KARDYOPULMONER RESSTASYON (KPR)

KPR, acil tbbi giriimlerin en temel paralarndan biridir. KPRun amac normal kardiyak ve solunumsal aktivite onarlana kadar, oksijene kann yapay bir sirklasyon araclyla, zellikle beyin ve kalp gibi hayati organlara geici olarak oksijenizasyon salamaktr. Bu ilem yetersiz oksijenizasyon ve sirklasyonun neden olduu dejeneratif iskemi ve anoksi srecini durdurur. KPRa balama zaman baary etkileyen nemli bir etkendir. deal olarak KPR arresti izleyen ilk 4 dakika iinde balamaldr. leri kardiyak yaam destei iin bu sre ilk 8 dakikadr. Yalnzca temel yaam destei baz rneklerde hayat kurtarc olurken, bir ok olguda defibrilasyon gibi elektriksel uygulamalar ve eitli farmakolojik tedavilerin eklenmesi gibi ileri mdahaleler hastann kurtulma olasln arttrmaktadr. Ritme zel mdahaleler olmakszn kardiyak arrestin dzelmesi olas deildir. Modern KPR uygulamalarnn balangc yaklak olarak 40 yllk bir srece dayanmaktadr. 1950li yllarda Safar va arkadalar ebelerin yenidoanlar nasl ressite ettiklerini okuyarak azdan aza solunumu buldular. 1960da ise Kouwenhoven ve arkadalar gs kompresyonunun olduka etkili arteriyel atmlar oluturduunu gzlemlediler. Bu gelimelerden sonra Safar azdan aza solunum ile kapal gs kompresyonunun kombine kullanld gnmzdeki KPRyi tanmlad. 1966 ylnda ilk Amerikan ulusal KPR konferans topland. 2000 ylnda ilk uluslararas KPR klavuz konferans topland. KPR ncelikli olarak iki ana blmden olumaktadr: Temel Yaam Destei (TYD) ve leri Kardiyovaskler Yaam Destei (KYD). TEMEL YAAM DESTE (TYD): lk olarak acil kardiyak destek salandnda; ani, travmatik olmayan kardiyak arrest (KA)li bir ok erikinin Venrikler Fibrilasyon (VF)da olduu bilinir. Bu hastalarda kollapstan defibrilasyona kadar geen zaman sakalm belirleyen tek ve en nemli faktrdr. VFun neden olduu KAde sakalm defibrilasyonsuz her bir dakika iin yaklak %7 - %10 orannda azalr. Kollapstan sonraki 12 dakikay akn srede KA sakalm oran sadece %2-%5 arasndadr. Bu nedenle aada saylan durumlar hari, ncelikle yaplacak i hzla telefon ederek durumu haber vermek ve yardm armaktr. Aada sralanan durumlarda ise yine hzla haber verilmelidir ancak ncelikli i KPRdur. v v v Boulmalar Travmaya bal arrest Ar dozda ila alm

Yabanc cisme bal hava yolu obstrksiyonu olan ve yant verebilen yetikin bir hasta ile kar karya olan eitimli bir kurtarc ambulans armadan nce hava yolunu temizlemeyi denemelidir (Bunun iin etkili yntem Heimlich manevrasdr). Ancak eitimsiz bir kurtarc ncelikli olarak ambulans armaldr. kinci bir kurtarcnn varlnda biri her koulda KPR uygulamal, dieri ise yardm armaldr. TYD zinciri herkes tarafndan ok iyi bilinmeli ve uygulanabilmelidir. KYD verebilecek zel eitimli kiiler gelene kadar TYDni iyi bir ekilde uygulayabilmek ok zaman hayat kurtarc olacaktr. TYD ZNCR: Deerlendirme, Yardm arma, KPRun ABCsi ve Defibrilasyonun

Dsi

Ressitasyon zinciri: TYD, ardarda uygulanacak bir seri aktivasyondan olumaktadr. Bu aktivasyonlar iki aamadan olumaktadr: Deerlendirme aamas ve destek/mdahale aamas. Deerlendirme aamas ok nemlidir. Uygun bir deerlendirmeyle durumu tam olarak ortaya konamayan hi kimseye KPR yaplmamaldr.

KPRun ABCsi olan hava yolu temini, solunum ve dolamn her biri deerlendirmeyle balamaldr. Yant deerlendir : Olay yerinin gvenliinden emin olduktan sonra kurtarc hastann yanna gelerek hzl bir ekilde herhangi bir hasar olup olmadn ve yant verip veremediini belirlenmeye alr. Eer ahsn kafa veya boyun travmasna maruz kaldndan phelenilirse kesinlikle gerekmedike hareket ettirilmemelidir. Uygunsuz bir hareket medulla spinalis yaralanmas sonucu paraliziye yol aabilir. Yardm ar: Yardm iin en uygunu acil tbbi ar sistemleridir (lkemiz iin 112 Hzr acil servis). Bu sistemi arayan kii aada sralanan bilgileri mmkn olduunca soukkanl bir ekilde iletebilmelidir:

v v v v v v v

Olay yerinin ak adresi Aramann yapld telefon numaras Olay: Kalp krizi, araba kazas vs. Yardma ihtiyac olan kii says Yarallarn durumu Yarallara nasl bir yardm uyguland (rnein KPR yaplp yaplmad) stenen dier bilgiler

A. Hava yolu: Hastann bilinci ak deilse, kurtarc ahsn yeterli solunumunun olup olmadn belirlemelidir. Solunumu deerlendirmek iin hasta supin pozisyonunda olmal ve hava yolu ak olmaldr. Hastann pozisyonu: Ressitatif efor ve deerlendirmenin etkin olmas iin hasta dz ve sert bir zemin zerinde srt st yatmaldr. Eer hasta yzst yatar pozisyondaysa ba ve boyun ayn dzlemde kalacak ekilde tm vcut ayn anda evrilmelidir. Solunumu olmayan hastalar, kollar vcudunun yannda olacak ekil srtst yatrlmaldr. Kurtarcnn pozisyonu: Eitimli kurtarc hastann yannda gs kompresyonu ve suni solunum yapmak zere pozisyon almaldrlar. Hava yolunun almas: Hastann bilinci kapandnda kas tonu azalr ve dil ve epiglottis, farinksi tkayabilir. Bilinci kapal hastalarda dil en yaygn hava yolu obstrksiyonu nedenidir. Alt ene ne doru hareket ettirildiinde dilin alt eneye bitimesi nedeniyle, dil boazn arka blmnden uzaklatrlr ve bylece hava yolu alm olur. Dil veya epiglottis veya her ikisi, spontan inspiratuar efor nedeniyle hava yollarnda oluan negatif basn ile yaratlan valv tipi mekanizma ile de obstrksiyon meydana gelebilir. Eer ba ve boyun travmasna ait bir bulgu yok ise, aada tanmlanan ba aa ene yukar manevras ile hava yolu alr. Az iindeki yabanc cisim ve gastrik materyel temizlenir. Sv veya yar sv maddeler eldivenli bir parmak yada bir para bez ile silinerek kartlr. Ba geriye-ene yukar manevras: Bu manevra servikal vertebra yaralanmas yoksa uygulanacak ilk manevradr. Boynu yavaa germek suretiyle ba aa doru eilir. Bunun iin kurtarc bir eliyle hastann alnn geriye doru bastrrken dier elinin parmaklar ile eneyi yukar doru kaldrr. Hastann spontan solunumuna yardmc olmak amacyla az alr ve azdan aza solunum iin hazrlanlr. eneyi itme manevras: Olas bir servikal yaralanmann varlnda hava yolunu amak iin en gvenli metoddur. Bu metot ressitasyon sresince servikal dzlemin sabit kalmasn salar. Kurtarc hastann ba ucuna geer ve her iki elini yzn yanlarna

yerletirerek mandibulay asndan kavrar ve ileri doru kaldrr. Kurtarcnn dirsei hastann yatt zemin zerinde sabittir. enenin bu hareketiyle hava yollar minimal bir ba hareketiyle alm olur. B. Solunum: Hava yolu aldktan sonra solunumu deerlendirmelidir. Kurtarc gs ekspansiyonunu deerlendirmeli ve hava akmn dinlemeli ve hissetmeye almaldr. Hava yolunun almas ilemi spontan solunumun balamas iin yeterli olabilir. Bununla birlikte hastann gsterdii solunumsal aba yetersiz ise mdahale gerekecektir. Spontan solunumu deerlendirmek iin yaplacak eyler unlardr: 1. Gsn genileme ve daralma hareketlerini aramak, 2. Ekspirasyon sresince hava yolundan dar verilen havay dinlemek, 3. Hava akmn hissetmek. Bu deerlendirme ilemi 10 saniyeyi amamaldr. Eer hastann bilinci kapal ancak solunum ve dolam yeterliyse, o zaman hastaya dil ve az iindeki sekresyon ve mide ieriinin hava yolunu kapamamas amacyla uygun bir pozisyon verilmelidir. Bu pozisyon iin 6 temel prensip mevcuttur: Hasta lateral pozisyonda olmaldr ve ba sekresyonlarn serbest bir ekilde drene olmasn salayacak ekilde olmaldr. v v v Pozisyon sabit olmaldr. Solunumu bozabilecek gs kompresyonlarndan kanlmaldr. Hastann yana ve srtst dnne elverili olmaldr.

v Hava yolunun iyi bir ekilde gzlemlenmesi ve kullanlabilmesi mmkn olmaldr. v Pozisyon hastann yaralanmasna neden olmamaldr.

Spontan solunumu olmayan hastalara zaman kaybetmeksizin suni solunum salanmaldr. Suni solunumun balangcnda ncelikle 2-5 yava solunum yaplmal ve daha sonra spontan solunum yeniden deerlendirilmelidir. Bunun iin hastaya 10 ml/kglk bir volmn 2 saniye gibi bir srede verilmesi gerekmektedir. Bir dakika iinde 10-12 suni solunum yaptrlmaldr. Kurtarcnn hastaya verdii ekshalasyon havasndaki FiO2 deerinin %16-17 olduu dnlrse yardm arma ileminin nemi bir kez daha anlalmaktadr. Kurtarcnn hastaya uygulayabilecei suni solunum teknikleri ise unlardr: Azdan aza solunum: Kurtarc hastann burnunu ba parma ve iaret parmayla hafife skarak kapatr. Derin bir nefes aldktan sonra kurtarc dudaklarn hastann azna yerletirerek yavaa nefesi verir. Daha sonra hastaya yeterli pasif ekspirasyon yapabilecek kadar zaman tanr. Azdan buruna solunum: Az evresi yaralanmalar, trismus gibi durumlarda adan buruna solunum tercih edilmelidir. Yine suda boulmalarda solunumu salayan en iyi metot budur. Azdan Trakeostomiye solunum: Eer hastada trakeostomi mevcutsa hava yolu burasdr. Azdan maskeye solunum: Elimizde kullanabileceimiz bir maske varsa, bu uygun ve gvenli bir ekilde hastann yzne yerletirilmelidir. Maske hastann hem az ham de burnunu iine alacak byklkte olmaldr. Kurtarc maskenin, hastann burun blmne oturan blgesini ba parmaklaryla; ene blgesine oturan blmn ise iaret parmaklaryla sabitler. Her iki elin dier parmaklaryla da alt eneyi kavrayarak maskenin hastann yzne tam olarak oturmasn salar. C. Dolam: Dolamn deerlendirilmesi iin altn standart gnmzde de nabzn deerlendirilmesidir. Yaplan aratrmalarda dolamn deerlendirilmesinde nabzn spesifitesi %90, sensitivitesi %55, pozitif prediktif deeri %93, negatif prediktif deeri

%45 olarak saptanmtr. Karotik arter nabz deerlendirmek iin en elverili yerleime ve gvenilirlie sahiptir. Bu arteri bulmak iin trakea zerine iki yada parmak yerletirilir. Sonra parmaklar trakea ile sternokleidomastoid kas arasndaki olua doru kaydrlr. Her iki karotik arter palpasyonu, serebral kan akmn etkileyebileceinden nerilmemektedir. Karotik artere alternatif femoral arterdir. Femoral arter inguinal ligamentin hemen altnda, yaklak olarak spina iliaka anterior superior ile pubik tberkln ortasndadr. Eer 5-10 saniye iinde nabz hissedilemiyorsa vakit kaybetmeden kapal gs kompresyonuna balanlmaldr. KPRdeki gs kompresyonlar seri ve ritmik bir ekilde, sternumun alt yarsna uygulanmaldr. Bu kompresyonlar intratorasik basnc arttrarak ve direkt olarak kalbin skmasyla kan akm yaratrlar. Bylece defibrilasyon uygulanana kadar nemli organlarn kanlanmas ve oksijenizasyonu salanm olur. Dakikada 100 civarnda uygulanan gs kompresyonu dokularn yeteri derecede kanlanmas iin idealdir. Daha nceki uygulamalarn aksine, hem bir hem de iki kurtarcnn olduu durumlarda gs kompresyonu / suni solunum oran 15/2dir. Uygun gs kompresyonu iin ncelikle kompresyonu yapacamz yeri iyi belirlememiz gerekmektedir. Bunun iin ideal yer sternum kemiinin alt yars, ksifoidin iki parmak zeridir. El ayas hastann vcudunun uzun aks ile paralel olmaldr. kinci el, ilk elin zerine yerletirilerek buna parelel olmaldr. Her iki kol dz olmal ve dirsekler hareket ettirilmemelidir. Kurtarc kala ekleminden yapt hareketlerle hastann gsne yaklak 4-5 cmlik bir kme yapacak kadar bir kuvvet uygulamaldr. Bu genellikle karotik yada femoral arterde nabz hissetmemize yetecek kadar olan bir kompresyondur. Birbirini takiben uygulanan 4 periyotluk 15/2 oranndaki kompresyon /ventilasyonu takiben hasta yeniden deerlendirilmelidir. Bu deerlendirmenin sresi 10 saniyeyi gememelidir. Dolamn varln gsteren bir bulgu yoksa KPRa devam edilmelidir. Dolamn varlna dair bulgu varsa solunum deerlendirilmelidir. Eer solunum varsa hastann hava yolu ak kalacak ekilde lateral pozisyona getirilmelidir. Solunum yok ancak dolam varsa hastaya dakikada 10-12 kez ve 4-5 saniye sren solunum yaptrlmaldr. Bu arada her dakika solunum ve dolam kontrol edilmelidir.

LER KARDYOVASKLER YAAM DESTE (KYD): Gnmzde KYD salamak iin bir ok cihaz ve ila kullanlmaktadr. imdi biraz bunlardan bahsedelim: Defibrilasyon: VFdaki bir hasta iin baarl defibrilasyon ve sonu olarak sakalm, VFun balangcyla ilk okun verilmesi arasnda geen sreye baldr. Defibrilasyon KPRun D sini oluturur. Hasta ile ilk olarak karlaan kurtarcnn uygulayaca defibrilasyon hastann hastaneden sa olarak kmasn salamas asndan nemlidir. Bu nedenle defibrilatrler, hastanelerin yan sra hastane d salk kurulularnda ve ambulanslarda da bulundurulmas gereken cihazlardr. Defibrilasyon ilemi esnasnda kalp zerinden geecek uygun akm yaratacak en mkemmel enerjiyi semek ok nemlidir. Bu enerji ok dk olduunda aritmiyi ortadan kaldrmayabilir, bunun aksine ok yksek enerji derecelerinde kalpte morfolojik ve fonksiyonel bir hasar oluturabilir. Erikinlerde vcut bykl ve enerji ihtiyac arasnda herhangi bir iliki bulunmamaktadr. Transtorasik diren bu konuda nemli rol oynamaktadr. Modern defibrilatrler enerji yada akm dalga formunda verirler. Enerji dzeyleri cihaz tipi ve dalga formunun tipi ile deiiklik gsterir. Modern defibrilatrlerde ok eitli monofazik dalga formlar kullanlmtr. Bifazik dalga formlar yakn zamanda kullanlmaya balanmtr.

Geleneksel olarak ilk monofazik ok iin tavsiye edilen enerji 200 Joule(J)dr. kinci ve nc ok dzeyleri ayn dzeyde (200 J) kalabilir yada 360 Je arttrlabir. Uygulanan bir enerji dzeyi baarsz dahi olsa bu dzeydeki tekrar uygulama daha sonra baarl olabilir. Bifazik defibrilatrlerle yaplan almalarda, 200 Jn altndaki enerji dzeylerinin gvenli ve etkili olduu bildirilmitir. Yukarda da belirtildii gibi VFlu erikin hastalarda sakalm etkileyen en nemli faktr abuk defibrilasyondur. Defibrilatr elde edilir edilmez uygulanmaldr. Sessiz VF veya ventrikler taikardi (VT)de uygulanacak 3 ok sonras baar salanamazsa KPRa devam edilmelidir. Kardiyoversiyon: Atrial fibrilasyon iin balang iin nerilen enerji dzeyi 100-200 Jdr. Atrial flatter ve paroksismal supraventrikler taikardi (PSVT) iin balang dzeyi 50-100 J gibi daha az bir deerdir. Monomorfik nabzl yada nabzsz VT 100 Jlk bir balang deerine ok iyi yant verirken polimorfik VTlerde yant VF ile ayndr. Polimorfik VTler iin balang dzeyi 200 J olmaldr. Defibrilasyon srasnda elektrodlarn pozisyonu miyokarddan geen akm arttrr. Standart yerleimde bir elektrod sternal kemiin sa st blmne, klavikulann altna konur. kinci elektrod ise sol meme bann soluna, merkezi midaksiller hatta gelecek ekilde yerletirilir. Her bir elektrodun boyutu minimum 50 cm2 olmaldr. Erikin defibrilatrleri iin nerilen elektrodlarn ap 8-12 cm olmaldr. Oksijenasyon iin ekler, ventilasyon ve hava yolu kontrol: Kardiyopulmoner acil durumlarda oksijen destei salanmaldr. Kurtarcnn ekshale ettii havada %16-17 orannda oksijen bulunmaktadr. deal olarak, hastann alveoler oksijen basncnn %80ler civarnda tutulmas gerekir. Kardiyak arrest ve KPR sresince dk kardiyak debi ve periferal dokularn azalan oksijen dalm nedeniyle dokularda hipoksi oluur. Bu nedenle KYD sresince inspire edilen havann %100 orannda oksijen iermesi (FiO2) nerilir. Ksa sreli %100 oksijen tedavisi yararldr ve toksik deildir. Oksijen toksisitesi uzayan yksek FiO2li tedavilerde grlebilmektedir. Solunumsal cihazlar: Maske: Yze iyi oturan maskeler, suni solunum iin basit ancak etkin eklentilerdir. Maskeler regrjitasyonun takibini engellememek iin effaf bir materyalden yaplmaldr. Ambu: Kendi kendine iebilen bir balon ve yeniden solunuma izin vermeyen bir valvden olumaktadr. Bu cihaz maske, endotrakeal tp ve dier alternatif hava yolu ekleriyle kullanlabilmektedir. Bunlar birou yaklak olarak 1600 mllik bir hacime sahiptir. Bu hacim, KPRda nerilen tidal volmden (10 ml/kg. 700-1000 ml) daha fazladr. Bu da KPRda maske kullanlarak verilen havann bir ksmnn mideye gitmesine ve regrjitasyona yol aar. Bu nedenle endotrakeal tple kullanlrken deilse de maske ile kullanmlarda daha dk tidal volmlerin ayarlanmas gerekmektedir. Otomatik transport ventilatrler (OTV): OTVler zellikle hastane ncesi ve tama iin gelitirilmi ve Avrupada 1980lerin bandan itibaren kullanlmtr. ABDnde bu cihazlarn kabul gs kompresyonuyla senkronizasyonunun zorluu nedeniyle yava olmutur. OTV ve kendiliinden ien balonla ventilasyonun karlatrld almalarda, her ikisiyle de yeterli dakika ventilasyonun ve uygun arteriyel kan gaz deiiminin olduu gzlendi. Gnmzde OTVlerin dier yntemlere oranla avantajlar salad dnlmektedir. Bu avantajlar: Entbe hastalarda kurtarcya dier ilemler iin olanak salar. Entbe olmayan hastalarda, maske uygulamas ve hava yolunun idamesi iin her iki elinin serbest kalmasn salar.

Tidal volm, solunum hz ve dakika ventilasyonu gibi parametrelerin zel olarak ayarlanmasna imkan tanr. Bu cihazlarn dezavantaj ise oksijen ve elektrik kaynana ihtiya duymasdr. Hava yolu ekleri: Orofaringeal airway, nasofaringeal airway, sefageal-trakeal kombitp, laringeal maske airway, transtrakeal kateter ventilasyon, faringotrakeal lmen airway gibi hava yolunu ak tutmak iin bir ok aygt bulunmaktadr. Bunlarn her birinin deiik avantaj ve dezavantajlar vardr. Yeterli ve gvenli bir hava yolu salamak ve akcierlerin yeterli ventilasyonu iin en ok uygulanan yntem endotrakeal entbasyon (ETE)dur. ETE, ayrca hava yolu sekresyon-larnn aspirasyonuna imkan tanr, yksek konsantrasyonlu oksijenin akcierlere dalmasn salar ve orofarenks ve mide ieriinin hava yoluna kamasn engeller. Bu nedenlerle tercih edilen ETEun uygulanmas yeterli bir eitimle olmaktadr. Usulne uygun olmayan uygulamalar lmcl komplikasyonlar dourabilir. ETEun uygulanmndaki baarszlk hastann yetersiz dakika volm almasna, orofaringial travmalara neden olabilir. ETEun endikasyonlar unlardr: v v Kurtarcnn bilinci kapal hastay daha az invazif giriimlerle ventile edememesi Koma ve arrestte koruyucu reflekslerin olmamas

ETE uygulamalarnda en ok zorlanlan, vokal kordlar grebilmektir. Bunun iin laringoskoplar kullanlmaktadr. Hastann boynu fleksiyona ba ise atlanto oksipital eklemden ekstansiyona getirilmek suretiyle vokal kordlar grmek iin ideal artlar salanm olur. Bu pozisyonda erikinlerde tpn derinlii n dilerden itibaren 19 23 cm olmaldr. Tpn hava yolunu tam olarak kaplamas amacyla genellikle 10 mllik hava ile iirilen bir balonu bulunmaktadr. Vokal kordlarn arasndan geirilen tp, akcierlerin oskltasyonu ile dorulanmaldr. Erikin kadn ve erkeklerde 8 mmlik tp kalnl genellikle yeterlidir. Antiaritmik ilalar: Aritmiler, ani koroner lmlerin en sk nedeni olan, kalbin ciddi elektriksel anormallikleridir. Ani olarak arrest olan veya koroner iskemi ya da infarkts bulgular gsteren hastalar mmkn olduu kadar abuk bir ekilde monitrize edilmelidir. Akut miyokard infarkts (AM)l ve ciddi iskemili hastalarda, semptomlarn balamasn takiben ilk bir saat iinde eitli aritmilerin grlme riski yksektir. Bu nedenle aritmilerin doru olarak tannmas ve gerekli tedavinin uygulanmas ok nemlidir.

Yrd. Do. Dr. Levent YAMANEL