ELEKTRK YARALANMALARI Elektrik yaralanmalar dk voltaj yaralanmalarndan oluan lokal cilt yanklarnda, yksek voltaj yaralanmalarnda oluan ciddi,

derin ve yaygn, kas, sinir ve damarsal yaralanmalara ve hatta lme kadar gidebilen bir spektruma sahiptir. lkemizde skl tam olarak bilinmemekle birlikte ABDde yllk acil servislere mracaat eden hasta says yaklak 17,000 civarnda olup yank merkezlerine kabul edilen hastalarn yaklak %3-6sn elektrik yaralanmalar oluturmaktadr. Fizyopatoloji: Elektrik akm, bir noktadan dierine elektrik yknn hareketi olup, bu akm amper (1 colomb/sn) olarak ifade edilir. Akm iki nokta arasnda potansiyel fark olduunda hareket eder ki bu potansiyel fark volt (V) olarak llr. Araya giren maddeler elektrik akmnn hareketine bir diren oluturur ve bu diren ohm olarak llr. Ohm kanunu basit maddeler iin potansiyel fark (V), akm (I) ve diren (R) arasndaki ilikiyi aklar: V = I x R. Elektrik akmn dk diren ile kolayca ileten maddelere iletken ad verilir. Bakr, aluminyum gibi metaller, normal salin gibi zeltiler iletkendirler. Elektrik akmnn hareketine msaade etmeyen maddeler yaltkan olarak adlandrlr. ou biyolojik doku elektrii bir miktar iletirler ve dk, orta ve yksek dirence sahip olarak adlandrlrlar. Kemik, ya ve tendon yksek direnli dokular; kuru cilt orta derecede direnli; kas, kan damarlar ve sinir dokusu dk direnli dokular olarak tanmlanabilir. Kemik elektrik akmna en yksek direnci gsteren biyolojik dokudur. Cilt direnci artlara gre olduka deikenlik gstermektedir (Tablo 1). Nemli cilt direnci azaltr ve Ohm yasasna gre normalde fazla bir hasara neden olmayacak voltaj lmcl olabilir. Akm bir direnten geerken enerji o maddede s eklinde depolanr. Bu enerjinin miktar Joule kanununa gre hesaplanabilir: enerji = I2 x R x zaman. Tbbi literatrde yksek voltaj genellikle 1000 Vun zeri olarak tanmlanr. Ancak 600 Vun zerinde voltaj ile ciddi ve lmcl elektrik yaralanmas riskinin artmas gerei nedeniyle, tpta karar verme gerei, dk ve yksek voltaj birbirinden ayrmak iin 600 V daha uygun bir eik olarak grnmektedir. Her ne kadar yksek voltaj daha tehlikeli olsa da dk voltaj elektrik ile gnlk hayatta daha ok karlaldndan elektrik yaralanmalarnn %40-60ndan ve lmlerin %50sinden dk voltaj yaralanmalar sorumludur. Elektrik akm ile temas, termal snma ile hasara, kas kaslmalarna, termal yanklara ve knt travmaya neden olur (Tablo 2). Joule kanununca n grlen direkt doku snmas genellikle elektrikten kaynaklanan doku hasarnn direkt etyolojisi olarak sorumlu tutulmaktadr. Doku hasarnn esas sorumlusu olan akm iddeti olsa da elektrie maruz kalndnda sklkla bilinen akm deil voltajdr. Yksek akm vcuttan geerken getii dokular snr. Bu snma sinir hasar, vazospazm, vaskler tromboz ve myonekroza yol aar. Akm, parmak gibi kesit alan ap kk bir vcut blgesinden geerken daha byk bir kesit alan ap olan blgeden (r. Toraks) geiine gre daha fazla doku hasarna yol aar. Kazazedenin elektrie temas ettii giri ve k noktalarnda temas yanklar ortaya kar. Bu lezyonlar tipik olarak gri-beyaz bir zonla evrelenmi ortas kararmtr ve bu yaralarn etrafnda sadece hafif hasar vardr. Ark yanklar en zararl indirekt hasara yol aar. Birbiri ile temas etmeyen farkl elektriksel potansiyelli cisimler arsnda hava yolu ile yksek voltajli bir kvlcm elektrik ark olarak adlandrlr. Genellikle tipik bir ark yan bir elektrik kaynandan hava zerinden hastaya gemesinden kaynaklanr. Arklar her 100,000 Vluk potansiyel fark iin yaklak 25 cm.lik bir mesafeyi havadan katedebilir. Bir arkn ss 500 ile 2500C arasnda deiir. Ark elbiseyi tututurabilir ve termal yanklara neden olabilir. Byle yksek voltajlar dmelere ve tetanik kas-iskelet yaralanmalarna neden olabilir.

Elektrik yaralanmasna maruz kalanlarda ortaya kacak hasarn iddeti zerine etkili birden fazla faktr vardr (Tablo 3). Elektrie uzun sreli temas s retimi ve elik eden termal yana sekonder daha ciddi hasara yol aar. Akm tipi (direkt veya alterne) temas sresini etkilemektedir. Direkt akm defibrilatrler ve pacemakerlar gibi tbbi cihazlarda, ak ve pillerde bulunmaktadr. Alterne akm ev ve iyerlerinde bulunmaktadr. Alterne akmn frekans, pozitif ve negatif voltajlar arasnda zaman dilimi iinde yapt siklusu ifade eder. Trkiye elektrik sisteminde AC frekans saniyede 50 siklusdur (Hertz, Hz). AC iskelet kasnda olduu gibi benzer frekans cevabna sahiptir ve 10 mAde tetani balar. Akm iddeti vcutta arttka daha ciddi etkiler ortaya kmaktadr (Tablo 4). Bir ekstremitede kas tetanisi olduunda fleksr kaslar esktensrlere stnlk kurar ve kii elektrik kaynana daha da yaknlar. Bu tetanik femomen skapula kr ve omuz k gibi yaralanmalara neden olabilir. Buna karlk yksek voltaj AC veya DC akm kazazedenin elektrik kaynandan frlatlmasna yol aacak tek, gl bir kas kontraksiyonuna yol aar. Vcutta akmn izledii yol ayn zamanda hasarn tipini belirler. Vcudu dikey olarak (elayak, ba-ayak) geen akmn yatay geili (el-el, ayak-ayak) bir akma gre daha fazla kalp hasar veya solunum arresti oluturma ans vardr. Klinik zellikler: Elektrik arpmasndan kaynaklanan lmlerin primer nedeni kardiyak arresttir. Fatal aritminin tipi elektrik akmnn tipi (AC veya DC) ve gcne gre deiir. Dk voltaj AC genellikle ventrikl fibrilasyonuna (VF) neden olur. Yksek voltaj AC daha byk akm iddetine yol aar ve asistol oluma ihtimali daha yksektir. Elektrik arpmasna bal ani kardiyak arrest gelien kazazedelerde en sk grlen ritim VFdir.Elektrik kardiyak ritim bozukluklarna yol asa da eer voltaj 120nin altnda ve su temas yoksa bu ihtimal genellikle dktr. Yksek voltaj yaralanmalarnn %20-30unda aritmiler grlebilir. En yaygn ritim bozukluklar, sins taikardisi, prematre atrial atmlar, prematre ventrikler atmlar, supraventrikler taikardi, atrial fibrilasyon, birinci ve ikinci derece AV bloklardr. Akut miyokard enfarkts elektrik yaralanmalarnn sk olmayan bir komplikasyonudur. Bu hastalarda yaygn iskelet kas hasar nedeniyle myokard hasarn belirlemede CK-MB izoenziminin deeri kstldr. Yksek voltaj elektrik yaralanmalarnn yaklak %50sinde nrolojik hasar tespit edilmektedir. Geici uur kayb sk grlr. Bunun dnda konfzyon, uzam koma, nbetler, baars, quadrpleji, hemiparezi, afazi, kulak nlamas ve grme bozukluklar izlenebilir. Kafatasndan geen yksek voltaj elektrik akm subdural, epidural hematomlara ve intraventrikler kanamaya neden olabilir. Elektrik yaralanmasnn neden olabildii dier komplikasyon Tablo 5de zetlenmitir. Tan: Elektrik yaralanmasnda tan genellikle hasta veya olaya ahit olanlardan elde edilen hikaye ile konur. Bazen hasta banyo kvetinde bilinsiz olarak bulunduunda veya olay hatrlamad durumlarda hikaye belirsiz olabilir. Eer mmknse, voltaj, akm tipi, temas sresi, akmn muhtemel yolu, cilt direncini deitirebilen durumlar (su veya terleme gibi) ve daha nce bahsedilen komplikasyonlara ait olabilecek herhangi bir semptom hakknda bilgi edinilmeye allr. Koroner arter hastal, diabet ve nrolojik hastalk gibi altta yatan hastalklar belirlenmelidir. Fizik muayene ile doku hasar deerlendirilmeli ve ilikili komplikasyonlar belirlenmelidir. Havayolu, solunum ve kardiyovaskler durum ncelikle stabilize edilmelidir. Hasarl ekstremitenin dikkatli bir vaskler muayenesi ve birlikte periferik sinir muayenesi de yaplmaldr. Tm hastalarn EKGsi ekilmeli ve baz hastalar (yksek voltaja maruz kalan veya kardiyovaskler ve nrolojik hasara ait semptom ve bulgular olan) bir sre monitorize edilmelidir.

Yksek voltaj yaralanmas olan, yaygn cilt yanklar olan veya sistemik hasar bulgular olan hastalarda tam kan saym, elektrolit, kalsiyum, BUN, kreatinin, CK, serum myoglobin analizleri yaplmaldr. drar analizi ve idrarda myoglobin belirlenmesi yaplmaldr. ntraabdominal hasar olan hastalarda karacier fonksiyon testleri ve amilaz seviyesi belirlenmelidir. uur durumunda deiiklik olan, nrolojik defisiti olan, boyun ars veya hassasiyeti olanlarda servikal grafiler mutlaka ekilmelidir. uur durumunda deiiklik olanlarda kraniyal BT ekilmelidir. Tedavi: Elektrik yaralanmalarna mdahalede ilk kural evre gvenliinin salanmasdr. Bundan sonra yaplacak i elektrik kaynann yetkili kiilerce kapatldndan emin olmaktr. Kauuk yzeyler ve ipler gibi yaltkan cisimler hasarl veya slanm olabileceklerinden ve yksek voltaj elektrii iletebileceklerinden dolay hastay elektrik kaynandan uzaklatrmak iin kullanlmamaldr. Elektrik ile yaralanm bir kazazedenin ilk stablizisayonunda havayolu, solunum ve dolam zerine younlalmaldr. Medulla veya toraks etkileyen akm ile solunum arresti olanlar derhal entbe edilerek solunum destei salanmaldr. Servikal yaralanma phesi varsa spinal immobilizasyon salanmaldr. Yz maskesi yardm ile yksek akml oksijen verilmeli ve srekli pulse oksimetre ile oksijenizasyon takip edilmelidir. Kardiyak aritmisi olanlar ACLS (advanced cardiac life support) protokol ile tedavi edilmeli ve standart elektrik oklar kullanlmaldr. Yksek voltaja maruz kalan tm kazazedeler, tm semptomatikler ve dk voltaja maruz kalan ancak yksek riskli (Tablo 6) tm hastalarda kardiyak monitorizasyon salanmaldr. Sv ressitasyonu iin iki geni kalibrasyonlu damar yolu almal, Ringer laktat veya normal salin kullanlmaldr. Mmknse akmn getii ekstremitelerden damar yolu almamaldr. ou hasta iin ilk saat iinde 20-40 ml/kg sv verilmesi uygundur. Myoglobinri ile rabdomyoliz idrar alkalinizasyonu ile tedavi edilmelidir. Her 1 litre IV svya 44-50 meq NaHCO3 eklenmeli, kan pHs 7.45in zerinde olmas, 1.5-2 ml/kg/saat idrar k salanmaldr. drar kn salamak iin ilk doz olarak erikinlerde 25 g, ocuklarda 0.5-1 g/kg IV mannitol verilebilir. drarda myoglobin kalmayana dek mannitol verilebilir, ancak hipovolemiye yol amamaya dikkat edilmelidir. Termal yan olanlara hipovolemi riski nedeniyle mannitol verilmemelidir. Minr lokalize yaralara temizlii mteakip gm sulfadiazin uygulanr. Tetanoz profilaksisi uygulanmaldr. Yaygn kas hasar olan ve toprakla kontamine yaras olanlarda tetanoz alamas tam olsa bile tetanoz immunglobini verilmesi uygun olabilir. Yaygn l dokusu olan hastalarda profilaktik parenteral antibiyotik uygulamasnn klostridial enfeksiyonu nlediine dair bilimsel kant yoktur. Yksek voltaja (>600 V) maruz kalan tm hastalar belirgin bir hasarlar olmasa dahi izleme alnmaldr. Ciddi yksek voltaj yaralanmas olan (nrolojik, kardiyak, vaskler veya kas hasar) hastalar zel yank merkezlerinde hospitalize edilmelidir. Balangta anormal bir EKG veya aritmi yoksa yksek voltaj yaralanmal hastalarn rutin kardiyak ritim monitorizasyonu gerekli deildir. Komplikasyon bulgular olan dk voltaj yaralanmal yetikinler yatrlarak tedavi edilmelidir. Normal EKGsi olan ve normal muayene bulgular olan erikinler taburcu edilebilir. Elektriki cilt yan ve bilin kayb olan, dikey akm yolu, tetani veya slak cildi olan ocuklar kardiyak monitorizasyon iin bir sre takip edilmelidir.

Tablo 1. Cilt direnci * Nasrl cilt * Normal kuru cilt * Nemli cilt * Islak cilt (havuz veya kvet iinde) 1,000,000 ohm 40,000 ohm 300 ohm 150 ohm

Tablo 2. Elektrik yaralanmasnn mekanizmalar * Temas yanklar (giri ve k) * Termal snma * Fla yanklar * Ark yanklar * Ateleme ve alev termal yanklar * Knt travma * Uzam kas tetanisi

Tablo 3. Elektrik yaralanmalarnn iddeti ile ilikili faktrler * Akm iddeti (A) * Elektrik potansiyeli (V) * Akm tipi (AC veya DC) * Doku direnci * Temas sresi (anlk veya uzam) * Temas alan (lokal veya yaygn) * Akm yolu (yatay veya dikey) * oklu organ etkilenimi (kardiyak ve nrolojik) * evresel artlar (su iinde bulunma) Tablo 4. Elektrik akm iddetinin etkileri. Akm iddeti 1-5 mA 5-10 mA 10-20 mA 30-50 mA 30-90 mA 50-100 mA 2-5 A 5-10 A Etki Titreim hissi Arl uyar Eer elle temas edildiyse tetanik kas kontraksiyonuna aar tutulan elektrik kaynandan istemli olarak ayrlm engeller. Diafram ve toraks kas tetanisine bal solunum arresti Medulladan direkt akm geii olursa solunum arresti Ventrikl fibrilasyonu Cilt yanklar Asistol

Tablo 5. Elektrik yaralanmasnn komplikasyonlar Tutulum tipi Komplikasyonlar Kardiyovaskler Ani lm (VF, asistol), gs ars, disritmi, ST-T segment anormallikleri, dal bloklar, myokardiyal hasar, ventrikler disfonksiyon, MI, hipotansiyon (volm kaybna bal), hipertansiyon (endojen katekolamin dejarjna bal) Nrolojik uur durumunda deiiklik, konfzyon, ajitasyon, amnezi, koma, nbet, beyin demi, hipoksik ensefalopati, ba ars, afazi, quadrpleji, parapleji, fokal motor zayflk, spinal kord disfonksiyonu, periferik nropati, kognitif bozukluk, insomnia, emosyonel labilite Elektrotermal temas hasar, temas d yanklar ve flash yanklar, sekonder termal yanklar (elbiselerin yanmas, yzk veya kemer tokas gibi metal cisimlerin snmas) Vaskler tromboz, intravaskler tromboz, gecikmi damar rptr, kompartman sendromu Solunum arresti, aspirasyon pnmonisi, pulmoner dem, pulmoner kontzyon

Cilt

Damar

Solunum

Renal/Metabolik Akut bbrek yetersizlii (hem pigment birikimi ve volm kaybna sekonder), myoglobinri, metabolik (laktik) asidoz, hipokalemi, hipokalsemi, hiperglisemi Gastrointestinal Paralitik ileus (elektroileus), barsak perforasyonu, intramural zofagus hemorajisi, karacier nekrozu, pankreas nekrozu, stres lseri, GI kanama, GI pasaj disonksiyonu Myonekroz, kompartman sendromu, klostridial myozit, kas fibrozisi Vertebral kompresyon krklar, uzun kemik krklar, omuz kklar, skapula kr, aseptik nekroz, periosteal yanklar, kemik matriks ykm, osteomyelit Sepsis, lokal yara enfeksiyonu, klostridial myonekroz, sellit, pnmoni, osteomyelit

Kas

skelet

Enfeksiyz

Gz

Korneal yanklar, gecikmi katarakt geliimi, intraokler kanama veya tromboz, veit, retina dekolman, orbita kr itme kayb, kulak nlamas, kulak zarnda perforasyon Gecikmi labial arter kanamas, skarlama ve yzde deformite, konuma gelimesinde gecikme, hipoplastik mandibula gelimesi, di gelimesinde bozulma Spontan dk, fetal lm, oligohidramnios, intrauterin gelime gerilii, hiperbilirubinemi

itme

Oral yanklar

Fetal

Tablo 6. Dk voltaja maruz kalan yksek riskli hastalar * Islak cilt * Tetani * Torakstan geen akm (dikey yol) * 220 V ve zeri akma maruz kalma
Do. Dr. Bilgin CMERT