ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi 2005; 48: 337-354

Derleme

Erken ocukluk geliiminin desteklenmesi-II: evre

Elif N. zmert
Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Pediatri Profesr

SUMMARY: zmert EN. (Department of Pediatrics, Hacettepe University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey). Early childhood development and the environment. ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi 2005; 48: 337-354. In this second manuscript of the early childhood development (ECD) series, the environmental pollutants that adversly affect development were investigated. Environmental pollutants that affect or may affect many children all over the world such as metals (lead, mercury, manganese); industrial by-products, namely polyhalogenated aromatic hydrocarbons; pesticides that are used widely for agriculture and for specific circumstances, and ionizing radiation are discussed. Further, adverse effects and prevention strategies of some environmental factors such as alcohol (fetal alcohol syndrome), environmental tobacco smoke and television viewing that can be controlled by the family are emphasized. Key words: environment, early childhood development. ZET: Erken ocukluk geliiminin desteklenmesi konusundaki bu ikinci yazda geliimi olumsuz etkileyen evresel kirleticiler ele alnmtr. zellikle Dnyada ve Trkiyede ok sayda ocuu etkileyen veya etkileyebilecek evresel faktrler zerinde durulmutur. Bunlar metaller (kurun, cva va manganez), endstriyel yan rn olan polihalojenli aromatik hidrokarbonlar, tarmda yaygn olarak kullanlan pestisitler ile zel durumlarda karlalan radyasyondur. Ayrca annenin veya ailenin uygulamalar nedeni ile ocuklara olumsuz bir evre oluturan, alkol (fetal alkol sendromu), evresel sigara duman ile etkilenim ve televizyonun erken ocukluk geliimi zerindeki olmusuz etkileri tartlm ve bunlarn nlenebilmesi iin neriler getirilmitir. Anahtar kelimeler: evre, erken ocukluk geliimi.

Erken ocukluk geliimi ocuklarn hayatn erken dnemlerindeki (0-8 ya) fiziksel, mental ve sosyal geliimini kapsamakta ve beslenme, salk, zihinsel geliim ve ocuklarn sosyal iletiimleri iin gerekli tm giriimleri iermektedir. Erken ocukluk geliimi programlarnn amac tm ocuklarn fiziksel, zihinsel, sosyal ve duygusal potansiyellerini gelitirmelerini salayacak ekilde ocuk haklarnn korunmasdr1. Erken ocukluk geliiminin desteklenmesinin kii ve toplum zerindeki etkileri daha nceki yazlarda vurgulanmtr 2 . Erken ocukluk geliimini etkileyen ana bileenden sz etmek mmkndr: Bunlar; beslenme, evre ve eitimdir (uyar). Salk bu faktrden de etkilenecek ve bozulan salk da bu faktrleri etkileyecektir. Bu yaz serisinin ilk blmnde beslenmenin erken ocukluk geliimi zerine etkileri anlatlmtr 4 . Bu yazda evresel

nrotoksik ajanlarn erken ocukluk geliimi zerindeki etkilerinden szedilecektir. Daha sonraki yazda ise aile ii ilikilerin ve eitimin (uyarnn) erken ocukluk geliimi zerindeki etkilerine deinilecektir. Einstein evreyi kiinin dndaki her ey olarak tanmlamtr. Bu yazda da fetusun ve ocuun dndaki her trl kimyasal ve fiziksel faktr ele alnacaktr. Erken ocukluk geliimi ve beslenme konusu ele alnrken daha ok eksikliklerin etkisi zerinde durulmutur. evre konusunda ise daha ok evre kirlilii ve olmamas gerektii halde olanlarn zerinde durulacaktr. Santral sinir sisteminin geliimi dllenmeden ksa sre sonra balayarak en hzl ilk birka ylda olmak zere adolesan a, hatta erikinlikte de devam etmektedir. Santral sinir sisteminin temel geliim basamaklar nrogenez, migrasyon,

338

zmert

ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi Ekim - Aralk 2005

nronal diferensiasyon, sinaptogenez, gliagenez, miyelinizasyon, nrotransmitter sistem ve apopitosizdir. Bu konudan daha nce ayrntl olarak szedilmitir 3,4 . evresel faktrler ya bu geliim basamaklarn bozarak erken ocukluk geliimini etkilemekte ya da henz tanmlanmam mekanizmalarla davran bozukluklarna yol amaktadr. evresel ajanlarn zellikle ocuklarn geliimini etkilemelerinin nedenlerinden biri santral sinir sisteminin hzl geliimi ve korunma mekanizmalarnn (kan-beyin engeli) yeterince olgunlamam olmasdr. Fakat bunun dnda ocuklar evresel zararllara kar daha hassas klan zellikleri de vardr. ocuklarn her trl sistemi henz geliim aamasnda olduu iin zararllarn gerek gastrointestinal sistem gerekse de solunum ve deri yolu ile emilimi daha fazla olmaktadr. ocuklarn birim bana su ve yiyecek tketimleri, solunum hzlar daha fazladr. Enzimler yeterince olgunlamamtr ve metabolik hzlar farkldr. ocuklar riskleri alglamamaktadr. Pek ok toksik maddenin youn olduu zeminler ocuklarn gn iinde en ok oynadklar ve zaman geirdikleri alanlar oluturmaktadr. ocuklarn dnyay anlamak ve renmek iin bulduklar her eyi azlarna gtrme davranlar da onlarn daha ok zararl madde ile karlamasna neden olmaktadr. Bu evresel faktrler aslnda ocuklarn sadece santral sinir sistemi geliimi ve davranlarna etki etmemektedir. Pek ok organ ve sistem de (immnolojik, solunum, endokrin, reme vs) etkilenmektedir5,6. Bu yazda evresel toksik maddelerin sadece davran ve santral sinir sistemine olan etkileri tartlacaktr. Gnmzde hastalklarn yaklak %70i evresel kaynakldr. Bu hastalklarn %40 be ya alt ocuklarda grlmektedir. Oysa be ya alt nfus dnya nfusunun %12sini oluturmaktadr7. Bu saylar da ocuklarn evresel zararllara olan duyarlln gstermektedir. Ne yazk ki evresel faktrlerin nrotoksik etkileri ile ilgili olarak pek ok alanda bilgilerimiz yetersizdir. Eik dzeyler, uzun sreli dk doz etkilenimin sonular gibi. Yaplan deneysel almalar genellikle hayvanlarda ksa sreli yksek dozlar ve erikinler iin geerlidir. Geliimsel sorunlar ABDde giderek artmaktadr ve 18 yan altndaki ocuklarn %17sinin en az bir geliimsel sorunu olduu bildirilmektedir. Bu vakalarn ounda neden saptanamamaktadr.

Otizm, serebral palsi ve mental retardasyon bunlarn en iyi tanmlanm olanlardr 8,9. Pek ok eski alma geliimi etkileyen en nemli faktrlerden biri olarak dk sosyoekonomik dzeyi gstermektedir. Oysa dk sosyoekonomik dzey yetersiz beslenme ve evresel zararllardan daha fazla etkilenme anlamna da gelmektedir10. evresel zararllardan her ocuk eit ekilde etkilenmemektedir. Bunu belirleyen pek ok faktr vardr. Mental retardasyona yol aan yaklak 6000 genetik bozukluk tanmlanmtr9. evre-geliim ilikisini aklamak iin eitli teoriler gelitirilmitir. Buna gre Horowitz Modeli'nde kii evreyi, evre de kiiyi etkiler9. Bu etkileim motor davranlar, zeka, dil, sosyal/duygusal ve davransal pek ok boyutta olmaktadr. Bu etkileim lineer deildir. Genellikle tek bir risk faktr tek bir olumsuz sonu ile karmza kmaz. Geliimin erken dnemlerinde biyolojik faktrler nemli iken daha sonraki dnemlerde evre daha nemli olmaktadr. Genellikle evrensel davranlar (yrme gibi) evresel faktrlerden daha az etkilenirken, dil geliimi gibi evrensel olmayan davranlar daha ok etkilenmektedir. Dier bir grte ise giriim yapmak iin ideal zamann bebeklik ve okul ncesi dnem olduunu belirtiliyor ve evresel risk kiide dengeleri bozan ve kontrol edilemeyen etki olarak tanmlanyor. Giriimler kiiyi bu etkilere kar daha az duyarl yapan adaptasyon sistemleri olarak belirleniyor9. Yeni morbibite teorisi dier iki teoriden farkl olarak primer korunmay esas almaktadr9. Buna gre balca be tip deiken tanmlanmtr (a) predispozan (yatknlatrc) deikenler (demografik, davransal, genetik/biyolojik, (b) katalitik (kolaylatrc) deikenler (yoksulluk, sosyoekonomik durum), (c) kaynak deikenleri (yaam kalitesi, destek), (d) yaknlatrc (proksimal) deikenler (riske ak durumlar-dk doum arl, prematrite), (e) sonu deikenleri (dier drt deikenin bileiminden ortaya kan deikenler). Bunlarn dnda artk gnmzde evresel zararllara kar duyarlln belirlenmesinde de genlerin etkili olabilecei belirtilmekte ve envirogenomics kavram gelimektedir. Geliimsel etkiler asndan evresel nrotoksisitenin eitli boyutlar unlar olabilir11;

Cilt 48 Say 4

Erken ocukluk Geliiminin Desteklenmesi-II: evre

339

Baz hastalk veya sakatlklarn insidans veya prevalansnda art. Geni kitleleri etkileyen ufak bir artn bile nemli yan etkileri olabilir. Toplumda herhangi bir test skorunda sapma olabilir. Skordaki kk bir sapma toplumsal dzeyde nemli sonulara yol aabilir. ntrauterin dnemdeki etkilenimler hayat boyu sorun oluturabilir. Bazen etkinin grlmesi erikin veya yallk dnemine kadar gecikebilir. Yalanma hzlanabilir. Etki kendisini sadece kompansasyon kapasitesinde azalma olarak gsterebilir. Geri dnml etkilerin dzelme hz yavalayabilir. Buna gre IQ test skorlarnda be puanlk bir azalmaya neden olan bir etken toplumdaki mental retarde (IQ<70) olan kii saysnn iki kat artmasna ve stnl zekal (IQ>130) kiilerin saysnn 2.5 kat azalmasna neden olacaktr11. Bu yazda erken ocukluk geliimini bylece tm bir yaam boyu performans etkileyen kronik evresel zararllardan: Metaller, kurun, civa, manganez, oklu halojenlenmi aromatik hidrokarbon (PHAH, dioksin), pestisit, radyasyon, alkol, sigara ve televizyon zerinde durulacaktr. Metaller Gnmzde metaller pek ok sanayi ileminde kullanlmakta ve yan rn olarakta ortaya kp evre kirliliine yol amaktadr. Gnmzde en ok zerinde durulan evresel metaller kurun, cva, arsenik, kadmiyum ve manganezdir. Bunlarn arasndan zellikle kurun ve cva nrolojik geliim zerindeki etkileri tanmlanmtr. Bu iki metalin vcudumuzda tanmlanm bir fonksiyonu yoktur. te yandan manganez esansiyel bir elementtir ve gnmzde eksikliinin yan sra fazlallnn da hastalklara yol aabildii belirtilmektedir12. Kurun Kurun ok eski alardan bu yana dk erime noktas, kolay bklebilirlii ve dayankll nedeni ile yaygn olarak kullanlmtr. Abdominal kolik bulgusu ile erikinlerde zehirlenmeye yol at Hipokrat zamanndan bu yana bildirilmitir. Kurunlu benzinin ocuklarda zehirlenme yapt Avustralyadan

1892 ylnda bildirilmi ve 1909 ylnda Fransa, Belika ve Avusturyada i ortamlarda kurunlu boya kullanm yasaklanmtr. Kurunlu benzin satna 1923 ylnda balanmtr. Byers ve Lord 1943 ylnda ilk defa kronik kurun etkileniminin nrotoksik etkilerini tanmlamlardr13. ocuklar iin en sk karlalan kurun kaynaklar kurunlu boyalar ve kurunlu benzin egsozlarndan kaynaklanan kirliliktir. Bunlarn dnda babalarn kurun ile ilikili (matbaa, ak sanayi) ilerde almalar ile kyafetleri ile eve getirdikleri kurun tozlar da ocuklar iin kronik etkilenim kayna olabilir14. Kurunun nrotoksisite mekanizmas tam anlalamamtr. Fakat demir, inko ve kalsiyum ile, balanma proteinleri iin kompetisyona girmesi ve fonksiyonlarn bozmas en temel mekanizma olabilir. Dk dzeylerde bile kurun gen transkripsiyon faktrleri, membran iyon tama enzimleri, hcre ii sinyal enzimleri ve ALAD (alfa-aminolevulinik asit dehidrataz) gibi inko baml proteinlere irreversibl olarak balanmaktadr. ALADa balanarak kurun hem yapmn ve hem-baml protein (hemoglobin, sitokromlar, miyoglobin) yapmn azaltmakta, aminolevulinik asit birikmesine yol amaktadr. Bu birikim ise oksijen depolanmas, tanmas, mitokondri enerji yapm ve P450 detoksifikasyon sistemlerini bozmaktadr13,15,16. Kurun nronal hcre adhezyon molekllerinin (NCAM) sializasyon ve desializasyonunu, Nmetil-D-aspartat (NMDA) reseptrleri, protein kinaz C ve kalsiyum baml iyon kanallarn bozarak sinaps oluumunu azaltmaktadr. Kurun ayrca sinaps oluumunda ok nemli olan dendrit oluumunu da engellemektedir. Sinapslar olmad zaman nronlar yeteri kadar antipitotik proten olan nrotrofin alamamaktadr. Normal olarak geliim sresince oluan nronlarn yaklak yars sinaps oluturmaz ve apopitoza urar. Kurun bunu artrmaktadr17. zellikle bebeklik dneminde renmeyi salayan biyolojik bir mekanizma olan nronal plastisite, nronal aktiviteye gre sinaptik etkinliin deimesidir. Eksitatory amino asitler (glutamik ve aspartik asit) ve onlarn NMDA reseptrleri aktiviteye baml sinaptik plastisite ve geliim srasnda sinaptik balantlarn stabilizasyonu ve eliminasyonunda nemli rol oynar. Kurun NMDA tipi reseptrler ile interferans yaparak uzun-sreli potansiasyon eiini ykseltir. Bu durum da kurun etkilenimi ile ortaya kan renme gln ksmen aklayabilir18.

340

zmert

ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi Ekim - Aralk 2005

Kalsiyum ile yarmaya girerek kurun kalsiyum baml iyon kanallar, protein kinaz C gibi hcreii sinyal enzimlerini ve NMDA reseptlerini bozarak sinaptik transmisyonu deitirmektedir. Pikomolar dzeyde dahi beyin endotelyal hcre diferensiyasyonunu, kan-beyin engeli gelimini, renme ve hafzay bozmaktadr19. Kurunun emilimi de demir ve kalsiyumdan etkilenmektedir. Demir ve kalsiyum eksikliinde emilim daha fazla olmaktadr. Yine erikinlerde emilim alnan kurunun %10-15i civarnda iken, ocuk ve gebelerde bu %50lere kadar ykselmektedir14,19. lk kez 1892 ylnda evlerdeki kurunlu boyalar ile etkilenim sonucu nrotoksik etkilerin tanmlanmasndan sonra gnmzde orta hatta dk dzeydeki etkilenim ile davransal anormallikler, zeka gerilii, ksa ve uzun hafza, okuma, heceleme, duyma, visuomotor performans, alg entegrasyonu ve reaksiyon zamannda bozuklua yol at bilinmektedir20. Her ne kadar 1972 ylnda Ulusal Bilimler Akademisi (National Academy of Science) havaya yaylan kurunun ocuklar iin zararl olmadn bildirdiyse de 1975 ylnda El Paso, Texasda bir kurun eritme tesisine yakn yaayan ocuklarda kan kurun dzeyleri en az 40 g/dl bulunmu ve ciddi IQ dkl saptanmtr21. Daha sonra Needleman ve arkadalar22 tarafndan yaplan di kurun almasnda, hem yakn dnemde hemde kmlatif kurun etkilenimi deerlendirilmi ve di kurun dzeyi yksek olanlarda yaklak 4.5 puanlk IQ dkl saptanmtr. Bu ocuklarn 18 yandaki izlemlerinde de okuldan ayrlma ve okuma sorunlarnn daha fazla olduu grlmtr23. Ardndan yaplan pek ok alma dk ve orta dzeyde kurun etkileniminin geliimsel ve davransal sorunlara yol atn gstermitir24-30. Yaplan almalarn metanalizinde31,32 varlan sonular yle zetlenebilir; kan kurun dzeyinin 10 g/dlden 20 g/dlye iki katlk ykselii ile IQda 1-3 puanlk dlere yol amaktadr. Yine ocuklarn 2 yandaki kan kurun dzeyleri ile okul andaki IQ puanlar daha iyi bir korelasyon gstermektedir. Bir kohort alma olan Port Pirie almasnn uzun izlem sonularna gre 2-4 yanda en yksek kan kurun dzeyine sahip %25 ocuun kognitif sorunlar en azndan 11-13 yana kadar devam etmektedir, tm zeka skoru ile kan kurun dzeyleri arasnda doz etki

ilikisi vardr ve gvenli bir eik dzeyi yoktur, tm yaam boyu ortalama kan kurun dzeyi 15 g/dlnin zerinde olan ocuklarda ciddi davransal sorun prevalans artmaktadr33. Kesitsel olarak 5000 ocuk zerinde yaplan almada 10 g/dlnin altndaki dzeylerde bile kan kurun dzeyi ile aritmetik, okuma ve ksa sreli hafza performans arasnda ters iliki saptanmtr34. Avrupada yaplan almalarda da 4 g/dlde de olumsuz etkiler saptanmtr35. Kurun etkilenimi ile sensrimotor etkiler35 ve davransal sorunlar da bildirilmitir. Di kurun dzeyi yksek ocuklarda dikkat dankl, hiperaktivite, bamllk ve ynergelere uyma zorluu saptanmtr. Uzun sreli izlem almalarnda da prenatal ve ocukluk dnemi kurun etkilenimi ile adolesan adaki saldrgan ve antisosyal davranlar arasnda iliki olduu bildirilmitir33,36. Yaplan almalar bu geliimsel ve davransal etkilerin kurun dzeyleri dse bile kalc olduunu gstermektedir. Trkiyede en nemli kurun kaynan kurunlu benzin egsozlar oluturmaktadr. Benzinlerdeki kurun dzeyleri ise azaltlmaktadr. Bu durum lkemizde yaplan almalara da yansmtr. 1990-1994 yllar arasnda yaplan almalarda kan ve kord kan kurun dzeyleri genel olarak 8-9 g/dl civarnda bulunmuken 1999-2002 yllar arasndaki almalarda 2-4 g/dl civarnda bulunmutur 37,38 . Bu sonularn ortaya kmasnda kurunlu benzin kullanmnn azalmasnn yan sra benzindeki kurun dzeyinin azaltlmas da etkili olmutur. nitemizde ilkretim a ocuklarnda yaplan almada kan kurun dzeyi ortalamas 3.82.07 g/dl bulunmutur. Kan kurun dzeyi boyu onuncu persentilin altnda olan ocuklarda dierlerine gre anlaml olarak yksek bulunmutur 37 . Bu ocuklarn kan kurun dzeylerinin IQ skorlar zerindeki etkisinin deerlendirilmesinde ise kan kurun dzeyinin 4 g/dlnin stnde olmasnn ocuun normalin altnda skora sahip olma riskini sekiz kat artrdn bunun ise snrda anlaml olduu (p=0.066) saptanmtr39. Bu durumda ocuklarmzn kurun etkileniminden korumak iin kurunlu benzin kullanmnn sona erdirilmesi ve ocuklarmzn beslenmesinde demir, inko ve kalsiyum ihtiyacnn karlanmas nemlidir.

Cilt 48 Say 4

Erken ocukluk Geliiminin Desteklenmesi-II: evre

341

Cva nsanlar iin toksik olan metil cvann en nemli kayna inorganik cvann mikrobiyal biyotransformasyonudur. Cva maden filizi olarak ve kmr, petrol gibi fosil yaktlarda doal olarak bulunur. Pek ok endstriyel ilem sonucunda cva ortaya kmaktadr. Bunlarn bir ksm havaya kararak yamurlarla yeryz sularna dnmekte, bir ksm ise dorudan su kaynaklarna karmaktadr. Burada bulunan plaktonlar inorganik cvay metil cvaya dntrmekte, bu da balklarda birikerek besin zincirine girmektedir. Gnmzde hemen hemen tm balklarda cva bulunmaktadr (0.1 g/g). Bunun dnda yapay organik cva antimikrobiyal koruyucu olarak alarda, ilalarda, boyalarda ve tohumlarda bulunmaktadr. Elemental cva ise derecelerde, barometrelerde, baz lambalarda ve elektrik dmelerinde kullanlmaktadr. Di dolgusu iin 1820lerden bu yana kullanlan amalgam da %50 orannda cva ieren bir metaldir. Flresan k ve dme piller de cva ierir. norganik cva bir dnem bebeklerin alt temizlik mendillerinde ve di karma srasnda kullanlan tozlarda da yer almtr40. Alnan metil cvann %95i hzla emilerek plasenta ve kan-beyin engelini geer. Buradan metil cva demetilasyon ve oksidasyon ile divalen cvaya dnerek protein ve tiollerin (tubulin, glutatyon) sulfidril gruplar ile reaksiyona girer. Metil cva ve divalan cvann muhtemel toksik etki mekanizmalar yle sralanabilir; oksidatif stres ile protein ve DNAy zedeleyen serbest radikal oluumu, hcre blnmesi srasndaki mikrotbl oluumunun, hcre hareketlerinin ve kromozom hareketlerinin kontrolnn bozulmas, kan-beyin engelinin geirgenliinin artmas, DNA replikasyonu ve protein sentezinin bozulmas ve nronal kalsiyum metabolizmasnda bulunan proteinler ile interferans41. Deney hayvanlarnda dk doz prenatal etkilenim beyin geliiminde anahtar rol oynayan nronal hcre blnmesi ve migrasyonu bozularak yaygn beyin zedelenmesi olumaktadr. Yenidoan dnemindeki etkilenim ise zellikle serebellum ve oksipital kortekste fokal hcre kaybna yol amaktadr41. Oral yolla alnan cvann erikinlerde yarlanma mr 35-90 gndr ve esas olarak dk ile atlr40. Organik cvann nrotoksik etkileri 1866 ylndan bu yana bildirilmekle birlikte bu konudaki bilgiler epidemik zehirlenmeler

sonucu daha ok ortaya konmutur. Bu salgn zehirlenmenin en nemlisi Minamata-Japonyada 1953 ylnda yaanmtr. Japonyann Minamata krfezinde zellikle krfezden dzenli olarak balk yiyenlerde omiyelit benzeri bir hastalk ortaya kmtr. Bu hastaln ortaya k blgeye kurulan fabrika ile e zamanl olmutur. Bu fabrikada cva oksit katalizr olarak kullanlmaktayd. Bu krfezin balklarn yiyen kedilerde de nrotoksik etkiler grlmtr. Bununla birlikte bu duruma metil cvann neden olduu 1963 ylnda gsterilmi ve ancak 1968 ylnda neden sonu ilikisi kabul edilerek retim durdurulmutur41,42. Aratrclar 64 tanesi prenatal olarak etkilenmi yaklak 2000 kurban belirlemilerdir. Genelde doumda normal grnen etkilenmi bebekler, daha sonra mental retardasyon, anormal refleksler, ataksi, disartri, istemsiz hareketler ve serebral palsi gelitirmiti. Hibiri yandan nce emeklememi, ayaa kalkmam veya yrmemiti. Bu tablo konjenital Minamata hastal olarak tanmlanmtr. Minamata blgesinde yaayan ocuklarn 13-16 yalarndaki deerlendirmelerinde de kontrol grubuna gre IQ dkl, duyusal bozukluklar ve konuma bozukluklar daha ok bildirilmitir. ok ar etkilenmi baz bebeklerin annelerinde hi bulgu saptanmam veya ok az bulgu saptanmtr. Bu dnemde len bebeklerin otopsileri zellikle nc trimesterda etkilenenlerde ciddi beyin zedelenmesi olutuunu gstermitir. Bu dnemde cva zehirlenmesinden phelenilmedii iin kan veya sa rnei alnmamtr. Fakat bir Japon gelenei olarak bebeklerin den gbek kordonlar aileler tarafndan saklanmtr. Bu dokularda yaplan analizlerde zellikle asetaldehid retiminin en yksek olduu 1950-1965 yllar arasnda doan bebeklerde cva dzeyinin en yksek olduu, balk cva dzeyinin 10-30 g/g, ve ortalama balk tketiminin de 300 gr/gn olduu saptanmtr42. Dier bir epidemik zehirlenme Irakta yaanmtr. Metil cva ve dier sentetik organik cva bileikleri XX. yzyln balarnda tahl tohumlarnn mantarlara kar korunmas iin kullanlmtr. 1955-72 yllar arasnda farknda olmadan metil cva ile etkilenmi tahl tohumu tketimi ile pek ok zehirlenme salgn olmutur. Bunlardan en by 1971-72 yllar arasnda olmu ve 6530 hastane bavurusu ve 459 lm olmutur. Bununla birlikte pek ok

342

zmert

ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi Ekim - Aralk 2005

vakann da hastaneye bavurmam olabilecei dnlmektedir43. Benzer salgnlar Pakistan, Guatemala ve Ganadan da bildirilmi ve bunlarn sonunda tm dnyada alkil cva bileiklerinin tohumlarda kullanm yasaklanmtr44. Iraktaki zehirlenme Japonyadakinden baz farkllklar gstermektedir. Zehirlenme ksa bir srede ok sayda kiide ortaya km, etken ok hzl belirlenmi ve vakalar yeni tekniklerle incelenmilerdir. Pek ok ocukta prenatal veya postnatal etkilenim ortaya kmtr. Bulgular Japon vakalar ile benzerdir. 80den fazla bebek intrauterin dnemde annesinin cval tohum tketmesi nedeni ile etkilenmitir. Bu bebeklerde de Japonyadakine benzer ekilde mikrosefali, huzursuzluk, uyarlara ar cevap va anormal refleksler saptanmtr. Bu bebeklerin nrolojik geliimleri ve anne sa cva dzeyleri arasnda yaplan almalar bir doz-etki ilikisi olduunu ortaya koymutur. Bununla birlikte yaplan almalar anne sa dzeyinin 7-10 ppm olmas durumunda bile nrotoksik etki riskini ortaya koymas asndan endie verici bulunmutur45. Postnatal olarak etkilenmi 2-16 yalarndaki 49 ocuun yarsnda ise ataksi, disartri, grme ve iitme sorunlar, eldiven-orap tarz uyuukluk ve parestezi, istemsiz hareketler ve inkontinans gelimitir. Bu vakalarda da bulgularn iddeti ve dzelme miktar da etkilenen doz ile ilikili bulunmutur46. Dnya Salk rgt yapt almalar ile anne sa cva dzeyi 10-20 g/g iken fetal nrotoksisite riskini %5, 70 g/g iin de %30 olarak tahmin etmektedir47. Bu yksek doz etkilenimleri dnda bir de dk doz evresel etkilenim ile ilgili yaplan almalar vardr. Bunlarn balcalar youn balk tketen toplumlarda yaplm olan kohort almalardr. Bu almalarda da farkl sonular elde edilmitir (tm alma referanslar). Bunlar arasnda en nemlileri Faroe ve Seychelles adalarnda yaplm olan kohort almalardr. Faroe Adas zlandann gneydousunda Norve Denizinde yer almaktadr. Faroe Adas toplumu balk ve deniz memelisi arlkl bir diyet ile beslenmektedir. Balk haftada 1-3 n tketilmekte, fakat zellikle cva dzeyi yksek (1.9 ppm) balina tketimi zaman zaman festivallerde ok yksek miktarda tketilmektedir. Bu blgede balklarda PCB

kirlilii de saptanmtr. Gebelerdeki ortalama sa cva dzeyi 4.570 g/gr bulunmutur. Bu dzey Minamata kadnlarndan (41 g/gr) dk, Amerikal kadnlardan (<1 g/gr) ise yksektir48. Bu bebeklerde PBC dzeylerinden bamsz olarak kordon kan metil cva dzeyi ile iki haftalk olduklarndaki standard nrolojik muayene skorlar ters orantl bulunmutur. Emzirme 12. ayda bebekte daha yksek bebek sac cva dzeyi ve erken geliimsel baar (oturma, emekleme, ayaa kalkma) ile ilikili bulunmutur 49 . te yandan yedi yataki deerlendirmeler de yine PCB dzeylerinden bamsz olarak kordon kan cva dzeyi ile dil, dikkat, ve grsel/uzaysal hafza sorunlar ilikili bulunmutur50. Seychelles Adalar Hint okyanusunda Ekvator da yer almaktadr. Yaayanlar endstriyel kirlenmeden uzak, ok miktarda balk tketen (haftada ortalama 12 n), ama deniz memelisi yemeyen, kadnlarda sigara ve iki tketiminin az olduu bir toplumdur. Prenatal dnemde kadnlarda sa cva dzeyi 5.9 g/g bulunmutur51. Bu bebeklerde be yaa kadar yaplan almalarda geliimsel basamaklar ve nrodavransal skorlar ile pre veya postnatal cva etkilenim dzeyleri arasnda bir iliki saptanamamtr52. Btn bunlardan elde edilen sonulara gre nerilen gvenli gnlk alm miktar 0.10.4 g/kg/gn olarak belirlenmitir. FDA gebelerin ve dourgan yataki kadnlarn kpek bal, uskumru, kl bal tketmekten kanmalar, dierlerinin (ocuklar ve emziren annelerin) kpek bal, kl bal ve dier 1 ppmden fazla metil cva ieren balk tketimini haftada bir kez ile kstlamalar (haftada 200 gr) nerilmektedir. Yine FDA ocuklar ve gebelerin ton bal da dahil olmak zere dier balk tketiminin de haftada 350 gramn altnda olmasn nermektedir40. Dier bir cva kayna di dolgular iin kullanlan amalgamdr. Elemental cva olduka lipofilik olup, solunan cvann %78-80i emilerek kan dolamna katlr. Kan-beyin engeli ve plasentay geer. Bu konu ile ilgili almalarn ounluu erikinler zerindedir. Yksek doz cva buhar ile etkilenim pulmoner dem, solunum sknts ve lme yol amaktadr. Dk doz etkilenimde en hassas organlar beyin ve bbrektir. Kaza sonucu orta veya yksek doz cva buhar ile etkilenen ocuklarda ba dnmesi, uykusuzluk, periferal

Cilt 48 Say 4

Erken ocukluk Geliiminin Desteklenmesi-II: evre

343

nropati (eldiven/orap tarz uyuukluk ve karncalanma), tremor ve huzursuzluk grlmektedir13. Bununla birlikte 1820lerden bu yana di dolgusu iin kullanlan inorganik cvann ocuk sal zerindeki etkileri tam bilinmemektedir. sve amalgam kullanmn yasaklamtr. Dier Kuzey Avrupa lkelerinde de benzer almalar vardr. Amerika Birleik Devletleri Ulusal Salk Enstits uzmanlar eldeki bilgilerin dolgu amalgamnn bir salk riski oluturmadn gsterdiini deitirilmesi gerekmedii sonucuna varmlardr. Bu konu ile ilgili olarak amalgamn cam iyonmer ile karlatrld uzun sreli prospektif bir alma halen devam etmektedir40. Amalgam dolgular srekli elemental cva buhar salmakta ve bu da akcierler tarafndan solunarak emilmektedir. Salnm ineme, fralama,scak iecek tketimi ve az solunumu srasnda yaklak be kez artmaktadr13. ocuk ve erikinlerde kan, anne st ve idrar cva dzeyleri ile amalgam dolgu says arasnda iliki olduu saptanmtr. Plasental cva dzeyleri de annenin amalgam dolgu says ve kan cva dzeyi ile gl bir korelasyon gstermektedir53. Buna gre gnlk tolere edilebilen miktarda cva buharna (0.014 g/kg/gn) neden olacak amalgam dolgu says ocuklarda bir, adlesanlarda ve erikinlerde drt olarak saptanmtr13. Bu durum da ocuklarn di sal ve di rklerinin nlenmesinin nemini ayr bir adan gstermektedir. ocuklar iin dier bir cva kayna da alardr. zellikle inaktif alarda mikrobiyal kontaminasyonu nlemek amac prezervatif olarak thimerosal eklinde etil cva bulunmaktadr. Thimerasolun %49.6s cvadr ve metabolize olduunda etil cva ve thiosalisilata ayrlr. 1999 ylna kadar pekok DBT, Haemofilus inluenzae tip B, nfluenzae, meningokok, pnmokok ve kuduz as 25 g, hepatit B asda 12,5 g cva iermekteydi. nerilen referans doz ise 0.1-0.4 g/kg/gndr. Etil cvann da toksisitesinin metilcvaya benzer olduu kabul edilerek tek bir alama ile gvenli kabul edilen gnlk alm almaktadr. ayn sonunda kmlatif doz 75 g, alt ayn sonunda 187.5 ga kmaktadr40. Bunun sonucunda 2001 ylnda eldeki mevcut veriler thiomerosal ve geliimsel bozukluklar arasnda neden-sonu ilikisini kabul etmek iin yeterli olmamakla birlikte Amerikan Pediatri Akademisi, Amerikan Aile Hekimleri Akademisi ve A Uygulamalar

Danma Kurulu nlem olara alardan thiomerosalin karlmasn nermitir54,55. u anda Amerika Birleik Devletlerin'de kullanlan alarda thiomerosal ya hi bulunmamakta ya da %95 azaltlmtr. Bununla birlikte 2004 ylnda yaplan bir meta-analiz almasnda geliimsel bozukluklar ve adaki thiomerasol arasnda iliki olmad vurgulanarak gelimekte olan blgelerde thiomerosal ieren oklu doz alarn kullanlmaya devam etmesi nerilmitir56. Trkiyede cva kirlilii ile ilgili yaplan almalarda endstri blgelerinde yaayan kiilerde kan cva dzeyleri 12-30 g/L olarak bulunmutur57. CDCnin nerdii dzeyler 4.7-7.9 g/Ldir40. Kirliliin olduu zmit Krfezi'nde balk cva dzeyleri kirliliin olmad blgelerdeki balklardan daha yksek bulunmutur58. Manganez Manganez (Mn) doada su, toprak, hava ve besinde yaygn olarak bulunmaktadr. Ayrca dier iki metalden farkl olarak memelilerde mitokondriyal enzimler, speroksit dismutaz, piruvat karboksilaz, astrosit spesifik enzim, glutamin sentetaz gibi pek ok metalloproteinin de nemli bir bileenidir. yerindeki etkilenim dnda insanlar iin en nemli kaynak gdalardr. Erikinlerde ortalama alm 2-9 mg/gn'dr. Avakado, yaban mersini, fndk, deniz yosunu, yumurta sars, tm tahl, baklagiller, kuru fasulye ve yeil yaprakl sebzeler ve zellikle ay manganezden zengin besinlerdir. Metalik manganez zellikle elik retiminde kullanlrken, inorganik manganez pil, kibrit, parlatc, seramik rnler ile baz besin katk maddelerinde yer almaktadr. Sentetik organik manganez ise yakt katk maddesi (kurun yerine) ve baz fungisitlerde bulunmaktadr. Emilimi dk olduu iin azdan alnan manganezin toksisitesi dktr. yerlerinde en nemli etkilenim ise inhalasyon ile olmaktadr59,60. Manganez fetus, yenidoan ve erikinde kanbeyin engelini geer61. Aslnda beyinde kk bir miktar vardr. Bununla birlikte beyin manganezin eksikliinden de fazlalndan da etkilenir. Manganez eksiklii sonucu ortaya kan konvlsiyonlarn azalm Mn-speroksit dismutaz ve glutatyon sentetaz aktivitelerinden kaynakland dnlmektedir62. Fazlalnda ise Parkinson benzeri bulgular (manganizm) grlmektedir59,60.

344

zmert

ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi Ekim - Aralk 2005

Beynin yksek miktarda enerji ihtiyacnn olmas, mitokondriyal fonksiyon bozukluklarna duyarl olmasna neden olmaktadr. Parkinson ve Huntington hastal ve Friedreich atakside de olan bu durumdur. Manganez mitokondriyal fonksiyonlar u mekanizmalarla bozmaktadr; demir ile kompetisyona girerek, mitokondriyal DNA'da zedelenme yapan reaktif oksijen trevlerini oluturarak ve mitokondriyal enerji retimi iin esansiyel olan akonitaz enzimini inhibe ederek. Manganez astrositlerde birikerek beyinden ok yava olarak temizlenmekte, bu da etkilenim sona erse bile etkisinin devam etmesini salamaktadr63. Hayvan deneyleri inhalasyon ile alnan manganezin olfaktor sinir araclyla beyne gittiini gstermektedir. Gastrointestinal yol ile alnanlar ise aralarnda transferinin de bulunduu tayc proteinler ile tanmakta ve serebral kapillerdeki transferin reseptrlerine balanarak aksonal yol ile bazal gangliaya tanmaktadr. Beyinde manganez en ok talamik nkleus, pallidum ve substantia nigrada birikmektedir. Bu durum dnyada ok yaygn olan demir eksikliinin manganez toksisitesindeki nemini vurgulamakla birlikte manganez etkilenimi ile ortaya kan (manganizm) Parkinson benzeri bulgular da aklamaktadr59. Total parenteral beslenme ile yksek doz manganez alan ocuklarda tremor ve konvlsiyon ile giden nrotoksisite saptanmtr64. ocuklarda evresel kronik etkilenim ile fazla alma yoktur. Suda yksek miktarda manganez ( 0.241 mg/L) ile en az yl etkilenen ocuklarda okul baarszlnda art saptanmtr65,66. Manganez ile etkilenen bu ocuklarn nrodavransal testlerde de daha baarsz olduu saptanmtr. Yunanistanda bir epidemiyolojik alma erikinlerde su manganez dzeyleri ile nrotoksisite arasnda iliki olduunu ortaya koymutur67. Bat Pasifik adalarnda baz toplumlarda kalsiyum ve demirden fakir ve manganezden zengin diyet tketen toplumlarda ou ocukluk ya grubunda balayan endemik motor nron bozukluklar saptanmtr 68 . Erikinlerde i yerindeki inhalasyon ile etkilenim sonucu tremor, reaksiyon hznda azalma, hafza, zeka ve miza deiiklikleri ile giden bulgular ortaya kmtr69. Kanadada havadaki manganez (benzinde katk olarak kullanlmas ile) ile yksek dozda etkilenmi erikinlerde dzenli, hzl ve noktasal hareketlerde glk ve tremorda art saptanmtr 70. Bu nedenle benzine kurun yerine katk maddesi olarak konmas konusu tartmaldr.

Manganez hayvanlarda biriken bir nrotoksik ajandr. Bu etkilerinin de bazal ganglia ve zellikle globus pallidusdaki birikime bal olduu dnlmektedir. Fakat gvenli bir eik deer saptanmamtr59. Polihalojenli aromatik hidrokarbonlar (PCB, dioksin ve benzerleri) Polihalojenlenmi aromatik hidrokarbonlar (PHAH) yar-uucu, yksek slara dayankl, yada eriyen ve biyodegradasyona direnli geni bir grup kimyasal iermektedir. Bu zellikleri nedeni ile PHAH evreye yaylmakta ve kalmakta, kara ve deniz besin zincirinde birikerek doal yaamda ve insanda ngrlmeyen eitli sorunlara yol amaktadr. Hemen hepimizin vcudunda PHAH bulunmaktadr ve bunlar arasnda polisiklik bifeniller (polycyclic biphenyls, PCB) en yksek konsantrasyonda olmaktadr13. Klorlanm, bromlanm ve kark halojenli PHAH'nn benzer yaplar ve toksisiteleri vardr, fakat gleri farkldr. Bunlarn temel alt gruplarn bifeniller, dibenzo--dioksinler ve dibenzofuranlar oluturur. Bu bileiklerin hepsinde iki halka vardr, fakat birleme ekilleri farkldr. Ayrca bunlar klor veya brom atomunun bulunduu yer olarak da farkldr. Amerika Birleik Devletleri'ndeki tek PCB reticisi 1929-1979 yllar arasnda 700.000 ton retim yapmtr. PCB retimi 1979 ylnda durdurulmutur. Dier PHAH emisyonu azalmakla birlikte devam etmekte ve bunlar kara ve deniz besin zincirinde birikmektedir. Bu maddeler sya dayankllklar nedeni ile zellikle sya dayankl zc, conta ve lubrikan (yalayc) retimi elektrik transformatrleri, floresan klarda ve dier elektrikli aletlerde dielektrik alan olarak kullanlmaktadr. PHAHlar da toksik etkileri grld iin yasaklanm, ama halen etkileri tam bilinmeyen ve kimyasal olarak benzerlerinin halen kullanld bir grup maddedir13,71. Bu kimyasallar ile ilgili bilgilerimiz ilk olarak meydana gelen eitli endstri kazalar ile olumaktadr13. 1949 ylnda Bat Virginiada bir triklorofenol retim merkezinde reaktr patlamas sonras klorakne (ciddi akne-benzeri deri dknts) salgn ortaya kmtr. Daha sonra triklorofenol skmas sonucu TCDD ve dioksin benzeri bileiklerin olutuu, bunlarn da klorakneye yol at saptanmtr.

Cilt 48 Say 4

Erken ocukluk Geliiminin Desteklenmesi-II: evre

345

1950-60larda Amerika Birleik Devletleri'nde milyonlarca tavuunun tavuk deminden lmesi bunlarn yada eriyen klorlanm aromatik bileikler bulam yem yemesi sonucu ortaya kt saptanmtr. Japonya (Yushooil disease - ya hastal, 1968) 72,73 ve Tayvanda (Yucheng-oil disease,1979)74 ocuk ve erikinlerde ciddi akne benzeri deri dkntler ile prenatal etkilenim ile dk doum arl, pigmentasyon, gelime gerilii ve kognitif gerilik ile giden iki yeni hastalk salgn ortaya kmtr. Bu iki durum da s deiim bobinlerinden szan PCB ve dier PHAH ile kontamine olmu pirin ya tketimi ile ilikilendirilmitir. Tetraklorodibenzopdioksin (TCDD) ve dioksin benzeri maddelerin temel biyokimyasal etkisi vardr. Bunlar enzim indksiyonu ve eitli byme faktrleri ve hormonlarn modlasyonudur. Deney hayvanlarnda bu maddelerin reme, gelime, immnolojik ve karsinogenik etkileri ok dk dzeylerde grlmektedir. Bu etki bir ligand baml transkripsiyon faktr-AhR (aryl hidrokarbon reseptr) ile olmaktadr. AhR insanlarda da hayvanlar gibi etkimekte, fakat PHAH affinitesi daha dk olmaktadr. AhR TCDD veya dier ligandlar ile karlatnda AhR nklear translokator (Arnt) ile dimerize olmakta ve pek ok onkogen veya byme faktrleri, hormonlar veya hormon reseptrleri ve sitokrom P450 enzimini kodlayan genlere yksek affinite gstermektedir. Bu genlerin upregulasyonu ya toksik maddelerin ya da hormonlarn etkisini artrmakta veya azaltmaktadr75-77. Bunun dnda baz PCB trevleri deney hayvanlarnda AhRden bamsz olarak nrotoksik etki oluturmaktadr. Erikin maymunlarda beyindeki PCB dzeyleri ile putamen, kaudat nkleus ve hipotalamusdaki dopamin dzeyindeki d arasnda iliki gsterilmitir. Yine in-vitro ortamda insan feokromasitoma hcrelerinde dopamin dzeyini azaltan gl bir madde olduu ve kalsiyum transportunu da bozduu gsterilmitir. Bu maddelerin tiroid hormon tayc proteini transtyretine yksek affinitesi de nrotoksisiteye katkda bulunabilir75-77. Yusho bebeklerinde mikrosefali olmasna karn bu ocuklarn uzun sreli geliimsel sonular yoktur72,73. Yucheng ocuklarnda ise 4-7 yata yaklak be puanlk IQ dkl

saptanmtr. Yine olaydan alt yl sonra doan bebeklerin de iki yl sonra doan bebekler kadar etkilenmi olduu grlmtr78. Bu da PHAH ve trevlerinin uzun yarlanma mrnn bir sonucudur. Yucheng kadnlarnda 14 yl sonra bile serum PCB dzeyleri kontrollarden 10-100 kat yksek bulunmutur. Michigan glndeki kontamine balklar tketen kadnlarn PCB ile etkilenmi bebeklerinin izleminde, doumda zayf refleksler ve artm bir irkilme cevab olduunu, bebeklikte grsel hafzann zayfl, drt yanda szel ve saysal hafza zayfl ve 11 yata tm zeka ve szel IQ dkl saptanmtr79. Prenatal PCB etkilenimi ile nrolojik geliimin deerlendirildii 7 kohort almann incelenmesi bu bebeklerde yenidoan dneminde anormaller reflekslerin varln, bebeklerde motor becerilerde azlk ve drt yanda kognitif problemlerin olduunu gstermitir80. Bu almalarda anne st PCB dzeyleri ile geliimsel sorunlar arasnda iliki gsterilememitir 80. Sadece tek bir alma postnatal PCB etkilenimi ile 42. aydaki kognitif sorunlar arasnda bir iliki gstermitir81. Bu da maymunlarda dk dozdaki etkilenim ile renme sorunlar gelimesi bulgusu ile uyumludur82. Anne st bebekler iin postnatal dnemde PCB etkilenimine neden olabilir. Bununla birlikte bu etkilenimin zararl etkileri konusundaki veriler yetersizdir. Bu nedenle Dnya Salk rgt anne stnn hem geliimsel etkileri hemde ocuk sal zerindeki dier etkilerini gz nnde bulundurarak emzirmeye devam edilmesini nermektedir83. Pestisitler ABDde evre Koruma Ajans (Environmental Protection Agency - EPA) 1999 ylna kadar pestisitlerde bulunan yaklak 900 aktif madde belirlemi ve bunlarn 350sinin besinlerde kullanm onaylanmtr. 1960larda pestisit olarak kullanlan organoklorinlerin gda zincirinde birikmesi ile doal yaama toksik olduunun saptanmas ile EPA tahllarda DDTnin kullanmn 1972 ylnda yasaklanmtr. Pestisitlerde aktif maddelerin yan sra 1600 eit inert madde de saptanmtr ve bunlarn da toksik etkileri net olarak tanmlanmamtr84. Dnyada ylda yaklak 2.3 milyon kg aktif madde kullanlmaktadr. Bunlarn yarsn da istenmeyen bitkilerin yok edilmesi iin kullanlan

346

zmert

ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi Ekim - Aralk 2005

herbisitler oluturmaktadr. Pestisitlerin %80i tarm sektrnde kullanlmakta, %20si evlerde ve endstride tketilmektedir85. Dnyada pestisit kullanmnn geliimi 1930lu yllarda DDTnin kullanm ile balam, 1960-70lerde ok toksik fakat birikmeyen organofosforlar ile devam etmi, 1980-90larda dk toksisiteli persistan olmayan doal bitki piterinleri ile yapay piterinlerin kullanm ile gelimi ve en son 1990larda genetik olarak modifiye bitkilerin retimi aamasna gelinmitir85. ocuklarn eitli geliimsel zellikleri nedeni ile evresel zararlardan daha ok etkilendiklerinden daha nce de bahsetmitik. Pestisitler ile etkilenim buna iyi bir rnek oluturmaktadr. Karacierde ksenobiotiklerin metabolizmas iin gereken enzimlerin matrasyonu bebeklik dneminde artarak bazlar iin be yana kadar zaman gemesi gerekmektedir. Pek ok organofosfor sitokrom P450 enzim sistemi ile oksonlara aktive edilmekte, bunlar da plazma ve karacier paraoksanaz enzimleri ile inaktive edilmektedir. Bu enzimler ancak alt ay civarnda erikin dzeyine ulamaktadr84. Pestisitlerin geliim zerine etkileri ile ilgili olarak yaplan hayvan almalar santral sinir sisteminin geliiminin eitli basamaklarda etkilendiini gstermektedir. Hayvanlarda prenatal dnemde bir pestisit olan klorpirifos ile etkilenim DNA sentezini durdurmakta, apopitozu tetiklemekte ve zellikle kolinerjik uyarmn ok olduu beyin blgelerindeki nron topluluunda azalma oluturmaktadr. Prenatal dnemde ve erken postnatal dnemde tekrarlayan organofosfor etkilenimi de asetilkolinesteraz aktivitesinde azalma, renme, hareket ve denge glne yol amaktadr. Prenatal dnemde ratlarn dielderin ile etkilenimi GABA reseptr subunitlerinin geliimini azalmaktadr85. Pestisitler ile oluan akut zehirlenmelerde ocuklarda kolinerjik bulgulardan ok zellikle santral sinir sistemi depresyonu daha n planda olmaktadr85. 1950li yllarda Trkiyede meydana gelen ve ou ocuk yaklak 4000 kiinin porfiria kutanea tarda gelitirdii ve yzlerce bebein ld salgn zehirlenmenin, bir fungisit olan heksaklorabenzen ile muamele edilmi buday ile hazrlanm besinlerin tketimi ile ilikilendirilmitir. Bebeklerin

anne st ile heksaklorabenzenle karlat dnlmektedir. Bu bebekler pembe yara ad verilen ve konvlziyon, gszlk ve fotosensitizasyon sonucu ortaya kan deri lezyonlar ile kaybedilmitir. Bu kiilerin 20 yl sonraki izlemlerinde deri lezyonlarnda skar dokusu oluumu, hiperpigmentasyon, artrit, kk el, hipertrikoz, ksa boy, gszlk, parestezi ve dili ark bulgusu saptanmtr86. Yine byk ocuk ve erikinlerde iyerindeki organofosfor, karbamat etkilenimi ile asetilkolinesteraz basklanmas, grme kusurlar ve periferal nropati ortaya kmaktadr87. Hayvan deneyleri sonular ve akut yksek dozda oluan zehirlenme bulgularnn dnda bugn kullanmda olan pestisitlerin uzun sreli etkileri ile ilgili bilgiler henz kesinlik kazanmamtr. Bu etkilerin arasnda fetal anomaliler, intrauterin byme ve gelime sorunlar, kanser, imnotoksisite ve nrotoksisite yer almaktadr87. Yaplan kstl saydaki epidemiyolojik almalar sonucu insanlardaki hipotetik nrotoksik etkilerin perinatal pestisit etkilenimi ile sosyal, duygusal geliim sorunlar, otizm, serebral palsi ve mental retardasyon olabilecei belirtilmektedir 12. Pek ok insektisit hedef organizmada eitli nroreseptrlere etki ederek hipereksitasyon ve paralizi oluturmaktadr. Bu maddeler etkilenen dier hayvan ve insanlar iin de nrotoksiktir. Bununla birlikte yaplan bir almada kord kan pestisit (DDE) dzeyi ile 6-12 aylk Fagan zeka testi skoru arasnda iliki saptanmamtr88. Radyasyon Elektromanyetik spektrum iyonizan radyasyondan, ultraviyole, grlebilir k, kzltesi k, mikrodalga ve radyo dalgalarna kadar uzanmaktadr. yonizan radyasyon atom ve molekllerden elektronlar ayrarak iyon oluturabilecek gce sahip ok ksa dalga boyu/yksek frekans electromanyetik dalgalar ve partikllerden oluur. teki uta ise 50-60 Hzlik ok uzun dalga boylu/dk frekansl elektromanyetik dalgalar yer alr. Elektromanyetik alann bilinen ve potansiyel salk etkileri dalga boyu/frekans ile deiir13. yonizan radyasyonun geliim zerine etkileri daha kesin olarak ortaya konmuken, iyonizan olmayan radyasyon iin kesin bilgiler yoktur.

Cilt 48 Say 4

Erken ocukluk Geliiminin Desteklenmesi-II: evre

347

yonizan radyasyon Hepimiz gne nlar ve yerkrede, toprak, hava, su, besinlerde doal olarak bulunan radionuklidler ile srekli iyonizan radyasyon ile etkilenmekteyiz. Bununla birlikte salk zerine olan etkilerini nkleer santral kazalar, nkleer patlamalar ve bazen de radyasyonun tbbi kullanm ile renmekteyiz. Tm dnyada tbb nedenlerle etkilenenlerin says dier kaynaklardan etkilenenlerin yars kadardr. yonizan radyasyonun kesin gsterilmi iki salk etkisi, kanser oluumu ve mikrosefali/ mental retardasyona yol amasdr13. Prenatal dnemdeki teraptik iyon radyasyon etkilenimi sonucu mental retardasyon ve mikrosefali ilk kez 1920li yllarda bildirilmitir. Hiroshima ve Nagasakideki atom bombas patlamalar sonucu anneleri tm vcut radyasyonu alm olan ocuklarda da mikrosefali, mental retardasyon ve okul baarszl sk grlmtr. Mental retardasyon riskinin zellikle nronal proliferasyonun ve nroblast migrasyonunun en youn olduu 8-15 haftalk dnemdeki etkilenim ile daha da artt gsterilmitir89. Erken prenatal dnemde her bir gray (100 rad) etkilenim ile IQda 2129 puan dklk beklenmektedir90. Tinea kapitis iin kranial radyasyon tedavisi gren ocuklarda IQ dkl, okul baarsl, mental durum iin hastaneye yatrma (doz-etki ilikisi var) ve mental retardasyonda snrda bir art saptanmtr13. ocukluk a kanser vakalarnda ise zellikle yan altnda kranyal radyoterapinin nemli kognitif bozuklua yol at grlmtr91. Alkol (fetal alkol sendromu) Annenin alkol tketiminin fetus zerindeki olumsuz etkileri ilk kez 1968 ylnda fark edilmi ve 1973 ylnda bu etkiler fetal alkol sendromu (FAS) olarak tanmlanmtr 92. 1996 ylnda Institute of Medicine fetal alkol etkilenimi ile ilgili iki yeni tanm yapmtr Alkol likili Nrodevelopmental Bozukluk (ARND) ve Alkol likili Doumsal Anomali (ARBD)93. Bu tanmlar annede alkol kullanmnn olduu (srekli veya aralkl yksek dozda) ve ortaya kan klinik bulgularn alkol ile ilikilendirilebildii durumlar kapsamaktadr. FAS ile etkilenen bebeklerin %80inde prenatal ve postnatal byme gerilii, mental retardasyon, mikrosefali, huzursuzluk ve tipik yz grnm

(ksa palpebral fissr, retrognati, hipoplastik dz ve uzun filtrum ince st dudak) vardr. Vakalarn yarsnda koordinasyon zayfl, hipotoni, ya dokusunda azalma ve dier yz anomalileri (maksiler hipoplazi, ksa-kalkk burun, migrognati ve pitoz) grlebilir. Bunlarn dnda vakalarn %20-50sinde kardiyak anomaliler (ventrikler septal defekt, atrial septal defekt, Fallot tetralojisi ve byk damar anomalileri), hemanjiomata, kulak ve gz anomalileri (yark damak/dudak, miyop, strabismus, epikantus, mikroftalmi, bleforafimosis) bulunur94. Bu bulgularn grlmedii, fakat anneleri gebelik sresince iki ien ocuklarda dikkat eksikliihiperaktivite, ince motor bozukluklar, sakarlk ve konumada gecikme grlebilir. Bu durum artk ARND olarak tanmlanmaktadr. Gerek FAS gerekse de ARNDnin erikin dnemlerde de devam ettii gsterilmitir. Etkilenmi bebeklerin zeka dzeyleri erikin dnemde de normalin altnda kalmakta ve evresel faktrler bu etkinin dzeltilmesi iin ou kez yetersiz kalmaktadr. zellikle matematik, soyut dnce, neden-sonu ilikisi kurma yetenekleri etkilenmektedir. Dikkat eksiklii ve hafza zayfl sk grlmektedir. Yalanclk, hrszlk, aksilik, hiperaktivite ve davran bozuklar da ortaya kmaktadr95,96. Ortaya kan etkilerin iddeti tketilen alkoln miktar ve sresi ile ilikilidir fakat tanmlanm gvenli bir eik deer yoktur97. FAS prevelans Amerika Birleik Devletleri'nde 5.2:10.000, Avrupada 0.01:1000 olarak bildirilmektedir98. Trkiyeden bu konu ile ilgili bildirime rastlanmamtr, fakat prevalansn ok dk olaca tahmin edilmektedir. Prenatal dnemde alkoln ocuk geliimi zerindeki bu olumsuz etkilerinin yan sra alkolik anne ve babalarn postnatal dnemde de ocuklarnn geliimi olumsuz olarak etkilenmeye devam etmektedir. Alkolik aile ocuklarnda hastaneye yat, hastanede kal sresi, enfeksiyonlar, kaza ve zehirlenmeler ile istismar ve ihmal daha fazla olmakta99, bu durumlar da erken ocukluk geliimini dolayl olarak olumsuz etkilemektedir. Alkolik ailelerde yetien ocuklarda fobi, anksiyete ve panik bozukluklar ile sosyal uyum problemleri daha sk grlmektedir100. Bu ocuklar kendileri istismara daha ok urayabildikleri gibi, aile ii iddete de daha ok tank olmakta bu durum da anksiyete bozukluu riskini artrabilmektedir98.

348

zmert

ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi Ekim - Aralk 2005

Alkolik ailede yetimenin etkileri erikinlie de uzanmakta, anksiyete, panik ve davran bozukluklar ve sosyal uyum sorunlar grlmektedir101. Alkolik ailelerin erkek ocuklarnda alkolizm de daha fazla grlmektedir. Burada evresel faktrler ve renme ile genetik yatknlk etkili olabilir102. Sonu olarak ocuun geliimi hem prenatal hem de postnatal dnemde alkolden olumsuz olarak etkilenmektedir. Trkiyede henz ok ciddi boyutlarda olmad dnlse de medyann da etkisi ile ortaya kan toplumsal deiim sonucu nmzdeki yllarda nemli bir gndem maddesini oluturabilir. Bu nedenle medyann bu konuda zerine deni yapmas gerekmektedir. Ayrca aileler ve zellikle adolesanlar bu adan sorgulanmal ve gerekli nerilerde bulunulmaldr103. Sigara Sigara sadece ienlerin deil, duman ile karlaanlarn da saln pek ok boyutu ile tehdit etmektedir. Sigara dumannn ocuk saln tehdit ettii bir boyut da geliim ve davran sorunlardr104. Gebelikteki sigara kullanm ile ocuktaki geliimsel ve davransal etkiler ile ilgili pek ok alma yaplmtr. Buna gre gebelikteki sigara iiminin ya nikotinin etkisi ile kan akmn azaltarak veya karbon monoksitin ok miktarda karboksihemoglobin oluturmas ile fetal hipoksiye yol at belirtilmektedir 105,106. Nikotin ayrca fetal beyindeki spesifik nrotransmitter reseptrleri hedef alarak hcre proliferasyon ve diferansiasyonunda anormalliklere yol aabilir107. Sigarann geliim zerine prenatal etkisinin yan sra postnatal etkisi de aratrlmaktadr. Bununla birlikte gebeliinde hi sigaradan etkilenmemi (aktif veya pasif iici) ve sadece doumdan sonra sigaradan etkilenen vakalarn saptanmas ve karlatrlmas iin geni rneklem gerekmekte, bu da almalardan gvenilir sonularn alnmasn gletirmektedir. Yaplan almalar gebelikte iilen sigara ile okul a ocuklarda genel entelektel yeteneklerde, dil/iitsel fonksiyonlar ve okul baarsnda hafif bir azalma (<%10) olduunu gstermektedir. Bu etkilerin ounda dozetki ilikisi saptanmtr. Prenatal sigara etkilenimi ile hiperaktivite ve azalm dikkat gibi davransal sorunlar arasnda da iliki gsterilmektedir108-113.

Postnatal etkilenim ile ilgili yaplan almalarda sonular daha deiken olmaktadr. Finlandiyada 3000den fazla 14 ya ocuunun deerlendirildii bir almada babann o andaki sigara iimi ve ocuun etkileniminin prenatal etkilenim kadar ocuun okul baarsn etkiledii ve doz-etki ilikisi olduu saptanmtr114. Ottawa kohort almas sonularna gre gerek annenin gebeliinde gerekse ocuun daha sonra evresel sigara duman etkilenimi okuma ve matematik skorlarn etkilememekte ama konuma ve dil yeteneklerine etki etmektedir115. Postnatal sigara etkileniminin kognitif, algsal, iitsel ve dil yetenekleri zerine etkisinin incelendii yedi almadan alts prenatal etkilenim kontrol edilmitir116-122. Bunlardan postnatal etkilenim ile yeteneklerde azalma b ildirmilerdir116,120,121. Hatta iki almada116,120 postnatal etkilenen ocuklarn sonularnn sadece prenatal etkilenenlerden daha kt olduu bildirilmitir. Bu durumun ortaya kmasnda doumdan sonra sigara imeye balayan kadnlarn sosyodemografik durumu, evii ortamlarndan kaynaklanan farkllklarn da etkili olabilecei belirtilmektedir120. te yandan postnatal etkilenim in utero etkilenimden daha tehlikeli de olabilir106. Davran ve sigara ile ilgili yaplan ve ev ii deikenlerin de kontrol edildii almadan123-125 ikisi124,125 davran sorunlar ile prenatal etkilenim arasnda daha ok iliki gstermilerdir. ocuklarn okul baarsn etkileyen faktrlerin aratrlmas amac ile nitemizde yaptmz bir almada 39 hem annenin hem babann sigara imesinin ocuun zeka puannn normalin altnda olma ihtimalini anlaml olarak artrd, sadece birinin iiyor olmasnn ise ocuun normalin stnde zekaya sahip olma ihtimalini anlaml olarak azaltt saptanmtr. Bu almada prenatal ve postnatal sigara etkilenimi ayrm yaplmamtr. Tam bir sigara says da elde edilmemitir. te yandan anne veya babann sigara imesinin, her ikisinin birlikte imesinden daha az etkilenim oluturaca dnlmekte ve ortaya kan etkinin de buna gre daha olumsuz olduu dnlmtr (doz-etki ilikisi). evresel sigara dumanndan etkilenim ocukluk anda da olduka sktr. Ailelerin ounluunun lise ve yksek okul mezunu anne/babalarn oluturduu nitemizde yaplan baka bir

Cilt 48 Say 4

Erken ocukluk Geliiminin Desteklenmesi-II: evre

349

almada iki ya altndaki ocuklarn yaklak %60nn evresel sigara duman ile etkilendii saptanmtr126. evresel sigara duman etkilenimi ile geliim arasnda nedensellik ilikisini kurmann iki temel zorluu vardr106. Bunlardan biri kontrol edilemeyen kartrc faktrlerdir. Geliimi etkileyen pek ok faktr vardr. evresel sigara duman etkilenimi sonucu ortaya kan eitli durumlar da geliimi olumsuz etkileyebilir. Bunlarn balcalar dk doum arl, prematrite, sk otit ve orta kulakta effzyondur. Ayrca sigara ien anne/babalarn kiilik zellikleri (depresyon), dier riskli davranlar (alkol) ve ev ii ortamlar sigara imeyenlerden farkl olabilir. Sigara ile ilgili almalarda zorluk karan ikinci bir faktr ise etkilenimin almalarda tam olarak llememesidir. Etkilenim ile ilgili bilgiler genellikle yk ile elde edilmektedir. Genellikle biyolojik gsterge olarak kullanlabilecek kotinin dzeyleri ile ykden alnan etkilenim 0.4-0.7 arasnda korelasyon gstermektedir. ou almada bunlar kullanlmamaktadr. Sonu olarak eldeki veriler gerek prenatal gerekse postnatal sigara duman etkileniminin dier gsterilmi salk etkilerinin yan sra geliim ve davran olumsuz olarak etkilediini ortaya koymaktadr. Bu nedenle hekimler mutlaka ocuklarn sigara duman etkilenim yklerini her ortamda almal, bunun iin aileye gerekli bilgilendirmeyi yapmal ve ailenin ocuun sal iin sigarasz ev, sigarasz araba oluturmalarn nermelidir. Televizyon Televizyon gnmzde tm evlere girmi ve ocuklarmzn hem bedensel hem de ruhsal saln etkileyen nemli bir evresel sorun haline gelmeye balamtr. 2003 Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas sonularna gre evlerimizin %95inde televizyon vardr 127 . Amerika Birleik Devletleri'nde yaplan bir almaya gre ocuklarn liseyi bitirene kadar yaamlarnn yln, 70 yana kadar ise 7-10 ylnn tamamn televizyon izleyerek geirecekleri tahmin edilmektedir128. Ar televizyon izleme sonucu ortaya kabilecek en nemli fiziksel sorun obesite iken, kalpsal kltrlenme (stereotipik), yeme sorunlar, cinsel davran sorunlar, okul baarsnda dme ve

renme gl, antisosyal davranlar ve saldrganlkta art ve davran bozukluklar en nemli psikososyal sorunlardr129. Televizyon ile ilgili en nemli sorunlardan biri televizyonda gsterilen dnyann gerek dnya ile uyumsuz olmasdr. ocuklarn geliimsel dzeyleri ocuklarn bu ayrm yapmasna engel olmakta ve ocuklar televizyonu gerek olarak alglamaktadrlar. Televizyonun psikososyal etkileri arasnda en ok zerinde durulan iddettir. Genel olarak ocuk programlarnn %61i iddet iermektedir130. ocuklara ynelik hazrlanan izgi filmlerde bazen bu eler daha fazla olmaktadr. Yaplan iki meta-analiz almasnda televizyonda izlenen iddet ile ocuklarn iddete ynelik davranlar arasnda iliki bulunmutur131,132. te yandan televizyonun yararl etkileri de olabilecei belirtilmitir. ocuklarn geliimsel zelliklerine ynelik hazrlanm eitici programlarn ocuklarn okul baarsn artrd belirtilmitir130. Bununla birlikte ocuklarn geliimsel zelliklerine gre hazrlanmam programlarn seyredilmesi okul baarsn olumsuz ynde etkilemektedir133,134. Bu konu ile ilgili olarak nitemizde yaplm olan bir almada da okul baarsnn olumsuz etkilendii grlmtr134. Yksek sosyoekonomik dzeyden 415, dk sosyoekonomik dzeyden ise 470 ilkretim 2-3. snf rencisinin televizyon izleme sreleri ile anne/baba tarafndan doldurulan ocuk Davran lei (Child Behavior Checklist-CBCL) skorlar karlatrlmtr. Buna gre televizyon izleme sreleri ile sosyalizasyon ve okul baars arasnda negatif bir iliki, iednklk, sosyal problem, dnce problemleri, dikkat problemleri, saldrgan davran ve toplam problem skorlar arasnda pozitif ynde bir iliki saptanmtr. Daha sonra cinsiyet ve sosyoekonomik dzeyin etkisi sabitlenerek yaplan analizlerde iki saatten uzun sre televizyon izleme ile sosyalizasyon ve dikkat sorunlar arasnda iliki bulunmutur. Burada ocuun izledii programlarn ayrntsna girilmemitir. nitemizde yaplm baka bir almada da iki saatten fazla televizyon izlemenin ocuklarn normalin altnda zekaya sahip olma olasln snrda anlaml olarak artrd saptanmtr39. Uzun sreli izlemlerle yaplan almalar hem televizyon izleme

350

zmert

ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi Ekim - Aralk 2005 KAYNAKLAR 1. UNICEF. The State of the Worlds Children 2001. 2. zmert E. Erken ocukluk geliiminin desteklenmesi. Katk Pediatri Dergisi 2003; 26: 779-811. 3. National Research Council and Institute of Medicine. From neurons to neighborhoods: The science of early childhood development. Committee on Integrating the Science of Early Childhood Development. Shonkoff JP, Phillips DA (eds). Board on Children, Youth and Families, Commission on Behavioral and Social Sciences and Education. Washington DC: National Academy Press, 2000. 4. zmert E. Erken ocukluk geliiminin desteklenmesi-I: Beslenme. ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi 2005; 48: 179-195. 5. Yurdakk K. evre ve ocuk sal: genel bak. Katk Pediatri Dergisi 2003; 26: 595-609. 6. Reigart JR. Our children and the environment. Environ Health Perspect 1998; 106: 263-264. 7. World Health Organization. Childrens Environmental Health. www.who.int/ceh/en, 2005. 8. London E, Etzel RA. The environment as an etiologic factor in autism: a new direction for research. Environ Health Perspect 2000; 108 (Suppl 3): 401-404. 9. Schroeder SR. Mental retardation and developmental disabilities influenced by environmental neurotoxic insults. Environ Health Perspect 2000; 108 (Suppl 3): 395-399. 10. Guillette EA. Examining childhood development in contaminated urban settings. Environ Health Perspect 2000; 108 (Suppl 3): 389-393. 11. Weiss B. Risk assessment: the insidious nature of neurotoxicity and the aging brain. Neurotoxicology 1990; 11: 305-313. 12. Goldman LR, Koduru S. Chemicals in the environment and developmental toxicity to children: a public health and policy perspective. Environ Health Perspect 2000; 108 (Suppl 3): 443-448. 13. Wigle DT. Child Health and the Environment. London: Oxford University Press, 2003. 14. zmert E, Yurdakk K. Kronik kurun zehirlenmesi ve ocuk sal. ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi 2001; 44: 88-96. 15. Terayama K, Muratsugu M. Effects of lead on sialic acid content and survival of rat erythrocytes. Toxicology 1988; 53: 269-276. 16. Davey FD, Breen KC. Stimulation of sialyltransferase by subchronic low-level lead exposure in the developing nervous system: a potential mechanism of teratogen action. Toxicol Appl Pharmacol 1998;151:16-21. 17. Guilarte TR. Glutamatergic system and developmental lead neurotoxicity. Neurotoxicology 1997; 18: 665-672. 18. Johnston MV, Goldstein GW. Selective vulnerability of the developing brain to lead. Curr Opin Neurol 1998; 11: 689-693. 19. Centers for Disease Control. US Department of Health and Human Services. Preventing lead poisoning in young children. Atlanta, Georgia, 1991.

alkanlnn hem de buna bal olarak ortaya kan sorunlarn 20li yalara kadar devam ettiini gstermektedir135. Bu nedenle ailelerden ocuklarn televizyon izlemeleri veya izlemeseler bile evde televizyonun ak kalmas konusunda yk almak ve gerekli nerilerde bulunmak hekimlerin bir sorumluluudur. Hekimlerin ailelere verebilecei salkl televizyon izleme nerileri yle sralanabilir136,137; ocuunuzun iki yandan nce televizyon izlemesine izin vermeyin. Televizyonu sadece izleyeceiniz zaman an ve programlar seerek izleyin. Televizyonu ocuunuz iin bir bakc gibi kullanmayn. ocuklar televizyon seyretmiyor gibi grnseler bile oradaki mesajlardan etkilenirler. ocuunuzun televizyon izleme sresini gnde bir saat ile snrlayn, iki saati amayn. ocuunuzun izlemesi iin onun geliimsel dzeyine uygun program sein. Bu programlar onunla birlikte izleyin ve gerekli durumlarda tartn. ocuunuzun fiziksel aktivite, grup oyunlar, arkada ilikileri yerine televizyonu tercih etmesine engel olun, bu tr oyun ve gruplar tevik edin. ocuunuzu odasnda televizyon bulundurmayn. Televizyonu iki metreden daha yakn izlemeyin, ocuunuzun izlemesine izin vermeyin. ocuklarnza televizyon izleme ile ilgili doru ve salkl rnekler sunun. Sonu olarak genetik olarak programlanm olan geliim evresel faktrlerle etkilenmektedir. Bu evresel faktrlerin zararnn en aza indirilmesi sektrleraras ibirlii gerektirmektedir. Hekimler hem bu ibirliinin olumasnda hem de bu oluan ibirlii iinde grev almaldrlar. Bireysel olarak ise en nemli nokta evrenin salk zerindeki etkilerinin farknda olarak her hastann evre yksnn alnmas ve bu konularla ilgili yaplmas gerekenler hakknda ailenin bilgilendirilmesidir.

Cilt 48 Say 4 20. World Health Organization. International Programme on Chemical Safety (IPCS). Environmental Health Criteria 165. Inorganic Lead. World Health Organization, Geneva, 1995. 21. Landrigan PJ, Gehlbach SH, Rosenblum BF, et al. Epidemic lead absorption near an ore smelter the role of particulate lead. New Engl J Med 1975; 292: 123-129. 22. Needleman HL, Gunnoe C, Leviton A, et al. Deficits in psychological and classroom performance of children with elevated dentine lead levels. N Engl J Med 1979; 300: 689-695. 23. Needleman HL, Schell A, Bellinger D, Leviton A, Allred E. The long term effects of exposure to low doses of lead in childhood: an 11 year follow-up report. N Engl J Med 1990; 322: 83-88. 24. W i n n e k e G , K r a m e r U , B r o c k h a u s A , e t a l . Neuropsychological studies in children with elevated tooth-lead concentrations.II. Extended study. Int Arch Occup Environ Health 1983; 51: 231-252. 25. Winneke G, Brockhaus A, Ewers U, Kramer U, Neuf M. Results from the European multicenter study on lead neurotoxicity in children: implications for risk assessment. Neurotoxicol Teratol 1990; 12: 553-559. 26. Bellinger DC, Stiles KM, Needleman HL. Low-level lead exposure, intelligence and academic achievement: a longterm follow-up study. Pediatrics 1992; 90: 855-861. 27. Dietrich K, Berger O, Succop P, Hammond P, Bornschein R. The developmental consequences of low-to-moderate prenatal and postnatal lead exposure: Intellectual attainment in the Cincinnati Lead Study Cohort following school entry. Neurotoxicol Teratol 1993; 15: 37-44. 28. Baghurst PA, McMichael AJ, Wigg NR, et al. Environmental exposure to lead and childrens intelligence at the age of seven years. The Port Pirie Cohort Study. N Engl J Med 1992; 327: 1279-1284. 29. Winneke G, Altmann L, Kramer U, et al. Neurobehavioral and neuropyhsiological observations in six-year-old children with low lead levels in East and West Germany. Neurotoxicology 1994; 15: 705-714. 30. Dietrich KN, Succop PA, Berger OG, Keith RW. Lead exposure and the central auditory processing abilities and cognitive development of urban children: the Cincinnati Lead Study Cohort at age 5 years. Neurotoxicol Teratol 1992; 14: 51-56. 31. Needleman HL, Gatsonis CA. Low-level lead exposure and the IQ of children a meta-analysis of modern studies. JAMA 1990; 263: 673-678. 32. Pocock SJ, Smith M, Baghurst P. Environmental lead and childrens intelligence: a systemic review of the epidemiological evidence. BMJ 1994; 309: 1189-1197. 33. Burns JM, Baghurst PA, Sawyer MG, McMichael AJ, Tong SL. Lifetime low-level exposure to environmental lead and childrens emotional and behavioral development at ages 11-13 years. The Port Pirie Cohort Study. Am J Epidemiol 1999; 149: 740-749. 34. Lanphear BP, Dietrich K, Auinger P, Cox C. Cognitive deficits associated with blood lead concentrations < 10 microg/dl in US children and adolescents. Public Health Rep 2000; 115: 521-529.

Erken ocukluk Geliiminin Desteklenmesi-II: evre

351

35. Otto DA, Fox DA. Auditory and visual dysfunction following lead exposure. Neurotoxicology 1993; 14: 194-208. 36. Dietrich KN, Ris MD, Succop PA, Berger OG, Bornschein RL. Early exposure to lead and juvenile delinquency. Neurotoxicol Teratol 2001; 23: 511-518. 37. zmert E, Yurdakk K, Laleli Y. Ankarada ilkokul ocuklarnda kan kurun dzeyi. ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi 2003; 46: 20-23. 38. Krel B, Akit MA, Bulut H. Blood lead levels of maternal-cord pairs, children and adults who live in a central urban area in Turkey. Turk J Pediatr 2005; 47: 125-131. 39. zmert E, Yurdakk K, Soysal , et al. Relationship between physical, environmental and sociodemographic factors and school performance in primary school children. J Trop Pediatr 2005; 51: 25-32. 40. American Academy of Pediatrics. Goldman LR, Shannon MW, Committee on Environmental Health. Technical Report: Mercury in the Environment: Implications for Pediatricians. Pediatrics 2001; 108: 197-205. 41. Myers GJ, Davidson PW. Does methylmercury have a role in causing developmental disabilities in children? Environ Health Perspect 2000;108 (suppl 3): 413-420. 42. Harada M. Minamata disease: methylmercury poisoning in Japan caused by environmental pollution. Crit Rev Toxicol 1995; 25: 1-24. 43. Bakir F, Damluji SF, Amin-Zaki L, et al. Methylmercury poisoning in Iraq. Science 1973; 181: 230-241. 44. Derban LKA. Outbreak of food poisoning due to alkyl-mercury fungicide. Arch Environ Health 1974; 28: 49-52. 45. Amin-Zaki L, Majeed MA, Elhassani SB, Clarkson TW, Greenwood MR, Dohert RA. Prenatal methylmercury poisoning. Clinical observations over five years. Am J Dis Child 1979; 133: 172-177. 46. Amin-Zaki L, Majeed MA, Clarkson TW, Greenwood MR. Methylmercury poisoning in Iraqi children: clinical observations over two years. BMJ 1978; 1: 613-616. 47. World Health Organization. Environmental health criteria 101. Methylmercury. Geneva: International Programme on Chemical Safety, 1990. 48. Grandjean P, Weihe P, Jorgensen PJ, Clarkson T, Cernichiari E, Videro T. Impact of maternal seafood diet on fetal exposure to mercury, selenium, and lead. Arch Environ Health 1992; 47: 185-195. 49. Grandjean P, Weihe P, White RF. Milestone development in infants exposed to methylmercury from human milk. Neurotoxicology 1995; 16: 27-33. 50. Grandjean P, Weihe P, Burse VW, et al. Neurobehavioral deficits associated with PCB in 7-year-old children prenatally exposed to sea-food neurotoxicants. Neurotoxicol Teratol 2001; 23: 305-317. 51. Myers GJ, Marsh DO, Davidson PW, et al. Main neurodevelopmental study of Seychellois children following in utero exposure to methylmercury from a maternal fish diet: outcome at six months. Neurotoxicology 1995; 16: 653-664.

352

zmert

ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi Ekim - Aralk 2005 70. Normandin L, Panisset M, Zayed J. Manganese neurotoxicity: behavioral, pathological, and biochemical effects following various routes of exposure. Rev Environ Health 2002; 17: 189-217. 71. Schiestl RH, Aubrecht J, Yap WY, Kandokonda S, Sidhom S. Polychlorinated biphenyls and 2,3,7,8 tetrachlorodibenzo-p-dioxin induce intrachromosomal recombination in vitro and in vivo. Cancer Res 1997; 57: 4378-4383. 72. Urabe H, Asahi M. Past and current dermatological status of Yusho patients. Environ Health Perspect 1985; 59: 11-15. 73. Yamashita F, Hayashi M. Fetal PCB syndrome: clinical features, intrauterine growth retardation and possible alteration in calcium metabolism. Environ Health Perspect 1985; 59: 41-45. 74. Rogan WJ, Gladen BC, Hung KL, et al. Congenital poisoning by polychlorinated biphenyls and their contaminants in Taiwan. Science 1988; 241: 334-336. 75. Seegal RF. The neurotoxicological consequences of developmental exposure to PCBs. Toxicol Sci 2000; 57: 1-3. 76. Tilson HA, Kodavanti PR. The neurotoxicity of polychlorinated biphenyls. Neurotoxicology 1998; 19: 517-525. 77. Tilson HA, Kodavanti PR. Neurochemical effects of polychlorinated biphenyls: an overview and identification of research needs. Neurotoxicology 1997; 18: 727-743. 78. Chen YC, Guo YK, Hsu CC, Rogan RJ. Cognitive development of Yu-Cheng (oil disease) children prenatally exposed to heat-degraded PCBs. JAMA 1992; 268: 3213-3218. 79. Jacobson JL, Jaconson SW. Intellectual impairment in children exposed to polychlorinated biphenyls in utero. N Engl J Med 1996; 335: 783-789. 80. Ribas-Fito N, Sala M, Kogevinas M, Sunyer J. Polychlorinated biphenyls (PCBs) and neurological development in children: a systematic review. J Epidemiol Commun Health 2001; 55: 537-546. 81. Walkowiak J, Wiener JA, Fastabend A, et al. Environmental exposure to polychlorinated biphenyls and quality of home environment: effects on psychodevelopment in early childhood. Lancet 2001; 358: 1602-1607. 82. Rice DC. Effect of postnatal exposure to a PCB mixture in monkeys on multiple fixed intervalfixed ratio performance. Neurotoxicol Teratol 1997; 19: 429-434. 83. Brouwer A, Ahlborg UG, van Leeuwen FX, Feeley MM. Report of the WHO working group on the assessment of health risks for human infants from exposure to PCDDs, PCDFs and PCBs. Chemosphere 1998; 37: 1627-1643. 84. U.S. Environmental Protection Agency. http://www. epa.gov 85. Slotkin TA, Oliver CA, Seidler FJ. Critical periods for the role of oxidative stress in the developmental neurotoxicity of chlorpyrifos and terbutaline, alone or in combination. Dev Brain Res 2005; 157: 172-180.

52. Myers GJ, Davidson PW, Palumbo D, et al. Secondary analysis from Seychelles Child Development Study: the child behavior checklist. Environ Res 2000; 84: 12-19. 53. Ask K, Akesson A, Berglund M, Vahter M. Inorganic mercury and methylmercury in placentas of Swedish women. Environ Health Perspect 2002; 110: 523-526. 54. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases and Committee on Environmental Health. Thimerosal in vaccines-an interim report to clinicians. Pediatrics 1999; 104: 570-574. 55. Centers for Disease Control and Prevention. Summary of the joint statement on thimerosal in vaccines. American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, Advisory Committee on Immunization Practices, Public Health Service. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49: 622-631. 56. Parker SK, Schwartz B, Todd J, Pickering LK. Thimerosal-containing vaccines and autistic spectrum disorders: a critical review of published original data. Pediatrics 2004; 114: 793-804. 57. Ince AT, Kunc S. Mercury in whole blood of persons living in a polluted region of Turkey. J Trace Elem Electrolytes Health Dis. 1988; 2: 97-100. 58. Taymaz K, Yiit V, Ozbal H, Ceritoglu A, Muftugil N. Heavy metal concentrations in water, sediment and fish from Izmit Bay, Turkey. Int J Environ Anal Chem 1984; 16: 253-265. 59. Aschner M. Manganese: Brain transport and emerging research needs. Environ Health Perspect 2000; 108: 429-432. 60. Prohaska JR. Function of trace elements in brain metabolism. Physiol Rev 1987; 67: 858-901. 61. Aschner M, Aschner JL. Manganese transport across the blood brain barrier: relationship to iron homeostasis. Brain Res Bull 1990; 24: 857-860. 62. Critchfield JW, Carl GF, Keen CL. The influence of manganese supplementation on seizure onset and severity, and brain monoamines in genetically epilepsy prone rat. Epilepsy Res 1993; 14: 3-10. 63. Aschner M, Vrana KE, Zheng W. Manganese uptake and distribution in the central nervous system. Neurotoxicology 1999; 20: 173-180. 64. Komaki H, Maisawa S, Sugai K, Kobayashi Y, Hashimoto T. Tremor and seizures associated with chronic manganese intoxication. Brain Dev 1999; 21: 122-124. 65. He P, Liu DH, Zhang GQ. Effects of high-level-manganese sewage irrigation on childrens neurobehavior. Chin J Prev Med 1994;28:216-218. 66. Zhang GQ, Liu D, He P. Effects of manganese on learning abilities in school children. Chin J Prev Med 1995; 29: 156-158. 67. Kondakis XG, Makris N, Leotsinidis M, Prinou M, Papapetrepoulos T. Possible health effects of high manganese concentration in drinking water. Arch Environ Health 1989; 44: 175-178. 68. Cawte J, Kilburn C, Florence M. Motor neurone disease of western Pacific: do the foci extend to Australia ? Neurotoxicol 1989; 10: 263-270. 69. Mergler D, Baldwin M. Early manifestations of manganese neurotoxicity in human: an update. Environ Res 1997; 73: 92-100.

Cilt 48 Say 4 86. Gmen A, Peters HA, Cripps DJ, Bryan GT, Morris CR. Hexachlorobenzene episode in Turkey. Biomed Environ Sci 1989; 2: 36-43. 87. Shafer TJ, Meyer DA, Crofton KM. Developmental neurotoxicity of pyrethroid insecticides: critical review and future research needs. Environ Health Perspect 2005; 113: 123-136. 88. Darvill T, Lonky E, Reihman J, Stewart P, Pagano J. Prenatal exposure to PCBs and infant performance on the Fagan Test of Infant Intelligence. Neurotoxicol 2000; 21: 1029-1038. 89. Schull WJ, Otake M.Cognitive function and prenatal exposure to ionizing radiation. Teratology. 1999; 59: 222-226. 90. National Academy of Science. Biological effects of ionizing radiation (BEIR) V report: health effects of exposure to low levels of ionizing radiation. Washington DC:National Academy Press, 1990. 91. Duffner PK. Long-term effects of radiation therapy on cognitive and endocrine function in children with leukemia and brain tumors. Neurologist 2004; 10: 293-310. 92. Jones KL, Smith DW, Uieland CW, et al. Pattern of malformation in offspring of chronic alcoholic mothers. Lancet 1973; 1: 1267-1271. 93. American Academy of Pediatrics. Committee on Substance Abuse and Committee on Children With Disabilities. Fetal alcohol syndrome and alcoholrelated neurodevelopmental disorders. Pediatrics 2000; 106: 358-361. 94. Clarren SK, Smith DW. The fetal alcohol syndrome. N Engl J Med 1978;298:1063-1067. 95. Streissguth AP, Aase JM, Clarren SK, et al. Fetal alcohol syndrome in adolescents and adults. JAMA 1991; 265: 1961-1967. 96. Spohr HL, Willms J, Steinhausen HC. Prenatal alcohol exposure and long-term developmental consequences. Lancet 1993; 341: 907-910. 97. Committee on Substance Abuse and Committee on Children with Disabilities. Fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects. Pediatrics 1993; 91: 1004-1006. 98. Graham P. Alcohol and the young. Arch Dis Child 1996; 75: 361-366. 99. Wheeler SF. Substance abuse during pregnancy. Primary Care 1993; 20: 191-207. 100. Nordber L, Rydelius PA, Zetterstrm R. Children of alcoholic parents; health, growth, mental development and psychopathology until school age. Results from a prospective longitudinal study of children from the general population. Acta Paediatr 1993; 387 (Suppl): 1-24. 101. Greenfield SF, Swartz MS, Landerman LR, George LK. Long-term psychosocial effects of childhood exposure to parental problem drinking. Am J Psychiatr 1993; 150: 608-613. 102. Swadi H. Alcohol abuse in adolescence: an update. Arch Dis Child 1993; 68: 341-343. 103. zmert E. Yurdakk K. Alkol ve ocuk sal. ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi 1997; 40: 319-324.

Erken ocukluk Geliiminin Desteklenmesi-II: evre

353

104. DiFranza JR, Aligne A, Weitzman M. Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and childrens health. Pediatrics 2004; 113: 1007-1015. 105. Lehtovirta P, Fors M. The acute effect of smoking on intervillous blood flow of the placenta. Br J Obstet Gynaecol 1978; 85: 729-731. 106. Eskenazi B, Castorina R. Association of prenatal maternal or postnatal child environmental tobacco smoke exposure and neurodevelopmental and behavioral problems in children. Environ Health Perspect 1999; 107: 991-1000. 107. Slotkin TA. Fetal nicotine or cocaine exposure: which one is worse? J Pharmacol Exp Ther 1998; 285: 931-945. 108. Hardy JB, Mellits ED. Does maternal smoking during pregnancy have a long-term effect on the child? Lancet 1972; 2: 1332-1336. 109. Butler NR, Goldstein H. Smoking in pregnancy and subsequent development. Br Med J 1973; 4: 573-575. 110. Naeye RL, Peters EC. Mental development of children whose mothers smoked during pregnancy. Obstet Gynecol 1984; 64: 601-607. 111. Fried PA, Watkinson B. 36-48-month neurobehavioral follow-up of children prenatally exposed to marijuana, cigarettes and alcohol. J Dev Behav Pediatr 1990; 11: 49-58. 112. Sexton M, Fox NL, Hebel JR. Prenatal exposure to tobacco II: Effects on cognitive functioning at age three. Int J Epidemiol. 1990; 19: 72-77. 113. Fried PA. Prenatal exposure to marijuana and tobacco during infancy, early and middle childhood: effects and an attempt at synthesis. Arch Toxicol Suppl 1995; 17: 233-260. 114. Rantakallio P. A follow-up study up to the age of 14 of children whose mothers smoked during pregnancy. Acta Paediatr Scand 1983; 72: 747-753. 115. Makin J, Fried PA, Watkinson B. A comparison of active and passive smoking during pregnancy: longterm effects. Neurotoxicol Teratol 1991; 13: 5-12. 116. Baumann KE, Flewelling RL, LaPrelle J. Parental cigarette smoking and cognitive performance of children. Health Psychol 1991; 10: 282-288. 117. Baghurst PA, Tong SL, Woodward A, McMichael AJ. Effects of maternal smoking upon neuropsychological development in early childhood: importance of taking account of social and environmental factors. Paediatr Perinat Epidemiol 1992; 6: 403-415. 118. McCartney JS, Fried PA, Watkinson B. Central auditory processing in school-age children prenatally exposed to cigarette smoke. Neurotoxicol Teratol 1994; 16: 269-276. 119. Olds DL, Henderson CR Jr, Tatelbaum R. Intellectual impairment in children of women who smoke cigarettes during pregnancy. Pediatrics 1994; 93: 221-227. 120. Eskenazi B, Trupin LS. Passive and active maternal smoking during pregnancy, as measured by serum cotinine, and postnatal smoke exposure. II: Effects on neurodevelopment at age 5 years. Am J Epidemiol 1995; 142 (Suppl): S19-29.

354

zmert

ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi Ekim - Aralk 2005 129. American Academy of Pediatrics. Committee on Public Education. Children, Adolescent and Television. Pediatrics 2001; 107: 423-426. 130. Bar-on ME. The effects of television on child health: implications and recommendations. Arch Dis Child 2000; 83: 289-292. 131. Paik H, Comstock G. The effects of television violence on antisocial behavior: a meta-analysis. Commun Res 1994; 21: 516-546. 132. Wood W, Wong FY, Chachere JG. Effects of media violence on viewers aggression in unconstrained social interaction. Psychol Bull 1999; 109: 371-378. 133. Burton SG, Calonicoa JM, McSeveney DR. Effects of preschool television watching on first grade children. J Commun 1979; 29: 164-170. 134. zmert E, Toyran M, Yurdakk K. Behavioral correlates of television viewing in primary school children evaluated by the Child Behavior Checklist. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 910-914. 135. Hancox RJ, Milne BJ, Poulton R. Association between child and adolescent television viewing and adult health: a longitudinal birth cohort study. Lancet. 2004; 364: 257-262. 136. zmert E. Televizyon ve ocuk sal: hekimlerin sorumluluu. Klinik Bilimler & Doktor 2002; 8: 492-495. 137. American Academy of Pediatrics, Committee on Public Education. Media Education. Pediatrics 1999; 104: 341-343.

121. Fried PA, Watkinson B, Siegel LS. Reading and language in 9- to12- year olds prenatally exposed to cigarettes and marijuana. Neurotoxicol Teratol 1997; 19: 171-183. 122. Fried PA, Watkinson B, Gray R. Differential effects on cognitive functioning in 9-to-12 year olds prenatally exposed to cigarettes and marijuana. Neurotoxicol Teratol 1998; 20: 293-306. 123. Weitzmann M, Gortmaker S, Sobol A. Maternal smoking and behavior problems of children. Pediatrics 1992; 90: 342-349. 124. Fergusson DM, Horwood LJ, Lynskey MT. Maternal smoking before and after pregnancy: effects on behavioral outcomes in middle childhood. Pediatrics 1993; 92: 815-822. 125. Williams GM, OCallaghan M, Najman JM, Bor W, Anderson MJ, Richards D. Maternal cigarette smoking and child psychiatric morbidity: a longitudinal study. Pediatrics 1998; 102: e11. 126. ekinmez EK. 24-48 ay arasndaki ocuklarda alerjik hastalk semptom ve bulgu prevalanslar ile bunlar etkileyen faktrlerin deerlendirilmesi. Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal Uzmanlk Tezi, 2004. 127. Hacettepe niversitesi Nfus Ettleri Enstits, Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas, 2003. Hacettepe niversitesi Nfus Ettleri Enstits, Salk Bakanl Ana ocuk Sal ve Aile Planlamas Genel Mdrlp, Devlet Planlama Tekilat ve Avrupa Birlii, Ankara, Trkiye. 128. Strasburger VC. Children, adolescents, and the media: five crucial issues. Adolesc Med 1993; 4: 479-493.