorunda kalınabilir. Beta-laktam antibiyotikler + aminoglikozitler (enterokoklar aminoglikozitlere karşı geçirgen değilken. fiyat artışı olumsuz etkilere örnektir. Gebelerde ve emziren annelerde değişik antibiyotikler (tetrasikinler. kinolonlar) zorunluluk olmadıkça kullanılmaz (tablo 2). dirençli bakterilerle kolonizasyon ve enfeksiyon gelişim riski artışı. P. Örneğin antagonizma (menenjitte penisilin+tetrasiklin kombinasyonu. gebelik. Böbrek yetersizliklerinde aminoglikozidlerin. AIDS) ve ciddi enfeksiyonlarda (menenjit. aksi takdirde toksisite olasılığı artar. sepsis. metronidazol) olanlar bakteriositatiklere (makrolidler. Bağışıklığı baskılanmış konakta (febril nötropeni. aminoglikozitler. toksisite artışı. sulfonamidler kullanılmaz ve antibiyotik dozları kendine özgüdür. antagonistik (biri diğerinin etkisini azaltıcı) olabileceği gibi etkice birbirlerini etkilemeyebilirler. . Tedavi esnasında dikkate alınması gereken önemli konak faktörleri var mıdır? Konak özellikleri açısından yaş. trimetoprim+sulfametoksazol sinerjsitik etkili örneklerdir. Sinerjizmden yararlanmak için kombinasyon tedavisinin sık yapıldığı enfeksiyon hastalıklarına örnek. endokardit) antibiyotikleri seçerken bakterisid (beta-laktam antibiyotikler. sefoperazon dışındaki sefalosporinlerin. brusellozdur. sulfonamidler) tercih edilmelidir. sefalosporinler+aminoglikozitler (Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram negatif bakteriler). kinolonlar. Böbrek yetmezliği olanlarda antibiyotiklerin dozu ve verilme aralığı kreatinin klirensine göre ayarlanır ve kreatinin düzeyleri 2-4 gün aralarla takip edilir. Ayrıca her yaşta günlük dozu daha az olan ilaçlar için uyum daha iyidir.aeruginosa enfeksiyonları. Yaşlılarda başka ilaçların birlikte kullanım olasılığı arttığından toksisite daha bir önem kazanır. Birleşik tedavinin olumsuz etkileri de vardır. glikopeptidler. tetrasiklin. klindamisin. penisilinle temas sonrası aminoglikozitler hücre duvarından penetre olup ribozomal seviyede etkili olur). Yenidoğanlarda kloramfenikol. Parenteral yolla verilecek hiç bir antibiyotiği(özellikle aminoglikozitleri) birleştirerek aynı anda vermemek gerektiği her zaman hatırda tutulmalıdır. 18 yaş altında kinolonlar (kıkırdak gelişimi üzerine olumsuz etki) kullanılmaz. Birden fazla antibiyotik aynı anda kullanılınca sinerjistik (biribirinin etkisini artırıcı). Son yapılan araştırmalar akut bakteri enfeksiyonlarında tekli tedaviye bir üstünlüğünün olmadığını göstermektedir. kloramfenikol. Sekiz yaş altında tetrasiklinler (diş gelişimi üzerine olumsuz etki). sulfonamidler. bağışıklık durumu. böbrek ve/veya karaciğer yetmezliği varlığı ve genetik özellikler dikkate alınır. sefoksitin+imipenem:kromozomal aracılıklı beta laktamazların indüksiyonu veya derepresyonu). Antibiyotiklerin atılım yolları (tablo 3) ilgili organların yetmezliğinde dikkate alınmalıdır. beta-laktam antibiyotikler+beta-laktamaz inhibitörleri (Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram negatif bakteriler). Yaşlılarda üre ve kreatinin değerleri normal olsa bile antibiyotik dozları kreatinin klirensine göre ayarlanmalıdır. Böbrek fonksiyonu ve karaciğer fonksiyonu antibiyotik seçimini ve dozları etkiler.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 7 6.

makrolidlerin. Gebelikte antimikrobiklerin kullanımı Kullanımı uygun olanlar Penisilinler (tikarsilin hariç) Sefalosporinler Beta-laktamaz inhibitörleri Aztreonam Meropenem Eritromisin (baz/stearat) Azitromisin Amfoterisin B Niklozamid Asiklovir/valasiklovir Kullanımı dikkat gerektirenler Aminoglikozitler Vankomisin Klindamisin Klaritromisin İmipenem Trimetoprim Nitrofurantoin Anti-tüberküloz ilaçlar (İNH. Recep Öztürk linlerin ve diğer betalaktam antibiyotiklerinin doksisiklin dışındaki tetrasiklinlerin ve benzerlerinin serum doruk noktaları yükselir. serum ve dokular¬daki yarı ömürleri uzar. kloramfenikolün vücuttan uzaklaştırılması gecikir.itrakonazol . prazinamaid) Flukonazo/itrakonazol Albendazol/mebendazol Lamivudin Kullanılmaması gerekenler Kloramfenikol Eritromisin estolat Tetrasiklinler Fluorokinolonlar Metronidazol(teratojenik?) Sulfonamidler Etionamid Tablo 3. Karaciğer yetersizliklerinde sefalosporinlerden sefoperazonun. Tablo 2. pyrazinmaid Flukonazol. GFR ölçümü öncesinde aşağıdaki formüle göre kreatinin klirensi hesaplanıp antibiyotiğün dozu ve verilme aralığı belirlenir.8 Prof. toksik etkileri artar. penisilinlerden nafsilinin. rifampisin. Sirozlu hastalarda beta-laktam kullanımı lökopeni. Antibiyotiklerin atılım yolları Öncelikle böbrek yoluyla atılanlar Aminoglikozitler Beta-laktamlar(bir kaçı hariç) Vankomsisin Tetrasiklin Trimetoprim Fluorokinolonlar Öncelikle karaciğer yoluyla atılanlar Nafsilin Sefoperazon Kloramfenikol Klindamisin Eritromisin Rifampin Sulfametoksazol MetronidazoI INH. GFR: Ağırlık(kg)x(140-yaş)/72xserum kreatinin(mg/dl) (kadın için sonuç 0. börek yetmezliği düzeyini belirleyen kreatinin klirensi gibi karaciğer yetmezliğini belirleyen somut bir izlem ölçütü yoktur(protrombiz zamanı uzaması bir fikir verebilir). Karaciğer yetmezliğinde karaciğer yoluyla atılan antimikrobikleri kullanırken dikkatli olunmalıdır.85 ile çarpılır) . rifamisinlerin. Gerçi. tetrasiklinlerden doksisiklinin. linkozamidlerin. aminoglikozit kullanımı nefrotoksisite riskini artırır. Dr.

Ciddi enfeksiyonlarda daha iyi bir bakterisidal aktivite için zaman bağımlı bakterisidal aktivite gösteren beta-laktam antibiyotiklerin sürekli infüzyonla verilmesi yeğlenebilir. 7. 8. doksisklin) hasta uyumunu artırır.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 9 Genetik özellikler de antibiyotik seçimini etkiler. Endokardit. Örneğin glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikiği olanlarda sülfonamid ve nitrofuruantoin kullanımı sonrasında hemoliz olabilir. Antibiyotik verilen hastalarda böbrek yetmezliği veya ağır karaciğer yetmezliği varsa doz ayarlanması yapılır (yukarıya bakınız). genelde her hangi bir antibiyotik başka bir antibiyotik veya vitaminle karıştırılmamalıdır. Antibiyotikler hangi yoldan kullanılmalıdır? Antibiyotikler ağız. gatifloksasin. uygun sıvılarda çözünmesi ve ilaç etkileşmelerine dikkat etmek tedavinin başarısı için şarttır. pürülan menenjit ve osteomyelitte antibiyotikler yüksek dozlarda kullanılır. Uygulanacak antibiyotiklerin uygun şartlarda saklanması. emilimi engelleyen gıda veya ilaçlar (antiasit) kullanım esnasında dikkate alınır. kişinin yaş ve kilosu dikkate alınarak mutlaka uygun dozda verilmelidir. roksitromisin. yeni makrolidler:azitromisin. sefiksim. toksik etkileri azaltıcı etki gösterir. Hafif veya orta seyirli enfeksiyonlarda veya ağır seyirli enfeksiyonlarda belli bir düzelmeden sonra antibiyotikler oral yoldan kullanılır. uzun yarı ömürlü kinolonlar:levofloksasin. organ nakli geçiren hastalar vb) antimikrobik sağaltım yeterli kan düzeyi sağlamak için mutlaka İV yolla yapılmalıdır. Damar içine uygulanacak ilaçların bolus veya infüzyonla mı verileceği üretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılır. kas içi.Antibiyotiğin uygun dozu nedir? Antibiyotikler enfeksiyonun yeri. Bağışıklık yetmezliği olan hastalarda (febril nötropeni. Günde tek doz kullanıma uygun antimikrobikler (seftriakson. Biyoyararlanımı iyi olan antibiyotiklerin uygun durumda oral kullanımı tercih edilir. . ven içi ve bazende intratekal yolla kullanılır. yarı ömürleri uzayan ve toksik etki oluşturma olasılığı artan antibiyotikle¬rin dozları ve doz aralıkları yeniden düzenlenmelidir. Verilecek doz ve doz aralığı farmokolojik parametreler düşünülerek ayarlanmalıdır. Uygulanacak antibiyotik 5 ml veya daha azsa ve hastada emilimi azaltan bir durum yoksa (şok gibi) kas içi uygulama yapılabilir. potasyum) içeriğinin dikkate alınması gereklidir. Örneğin aminoglikozitler başka bir antibiyotikle karıştırılarak uygulanmamalı. Sulbaktam-ampisilin oral formunun günde iki kez uygulanması dozun yanlış uygulanmasının örneklerinden biridir. İnfüzyonla verilecek antibiyotiklerin izotonik sodyum klorur veya %5 dekstroz gibi sıvılar içinde verilmesi ve infüze edilen antibiyotiklerin tuz (sodyum. süperenfeksiyon gelişim riski ve tedavi maliyetleri üzerinde etkilidir. Karaciğer veya böbrek yetmezliğinde serum doruk noktaları yükselen. Ağızdan alınan antibiyotiklerin aç veya tok alınması. Aminoglikozit antibiyotiklerin tek doz uygulanması (toplam doz bir kerede verilir) uyumu artırdığı gibi. Antibiyotiklerin uygun dozda verilmesi yan etki. Bunun aksine konsantrasyon bağımlı bakterisid etkili kinolonlar ve aminoglikozitler bir kerede yüksek dozda verilmesi uygundur.

enterokok enfeksiyonunda kotrimoksazol veya sefalosporin. Genel olarak bakteri enfeksiyonlarında 1-2 haftalık tedavi yeterlidir (streptokoksik farenjitte 10 gün. birinci ve ikinci kuşak sefalosporinler Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarında. splenektomili hasta. Bazı enfeksiyonlarda tedavi süresi daha uzundur: lenfogranuloma venorum:3 hafta. alkolik karaciğer hastalığı. ilaç ateşi). Antibiyotik kullanımı sonrasında hasta daha kötüye gitmediği takdirde bazı semptomların devam etmesi antibiyotik değişimi için gerekçe olamaz. sistitte 3 gün. basilli dizanteride 3-5 gün. cerrahi enfeksiyon varlığı (abse). Parenteral başlanan antibiyotik tedavisi hastanın kiniği düzelmeğe başladıktan sonra uygun bir oral antibiyotiğe değiştirilebilir (ardışık tedavi).-4. Klinik yanıtın makul bir sürede gerçekleşmesini beklemek akılcı yaklaşımdır.pyogenes farenjitinde kotimoksazol. aktinomikoz ve nokardiyoz 6 ay tedavi gerektirir. DM) hastaya göre bu süreler gereğinde daha da uzatılabilir. klindamisin Fusobacterium spp. peritonitte 10-14 gün. Örneğin in vitro etkili olsa bile aminoglikozitler Salmonella.pneumoniae pnömonisinde 14 gün. akut otit mediada 7-10 gün. kuşak sefalosprinler enterokok ve Listeria enfeksiyonlarında. trimetoprim sulfametoksazol Klebsiella ve enterokok enfeksiyonlarında. akut bakteri endokarditi:6 hafta. eklem protezi. Dr. uygun olmayan antibiyotik seçimi (S. Salmonella enfeksiyonunda aminoglikozit. klinik yanıt alınamayan hastada ne yapılmalıdır? Antibiyotikler uygun etki ve direnç gelişimini önleme açısından belirlenen bir süreyle verilmelidir. enfeksiyon dışı nedenler-alttaki hastalık. kronik prostatit ve akciğer absesi :3 ay. nötropeni. İmmunitesi bozulmuşlarda (SLE. Mycobacterium). M. Antibiyotik tedavisine cevapsızlık durumunda hasta yeniden değerlendirilmeli ve tanı yanlışlığı (viral enfeksiyon. etkenin önceden veya tedavi sırasında direnç kazanmış olması (Pseudomonas spp. pnömokoksisk pnömonide 7-10 gün. küinopristin/dalfopristin ve linezolidler dışındaki antimikrobikler metsiline dirençli S. yabancı cisim varlığı (damar içi kateter. Kültür sonuçlarına göre. yetersiz doz veya uygun olmayan veriliş yolu. glikopetidler. 10. Antimikrobik tedavinin uygun süresi nedir? Uzun süreli tedavi esnasında direnç gelişimi olası mıdır. akciğer tüberkülozu.10 Prof. gereksiz antibiyotik değiştirme yanlışına düşülmemelidir. Clostridium spp.aureus enfeksiyonlarında (tek başlarına) kullanılmamalıdır. Kültür sonuçlarından sonra başlanılmış olan antibiyotik değiştirilmeli midir? Antibiyotiğin etkinliğini izlemenin en ucuz yolu alınan klinik yanıttır. minosiklin. yapay kalp kapağı) vb durumlar düşünülmeli ve gereken yapılmalıdır. Recep Öztürk 9. Listeria enfeksiyonunda sefalosporin). akut sinüzitte 10-14 gün. Örneğin lober pnömonide ateşin 5 gün kadar devam edebileceği bilinmeli. pyelonefritte 10-14 gün). 3. Antibiyotiklerin klinik ve bakteriyolojik etkinliği tutulan sisteme göre bir kaç günde açığa çıkar. Shigella ve streptokok enfeksiyonlarında. enterokok ve Listeria enfeksiyonlarında. başlanandan daha dar spektrumlu bir antibiyotik etkiliyse veya daha az toksik bir seçenek varsa bunlar tercih edilmelidir. İn vitro ve in vivo sonuçların farklı olabileceği dikkate alınmalıdır. .

bazen bir kaçını birlikte kullanarak antimikrobiklere direnç kazanmaktadır (Tablo 4). Burada genellikle antimikrobik maddenin bağlanarak etkili olduğu hedef molekülün olmaması doğal dirençten sorumludur. Bir antimikrobik maddeye karşı dirençli hale gelen bir mikroorganizma türünde bu kemoterapötik maddeye yapıca veya etki tarzı bakımından yakın diğer antimikrobiklere karşı da direnç gelişebilir. . Mikroorganizmalar kendilerini yok etmek için kullanılan antimikrobik maddelere karşı er ya da geç karşı koyma gücü yani direnç kazanmaktadır. enterokoklar sefalosporinlere duvar yapıları nedeniyle intrinsik direnç gösterirler. bu duruma çapraz direnç (cross resistance) denir.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 11 Doğal (İntrinsik) Direnç Kalıtsal özellikte olmayan direnç tipidir. Burada bakteri popülasyonu antimikrobik madde ile ilk temasa geldiğinde ilaç mikroorganizma üzerine etkilidir. Aminoglikozitlerin hücre mebranından geçişi oksijen bağımlı. Bir çok Gram-negatif bakteri vankomisine ve metisiline. Başta hastanelerde çok ilaca karşı dirençli kökenlerle gelişen hastane enfeksiyonları hastanede kalışı ve ölüm oranlarını artırmakta ve çok fazla ek bir maliyet oluşmasına neden olmaktadır. Artık günümüzde sadece hastane kökenleri değil toplumdan kazanılmış kökenlerde de direnç önemli oranlarda artmakta bu olay sorunu daha da büyütüp ciddi boyutlara taşımaktadır. enerji gerektiren bir olay olduğundan oksidatif fosforilasyonun olmadığı zorunlu anaerop bakterilerde yeterli ilaç hücre içine giremediğinden anaeroplar üzerine aminoglikozitler etki göstermezler. ancak temas süresinde veya tekrarlanan tedaviler sırasında mikroorganizma popülasyonunda antimikrobik maddeye karşı direnç gelişir. Bir mikroorganizmanın yapısı nedeniyle dirençli oluşu anlamına gelir. Genetik direnç kromozom. transpozon kontrolü altındadır. Mikroorganizmanın yapısı ve etkisi farklı bir çok antimikrobik madeye karşı dirençli hale gelmesi durumuna ise çok ilaca dirençlilik (multiple-drug resistance) denir. Antimikrobiklere karşı direnç sorunu Son 50-60 yıl içinde kullanıma giren antibiyotikler insan yaşamında en önemli katkıyı sağlamış. İnsanlık tarihinin en önemli buluşlarından olan antibiyotikler. plazmid. başta uygunsuz ve gereksiz kullanımları sonucu gelişen direnç nedeniyle etkilerini önemli oranda kaybetmişlerdir. Antimikrobik maddelere karşı gelişen direnç günümüzde bütün insanlığı tehdit edecek düzeyde çok önemli bir sorundur. Kazanılmış (Kalıtsal) Direnç Sonradan kazanılan bir direnç tipidir. Mikroorganizmalar direnç mekanizmalarından birini. ölümcül pek çok enfeksiyon hastalığının başarıyla tedavisini olanaklı kılmıştır. Bir antimikrobik maddeye doğal dirençli olan türün hiç bir kökeni o antibiyotikten etkilenmez. Antimikrobiklere karşı gelişen direnç esas olarak bu yolla olmakta ve genetik değişim sonunda seleksiyonla dirençli kökenler ortaya çıkıp yayılmaktadır.

Antibiyotik direncinin esas mekanizmaları B P ML LA - SUL TMP TET KİN RİF C B C - - C C - C C - VAN POL C - B C - - - C - C - B - B - B C B B C B B - C - B - - Hücre duvarı öncü maddelerinde değişim Hedef enzimlerde değişiklik Hedef enzimin aşırı sentezi C - C - İnhibe evreleri atlayan oksotrof mutantlar B:Her ikisi birlikte(P+C). TET (tetrasiklin). VAN(vankomisin) .Antibiyotiğin alım ve transport sisteminin zayıflığı veya yokluğu c. Recep Öztürk Tablo 4. Tolerans (bakterisid etki gösterebeilen dozun inhibe edici dozdan normale göre çok yüksek olması) ele alınmış ve tablo 5’de özetlenmiştir. İlacın hedefinde değişiklik olması Penisilin bağlayan proteinlerin değişimi (β-laktamlara karşı direnç) Ribozomal hedefin değişimi (aminoglikozit. adenilaz. RIF(rifampisin). Kazanılmış Direnç Mekanizmaları 1. Dr. C:Kromozom kontrolünde. -:Henüz belirlenmemiş AG (aminoglikozit). LA(linkozamit). makrolit. SUL(sulfonamit). KİN (kinolon). rifampin.12 Prof. KL(kloramfenikol). P:Plazmid kontrolünde. trimetoprim. TMP (trimetoprim). Direnç Mekanizması β-L Enzimatik inhibisyon B Hücre dışına aktif pompalama(efflux) Ribozomda hedef değişimi Geçirgenlik azalması C AG KL P P Klinikte sık kullanılan antimikrobik maddelerin direnç mekanizmaları aşağıda Tablo 5.Geçirgenliğin(permeabilite) azalması b. linkozamitlere karşı direnç) Değişmiş enzimatik hedef (sulfonamid. β-L( β-laktam). trimetoprim) 5.Aktif pompalama ile ilacın dışarı atılması 4. ML(makrolit). Hücreye giren veya biriken ilaç miktarının azalması a. POL(polimiksin). Sentezlenen enzimle ilacın inaktive veya modifiye edilmesi‚ β-laktamaz Aminoglkozid modifiye eden enzimler (asetilaz. Antimikrobik maddenin etkisinin sonuçlarını önlemek İlaç hedefi veya yarışıcı substratların aşırı oluşumu (sulfonamid. kinolon) 2. fosforilaz) Kloramfenikol asetil transferaz 3.

Ardından metisiline direçli satafilokoklarla salgınlar oluştu.aureus kökenleri bildirilmektedir (hastane kaynaklı) Daha tehlikeli durum toplum kökenlerinde de metisiline karşı direnç gelişimi gündemdedir. yüksek seviyeli direnç %1-10 olarak bildirilmektedir. Ay- . Penisiline dirençli pnömokoklarda çoklu ilaç direncine daha sık rastlanmaktadır. Ayrıca β-laktamaz yapan kökenler de rapor edilmektedir. ama penisiline tolerans gelişiminden bahsedilmektedir. %9-14 yüksek düzeyli penisiline direnç söz konusudur. ABD’de %24-34 düşük düzeyli. tetrasiklin. kuşak sefalosporinlere dirençli olup bunlarda makrolid. Dünyanın değişik yörelerinde daha yüksek oranlar bildirilmekle birlikte ülkemizde S. Metisilin gibi β-laktamaza-dirençli penisilinlerin bulunuşu geçici bir rahatlık sağladı. Daha sonra Güney Afrika ve diğer ülkelerden penisiline karşı direnç gelişimi bildirildi. pyogenes’te makrolidlere karşı %5-6 oranında direnç geliştiği bildirilmektedir. ve vankomisine dirençli S. Ülkemizde penisiline düşük seviyeli direnç (MİK:0.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 13 Toplum kökeni enfeksiyon etkeni bakterilerde ülkemizde direnç durumu Stafilokok 1944’de stafilokoklar genellikle penisiline duyarlıydı. penisiline dirençli pnömokok kökenlerinin bir kısmı 3. Ülkemiz hastanelerinde metisiline direnç %20-60 arasında bildirilmektedir.1-1 µg/ml) %15-30. Enterokok Başta ABD olmak üzere değişik ülkelerde hastanelerde vankomisine dirençli enterokok enfeksiyonları ciddi bir sorun oluşturmaktadır. Ülkemizde makrolid direnci %0-30 oranlarında bildirilmektedir. Yoğun penisilin kullanımının ardından 1948’de hastaneden izole edilen stafilokok kökenlerinin %65-85’inde β-laktamaz yapımı saptandı ve bu kökenler penisiline direnç kazanmışlardı. Ülkemizde toplum kökenli metisilin direnci henüz ayrıntılı çalışılmamıştır. Bilidirilen toplum kökenli MRSA’ların fenotipik özellikler bir ksımının hastane kaynaklı olacağını düşündürmektedir. Gram pozitif bakteriler A grubu beta-hemolitik streptokok (S. Stafilokoklarda kinolon direncinde hızlı bir artış söz konusudur. Pnömokok 1963 yılına kadar penisiline dirençsiz olan pnömokoklarda o yıl Yeni Gine’den dirençli kökenler bildirilmeye başlandı. Hastanelerde 1970’li yıllarda %2 düzeylerinde görülen metisiline karşı direnç 1990‘larda %40-50’lerı aşmış durumdadır. kloramfenikol ve kotrimoksazol direncinde de önemli oranda artışlar bildirilmektedir. Son yıllarda vankomisine direnci azalmış. Özellikle hastanelerde gentamisin ve streptomisine karşı yüksek düzey direnç gösteren enterokok kökenlerinin sıklığı artmaktadır.pyogenes) Penisiline dirençli köken hiçbir yerde bildirilmemiştir. Günümüzde artık toplum kökenlerinin %80-90’i penisilinlere dirençlidir.

tetrasiklin ve kloramfenikole %30-60 oranlarında direnç bildirilmektedir. Klebsiella. Ülkemizdeki S. Dr. typhimurium kökenleriyle karşılaşılmaktadır. kotrimaksazol. sulbaktam ampisiline 30-50. Ampisiline %40-70. faecium (Van A) enfeksiyonları tüm dünyada artmaktadır.coli ve diğer gram negatif çomaklarda kinolon direnci artışına neden olmuş ve %20’lere yaklaşan bu direnç idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik tedavide kinolon seçilmesini zorlaştırmaya başlamıştır.14 Prof. Yüksek düzeyli aminoglikozit direnci hastane kökenlerinde artmaktadır Ülkemizde toplum kökenli enterokoklarda direnç durumunu yansıtacak ayrıntılı veri yoktur.typhi kökenleri genellikle duyarlıdır. Shigella Dünyanın her tarafında Shigella kökenlerinin yaklaşık yarısında çoklu ilaç direnci bildirilmektedir. Serratia. E. typhimurium olmak üzere nontifoid-Salmonella kökenlerinde çoğul ilaç direnci tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sorundur. İstanbul ve İzmir’de özellikle Yoğun Bakım Üniteleri ve Hematoloji-Onkoloji birimlerinde saptanmıştır. .coli enfeksiyonlarında artış dikkatı çekmektedir. Kinolonların yaygın kullanımı toplum kökenli E. GSBL yapan E. Ülkemizde vankomisine dirençli enterokoklar son yıllarda ilkin Antalya’da ve daha sonra Ankara. Kotrimaksazole karşı bildirilen yüksek orandaki direnç oranları nedeniyle bu antibiyotik idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik olarak tercih edilmemelidir. kotrimaksazole %20-50 oranlarında direnç bildirilmekte. Ülkemizde nontifoid-Salmonella kökenlerinin %40’dan çoğu ampisiline. Özellikle S. kotrimaksazole ve kloramfenikole dirençlidir ve çok ilaç dirençli ve PER-1 adlı ESBL enzimi salgılayan S. Gram negatif bakteriler Salmonella Hayvan yemlerine başta tetrasiklin olmak üzere katılan antibiyotikler Salmonella bakterilerine karşı tüm dünyada yagın bir direnç gelişimine neden olmuştur. coli kökenlerinde ampisiline %30-60. Özellikle E. Recep Öztürk rıca penisiline ve kinolona karşı da enterokoklarda direnç gelişmektedir. Kinolonlar karşı dirençli kökenlerde saptanmağa başlanmıştır. aminoglikozitler ve diğer antimikrobiklere de değişik direnç oranları rapor edilmektedir. Bu durum riskli kişilerde gelişen ürospesislerde özellikle dikkate alınmalıdır. Son yıllarda başta idrar yolu etkenlerinde olmak üzere toplum kökenli. β-laktamaz yapan enterokok kökenlerine ise henüz rastlanmamıştır. Proteus kökenlerinde de çok ilaç direnci tüm dünya için olduğu gibi ülkemizde de önemli ve yaygın bir sorundur. Nozokomiyal Klebsiella kökenlerinde GSBL enzimleri sık olarak rastlanmakta(>%50) ve yenidoğan servisleri ile yoğun bakım ünitelerinde salgınlara neden olmaktadır.coli ve diğer enterik bakteriler Toplumdan izole edilen E. tetrasikline. Özellikle hastane enfeksiyonlarından soyutlanan Enterobacter.

onlarca antibiyotik arasından değişik özellkler yanında direnç durumu da dikkate alınarak en uygununun seçimi. ayrıca kotrimaksazole karşı yaklaşık olarak kökenlerin %10 kadarı azalmış duyarlılığa sahiptir. Uzun yıllar etkili olan penisilin 1970’lerde Filipinler’de ve Batı Afrika’da saptanıp yayılan β-laktamaz (TEM) yapan kökenler nedeniyle tedavide başka seçenekler aranmasına neden olmuştur. Rifampisin proflaksisi alanların %1’nde rifampisin dirençli meningokoklar persiste etmektedir. “akılcı antibiyotik kullanımı”. tetrasiklin ve kinolonlara direnç) kökenler saptanmaktadır.5 oranında penisilinaz yapan gonokok kökenleri bildirilmiştir. toksisite. direnç gelişiminin izlenmesi gibi karmaşık bir süreci idare etme sanatıdır. Haemophilus influenzae Solunum yolları enfeksiyonları ve çocuklarda menenjitin önemli etkenleri arasında yer alan bu bakteri beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamaz (TEM1. uygun doz ve yolun kullanılması.-3. kuşak sefalosporinler ve kinolonlar yeğlenmektedir. Sonuç olarak. kinolonlara karşı %0-59 oranında direnç geliştiği bildirilmiştir. BRO-2) yapmaktadır. Moraxella catarrhalis Kökenlerinin %80-90 kadarı beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamaz (BRO-1. ROB-1. süperenfeksiyon. . Son yıllarda çoklu dirençli (penisilin. Günümüzde gonore tedavisinde 2. Ülkemizde Doğu Karadeniz bölgesinde %70. VAT-1) yapımı ve daha düşük oranda PBP değişimi sonucu ampisiline direç kazanmıştır. Dünyada kökenlerin %25-35 kadarı beta-laktamaz pozitif iken. doğru bir klinik tanı.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 15 Campylobacter Makrolidlere karşı %0-10. Kotrimaksozele karşı direnç oranları yüksektir (%70-90). Penisilin MİK değerinin yüksek bulunduğu meningokok kökenleri bildirilmektedir. Penisiline direnç gelişimi sonrasında kullanılan spektinomisine de direnç gelişimi olmuştur. ülkemizde bu oran %8-25’dir.influenzae kökenleri kloramfenikol ve tetrasikline karşı %5 oranında dirençlidir. Gonokok 1930’larda tedavide ilk kullanıldığında sulfonamidlere duyarlı olan gonokoklarda kısa sürede direnç gelişmiştir. H. Meningokok 1962 yılına kadar sulfonamidlere duyarlı olan meningokoklarda o yıldan sonra sulfonamidlere direnç gelişmeğe başladı.

present. Akdoğan M. ANKEMDerg 2006. Özbakkaloğlu B. 8. Moellering RC Jr. 2000. Boğaz kültüründe üretilen beta hemolitik streptokoklar ve antibiyotik duyarlılıkları. Öztürk R. 2007. Tabak F. 14. Cilt 2. Elsevier Churchill-Livingstone.Oral administration of antibiotics: a rational alternative to the parenteral route. Aktuğlu Y(eds).24:457-467. 1999:59-76. Yamazhan T. 6th ed. Ankara. Antibiyotikler ve antimikrobiyal profilaksi. (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases.19(Ek2):66-77.90:1049-76. Inc. 1. Acicbe Ö. 17. 19. 2002:83-100. Köksal İ. 18.Arslan H. Toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlardan soyutlanan Escherichia coli suşlarına fosfomisinin in vitro etkinliğinin diğer antibiyotiklerel karşılaştırılması. Gülay M.16 1. 12. Graziani AL.20(Ek2):286288. Sümer Z. Arıkan Akan Ö. Briceland LL. 37th ed.20:10-12. 3rd ed.coli strains isolated from community acquired urinary tract infections. Ulusoy S. İ. Bennett JE. Ünal S(eds). Antimicrobial Therapy. Eliopoulos JM.Ü. Aktuğlu Y. 4. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Akılcı İlaç Kullanımı Sempozyumu Kitabı. ANKEM Derg 2007. Antimikrobik İlaçlara Karşı Direnç Mekanizmaları ve Günümüzde Direnç Durumu. Mandel GL. 2000:277-308. Gumustop B. ANKEM Derg 2006. Kaya I. 18 : 216-9 . Nazik H. 3:1-6 Er E. Philadelphia.15:297-316. Vahaboğlu H ve ark. The resistance of E. Jpn J Infect Dis 2005. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007. 2003: 2863-2927. Pharmacotherapy 1995. 7. 2 6. . 1:3-5 MacGregor RR. Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonu Etkenleri. 2006 . Toplum kökenli dirençli enfeksiyonlarda tedavi seçenekleri. Turkey.22:419-23 Taşbakan MI.Akın A. Prognoz 1998. Pullukçu H. Sürücüoğlu S. ANKEM Derg 2004 . ANKEM Derg 2005. New York.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2006. Tabak F. Handbook of Antibiotics. Gülay Z. 14: 519. 13. Güneş Kitabevi. Köksal F ve ark. Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Erişkinde Toplumdan Edinilmiş Enfeksiyonlar. Aktuğlu Y. Vol. Öngen B. Solunum yolu enfeksiyonları: etkenler ve antimikrobiyal direnç. Dolin R. Eryılmaz M. Prof. Reese RE. Gram negatif çomaklarda antibiyotik direnci: 2003-2004 Türkiye haritası. Aygün G. and future. İç Hastalıkları . Coşkunkan F. Biberğlu K. Adv Ther 2005. Recep Öztürk KAYNAKLAR 3. Öztürk R. Dr. Boğaz kültürlernden izole edilen A grubu beta-hemolitik streptokokların antibiyotik duyarlılıkları. Preston SL. Rutin dışkı kültürlerinde üretilen Campylobacter türleri ve antibiyotik duyarlılıkları: 5 yıllık sonuçların değerlendirilmesi. İliçin G. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No 35.21:37-41 Öztürk R . Clin Infect Dis 1997. USA. Gilbert DN. 11. 9. Arda B. Khardori N. Single daily dosing of aminoglycosides. Increasing antimicrobial resistance in Escherichia coli isolates from community acquired infections during 1998-2003 in Manisa. 2005:242-252. Med Clin North Am. Lippincott Williams & Wilkins. Moellering RC. Akılcı antibiyotik kullanımı. Betts RF. Sezgin C. Eliopoulos GM. 58: 159-61 Leblebicioğlu H. Şahin N. 5. İnfkesiyon Dergisi. Gazi H. Kurutepe S. Süleymanlar G. 10. Antibiotics--past. Mert A. 16. Sande MA.. 15.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful