HEPATK KOMA

Giri
Hepatik koma, ciddi karacier disfonksiyonu (fulminan karacier yetmezlii ve kronik parankimal karacier hasarnn alevlenmesi) sonucu ortaya kan, kompleks ve mortalitesi ok yksek nropsikiyatrik bir sendromdur. Fizyopatolojik mekanizmas tam olarak anlalamayan bu hastaln klinik tablosu, karacier disfonksiyonlu ensefalopati tablosundaki hastalarda mental fonksiyonlardaki regresyondan, lme giden derin komaya kadar deien bir eitlilik gsterir. Hepatik koma, fulminan karacier yetmezliklerinde karacier fonksiyonlarnn saatler ve gnler iinde iflas ile kanlmaz olarak ortaya karken, kronik parankimal karacier hasar olan sirotik hastalarda, presipitan faktrlerin etkisiyle gelien ensefalopatinin progresyonu sonucu ortaya kar. Hepatik ensefalopatinin terminal dnemi olan hepatik komann fulminan karacier yetmezliklerinde hemen daima grlmesine karlk, kronik karacier hastalklarnda rastlanma oran tam olarak bilinmemektedir Hepatik ensefalopati (HE) fulminant hepatik yetmezlikte, gerek bir hepatektominin zelliklerini gsterir. iddetli koaglopati ve dier metabolik anormallikler ile beraber olup, kardiyak, respiratuar ve renal yetmezlik geliebilir. Siroza bal (yada kronik karacier hastalklarnda) ensefalopatilerde ise ana komponent portal-sistemik ant ile birlikte hepatoselller disfonksiyondur. Bu hastalarda ensefalopati gelimesinde deiik presipitan faktrler rol oynamaktadr. Genellikle kronik portal sistemik ant olanlarda, kronik noropsikiyatrik bulgularda mevcuttur ve irreversibl beyin hasar ile birlikte olabilir. Bu vakalarda hepatoselller hastalk ksmen hafif de olabilir. Fulminan karacier yetmezlii komas sklkla manik zelliklerle ve serebral demle birliktedir ve astrosit deiikliklerinin grld kronik ensefalopatinin hipomanik letarjik tablosu ile tezat oluturur. Tablo 1. Hepatik ensefalopati nedenleri Ensefalopati tipi Akut (fulminan) karacier yetmezlii Sakalm yzdesi 20 Etyolojik faktr Viral hepatit Alkolik hepatit la reaksiyonlar ve ar doz Direzis Hemoraji Parasentez Diyare ve kusma Cerrahi Ar alkol Sedatifler nfeksiyonlar Kabzlk Portal-sistemik ant Diyetsel protein alm ntestinal bakteriler Hepatik ensefalopatilerin yaklak % 90nn presipite edici bir faktr zemininde gelimi olan sirotik ensefalopatiler oluturur. Bunlarda sa kalm oran % 70-80 dolaylarndadr ve ensefalopatinin hepatik komaya ilerleme oran % 1 ile snrldr. Fulminan karacier yetmezlii (FKY) nedeniyle gelien ensefalopati ise tm HElerin yaklak %10nu oluturur ve % 90 orannda hepatik komaya ilerler. Hepatik komann etyolojisinde ise % 90-95 orannda fulminan karacier yetmezlii ile % 5-10 orannda FKY dnda kalan hepatik ensefalopatiler rol oynar.

Presipitan faktrlerle birlikte olan siroz

70-80

Kronik portal-sistemik ensefalopati

100

Tablo 2. Hepatik koma nedenleri

Etyoloji Fulminan karacier yetmezlii

Oran 90-95

Sakalm yzdesi 20

FKY d hepatik ensefalopatiler (Presipitan faktrlerle birlikte olan siroz ve kronik portal-sistemik ensefalopati) 5-10 70-80

Tarihsel Perspektif
Karacier ile mental fonksiyon ilikisi eskiden beri bilinmektedir. M 2000 yllarnda yaam olan Babilliler kiilik ve ruh kavramlarnn varln karaciere atfetmilerdir. M 1000 yllarnda inde karacier, ruhu ieren kann deposu olarak kabul edilmekteydi. Hipokrat (M 460-370) hepatitli bir hastay kpek gibi havlayan, yardm edilemeyen ve syledikleri anlalamayan bir kii olarak tanmlamtr. Modern hepatolojinin babas olan Frericks ise karacier hastalarndaki terminal mental deiiklikleri u ekilde tanmlamtr: Gzlemlediim hastalar uzun zamandan beri karacier sirozu olan hastalard ve birden bire hastalktan farkl deiik semptomlar gsteriyorlard. nce bilinlerini kaybediyorlar, sonra grltl bir deliryum tablosuna giriyorlar ve daha sonra da derin koma tablosu ortaya kp hayatlarn kaybediyorlard. Gnmzde btn karacier hastalklarnn bir komplikasyonu olarak benzer ekilde bir nropsikiyatrik sendrom grlebildii anlalmaktadr.

Hepatik Ensefalopatilerin Snflamas

Bu blmde hepatik komaya ilerleyebilen bir sre olan hepatik ensefalopatilerin snflandrlmas konunun anlalmasnda daha etkili olacaktr. Hepatik ensefalopatilerin deiik karacier hastalklarnda, deiik seyir ve zelliklerle ortaya kmasndan dolay bir snflandrma ihtiyac domutur. 1998de Viyanada toplanan 11nci Dnya Gastroenteroloji Kongresinde konuyla ilgili bir alma grubu tarafndan bu amala oluturulan bir snflama, genel kabul grmtr (Tablo 3). Bu snflamaya gre hepatik ensefalopati, karacierin durumuna ve nrolojik belirtilerin sre ve zelliklerine gre iki gruba ayrlmaktadr. Birinci grupta temelde yatan karacier patolojisine bal olarak hastalar, baz klinikopatolojik zellikler asndan farkllklar gsterirler. Buna gre hepatik ensefalopati tip A, B ve C olmak zere alt gruba ayrlr. Tablo 3. Hepatik Ensefalopatinin snflandrlmas Karacierin durumuna gre; Tip A: Akut Karacier Yetmezliinde (fulminan karacier yetmezlii) Tip B: Hepatoselller yetmezlik olmakszn portal-sistemik ant ile Tip C: Kronik karacier hastalklarnda (Siroz ve portal hipertansiyonda) Nrolojik belirtilerin sre ve zelliklerine gre; Epizodik hepatik ensefalopati (presipite veya spontan) Persistan hepatik ensefalopati (hafif veya ciddi) Minimal hepatik ensefalopati (subklinik hepatik ensefalopati)

FULMNAN KARACER YETMEZL (FKY)

Daha nce karacier hastal olmayan bir kiide, karacier hcrelerinin masif nekrozu sonucu karacier fonksiyonlarnn ani ve iddetli olarak bozulmasyla ortaya kan bir sendromdur. Hastalar saatler iinde komaya ilerleyebilecek bir ensefalopati tablosu iindededirler. iddetli bir koaglopatinin elik ettii metabolik anomaliler ile birliktedir. Kardiyak, respiratuar ve renal yetmezlik ounlukla geliir. Akut karacier hasar yapan bir neden (viral, ilalar, iskemik-toksik) olaya yol aabilecei gibi, kronik karacier hastalklarnn akut alevlenmeleri de fulminan karacier yetmezlii ile sonlanabilir. FKY ilk semptomlarn veya sarln balamasn takip eden 8 hafta iinde hepatik ensefalopatinin gelimesi eklinde tanmlanabilir. Hastalar sarln ortaya kmasn takip eden ilk 7 gn iinde sratle ensefalopatiye girebilecei gibi bu proses daha da yava olabilir. FKY, fulminan-subfulminan (ensefalopati sarln balamasndan sonraki 7 gn iinde geliir veya proses daha uzun bir zaman periyodu alr), fulminange balangl ( 8 haftadan ksa veya 8 haftadan uzun) veya hiperakut (0-7 gn), akut (8-28 gn), subakut (29 gn-12 hafta) olarak snflandrlr. Tablo 4te FKYnin snflandrlmas grlmektedir. Halen etkin bir tedavi ekli yoktur. Gemi yllarda % 5-10 arasnda yaam ansna sahip olan bu vakalarda en ksa srede etyolojik tan konulup uygulanan etkili ve youn destek tedavisi yan sra zamannda yaplabilen karacier transplantasyonu ile 5 yllk yaam oran giderek artma gstermitir. lk 1-4 hafta iinde % 60-95 orannda fatal olarak seyretmekte olup Birleik Devletlerde her yl 2000 yeni vakaya rastlanmaktadr. Fulminant karacier yetmezlikleri ile ilgili ilk bilgi 1946 ylnda Lucke ve Mallory tarafndan verilmitir. Bu aratrclar takip ettikleri akut viral hepatit vakalar arasnda lmle sonulanan 196 vakann 94nn, semptomlarn belirlenmesinden sonra ilk 9 gn iinde ldklerini bildirmilerdir. Fulminant karacier yetmezlii tans iin baz kriterler vardr. Bunlar daha nceden mevcut bir karacier hastal olmayan bir kiide hzla hepatoselller yetersizliin gelimesi (ikter, koaglopati) ve ensefalopati tablosunun ortaya kmasdr. rnein ncesinde Wilson hastal veya otoimmun hepatit bulunan veya kronik hepatit enfeksiyonunun reaktivasyonu ve superenfeksiyonu (B+D,C+A) gelien vakalarn FKY olarak deerlendirilebilmesi iin nceden var olan karacier hastalnn asemptomatik olmas art olarak kabul edilmitir. Genellikle ok yaygn hepatoselller nekroz (r: asetaminofen veya viral hepatitler) veya hepatoselller parankimin yerini alan malign infiltrasyon vardr ve etyolojide deiik ajanlarn rol oynad nihai klinik bir sendromdur. FKYde prognoz kronik karacier yetmezliklerine gre daha ktdr. Ancak altta yatan etyolojik nedene bal olarak, potansiyel olarak tamamen geri dnebilir. lme neden olan balca komplikasyonlar bakteritel ve fungal enfeksiyonlar, hemodinamik instabilite, serebral dem, renal ve pulmoner yetmezlik, asidbaz ve elektrolit bozukluu ile koaglopatidir. Hastalar bu konuda uzmanlam, karacier transplantasyon birimi bulunan youn nitelerinde bu konuda uzmanlam personel tarafndan takip edilmelidir. Tablo 4. Fulminant karacier yetmezliinin snflandrlmas Hiperakut Evet 0-7 Genel Uzun En az yksek Orta Akut Evet 8-28 Genel Uzun Yksek Zayf Subakut Evet 29-72 Sk deil Uzunluk en az Yksek Zayf

Hepatik ensefalopati Sarln sresi Serebral dem Protrombin zaman Bilirubin Prognoz

Etyoloji
En sk grlen neden viral hepatit A, B ve C olup hastalarn % 60-70inde rastlanr. Dnyann deiik blgelerinde farkllklar gstermekle birlikte dier nde grlen nedenler ila kullanm ve iskemik olaylardr. Trkiyede parasetamol kullanmna bal gelien toksik FKY vakalarna azmsanamayacak kadar rastlanmaktadr. Ancak bunlarn dnda daha az grlen nedenler ile hi de az saylamayacak oranda sebebi saptanamayan olgular vardr. Asemptomatik karacier hastal olanlarda akut alevlenmeler (kronik B hepatitinde spontan reaktivasyon veya otoimmun hepatitin alevlenme dnemleri gibi) veya dier viruslarla superenfeksiyon )kronik B hepatitinde delta superenfeksiyonu, kr.C hepatitinde A superenfeksiyonu) FKYne neden olabilir. Tablo 4te akut karacier yetmezliindeki etyolojik faktrler gsterilmektedir.

Tablo 5. Akut karacier yetmezliindeki etyolojik faktrler* Viral Hepatit A,B (D),C,E,?G Hemorajik Fever virsleri CMV HSV Kronik viral hepatit Akut alevlenme Superenfeksiyon (B+D, C+A) la / toksinler Doza baml olanlar Asetaminofen toksikasyonu Karbontetraklorr Antidepresanlar NSA Valproik asit dyosenkrazik soniasid, halotan,troglitazone,bromfenac ve dier Reye sendromu (salisilik asit) Herbal ilalar Metabolik / genetik Galaktozemi Fruktoz intolerans Tirozinemi Neonatal demir birikim hastal Wilson hastal Alfa-1-antitripsin eksiklii

Neoplastik Maisf malign infiltrasyon: meme, melanom, akcier, lenfoma

Gebelikle ilikili durumlar Gebeliin akut karacier hastal (yalanmas) HELLP sendromu (Hemoliz, karacier enzim ykseklii, trombositopeni) Vaskler Budd Chiari sendromu Veno-okluzif hastalk skemik ok karacieri

eitli nedenler Otoimmun hepatitler Karacier transplantasyonlu hastalarda graft yetersizlii Is oku iddetli bakteriyel enfeksiyonlar Tespit edilemeyen nedenler
*

Journal of Gastroenterology and Hepatology (2000) 15, 480-488

Klinik zellikleri
FKYli tam veya tama yakn hepatektomi yaplm gibidir. Masif veya submasif hepatoselller nekroza bal parankim kaybnn sebep olduu karacier yetersizlii ana patolojidir. Portal sistemik antlar yoktur. Ancak fonksiyonsuz karacierin kendisi portal ve sistemik dolam arasnda bir ant gibidir. Klinik tabloyu akut karacier hasarna yol aan hastalk ile birlikte HE ve hepatik komann nropsikiyatrik belirti ve bulgular ile ciddi karacier disfonksiyonunun belirti ve bulgular oluturur. FKY tans iin HE olmas arttr. Tablonun ciddiyetine gre hepatik koma saatler ve gnler iinde geliebilir. Nrolojik semptomlar hepatik ensefalopati ve serebral demin yol at intrakranial basn art ile ortaya kar. Ensefalopati sklkla akut olarak ortaya kar ve sarlktan daha nce bulgu verir. Hastalardaki HEnin ilk belirtileri ahsiyet ve davran deiiklikleri, uygunsuz konuma, depresif ve forik tavrlar, mental fonksiyonlarda bozukluklar, uyku ritminde deiiklikler ve konfzyon halidir. Hastalar balangta huzursuz, ajite ve agresif haldedirler. Hzlca deliryum tablosu eklenir. Bunlar beyin sapnn uyarlmas ile ilgili belirtilerdir. Tabloya spesifik olmayan ve lokalizasyon gstermeyen nrolojik belirtiler, derin tendon reflekslerinde belirginleme, babinski ve klonus gibi patolojik reflekslerin olumas, flapping tremor, miyokloniler, rijidite ve konvulsiyonlar eklenir. Deliryum ve konvulsiyonlar daha beyin demine sekonder olarak gelien nrolojik belirtilerdir. Hepatik ftor hemen daima vardr. Bu arada hastann uyanklk hali giderek bozulur. uur kapanmaya balar ve koma hzlca birka gn iinde geliir. Artk patolojik reflekslerin bile alnamad koma ve derin koma hali balar. Akut hepatik ensefalopati ile karakterli FKYde koma belirtilerinin grld 4nc evrede hemen daima beyin demi ve kafa ii basnc art sz konusudur. Tablo-6da hepatik ensefalopatinin klinik evrelemesi grlmektedir.

Tablo 6. Hepatik ensefalopatinin klinik evrelemesi Evre 0 Sub klinik 1 Uykuya eilim Unutkanlk, hafif konfzyon, ajitasyon ve irritabilite Tremor, apraksi, inkoordinasyon, el yazsnda bozulma Trifazik dalgalar (saniyede 5 dalga) uur dzeyi Normal Normal Kiilik ve entelektel fonksiyonlar Normal Normal Nrolojik belirtiler Yok Psikometrik testlerle saptanabilen anormallikler EEG anomalileri Yok Yok

Letarjik, reaksiyonlar yavalam

Dezoryantasyon, amnezi, inhibisyonun azalmas ve uygunsuz davranlar

Asteriksiz, dizartri, ataksi ve hipoaktif refleksler

Trifazik dalgalar (saniyede 5 dalga)

Somnolans mevcut ancak uyandrlabilir.

Dezoryantasyon ve agresif davranlar.

Asteriksiz, hiperaktif refleksler, babinski varl ve kaslarda rijidite

Trifazik dalgalar (saniyede 5 dalga)

Koma

Koma

Deserebrasyon

Delta aktivitesi

Evre 1 ve 2 deki ensefalopatinin prognozu daha iyi iken, 3 ve 4teki ensefalopatide prognoz ktdr. Erken dnemde ortaya kan sarlk, giderek karacier alannn klmesiyle belirgin hal almaya balar. Ge dnemde 40-50 mg/dlye varan derin sarlk tablosu geliir. Bulant ve kusma yaknmalar olduka sk grlen semptomlardr. Karn ars nadir grlr. Taikardi, hipotansiyon, hiperventilasyon ve ate daha sonra tabloya eklenen semptomlardr. Klinisyen asetaminofen toksisitesinde, belirgin klinik iyilemeyi takiben 2-3 gn iinde ortaya kan uzam karacier hasarlanmalar konusunda uyank olmaldr. Akut HE tablosuyla gelen bir hastada var olan problemin akut mu veya akut on kronik mi olduunun ayrt edilmesinde, anamnez, hastaln semptomlar, hepatomegali ve splenomegali varl ve ciltteki vaskler spider oluumlar rol oynar. Tablo 7de ksaca zetlenmitir. Tablo 7. FKY, Akut ve akut on kronik tipinin ayrt edilmesi

Akut
Anamnez Beslenme Karacier Dalak Spiders Ksa yi Yok

Akut on kronik
Uzun Kt +byk + ++

Hepatik ensefalopatinin patogenezi multifaktriyeldir. Temelde karacierin dolamdan toksik maddeleri zellikleri nitrojen kaynakl maddeleri kaldramamas yatar. Sirotik hastalardaki porto-sistemik ensefalopatinin tersine ant olay ok nemli deildir. Kan amonyak dzeyi ykselmitir ancak komann derecesiyle ve prognozla korelasyon gstermez.

FKY ile LKL SORUNLAR

Serebral dem: Hem serebral dem hem de hepatik ensefalopati kafa ii basn artna neden olur. Beyin demi ve kafa ii basn art FKY deki en nemli nrolojik patolojidir. Yaplan deneysel almalar nrolojik tablonun arl ile beyin demi ve kafa ii basn art arasnda belirgin bir iliki olduunu gstermektedir.

Artan kafa ii basnc nedeniyle hastalarda serebral ve serebellar herniyasyonlar sktr. Beyin demi ve komplikasyonlar FKY de en nemli lm sebebidir. Beyin deminde multifaktriyel nedenler rol oynar. 2 mekanizma saptanmtr. Vazojenik ve sitotoksik. Vazojenik mekanizma kan-beyin bariyerinde ki hasarlanmadan dolay plasmann serebrospinal sv iine kamasndan kaynaklanr. Sitotoksik mekanizmada ise nronlarn artan intraselller onkotik basn nedeniyle ar su ekmesi ve imesi rol oynar. Grade 4 ensefalopatide serebral kan akmndaki azalma serebral hipoksiye yol aarak, serebral deme giden patolojiyi tetikler. Koaglopati: Karacierde sentez edilen tm koaglasyon faktrlerinin (faktr 8 dnda) ve fibrinolitik sistemin inhibitr proteinlerinin sentezi bozulmutur. Platelet says tketimin artmasna ve retimin bozulmasna bal olarak hzla dmtr. Platelet fonksiyonlarnda bozulma sz konusudur. Sonuta bu koaglasyon defekti kanama skln artrr ve mkz membranlara, gastrointestinal kanala ve beyin iine kanama gzlenir. Protrombin zaman koaglasyon bozukluunun ve prognozun takibinde ve transplantasyon ansnn belirlenmesinde kullanlan nemli bir parametredir. Gastrointestinal kanamalar: Hastalarn yarsndan fazlasnda mide ve zofagustaki akut erozyonlardan kaynaklanan gastrointestinal kanamalar gzlenir.Koaglopati, trombositopeni,anormal platelet fonksiyonlar ve DIC kanamalar provake eder. Proflaktik olarak kullanlacak H2 reseptr blokrleri kanamalrn skln azaltr. Hipoglisemi, hipokalemi ve metabolik deiiklikler: Hipoglisemiye FKY li hastalarn % 40da rastlanr. Persistan ve kontrol edilemez karakterde olabilir. Plasma inslin dzeyi karacierin uptakenin bozulmasna bal olarak artm olup glikoneogenezis azalmtr. Hipoglisemi nrolojik defisitlerin artmasnda primer rol oynar. Hipokalemi olduka yaygn bir sorundur. riner kayplar, yetersiz replasman ve yksek dektrozlu beslenme balca nedenleridir. Serum sodyum dzeyi de dmeye eilimlidir. Dier elektrolit deiiklikleri hipofosfatemi, hipokalsemi ve hipomagnezinemidir. Asid-baz deiiklikleri yaygndr. Respiratuar alkoloz solunum merkezinin bilinmeyen toksik maddelerce stimlasyonu sonucu oluan taipneye bal olarak geliir. Respiratuar asidoz ise artm intrakranial basn ve solunum merkezinin depresyonu veya pulmoner komplikasyonlar sonucu geliir. Grade 3 komada hipotansiyon ve hipoksi sonucu oluan yetersiz doku perfzyonu nedeniyle laktik asidoz grlebilir. Parasetamol kaynakl FKYde metabolik asidoz sk grlmekte olup transplantasyon karar verme de nemli bir kriterdir. nfeksiyon: Ar karacier yetmezliinin neden olduu immnolojik bozukluklar (kompleman eksiklii, opsonin aktivitesinde azalma, ntrofil fonksiyonlarnda bozukluk) ve bu hastalarn youn bakm nitelerinde takibinde zorunlu olarak bavurulan ve istenmeyen bir etki olarak infeksiyonu kolaylatran ilemler (parenteral yollar, santral basn ve ya swan-ganz katateri, intraserebral katater, entbasyon ve idrar sondas gibi) sonucu, bata gram negatif bakteriler olmak zerebakteriyel ve fungal enfeksiyonlar sk ve ciddi bir sorundur. Baz nitelerde nfeksiyon skl % 90 civarndadr. En sk pulmoner (% 50), riner (% 22) ve bakteriyemi (sadece hemokltrde reme % 16) grlr. nfeksiyonlarn % 50si gram pozitif bakteriler (S.aureus ve koaglaz negatif stafilokoklar)ile oluur. Bunu gram negatif enterik bakteriler ve mantarlar (candida ve aspergillus) izler. Tablo 8de sistemik fungal enfeksiyonlarn zellikleri gsterilmektedir. Bakteriyel enfeksiyon sonucu ortaya kan endotoksemi makrofajlar aktive ederek TNF- ve dier sitokinlerin (IL-1, IL-6) salnmasna ve sonunda septik oka benzer dolam yetersizlii ile doku hipoksisi ve birok organda fonksiyon bozukluuna ve yetersizlie neden olur. Renal: Karacier de re sentezinin bozulmas nedeniyle renal fonksiyonlarn takibinde re uygun bir indikatr olmayp kreatinin tercih edilmelidir. Fonksiyonel renal yetmezlik (hepatorenal sendrom) hastalarn % 55inde geliir (akut tubuler nekroz elik edebilir). Renal vazokonstriksiyon ve renal prostaglandinlerin sekresyonunda azalma vardr. Sepsis, endotoksemi, kanama, hipotansiyon akut tubuler nekroza neden olur. Hemodinamik deiiklikler-sistemik hipotansiyon: Hipotansiyon karacier yetmezliinin zelliidir. Azalm kardiyak output ve dk periferal vaskler rezistans nedeniyle oluur. Dolam bozukluklar serebral perfzyonun azalmasna ve renal vazokonstriksiyona neden olur. N-asetilsistein infzyonu dokuda oksijen distribsyonunun dzelmesini salar. Son dnem hastalarda elektrolit bozukluklar, aisoz, hipoksi ve pulmoner artere yerletirilen kataterlerin neden olduu deiik kardiyak aritmilere rastlanr.

Tablo 8. Sistemik fungal enfeksiyonlarn zellikleri Balangta koma tablosunda iyileme olmasna kar daha sonra ktleme Ate antibiyotiklere yant vermez Renal yetmezlie neden olur Lokosit artna neden olur Pulmoner komplikasyonlar: Gastrik ieriin veya kann aspirasyonu, atelektazi, infeksiyon ve beyin sap kompresyonu sonucu oluan solunum depresyonu balca solunum komplikasyonlardr. Pulmoner dem, ARDS sk grlen fatal komplikasyonlardr. Hastalarn yarsnda PA akcier grafisinde sorunlar izlenir. Akut pankreatit: Akut hemorajik ve nekrotizan pankreatit grlebilir. Komatz hastalarda tablonun tans gtr. Duodenit, pankreas hemorajileri, virsler ve steroid kullanmdr.

Hasta Takibi
HEMATOLOJ Protrombin zaman (ensefalopati derecesiyle birlikte) hastann klinik durumunun ve progresinin takibinde en nemli parametrelerden biridir. Hemoglobin/hematokrit takibi mutlaka yaplmaldr. Hzla den platelet says akla mutlaka dissemine intravaskler koaglasyon tablosunu getirmelidir. BYOKMYA Kan glukozu, re, kreatinin ve elektrolit takibi yaplmaldr. Bilirubin, albumin, transaminaz, alkalen fosfataz ve amilaz takibi rutin olarak yaplmaldr. Serum bilirubin takibi asetaminofen d nedenlerle oluan FKYde nem tar. Serum albumin dzeyi balangta normaldir. Ancak sonraki dnemlerde dk albumin kt prognozu yanstr. Transaminaz takibi daha az nemli bir prognostik takip markeridir. Hzl bir d prognozun ktlemesi olatak alglanmaldr. Kan gaz tayini asetaminofene bal FKYde nemlidir. VROLOJK MARKERLAR Akut hepatitis A tans serum anti HAV IgM titresinin ykselmesiyle konur. Hepatitis B tans iin HBsAg nemlidir ancak kesin tan iin anti HBc IgM gereklidir. Serum HBVDNA genellikle negatiftir. Kronik viral hepatitin akut alevlenmelerinin takibinde B hepatitli hastalarda HDV, C hepatitli hastalarda HAV enfeksiyonu mutlaka aratrlmaldr. GRNTLEME VE KARACER BYOPSS BT ile karacier boyutlarndaki azalma gsterilebilir. Serebral demin gsterilmesinde ve dier serebral komplikasyonlarn hastalklarn ayrc tansnda beyin BT kullanlabilir. Karacier biyopsisi transplantasyon prosesinde, karar vermede gereklidir. ELEKTROENSEFALOGRAM EEG HEde kliniin ve prognozun takibinde nemli bir takip aracdr. Hepatik ensefalopatili hastalarda dalga frekansnn bilateral, senkron yavalamasyla birlikte dalga amplitdnde art grlr. Saniyede 8-18 frekansl normal ritminden, saniyede 4 frekansn altndaki ritmine deiim grlr. Bu azalma, bilgisayar destekli frekans analizi ile en doru ekilde deerlendirilebilir. Bu teknik, tan ve tedaviyi deerlendirmek iin en iyi yntemdir. EEG deiiklikleri, psikolojik ve biyokimyasal deiikliklerden nce de ortaya kar. Fakat bu bulgular remi, CO2 retansiyonu, Vit B12 eksiklii veya hipoglisemi gibi durumlarda da grlebildiinden nonspesifiktir. Bununla birlikte kronik karacier hastal olan bilinli kiilerde tan deeri yksektir.Ayrca klinik durum ile BOS, arter ve ven amonyak seviyeleri ile iyi dzeyde korelasyon gsterdii de bildirilmitir.

ekil 1. EEG deerlendirilmesi

D
yileme mmkn
Trifazik dalgalar

yileme olanaksz

koma

E B
Artan amplitd A l f k
stupor Derin koma

Azalan amplitd Kk frekans

A A
Normal EEG

Uykuya eilimli uyank

C D

Serebral aktivite yok

E F

Prognoz
Ensefalopatinin derecesi ne olursa olsun protrombin zamannn 100 saniyenin zerinde olmas veya aadaki kriterlerden birisinin bulunmas kt prognozun iaretidir. Arterial pH < 7.3 Ya <10 veya >40 ya Sarlk > 7 gn (ensefalopatinin balamasndan nce) kterle ensefalopati arasndaki sre ne kadar ksa ise youn medikal tedaviyle iyileme anslar o kadar yksektir. Protrombin zaman > 50 sn Serum bilirubin >18 mg/dl Prognoz hastann ya, etyolojik neden, klinik gidi, sekonder komplikasyonlarn gelimesi, komann sre ve derinliiyle alakaldr. lm nedeni % 67 nrolojik komplikasyonlar, % 13 GS kanamalar, % 13 bakteriyel enfeksiyonlar ve sepsis, % 8 hemodinamik komplikasyonlar ve progresif solunum ve renal yetmezlikler nedeniyle olur.

Tedavi
Fulminan karacier yetmezlii tehdidi altnda olan veya FKY gelimi hastalarda:

1. Klinik ve etyolojik deerlendirme yaplmal (alkolizm, uyuturucu alkanl, ar doz ila alnmas,
viral hepatit hikayesi)

2. HE gelimi hastalarda vital fonksiyonlarn idamesi salanmal ve hastalar youn bakm nitesinde
izlenmeli

3. Spesifik tedavisi olan durumlarda tedaviye hemen balanmal (parasetamol toksisitesinde Nasetilsistein, mantar zehirlenmesinde penisilin ve silibinin gibi)

4. Transplantasyon endikasyonu aratrlmal ve karar verilmelidir. Hastann ilk grld nite youn
bakm ve reanimasyon nitesine sahip deilse hasta damar yolu alarak (deksroz ile) hemen sevk edilmelidir. FKY tans alan hastalarn gnlk izlemleri iin; 1. Tm olgulara santral venz katater mmknse pulmoner katater, idrar sondas ve nazogastrik tp taklmaldr. Ba ve gvde 300 ykseltilmeli ve maske ile oksijen verilmelidir. Gnde 2 defa fizik muayene yaplmal, perksyonla karacier snrlar deerlendirilmeli ve katater yerleri kontrol edilmelidir. Her gn akcier grafisi ekilmelidir. Her gn karacier ve renal fonksiyon testleri yaplmaldr. PT, fibrinojen, Htc, PY,trombosit ve idrar sediment incelemesi yaplmaldr.

2. 3.

4. 5.

Hastalardaki kompleks problemlerin zm ve multipl organ yetmezlii sendromunun takibi asndan monitrizasyon salanmaldr.

FKY hastasnda genel tedavi yaklamlar

Mental durumu bozulan ve protrombin zaman uzayan her hasta youn bakm nitesine alnmal ve bilin durumu (gerekirse serebral basn takibi), hemodinami (santral venz katater), kan basnc ve kan gazlar, idrar miktar (sonda taklmal), enfeksiyonlar (aralkl kltrler alnmal) ve komplikasyonlar asndan izlenmelidir. Kafa ii basn art takibi evre 3-4 ensefalopati gelien ve transplantasyon planlanan hastalarda yaplmaldr. Evre 3-4 komadaki hastalarda nazogastrik sonda taklmal, enteral beslenme ve oral ilalarn verilmesi salanmaldr. zetle hemodinamik, respiratuar ve renal fonksiyonlar, glikoz dzeyi, phtlama profili, asid-baz dengesi yakndan takip edilmeli, uygun nlemlerle dzeltilmeli ve karacier rejenerasyonu iin yeterli zaman salanmaldr. Genel medikal tedavi yaklamlar tablo 9de zetlenmitir. Tablo 9. FKY de genel tedavi yaklamlar

Problem
Portal sistemik ensefalopati

Tedavi
Oral protein almnn engellenmesi Fosfat enema Sedasyonun engellenmesi Laktuloz verilmesi

Serebral dem

Iv mannitol

Hipoglisemi

Kan glikoz dzeyi 60 mg/dl nin altnda ise 100 ml % 50 glikoz 24 saatte 3 lt % 10 glikoz infzyonu Hipokaleminin dzeltilmesi Saatlik kan glukoz dzeyi takibi yaplmas

Hipokalsemi

10 ml. %10 kalsiyum glikonat Iv gnlk

Renal yetmezlik

Hemofiltrasyon ve dializ

Solunum yetmezlii

Pulse oksimetre ile takip edilmeli Entbasyon, ventilator, oksijen

Hipotansiyon

Dopamin

nfeksiyon

Sk kltr alnmas ve antibiyotik proflaksisi

Kanama

IV simetidin veya ranitidin TFP ve platelet infzyonu

Azdan beslenebilen hastalara proteinsiz diyet verilir. Durumu iyiye gidenlere 20 gr/gn ile balanarak gnlk 1 gr/kga kadar protein verilebilir. Laktloz veya laktilol: Gnde 2-4 kez yumuak dklama salayacak dozlarda, azdan veya nazogastrik sonda ile verilir. Balang dozu 3X20-30 ml olabilir. Gnde 3X100 ml.ye klabilir. Gerekirse laktlozlu lavman yaplabilir. Az yoluyla verilen laktuloz ekuma ulaarak burada bakteriler tarafndan laktik aside yklr, bylece fekal pH der. Laktozu fermante eden organizmalarn byme hzlar artar ve bakteroides gibi amonyak oluturan organizmalar basklanr. Kan ve proteinlerin varlnda oluan ksa zincirli ya asitlerini detoksifiye edebilir. Kolonik fermantatif bakteriler her ikisininde varlnda laktulozu kana tercih ederler. Kolonun ozmotik volm ve motilitesi artar. Asit pH da amonyak barsak lmeninde amonyum iyonuna dnr ve emilimi gleir. Bu olay kanamayla tetiklenen hepatik ensefalopatide bilhassa deerli olabilir. Sonuta kan amonyak deeri azalr. Balang etkisi yavatr. 48-72 saatte ortaya kar. Hipernatremi oluumu zerinde dikkatle durulmal ve tetikte olunmaldr. Neomisin ve aminoglikozid grubu dier ilalar nefrotoksik etkileri nedeniyle kullanlmamaldr.

Benzodiazepin reseptr agonisti flumazenil 0.3-0.5 mg dozlarda IV kullanlarak hastalarn uyank kalmasna yardmc olunabilir. Ancak etkisi ksa sreli olup klinik pratikte sadece benzodiazepin kullanm sonras komaya giren veya komas derinleen karacier hastalarnda yararldr. Septik komplikasyonlara ynelik gnlk kltrler alnmal, damar yollar, katater giri yerleri sk takip edilmelidir. karlan kataterler kltre gnderilmelidir. Koaglopatiye ynelik ncelikle vit-K uygulanmal, TDP ve PLT transfzyonuna hazr olunmaldr.

Anti dem Tedavi

Kataterle kafa ii basnc lm ve takibi yaplmal, tedavi basnca gre ayarlanmaldr. nce genel tedbirler alnmal, sonra diretikler ve dier ilalar kullanlmaldr. Balangta kafa ii basn artlar paroksismaldir, d uyaranlarla oluabilir. Hastalar sakin bir ortamda ba ksm 30-45 derece yksek olan bir yataa alnmaldrlar. Hemodinami, serum osmolalitesi ve kan gazlar dengede tutulmaldr. Sv tedavisi, ventilasyon destei ve dier tedbirler alnmaldr. Hiponatremi beyin demini artrr. Dilsyonel olup su kstlamas yaplmaldr. Eer Na dzeyi <120 mmol/L ise hipertonik NaCl uygulamas yaplmaldr. EEGde epileptiform dalgalarn izlendii durumlarda diazepam ve fenitoin uygulanmas artm olan serebral oksijen tketimini azaltr. Diretikler: Mannitol osmotik diretik olup ilk kullanlacak ilatr. Mortaliteyi azaltt gsterilmitir. % 20 mannitol 1 ml/kg IV bolus uygulanr ve 2-4 saatte bir tekrarlanr. Hastann bbrek fonksiyonlar normal olduu halde direz yok veya az ise veya plasma osmolalitesi <320 mOsm/ml ise mannitol tekrarlanmaldr. Yine direz olmazsa bbrek yetmezlii geliebilecei iin hemodaifiltrasyon uygulanarak sv ekilebilir. Normalde mannitol verildikten 15-30 dakika sonra mannitol miktarnn 3-4 kat kadar sv alnmaldr. Aksi takdirde intravaskler volmn ve/veya osmolalitenin artmas kafa ii basncn daha da artrabilir. Nefrotoksisiteden kanmak iin mannitol dozu dk (0.5 ml/kg) tutulabilir. Nonosmotik diretikler (furasemid) hem direkt olarak kafa ii basncn drmek (koroid pleksustan CSF sekresyonunu azaltr) hem de mannitoln etkinliini artrmak iin (serbest su klirensi salar, mannitoln serbest su klirensine negatif etkisini dengeler, nler)kullanlabilir. Mannitolden 30 dakika sonra 40 mg. Furasemid v yaplr. Bu tedavilerin yetersiz kald hastalarda mortalite yksektir. Barbitratlar, tiopental verilmesi veya hiperventilasyon gibi yntemlerin etkili olduu gsterilememitir. Prostaglandinler PG): PGlerin karaciere olan sitoprotektif etkileri ile hepatosit hasarn azaltt, ayrca vazodilatasyon ile dokularn daha iyi oksijenlenmesini salayarak FKY tedavisinde yararl olduu ne srlmtr. Balangta 10gr/saat infzyona balanr ve 40 gr/saat e kadar klabilir. 7-10 gnlk IV tedaviden sonra oral tedavi ile devam edilebilir. Bu tedavi ile zellikle evre 3-4 HEli hastalarda % 70 sa kalm saland belirtilmitir. Kontroll almalara ihtiya vardr. Kortikosteroidler: FKYde yksek doz kortikosteroidlerin yararl etkileri gsterilememitir. Hatta nfeksiyon ve gastrik erozyonlara neden olan negatif etkileri nedeniyle kullanm kaldrlmtr. N-Asetilsistein (NAS): Balangta sadece parasetamol toksisitesine bal FKY vakalarnda bir antidot olarak tedavide kullanlan NASn aslnda tm FKY vakalarnda yararl olabilecek nonspesifik etkileri olduu gsterilmitir. NAS hastalarda oksijen kullanmn dzeltir ve organ yetersizliklerinin gelimesini nleyici rol oynar. NASn akut karacier yetersizlii olan hastalarda etyoloji ne olursa olsun kalp debisini, dokulara oksijen sunumunu ve oksijen ekstraksiyon orann olumlu ynde etkiledii belirtilmitir. Bu almalarda NAS IV olarak 150 mg/kg ilk ykleme dozunu (30 dakikada verilir) takiben, 150 mg/kg/24 saat eklinde infzyonla verilir. Parasetamol toksisitesinde NASn kullanm: Antidot olarak kullanlr. lk doz olarak 150 mg/kg. NAS % 5 dektroz iinde 1 saatte gidecek ekilde, daha sonra saatte bir 70 mg/kg dozunda olmak zere toplam 12 kez verilecek ekilde devam edilir. Oral tedavide ilk doz 140 mg/kg olup 4 saatte bir 70 mg/kg 17 kez verilir. Teorik olarak parasetamol toksisitesinde simetidininde etkili olmas beklenir. nk sitokrom P4502E1 enzimini inhibe ederek parasetamoln toksik metabolitlerini azaltabilir. Antibiyotikler: Hastalarn % 90nda enfeksiyona rastlanr. En sk pulmoner (% 50), riner (% 22) ve bakteriyemi (sadece hemokltrde reme % 16) grlr. nfeksiyonlarn % 50si gram pozitif bakteriler (S.aureus ve koaglaz negatif stafilokoklar)ile oluur. Bunu gram negatif enterik bakteriler ve mantarlar (candida ve aspergillus) izler. Retrospektif almalarda hastalarda selektif intestinal dekontaminasyon salanmasnn (neomisin, kolistin ve nistatin veya norfloksasin ve nistatin) sistemik enfeksiyon orann belirgin bir ekilde drd gzlenmitir. Bu azalma belirgin olarak gram negatif enfeksiyonlarda olmaktadr. Yaplan randomize kontroll almalarda grade 2 HEde sepsis bulgularndan nce selektif parenteral (sefuroksim) ve enteral (colistin, tobramisin, amfoterisin-B) antibiyotik kullanmnn enfeksiyon hzn yar yarya azaltt gsterilmitir.

Sistemik fungal enfeksiyonlarn varlnda tedavide amfoterisin B ve flusitosin kullanlr. Deneysel olarak oral amfoterisin kullanmnn fungal enfeksiyon hzn % 5 azaltt gsterilmitir. Proflaksi yaplmayan vakalarda fungal enfeksiyon hz ortalama % 30 civarndadr. Proflaktik antibiyotik tedavisi yaplmad takdirde evre 3-4 ensefalopatili hastalarda bakteriyel ve fungal enfeksiyon skl surasyla % 82 ve 34tr.

Suni Karacier Destei

Ama hastay karacierin spontan rejenerasyonunun salanmasna veya donr karacierinin naklinin yaplmasna kadar geen sre iinde desteklemektir. Birok farkl metod denenmektedir. Exchange kan transfzyonlar, plasmaferez, baka bir insan ile cross-circulation dializ ve hemoperfzyon, extracorporeal liver assist device, bioartificial liver. Bu tekniklerin hibirisinin tam anlamyla yararl olduu gsterilememitir. Erken dnemde kullanlan charcoal hemoperfzyonun prostasiklin infzyonuyla birlikte platelet agregasyonunu inhibe ettii ve yararl etki gsterdii birka hasta zerinde gsterilmitir. Baz membranlar kullanarak uygulanan dializ veya hemoperfzyon yntemleri ile dk molekll toksinlerin vucuttan uzaklatrlmas salanr. Ancak FKYli hastalarda toksinlerin uzaklatrlmas kadar karacierin karacierin sentez fonksiyonlarnn idamesi de gerekmektedir. Bu nedenle hepatositlerin sentez fonksiyonlarndan yararlanmay da hedefleyerek extracorporeal liver assist device (ELAD) yada bioartificial liver (BAL) olarak adlandrlan cihazlardan yararlanma yoluna gidilmitir. Bu sistemlerde kullanlacak hepatositlerin en ideali insan hepatositleridir. Ayrca bu amaca ynelik olarak her an laboratuar ortamlarnda hepatosit bulundurulmaldr. Bu konudaki en byk sorun hem sentez grevini yerine getirecek hem de detoksifikasyon yapabilecek hepatositlerin salanamam olmasdr. u andaki olanaklarla hcre kltrlerinde hepatosit bymesi yavatr, hepatositlerin yaam sreleri ksadr ve diferansiye durumlarn abuk kaybetmektedirler. Daha yakn zamanda insan hepatoblastoma hcre kltrlerinden elde edilen hcrelerle oluturulan ELAD sistemlerinden olumlu sonular alnmaktadr. Hepatosit transplantasyonu: Analbuminemik ratlara intraportal olarak verilen hepatosit infzyonundan sonra albumin dzeyinin artt, serum bilirubin dzeyinin azald gsterilmitir. Hepatosit infzyonu intraperitoneal, intrasplenik veya intraportal yaplabilir. nsanlarda yaplan uygulamalar umut vericidir ve uygun donr bulununcaya kadar karacier transplantasyonu iin bir kpr olarak kullanlabilir. Vcut d karacier destei: Molecular adsorbent recirculating system (MARS) olarak tanmlanan sistem albumine bal maddelerin selektif olarak uzaklatrlmasn salayan hcre iermeyen, vcut d bir karacier destek yntemidir. Ayrca fazla su ve suda eriyen maddelerin uzaklatrlmasn salayan bir diyaliz sistemi de ierir. Akut karacier yetmezlii dnda kr. karacier yetmezliindeki akut alevlenmeler hepatorenal sendrom ve karacier transplantasyonundan sonra primer fonksiyon rmeme ve yetersiz karacier fonksiyonlar durumunda da kullanlan bir sistemdir. Bu sistemle ABD ve Asyada 53 merkezde 400n zerinde hasta tedavi edilmitir. yi tolere edilebilen ve ciddi yan etkinin grlmedii bir tedavi yntemidir. Albumine bal toksinlerin uzaklatrlmas hepatik ensefalopati tablosunun gerilemesine, ortalama kan basncnn artmasna, karacier ve bbrek fonksiyonlarnda iyilemeye yol amtr.

Karacier Transplantasyonu
Akut karacier yetmezliinde destekleyici tedavilerde ilerlemeye karn prognozu hala kt olan olgularda ortotopik karacier transplantasyonu yaam ans tanmaktadr. Karacier transplantasyonu artk FKY de standart bir tedavi yntemi olarak kabul edilmektedir. Postoperatif yaam ans 1987-1993 yllarndaki almalarda % 65 olarak bildirilirken, daha sonra transplantasyon kriterlerinin belirlenmesi ve daha seici davranlmas ile postoperatif yaam ans % 90a ulamtr. lmlerin ou transplantasyondan sonraki ilk aylarda grlmektedir. Hasta seiminde en sk kullanlan kriterler ilerleyen koaglopatiyle birlikte ensefalopatinin gelimesidir. Karacier transplantasyonu iin hasta seiminde Kings College Hospital kriterlerinde kt prognozu gsteren kriterler esas alnarak tranplantasyon adaylar belirlenmektedir. Bu kriterler kt prognozlar nedeniyle acil olarak transplantasyon gereken adayn belirlenmesindeki sensitiviteleri, kullanm ve uygulama kolayl bulunmas, transplantasyon endikasyonunun konulmas iin ilerlemi hastalk tablosunun ortaya kmasnn beklenmemesi ve bu ekilde donr organnn bulunmas iin yeteri kadar sreye olanak tanmas nedenleriyle pratik deere sahiptirler. Bu prognostik deerler transplantasyon yaplmadan da yaama ans yksek olan hiperakut karacier yetmezliindeki gen hasta grubunun belirlenmesi iinde faydal olmaktadr.

Tablo 10. FKYde karacier transplantasyon kriterleri (Kings College Hospital)

Asetaminofen pH<7.30 veya PT > 100 sn, serum kreatinin >300 osm/l (grade 3-4 ensefalopati

Non Asetaminofen hastalar PT > 100 sn. veya aadaki deikenlerden 3nn olmas: Ya <10 veya >40 ya Sarlk > 7 gn (ensefalopatinin balamasndan nce) Protrombin zaman > 50 sn Serum bilirubin >18 mg/dl Cerrahi giriimden nce koaglasyon faktrlerinin ve gerekiyorsa trombositlerin replase edilmesiyle olgularn ounda klinik koaglopati geri dndrlebilmekte ve intraoperatif kan kayplar belirgin lde dk olmaktadr. Karacier transplantasyonu srasnda ve cerrahiden sonraki 12 saat iinde serebral dem devam eder. Operasyon srasndaki diseksiyon faz ve reperfzyondan hemen sonraki dnem intrakranial basn art ve serebral perfzyon basncnn azalma riskinin en yksek olduu dnemdir. Bunun tam tersine operasyonun anhepatik faznda bu parametrelerde dramatik iyileme grlr. Baarl bir transplantasyondan sonraki 48 saat iinde serebral otoreglasyon mekanizmalar normale dner. Ancak bu dnemde de serebral deme yatkn olan hastalarda intraserebral basn ve serebral perfzyon basnc monitrizasyonuna devam edilmelidir. yileerek kendi karacierinin normal fonksiyon ve morfolojisine kavuma potansiyeli olan hastalarda auxiliary karacier transplantasyonu uygulamas da yaplabilmektedir. Bu karacier transplantasyonunun deiik bir uygulama eklidir. Ama kiinin kendi karacieri yeniden fonksiyon kazandnda kiiyi, gereksiz hale gelecek mr boyu immun supresyondan kurtarmaktr. Karacierin normal fonksiyonunu kazanp kazanamayacann nceden belirlenmesi zordur ve bu konuda perioperatif biyopsinin fazla prediktif deeride bulunmamaktadr. Bu uygulama heterotopik ve ortotopik olmak zere 2 ekilde yaplmaktadr. Heterotopik uygulamada yeni karacier kiinin kendi karacieri karlmadan sa st kadrana yerletirilir. Ortotopik uygulamada ise kendi karacierinin bir ksm kartlr, yerine hacmi kltlm yeni karacier taklr. Ortotopik yaklam, normal anatomik ilikilerin korunmas ve portal venz kan akmnn otoreglasyonunun devam etmesi ve graftn (yeni karacierin) venz akmnn daha iyi salanmas nedeniyle tercih edilmektedir. Nativ karacierde rejenerasyon dzeyinin belirlenebilmesi iin radyonklid incelemelerden ve karacierin histopatolojik incelemelerinden faydalanlmaktadr. Karacier fonksiyonu normal fonksiyon ve histolojiye kavutuunda auxiliary transplant ya cerrahi olarak uzaklatrlr yada immunsupresyonun kesilmesiyle fonksiyon d braklr. FKY de auxiliary transplantasyon sonular, standart transplantasyonda total hepatektomi uygulanarak yaplan transplantasyonlardan farkl deildir. Ancak henz auxiliary transplantasyon iin optimal endikasyonlar henz belirlenmemitir. Bu yntemle hasta karacierinin tamamen karlmas ile elde edilen hemodinamik ve nrolojik yararlar elde edilemeyebilmektedir. Bu nedenle zellikle stabil olmayan hastalarda standart ortotopik transplantasyonla daha yksek sa kalm oranlar elde edilmektedir. Sonular: Transplantasyondan sonra bildirilen sa kalm oranlar Avrupada % 61, ABDde % 63tr. Bu oran dier merkezlerde % 59-79 arasnda deimektedir. Bu sonulara ulalmasndaki balca faktrler bekleme sresinin ksa olmas, nrolojik adan stabil olmayan hastalara yaplmamas, ABO uyumsuz organlar kullanldnda daha youn bir destekleyici tedavinin uygulanmasdr(splenektomi, yksek doz antilenfosit globulin, plasma deiimi gibi). Baary etkileyen dier bir faktr de hasta yadr. leri ya ve multisistem hastalnn kmlatif etkisi daha dk sa kalm oranlarna neden olmaktadr. Hasta yandan baka etyolojide

baary etkilemektedir. En iyi sonular Wilson hastal nedeniyle yaplan operasyonlardan alnrken, en kt sonular idyosinkratik ila reaksiyonlar nedeniyle gelien FKYde yaplan transplantasyonlardan alnmaktadr. Parasetamol toksisitesine bal akut karacier yetmezlii olan ve ila almndan sonraki yaklak 4nc gnde transplantasyon yaplan hastalarda sa kalm oran yksekken, altnc gnde transplantasyon yaplanlarda tablo kt seyretmi, 7nci gnden sonra yaplanlarn hibirisi yaamamtr. Bu durum bu hastalarda sepsisin durumu arlatrc bir faktr olduunu, karacier transplantasyonunu ise bu durumu iyiletirici ynde etkisi olmad ynnde dnlebilir.Transplantasyondan sonraki youn bakm nitesinde geen sre de sa kalm etkilemektedir. Transplantasyon srasnda hastann ensefalopatisinin evresi de sa kalm oranlarn etkilemektedir. Bu oranlar evre 1 iin % 90, evre 2 iin % 77, evre 3 iin % 79 ve evre 4 iin % 54 tr.Renal fonksiyonun durumu da sonular etkilemektedir. Serum kreatinini 1.5 mg/dlnin zerinde olanlarda sonular daha ktdr. Transplantasyon srasndaki asidoz ve apache skoru da hastalk iddetinin iyi indikatrleri olup transplantasyon sonras sonularla korelasyon gstermektedir. Tablo 11. FKY transplantasyon sonular Viral hepatitler 53 42 % 78 lala ilikili FKY 20 18 % 78 Wilson hastal 4 3 % 100 Bilinmeyen FKY 33 28 % 53

Hasta says Transplantasyon yaplan Yaayan

HEPATK ENSEFALOPAT
Patogenetik Mekanizmalar
Yaygn serebral fonksiyon bozukluuyla seyreden bu sendromun genelde reversibl zellikte olmas, metabolik bir mekanizmann rol oynadn gstermektedir. Hepatik ensefalopatiyi aklayacak en temel proses sindirim sistemi kkenli maddelerin klirensinde azalma (bu hepatoselller yetmezlik veya anttan dolaydr) ve aminoasit metabolizmasndaki deiikliktir. Bunlarn her ikisi de serebral nrotransmisyonda deiikliklere yol aar. eitli nroaktif toksinlerin (zellikle de amonyak) ve nrotransmitter sistemlerin olaya katldna inanlr (tablo 13.). Hepatik ensefalopatide oksijen ve glikozun serebral metabolik oranlarnn azalmasnn da nronal aktivitede ki azalmaya bal olduu dnlmtr.

Klinik snflamada bahsedildii gibi, zaman zaman ataklar tarznda ortaya kan epizodik ensefalopatinin balangcnda, birtakm presipitan faktrlerin nemli rol oynad bilinmektedir. Tabo 12de presipitan faktrler ve olas mekanizmalar anlatlmaktadr. Presipitan faktrler arasnda en sk rastlanan ve en yksek mortaliteye neden olanlar gastrointestinal kanama, sepsis ve azotemidir. Ayrca sv elektrolit bozukluu (kusma, ishal, diretik kullanm, geni parasentez), konstipasyon, ar proteinli diyet ve santral sinir sistemini etkileyen ila kullanm da nemli faktrler arasndadr. Bunlarn yannda akut hepatit, dier baz enfeksiyonlar (spontan bakteriyel peritonit, pulmoner ve riner enfeksiyonlar gibi), alkol alm veya alkol almnn kesilmesi, cerrahi ant oluturulmas veya TPS uygulamasve inko eksiklii de hepatik komay presipite edebilmektedir. Tablo 12. Hepatik ensefalopati de presipitan faktrler

Presipitan
Fazla protein alm Konstipasyon

Muhtemel mekanizma

Artm amonyak retimi Anoreksi Kan-beyin bariyerinden amonyak Sv kstlamas difzyonunda art Gastrointestinal kanama nfeksiyon

Kan transfzyonu Azotemi Hipokalemi Sistemik alkoloz

Dehidratayon Sv kstlamas Diretik ar alm Fazla parasentez Osmotik laksatiflerle olan daire Hepatik hipoksi nedeniyle toksinlerin Hipotansiyon azalm metabolizmas Gastrointestinal kanama Periferal vaskler dilatasyon Arteryal hipoksemi Anemi

Benzodiazepin kullanm

Santral GABA reseptrlerinin aktivasyonu

Dier psikoaktif madde kullanm

MSS inhibisyonuna katk

Portosistemik ant Spontan Cerrahi Transjugular intrahepatik Toksinlerin hepatik metabolizmasnda azalma

Parankimal hepatik parankimal hasar

Toksinlerin hepatik metabolizmasnda azalma

Tablo 13. Hepatik ensefalopatide sulanan nrotransmitterler

Nrotransmitter sistem
Glutamat

Normal etki
Nro-eksitasyon

Hepatik ensefalopati
Disfonksiyon azalm reseptrler NH4 ile etkileme

GABA/BZ

Nro-inhibisyon

Artma

Endojen BZlerde artma ??GABA

Dopamin Noradrenelin

Motor/kognitif

nhibisyon Yalanc nrotransmitterler (aromatik aminoasitler)

Seratonin

Uyanklk

?Disfonksiyon Sinaptik defisit? Artm seratonin turnoveri

Patogenetik srecin ortaya k ve olu mekanizmasyla ilgili bilgileri aadaki balklar altnda inceleyebiliriz: 1. Portal-sistemik ensefalopati: Hepatik prekoma veya komal her hastada portal kan karacierde metabolize olmadan sistemik venler araclyla beyne ulamaktadr. Beyinde ortaya kan toksik etki klinik tabloya yol aar. Akut hepatit gibi hepatoselller fonksiyonu kt olan hastalarda ant karacier iinden olmaktadr. Zarar grm hcreler portal ven kanndaki ierii metabolize edemezler. Bu yzden ierik deimeden hepatik venlere geer. Sirotik hastalarda portal kan karacieri byk doal kollateraller araclyla geer. Sirotik karacierdeki nodllerin etrafnda gelien portal-hepatik ven anastomozlar internal ant olarak davranr.Bu tablo porto-kaval anostomozlarn ve TPSin yaygn bir komplikasyonudur. Bu durum etle beslenmesi durumunda Eck fistl (porto-kaval ant) olan bir kpekte gelien nropsikiyatrik bozuklua benzerdir. Karacier fonksiyonlar yeterli ise ensefalopati nadirdir. Kollateral, dolamn byk olduu hepatik istozomiaziste karacier fonksiyonu iyi ve koma nadirdir. Bununla birlikte eer ant yeterince bykse, aikar karacier hastal olmasa da ensefalopati geliebilir. Buna rnek olarak ekstrahepatik portal hipertansiyon verilebilir. Komaya giren hastalar karacier tarafndan metabolize edilmemi barsak ierii ile serebral intoksikasyona maruz kalrlar (portal-sistemik ensefalopati). Serebral intoksikant madde azottur. Baz sirozlu hastalarda muhtemel hepatik komadan ayrt edilemeyen tablolarda indklemek maksadyla oral yksek proteinli diyet, amonyum, klorid, re veye metionin verilebilir. 2.ntestinal bakteriler: Semptomlar sklkla oral antibiyotiklerle dzelebilir. Bu yzden intoksikantlarn intestinal bakterilerce retildii dnlmektedir. Kolonik dlama veya purgatif kullanm gibi kolonik floray azaltan dier tedbirlerde etkili olabilmektedir. Dahas re yapan bakteriler ve ince barsak floras genellikle karacier hastal olan kiilerde artmtr. 3. Nrotransmisyondaki deiiklikler: Eksperimental ve klinik ok sayda alma olmasna ramen, bu konuyla ilgili genel tablo karmak olarak grnmeye ve birok alan tartmal olarak kalmaya devam etmektedir. Mevcut verilerle kesin kanlara varmak olduka gtr. Amonyan nemli bir rol oynad dnlmektedir. Dier nrotransmitter sistemler ise byk ihtimalle ensefalopati sreci iinde rol oynamaktadr. Amonyak ve Glutamin Amonyak hepatik ensefalopatinin patogenezinde en ok allan faktr olmutur. Nronal disfonksiyondaki rol hakknda ok miktarda bilgi elde edilmitir. (ekil 3.)

ekil 3. Amonyan hepatik ensefalopatideki kaynaklar ve potansiyel rol

ntestinal Protein/bakteri

Azalm hepatik uzaklatrma

Azalm kas metabolizmas

NH3
Kan/beyin Astrosit hasar Bariyeri Artm glutamin Glutamat Direkt etkiler

Eksitatr yollar nhibitr aktivite

Amonyak;proteinlerin, aminoasitlerin, prinler ve pirimidinlerin yklmasyla oluur. Barsaktan kaynaklanan amonyan yaklak yars bakterilerce sentezlenmektedir. Geri kalan ise diyetteki protein ve glutaminden salanr. Karacier normalde amonya re ve glutamine evirir.re siklusundaki bozukluklar ensefalopatiye yol aar. Hepatik ensefalopatide hastalarn % 90nda kan amonyak seviyeleri ykselmitir. Ayrca beyindeki dzeyleri de ykselmitir. Ancak plazma amonyak deerleri hepatik ensefalopati evreleri ile iyi korelasyon gstermez. Ayrca karacier hastal olmakszn yksek amonyak deerleri grlebilecei aklda tutulmaldr (r: valproat kullanmnda, youn kemoteraptik kullanmnda multipl myelomada ve ar eksersiz durumlarnda). Hiperamonyemi azalm eksitatr nrotransmisyon ile birliktedir. Amonyak intoksikasyonu hepatik komaya edeer olmayan hiperkinetik prekonvulsif bir duruma yol aar. Seri amonyak lmleri ensefalopatinin seyrini takipte faydaldr. Burada amonyan ileri srlen primer mekanizmas nral membranlar zerine direkt veya postsinaptik inhibisyon ve glutamat nrotransmisyonunun bozulmasna bal indirekt nronal disfonksiyondur. Beyinde re siklusu olmadndan amonyan uzaklatrlmas glutamin sentezine baldr. Astrositlerde glutamin sentetaz; glutamat+amonya glutamine evirir. Fazla amonyakla birlikte glutamat (nemli eksitatr nrotransmitter)tkenir ve glutamin birikir. Glutamin ve -ketoglutaratn BOS dzeyleri ensefalopatinin derecesiyle korelasyon gsterir. Glutamat balanma blgelerinde ve astrositler tarafndan glutamat geri almnda azalma gsterilmitir. Metionin deriveleri (balca merkaptanlar) hepatik komay artrrlar. Bu olay belirli toksinlerin (zellikle amonyak, merkaptanlar), ya asitleri ve fenollerin sinerjistik hareket ettii grne yol amtr.Bununla beraber son zamanlardaki deneysel bir ensefalopati almasnda zellikle toksik bir merkaptan olan metanefioln hepatik komann patogenezinde rol bulunmamtr. Yalanc Nrotransmitterler Dopamin ve katekolaminin araclk ettii nrotransmisyonun hem kolondaki bakteriyel etkiyle retilen aminler tarafndan, hem de prekrsrlerin serebral metabolizmasndaki deime ile inhibe edildii ve yalanc nrotransmitter olarak anlan -feniletilamin, tiramin ve oktopamin oluumuna kolondaki baz aminoasitlerinin dekarboksilasyonunun yol at ne srlmtr. Yalanc nrotransmitterler belki gerek nrotransmitterlerin yerine geebilirler (ekil 4.).

ekil 4. Karacier hastalndaki beyin metabolizmasnn bozulmasnda yalanc sempatetik nrotransmitterlerin muhtemel rol Kolon: Protein ntestinal bakteriyel dekarboksilazlar Tirozin Tirozin L-Dopa Tiramin Noradrenalin Oktopamin Gerek Yalanc Sempatetik transmitter -feniletanolamin Fenilalanin

Beyin metabolizmasnda bozulma

Tirozin, fenilalanin ve triptofan gibi plansa aminoasitleri muhtemelen hepatik deaminasyon yetmezliine bal olarak karacier hastalnda artmtr. Valin, lsin ve isolsin gibi dall zincirli aminoasitler, kronik karacier hastalnda belki de hiperinslinemiye sekonder olarak iskelet kaslar ve bbrekler tarafndan artan metabolizmalar nedeniyle azalmtr. Her iki grup aminoasitler beyne alnrken yarrlar. Plasma seviyelerinde ki dengesizlik daha fazla aromatik aminoasitin kan beyin bariyerini gemesine yol aar. Beyinde fenilalanin dzeyindeki artma, dopa retiminin inhibisyonuna ve feniletanolamin ve oktopamin gibi yalanc nrotransmitterlerin oluumuna yol aar. Serum ve idrar oktopamin dzeyleri hepatik ensefalopatide artmtr. Bununla birlikte normal fareler zerinde yaplan deneylerde byk miktarlarda oktopaminin intraventrikler infzyonu beyin dopamin ve adrenalininin basklanmasna yol amsa da, koma oluturamamtr. Seratonin Nrotransmitter olarak grev yapan seratonin (5-hidroksitriptamin) kortikal uyankln ve bylece uyanklk hali ve uyku/uyanklk siklusunun kontrolnde rol oynar. Bir prokrsr olan triptofan karacier hastalnda plasmada artan aromatik aminoasitlerden biridir. Ayrca triptofan hepatik komal hastalarn BOS ve beyinlerinde artmtr. Bu yzden beynin seratonin sentezini artrma potansiyeli vardr. Hepatik ensefalopatide seratonin metabolizmasndaki baka deiiklikler; ilgili enzimler (monoamino oksidaz), reseptrler ve metabolitler (5-HAA) ile alakaldr. Kronik karacier hastal olan ensefalopatili hastalarda bir seratonin blokr ketanserinin portal hipertansiyon iin kullanmyla oluan deiiklikler hepatik ensefalopatide seratonin sisteminin nemini vurgular. GABA (gama-aminobtirik asit) ve Endojen Benzodiazepinler GABA beyindeki en nemli inhibitr nrotransmitterdir. Genellikle presinaptik sinirlerde Glutamattan glutamat dehidrogenaz ile sentezlenir ve vezikllerde depolanr. Postsinaptik membranda spesifik bir GABA reseptrne balanr. Bu reseptr daha byk bir reseptr kompleksinin parasdr ve bu reseptr kompleksinde benzodiazepinler barbitratlarnda balanma yerleri vardr. Bu ligantlardan herhangi birinin balanmasyla bir klor kanal alr ve klorun ieriye giriinden sonra postsinaptik membran hiperpolarizasyonu

ve nroinhibisyon gerekleir. ntestinal sistemdeki bakteriler tarafndan sentezlenen GABA portal vene girdikten sonra karacier tarafndan metabolize edilir.Karacier yetmezlii veya porto-sistemik ant varlnda sistemik dolama geer. Karacier hastal olan ve hepatik ensefalopatili hastalarda plasma GABA dzeylerinde artma vardr. Akut karacier yetmezlii zerine yaplan deneysel almalarda hepatik ensefalopatilerde GABA nem arz etmektedir. Ancak devam eden almalarda sirotik ensefalopatili hastalarn beyin otopsi dokularnda GABA miktar kayda deer bulunmamtr. Bununla birlikte endojen benzodiazepinlerin hepatik ensefalopatili hastalarda mevcut olduu ve bunlarn reseptr kompleksi ile etkileime girip nroinhibisyon yaptn dndren veriler, almalrn GABAbenzodiazepin reseptr kompleksine ynelmesine yol amtr. En az 3 ay hi sentetik benzodiazepin almayan hepatik ensefalopatili siroz hastalarnda radioreseptr assay kullanlarak, karacier hastal olamayan kontrol grubuna oranla belirgin olarak yksek benzodiazepin aktivite deerleri saptanmtr. Ensefalopatinin ciddiyeti idrar ve plamadaki benzodiazepin aktivitesiyle korelasyon gstermektedir. Sirotik hastalardan alnan gaita rneklerinde, kontrol grubuna gre 5 kat fazla benzodiazepin aktivitesine rastlanmtr. Dahas benzodiazepin antagonisti olan flumazenilin baz hastalarda ensefalopatiyi geici olarak geri dndrebilmesi bu hipotezi desteklemektedir. Opiatlar eitli hayvan modellerinde baz beyin blgelerinde opiyaterjik ligant dzeyinin artt, bu arta opiyat reseptr dansitesinde azalmann elik ettii gsterilmitir. Keza opiyat reseptr antagonisti nalokson ile yaplan deneysel almalarda ensefalopatide dzelme olduu gsterilmitir. Melatonin Dekompanse sirozlularda melatonin sekresyon ritmindeki deiikliin karacierde melatonin metabolizmasndaki yavalamann bir sonucu olduu gsterilmitir. Osmolitler Miyo-inositol ve glutamin astrosit iinde bulunan nemli osmolitlerdir. Hepatik ensefalopatili hastalarda miyo-inositol sinyalinde azalmaya karlk glutamin sinyalindeki art, byk olaslkla amonyak yksekliine bal intraastrositik glutamin artna baldr ve muhtemelen miyo-inositoldeki azalma ile kompanse olmaktadr. 4. Dier Metabolik Anormallikler Hastalar genelde alkolozdadrlar. Bu durum amonyan solunum merkezine yapt toksik stimlasyondan, transfzyonlarn iinde sitrat gibi alkalilerin verilmesinden veya potasyum desteinden olabilir. re sentezi bikarbonat tketir. re siklus kapasitesinin ilerleyici kayb plasma bikarbonat dzeylerinin artmasyla (ve metabolik alkaloz) ve bbreklerden amonyak atlmnn artmasyla beraberdir. Hipoksi amonyaa olan serebral hassasiyeti artrr. Solunum merkezinin uyarlmas derin ve hzl solunuma yol aar. Hipokapni bunu izler ve bu durum serebral kan akmn azaltr. Kanda organik asitlerin (laktat ve piruvat) art, CO2 tensiyonunda azalmayla birliktedir. Herhangi gl bir diretik hepatik komay presipite edebilir. Bu durum hipokalemiye ve alkolozis varlnda kan beyin bariyerinden amonyak iyonlarnn daha istekli penetrasyonlarna bal olabilir. Manganez nrotoksisitesi ve kronik hepatik ensefalopati arasnda benzerlikler vardr. Kan ve beyin Mn dzeyleri sirozlu ve hepatik ensefalopatili hastalarda artmtr ve MRda globus pallidustan gelen sinyaller artmtr. T1- arlkl grafilerde globus pallidusta grlen MN depolanmasnn klinik tablodaki ekstrapiramidal bulgulara katks olduu dnlmektedir. 5. Karbonhidrat Metabolizmasndaki Deiiklikler Hepatektomili kpekler hipoglisemi komasndan lrler. Hipoglisemik ataklar kronik karacier hastalnda nadirdir ancak fulminant hepatiti komplike hale getirebilirler. Alfa-ketoglutarik ve pirvik asitler periferden karacierdeki metabolik havuza tanrlar ve nrolojik durum bozulduka kandaki seviyeleri artar. Bu seviyeler muhtemelen ciddi karacier hasarn haber verirler. Kandaki ketonlarn azalmas da hepatik disfonksiyonun ciddiyetini yanstr.

Sonu: Hepatik ensefalopatinin patogenezinde sulanan eitli toksinler ve durumlar; amonyak, GABA, merkaptan, ksa zincirli ya asitleri (btirik, valerik ve oktanoik asitler), yalanc nrotransmitterler, eksitatr ve inhibitr nrotransmitterlerin dengesizlii ve serum aromatik aminoasitlerinin dall zincirli aminoasitlere orannn tersine dnmesidir. Tartlan sistemler iinde hepatik ensefalopatide amonyan etkileri ana sebep olarak grlmektedir. Glutamat, seratonin ve endojen benzodiazepin araclkl nrotransmisyon aratrlmay beklemektedir. Yalanc nrotransmitterler ve GABA ilk zamanlardaki kadar inandrc deillerdir. Karacier hastalnda serebral metabolizma tartmasz anormaldir. Kronik vakalarda beyindeki gerek yapsal deiiklikler gsterilebilir. Karacier hastalnda anormal nrotransmitter fonksiyonlu olan beyin normal hastalarda etki gstermeyen zararlara kar (opiyatlar, elektrolit dengesizlii, sepsis, hipotansiyon, hipoksi) ar derecede hassastr. ekil 5. Hepatik ensefalopatinin multifaktriyel mekanizmalar

NH3 Triptofan Yalanc nrotransmitterler

Uyandrma (seratonin)

Direkt Nral

Motor/kognitif (dopamin)

NH3

Endojen BZ

Eksitatr (glutamat) ENSEFALOPAT

nhibitr (GABA/BZ)

Klinik

Hepatik ensefalopatili hastalarda klinik deerlendirmenin 2 komponenti vardr:

1. Hastada metabolik bir ensefalopatinin varlnn tespiti ve bunun derecesinin belirlenmesidir. 2. Karacier hastalnn tespitidir.

Hepatik ensefalopati tans iin patognomonik bir bulgu yoktur. ncelikle hastada nrolojik muayene ile organik bir santral sinir sistemi lezyonunun ekarte edilmesi ve metabolik ensefalopati tansnn konmasna, sonra da bu metabolik ensefalopatinin nedeninin karacier hastal olduunun ortaya konmasna dayanr.

Hepatik ensefalopatide grlen belli bal belirtiler, mental durun bozukluu, nromuskuler anormallikler, flapping tremor, fetor hepatikus ve hiperventilasyondur. Ortaya kan nropsikiyatrik bulgular, seyir, ciddiyet ve temeldeki hastaln ekli asndan baz farkllklar gstermesine karn temel elemanlar asndan btn hastalarda benzerlik gsterir. Tablo olduka kompleks olup beynin btn blmlerinin etkilenmesi sonucu ortaya kar. Buna bal olarak hastann bilincinde, kiiliinde, zeka seviyesinde ve konumasnda deiiklikler olur. Fizik muayenede sarlk, asit, dem, karn cildinde portal hipertansiyonla uyumlu caput medusa tarznda kollateral dolamn grlmesi ve kanamaya eilim bulgularnn saptanmas karacier hastaln kuvvetle dndrr. Yine palmar eritem, rmcek nevs ve fetr hepaticusun varl da tany destekler. Tanmlanabilen nedenlere gre ensefalopati; bilinte,kiilikte, entellktel seviyede ve konumadaki deiikliklere gre ayrlabilir: Uyku bozukluu ile birlikte grlen bilin bozukluu sktr. Hipersomnia erken grlr ve giderek normal uyku dzenini bozar. Spontan hareketlerin azalmas, sabit bak, apati, yavalama ve ksa cevaplar verme erken bulgulardr. Koma ilk anda normal uykuya benzer ancak daha sonra tam cevapszla doru ilerler. Bilin seviyesindeki ani deiikliklere deliryum elik edebilir. Kiilik deiiklikleri; en ok kronik karacier hastalklarnda grlmektedir. Bunlar ocuklama, huzursuzluk ve aileye olan ilginin azalmas eklindedir. Remisyondaki hastalarda da frontal lobun baskn olduu benzer kiilik zellikleri bulunabilir. Genellikle kooperasyon kuran, kolay sosyal iliki kurabilen, ho ve sklkls akac, forik insanlardr. Entelektel bozulma; hafif organik mental fonksiyon bozulmasndan, belirgin konfzyona kadar deiebilir. Hastalar basit hesaplar yapamazlar. Bloklarla veya kibrit pleriyle basit ekiller yapma yeteneklerinde azalma olur (konstrksiyonel apraksi). Hastalar rastgele yazlm saylar sralayamazlar. Bu yzden ilerlemeyi gstermek iin reitan say birletirme testi kullanlabilir. Hastalarn el yazlar bozulmutur ve gnlk el yazs takibi hastalarn kontrolleri asndan iyi bir testtir. Uygunsuz yerde miksiyon ve defekasyon nadir de olsa gzlenebilir. Konuma yavalamtr ve ses monotondur. Derin stuporda disfazi belirgin hale gelir ve daima hastaln ciddilemesiyle beraberdir. Baz hastalarda fetor hepatikus mevcuttur. Fetor hepatikus bu hastalarn nefeslerinde ki rk meyve kokusunu ifade eder. Barsakta yaplan ve karacierde detoksifikasyonu azalan merkaptanlarn idrar ve solunum yollar ile itrahna baldr. Fetor hepatikus ensefalopatinin derecesi veya sresi ile korelasyon gstermez ve yokluu hepatik ensefalopatiyi ekarte ettirmez. En karakteristik nrolojik anormallik Flapping tremor(asteriksiz) dur. Bu durum fleksr ve ekstansr kaslarn sk olarak istemsiz kaslmasnn bir sonucudur. Eklem pozisyonu ile ilgili uyarlarn beyin kkne iletiminde bir kusura bal olabilir. En iyi olarak kollarn uzatlmas, el bileinin ekstansiyona getirilmesi ve parmaklarn ayrlmasyla ortaya karlabilir. Sklm gz kapaklar, bzlm ve dudak ve uzatlm dilde de saptanabilir. Asteriksis evre I, II ve III hepatik ensefalopati de saptanabilir. Ancak hepatik prekomaya spesifik deildir. remide, solunum yetmezliinde ar sedatif kullananlarda ve ciddi kalp yetmezliinde de gzlenebilir. Yry ataksiktir.Derin tendon refleksleri genellikle artmtr. Baz dnemlerde artm kas tonusu vardr ve srekli eklem klonusu genellikle rijidite ile beraberdir. Koma durumunda hastalar flaksdrlar ve reflekslerini kaybederler. Kas tonusu total olarak yoktur. Plantar cevaplar genellikle derin stupor veya komada fleksrden ekstensre dnm eklindedir. Hiperpreksi ve hiperventilasyon terminal dnemde olabilir. Serebral hastaln yaygnl, itah art, kas seirmeleri, yakalama ve emme refleksleri ile gsterilebilir. Grme bozukluklar reversibl kortikal krl de ierebilir. Tablo 6. da hepatik ensefaloptinin klinik evreleme sistemi gsterilmektedir.

Ayrc tan
ncelikle organik bir ensefalopati varl ekarte edilmelidir. Bir karacier hastalna koinsidans olarak organik beyin hastal bulunabilir. Bununla birlikte karacier hastalarnda dnlmesi gereken beyin hastal subdural hematomdur. Karacier rezervi iyi olan ve geni portokaval antlar olmayan ve ani hepatik ensefalopati gelimesini beklemediimiz hastalarda oluan bilin deiikliklerinde mutlaka subdural hematom ekarte edilmelidir. Alkol yoksunluu sendromlar da mutlaka dnlmesi gereken ayrc tanlar arasnda yer alr.

Tablo 14. Hepatik ensefalopatinin ayrc tans Hastalk

Metabolik Ensefalopatiler Hipoglisemi Elekrolit imbalans Hipoksi CO2 narkozu Azotemi Ketoasidozis Rutin Biyokimyasal Analiz

Tansal test

Toksik Ensefalopati Alkol Akut intoksikasyon Kan alkol seviyesinin lm, Yoksunluk sendromu eritrosit transketolaz aktivitesinin lm Wernicke-Korsakoff sendromu Tiamine teraptik yant ve Psikoaktif ilalar Toksikolojik tarama Salisilatlar Ar metaller

ntrakranyal lezyonlar Subaraknoid, subdural ve intraserebral kanamalar Serebral infarkt Serebral tmr Serebral abse Menenjit Ensefalit Epilepsi veya postepileptik ensefalopati CT, LP, arteryografi, EEG ve virolojik testler

Laboratuar
Hepatik ensefalopatide biyokimyasal testlerde grlen anormallikler tipik olarak kronik karacier hastalnn biyokimyasal bulgularyla, portal hipertansiyon ve diretik kullanm sonucu oluan elektrolit bozukluklarn kapsar. Bunlarn ierisinde amonyak seviyesinde grlen art en anlamlsdr. Dier rutin biyokimyasal tetkiklerden serebral disfonksiyonun dier nedenlerini ekarte etmek iin yararlanlr.

Amonyak tayini: Kan amonyak konsantrasyonunun belirlenmesi baz durumlarda faydaldr. Fakat hepatik ensefalopati tans koymak iin gerekli deildir. Amonyak tayininin doruluu bir ok faktr tarafndan (elin yumruk yaplmas, turnike kullanm vs.) etkilenir. Venz kandan elde edilen amonyak deerleri, klinikle uyumsuz olarak yksek bulunacandan hepatik ensefalopati iin bir tarama testi olarak kullanlmas uygun deildir. Arteryel amonyak lm, amonyak seviyesinin tayininde daha doru bir sonu verir. Fakat hepatik ensefalopatili hastalarn bir ksmnda normal bulunabilir ve ensefalopatinin derecesi ile korelasyon gstermez. Prognoz ve seyrin tayininde de bir deeri yoktur. Beyin-omurilik svs: Genellikle berrak olup basnc normaldir. Protein konsantrasyonu artm olabilir, fakat hcre saym normaldir. Glutamik asit ve glutamin seviyesi yksek olabilir. Psikometrik testler: Hepatik ensefalopatinin 4 evreye ayrlmas, mental fonksiyonlardaki silik deiikliklerin belirlenmesine olanak salamaz. Minimal hepatik ensefalopatili hastalardaki mental fonksiyon bozukluklarn lmek iin birok psikometrik test gelitirilmitir. Bu testlerin minr deiiklikleri belirlemede konvansiyonel klinik deerlendirmeler ve EEG den daha hassas olduu bildirilmitir. Fakat, bu testler pratik olmayp olduka zaman alcdr. Ayrca tekrar tekrar uygulandklarnda hastalarn bu testleri renmeleri nedeniyle gvenilirlikleri azalmaktadr. Psikometrik testler ile ilgili dier bir problem bunlarn non spesifik olmasdr. Bu durum MSS anormallikleride bulunan alkolik karacier hastal ve Wilson hastal olanlarda zellikle rastlanan bir problemdir. Bu nedenle yalnzca birka test rutin klinik kullanm iin nerilmektedir. En sk kullanlan test say balant testidir. Dier faydal bir test grme ve iitme uyarlarna kar reaksiyon srelerinin llmesidir. Deiik beyin fonksiyonlarnn da lld daha kompleks testler de kullanlmaktadr. Fakat bu testlerin yorumlanmas, tecrbeli psikologlar ve karmak istatistik metodlar gerektirmektedir. EEG: Hepatik ensefalopatili hastalarda dalga frekansnn bilateral, senkron yavalamasyla birlikte dalga amplitdnde art grlr. Saniyede 8-18 frekansl normal ritminden, saniyede 4 frekansn altndaki ritmine deiim grlr. Bu azalma, bilgisayar destekli frekans analizi ile en doru ekilde deerlendirilebilir. Bu teknik, tan ve tedaviyi deerlendirmek iin en iyi yntemdir. EEG deiiklikleri, psikolojik ve biyokimyasal deiikliklerden nce de ortaya kar. Fakat bu bulgular remi, CO2 retansiyonu, Vit B12 eksiklii veya hipoglisemi gibi durumlarda da grlebildiinden nonspesifiktir. Bununla birlikte kronik karacier hastal olan bilinli kiilerde tan deeri yksektir.Ayrca klinik durum ile BOS, arter ve ven amonyak seviyeleri ile iyi dzeyde korelasyon gsterdii de bildirilmitir. Uyarlm (evoked) potansiyeller: Bunlar grsel veya iitsel uyaranlarla veya somatosensoriyel sinirlerin stimlasyonuyla tetiklenmi, kortikal veya subkortikal nromlardan elde edilen elektriki potansiyelledir. Uyarlm periferal dokular ve kortaks arasndaki afferent yollarn iletimini ve fonksiyonunu test ederler. Klinik ve Subklinik ensefalopatide anormallikler bulunur. Testin yaplabilmesi iin hastann kooperasyonu gerekli olup etkinlii evre 0-2 ensefalopati ile snrldr. Bu tr potansiyellerin minimal ensefaloptili hastalarda psikometrik testlerden daha jassas olduu saptanmtr. Endojen potansiyelleri kaydeden daha yeni yntemler, aratrma aamasndadr. BT ve MR grntleme: Tamamen kompanse sirozda bile serebral atrofi gsterilebilir. Bulgular, karacier disfonksiyonunun derecesiyle ilikilidir. Atrofi, zellikle kronik persistan ensefalopatili hastalarda belirgindir ve alkolizm ile potansiyelize olabilir. Karacier yetmezliindeki beyin deminin tansnda MR, BTye stndr. Fakat hepatik ensefalopatinin tans iin tek bana yeterli sensitivite ve spesifiteye sahip deildir. Nitekim sirotik hastalarda T1 arlkl MRda bazal gangliondaki sinyal art daha nceleri iddia edildii gibi hepatik ensefalopati ile ilikili grnmemektedir. Magnetik resonans spektroskopi (MRS): eitli isotoplar kullanlarak beyindeki deiik nrometabolitlerin (kolin, kreatin, glutamin/glutamat, myoinositol, N-asetil aspartat vb.) seri halinde lmlerine imkan veren non invazif bir yntemdir. Fakat henz elde edilen alma sonular standardize edilmemitir. Bununla birlikte MRS bu konuda gelecek iin byk mit vaat etmektedir. Positron emisyon tomografi (PET): PET ile yaplan almalardan beyin kan akm, oksijen ve glukoz tketimi, nroreseptr varl ve nrotransmitter kullanm ile ilgili yararl bilgiler elde edilmesine karlk tutarl ve kalc bir kanaat oluturacak lde aratrma ve bilgi birikimi henz mevcut deildir. Nropatolojik deiiklikler: Makroskopik olarak beyin normal olabilir. Fakat hastalarn yaklak yarsnda zellikle derin komaya girmi olanlarda serebral dem saptanr. Mikroskopik olarak, hepatik komadan len sirozlu hastalardaki karakteristik deiiklikler, nronlardan ziyade astrositlerdedir. Astrositler proliferedir ve Alzheimer tip-2 astrositozda grld gibi geni nkleuslar, belirgin nkleoluslar, kromatinin kenarda olmas ve glikojen akmlasyonu gibi deiiklikler gsterirler. Bu deiiklikler zellikle serebral korteks ve bazal ganglionlarda bulunur ve hiperamonyemi ile ilikilidir. Noronlarda minor deiiklikler grlr. Erken astrosit deiiklikleri muhtemelen reversibldr. Hepatik ensefaloptinin ok uzun srd olgulardaki yapsal

deiiklikler irreversibldr. Astrosit deiiklikleri dnda korteks bazal ganglionlar ve serebellumda nronlarn kaybyla kortikal incelme vardr. Hepatik ensefalopatinin tans ve derecesinin tayini iin birok zel test vardr. Fakat klinikte tan, yukarda bahsedilen klinik ve laboratuar bulgularna ilaveten mental durum deiikliine yol aan dier nedenlerin ekarte edilmesine dayanr. Eer klinik bulgular baka bir olayn varlm da dndryorsa (r:travma sonras subdural hematom gibi) aikar hepatik ensefalopatili her hastada beyin tomografisi endikasyonu vardr. Ayrca, beyin tomografisi yaygn veya lokal bir serebral demin varln da gsterebilir.

Prognoz
Nispeten iyi karacier fonksiyonlu intestinal nitrojenin artmasyla fazla kollateral dolam olan kronik grup en iyi prognoza sahiptir. Prognoz karacier hcre yetmezliinin byklne baldr. En kt prognoz ise akut hepatitlerdedir. Sirozlu hastada karacier yetmezliinin bulgular olan asit, sarlk ve hipoalbuminemia mevcut ise hastann d grnm ktdr. Eer tedavi koma ncesi dnemde balarsa baar ans ykselir. Eer nfeksiyon, yksek dozda diretik alm ve kanama gibi presipitan faktrler tedavi edilirse prognoz daha da iyileir.

SROZ ZEMNNDE HEPATK ENSEFALOPAT TEDAVS

Mevcut nrolojik tablonun ayrc tans yapldktan sonra hepatik ensefalopati tedavisi 3 alan zerinde yaplr:

1. Destekleyici tedavi ve presipite eden faktrlerin saptanmas 2. Barsak kkenli amonyak ve dier toksinlerin retim ve emilimini azaltmaya ynelik tedbirlerin
alnmas. Bu tedbirler diyet proteininin azaltlmasn ve dzenlenmesini, enterik bakterilerin ve kolonik florann deitirilmesini (antibiyotikler, laktuloz, laktilol) ve kolonik boalmann salanmasn (enemalar, laktuloz,laktilol) ierir. 3. Nrotransmitter dengesini direkt (bromojkriptin, flumazenil) veya indirekt (dall zincirli aminoasitler) olarak modifiye etmeye ynelik ajanlarn verilmesi.

Tedavi seimi tablonun akut, Subklinik veya persistan kronik ensefalopati olarak gelimesine baldr. Tablo 15.te hepatik komann tedavisi gsterilmektedir. Tablo 15. Hepatik ensefalopati tedavisi Akut grup

1. Presipite eden faktrlerin saptanmas 2. Nitrojen ieren materyallerin barsaklardan uzaklatrlmas

a. b. Hemorajinin durdurulmas Fosfat enema

3. Proteinsiz diyet
a. yileme ile diyet proteini artrlr.

4. 5. 6. 7.

Laktuloz veya laktulol Neomisin 4X1 gram/gn, 1 haftadan 1 aya kadar Kalori, su ve elektrolit dengesinin idamesi Diretiklerin stoplanmas, serum elektrolit dzeylerinin kontrol.

Kronik grup 1. 2. 3. 4. 5. Nitrojen ieren ilalardan kanlmas Protein (byk oranda vejeteryan alm), tolerans limiti (yaklak 50 gram/gn) Gnlk en az 2 kez barsak boalmasnn salanmas Laktuloz veya laktilol Eer semptomlar ktleirse akut koma tedavisinin benimsenmesi

Nrolojik defisitlerin de eklendii karacier yetmezliinin tedavisi enfeksiyonlar, renal fonksiyon bozukluu, kardiyovaskler kollaps, varis kanamas, hipersplenizm veya phtlama faktr eksiklikleri nedeniyle zorlamaktadr. Destekleyici tedbirler: Hepatik komada esas itibariyle destekleyici tedavi uygulanr. Bu yaklamn amac spontan homeostaz elde edilinceye kadar vcut fonksiyonlarnn devamn salamaktr. Bu amala sv, elektrolitler, aminoasitler, lipid, glukoz ve esansiyel elementlerle temel beslenme gerekleri yerine getirilmelidir. Bu hastalarda balangta dekstroz ve parenteral svlar uygulayarak sadece volmn artrlmas bile faydal olmaktadr. Yakn takip amacyla intravenz ve santral venz katater konulmal, mesane barsak fonksiyonlar da yakn takip altnda olmaldr. Aspirasyon pnomonisi, sepsis ve ciltte basya bal yaralarn gelimesini engellemek iin tedbri alnmaldr. Hepatoselller fonksiyonlar daha fazla hasara uratmamak iin hepatotoksik ilalarn kullanlmas engellenmelidir. Alkol alm nlenmelidir. Presipitan faktrlerin belirlenmesi ve tedavisi: Hepatik ensefalopati geliimine yatkn olan hastalarda ishal kabzlk ve kusma yaknmalar en ksa srede ortadan kaldrlmaldr. GS kanamasyla birlikte ortaya kan hepatik ensefalopati de mmknse teraptik endoskopik yntemler kanama kontrol altna alnmaldr. Hepatik ensefalopati riski olan hastalarda herhangi bir organ veya sistem enfeksiyonu uygun bir antibiyotik tedavisi ile giderilmeli, sepsis geliimine izin verilmemelidir. Hipokalemi ve alkoloz varlnda diretikler kesilmeli ve sv kstlamasna gidilmelidir. Potasyum eksiklii diyetle veya potasyum ieren tabletler ile giderilebilir. Acil durumlarda potasyum damaryolu ile verilebilir. Sk grlen hiponatremide sv kstlamasna gidilmelidir. Azotemi gelimesi durumunda yine diretikler kesilmeli, nefrotoksik ajanlarn kullanmndan kanlmal, intravaskler volm ayarlanmal, gerekirse diyaliz uygulanmaldr. Sirotik hastalar sedatiflere ar derecede hassastrlar. Bu nedenle mmkn olduu kadar bu tr ilalarn kullanmndan kanlmaldr. Doz amndan phe edilirse uygun antagonist (flumazenil, nalokson gibi) verilmelidir. Eer hasta kontrol altna alnamyor ve sedasyon gerekirse kk dozlarda temazepam veya oksazepam verilebilir. Morfin ve paraldehid uygulamas kontrendikedir. Hepatik komaya doru giden alkoliklerde klordiazepoksid ve heminevrin kullanm daha uygundur. Sedasyon ihtiyacnn antihistaminiklerle de karlanabilecei bildirilmitir. Porto-kaval bir cerrahi anastomozu takip eden ciddi porto-sistemik ensefalopatide antn kapanmasyla iyileme grlebilir. Kanama riskini nlemek iin zefageal transeksiyon byle bir tkama ileminden nce yaplabilir. Ayrca ant anjiografi yaplarak bir balon veya elik koil yerletirmek suretiyle tkanabilir. Bu tr gririmler spontan bir splenorenal antada uygulanabilir.

Diyet: Akut atak esnasnda diyet proteini gnde 20 grama drlr. Kalori alm 2000 kal/gn veya zerinde oral veya IV olarak idame ettirilir. Akut koma tablosunu geirmi hastalarda normal seviyede protein lamna sratle geilebilir. Kronik grupta ise mental semptomlarn kontrol asndan kalc protein kstlamasna ihtiya duyulmaktadr. Tolerans limiti genellikle gnde 40-60 gramdr. Bitkisel proteinler hayvansal proteinlere gre daha iyi tolere edilebilirler. Bitkisel proteinler daha az amonyak oluturucudurlar ve kk miktarlarda metionin ve aromatik aminoasitleri ierirler. Ayn zamanda daha laksatif olup diyetle diyetle lif almn artrrlar. Bylece fekal bakterilerle yaplan azot ieriinin atlmasn salarlar. Protein kstlamas sadece ensefalopati bulgular gsteren hastalar iin endikedir. Antibiyotikler: Oral olarak verilen neomisin antibakteriyel etki dnda, gastrointestinal amonyak oluumunun azaltlmasnda ok etkilidir. Barsaktan ok az miktar emilmesine ramen, kanda seviyesi saptanabilir ve uzun sreli kullanmnda ototoksik ve nefrotoksik yan etkiler grlebilir. Bunun iin akut vakalarda 5-7 gn boyunca 4-6 gram/gn eklinde ve blnm dozlarda kullanlmaldr. leus varsa % 1lik enema eklinde verilebilir. Neomisin ile laktuloz kombinasyonu teorik olarak elikili olarak grlmesine karlk olumlu etki bildirilmitir. Metranidazoln de (4X200 mg/gn PO) neomisin kadar etkili olduu bildirilmitir. Doza baml MSS toksisitesinden dolay uzun sre kullanlmamaldr. Tat bozukluu ve arl periferal nropati metranidazol ile tedaviyi komplike hale getirebilir. Metranidazol karacier tarafndan metabolize edildii iin kronik karacier hastal olan hastalarda birkmesi muhtemeldir. Bu nedenle dikkatli kullanlmaldr. Vankomisin (2X1 gram PO) rezistan hepatik ensefalopati tedavisinde etkili bulunmutur. Ayrca paromamisin ve rifampisin de etkili bulunmu dier antibiyotiklerdir. Laktuloz ve lakilol: nsan intestinal mukozas bu sentetik disakkaritleri paralayacak enzime sahip deildir. Az yoluyla verilen laktuloz ekuma ulaarak burada bakteriler tarafndan laktik aside yklr, bylece fekal pH der. Laktozu fermante eden organizmalarn byme hzlar artar ve bakteroides gibi amonyak oluturan organizmalar basklanr. Kan ve proteinlerin varlnda oluan ksa zincirli ya asitlerini detoksifiye edebilir. Kolonik fermantatif bakteriler her ikisininde varlnda laktulozu kana tercih ederler. Kolonun ozmotik volm ve motilitesi artar. Asit pH da amonyak barsak lmeninde amonyum iyonuna dnr ve emilimi gleir. Bu olay kanamayla tetiklenen hepatik ensefalopatide bilhassa deerli olabilir. Sonuta kan amonyak deeri azalr. Tablo 16. Laktuloza kyasla laktiloln etkileri Kolonik etkileri benzer Hepatik ensefalopatide onun kadar etkilidir. Daha abuk etki yapar Daha kullanldr Daha az tatldr Daha az diyare ve flatulans yapar.

Laktuloz absorbe olmayan bir disakkarid olup amonyak oluumunu azaltmak iin oral olarak verilir ve gastrointestinal yoldan amonyak emilimini azaltr. Ama diyare oluturulmadan asit gaita oluturulmasdr. Doz gnde 3 defa 10-30 ml.dir ve 2 kez yar kat gaita oluumuna gre doz ayarlanr. Hepatik ensefalopatide enema olarak 750 ml su iinde 300 ml. Laktuloz verilebilir. Yan etkiler gaz, diyare ve intestinal ardr. Diyare serum sodyumunu 1450 mmol/l zerine karabilecek ve potasyum miktarn frecek, alkoloz oluturabilecek kadar belirgin olabilir. Kan volm renal fonksiyonlar bozacak kadar debilir. Bu yan etki zellikle gnlk doz 100 ml.yi getii zaman grlebilir. Kristalin laktuloz daha az toksik olabilir. Laktilol ince barsaklarda paralanamazve absorbe olamaz ancak kolonik bakteriler tarafndan metabolize edilir. Gnlk dozu yaklak olarak 30 gramdr. Laktoz intoleransnn ok yksek olduu yerlerde laktoz tedavide baarl bir ekilde kullanlr.

Purgatif etki: Hepatik ensefalopatide laktuloz veya laktoz enemalar kullanlabilir ve suya stndrler. Tm enemalar ntral veya amonyum emilimini azaltmak iin asit olmaldr. Magnezyum sulfat enemalar tehlikeli hipermagnezinemiye yol aabilir. Bu yzden fosfat enemalar daha gvenlidir. Barsak bakterilerinin modifikasyonu: Bu amala laktobasillus asidophillus kullanlm ancak Hepatik ensefalopati tedavisinde ok etkili bulunmamtr. Fermantatif, laktik asit reten, eitli bakterilere kar direnli ve ureaz negatif bir bakteri olan Enterococcus fecium SF68in kronik Hepatik ensefalopatinin tedavisinde laktuloz kadar etkili olduu gsterilmitir. Ayrca laktulozun aksine hibir yan etkisi sz konusu deildir. Ornitin Aspartat: Karacierde amonyaktan re yapm, ornitin aspartat tarafndan uyarlr. Ayrca ornitin r sentezinin ilk basamanda da rol almaktadr. Ornitin aspartatn kronik hepatik ensefalopatili hastalarda belirgin dzelmeye yol at kontroll bir almada gsterilmitir. Sodyum Benzoat: drarda nitrojen ekskresyonunu artrarak amonyak eliminasyonunu salad ileri srlmtr. Bir almada 10 gr/gn dozda sodyum benzoat alm laktuloz kadar etkili bulunmutur. Oral veya parenteral kullanlabilir.Sodyum yklemesi ve tad, snrl olarak kullanlmasna neden olmutur. Aminoasitlerin alfa keto gruplar: Amonyakla birleip aminoasit oluturan deamine amino asit deriveleri olan dall zincirli keto anologlarnn kullanm snrl saydaki alma nedeniyle tartmal olup teminide olduka zordur. H.Pylori eradikasyonu: H.pylori eradikasyonunun kan amonyak seviyesini drdn ileri sren yaynlar bulunmasna karlk bu konuda prospektif randomize almalara ihtiya vardr.

Nrotransmitter dengesinin deitirilmesi

Levoopa ve bromokriptin: Eer portal sistemik ensefalopati, dopaminerjik norotransmisyondaki bir defekt ile ilgiliyse, serebral dopaminlerin yerine konulmas faydal olacaktr. Dopamin kan beyin bariyerini geemez. Onun prokrsr olan Levodopa geer ve ensefalopatide geici uyankla neden olur. Bu uygulamadan ok az sayda hastann yararland grlmtr. Bromokriptin uzun etkili, spesifik bir dopamin reseptr agonistidir. Protein kstlamas ve laktloza ilaveten verilmesinin klinik, psikometrik ve EEG ynyle dzelmeyi artrd grlmtr. Tedaviye diranli kronik portal-sistemik ensefalopatili karacier fonksiyonlar iyi olan hastalarda kullanlabilir. Flumazenil: Fulminan karacier yetmezlikli veya sirozla birlikte hepatik ensefalopati olan hastalarn % 70inde geici, deiken fakat belirgin dzelmeye yol aabilen benzodiazepin reseptr antagonistidir. Deiik zaman aralklaryla bolus tarznda 1 veya 2mg verilen flumazenilin faydal olduunu gsteren almalar ileride standart tedavide yer alabilecei konusundaki mitleride beraberinde getirmitir. Yaplan bir meta-analizde de flumazenilin gerek klinik gerekse EEG ynyle dzelmeye yol at sonucuna varlmtr. Dall zincirli aminoasitler: Dall zincirli aminoasitlerin, aromatik aminoasitlere orannda grlen azalma hepatik ensefalopati geliimiyle ilikilendirilmeye allmtr. Yksek konsantrasyonda dall zincirli aminoasitleri ieren solsyonlarn infzyonu akut ve kr. hepatik ensefalopatide kullanlmaktadr. Fakat elde sonular birbiriyle uyumlu deildir. Kontroll almalarn sonular intravenz dall zincirli aminoasitlerin hepatik ensefalopatiyi kontrol ettii konusunda bir fikir birlii olmadn gstermektedir. Kesin yarg iin veri yoktur.

Dier tedavi seenekleri:

inko replasman: inko eksikliinin sirozlu hastalarda sk grld ve deneysel almalarda inko eksikliinin kan amonyak seviyesinde ykselmeye neden olduu gsterilmitir. inko replasmann hafif hepatik ensefalopatide yararl olduunu gsteren yaynlar yannda bir sonuca ulalamadn gsteren yaynlarda vardr. Karacier transplantasyonu: Kronik hepatik ensefalopati tedavisinde en etkin yntemlerden biride karacier transplantasyonudur. Kronik rekrrent veya refraktr hepatik ensefalopatinin tedavisinde karacier transplantasyonu artk daha sk gndeme gelmektedir. Fakat transplantasyon sonras hastann tedaviye uyumu gz nnde bulundurulduunda ciddi, kronik veya tedaviye cevapsz olgularda MSSnin organik irreversibl bozukluklar bir konterndikasyon oluturmaktadr.

Cerrahi tedaviler:
1. Potal sistemik antlar 2. Karacier transplantasyonu a. b. c. d. 3. Distal splenorenal ant Portakaval H-graft antlar Mezokaval antalr TIPS

Dier ilemler a. b. antn kapatlmas Kolonun kartlmas

REFERANSLAR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Gastroenteroloji, Eyll 2002. Trk Gastroenteroloji Vakf yaynlar Diseases of the Liver and Biliary system, 10.bask, Sheila Sherlock Gastroenterohepatoloji, Haziren 2001, Atilla kten Viral hepatit 2001, 2001 Kaya Klturgay Manual of Gastroenterology, Canan avunduk Klinik karacier hastalklar,2002 Enver Dolar Fulmnant hepatc falure: Pathophysiology, Treatment, and Survival, E. Atillasoy, M.D. and P. D. Berk, M.D. Departments of Medicine (Division of Liver Diseases) and Biochemistry, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York 10029 8. Treatment of hepatic ensefalopati, Downloaded from www.nejm.org 9. Fulmnant hepatc falure: Pathophysiology, Treatment, and Survival, E. Atillasoy, M.D. And P. D. Berk, M.D. Departments of Medicine (Division of Liver Diseases) and Biochemistry, Mount Sinai School of Medicine, New York, New York 10029 10. Feray C, Gigou M, Samuel D, et al. Hepatitis C virus RNA and hepatitis B virus DNA in serum and liver of patients with fulminant hepatitis. Gastroenterology 1993;104:549-555 11. Jones EA, Schafer DF. Fulminant hepatic failure. In: Zakim D, Boyer TD, eds. Hepatology: a textbook of liver disease. 2nd ed. Vol. 1. Philadelphia: W.B. Saunders, 1990:460-92.

Dr. Murat PINAR