İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No:61 ⋅Şubat 2008; s.

1-16

TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR

1

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI VE ÜLKEMİZDE ANTİMİKROBİK MADDELERE DİRENÇ SORUNU
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Recep Öztürk

Enfeksiyon hastalıkları günümüzde halk sağlığı açısından önemini devam ettiren, erken tanı konulduğu takdirde akılcı bir seçimle uygulanan antimikrobik tedaviyle genellikle tedavide başarının sağlandığı bir alandır. Bununla birlikte gerek toplum gerekse hastanede kazanılan enfeksiyon hastalıkları akılcı olmayan (gereksiz kullanım, yanlış antibiyotik seçimi, yanlış doz ve/veya yol) antimikrobik kullanılması sonucu tedavi edilememekte, sonuçta hasta kaybedilebilmektedir. Bunun yanında bir viral enfeksiyonda antibiyotik kullanımı gibi akılcı olmayan yaklaşımlar sonunda mikroorganizmalar antimikrobiklere direnç kazanmakta ve gereksiz harcamalar yapılmaktadır. Akılcı bir şekilde uygulanan uygun antimikrobik tedavi sağ kalım, komplikasyonların ve kronikleşmenin önlenmesi, hastalık şiddet ve süresinin kısaltılması açısından önemli katkı sağlar. Bazı durumlarda tedavinin dakikalar içinde başlatılması mortalitenin önlenebilmesiyle yakından ilişkilidir. Örneğin sepsis, akut bakteri endokarditi ve pürülan menenjitte tedaviye erken başlama noktasında dakikalar bile çok önemlidir. Bununla birlikte enfeksiyon hastalıklarında toplum sağlığı açısından büyük katkılar sağlayan antimikrobik ilaçların akılcı olmayan kullanımı ne yazık ki çok sıktır. Başka bir ifadeyle antibiyotikler kullanımı en fazla suistimal edilen ilaçlardır. İlaç kullanımında denetim mekanizmalarını geliştirmiş ABD’de bile antibiyotikler %50 oranda uygunsuz kullanılmaktadır. Uygun olmayan antibiyotik kullanımı hastanın ilaç yan etkileriyle zarar görmesi yanında mali kayıplara neden olmakta, üstelik tüm dünya için tehdit oluşturucu bir boyuta ulaşan antimikrobiklere karşı direnç gelişiminin artmasına olumsuz katkı yapmaktadır.

Recep Öztürk Hekimlik pratiğinde enfeksiyon hastalıkları tedavisine bilinçli yaklaşım hasta yaşamı. Antibiyotik kullanımı öncesi uygun laboratuvar tetkikler yapılıp mikrobiyolojik inceleme için uygun klinik örnekler alındı mı? 3. Gereğinde olanak varsa laboratuvar ve radyolojik incelemelere baş vurulur. Antibiyotik hangi yoldan kullanılmalıdır? 8. Antibiyotik kullanmak gerekli midir? Her hasta için ayrıntılı anamnez ve sistemik klinik muayene tanı ve tedavide yanılgıları azaltmak için bir zorunluluktur. Antibiyotik kullanmak gerekli midir? 2. antibiyotik direnci ve farmakoekonomi noktasından önem taşımaktadır. Antibiyotik seçimi öncesinde yanıtlanması gereken önemli sorular. Deri döküntüsünden göz dibi incelemelerine kadar hekimlikte bazen ayrıntı gibi düşünülen muayeneler sistemik enfeksiyon hastalıklarında tanı koydurucu bulgular verebilir. 1. Dr. Hekime baş vuran bir hastada. ayrıntılı anamnez ve sistemik klinik muayene sonrasında ayırıcı tanıda bir enfeksiyon hastalığı da düşünülmüşse. Antimikrobik tedavinin uygun süresi nedir? Uzun süreli tedavi esnasında direnç gelişimi olası mıdır? 1. Tablo 1. Antibiyotiğin uygun dozu nedir? 9. Düşünülen etken(ler)i tedavi edici etkiye sahip değişik antibiyotik seçenekleri mevcutsa hangisini seçmek en uygundur? Antimikrobik direnci ampirik kullanımda hangi seçenekleri kısıtlamaktadır? 5. Örneğin eksüdatif bir farenjit tablosunda boğaz sürüntüsünde A grubu streptokok antijeni aranması veya bir gün sonra sonuç alınmasına imkan verecek boğaz kültürü yapılması gereksiz antibiyotik kullanımına engel olacaktır (laboratuvar yaklaşım için aşağıya bakınız). Teşhis edilen enfeksiyon hastalığını tedavi etmek için kombine antibiyotik tedavisi gerekli midir? 6. tedavide antibiyotiklerin yeri olup olmadığı iyice düşünülmeli ve antibiyotik kullanımının akılcı olması için aşağıdaki 10 soru (tablo 1) her antibiyotiği reçeteleme öncesinde yanıtlanmalıdır. Kültür sonuçlarından sonra başlanılmış olan antibiyotik değiştirilmeli midir? 10. Gereksiz antibiyotik vermektense bakteriyel enfeksiyonu laboratuvara dayanarak doğrulamak akılcı bir yaklaşımdır. Tedavi esnasında dikkate alınması gereken önemli konak faktörleri var mıdır? 7.2 Prof. belirlenen ve kabul edilen durumlarda uygulanmalıdır: infektif endokardit riski taşıyanlarda yapı- . Antibiyotik tedavisi ya patojen etkenin gösterildiği veya üretildiği durumlarda veya enfeksiyon kuşkusu varlığında (ampirik) ya da profilaksi amacıyla verilir. Ampirik antibiyotik kullanımında özellikle giderek artan direnç sorunu nedeniyle alternatifler ayrıntılı şekilde irdelenmelidir. Ön tanısı yapılmış olan enfeksiyon hastalığının olası etken(ler)i nedir? 4. Profilaksi amacıyla antibiyotik kulllanımı istismar edilmemeli.

pyelonefrit. toksik granülasyon ve vakualizasyon da eşlik ediyorsa bakteri enfeksiyonu olasılığı yüksektir. Enfeksiyon hastalıkları tedavisinde özellikle acil durumlarda ampirik antibiyotik kullanımı söz konusudur. 50 yaşından büyük aterosiklerozlu hastalar. Haliyle akılcı olmayan bir kullanım olasılığını azaltmak için antibiyotik başlanırken dikkatli ve seçici davranılmalıdır. Antimikrobiklerin ülkemizde akılcı olmayan kullanım alanlarının çok değişik örnekleri vardır. sola kayma(çomaklarda %10 veya daha fazla artma). antibiyotik ilişkili ishal (C. enterotoksijenik E. akut peritonit ve akut nekrotizan sellülitli olgularda. febril nötropenik hastalar. Soğuk algınlığında veya gripte komplikasyonlardan korunmak amacıyla yapılacak profilaksi etkisizdir ve gereksiz antibiyotik kullanımının önemli nedenlerindendir. lökosit förmülü. Lokal etkili antimikrobikleri içeren preparatların ishalde uygulanması yanlışlar cümlesindendir.difficile). Ülkemizde laboratuar veya epidemiyolojik veri desteği olmadan ishallerde kinolon ve metronidazolun kombine edilmesi sık rastladığımız yanlış kullanımlara diğer bir örnektir. tam idrar tahlili yapılır. Şigelloz. Tam kan sayımı. 2a. gerekli materyel hemen alınıp mümkün olan en kısa sürede antibiyotik sağaltımı başlatılmalıdır. Atipik lenfo- . Antibiyotik kullanımı öncesi uygun laboratuvar tetkikler yapılıp mikrobiyolojik inceleme için uygun klinik örnekler alındı mı? Antibiyotik kullanımı öncesinde mikrobiyolojik amaçlı uygun klinik örnekler alınmalı ve gereksiz antibiyotik kullanımını önlemek için gerekli incelemeler yapılmalıdır. bakteriyel menenjit. barsak parazitlerine bağlı ishal düşünüldüğünde antimikrobiklerin verilmesi uygundur.coli ishali. Akut ishalli olgularda genellikle sıvı desteği yeterlidir ve antimikrobik verilmesi %10-20 olguda gerekli olabilir. Nontyphi Salmonella bakterileriyle oluşan gastroenteritte antibiyotik verilmesi bazı özel haller dışında (yeni doğanlar. 2. Pürülan menenjit şüphesi olan hastada BOS alımı gecikecekse tedaviye başlandıktan sonra klinik örnekler alınır. yaşlılar. pnömoni. Örneğin akut farenjitte etken %60-70 viruslerdir ve tedavide antimikrobiklerin yeri yoktur. Ağır seyirli fokal enfeksiyonlar (ağır seyirli pnömoni. toksisite vb gibi zararlara neden olunur. semptomatik tedavi yeterlidir. Fazla ayrıntıya girilmeden laboratuvarı kullanmada da akılcılık ve algoritmik yaklaşım gereklidir. meningokok ve H. Gripte bir komplikasyon (bronşit.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 3 lacak bazı girişimlerde (diş çekimi). akut endokardit olguları. Ayrıca antibiyotik içeren pastillerin kullanımı uygun olmayan diğer bir yanlıştır. Nötrofilik lökositoza. kardiyovasküler sistemde protezi olanlar) sakıncalı olup nüksün ve taşıyıcılığın artmasına neden olmaktadır. bağışıklık yetmezliği. septik şok). kolera. biliyer enfeksiyonlar). sinüzit) gelişmedikçe antibiyotik vermenin hiç bir yararı olmadığı gibi floranın bozulması.influenzae menenjitli olanların temaslılarında profilaktik antibiyotik kullanımı gereklidir. prognozu hızla kötüleşebilen septik hastalar (sepsis. Aşağıda enfeksiyon hastalıklarında laboratuvar kullanımı özetlenmiştir.

Sepsis kuşkusu olan hastalarda kantitatif prokalsitonin yüksekliği tanıyı destekleyecektir. Akut ishalli hastada dışkının mikroskopik incelenmesi inflamatuvar ishal ve parazitlerin tanınmasında katkı sağlar. Enfeksiyon odağına göre diğer materyeller alınıp kültürleri yapılır: idrar. Pürülan menenjitli hastada BOS’ta Gram preparatta bakteriyi görmek %7080 olanaklıdır. Balgamda baskın olarak görülen bakteri pnömoninin olası etkenidir. İdrar veya abse örneğinden yapılacak Gram preparatı empirik tedavide etkinliği artırıcı ip uçları verir. Recep Öztürk 2b. pnömoni. balgam. balgamda bolca lökosit görülüp bakteri görülmemesi durumunda Legionella pneumophila.coli ve Salmonella’nın etken olabileceğini düşündürür. Gerekli klinik örnekler (kan. pyelonefrit. idrar. metilen mavisi veya çini mürekkebi ile yaş preparatlar hazırlanır. Ateşli bir hastada sıtma mevcutsa periferik yaymada görülecektir. akut osteomyelit gibi durumlarda kan kültürü mutlaka yapılmalıdır. . Örneğin meningokoksik menenjitte peteşilerden alınan örnekte yapılan Gram boyasında gram negatif diplokokların görülmesi tanıyı kesinleşmiş düzeye ulaştırır. Endokardit. balgam. monositlerin fazlalığı infeksiyoz mononükleoz düşündürür. Gram boyama. Akut pyelonefrİt veya ürosepsis olgusunda idrarda gram pozitif kokların varlğı durumunda kullanılacak antibiyotik enterokokları da etki spektrumunda bulundurmalıdır. BOS.pneumoniae düşündürür.. Balgam. Chlamydia pneumoniae gibi atipik pnömoni etkenlerinin etken olabileceği düşünülür. örneğin balgamda bol gram pozitif diplokok S.) alınır ve uygun şekilde işlenir (aşağıya bakınız). Steril vücut sıvılarında Gram boyamayla bakteri görülmesi antibiyotikleri vermenin gerekliliğini ortaya koyacağı gibi uygun bir seçime olanak sağlar. Campylobacter. gereğinde EZN ve diğer boyalar yapılır.. eklem sıvısı. BOS gibi örneklerde Gram boyası bile etken hakkında bir ön fikir vererek etkin tedavi şansını artırır. assit sıvısı gibi. Mycoplasma pneumoniae. invazif E. Serum fizyolojik. Kültürlerde üreme genellikle 24-48 saat içinde olur. viral enfeksiyonlarda istisnalar dışında CRP artışı 3-5 kat olabilmektedir. abse örneği. dışkı. Akut ishali olan hastanın dışkısında polimorf nüveli lökositlerin varlığı Shigella.4 Prof. bir pnömokoksik pnömonide bazen balgamda etken üretilemezken kan kültürlerinden üretilmesi mümkündür. idrar. Akut faz yanıtı hakkında C-reaktif protein ve sedimantasyon kısa sürede bilgi verip tanıya yardımcı olur. Dr. Bakteri enfeksiyonlarında CRP 24 saat içinde 20 kat veya daha fazla artarken. Dışkıdan Gram yapılırsa martı kanadı şeklinde Campylobacter spp’nin görülmesi olasıdır. pürülan menenjit. Üretilen bakterilerin duyarlılığı Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi veya MİK bakan değişik yöntemlerle araştırılır. eklem sıvısı. beyin omurilik sıvısı (BOS). Ateşli bir hastada bakteremiyle seyreden bir enfeksiyon hastalığı düşünülmesi durumunda mutlaka kan kültürleri (en az iki adet) alınmalıdır.

akut pyelonefritte Enterobacteriaceae üyeleri(E.coli (ETEC). EZN. akut sistitte E. Gram. humoral immün yetmezliği olanlarda kapsüllü bakteriler. bakteri antijenleri aranması). Radyolojik incelemelere başvurulur. . Chlamydophila pneumoniae. glukoz.aureus. Proteus spp). tipi. BOS’da pnömokok. 3. idrarda Legionella pneumophila antijeni kısa sürede sonuç alınabilen testlere örnek olarak verilebilir. Streptococcus pyogenes. Aeromonas spp. immunkromatografik kart testler veya membran ELISA ile kısa sürede (10-60 dak) araştırmak mümkündür.influenzae ve Moraxella catarrhalis. virusler. Solunum yolu semptomlarına rağmen düz akciğer grafisinde bulgu yoksa bilgisayarlı tomografi incelemesi yapılır. Boğaz sürüntüsünde A grubu streptokok antijeni. H. kültür. B. protein.cereus). Ön tanısı yapılmış olan enfeksiyon hastalığının olası etken(ler)i nedir? Uygun antimikrobik tedavi için olası enfeksiyonun yeri belirlenmeli ve enfeksiyon yapan olası etkenlerin ne olabileceği düşünülmelidir. akut pürülan menenjitte S. enterokoklar. MR) yapılır. Etken hakkında hızlı laboratuvar incelemeleri de fikir verir. hastanın yaşı.saprophyticus (cinsel açıdan aktif kadında).pneumoniae ve Neisseria meningitidis etken olarak düşünülür. Son yıllarda mikroorganizmaların DNA veya RNA’sını araştıran moleküler teknikler (DNA probları. coli. çini mürekkebi. eksüdatif ishalde Shigella. karın içi) etkenler tahmin edilir. Tutulan sisteme göre diğer radyolojik incelemeler (USG. H. Legionella pneumophila ve virusler. Klebsiella spp.influenzae ve M.aureus. S. akut infektif endokarditte S. Campylobacter. Örneğin menenjit kuşkusunda BOSun incelenmesi (hücre sayısı. enterokoklar. Yaşlılarda ve yenidoğanlarda Listeria monocytogenes. pyelonefritte idrarın Gram boyası etkin tedavi için güvenilir ip uçları verir. lokalizasyon. Giardia lamblia. serumda Mycoplasma pneumoniae antikorları. sekretuvar ishalde besin zehirlenmesi etkenleri (S. nötropenik ateşte Pseudomonas dahil Gram negatif çomaklar. Etkenlerin tahmininde enfeksiyonun kazanılma ortamı(toplum. lober pnömonide pömokoklar. Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae tip b ve Cryptococcus neoformans antijeni.catarrhalis. subakut endokarditte viridans streptokoklar.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 5 2c. Salmonella. PCR) hızlı tanı konusunda ümit vermektedir. BT. Akut tonsillofarenjitte virusler (%60-70). Laboratuvar olanakları yok veya uygun örnekte etken görülemezse olası patojenler tahmin edilir. Son yıllarda üretilip kullanıma sunulan hızlı tanı kitleriyle değişik enfeksiyonların kısa sürede laboratuvarda tanınması mümkündür. toksijenik E. 2d. atipik pnömonide Mycoplasma pneumoniae. Vibrio spp. Sepsisde olası kaynağa göre (üriner sistem.pneumoniae. Bu etkenleri lateks aglütinasyon. Akciğer grafisi çekilir. bağışıklık durumu dikkate alınmalıdır. kan ve idrarda pnömokok antijeni. akut sinuzit ve akut otit mediada pnömokoklar.coli. kronik obstruktif akciğer hastalığı olanlarda gelişen ataklarda S. hücresel immün yetmezliği olanlarda hücre içine yerleşebilen etkenler hatırda tutulmalıdır. hastane).

Antibiyotik verilmesi düşünülen akut infeksiyöz ishallerde aminoglikozitlerin yeri yoktur. 1. sinerji sağlamak:enterokok endokarditinde penisilin+genta- 4. Tonsillofarenjite trimetoprim sulfametoksazol kontrendikedir. Dr. menenjit. bazı durumlarda (hayatı tehdit eden enfeksiyonlar:sepsis. daha seyrek:aminoglikozitler. pürülan menenjitte pnömokokların penisiline. Örneğin akut otit media ve sinüzitte H. makrolidler ve klindamisin kullanılmaz. Dirençle ilgili olarak aşağıda daha ayrıntılı bilgi verilecektir. ve 3. Teşhis edilen enfeksiyon hastalığını tedavi etmek için kombine antibiyotik tedavisi gerekli midir? Antibiyotikler. Osteomyellitte kemik dokuya iyi geçen antibiyotikler yeğlenir. kinolonlara. akut invazif ishalde Shigella cinsi bakterilerin kotrimoksazole karşı direncinin ilgili bölgedeki durumunun bilinmesi önemlidir. Prostat dokusu ve göz içi sıvısına antibiyotiklerin hemen pek çoğunun geçemediği veya çok az geçtiği ilgili enfeksiyonlarda dikkate alınmalıdır. ardışık tedavi seçeneğinin olması] yapılıp etkice sorunu olmayan daha ucuz seçenekler yeğlenir. febril nötropenik hasta. Makrolidler idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılmaz. seftriakson gibi antimikrobikler kullanılır. beyin absesi. BOSa geçisi iyi olan sefotaksim. beta-laktamlara. Antibiyotik tedavisi öncesinde olası etkenin direnç durumu epidemiyolojik verilere göre dikkate alınır. kuşak sefalosporinler. vankomisin. Antibiyotiklerin infekte bölge veya dokuya geçişlerindeki farklılıkar seçimi etkiler. akut infektif endokarditte S. Antibiyotik ilişkili ishale neden olma (daha sık: 2.aureus’un metisiline. klindamisin. aminoglikozidlerin nefrotoksik ve ototoksik etkisi vb) antibiyotik seçimini etkiler. İV) masrafları+uygulama sıklığı + takip (kan seviyesi:aminoglikozitler.ve 2. etkenin direnç durumu. aztreonam) antibiyotik seçiminde bir diğer ölçüttür. seftriakson gibi antibiyotikler kullanılır. Düşünülen etken(ler)i tedavi edici etkiye sahip değişik antibiyotik seçenekleri mevcutsa hangisini seçmek en uygundur? Direnç durumu seçimi nasıl etkiler? Enfeksiyon tanısı konup etken tahmini yapılıp antibiyotik tedavisine karar verildiğinde değişik seçenekler arasından bir tercih yapılması gerekmektedir.coli’nin kotimoksazole . MSS enfeksiyonlarında aminoglikozidler. Recep Öztürk 5. fiyat. direnç gelişimini önlemek:tüberküloz.6 Prof. kloramfenikol) masrafları. Tercih yaparken enfeksiyonun yeri. toksisite gibi değişik özellikler analiz edilmelidir.influenzae ve M.catarrhalis’in beta-laktamaz yapımı. akut pylonefritte E. Safra yolları enfeksiyonlarında ağırlıklı atılımı karaciğer yoluyla olan sefoperazon. polimikrobik enfeksiyonlar:karın içi abse. Alkali ortamda daha iyi etkili olan aminoglikozidlerin balgam ve cerahatın asidik ortamında etkinliği azalır. Protez araç enfeksiyonlarında bakterileri eradike etmek güçtür. endokardit. Pseudomonas enfeksiyonları. Konağın kullanılacak antibiyotiğe karşı allerjik olması (penisilinler) ve ilacın toksisitesi (kloramfenikolun kemik iliği üzerine aplazik etkisi: 25-50 bin olguda bir. . kuşak sefalosporinler. Kullanılacak seçenekler arasında fiyat analizi [birim fiyat+uygulama (oral. İM. Enfeksiyon yeri antibiyotik seçimini etkiler. aspirasyon pnömonisi.

tetrasiklin. Böbrek fonksiyonu ve karaciğer fonksiyonu antibiyotik seçimini ve dozları etkiler. penisilinle temas sonrası aminoglikozitler hücre duvarından penetre olup ribozomal seviyede etkili olur). sulfonamidler. Yaşlılarda üre ve kreatinin değerleri normal olsa bile antibiyotik dozları kreatinin klirensine göre ayarlanmalıdır. 18 yaş altında kinolonlar (kıkırdak gelişimi üzerine olumsuz etki) kullanılmaz. böbrek ve/veya karaciğer yetmezliği varlığı ve genetik özellikler dikkate alınır. gebelik. Parenteral yolla verilecek hiç bir antibiyotiği(özellikle aminoglikozitleri) birleştirerek aynı anda vermemek gerektiği her zaman hatırda tutulmalıdır. Son yapılan araştırmalar akut bakteri enfeksiyonlarında tekli tedaviye bir üstünlüğünün olmadığını göstermektedir. kinolonlar) zorunluluk olmadıkça kullanılmaz (tablo 2). brusellozdur. metronidazol) olanlar bakteriositatiklere (makrolidler. aminoglikozitler. sulfonamidler kullanılmaz ve antibiyotik dozları kendine özgüdür. Ayrıca her yaşta günlük dozu daha az olan ilaçlar için uyum daha iyidir. toksisite artışı. sefoperazon dışındaki sefalosporinlerin. Sinerjizmden yararlanmak için kombinasyon tedavisinin sık yapıldığı enfeksiyon hastalıklarına örnek. Antibiyotiklerin atılım yolları (tablo 3) ilgili organların yetmezliğinde dikkate alınmalıdır. sulfonamidler) tercih edilmelidir. kloramfenikol. Beta-laktam antibiyotikler + aminoglikozitler (enterokoklar aminoglikozitlere karşı geçirgen değilken. endokardit) antibiyotikleri seçerken bakterisid (beta-laktam antibiyotikler. aksi takdirde toksisite olasılığı artar. Böbrek yetersizliklerinde aminoglikozidlerin. antagonistik (biri diğerinin etkisini azaltıcı) olabileceği gibi etkice birbirlerini etkilemeyebilirler. klindamisin.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 7 6. P. Birden fazla antibiyotik aynı anda kullanılınca sinerjistik (biribirinin etkisini artırıcı). trimetoprim+sulfametoksazol sinerjsitik etkili örneklerdir. glikopeptidler. AIDS) ve ciddi enfeksiyonlarda (menenjit. fiyat artışı olumsuz etkilere örnektir. Böbrek yetmezliği olanlarda antibiyotiklerin dozu ve verilme aralığı kreatinin klirensine göre ayarlanır ve kreatinin düzeyleri 2-4 gün aralarla takip edilir. Birleşik tedavinin olumsuz etkileri de vardır. Sekiz yaş altında tetrasiklinler (diş gelişimi üzerine olumsuz etki). sepsis. sefoksitin+imipenem:kromozomal aracılıklı beta laktamazların indüksiyonu veya derepresyonu). Örneğin antagonizma (menenjitte penisilin+tetrasiklin kombinasyonu. sefalosporinler+aminoglikozitler (Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram negatif bakteriler). dirençli bakterilerle kolonizasyon ve enfeksiyon gelişim riski artışı. penisi- misin) birleştirilerek verilmek zorunda kalınabilir. . Bağışıklığı baskılanmış konakta (febril nötropeni. kinolonlar. Tedavi esnasında dikkate alınması gereken önemli konak faktörleri var mıdır? Konak özellikleri açısından yaş. bağışıklık durumu.aeruginosa enfeksiyonları. Gebelerde ve emziren annelerde değişik antibiyotikler (tetrasikinler. beta-laktam antibiyotikler+beta-laktamaz inhibitörleri (Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram negatif bakteriler). Yaşlılarda başka ilaçların birlikte kullanım olasılığı arttığından toksisite daha bir önem kazanır. stafilokok ve streptokok endokarditi. Yenidoğanlarda kloramfenikol.

Sirozlu hastalarda beta-laktam kullanımı lökopeni. börek yetmezliği düzeyini belirleyen kreatinin klirensi gibi karaciğer yetmezliğini belirleyen somut bir izlem ölçütü yoktur(protrombiz zamanı uzaması bir fikir verebilir). pyrazinmaid Flukonazol. toksik etkileri artar. linkozamidlerin. Antibiyotiklerin atılım yolları Öncelikle böbrek yoluyla atılanlar Aminoglikozitler Beta-laktamlar(bir kaçı hariç) Vankomsisin Tetrasiklin Trimetoprim Fluorokinolonlar Öncelikle karaciğer yoluyla atılanlar Nafsilin Sefoperazon Kloramfenikol Klindamisin Eritromisin Rifampin Sulfametoksazol MetronidazoI INH. Karaciğer yetersizliklerinde sefalosporinlerden sefoperazonun. rifamisinlerin. aminoglikozit kullanımı nefrotoksisite riskini artırır. GFR ölçümü öncesinde aşağıdaki formüle göre kreatinin klirensi hesaplanıp antibiyotiğün dozu ve verilme aralığı belirlenir. Gerçi. serum ve dokular¬daki yarı ömürleri uzar.8 Prof. Dr. penisilinlerden nafsilinin.itrakonazol . GFR: Ağırlık(kg)x(140-yaş)/72xserum kreatinin(mg/dl) (kadın için sonuç 0. Recep Öztürk linlerin ve diğer betalaktam antibiyotiklerinin doksisiklin dışındaki tetrasiklinlerin ve benzerlerinin serum doruk noktaları yükselir. Karaciğer yetmezliğinde karaciğer yoluyla atılan antimikrobikleri kullanırken dikkatli olunmalıdır. prazinamaid) Flukonazo/itrakonazol Albendazol/mebendazol Lamivudin Kullanılmaması gerekenler Kloramfenikol Eritromisin estolat Tetrasiklinler Fluorokinolonlar Metronidazol(teratojenik?) Sulfonamidler Etionamid Tablo 3. kloramfenikolün vücuttan uzaklaştırılması gecikir. rifampisin. Tablo 2.85 ile çarpılır) . tetrasiklinlerden doksisiklinin. Gebelikte antimikrobiklerin kullanımı Kullanımı uygun olanlar Penisilinler (tikarsilin hariç) Sefalosporinler Beta-laktamaz inhibitörleri Aztreonam Meropenem Eritromisin (baz/stearat) Azitromisin Amfoterisin B Niklozamid Asiklovir/valasiklovir Kullanımı dikkat gerektirenler Aminoglikozitler Vankomisin Klindamisin Klaritromisin İmipenem Trimetoprim Nitrofurantoin Anti-tüberküloz ilaçlar (İNH. makrolidlerin.

ven içi ve bazende intratekal yolla kullanılır. 8. emilimi engelleyen gıda veya ilaçlar (antiasit) kullanım esnasında dikkate alınır. Bağışıklık yetmezliği olan hastalarda (febril nötropeni. roksitromisin. yeni makrolidler:azitromisin. süperenfeksiyon gelişim riski ve tedavi maliyetleri üzerinde etkilidir. kişinin yaş ve kilosu dikkate alınarak mutlaka uygun dozda verilmelidir. Bunun aksine konsantrasyon bağımlı bakterisid etkili kinolonlar ve aminoglikozitler bir kerede yüksek dozda verilmesi uygundur. Antibiyotik verilen hastalarda böbrek yetmezliği veya ağır karaciğer yetmezliği varsa doz ayarlanması yapılır (yukarıya bakınız). Endokardit. Örneğin aminoglikozitler başka bir antibiyotikle karıştırılarak uygulanmamalı. doksisklin) hasta uyumunu artırır. Sulbaktam-ampisilin oral formunun günde iki kez uygulanması dozun yanlış uygulanmasının örneklerinden biridir. Uygulanacak antibiyotiklerin uygun şartlarda saklanması. uygun sıvılarda çözünmesi ve ilaç etkileşmelerine dikkat etmek tedavinin başarısı için şarttır. genelde her hangi bir antibiyotik başka bir antibiyotik veya vitaminle karıştırılmamalıdır. sefiksim. Antibiyotiklerin uygun dozda verilmesi yan etki. pürülan menenjit ve osteomyelitte antibiyotikler yüksek dozlarda kullanılır. yarı ömürleri uzayan ve toksik etki oluşturma olasılığı artan antibiyotikle¬rin dozları ve doz aralıkları yeniden düzenlenmelidir. Uygulanacak antibiyotik 5 ml veya daha azsa ve hastada emilimi azaltan bir durum yoksa (şok gibi) kas içi uygulama yapılabilir. Hafif veya orta seyirli enfeksiyonlarda veya ağır seyirli enfeksiyonlarda belli bir düzelmeden sonra antibiyotikler oral yoldan kullanılır. Aminoglikozit antibiyotiklerin tek doz uygulanması (toplam doz bir kerede verilir) uyumu artırdığı gibi. Antibiyotikler hangi yoldan kullanılmalıdır? Antibiyotikler ağız. Günde tek doz kullanıma uygun antimikrobikler (seftriakson.Antibiyotiğin uygun dozu nedir? Antibiyotikler enfeksiyonun yeri. kas içi. Biyoyararlanımı iyi olan antibiyotiklerin uygun durumda oral kullanımı tercih edilir. . Ağızdan alınan antibiyotiklerin aç veya tok alınması. İnfüzyonla verilecek antibiyotiklerin izotonik sodyum klorur veya %5 dekstroz gibi sıvılar içinde verilmesi ve infüze edilen antibiyotiklerin tuz (sodyum. Örneğin glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikiği olanlarda sülfonamid ve nitrofuruantoin kullanımı sonrasında hemoliz olabilir. organ nakli geçiren hastalar vb) antimikrobik sağaltım yeterli kan düzeyi sağlamak için mutlaka İV yolla yapılmalıdır. Ciddi enfeksiyonlarda daha iyi bir bakterisidal aktivite için zaman bağımlı bakterisidal aktivite gösteren beta-laktam antibiyotiklerin sürekli infüzyonla verilmesi yeğlenebilir. toksik etkileri azaltıcı etki gösterir. Damar içine uygulanacak ilaçların bolus veya infüzyonla mı verileceği üretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılır. uzun yarı ömürlü kinolonlar:levofloksasin. Karaciğer veya böbrek yetmezliğinde serum doruk noktaları yükselen. 7. potasyum) içeriğinin dikkate alınması gereklidir. gatifloksasin.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 9 Genetik özellikler de antibiyotik seçimini etkiler. Verilecek doz ve doz aralığı farmokolojik parametreler düşünülerek ayarlanmalıdır.

Dr. pnömokoksisk pnömonide 7-10 gün. enfeksiyon dışı nedenler-alttaki hastalık. enterokok ve Listeria enfeksiyonlarında. Klinik yanıtın makul bir sürede gerçekleşmesini beklemek akılcı yaklaşımdır. yapay kalp kapağı) vb durumlar düşünülmeli ve gereken yapılmalıdır. Genel olarak bakteri enfeksiyonlarında 1-2 haftalık tedavi yeterlidir (streptokoksik farenjitte 10 gün. kuşak sefalosprinler enterokok ve Listeria enfeksiyonlarında. yabancı cisim varlığı (damar içi kateter. Shigella ve streptokok enfeksiyonlarında. Parenteral başlanan antibiyotik tedavisi hastanın kiniği düzelmeğe başladıktan sonra uygun bir oral antibiyotiğe değiştirilebilir (ardışık tedavi).pyogenes farenjitinde kotimoksazol. Salmonella enfeksiyonunda aminoglikozit. Antimikrobik tedavinin uygun süresi nedir? Uzun süreli tedavi esnasında direnç gelişimi olası mıdır. akut bakteri endokarditi:6 hafta. kronik prostatit ve akciğer absesi :3 ay. Antibiyotik tedavisine cevapsızlık durumunda hasta yeniden değerlendirilmeli ve tanı yanlışlığı (viral enfeksiyon. klinik yanıt alınamayan hastada ne yapılmalıdır? Antibiyotikler uygun etki ve direnç gelişimini önleme açısından belirlenen bir süreyle verilmelidir. minosiklin. akut otit mediada 7-10 gün. aktinomikoz ve nokardiyoz 6 ay tedavi gerektirir. akciğer tüberkülozu. Kültür sonuçlarına göre. klindamisin Fusobacterium spp. İmmunitesi bozulmuşlarda (SLE. eklem protezi. Kültür sonuçlarından sonra başlanılmış olan antibiyotik değiştirilmeli midir? Antibiyotiğin etkinliğini izlemenin en ucuz yolu alınan klinik yanıttır. M. sistitte 3 gün. Örneğin lober pnömonide ateşin 5 gün kadar devam edebileceği bilinmeli. Clostridium spp. Mycobacterium). akut sinüzitte 10-14 gün. Örneğin in vitro etkili olsa bile aminoglikozitler Salmonella. Listeria enfeksiyonunda sefalosporin). gereksiz antibiyotik değiştirme yanlışına düşülmemelidir. Bazı enfeksiyonlarda tedavi süresi daha uzundur: lenfogranuloma venorum:3 hafta. başlanandan daha dar spektrumlu bir antibiyotik etkiliyse veya daha az toksik bir seçenek varsa bunlar tercih edilmelidir. 10. nötropeni. enterokok enfeksiyonunda kotrimoksazol veya sefalosporin. . etkenin önceden veya tedavi sırasında direnç kazanmış olması (Pseudomonas spp. uygun olmayan antibiyotik seçimi (S. cerrahi enfeksiyon varlığı (abse). Recep Öztürk 9. birinci ve ikinci kuşak sefalosporinler Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarında. Antibiyotiklerin klinik ve bakteriyolojik etkinliği tutulan sisteme göre bir kaç günde açığa çıkar.aureus enfeksiyonlarında (tek başlarına) kullanılmamalıdır. Antibiyotik kullanımı sonrasında hasta daha kötüye gitmediği takdirde bazı semptomların devam etmesi antibiyotik değişimi için gerekçe olamaz. alkolik karaciğer hastalığı. küinopristin/dalfopristin ve linezolidler dışındaki antimikrobikler metsiline dirençli S. İn vitro ve in vivo sonuçların farklı olabileceği dikkate alınmalıdır. yetersiz doz veya uygun olmayan veriliş yolu.pneumoniae pnömonisinde 14 gün. trimetoprim sulfametoksazol Klebsiella ve enterokok enfeksiyonlarında.-4. pyelonefritte 10-14 gün). ilaç ateşi).10 Prof. DM) hastaya göre bu süreler gereğinde daha da uzatılabilir. basilli dizanteride 3-5 gün. glikopetidler. splenektomili hasta. 3. peritonitte 10-14 gün.

Antimikrobiklere karşı direnç sorunu Son 50-60 yıl içinde kullanıma giren antibiyotikler insan yaşamında en önemli katkıyı sağlamış. . Antimikrobik maddelere karşı gelişen direnç günümüzde bütün insanlığı tehdit edecek düzeyde çok önemli bir sorundur. Genetik direnç kromozom. İnsanlık tarihinin en önemli buluşlarından olan antibiyotikler. transpozon kontrolü altındadır. Burada genellikle antimikrobik maddenin bağlanarak etkili olduğu hedef molekülün olmaması doğal dirençten sorumludur. Bir antimikrobik maddeye doğal dirençli olan türün hiç bir kökeni o antibiyotikten etkilenmez. Aminoglikozitlerin hücre mebranından geçişi oksijen bağımlı. ancak temas süresinde veya tekrarlanan tedaviler sırasında mikroorganizma popülasyonunda antimikrobik maddeye karşı direnç gelişir. Bir çok Gram-negatif bakteri vankomisine ve metisiline.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 11 Doğal (İntrinsik) Direnç Kalıtsal özellikte olmayan direnç tipidir. bazen bir kaçını birlikte kullanarak antimikrobiklere direnç kazanmaktadır (Tablo 4). Burada bakteri popülasyonu antimikrobik madde ile ilk temasa geldiğinde ilaç mikroorganizma üzerine etkilidir. Bir mikroorganizmanın yapısı nedeniyle dirençli oluşu anlamına gelir. enterokoklar sefalosporinlere duvar yapıları nedeniyle intrinsik direnç gösterirler. Bir antimikrobik maddeye karşı dirençli hale gelen bir mikroorganizma türünde bu kemoterapötik maddeye yapıca veya etki tarzı bakımından yakın diğer antimikrobiklere karşı da direnç gelişebilir. Mikroorganizmanın yapısı ve etkisi farklı bir çok antimikrobik madeye karşı dirençli hale gelmesi durumuna ise çok ilaca dirençlilik (multiple-drug resistance) denir. Mikroorganizmalar direnç mekanizmalarından birini. bu duruma çapraz direnç (cross resistance) denir. Kazanılmış (Kalıtsal) Direnç Sonradan kazanılan bir direnç tipidir. ölümcül pek çok enfeksiyon hastalığının başarıyla tedavisini olanaklı kılmıştır. enerji gerektiren bir olay olduğundan oksidatif fosforilasyonun olmadığı zorunlu anaerop bakterilerde yeterli ilaç hücre içine giremediğinden anaeroplar üzerine aminoglikozitler etki göstermezler. başta uygunsuz ve gereksiz kullanımları sonucu gelişen direnç nedeniyle etkilerini önemli oranda kaybetmişlerdir. Mikroorganizmalar kendilerini yok etmek için kullanılan antimikrobik maddelere karşı er ya da geç karşı koyma gücü yani direnç kazanmaktadır. Artık günümüzde sadece hastane kökenleri değil toplumdan kazanılmış kökenlerde de direnç önemli oranlarda artmakta bu olay sorunu daha da büyütüp ciddi boyutlara taşımaktadır. Başta hastanelerde çok ilaca karşı dirençli kökenlerle gelişen hastane enfeksiyonları hastanede kalışı ve ölüm oranlarını artırmakta ve çok fazla ek bir maliyet oluşmasına neden olmaktadır. plazmid. Antimikrobiklere karşı gelişen direnç esas olarak bu yolla olmakta ve genetik değişim sonunda seleksiyonla dirençli kökenler ortaya çıkıp yayılmaktadır.

Geçirgenliğin(permeabilite) azalması b.Antibiyotiğin alım ve transport sisteminin zayıflığı veya yokluğu c. rifampin. POL(polimiksin). fosforilaz) Kloramfenikol asetil transferaz 3. -:Henüz belirlenmemiş AG (aminoglikozit). SUL(sulfonamit). Hücreye giren veya biriken ilaç miktarının azalması a. LA(linkozamit). Tolerans (bakterisid etki gösterebeilen dozun inhibe edici dozdan normale göre çok yüksek olması) ele alınmış ve tablo 5’de özetlenmiştir. RIF(rifampisin). Antibiyotik direncinin esas mekanizmaları B P ML LA - SUL TMP TET KİN RİF C B C - - C C - C C - VAN POL C - B C - - - C - C - B - B - B C B B C B B - C - B - - Hücre duvarı öncü maddelerinde değişim Hedef enzimlerde değişiklik Hedef enzimin aşırı sentezi C - C - İnhibe evreleri atlayan oksotrof mutantlar B:Her ikisi birlikte(P+C). KİN (kinolon).12 Prof. β-L( β-laktam). TET (tetrasiklin). Antimikrobik maddenin etkisinin sonuçlarını önlemek İlaç hedefi veya yarışıcı substratların aşırı oluşumu (sulfonamid. Sentezlenen enzimle ilacın inaktive veya modifiye edilmesi‚ β-laktamaz Aminoglkozid modifiye eden enzimler (asetilaz. Direnç Mekanizması β-L Enzimatik inhibisyon B Hücre dışına aktif pompalama(efflux) Ribozomda hedef değişimi Geçirgenlik azalması C AG KL P P Klinikte sık kullanılan antimikrobik maddelerin direnç mekanizmaları aşağıda Tablo 5. linkozamitlere karşı direnç) Değişmiş enzimatik hedef (sulfonamid. trimetoprim) 5. adenilaz. trimetoprim. VAN(vankomisin) . ML(makrolit). P:Plazmid kontrolünde. makrolit. TMP (trimetoprim). Dr. Recep Öztürk Tablo 4. İlacın hedefinde değişiklik olması Penisilin bağlayan proteinlerin değişimi (β-laktamlara karşı direnç) Ribozomal hedefin değişimi (aminoglikozit.Aktif pompalama ile ilacın dışarı atılması 4. kinolon) 2. KL(kloramfenikol). Kazanılmış Direnç Mekanizmaları 1. C:Kromozom kontrolünde.

tetrasiklin. Metisilin gibi β-laktamaza-dirençli penisilinlerin bulunuşu geçici bir rahatlık sağladı. Penisiline dirençli pnömokoklarda çoklu ilaç direncine daha sık rastlanmaktadır. Ay- . Ayrıca β-laktamaz yapan kökenler de rapor edilmektedir. kloramfenikol ve kotrimoksazol direncinde de önemli oranda artışlar bildirilmektedir. ve vankomisine dirençli S. Özellikle hastanelerde gentamisin ve streptomisine karşı yüksek düzey direnç gösteren enterokok kökenlerinin sıklığı artmaktadır. Ülkemizde penisiline düşük seviyeli direnç (MİK:0.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 13 Toplum kökeni enfeksiyon etkeni bakterilerde ülkemizde direnç durumu Stafilokok 1944’de stafilokoklar genellikle penisiline duyarlıydı. pyogenes’te makrolidlere karşı %5-6 oranında direnç geliştiği bildirilmektedir. Stafilokoklarda kinolon direncinde hızlı bir artış söz konusudur. Pnömokok 1963 yılına kadar penisiline dirençsiz olan pnömokoklarda o yıl Yeni Gine’den dirençli kökenler bildirilmeye başlandı. %9-14 yüksek düzeyli penisiline direnç söz konusudur.1-1 µg/ml) %15-30. Son yıllarda vankomisine direnci azalmış. Gram pozitif bakteriler A grubu beta-hemolitik streptokok (S. Ülkemizde makrolid direnci %0-30 oranlarında bildirilmektedir. Enterokok Başta ABD olmak üzere değişik ülkelerde hastanelerde vankomisine dirençli enterokok enfeksiyonları ciddi bir sorun oluşturmaktadır. penisiline dirençli pnömokok kökenlerinin bir kısmı 3. Dünyanın değişik yörelerinde daha yüksek oranlar bildirilmekle birlikte ülkemizde S. Daha sonra Güney Afrika ve diğer ülkelerden penisiline karşı direnç gelişimi bildirildi. kuşak sefalosporinlere dirençli olup bunlarda makrolid.aureus kökenleri bildirilmektedir (hastane kaynaklı) Daha tehlikeli durum toplum kökenlerinde de metisiline karşı direnç gelişimi gündemdedir. Ardından metisiline direçli satafilokoklarla salgınlar oluştu. ama penisiline tolerans gelişiminden bahsedilmektedir. Ülkemizde toplum kökenli metisilin direnci henüz ayrıntılı çalışılmamıştır. ABD’de %24-34 düşük düzeyli. Günümüzde artık toplum kökenlerinin %80-90’i penisilinlere dirençlidir. Ülkemiz hastanelerinde metisiline direnç %20-60 arasında bildirilmektedir. Bilidirilen toplum kökenli MRSA’ların fenotipik özellikler bir ksımının hastane kaynaklı olacağını düşündürmektedir.pyogenes) Penisiline dirençli köken hiçbir yerde bildirilmemiştir. yüksek seviyeli direnç %1-10 olarak bildirilmektedir. Hastanelerde 1970’li yıllarda %2 düzeylerinde görülen metisiline karşı direnç 1990‘larda %40-50’lerı aşmış durumdadır. Yoğun penisilin kullanımının ardından 1948’de hastaneden izole edilen stafilokok kökenlerinin %65-85’inde β-laktamaz yapımı saptandı ve bu kökenler penisiline direnç kazanmışlardı.

Özellikle E. . aminoglikozitler ve diğer antimikrobiklere de değişik direnç oranları rapor edilmektedir. Özellikle hastane enfeksiyonlarından soyutlanan Enterobacter. İstanbul ve İzmir’de özellikle Yoğun Bakım Üniteleri ve Hematoloji-Onkoloji birimlerinde saptanmıştır. Klebsiella.typhi kökenleri genellikle duyarlıdır. Kinolonlar karşı dirençli kökenlerde saptanmağa başlanmıştır. Proteus kökenlerinde de çok ilaç direnci tüm dünya için olduğu gibi ülkemizde de önemli ve yaygın bir sorundur. tetrasikline. Shigella Dünyanın her tarafında Shigella kökenlerinin yaklaşık yarısında çoklu ilaç direnci bildirilmektedir. typhimurium kökenleriyle karşılaşılmaktadır. kotrimaksazole ve kloramfenikole dirençlidir ve çok ilaç dirençli ve PER-1 adlı ESBL enzimi salgılayan S. GSBL yapan E. kotrimaksazole %20-50 oranlarında direnç bildirilmekte. β-laktamaz yapan enterokok kökenlerine ise henüz rastlanmamıştır.coli enfeksiyonlarında artış dikkatı çekmektedir. sulbaktam ampisiline 30-50. Ülkemizdeki S. kotrimaksazol. Gram negatif bakteriler Salmonella Hayvan yemlerine başta tetrasiklin olmak üzere katılan antibiyotikler Salmonella bakterilerine karşı tüm dünyada yagın bir direnç gelişimine neden olmuştur. Ampisiline %40-70. Ülkemizde nontifoid-Salmonella kökenlerinin %40’dan çoğu ampisiline. Yüksek düzeyli aminoglikozit direnci hastane kökenlerinde artmaktadır Ülkemizde toplum kökenli enterokoklarda direnç durumunu yansıtacak ayrıntılı veri yoktur. Ülkemizde vankomisine dirençli enterokoklar son yıllarda ilkin Antalya’da ve daha sonra Ankara.coli ve diğer gram negatif çomaklarda kinolon direnci artışına neden olmuş ve %20’lere yaklaşan bu direnç idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik tedavide kinolon seçilmesini zorlaştırmaya başlamıştır. Kotrimaksazole karşı bildirilen yüksek orandaki direnç oranları nedeniyle bu antibiyotik idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik olarak tercih edilmemelidir. Özellikle S. Serratia. Son yıllarda başta idrar yolu etkenlerinde olmak üzere toplum kökenli. E. Kinolonların yaygın kullanımı toplum kökenli E.coli ve diğer enterik bakteriler Toplumdan izole edilen E. Bu durum riskli kişilerde gelişen ürospesislerde özellikle dikkate alınmalıdır.14 Prof. Dr. faecium (Van A) enfeksiyonları tüm dünyada artmaktadır. typhimurium olmak üzere nontifoid-Salmonella kökenlerinde çoğul ilaç direnci tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sorundur. tetrasiklin ve kloramfenikole %30-60 oranlarında direnç bildirilmektedir. coli kökenlerinde ampisiline %30-60. Nozokomiyal Klebsiella kökenlerinde GSBL enzimleri sık olarak rastlanmakta(>%50) ve yenidoğan servisleri ile yoğun bakım ünitelerinde salgınlara neden olmaktadır. Recep Öztürk rıca penisiline ve kinolona karşı da enterokoklarda direnç gelişmektedir.

ülkemizde bu oran %8-25’dir. H. Günümüzde gonore tedavisinde 2. kinolonlara karşı %0-59 oranında direnç geliştiği bildirilmiştir. Kotrimaksozele karşı direnç oranları yüksektir (%70-90). uygun doz ve yolun kullanılması. kuşak sefalosporinler ve kinolonlar yeğlenmektedir. onlarca antibiyotik arasından değişik özellkler yanında direnç durumu da dikkate alınarak en uygununun seçimi. VAT-1) yapımı ve daha düşük oranda PBP değişimi sonucu ampisiline direç kazanmıştır. süperenfeksiyon. ayrıca kotrimaksazole karşı yaklaşık olarak kökenlerin %10 kadarı azalmış duyarlılığa sahiptir. Dünyada kökenlerin %25-35 kadarı beta-laktamaz pozitif iken. Haemophilus influenzae Solunum yolları enfeksiyonları ve çocuklarda menenjitin önemli etkenleri arasında yer alan bu bakteri beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamaz (TEM1. Son yıllarda çoklu dirençli (penisilin. Penisiline direnç gelişimi sonrasında kullanılan spektinomisine de direnç gelişimi olmuştur. BRO-2) yapmaktadır.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 15 Campylobacter Makrolidlere karşı %0-10. ROB-1. tetrasiklin ve kinolonlara direnç) kökenler saptanmaktadır. Gonokok 1930’larda tedavide ilk kullanıldığında sulfonamidlere duyarlı olan gonokoklarda kısa sürede direnç gelişmiştir.5 oranında penisilinaz yapan gonokok kökenleri bildirilmiştir. Penisilin MİK değerinin yüksek bulunduğu meningokok kökenleri bildirilmektedir.-3.influenzae kökenleri kloramfenikol ve tetrasikline karşı %5 oranında dirençlidir. Rifampisin proflaksisi alanların %1’nde rifampisin dirençli meningokoklar persiste etmektedir. direnç gelişiminin izlenmesi gibi karmaşık bir süreci idare etme sanatıdır. Uzun yıllar etkili olan penisilin 1970’lerde Filipinler’de ve Batı Afrika’da saptanıp yayılan β-laktamaz (TEM) yapan kökenler nedeniyle tedavide başka seçenekler aranmasına neden olmuştur. doğru bir klinik tanı. Sonuç olarak. Ülkemizde Doğu Karadeniz bölgesinde %70. . Meningokok 1962 yılına kadar sulfonamidlere duyarlı olan meningokoklarda o yıldan sonra sulfonamidlere direnç gelişmeğe başladı. “akılcı antibiyotik kullanımı”. toksisite. Moraxella catarrhalis Kökenlerinin %80-90 kadarı beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamaz (BRO-1.

Mandel GL. Lippincott Williams & Wilkins. 6th ed. Toplum kökenli dirençli enfeksiyonlarda tedavi seçenekleri. Prof. Arda B. 37th ed. 58: 159-61 Leblebicioğlu H. İç Hastalıkları . Moellering RC Jr. Boğaz kültüründe üretilen beta hemolitik streptokoklar ve antibiyotik duyarlılıkları. Biberğlu K. Özbakkaloğlu B. Aktuğlu Y. İnfkesiyon Dergisi.24:457-467. 1. . 19. İliçin G. ANKEM Derg 2004 . Jpn J Infect Dis 2005. Köksal F ve ark. New York. USA.Arslan H. Ünal S(eds). Single daily dosing of aminoglycosides. 2007. 12. Mert A. Clin Infect Dis 1997. 18 : 216-9 . Moellering RC. Gilbert DN.20(Ek2):286288. Acicbe Ö. The resistance of E. 2000. Vahaboğlu H ve ark. Philadelphia. Akılcı antibiyotik kullanımı. Prognoz 1998. Solunum yolu enfeksiyonları: etkenler ve antimikrobiyal direnç. (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases. Güneş Kitabevi. 16. Toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlardan soyutlanan Escherichia coli suşlarına fosfomisinin in vitro etkinliğinin diğer antibiyotiklerel karşılaştırılması. Ulusoy S. Akdoğan M. Briceland LL.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2006. Köksal İ. Increasing antimicrobial resistance in Escherichia coli isolates from community acquired infections during 1998-2003 in Manisa. İ. and future. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No 35. 10. Rutin dışkı kültürlerinde üretilen Campylobacter türleri ve antibiyotik duyarlılıkları: 5 yıllık sonuçların değerlendirilmesi. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Akılcı İlaç Kullanımı Sempozyumu Kitabı. Antibiotics--past. Süleymanlar G. 14. Boğaz kültürlernden izole edilen A grubu beta-hemolitik streptokokların antibiyotik duyarlılıkları. 1999:59-76. ANKEM Derg 2006.22:419-23 Taşbakan MI. Sezgin C. 5. Graziani AL. 13.Oral administration of antibiotics: a rational alternative to the parenteral route.90:1049-76. Inc. Nazik H. Eliopoulos JM. Şahin N. Gram negatif çomaklarda antibiyotik direnci: 2003-2004 Türkiye haritası.. 2003: 2863-2927. Pharmacotherapy 1995. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007. Öngen B. 3rd ed. Aktuğlu Y. Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonu Etkenleri. Adv Ther 2005. Antimikrobik İlaçlara Karşı Direnç Mekanizmaları ve Günümüzde Direnç Durumu. 14: 519. Pullukçu H. Arıkan Akan Ö. 2 6. Eryılmaz M. Khardori N. 2000:277-308. Turkey. Reese RE. 9. Preston SL. 17. Elsevier Churchill-Livingstone. 1:3-5 MacGregor RR. 4. Ankara. Vol. Kurutepe S. Bennett JE. 2005:242-252. Sümer Z. Coşkunkan F. present. Öztürk R. Gumustop B. ANKEM Derg 2007.16 1.20:10-12. Aktuğlu Y(eds). Dolin R. 18. ANKEMDerg 2006.Akın A. 7.coli strains isolated from community acquired urinary tract infections. Kaya I. 11. Yamazhan T. Gülay Z.Ü. ANKEM Derg 2005. 8. Tabak F. Dr. 2002:83-100. Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Erişkinde Toplumdan Edinilmiş Enfeksiyonlar.19(Ek2):66-77. Gülay M. Cilt 2.15:297-316. Sürücüoğlu S. Betts RF.21:37-41 Öztürk R . Aygün G. Antimicrobial Therapy. Antibiyotikler ve antimikrobiyal profilaksi. Handbook of Antibiotics. Gazi H. Öztürk R. Sande MA. 2006 . 3:1-6 Er E. Tabak F. Recep Öztürk KAYNAKLAR 3. 15. Med Clin North Am. Eliopoulos GM.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful