AKUT AKCER DEM

Giri: Sol ventrikler yetmezliine bal akut pulmoner dem sk karlalan ve hayat tehdit eden bir sorundur. Mdahale phelenildii an yaplmaldr. Semptom ve bulgular byk miktarda svnn intravaskler alandan interstisyum ve alveollere hareketi sonucunda ortaya kar. Hem kardiak hemde non kardiak sebeplerle ortaya kar. Sol kalpteki ciddi yapsal veya fonksiyonel bozukluk sonucu akcier kapiller basncnn ani ykselmesiyle akcierde (intertisyum ve alveoller) hzla sv toplanmas sonucu ortaya kan klinik durumdur. Patofizyolojisinde hidrostatik basnta art, onkotik basnta azalma, akcier kapiller geirgenliinde artma, lenfatik akmn azalmas bulunur. Fizyopatoloji: Kapillerlerin en nemli fonksiyonu dokularla dolam kan arasnda besin maddeleri ve hcresel artklarn deiimini salarlar. Yaklak 10 milyar kapiller bu fonksiyonu salamaktadr. Her organn mikrosirklasyonu, o organn kendi gereksinimlerine gre zel olarak dzenlenmitir. Bununla beraber genelde, her organa giren arter, ap 40 mikron kadar olan arteriyol haline gelinceye kadar alt yada sekiz kez dallanarak incelir. Sonra arteriyolde 2-3 kez dallanarak ap 9 mikrona indikten sonra kapillerlerle devam eder. Kan arteriyolden, metarteriyole, burdan kapillerlere ve burdanda venllerde toplanarak gene dolama verilir. Kan genellikle kapillerlerde devaml olarak akmaz. Bunun yerine, her saniye yada dakika iinde alp kapanarak kesik kesik akar. Bunu etkileyen en nemli faktr dokudaki oksijen konsantrasyonudur. Oksijen konsantrasyonu dnce kan akm balar, ykselince kesilir, bunu salayan prekapiller sfinkterlerdir. Plazma ile interstisyel sv arasnda madde geiini salayan en nemli mekanizma difzyondur. Oksijen ve karbondioksit gibi yada eriyen maddeler kapiller hcre membranndan direkt geerler. kinci hzda geen molekl sudur. Kapiller membranlarn dier maddeler iin geirgenlii o maddelerin (protein, sodyum, klor ve re) molekl arl ile ilgilidir. rnein bu maddeler iinde molekl arl en byk olan madde albumindir ve membran albumine hemen hemen impermeabldr. Membrann iki yannda hidrostatik basn fark olduu zaman, bata su olmak zere, erimi maddeler kitle etkilerinden dolay kapiller membran geerler. Bir maddenin molekl arl, kapiller membrann yark porlarndan geemiyecek kadar bykse, o madde, molekln hareketinin engellendii noktada bir osmotik basn yaratr. Bu basn kitle etkisi yaratarak o maddenin porlardan gemesine yol aar. Buna en gzel rnek plazma proteinleridir. Vcudun yaklak altda biri interstisyum ad altnda toplanan, hcreler arasndaki alanlardan oluur. Bu alanlardaki sv interstisyel svdr. nterstisyumdaki sv kapillerlerden gelen plazma ultrafiltratndan ibarettir. Kapillerlerdeki basn srekli olarak svy ve iindeki erimi maddeleri kapiller porlardan interstisyel alanlara itme eilimindedir. Fakat bunun aksine plazma proteinlerinin ozmotik basnc svnn ozmotik olarak, interstisyel alanlardan kana gemesini salar. Svnn srekli olarak kandan interstisyel alanlara gemesini nleyen balca g bu ozmotik basntr. Srekli olarak interstisyel alanlara szan az miktarda protein ve svnn geriye, dolama dnmesini salayan lenfatik sistemin rol bu yzden nemlidir. Eer bu sv lenfatiklerin kapasitesini aarsa, sv interstisyel alanlarda birikir ve dem olur. Akcier demi safhalar: Sol ventrikl disfonksiyonuna bal akut akcier deminin tipik nedenleri; akut miyokard infarkts veya ar iskemi, kronik kalp yetersizliinin alevlenmesi, sol ventrikler akut volm yklenmesi (valvler regrjitasyon, ventrikler septal defekt) ve mitral darldr. Akut akcier demine bal olarak akcierde gelien olaylar aadaki evrelere gre ilerleme gsterir.

Evre I: Akcierde kk damarlarda genileme vardr. Efor dispnesi, telegrafide apikal blgelere doru damar glgelerinde genileme grlr. Dinlemekle akcier bazellerinde seyrek raller alnr. Kan gazlar normal snrlardadr. Evre II: nterstisyel dem safhas. Dispne, ortopne, taipne vardr. Dinlemekle akcierde ya raller, whezing bulunur. Tele grafide damar glgelerinde ve hilus blgesinde genileme, Kerley B izgileri saptanr. Evre III: Alveollere sv geii olmutur (alveoler dem devresi). Ortopne, PND, taipne, siyanoz, hemoptizi, taikardi vardr. Fizik muayenede akcierlerde yaygn raller (ronflan), whezing, S3 ve P2 sertlemeleri bulunur. Telede her iki akcier alannda yaygn infiltratif alanlar, plevral mayi vb. kan gazlarnda solunumsal asidoz, hipoksi, hipokapni, hiperkapni bulunabilir.

Etyoloji: 1) Kapiler permeabilite deiiklikleri 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. nfeksiyz pulmoner dem (viral, bakteriyel) Toksinler DK Radyasyon pnmonisi remi Aspirasyon pnmonisi ARDS

2) Artm pulmoner kapiller basn A) Kardiak nedenler; Yetersiz sol atrial akm: Mitral stenoz en sk sebeptir. Mitral yetmezlik, sol atrial miksoma, sol atrial trombs chorda tendinea rptr (MI) dier nedenlerdir. Bu hastalarda atrial fibrilasyon, ate, stres ve egzersiz gibi durumlarda kalp hz artar, sol ventrikl dolum sresi ksalr ve akcier demi geliir. Sol ventrikl disfonksiyonu: Sistolik disfonksiyon: Yetersiz sol ventrikl kontraktilitesine bal azalm kardiak output kardiyojenik akcier deminin en sk sebebidir. Sistolik disfonksiyon, KKH, HT, Kapak hastal veya DKMP ye sekonder gelimi olabilir. Hipotiroidi ve viral myokarditler (coksachi,echovirus) daha az olarak sebep olurlar. Azalm kardiak outputa bal olarak renin anjiotensin sistemi aktiflenir, bbrekler sodyumu ve suyu tutar ve pulmoner dem geliir. Diastolik disfonksiyon: Ventrikl kitlesindeki art sonunda ventrikl diastol yetersiz yapar. Hipertrofik veya restriktif kardiomyopati, akut iskemi veya akut hipertansif kriz buna sebep olur. * Sol ventriklde ar yklenme: VSD rptr (MI 5-7 gn), Aort yetmezlii sebeplerdir. * Sol ventrikl kndaki obstriksiyon: Aort stenozu, iddetli hipertansiyon sebeplerdir. B) Non kardiak nedenler a. Pulmoner venz fibrosis *

b. c. d.

Pulmoner ven orjininde konjenital stenoz Pulmoner venookluziv hastalk Ar sv ykleme (biz yapyoruz)

3) Artm onkotik basn: Herhangi bir sebepten kaynaklanan hipoalbuminemi (renal, hepatik, nutrisyonel, protein kaybettiren enteropati) 4) Lenfatik yetmezlik 5) Mikst veya bilinmeyen mekanizmalar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nrojenik pulmoner dem (CNS travma, subaraknoid kanama) Eroin Pulmoner emboli Pulmoner parankimal hastalk Eklampsi Kardioversion Postanestezi Kardiopulmoner bypass

Semptomlar ve bulgular: Akut akcier demi; akut akcier demi gelien hastalarda aadaki bulgular grlebilir. v v v v v Akut balangl veya istirahatta dipnenin ktlemesi Taikardi, terleme, siyanoz Akcierde raller, ronksler, nefes verme srasnda wheezing duyulmas Tele grafide kalp bykl olan veya olmayan, interstisyel veya alveoler dem bulgular Arteriyel hipoksemi ile karekterizedir.

Fizik muayende; souk ekstremiteler, siyanoz, genelde hipertansiyon, taikardi, taipne ve yaygn raller grlebilir. Tan: 1. Anamnez: Kalp hastal var m, akcier hastal var m, kulland ilalar neler sorgulamalyz. 2. Fizik muayene; taikardi, dispne, kardiyomepali, periferik dem bulunur. 3. Laboratuvar ortepne, siyanoz, akcierde roller,

Kan: Tam kan, re, kreatin, serum protein, albumin seviyeleri drar: Proteinri grlebilir Arteryel kan gaz: PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 >50 mmHg ise tablo ardr, mekanik ventilatr ihtiyac vardr. Akcier grafi: nterstisyel dem safhasnda Kerley-B izgilerini grrz (erken bulgu), dem alveoler deme ilerledii zaman kelebek grnts (periferik blgeler temizken santral glgelenme olur), kalp byktr EKG: Kalp hastal ile ilgili bulgular grrz. Dier testler: Altta yatan sebep bulunamayan seilmi baz vakalarda pulmoner kapiller wedge basn llebilir PCWP >25 mmHg ise kardiak bir neden, PCWP normal veya < 25 mmHg ise nonkardiak dem dnlr. Ekokardiografi: Eer varsa kapak lezyonunu ve kardiomyopatiyi gsterir. Kan kltr, akcier fonksiyon testleri de faydal olabilir. Tedavi: Akut akcier deminde olan hastalarda postr dik duruma getirilerek venz dn azaltlr ve akcierlerdeki ventilasyon-perfzyon sahas artrlr. v v Oksijen tedavisi ile PO2 60 mmHgnn zerine karlmaldr. Gerektiinde giriimsel olmayan basn destekli ventilasyon kullanlmaldr. ntravenz morfin balangta 4-8 mg intravenz verilir, daha sonra 2-4 saat arayla tekrarlanabilir. Morfin tedavisi n yk azaltr, venz kapasiteyi artrr, anksiyeteyi giderir. Dier taraftan morfinin CO2 birikmesine neden olabilecei de unutulmamaldr ki, bu durum daha ok narkotie bal akcier demi durumlarnda risk yaratr. ntravenz furosemid, 40-80 mg ntravenz ve dil alt nitrat uygulamalar n yk azaltmak iin verilebilir. Pozitif inotropik tedavi: Digoxine giderek daha az kullanlsa da, akut akcier deminde nemli ilalardan birisidir. ntravenz hzl digitalizasyonun belki tek mutlak endikasyonu, yksek ventrikl hzl atriyal fibrilasyonu olan kalp yetersizlikli hastalardr. 0.5 mg digoxine intravenz olarak verilir ve 24 saatte total doz 1 mga klabilir. dame tedavi oral 0.25 mg digoxine ile yaplr.

v v v

Sinus ritminde olan kalp yetersizlikli hastalarda genellikle intravenz digitalizasyon gerekli deildir. Bu hastalarda kalp yetersizlii bulgular ileri derecede bile olsa, intravenz furosemide ve vazodilatatr (nitrogliserin, nitroprussid, ADE) infzyonu ile akcier konjesyon bulgular hzla kontrol altna alnp hastada rahatlama salanr. Sinzal ritimde olan kalp yetersizlikli hastalarn oral digitalizasyonu daha uygundur. Oral ykleme dozu 1.25-1.50 mgdr (5-6 tablet). Bu ykleme dozu 6-8 saatlik aralklarla, blnm dozlarda 24 saat iinde verilmelidir. v Solunum gl olan hastalarda inhale beta 2 agonistler ve intravenz aminofilin yararl olabilirse de, bu ilalarn aritmilere neden olabilecekleri de unutulmamaldr. Nitrogliserin infzyon, 2-5 mg/kg/dak dozunda balanr. verilemiyorsa, her 5 dakikada bir 3-4 kez dilalt nitrat da verilebilir. Nitrogliserin

v v

Tedaviye pozitif bir inotropik (dobutamine) eklenebilir. Eer, akut sol kalp yetersizlii iinde olan hastada sistolik kan basnc dkse (90 mmHg alt) nitrogliserin ve dobutamine infzyonu ile birlikte yaplr. Akut sol kalp yetersizlii

iindeki hastada balangtan beri kan basnc yksekse, nitroprusside infzyonu tercih edilir.

Destek tedavisi: Pozisyon: Hasta ayaklar aa sarktlarak oturur pozisyona getirilir ve sonda taklr. Bu sayede hem daha rahat nefes alr, hem de venz dn azalr. Oksijen: Arteryel kan oksijen basnc %90 geene kadar maske ile %100 oksijen verilir. Mekanik ventilasyon: Eer %100 oksijen verilmesine ramen PaO2 60mmHgnn altnda, PaCO2 50 mmHgnn stnde ise hasta ventilatre balanr. Morfin slfat: 2-5 mg intravenz olarak ortalama 3 dakika iinde verilir. Eer gerekirse total doz 15 mg olana kadar her 15 dakika da bir tekrarlanr. Morfin hastann anksietesini azaltr, ayrca hem arteriolar hemde venz dilatasyon yaparak kalp dolum basncn (preload) azaltr. Diretikler: Furosemid kardiojenik pulmoner demli hastalarda en sk kullanlan diretiktir. la preloadu azaltr, svy akcierden alp dolama verir, direz yapar.Genellikle 40 mg intravenz verilir, hastann cevabna gre gerekirse doz arttrlr. Direz ila yapldktan 10 dakika sonra balar, 30dk sonra pik yapar, etkisi yaklak 2 saat srer. Vasodilatrler: iddetli hipertansiyon gibi altta yatan bir hastalk varsa nitroprussid kullanlr. Sistemik vasodilatrler, sistemik ve pulmoner vaskler basnc azaltmak iin kullanlr. Genellikle nitrogliserin ve sodyum nitroprussid kullanlr. Sistolik kan basnc >100mmHg ise 0.3 mg, >120 mmHg ise 0.6 mg dilalt nitrogliserin verilir, <100 ise verilmez. Nitrat-diretik kombinasyonu: Dk doz diretik verildikten sonra yaplan yksek doz nitrat tedavisinin devaml diretik tedaviye gre daha etkili olduu ileri srlmektedir. notropik ajanlar: Dobutamin: Beta-1, beta-2 ve alfa-1 reseptrleri aktive eden sentetik sempatik bir amindir. Hemodinamik etkileri: Kardiak output ve stroke volumde art, sempatik sinir sistemi aktivitesini azaltarak sistemik vaskler rezistans azaltmaktr. Dobutamin 2.5 mg/kg/dk dozu ile balanr, eer tolere ederse 7-15 mg/kg/dkya arttrlr. Orta derecede hipotansiyon ve iddetli sol ventrikl yetmezliinde kullanlr. Dopamin pulmoner venz konstrksiyon yaparak pulmoner kapillerlerde hidrostatik basnc arttrarak pulmoner demi ktletirdii iin akut akcier deminde kullanlmaz. Digoxin: Hzl ventrikl cevapl atriyal fibrilasyon varsa ventrikl cevabn azaltmak iin hasta digitalize edilir. Acil digitalizasyonda 0.5 mg intravenz pue yaplr. Daha sonra total doz 1-1.25 mga ulaana kadar 8 saat ara ile 0.25 mg intravenz uygulanr. Daha sonra tablete geilir. Aminofilin: Rutin kullanlmaz. Bronkospazm varlnda kullanlr. la furosemidin etkisini arttrr. Orta derecede anti iskemik etkisi vardr. Periferik vaskler direncide azaltr. Doz 2-4 mg/kg intravenz ortalama 20 dakikada uygulanr. dame 0.3-0.5 mg/kg/saat intravenz infzyon uygulanr.

Turnike: Klasik tedaviye cevap vermeyen ar hastalarda uygulanr. Kasklara veya omuzlara uygulanr. Manon diyastolik basncn 10 mmHg altna kadar iirilir. Her 15-20 dakikada bir gevetilir. Sol kalp yetmezlikli (sistolik) hastalarda PKWB, kan basnc (KB) ve kardiak output (KO) parametreleri gz nne alnarak tedavide aadaki tabloda grlen yaklam uygulanabilir. PKWB Dk Optimal Optimal Optimal Yksek Yksek KB Dk Normal Yksek KO Dk Norma Tedavi Volm infzyonu Dopamin Dobutamin, Amrinon Nitratlar Dobutamin, Amrinon Nitrat, Furosemid

Optimal PKWB pulmoner dem oluturmakszn kardiak outputu arttran en yksek basntr ve 20 mmHg gibi bir deere tekaml eder ve kann kolloid osmotik basncyla belirlenir. Dobutamin wedge basnta nemli azalmaya yol aar. Wedge basn yksek olduu zaman dopamin pulmoner venleri kastndan ve wedge basnc daha fazla arttrdndan bu gibi durumlarda kullanlmas zararl olabilir. Dier taraftan vazodilatr ilalar ant fraksiyonunu arttrarak ve hipoksemiyi derinletirerek akcier demi vakalarnda zararl olabileceinden dikkatli olunmaldr. nat kalp yetersizliinde tedavi; 1. 2. 3. 4. 5. 6. Daha ileri bir tuz kstlamas: Gnde 1 litre eklinde su kstlamas yaplmaldr. Gnlk uzun sreli yatak istirahatlar verilmelidir. Diretik kombinasyonlar: rnein furosemid ve thiazid veya furosemid ve spironolakton Tedaviye oral nitrat ilavesi, akut dekompzanzasyon dnemlerinde 24-48 saat sreli nitroglycerine infzyonlar (2 mg/kg/dak dozunda) Akut dekompanzasyon dnemleri srasnda 48-72 saat sreli dobutamine infzyonu yaplabilir. Ancak sk dobutamine infzyonlarndan kanlmaldr. Bu hastalarda pulmoner kapiller wedge basn 15-18 mmHg arasnda tutulmaya allmal, daha fazla dnlmemelidir (Frank-Starling yasasndan maksimum yararlanmak iin) ve sistolik kan basnc da 90 mmHg altna drlmemelidir. Hastalar, kan elektrolitleri ve bbrek fonksiyonlar ynnden dikkatle izlenmelidir.

7.

Prof. Dr. Yavuz BAYKAL