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SEGURIDAD INDUSTRIAL
FECHA: HORA: SITIO/LUGAR EXACTO:
TRABAJOS EN ALTURA TRABAJOS EN CALIENTE IZAJES ESPACIOS CONFINADOS EXCAVACIONES BLOQUEO OTRO MEDIDAS DE CONTROL ADOPTADAS
SEGURIDAD INDUSTRIAL
PREPARADO Y APROBADO POR: NOMBRE DEL TRABAJADOR: FIRMA: NOMBRE DEL TRABAJADOR: FIRMA:
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