İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No:61 ⋅Şubat 2008; s.

1-16

TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR

1

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI VE ÜLKEMİZDE ANTİMİKROBİK MADDELERE DİRENÇ SORUNU
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Recep Öztürk

Enfeksiyon hastalıkları günümüzde halk sağlığı açısından önemini devam ettiren, erken tanı konulduğu takdirde akılcı bir seçimle uygulanan antimikrobik tedaviyle genellikle tedavide başarının sağlandığı bir alandır. Bununla birlikte gerek toplum gerekse hastanede kazanılan enfeksiyon hastalıkları akılcı olmayan (gereksiz kullanım, yanlış antibiyotik seçimi, yanlış doz ve/veya yol) antimikrobik kullanılması sonucu tedavi edilememekte, sonuçta hasta kaybedilebilmektedir. Bunun yanında bir viral enfeksiyonda antibiyotik kullanımı gibi akılcı olmayan yaklaşımlar sonunda mikroorganizmalar antimikrobiklere direnç kazanmakta ve gereksiz harcamalar yapılmaktadır. Akılcı bir şekilde uygulanan uygun antimikrobik tedavi sağ kalım, komplikasyonların ve kronikleşmenin önlenmesi, hastalık şiddet ve süresinin kısaltılması açısından önemli katkı sağlar. Bazı durumlarda tedavinin dakikalar içinde başlatılması mortalitenin önlenebilmesiyle yakından ilişkilidir. Örneğin sepsis, akut bakteri endokarditi ve pürülan menenjitte tedaviye erken başlama noktasında dakikalar bile çok önemlidir. Bununla birlikte enfeksiyon hastalıklarında toplum sağlığı açısından büyük katkılar sağlayan antimikrobik ilaçların akılcı olmayan kullanımı ne yazık ki çok sıktır. Başka bir ifadeyle antibiyotikler kullanımı en fazla suistimal edilen ilaçlardır. İlaç kullanımında denetim mekanizmalarını geliştirmiş ABD’de bile antibiyotikler %50 oranda uygunsuz kullanılmaktadır. Uygun olmayan antibiyotik kullanımı hastanın ilaç yan etkileriyle zarar görmesi yanında mali kayıplara neden olmakta, üstelik tüm dünya için tehdit oluşturucu bir boyuta ulaşan antimikrobiklere karşı direnç gelişiminin artmasına olumsuz katkı yapmaktadır.

belirlenen ve kabul edilen durumlarda uygulanmalıdır: infektif endokardit riski taşıyanlarda yapı- . Gereksiz antibiyotik vermektense bakteriyel enfeksiyonu laboratuvara dayanarak doğrulamak akılcı bir yaklaşımdır. Antibiyotik seçimi öncesinde yanıtlanması gereken önemli sorular. Gereğinde olanak varsa laboratuvar ve radyolojik incelemelere baş vurulur. Antibiyotik kullanımı öncesi uygun laboratuvar tetkikler yapılıp mikrobiyolojik inceleme için uygun klinik örnekler alındı mı? 3. Antibiyotik kullanmak gerekli midir? Her hasta için ayrıntılı anamnez ve sistemik klinik muayene tanı ve tedavide yanılgıları azaltmak için bir zorunluluktur. Deri döküntüsünden göz dibi incelemelerine kadar hekimlikte bazen ayrıntı gibi düşünülen muayeneler sistemik enfeksiyon hastalıklarında tanı koydurucu bulgular verebilir. Dr. 1. Antibiyotiğin uygun dozu nedir? 9. Hekime baş vuran bir hastada. Antibiyotik tedavisi ya patojen etkenin gösterildiği veya üretildiği durumlarda veya enfeksiyon kuşkusu varlığında (ampirik) ya da profilaksi amacıyla verilir. Kültür sonuçlarından sonra başlanılmış olan antibiyotik değiştirilmeli midir? 10. Teşhis edilen enfeksiyon hastalığını tedavi etmek için kombine antibiyotik tedavisi gerekli midir? 6. Tablo 1. antibiyotik direnci ve farmakoekonomi noktasından önem taşımaktadır. Recep Öztürk Hekimlik pratiğinde enfeksiyon hastalıkları tedavisine bilinçli yaklaşım hasta yaşamı. Ampirik antibiyotik kullanımında özellikle giderek artan direnç sorunu nedeniyle alternatifler ayrıntılı şekilde irdelenmelidir. tedavide antibiyotiklerin yeri olup olmadığı iyice düşünülmeli ve antibiyotik kullanımının akılcı olması için aşağıdaki 10 soru (tablo 1) her antibiyotiği reçeteleme öncesinde yanıtlanmalıdır.2 Prof. Tedavi esnasında dikkate alınması gereken önemli konak faktörleri var mıdır? 7. ayrıntılı anamnez ve sistemik klinik muayene sonrasında ayırıcı tanıda bir enfeksiyon hastalığı da düşünülmüşse. Profilaksi amacıyla antibiyotik kulllanımı istismar edilmemeli. Antimikrobik tedavinin uygun süresi nedir? Uzun süreli tedavi esnasında direnç gelişimi olası mıdır? 1. Antibiyotik hangi yoldan kullanılmalıdır? 8. Antibiyotik kullanmak gerekli midir? 2. Düşünülen etken(ler)i tedavi edici etkiye sahip değişik antibiyotik seçenekleri mevcutsa hangisini seçmek en uygundur? Antimikrobik direnci ampirik kullanımda hangi seçenekleri kısıtlamaktadır? 5. Ön tanısı yapılmış olan enfeksiyon hastalığının olası etken(ler)i nedir? 4. Örneğin eksüdatif bir farenjit tablosunda boğaz sürüntüsünde A grubu streptokok antijeni aranması veya bir gün sonra sonuç alınmasına imkan verecek boğaz kültürü yapılması gereksiz antibiyotik kullanımına engel olacaktır (laboratuvar yaklaşım için aşağıya bakınız).

Enfeksiyon hastalıkları tedavisinde özellikle acil durumlarda ampirik antibiyotik kullanımı söz konusudur. Pürülan menenjit şüphesi olan hastada BOS alımı gecikecekse tedaviye başlandıktan sonra klinik örnekler alınır. 50 yaşından büyük aterosiklerozlu hastalar. Fazla ayrıntıya girilmeden laboratuvarı kullanmada da akılcılık ve algoritmik yaklaşım gereklidir.difficile). bakteriyel menenjit. meningokok ve H. Ağır seyirli fokal enfeksiyonlar (ağır seyirli pnömoni. Nötrofilik lökositoza. Örneğin akut farenjitte etken %60-70 viruslerdir ve tedavide antimikrobiklerin yeri yoktur. prognozu hızla kötüleşebilen septik hastalar (sepsis.influenzae menenjitli olanların temaslılarında profilaktik antibiyotik kullanımı gereklidir. Antimikrobiklerin ülkemizde akılcı olmayan kullanım alanlarının çok değişik örnekleri vardır. Ülkemizde laboratuar veya epidemiyolojik veri desteği olmadan ishallerde kinolon ve metronidazolun kombine edilmesi sık rastladığımız yanlış kullanımlara diğer bir örnektir.coli ishali. Gripte bir komplikasyon (bronşit. barsak parazitlerine bağlı ishal düşünüldüğünde antimikrobiklerin verilmesi uygundur. Şigelloz. akut endokardit olguları. Haliyle akılcı olmayan bir kullanım olasılığını azaltmak için antibiyotik başlanırken dikkatli ve seçici davranılmalıdır. Aşağıda enfeksiyon hastalıklarında laboratuvar kullanımı özetlenmiştir. kolera. Nontyphi Salmonella bakterileriyle oluşan gastroenteritte antibiyotik verilmesi bazı özel haller dışında (yeni doğanlar. Ayrıca antibiyotik içeren pastillerin kullanımı uygun olmayan diğer bir yanlıştır. akut peritonit ve akut nekrotizan sellülitli olgularda. septik şok). biliyer enfeksiyonlar). lökosit förmülü. Tam kan sayımı. antibiyotik ilişkili ishal (C. toksik granülasyon ve vakualizasyon da eşlik ediyorsa bakteri enfeksiyonu olasılığı yüksektir. tam idrar tahlili yapılır. gerekli materyel hemen alınıp mümkün olan en kısa sürede antibiyotik sağaltımı başlatılmalıdır. 2a. 2. semptomatik tedavi yeterlidir. Lokal etkili antimikrobikleri içeren preparatların ishalde uygulanması yanlışlar cümlesindendir. Akut ishalli olgularda genellikle sıvı desteği yeterlidir ve antimikrobik verilmesi %10-20 olguda gerekli olabilir. sola kayma(çomaklarda %10 veya daha fazla artma). Antibiyotik kullanımı öncesi uygun laboratuvar tetkikler yapılıp mikrobiyolojik inceleme için uygun klinik örnekler alındı mı? Antibiyotik kullanımı öncesinde mikrobiyolojik amaçlı uygun klinik örnekler alınmalı ve gereksiz antibiyotik kullanımını önlemek için gerekli incelemeler yapılmalıdır.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 3 lacak bazı girişimlerde (diş çekimi). bağışıklık yetmezliği. enterotoksijenik E. pyelonefrit. Atipik lenfo- . toksisite vb gibi zararlara neden olunur. febril nötropenik hastalar. sinüzit) gelişmedikçe antibiyotik vermenin hiç bir yararı olmadığı gibi floranın bozulması. pnömoni. kardiyovasküler sistemde protezi olanlar) sakıncalı olup nüksün ve taşıyıcılığın artmasına neden olmaktadır. Soğuk algınlığında veya gripte komplikasyonlardan korunmak amacıyla yapılacak profilaksi etkisizdir ve gereksiz antibiyotik kullanımının önemli nedenlerindendir. yaşlılar.

idrar. Endokardit.. Enfeksiyon odağına göre diğer materyeller alınıp kültürleri yapılır: idrar. assit sıvısı gibi. Akut ishalli hastada dışkının mikroskopik incelenmesi inflamatuvar ishal ve parazitlerin tanınmasında katkı sağlar. Dışkıdan Gram yapılırsa martı kanadı şeklinde Campylobacter spp’nin görülmesi olasıdır. balgam. Ateşli bir hastada sıtma mevcutsa periferik yaymada görülecektir.4 Prof. BOS. Balgam. eklem sıvısı. pnömoni. Balgamda baskın olarak görülen bakteri pnömoninin olası etkenidir. pyelonefrit. abse örneği. İdrar veya abse örneğinden yapılacak Gram preparatı empirik tedavide etkinliği artırıcı ip uçları verir. Akut pyelonefrİt veya ürosepsis olgusunda idrarda gram pozitif kokların varlğı durumunda kullanılacak antibiyotik enterokokları da etki spektrumunda bulundurmalıdır. Bakteri enfeksiyonlarında CRP 24 saat içinde 20 kat veya daha fazla artarken. Gerekli klinik örnekler (kan. Campylobacter. akut osteomyelit gibi durumlarda kan kültürü mutlaka yapılmalıdır.pneumoniae düşündürür. Kültürlerde üreme genellikle 24-48 saat içinde olur. Chlamydia pneumoniae gibi atipik pnömoni etkenlerinin etken olabileceği düşünülür. Gram boyama. viral enfeksiyonlarda istisnalar dışında CRP artışı 3-5 kat olabilmektedir. Akut faz yanıtı hakkında C-reaktif protein ve sedimantasyon kısa sürede bilgi verip tanıya yardımcı olur. dışkı. idrar. gereğinde EZN ve diğer boyalar yapılır. . invazif E.) alınır ve uygun şekilde işlenir (aşağıya bakınız). Pürülan menenjitli hastada BOS’ta Gram preparatta bakteriyi görmek %7080 olanaklıdır. monositlerin fazlalığı infeksiyoz mononükleoz düşündürür. bir pnömokoksik pnömonide bazen balgamda etken üretilemezken kan kültürlerinden üretilmesi mümkündür. Sepsis kuşkusu olan hastalarda kantitatif prokalsitonin yüksekliği tanıyı destekleyecektir. örneğin balgamda bol gram pozitif diplokok S. Üretilen bakterilerin duyarlılığı Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi veya MİK bakan değişik yöntemlerle araştırılır. pürülan menenjit. Steril vücut sıvılarında Gram boyamayla bakteri görülmesi antibiyotikleri vermenin gerekliliğini ortaya koyacağı gibi uygun bir seçime olanak sağlar. Recep Öztürk 2b. Mycoplasma pneumoniae. Serum fizyolojik. Ateşli bir hastada bakteremiyle seyreden bir enfeksiyon hastalığı düşünülmesi durumunda mutlaka kan kültürleri (en az iki adet) alınmalıdır. BOS gibi örneklerde Gram boyası bile etken hakkında bir ön fikir vererek etkin tedavi şansını artırır. eklem sıvısı. Dr. metilen mavisi veya çini mürekkebi ile yaş preparatlar hazırlanır. Örneğin meningokoksik menenjitte peteşilerden alınan örnekte yapılan Gram boyasında gram negatif diplokokların görülmesi tanıyı kesinleşmiş düzeye ulaştırır. Akut ishali olan hastanın dışkısında polimorf nüveli lökositlerin varlığı Shigella.coli ve Salmonella’nın etken olabileceğini düşündürür. beyin omurilik sıvısı (BOS). balgam. balgamda bolca lökosit görülüp bakteri görülmemesi durumunda Legionella pneumophila..

kronik obstruktif akciğer hastalığı olanlarda gelişen ataklarda S. humoral immün yetmezliği olanlarda kapsüllü bakteriler. Akut tonsillofarenjitte virusler (%60-70). çini mürekkebi. enterokoklar. coli. Streptococcus pyogenes. Bu etkenleri lateks aglütinasyon. Radyolojik incelemelere başvurulur. Gram. Son yıllarda üretilip kullanıma sunulan hızlı tanı kitleriyle değişik enfeksiyonların kısa sürede laboratuvarda tanınması mümkündür.coli (ETEC). akut sinuzit ve akut otit mediada pnömokoklar. Boğaz sürüntüsünde A grubu streptokok antijeni. hastanın yaşı. hastane). Proteus spp). Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae tip b ve Cryptococcus neoformans antijeni. Akciğer grafisi çekilir. akut sistitte E. subakut endokarditte viridans streptokoklar. Giardia lamblia. Klebsiella spp. Ön tanısı yapılmış olan enfeksiyon hastalığının olası etken(ler)i nedir? Uygun antimikrobik tedavi için olası enfeksiyonun yeri belirlenmeli ve enfeksiyon yapan olası etkenlerin ne olabileceği düşünülmelidir. karın içi) etkenler tahmin edilir. S. Laboratuvar olanakları yok veya uygun örnekte etken görülemezse olası patojenler tahmin edilir. lober pnömonide pömokoklar. . hücresel immün yetmezliği olanlarda hücre içine yerleşebilen etkenler hatırda tutulmalıdır. Salmonella. Vibrio spp. Son yıllarda mikroorganizmaların DNA veya RNA’sını araştıran moleküler teknikler (DNA probları. eksüdatif ishalde Shigella. toksijenik E. Solunum yolu semptomlarına rağmen düz akciğer grafisinde bulgu yoksa bilgisayarlı tomografi incelemesi yapılır. Aeromonas spp. Campylobacter. PCR) hızlı tanı konusunda ümit vermektedir.pneumoniae ve Neisseria meningitidis etken olarak düşünülür. Etken hakkında hızlı laboratuvar incelemeleri de fikir verir.influenzae ve Moraxella catarrhalis. H. lokalizasyon. B. kan ve idrarda pnömokok antijeni. Etkenlerin tahmininde enfeksiyonun kazanılma ortamı(toplum.aureus. protein. Yaşlılarda ve yenidoğanlarda Listeria monocytogenes. BT. Sepsisde olası kaynağa göre (üriner sistem. Örneğin menenjit kuşkusunda BOSun incelenmesi (hücre sayısı.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 5 2c. 3. MR) yapılır. kültür. virusler. Chlamydophila pneumoniae. nötropenik ateşte Pseudomonas dahil Gram negatif çomaklar. atipik pnömonide Mycoplasma pneumoniae. glukoz. BOS’da pnömokok. bakteri antijenleri aranması). H. Tutulan sisteme göre diğer radyolojik incelemeler (USG. bağışıklık durumu dikkate alınmalıdır. sekretuvar ishalde besin zehirlenmesi etkenleri (S. idrarda Legionella pneumophila antijeni kısa sürede sonuç alınabilen testlere örnek olarak verilebilir. akut infektif endokarditte S.influenzae ve M.catarrhalis. tipi.saprophyticus (cinsel açıdan aktif kadında). enterokoklar.cereus).pneumoniae. pyelonefritte idrarın Gram boyası etkin tedavi için güvenilir ip uçları verir.aureus. immunkromatografik kart testler veya membran ELISA ile kısa sürede (10-60 dak) araştırmak mümkündür. EZN. akut pyelonefritte Enterobacteriaceae üyeleri(E.coli. Legionella pneumophila ve virusler. 2d. serumda Mycoplasma pneumoniae antikorları. akut pürülan menenjitte S.

akut infektif endokarditte S. seftriakson gibi antibiyotikler kullanılır. Kullanılacak seçenekler arasında fiyat analizi [birim fiyat+uygulama (oral. bazı durumlarda (hayatı tehdit eden enfeksiyonlar:sepsis. makrolidler ve klindamisin kullanılmaz.ve 2. 1. akut invazif ishalde Shigella cinsi bakterilerin kotrimoksazole karşı direncinin ilgili bölgedeki durumunun bilinmesi önemlidir. febril nötropenik hasta. kuşak sefalosporinler. daha seyrek:aminoglikozitler.catarrhalis’in beta-laktamaz yapımı. MSS enfeksiyonlarında aminoglikozidler. direnç gelişimini önlemek:tüberküloz. vankomisin. Tercih yaparken enfeksiyonun yeri. Recep Öztürk 5. Protez araç enfeksiyonlarında bakterileri eradike etmek güçtür. pürülan menenjitte pnömokokların penisiline. aspirasyon pnömonisi. Alkali ortamda daha iyi etkili olan aminoglikozidlerin balgam ve cerahatın asidik ortamında etkinliği azalır. Osteomyellitte kemik dokuya iyi geçen antibiyotikler yeğlenir. . Dr. Pseudomonas enfeksiyonları.6 Prof. aztreonam) antibiyotik seçiminde bir diğer ölçüttür.aureus’un metisiline. İM. sinerji sağlamak:enterokok endokarditinde penisilin+genta- 4.coli’nin kotimoksazole . kloramfenikol) masrafları. İV) masrafları+uygulama sıklığı + takip (kan seviyesi:aminoglikozitler. Prostat dokusu ve göz içi sıvısına antibiyotiklerin hemen pek çoğunun geçemediği veya çok az geçtiği ilgili enfeksiyonlarda dikkate alınmalıdır. klindamisin. ve 3. Düşünülen etken(ler)i tedavi edici etkiye sahip değişik antibiyotik seçenekleri mevcutsa hangisini seçmek en uygundur? Direnç durumu seçimi nasıl etkiler? Enfeksiyon tanısı konup etken tahmini yapılıp antibiyotik tedavisine karar verildiğinde değişik seçenekler arasından bir tercih yapılması gerekmektedir. Teşhis edilen enfeksiyon hastalığını tedavi etmek için kombine antibiyotik tedavisi gerekli midir? Antibiyotikler. Enfeksiyon yeri antibiyotik seçimini etkiler. beta-laktamlara. kinolonlara. seftriakson gibi antimikrobikler kullanılır. Antibiyotik tedavisi öncesinde olası etkenin direnç durumu epidemiyolojik verilere göre dikkate alınır.influenzae ve M. endokardit. akut pylonefritte E. Makrolidler idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılmaz. Safra yolları enfeksiyonlarında ağırlıklı atılımı karaciğer yoluyla olan sefoperazon. Antibiyotiklerin infekte bölge veya dokuya geçişlerindeki farklılıkar seçimi etkiler. Konağın kullanılacak antibiyotiğe karşı allerjik olması (penisilinler) ve ilacın toksisitesi (kloramfenikolun kemik iliği üzerine aplazik etkisi: 25-50 bin olguda bir. etkenin direnç durumu. beyin absesi. aminoglikozidlerin nefrotoksik ve ototoksik etkisi vb) antibiyotik seçimini etkiler. polimikrobik enfeksiyonlar:karın içi abse. BOSa geçisi iyi olan sefotaksim. kuşak sefalosporinler. Tonsillofarenjite trimetoprim sulfametoksazol kontrendikedir. Antibiyotik ilişkili ishale neden olma (daha sık: 2. Antibiyotik verilmesi düşünülen akut infeksiyöz ishallerde aminoglikozitlerin yeri yoktur. Dirençle ilgili olarak aşağıda daha ayrıntılı bilgi verilecektir. ardışık tedavi seçeneğinin olması] yapılıp etkice sorunu olmayan daha ucuz seçenekler yeğlenir. fiyat. toksisite gibi değişik özellikler analiz edilmelidir. menenjit. Örneğin akut otit media ve sinüzitte H.

Sinerjizmden yararlanmak için kombinasyon tedavisinin sık yapıldığı enfeksiyon hastalıklarına örnek. Yaşlılarda üre ve kreatinin değerleri normal olsa bile antibiyotik dozları kreatinin klirensine göre ayarlanmalıdır. kloramfenikol. dirençli bakterilerle kolonizasyon ve enfeksiyon gelişim riski artışı. kinolonlar) zorunluluk olmadıkça kullanılmaz (tablo 2). sulfonamidler kullanılmaz ve antibiyotik dozları kendine özgüdür. Son yapılan araştırmalar akut bakteri enfeksiyonlarında tekli tedaviye bir üstünlüğünün olmadığını göstermektedir. böbrek ve/veya karaciğer yetmezliği varlığı ve genetik özellikler dikkate alınır. Böbrek yetersizliklerinde aminoglikozidlerin. sefoperazon dışındaki sefalosporinlerin. gebelik. Antibiyotiklerin atılım yolları (tablo 3) ilgili organların yetmezliğinde dikkate alınmalıdır. metronidazol) olanlar bakteriositatiklere (makrolidler. kinolonlar. penisi- misin) birleştirilerek verilmek zorunda kalınabilir. Ayrıca her yaşta günlük dozu daha az olan ilaçlar için uyum daha iyidir. klindamisin. toksisite artışı. tetrasiklin. beta-laktam antibiyotikler+beta-laktamaz inhibitörleri (Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram negatif bakteriler). Gebelerde ve emziren annelerde değişik antibiyotikler (tetrasikinler. Parenteral yolla verilecek hiç bir antibiyotiği(özellikle aminoglikozitleri) birleştirerek aynı anda vermemek gerektiği her zaman hatırda tutulmalıdır. antagonistik (biri diğerinin etkisini azaltıcı) olabileceği gibi etkice birbirlerini etkilemeyebilirler. aminoglikozitler. brusellozdur. . endokardit) antibiyotikleri seçerken bakterisid (beta-laktam antibiyotikler. trimetoprim+sulfametoksazol sinerjsitik etkili örneklerdir.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 7 6. Tedavi esnasında dikkate alınması gereken önemli konak faktörleri var mıdır? Konak özellikleri açısından yaş. Sekiz yaş altında tetrasiklinler (diş gelişimi üzerine olumsuz etki). sefoksitin+imipenem:kromozomal aracılıklı beta laktamazların indüksiyonu veya derepresyonu). Böbrek fonksiyonu ve karaciğer fonksiyonu antibiyotik seçimini ve dozları etkiler. AIDS) ve ciddi enfeksiyonlarda (menenjit. Birleşik tedavinin olumsuz etkileri de vardır. stafilokok ve streptokok endokarditi. Beta-laktam antibiyotikler + aminoglikozitler (enterokoklar aminoglikozitlere karşı geçirgen değilken. Örneğin antagonizma (menenjitte penisilin+tetrasiklin kombinasyonu. 18 yaş altında kinolonlar (kıkırdak gelişimi üzerine olumsuz etki) kullanılmaz. Yaşlılarda başka ilaçların birlikte kullanım olasılığı arttığından toksisite daha bir önem kazanır. penisilinle temas sonrası aminoglikozitler hücre duvarından penetre olup ribozomal seviyede etkili olur). bağışıklık durumu. sulfonamidler. sefalosporinler+aminoglikozitler (Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram negatif bakteriler). P. aksi takdirde toksisite olasılığı artar. Böbrek yetmezliği olanlarda antibiyotiklerin dozu ve verilme aralığı kreatinin klirensine göre ayarlanır ve kreatinin düzeyleri 2-4 gün aralarla takip edilir. Yenidoğanlarda kloramfenikol. sulfonamidler) tercih edilmelidir. sepsis. fiyat artışı olumsuz etkilere örnektir. Bağışıklığı baskılanmış konakta (febril nötropeni.aeruginosa enfeksiyonları. glikopeptidler. Birden fazla antibiyotik aynı anda kullanılınca sinerjistik (biribirinin etkisini artırıcı).

aminoglikozit kullanımı nefrotoksisite riskini artırır.itrakonazol . Dr. kloramfenikolün vücuttan uzaklaştırılması gecikir. Sirozlu hastalarda beta-laktam kullanımı lökopeni. prazinamaid) Flukonazo/itrakonazol Albendazol/mebendazol Lamivudin Kullanılmaması gerekenler Kloramfenikol Eritromisin estolat Tetrasiklinler Fluorokinolonlar Metronidazol(teratojenik?) Sulfonamidler Etionamid Tablo 3. Antibiyotiklerin atılım yolları Öncelikle böbrek yoluyla atılanlar Aminoglikozitler Beta-laktamlar(bir kaçı hariç) Vankomsisin Tetrasiklin Trimetoprim Fluorokinolonlar Öncelikle karaciğer yoluyla atılanlar Nafsilin Sefoperazon Kloramfenikol Klindamisin Eritromisin Rifampin Sulfametoksazol MetronidazoI INH. Gebelikte antimikrobiklerin kullanımı Kullanımı uygun olanlar Penisilinler (tikarsilin hariç) Sefalosporinler Beta-laktamaz inhibitörleri Aztreonam Meropenem Eritromisin (baz/stearat) Azitromisin Amfoterisin B Niklozamid Asiklovir/valasiklovir Kullanımı dikkat gerektirenler Aminoglikozitler Vankomisin Klindamisin Klaritromisin İmipenem Trimetoprim Nitrofurantoin Anti-tüberküloz ilaçlar (İNH. rifampisin. GFR ölçümü öncesinde aşağıdaki formüle göre kreatinin klirensi hesaplanıp antibiyotiğün dozu ve verilme aralığı belirlenir.85 ile çarpılır) . linkozamidlerin. tetrasiklinlerden doksisiklinin. Recep Öztürk linlerin ve diğer betalaktam antibiyotiklerinin doksisiklin dışındaki tetrasiklinlerin ve benzerlerinin serum doruk noktaları yükselir. makrolidlerin. penisilinlerden nafsilinin. rifamisinlerin. Tablo 2. serum ve dokular¬daki yarı ömürleri uzar. toksik etkileri artar. GFR: Ağırlık(kg)x(140-yaş)/72xserum kreatinin(mg/dl) (kadın için sonuç 0. Karaciğer yetmezliğinde karaciğer yoluyla atılan antimikrobikleri kullanırken dikkatli olunmalıdır. Karaciğer yetersizliklerinde sefalosporinlerden sefoperazonun. Gerçi. pyrazinmaid Flukonazol. börek yetmezliği düzeyini belirleyen kreatinin klirensi gibi karaciğer yetmezliğini belirleyen somut bir izlem ölçütü yoktur(protrombiz zamanı uzaması bir fikir verebilir).8 Prof.

Verilecek doz ve doz aralığı farmokolojik parametreler düşünülerek ayarlanmalıdır. Sulbaktam-ampisilin oral formunun günde iki kez uygulanması dozun yanlış uygulanmasının örneklerinden biridir. kas içi. toksik etkileri azaltıcı etki gösterir. emilimi engelleyen gıda veya ilaçlar (antiasit) kullanım esnasında dikkate alınır. sefiksim. kişinin yaş ve kilosu dikkate alınarak mutlaka uygun dozda verilmelidir. Hafif veya orta seyirli enfeksiyonlarda veya ağır seyirli enfeksiyonlarda belli bir düzelmeden sonra antibiyotikler oral yoldan kullanılır. . organ nakli geçiren hastalar vb) antimikrobik sağaltım yeterli kan düzeyi sağlamak için mutlaka İV yolla yapılmalıdır. Örneğin aminoglikozitler başka bir antibiyotikle karıştırılarak uygulanmamalı. Bağışıklık yetmezliği olan hastalarda (febril nötropeni. Antibiyotikler hangi yoldan kullanılmalıdır? Antibiyotikler ağız. süperenfeksiyon gelişim riski ve tedavi maliyetleri üzerinde etkilidir. gatifloksasin. Antibiyotik verilen hastalarda böbrek yetmezliği veya ağır karaciğer yetmezliği varsa doz ayarlanması yapılır (yukarıya bakınız). Uygulanacak antibiyotiklerin uygun şartlarda saklanması. 8. roksitromisin.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 9 Genetik özellikler de antibiyotik seçimini etkiler. ven içi ve bazende intratekal yolla kullanılır. uygun sıvılarda çözünmesi ve ilaç etkileşmelerine dikkat etmek tedavinin başarısı için şarttır. yarı ömürleri uzayan ve toksik etki oluşturma olasılığı artan antibiyotikle¬rin dozları ve doz aralıkları yeniden düzenlenmelidir. Ağızdan alınan antibiyotiklerin aç veya tok alınması. Damar içine uygulanacak ilaçların bolus veya infüzyonla mı verileceği üretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılır. 7. Biyoyararlanımı iyi olan antibiyotiklerin uygun durumda oral kullanımı tercih edilir. uzun yarı ömürlü kinolonlar:levofloksasin. Aminoglikozit antibiyotiklerin tek doz uygulanması (toplam doz bir kerede verilir) uyumu artırdığı gibi. İnfüzyonla verilecek antibiyotiklerin izotonik sodyum klorur veya %5 dekstroz gibi sıvılar içinde verilmesi ve infüze edilen antibiyotiklerin tuz (sodyum. Günde tek doz kullanıma uygun antimikrobikler (seftriakson. doksisklin) hasta uyumunu artırır. potasyum) içeriğinin dikkate alınması gereklidir. Örneğin glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikiği olanlarda sülfonamid ve nitrofuruantoin kullanımı sonrasında hemoliz olabilir. Endokardit. Antibiyotiklerin uygun dozda verilmesi yan etki. Karaciğer veya böbrek yetmezliğinde serum doruk noktaları yükselen. Uygulanacak antibiyotik 5 ml veya daha azsa ve hastada emilimi azaltan bir durum yoksa (şok gibi) kas içi uygulama yapılabilir. yeni makrolidler:azitromisin. pürülan menenjit ve osteomyelitte antibiyotikler yüksek dozlarda kullanılır. Ciddi enfeksiyonlarda daha iyi bir bakterisidal aktivite için zaman bağımlı bakterisidal aktivite gösteren beta-laktam antibiyotiklerin sürekli infüzyonla verilmesi yeğlenebilir. genelde her hangi bir antibiyotik başka bir antibiyotik veya vitaminle karıştırılmamalıdır. Bunun aksine konsantrasyon bağımlı bakterisid etkili kinolonlar ve aminoglikozitler bir kerede yüksek dozda verilmesi uygundur.Antibiyotiğin uygun dozu nedir? Antibiyotikler enfeksiyonun yeri.

birinci ve ikinci kuşak sefalosporinler Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarında. uygun olmayan antibiyotik seçimi (S. pyelonefritte 10-14 gün). Antibiyotik tedavisine cevapsızlık durumunda hasta yeniden değerlendirilmeli ve tanı yanlışlığı (viral enfeksiyon. Shigella ve streptokok enfeksiyonlarında. Klinik yanıtın makul bir sürede gerçekleşmesini beklemek akılcı yaklaşımdır. nötropeni. kuşak sefalosprinler enterokok ve Listeria enfeksiyonlarında. enterokok enfeksiyonunda kotrimoksazol veya sefalosporin. İmmunitesi bozulmuşlarda (SLE. yapay kalp kapağı) vb durumlar düşünülmeli ve gereken yapılmalıdır. akut sinüzitte 10-14 gün. Kültür sonuçlarından sonra başlanılmış olan antibiyotik değiştirilmeli midir? Antibiyotiğin etkinliğini izlemenin en ucuz yolu alınan klinik yanıttır. Parenteral başlanan antibiyotik tedavisi hastanın kiniği düzelmeğe başladıktan sonra uygun bir oral antibiyotiğe değiştirilebilir (ardışık tedavi). sistitte 3 gün. basilli dizanteride 3-5 gün. yetersiz doz veya uygun olmayan veriliş yolu. etkenin önceden veya tedavi sırasında direnç kazanmış olması (Pseudomonas spp. klindamisin Fusobacterium spp.10 Prof. enterokok ve Listeria enfeksiyonlarında. klinik yanıt alınamayan hastada ne yapılmalıdır? Antibiyotikler uygun etki ve direnç gelişimini önleme açısından belirlenen bir süreyle verilmelidir.aureus enfeksiyonlarında (tek başlarına) kullanılmamalıdır. peritonitte 10-14 gün.pneumoniae pnömonisinde 14 gün.pyogenes farenjitinde kotimoksazol. cerrahi enfeksiyon varlığı (abse). splenektomili hasta. başlanandan daha dar spektrumlu bir antibiyotik etkiliyse veya daha az toksik bir seçenek varsa bunlar tercih edilmelidir. Örneğin lober pnömonide ateşin 5 gün kadar devam edebileceği bilinmeli. Salmonella enfeksiyonunda aminoglikozit. Mycobacterium). ilaç ateşi). Listeria enfeksiyonunda sefalosporin). trimetoprim sulfametoksazol Klebsiella ve enterokok enfeksiyonlarında. DM) hastaya göre bu süreler gereğinde daha da uzatılabilir. Antimikrobik tedavinin uygun süresi nedir? Uzun süreli tedavi esnasında direnç gelişimi olası mıdır. pnömokoksisk pnömonide 7-10 gün. alkolik karaciğer hastalığı. Recep Öztürk 9. . Dr. M. İn vitro ve in vivo sonuçların farklı olabileceği dikkate alınmalıdır. Antibiyotiklerin klinik ve bakteriyolojik etkinliği tutulan sisteme göre bir kaç günde açığa çıkar. 3. gereksiz antibiyotik değiştirme yanlışına düşülmemelidir. minosiklin. enfeksiyon dışı nedenler-alttaki hastalık. akciğer tüberkülozu. küinopristin/dalfopristin ve linezolidler dışındaki antimikrobikler metsiline dirençli S. Genel olarak bakteri enfeksiyonlarında 1-2 haftalık tedavi yeterlidir (streptokoksik farenjitte 10 gün. glikopetidler. kronik prostatit ve akciğer absesi :3 ay. 10. aktinomikoz ve nokardiyoz 6 ay tedavi gerektirir. yabancı cisim varlığı (damar içi kateter.-4. akut otit mediada 7-10 gün. Clostridium spp. Antibiyotik kullanımı sonrasında hasta daha kötüye gitmediği takdirde bazı semptomların devam etmesi antibiyotik değişimi için gerekçe olamaz. Bazı enfeksiyonlarda tedavi süresi daha uzundur: lenfogranuloma venorum:3 hafta. akut bakteri endokarditi:6 hafta. eklem protezi. Örneğin in vitro etkili olsa bile aminoglikozitler Salmonella. Kültür sonuçlarına göre.

Mikroorganizmalar direnç mekanizmalarından birini. Artık günümüzde sadece hastane kökenleri değil toplumdan kazanılmış kökenlerde de direnç önemli oranlarda artmakta bu olay sorunu daha da büyütüp ciddi boyutlara taşımaktadır. Başta hastanelerde çok ilaca karşı dirençli kökenlerle gelişen hastane enfeksiyonları hastanede kalışı ve ölüm oranlarını artırmakta ve çok fazla ek bir maliyet oluşmasına neden olmaktadır. plazmid. . Burada bakteri popülasyonu antimikrobik madde ile ilk temasa geldiğinde ilaç mikroorganizma üzerine etkilidir. Aminoglikozitlerin hücre mebranından geçişi oksijen bağımlı. enerji gerektiren bir olay olduğundan oksidatif fosforilasyonun olmadığı zorunlu anaerop bakterilerde yeterli ilaç hücre içine giremediğinden anaeroplar üzerine aminoglikozitler etki göstermezler. Kazanılmış (Kalıtsal) Direnç Sonradan kazanılan bir direnç tipidir. Burada genellikle antimikrobik maddenin bağlanarak etkili olduğu hedef molekülün olmaması doğal dirençten sorumludur. Antimikrobik maddelere karşı gelişen direnç günümüzde bütün insanlığı tehdit edecek düzeyde çok önemli bir sorundur. bu duruma çapraz direnç (cross resistance) denir. ancak temas süresinde veya tekrarlanan tedaviler sırasında mikroorganizma popülasyonunda antimikrobik maddeye karşı direnç gelişir. bazen bir kaçını birlikte kullanarak antimikrobiklere direnç kazanmaktadır (Tablo 4). enterokoklar sefalosporinlere duvar yapıları nedeniyle intrinsik direnç gösterirler. Mikroorganizmalar kendilerini yok etmek için kullanılan antimikrobik maddelere karşı er ya da geç karşı koyma gücü yani direnç kazanmaktadır. transpozon kontrolü altındadır. Mikroorganizmanın yapısı ve etkisi farklı bir çok antimikrobik madeye karşı dirençli hale gelmesi durumuna ise çok ilaca dirençlilik (multiple-drug resistance) denir. Bir antimikrobik maddeye karşı dirençli hale gelen bir mikroorganizma türünde bu kemoterapötik maddeye yapıca veya etki tarzı bakımından yakın diğer antimikrobiklere karşı da direnç gelişebilir. Antimikrobiklere karşı gelişen direnç esas olarak bu yolla olmakta ve genetik değişim sonunda seleksiyonla dirençli kökenler ortaya çıkıp yayılmaktadır. Bir mikroorganizmanın yapısı nedeniyle dirençli oluşu anlamına gelir. Genetik direnç kromozom. Antimikrobiklere karşı direnç sorunu Son 50-60 yıl içinde kullanıma giren antibiyotikler insan yaşamında en önemli katkıyı sağlamış. ölümcül pek çok enfeksiyon hastalığının başarıyla tedavisini olanaklı kılmıştır. başta uygunsuz ve gereksiz kullanımları sonucu gelişen direnç nedeniyle etkilerini önemli oranda kaybetmişlerdir. Bir antimikrobik maddeye doğal dirençli olan türün hiç bir kökeni o antibiyotikten etkilenmez. İnsanlık tarihinin en önemli buluşlarından olan antibiyotikler. Bir çok Gram-negatif bakteri vankomisine ve metisiline.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 11 Doğal (İntrinsik) Direnç Kalıtsal özellikte olmayan direnç tipidir.

POL(polimiksin). İlacın hedefinde değişiklik olması Penisilin bağlayan proteinlerin değişimi (β-laktamlara karşı direnç) Ribozomal hedefin değişimi (aminoglikozit. RIF(rifampisin).12 Prof. trimetoprim. Direnç Mekanizması β-L Enzimatik inhibisyon B Hücre dışına aktif pompalama(efflux) Ribozomda hedef değişimi Geçirgenlik azalması C AG KL P P Klinikte sık kullanılan antimikrobik maddelerin direnç mekanizmaları aşağıda Tablo 5. trimetoprim) 5. Hücreye giren veya biriken ilaç miktarının azalması a. Antimikrobik maddenin etkisinin sonuçlarını önlemek İlaç hedefi veya yarışıcı substratların aşırı oluşumu (sulfonamid. P:Plazmid kontrolünde. Dr.Aktif pompalama ile ilacın dışarı atılması 4. Kazanılmış Direnç Mekanizmaları 1. KL(kloramfenikol). makrolit. linkozamitlere karşı direnç) Değişmiş enzimatik hedef (sulfonamid. LA(linkozamit). -:Henüz belirlenmemiş AG (aminoglikozit). rifampin. adenilaz. SUL(sulfonamit). kinolon) 2. ML(makrolit). C:Kromozom kontrolünde. Tolerans (bakterisid etki gösterebeilen dozun inhibe edici dozdan normale göre çok yüksek olması) ele alınmış ve tablo 5’de özetlenmiştir. Sentezlenen enzimle ilacın inaktive veya modifiye edilmesi‚ β-laktamaz Aminoglkozid modifiye eden enzimler (asetilaz. KİN (kinolon). TET (tetrasiklin).Antibiyotiğin alım ve transport sisteminin zayıflığı veya yokluğu c.Geçirgenliğin(permeabilite) azalması b. VAN(vankomisin) . Antibiyotik direncinin esas mekanizmaları B P ML LA - SUL TMP TET KİN RİF C B C - - C C - C C - VAN POL C - B C - - - C - C - B - B - B C B B C B B - C - B - - Hücre duvarı öncü maddelerinde değişim Hedef enzimlerde değişiklik Hedef enzimin aşırı sentezi C - C - İnhibe evreleri atlayan oksotrof mutantlar B:Her ikisi birlikte(P+C). fosforilaz) Kloramfenikol asetil transferaz 3. β-L( β-laktam). TMP (trimetoprim). Recep Öztürk Tablo 4.

Daha sonra Güney Afrika ve diğer ülkelerden penisiline karşı direnç gelişimi bildirildi.aureus kökenleri bildirilmektedir (hastane kaynaklı) Daha tehlikeli durum toplum kökenlerinde de metisiline karşı direnç gelişimi gündemdedir. Bilidirilen toplum kökenli MRSA’ların fenotipik özellikler bir ksımının hastane kaynaklı olacağını düşündürmektedir. ABD’de %24-34 düşük düzeyli. Enterokok Başta ABD olmak üzere değişik ülkelerde hastanelerde vankomisine dirençli enterokok enfeksiyonları ciddi bir sorun oluşturmaktadır. Ülkemiz hastanelerinde metisiline direnç %20-60 arasında bildirilmektedir. Son yıllarda vankomisine direnci azalmış. Pnömokok 1963 yılına kadar penisiline dirençsiz olan pnömokoklarda o yıl Yeni Gine’den dirençli kökenler bildirilmeye başlandı.pyogenes) Penisiline dirençli köken hiçbir yerde bildirilmemiştir. pyogenes’te makrolidlere karşı %5-6 oranında direnç geliştiği bildirilmektedir. Gram pozitif bakteriler A grubu beta-hemolitik streptokok (S. Özellikle hastanelerde gentamisin ve streptomisine karşı yüksek düzey direnç gösteren enterokok kökenlerinin sıklığı artmaktadır. Ardından metisiline direçli satafilokoklarla salgınlar oluştu. Metisilin gibi β-laktamaza-dirençli penisilinlerin bulunuşu geçici bir rahatlık sağladı. penisiline dirençli pnömokok kökenlerinin bir kısmı 3. Ayrıca β-laktamaz yapan kökenler de rapor edilmektedir. Ülkemizde makrolid direnci %0-30 oranlarında bildirilmektedir. kuşak sefalosporinlere dirençli olup bunlarda makrolid. tetrasiklin. Ülkemizde toplum kökenli metisilin direnci henüz ayrıntılı çalışılmamıştır.1-1 µg/ml) %15-30. ve vankomisine dirençli S. Penisiline dirençli pnömokoklarda çoklu ilaç direncine daha sık rastlanmaktadır. Hastanelerde 1970’li yıllarda %2 düzeylerinde görülen metisiline karşı direnç 1990‘larda %40-50’lerı aşmış durumdadır. Dünyanın değişik yörelerinde daha yüksek oranlar bildirilmekle birlikte ülkemizde S. Ülkemizde penisiline düşük seviyeli direnç (MİK:0. yüksek seviyeli direnç %1-10 olarak bildirilmektedir. Stafilokoklarda kinolon direncinde hızlı bir artış söz konusudur. Günümüzde artık toplum kökenlerinin %80-90’i penisilinlere dirençlidir. ama penisiline tolerans gelişiminden bahsedilmektedir. %9-14 yüksek düzeyli penisiline direnç söz konusudur. Ay- .Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 13 Toplum kökeni enfeksiyon etkeni bakterilerde ülkemizde direnç durumu Stafilokok 1944’de stafilokoklar genellikle penisiline duyarlıydı. Yoğun penisilin kullanımının ardından 1948’de hastaneden izole edilen stafilokok kökenlerinin %65-85’inde β-laktamaz yapımı saptandı ve bu kökenler penisiline direnç kazanmışlardı. kloramfenikol ve kotrimoksazol direncinde de önemli oranda artışlar bildirilmektedir.

kotrimaksazole ve kloramfenikole dirençlidir ve çok ilaç dirençli ve PER-1 adlı ESBL enzimi salgılayan S. tetrasiklin ve kloramfenikole %30-60 oranlarında direnç bildirilmektedir. Dr. tetrasikline. İstanbul ve İzmir’de özellikle Yoğun Bakım Üniteleri ve Hematoloji-Onkoloji birimlerinde saptanmıştır. Nozokomiyal Klebsiella kökenlerinde GSBL enzimleri sık olarak rastlanmakta(>%50) ve yenidoğan servisleri ile yoğun bakım ünitelerinde salgınlara neden olmaktadır. Kinolonların yaygın kullanımı toplum kökenli E. Ülkemizde nontifoid-Salmonella kökenlerinin %40’dan çoğu ampisiline. Özellikle S. Son yıllarda başta idrar yolu etkenlerinde olmak üzere toplum kökenli. Bu durum riskli kişilerde gelişen ürospesislerde özellikle dikkate alınmalıdır. coli kökenlerinde ampisiline %30-60.typhi kökenleri genellikle duyarlıdır. Ampisiline %40-70. Serratia. Özellikle E.coli ve diğer enterik bakteriler Toplumdan izole edilen E. Ülkemizdeki S.coli ve diğer gram negatif çomaklarda kinolon direnci artışına neden olmuş ve %20’lere yaklaşan bu direnç idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik tedavide kinolon seçilmesini zorlaştırmaya başlamıştır. kotrimaksazol. E. Kotrimaksazole karşı bildirilen yüksek orandaki direnç oranları nedeniyle bu antibiyotik idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik olarak tercih edilmemelidir. Özellikle hastane enfeksiyonlarından soyutlanan Enterobacter. aminoglikozitler ve diğer antimikrobiklere de değişik direnç oranları rapor edilmektedir. Shigella Dünyanın her tarafında Shigella kökenlerinin yaklaşık yarısında çoklu ilaç direnci bildirilmektedir. GSBL yapan E. sulbaktam ampisiline 30-50. β-laktamaz yapan enterokok kökenlerine ise henüz rastlanmamıştır. Klebsiella. typhimurium kökenleriyle karşılaşılmaktadır. . Ülkemizde vankomisine dirençli enterokoklar son yıllarda ilkin Antalya’da ve daha sonra Ankara. Yüksek düzeyli aminoglikozit direnci hastane kökenlerinde artmaktadır Ülkemizde toplum kökenli enterokoklarda direnç durumunu yansıtacak ayrıntılı veri yoktur. Gram negatif bakteriler Salmonella Hayvan yemlerine başta tetrasiklin olmak üzere katılan antibiyotikler Salmonella bakterilerine karşı tüm dünyada yagın bir direnç gelişimine neden olmuştur. kotrimaksazole %20-50 oranlarında direnç bildirilmekte. Recep Öztürk rıca penisiline ve kinolona karşı da enterokoklarda direnç gelişmektedir.coli enfeksiyonlarında artış dikkatı çekmektedir. faecium (Van A) enfeksiyonları tüm dünyada artmaktadır. Kinolonlar karşı dirençli kökenlerde saptanmağa başlanmıştır. typhimurium olmak üzere nontifoid-Salmonella kökenlerinde çoğul ilaç direnci tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sorundur. Proteus kökenlerinde de çok ilaç direnci tüm dünya için olduğu gibi ülkemizde de önemli ve yaygın bir sorundur.14 Prof.

. Dünyada kökenlerin %25-35 kadarı beta-laktamaz pozitif iken. H. ayrıca kotrimaksazole karşı yaklaşık olarak kökenlerin %10 kadarı azalmış duyarlılığa sahiptir. tetrasiklin ve kinolonlara direnç) kökenler saptanmaktadır. Ülkemizde Doğu Karadeniz bölgesinde %70. doğru bir klinik tanı. ROB-1.5 oranında penisilinaz yapan gonokok kökenleri bildirilmiştir.-3. “akılcı antibiyotik kullanımı”.influenzae kökenleri kloramfenikol ve tetrasikline karşı %5 oranında dirençlidir. kuşak sefalosporinler ve kinolonlar yeğlenmektedir. onlarca antibiyotik arasından değişik özellkler yanında direnç durumu da dikkate alınarak en uygununun seçimi. Son yıllarda çoklu dirençli (penisilin. Moraxella catarrhalis Kökenlerinin %80-90 kadarı beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamaz (BRO-1. Sonuç olarak. VAT-1) yapımı ve daha düşük oranda PBP değişimi sonucu ampisiline direç kazanmıştır. süperenfeksiyon. direnç gelişiminin izlenmesi gibi karmaşık bir süreci idare etme sanatıdır. Meningokok 1962 yılına kadar sulfonamidlere duyarlı olan meningokoklarda o yıldan sonra sulfonamidlere direnç gelişmeğe başladı. Gonokok 1930’larda tedavide ilk kullanıldığında sulfonamidlere duyarlı olan gonokoklarda kısa sürede direnç gelişmiştir. kinolonlara karşı %0-59 oranında direnç geliştiği bildirilmiştir. Penisiline direnç gelişimi sonrasında kullanılan spektinomisine de direnç gelişimi olmuştur. toksisite. Rifampisin proflaksisi alanların %1’nde rifampisin dirençli meningokoklar persiste etmektedir. ülkemizde bu oran %8-25’dir. uygun doz ve yolun kullanılması. Penisilin MİK değerinin yüksek bulunduğu meningokok kökenleri bildirilmektedir. Uzun yıllar etkili olan penisilin 1970’lerde Filipinler’de ve Batı Afrika’da saptanıp yayılan β-laktamaz (TEM) yapan kökenler nedeniyle tedavide başka seçenekler aranmasına neden olmuştur. Haemophilus influenzae Solunum yolları enfeksiyonları ve çocuklarda menenjitin önemli etkenleri arasında yer alan bu bakteri beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamaz (TEM1.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 15 Campylobacter Makrolidlere karşı %0-10. Günümüzde gonore tedavisinde 2. BRO-2) yapmaktadır. Kotrimaksozele karşı direnç oranları yüksektir (%70-90).

Jpn J Infect Dis 2005. 2006 . Sande MA.Oral administration of antibiotics: a rational alternative to the parenteral route. Öztürk R. Gumustop B. ANKEMDerg 2006. Akdoğan M.20(Ek2):286288. 7. Aktuğlu Y(eds). 10.20:10-12. Köksal F ve ark.22:419-23 Taşbakan MI. Antibiyotikler ve antimikrobiyal profilaksi.19(Ek2):66-77. Bennett JE. Yamazhan T. and future. Vol. Eliopoulos GM. İnfkesiyon Dergisi. İ. 2000:277-308. 2 6.15:297-316.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2006. Sürücüoğlu S. . 17. ANKEM Derg 2004 . İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No 35. 2002:83-100. 1:3-5 MacGregor RR. Khardori N. The resistance of E. 11.Arslan H. Antimicrobial Therapy. Philadelphia.21:37-41 Öztürk R . 58: 159-61 Leblebicioğlu H. Solunum yolu enfeksiyonları: etkenler ve antimikrobiyal direnç. Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonu Etkenleri. 15. 9. Akılcı antibiyotik kullanımı. Elsevier Churchill-Livingstone. Pharmacotherapy 1995. Clin Infect Dis 1997. ANKEM Derg 2005. Boğaz kültürlernden izole edilen A grubu beta-hemolitik streptokokların antibiyotik duyarlılıkları. Toplum kökenli dirençli enfeksiyonlarda tedavi seçenekleri. Gilbert DN. Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Erişkinde Toplumdan Edinilmiş Enfeksiyonlar. New York. Adv Ther 2005. ANKEM Derg 2007. 4. Turkey. Inc. Reese RE. Increasing antimicrobial resistance in Escherichia coli isolates from community acquired infections during 1998-2003 in Manisa. İç Hastalıkları . 14: 519. İliçin G. Tabak F. Acicbe Ö. Betts RF. 37th ed. 1. Ulusoy S. Arda B.90:1049-76. Med Clin North Am. Recep Öztürk KAYNAKLAR 3. Ankara. Gülay M. Antibiotics--past. Ünal S(eds). 3:1-6 Er E. Gülay Z. 2003: 2863-2927. Gazi H. Boğaz kültüründe üretilen beta hemolitik streptokoklar ve antibiyotik duyarlılıkları. Eryılmaz M. Öngen B. Mandel GL. 12. 6th ed. USA. 2000. 19. 1999:59-76. Sümer Z. Rutin dışkı kültürlerinde üretilen Campylobacter türleri ve antibiyotik duyarlılıkları: 5 yıllık sonuçların değerlendirilmesi. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Akılcı İlaç Kullanımı Sempozyumu Kitabı. present. 13.Ü. Dr. Sezgin C. 16. Biberğlu K.Akın A. Aygün G. Preston SL. Single daily dosing of aminoglycosides.24:457-467. Cilt 2. ANKEM Derg 2006. Özbakkaloğlu B. Eliopoulos JM. Şahin N. Prognoz 1998. 3rd ed. Coşkunkan F. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007. Toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlardan soyutlanan Escherichia coli suşlarına fosfomisinin in vitro etkinliğinin diğer antibiyotiklerel karşılaştırılması. 18. 2007. Gram negatif çomaklarda antibiyotik direnci: 2003-2004 Türkiye haritası. Kaya I. Aktuğlu Y. Antimikrobik İlaçlara Karşı Direnç Mekanizmaları ve Günümüzde Direnç Durumu. Köksal İ. Prof. Vahaboğlu H ve ark. Moellering RC Jr. Briceland LL. Süleymanlar G. (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases. Lippincott Williams & Wilkins. Mert A.. Moellering RC. Dolin R. Arıkan Akan Ö. Aktuğlu Y. 5. Handbook of Antibiotics. Pullukçu H. Graziani AL. Nazik H.coli strains isolated from community acquired urinary tract infections. Güneş Kitabevi.16 1. Tabak F. 18 : 216-9 . Öztürk R. 14. 8. Kurutepe S. 2005:242-252.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful