HPERTANSF KRZ VE TEDAVS

Hipertansif kriz, hasta iin nemli risk oluturabilecek ani ve ciddi kan basnc ykselmesi ile karakterize bir sendromdur. ok sk grlen klinik bir problem olup, acil servise ba vuran hastalarn yaklak 1/3 n oluturur. Her yl, tm yksek kan basnc hastalarnn %1inde hipertansif kriz beklenir. Hipertansif kriz klinik zelliklerine gre hipertansif acil (hypertensive emergency) ve gecikilmemesi gereken hipertansif durumlar (hypertensive urgency) olarak ikiye ayrlr. Hipertansif aciller, hipertansiyona bal ensefalopati, kafa ii kanama, kararsz anjina pektoris, akut miyokard infarkts, akut sol ventrikl yetersizlii, dolamda katekolamin fazlalyla karakterize tablolar (feokromasitoma, kokain kullanm, klonidin kesilmesi vs.), koroner by-pass sonras hipertansiyon, aort diseksiyonu, bbrek yetersizlii ve eklampsi tablolarn kapsar. Gecikilmemesi gereken hipertansif durumlar ise evre 3 hipertansiyon, optik disk demi ve ameliyat sreci (perioperatif) hipertansiyonunu ierir. renme kolayl bakmndan, semptomatik akut organ hasar bulunan, kan basncnn genellikle parenteral ilalarla dakikalar iinde drlmesi gerektii klinik durumlara hipertansif aciller, kan basncnn belirgin derecede ykselmi olduu ancak hedef organ hasarnn bulunmad ve kan basncn saatler iinde, ounlukla az yolundan ila vererek, drlmesi gereken durumlara da gecikilmemesi gereken hipertansif durumlar ad verilir. Tedavinin aciliyeti konusunda en nemli belirte, hipertansiyona ikincil gelien u organ fonksiyon bozukluudur. Kan basncnn deeri, u organ hasar iin nemli deildir. nk ani (akut) olduunda, az bir ykselme bile daha nce normal tansiyona sahip hastalarda (preeklampsi, akut glomerlonefrit, kokain kullanm) ciddi hayati organ hasarna neden olabilmektedir. Ayn zamanda, akut miyokard infarktsne (M) ve aort diseksiyonuna elik eden kan basnc ykseklii, ciddi klinik problemler oluturabilir. Fizyopatoloji: Hipertansif kriz gelimesine neden olan en nemli faktr, ciddi ve hzl kan basnc ykselmesidir. Kan basncnn ar ykselmesini salayan nedenler; dzensiz antihipertansif ila kullanm, stres, allmam efor sarf edilmesi, sempatomimetik ila alm (burun spreyi, zayflama ilalar vs.), ikincil hipertansiyon nedenleri olabilir. Arteriyol ve kapillerlerdeki basn art damar hasarna yol aar. Endotelyumun yrtlmas, plazma ieriinin (fibrinojen ve dier plazma proteinleri) damar duvarna geiine yol aar. Fibrinoid nekroz ve intimal proliferasyon geliir. Bylece damar lmeni daralr ya da tkanr. Damar duvarndaki bu olaylar nedeniyle salglanan prostoglandinler ve serbest radikaller endotel hasarn artrr. Kan basncnn ykselmesine neden olan vazoaktif maddeler (anjiyotensin II, vazopressin, katekolaminler vb.), basn natrirezine neden olur. Gelien sv azalmas (hipovolemi) bu maddelerin salnmasn salar. Bu ksr dng engellenmedii srece kan basnc artmaya veya yksek kalmaya devam eder. Sreen (kronik) yksek kan basnl hastalarda, arteriyel duvarda hipertrofi gelitiinden, basncn kapiller dolama ulamas engellenir. Bylece greceli olarak, hipertansif kriz gelimesinden korunurlar. Klinik zellikler: Kan basnc: Hipertansif krizdeki hastalarda, kan basnc ok deiik ekillerde karmza kabilir. Diyastolik kan basnc 100-180 mmHg, sistolik kan basnc 150-300 mmHg. arasnda olabilir. Hasta hikayesinde (anemnezinde) sklkla hipertansiyon mevcuttur. Kalp: Sol ventrikl yetersizlii ve akcier demi en ok grlen kalbe ait klinik tablolardr. evresel (periferik) direncin ve dolaysyla kan basncnn ykselmesi, sol ventrikl basncn ve duvar gerginliini artrr. Bununla birlikte, gelien taikardinin de etkisiyle, miyokardn oksijen ihtiyac artar. Ayrca koroner ve miyokardiyal kan akmnn

da azalmas, kararsz anjinaya hatta miyokard infarktsne neden olabilir. Akut aort diseksiyonu, grlebilen lmcl tablolardandr. Nrolojik semptomlar: Hipertansif krizde nrolojik deiiklikler, sklkla hastalarn ilk ikayetleridir. Hastalarn %60dan fazlas ba ars, %28den fazlas da ba dnmesi ikayetleri ile acil birimlere bavururlar. Hastalarn %7sinde geici ve fokal beyin iskemisini, beyin ve subaraknoid kanamalarn kapsayan serebrovaskler olaylar grlmektedir. Ba ars, bulant, kusma, grme bulankl ile birlikte azalm bilinsel fonksiyonlar ve kortikal krlkle karakterize, gerek hipertansif ensefalopati gnmzde az grlen komplikasyondur. Sklkla fokal nrolojik semptomlar grlr. Kritik tetikleyen faktr, kan basncnn ani ve hzl ykselmesidir. Hipertansif ensefolopatinin gelitii kan basnc deeri ok yksek olmayabilir ve hipertansif retinopati bulunmayabilir. Bu durum, eklampsi gibi nceden hipertansiyonu olmayanlarda grlmektedir. Hipertansif ensefalopati muhtemelen kan basncnn ciddi ykselii nedeniyle beyin damarlarnda otoregulasyonun bozulmasna bal gelimektedir. Normal artlarda, beyin kan akm 50 ml/100 gr doku/dakikadr. Yeterli kanlanmann devam iin, salkl bireylerde sistemik 60-120 mmHglk (80/50-160/100 mmHg) ortalama kan basnlarnda, beyinde kan akm sabit tutulur. Yksek kan basnllarda bu deerler 100-180 mmHg (130/85-240/150 mmHg) ortalama sistemik basnca kmtr. Verilen bu deerler arasnda beyin kan akm sabit tutulur ve bylece ani kan basnc yksekliklerinde hipertansif ensefalopati gelimemesi iin bir eit koruyucu mekanizma salanm olur. Bununla birlikte, yksek sistemik kan basnc deerlerinde otoreglasyonda bir bozulma meydana gelir. Bu durum daha nce tansiyonu normal ve kan basnc 160/100 mmHg zerine kmam bir kiide, daha alt seviyedeki hipertansif deerlerde gerekleebilir. Sregelen hipertansif hastalarda, kan basnc 200/120 mmHg veya daha fazla olsa bile nadiren hipertansif ensefalopati gelimektedir. Sonu olarak beyin damarlarnda genileme, hiperperfzyon kan beyin bariyerinin yklmas, plazma eksudasyonu ve fokal beyin demi gzlenir. Patolojik bulgular beyin mikroinfarktslerini, peteiyal kanamalar, beyin arterinin fibrinoid nekrozunu ve beyin demini kapsamaktadr. Kan basnc drldnde, damar dna sv k azalr ve beyin otoregulasyonu geriye dner. Sreen hipertansiyonlularda otoregulasyonun geriye dnmesi zaman alabilir. Bundan dolay, kan basnc beyin iskemisinden kanmak amacyla yavaa drlmelidir. Bbrekler: Bbreklerin tutulumu sktr, fakat hastaln ciddiyetine gre tablo deiiklik gsterir. Nefrotik olmayan proteinri grlebilmektedir. Yksek seviyede proteinri olan hastalarda plazma kreatinin seviyeleri yksek olmaya eilimlidir. Nefrotik sendrom nadir grlr. Altta yatan glomerlonefriti olan hastalarda proteinri, birincil hipertansiyonlu hastalara gre daha yksektir. drar analizi genellikle altta yatan bbrek problemini gstermektedir. Hastalarn %31inde serum kreatinin seviyeleri 2.3 mg/dlden fazla ykselmitir. Renin, aldesteron seviyeleri: kincil hiperaldosteronizm ve hacim azalmasna bal hipokalemik metabolik alkaloz geliebilir. Plazma renin aktivitesi ve aldosteron sklkla ykselmitir. Tedaviyle plazma renin aktivitesi daha hzl derken, plazma aldosteron seviyesi aylarca yksek kalabilir. Basklanm plazma renin aktivitesi ve aldosteronun fazla salglanmas, primer hiperaldosteronizm tablosunu gizleyebilir. Gz dibi: Hipertansif retinopatinin III.-IV. evre bulgular saptanr. Hematolojik bulgular: Mikroanjiyopatik hemolitik anemi bulunabilir. yetersizlii, anemi gibi ek hastalklar nedeniyle, sedimantasyon yksek olabilir. Bbrek

Deerlendirme: Detayl hikaye, fizik muayene ve tanya gtren birka laboratuvar testi ile hastalarn tehisi konabilir ve daha ileri aratrmalar yapmadan hastann youn bakm biriminde tedavisine ve invazif kan basnc kontrol yaplmasna karar verilebilir. Balang deerlendirmesi, kalp damar sistemi, nrolojik, bbrek ve gz hasarlar zerinde younlatrlmaldr. Elik eden tbbi durumlarn (M, inme ve aort diseksiyonu gibi) tespiti en ksa zamanda yaplmaldr. lk laboratuvar almalar tam kan, periferik yayma, serum elektrolitleri, BUN, kreatinin, tam idrar, akcier filmi ve EKGyi

kapsamaktadr. Bbrek doppler USu, bbrek arter daralmas phesinde kullanlabilir. Nrolojik deiiklikler varsa, fokal lezyonlar ekarte etmek amacyla beyin tomografisi ve MRI gereklidir. Bbrek fonksiyon bozukluu varlnda yetersizlik gelimemesi iin damar ii (intravenz) kontrast madde kullanmndan kanlmaldr. Kan basncnn devaml izlenmesi, sv dengesi, elektrolitler, kalp ve bbrek fonksiyonlarnn takibi gereklidir, fakat invazif izlemeye tm vakalarda gerek duyulmaz. Bir ok durumda kan basncnn hzla drlmesinden kanlmaldr. nk, bu durum beyin ve kalpte iskemiye neden olabilir. U organ hasarna ait riskler ile ani kan basnc drlmesine ait riskler dikkatlice gzden geirilmelidir. Hedef organ (beyin dnda) hasarnn elik ettii hipertansif krizde kan basncnn ani drlmesi arttr. Arteriyel kan basnc iki saat iinde %25den daha fazla drlmemelidir. Ayrca kan basnc, 2 ile 6 saat arasnda 160/100 mmHg civarna indirilmelidir. Arteriyel basntaki daha fazla dler bbrek, beyin ve koroner arter sorunlarna yol aabilir. Sreen yksek kan basnl hastalar ve yallar, anormal beyin otoregulasyonuna sahip olduklarndan, kan basnc ani drlrse, daha ok risk altna girerler. Yal hastalarda altta yatan bir hastalk (kalp, serebrovaskler vb) veya antihipertansif ajanlara artm duyarllk mevcut olabilir. Antihipertansif ajanlarn birlikte kullanlmas telafi edici mekanizmalar ve u organ kanlanmasn azaltabilir. Benzer ekilde hipertansif krizli bir ok hastada, hacim azalmas mevcut olduundan tedavi srasnda kan basncnda ani dmeler grlebilir. Damar ii uygun svlarla hacim yklemesi, genellikle organ kanlanmasn eski haline dndrr. Bbrek parankimal hastal veya elik eden bir akcier demi gibi hacim yklenmesi tablosu yoksa diretik kullanmaktan kanmak gerekir. Hasta stabil hale getirildikten sonra, hipertansif krizin ikincil sebeplerinin tespiti iin almalara balamak gerekir. 30 yan altnda neredeyse tm hastalarda ikincil sebep bulunmaktadr. Akut glomerlonefrit veya vasklitis dnldnde biyopsi gerekebilir. Bu vakalarda kan basnc kontrol altna alndktan sonra bbrek biyopsisi hemen yaplmaldr. Yal hastalarda ve bbrek boyutlarnda asimetri ile ateroskloroza ait bulgularn bulunduu hastalarda, bbrek arteri daralmas olmad gsterilmelidir. Hasta bavurduu srada 25 mg kaptoprilden nce ve bir saat sonra renin seviyeleri llerek tek dozluk kaptopril testi yaplabilir. Bu durumda hem kan basnc drlebilir hem de tan amal laboratuvar yntemi uygulanm olur. Feokromasitoma iin idrar rnei alnp metanefrin tayini yaptrlabilir. Birincil hiperaldosteronizmi dlamak iin hipopotasemi bulunan hastalarda plazma renin ve aldosteron lmleri yaplmaldr. Hipertansiyona neden olan ikincil sebep bulunursa uygun bir ekilde tedavi edilmelidir. Ayrc tan: Tablo 1de ayrc tan gerektiren hastalklar sralanmtr. Bu klinik tablolarn ayrc tansnda kan basnc takibi nemlidir. Bu hastalklarn gelimesinde yksek kan basncnn rol yoktur fakat takip esnasnda kan basnc deerleri yksek bulunabilir. Ayrntl hikaye, fizik bulgular ve laboratuvar ile ayrm yaplabilir.

Tablo 1: Hipertansif krizi taklit eden hastalklar *Akut sol ventrikl yetersizlii *Herhangi bir nedene bal remi (zellikle hacim yklenmesiyle birlikte olduunda) *Serebrovaskler aksedan *Subaraknoid kanama *Beyin tmr *Kafa travmas *Epilepsi (postiktal) *Kollajen hastalklar (zellikle lupusta serebral vasklitle birlikte) *Ansefalit Akut intermittan porfiriya *Hiperkalsemi *Hiperventilasyon sendromuyla birlikte akut anksiyete

Prognoz: Antihipertansiflerden nce yaam sresi, malign hipertensiyonlularda yllk %20 ve 5 yllk %1 idi. Torakolomber sempatektomi tedavisi ile bu oran 6.5 ylda %40a kmtr. 1960larda ilalarla %50-60a kan yaam sreleri, 1990a ait bir almada yaklak olarak, 1 yllk %75-80, 5 yllk %60-70, 10 yllk %45-50 verilmitir. 1993 ylndaki baka bir almaya gre ortalama yaam sresi 18 yldr. Bbrek yetersizliinin prognozdaki yeri nemlidir. Bbrek yetersizlii gelimi hastalarda beklenen yaam sreleri bu deerlerden daha aadadr. Gnmzde hipertansif kriz geiren ve bbrek tutulumu bulunmayanlarda (serum kreatinin dzeyi <1.5 mg/dl.) be yllk sa kalm %96 bulunmutur. Toplum genelinden anlaml bir fark yoktur. Ancak bbrek tutulumu olanlarda bu oran %65 tir. Siyahlarda hipertansiyona bal lm hz ve bbrek yetersizlii oranlar yksektir. 1995 ylnda yaplan bir almada lmlerin %40 bbrek yetersizlii, %24 inme, %11i M ve %10u kalp yetersizlii nedeniyle olmutur. Mdeki bu art (tedavinin uygulanmad dnemlerle kyaslannca), yksek riskli hastalarn yaam srelerinin uzamas ve bu nedenle koroner arter hastalnn geliebilmesine balanabilir. Hipertansif krizin tedavisinde kullanlan ilalar: Tablo 2de ilalarn kullanm zellikleri, Tablo 3de ise hipertansif krizlerin tedavisinde ila seimi sunulmutur. la seimi ilgili tbbi duruma gre yaplr. Damar ii ajanlar daha hzl etki ettikleri gibi, kan basncnn istenmeyen dzeylere dmesinden kanmak amacyla doz ayarlamas daha iyi yaplr. Devaml infzyonda invazif kan basnc takibi nerilmektedir. Kan basnc kontrol altna alndktan sonra, azdan (oral) ilalara balamak gerekir ve basamak basamak damar ii ilalar azaltlmaldr. Genellikle azdan verilen ilalar daha yava etki ederler ve daha ok gecikilmemesi gereken hipertansif durumlarn tedavisinde kullanlrlar. Nifedipin veya kaptopril gibi ksa etkili ilalar hacim azalmas varlnda veya dier ajanlarla birlikte kullanldnda hipotansiyona neden olabilir. Klonidin ve metil dopa gibi merkezi sinir sistemi zerine nemli etkileri olan ilalar, hipertansif ensefalopatili hastalarda kullanlmamaldr. Diazoksit, hidralazin ve minoksidil gibi refleks sempatik aktivite artna neden olan ilalar, miyokardiyal iskemiyi ve aort diseksiyonunu ktletirebilir. Sodyum nitroprussid: Temel farmakolojik zellikleri nitratlara benzer. Dz kas hcrelerine girdikten sonra, moleklden nitrik oksit grubunun koptuu ve bu metabolit aracl ile geveme (dilatasyon) yapt sanlmaktadr. Bir ok hipertansif acilde, hzl etki etmesi ve etkisinin ksa srmesi nedeniyle sodyum nitroprussid kullanlacak ilk ilatr. Etkilerinin gzlenmesi srasnda kan basnc mmknse intraarteriyel olarak takip edilmelidir. Sodyum nitroprussid, dorudan etkili venz ve arteriyel geveticidir, bylece sistemik arteriyel basnc ve venz tonusu eit ekilde drr, miyokardiyal oksijen tketimini, kalbin n ykn ve art ykn azaltr. Balangta kalp debisi ve atm hacmi azalr. Refleks sempatik aktivite nedeniyle kalp hz ve miyokardiyal kaslabilirlik artabilir. Bu etkileri, kalp yetersizlikli vakalarda, atm hacminde art salayabilecei gibi, olumsuz olarak, i yknn artmas nedeniyle koroner yetersizliine neden olabilir. Baz vakalarda infzyon kesildikten sonra tepkisel (rebaund) olarak kan basnc ve kalp debisinde art geliir. Bu tabloya, uzun sreli kullanm ile gelien dk kan basnc deerlerine bal, aktive olan dengeleme mekanizmalar neden olmaktadr. Ia duyarl bir ila olduu iin infzyon srasnda serum iesi k geirmeyecek ekilde korunmaldr ve hazrlanan solsyon saatten fazla kullanlmamaldr. Sodyum nitroprussid byk beyin arterlerini genileterek beyin kan akmn ve dolaysyla kafa ii basncn artrabilir. Ancak sistemik basntaki dme beyin kan akmndaki ykselmeyi hafifletir ve ensefalopati bulunan hastalarn ounda iyi yant alnmaktadr.

Sodyum nitroprussid, al yuvarlardaki slfidril gruplarnca siyanre metabolize edilir. Siyanr de karacierde hzla tiyosiyanata dntrlr ve idrarla atlr. Konfzyon, hiperrefleksi, grme bulankl ve kulak nlamas ile karakterize tiyosiyanat zehirlenmesi (toksisitesi) genellikle 72 saate kadar uygulanan 3 mg/kg/dakika (dk) dozunda pek grlmez. Kan tiyosiyanat seviyeleri yksek dozda, uzun sreli kullanmlarda veya bbrek yetersizlikli hastalarda sk kontrol edilmelidir. Tiyosiyanat seviyesi 10 mg/dlnin altnda tutulmaldr. Zehirlenme geliirse sodyum tioslfat ve hidroksikobalamin kullanlr. Toplam doz 300 mg veya infzyon miktar 20 mg/kg/dk altnda tutulduunda genellikle siyanit zehirlenmesi grlmez. Eklampsi srasnda (plesantadan geebildiinden) seilecek ilk ila deildir. Ancak dier ilalar etki etmez ise kullanlabilir. Bbrek yetersizliklerinde zehirlenme riski nedeniyle tercih edilmez, fakat dier ilalarn etkisiz kald durumlarda akla gelmelidir. Uzun sreli ve tekrarlayan kullanmlarda hipotiroidi grlebilir. Labetalol: Birok hipertansif aciller ve gecikilmemesi gereken hipertansif durumlarn tedavisinde kullanlabilir ama zellikle hiperadrenerjik durumlarda faydaldr. Bu ila a ve selektif olmayan b blokeridir. b bloker zellii, a bloker zelliinden 4-8 kat daha gldr. evresel damar direncini (kalp atm hacmini refleks sempatik uyar ile artrmadan) azaltr. Labetalol damar ii bolus olarak az bir doz verilir ve istenilen kan basnc dzeyine ulalana kadar her on dakikada bir doz artrlabilir. 300 mg total doz verildii halde kan basncnda bir deiiklik yoksa muhtemelen hasta bu ilaca cevapsz demektir. Bu ekilde uygulamada intraarteriyel kan basnc takibine gerek yoktur. Tablo 2: Hipertansif krizlerin tedavisinde kullanlan ilalar la Uygul. Balang Doz ekli dozu Etkinin Etki Yorumlar balama sresi sresi 2-3 dk Tiyosiyanat zehirlenmesi 2-6 sa 300 mg toplam dozda cevap yoksa kesin bbloker kontrendikasyonlarndan kann Uzun kullanmda tolerans geliir. Otonomik disfonksiyon

Nitroprus. IVI Labetalol IV

1-2 dk 0.5 mg/kg 0.5-10 dk mg/kg/dk 20 mg 2080 mg/10 15 dk 5 dk

IV PO

0.5 mg/dk 0.52 mg/dk 200400 mg

5-30 dk

2-6 sa

200400 0.5-4 sa 8-12 sa mg/ 24 sa (mak. 2.4 g) 5100 mg/dk 2-5 dk 5 1-5 dk 5-10 dk 515dk 2 sa

Nitrogliser. IVI Trimetafan IV Hidralazin IV

510 mg/dk

0.5 mg/dk 0.5mg/dk 10 mg

5-20 5-15dk mg/20-30 dk (mak. 50 mg)

-8 Refleks taikardi

Propranolo IV

0.5- 1 mg 0.5 mg/5 1 -2 dk dk (mak. 6 mg) 0.5-1 mg 1-5 bolus mg/dk veya 1 mg/dk IVI. 1-5 dk

4-12 sa 3-10 dk

bbloker kontrendikasyonlarndan kann Taikardi

Fentolamin IVI

Enalaprilat IV Kaptopril Nifedipin PO PO

0.6251.25 mg

1.25-5 mg/6 sa

15 dk

6 sa

ki tarafl RAS veya hacim azlna dikkat

6.25-12.5 12.5-50 mg mg/8 sa 10 mg

30-90 dk 4-6 sa Enalaprilat ile ayn

1020 2 -10 dk 3-6 sa Beyin ve kardiyak mg/15 dk iskemi ile kalp yetersizliinden kann 5 mg /4 0.5-4 sa 8-24 sa (20 sa mg kadar) Refleks taikardi

Minoksidil

PO

2.5-5 mg

IVI: Damar ii infzyon; IV: Damar ii; PO: Azdan; RAS: Bbrek arter daralmas; mak.: Maksimum; sa: Saat Labetalol 15 dakikada etkisini gsterecek ekilde damar ii infzyon eklinde de verilebilir. Yksek dozlar hipotansiyona sebep olabilmektedir. Azdan labetalol, saatler iinde drlmesi gereken hipertansif durumlarda kullanlabilir. Ancak deiken doz cevap ilikisi olduundan tbbi acillerde uygun bir seim olmayabilir. Fakat hem a, hem de b blokeri olduundan ve kafa ii basncn ykseltmediinden (dier birok vazodilatatr ykseltir) baz aratrmaclar tarafndan kan basncn hemen drmede en sekin ila olarak kabul edilmektedir. Labetalol, bradikardi, kalp blou ve bronkospazm durumlarnda kontrendikedir. Paradoksal hipertansiyon, feokromasitomal hastalarda grlebilir. Bu yzden feokromasitoma dnlen hastalarda labetalol verilmeden a blokaj yaplmaldr. b bloker yan etkilerinin yannda, bulant, kant, deride karncalanma hissi grlebilmektedir. Nadiren lupus benzeri tabloya neden olabilir. Nitrogliserin: Uucu bir svdr, scak ortamda abuk bozulur. Damar ii nitrogliserin art yk ve miyokardiyal oksijen tketimini drr, koroner arter kanlanmasn artrr. Hacim azl durumlarnda, hipotansiyon ve refleks taikardi geliebilir. Nitroprussid gibi beyin damarlarnda geveme yaparak kafa ii basncn artrabilir. Uzun sre kullanldnda tolerans geliebilir. Miyokardiyal iskemiyle beraber grlen hipertansif krizlerde sekin ilatr, nk nitroprussidden daha fazla koroner kanlanmay artrr. Ancak dier hipertansif krizlerde etkinlii daha az olduu iin ilk seenek olarak kullanlmamaldr. Btn organik nitratlar uygulandnda methemoglobin oluur, ancak 48 saat (sa) ve zerinde nitrogliserin uygulanan hastalarda ortalama konsantrasyonu %1.5 olarak bulunmu ve klinik semptomlara yol amamtr. Damar ii infzyon eklinde, 5-10 mg/dk balang dozlarnda verilir. dame dozlar 5-100 mg/dkdr. Etki balama sresi 2-5 dk olan nitrogliserinin etki sresi ise 5-10 dkdr. b Adrenerjik blokerler: Damar ii propranolol damar duvarndaki stresi azalttndan aort diseksiyonu tedavisinde seilecek ilk ilatr. Balag dozu 0.5-1 mg, idame dozu 0.5 mg/5 dkda bir olarak uygulanr. Verilebilecek maksimum doz 6 mgdr. Propranololun etki balama sresi 1-2 dk, etki sresi ise 4-12 satir. Esmolol, b 1 seici bloker olup damar ii bolus enjeksiyondan sonra 5 dakikada etkisini gsterir. Esmololun ykleme dozu 1 dk iinde 500 mg/kg, idame dozu ise 50-300 mg/kg/dk. dr. M, kararsz angina ve tirotoksikozla grlen hipertansif krizlerde kalp hzn azaltmak amacyla, yardmc ila olarak kullanlabilir. Kokain kullanmnn neden olduu hipertansif krizlerde paradoksal kan basnc ykselmesine neden olacandan kullanlmamaldr.

Diazoksit: Yaps bakmndan tiyazid grubu diretiklere benzer fakat diretik deildir. Aksine su ve tuz tutucu etkisi nedeniyle bir diretikle kullanlmaldr. Kullanm sresi gn gememelidir. Diazoksit, birka dakika iinde etkisini gsteren gl bir arteriyel genileticidir. stenilen kan basnc dzeyi elde edilinceye veya 600 mg dozuna ulancaya kadar her 10-15 dakikada bir 50-100 mg damar ii verilebilir. 1-2 dk iinde etkisi balar. Yksek dozlar, kan basncnda belirgin dmelere neden olabilir. Hipotansif etkisini nceden tahmin etmek gtr. Bu sebeplerden daha az kullanlr ve miyokard iskemisi ve aort diseksiyonunda kontrendikedir. Trimetafan kamsilat: Gangliyon blokeri bir ilatr. Otonomik blokaj ve konfzyon yan etkilerinden dolay kullanm snrldr. Fakat aort diseksiyonunun elik ettii yksek kan basnc vakalarnda kullanlabilir. u anda ABDde kullanlmamaktadr. nfzyon balar balamaz etkisi ortaya kar, kesildikten 5-10 dakika sonra etki kaybolur. Postural nitelikli kan basnc dkl yapar. Bu nedenle yatar pozisyonda etkisi az olabilir, yatan hastann ba bile kaldrlrsa hipotansif etki artar. nfzyon hz 0.5 mg/dk ile balar, idame dozu 5 mg/dkya kadar artrlabilir. Fentolamin ve fnokzibenzamin: Bu ilalar seici olmayan a adrenerjik blokerlerdir. Fentolamin, feokromasitomada damar ii 0.5-1 mg bolus veya 1 mg/dk infzyon tarznda verilir. Gerekirse 1-5 mg/dk dozlarna klabilir. 1-5 dkda etkisi balar ve 3-10 dk srer. Fenoksibenzamin uzun etkilidir, a bloker etkisi bir saatte ortaya kar. Azdan 10 mg/12 sa dozunda balanr birka gn ierisinde 40-80 mg/gn dozuna ulalr. Baz hastalarda 200 mga klmas gerekebilir. Feokromasitomal hastalarn ameliyat hazrl srasnda da kullanlr. En az 10 gn nce tedaviye balanmaldr. Anjiyotensin dntrc enzim inhibitrleri (ADE): Kaptopril ve enalaprilat gibi ADE kullanm, gecikilmemesi gereken hipertansif durumlarda etkilidir. Ayrca skleroderma bbrek krizinde seilecek ilk ilatr. ADEye cevap deikendir ve nceden kestirilemez. Ayrca cevap, hastann plazma hacmine ve renin aktivitesine baldr. Dk hacimli ve iki tarafl bbrek arteri daralmas olan hastalarda ani kan basnc dmelerine neden olabilir veya glomerler filtrasyon orann azaltrlar. Gebelikte kullanlmamaldr. Enalaprilatn ar konjestif kalp yetersizliiyle birlikte bulunan yksek kan basnc durumlarnda kullanlabilecei belirtilmitir. Ayrntlar iin ayrca, hipertansiyonun tedavisi blmndeki ADE inhibitrleri blmnden yararlanlabilir. Kaptoprilin azdan balama dozu 6.25-12.5 mgdr. dame dozu 12.5-50 mg, etki balama sresi 30-90 dk, etki sresi ise 4-6 sadr. Dil alt yolu yaygn olarak kullanlsa da henz tartmaldr. Enalapril damar ii yolundan kullanlabilir. Balang dozu 0.625-1.25 mg, idame dozu 1.25-5 mg/6 sa, etki balama sresi 15 dk, etki sresi 6 sadr. Hidralazin: Hidralazin esas olarak eklampside kullanlan direkt etkili damar geveticidir. Koroner, bbrek, splankinik ve beyin damarlarnda cilt ve izgili kaslardakinden daha fazla genileme yapar. Bundan dolay sregelen bbrek yetersizlikli hastalarda ve akut glomerulonefritlilerde tercih edilebilir. Refleks sempatik aktivitedeki art nedeniyle renin seviyesinde azalma olmaz. Su ve sodyum tutulmasna neden olur. Kan basncnda hzl de ve refleks taikardiye neden olabilir. skemik kalp hastalnda ve aort diseksiyonunda kontrendikedir. Yan etkilerinden dolay b bloker ve diretiklerle kombine edilebilir. 50 yldr kullanlan bir antihipertansiftir. Olduka sk lupus benzeri tablo grldnden ve yan etkilerinden dolay daha az kullanlmaya balanmtr. Hidralazin damar ii yoldan verilir. Balang dozu 10 mg, idame dozu 5-20 mg/20-30 dk, etki balama sresi 5-15 dk, etki sresi 2-6 sadr.

Minoksidil: Farmakolojik etkileri hidralazine benzer fakat daha fazla ve uzun sreli damar gevemesi yapar. Etkin, azdan etkili, direkt arteriyoler damar genileticidir. Bbrek yetersizliinin elik ettii hipertansif krizde faydaldr. Refleks taikardiye ve sv tutulumuna neden olabileceinden, diretik veya b bloker ile kullanlmaldr. Kalpte ani iskemide ve aort diseksiyonunda kontrendikedir. Balang dozu 2.5 mg, idame dozu 5 mg/4 sa, etki balama sresi 0.5-3 sa, etki sresi 6-24 sadr. Kalsiyum kanal blokerleri: Kalsiyum kanal blokerleri damar gevemesine (vazodilatasyona) neden olarak kan basncn drr. Azdan verilen ksa etkili nifedipin, hipertansif krizde etkili kan basnc dkl salamasna ramen, hipotansiyon ve refleks sempatik aktivite yan etkileri olduu iin inmeye veya Mye neden olabilir. Bu nedenle nifedipin, zellikle hastane artlarnn salanamad ortamlarda kullanlmamaldr. Nifedipinin azdan balang dozu 10 mg, idame dozu 1020 mg/15 dk, etki balama sresi 2-10 dk, etki sresi ise 3-6 sadr. Nifedipinin dilalt emiliminin sanld gibi daha hzl olmad gsterilmitir. Gerekte hzl emilim azdan getikten sonra olmaktadr. Bu nedenle kapsl az iinde krldktan sonra, ilacn sv ksm, bir miktar su ile yutulmaldr. Nondihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri, zellikle verapamil, infarkts sonras hipertansiyon tedavisinde kullanlabilir. Yava salnan nifedipin preperatlar ve nikardipin gibi ikinci jenerasyon dihidropiridinler, refleks sempatik aktivasyona neden olurlar ve bbrek yetersizliinin elik ettii hipertansif acillerde kullanlabilirler. Nikardipinde, nifedipinde grlen sol ventrikln kaslmasna negatif etki ve diyastolde gevemesini azaltan etki yoktur. Bu nedenle kalp yetersizlikli vakalarda kullanlabilir. Damar ii nikardipin (2.5-15 mg/saat), ameliyat sonras grlen yksek kan basncnda nitroprussid kadar etkilidir ve daha az yan etkiye sahiptir. Daha ileri almalar gerekli olsa bile, kalp veya beyin iskemisiyle komplike olan hipertansif krizlerde yava salglanan nifedipin ve nikardipin kullanlmas nerilmektedir. Klonidin: Klonidin, merkezi etkili a-2 adrenerjik agonistidir. Hipertansif krizler iin birinci seenek deildir. Etkisi 30-60 dakika iinde balar, fakat deiken etkilidir. Baz hastalarda ok fazla kan basnc dklne neden olabilir. Klonidin, somnolans ve konfzyona neden olabileceinden ensefalopatili hastalarda kullanlmamaldr. la birden kesilirse tepkisel hipertansiyona neden olabilir. Diretikler: Antihipertansif bir ilacn yannda, genellikle furosemid veya bumetanid gibi gl diretikler damar ii yoldan uygulanmaktadr. Balangta verilmese bile, teki antihipertansif ilalar kullanldktan sonra idrar sktrclere gereksinim duyulabilir, nk basnta dmeye, bbrekte reaktif sodyum tutulumu elik etmekte ve diretik olmayan ilalarn etkinlii azalmaktadr. te yandan, basncn yol at natrirez, bulant ve kusma nedeniyle hastada hacim eksiklii varsa diretikler tehlikeli olabilir. Belgelenmi birka vakada damar ii serum fizyolojik infzyonunun kan basncn drd gsterilmitir. Tuz verilmesi ile kan basncnda dzelme olan hastalarn ounda sreen bbrek hastal bulunmutur. Bu hastalarda klinik tablonun analjezik nefropatisinde grld gibi tuz kaybettiren interstisyel nefritle balam olma olasl vardr. zel durumlar: Akut bbrek yetersizlii: Hipertansif krizde yaam sresi, altta yatan bbrek bozukluuna ve hastann ilk geldii andaki bbrek fonksiyonuna baldr. lk gelite bbrek yetersizlii ciddi deilse, kan basncnn uygun tedavisi ile bbrek fonksiyonlarnn dzelmesi mmkndr. Serum kreatinin seviyeleri, 3.4 mg/dlnin zerinde olan hastalarda ilerleyici bbrek fonksiyon bozukluu ok daha sk grlr. Bbrek fonksiyonlarnn dzelmesi diyalize baml hastalarda 1 haftadan 2 yla kadar srebilir. Fonksiyonlarnn iyilemesi iin acil antihipertansif tedavi gereklidir, bylece bbrek daha fazla hasara uramadan mdahale edilmi olur. Ayn zamanda, hacim dzeyinin

korunmas ve antihipertansif tedavi ile bbrek kan akmnn azalmasndan kanmak zorunludur. Bu durum iin sekin ilalar; azdan veya parenteral labetalol, ksa etkili azdan nifedipin ve b blokerler ile kombine edilen minoksidildir. ADE de olduka etkilidir ve zellikle skleroderma bbrek krizinde kullanlr. Eer elik eden bir hacim azalmas sz konusu ise, antihipertansif tedavi glomerler filtrasyon orann drp bbrek yetersizliini ktletirebilir. Bu durumlarla karlaldnda, damar ii kristalloidlerle hacim takviyesi bbrek kanlanmasn artrmak iin gerekli olabilir. Zt olarak, nefrojenik dem veya son dnem bbrek yetersizlii olan hastalarda, kvrm diretikleri veya diyalizle sv atlm kan basncn belirgin ekilde drmektedir. Uzun dnemde sk kan basnc kontrol, diyaliz iin uygun zarlarn kullanlmas, nefrotoksinlerden kanlmas ve diyaliz srasndaki hipotansif dnemler, bbrek fonksiyon dzelmesini salayacak faktrlerdir. Sonu olarak organ nakli en az 12 aya kadar ertelenmelidir. nk ge dnem bbrek fonksiyon iyilemesi grlebilmektedir. Serebrovaskler olaylar: Hipertansif ensefalopati, kan basncnn dikkatli drlmesi gerektii acil bir durumdur. Sreen hipertansiyonlularda ve yal hastalarda kan basncnn hzl drlmesi, beyin iskemisini ktletirdiinden dikkatli davranmak gerekir. Bu komplikasyon iin nitroprussid ilk seilecek ilatr. ntraarteriyel kan basnc takibi arttr. lk saat iinde ortalama arteriyel basn %20 orannda veya diyastolik basn 110-100 mmHgya drlmelidir. Kan basncnn hzl drlmesinden sonra, klinik olarak iyileme grlr ve sonraki 4872 saatte kan basnc daha yava bir ekilde drlmelidir. Beyin ii ve subaraknoid kanama veya beyin infarkts gibi serebrovaskler olaylarn varlnda ciddi kan basnc yksekliinin uygun tedavisi halen tespit edilememitir. Bu hastalarda yeniden kanamaya ve/veya beyin demine sebep olabilecek yksek kan basnc riskleri ile kan basncnn drlmesi sonucu gerekleebilecek beyin iskemisi riski dikkatlice gzden geirilmelidir. 24 saat iinde ortalama kan basnc %20-25 orannda veya diyastolik kan basnc 110100 mmHgya, youn bakm artlarnda labetalol ile, drlmelidir. Nitroprussid de kullanlabilir fakat kafa ii kan basn artna neden olabilir. Son zamanlarda serebroselektif kalsiyum kanal blokerleri, subaraknoid kanamalarda beyinde vazospazm azaltmak iin kullanlmaktadr. Sol ventrikl yetersizlii ve akcier demi: Sistemik damar direncinin ani ykselmesi sol ventrikl kompliyansn drr ve akut kalp yetersizlii geliir. Nitrogliserin ve nitroprussid gibi damar geveticiler kullanlp, kalp yetersizliinin semptom ve iaretleri kaybolana kadar dozlar ayarlanmaldr. Diretiklerle beraber kullanlan bu iki ila sekin tedavidirler. Bunlar takiben ADE ve hidralazin kullanm dnlebilir. Labetalol ve b blokerler kalbin fonksiyonu ktletirdiinden kullanlmamaldr. M ve kararsz angina: Sol ventrikl duvar geriliminin ve miyokard oksijen ihtiyacnn artmas, buna karlk koroner kan akmnn ve miyokardiyal kanlanmann azalmas nedenleri ile akut koroner yetersizlik tablolar ortaya kar. Bu durumlarn komplike ettii ciddi hipertansiyon vakalarnda, nitrogliserin, miyokardiyal oksijen tketimini ve koroner kan akmn iyiletirdiinden kullanlacak ilk ilatr. Nitroprussid ve labetalol de kullanlabilir. Diazoksit, hidralazin, ksa etkili nifedipin ve minoksidil gibi, refleks sempatik aktiviteyi artran damar geveticiler kesinlikle kullanlmamaldr. Aort diseksiyonu: Aort diseksiyonunun nedenleri arasnda yksek kan basnc %90 sklkla ilk sradadr. Aort diseksiyonunda tedavinin ana amac, aort duvar zerindeki yrtc glerin azaltlmasdr. Kan basncnn, kalp hzn ve kaslabilirlii artrmadan etki eden ilalar ile tolere edilebilecek en alt seviyeye (sistolik 110100 mmHg) acil olarak

drlmesi gerekir. Nitroprussid ile birlikte verilen propranolol en uygun tedavi yaklamdr. Nitroprussid uygulanmadan nce b blokajn yaplmas gerekmektedir. Labetalol ve trimetafan alternatif ilalardr. b bloker kullanm kontrendike ise verapamil de kullanlabilir. Refleks sempatik aktiviteyi uyaran ilalar kesinlikle kontrendikedir. Ayrntl bilgi iin komplikasyonlar blmnde aort diseksiyonu bahsine baknz. Adrenerjik krizler: Feokromasitoma, kokain ve amfetamin ar dozu, klonidin kesilmesi, monoamin oksidaz inhibitrleritiramin reaksiyonu gibi durumlar kapsayan adrenerjik krizlerde, plazma katekolaminleri ar derecede ykselmitir. Hipertansiyon kontrolnde nitroprussid, fentolamin kadar etkilidir. Labetalol de kullanlabilir, fakat paradoksal hipertansiyon grlebilir. Fentolamin ve fenoksibenzamin ile a blokaj yaplana kadar b blokerler tek bana kullanlmamaldr. Klonidin kesilmesi ile oluan hipertansiyon bu ilacn tekrar verilmesi ile tedavi edilir. Tablo 3: Hipertansif krizlerde tedavi tercihleri Acil durum HT ensefalopati Kafaii kanama SV yeter. ve AC demi Akut M, Kararsz anjina Adrenerjik kriz Aort diseksiyonu Eklampsi ABY lii lk tercih Nitroprussid Labetalol Nitroprussidloop diretikleri ADEI Nitrogliserinb blokerler Nitroprussidb blokerler, fentolamin bblokerler nitroprussid, trimetafan Hidralazin, labetalol Labetalol,minoksidil b bloker Labetalol, ADEI kinci tercih Labetalol Nitroprussid Nitrogliserin Greceli kontrendikasyon Trimetafan, klonidin Vazodilatatrler Labetalol, bblokerler, verapamil Vazodilatatrler

Nitroprussid, labetalol Labetalol Labetalol, verapamil

bblokerler ile monoterapi Vazodilatatrler

Evre III HT

Ameliyat Nitrogliserin, srecinde HT nitroprussid

Nifedipin ADEI, nitroprussid Nitroprussid ADEI, diretikler, hemofiltrasyon Nifedipin, klonidin Labetalol, nikardipin

Ameliyat sonras hipertansiyon: Artm sempatik aktiviteye ve damar direncine bal ameliyat sonras hipertansiyon, zellikle koroner arter bypass sonras, hastalarn %30 ile 50sinde grlmektedir. Koroner iskemi ve kanama gibi komplikasyonlar nlemek amacyla hzl tedavi gerekmektedir. Nitrogliserin, ilk seenektir, fakat nitroprussid de kullanlabilir. Aryla mcadele ve dikkatli hacim tamamlanmas faydal olabilir. Nikardipin ve labetalol yardmc tedavi olarak kullanlabilir. Ayrntl bilgi iin hipertansif hastann ameliyat srecinde deerlendirilmesi blmne baknz. Eklampsi: Eklampside, doumdan nce sistolik kan basnc 90110 mmHg seviyelerinde tutulmaldr. Magnezyum slfatla birlikte kullanlan hidralazin ve labetalol ilk seenek ilalardr. Kalsiyum kanal blokerleri ikinci seenek olarak tercih edilebilirler. Birok vakada invazif kan basnc takibi gerekmemektedir. ADE kontrendikedir ve sodyum nitroprussid ilk seenek ilalardan sonra dnlmelidir.

DRENL HPERTANSYON Yksek kan basnc tedavisinde karlalan en byk sorunlardan birisi tedaviye direntir. Baz hastalarda tm etkin tedavilere ramen baar salanamaz. Direnli yksek kan basnc (DYKB) terimi zerinde tam bir fikir birlii yoktur. Bu konuda yazarlar arasnda deien eitli tanmlar vardr. Bunlardan geni kabul gren bazlar aadadr: 1. Yksek kan basnc, biri diretik olacak ekilde, l (en yksek dozda) ila tedavisine ramen 140/90 mmHgnn altna ve yal izole sistolik yksek kan basnl hastalarda l tedaviye ramen sistolik kan basnc 160 mmHgnn altna drlemezse DYKB olarak kabul edilmelidir . 2. Yaam tarz deiikliklerini ve yeterli dozda kullanlan ilalar ile birleik tedaviyi ieren bir tedavi plan, birincil yksek kan basnl hastalarda kan basncn 140/90 mmHgnn altna yada izole sistolik yksek kan basnl hastalarda sistolik kan basncn 140 mmHgnn altna drememise, DYKB vardr. 3. veya daha fazla ilaca ramen diyastolik kan basnc 95 mmHgnn altna drlemez ise DYKBden bahsedilir. 4. DYKB, tam dozla l ila tedavisine ramen kan basncnn 150-140/100-90 mmHgnn altna drlememesi olarak da tanmlanabilir. 5. DYKB tam doz l tedaviye ramen kk kan basncnn 90 mmHgya drlememesinde dnlmelidir. Yksek deerlerde seyreden her yksek kan basnc vakas iin DYKB terimi kullanlmamaldr. Yeterli doz ve gerekirse birlikte kullanlacak tedavilerle bu hastalarn ounluu istenen kan basnc deerlerine indirilebilecektir. Ayrca grece dk kan basnc deerli olgularda da DYKB grlebilecei de unutulmamaldr. Tedavilere ne kadar sre ile devam ettikten sonra DYKB terimini kullanabileceimiz konusunda da fikir birlii yoktur. Tedavide kullanlan ilalarn ve ila d yntemlerin en yksek etkisinin balad srelerin bilinmesi bu konuda yol gsterici olacaktr. En az farkl ila grubundan oluan, tedavi yntemleri kullanlmaya baladktan veya tedavi deitirildikten 1-1,5 ay sonra diyastolik kan basncnn istenen seviyeye inmemesi DYKB kabul edilebilir. Yksek kan basnc hastalarnn tedavilerinde karlalan basit sorunlar saptanp giderilmeden tedaviye direnten bahsedilmemelidir. la d tedavi yntemleri hastaya benimsetilmeli ve hastann durumunun izin verdii en yksek dzeyde uygulatlmaldr. la tedavisi en az farkl yksek kan basnc ilac iermelidir. Bu ila gruplarndan birisinin diretik olmas tercih edilir. lalar yeterli dozda ve srede kullanlmaldr. Tedavilerin bahsedildii ekilde uygulanmasna ramen kan basnc deerleri istenen seviyeye inmezse, DYKB tans konulabilir. YKBnin en ok grld yalara bal olarak DYKB de orta yata daha sk grlmektedir. Grlme skl, tanmlamada kullanlan kriterlere ve allan gruptaki zelliklere bal olarak %1-13 arasnda deimektedir. 1781 yksek tansiyonlu hastada yaplan bir almada, diren grlme skl %3den daha dk bulunmutur. Bu aratrmada, en az bir yl sreyle antihipertansif ilala tedavi edilmi hastalarda sistolik kan basncnn 160 mmHgdan, diyastolik kan basncnn 95 mmHgdan daha yksek bulunmas DYKB olarak kabul edilmitir.

DYKB birincil veya ikincil olabilir. Yksek kan basnc hastasnda, balangtan itibaren hi baarl tedavi yaplamamas, kan basncnn istenen seviyelere drlememesi birincil, balangta iyi kontrol edilebilen kan basncnn daha sonra kontrolnn glemesi ikincil DYKB olarak deerlendirilir. kincil durumun nedenleri arasnda kullanlan ilalara zamanla kar mekanizmalar gelimesi, bbrek fonksiyonlarnn bozulmas gibi durumlar saylabilir. Etyoloji: GATA Hastalklar Yksek Kan Basnc Polikliniinde yaplan gzlemler, (lkemizde) DYKB nedenleri arasnda tedavi yetersizliinin ilk srada yer aldn gstermektedir. Tedavideki yetersizlik, ilalarn yeterli dozda verilmemesi eklinde karmza kmaktadr. Hastann tedaviye uyumsuzluu da ok rastlanan nedenlerdendir. Hastann hastal hakknda bilgilendirilmesi, tedavi ekillerinin hastaya benimsetilmesi ve ila dozlarnn dzenlenmesi bir ok vakada baarl sonular vermektedir. Hasta uyumsuzluunda ilalarn dzenli kullanlamamas da nemli yer tutmaktadr. la fiyatlarnn ykseklii ve doktora (zamannda) ulaamama gibi literatrde fazla yer bulmayan sorunlar da lkemiz iin gz nnde bulundurulmas gereken konulardr. Literatrde DYKB nedenleri arasnda ilk srada, fazla sodyum alm veya yetersiz diretik kullanm sonucu oluan, ar sv yklenmesi verilmektedir. Bunun dnda yetersiz tedavi, hasta uyumsuzluu, ikincil yksek kan basnc, beyaz nlk hipertansiyonu, yalanc yksek kan basnc (psdo hipertansiyon) ve kan basnc ykselten maddelerin alm DYKB nedenleri arasndadr. DYKB nedenleri Tablo 21de verilmitir. Bu hastalarda sklkla, tedaviye direnci aklayacak bir neden bulunabilir ve zmlenebilir. DYKBli hastada tam tedavi salanamasa da, kan basncnn mmkn olduu kadar drlmesi bile morbidite ve lm hznn azalmasna katkda bulunur. Kan basnlar antihipertansife karn 140/90 mmHgnin zerinde kalan 91 hastann incelendii bir almada sorumlu mekanizmalarn, %43 orannda yetersiz ila tedavisi (temel olarak yetersiz idrar sktrc), %22 orannda ilalara katlanamama, %10 orannda hasta uyumsuzluu ve %11 orannda ikincil yksek kan basnc olduu belirlenmitir. DYKB nedenlerini srasyla inceleyelim. Yalanc diren: Yksek kan basnc tans iin uygun kan basnc lmleri yaplmaldr. Kii kan basnc lmnden en az yarm saat nce rahat, sakin bir odada dinlenmeye alnmaldr. Tuvalet ihtiyacn daha nceden gidermi olmal, bu yarm saat ierisinde sigara, kahve, kola veya her hangi bir ila almamaldr. Kan basnc her iki koldan, phe varsa bacaklardan da, en az iki kez llmelidir. iman hastalarda ve ocuklarda uygun manonlu kan basnc aletleri kullanlmaldr. Poliklinik artlarnda ok hasta ile muhatap olan doktorun ideal kan basnc lmlerini baarmas olduka zordur. Fakat yksek kan basnc tansnda yanllklar engellemek iin ideal lme mmkn olduu kadar uyulmaldr. Yanl lmler, tannn ve dolays ile tedavinin yanllna neden olacaktr. Tedaviye diren bulunduu sanlan hastann doru lmlerle tedavide olduu saptanabilir. Beyaz nlk hipertansiyonu aslnda sk rastlanan, yanl yksek kan basnc tans konmasna neden olan bir durumdur. Hastalarn yaklak %20-30unda (lkemizde biraz daha fazla olmas muhtemeldir) bu durum saptanabilir. Bu durumu ve poliklinik artlarnn olumsuzluklarn dlamak iin, kiinin kan basnc takibini, hastane dnda gvendii birine yaptrmak uygun olabilir. Bu amala gn sabah, len, akam yaplacak kan basnc lmlerinin kayt edilerek doktora getirilmesi kullanlabilir bir yntemdir. Beyaz nlk yksek kan basncn engellemek ve yksek kan basnc tans koyabilmek iin dier bir yol, devaml (ambulatuvar) kan basnc izlenmesidir. Baz yal hastalarda kalnlam kalsifiye olmu arterlerden yaplan kan basnc lmleri, arterin i ksmnda yle olmamasna ramen, yksek bulunur. Buradaki olay kan basnc aletinin arter duvarn yeterli basklayamamasdr. Kalnlam arter duvar, diyastolde seslerin daha abuk kaybolmasna ve kk tansiyonun olduundan yksek llmesine neden olur. Sonuta psdo hipertansiyon olarak adlandrlan bu durumda

byk (sistolik) ve kk (diyastolik) kan basnlar direk yolla llen kan basncndan daha yksek bulunur. Bu hastalarda direk lmlerle bu durum ortaya konabilir. Aadaki durumlarda psdo hipertansiyon dnebiliriz: 1. Hedef organ hasar olmayan bir yksek kan basnc varl

2. Tedavi ile kan basncnda fazla bir dme olmadan dk tansiyonla uyumlu bulgular olumas 3. Brakial arterlerde kalsifikasyonu gsteren radyolojik bulgularn tespit edilmesi

4. Brakial arterden alnan kan basnc deerinin alt ekstremite lmlerinden yksek olmas 5. zole ve iddetli yksek kan basncnn varl

Olduka yaygn olarak rastlanan bir dier yalanc diren tr de ilalara kar olan yalanc cevapszlktr. Bu tr diren diretik kullanlmayan tedavi programlarnda ska gzlenmitir. Bu ajanlarla kan basncnn dmesiyle birlikte, kapiller hidrostatik basn ve bbrek kanlanma basnlarndaki dmeler nedeniyle, damar d kaynaklardan damar iine sv gemesi ve bbrekte su ve tuz tutulmas yznden, damar ii hacim yeniden geniler. Bu genileme balangta seilmi olan ilalarn yksek kan basncna kar etkinliklerini azaltrlar. Byle bir durumda, tedaviye bir diretik ekleyerek veya dozunu artrarak, kan basnc kontrol altna alnabilir.

Tablo 4: Yksek kan basnc tedavisine yetersiz cevap nedenleri 1. Yalanc diren a. Beyaz nlk yksek tansiyonu b. Yallarda yalanc yksek kan basnc c. lalara kar oluan yalanc diren d. Yanl kan basnc lm 2. Tedaviye uyumsuzluk a. lalarn yan etkileri ve maliyeti b. Uyumlu ve devaml bir tedavinin dzenlenmemesi c. Birinci basamak salk hizmetlerinin yetersizlii d. Uygunsuz ve kark bir doz emas verilmesi e. Tedavi konusunda hastann yeterince bilgilendirilmemesi f. Yetersiz hasta eitimi g. Doktor talimatlarnn anlalmamas . Organik beyin sendromu (bellek bozukluu) h. Salk hizmetlerine ulamada sorunlar 3.Sv yklenmesi a. Fazla sodyum alm b. lerleyici bbrek hasar c. Kan basncnn dmesine bal sv geri birikimi - Nonsteroid antiinflamatuar (NSA) ilalar c. Renin-aldosteron uyarlmas ile fazla su tutulumu d. Potasyum dkl (genelde idrar sktrcye bal) e. Klonidin kesilmesine bal rebound etki 6. kincil yksek kan basnc a. Bbrek yetersizlii b. Bbrek damarlarna bal yksek kan basnc 5. lalara bal nedenler a. Yanl tedavi (ok dk doz, uygunsuz kombinasyonlar, yanl idrar sktrc tipi, hzl inaktivasyon) b. la etkileri ve etkileimleri - Sempatomimetikler: Nazal dekonjestanlar, itah azaltclar, kokain, kafein - Antidepresanlar (MAO inhibitrleri, Trisiklikler) - Doum kontrol haplar - Adrenal steroidler - Meyan kk - Siklosporin, tacrolimus - Eritropoetin - Kolestiramin - Licorice (inenen ttnlerde bulunur)

d. Yetersiz tedavisi

idrar

sktrc

c. Feokromostoma d. Birincil hiperaldosteronizm e. Tiroid hastalklar f. Aort koarktasyonu

4. Birlikte olan durumlar a. Sigara b. imanlk ve uygun olmayan diyet c. Uyku apnesi d. nslin direnci ve hiperinslinemi e. Gnde bir onsdan (30 ml) fazla etanol alm f. Anksiyeteye bal hiperventilasyon ve panik atak g. Sregelen ar h. Youn vazokonstriksiyon (Raynauds fenomeni, arterit) . Organik beyin (Hafza kayb) sendromu

g. Kalsiyum ykseklii h. Santral sinir sistemi tmrleri . Otonomik hiperrefleksi (spinal kord lezyonlar) i. Porfirya j. Karsinoid Sendrom k. Akromegali

Tedaviye uyumsuzluk: lkemizde hastann tedaviye uyumsuzluu, DYKB en nemli nedenlerinden biridir. Yksek kan basnc tedavisi ounlukla mr boyu devam edecek, tedavisiz vakalarda nemli sorunlara yol aabilecek sreen bir hastalktr. Bu gerein hastalara tam ve ak bir ekilde anlatlmas tedaviye uyumsuzluu azaltacak en nemli balangtr. Hastalarn bilgilendirilmesi ve gvenlerinin kazanlmas da nemlidir. yi bir hasta-doktor ilikisi hasta uyumsuzluunu azaltacak ok nemli konulardandr. Btn bunlarn nemli olmasnn nedenlerinden en nemlisi, yksek kan basnc, zellikle balang safhalarnda ounlukla bulgusuzdur, hatta hastada ikayet de bulunmayabilir. Bulgusuz-ikayetsiz hastalklarda hastalarn tedaviye uyumu zordur. Tedavinin sresi uzadka da uyumun azald gzlenmektedir. Gen hastalarda uyumsuzlua yallardan daha ok rastlanr. Hasta uyumu iin ncelikle uyumsuzluk nedeni/nedenleri (Tablo 4) ortaya konmal ve ona gre nlemler alnmaldr. Tedaviye uyumu salamak iin unlar yaplabilir: 1. Tedavi emas hastann rahatlkla anlayabilecei ve uygulayabilecei ekilde anlatlmal ayrca yazl olarak verilmelidir. 2. Gnde ok kez kullanlan ilalar yerine, tek doz (24 saat veya daha fazla etkili) ilalar tercih edilmeli ve ila alm saatleri gnlk yaamn alkanlklar (sabah kahvalts ncesi veya sonras gibi) ile birletirilmelidir. 3. Tedavi ve bakm basit ve ucuz olmal.

4. Hastann eitilmesi: zellikle hasta kendi kan basncn lebilmelidir. Hasta tedavinin nemli bir paras olduunu hissetmeli, bunun yannda zellikle diyet

konusunda bilinlenmesi salanmaldr. Bir dier eitim konusu da, tedavi edilmedii takdirde olabilecek sorunlar ve tedavi dzenini bozacak dier ilalardr. 5. Tedavinin hedefi belirlenmeli: yan etkisiz veya minimal yan etkiyle kan basnc normal dzeylere drlmelidir. 6. 7. Hastayla bilgi al-verii devaml olmaldr (iletiim aralar kullanlabilir). Baarsz tedavi, dier tedavi seenekleri ile deitirilmelidir.

8. la yan etkileri nceden bilinmeli, yan etkilerin azaltlmas veya dzeltilmesi iin nlemler alnmaldr. 9. Hastaya mmkn olduu kadar, psikolojik olarak rahatsz edebilecek olaylardan kanmas tavsiye edilmelidir ve hasta kendisini rahatlatacak olumlu davranlara ynlendirilmelidir. Tedaviye uyumsuzluk konusunda karlalan sorunlarn ounluu, tp personelinin bu konuda gsterecei ilgi ile zmlenebilecektir. Kan basnc lmnn, dikkatlice her fizik muayeneye ilave edilmesi, yksek kan basnc tansnn doru konulmas, hastalara durumlar ile ilgili her trl bilginin anlatlmas, tedavinin uygun verilmesi ve yeterli sklktaki kontroller, uyumsuzluu engelleyecek, yksek morbidite ve lm hzna sahip bu hastaln verebilecei zararlar azaltacaktr. lalara bal nedenler: Yaplan bir almaya gre, yksek kan basnc tedavisinde kullanlan ilalarn yeterli dozda verilmemesi DYKB nedenleri arasnda en ok rastlanlandr. rnein, diretikler dndaki ila gruplarndan birinin veya birlikte verilenlerinin, yksek dozlarda verilmesine ramen drlemeyen yksek kan basnc durumlarnda, dozu/dozlar daha da ykseltmek yerine tedaviye dk doz bir tiyazid grubu diretik eklemek yeterli olabilir. Bbrek fonksiyonlar bozuk olan hastalarda (serum kreatinin dzeyi >2.5 mg/dl veya kreatinin klirensi <30 ml/dk.) tiyazid grubu idrar sktrcler genellikle etkisizdirler. Bu vakalarda loop diretikleri kullanlmaldr. Yksek kan basnc tedavisinde ilk seilecek ilalar, baka bir hastal olmayan hastalarda, diretikler ve b blokerlerdir. Hastalar iin durumlarna gre, ilk seilecek ilalar, tedavinin ilerleyen dnemlerinde takip edilmesi gereken noktalar ve eklenecek ilalar hakknda kurallarn bilinmesi ve dikkatlice uygulanmas, gerekirse bir st salk kurumuna danlmas, dikkatle uygulanmas gereken konulardr. Kullanlacak ilalar, gerektiinde dayanlabilecek en yksek dozlarda kullanlmaldr. DYKBli hastalarn %43nde gereinden daha dk dozlarda yksek kan basnc ilac kullanld saptanmtr. zellikle diretikler yetersiz kullanlmaktadr. Uygunsuz olarak birlikte kullanlan ilalar tedavi baarszlna neden olabilir. Yine hidralazin gibi ilalarn etkilerini hzl kaybetmeleri, ila etkileimleri, ar sv kstlamas, potasyum dkl, klonidin gibi baz ilalarn kesilmesinden sonra rebound yksek kan basnc, ilalarla ilgili tedaviye yant yetersizliine neden olabilirler. Bir ilacn etkisi, kendisiyle birlikte uygulanan dier bir ilacn etkisi tarafndan deitirildii zaman, ila etkileiminden sz edilir. Bu ya farmakokinetik, ya da farmakodinamik olarak oluabilir. Farmakokinetik ila etkileimleri ilacn emilim, dalm, metabolizma ve metabolik olmayan yollarla atlmndaki deiiklikleriyle olur. Bu tip ila etkileimine rnek; kolestiramin ve tiyazid grubu diretik beraber kullanld zaman ortaya kar. Burada kolestiramin diretii tutar ve emilimini engeller, sonuta plazma younluunu drr ve etkinliini azaltr. Dier bir rnek rifampinin propranololun karacierden temizlenmesini artrarak plazma younluunu drmesidir.

Farmakodinamik ila etkileimleri, ila younluundan bamsz olarak ilalarn etkisindeki deiikliklerle oluur. Bu duruma rnek olarak; trisiklik antidepresanlarn guanetidinin sempatik sinirlere girmesini engellemesi, indometazinin diretiklerle kullanldnda su ve sodyum tutulmasn artrmas, b bloker ve ADE inhibitrleri beraber kullanldnda prostaglandin (PG) E2 ve I2 oluumunu azaltmas verilebilir. DYKBden sorumlu faktrlerden birinin de ilalara kar gelien kart dzenleyici mekanizmalar olduu ileri srlmektedir. Bunlara rnek olarak; b-blokerlerin kullanlmas ile ortaya kan kalp hzndaki ve kalp atm hacmindeki azalmann, sempatik sinir sistemi aktivitesinde ve evresel damar direncinde arta yol amas sonucu tedavinin etkisinin azalmas gsterilebilir. Bunun yannda hidralazin ve minoksidil gibi damar geniletici ilalarla ortaya kan refleks taikardi, renin salnmndaki art ve bbrekte su ve tuz tutulmas gibi mekanizmalar da saylabilir. Diretikler dnda tm yksek kan basnc ilalarnda kar mekanizmalarla su ve tuz tutulumu vardr. DYKBden sorumlu olabilecek hemodinamik ve nrohumoral anormallikler ve bunlarn her birine zg tedaviler tablo 5de zetlenmitir: Tablo 5: Kar mekanizmalar ve tedavileri Nrohumoral ve hemodinamik anormallikler Plazma hacmi ve 24 saatlik idrar sodyumunda artma Kalp debisinde artma evresel dirente artma Plazma renin aktivitesinde artma Plazma katekolaminlerinde artma Plazma ve idrarda aldosteron art

Tedavi Diyet sodyumunun kstlanmas, idrar sktrc b blokerler, verapamil Hidralazin, minoksidil, ADE inhibitrleri, Kalsiyum antogonistleri, ATII reseptr blokerleri b blokerler, ADE inhibitrleri Klonidin, blokerler metildopa, b blokerler, a

Spironolakton, amilorid

Kan basn kontroln bozan ilalardan bazlar yle zetlenebilir: 1. NSAI ilalar (indometazin, ibuprofen, proxicam): Damar geniletici PG'leri azaltarak, su ve tuz tutulmasna neden olurlar ve ADE inhibiteleri, b blokerler, hidralazin ve diretiklerin etkisini bozarlar. 2. Azdan verilen dekonjestanlar ve vazoaktif maddeler ieren itah azaltclar (fenil propanolamin HCI, efedrin, psdoefedrin, oximetazolin HCl): Adrenerjik reseptrleri etkileyerek ve norepinefrinin nronal salnmn artrarak tm yksek kan basnc ilalarnn etkilerini bozarlar. 3. strojen ieren doum kontrol haplarnn, kan tartmaldr, ancak kullananlarda kan basnc takibi nemlidir. 4. Aspirin: Kaptopril klirensini artrr. basncn artrc etkisi

5. Siklosporin, eritropoetin, anabolik steroidler, kortikosteroidler, keyif verici ilalar (anfetamin, kokain, sigara, alkol) kan basnc ykseltici etkileri nedeni ile dikkatli olunmas gereken maddelerdir.

Birlikte olan dier durumlar: imanlk ve diyet: imanlk arteriyel kan basncnn ykselmesine ve tedaviye zayf yant verilmesine neden olur. Kilo fazlalnda, sempatik sinir sistemi ve RAAS aktivasyonu, plazma hacminin artmas, hiperinslinemi gibi mekanizmalarla kan basnc deerlerinde artma meydana gelir. imanln, yksek kan basnc oluumunda ve tedavisinin baarlmasnda nemli risk faktrlerinden birisi olduu kabul edilmektedir. iman hastalarda DYKB grlme olasl fazladr. iman ve yksek kan basnl olup kan basnc iyi kontrol edilenlerde inslin direnci daha azdr. Bu durum hiperinslineminin tedaviye direnteki roln gstermektedir. iman hastalar yksek kan basnc ilalarna, olmayanlara gre daha az cevap verirler zellikle diretikler, merkezi etkili ilalar ve b blokerler imanlarda daha az etkilidir. Vcut kitle indeksi arttka kullanlmas gereken ila dozlarnn da artt saptanmtr. Yine glukoz intolerans, hiperinslinemi durumlarnda daha yksek ila dozlarna gereksinim vardr. Bir ok yksek kan basnc hastas diyet konusunda kendisine nerilenleri (zellikle tuz, kalori ve alkol kstlamas) uygulamaz. Diyet iinde en nemli faktr tuz almdr. Ar sodyum alnmas sv hacmini ve n yk artrp bu yoldan kalp debisini ykseltir ve sonucunda yksek kan basnc tedavisinin baarszlna yol aar. Normal kiilerde kan basnc ykseldiinde bbreklerden sodyum ve su atlmas artar, sv hacmi azalr ve basn normale dner (basn natrirezi). Yksek kan basnl hastalarda bu mekanizmada bozukluk olabilecei dnlmektedir. Siyah rktan olanlar ve yal hastalar genelde tuza duyarldr ve bunun nedeninin genetik defekt olabilecei gibi, dolamda artm Na-K ATPaz engelleyicilerinin de olabilecei dnlmektedir. Gnlk tuz almnn 4 gra kadar drlmesi tedaviye, zellikle diretik cevab artrr. Bu kstlama ile sistolik basnta 5-10 mmHg.lk d salanabilir. Ayrntl bilgi iin ltfen Hipertansiyonun etyolojisi blmne baknz. Sigara: eitli etkileri ile sigara hem yksek kan basnc olumasnda hem tedavisinde hem de DYKB gelimesinde rol oynamaktadr. Yaplan almalar sigara ienlerde DYKB'nin imeyenlere gre fazla olduunu gstermitir. Bir almada propranolol dzeyinin sigara ienlerde imeyenlere gre %37 az olmas sigarann ilalar zerinde de etkili olduunu kantlamaktadr. Ayrntl bilgi iin ltfen Hipertansiyonun etyolojisi blmne baknz. Alkol: Yksek kan basnc tedavisi esnasnda alnan alkol, direk basn artrc etkisi ile olumsuz etki yapar. Alkol tketiminin kesilmesi veya azaltlmas, srekli alkol alan yksek kan basnl hastalardaki kan basnc kontrolnde nemli yararlar salamaktadr. Ayrca alkol kstlamasnda salanacak baar, tedaviye uyum konusunda da ek faydalar getirecektir. Ayrntl bilgi iin ltfen Hipertansiyonun etyolojisi blmne baknz. kincil yksek kan basnc: Yksek kan basnc hastalarnn yaklak %5inde ikincil neden saptanabilirken bu oran DYKBli hastalarda %11e kmaktadr. kincil nedenler arasnda bbrek hastalklar daha fazla rastlanmaktadr. Bbrek arter darl ve bbrek parankim hastalklar bunlarn arasnda bata gelmektedir. 50 ya stnde tedavi ile daha nce kan basnc dzenli bir hastada tedaviye diren geliirse bbrek arterinde darlk zellikle akla gelmelidir. Yaygn aterosklerozisi olan veya ADE inhibitr verildiinde bbrek fonksiyonlar hzla bozulan hastalar bbrek damar hastal asndan mutlaka incelenmelidir. Bbrek yetersizlii olan hastalarda da (bu hastalarn %20 sinde iki tarafl bbrek damar hastal bulunmutur) bbrek arter daralmasna bal yksek kan basnc dnlmelidir.

kincil yksek kan basnc yapabilecek tm hastalklar DYKB nedenleri arasnda dnlmeli ve sk rastlanlandan, az rastlanlana doru hastalklar iin gerekli aratrmalar yaplmaldr. Feokromasitoma da dier bir ikincil yksek kan basnc nedenidir. drarda metanefrin veya katekolaminler izlemede ve tanda nemlidir. Duyarll ve zgnl daha dk olan idrar VMA lm ise daha pahal bir metottur. Birincil hiperaldosteronizm DYKBli hastalarn %5inde tespit edilmektedir. Bu hastalarda aldosteron/renin oran izlemede nemlidir. Bu orann 30un zerinde olmas birincil hiperaldosteronizmi dndrr. Potasyum dkl olmamas hiperaldosteronizmden uzaklamamza neden olmamaldr. nk vcuttaki potasyum dalmn ve potasyum atlmn etkileyen ilalar bu tabloyu yaratabilir. Sv yklenmesi: Greceli veya mutlak sv yklenmesi yksek kan basncnn yetersiz kontrolnn en sk nedenidir. Altta yatan nedenler, bbrek yetersizlii, tedavi yan etkisi olarak su ve tuz tutulmas, fazla tuzlu diyet, gnde bir kez kullanlan ksa etkili loop diretikleri. Tedavi yan etkisi olarak sodyum ve su tutulmasnda olay, idrar sktrc olmayan ilalarn hormonal ve lokal mekanizmalarla bbrekten sodyum tutulumuna neden olmalardr. En ok sulanan ajan gl bir damar gevetici olan minoksidil'dir. Tedavide, beyaz nlk yksek kan basnc veya ikincil yksek kan basnc dlandktan sonra, diretik kullanlmaldr. Diretik kullanan hastada doz artrlmal, kullanmyor ise gl bir tanesi balanmaldr. Tedavide ama, dem yoksa bile, fazla svy vcut dna almaktr. Halsizlik, yorgunluk, ortostatik dk kan basnc, azotemi gibi sv azalmasnn bulgu ve iaretleri ortaya knca tedaviye son verilmelidir. DYKBli hastaya yaklam ve tedavi: ncelikle direnli hastalarda dikkatlice baz sorularn cevabn aramakta fayda vardr: 1. Hastann kan basnc gerekten yksek mi? 2. Evde kan basnc izlenmesi yararl olur mu? 3. Hedef organ hasar var m? 4. Tbbi tedavi uygun mu? 5. Diretik eklemeli miyim? Veya, Dozunu artrmal mym? 6. Hasta tedaviye uyumlu mu? 6. Hastann tedaviye uyumlu olmas iin ne yapabilirim? 7. Hastann sodyum alm uygun mu? 8. Bir ikincil yksek kan basnc nedeni var m? Bu sorular ve hastann durumuna gre sorulabilecek ek sorular, direncin olup olmadnda, nedeninde, tedavisinde ve izlenmesinde gerekli pek ok bilgiyi bize sunabilecektir. Hastalarn yaam tarz mutlaka ayrnts ile sorgulanmaldr. Deitirilebilir yanl alkanlklar (tuz, fazla kalori, sigara, alkol vb) bulunmal ve dzeltilmelidir. DYKBsi olan hastalarn birounun, diretiklerin ve ADE inhibitrlerinin etkilerini azaltacak ekilde gereksiz miktarda ok fazla tuz tkettikleri bilinmektedir. Basit nlemlerle giderilebilecek bu sorunun halledilmesi, ayrntl bir ok giriimden hastay ve doktoru kurtaracaktr. Alkolizm yine DYKBde nemli bir problemdir. Ailenin ve hastann kabul edecei psikolojik

tedavinin yardm ile bu sorun da zlebilecektir. Tedaviye uyumsuzluk da nemli bir baarszlk nedenidir. Tedaviye uyumsuzluk gsteren veya gsterdii varsaylan hasta ile yakndan ilgilenmek varsa uyumsuzluk nedenini ortadan kaldrmaya almak yararl olacaktr. Baz yazarlar DYKBli tm hastalara bbrek anjiyogram nermektedir Ultrasonografik tetkiklerin baar ile yaplabildii gnmzde bu konuda seici olunmasnda yarar vardr. Bunun yannda, ikincil yksek kan basnl hastalar tedavilere ok direnli olabilirler. Bu ynden direnli tm hastalar ayrntl deerlendirilmelidir. Son zamanlarda diyet ile magnezyum ve potasyum almnn, DYKBli vakalarda kan basncnda orta derecede azalmaya neden olduu gr ne srlmtr. Ratlarda yaplan almalarda sodyumdan zengin diyet ile sol ventrikl hipertrofisinde artma olduu ama magnezyum ve potasyumdan zengin diyet ile hipertrofinin engellenmesi yannda kan basncnn da dt tespit edilmitir. Genel kabul gren yaklam potasyumdan zengin diyetle beslenmenin tavsiye edilmesi ve eksiklik saptanan hastalarda magnezyum ve kalsiyum takviyesidir. Eksiklik saptanmayan hastalarda kalsiyum veya magnezyumun verilmesi geni destek grmemitir. lalara kar diren dnlen hastalarda dier diren nedenleri dlanmal, sonra tedavi, ilalar tarafndan oluturulan kompensatuvar mekanizmalar da gz nnde tutularak deitirilmelidir. Mesela, hastann glomerler filtrat hzna (GFH) gre tedavideki diretik deitirilebilir. GFH'si dk hastalarda loop diretikleri tercih edilirken normal GFH'li hastalarda tiyazid ve indapamid gruplar kan basncn drme bakmndan daha etkilidirler. Bazen de bir yerine nefronun farkl yerlerine etki eden iki ayr snf diretik birlikte kullanlabilir. Bir dier tedavi ekli de l ila rejimindeki hidralazin yerine minoksidil kullanlmasdr. Byle bir deiimde minoksidil gibi yan etkileri fazla olan bir ilacn yerine ayn derecede etkili fakat yan etkisi o kadar olmayan kalsiyum kanal blokerleri seilebilir (4,8,18,20). l ila rejimine direnli yksek kan basnllarda drdnc bir ila olarak Guanetidin veya Klonidin eklenebilir. Diretik + b bloker + ADE inhibitr + Minoksidil den oluan drtl ila rejimine en gl kombinasyonlardan biri olarak baklabilir. Bu kombinasyona gerekirse kalsiyum kanal blokerleri veya klonidin eklenebilir. DYKBli hastalarn tedavi emalarnda mutlaka etkili ve yeterli dozda diretik olmaldr. Etkinlii belirlenmi ila kombinasyonlarndan bazlar: b bloker + diretik, ADE inhibitr + diretik, anjioyensin II reseptr antagonisti + diretik, kalsiyum kanal blokeri + ADE inhibitr, triamteren + hidroklorotiazid kombinasyonlar, santral etkili ila + tiyazid, olarak sralanabilir. Direli nrojenik yksek kan basnc: Rostral ventrolateral medullann (RVLM) merkezi kardiyovaskler bilgi integrasyonu iin son nokta olduu ve merkezi pressr cevaplarn dzenlenmesinde nemli bir rol oynad dnlmektedir. RVLMnin nrovaskler kompresyonu ile birincil yksek kan basnc arasnda bir ilikinin varl da bildirilmektedir. Yaplan anjiyografik almalar bu blgede bkntl arterler olduu ve posterior inferior serebellar arter veya vertebral arterin buraya bassnn yksek kan basncna neden olabileceini gstermektedir. Bir almada birincil yksek kan basnl 20 hastann 15inde (%75), ikincil yksek kan basnl 10 hastann 1inde (%10) ve normal kan basnl 18 vakann 2sinde manyetik rezonans anjiografi ile RVLMye basy gsterilmitir. Ayn almada arterlerin RVLMye yaknl llm ve birincil yksek kan basnl hastalarda dier gruplara gre arterlerin RVLMye daha yakn olduu tespit edilmitir. Otozomal dominant yksek kan basnc ve brakidaktili tespit edilen hastalarda da

genellikle solda olmak zere inferior serebellar arter veya vertebral arterin loop yapt ve basya neden olduu bildirilmitir. Bu hastalarda cerrahi tedavi ncesi feokromasitoma, karsinoid sendrom ve bbrek hastal gibi dier nedenler ekarte edilmelidir. Ameliyat endikasyonlar yle sralanabilir: Hastalarda 3 veya daha fazla ilaca direnli 180 mmHgdan fazla kan basncnn varl, 2. iddetli oynak yksek kan basnc varl, 3. Sistolik kan basncnn 160 mmHgnn zerinde, tbbi tedaviye direnli, otonomik disrefleksisi olan ve manyetik rezonans grntleme ile medullar basnn gsterilmesi. Bir almada mikrovaskler dekompresyon operasyonundan 3 ay sonra 3 hastann kan basnc dzeylerinde dme ve antihipertansif ila ihtiyacnda azalma tespit edilmitir. 1 yllk takiplerinde ise 4 hastann normal kan basnl olduklarn gzlemlemilerdir. Levy ve arkadalar 12 hastalk almalarnda operasyon sonras 10 hastann kan basncnn 20 mmHg dan daha fazla dtn tespit etmilerdir. Tm bu bulgular direnli yksek kan basnc olgularnda nrovaskler direnli yksek kan basnc kavramn da akla getirmek gerektiini ve hastalarn dekompresyon ameliyatndan fayda grebileceklerini dndrmektedir. Direnli yksek kan basncnn kalc olmas: Nadir vakalarda kan basnc, eitli ilalara ramen beklenenin zerinde deerlerde kalr. Bu tip hastalarda gl, azdan verilen damar geniletici minoksidil (2,5-20 mg/gnde 2 kez) sklkla etkilidir. Yanna eklenecek bir diretik sv tutulmasn engellerken, eklenecek b blokerde refleks sempatik art nleyecektir. 1.

Do. Dr. Kenan SALAM