.. Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16 -17 Ekim 1997, stanbul, s.

9-18

ACL BAKIM VE HEKMLK HZMETLERNE TOPLU BAKI

Prof. Dr. Erturul Gksoy Herkese Primer Salk Hizmeti ulatrma ilkesi 1978 ylnda Alma Atada Dnya Salk rgtnn dzenledii bir toplantda kabul edilmitir. Acil bakm ve hekimlik hizmetleri de primer salk hizmetinde nemli yer tutmaktadr. Bu ivedilikle giriim gerektiren hizmet, kiiden balayarak aileye ve topluma yaylmaldr. Yerel, blgesel ve ulusal seviyede hem acil bakm ve hekimlik hizmetleri sunulurken, hem de geriye kiiye doru koruyucu nlemler de alnmaldr. Acil bakm ve hekimlik hizmetlerinde birbiriyle ilikili 3 basamak vardr (Tablo 1).
Tablo 1 Acil bakm ve hekimlik hizmetlerinin rgtlenmesi I. Hastane ncesi acil bakm 1. Kii ve toplumun eitimi 2. Kurallar ve yasalar 3. leteim 4. Acil yardm ve kurtarma hizmetleri 5. Sevk zinziri, ilk yardm istasyonlar II. Hastanelerde acil bakm rgtlenmesi 1. Acil bakm merkezleri Acil tp merkezleri (erikin, ocuk) Travma merkezleri Yank merkezleri nfoksikasyon merkezleri El cerrahisisi merkezleri 2. Acil hekimlik hizmetleri 3. Hastanelerde olaanst hal planlamas 4. Dokmantasyon 5. Adli tbbn yeri III. Rehabilitasyon

GKSOY, E

I. HASTANE NCES ACL BAKIM (Hastane d salk servislerinde acil bakm rgtlenmesi) Bu basamakta kiinin ve toplumun eitimi balang olmaldr. Koruyucu nlemler, acil hastalklarn ve kazalarn da azalmasn veya en azndan hafiflemesini salayacaktr. zellikle herkesin her trl kazada olay yerinde balayan bir ilk yardm eitimi almas esasdr. Kazalarn engellenmesinde kiilerin yannda toplum ve kurumlar da nlemlerini almaldrlar (toplantlar, kurallar, yasalar gibi). Okullarda, fabrikalarda, toplu yaanan yerlerde (rn. gvenlik kuvvetleri, yangn personeli) kazalara kar eitim programlar uygulanmaldr. Bu basamakta hastane d salk birimlerinin acil bakm rgtlenmesi sz konusudur. En kk salk biriminden yukar doru bir iletiim ve sevk zinciri olmaldr. letiim olanaklarnn kullanlmasyla en ksa zamanda olay yerine ilk ve acil yardm konusunda eitimli personelin gnderilmesi, morbidite ve mortaliteyi mutlak drecektir. Acil yardm ve kurtarma hizmetleri bir lkenin fertlerinin salna verdii nemi gsterir. Dakikalar ierisinde olay yerine eitimli personelin gelmesi lmlerin ve organik sakatlklarn nne geecektir. ABDde 911, Almanyada 110, talyada 118 gibi telefonla ulalan acil kurtarma servisleri ulusal boyutta rgtlenmelidir. Acil hastann, zellikle travmal hastann olay yerinden nakli de nemli bir konudur. Arabadan veya gk altndan yaralnn gvenilir ekilde karlmasnda teknik olanaklarn mutlak uygulanmas gerekir. Yetimi ambulans ve acil tp teknisyenleri sayesinde, donanml kara, hava veya deniz hasta nakil aralar kullanlarak kt sonulardan kanlm olur. 1966da Belfastda mobil koroner bakm nitesinin uygulanmasnn yannda, 1950li yllarda Korede, daha sonra 1960larda Vietnamda yaral hasta tanmasnda helikopterlerin kullanlmasyla bu konuda dnce eklinde de gelimeler olmutur. Gelimi lkelerde son 10-15 yl ierisinde bu aralarda bulunanan acil tp personelinin eitimi de standardize edilmitir. Hastann gvenilir ve salkl olarak tanmasnda ok nemli yeri olan Acil Tp Teknisyenlii (Emergency medical technicians: EMT) ABDde 1983den itibaren eitim srelerine gre basamakta snflandrlmaktadrlar: 1. Basamak (Basic EMT: EMT-A): 81 saat eitim grm ambulans ve acil tp teknikerleridir. Belirli grevleri vardr. 2. Basamak (Intermediate EMT: EMT-1): 81-1000 saat arasnda eitim grm, i.v. kateter yerletirip sv replasmas ve resssitasyon yapabilen tek10

ACL BAKIM VE HEKMLK HZMETLERNE TOPLU BAKI

nisyendir. 3. Basamak (EMT-P): leri seviyede, 1000 saat veya 6 aydan ok eitim alm personeldir (Paramedic). Bunlar gerekirse entbasyon, torakoskopik ine aspirasyonu, ine krikotirotomisi, kardio-pulmoner resssitasyon yapabilecek ekilde eitilirler. Almanyada Kurtarma personeli (Rettungshelfer) 260 saatlik eitim ile bu aralarda alrlar. 1989dan itibaren Kurtarma asistan (Rettungsassistent) 2 yllk eitimle yetitirilmektedir. Hastanelere uzak blgelerde ilk yardm istasyonlar kurulmal ve yetimi personel ile donatlmaldr. II. HASTANELERDE ACL BAKIM RGTLENMES Hastanelerde acil servisler ve acil hekimlik anlaynn dzenlenmesini ifade eder. ABDde 1972 ylndan itibaren Acil Tp Servisleri (Emergency medical services: EMS) kurulmaya balanm ve byk ilerlemeler kaydedilmitir. Dahili ve cerrahi blmleri olan acil tp merkezlerinin yannda travma merkezleri de gelimitir. ABDde yaplanmaya gre basamakl acil tp merkezleri vardr (I., II. ve III. Basamaklar). III. Basamak merkezler daha ok ilk ve acil yardm yannda triaj (ayrma) ve transfer merkezleridir. 1. Basamak merkezler 300.000-500.000lik nfusa hizmet eden tam teekkll merkezlerdir ve yllk yaklak 50.000 hastaya acil yardmda bulunurlar. Btn acil merkezlerin yannda, zellikle travma merkezlerinin zel mimari yaps ve organizasyonu gerekir. Bunlarn giri ve k yoltrafik yaps, helikopter iin gece-gndz yaklama alan ve pisti zellik gsterir (Resim 1). Yerel acil merkezlerin dnda blgesel olarak, nfus younluuna gre baz merkezler yenidoan-ocuk acil merkezleri, yank ve intoksikasyon niteleri eklinde yaplanmaldrlar. Buralara hasta tanmasnda kullanlacak aralar da kendine zg olmaldr. Her hekimin danma veya hasta sevki iin ulaabilecei zehirlenme merkezleri listeler halin11

Resim 1 Hannover Tp Fakltesi Travma Merkezinin mimari yaps

GKSOY, E

de ilan edilmelidir. Da veya deniz gibi corafi farkllklar gsteren yerlerde kendine zg kurumlar bulunmaldr (basn tedavi odalar gibi). Acil servislerde alacak hekimlerin eitimi de nemli bir konudur. Acil tp ihtisasnn yannda, zel ihtisas alanlarnda acil konusunda uzmanlam kiilerden oluan ekip almas da uygulanmaktadr. Hangi yntemin izlenecei tartma konusudur. Hekim ve yardmc personelin yetitirilmesinde basamakl standart bir eitim olmal, sonunda sertifika verilmelidir. Bu eitimde acil yardm iin fantom modellerinin yan sra, rnek olarak hayvan kadav-

Resim 2 Hayvan kadavrasnda kullanlacak boyun ve toraks ventral blgeleri ve insizyonlar Resim 3 Cerrahi krikotirotomi modeli

Resim 4 Toraks drenaj modeli

ra modellerinin kullanlmas da sz konusu olabilir. (Resim 2, 3, 4).

[ Eaton BD et al: Animal cadaveric models for advanced trauma life support training. Ann Royal Coll Surg Engl 72: 135, 1990.]

Travma cerrahisi ekibinin kurulmas ABDde 1. Basamak travma merkezlerinde ekip efi genel travma cerrahlardr. Ekip iinde ihtiyaca gre dier uzmanlk dallar vardr. Tennessee niversitesi Tp Kolejine bal Memphis Elvis Presley Travma Merkezinde yaplan bir almada 62 deiik travma merkezi incelenmi, acil tedavide en ok ihtiyacn olduu ihtisas dallar yle sralanmtr: beyin cerrahisi, ortopedik cerrahi, plastik cerrahi, KBB cerrahisi, toraks cerrahisi.
[Pate JW: Function of Nontrauma Surgeons in Level l Trauma Centers in the United States. World J Surg 21: 564, 1997.] [Redmond AD: A trauma centre in the UK. Ann. Royal Coll. Surg. Engl. 75: 317, 1993.] [Ali J et al: Potential impact of the advenced trauma life support (ATLS). Program in a third world country. Int. Surg 72: 179, 1987.]

12

ACL BAKIM VE HEKMLK HZMETLERNE TOPLU BAKI

Tablo 2 Hannover Tp Fakltesi Travma Merkezinde 24 saatlik cerrahi nbet ekibinin oluumu. Kalp-damar-toraks cerrahisi uzman Abdominal cerrahi uzman Travmatoloji uzman

1. Kdemli genel cerrahi asistan

1. Kdemli travmatoloji asistan

2. st kdem asistan (Hasta kablnde yer alr, poliklinii terk etmez) 3. Orta kdem asistan (Hasta bakmnda ve ameliyatnda yer alr) 4. Alt kdem asitan (Hasta bakmnda ve ameliyatnda yer alr)

Youn bakm hekimi

Ambulans acil hekimi Helikopter hekimi

Tablo 2de Avrupa ve Almanyada nemli bir yeri olan Hannover Tp Fakltesi Travma Merkezindeki 24 saatlik nbet ekibinin oluumu gsterilmitir. Hastanelerde olaanst hal planlamas Olaanst hal olarak deprem, sel, byk yangn gibi doa felaketleri, sosyal kitle arpmalar, tren-uak gibi byk kazalar, radyasyon kaa veya patlamalar gibi olaylarn tamam kastedilmektedir. lke gereklerine ve ihtiyalarna gre yerel, blgesel ve ulusal planlamaya ihtiya vardr. Bu planlama iinde salk rgtlerinin ve hastanelerin rol ok byktr. Barda olduu gibi bu planlama sava halinde de kullanlr.
[Aybar S: Hastanelerde olaanst hal planlamas. Harp Akademileri Blt Yl 21, Say:134, 1983.]

Dkmantasyon Her trl acil olay mutlak ayrntsyla standart eklinde kaydedilmelidir. lke apnda benzer formlar kullanlmaldr. Verilerin toplanmas ile kaza nedenleri deerlendirilerek koruyucu nlemler de alnabilir. Belge ve bilgi biri13

GKSOY, E

Tablo 3 Trafik kazalr ile ilgili Haddon matriksi [Haddon W: A logical framework for categorizing highway safety phenomenon and activity. J. Trauma 12:193, 1972] Faktr Kaza ncesi fr veya eitimi Alkol ve uyuturucularla mcadele Ara bakm Koruyucu teknik zellikler Dnem Kaza sras Ya Osteoporoz Kaza sonras lk yardm eitim

nsan

Ara

Emniyet kemesi Hava yast Koruyucu zellikler Koruyucu yol engelleri Kaza kurallarna uyma

Yanmaya kar nlemler

evre

Hz limiti Yollarn kontrol ve yapm Trafik kontrol Radyo yayn

Acil kurtarma Travma bakm sistemleri Blgesel rehabiliatsyon merkezleri

kimi adli olaylarda ayr nem tamaktadr. Trafik kazalarnda kaza ncesi, sras ve sonrasnda tm etkenlerin gzden geirilmesi ve nlemlerin mutlaka alnmas gerekir (Tablo 3). III. REHABLTASYON zellikle kazalardan sonra ortaya kan psiko-sosyal sorunlar, bedensel sakatlk gibi durumlarda kiilerin tekrar topluma kazanlmasn salamak gerekir. Rehabilitasyon merkezleri sayesinde i ve g kayb nlenmi olur; hayata, topluma ve ekonomiye katk salanr. Yetimi insan gcnn mutlak korunmas ve geri kazanlmas gerekir. Trkiye ve stanbula ilikin deerlendirmeler* stanbul line ait nfusla ilgili veriler ve yatakl tedavi kurumlarndaki yaTablo 4 stanbul linde nfus ve yatakl tedavi kurumlarndaki yatak says Nfus stanbul 9.430.000 [Trkiye: 63.898.000, Trkiye geneline gre %14,75) Nfus art hz stanbul %4.4 [Trkiye % 1.9] stanbulda toplam yatak says : 25.528, Yatak igal oran : % 59.9 Youn bakm yatak says Salk Bakanl: 46 zel hastaneler: 229
* statistik bilgiler iin stanbul l Salk Mdr Dr. Mehmet Salmana ve stanbul l Trafik Denetleme ube Mdr Mehmet Ali Aydn Akdemire teekkr ederim.

14

ACL BAKIM VE HEKMLK HZMETLERNE TOPLU BAKI

tak says Tablo 4de gsterilmitir. stanbulda yatak bana nfus 369dur. Youn bakm nitelerindeki yataklarn bir ksmi postoperatif bakm niteleri eklindedir. Aslnda niversitelere ait olanlar dahil edilse de, say olduka azTablo 5 stanbulda yatakl tedavi kurumlarnda 1996 ylnda en sk grlen lm nedenleri lm nedeni Kalbin dier hastalklar Serebrovaskler hastalklar skemik kalp hastal Motorlu tat kazalar Perinatal hastalklar Solunum sisteminin dier hastalklar Toplam hasta says 18.504 12.278 29.007 7.308 2.089 15.690 Toplama gre l says (%) 16.1 13.8 11.5 3.7 (n:577) 2.5 2.5 lene gre (%) 13.7 17.7 6.3 6.3 19.1 19.1

dr. Tablo 5de 1996 yl iinde stanbulda en sk grlen lm nedenleri sralanmtr. Bu sralanma 5. ve 6. sralarda yer alan perinatal hastalklar ve solunum sistemi hastalklar, toplam lmler iinde ilk sralar almaktadrlar.

Tablo 6 stanbul linde 1996 ylnda acil yardm ve kurtarma hizmetleri Toplam hasta says: 19.339 Gnlk ortalama hasta says: 52.98 En ok mracaat (ortalama hasta says) Kadky ili Bakrky Haseki Maltepe 6.67 5.88 4.66 3.93 3.23 En az mracaat (ortalama hasta says) Sultanbeyli Beykoz Tepest Saryer Avclar 1.35 1.35 1.38 1.69 1.78

stanbul ilinde 1996 ylnda 112 telefon servisi ile yrtlmekte olan Acil Yardm ve Kurtarma Hizmetlerine ait bilgiler Tablo 6da verilmektedir. Merkezi yerleim alanlarnda eitim ve telefon kullanma alkanlnn etkisi ile de daha ok mracaat olduu grlmektedir.

15

GKSOY, E

Tablo 7 stanbul ilinde trafik kazalarnn yllara gre dalm Ylar 1992 1993 1994 1995 1996 l says 517 600 383 399 324* Yaral says 10.313 11.585 9.201 10.737 9.238 *Trkiye geneline gre %6.05 Tablo 8 Trkiye genelinde trafik kazalarnn yllara gre dalm Ylar 1992 1993 1994 1995 1996 Kaza says 171.741 208.823 233.803 279.663 346.228 l says 6.214 6.457 5.942 6.004 5.347 Yaral says 94.824 104.330 104.717 114.319 111.059 Maddi hasar (TL) 1.162.058.830.000 2.271.308.469.000 4.790.854.586.000 9.917.246.068.000 21.993.812.373.000 Maddi hasar (TL) 235.692.570.000 523.103.550.000 2.295.405.302.000 3.424.020.670.000 6.236.559.752.000

Tablo 7 ve 8de stanbul ve Trkiye genelinde trafik kazalarna ilikin bilgiler grlmektedir. Trafik kazalarnda, yarallarda ve maddi hasarda art grlrken, nfus art hz dikkate alndnda l saysnda azalma veya artmama tespit edilmektedir. Bu da baz nlemlerin alndn gstermektedir. Buna karlk yaral saysnn yksek olmas rehabilitasyon ihtiyacnn gereine iaret etmektedir. 1993 nfus saymna gre trafik kazalarnn deerlendirmesi yapldnda milyon nfus bana den l says Trkiyede 101, stanbulda 63,6dr
Tablo 9 Trkiye ve stanbulda 1993 ylnda trafik kazalarnda milyon nfus olarak l says Trkiye: stanbul: 101 (Nfus: 63.898.000, l says : 6457) 63.6 (Nfus: 9.430.000, l says : 600)

(Tablo 9). Avrupa lkeleri ve ABD ile karlatrldnda durumun ok kt olmad grlmektedir (Tablo 10). Fakat zellikle i ve d turizm, ticari faaliyetler asndan cazibe merkezi olmaya aday lkemizde alnacak ksa, orta ve uzun vadeli nlemlerle (eitim, kurallar ve yasalar gibi) birlikte acil bakm ve hekimlik hizmetlerinin gelitirilmesi daha ok insann kurtarlmasn salayacaktr. Yaral ve l saysnn azaltlmasyla hayata ve topluma dnen insan says da artacak ve daha az zrl insan olacaktr. lk ve acil yardm eitimi, acil bakm ve hekimlik rgtlenmesiyle hastaneye emin ekilde ulatrlan yarallar arasnda beyin sap lmne maruz kalanlar olmaktadr. Bunlardan organ vericisi olanlar da dolayl olarak birden
16

ACL BAKIM VE HEKMLK HZMETLERNE TOPLU BAKI

Tablo 10 Avrupada 1991 ylnda trafik kazalarnda milyon nfus olarak lm says* Eurotransplant lkeleri (Nfus: 110.000.000) Belika: 187 Avusturya: 185 Almanya: 94 Hollanda: 85 Dier Avrupa lkeleri spanya: 226 (Nfus: 38.500.000) Fransa: 168 (Nfus: 56.000.000) talya: 120 (Nfus: 57.700.000) ngiltere: 90 (Nfus: 60.600.000) Skandinav lkeleri: 51 (Nfus: 22.800.000) USA (1989 yl): 184
[* Cohen B: Spenderorganmangel im Eurotransplantbereich. Zeitschrift fr Transplantationsmedizin 5:99-106, 1993.]

fazla organ yetmezlii iindeki insanlara faydal olacaktr. Transplantasyon yapmayan, fakat acil-travma merkezi konumundaki youn bakm nitelerine sahip hastanelerden organ alnmas ile hem salk hizmetinin kalitesi ykselecek, hem de organ naklinde amalanan seviyeye ulalacaktr.
[Gksoy E: Organ transplantasyonunda nemli bir basamak: Transplantasyon yapmayan donr hastahanelerinde organ eksplantasyonu. Aktel Tp Derg 1 (Say:1) 10-12, 1996.]

Acil bakm ve hekimlik hizmetlerinde lkemizde alnmas gereken nlemler 1. Toplumun tm fertleri evden-okuldan balayan bir eitimle, hastalk ve kaza konularnda eitilmeli ve salk bilinci yerletirilmelidir. Okullarda, fabrikalarda, klalarda maketler zerinde pratik ilk yardm kurslar dzenlenmelidir. 2. Radyo, TV ve basn kurulular da kaza ve hastalklar konusunda bilinlenmeli, devaml ve etkin olarak halkn eitimini salamaldrlar. lanlarda trafik canavar yerine yle yazlabilir: Bu yl stanbulda 324, Trkiyede 5347 kii trafik kazasnda lmtr. 325. veya 5348. kiinin siz olmasn istemiyoruz. 3. Kurallar ve yasalar gnn artlarna gre yeniletirilerek eksiksiz uygulanmaldr.

17

GKSOY, E

4. Yollarn emniyeti salanmal, mutlak her kara yolu anda trafik radyosu olmaldr. Aralarn yksek hz ve arpmaya kar emniyeti arttrlmaldr. Demiryolu ulamna arlk verilmelidir. 5. Tek merkezli acil yardm ve kurtarma faaliyetleri (112 sistemi gibi) gelitirilmelidir. zel kurumlar ve ambulans hizmetleri bu sistem iinde olmaldrlar. Ambulanslarn donanmlar yaptklar hizmete gre ynetmeliklerle tespit edilmelidir. 6. Ambulans ve acil tp teknisyenlii eitimi iki yllk meslek yksek okulu seviyesinde verilmelidir. Ayn husus kazalarla ilgili olan itfaiye ve trafik polisi iin de geerli olmaldr. 7. Acil hekimlik eitimi rgtlenmelidir. htisas yerine, i yeri hekimi gibi kendi ihtisas alannda acil sertifika sistemi getirilmelidir. 8. Travma ve acille ilgili ilk yardm merkezleri, kk ve byk lekli travma ve acil hastaneleri kurulmaldr. 9. Her trl bilgi ve belgenin dokmantasyonu arttr. Bu husus bilgi birikimini ve adli olaylarda doru karar salar. 10. Rehabilitasyon merkezlerine ihtiya vardr. Konularnda uzman olanlarn da katlmyla blgesel bir planlama gerekir.

18