Okul Sağlığı Kitabı

T.C.
SALIK BAKANLII
SALIK HZMETLERNDE
OKUL SALII KTABI
ISBN Salk Bakanl Yayn Numaras HM Yayn No
: 978-975-590-236-4 : 719 : SB-HM-2007-17
Bu yaynn tm haklar T.C. Salk Bakanl Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrlne aittir. Kaynak gsterilmeksizin alnt yaplamaz. Alnt yapldnda kaynak gsterimi SB, RSHMB, Hfzsshha Mektebi Mdrl, yayn no ve tarihi eklinde olmaldr. 5846 sayl yasa gerei Mektep Mdrlnn onay olmakszn tamamen veya ksmen oaltlamaz.
Basm Tarihi : Mays 2008
Tasarm & Bask: Ycel Ofset Matbaaclk Turizm Sanayi Tic. Ltd. ti. Kazm Karabekir Cad. Kltr ars No: 7/12 06060 Ulus - ANKARA Tel : (312) 34231 11-12 - 341 95 96 - 384 64 26 Fax : (312) 341 87 50 e-mail : yucelofsetank@superonline.com
ii
T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab T.C. Salk Bakanl Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Hfzsshha Mektebi Mdrl
T.C. SALIK BAKANLII SALIK HZMETLERNDE OKUL SALII KTABI
EDTRLER Prof.Dr. Hilal ZCEBE Prof.Dr. Betl ULUKOL Dr. Salih MOLLAHALLOLU Uzm.Dr. Nazan YARDIM Dr. Feray KARAMAN
YAYIN KURULU Prof.Dr. Nihat TOSUN Uzm.Dr. Turan BUZGAN Dr. nal HLR Dr. Hakk GRSZ Dr. Zekiye PL Zeki KADI
Ankara, TRKYE Mays, 2008

iii
PROJE DANIMA GRUBU Prof. Dr. Hilal ZCEBE Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Betl ULUKOL Ankara niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Sosyal Pediatri Bilim Dal ANKARA Prof. Dr. Hikmet PEKCAN Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA
PROJE TEKNK ALIMA GRUBU Uzm. Dr. Nazan YARDIM Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl ANKARA Dr. Feray KARAMAN Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl ANKARA Dr. Zekiye PL Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl ANKARA Dr. Berrak BORA BAARA Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl ANKARA Uzm. Dr. Nilgn AYLAN Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl ANKARA
iv
PROJE ALIMA GRUBU

Prof. Dr. M. Umut AKYOL Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Kulak Burun Boaz Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Ufuk BEYAZOVA Gazi niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Fulya DKMEC Ankara niversitesi Tp Fakltesi Kadn Hastalklar ve Doum Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Emin ERGEN Ankara niversitesi Tp Fakltesi Spor Hekimlii Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Nevin ERGUN Hacettepe niversitesi Salk Bilimleri Fakltesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Blm ANKARA Prof. Dr. Aysun DL Ankara niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Emine Z. KILI Ankara niversitesi Tp Fakltesi ocuk Ruh Sal ve Hastalklar Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Glmser KUBLAY Hacettepe niversitesi Salk Bilimleri Fakltesi Hemirelik Blm ANKARA Prof. Dr. Hilal ZCEBE Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Ferhunde KTEM Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi ocuk Ruh Sal ve Hastalklar Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Elif N. ZMERT Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Sosyal Pediatri Bilim Dal ANKARA Prof. Dr. Glden PEKCAN Hacettepe niversitesi Salk Bilimleri Fakltesi Beslenme ve Diyetetik Blm ANKARA Prof. Dr. Hikmet PEKCAN Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Blent E. EKEREL Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Betl ULUKOL Ankara niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Sosyal Pediatri Bilim Dal ANKARA Prof. Dr. Songl YALIN Hacettepe niversitesi Salk Bilimleri Enstits Sosyal Pediatri Anabilim Dal ANKARA Do. Dr. Pelin ADIYAMAN Ankara niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Endokrinoloji Bilim Dal ANKARA Do. Dr. Dilek ASLAN Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA Do. Dr. Orhan DERMAN Hacettepe niversitesi Tp Fak. ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Adolesan Bilim Dal ANKARA Do. Dr. Selmin KARADEMR Dr. Sami Ulus ocuk Sal ve Hastalklar Eitim ve Aratrma Hastanesi ocuk Kardiyolojisi ANKARA Do. Dr. Berna PEHLVANTRK Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi ocuk Ruh Sal ve Hastalklar Anabilim Dal ANKARA Do. Dr. Birgl PYAL Ankara niversitesi Salk Bilimleri Fakltesi ANKARA Do. Dr. Figen AHN Gazi niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Sosyal Pediatri Bilim Dal ANKARA Do. Dr. Tlin TANER Hacettepe niversitesi Di Hekimlii Fakltesi Ortodonti Anabilim Dal ANKARA
PROJE ALIMA GRUBU

Do. Dr. Meryem TEKEK Hacettepe niversitesi Di Hekimlii Fakltesi Pedodonti Anabilim Dal ANKARA Do. Dr. Blent LKAR Ankara niversitesi Tp Fakltesi Spor Hekimlii Anabilim Dal ANKARA Do. Dr. Songl ACAR VAZOLU Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA Do. Dr. Dilek YALNIZOLU Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Pediatrik Nroloji Bilim Dal ANKARA Do. Dr. Gonca YILMAZ Keiren Eitim ve Aratrma Hastanesi ocuk Sal ve Hastalklar Klinik efi ANKARA Yrd. Do. Dr. Ahmet ATA Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Kulak Burun Boaz Anabilim Dal Odyoloji ve Konuma Bozukluklar Klinii ANKARA Yrd. Do. Dr. A. Glsen CEYHUN Ankara niversitesi Tp Fakltesi Aile Hekimlii Anabilim Dal ANKARA Yrd. Do. Dr. Nket PAKSOY ERBAYDAR Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA Yrd. Do. Dr. Esra ZCEBE Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Kulak Burun Boaz Anabilim Dal Odyoloji ve Konuma Bozukluklar nitesi ANKARA r. Gr. Dr. Sema ATTLA Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA r. Gr. Dr. Aysu DUYAN AMURDAN Gazi niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Sosyal Pediatri Bilim Dal ANKARA r.Gr.Dr. G.Aydan GEN Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Kulak Burun Boaz Anabilim Dal Odyoloji nitesi ANKARA r. Gr. Dr. Nilfer ZAYDIN Marmara niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal STANBUL Uzm. Dr. Hlya ALTINYOLLAR Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Salk Ocaklar Programlama ube Mdrl ANKARA Uzm. Dr. Haluk ALAYANER MEF Okullar STANBUL Uzm. Dr. Nilgn AYLAN Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl ANKARA Uzm. Dr. Vural DRMEE Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl ANKARA Uzm. Dr. Gne GR Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi 1.Dermatoloji Klinii ANKARA Uzm. Dr. Nkhet TEN Sami Ulus ocuk Sal ve Hastalklar Eitim ve Aratrma Hastanesi Psikiyatri Klinii ANKARA Uzm. Dr. Z. Birsin ZAKAR Ankara niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Nefroloji Bilim Dal ANKARA Uzm. Dr. Belgin ZHAN Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl ANKARA Uzm. Dr. Banu ZMEN stanbul niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal Enstits STANBUL Uzm. Dr. Filiz MEK Ankara niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Sosyal Pediatri Bilim Dal ANKARA Uzm. Dr. Esin TEMEL Salk Bakanl Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrl ocuk ve Ergen Sal Dairesi Bakanl ANKARA Uzm. Dr. Nilgn VATANDA Bakent niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Sosyal Pediatri Bilim Dal ANKARA
vi
PROJE ALIMA GRUBU

Uzm. Dr. Nazan YARDIM Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl ANKARA Ara. Gr. Dr. Gledal BOZTA Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA Ara. Gr. Dr. Fehminaz TEMEL Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA Dr. Halil AKCENGZ Ankara l Salk Mdrl Ergazi Mehmet Gzg Salk Oca ANKARA Dr. Muammer ARDI Ankara l Salk Mdrl evkat Salk Oca ANKARA Dr. Hatice AYAZ Ankara l Salk Mdrl Ergazi Mehmet Gzg Salk Oca ANKARA Dr. Berrak BORA BAARA Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl ANKARA Dr. Fatih BATTALOLU Ankara l Salk Mdrl Batkent 1 Nolu Salk Oca ANKARA Dr. Yldrm CESARETL Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Zehir Aratrmalar Mdrl Zehir Danma Merkezi ANKARA Dr. Doan CEYHAN Anttepe Jandarma Dispanseri ANKARA Dr. Zekiye PL Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl ANKARA Dr. Belgin EMNOLU Ankara l Salk Mdrl Uyan Salk Oca ANKARA Dr. Toker ERGDER Dnya Salk rgt Trkiye Ofisi ANKARA Dr. Sema KARA Ankara l Salk Mdrl Keiren Kalaba Salk Oca ANKARA Dr. Feray KARAMAN Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl ANKARA Dr. Levent KOAR TED Ankara Koleji Vakf ANKARA Dr. Nezihe OKUTAN Ankara l Salk Mdrl 19 Mays Salk Oca Dr. Vildan SEYREK 9 Nolu ASAP Merkezi ANKARA Dr. S. Hatice TURAN 9 Nolu ASAP Eitim Merkezi ANKARA Dr. mer VAROL Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl ANKARA Dr. Berna YILDIZ Sosyal Hizmetler ve ocuk Esirgeme Kurumu Saray Bakm ve Rehabilitasyon Merkezi ANKARA Dr. Canan YILMAZ Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Bulac ve Salgn Hastalklar Daire Bakanl ANKARA Tbbi Teknolog Nevin OBANOLU Salk Bakanl Salk Eitimi Genel Mdrl ANKARA Uzm. Diyetisyen Arzum EK Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Salk Ocaklar Daire Bakanl ANKARA Tbbi Teknolog Glay KARAODUL Salk Bakanl Salk Eitimi Genel Mdrl ANKARA Uzm. Odyolog Mavi KAYIKI Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Kulak Burun Boaz Anabilim Dal Odyoloji ve Konuma Bozukluklar nitesi ANKARA Sos. Hizm. Uzm. Figen PASLI Gazi niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Sosyal Pediatri Bilim Dal ANKARA Hem. Serap TAKAYA Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl Hfzsshha Mektebi Mdrl ANKARA Uzm. Psikolog Suphi TUN Dr. Zekai Tahir Burak Kadn Sal ve Hastalklar Genlik Danma Merkezi ANKARA
vii
PROJE 1. DEERLENDRME KURULU

Prof. Dr. Seval AKGN Bakent niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Semra ATALAY Ankara niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Kardiyoloji Bilim Dal ANKARA Prof. Dr. Erol BELGN Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Kulak Burun Boaz Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Nazmi BLR Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Rveyde BUNDAK Pediatrik Endokrinoloji ve Oksoloji Dernei STANBUL Prof. Dr. Selda Hzel BLBL Krkkale niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal KIRIKKALE Prof. Dr. Glhis DEDA Ankara niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Nroloji Bilim Dal ANKARA Prof. Dr. Sevgi BAKAN GLNAR Ankara niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Sosyal Pediatri Bilim Dal. ANKARA Prof. Dr. Metin KARABCOLU stanbul niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Pediatrik Acil Bilim Dal. STANBUL Prof. Dr. Efser KERMOLU Ankara niversitesi Tp Fakltesi ocuk Ruh Sal ve Hastalklar Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Nihal KUNDAKI Ankara niversitesi Tp Fakltesi Dermatoloji Anabilim Dal ANKARA Do. Dr. Pelin KOYT MTAK Ankara niversitesi Tp Fakltesi Dermatoloji Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Sevin ERGN ZDENZ Halk Sal Uzman ocuk Sal ve Hastalklar Uzman STANBUL Prof. Dr. evkat Bahar ZVARI Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA Prof. Dr. Blbin SUCUOLU Ankara niversitesi Eitim Bilimleri Fakltesi ANKARA Prof. Dr. Ayegl TOKATLI Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Beslenme ve Metabolizma Bilim Dal ANKARA Prof. Dr. Bihter YAZICIOLU Di Hekimi Halk Sal Uzman ANKARA Do .Dr. Mjgan ALKAFOLU stanbul niversitesi Cerrahpaa Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Adolesan Bilim Dal STANBUL Do . Dr. Adem AYDIN 9 Eyll niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Sosyal Pediatri Bilim Dal ZMR Do. Dr. Banu AKIR Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ANKARA Do. Dr. Nesrin DLBAZ Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Psikiyatri Klinii ANKARA Yrd. Do. Dr. Trkan GNAY 9 Eyll niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ZMR Uzm. Dr. Cengiz KARA Dr. Sami Ulus ocuk Hastanesi ANKARA Uzm. Dr. Bige SURLU Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl evre Sal Daire Bakanl ANKARA
viii

Dr. Derya BAYTOK Bar Sitesi Salk Oca ANKARA Dr. Fatih CIRIK Kanuni Salk Oca ANKARA Dr. Muhittin DEMRKASIMOLU 112 Acil Salk Hizmetleri ANKARA Dr. Fercem ERBAY ER/PA Hemodiyaliz Merkezi MULA Dr. lknur EKNCOLU 19 Mays Salk Oca ANKARA Dr. Yurdum KARABACAK Salk Bakanl Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrl ANKARA Dr. Eda KKSAL Hacettepe niversitesi Salk Teknolojisi Yksek Okulu Beslenme ve Diyetetik Blm ANKARA Dr. brahim KUMA Perembe 2 Nolu Salk Oca ORDU Dr. zge KKERDNMEZ Hacettepe niversitesi Salk Teknolojisi Yksek Okulu Beslenme ve Diyetetik Blm ANKARA Dr.Ali ZTA Bademlik Salk Oca ANKARA Dr. Esin ENER Nurullah Baldkt Salk Oca STANBUL Dr. MehmetAli TORUNOLU Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Bul. Salg. Hst. ube Mdr V. ANKARA Dr. Nuran TLELOLU Altnda Salk Grup Bakanl 4 No lu Salk Oca ANKARA Dt. Ahmet AHN ZDEMR uhut Devlet Hastanesi AFYON Uzm. Dyt. Arzum EK Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl ANKARA Nihal LDE Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Ruh Sal Daire Bakanl ANKARA
ix

Prof.Dr.Serpil UUR BAYSAL stanbul niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal Enstits Beslenme ve Metab. Bilim Dal STANBUL Prof.Dr.Mnevver BERTAN Uluslararas ocuk Merkezi ANKARA Prof.Dr.Ufuk BEYAZOVA Gazi niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal ANKARA Prof.Dr.Ayen BULUT stanbul niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal Enstits Aile Sal Anabilim Dal STANBUL Prof.Dr.Glbin GKAY stanbul niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal Enstits Sosyal Pediatri Anabilim Dal STANBUL Prof.Dr.Olcay NEYZ stanbul niversitesi Tp Fakltesi Grson ocuk Sal Vakf STANBUL Prof.Dr.Nedret UZEL stanbul niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal Enstits Acil Pediatri Anabilim Dal STANBUL Prof.Dr.Kadriye YURDAKK Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Sosyal Pediatri Bilim Dal ANKARA
NSZ
Deerli Meslektalarm; Salk Bakanlnn amac, salk hizmetlerinin yurdun her kesinde, toplumun btn kesimleri iin eriilebilir, etkili, verimli nitelikli ve srdrlebilir olmasn salamaktr. Hkmetimizce bu amac gerekletirmek maksadyla 2003 ylndan bu yana Salkta Dnm Program yrtlmektedir. Salkta Dnm Programnn hedefleri arasnda temel salk hizmetlerinin glendirilmesi ve salk insan gcnn bilgi ve beceri ile donatlmas nemli bir yer tutmaktadr. Bakanlmz tp ve ilikili dier sahalardaki bilimsel gelimelerin salk insan gcmze aktarlarak hizmet kalitesinin gelitirilmesine byk nem vermektedir. El kitaplar, rehberler ve dier yaynlar yannda uzaktan eitim gibi biliim aralarn da kullanarak, hizmet ii eitimler yoluyla salk alanlarnn bilgi ve becerilerinin artrlmasn ada salk hizmeti sunmann gerei sayyoruz. lk ve orta renim anda 16 milyonu akn rencimiz bulunmaktadr ve bu ya grubu salk asndan zel ilgi gerektirmektedir. Bu kitlenin salnn korunmas ve gelitirilmesi iin tbbi bilgi ve yeniliklerin derlenip szlerek bir kitapta toplanmas nemli bir admdr. Okul sal ile ilgilenenler iin bavuru kitab niteliinde, geni hacimli, bilimsel bir kaynak ilk defa yaynlanmaktadr. almann bandan sonuna kadar titizlikle gayret gsteren Bakanlmz merkez ve tara tekiltndan arkadalarma teekkr ve takdirlerimi ifade etmek isterim. Eserin vcuda gelmesinde emekleri bulunan akademisyenlere, uzmanlara, meslek rgt mensuplarna kranlarm sunuyorum. Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitabnn salk alanlarmz ve okul andaki ocuklarmz iin yararl olmasn dilerim.
Uzm. Dr. Orhan Fevzi GMRKOLU Mstear
xi
xii
SUNU Sevgili Meslektalarm, Dnya Salk rgtnn salk tanm yalnzca hastalk ve sakatln olmay deil; fiziksel, ruhsal ve sosyal ynden tam bir iyilik halidir eklindedir. ocukluk, genlik, erikin ve yallk dnemlerinde ok farkl etmenlerin sal etkileyen faktrler olarak ortaya kt bilinmektedir. ocukluk ve genlik dneminin nemli bir blm okullarda gemekte olup, bu dnemde okul sal yaklam benimsenmektedir. Trkiyenin nfusu her ne kadar son yllarda yalanyor olsa da pek ok lke ile kyaslandnda gen nfus oran olduka yksektir. 2000 yl nfus saym verilerine gre lkemizin 5-19 ya nfusu 20 milyonu amaktadr ve bu ya grubu toplam nfusun yaklak yzde 30,7sini oluturmaktadr. Trkiyede okul ncesi hazrlk, ilkretim ve lise dzeyinde 16 milyonu akn renciye 500 binden fazla retmen tarafndan 60 bini aan okulda eitim ve retim hizmeti verilmektedir. Okullardaki renci, retmen ve personel saylar dikkate alnacak olursa, nfusumuzun en az bete biri okullarla dorudan etkileim iindedir. lke Kalknma Planlarnda da nemi vurgulanan 5-19 ya grubunun salk bakm hizmetleri, Trkiyede salk sistemi iinde ncelikli hizmetler grubunda olmasna ramen okul sal balnda yeterince ayrtrlmamtr. Okul sal dnemi uzun bir dnem olup, ocuun yuva yaam, ilkokul dnemi, ortaokul ve lise dnemlerini de iine alan bir dnemdir. Bu da gstermektedir ki, ocukluk dnemi sorunlar, prepubertal dnem sorunlar ve adolesan dnem sorunlar okul sal sorunlaryla i iedir. ok geni bir dnem olan okul dneminde her aamada ocuun karlat risk faktrleri, ocuun geliim dnemlerine ait sorunlar, salk sorunlar ve tm bu sorunlarn zm nerilerinin ele alnmas gerekmektedir. lkemizde, okul a ocuk salna yaklam konusunda birinci basamakta Toplum Sal ve Aile Sal Merkezlerinde alan salk personeli iin rehber kitap ihtiyacna binaen, okul a ocuklarnn byme, gelime ve saln etkileyen faktrlerin tespiti, salklarnn gelitirilmesi, sk grlen hastalklar ve tedavileri konusunda bilgilendirmek ve rehberlik amac ile bu alma planlanmtr. Bilindii zere Bakanlmz daha evvel Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberlerini hazrlam ve birinci basamak alanlarnn kullanmna sunmutur. Bu rehber daha ok hastalklarn tan ve tedavisinde birinci basamak alanlarna rehberlik etmektedir. Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab ise ncelikle koruyucu salk hizmetleri kapsamnda bir alma olacaktr ve hastalklarn nlenmesine ynelik, pratik alma hayatnda sklkla bavurulabilecek bilgileri de iermektedir. Bu kitap, kendi alannda bir ilk olma zelliine sahiptir. lkemizin Avrupa Birlii katlm srecinde bilimsel ve sistematik bir alma olarak okul sal konusunda atlm nemli admlardan biri olacaktr. Titiz bir almann rn olan bu eserin ortaya kmasnda grev alan ve katk salayan Salk Bakanl ilgili birimlerine, konularnda uzman olan hekim ve retim yelerine, birinci basamakta alan hekimlere, meslek rgtlerine ve Mdrlmz alanlarna katklarndan dolay teekkr ederim.
Dr. nal HLR Hfzsshha Mektebi Mdr V.

xiii
xiv
TEEKKR Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitabnn gelitirilmesine ynelik hazrlk almalar Mays 2004 tarihinde Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Halk Sal Anabilim Dal ibirlii ile balamtr. Danman retim yeleri ile beraber alma program belirlenmitir. 03-07 Ekim 2005 tarihleri arasnda, konu ile ilgili retim yeleri, uzman hekimler, sahada alan hekimler ve Bakanlmz birimleri yelerinin katlmyla gerekletirilen bir altay dzenlenmi ve bu altay sonucunda taslak dokman oluturulmutur. Taslak dokman, ilgili konu balklarna gre yine retim yeleri, uzman hekimler, sahada alan hekimlerden oluan yaklak otuz kiilik ikinci danmanlar kuruluna gnderilerek geri bildirimler alnmtr. Alnan geri bildirimler dorultusunda, proje editr retim yeleri tarafndan revize edilmitir. Revizyonu tamamlanan dokman Mdrlmz internet sitesinde yaynlanarak geribildirimlerin elektronik olarak gnderilmesine de olanak salanmtr. Devam edilen srete, 81 il valiliine resmi yaz ile rehberin sahada alan tm birinci basamak hekimlerine duyurularak geribildirim formu aracl ile geribildirimlerinin alnmas talep edilmitir. Trkiyede okul sal alannda alm ve halen almakta olan uzmanlar grubuna danldktan sonra kitabn basm ncesi son hali, verilmitir. Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitabn, ok sayda katlmcnn emei ve uzun bir almann rn olarak siz deerli salk alanlarnn hizmetine sunuyoruz. Amacna ulamas ve yaayan metinler olmas iin, elektronik ortamda http://www.hm.saglik.gov.tr adresinden geri bildirimde bulunarak katk salayabilirsiniz. Kitabmzn yaayan ve gncel bir yol gsterici olmas sizin geri bildirimlerinizle mmkn olacaktr. Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitabn gelitirme almalarnda emei geen herkese teekkr ederiz. Hfzsshha Mektebi Mdrl
xv
xvi
NDEKLER NSZ....................................................................................................................................................... xi SUNU .................................................................................................................................................... xiii TEEKKR ............................................................................................................................................ xv BLM: I - OKUL SALIINA YAKLAIM ................................................................................... 1 1. OKUL SALII HZMETLER . ..................................................................................................... 1 A. Okul ve Okul Salnn Tanm ....................................................................................................... 1 B. Okul Sal Hizmetleri .................................................................................................................... 1 B.1 Okul Sal Hizmetlerinin Amac ve Kapsam ........................................................................1 B.2 Okul Sal Ekibi .................................................................................................................... 6 B.3 Gelitirilen Yeni Okul Sal Yaklamlar.............................................................................. 7 B.3.1 Sal Gelitiren Okullar Program ............................................................................... 7 B.3.2 Gvenli Okullar Program............................................................................................... 7 2. OKUL SALIINDA ZLEME ......................................................................................................... 9 A. Byme ve Gelimenin zlenmesi .................................................................................................... 9 A.1 Byme ..................................................................................................................................... 9 A.2 Gelime ................................................................................................................................... 13 A.2.1 Cinsel Gelime .............................................................................................................. 13 A.2.2 Psikososyal Gelime ..................................................................................................... 16 A.3 Byme ve Gelime le lgili Sk Karlalan Sorunlar ........................................................ 18 A.4 Ergenlik le lgili Sk Karlalan Sorunlar ........................................................................... 22 B. Grme Sal ................................................................................................................................. 23 B.1 Temel Gz Muayenesi ............................................................................................................ 23 B.2 Gz le lgili Sorunlara Genel Yaklam ................................................................................. 24 B.3 Korunma ................................................................................................................................ 25 B.4 Okula Ynelik neriler ......................................................................................................... 25 C. itme Sal ...................................................................................................................................26 C.1 itme Kayb ........................................................................................................................... 26 C.2 letim Tipi itme Kayb Nedenleri ve Yaklamlar ................................................................ 27 C.3 Sensrinral (SN) Tip itme Kayplar .................................................................................. 29 C.4 itme Kaybnda Kullanlan itme Aygtlar, Yardmc Aralar ve Koklear mplantlar ........ 30 C.5 itme Kaypl ocuklarn Eitiminde Temel Yaklam lkeleri............................................. 31 C.6 itmenin Korunmas .............................................................................................................. 31 D. Konuma ........................................................................................................................................35 D.1 Dil, Konuma ve Ses Bozukluklarnn Snflandrlmas ........................................................ 35 D.2 Korunma ................................................................................................................................. 37 E. Az ve Di Sal ......................................................................................................................... 38 E.1 Az Di Sal Sorunlar ...................................................................................................... 40 F. Taramalar .......................................................................................................................................49 F.1 Tarama Testleri ....................................................................................................................... 49 F.2 Tarama Programna Alnacak Hastalklarn zellikleri .......................................................... 50 F.3 Tarama Programlarn Uygulama Teknikleri .......................................................................... 50
xvii
3. SALII KORUMA VE GELTRME ........................................................................................ 56 A. Salkl Beslenme nerileri............................................................................................................ 56 A.1 Okul a ve Ergenlik Dneminde Sk Grlen Beslenme Hatalar ..................................... 56 A.2 Besin Gruplar......................................................................................................................... 56 A.3 Salkl Beslenme nerileri.................................................................................................... 59 B. Fiziksel Etkinlik ...............................................................................................................................60 B.1 Fiziksel Etkinliin nemi ....................................................................................................... 60 B.2 Okul i Beden Eitimi Programlar ....................................................................................... 61 B.3 Okul D Fiziksel Etkinlik Programlar ................................................................................. 61 C. Salk Eitimi ................................................................................................................................. 65 C.1 Salk Eitimi Konu Balklar ve erik ............................................................................... 65 D. Sigara, Alkol ve Madde Kullanm ................................................................................................. 81 D.1 Ttn Kullanm ..................................................................................................................... 81 D.2 Alkol ve Alkol D Madde Kullanm ................................................................................... 86 E. iddetin nlenmesi......................................................................................................................... 91 E.1 Grlme Skl ...................................................................................................................... 91 E.2 iddetin Nedenleri .................................................................................................................. 91 E.3 iddet le Karlalan Ortamlar ............................................................................................. 92 E.4 iddetin Etkileri ...................................................................................................................... 92 E.5 Risk Altndaki ocuklar ......................................................................................................... 92 E.6 Birinci Basamak Salk alanlarnn iddetin nlenmesindeki Rol ................................ 93 E.7 iddet Asndan Okul Deerlendirilirken Aadaki zellikler renilmelidir ................... 93 E.8 iddet Sorununun zm Konusunda Genel Yaklamlar ................................................... 93 E.9 iddete Maruz Kalan rencilerin Tans ve Yaklam .......................................................... 95 E.10 iddet Kullanma Riski Olan ocuklarn Tan ve Tedavisi .................................................... 95 F. ocuk stismar ve Yaklam .......................................................................................................... 96 F.1 Risk Etmenleri ........................................................................................................................ 96 F.2 Tan ....................................................................................................................................... 96 F.3 Okula Ynelik neriler .......................................................................................................... 98 4. BULAICI HASTALIKLAR LE MCADELE .......................................................................... 100 A. Alama ..................................................................................................................................... 100 A.1 A Programlar..................................................................................................................... 100 A.2 Alarn Yaps ...................................................................................................................... 101 A.3 Alarn Uygullanma ekilleri .............................................................................................. 101 A.4 Souk Zincir ......................................................................................................................... 101 A.5 Okul a A Uygulamalar ................................................................................................ 102 A.6 Trkiyede Salk Bakanlnn A Programnda Olmayan Alar .................................... 104 A.7 A Kontrendikasyonlar ve Yanl Kontrendikasyonlar ...................................................... 105 A.8 Kayt Bildirim ....................................................................................................................... 106 B. Tayclarn Aratrlmas............................................................................................................. 107 B.1 A Grup Beta Hemolitik Streptokok (AGBHS) Taycl .................................................. 107 B.2 Salmonella Taycl ......................................................................................................... 107 B.3 Akut Viral Hepatit Taycl .............................................................................................. 107 B.4 Parazit Taycl ................................................................................................................ 107 C. Salgn ncelemesi ve Kontrol ..................................................................................................... 108
xviii
BLM: II - SALIK SORUNLARINA YAKLAIM .................................................................. 110 1. ACL DURUMLARA YAKLAIM ................................................................................................ 110 A. Temel ve leri Yaam Destei ....................................................................................................... 110 A.1 Temel Yaam Destei.............................................................................................................110 A.2 leri Yaam Destei ................................................................................................................112 B. Travma ......................................................................................................................................114 B.1 Kanamalar ............................................................................................................................. 114 B.2 Krklar.................................................................................................................................. 118 B.3 kk .....................................................................................................................................119 B.4 Burkulma .............................................................................................................................. 120 B.5 Kafa Travmas....................................................................................................................... 120 C. Anafilaksi .....................................................................................................................................122 D. Konvlsiyonlar ............................................................................................................................. 122 E. Zehirlenmeler................................................................................................................................ 124 2. BAZI YAKINMALARA YAKLAIM ........................................................................................... 124 A. Ba Ars .....................................................................................................................................124 B. Gs Ars ................................................................................................................................ 127 C. Karn Ars .................................................................................................................................. 130 D. Kusma ......................................................................................................................................132 3. ENFEKSYON HASTALIKLARI ....................................................................................................134 A. Akut Gastroenteritler .................................................................................................................... 134 B. Pnmoniler.....................................................................................................................................134 C. Viral Hepatitler ..............................................................................................................................136 D. drar Yolu Enfeksiyonu ................................................................................................................. 138 E. Dkntl Hastalklar .................................................................................................................. 138 F. Kabakulak .................................................................................................................................... 138 G. Sindirim Sistemi Parazit Enfestasyonlar ..................................................................................... 139 H. st Solunum Yolu Enfeksiyonlar ................................................................................................ 139 4. BESLENME LE LKL HASTALIKLAR .............................................................................. 139 A. imanlk ..................................................................................................................................... 139 B. yot Yetersizlii Hastalklar ......................................................................................................... 142 C. Demir Yetersizlii Anemisi........................................................................................................... 144 D. Besin Alerjisi ................................................................................................................................ 147 5. DER HASTALIKLARI .................................................................................................................. 148 A. Bakteriyel Enfeksiyonlar .............................................................................................................. 148 A.1 mpetigo ................................................................................................................................148 A.2 Ektima ................................................................................................................................... 149 A.3 Folliklit / Bockhart mpetigosu (Yzeyel Pstler Folliklit)............................................ 150 A.4 Paronii ................................................................................................................................. 151 A.5 Anguler Keilitis .................................................................................................................... 151 B. Viral Enfeksiyonlar ........................................................................................................................152 B.1 Herpes Simpleks Virus Enfeksiyonlar ................................................................................. 152 B.2 Varisella Zoster Virus Enfeksiyonlar ................................................................................... 152 B.3 Human Papilloma Virus Enfeksiyonlar ............................................................................... 154 B.4 Pox Virus Enfeksiyonlar ...................................................................................................... 155
xix
C. Paraziter Hastalklar...................................................................................................................... 156 C.1 Ba Bitlenmesi (Pedikulozis Kapitis) ................................................................................... 156 C.2 Vcut Bitlenmesi (Pedikulozis Korporis)............................................................................. 157 C.3 Uyuz (Skabies) ..................................................................................................................... 157 C.4 Bcek Isrmas ...................................................................................................................... 159 D. Dier Deri Hastalklar ................................................................................................................. 160 D.1 Alopesi Areata ...................................................................................................................... 160 D.2 Pitriazis Alba......................................................................................................................... 160 6. ROGENTAL SSTEM HASTALIKLARI ................................................................................. 161 A. reme Sal ............................................................................................................................... 161 B. Testis, Skrotum ve Spermatik Kordun Hastalklar ...................................................................... 163 B.1 nmemi Testis ...................................................................................................................... 163 B.2 Mikropenis ............................................................................................................................ 164 B.3 Testis Torsiyonu .................................................................................................................... 165 B.4 Varikosel ............................................................................................................................... 166 B.5 Hidrosel ................................................................................................................................ 168 B.6 Epididimitis .......................................................................................................................... 169 B.7 Kendi Kendine Testis Muayenesi ......................................................................................... 170 C. Meme Hastalklar ........................................................................................................................ 171 C.1 Jinekomasti ........................................................................................................................... 171 C.2 Kzlarda Meme Hastalklar.................................................................................................. 173 D. Jinekolojik Sorunlar ...................................................................................................................... 176 D.1 Himen Anomalileri ............................................................................................................... 176 D.2 Hematomlar .......................................................................................................................... 176 D.3 Folliklitis ............................................................................................................................. 176 D.4 Amenore ............................................................................................................................... 176 D.5 Premenstrel Gerginlik ......................................................................................................... 177 D.6 Dismenore ............................................................................................................................. 178 D.7 Anormal Uterin Kanamalar .................................................................................................. 179 E. Tylenme Sorunlar ...................................................................................................................... 182 F. Polikisik Over Sendromu.............................................................................................................. 183 7. SPOR YARALANMALARI ............................................................................................................ 185 A. ocuk ve Spor .............................................................................................................................. 185 B. Spor Yapan ocuklarda Bel Ars ............................................................................................... 187 C. Osgood-Schlatter Hastal ........................................................................................................... 188 D. Sever Hastal .............................................................................................................................. 189 E. Patello-Femoral Ar .................................................................................................................... 190 F. Ayak Bilei Burkulmas................................................................................................................ 191 G. Kas Yaralanmalar, Kas Sertlikleri, Kas Ezilmeleri...................................................................... 193 G.1 Kas Yaralanmalar ................................................................................................................. 193 G.2 Kas Sertlikleri, Kas Ezilmeleri ............................................................................................. 194 8. DER HASTALIKLAR ................................................................................................................. 195 A. Hipertansiyon................................................................................................................................ 195 B. Akut Poststreptokoksik Glomerlonefrit ...................................................................................... 197 C. Nefrotik Sendrom ......................................................................................................................... 198
xx
Kronik Bbrek Yetmezlii ............................................................................................................ 199 Konjestif Kalp Yetmezlii ............................................................................................................ 201 Disritmiler ..................................................................................................................................... 203 Kalp Hastal Olan ocuun Okulda zlemi ............................................................................... 206 Astm .....................................................................................................................................209 nsuline Baml Diabetes Mellitus (Tip 1 Diyabet) .................................................................... 213 Edinilmi (Akkiz) Guatr ............................................................................................................... 216 Beta-TALASEM .......................................................................................................................... 218 Orak Hcreli Anemi...................................................................................................................... 219 lyak Hastal ........................................................................................................................... 221 Epilepsi ..................................................................................................................................... 223 Serebral Palsi ................................................................................................................................ 225 zrl ocuklara Yaklam .......................................................................................................... 228 P.1 Zihinsel zrllk ................................................................................................................ 230 P.2 Ortopedik Engelliler ............................................................................................................. 232 9. RUH SALII SORUNLARI ........................................................................................................ 235 A. Ayrlk Kaygs Bozukluu (Okul Korkusu)................................................................................. 235 B. Okul Baarszl Nedenleri ve Yaklam .................................................................................... 237 C. Dikkat Eksiklii ve Ykc Davran Bozukluklar ....................................................................... 238 C.1 Dikkat Eksiklii ve Hiperaktivite Bozukluu ...................................................................... 238 C.2 zgl renme Glkleri .................................................................................................. 239 C.3 Davranm Bozukluu ............................................................................................................ 241 D. Da Atm Bozukluklar ................................................................................................................ 243 D.1 Enrezis Nokturna ................................................................................................................ 243 D2 Enkoprezis ............................................................................................................................ 244 E. Tik Bozukluklar ........................................................................................................................... 246 F. Kekemelik ..................................................................................................................................... 248 G. Yeme Bozukluklar ....................................................................................................................... 249 G.1 Anoreksiya Nervosa ............................................................................................................. 249 G.2 Bulimiya Nervosa ................................................................................................................. 250 H. Uyku Bozukluklar ....................................................................................................................... 252 H.1 Gece Korkusu (Terr) ......................................................................................................... 252 H.2 Uyurgezerlik ......................................................................................................................... 252 H.3 Karabasanlar ......................................................................................................................... 252 I. Somatoform Bozukluklar ............................................................................................................. 253 I.1 Konversiyon Bozukluu ....................................................................................................... 253 I.2 Somamtoform Ar Bozukluu ............................................................................................ 253 I.3 Somatizasyon Bozukluu ..................................................................................................... 254 J. ocukluk Masturbasyonu ............................................................................................................. 256
D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. N. O. P.
xxi
EKLER EK 1.Ulusal Byme Erileri (O. Neyzi Erileri) ................................................................................... 257 EK 2.Dnya Salk rgt Referans Byme Erileri. .......................................................................... 259 EK 3.Yaa Gre Ulusal Vcut Kitle ndeksi Deerleri........................................................................... 273 EK 4.Oturma Plan ................................................................................................................................... 274 EK 5.Trk ocuklarnda Normal Kan Basnc Deerleri (Tmer Standartlar). ......................................277 EK 6.Sporcu Salk Belgesi......................................................................................................................281
xxii
T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab
BLM : 1 OKUL SALIINA YAKLAIM

1. OKUL SALII HZMETLER A. OKUL VE OKUL SALIININ TANIMI Okul, ocuk, gen insan ve yetikinlerin daha salkl, daha uzun, daha konforlu ve daha fazla retken bir hayat srmeleri amacyla eitim ve retim grdkleri bina ve kurumlardr. Salk, Yalnzca hastalk ve sakatln olmay deil, fiziksel, ruhsal ve sosyal ynden tam bir iyilik hali olarak tanmlanmaktadr. Okul Sal, rencilerin ve okul alanlarnn salnn deerlendirilmesi, gelitirilmesi, salkl okul yaamnn salanmas ve srdrlmesi, renciye ve dolaysyla topluma salk eitiminin verilmesi iin yaplan almalarn tm olarak tanmlanmaktadr. Dnyada okul sal programlarnn uygulanmasna 19. yzylda balanm ve 20. yzyln ilk yllarnda gelimi lkelerde okul sal uygulamalar rutin hizmet kapsamna alnmtr. Trkiyedeki yasalar, okul salna nem verildiini gstermektedir. 1930 ylnda Umumi Hfzsshha Kanununun 163. ve 164. maddeleri okul sal ile ilgilidir. 1936 ylnda yrrle giren yasa ile okul sal devletin ykmll olarak tanmlanmtr. 1951 ylnda 12. Milli Trk Tp Kongresinde Okul Hijyeninin ana konu seildii belirlenmekte, 1953 ylnda yaplan 5. Milli Eitim urasnda ana okullar ve ilkokullarda Okul Hijyeni rgtnn kurulmasn salayan bir yasa tasarsnn kabul edildii, 1962 ylnda yaplan 7. Milli Eitim ura Toplantsnda ise okul hekimi, okul spor hekimi, okul hemiresi yetitirilmesinin kararlatrld grlmektedir. 1958 ylnda Milli Eitim Genlik ve Spor Bakanlnn salkla ilgili ilerini yrtmek zere kurulan Salk leri Dairesi Bakanlnn 1984 ylnda yaynlad Salk Hizmetleri Uygulama Rehberinde okul sal hizmetlerinin ele alnma biimi ve okul salnn tanm yaplmtr. Bu rehber, 1992 ylnda yeniden yaymlanarak ilgili ynetim birimlerine datlmtr. B. OKUL SALII HZMETLER Okul sal hizmetleri, renciler ve okul personelinin aileleri ile birlikte salnn deerlendirilmesi, gelitirilmesi, salkl okul yaamnn salanmas ve srdrlmesi; renciye, okula ve dolaysyla toplumun yaklak bete birini oluturan toplulua (aileleri ile birlikte dnldnde ise, neredeyse yarsna dorudan ya da dolayl olarak) salk eitimi verilebilmesi iin yaplan almalardr. B.1 OKUL SALII HZMETLERNN AMACI VE KAPSAMI 1593 sayl Umumi Hfzshha Kanununun 3. maddesinde ve 01/02/2005 tarihli ve 2005/15 Sayl Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Genelgesinde belirtildii biimiyle okul sal hizmetlerinin, Salk Bakanl tarafndan yrtlecei belirtilmitir. Okul sal hizmetlerinin amalar; toplumda okul andaki btn ocuklarn olabilecek en iyi bedensel, ruhsal ve toplumsal sala kavumalarn salamak ve srdrmek, okul ocuklarnn salkl bir evrede geliimini salamak ve ocuklarn, ailelerinin ve toplumun salk dzeyini ykseltmektir. ada okul sal hizmetlerinin renci sal, okul evresi, salk eitimi ve okul alanlarnn sal olmak zere drt boyutu vardr: 1. renci Sal: Sal korumay, gelitirmeyi, hastalklar nlemeyi, salk sorunlarn saptayarak kesin tanya varmay, gerekli ise tedavi etmeyi, ani gelien hastalklar ile yaralanmalara acil bakm salamay, salkla ilgili eitim ve danmanl ierir. a. Okula Kayt Muayenesi: ocuk, okula balamadan nce muayeneden geirilmeli ve salk durumu belirlenmelidir. b. Aralkl Fizik Muayeneler: Okul andaki ocuklar srekli byme ve gelime iindedirler, bu yzden gelimelerinin srekli olarak izlenmesi gerekir.
Salk Bakanl, Trkiye
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Aralkl fizik muayenenin amalar; rencinin salnn deerlendirilmesi, geliiminin izlenmesi, varsa ocuktaki hastalklarn erken tansnn konulmas ve gerekli olanlarn tedavi edilmesidir. Aralkl fizik muayenelerin skl; ilkretim ncesi dnemde ylda bir, daha sonra ocuklarn 6., 8. ve 10. yalarnda ve sonrasnda da 18 yaa dek her yl sistemik muayenelerinin yaplmas nerilmektedir. Salk sorunu olan ocuklar daha sk aralklarla izlenmelidir. Salk Taramalar: Okul dneminde sk grlen, tarama muayeneleri ile belirlenerek tedavi edilebilen grme bozukluu, iitme kayb, byme-gelime gerilii, ortopedik kusurlar, di rkleri, renme glkleri gibi salk sorunlar, aralkl fizik muayeneye ek tarama programlar ile deerlendirilmelidir. Toplumsal yaylma zellii olan hastalklar (rnein parazit enfeksiyonlar, streptokok enfeksiyonlar) tarama programlarna alnabilir. Ayrca grlme skl az olan, ancak kalc ve nemli salk sorunlarna neden olan yksek kan basnc, hepatit, idrarda albuminri, glikozri gibi salk sorunlarna ynelik tarama programlar uygulanabilir. Bulac Hastalklarla Sava: Yaplan aratrmalara gre her ocuk hastalk nedeniyle ylda ortalama yedi gn okul devamszl yapmakta olup bu hastalklardan bete drd bulac hastalklardr. Okul salk alanlarnn en nemli grevleri arasnda; baklama, erken tan ve yaylmay engelleyici nlemlerin alnmas, bulac hastalklarn ortaya kmasn kolaylatrc evre sal koullarnn ortadan kaldrlmas yoluyla okullarda bulac hastalklardan korunma ve kontrol programlarn yrtmek yer almaktadr. Okul salk personeli, okulda ortaya kan bulac hastalk salgnlarnn kontrolnden ve daha sonra salgnlarn ortaya kmamas iin kontrol nlemlerinin alnmasna ynelik programlarn yrtlmesinden sorumludur. Kazalar nleme ve lkyardm: ocuklar, okul ve evresinden eitli nedenlerle yaralanmaktadrlar. Trafik kazalarnn nlemesi iin zellikle trafikle ilgili bilgilerin verilmesi, trafik eitim parklarnn saysnn artrlmas, ilkretim andan balayarak ocuklarn bu parklarda eitimine zaman ve kaynak ayrlmas, okul iinde kazaya neden olabilecek ergonomik yetersizliklerin giderilmesi, yaralanma durumunda mdahale edebilmek iin ilkyardm gerelerinin ve eitimli okul personelinin salanmas gereklidir. Ruh Sal almalar: Ruh sal ynnden iyi olma hali, kiinin kendisi ve evresi ile srekli bir denge ve uyum iinde olmasdr. Okul a ocuun toplumsal evreye gei dnemi olup, yana uygun zihinsel ve ruhsal bir olgunluk gstermesi beklenmektedir. Okul andaki ocuklarn birou iin okul, kendi evleri dnda, toplu olarak bulunduklar ve aile dnda toplumsal ilikilerin kurulduu ilk sosyal kurumdur. Okul ortam, rencinin ruhsal sorunlarnn ortaya kmasna neden olabilir ve ocuktaki ruhsal sorunlar da ocuun okul baarsn etkileyebilir. Okuldaki basklar, zorlamalar ve ortama uyum glkleri ruh sal sorunlarna yol aabilir. Akut ve Kronik Hastal Olan rencilerin Tans, Tedavisi ve zlenmesi: Okul ynetimi ile okul salk ekibinin (salk ocaklarnn ibirlii ile) hasta rencilerin hemen bulunup tedavi edilmesinin salanmas gerekir. Epilepsi, diyabet, astm gibi kronik salk sorunlar olan rencilerin de zel olarak izlenmesi gerekmektedir. Beden Eitimi/Okul Sporlar almalar: ocuun bedensel ve ruhsal saln iyiletirmek iin fiziksel etkinlikler okul sal programlar iinde yer almaktadr. Btn okullarda yaygn bir biimde, btn rencilerin gereksinimlerini karlayan, ilgilerini ve yeteneklerini gsterebilecei nitelikli programlarn uygulanmas nerilmektedir. Salk Eitimi: Salk eitiminin amac, rencilere doru salk bilgilerinin aktarlmas ve salk konusunda olumlu davranlarn kazandrlmasdr. Salk eitimi rencilere mr boyu salkl yaam iin davran deiiklii kazandrarak salkl bir toplum yaratmay
hedeflemelidir. Yaplan her muayene ve tarama, okul sal ekibi tarafndan salk eitimi iin iyi bir frsat olarak deerlendirilmelidir. Salk eitimi ile rencilerin salkl alkanlklar edinmesi, ailelerini de olumlu ynde etkilemektedir. Yaplan almalarda, rencinin salk eitimi konusunda bir nder olduu, aileye ulamada en kolay yol olduu da savunulmaktadr. 2. Okul evresi: Okul evresi deyimi, okulun yeri, binas, etraf, toplumsal evresi, alt yap kurumlar, oyun alanlar, su salanmas, plerin yok edilmesi, tuvaletler, stma ve havalandrma, aydnlatma, sralar ve snflarn bykl gibi konular ierir. Salkl renciler iin okul evresinin rencilere rnek oluturacak ekilde yaplanmas gerekir. nsan saln olumsuz etkileyen evresel etmenlerin hepsinin, okul evre saln da tehdit eden unsurlar olduu bilinmektedir. zetle, okul evresi kavram ocuun okul yaamnda karlat tm fiziksel ve sosyal evreyi kapsamaktadr. Okul sal almalarn yrten salk kuruluu, rencilerin muayenelerinin yan sra okul ii ve d fiziksel, toplumsal evre yapsnn uygunluunu da kontrol etmeli, gerekirse okul yneticilerini uyarmaldr. Okullar, evrelerindeki yollarda trafik dzenlemesi iin gerekli nlemleri aldrmak ve almaktan sorumludur. Okullar; gvenli ve salkl okul evresinin salanmas iin sorumluluk almaldrlar. Okul evresi; temiz su ve temiz evre olanaklarna sahip olmal, rencileri bulac hastalklardan, ayrmclktan, tacizden, istismardan, kazalardan ve iddetten korumak, sigara, alkol ila-uyuturucu ve uyarc madde kullanmn nlemek iin gerekli nlemleri iermelidir. Bir okulda evre sal konusunda dikkat edilmesi gereken konular aadaki maddelerde zetlenmitir. a. Okul binalarnn yeri ve konumu: Okul evre Sal Standartlarna gre, okul binalarnn anayol zerinde olmamas gerekir. ehir okullar; rencilerin kolaylkla gidip gelebilecekleri yerde, bar, meyhane, kahvehane vb. gibi tesislerden en az 100 m. uzakta ina edilmelidir. Ayrca anayola, tren yoluna, grlt, koku, duman karan fabrikalarn yaknna yaplmamasna; bina yaknnda fiziksel ve ruhsal zedelenme yapabilecek etkilerin bulunmamasna zen gsterilmelidir. Okullarn yksek gerilim hattndan en az 30 m uzakta olmas gerekir. b. Okulda renci bana den arsa bykl: Arsa bykl renci bana 20-25 metrekare olmaldr. c. Okul binasnn youn tat trafiinden uzakl: Okul binalar ilek ana caddelerden en az 100 m uzaklkta olmaldr. d. Okulun yannda grlt yapan koku ve duman karan fabrikalarn varl: Bu fabrikalarn okula uzaklnn en az 500 m olmas esas alnmtr. e. Okulun bahesi: Okul bahesinde ve ders aralarnda rencilerin kullanaca alan 400 metrekareden az olmamal ve renci bana en az 5 metrekare olmaldr. Okul bahesinin zemini girintili kntl olmamal, dp yaralanmaya, toz veya amur olumasna sebep olmayan malzeme ile kaplanmaldr. Yrme yollar beton veya sert yzey kaplamas ile kaplanmaldr. Okul bahesi zemini, duvar, kap ve dier elemanlar atlak, yklma tehlikesi, ukur, atk birikmesi, hayvan dk ve lei, haere vb. ynnden dzenli olarak takip edilmeli; bakm yaplmaldr. Okul bahesinde veya yakn evresinde kanalizasyon ukuru, su tank, su deposu ve benzeri tehlike yaratan yerler varsa zeri ve azlar gvenli ekilde kapatlmaldr. Okul bahesine ba bo hayvanlarn girmesi nlenmelidir. Okul bahesinde ve yakn evresinde seyyar satclarn sat yapmas engellenmelidir. Okul bahesinin aalandrlmasnda bahenin gzetimi, dershanenin aydnlanmas ve havalandrlmas dikkate alnmaldr. f. Okul nnde yaya trafiini dzenleyen sistem: Okul nlerinde bulunan yaya geitlerinde, okul giri ve k saatlerinde bir yetikin grevlendirilmelidir.
g. Okulun kat says, koridor sistemi ve zemin kaplamas: Okul koridorunun genilii, 3 metre olmaldr. Okullarn koridor ve zemin kaplamas toz, haarat, vb. sala zararl etkenlerin birikimine, remesine imkan vermeyen, kaymaya ve taklp dmeye yol amayacak, kolay
Salk Bakanl, Trkiye
temizlenebilir ve yanmayan maddelerden yaplmaldr. Okul binas yapmnda, blgenin corafi ve jeolojik zellikleri dikkate alnmaldr. h. Dershane durumlar: Snflarda her renciye 1,2 metrekare alan ve 6 metrekp hava hacmi dmesi; snf uzunluunun 9, geniliinin ise 6 metreyi amamas; tavan yksekliinin en az 3 metre olmas, kaplarn en az 90 santim geniliinde olmas, k ynnde koridora doru almas, ayn koridora alan kaplarn karlkl almamas; pencerelerin snf alannn en az 1/5 orannda bulunmas, rencinin aa sarkmas ve dar ile irtibatn engelleyecek parapet yksekliinin en az 50, en fazla 80 santim olmas kriteri aranmaktadr. i. Merdivenlerin uzunluu: Kat merdivenlerinin en az 2 metre genilikte olmas, 100-500 renci iin her 100 kiiye 0,7 metre, 500-1000 renci iin her 100 kiiye 0,5 metre, 1000in zerinde her 100 kiiye 0,3 metre ilave edilerek yaplmas, dner merdiven olmamas, merdivenin kova hatt boyunca ykama suyunun dklmeyecek ekilde yaplmas, mermer veya mozaik ile kaplanmas, rencilerin kayamayacaklar veya dmeyecekleri ekilde en az 90 santim yksekliinde korkuluk olmas kriterleri aranmaktadr. j. Duvarlarn boyas: Snf duvarlarnn gz yormayan aydnlatmaya yardmc, mat fakat ak renk bir boya ile boyanmas, tm duvar veya zeminden en az 1,5 metrenin yal boya ile, dier blmlerinin plastik boya veya badana ile boyanmas, kolay temizlenebilir olmas kriterleri aranmaktadr. k. Yaz tahtalarnn uygunluu: Yaz tahtalarnn n sradan 2 metre mesafede, k parlamasna meydan vermeyecek mantkta, dershanenin her yerinden kolayca grlebilecek boyutlarda ve ykseklikte duvara monte edilmi olmas; klasik tahtalarda tozsuz tebeir kullanlmas kriterleri aranmaktadr. l. Sra, tabure ve sandalyelerin uygunluu: Sra, tabure ve sandalyeler ergonomik olarak rencilerin ayaklarnn yere demesini, yaz tahtasn kolayca grebilmesini, ayakta rahatlkla durabilmesini, rencinin boy standartlarna uygun olarak boyunun ayarlanabilecei dzenee sahip olmasn ve oturma gruplar arasnda kolayca girip kmasn salayacak zellikleri iermelidir. yle ki; oturma yeri renci arkaya dayanarak oturduunda dz bir ekilde deme zerinde durabilmesini salayacak kadar alak ve uyluk kemikleri oturduu yere deecek ekilde yksek olmaldr. Oturu derinlii yaklak olarak kala uzunluunun 2/3 veya boyun 1/5i kadar olmaldr. Oturu ykseklii topuktan bklm dize kadar olan uzakla, boyun 2/7sine eit olup arkaya hafif eimli olmaldr. Yaklak olarak dayanma uzakl kolun dirsekten aa ksmna ya da boyun 1/5ine eit olmaldr. Kala dayanma yeri bel kemiinin en alt ucuna, srt dayanma yeri krek kemiine kadar dayanmaldr. Sra ve masalar rencinin dizlerini rahat hareket ettirebilecei kadar geni yerletirilmelidir. Sra ve alma masalarnn yzeyleri przsz, cilalanm ve temiz olmaldr. Sabit sra ve masalar rencilerin rahatlkla ayaa kalkmasna engel olacandan geni aralklarla tespit edilmeli ya da sra stleri katlanp, ileri kayar hareketli, oturma yerleri menteeli olmaldr. m. Revir: Okulun idari blmnde olmas, en az bir hemire veya salk memurunun grev yapmas, uygun bir ilk yardm dolab ve malzemesi ile bir muayene masasnn bulunmas kriterleri aranmaktadr. n. Mutfak, yemekhane ve kantinlerin uygunluu: Mutfak, yemekhane ve kantinlerin zemininin ve duvarlarnn kolay temizlenebilir malzeme ile kaplanm olmas, gda hazrlanan veya datlan mekanlarn giri katta ve yeterli byklkte olmas, piirme, yeme, ime ve bulak ykama blmlerinin fiziki olarak birbirinden ayr olmas, havalandrmann, aydnlatmann, snmann ve ime suyunun salkl olmas, kemirici hayvanlarn reyemeyecei bir ortam olmas, masalarn ve dier malzemelerin kolay temizlenebilir olmas, uygun bir soutucu bulunmas, alanlarn salk ynnden srekli kontrol edilmesi ve akta yiyecek bulunmamas kriterleri aranmaktadr. o. Tuvaletlerin uygunluu: Helalarn her katta, kz ve erkek renciler iin ayr ayr gruplar halinde olmas, say olarak uygunluk iin her 25 kz renci iin 1 tuvalet, her 40 erkek renci iin 1 tuvalet ve 2 pisuar, 15-20 erkek retmen iin 1 tuvalet ve 2 pisuar, 5-10 bayan retmene
4
1 tuvalet kriterleri aranmaktadr. Salk artlarna uygunluk olarak tuvaletlerin bakml, temiz ve kokusuz olmas, musluklarn rencilerin kolayca yararlanabilecei ykseklikte olmas kriterleri aranmaktadr. p. Lavabolar: Lavabolarda saysal yeterlilik iin ortalama her 60 renci iin 1 lavabonun bulunmas, salk artlarna uygunluk iin lavabolarn rencilerin boyuna uygun, temiz, bakml, yeterli genilikte olmas, su, sabun ve ayna olmas, kriterleri aranmaktadr. q. Yangndan korunma nlemleri: Dier binalarda olduu gibi okul binalarnda da tayc duvarlar, kolonlar, kiriler, demeler, atee dayankl bir ekilde yaplmaldr. Dersliklerdeki duvar ve tavan kaplamalar yanmaz bir malzemeden olmaldr. Alt veya daha fazla derslii olan okullarda, kaplar darya alan 2 ayr k kaps gerekmektedir. Yangn ihbar veya yangn sndrme tesisat itfaiye ilgilileri ile grtkten sonra yaplmaldr. Be veya daha fazla derslik iin el tipi yangn sndrme cihazlar ngrlmelidir. Deerlendirme srasnda yangn annda kullanlabilecek yangn tplerinin bykl, kullanma hazr oluu, kazma, krek, kanca, kova vb. malzemelerin bulunmas, yangn alarm sisteminin bulunmas, yangn sndrme, ilk yardm ve kurtarma ekiplerinin oluturulma kriterleri aranmaktadr. r. Aydnlatma: Grme keskinlii, maksimum grme hz, gz yorgunluunun nlenmesi ve dolaysyla efektif almann salanmas iin yeterli aydnlatma arttr. Kk detaylar belirleme ve kk objeleri ayrt edebilme zellii anlamna gelen grme keskinlii aydnlatma iddeti ile doru orantl olarak artar ve 1000 lks civarnda maksimuma ular. Okullarda yeterli aydnlatmann amac; okul ortamnda rencilerin ve alanlarn evrelerini kolayca grp alglayabilmesi ve bulunulan ortamn gvenli, eitim yapmaya uygun durumda olmas ve bunun devamnn salanmasdr. Uygun olmayan aydnlatma; yetersizlik dzeyde ise grme etkinlii azalr, ar aydnlatmalarda ise parlamalar ve yansmalara neden olaca iin alma verimini azaltr. Dersliklerde aydnlatma iddeti TS 9518de belirtilen k iddetinde, srekli, geni kapsaml ve glgelenmeler yaratmayan biimde olmaldr. s. Grlt durumu: Deerlendirmede, sadece aratrma anndaki grlt dzeyinin tespiti objektif bir kriter olamayacandan okul idarecilerinden grltnn iddeti ve sreklilii hakknda bilgi alnarak rahatsz edici bir grltnn olup olmad sorulacaktr. t. Isnma durumu: Okulun her yerinin eit derecede stlmas gerekmektedir. Kalorifer ve radyatrleri kolayca temizlenebilir, ieri giren soua ve hava akmna kar koyacak ekilde dzenlenmelidir. Ortam scakl olarak du ve soyunma odalar 22 C; idare, ortak mekanlar ve bunlara ait koridorlar 20C ve dier tm odalar 15C dzeyinde olmas gerekmektedir. Dershaneler en 20-22C dzeyinde olmaldr. u. plerin durumu: plerin oyun alanndan uzak bir kede, koku ve svlarn dar tamayaca, karasinek vb. vektrlerin reyemeyecei biimde kapal olmas gerekmektedir. pler fazla bekletilmeden uzaklatrlmal ve uygun koullarda yok edilmelidir. Deerlendirme srasnda uygun p biriktirme yerinin olup olmad, rencilerin saln olumsuz ekilde etkileyecek biimde etrafa salp salmad ve belediye tarafndan gnlk dzenli ekilde toplatlp toplatlmad kriterleri aranmaldr. Tbbi atklar, usulne uygun olarak uzaklatrlmaldr. v. Kazalar: Okul iinde, sivri keleri oluturan malzeme ve ayrntlara yer verilmemeli, zellikle demir, profil kesi ve sivri metal gereler kullanlmamaldr. Snf kaplar dar almal, k kaps geni olmal, zemin kaygan olamamal, merdiven korkuluklar prtkl ve ocuklarn kaymalarn engelleyecek ekilde olmaldr. Son yllarda kapal ortam hava kirlilii ve elektromagnetik kirlilik youn olarak tartlan iki nemli evre sal sorunudur. zellikle okullarda, kapal ortam hava kirlilii havalandrmann yeterli salanamamas, okul hava hacminin yeterli olmamas, kap ve pencere erevelerinde izolasyon iin farkl malzeme kullanlmas gibi eitli nedenlerle nem kazanmaktadr. Kapal ortam hava kirliliinin nlenmesi iin okulun yeterince havalandrlmasna ynelik nlemler alnmaldr. kinci nemli evre sal sorunu ise elektromangetik kirliliktir. lkemizde okullara ynelik zel bir yasal nlem bulunmamakla beraber Avrupadaki neri kre ve okullarnn baz istasyonlarna, yksek gerilim hatlarna en az 30 metre uzaklkta olmas eklindedir. lkemizin de okullarn elektromangetik kirlilikten korunmasna ilikin acil nlemlere gereksinimi bulunmaktadr.
Salk Bakanl, Trkiye
Okullardaki ergonomik koullar, okul sal hizmet kapsamna giren rencilerin ve dier okul personelinin saln yakndan ilgilendirir. ocuklar fizik, biyolojik ve sosyal evredeki koullara byklere gre daha duyarldr. Okul sal almalarn yrten salk kuruluu, okul ii ve d fiziksel, sosyal evre yapsnn uygunluunu belirlenen standartlara gre kontrol etmeli, gerekirse okul yneticilerini uyarmaldr. Trk Standartlar Enstits, okullar ile ilgili aadaki standartlar hazrlayarak Trk Standart* olarak kabul etmitir: 1. TS 10492/10.11.2005 Okullar - Orta Dereceli - Genel Kurallar 2. TS 11924/Ocak 1996 Yangn nleme - Okullarda (lk, Orta Ve Yksek retim) Genel Kurallar 3. TS 12014/Nisan 1996 evre Sal Okullar 4. TS 12597/Nisan 1999 lk Yardm antas - Okullarda Kullanlan 5. TS 9518/Nisan 2000 lkretim Okullar - Fiziki Yerleim - Genel Kurallar 6. TS EN 1729-1 / 12.10.2006- Mobilya-Eitim Kurumlarnda Kullanlan Sandalyeler ve Masalar Blm 1: Fonksiyonel Boyutlar 7. TS EN 1729-2 / 12.10.2006 - Mobilya-Eitim Kurumlarnda Kullanlan Sandalyeler ve Masalar-Blm 2: Emniyet Kurallar ve Deney Metotlar 8. TS 5034 EN 14434/ 9.3.2006 Eitim Kurumlar in Yaz Tahtalar Ergonomik, Teknik ve Emniyet Kurallar ve Deney Metotlar 3. Salk Eitimi: Salk eitimi, eitli eitim tekniklerini kullanarak hedef grupta istenilen salk, bilgi, tutum, davran ve deerlerin gelitirilmesini amalar. Okulla ilgili; renci, retmen ve veliler olmak zere balca hedef grup vardr. Salk alanlarnn temel sorumluluklarnn banda hedef gruplarn salk eitimlerinin yaplmas gelmektedir. Salk alanlarnn, retmen ve veliler ibirlii yaparak, rencilerin evde ve okuldaki salk eitimlerinin birbirini tamamlayacak ekilde olmasn salamas gerekir. Salk eitiminde, renciye ncelikle kendi saln gelitirme ve srdrme sorumluluunu edinmesi ve ayrca dier kiilerin salnn korunmasnda sorumluluu paylamas da retilmelidir. 4. Okul alanlarnn Sal: Bata retmenler olmak zere btn okul alanlar bu kapsamda yer almaktadr. Okul ortam, alanlarn saln etkileyebilecei gibi, dolayl olarak rencilerin okul baarlarn da etkileyebilmektedir. retmenlerin gvenli bir ortamda doyum iinde almalar; rahat, huzurlu ve salkl olmalar, rencilerin okul baarsnn artmasnn yan sra zellikle ruhsal gelimeleri zerinde de olumlu etkileri vardr. retmenlerin okul sal almalarndaki asl nemi, eitici ilevlerinden kaynaklanr. ocuklarn ve genlerin salkla ilgili olumlu davranlar kazanmalarn salarlar. Bu nedenle retmenlerin eitilmeleri ve rnek davranl -model kiiler- olmalar son derece nemlidir. B.2 OKUL SALII EKB Dnya Salk rgt, okul sal ile ilgili yaynladklar raporlarda okul sal almalarnn salk ekibi tarafndan yrtlmesinin gereklilii vurgulanmaktadr. Bu ekipte yer almas gereken kiiler, hekim, hemire, retmen, renci velisi, psikolojik danman ve rehber, olanak varsa psikolog, sosyal hizmet uzman ve diyetisyendir. Ekip yelerinin bu almay baarl bir biimde yrtmeleri iin okul sal konusunda mesleki temel eitime, desteklenmi hizmet ii eitimine, kurulmu ve ileyen bir rgte gereksinimleri vardr. 1. Hekim: Okul sal alannda alan hekim, ocuk sal ve hastalklar uzman, halk sal uzman, aile hekimi veya bu alanda zel eitim gren pratisyen hekim olabilir. Hekim rencilerin muayenesini yapmak, okul personeline ve rencilere ynelik salk eitimi ile danmanlk yapmak, hemire ile ibirlii iinde almak, okul sal programn yapmak ve denetlemekten sorumludur.
* (http://www.tse.org.tr) linki kullanlarak standartlara ulalabilir.
2.
3.
4.
5.
Hemire: Okul hemiresi koordinasyon, salk eitimi, ilk yardm, ailelere bilgi vererek ynlendirme, okulda kabilecek baz kk salk sorunlarnn zm, okul salk kaytlarnn tutulmas ve alarn yaplmasndan sorumludur. Okul hemiresi, fizik muayene ve taramalarda hekime yardmc olmaldr, ayrca ileri tetkik ve tedavi gerektiren rencilerin sevk edilmesine ve sonularn izlenmesinde yardmc olur. Hemire, her an okulda olan ve okul sal alannda eitilirse bir hekim danmanlnda retmen ve veli ibirlii ile okul sal programn yrtebilecek kapasitede olan salk alandr. retmen: Okul sal ve salk eitimi programlarnn yrtlmesinde retmenlerin nemli rolleri vardr. Salk eitiminin salk personeli danmanlnda, retmenin yapmasnn en etkili yollardan biri olduu bilinmektedir. Yeterli salk bilgisiyle donanm olan retmenin, hemire ve hekime katks fazladr. Grme taramalar, vcut arl-boy uzunluu lmleri, kaytlarn tutulmas ve aile ile ibirlii konularnda hemireye yardmc olabilir. Di Hekimi: Aratrmalar, az ve di salna ilikin sorunlarn genellikle en sk grlen salk sorunlar olduunu gstermektedir. Okul dneminde az ve di salnn korunmasna ilikin davranlarn retilmesi gerekmektedir. Bu nedenle, di hekiminin ekipte yer almas uygun olur. Olanaklar kstlysa gezici di sal hizmetleri ile tan ve tedaviler yrtlebilir. Psikolojik Danman ve Rehber: retmen ve hemire tarafndan ruhsal uyumsuzluu saptanan ocuklar birey olarak deerlendirme ve tedavi edilmesinde sorumluluklar vardr. Hemire ve retmene bu konularda danmanlk yaparlar. Okul sal programnda yer alan salk eitimi programnn yrtlmesinde, salk alanlar, retmen ve veli arasndaki iletiimin salanmasnda nemli rolleri vardr.
B.3. GELTRLEN YEN OKUL SALII YAKLAIMLARI B.3.1 SALII GELTREN OKULLAR PROGRAMI Salk eitimi ve sal gelitirme eitiminin sadece snflarda verilen eitim programyla snrl kalmamas gerektii kabul edilmektedir. Sal Gelitiren Okullar Projesi renci, retmen, okul alanlar ve okulla iliki iinde olan herkesin salyla ilgilenen bir eylemdir. Bu yaklam, temel olarak, salk ve eitim sektrlerinin ibirlii yaparak okullarn renciler, retmenler ve alanlar iin sal gelitiren ortamlar olarak yaplandrlmasn ngrmektedir. Bu kapsaml projenin iinde sadece okuldaki fiziksel evreyi iyiletirmek ve rencilerin salk sorunlaryla ilgilenmek deil, okuldaki psikolojik ve sosyal evrenin iyiletirilmesi de yer almaldr. Bylece rencilerin; kendisine gvenen, bakalaryla diyalog kurabilen, ekip almas becerisine sahip, dncesini syleyebilen ve savunabilen, kiilii gelimi yetikin bireyler haline getirilmesi amalanmaktadr. Programn ierdii kavramlar; okulda ve snf iinde demokrasi, hakkaniyet, retmenlerin eitimi, mfredatn gelitirilmesi, buna uygun yeni yaplarn gelitirilmesi ve bu deiimin uygulanmas, okulun iinde bulunduu toplum ve ailelerle etkin ibirlii ile yaplan almalar olarak zetlenebilir. Sal Gelitiren Okullar Projesinin getirdii yenilikler sal gelitiren bir okul evresinin oluturulmas, yeni eitim ve retim yntemlerinin sunulmas ve toplumla ibirliinin desteklenmesi olarak sralanabilir. Avrupada Sal Gelitiren Okullar A (ASGO) Projesi, Salk Bakanl ve Milli Eitim Bakanl arasnda imzalanan 14.07.1995 tarihli protokol erevesinde yrtlmekte ve 2005 ylnda 81 ilde 106 ilkretim okulu sal gelitiren okullar kapsamnda yer almaktadr. Sal Gelitiren Okullar Programna Dnya Salk rgt Avrupa Blge Brosu, Avrupa Konseyi ve Avrupa Birlii Komisyonu mali ve teknik ynden destek vermektedir. B.3.2 GVENL OKULLAR PROGRAMI Gnmzde okullarda gvenlii tehdit eden balca konular: okulda iddet, zorbalk, okula ulam srasnda meydana gelen trafik kazalar ve dier kastl olmayan yaralanmalardr. Okullar okul binas ierisinde, okulla ilgili etkinliklerin yapld yerlerde ve rencilerin okula ulamlar esnasnda karlalabilecek her trl tehlike ile riskten rencilerini korumak ve gvenliklerini salamakla sorumludurlar. ocuk ve
Salk Bakanl, Trkiye
gvenlik konusunda yeni bir kavram olan Gvenli Okul (safety school); okullarn gvenli yerler haline getirilmesini amalamaktadr. Gvenli okullar oluturmada ama; stratejik ve verilere dayanan sorun zme yaklamnn kullanld gvenli bir okul ortam gelitirerek srdrmek, okul ve evresindeki sorunlarn ortadan kaldrlmas/azaltlmas, okul, aile ve toplumla birlikte ocuu koruma stratejileri gelitirmektir. Okullarda olan yaralanmalarn nlenmesine ilikin neriler toplumsal evre, fiziksel evre, salk eitimi, salk hizmetleri, acil durumlarda yaklam, aile ve toplum ve okul alanlar balklar altnda incelenmektedir. Okul kaynakl yaralanma, iddet ve benzeri olaylar nleyerek renciler iin gvenli ve salkl bir gelecek salamak ncelikli olarak ele alnmaldr. Gvenli okul programlar okul sal programlar ile btnletirilebilir. Karar vericiler, salk ve eitim kurumlar, okul personeli, toplum liderleri, salk hizmeti verenler gvenli okullar oluturulmasnda birlikte almaldr. Okullarn gvenlik konusunda halihazrda ne yaptklarn deerlendirmeleri ve gvenlii nasl gelitirebilecekleri hakknda kararlar almalar ve bunlar gerekletirebilecek programlar uygulamaya koymalar nerilebilir. Aileler, okul ve toplum liderleri bu programlar destekleyerek gvenli ve salkl bir akademik evrenin gelitirilmesini salayabilirler. Gvenli Okullar yaklam, Dnya Salk rgtnn Gvenli Toplumlar programnn altnda bir alt program halinde srdrlmektedir. Gnll okullar, belirlenen ltlere uyarak bu program iinde belgelendirilerek yer alabilirler.
Kaynaklar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ankara Tabip Odas. Ergonomiye Giri Ders Notlar. Eds: Gler , 26-30 Kasm 2001. American Academy of Pediatrics Committee on School Health. School Health Centers and Other Integrated School Health Services. Pediatrics 2001;107:198-201. Avrupa Sosyal Pediatri Dernei. Okul Sal Kongresi. zet Kitab. stanbul: stanbul ocuk Sal Dernei, 13-17 Ekim 1999. alayaner H, Gnenli H, Etkin Eitim Asndan Okul Sal. Aile Hekimlii Dergisi, 1998;2(1): 31-39. ocuk Sal Dernei, stanbul l Milli Eitim Mdrl, stanbul niversitesi ocuk Sal Enstits. lkretim anda Okul Sal. Deneyim paylam ve gelecek iin neriler. 24 Ekim 2003, stanbul. Fiek NH, Halk Salna Giri. a Matbaas, 1995, Ankara. Kleinmann JC, Health Status Indicators For School Age Children. Principles and Practices of Student Health, Eds. Wallace H, Patrick K, Parcel GS, Igoe JB, Third Party Publishing Co, California, USA,1992;1(1). Koar L, Ankara Koleji Ders Notlar. (zni ile, Yaynlanmam),1999, Ankara.
9. MEB, Salk Hizmetleri Uygulama Rehberi, Milli Egitim Basimevi, Ankara, 1992, 10. MMWR, School Health Guidelines to Prevent Unintentional Injuries and Violence, Recommendations and Reports, CDC. 2001, Vol. 50, No. RR-22. 11. Neyzi O. Bat Dnyasnda ve Trkiyede Okul Sal (inde Kansu NA. Hfzsshha- Mekatip okullarn hijyeni akirdlerimizin Numa-yi Bedenesi rencilerimizin bedensel geliimi, Muallim Mecmuas, 1917:348-351) , Klinik ocuk Forumu, Eyll- Ekim 2005:1-5 12. zmen B, Ergin S. Okul Salna Stratejik Yaklam, ocuk Forumu, Eyll- Ekim 2005:6-12. 13. Patrick K, Parcel GS, Igoe JB, Third Party Publishing Co, California, USA,1992; 2(13). 14. Pekcan H, Okul Sal. Halk Sal Temel Bilgiler, Editrler: Bertan M, Gler . Gne Kitabevi, Ankara,1997:210-234. 15. Pekcan H, Adolesan Sal. Halk Sal Temel Bilgiler, Editrler: Bertan M, Gler . Gne Kitabevi, Ankara,1997:210223. 16. Promoting Health n Sesond Level Schools in Europe: A Practical Guide. Commission of the European Communities, The World Health Organization Regional Office for Europe and the Council of Europe. 17. Sefrinn JR, Why School Health Education. Principles and Practices of Student Health, Eds. Wallace H, 18. Vosskuhler ML Theory, practice and outcomes in injury prevention and safety promotion with schools as a core unit of safe communities, Karolinska Institutet, Masters of Safety promotion-Thesis.
2. OKUL SALIINDA ZLEME A. BYME VE GELMENN ZLENMES Okul a, ocuun hzl fiziksel, bilisel ve psikososyal geliiminin olduu nemli dnemlerden biridir. Okul, ocuun birok adan geliimini etkilemektedir. Salk izlemi be yandan ondokuz yaa kadar uzanan okul anda da salkl ve retken kuaklar yetimesinin n kouludur. Okul a ocuklarn salk izleminin en nemli gstergeleri belirli zaman aralklar ile bymenin izlenmesi ve salk durumunun kontrol edilmesi ile salanabilir. Bu dzenli kontrollerde okul ve okul evresiyle ilikili riskler de dikkate alnmaldr. Salk Bakanl ve Milli Eitim Bakanl ibirlii ile okul a ocuklara ynelik izleme formlar oluturularak periyodik izlemelerin yaplmas gereklidir. Bu izlemelerin iinde fiziksel byme ve gelime, psikososyal gelime ve salk sorunlarnn erken tansna ilikin kriterlerin yer almasna zen gsterilmelidir. Okul a olan 5-19 yaslar arasndaki ocuk ve ergenlerin salnn izlenmesine ilikin belirleyici zellikler aada sunulmutur. zlem Skl: Fiziksel byme ve gelime ylda bir kez deerlendirilmelidir. Sistemik fizik muayene ise 6., 8. ve 10. yalarda, sonrasnda da 18 yaa dek ylda bir yaplmaldr. Salk sorunu olan ocuklar daha sk izlenmelidir. zlem Sreci: yk Fizik muayene (antropometrik lmler, bymenin ve cinsel geliimin deerlendirilmesi, sistemik muayene) Psikososyal geliimin deerlendirilme (okul performans) Tarama testleri (yana uygun) Baklama Salk eitimi (saln gelitirilmesi, kazalarn ve iddetin nlenmesi, beslenme, di sal, cinsel salk, ruh sal, madde kullanmnn nlenmesi, toplum, okul ilikileri, aile ii ilikiler, vb.) A.1 BYME Hcre say ve byklnn artmas ile vcut hacim ve ktlesindeki art byme olarak, organlarn biyolojik ilev farkllamas ve olgunlamas ise gelime olarak tanmlanmaktadr. Byme; beslenme, hormonlar, psikososyal, genetik etmenler ve kronik hastalklardan etkilenir. ocuklar be yandan ergenlie kadar olan dnemde ylda 5-6 cm olacak ekilde olduka sabit bir hzla byrler. Her iki cinsiyette de boy byme hz ergenlik ncesinde geici bir yavalama gsterir ve ergenlik belirtilerinin balamasyla (kzlarda ortalama 10 ya, erkeklerde 12 ya) yeniden hzlanr. Ergenlie kadar son boyun % 80 ine ulalr. Vcut arl da bu ya grubunda hzla artar. 5 yanda 2 kg olan yllk arlk art, 10-12 yalarnda ylda 3-5 kga kabilir. Ergenlikte boyca byme hzlanr. Bymenin en hzl olduu dnemdeki boy byme hzna doruk byme hz (DBH) denir. Kzlarda DBH, meme geliim evresi 1-3 arasnda iken grlr ve bu hz 7-8 cm/yl kadardr. Bundan 1-3 yl sonra ilk adet kanamasnn (menar) balamas ile byme hz azalr. Menar sonras yllarda kz ocuklarnda kazanlan toplam boy ortalama 6,5 cmdir. (211 cm aras deiebilir). Kemik epifizlerinin kapanmas ile boy bymesi ortalama 16 yanda tamamlanr. Ergenlik boyunca kzlarn vcut arl ortalama 16 kg, boy uzunluu 15 cm (8-18 cm) artar . Erkeklerde DBH kzlara gre ergenliin daha ge bir dneminde, ergenliin balangcndan yaklak 1,52 yl sonra (genital geliim evresi 3-4de) grlr ve byme hz kzlara gre daha fazladr (89 cm/yl). Boy bymesinin tamamlanmas 18 yata olur ve kzlara gre daha getir. Erkekler ergenlik sresince ortalama 20 kg alrlar ve boylar ortalama 25 cm (18-33 cm) uzar. Ergenlik sonunda her iki cinsiyet de boyunun % 99unu tamamlamtr.
Salk Bakanl, Trkiye
Bymenin zlenmesi 5-19 ya grubundaki ocuklarn ylda bir kez boy ve vcut arlklarnn llmesi ve uygun standartlar ile deerlendirilmesi gerekmektedir. Hastalk geiren ya da boy bymesinde bir sorun kukusu olan ocuklarda deerlendirmeler daha sk yaplmaldr. Deerlendirme lmler yaplrken ocuklarn sadece i amar ile kalmas ve plak ayakl olmas, lm aletlerinin standart olmas, lmlerin kurallara uyularak yaplmas elde edilen verinin gvenilirlii asndan ok nemlidir. Vcut arln lmek iin genellikle 100 grama duyarl teraziler kullanlr. Daha duyarl olan elektronik teraziler de kullanlmaktadr. lm yaplmadan nce terazinin ayar kontrol edilmeli, lm srasnda ocuun herhangi bir yere dokunmamasna zen gsterilmelidir. Boy uzunluu standart lm aralar ile yaplmaldr. En doru sonular stadiyometre olarak bilinen aletlerle yaplan lmlerle elde edilir. lm aracnda dikkat edilecek nemli bir nokta baa temas edecek dzlemin geni olmasdr. Boy uzunluu, ocuk ve topuk, kala ve skapula blgesi lm tahtasna temas edecek ekilde, durabilecei en dik pozisyonda iken llmelidir. ene mandibula kesinden yukarya doru hafif itilerek, gz-kulak kepesinin st ksmndan geirilen izginin yere paralel ve ayni dzlemde olmasna dikkat edilmelidir. lmlerin doru yaplmas iin hemireler bu konuda eitilmi olmaldr. Bymenin deerlendirilmesinde ocuun takvim yann doru olarak belirlenmesi esastr. Bunun iin ocuun doum tarihi renilerek takvim ya yl ve ay olarak hesaplanr. Hedef Boy: Byme srecinde genetik zelliin nemi dikkate alnarak anne ve babann boy uzunluundan ocuun erikin yata ulaaca boy uzunluunu yaklak olarak belirleyen bir ngr (prediksiyon) yntemidir. Hedef boy aadaki formllerle (cm olarak) hesaplanr: Erkek ocuklar = (anne boyu +13) + baba boyu 2 Kz ocuklar = anne boyu + (baba boyu 13) 2 Elde edilen deerde hata pay 5-10 cm olabilir. Kemik ya: Kemik olgunlama dzeyini belirleyen bir lmdr. Deerlendirme sol el - el bilei grafisinin salkl ocuklardan elde edilmi atlaslarda (Greulich-Pyle atlas, Tanner-Whitehouse atlas) ayn yata ocuklardan elde edilmi grafilerle kyaslanmas ile yaplr. Taner-Whitehouse atlas ile kemik yan deerlenmek iin http://vl.academicdirect.ro/medical_informatics/bone_age/v1.0/ web adresinde bulunan Tanner-Whitehouse Test program kullanlabilir. lmlerin Yorumu Persantil erileri: Salkl ocuklar arasnda, genetik etkiler sonucu ortaya kan, arlk ve boy bymesinin yan sra yaa gre gelime dzeyini de belirleyen nemli farkllklar (biyolojik varyasyon) olabilir. Byme ve gelime dzeyinin deerlendirilmesinde standart referans olarak yalnzca ortalama deerlerin kullanlmas hatalara yol aar, normalin alt ve st snrlarnn da bilinmesi gerekir. Bu amala salkl ocuklardan elde edilmi lmlerden yararlanlarak vcut arl, boy uzunluu ve bunlarn dnda kalan birok parametre iin yaa gre alt ve st snrlar da belirleyen ve normal dalm gsteren eriler hazrlanmtr. Bu erilerde yalara gre yzde dalm (persentil) deerleri belirtilmitir; alt ve st snrlar genellikle 3. ve 97. persantil izgileri olarak gsterilir. ocuklarn arlk ve boylarn deerlendirmek iin ulusal byme erileri (Bkz. Ek 1) veya Dnya Salk rgt tarafndan onaylanan referans eriler kullanlabilir (Bkz. Ek 2). lk 2 yatan sonra her ocukta lmler genellikle o ocua zg persantil izgisini izler. Ender olarak persentil erisinde 1 veya 2 izgilik oynamalar grlr. Vcut arlnn ya da boy uzunluunun yaa uyan 3. persentil izgisinin altnda olmas ya da daha nceki bir lmde saptanan persantil izgisinden belirgin bir dme gstermesi durumunda genel salk
10
durumu, hastalk belirtileri, hedef boy, kemik ya gibi parametreleri ieren bir deerlendirme yaplmas, sonulara gre ocuun sk aralarla izlemeye alnmas ya da uzmana sevki gerekir. Boy uzunluu yaa gre 3. persantilin ok altnda olanlarn mutlaka beklemeden incelemeye alnmas gerekir. Boy uzunluu ender olarak 97. persantil erisinin zerinde bulunur. Bu duruma hemen daima annebabann uzun boylu olduu ailelerin ocuklarnda rastlanr. Ancak ar vakalar byme hormonu fazlal asndan inceleme gerektirir. Vcut arlnn 3. persantil altnda olmasna ou kez dk sosyoekonomik durumda olan ailelerin ocuklarnda, yetersiz beslenme sonucu rastlanr. Ancak neden belirli deilse inceleme gerekir. Okul anda vcut arlnn 97. persantil zerinde bulunmas ya da daha nceki bir lmde saptanan persantil izgisinden belirgin bir yukar sapma gstermesi ise, imanlk bulgusudur. Okul anda balayan imanlk, ileri yalara uzanan ve diyabet, kalp hastal gibi nemli salk sorunlarna yol aabilen ve Trk ocuklarnda da skl giderek artan bir salk sorunudur. imanln daha doru olarak deerlendirilmesi iin ocuun boy uzunluunu da ieren formller kullanlr. Bunlardan en sk kullanlan Vcut Kitle ndeksidir (VK). VK aadaki formlle hesaplanr: VK = Vcut arl (VA) (kg) Boy uzunluu2 (m) Salkl ocuklarda yaa gre VK persantil dalmn gsteren standart eriler de vardr. Muayene edilen ocukta elde edilen VK deeri, bu erilerle deerlendirilir (Bkz. Ek 3). Z-skor: Z-skor, bireyin llen parametresinin, toplumun normal ortalama deerinden sapma derecesini ifade eden bir terimdir. Z-skor iin, ortadan sapma veya standart deviasyon skoru (SSS, SDS) terimleri de kullanlr. Vcut lmlerinin z-skor olarak belirlenmesi, bu yntem ile byme durumunun ya ve cinsiyetten bamsz olarak ifade edilebilmesi ve kk deiikliklerin de gsterilebilmesi alarndan, zellikle boy bymesi sorunu olan ocuklarn deerlendirilmesinde bugn en sekin yntem olarak kabul edilmektedir. Yana gre vcut arl ya da boy uzunluu ortalama deerlere uyan bir ocukta z-skor (SDS) deeri 0 dr. + 2 SD ve 2 SD aras deerler normal st ve alt snrlar olarak kabul edilir. Z-skor yntemi, toplum ortalama deeri belirlenebilen birok zelliin deerlendirilmesinde kullanlmaktadr. Tablo 2.A-1, 2.A-2,-2.A-3 ve 2.A-4de 6-18 ya aras salkl Trk erkek ve kz ocuklarnda her ya iin vcut arl ve boy uzunluu z-skor (SDS) deerleri verilmitir.
Tablo 2.A-1: Salkl Trk ocuklarnda vcut arl z-skor deerleri (erkek)
Ya (yl) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
-3 SD 15,21 15,78 17,72 18,76 19,86 22,87 23,46 26,25 31,97 38,45 43,92 49,39 48,23
- 2 SD 16,62 17,86 19,75 21,46 22,83 26,53 29,05 32,37 38,66 44,57 49,69 54,73 54,72
- 1 SD 18,37 20,37 22,32 24,83 26,65 31,38 36,05 39,95 46,60 52,13 56,77 61,24 62,45
Ortalama 20,64 23,42 25,72 29,12 31,73 38,07 44,83 49,37 56,00 61,60 65,59 69,31 71,74
+ 1 SD 23,71 27,17 30,40 34,70 38,78 47,79 55,86 61,07 67,07 73,64 76,79 79,56 83,00
+ 2 SD 28,13 31,85 37,30 42,17 49,05 62,98 69,75 75,64 80,09 89,23 91,37 92,99 96,82
+ 3 SD 35,19 37,80 48,54 52,55 65,16 89,51 87,30 93,79 95,35 109,82 110,88 111,23 113,94
11
Salk Bakanl, Trkiye Tablo 2.A-2: Salkl Trk ocuklarnda boy uzunluu z-skor deerleri (erkek) Ya (yl) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 -3 SD 103,27 106,44 111,81 115,59 122,07 127,17 130,09 134,24 139,36 146,71 154,32 156,20 155,92 - 2 SD 107,29 111,72 116,52 120,83 126,54 132,31 136,70 141,48 148,71 155,45 160,54 161,95 163,00 - 1 SD 111,61 116,86 121,50 126,35 131,54 137,87 143,54 149,12 157,29 163,42 166,91 168,00 169,74 Ortalama 116,25 121,87 126,78 132,19 137,17 143,90 150,62 157,18 165,24 170,77 173,44 174,38 176,19 + 1 SD 121,27 126,76 132,37 138,37 143,58 150,44 157,93 165,68 172,68 177,62 180,13 181,09 182,37 + 2 SD 126,69 131,53 138,29 144,90 150,97 157,57 165,49 174,66 179,69 184,04 186,98 188,17 188,31 + 3 SD 132,57 136,21 144,58 151,81 159,62 165,37 173,29 184,14 186,32 190,10 193,99 195,64 194,05
Tablo 2.A-3: Salkl Trk ocuklarnda vcut arl z-skor deerleri (kz) Ya (yl)
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
-3 SD 13,52 15,05 16,62 17,93 17,92 20,62 26,39 30,52 36,93 39,97 39,51 38,71 46,85
- 2 SD 15,23 17,08 18,84 20,78 21,98 25,22 31,76 36,44 41,51 44,24 44,34 43,92 49,58
- 1 SD 17,50 19,63 21,70 24,35 26,94 30,89 38,04 43,09 46,89 49,31 49,84 49,86 53,16
Ortalama 20,67 22,95 25,51 28,93 32,98 37,89 45,33 50,52 53,28 55,41 56,09 56,66 58,21
+ 1 SD 25,42 27,40 30,83 34,92 40,33 46,53 53,77 58,77 60,91 62,83 63,22 64,44 66,29
+ 2 SD 33,48 33,64 38,76 42,98 49,27 57,22 63,51 67,89 70,12 72,02 71,36 73,33 83,63
+ 3 SD 50,51 42,93 51,73 54,16 60,13 70,45 74,70 77,93 81,33 83,63 80,67 83,53
Tablo 2.A-4: Salkl Trk ocuklarnda boy uzunluu z-skor deerleri (kz) Ya (yl) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 12 -3 SD 100,97 103,02 107,19 112,99 112,79 121,74 135,82 141,00 143,74 144,19 146,04 143,85 149,60 - 2 SD 105,92 110,19 114,79 120,50 122,82 129,95 141,43 146,61 149,02 149,78 150,92 150,02 153,25 - 1 SD 110,62 116,29 121,26 126,93 131,01 137,73 147,26 152,29 154,49 155,60 156,24 156,18 157,51 Ortalama 115,08 121,63 126,92 132,58 138,00 145,14 153,30 158,04 160,14 161,64 162,09 162,34 162,62 + 1 SD 119,34 126,41 131,99 137,65 144,14 152,24 159,58 163,87 165,98 167,92 168,54 168,49 168,96 + 2 SD 123,43 130,74 136,59 142,26 149,63 159,05 166,09 169,78 172,03 174,45 175,70 174,63 177,18 + 3 SD 127,36 134,72 140,81 146,50 154,63 165,62 172,84 175,76 178,28 181,24 183,73 180,76 188,68
Bireyin z-skor deeri aadaki formlle de hesaplanabilir: z-skor (SDS) = ocuun boyu (cm) ya ve cinsiyete gre toplumun boy ortalamas (cm) ya ve cinse gre toplumun boy sapmas (SD) (cm) Anormal Bymenin Deerlendirilmesi Byme verileri kesinlik ve doruluk asndan kontrol edilmelidir. Byme sorunu fark edildiinde elik edebilecek semptomlar ynnden ocuk yakn izleme alnmaldr. Tan konulduu anda ileri tetkik gerektiren orantsz byme [ekstremite ksal (ba-pubis / pubis ayak orannn > 1,0 olmas)], mikrosefali vb. durumlar sz konusu deilse ve dier ynlerden salkl olup yalnzca boy bymesi anormallii kukusu varsa, bu ocuklar byme hz ynnden persantil erisinde bir sre izlenmeli, gerekiyorsa uzmana sevk edilmelidir. ocuun byme hznda her hangi bir anormallik (persantil erisinde kayma) yakn takip gerektirir. Bu durum devam ediyorsa ileri aratrma gerekir. Byme erisi 3. persantilin ok altnda, ya da z-skor deeri 3,0 veya altnda olan ya da ek patolojik bulgular olan ocuklar ivedilikle deerlendirmelidir. A.2 GELME A.2.1 CNSEL GELME Ergenlik, ocukluktan erikinlie gei srecidir. Bu sre i salg bezlerinden salglanan hormonlar tarafndan balatlr ve srdrlr. Testis ve yumurtalk gibi cinsiyet organlarnn ve cinsiyete zg d grnm zelliklerinin gelimesi, byme ve kemik olgunlamasnda belirgin hzlanma, vcut oranlarnda ve bedensel yapda deiiklik, ergenlik srecinin zelliklerini oluturur. Ergenliin ilk klinik belirtileri kz ocuklarnda 8 13 ya (ortalama 10,1 ya), erkeklerde: 9 14 ya (ortalama 11,6 ya) aras balar. Kz ocuklarnda Ergenlik Belirtileri Erken deiiklikler meme tomurcuklanmas ve areola apnn artmasdr. Baz ocuklarda balangta meme gelimesi tek tarafl olabilir, dier taraf bir sre sonra geliir. Ergenlik yalarnda ortaya kan dier bir belirti pubis blgesinde kllanmadr. Kz ocuklarnda pubis kllanmas cinsiyet hormonlar ile ilgili deildir, ayn yalarda olgunlamaya balayan bbrekst bezlerden salnan androjen hormonlarn etkisi ile oluur. Baz ocuklarda pubiste kllanma meme gelimesinden nce balayabilir. Bu patolojik bir durum deildir. Ergenlikte vcut biimi de erikin dii zelliklerini kazanr. Meme geliiminin tamamlanmas yaklak 4 yl srer. Menar (ilk adet kanamas) ou ocukta meme gelimesinden 2-2,5 yl sonra grlr. Erkek ocuklarda Ergenlik Belirtileri lk belirti testis hacminin artmasdr. Testis hacmi, Prader orkidometresi denilen ve zerinde deiik boyutlarda tesbih eklinde taneler olan bir aletle llr. lm, testis palpasyonu ile hissedilen hacme uyan tesbih byklnn belirlenmesi ile yaplr. Testis hacminin 4 ml veya zerinde olmas ergenliin balam olduunu gsterir. Testis geliimi (genital geliim) 3 5 yl srer. Testis gelimesini ksa bir sre izleyerek ortaya kan dier bir belirti pubis kllanmasdr. Erkek ocuklarda daha sonra vcudun yz, bacaklar, gvde gibi blgelerinde de kllanma geliir. Puberte srasnda erkek ocuklarda ses kalnlar, vcut biimi deiir, omuzlar geniler, kas hacmi ve kuvvetinde belirgin artma olur. Erkek ocuklarn % 60nda meme bymesi (jinekomasti) grlr. Jinekomasti genellikle 1-2 yl iinde kaybolur. Ergenlikteki deiiklikler ve Tanner snflamasna gre evreler Tablo 2.A-5 ve 2.A-6da verilmitir.
13
Salk Bakanl, Trkiye Tablo 2.A-5: Kz ocuklarnda memelerin ve pubis kllanmasnn geliimi
Evre 1 2 3 4 5
Pubis kllanmas Yok Labialarn medial kenarnda seyrek, hafif kvrck tyler Koyu renkte, kaba ve kvrck kllanma, kllar seyrek olarak pubis simfizine yaylm Kaba, kvrck, miktarca erikinden daha az kllanma Erikin dii tipi bacaklarn medial ksmna da yaylm kllanma
Meme geliimi nfantil, gelime yok Meme ve papillada tomurcuklanma, areola apnda artma Meme ve areola belirgin olarak bym, areola ve papilla snr belirgin deil Meme daha kabarm, areola ikinci bir kabarklk yapyor Erikine yakn, areoladaki kabarklk gerilemi, papilla belirgin
Tablo 2.A-6: Erkek ocuklarda sekonder cinsiyet belirtilerinin geliimi
Evre 1 2 3 4 5
Pubis kllanmas Yok Penis kknde seyrek, hafif pigmente, dz veya kvrck uzunca tyler vardr. Kllanma daha belirgin ve yaygn, kllar koyu renkte ve kvrcktr. Kllanmann dalm erikin tipi kllanmaya yakndr. Kllar bacan i ksmna atlamamtr. Kllanma artm, bacaklarn i ksmlarna da yaylmtr.
Testis ve Penisin Geliimi Penis, skrotum ve testislerde byme balamamtr. Skrotum ve testislerde byme balar. Skrotum cilt rengi koyular. Peniste henz byme yoktur. Penis uzamaya ve kalnlamaya balar. Skrotum ve testisler bymeye devam eder. Glansn bymesi ve kalnlamasyla penisin bykl artar, skrotum cildi daha da koyular. Testisler, skrotum ve penis erikin erkek boyutundadr.
Kz ocuklarn meme geliimi ve pubis kllanmas evreleri ekil 2.A-1de, erkek ocuklarn d genital yap ve pubis kllanmas evreleri ekil 2.A-2de grlmektedir.
14
ekil 2.A-1: Kz ocuklarda meme geliimi ve ve pubis kllanmas evreleri
15
Salk Bakanl, Trkiye
ekil 2.A-2 : Erkek ocuklarda genitalyap geliimi ve pubis kllanmas evreleri Trk ocuklarnda ergenlik belirtilerinin ortalama balama ya Tablo 2.A-7de grlmektedir.
Tablo 2.A-7: Trk ocuklarnda ergenlik belirtilerinin balama yalar (ortalama deerler)
Kz Meme Pubis kllanmas Aksiller kllanma Menar
: 10,1 ya : 10,3 ya : 10,8 ya : 12,2 ya
Erkek Testis bymesi Pubis kllanmas Aksiller kllanma Yz kllanmas Ses atlamas
: 11,6 ya : 12,3 ya : 13,3 ya : 13,4 ya : 14,5 ya
A.2.2 PSKOSOSYAL GELME Okul anda ocuklarn psikososyal gelime zellikleri, ergenlik ncesi dnem ve sonras iin gruplanarak aada zetlenmitir. Okul a (6-10 Ya) Balca zellikleri; anne-babaya olan yakn ilginin azalmas, renme, yarma, dev, sorumluluk ve baarma duygularnn yerlemesidir. lkokula yeni balayan ocuklarda ksa veya uzun sreli uyum sorunlar ok yaygndr. Snfa annesiyle birlikte girmek, snfta durmamak, sraya oturmamak, altn slatmak, altn kirletmek, alamak, derste gezinmek, bireyler yemek gibi belirtilerle kendini gsteren uyum glkleri birka gn ya da birka haftay bulabilir. Okula uyum sorunlarnn zm iin evdeki olumlu iliki okulda da srdrlmeli, bir tr anne baba modeli olan retmen ocua duygusal doyumu salayacak ekilde davranmal ve bizzat kendi davranlaryla da ocuk iin iyi bir rnek oluturmaldr. ocuklarn geliim hzlar, yetenekleri, ilgi ve gereksinimleri birbirinden farkldr. Bu nedenle her ocuktan ayn dzeyde baar beklenmemelidir. Ancak normalden sapmalar varsa, nrolojik ve psikolojik durumunun deerlendirilmesi gerekir.
16
911 yalar arasnda kaslar hzl geliir. Bu yzden ak havada oynamalarna ve dzeylerine uygun spor yapmalarna olanak salanmaldr. Ergenlik a Erken Ergenlik (11 13 ya) Puberteyle birlikte ortaya kan biyolojik deiikliklere kar uyum ve baetme abas iindedirler. Psikososyal geliimin, hzl byme ve cinsel gelimeye ayn hzda ayak uydurmas zor olabilir. Duygu ve davranlarnda yorum ve ifade biimlerinde ardrlar. Duygusal dalgalanmalar sk grlr. Somut dnce dnemini aabilmi, soyut kavramlar dnebilme yetisi gelimeye balamtr. Cinsellik konusunda ilgileri artm olmakla beraber, ayn cinsle arkadalk etme eilimleri daha fazladr. Orta Ergenlik (14 16 ya) Hzl pubertal gelimenin yavalamas ve gencin bedenine almas dnemidir. Bu dnemde baedilecek en nemli konulardan biri cinsel kimlik geliimidir. Cinsellie ve kar cinse ilgileri artar. Ana babadan ayrma sreci balar. Arkada grubu ile daha fazla btnleirler. Kurallar ve snrlar zorlamay dener, riskli davranlara giriebilirler. Dnme ve davranlarn daha iyi deerlendirmenin sonucu olarak pimanlk veya utan, gvensizlik veya ekingenlik duygular ortaya kabilir. Ge Ergenlik (17 19 ya) Byme ve cinsel gelimenin tamamlanmas ile kayglar sona ermitir. Ergenliin bandan beri yaanan duygular, beceriler, zdeimler harmanlanarak kimlik duygusu oluur. Sosyal ilikiler arkada grubundan kiisel ilikilere ynelmitir. Byklerden yardm istemek ve akl danmak artk rahatsz etmez. Soyut dnce yeteneinin gelimesi ile gelecekle ilgili daha gereki hedefler belirlemeye balarlar.
Kaynaklar 1. Bundak R, Darendeliler F, Gnz H, Ba F, Saka N, Neyzi O. Analysis of puberty and pubertal growth in healthy boys. Eur J Pediatr 2007; 166: 595-600 2. Bundak R. Okul ve ergenlik yalarnda bymenin izlenmesi ocuk Dergisi 2007; 7(Suppl 1):23-25. 3. Bundak R., Furman A., Gunoz H, Darendeliler F, Bas F, Neyzi O. Body mass index references for Turkish children. Acta Paediatrica 2006; 95: 194-198. 4. Derman O, Kanbur .N. Adolesanda Klinik Deerlendirmenin Temel Prensipleri. Hacettepe Tp Dergisi. Cilt 32, Say 4, 2001. s:302- 308 5. Gren M, Palfrey JS, eds 2002. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents (2nd ed. rev). Arlington VA: National Cebter for Education in Maternal and Child Health 6. Knk E. Adolesan Dnemde Fiziksel Byme ve Cinsel Gelime. Katk Pediatri Dergisi. 2000; 21(6): 720- 740 7. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls Arch Dis Child.1969; 44(235): 291-303. 8. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child. 1970;45: (239):13-23 9. Neyzi O, Furman A, Bundak R, Gunoz H, Darendeliler F, Bas F. Growth references for Turkish children. Acta Paediatrica 2006; 95: 1635-1641. 10. Pekcan H. Okul Sal. Halk Sal Temel Bil. Kiab P:210-234 Gne Kitabevi. Ankara, 1995. 11. WHO, Adolescent Friendly Health Services, 2002 12. WHO, The WHO Child Growth Standards. www.who.int/childgrowth/en/index.html. (Eriim tarihi:15 Aralk 2007)
17
Salk Bakanl, Trkiye
A.3 BYME VE GELME LE LGL SIK KARILAILAN SORUNLAR Zayflk ocuun yana gre vcut arlnn 3. persantilin ya da z-skorun (SDS) 2,0 SDun altnda olmas dk arlk olarak tanmlanr. Boy Ksal Boy ksal tans iin aadakilerden en az birisi olmaldr: - Yaa gre boyun 3. persantil ya da 2.0 SD deerin altnda olmas. - Byme hznn yana gre dk olmas (izlemede ocuun persentil kaybetmesi). - ocuun boy persantilinin, hedef boya uyan persantil deerin altnda olmas (rnein, ocuun boyunun 3. persantilde, buna karn anne-baba boyundan hesaplanan hedef boyun 50. persantilin zerinde olmas gibi). - Kemik yann boyuna ve yana gre uyumsuz ileri (2 yatan daha fazla) olmas. Byme geriliine yol aan durumlarn banda yetersiz beslenme ve bireysel farkllklar gelir. Salkl ocuklar arasnda byme temposu ile ilgili belirgin bireysel farkllklar olabilecei iyi bilinmelidir. Birinci ve ikinci basamak salk kurumlarna bavuran byme gerilii olgularnn % 80-90nda gerilik grece hafif derecededir (arlk veya boy yaa gre 3. persantil ya da 2,0 SD deerde veya biraz altnda). Bu olgularda beslenme yetersizlii sz konusu olabilir, ancak bu durum normal varyasyon sonucu da grlebilir. Byme geriliinin saptanmas durumunda en etkili tan aralar iyi bir yk ve fizik muayenedir. Byme kaytlar, beslenme yks, anne ve babann gelime ykleri, psikososyal sorunlar da ierecek ekilde aratrlmaldr. Yaa gre vcut arl ve boy uzunluu snrda ya da alt snrn biraz altnda (1. ve 3. persantil ya da -2,5- - 2,0 SD aras) olan ocuklarda, yk ve fizik muayene bulgularnn normal olmas durumunda baka bir inceleme yaplmadan ocuk izlemeye alnr, 36 ay sonraki kontrol bulgularna gre, byme temposu persantil erilerine uyuyorsa normalin varyasyonu olarak (ailesel ksa boyluluk) kabul edilir ve baka inceleme yaplmadan 3-6 aylk aralklarla izlenmeye devam edilir. ocuk ergenlik yanda ise ve boy ksalnn yan sra cinsel gelimesi de gecikmi ise en sk olaslk yapsal byme ve gelime gecikmesidir. Bu durumda da ileri inceleme yaplmadan ocuk bir sre (612 ay) byme ve gelime asndan izlenmelidir. Bymesi belirgin geri olan ve izlemede byme hz dk, (byme temposu persantil etisine gre yatk gidiyorsa) olan ocuklarda byme gerilii nedenleri aratrlmaldr.
18
Byme geriliine yol aabilen balca durumlar aada sralanmtr:

Normal Varyasyon Beslenme Yetersizlii Renal Hastalklar Dolam Sistemi Hastalklar Solunum Sistemi Hastalklar Ailesel ksa boyluluk Yapsal byme ve ergenlik gecikmesi Enerji malnutrisyonu Vitamin, mineral yetersizlii drar yolu enfeksiyonu Kronik bbrek yetmezlii Doutan kalp hastalklar Kardiyomyopatiler Astm Bronektazi Kistik fibrozis Tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonlar Gastrozefageal refl Besin alerjisi Karacier hastalklar nflamatuar barsak hastalklar Malabsorbsiyon Tiroid hastalklar Hipofiz hastalklar Adrenal bez hastalklar Diabetes mellitus Kondrodistrofiler Raitizm Tberkloz Parazitler Yineleyen enfeksiyonlar Galaktozemi Aminoasit ve organik asit hastalklar Depo hastalklar Demir eksiklii anemisi Orak hcreli anemi Talasemi Yapsal anomaliler Dejeneratif hastalklar Kromozom anomalileri Doutan sendromlar Depresyona bal yetersiz kalori alm ocuk istismar
Gastrointestinal Nedenler
Endokrin Hastalklar
Kas-skelet Hastalklar Kronik Enfeksiyonlar ve Enfestasyonlar
Metabolik bozukluklar
Kan Hastalklar
Sinir Sistemi Hastalklar Genetik Hastalklar Psikososyal Etmenler
ekil 2.A-3te byme gerilii olan ocuklara yaklam zetlenmitir.
19
Salk Bakanl, Trkiye
ekil 2.A-3: Byme geriliine yaklam
Byme gerilii olan ocuklarda inceleme gerektiinde baz temel laboratuvar incelemeleri birinci basamakta yaplabilir: Tam kan saym ve periferik yayma drar incelemesi Kemik ya Kan biyokimyas (kanda re, kreatinin, transaminazlar vb.) Tberkloz kontrol (PPD, eritrosit sedimentasyon hz) ocukta byme geriliinin nedenleri aratrlrken takvim ya, boy ya ve kemik ya karlatrlarak baz olas tanlar dnlebilir (Tablo 2.A-8)
Tablo 2.A-8: Byme gerilii olan ocuklarda takvim ya, boy ya ve kemik yana gre olas tanlar Deerlendirme Takvim Ya > Boy Ya > Kemik Ya Takvim Ya > Kemik Ya > Boy Ya Takvim Ya > Boy Ya = Kemik Ya Takvim Ya = Kemik Ya > Boy Ya Olas Tan Hipotiroidizm zole byme hormone eksiklii Yapsal byme ve ergenlik gecikmesi Ailesel boy ksal
rnein; takvim ya 12 olan ve boylar da 3. persentil civarnda olan iki ocuktan birincisinin kemik ya 12, ikincisinin kemik ya 8-9 olsun. Bu ocuklardan birincisi normal yata puberteye eriir ve erikin boyu yine 3. persantil dzeyinde kalr. kinci ocuk ge olarak, yaklak 3-4 yl sonra puberteye eriir, ancak erikin yataki boyu normale (hedef boyuna uyan boya) ular. Byme sorununun hormon eksiklii ya da sistemik bir hastalk ile ilgili olduu dnlen ocuklar, dier biyokimyasal, hormonal ve genetik incelemeleri bir st basamak salk kurumunda yaplmak zere sevk edilmelidir. Ar Byme Ar byme ya da uzun boyluluk birka ekilde tanmlanabilir; Geerli boy ortalamasnda + 2 standart sapmasnn zerinde bir byme Byme erilerinde yzde 97nin zerinde bir byme Yllk byme hznn: Puberteden nce 8- 10 cmden fazla olmas Puberte dneminde 12 cmden fazla olmas
20
Ar byme ender grlen bir durumdur. Patolojik olmayan uzun boyluluk nedenleri arasnda ailesel uzun boyluluk en sk rastlanandr. Ergenlik ncesi yalarda patolojik uzun boyluluun en sk nedeni doumsal adrenal hiperplazidir. Daha da nadir ar uzun boyluluk nedeni byme hormonunun ar salglanmasdr. imanlk imanlk, ya dokusunun vcut arlna oranla patolojik olarak artmasdr. (Bkz. imanlk, syf. 139). Bymesi izlenen ocuklarda zaman iinde fark edilen beklenen deerlerden sapma kukusunda, tan koyma, nedenlerin irdelenmesi ve nedene gre uygun olabilecek yaklamlar ekil 2.A-4 ve 2.A-5te zetlenmitir.
ekil 2.A-4: Arlk sorunu olan ocua yaklam
21
Salk Bakanl, Trkiye
ekil 2.A-5: Boy sorunu olan ocua yaklam
A.4 ERGENLK LE LGL SIK KARILAILAN SORUNLAR Erken Ergenlik (Puberte Prekoks) Cinsel gelime belirtilerinin kz ocuklarnda 8 yatan, erkeklerde 9 yatan daha erken ortaya kmasdr. Kzlarda menarn 9.5 yatan nce balamas da erken puberte belirtisidir. Puberte prekoks altta yatan ciddi bir hastaln bulgusu olabilecei ve ayrntl tetkik gerektirdii iin acil olarak sevk edilmelidir. Gecikmi Puberte Cinsel gelimenin ilk belirtilerinin beklenen yata (kzlarda en ge 13, erkeklerde 14 ya) grlmemesidir. Erken puberteye kyasla gecikmi puberte daha sk rastlanan bir durumdur. Erkek ocuklarda daha sk grlr. Aile yksnde de gecikme belirlenirse yapsal byme ve ergenlik gecikmesi dnlr. Bu ocuklarda da ileri inceleme iin sevk gerekir. Dier puberte sorunlar iin ilgili blmlere baknz.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. Bilginturan N. Byme Gerilii Vakalarnda Tan Yntemleri. Katk Pediatri Dergisi, 1994 (5) s: 404- 408. Bilginturan N. Ar Byme. Katk Pediatri Dergisi, 1994 (5) pp: 409- 410. Gnz H. Byme Bozukluklar.. Pediatrik Endokrinoloji Kitab. Editrler: Gnz H, cal G, Yordam N, Kurtolu S. Birinci Basm, Kalkan Matbaaclk. Ankara, 2003. 65-135. Legler J, Rose L. Assessment of Abnormal Growth Curves. American Family Physician. Vol.58/No:1, July 1998. Behrman RE, Kliegman RM, Jensen HB. Nelsons Textbook of Pediatrics. 16th. Edition Saunders 2000, Phildelphia.
22
B. GRME SALII Okul sal hizmetlerinde, gz ve grme yetisi ile ilgili muayene ve izlemeler, dzenli aralklarla gz kontrolleri ve taramalar ile yaplr. Periyodik gz kontrollerinin, genel periyodik muayeneler ile birletirilmesi gerekir. Temel gz muayenesi olarak isimlendirilen bu muayene, bir gz hekiminin yapt muayeneden farkldr. zellikle birinci basamak hekiminin mesleki becerisi ve olanaklar ile gerekletirebilecei niteliktedir. Bu muayenenin amac, erken tan ve zamannda uygun tedavi iin, gz hekimine sevki gereken ocuklarn saptanmasdr. ocukluk andaki gz bozukluklarnn ve hastalklarnn en nemli yan, erken dnemde tannp tedavi edilmezlerse, ileri yalarda tedavinin g, hatta imkansz olmasdr. Grme doumdan sonra renilen bir ilev olup, grme keskinliinin tam olarak nitelediimiz ideal dzeye ulamas 3 ya civarnda tamamlanmaktadr. Krma kusurlar veya grme aks zerinde engel oluturan patolojiler (pitozis, katarakt gibi) erken dnemde (zellikle ilk 10 yata) tannp tedavi edilmez ise, tm yaam boyu geri dnmsz olarak gz tembellii (ambliyopi) olumaktadr. Gz kontrolleri okul ann her dnemi iin nemli olmasna karn 10 ya alt grup iin ayr bir nem tamaktadr. Bu nedenle gz kontrollerinin ve taramalarn zellikle 4-6 ya grubunda younlatrlmas ve yllk aralklarla tekrarlanmas nerilmektedir. B.1 TEMEL GZ MUAYENES Donanm Grme keskinliinin deerlendirilmesi iin gerekli kartlar (tercihen logaritmik eeller) Fokal aydnlatma iin cep lambas n segment muayenesi iin byte (tercihen 8x) Gz koruyucu kapama ve flaster Epilasyon forsepsi (trahomun endemik olduu blgelerde) Direkt oftalmoskop Temel ilalar: Antibiyotikli damla ve pomatlar ile gze uygun konsantrasyonda antiseptik solsyonlar. Birinci basamakta antibiyotik dndaki damla ve pomatlarn, rnein steroidli olanlarn balanmas uygun deildir. Muayene 1. yk: zellikle, yakn ve uzak grme durumu, grme ile ilgili dier yaknmalar (gece krl, renk grme sorunlar), gz ve yardmc organlar ile ilgili yaknmalar (ar, a duyarllk, kzarma, sulanma vb.), ailesel veya kaltsal gz hastalklar ile ilgili bilgiler alnmal, ailelere gzde kayma olup olmad sorulmaldr. 2. Grme Keskinliinin Deerlendirilmesi: Okul anda, grme keskinliinin deerlendirilmesinde uzak grme keskinlii esastr. Gerekiyorsa yakn grme keskinlii de llebilir. Grme keskinliinin lmnde uluslararas standartlara uygun logaritmik eeller tercih edilmelidir. lm mesafesinin eel iin belirtilen uzakla uygun olmasna dikkat edilmelidir. lm yaplan odann aydnlatlmas standartlara uygun olmal, en iyisi gn ortam kullanlmaldr. rencilerin muayene odasna tek tek alnmas; lmn dier rencilerin olmad bir odada yaplmas daha dorudur. Grme keskinlii her iki gzde ayr ayr, dier gzn kapal olduundan emin olmak kouluyla (zel kapama bandaj kullanlabilir) yaplmal ve gz kapatlrken zerine bastrlmamaldr. ocuk gzlk kullanyorsa, gzlkl (dzeltilmi) ve gzlksz (dzeltilmemi) lmler ayr ayr kaydedilmelidir. lm ileminde, eelin st sralarndan balanr. Her srada en az 3 harfin doru olarak okunmas ile alt sraya geilir. ocuun bu koullar gerekletirebildii en kk srann deeri grme keskinlii olarak sa ve sol gz iin ayr ayr kaydedilir. 3. Gz ve Yardmc Yaplarn Muayenesi: Cep lambas ile gz kresi ve gz kapaklar bata olmak zere tm gz evresi yaplar deerlendirilir. Byte yardmyla kapaklar, konjuktiva, kornea, iris deerlendirilir ve pupil (gz bebei) muayenesi yaplr. 4. Bulbus Hareketlerinin Deerlendirilmesi ve alk Muayenesi: Bu muayenede primer pozisyonda ve 4 ana ynde gz hareketlerinde kstlanma olup olmamas ve grme eksenlerindeki paralellik deerlendirilir. Hirschberg testi: Bir k kayna 40-50 cm. mesafeden tutulur. Her iki gzn korneas zerindeki k yansmasnn simetrik olmas gerekir. Simetriklii anlamak iin pupil kenar ile k yansmasnn ilikisine
23
Salk Bakanl, Trkiye
de baklabilir. Hirschberg testi yaplrken, uyumlu bir ocukta k kayna gzden uzaklatrlmadan hekim parmaklar ile veya kapama aralar ile ksa sre iinde her iki gz de srayla kapatr ve 1-2 saniye iinde tekrar aar. Devaml a bakan bir ocukta, bu muayenede herhangi bir gz hareketinin olmamas, gz kaymas olmadn gsterir. Gz hareketi varl mutlaka gz kaymasna iaret etmez. ocuk gzlerini hareket ettirdii iin yanl olarak gz kaymas izlenimi edilebilir. Byle durumlarda ayrntl bir gz muayenesi nerilir. Hirschberg ve kapama testi ile kayma saptanan, aileleri veya retmenleri tarafndan devaml veya zaman zaman kayma olduu fark edilen, Hirschberg muayenesinde koopere olmayan, gz hareketlerinde kstlanma saptanan veya ba pozisyonu gelimi ocuklar gz hekimine sevk edilmelidir. 5. Krmz Yansma Testi (Brckner testi) : Grme aksndaki opasitelerin (kornea patolojileri, katarakt), gzn arka ksmndaki patolojilerin (dekolman, retinal skar, tmr), gz kaymas ve bozukluklarnn fark edilebilecei bir tarama yntemidir. Tek gz iin ve her iki gz ayn anda grntlemek zere (Brckner testi) yaplabilir. Brckner testi gl bir oftalmoskopla, klandrlmas az bir odada yaplmaldr. Yaklak 50 cm uzaklktan oftalmoskop deliinden ocuun gzlerine baklr. Oftalmoskoptaki dioptri kadran, ocuun pupillerindeki yansma netleene kadar evrilir. Burada grlen yansma oftalmoskoptaki n retinaya arpp geri dnmesi ile oluur. Yani n retinaya varp yansd tm optik ortamlar bu muayene ile izlenebilir. Normal gzlerde retinaya ulaan ve yansyan n sarms krmz, parlak ve simetrik olmas beklenir. Normal yansmann yerine siyah noktalarn olmas, yansma alnmamas, bulank bir krmz yansma alnmas, beyaz bir yansma alnmas ve her iki gzdeki yansmalarn simetrik olmamas durumunda ocuk gz hekimine sevk edilmelidir. 6. Fundus Muayenesi: Birinci basaman yrtt gz tarama programlarnda, genellikle fundus muayenesi yer almaz. Ancak okul sal almalarndaki periyodik gz kontrolleri srasnda sistemik hastalklarn veya genetik geili hastalklarn deerlendirilebilmesi iin fundus muayenesi yaplabilir. Byle durumlarda birinci basamak hekiminin fundus muayenesinde tan koymas beklenmez. Sadece normal ve patolojik fundus ayrm yapmas beklenir. Ancak fundus muayenesi iin birinci basamak hekiminin midratik bir damla kullanmas nerilmez. B.2 GZ LE LGL SORUNLARA GENEL YAKLAIM Birinci basamak ve okul hekimliinde gz enfeksiyonu dnlen vakalarda kapak hijyeni ve scak pansuman nerisi ncelikli tedavi nerisi olmaldr. Antibiyotik gerektii dnlen durumlarda lkemizde uzun zamandr kullanlan antibiyotiklerin ncelikle kullanlmas; hafif ve orta arlktaki enfeksiyonlarda gl antibiyotiklerin tercih edilmemesi, antibiyotik direnci olumamas asndan yararl olacaktr. Hafif prlan aknts olan, krmz gz tablosu oluturan, grme bozukluu ve ar oluturmam durumlarda birinci basamakta sadece antibiyotikli gz damla ve pomatlarnn kullanlmas nerilmektedir. Antibiyotikli gz damlalar ile 3 gn iinde dzelme olmayan, artm prlan aknt, gz kapaklarnda ilik, kapak ve gz hareketlerinde ar ile grme keskinliinin azald durumlarda, hasta mutlaka gz hekimine ynlendirilmelidir. st solunum yolu enfeksiyonlar ile birlikte grlen, hafif apaklanmalar ve kzarklk dnda problem oluturmayan tablolarda ise gze scak su pansuman uygulanmas genellikle yeterli olmaktadr. Scak su pansuman, temiz gazl bez veya pamuun, banyo scaklndaki su ile slatlarak gz kapal iken gz kapaklarnn zerine hafif bastrlarak uygulanmasdr. Gze kum veya baka bir yabanc cisim katnda gz ovulmadan sadece serum fizyolojik veya temiz su ile ykanmaldr. Kimyasal madde veya kire yanklarnda da sevk edilmeden nce gz kapaklar iyice alarak, mmknse kapaklar evrilerek 15-30 dakika serum fizyolojik ile irrigasyon nerilir. Serum fizyolojik yok ise temiz suyun (rnein kaynatlp soutulmu) avuca alnarak 15-30 dakika gze uygulanmas da, oluabilecek hasarn azaltlmasna katk salar. Delici gz yaralanmas olduunda veya phelenildiinde sterilite ok nemli olduu iin gze hibir ey uygulamadan (gz damla ve pomatlar dahil), gz zerine bask yapmayacak ekilde steril bir ped ile kapama yaplp, hemen ileri bir merkeze sevk edilmelidir. Sevk sresi uzun olacak ise parenteral antibiyotik uygulanmas da nerilir.
24
Gz Hekimine Sevk Kriterleri Bir veya iki gzde grme keskinliinin tam derecesinde olmamas Gece krl, bulank grme, diplopi (ift grme), yarm grme gibi yaknmalar Krmz gz (zellikle grme kayb, ar ve sistemik hastalk bulgular ile birlikte ise) alk, bulbus hareketlerinde kstlanma veya ba pozisyonu olanlar Genetik geili bir hastal veya ailesel bir gz hastal olanlar Sistemik bir hastal olanlar Gz travmas; * Kornea veya konjuktivann yabanc cisimleri * Knt veya delici gz yaralanmalar * Fiziksel veya kimyasal yanklar B.3 KORUNMA Birincil koruma: Okul sal hizmetlerinin temelini oluturan koruyucu nlemler gz hastalklarnda da birincil koruma asndan ok nemlidir. rnein beslenme tedbirleri ile A vitamini yetmezlii ve kseroftalmi, evre sal ve kiisel hijyen tedbirleri ile trahom ve dier gz enfeksiyonlar engellenebilir. ocukluk anda sk kullanlan sama vb. atan oyuncaklarn da koruyucu gzlk olmadan kullanlmamas gereklidir. Aile ve ocuklarn delici oyuncak vb. ile oluabilecek olas gz travmalarna kar bilgilendirilmesi de nemlidir. kincil koruma: Temel gz muayenesinin periyodik ocuk kontrolleri ile birletirilmesi ve gz sal taramalar ile gz hastalklarnn erken tan ve zamannda sevki ile geri dnmsz grme kayplarnn engellenmesi mmkndr. ncl koruma: Grme yetisini tamamen veya ksmen kaybetmi ocuklarn medikal ve sosyal rehabilitasyon programlar ile yaam kalitelerinin ykseltilmesi ve eitim olanaklarndan yararlanmas mmkndr. Az gren ocuklarn eitli yardmc gereler ile (teleskopik ve mikroskopik gzlkler, byteler, kapal devre televizyon sistemleri, uygun aydnlatma cihazlar) uzak ve yakn grmelerinin iyiletirilmesi, bunun mmkn olmad hallerde grme dndaki duyularn kullanlarak (Braille, konuan kitaplar gibi) okula devamlar (kaynatrma eitimi) salanmaldr. B.4 OKULA YNELK NERLER ocuklarda gz bozukluu ve hastal belirtileri: Ayn uzaklkta bulunan ocuklardan birisi tahtadaki yazlar arkadalar grd halde gremiyor ise, ocuk uza grmek iin gzlerini ksyor ise, Kant ve belirgin kzarklk var ise, Her iki gz kapak aral simetrik deil ise; bir gz kapa aral daralm ise, ocuk ani olarak grmesinin azaldn veya kaybolduunu sylyor ise, Her iki gz ayn yne doru bakmyor izlenimi veriyor ise, ocuk zellikle dikkatli baktnda herhangi bir yne ban eiyor ise, Derslerine kar ilgisiz ve baar dzeyi yetersiz ise, gz hastal varlndan phelenilmeli ve gz muayenesi nerilmelidir.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kaynaklar Amblyopia, Preferred Practice Pattern, American Academy of Ophthalmology, 2002. Eye examination in infants, children and young adults by pediatricians; Policiy Statemenet, American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2003; 111(4): 902-907. Formulation and Management of National Programmes for the Prevention of Blindness, WHO/PBL, 90/18, 1990. dil A, Halk Sal Asndan Gz Hastalklar. Ekonomik Rehber. 1999, s. 37-41. Pediatric eye evaluations: Preferred Practice Pattern, American Academy of Ophthalmology, 2002. Red reflex examination in infants; American Academy of Pediatrics, Policy Statement. Pediatrics 2002; 109(5): 980-981. Thylefors B. Primary Eye Care and the Design of the WHO Programme for the Prevention of Blindness, International Ophthalmology Clinics, Vol: 30, No: 1. Winter 1990. World Health Organization, Strategies for the Prevention of Blindness in National Programme, A primary health care approach, second edition. Geneva, 1997.
25
Salk Bakanl, Trkiye
C. TME SALII itme duyusu, d ortamda bulunan ve ses olarak adlandrdmz mekanik titreimlerin d kulak yolundan ieri girerek, i kula uyarmas ve oluan elektriksel potansiyelin akustik sinir aracl ile iitme korteksine tanmas sonucu ortaya kmaktadr. itme, sesleri alglama eylemi veya sreci olarak tanmlanmaktadr. C.1 TME KAYBI D, orta, i kulak ve iitsel yollarda meydana gelen patolojiler sonucu evredeki seslerin alglanamamasdr. itme kaybna erken tan konulamamas ve gerekli tedavinin verilememesi nedeniyle, sorunu olan ocuklarn konuma ve anlama becerileri nemli oranda bozulmaktadr. Ergen ya grubu, grlt ve kafa travmalarna bal sensrinral iitme kayb iin risk grubunu oluturmaktadr. Dnya ortalamalarna gre doutan iitme kayb insidans 1/800-1/1500 arasnda deimektedir. lkemiz, doutan iitme kayplarnn en sk grld lkeler arasndadr. Trkiyede, her yl yaklak olarak 2500 bebek iitme kayb ile domaktadr. Okul ana dek iitme kayb oran 5/1000e ulamaktadr. itme bozukluklarnn tansnn okula balamadan yaplmasnda yarar vardr. Yenidoan taramasnda normal olduu halde daha sonraki dnemde eitli nedenlerle iitme kayplar ortaya kabilmektedir. Bu nedenle iitme muayenelerinin belli aralklarla yaplmasnda yarar vardr. Ayrca, ailesinde iitme kayb olan bir ocuun iitme kaybnn erken tans iin izlenmesi gerekmektedir. itme Kayb Tipleri: Patolojinin yerleimine gre iitme kayplar aadaki gibi snflandrlr. a. letim tipi iitme kayb: D ve orta kulakta meydana gelen patolojilere bal olarak ortaya kan iitme kaybdr. Sesin i kulaa iletiminde glk vardr. b. Sensrinral tip iitme kayb: Kokleada meydana gelen sesin transfer ve dnmn engelleyen, periferik sinir yollarn da iine alan iitme kayplardr. c. Kark tip iitme kayb: Hem orta kulak hem de kokleada meydana gelen patolojilerin ortaya kartt iletim ve dnm ilevlerinin etkilendii iitme kayplardr. d. itsel nropatiler: Ses enerjisinin koklear dnmnden sonraki iitme yollarndan kortikal birincil iitsel alanlara kadar uzanan yollar zerinde meydana gelen patolojilerin ortaya kard iitme kayplardr. e. Santral iitsel ilemleme bozukluklar: Korteksteki birincil iitsel alanlarla Wernicke ve Broca alanlar arasndaki iletiim bozukluunun ortaya kard iitme ilevi bozukluudur. f. levsel iitme kayb: Organik patoloji olmakszn ar ruhsal travmalarn veya ikincil kazan salama abasnn ortaya kard iitme kayplardr. ocuklarda itme Kaybnn Belirtileri: - Sk geirilen kulak enfeksiyonlar, zellikle tekrarlayan orta kulak enfeksiyonlar, - Sk tekrarlayan kulak ars, - Belli sesleri duymada ve sesin ynn belirlemede glk ekme, - Yksek iddetteki seslere daha iyi yant verme, - Szel komutlar yerine getirmede glk ekme veya hata yapma, - Grltl ortamlarda iitmede glk ekme ve konumalar anlamama, - Konuan kiinin yzn grd zaman konumay daha iyi anlamas, - Konuan kiiye daha yakn olmay isteme, - Televizyon, radyo veya kasetalarn yksek sesle ya da yakndan dinlenmesi, - Telefon kullanrken bir kulan dierine tercih edilmesi, - Okul baarsnda azalma, dikat eksikliidir.
26
Dil ve Konuma Geliiminde Gecikme Belirtileri - Konumann yana uygun ekilde dzgn, akc ve net olmamas, - Konumann ok yksek iddetli ya da ok dk iddetli olmas, - Konumada ritim, ton ve vurgu gibi zelliklerin olmamas (monoton konuma), - Konuurken baz seslerin atlanmas, - Grup iinde ekingen davranma, kendini dlanm ve rahatsz hissetme, - Herhangi bir eyleme balamadan nce, o eylemi nce bakalarnn yapmasn bekleme, - Aileden alnan ykde ocuun sadece duymak istediklerini duyduunu ifade etmesi, - Ksa sreli dikkat ve zayf kelime hafzas grlmesidir. C.2 LETM TP TME KAYBI NEDENLER VE YAKLAIMLAR a. D Kulak Yolununa Ait Nedenler Buon Sermen, tka, kulak kiri gibi adlar alan buon, d kulak yolu salgs ile toz vs. gibi d etmenlerin birleerek oluturduu sar kahverengi yapkan kabua verilen addr. Normalde d kulak yolunun koruyucu bir mekanizmas olan bu salg ieriden darya doru hareket eder ancak kula temizlemek, kamak ya da kurulamak amac ile herhangi bir yabanc cisim yani havlu, tlbent, kulak temizleme ubuu vb kulaa sokulursa darya kmas gereken salg ieride birikir ve bir tka oluturur. Bu tka hava gemeyecek ekilde tm d kulak yolunu tkarsa ses iletimi engellenir ve iitme kayb ortaya kar. Buonun d kulak yolunu tam tkayarak hava geiini engellemesi genellikle banyo, yzme gibi suyla temas edilen etkinlikler sonucu imesi ile oluur. Tedavi - itme kayb buonun temizlenmesi ile dzelir. - Buon temizlemek deneyim isteyen ve kolayca d kulak yolunu zedeleyerek ar ve kanamaya neden olabilecek bir ilemdir. Dikkatle yaplmal ya da hasta KBB uzmanna sevk edilmelidir. - Kulak ykama ilemi de tehlikeleri nedeni ile seyrek olarak uygulanmaktadr. Gliserin ile buonun yumuatlmas ve aspirasyonu da sk kullanlan bir yntemdir. Korunma Buon oluumunu engellemek iin rencilere, ailelere ve tm topluma verilmesi gereken neri Kulanz ne temizlemek, ne kurulamak, ne kamak iin ya da herhangi bir nedenle kulanza hibir ey, zellikle de kulak temizleme ubuu ad ile satlan pamuklu ubuk, havlu, tlbent vb. sokmayn olmaldr. D Kulak Yolu ltihab Hemen her zaman travmaya ikincil oluur. Travma da hemen her zaman kula kamak, kurulamak veya temizlemek amacyla yabanc cisim, parmak ve trnak sokulmas sonucu epitelin izilmesi ile oluur. Enfeksiyon ajanlarnn btnl bozulan epiteli gemesiyle enfeksiyon oluur. nat ve tekrar eden enfeksiyonlar genellikle nemli iklimlerde, havuz ve kirli sularda yzmekle, yaz mevsimlerinde oluur. Belirtiler ve Bulgular - D kulak yolu duyarl zellikle hareket ettirilince (kepe ekilince) arldr. - Otoskopik muayenede dem, hiperemi, py, soyulma grlr, bazen otoskop giremeyecek kadar dem (otomikoz) ve ar vardr. Tedavi - Basit olgularda ve erken dnemde topikal antibiyotikli ve kortikosteroidli iki damla verilerek birlikte gnde 3 kez 3-4er damla damlatlmas ve iyice yedirilecek ekilde kulak yolu giriinden pompalanarak kartrlmas nerilir. - leri durumlarda, yerel temizlik ve tedavi iin sevk uygundur. dem ve hiperemi d kulak yolundan aurikula derisine tayorsa sistemik antibiyotik de balamaldr.
27
Salk Bakanl, Trkiye
Korunma - nleme kulak yolunu temiz tutmak ve zedelememek ile gerekleir. Yabanc Cisimler Kk ocuklarda sk grlr; okul a ocuklarnda da rastlanlabilir. Yabanc cisim karlmaya allrken ieri itilmemeli ocuun kafasnn sabit olmas salanmal, kulak zar zedelenmemelidir. Canl yabanc cisimler alkol damlatlarak ldrlp karlabilir. Gerekirse mdahale etmeden hasta sevk edilmelidir. Tmr vb. Patolojiler ocuklarda seyrek grlr. D kulak yolu atrezisi saptanrsa sevk edilmelidir. b.Orta Kulak Hastalklarna likin Nedenler Enfeksiyonlar (Orta Kulak ltihab): Orta kulakta sv toplanmas ve ses iletiminin engellenmesinin en sk grlen nedeni orta kulak iltihabdr. Kulak boluunda sv akut orta kulak iltihabnda prlan nitelikte iken efzyonlu orta kulak iltihabnda serz, mukoid hatta zamk kvamnda olabilir. Kronik orta kulak enfeksiyonlar okul a ocuklarda ok sk grlr. Tan Belirtiler Akut orta kulak iltihabnda ate, itahszlk gibi sistemik ve kulak ars ve aknts gibi lokal belirtiler vardr. Kronik orta kulak iltihabnn bazen tek bulgusu iitme kaybdr. itme kayb ou kez hafiftir ve kolayca gzden kaabilir. Bazen kulakta dolgunluk hissi olabilir. Sistemik enfeksiyon bulgusu ve kulak ars yoktur. retmenin grevi baarsz, dikkatsiz ocuklarda kronik orta kulak iltihabna bal iitme kaybndan phelenmektir. Ayrca, ocua veya ailesine evde televizyonun sesini ap amad ya da televizyonu yakndan seyredip seyretmedii sorulmaldr. Fizik Muayene Bulgular - Otoskopik muayenede kulak zarnn normal konkav, yar saydam, parlak sedefi grnmnn yerine kalnlam, beyaz, mat, zerinde belirgin damarlarn gzlendii ve bombe bir grnmde olup olmad ya da incelmi ve kk bir zar ardnda hava kabarcklarnn olup olmad aratrlmaldr. - Kulak zar grlemiyor ya da tan konulamyor ancak iitme kaybndan kukulanlyorsa hasta sevk edilmelidir. Tedavi ve Sevk Kriterleri - Tan konduu zaman yeterli doz ve sre kullanlacak bir antibiyotik ile hasta akut orta kulak iltihab gibi tedavi edilir ve 3-6 hafta sonra deerlendirilir. yileme yoksa sevk gereklidir. - Enfeksiyonlara tan konulmaz ve tedavi yaplmaz ise, ocuklarn bilisel ve davransal gelimelerinde kalc gecikme ve normalin altnda gelime riski ortaya kar. Kolesteatomlu kronik otit gibi daha ciddi ve kalc orta kulak hastalklar, sinirsel tip iitme kayb sekeli gibi ciddi komplikasyon veya sekeller kanlmaz olabilir. - Tbbi tedaviye yant vermeyen enfeksiyon durumlarnda basit bir ventilasyon tp uygulanmas veya adenoidektomi ile iitme hemen normale dner ve komplikasyonlar, sekeller engellenebilir. - Sk orta kulak iltihab geiren ve/veya adenoid vejetasyona bal kronik burun tkankl ve az solunumu olan ocuklarda tedaviye yant vermiyor ise iitme dzeyinin saptanmas iin sevk edilmelidir. - Menenjit geiren ocuklarn iyiletikten sonra iitmeleri kontrol edilmeli, iitme kayb olanlar vakit geirmeden sevk edilmelidir. Bu ocuklarda erken dnemde yaplacak bir koklear implantasyon iitme salayabilecek iken, ge dnemde, bu ans kokleann kemikle tkanmasna bal olarak ortadan kalkar.
28
Ayrc Tan - Orta kulakta sv travma sonras hemorajik olabilecei gibi BOS kaana bal da olabilir. letim tipi iitme kayb ortak bir bulgudur. Yine travma sonras ya da kronik otite bal kemikcik zincir zedelenmesi iletimi bozmu ve iitme kaybna neden olmu olabilir. - Kulak aknts varl ve otoskopik muayenede yrtlma, kronik orta kulak iltihab tans koymak iin yeterlidir. nat kulak aknts veya kuru da olsa yrtlm bir kulak zar ile giden kronik orta kulak iltihab cerrahi bir hastalk olduu iin sevk edilmelidir. Korunma - Enfeksiyonlardan korunmak iin genel temizlik kurallarna uyulmas, - Orta kulak iltihabna zemin oluturan nezle salgnlarn engellemeye ynelik snflarn havalandrlmas ve temiz tutulmas gibi nlemler alnmaya allmaldr. Enfeksiyon d nedenler: Travma: Trafik kazalar, kafay iddetli arpma, i vb. maddeleri kulaa sokarak kulak zarn delme gibi deiik nedenlere bal orta kulaktaki zedelenme iitme kaybna ve daha tehlikeli hastalklara yol aar. Otoskleroz: Orta kulak kemikiklerindeki kirelenme ve hareket kstllna neden olan bir hastalk olan otoskleroz ocuklarda seyrek grlr. Orta kulan tmr gibi neoplastik hastalklar ve dier hastalklar ocuklarda seyrek grlr. C.3 SENSRNRAL (SN) TP TME KAYIPLARI ocuklarda grlen SN iitme kayplarnn %50si herediterdir. Bunlarn da %30u bir sendromla birlikte olur. Aile yks varl ok deerlidir ve ailede iitme kayb varl sevk ve iitme testi yaplmas iin yeterli nedendir. Edinsel SN iitme kayplar: - Yksek sese maruz kalma, - Barotravma, - Kafa travmas, - Cerrahi komplikasyonlar, - Ototoksik ila kullanm, - Kabakulak gibi virus enfeksiyonlar ve, - Otoimmn nedenlere bal olabilir. Bazen okul ocuklarnda, Meniere hastal gibi vestibler sistemi de etkileyen ve ba dnmesi, nlama ve kulakta basn varm duygusu varl ile giden iitme kayplarna rastlanlabilmektedir. Fizik Muayene - letimi bozacak kark tip bir kayp yoksa, otoskopik muayene normaldir. - itme kayb daha ciddi veya ilerleyici, zamanla artan tipte olabilir. Tan - Her ne nedene bal olursa olsun iitme testlerinin ve odyolojik deerlendirmenin yaplmas gerekir. Odyoloji bilimi; iitme sisteminin deerlendirilmesi, iitme kayb tansnn konulmas, iitme kaybnda uygun rehabilitasyon yaklamlarnn belirlenmesi ve uygulanmas, iitme kaybnda gerek grlmesi durumunda amplifikasyon (iitme cihaz, implantlar) uygulamas ve uyumun salanmas alannda alan, gnmzde yaygnlaan nesnel test yaklamlar ile iitme sistemini daha ayrntl olarak inceleme ansna sahip bir bilim daldr. Periferik iitmenin znel olarak deerlendirilmesi amac ile kullanlan ve saf ses karabilen ses jeneratrlerine odyometre ad verilmektedir. Odyometreler aracl ile yaplan iitme testlerinde, yaygn olarak 125 Hertz (Hz) ile 8000 Hertz (Hz) arasndaki frekanslarda iitme lmleri yaplr. Gnmzde
29
Salk Bakanl, Trkiye
yaygn olarak kullanlan odyometrelerde, 125 Hz ile 18000 Hz arasndaki deerlendirmeler yaplabilir. Odyometreler tarafndan belirlenen, iitme eiklerinin gsterilmesi amac ile kullanlan grafiklere odyogram ad verilir. Yaygn olarak kullanlan odyogramlarda, 125 Hz ile 8000 Hz arasndaki deerlendirmeler yer almaktadr. Odyogramlarda iitme eii hakknda bilgi veren grafikler bulunmaktadr. itme Kayb Dereceleri
Saf Ses Ortalamas (dB) 0-15 dB: 16-25 dB: 26-40 dB: 41-55 dB: 56-70 dB: 71-90 dB: 91dB ve zeri: itme Kayb Derecesi Normal iitme ok hafif derecede iitme kayb Hafif derecede iitme kayb Orta derecede iitme kayb Orta-leri derecede iitme kayb leri derecede iitme kayb ok ileri derecede iitme kayb
Erken Tan itme kaybnn neden olduu geliimsel ve toplumsal sorunlarn nlenmesi, erken yata fark edilen iitme sorununun, salk alanlar araclyla doru ynlendirilmesi ve uygun zamanda tan konmas ve tedavi edilmesiyle olasdr. itme kaybna erken dnemde tan konmas ve tedavisinin planlanmas, ocuun ileri dnemde karlaabilecei dil, konuma bozukluklar, geliimsel ve toplumsal sorunlarn nlenmesinde anahtar rol oynamaktadr. Ani gelien bir iitme kayb, muayene bulgusu ne olursa olsun acildir. Hastann bir KBB kliniine sevkini gerektirir. Rehabilitasyon itme kaybnn erken tans, uygun aygt kullanm ve zel eitimi, ocuun normal dili kazanma ansn ykseltir. Bu nedenle, iitme kaypl bireylerle alrken ok meslekli bir takm almas gerekmektedir. itme aygt verilmesi ve eitime, kesin tan sonrasnda balamaldr. itme kaypl bireylerin zel eitiminde temel ama, ocuun bireysel zelliklerine uygun eitim programlarnn belirlenmesidir. Uygun iitme aygt taklan veya koklear implant uygulanan hastaya zel iitme konuma eitimi verilmeden nce bireyin geliim zellikleri (zihinsel, motor, duygusal, sosyal) deerlendirilir. itme kaybnn dnda baka bir sorununun olup olmad belirlenmelidir. nk iitme kaybna neden olan etmen dier duyularn ilevlerini bozabilir. Bireyin eitsel tanmlamas da yaplmaldr. Kiinin alc ve ifade edici dil geliimi ve dier geliim alanlar deerlendirildikten sonra var olan yetenei aa kartlmaldr. Bu deerlendirmeler yapldktan sonra ocuun ne tr bir zel eitim alaca (zihinsel eitim, dil geliimi ve konuma eitim) ve ne tr iletiim yntemi kullanlaca belirlenmelidir. C.4 TME KAYBINDA KULLANILAN TME AYGITLARI, YARDIMCI ARALAR VE KOKLEAR MPLANTLAR itme kaybnn olumsuz etkilerini gidermeye ynelik ve kiinin belirli oranlarda iitebilmesini salamak amac ile kullanlan aralara iitme aygt denir. itme aygtlar, iitme kaybn ortadan kaldrmaya veya olumsuz etkisini azaltmaya ynelik eitli tbbi/cerrahi yaklamlarn sonu vermedii durumlarda kullanlr. itme aygtnn temel kullanm amalar, iitme kaypl hastann, gnlk konuma seslerini ve evre seslerini duyarak dil geliimini tamamlamas, konuulanlar anlamas ve kendini konuarak ifade edebilmesidir. itmenin yaam kalitesini nemli llerde arttran ok nemli bir duyu olmas, iitme
30
aygtn da nemli klmaktadr. ounlukla sensori-nral iitme kaybnda veya cerrahi/tbbi olarak tedavi edilemeyen iletim tipi iitme kaybnda sklkla kullanlan iitme aygtlar, iitmeyi en st dzeye karmaya alan yksek teknoloji rnleridir. itme aygt uygulamak iin herhangi bir ya snrlamas yoktur. itme kayb ne zaman saptanrsa, hi zaman kaybetmeden iitme aygt kullanlmaya balanmaldr (0-6 ay aras dahil). itme aygt uygulamasnn yetersiz olduu durumlarda veya baz zel durumlarda (Menenjit sonras koklear ossifikasyon gibi) kokleaya yerletirilen zel protezlere Koklear mplant denir. Konuma ilemcisi olarak adlandrlan d para, d ortamdaki sesleri analiz ederek zel elektriksel dalgalara dntrr ve bu dalgalar kokleada bulunan elektrodlara gnderek, buradan akustik sinir fibrillerinin uyarlmasn salayarak iitme duyusun olumasna neden olur . C.5 TME KAYIPLI OCUKLARIN ETMNDE TEMEL YAKLAIM LKELER itme kaypl her ocukta bir iitme kalnts vardr. Uygun amplifikasyon ile ocuun kalnt iitmesini kullanmas retilir. itme kaybnn derecesi ne olursa olsun, ocuk iitme eitimi almaldr. itme eitimi amplifikasyondan hemen sonra balamaldr. itme eitiminin planlanmas ve uygulanmasnda bireysel eitime arlk verilmelidir. Bireysel eitimin yan sra ailelerin programlara katlm salanmal ve aile eitim programlar hazrlanmaldr. Eitim programlar gnn belli saatlerinde didaktik bir ekilde olmamaldr. ocuk yaayarak renmeli, programlar gn iine yaylmaldr. ocuun tm evresi programa katlmaldr. itme aygtnn yan sra gerekli durumlarda yardmc aygtlar (FM sistem, titreim uyaranl (vibrotaktil cihaz vb.) kullanlmaldr. itme kaypl ocuklarn dil geliimlerini tamamlayabilmeleri iin, normal iiten yatlar ile kaynatrlmalar nem tar. itme kaypl ocuklarn dil ve psikososyal geliimleri gz nne alnarak kaynatrma yaplmaldr. Kaynatrma almas yaplrken, okul, aile, retmen, zel eitimci ve ocuk arasnda uygun iletiim salanmaldr. itme kaypl ocuun rehabilitasyonunda, konuma ve ses terapisine nem verilmelidir. itme kaypl ocuun, kendisine ve ailesine ynelik psikolojik danmanlk ve rehberlik verilmelidir. C.6 TMENN KORUNMASI Kulak Hijyeni: Aileler, retmenler ve ocuklarn kula temizlemek, kamak ya da kurulamak amac ile herhangi bir yabanc cisim (havlu, tlbent, kulak temizleme ubuu) kullanlmamasna ynelik bilgilendirilmesi nem tamaktadr. Enfeksiyonlar: Enfeksiyonlardan korunmak iin genel temizlik kurallarna uyulmas, orta kulak iltihabna zemin hazrlayan solunum yolu enfeksiyonlarn engellemek iin snflarn havalandrlmas, temiz tutulmas gibi nlemler alnmaya allmaldr. Akustik Travmalar: itme kayplarndan korunmak iin ocuklara akustik travma ve grltnn zararlar ile ilgili bilgi verilmeli, okulda grlt kirlilii engellenmeli, yksek sesten korunma gereklilii anlatlmaldr. Ototoksik lalar: Aminoglikozit tr antibiyotikler, hayat kurtarc olmad srece kesinlikle kullanlmamaldr.
31
Salk Bakanl, Trkiye
TME KAYBI DERECELERNN OCUK ZERNE ETKLER

TME KAYBI DERECELER N N OCUK ZER NE ETK LER

Herhangi bir i itme testi yaplmadka zor fark edilir. Mesafeli ve fsltl konu may anlamada sorun vardr. itme kayb, ocu un grup iinde yetersiz grnmesine ve kendine olan gvenini kaybetmesine neden olur.
16-25 dB ok Hafif Derecede itme Kayb
26-40 dB Hafif Derecede itme Kayb
30 dBlik i itme kayb olan bir ocuk konu ma seslerinin %25-40n anlayamaz. Okulda ya anan i itme sorunu snftaki grlt dzeyi, retmenin renci ile arasndaki mesafe ve i itme kaybnn hangi frekanslarda oldu una gre de i ir. 35-40 dBlik i itme kayb olan ocuk, zellikle seslerin zayf ya da konu macnn gr hizasnda olmad durumlarda, snf ii konu malarn en az yarsn karr. itme kayb olan ocuklar, snf iinde dikkatsiz, istedi i zaman duyan ocuklar olarak tanmlanrlar. Bu ocuklar, dinleme gerektiren durumlarda daha ok efor harcamakta ve daha abuk yorulmaktadrlar.
41-55 dB Orta Derecede itme Kayb
50 dBlik i itme kayb olan ocuk, i itme cihaz olmadan, konu malarn %80-100n anlamaz. ocuk kendi sesini duyarak kontrol edemedi i iin, sesin kalitesi ve konu ma bozulmu tur. Dil geli imi ve anlama yetersizdir. 55 dBlik i itme kayb olan ocuk, konu malarn %100n anlamaz. Okulda bireysel veya grup ileti imi gerektiren durumlarda belirgin zorluk eker. Dil geli iminde ve anlamada gecikme, kstl kelime hazinesi vardr. Konu mann anla lrl nda ve ses kalitesinde azalma grlr. ocukta kendine gvenin azalmasna ve d lanma hissine neden olabilir.
56-70 dB Orta- leri Derecede itme Kayb
71-90 dB leri Derecede itme Kayb
itme cihaz olmadan sadece iddetli sesi duyabilir. Uygun i itme cihaz ile evresel sesleri ve konu ma seslerini fark edebilirler. itme kayb bir ya ndan nce olmu ise, dil ve konu ma kendili inden geli mez veya ileri derecede gecikir. itme kayb yakn bir zamanda olmu sa, konu ma nemli oranda bozulur. Belirgin renme gl , kstl kelime hazinesi vardr. ocuk, kendisiyle ayn durumda olan ocuklarla arkada lk yapmay tercih eder. Sesten ok titre imleri fark ederler. leti imde i itmeden ok grmeyi kullanrlar. Sesleri fark etmeleri i itme kaybnn konfigurasyonuna ve kullanlan i itme cihazna ba ldr. Dil ve konu ma kendili inden geli mez. itme kayb yakn bir zamanda olmu sa, konu ma hzl bozulur Tek tarafl i itme kayb bir kula n normal snrlarda i itmeye sahip olmas ve di erinde en az hafif derecede i itme kaybnn bulunmasdr. Bu ocuklar seslerin ne taraftan geldi ini anlamakta glk ekerler. zellikle ortamda grlt varsa konu may anlama bozulur. Grup ii konu malar anlama zorla r. Bu ocuklar konu may anlamak iin g sarfetmek zorunda olduklarndan snfta dikkat da nkl ve kaygl bir tutum iinde olabilirler. Bu nedenle davran sorunlar grlebilir. E itimsel zorluklar asndan risk altndadrlar.
91 dB ve zeri ok leri Derecede itme Kayb
Tek Tarafl itme Kayb
32
38 T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab T.C. Salk Bakanl Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Hfzsshha Mektebi Mdrl
TMETME KAYBINDA UYGULANAN YNTEMLER VE OKULA YNEL K KAYBINDA UYGULANAN YNTEMLER VE OKULA YNELK NERLER NER LER
16-25 dB ok Hafif Derecede itme Kayb Snf iinde uygun oturma dzeni sa lanmaldr. Snf ortam ok grltl veya yankl ise, i itme cihaz ve yardmc i itme cihaz (FM sistem) nerilebilir. E er uzman gerekli grrse, i itme kaybnn konfigrasyonuna uygun i itme cihaz nerilebilir. Snf retmeni, i itme kaybnn dil geli imi ve renme zerine bilgilendirilmelidir. Snf iinde uygun oturma ve k dzeni sa lanmaldr. zel e itim ve dil geli imi asndan de erlendirilmek zere uygun merkezlere ynlendirilmelidir. itme cihazndan yararlanrlar Gerekli grlrse yardmc i itme cihaz da nerilir. itsel becerilerin geli tirilmesi gerekir. Dil ve kelime da arc geli imi uygun merkezler tarafndan izlenmelidir. zel e itim, konu may okuma ve konu ma terapisi gerekebilir. Snf retmeni, i itme kaybnn dil geli imi ve renme zerine bilgilendirilmelidir.
26-40 dB Hafif Derecede itme Kayb
41-55 dB Orta Derecede itme Kayb
itme cihaz ve yardmc i itme cihaz (FM sistem) uygulamas gerekir. Dil geli imi ve e itimsel izlem iin uygun olan zel e itim merkezlerine ynlendirilmelidir. itsel becerilerin geli imini destekleyen zel e itim program ve konu ma terapisi gereklidir. Snf retmeni, i itme kaybnn dil geli imi ve renme zerine etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. itme cihaz ve yardmc i itme cihaz (FM sistem) uygulamas gerekir ocu un dil geli imine uygun zel e itim veya zel snf itsel becerilerin geli imini destekleyen zel e itim program ve konu ma terapisi gereklidir. Snf retmeni, i itme kaybnn dil geli imi ve renme zerine etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. itme cihaz ve yardmc i itme cihaz (FM sistem) uygulamas gerekir. Gerekli durumlarda koklear implant iin aday olabilirler. Tam-gn zel e itim gerekir. zel e itim programlarnda a rlkl olarak tm dil becerileri, kavram geli imi alanlar desteklenmelidir. Konu may okuma ve dudaktan okuma e itimi verilmelidir. Konu ma terapisi verilmelidir. zel e itim uzmanlarnn denetimi altnda, bireysel ve grup e itimi almaldr. ocu un geli imine uygun olarak entegrasyon programlarna dahil edilmelidir.
56-70 dB Orta- leri Derecede itme Kayb
71-90 dB leri Derecede itme Kayb
91 dB ve zeri ok leri Derecede itme Kayb
Koklear implant iin aday olabilirler. zel e itim programlarnda a rlkl olarak tm dil becerileri, kavram geli imi alanlar desteklenmelidir. Konu may okuma ve dudaktan okuma e itimi verilmelidir. zel e itim uzmanlarnn denetimi altnda, bireysel ve grup e itimi almaldr. leti im becerilerini tam olarak kazanabilmesi iin total ileti im yntemleri (i itsel bilginin yan sra dudaktan okuma, konu may okuma, gerekli durumlarda i aret dilinin kullanlmas)
Tek Tarafl itme Kayb
Snf iinde uygun oturma ve k dzeni sa lanmaldr. zel hazrlanm i itme cihazlar (CROS) kullanlr. Snf iinde yardmc i itme cihaz (FM sistem) nerilebilir. E itimsel takip nemlidir. Snf retmeni, i itme kaybnn dil geli imi ve renme zerine etkileri konusunda bilgilendirilmelidir.
39
33
Salk Bakanl, Trkiye

Kaynaklar 1. Akyol MU, ed, Pediatrik Kulak Burun Boaz Hastalklar (iinde). Ankara Gne Tp Yaynevi, 2003. 2. Alper C, Myers EN, Eibling DE. Kulak Burun Boazda Semptomdan Tanya Tandan Tedaviye Algoritmik Yaklam. Nobel Kitapevi, stanbul, 2004. 3. Anderson, KL., Matkin, ND. Relationship of Degree of Longterm Hearing Loss to Psychological Impact and Educational Needs, Appendix 4-D. Educational Audiology Handbook, Ed: CD. Johnson, P. Benson, J. Seaton. Singular Publishing Group, USA, 1997. 4. Atas A, Gen A, Belgin E (2003): Odyolojide Kullanlan Temel Kavramlar. Akyol U (Ed), Pediatrik Kulak Burun Boaz Hastalklar. Gne Kitapevi, Ankara: 35-50. 5. Ata A, nerci M, Szeri B, et al: Hearing in Elderly and Hearing Aid Application. In Verch, K.(Ed): Hard of Hearing Deafened Born Deaf, IOR, Booklet No: 3, Rendsburg. Germany. 1996 6. Ata A, zcebe E, Sevin , Bke b, Belgin B: itme Engellilerde Bir Alternatif; Vibrotaktil ( Titreim Uyaranl ) Cihaz (Preliminer alma). Trkiye Sakatlar Konfederasyonu Yaynlar, No: 5, Dilek Ofset. stanbul. 1997: 143-149. 7. Ata A, zcebe E, Sevin , Bke B, Belgin B: The Effect of Vibrotactile Aid on Discrimination of Acoustic stimulation Without Visual Cues. In Verch, K.(Ed):Hard of Hearing Deafened Born Deaf, IOR, Booklet No: 3, Rendsburg. Germany. 1996 8. Ata,A (2004): Digital ve Digital Olarak Kontrol Edilen itme Cihazlar. Can,K (Ed) Kulak Burun Boaz Hastalklar ve Ba Boyun Cerrahisi. Gne Kitapevi. Ankara:393-402. 9. Belgin E, Akta F, Bke B, alar A: The children population with sensorineural hearing loss in Turkey, in proceedings of the second international meeting in audiology for the Mediteranean Countries. 1991, pp 914-919. 10. Belgin E, Ata A (2002): itme Cihazlar. elik O.(Ed), Kulak Burun Boaz Hastalklar ve Ba Boyun Cerrahisi. Turgut Yaynclk, stanbul: 312-325. 11. Belgin E, Bke B, Ata A, et al: Etiology and Rehabilitation Possibilies of Hearing Handicapped Children n Trkiye. In Post, I., Trondhjem, K.(Eds): Cochlear Implants with Emphasis on the Pedagogical Follow-up for Children and Adults. 17th Danavox Symposium. Holmens Trykkeri, Denmark.1997: 231-235. 12. elik O, ed; Kulak Burun Boaz Hastalklar ve Ba Boyun Cerrahisi (iinde). stanbul: Turgut Yaynclk, 2002. 13. Erol, A., Dndar, S., Kayk, MEK., Canatan, D., Aca, O., ac, A., Bke, B., Belgin, E., Kaya, S. itme ve Orta Kulak Patolojilerinin Sosyal evre, Ya ve Cinsiyete Gre Dalmnn Aratrlmas. 25. Ulusal Trk Otorinolarengoloji ve BaBoyun Cerrahisi Kongresi, 1999, zmir. 14. Gen, A ve ark (2005): Hacettepe niversitesi Yeni Doan itme Taramas Bulgular. ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi. 48:119-124 15. Katz J (1984) Handbook of Clinical Audiology. Williams and Wilkins, Baltimore. 16. Kaya, S.,Belgin E., Akda F.,Derinsu, U.,Babayiit, S., Kseliolu, B., zbayr, S., Hepkorkut, M., Klnarslan, S., 1987. Ankara ili evresinde okul dnemi ocuklarnda orta kulak hastalklar insidans. Trk Otolarengoloji Arivi, Yl XXV,Volm 25, say 2, 184-188 17. Ko C. Kulak Burun Boaz Hastalklar ve Ba Boyun Cerrahisi. Ankara, Gne Tp Yaynevi, 2004. 18. Mathers, CD., Smith, A., Concha, M. Global Burden of Hearing Loss in the Year 2000. Global Burden of Disease 2000, Working Paper. 2003. World Health Organization, Geneva. 19. Musiek F E and Rintelmann W F (1999) Contemporary Perspectives in Hearing Assessment. Allyn and Bacon, Boston. 20. National Institude on Deafness and Other Communication Disorders. Statistics about Hearing Disorders, Ear Infections, and Deafness, www. nidcd.nih.gov/health/statistics/hearing.asp, Eriim tarihi: 04.10.2005. 21. nerci M. Sorularla Kulak Burun Boaz Hastalklar Ankara Gne Tp Yaynevi, , 2001. 22. zcebe, E. ocuklarda Lisan Bozukluklar ve Lisan Becerilerinin Deerlendirilmesi, Trk Oto-Rino-Laringoloji Klinikleri Dergisi, Haziran 2002; 1 (2): 105-110. 23. zcebe, E., Sevin, S., Belgin, E. The ages of suspicion, identification, amplification and intervention in children with hearing loss. Int. J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Aug; 69 (8): 1081-7. 24. Patricia B. &Kricos; Psycosocial Aspect of Hearing Loss in children in Rehabilitative Audiology; Children and Adults Alpiner, J.G., Mc Carty P.A., (Eds) Williams and Wilkins, Baltimore, 270-290,1987. 25. Prevention of Hearing Impairment from Chronic Otitis Media, Report of a WHO/CIBA Foundation Workshop, 19-21 November 1996, Number Two in the series: Strategies for Prevention of Deafness and Hearing Impairment, World Health Organization, April 14, 2000. 26. Prevention of Noise-Induced Hearing Loss, Report of a WHO-PDH Informal Consultation, World Health Organization, Geneva, 28-30 October 1997, Number Two in the series: Strategies for Prevention of Deafness and Hearing Impairment, World Health Organization, http://www.who.int/pbd/deafness/en/noise.pdf, Eriim tarihi: 05.10.2005. 27. Rockville, MD. Language and Learning: Parents Can Help Children Succeed in School, August 17, 2004, http://www.asha. org/about/news/releases/2004/parents.htm, Eriim tarihi: 04. 10.2005 28. Shames G H and Wiig E H (1990) Human Communication Disorders, Merill Publishing Comp., Columbus. 29. T.C. Babakanlk zrller daresi, Bilgi lem Dairesi Bakanl, itme Kaybnn Tehis ve Tedavisi, Aile Eitim Setiitme Engelli ocuklar, Aile Eitimi Kitapklar, 1997, http://www.ozida.gov.tr/egitim/egitimseti/isitme.htm, Eriim tarihi: 04. 10.2005. 30. WHO technical meeting on noise and health indicators, 07 - 09 April 2003 - Brussels, Belgium, Meeting Report, World Health Organization Regional Office for Europe, European Centre for Environment and Health Bonn Office, World Health Organisation 2001 31. World Health Organization, Facts About Deafness. www.who.int/pbd/deafness/facts/ en/index.html, 05.10.2005.
34
D. KONUMA Dil, konuma ve ses bozukluklar iletiim ve ilikili alanlarda meydana gelen sorunlar sonucu ortaya kmaktadr. Bu sorunlar, fonemlerin yanl kullanmndan dili anlama ve kullanma yetersizliine veya ilevsel konuma ve beslenme iin gerekli olan az-motor mekanizmann kullanm yetersizliine kadar deikenlik gsterebilir. Konumann oluabilmesi iin dil, konuma ve ses ilevlerini salayan tm sistemlerin normal olmas gereklidir. Bunlar, zeka, iitme, grme, motor, psikomotor geliim ve evresel etmenlerdir. Dilin az yolu ile ifadesi, solunum sisteminden, ilgili kas-iskelet ve bunlarn innervasyonunu salayan tm sinir sistemlerini iine alr. Bu nedenle, konuma eylemi, beyin ve dier vcut yaplarnn ortak almas sonucu ortaya kan ok karmak bir sistemdir. Dil ve konuma geliim srelerinin dinamik olmas ve yaam boyu geliim gstermesi, ok net bir ekilde snrlar koymay zorlatrmaktadr. Bu nedenle dil ve konuma bozukluklarnn nedenlerini ortaya koymakta ciddi zorluklar bulunmaktadr. Dil ve konuma geliimi, kiinin yalnzca nro-motor geliimine bal olmayp toplumsal etkileimden de ciddi llerde etkilenir. Konuma bozukluklarnn tansnn okula balamadan yaplmasnda yarar vardr. Okula balamadan ya da okulun ilk zamanlarndan mdahale gerektirir. Dil ve konuma gecikmesi ve/veya bozukluu olan ocuklarn deerlendirilmesi ve eitimleri srasnda ok meslekli ekip yaklam gereklidir. Bu yaklam pediatrist, kulak burun boaz hastalklar uzman, nrolog, odyolog, eitim odyolou, dil-konuma patolou, ocuk ruh sal uzman, psikolog, ocuk geliimi ve eitimcisi ve zel eitim uzmanndan oluan bir ekip ile salanabilir. Bu nedenle, ocuklarda dil, konuma ve ses bozukluklarndan kukulanldnda tbbi tansnn konulabilmesi ve uygun tedavi yaklamlarnn salanabilmesi iin mutlaka sevk edilmesi gerekir. D.1 DL, KONUMA VE SES BOZUKLUKLARININ SINIFLANDIRILMASI Dil, konuma ve ses bozukluklarnn snflandrlmasnda olduka deiik tanmlamalar kullanlmaktadr. Genel olarak yaplacak snflandrmada ncelikle dil ve konumay birbirinden ayrmak gerekmektedir. Dil, iletiim amac ile kullanlan her trl yazl, szel ve dnsel etkinliklerin olutuu st dzey bir beyin ilevidir. Konuma ise periferik dzeyde az ve kas sistemin dili ifade eklidir. ocuklarda en sk karlalan dil, konuma ve ses bozukluklar aada sralanmtr. a. Gecikmi Konuma Gecikmi konuma, ocuun yatlar ile uyumlu konuma becerilerini gsterememesi olarak tanmlanmaktadr. Eer bir ocuk aada belirtilen zellikleri gstermiyorsa; - 1 yana geldii zaman ismini anlamyor, hayr ve baz basit emirleri anlamyorsa, - 14-16 ay civarnda szck retmediyse, - 3 yana geldii zaman Ne?, Nerede?, Kim? sorularna yant veremiyorsa, - 3 yandan sonra aile dndaki kiiler tarafndan, konumasnn anlalmasnda zorluk varsa, - 5 yandan sonra konumasnda tekrarlamalar veya fark edilebilir ekinmesi varsa, - 5 yanda basit bir yky anlatamyorsa, - 7 yanda st dzeyde bir yk anlatamyorsa, - Szck daarcnn geliiminde snrllk gsteriyorsa, - Okul baars dkse, Gecikmi konuma tans konulduktan sonra nedenleri irdelenmelidir. Gecikmi konuma nedenleri aada sralanmtr: - Zeka gerilii - Serebral palsi - Prematr doum - Matrasyon gecikmesi (geliimsel dil gecikmesi)i - Yark damak, yark dudak - Otizm - Elektif mutilizm
35
Salk Bakanl, Trkiye
- Bilingualizm - Santral iitsel ilemleme bozukluklar - Psikososyal yoksunluk b. Artiklasyon/Fonolojik Bozukluklar Kiinin bal olduu dilde yer alan sesleri, artiklatr organlar aracl ile tam ve doru olarak karamamasdr. Santral veya periferik nedenlerle ortaya kabilmektedir. Szck ierisinde ses birimlerinin (fonem) normal retimden sapmas artiklasyon bozukluunun bir gstergesidir. Artiklasyon hatalar aada verilmitir: - Ses (fonem) atlamas (Szckte olan sesin sylenmemesi) - Baka ses kullanlmas (Szckteki sesin yerine bir baka ses kullanlmas) - arptmalar (Distorsiyonlar) (Seslerin nitelikli olarak kartlmamas. rnein; /s/ sesini doru kartan bir ocuk bu sesin sylenmesi srasnda dilini dilerine yaptryorsa sesin niteliinde bozulma olmas) - Sesin birden fazla sesle kmas (Hedef szckte yer almayan sesin eklenmesi) - Bebeksi konumann srmesi - /r/ sesinin sylenememesi - /s/, //, /c/, // seslerinin sylenememesi. c. Otizme Bal Olarak Ortaya kan Konuma Bozukluklar Otizm, genel olarak ocuun zihinsel dzeyi ile uyumsuz toplumsal geliim, gecikmi dil geliimi ve/veya ocuun szel olmayan zihinsel dzeyinde sapma ve basmakalp (stereotip) oyun rntleri ile deiiklie olan diren ile belirgindir. Otistik ocuklar, iletiim becerilerinin kazanlmasnda olduka yava olup, konumaya balama be ya ve sonrasnda olabilir. Ekolali olarak adlandrlan, istenmeyen taklit ieren szel davranlar ok sk gsterirler. Bu ocuklar Ben ve sen gibi zamirleri reddetmeleri, konumalar srasnda zamirleri kullanmaktan kanmalar ve konuurken monoton zellie sahiptir. ounlukla dier iletiim seeneklerinin retilmeye alld otizmd, sonu almak iin uzun sreli ve ok meslekli bir ekip yaklam gerekmektedir. d. Nrojenik Konuma Bozukluklar Motor konuma bozukluklar, konuma srasnda ardl hareketlerin planlanmas/yaplmasnda grlen bozukluklar olarak tanmlanmaktadr. Motor konuma bozukluklar ierisinde szckleri karamama (dizartri) ve apraksinin birbirinden ayrt edilmesi nemlidir. Dizartri: Periferik veya merkezi sinir sisteminin zedelenmesine bal olarak konumay gerekletiren kas kontrolnn bozulmas sonucu ortaya kan motor konuma bozukluudur. Konuma kaslarnn zayfl, egdm bozukluu ve paralizisine bal olarak konuma sorunlar gzlenmektedir. Ufak dizartrik etkilenmelerde dil hareketlerindeki kstllk, frenulum ksal ile kartrlabilecei iin bu durum dikkate alnmaldr. Apraksi: Normal kas tonusu ve egdmne karn amaca ynelik hareketler yerine getirilemez. Azla ilikili aprakside dilin karlmas yaplamazken szl aprakside seslerin kartlmas iin gereken kaslarn konumlandrlmasnda glk vardr. e. Kekemelik Konumann akclnn ve uyumunun bozulmasyla ortaya kan konuma bozukluudur. Birincil olarak erken ocukluk dneminde ortaya kar ve tan konulmas son derece kolaydr. Ancak, kekemeliin iddetinin deerlendirilmesi ok gtr. ocuklarda, konuma geliim hznn ok fazla olduu 3-6 yalarnda fizyolojik olarak ortaya kan kekemelik, ailelerin basks ile kalc bir hal alabilmektedir. Fizyolojik kekemeliin %75i balangtan itibaren 24 ay ierisinde kendiliinden dzelebilmektedir. Kekemeliin erkek ocuklarda grlme skl kz ocuklara gre 3 kat daha fazladr. f. Ses Bozukluklar ocukluk ya grubunda, ses bozukluklarn tanmlama, deerlendirme ve tedavi ok dikkat gerektiren bir konudur. Ses bozukluklarnn nedenleri: - Bedensel nedenli ses bozukluklar - Bedensel olmayan nedenler
36
- Sesin kt kullanmna bal yapsal deiiklikler - Ses sorunlarn artrc evresel etmenler Ses bozukluu bulgular: - Bouk ses (hoarseness), hrtl ses (harsness) ve hava kal ses (breathy) ile giden larenksin ilevsel bozukluunun yol at ses bulgular, - Yksek ya da dk burundan konuma, az ve burun tnsnn uyumunun bozulduu durumlar, - Ses dzeyi, duyulamayacak kadar ksk veya rahatszlk verecek kadar yksek durumda, - Alkanlk haline gelmi tn dzeyi, ya, cinsiyet ve beden yapsna uyumlu deilse, - Ses deiikliklerinin uygun olmayan tn ve grlkte gerekletirilmesi. D.2 KORUNMA - Fizik evrenin (nem ve s) olumlu olarak dzenlenmesi, - Yaanlan ortamn salk ve temizlik koullarnn salanmas, - Besin eit ve temizliinin salanmas, - Kiinin uyku durumunun dzenlenmesi, - Salkl bir kas iskelet sisteminin salanmas (yi bir sese sahip olma iin doru nefes alp verme), - Konuma ve dil bozukluklar uzman tarafndan aileye ses salnn korunmas amacyla ses sal nerileri verilmesi, - ocukla ayn ortam paylaan ve ocuun konuma ve dil geliiminde beraber olduu yetikinlerin, konuma ve ses zellikleri rnek davran rntlerini oluturacandan ncelikle bu kiilerin konuma ve ses zelliklerinin deerlendirilip dzeltilmesi, - Barmak, lk atmak gibi ses davranlar sesin ktye kullanmna neden olduu iin, bu davranlarnn engellenmesi.
Kaynaklar 1. Alexander KC, Leung C Dion Kao. Evaluation and management of the child with speech delay. American Family Physician: 1999; 59(11):3121-3128.American 2. Ata A, Tekin (2003): Konuma, Lisan Geliimi ve Bozukluklar. Akyol U(Ed); Pediatrik Kulak Burun Boaz Hastalklar. Gne Kitapevi Ankara: 81-88. 3. Baar, F., Santral lemleme Bozukluuna Bal Konuma ve Lisan Bozukluklar I, Trk ORL Klinikleri, 2002;1:143-146 4. Belgin, E., Kulak Kaykc, ME., Kekemelik Terapisinde Mzikal Ritm Metodu .Trk Otorinolarengoloji ve Ba-Boyun Cerrahisi Kongresi, 22-26.09.2001, Antalya 5. Genc, A., Psikojenik Konuma Bozukluklar, Trk ORL Klinikleri, 2002;1:137-142. 6. Genc, A., Okulncesinde Artiklasyon Bozukluklar, oluk ocuk Dergisi, Kk Yaynclk, Eyll 2005 7. How Does Your Child Hear and Talk?, www.asha.org/public/speech/development/ child_hear_talk.htm, Eriim tarihi: 07.10.2005 8. Hedge, M.N., Hedges Pocket Guide to Assessment in Speech Language Pathology 2nd Ed., Singular Thomson Learning, 2001 9. zmert, E.N., Yurdakk, K., Soysal, ., Kulak Kaykc, M.E., Belgin, E., zmert, E., Laleli, Y., Saraba, O., Relationship between physical, environmental and sociodemographic factors and school performance in primary schoolchildren, J.Tropical Pediatrics, Vol.51, No.1, 25-32 10. zcebe, E. ocuklarda Lisan Bozukluklar ve Lisan Becerilerinin Deerlendirilmesi, Trk Oto-Rino-Laringoloji Klinikleri Dergisi, Haziran 2002; 1 (2): 105-110 11. Rockville, MD. Language and Learning: Parents Can Help Children Succeed in School, August 17, 2004, http://www.asha. org/about/news/releases/2004/parents.htm, Eriim tarihi: 04. 10.2005 12. Sennarolu, G., itme Kaybna Bal Konuma Bozukluklar, Trk ORL Klinikleri, 2002;1:123-130 13. Speech Language Hearing Associaion Clinical References Systems. Annaul pp:1463. 2000. 14. Speech and Language Delays and Disorders, University of Michigan Health System, www.med.umich.edu/1libr/yourchild/ speech.htm, Eriim tarihi: 07.10.2005. 15. Tekin, ., Santral lemleme Bozukluuna Bal Konuma ve Lisan Bozukluklar II, Trk ORL Klinikleri, 2002;1:147-151 16. Tekin , Ata A (2003): Ses Bozukluklar ve Rehabilitasyonu. Akyol U(Ed); Pediatrik Kulak Burun Boaz Hastalklar. Gne Kitapevi Ankara: 219-224. 17. The Stuttering Foundation of America and The University of Iowa, The Workshop for Specialists, June 20-July 1, 2005, Iowa City, Iowa, USA 18. Yorkston, K.M., Beukelman, D.R., Strand, E.A., Bell, K.R., Management of Motor Speech Disorders in Children and Adults, 2nd Ed. Pro.ed, 1999, 28 19. www.nichcy.org/pubs/factshe/fs11txt.htm eriim tarihi. 04.10.2005 20. http://members.tripod.com/Caroline_Bowen/phonetic_phonemic.htm Eriim Tarihi. 30.05.2006
37
Salk Bakanl, Trkiye
E. AIZ VE D SALII Di geliimi, doum ncesi dneminden balayp ergenlik ana kadar srer. Dilerin say, boyut ve ekli birincil olarak genetik etmenler tarafndan belirlenirken beslenme, annenin sal, travma, yerel enfeksiyonlar, sistemik hastalklar ve gebelik dneminde alnan ilalardan (tetrasiklin) etkilenir. lk st dileri genellikle bebek 6 aylkken srer. Bununla birlikte dilenme zaman genetik olarak belirlendii iin anne veya babann ilk di karma zamanlar da nemlidir. Di srmesi azn n tarafndan geriye doru olur. Toplam 20 adet st diinin srmesi 3036 ayda tamamlanr (Resim 2.E-1 ve 2.E-2) (Tablo 2.E-1). lk sren kalc diler, birinci byk az dilerle (6 ya dileri) birlikte alt n dilerdir. kalc diler ile st dilerinin birlikte grld bu dneme karma dilenme dnemi denir ( Resim 2.E-3 ve 2.E-4). lerleyen yalarda, 1213 yalarnda 20 ya dileri (3. byk az dileri) dnda tm kalc diler tamamlanr. Yirmi ya dileri eer eksik deillerse 1730 ya arasnda srerler (Resim 2.E-5 ve 2.E-6) (Tablo 2.E-2). Alt ya dileri st az dilerinin arkasndan srdnden genelde st dii olarak tanmlanrlar. Az bakmnn tam olarak salanamad ve dzenli ve uygun besinlerle beslenmeyen ocuklarda 6 ya dileri ok erken yata rmekte ve bazen de ekilebilmektedir. Srme zamanlar Tablo 2.E-1 ve 2.E-2 de verilmekle birlikte ocuklar arasnda bireysel farkllklar grlebilmektedir. Baz etmenlere bal olarak srme zamanlar deiebilir. Sistemik (raitizm, hipertiroidizm), yerel (srme kisti, natal ve neonatal di) ve doutan (Down sendromu, hipotroidizm, ccelik) nedenlere bal olarak st dilerinde erken veya ge srme grlebilir.
Resim 2.E-1: St dilenme dnemi ST DLER n kesiciler (I) Yan kesiciler (II) Kpek dileri (III) 1. st az dileri (IV) 2. st az dileri (V) Resim 2.E-2: St dilenme dneminde alt ve st dental arklar
Resim 2.E-3: Karma dilenme dnemi

38
Resim 2.E-4: Erken karma dilenme dnemi (Alt ve st dental arklarda n kesiciler ve 6 ya dileri srm.)
Resim 2.E-5: Daimi di kapan
DAM DLER n kesiciler (1) Yan kesiciler (2) Kpek dileri (3) 1.Kk az dileri (4) 2. Kk az dileri (5) 1. Byk az dileri (6) 2. Byk az dileri (7) 3. Byk az dileri (8)
Resim2.E-6: Daimi dileme dneminde alt ve st dental arklar

39
Salk Bakanl, Trkiye Tablo 2.E-1: St dilenme dnemi
Kalsifikasyon balangc Gebelik(ay) n kesici Yan kesici Kpek dii 1.st az 2. st az 4. ay 5.ay 6. ay 5.ay 6.ay
Oluumun tamamlanmas (ay) 18-24 18-24 30-39 24-30 36
Srme (ay) st ene Alt ene 6-10 8-12 16-20 11-18 20-30 5-8 7-10 16-20 11-18 20-30
Dklme (ya) st ene Alt ene 7-8 8-9 11-12 9-11 9-12 6-7 7-8 9-11 10-12 11-13
Tablo 2.E-2: Dilenme dnemi
Kalsifikasyon balangc n kesici Yan kesici Kpek dii 1.kk az 2. kk az 1. byk az 2. byk az 3. byk az 3-4 ay st ene: 10-12 ay Alt ene: 3-4 ay 4-5 ay 18-24 ay 24-30 ay Doumda 30-36 ay st ene: 7-9 ya Alt ene: 8-10 ya
Kron oluumunun tamamlanmas 4-5 ya 4-5 ya 4-5 ya 6-7 ya 5-6 ya 6-7 ya 30-36 ay 7-8 ya
Kk oluumunun tamamlanmas 9-10 ya 11 ya 10 ya 12-15 ya 12-13 ya 12-14 ya 9-10 ya 14-16 ya
Srme (ya) st ene Alt ene 7-8 8-9 11-12 10-11 10-12 5-5.7 12-14 17-30 6-7 7-8 9-11 10-12 11-13 5.5-7 12-13 17-30
Dilerin az iine srmesi srasnda grlen ate, ar, kanma, huzursuzluk gibi sorunlar iin yerel ila uygulamas, souk uygulamas veya ar kesici kullanm nerilebilir. St dileri, kalc diler srene dek ineme, konuma, estetik gibi ilevler grrken ayrca doal bir yer tutucu grev grrler. zellikle karma dilenme dneminde, st dilerinin rk ya da travma nedeniyle erken kayb, ryerek boyutlarnn azalmas sonucu kalc dilerin srmesi iin gereken yer azalmakta veya tmyle yok olmaktadr. Bu durum dilerde apraklklara neden olmakta ve ortodontik tedavi gerektirmektedir. Oluabilecek sorunlar engellemek ve erken kaybedilmi st dilerinin yerlerini korumak iin hareketli veya sabit yaplan yer tutucu aralar kullanlr. Ayrca, st dilerinin kalc diler ile yer deitirdii bu dnemde di hekimi kontrolnde olunmas, ileri dnemde daha byk sorunlarn nlenmesi asndan nem tamaktadr. Di geliimi ve srmesi ile ilgili deerlendirmeler dzenli aralklarla di muayenelerinde yaplabilir. E.1 AIZ D SALII SORUNLARI Okul a ocuklarnda grlen az di sal sorunlar, di r, di eti hastalklar, yerleim bozukluklar, travma ve yaralanmalar kapsamaktadr. a. Di r Tanm ocuklarda en sk grlen kronik hastalktr. Az ortamnda bulunan bakterilerin karbonhidratlar paralamas sonucu ortaya kan asitlerin di dokularnda ykm oluturmas ile ortaya kar.
40
Tan Di rnn tans gzle az ii muayenede konur. n ve arka dilerde kahverengi, siyah renkte rkler ve di dokusu kayb izlenir (Resim 2.E-7). Ayrca di ars, dietlerinde ve/veya yzde ilik, az kokusu, yemek yemede ve konumada sorunlar ve dilerde grnm bozukluu gibi yaknmalara neden olur.
Resim 2.E-7: Di r Nedenler Yetersiz florr alm Yetersiz az bakm Ailenin kt az sal Yoksulluk Sk beslenme alkanlklar Karbonhidrat arlkl beslenme eker ieren ila kullanm la veya radyasyon tedavisi sonucu azalm tkrk miktar Di minesindeki derin oluk ve ukurlar Gemite rk yks (Erken ocukluk a r) Baz sistemik hastalklar (diyabet, serebral palsi, zrl ocuklar vb.) Doutan anomaliler (yark dudak-damak vb.) Gastro zafageal refl Tkrkte yksek streptokokus mutans dzeyi Azalm tkrk miktar Erken ocukluk a r, ocuklarn geceleri biberon ile ekerli, stl, meyve suyu gibi ieceklerle beslenmesi sonucu oluur. Ayrca, emziin eker, reel veya bala batrlmas erken ocukluk a rne neden olabilmektedir. Yeni srm st dilerinin tam olarak olgun olmamas ve rk yapc mikroorganizma olan streptokokus mutansn tkrkte yksek oranda bulunmas gibi nedenlerle bu ocuklarda rk ok hzl ilerler. ocuklarn yalarnn kk olmas, rklerin onarmn zorlatrmakta ve ayrca ocuklarn genel salklarn da olumsuz ynde etkilemektedir. Ayrc Tan Dilerde erozyon (asitli ieceklerin sk kullanm veya refl, yeme bozukluu gibi nedenlerle dilerde bakterilerin katks olmakszn madde kayb) Dilerde doutan veya sonradan kazanlm yap bozukluklar (hipoplaziler) Dilerde renklenmeler (kt az bakm, ila kullanm, baz besinler nedeniyle) Anma (hatal di fralama, diler ile ilgili kt alkanlklar sonucu dilerde madde kayb)
41
Salk Bakanl, Trkiye
Tedavi Di rnn erken tans ve daha sonra yaplacak tedavi plan koruyucu di hekimlii uygulamalar iin ok nemlidir. Bu nedenle dzenli aralklarla di hekimine gitmek tedaviyi kolaylatracaktr. ocuklarda di rnn olumasnda balca etmenler olan; Sistemik salk durumu, Beslenme alkanlklar, Toplumsal etmenler, Florrn kullanm, Az bakm, Tkrk miktarnn azald durumlar (antidepresan antihipertansif, antihistaminik gibi ilalar, radyasyon ve kemoterapi tedavileri) birincil olarak deerlendirilmelidir. Okula Ynelik neriler Snf ii az sal ve gelitirilmesi konusunda eitim yi az bakmnn salanmas iin fralama eitimi Florr uygulamalar (gargara programlar) ekerli, karbonhidratl yiyecek ve ieceklerin sk kullanmnn nlenmesi Kantinlerde rn olumasn etkilemeyen peynir, meyve gibi rnlerin satnn zendirilmesi Di ipliinin yarar ve kullanm konusunda eitim Sevk Di rnn tedavisinden di hekimleri sorumlu olduundan rkle karlaldnda ocuklar di hekimine sevk edilmelidir. Korunma Bebeklik anda ilk di kt andan balayarak dzenli aralklarla di hekimi kontrol Erken ocukluk a rnden korunmada biberon kullanmnn zendirilmemesi ve kullanlyorsa braklmas yi az bakmnn salanmas Di fralama alkanlnn diler kt andan balayarak verilmesi Di ve evre dokularnn temizlii doumla birlikte balar. Dilerin srmesi ile birlikte aileler ocuklarnn dilerini kendileri fralamaldr. Ya ilerledike ocuklar fralama yntemini renir ve yapabilirler. Diler gnde iki kez, sabah kahvaltdan sonra ve akam yatarken fralanr. Florr ieren di macunu mercimek byklnde fra zerine konur ve fra slatlmadan az akken uygulanr. Fra dietlerine 45 derece a ile deecek ekilde yerletirilir. Dietinden die doru her die 4 kez gelecek ekilde dilerin i, d ve ineme yzeyleri fralanr (Resim 2.E-8). Dzenli ve dengeli beslenme, ara nlerin azaltlmas Kalsiyum ve Vit. D gibi dilerin yapsn glendiren maddeleri ieren besinlerin kullanm (stn ieriindeki kalsiyum, fosfor ve kazein aracl ile r nleme etkisi vardr), ara nlerde daha dk rk oluturma riski olan besinleri kullanmak (havu, peynir, fstk, tahllar gibi besinlerin alm tkrk miktarnn artna neden olur) Dk doz dzenli ve sk florr kullanm. Az salna olumlu etkileri olan florrn sistemik ve yerel olarak uygulanma yntemleri bulunmaktadr. Sistemik olarak ime sularndan florr alnabilir. Ayrca di hekimi veya ocuk doktorlarnn nerisi ile florr tablet veya damla kullanlabilir. Tablet kullanmnda kiinin kulland ime suyundaki florr dzeyi nemlidir (Bkz. Tablo 2.E-3). Bu dzeye gre di hekimi veya ocuk doktoru kullanlacak florr tablet miktarna karar verir. Yerel florr uygulamalar ise, di hekiminin 6 -12 ayda bir uygulad jeller ve cilalar, bireysel olarak da di macunlar ve florrl az gargaralardr.
42
Resim 2.E-8: Di fralama
43
Salk Bakanl, Trkiye Tablo 2.E-3: Florr tableti kullanm dozlar
me suyundaki florr dzeyi (ppm)* Ya Doum- 6 ay 6 ay- 3 ya 3-6 ya 6-16 ya <0,3 ppm 0 0,25 mg/gn 0,5 mg/gn 1,0 mg/gn 0,3-0,6 ppm 0 0 0,25 mg/gn 0,5 mg/gn >0,6 ppm 0 0 0 0
*1,0 part per million (ppm)= 1 miligram/litre Fissur rtc madde uygulamas Arka dilerin ineme yzeylerindeki ukur ve oyuklarn (fissur, pit) zerlerinin rkten korunmalar iin di hekimi tarafndan onarc bir madde ile kapatlmas ilemidir. b.Dieti Hastalklar Tanm Dieti, az mukozasnn bir paras olup alveol kemii ve diin boyun blgesini sarmaktadr. Serbest ve yapk dieti olarak ikiye ayrlan dieti parlak pembe renkli olup dilerin genel salna destek salayarak enfeksiyonlara kar direnci artrr. Dieti hastal terimi, hem gingivitisi (dieti hastal) hem de daha ciddi bir durum olan periodontitisi (di etleri ve destek kemiin hastal) ierir. Dieti hastalklar birincil olarak plak birikimi sonucu olumaktadr. Di pla, doal bir biyofilm olup diler zerinde, az ortamna srd veya temizlendii andan itibaren birikir. Su ile alkalama ile uzaklatrlamayan di plann her bir miligramnda 200 milyondan fazla bakteri bulunmaktadr. Gingivitis (di eti hastal), ocukluk anda sklkla grlen ve dzenli, etkili di fralama ile tedavi edilebilen veya nlenebilen bir inflamatuar hastalktr. Nedenler Yetersiz az bakm Tedavi edilmemi di rkleri Ailenin kt az bakm Yoksulluk Sistemik hastalklar Beslenme yetersizlii ( zellikle Vitamin C eksiklii) Enfeksiyon hastalklar ( HIV, AIDS) la kullanm (Dilantin vb.) Metabolik hastalklar (Diabet, hipofosfatazya, hematolojik hastalklar) Onkolojik hastalklar (Lsemi vb.) Genetik nedenler ( Down sendromu vb.) Kt yaplm dolgu ve protezler Azdan solunum Yaralanma Sigara kullanm Tan Az ii muayenede gingivitiste dietlerinde kanama, ilik, boyut deiiklikleri, plak ve di ta birikimi grlrken periodontitiste ar, dieti ekilmeleri ve dilerde sallanma grlebilir.
44
Ayrc Tan Az lezyonlar Di enfeksiyonlar sonucu oluan lezyonlar Sistemik hastalklarla ilgili az bulgular Azdaki yaralanmalar Tedavi: Az bakmnn iyiletirilmesi Di pla ve di talarnn di hekimi tarafndan uzaklatrlmas Daha ileri cerrahi yntemler zlem ve Sevk Kriterleri Di fralamann dzenli ve etkili hale gelmesine karn dietlerindeki kanama, ilik, ar yaknmalar sryorsa di hekimine gndermek uygun olacaktr. Ayrca az bakmnn dzeltilmesine, yerel etkenlerin ortadan kaldrlmasna karn dieti sorunlar gemiyorsa genel salk ynnden de hastalarn hekime ynlendirilmeleri gerekir. Korunma yi az bakmnn di fralama ile salanmas Di ipi kullanm, di frasnn ulaamad dilerin kontak noktalarnda bulunan di plann uzaklatrlmasnda kullanlr. Di temaslar olumaya balad 8-9 yalarndan itibaren di iplii kullanlabilir. Di plann uzaklatrlmasnda kimyasal ajanlar (gargaralar, sakzlar) nerilebilir. Dieti hastalna yatknl olanlarda dzenli aralarla di hekimlii kontrollerinin yaplmas gerekir. c. Maloklzyon Tanm Maloklzyon, diler ve enelerin uygun olmayan sralanm ve kapandr. skelete ve die ilikin olmak zere ikiye ayrlr: skelete ilikin maloklzyonlar, st ve alt ene kafatasna gre normal yerleimde olmad zaman oluur. Die ilikin maloklzyonlarda st ve alt diler birbirlerine gre normal ilikide deildir ve dilerde apraklk da grlebilir. Maloklzyon, ou kiide arpk, aprak, ileri itimli diler ve/veya alt ene ndelii eklinde gzlemlenebilir. Hastann fiziksel grntsn, konumasn, srma ve yeme ilevlerini etkileyebilir. Dilerin nde konumlanmas travmaya maruz kalma yatknln artrr, di ve yz estetiinin bozulmas ruhsal sorunlara yol aabilir. Nedenler Genel ve yerel maloklzyon nedenleri Tablo 2.E-4de zetlenmitir.
45
Salk Bakanl, Trkiye Tablo 2.E-4: Genel ve yerel maloklzyon nedenleri Genel 1. Herediter 2. Doutan bozukluklar (Dudak-damak yar, Serebral palsi, Kleido kraniyal dizastoz, Ektodermal displazi, Tortikalis gibi ba ieren sendrom ve anomaliler) 3. evresel etkenler (Doum ncesi: annenin kt beslenmesi, ila kullanmas, radyasyona maruz kalmas, alkol-sigara alkanl, kzamkk geirmesi, gebeliin ilk aynda geirilen viral enfeksiyonlar. Doum sonras: Serebral palsi, yanl forceps uygulamas, derin yanklar, ortopedik tedavi aralarnn kullanm) 4. Metabolik hastalklar (Hipotiroidi, hipertiroidi, hipofizyal gigantizm, akromegali, hipofizyal ccelik) 5. Beslenme bozukluklar (A, B, C, D vitamini eksiklikleri) 6. Anormal basn alkanlklar (Parmak emme, devam eden emzik emme, dudak emme ve srma, trnak yeme, az solunumu, dil itme, di gcrdatma) 7. Travma (di kayb, diin gml kalmas, srme yolunun deimesi, yze gelen travma sonucu kondil kr, temporomandibuler eklem (TME) rahatszlklar ve ankilozu) 8. lerlemi dieti hastal ve TME yaplarndaki zedelenme Yerel 1. Di say, boyut, ekil anomalileri 2. Di rkleri
3. St dilerinin erken kayb
4. St diinin kalmas ve kalc di srmesinin gecikmesi 5. Anormal di srme yolu 6. St ve kalc di ankilozu
7. Anormal dudak frenilumu
8. Uygun olmayan di dzeltmeleri
Tan Genellikle belirtisizdir ve sklkla enenin muayenesi srasnda kolayca saptanr. ocuun dilerinin temas, alt enesini normal bir ekilde kapatrken alt st ene ve di ilikisi ynnden incelenir, maloklzyondan kukulanldnda daha ileri tetkikler iin di hekimine ynlendirilir. Tedavi Maloklzyonun ortodontik tedavisine karar verilirken ocuun ya, genel sal, tbbi yks, sorunun bykl, ocuun zel tedavilere ve ilemlere katlanabilmesi, tedaviden beklentilerini hasta velisi ve ortodontist birlikte deerlendirir. ocuun normal kapann deitiren, konumasn, srma ve yeme ilevlerini etkileyen, hastann d grnn bozan maloklzyonlar mutlaka tedavi edilmelidir. Ortodontik tedaviler hareketli (tel ve akrilikten oluan apareyler) ve sabit aralarla (braketler) yaplr. Kemik yaplarnda bozukluk varsa ene cerrahisine gereksinim duyulabilir. Okula Ynelik neriler Di fralamann nemi konusunda snf ii eitimin verilmesi Di rklerinin hemen tedavi edilmesinin, yeterli ve dengeli beslenmenin neminin anlatlmas St dii rklerinin de eer kalc di srmesi yakn deilse tedavi edilmesinin nemi Erken yata ekimi gereken st dilerinin yerine yer tutucu yaplmasnn nemi Okul a ocuunda retmen tarafndan gzlemlenen anormal basn alkanlklar konusunda ailenin bilgilendirilmesi ve ynlendirilmesi Dzenli olarak di hekimine gitme alkanlnn kazandrlmas. zleme Emzik emme 2 yanda sonlandrlmal, emme ve dier basn alkanlklar kalc diler kmadan nce braktrlmaldr. Bu alkanlklar kalc dilenme dnemine gemeden braklmsa ortaya kan n ak kapan (alt ve st n dilerin birlememe durumu) maloklzyonu kendiliinden dzelir.
46
Sevk ocuklarda maloklzyon saptandnda ortodontik tedavi iin ilgili kurum ve kurululara sevk edilmelidir. Korunma Dzenli di fralama alkanlnn kazandrlmas Florrl macun kullanm Dzenli di hekimi kontrolleri Di rklerinin erken tan ve tedavisi rk nedeniyle kaybedilen st dilerinin kaplad boluu kalc diler srene dek tutabilmek amacyla yer tutucularn yaplmas Dieti sorunlarnn erken tan ve tedavisi Anormal basn alkanlklarnn erken tan ve tedavisi Maloklzyona neden olan yerel etmenler varlnda (doutan l di eksiklii, srme gecikmesi vb.), dudak damak yar ile birlikte grlen maloklzyonlar ve ailede maloklzyona yatknlk olduu durumlarda erken tan ve tedavi Sistemik hastalklarla birlikte grlen sorunlarda tbbi tedavinin bir paras olarak ortodontik tedavi d. Travma Tanm Az, diler ve destek dokularna dorudan veya dolayl olarak bir darbe gelmesi sonucu yaralanmalar oluur. Travma sonucu dilerde krlma, sallanma, yer deitirme ve yerinden kma, di destek dokularnda yaralanmalar ve eneleri ieren krklar oluabilir. Az sal iin acil bir durum olan yaralanmalarda eitim ve erken giriim tedavinin baarsn etkilemektedir. Nedenler Dme, arpma Spor yaralanmalar Oyun kazalar Trafik kazalar Kavgalar Mental retardasyon ve epilepsi Dilerdeki yapsal bozukluklar (n dilerin ileri itimi) ocuk istismar ve ihmali Tan Genel salk ile ilgili bulgular (baylma, kanama, kusma, ba ars, bilin kayb) deerlendirilip ilk yardm ilemlerinin yaplmas gereklidir. Eer sistemik bir sorun yoksa yaralanma alan akan suda ykanp temizlenir, kanama varsa serum fizyolojik ve gazl bezle tampon yaplr. Hastann ikayetleri deerlendirilir. Az d ve az ii muayene yaplr ve tedavi iin di hekimine ynlendirilir. Ayrc Tan Adli olgu olabilecek trafik kazas, kavga ve istismarlar ayrc tan asndan deerlendirilmelidir. Tedavi ocuun yana, travmann ekline, yerine, olu zamanna bal olarak tedavi ekli deimektedir. ocuun az d ve ii muayenesi yapldktan sonra yaralanmann yumuak doku, diler veya destek dokuda olup olmad kontrol edilmelidir. Eer dilerde krk varsa krk parann bulunup bir bardak su veya serum fizyolojik iine konup hastann hemen di hekimine ynlendirilmesi gereklidir. Eer dilerde sallanma, yer deitirme ve dietinde kanama varsa hemen di hekimine ynlendirilmelidir.
47
Salk Bakanl, Trkiye
Eer di ve/veya diler bulunduklar kemik boluundan az dna km ise diin bulunmas ve souk st iinde hasta ile birlikte hemen di hekimine gtrlmesi gerekir. Stn bulunmad yerlerde di serum fizyolojik, hastann dil alt veya yanak iinde saklanabilir. Hastann di hekimine gitmesi gereken sre iki saati gememelidir. Okula Ynelik neriler Okulda dme, kayma gibi kazalara kar nlemlerin alnmas Okulda bulunan retmen ve salk alannn az yaralanmalar ve ilk yardm konusunda bilgilendirilmeleri rencilerin yaralanma sonrasnda yaplacaklar konusunda bilgilendirilmesi Korunma Emniyet kemeri kullanma ve ocuklarn arka koltukta oturmalar Toplu tat kullanmnn artrlmas Motosiklet ve bisiklet iin koruyucu balklarn kullanlmas Yayalarn korunmas Spor etkinliklerinde koruyucu az aralarnn ve kafa koruyucularnn kullanlmas iddetli st ileri itim maloklzyonunun erken yalarda tedavi edilmesi
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Andreasen J.O.; Andreasen F.M. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 3 rd. Ed., Copenhagen, Munksgaard Publishers, 1993. Burt, B.A.; Eklund, S.A. Dentistry, Dental Practice, and the Community.5 th Edition, Saunders, USA, 1999. Garcia-Godoy F. The Dental Clinics of North America, Pediatric Dentistry, 44(4),july,2000. Gluck, G.M.; Morganstein, W.M. Jong s Community Dental Health. 4 th Edition, Mosby, St. Louis, 1998. Graber TM, Vanarsdall RL. Orthodontics Current Principles and Techniques. 3rd ed., Mosby, St. Louis, 2000. Harris, N.O.; Garcia-Godoy, F. Primary Preventive Dentistry,6 th Edition, Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2004. Logan W.H.G. and Kronfeld R. Developmental of the Human Jaws and Surrounding Structures from Birth to the Age of Fifteen Years. J Am Dent Assoc. 20(3):379-427, 1933. Mc Donald R.E.; Avery D. R. Dentistry for the Child and Adolescent. 7 th Edition, Mosby, St. Louis,2000 Pinkham, J.R.; Casamassimo P.S.; Fields, H.W.; Mc Tigue, D.J.; Nowak,A. Pediatric Dentistry Infancy Through Adolescence. 3 rd Edition, USA, 1999. Profitt WR, Fields HW, Ackermann JL, Bailey TJ, Tulloch CT. 3rd ed. Mosby, St. Louis, 2000. Tinanoff N, Palmer CA. Dietary Determinants of Dental Caries and Dietary Recommendations for Preschool Children. Journal of Public Health Dentistry, 60(3):197-206, 2000. Wefel, J.S. Donly, K.J. The Dental Clinics of North America, Cariology, 43(4), October, 1999.
48
F. TARAMALAR Tarama programlar, bir hastalk ya da bir hastalk komplikasyonu iin risk altnda olan bir toplumda test ya da fizik muayene yntemleriyle hastalklarn henz belirtisinin olmad bir dnemde tan konulmasn salayan halk sal hizmetleridir. Tarama muayenelerinin amac; hastalklarn erken tansnn konulmasnn yan sra iyiletirilmesi, olas tedavisinin yaplmas, tedavi edilemezse erken dnemde hastaln ilerlemesini durdurarak ocuklarn ilerideki salk durumlarnn daha iyi olmasna katkda bulunmaktr. Tarama almas iin salkl grlen topluma ulalmas ve risk altnda olan tm nfusun muayeneden ve tarama testinden geirilmesi gereklidir. Tarama sonras hastalk kukusu olan kiinin tan koyucu bir merkeze yollanarak hastalnn kesin tansnn konmas gerekir. Bir toplumda gerekten hasta olanlarn says salam olanlardan olduka az olduu iin, tarama almalarnda, saptanan her hasta bana yaplacak harcama yksek olacaktr. Zira tarama almas bir anlamda salam kii muayenesidir. Tarama almalarnn daha ekonomik olmasn salamak amac ile birden fazla hastaln erken tans iin aba gsterilmeli veya aranacak hastalk bakmndan riski yksek olan gruplara ynlendirilmelidir. F.1 TARAMA TESTLER Tarama, baz testler veya abuk uygulanabilen muayene yntemleri ile yaplr. Tarama almalarnn baarl olmas iin, bu test ve muayene yntemlerinin hem hastalk tans koyma bakmndan doru ve gvenilir olmas, hem de kolaylkla uygulanabilir olmas gerekir. Uygun bir tarama testinin sahip olmas gereken balca zellikler aada sralanmtr: Basitlik: Uygun bir tarama testinin hem uygulayclar hem de uygulanacak kiiler asndan basit, kolaylkla anlalabilir ve uygulanabilir olmas taramann baarsn artrr. Kabul edilebilirlik: Tarama almalarnn baarsnda, testin, kiiler asndan kabul edilebilir olmas ok nemlidir. Kiilerin kolayca kabul edebilecei testler, uygulanan kiilerde fiziksel ve ruhsal travmaya neden olmayan ve ilgi ekici olan testlerdir. Doruluk: Uygulanan test, aranan hastalk bakmndan doru lm vermelidir. Ucuzluk: Tarama muayenelerinde ok sayda kiinin kapsama alnaca dnlrse, ucuz olan testler seilmelidir. Tutarllk (Gvenilirlik): Bu gruptaki almalarda, herhangi bir aratrmada veya kurumda yaplan lmler, gzlemler, muayeneler ayn kiiler zerinde, ayn koullarda, ayn gzlemciler tarafndan tekrar edildiklerinde ayn sonular elde etme boyutu saptanr . Duyarllk ve Seicilik (Geerlilik): Duyarllk terimi, kullanlan testin, aranan hastal bulma gcne iaret eder. Bir test gerekte hasta olanlarn ne kadar ounu bulabiliyorsa, hastal bulma konusunda o lde duyarl demektir. Seicilik ise, testin gerekte salam olanlar bulabildiini gsterir. Bu yzden testin duyarll ile seicilii arasnda bir denge oluturulmaldr. yi bir tarama testi, hem hastalar bulma hem de salam kiileri ayrma konusunda gl olmaldr. Test duyarllnn zellikle yksek olmas istenilen durumlar u ekilde sralanabilir: - Toplumda taranan hastalk erken tan konulduunda yeterli tedavisi varsa veya ilerlemesi durdurulabiliyorsa, komplikasyonlar nlenebiliyorsa, - Yanl olarak hasta tans konulanlarn kesin tanlar iin gerekli ileri tetkikleri salk kurulular iin igc ve giderler asndan bir yk deilse, - Toplumda sk sk tarama yapma olanaklar yok veya snrlysa, Test seiciliinin zellikle yksek olmas istenilen durumlar u ekilde sralanabilir: - Taranan hastaln tedavi olanaklar snrl veya tedavisi yoksa, - Kukulu olgularn ileri tetkiki iin uygun yntemler yok ve ayrntl tetkikleri salk kurulular iin gider ve igc asndan yk oluturacaksa, - Yanl olarak tan konulmas kiiyi ve evresini toplumsal ynden rahatsz edecekse,
49
Salk Bakanl, Trkiye
- Hastala erken tan konulmasnn, tedavi ve prognoz zerinde olumlu bir etkisi yoksa, - Tan ve tedavi izlemlerini yapacak yeterli sayda/nicelikte personel ve kurulular yoksa. Pozitif ve Negatif Prediktif (ngr) Deerler: Tarama testi sonucunda hasta tans konulan kiilerin hepsi hasta olmayp, bir ksm salam olduu halde hasta tans (yalanc pozitif) alrlar. Testin hasta tans koyduu hastalarn iindeki gerek hastalarn pay testin pozitif ngrtahmin deeridir. Dier taraftan test hastalarn hepsine tan koyamamakta ve baz hastalara salam (yalanc negatif) tans konulmaktadr. Testin salam tans koyduu kiilerin iinde gerekten salamlarn pay ise testin negatif ngr deeridir. Testin seicilik ve duyarllk deerleri prevalans ile deimedii halde ngr deerleri deiirler. Prevalans arttka testin pozitif ngr deeri ykselmekte ve negatif ngr deeri dmektedir. Bu nedenle taramalar genellikle risk altnda olan gruplarda ya da prevalans yksek olan durumlarda yaplmaldr. F.2 TARAMA PROGRAMINA ALINACAK HASTALIKLARIN ZELLKLER Erken tan almalarnda tarama programna alnacak hastalklarn da baz zellikleri tamas gereklidir. Hangi hastalklarn tarama programna alnmasnn uygun olaca konusunda Dnya Salk rgt tarafndan belirlenmi on ilke vardr: 1. Hastalk nemli bir salk sorunu olmaldr. Toplumsal adan nemi olan yani toplumda sk grlen ve ok sayda kiiyi ldren hastalklar tarama programna alnmak iin uygun olan hastalklardr. 2. Hastalklar iin belirli bir tedavi yntemi olmaldr. Tans konduktan sonra tedavisi bilinmeyen bir hastaln erken dnemde bulunmasnn bir yarar yoktur. Ayrca belirlenen olgular iin tedavi olana salanmas da etik bir sorumluluktur. 3. Tan kolaylklar olmaldr. Tarama testi sonucunda hastalk ynnden kukulu bulunanlar iin ileri inceleme ve tan kolaylklar olmaldr. Kesin tan iin yaplacak ileri incelemeler ok zahmetli ve masraf gerektiren yntemler ise, bu tr bir hastalk erken tan almas iin uygun deildir. 4. Hastaln bilinen bir klinik ncesi dnemi olmaldr. Etkenle karlatktan sonra hastaln ortaya kna dek geen zaman, baz testlerin yaplmasna olanak verecek denli uzun olmaldr. 5. Hastaln tans iin uygulanacak test geerli ve kabul edilebilecek bir test olmaldr. Tarama muayenelerinde kullanlacak olan testlerin baz zellikleri tamas gerekir. 6. Test, toplum tarafndan kabul edilebilir olmaldr. Uygulandnda kiileri ileri derecede rahatsz eden testlerin toplumsal olarak kabul edilme olasl azdr. 7. Hastaln doal gidii iyi bilinmelidir. Etkenle karlatktan sonra organizmada meydana gelecek olan deiiklikler ve hangi zamanda ne tr patolojilerin bulunabilecei iyi bilinmelidir. 8. Hastalk ltleri belirlenmi olmaldr. Klinik ncesi evreden klinik evreye gei ltleri ve hangi belirti ve bulgularn varlnda kiinin hasta olarak kabul edilecei nceden kesin olarak belirlenmelidir. 9. Tarama harcamalar kabul edilebilir olmaldr. Erken dnemde bulunan hastalarn tedavisinden salanan yarar ile erken tan almalar iin yaplan harcamalar dengelenebilir olmaldr. 10. Hasta bulma ve tedavi almalar srekli olarak yaplabilmelidir. F.3 TARAMA PROGRAMLARINI UYGULAMA TEKNKLER Taramalar; kapsaml bir ekilde, sistemlerin eksiksiz bir tbbi muayenesi olabilecei gibi baz salk sorunlarna ynelik olabilir. Bir ok aratrmac bu ya grubunun nemli salk sorunlar arasnda di rklerini, grme ve iitme kusurlarn, beslenme bozukluklarn, kazalar nleme glklerini, ruhsal uyumsuzluklar ve ortopedik hastalklar saymaktadr.
50
a. Olaan Tbbi Muayene Okul ocuklarnn yaklak %14nde okula baladklar zaman iyiletirilmesi zorunlu bozukluklar bulunmaktadr. Bu sorunlarn %20-50sinin iyiletirilmesi ok zor ya da olanakszdr. Bu durum ocuklarn zellikle okula ilk baladklarnda tbbi muayeneden geirilmesi iin ok nemlidir. ocuklar okula balamadan hemen nce ya da kayttan hemen sonra nemli salk sorunlarna ynelik muayenelerle birletirilmi eksiksiz tbbi muayeneden geirilmelidir. Muayenelerden nce gelime yks, toplumsal gelime, ev koullar, genel kas egdm, iitme durumu konularna aklk getiren bir yk alnmaldr. Hekim, ailelerinin ya da retmenlerinin bulunduu bir ortamda ocuklarn genel muayenelerini yapmaldr. Okul sal hizmeti iinde her yl tbbi muayene yaplmas yararl bulunmamaktadr. ocuk says ok fazla olduu iin, tbbi muayene kabaca gzden geirmeye dnmektedir. Bir kaza, zel bir hastalk sz konusu olmadka 3-4 yldan daha az bir srede ocuun hastalk durumunda belirgin bir deiiklik olmayaca gr yaygndr. Arada retmenin gzlemine gre, salk durumu deien ocuklarn muayenesi yaplmaldr. Okul yllar boyunca ortaya kabilecek ve eitimi engelleyebilecek grme, iitme bozukluklar vb. gibi sorunlara ynelik tarama muayenelerinin her yl ya da 1-2 yl ara ile yinelenmesi gerekebilir. Bu incelemeler sonucunda hastalk kukusu olan rencilerin konunun uzman tarafndan yeniden deerlendirilmeleri salanr. b. Grme Taramas Grme kusuru olan rencilerle olmayanlar arasnda okul baars ynnden farklar vardr. Grme kusuru (krma) olan ocuklarn nemli bir ksm okula baladktan sonra tan konulur. Krma kusuru olan ocuklarn okul baarsn artrmak iin bir an nce tan konulmas gerekir. Dier taraftan krma kusurlar genellikle 10-14 yalarnda geliir. Bu nedenle okul sal konusunda alanlar, grme muayenesinin okulun ilk ylndan balayarak her yl yaplmas konusunda birlemektedir. (Bkz. Grme Sal, syf. 23) c. itme Taramas itme kayb, bireyin sahip olduu iitme duyarllnn onun geliim, uyum ve zellikle de iletiim becerilerini kazanmasna engel olma durumu olarak tanmlanabilir. ok hafif dereceden ok ileri dereceye dek farkl dzeylerde olabilen iitme kayb duyusal yoksunluk ile birlikte renme sorununa dnerek, iletiim becerisinin bozulmasna da neden olur. Erken bebeklik ve ocukluk dneminde normal iitmeye sahip olunmas ocuun konuma ve dil geliiminin yan sra toplumsal, duygusal ve zihinsel geliimi asndan da son derece nem tar. Bu nedenle iitme kaybnn fark edilememesi ocuun okul baarsnda zayflk, kiisel ve toplumsal uyumsuzluk, duygusal skntlar gibi insan yaam boyu etkileyen engellilik durumuna yol aar. itme kayb fark edilemeyen ocuk aile bireyleri ve retmeni tarafndan tembel, dikkatsiz, yaramaz, saldrgan, sz dinlemeyen vb. haksz tanmlara hedef olur ve yanl deerlendirilir. Bu durum okul ncesi dnemde iitme taramasnn nemini daha da arttrmaktadr. Okul a ocuklarnda ya doutan ok hafif dereceden orta dereceye kadar iitme kayplar ya da ocuun geirdii orta kulak hastalklarna bal iitme kayplar gzden kaabilir. Bu dnemde tek ya da iki tarafl iitme kayb insidansnn %15 olduu belirtilmektedir. Okul a ocuklarnda iitme taramalar, ocuklarn iletiim becerilerinin geliimini etkileyen, okul baarlarn azaltan ve psikososyal uyumsuzlua neden olan iitme kaybnn ortaya karlmasnda byk nem tar. itme kayb olan okul a ocuklarnn okul baarlarnn normal iiten yatlarna gre %37 daha dk olduu vurgulanmaktadr. itme taramasnda ama, iitme kaybnn tipini ve derecesini belirlemek deil, iitmenin normal ya da normal d snrlarda olduunu belirlemektir. itme tarama testleri bireyleri hzl ve ucuz bir ekilde geti ve kald olarak iki gruba ayrr. itme taramasndan geen grubun iitme kayb yok kabul edilir. Kalan gruptaki bireyler ise daha ayrntl bir deerlendirme iin kulak burun boaz uzman ve odyoloji uzmanna gnderilir. itme taramalarnda kullanlan yntemin ocuun uyumundan etkilenmeyen, nesnel bir yntem olmas gvenirlik asndan nemlidir. Gnmzde nesnel lm yntemleri yksek gvenirlii olan tarama yntemleridir.
51
Salk Bakanl, Trkiye
Okul a ocuklarndaki iitme taramas; otoskopik muayene, tarama impedansmetresi ve tarama odyometresi ile yaplan lmleri kapsar (ekil 2.F-1). Otoskopik muayene ile buon, yabanc cisim vs. kontrol edilir ve gerekli giriim yaplr. Tarama impedansmetresi ile orta kulak basnc llr. Anormal timpanogram elde edilmesi durumunda uygun tbbi tedavi balanr. Otoskopik muayene ve impedansmetrik lm sonularnn uyumu gvenirlii arttrr. 3 ay boyunca srar eden, tbbi tedaviden yarar grmeyen orta kulak enfeksiyonunda kulak burun boaz blmne sevk yaplmaldr. Tarama odyometrisi ile yaplan lm, 1000-4000 Hz (hertz) frekanslar arasnda 20 dB HL (desibel hearing level- iitme seviyesi) den daha fazla olan tek ya da iki tarafl sensrinral ve iletim tipi iitme kayplarn belirler. Taramada kullanlan aygtlarn kullanm son derece basittir ve uzmanlk gerektirmemektedir. Tarama sonucunda iitme kayb kukusu olan ocuklarn daha ayrntl deerlendirmelerinin yaplmas iin kulak burun boaz ve odyoloji kliniklerine sevkleri gerekmektedir. Okul a ocuklarnda iitme taramalarnn yaplmasnda nerilen yalar u ekildedir; 5 ya 6 ya 8 ya 10 ya 11-14 yalar aras 15-17 yalar aras 18-21 yalar aras Bunlarn dnda; Anne-baba, retmen ya da dier okul alanlar iitme, konuma ve renmeye ilikin sorun hissettiinde, Ailede iitme kayb yks olduunda, En az 3 ay boyunca devam eden efzyonlu otitis media olduunda, Kulak kepesi ve kulak kanal yapsnda deiiklie sebep olan yz ve iskelet anormalliklerinde, itme kaybna neden olan sendromlarn varlnda, Bilin kayb ile beraber kafa travmas olduunda, itme kaybna neden olabilecek ila kullanm ve yksek iddette sese maruz kalma durumlarnda da kulak burun boaz muayenesi ve odyolojik deerlendirme nerilmelidir. Ana babann, iitme kaybna bal olarak ocuunda gzleyebilecei davransal zelliklere ilikin bilgilendirilmesi, kukulu durumlarda KBB ve odyoloji kliniklerine ocuklarn gtrmeleri gerektii konusunda ynlendirilmeleri nemlidir. ocuun dinlemeyi tercih ettii sesin iddetinin yksek olmas, konuan kiiyi anlamak iin dikkatlice yzne bakmas, grsel ipucu olmakszn normal ses iddetinde sylenenleri anlamamas ya da yanl anlamas, sesin tayinini yapmada glk gstermesi (zellikle tek tarafl iitme kayplarnda) iitme kayb kukusu uyandracak davranlar olarak deerlendirilebilir. d. Byme ve Gelime Taramas Okul dnemi srekli bir byme ve gelime dnemidir. Ergenlik dneminde, beslenme durumuna bal olarak byme ve gelimede sorunlar oluturabilir. Bu sorunlarn erken tannmas ve byme ve gelimenin desteklenmesi iin bymenin ve gelimenin izlenmesine gereksinim vardr. Boy uzunluu ve vcut arl llp ya ve cinsiyete gre belirlenmi standartlarla karlatrlarak byme ve gelime izlenmelidir (Bkz.Byme ve Gelimenin zlenmesi, syf. 9). e. Az ve Di Sal Taramas Okul sal almalarnda sk grlen hastalklardan biri de di rkleridir. Yalnz, di hekimlii alannda yetimemi bir kiinin yapt di muayenesi yanltc olabilir. Tedavi etmeden nce her olgunun ayrntl muayenesi di hekimince yaplmaldr. Az ve di sal konusunda hekimin, salk memurunun ve retmenin muayeneyi yapmas nerilmemektedir. retmenler, hekimler ve salk memurlar, di saln da iine alan salk eitimi yaparlarsa daha yararl olacaklardr. Az ve di salnn muayenesi ise ilgili blmde aklanmtr (Bkz. Az ve Di Sal, syf. 38 ).
52
Otoskopik Muayene
Anormal
Normal
mpedansmetrik De erlendirme
KBB-Odyoloji Klini ine Sevk
Normal
Negatif veya Pozitif Basn
Otoakustik Emisyon Testleri (TEOAE, DPOAE) veya Tarama Odyometresi
Tedavi ve Takip veya KBB-Odyoloji Klini ine Sevk
Cevap Yok
Cevap Var
Elektrofizyolojik testler (ABR,ASSR)
Normal
itme
Cevap Yok
E ik Var
Odyolojik Takip ve Tedavi
itme Kayb
Odyolojik Takip ve Tedavi
ekil 2.F-1: itme taramas ekil 2.F-1: itme taramas f. Duru Bozukluklar Taramas Skolyoz, boyca bymenin dorua ulat dnemde kzlarda yaklak 12 yanda, erkeklerde 14 yanda ortaya kar. Skolyoz muayenesinde srtn yukardan aaya gzlenmesi ve Adams Forward 62 Bending Testi ile skolyoz belirlenir. Eer eilme 10 dereceden fazla ise ortopedist tarafndan byme
53
Salk Bakanl, Trkiye
tamamlanana kadar izlenmelidir. Grsel test ile omurgann dbkeyliinin yn skolyozun ynn gsterir. Adams Forward Bending Testinde hastadan kollarn serbeste aaya sarktarak ne eilmesi ve gvdesini yere paralel duruma getirmesi istenir. Normalde omurgann iki tarafnn simetrik olmas beklenirken dnklk varsa omurgann bir tarafnda kabarklk dikkati eker bu bulgu ilevsel (ikincil) skolyozda grlmezken idiopatik skolyozlarda grnr. Kifoz, vertebrann normal dbkeyliinin artmasdr. En ok torakal vertebra blmnde olur ve devaml ar yaknmas vardr. Muayene hasta ayakta ve ne doru eilmiken yandan baklarak yaplr. Boyundan kuyruk sokumuna doru giden erinin bozulmas ve alanmann varl ile kifoz tanmlanr. Kukulu olgularda ayakta yan torako-lomber grafi ekilmelidir. g. Kan Basnc Taramas Hipertansiyonun tan lt yaa ve zgl deerlere bal olup kan basnc puberte olgunlamas ile artar. Kan basnc yatlarna gre iki standart sapma kadar artarsa, hipertansiyondan kukulanlr. (Kan basncnn deerlendirilmesi ve hipertansiyona yaklam iin bkz.Hipertansiyon, syf. 195) lme teknii nemlidir. Hasta oturtularak ve lme iki kez tekrarlanarak yaplmaldr. h. Anemi Taramas Ergenlik, anemi prevalansnn zellikle kzlarda ykseldii bir dnem olduu iin hemoglabin ya da hematokrit baklmas yoluyla anemi taramas yaplmaldr. Sonular yaa ve cinsiyete gre deerlendirilebilirse de genel olarak okul ncesi yalarda 11 g/dl. okul anda 12 g/dl.nin alt anemi kabul edilir. i. Dier Taramalar Gelimekte olan lkelerde, en az yukarda belirtilen konular kadar nemli olan, gelimi lkelerde o kadar nemli olmad iin bat kaynakl kitaplara girmeyen sorunlar da vardr. Bunlara ynelik taramalar Trkiyede nemlidir. Bunlar barsak parazitleri, beslenme, streptekok enfeksiyonlar, baz blgeler iin guatr, tberkloz vb. hastalklardr. Tarama yaplmas yararl grlen dier durumlar: ruhsal bozukluklar, hiperaktivite, enrezis, albuminri, glikozri, hiperlipidemi, inmemi testis, ftk, kalp hastalklar ve brusellozis gibi sorunlardr. Ya gruplarna gre tarama yaplarak belirlenebilecek baz sorunlar iin tarama zamanlar Tablo 2.F-1de grlmektedir.
Tablo 2.F-1: Ya Gruplarna Gre nerilen Baz Tarama Programlar
Grme itme Kurun (Risk gruplarnda) Anemi Hiperlipidemi (risk gruplarnda) Kan Basnc drar Analizi Tberkloz (risk faktr varsa) Pap Smear (cinsel olarak aktif adolesanlarda) Cinsel yolla bulaan enfeksiyonlar (cinsel olarak aktif adolesanlarda)
54
5 Ya
6 Ya
8 Ya
10 Ya
11-14 Ya
15-17 Ya
18-21 Ya
j. Tarama Program Sonrasnda Yaplmas Gerekenler Hastalk ve bozukluk bulunan ocuklar mutlaka daha ileri tetkik ve kesin tan iin ikinci basamak salk kurulularna gnderilmeli ve sonular izlenmelidir.
Kaynaklar: 1. 2. 3. 4. 5. Aksoy S, zkan S, Kaya S. ocuklarda iitme taramas ve odyolojik deerlendirmeler. Katk. 2000; 21(3): 436-448. Belgin E. itme Kayplar. Akyol U(ed). Pediatrik Kulak Burun Boaz Hastalklar. Ankara: Gne Kitabevi; 2003:31-34. Bertan M, Gler . Bulac Olmayan Hastalklarn Kontrol ve Yallk Sorunlar, Halk Sal Temel Bilgiler, Gne Kitabevi, Ankara, 1995: 363-366. Derman O, Tzn zgner Z, Knk E.: Adolesan Dneminde Uygulanan Taramalar. Katk. 2000. 21(3):417-426. Erol A, Dndar S, Kayk Kulak ME, Canatan D, Aca O, ac A, Bke B, Belgin E, Kaya S. itme ve orta kulak patolojilerinin sosyal evre, ya ve cinsiyete gre dalmnn aratrlmas. 25. Ulusal Trk Otorinolarengoloji ve BaBoyun Cerrahisi Kongresi, 1999, zmir. Gen GA, Ertrk BB, Belgin E. Yenidoan iitme taramas: balangtan gnmze. ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi. 2005; 48:109-118. Green M, Palfrey JS, EDS 2002. Bright Futures, Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents (2nd ed., rev.). Arlington, VA; National Center for Education in Maternal and Child Health. Joint Committee on Infant Hearing. Year 2000 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics 2000; 106: 798-817. Kayk Kulak ME, zmert EN, Yurdakk K, Belgin E. ocuklardaki iitme problemlerinin okul baarlar zerine etkileri. 25. Ulusal Trk Otorinolarengoloji ve Ba-Boyun Cerrahisi Kongresi, 1999, zmir. Moeller MP. Early intervention and language development in children who are deaf and hard of hearing . Pediatrics 2000; 106:43. Moore JK. Maturation of human auditory cortex: implications for speech perception. Ann Otol Rhinol laryngol 2002; 189:710. Pekcan H, Pekcan G ve obanolu Z. rencilerin Salk Sorunlarn Saptamak in Yaplan Taramalar, Okullarda Saln Korunmas ve evre Sal, Ankara 2005: 9-11. Pekcan H.: Okul Sal, Halk Sal Temel Bilgiler, Gne Kitabev, Ankara, 1995: 210-223. ahin F. Okul Sal, STED, Haziran 2000. www.ttb.org.tr/STED/sted0600/3.html, Eriim Tarihi: 4/9/2005. Tezcan S. Metodolojik Aratrmalar, Epidemiyoloji Tbbi Aratrmalarn Yntem Bilimi, Meteksan A, Ankara,1992: 114124. Tezcan S. Toplum Taramalar, Katk. 2000; 21(2): 141-150.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
55
Salk Bakanl, Trkiye
3. SALII KORUMA VE GELTRME A. SALIKLI BESLENME NERLER Okul a, ocuun toplum yaamna ilk kez bilinli olarak girdii dnemdir. Bu dnemde ocuun beslenme alkanlklarn aile ve arkada evresi etkiler. Ayrca reklamlar ve okulda beslenme durumunun denetlenmemesi de ocuu yanl beslenme alkanlklarna yneltebilir. Bu nedenle ocuun yeterli ve dengeli beslenebilmesi iin ocuun, ailenin, okul ynetimindeki kiilerin ve retmenlerin beslenme konusunda eitilmeleri nemlidir. ocuun yeterli ve dengeli beslenmesinin en nemli gstergesi byme ve gelimesidir. Ergenlik anda ocuun ana babadan ayrma sreci balar. Arkada grubu ile daha fazla btnleir, ailesinden ok arkadalaryla birlikte olmak ister. Yemek zamanlarnda da arkadalar ile birlikte olmaktan holanr. Hzl bymenin yan sra gencin sporla uramas enerji ve besin elerinin gereksiniminde arta neden olur. eitli spor dallarnn ne miktarda ek enerji gerektirdii ve bunu karlamak iin diyetin nasl dzenlenmesi gerektii konusunda genlere yeterli bilginin verilmesi ve bilinlendirilmeleri gerekir. A.1 OKUL AI VE ERGENLK DNEMNDE SIK GRLEN BESLENME HATALARI Okula sabah kahvalt edilmeden gidilmesi; gece boyu aln ardndan kahvalt edilmemesi durumunda ocuk kendini gsz hisseder, yeterli enerji almad iin bilisel etkinlikleri zellikle dikkat, alma ve renme yetenei azalr, okul baars der. Okul yemekhanelerinde hazrlanan veya evden getirilen len yemeklerinin ocuun gnlk gereksiniminin te birini karlamaya yetmemesi; yetersiz ve dengesiz beslenmeye neden olur. Okul kantinlerinde ve okul evresinde besleyici deeri dk ve salksz yiyecek, ieceklerin satlmas ve ocuklarn bu yiyeceklerle beslenmesi; dengesiz beslenmesine neden olur, besinlerle geen hastalk riski artar. Okul dndan beslenme, beslenme giderlerini de artrr. Ergenlik dneminde yanl uygulanan zayflama diyetleri; yetersiz ve dengesiz beslenmeye neden olur. Ayakst beslenme veya abur-cubur yeme alkanl; bu tip diyetlerde enerjinin byk ksm yadan gelir. Bu yan byk ounluu da doymu yalardr. Diyetteki doymu ya miktar ve serum kolesterol dzeyi kalp-damar hastalklar asndan risk oluturur. Ayrca ayakst beslenmede A ve C vitaminleri, kalsiyum, posa tketimi yetersizdir, ya ve tuz tketimi ise yksektir. A.2 BESN GRUPLARI Besin eitlilii ile yeterli ve dengeli beslenmenin salanmas iin, besinler besleyici deerleri ynnden 4 grup altnda toplanmaktadr. Besinlerden gnlk alnan enerji, protein, vitamin ve minerallerin vcutta en uygun biimde kullanlabilmesi iin drt besin grubunda yer alan besinlerin nlere dengeli datlmas gerekir. Bir grup iinde yer alan besinler, birbirinin yerine tketilebilmektedir. Gnde n yemek yenildiinde ve her nde her gruptan besin nerilen miktarlarda bulunduunda yeterli ve dengeli beslenme olasdr. Tablo 3.A-1de besin gruplar ve gnlk tketilmesi nerilen miktarlar zetlenmitir. 1. Grup: Et, Tavuk, Balk ve rnleri, Yumurta ve Kuru Baklagiller Protein, B grubu vitaminler ve demir ynnden zengin, inko, fosfor, magnezyum, A vitamini asndan da iyi birer kaynaktr. Kuru baklagiller ok iyi bir protein kaynadr ve et, tavuk veya balk yerine rahatlkla kullanlabilir. Kuru baklagiller, kompleks karbonhidratlar ile posa ve flavonoidler ynnden de ok iyi birer kaynaktr. Bu gruptaki yiyeceklerin herhangi birinden ya da bir kandan her gn en az 2 porsiyon tketilmelidir. ocuklar iin gnlk nerilen miktar 2-3 porsiyon, genler iin ise gnlk 3 porsiyondur.
56
Bir porsiyon et, tavuk, balk veya kuru baklagiller; - 2 adet yumurta - 60- 90 g et, tavuk, balk (2-3 kfte kadar) - 8-10 yemek ka pimi kuru baklagiller 2. Grup: St ve St rnleri Kalsiyum iin en iyi kaynaktr. Ayrca protein, fosfor, riboflavin ve B12 vitaminlerini ierir. Bu gruptaki yiyeceklerin herhangi birinden veya bir kandan gnde 2 porsiyon tketilmelidir. ocuk ve genlere gnde 3-4 porsiyon st ve st rnleri tketmeleri nerilmektedir. Bir porsiyon st ve st rn; - bir byk su barda st veya yourta - 2 kibrit kutusu byklkte peynire veya - 1 kk kase muhallebi veya stlaca karlk gelmektedir. 3. Grup: Taze Sebze ve Meyveler Birok vitamin ve mineral iin (zellikle C vitamini, karoten, folat, riboflavin, demir ve magnezyum) nemli bir kaynaktr. Ayn zamanda yksek oranda posa ve flavonoid ierirler. Bu gruptaki besinlerin herhangi birinden veya bir kann karmndan her gn en az 5 porsiyon (en az 400 g) tketilmelidir. Alnan meyve ve sebzenin bir porsiyonu yeil yaprakl sebzeler veya portakal, limon gibi turungiller veya domates olmaldr. Bir porsiyon meyve veya sebze; - Portakal, elma, armut, muz gibi meyvelerin orta byklkte 1 tanesi, - Kays, erik gibi meyvelerin 3-6 adedi, - ilek, kiraz gibi meyvelerin 10-15 adedi, - Yeil sebzelerin dorand zaman 2-3 su bardan dolduran miktar, - 1 orta byklkte patates, - 1 orta boy havu, - Bir kk boy yeil kabaa edeerdir. 4. Grup: Ekmek ve Tahl rnleri Temel enerji kaynan oluturur, Tiamin, niasin ve protein asndan iyi bir kaynaktr. Ekmek, makarna, ehriye, pirin, bulgur, kuskus, brekler, un ve irmikten yaplan tatllar bu grupta yer alr. Bu gruptan gnde 3-6 porsiyon tketilmelidir. Bir porsiyon tahl ve tahl rnleri; - 1 ince dilim ekmee (25g), - 1/2 adet hamburger ekmeine, - 1 su barda pimi pirin, makarna veya bulgura (120-150 g), - 3-4 adet kk krakere veya - 2 orta boy kurabiyeye edeerdir.
57
Salk Bakanl, Trkiye Tablo 3.A-1: Gnlk tketimi nerilen besin gruplar ve porsiyon miktarlar
Besin grubu Et ve rnleri, yumurta, kuru baklagiller St ve rnleri Taze sebze ve meyveler Ekmek ve tahllar
Porsiyon says 2-3 3-4 En az 5 3-6
Porsiyon miktar 60-90 g et, tavuk, balk / 2 yumurta 200 cc st veya yourt / 50-60 g peynir 1 orta boy elma / greyfurt; 1 orta boy havu / 1 kk domates / 120150 g pimi yeil fasulye 1 ince dilim ekmek / 120150 g pimi bulgur / pirin / makarna
Sv tketimi: Gnlk sv tketimi de nem tamaktadr. Her gn en az 1,52,0 litre sv tketilmesi gerekmektedir. Sv gereksinmesinin ounluunun su olarak karlanmas nemlidir. Kolal ve dier ieceklerin (enerji vb.) tketilmemesi gerekir. ay ve kahve yerine bitkisel aylar (hlamur vb.) tketilebilir. Men Oluturmada Genel lkeler Her n drt besin grubunu da iermeli, aada rneklendii gibi, besin eitliliinin salanmasna zen gsterilmelidir. Et grubundan etli bir sebze yemei / tavuk eti / balk / krmz etle hazrlanm bir kfte / yumurta / kurubaklagil yemei / kurubaklagil orba vb. St grubundan yourtlu bir yayla orba / yourt / ayran / peynirli makarna / stl tatl vb. Taze sebze ve meyveler; sebzeler yemek olarak / salata eklinde / meyve olarak Ekmek ve tahllar grubu yemek (bulgur, pirin pilav) / brek (kymal, peynirli, sebzeli vb.) / makarna / erite / orba (pirin, bulgur vb.). Bir gnlk rnek men Tablo 3.A-2de grlmektedir.
Tablo 3.A-2. Bir gnlk rnek yemek listesi n Kahvalt Kuluk le kindi Akam Gece Yemek listesi St, halanm yumurta, ekmek, portakal veya domates Meyve / Meyve suyu / Ayran Etli kuru fasulye yemei, bulgur pilav, ekmek, mevsim salata Peynirli sandvi / Meyve Sebzeli kfte, makarna, ekmek, yout St / Meyve
Yemeklerde ar ya ve tuzdan kanlmaldr. Kullanlan tuzun iyotlu sofra tuzu olmasna dikkat edilmelidir. Ya olarak bitkisel sv yalar (zeytinya, msr z, ay iek vb.) seilmeli, kat yalardan kanlmaldr. Piirme yntemi olarak kzartma yerine zgara, halama veya buulama kullanlmaldr. nler ana ve ara n olarak dzenlenmelidir. Ara nlerde mevsimine uygun, taze sebze ve meyvelerin tketimi seilmelidir. Besin eitlilii artrlmaldr.
58
A.3 SALIKLI BESLENME NERLER Normal bymenin salanmas iin fiziksel etkinlik ile diyetin kalorisi dengelenmeli, ocuun her gn 60 dk orta derecede enerjik fiziksel etkinlik yapmas salanmaldr. n atlanmamal, kahvalt mutlaka yaplmaldr. ana nn yan sra, ara nlerde de besin tketimi salanmaldr. ekerli merubat ve eker eklenmi meyve sularnn tketimi azaltlmaldr. 7 18 ya grubunda gnlk ekerli meyve suyu tketimi 220 330 cc/gn ile snrlandrlmaldr. Baln dzenli olarak tketilmesi tevik edilmelidir. Yalnzca yasz et ve az yal et rnleri seilmelidir. Rafine edilmi unlardan hazrlanan ekmekler ve tahl rnleri yerine tam ekmek, tam tahl rn tketilmelidir. Yksek kalorili soslarn (peynir sosu, krema soslar vb.) tketimi snrlandrlmaldr. Ayakst beslenmeden, abur cubur yemekten kanlmaldr. ay ve kahve tketimi snrlandrlmaldr. ok tuzlu ve ok yal yiyeceklerin tketimi engellenmelidir. ocuklarn byklerini rnek alaca unutulmamal ve erikinlerin de diyetlerine gereken zeni gstermesi salanmaldr.
Kaynaklar 1. American Heart Association, Gidding SS, Dennison CBA, Birch CLL, Daniels SR, Gilman MW, Lichtenstein AH, Rattay KT, Steinberger J, Stettler N, Van Horn L, Dietary Recommendations for Children and Adolescents: A Guide for Practitioners. Pediatrics 2006; 117 (2): 544559 Baysal A. Beslenme. Hatipolu Yaynevi, Ankara, 2002. FAO/WHO. Preparation and Use of Food-Based Dietary Guidelines, WHO No: 880, Geneva, 1998 Karaaaolu N. lkretim ocuklar in Salkl Beslenme. (Ed. Kesici C, akr B, Kaplan Y.) T.C. Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl/Bakent niversitesi Salk Bilimleri Fakltesi, Beslenme ve Diyetetik Blm. Grler Matbaas D Tic. Ltd. ti. Ankara, 2004 Pekcan G. Chapter: Nutrition for Adolescents. Adolescence and Adolescent Reproductive Health. Teaching Materials for the Training Courses. International Childrens Center (ICC)., UNFPA, Salk Bakanl, Meteksan A.. Ankara, p. 95-113, 2003. Pekcan G. Adolesan Dneminde Beslenme. Klinik ocuk Forumu. 4:1:38-47, 2004 T.C. Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl/ Hacettepe niversitesi Beslenme ve Diyetetik Blm. Trkiyeye zg Beslenme Rehberi, Ankara, 2004
2. 3. 4.
5.
6. 7.
59
Salk Bakanl, Trkiye
B. FZKSEL ETKNLK Fiziksel etkinlik, aada tanmland gibi, bedensel hareketin tm biimlerini ieren genel bir tanmdr. Ancak salk asndan yararl olan fiziksel etkinlii tanmlarken konu zerinde durmak gerekmektedir: Fiziksel etkinliin sresi; etkinlie katlm srecini tanmlar. Fiziksel etkinliin iddeti; enerji harcama orann tanmlar. Fiziksel etkinliin skl; belirli bir zaman iinde (rnein 1 hafta iinde) fiziksel etkinlie her bir katlmn saysn tanmlar. Fiziksel Etkinlik Tipleri Aerobik Etkinlikler: Daha fazla oksijen tketilmesini salayan, hafiften iddetliye kadar deiebilen, bylece kalp-damar dayanklln artrarak sala yararl katklar salayan egzersiz trleridir. (rnek; ip atlama, bisiklete binme, yzme, futbol, basketbol veya voleybol oynama gibi). Anaerobik Etkinlikler: Ksa sreli, enerji kayna olarak oksijenin kullanmnn kstl olduu iddetli fiziksel etkinliklerdir. Etkinliin bitimi ardndan enerji kaynaklar yenilenir. Anaerobik etkinlikler belirli bir sre iinde en yksek verim gcnn gsterildii hareketleri ierirler (rnek; kou, yzme veya bisiklete binme srasnda ani hzlanmalar gibi). Yaam Biimi: Hafif-orta iddetli fiziksel etkinliin yaamn iinde yer ald durumlar tanmlamaktadr (rnek; okula yryerek gidip gelmek, merdiven kmak, aile ile birlikte dzenli yrylere katlmak). Oyunlar: Oyun oynamak da nemli lde enerji harcanmasna neden olur, bu nedenle fiziksel etkinlik olarak tanmlanabilir. Oyunlar, esnek kurallar olan ve elenmek iin yaplan etkinliklerdir. Sporlar: Yarma, baar says elde etme, kurallara uyma gibi deikenleri olan fiziksel etkinliklerdir. Bireysel (jimnastik gibi) veya takm sporlar (basketbol, futbol gibi) snflamalar vardr. B.1 FZKSEL ETKNLN NEM almalar gstermitir ki, ocukluk anda balayacak dzenli fiziksel etkinlik alkanl saln korunmas iin anlaml katklar salamaktadr. Bunlarn iinde en nemlileri aada sralanmtr. Yetikinlik dneminde geliebilecek kronik hastalk riskini azaltmaktadr. Bunlarn balcalar; yksek tansiyon, tip 2 diyabet, yksek kan yalar, kalp-damar hastalklar ve imanlktr. Kaln barsak kanseri riskini azaltmaktadr. Kemik mineral younluunu artrmaktadr. Kayg ve kukular azaltmakta, gven ve nee vermektedir. Gnlk etkinlikler srasnda daha enerjik olmay salamakta, yorgunluu azaltmaktadr. Kilo kontrolne yardmc olmaktadr. ocuk ve Fiziksel Etkinlikler Balamnda Baz Temel Kavramlar Aada Sralanmtr; ocuklar kaltsal olarak etkindirler. Yetikine oranla daha ksa sren younlama gsterirler. eitlilik gsteren fiziksel etkinlik deneyimi ocuklar iin nemli bir gereksinimdir Fiziksel etkinlik yalnzca bir oyun-spor deil ayn zamanda bir renme yoludur. Dzenli fiziksel etkinliklere katlm ocuk yata renilir. Katlm ans olmayanlar ise hareketsizlii renir. Aile bireyleri hareketli olan ocuklarn spora katlm eilimleri daha yksektir.
60
ocuklarn Daha Yaygn Biimde Spora ve Bedensel Etkinliklere Katlabilmesi in Yaplmas Gerekenler; Okul ii ve d etkinlikler iin zaman ayrlmas ve yer oluturulmas (rn; spor salonlar), Etkinliklerin olabilirse ocuklarn bireysel gereksinimlerine gre ele alnmas, Fiziksel etkinlikler asndan eitlilik sunulmas ve seme ans tannmas, Elde edilecek sonulara gre deil geliime gre geri bildirim salanmas, bylece yalnzca baarya ynlendirme yaplmasnn engellenmesi, Gelitirilmesi planlanan elerin bir sreklilik gz nne alnarak desteklenmesi, ocuklara katlm olana sunulmas, Yaam boyu etkinlik hedeflenmesi, Okul d zamanlarn deerlendirilmesinin dikkate alnmasdr. Ayrca, iskelet ve kas sisteminin salnn korunmas iin oturu ve durularda postrn srekli olarak korunmas, tek omuzda ar anta tamama gibi alkanlklarn kazanlmas iin zen gsterme de zellikle nemlidir. B.2 OKUL BEDEN ETM PROGRAMLARI Okulda verilecek olan beden eitimi dersleri ile ocuklarn eitimli retmenlerden uygun ierikli bedensel etkinlikleri renmeleri ve uygulamalar salanabilir. Bedensel eitimi tamamlanm ocuklarn, farkl fiziksel etkinlikleri uygulama becerisi kazanm olmalar, fiziksel olarak doru postrde, uygun arlkta ve iman deil kasl olmalar, dzenli fiziksel etkinlik programlarna katlmalar, fiziksel etkinlik ile ne gibi yararlar elde ettiklerini bilmeleri ve salklar asndan ne gibi kazanmlar saladklarnn farknda olmalar beklenir. Beden eitimi retmenlerinin ocuklarn bedensel olarak eitimlerine aadaki yaklamlarla katkda bulunabilirler: ocuklar fiziksel etkinlik asndan kiisel yetenekleri ve becerilerine uygun bilgilendirme, Farkl oyunlar ve sporlar retme, renme ve beceri geliimine daha fazla zaman ayrma, Deiik retme yollarn kullanma, Tm ocuklar iin anlaml ve aklayc bilgiler verme, ocuklar bilgilendirirken bilimsel temelleri aklama, ocuklarn becerilerini renirken ve bunlar gelitirirken sistematik olmalarn salama, Fiziksel etkinlii bir cezalandrma yntemi olarak kullanmama, ocuklar gruplara ayrarak ayrmc etkinlikler dzenlememe, ok kolay veya ok zor etkinliklerden kanma. B.3 OKUL DII FZKSEL ETKNLK PROGRAMLARI Okullarda uygulanacak fiziksel etkinlik ok nemlidir. Ancak, bu sre iinde yaplan uygulamalar olduka snrl kalmaktadr. Bu nedenle fiziksel etkinliin okul d zamanlara kaydrlmas da gerekmektedir. Okul d uygulanacak etkinlikler programlanrken aadaki neriler dikkate alnmaldr; Her gn olmasa bile, haftada drt gn ocuklarn en az 30 dakikalk orta iddetli egzersizlere katlmas gerekir. ocuklar iin fiziksel etkinlikler programlanrken onlarn ilgi duyduklar alanlara ncelik verilmelidir. Programlar uygulanrken hedeflerin gereki olmasna dikkat edilmelidir, nk ocuklarn bu programlardan keyif almalar programn baarl olmasnn en nemli etkenidir.
61
Salk Bakanl, Trkiye
ocuklarn alacaklar sonularla deil, yalnzca katlmlar iin yreklendirilmeleri gerekir. Oyunun sonucu ne olursa olsun, katld iin dllendirilen ocuklar etkinlie devam edeceklerdir. En iyi fiziksel etkinlik programlar elendiren programlardr. ocuklarn olumlu modellere gereksinimleri vardr. Bu nedenle etkinliklere aile bireylerinin de katlmas ok nemlidir. ocuklarn fiziksel etkinlik seimleri yetikinlerinkinden farkl olabilir. Buna zellikle nem verilmeli ve dikkate alnmaldr. Fiziksel etkinlik programlar ocuklarn fiziksel ve z-yeterliliklerinin gelimesine nemli lde katkda bulunurlar. 6-9 ya grubu ocuklarn okul d zamanlarda yapabilecekleri fiziksel etkinlikler: Okula olan uzaklk 3 km. den fazla deilse, ana babalar ocuklar ile birlikte okula kadar yryebilirler. Akam yemeinden sonra aile yeleri birlikte yrye kabilirler. Evde mzik eliinde ocuklarla birlikte dansl oyunlar oynanabilir. Eer evde kpek besleniyorsa, her gn onunla birlikte yrye klabilir. Pazar alverilerine ocuklarla birlikte klabilir, dnte torbalarn bir ksmn ocuklarn tamalarna izin verilebilir. ocuk bahelerine giderek ocuklarn, trmanma ve sallanma ieren etkinliklerde bulunmalarna yardmc olunabilir. ocuklarla saklamba oyunlar dzenlenebilir. ocuklara ip atlama, top atma ve topa vurma, koma, dans etme gibi konularda retici bilgiler verilebilir, birlikte denemeler yaplabilir. ocuklara bisiklete binme retilip, birlikte gezintilere klabilir. K aylarnda ocuklarla birlikte kar kreme, temizleme ileri, uygun koullarda kardan adam yaplabilir. Olana olan aileler ocuklar ile birlikte yzmeye, kayak yapmaya gidebilirler. Bahesi olan aileler ocuklarla birlikte bahe ilerini yapabilirler. 10-14 ya grubu ocuklarn okul d zamanlarda yapabilecekleri fiziksel etkinlikler: Akam yemeinden sonra yrye kabilir ve kayt tutarak uzaklk ve zaman uzatma hedefi seebilirler. Mzik ve dans bu ya grubu ocuklarn holand etkinliklerdir.Arkadalar ile toplanp bu tr etkinlikler gstermeleri desteklenebilir. Eer evde kpek besleniyorsa, her gn onunla birlikte yrye kabilirler. Gnlk yapacaklar iler listesine gnlk fiziksel etkinlik programlar da eklemeleri konusunda yreklendirilmelidirler. ar pazar alverilerine katlmalar ve torbalar tamalar zendirilebilir. Ailede gnlk merdiven kma yarmalar dzenlenebilir; her akam gn boyu ktklar merdiven saysn not eden aile yeleri arasnda sralama yaplabilir, birinciye dl verilebilir. Elence ve dinlenme merkezleri varsa ocuklarn buradaki etkinliklere dzenli katlmalar zendirilebilir. Bisiklet gezileri dzenlenebilir, bu gezilerde gidilecek uzaklklar aile veya arkadalar aras yarmalara dntrlebilir. Doa gezilerine, yzmeye, kayak yapmaya, trmanma etkinliklerine katlmaya zendirilebilirler. Okuldaki beden eitimi derslerine katlmalar salanmal, bu konuda okul aile birlii ile de gerekli almalara katlm gsterilmelidir. Bahe ilerinden holanyorlar ise, destekleyici ortamlarda bulunulmaldr.
62
Her yaplan fizik etkinlik sresinin gn iinde etkin olmayan zaman azaltt bilinci ile etkinliklerin iddeti ve sresi zaman iinde artrlmaldr. Tablo 3.B-1de zaman iinde ocuklar iin nerilen egzersiz dzeni rneklenmitir .
Tablo 3.B-1: ocuklar in nerilen Egzersize Balama ve Devam Etme emas
Ay
Orta iddetli* egzersizlerdeki gnlk art (dakika) En az 20 dakika En az 30 dakika En az 40 dakika En az 50 dakika En az 60 dakika + + + + +
iddetli** egzersizlerdeki gnlk art (dakika) 10 15 20 25 30 = = = = =
Fiziksel etkinlikteki toplam art (dakika) 30 45 60 75 90
Etkin olmayan zamandaki gnlk azalma (dakika) 30 45 60 75 90
1. ay 2. ay 3. ay 4. ay 5. ay
* Tempolu yryler, bisikletle gezinti yapma gibi

** Koma, basketbol veya futbol oynama gibi
Yaam etkinliklerine gre enerji tketimi deerleri ve ocuklar iin temel metabolizma hzlar (basal metabolism rate, BMR) Tablo 3.B-2 ve Tablo 3.B-3te grlmektedir.
Tablo 3.B-2: Gnlk Yaam Aktivitelerinin Enerji Tketimleri [Temel metabolik hzla (BMR) ilikilendirilerek belirlenmitir]
Etkinlik Katsays Uyumak Uyank uzanmak Sakin oturmak Sakin ayakta durmak Yava yrmek Normal yrmek Yoku yukar hzl yrmek Rekreasyon Hafif (doa yryleri) Orta iddetli (dans etmek, yzmek, tenis oynamak) iddetli (futbol, kou,) 2,24,4 4,46,6 6,6+ 1,0 1,2 1,2 1,4 2,8 3,2 7,5
63
Salk Bakanl, Trkiye Tablo 3.B-3: ocuklar iin BMR deerleri (kcal/dakika) Ya gruplar (yl) 510 1014 1418 Kzlar 0,7 0,89 0,98 Erkekler 0,7 0,95 1,2
Bu bilgilere gre, rnek olarak, dokuz yanda bir kz ocuunun normal hzda 30 dakika yrmesinin 67,2 kcal enerji harcamasna neden olduu hesaplanabilir: (BMR) x (etkinlik katsays) x (zaman) = 0,7 x 3,2 x 30 = 67,2 kcal (veya 2,24 kcal/dakika)
Kaynaklar: 1. Calfas KJ, Long BJ, Sallis JF, Woorten WJ, Pratt M, et al. 1996. A controlled trial of physician counseiling to promote the adoption of physical activity. Preventive Medicine 25: 225-233 2. Canadas Physical Activity Guide to Healthy Active Living, Family Guide to Physical Activity for Children, www.healthcanada. ca/paguide. 3. Canadas Physical Activity Guide to Healthy Active Living, Teachers Guide to Physical Activity for Children, www. healthcanada.ca/paguide. 4. Ganley T., Sherman C. Exercise and Childrens Health, A Little Counseiling Can Pay Lasting Dividends. The Pysician and Sports Medicine, 2000, 28 (2), (online issue) http://www.physsportsmed.com 5. Pellegrini AD, Smith PK, 1998. Physical activity play: The nature and function of a neglected aspect of playing. Child Development 69 (3): 577-598. 6. Promoting Physical Exercise and Activity in Children, University of New Hampshire, Cooperative Extension Program, www. ceinfo.unh.edu 7. Sallis JF, Patrick K, Frank E, Pratt M, Wechser H et al. 2000. Interventions in helth care settings to promote healthful eating and physical activity in children and adolescents. Preventive Medicine 31: 112-120. 8. Sallis JF, Simons-Morton BG, Stone EJ, Corbin CB, epstein LH et al. 1992. Determinants of physical activity and interventions in youth. Medicine and Science in sports and exercise 24 : 248-257. 9. Uur Baysal S, Yldrm F, Bulut A. ocuk Gvenlii: Yaralanmalarn ve Zehirlenmelerin nlenmesi. Gvenlik Kontrol Listesi. stanbul: stanbul Tp Fakltesi Basmevi, 2005
64
C. SALIK ETM Birinci basamak salk kurulularnda grevli salk alanlarnn temel grevlerinden birisi de okullarda salk eitimi vermektir. Bu eitime ilikin konularn belirlenmesinde Milli Eitim Bakanlnn programlar yol gstericidir. Salk Bakanl da birinci basamak salk kuruluu alanndan baz zel gn ve haftalar ile ilgili eitim yapmalarn istemektedir. Bazen okul ynetimleri ve salk kurulular da blgenin zelliklerine, salk sorunlarna ve ocuklarn gereksinimlerine gre salk eitimi programlar dzenlemektedirler. Bu blmde okullarda dzenlenen salk eitimi programlarnn erevesini belirtilmesinde yardmc olacak bir ereve yer almaktadr. Blgenin zelliine ve ocuklarn sosyodemografik ve kltrel rntlerine gre konu balklar ve ieriklerinde farkllklar yaplmas gerekebilir. Salk eitiminin amalar, rencilerde okul/toplum aracl ile yaam boyu salk anlay gelitirmek ve bylece onlarn; Geerli salk bilgileri, salk bakm ve hizmetlerine ulamasn salamak, Sal gelitiren davranlar destekleyip, salk riski tayan tutumlar nlemek, Salk zerine kltr, iletiim aralar, teknoloji ve dier etmenlerin etkisini deerlendirebilme yetkinlii kazandrmak, Sal gelitirme amacyla kiiler aras iletiim becerilerini kullanabilmelerini salamak, Hedef belirleme ve karar verme yeteneklerini gelitirmek, Kiisel, aile ve toplum sal savunuculuu yapmalarn salamak, Okullarda salk eitiminin bilgilendirme yan sra alt riskli davrann nlenmesi zerine odaklanmasn baarmak: Sigara, alkol, bamllk yapan madde kullanm; yetersiz ve dengesiz beslenme; oturarak zaman geirme; cinsellii gvenli yaamama (cinsel yolla bulaan hastalklar ve istenmeyen gebelikler); yaralanmalarla sonulanan davranlar; iddet ve dier toplum d davranlar; dorudan gne nndan korunmak. Salk eitiminin katlml teknikler kullanlarak uygulanmas, ocuk ve ergenlerin daha kalc bilgi ve beceri edinmelerini salayacaktr. Bu nedenle Ek 4de rnek olarak oturum plan verilmitir. C.1 SALIK ETM KONU BALIKLARI VE ERK a. Yaama Salkl Balama Bu konu bal iinde canllarda ve insanlarda reme, gebelik (gebeliin planlanmas ve gebelie hazr olma, gebeliin olumas, gebelikte saln izlenmesinin nemi, gebelikte riskler, sk doum aral, erken ve ge gebelikler ve akraba evlilikleri, douma kadar bebein geliimini etkileyen evresel ve genetik etmenler vb.), doum (doum ncesinde douma, emzirmeye ve bebek bakmna hazrlk iin eitim alnmasnn gereklilii, doum vb.), doum sonrasnda bebein bakm (bebek beslenmesi, emzirmenin nemi, bebee verilecek ek besinler vb.), gebelii nleyici yntemler, istenmeyen gebelikleri nlemek iin gebelikten korunma yntemleri, anne ve bebek lmlerinin nedenleri ve nfus artnn etkileri yer alabilir.
65
Salk Bakanl, Trkiye
reme, Gebelik, Bebek Bakm Konularnda Verilmesi nerilen Bilgiler Gebelik Sresi ve Dnemleri: nsanda doum ncesi yaam doum ncesi dnem, 402 hafta veya 9 ay 10 gn devam eden bir sretir. Doum ncesi dnem 3 ksmdr. 1) Ovum evresi: Dllenmenin ardndan ikinci haftann sonuna kadar olan sredir. 2) Embriyo evresi: nc hafta ile sekizinci hafta sonuna kadar olan sredir. 3) Fetus evresi: nc aydan douma kadar olan sretir. Doum ncesi dnem bir oluum ve geliim srecidir. Bebek bu dnemdeki olumsuzluklardan dier dnemlere gre daha fazla etkilenir. Kaltsal etkilerin bu dneme etkisi belirgindir. Doum ncesi dnemle ilgili bilgileri drt nemli kaynaktan edinilir: Annenin bebeinin hareketleriyle ilgili deerlendirmeleri, Bebein hareketleri kalp atlar ve lmleri, Fetal hareketlerin dorudan gzlenmesi, Dllenme ve Bebein Bymesi: nsan yavrusu anne ve baba cinsel hcrelerinin (ovum ve sperm) birlemesiyle oluur. Bu birlemeye dllenme denir. Dllenmi yumurta yars anneden yars babadan gelen 46 kromozomla, anne ve babann bir ksm genetik mirasn alr. Dllenmeyle balayan dnem ocuun erikin bedeninin zelliklerini alncaya kadar ok hzl bir ekilde bir farkllama geirir. ocuun kaltsal zelliklerini tayan kromozomlar iindeki genlerdir. Anne, geliimin on altnc haftasna kadar bebein hareketlerini hissetmeye balar. Anne karnndaki beinci ayda tm i organlar erikininkine benzer bir grnm almtr. Bir bebein doumdaki boyu 4852 cm iken arl 2,54 kg kadardr. Bebein doumda ilk nefes almasyla birlikte solunum sistemi de almaya balayacaktr. Bebek ilk nefesle doum tesi yenidnya ile karlaacaktr. Emme ve yakalama refleksleriyle bebekler beslenmeye ok abuk alacaktr. Bebeklerin gelimesi ve hastalklardan korunmasn salayan anne st bebek beslenmesinin vazgeilmez tek kaynadr. Bebekler ilk 6 ay sadece anne style beslenmeli, emzirme iki yana kadar srmelidir. lk aylarda bebeklerin gaz sanclar olabilir. Yeterince beslenen bebekler her ay 6001000 gram kadar kilo kazanr. Ancak bu kazanm sonraki aylarda giderek azalr. lk 6 ayn tamamlam bebek doum arlnn iki katna kmtr. Ek besinlere balarken nce meyve suyu, yourtla balanmal daha sonra orbalar eklenmelidir. ocuk aile sofrasna dokuz aylk olduunda oturabilir. Bebekler iki aylk olduunda ban dik tutabilir ve 7-8 aylk olduunda desteksiz oturabilir. Bir yandan itibaren yrmeye balayabilir ve ilk anlaml kelimelerini bir yanda syleyebilir. ki yana geldiinde grup iinde az da olsa oyun oynayabilir. ocuklar iki yana kadar televizyondan uzak tutulmaldr. Anne yeniden gebe kalmak istemiyorsa gebelikten korunma yntemlerini kullanmaldr. Gebelik erken yata olduunda ne kadar riskli ise ge yata olduunda da anneye ve bebee baz riskler getirmektedir. lkemizde sk olan akraba evlilikleri de pek ok hastaln nesiller boyu aktarmna neden olduu iin risklidir. Annenin gebelii boyunca en az 6 defa kontrolden gemesi anne ve bebek lmlerinin azalmasn salayacaktr.
b. Salkl Bedensel Byme Byme Okul a ocuklarnn, iinde yaad nemli bir sre olan byme hakknda bilgi edinme haklar bulunmaktadr. Bu bilgilendirmenin 6-8 yandan itibaren balamas, her ya grubuna zel bilgilerin eklenmesi gerekmektedir. Bilgilendirme ieriinde byme, gelime, olgunlama kavramlar ile aralarndaki iliki, byme hzlar ve bireysel farkllklarn olduu yer almaldr. Verilecek bilgiler iinde byme erileri ve byme hznn ocuktan ocua farkllk gsterecei yer almaldr. Gelimenin canl, bireysel, zelleme ve denge ieren bir sre olduu vurgulanmaldr. Bedenin Tannmas Bedenin tannmas ieriinde bedenin blmleri ile ilevleri, duyu organlar ile ilevleri, solunum, dolam, sindirim, boaltm ve reme sistemi organlar ile ilevleri yer almaldr. Bu bilgilendirme srasnda 6 yandan itibaren organlarn zel isimleri olduu biiminde balamal ve ilerleyen yalarla birlikte daha ayrntl bilgi aktarm yaplmaldr.
66
T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab 6 ya grubu iin rnek bilgilendirme Salkl olmak iin ilk adm bedenimizi tanmaktr. Her vcut parasnn bir ismi ve zel bir ilevi vardr. Doal olarak insanlarn bedenleri ve organlar grnm ve byklk olarak birbirinden farkl olabilir. Cinsel organlar da genetik yap ile kiinin kadn veya erkek cinsiyetinde olmasna bal olarak farkldr. Erkeklerde penis, testis ve skrotum bulur. Kadnlarda vulva, klitoris, vcut iinde reme kanal ve baka organlar vardr. Ayrca, anneler bebeklerini kendi stleri ile besledikleri iin meme yoluyla st retirler.
Ergenlik Bilgilendirme iinde kz ve erkeklerde ergenlik belirtilerini tanma, ergenlie girme ya ve farkllklar, bedensel deiiklikler yer almaldr. Ergenliin balang dnemi olan 8-10 yalarnda bilgilendirme yaplmaldr. Kzlar menar ve erkekler telar iin hazrlanmaldr.
rnek bilgilendirme Ergenlikte beden reme yetenei kazanmak iin deiim geirir. Erkeklerde slak ryalar-boalma, kzlarda adet kanamas-menstrasyon ocukluktan erikinlie dnmn belirtilerdir. Erkeklerde beyinden gelen uyarlarla reme hormonlarnn artmas sonucu ve cinsel geliimin balamas ile erkek reme hcreleri olan spermler yaplmaya balar. Spermler, karn iinde bulunan prostatn svs iinde penisten dar karlar. Ergenlikte ilk kez sperm k genellikle kendiliinden ve gece olur. stemsiz olan bu boalmalar daha sonra olmaz. Kzlarda da kadnlk hormonlarnn artmas, reme organlarnn geliimi ile her ay yumurtalklarda kadn reme hcresi yumurta ve rahim iindeki doku dklr. Gelien yumurta yumurtalk dna salnr ve rahim iine ekilir. Gebelik olmad zaman rahim iindeki doku dklr. Bu dokunun damarlardan szan kanla birlikte beden dna kmasna adet grme ad verilir.
Farkl Durumlar ve reme Bedensel zelliklerdeki bireysel farkllklar, bireylerin grnmn etkileyen etmenler, snnet, adet grme dzeni, insanlarda reme davrannn zelliklerine ilikin bilgilendirme yaplr. Bu konularda bilgilendirme 8-10 yalarnda yaplabilir.
rnek bilgilendirme Herkes bir dierinden farkldr. ou insan da yaamlarnn eitli dnemlerinde g rnn beenmez. Bu siz de olabilirsiniz. Bu konuda kendinizi kt hissediyorsanz bilin ki, yalnz deilsiniz. Ancak herkesin gzel taraflar vardr, siz de gzelliinizi kefedin. Yaadka insan bedeninin zellikleri deiir. Kadnlarn menstrasyon grmeleri ve ocuk dourabilmeleri menapoza kadar srerken, erkeklerin reme sresi yaam boyu srebilir. reme iin spermlerin kadn reme kanalna boalmalar ve rahim borucuunda yumurta ile karlamalar gerekir. Yumurta spermlerden biri ile dllenir.
c. Salkl Zihinsel, Toplumsal ve Duygusal Geliim Kendini Tanma ve Karsndaki Kiiyi Anlama Bu blmde duygu, dnce ve deerlerinin farknda olma, duygularn belirtme ve paylama, duygu ve dncelerini belirtme biimleri, duygu ve dncelerini zgrce syleyebilme becerisi, olumsuz duygularla ba etme, bakalarnn duygularna duyarl olma, duygudalk kurabilme, bakalarn dinlemenin nemi, kendisiyle bark olma (bedensel ve ruhsal olarak), toplumsal deerler ve yaam srdrmedeki yeri, bireysel farkllklar, yasalar, din toplum ve aile dzeninin davranlar zerine etkisi, ocuk haklar, birey olarak haklar ve bakalarnn haklarna duyarllk ve sayg konusunda bilgilendirme yaplr.
67
Salk Bakanl, Trkiye Kendini Tanma ve Karsndaki Kiiyi Anlama Konularnda Verilmesi nerilen Bilgiler nsanda evrimsel gelimeyle ortaya kan olgunlama ve renmeye bal olarak toplumsallama sreleri birbirleriyle etkileerek kiilik geliir. ocuun yrmesi, renmeden bamsz olarak ortaya km bir gelimedir. Bireyselleme ardndan toplumsallama, evrenin salad renme, eitim ve yaam deneyimleri ile bireysel davranlarn biimlenmesi, toplumsal davran biimlerinin olumasdr. Okul ann balad 67 yalarnda ocuun beden geliimiyle birlikte zihinsel geliiminde, bilisel ve duygusal adan ilerlemeler olumaktadr. ocuun bilisel yetenekleri giderek geree daha uygun deerlendirmeler yapacak duruma gelmektedir. Neden-sonu balantlarn daha gereki olarak yapabilir. Okul anda ailenin yan sra retmen ve arkadalar da ocuun benlik geliiminde geni bir zdeime neden olmaktadr. Ergenlik andaki hzl byme, cinsel drt art, kimliin henz tam olgunlamam olmas ve toplumsal yerin henz kesinlememesi, aileye bamlln srmesi gibi etkilerle bu a, sorunlarla ykl frtnal bir dnemdir. ocuk ilkokula baladnda arkadalarnn says ve ocua olan etkileri artacaktr. Ancak bu dnemde ocuun arkadalaryla olan yakn arkadal pek belirgin deildir. Okul andaki ocuklar yakn evrelerinden setii arkadalarnda, kendi yalarna, cinsiyetlerine, zihinsel dzeylerinin ayn olmasna dikkat ederler. Daha byk yalarda ise arkada seiminde yardmseverlik, drstlk ve arkada canls olmak gibi ltleri ararlar. Okula balama ile tek bana gezme ve yalnzca ailenin olduu ortam skc gelir, gruplamalar balar. Okulda ocuk kendi istek ve yetenekleri dorultusunda ynlendirmelidir. Aile ve retmen ikilisi ocuun kendi benlik duygusuna sayg gstermeli ve ocuun kendisine olan gven duygusunu pekitirmek zere onlara yapc ve etkin klacak bir ortam hazrlamaldr. Ancak bu ortam hazrlarken verecekleri grevin, ocuun yetenekleri iinde olmasna zen gsterilmelidir. ocuk iin en nemli byme kayna sevgidir. Aile ve okulda sevgi grdnde ocuun da sevgi gsterecei bilinmelidir. ocua somut bir bilgi retilmek istendiinde duruma uygun senaryo retmesi istenmeli, bu sayede yaratclk ve doruyu bulma yetenekleri gelitirilmelidir. ocuklarda her geliim dneminin sancl ve zorlu dnemeleri vardr. Bu dnemeleri aile ve okul birlikte atlatacaktr. Her ocuk kendine zgdr. Ancak toplumca geerli olan baz kurallara uyma zorunluluu ocua anmsatlmaldr. Hibir eitimsel yarar olmayan bedensel cezalar asla uygulanmamaldr. ocuklara sorumluluk verilmesi ocuun kiilik geliimine nemli derecede katkda bulunacaktr. Bir sorumluluk verildiinde ocuk yreklendirilmelidir; bu sayede kendisine gven salamas ve bamszlk geliimi artm olacaktr. ncelikle ocuk gvenebilecei okul evresiyle doru olarak dncelerini paylaabilecek, bunlar aktarrken olgun, eletirileri kabul eden ve paylamc bir insan olacaktr. Demokratik bir toplumda dncelerini serbeste belirtirken, bakalarna da sayg duyarak, her bireyin dncelerini dinleme ve tartma becerisine sahip olacaktr. Gerek olumlu durumlarda sevincini belli ederken, gerekse olumsuz durumlarda duygularn gsterirken topluma saygl olmaldr. Okul anda ocuklar iin her yata deiik stres kaynaklar vardr. Aile yaps, okul evresi, yaanlan evre, bazen bir ite alma, ailenin sk yer deitirmesi, boanm/ayrlm ailenin ocuu olma, ekonomik ve duygusal boalmlar ve erken cinsel iliki bunlardan bazlarn oluturur.
Ergenlik Ergenlik dnem deiimleri ile ba etme ocuklarn karlatklar glkler arasnda yer almaktadr. Ayrca, ergenlikte cinsel kimlik geliimi srasnda yaanan duygular ve bu duygularn yaamdaki etkileri de bilgilendirme yaplmas gereken konulardr. Ergenlikte deiim ve duyarllk, bakalaryla ergenlikle ilgili sorular ve merak edilen konular tartma, kar cinsiyetteki deiimlere duyarllk, ergenlikte deiim kavram, deiimin yalnzca ergenlerde deil herkeste (anne ve babalarda) olduu gerei konularnda ergenlere bilgi aktarm yaplmaldr. Ergenlik ile ilgili bilgilendirme 11-14 yalar arasnda yaplmaldr. Cinsellik Yaam boyu insan cinsellii, cinsellikle ilgili doru tanmlar, cinsellikle ilgili doru bilgiye ulama, cinselliin davranlara olan etkisi, cinsel ve reme haklar konusunda ergenlerin bilgilendirilmesi gerekir. Ya gruplarna gre bilgilendirme ierii farkldr. Alt ya grubunda resimli kitaplardan yararlanma, merak ettikleri konularda soru sormaya yreklendirme yntemi kullanlabilir. 10-14 ya yaknlarnn farkl boyutlar, cinsel ilikiyi geciktirmenin nemi, cinsel yolla bulaan enfeksiyonlar ve gebelikten korunma anlatlmaldr. lerleyen yalarda, 15-17 ya grubunda e saysn snrlandrma, istenmeyen sonulardan
68
korunmada kondom kullanmnn nemi ve karar verme becerisi kazandrma, cinsel basklara kar koyma hayr deme becerilerinin nemi vurgulanmaldr.
rnek bilgilendirme Kadnlar ve erkekler cinselliklerini yaamada ak ve cinsellikte eit hak ve sorumluluklara sahiptir. Cinsellik, haz veren dnceler, duygular ve davranlarla farkl ekillerde yaanabilir. nsanlarn farkl deerleri ve deneyimleri vardr, her birey birlikte yaad insanlar ve dierlerinin haklarna sayg gstermelidir. Cinsel davranlarnn sorumluluunu tayabilmeli, ailesi ve yakn evresi ile arasnda sorun
yaayabilecei davrnlardan kanmaldr. Ailesiyle uzlaabilmeli, aile ii rol ve sorumluluklar ile zgrl arasnda denge kurabilmeli, ailesinin bak asn anlamaya almaldr.
Kar cinsiyetle yaknln anlamn ve sonularn kavramaldr. reme ve cinsiyetler aras farklar konsunda hogr ve sayg gelitirmelidir. kma ve flrtn anlam ve sonularn kavramaldr. reme ve cinsiyetler aras farklar konusunda hogr ve sayg gelitirmelidir. rnek bilgilendirme Cinsellik kadn ve erkeklerde yaamn bir parasdr. Cinsel haz duyulmasn salayan sistem reme sisteminden farkldr. Baz reme organlar reme dnda haz olumasna katkda bulunur.
Dnce ve duygularla farkedilen ak ve cinsel davran olarak yantlanmas istenen cinsel arzu her zaman birlikte olmaz. Ak olmak bazen cinsel iliki ile sonlanabilir, ama cinsel ilikinin de her zaman akla ilikili olduunu dnmek doru deildir. Cinsel ilikide bulunmadan arkada olan iftler, yakn ve duygusal bir birliktelik paylaabilirler. Cinsel duygular yaamak doaldr. Cinsel iliki kurmak, yaam boyunca z e n i s t e y e n verilecek en nemli karardr. Bu karar, yaamda byk deiikliklere yol aabilir. Cinsel ilikinin, istenmeyen sonulardan korunma sorumluluunu tayacak olgunlua gelene dek geciktirilmesi doru bir yaklamdr.
Cinsel Kimlik Cinsel kimlik geliimi, bunu etkileyen etmenler ve geliimine ilikin salkl yaklamlar konularnda bilgilendirme yaplmaldr. Bu bilgilerin 12-17 yalarnda verilmesi uygundur. Verilen bilgiler ile ergen kendi cinsel kimliini anlamal, cinsel kimliklere ilikin davran tiplerinin farknda olmal, kendisini bu adan tanyabilmeli ve buna uygun rol benimsemelidir.
rnek bilgilendirme Baz insanlar cinsel organlarnn kiiliklerine ve duygularna uymadn dnrler, farkederler. Bu durumda ayn cinsiyete kar yaknlk duyabilirler.
Kar cinsiyetten kiilere cinsel ilgi duyma kendi cinsiyetinden kiilere cinsel ilgi duyan ecinsel eilim olarak tanmlanr. Her iki cinsiyete ilgi duyma da (biseksel) olabilir. nsanlar zaman iinde farkl eilimler de yaayabilirler. nsanlarn, cinsel eilimlerine gre, dierleri tarafndan yarglanmas ve ounlukla rselenmesi dnyada genelde yaanan nemli bir toplumsal sorundur.
d. Salkl Yaam Alkanlklar Salkl yaam iin anahtar davranlarn kazandrlmasn amalayan bir eitim program mutlaka yaplmaldr. Bu program iinde bedenin bakm ve korunmas, salkl yaam iin bedenin doru kullanlmas, doru nitelikleri tayan salkl ve temiz giyinme, salkl yaam iin dzenli hareket ve spor yapmann yararlar, salkl yaam iin a olmann gereklilii, dzenli uykunun byme ve gelime zerindeki etkileri, salkl uyku iin uygun koullar, yaam biimi, alkanlklarn salkla ilikisi, salkl olmann nemi, salkl ve yeterli beslenme, salkl olmada bireyin z sorumluluu,olumlu salk alkanlklarnn bireyin grnm ve duygularna etkileri yer almaldr. Alama, fizik egzersiz, sigara, alkol ve madde kullanm konular saln korunmas ve gelitirilmesi blmlerinde ayrntl olarak ilenmitir. Bu konulara ilikin salk eitimi bilgilerinin bu blmlerden alnmas gerekmektedir.
69
Salk Bakanl, Trkiye
Bu blmde yeterli ve dengeli beslenme, kiisel temizlik ve bakm davranlar, salkl giyinme ve yaralanmalardan korunma konular ilenmitir.
rnek bilgilendirme Salnz kendinizi gerekletirmeniz, mutlu olmanz iin en nemli kaynanzdr. Bu kayna en ok siz-sizin davranlarnz, alkanlklarnz yaam biiminiz etkiler. Bu kayna korumak-gelitirmek byk lde sizin elinizdedir. Bu kaynak her yata ama en ok ocukken ve genken korunabilir ve gelitirilebilir. neriler Her gece sekiz saat uyku uyumaya aln. Haftada en az gn 30-60 dakika kadar sreyle orta derecede fiziksel etkinlik yapn. Fiziksel etkinliinizi artrmadan nce salk ekibine-kounuza dann. Atletik koullar, arlk kazanma-kaybetme konular hakknda salk ekibine kounuza dann. Televizyon izlemeyi, bilgisayar ve video oyunlarn snrlayn. Bisiklete binme, trmanma gibi etkinlikler iin zaman ayrn. Her zaman dik oturun, dik durun. Zamannz ve etkinliklerinizi ynetmeyi renin. Salkl ve dengeli beslenme kurallarna uyun. Salnz olumsuz olarak etkileyen sigara, alkol ve madde kullanm gibi davranlardan uzak durun. Gne altnda uzun sre kalmaktan korunun. Sigara, alkol ve maddeden uzak durun. Hep temiz ve bakml olun, dilerinizi fralayn.
i. Beslenme Yeterli ve Dengeli Beslenme Beslenmenin tanm, nler ve n rnts (kahvaltnn nemi), besin eleri ve besin gruplar, besin elerinin byme ve salkla ilikisi, yeterli ve dengeli beslenmenin nemi, byme ve salkla ilikisi konularnda bilgi verilmelidir. Bilgilendirme alt yanda resimli grsel gereler ile kahvaltnn nemi, besinleri sayma, besin gruplarn bilme biiminde balamaldr. Ergenlik dnemi sonuna dek bilgi ierii gelitirilerek bilgilendirme devam etmelidir.
Yeterli ve Dengeli Beslenme Konusunda Verilmesi nerilen Bilgiler Beslenme, insann byme, gelime, salkl ve retken olarak uzun sre yaamas iin gerekli olan eleri vcuduna alp kullanabilmesidir. Saln korunmasnda ve hastalklarn nlenmesinde yeterli ve dengeli beslenme temeldir. Yenilenebilen ve yenildiinde yaam iin gerekli besin elerini salayan bitki ve hayvan dokularna besin, besinlerin iindeki karbonhidrat, protein, ya, vitamin ve minerallere de besin eleri denir. Gnlk tketilmesi gereken besin miktar Drt Besin Grubu temel alnarak belirlenir. Bu gruplar; 1. St Grubu 2. Et-Yumurta-Kurubaklagil grubu 3. Sebze ve meyve grubu 4. Ekmek ve tahl grubu Metabolizmann dzenli almas, yeterli ve dengeli beslenmek iin gnde en az n besin tketilmelidir. nler iinde en nemlisi sabah kahvaltsdr. Sabah kahvalt yapmadan gne balamak okul baarsn, i verimini drr. ocuklarn kahvaltsnda karbonhidrat ieren bir besin, mutlaka bir bardak st, meyve veya sebze bulunmaldr.
70
Besin Gvenlii Yiyeceklerin seiminde ve korunmasnda ilkeler, taze sebze ve meyvelerin ykanmas, besin alveriinde dikkat edilmesi gerekenler, akta satlan yiyeceklerin tketilmesinin sala etkileri, ambalajl besinlerin kontrol, etiket bilgilerinin okunmas konularnda bilgilendirme yaplmaldr. Bilgilendirme alt yanda gvenli besin tanm ile balamaldr. Daha sonraki yllarda devam etmeli, ergenlik dneminde alnan besinlerin ieriini ve tketilme zamann renmeye (etiket bilgisi) zen gsterilmelidir.
Besin Gvenlii Konusunda Verilmesi nerilen Bilgiler Temiz, bozulmam ve iinde sala zararl maddeler bulunmayan gvenli besinler tketilmelidir. Yemekten nce ve sonra eller mutlaka ykanmaldr. Sebze ve meyveler yenmeden nce bol su ile ykanmal, yere den yiyecekler yenmemelidir. Akta satlan besinler sal tehdit eder, besinlerle bulaan hastalk risklerini arttrr. Ambalajl besin satn alrken ambalaj bozulmam, yrtlmam olmasna dikkat edilmelidir. rnlerin etiket bilgileri, iinde bulunan katk maddeleri, zellikle retim ve son kullanma tarihlerine dikkat edilmelidir. Kayna bilinmeyen denetimsiz sokak stleri satn alnmamal, pastrize ve dayankl kutu st tercih edilmelidir. i stten yaplm taze peynirler yenmemelidir.
Beslenme Alkanlklar Beslenme alkanlklar asndan bireyler aras farkllklar, etkileyen etmenler, salk riskleri ve kt beslenme alkanlklarnn yol at salk sorunlar bilgilendirme yaplacak konular arasnda yer almaldr. Bilgilendirme alt yanda balamal; ya gruplar bydke ierii zenginletirilerek devam etmelidir.
Beslenme Alkanlklar Konusunda Verilmesi nerilen Bilgiler Salkl beslenmek iin doal ve taze besinler seilmeli, bir-iki besin trnden ok yemek yerine deiik tr ve eitlilikteki besinlerden gereksinim miktarlar kadar tketilmeli, besin eitliliine zen gsterilmelidir. nlerde drt besin grubundan yemee allmaldr. Uygun vcut arl korunmal, imanlktan kanlmaldr. ekerli ve yal besin tketimi azaltlmaldr. zellikle n aralarnda ekerli besinler tketildiinde diler mutlaka fralanmaldr. Bu tr besinler dilerin rmesine neden olurlar. Gnde en az be porsiyon taze sebze ve meyve tketilmelidir. Lezzetine baklmadan yemeklere tuz eklenmemeli ve fazla tuzlu besinler tketilmemelidir. Kullanlan tuzun iyotlu tuz olmasna zen gsterilmelidir. Yalarn gnlk tketim miktar ve trlerine dikkat edilmelidir. Su ve dier iecekler vcut su dengesinin korunmasnda nemlidir. Her gn 1,5-2 litre su iilmelidir. Salk iin beslenme kadar egzersiz de byk nem tar. Okul a ocuklar byme srecinde olduklarndan iman iseler zayflama diyetleri uygulamak yerine dengeli beslenme ile birlikte fiziksel etkinlikleri arttrlmal ve uygun olmayan biimde arlk kazanmalar nlenmelidir. n atlayarak hzl ve ksa srede arlk kaybndan saknlmaldr.
Yetersiz ve Dengesiz Beslenmenin Neden Olduu Salk Sorunlar imanlk, zayflk, vitamin-mineral yetersizlikleri (raitizm, anemi, iyot yetersizlii hastalklar vb.), kronik hastalklarn oluumunda beslenmenin nemi ve ayakst beslenme konularnda bilgi verilmelidir.
71
Salk Bakanl, Trkiye
Bilgilendirme 8-10 yalarnda youn olarak yaplmaldr. Ergenlik dnemi sonuna dek srmelidir.
Yetersiz ve Dengesiz Beslenmenin Neden Olduu Salk Sorunlar Konusunda Verilmesi nerilen Bilgiler Okul a ocuklarnn byme, gelime sreci ve beslenme sorunlar okul ncesi dnemde balar. Anne st yeni doan bebein byme ve gelimesinde ilk 6 ay tek bana yeterli olaran en uygun besindir. Anne st bebein ruhsal, bedensel ve zihinsel geliimine yardmc olur. Annenin saln korur, meme kanseri, yumurtalk kanseri ve osteoporoz riskini azaltr. Anne st ileri yalarda oluabilecek baz kronik hastalklarn oluma riskini de azaltr (Tip-1 diyabet, imanlk, kalp hastal, hipertansiyon vb). Okul a, ilk retimden lise sonuna dek eitim srecini kapsamaktadr. Bymenin ok hzl olduu bu dnemde enerji ve besin eleri gereksinimi de fazladr. Bu dnemde ocuklar alkn olmadklar baz besinleri yemekte zorlanabilmektedirler. Yine evrelerindeki kiilerin yeme alkanlklarn taklit edebilirler. n atlama bu dnemde en sk karlalan sorunlardandr. Beslenmeyle ilikili yanl uygulamalar sonucu en nemli salk sorunlar arasnda imanlk veya zayflk biiminde enerji dengesizlii, demir, iyot ve kalsiyum bata olmak zere inko, B2 (Riboflavin), A ve C, folik asit gibi vitamin, mineral yetersizlikleri grlebilmektedir. Okul a ya gruplar arasnda tercih edilen yiyecekler arasnda yer alan ayakst besinler ya, eker ve tuz ierikleri yksek, vitamin,mineral ve posa ierii dk besinlerdir. Fazla enerji ve vcuda zararl katk maddeleri ierirler. ecek olarak daima st, ayran, limonata, taze meyve sular tercih edilmeli, ay ve kolal ieceklerden uzakta durulmaldr.
Okul Kantinlerinde Besin Seimi Konusunda Verilmesi nerilen Bilgiler Tm gn retim yapan okullarda le yemei rencilere okul yemekhanesinde verilmektedir. Yatl okullarda ise genellikle beslenmeye yeterince nem verilmemekte, besin artklar olumakta, besinler tketilmemektedir. A kalan ocuk okul evresi ve okul kantinlerinden besleyici deeri dk, salksz, yiyecek ve ieceklerle karn doyurmakta, besinlerle bulaan hastalk riskleri, beslenmenin gideri artmakta, dengesiz beslenme ile sonulanmaktadr. Okul kantinleri evre temizlii, besin gvenliini salayacak kurallar ynnden denetlenmelidir. Enerji ierii yksek ekerli besinlerin (biskvi, kek, kurabiye, gofret, ikolata vb.) tketimi yerine, taze meyve, meyve suyu, st, ayran tketimleri desteklenmelidir. Okulda hamburger, patates kzartmas, cips vb. ya ierii youn yiyecekler ile kolal ieceklerin tketimine de engel olunmaldr. Okul kantinlerinden besin seimi konusunda bilgilendirme alt yandan itibaren yaplmaldr.
ii. Kiisel Temizlik ve Bakm Kiisel temizlik ve bakm davranlar ailelerin kazandrmas gereken temel salk davranlar arasndadr. Okullarda verilecek olan salk eitiminde de konunun irdelenmesi, aile iinde doru hijyen bilgileri edinmeleri salanmaldr. Genel olarak temizlik ve bakmn tanm, gnlk temizlik ve bakm davranlar, az ve di sal temizlii, tuvalet sonras temizlik, vcut ve sa temizlii ve cinsel organ temizlii hakknda bilgi aktarmak gerekmektedir. Ergenlik yana dek gnlk temizlik ve bakm davranlar, vcut temizlii, az ve di temizlii, tuvalet alkanl ve temizlii konularnda bilgi aktarlmas yeterlidir. Ergenlik dneminde cinsel organ temizlii konusunda da bilgilendirme yaplmas gerekmektedir.
72
T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab Temizlik ve Bakm Tanm ve erii Konusunda Verilmesi nerilen Bilgiler ocuk yalarda anne ve babann ou zaman kendisinin yaparak rettii temizlik uygulamalarnn okul ana gelindiinde, artk ocuk tarafndan uygulanmas gerekmektedir. Temizlik yalnzca kirlenildii zaman yaplmas nerilen bir davran deildir bilgisinin ocuklara her zaman verilmesi gerekir. Kiisel temizlikte kullanlan aralarn banda su ve sabun geldii, bunlarn yan sra banyo sngerleri, lifleri, di fralar, el ve ayak temizlii ile vcut temizliinde kullanlan fralar, trnak makasnn kiiye zel olmas gereken temizlik aralar olduu vurgulanmaldr. Her insan kiisel temizliinden sorumludur. Temizlik kurallarna uyulmadnda pek ok hastaln ortaya kmas kanlmazdr. Hastalklardan korunmak iin temizlik uygulamalar ihmal edilmeden yaplmaldr. D ortamda srekli olarak bir eylere dokunulup, eller aza gtrlmektedir. Bu nedenle gnlk yaantda, tm vcut yzeyi grlmeyen pek ok canl mikroorganizma ile karlamaktadr. Vcutta baz blgelerde bulunan mikroorganizma saylar aadaki grlmektedir. Vcudun Baz Blgelerinde Bulunan Mikroorganizma Saylar Ellerde : 100-1.000 adet/cm Alnda : 10.000-100.000 adet/cm Kafa Derisinde : 1 milyon adet/cm Koltuk Altnda : 10 milyon adet/cm Burun frazatnda : 10 milyon adet/gr Tkrkte : 100 milyon adet/gr Dkda : 1 milyar adet/gr
Gnlk Temizlik Davranlar Konusunda Verilmesi nerilen Bilgiler El ykama: Gnlk yaamda en fazla kirlenen organlarn banda eller gelmektedir. Bu nedenle ellerin yemeklerden nce ve sonra, yemek hazrlamadan nce, di, az, yz, gz temizlii yapmadan nce, tuvalet gereksiniminin giderilmesinden sonra, kirli, tozlu bir ii tamamladktan sonra, dardan eve geldikten sonra, hasta ziyaretinden sonra ve hibir i yaplmasa bile gn iinde eitli saatlerde ykanmaldr. Eller nasl ykanmaldr? Akan su altnda eller slatlmal, Sabunlanarak kprtlmeli, Ellerin btn yzeyleri (avu ii, parmak aralar, el srt ve bilekler) 20ye kadar iten sayma sresince ovalanmal, Akan su altnda durulanmal, Tercihen kat havlu-peete ile kurulanmal (kurulama ile mikroorganizma says daha da azaltr), Temizliin salanabilmesi iin trnaklar uzun olmamal ve eller ykanmadan nce taklar karlmaldr. Elleri ykarken parmak ular, trnaklar, trnan etle ayrldktan sonraki blm, baparmak ve parmak aralar sklkla unutulmaktadr. Bu nedenle elleri ykarken parmak aralarnn, baparman ve parmak ular ve trnaklarn da sabunla ykanm olmasna zen gsterilmelidir.
73
Salk Bakanl, Trkiye
Trnak temizlii: Trnan etle ayrldktan sonraki blmnn altnda kir ve ya kolayca biriktii iin mikroorganizmalar iin uygun bir ortam salar. Ayrca tuvalet temizlii srasnda barsak mikroorganizmalar ve parazit yumurtalar trnak iine girebilirler. Bu nedenle trnaklarn dzenli kesilmesi, banyo yaparken de trnak fras ile fralanarak temizlenmesi gerekir. Baz kiiler dileri ile trnaklarn koparmakta hatta yemektedirler. Trnak yeme alkanl olan ocuklara mikroorganizmalar ile ilgili bilgilendirme mutlaka yaplmaldr. El trnaklar yarm ay biiminde, ayak trnaklar ise dz olarak kesilir. Ayak trnaklarnn yarm ay biiminde kesilmesi trnak batmalarna neden olabilir. Yz, gz ve kulak temizlii: Her gn zellikle sabahlar su ve sabunla yzn ykanmas gerekmektedir. Kullanlan sabunun koku giderici olmas yerine, yz kolayca temizleyebilen ve cildin kurumasna yol amayan zellikte olmasna zen gsterilmelidir. Grme bozukluu olan ve kontakt lens kullanan ocuklarn lens kullanmnda temizlik kurallarna uymas ok nemlidir ve bu konuya ilikin bilgilendirme yaplmaldr. Kulak temizliine kulak arkasnn temizlii ile balanmaldr. Kulak iine herhangi bir cisim sokularak temizlik yaplmamaldr. Gen kzlar yz makyaj yaptklarnda kullandklar malzemenin kaliteli olmas ve gnlk yz temizlii zellikle nemlidir. Makyaj malzemesi nedeniyle gz evresinde ve yzde mikroorganizmalar enfeksiyon oluturabilir ya da allerjik sorunlar ortaya kabilir. Makyaj yaplyorsa her akam yatmadan nce muhakkak gz evresinde ve yzdeki makyaj artklar uygun kremler, svlar kullanlarak ya da su ve sabunla temizlenmelidir. Daha sonra yz iin uygun sabunla temizlik yaplmaldr. Kpe, gen kzlarn sevdikleri bir takdr. Son yllarda kulaklarn yan sra yzde farkl yerlere (burun, ka) de tak taklmakta, erkekler de bu uygulamaya katlmaktadrlar. Kpeler kulakta bazen allerji yapabilir. Kpelerin allerji yapma zellii ok az olan altn ya da gm olmas daha uygundur. Kpe takmak iin kulak memesinde ya da dier yzeylere delik alrken kullanlan delici aracn ve taklan kpenin mikropsuz olmas gerekir. Aksi halde, kulak iltihaplanabilir, bu bulama kan yolu ile vcuda da yaylabilir. Ayak temizlii Ayaklar her gn dzenli olarak su ve sabunla ykanmaldr. Ykanmazsa, evreyi rahatsz eden kokuya neden olur ve ayak saln bozacak sorunlar ortaya kar. Ayaklar uygun ekilde yeterince temizlenmediinde, mantar gibi hastalklar ortaya kabilir. Her ykamadan sonra parmak aralar havlu ile ya da sa kurutma makinas ile iyice kurulanmaldr. Ayak havlular ayr olmal ve ellerin kurulanmasnda kullanlmamaldr. Ayaklarda ok terleme varsa, bir doktora danlmaldr. orap her gn deitirilmelidir. zellikle ayak terlemesi fazla olanlar, naylon ve suni ipekten yaplm oraplar giymemelidir. Pamuk ve merserize oraplar seilmelidir.
74
T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab Az ve Di Temizlii Konusunda Verilmesi nerilen Bilgiler Di ve di eti hastalklar lkemizde ve dnyada en nemli salk sorunlar arasndadr. Ancak yaam dorudan tehdit etmedii iin gereken nem verilmemektedir. Ylda en az iki kez di hekimine muayene olunmas uygundur. Di hastalklar ve di salnn korunmas asndan erken tan ok nemlidir. Di rmelerinin nlenmesinde sularda yeterli flor olmas, dzenli olarak dilerin fralanmas, di ipi kullanlmas, ar tatl ve ekerli yiyeceklerden olabildiince kanma, bunlar yendiinde mutlaka dilerin fralanmas ve di hekimi kontrollerine gidilmesi temel uygulamalardr. Dilerde geliim bozukluklar varsa erken dnemde zel di hekimlii dallarnda uzmanlam birimlere bavurularak gerekli tedavi salanmaldr. Di fralama teknii: Dileri korumann en etkili yolu dzenli olarak fralamaktr. Di fralamann ilk adm doru fra seimidir. En uygun fra orta sertlikteki naylon fralardr. Di fralar sk sk en ge alt ayda bir deitirilmelidir. Uygun fra seildikten sonra diler en az gnde iki kere dzenli olarak fralanr. Di macunu aza verdii hoa giden koku ve his nedeniyle di fralanmasn kolaylatrr. Di parlatma tozlar di hekimi nerisi olmadka kullanlmamaldr. Di fralanmasnda frann duruu dndaki temel hareket ayndr: Fra di eti izgisine eimli olarak yerletirilir. Bu durum bozulmadan kk dairesel hareketlerle diler fralanr. Daha sonra fra, bir fra boyu kadar kaydrlarak fralama srdrlr. 1. Di fras 45 derecelik a yapacak biimde tutulur ve di eti hizasndan balanarak az boluuna doru fralamaya balanr. Fralama sert darbeler halinde deil yumuak ve daireler izecek biimde yaplmaldr. 2. Daha sonra arka dilerin d yzeyleri fralanr. Bu ilemde fra di etinden az boluuna doru hareket ettirilerek yaplr. 3. Daha sonra alt diler fralanr. Bu ilem de ksa ve yumuak darbelerle yaplmaldr. 4. Daha sonra dilerin ineme yzeyleri fra dz olarak ileri geri hareket ettirilerek fralanr. 5. Dilerin arka yzeyi fra eik tutularak temizlenir . 6. Fralama ileminin en az iki- dakika srmesi gerekir. Salkl di etleri fralama srasnda kanamaz.
Tuvalet Alkanl ve Temizlii Konusunda Verilmesi nerilen Bilgiler Dzenli tuvalet alkanl, sindirim sisteminin dzgn almas iin gereklidir. Bu nedenle gnn uygun saatlerinde tuvalet alkanl kazanlmaldr. Tuvaletten sonra mutlaka deri temizlii yaplmaldr. Tuvalet temizliinde su ve tuvalet kad kullanlmal ve dklama sonras blge temizlii iin yaplan silme ya da ykama ilemi dk mikroplarnn idrar aklna bulamamas iin nden arkaya doru yaplmaldr. Tuvalette ilk temizliin kuru temiz tuvalet kadyla, daha sonra slatlm katla yaplmas ve blgenin tuvalet kad ile kurulanarak temizliin bitirilmesi en uygunudur. Tuvaletten sonra sifon ekilmelidir. Tuvalette kullanlan gereler p kutularna atlmaldr. Tuvaletten ktktan sonra eller sabun ve su ile ykanmal, kat havlu ile kurulanmaldr. Ortak kullanlan tuvaletler her zaman sonra kullanacak olanlar dnerek temiz braklmal, alafranga tuvalet oturma yzeyi slatlmamal, zerine tnememelidir. Alafranga tuvaletlerde en iyisi oturma yeri iin kiisel kat rtler kullanlmaldr. Tuvaletlerin temizlii bir gelimilik ltdr. Tuvalet temizlii yeterli olamayan lkelerde paraziter ve mikrobik barsak hastalklarnn nlenmesi zordur.
75
Salk Bakanl, Trkiye Vcut ve Sa Temizlii Konularnda Verilmesi nerilen Bilgiler Vcut kokusu: Vcut kokusunun kayna vcut yzeyinde bulunan mikroorganizmalarn teri paralamasna bal olarak ortaya kar. Koku meydana getiren vcut blgeleri koltuk altlar, ayaklar ve cinsel organ blgelerdir. Bu blgelerin sabun ve suyla gnlk olarak ykanmas gerekir. Koltuk altlarna daha sonra ter nleyici uygulanabilir. Etkin bedensel ilevler vcuttan kan ter miktarnn artmasna neden olmaktadr. Ergenlerde bedensel etkinlik fazla olmad zaman da ter bezi salgs yksek olabilir. Vcudun terleme orannn artmas kokunun da artmas anlamna gelecektir. Bu nedenle, beden temizlii zellikle nem tar. Giyeceklere sinen vcut kokusu bedeni ykama ile giderilemez. Giyeceklerin de ykanmas gerekir. Banyo yapma: Ter, ya, dier deri bezleri salglar, deri zerindeki mikroorganizmalar, deri dkntleri, toz, amur vb. birleerek kir denilen tabakay oluturur. Banyo yaparak hem beden temizlenir hem de ruhsal bir rahatlama salanr. Ykanma 30-40 derecenin zerindeki scaklkta, su ve sabun kullanlarak derinin ovulmas ve kirin aktlmasdr. zellikle deri yzeyinde bulunan mikroorganizmalarn, kir, ter ve dier bileiklerin uzaklatrlmas ve dklen yzeysel hcrelerin atlmas iinde bu uygulama gereklidir. Ykanma srasnda ykanmay kolaylatracak ara ve gerelerden yararlanlabilir. Lif, kese mekanik etkinlii artrmak iin yarar salayabilir. Lifler sabunun vcuda daha etkin olarak uygulanmasn salamaktadr. zellikle, ergen ya grubundakiler olabildiince sk sk vcutlarn ykamal, ykandktan sonra her zaman temiz amar ve giysiler kullanlmaldr. Sa temizlii: Salar ban zerindeki kl kklerinden uzayarak byrler. Kl kklerindeki bezlerden salglanan maddelerde sa yal bir zellik kazanmaktadr. Salkl salara sahip olmak iin dzenli biimde ykanlmas gerekir. Normal bir san haftada en az bir ya da iki kez ykanmas gerekmektedir. Yal salar ise daha sk ykanmaldr. Salar temiz su ile iyice durulandktan sonra kurutulurken nazik biimde fralanmaldr. Salarn kurulanmasnda yumuak bir havlu kullanlmaldr. Eer sert bir havlu kullanlarak kurulama yaplrsa ya da ok iddetli ovulursa salarn ular atallanabilir. Salar elektrikli sa kurutucularla kurutulabilir. Ancak sa kurutma makinas, yanklara neden olmamas iin saa ok yakn tutulmamaldr. Salarn ykanmas iin kullanlan sabunlarn ve ampuanlarn temelini kolay znebilir zellikteki ya eritici bir madde oluturur. ampuanlara ayrca koku, renk ve younlatrc maddeler eklenir. Bu katk maddeleri sal deride zedelenmeye yol aabilirler. Piyasada bulunan ampuanlarda kullanlan baz maddeler allerjik tepkilere de yol aabilmektedir. Bu nedenle ampuan seiminde nitelii bilinmeyen maddelerden kanlmaldr. Cinsel Organlarnn Temizlii Konusunda Verilmesi nerilen Bilgiler Cinsel organlarn temizlii: Kll deride ter bezleri ok daha fazla saydadr. Bu nedenle terleme ve terleme sonrasnda cinsel organlarda oluan salglarla koku ok daha rahatsz edici olabilir. Bunun yan sra terlemeden dolay mikroorganizmalarn bu blgelere kolayca yerlemesi ile kant, kzarklk, ime, ar ve o blgede s art gibi enfeksiyon belirtileri grlmeye balar. Enfeksiyon yalnzca bu blgede kalmayabilir, baka blgelere de geebilir ve tedavisi ok zor olabilir. Adet dneminde temizlik ve bakm: Adet dneminde banyo yapmann sakncal olduu gr doru deildir. Bu dnemde banyo yapmak sakncal olmad gibi, deri temizlii asndan gereklidir. Ancak zellikle adet dneminde ykanrken baz kurallara dikkat edilmesi gerekmektedir. Banyo yaparken ii su dolu bir kvete oturulmamaldr. Suda bulunabilecek baz mikroorganizmalar kadn reme organlarnda enfeksiyonlara neden olabilir. Adet dneminde mikroorganizmalarn yerlemesi ok daha kolay olmaktadr. Bu nedenle ayakta ykanma nerilmelidir. Eer sk olarak banyo yapma olana yoksa, temizlik yzeysel olarak yine su ve sabunla yaplmaldr. Adet dneminde menstrel kan iin kullanlan petin yan sra cinsel organlarda biriken kan artklar mikroorganizmalarn yerlemesi ve remesi iin olduka uygun bir ortam oluturur. Dk iindeki mikroorganizmalar yanl temizlik uygulamalar ile vajina ve idrar aklna bulaabilir, enfeksiyonlarna neden olabilirler. Menstrasyon dneminde kullanlan pedlerin temizliine de dikkat edilmesi gerekmektedir. Bu dnemde adet kannn giysilere gememesi iin amar iine konarak kan emmesi beklenen hazr petler temiz olarak retilmektedir ve kullanmlar kolaydr. Pet kullanm srasnda uyulmas gereken baz kurallar bulunmaktadr. Petler bir defa kullanlmal, kanama durumuna gre sk sk deitirilmelidir (bir pet asla 6 saatten uzun kullanlmamaldr). Gece kullanmna veya kanamann fazla olduu durumlara ynelik zel petler retilmektedir. Petlerin kullanlmadan nce saklanmasnda ve kullanm srasnda da uyulmas gereken kurallar bulunmaktadr. Pet akta tanmamal, zellikle deriye deyecek yz asla kirletilmemelidir. Kullanm ncesi el temizlii de nemlidir. Uygulama ncesi eller sabunlu su ile ykanmaldr. Petler kullanm sonras var olan kk plastik torbalara konmal ya da nerildii biimde katlanarak p kutusuna atlmaldr. Petler suda erimeyen maddeler olduu iin tuvalete atlmamal ve kapatlmadan akta braklmamaldr. Baz kiilerde adet dneminde pamuk kullanmaktadr. Pamuk adet dneminde veya adet dnemi dnda akntlar iin bile olsa kullanm hi nerilmeyen bir maddedir. Kolaylkla ayrt iin paracklarnn zerinde mikroorganizmalar reyebilmektedir. Pamuk kullanm zellikle isteniyorsa, zeri temiz bir gazl bez ile sarlarak kullanlmaldr. Deitirme skl, saklanmas ve uygulanma srasndaki neriler pet ile ayndr. 76
iii. Salkl Giyinme Salkl giyinme de aileler tarafndan aktarlmas gereken bir bilgidir. Ancak, gnmzde piyasada pek ok salksz giysi bulunmakta, ocuklar ve genler bu giysileri giyme konusunda birbirlerini etkilemektedirler. Bu nedenle okulda da bilgilendirme yaplmas yararldr.
Salkl ve Temiz Giyinme Konusunda Verilmesi nerilen Bilgiler Salkl Giyinme nsan vcudu, soua ve dier iklim koullarna kar korumaszdr. Sal koruyabilmek iin yaanlan blgenin iklim koullarna gre giyinmek gereklidir. nsan vcudu; scak, souk, radyasyon, kimyasallar, vb evresel etmenlere kar da korumaszdr. Giysiler, blgenin iklimine, alma koullarna, bulunulan ortamn scaklna, burada bulunan evresel kirleticilere ve yaplacak ie gre seilmelidir. Giyeceklerin, allerji yapmayan, teri emebilecek malzemeden yaplmas gerekir. zellikle i amarlarnn pamuklu kumalardan yaplmas ve olabilirse her gn deitirilmesi gereklidir. Vcudun kirlenmesine yol aabilecek ilerde nlk, ellerin kirlenmesine yol aabilecek ilerde eldiven kullanlmas gereklidir. Souk ortamlarda ve k mevsiminde uygun giyinme; koyu renk, kaln ve ynl kumalar semek, eldiven, apka kullanmak; souun olumsuz etkilerinden korunmak iin nemlidir. Bir ka kat giyinildiinde katlar arasnda hava tabakas oluur. Hava tabakasnn oluabilmesi ve dolamn engellenmemesi iin giysiler.dar olmamaldr Scak yerlerde; ince, ak renkli, hafif, daha az terleten ve bol giysiler kullanlmaldr. Pamuklu, keten ve ipek kumalar yaz aylar iin uygundur. Yaz aylarnda gneten gelen nlardan da korunmak iin ince, bol, ak renkli giysiler, geni kenarl bir apka ve ultraviyoleyi geirmeyen gzlklerin kullanlmas nerilir. Yazn zellikle gne nlarnn dik geldii len saatlerinde dar karken, gzlk ve apka taklmaldr. Giyeceklerde aranan temel zellikler aada sralanmtr: 1. Souk ortamlarda vcut scaklnn kaybedilmesini engellemeli, 2. Scakta s kaybn kolaylatrmal, gne nlarndan korumal, 3. Derinin solunumuna ve terin buharlamasna engel olmamal, 4. Vcudu, dolam ve bymeyi engelleyecek kadar skmamal, 5. Yapld hammadesi ilenirken kullanlan kimyasallar, boyalar deriyi zedelememeli, allerji ve zehirlenmelere neden olmamal, 6. D ortamda yamur, kar, toz ve kirden koruyabilmeli, 7. Olabildiince doal maddelerden yaplm olmal, 8. Ucuz ve dayankl olmal, 9. Temiz olmaldr. Ayak Sal Ayak sal, genel vcut sal, iskelet sisteminin ve eklemlerin sal ile yakndan ilikilidir. Ayaklarn korunmas iin de mevsimine uygun, orap ve ayakkablar seilmelidir. plak ayakla dolamak ayan yaralanmasna ve mikroorganizmalarn girmesine neden olabilir. Ayak saln korumada ayakkabnn nemi byktr. nsanlarn normal duruunun salanmasnda ayakkab seimi ok nemlidir. nk salksz ayakkablar, duru zelliini ve yry ahengini bozar. Vurmalar, skmalar ve buna bal arlarn neden olduu duru bozukluklar giderek btn iskelet sistemini etkilemektedir. Yanl ayakkab seimi ayaklarda ekil bozukluuna, kemik yapsnn bozulmasna, nasrlar ve yaralara neden olmaktadr. Nasrlar ar yapar ve hareketi kstlar. Bunlar nlemek iin ayak bakm ihmal edilmemelidir. Ayakkabnnn bakm zamannda yaplmal, sk sk boyanmal, topuu anm ayakkablar duruu bozacandan onarlmaldr.
77
Salk Bakanl, Trkiye Ayakkab Alrken Dikkat Edilmesi Gereken zellikler Her iki ayak birlikte denenmeli, Oturarak deil, ayakta iken, yryerek denenmeli, Eer ayaklardan birisi dierinden daha uzunsa uzun olana gre seilmeli, Ayak parmaklarnn ayakkab iinde rahat hareket edip etmedii denenmeli, Baparmak ile ayakkabnn burnu arasnda 1-1,5 santimetre kadar bir aralk olmal, Sivri burunlu ve dar olmamal, Yapld malzeme dayankl, esnek, hafif ve yumuak olmaldr. Ayakkabnn yz havay geiren ama suyu geirmeyen malzemeden yaplm olmal, 8. Taban yerin przlerini hissettirmeyecek kadar kaln olmal (10-12 milimetre) ve souu geirmemeli, 9. Topuk ykseklii, taban kalnlnn 2-4 katn gememeli, 10. Yazn ayakkab alrken havann scak olmasna dikkat edilmeli, 11. Kn giyilecek ayakkabnn tabannn kaymayan malzemeden yaplm olmasna dikkat edilmelidir. amar seimi ve temizlii: amar seimi nemli olup pamuklu rnler tercih edilmelidir. Son yllarda gen kzlar arasnda moda olan ince, dar, sentetik ve G-sting tarz amarlar tahrie ve enfeksiyonlara neden olmaktadr. Vcutta terleme ve kirlenme durumlarnda ykanma olana olmadnda bile i amarlar deitirilmelidir. Spor yapan ya da ar yorucu iler yapan ergenler muhakkak banyo yaplmal ve i amarlarn deitirilmelidir. Styen seimi: Kzlarda meme geliimi baladktan bir ka sene sonra styen giyme gereksinimi domaya balayacaktr. Gen kz ne zaman styen giyme gereksinimi olduunu en iyi kendisi anlar. Gen kz bluzunun altndan gslerinin grnmeye baladn hissettiinde veya spor yaparken gslerinden rahatsz oluyorsa, styen giyme zaman gelmitir. zellikle gsleri ar olan gen kzlarn dzenli olarak styen giymesi gerekmektedir, aksi taktirde gslerde sarkma olabilir ve tekrar dzelmesi olduka zordur. Bir gen kza styen almasnda yardmc olabilecek en yakn kii annesi veya ailesinden birisidir. ncelikle hangi boy styen alnmasna karar vermek gerekmektedir. Bunun iin ncelikle gs evresi gs altndan mezurle llr, bu beden styenin bykln vermektedir. Ikinci lm ise kalp iin gerekmektedir. kinci lm gsn meme ularndan yaplan lmdr. Gs alt ile gs ular arasndaki lmler arasndaki mesafe alnr. Bu fark 15 cm den az ise B kalb, 15-22 cm arasndaysa C kalb ve 22 cm den bykse D kalbdr. Ancak, bu ller her zaman belirlenemez. Styen alrken maazada bulunan sat elemanlarndan byklk ve kalp asndan yardm istenebilir. Pamuklu dokumadan olanlar, gsleri rahata saran ve destek olanlar tercih edilmelidir. Styen dorudan vcuda giyildii iin sk sk deitirilmesi gerekmektedir. Styenlerin ykanma kurallar ise genellikle zerinde bulunan kullanm klavuzunda bulunmaktadr. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
iv. Yaralanmalardan Korunma Sala zararl alkanlklar (riskli davranlar) ve gvenli olmayan ortamlardan korunma bilgilerinin ocuk ve genlere verilmesi gerekmektedir. Ayrca, deprem ve sel gibi durumlana hazrlkl olmak iin yaplmas gerekenler, bireysel-kurumsal-yerel-ulusal lekte tamamlanmal ve acil nlem tutumlar hakknda bilgilendirme de yaplmaldr.
78
T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab Yaralanmalardan Korunma Konusunda Verilmesi nerilen Bilgiler Trafikte gvenli davranlar (emniyet kemeri kullanma, bisiklet kullanrken kask takma, yaya geidi-st geit kullanma, ehliyetsiz otomobil kullanmama, geceleri ak renkli giysiler giyme, trafik kurallarna uyma), Gvenli yzme (yzmeyi renme, gvenliksiz alanlarda yzmeme vb.), Spor yaparken kurallara uyma ve uygun giysiler giyme, zellikle yzerken, kaya binerken, motosiklet, bisiklet ya da araba kullanrken alkol imeme, Hi bir tr silah ya da yaralayc alet tamama ve kullanmama, Kendinizi fiziksel, duygusal ya da cinsel taciz ya da saldrdan koruma teknikleri renme, Fiziksel ya da cinsel olarak taciz edilme ya da tehlikede olma korkusu halinde yardm isteme, lkyardm ve yeniden canlandrma yapabilme.
Trafik Gvenlii Bakmndan Ailelere ve Eitimcilere Verilmesi nerilen Mesajlar ocuumuzla birlikte sokaa ktmzda trafik kurallarna titizlikle uygun hareket ederek ona iyi rnek olmalyz. ocuumuzun tehlike ieren bir davran karsnda hemen yerinde, bu davrann neden tehlikeli olduunu gstererek anlatmalyz. Okul ncesi dnemdeki ocuklarmz ocuk yuvasna, ana okuluna gtrp getiren tatn OKUL TAITI niteliinde olmasna dikkat etmeliyiz. Saptayacamz eksiklikleri ve gvenli olmayan unsurlar ortadan kaldrmak zere, ilgililerle ibirliine gitmeliyiz. Ara iinde ocuun yana uygun gvenlik koltuu ve kemerler kullanlmal, 12 yandan kk ocuklar arka koltuklarda yolculuk yapmaldr. On yandan kk ocuklarn yolda kardan karya gemelerine, yalnz okula gidip gelmelerine izin verilmemelidir. Daha byk ocuklar iin, evle okul arasndaki yollardan en gvenli olan belirlemek zere inceleme yapmalyz.
e. Cinsel ve Fiziksel stismardan Korunma iddet, her toplumda sk karlalan bir olgudur. Bu nedenle ocuklarn iddet davranlar ile ba edebilmesine ilikin bilgilerin salk eitiminde yer almas ok nem tamaktadr. Bu konu ile ilgili tanmlara ve ayrntl bilgiye ilgili blmde verilmitir.
Cinsel ve Fiziksel stismardan Korunma Konusunda Verilmesi nerilen Mesajlar Okul ncesi dnemde eitimde ocua zel blgeleri retilebilir, vcudunun kendisine ait olduu, istemezse bakalarnn dokunma hakk olmad anlatlabilir. Okul anda ocuklara rselenmeye kar kendilerini koruyabilmeleri iin u nerilerde bulunulmaldr: 1. Kendini rahatsz hissettiin bir davran karsnda erikinlere hayr diyebilmelisin. 2. 3. Herkesin vcudu kendisinindir, o izin vermedike kimse senin vcudunun hibir yerine, zel blgelerine dokunamaz. Kt dokunma, senin istenmeyen ekilde vcudun istemediin blgelerine dokunulmasdr ve genelde seni rahatsz eder, cann actr. Biri vcuduna kt dokunduunda bu rahatsz eder, sinirlendirebilir. Kii kt dokunmada senin zorla kendisine de dokundurtmak isteyebilir ve btn bunlar bakalarna sylememe tembihi ile yapar. Eer tm bunlardan biri bana gelirse bile, anne, baba, arkada veya doktorla paylaabilmelisin. Seni rahatsz eden bir olay olduunda tehlikeli alanlardan kaarak eve, komuya, bir maazaya veya okula snabilirsin. Okula giderken srekli kullandn gvenilir bir yol semelisin. Gvenli olmayan yerlere ancak yannda gvendii bir erikin ile gidilebilir. Bir sorunun veya kaygn olduunda evrendeki yaknlarn seni dinleyecektir.
4. 5. 6.
79
Salk Bakanl, Trkiye
f. Salkl evre Bugn pek ok salk sorununun evreden kaynakland bilinmektedir. nsanlar yaamlar srasnda da evreyi olumsuz olarak etkilemektedirler. Bu nedenle salkl evre konusunun mutlaka eitim konular iinde yer almas gerekmektedir. Bilgilendirme iinde insan ve evresi (insann evresinin bir paras olmas), doay korumann nemi ve salkl geliimle ilikisi, doal ve toplumsal evreye kar duyarllk, doal evreyi korumak iin gerekli olan davranlar, salkl evreyi oluturabilmede z sorumluluk, ev, okul ve sokakta gvenli bir yaam iin gerekli alkanlklar-davranlar, kendine ve bakalarna zarar verebilecek davranlardan kanma yollar, kazalardan korunma yollar, trafik ve gvenlik kurallar ve ilkyardm ilkeleri konular bulunmaldr. g. Salk Hizmetlerinden Etkin Yararlanma Salk kurumlarnn genel ilevi, kurumlar, alan kiiler, sal koruma ve salk sorunlar iin bavuru merkezleri ile ibirlii yapmann nemi, salk kurulularna ulama yntemlerini bilme, a hizmetlerinin yararn aklama, toplum salna bireysel katknn nemi, organ ve kan bann toplumsal ve bireysel nemi, engelli olarak yaam srdrmede esenlendirmenin nemi, korunma ve erken tannn nemi, salkl kii muayenesinin nemi, zel salk sorunlarnda yararlanlacak bavuru merkezleri konularnda bilgilendirme yaplmaldr.
Kaynaklar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Akda F, Arslan P. Hzl Hazr Yemek sistemi (Fast Food) Hizmet i Eitim Semineri 17-18 Kasm 1993 Trkiye Diyetisyenler Dernei Yayn: 6. Sinem Ofset. Ankara,1994. Birlemi Milletler Nfus Fonu, Milli Eitim Bakanl, nsan Kaynan Gelitirme Vakf. Ergenlerin Salk Bilincinin Gelitirilmesi Projesi. Bilim Kurulu Toplant Raporu. Ankara, 2002. Birlemi Milletler Nfus Fonu, Milli Eitim Bakanl, nsan Kaynan Gelitirme Vakf. Ergenlerin Salk Bilincinin Gelitirilmesi Projesi. Bilim Kurulu Toplant Raporu. Ankara, 2004. Brindis C, Davis L. Designing Effective Family Life Education Programs. A series from Advocates for Youth Vol. III, 1998:519. ocuk Sal Dernei. Trkiyede Okul Sal Hizmetlerinin Gelitirilmesi in Ynerge Tasla stanbul niversitesi ocuk Sal Enstits. stanbul, 2004. Ertem . Geliimsel Pediatri kitab, 2005. Green M, Palfrey JS, EDS 2002. Bright Futures, Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents (2nd ed., rev.). Arlington, VA; National Center for Education in Maternal and Child Health. Gkay G, Garipaaolu M. ocukluk ve Ergenlik Dneminde Beslenme. Saga Yaynlar. stanbul, 2002. Nelson Textbook of Pediatrics, Chapter 13, Middle Childhood p5153, 2004. Pekcan H, Pekcan G ve obanolu Z. Eitimcilere Ynelik Okullarda Saln Korunmas ve evre Sal Bilimsel Eitim Toplants Uygulama Kitab. Ankara, 2005 Sexuality Information and Education Council of the United States (SIECUS). Developing Guidelines for Comprehensive Sexuality Education.. www.siecus.org T.C. Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl, H. Beslenme ve Diyetetik Blm. Trkiyeye zg Beslenme Rehberi. Ankara, 2004. T.C. Salk Bakanl. Ergen Sal-Geliimi Bilgilendirme ve Danmanlk El Rehberi. Ankara, 2003 Uur Baysal S, Yldrm F, Bulut A. ocuk Gvenlii: Yaralanmalarn ve Zehirlenmelerin nlenmesi. Gvenlik Kontrol Listesi. stanbul: stanbul Tp Fakltesi Basmevi, 2005.
80
D. SGARA, ALKOL VE MADDE KULLANIMI D.1 TTN KULLANIMI Ttn, dnyada nlenebilir lm nedenleri arasnda ilk srada yer almaktadr. Gnmzde ttn ve ttn rnleri her on erikinden birinin lm nedenidir. Ttn, yaratt salk sorunlarnn yan sra ekonomik ve sosyal gelimeyi engellemektedir. Dnyada yoksul aileler gelirlerinin %10unu ttn tketimi iin harcamaktadrlar. Ttn bamll, Uluslararas Hastalk Snflandrmas listesinde bir kod olarak yer almaktadr. Dnyada en sk tketilen ttn rn sigaradr. Sigarann yan sra, nargile, pipo, puro, ttn ineme de bilinen dier ttn rnleri arasnda yer almaktadr. Ttn iimi yalnzca iicilerin deil sigara imeyen, ancak ttn dumanna maruz kalan btn bireylerin salklarn da tehdit etmektedir. Ttn tketimi ve yol at salk sorunlar kresel bir savam alandr. Bu kapsamda aralarnda Trkiyenin de bulunduu taraf lkeler iin balayc nitelikte olan DS Ttn Kontrol ereve Szlemesi (FCTC-TKS) 27 ubat 2005 tarihinde yrrle girmitir. Ttnle savata kresel dzeyde eitli etkinliklerin dzenlendii nemli gnler bulunmaktadr. Bu noktada 31 Mays Dnya Ttnsz Gn ve 20 Kasm Dnya Sigaray Brakma Gnve 9 ubat Dnya Sigaray Boykot Gn nem tamaktadr. Salk alanlar bu zel gnlerde yaplan ttn mcadelesi almalarna etkin biimde destek vermelidirler.
Tanmlar: Halen sigara ienler: Yaam boyunca 100 adet sigara imi olanlar ve ayn zamanda halen sigara imekte olanlar. Gemite sigara imi olanlar: Yaam boyunca 100 adet sigara imi olanlar ve halen sigara imeyenler. Hi sigara imeyenler: Yaam boyunca 100 adetten daha az sigara imi olanlar ve halen sigara imeyenler. Sigara dumanna maruz kalanlar: Bu durumda birey sigara imez, ancak bulunduu ortamda sigara duman vardr ve birey bu dumandan etkilenir.
a. Trkiyede Sigara Kullanm Skl Bilir ve arkadalarnn 1996 ylnda yaptklar almada lise rencilerinde sigaraya balama ya ortalamas 14,2 olarak bulunmutur. gel ve arkadalarnn (2004), Trkiyenin farkl corafi blgelerinden seilen dokuz ilden (stanbul, zmir, Sivas, Diyarbakr, Adana, Mersin, Trabzon, Eskiehir, Kocaeli) 2001 ylnda toplam 11.989 ilkretim rencileri arasnda en az bir kez ttn kullanma yzdesi %16,1, 12.270 ortaretim rencisi arasnda yaam boyunca en az bir kez ttn kullanm %55,9 olduu saptanmtr. Dileri Bakanlnn koordinatrlnde yaplan aratrmada (2003) Adana, Ankara, Diyarbakr, stanbul, zmir ve Samsunda 2003 ylnda ortarenim kurumlarna devam eden 15-16 ya grubundaki 4.182 renciye ulalmtr ve yaklak yars ttn ve alkol kullanma deneyimlerinin olduunu belirtmilerdir. Uluslararas ocuk Merkezi tarafndan Trkiyede sekiz niversitenin (Adnan Menderes, Harran, Krkkale, Kocaeli, Mersin, Ondokuz Mays, Osmangazi, Yznc Yl) birinci snf rencileri arasnda 2004-2005 renim ylnda yaplan bir almada (n=3.101) en az bir defa sigara kullanma %57,8 ve halen kullanma %22,5 bulunmutur. Trkiye Kresel Genlik Ttn Aratrmasnda 61 ilden 202 okulda eitim gren toplam 15.957 renci katlmtr. KGTA, lkretim 7., 8., Lise 1 ve Hazrlk snf rencileri zerinde 2003 ylnda uygulanan bir ankettir. Erkeklerde imdiye kadar sigara kullanm %34,9 ve halen kullanm %14,0 iken, kzlarda bu yzdeler %21,5 ve %10,9dur. b. ocukluk ve Ergenlik Dnemde Ttn Tketim Nedenleri ve Bamllk: ocuk ve genlerde sigara ime fiziksel ve psikososyal gelime srecinin deerlendirilmesiyle
81
Salk Bakanl, Trkiye
anlalabilir. Psikososyal geliim, fiziksel ve cinsel byme ve gelime ergenlik dneminde farkl davranlar kazanlmasn salayabilir. Aratrmalar arkadalarn genlerin sigara ime nedenleri arasnda en nemli etkilerden birisi olduunu gstermektedir. ocukluk ve ergenlik dnemlerinde her iki cinsiyet iin de sigara imeyi etkileyen etmenler aada sralanmaktadr: Psikososyal etmenler Dk eitim dzeyi (kendisinin ve ailesinin) Dk benlik saygs Depresyon Risk alma Sigarann zararlarnn olmadn kabul etme Sigara ien kiilerin ya da sigara imenin beenilen bir davran olarak kabul edilmesi. Ailede ya da kardeler arasnda sigara ien bir kii olmas Aile ya da arkadalarn sigara imeyi kabul eden tutumlar Dk sosyoekonomik durum Toplumsal cinsiyete zel etmenler Sigara firmalarnn genleri, kadnlar ve eitim dzeyi dk ve yoksul gruplar hedef gruplar olarak belirledikleri kendi belgelerinde yer almaktadr. Sigara firmalar, genlere ynelik hazrlanan her trl kitle iletiim kanalnda sigaraya olumlu grnt veren yaklamlar yerletirmektedirler. Sigara ile zdeletirilen iletiler; heyecan, elence, bamszlk, cinsel ekicilik, mesleki uzmanlkta baar, toplumsal olaylarda gizlilik, fiziksel grnt ve kilo kontrol zerindedir. Nikotin imdiye dek bamllk yapt bilinen maddeler iinde en fazla etkisi olandr. Sigara ime ciddi bir madde kullanmdr. Genler sigara imeye baladktan bir ka gn ile bir ka hafta iinde yoksunluk belirtileri gsterebilirler. Yoksunluk belirtileri sinirlilik, dikkat dalmas, ar istek, ba ars, huzursuzluk, yorgunluk ve sindirim sistemi yaknmalardr. Ttn kullanm, vcutta bulunan btn organ ve sistemleri olumsuz etkiler. Tan Okul andaki bir ocuun herhangi bir ttn rnn kullandn belirlemek bu alkanln nlenmesi asndan ok nemlidir. Bu noktada rencinin kendisinin, anne-babasnn, arkadalarnn ve retmenlerinin bildirimleri belirleyicidir. c. Ttn ve Ttn rnleri Savamnda Salk alanlarnn Yeri Ttn rnleri ile sava ok sektrl bir yaklam gerektirir. Bu oklu yaklam ierisinde salk alanna da zel grevler dmektedir. zellikle birinci basamak salk kurumlarnda alan hekim, hemire, ebe, salk memuru, di hekimi, eczac ve dier salk alanlar bu konuda ilgili kurum ve kurulularla birlikte hareket etmelidirler. Salk alanlar, ttn savam kapsamndaki almalarn srdrrken toplumda yaayan bireyler iin olumlu rnek olma sorumluluklarn unutmamaldrlar. Salk alanlar verdikleri gnlk hizmet ierisinde ttn savamn olaan bir grev olarak alglamaldrlar. Ttn ve ttn rnleri ile savata ttn tketiminin engellenmesi, ttn tketim sklnn azaltlmas ve sigara dumanna maruz kalmann engellenmesi olarak temel yaklam bulunmaktadr. Bu kapsamda salk alanlarnn benimsemesi gereken genel yaklamlardan bazlar aada sralanmtr: 1. alt kurumda ttnsz bir yaklam benimsemek, 2. Btn bavuranlarn ttn kullanma durumlarn sormak, 3. Kamuya ak yerlerde ttn tketiminin engellenmesi iin aba gstermek, 4. Ttn brakma yollarn aratrmak, gncel bilgileri izlemek, 5. Salk alanlarnn ergenlere ynelik salk hizmet sunumlar srasnda sigara ile ilgili iletiler vermek:
82
Sigara imeyen ergenler vlmeli ve davranlarnn normal olduu iletisi verilmelidir. Ergenler, sigara imemelerinin srdrlmesi konusunda Akll seimler yapmaya devam ediniz gibi vglerle yreklendirmelidir Sigaraya balamaya niyet eden ve etrafnda sigara iilen bir ortamda yaayan ergene, sigara imeyenleri vme, sigaraya kar salkl yaama seenekleri sunma ve sigara ien akranlar arasnda onu kutlama yoluyla yardmc olunabilir. rnein, sigara teklif edilen bir gen bu teklifi u ekilde yantlayabilir: Teekkr ederim, bugn kendimi iyi hissetmiyorum veya Bugn boazm armaya balad ve sigarann bunu daha da ktletireceini dnyorum veya Btn bu zararl maddeleri vcuduma almak istemiyorum. Sigara ien ergenlere tedavisinin balayabilecei ve bu konuda ok baarl olaca bilgisi verilmelidir. Sigaraya balayan bir gencin sigaray brakmas iin giriimlere hemen balanmaldr ve hemen bir randevu verilmelidir. Eer sigaray brakmak istemiyorsa, hekim bu konuda direnmeli ve sigara brakmann ok nemli olduunu vurgulamal, hastay yreklendiren yaynlar salamal ve daha sonraki ziyaretlerde konuyu yeniden gndeme getirmelidir. Ttn ve ttn rnleri ile sava kapsamnda salk alanlar daha zel yaklamlara gereksinim duyabilirler. Olas baz durumlarda izlenmesi nerilen baz yollar da ekil 3.D-1 ve 3.D-2de sunulmutur.
83
Salk Bakanl, Trkiye

Ttn ve Ttn rnleri ile sava mda Sa lk al annn Yakla m
Ttn tketimi al kanl nn hi edinilmemesi iin
Ttn tketimi davran nn braklmas iin
Sigara dumanna maruz kalmanzn engellenmesi iin
Okul e itimleri ( renci, retmen, veli) Okul e iticilerinin sigara imemelerinin sa lanmas. Halk e itimleri (zellikle okula devam etmeyen ergenler ba ta olmak zere riskli gruplarn e itimi). Trkiyede ttn kullanmna ili kin yasalarn tantm, uygulanmasnn desteklenmesi ve savunuculu unun yaplmas. zellikle tek tek sigara sat nn engellenmesi. (Varsa) okul evresinde herhangi bir ttn rnnn sat nn engellenmesi iin sa lk ekibi tarafndan aralkl kontrollerin yaplmas.
Ttn tketim skl nn saptanmas ve zaman iindeki de i imin belirlenmesi iin dzenli olarak bilimsel alan ara trmalarnn yaplmas. Sa lk kurumuna ba vuran herkesin ttn kullanma al kanl nn sorulmas. Okullarda ve zellikle ergenlerin bulundu u ortamlarda yaplan al malarda btn ocuklarn/ergenlerin ttn kullanma al kanl nn sorulmas.
Sa lk kurumuna ba vuranlar sigara dumanna maruz kalma ile ilgili bilgilendirmek, ileti im iinde oldu u toplumu bu konuda duyarl hale getirmek. Blgesinde bulunan okullarda e itim ba ta olmak zere benzer al malar srdrmek ve gerekli kurum ve kurulu larla i birli i iinde olmak. Kapal ve insanlarn toplu olarak bulunduklar ortamlarda sigara kullanlmamasnn sa lanmas .
Ba lamam olanlarn bu davran larn srdrmelerine ynelik al malar.
icilerin bu davran larn brakmalarna ynelik yakla m. (Baknz ekil 3.D-2)
ekil 3.D-1: Ttn ve Ttn rnleri ile Sava mda Sa lk al anlarnn Yakla m
84
96
Ba vuran ile yaplan her gr mede sigara iip imedi ini; iiyorsa nedenini, miktarn, skl n, sigaray brakmay d np d nmedi ini, brakmay daha nce deneyip denemedi ini, ba arsz olduysa nedenlerini sorun. Sigara iiyor musunuz? (evet-hayr)
neri getirin Sigara ien tm ba vuranlara brakmasn nerin . Ba vuranla bu konudaki ileti im srasnda ona zaman ayrn. Ba vurann kayglar olup olmad n renin. Ba vurann brakma konusundaki kesin kararn bekleyin, gerekirse zaman tanyn. Gerekelerinin anlatlmas (sa lk, ekonomik, sosyal, vb.)
Yardmc olun Ttn kullanmndan vazgemeye kesin olarak karar vermi bir ki inin uygun bir brakma gn belirlemesine yardmc olun. Ba vurann kendisinin ttn kullanmas ile ilgili zelliklerin farkna varmasn sa layn. Yoksunluk belirtilerini hatrlatn. Gerekli grd nzde sigara/ttn brakma polikliniklerine gnderin. Fiziksel ve psikolojik ba mllk dzeylerini saptamaya ynelik sorular sorun.
zleyin Kontrole a rn (zellikle akut dnemde sk aralklarla) Halen imemi se bu davran n destekleyin. Tekrar imeye ba lam sa ba lama nedenlerini ara trn, destek olmaya devam edin, ba ta yaptklarn tekrar uygulayn.
ekil 3.D-2: Ttn Kullanan Bireye Ynelik Yakla mda Hekimin Rol
85
97
Salk Bakanl, Trkiye
D.2 ALKOL VE ALKOL DII MADDE KULLANIMI Alkol ve alkol d madde kullanm dnyada olduu gibi lkemizde de bata ocuk ve ergenler olmak zere her ya grubunu etkileyen, biyolojik, ruhsal ve sosyal boyutlar olan nlenebilir bir salk sorunudur. Bu nedenle salk alanlarnn bu konuda temel baz yaklamlar bilmesi gerekmektedir. Alkol ve alkol d madde kullanm engellenmedii zaman bamllk durumu da ortaya kabilir. Dnya Salk rgt (DS), madde kullanmn ve bamlln aadaki ekilde snflandrmaktadr: 1. Opiyat tipi bamllk (morfin ve benzeri ilalar) 2. Alkol barbitrat ve benzodiazepinler 3. Esrar tipi bamllk 4. Kokain tipi bamllk 5. Uyarc (Psikostimulan) tipi bamllk 6. Hayal grdrc (Hallusinojen) tipi bamllk 7. Uucu zcler(Solvent/inhalan) tipi bamllk 8. Ttn tipi bamllk a. Trkiyede Alkol ve Madde Kullanm Skl gel ve arkadalarnn (2003), Adana, Diyarbakr, Eskiehir, Mersin, stanbul, zmir, Kocaeli, Sivas ve Trabzonda 2001 ylnda 11.991 lise ikici snf rencisinden % 2,5i yaam boyu en az bir defa ekstazi kullandn belirtmitir. lk olarak ekstazi kullanma ya ortalama 13,4tr. gel ve arkadalarnn (2004), Trkiyenin farkl corafi blgelerinden seilen dokuz ilden (stanbul, zmir, Sivas, Diyarbakr, Adana, Mersin, Trabzon, Eskiehir, Kocaeli) 2001 ylnda toplam 11.989 ilkretim rencileri arasnda alkol kullanma skl %15,4, uucu ve uyuturucu maddeler kullanm %1,7dir. Ortaretimde (n=12270) rencileri arasnda yaam boyunca alkol kullanm %45,0, esrar kullanm %4,0, uucu madde kullanm %5,1 ve eroin ve ekstazi kullanm yaygnl %2,5dir. gel ve arkadalar (2003), Adana, Diyarbakr, Eskiehir, Mersin, stanbul, zmir, Kocaeli, Sivas ve Trabzonda 2001 ylnda 11.989 ilkretim rencisinden % 1,2si ve 12.270 ortaretim rencisinden % 4,0 esrar kullandn belirtmitir. Dileri Bakanlnn egdmnde yaplan aratrmada (2003) Adana, Ankara, Diyarbakr, stanbul, zmir ve Samsunda 2003 ylnda ortarenim kurumlarna devam eden 15-16 ya grubundaki 4.182 renciye ulalmtr ve yaklak yars alkol kullanma deneyimlerinin olduunu belirtmilerdir. Madde kullanm yzdeleri, esrar %4, uucu maddeler %4, anabolik steroidler %3, sakinletiriciler %3 ve ekstazi %2dir. Halen kullanm ise ttn iin %18, alkol iin %20, uucu madde iin %2 ve dier maddeler iin %1dir. Uluslararas ocuk Merkezi tarafndan Trkiyede sekiz niversitenin (Adnan Menderes, Harran, Krkkale, Kocaeli, Mersin, Ondokuz Mays, Osmangazi, Yznc Yl) birinci snf rencileri arasnda 2004-2005 renim ylnda yaplan bir almada (n=3.101) en az bir defa alkol ime %47,2 ve halen ime %22,9; madde kullanmay deneme %3 ve halen kullanma %0,6dr. b. Alkol ve Alkol D Madde Kullanm Nedenleri ocuk ve ergenlerde alkol ve alkol d madde bamllna yol aan balca etkenler aada sralanmtr: Arkada etkisi (arkadan kullanm, arkadan madde kullanm ile ilgili tutumu vb.) Aile etkisi (ailede bir iicinin varl, anababalarn madde kullanm ile ilgili tutum ve dnceleri vb) Psikolojik etkenler (ergenin kendine gveninin az olmas ve gelecekle ilgili kayg tamas, sorunlarla ba edebilme gcnn yeterli olmamas, bydn kantlama gstergesi olarak madde kullanmas vb) Biyolojik etkenler (maddelere verilen fizyolojik tepkiler, vb.)
86
Toplumsal ve kltrel etkenler (dk sosyo-ekonomik dzey, nfusun fazla olmas, alkol ve alkol d maddelere kolay ulaabilme vb.) c. Tan Okul andaki bir ocuun alkol ya da alkol d madde kullandndan kukulanmak ve durumu belirlemek ok nemli bir basamaktr. Bu noktada ocuun kendisinin, anne-babasnn, arkadalarnn ve retmenlerinin bildirimleri belirleyici olabilir. Bir defada sarho olacak kadar iki imek ar iki imek olarak tanmlanmaktadr. Bu grupta yer alan ergen ve genler, riskli davranlar dier genlere gre ok daha fazla almaktadrlar. Aratrmalar ve yaynlardan elde edilen verilere gre ar iki imek gelimi lkelerden gelimekte olan lkelere doru yaylmaktadr. Bu nedenle ergenin alkol ime skl ve miktar birlikte sorulmaldr. Alkol kullanma ile birlikte grlebilen sorunlar, baka madde de kulananlarn davranlar ve zellikleri yk alma srasnda dikkate alnmal, alkol kulland belirlenen renciler bu alardan ayrntl olarak deerlendirilmelidir. Bu durumlar aada listelenmitir d. Alkol Kullanma le lgili Sorunlar Okulda sorunlar yaama Arkadalar ile geinememe Alkoll iken araba kullanma Sevgili ile tartma Polis ile sorun yaama. e. Alkol D Madde Kullanan Kiilerde Grlen Belirtiler Maddeyi kullanmak iin gl bir istek Maddeyi kullanma davrann denetlemede glk Tolerans geliimi Yoksunluk belirtileri Maddeyi elde etmek kullanmak ve belirtilerini gizlemek iin ar zaman ve aba harcamak Madde kullanm bireyde toplumsal, ruhsal, fiziksel sorunlara yol amasna karn maddeyi almaya devam etmek Alkol D Madde Kullanan Kiilerde Grlen Davran Deiiklikleri Arkada evreleri deiir ve genellikle odalarnda yalnz kalmay seerler. Okul baarlar ve okula devamlar azalr. Ruhsal durumlarnda deiiklikler olur (rnein, daha fazla para harcamaya balarlar, nedensiz grnen ar duygusal dalgalanmalar ortaya kabilir). D grnmlerinde ve kiisel temizlik ve bakmlarnda olumsuz deiiklikler olur. (rnein, anlamsz ekilde terlerler, az ve burun evresinde kzarklk olur, mevsimine uymayan izme, kaln tabanl ayakkab giyerler, madde gereksinimi yaklatnda gzleri sulanr, burunlar akar ve gz bebekleri byr, madde kullananlarn vcutlarnda ine izleri, morarm ve kabuk balam blgeler bulunur, damarlar zerinde iltihaplanan blgeler vardr, enjeksiyon izlerini saklamak iin scak havalarda bile uzun kollu giysiler giyerler) Alkol ve madde kullanmnn nlenmesi ve kullananlarn brakmalarnda salk alanlarnn nemli rol olduu belirlenmitir. Aada salk personeline yol gsterici neriler zetlenmitir (ekil 3.D-3). f. Salk alanlarnn Alkol ve Madde Kullanm Savamndaki Rol Salk alanlarnn zellikle ergenlerle iletiiminde alkol ve madde kullanm konusunda duyarl olmas ve yk iinde mutlaka sormas gerekmektedir. Alkol ve alkol d madde kullanm ile ilgili toplumda baz yanl inanlar bulunmaktadr. Bu yanl inanlarn ve ilgili doru bilgilerin salk alanlar tarafndan bilinmesi konu ile savamda nem tar.
87
Salk Bakanl, Trkiye
Yanl nanlar 1. Ben baml olmam. 2. Bir kere kullanmaktan bir ey olmaz. 3. Ara sra kullanmakla bir ey olmaz. 4. Ben kontrol edebilirim. 5. Benim iradem gldr. Sadece zayf bireyler baml olur. 6. Herkes kullanyor, bir ey olmuyor. 7. Alkol ve dier maddeler sadece kullanana zarar verir. 8. Alkoln az yararldr.
Doru Bilgiler 1. Herkes baml olabilir, irade yeterli deildir. 2. Bir kez ya da ara sra madde kullanmak bamlla yol aabilir 3. Bir kez ya da ara sra madde kullanmak da olumsuz bir davrantr. 4. Bamlla yatknlk genlerle geen biyolojik bir zelliktir ve bu yatknln kimde olduu bilinmemektedir. 5. Bamlln irade gl ya da zayfl ile mutlak ilikisi yoktur. 6. Kullanmn bugn zararl olmamas yarn da olmayaca anlamna gelmez. 7. Alkol ve dier maddeler hem aileye hem topluma zarar verir. 8. Alkoln az yararl deildir. Alnan alkol miktar ile hastalk grlme riski doru orantl olarak artmaktadr.
Alkol ve alkol d madde kullanm ile savamda benimsenmesi gereken temel yaklam korunma bir baka syleyile bu alkanlklarn hi edinilmemesi olmaldr. Salk alan okul a ocuklarna hizmet sunarken bu ilke ile hareket etmelidir. Bu nedenle salk alan alkol ve alkol d madde kullanm ile ilgili erken tan, tedavi ve esenlendirme ilkelerini bilmelidir (ekil 3.D-3). Alkol ve alkol d madde kullanm konusunda yaplan giriimler salkla ilgili dier konulara gre daha fazla zen ve deneyim gerektirir. nk hedef grubun konu ile ilgili ayrntlar renmesi merak uyandrma, gizli reklam gibi istenmeyen sonular beraberinde getirebilir. Bu nedenle okul eitimlerinde konunun uzman olan kiilerin deneyimlerinden yararlanlmal, evrensel deerlerin yan sra toplumun kltrel yaps ve deer yarglar gz nnde bulundurulmaldr. Alkol ve alkol d maddeleri tantan semboller, figrler, simgeler vb. eitim srelerinde kullanlmamaldr. Konu ile ilgili her trl nleme almasnda ergenlere verilecek iletilerin temelinde Kendinde var olan yetenekleri etkin kullandnda, baka bir maddeye ya da kiiye baml olmadan da amacna ulaabilecei, Bamszlndan dn vermemi olaca, Kendi bedenlerinin ok deerli olduu; kendisinin ve bakalarnn bu deere zarar vermesine engel olmas gerektii yer almaldr. Bu yntemle ergenlerin alkol ve alkol d madde kullanmnn zararl olduu ile ilgili farkndalk dzeylerinin artmas salanabilir. Ergenlerle kurulan iletiim srasnda yarglayc ve sorgulayan yaklamlardan kanlmas nerilmektedir. Bunun yerine sevecen, onlarn anlattklarn etkin dinleyen ve tarafsz bir yaklam sergilenmelidir.
88
Alkol ve Alkol D Madde Kullanm Savamnda Salk alannn Yaklam
Alkol ve alkol d madde kullanm davrannn hi edinilmemesi iin Hedef gruplara ynelik eitim etkinlikleri yrtmek o Ergenlerin eitimi (ocuk ve ergenlerin saln korunmas ve saln gelitirilmesi konusundaki bilgi ve bilin dzeylerini artrmaya ynelik uygun teknikler kullanarak almalar planlamak ve yrtmek) o Ana babalarn eitimi (sorumluluklarn vurgulayan, 'iyi' rnek olmalarn destekleyen almalar) o retmenlerin eitimi (sorumluluklarn vurgulayan, 'iyi' rnek olmalarn destekleyen almalar) Okul ve dier kurum/kurulularla ibirlii iinde hareket etmek Alkol ve alkol d madde kullanmnn engellenmesi konusunda toplumda farkndalk yaratma ve duyarllk gelitirmesinin salanmasna katkda bulunmak Ergenler iin ilgi ve enerjilerini 'doru' ynlendirebilecekleri etkinlikler planlamak, dzenlemek (rnein, spor, sanat, vb etkinliklerin zellikle okul ortamlarnda yrtlmesi nerilmektedir)
Alkol ve alkol d madde kullanm davrannn braklmas iin
Kukulu olgularn uygun kurum ve kiilere ynlendirilmesi Ek yaklam iin baknz T.C. Salk Bakanl Tan ve Tedavi Rehberleri 2003: syf. 230-234
ekil 3.D-3. Alkol ve Alkol D Madde Kullanm Mcadelesinde Salk Personelinin Rol
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ammerman SD and Neinstein LS. Tobacco in Adolescent Health Care A Practical Care (ed. LS Neinstein). Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2002, pp. 1290-1311. Anderson K.Young people and Alcohol, Drugs and Tobacco. WHO Regional Publications European Series No:66, 1995 Arkan Z. Alkol Bamllnda Biyolojik Grler, 3P Dergisi, 1996(4) Arkan Z. Doan YB, Madde kullanm bozukluklar-ocuklarmza ait gzellikler yok olmasn, Ankara 1998. Arkan Z, Coar B. Alkol bamllnda demografik ve epidemiyolojik bir bak. Kriz Dergisi 1996 (4); Bertan M, zcebe H, Haznedarolu D, Krcalolu N, and Blbl SH. The Knowledge of Adolescent Period and the Life Style of the First Year Students in Universities. 29th UMEMPS Congress Union of Middle Eastern and Mediterranean Pediatric Sociteies, September 14-17, 2005, Hilton Convention Center, pp. 55-56 Bilir N., Doan BG., Yldz AN. Smoking Behavior and Attitudes-Ankara, Turkey. Hacettepe Public Health Foundation and International Development Research Center. Ankara, 1997. Bilir N, Telatar G. Ttn Kontrolnde Salk Profesyonellerinin Rol. WHO, 2005. Health Professionals Against Tobacco. WHO, 2005. Doan Y.B.Madde kullanm-bamll ve kitle iletiimi konusunda bir uygulama modeli, 1997
7. 8. 9.
10. Doan YB., Madde Kullanm ve Bamll. Ruh Sal ve Hastalklar Kitabnda (Ed. I Sayl), Ankara niversitesi Tp Fakltesi Antp A. Yaynlar, 2000:139-148. 11. Dnya Salk rgt ICD-10 Ruhsal ve Davransal Bozukluklar Snflandrlmas Trke yazm ynetmeni O.ztrk, B Ulu, Trkiye Sinir ve Ruh Sal Dernei Yayn, 1993. 12. Ergder T, Soydal T, Uurlu M, akr B, Warren CW. Tobacco use among youth and related characteristics, Turkey. Soz Praventiv Med. 51 (2006) 13. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Substance related disorders. Synopsis of Psychiatry. Williams and Wilkins, 1998.
89
Salk Bakanl, Trkiye

14. Letho J. Approaches to Alcohol Policy. WHO Regional Publications European Seri No 60, 1995. 15. Lerner WD, Barr AM. Handbook of hospital based substance Abuse treatment, Pergomon Press, 1990. 16. Miller NS, Fine J. Current epidemiology of comorbidity of psychiatric and addictive disorders, psychiatric clinic of North America, 1993. 17. Neinstein LS and Anderson MN. Alcohol in Adolescent Health Care A Practical Care (ed. LS Neinstein). Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia. 2002, pp.1271-1289. 18. gel K, Taner S, Ylmazetin C. Ergenlerde Madde Kullanm Bozukluklarna Yaklam Klavuzu. IQ Kltr Sanat Yaynclk, stanbul. 2003. 19. gel K, Taner S, Ylmazetin C. Ergenlerde Madde Kullanm Bozukluklarna Yaklam Klavuzu. IQ Kltr Sanat Yaynclk 45, Yeniden Yayn No:4, Psikoloji Dizisi 5, Austos 2003, stanbul. 20. gel K, orapolu A, Sr A, Tamara, M, Tot , Doan O, Uuz , Yenilmez , Bilici M, Liman O. Dokuz lde lk ve Ortaretim rencilerinde Ttn, Alkol ve Madde Kullanm Yaygnl Trk Trk Psikiyatri Dergisi 2004; 15(2):112118. 21. gel K, orapolu A, Sr A, Tamara, M, Tot , Doan O, Uuz , Yenilmez , Bilici M, Liman O. Dokuz lde lk ve Ortaretim rencilerinde Ttn, Alkol ve Madde Kullanm Yaygnl Trk Trk Psikiyatri Dergisi 2004; 15(2):112118. 22. gel K, orapolu A, Tot , Doan O, Sr A, Bilici M, Tamar D, Uuz , Yenilmez , Tamar M. Trkiyede Ortaretim Genlii Arasnda Ecstasy Kullanm. Bamllk Dergisi 2003; 4: 67-71. 23. gel K, Uuz , Sr A, Yenilmez , Tamar M, orapolu A, Doan O, Tot , Bilici M, Tamar D, Evren C, Liman O. Trkiyede lkretim ve Ortaretim Genlii Arasnda Esrar Kullanm. Bamllk Dergisi 2003; 4: 15-19. 24. Shafey O, Guindon EG. Methods. Monitoring the Tobacco Epidemic: Past, Present, and Future. http://www.who.int/tobacco/ global_data/country_profiles/Methods.pdf. Eriim tarihi: 3 Ekim 2005. 25. Shuckid AM. Alkol ve Madde ktye kullanm Trke editr Sezen Koav, Saray Kitapevi, 1993. 26. Soydal T, Ergder T. Trkiyede sigara sorunu ve mcadelesi, ISBN:975-590-072-1, Ankara, 2002. 27. Salk Bakanl (Ruh Sal Dairesi Bakanl), Jandarma Genel Komutanl, Gazi niversitesi Tp Fak. Psikiyatri AD., Ankara niversitesi Tp Fak. Psikiyatri AD. Ankara l Salk Mdrl Ruh Sal Disp. ibirliinde Trkiyede 16 ilde grev yapan Psikiyatri Uzmanlar ve J.Gn.K. Narkotik ube Mdrlerinin nerileri dikkate alnarak, okullarda yaplacak eitim almalarnda temel alnmak zere hazrlanm olan sunum materyali. (Baslmam dokman), ANKARA - 2004 . 28. T.C. Dileri Bakanl, Salk Bakanl, ileri Bakanl, Adalet Bakanl ve Milli Eitim Bakanl ve UNODC. Trkiyede salk Hizmetleri, Eitim ve Toplumsal Giriimle Madde Kullanmnn nlenmesi Madde Kullanm zerine Ulusal Deerlendirme almas 2003 (Alt Byk ehirden Elde Edilen Sonular), Ankara, 2003. 29. U.S. Department of Health and Human Services, The Benefits of Smoking Cessation: US DHSS Office on Smoking and Health, Rockville, Maryland: A Report of Surgeon General, 1990. 30. WHO, Alcohol and drugs. http://www.euro.who.int/eprise/main/WHO/Progs/ADU/Home/. Eriim tarihi: 4 Ekim 2005. 31. WHO, Smoking, http://www.who.int/topics/smoking/en/, Eriim tarihi: 3 Ekim 2005. 32. Yorgancolu A, Esen A. Sigara Bamll ve Hekimler. Toraks Dergisi, 2000;1(1):90.
90
E. DDETN NLENMES Dnya Salk rgtnn (DS) yapt tanma gre iddet kiinin kendisine, bir baka kiiye ya da bir gruba kar yaralanma, lm, psikolojik ykm, gelime bozukluu ya da yoksunlukla sonulanacak ya da sonulanma olasl yksek bir biimde tehdit yoluyla ya da dorudan istemli olarak fiziksel g ve erk kullanmasdr. iddet grup olarak incelenmektedir: 1. Kendine Ynelik iddet: Kiinin kendisine ynelik istemli zarar verici davranlardr. zkym bu tr davranlarn lmle sona eren trdr. Dier trlerinde ise kii kendisine ldrme amal olmakszn fiziksel zarar verebilir (rnein: kendini yaralama). 2. Kiileraras iddet: Bu tr iddet aile iinde veya toplum iinde olabilir. ocuk istismar, zorbalk, cinayet bu kategoridedir. 3. Toplumsal iddet: Toplusal veya politik gruplarn belli politik, ekonomik veya toplumsal amalar uruna ortaya koyduklar iddet ieren eylemlerdir. Silahl atma ve sava durumlar bu tr iddetin u noktasdr. Gruplar arasndaki atmalar, ete savalar dier rneklerdir. iddetin eitli davurum biimleri olabilir. Kaba, incitici szler ve hakaret yoluyla uygulanan iddetten fiziksel iddete dek varan boyutlar bulunabilir. atmay zmenin bilinen baka bir biimi olmad durumda iddet bir kendini ifade biimi olarak ortaya kabilir. Okul ortamnda ayrca cinayet, soygun, tehdit, tecavz, hrszlk, kundaklk, hara alma kabadaylk vb. gibi iddet biimleri de grlmektedir. Toplumun btn gruplarn etkileyen karmak bir sorun olan iddet asndan daha fazla risk altnda olan baz gruplar tanmlanmtr. Bu gruplardan birisi ocuklardr. ocuklar iddetin tan da kurban da olabilirler. ocuklarn birbirlerine kar iddet uygulamas (zorbalk) okul ortamlarnda sk grlen ve nlem alnmazsa ciddi fiziksel ve ruhsal travmalara neden olabilecek bir iddet sorunudur. E.1 GRLME SIKLII lkemizde, T.B.M.M. ocuklarda ve Genlerde Artan iddet Eilimi ile Okullarda Meydana Gelen Olaylarn Aratrlarak Alnmas Gereken nlemlerin Belirlenmesi Amacyla Kurulan Meclis Aratrmas Komisyonu (10/337,343,356,357) Trkiyede Ortaretime Devam Eden rencilerde iddet ve Bunu Etkileyen Etmenlerin Saptanmas (ubat 2007) aratrmasnda, tm lke dzeyinde 261 okulda, toplam 26677 renciye ulalm olup, istatistiksel analizler, anketleri tam ve kullanlabilir olan 26 009 (%97.5) renci anketi zerinden yaplmtr. Bu aratrmann sonularna gre; Genlere fiziksel, duygusal, szel ve cinsel iddet tanmlar verildikten sonra son ay iinde iddetle karlama durumlar sorulmutur. - Genlerin %22si (%95, Gven aral 21,5-22,5) fiziksel iddet ile karlatn, %35,5i (%95, Gven aral 34,9-36,1) ise fiziksel iddet uyguladn, - Genlerin %53 (%95, Gven aral 52,3-53,7) szel iddet ile karlatn, %48,7si (%95, Gven aral 47,9-49,5) ise szel iddet uyguladn, - Genlerin %36,3 (%95, Gven aral 27,7-36,9) duygusal iddet ile karlatn, %27,6s (%95, Gven aral 27,1-28,1) ise duygusal iddet uyguladn, - Genlerin %15,8i (%95, Gven aral 15,3-16,3) cinsel iddet ile karlatn, %11,7si (%95, Gven aral 11,3-12,1) ise cinsel iddet uyguladn belirtmitir. E.2 DDETN NEDENLER iddete neden olan etkenler aada sraland gibi, ok boyutludur. 1. Bireysel Etmenler: a. Tutum ve inanlar b. letiim becerilerinin yetersizlii c. Alkol ve madde kullanm d. Kiinin kendisinin daha nce iddete maruz kalm ya da tank olmu olmas e. Ateli silahlara veya dier silahlara ulam kolayl
91
Salk Bakanl, Trkiye
2. Ailesel Etmenler: a. Anababa sevgi ve desteinden yoksun olma b. Evde iddete maruz kalma veya istismara urama c. Anababa veya kardelerin su ileyen kiiler olmas 3. Ekonomik ve Toplumsal Etmenler: a. Toplumda ayrmclk ve cinsiyetler aras eitsizlik b. Yoksulluk, bozuk ehirleme ve ar nfus art c. Hzl ekonomik geliime karn gen nfusta isizlik dzeyinin yksek oluu. d. letiim aralarnn olumsuz etkisi e. iddet ieren davranlar destekleyen toplumsal deerler f. Silah sahibi olmay destekleyen yasal ve toplumsal dzenlemeler ocuk ve ergenlerin davran ve dnce zelliklerinin gelimesinde rnek alma nemli yer tutar. Anne babalar, retmenler, iletiim aralarnda grdkleri rnekler onlar iin rnek olurlar. ocuklara rol modeli olan bireylerin iddet ieren davranlar sergilemesi ocuklarn da ilikilerde iddeti olaan grmesine neden olmaktadr. E.3 DDET LE KARILAILAN ORTAMLAR ocuun ev ortamnda aile bireyleri arasndaki iddete tank olmas ya da onlardan iddet grmesi olasdr. Okul a ocuklarnn olduka uzun srelerle televizyon izledikleri ve televizyonda eitli iddet grntleri ile karlatklar bilinmektedir. ocuklarn okula gitmek zere ktklar ortam ve okul evresinde de iddete tank olmalar ya da oradaki kendi yatlar ya da daha byk kiilerden iddet grmeleri olasdr. Okulda ise ocuklar okul yneticileri, retmenler ya da dier arkadalarndan iddet grebilmekte ya da iddet olaylarna tank olmaktadrlar. E.4 DDETN ETKLER Okul a ocuklarnn yaad ve tank olduu iddet yalnzca ocuklar deil ailelerini arkadalarn ve toplumun tamamn etkileyen ve aada grlen etkileri olabilen bir salk sorunudur. iddetin etkileri: lm Yaralanma Yaam niteliinde dme Dikkatini toplama ve renme yeteneinde azalma Okuldan kama Okulu brakma Madde bamll Yalan syleme Gvensiz otomobil kullanma Cinsel yolla bulaan enfeksiyonlarn grlme sklnda art iddete maruz kalma herkes iin geerli olabilecek bir durumsa da, aada sralanan zelliklere sahip ocuklar iddet riski ile daha fazla karlamaktadr. E.5 RSK ALTINDAK OCUKLAR Byk ve kalabalk kentsel blgelerdeki ocuklar Erkek ocuklar Ruhsal sorunu olanlar zrller Cinsel tercihi farkl olan ocuklar Aznlk ya da snmac ocuklar
92
E. 6 BRNC BASAMAK SALIK ALIANLARININ DDETN NLENMESNDEK ROL Salk alanlarnn okul ocuklarnda iddetin nlenmesine ynelik olarak gelitirilmi bir programn paras olarak almalar uygundur. Bu program, okul ortamnn ve okul yaamn etkileyen d ortamlarn ocuklar iin gvenli hale getirilmesini salamay amalamaldr. Bu kapsamda gvenli okul hedeflenmelidir. Bu hedef bir ok farkl disiplinin bir arada almasn gerektirir. Bu nedenle okullarda iddetin nlenmesi almalar hekimler, hemireler, sosyal hizmet uzmanlar, psikologlar, okul yneticileri, danmanlar ve retmenleri hatta akran eitimi kapsamnda rencilerin kendilerini de kapsayan bir takm tarafndan yaplmaldr. Birinci basamak salk alanlar okulun gvenliini deerlendirebilmeli, okul ynetimi ile ibirlii yapmal, rencilere, ailelere ve retmenlere eitim verebilmelidir. Birinci basamak hekimi iddete maruz kalan ya da iddet uygulayan ocuklar tanyabilmeli ve tedavi iin ynlendirebilmelidir. E. 7 DDET AISINDAN OKUL DEERLENDRLRKEN AAIDAK ZELLKLER RENLMELDR: 1. Okul ortamnn gvenlik dzeyi iddet olaylarnn grlme skl iddet olaylarnn ne zaman, nerede ve kimlerde grld Fiziksel ortamn gvenlii ve korunma nlemleri Risk tayan renciler Yabanc kii tehditi rencilerin gven duygusu retmen, renci ve anababalara sayg gsterilmesi Ayrmclk 2. Okul dnda, evde ya da mahallede gven duygusu iddete maruz kalma veya tank olma Zorbalk yapma Okulun hizmet verdii toplumda iddetin grlme skl Okul evresinde iddeti azaltmaya ynelik alnan nlemler 3. Okul yolunun gvenlii ocuklarn okula gelirken yolda iddete maruz kalmas Alnan nlemler 4. Okulda iddeti engellemek iin kullanlan kaynaklar Okulun salkl geliim ve dayankll desteklemek iin kullanabilecei kaynaklar Anababa, retmen ve rencilerin eitimi konusunda dier eitim kurumlarndan salanan katk E.8 DDET SORUNUN ZM KONUSUNDA GENEL YAKLAIMLAR iddet olaylar yaandktan sonra uygulanacak yaklamlar genelde sorunu zc olmaktan uzak olduu iin temel yaklam iddetin ortaya kmasnn nlenmesi eklindedir. iddetin nlenmesi a. Okulun fiziksel yapsn gvenli hale getirme. b. rencilerin eitimi: Bu yaklamn amac okuldaki ocuk ve genlerin tmne nasl bir gemiten ve aile ortamndan gelirlerse gelsinler davranlarn iddet kullanmay engelleyecek biimde ynetmeyi retmektir. iddetle sava okul renim programnn bir paras olarak grlmelidir. Bu erevede rencilere aadaki konularda eitim verilmelidir: Tipleri, Ortaya kan ortamlarn zellikleri, Sonular,
93
Salk Bakanl, Trkiye
nlenebilirlii, Riskin artt durumlar (iddete maruz kalma, dk sosyo ekonomik dzey, szel becerilerde yetersizlik vb.), letiim aralarnn ve toplumsal deerlerin iddet kullanmn arttrc bilgilendirmeleri konusunda bilinlenme, Genlerin iddetten korunma gereksinimleri (sorunlara dier zm seenekleri retebilme becerisi, sorunlara yaklam biiminin sonularn ngrebilme becerisi, toplumsal beceriler, iddet kullanmayan erikin rnekleri), nsan haklar, cinsiyet eitlii ve etkin yurttalk kavramlar, Bilisel ve toplumsal becerilerin gelimesinin iddeti engellemede nemli rol olduu bilinmektedir. ocuklar iddet kullanmaya ynelten kalplam dnce biimlerinin tannmas ve bunlar deitirmeye ynelik programlarn okul ynetimi ile ibirlii iinde dzenlenmesi gerekir. Bu ekilde dzenlenecek bir Yaam Becerileri program erevesinde renciler: Barl biimde sorun zmeyi, Tehlikeli durumlardan kanmay, Stresi azaltmay, Gururlu davran yeniden tanmlamay, Akranlardan gelen basklara direnebilmeyi renirler. c. Anababa Eitimi: Saldrgan ve uyumsuz davranlara ynelik kesin ve tutarl snr koyucu davran biimini kullanabilmek. Bebeklikten balayarak ocuklarna salkl ve iddet iermeyen davran yntemleri kazandrabilmek. iddet iermeyen disiplin yntemlerini ocuklarn uygunsuz davranlarnda tutarl biimde uygulayabilmek. ocuklarna iddet kullanmadan etkin olabilen rnekler olmak. ocuklarnn TV, bilgisayar gibi iletiim aralaryla, arkadalaryla, okulla ilikilerini yakndan izlemek. ocuklardan beklentilerinin gereki olmasnn nemini belirtmek. ocuklar bakalarna yardmc olduklarnda ya da sorunlar iddet kullanmadan zmeyi baardklarnda dllendirmek ve vmek. ocuklarnda ya da kendilerinde alkol ya da madde kullanm olduunda zm arayna girmek. Stresle ba etme becerisi kazanmalarn salamak. ocuklarna girikenlik retmek. Uzmanlardan yardm isteyebilmelerini salamak. inde yaadklar toplumda destek sistemlerinin bir paras olmak iin dier anababalar ve okulla ibirlii yapmak. d. Okul Ynetimi, retmen ve Dier alanlarn Eitimi: iddet kavramnn anlalmas. atma zme, grup ii iliki ve snf ynetimi konusunda becerilerin gelitirilmesi. rencilerin sorunlarn amalar durumlarnda nasl davranmas gerektii konusunda yeterli beceriye sahip olma. Okuldaki sorunlarn zm konusunda etkin rol oynamaya ynlendirilmesi. iddetle savam iin kazanmas gereken becerilere kendi ders programlar iinde yer vermesinin desteklenmesi. stismar ve travma belirtilerini tanmaya ynelik eitimli olmas.
94
iddete maruz kalan veya tank olan ocuklarn yardm alabilmesini salayacak evresel kaynaklardan retmenlerin bilgisi olmas ve uygun biimde rencileri ynlendirebilmesine ilikin becerilere sahip olmaldrlar. E.9 DDETE MARUZ KALAN RENCLERN TANISI VE YAKLAIM Risk grubundaki ocuklarn iddete maruz kalma olasl daha yksektir. Bu nedenle risk grubunda olduu bilinen okul a ocuklarnda iddet grme durumunun aratrlmas nemlidir. ocuk ve gencin iddete maruz kaldnn fiziksel belirtileri vcutta ortaya kan eitli yaralanmalardr. Ancak zorbalk, szel ya da duygusal iddete maruz kalma durumlarnda bu tr belirtiler bulunmaz; ocukta ie kapanma, okuldan uzaklama, ders baarsnda dme, dikkati toplamada zorluk, arkadalarndan uzak durma gibi davransal belirtiler grlr. Bu tr durumlar ortaya ktnda ocuktan uygun bir yaklamla zel bir ortamda bilgi alnmas yararldr. Yaanan olayn ciddiyetine bal olarak ocuun uygun merkezlere ynlendirilmesi, ocuun anne ve babas ile iletiime geilmesi, okul ynetiminin bilgilendirilmesi, gerekli dzeneklerin harekete geirilmesi gerekmektedir. E.10 DDET KULLANMA RSK OLAN OCUKLARIN TANI VE TEDAVS Daha nce saldrgan davranlar gstermi olan, zeka dzeyi snrda, anababalarn yetersiz beceriye sahip olduu, toplumsal becerileri az, dk sosyoekonomik dzeyden gelen ocuklarn iddet kullanma eiliminin daha yksek olduu bilinmektedir. Bu tr risk tayan ocuklarn nceden tannmas ve dikkat eksiklii hiperaktivite bozukluu, davranm bozukluu, alkol ve alkol d madde kullanm, ete yesi olma gibi durumlarda psikiyatrik tedaviye ynlendirilmesi yararldr.
Kaynaklar: 1. 2. 3. 4. 5. Cirillo KJ, Pruitt BE, Colwell B, Kingery PM, Hurley RS, Ballard D., School violence: prevalence and intervention strategies for at-risk adolescents, Adolescence. 1998 Summer; 33 (130):319-30. Krug EG et al, eds. World Report on Violence and Health. Geneva, World Health Organization, 2002. Scott AF, Mc Namara JR. The prevention of child and adolescent violence: A review. Agression and Violent Behavior, 8: 61-91, 2003. TUBA Raporlar: Ergen ve ruhsal sorunlar durum saptama almas. Tbitak Matbaas, Ankara, 2004. T.B.M.M. ocuklarda ve Genlerde Artan iddet Eilimi ile Okullarda Meydana Gelen Olaylarn Aratrlarak Alnmas Gereken nlemlerin Belirlenmesi Amacyla Kurulan Meclis Aratrmas Komisyonu.Trkiyede Ortaretime Devam Eden rencilerde iddet ve Bunu Etkileyen Etmenlerin Saptanmas (ubat 2007), www.tbmm.gov.tr WHO Information series on school health, Document Three: Violence prevention: An important element of a health-promoting school. World Health Organization, 1999.
6.
95
Salk Bakanl, Trkiye
F. OCUK STSMARI VE YAKLAIM Tanmlar ocuk istismar ve ihmali kavram; ocuklarn ana-babalar gibi, onlara bakp gzetmek ve eitmekle grevli sorumluluk, g ve gven ilikisi iinde olduklar kiiler tarafndan, bedensel ve/veya psikolojik salklarna zarar verecek, toplumsal geliimlerini engelleyecek biimde uygulanan tm fiziksel, duygusal veya cinsel tutumlar, ihmali, ticari amal smry kapsar. Fiziksel istismar: ocuun anne baba, retmen, bakc gibi ocua bakmakla ykml kiiler tarafndan, dayak atma, yakma, srma, sarsma, kaynar suyla halanma gibi olaylar sonucunda kaza d her trl yaralanmasdr. Cinsel istismar: ocuun, bir erikin ya da yaa ya da geliimsel olarak kendinden olduka byk bir baka ocuk tarafndan ne anlama geldiini kavrayamayaca, geliimsel olarak hazr olmad, onay veremeyecei, kanunlara ve toplumun kltrel deerlerine aykr cinsel eylemlere; kar tarafn cinsel doyumunun salanmas amacyla kartrlmasdr. Duygusal istismar: ocuun ruh saln ve geliimini bozan, reddetme, aalama, tehdit etme, sulama, dlama gibi sz ve davranlara kronik olarak maruz kalmasdr. Sklkla dier istismar biimlerine elik eder. hmal: ocuun beslenme, barnma, korunma, sevilme gibi temel fiziksel ve duygusal gereksinimlerinin karlanmamasdr. ocuun sal ve geliimine olumsuz etkileri olur. F.1 RSK ETMENLER a. Aileye likin Riskler: Ciddi ekonomik sknt, ok ocuklu aile, kardeler arasnda ya farknn az olduu durumlar, vey ana baba, tek ebeveyn, Alkol-uyuturucu bamls ana baba, Kendisi de ocukluunda istismar grm ana baba, ok gen anne, Eitimsizlik, Aile iinde geimsizlik, gerginlik, Aile ii iddet, dier ocuklarn da istismara uram olmas, Ailede ruhsal hastalk. b. ocua likin Riskler: stenmeyen gebelik sonras domu ocuk, ocuun kendinden kaynaklanan zellikler (sakatlk, prematre ya da dk doum arl, hiperaktif, zihinsel engelli). F.2 TANI a. yk verilmeyen durumlarda: stismar kukusu duymak tany koymak iin ilk admdr. a.1 Hangi durumlarda fiziksel istismardan kukulanlmaldr? yk yaralanmann iddeti ile uyumlu deilse, Yaralanma ocuun geliimsel dzeyi ile uyumlu deilse, Yaralanmann tipi kaza ile olmayabilecei kukusu douruyorsa (Farkl zamanlara ait ok sayda ekimoz, iki tarafl gzalt ekimozu, bir ekile benzeyen yaralar, az yaralar, subkonjunktival kanamalar, simetrik yanklar, kalalarda simetrik lezyonlar,vertebra, skapula, sternum gibi kemiklerde krklar,uzun kemiklerde metafiz krklar,spiral krklar, ayn ocukta birden fazla krk, vb.) 1 yan altndaki bir bebekte krk gibi ciddi bir yaralanma varsa,
96
Ayn ocuk sk sk kaza nedeniyle hastaneye getiriliyorsa, ocuun kardelerinde de sk sk yaralanma yks varsa, Ailede risk etmenleri varsa, a.2 Hangi durumlarda cinsel istismardan kukulanlmaldr? Cinsel blgedeki yaralanmalarda, Cinsel yolla bulaan hastalk bulgular saptandnda, ocukta yana ve geliimsel dzeyine uygun olmayan cinsel davranlar gzlendiinde (Azn bakalarnn genital blgesine yaklatrmak, cinsel iliki taklidi yapmak, hayvanlarn genital organlarna bir ey sokmaya almak vb.) a.3 Hangi durumlarda duygusal istismardan kukulanlmaldr? ocuk kendini ifade etme ve akran ilikileri alanlarnda belirgin sorunlar gsteriyorsa. a.4 Hangi durumlarda ihmalden kukulanlmaldr? ocuk bakmsz, kirli ve hava koullarna uymayan giysiler iindeyse, ocukta organik bir nedene balanamayan byme, gelime gerilii varsa, ocuk sk sk zehirlenme, ciddi ekilde yaralanaca kazalara urama, silahla yaralanma gibi nedenlerle salk kuruluuna getiriliyorsa, ocuk alar ve izlemleri iin salk kuruluuna hi getirilmemi, hastalandnda gecikerek getirilmi ve ailesi tedavi, bakm ve koruma konusundaki nerilere uymuyorsa, ocuk dil geliimi ve iliki kurma becerilerinde belirgin gerilik gsteriyorsa. b. stismar yks ile gelen ocuklarda Fiziksel istismar yks ile gelen durumlarda: Ya uygunsa ocuktan yk alnmal, Fizik inceleme bulgularn belgelenmeli (fotoraf ya da ayrntl yaz ve izelge zerinde olabilir), Adli rapor tutulmal, stismarc bakmakla ykml olan kii ise Sosyal Hizmetler ve ocuk Esirgeme Kurumuna bildirim yapmal, Tbbi ve psikolojik tedavi iin gerekiyorsa ocuk sevk edilmelidir. Cinsel istismar yks ile gelen durumlarda: Olayn zerinden 72 saatten az zaman gemise: ocuun ya ve ortam koullar uygunsa yk alnr: m yk, sakin bir ortamda, ocukla grme teknii konusunda deneyimli bir hekim, psikolog veya sosyal hizmet uzman tarafndan alnmaldr, m Bu srada ak ulu sorular kullanlmal, ocuk ynlendirilmemeli, dinlerken sakin olunmal ve yarglayc tepkiler verilmemelidir. m Bu koullar salanamyorsa ocuktan yk almak iin uralmamal, ocuk bu koullarn bulunduu bir merkeze sevk edilmelidir. yknn ocua defalarca anlattrlmas hem ocuu rseler hem de yanl ynlendirmeler yaplrsa ifadenin gvenilirliini azaltr. ocua yknn tekrarlatlmamas iin, olabilirse grme videoya kaydedilmelidir. Fizik inceleme: Fizik incelemeden nce aileden ve ya uygunsa ocuktan yazl onay alnmaldr. lkemizde geerli ceza yasas gereince cinsel istismar kukusu nedeniyle cinsel blgenin muayenesinden nce savclktan izin alnmas gerekmektedir. Muayenede aadaki zellikler deerlendirilir: m Vcutta travma bulgular var m? m Genital blgede yaralanma var m? m Vajinal kanama, aknt var m?
97
Salk Bakanl, Trkiye
Himende yaralanma, skar vb. var m? (Inferior ksmdaki yaralanmalar anlamldr) m Himen akl nasl? Himen ularnda dzensizlik var m? m Ans etrafnda ekimoz, eritem, fissr vb. var m? Anal tonus nasl? Adli kant toplama: m ocuk muayeneden nce banyo yapmamal ve giysilerini deitirmemelidir m Giysiler kartlnca kat bir torbaya konarak adli tp kurumuna gnderilmelidir. m Vajinal, penil, anal srnt ve yaymalar, tkrk ve kan rnekleri, kurumu sekresyon rnekleri, krdanla trnak alt kaznts alnmaldr. Olayn zerinden 72 saatten ok zaman gemise: Adli kant bulma olasl ok dktr. Farkl disiplinlerden uzmanlarn bir arada alt bir merkeze deerlendirme ve psikolojik tedavi iin sevk edilmesi gerekir. deal okdisiplinli ekipte ocuk sal ve hastalklar, ocuk ruh sal, adli tp hekimi, sosyal hizmet uzman ve psikolog bulunmaldr. lkemizde zellikle byk ehirlerde, niversite ve eitim hastanelerinde bu tip ekipler bulunmaktadr. Byle bir ekibin bulunmad yerlerde, hasta bu saylan uzmanlardan en az birinin bulunduu bir merkeze sevk edilebilir. stismara urayan ocuklara tedavi iin aada zetlendii gibi de ok ynl olarak yaklalmaldr. Ayrc Tan Fiziksel istismar olgular, yaralanmaya neden olan gerek kazalardan, ekimozlara neden olan kanama bozukluklarndan, krklara neden olan metabolik kemik hastalklarndan, bardak ekme, tts yapma gibi ocua zarar verme amac tamayan halk tbb uygulamalarndan; cinsel istismar olgular da vajinal kanama ya da akntya neden olabilecek jinekolojik sorunlardan ayrt edilmelidir. Dikkat eksiklii ve hiperaktivite bozukluu olan ocuklarn sk kaza geirebilecei, ie kapanklk, gece korkular, depresyon, zkym giriimleri gibi pek ok duygusal belirtinin, istismar dnda nedenlerle de ortaya kabilecei unutulmamal, ailelere hibir zaman tan srecinde ve sonrasnda sulayc ve yarglayc yaklalmamaldr. Tedavi Yaralarn tbbi/cerrahi tedavisi, Gerekiyorsa alama (Hepatitis B, tetanos), Cinsel yolla bulaan enfeksiyonlar iin tetkik ve gerekiyorsa tedavi (N. Gonorrhea, C. Trachomatis, G. Vaginalis, Trichomonas, H. Simpleks, HPV, T. Pallidum, Hep B ve HIV), stenmeyen gebeliin nlenmesi: Ergenlik sonrasndaki kzlar iin gereklidir. 0,1 mg etinil estradiol ve 0,5 mg levonorgesterol, 12 saat arayla 2 doz verilir. Saldrdan sonraki 72 saat iinde etkilidir. ncesinde ve 2-3 hafta sonra gebelik testi yaplmaldr. Psikolojik tedavi
m
F.3 OKULA YNELK NERLER Her ocua bedeniniz deerlidir, onu koruyun. zel blgelerinizi (gsler ve cinsel organlar) grmek, o blgelere dokunmak isteyen birileri olduunda oradan hemen uzaklan ve olay gvendiiniz birine anlatn bilgisi verilmelidir. stismar kukusu olan ya da eylemin gerekletii durumda: - ocua kar sevecen ve anlayl olun, inanmaz tarzda, yarglayc ve sulayc yaklamaynz. - ocukla konuyu yalnzca bir kez, ocukla grme teknikleri konusunda eitimli ve deneyimli bir kiinin konumas salanr. Tekrarlayan sorgulamalar ocuu daha fazla rseler. - Olayn okul iinde gizli kalmasn salanr, olayla ilgisi olmayan renci, retmen ve okul personelinin konuyu renmesini ve aralarnda tartmasn engellemeye allmaldr. - ocuun ailesiyle ibirlii iinde olunmaldr.
98
- ocuk profesyonel olarak tbbi ve psikolojik destek alabilecei bir kuruma ynlendirilmelidir. - Olay, resmi olarak bildirilmesi gereken kurumlara bildirilmelidir. zlem Her aamada ocua ve aileye psikolojik destee devam edilmelidir. Alamaya balandysa, uygun aralarla dier dozlar da yaplmaldr. Yara bakm ve pansumanlar yaplabilir. Uzun sreli tbbi, sosyal ve gerekiyorsa hukuki destek iin izlem, yukarda sz edilen ok meslekli ekip tarafndan gerekletirilmelidir. Sevk Kriterleri Kukulu ya da tan alm tm istismar olgularnn birinci basamak salk kuruluunda ilk giriimleri yapldktan sonra, uzun sreli tedavi ve izlem iin sevk edilmesi uygun olur.
ekil 3.F-1: stismara uram ya da istismar kukusu olan ocua yaklam

Kaynaklar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aldridge M, Wood J. Interviewing Children: A Guide for Child Care and Forensic Practitioners. 1st ed. West Sussex, England:John Wiley&Sons Ltd;1998. Geger A, Emans SJ, Muram D. Evaluation of the Sexually Abused Child: A Medical Textbook and Photographic Atlas. 2nd ed. New York: Oxford University Pres; 2000 Krug EG et al., eds. World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002. Monteleone JA, Brodeur AE. Child Maltreatment: A Clinical Guide and Reference. 2nd ed. St. Louise, Missouri USA: GW Medical Publishing Inc;1998. Uur Baysal S. ocua Ynelik Fiziksel iddet. ocuk Dergisi 2007; 7 Ek Say 1: 184-186. Uur Baysal S. ocuk stismar ve hmali, Fiziksel stismar, ocuk Haklar. Tzn , Hergner S( Editrler ). ocuk ve Ergen Ruh Salnda Konsltasyon Liyezon kitabnda. stanbul: Epsilon Yaynclk, 2007.
99
Salk Bakanl, Trkiye
4. BULAICI HASTALIKLAR LE MCADELE A. AILAMA Alar canllarda hastalk nedeni olabilecek mikroplarn ya da paracklarnn zel ilemlerden geirilmesi sonucu elde edilen, hastalk yapc etkileri yok edilmi, ancak vcudun savunma sistemini uyaracak nitelikleri korunmu tbbi rnlerdir. Alar, vcudun savunma dzeneklerini uyararak, hastalk etkenini tanyan ve bu etkenle karlaldnda onu yakalayp yok eden koruyucu bir sistemin (antikor) olumasn salar. Alanan kii aland hastalklara kar direnli olur. Oluan diren genellikle mr boyu vcutta kalr ve hastalk etkeni ile karlanca onu etkisiz klmak iin savar. Bak bireylerin oluturduu toplumlarda, hastalklar yaylamaz. Bu yolla henz alanmam, alanmaya engel oluturan bir hastal olanlar da korunmu olur. A.1 AI PROGRAMLARI ocuklarn bulac hastalklara kar baklanmas doumdan hemen sonra balar. lkemizin salk programnda var olan alardan cretsiz olarak yararlanan ocuklar, iki yanda Hepatit B, Tberkloz (Verem), Difteri, Bomaca, Tetanoz, Poliomyelit( ocuk Felci), Hemofilus influenza tip b (Hib), Kzamk, Kabakulak ve Kzamkk hastalklarna kar tam olarak baklk kazanabilirler. lkemizde yrtlen Geniletilmi Baklama Programna (GBP) gre okul anda, Polio, Kzamk, Kzamkk, Kabakulak, Tetanoz ve yaa uygun Difteri alarnn rapelleri ve zamannda alama program olmad iin alanmam olan ocuklar iin (asz ya grubu tamamlanana dek) Kzamkk ve Hepatit B alarnn yaplmas gerekir. Okul anda Salk Bakanlnn nerdii gncel a takvimine uygun alama yaplr. ocukluk Dnemi Alama Takvimi, 2008 lkretim 1.snf R lkretim 8.snf Doumda
Hep B BCG DaBT-PA-Hib KKK OPA Td
II I I II
III III I R
Hep B: Hepatit B as BCG: Bacille Calmette-Guerin as DaBT-PA-Hib: Difteri, aseller Bomaca, Tetanoz, naktif Polio, Hemofilus influenza tip b as (Beli Karma a) KKK: Kzamk, Kzamkk, Kabakulak as OPA: Oral Polio as Td: Erikin Tipi Difteri-Tetanoz as R: Rapel (Pekitirme)
A takviminde belirtilen aralklara gre alar tamamlanm ocuklarda nceki a dozlarnn yeniden yaplmasna gerek yoktur. Aradan uzun bir sre gemi olsa bile, alama braklan yerden srdrlr, eksik al ocuk saptandnda yana uygun olarak alar tamamlanr. A hizmetlerinden yararlanamad iin hi baklanmam olan ocuklarn alama program yalarna gre deiiklik gsterir. (Bkz. www.saglik.gov.tr web sitesinde yer alan Geniletilmi Baklama Program Genelgesi)
100
1824 ay
1.ayn sonu
2.ayn sonu
4.ayn sonu
6.ayn sonu
12. ay
A.2 AILARIN YAPISI Canl Alar: BCG, Oral Polio, KKK, Kzamkk l Alar: Bomaca, Difteri, Tetanoz Alar (Difteri ve Tetanoz Alar bakterilerin yalnzca toksinlerini ierdiklerinden toksoid a olarak da tanmlanrlar.) Genetik Teknoloji le retilmi Alar: Hepatit B virsnn yalnzca antijen ksmn ierir. Konjuge alar: Hib as bakterinin kapsl antijeninden retilir. A.3 AILARIN UYGULANMA EKLLER
ekil 4.A-1 Alarn uygulama ekilleri BCG deri iine, KKK deri altna, DaBT-PA-Hib (beli karma a) ve Hepatit B alar kas iine yaplr. Oral polio as azdan damlatlan bir adr. A.4 SOUK ZNCR Alar retildikleri yerden uygulama yaplncaya dek uygun scaklkta saklanmaldrlar. Ann gerekli olandan daha scak ortamda saklanmas ya da dondurulmas etkinliini azaltr. BCG, Kzamk, Kzamkk, KKK alar Ultraviyole ve gne na kar duyarldr. Alarn bozulmasnn nedeni, snn birikmi etkisidir. Yani bir kerede ok yksek (3035C zeri) scakla maruziyet kadar, birok kereler daha az scaklklara (1030C aras) maruziyet de ay ayn derecede bozabilir. Bir kez ann etkinlii kaybolur ya da azalrsa, alar eski haline dndrlemez, oluan hasar geri dnmszdr, bu nedenle souk zincir sreklilik gerektirir. te yandan baz alar dondurulabilirken (Oral Polio, Kzamk, KKK, Kzamkk, BCG); DaBT-PA-Hib, TT, DT, Td, Hepatit B alar ile liyofilize alarn sulandrclarnn hi bir zaman donmamas gerekir. Dondurulmamas gereken alar ve sulandrclar donduunda a olma zelliini yitirmekte, geri dnmeyecek biimde bozularak keltiler oluturabilmektedir. Donma durumlarnda bazen iddetli alkalama ile homojene yakn bulanklk meydana gelebilmekte ve sanki donmam izlenimi verebilmektedir. Bu nedenle tek bana alkalama testi ann kullanlabilir olduunu gstermez. Burada nemli olan durum srekli s izlemlerinin yaplarak kayt altna alnmas olduundan srekli s kaydeden sistemlerin kullanlmas yaygnlatrlmaldr.
101
Salk Bakanl, Trkiye
Okullarda alama salk alanlar tarafndan yaplmaktadr. Ann etkinliinin bozulmamas iin a uygulamas srasnda souk zincir kurallarna uyulmas gerekmektedir. Salk kurumlarnda alama almalar iin bir oda a odas olarak belirlenir. A odasnda el ykama olanaklar olmaldr. Salk alan baklama ilemi ncesinde ve kirli malzeme ya da kanla temas durumunda ellerini ykamaldr. Odada kullanlm ineleri elinden brakmadan ve etrafta dolamadan enjektr gvenli atk kutusuna atabilecek biimde planlama yaplmaldr. alma ortamna her seferinde bir ocuk alnmal, oda yeterince sessiz olmaldr. Salk alan ocuk ile ineler ve dier keskin malzeme arasnda durmaldr. Ay uyguladktan sonra alama ile ilgili olarak gerekli kaytlar tutmaldr. Alanda a uygulamas yaplrken a kab ve alar dorudan gne na, yamur ya da toza maruz kalmamaldr. Okul alamalarnda Enjektr Gvenli Atk Kutusu kullanlmasnda dikkat edilecek konular: A uygulanan her yerde Enjektr Gvenli Atk kutusu bulundurulmaldr, Enjeksiyondan hemen sonra enjektr inesi ayrlmadan ve kapa kapatlmadan Enjektr Gvenli Atk kutusuna atlmaldr, Enjektr Gvenli Atk kutularnn en fazla doldurulmaldr, Enjektr Gvenli Atk kutular yok edilmek zere gnderilene dek kuru ve gvenli bir yerde saklanmaldr, Enjektr Gvenli Atk kutularnn Tbbi Atklarn Kontrol Ynetmeliine uygun olarak ortadan kaldrlmas salanmaldr. Souk zincir kurallar Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Geniletilmi Baklama Program Daimi Genelgesinde ve Salk Bakanlnn elektronik ulam adresinde yer almaktadr. A.5 OKUL AI AI UYGULAMALARI Okul a ocuklarna uygulanacak alar ve zellikleri Tablo 4.A-1; Tablo 4.A-2; Tablo 4.A-3 ve Tablo 4.A-4de ayrntl olarak verilmitir. Salk Bakanl tarafndan a takviminde zaman zaman gncellemeler yaplmaktadr. A uygulamalar iin bu gncellemelerin, yeni genelgelerin takip edilmesi gerekmektedir. (Bkz. www.saglik.gov.tr) Tablo 4.A-1: Difteri-Tetanoz (DT), Tetanoz toksoidi (TT) ve Tetanoz-Difteri erikin (Td) alar ile alamalar A DT, TT veya Td (tetanoz-difteri toksoid erikin as: DBT asnn bomaca antijeni karlm ve DT ile ayn ierie sahip ancak daha dk oranda difteri toksoidi ieren adr; alt yan zerindeki ocuklara ve erikinlere, gebeler dhil olmak zere, yaplmas uygundur) Okul anda Doz Says ki doz A Takvimi lkretim 1. Snf ve lkretim 8. snf Pekitirme dozu TT/Td her 10 ylda bir kez ya da gebelikte ve askerde Kontrendikasyonlar Daha nceki uygulamada anaflaktik reaksiyon gelimi olmas Yan Etkiler Tetanoz toksoidi ieren TT, DT ve Td, alar ok seyrek ciddi reaksiyonlara (1-6/ 1 000 000 anaflaksi) daha sklkla hafif reaksiyonlara neden olurlar; Ate: a uygulananlarda uygulamadan sonra 1/10 orannda, Yerel reaksiyon: uygulama yerinde uygulamadan 13 gn sonra 1/10 orannda ar, kzarklk, s art ve ilik grlr. Bu reaksiyon daha sonraki dozlarda daha sk grlebilir. zel durumlar Yedi yandan itibaren azaltlm difteri komponenti (DT yerine Td) Doz 0.5 ml Uygulama st kola; deltoid kasn iine enjeksiyon ile Saklanmas +2C+8C arasnda saklanr Tetanoz toksoidi ieren alar uzun sre bekletildiinde a iindeki sv ile ayrr ve ienin alt ksmnda kelti oluur. A, ie alkalandktan sonra uygulanmaldr. TT/DT/Td/DBT alar asla dondurulmamaldr. ok dozlu flakondaki TT/DT/Td/DBT alar birbirini izleyen 3 a gn iinde tketilmelidir. Bu sre bir ay gememelidir.
102
Tablo 4.A-2: Kzamk, Kabakulak, Kzamkk As A Canl Attenue Viral Alardr., Toz ve sulandrc ile birlikte Okul a Doz Says Bir doz A Takvimi lkretim 1. snf Kontrendikasyonlar Kesin: Neomisin veya jelatine kar anafilaktik reaksiyon, Yumurtaya kar anafilaktik veya anafilaktoid reaksiyon (Anafilaksi dndaki yumurta alerjileri engel deildir) Generalize malign hastalk, lenfoma, lsemi, konjenital immn yetmezlik ya da HIV enfeksiyonu nedeniyle immn cevabn bozulduu durumlar, Kortikosteroidler, alkilleyici ajanlar, antimetabolitler veya radyasyon nedeniyle immn cevabn baskland durumlar. nlem alnmas gereken durumlar: Yakn zamanda (rn veya doza gre 311 ay arasnda deiebilir) kan rn veya immnglobulin preparat verilmi olmas, Trombositopeni, Trombositopenik purpura yks. Yan Etkiler Ate ykselmesi olabilir. KKK asndan sonra ensefalit/ensefalopati gelime riski her 1 milyon dozda birden daha azdr. iddetli allerjik reaksiyon gelimesi her 1 milyon dozda yaklak bir olarak grlr. zel durumlar Yoktur Doz 0.5 ml Uygulama st kola; deri altna enjeksiyon ile Saklama +2C+8C arasnda depolanr. Ia duyarldr. Uzun sreli depolamalarda toz halindeki a dondurulabilir ancak sulandrc asla dondurulmamaldr. Sulandrldktan sonra 4 saat iinde kullanlmayan ksm imha edilmelidir. Tablo 4.A-3: OPA (Oral Polio As) A Doz Says A Takvimi Kontrendikasyonlar Canl oral polio virus as (OPA) Bir doz lkretim 1. snf Doumsal ya da edinilmi mmn yetersizlikler, Hipogammaglobulinemi, Lsemi, lenfoma, vb malign hastalklar Kortikosteroid tedavisi, radyoterapi ve kemoterapi gibi immn sistemi basklayan durumlar Polio as olduka nadiren paralitik polioya neden olurken ( 1/ 2.300.000 doz), a sonras 1/100 orannda ba ars, kas ars, ishal gibi hafif sistemik reaksiyonlar grlebilir. shal durumunda uygulama yaplr ancak 4 hafta sonra doz tekrarlanr 2 damla Azdan +2C+8C arasnda depolanr (uzun sreli depolamalarda dondurulabilir) Polio as, a iesi s izlemcisi (VVM) kullanlmaz duruma eriinceye kadar kullanlabilir. VVM donma ssna duyarl deildir, ann dondurulmu olmasn ayrt etmez.
103
Yan Etkiler zel Durumlar Doz Uygulama Saklama
Salk Bakanl, Trkiye
Tablo 4.A.4: Hepatit B As A Okul a Doz says A Takvimi Rekombinan DNA veya plasma derivesi doz Daha nce alanmamsa; ilk karlamada, ilk dozdan bir ay ve ikinci dozdan be ay sonra (0, 1. ve 6. aylarda) o o reaksiyon Daha nceki dozda ciddi reaksiyon Ekmek hamuru mayasna (Saccharomyces serevisiae) anafilaktik
Kontrendikasyonlar
Yan Etkiler Doz Uygulama
1-Yerel ar ve kzarklk 2-Seyrek olarak anaflaktik reaksiyon 1/600.000 orannda 1 ml st kol, kas ii enjeksiyon ile +2C+8C arasnda depolanr. Hepatit B as bulank bir sv eklindedir; uzun sre bekletildiinde a iindeki sv ile ayrr ve ienin alt ksmnda kleti oluur... ie alkalandktan sonra a uygulanmaldr. oklu doz flakonda yer alan a iesi aldktan sonra a gn iinde tketilmelidir. Bu sre 1 ay gememelidir. Hepatit B as asla dondurulmamaldr.
Depolama
A.6 TRKYEDE SALIK BAKANLIININ AI PROGRAMINDA OLMAYAN AILAR Hepatit A As: Kronik karacier hastal olanlarda, immn yetersizlii olanlar gibi risk grubunda uygulanmas dnlebilir. Suiei As: Risk grubu alamas nerilmektedir. Daha nce hastal geirmemilerde 13 ya altnda tek doz, zerinde 4 8 hafta ara ile iki doz olarak uygulanabilir. Pnmokok As: Aada belirtilen risk grubundaki ocuklara nerilmektedir; Baklk sistemi basklanm (radyoterapi, kemoterapi, steroid tedavisi alan), splenektomi geirmi olanlar, Astm ve her trl kronik obstruktif akcier hastal, Diabet ve her trl kronik metabolik hastalklar, Kronik kalp hastalklar, Hemoglobinopatiler, 6 aydan uzun aspirin tedavisi alan ocuklar. Grip As: Aada belirtilen risk grubundaki ocuklara nerilmektedir; Baklk sistemi basklanm (radyoterapi, kemoterapi, steroid tedavisi alan) splenektomi geirmi olanlar, Astm ve her trl kronik obstruktif akcier hastal, Diabet ve her trl kronik metabolik hastalklar, Kronik kalp hastalklar, Hemoglobinopatiler
104
A.7 AI KONTRENDKASYONLARI VE YANLI KONTRENDKASYONLAR A Kontrendikasyonlar ( a yaplmamas gereken durumlar): Lsemi, lenfoma, vb malign hastalklar (inaktif-l alar yaplabilir) Hipogammaglobulinemi (inaktif-l alar yaplabilir) mmn sistem yetersizlikleri (radyoterapi, kemoterapi, kortikosteroid tedavileri) (inaktif-l alar yaplabilir) Aktif tberkloz Renal yetersizlik, bronkopnmoni, metabolik bozukluklar gibi hastaneye yat gerektiren durumlar DBT uygulamasna bal konvlsiyon, anaflaktik reaksiyon yks (DBT uygulanmaz), bunun yerine bomaca bileeni karlarak pediatrik DT (Difteri-Tetanos) ile srdrlr. Bir a sonras gelien ve hibir nedene balanamayan ensefalopati durumunda o a bir daha yaplmaz. Klinik AIDS olgular Gebelikte canl alar uygulanmaz. Alt ya zerindekilere bomaca as uygulanmaz, difteri as seyreltilmi dozda (Td) uygulanr. shali olan ocua Polio as uygulanabilir, ancak 4 hafta sonra fazladan bir doz Polio as uygulanmaldr. Anaflaksi veya ciddi ar duyarllk reaksiyonlar sonraki dozlar iin kesin kontrendikasyondur. Bir a bileenine kar allerjisi olduu bilinen kiiler alanmamaldr. Aya zel kontrendikasyonlar iin a tablolarna baknz. Yanl Kontrendikasyonlar (a uygulanmas gereken durumlar): Aada belirtilen durumlarda a uygulamas ertelenmez, a takvimine gre uygulamaya devam edilir;. Allerji veya astm (yukarda anlatld gibi, ann belirli bir bileenine kar bilinen bir alerji dnda), 38.5 Cnin altnda seyreden solunum yolu enfeksiyonu veya ishal gibi hafif hastalklar, Ailede ay takiben yan etki grlme yks, Ailede konvlsiyon, fel veya epilepsi bulunma yks, Antibiyotik tedavisi grme, Kronik kalp, akcier, bbrek veya karacier hastalklar gibi kronik hastalklar, Serebral palsi, Down sendromu gibi kalc nrolojik durumlar, Prematrite (alama ertelenmemelidir), Ameliyat ncesi ve sonras, Malntrisyon, Topikal (cilt zerine krem/merhem), aerosol (solunum yolu ile) eklinde veya lokalize (intraartikler, intrabursal veya tendon ii vb.) steroid kullanm ya da az yolu ile dk doz steroid kullanm (2 mg/kg veya 20 mg/gn dozundan az), Konvlsiyon yks: alama sonras ate grlebileceinden, febril konvlsiyon yks olan ocuklarda ate kmas beklenen dnemde ate drc verilmesi uygundur. ocuk antikonvlzan tedavi alyorsa tedavisine aksatlmadan devam edilmelidir. A ncesi genel durumu iyi, salkl ocuklarn ateinin llmesine ve fizik muayene yaplmasna gerek yoktur. Kontrendikasyonlar mutlaka sorgulanmaldr. A ncesi ocuun hasta olup olmadnn sorulmas yeterlidir. nlem alnarak a yaplmas gereken durumlar da a uygulama karar, takip eden doktora braklmaldr/doktor kontrol sonras a uygulanmaldr.
105
Salk Bakanl, Trkiye
A.8 KAYIT BLDRM Okullarda uygulanan alar salk oca form 012/Bye kaydedilir, ay sonunda ise salk oca Form 013 ile Salk Mdrlne bildirimi yaplr. zel hekimlerin uyguladklar alarn bildirimi ise Form 013/B ile yaplr.Alanan ocuklara Daimi Genelgede rnei bulunan A Kart verilir. Bu formlara, Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Geniletilmi Baklama Program Daimi Genelgesinden ve Salk Bakanlnn elektronik ulam adresinden ulalabilir.
Kaynaklar: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27. bask, Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006 T.C. Salk Bakanl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl 25.02.2008 tarihli ve 6111 sayl Geniletilmi Baklama Program Daimi Genelgesi ( 2008/14 sayl)
1. 2.
106
B. TAIYICILARIN ARATIRILMASI Baz patojenler kimi zaman insan vcudunda belirtisiz olarak bulunabilir. Bu zellie sahip etkenlerin neden olduu tayclk durumlar aada sralanmtr: B.1 A GRUP BETA HEMOLTK STREPTOKOK (AGBHS) TAIYICILII Belirtisi olmayan kiilerden alnm olan boaz kltrlerinde AHBHS elde edilmesiyle ortaya kan durumdur. Bu kiiler akut enfeksiyonu olanlara gre daha az bulatrcdr. Antibiyotik tedavisi gerekmez. u zel durumlarda taycln tedavisi gerekir: Toplumda akut romatizmal ate salgn varsa, Srekli yaanlan evrede streptokokkal faranjit sk grlyorsa, Ailede boaz enfeksiyonunun tedavi edildii dnemde akut romatizmal ate yks varsa, Ailede romatizmal ate yks varsa, Ailenin GAS enfeksiyonuna kar ar duyarll varsa, Kronik GAS tayclnda tonsillektomi yaplmsa (bazen zm olmad belirtilmektedir). Streptokok taycl antibiyotikle tedavisi g olan bir durumdur. Yalnzca penisilin tedavisiyle tedavinin etkin olmad, ancak penisilin ve rifampin birlikte kullanmnn, amoksisilin-klavunat veya klindamisin (20 mg/kg/gn3 dozda, 10 gn) tedavilerinin etkinlii gsterilmitir. Salkl ocuklardan tarama amal boaz kltr alnmamaldr. Hastalk hakknda daha fazla bilgi, tan ve tedavisi iin T.C. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberlerinde ilgili blme baknz. (Syf. 131-132) B.2 SALMONELLA TAIYICILII Dkda Serotip S rediinde ve kii eer asemptomatik ise tedavi edilmemelidir. B.3 AKUT VRAL HEPATT TAIYICILII ocuklarda viral hepatitin en sk nedeni A tipidir. B tipi ise erken yalarda grld zaman kronikleme oran artar ve iddetli geer. E hepatiti A tipine benzerken, D ve E tiplerinin kronikleme ans yksektir. B, C ve D virularyla tayclk sz konusudur. Hastalk hakknda daha fazla bilgi, tan ve tedavisi iin T.C. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri, 2003, syf. 171de ilgili blme baknz. B.4 PARAZT TAIYICILII Askaris: Hastalarn ou belirtisizdir. Belirtilerin varl barsaktaki askaris saysyla deiebilir. tahszlk, epigastrik ar, ishal ve distansiyon olabilir. Hastalk hakknda daha fazla bilgi, tan ve tedavisi iin T.C. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri, 2003, syf .197-199 arasna baknz. Oksiyuriyazis: ocuklarda yaygn olup, genellikle zararszdr. Anal kant gibi daha ok toplumsal sorunlar dourur. Hastalk hakknda daha fazla bilgi, tan ve tedavisi iin T.C. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri, 2003, syf.197-199 arasna baknz. Amibiazis: Enfestasyon etkeni olan iki entemoeba tr vardr. Entemoeba dispar yalnzca belirtisiz taycla neden olur. Entemoeba histolitika yaylmac olabilir ve hastalk yapabilir. Belirtisiz de olsa tedavi edilmelidir, nk yaylmac hastalk yapma olasl vardr. Hastalk erken ocukluk anda, gebe bayanlarda, malnutrisyonlularda ve kortizon tedavisi alanlarda ar gidili olabilir. Hastalk hakknda daha fazla bilgi, tan ve tedavisi iin T.C. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2003, syf. 197-199 arasna baknz. Giardiazis: Belirtisiz kolonizasyonu olabilir. Belirtisiz olgular eer salgn kontrol iin gerekliyse, evde gebe, immun yetmezlii olan baka bir kii varsa veya antibiyotik tedavisi yaplacak ve bu antibiyotiin emilimini etkileyecekse tedavi edilirler. Hastalk hakknda daha fazla bilgi, tan ve tedavisi iin T.C. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2003, syf 197-199 arasna baknz. Nematod (Yuvarlak solucan): Belirlendiinde hastalarn ou belirtisizdir. Hastaln tan ve tedavisi iin T.C. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2003, syf. 197-199 arasna baknz.
1. 2. Kaynaklar Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 17. bask. WB Saunders Company. 2004. Philaelphia. Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27. bask, Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006
107
Salk Bakanl, Trkiye
C. SALGIN NCELEMES VE KONTROL Okullar, rencilerin bir arada olduu kurumlar olduu iin herhangi bir hastaln salgn yapma olasl yksek olan yerlerdir. Okullarda, zellikle bulac hastalklarn sklkla salgn yapt bilinmektedir. Solunum yolu ile bulaan hastalklar, dk az yoluyla bulaan hastalklar ve besin zehirlenmeleri sk gzlenen salgnlar arasndadr. Salgnlarn kontrol altna alnmasnda uygulanan yaklam yntemi ayn olmakla birlikte, hastaln bulama yoluna ynelik ngrlerin test edilmesi iin farkl laboratuvar yntemleri kullanlmaktadr. Bir blgede veya zel bir grupta belirli bir zaman diliminde beklenenden daha fazla olgu grlmesine salgn denir Bir salgnda genellikle ortak bir nedenden dolay olgularn birbirleriyle ilikili olduklar varsaylmaktadr. Okul idaresi tarafndan salk kuruluuna salgn bildirimi geldiinde ya da salk kuruluuna ayn okuldan ayn hastala sahip olan olgularn gelmesi okulda salgn olma olasln dndrmelidir. Bu salgn ortaya karmak iin daha nceki yllara ait hastalk kaytlarna gereksinim vardr. Okulda salgn ile ilgili bir durumdan kukulanldnda ivedilikle salgnn incelenmesi gerekmektedir. Salgn incelemesinin nedenlerinin banda salgndan korunma ve kontrol nlemlerinin alnmas ve okulda yrtlen hizmet programlarnn deerlendirilmesi gelir. Ayrca, renciler, aileleri ve okul alanlar ile olan ilikiler nedeniyle de salgn incelenmesinin yaplmas gerekir. Salgn incelenmesi srasnda olgu artn nlemek de temel amalardan biridir. Bu nedenle okuldaki salgnn yaygnl, boyutlar, risk altndaki gruplar saptanmaldr. Salgn incelemesi srasnda elde edilen bilgiler daha ileride yeniden ortaya kabilecek salgnlar nlemek iin kullanlr. Okulda kontrol altnda olmas gereken bir hastaln salgn okulda sunulan hizmetlerin yetersizlii ile ilgili olabilir ve salgn incelemesi, o programn glendirilmesi veya deitirilmesi iin olanak salar. Bir salgn incelemesinin basamaklar aadaki gibi sralanr: 1. Alan almas iin hazrlk yapma 2. Bir salgnn varln gsterme 3. Tany kesinletirme 4. Olgular tanmlama ve saptama a. Olgu tanm yapma b. Olgular saptama ve sayma 5. Tanmlayc epidemiyolojiyi kullanma 6. Varsaymlar gelitirme 7. Varsaymlar deerlendirme 8. Gerekirse varsaym gzden geirme ve ek almalar yapma a. Ek epidemiyolojik almalar b. Dier tip almalar laboratuvar, evreye ilikin 9. Korunma ve kontrol nlemlerini uygulama 10. Bulgular ve sonular duyurma 1. Okulda alma in Hazrlk Yapmak: Okula gitmeden evvel iyi bir hazrlk yaplmaldr. Bu hazrlk iinde bilimsel destein hangi uzmanlk alanndan salanaca, salgn incelemesinde alacak kiilerin sorumluluklar ve inceleme iin yaplmas gereken ilemler yer almaldr. 2. Bir Salgnn Varln Gstermek: Okula gidilmeden nce okulda gerekten bir salgn olup olmad konusunda istatistiksel incelemelerin yaplmas gerekmektedir. Okulda, bu hastaln grlme skl ve olgu says iin ngrler deerlendirilir. Bu deerlendirme srasnda daha nceki yllara ilikin olgu saylar, benzer blgelerde yer alan okullardaki olgu saylar gibi farkl ltler kullanlabilir. 3. Tannn Kesinletirilmesi: Hastalk tansnn gerekletirilmesinin amac hastaln kesin tansnn konulmasdr. Tany kesinletirirken klinik ve laboratuar bulgularnn derlenmesi gerekmektedir. Klinik bulgularn sklk dalmlar tannn konulmasna yardmc olabilir. Ancak, klinik bilgiler kesin tan konulmas iin yeterli deilse konuyla ilgili bir uzmana danlmaldr. Bununla birlikte bazen klinik bilgilere bakmadan hasta rencilerle grlme de hastaln tansnn konulmasna yardmc olabilir.
108
4. Olgular Tanmlama ve Saptama: Okulda tan konulan olgularn ortak zelliklerinin deerlendirilmesi ile olgu tanm yaplr. Olgu tanmnn yaplma nedeni okulda yaplacak tarama srasnda kullanlacak kriterlerin belirlenmesidir. Olgu tanm iinde klinik ltlerin kullanmnn yan sra yer, zaman ve kii zellikleri de bulunmaldr. deal bir olgu tanm hastalarn pek ounu kapsamaldr. Salgn incelemesi srasnda olgu tanm srasnda laboratuvar tans olanlar kesin olgu, laboratuar tans olmayan, ancak klinik olarak bulgular olanlar kuvvetle olas olgular ve sadece klinik bulgular olanlar olas olgular olarak snflandrlr. 5. Tanmlayc Epidemiyolojiyi Kullanmak: Olgu tanm kullanlarak okuldaki salgn iinde yer alan olgular bulunur. Bu olgularn tanmnn yan sra rencilerin tanmlayc (isim, adres, telefon vb.), demografik (ya, cinsiyet, vb.), klinik (hastaln balang tarihi, salgnn zaman iindeki deiimi vb.) ve risk etmenleri (kaynak) bilgileri de renilir. Bu bilgiler tanmlayc bilgileri elde etmemizi salar. Bir salgnn kii, zaman, yer deikenlerine gre incelenmesine tanmlayc epidemiyoloji denir. Bu basamak pek ok adan nemlidir. Salgnn nedenine ynelik ipular yakalamamz salar. zellikle zaman analizi ok nemlidir. Hastaln balang tarihine gre izilen eri salgnn seyrini gsterir. Salgn erisi ile; - Salgnn seyrine gre o anda hangi dnemde olunduu ve gelecekte neler olabilecei ngrlebilir. - Hasta olanlarn kukulu etkenle ne zaman karlatklar saptanabilir. - Hastaln temasla m bulat yoksa tek kaynakl m olduu saptanabilir. Salgn erisinin dik bir biimde ykselmesi ve yava dmesi salgnn tek kaynakl olduunu gsterir. ok ksa srede birden artan olgu saylarnda genellikle tek bir ortak kaynak sz konusudur. Aralkl olarak tek kaynaktan salgn oluuyorsa dzensiz olarak sivri noktalar vardr. Ayrca, kuluka dnemi bilinen bir hastaln yapt tek kaynakl salgnlarda salgn erisi maruziyet zamannn hesaplanmasnda kullanlabilir. Bir salgnn yer deikenine gre incelenmesi ile salgnn okul iindeki durumunun saptanmasnn yan sra, etioloji konusunda ipular verebilecek kmeler veya rntler hakknda da bilgi salanabilir. Salgnn kii zelliklerine gre incelenmesi okulda kimlerin risk altnda olduunu gsterebilecektir. Kii deikeni konaknn zelliklerine gre (ya, cinsiyet, salk durumu) veya eitli etkenlere maruziyete gre snflandrlabilir (yemek, kantin vb.). Tanmlayc epidemiyolojik bulgulara dayanarak da varsaymlar gelitirilebilir. 7. Varsaymn Deerlendirilmesi: Varsaym kurulduktan sonra doruluu deerlendirilebilir. Olgu ve kontrol gruplar ya da kohort teknii almak gerekebilir. Atak hz, relatif risk gibi gstergeler hesaplanabilir, ki-kare testi gibi analitik epidemiyolojik yntemler ile hipotez test edilebilir. 8. Varsaymn Gzden Geirilmesi ve Ek almalar Yaplmas: Analitik epidemiyoloji kurulan varsaym desteklemiyorsa ek almalar planlanr. Bir salgnda epidemiyolojik incelemeler aralarn belirlenmesi ve ynlendirilmesini salarken, laboratuvar bulgular da bu almalar glendirir. evreye ynelik almalar da ayr bir nem tamaktadr. 9. Kontrol ve Koruma: Salgnda temel ama etkili kontrol ve koruma nlemlerinin alnmasdr. Ancak bu nlemlerin olabildiince abuk ve erken aamalarda alnmas gerekmektedir. Eer salgnn kayna biliniyorsa gereken nlemler hemen alnmal, enfeksiyon zinciri krlmaldr. Alnacak nlemler zgl etken, kaynak veya rezervuara yneliktir. Bir dier durum da bulama yolunun ortadan kaldrlmasdr. Bazen de duyarl olan kiilere ynelik dorudan kontrol nlemleri alnabilir (kemoprofilaksi vb.) 10. Bulgularn ve Sonularn Duyurulmas: Salgn incelemesinde son grev salgnda elde edilen bulgularn duyurulmasdr. Okul ynetimine ve bir st salk kuruluuna salgn, kaynaklar ve alnan nlemler hakknda bilgileri ieren rapor yazlr. Bir sonraki salgnn nlenmesi iin neriler de bu rapor iinde yer alr.
Kaynaklar 1. Akn L., Salgn ncelenmesi ve Kontrol. Halk Sal Temel Bilgiler inde (Ed.Gler . ve Akn L.) Hacettepe niversitesi Yaynlar, Sayfa No: 962-975)
109
Salk Bakanl, Trkiye
BLM: II SALIK SORUNLARINA YAKLAIM

1. ACL DURUMLARA YAKLAIM A. TEMEL VE LER YAAM DESTE Solunum veya dolam herhangi bir nedenle durmu olan her hastaya ilk olarak temel yaam destei uygulanmaldr. Temel yaam destei, hibir tbbi ara ve ila kullanmadan yaplan giriimlerdir. Daha sonra ila ve ara kullanlarak yaplan giriimler ise leri Yaam Destei olarak adlandrlr. A.1 TEMEL YAAM DESTE Temel yaam desteinde en nemli ilke beynin zarar grmesini nlemek veya zarar orann olabildiince indirmektir. Beyin hcrelerinin en fazla etkilendii durum hipoksi olduu iin hipoksiyi dzeltmek temel yaam desteinin ilk kuraldr. Temel yaam desteindeki ilkeler (ekil 1.A-1); A: Airway (Hava yolunu a) B: Breathing (Solunumu sala) C: Circulation (Dolam sala) TEPKSZ M? Evet
Yardm arn
Hava yolunu an
SOLUNUM NORMALE DNMED M? Dnmedi
5 kez yapay solunum yapn
HL TEPKSZ M? (Dolam belirtisi yok) Evet
Tek kurtarc varsa; 30 kez gs bass (kalp masaj), 2 kez yapay solunum yapn ki kurtarc varsa; 15 kez gs bass (kalp masaj), 2 kez yapay solunum yapn Temel yaam desteine devam ederken canlandrma ekibine haber verin
ekil 1.A-1: ocuklarda temel yaam destei ak izelgesi 110
A. Hava Yolu: Ama hava yolunun temizlenerek havann nndeki engellerin kaldrlmasdr. Hasta sert bir yere srt st yatrlr, kravat gibi sk giysiler gevetilir. Hastada travma yks yoksa ba ekstansiyona getirilir, ene ne-yukar doru kaldrlr. Ancak boyun hiperekstansiyona getirilmez. rnein omuz altna bireyler yerletirilmez. Travmal bir hastada nce boyunu ve srt sabitlemek gerekir. Eer servikal yaralanma olasl varsa ba ekstansiyona getirilmez sadece angulus mandibuladan tutup ene ne-yukar doru itilir. Az ii kontrol edilip temizlenir. B. Solunum: Hava yolunun almasna karn kendiliinden solunum balamamsa temel yaam desteinin ikinci kuralna geilir ve yapay solunuma balanr. Ama hastann kendiliinden solunumunu salamak ve srdrmektir. Eer solunum var ise hasta yan yatrlr. Eer solunum yok ise, hasta bir nceki pozisyonda iken ambu ile, ambu yoksa azdan aza solunum destei verilir: m Hastann burun delikleri sktrlr ve derin bir nefes alnp hastann azndan nefes verilir. lk nce her biri 2 sn sren 2 - 5 nefes verilir ve gsn kalkp kalkmad kontrol edilir. m Gsn kalkt grlrse soluk verme ii dakikada 14 - 20 kez olacak ekilde devam edilir. m Yapay solunuma karn gsn kalkmad grlrse hava yolu yeniden deerlendirilir. Yabanc cisim aspirasyonu dnlyorsa Heimlich manevras* ile yabanc cisim kartlr (Resim 1.A-1) ve doru pozisyon verilerek yeniden yapay solunum uygulanr. m Bu arada gste ak, hava giri k olan bir yaralanma varsa tamponla kapatlr. Yelken gs varsa paradoks hareketi nleyici kum torbas koymak, amar sktrmak gibi ilemler yaplmamaldr. C. Dolam: Yeterli ventilasyon salandktan sonra hastann dolam hzl bir ekilde deerlendirilmelidir. Hastann karotis nabzna baklr. Nabz varsa sk sk kontrol edilerek dier ilemler srdrlr. Nabz yoksa, Dtan Kalp Masaj yaplr. Hastann sert bir yzeye yatrlmas gerekir. Bir elin ayas ksifoidin 2-3 cm yukarsna (gsn 1/3 alt ksmna) orta hat zerine, dier el ise bu elin zerine yerletirilerek kollar bklmeden 2.5 3.5 cm derinlikte gs hareketi salanr. Bu ilem dakikada 100 defa yaplr. Her 15 masajda yani her 9-10 snde bir 2 derin solunum yaptrlr (0-8 ya grubunda ise her 5 masajda bir 1 solunum yaptrlr). Her dakika banda solunum ve dolam kontrol yaplr. Hibir ekilde masaja 10 snden fazla ara verilmez. Bu arada dolam bozacak ak bir kanama varsa bas ile durdurulmaya allr. Hasta kendiliinden solunum ve dolama geerse iyileme pozisyonuna alnr.
Resim 1.A-1: Heimlich manevras

* Heimlich manevras: Giriimi yapan hastann arkasna geerek kollar ile hastann vcudunu sarar ve bir elini yumruk yaparak ksifoid altna, karna yerletirir. Dier elini bu elin zerine yerletirir ve ani olarak yukarya doru basn uygulayarak karn ii basn artrlr (Resim 1.A-1). Bu manevra yabanc cisim kana kadar 10 kez uygulanabilir. Manevralardan sonra hastann solunum yollar gzlenip, grlebilen uzaklklarda yabanc cisim varl aratrlr. Bu manevralarla yabanc cisim karlamazsa, hastaya yeniden pozisyon verilip solunum destei salanr. Yine havann giriinde diren varsa ayn manevra tekrarlanr.
111
Salk Bakanl, Trkiye
A.2 LER YAAM DESTE leri yaam destei srasnda hava yolunu ak tutmak iin aspiratrler, orofarengeal airway ve entbasyon tp kullanlr. Solunum iin ambu ve maske kullanlabilir. Gerekirse entbe edilip oksijen verilir. Ancak, yeterli endotrakeal entbasyon deneyimi olmayanlarn bu uygulamay yapmas nerilmez. Tm hastalara yksek younluk ve yksek akmda oksijen verilir. Dolam iin hemen byk bir damar yolu alr ve Ringer laktat veya Serum fizyolojik gibi bir sv verilir. Hasta monitorize edilip gerekli ila desteine geilir. Kalp durmasnda ritm genellikle ventrikler fibrilasyondur (VT). Bazen de asistoli veya ventrikler fibrilasyon (VF) ya da ventrikler taikardi (VT) olmayan elektriksel bir aktivitedir. Seilecek tedavi ritme gre deiir. Eer VF/VT (nabzn alnamad) varsa - her ilemden nce - hemen ok verilir (defibrilasyon yaplr). Eer ritim asistoli ise tedavi kardiyopulmoner destek ve ila tedavisidir (ekil 1.A-1). ok (Defibrilasyon): Makinann uygulama ksmlar zerine iletici jel srlr. Uygulayc ksmlardan biri midklavikuler hatta sa klavikula altna; dieri sol midaksiller hatta kalp apeks atm pozisyonunun biraz daha d tarafna yerletirilir.
Kaynaklar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Pediatric Basic Life Support. Pediatrics 2006;117;e989- e1004 2005 American Heart Association (AHA) Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) of Pediatric and Neonatal Patients: Pediatric Advanced Life Support. Pediatrics 2006;117;e1005-e1028 Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Nunez AR, Zideman D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005; Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67S1: S97S133 Karabcolu M, Uzel N, Ylmaz HL. ocuk Acil Tp Kitab, 1. bask, apa Tp Kitapevi, stanbul, 2005 Temel lkyardm Bilgileri ve lkyardm Eitimi Becerileri Rehberi, Hacettepe Halk Sal Vakf, Ankara, 2000 Uur S. Acil hasta ocuun tannmas ve stabilizasyonu (lk deerlendirme). Cin . (ed). Pediatrik Aciller kitabnda (Geniletilmi 2. Bask). Ankara: Antp A..,1996
112

1 NABZIN ALINAMADI I ARREST Temel ya am deste i (TYD) ak emasna uygun canlandrma yapn (15:2).* Varsa Oksijen verin. Varsa monitre veya defibrilatre ba layn.
OKLANAB L R OKLANAMAZ
2 Ritmi kontrol edin oklanabilir mi?
3 VF/VT 4 1 kez OK verin. (2 J/kg) TYDne devam edin.

5 CANLANDIRMA S KLUSU DEVAM ED N
9 Asistoli 10 TYDne devam edin. Epinefrin verin. *IV/IO yolla 0.01 mg/kg (1:10 000= 0.1 mL/kg) * Endotrakeal tpten 0.1 mg/kg Her 3 5 dakikada bir tekrarlayn

OKLANAB L R
6 1 kez OK verin. (4 J/kg) TYDne devam edin. Epinefrin verin. *IV/IO yolla 0.01 mg/kg (1:10 000= 0.1 mL/kg) * Endotrakeal tpten 0.1 mg/kg Her 3-5 dakikada bir tekrarlayn 12 Asistoli : 10. kutuya gidin. Elektriksel aktivite: Nabz kontrol edin. E er nabz yoksa 10. kutuya gidin. Nabz varsa: Canlandrma sonras bakma ba layn. 11
Ritmi kontrol edin oklanabilir mi?
OKLANAMAZ
13 4. kutuya gidin.
OKLANAB L R

OKLANAB L R
8 1 kez OK verin. (4 J/kg) TYDne devam edin. Antiaritmik (r: Amiodaron 5 mg/kg IV/IO veya Lidokain 1mg/kg IV/IO) Magnezyum: Hipomagnezemide veya torsades de pointes tedavisinde 25 50 mg/kg IV/IO (Maksimum 2 gr) 5 canlandrma siklusundan sonra 5. kutuya geri dnn
Canlandrma Srasnda* Sert ve hzl bastrn (100/dk). G sn tam olarak ykselmesini sa layn. G s bassna verilen aray en aza indirin. 1 canlandrma siklusu 15 g s bassndan sonra 2 nefes (15:2) (5 siklus ~ 2 dk) Ritmi kontrol ederek her 2 dakikada bir g s bass uygulaycy de i tirin (rotasyon). Olas nedenleri belirleyin ve tedavi edin. Hipovolemi Hipoksi Asidoz Hipo/Hiperkalemi Hipoglisemi Hipotermi Toksinler Kalp tamponad Basnl pnmotoraks Koroner veya pulmoner tromboz Travma
131
ekil 1.A-1: ocuklarda nabzn alnamad arrest olgularnda ileri yaam destei ak emas
113
Salk Bakanl, Trkiye
B. TRAVMA Tanm Yaamsal sorun yaratan doku ve organ zedelenmesi olan hasta travmal hastadr. Travmal hastalarn %20si ilk travma annda veya tanma srasnda kaybedilmektedir. Bu kayba en ok hipotansiyon ve hipoksinin neden olduu dnlrse bu hastalara uygun ve erken yaklamn ne kadar nemli olduu anlalr. Travmal hastaya ilk giriim hemen travmann olduu yerde balamal ve devaml tedavinin yaplaca merkeze gidene kadar tanmann her aamasnda sistematik ve hzl yaam destei srdrlmelidir. Travmal Hastaya Yaklamda Temel lkeler lk nce yaam en ok tehdit eden nedene ynelmelidir. Kesin tannn konulamamas, o anda yaplmas gereken tedavinin uygulanmasnda gecikmeye neden olmamaldr. Ayrntl yk alma istei, travmal ocuun deerlendirilmeye balanmasnda ve o anda yaplmas gereken tedavinin uygulanmasnda gecikmeye neden olmamaldr. Travmal Hastann Deerlendirilmesi ve lk Tedavi 1. Birincil deerlendirme: Travmal hasta ile karlaldnda yaam tehdit eden durumlarn saptanmas ve nlenmesi iin gerekli giriimlerin acilen yaplmas amacyla, ilk 30 saniyede birincil deerlendirmeyi yapn. Aadaki sorularn yantlarn arayn; Hava yolu ak m? Soluyor mu? Dolam nasl? Bilin dzeyi nasl? Travmaya yol aan mekanizma nedir? Ne tip bir travma geirmi? Yaralanmann derecesi ve ciddiyeti nedir? Boyun ve ba blgesinde darbe izi var m? Kanamas var m? iddeti hangi dzeyde? Konvlsiyon geirmi mi? Otore, rinore, siyanoz olmu mu? Birincil deerlendirme srecinde hastann yaamn tehdit eden soruna ynelik olarak Temel Yaam Destei (ABC) uygulayn (syf. 110). 2. lk yaamsal destekten sonra ayrntl bir ekilde tm vcudu dikkatle yeniden deerlendirin. 3. Kanama kontroln (syf. 114-118), ak yaralarn kapatlmasn, krklarn stabilizasyonunu (syf. 119) izleyerek temel yaam desteine devam ederek hastaneye ulatrn. oklu travmal hastalar zellikle hemoperitonium ve pnmotoraks ynnden incelenmeli, komplikasyonlar asndan dikkatli olunmaldr. B.1 KANAMALAR Kanama, belli bal acil sorunlardan biridir. Kanama mutlaka ksa srede belirlenmeli ve ciddiyeti deerlendirilerek kontrol altna alnmaldr. Ciddi kanamalarda ilk giriim yaplp zaman yitirmeden sevk edilmelidir. Ancak burun kanamas gibi hafif kanamalar birinci basamak salk hizmetleri kapsamnda durdurulabilir. Normal bir erikinin vcut arlnn ortalama 1/13n kan oluturmaktadr. 70 kglk bir kiide 5-6 lt civarnda kan bulunduu varsaylmaktadr. % 10 oranndaki kan kayb (erikinde 600 ml, okul ocuunda 200 - 300 ml, bebekte 25 - 30 ml) olduka tehlikelidir. Ksa srede fazla miktarda kan kaybn vcut dengeleyemez ve ok geliir. Oysa az miktarda ve uzun zaman sresi iindeki kan kaybn vcut ksmen de olsa dengeleyebilmektedir.
114
Kanamalarn Snflandrlmas : I- Kanamann meydana geldii yere gre : kanama D kanama II- Kanayan damarn cinsine gre : Arter kanamas: Kan parlak krmz renklidir, kalp atm ile ezamanl fkrr. Ven kanamas: Kan koyu krmz renklidir, srekli akar. Kapiller kanama: Kan srekli, yava, sznt eklinde akar. a. Kanama kanamann vcut dnda en sk grlen belirtileri ezikler ve rkler eklindedir. Bu belirtiler yumuak doku iine kanama olduunun gstergesidir. Bu ocuklarn karlatklar travmann iddetini ve yerleimini deerlendirebilmek iin ok dikkatli bir yk alnmaldr. kanama, genellikle vcut dndan farkedilmez, bazen ksrk, kusma veya dkda kan grlmesi eklinde belirti verir. kanamay dndren bulgular genellikle hipovolemik oka ait bulgulardr. kanama bulgular Nabz hzl fakat zayftr (filiform). Deri souk ve soluktur. ocuk souk souk terler. Gzler donuk, gzbebekleri genilemi ve k refleksi zayftr. Hastada genelde susuzluk hissi ve huzursuzluk vardr. Soluk alp verme hzlanmtr, hava al vardr. Kulaklarda uultu veya nlama olabilir. Bulant, kusma olabilir. Akut karn bulgular olabilir. Kan basnc der (Ge bulgu). lk yardm Herhangi bir vurma, arpma, darbe sonras bu belirtiler sz konusuysa, bu durumda yaplacak en doru ey, kiiyi bir an nce hastaneye ulatrmak olmaldr. leri tetkiklerin yaplp, acilen cerrahi konsltasyonun istenmesi gereklidir. kanama kukusunda yaamsal ilevleri kontrol altnda tutun. Hastay srt st yatrn, ba saa veya sola evirerek, kusma, ksrme durumlarnda hava yoluna kan, kusmuk gibi yabanc maddelerin kamasn engelleyin. En ksa srede hastaneye gtrn/sevkedin. b. D Kanama Kanamay durduran savunma mekanizmalar damarn kesilmesi sonucu hava ile temas edince eyleme geerek nce kesilen damar ularnn bzlmesini salar. Daha sonra kesik damar ularnda pht oluur, pht byyerek damar tkar ve bylece kanama durur. Vcuttaki phtlama mekanizmalarn dokular ve doku svlar uyarr. Normalde arter ve vendeki kan, aradaki damar duvar nedeniyle, doku ve doku svlar ile temas etmediinden, damar yaralanmadka phtlama olmaz. Damar yaralandnda, kanama fazla olacandan phtlama gecikebilir, o nedenle phtlamay hzlandrmak iin kanama durdurma yntemlerine bavurulur. D kanamalar durdurma yntemleri En ksa zamanda kanamann durmasn salayn. Kanama geici olarak kendiliinden durabilir; ancak, yine de ilkyardm yaplmaldr. Kanayan yer zerine temiz bir bez veya varsa, gazl bez koyup bastrn, bandaj yapn (Resim 1.B-1). Phtlar kaldrmayn.
115
Salk Bakanl, Trkiye
Yarann stnde yer alan artere / damar kkne (femoral arter, brakial arter, temporal arter, vb.) yumruk veya parmakla basn uygulayn (Resim 1.B-2). Kol ve bacak kanyorsa, kanayan blgeyi olabildiince kalp dzeyinden yukar kaldrn. Yine de kanama durmuyorsa sarg yapn. Atele aln. Ancak, atel kanamay dorudan durdurma yntemi deildir. Atel, krklarn sabitlenmesi sonucunda kanamann da kontrol altna alnmasn salar. Kanayan yarann iinde yabanc cisim varsa (bak, tahta paras vb.) karmayn. Krk kemik ular gzkyorsa ieri ittirmeyin. oka kar nlem aln. Destekleme (Atelleme): Yaral kol veya bacaklardaki kanamalarn ou, krlan kemiin sivri ular ile kaslarn yrtlmas ya da krlan kemie yakn damarlarn yrtlmas sonucunda meydana gelir. Kol veya bacak sabitlenmezse, ykm ve kanama devam eder. Krk kemik ular kontrol altna alndklarnda kanama da azalacaktr. Turnike: Dier yntemlerle durdurulamayan, yaamsal tehlike oluturacak boyutlardaki kanamalarda en son seenek olarak uygulanmaldr. Genellikle organ kopmalarnda veya derin arter kesilerinde, tek kemikli olan st kola veya st bacaa uygulanr. Ama, kanayan arteri, kemik ile deri arasnda sktrarak, yaral yere olan kan akmn engellemektir. Ara ara gevetilmelidir, aksi halde gangren geliebilir. p, tel, ince sert lastik cilde zarar vereceinden kesinlikle kullanlmaz. Turnike iin en uygun gere tansiyon aletidir. Turnike en fazla iki saat uygulanabilir. Gevetme sresi ilk bir saatte 10 - 20 dakikada bir, sonraki bir saatte ise 5 - 10 dakikada bir olmaldr. Gevetme sresi turnike uygulanan yerin, yaral ksma olan uzakl ile ters orant olmaldr. Mesafe uzunsa, gevetme sresi ksa olmaldr. Turnike gevetildiinde, yerel basn yaplmal ve deri normal rengine dndnde, turnike yine sklmaldr.
Resim 1.B-1: Kanamalarda Temiz Bir Bez le Bask Uygulamas
116
Resim 1.B-2: Bir kanama srasnda basn uygulanacak noktalar c. Burun Kanamas (Epistaksis) Kafatas kr, darbe sonucu oluan yz yaralanmalar, sinzit, enfeksiyon, burun anomalisi, yksek tansiyon, kanama bozukluklar gibi nedenlerle oluabilir. Burun kanamas mdahalesinin okulda acil olarak yaplmas gerekir. Burun kanamas mdahalesinde aadaki ilemler yaplmaldr:
117
Salk Bakanl, Trkiye
Kii dik oturtulur, ba hafif ne eilir ve burun kanatlarna iki parmakla bastrlr. Burna, alna ve enseye souk slak bez konarak yerel soutma ile kanama kontrol altna alnabilir. zellikle kaygl ocuklarn sakinletirilmesi nemlidir. d. Avu i Kanamas Avu iinde ok damar olduundan kan durdurmak zordur. Avu ii kanamasnda, avu iine rulo gaz sarg koyup yumruk yapn ve parmaklarn bask yapmasn salayn. Kanayan eli yumruk eklinde bandajlayarak, gen sargyla boyna asn ve ocuu byle sevk edin. B.2 KIRIKLAR Tanm Dorudan veya dolayl darbeler ve bklmeler sonucu kemik btnlnn bozulmasna krk denir. Ak krkta krk blgesine yakn deri dokusu yaralanmtr. Kapal krkta deri dokusu yaralanmas yoktur. Bir ekstremitede krk ve yara beraberce varsa, aksi kantlanana dek bunu ak krk olarak deerlendirmek gerekir. Bulgular Bazen dikkat ekici olmayabilir. rnein, ayrmam kala kr, ayrlmam humerus kr, ayrlmam distal radius kr, n kolun ya aa kr, el bilek kemii kr gibi durumlar tanda gecikmelere neden olabilir. Ayrca paralizili ve bilinci kapal hastalarda da tan koymak zorlaabilir. zellikle uzun kemik krklarnda saptanabilecek bulgular: Hareketle artan ar ve duyarllk, lev kayb, ime, morarma, ekil bozukluu, Anormal hareketlilik, Krepitasyon, lk Tedavi Okullarda kanamas olan ocuklara ilkyardm mdahalesinin yaplarak acil tedavi iin bir st kuruma sevk edilmesi gerekir. Kanamalarda ilkyardmn amac, ocuun temel yaam desteini salamak, kanama varsa durdurmak, yara varsa kapatmak ve etkilenmi ksm hareketsizletirerek (sabitletirerek) hastaneye ulatrmaktr. 1. nce temel yaam destei salayn. 2. Kanama varsa durdurun. 3. Yara varsa yaray steril olarak kapatn. 4. ocuu bulunduu yerden hareket ettirmeden nce mutlaka boyunluk (cervical coller) takn. 5. Bilin aksa sorunun olduu yerin, deilse ncelikle omurgann sabitletirilmesini salayn. Omurga sabitletirilmesi: Tek hat zerinde tesbit edilir. Hastann uzun omurga tahtas zerinde tanmas gereklidir. Omuz sabitletirilmesi: Etkilenmi taraftaki kolu asmak iin yksek bir ask kullanlr. Kala sabitletirilmesi: D rotasyonu nlemek amacyla baldrnn lateraline bir yastk konur. Ekstremite st ksmnn sabitletirilmesi: Kar ekstremite ya da gvdeye arpraz olarak bandajlanr (Resim 1.B-3). Ekstremitenin alt ksmnn sabitletirilmesi: Sabitletirme ubuu ile sabitletirilir (Resim 1.B-4). 6. Acil Servise sevkedin/gtrn. Ak krklarda kemik ularn yerine getirmeye almak yanltr. Kemikler hangi pozisyonda duruyorsa, o durumda tamponlarla destek yapmak gerekir.
118
Resim 1.B-3: Krk ekstremitenin st ksmnda ise kar ekstremiteye veya gvdeye apraz olarak bandajlanr
Resim 1.B-4: Krk ekstremitenin stabilizasyonu B.3 IKIK Tanm Bir eklemi oluturan paralarn yer deitirmesiyle, normal eklem ilikisinin bozulmasna kk denir. kkta eklem balar ve eklem kapsl yaralanmas olur. Bulgular Ar ilik, morluk Hareket kstl Eklemde ekil bozukluu lk Tedavi Okullarda olan yaralanmalarda, ocukta kktan phelendii zaman; kk kemii, yerine yerletirmeye almayn. kk bulunan blgeyi olabilirse kalp dzeyinin zerine kaldrn. kk eklemi, bulunduu pozisyonda sabitleyin. ocuu sevkedin.
119
Salk Bakanl, Trkiye
B.4 BURKULMA Tanm Eklemin normal hareket snrn aan bklme ve gerilmesiyle, eklem balarnn zedelenmesi veya yrtlmasna burkulma denir. Okullarda sk olarak grlen ortopedik sorunlar arasnda yer almaktadr. Bulgular Ar, duyarllk ilik, morluk Hareket kstl lk tedavi Okullarda ilk tedavide aadaki mdalelerin yaplmas gerekir: Yaraly hareket ettirmeyin. Plastik bir torba iine konulmu buzu bir beze sarn ve burkulan blgeye souk uygulama yapn. Burkulma ayak bileindeyse, altna 2-3 yastk koyarak aya ykseltin. Burkulmu blgeye masaj yapmayn; hareket ettirmeyin, eklemi sabitleyin. Yaralanma burkulma gibi grlse de, kk veya krk olabileceini unutmayn. Aksi kantlanana dek krk olabileceini dnn. Hastay sevkedin B.5 KAFA TRAVMASI Tm travma lmlerinin yaklak yarsnda kafa travmas vardr. oklu yaralanmas olan hastalarda kafa travmas ve spinal travma da genelde tabloya elik ederler. Kafa travmas olan hastalarn hastane ncesi bakm; temel olarak ba-boyun travmasnn belirti ve bulgular hakknda dikkatli olmak ve erken tedaviyi yapabilmektir. Kafa travmasn dndrecek belirtiler Kusma Paralizi Amnezi Ajitasyon Bradikardi Yutma refleksi kayb Solunum ilevleri kayb Bilin deiiklii (Bilin dzeyinde oluan her deiiklik beyin travmasnn iareti olarak kabul edilmelidir). Kulaktan veya burundan kan ya da sv gelmesi (Kazazede ba hafife yukar gelecek ekilde yatrlmaldr). Hekimler genelde en hafiften lmcl olana dek deien geni bir kafa travmas yelpazesi ile karlarlar. Bu nedenle belirtileri deerlendirmek olduka nemlidir. Eve gnderilen hafif kafa travmal hastalar geliebilecek bulgulara kar bilgilendirilmelidir; Bir kereden fazla kusma, Dalgnlk veya davran bozukluu, Grme bozukluu, Sersemlik hali, iddetli ba ars durumunda yeniden hekime bavurmalar konusunda uyarlmaldrlar.
120
lk Tedavi Okullarda kafa travmasna yaklamda olabildiince ilk tedaviyi hzl olarak uygulayarak sevk edilmesi gerekir. Kafa travmas olan hastaya yaklamdaki ana hedef, yaamsal ilevlerin srdrlmesidir. Kesin ve mutlak ncelik, nrolojik sonucu dorudan etkileyen hipoksi ve hipotansiyonun nlenmesi ve tedavisidir. Var olan travmay arttrmamak iin hastay sabitletirin, mutlaka boyunluk takn. Temel Yaam Destei uygulayn (syf. 110) Hastaneye gtrn/sevk edin. Kafa travmalarnda tek bir hipotansiyon ata bile (Sistolik kan basnc <90 mm Hg) mortalite ve morbiditeyi arttrabilir. Serebral perfzyonun yeterli olmas iin sistolik kan basnc 110 mmHgnn zerinde olmaldr. Bu nedenle kafa travmal hastada normovolemiyi salamak ana hedeflerdendir. Bunu salamak iin d kanamalar kontrol altna almak, venz yol ap serum fizyolojik veya ringer laktat ile volm kaybn karlamak gereklidir. (Hipotonik solusyonlar verilmez) Kafa travmal hastalarda hipoksiyi nlemek de ana hedeflerdendir. nk hiperkapni serebral asidozis ve serebral vazodilatasyona yol aarak beyin ykmn arttrr. Bu nedenle oksijen tedavisi ok nemlidir.Ayrca kafa travmasnda travmay arttrmamak iin entbasyonda orotrakeal yol tercih edilmelidir. Yine nasogastrik deil orogastrik sonda taklmas seilmelidir. Kafaya saplanm herhangi bir nesne varsa asla karmaya allmamaldr. Analjezi amacyla, kafa travmal hastada daha sonra pupiller tepkileri deitirecek olan opiat analjezikler verilmez.
Kaynaklar: 1. American Academy of Pediatrics, Pediatric First Aid For Caregivers And Teachers, Jones and Bartlett Publishers, 2005 2. Goldstein B, Powers KS. Head trauma in children. Ped Rev 1994;15:213. 3. Karabcolu M, Uzel N, Ylmaz HL. ocuk Acil Tp Kitab, 1. bask, apa Tp Kitapevi, stanbul, 2005 4. Schwarz DF. Violence. Pediatr Rev 1996;17: 197. 5. Temel lkyardm Bilgileri ve lkyardm Eitimi Becerileri Rehberi, Hacettepe Halk Sal Vakf, Ankara, 2000 6. Uur Baysal S, Birinci A. ocukluk anda kazalar ve yaralanma kontrol. Trkiye Klinikleri, Pediatrik Bilimler, Sosyal Pediatri zel Says 2006; 2: 64-78.
121
Salk Bakanl, Trkiye
C. ANAFLAKS Bkz. TC. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri, 2003, syf. 151 D. KONVLSYONLAR Tanm Nbet santral sinir sisteminde bir grup nronun anormal dearjna bal olarak ortaya kan ani, geici bilin ve/veya davran deiikliidir. Konvlsiyon motor hareketlerin elik ettii nbet eklidir. Nbetler parsiyel balangl ve primer jeneralize olmak zere iki ana gruba ayrlr. Nedenler Okul andaki ocuklarda konvlsiyonun etyolojisinde daha ok u durumlar sz konusu olabilir: Enfeksiyonlar: Menenjit, ensefalit, a sonras, enfeksiyon sonras konvlsiyonlar Travma: Kontzyon, subdural, epidural hematom Damarsal nedenler: Hipertansiyon, arter tkanmalar, dura veni trombozu Zehirlenmeler: lalar, evresel toksinler Metabolik nedenler: Hipokalsemi, hipomagnezemi, elektrolit dengesizlii, hipoglisemi, remi, kaltsal metabolik hastalklar Febril konvlsiyon: Seyrek olarak 8 10 yaa kadar yineleyebilir Hipoksi Kafa ii yer kaplayan lezyon (apse, tmr) Santral sinir sisteminin geliim anomalileri Nedeni gsterilemeyenler Tan yk Doktorlarn ou zaman nbeti grme ans olmaz ve tannn yk ile konmas gerekir; ncelikle geirilen atan nbet mi yoksa nbete benzeyen baka bir olay m (epileptiform olmayan paroksismal olay) olduu anlalmaldr. Nbetin klinik davran, sresi, nbet sonras dnemde ortaya kan nrolojik deiiklikler (konuamama, kuvvet kayb, konfzyon), nbete elik eden belirtiler (ate, enfeksiyon), kafa travmas, a uygulamas, zehirlenme, hayvan ile temas, bilin dzeyi ve kiilik deiiklii, daha nce geirilmi ateli ya da atesiz nbet sorgulanmaldr. Tedavi altndaki epilepsi hastalarnda dzenli ila kullanlmamas da nbete neden olabilir. zgemite prenatal, natal ve postnatal ykdeki zellikler (prematrite, zor doum, neonatal hipoglisemi, hiperbilirbinemi, geliim basamaklar), kronik hastalk ve kullanlan ilalar sorulmaldr. Soygemite ailede febril konvlsiyon, epilepsi yks ve dier nrolojik hastalklar sorulmaldr. Klinik Bulgular Geirilen havalenin tipine bal olarak deimekle birlikte, yere ylma, gzlerin yukar kaymas, azdan kpk gelmesi, vcudun sertlemesi ve bunu izleyen ani istemsiz kaslmalardr. En ciddi konvlsiyon tiplerinde solunum gl ve dudaklarda morarma bu tabloya elik edebilir. Kaslma olmakszn dalma eklinde havaleler olabilir. ocuk oynarken veya televizyon izlerken tek bir noktaya bakabilir, etraftan gelen uyarlara yant vermeyebilir. Havalesi bitince hi bir ey olmam gibi oyununa devam edebilir. Fizik Muayene Nbetle gelen hastada fizik muayenede zellikle dikkat edilmesi gereken durumlar Tablo 1.D-1de grlmektedir.
122
T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab Tablo 1.D-1: Nbetle gelen hastann fizik muayenesinde dikkat edilmesi gereken durumlar Sistemik muayene Yaamsal bulgular Ba evresi (mikrosefali, makrosefali, hidrosefali asndan) Dismorfik bulgular (kromozomal hastalklar asndan) Deri muayenesi (nroktanz hastalklar, kanama diatezleri, enfeksiyon hastalklar ve kollajen doku hastalklar asndan) Kalpte frm, ritm bozukluu Organomegali (depolanma ile giden nrodejeneratif hastalklar) Ekstremitelerde deformite ve orta hat defekti Nrolojik muayene Bilin durumu Kafa ii basn art bulgular Menenks irritasyon bulgular Fokal nrolojik bulgular Gz dibi: Papil demi, optik atrofi, koryoretinit pla, makler dejenerasyon, retinitis pigmentosa, retinal hemoraji Nrolojik geliimin deerlendirilmesi
Laboratuvar Tam kan saym Kan ekeri Elektrolit dzeyleri Karacier ve bbrek fonksiyon testleri Eer bunlar normalse lomber ponksiyon, grntleme tetkikleri (BT ve MRG), EEG ve doutan metabolik hastalklara ynelik ileri tetkikler iin hasta ikinci basamaa ynlendirilebilir. Tedavi Konvlsiyon acil bir durum olduundan ou kez tan ile tedavinin ayn anda yrtlmesi zorunluluu vardr. Okullarda konvlsiyonlara ynelik aadaki tedavi aamalar izlenir: ocuk havale geirirken genellikle bilincini kaybeder, yere der. Bu nedenle etrafa arpp zarar grmemesi iin ocuk ak bir alana alnmal, salglarn aspirasyonunu nlemek iin ba yana evrilmeli, azda yiyecek varsa temizlenmelidir. Bu srada nbet durmaz ise diazepam 0,2 mg/kg dozda intravenz yolla verilir. Damar yolu alamazsa diazepam desitin 0,2-0,5 mg/kg dozda (maksimum 10 mg) rektal yolla uygulanr. Bu doz nbet devam ederse 15 dakika ara ile yinelenebilir. Solunum durmu ise okul koullarnda diazepam uygulanmaz. Bu uygulamalar srasnda yaamsal bulgularn stabilizasyonu (hipo/hiperventilasyon, vcut ss) salanr. Status epileptikus tedavisi: Bkz. Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri,2003, Bilin Bozukluu Olan Hastaya lk Yaklam, (syf. 97). Antiepileptik tedavi: Bkz. Epilepsi, (syf. 223). Sevk Kriterleri zellikle okul a ocuklarnda grlen konvlsiyon olgularnda etyolojinin aydnlatlmas iin uzun bir ayrc tan listesini gzden geirmek gerekir. Bu nedenle konvlsiyon geiren btn ocuklar nbeti durdurulduktan ve durumu sabitletirildikten sonra kesin tan iin bir st basamaa sevk edilmelidir. Santral sinir sistemi enfeksiyonu dnlen hastalar ilk doz antibiyotik tedavisi verildikten sonra sevk edilmelidir. Kafa ii basn art bulgular olan hasta sevk edilmeden nce uygun tedavi balanmaldr (Bkz. Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri, 2003, Bilin Bozukluu Olan Hastaya lk Yaklam, Syf. 97).
1. 2. 3. Kaynaklar Cin . ocuk Sal ve Hastalklar. 1. bask, Antp A. Tp Kitaplar ve Bilimsel Yaynlar, Ankara, 2004 Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology: A Signs and Symptoms Approach, 5. bask, Elsevier Saunders Publications, , 2005 Swaiman FK, Ferriero DM, Ashwal S,. Pediatric Neurology; Principles and Practice, 4. bask, Mosby Elsevier Publications, 2006
123
Salk Bakanl, Trkiye
E. ZEHRLENMELER Bkz. TC. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Zehirlenmeler Tan ve Tedavi Rehberleri, 2007 2. BAZI YAKINMALARA YAKLAIM A. BA ARISI Tanm Ba ars bir hastalk deil, bulgudur. Kafatas iinde veya dnda yer alan arya duyarl oluumlarn deiik nedenlerle etkilenmesi sonucu ortaya kar. Bu yaknma temel olarak merkezi sinir sistemindeki patolojilerden kaynaklanabildii gibi, vcudun dier blmlerindeki rahatszlklarn bir belirtisi olarak da grlebilir. ocuklarda ba arlarnn sklk, iddet ve sresi erikinlere gre daha az olmasna karn, iyi tanmlanamamas ocuk, aile ve okul salk alann rahatsz etmekte ve nemli bir salk sorunu olarak karmza kmaktadr. ocuklarda ba ars prevalans ya ile birlikte art gsterir. Okul a ocuklarnn % 50-75inde ayda en az bir kez ciddi olmayan ba ars olduu bildirilmektedir. Nedenler 1. Birincil Ba Arlar: Migren: Okulda en sk birincil ba ars nedeni migrendir. Drt saatten uzun, 72 saatten ksa srer. Ar sklkla tek tarafl, zonklayc, orta veya yksek iddetlidir. Fiziksel etkinlik ile artar. Bulant, a ve sese duyarllk elik eder. Olgularn %10-20sinde aura vardr. Auralarn ou grsel belirtilerdir. 2. kincil Ba Arlar: Akut yaygn: Sistemik enfeksiyonlar, hipertansiyon, hipoglisemi, nbet sonras, toksinler (kurun, karbonmonoksit), travma, santral sinir sistemi enfeksiyonlar, serebrovaskler olay Akut yerel: Akut solunum yolu enfeksiyonlar (ASYE) ile birliktelik, gz sorunlar, di hastalklar, oksipital nevralji, temporomandibuler eklem disfonksiyonu Kronik ilerleyici: Intrakraniyel yer kaplayan lezyonlar (hematom, tmr, apse), psdotmr serebri, hidrosefali Kronik ilerleyici olmayan: Temporal, oksipital, servikal blgede kas kaslmas, konversiyon, depresyon, anksiyete Altta yatan organik bir neden bulunamadnda u nedenler de hatrlanmaldr: n atlanmas Yetersiz sv alm Uyku sorunlar (az ya da ok uyuma) Okul ve ev ortamndan kaynakl gerilim tipi ba arlar Baz besinlere bal (ikolata, nitrat, nitrit, monosodyum glutamat gibi besin koruyucular ieren konserve besinler) Tan yk Arnn nitelii, skl, ortaya k zaman, ailede migren yks, ary tetikleyen durumlar (alk, egzersiz, uykusuzluk, baz besinler), duygulanm deiiklikleri, ev ve okul ortamndaki stres etmenleri, grme bozukluu, ary hafifleten ya da ortadan kaldran yaklamlar, daha nce alm olduu tedaviler ve bunlarn etkinlii sorgulanmaldr. Fizik Muayene Bilin dzeyi, vcut ss, arteriyel kan basnc, grme muayenesi (gz dibi dahil), travma bulgular (otore, rinore, ekimoz), meningeal irritasyon bulgular Ayrntl nrolojik muayene: Fokal nrolojik bulgular, diplopi, ataksi vb. Ba arsna elik eden belirtilerin deerlendirilmesi (bulant, kusma, grme kayb, grme alan kayb, ses ve a duyarllk)
124
Tedavi ve Okula Ynelik neriler Altta yatan hastala ynelik tedaviler planlanmaldr. Kafa travmalarnda ve altta ciddi bir hastaln varln dndren karmak ba arlarnda analjezik kullanmaktan kanlmaldr. Basit ve elik eden bulgularn olmad ba arlarnda, atak srasnda ocuu rahatlatacak gvenli bir analjezik nerilebilir. Parasetamol: 10 mg/kg/doz, azdan, 4-6 saat arayla buprofen: 10 mg/kg/doz, azdan, 6-8 saat arayla Naproksen sodyum: 12 yatan itibaren gnde iki kez 500 mg, azdan verilir. Sevk Kriterleri 1. Ba arsnn zellii: ocuun gnlk etkinliklerini bozacak iddette ise, Uykudan uyandryor ya da sabahlar ortaya kyorsa, Atipik (ani balam, her zamankinden farkl ve ok iddetli ) ise, iddeti ve skl giderek artyorsa, Bir haftada 1den, ayda 2den fazla atak oluyorsa, Analjeziklere direnli ise, 2. Ba arsna bilin dzeyi deiiklii, ate, kusma, hipertansiyon, taikardi, nbet, ense sertlii gibi bulgular elik ediyorsa, 3. Yakn zamanda geirilmi kafa travmas yks varsa, 4. Grme sorunlar varsa (krma kusuru, bulank grme ve grme alan kayb, gzde k akmalar ve grme keskinliinde deiiklikler vb.), 5. Ba ars srasnda fokal nrolojik bulgular varsa, 6. Her trl sistemik hastalkla birliktelik durumu sz konusu ise hasta sevk edilmelidir. Baarsna yaklam ve tedavi yaklam ema 2.A-1 de verilmitir.
125
Salk Bakanl, Trkiye
BA A RISI
yk, FM*
Grme taramas (astigmat, krma kusuru ) Dzeyini de erlendir
Hafif
Orta
Ciddi
Gnlk etkinlikleri bozmaz Gz ve nrolojik inceleme N
Gnlk etkinlikleri d rr Fokal nrolojik bulgu (+)
Genel durumu kt veya Bilin de i iklikleri(+)
Neden bulundu
Neden bulunamad Sevk MSS*** enfeksiyonlar Kafa ii kanama Kafa ii kitle
ASYE** ise tedavi
Migren Kas gerginli i Psikolojik Acil Sevk
Hipertansiyon Di sorunlar Kafa travmas Kollojen doku hast.
Analjezik ver Nroloji ve ocuk psikiyatrisi konsltasyonu iste
Sevk
* * FM: Fizik muayene FM: Fizik muayene ASYE: Akut solunum yolu enfeksiyonu ****ASYE: Akut solunum yolu enfeksiyonu *** MSS: Merkezi Sinir Sistemi *** MSS: Merkezi Sinir Sistemi
ema 2.A-1: Ba a rs Tan ve Tedavisine Yakla m
ema 2.A-1: Ba Ars Tan ve Tedavisine Yaklam

Kaynaklar: 1. Berman S. Pediatric Decision Making. 2. bask. Philadelphia, 1991.
Kaynaklar: 1. 2. 3. 4.
Berman S. Pediatric Decision Making. 2. bask. Philadelphia, 1991. Headache Classification Committee of the International Headache Sociaty. Clasification and Diagnostic Criteria for Headache 148 Disorders, Cranial Neuralgias, and Facial Pain. Cephalgia 1988; 8 (suppl 7): 196 Krasnik A. Headaches in the population of school children in Poznan. Neurol Neurochri Pol 1993; 33 Suppl 5: 111125. Uur Baysal S, alayaner H. Okul anda sk rastlanan salk sorunlarna yaklam. Klinik ocuk Forumu. Eyll-Ekim 2005:26-44
126
B. GS ARISI Tanm Gs ars ocuklar ve ailelerini acile gtren nemli bir yaknmadr. nk gs ars erikinlerde sonu lmle bitebilen nemli bir kalp damar hastal bulgusudur. Ancak ocukluk anda gs arsnn nedeni ok az olaslkla kalbe baldr. Genellikle idiopatiktir ve kronik gidilidir. zellikle 12 yan zerindeki ocuklarda psikojenik zelliktedir. Nedenler Gs arsnn sk grlen nedenleri tablo 2.B-1de grlmektedir. Tablo 2.B-1: ocukluk anda gs arsnn sk grlen nedenleri Nedenler diopatik Kas-iskelet sistemi Solunum sistemi Psikiyatrik Gastrointestinal Kalbe ilikin Dier Tan yk Arnn balang yeri, sresi ve skl, doas, yaylm ve ary geiren etmenler Yemekle ilgisi Vcut duruu ve etkinlik ile ilgisi Altta yatan bir kalp hastal ve kalp ameliyat yks Ailede ani lm ve kalp hastal yks Sigara, uyarc, alkol, kokain kullanma yks Spor yapma yks Okul baars Ailede stres etmenleri Ate, halsizlik, terleme, kilo kayb Fizik Muayene Kan basnc Genel grnm (siyanoz, huzursuzluk, panik, anksiyete veya ok) Gs duvar, kaslar, meme, sternum, ksifoid, karn palpasyonu Kalp bulgular (frm, gallop ritmi) Solunum sistemi bulgular (ral, solunum derinlii, hlt, ronkuslar) Karn bulgular (karacier bykl, karnda duyarllk) Femoral nabzlar Ekstremite (omaklama, s, dem) ocuun ruhsal durumu
Grlme skl (%) 12-85 15-31 4-21 5-17 4-7 4-6 4-21
127
Salk Bakanl, Trkiye
ocuklardaki gs arsnn nemli olabileceini gsteren bulgular ve ilgili sistemler tablo 2.B2de grlmektedir.
Tablo 2.B-2: ocuklarda gs arsnn nemli olabileceini gsteren bulgular Sistemler Kardiyak Bulgular Altta yatan doutan ya da kazanlm bir kalp hastal Aritmi Sternumda iddetli gs ars Egzersizle artan gs ars Israrl taikardi Israrl hipertansiyon Hipotansiyon Gallop ritmi Senkop Hemoptizi Dispne Ral Siyanoz Hematemez Hematokezia Melena Ate Psikoz ve z kym gibi yaam tehdit eden psikiyatrik bozukluklar
Pulmoner
Gastrointestinal
Dier
KALP KKENL GS ARILARI Kalp kkenli gs ars ocukluk anda seyrektir. Ancak, tan koyma srasnda yaplan ufak bir yanllk morbidite ve mortalite nedeni olabilir. ocuklarda gs arsna neden olabilecek kalp sorunlar ve bu sorunlara ynelik olarak yaplmas gerekenler aada sralanmtr. Anatomik lezyonlar Mitral valv prolapsusu ve aritmiler gs arsna en ok yol aan nedenlerdir. Sklkla bir frm vardr. EKG ile zgl deiiklikler ve iskemi bulgular deerlendirilmelidir. Gs grafisi ile kalp bykl deerlendirilir. Ekokardiyografik inceleme gerekir. Pediyatrik kardiyolojiye danlmaldr. Sonradan kazanlm lezyonlar Yorgunluk, arpnt, egzersize dayankszlk, dispne kadiyomyopatiyi akla getirir. Ailede ani lm, hipertrofik kadiyomyopatiyi dndrebilir. Endokardit varsa %92sinde kan kltr pozitiftir. Artrit varsa akut romatizmal ate akla gelir. Perikardial srtnme sesi perikardite iaret edebilir. Pulmoner hipertansiyonlu hastada yorgunluk, egzersize dayankszlk, arpnt, senkop sk grlr. Eisenmenger Sendromu Ameliyat edilmemi bir soldan saa antl kalp hastal yks vardr, siyanotik ocuklardr. Gallop ritmi, mitral yetmezlik frmleri ile birlikte olabilir.
128
Miyokard infarkts ocuklarda olduka seyrektir. Ancak srarl, ezici sternum ars (kola ve srta yaylabilir, yaylmayabilir) ve dispne varsa miyokard enfarkts dnlebilir. EKG bulgular vardr ve bulgular hastallara gre deikenlik gsterir. Gs radyografileri ve eko gerek tany gsterir. Aritmiler Sklkla benigndir. Supraventrikler veya ventrikler taikardi yaam tehdit edici olabilir. Aritmi varsa, arpntyla birlikte gs arsndan yaknrlar. ok, kalp yetmezlii veya senkop varsa pediatrik kardiyolojiye danlmaldr. Ayrc tanda hipertiroidi mutlaka dnlmelidir. Tan ve Tedavi Gs arsnn nedeninin bulunmas iin detayl incelemeler gerekmez. yk ve fizik muayene ile tan geree yakn olarak konulur. Sistemlere ynelik incelemeler gerekirse hastalar bir st merkeze sevk edilmelidir. Tanda en sk karlalan idiopatik gs arsdr. Laboratuvar testleri sklkla tan koydurucu deildir, bu nedenle genellikle gerekmemektedir. Hafif analjezikler verilebilir. Gs arsnn nemli olduu dnlyorsa st merkeze sevk edilmelidir.
Kaynaklar 1. Driscoll DJ, Chest pain in children and adolescents. Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ. ed.. Moss and Adonis Heart Disease in infants, children, and adolescents, Volume 2, Lippincolt Williams& Willuis, Philadelphia, 2001, 13791382. Kocis KC. Chest pain in Pediatrics. Berger S. The Pediatric Clinics of North America 1999, 46 (2) : 189-203 Pantell RK, Goodman BW: Adolescents Chest Pain: A prospective study. Pediatrics 1983; 716: 881-887
2. 3.
129
Salk Bakanl, Trkiye
C. KARIN ARISI Tanm En sk grlen okula gelmeme nedenlerinden biri akut karn arsdr (% 64,3). Birok neden karn arsna yol aabilir. Arnn yerleimi, tekrar ve elik eden belirtiler ne kadar zgl ise organik bir nedene bal olma olasl da o kadar artar. ay boyunca, gnlk yaam etkileyecek kadar iddetli, en az ar atann grlmesi yineleyen karn ars olarak nitelenir. 4-16 ya arasnda en sk grlen ar da yineleyen karn arsdr (% 1015). Kronik karn ars ilevsel, psikojenik ya da organik kkenli olabilir. levsel karn ars organik ya da psikolojik nedenin bulunmad, ounlukla gbek evresinde yerleen, saat iinde kendiliinden dzelebilen, seyrek olarak ocuun uykusunu blen, muayene bulgusu vermeyen, yemek ve etkinliklerle ilikisi olmayan ardr. Nedenler Tablo 2.C-1de sk grlen akut ve kronik karn ars nedenleri grlmektedir.
Tablo 2.C-1: Akut ve kronik karn ars nedenleri
Akut Karn Ars Nedenleri Akut gastroenterit drar yolu enfeksiyonu Kabzlk Travma Pnmoni Bbrek ta Apandisit Hepatit Mezenterik lenfadenit Meckel divertikliti Orak hcre krizi Vasklitler nflamatuar barsak hastalklar Pankreatit Safra kesesi diskinezisi, iltihaplanmas, ta
Kronik Karn Ars Nedenleri levsel karn ars rritabl barsak hastal Kabzlk nflamatuar barsak hastalklar Laktoz intolerans Helikobakter pilori enfeksiyonu Dispepsi Abdominal migren Parazit enfestasyonlar Jinekolojik durumlar (menstrasyon, endometriozis, pelvik inflamatuar hastalk, yumurtalk kisti) Fiziksel ve cinsel istismar Ailevi Akdeniz Atei
Tan yk Karn arsnn sresi, yeri, yinelemesi, yemeklerle ilikisi, etkinliklere etkisi, uykuyu etkileyip etkilemedii, ar ataklar arasnda ocuun tamamen normal olup olmad, barsak alkanlnda deiiklik (ishal, kabzlk), elik eden yaknmalar ve bulgular (ate, itahszlk, dispepsi, kusma, safral kusma, eklem bulgular ve ksrk) sorgulanmaldr. Aile yks: Benzer yaknmalar, inflamatuar barsak hastal, peptik lseri olan aile bireylerinin varl, psiko-sosyal sorunlar (aile ii ve okul) sorgulanmaldr. Fizik Muayene Bymenin deerlendirilmesi (arlk, boy), sarlk, karacier-dalak bymesi, rektal bulgular (fissr, fistl, hemoroid), eklem bulgular (kzarklk, ilik, ar, s art), karn muayenesinde barsak sesleri, kask/gbek ft, duyarllk, defans, kostovertebral a duyarll. Laboratuvar Tam kan saym, sedimantasyon, dkda parazit ve gizli kan, idrar tetkiki.
130
Tedavi ve Okula Ynelik neriler yk, muayene ve laboratuvar testleri ile ilevsel karn ars dnlen ocuklarda aile ve ocuk konu hakknda bilgilendirilmelidir. Arnn ocuun sindirim sisteminde eitli d uyarlara kar duyarllk art sonucu ortaya kan gerek bir bulgu olduu anlatlmaldr. Tedavi, rehber retmen ve aile ile ibirlii yaplmas, gerginlik yaratan d uyarlarn ortadan kaldrlmasna ynelik evresel deiikliklere dayanr. Bilisel ve davran yntemleri kullanan aile danmanl ar ve ilev bozukluunu azaltmada yardmc olabilir. zleme ve Sevk Kriterleri ykde Gbek dnda yerlemi ar Srta omuza ya da bacaklara yaylan ar Barsak alkanlklarnda deiiklikle (ishal, kabzlk, gece barsak hareketlilii) birlikte ar Gece uyandran ar Yineleyen bulant ve safral kusma Yineleyen ate ve itahszlk Ailede peptik hastalk, inflamatuar barsak hastalklar yks Fizik muayenede Byme duraklamas (kilo kayb, boy art hznda dme) Hepatomegali, splenomegali Karnn bir blgesinde younlaan ar Perirektal sorunlar (fissr, yara) Eklem ilii, kzarklk ve s art Karn duvarnda ftk
Kaynaklar 1. 2. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 17. bask. WB Saunders Company. 2004. Philaelphia. Subcommittee on chronic abdominal pain. American Academy of Pediatrics. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics 2005; 115: 370-381.
3. Thiessen PN. Recurrent abdominal pain. Pediatr Rev 2002; 23: 39-45.
131
Salk Bakanl, Trkiye
D. KUSMA Tanm Mide ve barsak ieriinin az yolu ile dar atlmasdr. Kusma bir bulgudur ve altta yatan hastaln aratrlmas gerekir. Gastrointestinal sistemin yan sra solunum sistemi ve sinir sistemi hastalklarnda da kusma grlebilir. Siklik kusma, belli aralklarla ok sayda kusma atann grld durumdur (bir saat iinde drtten fazla kusmann olduu 2-3 gnlk ataklar, bir ay iinde yaklak 9 atak). -be yalarnda balar. Hastada bulant, ate, ba ars, letarji gibi prodrom bulgular grlebilir. Stres ve heyecan ataklar sklatrr. diopatik siklik kusma abdominal migren de olabilir. Nedenler Gastroenterit, sistemik enfeksiyonlar, gastrit, toksik madde alm, ila kullanm, refl, sinzit, otit en sk karlalan nedenlerdir. Ergenlerde gebeliin de dnlmesi gerekmektedir. Hepatit, Reye Sendromu, peptik lser, kafa ii basnc artran durumlar, migren, bilier kolik ve renal kolik olan olgular da kusma ile gelebilir. Tan yk Kusmann balama zaman, skl, miktar, birden bire ya da zorlayarak oluu, olu zaman (yemeklerle ilikisi, gece/gndz vb.), kusma ierii (safral, fekoloid, kan ierip iermedii). Kolaylatrc etmenler (etkinlik, beslenme vb.), elik eden bulgular (karn ars, ksrk, ishal, kanl ishal, idrarda yanma, byme duraklamas, ate, ba ars, sarlk). Travma yks. Kulland ilalar. Altta yatan bilinen hastalklar (hepatit, inflamatuar barsak hastal, daha nce geirilmi karn ameliyatlar, orak hcreli anemi). Ailede benzer yk. Fizik Muayene Vcut ss, kan basnc, nabz, solunum hz. Dehidratasyon derecesi (Bkz. Akut gastroenteritler syf. 134). Dknt, artrit, lenfadenopati, organomegali, kostavertebral a duyarll. Karn muayenesinde barsak sesleri, duyarllk, defans. Meningeal irritasyon bulgular. Laboratuvar Tam kan saym, idrar tetkiki (dansite, bilirubin, mikroskopi), dknn mikroskopik incelemesi Olas Tanlar Bulant, burun tkankll, gece ksr, ba ars, postnasal aknt; Sinzit (Bkz. Akut bakteriyel rinosinzit, T.C. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri, 2003, syf. 123). Ate, ishal; Akut gastroenterit (Bkz. Akut gastroenteritler, syf. 134). Ate, kulak ars; Akut Otitis Media (Bkz. Akut otitis media, syf. 28). ksrk, takipne; Pnmoni (Bkz. Pnmoniler, syf. 134). drar yaparken yanma, lkositri; drar yolu enfeksiyonu (Bkz. drar yolu enfeksiyonlar, syf. 138). Periodik nitelik ve mensturasyonla iliki; Dismenore (Bkz. Dismenore, syf. 178).
132
Okula Ynelik neriler Genel temizlik ve bakm kurallar uygulanr. Menenjit olgularnda temasl renci ve okul alanlarna ila ve a proflaksisi yaplr. Gastroenterit nedenli ise okulda nedensel etmenlerin aratrlmas gerekir. Salgn olduuna ilikin pheler varsa, bal olan salk kuruluundan salgnn incelenmesi istei belirtilir. Salgn incelemesi yaplr. Sevk Kriterleri Ate, fkrr tarzda kusma, meningeal irritasyon bulgusu olmas; menenjit n tans. Barsak tkankl bulgularnn olmas (safral, dkl kusma, kanl ishal ya da ishal durumunda birden dklamann kesilmesi); invajinasyon n tans. Gece birden bire balayan kusma; karbonmonoksit zehirlenmesi olasl . Blumias olan ergende ar kilo kayb ve kusma; superior mezenterik arter sendromu olasl Dehidratasyon bulgusunun olmas. Bilin deiiklii olmas. Karn duvar ile ilgili ameliyat yks. Elik eden hastaln olmas (enflamatuar barsak hastal, orak hcreli anemi vb.). Bir haftadan uzun sren kusma.
Kaynaklar 1. 2. Behrman RE, Kliiegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 17. bask. WB Saunders Company, Philaelphia. 2004 Berman S. Pediatric Decision Making. 2. bask. Philadelphia, 1991.
133
Salk Bakanl, Trkiye
3. ENFEKSYON HASTALIKLARI A. AKUT GASTROENTERTLER Bkz. TC. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri, 2003 B. PNMONLER Tanm Pnmonilerin ou enfeksiyona baldr. Okul a ocuklar arasnda da kalabalk ortamda bir arada bulunmalar sonucu, ksrk, haprk ya da konuma gibi damlack ya da hava yoluyla yaylabilmektedir. Nedenler Okul anda en sk grlen pnmoni etkenleri ve kuluka sreleri Tablo 3.B-1de grlmektedir.
Tablo 3.B-1: Pnmokok etkenleri ve kuluka sreleri
Etken Streptococcus Pneumoniae (Pnmokokkal Pnmoni) Mycoplasma Pneumoniae (Mikoplazma Pnmonisi) Chlamidia Pneumoniae (Klamidya Pnmonisi)
Kuluka sresi (gn) 13 730 21
Pnmoni in Risk Gruplar Doutan ya da kazanlm immun yetmezlik Orak hcre anemi Aspleni, postsplenektomi Kronik hastalklar (diyabet, doutan kalp hastal, kronik bbrek yetmezlii, kronik akcier hastal) mmunspresif tedavi veya radyoterapi alanlar Sigara kullanm ya da sigara dumanndan pasif olarak etkilenim Tan Klinik Bulgular Genel: Yksek ate, itahszlk, halsizlik ve dknlk (S. Pneumoniae), ba ars olabilir. Baz pnmonilerde grip enfeksiyonu eklinde prodromal bir dnem olabilir. Solunum sistemine ilikin belirtiler: ksrk (En nemli belirtidir, nce kuru daha sonra balgamldr), hzl nefes alp verme, prlan balgam, plevrada tutulum varsa yan ars grlebilir. Fizik Muayene Takipne, yardmc solunum kaslarnn solunuma katlmas (gs ekintisi), solunum seslerinde azalma, krepitan raller, broniyal ses (S. Pneumoniae). Bazen dinleme bulgusu hi olmayabilir. Olgularn %10unda maklopapler bir dknt olabilir (M Pneumoniae). Laboratuvar Lkosit says normal (M Pneumoniae) ya da artm (S. Pneumoniae) olabilir. Periferik yaymada toksik granlasyon (S. Pneumoniae), sedimantasyon yksek olabilir. Radyolojik bulgular (eer olanak varsa): Lobler, segmental veya lober konsolidasyon (S.Pneumoniae), bilateral diffz infiltrasyon (M Pneumoniae), effzyon ve hiler adenopati (M Pneumoniae). Ayrc Tan Pnmoni dndaki akut solunum yolu enfeksiyonlar (st solunum yolu enfeksiyonlar, bronit, broniyolit)
134
Akcier apsesi Ampiyem Bronektazinin akut ata Atelektazi Akcier tberklozu Broniyal astm Kistik fibrosis Yabanc cisim aspirasyonu Akut karn Tedavi Klinik tablonun iddeti, toksik grnm, kiinin yaam koullarna gre azdan ya da parenteral tedavi seilir. Tedavi seenekleri penisilin ve trevleri ya da makrolidlerdir (Tablo 3.B-2).
Tablo 3.B-2: Pnmoni tedavisinde kullanlan antibiyotiklerin dozlar Penisilin ve trevleri Penisilin prokain 25000-50000 /kg/gn, 1-2 dozda, kas iine ya da Penisilin V 50000 /kg/gn, 3-4 dozda, azdan ya da Amoksisilin 80-90 mg/kg/gn, 3 dozda, azdan ya da Ampisilin 50-100 mg/kg/gn, 4 dozda, azdan Eritromisin 30-50 mg/kg/gn, 4 dozda, azdan ya da Klaritromisin 15 mg/kg/gn, 2 dozda, azdan, ya da Azitromisin 1. gn 10 mg/kg/gn, 2-5. gnler 5 mg/kg/gn, tek dozda
Makrolidler
Tedavi balandktan sonra 2. gn kontrole arlr. Okula dn zaman: 710 gnlk tedavi sonras zleme ve Sevk Kriterleri Ar ve ok ar pnmoni bulgular olan her yataki ocuklar: - Solunum says >30/dk - Kan basnc: Sistolik <90 mmHg, Diyastolik <60 mmHg - Vcut ss (aksiler): <35C veya >40C - Akcier d hastalk (menenjit, gibi) - Bilin deiiklii - Siyanoz Tedavinin 24. gnnde bulgularnda dzelme olmayan veya ktleen ocuklar. Risk grubunda olan ocuklar. Akcier grafisi ekilebiliyorsa: Bavuruda oklu lober tutulum, apse, pnmotosel, plevral effzyonu olan veya izleme dneminde radyolojik bulgular ktleen ocuklar izlenmelidir. Okula Ynelik neriler Okulda akut solunum yollar enfeksiyonlarndan birincil korunmaya ilikin mdahalelere ncelik verilir. Bulan nlenmesi iin genel temizlik ve bakm kurallarna uyulmas gerekir. (Bkz. Kiisel Temizlik ve Bakm, syf. 72). Hastalarn bulatrclk dneminde okuldan uzaklatrlmas salanr. Okuldaki ocuklar pnmoni asndan izlenir, erken tanya ynelik mdahaleler yaplr.
Kaynaklar 1. Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27. bask, Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006
135
Salk Bakanl, Trkiye
C. VRAL HEPATTLER Tanm Hepatitler, btn dnyada en nemli salk sorunlarndan biridir. Hepatit etkenlerine (A, B, C, D, E, G) her gn bir yenisi eklenmektedir (Tablo 3.C-1). CMV, EBV, su iei, kzamkk, enterovirsler, parvovirus 19 gibi dier birok virs de hepatit yapabilir.
Tablo 3.C.1: Viral hepatit etkenlerinin zellikleri
HAV Kuluka sresi (gn) Gei yolu Deri-mukoza Dk-az Kan ve kan rnleri Cinsel Plasenta yoluyla Kronikleme Fulminan gidi Seyrek Sk Seyrek Seyrek Yok Yok seyrek 15-45
HBV 60-180 Sk Yok Sk Sk Sk Var Var
HCV 14-160 Sk Yok Sk Seyrek Seyrek Var seyrek
HDV 21-45 Sk Yok Sk Seyrek Yok Var var
HEV 15-60 Yok Sk Seyrek Seyrek Yok Yok seyrek
HGV ?? Sk Yok Sk Seyrek Seyrek Var ??
Risk Altndaki Okullar ve Bireyler Akar suyu bulunmayan okullar Kanalizasyonu bulunmayan beldelerdeki okullar Tuvalet bakm yetersiz olan okullar (sabun, su, temizlik) Sosyo-ekonomik dzeyi dk ailelerin ocuklar Sk kan transfzyonu yaplanlar, hemodiyaliz hastalar Ailesinde HBsAg pozitif birey(ler) olanlar ok eli olanlar Tan Klinik Bulgular Akut viral hepatit ounlukla belirti vermez. Grlebilen belirti ve bulgular; bulant, kusma, halsizlik, itahszlk, sa st kadranda duyarllk, sarlk, idrar renginde koyulama, dk renginde almadr. Laboratuvar drar tahlilinde bilirbin saptanmas ve robilinojen art, serumda SGOT, SGPT ykseklii hepatiti destekler. Sk grlen hepatit etkenlerine (HAV, HBV) ynelik seroloji istenebilir. Ayrc Tan Hemolitik anemi Bakteriyel ve paraziter hepatitler Tkanma sarlklar Toksik hepatitler (alkol, ila, toksin) Otoimmun hepatitler Kronik hepatit Kanserler Tedavi Belirtilere ynelik tedavi nerilir.
136
Hekime danlmadan ila kullanlmamaldr. Ar fizik egzersizden kanlmaldr. Haftada bir kontrol nerilir. Okula Ynelik neriler Dk-Az Yoluyla Bulamann nlemesi - Kiisel temizlik kurallarna uymak (el ykama, hastann mutfak ara-gerecinin ayrlmas). - Temiz ve yeterli kullanma ve ime suyunun salanmas, okul altyapsnn (tuvalet, lavabo, mutfak, kantin, yemekhane, yatakhane) salk kurallarna uygunluu. - (Varsa) Besin ilenmesinde alan okul personelinin salk eitimi ve kontrollerinin yaplmas. Parenteral Bulamann nlenmesi - Di fras, tra makinas, trnak makasnn ortak kullanlmamas. - Madde bamllnn nlenmesi. - renci ve okul alanlarnn kanamal ve ak yaralarnn temizlenmesi ve zerinin kapal tutulmas. - Kanla temas eden ortamn %0,5lik klor solsyonu (1 l %5lik klor ieren amar suyu + 9 l su ile hazrlanabilir) ile temizlenmesi. Cinsel Yolla Bulamann nlemesi - Cinsel salk eitimi verilmesi. Baklama (Bkz. Okul a A Uygulamalar, syf. 102) Salgn ncelemesi ve Kontrol Altna Alnmas - Okulda hepatit salgn olduu dnlyorsa, bal bulunan salk kuruluuna bavurarak salgn incelemesinin yaplmasnn salanmas. - Salam ocuklarn hepatit ynnden izlenmesi ve hepatit erken tansnn konulmas. - rencilerin aileleri ile hastalk hakknda grerek, evdeki kiilerde hepatit hastalnn erken tansnn konulmas. - Bal bulunan salk kuruluuna bildirim yaplarak toplum tabanl kontrol ve korunma nlemlerinin alnmasnn salanmas. Okula Geri Dn Zaman ocuun genel durumunun iyi olmas halinde; - Hepatit A enfeksiyonu geirmekte olan ocuk, bulgular ortaya ktktan bir hafta sonra okula dnebilir. - Akut ve kronik HBV enfeksiyonu olan ocuk, bulama yollar konusunda gerekli nlemlere uyduu srece okula devam edebilir. Komplikasyonlar Safra staz, flminan hepatit, B, C, D hepatitlerinde: tayclk, kronik hepatit, siroz, karacier karsinomu. Sevk Kriterleri ki haftadan uzun sren ve artan sarlk Hepatik ensefalopati bulgular (bilin bulankl, uykuya eilim, azda amonyak kokusu) Azdan beslenememe Hipoglisemiye eilim Komplikasyonlarn gelimesi Altta yatan kronik bir karacier hastal Tayclk (6 aydan uzun sren HBs Ag pozitiflii)
137
Salk Bakanl, Trkiye
D. DRAR YOLU ENFEKSYONU Bkz. TC. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri, 2003 E. DKNTL HASTALIKLAR Bkz. TC. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri, 2003 F. KABAKULAK Tanm Sklkla parotid bezinin yan sra dier tkrk bezlerinin de imesiyle giden sistemik bir hastalktr. Etken paramiksovirus ailesine dahil olan bir RNA virusudur. Bulama Yolu: Enfekte solunum yollar salglar ile dorudan ya da havadan damlack yoluyla bular. Kuluka Sresi temas sonras 12-25 gndr. Bulatrclk Sresi: Parotis bezinde ilikten 1-2 gn nce balayp, 9 gn sonrasna dek bulatrcdr. Tan Klinik Bulgular Titreme, halsizlik, baars, ate, tek ya da iki tarafl parotis bezlerinde ilik vardr. Hastalarn %10undan aznda merkezi sinir sistemine ilikin bulgular gzlenir. Laboratuvar Kabakulakta tan klinik bulgularla konur. Kabakulak zgl Ig M antikorlarnn serolojik olarak gsterilmesi de tany kesinlemesine karn uygulamada deeri yoktur. Tedavi Ate iin parasetamol (40-60mg/kg/gn, 4 dozda, azdan) verilmelidir. Komplikasyonlar Puberteden sonra kabakulak geiren ocuklarda orit en sk komplikasyondur. Orit geiren hastalarda seyrek olarak steriliteye neden olur. Artrit, tiroidit, mastit, glomerlonefrit, myokardit, endokardial fibroelastosis, trombositopeni, serebellar ataksi, transvers miyelit, assending poliradiklitis, pankreatit, ooforit ve iitme kayb dier seyrek komplikasyonlardr. Sevk Kriterleri Orit Menenjit Dier komplikasyonlarn gzlendii durumlar Okula Ynelik neriler: Kabakulak vakasnn okuldaki dier ocuklara hastal bulatrmamas iin bulaclk sresi bitene kadar okuldan uzaklatrlmas gerekir. Kabakulak vakalarnn komplikasyonlar ynnden izlenmesi gerekir. Kabakulak asnn yaplmas salanmaldr (Bkz. Okul a A Uygulamalar, syf. 102). Salam ocuklar kabakulak ynnden izlenmeli ve erken tans konulmaldr. Okulda kabakulak salgn olduu dnlyorsa, bal bulunan salk kuruluuna bavurarak salgn incelemesinin yaplmas salanmaldr. rencilerin aileleri ile hastalk hakknda grerek, evdeki dier ocuklarda kabakulak hastalnn erken tansnn konulmas salanr. Ayrca, evde dier ocuklarn alarnn tam olup olmad sorularak a tablosunun tamamlanmas nerilir. Bal bulunan salk kuruluuna bildirim yaplarak toplum tabanl kontrol ve korunma nlemlerinin alnmas salanmaldr.
138
G. SNDRM SSTEM PARAZT ENFESTASYONLARI Bkz. TC. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri, 2003 H. ST SOLUNUM YOLU ENFEKSYONLARI Bkz. TC. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri, 2003 4. BESLENME LE LKL HASTALIKLAR A. MANLIK Tanm Ya dokusunun vcut arlna oranla patolojik olarak artmasna imanlk denir. imanlk ile hipertansiyon, kalp damar hastalklar, diyabet vb. birok hastalk arasnda iliki vardr. Erikin dnemdeki imanlk sorununun balangc ocukluk dnemde balad iin ocuklukta oluan imanlk nemli bir salk sorunudur. Nedenler imanlk enerji alm ile kullanm arasndaki dengesizlik sonucu ortaya kan ok bileenli bir hastalktr. Ailenin beslenme biimi ve fiziksel etkinlik eksiklii imanln nemli nedenlerindendir. Ayrca kaltm, yksek enerji ieren yiyeceklerin tketimi, ayak st yemek yeme alkanl, psikolojik sorunlara tepki ve var olan organik hastalklar da imanlk nedenleridir. Tan imanlk tans iin Vcut Kitle ndeksi (VK) kullanlmaktadr. Vcut Kitle ndeksinin hesaplanmas sayfa 11de verilmitir. ocuk ve ergenlerde VK deerlendirilirken yaa gre yzde deerleri gz nne alnmaldr. (Bkz Ek:3 ). Vcut Kitle ndeksinin yaa gre yzde deerlerinin yorumu Tablo 4.A-1de verilmitir.
Tablo 4.A-1: Yaa gre VKnin yzde deerlerine gre deerlendirme
Dk arlkl Normal Fazla kilolu iman
Yaa gre VK deeri < % 5 Yaa gre VK deeri %5 - % 85 arasnda Yaa gre VK deeri % 85 - % 95 arasnda Yaa gre VK deeri % 95
iman ocuklarn incelemesinde ilk basamak ykdr. ykde imanla sebep olabilecek kiisel ve ailesel etmenler belirlenmeye allmaldr. Kiisel ykde; beslenme alkanlklar, fiziksel etkinlik durumlar, oturma arlkl (rnein, televizyon izlemek, bilgisayar banda uzun zaman geirmek vb.) yaam biimi ve imanln birlikte grld hastalklarn (Down Sendromu, Cushing Sendromu, Hipotiroidi, Turner Sendromu, Hiperinslinizm vb.) varl aratrlmaldr. Aile yksnde; iman bireylerin varl, imanlkla ilikili olan salk sorunlar (Tip II DM, yksek kolesterol dzeyi, yksek tansiyon varl ve erken dnemde grlen kalp hastalklar), oturma arlkl yaam biimi ve sigara kullanm sorulmaldr. ykde imanla bal sorunlarnn olup olmad da belirlenmelidir. Psikososyal sorunlar; akranlarndan ayrlma, alay edilmesi, snav baarszl, izolasyon Kalp damar sorunlar; hipertansiyon, taikardi, metabolik sendrom (sendrom X)
139
Salk Bakanl, Trkiye
Ortopedik sorunlar; zellikle alt eklemlerde ar, bacaklarda eilme Deri sorunlar; intertrigo, dermatit, piik ocuklarn zellikle ergenlik dneminde kilo kontrol iin sigara kullanmaya baladklarn gsteren almalar vardr. Bu nedenle kilo sorunu olan ocuun sigara kullanmaya balayp balamadna dikkat edilmelidir. Tedavi imanlk tedavisinde ocuklara olumlu ve duyarl yaklamak temeldir. Tedavinin balca elerini eitim, davran deiiklikleri, egzersiz ve diyet oluturmaktadr. Eitim: ncelikle salkl yaam davranlar, zellikle salkl beslenme anlatlmaldr. Daha sonra imanln ne olduu, nasl olutuu ve neden olduu salk sorunlar aileye ve ocua anlatlmaldr. Aile ve ocuk bu konuda yreklendirilmeli, imanlk konusundaki yanl inanlar dzeltilmelidir. Davran deiiklikleri: ocuun ve ailenin yanl beslenme davranlar sz konusu ise bunlarn dzeltilmesine ynelik nerilerde bulunulmaldr. Davran deiikliklerini izlemek iin yediklerini ve yapt etkinlikleri not ald bir gnlk tutmas desteklenebilir. ocuun yapt olumlu davranlar (rnein, fizik egzersiz) ailenin dllendirmesi desteklenebilir, ancak aile dln yiyecek, zellikle de yksek enerjili bir yiyecek olmamas konusunda uyarlmaldr. Egzersiz: ocuun gnlk fiziksel etkinliklerine ek olarak ortalama 3045 dakika sre ile denetim altnda fiziksel etkinliklere katlm desteklenmelidir. iman ocuklarn dier ocuklar tarafndan dlanmamas iin zel gruplar oluturulabilir. Diyet: Diyetin temelini ocuun yana, cinsiyetine gre salkl beslenme alkanl gelitirecek besinler oluturmaldr. Diyetteki olumsuz beslenme alkanlklarn dzeltme yoluna gidilmeli, diyet olabildiince eitli besinlerden olumal ve ocuun isteklerini de dikkate alarak dzenlenmelidir. Gnlk alt n beslenmeye dikkat edilmelidir. Okula Ynelik neriler Okulda ocuklarn fiziksel etkinliklerini arttracak evresel dzenlemeler yaplmaldr. renim programnda yer alan beden eitimi dersleri etkili olarak uygulanmaldr. Okul beslenme programlar salkl beslenmeyi desteklemelidir. Okul ierisindeki yiyecek sat noktalarnda besin deeri dk ancak enerji deeri yksek olan besinlerin sat snrlandrlmaldr. Okul kantin ve toplu yemek yerlerinde sunulan yiyeceklerin besin deerlerinin yazlmas salanmaldr. Bymenin izlenmesi srasnda ocuklarn vcut kitle indeksleri hesaplanarak, imanlk erken tans konmaldr. imanlktan korunma iin neler yaplmas gerektiine ilikin salk eitimi programlar oluturulmaldr. Sevk Kriterleri Yaa gre VK % 95 ve zerinde olan ocuklar, Yaa gre VK % 8595 arasnda olan ocuklarda aile yksnde risk etmenleri (Diabetes mellitus, erken yata kalp hastal, metabolik sendrom, hiperlipidemi, Cushing hastal/ sendromu vb.) veya imanla bal komplikasyon (psikolojik sorunlar, hipertansiyon, metabolik sendrom, ortopedik sorunlar, akantosis nigrikans vb.) varsa mutlaka ikinci basamak bir salk kuruluuna sevk edilmelidir. zleme iman ocuklarn izlemi VK izlemi ile yaplmaldr. Korunma Etkin bir yaam biimi, taze sebze ve meyve tketimi, fazla eker ykl olan besin deeri dk yemek ve ieceklerden saknlmas zendirilmelidir. Diyet nerileri kabul edilebilir bir byme hzna gre yaplmaldr.
140
Egzersizin arttrlmas ve ya almnn azaltlmas dnda tanmlanm yararl bir korunma yntemi yoktur. ocuunu zayflatmak isteyen aileler nce kendileri zayflamay gze almaldr. Aile beslenme alkanlklarn salkl beslenme ilkeleri dorultusunda dzenlemelidir.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. AOA. Childhood Obesity. Health Risks, Diagnosis and Treatment. Eriim Adresi: http://www.obesity.org/subs/childhood/ healthrisks.shtml Online Eriim Tarihi: 27. 04. 2007. Centers for Disease Control and Prevention. About BMI for Children and Teens. http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/bmi/ childrens_BMI/about_childrens_BMI.htm Online Eriim Tarihi: 27. 04. 2007 Neyzi O, Erturul T, Gnz H. Pediatri. Nobel Tp Kitabevi, stanbul. 2002 WHO. Recommendations for Preventing Excess Weight Gain and Obesity. Diet, Nutrition and Prevention of Chronic Diseases. WHO Technical Report Series 916. Geneva, 2003, ISBN: 92 4 120916 X..
141
Salk Bakanl, Trkiye
B. YOT YETERSZL HASTALIKLARI Tanm yot, tiroid hormonlarnn nemli bir bileenidir ve birok metabolik srecin ve enzim sisteminin dzenlenmesinde grev alr. Tiroid hormonlar; hcresel oksidasyon, termoreglasyon, hcre ii metabolizma, protein ve enzim sistemi, nitrojen tutulmas, glukogenezis ve endokrin sistem ile enerji metabolizmasnn dzenlenmesi gibi temel biyolojik ilevlerde grev almaktadr. Yetersiz iyot almnda iyot yetersizlii hastalklar olarak tanmlanan birok salk sorunu ortaya kmaktadr. yot yetersizlii, genel olarak toplumda zihinsel ilevlerde azalmaya yol aar, insanlarn dnme ve karar verme yeteneklerini olumsuz ynde etkiler. yot yetersizlii olan bireyler bilisel olarak daha yava ve daha az tepkili, daha zor eitilen, daha g anlayan ve dolaysyla ilerinde daha az retken olan kiilerdir. yot yetersizliinin ocuklar ve genler zerine etkileri; Guatr (Bkz. Edinilmi Guatr, syf. 216) Hipotiroidizm Byme ve gelime gerilii Zihinsel ilev yetersizlii ve okul baarszl, anlama ve renme gl Zeka puannda akranlarna gre ortalama olarak 13,5 puan dme Tiroid bezinde radyasyona kar duyarlln artmas Nedenler yodun vcuda salanmasnda tek yol besinlerle almdr. Bu da iyot dzeyi yeterli toprakta yetien besinlerle veya besinlerin iyotla zenginletirilmesiyle salanabilmektedir. Ancak lkemizde, zellikle dalk blgelerde besinlerin yetitii toprakta ve suda yeterli miktarlarda iyot bulunmamaktadr. Tan (Bkz. Edinilmi Guatr, syf. 216) Tedavi (Bkz. Edinilmi Guatr, syf. 216) Sevk Kriterleri (Bkz. Edinilmi Guatr, syf. 216) yot Yetersizliinin nlenmesi yotlu Tuzun nemi yot yetersizlii hastalklarnn nlenmesi iin sklkla kullanlan yntem, tuza iyot eklenmesidir. yot yetersizlii lkemizde de nemli bir halk sal sorunu olduu iin 1994 ylnda T.C. Salk Bakanl tarafndan yot Yetersizlii Hastalklarnn nlenmesi ve Tuzun yotlanmas Program balatlmtr. yotlu tuz guatr tedavi etmez, ancak guatr olumasn ve tiroid bezinin daha fazla bymesini nler. Doktor tarafndan iyotlu tuz kullanlmas yasaklanan kiiler dnda, herkes iyotlu tuzu kullanmas gerekir. yotlu tuzun saklanmasnda dikkat edilmesi gereken ilkeler: yotlu tuzlarda bulunan iyot gn nda, fazla nemde ve yksek scaklkta kayba uramaktadr. Bunu nlemek iin; iyotlu tuz satn alndnda koyu renkli ve kapakl cam kavanozlara boaltlmal, ktan ve gneten korunmal, nemli ve scak ortamda saklanmamaldr. Okula Ynelik neriler Okullarda toplu beslenme hizmeti veriliyorsa kesinlikle iyotlu tuz kullanlmaldr. Okul kantinlerinde satlan gdalarn iyotlu tuz ile yaplmas salanmaldr. Okulda kantin ve yemekhanesinde iyotlu tuz kullanlmas salanmaldr. Ders program kapsamnda, retmenler tarafndan test kitleri kullanlarak ocuklarn evlerinden getirdikleri tuz rneklerinde iyot saptanmas deneylerine yer verilerek rencilerin iyot yetersizlikleri ile iyotlu tuzun nemini kavramalar ve evlerde kullanlan tuzun iyot ynnden deerlendirilmesi salanabilir.
142
Okulda iyot yetersizlii hastalklar ve korunma nlemleri salk eitimi programlarnda yer almas salanmaldr. Okul baarszl olan ocuklarda beslenme yks irdelenmeli, iyot yetersizlii aratrlmaldr. Okulda iyotsuz tuz yemesi gereken ocuklara ynelik de iyotsuz tuz ile besin salamaya ilikin ek nlemler alnmaldr.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dunn J, Haar F. A Practical Guide to the Correction of Iodine Deficiency. ICCIDD, Netherlands, 1990. Pekcan G. yot Yetersizlii Hastalklar, ocuklarda nemi ve nlenmesi. Klinik ocuk Forumu. 2004; Kasm-Aralk: 1224 TC. Salk Bakanl. yot. Eitim Bror, Haziran, 2003. Vitti P, Rago T, Aghinti-Lombardi, Pinchera A. Iodine deficiency disorders in Europe. Public Health Nutrition. 2001; 4(2B):537-546 WHO/UNICEF/ICCIDD. Elimination of Iodine Deficiency Disorders (IDD) in Central and Eastern Europe, the Commonwealth of Independent States, and the Baltic States. WHO/EURO/NUT/98.1. WHO, 1998. WHO/UNICEF/ICCIDD. Global Prevalence of Iodine deficiency Disorders, Micronutrient Deficiency Information System. MDIS Working Paper. 1, 1993.
143
Salk Bakanl, Trkiye
C. DEMR YETERSZL ANEMS Tanm Demir yetersizlii anemisi tm lkelerde zellikle dourganlk andaki kadnlarda, okul ncesi adaki ocuklarda ve genlerde grlen nemli bir halk sal sorunudur. Ergenlik dneminde hzl byme, diyetteki yetersizlik ve menstrasyonla kan kayb nedeniyle demir eksiklii grlme riski yksektir. Demir gereksinimi bireyin yana, cinsiyetine, gebe olup olmamasna bal olarak ve diyetteki demirin vcutta kullanm oranna gre deiir. Et ve et rnleri, hindi, tavuk, balk, karacier, yumurta, kuru baklagiller ve yal tohumlar, tahllar, yeil yaprakl sebzeler, pekmez, tahin ve kurutulmu meyveler demir ieren besinlerdir. Ancak bitkisel kaynakl besinlerden salanan demirin vcutta kullanm oran dktr. Nedenler Demirin diyetle yetersiz alnmas Alnan demirin bitkisel kaynakl olmas Demirin vcutta kullanmnn yetersiz olmas Demir gereksiniminin artmas Kan kayb (iddetli menstrel kanama, peptik lser, Meckel divertikl, polipler, hemanjiom, parazit varl vb.) 711 ya grubunda daha ok beslenme hatalar dndaki nedenler; mide barsak hastalklar (peptik lser, kronik inflamatuvar barsak hastalklar, refl sefajiti vb.) sk grlmektedir. Bu ocuklarda srar eden demir eksiklii anemisi durumlarnda ayrntl bir aratrma gerekir. 1218 ya grubunda hzl bymenin yannda zellikle gen kzlarda menstrasyonla kan kayb, vejeteryan ve yar vejeteryan beslenme biimi, yetersiz besin alm, zayflama rejimleri, yeme bozukluklar (anoreksia nervosa vb.) demir eksikliinin sk grlmesine neden olur. Demir emilimini etkileyen diyet zellikleri lkemiz koullarnda C vitamini kayna olan besinler (portakal, mandalina, greyfurt, yeil biber, yeil soan ve dier yeil yaprakl sebzeler) dzenli olarak, her n tketildiinde zellikle bitkisel kaynaklardan salanan demirin vcutta kullanmn arttrmaktadr. Koyu bir ayn yemek sonras iilmesi demirin emilimini azaltr ve demir yetersizliine neden olabilir. Bu nedenle ay yemeklerle birlikte veya yemekten hemen sonra iilmemelidir. Koyu demli ay tketilmemeli, olabilirse ak olarak ve limonla tketilmelidir. Kepekli undan ve tam buday unundan yaplm ekmekte, mayalandrlmadan yaplan ekmekte ve kuru baklagillerde bulunan fitatlar da demirin emilimini bozar. Ayrca srekli antiasit kullanan kiiler de demir eksiklii asndan risk altndadr. Tan Klinik Solukluk Halsizlik, abuk yorulma, fiziksel yetkinlikte azalma Ba ars, ba dnmesi Dikkat azl, renme gl Yutma gl, dil papillalarnda atrofi, glossit Efor dispnesi, arpnt, taikardi, yksek debili kalp yetmezlii, ejeksiyon tipinde sistolik frm Menstrasyon bozukluklar Pika, buz yeme Splenomegali Enfeksiyon hastalklarnda art
144
Laboratuvar Demir yetersizliinin saptanmas iin birinci basamakta kullanlan yntemler hemoglobin ve hematokrit dzeyinin belirlenmesidir. Yaa ve cinsiyete gre ortalama deerin 2 standart sapma (SS) altndaki deerler anemi snr olarak kabul edilmektedir. Ya gruplarna gre hemoglobin ve hematokrit deerlerinin ortalama ve 2 SS deerleri Tablo 4.C-1de grlmektedir.
Tablo 4.C-1: Ya ve cinsiyete gre normal (ortalama) ve anemi snr kabul edilen (-2 SS) hemoglobin ve hematokrit deerleri
Ya Gruplar 5 7,9 ya 8 11,9 ya 12 14,9 ya 15 17,9 ya
Cinsiyet Kz Erkek Kz Erkek Kz Erkek Kz Erkek
Hemoglobin (g/dl) Ortalama 12,5 12,5 12,8 12,8 13,4 14,0 13,5 14,8 - 2 SS 10,9 10,9 11,0 11,0 11,5 12,0 11,7 12,3
Hematokrit (%) Ortalama 37 37 38 38 39 40 39 43 - 2 SS 33 33 34 34 34 35 34 37
Demir yetersizlii anemisinde kan saymnn dier parametrelerindeki deiiklikler Tablo 4.C-2de grlmektedir.
Tablo 4.C-2: Demir yetersizliinde grlen kan saym parametrelerindeki deiiklikler Hemoglobin (Hb) Hematokrit (Hct) Ortalama Eritrosit Hacmi (MCV) Ortalama Eritrosit Hemoglobini (MCH) Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu (MCHC) Eritrosit Dalm Genilii (RDW) Beyaz kre says Trombosit says Periferik yaymada eritrosit morfolojisi Der Der Der Der Der Ykselir Normal Artar Hipokromi Mikrositoz Poikilositoz
Ayrc Tan Birinci basamakta tedavinin baarsz olduu hastalar, lkemizde sk grlen ve tedaviye yantsz hipokromik mikrositer anemiye yol aan talasemi ve kronik hastalk anemisi asndan ayrc tan amacyla bir st basamaa sevk edilmelidir. Tedavi Demir yetersizlii anemisinde yalnzca diyetle tedavi yeterli olmayp, mutlaka demir preparat kullanlmaldr. Herhangi bir engel yoksa tedavi kesinlikle azdan verilmelidir. Basit ferrz tuzlarnn (slfat,
145
Salk Bakanl, Trkiye
glukonat, fumarat) azdan verilmesi uygun, yeterli ve ucuz tedaviyi salar. En az yan etki ile kemik iliini uyaracak ve hemoglobin dzeyini yeterince ykseltecek elementer demirin dozu 6 mg/kg/gndr ve eit doza blnerek a karnna (n aralarnda) verilmelidir. Vcut demir depolarnn dolmas iin hemoglobin istenen dzeye ulatktan sonra tedavi iki ay daha srdrlmelidir. Okula Ynelik neriler Gnlk diyet dengelenmelidir. Biyoyararll yksek demir ieren besinlerin toplum beslenme iindeki miktar arttrlmaldr. Biyoyararll dk demirin emilimini arttran C vitamininin her nde tketilmesi salanmaldr. Emilimi azaltan etmenler ortadan kaldrlmaldr. Demir kaybna neden olan enfeksiyonlar kontrol altna alnmaldr. Ekonomik, eitim ve toplumsal yap koullar dzeltilmelidir. Demirle zenginletirilmi besinlerin tketimi desteklenmelidir. Okul baarszl olan ocuklarda beslenme yks alnmal, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri srasnda demir eksiklii anemisi de dnlmelidir. Demir eksiklii anemisi belirtileri ynnden renciler izlenmeli, erken tanya ynelik yaklamlar benimsenmelidir. zleme Tedaviye yantszlk, doz uygun alnmadnda, iyi emilmediinde, intestinal veya pulmoner gizli kayplarda ve menstrasyonla kayp srdnde ortaya kar. Demir tedavisine yant yetersiz olduunda nutrisyonel demir eksiklii tans yeniden deerlendirilmelidir. Sevk Kriterleri Hemoglobin deerinin 7 mg/dlnin altnda olduu veya balangta avu ii solukluunun parmak ularn da kapsayacak biimde belirgin olduu ar anemi durumlar haftalk tedaviye karn hemoglobindeki artn 2 gr/dlnin altnda kald durumlar Belirgin splenomegali ve/veya hemoliz bulgularnn varl
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cin . ocuk Sal ve Hastalklar. 1. bask, Antp A. Tp Kitaplar ve Bilimsel Yaynlar, Ankara, 2004 DeMaeyer EM et al. Preventing and Controlling Iron Deficiency Anaemia Through Primary Health Care. Geneva. World Health Organization, 1989. HASAK:Birinci Basamak Salk Hizmetlerinde Demir Eksiklii Anemisinin nlenmesi Ve Kontrol:Teknik Rapor No:7, 2003. Hercberg S, Preziosi P, Galan P. Iron deficiency in Europe. Public Health Nutrition. 2001; 4(2B): 537-546 Neyzi O, Ertrul T. Pediatri. Nobel Tp Kitabevi, stanbul, 2002. WHO/UNU/UNICEF. Iron Deficiency Anaemia, Assessment, Prevention, and Control. A guide for programme managers. Geneva, World Health Organization, 2001, (WHO/NHD/01.3) http://www.who.int/nutrition/publications/en/ida_
assessment_prevention_control.pdf, Online eriim tarihi: 21.05.2007
146
D. BESN ALERJS Tanm En sk yaamn ilk iki ylnda grlr. Byk bir blm ilerleyen yala kendiliinden dzelse de ileri yalarda devam eden veya ortaya kan besin alerjileri vardr. Bat toplumlarnda (byk olaslkla lkemizde de) anafilaksinin en sk nedeni besin alerjisidir. Birok besin alerjik reaksiyonlara neden olsa da en sk alerjiye neden olan besinler st, yumurta, fndk ve ceviz gibi aata yetien kuruyemiler, fstk, buday, soya, balk ve kabuklu deniz rnleridir (stakoz, karides vb.). Klinik Bulgular Belirtiler deiik sistemlerde grlr ve genellikle besin almn izleyen bir ka saat iinde ortaya karlar: Sindirim sistemi; bulant, kusma, kolik, ishal Solunum sistemi; stridor, vizing, ksrk, rinit Deri; rtiker, anjiodem, yzde kzarma, kant, egzema Dolam sistemi; hipotansiyon, taikardi, ok Sinir sistemi; bilin kayb Tan Besin alm ile gelien tipik alerjik reaksiyon yks tan iin ok deerlidir. Tan alerji testi ile desteklenebilirse de altn standart ift kr-plasebo kontroll besin provakasyonudur. Ancak yaam tehdit eden anafilaksi yks olanlarda yaplmamaldr. Ayrc Tan Besin zehirlenmesi Enzim eksiklikleri (G6PD vb.) Besin intolerans (fruktoz, laktoz intolerans vb.) Enfeksiyz nedenler (akut gastroenterit vb.) Psikosomatik hastalklar Tedavi Bkz. T.C. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri, 2003, syf.152 Korunma Duyarl olunan besin tketildiinde alerjik reaksiyonun gelimesini engelleyecek bir tedavi yoktur. Bu nedenle duyarl olunan besinin tketilmesinden, solunmasndan ve hatta deri/mukoza ile temasndan mutlak surette kanmak gerekir. Hazr yiyecekler ngrlemeyecek birok besin maddesi de ierebileceinden, bu yiyeceklerin tketilmeden nce etiketlerinin ocuk ve aile tarafndan okunmas gerekir. ocuk ve evresinin (aile, retmen, vb.) bu alkanl mutlak surette kazanmas gerekir. Ne ierdii kesin olarak bilinmeyen besinler ise kesinlikle tketilmemelidir. Okula Ynelik neriler Okulda besin alerjisi yapma olasl olan yiyecekler hakknda rencilerin bilgilendirilmesi gerekir. Toplu beslenme yerlerinde besin alerjileri konusunda uyar panolar aslabilir. Daha nce besin alerjisi olan ocuklarn izlenmesi gerekir.
Kaynaklar 1. Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER. Middletons Allergy: Principles and Practice, 6. bask Mosby, Inc., Philadelphia, Pennsylvania, 2003
147
Salk Bakanl, Trkiye
5. DER HASTALIKLARI 1 A. BAKTERYEL ENFEKSYONLAR A.1 MPETGO Tanm mpetigo, bulac yzeyel bir deri enfeksiyonudur. Bllz olmayan impetigo (impetigo contagiosa) ve bllz impetigo olmak zere iki tip tanmlanmtr. Bllz impetigolar stafilokoklar, bllz olmayanlar ise, streptokoklar, staphilococcus aureus veya her ikisi tarafndan oluur. Yksek s ve nem, atopik dermatit gibi bir deri hastalnn bulunmas, minr tavma blgeleri, kalabalk ve temizlik koullarnn bozukluu hastaln ortaya kn kolaylatrr. Klinik - Vezikler impetigoda lezyonlar yz ve ekstremitelerin ak ksmlarnda yerleir. Elemanter lezyon vezikl veya pstldr. zerinde bal sars renginde kurutlar vardr. Otoinoklasyonla uydu lezyonlar da geliir. Genel durum etkilenmemitir. Blgesel adenopati vardr. - Bllz impetigo lezyonu normal grnml deride ortaya kan gevek bir bldr. Ksa srede kollabe olan yzeyel bl aldnda hafif nemli bir yzey ortaya kar. Genel belirtiler yoktur. - Nonbllz impetigoda akut glomerulonefrit geliimi, bllz impetigoda ise septisemi, septik artrit, pnmoni,osteomyelit gibi komplikasyonlar geliebilir. Tan Ayrc Tan Tan klinik zelliklerle konur. Vezikler impetigo; herpes labialis, perle, perioral dermatit, seboreik dermatit, alerjik kontakt dermatit ve mantar infeksiyonlar ile karabilir. Bllz impetigo; herpes labialis, herpes zoster, yanklar, bllz pemfigoid ile karabilir. Tedavi Orta iddette ve yerel enfeksiyonlarda; Kurutlar kaldrlmaldr. Blgenin antiseptik bir solsyonla temizlenmelidir. Topikal antibiyotik (Mupirosin, Fusidik asit, Oxytetrasiklin, Eritromisin krem veya merhem) uygulanmaldr (Gnde 3 kez, 7-10 gn). iddetli, yaygn enfeksiyonlarda veya lenfadenopati varsa veya nefritojenik sula enfeksiyondan kukulanlyorsa; Azdan antibiyotik tedavisi (Amoksisilin, Flucloxacillin, Sefaleksin veya Eritromisin) verilir. nerilen antibiyotik dozlar Tablo 5.A-1de grlmektedir. Tedavi 7-10 gn srdrlmelidir. Standart antibiyotik tedavisine yant vermeyen olgularda rifampisin kombinasyonu ile baar saland bildirilmitir. Topikal antibiyotik ve antiseptiklerin tedaviye eklenmesi baary artrp, enfeksiyonun evreye yaylmasn engellemektedir. Antiseptik olarak klorheksidin veya povidone iodine kullanlabilir. Enfekte kurutlarn kaldrlmas bakteriyolojik ve kozmetik adan yararl olur. Okula Ynelik neriler mpetigonun ocuklar arasnda yaygn olduu okullarda bula azaltacak nlemler alnmaldr. Okullarda temiz su temini salanmaldr. Okullarda zellikle el temizlii koullar dzeltilmelidir.
1 Bu blmde yer almas gereken baz konu balklar T.C. Salk Bakanl Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberinde yer almaktadr. Mantar Enfeksiyonlar (Bkz T.C. Salk Bakanl, Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberi,2003, syf. 5) Akne Vulgaris (Bkz T.C. Salk Bakanl, Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberi, 2003, syf. 1) Atopik Dermatit (Bkz T.C. Salk Bakanl, Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberi, 2003, syf. 11) Kontakt Dermatit (Bkz T.C. Salk Bakanl, Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberi, 2003, syf. 13) 148
renci, aile ve eiticinin impetigo ve hijyen ile ilikisi konusunda bilgilendirilmesi yaplmaldr. Hastaln erken dnemde tedavisi yaplmaldr. Pedikulosis, skabies, bcek srmalar ve minr travmalar gibi altta yatan koullar aratrlmaldr. A.2 EKTMA Tanm Ektima, streptokokkal veya stafilokokkal lseratif bir deri enfeksiyonudur. Tedavi edilmemi stafilokokkal veya streptokkoksik impetigo lezyonlar derinleerek zeri kurutlu derin lserler oluturur. Klinik Lezyonlar tipik olarak ayan dorsalinde ve bacan n ve yan yzndedir. Keskin snrl, kenar kalkk ve morumsu renkte, taban nekrotik, zerinde kirli sar, grimsi krutlar olan lser vardr. Lezyonlar az saydadr. Tedavi edilmemi ektima lezyonlar 2-3 cm veya daha geni apa eriebilir. Tedavi edilmemi lezyonlar ciltte iz brakarak iyileir. Tedavi Ektima tedavisi impetigo gibi yaplr. Topikal antibiyotikler (bacitracin, neomycin-bacitracin, mupirocin) gnde 3 kez, 7-8 gn kullanlabilir. Genellikle sistemik antimikrobiyal kullanm gerekir. Penisilin veya amoksisilin, birinci kuak sefalosporinler, penisiline alerjisi olanlarda; eritromisin, azitromisin, klaritromisin verilebilir. Stafilokoklarn etkin oldugu dsnlyorsa, bllzse; penisilinaza direnli azdan penisilin (rnein, dicloxacillincloxacillin) veya birinci kuak sefalosporinler; cephalexin, cephradine veya cefadroxil kullanlabilir. Antibiyotikle tedavi sresi bir haftadr. nerilen antibiyotik dozlar Tablo 5.A-1de grlmektedir.
149
Salk Bakanl, Trkiye Tablo 5.A-1: Derinin bakteriyel enfeksiyonlarnda nerilen antibiyotikler ve dozlar
ocuk dozu Oral Penisilin V Benzatin Penisilin G Amoksisilin Ampisilin Amoksisillin-Klavulanik asit (BID) Eritromisin Azitromisin Klaritromisin Klindamisin Sefadroksil Sefprozil Sefaklor 25 50 mg/kg/gn 3 4 dozda (<27 kg) 600.000 Tek doz 25 50 mg/kg/gn 3 dozda 100 150 mg/kg/gn 4 dozda 25 45 mg/kg/gn 2 dozda 30 50 mg/kg/gn 2 4 dozda 5 12 mg/kg/gn Tek dozda 15 mg/kg/gn 2 dozda 15 25 mg/ kg/gn 3 4 dozda 30 mg/kg/gn 2 dozda 15 30 mg/kg/gn 2 dozda 20 40 mg/kg/gn 2 3 dozda
Erikin dozu (Gnlk maksimum doz) 500 mg/doz ( 27 kg) 1.200.000 750 mg 1,5 gr/gn 2 4 gr/gn 1,5 gr/gn 1 2 gr/gn 600 mg/gn 1 gr/gn 600 mg-3,6 gr/gn 2 gr/gn 1 gr/gn 750 mg 1,5 gr
A.3 FOLLKLT / BOCKHART MPETGOSU (YZEYEL PSTLER FOLLKLT) Tanm Bockhart impetigosu yzeyel bir folliklittir. En sk neden olan etken Stafilokokus aureusdur. Kanma, bcek srmas ve dier zedelenmi deri blgelerinde geliir. Klinik Lezyonlar sal deride, ekstremitelerde, yzde, az evresinde follikl azlarnda yerleen yzeyel, kubbe eklinde, kk frajil pstllerdir. Sistemik belirti yoktur. Orta iddette stafilokokkal folliklitler sklkla kendini snrlayan enfeksiyonlardr. Pstller gruplar halinde ortaya kar ve birka gnde iyileirler. rencilerin beden alglarn olumsuz olarak etkileyebilir. Tedavi Kurutlar kaldrlr. Yerel antiseptik ve/veya topikal antibiyotik uygulamas yeterlidir. Yaygn olgularda sistemik antibiyotikler kullanlabilir. Okula Ynelik neriler Kiisel hijyen kurallar konusunda bilgilendirme yaplmaldr. Okulda kiisel hijyen iin temiz su ve sabun olanaklarnn salanmas gerekir.
150
A.4 PARON Tanm Trna evreleyen deri kvrmnn inflamatuvar bir reaksiyonudur. Piyojenik paroniilerin etkeni stafilokokkus aureus, streptokokkus pyogenes, psdomonas trleri, proteus trleri ve anaeroblardr. Trnak evresine travma ve uzun sreli maserasyon zemin hazrlayan etmenlerdendir. Klinik Trnak evresinde proksimal ve lateral trnak kvrmnda kzarklk, yerel s art, duyarllk ve tedavi edilmeyen olgularda apse geliimi gzlenir. Akut veya kronik gidilidir. Bakteriyel paroniiler genellikle akut tabloya yol aarken kronik paroniilerin etkeni ounlukla Kandida Albikanstr. Trnak evresine travma srerse yineleyebilirler. Kronik paronii trnakta da ekil bozukluklarna neden olabilir. Tedavi Topikal antibiyotik ve antiseptik ieren ayak/el banyolar uygulanr. Travmadan ve maserasyondan korunma salanr. Akut spratif paroniilerde semisentetik penisilin veya birinci kuak sefalosporinler verilebilir Apse gelimise mutlaka boaltlmaldr. Nedene ynelik aratrma yaplr. Tekrarlayan travmaya ynelik korunma nlemleri alnr. Okula Ynelik neriler rencilere ynelik olarak ayak hijyeni ve ayakkab seme konusunda bilgilendirme yaplr (syf. 74 ve 78). El ve ayak trna kesimi kurallar rencilere retilir (syf. 74). A.5 ANGULER KELTS Tanm Dudak kelerinde genellikle iki tarafl olarak enine atlaklar ve maserasyonla giden enflamatuar bir hastalktr. Okul ocuklarnda sk grlr. Etken koagulaz pozitif stafilokoklar, hemolitik streptokoklar veya kandida albikanstr. Premolar dilerin yokluu, barsak parazitleri ve demir eksiklii, hastalk oluumunu kolaylatran en nemli etmenlerdir. Klinik Genellikle iki tarafl olmak zere dudak kelerinde mavimsi beyaz kalnlama, eritem, fissrasyon, maserasyon ve krut oluumlar dikkati eker. Blge kuru tutulmaz ve neden olan etmen ortadan kaldrlmazsa srekli yineleyebilir. Tedavi Etiyolojik etmenler mutlaka aratrlmal ve ortadan kaldrlmaldr. Blgenin kuru tutulmas ve travmadan kanlmas nemlidir. Etken mikrorganizmaya gre topikal tedavi dzenlenmelidir. Kandida Albikans iin nistatin, bakteriler iin antibiyotikli kremler gnde 2 kez uygulanmaldr. Anguler Keilitis olan ocuun risk etmenleri deerlendirilmeli; nedene ynelik tedavi planlanmaldr.
1. 2. 3. 4. 5. 6. Kaynaklar Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. Elsevier Ltd., Edinburgh, 2004. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. 2. bask. Springer-Verlag, Berlin, 2000. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Diseases of the skin. Clinical Dermatology.10. bask. Elsevier Pub. Canada, 2006. Lebwohl MG, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I. Treatment of skin disease. Comprehensive therapeutic strategies. Elsevier Ltd., 2006. Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27. bask, Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006 Wolverton SE. Comprehensive dermatologic drug therapy. WB Saunders Company, Pennsylvania, 2001.
151
Salk Bakanl, Trkiye
B. VRAL ENFEKSYONLAR B.1 HERPES SMPLEKS VRUS ENFEKSYONLARI Tanm Human herpes simpleks virus (HSP) tip I ve tip II deiik mukokutanz enfeksiyonlara neden olurlar. Hem birincil hem de yineleyen enfeksiyonlar grlebilir. Klinik Primer gingivostomatit: Az ve farinksin birincil herpetik enfeksiyonu sklkla ocuk ve gen erikinlerde grlr. En sk 1-5 ya arasnda ortaya kar. Enfeksiyon hafif ve orta iddette olabilecei gibi atele giden iddetli bir tablo da olabilir. Ate, boaz ars, az mukozasnda (damakta, dilde, gingivada, bukkal mukoza ve dudaklarda) arl vezikller, lseratif lezyonlar ve erozyonlar grlebilir. Mukozadaki vezikller birleirler, zeri beyaz bir membranla kapl plaklar olutururlar. Blgesel lenfadenopati, beslenme gl ve genel durum bozukluu grlebilir. HSV ile karlatktan sonra azdaki lezyonlarn gerilemesine kadar geen sre 5-10 gndr. Erken dnemde grup halinde vezikler lezyonlarn grlmesi ile tan konur. Yineleyici yz ve azda herpes simpleks: Yineleyen HSV enfeksiyonu toplumun 1/3nde grlr. Nkslerin skl deiiktir. ounlukla ylda 3-4 atak geliir. Gne nlar, dudaa olan travmalar ve psikolojik stres uuk oluumunu tetikleyen faktrlerdir. Uuun balangcnda dudak kenarnda yanma, kant oluur. Bu srada eritemli bir papl olabilir, bu lezyon hzla vezikle dner, alr ve erozyon geliir. Grup iindeki vezikller farkl yatadr. Lezyon zerinde 3-4 gn iinde kurut oluur, Kurutun atlmasyla birlikte 8 9 gn iinde tamamen iyileir. Herpetik dolama: Herpetik dolama terimi el ve parmaklarda grlen hem birincil hem de yineleyici herpetik enfeksiyonlar iin kullanlr. Virus tayan hastalarn az ile temas olan salk alanlarnda ve di hekimlerinde daha sk grlr. noklasyondan 2-6 hafta sonra birincil enfeksiyon geliir. Eritem, dem ve arl vezikller ortaya kar. n kolda eritemli izgiler ve aksiller lenfadenopati geliir. Olay bakteriyel enfeksiyonlar taklit ederse de p yoktur. Vezikllerin kenarnda erozyonlar grlebilir. Tablo kendiliinden geriler, fakat yinelemeler grlebilir. Ekzema herpetikum: Atopik dermatit, Darier hastal gibi deri hastal olanlarda HSV yaygn deri enfeksiyonuna yol aabilir. Ate, halsizlik, lenfadenopati gibi belirtilerle birlikte 7-10 gn iinde deri dknts ortaya kar. Vezikler lezyonlar geni erode alanlara neden olurlar. Bunlarn zerinde de ikincil bakteri enfeksiyonlar ortaya kar. Ekzema herpetikumun birincil ata normalde 2-6 haftada iyileir. Tedavi Topikal antiviral uygulamalar etkisizdir, ikincil enfeksiyonlar nlemek asndan topikal antiseptikler, topikal antibiyotikli krem veya pomadlar uygulanabilir. Yaygn veya sk yineleyen mukokutanz herpes enfeksiyonlarnda azdan asiklovir tedavisi yararl olabilir. B.2 VARSELLA ZOSTER VRUS ENFEKSYONLARI Suiei (Varisella) ve Zona (Herpes Zoster) ayn virs (Varisella Zoster Virus: VZV) tarafndan oluturulan farkl klinik tablolardr. SUE (VARSELLA) Tanm Suiei ok bulac bir hastalktr. Temel bulama solunum yolu ile olur. Dorudan temas ile de bulaabilir. Bulaclk tipik olarak dknt balamadan 1-2 gn nce balar ve kurutlanma olana kadar srer. Ortalama kuluka sresi 14-15 gndr.
152
Suiei enfeksiyonu kalc baklk salar. Klinik Suiei, VZV ile oluan birincil enfeksiyondur ve akut gidili, son derece bulac bir ekzantemdir. ki haftalk kuluka dneminin ardndan ok hafif prodromal dnemi izleyerek ate ve yaygn kantl dknt ortaya kar. Dknt eritemli maklopapller ve hemen vezikl haline dnen lezyonlardr. Lezyonlar tipik olarak pembe gl yapra zerinde i tanesi biiminde grlrler. Zamanla pstl haline gelerek kurutlanrlar. Normal ocuklarda sistemik belirtiler hafiftir ve komplikasyonlar azdr. Erikinlerde, zellikle de immn yetmezlii olanlarda erupsiyon daha iddetli, ate daha yksek ve genel durum bozuktur. Bunun yansra pnmoni ve dier yaam tehdit edici komplikasyonlar geliebilir. Tedavi Suiei geiren immn sistemi salkl ocuklarda antiviral tedavinin yeri yoktur. Dkntnn balad ilk 24 saat iinde verilen azdan asiklovir yalnzca belirtileri biraz hafifletebilir. Ancak suieinin iddetli bir klinik tablo oluturabilecei risk gruplarnda (Tablo 5.B-1) ve ev ii temas durumunda azdan asiklovir tedavisi nerilmektedir.
Tablo 5.B-1: Suieinin iddetli seyretme olaslna sahip, azdan asiklovir tedavisi nerilen risk gruplar
12 yandan byk ocuklar Kronik deri ya da solunum yolu hastal olanlar Uzun sre salisilat tedavisi alanlar Ksa sreli, aralkl veya aeresol eklinde steroid tedavisi alanlar
Risk grubunda olan ocuklara verilecek azdan asiklovir dozu; 80 mg/kg/ gn, 4 doza blnm biimde, 5 gndr (maksimum doz 3200 mg/gn). Suiei geirmekte olan ocua salisilat ieren ilalar verilmemelidir. Halen salisilat almakta olan bir ocuk suiei ile karlarsa ald ila kesilmelidir. Atein kontrol iin asetaminofen (parasetamol) kullanlabilir. Okula Ynelik neriler Suiei geiren ocuklarn dkntleri kurutlanncaya dek okuldan uzaklatrlmas gerekir. Suiei ile temas etmi kiiler daha nce suiei geirmemilerse ve zellikle ar hastalk iin risk tayorlarsa temastan sonraki 3 5 gn iinde suieine kar alanabilirler. Salgn incelemesinin yaplmas iin bal bulunan salk kuruluuna bavurulur. Suiei geiren ocuklarn ailelerine su ieinin bulama yolu, tan ve tedavisi hakknda bilgilendirme yaplr. Evde su iei geirmemi bireylere ynelik korunma nlemleri alnmas salanr. Ayrca, evde yeni su iei vakalarnn erken tansnn yaplmasna ilikin uyarlar yaplr. Toplum tabanl, salgn inceleme ve kontrol nlemlerinin alnmas iin bal bulunan salk kuruluuna su iei geiren ocuklar bildirilir. Sevk Kriterleri mmn yetmezlii olduu bilinen veya steroid kullanan ocuklar Dkntnn ok yaygn olduu, genel durumu bozuk ocuklar Komplikasyon gelien ocuklar
153
Salk Bakanl, Trkiye
ZONA (HERPES ZOSTER) Tanm Zona, suiei geirildikten sonra duysal ganglionlarda latent kalan virusun yeniden etkinlemesi sonucu ortaya kar. Tek tarafl radikler ar ile giden yerel bir hastalktr. Spinal veya kranial duysal ganglionlarn innerve ettii dermatomla snrldr. Bu hastaln daha nceden suiei geirilmi olmas ile ilgisi vardr. Ya nemli bir etmendir. Genellikle ileri yalarda grlse de ocuklarda da grlebilir. kinci atak skl %4-5 kadardr. mmn sistemi basklanm ocuklarda herpes zoster skl daha fazladr ve tablo daha iddetli gider, yinelemeler de daha sk grlr. Klinik lk bulgu tutulan dermatomda ar ve uyumadr. Ar sklkla erupsiyondan birka gn nce balar. Yanma, batma, karncalanma uyuma gibi yzeyel olabilecei gibi iddetli ve derin ar biiminde de olabilir. Dknt hemen her zaman tek tarafldr. Orta hatt gemez ve genellikle tek bir duysal ganglion tarafndan innerve edilen deri blgesine snrldr. Trigeminal sinirin zellikle oftalmik dal tarafndan innerve edilen blge ve T3-L2 aras en sk tutulan alanlardr. n kola ve diz altnda bacaa yerleen lezyonlar ender grlr. Zonann ve suieinin tek lezyonlar birbirinden ayrt edilemez. Ancak zona lezyonlar eritematz zeminde grup halinde vezikllerden oluur ve daha yava geliirler. Suiei veziklleri ise tek tek ve rastgele dalmlardr. Herpes Zoster lezyonlar eritematz makl ve papller eklinde balar. 12-24 saatte vezikller ortaya kar ve 3. gnde pstlleirler. Grup iindeki vezikller ayn yata, farkl gruptaki vezikller farkl yatadr. Bu pstller 7-10 gnde kurutlanrlar. Kurutlar 2-3 hafta srer. Normal kiilerde 1-4 gn, bazen 1 hafta sre ile yeni lezyonlar kmaya devam edebilir. Zonal olgularn %10-15inde trigeminal sinirin oftalmik dal tutulur. Oftalmik zoster dknts gzden vertekse kadardr, fakat alnda orta hatt gemez. Nazosilier dal tutulumunda burun ucu ve burnun yan ksm tutulur. Trigeminal sinirin 3. ve 4. blmn ve dier kranial sinirleri tutan herpes zosterde az ii, kulaklar, farinks ve larinskte lezyonlar oluur. 5. ve 6. sinirlerin tutulmas ile ortaya kan Rumsay Hunt Sendromunda fasiyal paralizi ile birlikte d kulak yolu ve timpan zarnn tutulumu vardr. Beraberinde tinnitus, vertigo ve sarlk da geliebilir. Tedavi Tedavide topikal antiviral ajanlarn yarar yoktur. kincil enfeksiyonlar nlemek iin sulantl lezyonlar iin antiseptik pansumanlar verilebilir (rivanol solsyon %01, sol. asit borik solsyon %2). Sulantnn az olduu lezyonlar iin rivanoll karm veya antibiyotikli kremler kullanlabilir. Belirtilerin giderilmesi iin analjezikler ve destekleyici tedavi uygulanr. Postherpetik nevraljinin giderilmesinde topikal steroid olmayan antiinflamatuarlar, topikal kapsaisin, topikal lidokain gibi ajanlar nerilmekle birlikte yant genellikle iyi deildir. Sevk Kriterleri mmn yetmezlii olan ocuklar B.3 HUMAN PAPLLOMA VRUS ENFEKSYONLARI Verruca vulgaris: Deride herhangi bir yerde yerleen papl veya nodl eklinde lezyonlardr. Genellikle 1-10 mm apnda, deri renginde, sert papller eklinde grlrler. Yzeyleri hiperkeratotik, karnabahar gibi grnr. El ve ayaktaki lezyonlar deri izgilerini yok ederler. Yzeydeki siyah-krmz noktacklar tansal olup tromboze kapiller ilmikleri temsil ederler. Predileksiyon blgeleri parmaklar, trnak kenarlar, eller, dizler gibi travma blgeleridir. Verruca plana: 2-4 mm. apnda deriden hafife kabark (1-2mm ykseklikte), deri renginde veya hafife stl kahverenginde zeri dz papllerdir. Yuvarlak, oval, poligonal, lineer (kantya bal inoklasyon yoluyla) olabilirler. Yzeyinde minimal kepeklenmesi vardr. Sklkla birbirine yakn uzaklkta ok sayda olup, tek tek yerleirler. Yzde, el zeri ve bacaklarn alt ksmnda yerleir. Verrruca filiformis: Boyun, ene, burun ve gz kenarnda yerleen, papillomatz lezyonlarla belirgindir.
154
Verruca palmaris/plantaris: Kk, keskin kenarl papl, ve bazen de bunlarn birlemesiyle oluan plaklar halinde grlr. Avu ii ve ayak tabannda yer alan verrkalar sert ve hiperkeratoziktir. Basn blgelerinde olanlar duyarl ve arldr. Anogenital verrkalar (Kondiloma akuminata, genital siiller veya venereal siiller): Perine, genital blge, krural kvrmlar ve anste epidermal ve dermal papl veya nodllerle belirgindir. Byklkleri deiebilir. zellikle nemli bir blge olan perinede geni ekzofitik kitleler oluturabilirler. Penis zerinde tek tek 1-3 mmlik siiller grlebilir. Bu blgede vulgar verrukalara da benzeyebilirler. Bu blgedeki verrkalar vajina, retra ve perirektal epitelyuma doru da ilerleyebilirler. Tedavi ve Okula Ynelik neriler Verrruka vulgarisli ocuklarn 2/3nde lezyonlar 2 yl iinde kendiliinden gerileyebilir. Lezyonlarn yaygn olduu olgularda tedavi enfekte hcrelerin yokedilmesine yneliktir. Salisilik asit, laktik asit ve triklorasetik asit gibi asit ve kostiklerle ykm yaplabilir. Okulda vakann tedavisinin salanamamas halinde bir dermatoloa sevk edilir. kinci ve nc basamak salk kurumlarnda kriyoterapi, elektrodessikasyon, CO2 lazerle mekanik yoketme yntemleri de uygulanabilir. Okulda hastaln bulama yolu hakknda bilgilendirme yaplr. B.4 POX VRUS ENFEKSYONLARI MOLLUSKUM KONTAGOSUM Tanm Molluskum kontagiosum kendini snrlayan, epidermal viral bir enfeksiyondur. Hastalk temas yoluyla bular. Yzme havuzlarndan bulamalar olabilir. Klinik Lezyonlar genelllikle 3-6 mm apnda kk, sert papllerdir. Molluskum paplleri dzgn, deri renginde, kubbe eklinde olup ortalar gbeklidir. Gelimi lezyon sklrsa, lezyonun ortasndaki aklktan kazez beyaz-kremsi bir madde kar. Lezyonlar deride ve mukozada herhangi bir yere yerleebilirler. Genellikle bir iki alanda grup halindedirler, fakat geni yaylml da olabilirler. Lezyonlar genellikle belirtisiz ise de kantl da olabilirler. Baz lezyonlarn evresinde ekzematz reaksiyon geliebilir. Gz kapa evresindeki lezyonlarda konjunktivit ve keratit gibi komplikasyonlar geliebilir. Atopik dermatit ve immn yetenein bozuk olduu dier baz durumlarda yaygn lezyonlar ve ikincil bakteriyel enfeksiyonlar da geliebilir. Tek bir lezyon 2-4 haftada kendiliinden dzelir. Ancak otoinoklasyonla yeni lezyonlar da ortaya kabilir. Olgularn ou 6-9 ayda iyileir. Tan klinik olarak konur. Tedavi Hastalk kendini snrlayan bir tablodur, lezyonlar ciltte iz brakmadan iyileebilirler. Salkl bireylerde, molluskum lezyonlar genellikle 6 ayda kendiliinden sner. O nedenle tedavi zorunlu deildir. Ancak ok bulac olup, otoinoklasyonla yaylma eilimi bulunduundan tedavi edilmeleri nerilir. Bu durumda bir dermatoloa sevk edilir. Lezyonlarn keskin bir kretle almas ve pens veya cmbzla ieriklerinin karlmas ounlukla yeterli olmaktadr. Bu ilem srasnda evreye bulamamasna dikkat edilmelidir. Elektrokoterizasyon veya kriyoterapi de uygulanabilir. Baz olgularda birka seans tedavi gerekebilir. %0,5 Podofilotoksin krem, %50 salisilik asid, %40 gm nitrat, imiquimod, cantharidin de etkili bulunmutur. mmn yetmezlii olanlarda tedavi daha zordur.
Kaynaklar 1. 1James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Diseases of the skin. Clinical Dermatology.10. bask. Elsevier Pub. Canada, 2006. 2. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. Elsevier Ltd., Edinburgh, 2004. 3. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. 2. bask. Springer-Verlag, Berlin, 2000. 4. Lebwohl MG, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I. Treatment of skin disease. Comprehensive therapeutic strategies. Elsevier Ltd., 2006. 5. Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27. bask, Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006 6. Wolverton SE. Comprehensive dermatologic drug therapy. WB Saunders Company, Pennsylvania, 2001.
155
Salk Bakanl, Trkiye
C.PARAZTER HASTALIKLAR C.1. BA BTLENMES (PEDKULOZS KAPTS) Tanm Bit (Pediculus humanus var. capitis) yalnzca sata yaayabilen ve kafa derisinden kan emerek beslenen, kanatsz, 6 bacakl bir bcektir. Bitler zplayamazlar ya da uamazlar, ancak hareketlidirler. O nedenle bit enfestasyonu, olduka bulacdr. Ba biti, ounlukla, san saa temas ile dorudan bular. Ancak tarak, fra, kep, atk, kulaklk, kask, vb. eyann paylalmasyla da bulama olabilmektedir. ocuklarn salarnn temas ettii tiyatro ve sinema koltuklar, araba ve otobs koltuklar, tyl oyuncaklar, yastk ve yatak araflar da bulamada rol oynayabilmektedir. Okullarda, ocuklarn ceket ve paltolarn, asklara yan yana ve st ste asmalar ile bit deiimini salayan ok uygun bir ortam yaratlmaktadr. Klinik Sal deride, oksipital blgede kulak arkasnda, iddetli kant, ekskoriasyonlar, ikincil enfeksiyonlara bal eksuda ve kurutlar ile birbirine yapm salar tipiktir. Bazen ate ve blgesel lenfadenopati de grlr. Tan Sal deride kepeklenme ya da kant olan durumlarda ba bitlenmesi akla gelmelidir. Tan salara yapk olarak bulunan 0,8 mm boyutlarndaki yumurtalarn (sirkelerin) grlmesiyle konur. Sa biti sklkla kulak arkalarnda ve ensede grlr. Tabloya iddetli kant elik eder. Kant ilk bulata 2-6 hafta sonra, yineleyenlerde 24-48 saat sonra balar. Baz bireyler tamamen belirtisiz olup tayc olabilirler. kincil bakteriyal enfeksiyon eklenebilecei unutulmamaldr. Tedavi Ba bitlenmesi iin %1 permetrin ieren krem ve ampuanlar kullanlr. ampuanlarn ovosidal etkinliinin krem biimlerine oranla belirgin derecede az olmas nedeniyle gnmzde kremler daha ok kullanlmaktadr. Sa normal bir ampuan ile ykanr, durulanr, havlu ile kurutulur ve yeterli younlukta krem salara ve sal deriye uygulanr. On dakika beklendikten sonra ykanr. Tedavi ile canl bitler ortadan kalkmakta, ancak sirkelerin bir blm, canlln srdrmektedir. O nedenle sirkelerin sk dili bir tarakla mekanik olarak satan uzaklatrlmas tedavinin baarsn nemli lde artrr. lacn ilk uygulamas, eer doru gerekletirilmise tm canl bitleri ldrr ancak yumurtalardan bir blm canlln srdrr. O nedenle 7-10 gn sonra, tedavinin bir kez daha yinelenmesi uygun olur. ocuun giysileri, yata, koltuk ve kanepeler gibi, ocuun sann temas ettii eyalarda canl bitler bulunabilir. Giysilerin scak sabunlu su ile ykanmas, kurutma makinesinde yarm saat sre ile kurutulmas, koltuk, kanepe ve hallarn elektrik sprgesi ile sprlmesi, tarak ve fralarn yarm saat sre ile alkol iinde bekletilmesi gibi nlemler mutlaka alnmaldr. Okula Ynelik neriler Okulda bit phesi ya da vakas tespit edildiinde okulda erken tan ve tedaviye ynelik bit taramas yaplr. Bit saptanan ocuklara tedavi verilir. rencilere ve ailelerine hastalk, bulama yolu, tedavi ve korunma nlemleri hakknda bilgilendirme yaplr. zellikle kaponlu kyafetler, bereler olmak zere kyafetlerin ykanmas ve tlenmesi gerektii ailelere bildirilir. zellikle bit saptanan rencilerin ailelerine bit taramasna katlma nerisi yaplr. Okullardaki asklarda eyalar arasnda bit geiine ynelik nlemler alnr.
156
Okul servislerine bit salgn haber verilerek, servis otomobillerinde ba konulan yerlerin hijyenine dikkat etmeleri konusunda uyar yaplr. Okulda rencilere aralarnda giysi deiiminin yapmamalar konusunda uyar yaplr. Bit salgnlar srasnda, erkek rencilerin salarn ksa kestirmesinde, kz rencilerin ise kulak memeleri izgisinde kestirmesinde yarar vardr. Ayrca salarn sk dili tarak ile dzenli olarak taranmas ve iyi kurutulmas sa bitinden korunmada nemlidir. C.2 VCUT BTLENMES (PEDKULOZS KORPORS) Tanm Pediculus humanus var. corporisin neden olduu bir enfestasyondur. Daha ok sosyoekonomik durumu, temizlik koullar bozuk kiilerde, evsizlerde ve kalabalk yaayanlarda grlr. Bulam giysiler ve yatak eyalar ile bular. Sk ve ynl giysilerin giyildii k aylarnda ve kalabalk yaanan ortamlarda daha sktr. Klinik Erken lezyon bitin srd yerde ortaya kan krmz bir makl veya papldr. zellii ensede, interskapler blgede, kala ve uyluklarda kantl, rtikaryal papller, lineer ve vertikal ekskoriasyonlar, postinflamatuvar hiper ve hipopigmentasyon bulgular ve likenifikasyon gelimesidir (serseri derisi). kincil bakteri enfeksiyonlar da eklenebilir. Giysilerin diki yerlerinde, kuak blgesinde ve yakada bitler ve sirkeler grlebilir. Tedavi Pediculosis corporis tedavisinde %5 permetrin krem kullanlr. Krem boyundan itibaren tm vcuda srlr. 12 saat beklenip, ykanlr. Benzyl benzoat da antipedikulosit etkilidir. Giysilerin, i amarlarn ve nevresim takmlarnn ykanmas veya kuru temizlemeye verilmesi, giysilerin scak t ile tlenmesi, hastann temizlik alkanlklarnn dzeltilmesi, haftada en az iki kere scak banyo yaplmas ve i amarlarn sk sk deitirilmesi tedavinin nemli paralarn oluturur. Okula Ynelik neriler Okulda vcut biti phesi ya da vakas tespit edildiinde okulda erken tan ve tedaviye ynelik tarama yaplr. Vcut biti saptanan ocuklara tedavi verilir. rencilere ve ailelerine hastalk, bulama yolu, tedavi ve korunma nlemleri hakknda bilgilendirme yaplr. Evde kyafetlerin nasl temizleneceine ilikin uygulamalar anlatlr. Okulda rencilere aralarnda giysi deiimi yapmamalar konusunda uyar yaplr. Yatl okullarda bulamann nlenmesine ynelik alnmas gereken tm nlemlerin okul idaresince alnmas salanr. C.3 UYUZ (SKABES) Tanm Uyuz hastal, halk arasnda ok iyi bilinen, youn kant ile giden, ileri derecede bulac bir enfestasyondur. Etkeni Sarcoptes scaibiei var. humanusdur. Skabies yaam siklusunun tamamn deride geirir. Hayvanlardaki parazitler insanda hastalk oluturmaz. nsanda hastalk yapan dii parazittir ve gnde 60-90 yumurta brakr, yumurtalar 10 gnde olgunlarlar. Uyuz hastalnda bulama, yakn kiisel temas ile gerekleir. O nedenle aile bireyleri arasnda, okul ocuklarnda, yurt, kla gibi yerlerde toplu olarak yaayanlarda, cinsel elerde hastalk birden fazla kiide bulunur. Bulama, uzun sreli, yakn fiziksel temasla olur. Yumurtalarn dkld araflarda yatmakla, ortak giysi ve havlu kullanmyla da bulama olabilir. Ancak hastaln etkeni olan Sarcoptes scabiei var. hominis, deri dnda iki gnden fazla yaayamad iin, i giysiler, yatak ve banyo takmlar ile dolayl bulama daha az nem tar. El skma, pme ile bula beklenmez. Bulamann temizlikle bir ilikisi yoktur.
157
Salk Bakanl, Trkiye
Klinik Drt haftalk kuluka sresi sonunda parazite ve artk rnlerine kar gelien alerjik duyarllk sonucu iddetli kant ve deri bulgular ortaya kar. Klasik uyuzda deri lezyonlar polimorfiktir ve el parmak aralarnda, bilekte, dirsekte, gbekte, bel blgesinde, koltuk alt ukuru n yznde, kadnda meme ba evresinde, erkekte glans peniste, gluteal blgede, dizlerde, ayak bileklerinde yerleirler. ocuklarda el ii, ayak tabannda vezikl ve bller, yz ve sal deri tutulumu olabilir. Grlmesi ok g de olsa, epidermiste, stratum korneum iinde ilerleyen parazitin oluturduu tneller (sillon) deriden hafif kabark 0.5-1 cm uzunlukta gzlenebilirler. Tnel bitiminde inci tanesi benzeri papl ya da vezikl grlebilir (vezikl perle). Kanan blgelerde ekskoriye alanlar olabilir. Hastann gelitirdii duyarlla bal olarak rtikeriyal papller olabilir. Enfestasyon blgelerinde iddetli kantya ikincil ekzematz dermatit geliebilir. zgl olarak gece kants vardr. Banyo sonras kant artar. Tan Aile ve yakn temasta bulunulan kiilerde kant yks, kantnn zellikleri ve tipik yerleim blgeleri incelenerek tan konur. Deriden kaznt alnarak, immersiyon ya ile k mikroskobunda yumurtalar ve parazitler grlebilir. Baz hastalarda dermatoskop ile de parazitler grlebilir. Deri biyopsisi yoluyla da tan konabilir. Ayrc Tan Atopik dermatit, dermatitis herpetiformis, dier bcek srmalar, kant ile karrsa da lezyonlarn polimorfik olmas, tipik yerleim blgeleri (erkekte glans penis ve kadnda meme ba evresi), gece kants ve aile yks tany koydurur. Tedavi Tedavide % 5 permetrin krem ilk seenektir. lacn temiz, souk ve kuru deriye uygulanmas gerekir. Eer scak bir banyodan hemen sonra uygulanrsa, artan kan akm, etken maddeyi, ana hedef olan uyuz bceinden uzaklatraca iin, tedavinin etkinlii azalr. Krem boyundan ayak trnaklarna kadar tm bedene, ovularak uygulanr. zellikle el ve ayak parmak aralarna, trnak altlarna, koltuk altlarna ve d genital organlara zen gstermek gerekir. la 8-12 saat bedende kaldktan sonra, tmyle ykanr. Tedavi, bir hafta sonra, bir kez daha yinelenebilir, ancak uygulama ikiden fazla olmamaldr. Kremin gzlerle, az ve burun mukozas ve uretral meatusla, kesik ya da ak yara blgelerine bulamamasna zen gstermek gerekir. Uyuz hastalarnn tedavisi, kants olmasa da, tm aile bireylerini kapsamaldr. Bu uygulama, bulama riskinin azaltlmas ve yeniden enfestasyonun nlenmesi asndan gereklidir. Tedavi sonrasnda yeniden bula nlemek iin, hastann zerinden kan giysiler, yatak ve banyo takmlar kaynatlarak ykanmaldr. Kaynatlamayacak giysiler kuru temizlemeye verilir. Kuru temizlemeye de verilemeyecek giysiler ak bir balkonda 10 gn sre ile havalandrlmaldr. nsan bedeninden uzakta kalan uyuz bcekleri ortalama 72 saat ierisinde lmektedir. Uyuz tedavisinden sonra birka hafta sren kanty gidermek iin antihistaminikler, ikincil bakteriyel enfeksiyonlar iin antibiyotikler, irritasyonu gidermek iin topikal kortikosteroidler (ocuklar iin hidrokortizon, erikinlerde triamsinolon) ve emolyentler uygulanabilir. Kurutlu uyuz tedavisinde yant daha yavatr, birka kez uyuz tedavisi uygulanmas gerekir. Tedavi ncesi keratolitik ajanlarn uygulanmasnda yarar vardr. Okula Ynelik neriler Okulda uyuz phesi ya da vakas tespit edildiinde okulda erken tan ve tedaviye ynelik tarama yaplr. Skabies saptanan ocuklara tedavi verilir. rencilere ve ailelerine hastalk, bulama yolu, tedavi ve korunma nlemleri hakknda bilgilendirme yaplr. Evde kyafetlerin nasl temizleneceine ilikin uygulamalar anlatlr. Okulda rencilere aralarnda giysi deiimi yapmamalar konusunda uyar yaplr.
158
Yatl okullarda bulamann nlenmesine ynelik alnmas gereken tm nlemlerin okul idaresince alnmas salanr. C.4 BCEK ISIRMASI Tanm Sivrisinek ve tatarcklar, arlar, pireler ve tahtakurularnn srmas sonucu oluan lezyonlardr. Klinik Sivrisinek ve tatarck srmalar el, ayak ve yz gibi ak yerlerde oluur. Duyarln derecesine gre eritemli-demli papller, vezikl ya da bller grlr. Ar sokmalarnda yerel reaksiyonun yan sra lmle sonlanabilen anafilaktik reaksiyon da geliebilir. Pire srmalar sonucu ortasnda nokta eklinde bir purpura bulunan urtikaryel bir papl oluur. Ar duyarln derecesine gre vezikl ve bller de geliebilir. Tahtakurular da da pire srmasna benzer bir reaksiyon olutururlar. Lezyonlar ift ift, l gruplar halinde ya da izgi eklinde dalm gsterirler. Tedavi ve Okula Ynelik neriler Eklembacakllarn srmalarnda yerel steroidli kremler ve azdan alnan antihistaminikler kullanlr. Ar sokmalarnda, arnn inesi deride kalmsa, toplu ine ile karlarak deriye daha fazla toksin vermesi nlenir. Anafilakside paranteral adrenalin, steroid ve antihistaminikler kullanlr (Bkz TC. Salk Bakanl, Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberi, 2003, syf. 151). Okulda bcek srmasna ynelik mdahalelere karn yaknmalarn ve belirtilerin devam etmesi durumunda ocuk bir st kurulua sevk edilir.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. Elsevier Ltd., Edinburgh, 2004. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. 2. bask. Springer-Verlag, Berlin, 2000. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Diseases of the skin. Clinical Dermatology.10. bask. Elsevier Pub. Canada, 2006. Lebwohl MG, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I. Treatment of skin disease. Comprehensive therapeutic strategies. Elsevier Ltd., 2006. Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27. bask, Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006 Wolverton SE. Comprehensive dermatologic drug therapy. WB Saunders Company, Pennsylvania, 2001.
159
Salk Bakanl, Trkiye
D. DER DER HASTALIKLARI D.1 ALOPES AREATA Tanm Sal deri, sakal, ka blgesi ve daha az olarak da vcudun dier kll blgelerinde, ksa srede gelien yuvarlak, oval yamalar halinde tam kl kaybdr. Klinik zellikle sal deride 1-5 cm apnda inflamatuar olmayan, keskin snrl, belirtisiz alopesik odaklar biiminde grlr. Skar ve atrofi geliimi izlenmez. Kllar aylar ierisinde yeniden kar. Ancak ayn blgede veya farkl blgelerde yeni odaklar oluabilir. Alopesi areata; atopik dermatit, Down Sendromu, liken planus, sistemik lupus eritematozus, haimato tiroiditi, diabetes mellitus, vitiligo ve myastenia gravis gibi hastalklara elik edebilir. Tan Alopesik odaklarn keskin snrl olmas, inflamatuar olmamas skar gelimemesi, salarn tekrar uzamas, alopesik odak etrafnda nlem iareti nin (distal ucun daha kaln, proksimal ucun daha ince olmas) saptanmas, trnaklarda pittingin tabloya elik etmesi nemli tan ltleridir. Ayrc Tan: Alopesi ayrc tansnda tinea kapitis, trikotillomani, traksiyon alopesileri ve erken dnem lupus eritematozus akla gelmelidir. Gerek duyulan olgularda biyopsi kesin tanya yardmc olur. Tedavi ou olguda kendiliinden dzelme gelise bile, bu olduka uzun zaman alabileceinden kl uzamasn tetikleyecek tedaviler yararl olur. Ayrca hastaln etiyolojisinde follikler melanositlere ynlenmi otoimmn yantn rol olmas nedeniyle bir ok olgu immn modlatr tedaviye iyi yant verir. Okulda tan konulan ocuun tedavisi iin bir st basamaa sevk edilmesi uygundur. D.2 PTRAZS ALBA Tanm ve Klinik zellikle ocuklarda ve ergenlerde yanak, aln ve kollarn st ksmnda grlen hipopigmente, snrlar keskin olmayan, zeri hafif skuaml makllerdir. Koyu renk derili kiilerde daha belirgindir. Balangta hafif eritem olabilmekle birlikte renk giderek soluklar. Genellikle herhangi bir belirgin yaknma oluturmaz ve ergenlikten sonra kaybolur. Atopik bireylerde ve deri kuruluu olan kiilerde daha sktr. Tan-Ayrc Tan Tan klinik zelliklere dayanarak konur. Klinik olarak en ok vitiligo ile kartrlmakla birlikte tam pigment kaybnn olmamas, keskin snrl olmamas, zerinde ince skuamlar bulunmas ve lezyon zerindeki kllarda beyazlama olmamas ayrc tanda yol gsterici olur. Tedavi Pitriazis alba erikin dnemde spontan iyileme gstereceinden hi tedavi verilmeyebilir. Kozmetik sorun yaratt dnlen olgularda nemlendirici ve ksa sreli dk gte kortikosteroidler kullanlabilir. Bronzlamaya bal olarak lezyonlarda belirginleme olacandan yaz aylarnda gneten koruyucu kullanlmas nerilebilir.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. Elsevier Ltd., Edinburgh, 2004. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. 2. bask. Springer-Verlag, Berlin, 2000. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Diseases of the skin. Clinical Dermatology.10. bask. Elsevier Pub. Canada, 2006. Lebwohl MG, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I. Treatment of skin disease. Comprehensive therapeutic strategies. Elsevier Ltd., 2006. Wolverton SE. Comprehensive dermatologic drug therapy. WB Saunders Company, Pennsylvania, 2001.
160
6. ROGENTAL SSTEM HASTALIKLARI A. REME SALII Yalnzca reme sistemi ilevleri ve sreci ile ilgili hastalk ve sakatln olmamas deil, remenin fiziksel, ruhsal ve toplumsal ynden tam bir iyilik hali iinde olmasdr. Bireyin reme yetisine ulamasyla birlikte birtakm bedensel, hormonal deiimler ortaya kmaktadr. Bu fiziksel deiimler, psikososyal yn ele alndnda ergenlik, bio-psiko-sosyal btnlk iinde irdelenmesi gereken bir dnem olarak karmza kar. Bu dnemde kendilik alglamasnn en nemli basama beden imgeleridir. Beden grnts, beden algs ve bedenin akranlar tarafndan nasl algland nemli bir sorundur. Gencin beden imgesine ar derecede nem verdii de yaplan aratrmalarca vurgulanmtr. Beden algs veya fiziksel grn ergenler iin kart cinsiyetle ilikilerini belirleme de cinsel kimliklerin oluumunda nemli rol oynamaktadr. Cinsel salk eitimi; insann tm yaam boyunca nemsenmesi gereken bir sre olmasna karn, anababalar ve eitimciler tarafndan yeterince zerinde durulmamtr. Cinsel eitimin nemli bir ksm gvenilir olmayan kaynaklarla gereklemektedir. rogenital Sorunlarn Psikososyal Yn Menstrel sorunlar (amenore, dismenore), premenstrel sendrom/premenstrel disforik bozukluk ve jinekomasti olarak tans konan rogenital hastalklar ayn zamanda ergenlik dnemiyle birlikte ortaya kmaktadr. Bu nedenle ergenlik dneminde ortaya kan biyo-psiko-sosyal gelimelerin de bilinmesinde yarar vardr. lk ergenlik dneminde yaanan sorunlarn ve deiimlerin ciddi akademik baarszlklara ve hatta okuldan atlmalara gtrd bildirilmektedir. Ergenlik dneminde en sk karlalan psikiyatrik sorunlar depresyon, anksiyete bozukluklar, davran bozukluu, cinsel kimlik bozukluu, yeme bozukluklar, alkol ve madde ktye kullanm bozukluklardr. Ergenlik dneminde ortaya kacak herhangi bir tbbi hastalk gencin, beden algsn ve yatlaryla iliki kurmasn zellikle kar cinsiyetle olan ilikisini olumsuz etkileyecek bir durum alrsa psikolojik sorunlar tetiklenebilmektedir. Fiziksel hastalklar ocuk ve ergenlerde kayg, depresyon ve tedavilere diren oluturabilecek dier psikiyatrik tablolar ortaya karmaktadr. Btn bunlarn nedeni olarak da ocuk ve ergenlerin hastaln nedeni, doas, tedavisi ve prognozuyla ilgili yanl inanlar, nyarglar gsterilmektedir. rogenital Sorunlar le Bavuran Hastaya ve Ailesine Yaklam rogenital hastalklarn tans ve tedavisi deerlendirilirken ergenin herhangi bir psikiyatrik rahatszlnn olup olmad aratrlmal, bozukluk saptandnda psikiyatriye sevk edilmelidir. Ayn zamanda gen ve ailesi hastalk hakknda bilgilendirilmeli, olas nedenler nce biyolojik etyoloji n planda olmak kaydyla anlatlmal ve tedavi seenekleri vurgulanmaldr. Bu sre ierisinde gencin kendisinde ve ailesinde hastalkla ilgili herhangi bir nyarg varsa bu durum dzeltilmelidir. Hastay krc szckler ve zellikle cinsel kimliini zedeleyici terim ve aklamalardan kesinlikle kanlmaldr. nk gen artk kendisini herhangi bir cinsel kimlikte alglamakta ve buna ilikin davranlar gelitirmeye balamtr. Bundan dolay var olan durumun kendisini erkek veya kz olarak deitirmedii yalnzca biyolojik bir durum olduu vurgulanmaldr. Ergenlerin bu zelliklerinden dolay ergene olumlu beden algsn, kendine gvenini ve saygsn artrc biimde destek olunmas gerekmektedir. Bunun iin yaplmas gereken en iyi yollardan biri ergenin ilgilendii bir alanda baarsn kutlamaktr (rnein spor, sanatsal uralar, okul baars, arkada ilikilerindeki rol gibi ocuun baarl olduu alanlarda olumlu destek verilmelidir).
Kaynaklar 1. 2. 3. Amerikan Psikiyatri Birlii: Mental Bozukluklarn Tansal ve Saysal El Kitab, Drdnc Bask (DSM-IV), Amerikan Psikiyatri Birlii, WashinghtonDc, 1994ten eviren Krolu E., Hekimler Yayn Birlii, Ankara. Akn, R. (1999) Depresyon El Kitab. Roche Yaynlar, kinci Basm, s. 22-23. Bekta, D.Y. (2004) Ergenlerde Beden mgesi zerine Bir alma. Trk Psikolojik Danma ve Rehberlik Dergisi, Cilt:III, Say: 22, s. 67-73.
161
Salk Bakanl, Trkiye

4. 5. 6. 7. 8. 9. Berksun, O. E. (2002) Anksiyete ve Anksiyete Bozukluklar. Ankara niversitesi Psikiyatrik Kriz Uygulama ve Aratrma Merkezi Yaynlar, Birinci Basm, s. 24-30. Bernet, W., Nurcombe, B. (2003) Akut Hastalk ya da Travmaya Kar Psikolojik Tepkiler. Current Psikiyatri Tan ve Tedavi, (ed) Ebert, M.H ve ark., eviren Cinemre B., (ev. Ed) Birsz S., Karaman, T., s. 587-597, Gne Kitabevi. Canat, S. (2000) Puberte ve Ergenlik. Ruh Sal ve Hastalklar, (ed) I. Sayl, Ankara niversitesi Tp fakltesi Yaynlar, kinci Basm. uhadarolu, F., Canat, S., Kl, E., enol, S., Ruganc, N., nc, B., Hogr, A.G., Ikl, S., Avc, A (2004) Ergen ve Ruhsal Sorunlar Durum Saptama almas. Tubitak Matbaas, Birinci Basm. Oda, C. (2001) Kendilik (Self) Kimlik (dentity). Nevrozlar-2, Halime Oda Psikanaliz ve Psikoterapi Vakf, s. 119 Offer, D., Schonert-Reich, K.A., Boxer, A.M. (1996) Normal Adolescent Development: Emprical Research Findings. Child and Adolescent Psychiatry, (ed) M. Lewis, Second Edition,Williams & Wilkins, p278-12p.
10. Ozalp S. Tanr H.M. Reproductive health risks of adolescents, Adolescence and Adolescent Reproductive Health, International Childrens Center (ICC), Bilkent University, Metaksan A.., Ankara, 2003. sf.33-36 11. ztrk, O. (1985) Psikanaliz ve Psikoterapi. Sevin Matbaas, s. 118 12. ztrk, O. (1985) Psikanaliz ve Psikoterapi. Sevin Matbaas, s. 106 13. Riddick, D. (1992) Menstrel Fonksiyon Bozukluklar. Danforth Obstetrik ve Jinekoloji, (ed) Scott J:R. ve ark., eviren: Erez, R., (ev. Ed) Erez, S., Yce Yaynlar, s. 907-937, stanbul.
162
B. TESTS, SKROTUM VE SPERMATK KORDUN HASTALIKLARI B.1 NMEM TESTS Testis ftal yaamn 8. aynda, skrotuma inmesi beklenirken, testisin inguinal kanal boyunca skrotum tabanna inmemi olmasdr. Doumdan 3-4. aydan sonra kendiliinden inme olasl ok azalmaktadr. Testisin inmeme nedenleri prematrite ve dk doum arl, geliim anomalileri, genetik etmenler (Noonans, Klinefelter, Kallman sendromu ve trizomi 13, 18, 21), cinsel geliim kusurlar (hipospadiasla birlikteyse dnlebilir) ve hipopituitarizmdir. Pubertal dnemde gonadotropinlern etkisiyle kremaster kas kaslarak testis inguinal kanala ekilebilir; buna kan testis denir. Tan Scak elle inguinal blgeye yukardan aaya masaj yaplarak bu manevra ile inip inmedii kontrol edilmelidir. nguinal kanalda palpe edilip ancak skrotuma inmeyen testistir. Ergenler mutlaka kan testis asndan muayene edilmelidir. Ayrc Tan Retraktil Testis: Skrotuma indirildii halde orada kalmayan testistir. Ektopi: Testisin anatomik inme yolunun dnda karn duvar veya perinede bulunmasna ektopi denir. Cinsel Geliim Anomalisiyle Birliktelik: Hipospadiasla birlikte olduunda dnlebilir. Endokrinolojik Geliim Bozukluklar: Hipopituitarizm (endokrin salg kusuru ve fetal testesteron salnmnn yetersiz olmasdr) Anori. Komplikasyonlar Testis Atrofisi Inguinal Herni Torsiyon Ksrlk (6 yana kadar dzeltilmeyen olgularda ksrlk riski artar.) Malignansi (10 yana kadar bekletilen olgularda testis CA riski 10-40 kat artar. Btn malign testikler tmrlerin %5 ile % 12 arasnda inmemi testis yks vardr.) Tedavi Belirlendiinde mutlaka cerrahi olarak tedavi edilmesi gerekir Cerrahi iin en uygun ya 6-12 ay arasdr. Okul dneminde tan konulduunda acil olarak roloji ya da ocuk cerrahisi uzmanna sevk edilir. Okula Ynelik neriler Yuva ya da anaokuluna devam eden ocuklarn fizik muayeneleri srasnda inmemi testis phesi varsa, hemen roloji ya da ocuk cerrahisi uzmanna sevk edilmesi gerekir. Aileler, inmemi testis komplikasyonlar ve acil tedavinin nemi konularnda uyarlmaldrlar.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. McAleer IM, Packer MG, Kaplan GW et al. Fertility index analysis in cryptochidism. J Urol 1995; 153:1255. Neistein LS. Adolescent Health Care, Scrotal Disorders, chp 28, Williams & Wilkons, Baltimore, 1996. Rozanski TA, Bloom DA. The undescendent testis. Theory and management. Urol Clin North Am 1995; 22:107. Schulze KA, Pfister RR.Evaluating the undescendent testis. Am Fam Physician 1985; 31:133. Strasburger VC. Adolescent Medicine, Adolescent sexuality and health related problems, chp 5, Lippincott- Raven, Philadelphia, 1998.
163
Salk Bakanl, Trkiye
B.2 MKROPENS Penis uzunluunun yaa gre ortalama deerin -2,5 SD altnda olmasdr. Penisin bymesi gonodotropin testosteron ve byme hormonu etkisiyle olur. Her olguda endokrinolojik inceleme gerekir. Mikropenis yannda kriptoridizm ve hipospadias gibi bulgular varsa hasta genital farkllama kusuru asndan incelenmelidir. Mikropenis, hipotalamushipofiz disfonksiyonu belirtisi olabilecei gibi eitli sendromlarla da grlebilir. Mikropenis ile ilikili bozukluklar, hipotalamik (Kallman Sendromu, Prader-Willi Sendromu), hipofizer (Septo-Optik Displaze, BH Eksiklii, Gonodtropin Eksiklii), gonadal (Klinefelter Sendromu, Testis Disgenezisi) ve u organla ilgili (Androjenlere Duyarszlk) olabilir. Tan Penis lm germe yntemiyle yaplmaldr: Gevek durumdayken, penis tek el ile gerilir, penis kknden glans ucuna kadar mesafe mezura ile stten llr. lm iin yaa gre deien persentil izelgesi kullanlmaldr (Tablo 6.B-1). Okula Ynelik neriler renci ya da ailelerinin bu konuda endieleri varsa, tanya ynelik muayene yaplr. Mikropenis hakknda toplum hakkndaki n yarglardan dolay renci ve ailesi etkilenmi olabilir. Cinsel yaam zerine olan etkileri konusunda uyarlmaldr. rencilere verilen cinsel eitim iinde rencilerin endielerini giderilmesine ynelik bilgilendirme yaplmaldr.
Tablo 6.B-1: Normal erkek olgularda gerilmi penis boyu uzunluklar:
Ya Yeni doan 30 hafta Yeni doan 34 hafta 0-5 ay 6-12 ay 1-2 ya 2-3 ya 3-4 ya 4-5 ya 5-6 ya 6-7 ya 7-8 ya 8-9 ya 9-10 ya 10-11 ya Erikin
Ortalama +/- SD 2,5 +/- 0,4 3,0 +/- 0,4 3,9 +/- 0,8 4,3 +/- 0,8 4,7 +/- 0,8 5,1 +/- 0,9 5,5 +/- 0,9 5,7 +/- 0,9 6,0 +/- 0,9 6,1 +/- 0,9 6,2 +/- 1,0 6,3 +/- 1,0 6,3 +/- 1,0 6,4 +/- 1,1 13,3 +/- 1,6
Ortalama 2,5 SD 1,5 2,0 1,9 2,3 2,6 2,9 3,3 3,5 3,8 3,9 3,7 3,8 3,8 3,7 9,3
Kaynaklar: 1. Gnz H. Pediatri, Blm 19, Olcay, N, Erturul, T, Nobel Tp Kitapevleri, 3. Bask, 2000.
164
B.3 TESTS TORSYONU Testisin skrotum iinde dnerek dolamnn bozulmu halidir. Akut ve arldr. Ani geliir. ok acil giriim gerekebilir. rselenme geri dnmsz olabilir. En sk puberte dneminde (12-18 ya) gzlenir. Her 4.000 erkekten birinde 25 yana kadar spermatik kord torsiyonu gzlenir. ykde travma veya egzersiz bulunabilir. Normalde testisin n yz mezotelyal yap, tunica vaginalis ile kapldr. Arka yz ise plaktr. %15 erkekte testis, tunica vaginalis ile tamamen kapldr. Bu grupta testis torsiyonu olma olasl ok yksektir. Torsiyone olan testis skrotum ierisinde an tokma gibi hissedilir. ekil 6.B-1de testis torsiyonu grlmektedir.
ekil 6.B-1: Testis Torsiyonu
Tan Balang anidir ve genellikle akam balar. Balangta %50 ergende ksa bir skrotal ar periyodu vardr. Ar skrotuma yerleir veya karna yaylr. yksnde travma veya egzersiz olabilir. Fizik muayene ile tan konulur. Fizik muayenede testis gergin ve itir. Fiziki incelemede o taraf skrotum derisinde hiperemi, s art ve duyarllk saptanr. Etkilenen testis, dier testise gre daha yksektedir. Testis genellikle vertikal deil horizontal bulunur. Kremaster refleksi kar tarafta varken torsiyon olan tarafta yoktur. Ayrc Tan Testis veya epididimis appendikslerinin torsiyonu Oit, epididimit, epididimoorit Hidrosel Boulmu ftk Varikosel Herhangi bir travma (Bir saatten daha uzun sren ar varsa torsiyon veya rptr dnlmelidir.) Tmr diopatik skrotal dem Henoch Schnlein sendromu Tedavi ve Okula Ynelik neriler Okulda skrotal blgede ars olan rencilerin tan ve tedavisi ivedilikle yaplmaldr. Bir ergende skrotumda ani balayan ar ve ilikle karlaldnda akut skrotum n tansyla hi gecikmeden, cerrahi giriim yaplabilecek bir merkeze sevk edilmelidir. Gecikme geri dnsz testis ykmna neden olur. lk 6 saatte giriim yaplmaldr. 6-12 saat sonra testis ilevlerinin geri dnebilme oran %70dir. 12 saatten sonra bu oran %20ye kadar debilir.
Kaynaklar: 1. 2. 3. 4. 5. Neistein LS. Adolescent Health Care, Scrotal Disorders, chp 28, Williams & Wilkons, Baltimore, 1996. Prater JM, Overdorf BS. Testculer torsion: a surgical emergency. Am Fam Physician 1991; 44:834. Smith DR, Disorders of testis, scrotum and spermatic cord. In: Smith DR ed. General Urology. Los Altos, California: Lange Medical Publishers. 1992. Stoller ML, Kogan BA, Hricak H. Spermatic cord torsion: diagnostic limitations. Pediatrics 1985; 76:929. Strasburger VC, Adolescent Medicine, Adolescent sexuality and health related problems, chp 5, Lippincott- Raven, Philadelphia, 1998.
165
Salk Bakanl, Trkiye
B.4 VARKOSEL Plexus pampiniformisin varikoz genilemesidir. Spermatik venlerde basn artmas ve venz kapaklarn bozulmas sonucu oluur. Genellikle arsz bir skrotum imesidir. Puberte dnemine girildikten sonra skl artan bir sorundur. 10 yan altnda seyrek grlr. 10-15 ya aras skl artarak %5-15e ular. Varikosel gelitikten sonra yaam boyu srer. Varikoselektomiden sonra, genellikle kk kalan testiste bymeyi yakalama grlr. Evre 3 varikosele giriim yaplmazsa %38 orannda ksrla yol aabilir. Varikosel her iki testiste de grlebilir, sol tarafta daha sk olarak grlr (%80-90). Sadece sa tarafta grlme skl %2dir. nk sol testis internal spermatik ven, sol renal vene, geni a ile alr. Bu da geriye doru basn artna neden olur. Sada ise, internal spermatik ven, vena cavaya kk a ile alr. ki tarafl olma olasl %15dir. Tek tarafl olsa da varikoselde her iki testis de etkilenmektedir. Ailesel gei yoktur. ekil 6.B-2de varikosel grlmektedir.
Penis
Spermatik korddaki venlerin varikz genilemesi
Testis
Varikoselde, venlerin solucanvari grnts

ekil 6.B.2: Varikosel Grnm
Varikoselde, venlerdeki valv yetersizlii sonucu ortaya kar
Tan Hastada skrotal ilik ve seyrek olarak testiste ar vardr. Hasta nce yatrlarak sonra ayakta muayene edilir. Spermatik venlerdeki varikz deiiklikler inspeksiyon ve palpasyonla muayene edilir. Daha sonra valsalva manevrasyla (melerek kndrlarak) venler muayene edilir. Varikosel 4 evrede tanmlanabilir; Evre 0: Bulgu yoktur. Evre 1: Yatarak muayenede palpe edilemez. Ayakta veya valsalva manevrasyla venlerin genilemesi belirlenebilir. Evre 2: Ayaktayken ele gelir, yatarak muayene srasnda da palpe edilir. Evre 3: Gzle grlebilir.
166
Ayrc Tan Hidrosel Spermatosel nguinal herni Testikler tmr dyopatik skrotal dem Tedavi Varikosel aadaki durumlarda tedavi edilmelidir: Sperm nitelii normalden farkl olursa, (Varikoselli olarak geirilen sreyle sperm nitelii arasnda ters orant vardr. Geen sre uzadka sperm nitelii azalr. ) Bir testisin bykl dierinden 3 ml.den daha az ise, GnRHye LH ve FSH yant normal deil ise, Varikosel iki tarafl palpe edilirse, Byk, belirtili varikosel varsa tedavi edilmelidir. Bu nedenle Evre 1 ve Evre 2de klinik bulgular yoksa 6 ayda bir izlem yaplr. Klinik bulgular varsa (ar, iliin artmas, inspeksiyonla grlmesi); Evre 3e dntnde cerrahi giriim iin sevk edilmelidir. Okula Ynelik neriler Ergenlik dneminde mutlaka testis muayenesi yaplmaldr. Ergene kendi kendine testis muayenesi yapmas retilmelidir (syf. 170). renci, aile ve okul personeli konunun nemi asndan bilgilendirilmelidir. Vakann n tans konulduktan sonra roloji ya da ocuk cerrahisi uzmanna sevk edilmelidir.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. Neistein L S. Adolescent Health Care, Scrotal Disorders, chp 28, Williams & Wilkons, Baltimore, 1996. Strasburger VC, Adolescent Medicine, Adolescent sexuality and health related problems, chp 5, Lippincott- Raven, Philadelphia, 1998. Kass EJ, Reitelman C. Adolescent varicocele. Urol Clin North Am 1995; 22:151. Lyon RP, Marshall S, Scott M, Varicocele in youth. West J Med 1983; 138, 832. DeFazio J, Varicolece repair and fertility, Ob-Gyn Clin Alert 1986; 2:36. Gorelick Jl, Goldstein M, Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993; 59 (3):613.
167
Salk Bakanl, Trkiye
B.5 HDROSEL Testisler fetal dnemde processus vaginalis (pritonal uzant) ile skrotuma iner. Peritonal uzant ak kalrsa inguinal herni oluur. Bu aklk kk olursa skrotum iinde hidrosel ortaya kar. Eer aklk kalr ama skrotumlar nce distalde kapanrsa spermatik kordun hidroseli oluur. Arsz, yumuak, kistik, ultrason ve transluminasyonla saptanan skrotal kitledir. Sklkla hidroselin boyutu, sabahlar klr, akamlar byr. Travma, radyoterapi, tberkloz ve enfeksiyona ikincil olarak geliebilir. Tan Hastada arsz, yumuak, kistik bir skrotal kitle vardr. Skrotuma kuvvetli bir k kayna tutulduunda n homojen geii hidrosel tans koydurur. Sabahlar boyutlar klen hidroselin gn iinde haraketlerle akamlar boyutlar byr. Spermatik kordda veya sklkla testis etrafndadr. Testis dolamn bozarak atrofiye neden olabilir. Ayrc Tan nguinal herni Testikler tmr Enfeksiyon Tedavi Testis dolam bozulmusa, estetik olarak rahatsz ediyorsa veya byk kitle varsa cerrahi tedavi gerekir. Okula Ynelik neriler renci, ailesi ve okul personeli bilgilendirilmelidir. Testis muayenesi srasnda n tans konulan hidrosel vakalarnn roloji ya da ocuk cerrahisi uzmanna sevk edilmesi salanmaldr.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. Gersovich EO. High-resolution ultrosonography in the diagnosis of scrotal patology. I.Normal scrotum and benign disese. J Clin Ultrasound 1993; 21:355. Govan DE. Kessler R. Urologic problems in the adolescent male. In: Litt IF, ed. Symposium on adolescent medicine. Pediatric Clin North Am 1980; 27:109. Neistein LS. Adolescent Health Care, Scrotal Disorders, chp 28, Williams & Wilkons, Baltimore, 1996. Strasburger VC, Adolescent Medicine, Adolescent sexuality and health related problems, chp 5, Lippincott- Raven, Philadelphia, 1998.
168
B.6 EPDDMTS Testisin arka ksmndaki spermatik kanallarn topland, reme ile ilgili grevleri olan epididimitin, cinsel yolla veya idrar yolu enfeksiyonu ile geen mikro organizmalar sonucu iltihaplanmasdr. Clamidya en sk rastlanlan etkendir. Neisseria gonorrea dier sk karlalan etyolojik etkendir. Klinik Bulgular Subakut balangl epididimal ilik ve gerginlik retral aknt Disri Ate Piyri Spermatik kordon gerginlii Tan yk alma Fizik muayene Scan ve ultrason ile kan dolamnn artt gsterilir Daha nceden ar yaknmas sk deildir ve transluminasyon gstermez Ayrc Tan Orit: Benzer kinik bulgular verir ama genellikle disri ve retral aknt grlmez. Testis torsiyonu: Testis torsiyonundaki ar testis yukar kaldrldnda azalmaz, ama epididimiste azalma gsterir. Buna prehn belirtisi denir. Tedavi Skrotal destek gerekir. Akut dnemde yatak istirahati nerilir. Tam idrar tetiki ve kltr istenir. Tedavide, ceftriakson 250 mg (adale iine gnde bir kez) ve doksisiklin 100 mg (gnde iki kez) 10 gn sre ile veya tetrasiklin 500 mg (gnde 4 kez) 10 gn sre ile kullanlr. Tedavi ile sonu alnamadnda roloa danlmaldr.
Kaynaklar 1. 2. 3. Bovie WR. Approach to men with uretritisand urologic complications of sexually transmitted diseases. Med Clin North Am 1990; 74:1543. Neistein LS. Adolescent Health Care, Scrotal Disorders, chp 28, Williams&Wilkons, Baltimore, 1996. Strasburger VC. Adolescent Medicine, Adolescent sexuality and health related problems, chp 5, Lippincott- Raven, Philadelphia, 1998.
169
Salk Bakanl, Trkiye
B.7 KEND KENDNE TESTS MUAYENES Ergenlik dneminden balayarak testislerde olan deiimleri izlemek asndan kendi kendine testis muayenesi yapmas retilmelidir. Kendi kendine testis muayenesi scak banyo/du sonras, ayda en az bir kere, penisi testislerden ayrarak, her iki testisin ayr ayr muayene edilmesi gerekir. Bu muayenenin nemi, okullarda yaplan salk eitimi srasnda mutlaka vurgulanmaldr. Testis muayenesi aadaki ekilde yaplmaldr: 1. Doru ekilde durma: Ayakta Kollar iki yana sarkk 2. D grn kontrol etme: D genital organlarn grnm Damarlanmann kontrol 3. Testisleri parmak arasnda elle kontrol etme: 4. Testislerin yerinde olup olmadn saptama: 5. Normal oluumlar ayrt etme: Testislerin arkasnda epididimi kontrol etme Testislerin stnde tohum kanallarn kontrol etme 6. Anormal oluumlar ayrt etme: Testislerin kk olmas Testislerde sertlik, kitle tespit edilmesi Ikndnda damarlarda ime olmas Testis torbada deilse, knarak kask kanal boyunca elle kontrol etme Kask kanalna parmakla girerek knmayla ele gelen kitle saptanmas 7. Retraktil (geriye kaan) testis: Testislerin ayaktayken torbada olmas Srt st yatnca kask kanalna kamas TESTS HACMLER Cinsel geliim evresinin belirlenmesi amacyla testis muayenesi yaplr. Testis hacimleri prader oridometresi ile llr (1-25 cm3). Testislerin uzun aplarnn ortalamas 2,5 cmden, hacmi ise 4 cm3den byk olmas, gonadotropin stimlasyonu ile cinsel geliimin baladnn gstergesidir.
170
C. MEME HASTALIKLARI C.1 JNEKOMAST Erkek memesindeki glandler bymedir. Olgularn %90 ylda kendiliinden iyilemektedir. Fizyolojik bir geliimdir. Memenin bymesine bir yla kadar florit (geriye dnml) bir yldan sonra fibrozis (geriye dnmsz) dnem vardr. 10-16 ya erkek ocuklarda %40a varan oranlarda grlr. En yksek sklk 14 yanda olup %65 oranndadr. Snflandrma Patolojik olmayan jinekomastiler: Yenidoan jinekomastileri Pubertal dnem jinekomastileri leri ya jinekomastileri Patolojik jinekomastiler: Endokrinopatiler: Hipogonadizm, hipertiroidi, adrenal bez hastalklar Tmrler: Hipofiz bezi, adrenal bez, testis Kronik hastalklar: Karacier, bbrek hastalklar, malntrisyon Ailevi: Hipogonadizm ile, hipogonadizm olmadan, yksek aromataz enzim aktivitesi ve ilalara bal Hormonlar: strojenler, aromatazebl androjenler, korionik gonadotropinler Psikoaktif ilalar: Trisiklik antidepresanlar, valium Diazepam, fenotiazin Kalp ilalar: Digital, Ca kanal blokerleri Antitberkloz ilalar: Ethionamid, thiacetazone, isoniazid Testosteron antagonistleri (Ketakanazol, Simetidin, Spiranolakton asetat) Tmr ilalar: Alkilleyici ajanlar Uyuturucu ilalar ve alkol Nedenler Androjen / strojen orannn azalmas Aromataz enzim aktivitesinin artmas Meme dokusunun duyarllnn artmas Tan Klinik olarak ar, ilik ve gerginlik grlr. Jinekomastide hastann puberteye girme durumu mutlaka deerlendirilmelidir. Puberte ncesi jinekomasti fizyolojik deildir. Bunun iin hasta HCG ve strojen deerleri ile deerlendirilir. Jinekomasti tans palpasyonla diskin hissedilmesi ile konulur. Glandler dokunun hissedilemedii, ya dokusunun fazla olduu jinekomasti, pseudojinekomastidir. Disk ap 5 cmden byk jinekomasti makro jinekomastidir. Nydick snflamas ile jinekomasti tans konulur. Bu snflandrmaya gre: Disk ap llerek; eer disk ap: a) < 4 cm ise veya II evre kz gs geliimi varsa; yalnzca bilgilendir. < 4 cm ve byklk > 4 ay srmse ve/veya klinik bulgu varsa; tedavi bala. b) 4-6 cm arasnda ise; medikal tedavi ver. c) > 6cm ise; cerrahi tedavi ner. Tedavi Medikal tedavide kullanlan ilalar aada verilmitir. 1. Tamoksifen: 2 x 10 mg/gn, alt aya kadar tedavi yaplr. Her ay karacier fonksiyon testlerinde ykseklik olup olmad ve trombositopeni deerlendirilir.
171
Salk Bakanl, Trkiye
2. Testolactone: 3 x 150 mg/gn 3. Dihydrotestosterone heptanoate: IM, ayda bir kez uygulanr. 4. Danazol 5. Klomifen sitrat Gerekirse kitleye ynelik cerrahi giriim yaplr. Okula Ynelik neriler Ergenler, jinekomasti nedeniyle endie yaayabilirler. Bu endielerini azaltmaya ynelik olarak bilgilendirme ve danmanlk hizmetleri sunulmaldr. Okul salk ekibi jinekomasti tan kriterlerine gre tedavinin planlanmas iin ergeni, adolesan nitesi ya da pediatrik endokrinoloji uzmanna sevk etmelidir.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. Braunstein GD. Diagnosis and treatment of gynecomastia. Hosp Pract 1993;28:37. Braunstein GD. Gynecomastia N Engl J Med 1993;328:490. Neistein LS. Adolescent Health Care, Scrotal Disorders, chp 28, Williams & Wilkons, Baltimore, 1996. Neuman JF. Evaluation and treatment of gynecomastia. Am Fam Physician 1997;51:1835. Nydick N, Bustos J, Dale JH Jr et all. Gynecomastia in adolescent boys. JAMA 1961; 178:449. Strasburger VC, Adolescent Medicine, Adolescent sexuality and health related problems, chp 5, Lippincott- Raven, Philadelphia, 1998.
172
C.2 KIZLARDA MEME HASTALIKLARI Her memede 15 25 lobl bulunur. Kaslar zerine oturmutur. Meme dokusu kuyruk eklinde koltuk altna doru uzanr. ekil .6.C-1de. meme yaps gsterilmitir. a. Geliim Anomalileri Asimetrik meme geliimi: ki memeden biri daha nceden geliim gsterir, pubertal dnemin sonunda eit byklkte olurlar. Genellikle sol meme daha nce geliim gsterir. ekil 6.C-1: Meme yaps Aksesuar meme: Polimastia meme dokusunun birden fazla olmasdr. En sk meme geliim anomalisi, erkek ve kadnlarda %1 ile %5 sklnda grlr. Politelia meme bann birden fazla olmas halidir. Aksesuar meme dokusu embriyonik st hatt boyuncadr. Amastia ve Atelia: Amastia; meme dokusunun olmamasdr. Atelia ise meme bann olmamasdr. Tberoz memede meme hipoplazisi ile protuberant ve ileri derece gelimi areola vardr. Meme Atrofisi: ya dokusu kayb veya yeme bozukluklarna bal destek glandler dokunun sekonder etkisi ile oluur. Makromastia: Normal strojene anormal cevap vardr. deal meme 250-300 mm3dr. Makromastia snflandrlmas aadaki gibidir: Hafif hipertrofi 400-600 mm3 Orta hipertrofi 600-800 mm3 leri hipertrofi 800-1000 mm3 Jigantomastia >1500 mm3 b. Selim Meme Hastalklar: Fizyolojik Byme ve Gerginlik: Her menstrel siklusta hormonal uyar ile lobullerde veya glandler birimlerdeki proliferatif deiiklikler olur. Analjezik ve uygun styen nerilir. Mastaljia (periyodik, periyodik olmayan): Histolojik olarak uyumlu olmayan ar vardr. Genlerde periyodik mastalji sk olarak gzlenir. Tedavi de scak tutma, iyi destekli styen, analjezik, uhaiei ya ve diretik nerilebilir. Fibrokistik Deiiklikler: Ergen ve gen kadnlarda memedeki nodler deiiklik, selim, proliferatif meme deiiklikleri ile birliktedir. Menstrasyondan ncesi balayan duyarllk menstrasyon ile sonlanr. Nodller genellikle duyarldr ve 1-10 mm apndadrlar. Tedavisinde uygun styen, analjezik, hormon tedavisi, medrosiprogestron kullanlr. Kafein alnmn azaltlmas nerilir. Fibroadenom: Meme bezlerinin selim tmrdr. Daha ok gen kadnlarda grlr (2035 ya), 14 yandan sonra sk olarak grlr. Menstruasyon ve gebelikle yaknmalar artar. Comman, Dev, Juvenil, Filloides tipleri vardr. zlem veya cerrahi nerilir. Okula Ynelik neriler Selim meme hastalklar konusunda ergenler bilgilendirilmelidir. Kesin tan konusunda adolesan ya da kadn hastalklar ve doum uzmanna sevk edilmelidir. Verilen tedavinin izlenmesi okul salk ekibi tarafndan yaplr. c. Meme Ba Akntlar Stl, renkli / yapkan, prlan, sulu, serz / serohemorajik olabilir. Galaktore, duktal papillom, duktal ektazi, mastitis, malignite, selim proliferatif deiiklikler nedeniyle geliebilir. Ayrca, enfeksiyon ve enflamasyon, subareolar apse, st kanal mastiti, duktal ektazi ve meme apsesi de meme ba akntsna neden olabilir. Meme ba akntlarnda ar, gerginlik, endrasyon ve ate olabilir. En sk Staf. Aureus nedeniyle oluur. Scak uygulama ve antibiyotik nerilir.
173
Salk Bakanl, Trkiye
d. Kendi Kendine Meme Muayenesi Gen kzlarn meme geliiminin balamasyla birlikte kendi kendine meme muayenesi yapmalar retilmelidir. Bu ekilde hem gen kzlarn kendi bedenleri ile bark olmalar salanrken hem de meme hastalklarnn erken tansnn konulmas salanabilir. Okullarda verilen salk eitimi iinde kendi kendine meme muayenesinin nemi ve nasl yaplaca anlatlmaldr.
1. Doru ekilde durma: Kollar iki yanda sarkk ve gevek Kollar belde Kollar her iki yanda ban zerine kaldrlm Kollar her iki yanda gvde ne doru eilmi 2. Aadakileri kontrol etme: Memede kitle grnm Memelerden birinde anormal byme Memelerden birinin dierinden sarkk olmas Meme cildinde buruukluk
174
Meme ucunda ukurlama Meme ucundan kanl aknt Meme ucu renginde deiiklik Memeye komu lenf bezlerinde byme st kolda anormal ilik 3. Srt st yatma 4. Doru blgeyi muayene etme 5. Elle muayenede 3 teknikten birini kullanma: Sirkler teknik Vertikal izgiler halinde In tarznda 6. Meme ucunu ba ve iaret parma arasnda hafife skarak aknty kontrol etme. 7. Srt st yatarken koltuk altn derinlemesine elle muayene etme.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. Bachman JW. Breast problems. Prim Care 1988; 15: 643-664. Bower R, Bell M, Ternberg J. Management of breast lesions in children and adolescents. J. Pediatr Surg 1976; 3:337. Dewhurst J.Breast disorders in children and adolescents. Pediatr Clin North Am 1981; 28:287. Neistein LS. Adolescent Health Care, Scrotal Disorders, chp 28, Williams & Wilkons, Baltimore, 1996. Strasburger VC. Adolescent Medicine, Adolescent sexuality and health related problems, chp 5, Lippincott- Raven, Philadelphia, 1998.
175
Salk Bakanl, Trkiye
D. JNEKOLOJK SORUNLAR D.1 HMEN ANOMALLER En nemli anomali imperfore himen olup 1/1000 sklkta grlr. Ailesel yatknlk bildirilmitir. Yenidoan muayenesinde belirlenmedii durumlarda tipik bavuru pelvik ar eklindedir. Arnn siklik tanmlanmas, menarn olmamas, muayenede introitus vajinada darya doru bombeleen mavimsi renkli membrann gzlenmesi tan koydurur. Menstrasyon kannn ak olmayan himen zar gerisinde birikmesi sonucu tm vajeni hatta ileri olgularda uterus boluu ve tplerin de menstrasyon kanyla dolarak kitle ile bavuru da grlmektedir. Tedavisi himenin eksizyonudur. D.2 HEMATOMLAR Sklkla travmaya ikincil geliirler. Ancak cinsel taciz asndan ergen mutlaka incelenmelidir. Gzlemde byme gstermeyen hematomlarda souk uygulama, ilerleyen olgularda ise cerrahi giriim gereklidir. D.3 FOLLKLTS Kendiliinden geliebilecei gibi ty dkc krem veya tralama sonras grlmektedir. Olgular irritasyon, duyarllk ve kant ile bavuraca gibi belirtisiz de olabilir. Fizik muayenede kl dibinden gelien bir veya daha fazla pstl izlenmesi tan koydurur. En sk etken Stafilokokkus Aureusdur. Tedavi edilmeyen yaygn olgularda bulant, ba ars, boaz ars ve ate gibi sistemik belirtiler de izlenebilir. Tedavisinde Povidon iodin ieren oturma banyolar (gnde 1-2 kez), azdan antibiotikler (Eritromisin, Sefalosporin ya da Tetrasiklin 10-14 gn sreyle) ve antienflamatuar ajanlar nerilir. D.4 AMENORE Menstruasyon kanamasnn olmamasdr. Birincil ve ikincil amenore eklinde olabilir. Birincil Amenore: Pubertal geliimi balamam olanlarda 14 yaa kadar, pubertal geliimi balam olanlarda 16 yaa kadar menstrasyon olmamasdr. kincil Amenore: 6 ay st ste adet grmeme, menartan 18 ay sonra, dzenli adetten 6 ay sonra ve oligomenore durumunda ardk 3 adet dneminde menstrasyon olmamasdr. Nedenler 1.Geikmi puberte ile birlikte amenore: Gecikmi puberte, pubertenin balama yann ortalama deerlerden 2 standard sapma geri olmasdr. Gecikmi pubertede 13,5 yanda gs geliimi balamam, 14 yanda pubik tylenme yoktur, 16 yanda menstrasyon yoktur ve telar ile menar arasnda 5 yldan daha fazla zaman gemitir. 2. Normal puberte ile birlikte amenore: Hiperandrojenizm, hipotalamik-hipofizer-overyel aksn immatretisi, gebelik ve emzirme, yeme bozukluklar (Anoreksia Nevroza, Bulimia Nevroza, Obezite), ar fiziksel egzersiz nedenler arasndadr. 3. Genital yol anomalileri ile olan amenoreler: Amenore, embriyonik mllerien sistemden orjin alan yaplarn anormal geliimi Embriyonik erkek gonadlar Mllerien basklama rnleri salglarlar. Mllerien sistem yaplar, vajenin 2/3 st ksm, uterus, fallop tplerinden olumaktadr. Tan ve Okula Ynelik neriler Okul salk biriminde birincil ve ikincil amenore tans kriterlerine uyan rencilerin, adolesan, ocuk endokrin ya da kadn hastalklar ve doum blmlerine ileri sevki uygundur. renciler amenore konusunda bilgilendirilmeli, sorun olduunu dnen genlerin okul salk birimine bavurmas belirtilmelidir. Bu konuda endiesi olan ancak sorunu olmayan genlere psikolojik danmanlk verilmelidir.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. Blythe M. Common menstrel problems, amenorrhea and oligomenorrhea. In: Adolescent Health Update. Elk Grove Village, Illnois: American Academy of Pediatrics, 1991. Neistein LS. Adolescent Health Care, Scrotal Disorders, chp 28, Williams & Wilkons, Baltimore, 1996. Polaneczky MM, Slap GB. Menstruel disorders in the adolescent: amonerrhea. Pediatr Rev 1992; 13:43. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Amonerrhea.In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 4th edit, Baltimore, Williams & Wilkins, 1989. Strasburger VC. Adolescent Medicine, Adolescent sexuality and health related problems, chp 5, Lippincott- Raven, Philadelphia, 1998.
176
D.5 PREMENSTREL GERGNLK Menstrasyon ncesi, deien ruh hali, yorgunluk, itah art ve dem, memelerde dolgunluk, karn ars, gerginlik ve i kaybdr. Tan Luteal evre boyunca belirtiler olur, adet balamasndan 1-2 gn sonra dzelir. Belirtiler birka menstrasyonda belirlenmelidir. Belirtiler yinelemeli ve baka bir tbbi veya psikolojik hastala balanmamaldr. Tedavi Premenstrel gerginlik n tans konan rencinin yaam tarzna ilikin neriler okul salk ekibi tarafndan verilmelidir. Eitim ve stres ynetimi Dzenli egzersiz Vitamin ve mineral destei (kalsiyum destei) Kafein ve alkoll ieceklerin snrlandrlmas Ovulasyon basklanabilir, Doal progesteronlar verilebilir, Belirtilere ynelik tedavi nerilir, Seici serotonin gerialm basklayc ilalar (FDA tarafndan onaylanan tek ila fluoksetindir) kullanlr. Adetten nce 1 hafta uygulanr. Okula Ynelik neriler Okullarda yaplan salk eitiminde mutlaka premenstrel gerginlik sendromuna yer verilmelidir. Premenstrel sendromun tedavisinde ynelik dzenli egzersiz, stres ynetimi, vitamin/mineral destei ve kafein/alkoll ieceklerden kanmaya ilikin nerilerin eitimde yer almasna zen gsterilmelidir.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. Neistein LS. Adolescent Health Care, Scrotal Disorders, chp 28, Williams & Wilkons, Baltimore, 1996. Parker PD, Premenstruel sendrome. AM Fam Physician 1994; 50: 1309. Severino SK, Moline ML, Premenstruel sendrome: identification and management. Drugs 1995;49:71. Smith S, Schiff I. Modern management of premenstruel sendrome. New York: Norton;1993. Strasburger VC. Adolescent Medicine, Adolescent sexuality and health related problems, chp 5, Lippincott- Raven, Philadelphia, 1998.
177
Salk Bakanl, Trkiye
D.6 DSMENORE Dismenore ile ilgili bilgiler T.C. Salk Bakanl Tan ve Tedavi Rehberinin 109-110. sayfalar arasnda yer almaktadr. Ergenlerde dismenorenin snflandrlmasna ilikin baz ek zellikler ve yaklamlar Tablo 6.D-1de yer almaktadr.
Tablo 6.D-1: Ergenlerde dismenoreye ilikin baz tanmlayc bilgiler ve tedavi nerileri alma Yetenei Etkilenme Evre 0 Mensturasyon arl deil Gnlk etkinlik etkilenmi deil Evre 1 Mensturasyon arl ama gnlk etkinlikler arada kstlanr, semptom yok. Evre 2 Gnlk etkinlik etkilenir. Belirtiler ortaya kar Seyrek Belirti Yaam Biimi Deiiklikleri 1.Fiziksel egzersiz 2.Salkl beslenme 3.Uyku dzeni 4.Riskli davranlar yks alnp, varsa uygun giriim yaplmas (sigara, alkol, madde kullanm vb.) 5.Kalsiyumdan zengin beslenme, 6.Gerektiinde kalsiyum destei 7.Uygun aile ii ve evre iletiimin desteklenmesi Tm dismenore evreleri iin Belirgin ncelikle yaam tarz deiiklikleri stnde durulmaldr. Steroid Olmayan Antienflamatuarlar Over Siklus Basklanmas (KOK) -
Orta etkilenir
Az Evre 2de gerekir. Tedavide ilk seenektir. Beklenen adet tarihinden 2-3 gn nce balanp adetin 2-3. gn sonlandrlmaldr. Dzenli kullanm sonras baar yksek bulunmutur. Evre 3de hedef arnn azaltlmas eklinde ifade edilmelidir.
Tedavide ikincil seenektir. Etkinliine, emniyetine, maliyetine, ikincil faydalar ve hasta kabulne gre tedavi, kiiye zel planlanmaldr.
Evre 3 Hareketlilik belirgin etkilenir NSA etkisi azdr. Ba ars, bulant, kusma, ishal, halsizlik ve ciddi ar
Belirgin etkilenir
178
D.7 ANORMAL UTERN KANAMALAR Organik nedenlere bal olmayan anormal uterin kanamalar; Disfonksiyonel Uterin Kanama (DUK) olarak tanmlanr. Ergenlerde kadn hastalklar ve doum uzmanna bavurularn %50 nedeni anormal uterin kanama lardr. Menar Sonras 1-3 Yllk Dnem: mmatr hipotalamo-hipofizer sistem, E2 (+) geri beslemesine, LH yant yokluu anormal uterin kanamalara neden olabilir. Ge Ergen Dnem: Deiken hipotalamo-hipofizer sistem, PG F2 alfa / PG E2 orannda azalma, PGE2 reseptr younluunda arta bal olabilir. Menstrel Siklus Bozukluklarnn Tanmlar Oligomenore : ntermenstrel dnem > 35gn Polimenore : ntermenstrel dnem <21 gn Hipermenore : >7 gn sren dzenli menstrel siklus Menoraji : Menstrel kan kayb >80 ml Metroraji : >7 gn sren dzensiz menstrel sikluslar Anormal uterin kanamalarda tiplerine gre, ritm, zaman, kanama miktar, mentrasyon ncesi belirtiler ve hormonal tedaviye yant zellikleri Tablo 6.D-2de ve anormal uterin kanama nedenlerinin grlme skl ema 6.D-1de verilmitir.
Tablo 6.D-2: Anormal Uterin Kanama Tipleri ve zellikleri
Tipi Ovulatuvar Anovulatuvar Atrofi Progestasyonel atrofi Kanama bozukluu
Ritim Dzenli
Zaman ngrlen
Miktar Orta Deiken Hafif Hafif Ar
Menstrasyon ncesi belirti + _ _ _ +
Hormonal tedaviye yant + + + + ?
Dzensiz ngrlmeyen Dzensiz ngrlmeyen Dzensiz ngrlmeyen Dzensiz ngrlmeyen
Anormal Uterin Kanama
Disfonksiyonel Uterin Kanama (DUK) %90-95
Hematolojik Bozukluklar %4-5
Dier %1-5
Anovulatuvar DUK %90
Ovulatuvar DUK %10
ema 6.D-1: Anormal uterin kanama nedenlerinin grlme skl

179
Salk Bakanl, Trkiye
Nedenler Gebelik komplikasyonlar Koagulasyon bozukluklar Genital trakts bozukluklar (travmatik, enfeksiyz, neoplazik) Endometriozis Sistemik hastalklar Endokrin bozukluklar yatrojenik nedenler Ayrc Tan Serviks: Servisit, kondilom, polip, malignite, sarkoma botyroides Uterus: Gebelik, endometrit, hiperplazi, malignite, polipler, fibroidler Dier: Egzersiz, diet, anoreksia nervosa Vulva/Vajen: Vajinit, travma, enfeksiyon, malignite, sarkoma botyroides, berrak hcreli adeno ca Endokrin: Hipotiroidi, hiperprolaktinemi Over: mmatr hipotalamus-hipofiz-over ilikisi, strojen salglayan tmrler ANORMAL UTERN KANAMAYA YAKLAIM yk Fizik muayene Jinekolojik muayene Laboratuvar testleri (tanya ynelik olarak beta hcg, tam kan saym, pz, ptz,kz, tsh / prl, Usg yaplmas nerilir) Ayrc Tan Menar ya Menstrasyon arasndaki sre Menstrel kanama sresi Kanama miktar (gnlk ped/tampon says) Kramp tarz arlar Etkin cinsel yaam Masturbasyon (Sert cisim kullanm) kincil cinsel geliimin zamanlamas Karn ars, ba ars, grme bozukluu Meme ba aknts, hirsutismus, ani kilo deiiklii arpnt, scak veya soua dayankszlk Dieti kanamalar, morluklar, ailede kanama bozukluu yks Ailede diabet, guatr yks Tedavi Disfonksiyonel uterin kanama ile bavuran ergenin ayrntl yk, fizik muayene ve basit laboratuvar testleri ile incelenerek ayrc tansnn yaplmas tan ve tedavi yaklamnda altn kuraldr. Tedavi yaklam srasnda literatr takip edilmeli, ergen ve ailesi bilgilendirilmeli, gven salanmal, ergen, karar srecine etkin biimde katlmal ve menstrel sikluslarn etkin olarak izlenmesi nerilmelidir. Tedavi uyumunun salanmas tedavi etkinliinin temel gvencesi olacaktr. Ovulatuvar olan ya da olmayan uterus kanamalarnda ve kanama iddetine gre tedavi yaklamlar deimektedir.
180
Ovulatuvar Disfonksiyonel Uterin Kanama Tedavisi Mefenamik asit ncelikli NSAI lalar Progestinler Azdan karma kontraseptifler Anovulatuvar Disfonksiyonel Uterin Kanama Tedavisi Progestinler Azdan karma kontraseptifler Kanama iddetine gre disfonksiyonel uterin kanama tedavisi deimektedir. Hafif Olgularda Yaklam: Uzam menstrel sikluslar >8gn ve menstrel siklus sresi <21gn olduu, hemoglobulin >12gr/dl ise bavuruda belirgin kanama yok ise hafif olgu olarak tanmlanmaktadr. Bu vakalarn tedavisinde bilgilendirme ve rahatlatma, menstrel takvim tutmay nerme, demir proflaksisi nerilir. Hormonal tedavi nerilmez. Orta Dereceli Olgulara Yaklam: Uzam menstrel sikluslar >8gn ve/veya mentrel siklus sresi <21gn olduu, hemogloblin 10-12gr/dl arasnda ise orta olgu olarak tanmlanmaktadr. Bu vakalarn bavuru srasnda az miktarda kanamas varsa ya da yoksa dk doz kombine oral kontraseptifler (EE 30-35mg/ Norgestrel) ve demir destei nerilir. Bavuru srasnda kanama belirgin ise; kanama durana kadar (24-48 saat sresince 4x1) kombine oral kontraseprif ya da kolay yntem nerilir (4x1/ 4gn, 3x1/3gn, 2x1 /2gn ve 21gn tamamlanana kadar 1x1, 1hafta aralkl olmak zere 6 ay). Antiemetik ve demir destei de yaplr. strojen verilemeyenlerde siklik azdan Medroksi Progesteron Asetat (MPA) verilir. iddetli Olgulara Yaklam: iddetli ve uzun sren kanama varsa, hemoglobulin 10gr/dl altnda ise yksek doz strojen tedavisi ve steroid olmayan antienflamatuarlar verilir. Okula Ynelik neriler Anormal uterin kanamalar gen kzlarda sk olarak grlr. Gen kzlarn en nemli endieleri arasnda yer almaktadr. Bu nedenle gen kzlara ynelik eitimlerde mutlaka anormal uterin kanamalara yer verilmelidir. Anormal uterin kanamas olan gen kzlar kadn hastalklar ve doum uzmanlarna sevk edilmelidir. Anornal kanamas olan gen kzlarn psikolojik olarak rahatlamas iin danmanlk verilmelidir.
Kaynaklar 1. 2. Berenson AB. Adolescent Gynecology, W.B.Saunders Company, Philadelphia, Pennsiylvania, 27:1 March 2000. Deligeoroglou E. Disfunctional Uterine Bleeding in Annals of New York Academy of Sciences, vol: 816, 1997
181
Salk Bakanl, Trkiye
E. TYLENME SORUNLARI Hipertrikosiz, androjen fazlalna bal olmayan yaygn veya yerel bir tylenme artdr. Hirsutizm, kzlarda erikin erkek dalm modelinde (yz, gs, memeler, karn) ar tylenmeyi tanmlamaktadr. Virilizasyon, hirsutizme ek olarak klitorisin bymesi, ses kalnlamas, temporal blgede erkek tipinde sa dklmesi, gslerin ufalmas, kaslarn zellikle omuzlarn genilemesi gibi erkekleme bulgularnn eklenmesidir. Tan Regler menstrel siklusu olan gen kzlarda serum testosteron ve 17 OH progesteron dzeyleri rregler menstrel siklusu olan gen kzlarda serum prolaktin dzeyi DHEA-SO4 ve gonadotropinlerin dzeyleri 6 - 12 ay sreyle izleme Tedavi Temel Basamaklar Sorunu tanmlanr. Tylenme derecesi belirlenir. Fizyopatolojik etkeni belirlenir. Nedene ynelik uygun tedavi plan oluturulur. zlemin 3-6 ay aralklarla yaplmas salanr. Genel nlemler Ekzojen kaynakl androjen varsa, alnm nlenmelidir. Normal vcut arl salanmaldr. Tyleri ortadan kaldrmaya ynelik uygulamalar nermelidir (tra etme, elektrolizis, soymak veya ada yapma, epilasyon). Medikal Tedavi Over kkenli ar androjen retimi (en sk neden polikistik over sendromudur) Azdan karma kontraseptifler Metformin Troglitazon GnRH analoglar (iddetli ve direnli olgularda son seenektir) Adrenal kkenli ar androjen retimi Tanmlanm adrenal enzim yetersizliklerinde kortikosteroid tedavisi (dekzametazon) Hedef organa ynelik tedavi Antiandrojenler (spironolakton, flutamid, ketokonazol, siproteron asetat, finasterit) Okula Ynelik neriler Tylenme sorunu olan genlerin tan ve laboratuvar testleri iin adolesan, ocuk endokrin ya da kadn hastalklar ve doum uzmanlarna sevk edilmesi nemlidir. Gen hastal ve tedavisi konusunda rahatlatlmaldr. Tedavinin izlemi okul salk ekibi tarafndan yaplr.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. Hatch R. Rosenfield RL, Kim MH, et al. Hirsutizm. mplications, etiology and management. Am J Obstet Gynecol 1981;140:815. Moris DV. Hirsutizm. Clin Obstet Gynecol 1984;12: 649. Neistein LS. Adolescent Health Care, Scrotal Disorders, chp 28, Williams & Wilkons, Baltimore, 1996. Strasburger VC. Adolescent Medicine, Adolescent sexuality and health related problems, chp 5, Lippincott- Raven, Philadelphia, 1998.
182
F. POLKSTK OVER SENDROMU levsel over hiperandrojenizm ya da kronik hiperandrojenik anovulasyon eklinde tanmlanmaktadr. Tan Kriterleri (Dnya Salk rgt - 1990); Hiperandrojenizm Menstrual disfonksiyon Hiperandrojenizmin klinik bulgular KAHyi ayrt etmek nslin direnci Perimenarial balang LH / FSH orannn artmas Ultrasonografik polikistik overlerin grlmesi Polikistik over sendromu olan ergenlerde 4 nemli fizyolojik olay, anormal bir durum ekline dnebilir. Aadaki bulgular vardr: LH salglanmasnn maturasyonu Adrenal androjen retiminin artmas Beden kitle indeksinin artmas nsline direnli diabetes mellitusun gelimesi Biyokimyasal Bulgular Total ve serbest testesteronun artmas Cinsiyet hormonu balayan globulin azalmas LHnn art Hiperinslinemi Hiperandrojenemi Klinik Bulgular Hirsutizm imanlk Ksrlk Amenore Oligomenore Akne Akantozis nigrikans Ayrc Tan Cushing sendromu Konjenital adrenal hiperplazi Virilizan over tmr Arrhenoblastoma imanlk Tedavi Kilo kayb Oral kontraseptifler (strojen + progesteron) Antiandrojen ilalar GnRH anologlar ve glukokortikoidler Metformin ve troglitazon
183
Salk Bakanl, Trkiye
Wedge rezeksiyon. Sigaray brakmak Okula Ynelik neriler Polikistik over sendromu dnlen genler kadn sal ve hastalklar uzmanna sevk edilmelidir. Genlere polikistik over sendromu hakknda bilgilendirme yaplarak, genlerin endieleri azaltlmaldr.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Eng J Med 1995; 333:853. Neistein LS. Adolescent Health Care, Scrotal Disorders, chp 28, Williams & Wilkons, Baltimore, 1996.. Strasburger VC. Adolescent Medicine, Adolescent sexuality and health related problems, chp 5, Lippincott- Raven, Philadelphia, 1998. Udoff LC, and Adashi EY. Polycystic ovarian disease: current insights into an old problem. Journal of Pedatric and Adolescent Gynecology 1996; 9:3. Utiger RD. Insulin and the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 1996; 335: 657.
184
7. SPOR YARALANMALARI A. OCUK VE SPOR ocuun oyun gereksinimi kk yalarda balamaktadr. Okul dnemindeki ocuklar beden eitimi dersleriyle tanmaktadr. ocuk daha sonra yeteneine gre bir spor dalna ynelebilmektedir. Spor, iinde yarma zellii olan bir eylemdir ve dzenli almalara (antrenman) gereksinim duyar. Yksek iddetteki egzersizler (antrenman) zel bir durumdur ve sal koruma ve gelitirme zelliinin yan sra, uygun olmayan biimde yapldnda baz salk riskleri tad gibi yaralanmalara da yol aabilmektedir. Antrenman: Yarma amal spor etkinliklerine katlanlarda organizmann eitli sistemlerinin gereksinime gre uyum dzeyini ykseltmeyi amalayan dzenli egzersizlerdir. Bu almalarla organ ve sistemlerin yklenmelere kronik uyumlar salanr ve performans dzeyi ykseltilir. Antrenmanlar, antrenrler tarafndan baz temel ilkelere gre planlanr, programlanr ve uygulanr. Eer organizmann uyum yeteneinin zerinde bir yklenme sz konusuysa akut veya kronik (rnein mikrotravmalar) sorunlar ortaya kabilir. Lisans Muayeneleri: Bir kulp ats altnda almalara katlan ocuklarn ar antrenman yklenmeleri nedeniyle organizmalarnda ortaya kabilecek olas sorunlar nlemek asndan spora katlm ncesi (lisans) salk muayenesi yaplmas zorunludur. Bu yaklamda, ncelikle kalp-damar sistemi, kas-iskelet sistemi bata olmak zere genel bir sistemik fizik muayene dnlmelidir. Gerektiinde ileri tetkiklere (EKG, ekokardiyografi, radyolojik tetkikler vb.) bavurulabilir. Spora katlm ncesi salk muayenesinin temel amalar: a) ocuun spora katlmn engelleyen salk sorunlarnn saptanmas, b) Belirlenen salk sorununun tedavi edilebilir veya nlenebilir olup olmadnn belirlenmesi, c) Eer birinci dereceden engel varsa ocuun katlmn sorun oluturmayaca baka bir spor dalnn olup olmadnn saptanmas, d) Genel salk durumunun belirlenmesi ve olas ciddi durumlar iin nerilerde bulunulmasdr. Okul ocuklarnn spora/antrenmanlara katlm ncesi salk durumlarn deerlendirmede kullanlmas nerilen SPORCU SALIK BELGES Ek: 6da verilmitir. Spora Katlmda Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar ve Salk Sorunlar Tetanoz as: Katlm ncesi tetanoza kar baklk salanmaldr. Ani ve ar kilo alma ve kilo kayplarna ait yk: Beslenme bozukluklar, steroid kullanm ve kusma dikkate alnmaldr. Anafilaktik durumlara ait yk: Birok spor dal d ortamlarda yapldndan anafilaksi yks olan sporcularn antrenrleri ve beden eitimi retmenleri bilgilendirilmelidir. Gerekli tbbi gerelerin bulundurulmas salanmaldr. Yakn zamanda geirilmi kafa travmalar ve buna bal bilin kayplar: Uluslararas ltler erevesinde nrolojik deerlendirmeler yaplmadan ocuun yakn temas ve travma ieren spor dallarna katlmna izin verilmemelidir. Antrenmanlarda yklenmeyle ortaya kan ba dnmesi, baylma ve gz kararmas yks olan ocuklar mutlaka ayrntl bir muayeneden gemelidir. Ailede sporda ani lm yks bulunan ocuklarn risk etmenleri mutlaka deerlendirilmelidir. Egzersize bal astm sorunu olan ocuklarn ayrntl muayene ve deerlendirmeleri yaplmal, bu durumlarda kullanlabilecek ilalar hazr bulundurulmaldr. ift organlardan birinin yokluu baz sporlarn tad risk nedeniyle nemlidir. Bu durumda, eer bir organ kayb (gz, testis, bbrek gibi) varsa ocuun organ kayb oluturabilecek spor dallarna katlm engellenmelidir. Menstrasyon anormallikleri durumunda altta yatan patoloji aydnlatlmadan kz ocuklarnn ar spor dallarna katlmna izin verilmemelidir.
185
Salk Bakanl, Trkiye
Kontak lens, az ii protez veya dier yardmc gere kullanm, yarma kurallar erevesinde deerlendirilmelidir. Yarma srasnda ve antrenmanlarda tak (kolye, bilezik gibi) kullanlmas ve sakz inenmesi engellenmelidir. Yakn zamanda geirilmi travma durumlarnda (krk gibi) iyilemenin tam olduu saptanmadan spora katlma izin verilmemelidir. Scak arpmas geirmi olanlarn yeniden benzer ortamlarda spor yapmadan nce iyice kondisyonlanm olduklar garanti edilmeden spora izin verilmemelidir. ocuun salkl geliimi asndan byme ve gelime dneminde (16-17 yalarna kadar) zellikle epifizlerin zedelenmemesi iin halter gibi arlk kaldrma almalarna katlmamalar nerilmektedir. te yandan, kk yalarda (12-13 yalarna kadar) boks gibi kafa travmas alma riski olan dallara ynelmeleri sakncaldr.
Kaynaklar 1. 2. 3. http://www.sporbilim.com/ Eriim tarihi: 12/06/2007 http://findarticles.com/p/articles/mi_m3225/is_n2_v42/ai_9357177#continue Eriim tarihi: 12/06/2007 http://www.emedicine.com/sports/topic156.htm Eriim tarihi: 12/06/2007
186
B. SPOR YAPAN OCUKLARDA BEL ARISI Tanm Hareketle ortaya kan, bazen istirahatte de grlen bel arlar ocuklarda seyrek grlmekle birlikte ciddiye alnmas gereken durumlardr. Nedenler Bel arlarndan genellikle, krista iliaka apofizitleri ve yumuak doku zedelenmeleri sorumludur. Ar spor antrenmanlar, Ar kronik yklenmeler (jimnastik, halter vb.), Yanl ve ar zorlayc hareketler bel evresi dokularda zedelenmeler dourur. Tan yk (travma gibi), fizik muayene ve grntleme yntemleri ile konabilir. Tedavi Apofizitlerde zel tedavi gerei yoktur. Destekleyici yaklamlar ve ar antrenmanlarn sre ve sklklarnn azaltlmas yeterlidir. Sevk ve zleme Drt-6 haftay geen, istirahat ve ar kesici gibi nlemlere de yant vermeyen arlarda zaman yitirmeden ayrntl muayene yaplmal ve tan konmaldr. Ayrc Tan Spondilozis Spondilolistezis Scheurman Omurga veya omurilik tmrleri, enfeksiyonlar Diskopati ocuklarda bel ve srt ars zellikle geceleri artan, uykudan uyandran tarzda ise, bu bulgulara kilo kayb, yorgunluk, nedeni aklanamayan ate elik ediyorsa omurga ve omurilik tmrlerinden veya enfeksiyonlarndan phelenilmelidir. Okula Ynelik neriler ocua dzenli spor yapma alkanl verilebilmesi Duru bozukluklarnn erken dnemde saptanmas ve dzeltici egzersizler nerilmesi Srt antas arlnn fazla olmamas iin okul ynetimi tarafndan nlem alnmas Bel saln korumak iin oturma, yk kaldrma, ayakta dururken ideal pozisyonlar hakknda bilgi verilmesi
Kaynaklar http://www.genetikbilimi.com/gen/cocuklarda.htm Eriim tarihi: 12/06/2007
1.
187
Salk Bakanl, Trkiye
C. OSGOOD-SCHLATTER HASTALII Tanm Patellar tendonun tuberositas tibia yapma noktasnda ekme (traksiyon) nedeniyle oluan ilik ve arl bir durumdur. Traksiyon apofiziti olarak da anlmaktadr. ocuklarda grlen diz arsnn en sk rastlanan nedenidir. zellikle egzersiz sonras ortaya kan ve ounlukla uzun sren (birka saatten birka gne kadar) ar yaknmalar ile hasta hekime bavurur. yi huylu bir hastalktr. Ar nedeniyle hasta kendi hareketlerini kstlar ve bu yaklam iyilemeye katkda bulunur. Nedenler Hzl byme dnemindeki ocuklarda (10-15 ya) kuadriseps kasnn dourduu ekme kuvveti patellar tendon ile tibiadaki yapma yerine aktarlr. Ayrca, bu dnemde kemik geliimi yumuak doku geliiminden daha hzl olduundan kas ve tendonlarn esneklikleri azdr ve bu durum yapma yerine fazla yk binmesine yol aar. Bylece, tibiadaki kemikleme merkezi ekme kuvvetinin etkisiyle ksmen kopar. Kemik zarnn etkilenmesi sonucu arl bir durum ortaya kar. Erkek ocuklarda kzlara oranla daha sk rastlanr. Basketbol, voleybol gibi srama hareketleri ieren spor dallarna katlan ocuklarda daha sk grlr. Tan Tan, yk ve fizik muayene ile konulabilir, gerektiinde radyolojik olarak desteklenir. Belirtiler Diz kapa altnda, tberositas tibia zerinde kou, srama, kme, merdiven kma ve inme ile artan ar yaknmalar Dinlenme ile arlarn azalmas Olgularn %25inde arlar iki tarafldr. Fizik Muayene zellikle dominant tarafta (srama baca), arl blgede (tuberositas tibia zerinde) ilik Patellar tendon yapma yerinde ar ve duyarllk Tuberositas tibia zerinde dem ve ksmi kopma nedeniyle kitle Baz durumlarda, ar nedeniyle kullanlmamaya bal olarak kuadriseps atrofisi Radyolojik Bulgular Patellar tendon yapma yerinde ksmi kopma grnts tan koydurucudur. Ayrc Tan Diz evresi kemik yaplarn tmrleri Tedavi ve Okula Ynelik neriler zel bir tedavisi yoktur. ok arl durumlarda steroid olmayan antiinflamatuar ilalar (NSA) ve dinlenme nerilir. ok iddetli ar yoksa, arnn izin verdii dzeyde fiziksel egzersizlere, spora katlma izin verilebilir. Diz altndan patellar tendonu destekleyen bantlar (fonksiyonel breys) ykn emilimini salayabilir. ocuklarn byme dneminde vcut arlk art sorunu iddetlendirebileceinden kilo kontrolne dikkat edilmesi gerekir. Beden eitimi derslerinde olabildiince edilgin kalarak ancak derse katlarak (rnein hakem veya retmene yardmc olarak) gruptan kopmamas salanabilir. Beden eitimi derslerinden muaf olmasn gerektiren bir durum deildir. zleme ve Sevk Kriterleri Tedaviye ramen belirtilerin gememesi Arnn artmas ve Steroid olmayan antiinflamatuarlara karn gememesi Diz nndeki iliin bymesi Radyolojik olarak pheli kitle (tmr) grnm
1. 2. 3. 4. Kaynaklar http://www.atletik.org/emin-ergen/cocuklarda-gorulen-spor-sakatliklari.htm Eriim tarihi: 12/06/2007 http://www.emedicine.com/emerg/topic347.htm Eriim tarihi: 12/06/2007 http://www.niams.nih.gov/hi/topics/childsports/child_sports.htm Eriim tarihi: 12/06/2007 Meisterling RC, Wall EJ, Meisterling MR. Coping With Osgood-Schlatter Disease. The Physician And Sportsmedicine 1998; 26 (3): 39 - 40
188
D. SEVER HASTALII Tanm Kalkaneal epifizit olarak da bilinen bu hastalk kalkaneusta ail tendonunun yapma yerinde oluan ekilmeye baldr. ocukluk anda ortaya kan topuk arlarnn balca nedenidir. Fiziksel etkinliin youn olmasna baldr ve erkeklerde daha sk grlr. Nedenler Genellikle sert zeminde, ok sk ve ar yklenmeler eklinde yaplan etkinliklerden sonra oluan apofizite bal bir rahatszlktr. Tan Klinik muayene ile ve radyolojik olarak konur. Tedavi zel bir tedavisi yoktur. Ar iddetliyse topuk destei (lastik topukluk) ile ok emilimi salanr. Antrenmanlarn sresi ve skl azaltlmaldr. Hastala bal ar hareketlilii kendiliinden kstlar.
Kaynaklar 1 . http://www.printo.it/pediatric-rheumatology/information/Turchia/PDF/12_PAIN_turkey.pdf Eriim tarihi: 12/06/2007
189
Salk Bakanl, Trkiye
E. PATELLO-FEMORAL ARI Tanm ocuklarda en sk grlen diz ars nedenlerindendir. Patellofemoral sendrom veya kondromalazik patella olarak da adlandrlr. Nedenler Sk tekrarlanan ve sramal hareketlerde (zellikle antrenmanlarda) patellofemoral ekleme fazla yk binmesi ve zamanla kkrdak dokuda zedelenme olumasna baldr. Diz kme ve ip atlama srasnda da ar yaknmalar belirgin olabilir. Tan Klinik olarak tan konur. Ar balca yaknmadr. Patella zerine avu ii ile bask yaplmas veya kuadriseps kas kaslrken patellann stten sabitlenmesi srasnda diz kapann altnda ani ve iddetli ar olmas tan koydurucudur. Tedavi ve Okula Ynelik neriler Genellikle kuadriseps kasnn kuvvetlendirilmesi, iddetli ar dnemlerinde hareketin azaltlmas, zellikle sramalardan kanlmas yeterli olur. ok iddetli arl durumlarda analjezikler kullanlabilir. Sevk ve zleme Arlarn srmesi ve iddetlenmesi durumunda sevk edilmelidir.
Kaynaklar 1. http://www.printo.it/pediatric-rheumatology/information/Turchia/PDF/12_PAIN_turkey.pdf Eriim tarihi: 12/06/2007
190
F. AYAK BLE BURKULMASI Tanm Ayak bilei ekleminin mekanik ynden dengede olmasn salayan bir ya da daha fazla ban gerilmesi, ksmen veya tam kopmasyla oluan yaralanmadr. En sk yaralanma ekli ayak bileinin ieri doru (inversiyon) burkulmas ve anterior talo-fibular ban (ATFL) yrtlmasdr (%60-70). Ayak bilei ba yaralanmalar e ayrlr: Birinci derece yaralanmada bada kopma mikroskopik dzeydedir. Belirtiler dem ve hassasiyet ile snrldr ve ilev kayb yoktur ya da ok azdr. kinci dereceli yaralanmada bada snrl veya morfolojik dzeyde kopma geliir. Belirgin dem, ar ve duyarllk bulgular vardr. lev kayb snrldr. nc dereceli yaralanmalarda ban btnl ortadan kalkmtr. leri derecede dem, ar ve duyarllk vardr. lev kayb belirgindir. nstabilite vardr. Nedenler Kas kuvveti ve denge-koordinasyon eksiklii Zeminin dzensiz olmas Ani ayak bilei hareketi deiikliine zorlanma durumlar; rnein dengesiz basma ve dmeler. Tan yk, fizik muayene ve gerektiinde grntleme yntemleri tan koydurucudur. Klinik Bulgular Ayak bileinin burkulma yks eitli derecelerde ime, morarma, hareket ve yrme zorluu Akut tabloya zaman ierisinde duyarllk ve ekimozda artn elik etmesi Fizik Muayene Stabilite testleri yaralanmalar sonrasnda geveklik (laksite) ynnde bulgu verir. Ayak bilei hareket alar snrldr. Eversiyon testi deltoid ba zedelenmelerinde pozitiftir. nversiyon testi lateral ba yaralanmalarnda pozitiftir. ne ekmece testi n talofibuler ba yrtnda pozitiftir. Skma testi ve d rotasyon stress testleri sindesmoz yaralanmalarnda pozitiftir. (Salkl deerlendirme iin salam tarafa da ayn test yaplmaldr). Radyolojik Bulgular Ayak bilei iin standart grafiler n arka, lateral ve Mortis grafilerileridir. Ayrca radyolojik tetkikler ayak plantar fleksiyonda iken bilek inversiyon ve eversiyona getirilecek biimde stress grafileri olarak da yaplr. Kkrdak ve yumuak doku patolojilerine en duyarl radyolojik inceleme manyetik rezonans grntlemedir. Yntem, ba lezyonlarna elik eden talustaki osteokondral lezyonlar ve peroneal tendonlar ile klfndaki patolojilerin tansna da yardmc olur. Bilgisayarl tomografi zellikle patolojiye elik eden kemiksel dzeydeki deiikliklerin tansnda yararldr. Tedavi lk tedavi; Ama dem geliimini, hasarn ilerlemesini nlemek ve ary azaltmaktr. Koruma ve istirahat, Souk uygulama; 24-48 saat boyunca saat ba, 8-10 dakika, havlu veya bandaj zerinden buz
191
Salk Bakanl, Trkiye
Bandaj ile kompresyon Baca yksee kaldrmak ncelikle ayak bilei eklemi istirahate alnr. 2. ve 3. dereceden burkulmalarda al atellerden yararlanlr. Basmamak iin koltuk denekleri kullanlabilir. Bu sre ierisinde o eksremiteye yk verilmez. Souk uygulama analjezi amacyla da kullanlr. Ayrca yerel veya azdan NSA ve analjezik ilalar verilebilir. Tedavinin ilerleyen dneminde (10-14 gn sonra); Ayak bilek egzersizleri verilmelidir. 1.dereceden yaralanmalarda hareketli yaama dn yaklak 1-2 haftada, 2.dereceden yaralanmalarda ise dn 2-3 haftada olmaktadr. Bu yaralanmalarn tedavisinin konservatif olmas ynnde gr birlii vardr. Deltoid ligamann izole yrt son derece seyrektir. Ayak bileinde yineleyen instabilite veya burkulmalar, bilein boalarak dme kaygs kiileri ok rahatsz eder. Konservatif tedaviye karn belirti veren instabilite grldnde, cerrahi onarm nerilebilir. zleme ve Sevk Kriterleri lk ve ileri dnem konservatif tedaviye karn bulgularn gerilememesi Ar, ilik ve duyarlln srmesi Eklemde hareket kstllnn srmesi Krk veya fissr kukusu Eklem gevekliinin (laksite) belirgin olduu ilevsel instabilite (sk burkulma hissi ve yineleyen burkulmalar). Okula Ynelik neriler Bu durumda ocuk derslerden geri kalmamaldr. Sadece beden eitimi derslerine girmemelidir. lk 3-4 gnlk istirahatn ardndan dier derslere girebilir. Ancak ayak bileinin imemesi iin oturduunda ayan yukar kaldrlmas (elevasyon) iin uyarda bulunulmal ve retmenler bu konuda hogrl olmalar iin bilgilendirilmelidir. Okulda buz uygulama olanaklar ve elastik bandaj bulundurulmas nemlidir.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. http://www.lpch.org/DiseaseHealthInfo/HealthLibrary/orthopaedics/sprnstrn.html Eriim tarihi: 12/06/2007 http://www.niams.nih.gov/hi/topics/childsports/child_sports.htm Eriim tarihi: 12/06/2007 http://www.niams.nih.gov/hi/topics/strain_sprain/strain_sprain.htm Eriim tarihi: 12/06/2007 http://www.orthoseek.com/ articles/anklesprain.html Eriim tarihi: 12/06/2007 Polat O, Gler , Tek , t H, Yldz A. Ayak Bilei Lateral Ligaman Yaralanmalar, Ankara niversitesi Tp Fakltesi Mecmuas 2002; 55(3): 205-210
192
G. KAS YARALANMALARI, KAS SERTLKLER, KAS EZLMELER G.1 KAS YARALANMALARI Tanm Kas veya kas tendon birleme yerinde gl ve ani kaslmaya bal ekme (zorlanma), ksmi veya tam kopmalarla ortaya kan zedelenmeler biiminde grlr. Bymenin hzland dnem ncesinde daha az, byme dneminden sonra daha sk ortaya kar. Kas yaralanmalarnn ciddiyeti 3 derece olarak snflanmaktadr: 1.derece kas zorlanmalarnda belirgin bir bozulma yoktur. Hafif ar ve duyarllk sz konusudur. 2.derece zedelenmelerde ksmi bir bozulma, iddetli ar, hafif ilev kayb vardr. 3.derece yaralanmalarda kas lifleri tamamen kopmutur. Kopma ya kasn orta ksmnda ya da kastendon birleme yerindedir. En sk zedelenen kas gruplar hamstring ve gastrosoleustur. Nedenler Kas yaralanmalar, genel olarak, ani ve hazrlksz gerilmelere, tam snma ve germe egzersizleri yapmadan zorlanmalara, kondisyonsuz olarak ok yklenme srasnda ortaya kan yorgunlua karn kas kaslmasnn srdrlmeye allmasna baldr. Tan yk, fizik muayene ve gerektiinde grntleme yntemleriyle tan konur. ykde, hasta hareket (egzersiz, spor, zellikle kou) srasnda kasta ani ve ok iddetli ar ve kramp tarz ac hissi olduunu, hareketi brakmak zorunda kaldn belirtir. Klinik Bulgular 1.dereceden zorlanmalarda belirgin bir grnm yoktur. 2. ve 3. dereceden zorlanmalarda zedelenmeden birka gn sonra ekimoz ortaya kar. Ciddi zedelenmelerde bazen ilik tabloya elik edebilir. Zedelenmi kasa ilikin ilevlerde azalma veya kayp vardr. Fizik Muayene Palpasyonla zedelenmi blgede duyarllk, 3.dereceden yaralanmalarda kas yrtnn olduu blgede boluk (ukur) belirtisi vardr. Grntleme Yntemleri Dz grafilerin tan deeri snrldr. Ultrasonografi ve MRG yntemleri zedelenmenin yeri ve bykl hakknda daha doru bilgi verir. Tedavi lk 24-48 saat, saat ba 10-15 dakika kadar souk uygulanr ve elastik bandajla kompresyon yaplr. Zedelenmi taraf yukar kaldrlr. Dinlendirilerek zedelenmenin art nlenir. Masaj yaplmamaldr. Analjezikler ve kas geveticiler ar ve spazmn giderilmesinde yardmc olabilir. Yerel olarak Steroid olmayan anti inflamatuvar ilalar uygulanabilir. Heparin ieren pomatlar hematomun emilimine yardmc olabilir. 1.dereceden zedelenmeler 7-10 gn, 2.derece 14-21 gn ve 3.derece olanlar ise 3-6 hafta arasnda iyileir. yilemeyi desteklemek iin sport rehabilitasyonu uygulamalarnn yarar olur. zleme ve Sevk Kriterleri 3.dereceden kas zedelenmelerinde, hematomun aspirasyonu gerekebilecei durumlarda Myozitis ossificans dnlen durumlarda Okula Ynelik neriler Beden eitimi retmenlerinin konuya ilikin bilgi sahibi olmas, Buz uygulama olanaklarnn (buz dolab) bulunmas,
193
Salk Bakanl, Trkiye
Ecza dolabnda elastik bandaj bulundurulmas, Zedelenmenin ciddiyetine gre bir sre beden eitimi derslerine girmemesi gereklidir. G.2 KAS SERTLKLER, KAS EZLMELER Tanm Kaslardaki arlar, zellikle ar fiziksel egzersizler ve antrenmanlardan sonra (genellikle ertesi gn) ortaya kan arl durumlardr. Gecikmi kas ars olarak da adlandrlan bu durum kondisyonsuz (veya yetersiz kondisyonla) yaplan antrenmana kaslarn verdii arl sertleme eklinde yanttr. Kas ezilmeleri ise herhangi bir d darbeye bal olarak kas dokusunda oluan zedelenmedir. Travmann iddetine gre hafif ekimozdan ciddi hematomlara kadar deien doku zedelenmesi olabilir. Tan yk, fizik muayene ve gerektiinde grntleme yntemleri tan koydurucudur. Youn fiziksel etkinlik, spor, egzersiz yks ve ardndan ortaya kan ar ve sertlik gecikmi kas arsnn temel belirtileridir. Kas ezilmelerinde ise dorudan d travma yks vardr. Fizik Muayene Kas sertliklerinde muayenede arl, duyarl blge saptanr. Genellikle fasya iindeki bir kas grubu serttir. Kasn ilevleri ar ve sertlik nedeniyle ksmen bozulmutur. Kas ezilmelerinde ise ekimoz ve hematoma bal ilik saptanabilir. Kasn derin tabakalarnda belirgin hematom olmad durumlarda ilev bozulmamtr. Grntleme Yntemleri Ultrasonografi ve MRG hematomun yeri ve bykl asndan bilgi verir. Tedavi Kas sertliinde; Analjezik ve kas geveticiler yardmc olur. Kas zedelenmesi yoksa scak uygulamalar ve masaj kas gerginliinin giderilmesinde yardmcdr. Yukar kaldrma nerilir. Genellikle 2-3 gn iinde yaknmalar azalr ve etkinlie geri dnlr. Kas ezilmelerinde; lk 24-48 saat iinde souk uygulama, kompresyon, yukar kaldrma, dinlenme ve zedelenmeden koruma ilk yaklamdr. Masaj yaplmamaldr. Analjezikler ve hematomun emilimi iin yerel uygulanan heparinli pomadlar kullanlabilir. Hematomun byk olmas durumunda aspirasyon ve ardndan kompresyon bandaj gereklidir. Kas ezilmeleri genellikle 3 hafta iinde tamamen iyileir. zleme ve Sevk Kriterleri Kas sertliine nrolojik bulgularn (duyu kayb gibi) elik etmesi Kas ezilmelerinde hematomun byklnn ciddi boyutlarda olmas ve komu dokularda (sinir-damar) zedelenme olasl
Kaynaklar 1. Emin Ergen. Sporcu salna giri ve genel kavramlar, Sporcu Sal ve Spor Yaralanmalar, Yazarlar; Ergen Emin, Gner Rt, Zergerolu Ali Murat, Ulkar Blent, Kunduracolu Burak. Nobel Yayn Datm, 2003, Ankara
194
8. DER HASTALIKLAR A. HPERTANSYON Tanm ocukluk anda normal sistolik ve diyastolik kan basnc doumdan 18 yaa kadar artar. Bu dnemde normal kan basnc yan yan sra cinsiyet, arlk, boy ve vcut yzeyi ile de deiiklik gsterir. Ayrca ocuk ve ergenlerde normal KB deerleri genetik, rk ve evre gibi eitli etmenlerle deiir. Bu nedenle ocuk ve genlerin kan basncn deerlendirmek iin referans olarak ulusal kan basnc erileri kullanlmaldr (Bkz, Ek:5 Trk ocuklarnda normal kan basnc referans deerleri- Tmer Standartlar). Kan basnc ya, cinsiyet, arlk ve boy gz nne alnarak deerlendirildiinde llen sistolik ve diyastolik kan basnc deeri erilerde %90nn zerindeyse snrda hipertansiyon, %95in zerindeyse nemli hipertansiyon olarak kabul edilir. Nedenler ocukluk anda hipertansiyonun %80-85i eitli sistemlerin hastalklarna ikincil geliir, %1520si ise nedeni bilinmeyen ve/veya ailesel hipertansiyondur. ocukluk anda grlen ikincil hipertansiyon en sk nedeni bbrek ve bbrek damarlaryla ilgili hastalklardr. Ayrca endokrin sisteme, sinir sistemine ve damarlara ilikin eitli hastalklar, steroid, efedrin ieren burun damlalar gibi baz ilalar ve meyan kk gibi yiyecekler de hipertansiyona neden olur. Klinik Bulgular ve Tan Hipertansiyonu olan ocuklar kalp yetmezlii, havale, ba ars, koma, idrara ok ya da az kma, grme bozukluklar gibi bulgular ile bavurabilirler. Ancak hastalarn byk ounluunun hibir yaknmas ya da bulgusu yoktur. Bu nedenle herhangi bir nedenle yaplan fizik muayene srasnda her hastann kan basnc mutlaka llmeli ve standartlara gre deerlendirilmelidir. Okul salk ekibi tarafndan hipertansiyonu saptanan ocuk nedeni saptamaya ynelik ileri incelemelerin yaplmas iin mutlaka bir merkeze sevk edilmelidir. Tedavi Hafif dereceli hipertansiyonda diyet uygulamas (sodyum kstlamas), iman hastalarn kilo vermesi ve egzersiz nerilir. Orta dereceli ve uzun sreli hipertansiyonda anjiotensin konverting enzim inhibitrleri ve kalsiyum kanal blokrleri gibi ilalar kullanlr. Uzun sren ar hipertansiyonda birden fazla ilala tedavi gerekebilir. Endokrin sistemdeki bir patolojiye ya da aort koartasyonu gibi bir hastala ikincil olarak ortaya kan hipertansiyon olgularnda hastala zgl tedavi gerekir. Acil hipertansiyon tedavisi; - Nifedipin (0.25 0.5 mg/kg/doz, maksimum 10 mg) hzl etkili bir ilatr fakat etkisi ksa srede kaybolur. Acil hipertansiyon srasnda azdan alnarak ya da dilaltna uygulanarak kullanlr. Hastann hzla sevk edilmesi gerekir. - Sodyum nitroprussidin (0.3 0.5 g/kg/dk) infzyonu ile kan basnc ok hzla ve etkili ekilde kontrol altna alnr. Ancak hastane ortamnda kullanlmaldr. zleme ve Sevk Kriterleri Hipertansiyon saptanan her hasta mutlaka ileri inceleme ve tedavi iin sevk edilmelidir. Hipertansiyon tans ile izlenen bir hastann, herhangi bir nedenle doktora bavurduunda kan basncnda ykseklik saptanrsa tedavisinin yeniden dzenlenmesi iin izlendii merkeze sevki uygun olacaktr. Ciddi hipertansiyonu ve egzersiz kstlamas gerektiren kalp sorunu olan hastalar dndakiler spor yapabilirler. Prognoz Prognoz altta yatan hastala baldr.
195
Salk Bakanl, Trkiye
Ergenlik dneminde saptanan, nedeni belli olmayan (esansiyel) hipertansiyon balangta nemli bir morbiditeye sahip olmasa bile ya ilerledike kalp-damar sistemi ve merkezi sinir sistemiyle ilgili ciddi sorunlara neden olur. Okula Ynelik neriler Okulda verilen salk hizmetleri kapsamnda sigara kullanmnn nlenmesi, toplum olarak az tuz kullanm, fiziksel etkinliklerin zendirilmesi hipertansiyon ve hipertansiyon ilikili kalp hastalklarndan korunmada yararl olacaktr.
Kaynaklar 1. 2. 3. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Nelson Textbook of Pediatrics, 17. bask. WB Saunders, Philadelphia, USA 2004 Cin . ocuk Sal ve Hastalklar, 1.bask. Antp A.. Tp Kitaplar ve Bilimsel Yaynlar, Ankara, 2004 Tmer N, Yalnkaya F, nce E, Ekim M, Kse K, akar N, Kara N, zkaya N, Ensari C. Blood pressure nomograms for children and adolescents in Turkey. Pediatr Nephrol 1999;13: 438443
196
B. AKUT POSTSTREPTOKOKSK GLOMERLONEFRT Tanm ve Nedenler ocuklarda en sk grlen glomerlonefrit tipidir. A grubu beta-hemolitik streptokoklarn nefritojenik sular ile oluan boaz veya deri enfeksiyonlar sonrasnda gelien immnite ile ilikili bir hastalktr. Klinik bulgular akut farenjitten 7-10 gn sonra, piyodermiden 3-6 hafta sonra ortaya kar. Hastalk temel olarak ocukluk a hastaldr, okul ncesi ve erken okul anda sk grlr. Tan Tipik olarak birdenbire balayan dem, hipertansiyon, hematri ve oligriden oluan nefritik tablo grlr. drar muayenesinde bol eritrosit, eritrosit silendirleri dikkati eker. Nefrotik dzeyde olmayan proteinri saptanr. re ve kreatinin dzeyleri normal ya da yksek olabilir. Ayrc Tan Ayrc tanda dnlmesi gereken hastalklar: Dier enfeksiyon ajanlar ile gelien glomerulonefritler Membranoproliferatif glomerulonefrit IgA nefropatisi Hemolitik remik sendrom Vasklitler Henoch-Schnlein purpuras nefriti Herediter nefritler Tedavi zgl tedavisi yoktur. Su ve tuz kstlamas yaplr. Belirgin dem, hipertansiyon, dier volm yk bulgularnn olmas, bbrek fonksiyon testlerinin bozuk olmas ve hiperpotasemi varl hastann hastaneye yatrlarak tedavisini gerektirir. Hipertansiyon saptanan hastalarda buna yol aan temel nedenin su ve tuz yklenmesi olduu gz nne alnarak furosemid ilk seenek olmaldr. Kan basncnn kontrol edilemedii hastalarda dier antihipertansifler tedaviye eklenebilir. Kan basncnn ok yksek olduu hastalarda acil hipertansiyon tedavisi yaplmaldr. Nifedipin (0,25 0,5 mg/kg/doz, maksimum 10 mg) azdan alnarak ya da dil altna uygulanarak kullanlabilir, gerekirse yinelenebilir. Damardan sodyum nitroprussid infzyonu hastane koullarnda yaplmaldr. Sevk Kriterleri dem, hipertansiyon, hematri yaknmalar ile bavuran ve akut glomerlonefrit dnlen hastalar 2. veya 3. basamak salk kurumlarna sevk edilmelidir. Prognoz Akut dnemde yeterli ve uygun tedavi ile mortalite nlenebilir. Hastalarn %95inden fazlasnda tam iyileme salanr. Akut poststreptokoksik glomerlonefritin tekrarlama olasl hemen hemen hi yoktur. Okula Ynelik neriler Okul sal ekibi tarafndan streptokoksik enfeksiyonlarn erken tedavisinin glomerlonefrit riskini ortadan kaldrmad bilinmeli ve vakalarn izlemi yaplmaldr. Hasta ve ailesinde boaz kltr yaplmal, beta-hemolitik streptokok saptanrsa tedavi edilmelidir.
Kaynaklar 1. 2. 3. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Nelson Textbook of Pediatrics ,17. bask, WB Saunders, Philadelphia, USA, 2004 Cin . ocuk Sal ve Hastalklar1.bask. Antp A.. Tp Kitaplar ve Bilimsel Yaynlar, Ankara, 2004 Kaplan BS, Meyers KEC. Pediatric Nephrology and Urology: The Requisites in Pediatrics, Elsevier Mosby, Philadelphia, USA, 2004
197
Salk Bakanl, Trkiye
C. NEFROTK SENDROM Tanm Tek bana olan ya da sistemik hastalklara ikincil olarak geliebilen bir bbrek hastaldr. drarla youn protein kayb, kan proteinlerinde dklk ve tm vcutta yaygn dem olmas eklinde tanmlanr. Tan Minimal Deiiklik Gsteren Nefrotik Sendrom (MDNS): ocukluk anda en sk grlen nefrotik sendrom tipidir. Sklkla 2-7 yalar arasnda grlr. Klinik bulgular yaygn dem, hipotansiyon, taikardi, idrar miktarnda azalma, enfeksiyon (peritonit, selllit) ve trombozdur. Hipertansiyon olmaz, makroskopik hematri grlmez, mikroskopik hematri seyrektir, bbrek fonksiyon testleri normaldir. Hastalk yineleme ve iyilemelerle gider. Yinelemeler genellikle ergenlik anda giderek seyrekleir ve kaybolur. Hastalarn %98i steroid tedavisine yant verir. ocukluk dneminde balayan MDNSlu hastalarda kronik bbrek yetmezlii gelimez. Fokal Segmental Sklerozis: En sk 2-10 yalar arasnda grlr. ounlukla nefrotik sendrom bulgularna ek olarak idrarda kanama ve hipertansiyon saptanr, daha az sklkla re ve kreatinin ykseklii bulunur. Hastalarn byk bir ksm steroid tedavisine yant vermez ve 10 yl ierisinde bbrek yetmezlii geliir. Membranoproliferatif Glomerlonefrit: 5 -15 yalar arasnda grlr. Hastalarn byk ksmnda nefrotik sendroma idrarda kanama ve bazlarnda da hipertansiyon elik eder. Hastaln prognozu ktdr, 5-20 yl iinde bbrek yetmezlii geliir. Membranz Nefropati: Dier tiplere gre daha seyrek grlr. Hepatit B enfeksiyonu, kanser, sitemik lupus gibi hastalklara ikincil gelien nefrotik sendromlarda en sk grlen histopatolojik tiptir. Hastaln ilerlemesi steroid tedavisi ile yavalatlabilir. Tedavi Prednisolon zellikle MDNSda balang ve yineleme tedavisinde en sk kullanlan ilatr. Steroide yant vermeyen ya da sk yineleme gsteren hastalarda yksek doz metil prednizolon, siklofosfamid veya siklosporin gibi immnospressif ilalar kullanlabilir. ocukluk a nefrotik sendromlarnda ilk atakta steroid tedavisi ile iyileme dnemine giren hastalarn %60nda yinelemeler olur. Bu grubun nemli bir blm yeniden steroid ve hatta immnspressif tedavi almak zorunda kalr. Yineleme ve albmin dkl srasnda orta dereceli tuz kstlamas nerilmektedir. Hareket kstlamas yoktur. zleme ve Sevk Kriterleri Okul salk ekibi nefrotik sendrom kukusu olan, dem, hipertansiyon, hematri yaknmalar ile bavuran hastalar 2. veya 3. basamak salk kurumlarna sevk etmelidir. Enfeksiyonlara eilim vardr ve enfeksiyonlar da hastalk aktivasyonunu tetikleyebilir. Kullanlan ilalarn byme hznda azalma, imanlk, katarakt, hipertansiyon, osteoporoz, kiilik deiiklikleri, hiperglisemi, ciddi enfeksiyon riski gibi yan etkileri vardr. Yan etkiler fark edildiinde ya da remisyon dneminde yaplan idrar incelemesinde proteinri saptandnda hastann izlendii merkeze sevki gerekir. Nefrotik Sendromlu ocuklarn Alanmas: Nefrotik sendromlu ocuklar normal ocuklar gibi alanmaldrlar. l alar ve inaktive ocuk felci as her hangi bir zamanda yaplabilir. Ancak steroid tedavisi alanlara ve bu hastalarla birlikte yaayanlara canl ocuk felci as yaplmaz. Alkilleyici ajanlar verilen hastalara da canl a yaplmaz. zellikle yksek doz steroid tedavisi alan ocuklara tedavi kesiminden ay sonrasna dek canl a yaplmamaldr. Uzun sreli gnar steroid kullanmlarnda canl virs as gvenle uygulanabilir.
1. 2. 3. 4. Kaynaklar Alpay H. ocuklarda Bbrek Hastalklar ve Alar. Trkiye Klinikleri Pediatri zel: Pediatrik Nefroloji zel Says 2004;2:164-167 Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Nelson Textbook of Pediatrics ,17. bask, WB Saunders, Philadelphia, USA, 2004 Cin . ocuk Sal ve Hastalklar1.bask. Antp A.. Tp Kitaplar ve Bilimsel Yaynlar, Ankara, 2004 Kaplan BS, Meyers KEC. Pediatric Nephrology and Urology: The Requisites in Pediatrics, Elsevier Mosby, Philadelphia, USA, 2004
198
D. KRONK BBREK YETMEZL Tanm ve Nedenler Geri dnmsz ykmla giden bbrek hastalklarnda, bbrek ilevlerinde bozulma tehlikeli dzeye eritiinde birincil neden ortadan kalksn veya kalkmasn son evre bbrek yetmezliine gidi kanlmazdr. En sk kronik bbrek yetmezlii nedenleri 5 yan altnda konjenital displazi, hipoplazi ve obstrktif hastalklar gibi anatomik bozukluklar, daha sonraki yalarda glomerulonefritler, kaltsal hastalklar, nefrotik sendrom gibi hastalklardr. lkemizde pyelonefrit ve refl nefropatisi sk grlen kronik bbrek yetmezlii nedenlerindendir. Bbrek ilevleri %50, hatta %30dan aza inmedike hastalarn ou klinik olarak belirtisizdir. Bbrek hastalklarnn ounda bbrek ilevleri yava yava bozulur. Bu dnemde araya giren hcreler aras sv volmnde azalma (dehidratasyon, hemoraji), konjestif kalp yetmezlii, sistemik hipertansiyon, riner sistemde obstrksiyon veya refl olmas, pyelonefritler, sistemik enfeksiyonlar, potansiyel nefrotoksik ilalarn (radyokontrast maddeler, nefrotoksik antibiyotikler, non-steroid antiinflamatuar ajanlar) kullanm gibi durumlar bbrek ilevlerinin birden bire bozulmasna neden olur ve nefron kaybn hzlandrr. Bu nedenle bu olaylarn ortaya kmasn engellemek veya yeterli tedavi yapmak son derece nemlidir. Kronik Bbrek Yetmezliinin Evreleri: Kronik dengede bbrek yetmezlii: Bbrein rezid ilevi normalin %50sinden daha az dzeye kadar azalnca ortaya kar. Bu dnemde gelime gerilii ve streslerle akut bbrek yetmezlii ataklarnn gelime riski vardr. Kronik dengede olmayan bbrek yetmezlii: Bbrein rezid ilevi %25in altna indiinde ortaya kar. Tm klinik ve laboratuvar bulgularnn grld dnemdir. Son evre bbrek yetmezlii: Bbrein rezid ilevi daha da azalmtr. Kreatinin klirensi 20ml/ dak/1.73 min altna der. Bu dnemde diyaliz ve transplantasyon yaplmas gerekir. remi; kronik dengede olmayan bbrek yetmezliinde grlen anoreksi, kusma, halsizlik, uyuklama ile giden belirtiler birleimidir. Gastrointestinal kanamalar, konvlsiyon ve komaya dek giden santral sinir sistemi bulgular belirtileri arlatrabilir. Bu belirtiler diyalizle ve bir lye dek kat bir medikal tedaviyle giderilebilir. Bulgular Nitrojenz atklarn birikmesi: re ve kreatinin giderek artar. Metabolik asidoz Sodyum dengesinin bozulmas: Altta yatan hastala bal sodyum kayb ya da daha sklkla sodyum art grlr. Total vcut sodyum dzeyi artmasna karn serum sodyumu deerlendirildiinde dilsyonel hiponatremi saptanabilir. drar konsantrayon yetenei azalr. Hiperpotasemi: Potasyum atlm azalr. Diyetle fazla miktarda potasyum alndnda ya da ar metabolik asidoz varlnda hiperkalemi belirgin hale gelir. zellikle potasyum ieren antibiyotikler, meyvalar ve potasyum tutan diretikler kullanldnda, alnan potasyum ekskresyon kapasitesini atnda hiperpotasemi ortaya kar. Renal osteodistrofi Gelime gerilii Anemi Koagulasyon sistemi: remik hastalar kanamaya eilimlidirler. mmn sistem: Hcresel ve humoral immnite etkilenir. Sinir sistemi: Periferik nropati ve santral sinir sistemi toksisitesi grlebilir. Kalp damar sistemi: remik kardiyomyopati, sol ventrikl hipertrofisi, perikardit grlebilir. Hipertansiyon Gastrointestinal sistem: Peptik lser, zafajit grlebilir.
199
Salk Bakanl, Trkiye
Hipertrigliseridemi Glukoz intolerans Deri bulgular: Kantlar, hiperpigmentasyon, follikler hiperkeratoz Tedavi Belirtileri gidermeye ve rezid yetisini olabildiince uzun sre korumaya yneliktir. Bbrek solt ykn azaltmak gerekir. Gnlk protein alm ya ve diyaliz tipine gre dzenlenmelidir. Proteinin biyolojik deeri yksek olan hayvansal proteinlerden olumasna dikkat edilmelidir. Yeterli kalori verilmeli, fosfor ierii yksek st gibi rnler, tuz ve potasyum kstlanmaldr. Metabolik asidoz, hipertansiyon, anemi ve renal osteodistrofi tedavileri dzenlenmelidir. Kan transfzyonu kesin endikasyon olmadka yaplmamaldr. Diyaliz: Diyaliz periton diyalizi veya hemodiyaliz biiminde olabilir. Periton diyalizi; srekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) veya makine diyalizi biiminde yaplabilir. Periton diyalizinin enfeksiyonla ilikili olan komplikasyonlar periton ilevlerini nemli lde etkilediinden hzl tan ve tedavi gerektiren komplikasyonlardr. Peritonit tansnda en nemli bulgu diyaliz svsnn bulank olmasdr. Byle bir durumda hastann hzl biimde izlendii merkeze gnderilmesi gerekir. Transplantasyon: Tm bbrek yetmezliklerinde olduu gibi ocuklarda da en etkin tedavi renal transplantasyondur. Transplantasyonun olabildiince erken yaplmas komplikasyonlarn gelimesini engellemesi asndan nemlidir. la kullanm: Kronik bbrek yetmezlikli ocuklarda kullanlan tm ilalarda kreatinin klirensine gre doz ayarlanmas gereklidir. zellikle potasyum ieren ilalardan kanl203 maldr. Alama: Diyaliz hastalarna canl polio as dndaki tm canl attene alar ve inaktif alar gvenle yaplabilir. Standart alara ek olarak pnmokok, Hib, varicella ve influenza alar da nerilmektedir. Bbrek transplantasyonu yaplacak ocuklarda immunizasyon transplantasyon ncesi tamamlanmaldr. Canl virs alar ise en az bir ay nce yaplmaldr. Transplantasyon yaplan hastada canl virus alar yaplmamaldr. Ayrca dier alarn yaplmas da 6 ay sre ile geciktirilmelidir. Transplantasyon yaplan hastalarda ila dozlarnn azaltld 6 aydan sonraki dnemde temel immunizasyon ve pekitirme dozlar gvenle uygulanabilir. Sevk Kriterleri Bbrek yetmezlii kukusu olan, re-kreatinin ykseklii olan hastalar 2. veya 3. basamak salk kurumlarna sevk edilmelidirler. Kronik bbrek yetmezlii tans olan, periton diyalizi veya hemodiyaliz ile izlenen ya da bbrek transplantasyonu yaplan hastalar herhangi bir yaknma ile bavurduklarnda izlendikleri merkeze sevk edilmeleri uygun olacaktr. Okula Ynelik neriler Kronik bbrek yetmezliine ilikin belirtiler konusunda dikkatli olunmaldr. Hastann kontrolleri ve tedaviye uyumu okul sal ekibi tarafndan izlenmelidir.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. Alpay H. ocuklarda Bbrek Hastalklar ve Alar. Trkiye Klinikleri Pediatri zel: Pediatrik Nefroloji zel Says 2004;2:164-167 Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Nelson Textbook of Pediatrics ,17. bask, WB Saunders, Philadelphia, USA, 2004 Cin . ocuk Sal ve Hastalklar, 1.Bask. Antp A.. Tp Kitaplar ve Bilimsel Yaynlar, Ankara, 2004 Kaplan BS, Meyers KEC. Pediatric Nephrology and Urology: The Requisites in Pediatrics, Elsevier Mosby, Philadelphia, USA, 2004
200
E. KONJESTF KALP YETMEZL Tanm Kalbin dokulara gerekli kan akmn ve oksijeni salayamamas sonucu oluur. Nedenler ocukluk a ve ergenlikte kalp yetersizlii seyrek grlr. Genellikle yapsal kalp anomalileri nedeni ile artan sistolik ve diyastolik yklenme sonucu veya enfeksiyon ve metabolik olaylar nedeni ile kalbin alma gcnn azalmas kalp yetmezliine neden olur. Tan Klinik Bulgular 1. Myokard performansnn bozulmas ile ilgili belirtiler Kardiyomegali Taikardi Gallop ritmi Periferik nabzlarn zayflamas Pulsus alternans Gelime gerilii Terleme 2. Pulmoner konjesyon belirtileri Takipne Hltl solunum Akcierde raller Efor dispnesi ksrk Ortopne 3. Sistemik venz konjesyon belirtileri Hepatomegali Boyun venlerinde dolgunluk Periferik dem Laboratuvar Gs radyografisi kalpte bymeyi gsterir. Pulmoner vasklarite kalp yetmezliinin etyolojisine gre deiir. EKG tan koymada yardmc deildir, ancak ritim bozukluu varsa yararldr. Ventrikln sistolik ve diyastolik fonksiyonlarn deerlendirmek iin ekokardiyografik inceleme deerli olur. Tedavi Kalp yetmezliine yol aan nedenin ortadan kaldrlmas ilk admdr. stirahat: Kalbin ykn azaltr.Yatan ba taraf ykseltilerek pulmoner konjesyon azaltlmaya allmaldr. Sedasyon: ok ajite ise morfin veya fenobarbital kullanlabilir. Oksijen: Pulmoner konjesyon ok fazla ise pozitif basnl ventilasyon yaplmaldr. Diyet: ocukluk anda tuzsuz yemek hastann itahszlna neden olacandan tuz kstlamas pek fazla nerilmez. Sadece byk ocuklar yemeklerine ek tuz koymadan yemelidir. Farmakoterapi: Digital Toplam digitalizasyon dozu ocuk Ergen 0,025-0,040 mg/kg 0,5-1 mg
201
Salk Bakanl, Trkiye
nerilen dozun yars hemen, kalan yars ikiye blnerek 12 saat arayla verilir. EKG yakndan izlenir, hastann digital ncesi elektrolit bozukluklar olup olmad kontrol edilmelidir. Srdrme (idame) digital dozu 12 saat arayla toplam digitalizasyon dozunun i kadar olmaldr. - Diretik: Kalp yetmezliinde en sk kullanlan diretik Furosemidtir (1-2 mg/kg V ) - Ard yk azaltan ilalar ve anjiotensin konverting enzim (ACE) inhibitrleri: ocukluk ann dilate kardiyomyopatilerinde, kapak yetersizliklerinde sk olarak kullanlr. Kaptopril 0,1 2 mg/kg/gn (2-3 dozda) Enalapril 0,08 0,5 mg/kg/gn (12 24 saatte bir) - Kalp yetersizliinin kronik tedavisinde - bloker ilalar kullanlr. Karvedilol 0,18 mg/kg/gn Hipotansiyonu olan ve periferik perfzyonu bozulmu ar kalp yetmezlii olgular youn bakmda izlenmeli ve bu amala acil olarak sevk edilmelidir. Okula Ynelik neriler Bkz. Kalp Hastal Olan ocuun Okulda zlemi, syf. 206.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. Allen HD, Gutgessel HP, Clarck EB, Driscoll DJ. Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children and Adolescents, 6. bask, Volume II, Lippincolt Williams & Wilkins, Philedelphia, 2001 Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics, 17. bask. WB Saunders, Philedelphia, 2004 Cin . ocuk Sal ve Hastalklar1.bask. Antp A.. Tp Kitaplar ve Bilimsel Yaynlar, Ankara, 2004 Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22: 1527 1560
202
F. DSRTMLER Kalbin almas, sins dmnden kan uyarlarn iletim yollarndan geerek ventrikl kasna ulamas ile salanr. Kalp kasnn otomatik uyar retme ve ritmik kaslma zellikleri sins dmnn kontrol altndadr. Sins dmnn kontrol ile salanan normal kalp hz Tablo 8.F-1de grlmektedir. Kalbin normal ritminin bozulmas disritmi olarak tanmlanr ve disritmiler de kalp hzna gre bradiaritmiler ve taiaritmiler olarak iki grupta incelenir.
Tablo 8.F-1: Salkl ocuklarda kalp hz
Uykuda 2 10 ya arasnda Uyank Egzersizde Uykuda 10 ya zerinde Uyank Egzersizde
60 90 /dk 70 110 /dk 200 /dk 50 90 /dk 55 90 /dk 200 /dk
BRADARTMLER
1. Sins Bradikardisi: Kalp hznn ocukluk anda 60 /dknn altnda olmasdr (ekil 8.F-1). Spor yapan atletik ocuklarda sk grlr. Egzersiz ile kalp hzn artrrlar. Tedavi gerektirmez.
ekil 8.F-1. Sins bradikardisi
2. Hasta Sins Sendromu: Bradikardi taikardi ataklar ile gider. Genellikle konjenital bir kalp hastalnn dzeltilmesi srasnda sins blgesinin zedelenmesiyle, ameliyattan 510 yl sonra ortaya kar. Belirtisi olan bradikardilerde kalp pili taklmas iin sevk edilmelidir (ekil 8.F-2).
ekil 8.F-2. Hasta sins sendromlu bir hastann EKGsi
3. Atriyoventrikler Bloklar: Konjenital olabilecei gibi ameliyat, enfeksiyon, kas hastalklar gibi bir nedenle edinsel veya idiopatik olarak geliebilir. I AV blok (ekil 8.F-3) klinik olarak nemli deildir. II AV blok (ekil 8.F-4, 8.F-5) III AV bloka (ekil 8.F-6) dnebilecei iin nem tar. Bradikardili hastalarda en sk grlen III AV blok veya tam AV bloktur.
203
Salk Bakanl, Trkiye
Tam AV bloklu hastalarda senkop, ba dnmesi, kalp yetersizlii bulgular, egzersiz intolerans, kardiyomegalinin bulunmas, kalp hznn 45/dk altnda olmas kalc kalp pili iin gerekli endikasyonlardr. Bu tr hastalar bekletilmeden sevk edilmelidir.
ekil 8.F-3. I AV blok
ekil 8.F-4. II AV blok tip I
ekil 8.F-5. II AV blok tip II
ekil 8.F-6. III AV blok
TAARTMLER 1. Supraventrikler Taikardi: ocukluk anda en sk grlen taiaritmidir (ekil 8.F-7). Baz konjenital kalp hastalklarnda, tirotoksikoz, feokromasitoma, romatizmal kalp hastalklar, myokardit ve pulmoner enfeksiyonlarda gzlenebilir. Tedavisinde val salva manevras, tek tarafl karotis masaj, yze buz uygulamas gibi vagal tonusu artrc ilemler yaplr. Yant yoksa adenosin 0,1 mg/kg V verilir. Yant alnamamas durumunda 0,2 mg/kga klr. Maksimum doz 12 mg olacak ekilde uygulanr. Yine yant alnamazsa bekletilmeden kardiyoversiyon 0,5 2 watt-sn/kg uygulanr ya da kardiyoversiyon yaplabilecek bir merkeze sevk edilmelidir. Kardiyoversiyon ncesinde hastaya digital verilmemelidir.
ekil 8.F-7. Supraventrikler taikardi
2. Atriyal Flutter ve Fibrilasyon: Konjenital ve akkiz kalp hastalklarnda geni ve gergin atriyuma bal olarak ortaya kabilir veya atriyal cerrahilerden sonra geliebilir (ekil 8.F-8, 8.F-9). Genellikle kalp yetmezlii bulgular vardr. Atriyoventrikler hz yavalatmak iin digital kullanlr. Kinidin ve prokainamid ile sins ritmi dzeltilmeye allr.
204
ekil 8.F-8. Atriyal flutter
ekil 8.F-9. Atriyal fibrilasyon
3. Ventrikler Taikardi: Miyokardit, mitral valv prolapsusu, kalp tmrleri, kardiyomyopati, kokain kullanm, intraventrikler cerrahi uygulanan hastalarda, aritmojenik sa ventrikl displazisinde, uzun QT sendromunda gzlenir. EKGde veya daha fazla ard arda gelen prematr ventrikler kontraksiyon grlmesi ile tan konur (ekil 8.F-10). Acil tedavide lidokain (1 mg/kg) ve kardiyoversiyon (1 2 watt-sn/kg) uygulanr. Bu hastalarn bir st merkeze sevki gerekir.
ekil 8.F-10.Ventrikler taikardi
4. Ventrikler Fibrilasyon: lme gtrebilecei iin acil tedavi gereklidir (ekil 8.F-11). Genellikle eksternal kalp masaj ve defibrilasyon yaplmas gerekir. Uygun koullar salanarak hasta sevk edilir.
ekil 8.F-11. Ventrikler fibrilasyon
Okula Ynelik neriler Bkz. Kalp Hastal Olan ocuun Okulda zlemi, syf. 206.
Kaynaklar Allen HD, Gutgessel HP, Clarck EB, Driscoll DJ. Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children and Adolescents, 6. bask, Volume II, Lippincolt Williams & Wilkins, Philedelphia, 2001 Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics, 17. bask. WB Saunders, Philedelphia, 2004 Cin . ocuk Sal ve Hastalklar1.bask. Antp A.. Tp Kitaplar ve Bilimsel Yaynlar, Ankara, 2004 Kaltman J, Shah M. Evaluation of the child with an arrthymia. Pediatr Clin North Am 2004; 51 (6): 15371551
1. 2. 3. 4.
205
Salk Bakanl, Trkiye
G. KALP HASTALII OLAN OCUUN OKULDA ZLEM Okul salk ekibi kalp hastal olan ocuun izlemi srasnda primer rahatszla ynelik tedavinin yansra dier salk sorunlarn da gz nne almaldr. Byme Yetersiz kalori alm, malabsorbsiyon ve artan enerji gereksinimi bymeyi olumsuz ynde etkilemektedir. Kardiyak lezyonlarn yol at hemodinamik bozukluklar giderildii zaman hastalar normal byme hzna erimektedirler. Hastalarn beslenmeleri, artm enerji gereksinimlerine gre dzenlenmelidir. Mental Geliim Siyanozu olan hastalarda mental geliim olumsuz ynde etkilenmektedir. Ameliyat edilebilir hastalarda bu hastalklarn dzeltilmesi zeka geliimine de katkda bulunur. Eer kompleks kalp hastalklar tamamen dzeltilemezse, hipoksiyi dzeltebilmek amac ile palyatif olarak yaplan aortikopulmoner ant ameliyatlar hastalarn mental geliimlerini ok etkilemez. Hastay izleyen doktorun bu durumu ocuun toplumsal evresi ve retmeni ile paylamas, gerekirse zel eitim verilmesi konusunu gndeme getirmesi gerekir. Hematolojik Bozukluklar Kalp hastal olan ocuklar anemi ynnden yakndan izlenmeli, serum demir dzeyleri normal snrlarda tutulmaldr. arpnts olan, soluk, itahsz ocuklarda hemoglobin dzeyi mutlaka denetlenmelidir. Romatizmal kapak hastalarnda, prostetik kapaklara bal olarak mekanik hemoliz geliebilir. Hastann solukluu, kalp hznn art ve splenomegali hemolizi akla getirmelidir. Prostetik kapak bulunan hastalarda antikoaglan tedavinin idamesi de nem tamaktadr. lalarn idamesinde aile ile doktor ibirlii iinde olmal, koaglasyon profilleri yakndan takip edilmelidir. Aspleni sendromlar ve immn yetmezlikli hastalarda kan verilecekse nlanm kan ve kan rnlerinin kullanlmas gerektii unutulmamaldr. Elektrolit Bozukluklar Kalp yetmezliine ynelik digital diretik alan hastalarda potasyum dzeyi iyi izlenmelidir. Hepatik enzimleri indkleyen fenobarbital ve fenitoin kullanmnn karacierden metabolize olan anti aritmik ilalarn ve kumadinin etkisini azaltaca unutulmamaldr. Karacier hastalklarnda ve hepatik enzimleri basklayan simetidin, isoniasid kullanldnda eliminasyon yavaladndan ilalarn dozunu artrmak gerekebilir. lalarn birlikte kullanlmas da ila etkilerini deitirebilir. rnein digoksin kinidin ile kullanlyorsa digoksin dozunu azaltmak gerekir. Enfeksiyonlar Soldan saa antl hastalarda akcier enfeksiyonlar sk grlr. Konotrunkal anomalili hastalarda immn yetersizlik bulunabilir ve bu hastalar enfeksiyona eilimlidir. Aspleni sendromlarnda enfeksiyonlar sktr. Enfeksiyon skln azaltmak amacyla alarnn aksatlmamas ve grip as uygulanmas gerekir. Okul andaki kalp hastal olan ocuklarn retmenlerine bu durum anlatlmal ve enfeksiyonu olan arkadalarndan uzak durmas salanmaldr. Enfektif endokardit riski nedeniyle opere edilmi ve edilmemi btn kalp hastalarnda enfektif endokardit profilaksisi uygulanmaldr (Tablo 8.G-1). Ancak ameliyat edilmi basit ant lezyonlarnda (ASD, VSD) profilaksi gerekmez. Enfektif endokardit profilaksisinde di bakmnn nemli olduu doktoru tarafndan vurgulanmal, hastalarn dilerini fralamalar salanmal, di rkleri varsa tedavisi yaplmaldr. Romatizmal kapak hastalklar olanlarn streptokok enfeksiyonlarndan korunmalar iin haftada bir depo penisilin yaplmas nerilmelidir.
206
T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab Tablo 8.G-1: Enfektif endokardit profilaksisinde kullanlmas nerilen ilalar ve dozlar Di, az, st solunum yollar ve sefagus ile ilgili ilemler Hastann zellii Standart genel profilaksi Azdan alamayan hasta Penisilin alerjisi varsa la Amoksisilin Ampisilin Klindamisin Sefaleksin veya Sefadroksil Azitromisin veya Klaritromisin Doz 50 mg/kg, oral (en fazla. 2gr) 50 mg/kg, im/iv (en fazla 2gr) 20 mg/kg, oral(en fazla 600mg) 50 mg/kg, oral (en fazla 2gr) 15 mg/kg, oral(en fazla 500mg) lemden bir saat nce Uygulama zaman lemden 1 saat nce lemden 30 dakika nce
Gastrointestinal (sefagus hari) veya genito riner ilemler Hastann zellii Yksek riskli hasta* la Ampisilin ve Gentamisin Doz 50 mg/kg, im-iv (En fazla 2gr) lemden 30 dakika nce 1.5 mg/kg, im-iv (En fazla 120 mg) Ampisilin veya Amoksisilin Yksek riskli hasta Penisilin alerjisi varsa Orta derecede riskli hasta** Orta derecede riskli Penisilin alerjisi varsa Vankomisin ve Gentamisin Ampisillin veya Amoksisilin Vankomisin 25 mg/kg, im-iv (En fazla 1gr) lemden 6 saat sonra 25 mg/kg oral (En fazla 1gr) 20 mg/kg iv (En fazla 1 gr) lemden 30 dakika nce 1.5 mg/kg, iv (En fazla 120 mg) 50 mg/kg, im-iv (En fazla 2 gr) 50 mg/kg oral (En fazla 2 gr) 20 mg/kg iv (En fazla 1 gr) lemden 30 dak nce lemden 30 dakika nce lemden 1 saat nce Uygulama zaman
* Prostetik kapak hastalar, siyanotik hastalar, aortikopulmoner antl hastalar yksek riskli hasta grubunda kabul edilir. ** Ameliyat edilmi veya edilmemi btn hastalar orta derecede risk grubundadr.
Santral Sinir Sistemi Tutulumu antl kompleks kalp hastalklarnda veya ameliyat edilemeyen siyanotik hastalarda dmeyen ate varsa beyin apsesi olasl akla gelmelidir. Ba ars, fokal nrolojik bulgular, kiilik deiiklii olan hastalarn santral sinir sistemi mutlaka deerlendirilmelidir. Byle hastalara geni spektrumlu bir antibiyotik balanp hemen sevk edilmelidir. Yolculuk Ar scak blgelere uzun sreli yolculuklardan kanlmaldr. Kalp pili taklm olan hastalarn pillerin zelliklerini tayan kartlar yanlarnda olmal, manyetik alanlardan uzak tutulmas salanmaldr. Yksek yerlere uzun sreli yolculuk siyanotik hastalarda oksijen doygunluunu daha da drecei iin nerilmemelidir.
207
Salk Bakanl, Trkiye
Spor Birinci basamakta doktora en ok sorulan nemli bir durumdur. nk btn ocuklar komay, spor yapmay severler. Mitral ve aort kapak yetmezlikleri, kardiyomyopati, hipertrofik kardiyomyopati ve aort darl bulunan ocuklar egzersiz srasnda belirti verebilirler veya yaknmalar artabilir. Egzersiz srasnda ani lme yol aabilen kalp hastalklar: Hipertrofik kardiyomyopati Ar aort darl Eisenmenger sendromu Mitral valv prolapsusu Koroner ateroskleroz Uzun QT sendromu Marfan sendromu Siyanotik konjenital kalp hastalklar Bu hastalklarda spor yaplmas nerilmez. Psikolojik Sorunlar ocuun hareketliliinin gereksiz olarak kstlanmamasn salayacak olan kii doktorudur. Hastaneye yat durumlar mutlaka uygun bir dille anlatlmaldr. Mzik, fotoraflk gibi toplumsal ierikli uralar edinmesi salanmaldr. Doktor, hastas ile iyi iletiim kurmaldr. Ama hastalarn kalplerinin kronik olarak hasta olmalarna karn ruh salklarnn salam, evresiyle ve kendisiyle bark kiiler olmasn salamaktr.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. Allen HD, Gutgessel HP, Clarck EB, Driscoll DJ. Moss and Adams Heart Disease in Infants, Children and Adolescents, 6. bask, Volume II, Lippincolt Williams & Wilkins, Philedelphia, 2001 Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics, 17. bask. WB Saunders, Philedelphia, 2004 Bonow RO, Carabello B, De Leon AC, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 14861488 Cin . ocuk Sal ve Hastalklar1.bask. Antp A.. Tp Kitaplar ve Bilimsel Yaynlar, Ankara, 2004 Tunaolu FS. Kalp hastal olan ocuun izlemi. Katk Pediatri Dergisi, 1996(3):535554
208
H. ASTIM Tanm Astm, ocukluk ann en sk grlen kronik hastalklarndan biridir. Astm ocuklarda yksek morbidite ve mortaliteye neden olabilmektedir. Hastaln fizyopatolojisi hava yollarndaki kronik inflamasyon ve bunun neden olduu hava yollarndaki geri dnebilir obstrksiyon ve hiperreaktivitedir. Hastalk byk oranda okul ncesi ya dneminde balamakla birlikte; lkemizde okul ocuklarnda tan almam astml ocuklara sk rastlanr. Nedenler Gerek nedeni henz bilinmemekle birlikte kabul edilen en nemli risk etmeni kiisel ve ailesel atopik hastalk (astm, alerjik rinit, atopik dermatit) yksdr. Ayrca hava kirlilii, ar hijyenik yaam, sigara ve youn allerjen temas gibi evresel etmenlerin de etkisi vardr. Klinik Bulgular Ataklar biiminde yineleyen; ksrk, hlt, gste skma hissi ve nefes darl olur. Belirtiler daha ok gece/sabaha kar younlar ve belirtilerin astm tetikleyicileri (viral solunum yolu enfeksiyonlar, sinzit, allerjenler, youn kokular, egzersiz ve steroid olmayan antiinflamatuvarlar gibi baz ilalar) ile ortaya kmas ve bronkodilatr tedavilere yant vermesi belirgindir. Hlt her zaman ataklara elik etmeyebilir. Bu nedenle kronik ksrk yaknmas olan ocuklarda astm ayrc tanda yer almaldr. Atak geiren bir ocukta siyanoz, bilin bulankl veya sessiz gsten her hangi birinin bulunmas her zaman solunum yetersizliini dndrmelidir. Ar astm ata geiren ocuklarda klinik; Nabz (>120 /dak.) ve solunum says (>40 /dak.) artmtr. ocuk konuurken her kelimeden sonra soluklanma gereksinimi duyar. Suprasternal retraksiyon ve burun kanad solunumu grlr. PEF en iyi deerin %60dan dktr. Cilt soluk ve dispne dinlenirken bile farkedilir. Orta iddette astm ata geiren ocuklarda klinik; Nabz (100-120 /dak.) ve solunum says (30-40 /dak.) artmtr. ocuk ksa cmleler ile konuur. Suprasternal retraksiyonlar vardr. PEF en iyi deerin %60-80 arasndadr. Dispne konuurken fark edilir. Tan Kesin tan solunum fonksiyon testlerinde alt solunum yolu obstrksiyonunun saptanmas ve bu obstrksiyonun 2 puff salbutamole yant vermesi (Reverzibilite testi, FEV1 de %12 veya PEF de %15 art olmas) ile konur. Ayrc Tan Akcier infeksiyonu Yabanc cisim aspirasyonu Kalp yetmezlii Kitle Kistik fibrozis Primer silyer diskinezi Broniektazi
209
Salk Bakanl, Trkiye
Tedavi Astm tedavisinin baars hekim, aile ve hasta arasnda yeterli bir iletiim kurulmas ile salanabilir. ocuun ilerleyen yayla orantl bir ekilde tedavi sorumluluunu stlenecei bir plan yaplmaldr. Hasta ve ailesi atan ilk belirtilerini, ne zaman hekime bavuracan, atak durumunda kullanaca ilalar, tedavi amalarn, tedavi ilalarnn etkilerini ve olas istenmeyen etkilerini bilmelidir. Hastaln doasnda tedavi gereksinimi deiebileceinden hasta, ailesi ve hekim yakn ibirlii iinde olmaldr. Astm tedavisi atak tedavisi ve kronik tedavi (uzun sreli tedavi) olarak iki balk altnda incelenir. Atak Tedavisi: Astml her ocuk atak geirebilir ve younlaan astm belirtileri, gelien solunum sknts, artan bronkodilatr gereksinimi astm ata gelitiini dndrmelidir. Bazen yalnzca ksrk atan tek belirtisi olabilir. -2 agonistler; Sabutamol veya Terbtalin inhalerler Bu ilalar arac tpler (Volumatik, Nebuhaler, Aerochamber, Optichamber, Canchamber vb.) ile her seferinde 4-8 puff olacak biimde verilmelidir. Solunduktan 20 dakika sonra yeterince rahatlamayan ocuklarda doz iki kez daha yinelenebilir. doz sonunda rahatlamayan veya soluma sonras durumu 2 saat sre ile stabil kalmayan ocuklarda tedaviye mutlaka sistemik kortikosteroidler (5-2 mg/kg/gn) eklenmelidir. Eer ekspiratuvar doruk akm hz (peak expratory flow:PEF) lm yaplabiyorsa*, doz bronkodilatre karn tedavi sonras PEF deeri, tedavi ncesine gre; - %80in altnda kalan ocuklarn tedavisine sistemik kortikosteroidler eklenmelidir. - %60n altnda kalan ocuklar hzla acil servislere nakledilmelidir. Kronik Tedavi: Astml bir ocuk, hastalnnn kontrol iin ncelikle belirtilerini tetikliyen uyaranlar ve bunlardan saknmay renmelidir. Ancak viral solunum yolu infeksiyonlar rneinde olduu gibi her zaman bu tetikleyicilerden btnyle kanmak olas deildir. Astmn en sk rastlanan tipi, yaknmalarn ataklar biiminde geldii ve ataklar arasnda belirtilerin olmad intermitan tiptir. Hastalarn belirtilerinin kronik olduu tip persistan astm olarak isimlendirilir ve yaknmalarn younluuna gre hafif, orta ve ar olarak snflandrlr (Tablo 8.H-1).
Tablo 8.H-1: Astm iddeti snflamas
Semptomlu gnler Hafif intermitan Hafif Persistan Orta Persistan Ar Persistan
Gece semptomlar
FEV1 veya PEF (beklenen deer%) %80 %80 %60-80 %60
PEF Deikenlii <%20 %20-30 >% 30 > %30
<1/hafta >1 /hafta < 1/gn Her gn Srekli
2/ay 3 - 4/ay 5/ay ok sk
Persistan astmllarn hepsi ve intermitan astmllarn bir grubu srekli profilaktik ilalar kulanmaldrlar. Kromolin, nedokromil, inhale kortikosteroid, uzun etkili beta-2 agonistler, teofilin ve lkotrien reseptr antagonistleri bu amala kullanlan ajanlardr (Tablo 8.H-2).
* Astmda tkanmann iddeti her zaman belirtiler ile kout olmadndan solunum fonksiyonlarnn atak tedavisi boyunca nesnel olarak izlenmesi nerilir. PEFmetre ucuz ve kolay kullanlabilir bir aygt olmas nedeniyle salk merkezlerinde ve okullarn salk birimlerinde mutlaka bulundurulmaldr.) 210
ntermitan ve hafif persitan astml hastalarda kronik tedavi birinci basamakta yaplabilirken, orta ve ar persistan hasta tedavilerinin ikinci ve nc basamak merkezlerde yaplmas uygundur. Astml bir ocukta; - Acil bavurusu veya hastaneye yatrlma gereksinimi, - Egzersiz kstll, - Yksek miktarda bronkodilatr gereksinimi, - Ayda ikiden fazla gece uyanmas olmas astmn yeterince kontrol altnda olmadn, profilaktik tedavinin yeniden dzenlenmesi gerektiini dndrmelidir. Genelde astm tedavisine bal istenmeyen etkilerin grlmesi beklenmez. Solunarak alnan kortikosteroidlere bal olas istenmeyen etkilerin banda boy uzama hznda yavalama gelir, bu nedenle yksek dozlarda boy uzama hznn yakndan izlenmesi gerekir. Az iinde kandidiyazis ve ses de atallama dier sk grlen istenmeyen etkilerdir.
Tablo 8.H-2: 5 ya st ocuklarda astm iddetine gre tedavi
Hafif ntermitan Hafif Persistan
lk seenek Gerek yok
Kontrol Edici kinci seenek Yava salnan Teofilin veya kromonlar veya LTRA Orta doz KSe eklenen LTRA veya Yava salnan Teofilin
S e m p t o m Giderici Gerektiinde hzl etkili beta-2 agonist Salbutamol veya Terbtalin
Dk doz KS (<400g/gn budesonid veya edeeri)
Orta Persistan Ar Persistan
Dk-orta doz KS (<800g/gn budesonid) veya Edeeri ve uzun etkili -2 agonist Yksek doz KS (>800mcg/gn) ve Uzun etkili -2 agonist ve Gerektiinde aadakilerden biri veya fazlas Oral steroid, Yava salnan teofilin, LTRA
KS: nhaler kortikosteroid LTRA: Lkotrien reseptr antagonisti
Her astmlnn hastaln solunum yollarnda oluturabilecei tkanmann iddetini deerlendirmek iin ekspiratuvar doruk akm hz leri (PEFmetre) sahibi olmas uygundur. Hastaln kontrol altnda olduu dnemde llen deer en iyi deer olarak kaydedilmeli ve bu deer ocuun bymesine kout olarak artacandan lm en az 6 ayda bir yinelenmelidir. Hastaln kontrol altnda olup olmadnn belirlenmesinde sabah ve akam llen PEF deerleri kullanlabilir ve bu iki deer arasnda %20 ve st farkllk olmas hastaln yeterince kontrol altnda olmadn gsterir. Sevk Kriterleri Yaam tehdit eden ve ar atak geiren her hastaya acilen bronkodilatr uygulanmal ve sistemik kortikosteroidin ilk dozu yaplp bir ambulans ile acil servise nakledilmelidir. Tanma srasnda bronkodilatr ve oksijen uygulamas srdrlmelir.
211
Salk Bakanl, Trkiye
Hastann genel durumu bronkodilatr soluyarak almaya uygun deilse adrenalin (0,01 mg/kg/ doz, maks. 0,50mg M veya SC) ile tedaviye balanabilir. Orta iddette atak geiren ocuklarda bronkodilatr yant iyi ise ve bu yant minimum 2 saat devam ediyorsa acil sevke gerek olmayabilir, ancak bu durumda hastann hekimine danarak sistemik steroid balanmas gerekebilir. Sevk edilen her hasta hakknda gnderildii hekime yazl bilgi verilmelidir. Burada hastann grldndeki ve tedavi sonrasndaki klinik zellikleri, PEF deeri ve uygulanan tedavi ayrntlar bulunmaldr. Okul hekimleri ar atak geiren ocuklarn yan sra; - Sk atak geiren, - Acil bavurusu ve hastaneye yatma gerektiren, - Egzersiz kstll olan, - Astm belirtileri okul baarsn etkileyen her hastann kronik astm tedavisi gzden geirmeli ya da hastay sevk etmelidir. Okula Ynelik neriler Okul hekimi, okul ortamnn astml ocuklar rahatsz etmeyecek biimde dzenlenmesinde katk salamaldr. Ortamda youn kokularn (boya, vernik, duman gibi), allerjenlerin (ev tozu akar, kf mantar, hamambcei, hayvan) bulunmamas, tozun azaltlmas ve ortamlarn uygun havalanmas ynnde nlemler aldrmaldr. Astml ocuun olduu snflarda toza neden olan tebeir kullanlmamal, yerine toz brakmayan tebeir veya keeli kalem seilmelidir. Astm ata tedavisinde acil gereksinim duyaca tm ilalar (salbutamol veya terbtalin inhaler, adrenalin, oral kortikosteroid), aralar (arac tp, PEFmetre, enjektr) okul salk biriminde bulundurmaldr. Astml ocuklarn okuldaki tm etkinliklere katlmnn salanmas astm tedavisinin amacdr. Bu ocuklarda herhangi bir egzersiz kstlamasna da gerek yoktur. Kronik tedavinin her astmlda egzersiz ile oluan yaknmalar ortadan kaldrmas beklenir. Ancak bu salanamadnda astml ocuklara beden eitimi dersi ncesi bronkodilatr verilmesi uygun olur. Bu uygulamada okul hekimi veya hemiresi grev alabilir. Ancak bu konuda en iyi yaklam ocuun bu beceriyi kendisinin kazanmasdr. Astml ocuklar ve aileleri ile okul yl banda bir araya gelerek tedavi, beklenti ve olas sorunlar tartmaldr. Hastalar hakknda bilgi ieren basit ve pratik bir kayt sitemi oluturmaldr. Burada hastalk ve tedavisi ile ilgili bilgiler yannda aile ve hastann hekimi ile hzla temasa geilmesini salayacak gerekli bilgiler de yer almaldr. Okul hekimi, hemiresini PEFmetre, inhale ila ve arac tp kullanma konusunda eitmelidir. Bir hemirenin bulunmad durumlarda retmenlerden bir veya bir kana bu eitim verilmelidir. renciler arasnda orta veya ar astmllarn veya genel durumu hzla bozulan astmllarn olmas durumunda okulda neblizer ve oksijen tedavisi verecek sistemin oluturulmas gerekir. Astmn hastalarda anksiyete oluturabileceini ve/veya evre basksna neden olabileceini gz nnde tutarak hasta ve evresine (aile, arkadalar ve retmeler) gerekli bilgi ve eitim kazandrlmaldr. Okul hekimi ve hemiresi ocuklarn hekimlerinden ve ailelerinden gelen bilgiler dorultusunda, tedavilerini uygun ekilde kullanmasna destek olabilirler. Yineleyen akcier belirtileri olan ocuklarda astm olasln dikkate alarak gerekli tetkik ve tedavi konusunda katkda veya ynlendirmede bulunmaldr. Akcier salnn ayrlmaz bir paras olan etkin ve edilgin sigara iimi konusunda eitim ve bilgilendirme toplantlar dzenleyebilir.
Kaynaklar 1. 2. 3. Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER. Middletons Allergy: Principles and Practice, 6. bask Mosby, Inc., Philadelphia, Pennsylvania, 2003 Pocket guide for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). NIH, 2006. www.ginasthma.com Online eriim tarihi: 08.09.2007 Toraks Dernei Ulusal Astm Tan ve Tedavi Rehberi, Istanbul, 2000. www.toraks.org.tr Online eriim tarihi: 08.09.2007
212
I. NSULNE BAIMLI DABETES MELLTUS (TP I DYABET) Tanm Tip 1 Diyabet pankreasn beta hcrelerinin tamamnn ya da tme yaknnn ykm sonucu ortaya kan ar inslin eksiklii grlen; doktor, aile, hasta ve okulda retmenlerin birlikte elele yol almas gereken; mutlak ve mr boyu insulin bamll ile giden kronik bir hastalktr. Genetik duyarll olan kiilerde evresel tetikleyici bir etmenin olaya katlm ile balar. Tip 2 Diyabet, ocukluk anda daha az grlmekle birlikte skl tm dnyada imanln artmas ile birlikte art gstermitir. Metabolik sendrom (obezite, hipertansiyon, dislipidemi, hiperandrojenizm ve hiperinsulinizm) zellikleri gsteren ocuklar, ailede ykl Tip 2 Diyabet yks olanlar, Tip 2 Diyabet gelimesi asndan dikkat edilmesi gereken grubu oluturmaktadr. Tan Tip I Diyabetin tan ltleri Tablo 8.I-1de grlmektedir.
Tablo 8.I-1: Dnya Salk rgtnn diyabet tans iin ltleri Plazma Glukoz Dzeyi Alk plazma glukozu < 110mg/dl Alk plazma glukozu 100-126mg/dl OGTT*de 2.saatte plazma glukozu 140-200mg/dl Rastgele lmde plazma glukozu 200 mg/dl * OGTT: Oral glukoz tolerans testi Tan Normal Bozulmu Alk Glukozu Glukoz ntolerans Diabet
Tedavi ve zleme Tip 1 Diyabetin tedavisi; insulin uygulamas, beslenmenin dzenlenmesi, egzersiz, yaam tarznn uyumlandrlmas, psikolojik destek ve srekli eitimden oluan bir programdr. Tedavinin amalar: Yetersiz diyabet kontrolne bal, poliri, polidipsi ve polifaji gibi belirtilerin nlenmesi Normal byme ve gelimenin salanmas imanln nlenmesi Hiperlipideminin nlenmesi Diyabetik ketoasidozun nlenmesi Hipoglisemi ataklarndan kanma Geliebilecek makro ve mikrovaskuler komplikasyonlardan kanma Elik edebilecek dier otoimmn hastalklarn (kronik lenfositik tiroidit, lyak vb.) taranmas Psikolojik sorunlarn nlenmesi ve zmlenmesi nslin Tedavisi: Uygun temel bir insulin dzeyini salayacak ve yemeklerden sonra oluacak kan ekeri ykselmelerini kontrol edecek yemek ncesi ksa etkili insulin injeksiyonlar kullanm en uygun olan uygulamadr. Antijenitesi en az olan insan insulini ya da purifie insulinler seilmelidir. Tedavide kullanlan inslin tipleri ve etki sreleri tablo 8.I-2de grlmektedir.
Tablo 8.I-2: Diabet tedavisinde kullanlan inslin tipleri ve etki sreleri
nsulin Tipi ok Ksa etkili (Lispro/Aspartat) Ksa etkili (Regler) Orta Etkili (NPH) Uzun Etkili (Glarjin/detemir)
Balang 20-30 dk 30-60 dk 30-90 dk 40-100 dk
Doruk 1-2 saat 2-3 saat 4-6 saat Yapmaz
Etki Sresi 3-4 saat 6-8 saat 8-16 saat 16-24 saat
213
Salk Bakanl, Trkiye
nsulin emalar 2 ana grupta toplanabilir: 1. Standart insulin uygulanmas (Tek doz ya da iki doz): Tekli uygulama fizyolojik olmayp yalnzca pankreas rezervinin canland ksmi iyileme dnemlerinde kullanlr. 2. Youn insulin uygulanmas (oklu enjeksiyon): Youn insulin uygulanmas insulin enjektrleri, kalemleri ya da insulin pompalar ile yaplabilmektedir. Fizyolojik insulin salnmna en yakn yntemdir. Yeni tan alan olgularda ilk 2 ay pankreas rezervini canlandrmak iin, ikili inslin uygulanmasnda diren gelitiinde, ergenlik dneminde ve diyabetik komplikasyonlarn erken dnemlerinde youn insulin uygulamas seilmelidir. Doz deiimi gereken olgularn izlendikleri blme sevk edilmesi gerekir. Diyabet zleme ltleri Alk kan ekerinin 80-120 mg/dl olmas, Tokluk kan ekerinin 160-180 mg/dl olmas, Yatarken kan ekerinin 100 mg/dl olmas, Gece 03-04 kan ekerinin 80 mg/dl olmas, Glukozuri ve ketonuri olmamas, Hemoglobin A1 C (glikolize hemoglobin) dzeyinin %8in altnda (ideali < %7) olmas (Kronik metabolik denetimi yanstan en duyarl lt kan ekerindeki uzun sreli ykseklii belirleyen glukolize hemoglobin ve normal deeri % 4-6 dr), yukarda saylanlarn dndaki olgular izlendikleri merkeze sevk edilmelidir. Komplikasyonlar Diyabetin Erken Dnem Komplikasyonlar Hipoglisemik ataklar: Alk duygusu, huzursuzluk, ellerde titreme, terleme, konsantrasyon bozukluu ve baygnlk hissi oluur, aniden baylma ve konvulsiyon ortaya kabilir. Gece hipoglisemilerinde kabuslar, korkulu ryalar tanmlanr. Hipoglisemi diabetin izlemi srasnda insulin dozundaki fazlala bal olabilecei gibi, diyet almndaki yetersizlik ya da egzersiz sonrasnda da geliebilir. Beden eitimi dersleri, tenefs sonrasnda ya da srasnda grlebilir. Hipogliseminin engellenebilmesi iin yarmal ar egzersizlerden kanlmal, egzersizler srasnda eller ve ayaklar travmalardan saknlmaldr. Beden eitimi dersleri srasnda ya ek karbonhidrat verilmeli ya da o gnlerde o saatleri etkileyen insulin dozu azaltlmaldr. Hipoglisemi tedavisinde; - Hasta azdan alabiliyorsa glukoz tabletleri (15 g ya da 3 kesme eker) verilerek 15 dakika sonra yeniden kan ekeri denetimi yaplmaldr. - Bilincin kapal olduu durumlarda glukagon enjeksiyonu (12 ya altnda 0,5mg; 12 ya stnde 1mg veya 0,1-0,2 mg/10kg kas ii veya deri altna) uygulanmaldr. - Gerekirse %10luk glukoz solusyonu 5-10mg/kg intravenz yolla verilebilir. Diyabetik ketoasidoz: Bulant, kusma, karn ars, derin solunum, nefeste aseton kokusu, bilin deiiklikleri, ajitasyon, dehidratasyon ve koma geliir. Enfeksiyon, snav stresi gibi tetikleyici etmenler diabetik ketoasidoz riskini artrabilir. Bu nedenle snav dnemlerinde, enfeksiyon olduu durumlarda kan ekeri lmlerinin ve idrarda keton izleminin daha yakn izlemi gereklidir. ocuk ve aile bu konuda uyarlmaldr. drarda keton km grldnde egzersizden kanlmal, hidrasyona dikkat edilmeli ve hastann olabilen en ksa srede izlendii pediatrik endokrinoloji blm ile balantya gemesi salanmaldr. Ar gastroenterit dnemlerinde ala bal da idrarda keton km olabileceinden idrarda glukoz ve keton denetimi birlikte yaplmal kan ekeri yakn izlenmelidir. Diyabetik ketoasidozun ayrc tansnda akut karn, akut gastroenterit, salisilat entoksikasyonu, akut ensafalit, remik koma akla getirilmelidir. Diabetik ketoasidoz grldnde mutlaka hastann damar yolu almal 10-20 cc/kg dozundan % 0.9 serum fizyolojik taklarak sevk edilmelidir.
214
Diyabetin Ge Dnem Komplikasyonlar Diabetin ge dnem komplikasyonlar erken tan aldnda geri dnml olacandan bu komplikasyonlarn tannmas ve tedavisi ok nemlidir. Ayrca otoimmnitenin neden olduu Tip I Diyabet olgularnda elik edebilecek dier otoimmn hastalklar iin de dikkatli olunmaldr. Byme ve gelime sorunlar Eklemlerde hareket kstll (Artropati); Diyabet zamanla iskelet sisteminde ve eklemlerde olumsuz etkilere neden olabilmektedir. Osteopeni ve eklem mobilitesindeki kstlamalar ge ocukluk dneminde ortaya kabilir. Retinopati Nefropati; Diyabet komplikasyonlar iinde en sk lme neden olan diyabetik nefropatidir. Nefropatiye ait belirgin bulgular ortaya kmadan nce sublinik mikroalbuminuri dneminden geilmektedir. Tansiyon arteriel dzenli denetlenmeli hipertansiyon erken dnemde yakalanarak gereken nlemler alnmaldr. Nropati (Otonomik nropati, Periferik nropati); Periferik nropatiye bal el ve ayaklarda uyuma (eldiven-orap dalmnda), ar, duyu kayb, anestezi, derin tendon refleks kayb gibi bulgular geliir, sinir iletim hz bozulur. Otonomik nropatiye bal egzersiz intolerans, kardiak denervasyon sendromu, ortostatik hipotansiyon, mide boalma sorunlar, kabzlk, diyabetik ishal, inkontinans, mesane disfonksiyonu, cinsel ilevlerde bozulma gzlenebilir. Otonomik nropati gelien olgularda egzersiz sakncal olabileceinden bu ocuklarn beden eitimi derslerine girmesi uygun olmayabilir. Tip 1 Diyabete elik edebilecek otoimmun hastalklar Kronik lenfositik tiroidit en sk elik eden hastalktr ve serumda tiroid antikorlarnn ykselmesi ile tan konulur. Hipotiroidi veya hipertiroidi grlebilir. lyak hastal da sklkla elik eder. Sk hipoglisemi ataklar olan ve bymesi bozulan olgular lyak hastal asndan denetlenmek zere sevk edilmelidir. Okula Ynelik neriler Diabetik olgularn ayakkab seimlerinin zerinde durulmal, yumuak derili, hafif sivri burunlu olmayan ayakkab giymeleri nerilmelidir. Ayak trnaklarnn dz kesilmesi, pamuklu oraplar giyilmesi konusunda desteklenmelidir. Bedeneitimi dersleri srasnda ayak ve el yaralanmalarndan saknmaya allmaldr. Diabetli olgularn hepatit A, hepatit B ve grip alarnn yaplmas nemlidir. Geliebilecek st solunum yolu enfeksiyonlarnda hastalar hiperglisemi ynnden uyarlmal ve kan glukoz dzeylerinin yakn izlemi ve izlendikleri merkezle balantya gemeleri nerilmelidir. Az bakm konusunda olgularn uyarlmas, az sal iin 6 ayda bir deneyimli di hekimleri tarafndan denetimi nerilmelidir. Diyabetik ocuklarn aile ierisinde, okul ierisinde arkadalar ve retmenleri ile iletiiminde ayrcalkl olmadklarnn bilgisi verilmeli ve farkl davranlmamas salanlmaya allmaldr. Hastalarn okul ierisinde varsa salk nitesindeki hekimin, hemirenin, velilerin, retmenlerin ve izleyen birimin ibirlii ile izlenmesi, uygulamakta olduklar insulin ve diyet izelgelerinin okul hekimine verilmesi, izleyen blmdeki doktorlar ile iletiim yolunun almas nerilmektedir.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bertrand J, Rappaport P, Sizonenko P. Pediatric Endocrinology, 2. bask. A Waverly Comp Baltimore 1999 Brook G.D. Clinical Endocrinology, 3. bask. Blackwell Science, London, 1995 Cin . ocuk Sal ve Hastalklar. 1. bask, Antp A. Tp Kitaplar ve Bilimsel Yaynlar, Ankara, 2004 Gnz H, cal G, Yordam N, Kurtolu S. Pediatrik Endokrinoloji. Pediatrik Endokrinoloji ve Endokrinoloji Dernei Yaynlar-1, 2003 Lifshitz F. Pediatric Endocrinology, 3. bask. Marcel Dekker. Newyork, 1996 Solu , Kara B (ev. ed.). M.William Schwartz. Pediatride pratik yaklamlar. Nobel Kitabevi Ltd. 2000
215
Salk Bakanl, Trkiye
J. EDNLM (AKKZ) GUATR Tanm Guatr tiroid bezinin bymesi olarak tanmlanr. Nedenler Edinilmi guatr nedenleri tablo 8.J-1de grlmektedir.
Tablo 8.J-1: Diffz ve nodler edinilmi guatr nedenleri Diffuz Guatr Kronik Lenfositik Tiroidit (Haimoto tiroiditi) Tirotoksikoz Akut ve subakut tiroidit yot eksiklii Guatrojen (lityum, iyot, amiodaron gibi ila, gda vb.) alm Ailesel tiroid dishormonogenezisi dyopatik guatr Tiroidin infiltratif hastalklar Noduler Guatr Kronik Lenfositik Tiroidit (Haimoto tiroiditi) Tiroid kisti Tiroid tmrleri Tiroid d kitleler
Tan Klinik yk ve fizik muayenede, ocuun hipo veya hipertiroidi bulgu ve belirtilerinin olup olmad konularna odaklanlmaldr. ykde beslenme ekli ve ila alm dikkatle sorgulanmaldr. Hipertiroidi Bulgular: Hiperaktivite, sinirlilik, irritabilite, duygulanm bozukluu, uykusuzluk, scaa dayanamama, terleme, tremor, arpnt, normal beslenmeye karn kilo kayb, proksimal kas gszlne bal egzersize dayanamama ve okul baarsnda bozulma. Hipotiroidi Bulgular: Byme gerilii, halsizlik, yorgunluk, soua dayanamama, spor etkinliklerindeki baarda azalma, deride kuruluk, salarda kuruluk, kabzlk, kilo artmnda art, durgunluk ve okul baarsnda dme. Fizik Muayene Tiroid bezi palpasyonla deerlendirilirken bezin byklne gre snflandrlr. En sk kullanlan snflandrmaya gre; Evre 0: Grlen ve palpe edilen bir guatr yok. Evre 1: Boyun normal pozisyonda iken grlebilen bir guatr yok ancak palpe edilebilir. Byk olmayan tiroid iinde nodl palpe edilmesidir. Evre 2: Boyun normal pozisyondayken gzle grlen byk tiroid bezi vardr. Guatrl olgularda bezin duyarl olmas, kvam ve evresel lenf dmlerinin denetimi ayrc tan srasnda ok nemlidir. Tiroidin diffz m, nodler mi yoksa asimetrik mi byd belirlenir. Palpasyonda ar akut inflamasyonu dndrr. Hipertiroidik olgularda tiroid bezinde artm kan akm hzna bal olarak frm duyulabilir. Laboratuvar Etiyolojik deerlendirme iin tiroid fonksiyon testleri, antitiroglobulin, antimikrozomal antikorlar tiroid stimulant antikorlar ve tiroid grntleme yntemleri (USG, sintigrafi) kullanlr. Tedavi Tedavi guatrn nedenine yneliktir. Guatr tans alan olgularn etyolojik deerlendirmesi ve tedavisi iin pediatrik endokrinoloji blm olan hastanelere sevki gereklidir. Okula Ynelik neriler Tiroid hastalklarnda hasta ister hipo ister hipertiroidik tarafta olsun genellikle ilk etkilenen ocuun
216
okul baars ve snf ierisindeki iletiimidir. Bu nedenle okul anda davran bozukluu ve hiperaktivite dnlen ocuklarda tiroid hastalklar asndan dikkatli olunmaldr. Tans konmu, tedavisi balanm olgularda, hipotiroidi tedavisi grenlerde kullanlan LT4 dozunun yksekliine bal hipertiroidi bulgular, hipertiroidik olgularda da kullanlan propisil dozunun yksekliine bal hipotiroidi bulgular ortaya kabilecei iin okul salk ekibi izlemde dikkatli olmaldr. Otoimmun tiroid hastal olan olgularn da diyabet, lyak gibi dier otoimmn hastalklar asndan izlenmesi gerekir.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. Cin . ocuk Sal ve Hastalklar. 1. bask, Antp A. Tp Kitaplar ve Bilimsel Yaynlar, Ankara, 2004 Gnz H, cal G, Yordam N, Kurtolu S. Pediatrik Endokrinoloji. Pediatrik Endokrinoloji ve Endokrinoloji Dernei Yaynlar-1, 2003 Solu , KaraB (ev. ed.). M.William Schwartz. Pediatride pratik yaklamlar. Nobel Kitabevi Ltd. 2000 WHO, UNICEF and ICCIDD. 2001 Assessment of Iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. Geneva WHO publ. WHO/NHD:1-170pp.
217
Salk Bakanl, Trkiye
K. Beta-TALASEM Tanm ocukluk a kaltsal kan hastalklar ierisinde nemli yer tutan, hemoglobin beta zincirinde globin sentezinin bozulmas sonucu ortaya kan bir hastalktr. lkemiz genelinde beta-talasemi taycl %23 oranndadr. Akdeniz blgelerinde bu oran %7-10lara kadar kmaktadr. lkemizde akraba evlilii sk grld iin bu genetik bozukluu tayan kiilerin evlenme olasl ve bunun sonucu olarak hasta ocuk doma olasl daha da artmaktadr. Klinik Bulgular Beta-talasemi major ok ar bir kronik hemolitik anemidir. Hastalarda derin anemi ileri derecede halsizlie ve kalp yetmezliine neden olaca iin bu hastalarn yaamlar transfzyona bamldr. Dzensiz transfzyon tipik talasemik yz grnm olmasna, hepatosplenomegali gelimesine, byme ve pberte gecikmesine sebep olur. Transfzyonla yaatlan hasta, iyi demir balayc tedavi (deferoksamin) almad takdirde tm organlarda demir birikimine bal organ disfonksiyonlar ortaya kar (r. kalp, endokrin, karacier). Tedavi ve zleme Talasemi major tans ile izlenen bir hastann dzenli transfzyon ve elasyon tedavisi almas yaam sresinin uzamas ve yaam niteliinin artmas asndan ok nemlidir. Hemoglobin transfzyonu: Hemoglobin dzeyini 912 g/dl arasnda tutacak ekilde dzenli aralklarla kan transfzyonu yaplmaldr (3-4 haftada bir). Transfzyonlarda tam kan volm yklemesine neden olaca iin eritrosit sspansiyonu nerilmemektedir. Demir balayc tedavi: Dokularda demir birikimini nlemek amacyla deferoksamine (IV veya deri alt) ve defepiron (azdan) kullanlr. Deferoksaminin gz ve kulak iin toksik etkileri vardr. Defepiron ise artrit, artralji, ntropeni ve agranlositoz gibi yan etkilere neden olabilir. Herhangi bir yan etki grldnde elasyon tedavisi kesilerek, bir st merkeze sevk edilmelidir. Deferoksamine alan hastalar yersinia enterokolitika gibi seyrek grlen enfeksiyon ajanlarna kar duyarldr. Talasemi olduu bilinen bir hastada karn ars, ate, ishal ve kusma grlrse yersinia enfeksiyonu akla gelmeli, hzla kltr alnp, antibiyotik tedavisi balanmaldr. Splenektomi yaplm hastalarda profilaktik penisilin tedavisi verilmeli, pnmokok ve H. nfluenza tip b alamalar yaplmaldr. Sevk Kriterleri Hastalarn eritrosit sspansiyonu hazrlanabilen, demir yknn izlenebilmesi iin ayda bir ferritin ve karacier fonksiyon testlerinin allabildii, alt ay arayla endokrin ve kardiyolojik izlemlerin yaplabildii merkezlerde izlenmesi uygundur. lkemizde talaseminin sk grld Ege ve Akdeniz blgesinin baz byk ehirlerinde talasemi izlem merkezleri oluturulmutur. Okula Ynelik neriler Talasemili ocuun bir st salk kurumundaki kontrolleri ve tedaviye uyumu okul sal ekibi tarafndan izlenmelidir. Talaseminin sk grld blgelerde evlilik ncesi tarama testlerinin yaplmas, zellikle lise son snf rencilerine taramalar ve prenatal tan testleri konusunda bilgi verilmesi uygun olur. Talasemili hastann ailesi yeniden ocuk sahibi olmak istiyorsa genetik danmann verilebilecei bir merkeze ynlendirilmelidir.
Kaynaklar 1. 2. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 17. bask. WB Saunders Company. 2004. Philaelphia. Cin . ocuk Sal ve Hastalklar. 1. bask, Antp A. Tp Kitaplar ve Bilimsel Yaynlar, Ankara, 2004
218
L. ORAK HCREL ANEM Tanm Trkiyede beta-talasemiden sonra en sk grlen hemoglobinopatidir. Beta-globin zincirindeki aminoasit diziliminin farkllamas sonucu HbS oluur. Bu hemoglobinin oksijenli ortamda ilevleri normaldir. Ancak oksijenden fakir ortamda eritrositlerde oraklama ortaya kar ve ciddi hemolitik anemi tablosu ortaya kar. Klinik Bulgular Akut, arl vazookluziv ataklar orak hcreli aneminin en sk ve belirgin bulgusudur. Arlar genelde ekstremitelerde, iskemik ykm ise tutulan organlarda ortaya kar. Pulmoner infarktlar, sklkla infeksiyon veya ya embolisi ile birlikte ciddi bir klinik tablo oluturur ve buna Akut Gs Sendromu ad verilir. Serebrovaskler tkankla bal inme geliebilir. Akut splenik sekestrasyonda, dolaan kan dalakta gllenmeye balar ve sonuta dalak giderek byrken, dolamda kollaps oluur. Bu srada yaplan kan transfzyonu hayat kurtarcdr. Hastalarda dalak fonksiyonlarnn deiimi sonucu pnmokok ve H. nfluenza infeksiyonlarna kar eilim artar. Parvovirus enfeksiyonlarna bal yaam tehdit edici aplastik krizler grlebilir. Tedavi ve zleme Temel ama ciddi komplikasyonlarn nlenmesidir. Orak hcreli anemisi olan ocuklarn rutin alarnn yan sra pnmokok asnn da uygulanmas gerekir. Ayrca koruyucu amal penisilin G enjeksiyonu ciddi pnmokok enfeksiyonlarnn nlenmesinde etkilidir. zellikle ate ykselmesi durumunda hidrasyon hzla dzeltilmeli, parenteral antibiyotikler kullanlmaldr. Arl krizler sklkla azdan asetominofen ve/veya kodein ile kontrol altna alnabilir. Daha ciddi arl krizlerde hastane bakm ve parenteral ar kesicilerin verilmesi gerekebilir. Ciddi durumlarda kan transfzyonu yaplabilir. Souk ve dehidratasyon oraklamay uyarabilir. ok scak, souk ve yamurlu havalarda darda kalmamalar, stlm havuzlarda yzmeleri nerilir. Bu ocuklarda anemi olsa da efor kapasitesi ok ciddi etkilenmemitir. Basit spor etkinliklerinde bulunabilirler (hipoksi riski olan sporlar dnda - rn. dalma, uzun sreli kou vb.). Nrolojik ve bilisel bozuklua bal bulgular nedeni ile dikkatli olunmaldr. nme veya daha hafif bulgulara raslanabilir. renme sorunu ya da psikososyal sorunlar olan hastalar serebral vasklopati asndan aratrlmaldr. skemik ykm varsa transfzyon ile daha fazla ilerlemesi engellenebilir. Byme gerilii, puberte gecikmesi olabilir. Byme-gelime gerilii ocuun kendine gvenini ve psikososyal durumunu etkiler. Arl priapism ergenlerde sorun olabilir, puberte ncesi grlebilir ve birka dakikadan uzun srerse kalc impotansa neden olabilir. Sevk Kriterleri Ailesinde orak hcreli anemi tans ile izlenen hastalar bulunan, akraba evlilii yks olan ve orak hcreli anemi insidansnn yksek olduu yerlerde yaayan ocuklar, orak hcreli anemiyi dndren bulgular varsa tetkik ve tedavi amacyla sevk edilmelidir. Orak hcreli anemi tansyla izlenen bir hastada; - Ate - Enfeksiyon - Akut gs ars - Ani soluklama
219
Salk Bakanl, Trkiye
- Karn ars - Senkop - Bilin dzeyinde deiiklikler gzlenirse acilen bir st merkeze sevk edilmelidir. Hastann sevki srasnda serum fizyolojik taklarak hidrasyonu salanmaldr. Okula Ynelik neriler renci acil tablo kriterleri asndan izlenmeli ve gerektiinde hemen sevk edilmelidir. Byme sorunu olan ocuklara psikolojik destek salanmaldr.
Kaynaklar 1. 2. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 17. bask. WB Saunders Company. 2004. Philaelphia. Cin . ocuk Sal ve Hastalklar. 1. bask, Antp A. Tp Kitaplar ve Bilimsel Yaynlar, Ankara, 2004
220
M. LYAK HASTALII Tanm Genetik yatknl olan bireylerde, glutene duyarllk sonucu gelien, ince barsak yzeyinde deiikliklerle giden bir hastalktr. Her ya grubunda grlebilir ve yaam boyu srer. Klasik olarak emilim bozukluu bulgularnn grld bu hastalkta birok sistem etkilenmekte ve farkl klinik bulgular ortaya kabilmektedir. Klinik bulgulardaki farkllk nedeniyle zellikle silik, sessiz, atipik ve gastrointestinal sistem d belirtiler gsteren olgularda tan gzden kaabilir. Tan Klinik Bulgular Klasik biimde yineleyen ishal, gelime gerilii ve halsizlik ile belirgindir. tahszlk, durgunluk, huzursuzluk sk grlr. Gnde 3-4 kez tekrarlayan pis kokulu, kpkl, ak renkli bol dklama olur. Kusma grlebilir. lk bata byme normalken diyete budayn girmesi ile byme bozulur. Kilo alma hz giderek yavalar ve duraklar. Bu nedenle olgularn gerek okul gerekse salk ocaklarnda byme erileri ile izlenmesi sessiz lyakl olgularn tan almasnda ok yardmc olur. lyak hastalnda grlen tipik klinik bulgular ve grlme skl tablo 8.M-1de, lyak hastal ynnden inceleme gerektiren atipik bulgular tablo 8.M-2de verilmitir. Tablo 8.M-1: lyak hastalarndaki klinik bulgular Bulgular shal Karn ilii Kusma Halsizlik Kilo kayb Huzursuzluk tahszlk Karn ars Byme gerilii Uyku bozukluklar Kaslarda zayflk Solukluk Kabzlk Azda lserasyon Grlme skl (%) 45 23 32 32 31 30 25 23 14 9 7 7 3 2
Tablo 8.M-2: lyak hastal ynnden inceleme gerektiren atipik klinik bulgular
Boy ksal Aftz stomatit Di mine hipoplazisi nfertilite, gecikmi puberte nat konvlzyonlar Aklanamayan anemiler Aklanamayan AST-ALT ykseklii Osteoporoz Alopesi Lenfoma
221
Salk Bakanl, Trkiye
Aklanamayan boy ksalklarnn % 5-20sinde lyak saptanabildii gibi tek bulgu pubertal gecikme ve ksrlk olabilir. Sessiz lyak olgular: zgl intestinal mukozal lezyona sahip, klinik bulgu vermeyen olgulardr. Gizli Gluten Duyarll: Normal diyet alrken normal mukozaya sahip ancak gluten ile karlatnda intraepitelyal lenfosit art gsteren bireylerdir. Tarama testleri ile tan alrlar. Gizli lyak olgularnn tannmas elik edebilen maligniteler asndan nemlidir. lyak hastalna ilikin tipik klinik belirtileri olmayan ancak lyak hastal asndan dikkatli olunmas ve aratrlmas gereken risk gruplar; lyak hastalarnn 1.derece yaknlar Otoimmun endokrinopatisi olanlar IgA eksiklii olanlar Tip 1 A diabetes mellituslu ocuklar Kollajen doku hastal olanlar Down sendromlu ocuklar Tan Kriterleri En nemli tan yntemi ince barsak biyopsisidir. Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji ve Beslenme Kurumu tarafndan belirlenen tan ltlerini karlayabilmek iin zgl mukoza ykmnn gsterilebilmesi amacyla ince barsak biyopsisi gerekir. Bu nedenle lyak hastal dnlen olgularn pediatrik gastroenteroloji blm olan merkezlere sevki gereklidir. Tedavi lyak hastalnn tedavisi gluten ieren yiyeceklerin diyetten tmyle karlmasdr. Bu diyet mrboyu srdrlr. Beslenmenin buday, arpa, avdar ve yulaf gluteni iermemesine karn yeterli miktarda protein, ya ve karbonhidrat iermesi gereklidir. Okula Ynelik neriler Okul andaki lyakl ocuklarn diyetlerine uyumlu olmalar ynnde desteklenmeli, gerekirse psikolojik destek almas salanmaldr. Diyete uyulmamas sonucu veya araya giren enfeksiyonlarn etkisi ile yaam tehdit edebilecek lyak krizi geliebilir. Bu durumda damar yolu alarak acilen izlendii merkezle balantya geilmesi nerilir.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. Cin . ocuk Sal ve Hastalklar. 1. bask, Antp A. Tp Kitaplar ve Bilimsel Yaynlar, Ankara, 2004 Hill ID, Bhatnager S, Cameron DJS, Maki M, Troncone R. Report of the Working Groups 2000. Celiac Disease. World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. 2000: 3245 Solu , KaraB (ev. ed.). M.William Schwartz. Pediatride pratik yaklamlar. Nobel Kitabevi Ltd. 2000 Walker WA, Decker BC. Pediatric Gastrointestinal Disease, 3. bask. Canada BCDecker Company, 2000
222
N. EPLEPS Tanm Epilepsi, iki ya da daha fazla sayda provokasyonsuz nbet olarak tanmlanr. Santral sinir sisteminde yineleyen nbetlere yatknlk vardr. Byk ksm idiopatiktir, ancak konjenital malformasyonlar, toksik nedenler, perinatal travmalar, santral sinir sistemi tmrleri, kafa travmalar, ok fazla yineleyen ateli havaleler ve menenjit de epilepsiye neden olabilir. Nbet tipine, etiyolojiye, balang ya ve genetik etkenlere bal olarak epileptik sendrom snflamas yaplr. Doru tedavi yaklamlar, prognozun belirlenmesi ve aileye danma verilebilmesi iin nbet tipi ve epilepsi sendrom snflamasnn doru yaplmas gerekir. Tan Konvlsiyonla gelen bir ocuun nceden bilinen bir epilepsi tansnn olmas ayrc tan yaklamnda kolaylk salar. Yine de ocuk konvlsiyona neden olabilecek dier nedenler asndan da deerlendirilmelidir. Ayrca epileptik hastalarda da enfeksiyon, elektrolit dengesizlii gibi durumlar olabilecei akldan karlmamaldr. (Bkz. Konvlsiyonlar, syf. 122 ) Tedavi Nbet srasnda uygulanacak tedavi: ocuk havale geirirken genellikle bilincini kaybeder, yere der. Bu nedenle etrafa arpp zarar grmemesi iin ocuk ak bir alana alnmal, salglarn aspirasyonunu nlemek iin ba yana evrilmeli, azda yiyecek varsa temizlenmelidir. Bu srada nbet durmaz ise diazepam 0,2 mg/kg dozda intravenz yolla verilir. Damar yolu alamazsa diazepam desitin 0,2-0,5 mg/kg dozda (maksimum 10 mg) rektal yolla uygulanr. Nbet devam ederse bu doz 15 dakika ara ile yinelenebilir. Solunum durmu ise okul koullarnda diazepam uygulanmaz. Bu uygulamalar srasnda yaamsal bulgularn stabilizasyonu (hipo/hiperventilasyon, vcut ss) salanr. Status epileptikus tedavisi: Bkz. Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri, Bilinci Kapal Hastaya Yaklam, syf. 97. Antiepileptik tedavi: Epilepside nbetler olgularn yaklak %80inde antiepileptik ilalarla kontrol altna alnabilir. Kullanlacak antiepileptik ilacn cinsi nbetin tipi, epileptik sendrom, ya, genetik etmenler, altta yatan hastalk gz nnde bulundurularak seilir. laca direnli nbetleri olan olgular cerrahi tedavi ve dier tedavi seenekleri asndan bu konuda uzmanlam nc basamak merkezlerde deerlendirilmelidir. zleme Epilepsi hastalarnn tan, tedavi ve uzun sreli izlemleri pediatrik nrologlar tarafndan yaplmaldr. Bu hastalarda nbet eiinin fiziksel ve duygusal streslerle, araya giren enfeksiyonlarla debilecei aklda tutulmaldr. Dzensiz ila kullanm nbetlerin yinelemesinin nemli bir nedenidir. ou antiepileptik ila karacierde metabolize edilir ve ocuun dier hastalklar iin verilen ilalar ile etkileebilir. rnein ok sk kullanlan bir antiepileptik olan karbamazepin eritromisin ve ayn gruptan olan antibiyotiklerle birlikte verilirse toksik kan dzeylerine kabilir. Bu gibi ila etkileimleri aklda tutulmaldr. Okula Ynelik neriler ocuunda epilepsi olan anne-babalar ocuklarnn salk sorunlar nedeniyle okulda arkadalar tarafndan dlanmas, utanmas gibi kayglar yaayabilirler. Ayrca okuldaki retmenlerin ve salk ekibinin ocuun ilalar ile ilgili uyum ve ibirliini gsteremeyeceinden, okulda ya da servis arabasnda nbet geirirse uygun mdahale edilemeyeceinden korkarlar. Btn bu kayg ve sorulara en nemli yant aile, ocuk ve okul alanlarnn eitilmesi, retmen, okul hemiresi, okul alanlar ve hatta rencilerin nbetlerle ilgili bilgilendirilmesidir.
223
Salk Bakanl, Trkiye
Ailelere, retmelere ve tp d personele nbet annda yaplmas ve yaplmamas gerekenlere ilikin neriler: Bilin kayb ve kaslmalarla giden byk nbet geirmekte olan ocua yaplacak ey onu olabilecek zararlardan korumak ile snrldr. Sakin olun, ocuun yanndan ayrlmayn, yardm gerekiyorsa bir bakasn bu ile grevlendirin. ocuu yere yatrn, etrafndaki sivri maddeleri ortadan kaldrn. ocuu yan dndrp tkrnn dar akmas ve daha rahat nefes alp vermesi iin ban hafif yana arkaya ein. Elbiselerini gevetin, eer takyorsa gzlklerini kartn, hastann dilini srmasn engellemek amacyla elle veya bir cisimle eneyi amaya almayn, azna hibir ey koymayn. Ancak azdaki yiyecek maddelerinin kartlmas yararl olur. zerine su dkmeyin, zorla nefes aldrmaya almayn, ocuu sallayarak ya da yzne vurarak, baz maddeler koklatarak uyandrmaya almayn. Nbet srasnda azdan ila vermeye almayn, doktorunuzun nerileri dnda kendi kendinize nbetin gemesine ynelik hibir ey yapmayn. Unutmayn ki nbet sonrasnda ocuk yorgun, ne yaptn bilmez haldedir, bu aamada elinizden geldiince sakin bir ekilde yattrarak bu durumun dzelmesini bekleyin, gven verici olun. Nbetler hakknda verebileceiniz tm bilgiler hem ocuunuza, hem de doktorunuza yardmc olacandan dikkatli bir gzlem daha sonra doktorunuzun sorularn yantlamada ok ie yarayacaktr. Akllca gzlemek aklszca ie karmaktan daha yararl olacaktr. Nbet 5 dakikadan uzun srerse ya da ksa bir sre sonra yinelerse doktorunuza haber verip nerilerine uyun ya da en yakn salk merkezine bavurun. Unutulmamaldr ki tehlikeli grnmne karn epilepsi nbeti ldrc deildir; olay ou zaman kendiliinden durur. Doktor ya da anababa tarafndan oluturulan fazla korumac yaklam ocuun geliiminde nbetlerden daha ciddi sonular dourabilir. retmen ve varsa okul doktoru-hemiresi hastann tansn ve kulland ilalar bilmelidir.
Kaynaklar 1. 2. 3. Aicardi J. Diseases of the Nervous System in Childhood, 2. bask, Mac Keith Pres, Londra, 1998 Browne TR, Holmes GL. Handbook of epilepsy, 3. bask. Lippincott Williams & Wilkins Publications, 2003 Dodson WE, JM Pellock. Pediatric Epilepsy Diagnosis and Therapy, 1. bask. Demos Publications, 1993
224
O. SEREBRAL PALS Tanm Serebral palsi (SP) geliimi devam eden beyinde, ilerleyici olmayan olaylar sonucu gelien hareket ve tonus bozukluudur. Zamanla kas-iskelet sisteminde ikincil bozukluklar geliir. Serebral palside temel sorun istemli motor hareketlerin kontrolndeki bozukluktur. Gvdenin denge sisteminde bozukluk, spastisite, distoni gibi deiikliklerinden dolay hareketler tam kontrol edilemez ve denge salanamaz. Ayrca apraksi denilen motor hareketi planlama gl de gzlenir. Serebral palsi tipleri ve klinik snflama tablo 8.O-1de grlmektedir.
Tablo 8.O-1: Serebral palsi tipleri ve klinik snflandrma Serebral Palsi Tipleri Spastik Hemipleji Dipleji Kuadripleji Diskinetik Atetoz Kore Distoni Hipotonik/ataksik Kark (Mikst) Klinik Snflandrma Hafif SP: Hareketlerinde snrlama yapmayan fiziksel bulgular olanlar. Orta Derecede SP: Yardma ve yardmc aletlere gerek duyanlar. Gnlk hareketlerini srdrmede gl vardr. Ciddi SP: Gnlk hareketlerinde orta-byk derecelerde snrlamalar vardr.
Serebral Palsiye Elik Eden Dier Nrolojik Sorunlar: Mental Retardasyon: Serebral palsili ocuklarn yars mental retardasyon snrlar iindedir ve bunlarn da yars eitimde beklenen dzeylerin altndadr. Spastisitesi olmadan istem d hareketleri olan ocuklarn zeka blm skorlar spastisitesi olanlara oranla daha yksektir. Kuadriplejik SP sklkla ciddi mental retardasyonla birliktedir. Epilepsi: Olgularn % 25-33nde grlr. Nbetler en sk ilk 2 ylda balar. Epilepsi ounlukla mental retardasyonu olan SPli ocuklarda grlr ve daha ok jeneralize tonik klonik nbetler hakimdir. Grsel Anormallikler: Serebral palsili ocuklarn yarsnda grme ile ilgili sorunlar vardr. Gz kas anormallikleri arasnda en yaygn olanlar alk ve ie kaymadr. Krma kusurlar da sktr. Yzde 16snda nistagmus, % 33nde krlk ve bazlarnda optik atrofi vardr. Bu gz sorunlar sonuta binokler egdm ve derinlik alglama kayb ile sonulanr. drar karma eklinde riner disfonksiyon sk grlr. Serebral palsili ocuklarn % 10-15 inde iitme kusurlar bulunur. Sarln atetoid SP ile birliktelii daha yaygndr ve geirdikleri bilirbin ensefalopatisine baldr. Oromotor Fonksiyon Bozukluklar: Emme, yutma ve ineme gl, salya aktma, dizartri eklinde grlebilir. Gastrointestinal sorunlar: Reflye bal aspirasyon pnmonileri, kusma, kabzlk, beslenme bozukluu eklindedir. Die likin Kusurlar: Di defektleri, di eti bozukluklar ve ene kapanma bozukluu eklinde olabilir. Konuma ve renme Glkleri: Serebral palsili ocuklarn en byk sorunlarndan biridir. Davran Bozukluklar: Daha ok doum sonras hemiplejisi gelien, epileptik nbetleri olan ve bu nedenle tedavi alan ocuklarda ortaya kar. Toplumsal ve duygusal bozukluklar da grlr; SPli yetikinlerde depresyon sktr.
225
Salk Bakanl, Trkiye
Tan Ayrntl yk, fizik ve nrolojik inceleme ilk admdr. SPli ocuklarda balang bulgular erken geliimsel basamaklarda geri kalma eklinde ortaya kar. zgl veya ilerleyici hastalklarn dlanmas olduka nemlidir. Ayrc Tan Nromuskler hastalklar: Spinal muskler atrofi, periferik nropatiler, muskler distrofiler Nrodejeneratif/nrometabolik hastalklar Kromozomal hastalklar ntrauterin enfeksiyonlar Koaglasyon anormallikleri lkemizde akraba evlilikleri oran yksek olduu iin otozomal resesif geili nrometabolik ve nromuskler hastalklar dier lkelere oranla daha fazla karmza kmaktadr ve SP ayrc tansnda mutlaka aklda tutulmaldr. Bu hastalklarn tans erken tedavi, prognoz belirlenmesi, aileye genetik danma verilmesi ve zrlln engellenmesi asndan nemlidir. Tedavi Spastisiteyi zmek, stem d hareketleri basklamak, Fizik tedavi, rehabilitasyon ve cerrahi tedavi (ortopedi, beyin cerrahisi, KBB, gz, di hekimlii) sonularn nceden belirlemek, Psikomotor geliimin desteklenmesi (erken uyar ve fizyoterapi), Yaam niteliini bozan ek sorunlar gidermek, Serebral palside spastisite ve istem d hareketlerin tedavisinde kullanlan ilalar tablo 8.O-2de grlmektedir.
Tablo 8.O-2: Serebral Palsi tedavisinde kullanlan ilalar Spastisite Tedavisi Benzodiazepinler GABA agonistleri Alfa-2 adrenerjik agonistler Benzodiazepinler Antikolinerjikler L-DOPA GABA agonistleri Antikonvlzanlar Nroleptikler
stem D Hareketlerin Tedavisi
Yutma Gl Tedavisi Uygun pozisyon verilmesi Besinlerin uygun kvamda sunulmas Gastrostomi (> 5 ya) Gastrozafageal Refl Tedavisi Uygun pozisyon ve srede beslenme H2 reseptr blokrleri Proton pompa inhibitrleri Prokinetik ajanlar (domperidone) Cerrahi tedavi
226
Salya Akmas Tedavisi Fizik tedavi ve rehabilitasyon, davran tedavisi Antikolinerjikler Anti-refl tedavisi Botulinum toksini tedavisi Cerrahi tedavi Uzun sreli tedavi nesnel bir ekilde tanmlanmaldr. Tedavi programlarnn amalar hastann yana gre deiir, nk SP beyin zedelenmesi sonucudur, bu sorunlarn ou tedavi edilemez, ksmen dzeltilebilir. Tedavi hastann yalnzca motor kaybna ynelik deil bilisel yeteneklerine, toplumsal becerilerine, duygu durumuna, ses karabilme yeteneine ve en nemlisi ailenin desteini salamaya uygun olmaldr. zleme Serebral palsili hastalar ok meslekli olarak pediatrik nroloji, nroirrji, ortopedi, fizik tedavi ve rehabilitasyon, di hekimlii, gz, kulak-burun-boaz, pediatrik cerrahi blmlerinin olduu merkezlerde izlenmelidir. Fizyoterapist, psikolog, diyetisyen, ocuk geliimi uzman, odyolog, konuma terapisti ve soysal hizmetler grevlilerinin i birlii gerekir. Hastalar zihinsel ve motor yeteneklerine gre bireyselletirilmi zel eitim programlarna alnmaldr. Sevk Kriterleri Serebral palsili ocuklar sv kayb, elektrolit dengesizlii, enfeksiyonlar, ate, dolam yetersizlikleri ve kafa travmas gibi ikincil sorunlarla birinci basamak hekimine bavurabilirler. Bu sorunlarn byk ksm birinci basamakta zmlenebilir. Ancak hastann birincil sorunun tedavisi ve rehabilitasyonu iin st merkezlere sevki uygundur. Okula Ynelik neriler Hastalarn dier ocuklarla iletiimi ve uyumu konusunda destek olunmaldr. Okul salk ekibi, hastann ortaya kabilecek sorunlar konusunda dikkatli olmal ve gereinde sevk edilmelidir. zleme srasnda okula ynelik yaplan nerilerin okulda uygulanmasna zen gsterilmelidir.
Kaynaklar 1. 2. Aicardi J. Diseases of the Nervous System in Childhood, 2. bask, Mac Keith Pres, Londra, 1998 Koman LA, Paterson Smith B, Shilt JS. Cerebral Palsy. Lancet 2004; 363: 16191631.
227
Salk Bakanl, Trkiye
P. ZRL OCUKLARA YAKLAIM zrllk, doutan veya sonradan herhangi bir nedenle bedensel, zihinsel, ruhsal, duygusal ve toplumsal yeteneklerin eitli derecelerde kaybedilmesi sonucu toplumsal yaama uyum salanmas ve gnlk gereksinimlerin giderilmesinde glklerle karlalmas; korunma, bakm, rehabilitasyon, danmanlk, destek hizmetleri ile yaplarda ve ak alanlarda zel evresel dzenlemelere gerek duyulmas durumudur. lkemizde zrllk snflandrmasnda, disiplinler aras standart dilin oluturulmasn hedefleyen ok amal bir snflandrma sistemi olan Fonksiyonlara Gre Uluslar Aras Snflama Sistemi (ICF) kullanlmaktadr. ICF, insan ilevleri bileenleri kavramn/yaklamn kullanmaktadr. Bu yaklamda insan ilevlerinin farkl bileenleri arasnda nedensel bir iliki olduu varsaym yer almamaktadr. ICF ilev kavramn; bedensel ilev, hareket ve katlmn tamamn kapsayan ve zrllk kavramn (disability); bedenin yap ve ilevleri dzeyinde bozukluk, bireysel dzeyde hareket snrll ve toplumsal yaam dzeyinde katlm kstll iin ereve bir kavram olarak kullanmaktadr. (Tablo 8.P-1)
Tablo 8.P-1: ICF Kategorileri 1. Blm: levler ve zrllk Kategoriler Vcut levleri ve Yaps Alanlar Vcut ilevleri ve vcut yaplar Etkinlikler ve Katlm Yaam alan ierisinde yerine getirilmesi gereken grev ve davranlar Standart bir evrede grevlerin yrtlme yetisi Var olan evrede grevleri yerine getirmeye ynelik yetkinlik Etkinlikler Katlm 2.Blm: Balamsal Etmenler evresel Etmenler lev ve zrll etkileyen dsal etkenler Kiisel Etmenler lev ve zrll etkileyen bireysel/ kiisel etkenler
Yaplar
Vcut ilevlerinin deimesi (fizyolojik) Vcut ilevlerinin deimesi (anatomik)
Fiziksel, toplumsal ve tutumlar dnyasnn zellikleri zerinde kolaylatrc veya engelleyici etki
Kiinin atflarnn etkisi
Olumlu ynler
levsel ve yapsal btnlk lev gsterme
Kolaylatrclar
Uygulanamaz
Olumsuz ynler
Yetersizlik/bozukluk
Etkinliklerin snrll Katlm Kstllk
Engeller
Uygulamaz
zrllk
1. Blm: levler ve zrllk Vcut ilevleri ve yaps: Bu blm iki snflandrmay iermektedir. Birincisi, vcut sisteminin fizyolojik veya psikolojik ilevleri ile ilgili olanlar; ikincisi, vcudun anatomik paralarn ifade eden vcut yaps ile ilgili olanlardr. Etkinlikler ve katlm: Bu blm bireysel ve toplumsal ilevleri iine alan btn alanlar kapsamaktadr. Etkinlik, birey tarafndan gerekletirilen eylem ve davranlarn yerine getirilmesidir. Katlm ise, toplumsal yaam ierisinde yer almaktr. Katlm boyutunda, bireyin toplumsal evresinde, yaam alannda gerekli alkanlk ve etkinliklere katlm deerlendirilir. Katlm snflandrmas, kiinin yaam alannda belli alkanlk kazanmaya yol aan etmenlerdir. Bozukluk, vcut ilevleri ya da yapsnda belli bir sapma ya da kayba neden olan sorunu tanmlar.
228
2. Blm: Balamsal Etmenler zrllk ve salk durumunu etkileyen evresel ve bireysel etmenler olmak zere iki blmden olumaktadr. Bu boyutlar, zrllk veya ilev dzeyleri ile vcut ilevleri etkinlik ya da katlm boyutunda etki eden etmenleri tanmlamaktadr. evresel Etmenler: lev ve zrllk konusunda etkisi olan d etmenlerdir. evresel etmenler bireyin yaamnda karlat fiziksel, toplumsal ve tutumlara ilikin etkileimleri ierir. Bu etmenler, bireyin yaad toplumsal ortamla ilgili olarak yeteneklerini, etkinlik dzeyini, vcut yap ve ilevlerini etkileyen evresel etmenlerdir. Kiisel etmenler: Bireyin yaamnda etkili olan kiisel zelliklerini ifade eder. Bu etmenler ya, rk, cinsiyet, eitim, deneyimler, kiilik zellikleri, dier salk durumlar, egzersiz, alkanlk, ba etme mekanizmalar, toplumsal gemi gibi zelliklerdir. Toplumsal ve kltrel deikenlerin ok eitli olmas nedeniyle kiisel etmenler snflamas ICF de yer almamaktadr. ICFe Gre Belirlenen zr Trleri Listesi: 1. Grme 2. itme 3. renme ve rendiklerini uygulama 4. Zihinsel ilevler a. Dikkat ilevi b. Bellek ilevi c. Dnme ilevi d. Yksek dzeyde bilisel ilevler 5. Gnlk gereksinimlerini karlama a. Gnlk gereksinimlerini ynetme b. Gnlk gereksinimlerini tamamlama 6. letiim kurma a. Alma b. retme 7. Beden duruunu deitirme ve sabit tutma 8. Eyalar tutma, hareket ettirme, tama a. Eyalar kaldrma ve tama b. Parmaklarn kullanma c. Ellerini ve kollarn kullanma 9. Yrme ve hareket etme a. Yrme b. evrede gezinme 10. z bakm a. Ykanma b. Bedensel bakm c. Tuvaletini yapma d. Giyinme e. Yemek yeme f. me 11.Temel yaam etkinlikleri a. Eitim b. alma
229
Salk Bakanl, Trkiye
12. Toplumsal, sivil yaam a. Toplum yaam b. Elence ve bo zaman c. Dini ve ruhsal yaam Bu kitapta, salk kuruluuna bavurma olasl sk olan salk sorunlarna younlalmas amalanmtr. Bu nedenle renme ve okula devam etkileyen iki zel konu ilenmitir: Zihinsel ve ortopedik zrllk. Gerek zihinsel gerek bedensel engellerin ortaya kmas ocuk, aile ve toplum asndan nemli sorunlar da beraberinde getirmektedir. Bu ocuklarn bakm ve eitimi ok daha youn bir abaya, duygusal ve toplumsal sorunlara ve ekonomik ktya neden olmaktadr. Bu nedenle sorun ortaya kmadan nlenmesi ok nemlidir. nlenemeyen olgularn erken tans ve rehabilitasyon hizmetlerinden yararlanmas nem tamaktadr. P.1 ZHNSEL ZRLLK Zeka, kiinin bellek, alg, soyutlama, gerei deerlendirme, kavramsallatrma vb. gibi bilisel ilevlerini dnebilme, renme ve uyum amalar iin btnletirerek kullanabilme yetilerini ieren geni bir kavramdr. Zihnin geliiminde oluan yavalama, duraklama ya da gerileme nedeniyle davran ve uyum ynnden yatlarna gre srekli gerilik ve yetersizlik gsterenlere zihinsel zrl denir. Zihinsel engelin grl skl %2 olarak belirtilmektedir. Buna gre lkemizde yaklak 1,5 milyon zihinsel engelli ocuk ve yetikin olduu ngrlmektedir. Zeka geliimi bebeklik, ocukluk, ergenlik ve yetikinlik dnemlerinde nemli deiiklikler geirerek giden nemli bir sretir. Zeka lm iin deiik testler uygulanarak, zeka blm denen ve IQ (Intellicence Quontient) terimiyle tanmlanan deerler elde edilerek kiinin zeka dzeyi belirlenir. Bir kiiye zeka gerisi diyebilmek iin IQ katsaysnn 70 in altnda olmas gerekir. Bunun yannda, iletiim, kendine bakm, ev yaam, toplumsal/kiiler aras beceriler, toplumun salad olanaklar kullanma, kendi kendini ynetip ynlendirme, okulla ilgili ilevsel beceriler, i, bo zamanlar, salk ve gvenlik alanlarndan en az ikisinde o sradaki uyum ilevinde ezamanl yetersizliklerin veya bozukluklarn olmas gerekir. Tannn konulmas ve zihinsel zrllk sorununun ele alnmas olduka zen isteyen bir ilemdir. Tan konulurken izlenmesi gereken yollar yle zetlenebilir: yk alma: Ana babadan yk alma sklkla elimizdeki tek bilgi kayna olmaktadr. Gebelik ve doum ykleri ana babann kendi deerlendirmelerine gre aktarlmaktadr. yk alma, ayn zamanda aile ile kurulacak iletiim iin de ok nemli ipular tamaktadr. Fizik muayene: ocuun zenli gzlemi ve muayenesi zeka gerilii tansn koyma kadar nedenleri konusunda da aydnlatc olmaktadr. Nrolojik muayene: Nrolojik belirtilerin grl skl ve ciddiyeti zeka gerilii konusunda olduka nemli ip ular vermektedir. Ancak nrolojik anomaliler saptanamayan ar derecede zeka zrl ocuk olabilmektedir. Bunun tam tersi, serebral palsi olan ocuklarn %25inin normal zekada olduu belirtilmektedir. Laboratuvar ilemleri: drar, kan, kromozom tetkikleri ok yararl tan konucu ilemlerdir. Son zamanlarda gelien beyin grntleme tetkiklerinden gerektiinde yararlanlmaldr. itme ve konumann deerlendirilmesi: itme zr olan pek ok ocuk hatal olarak zihinsel zrl olarak grlebilmektedir. Ya da zeka geriliine neden olan pek ok etmen iitme ve konuma bozukluu da yapabilmektedir. Ruhsal muayene: Depresyon, renme bozukluklar gibi pek ok ocukluk dnemi bozukluklar zihinsel dzeyi olumsuz etkilemektedir. Ya da zeka gerilii sonucu baz ruhsal yaknmalar ortaya kabilmektedir. Bu durum zeka zrne ilikin sorunun ciddiyetinin artmasna neden olmakta, tedavi ve rehabilitasyon olanaklarn zorlatrmaktadr. Zihinsel deerlendirme: ocuun zeka yann, zihinsel olarak gl ve zayf ynlerinin belirlenip aileye yol gsterilmesi ve ynlendirilmesi ok nemlidir. Zihinsel zrl ocuu olan pek ok aile ocuklarnn gerek yeteneklerini bilemediklerinden onlara ya ok kollayc davranmakta ya da ar beklentili olmaktadrlar.
230
Salk oca hekimi, olanaklarna gre bu deerlendirmelerden bir ya da birkan yaparak ocua ilikin bilgi edinir. Gerekletiremedikleri ve gereksinim duyduklar konusunda ilgili kurum ve kurululara sevk eder. Zeka zrl ocuklarda psikiyatrik belirtilerin yksek oranda grld bilinmektedir. Ek sorunlarn bulunmas eitim ve tedavi konusunda zorluklarn yaanmasna neden olmaktadr. Bu nedenle e zamanl sorunlarn saptanp, bunlara ynelik tedavilerin de yaplmas ok nemlidir. Ayrc Tan ok deiik koullar zeka geriliini taklit edebilir. Zihinsel zr tans konulmadan nce aadaki durumlarn var olup olmad deerlendirilmelidir. ocuun yoksun ortamlardan gelmesi ve yeterli uyar alamam olmas Duyusal zrlerinin olmas Konuma bozukluklar Serebral palsi zel renme glkleri (zel okuma, yazma, aritmetik bozukluu vb.) Dikkat eksiklii ve hiperaktivite bozukluu Duygusal glkler (depresyon, psikotik bozukluklar, otizm vb.) Okula Ynelik neriler Zeka gerilii bir kez ortaya ktktan sonra, tbbi tedavi gerektiren belirtilerin saaltm dnda salk merkezlerinde yaplabilecek en nemli katk zrl salk kurulu raporu kartlmasn salayarak, zel eitim kurumlarndan yararlanlmasn salamaktr. Tan sonras olgu ile youn olarak eitimcilerin de ilgilenmesi gerekmektedir. Salk kurulularnda zihinsel engelli ocuu olan anne, baba ve kardelerin duygularn olumlu ynlendirmek de nemli hizmetlerden biridir. Zihinsel engelli bir ocua sahip olmak ailenin tm bireylerinin bundan etkilenmesine neden olmaktadr. Engelli bir ocua sahip olmak aile iin ciddi bir kayp duygusunun yaanmasna neden olur. Kayplara kar gsterilen ilk tepki ise yadsmadr. Daha sonra olayn aratrlmasna giriilir. Neden oldu?, Niin bizim bamza geldi? bu ve benzeri sorular ve yantlarnn aran srasnda ok youn sulama ve sulanma duygular yaanr. Bir nedene balama ve daha kontrol edebilir duygusundan tr ok akl d nedenlere ve sulanmalara rastlanlabilir. Bazen gerekten bu sulanmay hakl gsterecek nedenlerden tr zihinsel zr ortaya km olabilir. Bu nedenlerin payn aileyle konumak, onlarn, ocuklarna daha olumlu yaklamalarna neden olabilmektedir. ocuun zeka geriliine kendilerinin neden olduunu dnen ve youn sululuk duygular ile dolu ana-babann izleyecei iki hatal yol vardr: - Birincisi, Bu ocuu ben byle yaptm, o halde her eyini yerine getirmeliyim dncesiyle ocuklarn ar kollamalar ve bylelikle ocuun gerek becerilerini gstermesini engellemeleridir. - kincisi ise bunun tersi bir dncedir. ocuunun zeka zrne kendinin neden olduu fikri kabul edilmesi ok zor bir duygudur. Bylece Ben ocuumu geri zekal yapmadm. O halde benim ocuum geri zekal deil. Normal ocuklarn yapmas gereken her eyi yapabilir. biimindeki bir mantktan hareketle, ocuklarndan ok ar beklentileri olabilir, Bunun sonucunda da, hibir zaman kazanamayaca bir yara sokulan ocukta, ie ekilme, yeteneinin de altnda davranma, saldrganlk gibi olumsuz davranlar gzlenebilir. Gerek yadsma, gerekse youn sulama ve sulanma duygularnn yaanmas ocuun salkl kabuln ve yaklamlar engelleyen en temel etmenlerdir. Ailelerin pek ok doktora bavurarak hi bir yaklam beenmeyip, uygulamaya gememelerinin altnda bu duygularla baa kamamas yatmaktadr. Bu nedenle ailelere bir saatlik zaman ayrlp bu duygularn, onlarn sulanmalarn artrmadan konumak ok nemlidir. Bu konuma bundan sonraki yolun salkl balangcn oluturacaktr. zleyen duygular ocuklarnn durumunu kabullenme ve depresyondur.
231
Salk Bakanl, Trkiye
Pek ok ana-baba sululuk ve yetersizlik duygularn bir uzmanla paylamann ok rahatlatc olduunu sylemektedir. Ancak ilk anlarda gzlenen bu rahatlamay ileriki yllarda bir bkknlk ve aresizlik izleyebilmektedir. Anne babann zrl ocuklaryla ilikileri incelendiinde, annelerinde bulunduu zamanlarda babalarn ocuklarnn fiziksel, toplumsal ve duygusal gereksinimleriyle daha az ilgilendii sonucuna varlmaktadr. Annelerin kayg ve korkularnn dzeyi zrl ocuklarn ya ilerledike artmaktadr. Daha byk yata ocua sahip anneler, daha kk yata zrl ocua sahip annelere oranla daha fazla kaygl ve endieli bulunmutur. Aratrmalara gre, ocuun ya ilerledike ailenin zellikle aile ilikilerine ve gelecee ilikin kayg ve endieleri younlukla yaadklarn gstermitir. Zeka zrl ocuu olan aileler, ou kez ocuklaryla olduu kadar evreden gelen giriimler ile de uramak zorunda kalr. evreden gelen, Bu ocuu evden uzaklatrmalsnz, dier ocuklar onun yaptklarn yapp anormal olabilir eklinde ki neriler de ailenin iinde bulunduu atmay arttrc bir yaklam olabilmektedir. Bu aamalarda da salk oca hekimi ailenin yaadklarnn izlenmesinde zenli davranmaldr. nk zihinsel engelli ocuu sahip ailelerde boanmalar ve zkymlara daha sk rastlanmaktadr. Zihinsel engelli ocuklarn kardeleri en ok ihmal edilen gruptur. Aileler engelli ocuunun tetkik ve saaltm iin o denli youn ura iine girerler ki evdeki salkl ocuklar unutulur ve ihmal edilir. Salkl ocuklarnn haklar ve onlarla zaman geirilmesi nerisi ve ynlendirmesi bir uzman tarafndan getirildiinde, hem salkl hem de engelli ocuklar iin yaplmas gerekli bir uygulama olduu vurgulandnda ailelerin kabul daha kolay olmakta, farkndal artrmaktadr. Doutan getirilen zeka potansiyelini artracak bir yntem henz bilinmemektedir. Ancak, erken ve uygun eitimle var olan potansiyel gelitirilebilir. ocuktaki zihinsel engel ne kadar nce fark edilerek eitime balanrsa o denli ok yol alnabilecektir. Ancak bu konuda aileler hi bir zaman gereki olmayan umutlarla kandrlmamal, bunun yannda gereki beklentileri desteklenmelidir. Zihinsel engelli ocuklarn da hangi dzeyde olurlarsa olsunlar uygun eitimden yararlanabilecei unutulmamaldr. Zihinsel engelli bir ocukla yaamak ve onu eitmek youn aba ve sabr isteyen bir itir. Zeka gerilii belirli bir dzeyde olan ocuklarn ailelerine zel eitim creti denmektedir. Salk oca snrlar ierisindeki zihinsel engelli bireylerin saptanmas ve durumlarnn belirlenmesi ok byk nem kazanmaktadr. zel eitim merkezlerinin ailelere yakn yerlerde bulunmay da bazen sorun oluturmaktadr. Salk oca hekiminin nderliinde ailelerin rgtlenmesinin hizmetin alnna byk katklar olmaktadr. Aile dayanmasyla benzer dzeylerde olan ocuklarn zel eitmenlerle ortak eitimler almas, hem ocuklara hem ailelere ok olumlu katklar getirecektir. P.2 ORTOPEDK ENGELLLEER lk ve en nemli basamak, zrlnn tansnn kesin konmas ve sorunun deerlendirilmesidir. Her zr trnn tan yntemleri birbirinden farkldr. Ortopedik zr Nedenleri Doutan olan zrler Doutan uzuv eksiklikleri Doutan kala k arpk ayak Doutan kol felci Doutan omuriliin kese eklinde da doru kmas (Meningomyelosel) Yapk parmak Doutan omurga erilikleri Doutan kas hastalklar Beyin felci Kronik kemik ve eklem iltihaplar
232
Romatizmal hastalklar ocuk felci Omurga erilikleri Travmatik zrler Uzuv kayb Krk kaynama yokluu Uygunsuz kaynam krklar Eklem sertlii Travmatik feller ve kuvvet kayplar Eklem kirelenmesi Kaltsal ilerleyici sinir hastalklar Ccelik Tedavi ve Rehabilitasyon Hizmetleri Tedavi ve rehabilitasyon yaklamnda zrlnn ya, zrnn doumdan nce ya da sonraya dayanmas ve baka sorunlarn elik edip etmedii nem tar. Ortopedik zre yol aan sorunun tedavisi; kas, kemik, eklem durumuna, kayp olan ve var olan ilevsel yetenee gre zel olarak tasarlanmal, ksa ve uzun erimdeki hedefler belirlenerek hastaya retilmeli ve sonular deerlendirilmelidir. Her ocuk iin ayr izleme programlar dzenlenmelidir. Bu programlarda bedensel, ruhsal ve toplumsal salk durumuna ayr olarak yaklalmal ve zmlenmelidir. Bunlardan birinin sorunlar dierine yanstmas olayn arlamasna neden olmaktadr. Genel olarak zrle ilgili sorun dnda bu bireylerin izlenmesi konusunda ailenin ve ocuk bykse kendisinin de eitilmesi ve bu programa etkin katlmnn salanmas gereklidir. Doutan ya da sonradan ortopedik zrl olan bir bireyin izlemesinde, baarl bir sonu, birok uzmanlk alannn ortak katksyla salanabilir. Rehabilitasyon doutan veya sonradan herhangi bir nedenle oluan zr ortadan kaldrmak veya zrlln etkilerini olabilen en az dzeye indirmek, zrl bireye; fiziksel, zihinsel, toplumsal, mesleki ve ekonomik alanlarda yeteneklerini gelitirmek veya yeniden baarabilecei en st dzeyde yetenekler kazandrarak, evinde, iinde ve toplumsal yaamnda kendine ve topluma yeterli olabilmesini ve topluma en st dzeyde katlmn salamak amacyla verilen tbbi, psikososyal ve mesleki hizmetler btndr. Rehabilitasyon, bozukluklarn tbbi tedavisi ile balar, geriye kalan varolan yetenein eitimi ve/veya kaybedilenlerin desteklenmesine ynelik almalarla srer ve toplum iine tam katlmnn salanmas ile amacna ular. Herhangi bir engeli olan kiinin eitim ve rehabilitasyona erken balanmas olduka nemlidir. Rehabilitasyona balama ya ne kadar byrse bireyin ilevlerindeki kaybn derecesi o oranda artmakta ve dier ilevlerinde de yetersizlikler ortaya kmakta, var olan zre ek olarak baka zrler de oluabilmektedir. Okula Ynelik neriler Okul salk ekibi aadaki konular dorultusunda yaklama sahip olmaldr. Gereksiz ve hatal tesellilere ve yadsmalara gidilmeden, ailenin var olan sululuk duygular giderilmeye allmaldr. Ar kollayc tutumlarn ocuk gelimesini olumsuz ynde etkileyeceini belirtilerek ocuun daha bamsz olmasna yardmc olunmaldr. Ailenin ocuun bamszln desteklenmesi, ocuun kendi yapabildii bir aktiviteyi asla stlenmemesi gerektii vurgulanmaldr. ocuun gelime olana bulunduu gsterilerek yeteneklerinin gereki olarak deerlendirilmesi ve desteklenmesi salanmaldr; aileler ar iyimserlik ve ktmserlikler yaklamlarndan uzaklatrlmaldr. Ailenin ocuun yaamndaki dier nemli kii ve kurulularla ibirlii iinde olmas (okul, rehabilitasyon merkezi vb.) iin anne ve babalarn ocuklarn okul etkinlikleri iinde grmeleri
233
Salk Bakanl, Trkiye
salanmaldr. Baka ocuk ve ailelerin de benzer sorunlara sahip olduklar gsterilmeli ve sorunlar zerinde kendi aralarnda bireysel ve grupa konumalar salanarak uygun zm yollar bulmalar iin ortam oluturulmaldr. Anne-babaya okulda ocua yaptrlan etkinliklerin ve kazandrlmaya allan alkanlklarn gnlk yaamnda da srdrlmesi gerektii benimsetilmeli, ocuklarn neleri ne derece yapabilecekleri anlatlmaldr. Ailenin ocuun baarlarn vmesi ve dier ocuklarla ve yetikinlerle iletiim kurmasn salanmas iin cesaretlendirilmelidir. Olabildiince aileler ziyaret edilmeli, ocuun ev artlar ve eitim olanaklar deerlendirilmelidir. Bu suretle ailenin daha fazla ibirlii yapmas salanabilir. Okulda balatlan etkinliklerin evde srdrlmesi konusunda da deerlendirme yaplmaldr. ocuun evde herkes tarafndan iten kabul grmesi salanmaldr. Ailede ocua kar olumlu, lml, kararl ve tutarl tutum ve davranlar salanmaldr. Aile ocuun temel gereksinimleri ve bunlarn uygun ekilde karlanmasnda yeterli anlay, bilgi ve beceriye sahip klnmaldr. ocuklarnn, normal ocuklardan farkl olmadklar temel gereksinimlerinin karlanmasnda bakalarnn anlay ve yardmlarna daha ok gereksinim duyacaklar retilmelidir. ocuun eitim ve rehabilitasyonunda ailenin temel e olduu bu nedenle yeterli zamann ayrlmas gerektii vurgulanmaldr. zrl ocuklar spor etkinliklerine mutlaka ynlendirilmelidir. Spor, zrlnn kendisi, ailesi ve toplum tarafndan yeteneklerinin farkna varlarak kabul grmesini salayacaktr. zrl bireylerin spor etkinliklerine katlm toplumun dikkatini zrl bireylere ekerek, olumsuz tutum ve davranlarn deimesinde nemli bir grevi yerine getirmektedir. Yaplan etkinlikler zrl bireylerin yaam kalitesini ykseltir ve sporcu kimlii ile kendilerini gerekletirebilecekleri bir toplumsal ortam yaratr. Tm bu zellikleri kapsamna alan bir etkinlik olarak spor zrllere yaam boyu nerilmektedir. Aileler ocuklarn illerindeki Genlik ve Spor l Mdrlklerine ve Engelliler Spor Kulplerine kayt ettirerek sporcu kimliiyle ocuklarnn geliimlerine destek olabilirler. Bu konuda lkemizde Bedensel Engelliler Spor Federasyonu, kulpler ve dernekler araclyla hizmet vermektedir. Bedensel zrller 20 farkl spor dalnda spor yapabilirler. Bedensel Engelliler Spor Federasyonu u anda 10 branta ulusal ve uluslararas etkinlik gstermektedir. Bu spor dallar atletizm, atclk, basketbol, bilek grei, ampute futbol, halter, masa tenisi, okuluk, yzme ve tenistir. Sporcu lisans iin bavuran hem zihinsel hem de bedensel zrl ocuklara var olan patolojileri belirtilerek spor yapabileceklerini belirten bir rapor verilebilir.
Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Akakn M. Zeka Gerilikleri. Ruh Sal ve Bozukluklar iinde. ztrk O (Ed.) 1988; 395-400. Akkk F. zrl Bir ocua Sahip Anne Babalarn Kayg ve Endie Dzeyini lme Aracnn Gvenirlilik ve Geerlilik almas.. Psikoloji Dergisi 1989; (7)23. Bilir ule, zrl ocuklar ve Eitimleri, Hacettepe niversitesi ocuk Geliimi ve Eitimi Blm , Ayyldz Matbaas A., Ankara, 1986. al S. zrlln llmesinde Metodolojik Yaklamlar ve 2002 Trkiye zrller Aratrmas. Z-VER Dergisi. Aralk 2004;(1)2:153- 375. Davison G, Neale JM. Anormal Psikolojisi iinde. hsan Da (ev.Ed.) Ankara, 2004; 444-456. ktem F. Zeka Gerilikleri Ruh Sal ve Hastalklar iinde ztrk O (Ed) 1981: 325-338, Ankara. Rehabilitasyon Bilgi Rehberi. T.C. Babakanlk zrller daresi Bakanl: Ankara, 2003. T.C. Babakanlk zrller daresi. www.ozida.gov.tr.
234
9. RUH SALII SORUNLARI A. AYRILIK KAYGISI BOZUKLUU (OKUL KORKUSU) Tanm ki- ya grubu ocuklarn balandklar kiilerden ayrlmalar halinde bir dereceye kadar bunalt gstermeleri normal bir geliimsel zelliktir. Ayrlk kaygs bozukluu ocuun anne babadan ya da baland dier kiilerden ayrldnda ya da ayrlma tehlikesi bulunduunda geliim dzeyine gre uygun olmayan ve beklenenden ar kayg, korku duymasdr. Tan Okula ya da baka bir yere gitmek istememenin ayrlk kaygs bozukluunun en sk gzlenen belirtisi olduu belirtilmektedir. Ancak okul reddi ayrlk kaygs bozukluu iin patognomonik deildir. Tek bana kalma, ya da evin dnda uyuma konusunda isteksizlik gsterme Kendisine ya da baland kiilere zarar geleceine (rn. kaybolaca/karlaca) ilikin srekli ve ar kayg duyma Karabasan grme Fiziksel yaknmalar (bulant-kusma, karn ars, ba ars) Nedenler Biyolojik etkenler Genetik: Annelerinde anksiyete bozukluu olan ocuklarda anksiyete bozukluu gelime riski vardr. kiz almalar ile ocukluk a bunalt bozukluklarnda genetik etkinin sk olduu (% 33) saptanmtr. Psikososyal etkenler mmatrite: Bu ocuklar genellikle baar kaygs olan, utanga, uslu, uyumlu, ar onay bekleyen, ailesine baml ocuklardr. Temel sorun ocuun kendisi ile ilgilidir, evresel etkenler ancak sorunu artrc rol oynar. Gvensiz ya da kaygl balanma Ar koruyucu ya da mdahaleci tutum renme etkenleri; Anne baba ocuu korumak adna, evreden gelebilecek tehlikeleri abartarak ya da ar koruyarak anksiyeteli olmay retebilir. Zorlu yaam olaylar Ayrc Tan Erken ocukluk dnemindeki olaan ayrlk anksiyetesi Davranm bozukluu (Ayrlk kayg bozukluunda ocuk anne baba bilgisi iinde evde kalmaktadr; hrszlk, yalan syleme, evden kama gibi toplum d davranlar elik etmemektedir) Toplumsal fobi Yaygn anksiyete bozukluu Depresyon Tedavi ve Okula Ynelik neriler Psikososyal tedavi Aile danmanl (ar koruyucu ya da ar dlayc tutumlarn nlenmesi) retmen ibirlii ve okula devamn salanmas tedavinin nemli bir parasdr. Bireysel psikoterapi; Bilisel- davranc terapiler (Sistematik duyarszlatrma gibi) la tedavisi Seici seratonin gerialm inhibitrleri (SSRI) (r: fluoksetin)
235
Salk Bakanl, Trkiye
Trisiklin antidepresanlar (TCA ) (r: imipramin) Kardiyak yan etkiler unutulmamaldr. Alprazolam (iddetli vakalarda ksa sreli) Sevk Kriterleri Okul korkusu ocuk psikiyatrisinin acillerindendir, birinci basamakta oyalanmadan uzmana ynlendirilmelidir.
Kaynaklar 1. Amerikan Psikiyatri Birlii: Psikiyatride Hastalklarn Tanmlanmas ve Snflandrlmas El Kitab, Yeniden Gzden Geirilmi Drdnc Bask (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birlii, Washington DC, 2000den eviren Krolu E, Hekimler Yayn Birlii, Ankara, 2001 Dnya Salk rgt: ICD-10 Ruhsal ve Davransal Bozukluklar Snflandrmas, Klinik Tanmlamalar ve Tan Klavuzlar, Birinci Bask, Dnya Salk rgt, Cenevre 1992den eviren ztrk MO, Ulu B (yayn yneticileri), 2. Trkiye Sinir ve Ruh Sal Dernei Yayn, Medikomat, Ankara, 1993 Lewis M Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook, 3. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002 Sadock BJ, Sadock VA. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000 Sadock BJ, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Science/Clinical Psychiatry, 9. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
2.
3. 4. 5.
236
B. OKUL BAARISIZLII NEDENLER VE YAKLAIM Tanm Okul baarszl, ocuun geliim dzeyine uygun baar gstermedii durumlar iin kullanlan bir kavramdr. Okul baarszl ok boyutlu (fiziksel, bilisel, sosyal ve duygusal) olarak ele alnmas gereken bir durumdur. Nedenler Bireyi ilgilendiren nedenler olabilecei gibi aile ve retmen ile ilgili nedenlerin de gz ard edilmemesi gereklidir. Bireye zg nedenler Zihinsel ve geliimsel gerilik genelde ilk akla gelen neden olarak gze arpar. Oysa zihinsel geliimi yana uygun olduu halde baz ruhsal bozukluklar nedeni ile de okul baarszl ortaya kabilir. Okul baarszlnn en sk grlen nedenleri kayg bozukluklar, depresyon, dikkat eksiklii ve hiperaktivite bozukluu, zel renme gl ve davranm sorunlardr. Bunun yan sra ocuun grme ve iitme ile ilgili fiziksel sorunlarnn da okul baarszlna neden olabilecei unutulmamaldr. Aileye zg nedenler Ailenin kltrel gemii ve eitime ynelik tutumlar, sosyoekonomik dzeyinin de ocuun okul baarsnda etkili olduu gsterilmitir. evresel nedenler: retmenin ocukla kurduu ilikinin nitelii nemli rol oynar. Okula Ynelik neriler Ailenin okul baarszl ile karlatnda hemen kayglanmamas ve bir sulu arayna girilmemesi gerekir. ounlukla da tek bir nedeni yoktur. Yaanan glkler karsnda ocuun benlik saygsnn dmemesine ve sorumluluk duygusunun geliimine izin vermek gerekir. Sorunun ne ya da nelerden kaynaklanabilecei konusunda nesnel yaklamal ve gereinde uzman yardm almaktan kanlmamaldr. Her ocuk ayn deildir. Ayn aile iinde yetien kardelerin kukusuz birbirinden farkl olaca, aralarnda karlatrma yaplmamas gerektii unutulmamaldr. Okul ve retmenin ocua yaklam, var olan sorunlar nedeni ile sorun ocuk etiketi kazandrlmamas, ocuu anlamaya ynelik, destekleyici ve hogrl bir tutumla yaklam ok nemlidir. Ancak kimi gelimemi ocuklarda da anne, baba ve retmenin ar hogrl tutumlar okul baarszln arttrabilir. ocuun glklerine ynelik farkl uygulamalar getirmek gerekebilir. rnein dikkati kolay dalan, biraz hareketlice bir ocuun olabilirse retmenin hemen yaknnda, snfn neresine bakarsa baksn grme alan iine girecek biimde oturtulmas, ayn zamanda hareketliliine izin verecek grevlendirmeler yaplmas ya da devlerinin eksik alan kimi zaman unutan bir ocuk iin veli ile gnlk karlkl kontrol sistemi gelitirilmesi yararl olacaktr. Snfn genel baar dzeyi ile bireye zg farkllklarn da gz ard edilmemesi gereklidir. Sonu olarak bu gln ancak okul, aile ve bireyin ibirlii yaparak stesinden gelinebilecei unutulmamaldr.
Kaynaklar 1. Amerikan Psikiyatri Birlii: Psikiyatride Hastalklarn Tanmlanmas ve Snflandrlmas El Kitab, Yeniden Gzden Geirilmi Drdnc Bask (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birlii, Washington DC, 2000den eviren Krolu E, Hekimler Yayn Birlii, Ankara, 2001. Sadock BJ, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Science/Clinical Psychiatry, 9. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
2.
237
Salk Bakanl, Trkiye
C. DKKAT EKSKL VE YIKICI DAVRANI BOZUKLUKLARI C.1 DKKAT EKSKL VE HPERAKTVTE BOZUKLUU Tanm En nemli zellikler ocuun dikkat eksiklii ve ar hareketliliidir. Nedenler Sorunun nedenlerine ilikin youn almalar bulunmasna karn henz kesin bir yant alnamamtr. Biyolojik ve psikososyal etmenlerin etkileim halinde oynadklar rollerin bu tr bir yaknmay ortaya kard dnlmektedir. kiz almalarnn sonular DEHBde genetik etkinin nemli olduunu (% 76) gstermektedir. Tan Temel zellii kalc ve srekli dikkatsizlik rnts, benzer geliim dzeylerindeki bireylere gre daha sk ve iddetli olan ar hareketlilik-drtselliin olmasdr. Bulgular yedi yandan nce balamaldr. Tan iin belirtilerin birden fazla durumda (rn. evde, snfta vb) grlmesi gereklidir. Dikkat eksiklii belirtileri: Ayrntlara kar dikkat eksiklii gsterebilirler, dikkatsizce hatalar yapabilirler. almalarn plansz ve karmakark bir biimde srdrrler, devlerin ve etkinliklerin dzenlenmesinde sklkla zorluk ekerler. Baladklar ileri tamamlamakta zorlanrlar, sanki akllar baka yerdedir ya da sylenenleri duymam, dinlememi grnm verirler. Sklkla bitmemi bir etkinlikten dierine geiler yaparlar. Dikkatleri uyaranlar ile abuk dalr. Uyaranlar nceliine gre ayrt etme gl yaarlar. Belirli bir zihinsel aba gerektiren i ve grevlerden kanrlar, bu etkinliklerde yer almaya kar isteksizdirler. Hiperaktivite belirtileri Dikkat eksiklii hiperaktivite bozukluu (DEHB) olan ocuklarn hareketlilii keyfi ve amaszdr. evreye kar olan tepkilerini kontrol altna alamadklar iin babo bir hareketlilik sergilerler. Drtsellik belirtileri Drtlerine hakim olamama, dnmeden davrana geme eilimi arkada ilikilerini de olumsuz etkiler. Tipik bir DEHB olan ocuk yeterince bilgi edinmeden, edindii bilgiyi gzden geirmeye vakit ayrmadan karar vermeye kalkr, sonu olarak da yantlarnda baarsz olur. retmen yaknmalar; ruh halleri deiken, kavgac, asabi, doyumsuz, sabrsz, abuk d krklna urayp, sklkla alyor, hayallere dalyor, bakalarnn konumalarn kesiyor ya da lafna karyor, kurallar hatrlayamyor ya da uymuyor, abuk heyecanlanyor, oturduu yerden sk sk kalkp dolayor biiminde gelebilir. Ayrc Tan Her hareketli olan ocuk iin hiperaktif denilemez. Baz ocuklar doutan enerjik olabilirler. Onlarn hareketlilii amaca ynelik ve sreklidir. Baz ocuklar kaygl ya da depresif olduklarndan ar hareketli olabilirler. Ancak onlarn hareketlilikleri de hiperaktif ocuklarnkinden farkldr. Kaygl ocuklarn hareketlilikleri ortama yneliktir, stresli durumlarda hareketli olurlar, tetii eken bir etken, balang noktas vardr. E zamanl hastalk olarak davranm bozukluu ve zgl renme gl sklkla grlr. Tedavi ve Okula Ynelik neriler Psikososyal tedaviler: Aile tedavisi ve aileye danmanlk Okul retmenle i birlii Bireysel psikoterapi
238
la tedavisi: MSS Uyarclar - Metilfenidat (ksa ve uzun etkili preparatlar var) Dierleri - Antidepresanlar - Nroleptikler - Anksiyolitikler Sevk Kriterleri DEHB tan ve tedavisi, kullanlan ilalarn zellikleri nedeni ile bir merkezde srdrlmelidir. Tan ve tedavisi dzenlenmi hastalarn srdrm tedavisinde aileye danmanlk ve destek vermek gerekebilir. Tedavi yalnzca ila erevesinde dnlmemeli, gerekli akademik, toplumsal ve duygusal destek sistemleri altrlmaldr. Bu nedenle DEHB dnlen hasta bir merkeze sevk edilmelidir. C.2 ZGL RENME GLKLER Tanm Okul becerilerine zg gelime bozukluklar okul becerilerinin renilmesinde zel ve belirgin yetersizliklerle kendini gsteren bozukluklar grubudur. renme Bozukluu tans bireysel olarak uygulanan testlerde, kiinin kronolojik ya, llen zeka dzeyi ve ald eitim gz nnde bulundurulduunda okuma, matematik, yazl anlatmn beklenenin nemli lde altnda olmasyla konur. - zgl Okuma Bozukluu - zgl Heceleme Bozukluu - zgl Aritmetik Beceri Bozukluu - Okul Becerilerinin Kark Tipte Bozukluu Nedenler Genetik Hemisferik Kuramlar: Normal ocuklarda, ince motor beceriler 5 ya, algsal beceriler 8 ya, dil becerileri 11 yanda yetkinleir. zgl renme gl olan ocuklarda geliimsel gecikme olmaktadr. Prenatal ve postnatal beyin geliimini etkileyen etkenler: Annenin; sigara, alkol kullanm, Fe eksiklii, Kurun gibi toksik maddelere maruz kalma vb. Tan Yazl kelimeleri renme ve hatrlamada zorluk. b,d, p, q harfleri, 6,9 gibi saylar kark alglama, ne- en, 3-E, 12-21, ok-ko; olarak alglamak vb. Okurken kelime atlamak. Hecelerin seslerini kartrmak ya da sessiz harflerin yerini deitirmek, sklkla yazm hatas yapmak. Yaz yazmada zorluk. Gecikmi ya da yetersiz konuma. Konuurken anlama ve en uygun szc bulmada glk. Yn (yukar-aa) ve zaman (dn, bugn, yarn) kavramlar konusunda zorluklar. Elleri kullanmada hantallk, beceriksizlik, okunamayan el yazs. En nemli ayrt edici ve tanya gtrc durum zeka blm (ZB) ile beceriler arasndaki uyumsuzluktur. Yatlaryla arasndaki farkllk ZB ile aklanamayacak boyuttadr. Normal poplasyonda; % 8-10 orannda rastlanr. Sklkla DEHBne elik eder. Tedavi ve Okula Ynelik neriler Btncl tedavi yaklamlar Eitsel davran yaklamlar Bireysel psikoterapi Aile terapisi la tedavisi (sklkla DEHB elik etmektedir, Metilfenidat verilmesi nerilmektedir). renme bozukluu olan ocuk ve genlerin eitimi yalnzca normal snflardaki eitim
239
Salk Bakanl, Trkiye
programyla gereklememekte, zel ve ek bir takm derslere gereksinim duyulmaktadr. Destek eitim iin deerlendirme sonucu oluturulan zel eitim program ve eitsel giriimlerden yararlanlmaldr. zel eitim, renme glkleri zerine uzmanlam bir eitimci tarafndan verilmelidir. Bu eitimin nasl yaplaca, deerlendirmeden elde edilen bilgiler kullanlarak bilisel becerilerin tam bir profili karlp eksiklikler, yetersizlikler ve kuvvetli yanlar tanndktan sonra o ocua zg bir programla planlanabilir. Sevk Kriterleri Harf atlama, ters yazma, heceleri blme ya da kelimeleri birleik yazma gibi belirtiler ilkokul ikinci snfn ikinci dnemine dek yaygn olarak grlebilir. Bu geliimsel bir sorundan kaynaklanmakta olabilir. Ancak daha sonra da devam ettii ve ocuun geliimi ile uyumsuz okul baars srd takdirde zel eitim ve gereinde ila yardm almas iin sevk edilmelidir.
Dikkat Eksiklii Ar Hareketlilik Bozukluu Olan Bir ocukla Yaayanlara On neri 1. ocuunuzun snrllklarn kabul edin: Ana babalar ocuklarnn enerjik ve hareketli olduunu belki de hep byle kalacan kabul etmek durumundadr. Ar hareketlilik tasarlanarak yaplmaz. Ar hareketlilii ortadan kaldrmaya deil, kontrol etmeye almaldr. rnek gstermenin, ykc eletirilerde bulunmann yarar yoktur. 2. Youn enerjiyi rahatlatacak etkinlikler bulun: Kou, spor, yry gibi spor etkinlikler yararldr. Garaj, bodrum gibi mekanlar uygun dzenlemelerle zellikle kt havalar iin kurtarc olabilir. 3. Evi dzenli tutun: Ev rutinleri, ar hareketli ocuun dzeni kabullenmesinde yardmc olur. Yemek, yatma ve alma saatleri dzenli olmaldr. Tutarl tepkiler ocukta tutarllk yaratacaktr. 4. Bitkinlikten kann: Bu ocuklar yorgun olduklarnda kendilerini kontrol etmeleri zorlar, hiperaktiviteleri ktleir. 5. Kurall toplantlardan kann: Ar hareketliliin uygun olmayaca topluluklara katlmaktan kann. Balangta, lokanta, byk sat maazalar, konser gibi yerlere gitmekten kann. Evde kontrol kazanldktan sonra yumuak geilerle bu gibi ortamlarda bulunun. 6. dnsz, tutarl disiplini srdrn: Bu ocuklar ynetimi zor ocuklardr. Kurallar kendine ve bakalarna zarar vermemesi iin kesinlikle uygulanmaldr. Saldrgan ya da ilgi ekmek iin yaplan tuhaf davranlara kesinlikle izin verilmemelidir. Bu ocuklar kurallara direnir. Bu nedenle konulacak kurallarn ak, net, tutarl,uygulanabilir ve denetlenebilir olmas gerekir. ok nemli olmayan, gz ard edilebilecek konularda kurallar konulmayabilir. Ana babalar ocuklarna kar her an eletirel olduklarnda ilikileri bozulacak, ocuun gven duygusu ve benlik saygs rselenecektir. 7. Disiplini fiziksel olmayan cezalarla salayn: ocuun bir sre iin kendi bana braklabilecei bir odann ya da yerin oluturulmasnda yarar vardr. Bu oda ocuun kendi odas olabilir ve orada davranlar ve sonularn dnebilecei, sakinleebilecei bir ortam yaratlmaldr. Bu sre iinde odada bulunmas gereken sre ocua belirtilmeli bu tr bir eylemin ktye kullanmnn nne geilmelidir. Bu ocuklara saldrgan olmamay ve fkeyi kontrol etmeyi reteceimiz iin fiziksel ceza olabildiince verilmemelidir. Olumlu yetikin rneine daha ok gereksinim vardr. 8. Dikkat sresini uzatn: Evde vereceiniz grevlerle dikkat younluk ve sresini artrn. Hiperaktivitesiz davranlarn dllendirin. Kitap bakp okumak, bul-tak bilmecelerini zmek, resimleri elemek gibi etkinlikler bellek ve dikkat zerine olumlu etkiler yapmaktadr. Oyuncaklarn ok fazla sayda olmamalarna, gvenilir ve salam olmalarna, yaratcl artrc nitelik tamasna zen gsterilmelidir. Hareketliliini boaltaca grevler verin. Bylelikle hem sizin nerilerinizi yerine getirmi, hem de enerjisini harcam olacaktr. 9. Komularn ar tepkilerine kar tampon olun: Sokakta kt ocuk sfatn kazansa da bunu eve tamayn. O youn enerjili iyi bir ocuktur. Her zaman ailesinden kabul ve olumlu ynlendirme gren bir ocuun benlik saygs ve gveni salkl geliecektir. 10. Dzenli aralklarla sorunlu ortamdan uzaklan, kendiniz iin ho bir eyler yapn: Dikkat Eksiklii Ar Hareketlilik Bozukluu olan bir ocukla yaamak zor bir deneyimdir. Ana babalarn zaman zaman hogr ve glerinin kalmadn ve youn atmalarn yaand bilinmektedir. Bu gibi ortamlarda yukarda sz edilen kurallar inenmekte, sorunlu ocuklar daha da bocalamaktadr. Bunu nlemek iin ana babalarn herhangi bir sorunu dnmeden rahatlayabilecekleri ve yeni g depolayabilecekleri ortamlarn yaratlmasnda byk yarar vardr. Bu konuda aile yelerinin bu gereksinimin farkna varmas ve birbirlerine destek olmalar gereklilii unutulmamaldr.
240
C.3 DAVRANIM BOZUKLUU Tanm Davranm bozukluklar yineleyici ve srekli saldrgan, sosyal ynden bozuk ve bakaldrc davranlarla belirlidir. Nedenler Sosyolojik kuramlar Fizyolojik ve biyokimyasal etkenler Genetik etkenler Ana babann ruhsal hastalklar ve fiziksel istismar Tan Durdurulamayan, ykc, saldrgan, yasa d eylemler, baka insanlarn haklarna ynelik saldrganca tutum ve yaa uygun olmayan biimde toplumsal deerleri inemeyi ieren bir klinik tablodur. Bu ocuklar saldrgan tutumlar ile baka insanlar ya da hayvanlara fiziksel zarar verir, bakalarna ait eyalara kar zarar verici tutum iindedir. Bu durum arabalarn camlarn krma, arabalar izme, bakalarnn evinde yangn karma, zel eyalarn tahrip etme, hatta yok etme eklinde grlebilir. Kiisel karlar uruna hrszlk yapabilirler. Bu ocuklar genel olarak pervasz, kabaday, tehdit edici ya da alayc davranlar sergilerler, sklkla kavgay balatcdrlar. Bazen bak, sopa, tabanca, krk ie, tula vs. kullanarak ciddi biimde yaralayabilirler. Sklkla bir ey elde etmek ve kar salamak iin yalan sylerler, bakalarn kandrmaktan keyif alrlar, verdikleri szlerde durmazlar. Kural bozucu bir dier davranlar sk sk okuldan, evden vb. kamalardr. zellikle izin almakszn geceyi darda geirir ya da ge saatte gelirler. Ders baarlar dktr. Genelde zeka blmleri, zellikle szel zeka blmleri dktr. Tedavi la tedavisi ve psikoteraptik yaklam birlikte gtrlmelidir. la tedavisini belirtilerin varl, merkezi sinir sistemi zedelenmesi olup olmad, nrolojik defisitler, zeka blm, psikiyatrik durum (depresyon vb.), aile yaps ve ocuun dinamikleri biimlendirir. Kaltmsal, biyolojik, psikolojik zellikleri nedeniyle alkol, madde, sigara bamllna normallerden 10 kat fazla yatkndrlar. Erken yata tedavinin bamllklar nledii gsterilmitir.
Etkili Ynerge Verme: Gerekten yaplmasn ve bitirilmesini istediiniz bir ey iin istekte bulunun. * Cmleleriniz anlalr ve ciddi olmal, yalvarma ya da kzma tarznda olmamaldr. * Ynerge basit olmal, ayn anda -be ey istenmemelidir. * Ynergenizin yerine getirilebilmesi iin yeterli sre verin. * Gz temas kurun. * Dikkatini databilecek etkenleri kaldrn. * Gerekirse yineleyerek sizi anladndan emin olun. * Gereinde somutlatrmak ( grev kartlar) uygulayn. evresine sorun karmadan kendine yetebilmesini destekleyin. dl/Puan sistemi uygulayn. Ceza zaman uygulayn. Genel olarak uygulamay gzden geirin.
241
Salk Bakanl, Trkiye
Sevk Kriterleri Ar davran sorunlar, bozulmu aile-okul ilikileri ve yasal sorunlar elik edebilir; byle bir durumda sevk edilmelidir.
Kaynaklar 1. Dnya Salk rgt: ICD-10 Ruhsal ve Davransal Bozukluklar Snflandrmas, Klinik Tanmlamalar ve Tan Klavuzlar, Birinci Bask, Dnya Salk rgt, Cenevre 1992den eviren ztrk MO, Ulu B (yayn yneticileri), Trkiye Sinir ve Ruh Sal Dernei Yayn, Medikomat, Ankara, 1993 Lewis M Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook, 3. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002 ktem F. Dikkat Eksiklii Bozukluu. ocuk Ruh Sal. Katk Pediatri Dergisi. 1996; 17(5): 826-849 Sadock BJ, Sadock VA. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000 Sadock BJ, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Science/Clinical Psychiatry, 9. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
2. 3. 4. 5.
242
D. DIA ATIM BOZUKLUKLARI D.1 ENREZS NOKTURNA Tanm Be yandan byk ocuun zeka ya ile uyumlu olmayan, gece uyku srasnda, istemsiz, yineleyici nitelikte idrar karmas ile tanmlanan bir bozukluktur. Nedenler Biyolojik etkenler Genetik etkenler: Birinci derece akrabalarnda enrezis nokturna skl %70-75 olarak bildirilmektedir. Ancak genetik yatknln tek belirleyici olarak deerlendirilmemesi gerekir. Mesane fizyolojisi ile ilgili sorunlar: levsel mesane kapasitesinin dk olduu, internal sfinkterin tam olarak ilev grme sresinin uzad bildirilmektedir (normalde en ge alt yanda tamamlanmas beklenir). Geliimsel sorunlar: Enretik ocuklarda, kontrol grubuna gre iki kat daha fazla oranda geliimsel gecikme saptanmaktadr. Uyku almalar: Enrezis nokturna uykunun her dneminde ortaya kabilmektedir. Uykudaki ieme refleksinin santral inhibisyonunda geliimsel bir sorun olabilecei ileri srlmektedir. Hormonal etkenler: Normalde yata tamamlanmas beklenen antidiretik hormonun gece salnmndaki deiimin tamamlanamad ve bu nedenle gece retilen idrar miktarnn azalmad ileri srlmektedir. Psikososyal etkenler Uygun olmayan tuvalet eitimi: ocuklar ortalama 1.5 yanda sfinkterleri zerinde denetim kazanmaya balarlar. Gndz tuvalet eitimine erken (geliimsel adan bebein sfinkter tonusunu denetlemesinin olanaksz olduu bir dnemde) ya da ge (ocuun sfinkterleri zerinde denetimi olmasna karn uygun tuvalet alkanlnn retilmemesi) balanmas, inatlalmas, balangtaki kazalarn sert bir biimde eletirilmesi enresiz nokturna iin zemin hazrlayabilir. Zorlu yaam olaylar: zellikle ikincil enrezis iin nedensel adan nem tarlar Elik eden psikiyatrik sorunlar: zellikle daha byk ocuklarda psikiyatrik sorunlar ile enrezis arasnda nemli bir iliki olduu bildirilmektedir. Tan En az aydr, haftada iki ya da daha fazla olmal ve organik bir bozuklua ikincil olarak gelimemelidir. Enrezis bebeklikten beri sregelmekte ise birincil, en az bir yllk mesane kontrol sonras gelimi ise ikincil enrezis nokturna olarak adlandrlr. Ayrc Tan Yapsal, nrolojik bozukluklar ve enfeksiyon (mesane fizyolojisinde deiiklikler, obstrktif ropati, spina bifida, idrar yollar infeksiyonu) Poliri yapan nedenler (Diyabetes Mellitus, Diyabetes nsipidus) Uyku ve bilin bozukluklar (uyurgezerlik, epilepsi) la yan etkisi (rn. tiyoridazin) Kronik kabzlk Tedavi ve Okula Ynelik neriler lk grme, aile tutumlarnn ele alnmas, bilgilendirme: Yalnzca idrar incelemesi yeterlidir. Enretiklerde ender olarak (%1) radyolojik olarak gsterilebilen bir lezyon saptand iin ykde ve muayenede anatomik ya da ilevsel patolojiyi dndren bulgular olmadka ilk grmede ileri tetkikler yaplmasna gerek yoktur.
243
Salk Bakanl, Trkiye
Enretik ocuklarn ou hekime neden getirildiklerini bilmeden gelirler. ocua bu sorunun onun elinde olmadan ortaya kt, ancak dzelmesi iin kendisinin ok ey yapabilecei ve eer isterse bu konuda ona yardm edilebilecei sylenmelidir. Aile ocuklarnn istemli olarak yataklarn slattklarn dnebilir ya da tamamen gzard eden bir tutum taknabilir. Sorunun kimseyle paylalamayacak kadar utanlacak bir durum olarak alglanmas, hem ocukta hem de ana babada sululuk ve yetersizlik duygularna, benlik saygsnda azalmaya neden olabilir. Davranc yaklamlar Kayt tutma (takvim yntemi) ve dllendirme (duygusal ierii olan dller daha etkilidir) Sv kstlanmas (ocuk ile ibirlii yaplmaldr) Gece uyandrma (bir kereden fazla olmamas uygundur) Mesane jimnastii (byk ocuklarda uygulanabilir) la tedavisi Davran yaklamlara iyi yant vermeyen ya da elik eden psikiyatrik belirtileri olan hastalarda ila tedavisi ya da alarm aygt kullanm gndeme gelmektedir. mipramin: Davran tedavi nerilerinden bir ay sonra dzelme yzde elliden az olursa ila balanmaldr. Balangta nerilen doz 0.5-1 mg/kgdr. mipramin balandktan bir ay sonra da yeterli yant alnmadnda doz iki katna kartlmaldr. Tedavi iyileme salanana kadar devam etmelidir. Yirmi kgn altndaki ocuklarda kullanlmamas nerilmektedir. Antikolinerjik ve kardiyak yan etkileri olduu unutulmamaldr. Okulda dzenli izlenemeyecek olgulara imipramin verilmesi sakncaldr. Desmopressin: Sentetik bir antiditerik hormon trevidir. Desmopressin ile zellikle dokuz yandan byk ocuklarda daha iyi sonu alnd saptanmtr. Desmopressine yant, tedavi sresince dier seeneklerden daha iyi gibi grnse de ila kesildiinde sorunun yeniden balamas olduka sk rastlanan bir durumdur. Yan etkileri baars, nazal konjesyon, burun kanamas, karn ars ve hiponatremik konvlsiyondur. Sevk Kriterleri riner bir anomali dnlrse, Sistemik bir hastalk saptanrsa, Davranc tedavi ve ardndan imipramin kullanmna (1mg/kg) yant alnmazsa sevk edilmelidir. Korunma Uygun tuvalet eitimi konusunda ailenin ve ocuun bilgilendirilmesi ocuun eitim iin hazr oluunun deerlendirilmesi Geliimsel olarak sorunun dzelmesini beklemenin sakncalarna ilikin ailelerin bilgilendirilmesi Tarama D.2 ENKOPREZS Tanm ocuun drt yandan sonra kendi sosyokltrel ortamna uygun olmayan yerlerde yineleyen ekilde istemli ya da istemsiz dk brakmasdr. Nedenler Yetersiz ya da uygunsuz tuvalet eitimi Yetersiz ya da etkisiz sfinkter kontrol Ana-baba ocuk arasndaki tuvalet eitimi atmas Ruhsal bozukluklar Tuvalet korkusu Arl dklama (anal fissr vb.) Psikojenik megakolon Yaam olaylarna bal regresyon
244
Tan En az aydr, ayda en az bir kez olmal ve laksatif kullanmnn ya da kabzla neden olan genel tbbi bir durumun fizyolojik etkilerine bal olmamaldr. Deiik ekillerde ortaya kabilir: Yeterli tuvalet eitiminin olmamas nedeniyle barsak kontrolnn kazanlamamas, Fizyolojik barsak kontrol olmasna karn ruhsal bir bozuklua bal olarak uygun yerlere dklamayla ilgili bir diren olmas, Fizyolojik olarak dknn tutulamamas (dk tutma sonucu barsak ieriinin birikmesine bal olarak karma); %75inde konstipasyon ya da dk tutma elik eder. Enkoprezis sklkla enrezis, dikkat eksiklii hiperaktivite bozukluu, davranm bozukluu, obsesif kompulsif bozukluk ile birliktelik gsterir. Ayrc Tan Aganglionik megakolon ya da spina bifida gibi organik hastala bal enkoprezis Kabzlkla giden hatal beslenme la yan etkisi (rnein, laksatifler) Endokrin ya da nrolojik bozukluklar Tedavi ve Okula Ynelik neriler Aile danmanl (tuvalet eitimi konusunda bilgilendirme, anne babann uygunsuz alglarnn ve tutumlarnn dzeltilmesi) Davran yaklamlar - Anne ocuk arasnda inatlama ile giden ilikinin ele alnmas - Yemek nlerinden sonra tuvalete gitme (ocuk ile ibirlii yaplmaldr) - Kayt tutma ve dllendirme (duygusal ierii olan dller daha etkilidir) Destekleyici psikoterapi Elik eden ruhsal bozukluklarn ele alnmas Laksatif (kabzlk varsa) Sevk Kriterleri Davranc tedaviye yant alnmyorsa, ocuk ibirlii yapmyorsa, Elik eden ruhsal bozukluklar varsa, Hastann tedaviye yant vermeyen kabzl varsa sevk edilir. Korunma Uygun tuvalet eitimi konusunda ailelerin bilgilendirilmelidir.
Kaynaklar 1. Amerikan Psikiyatri Birlii: Psikiyatride Hastalklarn Tanmlanmas ve Snflandrlmas El Kitab, Yeniden Gzden Geirilmi Drdnc Bask (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birlii, Washington DC, 2000den eviren Krolu E, Hekimler Yayn Birlii, Ankara, 2001 Dnya Salk rgt: ICD-10 Ruhsal ve Davransal Bozukluklar Snflandrmas, Klinik Tanmlamalar ve Tan Klavuzlar, Birinci Bask, Dnya Salk rgt, Cenevre 1992den eviren ztrk MO, Ulu B (yayn yneticileri), Trkiye Sinir ve Ruh Sal Dernei Yayn, Medikomat, Ankara, 1993 Lewis M Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook, 3. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002 Sadock BJ, Sadock VA Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000 Sadock BJ, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Science/Clinical Psychiatry, 9. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003 Uur Baysal S, zmen B,Parman T, Sahip Y, Bulut A, Gkay G. School Mental Health Project: Experiences from Turkey. J Sch Health 2004; 74: 341-343. nal F. Enrezis Nokturna. ocuk Ruh Sal. Katk Pediatri Dergisi. 1996; 17(5): 789-802
2.
3. 4. 5. 6. 7.
245
Salk Bakanl, Trkiye
E. TK BOZUKLUKLARI Tanm Tik, genellikle snrl kas gruplarn tutan istemsiz, hzl, yineleyici, ritmik olmayan motor hareketlerin yaplmas ya da ani balangl ve amac olmayan seslerin karlmasdr. Nedenler Genetik etkenler: kiz almalar ailesel yatknl destekler niteliktedir. Tik bozukluklar ile obsessif kompulsif bozukluk ve dikkat eksiklii hiperaktivite bozukluunun sklkla birlikte grlmesi ailesel geii dndrmektedir. Nrokimyasal ve nroanatomik etkenler: Etyolojide basal ganglionlar ve ilgili kortikal ve talamik yaplar nemli rol oynamaktadr. Artm santral dopaminerjik etkinlik zerinde durulmaktadr. Endojen opiatlarn tik bozukluklar ve obsesif kompulsif bozuklukta rol oynadna iaret eden almalar ounluktadr. Tan Tikleri dier motor bozukluklardan ayran temel zellikler hareketlerin ani, abuk geici ve snrl olmas; altta yatan bir nrolojik bozuklua iaret eden belirtilerin olmamas, yineleyicilikleri, uykuda kaybolmas, istemli olarak ortaya karlabilme ya da basklanabilmesidir. Tik bozukluklar sklkla dikkat eksiklii hiperaktivite bozukluu (DEHB) ve/veya obsesif kompulsif bozukluk (OKB) ile birliktelik gsterir. Geici Tik Bozukluu: Tik bozukluunun genel ltlerini karlar ama 12 aydan uzun srmez. En ok drt, be yalarnda grlr. Kronik Hareket veya Ses Tiki Bozukluu: Tik bozukluunun genel ltlerini karlar. Tikler ya hareket tiki ya da ses tiki eklindedir ama her ikisi birlikte bulunmaz. Tek ya da oul tikler halinde olabilir ve bir yldan uzun srer. Tourette Bozukluu: Birden ok hareket tiki ve bir ya da daha ok ses tikinin birlikte grld (e zamanl olmayabilir) bir tr tik bozukluudur. Ses tikleri genellikle birden oktur ve patlayc yineleyici sesler, boaz temizleme, hayvan sesleri karma eklindedir. Ak sak szck ya da deyimler kullanlabilir. Ayrc Tan Dier hareket bozukluklar: distonik, koreiform, atetoid, myoklonik hareketler vb. Nrolojik bozukluklar: Huntington Koresi, Sydenham Koresi, Wilson Hastal Kompulsiyonlar (kompleks motor tikler ile karr) Stereotipik hareketler (otistik bozukluk ya da zeka gerilii olan ocuklarda) Tedavi ve Okula Ynelik neriler Psikososyal tedavi: Aile danmanl, retmen eitimi: Tikler istemsiz hareketler olmasna karn istemli olarak ksa sreli durdurulabilmektedir. Hem bu gzlemleri hem de kayglar sonucunda anne-babalar ya da retmenler ocuklar uyararak tikleri dzeltme abas iine girebilirler. Bu mdahaleci tutum tikleri olumsuz ynde etkileyecei iin nlenmelidir. Tiklerin inadna bir davran olmad, genetik geili nropsikiyatrik bir bozukluk olduunun aklanmas ocuun snfta uygunsuz tepkiler ile karlamasn nleyerek snftaki uyumunu ve arkada ilikilerini olumlu ynde etkileyecektir. zellikle tiklerin youn olduu dnemlerde ocuun akademik ynden deerlendirmesinin szel deil yazl biimde yaplmas daha uygundur. la tedavisi Geici tik bozukluunda belirti iddetli olmad ve yeti yitimine yol amad srece ila tedavisi nadiren gerekir. Ancak toplumsal uyumun bozulduu ve sosyal ilev kaybnn (ders vb.) olduu durumlarda ila tedavisi dnlmelidir. Dzelmenin 6-8 hafta iinde olmas beklenir. Tipik Antipsikotikler; Haloperidol (0.05 mg/kg), Pimozid (12 ya sonras) (Ekstrapramidal yan etkiler takip edilmelidir). Serotonin dopamin antagonistleri; Risperidone
246
Selektif seratonin gerialm inhibitrleri (SSRI) antidepresanlar (komorbid durumlarda) Trisiklik Antidepresanlar; mipramine Sevk Kriterleri Organik bir bozukluk kukusu varsa, Tourette Bozukluu, Elik eden DEHB ve/veya OKB varsa, Davranc neriler verildikten ve haloperidol 6-8 hafta kullanldktan sonra dzelme yoksa sevk edilmelidir.
Kaynaklar 1. 2. Baysal B. Tik Bozukluklar. ocuk Ruh Sal. Katk Pediatri Dergisi. 1996; 17(5): 812-816 Dnya Salk rgt: ICD-10 Ruhsal ve Davransal Bozukluklar Snflandrmas, Klinik Tanmlamalar ve Tan Klavuzlar, Birinci Bask, Dnya Salk rgt, Cenevre 1992den eviren ztrk MO, Ulu B (yayn yneticileri), Trkiye Sinir ve Ruh Sal Dernei Yayn, Medikomat, Ankara, 1993. Gle C, Krolu E Psikiyatri Temel Kitab. Hekimler Yayn Birlii, Ankara, 1998 Lewis M Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook, 3. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002 Sadock BJ, Sadock VA Synopsis of Psychiatry, Behavioral Science/Clinical Psychiatry, 9. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003
3. 4. 5.
247
Salk Bakanl, Trkiye
F. KEKEMELK Tanm Seslerin, hecelerin ya da szcklerin sk olarak uzatlmas, yinelenmesi ya da konumann ritmik akn bozan duraksama ve beklemelerle belirli konumalardr. Nedenler eitli varsaymlar olmasna karn kekemeliin olu nedeni bilinmemektedir. Psikojenik, organik, genetik ya da evresel etkenler ieren eitli olu nedenleri ileri srlmektedir. Konuma ve nromotor geliim iki ve be yalar arasnda ok hzldr. ocuklarda kekemeliin ortaya kmas en sk bu dnemde olur. Tan Konumann kazanlmaya balad dnemde zellikle iki, yalar arasnda fizyolojik kekemelik olarak tanmlanan, konuma akclnda bozulma ve kekemelik ortaya kabilir. Bu ocuklarda konuma srasnda belirgin gerilim ve aba grlmez. Konuma akclndaki bozukluk szcklerin tmnn yinelenmesi, nlemlemeler, duraksamalar eklindedir. Fakat eitli ses yinelenmesi, hecelerin blnmesi, szcklerin bir blmnn yinelenmesi ve uzun uzatmalar ok nadirdir. Bu dnemde kekeleyen kk ocuklarn yaklak %85inin birka aylk bir dnem iinde kendiliinden dzeldii grlmektedir. Byk ocuklarda kk ocuklara gre daha fazla konumada blok, nefes alma ile konumann kesilmesi, konuma ncesi olaan d uzun duraklamalar, iletiim korkusu ve konuma ortamlarndan kanma grlmektedir. Baz szcklerden kanmak iin gz hareketleri, garip yz ifadeleri ya da yineleyen beden hareketleri kekemelie elik edebilir. Kekemelik sklkla dier geliimsel ya da ruhsal bozukluklar ile birliktelik gsterir. En sk elik eden bozukluklar szel anlatm bozukluu, dili alglama bozukluu ve fonolojik bozukluk gibi dier konuma bozukluklar, sosyal fobi gibi anksiyete bozukluklar ve dikkat eksiklii hiperaktivite bozukluu, zgl renme glkleridir. Tedavi ve Okula Ynelik neriler Psikososyal Tedavi Kekemelik tedavisinde ama yalnz kekemeliin gemesi deildir. Tedavi daha ok ikincil sorunlara ve benlik saygsn korumaya ynelik olmaldr. Erken yata balayan geici kekemelik durumlarnda ailenin ocua dzgn konumas iin bask yapmamas ve ocuun kendi konumasna dikkat etmesine yol amamas nerilmektedir. ocuun dzgn konumas iin srekli zorlanmamas, konuurken sabrla dinlenmesi, konumann kesilmemesi, alay etme, utandrma, zorlama gibi yetersizlik duygularn pekitirici tutumlardan kanlmas gerekir. Ailenin ar titiz, dzenli, denetimci ve kuralc tutumu gevetilmelidir. ocuklarn dikkatlerini ve ilgilerini dier olumlu zelliklerine evirerek kekemeliklerini grmezden gelmelerine yardmc olunabilir. la Tedavisi Kekemeliin bir ila tedavisi yoktur. Ancak sklkla elik eden anksiyete bozukluklar varlnda; antipsikotikler (haloperidol, risperidone), antidepresanlar (trisiklik antidepresanlar ya da SSRI) kullanlr. Konuma Tedavisi Konuma tedavisi uzmanlar tarafndan uygulanan konuma tedavi yntemlerinin dzelmede en etkin tedavi yntemi olduu grlmektedir. Sevk Kriterleri ocuun toplumsal ilevselliini bozan ve sreklilik gsteren durumlarda, zellikle okul anda konuma tedavisine gecikmeden balanmaldr.
1. 2. 3. 4. 5. 6. Kaynaklar Dnya Salk rgt: ICD-10 Ruhsal ve Davransal Bozukluklar Snflandrmas, Klinik Tanmlamalar ve Tan Klavuzlar, Birinci Bask, Dnya Salk rgt, Cenevre 1992den eviren ztrk MO, Ulu B (yayn yneticileri), Trkiye Sinir ve Ruh Sal Dernei Yayn, Medikomat, Ankara, 1993 Gle C, Krolu E. Psikiyatri Temel Kitab. (eds). Hekimler Yayn Birlii, Ankara, 1998 Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook, 3. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002 Pehlivantrk B. Kekemelik. ocuk Ruh Sal. Katk Pediatri Dergisi. 1996; 17(5): 803-811 Sadock BJ, Sadock VA. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000 Sadock BJ, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Science/Clinical Psychiatry, 9. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003
248
G. YEME BOZUKLUKLARI G.1 ANOREKSYA NERVOSA Tanm Kiinin imanlamaktan ar korkmas nedeniyle bilinli olarak a kalmas ve bylece giderek artan kilo kayb ile giden bir yeme bozukluudur. Temel sorun itahszlk deildir, beden arlnn normalin olduka altnda olmasna karn, kilo almakla ilgili hastalk derecesindeki korku yemek yemeyi engellemektedir. Nedenler Anoreksiya nervosann nedenleri bilinmemektedir. Birbiri ile etkileen sosyokltrel ve biyolojik etkenlerin yan sra, zgl olmayan ruhsal dzenekler ve kiilikteki bir yatknln rol oynadna ilikin kantlar giderek artmaktadr. Tan Kilo almaktan ya da imanlamaktan ar korkma Beden imgesi bozukluu Ya ve boyuna gre olaan saylan bir beden arlna sahip olmay kabul etmeme Amenore gibi endokrin bozukluklarn elik etmesi (birincil ya da ikincil amenore) Bu bozukluk en sk ergenlik dnemindeki kzlarda ve gen kadnlarda grlr. Yaknmalar iinde kilo kayb yer almayabilir. Hekime bavurma nedenleri arasnda kabzlk, dem, hipopotasemi sonucu gelien halsizlik ya da bacak kramplar, amenore gibi organik sorunlar ya da depresyon, anksiyete gibi ruhsal belirtiler bulunur. Beslenme yetersizliine ikincil olarak hemen her sistemi iine alan tbbi sorunlar yaanabilir. Psikiyatrik hastalklar arasnda kadnlar iin mortalitesi en yksek hastalklardan biridir. Hasta belirtilerini gizler, kilo kaybnn nasl salandn ortaya karmak zordur. Kendileri ile ilgili beklenti dzeyleri yksek olup genellikle mkemmeliyeti ve uyumlu kiiler olarak tanmlanrlar. evrelerini ve duygularn denetleme gereksinimleri youndur. Anoreksiyal hastalarn ailelerinde ar koruyuculuk, otonomiyi engelleyen kuralclk, sorun zmede yetersizlik, kiiler aras ilikilerde snrszlk, fazlaca i ie olma gibi iliki kalplarnn olduu bildirilmektedir. Ayrc Tan Kilo kaybna neden olan malign hastalklar, metabolik ya da endokrin bozukluklar gibi hastalklar. Depresif bozukluk. Tedavi Anoreksiya nervosa ok meslekli ele alnmas gereken psikiyatrik bir bozukluktur. Dinamik psikoterapi, bilisel davran psikoterapi (bireysel, aile): Yeme sorununa elik eden ya da neden olan psikolojik ve ailesel etkenler zerinde almak en etkin tedavi yntemidir. Tbbi bakm ve monitorizasyon: Genel fiziksel durum deerlendirmesi yapmak, biyokimyasal deikenleri izlemek ve dzeltmek gerekir. Beslenme danmanl: Hastann hem yemek yeme dzeni hem de beden arl izlenmeli, normal beslenme alkanlklar yeniden kazandrlmaya allmaldr. la tedavisi: lalarn yarar snrl kalmaktadr. Anksiyete belirtileri n planda ise benzodiazepinler ya da dk dozda antipsikotik ilalar kullanlabilir. Elik eden psikiyatrik bozuklua ynelik antidepresan ilalar yararldr. Hastaneye Yatrma Kriterleri Ar malnutrisyon, dehidratasyon, elektrolit dengesizlii gibi medikal sorunlarn varl zkym riski ya da psikotik dekompansasyon varl
249
Salk Bakanl, Trkiye
nceki arlnn %30dan fazlasnn kaybedilmesi Ayaktan izlem srasnda olgunun ya da ailenin ibirlii yapmamas Okula Ynelik neriler Okuldaki rencilerin yeme alkanlklarnn irdelenmesi, byme izlemeleri srasnda vakalara erken tan konulabilir. rencilerin beslenme alkanlklarnn izlemi okul ynetimi ile beraber yaplmaldr. Okulda beden algs ile ilgili bilinlendirme programlar yaplmaldr. Genlerin arasnda beden algsnn bozulmasyla ilgili tutumlarnn olumlu ynde olmasn salayacak bilgilendirme programlar yrtlmelidir. Sevk Kriterleri Olgu hemen sevk edilmelidir. G.2 BULMYA NERVOSA Tanm Yineleyen ar yeme nbetleri ve hastann beden arln kontrol etmekle ar uramas; bu nedenle yedii yiyeceklerin imanlatc etkilerini azaltmak iin ar aba harcamas ile belirli bir bozukluktur. Tan Kar konulamayan bir yeme istei olmas; Ksa bir sre iinde baka insanlarn yiyebileceinin ok stnde ve yemek yemeyle ilgili kontrol kayb duygusuyla birlikte giden yineleyici ar yeme nbetlerinin varl Yiyeceklerin imanlatc etkilerini ortadan kaldrmaya almak; Kusma, laksatif ve diretik kullanmak, deien srelerle a kalmak, ar egzersiz yapmak vb. ok iddetli bir imanlama korkusunun olmas Bu davranlar ay iinde haftada en az iki kez olmaldr. Ayrc Tan Anoreksiya nervosa-bulimik tip Gastrointestinal sistem hastalklar Nrolojik hastalklar; Epilepsi edeeri nbetler ve SSS tmrleri vb. Depresif bozukluk Borderline kiilik bozukluu Tedavi Psikoterapi (dinamik psikoterapi, bilisel davran psikoterapi) Tbbi bakm ve monitorizasyon: Genel fiziksel durum deerlendirmesi yapmak, biyokimyasal deikenleri izlemek ve dzeltmek gereklidir. Yemek yeme alkanlklarnn izlenmesi - n normal yemek yenmesinin salanmas, eer ar yeme nbeti olursa ksr dngy krabilmek iin hemen diyete geilmesinin engellenmesi - Olgunun ne yediini, ne zaman ve hangi duygular iinde yediini not etmesi - Egzersizlerin gnde 30 dakika ile kstlanmas - Laksatif ve diretik kullanmasnn engellenmesi - Hastann, kilosu belli bir dzeyin altna dtnde tedavisinin deitirilmesi la tedavisi: mipramin ve fluoksetinin ar yeme ve kusma nbetlerini azaltt gsterilmitir. Kontroll geni bir almada fluoksetin yksek dozlarda (60mg>20mg) daha etkili bulunmutur. Hastaneye Yatrma Kriterleri: Yeme davran kontrol dnda ise Ar elektrolit dengesizlii varsa Ar kilo kayb ve kiloda ar oynama oluyorsa
250
Okula Ynelik neriler Okuldaki rencilerin yeme alkanlklarnn irdelenmesi, byme izlemeleri srasnda vakalara erken tan konulabilir. rencilerin beslenme alkanlklarnn izlemi okul ynetimi ile beraber yaplmaldr. Okulda beden algs ile ilgili bilinlendirme programlar yaplmaldr. Genlerin arasnda beden algsnn bozulmasyla ilgili tutumlarnn olumlu ynde olmasn salayacak bilgilendirme programlar yrtlmelidir. Sevk Kriterleri Olgu hemen sevk edilmelidir.
Kaynaklar 1. Amerikan Psikiyatri Birlii: Psikiyatride Hastalklarn Tanmlanmas ve Snflandrlmas El Kitab, Yeniden Gzden Geirilmi Drdnc Bask (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birlii, Washington DC, 2000den eviren Krolu E, Hekimler Yayn Birlii, Ankara, 2001 Dnya Salk rgt: ICD-10 Ruhsal ve Davransal Bozukluklar Snflandrmas, Klinik Tanmlamalar ve Tan Klavuzlar, Birinci Bask, Dnya Salk rgt, Cenevre 1992den eviren ztrk MO, Ulu B (yayn yneticileri), Trkiye Sinir ve Ruh Sal Dernei Yayn, Medikomat, Ankara, 1993 Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook, 3. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Sadock BJ, Sadock VA. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000 Sadock BJ, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Science/Clinical Psychiatry, 9. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003 nal F. ocuklarda ve Ergenlerde Yeme Bozukluklar. ocuk Ruh Sal. Katk Pediatri Dergisi. 1996; 17(5): 879-897
2.
3. 4. 5. 6.
251
Salk Bakanl, Trkiye
H. UYKU BOZUKLUKLARI H.1 GECE KORKUSU (TERR) Uykuda olan iddetli korku ve panik nbetleridir. Nbetlerde beden hareketleri, ses karma ve otonomik boalm artmtr. H.2 UYURGEZERLK Uyku ve uyanklk durumlarnn birlikte grld deiik bir bilin dzeyidir. Uykuda gezme nbeti ounlukla gece uykusunun ilk te birinde grlr. Uyurgezerlik genellikle drt - sekiz ya arasnda balar. Nbet srasnda kii yataktan kalkp oturur, dolar, evresinin farknda deildir, tepkisizdir ve motor hareketleri beceriksizdir. Sabah kalktnda gece olanlar anmsamaz. Belirli motor devinimleri yineleyebilir, banyoya gitme, uykuda konuma, lk atma gibi belirtiler elik edebilir. H.3 KARABASANLAR Kiinin ok ayrntl olarak belleine arabildii bunalt ya da korkular ile ykl d yaantlardr. Bu d yaantlar ok canldr ve sklkla yaama gvenlie ya da z gvene ynelik tehditler bulunduran temalar ierir. Nedenler Genetik, organik ve ruhsal etkenler rol oynar. Gece korkusu ve uyurgezerlik non-REM dneminde, kabuslar ise REM dneminde grlrler. Non-REM dneminde yaananlar daha sonra anmsanamaz. Ayrc Tan Geliimsel bir sorun olup nrolojik bozukluklardan ayrt edilmelidir. EEGnin bozuk olmas epileptik nbet olasln destekler. Okul ncesi dnemde ve ergenlik dneminde daha sktr, yan ilerlemesi ile azalr. Tedavi Uyku bozukluklarnn her trnde; ncelikle aileye bunun geliimsel bir sorun olabilecei anlatlmaldr. Aileye ocuklar uyandrmaya almamalar nerilir. Altta yatan bir nrolojik bozukluun (zellikle epilepsi) aratrlmas gerektii unutulmamaldr. Skl ve iddetine gre uykunun derinliini artrc bir ila tedavisi balanabilir (Trisiklik antidepresanlar, antihistaminikler, benzodiazepinler). Sevk Kriterleri lalar ve neriler ile denetlenemedii zaman sevk edilmelidir.
Kaynaklar 1. Dnya Salk rgt: ICD-10 Ruhsal ve Davransal Bozukluklar Snflandrmas, Klinik Tanmlamalar ve Tan Klavuzlar, Birinci Bask, Dnya Salk rgt, Cenevre, 1992den eviren ztrk MO, Ulu B (yayn yneticileri), Trkiye Sinir ve Ruh Sal Dernei Yayn, Medikomat, Ankara, 1993 Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook, 3. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002 Sadock BJ, Sadock VA Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000 Sadock BJ, Sadock VA Synopsis of Psychiatry, Behavioral Science/Clinical Psychiatry, 9. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
2. 3. 4.
252
I. SOMATOFORM BOZUKLUKLAR Organik nedenler ile aklanamayan ve psikososyal ya da duygusal etkenlere bal olduu dnlen bedensel yaknmalarla giden ruhsal hastalklardr. Fiziksel belirti herhangi bir organik hastalk ile aklanamamaldr. Hasta ve ailesi tbbi yardm aray iindedir. Bu belirti psikolojik atma ya da gereksinim sonucu ortaya kmaktadr. Amal olarak ortaya kartlmamaktadr. Klinik adan belirgin bir skntya ya da ilevselliin dier nemli alanlarnda bozulmaya neden olur ya da tbbi deerlendirmeyi gerektirir. Bu hastalk grubunda yer alan bozukluklar iinde ocuk ve ergenlerde en sk konversiyon bozukluu ve somatoform ar bozukluu grlmektedir. I.1 KONVERSYON BOZUKLUU Psikolojik atma ya da gereksinim sonucu ortaya kan istemli motor ya da duyu ilevlerini etkileyen bir ya da birden fazla belirtinin olmas ile seyreden bir bozukluktur. Belirtilerin ou nrolojik bozukluklar taklit eder. ocuk ve ergenlerdeki konversiyon bozukluunda en sk gzlenen belirtilerin psikojenik nbetler, paraliziler ve yrme gl olduu ve bunlar duyu bozukluklarnn izledii bildirilmektedir. Psikojenik nbetler her tr epileptik nbeti taklit edebilir. Psikojenik nbeti epileptik nbetten ayran farklar Tablo 9.I-1de grlmektedir. Tablo 9.I-1: Psikojenik nbetin zellikleri Nbeti balatan ruhsal bir etken vardr Nbet balangc yavatr Nbet sresi daha uzundur Bilin deikendir (konuabilir, arl uyarana yant alnabilir) Hiperventilasyon eklinde bir aura olabilir Hareketler senkronize deildir, opistotonus, rigidite olabilir Kanma davran gzlenir (gz hareketleri) Uykuda grlmez Dier kiilerin yannda ve korunarak derler Dil srma, azda kprme, idrar karma genellikle olmaz Patolojik refleksler alnmaz Nbet genellikle alayarak sonlanr Telkine yatknlk vardr Konversiyon bozukluundan emin olunsa bile, elik eden bir tbbi tablonun varl olasl da aklda tutulmaldr. I.2 SOMATOFORM ARI BOZUKLUU Klinik adan ayrntl deerlendirmeyi gerektirecek kadar iddetli bir ya da daha fazla anatomik blgede grlen arlar ile giden ruhsal bir bozukluktur. ocuklarda karn arlar, ergenlerde ise ba ars ve ekstremite arlar daha sk olarak bildirilmektedir.
253
Salk Bakanl, Trkiye
I.3 SOMATZASYON BOZUKLUU Tbbi deerlendirmelere karn fiziksel bir etkenin bulunamad kronik, yineleyen ve ok sayda sistemi ilgilendiren eitli somatik yaknmalar ile belirli bir bozukluktur. ocuklarda somatik belirti grlme orannn yksek olduu ve erikin hastalar ile yaplan almalarda somatizasyon bozukluu tans alan hastalarn bete birinde yaknmalarn ergenlik ncesi balad grlmektedir. Nedenler Somatoform bozuklularn etyolojisinde psikososyal etkenler nemli rol oynamaktadrlar. Bireyin houna gitmeyen bir duygu ya da atmadan kurtulmas (birincil kazan), evresinden ilgi ve sevgi grmesi, sorumluluklarndan uzaklamas (ikincil kazan) gibi kazanlar ve toplumsal pekitirme bozukluun devamnda nemli rol oynamaktadr. Bu birincil ve ikincil kazanlar bilin ddr. Kendilerinde ya da evrelerinde benzer belirtilerin grlme sklnn fazla olmas renme kuramn dndrmektedir. Genellikle bu hastalar duygularn yorumlama ve ifade etme gl yaayan kiilerdir. ocuklarn bilisel geliim zellikleri nedeni ile duygularn tanma ve ifade etme glkleri erikinlere gre ok daha belirgin olduu iin ocuk ve ergenlerde somatizasyon sk grlmektedir. Somatoform bozukluk nedenleri arasnda hekimin roln unutmamak gerekir. Somatik belirtiler ile bavuran hastalarda fiziksel bir neden bulmak iin yaplan yineleyici ve ileri tetkikler anksiyeteyi artrarak hastaln sresinin uzamasna neden olmaktadr. Ayrc Tan Organik hastalk Yapay bozukluk Depresif bozukluk ve anksiyete bozukluklar Simulasyon Simulasyon, belirgin bir kar salamak iin hastalk belirtilerinin bilinli olarak ortaya kartlmasdr. Simulasyon daha ok erikinlerde grlr ve balca zellii askerlikten kama, iten kama, maddi tazminat alma, cezadan kurtulma ya da ila elde etme gibi d uyaranlar nedeni ile yaplan amal olarak doru olmayan fiziksel ya da psikolojik belirtiler kartmadr. Somatoform bozukluklardaki etkenlerin ok eitli ve karmak olmalar nedeni ile zellikle ocuk ve ergenler ile alrken simulasyon tans koymaktan kanmak en doru yaklamdr. Tedavi ve Okula Ynelik neriler Birinci Basamakta Tan ve Tedavi Fizik, nrolojik muayene ve gerekli tetkikler yaplarak organik bozukluk olasl dlanmaldr. ykde zellikle son dnem stres etkenlerine dikkat edilmelidir. n tan hasta ve ailesine destekleyici ve yargsz bir tutumla aklanmaldr. Bunun iin zaman ayrlmas uygun olur. Yineleyen ya da ileri tetkikler yaplmamaldr (ocuklar ve aileleri genellikle psikiyatrik bozukluk tans almaya kar direnli olduklar iin hekime bask yapabilirler). Deerlendirilmek zere sevk edilirken nedensel aklamalar yaplmal ve ilikinin srecei ynnde gven altna alnmaldr. Psikiyatrik tedavi: Btncl tedavi yaklam esas alnmaldr; Bireysel psikoterapi Aile tedavisi ve anne baba rehberlii la tedavisi (elik eden duygulanm bozukluu, anksiyete bozukluu gibi) Fizik tedavi ve egzersizler (motor belirtiler varsa) Hastaneye yatma Sevk Kriterleri Tan glkleri varsa,
254
Baka bir psikiyatrik bozukluk somatizasyona elik ediyorsa, Belirtiyi etkileyen youn aile sorunlar varsa, Bilgilendirme ve nerilerden yarar grmyorsa psikiyatrik danm uygun olacaktr.
Kaynaklar 1. Amerikan Psikiyatri Birlii: Psikiyatride Hastalklarn Tanmlanmas ve Snflandrlmas El Kitab, Yeniden Gzden Geirilmi Drdnc Bask (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birlii, Washington DC, 2000den eviren Krolu E, Hekimler Yayn Birlii, Ankara, 2001 Campo JV, Fritsch SL. Somatization in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,1994; 33:1223-1235 Fritz GK, Fritsch S, Hagino O. Somatoform disorders in children and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997; 36(10): 1329-1338 Lewis M Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook, 3. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002 Pehlivantrk B. Somatoform Bozukluklar. ocuk Ruh Sal. Katk Pediatri Dergisi. 1996; 17(5): 864-878 Taylor S, Garralda E. The management of somatoform disorder in childhood. Current Opinion in Psychiatry, 2003; 16(2):227231
2. 3. 4. 5. 6.
255
Salk Bakanl, Trkiye
J. OCUKLUK MASTURBASYONU Tanm Prepubertal dnemdeki ocuklarn, genital blgelerini uyarmalar ve bu srada terleme, kzarma, sk nefes alma gibi belirtiler gzlenmesidir. Nedenler Uyaran eksiklii: Gven, sevgi, ilgi vb. yoksunluu yaayan ocuklarda grlebilir. Medikal sorunlar: Balanit, vulvovajinit, fimozis, idrar yollar enfeksiyonlar ya da paraziter hastalklar gibi genital blgeye ilikin yerel irritasyona neden olan hastalklar ya da dar giyecekler uyarm balatabilirler. Yerel irritasyonu balatabilecek sorunlarn aratrlmas nemlidir. Zorlu yaam olaylar Tan ocukluk masturbasyonunun en sk rastlanan ekli el ile genital blgenin uyarlmasdr. Masturbasyon srasnda ocuun yz kzarr ve nefesi sklar. Bir sre sonra bedeni tamamen geveyen, terleyen ve uykuya dalan ocuk iin erikinlerdeki orgazma benzer bir sreten sz edilebilir. En sk rastlanan uygunsuz anne baba tepkileri azarlama, dvme, korkutma ve ayplama eklindedir. Genital ilgi salkl cinsel geliimin bir paras olarak grlebilir. Ancak ocuun gnlk ilevselliini engelleyecek kadar sk masturbasyon bedeni kefetme hedefini aan, uyarlma ve geveme eilimlerini ok sk ieren ve bakalarnn ilgisini eken bir davrantr. Ayrc Tan Karn arsna yol aabilecek hastalklar Epilepsi Artm genital ilgi Tedavi ve Okula Ynelik neriler Ana babalara ocukluk masturbasyonunun ar kayg duyulacak bir durum olmad konusunda bilgi vermek ve onlar yattrmak. ocuun ilgisini baka bir yne ekmeye almak. Masturbasyon davran ortaya kmadan nce ocua bu davrann yerine geebilecek keyif veren yeni bir seenek sunmak. zellikle okul ncesi eitimde mastrbasyon yapan ocuklarn erken tans konusunda duyarl olmak. Sevk Kriterleri nerilere yant vermiyorsa sevki uygundur.
Kaynaklar 1. 2. 3. Lewis M Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook, 3. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002 Sadock BJ, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Science/Clinical Psychiatry, 9. bask. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. nal F. ocukluk Masturbasyonu. ocuk Ruh Sal. Katk Pediatri Dergisi. 1996; 17(5): 820-825
256
EK: 1 ULUSAL BYME ERLER (O. NEYZ ERLER)
ekil 1- Trk erkek ocuklarnda arlk persantil deerleri (O.Neyzi)
ekil 2- Trk erkek ocuklarnda boy persantil deerleri (O.Neyzi)
257
Salk Bakanl, Trkiye
ekil 3- Trk kz ocuklarnda arlk persantil deerleri (O.Neyzi)
ekil 4- Trk kz ocuklarnda boy persantil deerleri (O.Neyzi)
258
EK 2: DNYA SALIK RGT REFERANS BYME ERLER Yaa gre kilo KIZ 5 - 10 ya (z-skor) Weight-for-age GIRLS
5 to 10 years (z-scores)
Dnya Salk rgt

Z-scores (height Z-scores (weight (kg)) in Z-skor (kilo in kg) cm) -3 SD -2 SD -1 SD Median -1 MedianSD 1 SD -3 SD SD -2 SD -1 Median
12.4 104.8 12.5 12.6 105.3 12.7 105.8 12.8 12.9 106.3 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 14.6 15.9 109.6 16.0 16.2 110.1 16.3 110.6 16.5 16.6 111.2 16.8 111.7 16.9 112.2 17.0 18.3 114.4 18.4 18.6 114.9 18.8 115.5 19.0 19.1 116.0
SD Year: Month
Yl: Ay
Month
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
Ay
016 258 451 596 696 753
0.04355 0.04364 0.04373 0.04382 0.04390 0.04399 0.04407 0.04415 0.04423 0.04431 0.04439 0.04447
767 740 672 565 421 244
5:4.9023 7 5: 8 4.9346 5: 9 5:10 4.9657 5:11 6: 0
5: 1 4.7731 5: 2 5:4.8059 3 5: 4 4.8385 5: 5 5:4.8710 6
-0.4681 18.2579 95.3 -0.4711 18.4329 -0.4742 18.6073 95.7 -0.4773 18.7811 96.1 -0.4803 18.9545 -0.4834 19.1276 96.5 -0.4864 19.3004 97.0 -0.4894 19.4730 97.4 -0.4924 19.6455 -0.4954 19.8180 97.8 -0.4984 19.9908 -0.5013 20.1639
L -3
SD
6: 1 5.0275 6: 2 6:5.0583 3 6: 4 5.0890 6: 5 6:5.1196 6 6: 7
4.9966
-0.5043 20.3377 98.6 -0.5072 20.5124 -0.5100 20.6885 99.0 -0.5129 20.8661 99.4 -0.5157 21.0457 99.8 -0.5185 21.2274 -0.5213 21.4113
98.2
0.14624 101.9 0.14679 102.3 0.14735 0.14790 102.7 0.14845 0.14900
0.14295 100.1 0.14350 0.14404 100.5 0.14459 101.0 0.14514 0.14569 101.4
S -2SSD
1 SD
1 SD 2
0.14955 103.6 0.15010 0.15065 104.0 0.15120 104.5 0.15175 104.9 0.15230 0.15284 105.3 0.15339 0.15393 105.7 0.15448 106.1 0.15502 0.15556 106.6
103.2
13.0 106.8 13.1 107.2 13.2 13.3 107.7 13.4 13.5
13.6 108.6 13.7 13.8 109.1 13.9 109.6 14.0 110.0 14.1 14.2 110.5 14.3 14.4 110.9 14.5 111.3 14.6 14.8 111.8
108.2
14.7 14.8 14.9 15.0 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.8 15.9 16.0 16.1 16.3 16.4 16.5 16.6 16.8
112.7 17.3 17.5 113.2 17.6 113.7 17.8 17.9 114.2 18.0 114.6 18.2 115.1 18.3
18.5
17.2
19.3 116.6 19.5 117.1 19.6
117.6 20.0 20.2 118.2 20.3 118.7 20.5 20.7 119.2 20.9 119.7 21.0 120.2 21.2
21.4
19.8
22.5 121.5 22.7 122.0 22.9 23.1 23.3 122.6 23.5
21.2 119.1 21.4 21.6 119.7 21.8 120.3 22.0 22.2 120.9
SD 22SD SD
24.8 25.1 25.4 25.6 25.9 26.2
23.8 123.7 24.0 24.2 124.3 24.4 124.8 24.6 24.9 125.4 25.1 25.3 125.9 25.6 126.4 25.8 26.1 127.0 26.3 127.5
123.2
26.5 26.7 27.0 27.3 27.6 27.8 28.1 28.4 28.7 29.0 29.3 29.6 29.9 30.2 30.5 30.8 31.1 31.4 31.8
29.5 123.9 29.8 30.2 124.5 30.5 125.2 30.9 31.3 125.8 31.6 126.4 32.0 127.0 32.3
3 33SD SD SD
127.6 33.1 33.4 128.2 33.8 128.8 34.2 34.6 129.3 35.0 129.9 35.4 130.5 35.8 131.1 36.6 37.0 131.6 37.4 132.2 37.8 38.3 132.7 38.7 133.3 3 39.2 SD 133.9 39.6 134.4 40.6 41.1 135.0 41.5 135.5 42.0 136.1 42.6 43.1 136.7 43.6 137.2 44.1
44.7 137.8 45.2 138.3 45.8 40.1
32.7
039 812 568 311 044 769
0.04454 6:5.1490 80 100.2 -0.5240 21.5979 8 -0.5268 21.7872 9 0.04461 6:5.1784 81 100.5 Weight-for-age GIRLS -0.5294 21.9795 6:10 82 0.04469 to 10 5.2089 83 100.9 6:11 5 years (z-scores) -0.5321 22.1751 -0.5347 22.3740 0 0.04475 7:5.2371 84 101.3 -0.5372 22.5762 7:5.2665 85 1 0.04482Year: Month Month L101.7 M -0.5398 22.7816 7: 2 86 0.04489 7:5.2960 87 102.1 -0.5423 22.9904 3 0.04495 0.04502 0.04508 0.04514 0.04520 0.04525 0.04531 0.04536
7: 4 7:5.3243 5 7: 6
489 208 926 648 374 105
7: 7 5.3822 7: 8 7:5.4107 9 7:10 5.4393 7:11 8:5.4667 0 8: 1 5.4954 8: 2 8:5.5230 3 8: 4 8: 5 8: 6 8: 7 8: 8 8: 9 8:10 8:11 9: 0 10 years
5.3538
88 89 90
-0.5447 23.2025 102.5 -0.5471 23.4180 -0.5495 23.6369
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
-0.5518 23.8593 103.2 -0.5541 24.0853 103.6 -0.5563 24.3149 -0.5585 24.5482 104.0 -0.5606 24.7853 104.4 -0.5627 25.0262 -0.5647 25.2710 104.8 -0.5667 25.5197 105.2 -0.5686 25.7721 -0.5704 26.0284 -0.5722 26.2883 -0.5740 26.5519
102.9
0.15610 107.0 S 0.15663 107.4 0.15717 0.15770 107.8 0.15823 0.15876
112.2 -315.0 SD
14.9
2007 WHO Reference 15.2 17.3
112.7 15.1
-2 17.1 SD
17.2
16.9
115.6 120.8 18.6 21.6 18.8 21.8 116.1 121.3 18.9 22.0 116.6 121.8 19.1 22.2 19.3 22.4 117.0 122.3 Z-scores (weight in kg) 19.4 22.6 117.5SD 122.8 -1 19.6 Median 22.8 118.0 123.3 19.8 23.0
19.9 118.4 20.1 20.3
36.2
1 26.8 128.0 2 32.1 SD SD

26.6
0.15928 108.6 0.15980 109.0 0.16032 0.16084 109.5 0.16135 109.9 0.16186 0.16237 110.3 0.16287 110.7 0.16337 0.16386 0.16435 0.16483 0.16532 0.16579 0.16626 0.16673 0.16719 0.16764 0.16809 0.16854 S 0.16897 0.16941 0.16983 0.17025
108.2
113.1 17.5 15.4 15.5 17.6 113.6 1 of 3 Page 15.6 114.0 17.8 15.7 17.9 114.5 18.1 15.9 16.0 114.9 18.3 16.2 18.4 115.3 18.6 16.3
16.4 115.8 16.6 116.2 16.7 16.9 17.0 17.2 17.3 17.5 17.7 17.8 18.0 18.1
118.9 20.5 119.4 20.7 119.9 20.9 21.0 120.3 21.2 120.8 21.4
21.6 121.3 21.8 121.8 22.0
23.2 123.8 23.4 23.6
124.3 23.9 124.8 24.1 125.3 24.3 24.5 125.8 24.8 126.3 25.0
25.3 126.8 25.5 127.3 25.8 26.0 26.3 26.6
129.1 129.6 28.2 130.2 28.5 28.8 130.7 29.1 131.2 29.4 29.7 131.7
30.0 30.3 30.6 30.9 31.2 31.6 31.9 32.2 32.6 32.9 33.3 33.6 34.0 34.4 134.7 SD 35.1 35.5 35.9
27.1 27.4 27.6 27.9
128.6
32.5 32.8 33.1 33.5
33.9 34.2 34.6 35.0 35.4 35.8 36.2 36.6 37.0 37.4 37.8 38.3 38.7 39.1 39.6 40.0 40.5 41.0 41.4 41.9 242.4 SD 42.9 43.3 43.8
843 587
2007 WHO Reference

-0.5757 26.8190 -0.5773 27.0896 -0.5789 27.3635 Page 1 of -0.5804 27.6406 -0.5819 27.9208 -0.5833 28.2040 28.4901 28.7791 M 29.0711 29.3663 29.6646 29.9663
18.8 18.9 19.1 19.3 19.5 19.6 19.8 20.0 20.2 20.4 20.6 20.8
22.3 22.5 22.7 22.9 23.1 23.3 23.6 23.8 24.0
132.3 132.8
46.3 46.9 47.5 48.1 48.7 49.3 49.9 50.5 51.1
Weight-for-age GIRLS
5 to
9: 1 9: 2 Year: Month 9: 3 9: 4 9: 5 9: 6 109 110 Month 111 112 113 114 -0.5847 -0.5859 L -0.5872 -0.5883 -0.5895 -0.5905
103 104 105 106 107 108 (z-scores)
26.8 27.1 27.4 27.6 27.9 28.2
18.3 21.0 18.5 21.2 -318.7 SD -221.4 SD 18.8 21.6 2007 WHO Reference 19.0 21.8 19.2 22.0
24.3 28.5 Z-scores (weight in kg) 24.5 28.8 -124.7 SD Median 29.1 25.0 29.4 25.2 29.7 25.5 30.0
51.8 52.4 353.1 SD 53.7 54.4 55.0
9: 7 9: 8 9: 9 9:10 9:11 10: 0
115 116 117 118 119 120
-0.5915 -0.5925 -0.5934 -0.5942 -0.5950 -0.5958
30.2715 30.5805 30.8934 31.2105 31.5319 31.8578
0.17066 0.17107 0.17146 0.17186 0.17224 0.17262
19.4 19.5 19.7 19.9 20.1 20.3
22.4 Page 2 of 3 22.6 22.8 23.0 23.3
22.2
25.7 26.0 26.2 26.5 26.8 27.0
30.3 30.6 30.9 31.2 31.5 31.9
36.2 36.6 37.0 37.4 37.8 38.2
44.3 44.8 45.3 45.8 46.4 46.9
55.7 56.4 57.1 57.8 58.5 59.2
2007 WHO Reference 2007 DS Referans
259
Salk Bakanl, Trkiye
Yaa gre kilo ERKEK 5 - 10 ya (z-skor) Weight-for-age BOYS

Dnya Salk rgt

Z-scores (height Z-scores (weight (kg)) in Z-skor (kilo in kg) cm) -3 SD -1 SD Median -3 SD SD -2 SDMedianSD -2 SD -1 Median -1 1 SD
12.7 104.8 12.8 13.0 105.3 13.1 105.8 13.2 13.3 106.3 14.4 14.5 14.6 14.8 14.9 15.0 16.3 109.6 16.4 16.6 110.1 16.7 110.6 16.9 17.0 111.2 17.2 111.7 17.4 112.2 17.5 18.5 114.4 18.7 18.9 114.9 19.0 115.5 19.2 19.4 116.0
Yl:SD Ay Year: Month
Ay Month
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
6 8 1 6 6 3
0.04355 0.04364 0.04373 0.04382 0.04390 0.04399 0.04407 0.04415 0.04423 0.04431 0.04439 0.04447
7 0 2 5 1 4
5:4.9023 7 5: 8 4.9346 5: 9 5:10 4.9657 5:11 6: 0
5: 1 4.7731 5: 2 5:4.8059 3 5: 4 4.8385 5: 5 5:4.8710 6
-0.2026 18.5057 95.3 -0.2130 18.6802 -0.2234 18.8563 95.7 -0.2338 19.0340 96.1 -0.2443 19.2132 -0.2548 19.3940 96.5 -0.2653 19.5765 97.0 -0.2758 19.7607 97.4 -0.2864 19.9468 -0.2969 20.1344 97.8 -0.3075 20.3235 -0.3180 20.5137
L L -3
SD
M M
6: 1 6:5.0275 2 6: 5.0583 3 6: 4 6: 5.0890 5 6: 5.1196 6 6: 7
4.9966
-0.3285 20.7052 98.6 -0.3390 20.8979 -0.3494 21.0918 99.0 -0.3598 21.2870 99.4 -0.3701 21.4833 -0.3804 21.6810 99.8 -0.3906 21.8799
98.2
0.13213 101.9 0.13246 102.3 0.13279 0.13311 102.7 0.13342 0.13372
0.12988 100.1 0.13028 0.13067 100.5 0.13105 101.0 0.13142 0.13178 101.4
S -2SSD
1 SD 1 SD
0.13402 103.6 0.13432 0.13462 104.0 0.13493 104.5 0.13523 0.13554 104.9 0.13586 105.3 0.13618 0.13652 105.7 0.13686 106.1 0.13722 0.13759
103.2
13.4 106.8 13.6 107.2 13.7 13.8 107.7 13.9 14.1
14.2 108.6 14.3 14.5 109.1 14.6 109.6 14.7 14.9 110.0 15.0 110.5 15.1 15.3 110.9 15.4 111.3 15.5 15.7
108.2
15.2 15.3 15.4 15.6 15.7 15.9 16.0 16.2 16.3 16.5 16.6 16.8 16.9 17.1 17.2 17.4 17.5 17.7
112.7 17.8 18.0 113.2 18.2 113.7 18.3 18.5 114.2 18.7 114.6 18.8 19.0 115.1
19.2
17.7
19.6 116.6 19.8 117.1 19.9
117.6 20.3 20.5 118.2 20.7 118.7 20.9 21.1 119.2 21.3 119.7 21.5 21.7 120.2
21.9
20.1
22.4 121.5 22.6 122.0 22.8 23.1 23.3 122.6 23.5
21.1 119.1 21.3 21.5 119.7 21.7 120.3 22.0 22.2 120.9
SD 2 SD 22SD
24.2 24.4 24.7 24.9 25.2 25.5
SD 3 33SD SD
23.7 24.0 123.7 24.2 124.3 24.4 24.7 124.8 24.9 125.4 25.2 25.4 125.9 25.6 126.4 25.9 26.1 127.0 26.4
123.2
25.7 26.0 26.3 26.6 26.8 27.1 27.4 27.7 28.0 28.3 28.6 28.9 29.2 29.5 29.8 30.1 30.4 30.7
123.9 28.1 28.4 124.5 28.8 125.2 29.1 29.4 125.8 29.8 126.4 30.1 127.0 30.4 127.6 31.2 31.5 128.2 31.9 128.8 32.2 32.6 129.3 33.0 129.9 33.3 33.7 130.5
34.1 30.8
27.8
9 2 8 1 4 9
0.04454 6: 5.1490 80 100.2 -0.4007 22.0800 8 -0.4107 9 0.04461 6: 5.1784 81 BOYS22.2813 100.5 Weight-for-age -0.4207 22.4837 6:10 82 0.04469 to 10 5.2089 83 100.9 6:11 5 years (z-scores) -0.4305 22.6872 -0.4402 22.8915 0 0.04475 7: 5.2371 84 101.3 -0.4499 23.0968 7: 1 85 0.04482Year: 5.2665 Month -0.4594 23.3029 L101.7 M 7: Month 2 86 0.04489 7:5.2960 87 102.1 -0.4688 23.5101 3 0.04495 0.04502 0.04508 0.04514 0.04520 0.04525 0.04531 0.04536
7: 4 7:5.3243 5 7: 6
9 8 6 8 4 5
7: 7 5.3822 7: 8 7:5.4107 9 7:10 5.4393 7:11 8:5.4667 0 8: 1 5.4954 8: 2 8:5.5230 3 8: 4 8: 5 8: 6
5.3538
88 89 90
-0.4781 23.7182 102.5 -0.4873 23.9272 -0.4964 24.1371
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
-0.5053 24.3479 103.2 -0.5142 24.5595 103.6 -0.5229 24.7722 -0.5315 24.9858 104.0 -0.5399 25.2005 104.4 -0.5482 25.4163 -0.5564 25.6332 104.8 -0.5644 25.8513 -0.5722 26.0706 105.2 -0.5799 26.2911 -0.5873 26.5128 -0.5946 26.7358
102.9
0.13797 107.0 S 0.13838 107.4 0.13880 0.13923 107.8 0.13969 0.14016
106.6
0.14065 108.6 0.14117 109.0 0.14170 0.14226 109.5 0.14284 109.9 0.14344 0.14407 110.3 0.14472 0.14539 110.7 0.14608 0.14679 0.14752
108.2
15.8 17.8 112.2 -218.0 -315.9 SD SD 112.7 18.1 16.1 2007 WHO Reference 16.2 18.3 20.7 113.1 18.4 118.4 16.3 20.9 16.5 18.6 21.1 113.6 1 of 3 118.9 Page 16.6 21.3 114.0 18.7 119.4 16.7 18.9 21.4 114.5 19.0 119.9 16.9 21.6 17.0 21.8 114.9 19.2 120.3 17.1 19.3 22.0 115.3 19.5 120.8 17.3 22.1
17.4 115.8 17.5 17.7 116.2 17.8 17.9 18.1 18.2 18.3 18.4 18.6 18.7 18.8 19.6 19.8 19.9 20.1 20.2 20.4 20.5 20.7 20.8 21.0 21.1 21.3 22.3 121.3 22.5 22.7 121.8 22.9 23.0 23.2
111.8
115.6 120.8 19.3 22.1 19.5 22.3 116.1 121.3 19.7 22.5 116.6 121.8 19.9 22.7 20.0 22.9 117.0Z-scores (weight in kg) 122.3 20.2 23.1 117.5SD 122.8 -120.4 Median 23.3 118.0 123.3 20.6 23.5 123.8 23.9 24.1 124.3 24.3 124.8 24.6 125.3 24.8 25.0 125.8 25.2 126.3 25.4
25.6 126.8 25.9 26.1 127.3 26.3 26.5 26.7 23.7
26.6 31.0 126.9 128.0 231.3 SD SD 27.1 128.6 31.7 27.4 32.0 27.7 129.1 32.3 27.9 32.6
28.2 130.2 28.4 28.7 130.7 29.0 131.2 29.2 29.5 131.7 29.8 132.3 30.1 30.3 132.8 30.6 30.9 31.2 31.5 31.8 32.1 32.4 32.7 33.0
127.5
131.1 34.5 34.9 131.6 35.3 132.2 35.7 36.1 132.7 36.5 133.3 336.9 SD 133.9 37.4 134.4 38.2 38.7 135.0 39.1 135.5 39.6 136.1 40.1 40.5 136.7 41.0 137.2 41.5
42.0 137.8 42.5 43.1 138.3 43.6 44.1 44.7 37.8
129.6
33.0 33.3 33.7 34.0 34.4 34.7 35.1 35.5 35.8 36.2 36.6 37.0 37.4 37.8 38.2 38.6 39.0 39.4
3 7
2007 WHO Reference

-0.6017 26.9602 -0.6085 27.1861 -0.6152 27.4137 Page 1 of 7 -0.6216 27.6432 -0.6278 27.8750 -0.6337 28.1092 28.3459 28.5854 M 28.8277 29.0731 29.3217 29.5736
29.8289 30.0877 30.3501 30.6160 30.8854 31.1586
8: 7 103 8: 8 104 8: 9 105 8:10 106 8:11 107 9: 0 108 5 to 10 years (z-scores)
Weight-for-age BOYS
Year: Month
9: 9: 9: 9: 9: 9: 1 2 3 4 5 6
0.14828 0.14905 0.14984 0.15066 0.15149 0.15233 0.15319 0.15406 S 0.15493 0.15581 0.15670 0.15760
0.15850 0.15940 0.16031 0.16122 0.16213 0.16305
23.4 23.6 23.8 23.9 24.1 24.3
27.0 27.2 27.4 27.6 27.9 28.1
45.2 45.8 46.4 47.0 47.6 48.2
Month
109 110 111 112 113 114

115 116 117 118 119 120
-0.6393 -0.6446 L -0.6496 -0.6543 -0.6585 -0.6624

-0.6659 -0.6689 -0.6714 -0.6735 -0.6752 -0.6764
-319.2 SD
19.3 19.6
18.9 19.1
-221.7 SD
21.9 22.2
21.4 21.6
24.5 28.3 Z-scores (weight in kg) 24.7 28.6 -124.9 SD Median 28.8
25.1 25.3 25.5 29.1 29.3 29.6
133.9 SD
34.3 34.6 34.9
33.3 33.6
240.7 SD
41.2 41.7 42.1
39.9 40.3
350.1 SD
50.8 51.5 52.1
48.8 49.5

19.7 19.9 20.0 20.1 20.3 20.4 22.4 22.5 Page 2 of 3 22.7 22.9 23.0 23.2
9: 7 9: 8 9: 9 9:10 9:11 10: 0
25.7 25.9 26.1 26.3 26.5 26.7
29.8 30.1 30.4 30.6 30.9 31.2
35.3 35.6 36.0 36.3 36.7 37.0
42.6 43.1 43.5 44.0 44.5 45.0
52.8 53.5 54.2 55.0 55.7 56.4
260
Yaa gre boy KIZ 5 - 19 ya (z-skor) Height-for-age GIRLS

Dnya Salk rgt

Z-scores (height Z-skor (boy(height in cm) in Z-scores (cm)) cm) -3 SD SD -2 SD SD -1 SD Median 11SD -2 SD SD -1 -3 SD Median -1 SD Median 1 SD 2
95.3 104.8 95.7 96.1 105.3 96.5 105.8 97.0 97.4 106.3 100.1 109.6 100.5 101.0 110.1 101.4 110.6 101.9 102.3 111.2 104.8 105.3 105.8 106.3 106.8 107.2 109.6 114.4 110.1 110.6 114.9 111.2 115.5 111.7 112.2 116.0
Ay Month
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
016 258 451 596 696 753
0.04355 0.04364 0.04373 0.04382 0.04390 0.04399 0.04407 0.04415 0.04423 0.04431 0.04439 0.04447
5: 1 5:4.7731 2 5:4.8059 3 5: 4 4.8385 5: 5 5:4.8710 6
L L -3
1 1 1 1 1 1
767 740 672 565 421 244
5:4.9023 7 5: 8 5:4.9346 9 5:10 4.9657 5:11 6: 0
6: 1 6:5.0275 2 6:5.0583 3 6: 4 6:5.0890 5 6:5.1196 6 6: 7
4.9966
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
109.6016 95.3 110.1258 110.6451 95.7 111.1596 96.1 111.6696 112.1753 96.5
M SD M
112.6767 97.0 113.1740 97.4 113.6672
0.04355 4.7731 100.14.8059 0.04364 0.04373 100.54.8385 0.04382 4.8710 101.04.9023 0.04390 0.04399 101.44.9346
-2 SD
S S
SD SD
22SD SD
119.1 119.7 120.3 120.9 121.5 122.0 122.6 123.2 123.7 124.3 124.8 125.4 125.9 126.4 127.0 127.5 128.0 128.6 129.1 129.6 130.2 130.7 131.2 131.7
97.8 114.6421 115.1244 98.2 115.6039 98.6 116.0812 116.5568 99.0 117.0311 99.4 117.5044 117.9769 99.8
118.4489
114.1565
0.04407 101.94.9657 0.04415 4.9966 102.35.0275 0.04423 0.04431 5.0583 102.75.0890 0.04439 0.04447 5.1196 0.04454 5.1490 103.65.1784 0.04461 0.04469 104.05.2089 0.04475 5.2371 104.55.2665 0.04482 0.04489 104.95.2960 0.04495 5.3243 105.35.3538 0.04502 0.04508 5.3822 105.75.4107 0.04514 106.15.4393 0.04520 0.04525 5.4667
97.8 106.8 98.2 107.2 98.6
103.2
107.7 99.4 99.8 108.2 100.2 108.6 100.5 100.9 109.1 101.3 109.6 101.7 102.1 110.0 110.5 102.9 103.2 110.9 103.6 111.3 104.0 104.4 111.8 104.8 112.2 -3 SD 105.2 105.6 112.7
102.5
99.0
102.7 111.7 103.2 112.2 103.6 104.0 112.7 104.5 104.9
105.3 113.7 105.7 106.1 114.2 106.6 114.6 107.0 107.4 115.1 107.8 115.6 108.2 108.6 116.1 109.0 116.6 109.5 109.9
113.2
107.7 108.2 108.6 109.1 109.6 110.0 110.5 110.9 111.3 111.8 112.2 112.7 113.1 113.6 114.0 114.5 114.9 115.3
112.7 116.6 113.2 117.1 113.7
114.4 119.1 114.9 115.5 119.7 116.0 120.3 116.6 117.1 120.9
SD 3 33SD SD
117.6 114.6 115.1 118.2 115.6 118.7 116.1 116.6 119.2 117.0 119.7 117.5 118.0 120.2
118.4
114.2
117.6 121.5 118.2 122.0 118.7 119.2 122.6 119.7 120.2
123.9 124.5 125.2 124.5 125.8 125.2 126.4 127.0 125.8 127.6 126.4 128.2 127.0 128.8
123.9
120.8 123.7 121.3 121.8 124.3 122.3 124.8 122.8 123.3 125.4 123.8 125.9 124.3 124.8 126.4 125.3 127.0 125.8 126.3
123.2
127.6 129.9 130.5 128.2 131.1 128.8 131.6 132.2 129.3 132.7 129.9 133.3 133.9 130.5 131.1 135.0 135.5 131.6 136.1 132.2 136.7 137.2 132.7 137.8 133.3 3 SD 138.3 138.9 133.9
140.0 134.4 140.6 135.0 141.1 135.5 141.7 142.3 136.1 142.8 136.7 143.4 137.2 143.9 139.4
134.4
129.3
039 812 568 311 044 769
0.04454 6:5.1490 80 1 100.2 118.9208 8 1 119.3926 6: 9 81 0.04461 6:10 5.1784 82 GIRLS 100.5 Height-for-age 1 119.8648 0.04469to 19 years (z-scores) 5.2089 83 1 100.9 120.3374 6:11 5 1 120.8105 0 0.04475 7:5.2371 84 101.3 1 121.2843 7: 1 85 0.04482Year: Month Month L 101.7M 5.2665 86 1 121.7587 7: 2 1 102.1 122.2338 3 0.04489 7: 5.2960 87 0.04495 0.04502 0.04508 0.04514 0.04520 0.04525 0.04531 0.04536
7: 4 7: 5.3243 5 7: 6
489 208 926 648 374 105
7: 7 5.3822 7: 8 7: 5.4107 9 7:10 5.4393 7:11 8: 5.4667 0 8: 1 8: 5.4954 2 8: 5.5230 3 8: 4 8: 5 8: 6 8: 7 8: 8 8: 9 8:10 8:11 9: 0
5.3538
88 89 90
1 122.7098 1 102.5 123.1868 1 123.6646
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
1 124.1435 1 103.2 124.6234 1 103.6 125.1045 1 125.5869 104.0 1 126.0706 1 104.4 126.5558 1 127.0424 1 104.8 127.5304 1 105.2 128.0199 1 128.5109 1 129.0035 1 129.4975 1 1 1 1 1 1
102.9
0.04531 5.4954 S107.05.5230 SD 0.04536 0.04542 107.45.5519 0.04547 5.5796 0.04551 107.85.6062 0.04556 5.6342
106.6

106.4 113.1 106.8 Page 113.6 1 of 7 107.2 114.0 107.6 108.0 114.5 108.4 114.9 108.8 115.3 109.2
120.8 118.9 119.4 121.3 119.9 121.8 120.3 120.8 117.0 Z-scores 122.3 in cm) (height 110.3 115.8 121.3 117.5 -1 SD 122.8 -2 SD Median 110.7 116.2 121.8 111.1 122.2 118.0 116.7 123.3
112.0 118.4 112.4
0.04561 5.6622 108.65.6891 0.04565 0.04569 109.05.7160 0.04573 109.55.7431 0.04577 5.7703 109.95.7975 0.04581 0.04585 5.8249 110.35.8511 0.04588 0.04591 110.75.8774 0.04594 5.9038 0.04597 5.9303 0.04600 5.9569 5.9823 6.0078 6.0347 6.0590 6.0848 6.1106 6.1352 6.1599 SD 6.1846 6.2095 6.2330 6.2579
6.2816 6.3039 6.3277 6.3516 6.3741 6.3967 6.4179 6.4407 6.4620 6.4835 6.5050 6.5266
108.2
112.8 119.4 113.2 113.7 119.9 114.1 120.3 114.5 120.8 115.0 115.4 121.3 115.8 116.3 121.8 116.7 117.1 117.6 118.0 118.5 118.9 119.4 119.8 120.3
118.9
117.1 117.6 118.0
118.5 118.9 119.4 119.8 120.3 120.8 121.2 121.7 122.1 122.6 123.1 123.5 124.0 124.5 125.0 125.4 125.9 126.4
123.2 123.8 123.7 124.3 124.1 124.8 124.6 125.1 125.3 125.6 125.8 126.1 126.3 126.6
122.7
126.8 128.0 132.3 1 SD 2 SD 127.3 132.8 127.8 128.6 133.3 128.3 133.9 128.8 129.1 134.4 129.3 134.9
127.5
129.8 130.2 130.3 130.8 130.7 131.3 131.2 131.8 131.7 132.4 132.9 132.3 133.4 133.9 132.8 134.4 134.9 135.5 136.0 136.5 137.0 137.5 138.1 138.6 139.1 139.7 1 SD 140.2 140.7 141.3 141.8
142.3 142.9 143.4 144.0 144.5 145.0 145.6 146.1 146.7 147.2 147.8 148.3 148.9 149.4 150.0 150.5 151.1 151.6 152.2 152.7 153.3
129.6
135.5 136.0 136.5 137.1 137.6 138.2 138.7 139.2 139.8 140.3 140.9 141.4 142.0 142.5 143.1 143.6 144.2 144.7 145.3 145.8 2 SD 146.4 146.9 147.5 148.1
148.6 149.2 149.7 150.3 150.9 151.4 152.0 152.6 153.1 153.7 154.3 154.8 155.4 156.0 156.6 157.1 157.7 158.3 158.9 159.4 160.0
843 587
115.8 110.0 110.4 116.2
109.6
2007 WHO Reference

129.9932 130.4904 130.9891 Page 1 of 131.4895 131.9912 132.4944 132.9989 133.5046 M 134.0118 134.5202 135.0299 135.5410
136.0533 136.5670 137.0821 137.5987 138.1167 138.6363 139.1575 139.6803 140.2049 140.7313 141.2594 141.7892
110.8 111.2 111.6 112.0 112.5 112.9 113.3 113.7 114.2
126.8 127.5 128.0 127.3
127.0
128.5 129.0 129.5 130.0 130.5 131.0 131.5 132.0 132.5
137.8 145.1 145.7 138.3
144.5
146.2 146.8 147.4 147.9 148.5 149.1 149.7 150.2 150.8
Height-for-age GIRLS
9: 1 9: 2 Year: Month 9: 3 9: 4 9: 5 9: 6
9: 7 9: 8 9: 9 9:10 9:11 10: 0 10: 1 10: 2 10: 3 10: 4 10: 5 10: 6
103 104 105 106 107 108
0.04602 0.04604 0.04607 70.04608 0.04610 0.04612 0.04613 0.04614 S 0.04615 0.04616 0.04616 0.04617
0.04617 0.04616 0.04616 0.04616 0.04615 0.04614 0.04612 0.04611 0.04609 0.04607 0.04605 0.04603
109 110 Month 111 112 113 114

115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126
1 1 L 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
114.6 120.7 115.0 121.2 -3 SD -2 SD 115.5 121.6 115.9 122.1 2007 WHO Reference 116.3 122.6 116.8 123.0
117.2 117.7 2 of 7 Page 118.1 118.5 119.0 119.4 119.9 120.4 120.8 121.3 121.7 122.2 123.5 124.0 124.4 124.9 125.4 125.8 126.3 126.8 127.3 127.8 128.2 128.7
126.9 133.0 Z-scores (height in cm) 127.3 133.5 -1 SD Median 127.8 134.0 128.3 134.5 128.8 135.0 129.3 135.5
129.8 130.3 130.8 131.2 131.7 132.2 132.7 133.2 133.7 134.2 134.8 135.3 135.8 136.3 136.8 137.3 137.8 138.3 136.1 136.6 137.1 137.6 138.1 138.6 139.2 139.7 140.2 140.7 141.3 141.8 142.3 142.9 143.4 143.9 144.5 145.0 145.5 146.1 146.6
151.4 152.0 3 SD 152.6 153.1 153.7 154.3

154.9 155.5 156.1 156.7 157.2 157.8 158.4 159.0 159.6 160.2 160.8 161.4 162.0 162.6 163.1 163.7 164.3 261 164.9 165.5 166.1 166.7
1 142.3206 0.04600 6.5467 122.7 129.2 10: 7 127 2007 DS Referans 1 142.8534 0.04597 6.5670 123.2 129.7 10: 8 128 1 143.3874 0.04594 6.5872 123.6 130.2 10: 9 129 1 143.9222 0.04591 6.6075 124.1 130.7 10:10 130 1 144.4575 0.04588 6.6277 124.6 131.2 10:11 131 T.C. Salk Bakanl Salk 144.9929 0.04584 Sal Kitab 125.1 Hizmetlerinde Okul 6.6465 1 131.7 11: 0 132 11: 1 11: 2 11: 3 133 134 135 1 1 1 145.5280 146.0622 146.5951 0.04580 0.04576 0.04571 6.6652 6.6838 6.7009 125.5 126.0 126.5
T.C. Salk Bakanl Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Hfzsshha Mektebi Mdrl
132.2 132.7 133.2 138.9 139.4 139.9
Year: Month
9: 4 9: 5 9: 6 9: 7 9: 8 9: 9 9:10 9:11 10: 0
Month
112 113 114 115 116 117 118 119 120
L
1 1 1 1 1 1 1 1 1
M
134.5202 135.0299 135.5410 136.0533 136.5670 137.0821 137.5987 138.1167 138.6363
S
0.04616 0.04616 0.04617 0.04617 0.04616 0.04616 0.04616 0.04615 0.04614 0.04612 0.04611 0.04609 0.04607 0.04605 S 0.04603
SD
6.2095 6.2330 6.2579 6.2816 6.3039 6.3277 6.3516 6.3741 6.3967 6.4179 6.4407 6.4620 6.4835 6.5050 SD 6.5266
-3 SD
115.9 116.3 116.8 117.2 117.7 118.1 118.5 119.0 119.4 119.9 120.4 120.8 121.3 121.7 -3 SD 122.2
-2 SD
122.1 122.6 123.0 123.5 124.0 124.4 124.9 125.4 125.8 126.3 126.8 127.3 127.8 128.2 -2 SD 128.7
-1 SD
128.3 128.8 129.3 129.8 130.3 130.8 131.2 131.7 132.2
Median
134.5 135.0 135.5 136.1 136.6 137.1 137.6 138.1 138.6
1 SD
140.7 141.3 141.8 142.3
2 SD
146.9 147.5 148.1 148.6
3 SD
153.1 153.7 154.3 154.9
Salk Bakanl, Trkiye 142.9 149.2 155.5

143.4 144.0 144.5 145.0
Yaa gre boy KIZ 1 10: 5 - 119 ya 121 (z-skor) 139.1575 1 139.6803 10: 2 122
S
10: 3 10: 4 10: 5 Yl: Ay 10: 6
SD
123 124 125 Ay 126
1 1 1 L 1
-3 SD
140.2049 140.7313 141.2594 M 141.7892
-2 SD
Z-scores (height in cm) -1 SD Median 1 SD

122.7 104.8 123.2 105.3 123.6 124.1 105.8 124.6 125.1 106.3 125.5 106.8 126.0 -3 SD 107.2 126.5
127.0 127.9
132.7 139.2 133.2 139.7 133.7 140.2 Z-skor (boy (cm)) 134.2 140.7 134.8 141.3 -1 SD Median 135.3 141.8 135.8 136.3 136.8 137.3 137.8 138.3
145.6 146.1 146.7 147.2 1147.8 SD 148.3
Dnya Salk 152.0 rgt 158.4

152.6 153.1 153.7 2154.3 SD 154.8 159.0 159.6 160.2 3160.8 SD 161.4
149.7 150.3 150.9 151.4
156.1 156.7 157.2 157.8
2 SD
3 SD
6 8 1 6 6 3
1 95.3 142.3206 7 0.04355 10:4.7731 127 1 142.8534 10: 8 128 0.04364 10:4.8059 129 1 95.7 143.3874 9 1 143.9222 0.04373 10:10 4.8385 130 GIRLS 96.1 Height-for-age 1 144.4575 10:11 131 144.9929 11: 0 0.04382 to 19 years (z-scores) 1 96.5 4.8710 132 5 1 97.0 145.5280 11: 1 133 0.04390 4.9023 1 146.0622 11: 2 134 Year: Month Month L 97.4M 0.04399 11:4.9346 135 1 146.5951 3
0.04600 100.16.5467 0.04597 6.5670 100.56.5872 0.04594 0.04591 101.06.6075 0.04588 6.6277 0.04584 101.46.6465
7 0 2 5 1 4
0.04407 0.04415 0.04423 0.04431 0.04439 0.04447 0.04454 0.04461 0.04469 0.04475 0.04482 0.04489
11: 4 11: 5 4.9657 11: 6
11: 7 5.0275 11: 8 11: 9 5.0583 11:10 5.0890 11:11 12: 0 5.1196 12: 1 5.1490 12: 2 12: 3 5.1784 12: 4 5.2089 12: 5 12: 6
4.9966
136 137 138
1 1 1
139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150
1 1 1 1 1 1
147.6548 97.8 148.1804 98.2 148.7023 98.6 149.2197 149.7322 99.0 150.2390 99.4 150.7394 151.2327 99.8
147.1262
0.04580 101.96.6652 0.04576 6.6838 S102.36.7009 SD 0.04571 0.04567 6.7193 0.04562 102.76.7360 0.04557 6.7526
0.04552 6.7689 103.66.7835 0.04546 0.04541 104.06.7993 0.04535 6.8133 104.56.8270 0.04529 0.04523 104.96.8403 0.04516 6.8516 105.36.8640 0.04510 0.04503 105.76.8744 0.04497 6.8858 106.16.8952 0.04490 0.04483 6.9040 0.04476 107.06.9122 0.04468 6.9184 107.46.9254 0.04461 0.04454 6.9319 0.04446 107.86.9362 0.04439 6.9415
142.3 114.4 142.9 114.9 143.4 143.9 115.5 144.5 145.0 116.0 132.2 138.9 145.5 111.7 Z-scores (height in cm) 116.6 132.7 139.4 146.1 -2 SD Median 112.2 -1 SD 117.1 133.2 139.9 146.6
133.7 140.4 134.7 141.4 141.9 142.4 142.9 143.4 143.9 144.4 144.9 145.3 145.8 146.2 146.7 147.1 147.5 147.9 148.3 148.7 149.1 149.4 147.7 117.6 148.2 118.2 148.7 118.7 149.2 149.7 119.2 150.2 119.7 150.7 151.2 120.2 147.1
129.2 109.6 129.7 110.1 130.2 130.7 110.6 131.2 131.7 111.2
103.2
2007 WHO Reference 127.4 134.2 107.7 112.7 140.9
108.2 128.4 108.6 128.9 129.3 Page 109.1 3 of 7 129.8 109.6 130.3 130.7 110.0 110.5 131.6 132.0 110.9 132.5 111.3 132.9 133.3 111.8 133.7 112.2 134.1 112.7 134.5
131.2
135.2 113.7 135.7 136.1 114.2 136.6 114.6 137.1 137.6 115.1 138.0 115.6 138.5 138.9 116.1 139.3 116.6 139.8 140.2
113.2
152.2 121.5 152.7 1 SD 122.0 153.3 153.8 154.4 122.6 154.9
148.9 119.1 149.4 119.7 150.0 150.5 120.3 151.1 151.6 120.9
155.4 156.0 156.6 157.1 157.7 158.3 158.9 159.4 2 SD 160.0 160.6 161.1 161.7
162.2 162.8 163.3 163.9 164.4 164.9 165.4 165.9 166.4 166.9 167.4 167.8 168.3 168.7 169.1 169.5 169.9 170.3 170.6 171.0 2 SD 171.3 171.6 171.9 172.2
162.0 123.9 162.6 124.5 163.1 163.7 125.2 164.3 164.9 125.8 165.5 126.4 166.1 3 SD 127.0 166.7
167.9 127.6 168.4 128.2 169.0 128.8 169.6 170.1 129.3 170.7 129.9 171.2 171.8 130.5 167.3
155.5 123.7 156.0 156.5 124.3 157.1 124.8 157.6 158.1 125.4 158.6 125.9 159.1 159.5 126.4 160.0 127.0 160.5 160.9
123.2
9 2 8 1 4 9
9 8 6 8 4 5
Height-for-age GIRLS 0.04495 5 0.04502to 5.3538 102.9 1 156.7269 13: 1 157 0.04508 13: 2 5.3822 158 1 103.2 157.0666 Year: Month Month L 1 103.6M 157.3936 0.04514 13: 3 5.4107 159 1 157.7082 13: 4 160 0.04520 13:5.4393 161 104.0 1 158.0102 5 1 104.4 158.2997 6 0.04525 13:5.4667 162
0.04531 0.04536
13: 7 5.4954 13: 8 13: 9 5.5230 13:10 13:11 14: 0 14: 1 14: 2 14: 3 14: 4 14: 5 14: 6 14: 7 14: 8 14: 9 14:10 14:11 15: 0 15: 1 15: 2 163 164 165 166 167 168 1 158.5771 1 104.8 158.8425 1 105.2 159.0961 1 159.3382 1 159.5691 1 159.7890 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12: 7 5.2665 151 12: 8 152 5.2960 153 12: 9 12:10 154 12:11 5.3243 155 13: 0 156 19 years (z-scores)
5.2371
1 151.7182 1 100.2 152.1951 1 100.5 152.6628 1 153.1206 1 100.9 153.5678 1 154.0041 1 154.4290 101.7 1 154.8423 1 102.1 155.2437 1 155.6330 1 102.5 156.0101 1 156.3748
101.3
106.6
0.04431 6.9446 108.66.9471 0.04423 S SD 0.04415 109.06.9489 0.04408 6.9518 109.56.9524 0.04400 0.04392 109.96.9525
108.2
3 7
2007 WHO Reference

159.9983 160.1971 160.3857 Page 1 of 160.5643 160.7332 160.8927 161.0430 161.1845 161.3176 161.4425 161.5596 161.6692 0.04337 0.04330 0.04322 70.04314 0.04307 0.04299 0.04292 0.04284 0.04277 0.04270 0.04263 0.04255 0.04248 0.04241 S 0.04235 0.04228 0.04221 0.04214
0.04384 6.9520 110.36.9509 0.04376 0.04369 110.76.9509 0.04361 6.9487 0.04353 6.9460 0.04345 6.9428
135.2 113.1 135.6 113.6 118.9 135.9 142.8 114.0 119.4 136.2 143.2 -3 SD -2 SD 136.5 143.5 114.5 119.9 136.9 143.8 2007 WHO Reference 114.9 120.3 137.2 144.1 137.4 144.4 115.3 120.8
134.8
140.6 117.5 141.0 118.0 141.4 141.8 142.1 118.4 142.5
117.0
120.8 152.2 152.7 121.3 153.1 121.8 153.6 154.0 122.3 154.4 122.8 154.8 123.3 155.2
151.7
115.8 138.0 138.2 Page 116.2 4 of 7

138.5 138.7 139.0 139.2 139.4 139.6 139.8 140.0 140.1 140.3 140.5 140.6 140.8 140.9 141.0
137.7
144.7 121.3 144.9 145.2 121.8 145.4 145.7 145.9 146.1 146.3 146.5 146.7 146.9 147.1 147.2 147.4 147.5 147.7 147.8 147.9
156.0 123.8 156.4 124.3 149.8 156.7 Z-scores (height in cm) 124.8 150.1 157.1 -1 SD Median 150.4 157.4 125.3 150.8 157.7 125.8 151.1 158.0 151.3 158.3 126.3
155.6
161.3 128.0 161.8 128.6 162.2 162.6 162.9 129.1 163.3
127.5
131.1 172.8 173.3 131.6 173.8 132.2 174.3 174.7 132.7 175.2 133.3 175.6 133.9 176.0
172.3
151.6 151.9 152.1 152.4 152.6 152.8
126.8 158.8 159.1 127.3
158.6
163.7 130.2 164.0 1 SD 164.3 130.7 164.7 131.2 165.0 165.3 131.7
129.6
159.3 159.6 159.8 160.0 160.2 160.4 160.6 160.7 160.9 161.0 161.2 161.3 161.4 161.6 161.7
165.5 132.3 165.8 166.0 132.8 166.3 166.5 166.7 166.9 167.1 167.3 167.5 167.7 167.8 168.0 168.1 168.2 168.3 168.4 168.5
172.5 172.7 173.0 173.2 173.5 173.7 173.9 174.1 174.2 174.4 174.6 174.7 174.9 175.0 175.1 175.2 175.3 175.4 175.5 175.6 2 SD 175.7 175.7 175.8 175.9
176.8 134.4 177.2 135.0 177.6 135.5 177.9 3 SD 178.2 136.1 178.6 136.7 178.9 179.2 137.2
176.4
137.8 179.7 179.9 138.3
179.4
180.2 180.4 180.6 180.8 181.0 181.2 181.3 181.5 181.6 181.8 181.9 182.0 182.1 182.2 182.3 182.4 182.5 3 SD 182.5 182.6 182.6 182.7
169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180
6.9391 6.9365 6.9319 6.9267 6.9228 6.9168 6.9120 6.9051 6.8996 6.8936 6.8873 6.8790 6.8721 6.8648 SD 6.8589 6.8510 6.8429 6.8346
153.1 153.3 153.5 153.6 153.8 154.0 154.1 154.3 154.4 154.5 154.7 154.8
Year: Month 15: 3
15: 4 15: 5 15: 6
Month 183
184 185 186
181 182
L 1
1 1 1
1 1
161.7717 161.8673 M 161.9564 162.0393 162.1164 162.1880
168.6 168.7 1 SD 168.8 168.9 169.0 169.0
15: 7 15: 8 15: 9 15:10 15:11 16: 0 16: 1 16: 2 16: 3 16: 4 16: 5 16: 6
187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
162.2542 162.3154 162.3719 162.4239 162.4717 162.5156 162.5560 162.5933 162.6276 162.6594 162.6890 162.7165 162.7425 162.7670 162.7904 162.8126 162.8340
0.04208 0.04201 0.04195 0.04189 0.04182 0.04176 0.04170 0.04164 0.04158 0.04152 0.04147 0.04141
6.8277 6.8189 6.8115 6.8039 6.7946 6.7867 6.7786 6.7704 6.7621 6.7536 6.7467 6.7381 6.7223 6.7151 6.7063 6.6990
141.8 141.9 141.9 5 of 7 Page 142.0 142.1 142.2 142.3 142.3 142.4 142.4 142.5
148.6 148.7 148.7 148.8 148.9 148.9
155.4 155.5 155.6 155.6 155.7 155.7
162.3 162.3 162.4 162.4 162.5 162.5
169.1 169.1 169.2 169.2 169.3 169.3
175.9 176.0 176.0 176.0 176.1 176.1
182.7 182.8 182.8 182.8 182.9 182.9
142.2 149.0 2007 DS Referans
262
155.8 162.6 169.3 176.1 182.9 149.1 155.8 162.6 169.4 176.1 182.9 149.1 155.9 162.6 169.4 176.2 182.9 149.2 155.9 162.7 169.4 176.2 182.9 149.2 155.9 162.7 169.4 176.2 182.9 149.2 T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab 156.0 162.7 169.5 176.2 182.9 149.3 149.4 149.4 149.4 156.0 156.1 156.1 156.1 162.8 162.8 162.8 162.8 169.5 169.5 169.5 169.5 176.2 176.2 176.2 176.2 182.9 182.9 182.9 182.9
16: 7 16: 8 16: 9 16:10 16:11
T.C. 0.04136 0.04130 0.04125 0.04119 0.04114
Salk Bakanl Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Hfzsshha Mektebi Mdrl 6.7310 142.5 149.3 156.0 162.7 169.5 176.2 182.9
142.6 142.6 142.7 142.7
T.C. Salk Bakanl Year: Month Month L

15: 4 15: 5 15: 6 184 185 186 1 1 1
Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab M S SD -3 SD -2 SD

162.0393 162.1164 162.1880 0.04228 0.04221 0.04214 0.04208 0.04201 0.04195 0.04189 0.04182 S 0.04176 6.8510 6.8429 6.8346 6.8277 6.8189 6.8115 6.8039 6.7946 SD 6.7867 141.5 141.6 141.7 141.8 141.9 141.9 142.0 142.1 -3 SD 142.2 142.2 148.3 148.4 148.5 148.6 148.7 148.7 148.8 148.9 -2 SD 148.9

155.2 155.3 155.4 162.0 162.1 162.2 168.9 169.0 169.0 169.1 169.1 169.2 169.2 169.3 1169.3 SD
2 SD
175.7 175.8 175.9
3 SD
182.6 182.6 182.7
Yaa gre187 1 162.2542 boy KIZ 15: 7 1 15: 5 - 819 ya 188 (z-skor) 162.3154
S
0.04355 0.04364 0.04373 0.04382 0.04390 0.04399
15: 9 15:10 15:11 Yl: 16: 0 Ay
016 258 451 596 696 753
16: 1 4.7731 16: 2 16: 3 4.8059 16: 4 4.8385 16: 5 16: 6
SD
189 190 191 Ay 192 193 194 195 196 197 198
1 1 1 L 1 1 1 1 1 1 1
-3 SD
162.3719 162.4239 162.4717 M 162.5156 162.5560
767 740 672 565 421 244
Height-for-age GIRLS 162.8340 0.04407 97.8 162.8545 5 to 0.04415 17:4.9966 205 98.2 1 162.8743 1 1 162.8935 17: 2 0.04423Year: Month Month L 98.6 5.0275 206 M 1 162.9120 17: 3 207 0.04431 17:5.0583 208 99.0 1 162.9300 4 1 99.4 162.9476 5 0.04439 17:5.0890 209 1 162.9649 17: 6 210 0.04447 5.1196 99.8
0.04454 0.04461 0.04469 0.04475 0.04482 0.04489 0.04495 0.04502 0.04508 0.04514 0.04520 0.04525 0.04531 0.04536
17: 7 17: 8 5.1490 17: 9 5.1784 17:10 17:11 5.2089 18: 0 211 212 213 214 215 216 1 162.9817 1 100.2 162.9983 1 163.0144 100.5 1 163.0300 1 100.9 163.0451 1 163.0595
16: 7 199 4.9023 200 16: 8 16: 9 4.9346 201 16:10 202 16:11 4.9657 203 17: 0 204 19 years (z-scores)
4.8710
1 1 1 1 1 1
95.3 162.5933 162.6276 95.7 162.6594 96.1 162.6890 162.7165 96.5 162.7425 97.0 162.7670 162.7904 97.4
0.04170 6.7786 100.16.7704 0.04164 0.04158 100.56.7621 0.04152 6.7536 101.06.7467 0.04147 0.04141 6.7381 0.04136 6.7310 101.96.7223 0.04130 0.04125 102.36.7151 0.04119 6.7063 0.04114 102.76.6990 0.04109 6.6917 0.04104 6.6844 0.04099 103.66.6770 S SD 0.04094 6.6696 104.06.6622 0.04089 0.04084 104.56.6548 0.04080 6.6490
-2 SD

104.8 142.3 142.3 105.3 142.4 105.8 142.4 142.5 106.3 142.5 106.8 142.6 142.6 107.2
149.0 109.6 149.1 149.1 110.1 149.2 110.6 149.2 149.2 155.8 155.8 155.9 155.9 155.9 156.0
155.4 162.3 155.5 162.3 155.6 162.4 155.6 162.4 Z-skor (boy (cm)) 155.7 162.5 -1 SD Median 155.7 162.5
Dnya Salk 175.9 rgt 182.7 176.0 182.8

176.0 176.0 176.1 2176.1 SD
101.4
162.8126
103.2
039 812 568 311 044 769
489 208 926 648 374 105
18: 1 5.2665 18: 2 18: 3 5.2960 18: 4 18: 5 5.3243 18: 6
5.2371
18: 7 5.3822 18: 8 18: 9 5.4107 18:10 5.4393 18:11 19: 0 5.4667
5.3538
217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228
1 163.0733 1 101.7 163.0862 1 102.1 163.0982 1 163.1092 1 102.5 163.1192 1 163.1279 1 163.1355 1 103.2 163.1418 1 103.6 163.1469 1 163.1508 1 104.0 163.1534 1 104.4 163.1548
101.3
0.04075 6.6415 0.04071 105.36.6357 0.04066 6.6282 105.76.6223 0.04062 0.04058 106.16.6164 0.04053 6.6088 0.04049 6.6028 107.06.5968 0.04045 0.04041 107.46.5908 0.04037 6.5847 0.04034 107.86.5802 0.04030 6.5741 0.04026 6.5678 108.66.5632 0.04023 0.04019 109.06.5569 0.04016 6.5521 109.56.5457 0.04012 0.04009 109.96.5409
104.9
142.7
149.3 111.7 149.3 149.4 112.2 149.4 149.4 112.7 149.5
111.2
106.6
143.1 143.1 110.5 143.1 Page 110.9 6 of 7 143.2 143.2 111.3 143.2
111.8 143.3 112.2 143.3 143.3 112.7
149.7 149.7 115.6 149.8 116.1 149.8 149.8 116.6 149.8
156.0 156.0 156.1 156.1 156.1 156.2
114.4 162.6 162.6 114.9 162.7 115.5 162.7 162.7 116.0 162.7 116.6 162.8 162.8 117.1
162.6
169.3 119.1 169.4 169.4 119.7 169.4 120.3 169.4 169.5
2 SD
162.8
169.5 121.5 169.5 169.5 122.0 169.5 169.5 122.6 169.5
120.9
176.1 176.1 176.2 176.2 176.2 176.2 176.2 176.2 176.2 176.2 176.2 176.2 176.2 176.2 2 SD 176.3 176.3 176.3 176.3
3 SD
182.8 182.8 182.9 3182.9 SD
123.9 182.9 182.9 124.5 182.9 125.2 182.9 182.9 125.8 182.9 126.4 182.9 182.9 127.0
182.9
169.6 169.6 123.7 1 SD 169.6 124.3 169.6 169.6 124.8 169.6
123.2
102.9
108.2
843 587
5.4954 5.5230
104.8 105.2
110.3 110.7
2007 WHO Reference 2007 DS Referans 115.8 121.3
143.4 113.1 143.4 113.6 143.4 114.0 143.5 143.5 114.5 143.5 114.9 143.5 143.5 115.3
143.4
149.9 117.5 149.9 149.9 118.0 149.9 150.0 118.4 150.0
117.0
156.3 156.4 156.4 156.4 156.4 156.5
163.0 163.0 120.8 163.0 121.3 163.0 163.0 121.8 163.1
150.0 119.4 150.0 150.0 119.9 150.0 120.3 150.1 150.1 120.8
118.9
156.5 156.5 156.5 156.5 156.5 156.6 156.6 156.6 156.6 156.6 156.6 156.6
122.3 163.1 122.8 163.1 163.1 123.3
169.6 169.6 125.9 169.6 126.4 169.7 169.7 127.0 169.7
125.4
163.1 123.8 163.1 124.3 163.1 124.8 163.1 163.1 125.3 163.2 125.8 163.2 163.2 126.3
163.1
169.7 128.0 169.7 169.7 128.6 169.7 169.7 129.1 169.7
127.5
176.3 176.3 176.3 176.3 176.3 176.3 176.3 176.3 176.3 176.3 176.3 176.3 176.3 176.3 176.3 176.3 176.2 176.2
182.9 127.6 182.9 128.2 182.9 182.9 128.8 3 SD 182.9 129.3 182.9 182.9 129.9 182.9 130.5
182.9
182.9 131.1 182.9 131.6 182.9 182.9 132.2 182.9 132.7 182.9 133.3 182.9 182.9 133.9
182.9
169.7 130.2 169.7 169.7 130.7 169.7 131.2 169.7 169.7 131.7
129.6
182.9 134.4 182.9 135.0 182.8 135.5 182.8 182.8 136.1 182.8 136.7 182.8 182.8 137.2
182.9
116.2
121.8
126.8 127.3
132.3 132.8
137.8 138.3
2007 WHO Reference

Page 1 of 7
Page 7 of 7
263
Salk Bakanl, Trkiye
Yaa gre boy ERKEK 5 - 19 ya (z-skor) Height-for-age BOYS

Dnya Salk rgt

Z-scores (height Z-skor (boy (height in cm) in Z-scores (cm)) cm) -3 SD -2 SD -1 SD Median 1 1 SD SD -2 SD Median -1 -3 SD SD Median -1 SD 1 SD 2 SD
96.5 104.8 96.9 97.4 105.3 97.8 105.8 98.2 98.7 106.3 101.1 109.6 101.6 102.0 110.1 102.5 110.6 103.0 103.4 111.2 105.7 106.2 106.7 107.2 107.7 108.2 110.3 114.4 110.8 111.3 114.9 111.9 115.5 112.4 112.9 116.0
Ay Month
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
L L
1 1 1 1 1 1
0.04355 0.04364 0.04373 0.04382 0.04390 0.04399 0.04407 0.04415 0.04423 0.04431 0.04439 0.04447
5: 1 5:4.7731 2 5:4.8059 3 5: 4 4.8385 5: 5 5:4.8710 6
-3 SD
M M
5:4.9023 7 5: 8 5:4.9346 9 5:10 4.9657 5:11 6: 0
6: 1 6:5.0275 2 6:5.0583 3 6: 4 6:5.0890 5 6:5.1196 6 6: 7
4.9966
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
110.2647 95.3 110.8006 111.3338 95.7 111.8636 96.1 112.3895 112.9110 96.5
113.4280 97.0 113.9410 97.4 114.4500
0.04164 4.5914 100.1 4.6226 0.04172 0.04180 100.5 4.6538 0.04187 4.6837 101.0 4.7147 0.04195 0.04203 101.4 4.7456
-2 SD
S S
SD SD
2 2 SD SD
119.4 120.0 120.6 121.2 121.8 122.4 123.0 123.6 124.1 124.7 125.2 125.8 126.4 126.9 127.5 128.0 128.5 129.1 129.6 130.2 130.7 131.2 131.8 132.3
97.8 115.4549 115.9509 98.2 116.4432 98.6 116.9325 117.4196 99.0 117.9046 99.4 118.3880 118.8700 99.8
119.3508
114.9547
0.04211 101.9 4.7765 0.04218 4.8060 102.3 4.8367 0.04226 0.04234 4.8672 102.7 4.8964 0.04241 0.04249 4.9268 0.04257 4.9570 103.6 4.9860 0.04264 0.04272 104.0 5.0162 0.04280 5.0463 104.5 5.0753 0.04287 0.04295 104.9 5.1055 0.04303 5.1357 105.3 5.1659 0.04311 0.04318 105.7 5.1949 0.04326 5.2252 106.1 5.2554 0.04334 0.04342 5.2857 0.04350 107.0 5.3159 S SD 0.04358 5.3462 107.4 5.3764 0.04366 0.04374 5.4067 0.04382 107.8 5.4369 0.04390 5.4671
0.04398 5.4973 108.6 5.5275 0.04406 0.04414 109.0 5.5577 0.04422 109.5 5.5878 0.04430 5.6179 109.9 5.6480 0.04438 0.04446 5.6781 110.3 5.7082 0.04454 0.04462 110.7 5.7383 0.04470 5.7684 0.04478 5.7985 0.04487 5.8300 5.8602 5.8904 5.9207 5.9510 5.9814 6.0118 6.0423 6.0729 SD 6.1035 6.1327 6.1634 6.1941
99.1 106.8 99.5 107.2 99.9
103.2
107.7 100.8 101.2 108.2 101.6 108.6 102.0 102.4 109.1 102.8 109.6 103.2 103.6 110.0 110.5 104.3 104.7 110.9 105.1 111.3 105.5 105.9 111.8 106.3 112.2 -3 SD 106.6 112.7 107.0
103.9
100.4
103.9 111.7 104.3 112.2 104.8 105.2 112.7 105.7 106.1
106.5 113.7 107.0 107.4 114.2 107.8 114.6 108.2 108.7 115.1 109.1 115.6 109.5 109.9 116.1 110.3 116.6 110.8 111.2
113.2
108.7 109.1 109.6 110.1 110.6 111.0 111.5 111.9 112.4 112.9 113.3 113.8 114.2 114.7 115.1 115.6 116.0 116.4
113.4 116.6 113.9 117.1 114.5
114.9 119.1 115.4 116.0 119.7 116.5 120.3 117.1 117.7 120.9
SD 3 3 3 SD SD
117.6 115.5 116.0 118.2 116.4 118.7 116.9 117.4 119.2 117.9 119.7 118.4 118.9 120.2
119.4
115.0
118.2 121.5 118.7 122.0 119.3 119.8 122.6 120.4 120.9
123.9 124.7 125.3 124.5 125.9 125.2 126.5 127.1 125.8 127.8 126.4 128.4 127.0 129.0 127.6 130.1 130.7 128.2 131.3 128.8 131.9 132.5 129.3 133.0 129.9 133.6 134.2 130.5 131.1 135.3 135.9 131.6 136.5 132.2 137.0 137.6 132.7 138.2 133.3 3 SD 138.7 133.9 139.3
140.4 134.4 140.9 135.0 141.5 135.5 142.0 142.6 136.1 143.1 136.7 143.7 137.2 144.2 139.8
124.0
129.6
121.4 123.7 121.9 122.4 124.3 123.0 124.8 123.5 124.0 125.4 124.5 125.9 125.0 125.5 126.4 126.0 127.0 126.5 127.0
123.2
0.04454 6:5.1490 80 1100.2 119.8303 8 1 120.3085 9 0.04461 6:5.1784 81 BOYS 100.5 Height-for-age 1 120.7853 6:10 82 0.04469 to 19 5.2089 83 1100.9 121.2604 6:11 5 years (z-scores) 1 121.7338 0 0.04475 7:5.2371 84 101.3 1 122.2053 7: 1 85 0.04482 Year: 5.2665 Month L101.7 M 1 122.6750 7: Month 2 86 0.04489 5.2960 87 1102.1 123.1429 7: 3 0.04495 0.04502 0.04508 0.04514 0.04520 0.04525 0.04531 0.04536
7: 4 7: 5 5.3243 7: 6
106.6
7: 7 5.3822 7: 8 7: 9 5.4107 7:10 5.4393 7:11 5.4667 8: 0 8: 1 5.4954 8: 2 8: 3 5.5230 8: 4 8: 5 8: 6 8: 7 8: 8 8: 9 8:10 8:11 9: 0 19 years 9: 1 9: 2
5.3538
88 89 90
1 123.6092 1102.5 124.0736 1 124.5361

107.8 113.1 108.1 113.6 1 of 7 Page 108.5 114.0 108.9 109.2 114.5 109.6 114.9 110.0 115.3 110.3
120.8 119.8 120.3 121.3 120.8 121.8 121.3 121.7 117.0 Z-scores122.3 in cm) (height 111.6 116.9 122.2 117.5 -1 SD 122.8 -2 SD Median 112.0 117.3 122.7 118.0 117.8 123.3 112.4 123.1
113.2 118.4 113.6
134.8
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
1 124.9964 103.2 1 125.4545 1103.6 125.9104 1 126.3640 104.0 1 126.8156 1104.4 127.2651 1 127.7129 1104.8 128.1590 1105.2 128.6034 1 129.0466 1 129.4887 1 129.9300 1 1 1 1 1 1
102.9
108.2
114.0 119.4 114.4 114.8 119.9 115.2 120.3 115.6 120.8 116.0 116.4 121.3 116.7 117.1 121.8 117.5 117.9 118.3 118.7 119.0 119.4 119.8 120.2 120.5
118.9
118.2 118.6 119.1
123.6 124.1 123.8 124.5
119.5 119.9 120.4 120.8 121.2 121.6 122.0 122.5 122.9 123.3 123.7 124.1 124.5 124.9 125.3 125.7 126.1 126.6
124.3 125.0 124.8 125.5 125.9 125.3 126.4 125.8 126.8 126.3 127.3 126.8 128.2 128.6 127.3
127.7
127.5 128.0 1 SD 128.0 128.6 128.5 129.0 129.5 129.1 130.0
127.5
130.5 130.2 131.0 131.5 130.7 132.0 131.2 132.4 131.7 132.9 133.4 132.3 133.9 134.3 132.8 134.8 135.3 135.8 136.2 136.7 137.2 137.6 138.1 138.6 139.0 139.5 1 SD 140.0 140.4 140.9 141.4
129.6
133.9 134.4 134.9 135.5
2 SD 133.4
132.8
136.0 136.5 137.0 137.5 138.1 138.6 139.1 139.6 140.1 140.6 141.1 141.6 142.1 142.6 143.1 143.6 144.1 144.6 145.1 145.6 2 SD 146.1 146.6 147.1 147.6
115.8 111.0 111.4 116.2
110.7
2007 WHO Reference

130.3705 130.8103 131.2495 Page 1 of 131.6884 132.1269 132.5652 133.0031 133.4404 M 133.8770 134.3130 134.7483 135.1829 0.04495 0.04503 0.04511 7 0.04519 0.04527 0.04535 0.04543 0.04551 S 0.04559 0.04566 0.04574 0.04582
111.7 112.1 112.4 112.8 113.1 113.5 113.8 114.2 114.5
129.0 129.5 129.9 130.4 130.8 131.3 131.7 132.1 132.6
137.8 145.3 145.8 138.3
144.7
146.4 146.9 147.4 148.0 148.5 149.0 149.5 150.1 150.6
Height-for-age BOYS
5 to
Year: Month 9: 3
9: 4 9: 5 9: 6
103 104 105 106 107 108 (z-scores)
Month 111
112 113 114
109 110
L 1
1 1 1
1 1
151.1 151.7 3 SD 152.2 152.7 153.2 153.8
9: 7 9: 8 9: 9 9:10 9:11 10: 0 10: 1 10: 2 10: 3 10: 4 10: 5 10: 6 10: 7 10: 8 10: 9 10:10 10:11 11: 0 264 11: 1 11: 2 11: 3
115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
135.6168 136.0501 136.4829 136.9153 137.3474 137.7795 138.2119 138.6452 139.0797 139.5158 139.9540 140.3948 140.8387 141.2859 141.7368 142.1916 142.6501 143.1126 143.5795 144.0511 144.5276
0.04589 0.04597 0.04604 0.04612 0.04619 0.04626 0.04633 0.04640 0.04647 0.04654 0.04661 0.04667 0.04674 0.04680 0.04686 0.04692 0.04698 0.04703
6.2235 6.2542 6.2837 6.3145 6.3441 6.3737 6.4034 6.4331 6.4630 6.4931 6.5233 6.5522 6.5828 6.6122 6.6418 6.6716 6.7017 6.7306
116.9 117.3 2 of 7 Page 117.6 118.0 118.3 118.7 119.0 119.3 119.7 120.0 120.4 120.7 121.1
123.2 123.5 123.9 124.3 124.7 125.0 125.4 125.8 126.2 126.5 126.9 127.3 127.7
129.4 129.8 130.2 130.6 131.0 131.4 131.8 132.2 132.6 133.0 133.4 133.8
135.6 136.1 136.5 136.9 137.3 137.8 138.2 138.6 139.1 139.5 140.0 140.4
141.8 142.3 142.8 143.2 143.7 144.2 144.6 145.1 145.5 146.0 146.5 146.9
148.1 148.6 149.1 149.5 150.0 150.5 151.0 151.5 152.0 152.5 153.0 153.5
154.3 154.8 155.3 155.9 156.4 156.9 157.4 157.9 158.5 159.0 159.5 160.1
2007 DS Referans 121.4 128.1

121.8 122.2 122.5 122.9
134.3 140.8 147.4 154.0 160.6 134.7 141.3 147.9 154.5 161.1 128.5 135.1 141.7 148.4 155.0 161.7 128.8 135.5 142.2 148.9 155.5 162.2 129.2 135.9 142.7 149.4 156.1 162.8 129.7 T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab 136.4 143.1 149.8 156.6 163.3
T.C. 0.04709 0.04714 0.04719
Salk 6.7612 Bakanl Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Hfzsshha Mektebi Mdrl 123.3 130.1 136.8 143.6 150.3 157.1 163.9 6.7906 123.7 130.5 137.3 144.1 150.8 157.6 164.4 6.8203 124.1 130.9 137.7 144.5 151.3 158.2 165.0
2007 WHO Reference
Year: Month
9: 4 9: 5 9: 6 9: 7
Month
112 113 114 115
L
1 1 1 1
M
134.3130 134.7483 135.1829 135.6168
S
0.04566 0.04574 0.04582 0.04589
SD
6.1327 6.1634 6.1941 6.2235
-3 SD
115.9 116.3 116.6 116.9
-2 SD
122.0 122.4 122.8 123.2
-1 SD
128.2 128.6 129.0 129.4 129.8 130.2 130.6 131.0 131.4
Median
134.3 134.7 135.2 135.6 136.1 136.5 136.9 137.3 137.8
1 SD
140.4 140.9 141.4 141.8 142.3 142.8 143.2 143.7 144.2 144.6 145.1 145.5 146.0 146.5 1 146.9 SD
2 SD
146.6 147.1 147.6 148.1 148.6 149.1 149.5 150.0 150.5
3 SD
152.7 153.2 153.8 154.3 154.8 155.3 155.9 156.4 156.9
T.C. Salk 116 Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab 1 136.0501 0.04597 6.2542 117.3 123.5 9: 8
9: 9 9:10 9:11 10: 0 117 118 119 120 1 1 1 1 136.4829 136.9153 137.3474 137.7795 0.04604 0.04612 0.04619 0.04626 6.2837 6.3145 6.3441 6.3737 117.6 118.0 118.3 118.7
Yaa gre boy ERKEK 1 138.2119 10: 1 121 5 - 219 ya 122 (z-skor) 138.6452 1 10:
S
10: 3 10: 4 10: 5 Yl: 10: 6 Ay
123.9 124.3 124.7 125.0
016 258 451 596 696 753
0.04355 0.04364 Height-for-age BOYS 0.04373 5 0.04382to 4.8710 96.5 1 143.5795 11: 1 133 0.04390 11: 2 4.9023 134 1 97.0 144.0511 Year: Month Month L 97.4M 0.04399 11: 3 4.9346 135 1 144.5276 0.04407 0.04415 0.04423 0.04431 0.04439 0.04447 0.04454 0.04461 0.04469 0.04475 0.04482 0.04489
11: 4 11: 5 4.9657 11: 6
10: 7 127 4.7731 128 10: 8 10: 9 4.8059 129 10:10 130 4.8385 131 10:11 11: 0 132 19 years (z-scores)
SD
123 124 125 Ay 126
1 1 1 L 1 1 1 1 1 1 1
-3 SD
139.0797 139.5158 139.9540 M 140.3948
0.04633 0.04640 0.04647 0.04654 0.04661 S 0.04667
140.8387 95.3 141.2859 141.7368 95.7 142.1916 96.1 142.6501 143.1126
0.04674 6.5828 100.1 6.6122 0.04680 0.04686 100.5 6.6418 0.04692 6.6716 101.0 6.7017 0.04698 0.04703 6.7306 0.04709 6.7612 101.9 6.7906 0.04714 S102.3 6.8203 SD 0.04719 0.04723 6.8488 0.04728 102.7 6.8791 0.04732 6.9082
-2 SD
6.4034 6.4331 6.4630 6.4931 6.5233 SD 6.5522

121.1 104.8 121.4 121.8 105.3 122.2 105.8 122.5 122.9 127.7 109.6 128.1 128.5 110.1 128.8 110.6 129.2 129.7 134.3 134.7 135.1 135.5 135.9 136.4
119.0 119.3 119.7 120.0 120.4 -3 SD 120.7
125.4 125.8 126.2 126.5 126.9 -2 SD 127.3
131.8 138.2 132.2 138.6 132.6 139.1 133.0 139.5 Z-skor (boy (cm)) 133.4 140.0 -1 SD Median 133.8 140.4 140.8 114.4 141.3 141.7 114.9 142.2 115.5 142.7 143.1

151.5 152.0 152.5 153.0 2 153.5 SD 157.9 158.5 159.0 159.5 3160.1 SD
101.4
767 740 672 565 421 244
11: 7 11: 8 5.0275 11: 9 5.0583 11:10 5.0890 11:11 12: 0 5.1196
4.9966
136 137 138
1 1 1
139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156
1 1 1 1 1 1
039 812 568 311 044 769
12: 1 12: 2 5.1490 12: 3 5.1784 12: 4 12: 5 5.2089 12: 6
489 208 926 648 374 105
Height-for-age BOYS 0.04495 5 0.04502to 19 years (z-scores) 5.3538 102.9 1 156.6539 13: 1 157 0.04508 13: 2 5.3822 158 1 103.2 157.2660 Year: Month Month L 1 103.6M 157.8775 0.04514 13: 3 5.4107 159 1 158.4871 13: 4 160 0.04520 13:5.4393 161 1 104.0 159.0937 5 1 104.4 159.6962 6 0.04525 13:5.4667 162
0.04531 0.04536
13: 7 5.4954 13: 8 13: 9 5.5230 13:10 13:11 14: 0 14: 1 14: 2 14: 3 14: 4 14: 5 14: 6 163 164 165 166 167 168 1 160.2939 1 104.8 160.8861 1 105.2 161.4720 1 162.0505 1 162.6207 1 163.1816 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12: 7 5.2665 12: 8 12: 9 5.2960 12:10 12:11 5.3243 13: 0
5.2371
1 149.6212 1 100.2 150.1694 1 150.7256 100.5 1 151.2899 1 100.9 151.8623 1 152.4425 1 153.0298 1 101.7 153.6234 1 102.1 154.2223 1 154.8258 1 102.5 155.4329 1 156.0426
145.4964 97.8 145.9891 98.2 146.4878 146.9927 98.6 147.5041 99.0 148.0224 99.4 148.5478 149.0807 99.8
145.0093
0.04736 6.9377 0.04740 103.6 6.9675 0.04744 104.0 6.9976 0.04747 7.0266 104.5 7.0560 0.04750 0.04753 104.9 7.0858
103.2
130.1 136.8 143.6 Z-scores (height 111.7 137.3 116.6 in cm) 130.5 144.1 -2 SD -1 SD Median 112.2 137.7 117.1 130.9 144.5 124.5 131.3 138.2 145.0 2007 WHO Reference 124.9 131.7 145.5 107.7 112.7 138.6 117.6 125.3 132.2 139.1 146.0
106.3 123.3 106.8 123.7 -3 SD 107.2 124.1
111.2
116.0
147.4 119.1 147.9 148.4 119.7 148.9 120.3 149.4 149.8
2 SD
101.3
0.04755 7.1145 0.04758 105.3 7.1451 0.04759 105.7 7.1730 0.04761 7.2029 0.04762 106.1 7.2317 0.04763 7.2608 0.04763 7.2888 107.0 7.3186 0.04764 0.04763 107.4 7.3456 0.04763 7.3744 0.04762 107.8 7.4017 0.04760 7.4276
108.2 125.7 126.1 108.6 126.5 Page 109.1 3 of 7 126.9 109.6 127.4 127.8 110.0
128.7 110.5 129.2 110.9 129.7 130.2 111.3 130.7 111.8 131.2 112.2 131.7 132.2 112.7 128.3
132.6 133.1 113.7 133.5 114.2 134.0 114.6 134.4 134.9 115.1
113.2
139.6 140.0 140.5 141.0 141.5 142.0 142.5 143.0 143.6 144.1 144.6 145.2 145.7 146.3 146.9 147.5 148.0 148.6
106.6
135.4 135.9 115.6 136.4 116.1 136.9 137.4 116.6 137.9
118.2 146.5 147.0 118.7 147.5 119.2 148.0 119.7 148.5 149.1 120.2
150.3 121.5 150.8 1 SD 122.0 151.3 151.9 152.4 122.6 152.9
120.9
154.0 154.5 155.0 155.5 156.1 156.6 157.1 157.6 2 SD 158.2 158.7 159.3 159.8
3 SD
123.9 161.1 161.7 124.5 162.2 125.2 162.8 163.3 125.8 163.9 126.4 164.4 3 SD 127.0 165.0
166.1 127.6 166.7 128.2 167.3 167.9 128.8 168.5 129.3 169.1 129.9 169.7 170.3 130.5 165.6
160.6
0.04758 7.4536 108.6 7.4796 0.04756 S SD 0.04754 109.0 7.5055 0.04751 7.5297 109.57.5522 0.04747 0.04744 109.97.5760
0.04740 7.5979 110.37.6180 0.04735 0.04730 110.77.6376 0.04725 7.6569 0.04720 7.6757 0.04714 7.6924 7.7069 7.7224 7.7357 7.7483 7.7586 7.7681 7.7769 7.7851 7.7909 7.7960 7.8004 7.8042 7.8056 7.8063 SD 7.8063 7.8057 7.8045 7.8026
108.2
132.7
138.5 117.5 139.0 139.5 118.0 140.1 140.6 118.4 141.2
117.0
150.2 120.8 150.7 121.3 151.3 151.9 121.8 152.4 122.3 153.0 122.8 153.6 154.2 123.3
149.6
153.4 154.0 123.7 154.5 124.3 155.0 124.8 155.6 156.2 125.4
123.2
160.4 160.9 161.5 162.1 162.7 163.3 163.9 164.5 165.1 165.7 166.3 167.0 167.6 168.3 168.9 169.6 170.2 170.9 171.6 172.2
156.7 157.3 125.9 157.9 126.4 158.5 159.1 127.0 159.7
155.4 123.8 156.0 124.3 149.2 156.7 Z-scores 124.8 in cm) (height 149.8 157.3 -1 SD Median 150.4 157.9 125.3 151.0 158.5 125.8 151.5 159.1 152.1 159.7 126.3
152.7 153.3 153.8 154.4 154.9 155.5 156.0 156.5 157.1 157.6 158.1 158.5 159.0 159.5 159.9 160.3 160.7 161.2
154.8
160.3 128.0 160.9 161.6 128.6 162.2 162.8 129.1 163.5
127.5
171.6 131.1 172.2 131.6 172.9 173.6 132.2 174.2 132.7 174.9 133.3 175.6 176.3 133.9
171.0
164.1 130.2 164.7 1 SD 165.4 130.7 166.0 131.2 166.6 167.3 131.7
167.9 132.3 168.5 169.1 132.8 169.7 170.3 170.9 171.4 172.0 172.5 173.1 173.6 174.1 174.6 175.0 175.5 175.9 176.3 176.8
129.6
173.5 174.2 174.8
2 SD 172.9
177.6 134.4 178.3 135.0 179.0 135.5 179.7 3 SD 180.4 136.1 181.1 136.7 181.8 182.4 137.2
176.9
843 587
115.8 138.0 138.6 Page 116.2 4 of 7

139.1 139.6 140.1 140.6 141.1 141.6 142.1 142.5 143.0 143.4 143.9 144.3 144.7 145.1 145.5
137.5
2007 WHO Reference

163.7321 164.2717 164.7994 Page 1 of 165.3145 165.8165 166.3050 166.7799 167.2415 167.6899 168.1255 168.5482 168.9580 169.3549 169.7389 M 170.1099 170.4680 170.8136 171.1468 0.04707 0.04701 0.04694 70.04687 0.04679 0.04671 0.04663 0.04655 0.04646 0.04637 0.04628 0.04619 0.04609 0.04599 S 0.04589 0.04579 0.04569 0.04559
145.1 121.3 145.7 146.2 121.8 146.7 147.3 147.8 148.3 148.8 149.3 149.8 150.3 150.8 151.2 151.7 152.1 152.5 152.9 153.4
126.8 160.9 161.5 127.3
160.3
162.1 162.6 163.2 163.7 164.3 164.8 165.3 165.8 166.3 166.8 167.2 167.7 168.1 168.5 169.0
175.5 176.1 176.7 177.4 178.0 178.6 179.1 179.7 180.3 180.8 181.3 181.8 182.3 182.8 183.3 183.7 184.1 184.6
137.8 183.7 184.4 138.3
183.1
185.0 185.6 186.3 186.9 187.4 188.0 188.6 189.1 189.6 190.1 190.6 191.1 191.5 191.9 192.4
169 170 171 172 173 174
14: 7 175 14: 8 176 14: 9 177 14:10 178 14:11 179 15: 0 180 5 to 19 years (z-scores)
Height-for-age BOYS
Year: Month
15: 1 15: 2 15: 3 15: 4 15: 5 15: 6
Month
181 182 183 184 185 186
1 1 1 1 1 1
-3 SD 146.7
147.1 147.7
145.9 146.3
-2 SD 154.5
154.9 155.5 155.9 156.2 156.5 156.8 157.1 157.4
153.7 154.1
161.5 169.4 Z-scores (height in cm) 161.9 169.7 -1 SD Median 162.3 170.1

148.1 148.4 148.7 5 of 7 Page 149.0 149.3 149.6
162.7 163.0 163.3
170.5 170.8 171.1
178.3 178.6 178.9
1 SD 177.9
177.2 177.5
186.1 186.4 186.8
2 SD 185.7
185.0 185.4
193.9 194.2 194.6
3 SD 193.5
192.8 193.2
15: 7 15: 8 15: 9 15:10 15:11 16: 0
187 188 189 190 191 192
1 1 1 1 1 1
171.4680 171.7773 172.0748 172.3606 172.6345 172.8967
0.04548 0.04538 0.04527 0.04516 0.04506 0.04495
7.7984 7.7953 7.7898 7.7838 7.7789 7.7717
163.7 164.0 164.3 164.6 164.9 165.1 165.4 165.6 165.9 166.1 166.3 166.5
171.5 171.8 172.1 172.4 172.6 172.9 173.1 173.4 173.6 173.8 174.0 174.2 174.4 174.6 174.7 174.9
179.3 179.6 179.9 180.1 180.4 180.7 180.9 181.1 181.4 181.6 181.8 181.9 182.1 182.3 182.4 182.6
187.1 187.4 187.7 187.9 188.2 188.4 188.7 188.9 189.1 189.3 189.5 189.7 189.8 190.0 190.1 190.2
194.9 195.2 195.4 195.7 196.0 196.2 196.4 196.7 196.9 197.0 197.2 197.4 265 197.5 197.7 197.8 197.9
1 173.1470 0.04484 7.7639 149.9 157.6 16: 1 193 1 173.3856 0.04473 7.7555 150.1 157.9 2007 DS Referans 16: 2 194 1 173.6126 0.04462 7.7466 150.4 158.1 16: 3 195 1 173.8280 0.04451 7.7371 150.6 158.4 16: 4 196 1 174.0321 0.04440 7.7270 150.9 158.6 16: 5 197 T.C.6Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab 151.1 1 174.2251 0.04429 7.7164 158.8 16: 198 16: 8 16: 9 16:10 200 201 202 1 1 1 174.5784 174.7392 174.8896 0.04407 0.04396 0.04385 7.6937 7.6815 7.6689 151.5 151.7 151.9
T.C.7 Salk Bakanl Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl, Hfzsshha Mektebi Mdrl 1 174.4071 0.04418 7.7053 151.3 159.0 166.7 16: 199
159.2 159.4 159.6 166.9 167.1 167.2
Height-for-age BOYS
Year: Month
15: 4 15: 5 15: 6
Month
184 185 186
L
1 1 1
M
170.4680 170.8136 171.1468
S
0.04579 0.04569 0.04559 0.04548 0.04538 0.04527 0.04516 0.04506 S 0.04495
SD
7.8057 7.8045 7.8026 7.7984 7.7953 7.7898 7.7838 7.7789 SD 7.7717
-3 SD
147.1 147.4 147.7 148.1 148.4 148.7 149.0 149.3 -3 SD 149.6 149.9
-2 SD
154.9 155.2 155.5 155.9 156.2 156.5 156.8 157.1 -2 SD 157.4
Z-scores (height in cm) Salk -1 SD Median 1 SD

162.7 163.0 163.3 170.5 170.8 171.1 178.3 178.6 178.9 179.3 179.6 179.9 180.1 180.4 1 SD 180.7
Bakanl, Trkiye
2 SD 3 SD
186.1 186.4 186.8 193.9 194.2 194.6
Yaa gre187 1 171.4680 boy ERKEK 15: 7 1 15: 5 -819 ya 188 (z-skor) 171.7773
S
0.04355 0.04364 0.04373 0.04382 0.04390 0.04399
15: 9 15:10 15:11 Yl: 16: 0 Ay
16: 1 4.7731 16: 2 16: 3 4.8059 16: 4 4.8385 16: 5 16: 6
SD
189 190 191 Ay 192 193 194 195 196 197 198
1 1 1 1L 1 1 1 1 1 1
-3 SD
172.0748 172.3606 172.6345 M 172.8967 173.1470
16: 7 4.9023 199 16: 8 200 4.9346 201 16: 9 16:10 202 0.04407 16:11 4.9657 203 17: 0 204 5 to 19 years (z-scores)
4.8710
0.04415 4.9966 17: 1 205 0.04423 17:5.0275 206 2 Year: Month Month 17: 3 207 0.04431 17:5.0583 208 4 5 0.04439 17:5.0890 209 6 0.04447 17:5.1196 210 0.04454 0.04461 0.04469 0.04475 0.04482 0.04489 0.04495 0.04502 0.04508 0.04514 0.04520 0.04525 0.04531 0.04536
17: 7 17:5.1490 8 17: 9 5.1784 17:10 5.2089 17:11 18: 0 211 212 213 214 215 216
Height-for-age BOYS175.0301 97.8

1 1 L 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
95.3 173.3856 173.6126 95.7 173.8280 96.1 174.0321 174.2251 96.5 174.4071 97.0 174.5784 97.4 174.7392
0.04484 7.7639 100.17.7555 0.04473 0.04462 100.57.7466 0.04451 7.7371 101.07.7270 0.04440 0.04429 7.7164 0.04418 7.7053 101.97.6937 0.04407 102.37.6815 0.04396 0.04385 7.6689 0.04375 102.77.6576 0.04364 7.6440 0.04353 7.6300 103.67.6174 0.04343 S SD 0.04332 7.6026 104.07.5893 0.04322 0.04311 104.57.5738 0.04301 7.5597
0.04291 7.5454 0.04281 105.37.5308 0.04271 7.5160 105.77.5010 0.04261 106.17.4857 0.04251 0.04241 7.4703 0.04232 7.4565 107.07.4407 0.04222 107.47.4266 0.04213 0.04204 7.4123 0.04195 107.87.3980 0.04185 7.3817 0.04177 7.3689 108.67.3542 0.04168 0.04159 109.07.3395 0.04150 7.3247 109.57.3115 0.04142 0.04134 109.97.2983
-2 SD

104.8 150.1 150.4 105.3 150.6 105.8 150.9 151.1 106.3 151.3 106.8 151.5 107.2 151.7
157.6 109.6 157.9 158.1 110.1 158.4 110.6 158.6 158.8 165.4 165.6 165.9 166.1 166.3 166.5
163.7 171.5 164.0 171.8 164.3 172.1 164.6 172.4 Z-skor (boy (cm)) 164.9 172.6 -1 SD Median 165.1 172.9
Dnya Salk 187.1 194.9 rgt 195.2 187.4

187.7 187.9 188.2 2 SD 188.4
101.4
174.8896
18: 1 5.2665 18: 2 5.2960 18: 3 18: 4 18: 5 5.3243 18: 6
5.2371
1 175.8432 1 100.2 175.9133 1 175.9781 100.5 1 176.0380 1 100.9 176.0935 1 176.1449
98.2 175.2824 98.6 175.3951 M 175.4995 99.0 175.5959 175.6850 99.4 175.7672 99.8
175.1609
103.2
104.9
153.2 153.3 110.5 153.4 Page 110.9 6 of 7 153.5 111.3 153.6 153.7
151.9
159.0 111.7 159.2 112.2 159.4 159.6 159.7 112.7 159.9
111.2
18: 7 5.3822 18: 8 18: 9 5.4107 18:10 5.4393 18:11 19: 0 5.4667
5.3538
217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228
1 176.1925 101.7 1 176.2368 1 102.1 176.2779 1 176.3162 1 102.5 176.3518 1 176.3851 1 176.4162 1 103.2 176.4453 1 103.6 176.4724 1 176.4976 104.0 1 176.5211 1 104.4 176.5432
101.3
106.6
111.8 153.8 112.2 153.9 112.7 154.0
160.8 160.9 115.6 160.9 116.1 161.0 116.6 161.1 161.2
168.3 168.4 168.5 168.5 168.6 168.7 175.8 175.9 120.8 176.0 121.3 176.0 121.8 176.1 176.1
166.7 166.9 167.1 167.2 167.4 167.5
114.4 173.4 173.6 114.9 173.8 115.5 174.0 174.2 116.0 174.4 116.6 174.6 117.1 174.7
173.1
180.9 119.1 181.1 181.4 119.7 181.6 120.3 181.8 181.9
2 SD
174.9
182.1 121.5 182.3 122.0 182.4 182.6 182.7 122.6 182.8
120.9
188.7 188.9 189.1 189.3 189.5 189.7 189.8 190.0 190.1 190.2 190.3 190.4 190.5 190.6 2 SD 190.7 190.8 190.8 190.9
190.9 191.0 191.0 191.0 191.1 191.1 191.1 191.1 191.1 191.1 191.1 191.1 191.2 191.2 191.2 191.1 191.1 191.1
3 SD
195.4 195.7 196.0 3 SD 196.2
123.9 196.7 196.9 124.5 197.0 125.2 197.2 197.4 125.8 197.5 126.4 197.7 127.0 197.8
196.4
182.9 123.7 183.0 1 SD 183.1 124.3 183.2 183.3 124.8 183.3
123.2
102.9
108.2
154.2 113.1 154.2 113.6 154.3 114.0 154.4 154.5 114.5 154.5 114.9 154.6 154.6 115.3
154.1
161.3 117.5 161.4 118.0 161.4 161.5 161.6 118.4 161.6
117.0
161.7 119.4 161.7 161.8 119.9 161.8 120.3 161.9 161.9 120.8
118.9
168.7 168.8 168.9 168.9 169.0 169.0 169.0 169.1 169.1 169.2 169.2 169.2
122.3 176.2 122.8 176.2 123.3 176.3
183.4 183.4 125.9 183.5 126.4 183.5 127.0 183.6 183.6
125.4
198.0 127.6 198.1 128.2 198.2 128.8 198.2 3 SD 198.3 129.3 198.4 198.4 129.9 198.4 130.5
197.9
176.4 123.8 176.4 124.3 176.4 124.8 176.4 176.5 125.3 176.5 125.8 176.5 176.5 126.3
176.3
183.6 128.0 183.7 128.6 183.7 183.7 183.8 129.1 183.8
127.5
198.5 131.1 198.5 131.6 198.5 132.2 198.6 198.6 132.7 198.6 133.3 198.6 133.9 198.6
198.5
183.8 130.2 183.8 183.8 130.7 183.8 131.2 183.8 183.8 131.7
129.6
198.5 134.4 198.5 135.0 198.5 135.5 198.5 198.5 136.1 198.5 136.7 198.5 198.4 137.2
198.6
5.4954 5.5230
104.8 105.2
110.3 110.7
115.8 116.2
121.3 121.8
126.8 127.3
132.3 132.8
137.8 138.3
2007 WHO Reference

Page 1 of 7
Page 7 of 7
266
Yaa gre VK KIZ 5 - 19 ya (z-skor) BMI-for-age GIRLS

Dnya Salk rgt

Z-skor (VK Z-scores (height in cm) kg/m2) 2 -3 SD -2 SD -1Z-scores (BMI in kg/m ) SD Median -1 MedianSD 1 SD -3 SD SD -2 SD -1 Median
11.8 104.8 11.8 105.3 11.8 11.8 105.8 11.7 106.3 11.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 12.7 13.9 109.6 13.9 110.1 13.9 13.9 110.6 13.9 111.2 13.9 111.7 13.9 13.9 112.2 13.9 112.7 13.9 13.9 113.2 13.9 113.7 13.9 114.2 13.9 13.9 114.6 13.9 115.1 13.9 13.9 15.2 114.4 15.2 114.9 15.2 15.2 115.5 15.2 116.0 15.2 116.6 15.2 15.3 117.1 15.3
S
0.04355 0.04364 0.04373 0.04382 0.04390 0.04399 0.04407 0.04415 0.04423 0.04431 0.04439 0.04447
016 258 451 596 696 753
SD Year: Month
Yl: Ay
767 740 672 565 421 244
6: 1 5.0275 6: 2 5.0583 6: 3 6: 4 5.0890 6: 5 5.1196 6: 6
4.9023 5: 7 5: 8 4.9346 5: 9 5:10 4.9657 5:11 6: 0 4.9966
5: 1 4.7731 5: 2 4.8059 5: 3 5: 4 4.8385 5: 5 4.8710 5: 6
Month
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
Ay
-0.8886 95.315.2441 -0.9068 15.2434 95.715.2433 -0.9248 -0.9427 96.115.2438 -0.9605 15.2448 96.515.2464 -0.9780
L -3 SD L
-1.0956 98.615.2760 -1.1115 15.2831 99.015.2911 -1.1272 -1.1427 99.415.2998 -1.1579 15.3095 99.815.3200 -1.1728
97.015.2487 -0.9954 -1.0126 97.415.2516 -1.0296 15.2551 -1.0464 15.2592 97.815.2641 -1.0630 -1.0794 98.215.2697
0.10241 103.6 0.10287 104.0 0.10333 0.10379 104.5 0.10425 104.9 0.10471 0.10517 105.3 0.10562 0.10608 105.7 0.10654 106.1 0.10700 0.10746 106.6
101.9 0.09966 0.10012 102.3 0.10058 0.10104 102.7 0.10149 0.10195 103.2
0.09692 100.1 0.09738 100.5 0.09783 0.09829 101.0 0.09875 101.4 0.09920
-2SSD S
1 SD
1 SD 2
11.7 108.6 11.7 109.1 11.7 11.7 109.6 11.7 110.0 11.7 11.7 110.5 11.7 11.7 110.9 11.7 111.3 11.7 11.8 111.8
106.8 11.7 11.7 107.2 11.7 11.7 107.7 11.7 11.7 108.2
15.3 117.6 15.3 15.3 118.2 15.3 118.7 15.3 119.2 15.3 15.3 119.7 15.3 120.2 15.3
17.0 123.7 17.0 17.1 124.3 17.1 124.8 17.1 17.1 125.4 17.2 125.9 17.2 17.2 126.4 17.2 127.0 17.3 17.3 127.5
16.9 121.5 17.0 122.0 17.0 17.0 122.6 17.0 17.0 123.2
16.9 119.1 16.9 16.9 119.7 16.9 120.3 16.9 16.9 120.9
SD 22 SD SD
18.9 18.9 18.9 18.9 19.0 19.0 19.0 19.1 19.1 19.1 19.2 19.2 19.3 19.3 19.3 19.4 19.4 19.5 19.5 19.6 19.6 19.7 19.7 19.8
21.3 123.9 21.4 124.5 21.5 21.5 125.2 21.6 125.8 21.7 126.4 21.7 21.8 127.0 22.0 127.6 22.1 22.1 128.2 22.2 128.8 22.3 129.3 22.4 22.5 129.9 22.6 130.5 22.7 21.9
3 33SD SD SD
039 812 568 311 044 769
-1.1875 6: 7 79 0.04454 5.1490 80 -1.2019 15.3439 100.215.3314 6: 8 6: 9 0.04461 5.1784 81 -1.2160 15.3572 100.5 -1.2298 6:10 82 BMI-for-age GIRLS 15.3717 0.04469 5.2089 83 -1.2433 15.3871 100.9 6:11 5 to 19 years (z-scores) 0 0.04475 7:5.2371 84 -1.2565 15.4036 101.3 -1.2693 15.4211 7:5.2665 1 85 0.04482 101.7 Year: Month Month -1.2819 L M 15.4397 7: 2 86 0.04489 5.2960 87 102.115.4593 -1.2941 7: 3
489 208 926 648 374 105
0.04495 0.04502 0.04508 0.04514 0.04520 0.04525 0.04531 0.04536
7: 4 5.3243 7: 5 7: 6 5.3538
88 89 90
7: 7 5.3822 7: 8 5.4107 7: 9 7:10 5.4393 7:11 5.4667 8: 0 8: 1 5.4954 8: 2 5.5230 8: 3 8: 4 8: 5 8: 6 8: 7 8: 8 8: 9 8:10 8:11 9: 0
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
-1.3395 103.215.5476 -1.3499 15.5723 103.615.5979 -1.3600 -1.3697 104.015.6246 -1.3790 104.415.6523 -1.3880 15.6810 -1.3966 104.815.7107 -1.4047 15.7415 105.215.7732 -1.4125 -1.4199 15.8058 -1.4270 15.8394 -1.4336 15.8738
-1.3060 15.4798 102.515.5014 -1.3175 -1.3287 102.915.5240
0.10792 107.0 S 0.10837 107.4 0.10883 0.10929 107.8 0.10974 0.11020 108.2
-311.8 SD
11.8 112.2
11.8
112.7
-212.8 SD
12.7
12.8
13.9 15.3 115.6 120.8 13.9 15.3 13.9 15.4 116.1 121.3 13.9 15.4 116.6 121.8 13.9 15.4 13.9 15.4 117.0 122.3 Z-scores (BMI in kg/m2) 13.9 15.4 117.5 122.8 -114.0 SD Median 15.4 118.014.0 123.3 15.5
14.0 118.414.0 14.0 118.9 14.0 119.4 14.0 119.9 14.1 14.1 120.3 14.1 120.8 14.1 14.1 121.3 14.2 121.8 14.2 15.5 123.8 15.5 15.5 124.3
117.4 SD
17.3 128.0
0.11065 108.6 0.11110 109.0 0.11156 0.11201 109.5 0.11246 109.9 0.11291 0.11335 110.3 0.11380 110.7 0.11424 0.11469 0.11513 0.11557 0.11601 0.11644 0.11688 0.11731 0.11774 0.11816 0.11859 0.11901 S 0.11943 0.11985 0.12026 0.12067
113.1 12.8 11.8 11.8 113.6 1 of12.8 Page 7 11.8 114.0 12.8 11.8 12.8 114.5 12.8 11.8 11.9 114.9 12.9 11.9 115.3 12.9 11.9 12.9
11.9 115.8 11.9 116.2 11.9 11.9 12.0 12.0 12.0 12.0 12.0 12.1 12.1 12.1 12.1 12.1
15.5 124.8 15.6 125.3 15.6 15.6 125.8 15.7 126.3 15.7 15.7 126.8 15.7 127.3 15.8 15.8 15.8 15.9
17.5 130.2 17.6 17.6 130.7 17.6 131.2 17.7 131.7 17.7 17.8 132.3 17.8 17.9 132.8 17.9 18.0 18.0 18.1 18.1 18.2 18.2 18.3 18.3 18.4 18.4
17.4 17.4 17.5 129.1 17.5 129.6
128.6
219.9 SD
19.8
20.0 20.0 20.1 20.1
22.8 131.1 22.9 23.0 131.6 23.1 132.2 23.2 23.3 132.7 23.4 133.3 323.5 SD 133.9 23.6
20.2 20.3 20.3 20.4 20.5 20.6 20.6 20.7 20.8 20.9 20.9 21.0 21.1 21.2 21.3 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7
134.4 23.9 24.0 135.0 24.1 135.5 24.2 136.1 24.4 24.5 136.7 24.6 137.2 24.8
24.9 137.8 25.1 138.3 25.2
23.7
843 587
2007 WHO Reference

-1.4398 15.9090 -1.4456 15.9451 -1.4511 Page15.9818 7 1 of -1.4561 16.0194 -1.4607 16.0575 -1.4650 16.0964 -1.4688 -1.4723 L -1.4753 -1.4780 -1.4803 -1.4823 16.1358 16.1759 M 16.2166 16.2580 16.2999 16.3425
12.9 12.9 12.9 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.1 13.1 13.1 13.1 13.2 13.2
14.2 14.2 14.3 14.3 14.3 14.3 14.4 14.4 14.4 14.5
25.3 25.5 25.6 25.8 25.9 26.1 26.2 26.4 26.5 26.7 26.8
BMI-for-age GIRLS
Year: Month 9: 3
9: 4 9: 5 9: 6
9: 1 9: 2
103 104 105 106 107 108
15.9 15.9 16.0 16.0 16.1 16.1 16.1
Month 111
112 113 114
109 110
-312.2 SD
12.2

13.3 12.3 12.3 12.3 12.3 12.4 12.4 12.4 12.4 12.5 12.5 12.5 12.5 13.3 Page 2 of13.4 7 13.4 13.4 13.4 13.5 13.5 13.5 13.6 13.6 13.6 13.7
12.2
-213.2 SD
13.2
Z-scores (BMI in kg/m2) 14.5 16.2 -114.5 SD Median 16.2

14.6 14.6 14.6 16.3 16.3 16.3
118.5 SD
18.6 18.6 18.7
221.8 SD
21.9 21.9 22.0
327.0 SD
27.2 27.3 27.5
9: 7 9: 8 9: 9 9:10 9:11 10: 0 10: 1 10: 2 10: 3 10: 4 10: 5 10: 6 10: 7 10: 8 10: 9 10:10 10:11 T.C. Salk 11: 0 11: 1 11: 2 11: 3
115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 Bakanl 132 133 134 135
-1.4838 -1.4850 -1.4859 -1.4864 -1.4866 -1.4864 -1.4859 -1.4851 -1.4839 -1.4825 -1.4807 -1.4787
16.3858 16.4298 16.4746 16.5200 16.5663 16.6133 16.6612 16.7100 16.7595 16.8100 16.8614 16.9136
0.12108 0.12148 0.12188 0.12228 0.12268 0.12307 0.12346 0.12384 0.12422 0.12460 0.12497 0.12534
14.7 14.7 14.7 14.8 14.8 14.8 14.9 14.9 15.0 15.0 15.0 15.1 15.1 15.2 15.2 15.3 15.3 15.3
16.4 16.4 16.5 16.5 16.6 16.6 16.7 16.7 16.8 16.8 16.9 16.9 17.0 17.0 17.1 17.1 17.2 17.2 17.3 17.4 17.4
18.7 18.8 18.8 18.9 19.0 19.0 19.1 19.2 19.2 19.3 19.4 19.4 19.5 19.6 19.6 19.7 19.8 19.9 19.9 20.0 20.1
22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7 22.8 22.8 22.9 23.0 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7 23.8 23.9 24.0
27.6 27.8 27.9 28.1 28.2 28.4 28.5 28.7 28.8 29.0 29.1 29.3 29.4 29.6 29.7 29.9 30.0 30.2 267 30.3 30.5 30.6
-1.4567 -1.4526 -1.4482 17.3044 17.3637 17.4238 0.12782 0.12816 0.12849 12.8 12.8 12.8 13.9 14.0 14.0 15.4 15.4 15.5
-1.4763 16.9667 0.12571 -1.4737 17.0208 0.12607 -1.4708 17.0757 0.12643 -1.4677 17.1316 0.12678 -1.4642 17.1883 0.12713 Salk Hizmetlerinde 0.12748 Okul Sal -1.4606 17.2459
12.6 13.7 2007 12.6 DS Referans 13.7 12.6 13.8 12.7 13.8 12.7 13.8 Kitab 12.7 13.9
2007 WHO Reference
Year: Month
9: 4 9: 5 9: 6 9: 7 9: 8 9: 9 9:10 9:11 10: 0
Month
112 113 114 115 116 117 118 119 120
L
-1.4780 -1.4803 -1.4823 -1.4838 -1.4850 -1.4859 -1.4864 -1.4866 -1.4864
M
16.2580 16.2999 16.3425 16.3858 16.4298 16.4746 16.5200 16.5663 16.6133
S
0.11985 0.12026 0.12067 0.12108 0.12148 0.12188 0.12228 0.12268 0.12307 0.12346 0.12384 0.12422 0.12460 0.12497 S 0.12534
-3 SD
12.2 12.2 12.2 12.3 12.3 12.3 12.3 12.4 12.4 12.4 12.4 12.5 12.5 12.5 -3 12.5 SD
-2 SD
13.2 13.3 13.3 13.3 13.4 13.4 13.4 13.4 13.5 13.5 13.5 13.6 13.6 13.6 -2 13.7 SD 13.7 13.7 13.8 13.8 13.8 13.9
-1 SD
14.6 14.6 14.6 14.7 14.7 14.7 14.8 14.8 14.8
Median
16.3 16.3 16.3 16.4 16.4 16.5 16.5 16.6 16.6
1 SD
18.6 18.6 18.7 18.7
2 SD
21.9 21.9 22.0 22.1
3 SD
27.2 27.3 27.5 27.6
Salk Bakanl, Trkiye 18.8 22.2 27.8

18.8 18.9 19.0 19.0
Yaa gre VK KIZ -1.4859 16.6612 10: 1 121 510: 19 ya 122 -1.4851 16.7100 -2 (z-skor)
S
10: 3 10: 4 10: 5 Yl: Ay 10: 6
0.04355 0.04364 0.04373 BMI-for-age GIRLS 0.04382 to 194.8710 96.5 5 years (z-scores) -1.4567 11: 1 133 0.04390 11: 2 4.9023 134 -1.4526 17.3637 97.017.3044 Month L 97.4 M 0.04399 Year:4.9346 Month -1.4482 17.4238 11: 3 135 0.04407 0.04415 0.04423 0.04431 0.04439 0.04447 0.04454 0.04461 0.04469 0.04475 0.04482 0.04489
11: 4 11: 5 4.9657 11: 6
10: 7 4.7731 10: 8 10: 9 4.8059 10:10 4.8385 10:11 11: 0
SD
123 124 125 Ay 126 127 128 129 130 131 132
-1.4839 -1.4825 -1.4807 L -1.4787
-1.4763 16.9667 95.317.0208 -1.4737 -1.4708 95.717.0757 -1.4677 17.1316 96.117.1883 -1.4642 -1.4606 17.2459
-3 SD
16.7595 16.8100 16.8614 M 16.9136
-2 SD
0.12571 100.1 0.12607 0.12643 100.5 0.12678 101.0 0.12713 0.12748
11: 7 5.0275 11: 8 11: 9 5.0583 11:10 5.0890 11:11 12: 0 5.1196
4.9966
136 137 138
-1.4436 17.4847 -1.4389 97.817.5464 -1.4339 17.6088
139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150
12: 1 5.1490 12: 2 12: 3 5.1784 12: 4 5.2089 12: 5 12: 6
-1.4288 17.6719 98.617.7357 -1.4235 -1.4180 99.017.8001 -1.4123 17.8651 99.417.9306 -1.4065 -1.4006 99.817.9966 -1.3945 18.0630 100.218.1297 -1.3883 -1.3819 100.518.1967 -1.3755 18.2639 100.918.3312 -1.3689 -1.3621 18.3986 -1.3553 18.4660 101.718.5333 -1.3483 102.118.6006 -1.3413 -1.3341 18.6677 -1.3269 102.518.7346 -1.3195 18.8012
98.2
0.12782 101.9 0.12816 S 102.3 0.12849 0.12882 0.12914 102.7 0.12946
101.4
12.6 104.8 12.6 12.6 105.3 12.7 105.8 12.7 12.7

15.1 109.615.2 110.115.2 15.3 110.615.3 15.3
14.9 16.7 14.9 16.7 15.0 16.8 15.0 Z-skor (VK16.8 2) kg/m 15.0 16.9 -1 15.1 SD Median 16.9 17.0 114.4 17.0 17.1 114.9 17.1 115.5 17.2 17.2
19.1 19.2 19.2 19.3 19.4 119.4 SD

22.8 22.8 22.9 23.0 2 23.1 SD 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7 28.7 28.8 29.0 29.1 3 SD 29.3
22.3 22.4 22.5 22.6
27.9 28.1 28.2 28.4
0.12978 103.6 0.13009 0.13040 104.0 0.13070 104.5 0.13099 0.13129 104.9 0.13158 105.3 0.13186 0.13214 105.7 0.13241 106.1 0.13268 0.13295
103.2
12.8 13.9 15.4 17.3 106.8 14.0 111.715.4 116.6 Z-scores (BMI17.4kg/m2) in 12.8 -312.8 SD SD -115.5 Median 107.2 -214.0 112.2SD 117.1 17.4 12.9 14.0 15.5 17.5 2007 WHO Reference 12.9 15.6 17.5 107.7 14.1 112.7 117.6 12.9 14.1 15.6 17.6
106.3
111.2
116.0
19.5 119.1 19.6 19.6 119.7 19.7 19.8 120.3 19.9
2 SD
13.0 14.2 108.6 14.2 13.0 13.0 Page 3 of 7 109.1 14.3 13.1 14.3 109.6 14.3 13.1 13.2 110.0 14.4 13.2 110.5 13.2 13.3 110.9 13.3 111.3 13.3 13.4 14.4 14.5 14.5 14.6 14.6 14.7 14.7 14.8 14.8 14.8 14.9 14.9
108.2
113.2 15.7 113.7 15.7 15.8 114.2 15.8 114.6 15.9 16.0 115.1
118.2 17.7 118.7 17.7 17.8 119.2 17.9 119.7 17.9 18.0 120.2
18.1
19.9 23.8 121.5 23.9 20.0 120.1 122.0 224.0 SD SD 20.2 24.1 20.2 122.6 24.2 20.3 24.3
120.9
29.4 123.9 29.6 29.7 124.5 29.9 125.2 30.0 30.2 125.8 30.3 126.4 30.5 330.6 SD 127.0
3 SD
20.4 20.5 123.7 20.6 124.3 20.6 20.7 124.8 20.8 125.4 20.9 21.0 125.9 21.1 126.4 21.1 21.2 127.0 21.3
123.2
24.4 24.5 24.7 24.8 24.9 25.0 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6 25.7 25.8 25.9 26.0 26.1 26.2
30.9 127.6 31.1 128.2 31.2 128.8 31.4 31.5 129.3 31.6 129.9 31.8 31.9 130.5
30.8
BMI-for-age GIRLS 0.04495 5 0.04502 to 5.3538 102.9 -1.3121 18.8675 13: 1 157 0.04508 5.3822 158 -1.3046 18.9335 103.2 13: 2 Year: Month Month -1.2970 L M 13: 3 159 0.04514 13: 4 5.4107 160 -1.2894 19.0642 103.618.9991 0.04520 13: 5 5.4393 161 -1.2816 19.1289 104.0 0.04525 13: 6 5.4667 162 -1.2739 19.1931 104.4
0.04531 0.04536
13: 7 5.4954 13: 8 13: 9 5.5230 13:10 13:11 14: 0 14: 1 14: 2 14: 3 14: 4 14: 5 14: 6 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 -1.2661 19.2567 104.819.3197 -1.2583 -1.2504 105.219.3820 -1.2425 19.4437 -1.2345 19.5045 -1.2266 19.5647
12: 7 5.2665 151 12: 8 152 5.2960 153 12: 9 12:10 154 12:11 5.3243 155 13: 0 156 19 years (z-scores)
5.2371
101.3
0.13321 107.0 0.13347 107.4 0.13372 0.13397 0.13421 107.8 0.13445
106.6
2007 WHO Reference

-1.2186 19.6240 -1.2107 19.6824 -1.2027 19.7400 Page19.7966 7 1 of -1.1947 -1.1867 19.8523 -1.1788 19.9070 -1.1708 -1.1629 -1.1549 -1.1470 -1.1390 -1.1311 19.9607 20.0133 20.0648 20.1152 20.1644 20.2125 20.2595 20.3053 M 20.3499 20.3934 20.4357 20.4769
20.5170 20.5560 20.5938 20.6306 20.6663 20.7008 20.7344 20.7668 20.7982 20.8286 20.8580 20.8863 20.9137 20.9401 20.9656 20.9901 21.0138
0.13601 110.3 0.13622 0.13642 110.7 0.13662 0.13681 0.13700 0.13719 0.13738 0.13756 0.13774 0.13791 0.13808
0.13469 108.6 0.13492 S 0.13514 109.0 0.13537 109.5 0.13559 0.13580 109.9
108.2
18.7 118.416.6 123.8 16.6 18.8 113.6 118.9 124.3 13.6 15.0 16.7 18.9 Z-scores (BMI in kg/m2) 114.0 15.0 119.416.7 124.8 13.7 18.9 -313.7 SD -215.1 SD -116.8 SD Median 19.0 114.5 15.1 119.916.8 125.3 13.8 19.1 2007 WHO Reference 114.9 15.2 120.316.9 125.8 13.8 19.1 13.8 19.2 115.3 15.2 120.816.9 126.3
13.4 112.2 13.5 112.7 13.5 13.5 13.6 113.1 13.6
111.8
115.616.1 116.116.1 16.2 116.616.2 117.016.3 16.3 117.516.4 118.016.4
16.0
16.5
120.8 18.1 18.2 121.3 18.3 121.8 18.3 18.4 122.3 18.5 122.8 18.5 123.3 18.6
18.7
21.4 128.0 21.5 21.6 128.6 21.6 21.7 129.1 21.8
127.5
131.1 32.2 32.3 131.6 32.4 132.2 32.6 32.7 132.7 32.8 133.3 33.0 133.9 33.1
32.0
13.9 15.2 115.8 15.3 13.9 13.9 Page 4 of15.3 7 116.2 14.0 15.4 14.0 15.4 14.0 15.4 14.1 14.1 14.1 14.1 14.2 14.2 15.5 15.5 15.6 15.6 15.6 15.7 15.7 15.7 15.8 15.8 15.8 15.9
121.317.0 121.817.1
17.1 17.2 17.2 17.3 17.3 17.4 17.4 17.5 17.5 17.6 17.6 17.6 17.7 17.7 17.8 17.8
17.0
126.8 19.3 19.4 127.3

19.4 19.5 19.6 19.6 19.7 19.7 19.8 19.9 19.9 20.0 20.0 20.1 20.1 20.2 20.2 20.3
19.3
21.9 26.3 22.0 130.2 26.4 122.0 SD 226.5 SD 130.7 26.6 22.1 22.2 131.2 26.7 22.3 131.7 26.8
129.6
22.4 22.4 132.3 22.5 132.8 22.6 22.7 22.7 22.8 22.9 22.9 23.0 23.1 23.1
26.9 27.0 27.1 27.1 27.2 27.3 27.4 27.5 27.6 27.7 27.7 27.8
33.3 134.4 33.4 135.0 33.6 135.5 33.7 333.8 SD 136.1 33.9 136.7 34.0 34.1 137.2
33.2
137.8 34.3 34.4 138.3

34.5 34.6 34.7 34.7 34.8 34.9 35.0 35.1 35.1 35.2 35.3 35.4 35.4 35.5 35.5 35.6 35.7 335.7 SD 35.8 35.8 35.8
35.9 35.9 36.0 36.0 36.0 36.1 36.1 36.1 36.1 36.2 36.2 36.2 Kitab 36.2 36.3 36.3 36.3
34.2
14: 7 175 14: 8 176 14: 9 177 14:10 178 14:11 179 15: 0 180 5 to 19 years (z-scores) 15: 1 15: 2 Year: Month 15: 3 15: 4 15: 5 15: 6
15: 7 15: 8 15: 9 15:10 15:11 16: 0 16: 1 16: 2 16: 3 16: 4 16: 5 16: 6
BMI-for-age GIRLS
-1.1232 181 -1.1153 182 Month -1.1074 L 183 -1.0996 184 -1.0917 185 -1.0838 186
187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 -1.0760 -1.0681 -1.0603 -1.0525 -1.0447 -1.0368 -1.0290 -1.0212 -1.0134 -1.0055 -0.9977 -0.9898 -0.9819 -0.9740 -0.9661 -0.9582 -0.9503
0.13825 0.13841 0.13858 0.13873 0.13889 0.13904 0.13920 0.13934 S 0.13949 0.13963 0.13977 0.13991
0.14005 0.14018 0.14031 0.14044 0.14057 0.14070 0.14082 0.14094 0.14106 0.14118 0.14130 0.14142
14.2 14.3 14.3 14.3 14.3 14.4
23.2 23.3 23.3 23.4 23.5 23.5 23.6 23.6 123.7 SD 23.7 23.8 23.8
23.9 23.9 24.0 24.0 24.1 24.1 24.1 24.2 24.2 24.3 24.3 24.3 Hizmetlerinde 24.4 24.4 24.4 24.5
27.9 28.0 28.0 28.1 28.2 28.2 28.3 28.4 228.4 SD 28.5 28.5 28.6
28.6 28.7 28.7 28.8 28.8 28.9 28.9 29.0 29.0 29.0 29.1 29.1 Okul Sal 29.2 29.2 29.2 29.3
14.4 15.9 14.4 15.9 -3 SD -216.0 SD 14.4 14.5 16.0 2007 WHO Reference 14.5 16.0 14.5 16.0
14.5 14.5 14.5 14.6 14.6 14.6 16.1 16.1 Page 5 of16.1 7 16.1 16.2 16.2

17.9 17.9 18.0 20.4 20.4 20.5
18.0 18.0 18.1 18.1 18.1 18.2 18.2 18.2 18.2 18.3 18.3 18.3 Salk 18.3 18.4 18.4 18.4
20.5 20.6 20.6 20.6 20.7 20.7 20.7 20.8 20.8 20.8 20.9 20.9 Bakanl Salk 20.9 21.0 21.0 21.0
268
16: 7 16: 8 16: 9 16:10 16:11
T.C. 0.14153 0.14164 0.14176 0.14187 0.14198
T.C. Salk Bakanl Refik Saydam Hfzsshha Merkezi20.9 Bakanl, Hfzsshha Mektebi Mdrl 14.7 16.3 18.3 24.4 29.1 36.2
14.7 14.7 14.7 14.7 16.3 16.3 16.3 16.3
14.6 DS Referans 16.2 2007 14.6 16.2 14.6 16.2 14.6 16.2 14.6 16.3 14.7 16.3
BMI-for-age GIRLS
Year: Month
15: 4 15: 5 15: 6

Month
184 185 186
-3 SD
-2 SD
Z-scores (BMI in kg/m2) -1 SD Median

17.9 17.9 18.0 20.4 20.4 20.5
1 SD
23.7 23.8 23.8 23.9 23.9 24.0 24.0 24.1 1 24.1 SD
2 SD
28.5 28.5 28.6
3 SD
35.8 35.8 35.8
Yaa gre 187 -1.0760 20.5170 VK KIZ 15: 7 -1.0681 20.5560 15: 19 ya (z-skor) 8 188 5S
0.04355 0.04364 0.04373 0.04382 0.04390 0.04399
15: 9 15:10 15:11 Yl:0Ay 16:
-1.0996 -1.0917 -1.0838
20.3934 20.4357 20.4769
0.13963 0.13977 0.13991 0.14005 0.14018 0.14031 0.14044 0.14057 S 0.14070
14.5 14.5 14.5 14.5 14.5 14.5 14.6 14.6 -3 14.6 SD
16.0 16.0 16.0 16.1 16.1 16.1 16.1 16.2 -2 SD 16.2
016 258 451 596 696 753
16: 1 4.7731 16: 2 16: 3 4.8059 16: 4 4.8385 16: 5 16: 6
SD
189 190 191 Ay 192
-1.0603 -1.0525 -1.0447 L -1.0368
767 740 672 565 421 244
16: 7 199 4.9023 200 16: 8 16: 9 4.9346 201 16:10 202 0.04407 16:11 4.9657 203 17: 0 204 5 to 19 years (z-scores)
4.8710
193 194 195 196 197 198
-1.0290 20.7344 95.320.7668 -1.0212 -1.0134 95.720.7982 -1.0055 20.8286 96.120.8580 -0.9977 -0.9898 20.8863 -0.9819 20.9137 97.020.9401 -0.9740 -0.9661 97.420.9656 -0.9582 20.9901 -0.9503 97.821.0138 -0.9423 21.0367
-3 SD
20.5938 20.6306 20.6663 M 20.7008
-2 SD
96.5
0.14082 100.1 0.14094 0.14106 100.5 0.14118 101.0 0.14130 0.14142
BMI-for-age GIRLS
4.9966 205 17: 1 17: 2 5.0275 206 Year: Month Month 17: 3 207 5.0583 208 17: 4 17: 5 209 5.0890 210 17: 6
17: 7 17: 8 5.1490 17: 9 5.1784 17:10 17:11 5.2089 18: 0
0.04415 0.04423 0.04431 0.04439 0.04447
5.1196
98.221.0587 -0.9344 -0.9264 21.0801 L 98.621.1007 M -0.9184 99.021.1206 -0.9104 -0.9024 21.1399 99.421.1586 -0.8944
-0.8863 21.1768 -0.8783 21.1944 100.2 -0.8703 21.2116 100.521.2282 -0.8623 -0.8542 100.921.2444 -0.8462 21.2603 -0.8382 21.2757 101.721.2908 -0.8301 -0.8221 102.121.3055 -0.8140 21.3200 -0.8060 21.3341 102.521.3480 -0.7980
0.14153 101.9 0.14164 0.14176 102.3 0.14187 0.14198 102.7 0.14208
101.4
14.6 104.8 14.6 14.6 105.3 14.6 105.8 14.6 14.7

16.2 16.2 16.2 16.2 16.3 16.3 18.2 109.618.2 110.118.2 18.3 110.618.3 18.3
18.0 20.5 18.0 20.6 18.1 20.6 18.1 Z-skor (VK20.6 2) kg/m 18.1 20.7 -1 18.2 SD Median 20.7 20.7 114.4 20.8 20.8 114.9 20.8 115.5 20.9 20.9
Dnya Salk 28.6 35.9 rgt 28.7 35.9

2 SD
28.7 28.8 28.8 2 28.9 SD
039 812 568 311 044 769
0.04454 0.04461 0.04469 0.04475 0.04482 0.04489 0.04495 0.04502 0.04508 0.04514 0.04520 0.04525 0.04531 0.04536
489 208 926 648 374 105
5.3538 18: 7 18: 8 5.3822 18: 9 5.4107 18:10 18:11 5.4393 19: 0
18: 1 5.2665 18: 2 18: 3 5.2960 18: 4 18: 5 5.3243 18: 6
5.2371
211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228
99.8
103.2 0.14219 0.14230 103.6 S 0.14240 104.0 0.14250 0.14261 104.5 0.14271
101.3
0.14281 0.14291 105.3 0.14301 105.7 0.14311 0.14320 106.1 0.14330
104.9
21.0 112.718.4 117.6 18.4 21.0 108.2 113.218.4 118.2 2 14.7 16.4 21.1 Z-scores (BMI in kg/m ) 14.7 21.1 108.6 -216.4 113.718.4 118.7 -314.7 SD SD -118.5 SD Median 16.4 21.1 109.1 114.218.5 119.2 14.7 16.4 21.1 2007 WHO Reference 14.7 16.4 18.5 21.1 109.6 114.618.5 119.7 14.7 16.4 21.2 110.0 115.1 120.2
14.7 16.4 14.7 16.4 110.5 14.7 Page 6 of16.4 7 110.9 14.7 16.4 14.7 16.4 111.3 14.7 16.4 18.5 18.5 115.6 18.5 116.118.5 116.618.6 18.6 21.2 21.2 120.8 21.2 121.3 21.2 21.2 121.8 21.3
14.7 106.8 14.7 14.7 107.2 14.7 14.7 107.7 14.7
106.3
16.3 16.3 16.3 16.3 16.3 16.4
111.2 18.3 111.718.3 112.218.4
18.4
116.0 20.9 116.6 20.9 21.0 117.1

21.0
24.1 24.2 119.1 24.2 119.7 24.3 24.3 120.3 24.3
24.5 123.2 29.3 24.6 29.3 124.6 123.7 229.4 SD SD 24.6124.3 29.4 24.6124.8 29.4 24.6 29.4
24.7 24.7 125.9 24.7 24.7126.4 24.8127.0 24.8
24.4 24.4 121.5 24.4 122.0 24.4 24.5 122.6 24.5
120.9
28.9 29.0 29.0 29.0 29.1 29.1 29.1 29.2 29.2 29.2 29.3 29.3
3 SD
36.0 36.0 36.0 3 SD 36.1
123.9 36.1 36.1 124.5 36.2 125.2 36.2 36.2 125.8 36.2 126.4 36.2 36.3 127.0
36.1
125.4
5.4667 5.4954 5.5230
102.921.3617 -0.7899 -0.7819 103.221.3752 -0.7738 21.3884 103.621.4014 -0.7658 -0.7577 104.021.4143 -0.7496 21.4269 104.4 104.8 105.2
108.2 0.14396 0.14405 108.6 0.14414 109.0 0.14423 0.14432 109.5 0.14441
0.14340 107.0 0.14349 0.14359 107.4 0.14368 0.14377 107.8 0.14386
106.6
109.9 110.3 110.7
113.6 14.7 14.7 114.0 14.7 114.5 14.7 14.7 114.9 14.7
14.7 112.2 14.7 14.7 112.7 14.7 14.7 113.1 14.7
111.8
16.5 16.5 16.5 16.5 16.5 16.5 16.5 16.5 16.5 16.5 16.5 16.5
117.018.6 117.518.6 118.018.6

18.6 118.418.6 118.918.6 119.418.6 18.7 119.918.7 120.318.7 120.818.7 18.6
122.3 21.3 122.8 21.3 21.3 123.3

21.3 123.8 21.3 124.3 21.4 21.4 124.8 21.4 125.3 21.4 21.4 125.8 21.4 126.3 21.3
843 587
2007 DS Reference 2007 WHO Referans
115.3
24.9129.6 24.9130.2 24.9 24.9130.7 25.0131.2 25.0
24.8 24.8128.0 24.8128.6 24.8 24.9 24.9129.1
127.5
29.4 29.5 29.5 29.5 29.5 29.5 29.5 29.6 29.6 29.6 29.6 29.6 29.6 29.6 29.6 29.6 29.7 29.7
36.3 127.6 36.3 128.2 36.3 36.3 128.8 336.3 SD 129.3 36.3 36.3 129.9 36.3 130.5
36.3 36.3 131.1 36.3 131.6 36.3 36.3 132.2 36.3
36.3
132.7 36.3 133.3 36.3 36.3 133.9

36.2 134.4 36.2 135.0 36.2 36.2 135.5 36.2 136.1 36.2 36.2 136.7 36.2 137.2 36.3
131.7 132.3 132.8
115.8 116.2
121.3 121.8
126.8 127.3
137.8 138.3
2007 WHO Reference

Page 1 of 7
Page 7 of 7
269
Salk Bakanl, Trkiye
Yaa gre VK ERKEK 5 - 19 ya BOYS BMI-for-age(z-skor)

Dnya Salk rgt

Z-skor (VK Z-scores (height in cm) kg/m2) 2 -3 SD -2 SD -1Z-scores (BMI in kg/m ) SD Median -1 1 SD -3 SD SD -2 SDMedianSD -1 Median
12.1 104.8 12.1 105.3 12.1 12.1 105.8 12.1 106.3 12.1 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.0 13.1 13.1 13.1 13.1 13.1 13.1 13.1 13.1 13.1 13.1 13.1 14.1 109.6 14.1 110.1 14.1 14.1 110.6 14.1 111.2 14.1 111.7 14.1 14.1 112.2 14.1 112.7 14.1 14.1 113.2 14.1 113.7 14.1 114.2 14.1 14.1 114.6 14.1 115.1 14.1 14.1 15.3 114.4 15.3 114.9 15.3 15.3 115.5 15.3 116.0 15.3 116.6 15.3 15.3 117.1 15.3
6 8 1 6 6 3
0.04355 0.04364 0.04373 0.04382 0.04390 0.04399
SD Year: Month
Yl: Ay
7 0 2 5 1 4
0.04407 0.04415 0.04423 0.04431 0.04439 0.04447
6: 5.0275 1 6: 2 5.0583 6: 3 6: 5.0890 4 6: 5 5.1196 6: 6
5: 4.9023 7 5: 4.9346 8 5: 9 5:10 4.9657 5:11 6: 4.9966 0
5: 4.7731 1 5: 2 4.8059 5: 3 5: 4.8385 4 5: 5 5: 4.8710 6
Month
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
Ay
-0.7387 15.2641 95.3 -0.7621 15.2616 95.7 -0.7856 15.2604 -0.8089 15.2605 96.1 -0.8322 15.2619 96.5 -0.8554 15.2645
-3 L
SD
-1.0144 15.3169 98.6 -1.0365 15.3285 99.0 -1.0584 15.3408 -1.0801 15.3540 99.4 -1.1017 15.3679 99.8 -1.1230 15.3825
97.0 -0.8785 15.2684 -0.9015 15.2737 97.4 -0.9243 15.2801 -0.9471 15.2877 97.8 -0.9697 15.2965 -0.9921 15.3062 98.2
0.08711 103.6 0.08741 104.0 0.08771 0.08802 104.5 0.08833 104.9 0.08865 0.08898 105.3 0.08931 105.7 0.08964 0.08998 106.1 0.09033 106.6 0.09068
101.9 0.08543 0.08570 102.3 0.08597 0.08625 102.7 0.08653 0.08682 103.2
0.08390 100.1 0.08414 100.5 0.08439 0.08464 101.0 0.08490 101.4 0.08516
-2SSD S
1 SD
1 SD 2
12.1 108.6 12.2 109.1 12.2 12.2 109.6 12.2 110.0 12.2 12.2 110.5 12.2 110.9 12.2 12.2 111.3 12.2 111.8 12.3
106.8 12.1 12.1 107.2 12.1 12.1 107.7 12.1 12.1 108.2
15.3 117.6 15.3 15.3 118.2 15.3 118.7 15.3 119.2 15.3 15.4 119.7 15.4 120.2 15.4
16.8 123.7 16.8 16.8 124.3 16.8 124.8 16.9 125.4 16.9 16.9 125.9 16.9 17.0 126.4 17.0 127.0 17.0 17.0 127.5
16.7 121.5 16.7 122.0 16.7 16.7 122.6 16.7 16.8 123.2
16.6 119.1 16.6 16.7 119.7 16.7 120.3 16.7 16.7 120.9
SD 22SD SD
18.3 18.3 18.3 18.3 18.3 18.4 18.4 18.4 18.4 18.5 18.5 18.5 18.6 18.6 18.6 18.7 18.7 18.7 18.8 18.8 18.9 18.9 19.0 19.0
20.2 123.9 20.2 124.5 20.2 20.3 125.2 20.3 125.8 20.4 126.4 20.4 20.5 127.0 20.6 127.6 20.6 20.7 128.2 20.8 128.8 20.8 129.3 20.9 21.0 129.9 21.0 130.5 21.1 21.2 131.1 21.3 131.6 21.3 21.4 132.2 21.5 132.7 21.6 133.3 21.7 321.8 SD 133.9 21.9 20.5
3 33SD SD SD
9 2 8 1 4 9
-1.1441 15.3978 7 0.04454 6: 5.1490 79 100.2 -1.1649 15.4137 6: 8 80 0.04461 6: 5.1784 81 100.5 -1.1856 15.4302 9 BMI-for-age BOYS 15.4473 -1.2060 0.04469 6:10 5.2089 82 100.9 6:11 83 5 to 19 years (z-scores) -1.2261 15.4650 0.04475 7: 5.2371 84 101.3 -1.2460 15.4832 0 0.04482 7: 5.2665 85 101.7 -1.2656 15.5019 1 Year: Month Month -1.2849 L M 15.5210 7: 2 86 0.04489 7: 5.2960 87 102.1 -1.3040 15.5407 3
9 8 6 8 4 5
0.04495 0.04502 0.04508 0.04514 0.04520 0.04525 0.04531 0.04536
3 7
7: 5.3822 7 7: 8 5.4107 7: 9 5.4393 7:10 7:11 5.4667 8: 0 8: 8: 8: 8: 8: 8:
7: 4 5.3243 7: 5 7: 5.3538 6
88 89 90
5.4954 1 2 5.5230 3
4 5 6
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
2007 WHO Reference

-1.5681 15.9116 -1.5817 15.9381 Page 1 of -1.5948 15.9651 -1.6076 15.9925 -1.6199 16.0205 -1.6318 16.0490 16.0781 16.1078 M 16.1381 16.1692 16.2009 16.2333
16.2665 16.3004 16.3351 16.3704 16.4065 16.4433 16.4807 16.5189 16.5578 16.5974 16.6376 16.6786 16.7203 16.7628 16.8059 16.8497 16.8941 16.9392 16.9850 17.0314 17.0784
104.8 -1.4790 15.7606 -1.4947 15.7848 105.2 -1.5101 15.8094 -1.5252 15.8344 -1.5399 15.8597 -1.5542 15.8855
-1.3776 15.6237 103.2 -1.3953 15.6455 103.6 -1.4126 15.6677 104.0 -1.4297 15.6903 -1.4464 15.7133 104.4 -1.4629 15.7368
-1.3228 15.5608 102.5 -1.3414 15.5814 -1.3596 15.6023 102.9
110.3 0.09567 0.09609 110.7 0.09651 0.09693 0.09735 0.09778
0.09327 108.6 0.09366 109.0 0.09406 109.5 0.09445 0.09486 109.9 0.09526
107.0 0.09103 S 0.09139 107.4 0.09176 0.09213 107.8 0.09251 0.09289 108.2
-312.3 SD
112.7 12.3
112.2 12.3
-213.2 SD
13.2
13.2
14.1 15.4 115.6 120.8 14.2 15.4 116.1 121.3 14.2 15.4 14.2 15.4 116.6 121.8 14.2 15.5 117.0 122.3 14.2 15.5 Z-scores (BMI in kg/m2) 117.5 122.8 14.2 15.5 -114.2 SD Median 15.5 118.0 123.3 14.3 15.5
117.1 SD
115.8 12.4 12.4 116.2 12.4 12.4 12.5 12.5

12.5 12.5 12.5 12.5 12.5 12.6
12.4
113.1 13.2 12.3 12.3 113.6 13.2 Page 1 of 7 12.3 114.0 13.2 12.3 114.5 13.2 12.4 13.3 114.9 13.3 12.4 12.4 115.3 13.3
13.3 13.3 13.3 13.3 13.4 13.4 13.4 13.4 13.4 13.4 13.5 13.5 13.5
118.4 14.3 14.3 118.9 14.3 119.4 14.3 119.9 14.3 120.3 14.4 14.4 120.8 121.3 14.4 14.4 121.8 14.4
14.5 14.5 14.5 14.4
14.3
123.8 15.6 15.6 124.3 15.6 124.8 15.6 125.3 15.7 125.8 15.7 15.7 126.3 126.8 15.8 15.8 127.3 15.8
15.8 15.9 15.9 15.7
15.6
128.6 17.1
17.1 128.0
219.1 SD
19.1
17.3 130.2 17.3 130.7 17.3 17.4 131.2 17.4 131.7 17.4 17.5 17.5 17.5 17.6 17.6 17.7 17.7 17.7 17.8 17.8 17.9 17.9
17.2 129.1 17.2 17.2 129.6
19.2 19.2 19.3 19.3
132.3 132.8
19.4 19.4 19.5 19.6 19.6 19.7 19.7 19.8 19.9 19.9 20.0 20.1 20.1 20.2 20.3 20.3 20.4 20.5
134.4 22.0 22.1 135.0 22.2 135.5 22.4 136.1 22.5 136.7 22.6 22.7 137.2 137.8 22.9 23.0 138.3 23.1
23.3 23.4 23.5 22.8
22.0
8: 7 103 8: 8 104 8: 9 105 8:10 106 8:11 107 9: 0 108 5 to 19 years (z-scores)
BMI-for-age BOYS
Year: Month
9: 9: 9: 9: 9: 9: 1 2 3 4 5 6
0.09821 0.09864 0.09907 0.09951 0.09994 0.10038 0.10082 0.10126 S 0.10170 0.10214 0.10259 0.10303
0.10347 0.10391 0.10435 0.10478 0.10522 0.10566 0.10609 0.10652 0.10695 0.10738 0.10780 0.10823 0.10865 0.10906 0.10948 0.10989 0.11030 0.11070 0.11110 0.11150 0.11189
14.5 14.5 14.6 14.6 14.6 14.6 14.6
15.9 15.9 16.0 16.0 16.0 16.0 16.1
23.6 23.8 23.9 24.0 24.2 24.3
Month
109 110 111 112 113 114
-1.6433 -1.6544 L -1.6651 -1.6753 -1.6851 -1.6944

-1.7032 -1.7116 -1.7196 -1.7271 -1.7341 -1.7407 -1.7468 -1.7525 -1.7578 -1.7626 -1.7670 -1.7710 -1.7745 -1.7777 -1.7804 -1.7828 -1.7847 -1.7862 -1.7873 -1.7881 -1.7884
-312.6 SD
12.7
12.6 12.6
12.6
-213.5 SD
13.5 13.5

13.6 12.7 12.7 12.7 12.7 12.8 12.8 12.8 12.8 12.8 12.9 12.9 12.9 13.6 13.6 Page 2 of 7 13.7 13.7 13.7 13.7 13.8 13.8 13.8 13.8 13.9 13.9
13.6

14.7 14.7 14.8 16.2 16.2 16.2
118.0 SD
18.0 18.0
18.1 18.1 18.2
220.7 SD
20.8 20.8 20.9
20.5 20.6
324.7 SD
24.9 25.0 25.1
24.4 24.6
9: 7 9: 8 9: 9 9:10 9:11 10: 0 10: 1 10: 2 10: 3 10: 4 10: 5 10: 6 10: 7 10: 8 10: 9 10:10 10:11 270 11: 0 11: 1 11: 2 11: 3
115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135
14.8 14.8 14.8 14.9 14.9 14.9 15.0 15.0 15.0 15.0 15.1 15.1 15.1 15.2 15.2 15.2 T.C.15.3 Salk 15.3 15.3 15.4 15.4
16.3 16.3 16.3 16.4 16.4 16.4 16.5 16.5 16.6 16.6 16.6 16.7 16.7 16.8 16.8 16.9 16.9 Bakanl Salk 16.9 17.0 17.0 17.1
18.2 18.3 18.3 18.4 18.4 18.5 18.5 18.6 18.6 18.7 18.8 18.8 18.9 18.9 19.0 19.0 19.1 Hizmetlerinde 19.2 19.2 19.3 19.3
21.0 21.1 21.2 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7 21.7 21.8 21.9 22.0 22.1 22.2 22.3 22.4 Okul Sal 22.5 22.5 22.6 22.7
25.3 25.5 25.6 25.8 25.9 26.1 26.2 26.4 26.6 26.7 26.9 27.0 27.2 27.4 27.5 27.7 27.9 Kitab 28.0 28.2 28.4 28.5
13.1 13.1 13.1 14.1 14.1 14.1
12.9 13.9 2007 DS Referans 13.0 13.9 13.0 14.0 13.0 14.0 13.0 14.0 13.1 14.1
Year: Month
9: 4 9: 5 9: 6
Month
112 113 114
L
-1.6753 -1.6851 -1.6944
M
16.1692 16.2009 16.2333
S
0.10214 0.10259 0.10303
-3 SD
12.6 12.6 12.7
-2 SD
13.6 13.6 13.6
-1 SD
14.7 14.7 14.8 14.8 14.8 14.8 14.9 14.9 14.9
Median
16.2 16.2 16.2 16.3 16.3 16.3 16.4 16.4 16.4
1 SD
18.1 18.1 18.2 18.2 18.3 18.3 18.4 18.4 18.5 18.5 18.6 18.6 18.7 18.8 118.8 SD
2 SD
20.8 20.8 20.9 21.0 21.1 21.2 21.2 21.3 21.4
3 SD
24.9 25.0 25.1 25.3 25.5 25.6 25.8 25.9 26.1
-1.7032 16.2665 0.10347 12.7 13.6 9: 7 115 T.C. Salk116 -1.7116 Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab Bakanl 16.3004 0.10391 12.7 13.6 9: 8 9: 9 9:10 9:11 10: 0 117 118 119 120 -1.7196 -1.7271 -1.7341 -1.7407 16.3351 16.3704 16.4065 16.4433 0.10435 0.10478 0.10522 0.10566 12.7 12.7 12.8 12.8 13.7 13.7 13.7 13.7
Yaa gre VK ERKEK -1.7468 10: 1 121 5 -219 ya122 -1.7525 16.5189 (z-skor) 16.4807 10:
S
10: 3 10: 4 10: 5 Yl: 10: 6 Ay
SD
123 124 125 Ay 126
-1.7578 -1.7626 -1.7670 L -1.7710
-3 SD
16.5578 16.5974 16.6376 M 16.6786
0.10609 0.10652 0.10695 0.10738 0.10780 S 0.10823
-2 SD
12.8 12.8 12.8 12.9 12.9 -3 SD 12.9

13.9 13.9 14.0 14.0 14.0 14.1 14.1 14.1 15.1 109.6 15.2 15.2 110.1 15.2 110.6 15.3 15.3 111.2
13.8 13.8 13.8 13.8 13.9 -213.9 SD
15.0 16.5 15.0 16.5 15.0 16.6 Z-skor (VK kg/m2) 15.0 16.6 15.1 16.6 -115.1 SD Median 16.7 16.7 114.4 16.8 16.8 114.9 16.9 115.5 16.9 16.9 116.0

21.6 21.7 21.7 21.8 2 21.9 SD 22.0 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.5 22.6 26.4 26.6 26.7 26.9 3 SD 27.0
2 SD
3 SD
016 258 451 596 696 753
0.04355 0.04364 0.04373 BMI-for-age BOYS 5 0.04382to -1.7873 16.9850 11: 1 133 0.04390 11:4.9023 134 -1.788197.0 17.0314 2 Year: Month L 0.04399 11:4.9346Month -1.788497.4 M 17.0784 3 135 0.04407 0.04415 0.04423 0.04431 0.04439 0.04447 0.04454 0.04461 0.04469 0.04475 0.04482 0.04489
11: 4 136 11:4.9657 137 5 11: 6 138
10: 7 4.7731 127 10: 8 128 10:4.8059 129 9 10:10 130 4.8385 131 10:11 11:4.8710 132 0 19 years (z-scores)
-1.7745 16.7203 95.3 -1.7777 16.7628 -1.7804 16.8059 95.7 -1.7828 16.8497 96.1 -1.7847 16.8941 -1.7862 16.9392 96.5
767 740 672 565 421 244
11: 7 11:5.0275 8 11:5.0583 9 11:10 5.0890 11:11 12:5.1196 0 12: 1 5.1490 12: 2 12:5.1784 3 12: 4 5.2089 12: 5 12:5.2371 6
4.9966
-1.7884 17.1262 -1.7880 17.1746 97.8 -1.7873 17.2236
139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150
-1.7861 17.2734 98.6 -1.7846 17.3240 -1.7828 17.3752 99.0 -1.7806 17.4272 99.4 -1.7780 17.4799 99.8 -1.7751 17.5334 -1.7719 17.5877 100.2 -1.7684 17.6427 -1.7645 17.6985 100.5 -1.7604 17.7551 100.9 -1.7559 17.8124 -1.7511 17.8704 101.3
98.2
0.11110 101.9 0.11150 S 102.3 0.11189 0.11228 0.11266 102.7 0.11304
0.10865 100.1 0.10906 0.10948 100.5 0.10989 101.0 0.11030 0.11070 101.4
-313.1 SD SD 107.2 -214.1
13.1 106.8 13.1
12.9 104.8 13.0 13.0 105.3 13.0 105.8 13.0 13.1 106.3
0.11342 103.6 0.11379 0.11415 104.0 0.11451 104.5 0.11487 104.9 0.11522 0.11556 105.3 0.11590 0.11623 105.7 0.11656 106.1 0.11688 0.11720 106.6
103.2
107.7 13.2 14.2 108.2 13.2 14.3 108.6 14.3 13.3 7 13.3 Page 3 of14.3 109.1 13.3 14.4 109.6 14.4 13.4 110.0 14.5 13.4
14.5 14.5 14.6 14.6 14.6 14.7 14.7 14.8 14.8 14.8 14.9 14.9
13.2
14.2
15.3 17.0 111.7 116.6 Z-scores (BMI in kg/m2) 15.4 17.0 -115.4 Median 112.2SD 117.1 17.1
15.5 112.7 15.5 113.2 15.6 113.7 15.6 15.7 114.2 15.7 114.6 15.7 115.1 15.8
15.5
17.2 117.6 17.2 118.2 17.3 118.7 17.3 17.4 119.2 17.4 119.7 17.5 120.2 17.5
17.1
119.3 122.0 222.7 SD SD

19.4 19.5 122.6 19.5 22.8 22.9 23.0
19.2 19.3
18.9 119.1 18.9 19.0 119.7 19.0 19.1 120.3 19.2 120.9
121.5
27.2 123.9 27.4 27.5 124.5 27.7 125.2 27.9 28.0 125.8 28.2 126.4 28.4 3 SD 127.0 28.5
19.6 19.7 123.7 19.7 124.3 19.8 124.8 19.9 19.9 125.4 20.0 20.1 125.9 20.2 126.4 20.2 127.0 20.3 20.4 127.5
123.2
23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7 23.8 23.9 24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 24.7 24.8
28.8 127.6 29.0 128.2 29.2 128.8 29.3 29.5 129.3 29.6 129.9 29.8 130.5 30.0
28.7
039 812 568 311 044 769
489 208 926 648 374 105
12:5.2665 151 7 12: 8 152 5.2960 153 12: 9 12:10 154 0.04495 12:11 5.3243 155 0 0.04502 19 years (z-scores) 5 to 13:5.3538 156 1 0.04508 13:5.3822 157 13: 2 158 Year: Month 0.04514 13:5.4107Month 3 159 4 0.04520 13: 5.4393 160 13: 5 161 0.04525 13: 5.4667 162 6
BMI-for-age BOYS
-1.7102 18.2955 103.2 -1.7033 18.3586 L 103.6 M -1.6962 18.4221 -1.6888 18.4860 104.0 -1.6811 18.5502 104.4 -1.6732 18.6148
-1.6651 18.6795 104.8 -1.6568 18.7445 105.2 -1.6482 18.8095 -1.6394 18.8746 -1.6304 18.9398 -1.6211 19.0050
-1.7461 17.9292 101.7 -1.7408 17.9887 102.1 -1.7352 18.0488 -1.7293 18.1096 102.5 -1.7232 18.1710 -1.7168 18.2330 102.9
0.11925 108.6 0.11952 S 109.0 0.11979 0.12005 109.5 0.12030 109.9 0.12055
0.12079 110.3 0.12102 110.7 0.12125 0.12148 0.12170 0.12191 0.12212 0.12233 0.12253 0.12272 0.12291 0.12310 0.12328 0.12346 0.12363 0.12380 0.12396 0.12412 0.12428 0.12443 S 0.12458 0.12473 0.12487 0.12501
0.12514 0.12528 0.12541 0.12554 0.12567 0.12579
0.11751 107.0 0.11781 107.4 0.11811 0.11841 107.8 0.11869 0.11898 108.2
118.4 123.8 16.3 18.2 16.4 18.2 118.9 124.3 13.8 16.4 114.0 15.0 119.4 124.8 Z-scores (BMI18.3kg/m2) in 13.9 15.0 16.5 18.4 -313.9 SD SD -116.5 Median 114.5 -215.1 119.9SD 125.3 18.4 14.0 16.6 18.5 114.9 15.1 120.3 125.8 2007 WHO Reference 14.0 15.2 16.6 18.6 115.3 15.2 120.8 126.3 14.0 16.7 18.6
14.1 115.8 15.2 14.1 15.3 116.2 15.3 14.1 Page 4 of 7 14.2 15.4 14.2 15.4 14.3 15.5 14.3 14.3 14.4 14.4 14.5 14.5 14.5 14.6 14.6 14.6 14.7 14.7 15.5 15.6 15.6 15.7 15.7 15.7 15.8 15.8 15.9 15.9 16.0 16.0 16.7 121.3 16.8 121.8 16.8 16.9 17.0 17.0 17.1 17.1 17.2 17.2 17.3 17.3 17.4 17.4 17.5 17.5 17.6 17.6 17.7 18.7 126.8 18.7 127.3 18.8 18.9 18.9 19.0 19.1 19.1 19.2 19.3 19.3 19.4 19.5 19.5 19.6 19.6 19.7 19.8 19.8
20.0 20.1 20.1
13.6 112.2 13.7 112.7 13.7 13.7 113.1 13.8 13.8 113.6
13.4 110.5 13.5 13.5 110.9 13.5 111.3 13.6 13.6 111.8
115.6 15.9 15.9 116.1 16.0 116.6 16.0 16.1 117.0 16.1 117.5 16.2 118.0 16.2
16.3
15.8
120.8 17.6 17.7 121.3 17.8 121.8 17.8 17.9 122.3 17.9 122.8 18.0 123.3 18.0
18.1
17.6
20.9 130.2 24.9 21.0 25.0 121.1 130.7 225.1 SD SD 21.1 131.2 25.2 21.2 25.2 21.3 131.7 25.3
21.4 132.3 21.5 21.5 132.8 21.6 21.7 21.8 21.8 21.9 22.0 22.1 22.2 22.2 22.3 22.4 22.5 22.5 22.6 22.7 22.8 22.8 122.9 SD 23.0 23.0 23.1
23.2 23.3 23.3 23.4 23.5 23.5 23.6 23.7 23.7 23.8 23.8 23.9 24.0 24.0 24.1 24.2
20.4 128.0 20.5 128.6 20.6 20.7 20.8 129.1 20.8 129.6
131.1 30.3 30.4 131.6 30.6 132.2 30.7 30.9 132.7 31.0 133.3 31.1 133.9 31.3
31.4
30.1
134.4 31.6 31.7 135.0 31.8 135.5 31.9 332.1 SD 136.1 32.2 136.7 32.3 137.2 32.4
32.6 137.8 32.7 138.3 32.8 32.9 33.0 33.1 33.2 33.3 33.4 33.5 33.5 33.6 33.7 33.8 33.9 33.9 34.0 34.1 34.1 34.2 334.3 SD 34.3 34.4 34.5
34.5 34.6 34.6 34.7 34.7 34.8 34.8 34.8 34.9 34.9 35.0 271 35.0 35.0 35.1 35.1 35.1
843 587
0.04531 0.04536
13: 7 5.4954 13: 8 13: 5.5230 9 13:10 13:11 14: 0 14: 1 14: 2 14: 3 14: 4 14: 5 14: 6 14: 7 14: 8 14: 9 14:10 14:11 15: 0
163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180
2007 WHO Reference

-1.6116 19.0701 -1.6020 19.1351 -1.5921 19.2000 Page 1 of -1.5821 19.2648 -1.5719 19.3294 -1.5615 19.3937 -1.5510 -1.5403 -1.5294 -1.5185 -1.5074 -1.4961 -1.4848 -1.4733 L -1.4617 -1.4500 -1.4382 -1.4263
-1.4143 -1.4022 -1.3900 -1.3777 -1.3653 -1.3529
25.4 25.5 25.6 25.7 25.8 25.9 26.0 26.1 26.2 26.3 26.4 26.5 26.5 26.6 26.7 26.8 26.9 27.0 27.1 27.1 227.2 SD 27.3 27.4 27.4
27.5 27.6 27.7 27.7 27.8 27.9 27.9 28.0 28.1 28.1 28.2 28.3 28.3 28.4 28.5 28.5
BMI-for-age BOYS
15: 1 15: 2 Year: Month 15: 3 15: 4 15: 5 15: 6
15: 7 15: 8 15: 9 15:10 15:11 16: 0 16: 1 16: 2 16: 3 16: 4 16: 5 T.C. Salk 16: 6 16: 7 16: 8 16: 9 16:10
19.4578 19.5217 19.5853 19.6486 19.7117 19.7744 19.8367 19.8987 M 19.9603 20.0215 20.0823 20.1427
20.2026 20.2621 20.3211 20.3796 20.4376 20.4951
181 182 Month 183 184 185 186

187 188 189 190 191 192
14.7 16.1 14.8 16.1 -314.8 SD -216.1 SD 14.8 16.2 2007 WHO Reference 14.9 16.2 14.9 16.3
15.0 15.0 15.0 15.0 15.1 15.1 16.3 16.3 Page 5 of16.4 7 16.4 16.5 16.5
Z-scores (BMI19.9kg/m2) in 17.8 -117.8 SD Median 20.0

17.9 17.9 18.0
18.0 18.1 18.1 18.2 18.2 18.2 18.3 18.3 18.4 18.4 18.5 18.5
20.2 20.3 20.3 20.4 20.4 20.5 20.6 20.6 20.7 20.7 20.8 20.8 20.9 20.9 21.0 21.0
199 200 201 202 -1.2631 -1.2499 -1.2366 -1.2233 20.8824 20.9355 20.9881 21.0400 0.12661 0.12672 0.12683 0.12694 15.3 15.3 15.4 15.4 16.8 16.8 16.8 16.9 18.6 18.6 18.7 18.7
-1.3403 193 -1.3277 194 -1.3149 195 -1.3021 196 -1.2892 197 Bakanl Salk -1.2762 198
20.5521 0.12591 20.6085 0.12603 20.6644 0.12615 20.7197 0.12627 20.7745 0.12638 Hizmetlerinde Okul Sal 20.8287 0.12650
15.1 2007 15.2 15.2 15.2 15.3 Kitab 15.3
DS Referans
16.5 16.6 16.6 16.7 16.7 16.7
BMI-for-age BOYS
Year: Month
15: 4 15: 5 15: 6
Month
184 185 186
L
-1.4500 -1.4382 -1.4263
M
20.0215 20.0823 20.1427
S
0.12473 0.12487 0.12501 0.12514 0.12528 0.12541 0.12554 0.12567 S 0.12579
-3 SD
14.8 14.9 14.9 15.0 15.0 15.0 15.0 15.1 -3 SD 15.1
-2 SD
16.2 16.2 16.3 16.3 16.3 16.4 16.4 16.5 -216.5 SD 16.5 16.6 16.6 16.7 16.7 16.7
Z-scores (BMI in kg/m2) -1 SD Median

17.9 17.9 18.0 20.0 20.1 20.1
Salk Bakanl, Trkiye

1 SD
23.0 23.0 23.1 23.2 23.3 23.3 23.4 23.5 123.5 SD 23.6 23.7 23.7 23.8 23.8 23.9
2 SD
27.3 27.4 27.4
3 SD
34.3 34.4 34.5
S
0.04355 0.04364 0.04373 0.04382 0.04390 0.04399
15: 7 15: 8 15: 9 15:10 15:11 Yl: 16: 0 Ay
Yaa gre VK ERKEK -1.4143 20.2026 187 -1.4022 5 - 19 ya (z-skor) 20.2621 188
SD
189 190 191 Ay 192 193 194 195 196 197 198 -1.3900 -1.3777 -1.3653 L -1.3529
16: 1 16:4.7731 2 16:4.8059 3 16: 4 16:4.8385 5 16: 6
0.04407 5 to 0.04415 17:4.9966 205 1 2 206 0.04423 17:5.0275Month Year: Month 17: 3 207 4 0.04431 17:5.0583 208 5 0.04439 17:5.0890 209 17: 6 210 0.04447 5.1196 0.04454 0.04461 0.04469 0.04475 0.04482 0.04489 0.04495 0.04502 0.04508 0.04514 0.04520 0.04525 0.04531 0.04536
17: 7 17: 5.1490 8 17: 9 5.1784 17:10 17:11 5.2089 18: 0 211 212 213 214 215 216
BMI-for-age BOYS
16: 7 199 16:4.9023 200 8 16:4.9346 201 9 16:10 202 16:11 4.9657 203 17: 0 204 19 years (z-scores)
4.8710
-1.3403 20.5521 -1.327795.3 20.6085 -1.314995.7 20.6644 -1.3021 20.7197 -1.289296.1 20.7745 -1.2762 20.8287 -1.2631 20.8824 -1.249997.0 20.9355 -1.236697.4 20.9881 -1.2233 21.0400 -1.2098 21.0914 97.8 -1.1962 21.1423
-3 SD
20.3211 20.3796 20.4376 M 20.4951
96.5
0.12591 100.1 0.12603 0.12615 100.5 0.12627 101.0 0.12638 0.12650
-2 SD
-1.182698.2 21.1925 -1.168898.6 21.2423 L M -1.1550 21.2914 -1.141099.0 21.3400 -1.1270 21.3880 99.4 -1.1129 21.4354
0.12661 101.9 0.12672 0.12683 102.3 0.12694 0.12704 102.7 0.12715
101.4
15.1 104.8 15.2 15.2 105.3 15.2 105.8 15.3 15.3

109.6 18.3 18.4 110.1 18.4 110.6 18.5 18.5 111.2 18.6 111.7 18.6 18.7 112.2
18.3 20.6
18.0 20.2 18.1 20.3 18.1 20.3 18.2 20.4 Z-skor (VK kg/m2) 18.2 20.4 -118.2 SD Median 20.5
Dnya Salk 27.5 rgt 34.5 27.6 34.6

2 SD
27.7 27.7 27.8 2 27.9 SD
18: 1 5.2665 18: 2 18: 5.2960 3 18: 4 18: 5.3243 5 18: 6
5.2371
-1.0986 21.4822 -1.0843 21.5285 100.2 -1.0699 21.5742 100.5 -1.0553 21.6193 -1.0407 21.6638 100.9 -1.0260 21.7077 -1.0112 21.7510 101.7 -0.9962 21.7937 102.1 -0.9812 21.8358 -0.9661 21.8773 -0.9509 21.9182 102.5 -0.9356 21.9585 -0.9202 21.9982 103.2 -0.9048 22.0374 -0.8892 22.0760 103.6 -0.8735 22.1140 104.0 -0.8578 22.1514 104.4 -0.8419 22.1883
99.8
103.2 0.12726 0.12736 103.6 S 0.12746 0.12756 104.0 0.12767 104.5 0.12777
18: 7 5.3822 18: 8 18: 5.4107 9 18:10 5.4393 18:11 19: 5.4667 0
5.3538
217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228
101.3
0.12787 0.12797 105.3 0.12807 105.7 0.12816 0.12826 106.1 0.12836
104.9
18.7 21.1 112.7 117.6 18.8 21.1 108.2 17.0 113.2 118.2 15.5 18.8 21.2 Z-scores (BMI in kg/m2) 15.5 18.9 21.2 108.6 -217.0 113.7SD 118.7 -315.5 SD SD -118.9 Median 17.0 21.3 15.5 18.9 21.3 109.1 17.1 114.2 119.2 2007 WHO Reference 15.6 19.0 21.4 109.6 17.1 114.6 119.7 15.6 17.1 19.0 21.4 110.0 115.1 120.2
15.3 106.8 15.3 15.4 107.2 15.4 15.4 107.7 15.4
106.3
16.8 16.8 16.8 16.9 16.9 16.9
18.7
114.4 20.6 20.7 114.9 20.7 115.5 20.8 20.8 116.0 20.9 116.6 20.9 21.0 117.1
21.0
119.1 119.7 120.3 120.9 24.0 24.0 121.5 24.1 122.0

24.2 24.2 24.3
27.9 28.0 28.1 28.1 28.2 28.3 28.3 28.4 28.5 28.5 28.6 28.6
3 SD
34.6 34.7 34.7 3 34.8 SD
123.9 34.8 34.9 124.5 34.9 125.2 35.0 35.0 125.8 35.0 126.4 35.1 35.1 127.0
34.8
102.9
0.12845 107.0 0.12855 107.4 0.12864 0.12874 0.12883 107.8 0.12893
106.6
15.6 17.1 15.6 110.5 17.2 7 15.6 Page 6 of17.2 110.9 17.2 15.7 15.7 111.3 17.3 15.7 17.3 15.7 112.2 15.7 112.7 15.7 15.8 15.8 113.1 15.8
111.8
0.12902 108.6 0.12911 0.12920 109.0 0.12930 109.5 0.12939 109.9 0.12948
108.2
15.8 114.0 15.8 15.8 114.5 15.8 114.9 15.8 115.3 15.9
113.6
17.3 17.3 17.4 17.4 17.4 17.4 17.5 17.5 17.5 17.5 17.5 17.6
19.1 115.6 19.1 116.1 19.2 19.2 116.6 19.2 117.0 19.3 117.5 19.3 118.0 19.3
19.1
19.4 118.4 19.4 118.9 19.5 119.4 19.5 19.5 119.9 19.6 120.3 19.6 120.8 19.6
19.4
21.5 120.8 21.6 121.3 21.6 21.7 121.8 21.7 122.3 21.8 122.8 21.8 123.3 21.8 21.9 123.8 22.0 124.3 22.0 124.8 22.0 22.1 125.3 22.1 125.8 22.2 126.3 22.2 21.9
21.5
122.6 24.3 123.2 24.4 124.4 123.7 SD 24.5 124.3 24.5 124.8 24.6 125.4
228.8 SD
28.7 28.7
28.9 28.9 29.0 29.0 29.1 29.1 29.2 29.2 29.2 29.3 29.3 29.4 29.4 29.5 29.5 29.5 29.6 29.6 29.6 29.7 29.7
24.7 24.7 125.9 24.8 24.8 126.4 24.9 127.0 24.9
35.2 127.6 35.2 128.2 35.2 35.2 128.8 335.3 SD 35.3 129.3 35.3 129.9 35.3 130.5
35.1
25.0 128.0 25.0 25.1 128.6 25.1 25.1 129.1 25.2
127.5
35.4 131.1 35.4 131.6 35.4 35.4 132.2 35.4 132.7 35.4 133.3 35.5 133.9 35.5
35.4
25.2 130.2 25.3 25.3 130.7 25.4 131.2 25.4 25.4 131.7
129.6
35.5 134.4 35.5 135.0 35.5 135.5 35.5 35.5 136.1 35.5 136.7 35.5 137.2 35.5
35.5
5.4954 5.5230
104.8 105.2
110.3 110.7
2007 WHO Reference 2007 DS Referans 115.8 121.3
116.2
121.8
126.8 127.3
132.3 132.8
137.8 138.3
2007 WHO Reference

Page 1 of 7
Page 7 of 7
272
EK: 3 YAA GRE ULUSAL VCUT KTLE NDEKS DEERLER
ekil 5 - Trk erkek ocuklarnn VK persantil deerleri (O. Neyzi)
ekil 6 - Trk kz ocuklarnn VK persantil deerleri (O. Neyzi)

273
Salk Bakanl, Trkiye
EK: 4 OTURMA PLANI rnek Oturum 1: Salkl Yaam Alkanlklar Ama: Salkl olmann yaam niteliini artran bir kaynak olduu, Salk kaynan korumann ve gelitirmenin nemi, Salkl olma asndan z sorumluluun yeri ve nemi, Salkl olma asndan yaam biimi ve alkanlklarn yeri ve nemi hakknda farkndalk yaratmak Giri: rencilerin kendilerinin ya da bir (sevdiklerinin) yaknlarnn yaad bir salk sorunu deneyimini paylamalar salanarak saln nemi konusunda dikkat ekilecek. Gvde: Soru-yantlarla konu gelitirilerek bilgi aktarm rnein; Salmz asndan neden z sorumluluumuz vardr ? Hangi davranlarmz salmz olumlu etkiler ? Hangi davranlarmz salmz olumsuz etkiler ? sorular tahtaya (ya da byk katlara ) yazlarak, rencilerin de katlmlaryla dorular pekitirilerek, ya gruplarna gre yeni bilgiler verilir. Grsel aralarla (slayt sunusu / kart yaptrma yntemi) tartlanlar pekitirilir. zet: renme hedeflerini ierecek bir zetleme ile oturum tamamlanr. Bu oturumdan sonra yapmay dndkleri gnlk yaam biimi deiiklikleri sorulur. Yalnzca kendi abalaryla yapabilecekleri deiiklikler renilir. Ailesel/ Kurumsal destekle yapabilecekleri deiiklikler renilir. Dikkat: Belirli bir sre sonra bu deiiklikleri snfta, okulda paylaabilmeleri iin kurumsal destek mekanizmalar gelitirilmelidir (gelitirilmesi iin renciler/ aileler/ retmenler/ okul ynetimleri ile iletiim kurulacak). Konunun yinelenmesi, scak tutulmas iin okulda-semtte ilgili film-tiyatro oyunu gsterimlerinin yaplmas salanmaldr. Birinci basamak salk alanlarnn okul a ocuk sal asndan sorumluu yalnzca koruyucu nlemler almak, korumak iin salk eitimi yapmak ve hizmet sunmakla snrl deildir. Konunun taraflarnn btnlkl bir yaklamla ibirlii iinde olmalar zorunludur. Bu ibirliini deiik yer ve zamanlarda farkl konular iin deiik taraflar gelitirmek durumunda olabilir.
274
Konu Isnma* Salk kavram ve salkl olmann nemi Salkl olmada yaam biiminin, alkanlklarn nemi Salkl yaam iin anahtar davranlar Salk asndan zsorumluluk Dersin zeti
Sre 5 dakika 5 dakika 10 dakika 10 dakika 10 dakika 10 dakika
Yntem Soru-yant Sunum Yazl olumlu-olumsuz davranlar listesi oluturma Tartma Sunum
Materyal
Yaz tahtas
*Isnma: rencilerin kendilerinin ya da bir (sevdiklerinin) yaknlarnn yaad bir salk sorunu deneyimini paylamalar istenir. rnek Oturum 2: rselenmenin nlenmesine Ynelik Farkndalk Amacyla Salk Eitimi in rnek Oturum Plan Ama: ocuklar olas rselemeye kar duyarl hale gelmeleri ve kendilerini rselenmeden korumay renmeleri Gvde: Her ocukla ayr ayr ilgilenilir. ocuu tanyan bir eitmen tarafndan eitim verilmelidir. Eitmen ile nce snma amal annesi, babas, varsa kardei, okulda en sevdii arkada, en sevdii oyun ile ilgili konuulmal, ardndan u ekilde srdrlmelidir. Eitici: Kim sana dokunduunda holanrsn? Annenin sana dokunmas iyi dokunmadr. Eer sana birisi dokunduunda cann actyorsa bu kt dokunmadr biiminde blmdeki bilgileri aktarr. ocua zel blgeleri sorulur. Bedeninin kendisine ait olduu sylenir. Eer istemezse kimsenin ona dokunmaya hakk olmad belirtilir. zet: ocuk olas rselemeyi farknda olabilecek ekilde gerekli bilgiler aktarlr. Byle bir kaygs olduunda her zaman paylamn yapabilecei gvenini edinir. rnek Oturum 3: Yeterli ve Dengeli Beslenmeye likin rnek Oturum Plan: Ama: Sabah kahvaltsnn nemi, Temel besin gruplar ve bu besin gruplar iindeki besin elerini tanmak Yeterli dengeli beslenme kavram konusunda bilgi kazanmalarn salamak Giri: Oyun ile balanacak; her renci bir dier arkadayla eleerek ve arkadann ad-soyad ve en sevdii yiyecei renip, snfa syleyecek.
275
Salk Bakanl, Trkiye
Gvde: Yonca yaprayla yiyecek gruplar soru ve yant ile doldurulur. Grsel olarak rnek besin sepeti hazrlanabilir. lkretim 1-4 snflarnda resimli eitim, 5-8. snflarda yazl materyal kullanlabilir.Yiyecek gruplarnn yetersiz, dengesiz ve fazla almnda ortaya kan sorunlar tahtaya yazlr. Rol Yapma: Anne, baba ve ocuk seilip yemek sofrasnda anne, baba ve ocuun davran, yemekler hakknda konumalar. nce oyunculara rollerinde ne hissettikleri sorulur, sonra izleyenlere neler iyiydi, nelerin daha sylenmesi gerekirdi belirtilir. zet: Herkesin bundan byle yiyeceklerinde dikkat edecei eyleri bir karta yazp/syleyip yanna imza atarak snfta bir kartona yaptrlr. Eiticiler de imzalarn atarlar. Snfn duvarna aslr ve daha sonraki temaslarda ne kadar uyduklar sorulaca sylenir.
276
EK: 5 TRK OCUKLARINDA NORMAL KAN BASINCI DEERLER (TMER STANDARTLARI)
KIZ
0 - 24 AY
277
Salk Bakanl, Trkiye
278
ERKEK
0 - 24 AY
279
Salk Bakanl, Trkiye
280
EK: 6 SPORCU SALIK BELGES
T.C.
Sporcu Salk Belgesi

Spor Dal Lisans No : ............................................... : ...............................................
Ad - Soyad Baba Ad Anne Ad Doum Yeri ve Tarihi Uyruu
: .............................................................................................................................. : .............................................................................................................................. : .............................................................................................................................. : ........................................................................... .............../............./............... : ..............................................................................................................................
Not : Bu belge sporcunun kendisi tarafndan saklanacak ve lisans muayenesi srasnda doldurmak zere hekime verilecektir. Onaylandktan sonra tekrar sporcuya geri verilecektir.
281
Salk Bakanl, Trkiye
SPORCUYA AT SALIK BLGLER FORMU

(Sporcunun kendisi ve(veya) velisi tarafndan doldurulacaktr. Bu formdaki bilgilerin doruluu
salk asndan nemli olduundan tam ve yanlsz olmasna zen gsteriniz.)
DKKAT : Bu form her yl doldurulacaktr.

Tarih :././.. Adres : ...................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................. Telefon Numaras : .............................................................. Salk gvencesi : Yok o Emekli Sand o S.S.K. o Var o Ba-Kur o zel
Halen spor yapt kulp: ....................................................................................................................... renim durumu: .................................... (En son bitirdii okul).........................................................) Ald baarl dereceler: ....................................................................................................................... Spora (dzenli antrenmanlara - haftada 3-4 gnden daha fazla) balama ya: .................................... Daha nce veya u anda yapt (katld) dier spor dallar : .............................................................. Bundan nceki salk muayenesi tarihi : ..// Son yaplan di muayenesi veya tedavi tarihi: ././. Yakn tarihte yaplan a (lar): Tetanoz Dier ......
Aile yks (Aile bireylerinde veya yakn akrabalarnzda olan hastalklar belirtiniz) Var Yok Salk Sorunu Kalp hastal nedeniyle aniden len Halen Kalp hastal olan Tberkloz (verem) Yksek tansiyon Kanser veya tmr Migren veya iddetli ba ars Diyabet(eker hastal) Bbrek - mesane hastalklar Anemi (kanszlk) rn: Akdeniz anemisi Mide ve barsak hastalklar Ruhsal sorunlar Kaltsal hastalklar Dier
Akrabalk Derecesi
o o o o o o o o o o o o o
282
o o o o o o o o o o o o o
U ANDA var olan salk sorununuzu belirtiniz. Var

o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
Ne zamandan beri?
Yok
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
Salk sorunu zellikle antrenman, spor yaparken gs ars, arpnt Nefes darl, ksrk, balgam karma Baylma nbetleri ok abuk yorulma Yaralanma ve kesiklerde (uzun sren) kanama Son zamanlarda ar kilo kayb, itahszlk Karn ars, ishal, kabzlk Dkda kan, dknn koyu, siyah renkli olmas Sk idrara kma ve idrar yaparken yanma, veya aknt Vcutta ilikler (koltukaltnda, kasklarda, boyunda) Sk kas kramplar ve yaygn kas arlar Gz ve grme sorunu Burundan nefes almada glk Sk burun kanamas Di ve dieti sorunu (rk vb.) Kulak ars, aknts, nlamas, iitme gl Sk ve iddetli ba ars, ba dnmesi, denge kayb Vcudun herhangibir yerinde uyuma, karncalanma, his kayb Kas, eklem, tendon sorunu Barsak paraziti (solucan, kurt, erit vb.) Dier
Daha nce aadaki nedenlerle hekime yada hastaneye bavurdunuz mu? Evet Hayr
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o
Salk sorunu Aklama (ne zaman/dan beri)? Astm veya dier solunum hastal Gzlk-kontak lens kullanyor musunuz? Gda-ila allerjisi Kalp rahatszl (kapak- ritm bozukluu) Kalp romatizmas Varis, hemoroid, flebit Kan hastalklar, kanszlk (anemi gibi) Diyabet (eker) Epilepsi (sara) Guatr Zhrevi (cinsel yolla bulaan) hastalklar Sarlk (hepatit A, B veya C) Bbrek - mesane hastalklar (kum, ta vb.) Cilt hastal (egzama, mantar, siil, uuk vb.) Migren Yksek yada dk tansiyon Kulak, burun, boaz sorunlar (sinzit, bademcik vb.) Ftk Kanser, tmr (vcutta ilikler vb.) Ruhsal sorunlar Mide, barsak, karacier, safra kesesi hastal (gastrit, lser vb.) Dier
283
Salk Bakanl, Trkiye
Tamamlayc bilgiler Evet Hayr Ne zaman? Halen dzenli olarak kullandnz bir ila var m? Takip ettiiniz zel bir diyet var m? Uyku sorununuz var m? Alkanlklarnz (alkol, sigara, ay, kahve dier) Herhangi bir doktor kontrolu veya tedavi altnda msnz? Hastanede tedavinizi gerektiren bir salk sorununuz oldu mu? (trafik kazas, kafa travmas, ameliyat vb.)
o o o o o o o
o o o o o o o
Spor yaralanmas geirdiyseniz aada belirtiniz. Tarih Yaralanan blge Tan Tedavi Sonu
Aklamalar
Yaralanan blge (ba, boyun,srt, bel, gs kafesi, omuz, kol, dirsek, el bilei, el, parmaklar, kala, uyluk, diz, bacak, ayak bilei, ayak, dier) Tan (krk, kk, ekme, yrtlma, kopma, ezilme, menisks veya apraz ba zedelenmesi, dier) Tedavi (ameliyat, ila, fizyoterapi gibi) Sonu (iyileti, sorun devam ediyor gibi)
Yalnz bayan sporcular iin lk adet grme yanz :.. Dzenli adet grmeye baladnz ya : .. Adet grme sresi :..(gn) Adet dzeni Dzenli : .. Dzensiz :. Gebelik says :.. Doum says : . ocuk says : Adetler arl ve kramp tarznda m?.. Ar adet kanamas var m? Doum kontrol yntemi kullanyor musunuz? Gebelik veya doumda salk sorunu oldu mu? Gslerde ilik, aknt, ar, kist oldu mu?. Dier sorunlar.
Yukardaki bilgiler tarafmdan doldurulmutur ve dorudur.
Sporcunun imzas
Velisinin Ad Soyad - mzas
Tarih :././..
284
Say:..
Protokol No:
SPORCU MUAYENE FORMU

(Bu form hekim tarafndan heryl doldurulacaktr) NEML BULGULAR (Salk bilgi formu ve fizik muayene tamamlandktan sonra doldurulacaktr)
Boy uzunluu(cm): Kan Basnc(mmHg): Aile yks Anne Baba Karde (ler) zgemi
Vcut Arl(kg): Nabz hz: Sa Hastalklar . .. ..
Dominant taraf (el/ayak):
l (Nedeni) ...
Hastalklar ... Yaralanmalar ... Ameliyatlar .. Allerji ...
Kullanlan ila(lar)
Fizik Muayene
Ba-Boyun Sal deri:... K.B.B.(ekil bozukluu, deviasyon, tonsiller, hipertrofi, az hijyeni) ... Boyun (Torticollis, palpabl lenf dm, kitle, guatr).. K.V.S. Gs deformiteleri (asimetri, pectus carinatus-excavatus)..... Oskltasyon (Ritm, frm).. Nabzlar (Radial, femoral, dier)... Varikoziteler (st,alt ekstremiteler, gvde, boyun).... Solunum Sistemi: Oskltasyon (Ral, ronks, wheezing, dier).. Torasik vibrasyon (sa-sol):.. Abdomen: (Kitle, Karacier, dalak, dier bulgular)... st ekstremiteler . . Alt ekstremiteler Omurga Kas-iskelet Sistemi: ekil bozukluu Hareket kstll Deri :
(Dknt, pigmentasyon, dier bulgular)...

285
Salk Bakanl, Trkiye
LSANS MUAYENES VZES
a) . (Spor dal) antrenman ve msabakalarna girmesinde salk asndan bir engel yoktur.
b) Yaplan muayenede .. saptandndan ileri tetkik ve tedavi iin bir salk kuruluunda deerlendirilmesi ve Salk Kurulu Raporu aldktan sonra antrenman ve msabakalara katlmas uygundur.
Not: Salk Kurulu Raporu bu belgeye eklenecektir.
TARH : ././
SALIK KURUMU
HEKMN ADI SOYADI : DPLOMA NO :

(Kae-mza)
286

Okul Sağlığı Kitabı

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Okul Sağlığı Kitabı

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

T.C.

OKUL SALII KTABI

ISBN Salk Bakanl Yayn Numaras HM Yayn No

: 978-975-590-236-4 : 719 : SB-HM-2007-17

Basm Tarihi : Mays 2008

T.C. SALIK BAKANLII SALIK HZMETLERNDE OKUL SALII KTABI

Ankara, TRKYE Mays, 2008

PROJE ALIMA GRUBU

PROJE ALIMA GRUBU

PROJE ALIMA GRUBU

PROJE 1. DEERLENDRME KURULU

PROJE 1. DEERLENDRME KURULU

PROJE 2. DEERLENDRME KURULU

Uzm. Dr. Orhan Fevzi GMRKOLU Mstear

Dr. nal HLR Hfzsshha Mektebi Mdr V.

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

BLM : 1 OKUL SALIINA YAKLAIM

Salk Bakanl, Trkiye

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

Salk Bakanl, Trkiye

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

Salk Bakanl, Trkiye

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

Salk Bakanl, Trkiye

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

Salk Bakanl, Trkiye

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

Tablo 2.A-6: Erkek ocuklarda sekonder cinsiyet belirtilerinin geliimi

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

ekil 2.A-1: Kz ocuklarda meme geliimi ve ve pubis kllanmas evreleri

Salk Bakanl, Trkiye

Kz Meme Pubis kllanmas Aksiller kllanma Menar

: 10,1 ya : 10,3 ya : 10,8 ya : 12,2 ya

: 11,6 ya : 12,3 ya : 13,3 ya : 13,4 ya : 14,5 ya

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

Salk Bakanl, Trkiye

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

Byme geriliine yol aabilen balca durumlar aada sralanmtr:

Kas-skelet Hastalklar Kronik Enfeksiyonlar ve Enfestasyonlar

Sinir Sistemi Hastalklar Genetik Hastalklar Psikososyal Etmenler

ekil 2.A-3te byme gerilii olan ocuklara yaklam zetlenmitir.

Salk Bakanl, Trkiye

ekil 2.A-3: Byme geriliine yaklam

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

ekil 2.A-4: Arlk sorunu olan ocua yaklam

Salk Bakanl, Trkiye

ekil 2.A-5: Boy sorunu olan ocua yaklam

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

Salk Bakanl, Trkiye

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

Salk Bakanl, Trkiye

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

Salk Bakanl, Trkiye

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

Salk Bakanl, Trkiye

T.C. Salk Bakanl Salk Hizmetlerinde Okul Sal Kitab

Salk Bakanl, Trkiye

TME KAYBI DERECELERNN OCUK ZERNE ETKLER

TME KAYBI DERECELER N N OCUK ZER NE ETK LER

16-25 dB ok Hafif Derecede itme Kayb

26-40 dB Hafif Derecede itme Kayb

41-55 dB Orta Derecede itme Kayb

56-70 dB Orta- leri Derecede itme Kayb