İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No:61 ⋅Şubat 2008; s.

1-16

TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR

1

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI VE ÜLKEMİZDE ANTİMİKROBİK MADDELERE DİRENÇ SORUNU
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Recep Öztürk

Enfeksiyon hastalıkları günümüzde halk sağlığı açısından önemini devam ettiren, erken tanı konulduğu takdirde akılcı bir seçimle uygulanan antimikrobik tedaviyle genellikle tedavide başarının sağlandığı bir alandır. Bununla birlikte gerek toplum gerekse hastanede kazanılan enfeksiyon hastalıkları akılcı olmayan (gereksiz kullanım, yanlış antibiyotik seçimi, yanlış doz ve/veya yol) antimikrobik kullanılması sonucu tedavi edilememekte, sonuçta hasta kaybedilebilmektedir. Bunun yanında bir viral enfeksiyonda antibiyotik kullanımı gibi akılcı olmayan yaklaşımlar sonunda mikroorganizmalar antimikrobiklere direnç kazanmakta ve gereksiz harcamalar yapılmaktadır. Akılcı bir şekilde uygulanan uygun antimikrobik tedavi sağ kalım, komplikasyonların ve kronikleşmenin önlenmesi, hastalık şiddet ve süresinin kısaltılması açısından önemli katkı sağlar. Bazı durumlarda tedavinin dakikalar içinde başlatılması mortalitenin önlenebilmesiyle yakından ilişkilidir. Örneğin sepsis, akut bakteri endokarditi ve pürülan menenjitte tedaviye erken başlama noktasında dakikalar bile çok önemlidir. Bununla birlikte enfeksiyon hastalıklarında toplum sağlığı açısından büyük katkılar sağlayan antimikrobik ilaçların akılcı olmayan kullanımı ne yazık ki çok sıktır. Başka bir ifadeyle antibiyotikler kullanımı en fazla suistimal edilen ilaçlardır. İlaç kullanımında denetim mekanizmalarını geliştirmiş ABD’de bile antibiyotikler %50 oranda uygunsuz kullanılmaktadır. Uygun olmayan antibiyotik kullanımı hastanın ilaç yan etkileriyle zarar görmesi yanında mali kayıplara neden olmakta, üstelik tüm dünya için tehdit oluşturucu bir boyuta ulaşan antimikrobiklere karşı direnç gelişiminin artmasına olumsuz katkı yapmaktadır.

Dr. Gereğinde olanak varsa laboratuvar ve radyolojik incelemelere baş vurulur. Antibiyotiğin uygun dozu nedir? 9. antibiyotik direnci ve farmakoekonomi noktasından önem taşımaktadır. 1. Tablo 1. Recep Öztürk Hekimlik pratiğinde enfeksiyon hastalıkları tedavisine bilinçli yaklaşım hasta yaşamı. Antibiyotik kullanımı öncesi uygun laboratuvar tetkikler yapılıp mikrobiyolojik inceleme için uygun klinik örnekler alındı mı? 3. Teşhis edilen enfeksiyon hastalığını tedavi etmek için kombine antibiyotik tedavisi gerekli midir? 6. Düşünülen etken(ler)i tedavi edici etkiye sahip değişik antibiyotik seçenekleri mevcutsa hangisini seçmek en uygundur? Antimikrobik direnci ampirik kullanımda hangi seçenekleri kısıtlamaktadır? 5. Antibiyotik kullanmak gerekli midir? 2. Hekime baş vuran bir hastada. Kültür sonuçlarından sonra başlanılmış olan antibiyotik değiştirilmeli midir? 10. Antimikrobik tedavinin uygun süresi nedir? Uzun süreli tedavi esnasında direnç gelişimi olası mıdır? 1. Örneğin eksüdatif bir farenjit tablosunda boğaz sürüntüsünde A grubu streptokok antijeni aranması veya bir gün sonra sonuç alınmasına imkan verecek boğaz kültürü yapılması gereksiz antibiyotik kullanımına engel olacaktır (laboratuvar yaklaşım için aşağıya bakınız).2 Prof. Tedavi esnasında dikkate alınması gereken önemli konak faktörleri var mıdır? 7. Ampirik antibiyotik kullanımında özellikle giderek artan direnç sorunu nedeniyle alternatifler ayrıntılı şekilde irdelenmelidir. belirlenen ve kabul edilen durumlarda uygulanmalıdır: infektif endokardit riski taşıyanlarda yapı- . Antibiyotik kullanmak gerekli midir? Her hasta için ayrıntılı anamnez ve sistemik klinik muayene tanı ve tedavide yanılgıları azaltmak için bir zorunluluktur. Profilaksi amacıyla antibiyotik kulllanımı istismar edilmemeli. Antibiyotik seçimi öncesinde yanıtlanması gereken önemli sorular. ayrıntılı anamnez ve sistemik klinik muayene sonrasında ayırıcı tanıda bir enfeksiyon hastalığı da düşünülmüşse. Antibiyotik tedavisi ya patojen etkenin gösterildiği veya üretildiği durumlarda veya enfeksiyon kuşkusu varlığında (ampirik) ya da profilaksi amacıyla verilir. tedavide antibiyotiklerin yeri olup olmadığı iyice düşünülmeli ve antibiyotik kullanımının akılcı olması için aşağıdaki 10 soru (tablo 1) her antibiyotiği reçeteleme öncesinde yanıtlanmalıdır. Ön tanısı yapılmış olan enfeksiyon hastalığının olası etken(ler)i nedir? 4. Deri döküntüsünden göz dibi incelemelerine kadar hekimlikte bazen ayrıntı gibi düşünülen muayeneler sistemik enfeksiyon hastalıklarında tanı koydurucu bulgular verebilir. Gereksiz antibiyotik vermektense bakteriyel enfeksiyonu laboratuvara dayanarak doğrulamak akılcı bir yaklaşımdır. Antibiyotik hangi yoldan kullanılmalıdır? 8.

akut endokardit olguları. Ağır seyirli fokal enfeksiyonlar (ağır seyirli pnömoni. Aşağıda enfeksiyon hastalıklarında laboratuvar kullanımı özetlenmiştir. Ülkemizde laboratuar veya epidemiyolojik veri desteği olmadan ishallerde kinolon ve metronidazolun kombine edilmesi sık rastladığımız yanlış kullanımlara diğer bir örnektir.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 3 lacak bazı girişimlerde (diş çekimi). Nötrofilik lökositoza. yaşlılar. 2a. Soğuk algınlığında veya gripte komplikasyonlardan korunmak amacıyla yapılacak profilaksi etkisizdir ve gereksiz antibiyotik kullanımının önemli nedenlerindendir. prognozu hızla kötüleşebilen septik hastalar (sepsis. Lokal etkili antimikrobikleri içeren preparatların ishalde uygulanması yanlışlar cümlesindendir. pyelonefrit. 50 yaşından büyük aterosiklerozlu hastalar. enterotoksijenik E. Antimikrobiklerin ülkemizde akılcı olmayan kullanım alanlarının çok değişik örnekleri vardır. Haliyle akılcı olmayan bir kullanım olasılığını azaltmak için antibiyotik başlanırken dikkatli ve seçici davranılmalıdır. Tam kan sayımı. sinüzit) gelişmedikçe antibiyotik vermenin hiç bir yararı olmadığı gibi floranın bozulması. antibiyotik ilişkili ishal (C. barsak parazitlerine bağlı ishal düşünüldüğünde antimikrobiklerin verilmesi uygundur. akut peritonit ve akut nekrotizan sellülitli olgularda. meningokok ve H. kolera. Nontyphi Salmonella bakterileriyle oluşan gastroenteritte antibiyotik verilmesi bazı özel haller dışında (yeni doğanlar. Örneğin akut farenjitte etken %60-70 viruslerdir ve tedavide antimikrobiklerin yeri yoktur.difficile). Şigelloz. gerekli materyel hemen alınıp mümkün olan en kısa sürede antibiyotik sağaltımı başlatılmalıdır. pnömoni. toksisite vb gibi zararlara neden olunur. Antibiyotik kullanımı öncesi uygun laboratuvar tetkikler yapılıp mikrobiyolojik inceleme için uygun klinik örnekler alındı mı? Antibiyotik kullanımı öncesinde mikrobiyolojik amaçlı uygun klinik örnekler alınmalı ve gereksiz antibiyotik kullanımını önlemek için gerekli incelemeler yapılmalıdır. bağışıklık yetmezliği. febril nötropenik hastalar.coli ishali. Atipik lenfo- . Pürülan menenjit şüphesi olan hastada BOS alımı gecikecekse tedaviye başlandıktan sonra klinik örnekler alınır. Ayrıca antibiyotik içeren pastillerin kullanımı uygun olmayan diğer bir yanlıştır.influenzae menenjitli olanların temaslılarında profilaktik antibiyotik kullanımı gereklidir. biliyer enfeksiyonlar). Enfeksiyon hastalıkları tedavisinde özellikle acil durumlarda ampirik antibiyotik kullanımı söz konusudur. semptomatik tedavi yeterlidir. tam idrar tahlili yapılır. sola kayma(çomaklarda %10 veya daha fazla artma). Gripte bir komplikasyon (bronşit. Fazla ayrıntıya girilmeden laboratuvarı kullanmada da akılcılık ve algoritmik yaklaşım gereklidir. toksik granülasyon ve vakualizasyon da eşlik ediyorsa bakteri enfeksiyonu olasılığı yüksektir. lökosit förmülü. septik şok). kardiyovasküler sistemde protezi olanlar) sakıncalı olup nüksün ve taşıyıcılığın artmasına neden olmaktadır. Akut ishalli olgularda genellikle sıvı desteği yeterlidir ve antimikrobik verilmesi %10-20 olguda gerekli olabilir. 2. bakteriyel menenjit.

Balgamda baskın olarak görülen bakteri pnömoninin olası etkenidir. bir pnömokoksik pnömonide bazen balgamda etken üretilemezken kan kültürlerinden üretilmesi mümkündür. Dr. Ateşli bir hastada bakteremiyle seyreden bir enfeksiyon hastalığı düşünülmesi durumunda mutlaka kan kültürleri (en az iki adet) alınmalıdır. metilen mavisi veya çini mürekkebi ile yaş preparatlar hazırlanır.coli ve Salmonella’nın etken olabileceğini düşündürür. dışkı. Akut ishalli hastada dışkının mikroskopik incelenmesi inflamatuvar ishal ve parazitlerin tanınmasında katkı sağlar. Enfeksiyon odağına göre diğer materyeller alınıp kültürleri yapılır: idrar. Steril vücut sıvılarında Gram boyamayla bakteri görülmesi antibiyotikleri vermenin gerekliliğini ortaya koyacağı gibi uygun bir seçime olanak sağlar. Recep Öztürk 2b. Gram boyama. BOS gibi örneklerde Gram boyası bile etken hakkında bir ön fikir vererek etkin tedavi şansını artırır. Mycoplasma pneumoniae. .. Akut ishali olan hastanın dışkısında polimorf nüveli lökositlerin varlığı Shigella. Bakteri enfeksiyonlarında CRP 24 saat içinde 20 kat veya daha fazla artarken. Akut faz yanıtı hakkında C-reaktif protein ve sedimantasyon kısa sürede bilgi verip tanıya yardımcı olur. Sepsis kuşkusu olan hastalarda kantitatif prokalsitonin yüksekliği tanıyı destekleyecektir. assit sıvısı gibi. pyelonefrit. akut osteomyelit gibi durumlarda kan kültürü mutlaka yapılmalıdır. pnömoni. viral enfeksiyonlarda istisnalar dışında CRP artışı 3-5 kat olabilmektedir. Pürülan menenjitli hastada BOS’ta Gram preparatta bakteriyi görmek %7080 olanaklıdır. balgam. eklem sıvısı.pneumoniae düşündürür. beyin omurilik sıvısı (BOS). Gerekli klinik örnekler (kan. eklem sıvısı. gereğinde EZN ve diğer boyalar yapılır. Üretilen bakterilerin duyarlılığı Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi veya MİK bakan değişik yöntemlerle araştırılır.. Kültürlerde üreme genellikle 24-48 saat içinde olur. monositlerin fazlalığı infeksiyoz mononükleoz düşündürür. Dışkıdan Gram yapılırsa martı kanadı şeklinde Campylobacter spp’nin görülmesi olasıdır. örneğin balgamda bol gram pozitif diplokok S. İdrar veya abse örneğinden yapılacak Gram preparatı empirik tedavide etkinliği artırıcı ip uçları verir. idrar. Serum fizyolojik. Balgam. pürülan menenjit. invazif E. Endokardit.4 Prof. Campylobacter. abse örneği. balgamda bolca lökosit görülüp bakteri görülmemesi durumunda Legionella pneumophila. Ateşli bir hastada sıtma mevcutsa periferik yaymada görülecektir. idrar. BOS. Chlamydia pneumoniae gibi atipik pnömoni etkenlerinin etken olabileceği düşünülür. Akut pyelonefrİt veya ürosepsis olgusunda idrarda gram pozitif kokların varlğı durumunda kullanılacak antibiyotik enterokokları da etki spektrumunda bulundurmalıdır. balgam. Örneğin meningokoksik menenjitte peteşilerden alınan örnekte yapılan Gram boyasında gram negatif diplokokların görülmesi tanıyı kesinleşmiş düzeye ulaştırır.) alınır ve uygun şekilde işlenir (aşağıya bakınız).

toksijenik E.influenzae ve M. akut pyelonefritte Enterobacteriaceae üyeleri(E. Klebsiella spp. çini mürekkebi.coli. Streptococcus pyogenes. BOS’da pnömokok. Vibrio spp. enterokoklar. Laboratuvar olanakları yok veya uygun örnekte etken görülemezse olası patojenler tahmin edilir. akut infektif endokarditte S. coli.coli (ETEC). Chlamydophila pneumoniae. Ön tanısı yapılmış olan enfeksiyon hastalığının olası etken(ler)i nedir? Uygun antimikrobik tedavi için olası enfeksiyonun yeri belirlenmeli ve enfeksiyon yapan olası etkenlerin ne olabileceği düşünülmelidir. subakut endokarditte viridans streptokoklar. kronik obstruktif akciğer hastalığı olanlarda gelişen ataklarda S.pneumoniae ve Neisseria meningitidis etken olarak düşünülür. Solunum yolu semptomlarına rağmen düz akciğer grafisinde bulgu yoksa bilgisayarlı tomografi incelemesi yapılır. Örneğin menenjit kuşkusunda BOSun incelenmesi (hücre sayısı. S. Radyolojik incelemelere başvurulur. bakteri antijenleri aranması). serumda Mycoplasma pneumoniae antikorları. Bu etkenleri lateks aglütinasyon. akut pürülan menenjitte S.influenzae ve Moraxella catarrhalis. tipi. enterokoklar. sekretuvar ishalde besin zehirlenmesi etkenleri (S. lober pnömonide pömokoklar.aureus. Tutulan sisteme göre diğer radyolojik incelemeler (USG. idrarda Legionella pneumophila antijeni kısa sürede sonuç alınabilen testlere örnek olarak verilebilir. humoral immün yetmezliği olanlarda kapsüllü bakteriler. Akut tonsillofarenjitte virusler (%60-70). . Etken hakkında hızlı laboratuvar incelemeleri de fikir verir. immunkromatografik kart testler veya membran ELISA ile kısa sürede (10-60 dak) araştırmak mümkündür. EZN. Son yıllarda mikroorganizmaların DNA veya RNA’sını araştıran moleküler teknikler (DNA probları. Aeromonas spp. eksüdatif ishalde Shigella. H. Yaşlılarda ve yenidoğanlarda Listeria monocytogenes. 3. BT. Giardia lamblia. virusler. Salmonella. kan ve idrarda pnömokok antijeni. Proteus spp). H. glukoz. PCR) hızlı tanı konusunda ümit vermektedir. Boğaz sürüntüsünde A grubu streptokok antijeni. MR) yapılır. Campylobacter. Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae tip b ve Cryptococcus neoformans antijeni. akut sinuzit ve akut otit mediada pnömokoklar. nötropenik ateşte Pseudomonas dahil Gram negatif çomaklar. lokalizasyon. Gram. Akciğer grafisi çekilir. Sepsisde olası kaynağa göre (üriner sistem. hastane). pyelonefritte idrarın Gram boyası etkin tedavi için güvenilir ip uçları verir. akut sistitte E.catarrhalis. Etkenlerin tahmininde enfeksiyonun kazanılma ortamı(toplum.saprophyticus (cinsel açıdan aktif kadında). bağışıklık durumu dikkate alınmalıdır.aureus.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 5 2c.pneumoniae. hücresel immün yetmezliği olanlarda hücre içine yerleşebilen etkenler hatırda tutulmalıdır. Legionella pneumophila ve virusler. 2d. protein. Son yıllarda üretilip kullanıma sunulan hızlı tanı kitleriyle değişik enfeksiyonların kısa sürede laboratuvarda tanınması mümkündür. atipik pnömonide Mycoplasma pneumoniae. hastanın yaşı. kültür. B.cereus). karın içi) etkenler tahmin edilir.

Antibiyotik tedavisi öncesinde olası etkenin direnç durumu epidemiyolojik verilere göre dikkate alınır. febril nötropenik hasta.catarrhalis’in beta-laktamaz yapımı.ve 2. etkenin direnç durumu. daha seyrek:aminoglikozitler. endokardit. İV) masrafları+uygulama sıklığı + takip (kan seviyesi:aminoglikozitler. akut pylonefritte E. Safra yolları enfeksiyonlarında ağırlıklı atılımı karaciğer yoluyla olan sefoperazon. menenjit. Protez araç enfeksiyonlarında bakterileri eradike etmek güçtür. Recep Öztürk 5. ve 3. aztreonam) antibiyotik seçiminde bir diğer ölçüttür.aureus’un metisiline. Osteomyellitte kemik dokuya iyi geçen antibiyotikler yeğlenir. Antibiyotik verilmesi düşünülen akut infeksiyöz ishallerde aminoglikozitlerin yeri yoktur. Pseudomonas enfeksiyonları. BOSa geçisi iyi olan sefotaksim. aminoglikozidlerin nefrotoksik ve ototoksik etkisi vb) antibiyotik seçimini etkiler. Dirençle ilgili olarak aşağıda daha ayrıntılı bilgi verilecektir. beta-laktamlara. İM. klindamisin. pürülan menenjitte pnömokokların penisiline. seftriakson gibi antibiyotikler kullanılır. Teşhis edilen enfeksiyon hastalığını tedavi etmek için kombine antibiyotik tedavisi gerekli midir? Antibiyotikler. 1. akut infektif endokarditte S. kinolonlara. seftriakson gibi antimikrobikler kullanılır. Dr. Prostat dokusu ve göz içi sıvısına antibiyotiklerin hemen pek çoğunun geçemediği veya çok az geçtiği ilgili enfeksiyonlarda dikkate alınmalıdır. sinerji sağlamak:enterokok endokarditinde penisilin+genta- 4. Alkali ortamda daha iyi etkili olan aminoglikozidlerin balgam ve cerahatın asidik ortamında etkinliği azalır. Tonsillofarenjite trimetoprim sulfametoksazol kontrendikedir.6 Prof. makrolidler ve klindamisin kullanılmaz. beyin absesi. Konağın kullanılacak antibiyotiğe karşı allerjik olması (penisilinler) ve ilacın toksisitesi (kloramfenikolun kemik iliği üzerine aplazik etkisi: 25-50 bin olguda bir. Örneğin akut otit media ve sinüzitte H. bazı durumlarda (hayatı tehdit eden enfeksiyonlar:sepsis. Antibiyotik ilişkili ishale neden olma (daha sık: 2. kuşak sefalosporinler. Antibiyotiklerin infekte bölge veya dokuya geçişlerindeki farklılıkar seçimi etkiler. kloramfenikol) masrafları. kuşak sefalosporinler. akut invazif ishalde Shigella cinsi bakterilerin kotrimoksazole karşı direncinin ilgili bölgedeki durumunun bilinmesi önemlidir. vankomisin. MSS enfeksiyonlarında aminoglikozidler. polimikrobik enfeksiyonlar:karın içi abse.influenzae ve M.coli’nin kotimoksazole . fiyat. Enfeksiyon yeri antibiyotik seçimini etkiler. ardışık tedavi seçeneğinin olması] yapılıp etkice sorunu olmayan daha ucuz seçenekler yeğlenir. toksisite gibi değişik özellikler analiz edilmelidir. Düşünülen etken(ler)i tedavi edici etkiye sahip değişik antibiyotik seçenekleri mevcutsa hangisini seçmek en uygundur? Direnç durumu seçimi nasıl etkiler? Enfeksiyon tanısı konup etken tahmini yapılıp antibiyotik tedavisine karar verildiğinde değişik seçenekler arasından bir tercih yapılması gerekmektedir. aspirasyon pnömonisi. . direnç gelişimini önlemek:tüberküloz. Makrolidler idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılmaz. Kullanılacak seçenekler arasında fiyat analizi [birim fiyat+uygulama (oral. Tercih yaparken enfeksiyonun yeri.

gebelik. AIDS) ve ciddi enfeksiyonlarda (menenjit. . Sinerjizmden yararlanmak için kombinasyon tedavisinin sık yapıldığı enfeksiyon hastalıklarına örnek. kinolonlar) zorunluluk olmadıkça kullanılmaz (tablo 2).aeruginosa enfeksiyonları. Ayrıca her yaşta günlük dozu daha az olan ilaçlar için uyum daha iyidir. sepsis. aminoglikozitler. glikopeptidler. Böbrek fonksiyonu ve karaciğer fonksiyonu antibiyotik seçimini ve dozları etkiler. kinolonlar. penisilinle temas sonrası aminoglikozitler hücre duvarından penetre olup ribozomal seviyede etkili olur). Örneğin antagonizma (menenjitte penisilin+tetrasiklin kombinasyonu. trimetoprim+sulfametoksazol sinerjsitik etkili örneklerdir. dirençli bakterilerle kolonizasyon ve enfeksiyon gelişim riski artışı. aksi takdirde toksisite olasılığı artar. sefoksitin+imipenem:kromozomal aracılıklı beta laktamazların indüksiyonu veya derepresyonu). P. Sekiz yaş altında tetrasiklinler (diş gelişimi üzerine olumsuz etki). tetrasiklin. Birleşik tedavinin olumsuz etkileri de vardır. metronidazol) olanlar bakteriositatiklere (makrolidler. 18 yaş altında kinolonlar (kıkırdak gelişimi üzerine olumsuz etki) kullanılmaz. klindamisin. sulfonamidler) tercih edilmelidir. sulfonamidler.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 7 6. beta-laktam antibiyotikler+beta-laktamaz inhibitörleri (Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram negatif bakteriler). sefalosporinler+aminoglikozitler (Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram negatif bakteriler). Beta-laktam antibiyotikler + aminoglikozitler (enterokoklar aminoglikozitlere karşı geçirgen değilken. brusellozdur. kloramfenikol. endokardit) antibiyotikleri seçerken bakterisid (beta-laktam antibiyotikler. Birden fazla antibiyotik aynı anda kullanılınca sinerjistik (biribirinin etkisini artırıcı). Parenteral yolla verilecek hiç bir antibiyotiği(özellikle aminoglikozitleri) birleştirerek aynı anda vermemek gerektiği her zaman hatırda tutulmalıdır. fiyat artışı olumsuz etkilere örnektir. Gebelerde ve emziren annelerde değişik antibiyotikler (tetrasikinler. sefoperazon dışındaki sefalosporinlerin. Yaşlılarda başka ilaçların birlikte kullanım olasılığı arttığından toksisite daha bir önem kazanır. antagonistik (biri diğerinin etkisini azaltıcı) olabileceği gibi etkice birbirlerini etkilemeyebilirler. bağışıklık durumu. toksisite artışı. böbrek ve/veya karaciğer yetmezliği varlığı ve genetik özellikler dikkate alınır. Bağışıklığı baskılanmış konakta (febril nötropeni. Yenidoğanlarda kloramfenikol. penisi- misin) birleştirilerek verilmek zorunda kalınabilir. Böbrek yetersizliklerinde aminoglikozidlerin. Son yapılan araştırmalar akut bakteri enfeksiyonlarında tekli tedaviye bir üstünlüğünün olmadığını göstermektedir. Yaşlılarda üre ve kreatinin değerleri normal olsa bile antibiyotik dozları kreatinin klirensine göre ayarlanmalıdır. Tedavi esnasında dikkate alınması gereken önemli konak faktörleri var mıdır? Konak özellikleri açısından yaş. Böbrek yetmezliği olanlarda antibiyotiklerin dozu ve verilme aralığı kreatinin klirensine göre ayarlanır ve kreatinin düzeyleri 2-4 gün aralarla takip edilir. sulfonamidler kullanılmaz ve antibiyotik dozları kendine özgüdür. stafilokok ve streptokok endokarditi. Antibiyotiklerin atılım yolları (tablo 3) ilgili organların yetmezliğinde dikkate alınmalıdır.

Dr. toksik etkileri artar. rifamisinlerin. serum ve dokular¬daki yarı ömürleri uzar. börek yetmezliği düzeyini belirleyen kreatinin klirensi gibi karaciğer yetmezliğini belirleyen somut bir izlem ölçütü yoktur(protrombiz zamanı uzaması bir fikir verebilir). Sirozlu hastalarda beta-laktam kullanımı lökopeni. GFR: Ağırlık(kg)x(140-yaş)/72xserum kreatinin(mg/dl) (kadın için sonuç 0. penisilinlerden nafsilinin. Gebelikte antimikrobiklerin kullanımı Kullanımı uygun olanlar Penisilinler (tikarsilin hariç) Sefalosporinler Beta-laktamaz inhibitörleri Aztreonam Meropenem Eritromisin (baz/stearat) Azitromisin Amfoterisin B Niklozamid Asiklovir/valasiklovir Kullanımı dikkat gerektirenler Aminoglikozitler Vankomisin Klindamisin Klaritromisin İmipenem Trimetoprim Nitrofurantoin Anti-tüberküloz ilaçlar (İNH. makrolidlerin. rifampisin.85 ile çarpılır) . aminoglikozit kullanımı nefrotoksisite riskini artırır. prazinamaid) Flukonazo/itrakonazol Albendazol/mebendazol Lamivudin Kullanılmaması gerekenler Kloramfenikol Eritromisin estolat Tetrasiklinler Fluorokinolonlar Metronidazol(teratojenik?) Sulfonamidler Etionamid Tablo 3. Antibiyotiklerin atılım yolları Öncelikle böbrek yoluyla atılanlar Aminoglikozitler Beta-laktamlar(bir kaçı hariç) Vankomsisin Tetrasiklin Trimetoprim Fluorokinolonlar Öncelikle karaciğer yoluyla atılanlar Nafsilin Sefoperazon Kloramfenikol Klindamisin Eritromisin Rifampin Sulfametoksazol MetronidazoI INH. kloramfenikolün vücuttan uzaklaştırılması gecikir. pyrazinmaid Flukonazol. GFR ölçümü öncesinde aşağıdaki formüle göre kreatinin klirensi hesaplanıp antibiyotiğün dozu ve verilme aralığı belirlenir. Karaciğer yetersizliklerinde sefalosporinlerden sefoperazonun. Tablo 2. Recep Öztürk linlerin ve diğer betalaktam antibiyotiklerinin doksisiklin dışındaki tetrasiklinlerin ve benzerlerinin serum doruk noktaları yükselir. Karaciğer yetmezliğinde karaciğer yoluyla atılan antimikrobikleri kullanırken dikkatli olunmalıdır.itrakonazol . tetrasiklinlerden doksisiklinin. Gerçi.8 Prof. linkozamidlerin.

gatifloksasin. kas içi. 7. genelde her hangi bir antibiyotik başka bir antibiyotik veya vitaminle karıştırılmamalıdır. Endokardit. organ nakli geçiren hastalar vb) antimikrobik sağaltım yeterli kan düzeyi sağlamak için mutlaka İV yolla yapılmalıdır. Ağızdan alınan antibiyotiklerin aç veya tok alınması. roksitromisin. uygun sıvılarda çözünmesi ve ilaç etkileşmelerine dikkat etmek tedavinin başarısı için şarttır. Aminoglikozit antibiyotiklerin tek doz uygulanması (toplam doz bir kerede verilir) uyumu artırdığı gibi. potasyum) içeriğinin dikkate alınması gereklidir. yarı ömürleri uzayan ve toksik etki oluşturma olasılığı artan antibiyotikle¬rin dozları ve doz aralıkları yeniden düzenlenmelidir. Uygulanacak antibiyotiklerin uygun şartlarda saklanması. doksisklin) hasta uyumunu artırır. Hafif veya orta seyirli enfeksiyonlarda veya ağır seyirli enfeksiyonlarda belli bir düzelmeden sonra antibiyotikler oral yoldan kullanılır. İnfüzyonla verilecek antibiyotiklerin izotonik sodyum klorur veya %5 dekstroz gibi sıvılar içinde verilmesi ve infüze edilen antibiyotiklerin tuz (sodyum. Antibiyotiklerin uygun dozda verilmesi yan etki. Sulbaktam-ampisilin oral formunun günde iki kez uygulanması dozun yanlış uygulanmasının örneklerinden biridir.Antibiyotiğin uygun dozu nedir? Antibiyotikler enfeksiyonun yeri. süperenfeksiyon gelişim riski ve tedavi maliyetleri üzerinde etkilidir. Uygulanacak antibiyotik 5 ml veya daha azsa ve hastada emilimi azaltan bir durum yoksa (şok gibi) kas içi uygulama yapılabilir. Karaciğer veya böbrek yetmezliğinde serum doruk noktaları yükselen. 8. Örneğin aminoglikozitler başka bir antibiyotikle karıştırılarak uygulanmamalı. kişinin yaş ve kilosu dikkate alınarak mutlaka uygun dozda verilmelidir. pürülan menenjit ve osteomyelitte antibiyotikler yüksek dozlarda kullanılır. emilimi engelleyen gıda veya ilaçlar (antiasit) kullanım esnasında dikkate alınır. Ciddi enfeksiyonlarda daha iyi bir bakterisidal aktivite için zaman bağımlı bakterisidal aktivite gösteren beta-laktam antibiyotiklerin sürekli infüzyonla verilmesi yeğlenebilir. uzun yarı ömürlü kinolonlar:levofloksasin. Bunun aksine konsantrasyon bağımlı bakterisid etkili kinolonlar ve aminoglikozitler bir kerede yüksek dozda verilmesi uygundur. Örneğin glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikiği olanlarda sülfonamid ve nitrofuruantoin kullanımı sonrasında hemoliz olabilir.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 9 Genetik özellikler de antibiyotik seçimini etkiler. Bağışıklık yetmezliği olan hastalarda (febril nötropeni. sefiksim. Damar içine uygulanacak ilaçların bolus veya infüzyonla mı verileceği üretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılır. . yeni makrolidler:azitromisin. Günde tek doz kullanıma uygun antimikrobikler (seftriakson. toksik etkileri azaltıcı etki gösterir. Verilecek doz ve doz aralığı farmokolojik parametreler düşünülerek ayarlanmalıdır. Biyoyararlanımı iyi olan antibiyotiklerin uygun durumda oral kullanımı tercih edilir. ven içi ve bazende intratekal yolla kullanılır. Antibiyotikler hangi yoldan kullanılmalıdır? Antibiyotikler ağız. Antibiyotik verilen hastalarda böbrek yetmezliği veya ağır karaciğer yetmezliği varsa doz ayarlanması yapılır (yukarıya bakınız).

pneumoniae pnömonisinde 14 gün. Shigella ve streptokok enfeksiyonlarında. akut sinüzitte 10-14 gün. kuşak sefalosprinler enterokok ve Listeria enfeksiyonlarında. Klinik yanıtın makul bir sürede gerçekleşmesini beklemek akılcı yaklaşımdır. etkenin önceden veya tedavi sırasında direnç kazanmış olması (Pseudomonas spp. Clostridium spp. klinik yanıt alınamayan hastada ne yapılmalıdır? Antibiyotikler uygun etki ve direnç gelişimini önleme açısından belirlenen bir süreyle verilmelidir. Örneğin in vitro etkili olsa bile aminoglikozitler Salmonella. alkolik karaciğer hastalığı. 10. Genel olarak bakteri enfeksiyonlarında 1-2 haftalık tedavi yeterlidir (streptokoksik farenjitte 10 gün. Dr. ilaç ateşi). Bazı enfeksiyonlarda tedavi süresi daha uzundur: lenfogranuloma venorum:3 hafta. birinci ve ikinci kuşak sefalosporinler Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarında.aureus enfeksiyonlarında (tek başlarına) kullanılmamalıdır. Kültür sonuçlarından sonra başlanılmış olan antibiyotik değiştirilmeli midir? Antibiyotiğin etkinliğini izlemenin en ucuz yolu alınan klinik yanıttır. trimetoprim sulfametoksazol Klebsiella ve enterokok enfeksiyonlarında. kronik prostatit ve akciğer absesi :3 ay. eklem protezi. pnömokoksisk pnömonide 7-10 gün. . yabancı cisim varlığı (damar içi kateter. nötropeni. gereksiz antibiyotik değiştirme yanlışına düşülmemelidir. İmmunitesi bozulmuşlarda (SLE. splenektomili hasta. Recep Öztürk 9. pyelonefritte 10-14 gün). Antibiyotiklerin klinik ve bakteriyolojik etkinliği tutulan sisteme göre bir kaç günde açığa çıkar.-4. basilli dizanteride 3-5 gün. klindamisin Fusobacterium spp. İn vitro ve in vivo sonuçların farklı olabileceği dikkate alınmalıdır. akciğer tüberkülozu. sistitte 3 gün. enterokok enfeksiyonunda kotrimoksazol veya sefalosporin. Antibiyotik tedavisine cevapsızlık durumunda hasta yeniden değerlendirilmeli ve tanı yanlışlığı (viral enfeksiyon. Örneğin lober pnömonide ateşin 5 gün kadar devam edebileceği bilinmeli.pyogenes farenjitinde kotimoksazol. cerrahi enfeksiyon varlığı (abse). glikopetidler. başlanandan daha dar spektrumlu bir antibiyotik etkiliyse veya daha az toksik bir seçenek varsa bunlar tercih edilmelidir. aktinomikoz ve nokardiyoz 6 ay tedavi gerektirir. Kültür sonuçlarına göre. küinopristin/dalfopristin ve linezolidler dışındaki antimikrobikler metsiline dirençli S. yetersiz doz veya uygun olmayan veriliş yolu. M. Antimikrobik tedavinin uygun süresi nedir? Uzun süreli tedavi esnasında direnç gelişimi olası mıdır. akut bakteri endokarditi:6 hafta. enfeksiyon dışı nedenler-alttaki hastalık. uygun olmayan antibiyotik seçimi (S. yapay kalp kapağı) vb durumlar düşünülmeli ve gereken yapılmalıdır. peritonitte 10-14 gün. Mycobacterium). Parenteral başlanan antibiyotik tedavisi hastanın kiniği düzelmeğe başladıktan sonra uygun bir oral antibiyotiğe değiştirilebilir (ardışık tedavi). minosiklin.10 Prof. Salmonella enfeksiyonunda aminoglikozit. DM) hastaya göre bu süreler gereğinde daha da uzatılabilir. enterokok ve Listeria enfeksiyonlarında. 3. Listeria enfeksiyonunda sefalosporin). akut otit mediada 7-10 gün. Antibiyotik kullanımı sonrasında hasta daha kötüye gitmediği takdirde bazı semptomların devam etmesi antibiyotik değişimi için gerekçe olamaz.

. Mikroorganizmanın yapısı ve etkisi farklı bir çok antimikrobik madeye karşı dirençli hale gelmesi durumuna ise çok ilaca dirençlilik (multiple-drug resistance) denir. Bir antimikrobik maddeye doğal dirençli olan türün hiç bir kökeni o antibiyotikten etkilenmez. plazmid. Artık günümüzde sadece hastane kökenleri değil toplumdan kazanılmış kökenlerde de direnç önemli oranlarda artmakta bu olay sorunu daha da büyütüp ciddi boyutlara taşımaktadır. Burada bakteri popülasyonu antimikrobik madde ile ilk temasa geldiğinde ilaç mikroorganizma üzerine etkilidir. Antimikrobiklere karşı gelişen direnç esas olarak bu yolla olmakta ve genetik değişim sonunda seleksiyonla dirençli kökenler ortaya çıkıp yayılmaktadır. Genetik direnç kromozom. bazen bir kaçını birlikte kullanarak antimikrobiklere direnç kazanmaktadır (Tablo 4). bu duruma çapraz direnç (cross resistance) denir. Bir antimikrobik maddeye karşı dirençli hale gelen bir mikroorganizma türünde bu kemoterapötik maddeye yapıca veya etki tarzı bakımından yakın diğer antimikrobiklere karşı da direnç gelişebilir. başta uygunsuz ve gereksiz kullanımları sonucu gelişen direnç nedeniyle etkilerini önemli oranda kaybetmişlerdir. enterokoklar sefalosporinlere duvar yapıları nedeniyle intrinsik direnç gösterirler. Bir mikroorganizmanın yapısı nedeniyle dirençli oluşu anlamına gelir. Aminoglikozitlerin hücre mebranından geçişi oksijen bağımlı. Kazanılmış (Kalıtsal) Direnç Sonradan kazanılan bir direnç tipidir. Burada genellikle antimikrobik maddenin bağlanarak etkili olduğu hedef molekülün olmaması doğal dirençten sorumludur.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 11 Doğal (İntrinsik) Direnç Kalıtsal özellikte olmayan direnç tipidir. İnsanlık tarihinin en önemli buluşlarından olan antibiyotikler. Başta hastanelerde çok ilaca karşı dirençli kökenlerle gelişen hastane enfeksiyonları hastanede kalışı ve ölüm oranlarını artırmakta ve çok fazla ek bir maliyet oluşmasına neden olmaktadır. transpozon kontrolü altındadır. Mikroorganizmalar direnç mekanizmalarından birini. ancak temas süresinde veya tekrarlanan tedaviler sırasında mikroorganizma popülasyonunda antimikrobik maddeye karşı direnç gelişir. ölümcül pek çok enfeksiyon hastalığının başarıyla tedavisini olanaklı kılmıştır. Mikroorganizmalar kendilerini yok etmek için kullanılan antimikrobik maddelere karşı er ya da geç karşı koyma gücü yani direnç kazanmaktadır. Antimikrobik maddelere karşı gelişen direnç günümüzde bütün insanlığı tehdit edecek düzeyde çok önemli bir sorundur. Bir çok Gram-negatif bakteri vankomisine ve metisiline. Antimikrobiklere karşı direnç sorunu Son 50-60 yıl içinde kullanıma giren antibiyotikler insan yaşamında en önemli katkıyı sağlamış. enerji gerektiren bir olay olduğundan oksidatif fosforilasyonun olmadığı zorunlu anaerop bakterilerde yeterli ilaç hücre içine giremediğinden anaeroplar üzerine aminoglikozitler etki göstermezler.

RIF(rifampisin). SUL(sulfonamit). ML(makrolit). P:Plazmid kontrolünde. TMP (trimetoprim). linkozamitlere karşı direnç) Değişmiş enzimatik hedef (sulfonamid. adenilaz. trimetoprim. KİN (kinolon). Kazanılmış Direnç Mekanizmaları 1.12 Prof. Recep Öztürk Tablo 4. Tolerans (bakterisid etki gösterebeilen dozun inhibe edici dozdan normale göre çok yüksek olması) ele alınmış ve tablo 5’de özetlenmiştir. Direnç Mekanizması β-L Enzimatik inhibisyon B Hücre dışına aktif pompalama(efflux) Ribozomda hedef değişimi Geçirgenlik azalması C AG KL P P Klinikte sık kullanılan antimikrobik maddelerin direnç mekanizmaları aşağıda Tablo 5.Geçirgenliğin(permeabilite) azalması b. C:Kromozom kontrolünde. trimetoprim) 5.Antibiyotiğin alım ve transport sisteminin zayıflığı veya yokluğu c. KL(kloramfenikol). makrolit. -:Henüz belirlenmemiş AG (aminoglikozit). fosforilaz) Kloramfenikol asetil transferaz 3.Aktif pompalama ile ilacın dışarı atılması 4. β-L( β-laktam). kinolon) 2. LA(linkozamit). Hücreye giren veya biriken ilaç miktarının azalması a. rifampin. Antibiyotik direncinin esas mekanizmaları B P ML LA - SUL TMP TET KİN RİF C B C - - C C - C C - VAN POL C - B C - - - C - C - B - B - B C B B C B B - C - B - - Hücre duvarı öncü maddelerinde değişim Hedef enzimlerde değişiklik Hedef enzimin aşırı sentezi C - C - İnhibe evreleri atlayan oksotrof mutantlar B:Her ikisi birlikte(P+C). POL(polimiksin). VAN(vankomisin) . Dr. Antimikrobik maddenin etkisinin sonuçlarını önlemek İlaç hedefi veya yarışıcı substratların aşırı oluşumu (sulfonamid. TET (tetrasiklin). İlacın hedefinde değişiklik olması Penisilin bağlayan proteinlerin değişimi (β-laktamlara karşı direnç) Ribozomal hedefin değişimi (aminoglikozit. Sentezlenen enzimle ilacın inaktive veya modifiye edilmesi‚ β-laktamaz Aminoglkozid modifiye eden enzimler (asetilaz.

Ülkemizde makrolid direnci %0-30 oranlarında bildirilmektedir.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 13 Toplum kökeni enfeksiyon etkeni bakterilerde ülkemizde direnç durumu Stafilokok 1944’de stafilokoklar genellikle penisiline duyarlıydı. Enterokok Başta ABD olmak üzere değişik ülkelerde hastanelerde vankomisine dirençli enterokok enfeksiyonları ciddi bir sorun oluşturmaktadır. Ardından metisiline direçli satafilokoklarla salgınlar oluştu. Günümüzde artık toplum kökenlerinin %80-90’i penisilinlere dirençlidir. penisiline dirençli pnömokok kökenlerinin bir kısmı 3. Penisiline dirençli pnömokoklarda çoklu ilaç direncine daha sık rastlanmaktadır. Hastanelerde 1970’li yıllarda %2 düzeylerinde görülen metisiline karşı direnç 1990‘larda %40-50’lerı aşmış durumdadır. pyogenes’te makrolidlere karşı %5-6 oranında direnç geliştiği bildirilmektedir. Son yıllarda vankomisine direnci azalmış. Özellikle hastanelerde gentamisin ve streptomisine karşı yüksek düzey direnç gösteren enterokok kökenlerinin sıklığı artmaktadır. Bilidirilen toplum kökenli MRSA’ların fenotipik özellikler bir ksımının hastane kaynaklı olacağını düşündürmektedir. %9-14 yüksek düzeyli penisiline direnç söz konusudur. Stafilokoklarda kinolon direncinde hızlı bir artış söz konusudur. Ülkemizde toplum kökenli metisilin direnci henüz ayrıntılı çalışılmamıştır. Yoğun penisilin kullanımının ardından 1948’de hastaneden izole edilen stafilokok kökenlerinin %65-85’inde β-laktamaz yapımı saptandı ve bu kökenler penisiline direnç kazanmışlardı. ve vankomisine dirençli S. tetrasiklin. yüksek seviyeli direnç %1-10 olarak bildirilmektedir. Ülkemiz hastanelerinde metisiline direnç %20-60 arasında bildirilmektedir. Ayrıca β-laktamaz yapan kökenler de rapor edilmektedir.aureus kökenleri bildirilmektedir (hastane kaynaklı) Daha tehlikeli durum toplum kökenlerinde de metisiline karşı direnç gelişimi gündemdedir. Ay- . Dünyanın değişik yörelerinde daha yüksek oranlar bildirilmekle birlikte ülkemizde S. kloramfenikol ve kotrimoksazol direncinde de önemli oranda artışlar bildirilmektedir. ABD’de %24-34 düşük düzeyli. Pnömokok 1963 yılına kadar penisiline dirençsiz olan pnömokoklarda o yıl Yeni Gine’den dirençli kökenler bildirilmeye başlandı. Daha sonra Güney Afrika ve diğer ülkelerden penisiline karşı direnç gelişimi bildirildi. kuşak sefalosporinlere dirençli olup bunlarda makrolid. Metisilin gibi β-laktamaza-dirençli penisilinlerin bulunuşu geçici bir rahatlık sağladı.1-1 µg/ml) %15-30. Ülkemizde penisiline düşük seviyeli direnç (MİK:0.pyogenes) Penisiline dirençli köken hiçbir yerde bildirilmemiştir. Gram pozitif bakteriler A grubu beta-hemolitik streptokok (S. ama penisiline tolerans gelişiminden bahsedilmektedir.

Ülkemizdeki S.14 Prof. Shigella Dünyanın her tarafında Shigella kökenlerinin yaklaşık yarısında çoklu ilaç direnci bildirilmektedir. Kinolonların yaygın kullanımı toplum kökenli E. sulbaktam ampisiline 30-50. . typhimurium kökenleriyle karşılaşılmaktadır. kotrimaksazole %20-50 oranlarında direnç bildirilmekte. kotrimaksazole ve kloramfenikole dirençlidir ve çok ilaç dirençli ve PER-1 adlı ESBL enzimi salgılayan S. aminoglikozitler ve diğer antimikrobiklere de değişik direnç oranları rapor edilmektedir. tetrasikline.coli enfeksiyonlarında artış dikkatı çekmektedir. tetrasiklin ve kloramfenikole %30-60 oranlarında direnç bildirilmektedir. E. Kotrimaksazole karşı bildirilen yüksek orandaki direnç oranları nedeniyle bu antibiyotik idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik olarak tercih edilmemelidir. Ülkemizde vankomisine dirençli enterokoklar son yıllarda ilkin Antalya’da ve daha sonra Ankara.coli ve diğer enterik bakteriler Toplumdan izole edilen E. Yüksek düzeyli aminoglikozit direnci hastane kökenlerinde artmaktadır Ülkemizde toplum kökenli enterokoklarda direnç durumunu yansıtacak ayrıntılı veri yoktur. Klebsiella. β-laktamaz yapan enterokok kökenlerine ise henüz rastlanmamıştır. faecium (Van A) enfeksiyonları tüm dünyada artmaktadır. Dr. Recep Öztürk rıca penisiline ve kinolona karşı da enterokoklarda direnç gelişmektedir. Gram negatif bakteriler Salmonella Hayvan yemlerine başta tetrasiklin olmak üzere katılan antibiyotikler Salmonella bakterilerine karşı tüm dünyada yagın bir direnç gelişimine neden olmuştur.coli ve diğer gram negatif çomaklarda kinolon direnci artışına neden olmuş ve %20’lere yaklaşan bu direnç idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik tedavide kinolon seçilmesini zorlaştırmaya başlamıştır. coli kökenlerinde ampisiline %30-60. Kinolonlar karşı dirençli kökenlerde saptanmağa başlanmıştır.typhi kökenleri genellikle duyarlıdır. Son yıllarda başta idrar yolu etkenlerinde olmak üzere toplum kökenli. Ülkemizde nontifoid-Salmonella kökenlerinin %40’dan çoğu ampisiline. Özellikle S. İstanbul ve İzmir’de özellikle Yoğun Bakım Üniteleri ve Hematoloji-Onkoloji birimlerinde saptanmıştır. Serratia. typhimurium olmak üzere nontifoid-Salmonella kökenlerinde çoğul ilaç direnci tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sorundur. Özellikle E. Özellikle hastane enfeksiyonlarından soyutlanan Enterobacter. Nozokomiyal Klebsiella kökenlerinde GSBL enzimleri sık olarak rastlanmakta(>%50) ve yenidoğan servisleri ile yoğun bakım ünitelerinde salgınlara neden olmaktadır. GSBL yapan E. Proteus kökenlerinde de çok ilaç direnci tüm dünya için olduğu gibi ülkemizde de önemli ve yaygın bir sorundur. kotrimaksazol. Bu durum riskli kişilerde gelişen ürospesislerde özellikle dikkate alınmalıdır. Ampisiline %40-70.

Moraxella catarrhalis Kökenlerinin %80-90 kadarı beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamaz (BRO-1. Kotrimaksozele karşı direnç oranları yüksektir (%70-90). kuşak sefalosporinler ve kinolonlar yeğlenmektedir. Sonuç olarak. Ülkemizde Doğu Karadeniz bölgesinde %70.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 15 Campylobacter Makrolidlere karşı %0-10. Rifampisin proflaksisi alanların %1’nde rifampisin dirençli meningokoklar persiste etmektedir. H. Haemophilus influenzae Solunum yolları enfeksiyonları ve çocuklarda menenjitin önemli etkenleri arasında yer alan bu bakteri beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamaz (TEM1. süperenfeksiyon. ülkemizde bu oran %8-25’dir. uygun doz ve yolun kullanılması. Penisilin MİK değerinin yüksek bulunduğu meningokok kökenleri bildirilmektedir. Meningokok 1962 yılına kadar sulfonamidlere duyarlı olan meningokoklarda o yıldan sonra sulfonamidlere direnç gelişmeğe başladı.-3. tetrasiklin ve kinolonlara direnç) kökenler saptanmaktadır. Gonokok 1930’larda tedavide ilk kullanıldığında sulfonamidlere duyarlı olan gonokoklarda kısa sürede direnç gelişmiştir. Uzun yıllar etkili olan penisilin 1970’lerde Filipinler’de ve Batı Afrika’da saptanıp yayılan β-laktamaz (TEM) yapan kökenler nedeniyle tedavide başka seçenekler aranmasına neden olmuştur. direnç gelişiminin izlenmesi gibi karmaşık bir süreci idare etme sanatıdır. “akılcı antibiyotik kullanımı”. Penisiline direnç gelişimi sonrasında kullanılan spektinomisine de direnç gelişimi olmuştur. Dünyada kökenlerin %25-35 kadarı beta-laktamaz pozitif iken.5 oranında penisilinaz yapan gonokok kökenleri bildirilmiştir. onlarca antibiyotik arasından değişik özellkler yanında direnç durumu da dikkate alınarak en uygununun seçimi. doğru bir klinik tanı. ayrıca kotrimaksazole karşı yaklaşık olarak kökenlerin %10 kadarı azalmış duyarlılığa sahiptir. Günümüzde gonore tedavisinde 2. Son yıllarda çoklu dirençli (penisilin. toksisite. VAT-1) yapımı ve daha düşük oranda PBP değişimi sonucu ampisiline direç kazanmıştır. ROB-1.influenzae kökenleri kloramfenikol ve tetrasikline karşı %5 oranında dirençlidir. BRO-2) yapmaktadır. kinolonlara karşı %0-59 oranında direnç geliştiği bildirilmiştir. .

Pullukçu H. Prof. Ulusoy S. 15. 14: 519. 2006 . 14. Aygün G. Pharmacotherapy 1995. Graziani AL. Vol. Güneş Kitabevi. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No 35. 1:3-5 MacGregor RR. Prognoz 1998. Tabak F. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007. present. Eryılmaz M. Gazi H. Elsevier Churchill-Livingstone.24:457-467.15:297-316.Akın A. Betts RF.16 1.90:1049-76. Gram negatif çomaklarda antibiyotik direnci: 2003-2004 Türkiye haritası. Öztürk R. Med Clin North Am. 11. Ünal S(eds). 2000:277-308. 2007. Gumustop B. ANKEM Derg 2004 . Philadelphia. Arda B. Toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlardan soyutlanan Escherichia coli suşlarına fosfomisinin in vitro etkinliğinin diğer antibiyotiklerel karşılaştırılması. Sürücüoğlu S. ANKEM Derg 2005. Özbakkaloğlu B. 18. 5. 2002:83-100. Lippincott Williams & Wilkins. 16. Süleymanlar G. Adv Ther 2005. 9. 3rd ed. İ. 10. 6th ed. Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Erişkinde Toplumdan Edinilmiş Enfeksiyonlar.Oral administration of antibiotics: a rational alternative to the parenteral route. Gülay M. Dr. 2 6.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2006. Khardori N. Coşkunkan F. 7. Köksal F ve ark. Antibiotics--past. İnfkesiyon Dergisi.Arslan H. Sande MA. İliçin G. USA. Aktuğlu Y(eds). Aktuğlu Y. ANKEM Derg 2007. Briceland LL. 2003: 2863-2927. Antimicrobial Therapy. Bennett JE. Gülay Z. Tabak F. Sümer Z. Turkey. Inc. 1. İç Hastalıkları . and future. 2000. Yamazhan T. 13.20:10-12. Kaya I. New York. Ankara. 8. Kurutepe S. Köksal İ.19(Ek2):66-77. Nazik H. 3:1-6 Er E. Antibiyotikler ve antimikrobiyal profilaksi. Preston SL. Eliopoulos GM.. Jpn J Infect Dis 2005. Akdoğan M. Rutin dışkı kültürlerinde üretilen Campylobacter türleri ve antibiyotik duyarlılıkları: 5 yıllık sonuçların değerlendirilmesi. Öztürk R. Reese RE. Acicbe Ö. Boğaz kültüründe üretilen beta hemolitik streptokoklar ve antibiyotik duyarlılıkları. Recep Öztürk KAYNAKLAR 3. 37th ed. Sezgin C. Antimikrobik İlaçlara Karşı Direnç Mekanizmaları ve Günümüzde Direnç Durumu. . 4. Gilbert DN. Mert A.Ü. (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases. Increasing antimicrobial resistance in Escherichia coli isolates from community acquired infections during 1998-2003 in Manisa. Eliopoulos JM. Arıkan Akan Ö. 12. Dolin R. Single daily dosing of aminoglycosides. Aktuğlu Y.coli strains isolated from community acquired urinary tract infections. 2005:242-252. Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonu Etkenleri. 18 : 216-9 . The resistance of E. Mandel GL. Solunum yolu enfeksiyonları: etkenler ve antimikrobiyal direnç. ANKEM Derg 2006. Biberğlu K.22:419-23 Taşbakan MI. Vahaboğlu H ve ark.20(Ek2):286288. Boğaz kültürlernden izole edilen A grubu beta-hemolitik streptokokların antibiyotik duyarlılıkları. Toplum kökenli dirençli enfeksiyonlarda tedavi seçenekleri. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Akılcı İlaç Kullanımı Sempozyumu Kitabı. Moellering RC. Clin Infect Dis 1997. 17. Cilt 2. Handbook of Antibiotics. Şahin N.21:37-41 Öztürk R . 58: 159-61 Leblebicioğlu H. 19. Akılcı antibiyotik kullanımı. Öngen B. ANKEMDerg 2006. 1999:59-76. Moellering RC Jr.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful