You are on page 1of 8

ACLDE AKUT BBREK YETMEZL VE TEDAVS

ABY tans iin serum kreatinin dzeyi elverili bir belirtedir. ABY tanm u ekilde yaplabilir; a. Serum kreatinin dzeylerinde nceki deerden 0.5 mg/dl veya daha fazla bir art olmas, b. Serum kreatinin dzeylerinde nceki deerin %50sinden daha fazla bir art olmas, c. Hesaplanan kreatinin klirensinde %50 azalma olmas, d. Bbrek ilevlerinde diyaliz ihtiyac ile sonulanan azalma.

ABY nedenleri ana grupta incelenir: a. b. Prerenal (%21-60) Renal (%20-40) 1. 2. 3. 4. c. Akut tubuler nekroz (%45-85) Akut interstisyel nefrit (%2-10) Akut glomerlonefrit (%5) Vaskler bozukluklar (%4-5)

Postrenal (%1-10)

ABYnin erken dnem deerlendirilmesinde riner obstrksiyonu ekarte etmek nemlidir. Hikayede ve anamnezde obstrksiyonu telkin eden pozitif zellikler olmasa bile nedenin saptanamad tm olgularda obstrksiyon ciddi bir ekilde gz nnde tutulmaldr. Bu zellikle ciddi oligri veya anrisi olan hastalarda geerlidir. Gnlk idrar k tatminkar olmasna ramen bbrek ilevi obstrksiyona bal olarak anlaml ekilde bozuk olabilir.Basit mesane kateterizasyonu uretral bir obstrksiyonu ekarte ettirebilir. Bbrekler ve mesanenin ultrasonografik muayenesi obstrksiyonun varln aratrmada nerilen bir yntemdir. Sensitivitesi % 80-85dir. Dilate olmam bir toplayc sistem obstrksiyon olasln ekarte ettirmez, zellikle akut olduunda retroperitoneal fibrozis ya da hipovolemide bu durumla karlalabilinir. Eer obstrksiyondan ok phe ediliyorsa obstrksiyon blgesini belirlemek amac ile riner sistemin antegrad ya da retrograd kontrast almalar gerekli olabilir. Akut bbrek yetmezliine yol aan riner obstrksiyonun en sk nedenleri ta; benign prostat hipertrofisi; serviks, prostat, mesane ve rektum maligniteleri; retroperitoneal fibrozis ile masif retroperitoneal ve pelvik lenfadenopatilerdir. ABYnin tansal deerlendirilmesinde idrar tahlili genellikle bir anahtar aratr. Normal bir idrar tahlili ABYnin pre- ve postrenal formlar ile uyumludur. drar tansal indisleri akut azotemili hastalarn deerlendirilmesinde standart bir ara haline gelmitir. Bu idrar indisleri unlardr: Dansitesi, ozmolalitesi, sodyum konsantrasyonu, fraksiyone sodyum ekskresyonu (FENa), fraksiyone rik asit ekskresyonu (FE rik asit), fraksiyone lityum ekskresyonu (FELi)dur. Anamnez, klinik zellikler ve laboratuvar aratrmalar prerenal ve postrenal nedenleri ekarte ettiinde ve iskemi/toksinle oluan ABY dnda bir bbrek hastaln dndrdnde bbrek biyopsisi tany ortaya koyabilir ve tedaviye rehberlik edebilir. Prerenal hastalk ve renal kaynakl ABYni birbirinden ayrmada altn standart sv verilmesine alnan cevaptr. Bu amala %0.9luk NaCl, kolloidler veya kan rnleri kullanlabilir. Bu manevra genellikle hastay takibeden hekimin klinik deerlendirmesine bal olarak 1 ila 2 litre % 0.9luk NaCln 2-4 saatde verilmesi eklinde yaplr. Bu uygulama esnasnda hacim genilemesine cevap vermeyen renal kaynakl ABY olanlar veya konjestif kalp yetmezlikli hastalarda akcier demi yaratma potansiyeli nedeniyle dikkatli olunmaldr. Yirmidrt ila 72 saat zarfnda bbrek ilevinin nceki durumuna dnmesi prerenal hastal gsterir. Bu kriter geici aortik klemplemede olduu gibi kendini snrlayan bir tehdit sonucu gelien ksa sreli ATNda geerli olmayacaktr ancak bu hata da klinik olarak anlaml olmayacaktr.Kan aikar bir ekilde kaybolduunda ve hemoglobin 10 g/dlnin altnda ise replasman svlar arasnda kan

olmas, serum albminin 2.5 g/dlnin altnda olmas halinde ise replasmann albmin iermesi mantkldr. Dekstroz-saline (%0.15 saline ierir) veya % 5 dekstroz infzyon solsyonlar tm vcut svlarna daldklarndan ve sadece kk bir ksm damar yatanda kaldndan damar ii hacmini dzeltmede yerleri yoktur. Dopamin derin natrirezise neden olan ve idrar kn artran selektif renal vazodilatatrdr. Kullanmn destekleyen az saydaki klinik veriye ramen geni ekilde kullanlr. Bbrek iin selektif olan dopamin dozu rutinde kullanld zere 3-5mg/kg/dakika deil, 1 mg/kg/dakikadr. Dopamin kullanm atriyal natriretik peptidle yaplan randomize kontroll bir almada plasebo grubunda tetkik edilmitir. Dopamin sakalm iyiletirmemitir ya da diyalizi ertelememitir. Dopaminin rutin kullanm etkin olduu gsterilene kadar cesaretlendirilmemelidir. ANP afferent arteriyol dilate eder, efferent arteriyol daraltr. Sonuta GFR artar. ANP tubuler sodyum absorpsiyonunu inhibe eder. Net etki idrar knn artdr. ANP iskemik ya da nefrotoksik saldrdan 2 gn sonra balanm olsa bile hayvan modellerinde ok etkilidir. Hayvan almalarndaki bu dramatik etkilerinden dolay insanlarda da denenmitir. gn iin gnde 0.7 mg/dl kreatinin art olan 53 hasta seilerek yaplan almada ANPnin dramatik etkileri: 1. 2. GFR iki katna kmas Diyaliz ihtiyacnn hemen hemen % 50 azalmas olmutur

Bu olumlu sonulara dayanlarak intrensek ABY olan 504 kritik hastada ok merkezli, randomize, ift-kr, plasebo kontroll bir alma yapld. Son 48 saatde 1 mg/dlden fazla kreatinin art olan hastalar almaya dahil edildi. Hastalarn ou kritik hastayd, % 85i youn bakm nitesinde yatmaktayd, %50si de entbe edilmiti. Pressrlere ramen hipotansif olan hastalar almaya alnmadlar. Bu alma muhtemelen almann byk boyutunun destei ile mkemmel dengelenmi randomizasyona sahipti. Ancak ANPnin 21 gnlk diyalizsiz sakalma, mortaliteye ve plazma kreatininindeki deiiklie etkisi yoktu. nceden zgnletirilmi bir alt grup analizi ANPnin oligrik hastalarda diyalizsiz sakalm (balang kreatinin klirensi 4 ml/dakika) iyiletirdiini fakat nonoligrik hastalarda (13 ml/dk) bunu salamadn telkin etti. ANPnin indkledii hipotansiyonun neden olduu taze neden iskemik hasar yznden oligrik olmayan hastalarda ANPnin etkisiz olduu ne srld. Oligrik hastalar da hipotansifti, bbrekleri elan hasarlanmt ve ilave hipotansif iskemik hasara uramas sz konusu deildi. Dikkat ekici nokta, eer ANP oligrik ekli nonoligrik hale evirirse netice iyilemiti. ABYli oligrik hastalarda ANPnin randomize kontroll takip almas balatld fakat bir ara analizin almann herhangi bir teraptik faydas olmadn gstermesinden sonra alma durduruldu. Furosemid bir loop diretii ve bir vazodilatrdr, kan kaln kolun metabolik iini azaltabilir ve tkayc silendirleri nefrondan uzaklatrabilir. laveten, furosemid tubullerde myoglobulin veya hemoglobin gibi toksinlerin konsantrasyonunu azaltabilir. Hemodinamik emaya gre furosemid ABYni nlemelidir. Normal bireylerde furosemid byk bir direze neden olur. ABYli baz hastalarda furosemid oligrik ABYni nonoligrik ABY haline evirebilir. Ancak furosemidin insan ABYnin tabii seyrini deitirdiine dair kant yoktur. Yaplan tek bir randomize kontroll almada azotemiyi veya mortaliteyi deitirdii gsterilememitir. Gerekten de furosemid kontrastn indkledii ABYni ktletirebilir. Oligrik bbrek yetmezliini nonoligrik ABY haline evirme hastann tedavisini rahatlatr nk hasta daha serbest sv alabilir ve parenteral nutrisyon uygulamak daha kolaydr. Ancak bu dnm hastaln tabii seyrini deitirmez fakat hastann daha az ciddi ABY olmas prognostik bilgiyi destekler. Furosemidin byk dozlar ototoksiktir ve byk miktarda infzyon pulmoner deme yol aabilir. Bu yzden furosemidi yksek dozlarda bir kerede vermek mantkldr. Eer hasta furosemide cevap vermezse bu ajan bir daha vermemelidir. Mannitol bir diretik olup ayn zamanda hcre d serbest hidroksil radikallerini temizleyebilir ancak bu etkisinin nemi bilinmemektedir. ABYde mannitol kullanmnn nemi yakn zamanlarda etraflca gzden geirilmitir. Mannitol bbrek nakli esnasnda organ koruma solusyonlarna eklendiinde faydaldr. Mannitol eer ar yksek miktarlarda verilirse myoglobinriyi kapsayan crush sendromunda oluan ABYne kar koruyucu olabilir. Bu snrl kullanmlarndan baka

mannitoln ABYnin korunma ve tedavisinde faydal olduu gsterilmemitir. Tersine, mannitol radyokontrast kaynakl ABYni alevlendirir. Dier nerilen ajanlar: Kalsiyum kanal blokerleri ATP-magnezyum klorr Glisin ve alanin Antioksidan savunma stratejileri Nitrik oksit ve endoterin vaskler sistemlerini dzenlemek iin biimlendirilmi manevralar Lipit kaynakl araclarn faaliyetini dzenlemek iin biimlendirilmi manevralar Byme faktrleri IGF-1, hcre oalmasn ve farkllamasn indkledii gelien bbrekte yksek younlukta yaplr. IGF-1in bbrek hasarndan sonra bbrein tamir mekanizmalarn potansiyelize edebilecei ne srlmtr. Bbrek hasarnn hayvan modellerinde IGF-1 hasardan 24 saat sonra balanm olsa bile renal iskemiyi takiben tamiri kuvvetlendirmitir ve kpeklerde bbrek naklini takiben bbrek hasarn nleyebilir. IGF-1in dorudan hemodinamik etkileri de vardr. Bu ajan iki klinik almada denenmitir. lk alma renal arter ya da aorta tamiri gerekletirilen 58 hastada yaplmtr. Bu tr cerrahilerde sklkla %25e ulaan, nisbeten sk ABY gelimektedir. Bu hastalarda IGF-1 hasta ameliyat sonras dnemde youn bakm birimine girer girmez uyguland. IGF-1 dikkat eken yan etkiler olmadan iyi tolere edilmitir. IGF-1 kreatinin klirensinde ~ 8 ml/dk lk lml bir art yaratrken plasebo grubunda kreatinin klirensinde hafif bir d olmutur. Bylelikle IGF-1 GFR dn nlemitir. Morbidite, mortalite ve hastahanede kal sresi zerine etkisi yoktu. Ancak her iki grupta da hi bir hasta diyaliz gerektirmedi. Akas cerrahlar ameliyat esnasnda ok fazla bbrek hasarna yol amamlard. IGF-1in denedii bir baka almada cerrahi, travma, hipertansiyon, sepsis ya da ilalarn neden olduu ve 6 gnden ksa sren ABYli 72 hasta almaya alnd. Balangta iotalamat ile yaplan GFR lm IGF-1 alan grupta 6.4 ml/dk , plasebo grubunda ise 8.6 ml/dk idi. Bu hastalarn ciddi bbrek hasar vard. Maalesef, tedavi sonras GFR deerlerinde, diyaliz ihtiyacnda ya da morbiditede farkllk yoktu. Bu alma esas alnarak ABYni nlemek ve tedavi etmek iin almalar kesildi. IGF-1 halen akut ve kronik bbrek yetmezliini ieren eitli tketici hastalklarda besin desteine bir yardmc olarak kullanlmak zere ve bbrek naklinde denenmektedir. Akut bbrek yetmezlikli pek ok hasta kt durumdadr ve tedavideki ilk ncelik bbrekle ilgili ya da baka bir nedenden olan hayat tehdit eden bir sorunu ortadan kaldrmaktr. Bbrek yetmezliinin hayat tehdit edici kategoriye giren iki komplikasyonu hiperkalemi ve akcier demidir. Hiperkalemi bir ikaz vermeksizin kardiyak arreste neden olabilir.Plazma potasyum younluu arttka transmembran potasyum younluu farknda ve membran istirahat potansiyalinde bir azalmaya yol aar. Ayn zamanda muhtemelen membrann potasyuma geirgenliini deitirmek suretiyle hcre repolarizasyon hzn artrarak kalp aksiyon potansiyel sresini ksaltr. EKG deiikliklerinin son aamasnda P dalgas kaybolur ve genilemi QRS komplekslerinin ekli bozulur (bazan bir infarkts gsteren biim yaratr), en sonunda da dzensiz bir sinzoidal biim alr. EKGde T dalgasnn adrlamasndan daha belirgin bir deiiklik tedavi gerektirir ve ciddi deiiklikler tedavinin hemen yaplmasn zorunlu klar. Ciddi hiperkalemik kardiyotoksisitesi olan hastalara intravenz kalsiyum verilmelidir. Balangta % 10luk kalsiyum glukonatn 10 mililitresi 60 saniyeden uzun bir srede verilir ve bu ilem EKG dzelmenin ak belirtilerini gsterene kadar tekrarlanr. Klinik bak asndan kalsiyum infzyonunun etkisinin nispeten geici olduunu bilmek nemlidir. Hayat tehdit edici hiperkalemisi olanlara kalsiyum verdikten sonra plazma potasyum konsantrasyonu inslin ve glukozun intravenz infzyonunu (% 50lik glukozun 50 mlsi iersine 10 nite kristalize inslin koyup 15 dakikay aan bir srede) vererek 1 ila 2 mmol/L kadar azaltlabilir. nslin kalp ve iskelet kasnda, karacierde ve muhtemelen yada Na-K ATPaz pompasn uyararak ve bylelikle potasyumu hcre ierisine sokarak etki eder. ou kitaplar glukoz ve inslin tedavisine bir alternatif ya da destek olarak intravenz HCO3 (50-100 ml %4.2lik solsyondan 15

dk zerinde) nermektedirler. Plazma potasyum konsantrasyonun tipik olarak 1-2 mmol/l azaltc etkisi geleneksel olarak kan pHsnda bir arta, hcre d potasyum iyonlar iin hcre ii protonlarn deiimini uyararak plazma potasyum konsantrasyonunun azaltt dnlerek, atfedilmektedir. Bikarbonat tedavisinin yan etkileri : Volm yklenmesi, Damar dna tatnda kimyasal yank yapmas, Plazma iyonize kalsiyum dzeyini azaltmas, Glukoz ve inslin tedavisine stnlnn olmamas, Hiperkalemi tedavisinde intravenz hipertonik sodyum bikarbonatn uygun olarak grld tek durum derin asidoz ve hipotansiyonun hiperkalemiye elik ettii durumdur. b2 iki adrenerjik reseptrlerin uyarlmas Na-KATPaz pompasnn aktive olmasna ve potasyumun hcrelere doru hareketine yol aar. Hem intravenz (0.5 mg, 15 dk zerinde) hem de nebulize (10-20 mg.) salbutamol plazma potasyum konsantrasyonunu 30 ile 60 dk.y aan bir srede yaklak ortalama 1 mmol/l kadar azaltabilir. Eer bbrek ilevlerinde hzl dzelme umulmuyorsa bu tedbirleri takiben hiperkalemi hcrelerden potasyumun dar szmasyla 2 ile 4 saatte tekrarlayacaktr. Burada tehlikeli hiperkalemik kardiyotoksisiteden geici tehir sreci vcuttan potasyumu uzaklatracak tedaviyi tevik iin kullanlmaldr. Daha az ciddi olgularda katyon deitirici reineler yeterli olabilir (azdan su ile 15 g sodyum veya kalsiyum polystyrene sulfonat veya retansiyon lavman eklinde metilselloz iinde 30 g, her 6 saatte bir, her iki durumda da konstipasyona kar nlem alnarak) fakat ounda diyaliz veya hemofiltrasyonun bir ekli gerekecektir. Hiperkalemin hiporeninemik hipoaldosteronizim gibi baz kronik bbrek yetmezlii tiplerinde daha muhtemeldir. Potasyum tutucu diretikler, ACE, heparin, trimetoprim (distal nefronda apikal membran sodyum kanallarn kapamak iin amiloride gibi davranr) gibi ilalar olay alevlendirebilir. Pulmoner demde: Hastay oturtmak, Mmkn olduu kadar yksek younlukta oksijeni yz maskesiyle vermek, Furosemid ve dier diretikler (en azndan vazodilatasyon yaparlar) Kk dozda morfin (2.5 mg) Acil hemodiyaliz veya hemofiltrasyon nfeksiyon: Yelpazenin bir ucunda rnein hantavirs enfeksiyonunda olduu gibi bbreklerin nefrotoksik olarak tanmlanan patojenlerince neden olunan infeksiyonna bal akut bbrek yetmezlikli hastalar vardr. Yelpazenin ortasnda sklkla dier organ sistemlerinin iflasyla birlikte olan belgelenmi sepsis balamnda gelien postiskemik ATN olgular vardr. Yelpazenin dier ucunda ise majr travma ya da cerrahiden belirgin olarak baarl bir ekilde dndrlm olan baz hastalarn ktleen bbrek ve multiorgan yetmezliine kanlmaz olarak kayn altnda sepsisin yattna dair kuvvetli klinik phenin olduunu fakat ispatn olmad olgular vardr. spatlanm infeksiyon uygun antimikrobiyal ajanlarla youn olarak tedavi edilmelidir. Fakat bunlar sepsisin lokalize kaynaklarnn aratrlmas ve ciddi ekilde uralmasn nlemek iin bir mazeret olarak kullanlmamaldrlar. Bazen bu apselerin drenajn, eklem aspirasyonunu ve uzvun kesilmesini ierir. Bunlara ihtiya varsa ve yaplmazsa hasta iyiye gitmeyecektir. Sepsisin klinik phesinin kuvvetli olduu fakat laboratuvar teyidinin henz mevut olmad olgularda uygun kltrlerden hemen sonra en iyi tahmin temeline dayanan antimikrobiyal tedavi balanmaldr. Sepsiz tansnn emin olmad olgularda infeksiyon ihtimalini aklda tutarak kullanlmayan intravenz yollar ve idrar kateterleri ekilmelidir. Adamakll mikrobiyolojik tetkikleri ve grntleme yntemleri lokalize birikimleri aramak iin kullanlmaldr. ou olgularda bu abalara ramen sepsisin kesin kant elde edilemez ve antimikrobiyal tedavi denemesi dnlr. Bazlar byle manevralar aalasalarda bu tedbirler bazen byk bir cevap retirler. Hastann byle bir denemeden sonra lmesi denenmeden lmesinden iyidir. u affedilemez; antimikrobiyal

tedavi denemeleri tam olmaldr. Yani rnein 48 saat iinde ak bir iyileme kant elde edilmezse durdurulmal, kltr ve dier uygun testler tekrarlanmaldr. Akut bbrek yetmezlikli baz hastalar kanarlar. Nedenleri: Hatal trombosit agregasyonu, Hatal trombosit yapkanl, Platelet faktr IIIn azalmas, Sepsisden sonra GIS kanalndan kanama akut bbrek yetmezlii olanlarda lmn en sk nedenidir. Ksa aralklarla tatbik edilen antasitler ya da H2 reseptr antagonistleri ile tedavi youn bakm nitesi hastalarnda anlaml gastrointestinal kanamay nlemede yksek derecede etkindir. Esas olarak gastrik pHy arttrarak i gren her iki tedbir maalesef midenin bakteriyel kolonizasyonuna yol aarak zellikle uzun sreli mekanik ventilasyonda olan hastalarda olmak zere hastahane kaynakl pnmoni insidensinde arta neden olur. Pirenzepin ve sukralfat gastrik pH ve pnmoni insidensi zerine az ya da hi dzeyinde etkisi olan ajanlardr ve muhtemelen tercih edileceklerdir.

Acil diyaliz endikasyonlar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ensafalopati Perikardit Ciddi, sebat eden volm yklenmesi Ciddi metabolik asidoz Bulant-kusma Israrl hiperkalemi Kanama

ABYde hemodiyalizin rol yakn zamanlarda gzden geirilmektedir. Oligrik ABY hastalarnn %85inde ve oligrik olmayanlarn %30unda diyaliz gerekmektedir. Geriye ynelik yaplan almalar diyalizin diyalizsizlikten daha iyi olduunu gstermektedir fakat doz-cevap ilikisini kurmak olduka zordur. Kanama ve damar ulam blgesinden kanama riskleri ile diyaliz riskli bir prosedrdr. Hipotansiyon ve aritmiler sklkla kompartman hacimleri arasndaki hzl deiimlerin bir sonucu olarak meydana getirilir. Sonu olarak aada gzden geirilen yakn zamanlara ait almalar diyalizin kendisinin yetmezlikli bbrein ilevinin iyilemesini geciktirebildiini telkin etmektedir. Buna hipotansiyon veya kan-diyalizr kesiim yzeyince inflamatuar yolaklarn faaliyete geirilmesi neden olabilir. Hipotansiyon kt durumdaki ABY hastalarnn diyalizi esnasnda sklkla oluur ve tekrarlayan iskemik hasara neden olabilir. Hayvan almalar ABYli bbreklerde bozulmu otoreglasyon olduunu ve vazokonstriktrlere artm duyarllkla ve azalm vazodilatatr salnm ile sonulanan damar endotel hasar yznden sklkla artm vazokonstriksiyon olduunu gstermektedir. Bu yzden ABYde hipotansiyon bozulmu bulunan otoregulatuar cevap yznden ilave iskemik hasara neden olur. Biyouyumsuz bir membranla diyaliz kompleman ve mteakip ntrofil aktivasyonundan oluan bir inflamatuvar cevap balatr. Cevabn dzeyi aktive ntrofiller akcierler tarafndan dolamdan uzaklatrld iin geici ntropeni ile kolaylkla llebilir. Hayvan almalar aktive ntrofillerin bbreklerde de biriktirildiini ve orada ya organ infiltre ettiklerini ya da kk kan damarlarn tkayarak bbrek hasarna yol atklarn gstermektedir. Hakim, Wingard, Parker ile Schifflin yakn zamanda yaptklar ileriye ynelik almalar biyouyumlu memebranlarla yaplan diyalizin oligrik olmayan ABYnin sresini ve hastahanede yat ksalttn, sakalm artrdn gstermitir. Biyouyumlu membranlarla diyaliz daha az kompleman retimi, sepsisden sakalmn daha iyi olmas ve daha az diyaliz seans ile sonulanmtr. Hakimin almasndaki sonular oligrik olmayan hastalarda oligriklerden daha arpcyd. Oligrik olmayan hastalarn bbrei iskemik hasara daha hassas klabilen daha yksek bbrek kan akm ve GFR deerleri vard. Hipotansiyonun

benzer bir selektif ktletirici etkisi ANP almasnda da grld. Biyouyumlu membran almalar diyaliz kriterlerinin belirsizlii ve kararn nefroloa braklm olmas nedenleri eletirilmektedir. Ancak sonraki analizler iki grubun diyalizin balanmas ve sonlandrlmasnda benzer kan kimyalarna sahip olduunu gsterdi. Hipotez, biyouyumlu membranlarn kronik hemodiyaliz hastalarnda rezidel ilevi koruduunu ve biyouyumsuz membranlarn daha yksek oranda infeksiyonla ilikili olduunu gsteren verilerle de desteklenmektedir. Bu pozitif sonular ne bbrek nakli sonras ABYde ne de yakn zamanda zet eklinde yaynlanan bir ka almada yeniden elde edilmemitir. Ksa sre nce Mehta ve ark. tarafndan yaplan bir zet hastalar APACHE III skoruna gre snflandrldnda diyalizr membrannn mortalite ve bbrek iyilemesi zerine etkisinin anlaml olmadn gsterdi, ancak bu almada daha doru olan Liano veya Cleveland Hastalk Klinik Cddiyeti Skoru kullanlmamt. Son olarak yakn zamanlardaki hayvan almalar bbrek ilevinin iyilemesi ve diyaliz membranlar arasnda bir farkllk bulmamtr. Schulman ve ark. tarafndan yaplan benzersiz bir almada kompleman aktive edilmi plazma injeksiyonundan sonra ratlar diyaliz aldlar. Dier taraftan diyaliz membranlarna maruz kal ksayd ve bbrek hasarndan hemen sonra diyaliz uygulanmt. Bylelikle bu konu ok tartmal kalmaktadr. Ne var ki, yaynlanan randomize almalar etkileyici tesirler gstermektedir. Geriye yneli almalar diyalizsizlikle kyaslandnda BUN deerini 150 mg/ml aasnda tutan diyalizin sakalm iyiletirdiini gstermektedir. Ancak daha fazla diyalizin faydal olup olmadn saptamak son derece g olmaktadr. Vietnam sava esnasnda randomize olmayan bir alma yrten Conger diyaliz ncesi BUN deerini 150 mg/dl altnda tutmaya yetecek kadar diyalizin %80 mortaliteye sahip olduunu oysa diyaliz ncesi BUN deerini 70 mg/dl altnda tutmak iin yaplan fazla diyalizin %36 mortalite ile ilikili olduunu bulmutur. Maalesef almann boyutunun kk olmas yznden (her grupta 8-10 hasta) fark istatistiki olarak anlaml deildi. Daha iyi randomize edilmi bir biim tayan ve Gillum ve ark tarafndan yaplan ileriye ynelik bir almada daha youn diyalizin (BUN<60mg/dl de tutulmas olarak tanmlanyor) daha az GIS kanamasna neden olduunu fakat youn diyaliz grubundaki mortalitenin (%59) diyaliz ncesi BUN < 100 mg/dl tutacak ekilde diyaliz edilen youn olmayan gruptakinden (%47) daha yksek olduunu bildirmitir. Paganini ve ark. diyaliz tedavisi ile ABYli youn bakm hastalarnn akbeti arasndaki ba ksa sre nce gsterdi ancak bu ba sadece Cleveland Hastaln Klinik Ciddiyeti Skorunu kullanlarak altda yatan ezamanl hastalk hesaba katldnda mevcuttu. Bu hastalk ciddiyeti skoru erkek cinsi, entubasyon/mekanik ventilasyonu, trombosit ve lkosit saymn, kabulden beri BUN deerinde oluan deiiklikleri ve serum kreatinini ierir. Hangi cinsiyetin daha nemli olduuna dair farkllklar olmasna ramen bu indeks Liano indeksi ile baz benzer deikenleri (entubasyon, biluribin) ierir. E zamanl hastalk gzard edildiinde diyalizin sakalm zerine etkisi yoktu. E zamanl hastalk hesaba katldnda diyaliz yelpazenin iki ucunda etkisizdi: hastalk ciddiyeti skoru ok dk (<4) hastalarda mortalite % 0 ve ok yksek skorlarda (>15) hemen hemen %100 idi. Ancak diyalizin dozu orta skorlu hastalarda akbeti etkiledi. Ayn hastalk ciddiyeti blmnde daha yksek diyaliz verilmesi. (URR % 58, Kt/V 1, TAC re 45 mg/dl) dk doz diyaliz verilmesi ile kyaslandnda morbiditede anlaml bir azalma ile ilikili idi. Halbuki altda yatan hasta morbiditesi ABYdeki sakalm zerine anlaml bir etkiye sahipken, diyaliz dozu da orta derecede hastalk ciddiyeti olan hastalarda nemli bir rol oynamaktadr. Schiffl ve ark. biyouyumlu yksek akml diyalizrler kullanlarak gnlk ya da gn ar yaplmasna gre randonmize edilen ABYli 72 durumu kritik hastada yaptklar bir almann ilk sonularn yakn zamanda yaynladlar. ki grup ya, ABY ciddiyeti, APACHE II skorlar ve nerilen diyaliz teknikleri asndan iyi elemilerdi. Genel mortalite gnlk diyaliz grubunda anlaml ekilde iyileti (%21e karn gnar grubunda %47). Verilen diyaliz dozu (Kt/V) bakmndan incelendiinde mortalite haftada 6dan daha byk Kt/V alan grupta % 16 idi ki bu yetersiz diyaliz alan (Kt/V<3) hastalardaki %57lik mortaliteden anlaml olarak daha azd. Bu diyaliz miktarnn ABYli ve kritik durumda olan hastalardaki mortalitenin bamsz bir tayin edici faktr olduunu gsteren ilk almadr. Neden bu alma nceki almalarda grlmeyen olumlu bir sonuca sahip olmutur? Daha nceki doz almalarna benzemez bir ekilde bu alma yukarda tartlan nedenler iin grlmesi gereken diyaliz dozuna olanak vermi olabilecek biyouyumlu sentetik membranlar kullanmtr. Bu alma ayn zamanda ABY iin tipik olarak nerilen gnar diyalizin byk lde yetersiz olduunu telkin etmektedir. ABYde diyaliz dozunun nasl lleceini belirlemek iin daha fazla almaya ihtiya vardr.

Periton diyalizi yeterli solt ya da volm uzaklatrmadndan aralkl hemodiyaliz ABY iin seilecek tedavi olmaktayd. Ancak aralkl hemodiyaliz vcut arlnda, kan basncnda, ventrikl dolma hznda ve solt younluklarnda (BUN, potasyum ve bikarbonat) byk oynamalarla ilikilidir. Tekrarlayan hipotansiyonun bbrek hasarn srekli kld ve ABY iyilemesini uzattna dair ilgiden tr hipotansiyonu en aza indiren yeni diyaliz metodlar gelitirilmektedir. Srekli renal replasman tedavisi (Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) sv ve soltleri yava ve kontroll bir hzda ve bylelikle hipotansiyonu en aza indirerek uzaklatrr. Uygulamak daha karmak olduundan CRRT genellikle youn bakmda bulunan, aralkl hemodiyalizin hemodinamik etkilerini tolere edemeyecek olan, hemodinamik adan dengesiz hastalar (sepsis, yank ve MOF sendromu olanlar) iin sakl tutulur. CRRTde solt temizlenmesi bir haftada drt tedavi yaplan aralkl hemodiyalizden daha fazla olabilir. CRRT diyaliz membran inflamatuvar sitokinlerin uzaklatrlmasna imkan tanyabilen geni porlara sahiptir. CRRT daha kolay ila dozu ayarlamasna olanak verir. Teorik avantajlarndan tr bunun hastalarn sa kalmna ya da ABYden iyilemelerine yol aaca umulmutur. Aralkl hemodiyaliz ve CRRT ok sayda randomize olmayan ya da geriye ynelik almalarda kyaslanmaktadr. Hemodinamik olarak dengesiz hastalarn hemodiyalizi tolere edememeleri ve hemodinamik olarak dengeli bir hastay CRRT alrken yataa balamak etik olarak sorun olabileceinden ileriye ynelik randomize almalar gerekletirmek gtr. Yakn zamanda Barselonada yaplan ileriye ynelik bir alma sakalmda bir farkllk bulmada yetersiz kalmtr. Mehta ve ark. ksa sre nce ABYli aralkl hemodiyaliz hastalarnda CRRT ve aralkl hemodiyalizi kyaslayan, ok merkezli ileriye ynelik randomize bir almay tamamladlar. Yzaltmiki hasta ya aralkl hemodiyaliz ya da CRRT (CAVH veya CAVHD olarak uyguland) almak zere randomize edildiler. Total mortalite daha nceki almalarn sonularna baklarak umulan rakamdan daha az olarak sadece % 50 idi. Analizi muamele etmek iin bir niyet mortalitenin CRRTne randomize edilen hastalarda (% 65.5) aralkl hemodiyalizden (% 47.6) daha yksek olduunu buldu. Maalesf randomizasyon gruplar iyi dengeleyemedi, rnein APACHE III skorlar anlaml derecede farklyd (aralkl hemodiyaliz iin 85, CRRT iin 102). APACHE skorlarn kullanan dengesiz randomizasyonu kontrol etmek teebbsleri de ayn sonuca gtrd. Mehta ve ark. bbrek hastalar iin ok daha uygun olan Liano ya da Paganini hastalk ciddiyeti skorlarndan birini kullanarak bildirmediler. Aralkl hemodiyalizden CRRTne geen hastalar CRRTden aralkl hemodiyalize geenlerinkinden daha yksek mortaliteye sahip olduklarndan alt grup analizleri CRRTnin faydal bir etkisini telkin etmektedir. Ayn zamanda CRRT grubundaki daha yksek bir mortaliteye ramen balangta CRRT ile tedavi edilen hastalar daha yksek bbrek ilevi iyileme oranna sahiptiler. Gnmzde aralkl hemodiyaliz ve kronik renal replasman tedavileri ABY tedavisinde byk lde e deer yntemlerdir. Akut bbrek yetmezlikli hastalar daima katabolik olduklarndan ilaveten ayn zamanda sepsistelerse, hzla kilo kaybedebilirler. Hormonal bozukluklar (inslin direncini ieren), metabolik asidoz, dolama proteinazlarn salnmas, dallanm zincirli aminoasitlerin metabolizmasndaki deiiklikler ve hemodiyaliz/hemofiltrasyonun etkileri muhtemel nedenler olarak nerilmektedirler. En byk negatif dengesinde olanlar en yksek mortaliteye sahiptirler. Beslenme mmkn olduu her zaman enteral yol ile olmaldr. Yerlemi akut bbrek yetmezliinde sv ve elektrolit ihtiyalarna bakldnda; akut bbrek yetmezlikleri hastalarn ounluu geldiklerinde damar ii hacimleri tkenmesiyle kar karyadrlar. Bu durum bir kez dzeldiinde- ki bu periferal perfzyonda iyileme, nabz hznda d, kan basncnn postral dnn kaybolmas ve juguler venz basnda art karakterizedirhastann sv ihtiyalar nemli lde deiir. leyen bir kural olarak akut bbrek yetmezlii olanlarda sv alm nceki gn idrar k, llebilen sv kayplar ve hissedilmeyen kayplar iin 500 ml eklenerek (ate ve scak evrede hissedilmeyen kayplar nemli lde artabilir) karlanr. 500 ml. + k kuralna kr krne saplanma sorunlara yol aabilir. Dikkatli ve gnde iki kez yaplan damar ii hacim fazlal yada azlnn iaretleri asndan gerekletirilecek klinik muayenenin doru bir gnlk bir tart ile desteklenmesinin yansra zekice ve esnek olarak bulgulara cevap oluturmann yerini alacak bir yntem yoktur. Eer idrar k gnde 3 litreyi aarsa negatif dengeyi korumak iin 200 mmol. sodyuma ihtiya duyulabilir. Plazma potasyum konstrasyonunu en azndan gnde bir kez, hiperkatabolizmas, GIS kanamas ya da cerrahi gerektirenlerde ise daha sk takipler nerilebilir. Oligrik olgularda yksek potasyum

yiyeceklerden kanlmaldr. Aksine polirik akut bbrek yetmezliinde potasyum idrarla ok nemli miktarlarda kayb olabilir ve plazma potasyum konsantrasyonunun nemli bir aralkta oynamasn nleyecek bir ekilde bunlar yerine koymak g olabilir. Byle durumlarda santral venz ulam, plazma potasyum konsantrasyonunun ok sk lm ve ar derecede yakn tbbi gzlem gerekir. ABYnin tedavisi halen destekleyici nitelikte olduundan klinisyenler iin bir tbbi sorun oluturmaktadr. Yakn zamanlarda yaplan hayvan almalar esas olarak primer koruma ile bu olmazsa ek hasar azaltmak ve iyilemeyi hzlandrmak iin yerlemi ABYnin tedavisi yoluyla ABYnin gidiini deitirebilecek etkin ilalara gtrecek yeni ajanlar ortaya koymaktadr. Bu yeni tedavier natriretik peptidleri (urodilantin), antiinflamatuar ajanlar (a-MSH, anti- ICAM-1 antikorlar, p-selektin antagonistleri), PAF antagonistleri, anti-T hcre ligandlar (CTLA4-Ig) ve tubuler hcre tkacn nlemek iin anti-integrin peptidleri kapsar. Bu ajanlarn bazs kanser kemoterapisinde olduu gibi ezamanl veya birbiri ardna verilmeyi gerektirebilir. Yakn zamanlarda yaplan olumsuz klinik almalar ABYnin erken tannmasnn, orta durumdaki hastalar dahil etmenin ve dahil edilen hastalar hastaln ciddiyetine gre snflandrmann nemini bize retmektedir. 21. Yzylda Akut Bbrek Yetmezlii balkl ve Mays 1996da yaplan NIH destekli bir konferansn uzla belgesi uygun akbet lmleri ve hastalk ciddiyeti skorlar gelitirmek iin ok merkezli bir klinik alma gelitirmeyi savunmaktadr. Buna gre bu grup ayn zamanda hemodinamik izlemenin, yeni farmakolojik ajanlar ve besin tedavisinin etkisini denemek ve verilecek diyalizin en iyi biimi ile miktarn tayin etmek iin randomize almalar da yapabilirdi. Diyaliz renal tubuln reabsorptif, homeostatik, metabolik ve endokrinolojik ilevlerinin yerini alamadndan ncl epitelyal hcreleri kullanan bir biyoyapay bbrek de zel durumlarda yardmc olabilir.

Do. Dr. Fatih BULUCU

You might also like