İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No:61 ⋅Şubat 2008; s.

1-16

TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR

1

AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI VE ÜLKEMİZDE ANTİMİKROBİK MADDELERE DİRENÇ SORUNU
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Prof. Dr. Recep Öztürk

Enfeksiyon hastalıkları günümüzde halk sağlığı açısından önemini devam ettiren, erken tanı konulduğu takdirde akılcı bir seçimle uygulanan antimikrobik tedaviyle genellikle tedavide başarının sağlandığı bir alandır. Bununla birlikte gerek toplum gerekse hastanede kazanılan enfeksiyon hastalıkları akılcı olmayan (gereksiz kullanım, yanlış antibiyotik seçimi, yanlış doz ve/veya yol) antimikrobik kullanılması sonucu tedavi edilememekte, sonuçta hasta kaybedilebilmektedir. Bunun yanında bir viral enfeksiyonda antibiyotik kullanımı gibi akılcı olmayan yaklaşımlar sonunda mikroorganizmalar antimikrobiklere direnç kazanmakta ve gereksiz harcamalar yapılmaktadır. Akılcı bir şekilde uygulanan uygun antimikrobik tedavi sağ kalım, komplikasyonların ve kronikleşmenin önlenmesi, hastalık şiddet ve süresinin kısaltılması açısından önemli katkı sağlar. Bazı durumlarda tedavinin dakikalar içinde başlatılması mortalitenin önlenebilmesiyle yakından ilişkilidir. Örneğin sepsis, akut bakteri endokarditi ve pürülan menenjitte tedaviye erken başlama noktasında dakikalar bile çok önemlidir. Bununla birlikte enfeksiyon hastalıklarında toplum sağlığı açısından büyük katkılar sağlayan antimikrobik ilaçların akılcı olmayan kullanımı ne yazık ki çok sıktır. Başka bir ifadeyle antibiyotikler kullanımı en fazla suistimal edilen ilaçlardır. İlaç kullanımında denetim mekanizmalarını geliştirmiş ABD’de bile antibiyotikler %50 oranda uygunsuz kullanılmaktadır. Uygun olmayan antibiyotik kullanımı hastanın ilaç yan etkileriyle zarar görmesi yanında mali kayıplara neden olmakta, üstelik tüm dünya için tehdit oluşturucu bir boyuta ulaşan antimikrobiklere karşı direnç gelişiminin artmasına olumsuz katkı yapmaktadır.

Antibiyotik seçimi öncesinde yanıtlanması gereken önemli sorular. Antibiyotik kullanımı öncesi uygun laboratuvar tetkikler yapılıp mikrobiyolojik inceleme için uygun klinik örnekler alındı mı? 3. 1. Antibiyotik kullanmak gerekli midir? 2. Antibiyotik kullanmak gerekli midir? Her hasta için ayrıntılı anamnez ve sistemik klinik muayene tanı ve tedavide yanılgıları azaltmak için bir zorunluluktur. Tedavi esnasında dikkate alınması gereken önemli konak faktörleri var mıdır? 7. Gereğinde olanak varsa laboratuvar ve radyolojik incelemelere baş vurulur. Dr. Deri döküntüsünden göz dibi incelemelerine kadar hekimlikte bazen ayrıntı gibi düşünülen muayeneler sistemik enfeksiyon hastalıklarında tanı koydurucu bulgular verebilir. Antimikrobik tedavinin uygun süresi nedir? Uzun süreli tedavi esnasında direnç gelişimi olası mıdır? 1. Antibiyotik hangi yoldan kullanılmalıdır? 8. Antibiyotik tedavisi ya patojen etkenin gösterildiği veya üretildiği durumlarda veya enfeksiyon kuşkusu varlığında (ampirik) ya da profilaksi amacıyla verilir. Profilaksi amacıyla antibiyotik kulllanımı istismar edilmemeli. Ön tanısı yapılmış olan enfeksiyon hastalığının olası etken(ler)i nedir? 4. Antibiyotiğin uygun dozu nedir? 9. ayrıntılı anamnez ve sistemik klinik muayene sonrasında ayırıcı tanıda bir enfeksiyon hastalığı da düşünülmüşse. Recep Öztürk Hekimlik pratiğinde enfeksiyon hastalıkları tedavisine bilinçli yaklaşım hasta yaşamı. tedavide antibiyotiklerin yeri olup olmadığı iyice düşünülmeli ve antibiyotik kullanımının akılcı olması için aşağıdaki 10 soru (tablo 1) her antibiyotiği reçeteleme öncesinde yanıtlanmalıdır. Kültür sonuçlarından sonra başlanılmış olan antibiyotik değiştirilmeli midir? 10. belirlenen ve kabul edilen durumlarda uygulanmalıdır: infektif endokardit riski taşıyanlarda yapı- .2 Prof. Hekime baş vuran bir hastada. Ampirik antibiyotik kullanımında özellikle giderek artan direnç sorunu nedeniyle alternatifler ayrıntılı şekilde irdelenmelidir. Tablo 1. antibiyotik direnci ve farmakoekonomi noktasından önem taşımaktadır. Düşünülen etken(ler)i tedavi edici etkiye sahip değişik antibiyotik seçenekleri mevcutsa hangisini seçmek en uygundur? Antimikrobik direnci ampirik kullanımda hangi seçenekleri kısıtlamaktadır? 5. Gereksiz antibiyotik vermektense bakteriyel enfeksiyonu laboratuvara dayanarak doğrulamak akılcı bir yaklaşımdır. Teşhis edilen enfeksiyon hastalığını tedavi etmek için kombine antibiyotik tedavisi gerekli midir? 6. Örneğin eksüdatif bir farenjit tablosunda boğaz sürüntüsünde A grubu streptokok antijeni aranması veya bir gün sonra sonuç alınmasına imkan verecek boğaz kültürü yapılması gereksiz antibiyotik kullanımına engel olacaktır (laboratuvar yaklaşım için aşağıya bakınız).

Ayrıca antibiyotik içeren pastillerin kullanımı uygun olmayan diğer bir yanlıştır. Akut ishalli olgularda genellikle sıvı desteği yeterlidir ve antimikrobik verilmesi %10-20 olguda gerekli olabilir. Haliyle akılcı olmayan bir kullanım olasılığını azaltmak için antibiyotik başlanırken dikkatli ve seçici davranılmalıdır. Ağır seyirli fokal enfeksiyonlar (ağır seyirli pnömoni.difficile). Soğuk algınlığında veya gripte komplikasyonlardan korunmak amacıyla yapılacak profilaksi etkisizdir ve gereksiz antibiyotik kullanımının önemli nedenlerindendir. tam idrar tahlili yapılır. toksik granülasyon ve vakualizasyon da eşlik ediyorsa bakteri enfeksiyonu olasılığı yüksektir. Antibiyotik kullanımı öncesi uygun laboratuvar tetkikler yapılıp mikrobiyolojik inceleme için uygun klinik örnekler alındı mı? Antibiyotik kullanımı öncesinde mikrobiyolojik amaçlı uygun klinik örnekler alınmalı ve gereksiz antibiyotik kullanımını önlemek için gerekli incelemeler yapılmalıdır. meningokok ve H. Gripte bir komplikasyon (bronşit. Lokal etkili antimikrobikleri içeren preparatların ishalde uygulanması yanlışlar cümlesindendir. akut endokardit olguları.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 3 lacak bazı girişimlerde (diş çekimi). Antimikrobiklerin ülkemizde akılcı olmayan kullanım alanlarının çok değişik örnekleri vardır. pyelonefrit. prognozu hızla kötüleşebilen septik hastalar (sepsis. sola kayma(çomaklarda %10 veya daha fazla artma). gerekli materyel hemen alınıp mümkün olan en kısa sürede antibiyotik sağaltımı başlatılmalıdır. sinüzit) gelişmedikçe antibiyotik vermenin hiç bir yararı olmadığı gibi floranın bozulması. Aşağıda enfeksiyon hastalıklarında laboratuvar kullanımı özetlenmiştir. kardiyovasküler sistemde protezi olanlar) sakıncalı olup nüksün ve taşıyıcılığın artmasına neden olmaktadır. kolera. semptomatik tedavi yeterlidir. 2. Atipik lenfo- . bağışıklık yetmezliği. Enfeksiyon hastalıkları tedavisinde özellikle acil durumlarda ampirik antibiyotik kullanımı söz konusudur. 2a. Fazla ayrıntıya girilmeden laboratuvarı kullanmada da akılcılık ve algoritmik yaklaşım gereklidir. Şigelloz. 50 yaşından büyük aterosiklerozlu hastalar. febril nötropenik hastalar. akut peritonit ve akut nekrotizan sellülitli olgularda. toksisite vb gibi zararlara neden olunur. barsak parazitlerine bağlı ishal düşünüldüğünde antimikrobiklerin verilmesi uygundur. antibiyotik ilişkili ishal (C. Örneğin akut farenjitte etken %60-70 viruslerdir ve tedavide antimikrobiklerin yeri yoktur. biliyer enfeksiyonlar). enterotoksijenik E. septik şok).coli ishali. Nontyphi Salmonella bakterileriyle oluşan gastroenteritte antibiyotik verilmesi bazı özel haller dışında (yeni doğanlar. Pürülan menenjit şüphesi olan hastada BOS alımı gecikecekse tedaviye başlandıktan sonra klinik örnekler alınır. Ülkemizde laboratuar veya epidemiyolojik veri desteği olmadan ishallerde kinolon ve metronidazolun kombine edilmesi sık rastladığımız yanlış kullanımlara diğer bir örnektir. lökosit förmülü. bakteriyel menenjit. pnömoni. Nötrofilik lökositoza. Tam kan sayımı. yaşlılar.influenzae menenjitli olanların temaslılarında profilaktik antibiyotik kullanımı gereklidir.

Steril vücut sıvılarında Gram boyamayla bakteri görülmesi antibiyotikleri vermenin gerekliliğini ortaya koyacağı gibi uygun bir seçime olanak sağlar.. pürülan menenjit. Sepsis kuşkusu olan hastalarda kantitatif prokalsitonin yüksekliği tanıyı destekleyecektir. BOS gibi örneklerde Gram boyası bile etken hakkında bir ön fikir vererek etkin tedavi şansını artırır. Akut ishali olan hastanın dışkısında polimorf nüveli lökositlerin varlığı Shigella. eklem sıvısı. Örneğin meningokoksik menenjitte peteşilerden alınan örnekte yapılan Gram boyasında gram negatif diplokokların görülmesi tanıyı kesinleşmiş düzeye ulaştırır. . abse örneği. Mycoplasma pneumoniae. beyin omurilik sıvısı (BOS). assit sıvısı gibi. Balgamda baskın olarak görülen bakteri pnömoninin olası etkenidir. Kültürlerde üreme genellikle 24-48 saat içinde olur. Chlamydia pneumoniae gibi atipik pnömoni etkenlerinin etken olabileceği düşünülür. Endokardit. Akut faz yanıtı hakkında C-reaktif protein ve sedimantasyon kısa sürede bilgi verip tanıya yardımcı olur. idrar. Akut pyelonefrİt veya ürosepsis olgusunda idrarda gram pozitif kokların varlğı durumunda kullanılacak antibiyotik enterokokları da etki spektrumunda bulundurmalıdır. pyelonefrit. Serum fizyolojik. invazif E. Üretilen bakterilerin duyarlılığı Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi veya MİK bakan değişik yöntemlerle araştırılır. Recep Öztürk 2b. monositlerin fazlalığı infeksiyoz mononükleoz düşündürür. Ateşli bir hastada bakteremiyle seyreden bir enfeksiyon hastalığı düşünülmesi durumunda mutlaka kan kültürleri (en az iki adet) alınmalıdır.pneumoniae düşündürür. İdrar veya abse örneğinden yapılacak Gram preparatı empirik tedavide etkinliği artırıcı ip uçları verir.. Dışkıdan Gram yapılırsa martı kanadı şeklinde Campylobacter spp’nin görülmesi olasıdır.coli ve Salmonella’nın etken olabileceğini düşündürür. dışkı. eklem sıvısı. Pürülan menenjitli hastada BOS’ta Gram preparatta bakteriyi görmek %7080 olanaklıdır. örneğin balgamda bol gram pozitif diplokok S. metilen mavisi veya çini mürekkebi ile yaş preparatlar hazırlanır. pnömoni. balgam. bir pnömokoksik pnömonide bazen balgamda etken üretilemezken kan kültürlerinden üretilmesi mümkündür. Gerekli klinik örnekler (kan. akut osteomyelit gibi durumlarda kan kültürü mutlaka yapılmalıdır. idrar. balgam. Gram boyama. gereğinde EZN ve diğer boyalar yapılır. Campylobacter. Balgam.4 Prof. BOS. Ateşli bir hastada sıtma mevcutsa periferik yaymada görülecektir. Akut ishalli hastada dışkının mikroskopik incelenmesi inflamatuvar ishal ve parazitlerin tanınmasında katkı sağlar. Dr. viral enfeksiyonlarda istisnalar dışında CRP artışı 3-5 kat olabilmektedir. Bakteri enfeksiyonlarında CRP 24 saat içinde 20 kat veya daha fazla artarken.) alınır ve uygun şekilde işlenir (aşağıya bakınız). balgamda bolca lökosit görülüp bakteri görülmemesi durumunda Legionella pneumophila. Enfeksiyon odağına göre diğer materyeller alınıp kültürleri yapılır: idrar.

Sepsisde olası kaynağa göre (üriner sistem. Salmonella. virusler. Vibrio spp. karın içi) etkenler tahmin edilir. Son yıllarda üretilip kullanıma sunulan hızlı tanı kitleriyle değişik enfeksiyonların kısa sürede laboratuvarda tanınması mümkündür. B. Klebsiella spp. Legionella pneumophila ve virusler. akut sistitte E. PCR) hızlı tanı konusunda ümit vermektedir. hastane). atipik pnömonide Mycoplasma pneumoniae. akut sinuzit ve akut otit mediada pnömokoklar. kültür. Akut tonsillofarenjitte virusler (%60-70). Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae tip b ve Cryptococcus neoformans antijeni. EZN. Campylobacter. coli.cereus). Örneğin menenjit kuşkusunda BOSun incelenmesi (hücre sayısı. BOS’da pnömokok. 2d. çini mürekkebi. idrarda Legionella pneumophila antijeni kısa sürede sonuç alınabilen testlere örnek olarak verilebilir. Radyolojik incelemelere başvurulur. H. immunkromatografik kart testler veya membran ELISA ile kısa sürede (10-60 dak) araştırmak mümkündür. Ön tanısı yapılmış olan enfeksiyon hastalığının olası etken(ler)i nedir? Uygun antimikrobik tedavi için olası enfeksiyonun yeri belirlenmeli ve enfeksiyon yapan olası etkenlerin ne olabileceği düşünülmelidir. akut infektif endokarditte S. bağışıklık durumu dikkate alınmalıdır. 3. . Boğaz sürüntüsünde A grubu streptokok antijeni. pyelonefritte idrarın Gram boyası etkin tedavi için güvenilir ip uçları verir. Gram. BT. MR) yapılır.pneumoniae ve Neisseria meningitidis etken olarak düşünülür. Solunum yolu semptomlarına rağmen düz akciğer grafisinde bulgu yoksa bilgisayarlı tomografi incelemesi yapılır.pneumoniae.aureus.catarrhalis. glukoz. Son yıllarda mikroorganizmaların DNA veya RNA’sını araştıran moleküler teknikler (DNA probları. H. protein. Giardia lamblia. serumda Mycoplasma pneumoniae antikorları. tipi. Bu etkenleri lateks aglütinasyon. eksüdatif ishalde Shigella.aureus. Proteus spp). kronik obstruktif akciğer hastalığı olanlarda gelişen ataklarda S. lokalizasyon.saprophyticus (cinsel açıdan aktif kadında). Etken hakkında hızlı laboratuvar incelemeleri de fikir verir. nötropenik ateşte Pseudomonas dahil Gram negatif çomaklar. Streptococcus pyogenes. lober pnömonide pömokoklar. Akciğer grafisi çekilir. bakteri antijenleri aranması). S. Chlamydophila pneumoniae.influenzae ve M. enterokoklar. Tutulan sisteme göre diğer radyolojik incelemeler (USG. Laboratuvar olanakları yok veya uygun örnekte etken görülemezse olası patojenler tahmin edilir.coli. akut pürülan menenjitte S. Yaşlılarda ve yenidoğanlarda Listeria monocytogenes. toksijenik E.influenzae ve Moraxella catarrhalis. kan ve idrarda pnömokok antijeni. sekretuvar ishalde besin zehirlenmesi etkenleri (S. humoral immün yetmezliği olanlarda kapsüllü bakteriler. enterokoklar. hastanın yaşı. hücresel immün yetmezliği olanlarda hücre içine yerleşebilen etkenler hatırda tutulmalıdır. Aeromonas spp. akut pyelonefritte Enterobacteriaceae üyeleri(E. subakut endokarditte viridans streptokoklar.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 5 2c.coli (ETEC). Etkenlerin tahmininde enfeksiyonun kazanılma ortamı(toplum.

akut pylonefritte E. daha seyrek:aminoglikozitler. makrolidler ve klindamisin kullanılmaz. beyin absesi. direnç gelişimini önlemek:tüberküloz. Safra yolları enfeksiyonlarında ağırlıklı atılımı karaciğer yoluyla olan sefoperazon. Teşhis edilen enfeksiyon hastalığını tedavi etmek için kombine antibiyotik tedavisi gerekli midir? Antibiyotikler.catarrhalis’in beta-laktamaz yapımı. Pseudomonas enfeksiyonları. akut invazif ishalde Shigella cinsi bakterilerin kotrimoksazole karşı direncinin ilgili bölgedeki durumunun bilinmesi önemlidir. aspirasyon pnömonisi. Recep Öztürk 5. aminoglikozidlerin nefrotoksik ve ototoksik etkisi vb) antibiyotik seçimini etkiler. kinolonlara. Düşünülen etken(ler)i tedavi edici etkiye sahip değişik antibiyotik seçenekleri mevcutsa hangisini seçmek en uygundur? Direnç durumu seçimi nasıl etkiler? Enfeksiyon tanısı konup etken tahmini yapılıp antibiyotik tedavisine karar verildiğinde değişik seçenekler arasından bir tercih yapılması gerekmektedir. Antibiyotik ilişkili ishale neden olma (daha sık: 2. Antibiyotik verilmesi düşünülen akut infeksiyöz ishallerde aminoglikozitlerin yeri yoktur. Antibiyotiklerin infekte bölge veya dokuya geçişlerindeki farklılıkar seçimi etkiler. Alkali ortamda daha iyi etkili olan aminoglikozidlerin balgam ve cerahatın asidik ortamında etkinliği azalır.ve 2. febril nötropenik hasta. kloramfenikol) masrafları. Konağın kullanılacak antibiyotiğe karşı allerjik olması (penisilinler) ve ilacın toksisitesi (kloramfenikolun kemik iliği üzerine aplazik etkisi: 25-50 bin olguda bir. ardışık tedavi seçeneğinin olması] yapılıp etkice sorunu olmayan daha ucuz seçenekler yeğlenir. akut infektif endokarditte S. bazı durumlarda (hayatı tehdit eden enfeksiyonlar:sepsis. menenjit. klindamisin. İV) masrafları+uygulama sıklığı + takip (kan seviyesi:aminoglikozitler.6 Prof. Enfeksiyon yeri antibiyotik seçimini etkiler. sinerji sağlamak:enterokok endokarditinde penisilin+genta- 4. Osteomyellitte kemik dokuya iyi geçen antibiyotikler yeğlenir. beta-laktamlara. seftriakson gibi antibiyotikler kullanılır.coli’nin kotimoksazole . MSS enfeksiyonlarında aminoglikozidler. aztreonam) antibiyotik seçiminde bir diğer ölçüttür. Kullanılacak seçenekler arasında fiyat analizi [birim fiyat+uygulama (oral. fiyat. seftriakson gibi antimikrobikler kullanılır. endokardit. Antibiyotik tedavisi öncesinde olası etkenin direnç durumu epidemiyolojik verilere göre dikkate alınır.influenzae ve M. İM. etkenin direnç durumu. polimikrobik enfeksiyonlar:karın içi abse. kuşak sefalosporinler. Protez araç enfeksiyonlarında bakterileri eradike etmek güçtür. Dirençle ilgili olarak aşağıda daha ayrıntılı bilgi verilecektir. vankomisin.aureus’un metisiline. Makrolidler idrar yolu enfeksiyonlarında kullanılmaz. kuşak sefalosporinler. BOSa geçisi iyi olan sefotaksim. toksisite gibi değişik özellikler analiz edilmelidir. Tercih yaparken enfeksiyonun yeri. Prostat dokusu ve göz içi sıvısına antibiyotiklerin hemen pek çoğunun geçemediği veya çok az geçtiği ilgili enfeksiyonlarda dikkate alınmalıdır. ve 3. Dr. pürülan menenjitte pnömokokların penisiline. Örneğin akut otit media ve sinüzitte H. . Tonsillofarenjite trimetoprim sulfametoksazol kontrendikedir. 1.

Sinerjizmden yararlanmak için kombinasyon tedavisinin sık yapıldığı enfeksiyon hastalıklarına örnek. kinolonlar) zorunluluk olmadıkça kullanılmaz (tablo 2). Gebelerde ve emziren annelerde değişik antibiyotikler (tetrasikinler. toksisite artışı. P. Antibiyotiklerin atılım yolları (tablo 3) ilgili organların yetmezliğinde dikkate alınmalıdır. bağışıklık durumu. sepsis. Parenteral yolla verilecek hiç bir antibiyotiği(özellikle aminoglikozitleri) birleştirerek aynı anda vermemek gerektiği her zaman hatırda tutulmalıdır. beta-laktam antibiyotikler+beta-laktamaz inhibitörleri (Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram negatif bakteriler). Örneğin antagonizma (menenjitte penisilin+tetrasiklin kombinasyonu. Yaşlılarda üre ve kreatinin değerleri normal olsa bile antibiyotik dozları kreatinin klirensine göre ayarlanmalıdır.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 7 6. antagonistik (biri diğerinin etkisini azaltıcı) olabileceği gibi etkice birbirlerini etkilemeyebilirler. klindamisin. böbrek ve/veya karaciğer yetmezliği varlığı ve genetik özellikler dikkate alınır. 18 yaş altında kinolonlar (kıkırdak gelişimi üzerine olumsuz etki) kullanılmaz. tetrasiklin. endokardit) antibiyotikleri seçerken bakterisid (beta-laktam antibiyotikler. brusellozdur. dirençli bakterilerle kolonizasyon ve enfeksiyon gelişim riski artışı. penisi- misin) birleştirilerek verilmek zorunda kalınabilir. Birleşik tedavinin olumsuz etkileri de vardır. Böbrek yetersizliklerinde aminoglikozidlerin. gebelik. Yenidoğanlarda kloramfenikol. sefalosporinler+aminoglikozitler (Pseudomonas aeruginosa ve diğer gram negatif bakteriler). Birden fazla antibiyotik aynı anda kullanılınca sinerjistik (biribirinin etkisini artırıcı).aeruginosa enfeksiyonları. Yaşlılarda başka ilaçların birlikte kullanım olasılığı arttığından toksisite daha bir önem kazanır. glikopeptidler. aksi takdirde toksisite olasılığı artar. kloramfenikol. AIDS) ve ciddi enfeksiyonlarda (menenjit. aminoglikozitler. sefoksitin+imipenem:kromozomal aracılıklı beta laktamazların indüksiyonu veya derepresyonu). Sekiz yaş altında tetrasiklinler (diş gelişimi üzerine olumsuz etki). stafilokok ve streptokok endokarditi. . penisilinle temas sonrası aminoglikozitler hücre duvarından penetre olup ribozomal seviyede etkili olur). Böbrek yetmezliği olanlarda antibiyotiklerin dozu ve verilme aralığı kreatinin klirensine göre ayarlanır ve kreatinin düzeyleri 2-4 gün aralarla takip edilir. fiyat artışı olumsuz etkilere örnektir. sulfonamidler) tercih edilmelidir. kinolonlar. metronidazol) olanlar bakteriositatiklere (makrolidler. trimetoprim+sulfametoksazol sinerjsitik etkili örneklerdir. sulfonamidler. Beta-laktam antibiyotikler + aminoglikozitler (enterokoklar aminoglikozitlere karşı geçirgen değilken. Böbrek fonksiyonu ve karaciğer fonksiyonu antibiyotik seçimini ve dozları etkiler. Ayrıca her yaşta günlük dozu daha az olan ilaçlar için uyum daha iyidir. sulfonamidler kullanılmaz ve antibiyotik dozları kendine özgüdür. Son yapılan araştırmalar akut bakteri enfeksiyonlarında tekli tedaviye bir üstünlüğünün olmadığını göstermektedir. Tedavi esnasında dikkate alınması gereken önemli konak faktörleri var mıdır? Konak özellikleri açısından yaş. Bağışıklığı baskılanmış konakta (febril nötropeni. sefoperazon dışındaki sefalosporinlerin.

itrakonazol . GFR ölçümü öncesinde aşağıdaki formüle göre kreatinin klirensi hesaplanıp antibiyotiğün dozu ve verilme aralığı belirlenir. kloramfenikolün vücuttan uzaklaştırılması gecikir. Gerçi. rifamisinlerin. makrolidlerin. tetrasiklinlerden doksisiklinin. Karaciğer yetmezliğinde karaciğer yoluyla atılan antimikrobikleri kullanırken dikkatli olunmalıdır. rifampisin.85 ile çarpılır) . Tablo 2. Recep Öztürk linlerin ve diğer betalaktam antibiyotiklerinin doksisiklin dışındaki tetrasiklinlerin ve benzerlerinin serum doruk noktaları yükselir. Gebelikte antimikrobiklerin kullanımı Kullanımı uygun olanlar Penisilinler (tikarsilin hariç) Sefalosporinler Beta-laktamaz inhibitörleri Aztreonam Meropenem Eritromisin (baz/stearat) Azitromisin Amfoterisin B Niklozamid Asiklovir/valasiklovir Kullanımı dikkat gerektirenler Aminoglikozitler Vankomisin Klindamisin Klaritromisin İmipenem Trimetoprim Nitrofurantoin Anti-tüberküloz ilaçlar (İNH. aminoglikozit kullanımı nefrotoksisite riskini artırır. Karaciğer yetersizliklerinde sefalosporinlerden sefoperazonun. penisilinlerden nafsilinin. Dr. Antibiyotiklerin atılım yolları Öncelikle böbrek yoluyla atılanlar Aminoglikozitler Beta-laktamlar(bir kaçı hariç) Vankomsisin Tetrasiklin Trimetoprim Fluorokinolonlar Öncelikle karaciğer yoluyla atılanlar Nafsilin Sefoperazon Kloramfenikol Klindamisin Eritromisin Rifampin Sulfametoksazol MetronidazoI INH. serum ve dokular¬daki yarı ömürleri uzar.8 Prof. Sirozlu hastalarda beta-laktam kullanımı lökopeni. linkozamidlerin. GFR: Ağırlık(kg)x(140-yaş)/72xserum kreatinin(mg/dl) (kadın için sonuç 0. prazinamaid) Flukonazo/itrakonazol Albendazol/mebendazol Lamivudin Kullanılmaması gerekenler Kloramfenikol Eritromisin estolat Tetrasiklinler Fluorokinolonlar Metronidazol(teratojenik?) Sulfonamidler Etionamid Tablo 3. toksik etkileri artar. pyrazinmaid Flukonazol. börek yetmezliği düzeyini belirleyen kreatinin klirensi gibi karaciğer yetmezliğini belirleyen somut bir izlem ölçütü yoktur(protrombiz zamanı uzaması bir fikir verebilir).

pürülan menenjit ve osteomyelitte antibiyotikler yüksek dozlarda kullanılır. Ciddi enfeksiyonlarda daha iyi bir bakterisidal aktivite için zaman bağımlı bakterisidal aktivite gösteren beta-laktam antibiyotiklerin sürekli infüzyonla verilmesi yeğlenebilir. Verilecek doz ve doz aralığı farmokolojik parametreler düşünülerek ayarlanmalıdır.Antibiyotiğin uygun dozu nedir? Antibiyotikler enfeksiyonun yeri.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 9 Genetik özellikler de antibiyotik seçimini etkiler. Antibiyotikler hangi yoldan kullanılmalıdır? Antibiyotikler ağız. Günde tek doz kullanıma uygun antimikrobikler (seftriakson. Örneğin glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikiği olanlarda sülfonamid ve nitrofuruantoin kullanımı sonrasında hemoliz olabilir. Hafif veya orta seyirli enfeksiyonlarda veya ağır seyirli enfeksiyonlarda belli bir düzelmeden sonra antibiyotikler oral yoldan kullanılır. gatifloksasin. süperenfeksiyon gelişim riski ve tedavi maliyetleri üzerinde etkilidir. Aminoglikozit antibiyotiklerin tek doz uygulanması (toplam doz bir kerede verilir) uyumu artırdığı gibi. Karaciğer veya böbrek yetmezliğinde serum doruk noktaları yükselen. 8. sefiksim. Antibiyotiklerin uygun dozda verilmesi yan etki. İnfüzyonla verilecek antibiyotiklerin izotonik sodyum klorur veya %5 dekstroz gibi sıvılar içinde verilmesi ve infüze edilen antibiyotiklerin tuz (sodyum. kişinin yaş ve kilosu dikkate alınarak mutlaka uygun dozda verilmelidir. Uygulanacak antibiyotik 5 ml veya daha azsa ve hastada emilimi azaltan bir durum yoksa (şok gibi) kas içi uygulama yapılabilir. toksik etkileri azaltıcı etki gösterir. ven içi ve bazende intratekal yolla kullanılır. potasyum) içeriğinin dikkate alınması gereklidir. genelde her hangi bir antibiyotik başka bir antibiyotik veya vitaminle karıştırılmamalıdır. organ nakli geçiren hastalar vb) antimikrobik sağaltım yeterli kan düzeyi sağlamak için mutlaka İV yolla yapılmalıdır. Örneğin aminoglikozitler başka bir antibiyotikle karıştırılarak uygulanmamalı. Sulbaktam-ampisilin oral formunun günde iki kez uygulanması dozun yanlış uygulanmasının örneklerinden biridir. yarı ömürleri uzayan ve toksik etki oluşturma olasılığı artan antibiyotikle¬rin dozları ve doz aralıkları yeniden düzenlenmelidir. Bağışıklık yetmezliği olan hastalarda (febril nötropeni. . Biyoyararlanımı iyi olan antibiyotiklerin uygun durumda oral kullanımı tercih edilir. Bunun aksine konsantrasyon bağımlı bakterisid etkili kinolonlar ve aminoglikozitler bir kerede yüksek dozda verilmesi uygundur. yeni makrolidler:azitromisin. 7. Ağızdan alınan antibiyotiklerin aç veya tok alınması. Endokardit. uzun yarı ömürlü kinolonlar:levofloksasin. doksisklin) hasta uyumunu artırır. uygun sıvılarda çözünmesi ve ilaç etkileşmelerine dikkat etmek tedavinin başarısı için şarttır. kas içi. emilimi engelleyen gıda veya ilaçlar (antiasit) kullanım esnasında dikkate alınır. Damar içine uygulanacak ilaçların bolus veya infüzyonla mı verileceği üretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılır. Antibiyotik verilen hastalarda böbrek yetmezliği veya ağır karaciğer yetmezliği varsa doz ayarlanması yapılır (yukarıya bakınız). Uygulanacak antibiyotiklerin uygun şartlarda saklanması. roksitromisin.

nötropeni.pneumoniae pnömonisinde 14 gün.10 Prof. 10. M. ilaç ateşi). Klinik yanıtın makul bir sürede gerçekleşmesini beklemek akılcı yaklaşımdır. Antibiyotiklerin klinik ve bakteriyolojik etkinliği tutulan sisteme göre bir kaç günde açığa çıkar. kuşak sefalosprinler enterokok ve Listeria enfeksiyonlarında. Kültür sonuçlarından sonra başlanılmış olan antibiyotik değiştirilmeli midir? Antibiyotiğin etkinliğini izlemenin en ucuz yolu alınan klinik yanıttır. enterokok ve Listeria enfeksiyonlarında. klindamisin Fusobacterium spp. Shigella ve streptokok enfeksiyonlarında. Antimikrobik tedavinin uygun süresi nedir? Uzun süreli tedavi esnasında direnç gelişimi olası mıdır. peritonitte 10-14 gün. Örneğin lober pnömonide ateşin 5 gün kadar devam edebileceği bilinmeli. aktinomikoz ve nokardiyoz 6 ay tedavi gerektirir. pyelonefritte 10-14 gün). akut sinüzitte 10-14 gün. minosiklin. eklem protezi. akut bakteri endokarditi:6 hafta. 3. pnömokoksisk pnömonide 7-10 gün. Clostridium spp. trimetoprim sulfametoksazol Klebsiella ve enterokok enfeksiyonlarında. Listeria enfeksiyonunda sefalosporin). enterokok enfeksiyonunda kotrimoksazol veya sefalosporin. küinopristin/dalfopristin ve linezolidler dışındaki antimikrobikler metsiline dirençli S. uygun olmayan antibiyotik seçimi (S. Genel olarak bakteri enfeksiyonlarında 1-2 haftalık tedavi yeterlidir (streptokoksik farenjitte 10 gün. glikopetidler. gereksiz antibiyotik değiştirme yanlışına düşülmemelidir. sistitte 3 gün. alkolik karaciğer hastalığı. Örneğin in vitro etkili olsa bile aminoglikozitler Salmonella. Recep Öztürk 9. yapay kalp kapağı) vb durumlar düşünülmeli ve gereken yapılmalıdır. splenektomili hasta. başlanandan daha dar spektrumlu bir antibiyotik etkiliyse veya daha az toksik bir seçenek varsa bunlar tercih edilmelidir. Parenteral başlanan antibiyotik tedavisi hastanın kiniği düzelmeğe başladıktan sonra uygun bir oral antibiyotiğe değiştirilebilir (ardışık tedavi). Bazı enfeksiyonlarda tedavi süresi daha uzundur: lenfogranuloma venorum:3 hafta. Kültür sonuçlarına göre. yabancı cisim varlığı (damar içi kateter. DM) hastaya göre bu süreler gereğinde daha da uzatılabilir. cerrahi enfeksiyon varlığı (abse). kronik prostatit ve akciğer absesi :3 ay. İn vitro ve in vivo sonuçların farklı olabileceği dikkate alınmalıdır. İmmunitesi bozulmuşlarda (SLE.-4. birinci ve ikinci kuşak sefalosporinler Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarında. yetersiz doz veya uygun olmayan veriliş yolu. Mycobacterium). Salmonella enfeksiyonunda aminoglikozit. enfeksiyon dışı nedenler-alttaki hastalık. etkenin önceden veya tedavi sırasında direnç kazanmış olması (Pseudomonas spp. . klinik yanıt alınamayan hastada ne yapılmalıdır? Antibiyotikler uygun etki ve direnç gelişimini önleme açısından belirlenen bir süreyle verilmelidir. akciğer tüberkülozu. akut otit mediada 7-10 gün.pyogenes farenjitinde kotimoksazol.aureus enfeksiyonlarında (tek başlarına) kullanılmamalıdır. Antibiyotik kullanımı sonrasında hasta daha kötüye gitmediği takdirde bazı semptomların devam etmesi antibiyotik değişimi için gerekçe olamaz. basilli dizanteride 3-5 gün. Dr. Antibiyotik tedavisine cevapsızlık durumunda hasta yeniden değerlendirilmeli ve tanı yanlışlığı (viral enfeksiyon.

plazmid. enterokoklar sefalosporinlere duvar yapıları nedeniyle intrinsik direnç gösterirler. Bir antimikrobik maddeye karşı dirençli hale gelen bir mikroorganizma türünde bu kemoterapötik maddeye yapıca veya etki tarzı bakımından yakın diğer antimikrobiklere karşı da direnç gelişebilir. Antimikrobiklere karşı direnç sorunu Son 50-60 yıl içinde kullanıma giren antibiyotikler insan yaşamında en önemli katkıyı sağlamış. transpozon kontrolü altındadır. bazen bir kaçını birlikte kullanarak antimikrobiklere direnç kazanmaktadır (Tablo 4). Mikroorganizmalar direnç mekanizmalarından birini. ölümcül pek çok enfeksiyon hastalığının başarıyla tedavisini olanaklı kılmıştır. Bir mikroorganizmanın yapısı nedeniyle dirençli oluşu anlamına gelir. Mikroorganizmanın yapısı ve etkisi farklı bir çok antimikrobik madeye karşı dirençli hale gelmesi durumuna ise çok ilaca dirençlilik (multiple-drug resistance) denir.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 11 Doğal (İntrinsik) Direnç Kalıtsal özellikte olmayan direnç tipidir. Aminoglikozitlerin hücre mebranından geçişi oksijen bağımlı. . Artık günümüzde sadece hastane kökenleri değil toplumdan kazanılmış kökenlerde de direnç önemli oranlarda artmakta bu olay sorunu daha da büyütüp ciddi boyutlara taşımaktadır. Başta hastanelerde çok ilaca karşı dirençli kökenlerle gelişen hastane enfeksiyonları hastanede kalışı ve ölüm oranlarını artırmakta ve çok fazla ek bir maliyet oluşmasına neden olmaktadır. Burada bakteri popülasyonu antimikrobik madde ile ilk temasa geldiğinde ilaç mikroorganizma üzerine etkilidir. başta uygunsuz ve gereksiz kullanımları sonucu gelişen direnç nedeniyle etkilerini önemli oranda kaybetmişlerdir. bu duruma çapraz direnç (cross resistance) denir. enerji gerektiren bir olay olduğundan oksidatif fosforilasyonun olmadığı zorunlu anaerop bakterilerde yeterli ilaç hücre içine giremediğinden anaeroplar üzerine aminoglikozitler etki göstermezler. Genetik direnç kromozom. Burada genellikle antimikrobik maddenin bağlanarak etkili olduğu hedef molekülün olmaması doğal dirençten sorumludur. Antimikrobik maddelere karşı gelişen direnç günümüzde bütün insanlığı tehdit edecek düzeyde çok önemli bir sorundur. ancak temas süresinde veya tekrarlanan tedaviler sırasında mikroorganizma popülasyonunda antimikrobik maddeye karşı direnç gelişir. Bir çok Gram-negatif bakteri vankomisine ve metisiline. Bir antimikrobik maddeye doğal dirençli olan türün hiç bir kökeni o antibiyotikten etkilenmez. Mikroorganizmalar kendilerini yok etmek için kullanılan antimikrobik maddelere karşı er ya da geç karşı koyma gücü yani direnç kazanmaktadır. Antimikrobiklere karşı gelişen direnç esas olarak bu yolla olmakta ve genetik değişim sonunda seleksiyonla dirençli kökenler ortaya çıkıp yayılmaktadır. Kazanılmış (Kalıtsal) Direnç Sonradan kazanılan bir direnç tipidir. İnsanlık tarihinin en önemli buluşlarından olan antibiyotikler.

Geçirgenliğin(permeabilite) azalması b. -:Henüz belirlenmemiş AG (aminoglikozit). C:Kromozom kontrolünde. Direnç Mekanizması β-L Enzimatik inhibisyon B Hücre dışına aktif pompalama(efflux) Ribozomda hedef değişimi Geçirgenlik azalması C AG KL P P Klinikte sık kullanılan antimikrobik maddelerin direnç mekanizmaları aşağıda Tablo 5. LA(linkozamit). trimetoprim.12 Prof. POL(polimiksin).Antibiyotiğin alım ve transport sisteminin zayıflığı veya yokluğu c. Antimikrobik maddenin etkisinin sonuçlarını önlemek İlaç hedefi veya yarışıcı substratların aşırı oluşumu (sulfonamid. Recep Öztürk Tablo 4. Antibiyotik direncinin esas mekanizmaları B P ML LA - SUL TMP TET KİN RİF C B C - - C C - C C - VAN POL C - B C - - - C - C - B - B - B C B B C B B - C - B - - Hücre duvarı öncü maddelerinde değişim Hedef enzimlerde değişiklik Hedef enzimin aşırı sentezi C - C - İnhibe evreleri atlayan oksotrof mutantlar B:Her ikisi birlikte(P+C). linkozamitlere karşı direnç) Değişmiş enzimatik hedef (sulfonamid. Tolerans (bakterisid etki gösterebeilen dozun inhibe edici dozdan normale göre çok yüksek olması) ele alınmış ve tablo 5’de özetlenmiştir.Aktif pompalama ile ilacın dışarı atılması 4. Hücreye giren veya biriken ilaç miktarının azalması a. Sentezlenen enzimle ilacın inaktive veya modifiye edilmesi‚ β-laktamaz Aminoglkozid modifiye eden enzimler (asetilaz. trimetoprim) 5. KL(kloramfenikol). KİN (kinolon). fosforilaz) Kloramfenikol asetil transferaz 3. makrolit. kinolon) 2. Kazanılmış Direnç Mekanizmaları 1. TET (tetrasiklin). P:Plazmid kontrolünde. rifampin. TMP (trimetoprim). ML(makrolit). β-L( β-laktam). İlacın hedefinde değişiklik olması Penisilin bağlayan proteinlerin değişimi (β-laktamlara karşı direnç) Ribozomal hedefin değişimi (aminoglikozit. Dr. VAN(vankomisin) . RIF(rifampisin). SUL(sulfonamit). adenilaz.

pyogenes’te makrolidlere karşı %5-6 oranında direnç geliştiği bildirilmektedir. Hastanelerde 1970’li yıllarda %2 düzeylerinde görülen metisiline karşı direnç 1990‘larda %40-50’lerı aşmış durumdadır. Son yıllarda vankomisine direnci azalmış. Metisilin gibi β-laktamaza-dirençli penisilinlerin bulunuşu geçici bir rahatlık sağladı. Enterokok Başta ABD olmak üzere değişik ülkelerde hastanelerde vankomisine dirençli enterokok enfeksiyonları ciddi bir sorun oluşturmaktadır.1-1 µg/ml) %15-30.pyogenes) Penisiline dirençli köken hiçbir yerde bildirilmemiştir. kuşak sefalosporinlere dirençli olup bunlarda makrolid. Ay- . kloramfenikol ve kotrimoksazol direncinde de önemli oranda artışlar bildirilmektedir. ama penisiline tolerans gelişiminden bahsedilmektedir. Penisiline dirençli pnömokoklarda çoklu ilaç direncine daha sık rastlanmaktadır. Ayrıca β-laktamaz yapan kökenler de rapor edilmektedir. Ardından metisiline direçli satafilokoklarla salgınlar oluştu. Günümüzde artık toplum kökenlerinin %80-90’i penisilinlere dirençlidir. Ülkemizde toplum kökenli metisilin direnci henüz ayrıntılı çalışılmamıştır. tetrasiklin.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 13 Toplum kökeni enfeksiyon etkeni bakterilerde ülkemizde direnç durumu Stafilokok 1944’de stafilokoklar genellikle penisiline duyarlıydı.aureus kökenleri bildirilmektedir (hastane kaynaklı) Daha tehlikeli durum toplum kökenlerinde de metisiline karşı direnç gelişimi gündemdedir. Özellikle hastanelerde gentamisin ve streptomisine karşı yüksek düzey direnç gösteren enterokok kökenlerinin sıklığı artmaktadır. yüksek seviyeli direnç %1-10 olarak bildirilmektedir. Ülkemiz hastanelerinde metisiline direnç %20-60 arasında bildirilmektedir. Gram pozitif bakteriler A grubu beta-hemolitik streptokok (S. Dünyanın değişik yörelerinde daha yüksek oranlar bildirilmekle birlikte ülkemizde S. penisiline dirençli pnömokok kökenlerinin bir kısmı 3. %9-14 yüksek düzeyli penisiline direnç söz konusudur. Daha sonra Güney Afrika ve diğer ülkelerden penisiline karşı direnç gelişimi bildirildi. ABD’de %24-34 düşük düzeyli. Pnömokok 1963 yılına kadar penisiline dirençsiz olan pnömokoklarda o yıl Yeni Gine’den dirençli kökenler bildirilmeye başlandı. Yoğun penisilin kullanımının ardından 1948’de hastaneden izole edilen stafilokok kökenlerinin %65-85’inde β-laktamaz yapımı saptandı ve bu kökenler penisiline direnç kazanmışlardı. Ülkemizde makrolid direnci %0-30 oranlarında bildirilmektedir. Bilidirilen toplum kökenli MRSA’ların fenotipik özellikler bir ksımının hastane kaynaklı olacağını düşündürmektedir. ve vankomisine dirençli S. Ülkemizde penisiline düşük seviyeli direnç (MİK:0. Stafilokoklarda kinolon direncinde hızlı bir artış söz konusudur.

Ampisiline %40-70.typhi kökenleri genellikle duyarlıdır. Klebsiella. Ülkemizde vankomisine dirençli enterokoklar son yıllarda ilkin Antalya’da ve daha sonra Ankara. Recep Öztürk rıca penisiline ve kinolona karşı da enterokoklarda direnç gelişmektedir. İstanbul ve İzmir’de özellikle Yoğun Bakım Üniteleri ve Hematoloji-Onkoloji birimlerinde saptanmıştır. kotrimaksazole ve kloramfenikole dirençlidir ve çok ilaç dirençli ve PER-1 adlı ESBL enzimi salgılayan S. Kinolonların yaygın kullanımı toplum kökenli E. Özellikle hastane enfeksiyonlarından soyutlanan Enterobacter. Ülkemizde nontifoid-Salmonella kökenlerinin %40’dan çoğu ampisiline. Nozokomiyal Klebsiella kökenlerinde GSBL enzimleri sık olarak rastlanmakta(>%50) ve yenidoğan servisleri ile yoğun bakım ünitelerinde salgınlara neden olmaktadır. Ülkemizdeki S. kotrimaksazole %20-50 oranlarında direnç bildirilmekte. Kotrimaksazole karşı bildirilen yüksek orandaki direnç oranları nedeniyle bu antibiyotik idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik olarak tercih edilmemelidir. coli kökenlerinde ampisiline %30-60. tetrasikline. aminoglikozitler ve diğer antimikrobiklere de değişik direnç oranları rapor edilmektedir. faecium (Van A) enfeksiyonları tüm dünyada artmaktadır.14 Prof.coli ve diğer enterik bakteriler Toplumdan izole edilen E. typhimurium kökenleriyle karşılaşılmaktadır. kotrimaksazol. GSBL yapan E. . E. Bu durum riskli kişilerde gelişen ürospesislerde özellikle dikkate alınmalıdır. sulbaktam ampisiline 30-50.coli ve diğer gram negatif çomaklarda kinolon direnci artışına neden olmuş ve %20’lere yaklaşan bu direnç idrar yolu enfeksiyonlarında ampirik tedavide kinolon seçilmesini zorlaştırmaya başlamıştır. typhimurium olmak üzere nontifoid-Salmonella kökenlerinde çoğul ilaç direnci tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sorundur. Gram negatif bakteriler Salmonella Hayvan yemlerine başta tetrasiklin olmak üzere katılan antibiyotikler Salmonella bakterilerine karşı tüm dünyada yagın bir direnç gelişimine neden olmuştur. Shigella Dünyanın her tarafında Shigella kökenlerinin yaklaşık yarısında çoklu ilaç direnci bildirilmektedir.coli enfeksiyonlarında artış dikkatı çekmektedir. Kinolonlar karşı dirençli kökenlerde saptanmağa başlanmıştır. Yüksek düzeyli aminoglikozit direnci hastane kökenlerinde artmaktadır Ülkemizde toplum kökenli enterokoklarda direnç durumunu yansıtacak ayrıntılı veri yoktur. Proteus kökenlerinde de çok ilaç direnci tüm dünya için olduğu gibi ülkemizde de önemli ve yaygın bir sorundur. β-laktamaz yapan enterokok kökenlerine ise henüz rastlanmamıştır. Özellikle E. Özellikle S. Dr. Serratia. tetrasiklin ve kloramfenikole %30-60 oranlarında direnç bildirilmektedir. Son yıllarda başta idrar yolu etkenlerinde olmak üzere toplum kökenli.

Penisiline direnç gelişimi sonrasında kullanılan spektinomisine de direnç gelişimi olmuştur. H.5 oranında penisilinaz yapan gonokok kökenleri bildirilmiştir. Sonuç olarak. ayrıca kotrimaksazole karşı yaklaşık olarak kökenlerin %10 kadarı azalmış duyarlılığa sahiptir. Moraxella catarrhalis Kökenlerinin %80-90 kadarı beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamaz (BRO-1. “akılcı antibiyotik kullanımı”. toksisite. Rifampisin proflaksisi alanların %1’nde rifampisin dirençli meningokoklar persiste etmektedir. Uzun yıllar etkili olan penisilin 1970’lerde Filipinler’de ve Batı Afrika’da saptanıp yayılan β-laktamaz (TEM) yapan kökenler nedeniyle tedavide başka seçenekler aranmasına neden olmuştur.influenzae kökenleri kloramfenikol ve tetrasikline karşı %5 oranında dirençlidir. Kotrimaksozele karşı direnç oranları yüksektir (%70-90). . uygun doz ve yolun kullanılması. Meningokok 1962 yılına kadar sulfonamidlere duyarlı olan meningokoklarda o yıldan sonra sulfonamidlere direnç gelişmeğe başladı. direnç gelişiminin izlenmesi gibi karmaşık bir süreci idare etme sanatıdır. Penisilin MİK değerinin yüksek bulunduğu meningokok kökenleri bildirilmektedir. Dünyada kökenlerin %25-35 kadarı beta-laktamaz pozitif iken. Günümüzde gonore tedavisinde 2. ROB-1. süperenfeksiyon. kinolonlara karşı %0-59 oranında direnç geliştiği bildirilmiştir. Son yıllarda çoklu dirençli (penisilin. ülkemizde bu oran %8-25’dir. Haemophilus influenzae Solunum yolları enfeksiyonları ve çocuklarda menenjitin önemli etkenleri arasında yer alan bu bakteri beta-laktamaz inhibitörlerine duyarlı beta-laktamaz (TEM1. tetrasiklin ve kinolonlara direnç) kökenler saptanmaktadır.Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Ülkemizde Antimikrobik Maddelere Direnç Sorunu 15 Campylobacter Makrolidlere karşı %0-10. kuşak sefalosporinler ve kinolonlar yeğlenmektedir. Gonokok 1930’larda tedavide ilk kullanıldığında sulfonamidlere duyarlı olan gonokoklarda kısa sürede direnç gelişmiştir. onlarca antibiyotik arasından değişik özellkler yanında direnç durumu da dikkate alınarak en uygununun seçimi.-3. Ülkemizde Doğu Karadeniz bölgesinde %70. doğru bir klinik tanı. VAT-1) yapımı ve daha düşük oranda PBP değişimi sonucu ampisiline direç kazanmıştır. BRO-2) yapmaktadır.

19.16 1. Öztürk R. Toplum Kökenli Üriner Sistem Enfeksiyonu Etkenleri. Özbakkaloğlu B. Jpn J Infect Dis 2005. Vahaboğlu H ve ark.Arslan H. ANKEMDerg 2006. Nazik H. Acicbe Ö. New York. Vol.21:37-41 Öztürk R . 17. İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No 35. 1. Mandel GL. Recep Öztürk KAYNAKLAR 3. Öngen B. 58: 159-61 Leblebicioğlu H. Güneş Kitabevi. Prof. 11.. Moellering RC. 2005:242-252. İliçin G. Şahin N. 37th ed.22:419-23 Taşbakan MI. Gülay M. Prognoz 1998. Lippincott Williams & Wilkins. Elsevier Churchill-Livingstone. USA. Ankara.coli strains isolated from community acquired urinary tract infections. Bennett JE. Aktuğlu Y(eds). Antimicrobial Therapy. ANKEM Derg 2005. Moellering RC Jr. Aktuğlu Y. 6th ed. 14: 519. Eliopoulos GM. Clin Infect Dis 1997. 10. Köksal İ. 2 6. Boğaz kültüründe üretilen beta hemolitik streptokoklar ve antibiyotik duyarlılıkları. 2003: 2863-2927. Kurutepe S. Sürücüoğlu S. Akdoğan M.20(Ek2):286288. ANKEM Derg 2004 . Ünal S(eds). 8. 13. Cilt 2. Yamazhan T. Gazi H.Ü.Oral administration of antibiotics: a rational alternative to the parenteral route. Briceland LL. 18 : 216-9 . Pharmacotherapy 1995. Sümer Z. Tabak F. Betts RF. and future. Gilbert DN. 3rd ed. 12. 2000.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2006. 4. Öztürk R. Increasing antimicrobial resistance in Escherichia coli isolates from community acquired infections during 1998-2003 in Manisa. Sezgin C. Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Erişkinde Toplumdan Edinilmiş Enfeksiyonlar. Süleymanlar G. Pullukçu H. Solunum yolu enfeksiyonları: etkenler ve antimikrobiyal direnç.24:457-467. 2007. Ulusoy S. Boğaz kültürlernden izole edilen A grubu beta-hemolitik streptokokların antibiyotik duyarlılıkları. 14. 18. Arda B. (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases. Antibiyotikler ve antimikrobiyal profilaksi. ANKEM Derg 2007. 3:1-6 Er E. Inc.15:297-316. 2002:83-100. Graziani AL. Dolin R. 1999:59-76. Single daily dosing of aminoglycosides. Philadelphia. ANKEM Derg 2006. Coşkunkan F. İç Hastalıkları . Tabak F. Handbook of Antibiotics. Reese RE.19(Ek2):66-77. Biberğlu K.Akın A.20:10-12. Gülay Z. The resistance of E. Arıkan Akan Ö. Sande MA. Rutin dışkı kültürlerinde üretilen Campylobacter türleri ve antibiyotik duyarlılıkları: 5 yıllık sonuçların değerlendirilmesi. İ. Med Clin North Am. Antimikrobik İlaçlara Karşı Direnç Mekanizmaları ve Günümüzde Direnç Durumu. present. Mert A. Aygün G. Toplum kökenli dirençli enfeksiyonlarda tedavi seçenekleri. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007. Antibiotics--past. 1:3-5 MacGregor RR. Khardori N. 7. 5. Gram negatif çomaklarda antibiyotik direnci: 2003-2004 Türkiye haritası. Toplum kökenli üriner sistem enfeksiyonlardan soyutlanan Escherichia coli suşlarına fosfomisinin in vitro etkinliğinin diğer antibiyotiklerel karşılaştırılması. Dr.90:1049-76. 16. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Akılcı İlaç Kullanımı Sempozyumu Kitabı. Adv Ther 2005. Akılcı antibiyotik kullanımı. Turkey. Eliopoulos JM. Köksal F ve ark. İnfkesiyon Dergisi. Gumustop B. Kaya I. Aktuğlu Y. . 9. Eryılmaz M. 15. 2000:277-308. Preston SL. 2006 .