31.01.

2008

TANI

ANTTROD TEDAV
Dr. Yaln BAARAN Dr. mit CNTOSUN Dr. Bayram KO

Sebep
Graves Hastal

Sklk ve Etyoloji
%80, TSH stmlan antikorlar

Tan
Klinik inceleme (zellikle oftalmopati ?) Tiroid otoantikorlar Tiroid sintigrafisi Klinik inceleme Tiroid sintigrafisi Klinik inceleme Tiroid sintigrafisi ESR TSH ve TH art Hipofizer grntleme Klinik inceleme Klinik inceleme Tiroid otoantikorlarnn saptanmamas Gebelik Pelvik grntleme Klinik inceleme Tiroid sintigrafisi Pelvik grntleme Klinik inceleme Aile hikayesi Hipofizer grntleme

Toksik nodl veya TMNG Tiroiditler

%15, TSH reseptrn veya Gsa proteinini aktive eden mutasyonlar Otoimmn, viral veya ilaca bal (amiodarone) < %1 Deiken, ar TH kullanm Nadir, artm HCG

Medikal tedavi RA tedavisi Cerrahi tedavi

TSH sekrete eden tmr Ekzojen TH kullanm Hiperemezis, gravidarum ve koryokarsinoma Struma ovarii

Nadir, ektopik ovaryan tiroid dokusu Nadir, THlarna hipofizer rezistans

TH rezistans

B-BLOKERLER

Medikal tedavi

Propranolol (Dideral 40 mg tb) Atenolol (Nortan 50-100 mg tb, Tensinor 50-100 mg tb) Metoprolol (Beloc-Zok 25-50-100 mg tb, Lopresor 100 mg tb, Problok 100 mg tb) Sotalol (Darob 80 mg tb, Sotarit 160 mg tb, Talozin 80-160 mg tb) Nadolol

31.01.2008

HANGISINI TERCIH EDELIM ? TIYONAMIDLER

Carbimazole Methimazole (Thyromazol 5 mg tb) Propylthiouracil (Propycil 50 mg tb) Etki sresi Yant Toksisite Uyum RA zerine etkileri PTU Ksa Yava Yaygn Kt Azaltyor Methimazole Uzun Hzl Nadir yi Etkisi yok

PTU BALANGI VE IDAME DOZU ? HANGISINI TERCIH EDELIM ?

Balang dozu: Hafif hipertiroidide 300-450 mg/gn Ciddi hipertiroidide 600-1200 mg/gn dame dozu: 100-150 mg/gn

RENAL YETMEZLIKTE
GFR 10-50 ml/dk GFR < 10 ml/dk

DOZU

: %75 / normal doz : %50 / normal doz

Shiroozu, A. et al, J Clin Endocrinol Metab 1986; 63:125.

METIMAZOLE BALANGI VE IDAME DOZU ?

Balang dozu: Hafif hipertiroidide 10-15 mg/gn Ciddi hipertiroidide 30 mg/gn dame dozu: 5-15 mg/gn

NE EKILDE

VERELIM

GS yan etkilerinden kanmak amacyla blnm dozlarda Tolere edilebiliyorsa gnlk tek doz eklinde devam (methimazole) ( )

RENAL YETMEZLIKTE
Ayn

DOZU

AMACI

GRAVESTE ?

THIONAMIDE TEDAVISININ

3-8 hafta iinde hastay tiroid hale getirmek

31.01.2008

HANGISINI VERELIM

GEBELIKTE / EMZIREN ?

BAYANLARDA

GEBELIKTE

HANGI DOZDA VERELIM

PTU plazma proteinlerine daha fazla balanmakta (plazentadan geii / ste geii (p g g daha az) Methimazole konjenital anomalilere neden olabilmekte ve 1. trimesterde KE (aplasia cutis, koanal-zefageal atrezi, fasiyal dismorfizm)

Hipertiroidiyi nleyen en dk doz (tT4 : ortast snr / normal)

GEBELIKTE

MAKSIMUM DOZ

PTU > 600 mg/gn; Methimazole > 40 mg/gn ise tiroidektomi

KIMLERDE DAHA SIK REMISYON BEKLERIZ ? TAKIPTE NELERE

DIKKAT EDELIM

4-6 haftalk intervallerle TFTleri, KFTleri ve TK saym

TFTLERDEN

HANGISI

/ HANGILERI ?

TSH dzeyleri balangta deimez T3 ve T4e birlikte baklmal

TSH-R antikorlarnn negatif olmas Tedavi srasnda TSH-R antikorlarnn kaybolmas Bayan cinsiyet Hafif hipertiroidi / kk guatrl veya tedavi srasnda guatrn klmesi > 40 ya Yksek anti-TPO dzeyleri Tedavinin sresi Sigarann kesilmesi

KIMLERDE DAHA SIK RELAPS

BEKLERIZ

?
NE ZAMAN RELAPS BEKLENIR

Dk TSH dzeyleri TRHya TSH yantszl Yksek serum TSH-R antikorlar Yksek T3/T4 oran Ekzojen TH kullanm srasnda yksek RAIU ve yksek TG dzeyleri Yksek Ig-E dzeyleri Tiroid USde hipoekojenite / RDUSde inferior tiroid arterde kan akm

Tedavi kesildikten ortalama 3 6 ay sonra (10 gn 1-2 yl)

TEDAVI SONRASI TAKIP ?

Balangta 2-3 haftalk intervallerle TFTleri Sonrasnda 6 ayda bir

31.01.2008

TEDAVIYE NE KADAR
12-18 ay

DEVAM EDELIM

T4 VEYA T3 KULLANIMI
Hayr

REMISYON

ORANINI ARTTIRIYOR MU

YKSEK DOZ REMISYON ARTIRIYOR MU ?

ANSINI

Muhtemelen hayr Tedavinin sresi remisyon ile ilikili Yksek doz hzl kontrol ile ilikili

REMISYON NCEDEN EDILEBILIR MI ?

Ekstrem vakalarda evet

TAHMIN

KOMPLIKASYONLAR ?
PTU
Kardiyovaskler SSS Dermatolojik Endokrin Gastrointestinal Hematolojk Hepatik Nromuskler Renal Dier
ANCA pozitif vasklit, kutanz vasklit, dem, lkositoklastik vasklit Sersemlik, uyuuklk, ila atei, ate, ba ars, nrit, vertigo Alopesi, eritema nodozum, eksfoliyatif dermatit, kant, cilt dkntleri, rtiker Guatr, tkrk bezlerinde ime, kilo alm Konstipasyon, tat duyusunda kayp, bulant, karn ars, kusma Agranlositoz, aplastik anemi, kanama, lkopeni, trombositopeni Kolestatik sarlk, hepatit Artralji, parastezi ABY, glomerlonefrit, nefrit Alveoler hemoraji, interstisyel pnmoni, SLE benzeri sendrom

Methimazole
dem Ba ars, vertigo, uyuukluk, depresyon Cilt dkntleri, rtiker, kant, eritema nodozum, cilt pigmentasyonu, eksfoliyatif dermatit, alopesi Guatr Bulant, kusma, karn ars, anormal tat duyusu, konstipasyon, kilo alm, tkrk bezlerinde ime Lkopeni, agranlositoz, ntropeni, trombositopeni, aplastik anemi, hipoprotrombinemi Kolestatik sarlk, sarlk, hepatit Artralji, parastezi Nefrotik sendrom SLE benzeri sendrom

GRAVES

OFTALMOPATISINDE TEDAVI

Tm hatalarda: Hastay tiroid hale getirmek Sigarann kesilmesi, suni gz yalar, kornea koruyucu kremler, gne gzlkleri Hafif oftalmopatide: Bekle ve gr Dk doz steroid Orta-ar oftalmopatide: Aktif dnemde yksek doz steroid +/- orbital nlama Aktif olmayan dnemde orbital dekompresyon

SUBKLINIK HIPERTIROIDIDE

TEDAVI

Asemptomatik hastalarda (TSH > 0.1 U/mL): Takip Hipertiroidi semptomlar, AF, aklanamayan kilo kayb osteopeni osteoporoz MNG olan kayb, osteopeni-osteoporoz, MNG hastalarda (TSH < 0.01 U/mL): 1. Antitiroid ajanlar (Methimazole : 5-10 mg/gn, PTU : 50-100 mg/gn) 2. I-131 tedavisi

RA tedavisi

31.01.2008

RAI TEDAVISININ

AMACI

HANGI DOZLARDA VERELIM ?

Methimazole : 30 mg/gn (3 eit dozda) B-blokerler : Nabz 50-70 atm/dk olacak dozda Astmatik veya KOAHl hastalarda KKBleri

Hastay hzl bir ekilde hipotiroid hale getirmek ve sonrasnda hayat boyu T4 replasman tedavisi

RAI NCESI ANTITIROID

TEDAVI

Tm hastalar Methimazole ile tedavi edilmeli, kontrendike ise PTU (tedavi edilmeyen hastalarda-131 sonras tiroid frtnas geliebilir) Tm hastalara kontrendike deilse B-bloker verilmeli

METHIMAZOLE NE ZAMAN KESILMELI ?

En az 2 hafta devam etmeli ve I-131 tedavisinden 3-5 gn nce kesilmeli

BESLENME ?
RA tedavisinden nce diyet rnleri, iyotlu tuzlar, balk ve yumurta yememeleri konusunda hastalar uyarlmal RA ncesi 4 saat, sonras 2 saat sreyle yemek yenmemeli Sv gdalar alnabilir (st hari)

I-131 DOZU ?
Semptomlarn ciddiyetine ve tiroid bezinin byklne gre 10 veya 15 mCi

I-131 + ANTITIROID

ILA

RA sonras hipotiroidi geliene kadar medikal tedaviye devam edilmeli (ortalama 2-3 ay) B-blokerler devam edilmeli

I-131 SONRASI NERILER ?

Bolca sv alm nerilmeli Tkrk bezlerinde tutulumu azaltmak amacyla limon ieren ekerlemeler kullanlmal I-131 tedavisi sonras ekzoftalmus geliebilecei / ktleebilecei hastaya anlatlmal

I-131 SONRASI KONTRASEPSIYON ?

I-131 sonras 4 ay sreyle gebelikten korunulmal

TAKIP ?
2-4 haftalk aralklarla klinik takip 3 ay sonra TFTleri (sT4 veya tT4)

EMZIREN BAYANLARDA

NERILER

I-131 tedavisnden 3-4 hafta nce emzirme kesilmeli

31.01.2008

3 AY SONRA ?
Hipotiroidi (dk sT4): T4 replasman tedavisi tiroidi (normal sT4): 3 ay sonra kontrol Baarsz tedavi (sT4 dzeyleri tedavi ncesi dzeyleri ile ayn): 2. soz I-131 Yava cevap (sT4 dzeyleri tedavi ncesi dzeylerinden dk ancak normalin zerinde): 3 ay sonra kontrol

KINCI I-131

DOZU

kinci doz ilkinden fazla olmal

TEDAVI

KINCI I-131 ?
Endike deil

DOZU NCESI ANTITIROID

KIMLERI OPERE EDELIM ?

Mutlak endikasyon Relatif endikasyon
Ciddi Graves oftalmopatisi Kontrol edilemeyen Graves hastal Tedavinin 6-12 aynda gebelik dnen hastalar Dzenli takip etme imkan olmayan hastalar RA yetersiz olan hastalar pheli veya malign nodl Komorbidite (hiperparatiroidi) Gebelik veya laktasyon < 16 ya Antitiroid ilalara intolerans Byk kompressif/obstrktif guatr

Cerrahi tedavi

Grodski S et al., Thyroid 2007;17(2):158

KOMLIKASYONLAR ?
Vokal kord paralizisi (%3) Uzam postoperatif hipokalsemi (%3) p p p ( ) Kalc hipoparatiroidi (%1) Rekrren hipertiroidi (%2)

TOKSIK MULTINODULER GUATR

Medikal tedavi (antitiroid ila kesilince rekrrens) RA tedavisi (ilk tercih rekrrens %20) 1. doz: guatr kkse15 mCi, bykse 20 mCi 2. doz: srasyla 20 ve 25 mCi Cerrahi tedavi (kesin tedavi)

Grodski S et al., Thyroid 2007;17(2):158

31.01.2008

SOLITARY TOXIC NODULE

Medikal tedavi (antitiroid ila kesilince rekrrens) RA tedavisi (ilk tercih rekrrens %20) Tiroid dokusunu t Ti id d k tamamen sprese eden d otonom toksik nodl: 25 mCi Tiroid dokusunu ksmen sprese eden otonom toksik nodl: 15 mCi Cerrahi tedavi (kesin tedavi)

OLGU - 1

Grodski S et al., Thyroid 2007;17(2):158

FIZIK MUAYENE ANAMNEZ

30 yanda bayan hasta 1-2 aydr giderek artan arpnt, nefes darl, halsizlik 15 gn nce digital + diretik (KKY ?) 1-2 gndr uur bulankl, ate 2 ayda 30 kg kayb Konfze, dispneik, terli Ate: 38.7C Nabz: 160 /dk, aritmik S3 (+) Tiroid diffz bym (tril + frm) HMG (kot altnda 3 cm palpabl) Pretibial dem (++)

LABORATUAR
Tam kan: ? Rutin biyokimya: ? EKG: Yksek ventrikl cevapl AF

TIROID KRIZI NASIL GELIIR ?

Depolanan T4 ve T3n kana ani salnmas (TH dzeyleri hipertiroid hastalardan farkl deil) Plazma proteinlerine THlarnn balanmasnda TH larnn bozukluk ? KA balanma yerlerinin artmas ve buna bal kalp ve sinir sisteminde duyarllk

KOLAYLATIRICI

NEDENLER

Tiroid ameliyat sonras RA sonras la tedavisinin kesilmesi Tiroid d ameliyatlar, anestezi, enfeksiyon, emosyonel stres, ishal, MI, gebelik, doum, travma, dehidratasyon, pulmoner emboli, DKA, SVO, radyolojik inceleme, iyot, ekzojen TH, periyodik paralizi ataklar, hipoglisemi

31.01.2008

NASIL TEDAVI
PTU Methimazole

EDELIM

NASIL TEDAVI

EDELIM

TH sentezinin inhibe edilmesi

Hipertiroidinin periferik bulgularnn engellenmesi

TH salnmnn inhibe edilmesi

yot ot yotlu kontrast maddeler Lityum

B-bloker Kortikosteroid

Genel durumun dzeltilmesi

Steroid verilmesi Atein drlmesi Sv ve elektrolit tedavisi Beslenmenin salanmas Sedasyonun salanmas

THlarnn dolamdan temizlenmesi

Periton diyalizi Plazmaferez

Kolaylatrc nedenin tedavi edilmesi

PROGNOZ ?
Antitiroid ila + yot + KSin birlikte kullanlmas KS in 24-48 saat iinde tabloyu dzeltir

OLGU - 2

59 yanda bayan hasta 1998de nodler guatr (L-thyroxine) Mays 2005te tirotoksikozis semptomlar (s intolerans, kilo kayb, yorgunluk, arpnt, hiperfaji) hiperfaji ) L-thyroxine kesilmesine ramen hipertiroidi Methimazole (2 hafta sreyle 30 mg/gn, sonrasnda 15 mg/gn) Austos 2005te totale yakn tiroidektomi + Lthyroxine (150 mgr/gn)

2 ay sonra proptozis, diplopi, gzde ar ve yumuak dokuda ilik Semptomlarda progresif art Methylprednisolone acetate (3 gr/2 hft 4 V M th l d i l t t /2 pulse) ile gz bulgularnda ksmi iyileme Hasta tiroid (L-thyroxine)

31.01.2008

Tiroid USG: Tiroid dokusu saptanmad Oftalmolojik inceleme: Belirgin proptozis, gz p kapaklarnda hareket kstll, diplopi, sol gzde ksmi grme kayb,gz kapaklarnda kzarklk ve ilik, konjonktival dem ve hiperemi

Grme alan incelemesi: Sol gzde periferal defekt Orbital BT: belirgin proptozis, proptozis gz kaslarnda dem ve sol gzde optik sinir bass

TANI ?
Graves oftalmopatisi + optik nropati

V STEROID TEDAVISINDEN 1 AY SONRA

Sol gzdeki grme kayb dzeldi Grme alan incelemesi normal olarak deerlendirildi Oftalmolojik incelemede ksmi iyileme saptand

TEDAVI ?
Sigarann kesilmesi g 1 gr/gn methylprednisolone acetate (3 gn sreyle) 1 gr/hft (ilk hafta) + 7.5 mg/hft (8 hafta) pulse steroid lk 2 hafta orbital nlama (her gze 10 Gy) 40 mg/gn PO prednisone (2 ay sreyle tedricen azaltlarak)

ELEKTIF ARTLARDA
Orbital dekompresyon ve rehabilitif cerrahi

POSTOPERATIF

DNEMDE

Dzenli TFT ve oftalmolojik takip