T.C.

SALIK BAKANLII STANBUL FZK TEDAV VE REHABLTASYON ETM VE ARATIRMA HASTANES

TOTAL DZ ARTROPLASTS YAPILAN HASTALARDA EGZERSZ LE BRLKTE UYGULANAN ELEKTRK STMULASYONUNUN SADECE EGZERSZ PROGRAMINA STNLNN ARATIRILMASI

Uzmanlk Tezi

Dr. Elif nal stanbul 2007

T.C. SALIK BAKANLII STANBUL FZK TEDAV VE REHABLTASYON ETM VE ARATIRMA HASTANES 2.KLNK KLNK EF DR. NURDAN PAKER

TOTAL DZ ARTROPLASTS YAPILAN HASTALARDA EGZERSZ LE BRLKTE UYGULANAN ELEKTRK STMULASYONUNUN SADECE EGZERSZ PROGRAMINA STNLNN ARATIRILMASI

Uzmanlk Tezi

Dr. Elif nal

TEZ DANIMANI DR. NURDAN PAKER 2.KLNK EF

stanbul 2007

II

ada ekilde eitimimi salayan ve tez almamda yardmlarn esirgemeyen Klinik efim Dr. Nurdan Pakere, ef Muavinim Dr. Derya Soya, kliniimiz uzman doktorlarna, eitimime katklarndan dolay hastanemiz klinik efleri Dr. Belgin Erhan, bahekimimiz Dr. Kadriye nee, hastalarn operasyonunu yapan Op. Dr. Melih Boyacolu , Op. Dr. nsal nl, Op. Dr. Burhan Can ve Op. Dr. Zafer Bektaa , egzersiz srasnda yardmlarndan dolay Fzt. Hakan elike, almamn istatistiklerini yapan Dr. Metin Erbile ve tm hastane personeline teekkr ederim.

III

NDEKLER

1. GR VE AMA 2. GENEL BLGLER 3. GERE VE YNTEM 4. BULGULAR 5. TARTIMA 6. SONU 7. ZET 8. KAYNAKLAR 9. EKLER

1 2 45 47 64 70 71 73 78

IV

1.GR ve AMA Osteoartrit eklem kkrda ile subkondral kemikte yapm ve ykm olaylarndaki dengenin bozulmas sonucu gelien dinamik bir hastalk srecidir. 65 ya zerindeki yetikinlerin yaklak 2/3n etkiler ve disabiliteye neden olur. Diz osteoartriti ar ve fonksiyon kaybna neden olarak yaam kalitesinde bozulmaya yol aar. Tedavisinde ama ary azaltmak, eklem fonksiyonlarn ve deformiteleri dzeltmek ve yaam kalitesini artrmaktr. Medikal ve fizik tedavi gibi konservatif yaklamlarn yetersiz kald ,osteotomi ve debridman gibi cerrahi giriimlerden sonu alnamayan hastalarda en sk uygulanan yntem total diz artroplastisidir. Ortalama yaam sresinin uzamas, yala birlikte osteoartrit grlme sklnn artmas ve protez cerrahisindeki gelimeler nedeniyle total eklem protezi uygulamalar giderek artmaktadr. Hastalarda cerrahi sonras dizde ar ve hareket kstll grlebilir. Operasyonu takiben eklem hareket akl ve kuadriseps kas gc azalabilir, fonksiyonlar kstlanabilir ve gnlk yaam aktivitelerini yapmakta zorluk olabilir. Bu nedenle cerrahi sonras hastalarn gnlk yaam aktivitelerine daha ksa srede dnmeleri iin rehabilitasyon uygulamalar yararl olur. Total diz artroplastisi sonras postoperatif rehabilitasyonun amac semptomlar gidermek, fonksiyonlar dzeltmek ve daha sonra oluabilecek ounlukla komplikasyonlar artroplasti sonras engellemektir.Yaptmz eklem mekaniindeki literatr dzelmeler, taramasnda postoperatif

komplikasyonlar, mortalite ve revizyon oranlarnn deerlendirildii grlmtr.Daha nceki almalarn ounda eklem replasman yaplan hastalarda salkla ilikili yaam kalitesinde iyileme olduu bildirilmitir. Bu almann esas amac total diz artroplastisi sonras klasik rehabilitasyon protokolne ek olarak nromuskuler elektirik stimlasyonunun ar, fonksiyon ve yaam kalitesi zerine olan etkilerinin, sadece egzersiz uygulanan grubun sonular ile karlatrlmasdr.

2.GENEL BLGLER
2.1. DZN FONKSYONEL ANATOMS

A. Kemik Yap Femur Konveks eklem yzn femur kondilleri oluturur kondiller hem sagital hem de transvers ynde konvekstirler. Lateralden bakldnda arka taraf daha konvekstir ve kremsi bir ekildedir.Kondillerin yzleri nde oval, arkada ise daireseldir.Bu ekil ekstansiyonda stabiliteyi, fleksiyonda ise hareket aklnn artmasn ve rotasyon hareketlerinin yaplabilmesini salar.Kondiller byklk ve ekil asndan asimetriktirler.Medial femoral kondil daha byk ve erilii daha simetriktir ve uzun aks sagittal dzlemle 22lik a yapar. Lateral kondilin uzun aks medial kondile gre daha uzundur ve vertikal planda yerlemitir.Bu yap diz biomekanii asndan ok nemlidir.Kondiller sagittal planda eksantirik yerletiinden ekstansiyonda balar gerilir, fleksiyonda ise gever(1,2). Tibia Konkav eklem yz tibia kondilleri zerindedir. Eminentia interkondilaris ile eklem yz ikiye ayrlr. Medial eklem yz oval, daha byk ve daha konkavdr. Lateral eklem yz daha kk, daha konveks ve hemen hemen yuvarlaktr . Her iki eklem yz de tibia cismine gre 8 -10 lik bir posterior eim gsterir. Eminentia interkondilarisin nndeki anterior interkondiler fossada nden arkaya doru medial menisks n boynuzu, n apraz ba ve lateral menisks n boynuzu bulunur. Posterior interkondiler fossada ise nden arkaya medial menisks arka boynuzu, lateral menisks arka boynuzu ve arka apraz ba bulunur.Tam ekstansiyonda tibial eminentialar femoral interkondiler entie yerleerek eklemi kilitler.Bylece rotasyon hareketleri yaplamazlar(1-3).

Patella Patella ekstansr mekanizma ierisinde kuadriseps ve patellar tendon arasnda yer alan vcudun en byk sesamoid kemiidir.Patella eklem yzeyi vertikal bir krista ile medial ve lateral fasetlere ayrlmtr.Medial faset daha kk ve hafif konvekstir.Lateral faset patellar yzeyin 2/3 n oluturur, sagital planda konveks, koronal planda konkavdr.Patella ile femur arasndaki eklem yzleri tam bir uyum iinde deildir.Patella ile femur arasndaki temas yzeyi hibir zaman patella eklem yzeyinin 1/3 nden fazla olmaz.En fazla temas diz 45 fleksiyonda iken olur.Tam ekstansiyonda medial ve lateral fasetlerin alt ksm femoral oluun st ksm ile temas eder.Diz 90 3) B.Diz ekleminin menisks yaplar Menisksler tibiann eklem yzeylerini derinletiren, femur kondilleri ile daha uyumlu eklem yapmasn salayan fibrokartilajinoz yaplardr.Tibia eklem yzlerinin periferik olarak 2/3 n kaplar.Menisksler temas yzleri arasndaki eitsizlii kompanze ederken eklem arasndaki boluu doldurarak, hareket geniliini artrr ve basncn eit dalmasn salarlar.Femurdan tibiaya aktarlan ykn ekstansiyonda en az % 50 si, diz 90 fleksiyonda iken en az % 85 i menisksler zerinden aktarlr.Meniskslerin d kenar kaln ve konvekstir ve fibrz kapslle kaynamtr. kenar serbest ve incedir.st yzeyleri konkavdr ve femur kondilleri ile temas eder, alt yzeyleri ise dzdr ve tibial eklem yzne yerleir. Lateral menisks sirkler yapdadr ve tibiada daha fazla yer kaplar. Posterolateral ksmndaki olukta M. Popliteusun tendonu bulunur ve baz lifleri lateral menisks liflerine yapr. Lateral menisks arka boynuzundan medial femoral kondil d yzne uzanan iki ligamentz yap vardr. Bunlar lig.meniskofemorale posterius (Wrisberg ligaman) ve lig. Meniscofemorale anterius (Humphry ligaman) dur. Medial menisks semisirkler yapdadr. Orta hatta lig. kollaterale tibialeye skca yapr.Bu nedenle lateral meniskse oranla daha az hareketlidir ve daha sk yaralanr.Ayrca oblik ligaman ve semimemranozus tendonu ile kuvvetli fibrz balants vardr.nde her iki menisks birbirine balayan lig. transversum genu fleksiyonda temas alan medial ve lateral fasetlerin st ksmna kayar(1-

4 bulunur. Menisksler ekstrasinoviyal yaplardr ve beslenmeleri dier yaplardan farkldr. Perimeniskal kapiller pleksus meniskslerin %25-33 lk periferik ksmnn besler. Ayrca proprioseptif reseptrler ierirler ve eklemi ar zorlanmalardan koruyan bir propripseptif duyu organ olarak grev yaparlar(1-5). C.Diz ekleminin kapsl Eklem kapsl tm eklemi evreleyen, kkrdan kemie yapt yerde kemie tutunarak periost olarak devam eden fibrz bir yapdr. Baz tendon ve balarn yapsna katlmalar nedeniyle her taraf ayn kalnlkta ve salamlkta deildir.Arka tarafta, yukarda femur kondillerinin kenarlarna ve fossa interkondilarisin arka kenarna, aada ise tibia kondillerinin arka kenar ile area interkondilarisin arka snrna tutunur.arkada oblik ve arkuat popliteal ligaman ile kuvvetlendirilir.n tarafta patellann bulunduu yer ile yukar ksmnda fibrz kapsl bulunmaz.nde femura eklem kkrdann 2 cm. kadar st ksmna tutunur.Yanlarda i ve d epikondiller eklem kapsl dnda kalr (1,2). D.Diz ekleminin balar D.1 Ligamentum patella Patella ile tuberositas tibiann st ksm arasnda uzana yaklak 8 cm uzunluunda, 2 cm geniliinde ve 0.5 cm kalnlnda bir badr.M. quadriseps femorisin orta ksm tendon lifleri patellann n yznden geerek bu ba oluturur.Yanlardaki vastus ve lateralisin lifleri ise patellann yan taraflarndan aaya doru uzanarak eklem kapslyle kaynam ekilde tuberositas tibiann yan taraflarna yapr.Bunlara retinakulum patella laterale ve mediale denir. D.2 Ligamentum popliteum obliquum Tibiann medial kondilinin arka tarafndan yukar ve da doru oblik olarak uzanarak femur lateral kondiline tutunur.Eklem kapslnn arka ksmn destekler.

5 D.3 Ligamentum popliteum arkuatum Y eklinde ve eklem kapslne kaynamtr. Bir ucu fibula ba tepesine, ikinci ucu tibia area interkondilaris posteriorun arka ksmna ve femur lateral epikondiline tutunur. D.4 Ligamentum collaterale tibiale Geni ve yassdr. Adduktor tberkln hemen distalinden medial epikondilden balar ve tibial kondilin 2 cm. aasnda tibia medial ksmna tutunur. Fibrz kapsl araclyla medial meniskse yapr. Alt ksmda m. Gracilis, m. Sartorius ve m. Semitendinosusun tendonlar aprazlar.Bunlar arasnda da bir bursa bulunur.Tam ekstansiyonda valgusa kar direncin % 50 sini bu ban yzeyel ksm salar, kalan kapsl ve apraz balar arasnda paylalr.Fleksiyon arttka i yan ban rol artar.Kesildiinde nemli valgus deformitesi oluur. D.5 Ligamentum collaterale fibulare Femur lateral epikondilinden balar ve fibula bana yapr. Byk ksm m. Biseps femorisin tendonu ile rtlmtr.te eklem kapslyle herhangi bir balants yoktur.kisinin arasndan m. Popliteusun tendonu, damar ve sinirler geer.Tm fleksiyon derecelerinde varus zorlanmalarna kar stabiliteyi salayan en nemli yapdr. D.6 Ligamentum cruciatum anterius Tibiann area interkondilaris anteriorundan lateral menisks liflerine kararak balar. Yukar, arkaya ve laterale doru seyrederek femur lateral kondilinin medial arka blgesinde sonlanr. Tibiann femur altnda ne doru yer deitirmesini engelleyen en nemli yapdr. Diz fleksiyonda iken tibiann ne deplasmanna neden olan yaplarn %85 ine kar koyar.Ayrca tibial i rotasyonu engeller.Bu ilev zellikle fleksiyonun ilk 35 sinde belirgindir, daha ileri fleksiyon derecelerinde n apraz ba geveyeceinden bu grevi anterolateral ve posterolateral yaplar stlenir.Dier bir grevi varus ve valgus zorlanmalarna kar koymaktr.

D.7 Ligamentum cruciatum posterius Daha kaln, daha ksa ve daha az obliktir. Tibiann area interkondilaris posteriorundan lateral menisks arka boynuz liflerine kararak balar ve femur medial kondilinin lateraline yapr.Fleksiyonda tibiann posterior translasyonunu engelleyen en nemli yapdr.Arkaya doru stabilitenin %90 n bu ba salar.Yokluunda ok ciddi posterior instabiliteye yol aar.Tam ekstansiyonda iken valgusu da engeller ancak bu etki 30 fleksiyondan sonra azalr.Tibiann d rotasyonunu da kontrol eder.Ayrca fleksiyon srasnda femurun tibia zerinde normal posterior translasyonuna yardm eder(1-5). E.Sinovyal membran Eklem kkrdann karlkl olarak birbirine deen blgeleri, arka apraz ba ve meniskslerin dnda kapsl iinde kalan tm yaplar sinovyal doku ile rtlmtr(4,5).Gerek bir membran deildir ve bazal tabaka iermez. En ite sinovyositler bulunur. Sinovyositler balca 2 tiptir. Tip A:Makrofajlara benzerler, sinovyositlerin %29-30 kadar bu gruptadr. Tip B:Fibroblastlara benzerler, hiyaluronik asit salnmasnda rol oynarlar. Sinovyosit tabakasnn hemen arlnda lenfositleri de ieren vaskler, fibrz, adipoz doku olan sinovya bulunur. Bu vaskler doku sinovyal svnn gerekli elemenlarnn kandan szlmesinden sorumludur(1-5). F.Sinovyal sv Kandaki ve sinovyal svdaki kk molekllerin ve elektrolitlerin

konsantrasyonlar birbirine eittir. Normalde sinovyal sv berrak sarmtrak ve viskzdr ve miktar 4 mm gemez(1,2)

G.Diz ekleminin Bursalar Diz eklemi evresinde eklem boluu ile ilikili olan ve olmayan ok sayda bursa vardr. Bunlar kemik ve tendonlar arasnda bulunan, srtnmeyi nleyen sinovyal keselerdir. Suprapatelar bursa(derin) Prepatellar bursa (cilt alt) nfrapatellar bursa(cilt alt, derin, subtendinz) Medial ve lateral gastroknemius balar altndaki bursalar Semimembranozuz bursas Pes anserin bursa liotibial bant altnda bursa D yan ba ve eklem kapsl arasndaki bursa Biseps bursas yan ban yzeyel ve derin tabakalar arasndaki bursa Medial gasrtoknemius bursas ve suprapatellar bursa eklem boluu ile ilkilidir (1,4,5). H.Diz ekleminin muskulotendinz yaplar H.1.Anterosuperior grup Ekstansr mekanizmann en nemli eleman olan ve N.Femoralis tarafndan innerve edilen kuadriseps femoris kas tarafndan oluturulur. Bu kas rektus femoris, vastus medialis, vastus lateralis ve vastus intermediustan oluur. Rektus femoris spina iliaka anterior inferior ve asetabular kenardan balar, kala eklemini aprazla kala hareketini de etkiler. Vastus kaslar femur aftndan balarlar. Drt kas da ortak bir tendon halinde birleerek patelladan geer ve tuberositas tibiaya yapr(5). H.2. Posterolateral grup Bu grubu tensor fasia lata ve biseps femoris kaslar oluturur. Tensor fasia lata krista iliaka n ksm ve spina iliaka anterior speriordan balar ve distalde iliotibial banda karr.

H.3 Gastroknemius kas: Normalde ayan dorsifleksrdr. Femur medial ve lateral kondilinden kar. ki baldr. Diz ekleminin altnda soleus kasna katlr ve kalkaneusa yapr. Bacak yk tamyorsa dizi fleksiyona, yk tayorsa dizi ekstansiyona getirir. H.4.Popliteus kas: Posterior fossann tabann oluturur. Femur lateral epikondilinden kar ve posteromediale giderek tibann posterior yzne yapr. Tibiann femur zerinde internal rotasyonunu ve zayf fleksiyonunu salar. H.5 Rotatuar kaslar: Tam ekstansiyonda balar gergindir ve rotasyon yaplamaz. 90 fleksiyonda tibianin i rotasyonu 30, d rotasyonu ise 40dir. rotasyon ve fleksiyon yaptran kaslar popliteus, semimembranosusu, semitendinosusdur. Fleksiyon ve d rotasyon ise biseps femoris ile olur (1.2.3.4).

2.2 DZ EKLEM BYOMEKAN Diz eklemi mentee tipi bir eklem olsa da 3 ayr planda ve eitli akslarda hareket eder. Diz; sagital planda transvers eksen etrafnda fleksiyon ve ekstansiyon yaparken, frontal planda abdksiyon ve addksiyon, medial-lateral planda ise i ve d rotasyon yapar. Normal dizde aktif 140, pasif 160 fleksiyon hareket akl vardr. Kala ekstansiyonda iken; diz fleksiyonu 120, kala fleksiyonda iken 140 dir. Ayak sabit iken; kala fleksiyona getirilirse, diz fleksiyonu 160 kadardr. Diz ekleminde ekstansiyon 5-10 hiperekstansiyon eklindedir(6,7). Normal yrme iin 0-75 ve koma hareketi iin 0-90 hareket akl yeterlidir. Kettlekamp bu deerleri normal yrme iin 63, merdiven kmak iin 83, merdiven inmek iin 90 ve sandalyeden dorulabilmek iin 93 olarak tariflemitir. Diz mekanik adan birbiri ile elien iki fonksiyonu bir arada gerekletirir. Bunlardan ilki tam ekstansiyonda salanan stabilitedir. Bu stabilite sayesinde diz vcut arl ve fizyolojik kaldra sistemi ierisindeki rolnden kaynaklanan streslere kar

9 koyar. Dizin dier zellii ise geni hareket serbestliidir. Belirli bir fleksiyon derecesinden sonra bu serbestlik daha da belirgin hale gelir. Dizin birbiri ile elien, stabilite ve haraketlilik fonksiyonlarn gerekletirebilmesi kinematik atma olarak adlandrlmaktadr. Dizin sagital planda yapt fleksiyon-ekstansiyon hareketi sabit bir rotasyon aks zerinde gereklemez. Diz ekleminde hareketler polisentriktir ve her fleksiyon asnda dnme merkezi femur kondillerinden geen farkl bir eksen zerindedir. Bu dnme merkezlerine anlk dnme merkezleri denir. Sagital planda bu merkezler birletirildiinde J harfini andran eri elde edilir. Dizin fleksiyon ekstansiyon kinematii balak drt bar sistemi ile aklanmtr. Bu sistemde drt bar, n ve arka arpraz balarn ntral lifleri ile balarn femoral ve tibial insersiyolarn birletiren izgilerdir. Femur ve tibia eklem yzlerinin geometrik yaps ve balak drt bar sistemiyle diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken tibiann femur zerindeki hareketine rotasyonla birlikte kayma hareketi de elik eder. Bylelikle femur zerindeki dnme merkezi de srekli deiir. Bu kayma ve yuvarlanma hareketlerinin kombinasyonuna femoral rollback ad verilir. Femoral rollbacktan birinci derecede arka arpraz ba sorumludur. 90 fleksiyona gelene dek femoro-tibial temas noktas ortalama 14 mm. geriye doru kayar. Drt ba sistemi ile geriye kayma esnasnda femurun tibiann posteioruna dmesi engellenir(7,8). Femur kondillerde sabit bir noktann tibia platosu zerindeki hareketi yuvarlanma olarak tanmlanrken, femur kondillerinin tibia platosunda sabit bir nokta zerindeki hareketi kayma olarak tanmlanr. Eer femur tibia zerinde sadece yuvarlanrsa 45 fleksiyonda tibia platosunun dna kar. Eer femur tibia zerinde sadece kayarsa, 130 fleksiyonda femur medullas tibia platosu arka kenarna arpacandan fleksiyon 130 ile snrl kalr. Yuvarlanma ve kayma hareketlerinin dizin deiik fleksiyon derecelerindeki kombinasyonu ile eklem dar bir hacim iinde geni asal snrlara ular(9). Dizin fleksiyonu ile birlikte nce kayma olmakszn sadece yuvarlanma hareketi gzlenirken, 20 fleksiyondan sonra yuvarlanma hareketine kayma hareketi de katlr. Fleksiyon ilerledike yuvarlama hareketi azalr, kayma hareketi daha n plana kar ve fleksiyon sadece kayma hareketi ile tamamlanr. Femur kondillerinin asimetrik yaps nedeniyle medial ve lateral kondillerin hareketleri birbirlerinden farkldr. Medial kondil fleksiyonun ilk 10-15 derecesinde sadece yuvarlanrken, lateral kondilde bu hareket 20 fleksiyona kadar devam eder. Bylece lateral kondil medial kondilden daha fazla

10 yuvarlanr. Ekstansiyon ilerledike femur lateral kondilinin artikler yzeyi biter ve hareket n arpraz ba ile snrlanr. Bu srada daha byk ve daha az eri olan medial kondil hareketine devam eder. Bu asimetri nedeniyle dizin lateral kompartman nce ekstansiyona gelir. Ekstansiyonu sonunda femur mediale dner, tibia d rotasyon yapar ve lateraldeki balarn gerilmesine yol aar. Buna screw-home (vida-yuva) hareketi denir. arpraz balarn yokluunda vida-yuva hareketi gzlenmez. Dizin ikinci nemli hareketi rotasyondur. Rotasyon, ancak diz fleksiyonda iken mmkn olabilmekte ve fleksiyon derecesine paralel olarak rotasyon kabiliyeti de artmaktadr. 90 fleksiyonda rotasyon kabiliyeti maksimuma kmakta, 90 dereceden sonra yumuak doku gerginlii nedeniyle tekrar azalmaktadr. Tam ekstansiyonda tibia tberklleri femur interkondiller olua oturduundan rotasyon gzlenmez(1,8,9). Dizin dier bir hareketi olan abdksiyon ve addksiyon 30 fleksiyonda maksimuma ulamakta, 30 fleksiyondan sonra yumuak doku gerginlii nedeniyle azalmaktadr. Tam ekstansiyonda abdksiyon ve addksiyon gzlenmez. Normal yrme esnasnda maksimum abdksiyon ve addksiyon miktar ortalama 11 kadardr(1,6,8). Dizin fleksiyon ekstansiyon hareketi boyunca stabilite, balarn deiik derecedeki gerginlii ile salanr. Diz ekstansiyonda iken her iki kollateral ba, n arpraz ban posterolateral bant ve arka arpraz ban posteromedial band gergindir. Meniskslerin n ksm femur ve tibia kondilleri arasnda skarak uyumu salar. Dizin fleksiyona gelmesi ile birlikte nce lateral kollateral ba gever. Popliteus kas kaslr ve tibia 9 ile 20 arasnda i rotasyon yapar. Medial kollateral ban sperfisyel lifleri, n arpraz ban anteromedial ve arka arpraz ban anterolateral band gerilir. Meniskslerin arka ksm femur ve tibia kondilleri arasnda skr. Fleksiyon derecesi artka femur kondilleri tibia zerinde yuvarlanrken posteriora doru kayar. Fleksiyondan ekstansiyona gelirken medial femoral kondil daha byk olduundan nce lateral kompartman tam ekstansiyona gelir. Takiben tibiann d rotasyonu ile birlikte medial kompartmann ekstansiyonu tamamlanr. Dizin her pozisyonunda en az bir arpraz ba gergindir ve n arka translasyona engel olur.

11 Btn hareket derecelerinde menisksler fizyolojik yklenmeler ile ekil deitirme zellii sayesinde eklem yzeylerinin uyumunu salayarak ekleme binen yklerin optimum datm salar. Yk tama alann artrarak eklem stabilitesine katkda bulunur. Menisksler karldnda dizin rotasyonel stabilitesinin %14 orannda bozulduu bildirilmitir. eitli pozisyon ve aktiviteler srasnda diz eklemine etki eden kuvvetler farkldr. Diz ekleminde tibiofemoral eklem zellikle kompresif ykleri tarken, patellofemoral eklem kuadriceps kuvvetinin tibiaya aktrlmasnda ekstansr mekanizma iinde rol alr. Her iki ayak zerinde duran birinde her iki diz eklemi vcut arlnn %43n tar. Tek ayak zerinde durulduunda ise dengeyi salamak iin lateral ba gerilmesi ile oluan kuvvetler vcut arlnn iki katna ular(6,8,9). Yrme esnasnda tibiofemoral ekleme iki yk biner. Bunlar yrmenin basma faznda yer reaksiyon kuvveti ve salnm faznda bacan kendi ykdr. Yrmenin fazna gre deimekle birlikte, normal yrme srasnda dize vcut arlnn iki ile be kat yk biner. Bunlar koma esnasnda vcut arlnn 24 katna kabilir. Yrme esnasnda dize gelen ykler 1300-3500 Newton arasndadr. Dize binen fonksiyonel ykn yn ve bykl, o anda dize etki eden kas kuvvetinin bykl ile beraber belirli bir yn ve byklkte eklem reaktif kuvveti oluturur. Bu oluan eklem reaktif kuvveti eklem temas noktalarnn eklem yzeylerine dik olduu durumda, arpraz ve kollateral balarda bir gerilme yaratmadan dengeyi salar. Dizin anlk merkezi dik olduu durumdan dar derse eklemde mekanik destei salayan balara gereinden ok yk biner. Yer reaksiyon kuvvetlerinin lateral ve medial komponentleri dizde varus valgus momentlerine yol aar. Diz bu varus valgus momentlerine mekanizma ile kar koyar. Bunlar eklem temas yzeyine binen ykn yeniden dalm, eklem temas yzeyinin kompresyonla genilemesi ve balara ar yk binmesidir. Patellofemoral ekleme etki eden kuvvetler tibiofemoral ekleme etki eden kuvvetlerden farkldr. Patellann ana mekanik fonksiyonu kuvvetin ynn deitirmektir. Patella, kuadriceps kasnn kuvvet kolunu artrr ve ekstansr mekanizma iinde kuadriceps kasnn kuvvetini tibiaya aktarr. Patellaya; kuadricepsin ekme

12 kuvveti, patellar tendonun ekme kuvveti ve patellofemoral yzeydeki basklyc kuvvetler etki etmektedir. Yrme esnasnda vcut arlnn 1/3, merdiven karken vcut arlnn 2,5 kat ve merdiven inerken vcut arlnn 3,5 kat kuvvet etki eder. Fleksiyonun artmas ile bu basklayc kuvvetler de artar. 60-90 arasnda basklayc kuvvetler maksimum iken, ekstansiyonda patella eklem yzne gelen kuvvet en azdr(1,6). Diz ekleminde patellofemoral stabilite, eklem yzey geometrisi ile yumuak doku dengesinin kombinasyonu ile salanmaktadr. Hvid tarafndan tanmlanan kuadriceps as (Q as) ; spina iliaka anterior speriordan patella merkezine izilen hat ile patella merkezinden tberositas tibiaya uzanan hattn arasnda kalan adr. Erkeklerde ortalama 14, kadnlarda ise ortalama 17 kadardr(8). Q as byk olanlarda patella laterale sublukse olmaya meyillidir. Kuadriceps kasn oluturan vastus medialisin oblik lifleri patellaya ortalama 55lik ayla yaprken, vastus lateralisin lifleri ortalama 14lik ayla yapr. Patella, fleksiyonun balangcnda troklea ile temas etmediinden, laterale sublukse olmasn engelleyecek tek kuvvet, vastus medialisin oblik lifleri tarafndan salanr. Fleksiyon arttka troklea devreye girerek laterale subluksasyonu engeller(1,6). Femur anatomik aks fossa piriformis ile diz eklemi merkezinden geen akstr. Mekanik aks, femur anatomik aksna gre 5-9 (ortalama 7) valgustadr. Femur anatomik aks ile vertikal aks arasnda da 9 a vardr.

13

2.3.OSTEOARTRT A.Tanm Osteoartrit eklem kkrda ile subkondral kemikte yapm ve ykm olaylar arasndaki normal dengenin bozulmas sonucu gelien dinamik bir hastalk srecidir. Artikler kartilajda yumuama ve disintegrasyon, subkondral kemikte artm osteoblastik aktivite ve vaskler konjesyon, eklem kenarndaki kartilaj ve kemikte byme gibi reaktif olaylar ve kapsler fibrozis ile karakterize kronik bir hastalktr(10). B.Snflandrma 1-Primer (diopatik) A.Lokalize 1.Kala 2.Diz 3.Omurga 4.El 5.Ayak 6.Dierleri(omuz, dirsek,el bilei,ayak bilei) B.Jeneralize ( veya daha fazla eklem tutulumu) 1.Eller (Heberden nodlleri) 2.Eller ve dizler; spinal apofizyal 2-Sekonder A-Displastik 1.Kondrodisplazi 2.Epifizyal displazi 3.Konjenital kala dislokasyonu 4.Geliimsel bozukluklar(Perthes hastal, epifizyolizis) B-Post travmatik 1.Akut

14 2.Tekrarlayan 3.Postoperatif C-Yapsal bozukluk 1.Osteonekroz 2.Osteokondrit D-Postinflamatuar 1.Enfeksiyon 2.nflamatuar artropati E-Endokrin ve metabolik 1.Akromegali 2.Okronozis 3.hemokromatozis 4.Kristal depo hastalklar F-Konnektif doku hastalklar 1.Hipermobilite sendromlar 2.Mukopolisakkaridoz G-Etyolojisi belli olmayan (Kashin Beck hastal) C.Epidemiyoloji Prevalans Osteoartrit(OA) tm eklem hastalklarnn en yaygn ve fiziksel yetersizliin en sk nedenlerinden biridir. Osteoartrit prevalans allan populasyonun ya dalmna, deerlendirme yntemine ve kullanlan tan kriterlerine gre deimektedir. Otopsi almalar 65 ya zerinde hemen herkeste en az bir eklemde kkrdak deiiklikleri olduunu gstermitir. Klinik ve radyografik deerlendirmelere gre prevalans: 30 ya altnda %1, 40 ya civarnda %10,

15 60 ya zerinde %50 den fazladr. Osteoartirt gelime eilimi kadn ve erkekte kabaca eittir.Ancak kadnlarda generalize osteoartrit daha sk grlr ve daha ok eklem tutulur. El ve diz osteoartriti kadnlarda daha sk grlr. Osteoartrit baz eklemleri (parmaklar, kala, diz ve omurga) daha sk tutar. D.Risk faktrleri Obesite Obesite ile diz osteoartriti arasnda yakn iliki vardr. deal vcut arlnn %50 fazlasna sahip olan erkeklerde 4.5 , kadnlarda ise 9 kat fazla diz OA grlr. lgin olarak kala OA ile byle bir iliki yoktur. OA ile obesite arasndaki ilikinin mekanizmas hala ak deildir. Ancak kala OA ile ilikili olmamas mekanik faktrlerden ok metabolik ve sistemik faktrleri dndrmektedir(10-12). Genetik faktrler OAnn poliartikler formu olan ve daha ok perimenapozal dnemdeki kadnlarda oluan nodal generalize OA iin kuvvetli ailesel eilim tanmlanmtr. Heberden nodlleri kadnlarda penetrans daha fazla olan otozomal dominant bir zellik gibi kaltlr. Jenarilize OA ile baz genlerin birliktelii bildirilmitir. Sinovyum ve kartilajda fazla miktarda immun kompleks saptanmas otoimmn etyolojiye kant olabilir ancak tm bu bulgular henz dorulanmamtr(10,11). Hormonal faktrler Poliartikler OAnn kuvvetli kadn predominansna sahip olmas, sklkla perimenopozal dnemde balamas ve seks hormonu balayan globulindeki olas deiikliklerin elik ettiinin bildirilmesi bu subgrupta hormonal faktrlerin nemli olduunu dndrmtr. Ayrca kondrositlerde strojen resptrleri saptanmtr. Akromegalisi kiilerde OA skl fazladr (11). Kemik younluu Osteoporoz ile OA arasnda negatif bir iliki olduu uzun zamandan beri bilinmektedir. ok sayda alma kala OA ile femur boyun krk riski arasndaki negatif ilikiyi desteklemektedir. Osteoporoza bal kemik kitlesindeki azalma subkondral kemiin ok absorban zelliini artrr ve bylece eklem kkrda hasar ve

16 dolaysyla OA engellenir. Tersine kemiin difz sklerotik olduu osteopetrozisde prematr poliartikler OA insidans yksektir. OAl hastalarda kemik younluu belirgin olarak yksek bulunmutur(10,11). Sigara Framingham almasnda sigara imenin diz OA zerine koruyucu etkisi olduu bildirilmitir. Dier almalarda elikili sonular vardr. Sigara osteoporoz iin risk faktrdr, antistrojenik etkileri olup hcre fonksiyonu zerine de ok sayda olumsuz etkisi vardr. Ancak bunlardan hangisinin nemli olduu ak deildir. Hipermobilitie Genarilize hipermobilitesi olanlarda OA skl artmtr. Bunun nedeni elik eden konnektif doku anormallii ya da eklem travmas olabilir. Diyet Baz almalarda dk serum 25 OH D dzeyinin metalloproteaz enzim aktivitesini artrarak eklem kartilajn tahrip ettii bildirilmitir. Lokal mekanik faktrler Travma: Majr direk yaralanmalar OA iin predispozan faktrlerdendir. Kkrdak yzeyini etkileyen intraartikler krklar OAya yol aabildii gibi majr yaralanmalar zellikle krklar mekanik yklenmeyi deitirerek uzak blgelerde OAa neden olabilirler.Bu etki genarilize OAya yatknl olanlarda daha belirgindir. Eklem ekli: Artikler kenar anormallikleri anormal yk aktarmna yol aarak kala ve diz OAya yatknlk oluturur. Perthes hastal, epifiz banda kayma, doumsal kala k prematr kala OAsna yol aabilir. Mesleki aktiviteler: Tekrarlayc zellikteki yklenme ve travma OA gelime riskini artrr. Madencilerde diz ve omurga, pamuk iilerinde distal interfalangial eklemler, kompresor kullananlarda dirsek ve omuz, iftilerde kala OA gelime riski artmtr. Spor aktiviteleri ile OA ilikisi ok ak deildir; boksrlerde el, futbolcularda diz OA gelime riskinin artt bildirilmitir(11-12).

17

E. Klinik zellikler Ar: OAde ar ana ikyettir, balangta hareket ve yklenme ile artar istirahat ile azalr ancak ilerlemi olgularda ar istirahatde hatta geceleri de hissedilebilir. Gece ars kt prognoz ve ciddi hasar gsterir. Arnn alglanmas ve derecesi kiilik, anksiyete ve depresyon gibi psikolojik faktrlerden byk oranda etkilenir. Kadnlarda daha sk grlen bir semptomdur. Ar ile radyografik deiiklikler arsndaki korelasyon tutulan blgeye gre deiir. En iyi korelasyon kala ve diz OAsndadr. Ciddi radyografik deiiklikler olan eklemler daha semptomatik olma eilimindedir. Arnn nedeni hastaln evresine gre deiiklik gsterir. En deimez neden erken olgularda bile subkondral kemikte vaskler konjesyona bal kemik ii basncn artmasdr. Ge olgularda kapsler fibrozis, eklem kontraktr ve kas yorgunluu da arya neden olabilir. Ani, akut ar avaskler kemik segmentinin kollaps ve osteofit krlmasna bal olabilir(10-13). Osteoartritde ar oluum mekanizmalar: Sinovyal hipertrofi, artm sinovyal sv ve eklem kompliansnn azalmasna bal olarak intraartikler basn artnn kapsler ar liflerini ve mekanoresptleri uyarmas. nflamatuar mediatrlerin sinovyum ve kapsldeki ar liflerini uyarmas. Subkondral mikrofraktrler, entesopati, bursit, kas gszl ntraossez basn artnn periostel sinir liflerini uyarmasdr. Eklem sertlii: Sk grlen bir semptomdur. Tutulan ekleme lokalizedir. naktivite sonrasnda harekete balamakta glk olarak tanmlanr. Aktivite ile giderek azalr ve sresi 30 dakikay gemez. Balangta intermittandr ancak zamanla eklem yapsnn bozulmas ve kapsler fibrozise bal kalc hale gelebilir. Eklem ilii: Sinovit, sinovyal sv art, osteofit ve remodelinge bal kemik dokunun genilemesinden kaynaklanabilir. Krepitasyon ve Krakman: Eklem yzeylerinin dzensizlemesine baldr.

18 Deformite: Hastaln ilerleyen evrelerinde kkrdak kayb, subkondral kemikte kollaps oluumu sonucunda deformiteler geliir. Diz ekleminde en sk medial tibiofemoral kompartman tutulur ve buna bal genu varum deformitesi ska grlr. nstabilite: lerlemi olgularda grlr. Kolleteral ligaman laksitesi instabiliteyi artrr. Ancak romatoid artritden farkl olarak OAde osteofit oluumu ve remodeling nedeniyle eklemler kendini stabilize edebilir. Hareket kstll: Kstllk nce fleksiyonda sonra ekstensiyonda geliir. Eklem yzeyindeki uyumun bozulmas, kas spazm ve kontraktr, kapsler kontraktr ve osteofit ve eklem farelerinin mekanik bloundan kaynaklanabilir. Sinovit: Bazen hafif ve orta dereceli sinovit olabilir. Daha ok travma sonrasnda ya da kristal depo hastalklarnda grlr. Kas atrofisi ve gszl: leri olgularda kuadriseps kasnda atrofi grlebilir. Hareket azl, ar ve ilik diz ekleminin tam ekstansiyonunu engelleyerek kas atrofisine yol aar. Fonksiyon kayb: Yrme mesafesinde azalma, topallama ve abuk yorulma grlebilir. Merdiven inip kma aktiviteleri zorlar(10-13). F. Osteoartrit Tansnda Laboratuar Bulgular OA iin gvenilir tan koydurucu bir test yoktur. Laboratuvar testleri daha ok ayrc tanda dier hastalklar dlamak iin kullanlr. Sekonder osteoartritte primer hastala bal biokimyasal deiiklikler saptanabilir.OAnn inflamatuar subtiplerinden zellikle kronik pirofosfat artropatisinde orta dereceli sedimantasyon ve CRP ykseklii saptanabilir.Sinovyal sv analizinde hafif inflamasyonu gsteren nonspesifik zellikler saptanr.Bunlar hacimde artma, viskositede azalma, hafif pleositoz ve proteinde hafif arttr(12).

19

G. Osteoartrit Tansnda Grntleme Radyografik deerlendirme Osteoartritte direkt radyografi, tan ve izlemde altn standart olarak deerlendirilmektedir. Radyografilerin kalc kaytlar olmalar, almalarda kullanm kolayl salamalar ve aralkl ekilen grafilerin karlatrlabilmesi bu yntemin olumlu yanlardr. OAnn klasik radyolojik bulgular eklem aralnda asimetrik daralma, subkondral skleroz, subkondral kemik kistleri ve marjinal osteofitlerdir. Ayrca serbest cisim, deformite ve subluksasyon grlebilir. Radyografik deerlendirmede geerlilii kesin kabul grm bir yntem mevcut deildir. Halen eitli kalitatif deerlendirme yntemleri ve eklem aral lm gibi kantitatif yntemler kullanlmaktadr. Kellgren-Lawrance derecelendirme yntemi osteofit varl ve eklem aral daralmasn esas almaktadr. Eklem aralnn kantitatif lm eklem aralnn en dar olduu yerden llmesi esasna dayanr. Bu lm basit bir cetvel kullanarak yaplabilir. Olduka gvenilir ve tekrarlanabilir bir yntem olduu bildirilmitir(14).

Sintigrafi Subartikler blgede kemik fazda artm aktivite saptanr. Kartilaj kaybnn erken evrelerindeki vaskler reaksiyon ve osteoblastik aktiviteyi yanstr(10). MRI ve CT Erken osteoartritik deiiklikleri saptayabilmesine ramen rutin olarak nadiren kullanlr(10,13). H. Osteoartritin Sonularnn Deerlendirilmesi Anatomik deiiklikler Direkt radyografi ve dier grntleme yntemleri ile deerlendirilir.

20

Semptomlar Ar hastalarn primer yaknmasdr. Ar parametreleri fiziksel, psikososyal etkenlerden ve uyku dzeninden belirgin bir ekilde etkilenmektedir. Osteoartritte ar iin tanmlayc (szel) verbal skala (VS) veya (grsel) Vizel Analog Skala (VAS) kullanlmtr. Lequesnenin 1991de tanmlad diz osteoartrit iddet indeksinde, gece ars ve hareketle ar parametreleri ayr ayr deerlendirilmitir. Bu indeks Avrupa Romatoloji Birlii tarafndan onaylanm olup, mevcut yntemler iinde en geerli olanlardan biri olarak kabul grmektedir(15). WOMAC(Western Ontorio and Mc Master Universites osteoarthritis index) 1982 ylnda gelitirilmi, hastala zel, kiinin kendisinin kullanabilecei salk durumu leidir. Kala ve diz osteoartriti olan hastalarda ar, tutukluk ve fiziksel fonksiyon alanlarnda, klinik olarak nemli problemleri sorgular. Indeks 24 sorudan olumutur ve 5 dakikadan ksa srede tamamlanr. WOMAC validasyonu yaplm, gvenilir ve duyarl bir testtir. Skorlar 0-4 arasnda deiir. Likert veya VAS ile skorlanabilir. Sorularn cevaplarna gre 0 yok, 4 ok iddetli anlamna gelir. Sonular 100 puan zerinden deerlendirilir, 100 salkl, 0 ise ok kt anlamna gelir. WOMACn 65 farkl dilde versiyonu vardr (16). Eklem fonksiyonu Eklem fonksiyonlar, eklemin hareket geniilii, laksite veya instabilite varl, hareketle oluan ar ve/veya krepitasyon bulunmas ile fizik muayene esnasnda kaydedilir. Disabilite Disabilite fiziksel hasar sonrasnda gelien ve subjektif olarak tanmlanan fonksiyon kaybdr. Osteoartritte disabiliteyi deerlendirmede kullanlan yntemlerden biri kiinin baz becerilerinin gzlemlenmesidir. El becerileri, merdiven inip kma, timed up and go testi(TUG) baz rneklerdir. TUG testinde hasta oturduu sandalyeden yardm almadan kalkar, 3 metre yrr, bulunduu yerde dn yapar, sandalyeye doru yrr ve yardm almadan sandalyesine oturur.

21

SF-36 (Short Form 36) Salk Anketi Hastann kendi bildirimine dayanan ve kiinin kendi salk durumunu deerlendirdii sorgulamalarn kullanlmas daha gvenilir ve anlaml bulunmaktadr. Genel yaam kalitesi lei olarak SF-36, 8 alt gruptan oluan 36 soruluk ve genel salk durumunu sorgulayan bir formdur. Hastann kendi tarafndan da doldurulur.Sekiz altgrubu (genel salk, fiziksel fonksiyon, fiziksel durum, ar, yaam fonksiyonlar, sosyal fonksiyonlar, emosyonal durum, mental salk) ve 2 zel skalas (mental salk ve fiziksel salk) vardr. 0-100 aras puanlanr, 0 en kt salk durumunu, 100 en iyi salk durumunu bildirir (17). Genel toplumda kullanlmak zere gelitirilmitir. Artrit, inme, lupus, kas iskelet sistemi problemi, omurilik yaralanmas ve travmatik beyin yaralanmas olanlarda yaygn olarak kullanlmaktadr. SF-36 salk anketinin zellikle yal poplasyonda ve hareket bozukluu olan kiilerde kulanmyla ilgili ok fazla deneyim vardr. SF-36, en yaygn olarak kullanlan, adaptasyonu ve validasyonu en ok yaplan testtir. Ancak hastalklara zel uyarlanm ekli yoktur (17). I. TEDAV YAKLAIMLARI Gnmzde OA tedavisi palyatiftir, kesin medikal tedavisi yoktur. Tedavinin amalar: Arnn azaltlmas, Optimal eklem ve ekstremite fonksiyonunun kazanlmas ve korunmas, Dizabilitenin en alt dzeye indirilmesi, Yaam kalitesinin iyiletirilmesidir. Tedavinin baarl olmas iin iyi bir yk ve fizik muayene arttr. ok eitli tedavi yntemleri uygulanabilir. Seilecek tedavi yntemleri hastann beklentilerine, hastaln dnemi ve iddetine gre belirlenmelidir. Osteoartritin yalanmann kanlmaz sonu olduu inanc hastalarda umutsuzluk yaratmaktadr ve aktivitenin azaltlmas gibi uygun olmayan davranlarn gelimesine neden olmaktadr. Hastaya hastal ve tedavisi ile ilgili merak ettii her ey anlayabilecei bir dille anlatlmaldr. Eklemi ar yklenmeden koruyucu nlemler:

22 Kt biyomekanik ve kt postr mutlaka dzeltilmelidir. Ary azaltmak ve ileride oluacak hasar nlemek iin eklemi koruma prensipleri hastaya anlatlmaldr. Tutulan eklemde ar yklenmeye neden olan aktivitelerden mutlaka kanlmaldr. Hastalarn uzun sre ayakta durmamalar, diz kmemeleri ve melmemeleri iin i ortamlarnda deiiklik yaplmal ve gnlk yaam aktiviteleri dzenlenmelidir. Obesite gnlk yaam aktiviteleri srasnda zellikle yk tayan eklemlerde yklenmeyi artrr. OAl obes hastalara kilo vermeleri nerilir.(10-13). Fizik tedavi uygulamalar Fizik tedavi OA tedavisinde yeri deimeyen bir yntemdir. Temel yntemler; yzeyel s (scak paket, parafin banyosu, infraruj), derin s (ultrason, ksa dalga diyatermi, radar), souk uygulama (souk paket, spreyleme), hidroterapi, kaplca tedavisi, analjezik akmlar(TENS, diadinami, interferans) OA tedavisinde kullanlr(13). Ayrca aerobik egzersizler, eklem hareket akl egzersizleri ve glendirme egzersizleri hastalara uygulanr. Hastalarda egzersiz programnn amalar: Fonksiyonun iyiletirilmesi ve bozukluun azaltlmas(yryn normallemesi, gnlk yaam aktivitelerinin srdrlmesi), Biyomekanii dzelterek eklemi hasardan korumak, naktiviteye bal olumsuzluk ve disabiliteyi nlemektir. Egzersiz program ary azaltmada NSAler kadar etkili olabilir, normal eklem hareketi ve yklenmesi hasarl kkrdan onarmn hzlandrr. Aerobik egzersizler ile kas gc, endurans artar, kilo verilebilir, OAda aerobik egzersizin semptomatik adan faydal olduu gsterilmitir(11,13,18,). Kuadriseps kas gcnde azalma semptomatik diz OAl hastalarda sk grlen bir bulgudur, eklem ars nedeniyle kullanmama sonucu olutuu gibi, mevcut kas gszl kaslarn ok adsorban kapasitesinde ve eklem stabilitesinde azalmaya yol aarak OA geliiminde risk faktr de olabilir. Ayrca bu hastalarda propriyosepsiyon duyusu da bozulmutur. Egzersiz program ile pozisyon duyusunda iyileme, kas gcnde artma ve gnlk yaam aktiviteleri iin gereken zamanda azalma olduu bilidirilmitir. Ekleme binen yk azaltmak iin uygun ayakkab, baston, yrte, koltuk denei yardmc cihaz olarak kullanlabilir. Medial kompartmana binen yk azaltmak

23 amacyla lateral topuk kamalar kullanlabilir, bunlar hafif olgularda daha

etkilidir(13,18)) Farmakolojik Tedavi Basit analjezikler Opioidler (tramadol) Nonsteroid antiinflamatuvar ilalar Topikal uygulamalar(kapsaisin, NSA) ntraartikler enjeksiyonlar Kantlanmam Tedaviler (kondroitin slfat, glukozamin, vit C, E,D) Basit analjezikler birok olguda NSAlar kadar etkili olabilir bunu nceden kestirmek mmkn olmad iin ncelikle asetominofen tercih edilmelidir. NSAlarn kartilaj ykmn hzlandrd dncesi hala bir varsaymdr(18). ntrartikler steroid uygulamas tartmaldr ve etkisi ksa srelidir, 4-6 aydan daha ksa aralklarla uygulamamak gerekir. ntraartikler hyaluronik asit semptomatik tedavi iin onaylanmtr ancak etki mekanizmas ak deildir(13,18,19) J. ELEKTRK STMULASYONU Kas kontraksiyonunun yapay kontrol ilk 18.yyda farkedilmitir. talyan fiziki ve fizyolog Luigi Galvani (1737-1798) kurbaalarda deney yaparken, demir ve bakr temas ile kurbaann bacann ayn anda kasldn farketmitir. 1867de Duchenne de Boulogne kasn motor noktalarna, cilt zerinden elektrodlar koyarak, insanlarda elektrik stimulasyonunun kullanmn yaygn hale getirmitir. Daha sonra denerve kaslarn da akm kullanlarak kaslabildii farkedilmitir. Bu sayede elektrodiagnoz domutur. Elektrik stimulasyonu gnmzde normal veya paralize kasn uyarlmas, kardiak pacing, kardiak defibrilasyon, mesane paralizileri, ar kontrol, doum indksiyonu gibi ok farkl alanlarda kullanlmaktadr. Baarl sonular ilk Liberson ve arkadalar tarafndan 1961de bildirilmitir. Dk ayakta peroneal sinirin uyarlmas ile hareket elde edilmi, ancak ok arl olduu iin almalara son verilmitir. 1973te Peckman kedilerde yapt almada intramuskuler elektrodlar ile uyar verilerek liflerin ve oksidatif kapasitesinin arttn kefetmi, 1975 te ise spinal kord yaralanmal hastalarda elektrik stimulasyonu ile paralizili kaslarn gcnn ve yorgunlua direncinin artt bulmutur. Adrianova

24 1977de cilt zerine elektrodlar yerletirerek, kas kontraksiyonu elde eden cihaz gelitirmitir (20). J.1.Normal kas fizyolojisi Motor nite; alfa motor nron, akson, miyonronal bileke ve inerve ettii kas liflerinden oluur. Alfa motor nronlar boyut ve fonksiyon olarak deikendir. Motor nite iindeki kas lifleri 3 ana balk altnda toplanabilir. Bunlar fonksiyonel, metabolik ve histokimyasal yaplarna gre snflanabilirler. Her bir motor nite iinde, tm kas lifleri histolojik olarak ayndr. Buna ramen her kasta, fiber yaplar deiken miktardadr ve tek bana kontraktil zellik gsterirler. Normal kas kontraksiyonu srasnda, dk aksonal iletim hzna veya dk aktivasyon frekansna sahip bir motor nite, yksek ileti hz olan niteden nce kaslr. Bu boyut prensibi kas lifi parametreleri ile ilikilidir. yleki dk ileti hz olan liflerin, ani kaslma kuvveti de dktr, kontraksiyon sresi uzundur ve bu lifler yorgunlua daha dayankldr. Zayf ve yava iletimli, yorgunlua dayankl niteler, tip 1 lif ierir. Kastaki gerimi artrmak ve kaslmaya balama orannn yava artmasn salamak iin ilk kaslmaya tip 1 lifler balar. Bunu daha sonra ardk olarak yksek ileti hzl tip 2 liflerin kaslmas izler ve bu sayede kazan artar. Fonksiyonel stimulasyon ile olaya katlma sras tersine dner. nk motor nitenin aktivasyonu uyarlm akm eiine baldr ve bu eik sinir lifinin ap ile ters orantldr. Bylece tip 2 lifleri nce kaslr, uyar devam ederse daha sonra tip 1 lifleri kaslmaya balar (21). J.2. Elektrik stimulasyonunun salkl kas zerine etkisi Normal hzl kaslan iskelet kasnn uzun sreli, srekli ve dk frekansta elektriksel stimulasyonu ile kas lifinde histolojik ve fonksiyonel deiiklikler meydana gelmekte, hzl kaslan kas lifleri (Tipb), yava kaslan Tip lifi zellii kazanr. lk deiiklikler 2-4 gn iinde ve sarkoplazmik retikulumda meydana gelir. Sarkoplazmik retikulumda kalsiyum depolarnn says azalr ve iyonize kalsiyum oran ve kapasitesi der. Transvers tubul, terminal sisterna ve sarkoplazmik retikulum younluu azalr. Bu durum fonksiyonel kaslma zelliklerini etkiler ve ilk hafta iinde maksimum kaslma hzna ulama sresi uzar. zotonik kaslma zellikleri ise dnmn erken

25 dneminde deimez. Kalsiyum ile aktive olan miyozin ATPaz aktivitesi ilk 3 hafta iinde azalmaya baslar. Miyozin hafif zincir zellikleri de deiir. Miyozin alt tipleri hzl tipten yava tipe e zamanl olarak deimez ve tek bir kas lifinde hem yava hem de hzl kaslan tipler birarada bulunur (tip c lifler). Stimulasyonu takiben tropomiyozin, 3 hafta iinde hzl tipten yava tipe deiir. Deiim 8 hafta iinde tamamlanr. Yeni oluan tip lifi endurans yksek fakat dk doruk kaslma hzna sahiptir. Bu yapsal deiikliklerin yansra enerji metabolizmasnda da deiiklikler meydana gelir. nce glukozun fosforilasyonu ve oksidasyonundan sorumlu enzimlerde art olur. Mitokondri says ve enzimleri artar. Ayrca kas lifindeki kapiller younluunda ve oksijen tketiminde art meydana gelir. Bylece kasn yorgunlua direnci artar. Hzl kas lifinden yava kas lifine bu dnm srecinde, kontraktil proteinlerin dnm 6 haftada tamamlanrken, enerji metabolizmasndaki deiiklikler 12 hafta srer. Stimulasyona son verildikten hemen sonra yava kas lifi zelliklerini kazanan hzl kas lifi, eski haline dnmeye balar. En ge kapiller deiim geri dner (21). J.3. Dalgalar Teraptik amal kullanlan elektrik dalga formu, amplitd, sre ve frekansa gre snflandrlr. ana grupta toplanabilir. Bunlar doru akm, alternatif akm, pulse akmdr. Doru akm tek ynldr, dalga formunda deiiklik yoktur ve FES iin kullanm uygun deildir. Alternetif akm kesintisiz ve ift ynldr. Simetrik veya asimetrik olabilir. Teraptik amala en sk kullanlan ise pulse akmdr. Pulse dalgalar monofaze ve difaze olarak snflandrlr. Bifazik dalgalar simetrik veya asimetrik olabilir. Simetrik olanlarn akm younluu, sresi, dinlenme zaman dalga formundaki azalma deiebilir. Pulse veya alternatif akmlar deitirilebilir veya module edilebilir. Bu modulasyonlar ardk, aralkl, veya deiken olabilir. Burst (patlayc) dalgalar; sonlanan seri eklinde pulse akmlar, zarf eklindeki alternatif akmlar veya spesifik frekansta, spesifik sreli intervalleri olan akmlar eklinde olabilir. Farkl dalga formlarnn ve uyar parametrelerinin hasta konforu, kontraksiyon kuvveti, glendirme ve yorgunluk zerindeki etkilerini aratrmak amacyla bir ok alma yaplmtr. Hem patlayc module edilmi alternatif akm hem de asimetrik bifazik pulse akmn en gl kontraksiyonlar oluturduu saptanmtr. Hangi hasta iin hangi dalgann uygun olduuna dair gr birlii yoktur. Akm amplitd (mA) ile

26 kas kaslmas arasndaki iliki dorusal olarak gzlemlenmitir. 20sndeki akm sresinin en gl kas kontraksiyonu oluturduu fakat 60 sn stndeki akm sresinin, ar oluturduu gzlemlenmitir. En gl kas kaslmas iin 60-100 Hz aras frekansn en gl kas kontraksiyonu oluturduu ancak yorgunluun abuk gelitii saptanmtr. Kas yorgunluu 20 Hz lik uyar oranlar ile azalmaktadr. Ancak gl kas kontraksiyonunda %35lik azalma olmaktadr. zetle, hala en uygun uyarlar iin almalar devam etmektedir ve dalga amplitd sresi frekans kas kontraksiyonunun endurans ve yorgunluun azaltlmas iin ayarlanabilir ve teraptik ve fonksiyonal amalar iin kullanlan uyar parametrelerinin kombinasyonlar ayn deildir (21). J.4. Elektrodlar Elektrod seiminde elektriksel stimulasyon programnn uygulanma amac ve hasta iin kullanm kolayl esas alnmaldr. letkenlii iyi olmal toksik olmamaldr. Yzeyel, epimisiyal, intramuskuler, jukstanral, sinir manonu, epinral, infrafasikler ve intraspinal gibi farkl elektrod tipleri bulunmaktadr. Yzeyel elektrodlar birok teraptik ve foksiyonel FES uygulamalarnda en sk kullanlan elektrod tipidir. Uzunlamasna paralel yerletirilirse, transvers yerleime gre %64 art olur. Daha geni yzeyli elektrodlar ile daha gl kas kontraksiyonu elde edilir ve daha az rahatszlk verir. Tedavinin amacna ve uygulanacak blgenin byklne gre elektrod seilmelidir. Elektrodlar biribirinden ne kadar uzak olursa elektrik akm geni bir alana dalaca iin uyarlmak istenen kas dokusunun herhangi bir noktasndan geen akm miktar o kadar azalacaktr(21). J.5.Normal kasn uyarlmas Elektrik stimulasyonun kas kuvvetini gelitirmede etkili olduu gsterilmise de istemli izometrik egzersizle karlatrldnda elektrik stimulasyonunun (NMES) daha fazla kas gc saladn gsteren veri yoktur. NMESin etkinlii ve izometrik egzersizin karlatrld almalarda kas gc kazanmnn benzer olduu gzlemlenmitir. NMES, sedanter yaayan kiilerde endurans artrrken normal aktif bireylerde etkili bulunmamtr. Bununla birlikte istemli egzersiz ile tip 1 lifler ilk aktive olur, daha sonra tip 2 lifler artan bir kuvvetle ileme katlr. Aksine NMES ile tip

27 2 lifler, tip 1 liflere gre daha fazla aktive olmaktadr. Maksimal kuvvet tip 2 lif aktivasyonuna baldr. NMES ile tip 2 liflerinin seici olarak aktive edilmesiyle submaksimal egzersiz iddetindeki kas gcnde daha fazla art meydana gelmektedir. Bylece NMESin glendirici etkisi, kardiyovaskuler hastal olan veya dier snrlayc nedenlerden tr egzersiz yapamayan kiilerde faydal olmaktadr. Ayrca NMES immobilizasyona bal kas atrofisinin engellenmesinde de faydal olabilir. Normal kasta NMESin bir dier uygulama alan, kas gszlnn etyolojisini bulmada yardmc olarak kullanlmasdr. stemli maksimum kontraksiyon sonras, kasn direk elektriksel stimulasyonu kas kuvvetinde art salamazken, kas maksimal dzeyde kaslmamsa veya kas kuvvetinde azalmaya neden olacak bir rahatszlk varsa elektrik stimulasyonu kas kuvvetinde art salayacaktr. Normal kasn uyar parametreleri yle olmaldr: 1. Sinuzoidal akm kullanlmaldr. 2. nsan dokusu dk frekansl akmlara daha duyarl olduu iin cildin irritasyonu ve ary azaltmak iin yksek frekans kullanlmaldr. 3. Maksimum elektriksel kas aktivitesi 50-110 Hzde olmaktadr. 4. skelet kasnn refrakter periodu 4-5 msdir. Optimal performans iin elektrik stimulasyonunun en az 5 ms istirahat periodu olmaldr. 5. Stimlatr kas kontraksiyonu oluturabilmeli, belirli sre bunu koruyabilmeli ve kas gevemesine izin vermelidir. 6. Ar, karncalanma, inelenme ve tm rahatsz duyular minimalize edilmelidir (20). Cerrahi Tedavi Osteotomi: Artm intraossz basnc azaltarak arda hzla iyileme salar, ayrca eklem deformitesini dzelterk ve mekanik kuvvetleri deitirerek uzun dnemde yarar salar(11,18) Artroskopik teknikler: Eklem debridman, eklem direnaj uzun dnemde faydal olur. Artrodez: gnmzde nadiren uygulanr Artroplasti

28 2.4. DZ PROTEZ KNEMAT Artroplastinin uzun dnemdeki baars, alt ekstremitenin normal longitidunal ve rotasyonel diziliminin salanmas ve bu yolla dizin transvers eksenini yere paralel hale getirerek, eklemi arprazlayan kuvvetlerin normal dalmnn salanmas prensibine dayanr. Normal alt ekstremite dizilimini salamak amac ile yaplan, tibial komponent mekanik aksa dik konurken femoral komponent 5-7 valgusta yerletirilmelidir. deal bir protez, dizin normale yakn hareket aklna izin vermeli, eklem kinematiini deitirmemeli ve anatomik btnl salamaldr. Normal eklem fonksiyonu iin diz kinematiinin salanmas yannda eklem stabilitesinin salanmas arttr. Eklemde statik stabiliteyi salayan balarn yaplar ve fonksiyonlar ile ilgili bir deiiklik yaplp yaplmayaca en nemli konudur. Ba fonksiyonlarn tamamen stlenecek bir protez kullanlmas gerekiyorsa mentee tipi protez kullanlmaldr. Mentee tipi (hinged) protezlerde fleksiyon ve ekstansiyon dnda makaslama ve varus-valgus streslerinin yaratt yklenmeler, yumuak dokulara iletilmeden direkt olarak protezin zerinden protez kemik birleme noktasna aktarlr. Protez tasarm ne kadar kstlayc ise kemik protez yzeylerdeki yklenme de o kadar fazla olacaktr. Temas noktasndaki bu ar yklenme erken geveme ve beraberinde enfeksiyon gibi problemlerle sonulanmaktadr . Balarn korunup sadece eklem yzeylerinin deitirildii kondiler tip protezlerde eklem kompresif yklerinin uygulanma noktas konsepti geerlidir. Ama eklem reaktif kuvvetinin, ekleme temas noktasnn dik olmas ve bylece femur ile tibial komponentler arasnda dengeli kompresif yk iletiminin salanmasdr(8). Total diz protezinde arka arpraz baa gre farkl tasarm mevcuttur. a.) Arka arpraz ban korunduu tasarmlar, b.) Arka arpraz ban yerini tutan posterior stabilizr tasarmlar, c.) Arka arpraz ban kesilerek feda edildii tasarmlar. Arka arpraz ban korunup korunmamas total diz artroplastisinin en ok tartlan konusu olmutur. Arka arpraz ban kesildii posterior stabilizr tasarmlarda arka arpraz ba fonksiyonu tamamen protez dizayn ile salanmaktadr. Femurun tibia zerinde posteriora yer deitirmesi central cam mekanizmas ile salanmaktadr. Femoral komponent zerindeki transvers mil destei ile eklemleen merkezi tibial knt, femurun tibial komponent zerinde posteriora kaymasna imkan salar(8,22,26)

29 20 yllk takipler sonucunda hareket akl veya protez mr asndan her iki tip arasnda belirgin fark gsterilememitir. Arka arpraz ba yerine herhangi bir mekanizma olmakszn arka arpraz ban kesildii tasarmlar ada diz artroplastisinde kullanlmamaktadr. Arka arpraz ban korunduu tasarmlarda, arka arpraz ban femoral rollback ve propriosepsiyon gibi zellikleri de korunduundan, hareket aklnn ve merdiven kma kapasitesinin daha iyi olaca savunulmaktadr. Femoral rollback korunarak, dizde daha fazla fleksiyon elde edilirken ayn zamanda kuadriceps kuvvet kolu artrlarak ekstansr mekanizma kuvvetlendirilir. Ayrca arka arpraz ba varus valgus streslerine bir miktar kar koyduundan stabiliteye katks bulunmaktadr(7-9). Arka arpraz ban kesilmesini nerenler, ban kesilmesi ile cerrahi tekniin kolaylaacan savunmaktadr. Bu grup, dizdeki dejeneratif sreten arka arpraz ban da etkilendiini ve normal fonksiyon gremediini ileri srmektedir. Arka arpraz ba kesilerek ba dengesi daha iyi salanabilmekte ve varus-valgus deformitelerin dzeltilmesi kolaylamaktadr. Ban kesilmesiyle posterior kapsl daha rahat ortaya konmakta ve bu mesafedeki gevetme ve osteofitlerin temizlenmesi kolaylamaktadr. Dier bir avantaj protez tasarmndaki tam tibiofemoral uyum nedeniyle polietilen zerinde eit yk dalm olmakta ve polietilene binen birim yk azalmaktadr. Andriachhi ve Galante yaptklar yrme analizinde merdiven kma esnasnda, posterior stabilize tasarmlarda hastalarn gvdelerini daha fazla ne eerek azalm diz fleksiyonunu tolere etmeye altklarn saptamtr. Tibial polietilen komponentin tasarm da arka arpraz ban kesilip kesilmemesi zerinedir. Arka arpraz ba korunan tasarmlarda tibiofemoral uyum frontal nokta temas eklindedir. Frontal kesitleri dz olan (flat-on-flat) tasarmlar, fleksiyon ekstansiyon akl boyunca daha kk temas alanna neden olurken, arka arpraz ban femoral rollback fonksiyonuna da izin verir. Ancak varus-valgus veya rotasyonel hareketleri polietilenin kenarlarnda stres konsantrasyonuna neden olmaktadr. Ayrca temas alannn daha kk olmas polietilen zerindeki stresleri artrarak anmay kolaylatrmaktadr. Eer arka arpraz ba iyi dengelenmezse zellikle tibial komponentin posteromedialine ar yk binmekte ve anmaya neden olmaktadr Arka arpraz ban kesilip yerine konduu protezlerde polietilen yzeyde tibiofemoral uyum, frontal kesitleri eimli (curve-on-curve) tasarmlarla salanmaktadr. Polietilen yzeyde eit yk dalmna bal uzun vadede anma azalmaktadr. Ancak yzeyleri birbirine daha uyumlu olan bu tasarmlarda daha az

30 hareket imkan, tibial komponent ile kemik arasnda daha fazla strese yol aarak gevemeyi kolaylatrabilir( 8,9,22-24). Polietilen anmas gnmzde total diz artroplastinin en nemli sorunlarndan biri olmaya devam etmektedir. Protezin tasarm, polietilenin retim zellikleri, kalnl, polietilen ile temas eden femoral komponentin materyali, protezin stabilitesi ve dizilimi gibi birok faktr polietilen anmasnda etkilidir. Tayc eleman olarak yksek molekl arlkl polietilen dk srtnme kuvveti ve anmaya kar dayankl olmas ile iyi bir tercihdir. Polietilenin s kullanlanarak ekillendirmesi ve yzeyinin hazrlanmas, daha retim aamasnda ilenen yzeyin hemen altnda dk direnli bir zon olumasna neden olmakta ve anmay kolaylatrmaktadr. Bu nedenle nerilen, basn altna girmeden kalplanm polietilenin yine s kullanlmadan ilenmesi ve kesilmesidir. Polietilenin sterilizasyon ekli de anmada etkili bir faktrdr. Polietilenin gamma sterilizasyonu oksitlenmeye neden olduundan, etilen oksit ile sterilizasyonu nerilmektedir ( 8,9,22,23,24). Sadece polietilenden ibaret tibial komponent kullanm gnmzde terk edilmitir. Tibial komponentin fiksasyonu da total diz artroplastisinin uzun dnem baarsn direkt olarak etkilemektedir. Tibial komponent fiksasyonu imentolu ya da imentosuz yaplabilir. imentolu ve imentosuz tespit uygulanan protezlerde tasarm asndan bir fark yoktur. imentolu ve imentosuz tespitlerin uzun dnem baarl sonular bildirilmitir. imentosuz tespitlerde en nemli sorun primer stabilizasyondur. Press-fit, hidroksiapatit kapl ve poroz kapl tasarmlar imentosuz fiksasyon iin gelitirilmitir. Protezlerin metal komponentleri kobalt-krom alamndan yaplmaktadr. Son yllarda femoral komponentler iin titanyum alamlar kullanlmaktadr. Bu da yksek derece biyolojik uyumluluk ve dk elastik modilitesi sonucu, kemik remodelizasyonunda azalma salayarak, imentosuz modellere gre bir stnlk salamtr. Titanyum alaml femoral komponentlerde polietilen anma daha fazla grlmektedir (8,9). Patellofemoral komponent, protez tasarm asndan nemli tartma konusu olmaya devam etmektedir. Total diz artroplastisi sonras reoperasyon ve morbiditenin en nemli sebeblerinden birisi patellofemoral eklem problemleridir. Pateller komponent ile ilgili en nemli zellik pateller komponent yerletirildikten sonra patella normal kalnllnn almamasdr. Sadece polietilen ve metal arkalkl pateller komponent tasarmlar mevcuttur. Metal arkalkl tasarmlarda polietilen anmas ve komponetlerin ayrmas baarszlk nedeni olmaktadr(26).

31 Gnmzde total diz artroplastisinde tartmalar; kinematik, fiksasyon ve anma konular zerinde younlamtr. Kinematik, fiksasyon ve anma gz nne alnarak uygulandnda hepsinin ayn anda salanmasnn mmkn olmad aktr. nnde dengeli olduu artroplasti, en ideal artroplasti olacaktr.

2.5 TOTAL DZ PROTEZLERNN SINIFLANDIRILMASI Total diz protezleri ; protezin uyguland kompartmana, salad mekanik destee ve fiksasyon tipine gre snflandrlrlar(22,26). 1. Unikompartmantal diz protezleri 2. Bikompartmantal diz protezleri 3. Trikompartmantal diz protezleri a. Kstlayc (constrained) b. Yar Kstlayc (semiconstrained) c. Kstlayc olmayan (unconstrained) 2.5.1. Unikompartmantal Diz Protezleri Femur ve tibiann sadece medial veya lateral kompartmann karlkl gelen yzlerinin deitilmesi amacyla uygulanr. Patellofemoral eklemi, kar kompartman ve arpraz balar korumas avantajlardr. Bu tip protezler kstlayc olmayan tip protezlerdir. lk kez 1950lerde McKeever tarafndan tarif edilmi ve 1970lerde Marmor tarafndan gelitirilmitir. Marmorun gelitirdii protezin tibial komponenti anatomik, dz yzeyli ve tm polietilendi. Marmor kendi serisinde lateral kompartman replasmannn medialden daha iyi sonu verdii bildirmitir. Marmordan sonra gelitirilen modellerde polietilen tibial komponente metal arkalk eklenmesine ramen anma sorunu giderilememitir. lk yllarda yaygn olarak kullanlan unikomparmantal diz protezleri, kt sonular nedeniyle ilerleyen dnemlerde tercih edilmemitir. Gnmzde cerrahi teknik ve implant dizaynndaki gelimeler unikompartmantal diz artroplastisini tekrar gndeme getirmitir(22). Tek kompartmanda lokalize dejeneratif artriti veya osteonekrozu olan 60 ya st hastalarda iyi sonu alnmtr. Minimal kemik rezeksiyonu yapldndan ve arpraz

32 balar korunduundan trikompartmantal diz protezi ile revizyonu mmkndr. Bu tip protezler ileri derecede deformiteli, instabil ve fleksiyon kontraktr olan dizlerde uygulanlmamaldr. Scott ve arkadalar kendi serilerinde 11 yllk takiplerinde %82 protez sakalm bildirmilerdir. Omnifit ve Robert Brigham unikompartmantal diz protezlerine rnek olarak verilebilir.

2.5.2 Bikompartmantal Diz Protezleri Bikompartmantal diz protezleri, kondiler tip yzey deitirme protezlerinin ncsdr. Medial ve lateral kompartmanlar deitirilirken patellofemoral eklem deitirilmez(22). 2.5.3 Trikompartmantal Diz Protezleri Gnmzde kullanlan protezler trikomparmantal diz protezleridir. Patellofemoral eklem dahil olmak zere dizin tm blmleri deitirilmektedir. lk kez 1973te Insall tarafndan gelitirilen Total Condylar Diz protezi bu grubun ncsdr. Trikompartmantal diz protezleri salad mekanik destee gre e ayrlr(8,9,22). 2.5.3.1 Kstlayc (constrained) Protezler : Kstlayc tip protezler dizin fleksiyon ve ekstansiyonuna izin verir, abdksiyonadduksiyon veya rotasyon hareketlerini nler ya da kstlar. Bu grup protezler ar kemik kayb olan veya belirgin ba laksitesi olan instabil dizlerde, ounlukla revizyon cerrahisinde kullanlmaktadr. Gerek (sabit aksl) menteeli, rotasyona izin veren menteeli ve menteiz tipleri mevcuttur. Gerek menteeli tasarmlar transvers planda rotasyon hareketlerini tamamen engeller. Rotasyona izin veren menteeli protezler yar kstlayc protezlerle dzeltilemeyecek derecedeki ar deformiteli ve instabil dizlerde tercih edilmektedir. Kstlayc tip protezler dizin hareketlerini bir veya daha fazla planda kstladklar iin tm yklenmeler, implant-imento ve imento-kemik yzey birleme noktasna aktarlr. Bu da erken dnemde geveme hatta komponent krlmalar ile sonulanmaktadr (22). 2.5.3.2 Yar Kstlayc (semiconstrained) Protezler : Gnmzde kullanlan ou protez bu gruba girmektedir. Dengeli yumuak doku serbestletirilmesi ve uygun protez seimi ile birlikte ciddi fikse deformiteler dzeltilebilir. Stabil bir eklem ve anatomik btnlk salanabilir. Bu grup kendi

33 ierisinde arka apraz ba koruyan, kesen ve fonksiyonunu yerine koyan olmak zere e ayrlr(22). Arka apraz ban kesildii ve fonksiyonun yerine konduu posterior stabilizr tasarmlar yar snrlayc protezler iinde en fazla snrlayc zellie sahip olanlardr. Kesilen arka ban fonksiyonu bu protezlerde femoral komponent zerindeki mil destei ile eklemleen merkezi tibial knt ile salanmaktadr. Bu sayede femoral rollback fonksiyonu yerine konarak hareket akl artlrmakta, ayn zamanda kuadriceps kuvvet kolu uzatlarak ekstansr mekanizma glendirilmektedir(8,22).

2.5.3.3.Kstlayc olmayan (unconstrained) Protezler : Her ne kadar kstlayc olmayan diye adlandrlsa da, hareket eksenlerinden bir veya birkan az miktarda olsa da kstlamaktadr. Bu protezlerin diz eklemi anatomi ve fonksiyonlarna mmkn olduunca sadk kalnarak tasarlanmtr. Stabiliteden sorumlu balarn btnl arttr. Asimetrik femoral ve tibial komponent, normal diz kinematiine benzer vida-yuva hareketine ve aktif rotasyona izin verir. Bylece tespit yzeylerindeki torsiyonel stresleri en aza indirir. Tibial komponenti mobil meniskus yklenmeli protezler bu gruba girer. Bu protezlerde menisks yerine geen iki ayr tibial polietilen komponent femoral kondillerle tam bir uyum gsterir. Dizin fleksiyonu esnasnda fizyolojik femoral arkaya kayma ve rotasyon gerekleerek tm hareket genilii boyunca femoral ve tibial komponentler arasndaki uyumun sreklilii salanr(22).

2.6.

TOTAL DZ ARTROPLASTS ENDKASYONLARI bozukluklarn neden olduu ar ve hareket kstllnn

Dejeneratif

giderilmesinde total diz artroplastisi iyi bir tedavi seeneidir. Total diz artroplastinde ama ary gidermek, stabil ve fonksiyonel bir hareket akl salamak ve mevcut deformiteyi dzeltmektir(18,22,24). Diz osteoartritinde tedavi seenekleri konservatif ve cerrahi olmak zere iki balk altnda toplanabilir. Aktivite kstlanmas, zayflama, yrmeye yardmc koltuk denei

34 veya baston gibi cihazlarn kullanlmas, antiinflamatuar ajanlarn kullanlmas, intraartikler enjeksiyonlar ve fizik tedavi konservatif tedavi seenekleridir. Ak ve artroskopik eklem debridman, sinovyektomi, suprakondiler veya yksek tibial osteomi ve artrodez, total diz artroplastisi dndaki cerrahi tedavi seenekleridir. Total diz artroplastisi uygulanmadan nce tm konservatif tedavi metodlar denenmeli ve artroplasti dndaki cerrahi tedavi seenekleri gz nnde bulundurulmaldr. Total diz artroplasitisi son evre osteoartiti olan ve bu tedavilerden fayda grmeyen hastalarda endikedir(18). Tm tedavi eeneklerine ramen ciddi semptomlar olan hastalarda total diz artroplastisi endikasyonlar unlardr: 1. Romatoid artrit: Yaa baklmakszn ciddi ar ve hareket kstll durumunda uygulanr. Romatoid artritte eklem tutulumu %70 bilateraldir 2. Osteoartrit: Dejeneratif osteoartrit nedeniyle total diz artroplastisi planlanan hastalarda cinsiyet, ya, meslek, aktivite dzeyi, kilo gz nne alnmas gereken faktrlerdir. Bu grup hastalarda artroplasti ncesinde dier tedavi seenekleri mutlaka denenmelidir. 3. Posttravmatik artrit: ntraartikler veya dier travmatik eklem yaralanmalar sonucunda gelien artrozlarda uygulanabilir. 4. Patellofemoral osteoartrit: Yal hastalarda, tek bana ileri patellofemoral osteoartroz total diz artroplastisi endikasyonlar arasnda yer almaktadr. 5. Osteotomi sonras: Bozulmu olan yk dalmn dzelterek gonartrozun ilerlemesini ve bundan kaynaklanan arnn giderilmesinde; 55 ya alt, tek kompartman tutulumu ve yeterli hareket aklna sahip hastalarda yksek tibial osteomi etkili bir yntemdir. Suprakondiler femoral osteotomisi ise daha ok valgus deformitesi mevcut, orta derece lateral kompartman osteoartriti olan hastalarda tercih edilmektedir. Osteotomi sonras ar ikayeti ve progresif osteoartrit gelien hastalarda total diz artroplastisi endikedir(3,19). 2.7. TOTAL DZ ARTROPLASTS KONTRENDKASYONLARI

1. Aktif enfeksiyon: Aktif enfeksiyon total diz artroplastisinin kesin kontraendikasyonlar arasnda yer almaktadr. Enfeksiyon tedavisi sonras da her zaman total diz artoplastisi uygun bir seenek olmayabilir. Aktif ya da rekrren enfeksiyon durumlarnda total diz artroplastisi yerine artrodez daha iyi bir seenektir.

35 2. Ekstansr mekanizma yetersizlii: Dizin aktif ekstansiyonu salayamayan hastalarda artodez daha iyi bir seenektir. 3. Genu Rekurvatum: Kas gszl ile birlikte genu rekurvatumlu hastalarda total diz artroplastisi endike deildir. Uygulanacak implanta binen yklere bal erken geveme bu hastalarda kanlmazdr(24). 4. Artrodez: Arsz ve uygun pozisyonda olan bir dize tekrar hareket kazandrmak iin artroplasti yaplmamaldr. Diz evresi kas dengesi ve ba yaplarnn durumu uygun stabilite salanmasna olanak vermeyeceinden artroplastiden kanlmaldr. Geveme en byk problemdir ve bu hastalarda yeniden artrodez her zaman mmkn olmayabilir(24). Bunlarn dnda hastann medikal kondsyonunun kt olmas, ciddi osteoporoz, periferik dolam bozukluu, nropatik eklem, metabolik hastalklar, psriatik artrit, morbid obesite ve hasta uyumsuzluu rlatif kontraendikasyonlar arasndadr. Aslnda bunlara kontrendikasyon yerine artroplastinin baarsn negatif ynde etkiyen faktrler demek daha doru olacaktr(4,11,22,24). Artroplasti kararnn verilmesinde ,cerrah en ok zorlayan faktrlerin banda ya gelmektedir. Yal, sedanter ve oklu eklem tutulumlu hastalarda diz protezi uygulanmas konusunda phe yoktur. Asl sorun gen, monoartikuler tutulumu olan ve yksek aktivite dzeyine sahip hastalardr. Bu hastalarda anma ve geveme en nemli ekincelerdir. Cerrahi teknik, materyal ve protez tasarmndaki gelimeler daha gen ya grubunda artroplasti uygulamalarn cesaretlendirmektedir. Nrojenik artropati de (Charcot eklemi) endikasyonun tartmal olduu bir durumdur. Baz cerrahlara gre nrojenik artropatide total diz protezi kontrendikedir. Nropatik artropatide eklem ileri derecede instabil ve deformedir. Uygun dizilimin salanmas ve stabil bir eklem elde edilmesi g olabilir. Obesite endikasyon asndan dier tartmal bir konudur. Obez hastalarda lokal yara yeri sorunlarnn, patellofemoral komplikasyonlarn ve infeksiyon oranlarnn daha yksek olduu bilinmektedir(24). Ayrca bu hastalarda hastane kal sresi de daha fazladr. Pulmoner emboli, derin ven trombozu gibi sistemik komplikasyonlar daha sk grlmektedir ve bu hastalarda youn bakm destei ihtiyac daha fazla olmaktadr. Obesite; objektif parametre olarak vcut kitle indeksi ile deerlendirilmekdir. Winiarsky ve arkadalar, vcut kitle indeksi 40tan byk olan hastalarda infeksiyon ve lokal yara yeri sorunlarn daha yksek olduunu bildirmitir.Benjamin ve arkadalar, 405 primer total diz artroplastisini lokal ve sistemik komplikasyonlar asndan gzden

36 geirmi ve vcut kitle indeksi 30dan byk olan hastalar obez olarak nitelendirmitir. Tek tarafl artroplasti uyguladklar grupta; obez hastalarda yara yeri ve sistemik komplikasyonlar daha sk grldn belirtmilerdir. Bilateral artroplasti uyguladklar grupta; obez olanlar ile olmayanlar arasnda, komplikasyonlar ve hastanede kalma sresi asndan fark saptamamlardr(25). Metabolik hastalklardan diabetes mellitus, diz artroplastisi asndan zellik arz eder. Diabetes mellitus prevalans her sene artmakta, zellikle total diz artroplastisine aday ya grubu olan 65 ve civarnda oran %20lere ulamaktadr. Bu hastalarn 1/3 gibi nemli bir oran ne yazk ki tan almamaktadr. Bu hastalarda derin enfeksiyon ve buna bal revizyon oranlar diabetik olmayanlara oranla yksektir. Derin ven trombozu, postoperatif nropati, yara yeri komplikasyonlar sk grlmektedir. Bu hastalarda derin enfeksiyon orannn yksek olmas nedeniyle antibiyotik profilaksisi nerilmektedir(23,24) Psriazis toplumda yksek oranda grlen kronik bir cilt hastaldr. Psriatik hastalarn yaklak %5inde artritik sre tabloya elik eder. Genel yaklam psriatik lezyonlarn cildin bariyer zelliini bozduu ynndedir. Bu nedenle dermatoloji konsltasyonu ve cilt plaklarnn tedavisinden sonra artroplastisinin uygulanmas nerilmektedir. Derin enfeksiyon ve buna bal revizyon oranlarnn primer artroplastiye oranla yksek olduundan preoperatif antibiyotik profilaksisi nemlidir. Hemofilik artropatili hastalarda total diz artroplastisi arnn giderilmesinde etkin bir yntemken, hareket aklnn restorasyonunun gl ve komplikasyon orannn yksek olmas nedeniyle baarnn kstl kald durumlardan biridir. Hemofilik artropatide eklemde fleksiyon kontraktr, valgus deformitesi ve tibiann d rotasyonu ile seyreden 3 planl deformite mevcuttur. Faktr VIII seviyesi ile komplikasyon oran arasnda korelasyon vardr. Perioperatif dnemde faktr VIII seviyesinin %100 seviyelerinde tutulmas gerekmektedir(,24). Tberkloz artrit zemininde total diz artroplastisi tartmal konulardan biridir. Klasik kaynaklarda belirtilen gr debridman ve antitberkloz tedaviden sonra protezin uygulanmasdr. En nemli sorun tberklozun reaktivasyonudur. Reaktivasyon oran %2-5 arasnda deimektedir. Tberkloz artrit zemininde bir yllk sessiz dnemden sonra artroplasti uygulanmas doru olacaktr. Postoperatif dnemde 3 ay oklu antitberkloz tedavi uygulanmas gerekmektedir. Tberkloz artrit aktif dneminde nce rezeksiyon ve antitberkloz tedavi ve ikinci aamada artroplasti uygulanmas, nerilen dier bir tedavi metodudur(24).

37

2.8 TOTAL DZ ARTROPLASTS KOMPLKASYONLARI Total diz artoplastisi sonrasnda grlebilecek komplikasyonlar genel ve lokal komplikasyonlar olmak zere iki grupta toplayabiliriz. 2.8.1 Genel komplikasyonlar: Total diz protezi uygulanan hastalar genellikle yal grupta yer aldndan aterosklerotik kalp hastal, hipertansiyon, diabet mellitus, kronik obstrktif akcier hastal gibi sorunlara sk rastlanmaktadr. Hastaya ait bu medikal durumlar gerek perioperatif gerekse de postoperatif dnemde morbidite ve mortaliteye neden olabilmektedir. 70 yan stndeki, sementli tespit uygulanan, nceden kardiopulmoner hastalk yks olanlar, primer artroplasti uygulananlar ve ayn anda bilateral artroplasti uygulanan vakalarda mortalite hznn yksek olduunu belirtmilerdir(24). 2.8.2. Lokal komplikasyonlar: Yara yerine bal komplikasyonlar: Total diz artroplasitisinde protezin zerini rten yumuak dokunun nispeten ince olmas nedeniyle yara yeri iyilemesi nem arz eder. Yara yerinde sklkla serz aknt, yzeyel ya da derin hematom formasyonu, yara yeri iyilemesinin gecikmesi ve cilt nekrozu gibi sorunlar yaanmaktadr. Primer artroplastilerin %0,5inde ilk 5 gn ierinde serz ya da serohemanjiz akntlar grlebilmektedir. nsizyon hattndan gelen serz aknt genelde sterildir. Aspiratif direnin en az 24 saat tutulmas nerilir. Akntnn azaltlmas iin fizik tedaviye bir miktar ge balanabilir. Bu srede immobilizasyona ve antibiyoterapinin devamna ek olarak dize elastik bandaj ya da dizlik uygulabilir, elevasyon ve buz tatbik edilebilir. Yara yeri iyilemesinde gecikme, yara dudaklarnn ayrmas ve cilt nekrozuyla sonulanabilir. Obesite, diabetes mellitus, anemi, hipoproteinemi (albumin<3,5gr/dl), sigara kullanm ve steroid kullanmnn yara yeri iyilemesi zerinde negatif etkileri vardr. Bu faktrlerin preoperatif dnemde gz nnde bulundurulmas gerekmektedir(24). Vaskler komplikasyonlar: Total diz artroplastisi sonras damar lezyonlar %0,03-%0,2 gibi olduka dk oranda grlr. Damar lezyonlar arteriyel oklzyon, arteriovenz fistl ve artelyel anevrizma eklindedir. Arteriyel oklzyon genelde kalsifiye aterom plann krlp distalde embolizasyonu ile gerekleir. Arteriovenz

38 fistl ve arteryel anevrizma popliteal arterde ya da turnike seviyesinde direkt travma sonucu olumaktadr. Vaskuler sisteme ait dier bir komplikasyon derin ven trombozudur. Total diz artroplastisinde profilaksi yaplmamsa venografi ile tespit edilen tromboemboli oran %50-84 gibi yksek sklktadr. Profilaksi ile bu oran %22-57lere drlmektedir. Semptomatik derin ven trombozu grlme insidans %1-10 arasndadr. Bunun sistemik komplikasyonu olan pulmoner emboli grlme insidans %0,5 - 6lardadr. Hastalarn %0,1 - 0,4nde pulmoner emboli fataldir. leri ya, sedanter yaam, nceden var olan venz yetmezlik, kongestif kalp hastal, malignite, obesite, strojen tedavisi, hiperlipidemi, turnike kullanm, operasyon sresinin uzamas ve postoperatif dnemde uzun immobilizasyon tromboembolinin risk faktrleridir. Doppler ultrason ve venografi tetkikleri tanda altn standarttr. Derin ven trombozunun tedavisinde 1 hafta intravenz heparin tedavisini takiben dk molekl arlkl heparin trevleri kullanlmaktadr. Sinir lezyonlar: Total diz artroplastisi sonras grlen en sk sinir yaralanmas peroneal sinir paralizisidir. Deiik serilerde peroneal sinir paralizisi grlme skl %0,3 ile % 3 arasndadr. Peroneal sinir zellikle ileri derece deformitesi ve fleksiyon kontraktr olan dizlerde dzeltme sonras gerilir. Bunlar dnda oluan hematom formasyonun veya kullanlan elastik bandajn dtan bass sonucu paralizi geliebilir. Romatid artritli dizlerde, valgus dizlerde ve ncesinde kk patolojisi olan hastalarda daha sk grlmektedir. Peroneal sinir paralizilerinin %50si tamamen geri dnerken geriye kalan %50de iyileme kismidir. Kalc tam paralizi nadirdir. Eer 3 ay gemesine ramen paralizide dzelme olmuyorsa peroneal sinir eksplorasyonu nerilir(24). Protez evresinde grlen krklar: Romatoid artrit, osteoporoz, steroid kullanm, dizilim bozukluu, komponent malpozisyonu krk olumasn kolaylatrc faktrlerdir. Heterotopik ossifikasyon: Total diz artroplatisi sonras gelien heterotopik ossifikasyonlar genelde asemptomatiktir. Kala artroplastisinden sonra gelien heterotopik ossifikasyon kadar sk grlmemekte ve ikayete neden olmamaktadr. Deiik serilerde insidans %1-42 arasnda bildirilmitir. (27). Ekstansr mekanizma komplikasyonlar: Patellofemoral komplikasyonlar kendisini diz n ars eklinde gstererek artroplastiyi baarsz klmaktadr. Patellofemoral instabilite, patella krklar, polietilen anmas, geveme, pateller tendon

39 ve kuadriceps rptr, peripatellar skar ve yumuak doku hipertrofileri patellofemoral komplikasyonlarn balcalardr(24-27). Komponentlerin hatal pozisyonu, patellar komplikasyonlara neden olmaktadr. Tibial komponentin internal rotasyonda malpozisyonu Q asn artrarak patellann lateral subluksayonuna yol amaktadr. Femoral komponentin internal rotasyonda tespiti trokleay mediale alacandan yine patella subluksasyon ve dislokasyonuna yol aacaktr(24). Total diz artroplastisi sonras patella kr grlme skl %0,3 ile %11 arasndadr. Fazla kemik rezeksiyonu, malalignment, tek ve geni santral deliin olmas, lateral gevetmeye bal lateral genikler arterin zedelenmesine bal avasklarite, ar fleksiyon, eklem seviyesinin ykselmesi, imentoya bal termal nekroz patella krklarn kolaylatrc faktrlerdir(27). Total diz artroplastisi sonras Hoffa ya da peripatellar yumuak dokularda hipertrofi diz n ars ve hareket kstllna neden olabilir. Patellar clunk sendromu, suprapatellar nodl ile karakterize bir peripatellar fibrz doku proliferasyonudur.(24) nfeksiyon: Total diz artroplastisinin en korkulan komplikasyonudur. Total diz artroplasitisinde infeksiyon oran %0,4 ile %10.3 olarak geni bir aralkta bildirilmitir. Etyolojisi osteoartrit olanlarda infeksiyon oran %1.7 iken, romatoid artritte bu oran %4.4tr. Mentee tipi protez kullanlan olgularda infeksiyon oran %4,8 ile %22,5 arasnda deimektedir. Revizyon diz artroplastilerinden sonra infeksiyon grlme oran primer artroplastiye gre daha yksektir. Revizyon artroplastilerinde infeksiyon oran %4 ile %32 arasnda bildirilmitir(24,26-28). nfeksiyon geliimini kolaylatrc pek ok faktr tanmlanmtr. Romatoid artrit, steroid kullanm, obesite, diabetes mellitus, renal yetmezlik, kronik alkolizm, malnutrisyon, psriazis infeksiyon geliimini kolaylatran faktrlerin banda gelmektedir. Romatoid artritte grlen hipogammaglobulinemi enfeksiyon grlme orann belirgin ekilde artrmaktadr(24). Hastaya ait faktrlerin dnda infeksiyon geliimini engellemeye ynelik cerraha ait faktrler de bulunmaktadr. Salkl ve temiz ameliyathane koullar, laminer akm dzenei, doru tasarlanm ameliyathane mimarisi, eitimli ameliyathane personeli, uygun maske, balk ve ameliyat nl kullanlmas, cerrahn uygun ykanmas, antibiyotik profilaksinin doru uygulanmas ve hastann doru ekilde hazrlanmas bunlardan bazlardr. Hastalar ameliyat ncesi hastanede mmkn olduunca az yatrlmaldr. Hastann cilt tra ve temizlii ameliyathanede yaplmaldr. Daha nce

40 yapldnda oluan syrk ve yaralar patojen bakterilerin kolonizasyonuna neden olmaktadr. Ayrca hastann preoperatif aamada infeksiyon oda asndan orofarengeal, gastrointestinal ve genitoriner sistemlerinin muayenesi nerilmektedir(26). Total diz artroplastisi sonrasnda grlen infeksiyonlar erken ve ge infeksiyonlar eklinde deerlendirilir. Erken infeksiyon protez uygulamas sonras ilk 3 ay iinde grlen infeksiyonlardr. Erken infeksiyonlar genellikle ameliyat esnasnda veya insizyon yerinde kontaminasyonla gelimektedir. 3 aydan sonra grlen ge derin infeksiyonlar genellikle hematojen yolla oluur. nfekte diz artroplastilerinde en sk grlen patojen stafilokoksus aureustur. Bunu koaglaz negatif stafilokoklar, streptokoklar ve enterokoklar takip eder. Bunlar cilt floras ile fekal flora kaynakl bakterilerdir. Son yllarda metisiline direnli stafilokokus aureus ve vankomisine direnli enterokok faecium sk rastlanan etken olarak karmza kmaktadr. Bu nedenle infeksiyon riski tayan hastalarda, sistemik hastalklar olanlarda ve revizyon cerrahilerinde antibiyotikli imento kullanlmas nerilmektedir(28). nfekte total diz artroplastisinin tansnda; klinik, laboratuvar, radyoloji ve sintigrafi kullanlmaktadr. Sintigrafik tetkiklerden indium iaretli lkosit sintigrafisi duyarll ve seicilii en yksek olandr. Bunlarn yannda aspirasyon svsnn bakteriyolojik incelemesi tanya yardmc olmaktadr. Preoperatif aspirasyon, infeksiyonun belirlenmesinde %75 sensitif ve %96 spesifiktir(24). Postoperatif dnemde 6 hafta antibiyoterapi devam edilmelidir. Bu teknikle %12 ile %71 arasnda baar elde etmek mmkndr(28). nfekte total diz artroplastisinde dier bir kurtarma operasyonu artrodezdir. nfeksiyon nedeniyle ekstansr mekanizmann destrkte olduu durumda artrodez uygulanmaldr (24,26). Amputasyon infekte total diz artroplastisinin tedavisinde sk olarak kullanlan bir yntem deildir. Amputasyon, hastann hayatn tehdit edecek derecede bir enfeksiyon ve sepsis varsa ya da ok sayda revizyon giriimine karn baar salanamamsa uygulanabilir. Geveme: Aseptik geveme protezin kemik ile fiksasyonunun mekanik nedenlerle zamana bal olarak sona ermesidir. Polietilen ve metal debrislerin indkledii makrofajlarn osteolizi balatt dnlmektedir. Aseptik gevemeden birinci derecede malaligment sorumlu tutulmaktadr. zellikle komponentlerin varusta yerletirilmesi gevemenin balca nedenlerindendir. Primer fiksasyonun kalitesi, kemik

41 defektlerin varl, hastann aktivite dzeyi ve protezin tasarm zellikleri aseptik gevemeyi etkileyen balca faktrlerdir. Kstlayc mentee tipi protezlerde yklenmeler direkt protezden kemie aktarldndan, bunlarda geveme oran daha yksektir. Aseptik geveme en sk tibial komponent de gzlenir. Femoral komponent de seyrektir ve ilk olarak posterior kondiler blgede gzlenir(24,26). Polietilenin sterilizasyon ekli, anmada etkili dier bir faktrdr. Polietilenin gamma sterilizasyonu oksitlenmeye neden olduundan, dayanmn azaltmaktadr. Bu nedenle polietilenin, etilen oksit ile sterilizasyonu nerilmektedir(24,26). Eklem instabilitesi ve dislokasyon: Dizde instabilite ar ve boalma hissinden dislokasyona kadar geni bir yelpazede gzlenebilir. Dizde ba dengesinin kurulamamas, ameliyat esnasnda balarn zedelenmesinden, kemik rezeksiyonlarn hatal yaplmasndan ve komponentlerin hatal rotasyonel yerleiminden kaynaklanabilir. Ba dengesinin salanamamas ve hatal kemik kesileri sonucu eit fleksiyon ekstansiyon aralnn salanamamas instabiliteye yol amaktadr. Protez komponentlerinin hatal yerletirilmesi, zellikle de tibial komponentin internal rotasyonda yerletirilmesi instabilite nedenleridir.(24,26) Hareket kstll ve nedeni aklanamayan ar: Hareket aklnn artrlmas ve arnn giderilmesi artroplastinin temel amacdr. Gnlk aktivitelerin devam iin yeterli hareket akl temini gerekmektedir. Cinsiyet, ya, cerrahi teknik, preoperatif tibiofemoral malalignment, etyoloji, postoperatif rehabilitasyon ve protez tasarm hareket akln etkileyen dier faktrlerdir. zellikle fleksiyon kontraktr ve varus deformitesi olan dizlerde, posteriordeki osteofitlerin temizlenmesi ve medial kollateral ban derin lifleri ile semimembranosus ve pes anseriusun gevetilmesi postoperatif fleksiyonu artran en nemli giriimlerdir(27). Total diz artroplastisi sonrasnda bazen yaplan tm tetkiklere ramen hastalarda ary aklayacak bir neden bulunmamaktadr. Insall kendi serisinde bu gruba giren hastalarn skln %0,3 olarak bildirmitir(27). Nedeni belirlenemeyen ar durumda ilk aratrlmas gereken durum subklinik bir infeksiyondur. Gerekirse aspirasyon ve sintigrafik deerlendirme yaplmaldr. Bunun dnda kaladan yansyan ar, bursit, metal reaksiyonu, peripatellar skar ve yumuak doku hipertrofisi ya da refleks sempatik distrofi dnelebilir. Nedeni bilinmeyen ar sebebiyle tansal artroskopi yaplan hastalarda temizlenmemi menisks ve fibrotik doku paracklarnn eklem iinde skt saptanmtr. Bu nedenle aratrmalara ramen patoloji saptanmayan hastalara tansal artroskopi nerilebilir(24,26,27).

42

2.9.

TOTAL DZ ARTROPLASTS REHABLTASYONU

Postoperatif fizik tedavi ve rehabilitasyon total diz artroplastisi sonularn byk oranda etkiler. Rehabilitasyonda ama sadece mobilite ve gnlk yaam aktivitelerini dzeltmek deil postoperatif komplikasyonlar da en aza indirmektir. Balangta ar ve kanamay azaltmak iin bandaj ve splintle diz immmobilize edilir. Souk uygulamann egzersizle ilikili lokal ary azaltt , analjezik ihtiyacnn azaldn ve hzl eklem hareket aklnn daha hzl kazanldn gstermitir(41). Ancak baz yazarlar ne souk uygulamann ne de yzeyel stclarn pasif EHA ve arya etkisinin olmadn gstermilerdir. Yara direnaj kateterleri alndktan sonra pasif EHA egzersizlerine balanr. Bu CPM(srekli pasif hareket) cihaz ile de uygulanabilir. Tam ekstansiyon ve 40 fleksiyon ile balanr ve her gn 10 artrlr. 7. gn diz fleksiyonu 90 olunca aktif diz fleksiyonuna balanr. Baz yazarlar CPM ile daha hzl EHA salandn ve ilii azaltn ileri srerken baz yazarlarda uzun dnemde EHA asndan anlaml fark olmadn ve erken agresif CPM uygulamasnn yara iyilemesini olumsuz etkilediini gstermilerdir. Pasif diz ekstansiyonu iin yatakta ayak altna yastk konabilir, pasif diz fleksiyonu iin bacaklar yatak kenarnda sarktlabilir. Mutlaka preoperatif eitim; transferler, diz egzersizleri, yardmc cihaz kullanm ve kanlmas gereken durumlar hakknda bilgi verilmeli ve bir ev egzersiz program gsterilmelidir, gnlk yaam aktiviteleri iin 90 derece diz fleksiyonu gereklidir. TDA uygulanm bir hastada rehabilitasyonun amalar: mmobilizasyonun olumsuz etkilerinin (derin ven trombozu, pulmoner emboli,inaktivasyon atrofisi) ortaya kmasn nlemek, Yeterli ve fonksiyonel bir EHA salamak, Diz eklemi stabilitesini salayan bata kuadriseps olmak zere diz evresi kaslarn glendirmek, Fonksiyonel durumu iyiletirerek hastann bamsz olmasn salamak, bu ekilde yaam kalitesini ykseltmektir.

43 Postoperatif rehabilitasyon protokol: 0.GN Ar kontrol salanr Antibiyotik proflaksisi verilir. DVT proflaksisi iin antikoagulan tedavi ve kompresyon orab verilir. Diz immobilize edilir Ayak bilei aktif EHA egzersizleri verilir. Dizin ekstansiyonu iin gece ayak bilei altna yastk konur. 1.GN zometrik egzersizlere balanr. Dz bacak kaldrma gsterilir. Gnde iki kez diz immobilize edilerek ayakta durma ve mmknse walker ile ambulasyon yaplr. Sementli protez ise tolere edecei kadar yk verilir. Biyolojik fiksasyon yaplmsa hi yk vermeden parmak ucuna dedirerek balanr. Seilecek yardmc cihaz hastann kas gcne , dayankllk ve dengesine baldr. Gnde iki defa sandalyeye geilir fakat diz ekstansiyondadr. Aktif ve asistif EHA egzersizlerine balanr. Dizin ekstansiyonu iin gece ayak bilei altna yastk konur. 2-10.GN Gnde iki defa sandalyeye oturtulur. zometrik egzersizlere devam edilir. Pasif EHA egzersizlerine balanr(fleksiyon ,ekstansiyon). Patellar mobilizasyon tekniklerine 3-5. gn komplikasyon yoksa balanr. Aktif kala abduksiyon ve adduksiyon egzersizleri verilir. Aktif ve asistif EHA egzersizlerine devam edilir. Hasta ambulasyon ve transferlerini bamsz yapabiliyorsa ve 90 diz fleksiyonuna ulalmsa taburculuk planlanr. Ev egzersiz program verilir

44 10-21.GN Ev egzersiz programna devam edilir. Ev iin walker veya koltuk denei salanr. 4-6. haftadan nce araba kullanmaya izin verilmez. Dental ve rolojik giriimler iin antibiyotik profilaksisi verilir.

3-6.HAFTA Kas gc iyi dzeye gelene kadar yrmeye yardmc cihazlar kullanlr, genellikle 6.haftada hastalar bu dzeye gelir (29-30). 4-5 hafta sonra kapal kinetik zincir egzersizleri balanr. Biyolojik fiksasyonda taburculuk ncesi ekilen grafide tibial komponentde sallanma olup olmad kontrol edilir, yoksa 6 hafta yk vermemek zere taburcu edilir. 6 hafta sonra radyolojik geliim yeterli ise progresif olarak yk vermeye balanr.

45

3.GERE VE YNTEM
Eyll 2006 ile Nisan 2007 tarihleri arasnda, hastanemiz ortopedi ve fizik tedavi polikliniklerine diz ars ikayeti ile bavuran ve diz osteoartrit tans konan 60 hasta almaya alnd.Btn hastalarn yaknmalar sorguland, fizik muayeneleri yapld ve diz grafileri ekildi. Semptomatik kala osteoartriti, operasyona engel olacak kardiolojik ve dahili komorbit hastal olan, epilepsi hikayesi olan, kardiak pacemaker kullanan, kuadriceps kas zerinde elektrodun yerletirilecei yerde cilt lezyonu, kas atrofisi olan, kas gc 4/5in altnda bulunan ve ileri yata rehabilitasyona uyum gsteremeyecek derecede kognitif fonksiyon bozukluu olan hastalar almaya dahil edilmedi. alma kriterlerine uygun olan hastalar, total diz artroplasti operasyonu uygulanmak zere hastanemiz ortopedi kliniine yatrldlar. Hastalarn, cerrahi ncesinde demografik zellikleri sorguland. Diz eklem hareket aklklar supin pozisyonda yatarken manuel gonyometre ile lld. Diz ekleminin izin verdii ve hastann ary tolere edebildii dereceye kadar hastann dizi pasif fleksiyona zorland. Gonyometrenin bir kolu byk trokanter hizasna dier kolu ise lateral malleola doru yerletirildi ve diz as lld. Hasta supin pozisyonunda, dizi hiperekstansiyona zorlanarak ekstansiyon as lld. Hastalarn cerrahi ncesi diz eklemi ile ilgili fonksiyon ve semptomlarn deerlendirmek amacyla Timed up and go test(TUG), WOMAC, ve genel salk durumlarn belirlemek amacyla SF 36 formlar doldurtuldu. Hastalar yaz tura yntemi ile randomize edilerek iki gruba ayrld. Her iki gruba da operasyon sonras 1. gnden itibaren 1 hafta sreyle CPM (srekli pasif hareket cihaz) 30 dakika 0-30 den balayarak, ar snrlarnda uyguland. Ayn zamanda 1. gnden itibaren rehabilitasyon programna baland.Ameliyat gn ayak bilei EHA egzersizleri verildi.1. gn quadriseps izometrik ve dz bacak kaldrma egzersizleri gsterildi ve hasta dizleri tam ekstansiyonda walker yardm ile ayaa kaldrld, aktif ve asistif EHA egzersizlerine baland.2.-10.gnler arasnda quadriseps izometrik ve aktif EHA egzersizlerine devam edildi.Dikiler alndktan sonra yara yerinde problem yoksa patellar mobilizasyon yapld.Aktif kala abdksiyon ve addksiyon egzersizleri gsterildi. Yedinci gn ev egzersiz program verilerek hastalar taburcu edildi. Altnc haftaya kadar walker ile ambulasyon nerildi. 4-5. hafta sonra kapal kinetik egzersizlerine baland. kinci gruba da 1. gnden balayarak CPM ve rehabilitasyon program baland. Bu gruba 2.

46 gnden itibaren 3 hafta boyunca haftada 5 gn, gnde 30 dakika vastus medialis kasna NMES uyguland. Her iki gruptaki hastalarn cerrahi sonras dizleri bandajland ve elevasyon uyguland. Ary ve ilii azaltmak iin dizin n ksmna gnde 3 kez 15 dakika souk uygulama yapld. Ar iddeti ok fazla olan hastalara basit analjezik verildi. Hastalar dizleri tam ekstansiyonda olacak ekilde oturtuldular. Elektrik stimlasyonu iin Compex cihaz kullanld. Aktif elektrodlar vastus medialis kas zerine iletken jel kullanlarak yerletirildi. Kanaln negatif kutbu ise longitudinal ve aktif elektroda paralel olacak ekilde distale yerletirildi. Ar oluturmayacak ekilde kuvvetli kas kontraksiyonu salayan uyarlar verildi. Akm iddeti 28-90 mA arasnda hastann toleransna gre ayarland. alma sresi 30 dakika, frekans 30-100 Hz arasndayd. Kaslma sresi 10 sn, dinlenme sresi 10 sn, ykselme sresi 1,5 sn, dme sresi 0.75 sn idi. Dalga boyu 400 s olan, bifazik simetrik senkronize ardk tipte dalgalar kullanld. Takip vizitleri 1. ve 3. ayda yapld. Hastalarn eklem hareket aklklar lld, TUG, WOMAC ve SF-36 formlar tekrar doldurtuldu. Btn hastalar almay tamamlad. statistiksel analiz: Egzersiz ile NMES gruplarna ait VAS, TUG, fleksiyon ve ekstansiyon lmleri, WOMAC ve SF36 sonular student t test ile, gruplarn kendi iindeki preoperatif, 3.hafta ve 6.hafta sonular Paired t test ile, WOMAC ve SF-36 testlerinin sonular Pearson korelasyon testi ile SPSS 11.5 for windows program kullanlarak deerlendirildi. P<0.05 istatistiksel olarak anlaml kabul edildi.

47

4. BULGULAR

almamza 60 hasta alnd. Egzersiz grubunda(1.grup) 1 erkek 29 kadn hasta, NMES(2.grup) grubunda 2 erkek 28 kadn, vard. Hastalarda operasyona bal olarak ar dnda bir komplikasyon gelimedi. Birinci gruba yedinci gn ev egzersiz program verilerek hastalar taburcu edildi. kinci gruba ise egzersiz programna ilave olarak 2. gnden itibaren 3 hafta boyunca haftada 5 gn, gnde 30 dakika vastus medialis kasna NMES uyguland. NMES grubunda 2 hastada elektirik stimlasyonuna bal 1. derece cilt yan geliti.Ancak elektrot yerleri deitirilerek program devam edildi, 1 hastada 1 hafta sonra ROM limitasyonu nedeni ile anestezi altnda manplasyon uyguland ve rehabilitasyon programna devam edildi. NMES ve egzersiz gruplar arasnda hastalarn ya, boy, kilo ve VK asndan arasnda anlaml fark yoktu(p>0,05) (Tablo 1). Tablo 1: Hastalarn demografik verileri Egzersiz grubu 64,606,61 NMES grubu 66,207,170 P deeri 0,373

Ya Boy Kilo VK

159,936,89 158,404,875 0,324 76,7311,46 73,0010,089 0,186 30,0594,61 29,0913,85 0,382

VK: vcut kitle indeksi

Egzersiz grubu ve NMES gruplarnda preoperatif VAS, diz fleksiyon, ekstansiyon ve TUG testleri asndan aralarnda anlaml fark yoktu (p>0,05) ve gruplar eitti (Tablo 2).

48 Tablo 2: alma gruplarnn verileri Preoperatif parametreler VAS Diz Fleksiyonu() Diz ekstansiyonu() Timed up&go (sn) Egzersiz grubu 8,400,621 101,779,655 -7,633,586 20,432,459 NMES Grubu 8,130,629 99,2716,864 -6,974,072 20,302,731 P deeri 0,104 0,434 0,434 0,843

Hastalarn VAS ile ar deerlendirmesi NMES grubunda, egzersiz grubuna gre 1. ay ve 3. ay takiplerinde anlaml olarak daha iyi bulundu (Tablo 3). Tablo 3: alma gruplarnn 1.ve 3.ay VAS deerlerinin karlatrmas Egzesiz grubu 8,400,621 5,270,583 3,500,572 P deeri 0,104 0,000 0,000

NMES grubu 8,130,629 4,300,651 2,900,548

VAS Preoperatif 1.ay 3.ay

Hastalar EHA asndan incelendiinde NMES grubunda 1.ay fleksiyon ve ekstansiyon lmleri egzersiz grubuna gre istatistiksel olarak anlaml derecede daha iyi iken, 3.ay lmlerinde diz fleksiyon ve ekstansiyon asndan NMES grubu deerleri daha iyi olmasna ramen istatistiksel olarak anlamllk bulunmad (Tablo 4, 5)

Tablo 4: alma gruplarnn preoperatif, 1. ve 3.ay diz fleksiyonu deerlerinin karlatrmas Fleksiyon derecesi() Preoperatif 1.ay 3.ay Egzersiz grubu NMES grubu P deeri 0,434 0,05 0,173

101,779,655 99,2716,864 105,577,128 109,508,382 110,477,860 113,237,686

49 Tablo 5: alma gruplarnn preoperatif, 1.ve 3.ay diz ekstansiyon deerlerinin karlatrmas Ekstansiyon derecesi() Preop 1.ay 3.ay Egzersiz grubu -7,633,586 -1,072,196 -0,501,526 NMES grubu -6,974,072 -0,501,526 -0,331,269

P deeri 0,434 0,05 0,173

NMES grubunda Timed up&go(kalk ve yr) testi egzersiz grubuna gre 1.ayda istatisitiksel olarak anlaml daha iyi iken, 3.ayda egzersiz grubu ve NMES grubu arasnda istatistiksel olarak farkllk bulunmad(Tablo 6). Tablo 6: alma gruplarnn preoperatif, 1.ve 3.ay TUG testi deerlerinin karlatrmas TUG Testi preoperatif 1.ay 3.ay
TUG:Timed up&go

Egzersiz grubu

NMES grubu

P deeri 0,843 0,04 0,184

20,432,459 20,302,731 13,731,461 12,831,949 12,971,884 12,272,149

NMES

grubu

ve

egzersiz

grubunun

preoperatif

WOMAC

skorlar

karlatrldnda ar, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skor asndan istatistiksel olarak fark bulunmad (Tablo 7) (ekil 1). Tablo 7: alma gruplarnn preoperatif WOMAC skorlarnn karlatrmas Ar Tutukluk Fonksiyonel durum Total skor Egzersiz grubu 42,8316,799 47,9212,319 44,4612,50 42,3311,25 NMES grubu 48,5014,212 42,9212,579 48,8216,49 47,2213,79 P deeri 0,164 0,125 0,253 0,137

50

ekil 1: alma gruplarnn preoperatif WOMAC skorlarnn grafiksel karlatrmas

NMES

grubu

ve

egzersiz

grubunun

1.ay

WOMAC

sonular

karlatrldnda NMES grubundaki hastalarn ar, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skor asndan egzersiz grubuna gre istatistiksel olarak daha iyi bulundu (Tablo 8) (ekil 2). Tablo 8: alma gruplarnn 1.ay WOMAC skorlarnn karlatrmas Ar Tutukluk Fonksiyonel durum Total skor Egzersiz grubu 61,8310,462 70,428,358 51,867,69 53,406,39 NMES grubu 83,5012,258 76,6711,244 77,0611,00 77,339,46 P deeri 0,000 0,018 0,000 0,000

ekil 2: alma gruplarnn 1.ay WOMAC skorlarnn grafiksel karlatrmas

51 NMES grubu ve egzersiz grubunun 3.ay WOMAC sonular karlatrldnda NMES grubundaki hastalarn ar, tutukluk, ve total skor asndan egzersiz grubuna gre istatistiksel olarak daha iyi bulundu, fonksiyonel durum asndan egzersiz grubu ve NMES grubu arasnda anlaml fark bulunmad. (Tablo 9)(ekil 3). Tablo 9: alma gruplarnn 3.ay WOMAC deerlerinin karlatrmas Ar Tutukluk Fonksiyonel durum Total skor Egzersiz grubu 78,8312,365 85,8313,824 80,4904,94 78,514,82 NMES grubu 90,678,880 92,089,561 83,4808,12 84,657,41 P deeri 0,000 0,046 0,090 0,000

ekil 3: alma gruplarnn 3.ay WOMAC deerlerinin grafiksel karlatrmas

NMES grubu ve egzersiz grubunun

preoperatif

SF-36 sonularna

bakldnda egzersiz grubundaki hastalarn genel salk, zindelik , sosyal fonksiyon ve mental salk alt balk deerlendirmeleri istatistiksel olarak NMES grubuna gre daha iyi iken fiziksel fonksiyon, fiziksel role bal kstllk, ar ve emosyonel role bal kstllklar asndan istatistiksel olarak fark bulunmad (Tablo 10)(ekil 4).Preoperatif SF-36 zet skorlarnn deerlendirmesinde fiziksel fonksiyon asndan gruplar arasnda fark yokken, mental salk ve total skor egzersiz grubunda istatistiksel olarak daha iyi bulundu (Tablo 11).

52 Tablo 10: alma gruplarnn preoperatif SF-36 deerlerinin karlatrmas Egzersiz grubu Fiziksel fonksiyon Fiziksel rol Ar Genel salk Zindelik Sosyal fonksiyon Emosyonel rol Mental salk 43,8324,97 35,047,16 33,618,73 56,522,67 53,020,49 58,3325,7 66,6747,95 58,412,01 NMES grubu 42,8321,99 18,3337,67 33,2715,23 42,6319,78 42,6620,11 43,3322,19 43,348,06 52,1310,05 P deeri 0,870 0,136 0,940 0,014 0,054 0,019 0,065 0,032

ekil 4: Hastalarn preoperatif SF-36 deerlerinin grafiksel karlatrmas

Tablo 11: Hastalarn preoperatif SF-36 zet skorlarnn karlatrmas Fizksel salk Mental salk Total skor Egzersiz grubu 44,3821,54 58,5815,88 50,6717,26 NMES grubu 35,9517,11 44,8216,19 39,8216,79 P deeri 0,098 0,002 0,017

NMES grubu ve egzersiz grubunun SF-36 1.ay ve preoperatif skorlarnn fark karlatrldnda NMES grubundaki hastalarn mental salk dnda alt balk deerlendirmeleri istatistiksel olarak egzersiz grubuna gre daha iyi idi.(Tablo 12). 1.ay SF-36 zet deerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental salk ve total skor

53 farklar egzersiz grubuna gre NMES grubunda istatistiksel olarak daha iyi bulundu (Tablo 13)

Tablo 12: Hastalarn 1.ay preoperatif SF-36 skorlarnn karlatrmas 1.ay-preop Fiziksel fonksiyon Fiziksel rol Ar Genel salk Zindelik Sosyal fonksiyon emosyonel rol Mental salk NMES -8,5021,94 37,5049,89 31,8719,20 9,9016,90 5,1710,38 18,7526,82 30,0044,07 3,0711,73 EGZERSZ -30,6727,54 -19,1747,65 14,2322,59 -2,5720,76 -3,1713,23 -12,9229,08 -31,1147,09 -0,8010,78 P deeri 0,001 0,000 0,002 0,013 0,009 0,000 0,000 0,189

Tablo 13: Hastalarn 1.ay-preoperatif SF-36 skorlarnn karlatrmas 1.ay-preop Fiziksel salk Mental salk TOTAL SF-36 NMES 15,1916,45 13,3713,02 15,9615,34 EGZERSZ -8,2721,66 -10,1216,41 -10,7719,37 P deeri 0,000 0,000 0,000

54 NMES grubu ve egzersiz grubunun 3.ay-preoperatif SF-36 skorlarnn farklar karlatrldnda fiziksel role bal kstllk ve sosyal fonksiyon dnda hastalarn tm alt balk deerlendirmeleri asndan istatistiksel olarak fark bulunmad (Tablo14). 3.ay SF-36 zet skorlarnn deerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental salk ve total skor farklar egzersiz grubuna gre NMES grubunda istatistiksel olarak daha iyi bulundu (Tablo15) Tablo 14: Hastalarn 3.ay-preoperatif SF-36 skorlarnn farklarnn karlatrmas P deeri 0,310 0,009 0,517 0,143 0,415 0,022 0,175 0,262

3.ay-preop Fiziksel fonksiyon Fiziksel rol Ar Genel salk Zindelik Sosyal fonksiyon Emosyonel rol Mental salk

NMES 29,1721,58 73,3339,36 40,5720,52 10,3717,50 9,3314,66 25,029,54 32,2249,89 3,609,29

EGZERSZ 23,3322,53 45,8339,98 37,3317,83 4,4313,13 6,3313,64 7,9226,77 13,3356,46 0,4012,36

Tablo 15: alma gruplarnn 3.ay- preoperatif SF-36 zet skorlarnn farklar 3.ay-preop Fiziksel salk Mental salk TOTAL SF-36 NMES 32,5514,80 16,1015,83 27,9515,59 EGZERSZ 23,4514,51 6,4812,08 17,3611,59 P deeri 0,019 0,010 0,004

55 Her iki grup kendi iinde deerlendirildiinde VAS deerlerinin 1. ay ve 3. ayda, preoperatif dneme gre anlaml olarak azald saptand (Tablo 16).

Tablo 16: alma gruplarnn preoperatif - 1.ay, preoperatif 3.ay ve 1.ay ve 3.ay VAS deerlerinin karlatrmas GRUP N M E S VAS Preoperatif- 1.ay Preoperatif -3.ay 1.ay -3.ay EG ZER SZ Preoperatif -1.ay Preoperatif - 3.ay 1.ay -3.ay Ortalama/std.sapma 8,13 0,629 4,300,651 8,130,629 2,900,548 4,300,651 2,900,548 8,400,621 5,270,583 8,400,621 3,500,572 5,270,583 3,500,572 P deeri 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

Hastalarn preoperatif diz ekstansiyonu- 1. ay ekstansiyon, preoperatif diz ekstansiyonu -3.ay ekstansiyon deerlerinin zaman iinde deiimi incelediinde hem egzersiz grubunda hem de NMES grubunda istatistiksel olarak anlaml iyileme saptand, 1. ay ekstansiyon -3.ay ekstansiyon deerleri incelediinde ise her iki grupta da anlaml fark yoktu.(Tablo 17).

56 Tablo 17: alma gruplarnn preoperatif - 1.ay, preoperatif 3.ay ve 1.ay ve 3.ay diz ekstansiyon deerlerinin karlatrmas GRUP N M E S Diz Ekstansiyon derecesi() Preoperatif -1.ay Preoperatif -3.ay 1.ay -3.ay Preoperatif -1.ay EG ZER SZ Preoperatif -3.ay 1.ay -3.ay Ortalama/std.sapma -6,974,072 -0,501,526 -6,974,072 -0,331,269 -0,501,526 -0,331,269 -7,633,586 -1,072,196 -7,633,586 -0,501,526 -1,072,196 -0,501,526 P deeri 0,000 0,000 0,326 0,000 0,000 0,054

Hastalarn preoperatif - 1. ay diz fleksiyonu, preoperatif -3.ay diz fleksiyonu ve 1.ay -3.ay diz fleksiyon deerlerinin zaman iinde deiimi incelediinde hem egzersiz grubunda hem de NMES grubunda istatistiksel olarak anlaml iyileme saptand (Tablo 18). Tablo 18: alma gruplarnn preoperatif - 1.ay, preoperatif 3.ay ve 1.ay ve 3.ay diz fleksiyon deerlerinin karlatrmas Diz Fleksiyon Derecesi () Preoperatif -1.ay Preoperatif -3.ay 1.ay -3.ay EG ZER SZ Preoperatif -1.ay Preoperatif -3.ay 1.ay -3.ay

GRUP N M E S

Ortalama/std.sapma 99,2716,864 109,508,382 99,2716,864 113,237,686 109,508,382 113,237,686 101,779,655 105,577,128 101,779,655 110,477,860 105,577,128 110,477,860

P deeri 0,001 0,000 0,000 0,017 0,000 0,000

57 Hastalarn preoperatif TUG- 1. ay TUG, preoperatif TUG -3.ay TUG ve 1.ay TUG-3.ay TUG deerlerinin zaman iinde deiimi incelediinde hem egzersiz grubunda hem de NMES grubunda istatistiksel olarak anlaml iyileme saptand (Tablo 19).

Tablo 19: alma gruplarnn preoperatif - 1.ay, preoperatif 3.ay ve 1.ay -3.ay TUG deerlerinin karlatrmas

GRUP N M E S

TUG Preoperatif -1.ay Preoperatif -3.ay 1.ay -3.ay

Ortalama/std.sapma 20,302,731 12,831,949 20,302,731 12,272,149 12,831,949 12,272,149 20,432,459 13,731,461 20,432,459 12,971,884 13,731,461 12,971,884

P deeri 0,000 0,000 0,003 0,000 0,000 0,006

EG ZER SZ

Preoperatif -1.ay Preoperatif -3.ay 1.ay -3.ay

NMES grubundaki hastalarn WOMAC skorlarnn zaman iinde deiimi incelediinde ar, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skorlarda 1.ayda ve 3.ayda istatistiksel olarak anlaml derecede ykselme saptand(Tablo 20) .

58 Tablo 20: NMES grubunun preoperatif - 1.ay, preoperatif 3.ay ve 1.ay ve 3.ay WOMAC deerlerinin karlatrmas

GRUP N M E S

Ar preoperatif Ar 1.ay Ar preoperatif Ar 3.ay Ar 1.ay Ar 3.ay Tutukluk preoperatif Tutukluk 1.ay Tutukluk preoperatif Tutukluk 3. ay Tutukluk 1. ay Tutukluk 3. ay Fonksiyon preoperatif Fonksiyon 1. ay Fonksiyon preoperatif Fonksiyon 3. ay Fonksiyon 1. ay Fonksiyon 3. ay Total preoperatif Total 1. ay Total preoperatif Tota l 3. ay Total 1. ay Total 3. ay

Ortalama/std.sapma 48,5014,212 83,5012,258 48,5014,212 90,678,880 83,5012,258 90,678,880 42,9212,579 76,6711,244 42,9212,579 92,089,561 76,6711,244 92,089,561 48,8216,48 77,0511,002 48,8216,48 83,488,12 77,0511,00 83,488,12 47,2213,79 77,329,47 47,2213,79 84,657,41 77,329,47 84,657,41

P deeri 0,000 0,000 0,003 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

Egzersiz grubundaki hastalarn WOMAC skorlarnn zaman iinde deiimi incelediinde ar, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skorlarda 1.ayda ve 3.ayda istatistiksel olarak anlaml derecede ykselme saptand(Tablo 21)

59 Tablo 21: Egzersiz grubunun preop - 1.ay, preop 3.ay ve 1.ay ve 3.ay WOMAC deerlerinin karlatrmas

GRUP

E G Z E R S Z

Ortalama/std.sapma Ar preoperatif 42,8316,799 Ar 1.ay 61,8310,462 Ar preoperatif 42,8316,799 Ar 3.ay 78,8312,365 Ar 1.ay 61,8310,462 Ar 3.ay 78,8312,365 Tutukluk preoperatif 47,9212,319 Tutukluk 1.ay 70,428,358 Tutukluk preoperatif 47,9212,319 Tutukluk 3. ay 85,8313,824 Tutukluk 1. ay 70,428,35 Tutukluk 3. ay 85,8313,82 Fonksiyon preoperatif 44,4612,50 Fonksiyon 1. ay 51,867,69 Fonksiyon preoperatif 44,4612,50 Fonksiyon 3. ay 80,494,94 Fonksiyon 1. ay 51,867,69 Fonksiyon 3. ay 80,494,94 Total preoperatif 42,3311,25 Total 1. ay 53,406,39 Total preoperatif 42,3311,25 Tota l 3. ay 78,514,82 Total 1. ay 53,416,39 Total 3. ay 78,514,82

P deeri 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

NMES ve egzersiz grubundaki hastalarn SF-36 skorlarnn zaman iinde deiimi incelediinde fiziksel fonksiyon ve fiziksel role bal kstllklar skorlarnda preoperatif skorlara gre 1.ayda ve 3.ayda NMES grubunda istatistiksel olarak anlaml derecede ykselme saptand, egzersiz grubunda ise preopratif skorlara gre 1.ayda istatistiksel olarak anlaml derecede dme, preoperatif-3.ay ve 1.ay-3.ay deerlendirmesinde ise istatistiksel olarak anlaml derecede ykselme saptand (Tablo 22-23).

60 Tablo 22: NMES grubu hastalarn SF-36 fiziksel fonksiyon ve fiziksel role bal kstllk skorlar

GRUP N M E S

Fiziksel fonksiyon preop Fiziksel fonksiyon 1.ay Fiziksel fonksiyon preop Fiziksel fonksiyon3.ay Fiziksel fonksiyon 1.ay Fiziksel fonksiyon 3.ay Fiziksel rol preop Fiziksel rol 1.ay Fiziksel rol preop Fiziksel rol 3.ay Fiziksel rol 1.ay Fiziksel rol 3.ay

Ortalama / std.sapma 42,83321,9986 34,33315,1847 42,83321,9986 72,00014,9482 34,33315,1847 72,00014,9482 18,33337,6768 55,83347,1988 18,33337,6768 91,66721,1046 55,83347,1988 91,66721,1046

P deeri 0,042 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

Tablo 23: Egzersiz grubu hastalarn fiziksel fonksiyon ve fiziksel role bal kstllk skorlar

GRUP E G Z E R S Z

Fiziksel fonksiyon preop Fiziksel fonksiyon 1.ay Fiziksel fonksiyon preop Fiziksel fonksiyon3.ay Fiziksel fonksiyon 1.ay Fiziksel fonksiyon 3.ay Fiziksel rol preop Fiziksel rol 1.ay Fiziksel rol preop Fiziksel rol 3.ay Fiziksel rol 1.ay Fiziksel rol 3.ay

Ortalama / std.sapma 43,83324,9718 13,16712,2814 43,83324,9718 67,16711,4232 13,16712,2814 67,16711,4232 35,00047,1608 15,83324,9856 35,00047,1608 80,83327,6082 15,83324,9856 80,83327,6082

P deeri 0,000 0,000 0,000 0,036 0,000 0,000

NMES ve egzersiz grubundaki hastalarn SF-36 skorlarnn zaman iinde deiimini incelediimizde ar skorlarnda 1.ayda ve 3.ayda her iki gruptada istatistiksel olarak anlaml derecede ykselme saptand, genel salk skorlarnda ise NMES grubunda preoperatif deerlere gre 1.ay ve 3. ayda anlaml iyileme varken 1.ay skoruna gre 3.ayda istatistiksel olarak fark grlmedi, egzersiz grubunda ise preoperatif deerlere gre 1. ve 3.ayda istatistiksel olarak anlaml fark grlmedi (Tablo 24-25).

61

Tablo 24: NMES grubu hastalarn ar ve genel salk skorlar GRUP N M E S Ortalama/ std. sapma 33,26715,2337 65,13315,6574 33,26715,2337 73,83313,9756 65,13315,6574 73,83313,9756 42,63319,7789 52,53318,7722 42,63319,7789 53,00017,2806 52,53318,7722 53,00017,2806 P deeri 0,000 0,000 0,002 0,003 0,003 0,816

Ar preop Ar 1.ay Ar preop Ar 3.ay Ar 1.ay Ar 3.ay Genel salk preop Genel salk 1.ay Genel salk preop Genel salk 3.ay Genel salk 1.ay Genel salk 3.ay

Tablo 25: Egzersiz grubu hastalarn ar ve genel salk skorlar GRUP E G Z E R S Z Ortalama/ std. sapma 33,60018,7333 47,83312,6084 33,60018,7333 70,93311,0763 47,83312,6084 70,93311,0763 56,50022,6727 53,93319,1202 56,50022,6727 60,93319,2621 53,93319,1202 60,93319,2621 P deeri 0,002 0,000 0,000 0,504 0,075 0,063

Ar preop Ar 1.ay Ar preop Ar 3.ay Ar 1.ay Ar 3.ay Genel salk preop Genel salk 1.ay Genel salk preop Genel salk 3.ay Genel salk 1.ay Genel salk 3.ay

NMES grubundaki hastalarn SF-36 skorlarnn zaman iinde deiimini incelediimizde zindelik skorlarnda 1.ayda ve 3.ayda istatistiksel olarak anlaml derecede ykselme saptand, sosyal fonksiyon skorlarnda ise preoperatif deerlere gre 1.ay ve 3. ayda anlaml iyileme varken 1.ay skoruna gre 3.ayda istatisitiksel olarak fark grlmedi, egzersiz grubunda ise zindelik skorunda preoperatif deerlere gre 1. ayda istatistiksel olarak anlaml fark olmamasna karlk preoperatif -3.ay ve 1.ay -3ay skorlarnda istatistiksel olarak anlaml ykselme grld, sosyal fonksiyon skorunda ise preoperatif skora gre 1. ay skorlarnda azalma varken, 1.ay 3.ay skorlarnda istatistiksel olarak anlaml ykselme grld (Tablo 25-26).

62

Tablo 25: NMES grubu SF-36 zindelik ve sosyal fonksiyon skorlar GRUP N M E S Ortalama/ std. sapma 42,66720,1175 47,83317,6988 42,66720,1175 52,00017,6459 47,83317,6988 52,00017,6459 43,33322,1995 62,08323,3238 43,33322,1995 68,33323,6108 62,08323,3238 68,33323,6108 P deeri 0,011 0,002 0,009 0,001 0,000 0,079

Zindelik preop Zindelik 1.ay Zindelik preop Zindelik 3.ay Zindelik 1.ay Zindelik 3.ay Sosyal fonksiyon preop Sosyal fonksiyon1.ay Sosyal fonksiyon preop Sosyal fonksiyon3.ay Sosyal fonksiyon 1.ay Sosyal fonksiyon 3.ay

Tablo 26: Egzersiz grubu SF-36 zindelik ve sosyal fonksiyon skorlar P deeri 0,200 0,017 0,001 0,021 0,116 0,000

GRUP E G Z E R S Z Zindelik preop Zindelik 1.ay Zindelik preop Zindelik 3.ay Zindelik 1.ay Zindelik 3.ay Sosyal fonksiyon preop Sosyal fonksiyon1.ay Sosyal fonksiyon preop Sosyal fonksiyon3.ay Sosyal fonksiyon 1.ay Sosyal fonksiyon 3.ay

Ortalama/ std. sapma 53,00020,4939 49,83315,6185 53,00020,4939 59,33316,1743 49,83315,6185 59,33316,1743 58,33325,7084 45,41723,3238 58,33325,7084 66,25016,4625 45,41723,3238 66,25016,4625

NMES grubundaki hastalarn SF-36 skorlarnn zaman iinde deiimi incelediinde emosyonel role bal kstllk skorlarnda preoperatif skorlara gre 1.ayda ve 3.ayda istatistiksel olarak anlaml derecede ykselme saptand, 1.ay skorlarna gre 3.ay skorlarnda anlaml iyileme yoktu. Mental salk skorlarnda ise preoperatif deerlere gre 3. ayda anlaml iyileme varken, preoperatif skorlarna gre, 1.ay skorlarnda istatisitiksel olarak fark grlmedi. Egzersiz grubunda ise

63 emosyonel role bal kstllk skorunda preoperatif deerlere gre 1. ayda istatistiksel olarak anlaml dme saptand, preoperatif -3.ay ve 1.ay -3.ay skorlarnda ve sosyal fonksiyon skorunda preoperatif skora gre 1. ay ve 3.ay skorlarnda, 1.ay 3.ay skorlarnda istatistiksel olarak anlaml fark grlmedi (Tablo 27-28). Tablo 27: NMES grubu SF-36 emosyonel role bal kstllklar ve mental salk skorlar GRUP N M E S Emosyonel rol Emosyonel rol 1 Emosyonel rol Emosyonel rol 3 Emosyonel rol 1 Emosyonel rol 3 Mental Salk Mental Salk 1 Mental Salk Mental Salk 3 Mental Salk 1 Mental Salk 3 Ortalama/ std. sapma 43,33348,066 73,33344,977 43,33348,066 75,55640,996 73,33344,977 75,55640,996 52,13310,047 55,20010,206 52,13310,047 55,7339,0931 55,20010,206 55,7339,0931 P deeri 0,001 0,001 0,645 0,163 0,043 0,783

Tablo 28: Egzersiz grubu SF-36 emosyonel role bal kstllklar ve mental salk skorlar GRUP E G Z E R S Z Ortalama/ std. sapma 66,66747,946 35,55638,089 66,66747,946 80,00033,448 35,55638,089 80,00033,448 58,40012,005 57,6008,826 58,40012,005 58,80012,257 57,6008,826 58,80012,257 P deeri 0,001 0,206 0,000 0,687 0,860 0,528

Emosyonel rol Emosyonel rol 1 Emosyonel rol Emosyonel rol 3 Emosyonel rol 1 Emosyonel rol 3 Mental Salk Mental Salk 1 Mental Salk Mental Salk 3 Mental Salk 1 Mental Salk 3

64

5. TARTIMA

Diz osteoartrit tedavisinde birok farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavi seenekleri bulunmaktadr. Nonfarmakolojik tedavide, konservatif yaklamlar hasta eitimi, kilo verme ,ortez kullanm ve egzersizi iermektedir ve ama hastaln progresyonunu engellemektir(33). Total diz artroplastisi konservatif tedaviye ramen dizde iddetli ar ve fonksiyon kayb olan hastalarda uygulanan bir tedavi yntemidir ve son 30 yldr artan oranda uygulanmaktadr (34). TDAdan sonra uygulanan deiik rehabilitasyon programlar vardr. Bu egzersiz programlarnn tm izometrik egzersizler, basit kuvvetlendirme egzersizleri, yrme eitimi ve kapal kinetik zincir egzersizlerini iermektedir. TDA sonras rehabilitasyonla ilgili mevcut literatrler incelendiinde egzersiz programlarna nromskler elektriksel stimlasyon(NMES) eklenerek hazrlanm tedavi protokollerinin etkinliini inceleyen ok fazla almaya rastlanmamtr. Yaplan almalarn ou menisks yaralanmalarndan sonra yaplan gen hasta gruplarnda ligaman ve NMESin kas gc ve eklem hareket

aklna katksnn aratrlmas ile ilgilidir. Bizim almamzn amac NMESin TDA sonras rehabilitasyon protokolne eklenmesinin ar, eklem hareket akl ve ayn zamanda fonksiyonel durum ve yaam kalitesine olan etkisinin aratrlmasdr. Lowe ve arkadalarnn TDA yaplm hastalarda egzersizin etkinliini deerlendirmek iin yaynlam olduklar almada, farkl egzersiz programlarnn uyguland, be randomize kontroll almada hastalar eklem hareket akl, fonksiyonel durum, yrme ve yaam kaliteleri asndan deerlendirilmitir. Farkl egzersiz protokollerinden oluan ev egzersiz programlar ile tedavi edilmi hastalarn ksa dnemde fonksiyonel iyilik hallerinde dzelme olduu ancak bu dzelmenin 1 yl sonunda ortadan kalkt ve farkl egzersiz programlarnn birbirlerine stn olmad sonucuna varlmtr.(35) CPM belli bir hzda ve eklem hareket akl derecesinde eklem hareketini pasif olarak salayan bir cihazdr. CPM ile aktif fleksiyon art postoperatif ilk bir haftada beligin olup takip eden haftalarda etkinlii gsterilememitir(36).Salter ve arkadalar 1960 ylnda yapm olduklar almada deneysel olarak CPM konseptini gelitirmiler. Tavanlarda yaptklar uygulamalarda CPMin mobilizasyonla ekleme binen kuvvetleri

65 en aza indirdiini ve artikler kartilaj defektlerinin daha iyi dzeldiini gstermiler. Bu deneysel almann sonucunda CPM uygulamalar rehabilitasyon protokollerinin bir paras haline gelmitir. Ancak CPMin erken postoperatif (1.hafta) dnemde aktif diz fleksiyonuna katkda bulunduu, ge dnem uygulamalarnn etkisiz olduu belirtilmitir (37,38).Bu almada da CPM ilk 1 haftada rehabilitasyon programna yardmc olmas amac ile kullanlm ancak 1. hafta sonunda EHA deerlendirilmesi yaplmamtr. TDA ve rehabilitasyon sonularn deerlendirmede kullanlan ok sayda

yntem vardr. Fakat halen deerlendirmede standart bir yntem tanmlanmamtr. Osteoartrit tedavisindeki sonular deerlendirecek, geerli ve kabul edilebilir sonu leklerinin tanmlanmas nemlidir(39,40).WOMACn TDA yaplan hastalarda ar, tutukluk ve fiziksel fonksiyonu sorgulayarak, klinik dzelmeyi izlemek asndan yararl bir test olduu bildirilmitir (41) almamzn sonular deerlendirildiinde NMES grubunda 1.ayda WOMAC, VAS, diz fleksiyon, ekstansiyon, TUG, SF-36 deerleri egzersiz grubuna gre istasistiksel olarak anlaml derecede daha iyi bulunmutur. nc ay deerlendirmesinde ise WOMAC ar, tutukluk, total skorlar ve VAS, NMES grubunda istatistiksel olarak daha anlaml iken; WOMAC fonksiyon, diz fleksiyon ve ekstansiyon dereceleri, TUG ve SF-36 skorlar gruplar arasnda anlaml fark gstermiyordu. Her iki grup WOMAC total skorlar asndan karlatrldklarnda, 1. ay deerlendirmesinde her iki grupta da WOMAC ar, tutukluk, fonksiyonel ve total skorda iyileme olmutur.Ancak dzelme NMES grubunda egzersiz grubuna oranla istatistiksel olarak daha anlaml bulunmutur. nc ayda da NMES grubunda WOMAC ar, tutukluk ve total skorlar egzersiz grubuna gre istatistiksel anlaml bulunmutur. Avramidis ve arkadalarnn total diz artroplastisinde elektrik stimulasyonunun etkinliini aratrdklar 30 hastay ieren almalarnda, birinci gruba klasik rehabilitasyon program, ikinci gruba ise klasik rehabilitasyon programnn yannda ek olarak ilk 6 hafta boyunca vastus medialise elektrik stimulasyonu uygulanmtr. Elektrik stimlasyonunun postoperatif 2.gn diren karldktan sonra baland ve her gn toplam 2 saat uyguland bu almada hastalar HSS(hospital for special surgery) formu ile dizde ar, fonksiyon, kas gc, instabilite, fleksiyon deformitesi ve eklem

66 hareket akl asndan deerlendirilmitir. Altnc ve onikinci haftada yaplan deerlendirmelerde, preoperatif deerlere gre HSS total skorunda anlaml bir dzelme bulunmamtr (42). Yaa bal olarak gelien osteoartritte tip 1 ve tip 2 kas liflerinde atrofi olur ve zellikle tip 2 kas lifindeki atrofi, kas gszlnden sorumludur. NMES tip 2 kas liflerini hedef alr ve postoperatif tedavide egzersiz programlarna eklenmesi kas gc artn potansiyelize eder. Lewek ve arkadalar tarafndan vastus medialise 12 seans elektrik stimlasyonunun uyguland almada ar, EHA ve kas gcnde anlaml iyileme olduu bildirilmitir (43). Bizim almamzda yaplan 1.ay deerlendirmesinde NMES grubunda diz fleksiyon ve ekstansiyon dereceleri, VAS skorlar, timed up&go sreleri, WOMAC skorlar, egzersiz grubuna gre istatistiksel olarak daha iyi bulunmutur. nc ay deerlendirmesinde de NMES grubunda VAS skorlar, WOMAC ar ve tutukluk skorlar egzersiz grubuna gre istatistiksel olarak daha iyi bulunmutur. Bu almada 1. ayda TUG ile deerlendirilen yrme hzndaki art MNES grubunda egzersiz grubuna gre daha iyi bulunmutur.nc ayda ise gruplar arasnda istatistiksel olarak anlaml fark gsterilememitir. Mintken ve arkadalarnn yapt tek olguluk bir almada TDA sonras sa vastus medialis kasna postoperatif 2. gn balanarak toplam 6 hafta elektrik stimlasyonu uygulanan bir kadn hasta bildirilmitir. Sonu olarak 3,6, ve 12. haftalarda hastann, TUG deerlerinde anlaml art saptanmtr.(44) Gotlin ve arkadalar tarafndan TDA yaplan 40 hastada preoperatif ve taburculukta pasif ve aktif diz ekstansiyon farknn aratrld almada 1.gruba klasik rehabilitasyon protokol ve CPM, 2. gruba klasik rehabilitasyon, CPM ve NMES uygulanmtr. Sonu olarak alma grubunun pasif ve aktif ekstansiyon fark anlaml olarak dk bulunmutur. Ekstansiyon kstllnn mekanizmas tam olarak aydnlatlamamtr. Ancak diz artroplastisi srasnda n apraz ba kesisinin afferent resptr saysnda azalmaya neden olarak dizin ekstansiyon performasnda azalmaya neden olduu dnlmtr. Ayrca bu mekanizmann refleks inhibitr yantla ilikili olduu ve NMES ile bu mekanizmalarn inhibe edilerek, erken fonksiyonel iyilemeyi salad ileri srlmtr(45). Preoperatif fleksiyon derecesi, postoperatif fleksiyon derecesinin nemli bir belirleyicisidir, ncesinde tutuk olan dizlerde daha fazla EHA

67 kazanm olurken fleksiyonu iyi olan eklemlerde hareket aklndaki kazanm daha az olmaktadr (46). Bizim almamzda sadece bir hastann fleksiyonunda azalma olurken dier hastalarda fleksiyon derecelerinde art olmutur. Fakat tm hasta grubu incelendiinde, postoperatif fleksiyon derecelerinin artm olduu gzlenmitir. Yaptmz almada NMES uygulanan grupta 1.ayda diz fleksiyonu ve ekstansiyonunda dzelme egzersiz grubuna gre anlaml olarak daha iyi bulunmutur. almamzda NMES grubunda yaam kalitesi deerlendirildiinde SF-36 fiziksel salk, mental salk ve total skorlarnda 1.ayda egzersiz grubuna gre anlaml derecede daha iyi bulunmutur. Mizner ve arkadalar tarafndan yaplan almada TDA yaplan 40 hastadan oluan bir seride preoperatif kuadriseps kas gc, eklem hareket akl ve arnn post operatif 1yl sonraki fonksiyonellik ve yaam kalitesi zerine etkisi deerlendirilmitir.Bu almann sonucunda fonksiyon (Knee outcome survey, timed up&go, merdiven kma) ve yaam kalitesi(SF-36) zerine en belirleyici faktrn kuadriseps kas gc olduu bildirilmitir (47). Bizim almamzda TDA sonras rehabilitasyonun etkinliini grmek amacyla egzersiz grubu kendi iinde deerlendirildiinde, WOMAC , VAS, diz fleksiyon ve ekstansiyonu, TUG deerleri preoperatif deerlere gre 1. ay ve 3.ayda istatistiksel olarak anlaml iyileme grlmtr. SF-36 mental salk ve total skorlarnda 1. ve 3.ay deerlendirmesinde anlaml iyileme varken, SF-36 fiziksel salk skorunda 1.ayda istatistiksel anlaml bir d izlenmitir. 3.ay deerlendirmesinde ise anlaml iyileme bulunmutur.Bu durum egzersiz grubundaki hastalarn postoperatif 1. ayda yaam kalitelerinin dk olduunu, 1. aydan sonra dzeldiini iaret etmektedir. Jones ve arkadalar TDA sonras rehabilitasyon programna alnan 276 hastay preoperatif ve postoperatif 6. ayda WOMAC ve SF-36 ile deerlendirmiler. TDA yaplan hastalarn mental salk ve genel salk alglamas dnda tm SF-36 skorlarnda ve WOMAC ar ve fonksiyon skorlarnda belirgin iyileme olduu gsterilmitir (48). March ve arkadalar TDA yaplan 52 hastay preoperatif ve postoperatif 12. ayda SF-36 ile deerlendirdikleri almalarnda zellikle fiziksel fonksiyon, ar ve fiziksel rol kstllklar skorlarnda belirgin dzelme olduunu ileri srmlerdir (49). Parent ve arkadalar TDA yaplan65 hastada preoperatif ve postoperatif 2. ay arasnda WOMAC

68 fiziksel fonksiyon ve SF-36 fiziksel fonksiyon skorunda belirgin dzelme olduunu bildirmiler (50). Shields ve arkadalar TDA yaplan 43 hastada yaptklar almada preoperatif ve postoperatif 3. ve 6. aydaki SF-36 ile yaam kalitesinin deerlendirilmesinde, en fazla iyilemenin fiziksel fonksiyon, ar ve zindelik alt gruplarnda olduunu saptamlardr. Bu skorlardaki dzelmenin 3. ayda, fiziksel rol ve emosyonel rol kstllklar skorundaki dzelmenin ise 6. ayda gerekletiini tespit etmiler ve 3-6 ay sonra normal populasyon deerlerine yaklatn bildirmilerdir. En byk iyilemenin ilk 3 ayda gerekletiini, 3-6 ay arasnda minimal deiiklik olduunu ileri srmlerdir (51). Bu almada da literatrle uyumlu olarak her iki tedavi grubunda salkla ilikili yaam kalitesinde anlaml iyileme bulunmutur. Bizim almamzdaki egzersiz grubunun postoperatif 1. ve 3.ayda WOMAC ar, tutukluk ve fonksiyon skorlarndaki istatistiksel olarak anlaml iyileme ile paralel olarak Bachmeier ve arkadalar da TDA sonras egzersiz yaplan hastalarda 1. ylda WOMAC skorlarnda arda %53 orannda azalma, tutuklukta %43 orannda azalma ve fiziksel fonksiyonda %43 orannda dzelme bildirmiler. Fortin ve arkadalar TDA yaplan 222 hasta ile yaplan almada postoperatif 6. ayda SF-36 fiziksel fonksiyon skalas, WOMAC fiziksel fonksiyon skalas ve ar skalasnda iyileme saptamlardr. Preoperatif dnemdeki ar ve fonksiyon skoru daha kt olanlarda iyilemenin daha fazla olduunu, ancak postoperatif skorlarnn preoperatif skoru iyi olanlara gre yine de daha dk kaldn ileri srmlerdir (52). Benjamin ve arkadalarnn TDA yaplan 96 hastann uzun dnem sorgulamalarnda, postoperatif dzelmenin 2 yl iinde en yksek dzeye ulatn ve KSS (Knee Society scoring system) skorlarndaki dkln, preoperatif yrme mesafesi, ya ve VK ile korele olduunu bulmulardr (53). Hawker ve arkadalar TDA yaplan 1193 hastay SF-36 ve WOMAC ile postoperatif 2-7 sene sonra deerlendirmilerdir. Postoperatif 7 yla kadar fiziksel fonksiyonda iyileme ve arda azalma asndan TDA y etkili bulmular. leri ya ve obesitenin, ar ve fiziksel fonksiyon zerine olumsuz bir etkisi olmadn ileri srmlerdir (54). VK yksek olanlarda olmayanlara gre fiziksel fonksiyonun daha kt olduunu, saptanmamtr. ancak arda belirgin iyilemenin olduunu bildirmilerdir. Bizim alma grubumuzda WOMAC ve SF-36 skorlar ile, ya ve VK arasnda korelasyon

69 Ford ve arkadalar tarafndan yaplan bir almada elektrik stimlasyonuna bal bir hastada tm katmanlar tutan cilt yan gelimi ve bunun insizyon yerindeki hipoestezi ile ilikili olabileceini dnmlerdir. Bizim almamzda da 2 hastada hafif derecede cilt yan olmutur fakat elektrot yerleri deitirilerek almaya devam edilmitir (55). Caracciolo ve Giaquinto, total eklem artroplastili 86 hastann rehabilitasyon sonras fonksiyonel durumunu incelemiler ve 6. ay deerlendirmesinde WOMAC ar, tutukluk ve fonksiyonel skorlarda balangca gre anlaml dzelme saptamlardr. Sonu olarak hastann preoperatif fonksiyonel durumunun postoperatif iyilemenin temel belirleyicisi olduunu ileri srmlerdir (56). Bizim almamzda da her iki grupta da WOMAC ar , tutukluk ve fonksiyonel skorlarda dzelme bulunmutur. saaca gre operasyon sonras herhangi bir nedenle mobilizasyonun gecikmesi durumunda hastalarn iyileme sreleri uzamaktadr. Erken mobilizasyon hastalarn kendilerine kar gven duygusunu artrr ve gnlk yaam aktivitelerine dn hzlandrr(57).Bizim almamzda NMESin erken fonksiyonel dzelmeye katkda bulunduu grlmtr. TDAnn primer amac ary azaltmak olmasna karn, diz stabilitesi ve yeterli EHAnn salanmas da nemlidir. Hareket kstllnn en iyi tedavisinin korunma olduu ve bunun preoperatif hasta eitimi, postoperatif agresif fizyoterapi ve teknik hatalardan kanlarak gerekletirilebilecei ne srlmtr ve hastanede kal sresinin ortalama 6,5 gnden 4,5 gne dtnde manuplasyon orannn da %6 dan %12 ye kt saptanmtr. Eer hastalar postoperatif ksa sreli hastanede kalacaksa mutlaka agresif ve yeterli rehabilitasyon program uygulanmas gerektii ileri srlmtr(58,59). Bizim almamzda 1. ay deerlendirmesinde NMES grubunda fleksiyon dereceleri egzersiz grubuna gre daha iyi bulunmutur. Elektrik stimlasyonunun EHA da daha hzl bir iyileme salayarak hastanede yat sresini ksaltmak ve gnlk yaam aktivitelerine erken dn hedeflendiinde, rehabilitasyon programna NMES eklenmesinin uygun olabilecei dnlebilir. Sonu olarak, TDA yaplan hastalarda egzersiz programna eklenen NMES,

sadece egzersiz yapan gruba gre dizdeki ar, eklem hareket akl, fonksiyonel dzelme ve yrme mesafesinde hzl iyilemenin salanmasnda daha etkili bulunmutur.

70

6.

SONU

Bu almada TDA yaplan hastalarda egzersiz ile uygulanan elektrik stimulasyonunun , sadece egzersiz programna stnl aratrlmtr.Hastalar preoperatif, postoperatif 1.ay ve 3.ay VAS, EHA, TUG, WOMAC ve SF-36 lekleri kullanlarak deerlendirildi. Hastalarn VAS ile ar deerlendirmesi NMES grubunda, egzersiz grubuna gre 1. ay ve 3. ay takiplerinde anlaml olarak daha iyi bulundu. Hastalar EHA ve TUG asndan incelendiinde NMES grubunda 1.ay fleksiyon ve ekstansiyon lmleri ve TUG egzersiz grubuna gre istatistiksel olarak anlaml derecede daha iyi iken, 3.ay lmlerinde diz fleksiyon, ekstansiyonu ve TUG asndan NMES grubu deerleri daha iyi olmasna ramen istatistiksel olarak anlamllk bulunmad NMES grubu ve egzersiz grubunun 1.ay WOMAC sonular karlatrldnda NMES grubundaki hastalarn ar, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skor asndan egzersiz grubuna gre istatistiksel olarak daha iyi bulundu. NMES grubu ve egzersiz grubunun 3.ay WOMAC sonular karlatrldnda NMES grubundaki hastalarn ar, tutukluk, ve total skor asndan egzersiz grubuna gre istatistiksel olarak daha iyi bulundu, fonksiyonel durum asndan egzersiz grubu ve NMES grubu arasnda anlaml fark bulunmad. 1.ay ve 3.ay SF-36 zet deerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental salk ve total skor farklar egzersiz grubuna gre NMES grubunda istatistiksel olarak daha iyi bulundu.

71

7.

ZET

Eyll 2006 ile Nisan 2007 tarihleri arasnda TDA yaplan 60 hasta almaya alnmtr. Hastalar, egzersiz ve egzersiz ile birlikte NMES uygulanan grup olmak zere iki gruba ayrld. Hastalarn preoperatif demografik verileri, EHA, VAS, TUG lmleri, WOMAC, SF-36 formlar dolduruldu. Hasta gruplarnn 1. ay ve 3. ayda EHA, VAS, TUG , WOMAC, SF-36 deerleri karlatrld. Egzersiz grubu ve NMES gruplarnda preoperatif VAS, diz fleksiyon, ekstansiyon ve TUG testleri asndan aralarnda anlaml fark yoktu ve gruplar eitti. Hastalarn VAS ile ar deerlendirmesi NMES grubunda, egzersiz grubuna gre 1. ay ve 3. ay takiplerinde anlaml olarak daha iyi bulundu. Hastalarn VAS ile ar deerlendirmesi NMES grubunda, egzersiz grubuna gre 1. ay ve 3. ay takiplerinde anlaml olarak daha iyi bulundu Hastalar EHA asndan incelendiinde NMES grubunda 1.ay fleksiyon ve ekstansiyon lmleri egzersiz grubuna gre istatistiksel olarak anlaml derecede daha iyi iken, 3.ay lmlerinde diz fleksiyon ve ekstansiyon asndan NMES grubu deerleri daha iyi olmasna ramen istatistiksel olarak anlamllk bulunmad NMES grubunda Timed up&go(kalk ve yr) testi egzersiz grubuna gre 1.ayda istatisitiksel olarak anlaml daha iyi iken, 3.ayda egzersiz grubu ve NMES grubu arasnda istatistiksel olarak farkllk bulunmad.

NMES grubu ve egzersiz grubunun 1.ay WOMAC sonular karlatrldnda NMES grubundaki hastalarn ar, tutukluk, fonksiyonel durum ve total skor asndan egzersiz grubuna gre istatistiksel olarak daha iyi bulundu.

NMES grubu ve egzersiz grubunun 3.ay WOMAC sonular karlatrldnda NMES grubundaki hastalarn ar, tutukluk, ve total skor asndan egzersiz grubuna gre istatistiksel olarak daha iyi bulundu, fonksiyonel durum asndan egzersiz grubu ve NMES grubu arasnda anlaml fark bulunmad.

72

Preoperatif SF-36 zet skorlarnn deerlendirmesinde fiziksel fonksiyon asndan gruplar arasnda fark yokken, mental salk ve total skor egzersiz grubunda istatistiksel olarak daha iyi bulundu. 1.ay SF-36 zet deerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental salk ve total skor farklar egzersiz grubuna gre NMES grubunda istatistiksel olarak daha iyi bulundu. 3.ay SF-36 zet skorlarnn deerlendirmesinde fiziksel fonksiyon, mental salk ve total skor farklar egzersiz grubuna gre NMES grubunda istatistiksel olarak daha iyi bulundu. Sonu olarak, TDA yaplan hastalarda egzersiz programna eklenen NMES, sadece egzersiz yapan gruba gre dizdeki ar, eklem hareket akl, fonksiyonel dzelme ve yrme mesafesinde hzl iyilemenin salanmasnda daha etkili bulunmutur

73 8. 1. KAYNAKLAR

Clarke ED, Scott WN, Insall JN. Anatomy. Insall JN, Scott WN ed(s) In:

Surgery Of The Knee 3rd edition, Churchill Livingstone, Philadelphia 2001; Volume 1: 13-77. 2. Rasch PJ, Burke RK. Kinesiology of the knee jont. Rasch PJ, Burke RK ed(s). In: Kinesiology and Applied Anatomy 6th edition, Lea& Febiger, Philadelphia 1978: 285-303 3. Shoemaker SC, Skyhar MJ, Simmons TC. Rehabilitation of the knee. Nickel VL ed. In: Orthopaedic Rehabilitation 2nd edition, Churchill Livingstone, New York 1992: 791-802. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ege R. Diz anatomisi. Ege R (Ed). Diz sorunlar. Bizim Bro Basmevi, Henry DC, Scott N. Anatomy. In: Insall JN (Ed). Surgery of the knee. 3rd Cailliet R. Knee Pain and Disability FA. Davis Company, Philadelphia 1977 Tandoan R, Alparslan M. Diz Cerrahisi. Haberal Vakf Basmevi, Ankara, Burstein H, Wright A, Timothy M. Biomechanics. In: Insall JN (Ed). Surgery Heck DA, Murray DG. Biomechanics of the knee. In: Evarts CM (Ed). Ankara, 1998: 27-54. edition, New York, Churchill Livingstone, 2001: 13-71.

1999: 5-18. of the knee. 2nd edition, New York, Churchill Livingstone, 1993: 43-54. Surgeryof the musculoskeletal system. 2nd edition, New York, Churchill Livingstone, 1990: 3243-51. 10. Solomon L. Clinical Features of Osteoarthritis Kelleys Textbook of Rheumatology 6th edition. Ed. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S. W Saunders Company, Philedlphia 2001 1409-18 11. Doherty M, Jones A, Cawstone TE. Osteoarthritis. Oxford Textbook Of Rheumatology 2nd edition. Ed.Maddison PJ, senberg DA, Woo P, Glass DN. Oxford Universty Press Oxford, Newyork, Tokyo 1998: 1515-53 12. Anderson JJ, Felson DT. Factors Associated with Osteoarthritis of the Knee in The first Natrional Health Survey (NHANS 1). Evidence for an association with overweight race and physical demants of work. Am J Epidemiology 1988:128(1);178-89

74 13. Atay MB. Osteoartrit. Fizksel Tp ve Rehabilitasyon Ed. Beyazova M, Gke Kutsal Y. Gne Kitabevi, Ankara,2000: 1805-30 14. Altman RD. Criteria for classification of clinical osteoarthritis. J Rheumatol 1991;18 supp 15. Lequesne MG, Samson S. ndices in severity of osteoarthritis of weight bearing joints. J Rheumatol 1991;18:16-18 16. WOMAC Osteoarthritis Index - WOMAC TM 3_1 http://www.womac.org/ womac /index.htm. 17. Andresen EM, Meyers AR. Health- related qality of life outcomes measures. Arch Phy Med Rehab 2000;Vol:81, Suppl 2, December :30-45. 18. Brandt KD. Management of osteoarthritis. Textbook of Rheumatology Ed. Kelley WN, Harris ED, Ruddy S. W Saunders Company, Philedlphia 2001 19. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD. Guidlines for the medical management of osteoarthritis. Part 2. Osteoarthiritis of the Knee. Arthritis rheum 1995;38: 15-41 20. Moreno-Aranda J, Siereg A. Electrical parameters for over the skin muscle stimulation. J Biomechanics 1981; 14(9): 579-585. 21. Mysiw WJ, Jackson RD. Electrical stimulation. Braddom RL ed. In: Physical Medicine and Rehabilitation, W.B.Saunders Company, Philadelphia 2000: 459463. 22. Guyton JL , Crockarell JR. Arthroplasty of ankle and Knee Campbells Operative Orthopaedics 10th edition Ed Canale ST. Mosby Co St Louis 2002;243313 23. Insall JN, Henry DC. Historic development, classification and characteristics of knee prostheses. In: Insall JN (Ed). Surgery of the knee. 3rd edition, New York, Churchill Livingstone, 2001: 1516-47. 24. Tzn R, ener N. Total diz artroplastisi komplikasyonlar, revizyon endikasyonlar ve zmler. Ege R (Ed). Diz sorunlar. Bizim Bro Basmevi,Ankara, 1998: 451-72. 25. Benjamin J, Tucker T, Ballesteros P. Is obesity a contraindication to bilateral total knee arthroplasties under one anesthetic? Clin Orthop Relat Res 2001;392: 190-5. 26. Gr E.Total diz protezlerinde implant seimi. Ege R (Ed). Diz sorunlar. Bizim Bro Basmevi,Ankara, 1998: 404-410.

75 27. Brassard MF,Insall JN, Scuderi R, Complications of Churchill Livingstone, 1993: 43-54. 28. Tetsworth 29. Zimmerman K.nfection JR. after total knee of arthroplasty:Evaluation hip and and total Practice. and knee 3rd treatment.Current Opinion Orthopaedics 2003;14:45-51. Rehabilitation Medicine total replacements.Rehabilitation 1998:1677-93. 30. Cameron HU, Brotzman SB, Boolos M:Rehabilitation after total joint arthroplasty.Clinical Orthopaedic Rehabilitation.Ed. Brotzman SB.Mosby-Year Book,1999:283-312. 31. Hawker G, Wright J, Coyte P, Paul J, Dittus R, Croxford R, Katz B, Bombardier C, Heck D, Freund D. Health-related quality of life after knee replacement.J Bone Surg Am 1998;80(2):163-73 32. .Yelin E, Lubeck D, Holman H, Epstein W.The impact of rheumatoid arthritis and osteoarthritis:the activities of patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis compared to controls.J Rheumatol 1987;14:710-17. 33. Lozada CJ, Altman RD: Osteoarthritis: A comprehensive approach to management .J Musculoskeletal Med 1997; 14:26-38 34. Townley CO.Total knee athroplasty.A personel retrospective and prospective review. Clin Orthop.1988;286:8-22. 35. Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, Sackley CM. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials.bmj.com. 36. Bennet LA, Brearley SC, Hart JAL, Bailey MJ. A comparision of 2 continuous passive motion protocols after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2005;20(2):225-33. 37. Chiarello CM, Gundersen MS, OHalloran T. The effects of continuous passive motion duration and increment on range of motion in total knee arthroplasty patients. J Orthop Sports Phys Ther 1997;25:119. 38. Kumar PJ, McPherson EJ, Dorr LD. Rehabilitation after total knee arthtroplasty 1996;331:93. comparison of 2 rehabilitation techniques. Clin Orthop Principles total knee

arthroplasty.In: Insall JN (Ed). Surgery of the knee. 2nd edition, New York,

edition.Ed.Delisa JA, Gans BM.Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia,

76 39. Brazier JE, Harper R, Munro J, Walters SJ, Snaith ML.Generic and condition spesific outcome measures for people with osteoarthritis of knee. Rheumatology 1999;38:870-77. 40. Kreibich DN, Vaz M, Bourne RB, Rorabeck CH, Kim P, Hardie R, Kramer J, Kirkley A.What is the best way of assesing outcome after total knee replacement? Clin Orthop 1996;331:221-25. 41. Hawker G, Melfi C, Paul J, Green R, Bombardier C. Comparison of a generic(SF-36) and a disease spesific (WOMAC) instrument in the measurement of outcomes after knee replacement surgery. J Rheumatol 1995;22:1193-96. 42. Avramidis K, Strike PW, Taylor PN, Swain ID.Effectiveness of electrical stimulation of the vastus medialis muscle in the rehabilitation of patients after total knee arthroplasty.Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1850-53. 43. Lewek M, Stevens JE, Mackler LS.The use of electrical stimulation to increase quadriceps femoris muscle forse in an elderly patient following a total knee arthroplasty.Phys Ther 2001;81(9):1565-71. 44. Mintken PE, Carpenter KJ, Eckhoff D, Kohrt WM, Stevens JE. Early neuromuscular electrical stimulation to optimize quadriceps muscle function following total knee arthroplasty:a case report.J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(7):364-71. 45. Gotlin RS, Hershkowitz S, Juris PM, Gonzales GE, Scott WN. Electrical stimulation effect on extansor lag and length of hospital stay after total knee arthroplasty.Arhc Phys Med Rehabil 1994;75:957-59. 46. Shakespeare D, Ledger M, Kinzel V.Flexion after total knee replacement.A comparison between the Medial Pivot knee and a posterior stabilised implant. Knee 2006;13:371-73. 47. Mizner RL, Peterson SC, Stevens JE, Axe MJ, Mackler LS.Preoperative quadriceps strength predicts functional ability arthroplasty. J Rheumatol 2005;32(8):1533-39. 48. Jones CA, Voaklander DC, Johnston DW, Suarez-Almazor ME. Health related quality of life outcomes after total knee arthroplasties in a community based population. J Rheumatol 2000;27(7):1745-52. 49. March LM, Cross MJ, Lapsley H, Brnabic AJ, Tribe KL, Bachmeier CJ, Courtenay BG, Brooks pM.outcomes after hip or knee replacement surgery for osteoarthritis.A prospective cohort study comparing patientsquality of life before one year after total knee

77 and after surgery with age-related population norms. Med J Aust.1999; 171(5):235-8. 50. Parent E, Moffet H.Comparative responsiveness of locomotor tests and questionaires used to follow early recovery after total knee arthroplasty.Arc Phys Med Rehabil 2002;83:70-80. 51. Shields RK, Enloe LJ, Leo KC.Health related quality of life in patients with total knee or hip replacement. Arc Phys Med Rehabil 1999;80:572-9. 52. Fortin PR, Clarke AE, Joseph L, Liang MH, Tanzer M, Ferland D, Phillip C, Partridge AJ, Belisle P, Fossel AH, Mahomed N.Outcomes of total hip and knee replacement:preoperative functional status predicts outcomes at six months after surgery.Arthritis Rheum 1999;42(8):1722-8. 53. Benjamin J, Johnson R, Porter S. Knee scores Change With Lenght of followup After Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty 2003;18(7):867-71. 54. Hawker G, Wright J, Coyte P, Paul J, Dittus R, Croxford R, Katz B, Bombardier C, Heck D, Freund D. Health-related quality of life after knee replacement.J Bone Surg Am 1998;80(2):163-73. 55. Ford KS, Shrader MW, Smith J, Mclean TJ, Dahm DL.Full-thickness burn formation after the use of electrical stimulation for rehabilitation of unicompartmental knee arthroplasty. J Arthroplasty 2005;20(7):950-53. 56. Caracciolo B, Giaquinto S. Determinants of the subjective functional outcome of total joint arthroplasty. Arch Gerontol Geriatr 2005;41:169-76. 57. Isaac D, Falode T, Phong L, IAnson H, Dillow K, Gill P.Accelerated rehabilitation after total knee replacement. Knee 2005;12:346-350. 58. Dennis DA: The stiff total knee arthroplasty.Orthopaedics 2001;24(9):901-2. 59. Mauerhan DR, Makris JG, Kiebzak GM.Relationship between length of stay and manipulation rate after total knee arthroplasty.1998;13(8):896-900.

78 EK-1 WOMAC Osteoarthritis Index

A ARI

Son 48 saat iinde kirelenme nedeniyle_____________ ekleminizde hissettiiniz ary dnnz.

0 puan Yok 1. 2. 3. 4. 5. Dz bir zeminde yrrken Merdiven inerken ve karken Gece yatanzda uyurken uykunuzu bozan ar Oturur veya yatar haldeyken Ayakta dururken

1 puan Hafif

2 puan Orta

3 puan iddetli

4 puan ok iddetli

B - TUTUKLUK

Son 48 saat iinde kirelenme nedeniyle_____________ ekleminizde hissettiiniz tutukluu (ary deil) dnnz. Tutukluk kirelenen ekleminizi hareket ettirirken hissettiiniz glk ve yavalamadr.

0 puan Yok 6. Sabah uyandktan hemen sonra hissettiiniz tutukluun iddetini belirtiniz Gnn ilerleyen saatlerinde oturduktan yattktan dinlendikten sonra hissettiiniz tutukluun iddetini belirtiniz.

1 puan Hafif

2 puan Orta

3 puan iddetli

4 puan ok iddetli

7.

79

C - FZKSEL FONKSYON Son 48 saat iinde aada belirtilen gnlk fiziksel faaliyetleri yaparken kirelenme nedeniyle _____________ ekleminizde yaadnz zorluklar dnnz.

0 puan Yok 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Merdiven inerken Merdiven karken Oturduunuz yerden kalkarken Ayakta dururken Yere eilirken (melme) Dz bir zeminde yrrken Arabaya inip binerken Alveri yaparken orap giyerken Yataktan kalkarken orap kartrken Yatakta uzanrken Banyo kvetine girip karken Otururken Tuvalete girip karken Ar ev ileri yaparken Hafif ev ileri yaparken

1 puan Hafif

2 puan Orta

3 puan iddetli

4 puan ok iddetli

80 EK-2 SF 36 SORGULAMA FORMU: Aadaki sorular salnz, kendinizi nasl hissettiiniz ve gnlk ilerinizi nasl yaptnzla ilgili grleriniz iin hazrlanmtr. Herhangi bir soru hakknda endieniz varsa, en doru cevab vermeye aln ve aklaynz. Ltfen birini iaretleyiniz! Salnz tanm ve deerlendirilmesi: 1. Genel olarak salnz nasl deerlendirirsiniz? (1) (2) (3) (4) (5) Mkemmel ok iyi yi Fena deil Kt

2. Geen seneyle karlatrldnda imdi salnz nasl deerlendirirsiniz? (1) (2) (3) (4) (5) Bir yl ncesine gre ok daha iyi Bir yl ncesine gre daha iyi Hemen hemen ayn Bir yl ncesine gre daha kt Bir yl ncesinden ok daha kt

3. Aadakiler normal olarak gn ierisinde yapyor olabileceiniz baz faaliyetlerdir. u sralarda salnz sizi u faaliyetler bakmndan kstlyor mu? Kstlyorsa ne kadar? Evet, olduka kstlyor a. Kuvvet gerektiren faaliyetler rnein ar eyalar kaldrma, futbol gibi sporlara urama b. Orta zorlukta faaliyetler, rnein masa kaldrmak, sprmek, yry gibi hafif spor yapmak c. ar, pazar torbalarn tamak d. Birka kat merdiven kma e. Bir kat merdiven kmak f. Eilmek, diz kmek, yerden bir ey almak g. Bir kilometreden fazla yrmek h. Birka yz metre yrmek i. Yz metre yrmek j. Ykanmak yada giyinmek (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) Evet, biraz kstlyor (2) (2) (2) (2) (2) (2) (2) (2) (2) (2) Hayr, hi kstlamyor (3) (3) (3) (3) (3) (3) (3) (3) (3) (3)

81 4. Getiimiz bir ay (4 hafta) ierisinde iinizde veya dier gnlk faaliyetlerinizde bedensel salnz nedeniyle aadaki sorunlarn herhangi biriyle karlatnz m? Evet a. yada i d uralarnza verdiiniz zaman ksmak zorunda kalmak? b. Yapmak istediinizden daha azn yapabilmek? (bitmeyen proje, temizlenmeyen ev) c. Yapabildiiniz i trnde yada dier faaliyetlerinizde kstlanmak? d. iniz yada dier uralar yapmakta zorlanmak (1) (1) (1) (1) Hayr (2) (2) (2) (2)

5. Getiimiz bir ay (4 hafta) ierisinde iinizde veya dier gnlk faaliyetlerinizde duygusal problemleriniz nedeniyle (zntl ya da kaygl olmak gibi) aadaki sorunlarn herhangi biriyle karlatnz m? Evet a. yada i d uralarnza verdiiniz zaman ksmak zorunda kalmak? b. Yapmak istediinizden daha azn yapabilmek? (bitmeyen proje, temizlenmeyen ev) c. yada dier uralar her zamanki gibi dikkatlice yapamamak? (1) (1) (1) Hayr (2) (2) (2)

6. Son bir ay (4 hafta) ierisinde bedensel salnz veya duygusal problemleriniz, aileniz, arkadalarnz, komularnzla ya da dier gruplarla olan normal olarak yaptnz sosyal faaliyetlere ne kadar engel oldu? Birini iaretleyin: (1) Hi (2) Biraz (3) Orta derecede (4) Epeyce (5) ok fazla 7. Getiimiz bir ay (4 hafta) ierisinde ne kadar bedensel arnz oldu? Birini iaretleyin: (1) Hi (2) ok hafif (3) Hafif (4) Ar derecede (5) ok ar derecede 8. Son bir ay (4 hafta), ar normal iinize (ev dnda ve ev ii) ne kadar engel oldu? Birini iaretleyin: (1) Hi olmad (2) Biraz (3) Orta derece (4) Epeyce (5) ok fazla

82 9. Aadaki sorular getiimiz bir ay (4 hafta) ierisinde kendinizi nasl hissettiinizle ve ilerin sizin iin nasl gittiiyle ilgilidir. Ltfen her soru iin nasl hissettiinize en yakn olan cevab verin. Getiimiz 4 hafta iindeki srenin ne kadarHer zaman a. Kendinizi hayat dolu hissettiniz? b. ok sinirli bir kii oldunuz? c. Hibir eyin sizi neelendiremeyecei kadar moraliniz bozuk ve kt hissettiniz? d. Sakin ve huzurlu hissettiniz? e. ok enerjiniz oldu? f. Mutsuz ve kederli oldunuz? g. Ypranm, tkenmi hissettiniz mi? h. Kendinizi bitkin hissettiniz? i. Yorgun hissettiniz? (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) ou zaman (2) (2) (2) (2) (2) (2) (2) (2) (2) Epeyce (3) (3) (3) (3) (3) (3) (3) (3) (3) Arada srada (4) (4) (4) (4) (4) (4) (4) (4) (4) ok ender (5) (5) (5) (5) (5) (5) (5) (5) (5) Hibir zaman (6) (6) (6) (6) (6) (6) (6) (6) (6)

10. Getiimiz bir ay (4 hafta) ierisinde, bu srenin ne kadarnda bedensel salnz ya da duygusal problemleriniz sosyal faaliyetlerinize (arkada, akraba ziyareti gibi) engel oldu? Birini iaretleyin: (1) Her zaman (2) ou zaman (3) Bazen (4) ok ender (5) Hibir zaman 11. Aadaki sorulardan size en uygun olan doru veya yanl seiniz. Kesin doru a. Dier insanlardan kolay hastalanyorum b. Bildiim dier insanlar kadar salklym c. Salmn ktye gideceini bekliyorum d. Salm mkemmel (1) (1) (1) (1) Ksmen doru (2) (2) (2) (2) Emin deil (3) (3) (3) (3) Ksmen yanl (4) (4) (4) (4) Kesin yanl (5) (5) (5) (5)