LA ZEHRLENMELER

nsan saln bozan bitkisel, hayvansal, mineral veya sentez kaynakl maddelere zehir ve bunlarla organizmann salnn bozulmasna zehirlenme (intoksikasyon) denmektedir. Yunancada zehir toxicon, bilgi logostur ve zehirlenme bilimi toksikoloji olarak adlandrlr. Bir maddenin 50 grama kadar miktar azdan bir defada alnmasyla salk iin zarar oluturmazsa o madde zehir deildir diye grler vardr. nsanln yaam standartlar arttka saylar hzla artan kimyasal maddeler ve evre kirlenmesi sorunlaryla i ie yaama zorunluluu domaktadr. Bu durum zehirlenme riskini giderek arttrmaktadr. Zehirlerin savalarda ve veya terrist saldrlarda silah olarak kullanlmas toplu zehirlenme olaylarn dourmaktadr. Tarm alannda ve gnlk gereksinimlerin karlanmasnda kullanlan eya, gere ve maddelerin yapmlarnda zehir yapsnda maddelerin ok kullanlmas zehirlenmeleri giderek arttrmaktadr. la zehirlenmeleri giderek artan kullanm alanlar ve ila eitleri nedeniyle zehirlenmeler ierisinde zel bir yer tutmaktadr. Buna karn ila zehirlenmelerine bal lmler mracaat eden hasta saysyla kyaslandnda olduka az oranlarda olmaktadr. Buna ramen zehirlenmeyle mracaat eden hasta says ok fazla olduundan neticede lm says da artmaktadr. la zehirlenmelerine girmeden tm zehirlenmeler hakknda genel bilgilerin hatrlanmas gerekmektedir. nk bu genel yaklamlar ila zehirlenmelerinde de aynen geerli ve yaplmas gereken hususlardr. Acil servislere mracaat eden hastalarn nemli bir ksmn zehirlenme olgular tekil eder. ABDde 1996 ylnda 2 milyondan fazla zehirlenme olgusu hastanelere mracaat etmitir. Bunlarn 42si farmakolojik ajanlarla oluan zehirlenmelerdir. Tm ila zehirlenme olgularnn %0.03 kadar lmle sonulanrken, acil servislere mracaat eden zehirlenme olgularnn ise %1-2 kadar lmektedir. ABD de ylda ortalama 10 000 kii zehirlenmelerden lmektedir. Acil servislerin nemli bir sorunu olan zehirlenmelerden lm oran, mracaat eden hastalarn saysnn giderek artmasna ramen 1960l yllardan sonra dmeye balamtr. lm orannn dmesinin nedenleri arasnda; hastalarn tan imkanlarnn artmas, daha bilgili olarak mdahale ediliyor olmas, daha ileri tedavi yntemlerinin kullanma sokulmas, antidotlarn bulunmas, eitimin ve ila ve benzeri maddelerin kullanmnn ksmen kontrol altna alnmas v.s olarak sralanabilir.Acil servislere gelen hastalarn %3-7 si kadar zehirlenme olgulardr. 1988-1992 yllar arasnda yaptmz bir almada GATA ilk ve acil yardm Merkezi Dahiliye blmne mracaat eden hastalarn % 1.64 dnn (1432 olgu) zehirlenme olgular olduunu ve bu olgulardan % 1.32sinin (19 olgu) ldn grdk. Bu olgularmzn %24.44d gaz, %60.05i ila, %15.50si gda zehirlenmesiydi. Bulgular Tablo Ide sunulmutur. Zehirlenmeler ocuklarda sk grlmektedir. Tm zehirlenmelerin %85 kadar kaza ile olumaktadr. Zehirlenmelerin % 90-95 kadar tek ajanla olan zehirlenmelerdir. Zehirlenmeye bal lmlerin %60 kadar 20 50 yalar arasndaki zehirlenme olgularnda olumaktadr. Karmak bir klinik tablo ile gelen ve nedeni bulunamayan hastalar ve koma halinde gelenlerde zehirlenmeler unutulmamaldr. Zehirlenme olgular adli olgulardr. Bu hastalarn tetkik ve tedavileri mmknse yatrlarak yaplmaldr. Hastann geliindeki klinik bulgularna aldanmamak gerekir. uuru ak ve hafif klinik bulgularla gelen hasta zamanla kapanabilir. Bazen koma halinde gelen hastalarda bir sre sonra tamamen dzelebilir. Hastalarn tm bulgular ve verilen anamnez bilgilerinin, kimlik bilgilerinin, tbbi tedavinin detaylar mutlaka kayt edilmesi gerekir. Hastalarn refakatileri ile ilgili bilgilerin de kayt edilmesinin yararlar vardr. Bu hastalarn ilgili mercilere bildirilmesi gerekir. Ksacas zehirlenme hastalarn tedavi eden hekimler salk mavirleri gibi davranmaldrlar.

Zehirlenme olgular acil servisleri devaml megul eden, alnan anamnezin gvenilirliinin tam olarak olmamasnda dolay prognozlar kesin olarak bilinemeyen, titizlikle tetkik ve tedavi edilmezse hasta ve hekime ar problemler douran olgular olarak deerlendiril-melidirler. Zehirlenmeler u yollarla olabilir. 1. 2. 3. 4. 5. Oral yolla olan zehirlenmeler nhalasyon yoluyla (solunum yolu) olan zehirlenmeler Deri ve mukozalar yoluyla olan zehirlenmeler. (Cilt, gz, makat) Paranteral yolla olan zehirlenmeler Ylan, akrep sokmas v.s eklinde olan zehirlenmeler.

Zehirlenmelerin byk ounluu kazayla olurken nemli bir blm intihar amacyla ve az bir ksm ise cinayet amacyla oluur. Yukardaki yollardan birisiyle zehirlenmi olduu dnlen hastalarda acil tedavi bilinli ve dzenli bir ekilde yaplmaldr. Hastann detayl anamnezi hastadan veya getirenlerden alnmaldr. Zehirlenmeye neden olan maddelerden rnekler varsa tetkik iin alnmaldr.

FZK MUAYENE Zehirlenme phesiyle gelen hastann sistematik olarak fizik muayenesinin yaplmas gerekir. Hastann uur durumu, vital bulgular, pupil durumu ve nrolojik ve psikolojik tablosu mutlaka tespit edilmelidir. Hastann; v v v v v v v v Karakteristik koku durumu Pupil bulgular Nromskler anormallikleri Cilt bulgular uur durumu Vcut ss deiimleri Tansiyon ve kalp ritm durumu Solunum sistemi bulgular

Tespit edilerek muhtemel zehirlenme etkeni ve/veya zehirlenmenin ciddiyeti hakknda bilgiler edinilmelidir. Bu bulgular ve deerlendirilmeleri tablolarda (II, III) gsterilmitir. Zehirlenme durumda amacmz nce hastann destek tedavisini planlamak, zehirin hedef organ ve dokulardaki konsantrasyonunu drmek sonra farmakolojik ve toksikololojik etkileriyle mcadele etmek olmaldr. Tm zehirlenme ekillerinde uyulmas gereken tedavi aamalar unlardr. 1. 2. 3. 4. Alnan toksik maddenin emiliminin engellenmesi veya azaltlmas Alnm olan zehirin eliminasyonu hzlandrmak veya metabolizmasn deitirmek Zehirin yapt semptomlar dzeltmek ve hayati fonksiyonlarn devamn salayacak tedavileri yapmak. Spesifik antidotlar uygulamak.

Tablo I: 1988-1992 tarihleri arasnda GATA acil dahiliyeye gelen zehirlenmeler Mracaat eden tm olgular 87 040 Zehirlenme olgu says 1432 19 la zehirlenmesi 860 olgu (%60.05) Gaz Zehirlenmesi 350 olgu (%24.44) % 1.32 Dierleri 222 olgu (%15.50) len olgularn says Zehirlenme olgular 1432 % 1.64 lenleri zehirlenmelere oran Zehirlenme olgularnn %i

Tablo II: Miyozis Sempatomimetikler Opiyodlar Kokain Eroin Kafein Efedrin Amfetamin Metifenidat Antikolinerjikler Atropin Skopolamin Antihistaminikler Parkinson ilalar Adale geveticileri Antispamodikler Fenotiazinler Halsnojenler LSD insektisit Meskalin Psilosibin insektisitler Karbomat Sedati-Hipnotikler Barbitratlar Bezodiazepinler Alkol Zolpidem Kolinerjikler Sinir ajanlar Organofosfat Morfin Fenosiklidin Hidromorfin Fentoin Oksikodon Lityum Hidrokodon Etanol Kokain Toksik alkoller Proksifen Organofosfatlar Striknin MAO inhibitrleri Seratonin snd. Nistagmus Barbitratlar Karbomazepin

Amfetaminler Dierleri Glutetimid Alkol MAO inhibitrleri Nikotin Seratonin synd la brakma durumlar

Pilokarpin Edrofonium Fisositigmin Sempatolitikler Klonidin Oksimetazolin Tetrahidrozolin Antipsikotikler Dierleri Fensiklidin

Tablo III: uuru etkileyen zehirlenmeler Koma Antikolinerjikler Antihistaminler Sempatomimetikler Belladon alkaloidleri Amfetamin Fenotiyazinler Kokain Kafein Fenilpropilamin Siklik antidepresanlar SSR inhibitrleri MAO inhibitrleri Antipsikotikler Karbodioksit Skopolamin Karbonmonoksit Antiparkinsonikler Siyanid Antispazmodikler Hidrojen slfit Lityum Adele geveticiler Fenotiyazinler Teofilin Antikolinerjikler Antihistaminler Atropin Ajite deliryum Amantadin

Antidepresanlar

Kolinerjikler Organofosfatlar Karbomatlar Simpatolitikler Beta blokerler Kalsiyum kanal blokerleri Klonidin Sedatif hipnotikler Bezodiyazepinler Barbitratlar Adele geveticiler Hipglisemik ajanlar Ar metaller Opiyatlar Antiepileptikler Salisilatlar Alkol

Trisiklik antidepresanlar Salisilatlar Santral hallusiyanlar LSA Fenosiklidin Meskalin Psilosibin Ketamin Ila brakma durumlar Lityum Lidokain Simetidin Karbon monoksit Hipoglisemik ajanlar Ar metaller

Toksik maddenin emiliminin (absorbsiyonunun) engellenmesi: Zehirlenmelerin byk ounluu oral yolla olmaktadr. Oral yolla olan zehirlenmelerde zamannda mdahale edilebilirse zehirin emilimi byk oranda engellenir. Bunun iin u giriimler yaplabilir.

KUSTURMA Toksik maddenin alnmndan sonra geen ilk 2-3 saat iinde midenin boaltlmas ok nemlidir. Mide boalmasnn gecikmesini salayan bir durum varsa (pilor stenozu v.s) daha ge zamanlarda da midenin boaltlmas mmkndr. Midenin mmkn olan en ksa zamanda boaltlmas prensibine uyulmaldr. Bunun iin unlar yaplabilir. 1. Posteriyr farenksin mekanik uyarlmas. Kusturmann en basit yolu parmak, dil basaca, kak sap, kateter gibi bir nesneyle farenkse baslarak yaplan mekanik kusturmadr. peka urubu verilmesi. 10-20 ml kadar ipeka urubu iirilir. 20-30 dakika iinde kusma beklenir. Kusma olmazsa bir doz daha tekrarlanabilir. Daha fazla vermemek gerekir. nk hem ok irritandr hem de absorbe olarak ok nadir

2.

olarak miyokardit yada atriyal fibrilasyon yapabilir. Antiemetiklerle zehirlenmelerde 1 saatlik bir zaman gemise ipeka urubu verilmez. 3.

olan

Apomorfin verilmesi. Cilt altna erikinlerde 6 mg olarak yaplr. Etkisi 3-5 dakikada balar. Apomorfin solunumu deprese edebildiinden santral deprasanlarla olan zehirlenmelerde kullanlmaz. Solunumun yavalad durumlarda da kullanlmaz. Antidotu naloksandr. Kusturma ileminden nce hastalara 2-3 bardak su veya sv iirmek yararl olur.

GASTRK LAVAJ Lavaj; mideye bir sonda yerletirilerek su ve zararsz solventlerle temizlenmesidir. Toksik maddenin alnndan 3 saat kadar sonraya kadar lavaj yaplabilir fakat ne kadar erken yaplrsa o kadar ok toksik madde atlr. Bu maksatla Focher tp kullanlr. Bu tp ucu huni eklinde ve ortasnda bir puvar olan ksmen kaln bir lastik borudur. uuru ak olan hastalara oturur vaziyetteyken ve hzlca tp yutturulur. Tp mideye varnca 300 500 ml kadar lk su veya serum fizyolojik tpn hunisine dklr ve huni aa doru indirilerek sifon vazifesi grdrrlr. Hasta tpn tahriiyle bir taraftan da kusabilir. Bu ilem mide materyeli berrak hale gelinceye kadar devam edilir. Bu da 10-12 defa mayi vermek demektir. Toplam 5 litre kadar sv vermekle mide ykanma ilemi tamamlanm olur. Mide lavaj sol lateral dekbits pozisyonunda, ba 15 derecede ve trendelenburg durumunda yatrlarak ta hastalara uygulanabilir. lk alnan materyelden tetkik iin rnek alnmaldr ve kan mide materyelinin bir yandan ierii plak gzle incelenmelidir. Focher tpnden baz lokal antidotlarn veya absorbanlarn verilmesi mmkndr. Kusturma ve/veya gastrik lavajn yaplmas baz durumlarda mmkn deildir ve kontraendikedir. Bu durumlar unlardr:

v v

Kuvvetli asit veya koroziv madde ienlerde. Bunlarda oluan doku nekrozu nedeniyle lavaj veya kusturma neticesinde perforasyon riski vardr. uur kayb ve koma durumunda olanlar kusturulmaz ve hatta lavaj dahi tehlikeli olabilir. Bunlarda, hasta yzkoyun yatar vaziyette olarak ve dikkatlice lavaj yaplabilir. Distile petrol rnleri iilmise bunlarda da aspirasyon riski ok fazladr ve lavaj genellikle yaplmaz ve yaplsa bile dikkatli davranmak gerekir. Santral stimulanlarla olan zehirlenmelerde lavaj ve kusma konvulsiyonlar arttrr. Bu nedenle bunlarda da dikkatli olmak gerekir.

v v

Mide lavajnn aktif kmr verilmesiyle karlatrlmas yapldnda mide lavajnn; herhangi bir stnl olmad gibi hatta etkisinin aktif kmre gre daha az olduu belirtilmektedir. zellikle mide lavajnn nerildii durumlar; yksek miktarlarda ve toksitisesi fazla olan zehirlerin iildii durumlar ile aktif kmrn etkisiz olduu zehirlenme durumlardr AKTF KMR KULLANIMI Normal aktif kmrn 1 gram 1000 m, speraktif kmrn 1 gram 3000 m balanma yzeyine sahiptir. Aktif kmr 1 gr/kg dozunda %20- 25 lik solsyon haline getirilerek iirilir veya orogastrik sondayla verilir. Yetikinlerde total doz 50-100 gram olup su veya serum fizyolojik ile solsyon haline getirilir. Midede bulunan toksik maddeleri absorbe eder. Hatta barsaklara geerek barsakta bulunan ve emilmemi toksik maddeleri absorbe ederek balar ve emilimini engellemi olur. Aktif kmr mide

lavajndan sonra verilir. Lavajdan nce verilip sonra lavaj yaplmasnn bir stnl yoktur. Aktif kmr uygulanmas ne kadar erken yaplrsa etkinlii de o kadar fazla olmaktadr. Gnlller zerinde yaplan bir alma sonucuna gre zehirlenmeden sonra ilk yarm saat iinde aktif kmr verilenlerde ilalarn etkinlii %69 orannda azalrken, 1 saat sonra aktif kmr verilenlerde ise etkinlik azalmas ancak %34 olmutur. Bu almaya gre aktif kmr ile gastrointestinal sistemdeki toksik maddelerin absorbsiyonunda aktif kmr uygulamas mide lavajna gre ok daha etkin bulunmutur. Mide lavaj ncesi veya sonras aktif kmr verilmesinin daha etkili olduu belirtilmektedir. Aktif kmrn etkinliine etki eden baz faktrler vardr. Bunlar unlardr. v v v v Zehirlenmeyi takip eden en ksa srede verilmesi gerekir. Gecikme sresiyle paralellik gsteren bir etkisizlik oluur. En iyisi ilk 1 saat iinde uygulanmasdr. Aktif kmrn tr nemlidir. Petrol rnlerinden elde edilenler ve zellikle toz halinde bulunanlar daha etkindir. Alnan toksik maddenin miktarna gre dozun ayarlanmas gerekir. Midede gda, etil alkol, tatlandrc alnmas, pasajn hzl olmas, ortamn pH deeri gibi baz faktrler aktif komrn etkinliini azaltr.

Aktif kmr verilmi olanlarda kabzlk olabilir. Barsak obstrksiyonu yada perforasyonu olanlarda aktif kmr verilmemelidir. uuru kapal olan hastalara hava yolu alp solunum iin entbasyon yapldktan sonra aktif karbon verilebilir. Alkalen ve asidik non absorban maddelerle olan zehirlenmelerde, dk viskozitedeki karbon ve hidrokarbon intoksikas-yonlarnda aktif karbon verilmemelidir. Komplikasyonlar: Kusma, bulant, abdominal kramp ve zellikle sorbitolle beraber verilmi ise diyare sk grlen komplikasyonlardr. Tekrarlayan dozlarda konstipasyon ve mekanik barsak obstrksiyonu geliebilir. Mide materyalinin aspirasyonu sonucu aspirasyon pnmonisi oluabilir. Multiple doz aktif karbon uygulamas: Tekrarlayan dozlarda aktif kmr uygulamalar zellikle ar intoksikasyon olgularnda kullanlmaktadr. Balang dozu 1 gr/kg olup her 2-4 saatte bir 0.5-1 gr/kg dozlarnda devam edilir. Bu durumlarda yan etkileri iin dikkatli olmak gerekir. peka urup verilenlerde aktif kmr verilmesi kusma nedeniyle etkili olmayabilir. Aktif kmr yerine baka absorbanlar denemitir ama en etkilisinin aktif kmr olduu bir gerektir. Son zamanlarda aktif kmr kullanm giderek artmtr. Gastrik lavaj uygulamasnn etkinlii ve aktif kmr etkinliiyle kyaslayan almalarn giderek artmas gastrik lavaj uygulamalarn iyice kstlamtr. Aktif kmr kullanmnn gastrik lavaja gre daha etkin olduunu gsteren yaynlar giderek artmaktadr. George M ve arkadalar Journal of Emergency Medicine dergisinde 2000 ylnda yaynladklar prospektif almalarnda; aktif Karbon, mide lavaj ve sonra aktif karbon, aktif karbon ve sonra mide lavaj yaplan zehirlenme olgularnda sonularn farkl olmadn bildirmektedirler. Pond SM. 1995 ylnda prospektif randomize almasnn sonucunda tm olgularna aktif karbon vermi ve bir grup olgusuna sonradan ilave ipeka urubu veya lavajla mide boaltma ilemi yapmtr. Tm gruplardaki sonularn benzer olduunu rapor etmitir.

Robert Grierson ve arkadalar Ann Emerg Med dergisinde 2000 ylnda yaynladklar almalarnda asetaminofen zehirlenmesi olgularnda gastrik lavajn ilacn serum etkinliini belirgin olarak drdn (%20, %95CI 3-37) ancak aktif kmr uygulamasnn daha iyi olduunu bildirmitir. Brok J. 2002 ylnda yapt meta-analiz sonucuna gre parasetamol zehirlenmesinde aktif kmr uygulamasnn gastrik lavaja gre daha etkin olduunu belirtmektedir. Lapatto ve arkadalar 2000 ylnda Br. J Clin. Pharmacol dergisinde yaynladklar makalelerinde gnlllere temazepam, verapamil ve moclobemid oral olarak yksek dozda vererek bunlarn bir grubunda aktif karbon, dier grubunda ise gastrik lavaj yapmlardr. Aktif kmr verdikleri grupta ilalarn plazma konsantrasyonlar %95 civarnda dm ancak gastrik lavaj yaplanlarda bu oran ok daha az seviyede kalmtr. Christophersen ve arkadalar 2000 ylnda Br. J Clin. Pharmacol dergisinde yaynladklar bir almalarnda aktif kmr ve aktif kmr-gastrik lavaj kombinasyonu uygulamalarn karlatrmlardr. Yksek doz parasetemol alan hastalarnda ilacn alnmasndan 1 saat sonra aktif kmr alanlarla aktif kmr gastrik lavaj kombinasyonu yaplan grubu karlatrdklarnda u sonular almlardr. Tablo IV : Aktif kmrn yksek oranda balad maddeler Arsenik Amfetamin Antimon Antipirin Atropin Barbituratlar Beta-blokerler Cva klorr Dapson Difenilhidantoin Digitalis Difenilhidramin Diklorofenoksiasetikasit Ergo alkaloidleri Etiklorvinol Folloid mantarlar Fenotiyazinler Fenolftalein Fenilbutazon Fenilpropanolamin Fosfor Furosemid Glineklamid Gm Glutemid Hegzoklorofen Ibuprofen Indometazin Iodin Izoniyazid Kafur Kantaridin Karbamazepin Kinin Kinidin Kinikarin Klordiazopoksit Klorokin Klorpromazin Kolisin Klorfeniramin Kokain Meprobomat Methatreksat Metilsalisilat Metilen mavisi Morfin Muskarin N-asetilsistein Naproksen Nikotin Oestriol Okzalatlar Opiyatlar Paration Penisilin Potasyum Primakin Probenesid Proksikam Propanthelin Propoksifen Promazin Selenyum Stromonium Striknin Sulfonamidler Sulindak Teofilin Tetrasiklinler trisiklik tetrasiklik antidepresanlar ve

Aktif kmr orta derecede olarak; Aspirin ve dier salisilatlar, DDT, peka urubu, Fenol, Kerozon, Benzen, Malation, NSAID, Parasetamol, Talbutamid,

Klorpropamid, Poliklorin-bifenil bileiklerini balamaktadr.

Aktif kmr alan grupta plazma parasetamol konsantrasyonundaki d pleseboya gre ortalama %66 (%95 CI 49-76) olarak gereklemitir. Gastrik lavaj sonra aktif kmr verilenlerde ise ortalama %48.2 (%95CI 32.4-63.7) eklinde bulunmutur. Buna karn ilacn alnmasndan 2 saat sonra aktif kmr verilenlerde ilacn plazma konsantrasyonundaki azalma sadece %22 civarnda kalmtr. Aktif kmr uygulamas ilacn iilmesinden sonra ne kadar erken verilirse etkisi o kadar ok olmaktadr eklinde sonu bulmulardr. Aktif kmrn yksek oranda balad maddelerden bazlar tablo IVde grlmektedir. LAKSATF VE KATARTK KULLANIMI Bazen aktif kmr uygulamasndan sonra veya aktif kmr uygulamadan da toksik maddenin barsak pasajn hzlandrarak emilimini azaltmak maksadyla laksatif ve ya katartik madde uygulamas yaplabilir. Bu amala birok madde kullanlmtr. En ok kulanlanlar magnezyum sitrat , magnezyum slfat ve sodyum sitrattr. Sodyum sitrat santral sinir sitemi depresyonu yapan toksik madde zehirlenmelerinde kullanlr. Fenol zehirlenmelerinde hintya kullanlr. Katartik kullanm gastrointestinal ve renal sisteme istenmeyen etkiler yapabilir. Bu nedenle bu sistemlerle ilgili yan etkileri iin dikkatli olmak gerekir. leus, diyare neticesi dehidratasyon, abdominal travma renal yetmezlik v.s iin sistemler incelenmelidir. Katyonik deterjan zehirlenmelerinde sabunlu su kullanlr. Hidrokarbon birleii olan maddelerle zehirlenmelerde yal katartikler istenenin tam tersine bu maddelerin barsaktan emilimini arttrrlar. Bu maddeler bu artlarda asla kullanlmamaldr. Benzen, anilin, DDT, aseton, fosfor, krezol, kerozon, karbon tetraklorr, ksilen, fesleen ya, okaliptus ya v.s ile olan zehirlenmelerde yal katartikler kullanlmaz. Toksik madde makata konmu ise lavman yaplmas yararl olur.

KMYASAL NAKTVASYON Oral yolla olan zehirlenmelerde toksik maddenin gastro-intestinal kanalda kimyasal deiiklie uratarak onlarn etkilerini azaltan ve hatta bu sayede emilimlerini gletiren maddeler vardr. Bu maddelere lokal antidotlar ismi verilmektedir. Bunlarn saylar olduka fazladr. Zaman zaman kullanlabilen maddelerdir Bunlar oral verilmelerinin yannda lavaj yoluyla da verilebilirler. Aktif kmr, bakrslfat, desferoksamin, kalsiyum glukonat, mgnezyum slfat, potasyum permanganat, v.s bunlardan bazlardr. Toksik madde metabolizmasn deitirmek veya atlmn hzlandrmak: Kimyasal maddenin metabolizmasna etki etmek: Toksik maddelerin ou karacierde sitokrom P-450 sistemi ile metabolize olmaktadr. Bu sistem zerine etki edebilecek ilalarla zehirlerin metabolizmasn hzlandrp eliminasyonunu abuklatrmak mmkn olmaktadr. Ne yazk ki bu siteme etki eden ilalar ok deildir. Bunun yannda akut zehirlenmelerde toksik maddelerin metabolizmalarn deitiren ve/veya toksik olmayan bileikler oluturarak zararl maddenin eliminasyonunu salayan maddeler vardr. Zehirlerin bazlar uzun sre depo edilirken bazlar ise metabolitlere ayrlarak bu metabolitler yoluyla etkilerini gstermektedirler. te sistemik antidot olarak kullanlan maddeler toksik maddelerin bu zelliklerine ynelik etki gsterirler. rnek olarak metanol zehirlenmelerinde etanol verilerek, parasetamol zehirlenmelerinde simetidin verilerek toksik metabolitlerinin olumas nlenmeye allr. Toksik maddenin ykmn hzlandrmak iin karbamazepin, fenobarbitol, rifampisin gibi ilalar kullanlmaktadr.

Toksik maddenin vucuttan atlmn hzlandrmak: Oral olarak alnm toksik maddelerin veya metabolitlerin byk ounluu bbrekler yoluyla atlrlar. Bu atlmn hzlandrlmas iki yolla salanabilir. Zorlu (forse) direz ve idrar pHsnn deitirilmesi: Bu tedavi yaklam hemen hemen zehirlenmelerin byk ounluunun tedavisinde uygulanmaktadr. Bu tedavinin yaplmas iin bbrek fonksiyonlarnn salam olmas, kardiyak ve respiratuvar sistemin salam olmas gerekir. Hastaya sv yklemesi yaplarak furosemid veya mannitol verilerek direz salanr. Hastaya ortalama gnlk erkeklerde 4000-8000ml kadnlarda 3000-6000 ml serum verilerek sv yklemesi yaplm olur. Mannitol veya furosemid ile idrar miktar saatte ortalama 500 ml civarna karlm olur. Idrar alkali etmek iin bikarbonat, asit hale getirmek iin ise svya 30 dakikay aacak ekilde arginin veya lizin eklenerek oral yolla 4 gram amonyum klorr verilir. Barbituratlar gibi suda eriyen toksik maddelerle olan zehirlenmelerde osmotik direz ve idrarn alkalizasyonu ok etkin olarak toksik maddenin tbuluslardan reabsorbsiyonunu engeller ve bylece atlmn hzlandrr. Fensiklidin, fenfluramin ve amfetamin gibi ilalarla oluan zehirlenmelerde idrar asidifiye edilir. Salisilat zehirlenmelerinde alkali ortam yapmak iin bikarbonat verilir ve ayn zamanda su ve tuz retansitonundan kanmak iin izotonik glikoz solsyonu verilmelidir. Dializ: zellikle bbrek yetmezlii durumunda en etkin toksik madde eiliminasyon yntemi dializdir. Dializ kanda serbest halde bulunan ve kk molekll toksinlerle oluan zehirlenmelerde son derece yararl bir eliminasyon metodudur. Periton dializi ve hemodializ eklinde iki yntemle yaplmaktadr. Periton dializi: Peritoneal dializ, forse direzden biraz daha etkili bir eliminasyon yntemidir. Hemodializin %20-30u kadar etkinlii vardr. Periton dializi bir kateter yoluyla fizyolojik bir svnn periton boluundan geirilmesi ve bu esnada periton eperindeki klcal damarlardan geen toksik maddenin diffzyonla dializ svsna gemesi esasna dayanr. Zayf asit yapl maddelerin dializinde dializ svs alkilletirilir ve svya serum albumini (% 2-5) ilave edilir. Hemodializ: Dializ aygtlar aracl ile kandaki toksik maddelerin aygttaki dializ svsna alnmas esasna dayanr. Salisilat, etil alkol, barbitrat, metil alkol gibi maddelerin zehirlenmelerinde ok baarl sonular alnan yntemdir. Kk molekll ve serbest maddelerin zehirlenmelerinde ok baarl olan bu yntemde de alkali dializi maddeleri, protein ilavesi ve dier yntemler kullanlabilir. Dializ; Barbitratlar, SSS depresanlar, Metaller, Antibiyotikle, Endojen toksik maddeler, ve birok deiik toksik madde zehirlenmesin baar ile uygulanan bir yntem olup hayat kurtarc bir tedavi yntemidir. Zehirlenme tedavisinde hemoperfzyon uygulamalar da baar ile uygulanabilmektedir Sistemik antidotlarn uygulanmas: Vcuda girmi olan toksinini deiik yollarla inaktive eden maddelere antidot denir. Bunlar lokal antidolarn tersine sitemik etkilidirler ve aslnda tedavinin ideal ilalardrlar. Toksik maddelerin saylar giderek artmasna ramen ne yazk ki antidot says fazla artmamaktadr. Halen antidot olarak kullanlan ila miktar olduka azdr. Bunun yannda antidotlarn da yan etkilerinin olabilecei untulmamaldr. Antidotlarn etki mekanizmalar ylece zetlenebilinir. v v v v v Toksik maddeyle kompleks oluturarak emilimini engelleyenler (lokal antidotlar. Yukarda anlatld) Toksik maddenin detoksifikasyonunu hzlandranlar Toksik maddeyi etkiledii yerden uzakltranlar (metilen mavisi) Sistemik olarak toksik etkiyi dzeltenler (glukagon) elasyon tarznda etki ederek toksik maddeyi uzaklatranlar. (elatrler)

elatrler metal iyonlaryla stabil kompleksler yaparak toksinin bbreklerden kolayca elimine edilmesini salayan maddelerdir. zellikle metalik zehirlenmelerde kullanlan birok elatr ajan vardr.

Tablo Vde baz antidot ve elatrlerin kullanld zehirlenmeler Semptomatik ve destek tedavisi: Belki zehirlenme tedavisinde en nemli ve mutlaka yaplmas gereken tedavi semptomlarn tedavisi ve hayati organlarn destek tedavisidir. Zehirlenmeyle gelen her hastann damar yoluna girilmelidir. Zehirin tespiti iin vcut atklarndan ve kandan numuneler alnmal, hastann rutin kan ve idrar tetkikleri yaplmaldr. v v v v v v v v Solunum yollar ak tutulmal ve solunum destei gerekirse salanmaldr. Kardiyovaskler sistem destei salanmal, kan basnc kontrol altnda tutulmal, varsa ritm bozukluklaryla mcadele edilmelidir. Konvlziyonlarla mcadele edilmelidir. Sv a giderilmeli, asit -baz dengesi salanmaldr Renal yetmezlie kar tedbirli olunmal ve bbrek fonksiyonlar yakndan takip edilmelidir. Hipotermi veya hipertemi ile mcadele edilmelidir. Infeksiyon oluma phesi olan olgularda uygun antibiyotik verilmelidir. Psikiyatrik konsltasyon alnmaldr.

Bunlarn dnda bazen zehirlenmelerde kan deiimi, plazmaferez gibi yntemlere de ba vurulabilir. Deiik gazlarla oluan zehirlenmelerde hastann derhal gazl ortamdan uzaklatrlmas ve genel tedavilerin yannda uygun oksijen tedavisinin yaplmas gerekir. Cilt ve mukozalarla olan zehirlenmelerde hemen elbiseler karlmal ve hasta sabunlu su ile iyice ykanmal ve sonra dier tedavilere geilmelidir.

Tablo V: Baz zehirlenmelerin antidotlar Antidot Amil (inhalasyon) nitrit Kullanld yerler Siyanr zehirlenmesi Dozaj 30 saniye amilnitrit inhale 500 edilir sreile

Sodyum nitrit (iv) sodyum tiyoslfat Atropin Organofosfor karbamat insektisitler EDTA ve

sonra

iv

mg sodyum nitrit ver 2-4 mg balang dozu parenteral verilir, sonra idame 5-10 dkda 2 mg %5lik glikoz veya salin iine 1 gr EDTA konup 1

grubu

Kurun zehirlenmesinde tek bana, dimerkaprol ile birlikte dier ar

metal zehirlenmelerinda Deferoksamin Dimerkaprol (BAL) Demir zehirlenmesinde Atsenik, altn, cva ve agr kurun zehirlenmesinde EDTA ile beraber Metilen mavisi N-asetilsistein Methemoglobinemi Parasetamolasetaminofen

saatte infzyon yaplr

90 mg/kg im / iv 6 gn IM 4 saatte bir 4 mg/kg

IV yolla 0.2ml/kg PO ykleme dozu 140 mg/kg sonra 4 saatte bir 70 mg/kg (17 doz)

Naloksan Fisostigmin Pralidoksim

Narkotik zehirlenmeleri Antikolinerjik Organofosfor zehirlenmelerinde

Gnde 75mg IV yolla verilir 2mg yava

Yetikinlere IV yolla 1 gm yava verilir

Ylan sokmas, akrep sokmas gibi durumlarda olay yeni olmusa zehrin dolama katlmasn geciktirmek iin bandaj yapma yada sokulan yerin insizyonu gibi yntemlere ilaveten genel destek tedavisi ve antiserumlarnn verilmesi gerekir. Zehirlenmelerin tedavisi yaplrken son derecede yararl danmanlk bilgileri veren ulusal ve uluslararas zehirlenme merkezlerinin telefon numaralarnn tedavi yaplan salk kurulularnda bulunmas gerekir. Sk karlalan ve nemli olan baz ila zehirlenmenin tedavisini anlatmak yararl olacaktr. la zehirlenmeleri her hastanede olduu gibi GATAda da acil servis ve dahiliye youn bakm blmn olduka megul eden hastalklardr. GATA lk ve Acil Yardm Merkezi Dahiliye youn bakm nitesinde yatrlarak tedavi gren son 5 yllk ila zehirlenme olgular tablo VIda sunulmutur.

Tablo VI: 1998-2003 yllar aras GATA dahiliye youn bakmda yatan ila zehirlenmeleri Yatan hasta says 4472 Cinsiyet lm la zehirlenmeleri 868 Erkek 443 (%51) 3 %si %19.85 Kadn 425 (%49) %0.4

SEDATF VE HPNOTKLER Sedatif ve hipnotik ilalar denince akla alkol, benzodiazepinler ve barbitratlar ve teki uyku ilalar gelmelidir. Bu ilalarda ok kullanlan ilalar olup alkanlk yapmaktadrlar. Bu ilalarla zehirlenmede konuma bozukluu, koordinasyon kuramam, dengesiz yrme, dikkat ve hafzann kayb, stupor ve koma oluur. Tedavide genel destek tedavisi ve aktif karbon verilmesi ok nemli yer tutar. Benzodiyazepin zehirlenmesi: ok kullanlan bir sedatif-hipnotiktir. Solunum depresyonu yapmalar barbitratlardan daha azdr. Metabolitleri zellikle karacier hastal olanlarda zehirlenmeye yol aarlar. Ar alnmalarnda dier sedatif-hipnotiklere oranla ok daha ciddi tablolar yapmaktadrlar. Genel destek ve aktif karbon tedavisi yannda gerekirse antidotu olan flumazenil (Romizikan) kullanlmaldr. Flumazenil, 0.2 mg intravenz olarak 30 saniyeden daha uzun srede verilmelidir. Total doz 5mg oluncaya kadar 20 dakikalk aralklarla tedaviye devam edilebilir. Barbiturat zehirlenmeleri: Barbituratlar akut ila zehirlenmelerinde ilk sralarda yer alrlar. ntihar maksadyla ar dozlarda alndndan barbiturat zehirlenmeleri lmle sonulanabilmektedir. Barbituratlar ksa, orta ve uzun etkili olarak snflandrlrlar. Ksa ve orta etkili barbituratlar daha toksiktirler. Fenobarbital ve barbital gibi uzun etkili barbituratlarn letal dozu 6-8 gram olmasna karlk pentobarbital ve amobarbital gibi ksa ve orta etkililerin lethal dozu 3 gram kadardr. Barbituratlar ya dokusunda depolanrlar ve noniyonize formu arttka hcre iine girme oran artar. Beyin dokusuna rahat geerler. Mitokondrilerde oksidatif metabolizmay deprese ederek hcre fonksiyonlarn bozarlar. Bilin bulankl, vazo-motor reflekslerde depresyon ve solunum depresyonu kanlmaz klinik tablolardr. Barbitrat zehirlenmesiyle gelen hastalarda klinik bulgunun hafif yada hi olumam olmasna aldanmamak gerekir. nk bu hastalar zaman zaman kapanp alabilirler. Ksa etkili barbitratlardan 0,5 gram alnmas halinde zehirlenme bulgular balar. Tedavisinde genel tedavi yntemleri uygulanlr. Ar zehirlenmelerinde dializ yntemleri hayat kurtarcdr. Barbitrat zehirlenmesiyle gelen hastalarda mutlaka alnan ila miktar tespit edilmelidir. Eer mmknse ila serum konsantrasyonu tayin edilerek agresif tedavinin yaplp yaplmayacana karar verilmelidir. Aktif karbon verilmesi ve idrarn alkali yaplmas yararldr.drar alkalizasyonu iin bikarbonat kullanm yeterli olmaktadr. Barbitratlarn etki sreleri ve ldrc dozlar tablo VIIde grlmektedir. Tablo VII: Barbitratlarn etki ekilleri ve dozlar Etki ekli Uzun etkili barbitratlar Orta etkili barbitratlar Ksa etkili barbitratlar Barbiturat ismi Fenobarbutal Metobarbital Barbital Amobarbital Butobarbital Talbutal Sekobarbital Pentobarbital Toksik dozu 0,5gm Letal dozu 6 gr 6-9 gr 10 gr 3 gr 3 gr 3 gr 3 gr

0.5 gr 0.5 gr 0.5 gr 1gr

Meprobomat zehirlenmesi: Barbitrat olamayan trankilizan etkili bir ilatr. Anksiyolitik ve antikonvlsif etkilidir. Standart dozu 0.6-1.2 g/gndr. Alndktan 2 saat iinde tamam GSden emilir ve en yksek kan seviyesine ular. Her 1 saatte %8.5

kadar metabolize edilip atlr. Yarlanma mr 6-17 saat arasnda deiir. %15 kadar proteine bal olarak bulunur. 10 g/gn alnmas durumunda ldrcdr. Komadaki hastalarda dozu10 mg/dl civarndadr. ok geni bir yelpazede klinik bulgular sergiler. Uyuukluk, ba ars, ataksi, gszlk, parastezi, stupor, konvlsiyon, koma, bulant, kusma, diyare, solunum depresyonu, respiratuvar arrest, grme bozukluklar, aritmiler, hipotansiyon ve lm oluur. Gastrik lavaj en ksa srede yaplmaldr. Solunum ve dolam destei yaplmaldr. Jelatinz bir ekilde midede birikebilir. O nedenle gastroskopi yada cerrahi yolla bu kitle kartlmaldr. Hipotansiyon pressr ajanlarla tedavi edilmelidir. Solunum destei gerekirse ventilatrle salanmaldr. Hemodiyalizden ok yarar grlr. Hemodiyaliz ar hastalarda uygulanmaldr. Hemoperfzyon tedavileri etkinlikle kullanlabilir. Trisiklik antidepresanlar (TSA): TSAlar en ok kullanlan antidepresanlardr ve ayn zamanda en ok reete edilen ilalar iindedirler. Bunlar kullanan hastalar bata olmak zere, intihar amacyla en ok bu ilalar kullanlmaktadr. Zehirlenme nedeniyle yatrlan hastalar %43.8i TSA zehirlenmesidir. la zehirlenmesiyle oluan lmlerin %20 kadar yine TSA zehirlenmesine bal lmlerdir. Gastrointestinal sistemden hzla emilir. 2-8 saat iinde plazmada pik konsantrasyona ularlar. Karacierde polar formlara metabolize olur ve idrarla atllar. Yarlanma mrleri 24-72 saat kadardr. TSAlar %95 orannda proteinlere balanrlar. Proteine balanmak demek forse direz, dializ ve hemoperfzyonun tedavide etkin olamamas demektir. Kardiyak aritmiler, antikolinerjik bulgular (hipertermi, flahing, midriyasis, ileus, riner retansiyon,ve sins taikardisi) klinik tablosunu yapar. Akut nrolojik tablolar ve koma geliir. 10-20 mg/kg alnmas sonunda plazma seviyesini 1000ng/ml civarna karr. Tedavide genel tedavi prensipleri ve hastann sk takibi arttr. Aktif karbon uygulamas ok yararldr. Hatta oral alnmasndan10-12 saat sonraya kadar aktif karbon verilebilir. nk ilalar mide boalmasn geciktirirler. Amitriptilin antidotu yaplmtr. Faz II safhasndadr. Asidozla mcadele iin bikarbonat verilmelidir. Fisostigmin ksa etkili kolinesteraz inhibitrdr. TSA zehirlenmelerinde antidot olarak nerilmektedir. Komadaki hastalarda kullanlmaktadr.

PARASETAMOL ZEHRLENMES Asetaminofen (parasetamol) klinik kullanma girdii 1950den beri analjezik ve antipiretik olarak yaygn ekilde kullanlmaktadr. la normal teraptik dozlarda kullanldnda olduka gvenli iken, ar dozlar karacier iin olduka toksiktir. Dier taraftan alkolik bireylerde hafif yksek dozlar hepatotoksik etki gsterebilir. Asetaminofen zehirlenmesi zellikle alkolikler arasnda Amerika Birleik Devletlerinde akut karacier yetmezliinin en sk sebebidir. Asetaminofen zehirlenmesinin sonular N-asetilsisteinin (NAS) zamannda ve uygun ekilde verildii durumlarda hemen her zaman iyidir. Balangtaki serum asetaminofen konsantrasyonuna baklmakszn, almndan 10 saat ierisinde NAS verildiinde hibir lm olay bildirilmemitir. Asetaminofen tedavi dozu ocuklarda 10-15 mg/kg, erikinlerde ise 4-6 saat arayla 325-1000 mg arasndadr. Tavsiye edilen maksimal tedavi dozu ocuklarda 80 mg/kg, erikin-lerde 4 gr/gndr. Toksik doz bazal glutatyon seviyesi ve dier faktrlere bal olarak kiiler arasnda farkl olabilir. v Minimal toksik doz ocuklarda 150 mg/kg tek doz veya erikin 7.5-10 gramdr.

v v

Toksite muhtemel olarak tek bir defada 250 mg/kg veya 24 saat iinde 12 gramdan fazla alndnda ortaya kar. Hemen hemen btn hastalarda alnan dozlar 350 mg/kgi getii durumlarda ar karacier toksitesi geliir (AST ve ALT 1000 /lnin zerine kar).

Asetaminofen hzl ve tam olarak gastrointestinal sistemden emilir ve oral almdan sonra 30 dakika ile 2 saat arasnda pik serum dzeyine ular. Teraptik serum konsantrasyonlar 10-20 mg/mldir ve eliminasyon yar mr 2-4 saattir. Toksitesinin biyokimyasal temeli: Teraptik dozlardaki asetaminofenin %90 karacierde slfat ve glukuronid konjugatlarna metabolize edilir ve sonra idrarla atlr. Geri kalann yars deimeden idrarla atlr. Bir ksm da hepatik sitokrom P450 (CYP2E1, CYP1A2, CYP3A4) ile metabolize edilir. Mikst foksiyon oksidaz yolu olarak ta bilinen bu yolla toksik, olduka reaktif, elekrofilik ara rn olan N-asetil-p-benzokinonemine (NAPQI) oluur. NAPQI arilize olur ve kovalent bir ekilde hepatosit makromolekllerine balanarak oksidatif hasar ve hepatoselller nekroza yol aar. Normal dozlarda NAPQI hzla hepatik glutatyona konjuge olur ve toksik olmayan sistein ve merkaptan bileiklerine dnr ki, bunlar daha sonra idrarla atlr. Toksik dozlarda ise slfat ve glukuronid yolu sature olur ve bu durum sitokrom P450 enzimleri vastasyla metabolize olan asetaminofen fraksiyonunun artmasna neden olur. Hepatik glutatyon depolar %70 orannda kaybolduunda NAPQI birikmeye balar ve sonuta hepatik hasara yol aar. Bylece NAPQI fazlalna bal karacier hasar 4 durumda ortaya kar ki, bunlar; v v v v Asetaminofen almnn fazlal, Kronik alkol veya dier ilalarn kullanlmas ile uyarnn artmasna bal ar sitokrom P450 aktivitesi, Glukuronidasyon ve sulfasyon iin azalm kapasite Malnutrisyon veya kronik alkol almna bal olarak glutatyon depolarnn kaybdr.

Toksiteyi etkileyen faktrler: Birok faktrler asetaminofen hepatoksisitesine olan eilimi etkileyebilir. Bu faktrler; hastann ya, birlikte alkol ve ila kullanm, komorbit hastalklar, genetik zemin ve beslenme durumudur. Akut alkol alm hepatotoksite iin bir risk faktr deildir. Hatta CYP2E1 iin asetaminofenle yararak koruyucu bile olabilir ki, bu durumda NAPQI retimi azalmaktadr. Kronik alkoliklerde tek bir asetaminofen almn takiben hepatoksite geliim riski artmaz. Aksine olarak kronik alkoliklerin birok ve tekrarl teraptik veya suprateraptik dozlarda asetaminofen almalar ar karacier hastal gelime riskini arttrr. Alkol ksmen CYP2E1 uyarlmas ile etkili olur ve bu da asetaminofenin daha byk bir fraksiyonunun CYP2E1 yolu ile antlamasna neden olur ve sonuta NAPQI oluumu artar. Dzenli olarak alkol almayan kronik karacier hastal olanlarda asetaminofene bal hepatik hasar riski artmaz. Bununla beraber asetaminofen eliminasyonunun yar mr uzayabilir. Birlikte CYP2E1 enzimini uyaran ilalarn kullanm ar asetaminofen kullanlmad durumlarda hepatotoksiteye sebep olabilir. Bu ilalar arasnda karbamazepin, fenobarbital, fenitoin, INH ve rifampin saylabilir. Trimetoprimsulfometoksazol ve zidovidin gibi ilalar glukuronidasyon yolu iin yararak asetaminofen hepatotoksisitesini arttrabilir. Malnutrisyon ve alk periyotlar asetaminofen hepatoksisitesine eilim yaratr. Karacier glukuronidasyonu normal olarak karacier karbonhidrat rezervine bamldr. Alk durumunda veya kt beslenme durumlarnda asetaminofenin glukuronidasyonu azalr ve bu durum mikrozomal metabolizmann ve toksik NAPQI metabolitlerinin retiminin artmasna neden olur. Azalm glutatyon depolar keza alk ve kt beslenme durumlar ile de ilikilidir. Sitokrom izoenzimlerinde mevcut olan polimorfizmler toksiteye genetik bir predispozisyon yaratr. Yal hastalarda akut ar dozlarda hipotoksite geliimi daha fazla iken, 5 yandan daha kk ocuklarda toksite eilimi daha azdr.

KLNK BULGULAR Asetaminofen zehirlenmesinin balang bulgular sklkla hafif ve nonspesifiktir. Klinik sklkla 4 dnemde incelenir. Dnem I (0.5-24 saat): lk 24 saate hastalarda sklkla bulant, kusma, diaforez, solukluk, letarji ve gszlk grlr. Laboratuvar incelemeleri sklkla normaldir. Seyrek olarak santral sinir sistemi semptomlar olabilir. Dnem II (24-72 saat): Bu dnemde hepatotoksitenin klinik ve laboratuvar kantlar, bazen de nefrotoksite bulgular ortaya kar. Dnem Ideki semptomlar dzelebilirken, transaminazlarn subklinik ykselmeleri grlr. Baz ar zehirlenmelerde sa st kadran ars, karacierde byme ve hassasiyet geliir. Protrombin zamannda uzama ve total bilirbinde art, oliguri ve bbrek fonksiyonlarnda anormallikler geliebilir. Dnem III (72-96 saat): Karacier fonksiyonlarndaki en fazla anormallikler ila almndan 72-96 saat sonra ortaya kar. Dnem Ideki semptomlar tekrar ortaya kar ve bunlara sarlk ve konfzyon (hepatik ensefalopati), hepatik enzimlerde belirgin ykselme, hiperamonemi ve kanama diyatezi eklenir. Ar hepatotoksisitenin belirtileri AST ve ALTde ykselme (1000 lU/l), protrombin zamannda uzama, hipoglisemi, laktik asidoz ve total bilirubinin 4 mg/dl zerine kmasdr. Yine vakalarn %50den fazlasnda belirgin karacier yetmezlii geliir. Yine vakalarn %25inde akut bbrek yetmezlii geliir ve akut bbrek yetmezlii gelienlerde BUN ve kreatinin dzeyinde art ile birlikte proteinri, hematri ve granler atklar grlr. Yetmezlik akut tubler nekroza baldr. lm genellikle bu dnemde ve multiorgan yetmezliine baldr. Dnem IV (4 gn 2 hafta): nc dneme kadar yaayan hastalar iyileme fazna girerler. yileme 4. gn balar 7. gne kadar tamamlanr. Ar hastalarda iyileme daha yava olabilir, semptom ve laboratuvar deerlerinin normale dnmesi birka haftay bulur. Karacierde histolojik deiiklikler sitolizisten santrlobler nekroza kadar deiebilir. Santrlobler blge (zone III) daha fazla etkilenir, nk bu blge CYP2E1in en byk konsantrasyonunun olduu blgedir ve bundan dolay bu blge NAPQInin maksimum retildii sahadr. Histolojik deiikliklerin normallemesi 3 aya kadar uzayabilir. TANI Deerlendirmeye intoksikasyonun tanmlanmas ile balanr. Parasetamol zehirlenmesinden phelenilen btn hastalarda; alnma zaman, komorbid durumlar, hepatik hasar geliimini predispoze faktrler (alkol kullanm, Gilbert hastal, alk, antikonvlzanlar) sorgulanmaldr. Mmknse serum konsantrasyonu llmelidir. Laboratuvar olarak; PTZ, AST, ALT, BUN, kreatinin, amilaz, elektrolitler ve idrar tahlilleri yaplmaldr. Serum asetaminofen konsantrasyonlar ila alnmasndan sonra 4-24 saat arasnda llmelidir. Antidot almayan hastalarda serum asetaminofen miktarlar 4 saat sonra 200 mg/ml, 16 saat sonra 25 mg/mlnin zerinde olan hastalarda (muhtemel hepatik toksite) %60 orannda ar hepatoksisite (AST>1000) geliebilecektir ve bu durumda mortalite %5tir. Tedavi edilmeyen hastalarda serum asetaminofen miktar 4. saatte 300 mg/dlnin, 16 saatte 37.5 mg/mlnin zerinde olan hastalarda (yksek hepatik toksite) ar hepatoksisite oran %90dr ve mortalite %25e kadar ykselebilir. Serum asetaminofen miktarlar muhtemel hepatik toksisitenin altnda olanlarda ar hepatotoksisite gelimez ve lm grlmez. Halihazrda, drdnc saatte serum asetaminofen miktarlar 150 mg/ml, 16. saatte 18.8 mg/mlnin altnda olanlarda hepatotoksisite iin muhtemel risk gz nne alnarak NAS ile tedavi nerilir. Kronik ar doz kullanmnn deerlendirilmesi: Kronik asetaminofen zehirlenmesi tans gtr ve detayl anamnez, tipik klinik ve laboratuvar anormalliklerini gerektirir. Belirti ve bulgular balangta sinsidir ve sklkla nonspesifik olduundan baka tanlarla kartrlr. Asetaminofen serum miktarlar sklkla teraptik snrlarda bulunur ve miktarlar toksite ile korele deildir. Kronik asetaminofen zehirlenmesinden phelenildiinde yaplacak deerlendirmenin amac; hastalar tanmak ve NASnin gerekli

olup olmadna anamnez, klinik ve laboratuar verileri ile karar vermektir. Anamneze bal olarak hastalar 24 saatte 7.5-10 grdan fazla veya hepatokisteye yatknl olanlar 24 saatte 4 grdan fazla asetaminofen almlarsa, asetaminofene bal hepatotoksisite gelime riskine sahiptirler. Asetaminofen alan kiilerde fizik muayene ile karacier hassasiyeti var, sarlk ve hasta grnml iseler veya laboratuvar deerlendirmelerine gre suprateraptik asetaminofen miktarlar (>20 mg/ml) mevcutsa risk altndadrlar. Yine serum aminotransferez dzeyleri ykseldii zaman, serum asetaminofen miktarlar gz nne alnmakszn asetaminofene bal hepatotoksisite asndan risk altnda kabul edilmelidir. Karacier hassasiyeti, enzim ykseklii, suprateraptik serum miktarlar ve hikayede fazla alm hikayesi olanlarda NAS tedavisi nerilmelidir. AYIRICI TANI Ayrc tanda alkole bal hepatit, dier ila ve toksinlere bal hepatit, viral hepatitler, hepobilier hastalklar, Reyes sendromu ve iskemik hepatit gz nne alnmaldr. skemik hepatit genellikle ar ve uzam bir hipotansiyondan sonra oluur. Hepatitin dier etyolojilerinden farkl olarak asetaminofene bal hepatit akut balangldr, hzl ilerler ve enzimlerde belirgin bir ykselme (>3000 u/L) ve uzam protrombin zaman (PTZ) ile karakterizedir. Viral hepatitlerde enzim dzeyleri genellikle 3000in altndadr ve pozitif seroloji vardr. Alkol kullananlarda, akut asetaminofen zehirlenmesi, alkolik hepatit, kronik asetaminofen zehirlenmesinden farkl olarak ASTnin ALTye oran 2den byktr. Enzim dzeyleri alkolik hepatitlerde belirgin olarak dktr ve nadiren 300 geer. Dier taraftan alkol kullananlarda kronik asetaminofen zehirlenmesi belirgin enzim ykselmesi ile karakterizedir ve bu hastalarda dehidratasyon, sarlk, hipoglisemi, koagulapati ve %50den fazlasnda akut bbrek yetmezlii geliir. TEDAV Tedavi; destek bakm, ila emilmesinin engellenmesi, antidotlarn verilmesi ve ila eliminasyonunun arttrlmas eklindedir. Asetaminofen zehirlenmesinin ila tedavisi aktif karbon ile gastrointestinal sistemin dekontaminasyonu ve NAS verilmesini ierir. Gastrointestinal sistem dekontaminasyonu ila almndan sonra ilk 4 saat iinde aktif karbon ile yaplr ve verilen aktif karbon alnan fazla dozun %50-90nn absorbe eder. Bu amala tek doz halinde 1 gr/kg verilmelidir. Dier taraftan aktif karbon NASn da absorbe ederek bu ilacn emilmesini %8-39 orannda azaltmas birlikte verildiinde NAS dozunun arttrlmasn gerektirmez. N-Asetilsistein: Bir glutatyon prekrsr olup asetaminofen zehirlenmesinde sekin bir antidottur. la almndan sonra erken dnemde uygulanan NAS, NAPQI oluumunu ve birikimini snrlayarak toksiteyi nler. NAS glutatyon depolarn arttrr ve direkt olarak bir glutatyon deitiricisi olarak NAPQI ile birleir ve de toksik olmayan slfat konjugasyonunu arttrr. Sitokin retimini modifiye edici ve SOR temizleyicisi olarak da etkili olan NAS gl anti inflamatuvar ve antioksidan etki de gsterir ki; bu durum asetaminofene bal doku hasarn da snrlayabilir. NAS inotropik ve vazodilatr etki de gsterdiinden mikrosirkulatuvar kan akm ve vital organlara oksijen verilmesini de dzeltir. Ar asetaminofen verilmesini takiben 8-10 saat ierisinde NAS verilirse balangtaki serum asetaminofen miktarna baklmakszn ciddi toksite sk deildir ve lm son derece nadirdir. On saatten sonra NAS etkisi tedricen azalr. Aminotransferaz enzimi ykselmesi balamasndan nce NAS tedavisi verildiinde asetaminofen zehirlenmesine bal lm olay bildirilmemitir. Aadaki durumlarda NAS tedavisi gerekir: v v Serum asetaminofen miktar muhtemel hepatik toksite snrnn zerinde olan hastalar la almndan sonra 8 saat iinde serum asetaminofen konsantrasyonlar llemeyecek olan ve 150 mg/kg daha fazla miktarda tek bir defa ila alanlara

v v v

Asetaminofen alm zaman bilinmeyen ve serum asetaminofen konsantrasyonlar 10 mg/ml den yksek olanlara Hepatoksitenin laboratuar belirtileri olanlara ve fazla asetaminofen alm hikayesi olanlara Tekrarlayan dozlarda fazla asetaminofen alanlara. Bunlarda asetaminofene bal hepotoksite iin risk faktrleri vardr ve serum asetaminofen miktar 10 mg/mlden fazladr

Amerikan besin ve ila kullanlmas ile ilgili tekilat (FDA) asetaminofen zehirlenmelerinde; 140 mg/kg ykleme dozu sonras 4 saatte bir 70 mg/kg olarak (toplam doz 1330 mg/kg) 72 saat sreyle verilmesi nerilmektedir. Asetaminofenin yan etkileri; bulant, flasing, urtiker, bronkospazm, anjiodem, ate, terleme, hipotansiyon, hemoliz ve seyrek olarak kardiyovaskler kollapstr. Anaflaktik reaksiyonlar doza baldr ve genellikle NAS almndan sonra 1 saat iinde oluur. Yan etkiler hastalarn %5inde oluur. ntravenz NAS kullanm; v v v v Oral NASni tolare edemeyen ve ila alm zerinden 10 saat geen hastalar, NASnin enteral almnda engeller olmas (GS kanamas, tkanma, korozif madde alm) Fulminant karacier yetmezlii olanlar, bu durumda daha yksek NAS serum dzeyi gerekir ve yararl tek yoldur. Gebe olan hastalar, yksek serum seviyeleri fetusa transplasental geii kolaylatrr.

Asetaminofen zehirlenmelerinde kullanlabilecek dier bir ila simetidine olup bu ila CYP izoenzim inhibitrdr ve toksik metabolitlerin oluumunu yavalatr. Kullanlabilecek doz 4x300 mgdir. Dier yandan hemodiyaliz ve hemoperfzyon asetaminofeni plazmadan uzaklatrabilirse de hepatotoksisiteyi nlemesi tartmaldr. Hepatik yetmezlikli hastalarn tedavisi: Asetaminofene bal karacier yetmezlii gelien btn hastalarn zel merkezlere sevk edilmeleri gerekir. Tedavi dikkatli gzlem, agresiv destek tedavisi, NAS tedavisi, kt prognozlu olanlarda karacier transplantasyonudur. NAS tercihen intravenz kullanlmay gerektirir. Hastalar hipoglisemi asndan da yakn gzlem gerektirir. Protrombin zaman nemli bir prognostik faktrdr ve aktif kanama olmadka taze dondurulmu plazma tavsiye edilmez. Koagulapati durumlarnda K vitamini verilebilir. Tedavide; biyoartifisial karacierin ilaca bal hepatik yetmezlik durumlarnda kullanlma aratrmalar devam etmektedir.

SALSLAT ZEHRLENMES Aspirin (asetilsalisilik asit) vcutta ok ksa srede salisilik asit haline dnr. Teraptik deeri plazmada 200-350mg/ldir. Zehirlenme bu miktarn 400mg/L- 500mg/L olduu zaman geliir. Salisilat trevi ilalarn metabolizmalar birbirine benzer. Aspirin zehirlenmesi en ok karlalan salisilat trevi ila zehirlenmesidir. Salisilatlar %50 orannda plazma proteinlerine balanrlar. Ter, idrar ve feesle atlr. Bbreklerden atlm alkali ortamlarda olduka yksek seviyelere (%(80) kar. Kulak nlamas, vertiko, sarlk, terleme, yzde ve boyunda kzarma, kusma, taikardi, diyare ajitasyonlar, konfzyon, koma, konvlsiyon gibi belirtiler yapar. Yetikinlerde 1030 gr alnmasyla, ocuklarda ise 3 g alnmas ldrc dozlar olarak belirlenmitir. Asit baz dengesini bozar. Hidrojen iyonu artmna bal hiperventilasyon oluarak parsiyel karbondioksit basnc der ve respiratuvar alkaloz oluur. Sonraki safhalarda oksidatif fosforilizasyonu bozarak laktat ve intermediyer metabolizmann dier asitlerinin olumasn salayarak asidoz yapabilir. Yani nce metabolik alkaloz sonra metabolik asidoz oluur.

Tedavide genel tedavi prensiplerinin yannda emilimini geciktirmek iin aktif karbon verilmesi gerekir. Serum pH seviyesinin 7.45-7.50 civarna bikarbonat ile karlmas gereklidir. drarn alkaliletirilmesi de atlmn arttrr. Bunun iin karbonik anhidraz inhibitr olan asetazolamid verilebilir. Plazma salisilat dzeyi %800 mg/litre ve zerinde toksikasyon ise ciddi zehirlenme var demektir. Genel tedavilerin yannda alkali direz yaplr. Semptomatik tedavi yaplr. Hemorrajik ve gastrointestinal bozukluklarla mcadele edilir. Ar zehirlenmelerde dializ yaplabilir. Hipertermi ile mcadele edilir. Aspirin zehirlenmeleri sk olan ve klinii tam anlalamayan ve bu nedenlerle de lmn ska olduu ila zehirlenmelerindendir. Bu nedenle aspirin zehirlenmesiyle gelen hastalarn plazma ila miktarnn mutlaka tespit edilmesi gerekir.

KARDYAK GLKOZD (DGOKSN) ZEHRLENMES zellikle ileri yal digital kullanan hastalarda ldrc digital zehirlenmeleri olumaktadr. Gerek ilacn yanllkla veya aldn unutup tekrar tekrar alnmas, yada atlmn yada metabolizmasn bozan baka ila yada hastalklarn olmas gibi nedenlerle zehirlenmeler olmaktadr. Kan seviyesi 2.0 ng/ ml ve altnda olmas gerekir. Bu deeri anca toksikasyon bulgular balar. Klinik olarak nonspesifik bulgular ve yaknmalar ounluktadr. Bulank grme, halsizlik, itahszlk, yeil grme, bulant, kusma, diyare, karn ars, ba ars konfzyon, deliryum ve halsnasyonlar olabilir. Kardiyak aritmiler oluur. Potasyum seviyesinin izlenmesi gerekir. Tedavide genel destek tedavilerinin yannda kardiyak monitarizasyon yaplmal spesifik antidotu verilmeli ve den potasyum seviyesi dzeltilmelidir. Digoksin spesifik antidotu digoksin spesifik antikoru Fab fragmandr. (Digibind) Aadaki durumlarda spesifik antikoru verilmelidir.

v v v

Byklerde 10 mg, ocuklarda 4 mg ve fazlas digoksin alndnda Plazma digoksin miktarnn 10 ng/ml ve zerinde olmas Plazma potasyum seviyesinin 5 mEq/lnin zerinde olmasna karn kardiyak komplikasyonlarn varl durumunda

Fab fragman tedavisi sonucunda Na-K-ATPaz pompasnn inhibisyonu kalkacandan hzla potasyum seviyesi der. nk ekstraselller potasyum hzla intraselller blgeye geer. Bu durumda potasyum replasman yaplmaldr.

ETL ALKOL ZEHRLENMES En sk rastlanan zehirlenmelerden birisidir. ounluu nemli bir klinik tablo olumadan dzelir. 300 gr saf alkol alnmasyla toksikasyon oluur. Etil alkol alkol dehidrojenaz enzimi ile okside edilir. Santral sinir sistemi ve solunum sistemi depresyonu yannda miyokard depresyonu da yapar. Alkolik ketoasidoz yapabilir. Glikoneogenezi inhibe ederek hipoglisemiye neden olur. Hipotermi oluabilir.

Tedavide adsorbe olmam alkol deiik yntemlerle mideden uzaklatrlr.(kusturma, lavaj) . Metabolizmasn hzlandrmak iin iv 200 gr frktoz verilir. Tiamin, fosfat ve sodyum bikarbonat verilir. Glikoz dmesine ynelik tedaviler ve oluan semptomlara ynelik tedaviler yaplr. Potasyum, magnezyum aklarnn dzeltilmesi gerekebilir. Koma durumunda gelen hastalarda mutlaka travma bulgularnn olup olmad aratrlmaldr.

METL ALKOL ZEHRLENMES Metil alkolln de metabolizmasnda alkol dehidrogenez enzimi rol oynamaktadr. Metil alkol etil alkole gre ok daha yava (5 kez daha yava) metabolize olmaktadr. Bu enzime kar metil alkolle etil alkol arasnda bir yarma vardr. Bu yarmada etil alkol lehine bir durum geliir. Eer ortamda etil alkol varsa enzim etil alkolle reaksiyona girer. Dolaysyla metil alkoln daha toksik olan formaldehit ve formik aside dnmesi engellenmi olur. Metil alkol sv yada buhar eklinde bir ok kullanm maddesinin iinde bulunmaktadr. zellikle kolonyada bulunan metil alkol zehirlenmeleri sk olarak grlmektedir. Metil alkol iilmesinden 12-36 saat sonra zehirlenme belirtileri balar. Genellikle bulant, grme bozukluklar ,yorgunluk, ba dnmesi eklinde balayan zehirlenme belirtileri, hipotansiyon, krlk, metabolik asidoz, koma eklinde devam ederek lme neden olabilir. Kalc krlk yapmas kurtulan hastalarn en nemli komplikasyonudur. Gz muayenesinde midriyazis, k refleksinde azalma, retinal dem, optik disk hiperemisi tespit edilir. Optik sinirde, fronto-cerebral blge ve puteman blgelerinde demiyelinizasyona bal sinir harabiyetleri oluur. 50-100ml dozlar minimum ldrc dozlardr. Metil alkol zehirlenmesiyle gelen bir hastada inme, epileptik nbet, koma, pH<7.0 vs varsa bu olgularda mortalite ok yksek oranda beklenmelidir. Tedavide akut zehirlenmelerin genel prensipleri uygulanr. Gastrik lavaj yaplr. Asidozu engellemek iin massif dozda bikarbonat vermek gerekebilir. Buna ilaveten metabolizmasnn hzn kesmek iin hastaya etil alkol verilir. ntravenz etil alkol verilmesi daha yararl sonular vermektedir. Metil alkoln miktar 1 gm/l veya retina demi, oluturmu seviyelerdeyse hemodializ yaplmaldr. Etil alkol verilirken ama %150mglk (100-200mg/dl) plazma seviyesine kmaktr. Ykleme dozunu yakalamak iin %100 lk etanolden 0.8 gm/kg (1ml/kg) olarak hesaplanarak deiik ekillerde verilebilir. % 100lk etanolden 130mg/kg/saat idame dozu verilir. Bu dozlar intravenz verilirken %20-30 luk solsyonlar kullanlr. Dekstroz ile dile edilir. Ayrca bu hastalara folik asit, piridoksin,ve tiyamin verilebilir. Femipizol (4-metilpirazol, antizol) hzl bir ekilde ve yarmac olarak alkol dehidrogenez enzimini inhibe eder. Bu etkisi etil alkolden ok daha fazladr. FDA tarafndan 2000 ylndan itibaren metil alkol antidotu olarak onaylanmtr. Fomepizol metil alkol ve etilen glikol zehirlenmelerinde en ksa srede tedaviye sokulmaldr. Balang dozu olarak 15mg/kg olarak 100ml %5lik dekstroz solsyonuna konarak verilir. Daha sonra her 12 saatte bir 10mg/kg hesabyla verilmeye devam edilir. Bu ileme metil alkol veya etilen glikol seviyesi 20mg/L altna dnceye kadar devam edilir. Pahal bir antidottur. Tedavi bana maliyeti 3000 dolardr. Bir kk iesi 1200 dolardr. MORFN (OPYAT) ZEHRLENMES Opiyat terimi, morfin benzeri aktivite gsteren natrel ve sentetik maddelere verilen bir isimdir. Bu maddeler haha bitkisinden ekstre edilen morfin ve kodeinden oluan

natrel maddelerle bu bitkinin tohumlar kullanlarak semisentetik olarak yaplan maddelerden olumaktadr. Endorfin terimi ise opiyat ieren endojen peptidler iin kullanlmaktadr. Bunlar zellikle arnn giderilmesini salamaktadrlar. Enkafalin, dinorfin, beta-endorfin balca endorfinlerdir. Eroinin kimyasal ad diasetilmorfindir. Eroin milattan 4000 yl ncesinden beri kullanlan bir maddedir. Yarlanma mr 30 dakikadr. Btn opiyadlar gibi eroin de endojen opiyat sistemin bir paras olan resptrlerine balanarak etki gstermektedir. Opiyatlar santral sinir sistemi nrotransmitterlerini (dopamin, gama- aminobtrik asit GABA ve glutamat) ihtiva eden dokularda etkilerini gstermektedirler. Eroin, dier opiyatlara gre ok daha yada eriem zelliine sahiptir. O nedenle kan beyin bariyerini 15-20 saniyede geer ve beyin dokusunda ksa srede kan seviyesi deerlerine ular. Eroin metabolitleri idrarda son kullanmdan 4 gn sonrasna kadar kolayca tespit edilebilir. Kronik kullanclarda bu sre daha da uzun olabilir. Rifampisin ve kinolon grubu antibiyotik kullananlarla haha tohumu yiyenlerde yalanc pozitiflik olabilir. Sokak eroin bamllar arasndaki eroin zehirlenmesi lm oran yksektir. Bunlarn ABDdeki yllk salk gideri 1.2 milyar dolardr. Eroin zehirlenmesine bal lmler 10 yldan fazla sre kronik kullanclarda %20-30 kadarken, daha ksa srede kullananlarda %17 kadardr. 80 mg eroin tek dozda alnrsa ldrc olabilmektedir. Tedavisinde genel destek tedavisi yannda solunum yolunun ak olmas ve kardiyak monitrizasyonun salanmasndan sonra opiyat antagonistlerinin verilmesiyle yaplr. Nalloksan hzla etki eden opiyat antagonistidir. V, M, SC, ve endotrekeal tp yoluyla verilebilir. 0.4-0.8mg nalloksan V olarak verilir. Hemen etkisi gzlenmeye balar. Etkinlii 1-2 saat kadardr. 2ci., 3c dozlar verilir. Etki grlmezse opiyat zehirlenmesinin olmayabilecei hatrlanmaldr. Eer devaml vermek gerekirse serum glikoze iine 4 mg naloksan konarak infzyon eklinde verilebilir. Yan etki olarak %1 hastada aritmiler, pulmoner dem, ajitasyonlar, nrolojik nbetler grlebilir. Nalmefene daha uzun etkili opiyat antagonistidir. Etki sresi 4-10 saat kadardr. Eroin zehirlenmeleri en az 24 saat hastanede tutulmaldr. Verilen eroin antagonistlerinin etkisi geince hasta tekrar komaya girebilir.

KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1996 7. 8. 9. Christopher H. Lindey, Frederick H. Lovejoy,: Poisoning and Drug overdosage Harrisons Principle of Internal Medicine . Vol.2 P.2523-44 1998 Michaely B, Richard M, Schwartstein S: Drug Intoxication UptoDate 10.2 2003 Pond SM. Gastric emptying in acute overdose: a prospective randomised controlled trial.. 2:163(7) 340-1 Med. J Aust.Oct.1995 Hakk AYHAN, Sabih OKTAY: Akut zehirlenmeler. Acil medikal hastalklar 635. Selim KURTOLU: Zehirlenmeler. 1992 Richard L, William A. Watson,: Clinical toxicology Internal Medicine 23922416 1990 Ismet Dkmeci: Toksikoloji.3 bask 1999 Robert H, DreIsbach, William O. Robertson,: Handbook of Poisoning. Twelfth edition 1987 Mehmet Tunca, Yeim Tunok: Zehirlenmeler. Temel I Hastalklar. 96-101.

1988

10. Robert G et al: Gasrtic Lavage for Liquid Poisons Ann Emerg Med; May 2002;35:435439 11. Brok J, Buckley N, Gluud C: Interventions for paracetamol (acetaminophen) overdoses.Chchrane Database Sysr.Rev. January 1,2002; (3)

12. George M, et al: Comparison of three methods of gut decontamination in tricyclic antidepressant J of Emergency Medicine Vol.13 Issue 2, March-April 2995 203-209 13. CheistophersenAB et all.: Activated charchoal alone or after gastric lavage: a simulated large paracetamol intoxication Br. J. Clin. Pharmacul. March 1, 2002; 53 (3): 312-7 14. Lapatto O: Gastric decontamination performed 5 min after the ingestion of temazepam, verapamil and moclobemid: charcoal is superior to lavage. Br. J. Clin Pharmacol. March 1, 2002; 49(3): 274-8 15. LARS C, Larsen D, Cummings, Pharm D: Oral Poisonings: Guidelines Initial Evaluation and Treatment 2002

Prof. Dr. M. Tahir NAL