BOULMALAR

Boulmalar kazalara bal dier lm nedenlerine benzer ekilde zellikle salkl gen poplasyonu etkilemektedir. Koruyucu nlemler, boulmalara bal lmleri nlemede en etkin yoldur. Boulmadan sonraki prognoz, hastaya uygulanan ilk yardmn ve ressitasyonun hzna baldr. Boulmalardan kaynaklanan lmlerin says dnyada her yl iin 150,000dir. Amerika Birleik Devletleri iin bu rakam 8000 civarndadr. Boulma sonras sa kalmlarn, tam bir istatistiksel bilgi olmamakla birlikte, lmlerden birka yz kat daha fazla olduu tahmin edilmektedir. Birok yazar boulma terimini, boulmaya bal olarak ilk 24 saat iinde oluan lm iin kullanmaktadr. Neredeyse boulma terimi ise su altnda kalan, bu nedenle oluan komplikasyonlar iin ani mdahale gerektiren ve 24 saatten daha uzun bir sre sa kalan hasta grubu iin kullanlan bir terimdir. Boulmalar, ABDnde kazalara bal gelien lmlerin en sk 3. nedenini oluturmaktadr. 45 yann altndaki poplasyonda bu sralamada ikincilik konumundadr. Yine sahil kysnda yaayan 5 yann altndaki ocuklarda neredeyse ilk sray almaktadr. Boulma riskini arttran nedenler yzme bilmeme veya yzme kapasitesinin farknda olmamak, yzerken riskli davranlar sergilemek, alkol ve yasa d ila kullanmlardr. Alkol kullanmnn erikinlerde boulmalara bal lmlerin yaklak olarak %50siyle ilikili olduuna inanlmaktadr. Boulmaya bal yaralanmalar sk olmasna ramen hayat tehdit eden asl neden solunum yetmezlii ve buna bal olarak oluan iskemik nrolojik etkilenimdir. Aniden bilin kaybna uramayan erikin hastalar, genelde panie kaplarak su yznde durmak iin byk bir aba sarf ederler. Nefeslerini tutmaya alrlar. Ancak pO2 ve pCO2 deerlerine bal olarak oluan bir krlma noktasnda istemsiz solunum kald yerden devam eder. Bu durum suyun aspire edilmesine neden olur. Aspire etmeden oluan kuru boulmalar ise laringosazm ve hava yollarnn glottal kapanmasndan kaynaklanmaktadr. Hangi mekanizmayla olursa olsun sonu olarak oluan yaygn olay hipoksidir. Balangtaki hipoksi alveollere suyun dolmas ve gaz deiiminin bozulmasndan kaynaklanmaktadr. Hem deniz suyu hem de tatl su srfaktann alveollerden temizlenmesini salar. Ancak tatl su srfaktann yzey gerilimi zelliklerini de deitirmektedir. Srfaktan yokluu atelektaziye, ventilasyon perfzyon uyumsuzluuna ve alveoler kapiller membrann bozulmasna yol amaktadr. Ayrca intrapulmoner antlar azalan akcier komplians da hipoksiyi etkileyen dier faktrlerdir. Yine suyun scakl ve aspire edilen materyaldeki bakteri, yosun, gastrik materyal ve kimyasal irritanlarn bulunmas da sakalm etkileyen dier faktrlerdir. Hipoksemi kk miktarlardaki suyun aspirasyonunu takiben oluur. Yaplan deneysel almalarda 2.2 ml/kglk bir tatl ya da tuzlu su aspirasyonunun sonucunda hipoksinin geliebilecei gzlenmitir. Tatl ve tuzlu su boulmalar baz mekanizmalarla birbirinden ayrlmaktadr. Tuzlu suyun hipertonisitesi, akcier interstisyumuna ve alveollere plazma geiine neden olmakta, bu da masif pulmoner deme ve hipertonik serum oluumuna yol amaktadr. Tatl suda boulma tam aksi etki gstermektedir. Hipotonik svnn aspirasyonu sonucu sv intravaskler kompartmana geer. Bu da volm yklenmesine ve serum elektrolitleri zerine dilsyonel bir etkinin olumasna yol aar. Son zamanlarda bu fark hastaneye canl ekilde getirilebilenlerle, l olarak getirilenler arasnda belirgin bir ekilde gzlemlenmitir. 11 ml/kgdan daha fazla miktardaki svy aspire edenlerde kan hacmi deiiklikleri n plandadr. 22 ml/kglk bir volm aspire edildiinde ise elektrolit deiiklikleri olumaktadr. Boulmalarda 3-4 ml/kglk bir volm aspirasyonunda tatl-tuzlu su arasndaki fark genellikle anlamszdr.

Boulmann organlar zerine etkileri unlardr: Akcierler: Sv aspirasyonu deiik derecelerde hipoksiye yol aarlar. Srfaktann yokluuyla non-kardiyojenik pulmoner dem ve ARDS geliir. Pulmoner yetmezlik hzl ya da yava geliebilir. Buna ait belirti ve bulgular; nefes darl, ral ve wheezingdir. Hastann hastaneye varnda alnan direkt film ya da bilgisayarl tomografide normalden perihiler veya diffz pulmoner deme kadar deiebilen bir tablo grlebilir. Nrolojik: Hipoksi ve iskemi, serebral dem ve intrakraniyal basn artna yol aabilecek bir nronal hasara sebep olur. Baz yazarlar boulmadan yaklak 24 saat sonra olutuu gzlenen progresif intrakraniyal basn artnn, nrolojik hasarn ciddiyetini yansttn dnmektedirler. Hastalarn %20sinde nrolojik hasar devam eder ve baarl kardiyopulmoner ressitasyona ramen fonksiyonel iyileme snrldr. Kardiyovaskler: Hastalarda hipotermi ve hipoksemiye bal aritmiler sk olarak grlr. Sinzal bradikardi ve atrial fibrilasyon, balang olarak ventrikler fibrilasyon ve asistolden daha sk grlen aritmi eitleridir. Asit-baz ve elektrolit bozukluklar: Metabolik ve/veya solunumsal asidoz sklkla grlmektedir. Durgun suda boulanlar dnda, belirgin bir elektrolit bozukluu olumaz. Bu gibi yerlerde ar derecede konsantre olan deniz suyunun absorbsiyonuna bal olarak hayat tehdit eden hipernatremi, hipermagnezemi ve hiperkalsemi geliebilir. Renal: Boulma sonras bbrek yetmezlii; hipoksemi, ok, hemoglobinri, miyoglobiri sonucu oluan akut tbler nekroza bal olarak geliebilir. TEDAV Boulma hastalarnn tedavisi blme ayrlabilir: Hastane ncesi bakm, acil bakm ve hastane bakm. Hastane ncesi bakm: Boulmann tedavisi, hastann sudan dikkatli bir ekilde karlmasyla, olay yerinde balamaldr. Dal ve srf gibi omurilik yaralanma olasln arttran bir nedenin varlnda, medulla spinalisi koruyucu nlemler alnmaldr. Daltan sonra gelien spinal yaralanmalarn byk bir ksm servikal blgede gelimektedir. Spinal yaralanmay gsteren ipular paradoksal solunum (interkostal kas hareketleri olmakszn yaplan abdominal solunum), gszlk, priapizm, beklenmedik hipotansiyon ve bradikardidir. Mmknse kurtarma esnasnda omurilii koruyucu nlemler srdrlmelidir. Balang yaknmalar spinal yaralanma iin inandrc olmayabilir, ancak zellikle servikal blge mutlaka direkt film ile deerlendirilmelidir. Hastaya mutlaka gvenli bir hava yolu almal ve asiste ventilasyon salanmaldr. Kardiyopulmoner ressitasyon, arrest olan hastalara en ufak bir baar ihtimali dahi olsa vakit kaybetmeden uygulanmaldr. Sodyum bikarbonat hemodinamik olarak kararsz hastalara uygulanabilir. Olay yerinde asemptomatik olan hastalar dahil btn hastalar mutlaka hastaneye nakledilmelidir. Suda kardiyopulmoner ressitasyon etkisiz ve kurtarc iin tehlikelidir. Sert ve sabit bir zemin olmadka kardiyopulmoner ressitasyona balanlmamaldr. Az miktarda su aspire etmi olan hastalarda postural direnaj ve Heimlich manevrasyla suyun akcierlerden karlmas salanabilir. Bu tekniklerin kantlanm bir deeri olmamakla birlikte, suyun akcierlerden karlmasyla oksijenizasyonun dzeleceine inanlmaktadr. Spontan solunumu olan hastalara maskeyle yksek akml oksijen destei salanmaldr. Apneik hastalar ise vakit kaybedilmeden entbe edilmelidir. 33Cn altnda vcut ssna sahip hastalar mutlak suretle stlmaldr. Acil nitesi Ynetimi: Hastane ncesi ressitasyon devam ettirilmelidir. Ba ve medulla spinalis yaralanmalar kyya yakn yerlerde boulmalarda aklda bulundurulmaldr. nternal

torakal ve abdominal yaralanmalar da yine boulma hastalarnda dikkatli olunmas gereken bir dier konudur. Bir ok boulma olgusu klinik olarak ktye gideceine inanldndan hospitalize edilmektedir. Bununla birlikte 75 pediatrik hastada yaplan bir gzlemde, eninde sonunda semptom geliecek olanlarn ilk 7 saat iinde gelitii bildirilmitir. Bu almaya dayandrlan benzer bir erikin hasta analizinde, boulma hastalarnn triajnda dnlmesi gereken temel talar aada belirtilmitir: Semptomlar ve fizyolojik rahatszlklar zlene kadar semptomatik hastalar hastaneye kabul edilmelidir. 2. Elektrokardiyografi, kan elektrolit lmleri, serum ve idrarda alkol ve yasa d ila tayinlerine ynelik aratrma, semptomatik hastalarn yan sra asemptomatik hastalara da uygulanmaldr. Asemptomatik hastalar 8 saat boyunca yakndan takip edilmelidir. Eer durumda bir deiiklik olmazsa bu hastalar daha sonra kontrol edilmek zere hastaneden taburcu edilebilirler. Semptomatik hastalarda elektif entbasyon endikasyonlar; nrolojik durumun bozulmas ve yksek oranda oksijen desteine ramen pO2 deerinin 60 mmHgnn altnda seyretmesidir. Islak kyafetler karlmal ve hipotermik hastalarda stma ilemine balanmaldr. Istma metotlar pasif teknikler, aktif eksternal stma ve aktif internal stmay ierir. Nroprotektif etkileri nedeniyle hipotermi, kardiyak arrestli hastalarn tam iyilemesinde uzam ressitasyona ramen bir avantaj olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle normal koullar altnda vcut ss 32-35C iken ressitasyona birka saat devam edilmelidir. Hastaneye yatrlan hastalar: Semptomatik hastalar, organ spesifik komplikasyonlarn tedavisi ve destek bakm iin hastaneye yatrlmaktadrlar. Nrolojik yaralanmalar: Nrolojik gidiin temel belirteci bilin kapallnn sresi ve hastann gsterdii nrolojik durumdur. Hastane tedavisinin ana hedefi, hastay iskemi, serebral dem, hipoksemi, sv-elektrolit dengesizlii, asidoz gibi nrolojik hasar yaratacak artlardan korumaktr. Bunun iin kullanlan tedavi modaliteleri unlardr: 1. ntrakraniyal basnc azaltmak iin orta derecede bir hiperventilasyonla pCO2 dzeyleri yaklak olarak 30-35 mmHg dzeylerinde tutulmaya allmaldr.Ar hiperventilasyondan, vazokonstrksiyon ve buna bal olarak serebral kan akmn azaltaca ve serebral iskemiyi arttrabilecei nedeniyle kanlmaldr. Artm intrakraniyal basnc drmek iin uygulanacak agresif giriimler ve kafa ii basncnn moniterizasyonu gereksizdir. 2. Diretikler hipervoleminin gelitii durumlarda yararl olabilir ancak dehidratasyondan da kardiyak debiyi azaltp serebral perfzyonu bozacandan kanlmaldr. 3. Serebral oksijen ve kan akm ihtiyacn arttracak olan konvlziyonlar agresif bir ekilde kontrol altna alnmaldr. Fenitoin, bilin durumunu basklamayaca ve bylece nrolojik deerlendirmeyi etkilemeyecei iin, tercih edilen bir antikonvlzan ilatr. 4. Mmknse nromskler bloke edici ajanlarn kulanmndan nrolojik bulgular maskeleyebileceklerinden dolay kanlmaldr. 5. Hiperglisemi ve hipogliseminin beyin zerine olan zararlar bilindiinden mutlaka sk bir glisemik kontrol gerekmektedir. 1979 ylnda uuru kapal pediatrik ya grubundan boulma hastalar zerinde yaplan almada barbitrat ve hipotermi tedavilerinin mortalite ve nrolojik morbiditeyi azaltt gsterilmitir. Bununla birlikte benzer almalarda bu tedavi yntemlerinin yetersiz olduu gsterilmitir. rnek olarak komadaki 31 pediatrik boulma olgusunda tek bana orta derecede hipotermiyle hipotermi ile birlikte pentobarbital tedavisi arasnda belirgin bir farkllk saptanmamtr. Ressitasyon sonras hipotermi tedavisi sonularnn da hastalarn genel durumlarn ok fazla iyiye doru gtrmedii gzlemlenmitir. Hipotermi uygulanan hastalarda soua bal oluan immnspresyon nedeniyle olduu dnlen sepsis 1.

insidansnda art olduu gsterilmitir. Hipotermi serebral metabolik yk arttrd ve bilinlilik eiini drd iin termi daha ok istenen bir durumdur. Youn bakma kabul edilen hastaya beyin demi gelime ihtimali varsa Deksametazo 100 mg intravenz ya da metilprednizolon 250 mg intravenz uygulanabilir. Solunum yetmezlii: Direkt film pulmoner tutulumun iddetini tam olarak yanstmayabilir ve sadece semptomlarn varlnda ekilmelidir. Bronkospazm hastalarn genelinde ortaya kan bir tablo olup akut astma gibi tedavi edilir. ou hastada beta adrenerjik agonist inhalasyonuyla kaybolur. Boulma olgularnda rutin olarak profilaktik antibiyotik ve glukokortikoid kullanmnn faydalarna dair yeterli kantlar yoktur. Antibiyotikler klinik olarak akcier enfeksiyonu bulgular olan veya ok miktarda kontamine su aspire eden hastalarda nerilir. Hastalarda pnmoni gelitii zaman, olas etkenler olarak en sk karlalan aeromonas, pseudomonas, proteus gibi ajanlardr. Mekanik ventilasyon tedavisinin esaslar ise akut akcier hasar olan dier hastalarnkinden farkszdr. Eer yksek konsantrasyonlarda (%50-60) oksijen desteine ramen 60 mmHg civarnda bir pO2 deeri salanamazsa mekanik ventilasyon tedavisine geilmelidir. Bu tip hastalar PEEP ve CPAP uygulamalarndan fayda grmektedirler. Birok almada srfaktan tedavisi kullanlm ancak solunum fonksiyonlar zerinde iyileme salamad rapor edilmitir. Halen srfaktann bu gibi endikasyonlar iin kullanm nerilmemektedir. Hipotansiyon: Hipotermik kiilerde ayrca belirgin olarak hipovolemi tablosu ve hipotansiyon da mevcut olup bu durum souk direzine baldr.Svya duyarl santral volm reseptrlerinin uyarlmas ve ADH retiminin basklanmas sonucu vazokonstrksiyon tablosunun gelimesi ve vcut svsnn merkeze toplanmas sonucu hipotansiyon tablosu oluur. Bu tip hastalarda hipoksik kardiyomiyopati tablosu da geliebilir. Hipotansiyon etyolojisinin net olarak saptanamad hastalarda pulmoner arter kateterizasyonu olduka faydaldr. Hipotansiyon tedavisi sv replasman ve inotropik ajanlarn kullanlmas ile yaplmaldr. Hastalarda kt prognozu gsteren faktrler aada sralanmtr: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Suyun altnda 10 dakikadan uzun sre kalmak Efektif temel yaam desteinin 10 dakikadan uzun srmesi 25 dakikadan uzun sren ressitasyon Vcut ssnn 33Cden dk olmas Glaskow koma skorunun 5in altnda olmas 3 yan altndaki hastalar nat apne ve acil odasnda kardiyopulmoner ressitasyona ihtiya duyulmas Suyun ssnn 10Cden fazla olmas. Souk su vcudun metabolik ykn azaltaca iin daha faydaldr.

Boulma olgularnn yaklak olarak %75i hayatta kalmaktadr. Bunlarn yaklak %6snda nrolojik defisit kalmaktadr. Kt nrolojik durumlar kardiyopulmoner ressitasyonu sonlandrma karar verdirebilecek iyi bir belirte deildir. Hatr saylr nrolojik dzelme ksmen souk suda boulan hastalarda grlebilir. Korunma: Boulma ou olgu iin nlenebilir bir durumdur. Alnacak gvenlik nlemleri meydana gelebilecek boulma olaylarn %80 orannda azaltabilir.

Yrd. Do. Dr. Levent YAMANEL