İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No:61 ⋅Şubat 2008; s.

1-16

TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR

1

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI VE ÜLKEMİZDE ANTİMİKROBİK MADDELERE DİRENÇ SORUNU
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Recep Öztürk

Enfeksiyon hastalıkları günümüzde halk sağlığı açısından önemini devam ettiren, erken tanı konulduğu takdirde akılcı bir seçimle uygulanan antimikrobik tedaviyle genellikle tedavide başarının sağlandığı bir alandır. Bununla birlikte gerek toplum gerekse hastanede kazanılan enfeksiyon hastalıkları akılcı olmayan (gereksiz kullanım, yanlış antibiyotik seçimi, yanlış doz ve/veya yol) antimikrobik kullanılması sonucu tedavi edilememekte, sonuçta hasta kaybedilebilmektedir. Bunun yanında bir viral enfeksiyonda antibiyotik kullanımı gibi akılcı olmayan yaklaşımlar sonunda mikroorganizmalar antimikrobiklere direnç kazanmakta ve gereksiz harcamalar yapılmaktadır. Akılcı bir şekilde uygulanan uygun antimikrobik tedavi sağ kalım, komplikasyonların ve kronikleşmenin önlenmesi, hastalık şiddet ve süresinin kısaltılması açısından önemli katkı sağlar. Bazı durumlarda tedavinin dakikalar içinde başlatılması mortalitenin önlenebilmesiyle yakından ilişkilidir. Örneğin sepsis, akut bakteri endokarditi ve pürülan menenjitte tedaviye erken başlama noktasında dakikalar bile çok önemlidir. Bununla birlikte enfeksiyon hastalıklarında toplum sağlığı açısından büyük katkılar sağlayan antimikrobik ilaçların akılcı olmayan kullanımı ne yazık ki çok sıktır. Başka bir ifadeyle antibiyotikler kullanımı en fazla suistimal edilen ilaçlardır. İlaç kullanımında denetim mekanizmalarını geliştirmiş ABD’de bile antibiyotikler %50 oranda uygunsuz kullanılmaktadır. Uygun olmayan antibiyotik kullanımı hastanın ilaç yan etkileriyle zarar görmesi yanında mali kayıplara neden olmakta, üstelik tüm dünya için tehdit oluşturucu bir boyuta ulaşan antimikrobiklere karşı direnç gelişiminin artmasına olumsuz katkı yapmaktadır.

Deri döküntüsünden göz dibi incelemelerine kadar hekimlikte bazen ayrıntı gibi düşünülen muayeneler sistemik enfeksiyon hastalıklarında tanı koydurucu bulgular verebilir. Örneğin eksüdatif bir farenjit tablosunda boğaz sürüntüsünde A grubu streptokok antijeni aranması veya bir gün sonra sonuç alınmasına imkan verecek boğaz kültürü yapılması gereksiz antibiyotik kullanımına engel olacaktır (laboratuvar yaklaşım için aşağıya bakınız). Recep Öztürk Hekimlik pratiğinde enfeksiyon hastalıkları tedavisine bilinçli yaklaşım hasta yaşamı. belirlenen ve kabul edilen durumlarda uygulanmalıdır: infektif endokardit riski taşıyanlarda yapı- . Antibiyotik kullanımı öncesi uygun laboratuvar tetkikler yapılıp mikrobiyolojik inceleme için uygun klinik örnekler alındı mı? 3. Ampirik antibiyotik kullanımında özellikle giderek artan direnç sorunu nedeniyle alternatifler ayrıntılı şekilde irdelenmelidir. 1. Gereğinde olanak varsa laboratuvar ve radyolojik incelemelere baş vurulur. Kültür sonuçlarından sonra başlanılmış olan antibiyotik değiştirilmeli midir? 10. Antibiyotik hangi yoldan kullanılmalıdır? 8. Antibiyotik kullanmak gerekli midir? Her hasta için ayrıntılı anamnez ve sistemik klinik muayene tanı ve tedavide yanılgıları azaltmak için bir zorunluluktur. Antibiyotik tedavisi ya patojen etkenin gösterildiği veya üretildiği durumlarda veya enfeksiyon kuşkusu varlığında (ampirik) ya da profilaksi amacıyla verilir. Gereksiz antibiyotik vermektense bakteriyel enfeksiyonu laboratuvara dayanarak doğrulamak akılcı bir yaklaşımdır. antibiyotik direnci ve farmakoekonomi noktasından önem taşımaktadır. tedavide antibiyotiklerin yeri olup olmadığı iyice düşünülmeli ve antibiyotik kullanımının akılcı olması için aşağıdaki 10 soru (tablo 1) her antibiyotiği reçeteleme öncesinde yanıtlanmalıdır.2 Prof. Antibiyotik kullanmak gerekli midir? 2. Ön tanısı yapılmış olan enfeksiyon hastalığının olası etken(ler)i nedir? 4. Profilaksi amacıyla antibiyotik kulllanımı istismar edilmemeli. Antimikrobik tedavinin uygun süresi nedir? Uzun süreli tedavi esnasında direnç gelişimi olası mıdır? 1. Antibiyotiğin uygun dozu nedir? 9. Hekime baş vuran bir hastada. Teşhis edilen enfeksiyon hastalığını tedavi etmek için kombine antibiyotik tedavisi gerekli midir? 6. Tedavi esnasında dikkate alınması gereken önemli konak faktörleri var mıdır? 7. Tablo 1. Antibiyotik seçimi öncesinde yanıtlanması gereken önemli sorular. ayrıntılı anamnez ve sistemik klinik muayene sonrasında ayırıcı tanıda bir enfeksiyon hastalığı da düşünülmüşse. Dr. Düşünülen etken(ler)i tedavi edici etkiye sahip değişik antibiyotik seçenekleri mevcutsa hangisini seçmek en uygundur? Antimikrobik direnci ampirik kullanımda hangi seçenekleri kısıtlamaktadır? 5.

Örneğin akut farenjitte etken %60-70 viruslerdir ve tedavide antimikrobiklerin yeri yoktur. yaşlılar. Atipik lenfo- .influenzae menenjitli olanların temaslılarında profilaktik antibiyotik kullanımı gereklidir. septik şok).difficile). gerekli materyel hemen alınıp mümkün olan en kısa sürede antibiyotik sağaltımı başlatılmalıdır. Şigelloz. lökosit förmülü. Akut ishalli olgularda genellikle sıvı desteği yeterlidir ve antimikrobik verilmesi %10-20 olguda gerekli olabilir. bağışıklık yetmezliği. Ağır seyirli fokal enfeksiyonlar (ağır seyirli pnömoni. biliyer enfeksiyonlar). toksisite vb gibi zararlara neden olunur. Soğuk algınlığında veya gripte komplikasyonlardan korunmak amacıyla yapılacak profilaksi etkisizdir ve gereksiz antibiyotik kullanımının önemli nedenlerindendir. Haliyle akılcı olmayan bir kullanım olasılığını azaltmak için antibiyotik başlanırken dikkatli ve seçici davranılmalıdır. toksik granülasyon ve vakualizasyon da eşlik ediyorsa bakteri enfeksiyonu olasılığı yüksektir. 2. Aşağıda enfeksiyon hastalıklarında laboratuvar kullanımı özetlenmiştir.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 3 lacak bazı girişimlerde (diş çekimi). pnömoni.coli ishali. Fazla ayrıntıya girilmeden laboratuvarı kullanmada da akılcılık ve algoritmik yaklaşım gereklidir. sinüzit) gelişmedikçe antibiyotik vermenin hiç bir yararı olmadığı gibi floranın bozulması. pyelonefrit. enterotoksijenik E. Ülkemizde laboratuar veya epidemiyolojik veri desteği olmadan ishallerde kinolon ve metronidazolun kombine edilmesi sık rastladığımız yanlış kullanımlara diğer bir örnektir. antibiyotik ilişkili ishal (C. akut peritonit ve akut nekrotizan sellülitli olgularda. Gripte bir komplikasyon (bronşit. Ayrıca antibiyotik içeren pastillerin kullanımı uygun olmayan diğer bir yanlıştır. Nontyphi Salmonella bakterileriyle oluşan gastroenteritte antibiyotik verilmesi bazı özel haller dışında (yeni doğanlar. barsak parazitlerine bağlı ishal düşünüldüğünde antimikrobiklerin verilmesi uygundur. akut endokardit olguları. kardiyovasküler sistemde protezi olanlar) sakıncalı olup nüksün ve taşıyıcılığın artmasına neden olmaktadır. sola kayma(çomaklarda %10 veya daha fazla artma). kolera. Tam kan sayımı. Nötrofilik lökositoza. Antibiyotik kullanımı öncesi uygun laboratuvar tetkikler yapılıp mikrobiyolojik inceleme için uygun klinik örnekler alındı mı? Antibiyotik kullanımı öncesinde mikrobiyolojik amaçlı uygun klinik örnekler alınmalı ve gereksiz antibiyotik kullanımını önlemek için gerekli incelemeler yapılmalıdır. prognozu hızla kötüleşebilen septik hastalar (sepsis. 50 yaşından büyük aterosiklerozlu hastalar. Enfeksiyon hastalıkları tedavisinde özellikle acil durumlarda ampirik antibiyotik kullanımı söz konusudur. Pürülan menenjit şüphesi olan hastada BOS alımı gecikecekse tedaviye başlandıktan sonra klinik örnekler alınır. bakteriyel menenjit. 2a. semptomatik tedavi yeterlidir. Antimikrobiklerin ülkemizde akılcı olmayan kullanım alanlarının çok değişik örnekleri vardır. meningokok ve H. febril nötropenik hastalar. Lokal etkili antimikrobikleri içeren preparatların ishalde uygulanması yanlışlar cümlesindendir. tam idrar tahlili yapılır.

Örneğin meningokoksik menenjitte peteşilerden alınan örnekte yapılan Gram boyasında gram negatif diplokokların görülmesi tanıyı kesinleşmiş düzeye ulaştırır. Ateşli bir hastada bakteremiyle seyreden bir enfeksiyon hastalığı düşünülmesi durumunda mutlaka kan kültürleri (en az iki adet) alınmalıdır. eklem sıvısı.4 Prof. balgamda bolca lökosit görülüp bakteri görülmemesi durumunda Legionella pneumophila. idrar. Akut pyelonefrİt veya ürosepsis olgusunda idrarda gram pozitif kokların varlğı durumunda kullanılacak antibiyotik enterokokları da etki spektrumunda bulundurmalıdır. pnömoni. İdrar veya abse örneğinden yapılacak Gram preparatı empirik tedavide etkinliği artırıcı ip uçları verir. pyelonefrit.. assit sıvısı gibi. viral enfeksiyonlarda istisnalar dışında CRP artışı 3-5 kat olabilmektedir. balgam. Pürülan menenjitli hastada BOS’ta Gram preparatta bakteriyi görmek %7080 olanaklıdır. BOS gibi örneklerde Gram boyası bile etken hakkında bir ön fikir vererek etkin tedavi şansını artırır. Dışkıdan Gram yapılırsa martı kanadı şeklinde Campylobacter spp’nin görülmesi olasıdır. Gerekli klinik örnekler (kan. Chlamydia pneumoniae gibi atipik pnömoni etkenlerinin etken olabileceği düşünülür. abse örneği. Steril vücut sıvılarında Gram boyamayla bakteri görülmesi antibiyotikleri vermenin gerekliliğini ortaya koyacağı gibi uygun bir seçime olanak sağlar. monositlerin fazlalığı infeksiyoz mononükleoz düşündürür. pürülan menenjit. invazif E.coli ve Salmonella’nın etken olabileceğini düşündürür. bir pnömokoksik pnömonide bazen balgamda etken üretilemezken kan kültürlerinden üretilmesi mümkündür.) alınır ve uygun şekilde işlenir (aşağıya bakınız). eklem sıvısı. Balgamda baskın olarak görülen bakteri pnömoninin olası etkenidir. metilen mavisi veya çini mürekkebi ile yaş preparatlar hazırlanır. akut osteomyelit gibi durumlarda kan kültürü mutlaka yapılmalıdır. Kültürlerde üreme genellikle 24-48 saat içinde olur. Akut ishali olan hastanın dışkısında polimorf nüveli lökositlerin varlığı Shigella. gereğinde EZN ve diğer boyalar yapılır. dışkı. Akut faz yanıtı hakkında C-reaktif protein ve sedimantasyon kısa sürede bilgi verip tanıya yardımcı olur. Akut ishalli hastada dışkının mikroskopik incelenmesi inflamatuvar ishal ve parazitlerin tanınmasında katkı sağlar. beyin omurilik sıvısı (BOS). Serum fizyolojik. Mycoplasma pneumoniae. Bakteri enfeksiyonlarında CRP 24 saat içinde 20 kat veya daha fazla artarken. Enfeksiyon odağına göre diğer materyeller alınıp kültürleri yapılır: idrar.. Endokardit. Sepsis kuşkusu olan hastalarda kantitatif prokalsitonin yüksekliği tanıyı destekleyecektir. BOS. balgam. örneğin balgamda bol gram pozitif diplokok S. idrar. Gram boyama. Campylobacter. Üretilen bakterilerin duyarlılığı Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi veya MİK bakan değişik yöntemlerle araştırılır. . Dr. Balgam. Ateşli bir hastada sıtma mevcutsa periferik yaymada görülecektir. Recep Öztürk 2b.pneumoniae düşündürür.

Radyolojik incelemelere başvurulur. Giardia lamblia. MR) yapılır. Laboratuvar olanakları yok veya uygun örnekte etken görülemezse olası patojenler tahmin edilir. bağışıklık durumu dikkate alınmalıdır. sekretuvar ishalde besin zehirlenmesi etkenleri (S. Etkenlerin tahmininde enfeksiyonun kazanılma ortamı(toplum. Tutulan sisteme göre diğer radyolojik incelemeler (USG.aureus. atipik pnömonide Mycoplasma pneumoniae. Aeromonas spp. hücresel immün yetmezliği olanlarda hücre içine yerleşebilen etkenler hatırda tutulmalıdır.catarrhalis. Yaşlılarda ve yenidoğanlarda Listeria monocytogenes. glukoz. Son yıllarda mikroorganizmaların DNA veya RNA’sını araştıran moleküler teknikler (DNA probları. subakut endokarditte viridans streptokoklar. immunkromatografik kart testler veya membran ELISA ile kısa sürede (10-60 dak) araştırmak mümkündür. akut sistitte E. Campylobacter.saprophyticus (cinsel açıdan aktif kadında). Solunum yolu semptomlarına rağmen düz akciğer grafisinde bulgu yoksa bilgisayarlı tomografi incelemesi yapılır. lokalizasyon. 3. idrarda Legionella pneumophila antijeni kısa sürede sonuç alınabilen testlere örnek olarak verilebilir. BOS’da pnömokok. H. kan ve idrarda pnömokok antijeni. Streptococcus pyogenes. Bu etkenleri lateks aglütinasyon. hastane). S. Legionella pneumophila ve virusler. akut pürülan menenjitte S. Vibrio spp. Boğaz sürüntüsünde A grubu streptokok antijeni.aureus. H.pneumoniae. humoral immün yetmezliği olanlarda kapsüllü bakteriler. serumda Mycoplasma pneumoniae antikorları. protein. Örneğin menenjit kuşkusunda BOSun incelenmesi (hücre sayısı. BT. toksijenik E. Gram. lober pnömonide pömokoklar. PCR) hızlı tanı konusunda ümit vermektedir. . EZN. 2d.coli. Akut tonsillofarenjitte virusler (%60-70). karın içi) etkenler tahmin edilir. eksüdatif ishalde Shigella. akut pyelonefritte Enterobacteriaceae üyeleri(E. akut infektif endokarditte S. kültür. Ön tanısı yapılmış olan enfeksiyon hastalığının olası etken(ler)i nedir? Uygun antimikrobik tedavi için olası enfeksiyonun yeri belirlenmeli ve enfeksiyon yapan olası etkenlerin ne olabileceği düşünülmelidir. Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae tip b ve Cryptococcus neoformans antijeni. Son yıllarda üretilip kullanıma sunulan hızlı tanı kitleriyle değişik enfeksiyonların kısa sürede laboratuvarda tanınması mümkündür.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 5 2c. Klebsiella spp.influenzae ve Moraxella catarrhalis. akut sinuzit ve akut otit mediada pnömokoklar. kronik obstruktif akciğer hastalığı olanlarda gelişen ataklarda S. Chlamydophila pneumoniae. enterokoklar. pyelonefritte idrarın Gram boyası etkin tedavi için güvenilir ip uçları verir. çini mürekkebi. Sepsisde olası kaynağa göre (üriner sistem. virusler. Akciğer grafisi çekilir. nötropenik ateşte Pseudomonas dahil Gram negatif çomaklar.influenzae ve M. Proteus spp).cereus). bakteri antijenleri aranması). coli.pneumoniae ve Neisseria meningitidis etken olarak düşünülür. tipi. hastanın yaşı. enterokoklar. B. Salmonella. Etken hakkında hızlı laboratuvar incelemeleri de fikir verir.coli (ETEC).

Safra yolları enfeksiyonlarında ağırlıklı atılımı karaciğer yoluyla olan sefoperazon. aminoglikozidlerin nefrotoksik ve ototoksik etkisi vb) antibiyotik seçimini etkiler. toksisite gibi değişik özellikler analiz edilmelidir.6 Prof. Teşhis edilen enfeksiyon hastalığını tedavi etmek için kombine antibiyotik tedavisi gerekli midir? Antibiyotikler. Antibiyotiklerin infekte bölge veya dokuya geçişlerindeki farklılıkar seçimi etkiler. kuşak sefalosporinler. Dirençle ilgili olarak aşağıda daha ayrıntılı bilgi verilecektir. seftriakson gibi antibiyotikler kullanılır. pürülan menenjitte pnömokokların penisiline. akut invazif ishalde Shigella cinsi bakterilerin kotrimoksazole karşı direncinin ilgili bölgedeki durumunun bilinmesi önemlidir. Kullanılacak seçenekler arasında fiyat analizi [birim fiyat+uygulama (oral. Antibiyotik ilişkili ishale neden olma (daha sık: 2. Prostat dokusu ve göz içi sıvısına antibiyotiklerin hemen pek çoğunun geçemediği veya çok az geçtiği ilgili enfeksiyonlarda dikkate alınmalıdır. kloramfenikol) masrafları. direnç gelişimini önlemek:tüberküloz. akut pylonefritte E.ve 2. akut infektif endokarditte S. İM. bazı durumlarda (hayatı tehdit eden enfeksiyonlar:sepsis. Osteomyellitte kemik dokuya iyi geçen antibiyotikler yeğlenir. kuşak sefalosporinler. makrolidler ve klindamisin kullanılmaz. MSS enfeksiyonlarında aminoglikozidler. Antibiyotik verilmesi düşünülen akut infeksiyöz ishallerde aminoglikozitlerin yeri yoktur. İV) masrafları+uygulama sıklığı + takip (kan seviyesi:aminoglikozitler. menenjit. Tercih yaparken enfeksiyonun yeri. Pseudomonas enfeksiyonları.aureus’un metisiline. etkenin direnç durumu. Antibiyotik tedavisi öncesinde olası etkenin direnç durumu epidemiyolojik verilere göre dikkate alınır. beta-laktamlara. klindamisin. Recep Öztürk 5. ardışık tedavi seçeneğinin olması] yapılıp etkice sorunu olmayan daha ucuz seçenekler yeğlenir. Alkali ortamda daha iyi etkili olan aminoglikozidlerin balgam ve cerahatın asidik ortamında etkinliği azalır. Makrolidler idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılmaz. endokardit. Örneğin akut otit media ve sinüzitte H. sinerji sağlamak:enterokok endokarditinde penisilin+genta- 4. 1. fiyat. Dr. vankomisin. BOSa geçisi iyi olan sefotaksim. Düşünülen etken(ler)i tedavi edici etkiye sahip değişik antibiyotik seçenekleri mevcutsa hangisini seçmek en uygundur? Direnç durumu seçimi nasıl etkiler? Enfeksiyon tanısı konup etken tahmini yapılıp antibiyotik tedavisine karar verildiğinde değişik seçenekler arasından bir tercih yapılması gerekmektedir. kinolonlara. polimikrobik enfeksiyonlar:karın içi abse. Konağın kullanılacak antibiyotiğe karşı allerjik olması (penisilinler) ve ilacın toksisitesi (kloramfenikolun kemik iliği üzerine aplazik etkisi: 25-50 bin olguda bir. seftriakson gibi antimikrobikler kullanılır. febril nötropenik hasta. daha seyrek:aminoglikozitler. Tonsillofarenjite trimetoprim sulfametoksazol kontrendikedir.coli’nin kotimoksazole . beyin absesi. aspirasyon pnömonisi. ve 3.influenzae ve M. Protez araç enfeksiyonlarında bakterileri eradike etmek güçtür. aztreonam) antibiyotik seçiminde bir diğer ölçüttür.catarrhalis’in beta-laktamaz yapımı. Enfeksiyon yeri antibiyotik seçimini etkiler. .

Ayrıca her yaşta günlük dozu daha az olan ilaçlar için uyum daha iyidir. sulfonamidler kullanılmaz ve antibiyotik dozları kendine özgüdür.aeruginosa enfeksiyonları. toksisite artışı. klindamisin. gebelik. aminoglikozitler. dirençli bakterilerle kolonizasyon ve enfeksiyon gelişim riski artışı. Yaşlılarda başka ilaçların birlikte kullanım olasılığı arttığından toksisite daha bir önem kazanır. kloramfenikol. Böbrek yetersizliklerinde aminoglikozidlerin. sepsis. penisilinle temas sonrası aminoglikozitler hücre duvarından penetre olup ribozomal seviyede etkili olur). kinolonlar. brusellozdur. beta-laktam antibiyotikler+beta-laktamaz inhibitörleri (Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram negatif bakteriler). Son yapılan araştırmalar akut bakteri enfeksiyonlarında tekli tedaviye bir üstünlüğünün olmadığını göstermektedir. Birden fazla antibiyotik aynı anda kullanılınca sinerjistik (biribirinin etkisini artırıcı). P. Yaşlılarda üre ve kreatinin değerleri normal olsa bile antibiyotik dozları kreatinin klirensine göre ayarlanmalıdır. fiyat artışı olumsuz etkilere örnektir. Böbrek fonksiyonu ve karaciğer fonksiyonu antibiyotik seçimini ve dozları etkiler. sefoperazon dışındaki sefalosporinlerin. stafilokok ve streptokok endokarditi. bağışıklık durumu. Böbrek yetmezliği olanlarda antibiyotiklerin dozu ve verilme aralığı kreatinin klirensine göre ayarlanır ve kreatinin düzeyleri 2-4 gün aralarla takip edilir. AIDS) ve ciddi enfeksiyonlarda (menenjit. metronidazol) olanlar bakteriositatiklere (makrolidler. Tedavi esnasında dikkate alınması gereken önemli konak faktörleri var mıdır? Konak özellikleri açısından yaş. sulfonamidler) tercih edilmelidir. sefoksitin+imipenem:kromozomal aracılıklı beta laktamazların indüksiyonu veya derepresyonu). sulfonamidler. Sinerjizmden yararlanmak için kombinasyon tedavisinin sık yapıldığı enfeksiyon hastalıklarına örnek. antagonistik (biri diğerinin etkisini azaltıcı) olabileceği gibi etkice birbirlerini etkilemeyebilirler. Yenidoğanlarda kloramfenikol. Parenteral yolla verilecek hiç bir antibiyotiği(özellikle aminoglikozitleri) birleştirerek aynı anda vermemek gerektiği her zaman hatırda tutulmalıdır. Örneğin antagonizma (menenjitte penisilin+tetrasiklin kombinasyonu. böbrek ve/veya karaciğer yetmezliği varlığı ve genetik özellikler dikkate alınır. Birleşik tedavinin olumsuz etkileri de vardır. kinolonlar) zorunluluk olmadıkça kullanılmaz (tablo 2). trimetoprim+sulfametoksazol sinerjsitik etkili örneklerdir. Gebelerde ve emziren annelerde değişik antibiyotikler (tetrasikinler. Sekiz yaş altında tetrasiklinler (diş gelişimi üzerine olumsuz etki). Bağışıklığı baskılanmış konakta (febril nötropeni. sefalosporinler+aminoglikozitler (Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram negatif bakteriler). aksi takdirde toksisite olasılığı artar. 18 yaş altında kinolonlar (kıkırdak gelişimi üzerine olumsuz etki) kullanılmaz. endokardit) antibiyotikleri seçerken bakterisid (beta-laktam antibiyotikler. . Antibiyotiklerin atılım yolları (tablo 3) ilgili organların yetmezliğinde dikkate alınmalıdır. tetrasiklin.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 7 6. penisi- misin) birleştirilerek verilmek zorunda kalınabilir. glikopeptidler. Beta-laktam antibiyotikler + aminoglikozitler (enterokoklar aminoglikozitlere karşı geçirgen değilken.

rifampisin. toksik etkileri artar. Karaciğer yetersizliklerinde sefalosporinlerden sefoperazonun. penisilinlerden nafsilinin. aminoglikozit kullanımı nefrotoksisite riskini artırır. makrolidlerin. Sirozlu hastalarda beta-laktam kullanımı lökopeni. GFR: Ağırlık(kg)x(140-yaş)/72xserum kreatinin(mg/dl) (kadın için sonuç 0. prazinamaid) Flukonazo/itrakonazol Albendazol/mebendazol Lamivudin Kullanılmaması gerekenler Kloramfenikol Eritromisin estolat Tetrasiklinler Fluorokinolonlar Metronidazol(teratojenik?) Sulfonamidler Etionamid Tablo 3. Gebelikte antimikrobiklerin kullanımı Kullanımı uygun olanlar Penisilinler (tikarsilin hariç) Sefalosporinler Beta-laktamaz inhibitörleri Aztreonam Meropenem Eritromisin (baz/stearat) Azitromisin Amfoterisin B Niklozamid Asiklovir/valasiklovir Kullanımı dikkat gerektirenler Aminoglikozitler Vankomisin Klindamisin Klaritromisin İmipenem Trimetoprim Nitrofurantoin Anti-tüberküloz ilaçlar (İNH.85 ile çarpılır) . linkozamidlerin. serum ve dokular¬daki yarı ömürleri uzar.itrakonazol . kloramfenikolün vücuttan uzaklaştırılması gecikir. Antibiyotiklerin atılım yolları Öncelikle böbrek yoluyla atılanlar Aminoglikozitler Beta-laktamlar(bir kaçı hariç) Vankomsisin Tetrasiklin Trimetoprim Fluorokinolonlar Öncelikle karaciğer yoluyla atılanlar Nafsilin Sefoperazon Kloramfenikol Klindamisin Eritromisin Rifampin Sulfametoksazol MetronidazoI INH. Tablo 2. börek yetmezliği düzeyini belirleyen kreatinin klirensi gibi karaciğer yetmezliğini belirleyen somut bir izlem ölçütü yoktur(protrombiz zamanı uzaması bir fikir verebilir). GFR ölçümü öncesinde aşağıdaki formüle göre kreatinin klirensi hesaplanıp antibiyotiğün dozu ve verilme aralığı belirlenir. Recep Öztürk linlerin ve diğer betalaktam antibiyotiklerinin doksisiklin dışındaki tetrasiklinlerin ve benzerlerinin serum doruk noktaları yükselir. rifamisinlerin. Karaciğer yetmezliğinde karaciğer yoluyla atılan antimikrobikleri kullanırken dikkatli olunmalıdır.8 Prof. Dr. Gerçi. pyrazinmaid Flukonazol. tetrasiklinlerden doksisiklinin.

8. kas içi. Ağızdan alınan antibiyotiklerin aç veya tok alınması. Verilecek doz ve doz aralığı farmokolojik parametreler düşünülerek ayarlanmalıdır. roksitromisin. toksik etkileri azaltıcı etki gösterir. İnfüzyonla verilecek antibiyotiklerin izotonik sodyum klorur veya %5 dekstroz gibi sıvılar içinde verilmesi ve infüze edilen antibiyotiklerin tuz (sodyum. Antibiyotik verilen hastalarda böbrek yetmezliği veya ağır karaciğer yetmezliği varsa doz ayarlanması yapılır (yukarıya bakınız). Damar içine uygulanacak ilaçların bolus veya infüzyonla mı verileceği üretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılır. uzun yarı ömürlü kinolonlar:levofloksasin. Endokardit. Biyoyararlanımı iyi olan antibiyotiklerin uygun durumda oral kullanımı tercih edilir. kişinin yaş ve kilosu dikkate alınarak mutlaka uygun dozda verilmelidir.Antibiyotiğin uygun dozu nedir? Antibiyotikler enfeksiyonun yeri. yeni makrolidler:azitromisin. yarı ömürleri uzayan ve toksik etki oluşturma olasılığı artan antibiyotikle¬rin dozları ve doz aralıkları yeniden düzenlenmelidir. gatifloksasin. Uygulanacak antibiyotik 5 ml veya daha azsa ve hastada emilimi azaltan bir durum yoksa (şok gibi) kas içi uygulama yapılabilir. Örneğin glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikiği olanlarda sülfonamid ve nitrofuruantoin kullanımı sonrasında hemoliz olabilir. doksisklin) hasta uyumunu artırır. Örneğin aminoglikozitler başka bir antibiyotikle karıştırılarak uygulanmamalı. ven içi ve bazende intratekal yolla kullanılır. Bunun aksine konsantrasyon bağımlı bakterisid etkili kinolonlar ve aminoglikozitler bir kerede yüksek dozda verilmesi uygundur. Günde tek doz kullanıma uygun antimikrobikler (seftriakson. . Aminoglikozit antibiyotiklerin tek doz uygulanması (toplam doz bir kerede verilir) uyumu artırdığı gibi. Antibiyotiklerin uygun dozda verilmesi yan etki. organ nakli geçiren hastalar vb) antimikrobik sağaltım yeterli kan düzeyi sağlamak için mutlaka İV yolla yapılmalıdır. pürülan menenjit ve osteomyelitte antibiyotikler yüksek dozlarda kullanılır. Antibiyotikler hangi yoldan kullanılmalıdır? Antibiyotikler ağız. emilimi engelleyen gıda veya ilaçlar (antiasit) kullanım esnasında dikkate alınır. 7. genelde her hangi bir antibiyotik başka bir antibiyotik veya vitaminle karıştırılmamalıdır. Sulbaktam-ampisilin oral formunun günde iki kez uygulanması dozun yanlış uygulanmasının örneklerinden biridir. sefiksim. Ciddi enfeksiyonlarda daha iyi bir bakterisidal aktivite için zaman bağımlı bakterisidal aktivite gösteren beta-laktam antibiyotiklerin sürekli infüzyonla verilmesi yeğlenebilir. Karaciğer veya böbrek yetmezliğinde serum doruk noktaları yükselen. Hafif veya orta seyirli enfeksiyonlarda veya ağır seyirli enfeksiyonlarda belli bir düzelmeden sonra antibiyotikler oral yoldan kullanılır. potasyum) içeriğinin dikkate alınması gereklidir. Bağışıklık yetmezliği olan hastalarda (febril nötropeni. süperenfeksiyon gelişim riski ve tedavi maliyetleri üzerinde etkilidir. uygun sıvılarda çözünmesi ve ilaç etkileşmelerine dikkat etmek tedavinin başarısı için şarttır.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 9 Genetik özellikler de antibiyotik seçimini etkiler. Uygulanacak antibiyotiklerin uygun şartlarda saklanması.

sistitte 3 gün. enfeksiyon dışı nedenler-alttaki hastalık. kronik prostatit ve akciğer absesi :3 ay. 10. yapay kalp kapağı) vb durumlar düşünülmeli ve gereken yapılmalıdır. Clostridium spp. alkolik karaciğer hastalığı. pyelonefritte 10-14 gün). peritonitte 10-14 gün. eklem protezi. enterokok ve Listeria enfeksiyonlarında. aktinomikoz ve nokardiyoz 6 ay tedavi gerektirir. yetersiz doz veya uygun olmayan veriliş yolu. akciğer tüberkülozu. klinik yanıt alınamayan hastada ne yapılmalıdır? Antibiyotikler uygun etki ve direnç gelişimini önleme açısından belirlenen bir süreyle verilmelidir. Antibiyotik tedavisine cevapsızlık durumunda hasta yeniden değerlendirilmeli ve tanı yanlışlığı (viral enfeksiyon. enterokok enfeksiyonunda kotrimoksazol veya sefalosporin.pyogenes farenjitinde kotimoksazol. Bazı enfeksiyonlarda tedavi süresi daha uzundur: lenfogranuloma venorum:3 hafta. Antibiyotik kullanımı sonrasında hasta daha kötüye gitmediği takdirde bazı semptomların devam etmesi antibiyotik değişimi için gerekçe olamaz. Kültür sonuçlarına göre. uygun olmayan antibiyotik seçimi (S. cerrahi enfeksiyon varlığı (abse).aureus enfeksiyonlarında (tek başlarına) kullanılmamalıdır. . Dr. İn vitro ve in vivo sonuçların farklı olabileceği dikkate alınmalıdır.10 Prof. Örneğin in vitro etkili olsa bile aminoglikozitler Salmonella. Listeria enfeksiyonunda sefalosporin). akut sinüzitte 10-14 gün. gereksiz antibiyotik değiştirme yanlışına düşülmemelidir. DM) hastaya göre bu süreler gereğinde daha da uzatılabilir. nötropeni. etkenin önceden veya tedavi sırasında direnç kazanmış olması (Pseudomonas spp. M. Klinik yanıtın makul bir sürede gerçekleşmesini beklemek akılcı yaklaşımdır. Kültür sonuçlarından sonra başlanılmış olan antibiyotik değiştirilmeli midir? Antibiyotiğin etkinliğini izlemenin en ucuz yolu alınan klinik yanıttır. glikopetidler. trimetoprim sulfametoksazol Klebsiella ve enterokok enfeksiyonlarında. Antimikrobik tedavinin uygun süresi nedir? Uzun süreli tedavi esnasında direnç gelişimi olası mıdır.-4.pneumoniae pnömonisinde 14 gün. Antibiyotiklerin klinik ve bakteriyolojik etkinliği tutulan sisteme göre bir kaç günde açığa çıkar. splenektomili hasta. Shigella ve streptokok enfeksiyonlarında. Mycobacterium). minosiklin. kuşak sefalosprinler enterokok ve Listeria enfeksiyonlarında. pnömokoksisk pnömonide 7-10 gün. yabancı cisim varlığı (damar içi kateter. 3. İmmunitesi bozulmuşlarda (SLE. akut bakteri endokarditi:6 hafta. Genel olarak bakteri enfeksiyonlarında 1-2 haftalık tedavi yeterlidir (streptokoksik farenjitte 10 gün. klindamisin Fusobacterium spp. birinci ve ikinci kuşak sefalosporinler Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarında. ilaç ateşi). Recep Öztürk 9. başlanandan daha dar spektrumlu bir antibiyotik etkiliyse veya daha az toksik bir seçenek varsa bunlar tercih edilmelidir. küinopristin/dalfopristin ve linezolidler dışındaki antimikrobikler metsiline dirençli S. Salmonella enfeksiyonunda aminoglikozit. Örneğin lober pnömonide ateşin 5 gün kadar devam edebileceği bilinmeli. akut otit mediada 7-10 gün. Parenteral başlanan antibiyotik tedavisi hastanın kiniği düzelmeğe başladıktan sonra uygun bir oral antibiyotiğe değiştirilebilir (ardışık tedavi). basilli dizanteride 3-5 gün.

Bir antimikrobik maddeye karşı dirençli hale gelen bir mikroorganizma türünde bu kemoterapötik maddeye yapıca veya etki tarzı bakımından yakın diğer antimikrobiklere karşı da direnç gelişebilir. Burada genellikle antimikrobik maddenin bağlanarak etkili olduğu hedef molekülün olmaması doğal dirençten sorumludur. başta uygunsuz ve gereksiz kullanımları sonucu gelişen direnç nedeniyle etkilerini önemli oranda kaybetmişlerdir. Mikroorganizmalar kendilerini yok etmek için kullanılan antimikrobik maddelere karşı er ya da geç karşı koyma gücü yani direnç kazanmaktadır. Antimikrobiklere karşı direnç sorunu Son 50-60 yıl içinde kullanıma giren antibiyotikler insan yaşamında en önemli katkıyı sağlamış. ölümcül pek çok enfeksiyon hastalığının başarıyla tedavisini olanaklı kılmıştır. Artık günümüzde sadece hastane kökenleri değil toplumdan kazanılmış kökenlerde de direnç önemli oranlarda artmakta bu olay sorunu daha da büyütüp ciddi boyutlara taşımaktadır. bu duruma çapraz direnç (cross resistance) denir. Başta hastanelerde çok ilaca karşı dirençli kökenlerle gelişen hastane enfeksiyonları hastanede kalışı ve ölüm oranlarını artırmakta ve çok fazla ek bir maliyet oluşmasına neden olmaktadır. bazen bir kaçını birlikte kullanarak antimikrobiklere direnç kazanmaktadır (Tablo 4). Bir çok Gram-negatif bakteri vankomisine ve metisiline. Bir mikroorganizmanın yapısı nedeniyle dirençli oluşu anlamına gelir.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 11 Doğal (İntrinsik) Direnç Kalıtsal özellikte olmayan direnç tipidir. Antimikrobiklere karşı gelişen direnç esas olarak bu yolla olmakta ve genetik değişim sonunda seleksiyonla dirençli kökenler ortaya çıkıp yayılmaktadır. Burada bakteri popülasyonu antimikrobik madde ile ilk temasa geldiğinde ilaç mikroorganizma üzerine etkilidir. Genetik direnç kromozom. transpozon kontrolü altındadır. Bir antimikrobik maddeye doğal dirençli olan türün hiç bir kökeni o antibiyotikten etkilenmez. Kazanılmış (Kalıtsal) Direnç Sonradan kazanılan bir direnç tipidir. enerji gerektiren bir olay olduğundan oksidatif fosforilasyonun olmadığı zorunlu anaerop bakterilerde yeterli ilaç hücre içine giremediğinden anaeroplar üzerine aminoglikozitler etki göstermezler. Aminoglikozitlerin hücre mebranından geçişi oksijen bağımlı. Antimikrobik maddelere karşı gelişen direnç günümüzde bütün insanlığı tehdit edecek düzeyde çok önemli bir sorundur. enterokoklar sefalosporinlere duvar yapıları nedeniyle intrinsik direnç gösterirler. İnsanlık tarihinin en önemli buluşlarından olan antibiyotikler. Mikroorganizmalar direnç mekanizmalarından birini. . Mikroorganizmanın yapısı ve etkisi farklı bir çok antimikrobik madeye karşı dirençli hale gelmesi durumuna ise çok ilaca dirençlilik (multiple-drug resistance) denir. ancak temas süresinde veya tekrarlanan tedaviler sırasında mikroorganizma popülasyonunda antimikrobik maddeye karşı direnç gelişir. plazmid.

trimetoprim) 5. linkozamitlere karşı direnç) Değişmiş enzimatik hedef (sulfonamid. kinolon) 2. POL(polimiksin). TET (tetrasiklin). TMP (trimetoprim). ML(makrolit). Direnç Mekanizması β-L Enzimatik inhibisyon B Hücre dışına aktif pompalama(efflux) Ribozomda hedef değişimi Geçirgenlik azalması C AG KL P P Klinikte sık kullanılan antimikrobik maddelerin direnç mekanizmaları aşağıda Tablo 5. trimetoprim. rifampin. SUL(sulfonamit). Dr. Recep Öztürk Tablo 4. makrolit. Tolerans (bakterisid etki gösterebeilen dozun inhibe edici dozdan normale göre çok yüksek olması) ele alınmış ve tablo 5’de özetlenmiştir. -:Henüz belirlenmemiş AG (aminoglikozit). adenilaz.12 Prof. RIF(rifampisin). Antibiyotik direncinin esas mekanizmaları B P ML LA - SUL TMP TET KİN RİF C B C - - C C - C C - VAN POL C - B C - - - C - C - B - B - B C B B C B B - C - B - - Hücre duvarı öncü maddelerinde değişim Hedef enzimlerde değişiklik Hedef enzimin aşırı sentezi C - C - İnhibe evreleri atlayan oksotrof mutantlar B:Her ikisi birlikte(P+C). fosforilaz) Kloramfenikol asetil transferaz 3. KİN (kinolon). VAN(vankomisin) . Hücreye giren veya biriken ilaç miktarının azalması a. C:Kromozom kontrolünde. Kazanılmış Direnç Mekanizmaları 1.Antibiyotiğin alım ve transport sisteminin zayıflığı veya yokluğu c. Antimikrobik maddenin etkisinin sonuçlarını önlemek İlaç hedefi veya yarışıcı substratların aşırı oluşumu (sulfonamid. LA(linkozamit). P:Plazmid kontrolünde. β-L( β-laktam). KL(kloramfenikol).Geçirgenliğin(permeabilite) azalması b.Aktif pompalama ile ilacın dışarı atılması 4. İlacın hedefinde değişiklik olması Penisilin bağlayan proteinlerin değişimi (β-laktamlara karşı direnç) Ribozomal hedefin değişimi (aminoglikozit. Sentezlenen enzimle ilacın inaktive veya modifiye edilmesi‚ β-laktamaz Aminoglkozid modifiye eden enzimler (asetilaz.

Pnömokok 1963 yılına kadar penisiline dirençsiz olan pnömokoklarda o yıl Yeni Gine’den dirençli kökenler bildirilmeye başlandı.aureus kökenleri bildirilmektedir (hastane kaynaklı) Daha tehlikeli durum toplum kökenlerinde de metisiline karşı direnç gelişimi gündemdedir.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 13 Toplum kökeni enfeksiyon etkeni bakterilerde ülkemizde direnç durumu Stafilokok 1944’de stafilokoklar genellikle penisiline duyarlıydı. ABD’de %24-34 düşük düzeyli. Ülkemiz hastanelerinde metisiline direnç %20-60 arasında bildirilmektedir. Ay- . yüksek seviyeli direnç %1-10 olarak bildirilmektedir. Metisilin gibi β-laktamaza-dirençli penisilinlerin bulunuşu geçici bir rahatlık sağladı. Yoğun penisilin kullanımının ardından 1948’de hastaneden izole edilen stafilokok kökenlerinin %65-85’inde β-laktamaz yapımı saptandı ve bu kökenler penisiline direnç kazanmışlardı. Stafilokoklarda kinolon direncinde hızlı bir artış söz konusudur. Ardından metisiline direçli satafilokoklarla salgınlar oluştu. kloramfenikol ve kotrimoksazol direncinde de önemli oranda artışlar bildirilmektedir. %9-14 yüksek düzeyli penisiline direnç söz konusudur. Gram pozitif bakteriler A grubu beta-hemolitik streptokok (S.1-1 µg/ml) %15-30. pyogenes’te makrolidlere karşı %5-6 oranında direnç geliştiği bildirilmektedir. Ülkemizde makrolid direnci %0-30 oranlarında bildirilmektedir. penisiline dirençli pnömokok kökenlerinin bir kısmı 3. ama penisiline tolerans gelişiminden bahsedilmektedir. Daha sonra Güney Afrika ve diğer ülkelerden penisiline karşı direnç gelişimi bildirildi. Enterokok Başta ABD olmak üzere değişik ülkelerde hastanelerde vankomisine dirençli enterokok enfeksiyonları ciddi bir sorun oluşturmaktadır. Hastanelerde 1970’li yıllarda %2 düzeylerinde görülen metisiline karşı direnç 1990‘larda %40-50’lerı aşmış durumdadır. Bilidirilen toplum kökenli MRSA’ların fenotipik özellikler bir ksımının hastane kaynaklı olacağını düşündürmektedir. Son yıllarda vankomisine direnci azalmış. Özellikle hastanelerde gentamisin ve streptomisine karşı yüksek düzey direnç gösteren enterokok kökenlerinin sıklığı artmaktadır. Günümüzde artık toplum kökenlerinin %80-90’i penisilinlere dirençlidir.pyogenes) Penisiline dirençli köken hiçbir yerde bildirilmemiştir. ve vankomisine dirençli S. Ayrıca β-laktamaz yapan kökenler de rapor edilmektedir. Penisiline dirençli pnömokoklarda çoklu ilaç direncine daha sık rastlanmaktadır. Dünyanın değişik yörelerinde daha yüksek oranlar bildirilmekle birlikte ülkemizde S. Ülkemizde toplum kökenli metisilin direnci henüz ayrıntılı çalışılmamıştır. tetrasiklin. kuşak sefalosporinlere dirençli olup bunlarda makrolid. Ülkemizde penisiline düşük seviyeli direnç (MİK:0.

Recep Öztürk rıca penisiline ve kinolona karşı da enterokoklarda direnç gelişmektedir. Bu durum riskli kişilerde gelişen ürospesislerde özellikle dikkate alınmalıdır. Shigella Dünyanın her tarafında Shigella kökenlerinin yaklaşık yarısında çoklu ilaç direnci bildirilmektedir. Kinolonlar karşı dirençli kökenlerde saptanmağa başlanmıştır. E. Ampisiline %40-70. sulbaktam ampisiline 30-50. Gram negatif bakteriler Salmonella Hayvan yemlerine başta tetrasiklin olmak üzere katılan antibiyotikler Salmonella bakterilerine karşı tüm dünyada yagın bir direnç gelişimine neden olmuştur. tetrasiklin ve kloramfenikole %30-60 oranlarında direnç bildirilmektedir. Ülkemizdeki S. GSBL yapan E. faecium (Van A) enfeksiyonları tüm dünyada artmaktadır. Dr. tetrasikline. Yüksek düzeyli aminoglikozit direnci hastane kökenlerinde artmaktadır Ülkemizde toplum kökenli enterokoklarda direnç durumunu yansıtacak ayrıntılı veri yoktur. Son yıllarda başta idrar yolu etkenlerinde olmak üzere toplum kökenli. Özellikle S. İstanbul ve İzmir’de özellikle Yoğun Bakım Üniteleri ve Hematoloji-Onkoloji birimlerinde saptanmıştır. kotrimaksazol.coli ve diğer gram negatif çomaklarda kinolon direnci artışına neden olmuş ve %20’lere yaklaşan bu direnç idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik tedavide kinolon seçilmesini zorlaştırmaya başlamıştır. Kinolonların yaygın kullanımı toplum kökenli E.coli enfeksiyonlarında artış dikkatı çekmektedir.14 Prof. typhimurium kökenleriyle karşılaşılmaktadır. . β-laktamaz yapan enterokok kökenlerine ise henüz rastlanmamıştır. typhimurium olmak üzere nontifoid-Salmonella kökenlerinde çoğul ilaç direnci tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sorundur. Klebsiella.typhi kökenleri genellikle duyarlıdır. Özellikle E. coli kökenlerinde ampisiline %30-60. Ülkemizde nontifoid-Salmonella kökenlerinin %40’dan çoğu ampisiline. Serratia. Kotrimaksazole karşı bildirilen yüksek orandaki direnç oranları nedeniyle bu antibiyotik idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik olarak tercih edilmemelidir. Özellikle hastane enfeksiyonlarından soyutlanan Enterobacter. Nozokomiyal Klebsiella kökenlerinde GSBL enzimleri sık olarak rastlanmakta(>%50) ve yenidoğan servisleri ile yoğun bakım ünitelerinde salgınlara neden olmaktadır.coli ve diğer enterik bakteriler Toplumdan izole edilen E. kotrimaksazole ve kloramfenikole dirençlidir ve çok ilaç dirençli ve PER-1 adlı ESBL enzimi salgılayan S. Proteus kökenlerinde de çok ilaç direnci tüm dünya için olduğu gibi ülkemizde de önemli ve yaygın bir sorundur. aminoglikozitler ve diğer antimikrobiklere de değişik direnç oranları rapor edilmektedir. kotrimaksazole %20-50 oranlarında direnç bildirilmekte. Ülkemizde vankomisine dirençli enterokoklar son yıllarda ilkin Antalya’da ve daha sonra Ankara.

uygun doz ve yolun kullanılması. Ülkemizde Doğu Karadeniz bölgesinde %70. kinolonlara karşı %0-59 oranında direnç geliştiği bildirilmiştir. toksisite. Dünyada kökenlerin %25-35 kadarı beta-laktamaz pozitif iken. ROB-1.-3. Kotrimaksozele karşı direnç oranları yüksektir (%70-90). Haemophilus influenzae Solunum yolları enfeksiyonları ve çocuklarda menenjitin önemli etkenleri arasında yer alan bu bakteri beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamaz (TEM1. onlarca antibiyotik arasından değişik özellkler yanında direnç durumu da dikkate alınarak en uygununun seçimi. Son yıllarda çoklu dirençli (penisilin. Moraxella catarrhalis Kökenlerinin %80-90 kadarı beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamaz (BRO-1. ülkemizde bu oran %8-25’dir. Uzun yıllar etkili olan penisilin 1970’lerde Filipinler’de ve Batı Afrika’da saptanıp yayılan β-laktamaz (TEM) yapan kökenler nedeniyle tedavide başka seçenekler aranmasına neden olmuştur. Penisiline direnç gelişimi sonrasında kullanılan spektinomisine de direnç gelişimi olmuştur. doğru bir klinik tanı. VAT-1) yapımı ve daha düşük oranda PBP değişimi sonucu ampisiline direç kazanmıştır. . Sonuç olarak. BRO-2) yapmaktadır. ayrıca kotrimaksazole karşı yaklaşık olarak kökenlerin %10 kadarı azalmış duyarlılığa sahiptir. “akılcı antibiyotik kullanımı”.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 15 Campylobacter Makrolidlere karşı %0-10. direnç gelişiminin izlenmesi gibi karmaşık bir süreci idare etme sanatıdır.influenzae kökenleri kloramfenikol ve tetrasikline karşı %5 oranında dirençlidir. Penisilin MİK değerinin yüksek bulunduğu meningokok kökenleri bildirilmektedir.5 oranında penisilinaz yapan gonokok kökenleri bildirilmiştir. Gonokok 1930’larda tedavide ilk kullanıldığında sulfonamidlere duyarlı olan gonokoklarda kısa sürede direnç gelişmiştir. süperenfeksiyon. Rifampisin proflaksisi alanların %1’nde rifampisin dirençli meningokoklar persiste etmektedir. kuşak sefalosporinler ve kinolonlar yeğlenmektedir. Günümüzde gonore tedavisinde 2. tetrasiklin ve kinolonlara direnç) kökenler saptanmaktadır. Meningokok 1962 yılına kadar sulfonamidlere duyarlı olan meningokoklarda o yıldan sonra sulfonamidlere direnç gelişmeğe başladı. H.

Eliopoulos GM. Antimikrobik İlaçlara Karşı Direnç Mekanizmaları ve Günümüzde Direnç Durumu..24:457-467. 14. 15. 10. Boğaz kültüründe üretilen beta hemolitik streptokoklar ve antibiyotik duyarlılıkları. Gazi H. Vol.Oral administration of antibiotics: a rational alternative to the parenteral route.Arslan H. Kaya I. Akdoğan M. Antibiyotikler ve antimikrobiyal profilaksi. Recep Öztürk KAYNAKLAR 3. Vahaboğlu H ve ark. Philadelphia. ANKEMDerg 2006. 2 6. 16. Tabak F. 3:1-6 Er E. 2007. Increasing antimicrobial resistance in Escherichia coli isolates from community acquired infections during 1998-2003 in Manisa. Öztürk R. Sande MA. USA.16 1. 18. (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases. Süleymanlar G. Graziani AL. Prognoz 1998. Mandel GL. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007. Gram negatif çomaklarda antibiyotik direnci: 2003-2004 Türkiye haritası. Biberğlu K. 2002:83-100. ANKEM Derg 2007. Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonu Etkenleri. 9. 4. Pullukçu H. Köksal İ. Cilt 2. Adv Ther 2005. 1. 17. ANKEM Derg 2006. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No 35. Öngen B. Toplum kökenli dirençli enfeksiyonlarda tedavi seçenekleri. 12. Toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlardan soyutlanan Escherichia coli suşlarına fosfomisinin in vitro etkinliğinin diğer antibiyotiklerel karşılaştırılması.21:37-41 Öztürk R . 19. Coşkunkan F. 37th ed. Turkey. İç Hastalıkları .Ü. 2006 . Yamazhan T. Eliopoulos JM. Ulusoy S. . 6th ed. Pharmacotherapy 1995. Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Erişkinde Toplumdan Edinilmiş Enfeksiyonlar.90:1049-76. 2000. Ankara.20:10-12. Jpn J Infect Dis 2005. Sürücüoğlu S. 2000:277-308. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Akılcı İlaç Kullanımı Sempozyumu Kitabı. Rutin dışkı kültürlerinde üretilen Campylobacter türleri ve antibiyotik duyarlılıkları: 5 yıllık sonuçların değerlendirilmesi. Aktuğlu Y(eds). 18 : 216-9 .19(Ek2):66-77. Antibiotics--past. Arda B. Sümer Z. Antimicrobial Therapy. Preston SL. Prof. The resistance of E. Öztürk R. 1:3-5 MacGregor RR. Akılcı antibiyotik kullanımı. Şahin N. Reese RE. 14: 519. Aygün G. 1999:59-76. Boğaz kültürlernden izole edilen A grubu beta-hemolitik streptokokların antibiyotik duyarlılıkları.22:419-23 Taşbakan MI. Aktuğlu Y. Moellering RC Jr. 2003: 2863-2927. Acicbe Ö.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2006. Köksal F ve ark. Inc. Dr. 58: 159-61 Leblebicioğlu H. Güneş Kitabevi. New York. İ. Ünal S(eds). Gülay M. Clin Infect Dis 1997. Single daily dosing of aminoglycosides. Mert A. Kurutepe S. 8. present. ANKEM Derg 2004 .20(Ek2):286288. Tabak F. Özbakkaloğlu B. Gülay Z. Khardori N. Gumustop B. Briceland LL. Aktuğlu Y. ANKEM Derg 2005. Betts RF. Sezgin C. 11. Nazik H. 7. Eryılmaz M. Med Clin North Am. Lippincott Williams & Wilkins.15:297-316. Solunum yolu enfeksiyonları: etkenler ve antimikrobiyal direnç.coli strains isolated from community acquired urinary tract infections. Arıkan Akan Ö.Akın A. Elsevier Churchill-Livingstone. Dolin R. 3rd ed. 13. Moellering RC. Bennett JE. İnfkesiyon Dergisi. Gilbert DN. 2005:242-252. Handbook of Antibiotics. and future. 5. İliçin G.