İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No:61 ⋅Şubat 2008; s.

1-16

TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR

1

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI VE ÜLKEMİZDE ANTİMİKROBİK MADDELERE DİRENÇ SORUNU
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Recep Öztürk

Enfeksiyon hastalıkları günümüzde halk sağlığı açısından önemini devam ettiren, erken tanı konulduğu takdirde akılcı bir seçimle uygulanan antimikrobik tedaviyle genellikle tedavide başarının sağlandığı bir alandır. Bununla birlikte gerek toplum gerekse hastanede kazanılan enfeksiyon hastalıkları akılcı olmayan (gereksiz kullanım, yanlış antibiyotik seçimi, yanlış doz ve/veya yol) antimikrobik kullanılması sonucu tedavi edilememekte, sonuçta hasta kaybedilebilmektedir. Bunun yanında bir viral enfeksiyonda antibiyotik kullanımı gibi akılcı olmayan yaklaşımlar sonunda mikroorganizmalar antimikrobiklere direnç kazanmakta ve gereksiz harcamalar yapılmaktadır. Akılcı bir şekilde uygulanan uygun antimikrobik tedavi sağ kalım, komplikasyonların ve kronikleşmenin önlenmesi, hastalık şiddet ve süresinin kısaltılması açısından önemli katkı sağlar. Bazı durumlarda tedavinin dakikalar içinde başlatılması mortalitenin önlenebilmesiyle yakından ilişkilidir. Örneğin sepsis, akut bakteri endokarditi ve pürülan menenjitte tedaviye erken başlama noktasında dakikalar bile çok önemlidir. Bununla birlikte enfeksiyon hastalıklarında toplum sağlığı açısından büyük katkılar sağlayan antimikrobik ilaçların akılcı olmayan kullanımı ne yazık ki çok sıktır. Başka bir ifadeyle antibiyotikler kullanımı en fazla suistimal edilen ilaçlardır. İlaç kullanımında denetim mekanizmalarını geliştirmiş ABD’de bile antibiyotikler %50 oranda uygunsuz kullanılmaktadır. Uygun olmayan antibiyotik kullanımı hastanın ilaç yan etkileriyle zarar görmesi yanında mali kayıplara neden olmakta, üstelik tüm dünya için tehdit oluşturucu bir boyuta ulaşan antimikrobiklere karşı direnç gelişiminin artmasına olumsuz katkı yapmaktadır.

Hekime baş vuran bir hastada. Kültür sonuçlarından sonra başlanılmış olan antibiyotik değiştirilmeli midir? 10. Antimikrobik tedavinin uygun süresi nedir? Uzun süreli tedavi esnasında direnç gelişimi olası mıdır? 1. Deri döküntüsünden göz dibi incelemelerine kadar hekimlikte bazen ayrıntı gibi düşünülen muayeneler sistemik enfeksiyon hastalıklarında tanı koydurucu bulgular verebilir. Gereğinde olanak varsa laboratuvar ve radyolojik incelemelere baş vurulur. Recep Öztürk Hekimlik pratiğinde enfeksiyon hastalıkları tedavisine bilinçli yaklaşım hasta yaşamı. Gereksiz antibiyotik vermektense bakteriyel enfeksiyonu laboratuvara dayanarak doğrulamak akılcı bir yaklaşımdır. Teşhis edilen enfeksiyon hastalığını tedavi etmek için kombine antibiyotik tedavisi gerekli midir? 6. Antibiyotiğin uygun dozu nedir? 9. Düşünülen etken(ler)i tedavi edici etkiye sahip değişik antibiyotik seçenekleri mevcutsa hangisini seçmek en uygundur? Antimikrobik direnci ampirik kullanımda hangi seçenekleri kısıtlamaktadır? 5. ayrıntılı anamnez ve sistemik klinik muayene sonrasında ayırıcı tanıda bir enfeksiyon hastalığı da düşünülmüşse. Antibiyotik seçimi öncesinde yanıtlanması gereken önemli sorular. Ön tanısı yapılmış olan enfeksiyon hastalığının olası etken(ler)i nedir? 4. Ampirik antibiyotik kullanımında özellikle giderek artan direnç sorunu nedeniyle alternatifler ayrıntılı şekilde irdelenmelidir. Antibiyotik kullanımı öncesi uygun laboratuvar tetkikler yapılıp mikrobiyolojik inceleme için uygun klinik örnekler alındı mı? 3. Profilaksi amacıyla antibiyotik kulllanımı istismar edilmemeli. Dr. Tedavi esnasında dikkate alınması gereken önemli konak faktörleri var mıdır? 7. 1.2 Prof. antibiyotik direnci ve farmakoekonomi noktasından önem taşımaktadır. tedavide antibiyotiklerin yeri olup olmadığı iyice düşünülmeli ve antibiyotik kullanımının akılcı olması için aşağıdaki 10 soru (tablo 1) her antibiyotiği reçeteleme öncesinde yanıtlanmalıdır. Antibiyotik kullanmak gerekli midir? 2. Antibiyotik hangi yoldan kullanılmalıdır? 8. belirlenen ve kabul edilen durumlarda uygulanmalıdır: infektif endokardit riski taşıyanlarda yapı- . Antibiyotik kullanmak gerekli midir? Her hasta için ayrıntılı anamnez ve sistemik klinik muayene tanı ve tedavide yanılgıları azaltmak için bir zorunluluktur. Örneğin eksüdatif bir farenjit tablosunda boğaz sürüntüsünde A grubu streptokok antijeni aranması veya bir gün sonra sonuç alınmasına imkan verecek boğaz kültürü yapılması gereksiz antibiyotik kullanımına engel olacaktır (laboratuvar yaklaşım için aşağıya bakınız). Tablo 1. Antibiyotik tedavisi ya patojen etkenin gösterildiği veya üretildiği durumlarda veya enfeksiyon kuşkusu varlığında (ampirik) ya da profilaksi amacıyla verilir.

Ülkemizde laboratuar veya epidemiyolojik veri desteği olmadan ishallerde kinolon ve metronidazolun kombine edilmesi sık rastladığımız yanlış kullanımlara diğer bir örnektir. Antibiyotik kullanımı öncesi uygun laboratuvar tetkikler yapılıp mikrobiyolojik inceleme için uygun klinik örnekler alındı mı? Antibiyotik kullanımı öncesinde mikrobiyolojik amaçlı uygun klinik örnekler alınmalı ve gereksiz antibiyotik kullanımını önlemek için gerekli incelemeler yapılmalıdır. tam idrar tahlili yapılır. Tam kan sayımı. prognozu hızla kötüleşebilen septik hastalar (sepsis.difficile). toksisite vb gibi zararlara neden olunur. kardiyovasküler sistemde protezi olanlar) sakıncalı olup nüksün ve taşıyıcılığın artmasına neden olmaktadır. enterotoksijenik E. Nontyphi Salmonella bakterileriyle oluşan gastroenteritte antibiyotik verilmesi bazı özel haller dışında (yeni doğanlar. toksik granülasyon ve vakualizasyon da eşlik ediyorsa bakteri enfeksiyonu olasılığı yüksektir. 2. meningokok ve H. Lokal etkili antimikrobikleri içeren preparatların ishalde uygulanması yanlışlar cümlesindendir. sola kayma(çomaklarda %10 veya daha fazla artma).influenzae menenjitli olanların temaslılarında profilaktik antibiyotik kullanımı gereklidir. gerekli materyel hemen alınıp mümkün olan en kısa sürede antibiyotik sağaltımı başlatılmalıdır. Örneğin akut farenjitte etken %60-70 viruslerdir ve tedavide antimikrobiklerin yeri yoktur. Aşağıda enfeksiyon hastalıklarında laboratuvar kullanımı özetlenmiştir. Akut ishalli olgularda genellikle sıvı desteği yeterlidir ve antimikrobik verilmesi %10-20 olguda gerekli olabilir. antibiyotik ilişkili ishal (C. Gripte bir komplikasyon (bronşit. Soğuk algınlığında veya gripte komplikasyonlardan korunmak amacıyla yapılacak profilaksi etkisizdir ve gereksiz antibiyotik kullanımının önemli nedenlerindendir. yaşlılar. Ayrıca antibiyotik içeren pastillerin kullanımı uygun olmayan diğer bir yanlıştır. Fazla ayrıntıya girilmeden laboratuvarı kullanmada da akılcılık ve algoritmik yaklaşım gereklidir. Antimikrobiklerin ülkemizde akılcı olmayan kullanım alanlarının çok değişik örnekleri vardır. lökosit förmülü.coli ishali.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 3 lacak bazı girişimlerde (diş çekimi). bağışıklık yetmezliği. Nötrofilik lökositoza. Haliyle akılcı olmayan bir kullanım olasılığını azaltmak için antibiyotik başlanırken dikkatli ve seçici davranılmalıdır. sinüzit) gelişmedikçe antibiyotik vermenin hiç bir yararı olmadığı gibi floranın bozulması. akut peritonit ve akut nekrotizan sellülitli olgularda. akut endokardit olguları. kolera. febril nötropenik hastalar. biliyer enfeksiyonlar). Şigelloz. 2a. septik şok). Atipik lenfo- . 50 yaşından büyük aterosiklerozlu hastalar. pyelonefrit. bakteriyel menenjit. barsak parazitlerine bağlı ishal düşünüldüğünde antimikrobiklerin verilmesi uygundur. Ağır seyirli fokal enfeksiyonlar (ağır seyirli pnömoni. Enfeksiyon hastalıkları tedavisinde özellikle acil durumlarda ampirik antibiyotik kullanımı söz konusudur. Pürülan menenjit şüphesi olan hastada BOS alımı gecikecekse tedaviye başlandıktan sonra klinik örnekler alınır. pnömoni. semptomatik tedavi yeterlidir.

Akut ishalli hastada dışkının mikroskopik incelenmesi inflamatuvar ishal ve parazitlerin tanınmasında katkı sağlar. . eklem sıvısı. Bakteri enfeksiyonlarında CRP 24 saat içinde 20 kat veya daha fazla artarken. metilen mavisi veya çini mürekkebi ile yaş preparatlar hazırlanır. viral enfeksiyonlarda istisnalar dışında CRP artışı 3-5 kat olabilmektedir. İdrar veya abse örneğinden yapılacak Gram preparatı empirik tedavide etkinliği artırıcı ip uçları verir. Chlamydia pneumoniae gibi atipik pnömoni etkenlerinin etken olabileceği düşünülür. abse örneği.4 Prof. gereğinde EZN ve diğer boyalar yapılır.coli ve Salmonella’nın etken olabileceğini düşündürür. BOS gibi örneklerde Gram boyası bile etken hakkında bir ön fikir vererek etkin tedavi şansını artırır. Akut pyelonefrİt veya ürosepsis olgusunda idrarda gram pozitif kokların varlğı durumunda kullanılacak antibiyotik enterokokları da etki spektrumunda bulundurmalıdır. Akut faz yanıtı hakkında C-reaktif protein ve sedimantasyon kısa sürede bilgi verip tanıya yardımcı olur. Akut ishali olan hastanın dışkısında polimorf nüveli lökositlerin varlığı Shigella. dışkı.. Ateşli bir hastada bakteremiyle seyreden bir enfeksiyon hastalığı düşünülmesi durumunda mutlaka kan kültürleri (en az iki adet) alınmalıdır. Campylobacter. Kültürlerde üreme genellikle 24-48 saat içinde olur. eklem sıvısı. invazif E. Pürülan menenjitli hastada BOS’ta Gram preparatta bakteriyi görmek %7080 olanaklıdır. Dışkıdan Gram yapılırsa martı kanadı şeklinde Campylobacter spp’nin görülmesi olasıdır. Endokardit. Serum fizyolojik. beyin omurilik sıvısı (BOS). balgamda bolca lökosit görülüp bakteri görülmemesi durumunda Legionella pneumophila. pürülan menenjit.. pyelonefrit. idrar. Balgam. balgam.pneumoniae düşündürür. örneğin balgamda bol gram pozitif diplokok S. Dr.) alınır ve uygun şekilde işlenir (aşağıya bakınız). Gerekli klinik örnekler (kan. pnömoni. Örneğin meningokoksik menenjitte peteşilerden alınan örnekte yapılan Gram boyasında gram negatif diplokokların görülmesi tanıyı kesinleşmiş düzeye ulaştırır. Steril vücut sıvılarında Gram boyamayla bakteri görülmesi antibiyotikleri vermenin gerekliliğini ortaya koyacağı gibi uygun bir seçime olanak sağlar. Gram boyama. Mycoplasma pneumoniae. Enfeksiyon odağına göre diğer materyeller alınıp kültürleri yapılır: idrar. BOS. monositlerin fazlalığı infeksiyoz mononükleoz düşündürür. Ateşli bir hastada sıtma mevcutsa periferik yaymada görülecektir. assit sıvısı gibi. Recep Öztürk 2b. Balgamda baskın olarak görülen bakteri pnömoninin olası etkenidir. idrar. Üretilen bakterilerin duyarlılığı Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi veya MİK bakan değişik yöntemlerle araştırılır. bir pnömokoksik pnömonide bazen balgamda etken üretilemezken kan kültürlerinden üretilmesi mümkündür. balgam. akut osteomyelit gibi durumlarda kan kültürü mutlaka yapılmalıdır. Sepsis kuşkusu olan hastalarda kantitatif prokalsitonin yüksekliği tanıyı destekleyecektir.

MR) yapılır. kronik obstruktif akciğer hastalığı olanlarda gelişen ataklarda S. Son yıllarda üretilip kullanıma sunulan hızlı tanı kitleriyle değişik enfeksiyonların kısa sürede laboratuvarda tanınması mümkündür. enterokoklar. Akciğer grafisi çekilir. kültür. Boğaz sürüntüsünde A grubu streptokok antijeni. Ön tanısı yapılmış olan enfeksiyon hastalığının olası etken(ler)i nedir? Uygun antimikrobik tedavi için olası enfeksiyonun yeri belirlenmeli ve enfeksiyon yapan olası etkenlerin ne olabileceği düşünülmelidir. Etkenlerin tahmininde enfeksiyonun kazanılma ortamı(toplum. akut pyelonefritte Enterobacteriaceae üyeleri(E. kan ve idrarda pnömokok antijeni. 2d. Giardia lamblia. coli. akut pürülan menenjitte S. Tutulan sisteme göre diğer radyolojik incelemeler (USG. Örneğin menenjit kuşkusunda BOSun incelenmesi (hücre sayısı. Gram. akut sistitte E. çini mürekkebi. lokalizasyon. lober pnömonide pömokoklar. akut infektif endokarditte S.pneumoniae ve Neisseria meningitidis etken olarak düşünülür. karın içi) etkenler tahmin edilir. nötropenik ateşte Pseudomonas dahil Gram negatif çomaklar. B. Vibrio spp. eksüdatif ishalde Shigella.catarrhalis. enterokoklar. hücresel immün yetmezliği olanlarda hücre içine yerleşebilen etkenler hatırda tutulmalıdır.coli. atipik pnömonide Mycoplasma pneumoniae. virusler.saprophyticus (cinsel açıdan aktif kadında).aureus. Aeromonas spp.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 5 2c. pyelonefritte idrarın Gram boyası etkin tedavi için güvenilir ip uçları verir. Legionella pneumophila ve virusler.influenzae ve M. sekretuvar ishalde besin zehirlenmesi etkenleri (S. Etken hakkında hızlı laboratuvar incelemeleri de fikir verir. humoral immün yetmezliği olanlarda kapsüllü bakteriler. bakteri antijenleri aranması). protein. Proteus spp). BT. akut sinuzit ve akut otit mediada pnömokoklar. Bu etkenleri lateks aglütinasyon. Salmonella. Chlamydophila pneumoniae. BOS’da pnömokok. bağışıklık durumu dikkate alınmalıdır.coli (ETEC).pneumoniae. hastane). . Sepsisde olası kaynağa göre (üriner sistem. Campylobacter. S. Son yıllarda mikroorganizmaların DNA veya RNA’sını araştıran moleküler teknikler (DNA probları. Yaşlılarda ve yenidoğanlarda Listeria monocytogenes. hastanın yaşı. Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae tip b ve Cryptococcus neoformans antijeni. EZN. PCR) hızlı tanı konusunda ümit vermektedir. glukoz. tipi. Akut tonsillofarenjitte virusler (%60-70). Laboratuvar olanakları yok veya uygun örnekte etken görülemezse olası patojenler tahmin edilir. H. immunkromatografik kart testler veya membran ELISA ile kısa sürede (10-60 dak) araştırmak mümkündür. idrarda Legionella pneumophila antijeni kısa sürede sonuç alınabilen testlere örnek olarak verilebilir. H. Solunum yolu semptomlarına rağmen düz akciğer grafisinde bulgu yoksa bilgisayarlı tomografi incelemesi yapılır. Klebsiella spp.cereus). toksijenik E.influenzae ve Moraxella catarrhalis.aureus. Radyolojik incelemelere başvurulur. subakut endokarditte viridans streptokoklar. Streptococcus pyogenes. 3. serumda Mycoplasma pneumoniae antikorları.

6 Prof. Konağın kullanılacak antibiyotiğe karşı allerjik olması (penisilinler) ve ilacın toksisitesi (kloramfenikolun kemik iliği üzerine aplazik etkisi: 25-50 bin olguda bir. febril nötropenik hasta. akut invazif ishalde Shigella cinsi bakterilerin kotrimoksazole karşı direncinin ilgili bölgedeki durumunun bilinmesi önemlidir. Teşhis edilen enfeksiyon hastalığını tedavi etmek için kombine antibiyotik tedavisi gerekli midir? Antibiyotikler. sinerji sağlamak:enterokok endokarditinde penisilin+genta- 4. aztreonam) antibiyotik seçiminde bir diğer ölçüttür. Osteomyellitte kemik dokuya iyi geçen antibiyotikler yeğlenir. pürülan menenjitte pnömokokların penisiline.ve 2. vankomisin. Antibiyotik tedavisi öncesinde olası etkenin direnç durumu epidemiyolojik verilere göre dikkate alınır. Recep Öztürk 5. Dirençle ilgili olarak aşağıda daha ayrıntılı bilgi verilecektir. Antibiyotik verilmesi düşünülen akut infeksiyöz ishallerde aminoglikozitlerin yeri yoktur. ardışık tedavi seçeneğinin olması] yapılıp etkice sorunu olmayan daha ucuz seçenekler yeğlenir. klindamisin. Antibiyotiklerin infekte bölge veya dokuya geçişlerindeki farklılıkar seçimi etkiler. fiyat. kuşak sefalosporinler. seftriakson gibi antibiyotikler kullanılır. Enfeksiyon yeri antibiyotik seçimini etkiler.influenzae ve M. Pseudomonas enfeksiyonları. toksisite gibi değişik özellikler analiz edilmelidir. aspirasyon pnömonisi. menenjit. kinolonlara. etkenin direnç durumu. direnç gelişimini önlemek:tüberküloz. İM. polimikrobik enfeksiyonlar:karın içi abse. Dr. bazı durumlarda (hayatı tehdit eden enfeksiyonlar:sepsis. makrolidler ve klindamisin kullanılmaz. Safra yolları enfeksiyonlarında ağırlıklı atılımı karaciğer yoluyla olan sefoperazon. Prostat dokusu ve göz içi sıvısına antibiyotiklerin hemen pek çoğunun geçemediği veya çok az geçtiği ilgili enfeksiyonlarda dikkate alınmalıdır.catarrhalis’in beta-laktamaz yapımı. aminoglikozidlerin nefrotoksik ve ototoksik etkisi vb) antibiyotik seçimini etkiler. beyin absesi. Makrolidler idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılmaz. daha seyrek:aminoglikozitler. akut infektif endokarditte S. akut pylonefritte E. Kullanılacak seçenekler arasında fiyat analizi [birim fiyat+uygulama (oral. beta-laktamlara. seftriakson gibi antimikrobikler kullanılır. ve 3. Antibiyotik ilişkili ishale neden olma (daha sık: 2. kloramfenikol) masrafları. . Düşünülen etken(ler)i tedavi edici etkiye sahip değişik antibiyotik seçenekleri mevcutsa hangisini seçmek en uygundur? Direnç durumu seçimi nasıl etkiler? Enfeksiyon tanısı konup etken tahmini yapılıp antibiyotik tedavisine karar verildiğinde değişik seçenekler arasından bir tercih yapılması gerekmektedir.coli’nin kotimoksazole . kuşak sefalosporinler. endokardit. MSS enfeksiyonlarında aminoglikozidler. Tonsillofarenjite trimetoprim sulfametoksazol kontrendikedir. 1. Tercih yaparken enfeksiyonun yeri.aureus’un metisiline. Alkali ortamda daha iyi etkili olan aminoglikozidlerin balgam ve cerahatın asidik ortamında etkinliği azalır. BOSa geçisi iyi olan sefotaksim. Örneğin akut otit media ve sinüzitte H. İV) masrafları+uygulama sıklığı + takip (kan seviyesi:aminoglikozitler. Protez araç enfeksiyonlarında bakterileri eradike etmek güçtür.

Böbrek fonksiyonu ve karaciğer fonksiyonu antibiyotik seçimini ve dozları etkiler. toksisite artışı. aminoglikozitler. klindamisin. sulfonamidler kullanılmaz ve antibiyotik dozları kendine özgüdür. endokardit) antibiyotikleri seçerken bakterisid (beta-laktam antibiyotikler. aksi takdirde toksisite olasılığı artar. sefoperazon dışındaki sefalosporinlerin. Birden fazla antibiyotik aynı anda kullanılınca sinerjistik (biribirinin etkisini artırıcı). glikopeptidler. 18 yaş altında kinolonlar (kıkırdak gelişimi üzerine olumsuz etki) kullanılmaz. kloramfenikol. Beta-laktam antibiyotikler + aminoglikozitler (enterokoklar aminoglikozitlere karşı geçirgen değilken. penisilinle temas sonrası aminoglikozitler hücre duvarından penetre olup ribozomal seviyede etkili olur). dirençli bakterilerle kolonizasyon ve enfeksiyon gelişim riski artışı. antagonistik (biri diğerinin etkisini azaltıcı) olabileceği gibi etkice birbirlerini etkilemeyebilirler. böbrek ve/veya karaciğer yetmezliği varlığı ve genetik özellikler dikkate alınır. tetrasiklin. Bağışıklığı baskılanmış konakta (febril nötropeni. gebelik. bağışıklık durumu. Yenidoğanlarda kloramfenikol. trimetoprim+sulfametoksazol sinerjsitik etkili örneklerdir. Gebelerde ve emziren annelerde değişik antibiyotikler (tetrasikinler. beta-laktam antibiyotikler+beta-laktamaz inhibitörleri (Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram negatif bakteriler). . sefalosporinler+aminoglikozitler (Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram negatif bakteriler). Böbrek yetersizliklerinde aminoglikozidlerin. kinolonlar) zorunluluk olmadıkça kullanılmaz (tablo 2). Sinerjizmden yararlanmak için kombinasyon tedavisinin sık yapıldığı enfeksiyon hastalıklarına örnek. Birleşik tedavinin olumsuz etkileri de vardır. Son yapılan araştırmalar akut bakteri enfeksiyonlarında tekli tedaviye bir üstünlüğünün olmadığını göstermektedir. sepsis. Örneğin antagonizma (menenjitte penisilin+tetrasiklin kombinasyonu. Antibiyotiklerin atılım yolları (tablo 3) ilgili organların yetmezliğinde dikkate alınmalıdır.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 7 6. Ayrıca her yaşta günlük dozu daha az olan ilaçlar için uyum daha iyidir. sulfonamidler. P. fiyat artışı olumsuz etkilere örnektir. Parenteral yolla verilecek hiç bir antibiyotiği(özellikle aminoglikozitleri) birleştirerek aynı anda vermemek gerektiği her zaman hatırda tutulmalıdır. Böbrek yetmezliği olanlarda antibiyotiklerin dozu ve verilme aralığı kreatinin klirensine göre ayarlanır ve kreatinin düzeyleri 2-4 gün aralarla takip edilir. AIDS) ve ciddi enfeksiyonlarda (menenjit. Yaşlılarda başka ilaçların birlikte kullanım olasılığı arttığından toksisite daha bir önem kazanır. penisi- misin) birleştirilerek verilmek zorunda kalınabilir. metronidazol) olanlar bakteriositatiklere (makrolidler. sefoksitin+imipenem:kromozomal aracılıklı beta laktamazların indüksiyonu veya derepresyonu). Tedavi esnasında dikkate alınması gereken önemli konak faktörleri var mıdır? Konak özellikleri açısından yaş. Sekiz yaş altında tetrasiklinler (diş gelişimi üzerine olumsuz etki). kinolonlar. Yaşlılarda üre ve kreatinin değerleri normal olsa bile antibiyotik dozları kreatinin klirensine göre ayarlanmalıdır. brusellozdur.aeruginosa enfeksiyonları. sulfonamidler) tercih edilmelidir. stafilokok ve streptokok endokarditi.

serum ve dokular¬daki yarı ömürleri uzar. Karaciğer yetersizliklerinde sefalosporinlerden sefoperazonun. Antibiyotiklerin atılım yolları Öncelikle böbrek yoluyla atılanlar Aminoglikozitler Beta-laktamlar(bir kaçı hariç) Vankomsisin Tetrasiklin Trimetoprim Fluorokinolonlar Öncelikle karaciğer yoluyla atılanlar Nafsilin Sefoperazon Kloramfenikol Klindamisin Eritromisin Rifampin Sulfametoksazol MetronidazoI INH. rifampisin. Karaciğer yetmezliğinde karaciğer yoluyla atılan antimikrobikleri kullanırken dikkatli olunmalıdır. toksik etkileri artar. pyrazinmaid Flukonazol. penisilinlerden nafsilinin. Gerçi.8 Prof. GFR ölçümü öncesinde aşağıdaki formüle göre kreatinin klirensi hesaplanıp antibiyotiğün dozu ve verilme aralığı belirlenir.85 ile çarpılır) .itrakonazol . Dr. börek yetmezliği düzeyini belirleyen kreatinin klirensi gibi karaciğer yetmezliğini belirleyen somut bir izlem ölçütü yoktur(protrombiz zamanı uzaması bir fikir verebilir). aminoglikozit kullanımı nefrotoksisite riskini artırır. tetrasiklinlerden doksisiklinin. rifamisinlerin. GFR: Ağırlık(kg)x(140-yaş)/72xserum kreatinin(mg/dl) (kadın için sonuç 0. Recep Öztürk linlerin ve diğer betalaktam antibiyotiklerinin doksisiklin dışındaki tetrasiklinlerin ve benzerlerinin serum doruk noktaları yükselir. linkozamidlerin. Gebelikte antimikrobiklerin kullanımı Kullanımı uygun olanlar Penisilinler (tikarsilin hariç) Sefalosporinler Beta-laktamaz inhibitörleri Aztreonam Meropenem Eritromisin (baz/stearat) Azitromisin Amfoterisin B Niklozamid Asiklovir/valasiklovir Kullanımı dikkat gerektirenler Aminoglikozitler Vankomisin Klindamisin Klaritromisin İmipenem Trimetoprim Nitrofurantoin Anti-tüberküloz ilaçlar (İNH. prazinamaid) Flukonazo/itrakonazol Albendazol/mebendazol Lamivudin Kullanılmaması gerekenler Kloramfenikol Eritromisin estolat Tetrasiklinler Fluorokinolonlar Metronidazol(teratojenik?) Sulfonamidler Etionamid Tablo 3. kloramfenikolün vücuttan uzaklaştırılması gecikir. Tablo 2. Sirozlu hastalarda beta-laktam kullanımı lökopeni. makrolidlerin.

Endokardit. uzun yarı ömürlü kinolonlar:levofloksasin. organ nakli geçiren hastalar vb) antimikrobik sağaltım yeterli kan düzeyi sağlamak için mutlaka İV yolla yapılmalıdır. sefiksim. Günde tek doz kullanıma uygun antimikrobikler (seftriakson. potasyum) içeriğinin dikkate alınması gereklidir. Ağızdan alınan antibiyotiklerin aç veya tok alınması. . Verilecek doz ve doz aralığı farmokolojik parametreler düşünülerek ayarlanmalıdır. Antibiyotiklerin uygun dozda verilmesi yan etki. Damar içine uygulanacak ilaçların bolus veya infüzyonla mı verileceği üretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılır. kişinin yaş ve kilosu dikkate alınarak mutlaka uygun dozda verilmelidir. Sulbaktam-ampisilin oral formunun günde iki kez uygulanması dozun yanlış uygulanmasının örneklerinden biridir.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 9 Genetik özellikler de antibiyotik seçimini etkiler. 8. emilimi engelleyen gıda veya ilaçlar (antiasit) kullanım esnasında dikkate alınır. yarı ömürleri uzayan ve toksik etki oluşturma olasılığı artan antibiyotikle¬rin dozları ve doz aralıkları yeniden düzenlenmelidir. genelde her hangi bir antibiyotik başka bir antibiyotik veya vitaminle karıştırılmamalıdır. toksik etkileri azaltıcı etki gösterir.Antibiyotiğin uygun dozu nedir? Antibiyotikler enfeksiyonun yeri. ven içi ve bazende intratekal yolla kullanılır. Bunun aksine konsantrasyon bağımlı bakterisid etkili kinolonlar ve aminoglikozitler bir kerede yüksek dozda verilmesi uygundur. İnfüzyonla verilecek antibiyotiklerin izotonik sodyum klorur veya %5 dekstroz gibi sıvılar içinde verilmesi ve infüze edilen antibiyotiklerin tuz (sodyum. pürülan menenjit ve osteomyelitte antibiyotikler yüksek dozlarda kullanılır. Örneğin glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikiği olanlarda sülfonamid ve nitrofuruantoin kullanımı sonrasında hemoliz olabilir. Karaciğer veya böbrek yetmezliğinde serum doruk noktaları yükselen. Bağışıklık yetmezliği olan hastalarda (febril nötropeni. Aminoglikozit antibiyotiklerin tek doz uygulanması (toplam doz bir kerede verilir) uyumu artırdığı gibi. doksisklin) hasta uyumunu artırır. kas içi. uygun sıvılarda çözünmesi ve ilaç etkileşmelerine dikkat etmek tedavinin başarısı için şarttır. Antibiyotik verilen hastalarda böbrek yetmezliği veya ağır karaciğer yetmezliği varsa doz ayarlanması yapılır (yukarıya bakınız). Antibiyotikler hangi yoldan kullanılmalıdır? Antibiyotikler ağız. Biyoyararlanımı iyi olan antibiyotiklerin uygun durumda oral kullanımı tercih edilir. Hafif veya orta seyirli enfeksiyonlarda veya ağır seyirli enfeksiyonlarda belli bir düzelmeden sonra antibiyotikler oral yoldan kullanılır. roksitromisin. yeni makrolidler:azitromisin. Uygulanacak antibiyotik 5 ml veya daha azsa ve hastada emilimi azaltan bir durum yoksa (şok gibi) kas içi uygulama yapılabilir. 7. süperenfeksiyon gelişim riski ve tedavi maliyetleri üzerinde etkilidir. gatifloksasin. Ciddi enfeksiyonlarda daha iyi bir bakterisidal aktivite için zaman bağımlı bakterisidal aktivite gösteren beta-laktam antibiyotiklerin sürekli infüzyonla verilmesi yeğlenebilir. Uygulanacak antibiyotiklerin uygun şartlarda saklanması. Örneğin aminoglikozitler başka bir antibiyotikle karıştırılarak uygulanmamalı.

-4. Mycobacterium). Kültür sonuçlarına göre. Salmonella enfeksiyonunda aminoglikozit. Listeria enfeksiyonunda sefalosporin). akut otit mediada 7-10 gün. aktinomikoz ve nokardiyoz 6 ay tedavi gerektirir. Parenteral başlanan antibiyotik tedavisi hastanın kiniği düzelmeğe başladıktan sonra uygun bir oral antibiyotiğe değiştirilebilir (ardışık tedavi). Örneğin lober pnömonide ateşin 5 gün kadar devam edebileceği bilinmeli.aureus enfeksiyonlarında (tek başlarına) kullanılmamalıdır. kronik prostatit ve akciğer absesi :3 ay.pyogenes farenjitinde kotimoksazol.pneumoniae pnömonisinde 14 gün. cerrahi enfeksiyon varlığı (abse). başlanandan daha dar spektrumlu bir antibiyotik etkiliyse veya daha az toksik bir seçenek varsa bunlar tercih edilmelidir. Kültür sonuçlarından sonra başlanılmış olan antibiyotik değiştirilmeli midir? Antibiyotiğin etkinliğini izlemenin en ucuz yolu alınan klinik yanıttır. İn vitro ve in vivo sonuçların farklı olabileceği dikkate alınmalıdır. klindamisin Fusobacterium spp. Genel olarak bakteri enfeksiyonlarında 1-2 haftalık tedavi yeterlidir (streptokoksik farenjitte 10 gün. basilli dizanteride 3-5 gün. glikopetidler. yapay kalp kapağı) vb durumlar düşünülmeli ve gereken yapılmalıdır. İmmunitesi bozulmuşlarda (SLE. Bazı enfeksiyonlarda tedavi süresi daha uzundur: lenfogranuloma venorum:3 hafta. yabancı cisim varlığı (damar içi kateter. alkolik karaciğer hastalığı. DM) hastaya göre bu süreler gereğinde daha da uzatılabilir. Clostridium spp. küinopristin/dalfopristin ve linezolidler dışındaki antimikrobikler metsiline dirençli S. 10. enterokok ve Listeria enfeksiyonlarında. Antibiyotik tedavisine cevapsızlık durumunda hasta yeniden değerlendirilmeli ve tanı yanlışlığı (viral enfeksiyon. akut bakteri endokarditi:6 hafta. kuşak sefalosprinler enterokok ve Listeria enfeksiyonlarında. . birinci ve ikinci kuşak sefalosporinler Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarında. sistitte 3 gün. etkenin önceden veya tedavi sırasında direnç kazanmış olması (Pseudomonas spp. ilaç ateşi). Antibiyotik kullanımı sonrasında hasta daha kötüye gitmediği takdirde bazı semptomların devam etmesi antibiyotik değişimi için gerekçe olamaz. Antibiyotiklerin klinik ve bakteriyolojik etkinliği tutulan sisteme göre bir kaç günde açığa çıkar. Örneğin in vitro etkili olsa bile aminoglikozitler Salmonella. enfeksiyon dışı nedenler-alttaki hastalık. M. yetersiz doz veya uygun olmayan veriliş yolu. Antimikrobik tedavinin uygun süresi nedir? Uzun süreli tedavi esnasında direnç gelişimi olası mıdır. 3. trimetoprim sulfametoksazol Klebsiella ve enterokok enfeksiyonlarında. Dr. peritonitte 10-14 gün. pyelonefritte 10-14 gün). klinik yanıt alınamayan hastada ne yapılmalıdır? Antibiyotikler uygun etki ve direnç gelişimini önleme açısından belirlenen bir süreyle verilmelidir. uygun olmayan antibiyotik seçimi (S. akut sinüzitte 10-14 gün. Klinik yanıtın makul bir sürede gerçekleşmesini beklemek akılcı yaklaşımdır. pnömokoksisk pnömonide 7-10 gün. eklem protezi. akciğer tüberkülozu. Shigella ve streptokok enfeksiyonlarında. minosiklin. splenektomili hasta. gereksiz antibiyotik değiştirme yanlışına düşülmemelidir. Recep Öztürk 9. nötropeni. enterokok enfeksiyonunda kotrimoksazol veya sefalosporin.10 Prof.

Mikroorganizmalar direnç mekanizmalarından birini. Bir antimikrobik maddeye karşı dirençli hale gelen bir mikroorganizma türünde bu kemoterapötik maddeye yapıca veya etki tarzı bakımından yakın diğer antimikrobiklere karşı da direnç gelişebilir. Bir antimikrobik maddeye doğal dirençli olan türün hiç bir kökeni o antibiyotikten etkilenmez. Burada genellikle antimikrobik maddenin bağlanarak etkili olduğu hedef molekülün olmaması doğal dirençten sorumludur. Bir çok Gram-negatif bakteri vankomisine ve metisiline. Burada bakteri popülasyonu antimikrobik madde ile ilk temasa geldiğinde ilaç mikroorganizma üzerine etkilidir. transpozon kontrolü altındadır. Kazanılmış (Kalıtsal) Direnç Sonradan kazanılan bir direnç tipidir. bazen bir kaçını birlikte kullanarak antimikrobiklere direnç kazanmaktadır (Tablo 4). Genetik direnç kromozom. Aminoglikozitlerin hücre mebranından geçişi oksijen bağımlı. ancak temas süresinde veya tekrarlanan tedaviler sırasında mikroorganizma popülasyonunda antimikrobik maddeye karşı direnç gelişir. İnsanlık tarihinin en önemli buluşlarından olan antibiyotikler. ölümcül pek çok enfeksiyon hastalığının başarıyla tedavisini olanaklı kılmıştır. Artık günümüzde sadece hastane kökenleri değil toplumdan kazanılmış kökenlerde de direnç önemli oranlarda artmakta bu olay sorunu daha da büyütüp ciddi boyutlara taşımaktadır. başta uygunsuz ve gereksiz kullanımları sonucu gelişen direnç nedeniyle etkilerini önemli oranda kaybetmişlerdir. Antimikrobik maddelere karşı gelişen direnç günümüzde bütün insanlığı tehdit edecek düzeyde çok önemli bir sorundur. enerji gerektiren bir olay olduğundan oksidatif fosforilasyonun olmadığı zorunlu anaerop bakterilerde yeterli ilaç hücre içine giremediğinden anaeroplar üzerine aminoglikozitler etki göstermezler. .Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 11 Doğal (İntrinsik) Direnç Kalıtsal özellikte olmayan direnç tipidir. Mikroorganizmanın yapısı ve etkisi farklı bir çok antimikrobik madeye karşı dirençli hale gelmesi durumuna ise çok ilaca dirençlilik (multiple-drug resistance) denir. bu duruma çapraz direnç (cross resistance) denir. plazmid. Bir mikroorganizmanın yapısı nedeniyle dirençli oluşu anlamına gelir. Başta hastanelerde çok ilaca karşı dirençli kökenlerle gelişen hastane enfeksiyonları hastanede kalışı ve ölüm oranlarını artırmakta ve çok fazla ek bir maliyet oluşmasına neden olmaktadır. enterokoklar sefalosporinlere duvar yapıları nedeniyle intrinsik direnç gösterirler. Mikroorganizmalar kendilerini yok etmek için kullanılan antimikrobik maddelere karşı er ya da geç karşı koyma gücü yani direnç kazanmaktadır. Antimikrobiklere karşı gelişen direnç esas olarak bu yolla olmakta ve genetik değişim sonunda seleksiyonla dirençli kökenler ortaya çıkıp yayılmaktadır. Antimikrobiklere karşı direnç sorunu Son 50-60 yıl içinde kullanıma giren antibiyotikler insan yaşamında en önemli katkıyı sağlamış.

rifampin. β-L( β-laktam). KL(kloramfenikol). Recep Öztürk Tablo 4. KİN (kinolon). -:Henüz belirlenmemiş AG (aminoglikozit). C:Kromozom kontrolünde. TET (tetrasiklin). LA(linkozamit). ML(makrolit). Kazanılmış Direnç Mekanizmaları 1. kinolon) 2. P:Plazmid kontrolünde. TMP (trimetoprim). Dr. SUL(sulfonamit). fosforilaz) Kloramfenikol asetil transferaz 3. VAN(vankomisin) . trimetoprim) 5.Geçirgenliğin(permeabilite) azalması b. adenilaz. Direnç Mekanizması β-L Enzimatik inhibisyon B Hücre dışına aktif pompalama(efflux) Ribozomda hedef değişimi Geçirgenlik azalması C AG KL P P Klinikte sık kullanılan antimikrobik maddelerin direnç mekanizmaları aşağıda Tablo 5. POL(polimiksin).Aktif pompalama ile ilacın dışarı atılması 4. Antibiyotik direncinin esas mekanizmaları B P ML LA - SUL TMP TET KİN RİF C B C - - C C - C C - VAN POL C - B C - - - C - C - B - B - B C B B C B B - C - B - - Hücre duvarı öncü maddelerinde değişim Hedef enzimlerde değişiklik Hedef enzimin aşırı sentezi C - C - İnhibe evreleri atlayan oksotrof mutantlar B:Her ikisi birlikte(P+C).12 Prof. Antimikrobik maddenin etkisinin sonuçlarını önlemek İlaç hedefi veya yarışıcı substratların aşırı oluşumu (sulfonamid. trimetoprim. İlacın hedefinde değişiklik olması Penisilin bağlayan proteinlerin değişimi (β-laktamlara karşı direnç) Ribozomal hedefin değişimi (aminoglikozit. linkozamitlere karşı direnç) Değişmiş enzimatik hedef (sulfonamid.Antibiyotiğin alım ve transport sisteminin zayıflığı veya yokluğu c. RIF(rifampisin). Sentezlenen enzimle ilacın inaktive veya modifiye edilmesi‚ β-laktamaz Aminoglkozid modifiye eden enzimler (asetilaz. Hücreye giren veya biriken ilaç miktarının azalması a. Tolerans (bakterisid etki gösterebeilen dozun inhibe edici dozdan normale göre çok yüksek olması) ele alınmış ve tablo 5’de özetlenmiştir. makrolit.

ama penisiline tolerans gelişiminden bahsedilmektedir. yüksek seviyeli direnç %1-10 olarak bildirilmektedir. Penisiline dirençli pnömokoklarda çoklu ilaç direncine daha sık rastlanmaktadır.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 13 Toplum kökeni enfeksiyon etkeni bakterilerde ülkemizde direnç durumu Stafilokok 1944’de stafilokoklar genellikle penisiline duyarlıydı. ve vankomisine dirençli S. Yoğun penisilin kullanımının ardından 1948’de hastaneden izole edilen stafilokok kökenlerinin %65-85’inde β-laktamaz yapımı saptandı ve bu kökenler penisiline direnç kazanmışlardı. Özellikle hastanelerde gentamisin ve streptomisine karşı yüksek düzey direnç gösteren enterokok kökenlerinin sıklığı artmaktadır. %9-14 yüksek düzeyli penisiline direnç söz konusudur. Ülkemizde toplum kökenli metisilin direnci henüz ayrıntılı çalışılmamıştır. kloramfenikol ve kotrimoksazol direncinde de önemli oranda artışlar bildirilmektedir.1-1 µg/ml) %15-30. tetrasiklin. Metisilin gibi β-laktamaza-dirençli penisilinlerin bulunuşu geçici bir rahatlık sağladı. Son yıllarda vankomisine direnci azalmış. penisiline dirençli pnömokok kökenlerinin bir kısmı 3. Enterokok Başta ABD olmak üzere değişik ülkelerde hastanelerde vankomisine dirençli enterokok enfeksiyonları ciddi bir sorun oluşturmaktadır. Gram pozitif bakteriler A grubu beta-hemolitik streptokok (S. Daha sonra Güney Afrika ve diğer ülkelerden penisiline karşı direnç gelişimi bildirildi. Ülkemiz hastanelerinde metisiline direnç %20-60 arasında bildirilmektedir.pyogenes) Penisiline dirençli köken hiçbir yerde bildirilmemiştir. kuşak sefalosporinlere dirençli olup bunlarda makrolid. Ayrıca β-laktamaz yapan kökenler de rapor edilmektedir. Ülkemizde makrolid direnci %0-30 oranlarında bildirilmektedir. Ülkemizde penisiline düşük seviyeli direnç (MİK:0. Hastanelerde 1970’li yıllarda %2 düzeylerinde görülen metisiline karşı direnç 1990‘larda %40-50’lerı aşmış durumdadır.aureus kökenleri bildirilmektedir (hastane kaynaklı) Daha tehlikeli durum toplum kökenlerinde de metisiline karşı direnç gelişimi gündemdedir. Ardından metisiline direçli satafilokoklarla salgınlar oluştu. Günümüzde artık toplum kökenlerinin %80-90’i penisilinlere dirençlidir. Dünyanın değişik yörelerinde daha yüksek oranlar bildirilmekle birlikte ülkemizde S. Bilidirilen toplum kökenli MRSA’ların fenotipik özellikler bir ksımının hastane kaynaklı olacağını düşündürmektedir. pyogenes’te makrolidlere karşı %5-6 oranında direnç geliştiği bildirilmektedir. Stafilokoklarda kinolon direncinde hızlı bir artış söz konusudur. ABD’de %24-34 düşük düzeyli. Pnömokok 1963 yılına kadar penisiline dirençsiz olan pnömokoklarda o yıl Yeni Gine’den dirençli kökenler bildirilmeye başlandı. Ay- .

Son yıllarda başta idrar yolu etkenlerinde olmak üzere toplum kökenli. Shigella Dünyanın her tarafında Shigella kökenlerinin yaklaşık yarısında çoklu ilaç direnci bildirilmektedir. İstanbul ve İzmir’de özellikle Yoğun Bakım Üniteleri ve Hematoloji-Onkoloji birimlerinde saptanmıştır. Ülkemizde vankomisine dirençli enterokoklar son yıllarda ilkin Antalya’da ve daha sonra Ankara. Dr. . sulbaktam ampisiline 30-50. β-laktamaz yapan enterokok kökenlerine ise henüz rastlanmamıştır. Klebsiella. Özellikle hastane enfeksiyonlarından soyutlanan Enterobacter. Ampisiline %40-70.14 Prof. typhimurium olmak üzere nontifoid-Salmonella kökenlerinde çoğul ilaç direnci tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sorundur. Bu durum riskli kişilerde gelişen ürospesislerde özellikle dikkate alınmalıdır. GSBL yapan E.coli ve diğer enterik bakteriler Toplumdan izole edilen E.coli enfeksiyonlarında artış dikkatı çekmektedir. Serratia. tetrasiklin ve kloramfenikole %30-60 oranlarında direnç bildirilmektedir. Özellikle S. kotrimaksazole %20-50 oranlarında direnç bildirilmekte. Kinolonlar karşı dirençli kökenlerde saptanmağa başlanmıştır. tetrasikline.typhi kökenleri genellikle duyarlıdır. typhimurium kökenleriyle karşılaşılmaktadır. Proteus kökenlerinde de çok ilaç direnci tüm dünya için olduğu gibi ülkemizde de önemli ve yaygın bir sorundur. Kotrimaksazole karşı bildirilen yüksek orandaki direnç oranları nedeniyle bu antibiyotik idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik olarak tercih edilmemelidir. faecium (Van A) enfeksiyonları tüm dünyada artmaktadır. Kinolonların yaygın kullanımı toplum kökenli E. coli kökenlerinde ampisiline %30-60.coli ve diğer gram negatif çomaklarda kinolon direnci artışına neden olmuş ve %20’lere yaklaşan bu direnç idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik tedavide kinolon seçilmesini zorlaştırmaya başlamıştır. kotrimaksazol. Özellikle E. Gram negatif bakteriler Salmonella Hayvan yemlerine başta tetrasiklin olmak üzere katılan antibiyotikler Salmonella bakterilerine karşı tüm dünyada yagın bir direnç gelişimine neden olmuştur. Yüksek düzeyli aminoglikozit direnci hastane kökenlerinde artmaktadır Ülkemizde toplum kökenli enterokoklarda direnç durumunu yansıtacak ayrıntılı veri yoktur. Ülkemizdeki S. E. Nozokomiyal Klebsiella kökenlerinde GSBL enzimleri sık olarak rastlanmakta(>%50) ve yenidoğan servisleri ile yoğun bakım ünitelerinde salgınlara neden olmaktadır. kotrimaksazole ve kloramfenikole dirençlidir ve çok ilaç dirençli ve PER-1 adlı ESBL enzimi salgılayan S. aminoglikozitler ve diğer antimikrobiklere de değişik direnç oranları rapor edilmektedir. Recep Öztürk rıca penisiline ve kinolona karşı da enterokoklarda direnç gelişmektedir. Ülkemizde nontifoid-Salmonella kökenlerinin %40’dan çoğu ampisiline.

doğru bir klinik tanı. kinolonlara karşı %0-59 oranında direnç geliştiği bildirilmiştir. Penisiline direnç gelişimi sonrasında kullanılan spektinomisine de direnç gelişimi olmuştur. Günümüzde gonore tedavisinde 2. kuşak sefalosporinler ve kinolonlar yeğlenmektedir. H. Gonokok 1930’larda tedavide ilk kullanıldığında sulfonamidlere duyarlı olan gonokoklarda kısa sürede direnç gelişmiştir. toksisite. “akılcı antibiyotik kullanımı”. Meningokok 1962 yılına kadar sulfonamidlere duyarlı olan meningokoklarda o yıldan sonra sulfonamidlere direnç gelişmeğe başladı. uygun doz ve yolun kullanılması. ROB-1. Penisilin MİK değerinin yüksek bulunduğu meningokok kökenleri bildirilmektedir. direnç gelişiminin izlenmesi gibi karmaşık bir süreci idare etme sanatıdır. Uzun yıllar etkili olan penisilin 1970’lerde Filipinler’de ve Batı Afrika’da saptanıp yayılan β-laktamaz (TEM) yapan kökenler nedeniyle tedavide başka seçenekler aranmasına neden olmuştur. Kotrimaksozele karşı direnç oranları yüksektir (%70-90). Dünyada kökenlerin %25-35 kadarı beta-laktamaz pozitif iken.5 oranında penisilinaz yapan gonokok kökenleri bildirilmiştir. Moraxella catarrhalis Kökenlerinin %80-90 kadarı beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamaz (BRO-1. Ülkemizde Doğu Karadeniz bölgesinde %70.-3. . Sonuç olarak. onlarca antibiyotik arasından değişik özellkler yanında direnç durumu da dikkate alınarak en uygununun seçimi. VAT-1) yapımı ve daha düşük oranda PBP değişimi sonucu ampisiline direç kazanmıştır. Son yıllarda çoklu dirençli (penisilin. ülkemizde bu oran %8-25’dir. Rifampisin proflaksisi alanların %1’nde rifampisin dirençli meningokoklar persiste etmektedir.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 15 Campylobacter Makrolidlere karşı %0-10. tetrasiklin ve kinolonlara direnç) kökenler saptanmaktadır.influenzae kökenleri kloramfenikol ve tetrasikline karşı %5 oranında dirençlidir. süperenfeksiyon. BRO-2) yapmaktadır. Haemophilus influenzae Solunum yolları enfeksiyonları ve çocuklarda menenjitin önemli etkenleri arasında yer alan bu bakteri beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamaz (TEM1. ayrıca kotrimaksazole karşı yaklaşık olarak kökenlerin %10 kadarı azalmış duyarlılığa sahiptir.

Eliopoulos GM. Yamazhan T. 2007. 11. İç Hastalıkları . ANKEM Derg 2004 .15:297-316. Biberğlu K. Şahin N. Betts RF. Antimicrobial Therapy. Nazik H. Recep Öztürk KAYNAKLAR 3. 18 : 216-9 . Increasing antimicrobial resistance in Escherichia coli isolates from community acquired infections during 1998-2003 in Manisa. Akılcı antibiyotik kullanımı. 5. Mert A. 2002:83-100. Sürücüoğlu S. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Akılcı İlaç Kullanımı Sempozyumu Kitabı. present. Pullukçu H.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2006. 2006 . 3:1-6 Er E. 14: 519. Köksal F ve ark.Oral administration of antibiotics: a rational alternative to the parenteral route. Toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlardan soyutlanan Escherichia coli suşlarına fosfomisinin in vitro etkinliğinin diğer antibiyotiklerel karşılaştırılması. Jpn J Infect Dis 2005. Coşkunkan F. .21:37-41 Öztürk R . Gülay M. 2000. Süleymanlar G. Clin Infect Dis 1997. 14. Gumustop B. Aktuğlu Y. Boğaz kültürlernden izole edilen A grubu beta-hemolitik streptokokların antibiyotik duyarlılıkları. Solunum yolu enfeksiyonları: etkenler ve antimikrobiyal direnç. İliçin G. Cilt 2. Vol.20:10-12. Gram negatif çomaklarda antibiyotik direnci: 2003-2004 Türkiye haritası. New York. 19. 12. Tabak F. Inc. (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007. 1:3-5 MacGregor RR. Graziani AL. Kaya I. Ankara. Prof. 16. 15. 6th ed. Gülay Z. Prognoz 1998. 7. Antimikrobik İlaçlara Karşı Direnç Mekanizmaları ve Günümüzde Direnç Durumu. Elsevier Churchill-Livingstone.Ü. Preston SL. Med Clin North Am. Khardori N. Lippincott Williams & Wilkins. Ulusoy S. Antibiyotikler ve antimikrobiyal profilaksi. Pharmacotherapy 1995. 8. Vahaboğlu H ve ark. Öngen B. 1999:59-76. Aktuğlu Y. Arda B. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No 35. Dolin R. 4.. Turkey. ANKEMDerg 2006. İnfkesiyon Dergisi. 2000:277-308. Köksal İ. Öztürk R.90:1049-76. Moellering RC Jr. Acicbe Ö. 10. Boğaz kültüründe üretilen beta hemolitik streptokoklar ve antibiyotik duyarlılıkları. Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonu Etkenleri. The resistance of E. Eryılmaz M.24:457-467. Gilbert DN. Handbook of Antibiotics. Kurutepe S. USA. Adv Ther 2005. 17. Arıkan Akan Ö. Rutin dışkı kültürlerinde üretilen Campylobacter türleri ve antibiyotik duyarlılıkları: 5 yıllık sonuçların değerlendirilmesi. Sande MA. 3rd ed. Öztürk R. Aygün G. Single daily dosing of aminoglycosides. Aktuğlu Y(eds). Briceland LL. 13.coli strains isolated from community acquired urinary tract infections. Gazi H. Antibiotics--past. 9. ANKEM Derg 2005. 58: 159-61 Leblebicioğlu H.16 1.22:419-23 Taşbakan MI. Özbakkaloğlu B. İ.19(Ek2):66-77. Toplum kökenli dirençli enfeksiyonlarda tedavi seçenekleri. Eliopoulos JM.Arslan H. ANKEM Derg 2006. Moellering RC. Sezgin C. Bennett JE.Akın A. and future.20(Ek2):286288. Tabak F. Mandel GL. Reese RE. 37th ed. Güneş Kitabevi. ANKEM Derg 2007. 2005:242-252. Dr. 2 6. 18. Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Erişkinde Toplumdan Edinilmiş Enfeksiyonlar. Philadelphia. Sümer Z. 1. 2003: 2863-2927. Ünal S(eds). Akdoğan M.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful