.. Cerrahpaa Tp Fakltesi Srekli Tp Eitimi Etkinlikleri Sistemik Arter Hipertansiyonu Simpozyumu 30 Mays 1997, stanbul, s.

51-57

OCUKLARDA HPERTANSYON
Prof. Dr. Lale Sever

ocuklarda Normal Kan Basnc ocuklarda normal sistemik arteriyel kan basnc, ya, cinsiyet, boy ve arlkla ilgili olarak deiir. Doumdan sonra iki hafta iinde hem sistolik hem de diyastolik kan basnc hzla ykselir. Sistolik basn 2. ay sonuna kadar ykselmeye devam eder ve 2. ay sonundaki deerini 1 yana kadar korur. Bir yandan sonra yeniden srekli ykselmeye balar. Diyastolik basn ise 1. haftadan sonra dme eilimindedir, ancak 3. aydan itibaren yeniden ykselmeye balar ve bir yandaki deer, 3-4 yana kadar korunur. Bu yalardan sonra diyastolik basn da zamanla dzenli olarak ykselir. iman veya uzun boylu ocuklarn kan basnc ayn yataki zayf veya ksa boylu hemcinsilerine gre daha yksektir. Sistemik kan basncnn normal deerleri, kz ve erkek ocuklarda sistolik ve diyastolik basnlar iin ayr ayr hazrlanm persentil erileri ile gsterilmitir. Hipertansiyonun Tanmlanmas Erikinlerde 140/90 mmHgnn zerindeki sistemik arteriyel kan basnc dzeyleri hipertansiyon olarak kabul edilmektedir. Ancak ocuklarda, hipertansiyon kriteri olarak, tek bir basn dzeyinden sz etmek mmkn deildir. ocuklarda Kan Basnc Kontrol birlii Grubu, yaa ve cinsiyete gre, 90. persentil erisinin altndaki sistolik/ diyastolik kan basnc dzeylerini normal, 95. persentil deerine eit veya zerindeki dzeyleri ise hipertansiyon olarak tanmlanmtr; 90-95 persentil arasnda kalan dzeyler, yksek-normal kan basnc kabul edilmektedir. Yana gre iri yapl bir ocukta saptanan yksek-normal kan basnc normal olarak yorumlanabilir. Deiik ya gruplar iin, sistolik ve diyastolik kan basncnn yaklak 95. persentil deerleri Tablo 1de gsterilmitir.
51

SEVER, L

Tablo 1 ocuklarda Sistemik Arteriyel Kan Basncnn Yaklak 95. Persentil Deerleri Ya 7. gne kadar 8-30 gn 2 ya 3-5 ya 6-9 ya 10-12 ya 13-15 ya 16-18 ya Kan basnc (mmHg) 95/ 105/ 110/75 115/75 120/80 125/80 135/85 140/90

Kan Basnc lm Sistemik kan basnc lm, ocuklarda da erikinlerdeki gibi rutin fizik muayenenin bir paras olmal ve her ocukta ylda bir defa yaplmaldr. ocuklarda kan basnc lmnde dikkat edilecek en nemli nokta tansiyon aleti manonunun ocuun koluna uygun byklkte olmasdr. Manon iindeki ien lastik torba, kolu evreleyecek kadar uzun olmal, torbann eni de ocuun st kol mesafeninin 2/3n kaplamaldr. Eni dar manonlarla yaplan lmlerde, kan basnc yanl olarak yksek llr. Kan basnc lm srasnda ocuun sakin olmas gereklidir. Alayan ocuklarda zellikle sistolik basn 20 mmHg kadar ykselir. Bir yandan byk ocuklarda kan basnc klasik sfigmomanometre ile kolayca llebilir. Yenidoanlarda ve kk st ocuklarnda ise en dorusu doppler ultrasonografi tekniini kullanmaktadr. Bunun yerine, fla yntemi ile ortalama kan basncnn llmesi de fikir verir. Fla ynteminde, manon bir ekstremitenin st ksmna geirildikten sonra ekstremitenin alt ksm elastik bandajla skca sarlr. Manon iindeki basn 200 mmHgya ykselitilir ve elastik bandaj zlr. Manon basnc yava yava drlrken soluk olan ekstremitenin pembeletii andaki basn, ortalama kan basncdr. Hipertansiyon Prevalans ocukluk anda kronik hipertansiyon prevalans %1in altndadr. Etyoloji Erikinlerde sistemik kan basnc ykseklii, ou defa esansiyel hipertansiyona baldr. ocukluk anda ise hipertansiyon, olgularn %85inde, baka hastalklara sekonder bir bulgudur. ocuklarda geici hipertansiyon ve uzun sreli hipertansiyon nedenleri Tablo 2 ve 3de sralanmtr. ocuklarda hem akut hem de kronik hipertansiyona yol aan hastalklar iinde sklk asndan renal parenkim hastalklar ilk srada yer alr.
52

OCUKLARDA HPERTANSYON

Tablo 2 ocuklarda Geici Hipertansiyon Nedenleri Bbrek Hastalklar Akut poststreptokoksik glomerlonefrit Henoch-Schnlein nefriti Hemolitik remik sendrom Akut riner obstrksiyon Nrolojik Hastalklar Kafa ii basn art Guillain-Barre sendromu Dierleri Kortikosteroid kullanm Sempatomimetik kullanm Kurun zehirlenmesi rolojik ameliyatlar

Tablo 3 ocuklarda Kronik Hipertansiyon Nedenleri Sekonder Hipertansiyon Bbrek Hastalklar Parenkim Lezyonlar Refl nefropatisi Kronik glomerlonefrit Hemolitik remik sendrom Renal displazi Polikistik bbrek hastal Sistemik vasklitler Wilms tmr Renovaskler Hastalklar Nrofibromatosis Fibromskler displazi Doumsal renal arter stenozu Renal arter trombozu Takayasu arteriti Son Dnem Bbrek Yetersizlii Kardiyovaskler Hastalklar Aort koarktasyonu Arteriyo-venz fistller Endokrin Hastalklar Katekolamin Art Feokromositoma Nroblastom Kortikosteroid Art Cushing sendromu Adrenal hiperplazi Conn sendromu Esansiyel Hipertansiyon

53

SEVER, L

Klinik Belirti ve Bulgular ocuklarda hipertansiyon, ou defa, glomerlonefrit veya piyelonefrit gibi hipertansiyona yol at bilinen hastalklarn izlemi srasnda saptanan bir bulgudur. Hastalarn, %10u ise, rutin muayenede sistemik kan basnc llmesiyle ortaya karlr. Olgularn ancak %5i, hipertansiyon dndren belirtilerle bavurdurulur. Hafif ve orta dereceli kronik hipertansiyon genellikle asemptomatiktir. Ancak ciddi hipertansiyonlu byk ocuklar ba ars tarif edebilir. St ocuklarnda ciddi hipertansiyon, ou defa kalp yetersizlii bulgular ile karmza kar. Hipertansiyonlu ocuklarda grme bozukluu ve periferik tipte 7. sinir paralizisi gibi nrolojik belirtilere rastlanabilir. Sistemik kan basncnn hzla ykselmesi hipertansif ensefalopati tablosuna yol aabilir. Hipertansif ensefalopati klinikte, iddetli ba ars, grme bozukluu, deiik derecelerde bilin bulankl ve konvlziyon ile belirti verir. Koma, intrakranyal kanama ve nrolojik hasarla sonlanabilir. Bu tablo, daha ok akut hipertansiyona neden olan durumlarda veya bazen kronik hipertansiyon seyri srasnda, antihipertansif ilalarn aniden kesilmesi ile ortaya kar. Sekonder hipertansiyonlu ocuklarn fizik muayenesinde, kan basnc ykselmesine yol aan hastala bal baz klinik bulgular dikkati ekebilir. Renal parenkim hastalklarnda dem, kronik bbrek yetersizliinde byme gerilii ve solukluk saptanabilir. Renal arter stenozunda, batn oskltasyonu ile sistolik frm duyulabilir. Nrofibromatosiste ciltte kahverengi lekeler bulunur. Aort koarktasyonu, femoral nabzlarn palpe edilememesi veya zayf olarak ele gelmesi ile karakterizedir; prekordial blgede sistolik frm duyulur. Feokromositomada katekolamin artna bal, kilo kayb, ishal, kusma gibi belirtiler dikkati eker. Terleme ve taikardi eklinde nbetler saptanabilir. Hastalarn ounda kan basnc srekli yksektir, ancak baz hastalarda sadece nbetler srasnda ykselir. Feokromositomada tmr genellikle kk olduundan kitle palpe edilmez. Buna karlk Wilms tmr ve nroblastomda batnda kitle nemli bir bulgudur. Cushing sendromunda, gvdede yalanma, aydede yz, ar kllanma, strialar grlr. Doumsal adrenal hiperplazide ise d genital organlarn grnmnde anomaliler dikkati eker.
54

OCUKLARDA HPERTANSYON

Hastalarn ncelenmesi ocuk hastalarn byk bir ksmnda hipertansiyon, sistemik arter basncnda ykselmeye yol at bilinen ve tans baka bulgulara dayanlarak konulan bir hastaln seyri srasnda ortaya ktndan, ou defa etyolojiyi aydnlatmak iin zel aratrmalara gerek kalmaz. Ancak hipertansiyon bazen, rutin sistemik muayene srasnda saptanan bir bulgu olabilir. Bu durumda etyolojinin aratrlmas gerekir. Byle hastalarda hipertansiyondan emin olmak iin 3 lm yaplmaldr. Ayrntl bir anamnez ve zellikle hipertansiyona yol aabilecek hastalklar ynnden dikkatli bir fizik muyaneden (Bak: Klinik Belirti ve Bulgular) sonra ilk basamakta rutin kan saym ve idrar incelemesinin yansra 24 saatlik idrarda vanililmandelik asit dzeyi (VMA) ve kan biyokimyasnda, re, kreatinin, elektrolitler, kan ekeri ve plazma renin aktivitesi aratrlmaldr. Bu arada batn ultrasonografisi ve dimerkapto-sksinik asit sintigrafisi (DMSA) ile bbreklerin nkleer grntlemesi yaplmaldr. Bylece deiik hastalklara iaret eden ipular saptanabilir. drar osmolaritesinin dkl, sediment bulgular, bbrek fonksiyonlarnn bozulmu olmas, eitli renal hastalklara iaret eder. Ultrasonografide bbrekler ve riner sistemin incelenmesi yannda, batn iinde yerlemi feokromositoma ve nroblastom gibi tmrler de gsterilebilir; DMSA sintigrafisi renal skarlar ortaya karr. Katekolaminlerin ykm rn olan VMAnn yksek bulunmas katekolamin salglayan tmrleri dndrmelidir. Feokromositomaya bal kan ekeri ykseklii de grlebilir. Plazma renin aktivitesi, renovaskler hastalklarda yksektir; dk dzeylerde bulunmas ise mineralokortikoid artna bal hipertansiyonu akla getirmelidir. Minerolokortikoidlerin artt durumlarda serum potasyum dzeyi de dktr. lk basamak incelemeleri sonucunda, renal parenkim hastal dnlrse glomerlonefritler, bbrein kistik veya displastik hastalklar ve piyelonefrit arasnda ayrca tan yaplmas gerekir. Renovaskler hipertansiyonunun aratrlmasnda renal arter anjiyografisi en gvenilir ve ayrntl bilgi veren yntemdir. Tmr phesinde bilgisayarl tomografi yaplmaldr. Feokromositoma ve nroblastom, iyot 131- metaiyodabenzilguanidin (MIBG) sintigrafisi ile ortaya karlabilir. Bu tmrlerde plazma katekolamin dzeyleri de yksek bulunabilir.
55

SEVER, L

Hipertansiyonu aklayacak bir neden bulunmazsa esansiyel hipertansiyon dnlmelidir. Esansiyel hipertansiyona daha sk olarak adolesan andaki iman ocuklarda rastlanr ve kan basnc hafif derecede yksektir. Kk ocuklardaki ciddi hipertansiyonun hemen daima bir nedene bal olduu unutulmamaladr. Kronik hipertansiyon dnlen ocuklarda hedef organ hasarn ortaya karmak iin retina damarlar ynnden gz dibi muayenesi ve arteriyel hipertansiyona ikincil kardiyak bozukluklar deerlendirebilmek zere telegrafi, elektrokardiografi ve gerekirse ekokardiyografi yaplmas gerekir. zellikle retina arterlerinde ortaya kan deiiklikler kan basncnn ne sredir yksek olduu ve bu yksekliin derecesi hakknda fikir verebilir. Tedavi Akut durumlarda hipertansif ensefalopatinin, kronik seyirli hastalklarda ise kalp, damar ve bbrek hasarnn nlenmesi asndan, hipertansiyonun tedavisi arttr. ocuklarn nnde daha uzun sreli bir yaam beklentisi olduu iin hipertansiyonun tedavisi yallara gre daha da nem kazanr. Antihipertansif droglar etki mekanizmalarna gre gruplandrlr. ocuklarda hipertansiyon tedavisinde uygulanan ila gruplar erikinlerde kullanlanlar gibidir. Ancak son yllarda gelitirilen baz droglar iin, ocuklardaki gvenilirlik ve doz belirlenmemi olduundan bunlarn yerine ayn grupta yer alan daha eski ajanlar kullanlmaktadr. Hipertansiyon tedavisine genellikle tek bir ilala balanr. Kan basnc kontrol altna alnamazsa, tedaviye ikinci ve gerekirse nc, hatta drdnc bir ajan eklenir. Birden fazla drog kullanldnda, bunlarn etki mekanizmalar birbirinden farkl olmaldr. la seiminde hipertansiyonun derecesi ve etyopatogenezi, preparatlarn yan etkileri, kullanm kolayl ve fiyat dikkate alnmaldr. ocuklardaki ciddi sekonder hipertansiyonun kontrol altna alnmas, erikindeki esansiyel hipertansiyona gre daha zordur ve ou defa birden ok antihipertansif ajann birarada kullanmn gerektirir. Tmr saptanmas durumunda, tmrn cerrahi olarak kartlmas hipertansiyonu ortadan kaldrr. Renovaskler hipertansiyonun tedavisinde anjiyoplasti (cerrahi veya transluminal balon anjiyoplasti) yaplr. Bu hastalar anjiyoplastiden sonra da hipertansiyon ynnden izlenmelidir, nk nadir olmayarak yeniden stenoz ortaya kabilir. Tek tarafl patolojiye (tek tarafl reflnefropatisi veya hipoplazi gibi) bal hiperreninemik hipertansiyon, ar renin salglayan bbrein karlmas ile nlenebilir. Ancak bu durumda, nefrektomi giriiminden nce, hipertansiyonun tek bbrekten kay56

OCUKLARDA HPERTANSYON

naklandndan emin olunmaldr. Bunun iin, vena kava inferiorun distalinden ve her iki bbrek veninden ayr ayr kan rnekleri alnarak plazma renin aktivitesi llmelidir. Salam bbrein venindeki plazma renin aktivitesi vena kava inferiordaki aktiviteye eitse ve hasta bbrek venindeki aktivite de vena kava inferiordaki aktivitenin 1.5 katna eit ya da daha yksekse hastann nefrektomiden yararlanaca sylenebilir. Aksi halde nefrektomiden sonra da kan basncnn yksek kalmas olasdr. Hipertansiyona bal ensefalopati belirtileri varsa kan basncnn hzla drlmesi gerekir. Antihipertansif tedavi yannda, tablonun arlk derecesine gre, destek tedavisi ve antikonvlzif tedavi de gerekebilir.
KAYNAKLAR
1. 2. 3. 4. Kher KK. Hypertension. Kher KK, Makker SP (eds). Clinical Pediatric Nephrology. New York; Mc Graw-Hill, 1992, S:323398 Lieberman E. Pediatric hypertension. Massry SG, Glassock RJ (eds). Textbook of Nephrology. Baltimore; Wiliams and Wilkins, 1995, S:1235-1241 Seikaly MG, Arant BS: Hypertension. Barakat AY (ed). Renal Disease in Children. New York: Springer-Verlag, 1990, S:312-328. Task Force on Blood Pressure Control in Children: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children1987. Pediatrics 79:1-25, 1987.

57