Foie

( _JJ Limites de l'organe

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Localiser le foie. Distinguer nettement le foie des structures environnantes. valuer le volume total du foie sous de multiples incidences. Reconnatre les parties du foie difficiles balayer.

F/g. 4.7 Approches pour le balayage

du foie.

Le foie est le principal organe de la partie droite du haut abdomen. Il est protg par les ctes et est recouvert essentiellement de l'arc costal droit. Ces donnes anatomiques simples sont bien connues, mais elles ont des implications et une signification particulires pour le balayage chographique. 1 Le foie, du fait de sa grande taille, ne peut tre scann correctement par une seule approche. Un examen complet du foie ncessite de multiples angles et directions. 2 Le foie ne peut tre balay par la voie la plus courte, mais uniquement par-dessous l'arc costal ou entre les ctes (Fig. 4.1). Cela signifie que, quand on effectue des balayages en srie, on observera de multiples coupes de foie, mais on risque de ne pas visualiser des points aveugles si on n'est pas habitu l'tendue de l'organe. La Figure 4.2 illustre ce problme par une analogie.

Localisation du foie
Barrires au balayage

Ctes Diaphragme lev

1 Optimisation des conditions de balayage Fig. 4.2 Difficults du balayage du foie. Dans cette analogie, un observateur regarde dans une pice travers trois fentres. En passant d'une fentre l'autre, il visualise plusieurs reprises le centre de la pice et observe les coins cinq reprises au total. Mme ainsi, il ne peut apercevoir l'homme assis dans un coin de la pice.

Pour faciliter l'accs au foie, demander au patient de faire passer le bras droit au-dessus de la tte pour attirer la cage thoracique vers le haut. Placer le patient en dcubitus dorsal et lui demander d'inspirer profondment puis de bloquer la respiration pour refouler l'abdomen. Un inconvnient de ce blocage de la respiration est qu'il est suivi d'une priode d'hyperventilation, notamment chez la personne ge.

4 Foie

Identification de l'organe

Commencer par placer le transducteur transversalement, le long de l'arc costal droit, au niveau o on palperait le bord infrieur du foie. Se reprsenter mentalement le foie localis sous les ctes et incliner la sonde vers le haut. Demander alors au patient de prendre une inspiration profonde, distendant l'abdomen, ce qui fait apparatre le foie sur l'cran sous forme d'une structure chognicit homogne. La Figure 4.3 illustre l'incidence qui permet d'identifier l'organe.
Fig. 4.3 Foie (F) en coupe transversale du haut abdomen.

Visualisation de la totalit du foie

La grande taille du foie explique, qu'il soit prfrable de procder par tapes quand on veut apprendre balayer la totalit de l'organe. 1 Dtecter les rebords hpatiques - bord infrieur - bord suprieur - bord gauche 2 Dterminer le volume hpatique - en coupes longitudinales - en coupes transversales sous-costales et obliques - en coupes intercostales
Rebords du foie Dtermination du rebord infrieur du foie

CONSEILS
Pour mettre en vidence le bord infrieur du foie en coupes longitudinales, presser l'extrmit caudale du transducteur un peu plus fermement dans la paroi abdominale, par rapport l'extrmit crniale. En faisant varier la pression sur le transducteur, on peut maintenir le bord infrieur du foie du ct droit de l'image. S'il existe du gaz interpos dans l'angle colique gauche, demander au patient d'inspirer profondment pour distendre l'abdomen.

Le foie s'amenuise vers le bas pour former un bord infrieur angle plus ou moins aigu. Ce rebord infrieur est facile dtecter en chographie. Placer le transducteur longitudinalement sur le haut abdomen, lgrement droite de la ligne mdiane. Enfoncer un peu plus profondment l'extrmit caudale du transducteur dans la paroi abdominale, par rapport son extrmit crniale, de faon diriger le balayage lgrement vers le haut. Cela permet de visualiser le bord infrieur aigu du foie (Fig. 4.4a). Dplacer maintenant le transducteur vers la gauche, en maintenant un plan longitudinal, tout en suivant au plus prs possible la ligne de l'arc costal. S'assurer galement que le bord infrieur du foie reste au bord droit de l'image, placement que l'on peut maintenir en faisant varier la demande la pression sur le transducteur. Quand on dplace plus loin le transducteur vers la gauche, la taille de la coupe transversale du foie diminue. Son rebord grossirement triangulaire devient de plus en plus petit, pour finalement disparatre. L'image est alors constitue d'un aspect chaotique de zones sombres et brillantes, sans forme discernable, aspect d au contenu gazeux et liquide de l'estomac. Retourner alors au point de dpart et balayer du ct droit. Quand on s'avance travers l'abdomen, on visualise l'aorte, puis la veine cave. Quand on dborde la veine cave, on peut reconnatre la vsicule biliaire, sous forme d'une structure noire chez le patient jeun. Avec un peu de chance, on peut galement visualiser le rein droit. Quand on dplace le transducteur plus loin vers la droite, l'angle du rebord hpatique infrieur devient de plus en plus mouss (Fig. 4.4b,c). ce niveau, la visualisation est habituellement mauvaise, notamment chez le sujet obse ou en cas d'interposition du gaz de l'angle colique droit. Il peut tre utile de demander au patient d'inspirer profondment et de gonfler l'abdomen.

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Limites de l'organe

Les images de la Fig. 4.4 ont t choisies pour illustrer de bonnes conditions chographiques. Il faut tenir compte de ce facteur si on n'obtient pas d'emble le rsultat escompt. La Figure 4.5 montre l'aspect d'un foie de visualisation difficile.
Fig. 4.4 Mise en vidence du bord infrieur du foie

a Coupe du lobe hpatique gauche, le transducteur tant plac approximativement sur la ligne mdiane. Noter l'angle aigu du bord infrieur

b Le transducteur a t dplac vers la droite, approximativement sur la ligne mdioclaviculaire. Le bord infrieur apparat moins aigu (T).

c Le transducteur a t dplac plus loin vers la droite. Le bord infrieur est maintenant difficilement visible. L'angle est relativement mousse (T).

().
Fig. 4.6 Forme du bord infrieur. Noter que la face postrieure du foie est concave vers le bas (vers le bord infrieur) et convexe vers le haut.

Fig. 4.5 Le bord infrieur de ce foie (t) est difficile scanner.

Aprs avoir balay une fois le bord infrieur du foie pour reprage, effectuer un nouveau passage pour se centrer sur les dtails. On a vu que le bord infrieur du foie tait grossirement triangulaire sur l'image chographique. La surface antrieure du foie, qui s'appuie contre la paroi abdominale, est plate et lisse. Sa face postrieure est lgrement concave dans sa portion infrieure et devient lgrement convexe vers le haut (Fig. 4.6). L'angle entre les surfaces antrieure et postrieure est de 30-45 du ct gauche et de 45-70 du ct droit (Fig. 4.7). La face postrieure porte plusieurs concavits qui interrompent la forme triangulaire : hile du foie et empreintes de la vsicule et du rein droit.
Fig. 4.7 Angle du bord infrieur _____________________________________

a Ct gauche du foie.

b Ct droit du foie.

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Limites de l'organe

Les images de la Fig. 4.4 ont t choisies pour illustrer de bonnes conditions chographiques. Il faut tenir compte de ce facteur si on n'obtient pas d'emble le rsultat escompt. La Figure 4.5 montre l'aspect d'un foie de visualisation difficile.
Fig. 4.4 Mise en vidence du bord infrieur du foie

a Coupe du lobe hpatique gauche, le transducteur tant plac approximativement sur la ligne mdiane. Noter l'angle aigu du bord infrieur

b Le transducteur a t dplac vers la droite, approximativement sur la ligne mdioclaviculaire. Le bord infrieur apparat moins aigu (T).

c Le transducteur a t dplac plus loin vers la droite. Le bord infrieur est maintenant difficilement visible. L'angle est relativement mousse (T).

(T).
Fig. 4.6 Forme du bord infrieur. Noter que la face postrieure du foie est concave vers le bas (vers le bord infrieur) et convexe vers le haut.

Fig. 4.5 Le bord infrieur de ce foie () est difficile scanner.

Aprs avoir balay une fois le bord infrieur du foie pour reprage, effectuer un nouveau passage pour se centrer sur les dtails. On a vu que le bord infrieur du foie tait grossirement triangulaire sur l'image chographique. La surface antrieure du foie, qui s'appuie contre la paroi abdominale, est plate et lisse. Sa face postrieure est lgrement concave dans sa portion infrieure et devient lgrement convexe vers le haut (Fig. 4.6). L'angle entre les surfaces antrieure et postrieure est de 30-45 du ct gauche et de 45-70 du ct droit (Fig. 4.7). La face postrieure porte plusieurs concavits qui interrompent la forme triangulaire : hile du foie et empreintes de la vsicule et du rein droit.
Fig. 4.7 Angle du bord infrieur _____________________________________

a Ct gauche du foie.

b Ct droit du foie.

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4 Foie La Figure 4.8 illustre une srie de coupes longitudinales du bord infrieur du foie obtenue par un balayage le long du foie, de gauche droite. Noter les modifications du bord extrieur du foie dues la vsicule et au rein.
Anomalies et variantes du bord infrieur

Statose hpatique. Outre qu'elle augmente l'chognicit (voir p. 53 et s.), la statose hpatique fait apparatre un bord infrieur plus arrondi et plus large (Fig. 4.9,4.10).
Fig. 4.8 Srie de coupes longitudinales du bord infrieur. La face postrieure du foie porte les empreintes de la vsicule biliaire (T) et du rein droit (TT).

Cirrhose hpatique. La face infrieure du foie est normalement lisse, mais son contour devient lobule en prsence de nodules de rgnration hpatique (Fig. 4.11).

Fig. 4.9 Statose hpatique. L'angle entre les faces antrieure et postrieure du foie est largi ().

Fig. 4.10 Statose hpatique. Noter l'aspect arrondi du bord infrieur ().

Fig. 4.77 Cirrhose alcoolique du foie. La face infrieure du foie a un aspect nodulaire (T).

Lobe de Riedel. Le lobe de Riedel est une expansion infrieure en forme de langue du lobe droit, qui s'tend bien au-del du ple infrieur du rein (Fig. 4.12).

Fig. 4.12 Lobe de Riedel. Une projection en forme de langue du lobe droit (T) s'tend et dborde le ple infrieur du rein. Mp = muscle psoas, R = rein.

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Limites de l'organe

Dtermination du rebord suprieur du foie

CONSEIL Presser fermement le transducteur le long de l'arc costal droit pour pouvoir balayer sous les ctes selon un angle relativement plat.

Le bord suprieur du foie est plat du ct gauche et convexe du ct droit. La technique de balayage est la mme que pour le bord infrieur. Placer le transducteur longitudinalement droite de la ligne mdiane, juste sous ' a r c costal. L'incliner vers le haut jusqu' ce que le bord suprieur du foie apparaisse du ct gauche de l'cran. Noter l'cho brillant qui revient du diaphragme. Crnialement, on peut voir le cur qui bat (ct gauche de l'image). Balayer maintenant vers la gauche en coupes longitudinales parallles, en suivant la ligne de l'arc costal, jusqu' atteindre l'extrmit du foie. Revenir ensuite droite et balayer le long de l'arc costal droit (Fig. 4.13). 11 faut ici appliquer une pression plus ferme sur le transducteur, pour balayer sous les ctes selon un angle relativement plat.

Fig. 4.13 Mise en vidence du bord suprieur du foie

a Bord suprieur du lobe gauche (TTT). Le transducteur tait plac approximativement sur la ligne mdiane.

b Le transducteur a t dplac vers la droite. Noter que le foie ne coupe pas le bord gauche de l'image, ce qui tmoigne d'une coupe complte ().

c Le transducteur a t dplac plus loin vers la droite. Maintenant, la portion suprieure et antrieure du foie n'est pas incluse dans l'image (T). Comparer cette coupe avec celle de la Figure 4.15.

P O I N T CL
Les portions antrieure et suprieure du foie proches du diaphragme sont souvent mal visualises sur des coupes longitudinales.

Rpter le passage longitudinal le long du bord suprieur du foie, en notant cette fois la forme de la coupe transversale du foie. Le bord suprieur du foie est plat du ct gauche. A cet endroit, le cur repose sur le diaphragme. La face suprieure du foie dessine un angle droit avec sa surface antrieure (Fig. 4.14). Plus on dplace le transducteur vers la droite, plus la surface devient convexe. 11 faut ce niveau appliquer une pression plus ferme sur le transducteur et balayer sous les ctes selon un angle relativement plat, pour visualiser la partie du diaphragme qui borde le foie. Mme ainsi, il est souvent impossible d'obtenir une coupe transversale complte du foie sur le ct gauche de l'cran, et une partie du foie apparat coupe (Fig. 4.15).

4 Foie

\>K

Fig. 4.14 Bord suprieur du lobe gauche. Noter l'angle droit form par les surfaces antrieure et diaphragmatique du foie.

Fig. 4.15 Bord suprieur du lobe droit. Noter que le bord antrieur est mal dfini.

Essayer de se reprsenter mentalement quelle est la partie du foie qui n'est pas visible. Se rappeler que, en coupe longitudinale, le ct gauche de l'cran est crnial et le ct droit caudal. Mais, quand on donne au transducteur une orientation cphalique, l'angle du balayage devient plus horizontal et cette rgle n'est plus si stricte. Avec un angle de balayage plat, les portions antrieures du foie sont affiches du ct gauche de l'cran. Pour nous, cela signifie que la partie cache, tronque de la coupe transversale du foie est antrieure et suprieure. Ce point aveugle est reprsent schmatiquement dans la Fig. 4.16. Dtermination du bord gauche du foie On a dj visualis le bord gauche du foie sur des coupes longitudinales des bords suprieur et infrieur. Vous allez maintenant balayer galement le bord gauche du foie sur des coupes transversales. Placer le transducteur en position transversale ou lgrement oblique le long de l'arc costal, lgrement gauche de la ligne mdiane, jalayer en haut vers le foie sous l'arc costal, en inclinant la sonde jusqu' ce qu'on observe les battements cardiaques. Balayer selon un angle trs plat, de telle sorte que le bord gauche du foie soit juste visible sur l'cran. Balayer maintenant vers le bas le long du bord gauche en inclinant le ^transducteur. Noter la modification de la forme de la coupe du foie quand le balayage se dplace vers le bas, passant d'une forme trapzodale en haut (Fig. 4.17a) triangulaire en bas (Fig. 4.17b,c).

Fig. 4.16 Balayage travers le bord suprieur du foie. Noter que l'on ne visualise pas les portions antrieures du lobe droit.

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Limites de l'organe

Fig. 4.17 Balayage le long du bord gauche du foie

a Le transducteur est plac transversalement sur l'arc costal et orient vers le haut selon un angle aigu dans le haut abdomen, pour obtenir une coupe tangentielle, pratiquement coronale. On peut voir des coupes du foie (F) et du cur (C).

b Le transducteur a t orient lgrement vers le bas. Le cur n'est plus visible.

Le transducteur a t orient plus encore vers le bas. Maintenant, le plan de coupe est pratiquement horizontal travers le haut abdomen.

Ce phnomne est quelque peu difficile comprendre, car le bord gauche du foie n'est pas trapzodal, mme en coupe transversale haute. Cela s'explique en fait par la position du transducteur. Une angulation vers la partie suprieure du foie dtermine un balayage trs tangentiel qui ne dessine plus une coupe transversale abdominale haute vraie, mais une coupe pratiquement coronale. Les Figures 4.T8 et 4.19 illustrent ce phnomne.

Fig. 4.18 Deux coupes transversales du bord gauche du foie : caudale (ca) en avant et crniale (cr) en arrire. Dans la coupe crniale, l'estomac (E) et le cur (C) sont visualiss en mme temps que le foie. Noter que le bord gauche du foie forme un angle aigu (< ) dans les deux coupes.

Fig. 4.19 Deux coupes coronales du foie : antrieure en avant et postrieure en arrire. Noter l'aspect mouss du rebord hpatique () en coupe coronale antrieure.

Pour rsumer, on peut relever les points suivants dans les deux figures : quand on balaye vers le bas le long du bord gauche du foie, celui-ci est d'abord visualis en coupes coronales antrieures. Mais quand on oriente le balayage vers le bas, les portions postrieure et infrieure du foie apparaissent en coupes transversales. Ces coupes sont plus triangulaires, avec des bords angles aigus.

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4 Foie
tude systmatique du volume hpatique

Vous savez maintenant dterminer les rebords du foie et nous allons passer l'tude du volume total du foie. 11 faut apprendre apprhender le foie en trois dimensions. Rappelons qu'en chographie de base, on dispose de trois incidences possibles : longitudinale (Fig. 4.20a), transversale ou oblique sous-costale (Fig. 4.20b) et intercostale (Fig. 4.20c).

Fig. 4.20 tude complte du foie-----------------------------------------------------------------.

Limites de l'organe

Balayage travers le foie en coupes longitudinales

La premire tape pour dlimiter les bords infrieur et suprieur du foie a dj t effectue : balayage de l'organe en coupes longitudinales, balayage des portions infrieures et un autre des portions suprieures (Figs. 4.4 et 4.13). Rappelons que les portions suprieures du lobe droit sont un point aveugle dans les tudes longitudinales du foie.
Balayage du foie en coupes oblique et transversale sous-costales

L'chographie hpatique longitudinale se fait en coupes parallles, mais les coupes sous-costales sont effectues en ventail. Il faut effectuer de quatre cinq de ces balayages pour une tude complte. Les coupes sont effectues de gauche droite, en suivant les rebords costaux. Placer le transducteur dans l'pigastre, gauche de la ligne mdiane, comme pour visualiser le bord hpatique gauche, et effectuer un balayage en ventail, comme auparavant (Fig. 4.21).
Fig. 4.21 Balayage du foie en coupes transversales : partie centrale du foie

a Le transducteur est plac transversalement au centre du haut abdomen, puis orient obliquement vers le haut.

b La coupe est oriente lgrement plus vers le bas.

c La coupe est oriente plus encore vers le bas. La coupe transversale du foie est devenue relativement troite (T). Le plan de coupe est perpendiculaire la paroi abdominale.

On peut galement maintenir le transducteur en position lgrement oblique, parallle au rebord costal. Le foie peut tre scann de la mme manire que pour les autres positionnements de la sonde (Figs. 4.20b, 4.22).
_ Fig. 4.22 Balayage du foie en coupes transversales : lobe droit

a Le transducteur est plac transversalement droite de la ligne mdiane et le balayage est orient obliquement vers le haut.

b La coupe est oriente lgrement plus vers le bas.

c La coupe est oriente plus encore vers le bas. La coupe transversale du foie est devenue relativement troite (T). Le plan de coupe est perpendiculaire la paroi abdominale.

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4 Foie

Fig. 4.26 Statose hpatique. L'aspect chographique du foie est notablement plus dense que celui du rein. Noter galement la graisse prirnale (-).

Fig. 4.27 Statose hpatique. Les ondes sonores sont trs attnues dans la partie profonde du champ. Les vaisseaux sont mal dlimits. Hypertriglycridmie.

Fig. 4.28 Variante normale. Vaisseaux portes trs chognes (4-J-J-).

Cirrhose du foie. La cirrhose du foie se caractrise par une altration du parenchyme hpatique avec granules fins ou grossiers (voir aussi p. 61) (Fig. 4.29). Mtastases hpatiques. Une dissmination mtastatique majeure peut faire apparatre un aspect trs htrogne, englobant la totalit du foie, et d'interprtation parfois difficile (Fig. 4.30).

Fig. 4.29 Cirrhose alcoolique du foie. L'aspect chographique est une augmentation de la densit. Le foie (F) est petit et entour d'ascite (A).

Fig. 4.30 Foie envahi de mtastases. L'chographie montre un aspect trs htrogne, constitu de zones chognes (i) et de calcifications (TT) dans un parenchyme anormal.

Anomalies du parenchyme hpatique : modifications circonscrites

P O I N T CLE
Le principal critre du diagnostic diffrentiel des lsions hpatiques focales est l'chognicit.

Les altrations circonscrites du parenchyme hpatique posent souvent un dfi I'chographiste. Beaucoup de lsions peuvent tre interprtes correctement sur la base de leur aspect chographique, alors que d'autres ncessitent des explorations complmentaires. Quand on dtecte une altration circonscrite du parenchyme hpatique, il faut imprativement valuer les points suivants : Echognicit : lsion anchogne, hypo-chogne, iso-chogne, chogne, trs chogne, renforcement postrieur, attnuation. Forme : arrondie, ovalaire, festonne, irrgulire, triangulaire, polygonale.
Bords : nets, mal dfinis.

Taille : mesure dans deux dimensions au moins. Structure interne : homogne/htrogne, bord hypo-chogne/hyperchogne, centre hypo-chogne/hyperchogne. Nombre : lsion solitaire, multiples, nombreuses. Localisation : intrahpatique (droit, gauche, segment), privasculaire. Relations aux structures avoisinantes : expansive, infiltrante.

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Dtails de l'organe

Lsions libres d'chos

Kystes solitaires non parasitaires. Ces lsions sont nettement visibles quand leur taille est environ de 5 mm ou plus. On retrouve des kystes hpatiques solitaires, habituellement congnitaux, jusque dans 4 % de la population. Ils se caractrisent par leur forme arrondie ou ovalaire, des bords lisses, une paroi fine, une absence d'chos internes, un renforcement acoustique postrieur et une attnuation des bords latraux (Figs. 4.31, 4.32). Ils peuvent tre diagnostiqus en chographie. Les kystes multiples sont beaucoup plus rares (Fig. 4.33).

Fig. 4.31 Kyste hpatique (l). Noter le rebord lisse, arrondi, la paroi kystique libre d'chos, le renforcement acoustique postrieur et l'attnuation du bord latral.

Fig. 4.32 Kyste solitaire du foie avec compression de la veine hpatique droite

Fig. 4.33 Kystes hpatiques multiples (Tj, dont l'un a 8 cm de diamtre.

fj.

Tableau 4.1 Lsions hpatiques anchognes Kyste hpatique non parasitaire Kyste hydatique Dilatation concentrique des voies biliaires (syndrome de Caroli) Abcs du foie

Foie kystique. Une affection hpatique kystique hrditaire se caractrise par des kystes de tailles diffrentes qui parsment le foie (Figs. 4.34, 4.35). Kystes parasitaires. Les kystes secondaires une infection par Echinococcus granulosus se caractrisent par une paroi chogne. On retrouve frquemment des cloisonnements et des kystes filles adjacents (Fig. 4.36). Le diagnostic diffrentiel des lsions hpatiques anchognes est rapport dans le Tableau 4.1.

Fig. 4.34 Kystes multiples de tailles variables (i) (plus de 20 au total).

Fig. 4.35 Kystes multiples (i).

Fig. 4.36 Infection Echinococcus granulosus. Volumineux kyste locul (i) avec septum visible (II). Noter les chos paritaux relativement brillants.

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4 Foie

Tableau 4.2 Lsions hpatiques chognes Mtastases Adnome Hyperplasie nodulaire focale Hmangiome atypique Carcinome hpatocellulaire Abcs pargne focale d'une infiltration graisseuse Hmatome

Lsions hypo-chognes

Les lsions hypo-chognes intrahpatiques sont parfois d'interprtation difficile. On suspecte toujours une mtastase devant une lsion arrondie ou ovalaire. D'autres causes sont cites dans le Tableau 4.2. Mtastases (Figs. 4.37-4.42). Les mtastases hpatiques peuvent apparatre sous forme de lsions hypo-chognes (Figs. 4.37, 4.38), iso-chognes ou hyperchognes. Elles peuvent tre relativement homognes, notamment quand elles sont de petite taille, mais leur aspect caractristique est celui d'une lsion en cocarde avec un bord hypo-chogne (Figs. 4.40, 4.41).

Fig. 4.37 Mtastase hpatique d'un cancer du sein (i). Mtastases arrondies, homognes, hypo-chognes, sans halo.

Fig. 4.38 Mtastase hpatique d'un cancer du clon (1). Mtastases arrondies, essentiellement homognes, hypo-chognes, sans halo.

Fig. 4.39 Mtastases multiples d'un cancer bronchique (\).

Fig. 4.40 Mtastase hpatique d'un cancer du clon (i) apparaissant comme une lsion en cocarde, avec un volumineux halo hypo-chogne.

Fig. 4.41 Mtastase hpatique d'un cancer de l'utrus (i), apparaissant comme une lsion en cocarde, avec un bord hypo-chogne relativement troit.

Fig. 4.42 Mtastases hpatiques d'une tumeur primitive inconnue (\). Mtastases multiples d'chognicit variable.

Adnome (Fig. 4.43). Les adnomes du foie sont des lsions rares qui apparaissent parfois sous forme de masses arrondies hypo-chognes ou isochognes, mais elles sont souvent difficiles dlimiter. On ne peut les distinguer des mtastases ou d'un carcinome hpatocellulaire sur la seule chographie. Les adnomes sont considrs comme des lsions prcancreuses. Hyperplasie nodulaire focale (HNF) (Fig. 4.44). L'HNF est une masse hypochogne ou parfois iso-chogne souvent impossible distinguer en chographie d'un adnome ou d'un hmangiome atypique. Hmangiome atypique. L'hmangiome typique est chogne, alors que les hmangiomes atypiques peuvent avoir un aspect hypo-chogne htrogne.

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1
Dtails de l'organe

Qo

Fig. 4.43 Adnome hpatique.

Fig. 4.44 Hyperplasie nodulaire focale (i).

Fig. 4.45 Carcinome hpatocellulaire.

Carcinome hpatocellulaire (CHC) (Fig. 4.45). Le carcinome hpatocellulaire est le cancer primitif du foie le plus frquent (hpatocellulaire, cholangiocellulaire et mixte). 11 survient de prfrence sur un foie cirrhotique et apparat sous forme d'une masse htrogne hypo-chogne ou parfois hyperchogne. 11 peut tre solitaire ou multifocal. Abcs (Fig. 4.46). Les abcs peuvent avoir des aspects chographiques variables, apparaissant comme des lsions arrondies hypo-chognes, htrognes ou hyperchognes, bords mal limits. pargne focale (Figs. 4.47, 4.48). Ce terme se rfre une ou plusieurs zones normales du parenchyme hpatique qui ont t pargnes d'un processus d'infiltration graisseuse. Leur forme est habituellement triangulaire ou ovalaire et elles se localisent souvent proximit de la vsicule biliaire.

Fig. 4.46 Abcs Candida chez un patient infect par le VIH (i).

Fig. 4.47 pargne focale (i). Zone polygonale du bord infrieur du foie pargne d'une infiltration graisseuse.

Fig. 4.48 pargne focale (->). Zone trs troite pargne d'une infiltration graisseuse, localise proximit du lit vsiculaire.

Hmatome (Fig. 4.49). Les hmatomes apparaissent comme des zones hypo-chognes irrgulires du tissu hpatique.

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Fig. 4.49 Hmatome intrahpatique (i).

4 Foie

Tableau 4.3 Lsions hpatiques iso-chognes Hyperplasie nodulaire focale Carcinome hpatocellulaire Mtastases Hmangiome

Lsions iso-chognes

Les lsions qui sont iso-chognes au parenchyme hpatique peuvent tre dtectes par des modifications des structures avoisinantes (effet de masse, halo) ou des modifications structurelles (Figs. 4.50,4.51). Elles sont cites dans le Tableau 4.3.

Fig. 4.50 CHC(1). Cette lsion est isochogne par rapport au parenchyme hpatique environnant, mais elle est clairement dlimite par une bordure troite hypo-chogne.

Fig. 4.51 Hmangiome caverneux (>l<). On note une masse arrondie grossirement iso-chogne, lgrement htrogne du bord infrieur du foie. Il existe une zone hmorragique au sein de la masse.

Tableau 4.4 Lsions hpatiques hyperchognes sans attnuation Mtastases Hmangiome Hyperplasie nodulaire focale Carcinome hpatocellulaire pargne focale d'une infiltration graisseuse Ligament rond

Lsions hyperchognes sans attnuation

Les lsions hyperchognes sans attnuation sont cites dans le Tableau 4.4. Hmangiome (Figs. 4.52-4.54). Les hmangiomes sont parfois de dcouverte fortuite dans le foie. La plupart de ces lsions sont trs chognes, bords nets et sans bordure hypo-chogne. Elles sont habituellement arrondies, mais parfois de forme irrgulire. Elles peuvent tre solitaires ou multiples et restent gnralement infrieures 2 cm. On observe souvent un vaisseau nourricier.

Fig. 4.52 Volumineux hmangiome trs chogne comprimant la veine hpatique (i). Vc = veine cave.

Fig. 4.53 Deux petits hmangiomes (i). La lsion la plus volumineuse a un centre hypo-chogne.

Fig. 4.54 Hmangiome relativement hypo-chogne (l).

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Dtails de l'organe

Les CHC (Figs. 4.55-4.57), les mtastases et l'HNF apparaissent parfois plus chognes que leur environnement.

Fig. 4.55 Mtastase hpatique ([). Mtastase d'un cancer colique irrgulire, hyperchogne, relativement homogne, situe dans le lobe droit du foie.

Fig. 4.56 Mtastase hpatique (>). Mtastase hyperchogne comprimant la veine hpatique.

Fig. 4.57 Mtastase hpatique (i). Masse htrogne contenant quelques chos de forte intensit, localise au bord suprieur du foie, chez un patient souffrant de cancer colique.

Tableau 4.5 Lsions hpatiques trs chognes Calcification simple Hmangiome Mtastases Arobilie Abcs calcifis E. multilocularis

Lsions hpatiques trs chognes qui moulent une attnuation acoustique

Ces lsions sont cites dans le Tableau 4.5. Calcifications simples. On retrouve parfois dans le foie des calcifications n'ayant pas de cause apparente (Fig. 4.58). Des causes possibles sont les traumatismes et des infections prcdentes (Fig. 4.59). Hmangiomes (Fig. 4.60) et mtastases (Fig. 4.61). Ces deux types de lsions peuvent contenir des calcifications.

Fig. 4.58 Calcification simple de cause inconnue ([).

Fig. 4.59 Multiples calcifications hpatiques chez un patient ayant des antcdents de tuberculose (i).

Fig. 4.60 Angiome calcifi (Tj.

mt

59

4 Foie Ligament rond. Le ligament rond peut tre trs chogne en coupe transversale, au point de dterminer une ombre acoustique postrieure (Fig. 4.62). Arobilie. Du gaz contenu dans les voies biliaires engendre habituellement un artefact en queue de comte, du fait des grandes diffrences d'impdance (Fig. 4.63). Cette affection a de nombreuses causes dont des antcdents de papillotomie, la pose d'un stent des voies biliaires, une anastomose entrobiliaire et une cholangite.

Fig. 4.61 Mtastase calcifie (). Cancer du clon.

Fig. 4.62 Ligament rond en coupe transversale (i), avec son ombre acoustique associe.

Fig. 4.63 Arobilie. Les artefacts en comte (->) sont des aspects caractristiques.

Vaisseaux hpatiques
La veine porte, les canaux biliaires et l'artre hpatique suivent grossirement le mme trajet (triade de Glisson). Ils sont facilement identifis au niveau du hile (voir p. 96 et s.). Les vaisseaux porte intrahpatiques se distinguent facilement par les chos brillants de leur paroi (Fig. 4.64). Gnralement, on peut observer les canaux proximit du hile mais non en priphrie, condition qu'ils ne soient pas obstrus (Figs. 4.65, 4.66). Les branches de l'artre hpatique ne peuvent pas tre visualises dans le foie. Les veines hpatiques sont facilement identifiables par leur trajet direct, lgrement courbe vers la veine cave, et leurs faibles chos paritaux (Fig. 4.64). Le calibre des veines hpatiques varie avec la respiration. Leur diamtre maximal est de 5 mm avant qu'elles ne gagnent la veine cave.

Fig. 4.64 Vaisseaux hpatiques normaux. On note des chos relativement brillants des parois des vaisseaux portes (T), alors que les parois des veines hpatiques (il) sont moins rflectives.

Fig. 4.65 Conduits biliaires. Cette coupe montre clairement un conduit biliaire intrahpatique (1) situ en avant de la branche droite de la veine porte.

Fig. 4.66 Conduit biliaire trs fin, d'aspect normal (i), encore visible une distance relativement lointaine en priphrie du foie.

60

Dtails de l'organe

Anomalies des veines hpatiques, des branches de la veine porte et des canaux biliaires

Dilatation des veines hpatiques. Une insuffisance cardiaque droite (Fig. 4.67) aboutit un aspect de foie congestif, avec hpatomgalie et dilatation des veines hpatiques, dont le calibre ne se modifie plus avec la respiration. Rtrcissement des veines hpatiques. La cirrhose du foie fait apparatre un rtrcissement et des irrgularits de calibre des veines hpatiques (Fig. 4.68). Occlusion des veines portes. Dans le foie cirrhotique, le rtrcissement des branches de la veine porte fait apparatre un aspect tronqu du tronc porte (Fig. 4.69). Les altrations vasculaires et biliaires observes dans la cirrhose hpatique sont cites dans le Tableau 4.6, conjointement aux autres modifications chographiques survenant dans la maladie.

Fig. 4.67 Congestion veineuse hpatique chez un patient souffrant d'insuffisance cardiaque droite (-<).

Fig. 4.68 Rtrcissement et irrgularits de calibre (->) des veines hpatiques dans un foie cirrhotique.

Fig. 4.69 Non-visualisation des branches de la veine porte dans un foie cirrhotique

Tableau 4.6 Rsum des aspects chographiques au cours de la cirrhose hpatique Critre Taille du foie Description Augmente dans 50% des cas Diminue dans les stades avancs Hypertrophie du lobe gauche, notamment du lobe caud (Fig. 4.87) Bomb, biconvexe (Figs. 4.70,4.29) Bord infrieur arrondi (Fig. 4.70) Angle infrieur > 45 (Fig. 4.9) Onduls Nodularitfineou grossire (Fig. 4.77) Indentations(Fig.4.77) Irrgulire, hyperchogne, mouchete (Fig. 4.29) Attnuation acoustique postrieure Perte de l'lasticit Rarfies Variations de calibre (Fig. 4.68) Angle de ramification > 45 Branches latrales rares (Fig. 4.69) Veine porte > 1,5 cm (Fig. 5.72) Transformation caverneuse (Fig. 5.74) Veine splnique peu compressible Varices splniques Permabilisation de la veine ombilicale (syndrome de Cruveilhier-Baumgarten [Fig. 4.76d]) Paroi paissie (Fig. 6.37) Augmentation de l'incidence des lithiases (Fig. 6.32) Augmentation de l'incidence Frquente dans les stades avancs (Fig. 4.29,4.773c)

Morphologie du foie

Contours du foie

Structure du foie Consistance du tissu hpatique Veines hpatiques

Veine porte Hypertension portale

Vsicule biliaire Splnomgalie Ascite

61

4 Foie

Dilatation des canaux biliaires. Une obstruction des canaux biliaires aboutit une dilatation visible l'chographie (Fig. 4.70, 4.71). L'obstruction peut tre due des lithiases, une noplasie ou un processus inflammatoire.

Fig. 4.70 Voies biliaires dilates, nettement visibles en priphrie du foie (i). Signe du fusil double canon .

Fig. 4.77 Voie biliaire trs dilate (i) en avant d'une branche de la veine porte.

Division du foie en lobes, segments et sous-segments____ . _________

Les repres chographiquement dtectables permettant de distinguer les rebords lobaires et segmentaires dans le foie sont les ligaments, les sillons, les veines hpatiques, les branches de la veine porte et certaines structures extrahpatiques. On divise habituellement le foie en lobes gauche et droit, en fonction de l'anatomie de surface, mais cette division ne satisfait pas les critres chirurgicaux et fonctionnels. La sous-division fonctionnelle du foie repose sur la distribution intrahpatique des structures vasculaires. Les volumineuses veines hpatiques suivent un trajet intersegmentaire, alors que les branches de la veine porte, les conduits biliaires et les artres hpatiques se projettent vers le centre des segments. D'un point de vue fonctionnel, cette disposition forme la base d'un schma de division du foie en lobes diffrent du schma anatomique classique. La principale diffrence entre ces deux schmas repose sur le fait de savoir si le lobe carr et le lobe caud, visibles en bas et en haut quand le foie est visualis par l'arrire, sont assigns au lobe droit ou au lobe gauche. Anatomiquement, ces deux lobes sont considrs comme faisant partie du lobe droit mais, fonctionnellement, le lobe carr appartient au lobe gauche et le lobe caud constitue une entit spare. L'identification chographique de ces quatre divisions principales du foie - lobe gauche (anatomique), lobe caud, lobe carr et lobe droit - et des structures qui les dlimitent sera dcrite plus loin. Il n'est pas facile de distinguer les sous-divisions du foie l'chographie. 11 faut prendre son temps pour tudier cette partie du livre, et y revenir quand ncessaire. Nous suggrons que, initialement, vous passiez une heure tudier ce sujet, afin de ne pas vous dcourager. Vous aurez probablement revenir plusieurs reprises sur ce chapitre. Tout d'abord, examiner une coupe frontale du foie, telle qu'elle est reprsente dans la plupart des manuels d'anatomie et d'chographie (Fig. 4.72). Noter que le ligament falciforme et la partie externe visible du ligament rond divisent le foie en lobes droit et gauche. Le ligament falci-

P O I N T S CLES
Dans la division anatomique du foie, le lobe carr et le lobe caud sont inclus dans le lobe droit. Dans la division fonctionnelle, le lobe carr appartient au lobe gauche et le lobe arqu est une entit spare. Il faut identifier l'chographie les quatre divisions du foie, l'aide des structures qui les sparent.

62

Dtails de l'organe

Fig. 4.72 Foie, vue de face. Le ligament falciforme (Lf) divise anatomiquement le foie en lobes droit et gauche. Lr = Ligament rond Le = Lobe caud Lca = Lobe carr Lg = Lobe gauche Ld = Lobe droit

Fig. 4.73 Coupe transversale abdominale haute du foie. Noter que le ligament rond (Lr) marque la limite du lobe gauche. Le lobe carr (Lca) s'interpose entre le ligament rond et la vsicule biliaire (Vb). Le ligament veineux (Lv) spare le lobe caud (Le) du lobe gauche. Le lobe caud se situe entre le ligament veineux et la veine cave (Vc).

forme s'insre la surface du foie et l'ancre la paroi abdominale. Il ne s'tend pas notablement dans le parenchyme hpatique et n'est pas visible l'chographie. Il n'est donc d'aucune aide l'chographiste pour distinguer lobe droit et lobe gauche. Sur cette coupe, on peut voir le ligament rond au-dessous du rebord hpatique. Il passe dans le foie (ce qui n'est pas reprsent sur le schma) et constitue un repre chographique trs utile. La vue chographique du foie en coupe transversale du haut abdomen (Fig. 4.73) diffre de la coupe frontale habituelle. On y est peu familiaris car le foie est tourn de 90 et il est observ par le dessous. Prendre quelques minutes pour tudier ces illustrations. Ligament rond et lobe carr P O I N T S CLES
Le ligament rond marque la limite entre le lobe gauche et le lobe carr. Le plan de la vsicule biliaire constitue la limite entre le lobe carr et le lobe droit.

Vous rappelez-vous ce qu'est le ligament rond et quelle est son origine ? C'est un vaisseau oblitr qui va de l'ombilic la veine porte, plus prcisment sa branche principale gauche. C'est un remnant de la veine ombilicale ftale qui apportait du sang oxygn la veine cave infrieure. Quand il atteint la surface du foie, le ligament suit un trajet relativement rectiligne dans le foie, se dirigeant en arrire et vers le haut, vers la branche gauche de la veine porte. Le ligament rond est le marqueur de la limite anatomique entre le lobe gauche et le lobe carr. Ce n'est pas une limite de surface, mais une ligne. La limite de surface relle entre le lobe gauche et le lobe carr est le plan sagittal occup par le ligament rond. Le plan de la vsicule biliaire forme la limite entre le lobe carr et le lobe droit.
Localisation et balayage du ligament rond en coupes transversales

On visualise mieux le ligament rond en coupe transversale. Placer la sonde transversalement sur le haut abdomen. Centrer la veine cave et l'aorte dans

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4 Foie

Fig. 4.74 Localisation du ligament rond et du lobe carr en coupes transversales

a Orienter le balayage transversal lgrement vers le haut dans le foie. On reconnat le contour triangulaire du ligament rond (i), le lobe carr (Lca) et la partie initiale du lit vsiculaire (->->). d Noter dans le schma en coupe transversale que le lobe carr fait saillie entre la vsicule biliaire (Vb) et le ligament rond (Lr).

b En orientant plus bas le faisceau, on aperoit le ligament rond qui s'tend vers le rebord hpatique (<) et la vsicule apparat dans le champ de vision (->->).

c Le plan de coupe est maintenant perpendiculaire la surface corporelle, dlimitant le bord infrieur du foie. On peut voir le ligament rond (i), le lobe carr (Lca) et la vsicule biliaire (--).

-Lr

l'image, puis localiser le bord infrieur du foie en coupe transversale. Le plus souvent, vous aurez dj repr le contour polygonal du ligament rond, trs rflecteur. Si vous ne voyez pas le ligament, orienter le transducteur lgrement vers le haut et le bas. Si ncessaire, rpter ces mouvements d'angulation aprs avoir lgrement dplac la sonde vers la gauche ou la droite partir de la position de dpart. La Figure 4.74a montre l'aspect chographique caractristique du ligament. Ensuite, orienter le transducteur vers le bas pour suivre la coupe transversale du ligament rond en direction craniocaudaie. Noter que quand le balayage est orient en direction caudale, la coupe transversale polygonale se dplace vers l'avant, c'est--dire vers le haut de l'image (Fig. 4.74b). En coupe transversale ce niveau, il apparat plus large et moins chogne. Suivre le ligament rond jusqu'au bord infrieur du foie (Fig. 4.74c), puis rorienter le transducteur vers le haut et suivre le ligament jusqu' la veine porte. Effectuer ce passage plusieurs reprises, en balayage rapide, ce qui donne une impression tridimensionnelle du trajet du ligament.

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Dtails de l'organe

Balayage du lobe carr en coupes transversales

On s'est fait une ide tridimensionnelle du trajet du ligament rond. Nous allons maintenant tudier les structures situes droite et gauche du ligament. Choisir une incidence qui permette de visualiser le ligament rond vers le centre du parenchyme hpatique (Fig. 4.74a). gauche du ligament ( droite de l'image), se trouve le lobe gauche. droite du ligament rond on trouve le lobe carr qui, on se souvient, est assign anatomiquement au lobe droit et fonctionnellement au lobe gauche. Maintenant, balayer de nouveau lentement le long du ligament rond, comme prcdemment, mais observer cette fois le lobe carr. Reprer la prominence du lobe carr et la vsicule qui apparat au bord infrieur du foie, du ct gauche de l'cran. Elle signale la limite droite du lobe carr. Ces relations anatomiques sont schmatises dans la Fig. 4.74d. Examiner de nouveau la Fig. 4.73 et mettez-la en relation avec ce que vous avez observ sur les coupes.
Balayage du ligament rond et du lobe carr en coupes longitudinales

Balayer ensuite le ligament rond en coupes longitudinales. Placer de nouveau la sonde transversalement sur le haut abdomen et reprer le ligament maintenant familier (Fig. 4.75a). Tout en observant l'cran, faire tourner la sonde de 90 . On peut maintenant voir le ligament rond sous forme d'une bande troite (Fig. 4.75b,c).

Fig. 4.75 Localisation du ligament rond en coupe longitudinale

a Ligament rond (<-) en coupe transversale.

b Le transducteur a t tourn de prs de 45 dans le sens des aiguilles d'une montre. Le ligament rond s'allonge (i).

c Le transducteur a t tourn plus loin, pour un balayage longitudinal. On voit le ligament rond, qui s'tend de la branche gauche de la veine porte (il) au bord infrieur du foie (i)

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4 Foie
Fig. 4.76 Visualisation du ligament rond en coupe longitudinale a Balayer juste gauche du ligament rond.

b te transducteur a t dplac lgrement vers la droite, faisant apparatre le ligament rond (i). Noter que celui-ci s'tend de la branche gauche de la veine porte (>->) au bord infrieur du foie.

c Le transducteur a t dplac trs lgrement vers la droite. On observe le puissant ligament rond

(i).

d Repermabilisation de la veine ombilicale au cours de l'hypertension portale (i) (syndrome de CruveilhierBaumgarten).

Balayer travers le ligament rond de la gauche vers la droite en inclinant lgrement le transducteur. La possibilit de visualiser le ligament l'chographie est extrmement variable d'un cas l'autre (Fig. 4.76).

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Dtails de l'organe
Fig. 4.77 Visualisation du lobe carr en coupe longitudinale

a Le transducteur a t dplac vers la droite, partir de sa position de la Figure 4.76c. Ce plan de coupe passe par le lobe carr (Lca). d Schma d'une tude longitudinale.

b Quand on balaye plus loin vers la droite, on fait apparatre la vsicule biliaire (Vb) immdiatement droite du lobe carr.

c Plus loin vers la droite, le lobe carr disparat et la vsicule (Vb) apparat en coupe longitudinale.

1 = Plan de coupe passant par le ligament rond (Lr). 2 = Plan de coupe passant par le lobe carr (Lca). 3 = Plan de coupe passant par la vsicule biliaire (Vb).

Balayer maintenant plus distance du ligament, vers le lobe droit, en procdant par petites tapes, jusqu' observer le lobe carr (Fig. 4.77a-c). Il est plus difficile localiser sur une coupe longitudinale que sur une coupe transversale car les structures qui le bordent, la vsicule biliaire et le ligament rond, ne peuvent tre visualises simultanment. Cela est schmatis dans la Fig. 4.77d.

Sillon du ligament veineux, ligament veineux et lobe coud Vous tes maintenant familiariss avec le ligament rond et le lobe carr. Nous allons maintenant dcrire deux structures utiles pour dlimiter la portion suprieure du lobe gauche : le sillon du ligament veineux, dans lequel vient se loger le ligament veineux, et le lobe caud. Ne vous inquitez pas si vous aviez appris ces noms antrieurement et les avez oublis. Vous vous familiariserez rapidement avec eux. D'abord, visualiser le foie par le dessous, te! qu'il apparat l'chographiste (Fig. 4.78a). Vous connaissez dj l'aspect du ligament sous cette incidence. Dans la rgion o le sillon du ligament rond se termine prs du hile hpatique, vous trouverez un ligament diffrent qui se dirige vers le haut la face infrieure et postrieure du foie. 11 occupe la partie superficielle d'un sillon qui s'incurve en avant du lobe caud et le spare du lobe gauche. Le lobe caud apparat sous forme d'une protrusion grossirement en forme de saucisse, au bord postrosuprieur de la surface hpatique infrieure. Noter que le lobe caud est bord droite et en arrire par la veine

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4 Foie

Fig. 4.78 Localisation du lobe caud

a Vb = vsicule biliaire, Lca = lobe carr, Lr = ligament rond, Vc = veine cave, Le = lobe caud, Lv = ligament veineux

b La position des doigts 2-5 suit le trajet du sillon du ligament veineux.

c Quand la main est porte en supination, les doigts suivent la courbure du ple suprieur du lobe caud (Le).

P O I N T S CLES
La veine cave spare le lobe caud du lobe droit du foie. Le sillon du ligament veineux forme une vraie surface frontire entre le lobe gauche et le lobe caud.

cave et gauche et en avant par le sillon du ligament veineux. Le ligament qui occupe ce sillon est le remnant oblitr du conduit veineux de la vie embryonnaire. Pour aider clarifier la localisation de ce sillon, une main miniature a t ajoute dans le schma de la Fig. 4.78b. La position des doigts 2 5 souligne le trajet du sillon entre le lobe gauche et le lobe caud. La main a t mise en supination dans la Fig. 4.78c, dplaant les doigts autour du ple suprieur du lobe caud. Vrifier de nouveau la localisation et le trajet du sillon. 11 court la face infrieure du foie, passant au-dessus et en arrire du hile hpatique et sparant le lobe caud du lobe gauche. Le sillon forme ainsi une vraie surface frontire (courbe) entre le lobe gauche et le lobe caud. De mme, tout comme le ligament rond dans la partie infrieure du foie, il marque la surface frontire entre les lobes anatomiques droit et gauche dans la partie suprieure du foie.

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Dtails de l'organe

Localisation et balayage du sillon du ligament veineux et du lobe caud en coupes transversales

Placer la sonde transversalement sur le haut abdomen, au plus prs possible de l'arc costal. Reprer la lumire de la veine cave et la centrer dans l'image. Incliner lgrement le transducteur vers le haut pour balayer le foie. Le sillon du ligament veineux apparat classiquement sous forme d'un arc brillant, chogne, situ au-dessus du lobe caud et de la veine cave. Balayer alors en direction cphalique en petits incrments jusqu' disparition du sillon et jusqu' ce que l'image soit domine par les grosses veines hpatiques, prs de la veine cave (Fig. 4.79a). Dplacer ensuite le transducteur en direction caudale, en balayant le long du sillon jusqu'au hile hpatique (Fig. 4.79b,c). Rpter ce balayage plusieurs reprises.

Fig. 4.79 Balayage du sillon du ligament veineux et du lobe caud en coupes transversales

a Coupe travers le ple suprieur du lobe caud (<-). Vc = veine cave, Vh = veine hpatique.

b Le transducteur a t dplac lgrement en direction caudale. Cette coupe traverse le lobe caud (<-) au niveau de sa largeur maximale. Le ligament veineux (ii) est nettement visible.

c Le transducteur a t dplac plus bas. Cette coupe traverse le ple infrieur du lobe caud (<-). Vp = veine porte.

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4 Foie

Balayage du sillon du ligament veineux et du lobe caud en coupes longitudinales

Effectuer une coupe transversale classique montrant le sillon, le lobe caud et la veine cave. Faire tourner la sonde de 90 en observant l'cran. Le sillon, large en coupe transversale, est maintenant affich longitudinalement sous forme d'une fine ligne chogne ayant un aspect caractristique, sans ambigut (Fig. 4.80a,b). Identifier les quatre structures importantes : le sillon, le lobe caud, la veine porte et la veine cave. Balayer maintenant le sillon en coupes longitudinales. Balayer d'abord du ct gauche jusqu' ce que l'on ne visualise que le lobe gauche du foie, puis revenir lentement vers la droite. On observe initialement une trs petite tranche du lobe caud qui spare le sillon du lobe gauche. Orienter la sonde plus loin vers la droite, ce qui agrandit la coupe du lobe caud. Le maintenir en position centrale dans l'image pour visualiser une portion du sillon la plus grande possible, ce qui fait apparatre une bande brillante qui s'tend du ct gauche au ct droit de l'cran. La veine cave apparat en position postrieure (Fig. 4.80c). Quand on dplace la sonde plus loin vers la droite, le sillon disparat du champ de vision et la veine porte apparat (Fig. 4.80d). Rpter plusieurs reprises ce passage de gauche droite. Se
_ Fig. 4.80 Localisation du sillon du ligament veineux et du lobe caud en coupes longitudinales

b Coupe longitudinale entre l'aorte et la veine cave mettant en vidence une petite coupe du lobe caud (Le) et du sillon (I).

c Le transducteur a t dplac lgrement vers la droite. La coupe du lobe caud (Le) devient plus large et le sillon (i) est nettement visible. On visualise la veine cave en arrire du lobe caud.

d Le transducteur a t dplac plus loin vers la droite. Le sillon disparat de l'image et une coupe de la veine porte (Vp) apparat dans le champ de vision.

70

Dtails de l'organe

faire une ide de l'tendue du lobe caud. La Figure 4.81 montre un lobe caud dilat dans un foie cirrhotique.

Veines hpatiques et anatomie segmentaire du foie

Fig. 4.81 Lobe caud dans un foie cirrhotique. La cirrhose s'accompagne souvent d'une hypertrophie vidente du lobe caud (Le).

Nous avons vu comment le foie est divis en lobes. Il est galement subdivis en segments, selon un schma plus complexe. Les principaux repres chographiques dlimitant ces segments sont les veines hpatiques, les branches de la veine porte, les sillons, la veine cave et la vsicule biliaire. On connat les trois principales veines hpatiques : veines hpatiques gauche, moyenne et droite. Toutes convergent vers le bord postrosuprieur du foie, pour se jeter dans la veine cave (Fig. 4.82a). Elles divisent le foie en segments latral, mdial, antrieur et postrieur. La Figure 4.82b montre l'anatomie chographique en coupe transversale.
Fig. 4.82 Anatomie des veines hpatiques

----- _
a Coupe frontale.

b Coupe transversale.

Les veines hpatiques sont les structures qui signalent les limites segmentmes dans la partie haute du foie (Fig. 4.83).

Segment mdial Segment latral Segment antrieur

71
Segment postrieur Fig. 4.83 Anatomie segmentaire suprieure du foie

4 Foie P O I N T CLE
Les veines hpatiques constituent la limite des segments dans la partie suprieure du foie.

La veine hpatique gauche spare les segments latral et mdial. La veine hpatique moyenne spare les segments mdial et antrieur. La veine hpatique droite spare les segments antrieur et postrieur. Les segments sont diviss en sous-segments qui sont numrots comme suit : Sous-segment crnial du segment latral : II. Soussegment crnial du segment mdial : I. Soussegment crnial du segment antrieur : VIII. Soussegment crnial du segment postrieur : VII. Le lobe caud est considr comme un segment part entire et est numrot I. Dans la partie infrieure du foie, il faut recourir d'autres repres de segmentation car les veines hpatiques se dirigent vers l'arrire et vers le haut partir de la priphrie de l'organe pour se terminer dans la veine cave, qui est postrieure et suprieure. En consquence, les veines hpatiques sont petites et ramifies dans la portion basse priphrique du foie.

P O I N T CLE
D'autres repres de segmentation dans la partie infrieure du foie sont le ligament rond, la veine cave, la vsicule biliaire et la branche droite de la veine porte.

Les repres de segmentation dans la partie infrieure du foie sont les suivants : Le ligament rond divise les segments latral et mdial. La ligne vsicule biliaire-veine cave divise les segments mdial et antrieur. La branche droite de la veine porte divise les segments antrieur et postrieur (Fig. 4.84). Les sous-segments sont numrots comme suit : Sous-segment caudal du segment latral : III. Soussegment caudal du segment mdial : IV. Soussegment caudal du segment antrieur : V Soussegment caudal du segment postrieur : VI.

Segment mdial

Segment latral

Segment antrieur

Segment postrieur

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Fig. 4.84 Anatomie segmentaire infrieure du foie

&
Dtails de l'organe

Ce systme de numrotation peut tre initialement droutant, mais il suit un certain ordre. Les numros sont ports dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, selon une double spirale qui s'incurve latralement vers le bas, mdialement, antrieurement, postrieurement, puis retourne vers le haut et en avant, comme on le voit dans la Figure 4.85.

Segment mdial

Segment latral

Segment antrieur

Segment postrieur Fig. 4.85 Numrotation des segments hpatiques

73

4 Foie

Localisation et dlimitation des veines hpatiques en coupes transversales

L'tude systmatique des veines hpatiques commence par des coupes transversales du haut abdomen. Les plans de coupe sont illustrs schmatiquement dans la Fig. 4.86a. Placer la sonde transversalement au centre du haut abdomen. L'orienter vers le haut et balayer l'intrieur de la cage thoracique. Identifier la surface de section circulaire de la veine cave. En inclinant doucement la sonde vers le haut et le bas, on peut localiser la confluence des veines hpatiques immdiatement sous le diaphragme (Fig. 4.86b). Rappelez-vous cette vue, car c'est le point de dpart le plus fiable pour localiser les veines hpatiques. Incliner doucement le transducteur vers le bas. Observer comment les coupes des veines hpatiques s'loignent de la veine cave dans l'image (Fig. 4.86c). Identifier les veines hpatiques individuelles. Incliner plus loin le transducteur en direction caudale et observer les coupes des veines hpatiques se dplacer plus en priphrie (Fig. 4.86d). Incliner plus vers le bas jusqu' ce qu'apparaisse la veine porte en avant de la veine cave, ainsi que ses branches droite et gauche. Rpter ce balayage plusieurs reprises afin de mieux cerner le trajet des veines hpatiques.
Mise en vidence des segments et des sous-segments hpatiques en coupes transversales

Ensuite, visualiser les veines hpatiques mi-chemin entre le bord suprieur du foie et le plan de la veine porte. Identifier les segments et sous_ Fig. 4.86 Localisation des veines hpatiques en coupe transversale

74

Dtails de l'organe

segments hpatiques (Fig. 4.86c). Nous dcrirons plus loin les techniques d'examen des segments I VIII en coupes transversales.
Le segment latral : sous-segments II et III

Commencer par le segment latral qui est spar du segment mdial par la veine hpatique gauche. Diriger le balayage lgrement vers la gauche de telle sorte que ce segment se localise approximativement au centre de l'cran (Fig. 4.87a). C'est le segment II de la partie suprieure du foie. Dplacer maintenant lentement le plan de balayage en direction caudale, tout en observant la coupe de la veine hpatique gauche. Lors de ce mouvement, cette coupe s'allonge et devient une coupe longitudinale de la veine hpatique gauche s'tendant dans le lobe gauche (Fig. 4.87b). Continuer balayer plus bas (Fig. 4.87c). La branche gauche de la veine porte apparat (Fig. 4.87d), d'o provient le ligament rond, maintenant familier. On a alors atteint le sous-segment caudal du segment latral, dit sous-segment III. Balayer en dessous ce sous-segment, jusqu'au bord infrieur du foie (Fig. 4.87e,f).

Fig. 4.87 Balayage vers le bas, le long du segment latral, en coupes transversales

a Coupe transversale haute travers le segment hpatique latral : soussegment II, veine hpatique gauche

b Coupe un niveau lgrement plus bas. La veine hpatique gauche (l) s'tend dans le lobe gauche.

c Coupe un niveau plus distal.

(I).

d Coupe au niveau de la veine porte gauche (-li).

e Le transducteur a t orient trs f Coupe travers le sous-segment III. lgrement en direction caudale. Ligament rond (<). Le ligament rond (<^) apparat dans le champ. On balaye alors le sous-segment caudal du segment latral, appel soussegment III.

75

4 Foie
Le segment mdial : sous-segments I et IV

Balayer transversalement la partie suprieure du foie. Identifier le segment mdial, localis entre les veines hpatiques gauche et moyenne, et le centrer dans l'image. On note le lobe caud, appel sous-segment 1, en avant et lgrement mdial la veine cave. En avant du lobe caud, on trouve le sous-segment IV (Fig. 4.88a). Balayer ce sous-segment vers le bas (Fig. 4.88b). On note le tronc de la veine porte, et sa bifurcation en ses branches droite et gauche apparat vers le bas de l'cran (Fig. 4.88c). Quand on continue balayer plus bas, on va de nouveau rencontrer le ligament rond, ainsi que le sillon interlobaire et la vsicule biliaire qui apparaissent droite du segment mdial (Fig. 4.88d,e). Le sous-segment IV, alors, est form dans cette zone par le lobe carr (Fig. 4.88f).

_ Fig. 4.88 Balayage vers le bas le long du segment mdial, en coupes transversales

a Coupe transversale travers le segment hpatique mdial (m) qui est bord par la veine hpatique gauche (<-) et la veine hpatique moyenne (I). Le sous-segment IV est antrieur, et le sous-segment I (le lobe caud) postrieur.

b Le transducteur a t dplac lgrement vers le bas.

c Quand on fait descendre la sonde, une partie de la branche droite de la veine porte () apparat, ainsi que la branche principale gauche (II).

d Un balayage effectu plus vers le bas rvle le lobe carr qui forme le sous-segment IV dans cette zone. On note galement le ligament rond (II) et le sillon interlobaire (>).

Quand on dplace le transducteur plus encore vers le bas, la vsicule biliaire (>) apparat. Le lobe carr, qui forme une partie du soussegment IV, se situe sous la vsicule et le ligament rond (<-<^).

f Coupe au bord infrieur du foie. Le bord infrieur du lobe carr (TT) apparat entre la vsicule biliaire (Vb) et le ligament rond.

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Dtails de l'organe

Le segment antrieur : sous-segments VIII et V

Identifier le segment antrieur localis entre les veines hpatiques moyenne et droite. Le centrer dans l'image. Pour ce faire, il faudra placer le transducteur latralement sur l'arc costal droit (Fig. 4.89a). Suivre le segment caudalement (Fig. 4.89b,c). Comme on maintient le transducteur sur le bord descendant de l'arc costal droit, il est difficile d'examiner la totalit du segment. La partie crniale du segment antrieur est le sous-segment Vlll et sa partie caudale est le sous-segment V.
Fig. 4.89 Balayage vers le bas le long du segment antrieur, en coupes transversales

a Coupe transversale travers la partie crniale du segment antrieur, le sous-segment Vlll. Ce sous-segment est bord par la veine hpatique moyenne (T) et la veine hpatique droite (>).

b Le transducteur a t dplac plus bas. Le plan de coupe se situe approximativement entre les soussegments Vlll etV

c Coupe basse du segment antrieur, passant travers le sous-segment V. Le rein (R) apparat gauche de l'cran, et la vsicule biliaire (Vb) droite.

Le segment postrieur : sous-segments VII et VI

Balayer le segment postrieur partir du bord latral en plaant le transducteur sur l'arc costal, vers le niveau de la ligne axiliaire antrieure. Il faut imprimer une inclinaison marque vers le haut, en direction du foie, pour reprer la confluence des veines hpatiques vers la veine cave (Fig. 4.90a). Balayer ce segment vers le bas en coupes transversales (Fig. 4.90b,c). La partie crniale est le sous-segment VII et la partie caudale le sous-segment VI.

Fig. 4.90 Balayage vers le bas le long du segment postrieur, en coupes transversales

a Coupe transversale haute du segment postrieur, travers le sous-segment VII. Veine cave (T).

b Coupe situe approximativement entre les segments VII et VI.

Coupe basse du segment postrieur, passant travers le soussegment VI. R = rein.

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4 Foie

Localisation et dlimitation des veines hpatiques en coupes longitudinales et mise en vidence des segments hpatiques infrieurs

Nous avons vu qu'il est difficile de suivre les veines hpatiques dans la priphrie du foie en coupes transversales, tout simplement parce que le calibre des vaisseaux devient trop petit. Vous allez maintenant suivre les veines hpatiques en coupes longitudinales.
Dlimitation de la veine hpatique gauche en coupe longitudinale

Commencer par la coupe transversale habituelle montrant la veine cave et les veines hpatiques (Fig. 4.91a). Centrer la sonde au-dessus de la veine hpatique gauche, puis la faire tourner jusqu' obtenir une coupe longitudinale de cette veine, proximit de sa terminaison (Fig. 4.91b). Suivre ensuite la veine en direction caudale dans le plan longitudinal. Ce faisant, il faudra maintenir l'orientation du transducteur pour continuer visualiser la veine. Suivre la veine aussi loin que possible vers le bord infrieur du foie. Noter la position des segments latral et mdial. La veine hpatique gauche marque la limite entre les deux segments, c'est--dire que le segment mdial se situe en avant du plan de l'image et le segment latral en arrire. Dans la Fig. 4.91c, la veine hpatique gauche a t suivie relativement loin dans la priphrie hpatique. Du ct droit de l'image, une branche de la veine porte croise la veine par le dessus et gagne la partie infrieure du segment latral, appel sous-segment III.

Fig. 4.91 Dlimitation de la veine hpatique gauche en coupe longitudinale

a Coupe transversale travers la veine hpatique gauche {i), qui est approximativement centre dans l'image.

fa Le transducteur a t tourn pratiquement en coupe longitudinale au-dessus de la veine hpatique gauche (I).

c Coupe longitudinale de la veine hpatique gauche (i). Le segment latral du foie se situe en arrire du plan d'imagerie, et le segment mdial en avant.

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Dtails de l'organe

Dlimitation de la veine hpatique moyenne en coupe longitudinale

Visualiser la veine hpatique moyenne en coupe transversale (Fig. 4.92a), puis faire tourner la sonde dans un plan longitudinal. La veine pntre dans la veine cave selon un angle aigu. Noter les structures que l'on peut reconnatre sur l'image : la veine cave, dans laquelle se jettent les veines hpatiques, et en dessous la branche droite de la veine porte (Fig. 4.92b). Le segment hpatique mdial se localise en arrire du plan de l'image, et le segment antrieur en avant. La veine hpatique moyenne marque la limite entre les lobes droit et gauche ce niveau. Ensuite, le trajet caudal de la veine hpatique moyenne sort du plan de l'image, lgrement vers l'examinateur. Pour suivre ce trajet, il faut donc dplacer le transducteur lgrement plus bas et vers la droite. Le col de la vsicule s'appuie maintenant contre la branche droite de la veine porte. ce niveau, on localise le plan veine cave-vsicule biliaire, qui marque la limite entre les lobes hpatiques gauche et droit dans la partie infrieure du foie. Le segment antrieur se situe en avant du plan d'imagerie et la partie caudale du segment mdial (le lobe carr) en arrire (Fig. 4.92c).

Fig. 4.92 Dlimitation de la veine hpatique moyenne en coupe longitudinale

a Coupe transversale travers la veine hpatique moyenne (i), qui est approximativement centre dans l'image.

Le transducteur a t tourn en coupe longitudinale au-dessus de la veine hpatique moyenne (i). On voit la pntration de la veine dans la veine cave (Vc). La branche droite de la veine porte (T) passe audessous de la veine hpatique. Le segment mdial du foie se localise en arrire du plan d'imagerie, et le segment antrieur en avant.

Le transducteur a t dplac vers le bas, le long de la veine hpatique moyenne. On note la vsicule biliaire en coupe (Vb) et une coupe trs visible de la veine cave (Vc). Le plan vsicule biliaire-veine cave marque la limite entre le segment mdial, situ en arrire du plan d'imagerie, et le segment antrieur, situ en avant de ce plan.

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4 Foie

Dlimitation de la veine hpatique droite en coupe longitudinale

Comme ses contreparties gauche et moyenne, on visualise la veine hpatique droite en coupe longitudinale et on la suit dans la priphrie du foie. Comme nous l'avons vu pour les coupes transversales, l'imagerie longitudinale est rendue difficile par l'interposition de l'arc costal. Le segment hpatique postrieur se situe en avant du plan d'imagerie et le segment antrieur en arrire (Fig. 4.93).

Fig. 4.93 Dlimitation de la veine hpatique droite en coupe longitudinale

a Coupe transversale travers la veine hpatique droite {i).

fa Le transducteur a t tourn en coupe longitudinale. On note la pntration de la veine hpatique droite (i) dans la veine cave (Vc). Le segment antrieur du foie se localise en arrire du plan d'imagerie, et le segment postrieur en avant.

c Le transducteur a t dplac vers le bas, le long de la veine hpatique droite (1).

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Dtails de l'organe

Examen des segments hpatiques en coupes longitudinales

Maintenant que vous avez systmatiquement localis les veines hpatiques, effectuer une tude longitudinale complte du foie, en portant votre attention sur les segments et leurs limites (Fig. 4.94).

Fig. 4.94 Balayage du foie en coupes longitudinales, mettant en vidence les segments et leurs limites a Coupe longitudinale travers le segment latral du lobe gauche et les sous-segments II et III. P = pancras.

b Le transducteur a t dplac lgrement vers la droite. La veine hpatique gauche (I) et le ligament rond (T) marquent la limite entre les segments latral et mdial.

Balayage du segment mdial travers le sous-segment IV, dont la partie infrieure est le lobe carr, et le sous-segment I, qui est le lobe caud.

d Limite entre les segments mdial et antrieur, forme par la veine hpatique moyenne (i).

e Balayage travers le segment antrieur et les sous-segments VIII etV

f Limite entre les segments antrieur et postrieur, forme par la veine hpatique droite (4-).

g Balayage travers le segment postrieur et les sous-segments VII et VI.

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4 Foie

La veine porte et ses branches

Dans la partie prcdente, nous avons revu l'anatomie lobaire et segmentaire du foie et appris identifier les lobes et segments hpatiques en utilisant les repres que sont les ligaments et les veines. plusieurs reprises, nous avons suppos que vous connaissiez le systme porte. Dans cette partie, vous allez revoir la veine porte et ses branches et apprendre une approche systmatique de balayage de ces structures. Le tronc principal de la veine porte monte en dessinant un angle modr de gauche droite, pour se diriger vers l'arc costal. son entre dans le foie, il se divise rapidement en ses branches principales droite et gauche, qui donnent ultrieurement les branches segmentaires. La veine porte et ses branches se distribuent dans les centres des segments hpatiques, accompagnes des artres hpatiques et des conduits biliaires.
Localisation de la veine porte

F/g. 4.95 Coupe longitudinale de la veine porte. Vp = veine porte, Vc = veine cave, artre hpatique {i).

CONSEIL
Pour suivre le trajet de la veine porte, demander au sujet de gonfler l'abdomen, puis balayer obliquement le haut abdomen.

L'anatomie de la veine porte est dcrite en dtail dans les pages 96 et s. Placer le transducteur sous l'arc costal droit et l'aligner avec le trajet de la veine porte. Demander au sujet de prendre une inspiration profonde pour faire saillir l'abdomen et balayer obliquement dans le haut abdomen. Incliner le transducteur pour localiser le tronc principal de la veine porte. La Figure 4.95 montre l'aspect caractristique du vaisseau. Visualiser la veine porte dans un plan qui passe par le segment le plus long possible. On obtient alors galement une coupe oblique de la veine cave et de l'artre hpatique. Il est trs difficile de suivre le trajet tridimensionnel de la veine porte et de ses branches sur des coupes obliques. Il est donc prfrable de reprer ces structures en coupes longitudinale et transversale.
Dlimitation de la veine porte gauche en coupes longitudinales

Localiser la veine porte sur une coupe oblique du haut abdomen, comme nous l'avons dcrit plus haut. Tout en surveillant l'cran, faire tourner le transducteur au-dessus de la veine porte pour obtenir une coupe longitudinale. Ce
F/g. 4.96 Coupe longitudinale de la veine porte

a La veine porte (Vp) est visualise au site o elle se divise en ses branches principales droite et gauche. La coupe passe galement par la veine cave (Vc) et la vsicule biliaire (Vb).

b Schma montrant des coupes additionnelles que l'on obtient en dplaant le transducteur vers la gauche. Noter que les coupes de la veine porte intrahpatique gauche () et la veine porte extrahpatique (TT) se localisent dans le mme plan d'imagerie.

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Dtails de l'organe

faisant, observer comment la partie allonge de la veine porte devient arrondie ou ovalaire. L'aspect caractristique est montr dans la Fig. 4.96. partir de ce point (Fig. 4.97a), faire glisser le transducteur vers la gauche en petits incrments parallles. Observer la modification de la coupe de la veine porte, qui s'allonge puis se divise quand on effectue le balayage plus vers la gauche. Se figurer ce que cet aspect reprsente : la coupe vasculaire qui apparat droite (direction caudale) correspond la confluence des veines msentrique suprieure et splnique, d'o nat la veine porte pour se diriger vers le hile hpatique partir de la ligne mdiane. La coupe vue dans la partie suprieure gauche (direction crniale) correspond la branche gauche de la veine porte qui se dirige initialement vers le haut, vers l'avant et vers la gauche (Fig. 4.97b). A partir de ce moment, porter toute votre attention sur cette coupe vasculaire. Continuer dplacer le transducteur vers la gauche en petites tapes et observer le trajet de la branche gauche de la veine porte : elle continue en dessinant un arc typique qui se dirige vers l'avant, puis vers le bas (Fig. 4.97c). Cette portion de la branche gauche est appele partie ombilicale. A ce niveau, on voit le ligament rond maintenant familier qui, on s'en souvient, va de la branche gauche de la veine porte vers l'ombilic. Si on dplace le transducteur un peu plus vers la gauche, on voit la veine porte qui se divise en ses branches segmentaires (Fig. 4.97d). Suivre la coupe de ces branches vers la priphrie (Fig. 4.97e,f).
Fig. 4.97 Dlimitation de la branche gauche de la veine porte en coupes longitudinales

a Coupe longitudinale travers la veine porte (Vp). Noter la forme oblongue de la coupe. Vb = vsicule biliaire, Vc = veine cave.

b Le transducteur a t dplac vers la gauche. ce niveau, la branche gauche principale de la veine porte (-) est situe lgrement en avant et au-dessus du tronc porte (Vp) qui apparat encore dans l'image.

c Le transducteur a t dplac plus loin vers la gauche. La branche gauche de la veine porte s'incurve maintenant vers le bas (i). Vous pouvez voir le ligament rond (14-) et la veine porte (Vp).

d Le transducteur a t dplac encore plus loin vers la gauche. La branche gauche de la veine porte s'est divise en ses branches segmentaires (i). C = confluence.

e Quand le transducteur est dplac plus gauche, les deux branches de la veine porte s'cartent (i). Vs = veine splnique, A = aorte.

f Coupe longitudinale travers la partie priphrique du lobe gauche. On peut encore voir de fines branches veineuses portes (i).

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4 Foie

Dlimitation de la branche gauche de la veine porte en coupes transversales

Pour comprendre l'aspect de la branche gauche de la veine porte en cou-1 pes transversales, il faut faire preuve d'une meilleure aptitude visualiser I en trois dimensions que pour les coupes longitudinales. Se rappeler que la branche gauche de la veine porte s'incurve initialement vers le haut et en I avant, puis de nouveau vers le bas (Fig. 4.98a). Placer la sonde transversalement au-dessus de la veine porte et identifier le tronc porte (Fig. 4.98b). Dplacer ensuite la sonde vers le haut. Observer la division du tronc en ses branches droite et gauche (Fig. 4.98c). Garder un il sur la branche gauche de la veine porte et voir comment elle se projette dans le lobe gauche. Dplacer alors plus haut le balayage pour localiser l'apex de la branche gauche (Fig. 4.98d). Si on augmente encore la hauteur du balayage, la branche gauche disparat de l'image.

Fig. 4.98 Dlimitation de la branche gauche de la veine porte en coupes transversales a La branche gauche de la veine porte se dirige initialement vers le haut et an avant puis s'incurve vers le bas, vers l'examinateur. Quand on dplace le balayage vers le haut, on rencontre trois plans de coupe caractristiques : Plan 7 : veine porte extrahpatique avec ses branches intrahpatiques antrieures. Plan 2 : division en branches gauche et droite. Plan 3 : apex de la branche gauche de la veine porte.

b chographie correspondant au plan 1 en o. Coupe du tronc porte (). On peut voir des coupes des branches de la veine porte en priphrie du foie.

c chographie correspondant au plan 2 en o. Le transducteur a t dplac lgrement vers le haut. La veine porte se divise en branches principales droite (i) et gauche (T).

d chographie correspondant au plan 3 en a. Le transducteur a t dplac plus loin vers le haut, permettant de visualiser l'apex de la branche gauche de la veine porte (i).

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Dtails de l'organe

Dlimitation de la branche droite de la veine porte en coupes longitudinales

La technique de balayage de la branche droite de la veine porte est analogue celle de la branche gauche. Localiser la veine porte sur une coupe oblique du haut abdomen, puis faire tourner la sonde dans un plan longitudinal, tout en surveillant l'cran (Fig. 4.99a,b). Dplacer le transducteur vers la droite, en petits incrments. Observer la coupe de la branche droite de la veine porte quand la veine cave disparat de l'image. La coupe de la veine va se dplacer lgrement vers le bas en arrire dans l'image. Quand on dplace plus loin le transducteur, on voit la veine porte droite qui se divise en deux branches (Fig. 4.99c). Une branche continue un trajet vers le haut, alors que l'autre se dirige vers le bas. Suivre les coupes en priphrie du lobe hpatique droit (Fig. 4.99d).

Fig. 4.99 Dlimitation de la branche droite de la veine porte en coupes longitudinales a Plan 7 : branche droite de la veine porte au niveau du plan vsicule biliaire-veine cave. Plan 2 : division de la branche principale droite en ses branches priphriques. Plan 3 : continuation des branches priphriques.

chographie correspondant au plan 1 en o. Coupe de la branche droite de la veine porte (i), au niveau du plan vsicule biliaire-veine cave. Vc = veine cave, Vb = vsicule biliaire.

chographie correspondant au plan 2 en o. Le transducteur a t dplac lgrement droite. La branche droite de la veine porte commence se diviser (-1).

d chographie correspondant au plan 3 en o. Le transducteur a t dplac plus loin droite. Cette coupe est une coupe longitudinale travers la priphrie du foie, qui passe par les branches priphriques de la veine porte droite (). R = rein.

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4 Foie
Dlimitation de la branche droite de la veine porte en coupes transversales

Le trajet de la branche droite de la veine porte, comme celui de la branche gauche, peut s'avrer difficile suivre et interprter, notamment en coupes transversales. Se rappeler que la branche droite de la veine porte se dirige d'abord latralement, puis bifurque en branches suprieure et infrieure. Placer la sonde transversalement sur la veine porte (Fig. 4.100a,b), puis la faire glisser vers le haut en petits incrments. Observer comment la branche droite de la veine porte passe dans le lobe suprieur droit du foie (Fig. 4.100c). Incliner le transducteur plus loin vers le haut, ce qui permet de voir la coupe oblongue de la branche droite se modifier en coupe transversale arrondie (Fig. 4.100d).

Fig. 4.100 Dlimitation de la branche droite de la veine porte en coupes transversales a La branche droite de la veine porte a trois aspects caractristiques en coupes transversales du bas vers le haut: Plan 1 : veine porte extrahpatique et branche segmentaire intrahpatique, qui est latrale et lgrement postrieure au tronc de la veine porte. Plan 2 : tronc de la branche droite de la veine porte. Plan 3 : coupe de la branche segmentaire qui se dirige latralement et vers l'avant.

b Coupe transversale au-dessus de la veine porte (i) correspondant au plan 1 en o. On voit galement une branche priphrique de la veine porte (T).

chographie correspondant au plan 2 en o. Le transducteur a t dplac lgrement plus haut. La branche droite de la veine porte (T) s'tend dans le lobe droit du foie.

d chographie correspondant au plan 3 en o. Le transducteur a t dplac plus haut. Cette coupe passe par une branche segmentaire de la veine porte (l), localise en priphrie du lobe droit.

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Rapports anatomiques

Rapports anatomiques

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Dfinir les rapports du foie avec les organes et structures de voisinage, notamment le cur, l'estomac, le pancras, l'aorte, la veine cave, la vsicule biliaire, le rein droit et le hile hpatique.

Le foie est le principal organe du haut abdomen, occupant la partie antrieure du haut abdomen droit et s'tendant sur une distance considrable vers le haut abdomen gauche. Pour comprendre les rapports anatomiques du foie, il est utile de diviser cet organe en trois zones : portion gauche, portion centrale et portion droite (Fig. 4.101).

Cur Corps Fundus

Fig. 4.101 Rapports anatomiques entre le foie et les autres organes

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4 Foie

Rapports entre la portion gauche du foie et le cur et l'estomac _________________________

Le bord gauche du lobe hpatique gauche s'interpose entre la paroi thoracique (en avant), le cur (en haut et en avant) et l'estomac (en arrire et latralement) (Fig. 4.102).
_ Fig. 4.102 Rapports anatomiques de la portion gauche du foie

a Deux plans de coupe longitudinaux sont illustrs. Le plan le plus proche de l'examinateurtraverse le lobe gauche du foie et le corps gastrique qui lui est postrieur. Le plan loign traverse la grande portion du corps gastrique qui est gauche du foie. C = cur, F = foie, E = estomac

b Noter que l'estomac occupe tout l'espace antrieur du haut abdomen situ gauche du foie,

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Rapports anatomiques

Dtermination des rapports entre la portion gauche du foie et le cur et l'estomac

P O I N T CLE
En coupe tangentielle, l'chographiste observe la coupe de l'arrire vers l'avant, comme si le corps du sujet tait tourn de haut en bas .

Placer la sonde transversalement sur le haut abdomen gauche de la ligne mdiane, comme pour balayer le lobe gauche. Identifier la texture homogne du foie dans la moiti gauche de l'image, contrastant avec l'aspect htrogne de l'estomac du ct droit de l'image. Incliner ensuite fortement la sonde vers le haut et observer le cur pulsatile entrer dans le champ. On observe alors une disposition caractristique, avec le foie au-dessus, le cur au-dessous et l'estomac droite (Fig. 4.103a). Bien noter la direction du balayage pour cette coupe. Le foie est troit dans sa dimension craniocaudale mais, comme il est balay obliquement, on observe une coupe transversale relativement large (Fig. 4.104a). Les rapports spatiaux de cette coupe, relativement complexes, sont expliqus plus bas. Quand la sonde est place transversalement sur la surface corporelle selon un angle perpendiculaire, l'examinateur observe la coupe du bas vers le haut, mais quand le transducteur est inclin trs tangentiellement, l'orientation change; l'examinateur observe maintenant de l'arrire vers l'avant. Le haut de l'image correspond la partie infrieure, et inversement. Plus simplement, l'examinateur observe la coupe de l'arrire vers l'avant, avec le corps tourn de haut en bas (Fig. 4.104b).
Fig. 4.103 Rapports anatomiques du foie, du cur, de l'estomac coupes transversale et longitudinale

a Coupe transversale. C = cur, F = foie, E = estomac.

b Coupe longitudinale. C = cur, F = foie, E = estomac.

Fig. 4.104 chographie tangentielle du foie et du cur

a Le balayage tangentiel fait apparatre une coupe transversale relativement large. C = cur, F = foie.

Coupe chographique d'un balayage tangentiel du cur, de l'estomac et du foie. Du fait du trs faible angle de balayage, l'chographiste visualise la coupe de l'arrire vers l'avant, avec le corps tourn de haut en bas. E = estomac.

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4 Foie

Rapports entre la portion centrale du foie et la veine cave, l'estomac et le pancras

La veine cave est au contact de la surface postrieure du foie, plus prcisment avec le lobe caud (Fig. 4.105). Sous cette zone de contact, on trouve le pancras et l'estomac.

Fig. 4.705 Rapports anatomiques de la portion centrale du foie

a Coupe longitudinale de la partie mdiane du foie. Noter que la veine cave (Vc) est au contact direct du foie (F) en haut (coupe transversale 1 ). Le lobe caud (Le) s'interpose entre la veine cave et la branche gauche de la veine porte (BrgVp) (coupe transversale 2). En bas, la surface hpatique s'loigne de la veine cave, mnageant un espace occup par le pancras (P) qui est situ en arrire du foie (coupe transversale 3). un niveau lgrement plus bas, l'antre (A) est en relation avec la surface postrieure du foie (coupe transversale 4).

b Aspect de la coupe transversale 1, qui se situe au-dessus du niveau de la veine porte. Noter que la veine cave (Vc) occupe un sillon la face postrieure du foie. Juste en dedans du lobe caud, on trouve la jonction gastro-sophagienne.

c Aspect de la coupe transversale 2, situe au niveau de la veine porte. Noter que le lobe caud (Le) s'interpose entre la veine porte (Vp) et la veine cave (Vc). La veine cave s'loigne du foie au ple infrieur du lobe caud.

d Coupe transversale 3, au niveau du pancras (P). Noter que la tte du pancras est au contact direct du lobe hpatique gauche sur une petite surface.

e Coupe transversale 4, au niveau de l'antre gastrique (A). Noter que l'antre et la rgion pylorique sont maintenant interposs entre le pancras (P) et le foie.

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Rapports anatomiques

Dtermination des rapports entre la portion centrale du foie et la veine cave et le cardia en coupes transversales

Visualiser le foie, la veine cave et l'aorte sur une coupe transversale du haut abdomen, en affichant toutes ces structures sur une seule image (Fig. 4.106a). Glisser le transducteur en direction caudale et rpter plusieurs reprises ce passage craniocaudal (Fig. 4.106b,c). Reprer la veine cave, l'aorte et le lobe caud (structures que vous connaissez dj), puis le cardia gastrique qui se situe directement en avant de l'aorte.

Fig. 4.706 Rapports anatomiques du foie, de la veine cave et du cardia en coupes transversales

a Coupe transversale haute montrant l'aorte (A) et la veine cave (Vc), surplombes par la jonction gastrosophagienne (-1).

b Le transducteur a t dplac c Coupe transversale un niveau plus lgrement vers le bas. Le cardia est caudal, l'ouverture dans le corps de l'estomac (i).

Dtermination des rapports entre la portion centrale du foie et la veine cave et le cardia en coupes longitudinales

Maintenant, tout en surveillant l'cran, faire tourner le transducteur sur l'aorte jusqu' un plan longitudinal (Fig. 4.107a). Identifier les structures suivantes : foie, cardia et aorte. Incliner le transducteur lgrement vers la droite et reprer le lobe caud et la veine cave (Fig. 4.107b,c).

Fig. 4.707 Rapports anatomiques du foie, de la veine cave et du cardia en coupes longitudinales

a Coupe longitudinale au-dessus de l'aorte. On peut reconnatre la jonction gastro-sophagienne (i) entre l'aorte et le foie.

b Le transducteur a t dplac lgrement vers la droite. Le lobe caud (Le) est clairement visualis.

c Le transducteur a t dplac plus loin vers la droite, faisant apparatre la veine cave en coupe longitudinale. ce niveau, la veine cave est au contact du foie. Vc = veine cave.

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4 Foie

Dtermination des rapports entre la portion centrale du foie et le pancras en coupes transversales et longitudinales

Placer le transducteur pour un balayage transversal du haut abdomen. Identifier le pancras, en se reprant sur la veine splnique (Fig. 4.108a). Incliner plusieurs reprises le transducteur pour un balayage craniocaudal. Faire ensuite tourner la sonde sous contrle de la vue pour une incidence longitudinale et identifier le foie, le pancras et la veine splnique (Fig.
4.108b).
_. Fig. 4.108 Rapports entre le foie et le pancras - coupes longitudinales et transverses

a Noter que, en coupe transversale, un court segment du corps du pancras (P) borde directement le foie. L'estomac (E) se localise entre le foie et le pancras du ct droit de l'image et le duodnum (D) entre le pancras et le foie du ct gauche de l'image.

b Coupe longitudinale. F = foie, E = estomac, P = pancras,

Dtermination des rapports entre la portion centrale du foie et l'antre gastrique en coupes transversales et longitudinales

Placer l sonde transversalement au centre du haut abdomen (Fig. 4.109a) et identifier le pancras l'aide de la technique dcrite plus haut. Observer la coupe de l'antre gastrique droite de l'image. Incliner alors le transducteur vers le bas et observer le point suivant : la coupe de l'antre s'insre comme un coin entre le pancras et le foie. Faire tourner la sonde en un plan longitudinal (Fig. 4.109b). Balayer en ventail la rgion visualise et identifier les structures suivantes : foie, antre et pancras.
_ Fig. 4.109 Rapports entre le foie et l'antre - coupes longitudinales et transverses _.

a Coupe transversale. F = foie, E = antre de l'estomac.

b Coupe longitudinale. F = foie, E = estomac.

Rapports anatomiques

Rapports entre la portion droite du foie et la vsicule, le duodnum et le rein _ ------------- ,...... ________
La portion droite du foie est en relation directe avec la face viscrale du rein, la vsicule biliaire et le duodnum (Fig. 4.110a). La Figure 4.110b,c montre l'aspect de ces rapports sur des coupes transversales du haut abdomen. Fig. 4.110 Rapports anatomiques de la portion droite du foie

a Sur cette coupe longitudinale, noter que le rein (R) s'tend un niveau relativement lev en arrire du foie. Une partie du lobe droit du foie (F) et une partie du duodnum (D) s'interposent entre le rein et la vsicule biliaire (Vb).

b Coupe transversale haute travers le col de la vsicule et le ple suprieur du rein (niveau 1 en a). Noter que la coupe travers le toit du bulbe duodnal (D) est mdiale par rapport la vsicule biliaire (Vb). Le bulbe duodnal est attenant au lobe carr (Lca) en arrire. Une partie du lobe droit du foie s'interpose entre la vsicule biliaire et le rein. Ce dernier dtermine une empreinte la surface postrieure du lobe droit. E = estomac.

Coupe transversale basse travers le fond de la vsicule et le ple infrieur du rein (R) (niveau 2 en a). Noter que le duodnum (D) est postrieur par rapport la vsicule biliaire (Vb). Le duodnum borde la face mdiale du lobe droit du foie (F) et la face antrieure du rein droit. E = estomac.

93

4 Foie
Dtermination des rapports entre la portion droite du foie et la vsicule, le duodnum et le rein droit en coupes transversales

Placer le transducteur droite de la ligne mdiane pour une coupe transversale haute. Placer la coupe transversale de la vsicule approximativement au centre de l'image. Identifier les structures suivantes : foie, vsicule biliaire et veine cave (Fig. 4.111a). Balayer en direction caudale par petites tapes puis revenir au niveau initial, tout en reprant les rapports suivants. La vsicule biliaire occupe une dpression la face infrieure du foie. Au niveau du col vsiculaire, la partie suprieure du duodnum borde directement le foie mdialement. Plus bas, au niveau du fond vsiculaire, le duodnum s'interpose latralement et postrieurement entre la vsicule biliaire et la veine cave (Fig. 4.111b). 11 est maintenant contigu au foie, latralement la vsicule biliaire. Quand les conditions d'imagerie sont favorables, on peut galement visualiser plus loin, latralement et en arrire, la coupe transversale du rein (Fig. 4.111c).
Fig. 4.111 Rapports anatomiques du foie, de la vsicule biliaire, du duodnum et du rein droit en coupes transversales

a Coupe transversale travers la vsicule biliaire (i), le duodnum (D) et la veine cave (Vc).

b Le transducteur a t dplac lgrement en direction caudale. Le duodnum (D) s'interpose entre la vsicule biliaire {i) et la veine cave (Vc).

c Le transducteur a t dplac plus bas. On visualise la veine cave (Vc), le rein (R) et le duodnum (D).

Dtermination des rapports entre la portion droite du foie et la vsicule, le duodnum et le rein droit en coupes longitudinales

Visualiser le foie en coupe longitudinale, au-dessus de la veine cave. Identifier les structures suivantes : foie, veine cave et duodnum qui vient s'inter
Fig. 4.112 Rapports anatomiques du foie, de la vsicule biliaire, du duodnum et du rein droit en coupes longitudinales -

a Coupe longitudinale au-dessus de la veine cave (Vc). On visualise le duodnum (D) entre la veine cave et le foie (F).

b Le transducteur a t dplac lgrement vers la droite. Maintenant, la vsicule biliaire (Vb) se localise entre le duodnum (D) et le foie.

c Le transducteur a t dplac plus loin droite. Le rein (R) s'appuie contre le bord infrieur du foie,

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Rapports anatomiques

|j

poser entre eux (Fig. 4.112a). Dplacer le transducteur lgrement vers la droite, ce qui peut permettre d'identifier le rein si les conditions de balayage sont bonnes (Fig. 4.112c).

Ascite
L'chographie permet de dtecter une ascite, mme minime, sous forme d'une fine couche liquidienne entourant le foie. La collection de liquide peut initialement n'tre visible que dans la poche de Morison (rcessus hpatornal), qui est le point le plus bas du haut abdomen droit chez le sujet allong sur le dos (Fig. 4.113a,b). Avec l'augmentation du volume de la collection liquidienne, l'ascite remplit galement l'espace sous-phrnique (Fig. 4.113c).

Fig. 4.7 73 Ascite dans la poche de Morison et l'espace sous-phrnique

a La poche de Morison (PM) est le point le plus bas de la partie droite du haut abdomen. Le ligament triangulaire (i) spare la poche de Morison de l'espace sous-phrnique. Ces deux espaces communiquent mutuellement latralement au ligament triangulaire ou hors de la coupe, vers l'examinateur. La ligne blanche indique le plan de coupe utilis pour dtecter une ascite de faible volume.

b Reprsentation du plan dcoupe. Quand on balaye dans ce plan, l'examinateur visualise la coupe par l'arrire. Le sujet tant en dcubitus dorsal, le liquide s'accumule au point le plus bas (i). F = foie, R = rein.

Ascite volumineuse (A). Le liquide remplit galement l'espace sousphrnique.

95

Hile hpatique

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Identifier et valuer les structures vasculaires proches du hile hpatique.

Le hile hpatique peut tre une rgion posant un vritable dfi pour l'chographiste en formation. Mais, quand on suit une dmarche systmatique pour apprendre cette rgion, on peut normalement identifier et valuer facilement ses structures vasculaires. Trois structures pntrent ou quittent le foie au niveau du hile : la veine porte, l'artre hpatique et le canal biliaire. La veine cave infrieure se situe distalement par rapport cette triade (Fig. 5.1). Le canal biliaire se dirige approximativement le long de l'axe longitudinal du corps. L'artre hpatique et la veine porte cheminent pratiquement paralllement sur une courte distance, selon un angle modr par rapport l'axe longitudinal du corps. La portion initiale de l'artre hpatique est pratiquement perpendiculaire cet axe (Fig. 5.2).

Fig. 5.7 Les vaisseaux du hile du foie : canal biliaire (Cb), artre hpatique (Ah), veine porte (Vp) et veine cave (Vc). On connat ce schma d'aprs l'anatomie. Notons les rapports anatomiques suivants : le canal hpatique commun et l'artre hpatique sont antrieurs la veine porte; le canal hpatique commun est latral l'artre hpatique et la veine porte.

Fig. 5.2 Coupe transversale travers le hile du foie. Cb = canal biliaire, Vp = veine porte, Vms = veine msentrique suprieure, Vs = veine splnique, Ah = artre hpatique, Vc = veine cave, A = aorte.

96

'/'/',<

Limites de l'organe : identification des vaisseaux du hile hpatique

Limites de l'organe : identification des vaisseaux du hile hpatique

Le repre chographique cl des vaisseaux portes est la veine porte ellemme. On peut visualiser ce vaisseau sur une coupe transversale du haut abdomen, dans son trajet antrieur la veine cave. Il est utile de demander au sujet d'inspirer profondment, pour expandre l'abdomen. La Figure 5.3 montre l'aspect chographique caractristique.

Veine cave et veine porte

fig. 5.3 Balayage transversal du hile du foie. Il faut ce niveau identifier deux vaisseaux : la veine cave en arrire et la veine porte (Vp) adjacente en avant. Les coupes vasculaires en avant de la veine porte sont initialement difficiles identifier : artre hpatique (I) et canal biliaire (>)

Ces vaisseaux peuvent tre identifis en suivant une technique simple. Commencer par confirmer que la structure observe est effectivement la veine cave.
Identification de la veine cave

Visualiser la veine cave et la veine porte en coupe transversale, comme dans la Fig. 5.3. Tout en surveillant l'cran, faire tourner le transducteur pour obtenir une coupe longitudinale au-dessus de la veine cave, ce qui permet d'affirmer qu'il s'agit bien de ce vaisseau. Reprendre alors la position initiale au-dessus de la veine porte et de la veine cave.
Identification de la veine porte

CONSEIL
Quand on localise la veine porte en coupe transversale abdominale haute, il est utile de demander au sujet d'expandre l'abdomen.

Confirmer votre identification de la veine porte en faisant tourner le transducteur dans le sens des aiguilles d'une montre partir du plan transversal (Fig. 5.4a), jusqu' obtenir une coupe longitudinale de la veine porte (Fig. 5.4b). Dplacer mdialement le transducteur sur une courte distance, ce qui permet de reconnatre facilement la portion terminale de la veine spl-nique (Fig. 5.4c). Suivre le trajet de ce vaisseau en retour vers la veine porte.

Fig. 5.4 Mise en vidence de la veine porte

a Coupe transversale de la veine cave (Vc) et de la veine porte (Vp).

b Le transducteur a t tourn dans le sens des aiguilles d'une montre pour visualiser la veine porte (Vp) en coupe longitudinale.

Le transducteur a t dplac lgrement en direction mdiale, le long de la veine porte qui est en continuit avec la veine splnique (i). Artre msentrique suprieure (-), A = aorte

97

5 Hile hpatique

Artre hpatique et canal biliaire _________________

La principale difficult quand on examine le hile hpatique est de distinguer l'artre hpatique et le canal biliaire. Mais cela ne pose gnralement pas de problme majeur si on connat l'anatomie de la rgion. Comme on ne peut pas visualiser directement le canal cystique l'chographie, nous appellerons collectivement canal biliaire le canal hpatique commun et le choldoque. Rappelons que l'artre hpatique s'incurve autour de la veine cave vers le tronc cliaque, alors que le canal biliaire se dirige pratiquement longitudinalement, paralllement la veine cave, vers la tte du pancras. Cela signifie que l'on peut obtenir une coupe longitudinale de l'artre hpatique en faisant tourner le transducteur dans le sens inverse des aiguilles d'une montre.

Identification de l'artre hpatique

Placer le transducteur obliquement le long de l'arc costal droit et visualiser la veine porte en coupe longitudinale, comme nous l'avons dcrit ci-dessus dans le paragraphe Identification de la veine porte (Fig. 5.5a). Faire alors tourner le transducteur dans le sens inverse des aiguilles d'une montre pour obtenir une coupe transversale du haut abdomen. On repre l'artre hpatique juste au-dessus de la veine porte, se dirigeant vers la gauche, vers l'aorte (Fig. 5.5b). Suivre l'artre hpatique en coupe longitudinale jusqu'au tronc cliaque, puis en retour vers le hile hpatique (Fig. 5.5c).

Fig. 5.5 Mise en vidence de l'artre hpatique

a Coupe longitudinale de la veine porte (Vp) avec coupe transversale de l'artre hpatique (I). Vc = veine cave.

b Le transducteur a t tourn dans le sens inverse des aiguilles d'une montre pour obtenir une coupe transversale du haut abdomen. On obtient ainsi une coupe allonge de l'artre hpatique (i).

c Le transducteur a t tourn plus encore. L'artre hpatique merge avec le tronc cliaque. Du fait de sa courbure, l'artre hpatique est coupe deux fois par le faisceau (i).

Identification du canal biliaire

Visualiser de nouveau la veine porte (Fig. 5.6a). Faire tourner le transducteur pour obtenir un balayage pratiquement longitudinal. Si les conditions de balayage sont bonnes, on peut identifier le canal biliaire en avant et audessous de la coupe affiche de la veine porte. Le canal biliaire se dirige paralllement la veine cave vers la tte du pancras (Fig. 5.6b,c).

Limites de l'organe : identification des vaisseaux du hile hpatique

Fig. 5.6 Mise en vidence du canal biliaire

Coupe longitudinale de la veine porte (Vp). L'artre hpatique (->) est bien dessine et le canal biliaire (il) est difficilement visible. Vc = veine cave.

En faisant tourner lgrement le transducteur dans le sens des aiguilles d'une montre, on visualise mieux la section du canal biliaire et celle de l'artre hpatique (->) est plus arrondie. Noter que l'artre hpatique fait une empreinte sur le canal biliaire (II) mais ne le contourne pas !

c Le transducteur a t tourn pour obtenir une coupe longitudinale. On reconnat la coupe longitudinale du canal biliaire (II) qui passe dans la tte du pancras. On voit galement l'artre rnale droite (T) qui passe en arrire de la veine cave (Vc).

tude transversale et longitudinale du hile du foie ____________________

On a pu tablir la trs bonne efficacit de la mthode dcrite ci-dessus pour des examens de routine du hile hpatique. Nous allons maintenant reprendre l'examen du hile hpatique et l'explorer systmatiquement en coupes transversales et longitudinales, afin de comprendre les rapports tridimensionnels exacts entre les vaisseaux.

tude du hile hpatique en coupes transversales

La Figure 5,2 montrait l'aspect basique des vaisseaux portes en coupe transversale. Le schma de la Fig. 5.7 montre leurs relations avec plus de dtails.

Fig. 5.7 Coupe transversa/e juste audessous du hile du foie. Le plan de coupe passe par le duodnum (D), la papille (P), l'antre gastrique (E), la veine msentrique suprieure (Vms), la veine cave (Vc) et l'aorte (A). Seule une tranche a t figure pour l'estomac et le duodnum, afin de visualiser les vaisseaux plus haut situs. As = artre splnique. Noter que la veine porte (Vp), l'artre hpatique (Ah) et le canal biliaire (Cb) sont initialement proches les uns des autres. Au-dessus de la veine splnique (Vs), l'artre hpatique s'incurve vers la gauche, vers l'aorte. Quand le canal biliaire descend du hile hpatique, il s'incurve pour suivre l'axe longitudinal du corps

99

5 Hile hpatique Placer le transducteur pour la position classique d'un balayage transversal du haut abdomen, et identifier la veine cave et la veine porte. Quand on observe les deux vaisseaux proximit l'un de l'autre, on peut tre pratiquement certain que la coupe passe galement par l'artre hpatique et le canal biliaire, mme si on ne peut pas les identifier avec certitude. On sait galement que l'artre hpatique s'oriente vers la gauche, alors que le canal biliaire descend paralllement la veine cave (Fig. 5.8a). Chez les sujets minces, on peut habituellement identifier au moins l'artre hpatique. Faire glisser le transducteur en direction caudale, en petits incrments. On observe alors ce qui suit : la veine porte se dirige vers la gauche partir de la veine splnique, l'artre hpatique disparat de l'image ou s'incurve elle aussi vers la gauche et on peut identifier l'origine du tronc cliaque l'aorte et sa division en artres hpatique et splnique. Dans certains cas, on peut observer deux sections de l'artre hpatique dans le mme plan, comme on le voit dans la Fig. 5.8b. Cela s'explique par le trajet courbe du vaisseau qui quitte le plan de l'image puis y revient. Avec de la chance, on peut galement visualiser le canal biliaire qui descend paralllement la veine cave. Quand on fait glisser le transducteur plus loin en direction caudale, on note les points suivants : la veine porte et la veine splnique restent en arrire, puis apparat une coupe de la veine msentrique suprieure (Fig. 5.8c). Ensuite, on visualise une coupe du canal biliaire, juste avant qu'il ne s'incurve vers la droite vers le duodnum.

_ Fig. 5.8 Mise en vidence de la branche gauche de la veine porte en coupes transversales ----------------------------------------- .

a Balayage haut mettant en vidence la veine cave (Vc), l'aorte (A), la veine porte (Vp), l'artre hpatique (I) et le canal biliaire (>).

b Le transducteur a t dplac lgrement vers le bas. On voit la jonction de la veine porte avec la veine splnique (T), ainsi que l'artre hpatique (i) qui nat du tronc cliaque.

c Le transducteur a t dplac plus loin vers le bas. La veine porte et l'artre hpatique ont disparu du plan de coupe. On observe maintenant une coupe de la veine msentrique suprieure (<-), prs du canal biliaire (>). Vb = vsicule . biliaire, Vc = veine cave. Cette image correspond au schma de la Fig. 5.7.

tude du hile hpatique en coupes longitudinales La Fig. 5.9a reproduit une coupe longitudinale passant par le hile du foie. Ce schma, difficile comprendre au premier abord, est toutefois utile pour identifier les vaisseaux en chographie. Visualiser la veine porte longitudinalement, comme on l'a fait pour identifier le canal biliaire (voir p. 98). Identifier la veine cave, la veine porte et le canal biliaire. Ce balayage doit galement faire apparatre une coupe transversale de l'artre hpatique, mme si elle est parfois d'interprtation difficile (Fig. 5.9b). Dplacer le transducteur lgrement vers la gauche et observer comment le canal biliaire s'allonge et se dirige vers le bas, vers la tte du pancras (Fig. 5.9c). Garder galement un il sur l'artre hpatique qui se dplace trs peu sur l'cran car elle prend d'abord une lgre direction oblique, puis horizontale vers la gauche, en direction de l'aorte. Dplacer le transducteur plus loin vers la gauche. L'artre hpatique continue se diriger vers l'aorte. La veine porte merge avec la veine splnique et le canal biliaire disparat du plan de coupe (Fig. 5.9d).

Fig. 5.9 Mise en vidence du hile hpatique en coupes longitudinales a Coupe longitudinale travers le hile hpatique, correspondant l'image b. Le plan de coupe passe par la veine cave (Vc), la veine porte (Vp), l'artre hpatique (Ah) et le canal biliaire (Cb). F = foie, P = pancras, E = estomac. Noter que l'artre hpatique, la veine porte et le canal biliaire se localisent en avant de la veine cave. L'artre hpatique et le canal biliaire se dirigent vers l'avant, vers la veine porte. L'artre hpatique est en position crniale par rapport au canal biliaire. Elle dtermine une empreinte sur le canal biliaire en arrire, et sur la veine porte en avant.

b Coupe longitudinale du hile hpatique. On visualise la veine porte (Vp), en avant de la veine cave (Vc). En avant de la veine porte, on trouve l'artre hpatique (>) qui dtermine une empreinte sur la veine porte et le canal biliaire (ii). F = foie.

c Le transducteur a t dplac lgrement vers la gauche. Le canal biliaire est pass dans la tte du pancras. On voit galement l'artre rnale droite () qui traverse sous la veine cave.

d Le transducteur a t dplac plus loin vers la gauche. On voit l'artre hpatique (->) et la veine splnique (Vs). Le canal biliaire n'est plus dans le plan de coupe. On voit galement la veine rnale gauche (-) qui chemine en avant de l'artre rnale droite (T). R = rachis.

101

5 Hile hpatique

Dtail de l'organe : dtails des vaisseaux dans le hile hpatique

Veine porte
P O I N T CLE
La veine porte mesure 6-8 cm de long et 10-13 mm de diamtre.

La veine porte reoit du sang de la veine msentrique suprieure, de la veine splnique, de la veine msentrique infrieure et de la veine coronaire de l'estomac. En gnral, on ne peut pas visualiser ces deux dernires veines. La veine porte mesure 6-8 cm de long et son diamtre est de 10-13 mm.

tude de la veine splnique et de la veine msentrique suprieure en coupes longitudinales

Revoir les Figs. 5.1 et 5.2. Noter que la veine splnique et la veine msentrique suprieure sont pratiquement perpendiculaires, la veine splnique provenant de la gauche et la veine msentrique suprieure du bas. Cette disposition explique l'aspect caractristique de ces vaisseaux en coupes longitudinales et transversales (Figs. 5.10, 5.11).
Fig. 5.70 Mise en vidence de la veine msentrique suprieure et de la veine splnique en coupes longitudinales a Coupe longitudinale travers la confluence veineuse porte (Vp) (le plan 1 correspond l'image b). En dedans de la confluence, on trouve la veine msentrique suprieure (Vms) (le plan 2 correspond l'image c) puis, plus loin en dedans, la veine splnique (Vs) (le plan 3 correspond l'image d). F = foie, Le = lobe caud, Vc = veine cave.

b Coupe longitudinale au-dessus de la veine cave (Vc) et de la veine porte (Vp).

c Le transducteur a t dplac lgrement vers la gauche, pratiquement en dehors du plan de la veine porte. La veine msentrique suprieure (i) est nettement visible.

d Le transducteur a t dplac plus loin vers la gauche, montrant une coupe transversale de la veine splnique (i). On voit galement l'aorte (A) et l'artre msentrique suprieure (-). Veine splnique (t).

102

Dtail de l'organe : dtails des vaisseaux dans le hile hpatique

Visualiser la veine porte et la veine cave en coupe longitudinale classique (Fig. 5.10b). Dplacer lentement le transducteur vers la gauche et observer comment la coupe de la veine porte s'allonge en direction de la veine msentrique suprieure (Fig. 5.10c). Si on dplace le transducteur plus loin vers la gauche, la coupe longitudinale de la veine msentrique suprieure disparat de l'image et la coupe arrondie de la veine splenique apparat dans le champ (Fig. 5.10d).

tude de la veine splenique et de la veine msentrique suprieure en coupes transversales

Visualiser la veine cave et la veine porte sur une coupe transversale du haut abdomen (Fig. 5.11b). Dplacer le transducteur en direction caudale, par petits incrments. Observer comment la coupe de la veine porte se dirige vers la gauche au niveau de la confluence, devenant la veine splenique (Fig. 5.11c). Quand le transducteur est dplac vers le bas, la coupe de la veine splenique disparat de l'image et la coupe transversale de la veine msentrique suprieure apparat dans le champ (Fig. 5.1 ld).

_ Fig. 5.11 Mise en vidence de la veine splenique et de la veine msentrique suprieure en coupes transversales

b Coupe transversale au-dessus de la veine porte (Vp) et de la veine cave (Vc). A = aorte, Ams = artre msentrique suprieure.

c Le transducteur a t dplac lgrement plus bas, quittant le plan de la veine porte et entrant dans celui de la veine splenique (i).

d Quand on dplace plus encore le transducteur vers le bas, la veine splenique disparat de l'image, La coupe arrondie de la veine msentrique suprieure apparat

().

103

5 Hile hpatique

Anomalies de la veine porte

Dilatation de la veine porte. On observe une dilatation de la veine porte au cours de l'hypertension portale (Fig. 5.12). Elle peut tre due une obstruction intrahpatique (cirrhose), prhpatique (thrombose de la veine porte, voir ci-dessous) ou post-hpatique (syndrome de Budd-Chiari, rare). Le diamtre normal de la veine porte est toutefois trs variable. Une meilleure mthode pour dtecter une lvation de la pression veineuse porte est d'tudier les variations de calibre avec la respiration. Normalement, le diamtre de la veine porte s'accrot l'inspiration. Une non-augmentation du calibre tmoigne d'une lvation de la pression. Thrombose de la veine porte. On observe une thrombose de la veine porte au cours de maladies chroniques du foie, de cancers du pancras, de maladies hmatologiques, de syndromes paranoplasiques et d'autres affections. Classiquement, l'chographie montre une dilatation de la veine porte et un thrombus chogne situ en amont du site affect (Fig. 5.13). Transformation caverneuse. Quand une thrombose de la veine porte se prennise, il peut apparatre une repermabilisation partielle, avec dveloppement de collatrales paraportales et transformation caverneuse de la veine porte (Fig. 5.14).

Fig. 5.12 Dilatation de la veine porte au cours de l'hypertension portale.

Fig. 5.13 Thrombose de la veine porte. La veine porte est dilate en amont d'un thrombus chogne (l).

Fig. 5.14 Transformation caverneuse, Veines tortueuses dans la rgion du hile hpatique (4-).

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Dtail de l'organe : dtails des vaisseaux dans le hile hpatique

Canal biliaire

Le canal biliaire normal a un diamtre de 6 mm ou moins. Une valeur de plus de 9 mm est en gnral pathologique et tmoigne d'une obstruction. Toutefois, en cas d'antcdent de cholcystectomie, le canal biliaire peut atteindre une largeur de 9 mm sans obstruction l'coulement biliaire (Fig. 5.15). Obstruction biliaire (Figs. 5.16, 5.17). Les calculs enclavs sont le plus souvent en cause dans les obstructions du choldoque. Dans certains cas, l'chographie permet de visualiser les calculs. La portion prpapillaire du canal biliaire est toutefois souvent difficile visualiser.

Fig. 5.75 Aspect post-cholcystectomie.

Canal biliaire trs dilat {II), de 6 mm de diamtre environ. Artre hpatique (?). Vp = veine porte.

Fig. 5.16 Calcul du choldoque (l). Vb = vsicule biliaire, Vp = veine porte.

Fig. 5. M Dilatation extrme du canal biliaire (Cb) au cours d'un cancer du pancras. (I).

105

Vsicule biliaire

H
P O I N T CLE
L'aorte et la veine splnique constituent des repres pour localiser le pancras.

Limites de l'organe

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Localiser la vsicule biliaire. tudier la vsicule biliaire dans sa totalit.

La vsicule biliaire se situe sous l'arc costal droit et elle est recouverte essentiellement par le foie. Juste en dessous, on trouve le clon transverse et l'angle colique droit. Ces trois structures, foie, arc costal et clon, forment le cadre anatomique dans lequel on balaye la vsicule biliaire. Le foie est utilis comme une fentre acoustique, alors que le clon et le rebord costal se comportent comme des barrires. Les fentres acoustiques disponibles pour le balayage de la vsicule biliaire sont relativement troites (Fig. 6.1, 6.2).

F/g. 6.7 Abord antrieur de la vsicule biliaire (Vbj. Le clon (C) et les ctes (Co) sont des barrires au balayage, alors que le foie (F) constitue une fentre acoustique.

Fig. 6.2 Abord latral de la vsicule biliaire. L encore, le clon (C) et l'arc costal sont des barrires, alors que le foie constitue une fentre acoustique,

Localisation de la vsicule biliaire

Barrires au balayage

La vsicule biliaire est toujours difficile localiser pour un chographiste dbutant. Outre le manque d'exprience, il existe des facteurs lis aux patients qui peuvent compliquer la localisation de la vsicule biliaire. La coupe transversale de la vsicule biliaire est petite. La vsicule peut tre masque par des gaz intestinaux.

106

Limites de l'organe

Elle peut tre contracte. Elle se situe en arrire du rebord costal.

Optimisation des conditions de balayage

La vsicule biliaire doit tre examine chez un patient jeun, avec exclusion de caf et de nicotine (qui stimulent la contraction). Comme pour le foie, on peut amliorer les conditions de balayage en demandant au patient de placer son bras droit sur sa tte. Il est galement utile d'effectuer le balayage en inspiration complte.

Identification de l'organe

P O I N T CLE
Les caractristiques chographiques de la vsicule biliaire sont : bords rguliers, absence d'chos internes et renforcement acoustique postrieur.

Placer la sonde transversalement sur l'arc costal droit, approximativement sur la ligne claviculaire moyenne. Balayer vers le haut dans le foie, sous un angle marqu (Fig. 6.3b), puis incliner doucement le transducteur vers le bas. La veine porte apparat en premier (Fig. 6.3c), puis la vsicule biliaire, sous forme d'un organe libre d'chos bords rguliers et avec renforcement acoustique postrieur (Fig. 6.3d). La coupe longitudinale de la Fig. 6.3a indique la position des trois coupes transversales reproduites dans la figure.

Fig. 6.3 Identification de la vsicule biliaire a Coupe longitudinale du haut abdomen travers le foie (F), la veine porte (Vp), la vsicule biliaire (Vb) et la veine cave (Vc). Les plans des coupes transversales b-d sont indiqus. b Foie (F) et veine cave (Vc).

c Le transducteur a t inclin caudalement : foie, veine cave et veine porte (Vp).

d Le transducteur a t inclin plus bas, balayant la vsicule biliaire (Vb).

107

Vsicule biliaire

Imagerie de la totalit de la vsicule

Nous allons dcrire plus bas comment balayer systmatiquement la totalit de la vsicule, l'aide de balayages parallles transversaux du haut abdomen, de balayages longitudinaux du haut abdomen et de balayages latraux intercostaux.

Identification de la vsicule biliaire sur des coupes transversales du haut abdomen

Faire apparatre la vsicule biliaire sur une coupe transversale du haut abdomen, et la placer lgrement gauche de la ligne mdiane sur l'cran Marquer une brve pause, puis balayer toute la vsicule vers le bas en coupes transversales parallles (Fig. 6.4).
r- Fig. 6.4 Identification de la vsicule biliaire en coupes transversales abdominales hautes

a On obtient une coupe de la vsicule biliaire (Vb).

c Le transducteur a t dplac caudalement et inclin vers le bas. La coupe de la vsicule apparat petite de nouveau.

b Le transducteur a t dplac lgrement vers le bas. Aprs la vsicule, il apparat le duodnum (D) et l'antre gastrique (A). On ne peut obtenir une coupe de cette qualit que quand l'estomac et le duodnum sont remplis de liquide. Comparer la position de la vsicule entre les coupes a et b. Elle occupe le tiers moyen de l'image en o et le ct gauche de l'cran en b, ce qui indique que le grand axe de la vsicule est dirig latralement.

Limites de l'organe

Identification de la vsicule biliaire sur des coupes longitudinales du haut abdomen

Effectuer une coupe transversale de la vsicule biliaire qui visualise son plus grand diamtre. Faire ensuite tourner la sonde de 90 tout en surveillant l'cran. Observer comment la forme arrondie de la vsicule prend la forme elliptique d'une coupe longitudinale (Fig. 6.5a). Dplacer le transducteur vers la droite par petits incrments, jusqu' disparition de la vsicule (Fig. 6.5b,c). Balayer la vsicule de la droite vers la gauche.

. fig. 6.5 Identification de la vsicule biliaire en coupes longitudinales abdominales hautes

a Coupe longitudinale latrale de la vsicule biliaire (Vb). Noter sa localisation caractristique la face viscrale du foie (F).

b Le transducteur a t dplac lgrement en direction mdiale. On connat dj cette coupe de la Figure 6.3a. Elle montre le foie et la vsicule biliaire avec une coupe de la branche droite de la veine porte (Vpd) et la veine cave (Vc). Les chos brillants en arrire de la vsicule biliaire sont dus du gaz duodnal.

Le transducteur a t dplac plus loin mdialement. Cette coupe passe par une petite portion de la vsicule biliaire et le tronc principal de la veine porte (Vp). Juste en dehors et en avant du tronc veineux, on note la branche gauche de la veine porte (Vpg).

Localisation et identification de la vsicule biliaire sur des coupes latrales intercostales

Le troisime abord chographique de la vsicule biliaire est l'abord latral travers les espaces intercostaux. L'abord intercostal peut paratre droutant au dbut, mais avec une bonne technique, il offre une visualisation excellente de la vsicule biliaire. Placer le transducteur dans un espace intercostal bas, sur la ligne mdioaxillaire. Diriger le faisceau entre les ctes et obtenir une coupe caudale du foie. Balayer d'arrire en avant, en ventail. Si ncessaire, dplacer le transducteur plus en avant dans un espace intercostal et refaire un balayage. La Figure 6.6c montre un aspect caractristique de la vsicule biliaire par voie intercostale.

109

KtJll-UH. UIIIUIIC

_ Fig. 6.6 Localisation et identification de la vsicule biliaire en coupes latrales intercostales

a Coupes du foie (F) et du rein (R).

b Le plan dcoupe a t orient lgrement vers l'avant, montrant le foie et la veine cave (Vc).

c Le plan de coupe a t orient plus loin vers l'avant. La vsicule biliaire (Vb) est maintenant visible au bord infrieur du foie. On voit galement la branche droite de la veine porte (Vpd).

L'image de la Fig. 6.6c requiert une explication. La vue procure par un balayage intercostal latral est quelque peu similaire une coupe longitudinale du haut abdomen. La figure 6.7 montre en quoi diffrent les angles de vision.

Fig. 6.7 Coupe longitudinale de la vsicule biliaire dans le haut abdomen, coupe latrale intercostale

a Coupe longitudinale de la vsicule biliaire (Vb) dans le haut abdomen.

b Schma montrant la position du transducteur pour l'image a.

c Coupe latrale intercostale de la vsicule biliaire.

d Positionnement du transducteur pour la coupe intercostale. Le schma montre la vue de la face postrieure.

110

Limites de l'organe

Variations de la position de la vsicule biliaire

Dans la localisation habituelle de la vsicule, son grand axe se dirige latralement et vers le bas, en direction oblique. Mais il peut galement suivre le grand axe du corps, voire parfois prendre une direction mdiale (Fig. 6.8). Le fond de la vsicule se localise habituellement en avant, appendu directement au bord infrieur du foie (Fig. 6.9). Ailleurs, on le retrouve en profondeur, sous le foie.

Fig. 6.8 Variations de la position de la vsicule biliaire.

F/g. 6.9 Position du fond vsiculaire par rapport au rebord hpatique infrieur. F = foie, Vb = vsicule biliaire.

Tableau 6.1 Causes de non-visualisation de la vsicule biliaire indpendantes de l'examinateur Antcdent de cholcystectomie Obsit Vsicule contracte Vsicule rtracte Calculs remplissant la vsicule Vsicule chogne

Non-visualisation de la vsicule biliaire

Il existe plusieurs causes la non-visualisation de la vsicule biliaire l'chographie. Chez l'chographiste dbutant, la cause la plus frquente en est le manque d'exprience. Les illustrations de ce livre ont t obtenues dans ds cas o les conditions de balayage taient favorables, mais la pratique relle de l'chographie vsiculaire peut s'avrer plus dlicate. Les causes indpendantes de l'examinateur les plus frquentes sont cites dans le Tableau 6.1. Antcdent de cholcystectomie. Bien videmment, on ne retrouve pas de vsicule aprs une cholcystectomie. Les patients gs peuvent avoir oubli cette intervention et des petites cicatrices peuvent passer volontiers inaperues dans la pnombre de la salle d'examen. Il faut rechercher spcifiquement des cicatrices de cholcystectomie quand on ne visualise pas de vsicule et si le patient doute quant son pass chirurgical. Si la vsicule a t enleve, on retrouve habituellement une cicatrice trs chogne dans le lit vsiculaire.

111

Vsicule biliaire

La srie d'illustrations de la Fig. 6.10 illustre la recherche systmatique de la vsicule ou de la recherche d'une cicatrice de cholcystectomie, analogue la Fig. 6.3.
r

Fig. 6.10 Antcdent de cholcystectomie

a Branche droite de la veine porte (Vpd).

b Balayage lgrement infrieur au niveau de a rvlant une bande troite d'chos intenses (i).

c Quand la sonde est dplace plus bas, la vsicule devrait apparatre dans le champ de vision, mais elle est remplace par une fine cicatrice hyperchogne (i).

P O I N T S CLS
Chez le sujet obse, on ne peut visualiser que partiellement la vsicule, sur des coupes latrales et en utilisant le foie comme fentre acoustique. La vsicule peut se contracter simplement sous l'effet de la cafine ou de la nicotine.

La largeur d'une cicatrice de cholcystectomie est extrmement variable (Fig. 6.11). Obsit. Une forte obsit peut rendre trs difficile la visualisation de la vsicule en coupes sous-costales (Fig. 6.12). On obtient souvent des vues limites de la vsicule dans ces circonstances, avec des balayages transversaux utilisant le foie comme fentre acoustique. Contraction postprandiale. Aprs les repas, la vsicule peut se contracter jusqu' atteindre la taille de la lumire de la veine porte. Quand on demande au patient s'il est bien jeun, se rappeler que la cafine ou la nicotine peuvent galement se faire contracter la vsicule (Fig. 6.13).

Fig. 6.77 Antcdent de cholcystectomie. Coupe montrant une cicatrice brillante rhombode dans ce qui tait le lit vsiculaire (i).

Fig. 6.12 Obsit et calculs. Le contour hpatique est mal dfini et le lit vsiculaire est mal dmarqu du bord externe du foie (F). On note une petite lumire rsiduelle de la vsicule, avec un calcul (4-). Vb = vsicule biliaire.

Fig. 6.13 Contraction postprandiale de la vsicule (i).

112

Limites de l'organe

Vsicule rtrcie. La vsicule peut s'effacer suite une inflammation chronique. La bile devient visqueuse et il peut se former de la boue biliaire (sludge) ou des calculs, avec diminution de la lumire remplie de liquide. Il peut alors s'avrer parfois difficile de distinguer la vsicule du duodnum (Fig. 6.14-6.16).

fig. 6.14 Calculs vsiculaires. La vsicule est entirement remplie de calculs qui dterminent une ombre acoustique tendue et uniforme (O). La lumire vsiculaire est inapparente.

Fig. 6.75 Vsicule rtrcie. La lumire vsiculaire est obstrue par des petits calculs et des dbris (i). La vsicule se distingue mal du duodnum (D) rempli de gaz.

Fig. 6.76 Vsicule rtrcie. La lumire vsiculaire est obstrue par des calculs et des dbris (i) qui dterminent une ombre acoustique tendue (O).

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Vsicule biliaire

Dtails de l'organe

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Identifier les rgions vsiculaires sur une chographie. Dterminer les dimensions de la vsicule biliaire. valuer la paroi vsiculaire. valuer le contenu vsiculaire. Reconnatre les artefacts sur une coupe de la vsicule.

Rgions de la vsicule biliaire

La vsicule biliaire est forme d'un fond, d'un corps, d'un col et de l'infundibulum.
Identification chographique des rgions vsiculaires Fig. 6.17 Rgions de la vsicule biliaire. F = fundus, C = corps, Co = col, I = infundibulum.

Visualiser la vsicule en coupe longitudinale. Essayer d'obtenir une vue optimale des rgions vsiculaires sur une image et tudier cette coupe (Fig. 6.17).

Taille vsiculaire
Les tailles rapportes de la vsicule sont variables car les dimensions de l'organe le sont galement. Elle peut atteindre une longueur de 12 cm mais la plupart des auteurs rapportent une taille de 9 11 cm, avec un diamtre transversal pouvant atteindre 4 cm. P O I N T S CLES
La longueur normale de la vsicule est de 9-11 cm. Sa largeur est de 4 cm. Volume vsiculaire = longueur x largeur x profondeur x 0,5. Dtermination chographique de la taille vsiculaire

On dtermine la longueur et la profondeur de la vsicule sur une coupe longitudinale du haut abdomen, et sa largeur sur une coupe transversale. On peut alors calculer le volume vsiculaire en utilisant une formule simplifie : longueur (cm) x largeur (cm) x profondeur (cm) x 0,5 (Fig. 6.18).
Fig. 6.18 Dtermination des dimensions de la vsicule biliaire

a Longueur et profondeur en coupe longitudinale du haut abdomen.

b Largeur en coupe transversale.

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Dtails de l'organe

Dilatation vsiculaire

Tableau 6.2 Causes des vsicules volumineuses Variante morphologique jene Atonie (diabte sucr) Hydroptisie Empyme

Les vsicules volumineuses peuvent n'tre que des variantes morphologiques (Fig. 6.19, 6.20), notamment chez les sujets gs et les diabtiques. Le jene prolong peut galement faire apparatre des vsicules volumineuses pouvant contenir de la boue biliaire. Si le diamtre transversal de la vsicule dpasse 4 cm, il faut voquer un processus pathologique. On diffrencie une vsicule normalement distendue d'une vsicule hydropique (rtentionnelle) par son aspect relativement lche. Dans la rtention biliaire, la distension vsiculaire est marque du fait d'une gne l'coulement, habituellement due une lithiase cystique ou choldo-cienne (Fig. 6.21). On peut comparer la vsicule normale un ballon rempli d'eau mais non sous pression, alors que la vsicule hydropique ressemble un ballon qui a t fortement gonfl par un volume gal d'air. Le Tableau 6.2 rsume les causes des grosses vsicules.

Fig. 6.19 Vsicule normale. Diamtre transversal de 4,7 cm chez un patient jeun.

Fig. 6.20 Volumineuse vsicule atonique chez une femme en bonne sant.

Fig. 6.21 Rtention vsiculaire. La vsicule hydropique est trs distendue et sensible la pression exerce par le transducteur.

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6 Vsicule biliaire

Variations de forme de la vsicule

L'valuation de la forme de la vsicule est plus utile que la mesure de sa dimension. Avec de la pratique, on parvient apprcier les variations de forme des vsicules normales. Souvent, la vsicule est piriforme (Fig. 6.22a). Elle peut aussi tre arrondie, allonge ou angule (Fig. 6.22b,c). La vsicule en bonnet phrygien est replie au niveau du fundus (Fig. 6.22d). (Un bonnet phrygien est un bret haut, cuniforme, dont le fond est bourr de substance et repli vers l'avant).

Fig. 6.22 Diffrentes formes de la vsicule a Le fond peut tre repli, ressemblant un bonnet phrygien.

b Aspect piriforme caractristique de la vsicule.

c Vsicule biliaire allonge.

d Vsicule biliaire en S, avec replis multiples.

116

Dtails de l'organe

Paroi vsiculaire
P O I N T S CLES
Les couches interne et externe de la vsicule sont hyperchognes, alors que la couche moyenne est hypo-chogne. La paroi de la vsicule non contracte peut atteindre 4 mm d'paisseur.

La paroi vsiculaire est constitue de trois couches : muqueuse, musculeuse et sreuse. Dans des conditions favorables, on peut identifier ces trois couches l'chographie, avec aspect hyperchogne des couches interne et externe et aspect moins chogne de la couche moyenne. On visualise mieux cette structure en trois couches quand la vsicule est partiellement contracte (Fig. 6.23). On ne peut toutefois assigner formellement aux couches histologiques les couches murales que l'on observe en chographie.

valuation chographique de la paroi vsiculaire

L'paisseur paritale doit se mesurer dans la paroi vsiculaire antrieure qui s'appuie contre la face postrieure du foie, car il peut tre difficile de distinguer la paroi postrieure de l'estomac ou du duodnum. La paroi de la vsicule non contracte peut atteindre une paisseur de 4 mm (Fig. 6.24).

Fig. 6.23 Contraction postprandiale de la vsicule. On note un aspect caractristique l'chographie, avec couches bien dfinies (T) et lumire troite.

Fig. 6.24 Mesure de l'paisseur de la paroi vsiculaire (+ - +). Coupe latrale intercostale de la vsicule montrant nettement sa structure en trois couches : interne et externe hyperchognes et moyenne hypochogne.

Paroi vsiculaire pathologique Tableau 6.3 Causes des paississements de la paroi vsiculaire Contraction Cholcystite Cirrhose hpatique Ascite Hpatite virale aigu Cancer Insuffisance cardiaque droite Hypoprotinmie

Mme le dbutant peut dtecter des modifications de l'paisseur paritale et de l'chognicit un stade prcoce (Figs. 6.25-6.31). Les possibles causes des paississements de la paroi vsiculaire sont cites dans le Tableau 6.3.

117

6 Vsicule biliaire

Cholcystite aigu. La cholcystite aigu engendre un paississement mural hypo-chogne pouvant dpasser 4 mm, avec des couches paritales irrgulires. On retrouve galement frquemment un bord hypo-chogne autour du lit vsiculaire (Figs. 6.25, 6.26). On trouvera dans le Tableau 6.4 les critres chographiques des cholcystites aigus.

Tableau 6.4 Aspects chographiques de la cholcystite aigu Douleur la pression par la sonde Paroi paissie Paroi htrogne Bord hypo-chogne (halo)

Fig. 6.25 Cholcystite aigu. La paroi vsiculaire est paissie et contient des couches d'chognicit variable (i).

Fig. 6.26 Cholcystite aigu. paississement mural htrogne, avec zones de trs faible chognicit ().

Cholcystite chronique. La cholcystite chronique engendre souvent un paississement hyperechogene htrogne du lit vsiculaire (Figs. 6.27, 6.28).

Tableau 6.5 Aspects chographiques de la cholcystite chronique Vsicule de petite taille paississement mural Paroi hyperechogene Absence de contractilit

Fig. 6.27 Cholcystite chronique. La paroi vsiculaire est paissie et hyperechogene. Comme dans cette illustration, on retrouve habituellement un calcul (). On note une bande hypochogne dans le lit vsiculaire (i), qui tmoigne d'une exacerbation aigu de la maladie.

Fig. 6.28 Cholcystite chronique. La paroi vsiculaire est notablement paissie et hyperechogene (I).

118

Dtails de l'organe

Vsicule porcelaine. Ce terme se rfre des calcifications de la paroi vsiculaire dues une cholcystite chronique. Typiquement, la totalit de la vsicule moule une ombre acoustique plus ou moins prononce. La paroi postrieure de la vsicule biliaire reste bien dfinie et la lumire contient de vagues chos internes (Fig. 6.29).

F/g. 6.29 Vsicule porcelaine. La paroi vsiculaire calcifie apparat sous forme d'un anneau fin (T). Les aspects caractristiques sont une lumire visible et une paroi postrieure brillante.

Fig. 6.30 Vsicule au cours d'une ascite. La paroi vsiculaire est le sige d'un paississement concentrique (), avec des contours lisses.

Fig. 6.31 Vsicule au cours de la cirrhose du foie. Les couches de la paroi vsiculaire apparaissent trs accentues ().

Contenu vsiculaire
La vsicule saine est un organe creux rempli de liquide et ne contenant pas d'chos internes.

Aspect chographique du contenu vsiculaire

La principale caractristique chographique de la vsicule saine est une lumire pratiquement libre d'chos, mais il n'est pas rare de retrouver des chos internes dus des artefacts (voir p. 123).

119

6 Vsicule biliaire

Contenu vsiculaire pathologique

Tableau 6.6 Aspects chographiques des calculs chognicit Attnuation acoustique postrieure Mobilit

Calcul. Les calculs sont l'une des anomalies le plus souvent retrouves au cours de l'chographie abdominale haute. Leurs taille et nombre sont extrmement variables (Fig. 6.32, 6.34), ainsi que leur aspect chographique, en fonction de la composition, de la forme, de la localisation et de la taille des calculs. Le critre caractristique du diagnostic chographique est un cho engendr par le calcul, au sein d'une lumire libre d'chos, une attnuation acoustique distale et des dplacements quand le sujet change de position (Tableau 6.6).

Fig. 6.32 Calculs multiples. On ne peut facilement distinguer les calculs individuels (T) les uns des autres. F = foie, Vb = vsicule biliaire, O = ombres acoustiques.

Fig. 6.33 Calculs multiples (j de la paroi postrieure de la vsicule.

Fig. 6.34 Vsicule remplie de calculs. Cette vsicule est compltement remplie de calculs (ii) et de boue biliaire. On ne peut plus dtecter de lumire rsiduelle.

On ne peut pas affirmer prcisment quelle est la composition d'un calcul vsiculaire partir de son aspect chographique. Les calculs riches en cholestrol laissent passer une partie des ultrasons et on visualise une structure interne (Figs. 6.35, 6.36). Les calculs riches en calcium engendrent une rflexion brillante sur la surface du calcul qui est impermable aux ultrasons (Fig. 6.37).

Fig. 6.35 Calcul vsiculaire riche en cholestrol (i), structure interne homogne. Petite lumire rsiduelle. O = ombre acoustique, Lu = gaz dans le duodnum.

Fig. 6.36 Calcul vsiculaire unique (i). On note encore une structure interne dans le calcul de cholestrol. F = foie, Vb = vsicule biliaire, O = ombres acoustiques.

Fig. 6.37 Calcul vsiculaire riche en calcium, apparaissant comme une rflexion nette, en croissant (i).

120

Dtails de l'organe

Les calculs les plus difficiles dtecter sont les calculs infundibulaires et les calculs contenus dans une vsicule rtrcie (Figs. 6.38-6.40, Tableau 6.7). La rgion infundibulaire est souvent de visualisation difficile et peut tre le sige d'un phnomne qui ressemble l'ombre dtermine par un calcul (Tableau 6.8). Le gaz duodnal peut galement simuler un calcul l'examen rapide.

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Fig. 6.38 Calculs infundibulaires. On peut facilement ne pas dtecter de petits calculs attnuants (T) dans l'infundibulum. Vb = vsicule biliaire, D = duodnum, Vc = veine cave. Fig. 6.39 Calcul infundibulaire (<-). 0 = ombre acoustique, Vb = vsicule biliaire.

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Fig. 6.40 Calcul dans un repli du fond vsiculaire (<).

Tableau 6.7 Diagnostics faux positifs des calculs Gaz duodnal Attnuation kystique latrale Artefacts dans le col vsiculaire Polypes

Tableau 6.8 Diagnostics faux ngatifs des calculs Calculs infundibulaires Calcul dans un repli du fond

Boue biliaire. La boue biliaire (sludge) est une collection de bile visqueuse qui s'est dpose sur la paroi vsiculaire. On peut l'observer aprs plusieurs jours djeune, en particulier chez les patients sous nutrition parentrale. L'chographie met en vidence le sdiment caractristique, rebord lisse, qui contraste avec le liquide biliaire sus-jacent (Fig. 6.41). Les aspects chographiques et le diagnostic diffrentiel de la boue biliaire sont rapports dans les Tableaux 6.9 et 6.10.

F/g. 6.47 Boue biliaire. La boue biliaire apparat sous forme d'un sdiment chogne du plancher de la vsicule plisse (si). On note galement une ascite (-^>). Bb = boue biliaire, Vb = vsicule biliaire.

Tableau 6.9 Aspects chographiques de la boue biliaire Sdiment chogne Niveau bile-boue Mobilit

Tableau 6.10 Diagnostic diffrentiel de la boue biliaire Sable Artefact d la largeur du faisceau Empyme Cholcystite aigu Cholcystite chronique

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6 Vsicule biliaire

Bile chogne. La boue biliaire emplissant la totalit de la vsicule fait apparatre un phnomne dit de bile chogne, dans lequel on ne voit plus de lumire transparente (Fig. 6.42). Sable vsiculaire. Un sdiment qui dtermine une ombre acoustique est appel sable biliaire (Figs. 6.43, 6.44).

F/g. 6.42 Vsicule chogne. La vsicule est compltement remplie de boue chogne (Bb) qui ne dtermine pas d'ombre acoustique. F = foie.

Fig. 6.43 Sable vsiculaire. Du sable biliaire (<) remplit la vsicule, faisant apparatre des chos htrognes et une attnuation acoustique postrieure (O).

Fig. 6.44 Sable vsiculaire. Sdiment chogne htrogne (i) du plancher vsiculaire, avec attnuation acoustique associe (O).

Lsions polypodes

P O I N T CLE
Contrairement aux calculs, les polypes vsiculaires ne sont pas mobiles et ne dterminent pas d'ombre acoustique.

11 n'est pas inhabituel de retrouver des lsions polypodes circonscrites ancres la paroi vsiculaire. Comme il faut les diffrencier des calculs, nous les avons incluses ici, dans la partie Contenu vsiculaire . Polypes de cholestrol. Ils se prsentent sous forme de masses hmisphriques, trs rflectives, de dpts de cholestrol, mesurant quelques millimtres et qui se projettent dans la lumire vsiculaire (Figs. 6.45, 6.46). Ils ne dterminent pas d'ombre acoustique.

Fig. 6.45 Polypes de cholestrol (). Nodules hyperchognes se projetant dans la lumire vsiculaire et ne dterminant pas d'ombre acoustique.

Fig. 6.46 Polypes de cholestrol multiples (). Les polypes apparaissent sous forme de lsion base large et bords irrguliers.

122

Dtails de l'organe

Adnomes et carcinomes vsiculaires. Les adnomes vsiculaires sont rares. La plupart apparaissent sous forme de protrusions relativement volumineuses (> 5 mm) modrment chognes, bords lisses ou irrguliers (Figs. 6.47, 6.48). On ne peut distinguer avec certitude les volumineux adnomes (> 10 mm) des carcinomes (Fig. 6.49) et ils doivent tre exciss chirurgicalement.

Fig. 6.47 Adnome vsiculaire (\). Une masse bords relativement rguliers et aspect chographique htrogne occupe la plus grande part de la lumire vsiculaire. R = rein.

Fig. 6.48 Adnome vsiculaire. On note sur cette coupe une petite masse globulaire se projetant dans la lumire vsiculaire (T). La lsion est grossirement iso-chogne la paroi vsiculaire.

Fig. 6.49 Carcinome vsiculaire (\). Le fond est occup par une volumineuse masse provenant de la paroi.

Phnomnes acoustiques particuliers au cours de l'chographie vsiculaire ____ . _________

Tableau 6.11 Phnomnes acoustiques pouvant tre trompeurs lors de l'examen de la vsicule Renforcement acoustique postrieur Attnuation kystique latrale Artefacts dus la largeur du faisceau Artefacts par rsonance Cazduodnal

Quand on effectue une chographie vsiculaire, il faut connatre plusieurs phnomnes acoustiques qui peuvent tre source de confusion (Tableau 6.11). Ombres de bord. Des ombres provenant des bords de la vsicule (voir p. 18) peuvent simuler celles induites par un calcul (Fig. 6.50). Artefacts dus la largeur du faisceau. Ces artefacts (voir p. 15) peuvent simuler l'aspect de la boue biliaire (Fig. 6.51).

Fig. 6.50 Ombres de bord (i).

Fig. 6.51 Artefact d la largeur du faisceau (i), apparaissant comme une couche de fins chos sur la paroi postrieure de la vsicule.

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6 Vsicule biliaire

Artefacts dans le territoire du col vsiculaire. Il peut s'avrer trs difficile de visualiser clairement le col vsiculaire. On peut ne pas dtecter des calculs de cette rgion (Fig. 6.38) et, l'inverse, des effets d'attnuation peuvent faire voquer leur prsence (Fig. 6.52). Gaz duodnal. La proximit entre duodnum et vsicule biliaire a parfois des consquences surprenantes. Le gaz peut simuler un calcul (Fig. 6.53) et un bolus alimentaire un paississement parital noplasique (Fig. 6.54). Mais l'observation du pristaltisme duodnal rectifie souvent le diagnostic.

Fig. 6.53 Caz duodnal (<) avec attnuation acoustique. Une partie du duodnum bombe dans la vsicule pendant une contraction pristaltique et dtermine une ombre acoustique postrieure.

Fig. 6.54 Bolus alimentaire dans le duodnum et polype vsiculaire. Le duodnum bombe dans la vsicule biliaire par l'arrire, donnant l'impression d'une masse sphrique situe sur la paroi vsiculaire (). On note galement un polype pdicule dans le col vsiculaire (i).

Rapports anatomiques

Rapports anatomiques

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Identifier les rgions vsiculaires sur une chographie.

Lors de l'examen de la vsicule, vous avez dj not que, quelle que soit l'incidence utilise (transversale sous-costale, longitudinale ou intercostale), la zone d'image dans la partie infrieure droite de l'cran est chaotique, alors que la zone suprieure gauche contient surtout des structures ordonnes du foie (Figs. 6.55, 6.56).

Fig. 6.55 Coupe transversale abdominale haute de la vsicule. On note la structure homogne du foie (F) en haut gauche. La vsicule biliaire (Vb) est au centre de l'image et des anses intestinales dilates par du gaz (I) dterminent un cho chaotique dans la partie infrieure droite.

Fig. 6.56 Coupe longitudinale abdominale haute de la vsicule. On note le mme aspect gnral dans un plan longitudinal : chos homognes provenant du foie (F) en haut gauche, vsicule biliaire (Vb) au centre et chos chaotiques provenant des anses intestinales remplies de gaz (I) en bas droite.

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6 Vsicule biliaire Prciser la localisation de ce chaos par rapport la vsicule biliaire. Sa localisation dans la partie infrieure droite de l'image signifie qu'elle est infrieure, postrieure et mdiale par rapport la vsicule. Ce chaos est d aux organes contenant du gaz et qui bordent la vsicule sur trois cts : l'antre et le bulbe duodnal (niveau mdial), deuxime duodnum (niveau infromdial) et angle colique (niveau infrieur). La tte du pancras, qui est entoure par le cadre duodnal, est mdiale par rapport la vsicule. Cette dernire est en relation en haut, en avant et latralement avec le foie (Figs. 6.57, 6.58). Malgr les variations de forme, de taille et de localisation de la vsicule, on retrouve toujours ces rapports anatomiques. Ces points seront dcrits plus bas.

Fig. 6.57 Vue de l'abdomen par le dessous, montrant le clon ascendant (Ca), le clon transverse (Ct), le clon descendant (Cd), le duodnum (D), l'antre gastrique (E) et le foie (F). La vsicule biliaire est cache par l'angle droit (Ad).

Fig. 6.58 Mme vue que dans la Figure 6.57. Le clon a t retir pour exposer la vsicule biliaire (Vb) qui repose la face infrieure du foie, encadre par l'antre (E), le bulbe duodnal (B) et le duodnum (D).

Rapports de la vsicule et du foie

On a dj abord cette relation quand on utilisait le foie comme fentre acoustique pour balayer la vsicule. Nous allons maintenant dfinir cette relation plus en dtail. La vsicule biliaire se niche dans une dpression de la face infrieure du foie. La profondeur de cette dpression est extrmement variable, mais sa morphologie garde quelques caractristiques constantes. Le toit de la dpression change de forme du bas vers le haut. 11 dessine un demi-cercle rgulier vers le bas, au niveau du fond vsiculaire, mais un angle aigu vers le haut, vers le col vsiculaire (Fig. 6.59). Dans le toit de cette dpression, la fosse vsiculaire, la vsicule biliaire est ancre la face infrieure du foie. On reconnat facilement ce site qui apparat comme un sillon profond sur une coupe anatomique, alors que dans l'anatomie macroscopique de surface du foie, il est considr comme intgr au lit vsiculaire. 11 est donc souvent mal connu du dbutant. On le localise gnralement l'chographie sous forme du sillon interlobaire.

Fig. 6.59 Face infrieure du foie vue par le dessous. La vsicule biliaire a t dplace et retire de son lit. Noter que le lit vsiculaire forme une dpression arrondie au niveau du fundus (<<-), puis s'amenuise pour former un angle aigu au niveau du col vsical (-).

126

Rapports anatomiques

Localisation du sillon interlobaire

Placer la sonde transversalement au niveau de la ligne mdioclaviculaire et visualiser la vsicule biliaire comme nous l'avons dcrit plus haut. Incliner le transducteur vers le haut et observer comment la coupe transversale de la vsicule diminue de taille. Au moment o elle disparat, elle est remplace par le sillon interlobaire qui apparat comme une bande troite ou parfois paisse (Figs. 6.60, 6.61). On peut souvent visualiser plus clairement ce sillon en faisant tourner le transducteur en coupe oblique sous-costale, paralllement au rebord costal.

Fig.6.60 Sillon interlobaire (i).

Fig. 6.61 Mme coupe que dans la Figure 6.60. La vsicule a t superpose l'image, montrant sa localisation en avant du plan de coupe. L'extension du sillon interlobaire vers le haut est variable. Observer la disparition de la bande quand on incline plus haut le transducteur. C'est un repre anatomique auquel on peut se rfrer pour identifier la vsicule elle-mme ou le lit vsiculaire aprs une cholcystectomie.

127

6 Vsicule biliaire

Localisation du lit vesiculaire

Le sillon interlobaire est la crte situe au sommet du lit vesiculaire. Le toit est constitu du parenchyme hpatique. Visualiser de nouveau la vsicule biliaire en coupe transversale. Incliner le transducteur vers le haut et identifier le sillon interlobaire (Fig. 6.62a). Balayer ensuite le long de la vsicule et observer la modification de forme du lit vesiculaire (Fig. 6.62b,c).

Fig. 6.62 Localisation du Ht vesiculaire

a Coupe transversale abdominale haute immdiatement au-dessus de la vsicule biliaire. On peut voir l'angle aigu qui marque le dbut du sillon interlobaire (i), ainsi que le lobe droit du foie (Fd), le lobe carr (Lca), le ligament rond (Lr), la veine cave (Vc) et le pancras (P).

b Le transducteur a t dplac sur un plan lgrement infrieur. On peut voir le col vesiculaire (i).

c Le transducteur a t dplac plus bas. On identifie facilement la vsicule biliaire (i), niche dans la concavit du lit vesiculaire.

128

Rapports anatomiques

^3j=|\

Rapports entre la vsicule biliaire et la veine porte ____

On aperoit toujours la veine porte et ses branches quand on examine la vsicule biliaire. Les rapports tridimensionnels de ces structures sont dcrits ci-dessous (Fig. 6.63-6.65). La vsicule s'tend vers le haut vers le hile hpatique, partir du dessous et de la droite. ce niveau, le col vsiculaire est en relation avec la branche droite de la veine porte.

Fig. 6.63 Vue frontale. Foie, vsicule biliaire (Vb), canal biliaire (Cb) et veine porte (Vp) tels qu'on les illustre habituellement dans les manuels d'anatomie. Noter que le col vsical se situe juste au-dessous de la branche droite de la veine porte (Vpd). La ligne horizontale indique le plan de la coupe transversale de la Figure 6.64.

Fig. 6.64 Vue du hile hpatique sur une coupe transversale abdominale haute. Noter que la vsicule biliaire (Vb) se situe immdiatement sous la branche droite de la veine porte (Vpd). La ligne verticale indique le plan de la coupe longitudinale de la Figure 6.65. La Figure 6.66c montre l'chographie correspondante.

Fig. 6.65 Vue du hile hpatique sur une coupe longitudinale abdominale haute. Noter que le col vsiculaire entre pratiquement au contact de la branche droite de la veine porte (Vpd) par en dessous. La vsicule elle-mme n'est montre qu'en coupe, par souci de clart. En arrire (mdialement) de la vsicule biliaire, on trouve le tronc de la veine porte (Vp), les portions terminales de la veine msentrique suprieure (Vms) et de la veine splnique (Vs), et la branche gauche de la veine porte (Vpg). La Figure 6.67a montre l'chographie correspondante.

129

6 Vsicule biliaire

Localisation des rapports entre la vsicule biliaire et la veine porte en coupe transversale

Placer la sonde transversalement peu prs au niveau de la ligne mdioclaviculaire et localiser la veine cave. La centrer sur l'cran et balayer vers le haut, dans le foie. Balayer le foie vers le bas, comme on l'avait fait pour localiser la vsicule. Identifier le hile hpatique. Effectuer une pause sur ce site et noter sa position. On a dtermin la rgion de la veine porte, avec l'origine de sa branche principale droite (Fig. 6.66a). Le col vsiculaire se situe en avant du plan d'imagerie et au-dessus du centre de l'image, c'est-dire en avant. Balayer lgrement plus bas et obtenir la coupe transversale de la vsicule. Suivre son extension du bas vers le haut, pour pratiquement atteindre la branche droite de la veine porte (Fig. 6.66b,c).

Fig. 6.66 Mise en vidence des rapports entre vsicule biliaire et veine porte en coupes transversales

a Coupe transversale abdominale haute mettant en vidence la veine porte (Vp) et sa branche principale droite (I). Vc = veine cave.

b Le transducteur a t dplac trs lgrement en direction plus caudale. On peut voir le tronc de la veine porte (Vp), dont la branche principale droite se situe maintenant en arrire du plan dcoupe.

te transducteur a t dplac plus bas. Le col vsiculaire (Vb) apparat, tmoignant de sa localisation juste au-dessous de la branche droite de la veine porte.

130

Rapports anatomiques

Localisation des rapports entre la vsicule biliaire et la veine porte en coupe longitudinale

Placer la sonde pour une coupe longitudinale du haut abdomen et rechercher la veine cave au bord infrieur du foie. Identifier la confluence de la veine porte entre la veine cave et le bord infrieur du foie. Faire glisser le transducteur vers la droite en petites tapes parallles et observer la vsicule qui apparat en coupe longitudinale. En haut du col vsiculaire, on trouve une coupe vasculaire transversale ronde. C'est la branche droite de la veine porte. Noter soigneusement son aspect car elle constitue un repre anatomique utile. Si on fait glisser maintenant le transducteur plus loin vers la droite, on voit apparatre la coupe de la vsicule biliaire se dplaant vers le haut et la droite, c'est--dire vers le bas, en avant et latralement. La coupe de la veine porte se dplace vers le haut et la gauche, c'est--dire vers le haut, en avant et latralement. Balayer maintenant la vsicule biliaire et la veine porte droite de la droite vers la gauche, en procdant par petites tapes (Fig. 6.67).

Fig. 6.67 Mise en vidence des rapports entre vsicule biliaire et veine porte en coupes longitudinales

a Coupe longitudinale travers le fond vsiculaire (Vb) et la branche droite de la veine porte (Vpd). Noter l'espace entre les deux structures.

b Le transducteur a t dplac trs lgrement vers la gauche. Le col vsiculaire (Vb) est maintenant beaucoup plus proche de la veine porte droite (Vpd). On note galement une coupe longitudinale de la veine cave (Vc).

c Le transducteur a t dplac plus loin vers la gauche. Seule une petite coupe du fond vsiculaire (Vb) reste visible ce niveau.

131

6 Vsicule biliaire

Rapports entre la vsicule biliaire et l'antre, le bulbe et le duodnum ____ .___________

CONSEILS
Il est plus facile d'examiner cette rgion chez le sujet jeune et mince. Il est trs utile de demander au patient de boire un litre d'eau (non gazeuse) avant l'examen, de prfrence avec une paille pour viter la dglutition d'air.

La vsicule biliaire s'tend latralement vers le bas et lgrement en avant aprs le duodnum (Figs. 6.68-6.70). On connat bien la vue frontale de ces relations topographiques d'aprs les manuels d'anatomie (Fig. 6.68), mais il peut tre difficile de la dlimiter l'chographie, du fait de la prsence de gaz dans le duodnum.

Fig. 6.68 Coupe frontale. Rapports de la vsicule biliaire (Vb) avec le duodnum (D), le bulbe duodnal (B) et l'antre gastrique (E). La ligne indique le plan de coupe transversale de cette rgion de la Fig. 6.69.

Fig. 6.69 Coupe transversale abdominale haute passant par le corps vsiculaire (Vb) et le duodnum (D). A = antre, Vc = veine cave. Noter que la vsicule biliaire passe latralement et antrieurement au-dessus du duodnum, en dessinant un arc doux. La ligne indique le plan de coupe longitudinale de la Figure 6.70. noter : La coupe longitudinale doit passer la fois par la vsicule biliaire et la veine cave. Si tel est le cas, le duodnum se situe alors toujours entre ces deux structures. Comparer ce schma avec la coupe de la Fig. 6.77c.

Fig. 6.70 Coupe longitudinale abdominale haute passant par la vsicule biliaire (Vb) et la veine cave (Vc). Le duodnum (D) se situe entre les deux. La coupe passe travers la branche droite de la veine porte (Vpd), la bifurcation du tronc porte. On a dessin une coupe latrale du duodnum en avant du plan d'imagerie, pour montrer que le duodnum peut s'tendre relativement loin latralement. Comparer ce schma avec la coupe de la Fig. 6.72c.

132

Rapports anatomiques

Rapports entre l'antre et les premire et deuxime parties du duodnum en coupes transversales

Placer la sonde transversalement proximit de la ligne mdioclaviculaire et dlimiter la vsicule biliaire en coupe transversale. Identifier la veine cave. On sait que la deuxime partie du duodnum se situe entre la vsicule biliaire et la veine cave. Incliner le transducteur vers le haut et le bas par-dessus la vsicule et la veine cave et rechercher l'aspect htrogne du duodnum (Fig. 6.71).

Fig. 6.77 Mise en vidence des rapports entre vsicule biliaire et duodnum en coupes transversales

a Coupe transversale mettant en vidence la vsicule biliaire (Vb) et le sillon interlobaire (Si), au bord infrieur du foie. Juste en dedans de la vsicule, on note une coupe du duodnum (<). Vc = veine cave, P = pancras, Vms = veine msentrique suprieure.

Le transducteur a t dplac lgrement en direction caudale. On note une coupe de la vsicule biliaire et, juste en dedans, les chos mixtes du duodnum (<-). On voit galement ce niveau l'antre de l'estomac (E).

Le transducteur a t dplac plus bas. Le duodnum est mal visualis (<) mais l'antre gastrique (E) apparat clairement. Comparer cette image avec la Fig. 6.69.

133

6 Vsicule biliaire

Rapports entre l'antre et les premire et deuxime parties du duodnum en coupes longitudinales Placer la sonde longitudinalement proximit de la ligne mdioclaviculaire et localiser la section la plus large possible de la vsicule biliaire. Incliner la sonde jusqu' faire apparatre la vsicule biliaire et la veine cave sur un plan. Cela peut paratre difficile au dbut mais la difficult devient moindre avec la pratique. Ce plan sert de repre chographique. Dplacer maintenant le transducteur vers la droite en petites tapes parallles, jusqu' disparition de la coupe vsiculaire. Balayer ensuite de droite gauche travers la vsicule biliaire et le duodnum, en petites tapes (Fig. 6.72).

Fig. 6.72 Mise en vidence des rapports entre vsicule biliaire et duodnum en coupes longitudinales

a On peut juste visualiser la coupe de la vsicule biliaire (Vb) et celle de la veine cave (Vc). Le duodnum (D) s'interpose entre les deux. Vpd = branche droite de la veine porte.

b Le transducteur a t dplac lgrement en direction mdiale, faisant apparatre une coupe plus large de la vsicule (Vb). Le duodnum (D) est clairement visualis.

Le transducteur a t dplac plus loin mdialement. De l'avant vers l'arrire, on voit clairement la vsicule biliaire (Vb), le duodnum (D) et la veine cave (Vc). Comparer cette image avec la Fig. 6.70.

134

Pancras

(d^ Limites de l'organe

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Localiser et identifier le pancras. Visualiser la totalit du pancras.

Fig. 7.7 Le pancras est masqu par le clon (Co), l'antre (An) et l'arc costal

Le pancras se situe dans le rtropritoine, bord de chaque ct par le duodnum et la rate. Il traverse transversalement l'pigastre, son axe tant dirig selon un angle faible du bas droite vers le haut gauche.

Localisation du pancras
Barrires au balayage Le pancras est souvent difficile localiser du fait de sa position postrieure. La principale barrire son balayage est le gaz contenu dans l'estomac et l'intestin (Fig. 7.1).

Optimisation des conditions de balayage Le pancras, comme la vsicule biliaire, s'observe mieux chez le sujet jeun. On peut parfois amliorer notablement sa visualisation en donnant au malade un mdicament antigaz. On peut galement exercer une pression locale par le transducteur, pour refouler le gaz. Bien videmment, on ne peut effectuer cette manuvre qu'aprs avoir examin les autres organes. Enfin, la vision peut tre nettement amliore en remplissant l'estomac avec de l'eau (500 mL absorbs par une paille) (Fig. 7.2). Fig. 7.2 Localisation du pancras

(Ac).

a Utilisation du foie (F) comme fentre acoustique pour localiser le pancras (P). An = antre, Co = clon.

b Balayage travers l'antre (An) rempli de liquide. Co = clon.

135

7 Pancras

Identification de l'organe

Plus que pour tout autre organe de l'abdomen, l'identification du pancras repose sur l'identification de repres. Les principaux repres sont l'aorte et la veine splnique (Figs. 7.3-7.5). Positionner le transducteur pour une coupe transversale du haut abdomen et l'incliner lgrement vers le haut, dans le foie. Identifier l'aorte et la veine cave. Dplacer alors le plan de coupe vers le bas en petits incrments. Il faudra dans certains cas rpter ce passage plusieurs reprises et utiliser des mouvements la fois de glissement et d'angulation de la sonde, pour contourner du gaz intragastrique ou intra-intestinal. Lors de votre descente le long de l'aorte, rechercher les repres illustrs dans les Figs. 7.3 et 7.4.

Fig. 7.3 Aorte (A) et tronc cceliaque (Tr). Quand on note cet aspect en coupe transversale, on retrouve le pancras un niveau lgrement plus caudal.

Fig. 7.4 Aorte (A) plus coupe transversale de l'artre msentrique suprieure (Ams) et coupe longitudinale de la veine splnique (Vs). Quand on note cet aspect, le pancras apparat pratiquement toujours sur l'cran. Il apparat comme une structure lgrement incurve qui passe en avant de la veine splnique. La possibilit de dlimiter le pancras et de le distinguer des structures avoisinantes est trs variable d'un cas l'autre.

136

Limites de l'organe

Fig. 7.5 Localisation du pancras a Coupe longitudinale du haut abdomen. Les lignes indiquent les plans de coupe utiliss pour localiser le pancras. A = aorte, Tr = tronc cceliaque, Ams = artre msentrique suprieure, P = pancras, E = estomac, veine splnique().

b Mise en vidence de l'aorte (A).

c Mise en vidence du tronc cceliaque

d Identification de la veine splnique () et du pancras qui se localise plus en avant (44).

Difficult d'identification du pancras La srie d'images reproduites ci-dessus a t obtenue dans des conditions chographiques idales. Mais, dans la plupart des examens, les conditions sont moins favorables et, souvent, on ne peut pas visualiser la totalit du pancras (Figs. 7.6-7.8).

Fig. 7.6 Mauvaise visualisation du pancras (i) du fait d'une obsit et de la prsence de gaz sus-jacent.

Fig. 7.7 Obsit et lipomatose pancratique. L'artre msentrique suprieure (T) et la veine splnique (<-) sont distinctement visualises, mais le pancras (4-4-4-) est mal dlimit.

Fig. 7.8 Le pancras est compltement masqu par des gaz.

137

7 Pancras

Visualisation de la totalit du pancras

Nous allons dcrire ci-dessous une mthode systmatique d'imagerie du pancras l'aide de coupes parallles transversales et longitudinales du haut abdomen. On peut galement visualiser la queue du pancras par un balayage de la rate. Cette approche est dcrite plus loin dans la partie Rapports anatomiques (p. 150).
Localisation du pancras en coupes transversales du haut abdomen

P O I N T S CLES
Il faut utiliser de multiples coupes transversales et longitudinales pour examiner le pancras, du fait de la longueur de cet organe (15 cm environ). On peut observer la queue du pancras au cours d'un balayage de la rate. En coupe transversale, la veine splnique est le repre anatomique permettant de localiser le pancras.

Du fait de la longueur du pancras, il faut recourir plusieurs passages pour examiner la totalit de l'organe en coupes transversales (Figs 7.9, 7.10). Obtenir une coupe longitudinale du pancras en avant de la veine splnique (Figs 7.9b, 7.10b). Noter la courbure douce du pancras au-dessus du repre. Balayer cette rgion plusieurs reprises. Dplacer ensuite le transducteur vers la queue du pancras, c'est--dire vers le haut et la gauche (Figs 7.9c, 7.10c). Observer la modification de sa forme. On note que la visualisation devient de plus en plus mauvaise au fur et mesure qu'on dplace la sonde vers la gauche. Balayer la queue du pancras. Sa forme est trs variable. Revenir maintenant au point de dpart et dplacer le transducteur vers la droite, en direction de la tte du pancras (Figs 7.9d, 7.10a). L encore, observer les modifications de forme. Balayer plusieurs reprises la tte du pancras. Alors que le corps et la queue du pancras ont une forme relativement rgulire et elliptique en coupe transversale, on note des dpressions irrgulires en plusieurs sites au niveau de la tte.

F/g. 7.9 Examen du pancras en coupes transversales abdominales hautes a Dans chacune de ces positions, le transducteur est inclin lgrement vers le haut et le bas pour balayer la totalit du pancras. Les coupes obtenues dans ces positions sont illustres en b-d.

b Coupe transversale du pancras au niveau de la moiti du corps. Du haut vers le bas, on note le pancras (P), la veine splnique (Vs), l'artre msentrique suprieure (Ams) et

l'aorte (A).

c Quand on dplace le transducteur vers le haut et la gauche, on fait apparatre une coupe de la queue du pancras (Pq). Noter que la queue s'tend loin vers l'arrire et

qu'elle est plus paisse que le corps du pancras.

d Quand on dplace le transducteur vers le bas et la droite partir de la position de dpart, on obtient une coupe de la tte pancratique (Pt), avec la veine cave (Vc) situe plus en arrire. La tte est marque mdialement par la confluence des veines msentrique et splnique (C).

138

Limites de l'organe

Fig. 7.10 Examen du pancras en coupes transversales abdominales hautes

a Aspect caractristique de la tte du pancras (Pt) au-dessus de la veine cave (Vc). A = aorte, artre msentrique suprieure (T).

Le transducteur a t dplac lgrement gauche de la partie mdiane de l'abdomen. On voit le corps gracile du pancras (iii) s'tendant en avant de la veine splnique(Vs).

c Le transducteur a t dplac plus loin vers le haut et la gauche. On voit la queue du pancras, avec son extension postrieure marque

Localisation du pancras en coupes longitudinales du haut abdomen

P O I N T CLE
L'aorte, le tronc cliaque, l'artre msentrique suprieure et la veine splnique sont les repres permettant de localiser le pancras en coupe longitudinale.

Commencer en plaant la sonde transversalement sur le haut abdomen et dlimiter le corps du pancras. Tout en examinant l'cran, faire tourner le transducteur en un plan longitudinal au-dessus de l'pigastre. Tout en continuant visualiser la coupe du pancras, incliner lgrement le transducteur pour localiser l'aorte, qui aidera l'orientation. Les repres cls pour localiser le pancras en coupe longitudinale du haut abdomen sont l'aorte, le tronc cliaque, l'artre msentrique suprieure et la veine splnique (Fig. 7.1 la). Porter votre attention sur le pancras. En coupe longitudinale, le pancras apparat plat et oblong. Dplacer le transducteur vers la gauche, en tapes parallles. Comme nous l'avons signal plus haut, la visualisation devient de plus en plus estompe par le gaz quand on se dirige vers le haut abdomen gauche, mais essayer nanmoins de dterminer la forme de la queue du pancras. Comme vous l'aviez not dans les sries prcdentes de coupes transversales du haut abdomen (qui donnaient des vues longitudinales du pancras), l'paisseur de l'organe augmente dans la rgion de la queue (Fig. 7.1 lb). Retourner maintenant l'aorte et balayer au-del, vers le ct droit. Noter que, alors que la portion du pancras situe au-dessus de l'aorte est plate mais encore large dans le sens craniocaudal, la coupe transversale du pancras s'paissit considrablement quand on se dplace vers la droite, ce qui montre que l'on a atteint la tte (Fig. 7.1 le).

Fig. 7.11 Examen du pancras en coupes longitudinales abdominales hautes

Pt

-Ams a Les repres anatomiques longitudinaux du pancras (P) sont l'aorte (A), le tronc cliaque (Tr), l'artre msentrique suprieure (Ams) et la veine splnique (Vs). b Un dplacement vers la gauche fait apparatre une coupe de la queue du pancras (Pq). c Un dplacement vers la droite fait apparatre une coupe de la tte du pancras (Pt).

139

7 Pancras

Rpter ce passage tte vers queue plusieurs reprises. Se faire une ide tridimensionnelle de l'anatomie et de la localisation du pancras, en observant les modifications de sa forme avec la position du transducteur, en coupes transversales (Fig. 7.12).

Fig. 7.72 Examen du pancras en coupes longitudinales abdominales hautes

a Coupe de la tte du pancras (-><) en avant de la veine cave (Vc). Ard = artre rnale droite.

b Le transducteur a t dplac gauche, la partie mdiane de l'abdomen, montrant une coupe du pancras (P) avec ses repres, l'aorte (A), l'artre msentrique suprieure (Ams) et la veine splnique (). Noter l'extension craniocaudale du pancras.

c Le transducteur a t dplac plus loin gauche. On note ce niveau la queue paisse du pancras (><).

Balayage de la queue du pancras travers la rate

Cette approche est dcrite en dtail dans la partie Rapports anatomiques (p. 150).

Variations de forme du pancras__________________

La forme du pancras est variable. Habituellement, il ressemble un haltre. On retrouve parfois aussi des formes en saucisse et en ttard (Fig. 7.13).

_ Fig. 7.73 Variations de forme du pancras

a En saucisse.

b En ttard.

140

Dtails de l'organe

Dtails de l'organe

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
valuer les aspects chographiques du pancras. Identifier le canal pancratique. Identifier le choldoque. Dterminer la taille du pancras.

Fig. 7.14 Anatomie macroscopique du pancras. D = duodnum, P = pancras, Ch = choldoque, Cp = canal pancratique, Cpa = canal pancratique accessoire.

Le pancras est trs riche en parenchyme (pancras = tout en viande ) et comporte peu de structures internes dfinissables. Le canal pancratique s'tend longitudinalement travers le parenchyme de la tte la queue, s'incurvant vers le bas et l'arrire au niveau de la tte, avant de rejoindre le choldoque et de s'aboucher dans le duodnum (Fig. 7.14). L'chographie ne permet pas de visualiser ses branches latrales ou un ventuel canal pancratique accessoire.

Parenchyme pancratique
P O I N T CL
Le parenchyme du pancras chez le sujet jeune et mince a environ la mme chognicit que le parenchyme hpatique.

Le parenchyme, chez les sujets jeunes et minces, a une chostructure uniforme granulaire ayant approximativement la mme rflectivit que le foie (Fig. 7.15). Son chognicit est toutefois variable. Elle est moindre chez les sujets minces et augmente souvent nettement avec l'ge et la prise de poids (Figs. 7.16, 7.17). Il apparat alors comme une bande brillante reposant en superficie de la veine splnique sombre.

Fig. 7.15 Pancras normal (><). Le tissu pancratique normal a approximativement la mme chognicit que le foie.

Fig. 7.16 Pancras normal (i) chez un sujet g. Le tissu est relativement chogne.

Fig. 7.17 Sujet g obse. Le pancras (->!<-) est normal et relativement chogne.

141

7 Pancras

Anomalies du parenchyme pancratique

Fibrolipomatose. L'anomalie la plus frquente est une augmentation homogne de l'chognicit du parenchyme, due une infiltration graisseuse chez le sujet obse (Fig. 7.18, 7.19). Il faut diffrencier cette anomalie d'un aspect en poivre et sel grossier qui est une variante normale (Fig. 7.20).

Fig. 7.78 Lipomatose pancratique fi-Li) chez un sujet sain.

Fig. 7.79 Lipomatose pancratique par abus d'alcool f-l-lj. Ce patient ne souffrait d'aucune maladie pancratique connue.

Fig. 7.20 Pancras normal, avec chos grossiers sel et poivre (14).

Tableau 7.1 Aspects chographiques de la pancratite chronique Augmentation du volume du pancras Structure interne grossire et htrogne Calcifications Pseudokystes Dilatation du canal pancratique Contours indistincts

Pancratite chronique. La pancratite chronique se caractrise par des chos grossiers et htrognes de densit augmente. Ces modifications peuvent rester relativement minimes (Fig. 7.21) ou se prsenter par des calcifications grossires (Figs. 7.22, 7.23). Les aspects chographiques de la pancratite chronique sont rsums dans le Tableau 7.1.

Fig. 7.27 Pancratite chronique. Calcifications granites (l).

Fig. 7.22 Calcifications prominentes, certaines trs grossires (IlL au cours d'une pancratite chronique.

Fig. 7.23 Pancratite chronique. Calcifications bien visibles (14).

142

Dtails de l'organe

Tableau 7.2 Aspects chographiques de la pancratite aigu Augmentation du volume du pancras - diffuse - circonscrite Structure interne htrogne, rarfie, hypo-chogne Contours indistincts

Pancratite aigu. La pancratite aigu aboutit un gonflement homogne et hypo-chogne de l'organe (Figs. 7.24, 7.25). Le gonflement peut tre circonscrit ou porter sur tout le pancras. 11 peut galement exister des zones d'hmorragie et de ncrose intrapancratiques qui dterminent des lsions circonscrites libres d'chos. Le Tableau 7.2 rsume les aspects chographiques de la pancratite aigu. Le Tableau 7.3 cite les signes qui peuvent accompagner une pancratite aigu.
Fig. 7.24 Pancratite aigu. Gonflement et Fig. 7.25 Pancratite aigu (M).

Tableau 7.3 Signes associs au cours des pancratites aigus Ilus Ascite Traces de ncrose Formation d'abcs Dilatation des canaux biliaires panchement pleural contours irrguliers (4-4-).

Pseudokystes. Des pseudokystes peuvent venir compliquer une pancratite aigu plusieurs semaines aprs le dbut de la maladie. Habituellement, on identifie facilement ces lsions I'chographie (Fig. 7.26-7.28).

Fig. 7.26 Pseudokystes volumineux (4-4-) secondaires une pancratite aigu.

Fig. 7.27 Pseudokyste (X) de la tte du pancras. Le patient prsentait des antcdents de pancratite aigu. Vb = vsicule biliaire, Vc = veine cave.

Fig. 7.28 Pseudokyste trs volumineux (i) aprs pancratite aigu. E = estomac, P = pancras.

143

7 Pancras

Cancer du pancras. Le cancer du pancras provient le plus souvent de la tte. l'chographie, il apparat comme une masse non homogne, hypochogne. La dilatation du canal pancratique en est un autre signe frquent (voir p. 145 et Fig. 7.29). 11 est parfois trs difficile d'tudier un cancer volumineux du pancras, du fait des limites floues de cet organe, de la destruction de l'architecture normale et de l'existence de gaz interpos (Fig. 7.30-7.32). Le Tableau 7.4 cite les signes chographiques du cancer du pancras.

Tableau 7.4 Aspects chographiques du cancer du pancras Contours irrguliers Masse hypo-chogne Canal pancratique dilat Infiltration ou refoulement des structures avoisinantes

Fig. 7.29 Cancer du pancras (j avec dilatation du canal pancratique fiij.

Fig. 7.30 Cancer de la tte du pancras (l). Tr = tronc cliaque.

Fig. 7.31 Cancer de la tte du pancras fit). Le diamtre de la tumeur est de 8 cm. L'chographie ne montre qu'une volumineuse masse mal limite, htrogne, de la rgion pancratique.

Fig. 7.32 Cancer du pancras (l). Comme dans la Figure 7.37, on n'a qu'une vague impression d'une masse partiellement liquidienne de la rgion pancratique.

144

Dtails de l'organe

Canal pancratique
Le canal pancratique est de visualisation difficile l'chographie. Commencer par examiner des sujets jeunes et minces et optimiser les conditions d'examen comme nous l'avons dcrit plus haut, sous peine de ressentir une frustration. 11 est plus facile de visualiser le canal pancratique en coupe transversale du haut abdomen passant par le corps du pancras (Fig. 7.33a). Localiser le canal en balayant le long de l'axe longitudinal de l'organe. On peut tre amen rpter plusieurs fois ce geste, en plaant le transducteur en des points lgrement diffrents. Ne pas oublier que l'axe du pancras est lgrement oblique par rapport l'axe transversal du haut abdomen. Le canal apparat, en coupe longitudinale, comme une paire de fins chos paritaux relativement brillants s'tendant sur une distance variable travers la glande. La Figure 7.33b montre l'aspect du canal en coupe transversale.

PO INT S CLS
Le canal pancratique apparat comme une paire de fins chos paritaux. Son diamtre normal est de 2-3 mm.

_ Fig. 7.33 Examen du canal pancratique

a Coupe longitudinale du canal pancratique (i) au niveau du corps du pancras.

b Coupe transversale du canal pancratique (T) sur un balayage longitudinal du corps du pancras.

c Canal pancratique (I) dans le tte du pancras. On ne peut visualiser qu'un court segment du canal.

Le diamtre du canal pancratique varie de 2 3 mm (Fig. 7.34). Essayer de suivre le canal vers la queue et la tte. Habituellement, on ne peut visualiser qu'une petite portion dans les deux directions (Fig. 7.33c). Le dbutant peut parfois prendre la paroi gastrique hypo-chogne pour un canal pancratique dilat (Figs. 7.35, 7.36). Les vaisseaux peuvent galement tre source de confusion (Fig. 7.37).

Fig. 7.34 Mesure du diamtre du canal pancratique au niveau du corps du pancras.

Fig. 7.35 Paroi gastrique hypo-chogne (i). Elle peut tre confondue avec le canal pancratique. Lipomatose pancratique.

Fig. 7.36 Paroi gastrique hypo-chogne (i). Le pancras (T) est relativement hypo-chogne.

145

7 Pancras

Tableau 7.5 Diagnostic diffrentiel d'une dilatation du canal pancratique Pancratite chronique Cancer du pancras Stnose de la papille Cancer de la papille Cancer des voies biliaires Lithiase

Fig. 7.37 Veine splnique (i) cheminant en avant du pancras.

Fig. 7.38 Pancratite chronique. On peut voir un long segment du canal pancratique (i4l).

Anomalies du canal pancratique

Dans la pancratite chronique, le canal pancratique peut tre quelque peu dilat, et son calibre peut tre irrgulier (Fig. 7.38). Le cancer du pancras engendre une dilatation marque du canal pancratique (voir p. 144). Le tableau 7.5 donne les possibles causes de dilatation du canal pancratique.

Choldoque
Vous connaissez dj le trajet du choldoque travers la tte du pancras (Fig. 7.14). Noter que le choldoque descend le long de l'axe longitudinal du corps sur une distance considrable, se situant dans le mme plan sagittal que la veine cave infrieure, que l'on identifie facilement l'chographie. Juste avant d'atteindre le duodnum, le choldoque s'incurve vers la droite et lgrement vers l'avant pour pntrer dans la papille de la paroi duodnale.

Localisation du choldoque en coupes transversales

Fig. 7.39 Trajet du choldoque dans la tte du pancras. Une coupe transversale passant par la tte du pancras (P), la deuxime portion du duodnum (D), l'antre (An) et la veine cave (Vc) passe galement par le choldoque (4-) transversalement dans la tte du pancras. Ce schma montre galement le canal s'tendant hors du plan d'imagerie. Il s'incurve vers la droite et pntre dans la deuxime portion du duodnum.

La Figure 7.39 illustre l'anatomie chographique du choldoque en coupe transversale. Localiser d'abord la tte du pancras en coupe transversale. Afficher un plan qui montre simultanment des coupes de la vsicule biliaire, du duodnum, de la tte du pancras et de la veine cave infrieure. Ce plan inclura toujours une coupe transversale du choldoque (Fig. 7.40a). Essayer d'identifier le choldoque, mais ne vous dcouragez pas si vous n'y parvenez pas. Si vous parvenez le visualiser, le suivre quand il s'tend hors du plan d'imagerie. Regardez de nouveau la Fig. 7.39. Le choldoque se dirige vers vous partir du plan d'imagerie et pntre dans la deuxime portion du duodnum, qui se localise juste en avant du plan de coupe. Dplacer maintenant le transducteur en direction cphalique par petits incrments, et suivre le choldoque en retour vers son origine. On voit la coupe du pancras disparatre de l'image quand on suit le choldoque vers le haut, en direction du foie (Fig. 7.40b,c).

146

Dtails de l'organe

Fig. 7.40 Examen du choldoque en coupes transversales

a Coupe transversale de la tte pancratique (Pt) entre la vsicule biliaire (Vb), la veine cave (Vc) et la veine msentrique suprieure (Vms). Le choldoque (->) est visible en coupe transversale.

b Le transducteur a t dplac vers le haut, laissant le pancras en arrire et montrant une coupe transversale du choldoque un niveau plus lev (>).

c Un balayage plus haut situ montre maintenant une coupe de la confluence (C) entre le choldoque (->) et la veine cave (Vc). Comparer cette coupe avec celle de la Fig. 7.42c.

Localisation du choldoque en coupes longitudinales

La Figure 7.41 illustre l'anatomie chographique du choldoque en coupe longitudinale. Visualiser la tte du pancras en coupe transversale comme auparavant, et identifier la coupe du choldoque (Fig. 7.42a). Faire tourner alors le transducteur en coupe longitudinale pour obtenir une vue longitudinale tendue du choldoque (Fig. 7.42b,c).
Fig. 7.47 Trajet du choldoque en coupe longitudinale. La coupe passe par la tte du pancras (P), situe juste en avant de la veine cave. Le choldoque () se dirige vers vous partir du plan d'imagerie. Ce schma montre galement des coupes des anses duodnales et le site o le choldoque pntre dans le duodnum. Fig. 7.42 Examen du choldoque en coupe longitudinale

a Coupe transversale de la tte pancratique (Pt). Choldoque (Vc = veine cave, Vs = veine splnique, Vrg = veine rnale gauche, Vb = vsicule biliaire.

b Le transducteur a t tourn en position intermdiaire entre une coupe transversale et longitudinale. Choldoque (>). Vc = veine cave.

Le transducteur est plac sagittalement au-dessus de la veine cave (Vc). On peut voir la tte pancratique (Pt) et le choldoque (i), ainsi qu'une coupe de la veine porte (Vp). Comparer cette coupe avec celle de la Fig. 7.40c.

147

7 Pancras

Anomalies du choldoque dans le pancras

Une obstruction du choldoque peut engendrer une dilatation significative qui inclut le segment intrapancratique du canal (Fig. 7.43).

Fig. 7.43 Cancer de la tte du pancras. Le choldoque est comprim et trs dilat (i). Comparer avec la Figure 7.42c.

Mesure du diamtre pancratique

Les diffrentes parties du pancras ont des tailles trs variables. On dtermine les diamtres de la tte, du corps et de la queue en mesurant la dimension transversale maximale, perpendiculaire au grand axe de l'organe (Fig. 7.44). Les dimensions suivantes sont considres comme normales : Tte 3,5 cm Corps 2,5 cm Queue 3,0 cm

P O I N T CL
Le diamtre du pancras s'tend de 2,5 cm dans le corps 3,5 cm dans la tte.

Fig. 7.44 Mesure du diamtre du pancras

a Diamtre de la tte du pancras.

b Diamtre du corps du pancras.

c Diamtre de la queue du pancras.

148

Rapports anatomiques

m Rapports anatomiques

Avec une longueur de prs de 15 cm et un diamtre de 2-3 cm, le pancras entre en relation avec de nombreux autres organes au cours de son trajet travers le haut abdomen (Fig. 7.45). Nous dcrirons donc sparment ces relations pour la queue, le corps et la tte.

Rapports de la queue du pancras

La queue du pancras est en relation avec les organes suivants : En avant : corps de l'estomac et lobe gauche du foie En arrire : rein gauche et veine splnique En haut : corps et cardia de l'estomac En bas : jjunum Latralement : clon et hile de la rate

Fig. 7.45 Rapports anatomiques du pancras. F = foie, D = duodnum, P = pancras, R = rein, Ra = rate, E = estomac.

Fig. 7.46 Rapports anatomiques de la queue du pancras b En coupe longitudinale. Ig = intestin grle, Ac = angle colique

a Encoupe transversale. F = foie, P = pancras, R = rein, Ra = rate, E = estomac.

Fig. 7.47 Trajet de la veine splnique par rapport au corps et la queue du pancras. Le corps du pancras se situe en avant de la veine splnique (segment 1 ). Le pancras et la veine splnique se dirigent ensuite vers l'arrire, gauche de la colonne vertbrale (segment 2). Le pancras est encore antrieur et la veine splnique est postrieure. Ensuite, la veine splnique continue se diriger latralement mais non plus postrieurement, alors que le pancras continue plus loin en arrire et un peu vers le bas (segment 3).

Noter qu'alors que la veine splnique chemine en arrire du corps du pancras, elle se localise au-dessus de la queue. Ce rapport anatomique peut tre difficile comprendre; il est illustr dans la Fig. 7.47.

149

7 Pancras

Rapports de la queue du pancras avec la rate et approche transplnique pour balayer la queue

Comme nous l'avons vu, la queue du pancras s'tend relativement loin vers l'arrire. On ne peut donc pas la balayer correctement partir de la partie antrieure de l'abdomen, que ce soit en coupe transversale ou longitudinale. Avec un peu de pratique, on peut exploiter la proximit de la rate et utiliser cet organe comme fentre acoustique pour balayer la queue du pancras (Fig. 7.48).

Coupe transversale de la queue du pancras travers la rate

Placer le transducteur pour une coupe transversale latrale, approximativement la ligne axillaire postrieure et visualiser la rate (Fig. 7.48b). Dplacer ensuite le plan de coupe lgrement vers le bas, ce qui fait apparatre une coupe du ple suprieur du rein du ct droit de l'cran. Identifier galement la veine splnique dans le hile de la rate (Fig. 7.48c). On sait que, ce niveau, la queue du pancras se situe juste caudalement la veine splnique. Dplacer alors le transducteur lgrement plus vers le bas, ce qui permet de visualiser la queue du pancras dans le triangle situ entre la rate et le rein (Fig. 7.48d).
_ Fig. 7.48 Coupe transversale de la queue du pancras travers la rate

b Aspect de la rate (Ra) en coupe transversale latrale.

c Un balayage effectu lgrement plus bas met en vidence le ple suprieur du rein (R), la rate (Ra) et la veine splnique (T).

d Le transducteur a t dplac trs lgrement en direction caudale. On peut maintenant voir la queue du pancras (J-4-) entre la rate et le rein.

150

Rapports anatomiques

Coupe longitudinale de la queue du pancras travers la rate

La coupe coronale de la Fig. 7.49a montre comment la rate et la queue du pancras sont visualises en coupe longitudinale latrale. Visualiser d'abord le rein et la rate sur une coupe longitudinale partir du flanc (Fig. 7.49b). Noter la position du transducteur. Incliner le plan de coupe lgrement vers le haut, puis dplacer lentement le transducteur vers l'avant, jusqu' ce qu'apparaissent le ple suprieur du rein et une coupe de la rate (Fig. 7.49c). Quand on incline alors la sonde un peu plus loin vers l'avant, le rein disparat de l'image et, sa place, apparat la queue du pancras, situe mdialement par rapport la rate et caudalement par rapport la veine splnique (Fig. 7.49d).

Fig. 7.49 Coupe longitudinale de la queue du pancras travers la rate a Coupe coronale travers la rate et la queue du pancras. Veine splnique (^), queue du pancras (Pq). Comparer avec la Figure 7.49d.

b Une coupe coronale partir du flanc gauche met en vidence la rate (Ra) et la moiti suprieure du rein (R).

Dplacer le transducteur lgrement vers l'avant fait apparatre la rate (Ra) et le ple suprieur du rein (R).

d Le transducteur a t dplac plus loin vers l'avant. Le rein a disparu du plan de coupe. On peut voir maintenant la queue du pancras (l<), situ caudalement la veine splnique.

151

7 Pancras

Rapports du corps du pancras

___________ ------------

Le corps du pancras est en relation avec les organes suivants (Fig. 7.50) : En avant : lobe gauche du foie et antre de l'estomac En arrire : veine splnique, confluence, artre msentrique suprieure et artre splnique En haut : tronc cliaque En bas : jjunum Nous avons dj vu comment les vaisseaux rtropritonaux servent de repres pour localiser le pancras.

Fig. 7.50 Rapports anatomiques du corps du pancras

Rapports anatomiques

Rapports du corps du pancras avec l'estomac et le foie

L'estomac est l'origine de la plupart des difficults quand on veut balayer le pancras (Fig. 7.51). La pire des situations est celle o l'estomac contient un mlange de matriel solide, liquide et gazeux. Le mieux est d'examiner les sujets tt le matin ou leur faire avaler 0,5 1 L d'eau.

CONSEIL
Le pancras est plus facile examiner chez le sujet jeun ou ayant dgluti 0,5 1 L d'eau.

Fig. 7.51 Coupe transversale de l'estomac, du foie et du pancras

a Schma des plans de coupe. Noter que le plan du milieu traverse l'antre, le pylore et la premire portion du duodnum.

Tranches illustres dans une perspective chographique. Noter que le plan du milieu coupe l'estomac entre le foie et le pancras. Le plan proche montre l'antre, bas situ, et le plan lointain coupe la jonction entre l'antre et le corps de l'estomac.

153

7 Pancras

Dtermination des relations du corps du pancras et de l'estomac et du foie en coupes transversales

Placer la sonde transversalement au-dessus du pancras et localiser cet organe, la veine splnique, l'artre msentrique suprieure et l'aorte. Se reprsenter l'endroit o on pense que doit se trouver l'estomac : au bord droit de l'image, dans la zone de jonction entre le corps et la queue du pancras. Cette partie basse de l'estomac est constitue de l'antre (Fig. 7.52a) et de sa jonction avec le corps de l'estomac. La plus grosse portion du corps de l'estomac s'appuie sur la surface antrieure du pancras. Dplacer maintenant le transducteur un peu plus bas. Noter comment l'estomac passe entre le pancras et le foie (Fig. 7.52b). Cette portion est forme de l'antre, de l'antre prpylorique et de sa jonction avec le bulbe duodnal. Si on dplace le transducteur plus encore vers le bas, le pancras disparat de l'image et la partie infrieure de l'antre entre dans le champ de vision (Fig. 7.52c).

Fig. 7.52 Dtermination des relations du corps du pancras et de l'estomac et du foie en coupes transversales. (Les plans de coupe correspondent ceux de la Figure 7.57.)

a Balayer au niveau du corps du pancras. P = pancras, E = estomac, F = foie, confluence (T).

b Un balayage lgrement plus bas situ met en vidence l'antre (An) et le bulbe duodnal (Bu), avec les parois gastriques interposes entre eux (i).

c Le pancras n'est plus dans le plan de coupe. On ne voit plus que des coupes de l'antre (An) et du foie (F).

154

Rapports anatomiques

Dtermination des relations du corps du pancras et de l'estomac et du foie en coupes longitudinales

Faire apparatre le foie et l'estomac rempli de liquide en coupe longitudinale du haut abdomen. Localiser le pancras en arrire du foie. Balayer le foie, l'estomac et le corps du pancras en coupes longitudinales parallles (Fig. 7.54).

Fig. 7.53 Examen longitudinal de l'estomac, du foie et du pancras

a Schma des plans de coupe longitudinaux.

b Schma montrant les vues chographiques des plans de coupe. Le plan proche passe par l'antre prpylorique, le plan moyen par l'antre et le plan lointain par la jonction de l'antre avec le corps de l'estomac.

Fig. 7.54 Dtermination des relations du corps du pancras et de l'estomac et du foie en coupes longitudinales

a Balayera travers l'estomac (E), le foie (F) et le pancras (P).

b Le transducteur a t dplac lgrement vers la droite. On note une coupe plus tendue du corps du pancras. Veine splnique ().

c Coupe dans la rgion du pylore, On ne visualise plus clairement de lumire gastrique. P = pancras,

155

7 Pancras

Rapports de la tte du pancras

La Figure 7.55 montre l'anatomie topographique de la tte du pancras, que l'on connat dj. Les rapports anatomiques de la tte du pancras sont les suivants : En avant : rgion pylorique, bulbe duodnal et foie En arrire : veine cave et veine rnale droite En haut : veine porte et artre hpatique En bas : troisime portion du duodnum Latralement : deuxime portion du duodnum Mdialement : veine msentrique suprieure La tte pancratique est galement traverse par le choldoque Les relations topographiques de la tte du pancras sont plus complexes que celles du corps et de la queue. La Figure 7.56 illustre ce fait en coupes transversales et longitudinales.

Fig. 7.55 Anatomie topographique de la tte du pancras. P = pancras, Py = pylore. Bu = bulbe duodnal, D2 = deuxime portion du duodnum, D3 = troisime portion du duodnum, Vc = veine cave, Vp = veine porte, Vms = veine msentrique suprieure.

Fig. 7.56 Rapports anatomiques de la tte du pancras

a En coupe transversale. P = pancras, F = foie, Py = pylore, Bu = bulbe duodnal, Vc = veine cave, Vp = veine porte, Vr = veine rnale.

b En coupe longitudinale. Bu = bulbe duodnal, D2 = deuxime portion du duodnum, D3 = troisime portion du duodnum, Vp = veine porte.

156

Rapports anatomiques

Rapports de la tte du pancras avec la veine cave, la veine porte, la veine splnique et la veine msentrique suprieure

La veine cave chemine paralllement l'axe longitudinal du corps. Elle est en relation en arrire avec la tte du pancras. 11 est donc relativement facile de comprendre et de mettre en vidence I'chographie les relations tridimensionnelles entre la tte du pancras et la veine cave. Les relations entre la tte et la veine porte, la veine splnique et la veine msentrique suprieure sont plus complexes. En vue frontale, la veine porte se dirige selon un angle de 45 approximativement par rapport l'axe longitudinal du corps. La veine msentrique suprieure s'oriente selon un angle faible et la veine splnique suit un trajet tortueux, en faisant un angle de prs de 90 par rapport la veine msentrique suprieure (Fig. 7.57).

Fig. 7.57 Rapports anatomiques de la tte du pancras avec la veine cave, la veine porte, la veine splnique et la veine msentrique suprieure

ra
Vp. Pt Pt

Vms

Vc

Vc

-Vms

^-Vs a Vue frontale conventionnelle. Pt = tte du pancras, Vc = veine cave, Vp = veine porte, Vms = veine msentrique suprieure, Vs = veine splnique. b Vue en coupe transversale. Pt = tte du pancras, Vc = veine cave, Vms = veine msentrique suprieure, Vs = veine splnique. Noter que le processus incinatus (Pi) s'tend sur une courte distance en arrire, entre la veine msentrique suprieure et la veine cave. Coupe longitudinale travers la tte du pancras (Pt) et le processus incinatus (<). La portion tronque de la tte du pancras a t tire en avant du plan de coupe. On peut maintenant voir comment le processus incinatus passe autour de la veine msentrique suprieure (Vms), s'interposant entre elle et la veine cave (Vc). Vs = veine splnique, Vp = veine porte.

157

7 Pancras

Localisation des rapports de la tte du pancras avec la veine cave, la veine porte, la veine splnique et la veine msentrique suprieure en coupes transversales

Placer le transducteur pour une coupe transversale du haut abdomen et identifier le pancras avec son repre, la veine msentrique suprieure. Dplacer le transducteur vers le bas en petites tapes parallles et observer les coupes du pancras et de la veine splnique. La coupe longitudinale de la veine splnique (Fig. 7.58a) s'largit pour devenir la confluence (Fig. 7.58b) qui, son tour, merge avec la veine msentrique suprieure (Fig. 7.58c). Contrairement la veine splnique, la veine msentrique suprieure est arrondie en coupe transversale. Pendant ce temps, le corps fin du pancras a t remplac par la tte plus large.

Fig. 7.58 Relations anatomiques de la tte du pancras avec la veine splnique, la confluence et la veine msentrique suprieure en coupes transversales

b La sonde a t dplace lgrement vers le bas. La veine splnique laisse la place la confluence (C) des veines msentrique suprieure et splnique.

c Une coupe plus bas situe montre la tte du pancras (Pt) et le processus incinatus. On peut voir la veine msentrique suprieure () en coupe transversale. Noter que le processus incinatus entoure la veine msentrique suprieure. Vc = veine cave.

d Schma des plans de coupe a-c.

158

Rapports anatomiques

Localisation des rapports de la tte du pancras avec la veine cave, la veine porte, la veine msentrique suprieure et la veine splnique en coupes longitudinales

Placer le transducteur pour une coupe transversale du haut abdomen et identifier la tte du pancras avec son repre, la veine splnique. Faire tourner le transducteur sous contrle de la vue pour obtenir une coupe longitudinale et identifier la coupe transversale de la veine splnique ainsi que, antrieurement, la coupe du pancras. Dplacer le transducteur vers la droite par petits incrments. Observer les coupes du pancras et de la veine splnique. On visualise d'abord la coupe transversale arrondie de la veine splnique en arrire du pancras (Fig. 7.59a). Quand on dplace le transducteur vers la droite, on observe la veine splnique atteignant la confluence qui fusionne avec une coupe longitudinale de la veine msentrique suprieure (Fig. 7.59b). En balayant plus loin vers la droite, on observe la confluence laissant la place la veine porte, dont la coupe est maintenant crniale par rapport la tte volumineuse du pancras (Fig. 7.59c).

Fig. 7.59 Relations anatomiques de la tte du pancras avec la veine splnique, la confluence et la veine msentrique suprieure en coupes longitudinales

b Le transducteur a t dplac lgrement vers la droite, mettant en vidence la confluence (C) et la veine msentrique suprieure (Vms) qui en merge.

c Le transducteur a t dplac plus loin vers la droite. On note maintenant une coupe de la veine porte (Vp) du ct gauche (crnial) de l'cran. Au-dessous se trouve la coupe de la tte pancratique
(-><-)

d Schma des plans de coupe a-c.

159

7 Pancras Rapports anatomiques entre tte du pancras et duodnum

On connat maintenant la relation entre la tte du pancras et le cadre duodnal en coupe frontale classique (Fig. 7.55). Noter que la rgion pylorique se situe en avant de la jonction entre la tte et le corps du pancras. La deuxime portion du duodnum est latrale la tte du pancras qui est insre dans le cadre duodnal. La Figure 7.60 montre les structures chographiques en coupes transversales et longitudinales.

Localisation des rapports anatomiques entre la tte du pancras et le duodnum en coupes transversales Localiser la tte du pancras sur une coupe transversale abdominale haute. Elle se situe juste en avant de la veine cave. Dplacer lentement le transducteur en direction caudale. On voit disparatre le pancras qui est remplac par des chos irrguliers. Bien connatre la cause de cet aspect : c'est la troisime portion du duodnum, qui se situe au-dessous de la tte du pancras. Retourner maintenant au plan d'origine. Que devrait-on trouver droite de la tte duodnale ? La deuxime portion du duodnum, c'est-dire une coupe transversale travers la partie mdiane du cadre duodnal. Dplacer maintenant la sonde plus vers le haut et retrouver ce que l'on devrait observer en avant de la tte du pancras : le bulbe duodnal et l'antre. Effectuer plusieurs passages du haut vers le bas partir de ce niveau, tout en surveillant les coupes du bulbe duodnal et des deuxime et troisime portions du duodnum. Les aspects caractristiques sont montrs dans les Figs. 7.61 et 7.62.

7 Pancras

Fig. 7.62 Localisation des relations anatomiques entre la tte du pancras et l'antre et le duodnum en coupes transversales .

a La coupe haute passe par le duodnum (I) et la jonction entre estomac (II) et bulbe duodnal. Vb = vsicule biliaire, Vc = veine cave.

b Coupe de la tte du pancras (Pt) qui recouvre directement la veine cave (Vc). Il apparat une coupe de la deuxime portion du duodnum (I) entre la veine cave et la vsicule biliaire.

c La coupe basse passe parla veine cave (Vc) et la troisime portion du duodnum sus-jacente (I).

Localisation des rapports anatomiques entre la tte du pancras et le duodnum en coupes longitudinales

CONSEILS
Quand on dtermine les rapports entre le pancras et le duodnum, il peut s'avrer utile de remplir l'estomac avec 1 L d'eau et de suivre sa vidange priodique. L'examen en position debout peut amliorer la visualisation.

Localiser la tte du pancras en coupe longitudinale. Identifier la triade foie, pancras et bulbe duodnal (Figs. 7.63b, 7.64a). Balayer lentement vers la droite en coupes parallles. Ce faisant, examiner les coupes du duodnum et du pancras. Initialement, le bulbe duodnal se situe en avant du pancras. Quand on fait glisser le transducteur vers la droite, la coupe du duodnum se dplace vers le haut et l'arrire (Figs. 7.63c, 7.64b). Quand on balaye plus encore vers la droite, le pancras disparat de l'image relativement brutalement, laissant place l'aspect irrgulier de la deuxime portion du duodnum, rempli d'air et de liquide (Figs. 7.63d, 7.64c). Habituellement, il est difficile d'acqurir cette squence d'images. Il est parfois utile de remplir l'estomac avec 1 L d'eau et de suivre le liquide quand il est priodiquement vacu dans le duodnum. Il est galement parfois utile d'examiner le sujet en position debout. Se souvenir que la lumire duodnale peut se prsenter sous trois formes : hypochogne = contenant du liquide, blanche = contenant de l'air, htrogne = mixte. Bien videmment, on peut observer ces aspects simultanment des sites adjacents du duodnum, et ils peuvent varier avec le pristaltisme. En consquence, l'examen de la tte du pancras et de ses structures environnantes peut s'avrer ardu et demandeur de temps chez le dbutant.

162

b Coupe passant parla jonction de l'antre pylorique et du bulbe duodnal. Le pancras (P) est postrieur. An = antre.

c La coupe plus droite passe par la portion suprieure du duodnum (D) qui est maintenant en position crniale par rapport la tte du pancras (Pt).

d Une coupe latrale loigne passe par la deuxime portion du duodnum (D2), mais non par la tte du pancras.

Estomac, duodnum et diaphragme

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Identifier l'estomac et le duodnum. Identifier la zone du diaphragme perce par l'aorte et la veine cave.

CONSEIL
Le foie procure une fentre acoustique pour le balayage de l'estomac et du duodnum. Fig. S. 7 Vue frontale de l'estomac et du duodnum.

L'estomac et le duodnum sont habituellement considrs comme des barrires au balayage et ne sont pas toujours spcifiquement identifis et examins comme structure d'intrt. Certes, l'estomac et le duodnum ne sont pas des organes chographiques classiques, mais ils ne sont souvent pas trop difficiles examiner, mme sans prparation particulire du patient, si on sait o chercher. Bien entendu, l'chographie gastro-intestinale est essentiellement du domaine de l'chographiste confirm, mais nous incluons l'estomac et l'intestin dans cette introduction pour rappeler qu'ils ne sont pas seulement des obstacles mais qu'ils font partie de l'anatomie du haut abdomen, accessible un examen dlibr. En mme temps, il faut conseiller au dbutant de faire preuve d'une grande prudence dans l'interprtation des donnes. 11 est important de connatre le diaphragme dans ce territoire, o il est travers par l'aorte et la veine cave, car on peut le confondre avec la surrnale droite ou l'interprter tort comme une structure vasculaire. La Figure 8.1 montre une vue antrieure de l'estomac et du duodnum, tels qu'ils sont dcrits dans les manuels d'anatomie. Les structures que l'on peut habituellement identifier nettement l'chographie sont le cardia et la fonction gastro-sophagienne, l'antre et les premire et deuxime portions du duodnum (Figs. 8.2, 8.3). Le foie procure une fentre acoustique pour le balayage de ces structures. 11 est beaucoup plus difficile de visualiser clairement le fond et le corps de l'estomac par un balayage antrieur ou travers la rate.

Fig. 8.2 Coupe longitudinale oblique. Ce plan de coupe met en vidence la jonction gastro-sophagienne (C) et la jonction estomac-bulbe duodnal (Bu).

Fig. 8.3 Plans de coupe pour l'tude de l'estomac et du duodnum.

164

Dtails des organes

Dtails des organes

Paroi gastrique
Si la rsolution du scanner est bonne et si les conditions sont favorables, on peut distinguer 5 couches dans la paroi gastrique (Fig. 8.4) : L'interface chogne entre la lumire et la muqueuse La musculaire muqueuse hypo-chogne La sous-muqueuse chogne La musculeuse externe chogne La face externe chogne de la sreuse
Fig. 8.4 Disposition en couches de la paroi gastrique.

On ne peut toutefois pas toujours identifier clairement ces cinq couches. La meilleure coupe pour ce faire est une coupe passant par l'antre. Souvent, on ne distingue que trois couches : les couches interne et externe chognes et la couche moyenne hypo-chogne (comme le montre la
Fig. 8.21a).

Modifications de la paroi gastrique

Le diagnostic chographique des affections bnignes et malignes de la paroi gastrique va au-del du propos de ce livre. La figure 8.5 donne un exemple de lsion de la paroi gastrique pouvant tre dtecte par chographie.

Fig. 8.5 Cancer de l'estomac. Expansion asymtrique hypo-chogne de la paroi gastrique dans la rgion antrale (T). F = foie, P = pancras.

165

8 Estomac, duodnum et diaphragme

h Limites et rapports anatomiques des organes

sophage et cardia

Localisation de la jonction gastro-sophagienne en coupe longitudinale

En gnral, on visualise mieux le cardia sur une coupe longitudinale du haut abdomen, qui met en vidence l'estomac entre le foie et l'aorte. Centrer le transducteur trs haut dans l'pigastre (Fig. 8.6b). Visualiser l'aorte. Incliner ensuite le transducteur pour balayer longitudinalement le haut abdomen. L'incliner lgrement vers la droite, pour obtenir une coupe allonge de l'sophage (Fig. 8.6a). Incliner maintenant le transducteur vers la gauche, pour voir l'sophage rejoindre le cardia gastrique (Fig. 8.6c).

Fig. 8.6 Localisation de la jonction gastro-sophagienne en coupes longitudinales

a Coupe allonge de l'sophage abdominal (4-).

b Un balayage lgrement plus gauche montre une coupe arrondie de l'sophage abdominal (i), juste au-dessus du cardia. A = aorte, Te = tronc cliaque.

c Balayage effectu plus loin vers la gauche. L'sophage s'est runi avec le cardia (i).

166

Limites et rapports anatomiques des organes

Rapports anatomiques de l'sophage et du cardia

La Figure 8.7 illustre les structures qui entourent la jonction gastro-sophagienne.

Fig. 8.7 Rapports anatomiques de l'sophage et du cardia en coupes transversale et longitudinales

b Coupe longitudinale travers le lobe caud (Le). On n'a fait figurer que les contours du foie. Lv = ligament veineux, qui borde le lobe caud. Vc = veine cave, A = aorte. Noter que le lobe caud surplombe directement la veine cave, s'interposant entre ce vaisseau et l'sophage.

c Coupe travers l'aorte (A) et la jonction gastro-sophagienne. En arrire du plan de coupe, on voit le trajet de l'estomac (E) qui s'incurve d'abord vers la gauche, puis revient droite pour entrer dans le plan d'imagerie. F = foie, CE = sophage,

d Coupe travers le corps de l'estomac (E) et une petite portion du lobe hpatique gauche (Fg). Habituellement, cette rgion est trs peu visible l'chographie.

167

8 Estomac, duodnum et diaphragme

Balayer longitudinalement au-dessus de l'aorte et afficher la coupe habituelle (Fig. 8.8a). Faire glisser le transducteur vers la droite en petits incrments. Surveiller la disparition de la coupe de l'aorte et l'apparition du lobe caud du foie, bien limit (Fig. 8.8b). Dplacer le transducteur plus loin vers la droite, pour faire apparatre la veine cave en coupe longitudinale (Fig. 8.8c).

_ Fig. 8.8 Localisation des structures droite de la jonction gastro-sophagienne

a Coupe de l'sophage (i), du foie (F) et de l'aorte (A).

b Un balayage lgrement plus droite fait apparatre le lobe caud (Le).

c Balayage effectu plus loin vers la droite, rvlant la veine cave (Vc).

Retourner au point de dpart et le dpasser vers le ct gauche. Voir comment l'sophage rejoint le cardia, et le cardia le corps de l'estomac (Fig. 8.9).

_ Fig. 8.9 Localisation des structures gauche de la jonction gastro-sophagienne

a Coupe de l'sophage (i), du foie (F) et de l'aorte (A).

b Balayage lgrement plus gauche. L'sophage a rejoint le cardia (i).

c Balayage effectu plus loin vers la gauche, montrant le corps de l'estomac (I), avec son contenu htrogne.

168

Limites et rapports anatomiques des organes

Localisation de la jonction gastro-sophagienne en coupes transversales

La Figure 8.10 montre une srie de coupes transversales de la jonction gastro-sophagienne. En plaant le transducteur transversalement sur le haut abdomen, identifier l'aorte, la veine cave et la jonction gastro-sophagienne (Fig. 8.11a). Dplacer alors le transducteur en direction caudale, en effectuant des balayages transversaux parallles (Fig. 8.1 lb,c). Observer la modification de forme de l'sophage. Sa lumire est arrondie son site de traverse du diaphragme. Juste sous ce niveau, il s'largit vers la gauche (vers la droite de l'cran) et s'abouche dans l'estomac. La coupe transversale du cardia est en forme de corne. Incliner ce niveau le transducteur plusieurs reprises vers l'avant et l'arrire, et suivre l'ouverture de l'sophage vers le cardia. Essayer de se reprsenter dans l'espace cette zone de jonction.

Fig. 8.10 Coupes transversales de la jonction gastro-sophagienne.

Fig. 8.11 Localisation de la jonction gastro-sophagienne en coupes transversales

a Coupe transversale de l'sophage (i), juste en avant de l'aorte (A).

b Balayer lgrement plus bas. Le cardia (i) s'ouvre gauche.

c Un balayage effectu sous le niveau de b montre une coupe htrogne du corps de l'estomac (>U-).

169

8 Estomac, duodnum et diaphragme

Corps de l'estomac

Localisation du corps de l'estomac en coupes longitudinales

Quand le sujet n'a pas t spcifiquement prpar, le corps de l'estomac n'apparat que comme une rgion htrogne situe en arrire du lobe gauche du foie. Cette rgion est facile identifier en commenant par la jonction gastro-sophagienne. Nous n'entrerons pas dans les dtails de l'examen dans ce texte d'introduction. La Figure 8.12 montre le trajet du corps de l'estomac en coupe longitudinale. Balayer longitudinalement au-dessus du lobe gauche du foie et de la jonction gastro-sophagienne. Dplacer le transducteur du ct gauche en petits incrments (Fig. 8.13). Observer l'expansion de la lumire gastrique.

Fig. 8.12 Tranches longitudinales du corps de l'estomac. On peut voir la coupe du lobe hpatique gauche (Fg, contours uniquement illustrs) et de la jonction gastro-sophagienne. En arrire (latralement), la lumire gastrique s'tend pour former le corps principal de l'estomac.

Fig. S. 13 Localisation du corps de l'estomac en coupes longitudinales

a Coupe longitudinale passant par le foie et la jonction gastrosophagienne ().

b Le transducteur a t dplac gauche. L'estomac se dilate (I).

c Balayage effectu plus loin vers la gauche, montrant la volumineuse lumire gastrique {l<-), avec son contenu mixte solide et gazeux.

170

Limites et rapports anatomiques des organes

Localisation du corps de l'estomac en coupes transversales

Commencer par une coupe transversale travers la jonction gastro-sophagienne et balayer en bas le long du corps de l'estomac. Les Figures 8.14 et 8.15 montrent le trajet de l'estomac en coupe transversale.

Fig. 8.14 Coupes transversales travers le corps de l'estomac.

Fig. 8.15 Localisation du corps de l'estomac en coupes transversales

a Coupe transversale relativement haute travers le corps de l'estomac (il).

b Le transducteur a t dplace un niveau infrieur. Corps de l'estomac (l).

c Le transducteur a t dplac plus bas. Corps de l'estomac (-<-).

Remplissage de l'estomac avec du liquide

L'identification de l'estomac est trs facilite quand on remplit l'organe de liquide.

Fig. 8.16 Coupe longitudinale travers le corps de l'estomac rempli de liquide

Fig. 8.17 Coupe transversale travers le corps de l'estomac rempli de liquide

(U).

MU
171

8 Estomac, duodnum et diaphragme

Antre et duodnum-,----------_,------. --- ...

Localisation de l'antre et du duodnum en coupes longitudinales

Comme pour le cardia, on peut clairement localiser l'antre l'chographie chez de nombreux patients. La forme et la taille de l'estomac sont minemment variables, mais on retrouve peu prs toujours l'antre juste gauche de la ligne mdiane, en arrire du foie (Fig. 8.18). Placer le transducteur longitudinalement juste gauche de la ligne mdiane, directement sous le rebord costal. Afficher le bord infrieur du foie de telle sorte qu'il atteigne juste la moiti droite de l'cran. Rechercher la structure annulaire de l'antre. La Figure 8.19a montre l'aspect caractristique. Une fois l'antre identifi, maintenir le transducteur immobile et observer les mouvements pristaltiques spontans. Se reprsenter ce qui se situe en arrire du plan de coupe : la portion de l'antre qui s'tend latralement et en arrire. Dplacer le transducteur vers la gauche en coupes longitudinales parallles et observer la modification des images (Fig. 8.19b,c). On ne voit plus la structure annulaire de l'antre et le bord infrieur du foie disparat de l'cran. Les structures bien ordonnes sont remplaces par les chos htrognes de l'estomac, qui contient de l'air, du liquide et des rsidus alimentaires.

Fig. 8.18 Tranches longitudinales de l'antre. Le foie (F) n'est figur que par ses contours. La coupe proche traverse le foie et l'antre. En arrire (latralement) du plan proche, on a fait figurer des coupes additionnelles de l'antre.

_ Fig. 8.19 Localisation de l'antre en coupes longitudinales

a Coupe longitudinale passant par l'antre (T) et le foie (F).

b Le transducteur a t dplac lgrement gauche. L'antre (T) s'agrandit. F = foie, P = pancras.

c Le transducteur a t dplac plus loin vers la gauche. L'antre rejoint le corps de l'estomac ().

172

Limites et rapports anatomiques des organes

Retourner alors au point de dpart au-dessus de l'antre. Se reprsenter ce que l'on peut s'attendre trouver en avant du plan de coupe (Fig. 8.20). Juste de ce ct de l'antre, on trouve la rgion pylorique qui se connecte avec le bulbe duodnal. Cette premire portion du duodnum se dirige lgrement vers le haut, vers l'arrire et latralement, puis aboutit finalement la deuxime portion du duodnum (Fig. 8.21). Dplacer le transducteur vers la droite en petites tapes parallles et observer le trajet du duodnum. 11 est d'abord en relation avec le bord infrieur du foie, o il apparat comme une structure trs htrogne. Quand on se dplace plus loin vers la droite, il apparat une coupe de la vsicule biliaire entre le foie et le duodnum, puis elle disparat, laissant la place une coupe longitudinale de la deuxime portion du duodnum. Ce dernier est trs htrogne et difficile distinguer de son environnement.

DZ\

Fig. 8.20 Tranches longitudinales de l'antre et du duodnum. Le plan lointain coupe le foie (F) et l'antre (A), comme on le voit dans la Figure 8.19a. L'autre plan coupe le bulbe duodnal (B) et la deuxime portion du duodnum (D).

Fig. 8.21 Localisation de l'antre et du duodnum en coupes longitudinales

a Coupe passant par le foie (F) et l'antre (I).

b Le transducteur a t dplac lgrement droite, rvlant une coupe du bulbe duodnal (i).

c Le transducteur a t dplac plus loin vers la droite. On voit maintenant une coupe de la deuxime portion du duodnum (T).

173

8 Estomac, duodnum et diaphragme

Localisation de l'antre et du duodnum en coupes transversales

On voit mieux l'aspect caractristique en cocarde (cible) de l'antre en coupe longitudinale au bord infrieur du foie. Localiser cette coupe, puis faire tourner le transducteur sous contrle de la vue en un plan transversal (Fig. 8.22).

Fig. 8.22 Localisation de l'antre en coupe transversale

a Coupe transversale de l'antre (i). Fig. 8.23 Trajet de l'antre, du bulbe duodnal et de la deuxime portion du duodnum. La flche indique le plan de coupe de la Figure 8.22. Les tranches de la partie droite de la figure montrent l'antre se projetant vers le bas (A). Les tranches de gauche reprsentent le bulbe duodnal (B) qui se dirige initialementvers le haut, suivi par la deuxime portion du duodnum (D) qui s'incurve vers le bas.

b Niveau du plan de coupe en o.

Noter la position de la coupe. Elle traverse la partie infrieure de l'antre, c'est--dire que le ple infrieur de l'antre est situ en avant du plan de coupe, alors que l'abouchement du pylore dans le duodnum se fait un niveau suprieur, donc en arrire du plan d'imagerie. Les tranches de la Figure 8.23 montrent le trajet de l'antre et des segments proximaux du duodnum. Reprer l'antre sur une coupe transversale du haut abdomen, comme dans la Figure 8.22a. Dplacer le transducteur vers le bas et suivre la coupe de l'antre jusqu' ce qu'il disparaisse (Fig. 8.24).

Fig. 8.24 Balayage de l'antre vers le bas en coupes transversales

a Coupe transversale de l'antre (i). A = aorte, Vc = veine cave.

b Le transducteur a t dplac lgrement plus bas. Antre (i).

c Le transducteur a t dplac plus bas. Le chyme contenu dans l'antre (l) fait apparatre des chos htrognes.

174

Limites et rapports anatomiques des organes

Retourner maintenant au plan qui traverse la partie infrieure de l'antre (Fig. 8.25b). Dplacer le transducteur vers le haut et lgrement droite pour mettre en vidence la rgion pylorique (Fig. 8.25c). De l, suivre le trajet du duodnum en dplaant le transducteur vers le bas par petits incrments (Fig. 8.25d). La figure 8.25a montre la progression des coupes.

Fig. 8.25 Localisation de l'antre, du bulbe duodnal et de la deuxime portion du duodnum en coupes transversales ______ a Niveaux des plans de coupe en b-d.

b Coupe transversale de l'antre (4-T). Vb = vsicule biliaire.

Le transducteur a t dplac plus haut et lgrement droite, mettant en vidence la jonction entre estomac et bulbe duodnal (i). Vb = vsicule biliaire, A = aorte, Vc = veine cave.

d Le transducteur a t dplac plus bas et plus loin vers la droite. Ce plan montre une coupe transversale de la deuxime portion du duodnum (->), qui s'interpose entre la vsicule biliaire (Vb) et la veine cave (Vc). P = pancras.

175

8 Estomac, duodnum et diaphragme

Diaphragme
Le pilier gauche du diaphragme descend le long du bord gauche de l'aorte, et le pilier droit droite de l'aorte et en arrire de la veine cave (Fig. 8.26). Les deux apparaissent comme une structure hypo-chogne en coupes transversales et longitudinales.
Fig. 8.26 Anatomie du diaphragme dans la rgion de la veine cave, de l'aorte et du hiatus sophagien a La veine cave (Vc) traverse le diaphragme au niveau du centre tendineux du diaphragme; les rebords de cette ouverture ne sont pas musculaires. L'ouverture sophagienne, localise dans la partie musculaire du diaphragme, est borde des deux cts par les puissants piliers droit et gauche (Pi). L'aorte (A) traverse le diaphragme un niveau postrieur relativement bas, et elle est borde des deux cts par les piliers droit et gauche. Le pilier droit se dirige vers le bas en arrire de la veine cave. On a indigu les guatre plans transversaux de fa.

fa Coupes transversales en srie du pilierdroitdu diaphragme. Vc = veine cave, A = aorte, Ca = cardia. Pilier droit (T). Localisation du diaphragme en coupes transversales

Placer la sonde transversalement sur l'pigastre et afficher une coupe transversale de l'aorte. Incliner fortement la sonde vers le haut, jusqu' trouver le point o l'aorte pntre dans la cavit thoracique, en arrire du cur. Dplacer alors doucement la sonde vers le bas, le long de l'aorte. Localiser le point de pntration de l'sophage dans la cavit abdominale. Reprer la bande hypo-chogne du diaphragme entre la jonction gastrosophagienne et l'aorte. Cette bande s'tend en arrire, du ct droit (Fig. 8.27a,b). Dplacer maintenant le transducteur plus loin vers le bas tout en surveillant le diaphragme. Reprer les piliers droit et gauche qui descendent de chaque ct de l'aorte. Le pilier droit passe en arrire de la veine cave (Fig. 8.27c).

176

/ /-/

=U= M
Limites et rapports anatomiques des organes fi

_ Fig. 8.27 Localisation du diaphragme en coupes transversales

a Coupe transversale haute. On peut voir les corps musculaires puissants du diaphragme (4-->) en avant de l'aorte et en arrire de la veine cave. A = aorte, Vc = veine cave, Cv = colonne vertbrale.

Le transducteur a t dplac lgrement plus bas. On voit le pilier droit du diaphragme (T) qui chemine latralement, en arrire de la veine cave. On note galement une adnopathie (i).

Le transducteur a t dplac plus bas. On peut voir les piliers (<-) des deux cts de l'aorte et en arrire de la veine cave. Te = tronc cliaque.

Localisation du diaphragme en coupes longitudinales

Reprer l'aorte en coupe longitudinale. Juste en avant de l'aorte, entre ce vaisseau et la jonction gastro-sophagienne, on visualise nettement le muscle puissant, hypo-chogne, du diaphragme; il s'tend relativement loin vers le bas, presque au niveau du tronc cliaque (Fig. 8.28a). Dplacer le transducteur vers la droite, pour mettre en vidence la veine cave en coupe longitudinale. Reprer le pilier droit du diaphragme, en arrire de la veine cave (Fig. 8.28b).

Fig. 8.28 Localisation du diaphragme en coupes longitudinales

a Coupe longitudinale au-dessus de l'aorte. Le diaphragme (4,4-) est clairement visible en avant de l'aorte.

b Coupe longitudinale au-dessus de la veine cave. Le diaphragme (T) est clairement visible en arrire de la veine cave.

177

Limites de l'organe

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Localiser et identifier la rate. Examiner la rate dans sa totalit.

Localisation de la rate
La rate se situe en arrire et latralement, sous l'arc costal gauche.

Barrires au balayage

La face antrieure de la rate est totalement recouverte de l'estomac. Les ctes, les poumons et l'angle colique gauche sont des obstacles au balayage partir de l'arrire et du ct (Fig. 9.1).
Optimisation des conditions de balayage Fig. 9.1 Localisation de la rate. L'estomac (E), l'angle colique (Ac) et les ctes (Co) sont des barrires au balayage. Ra = Rate, R = rein.

Au vu des difficults de visualisation de la rate, le sujet doit tre plac en dcubitus latral droit, bras tendu au-dessus de la tte (Fig. 9.2). Contrairement aux autres organes du haut abdomen, la rate est habituellement plus facile balayer l'expiration. Cela s'avre parfois utile pour examiner la rate chez le sujet debout.

Fig. 9.2 Mise en vidence de la rate. Noter que le transducteur est plac paralllement aux espaces intercostaux et que le faisceau est dirig vers le haut. On fait ainsi apparatre une coupe triangulaire, quelque peu indistincte, de la rate. Ra = rate, R = rein, PI = plvre.

178

Limites de l'organe

Dtection de l'organe

La rate se situe entre les lignes axillaires moyenne et postrieure. Placer le transducteur dans un espace intercostal ce niveau et l'aligner avec la direction des ctes (Fig. 9.3). Comme on peut le voir dans les Figs. 9.1 et 9.2, il faut trouver un abord intercostal qui soit situ au-dessous du poumon, puis balayer vers le haut selon un angle relativement aigu.

Examen de la totalit de la rate

Fig. 9.3 Coupe longitudinale latrale de la rate (Ra).

Note prliminaire : dans ce livre, nous utilisons essentiellement une squence systmatique de coupes longitudinales et transversales pour dcrire l'chographie anatomique. Pour la rate, il nous faut dvier quelque peu de ce systme, car la position des ctes rend difficile la ralisation de coupes longitudinales standard. Ainsi, quand nous nous rfrerons des coupes longitudinales dans ce chapitre, nous parlerons de coupes presque longitudinales (Fig. 9.4a).

_ Fig. 9.4 Coupes longitudinales latrales de la rate a II existe trois coupes longitudinales standards travers la rate : postrieure au hile, au niveau du hile et antrieure au hile.

b Rate (Ra), balaye partir d'un site relativement postrieur.

c Coupe traversant la rgion hilaire.

d Coupe effectue plus antrieurement.

179

9 Rate
Localisation de la rate en coupes longitudinales

Visualiser la rate en coupe longitudinale, puis incliner le transducteur pour tenter d'obtenir la meilleure visualisation possible. Diriger alors le balayage vers l'arrire et observer la rate devenir plus petite (Fig. 9.4b). Rorienter le transducteur vers l'avant et observer l'apparition des vaisseaux du hile dans l'image (Fig. 9.4c). Continuer le balayage vers l'avant jusqu' ce que la section de la rate s'amenuise de nouveau (Fig. 9.4d), pour finalement disparatre.

Localisation de la rate en coupes transversales

Visualiser la rate sur la coupe longitudinale habituelle et faire tourner le transducteur sous contrle de la vue pour obtenir une coupe transversale (Fig. 9.5a). Balayer vers le haut en inclinant le transducteur en direction cphalique, puis balayer la totalit de la rate vers le bas en coupes transversales (Fig. 9.5b-d).

_ Fig. 9.5 Coupes transversales latrales de la rate

b Rate (Ra), balaye un site relativement haut.

c Coupe traversant la rgion hilaire.

d Coupe effectue plus bas.

180

$
Dtails de l'organe

Dtails de l'organe

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Evaluer la morphologie de la rate. Dterminer sa taille. valuer son chognicit.

Morphologie de la rate
Morphologiquement, la rate est une structure sphrique convexit faisant face au diaphragme en haut, en arrire et latralement. Elle porte des empreintes correspondant au rein (postromdiale), l'estomac (antromdiale) et au clon (vers le bas) (Fig. 9.6). La forme de la rate est toutefois variable ; elle peut tre allonge ou bombe et est parfois le sige de constrictions profondes (Fig. 9.7).

Fig. 9.7 Constrictions de la rate ().

Fig. 9.6 Vue frontale de la rate. La surface de la rate porte des empreintes correspondant l'estomac, au clon et au rein gauche.

181

9 Rote

Dtermination de la taille de la rate

P O I N T CLE
La rate mesure normalement 11-12 cm de long et 4 cm d'paisseur.

Pour des examens de routine, il suffit de mesurer deux dimensions de la rate. Localiser la rate sur une coupe longitudinale latrale comme nous l'avons vu plus haut. Incliner la sonde jusqu' visualiser le hile. Sur cette coupe, mesurer le diamtre longitudinal le plus grand et le diamtre perpendiculaire entre la surface de la rate et le hile (Fig. 9.8).

Fig. 9.8 Mesure de la taille de la rate sur une coupe longitudinale latrale. Les dimensions normales sont del1-12cm par4cm.

Splnomgalie

On retrouve une splnomgalie au cours de nombreuses affections, et on peut facilement la dtecter l'chographie (Figs. 9.9, 9.10). Les causes les plus frquentes en sont l'hypertension portale, les maladies hmatologiques, les maladies infectieuses, l'amylose, l'insuffisance cardiaque droite et la thrombose de la veine splnique.

Fig. 9.9 Splnomgalie modre au cours d'une mononuclose infectieuse.

Fig. 9.10 Splnomgalie marque au cours d'une sphrocytose. La rate (t) dpasse le ple infrieur du rein (R).

182

$
Dtails de l'organe Rate accessoire

La rate accessoire est frquente. La plupart se localisent proximit du hile (Fig. 9.11) et certaines se situent au ple infrieur (Fig. 9.12). Elles sont en gnral sphriques et de mme chognicit que la rate.

Fig. 9.11 Rate accessoire (t) proche du hile.

Fig. 9.12 Rate accessoire () au ple infrieur.

P O I N T CLE
La rate normale est lgrement moins chogne que le foie.

Aspect chographique
La rate normale est de texture homogne, lgrement moins chogne que le foie. On peut visualiser les vaisseaux proximit troite du hile.

Tableau 9.1 Diagnostic diffrentiel des altrations diffuses de la rate Maladies infectieuses Collagnoses Maladies hmatologiques Hypertension portale

Altrations diffuses de la rate

Les lymphomes peuvent tre responsables d'une htrognit nodulaire diffuse, fine ou grossire, des chos splniques (Figs. 9.13-9.15). Dans les splenomegalies secondaires une hypertension portale, on note souvent une augmentation diffuse de l'chognicit. Le tableau 9.1 cite les principaux diagnostics voquer devant des altrations diffuses de la rate.

Fig. 9.13 Maladie de Hodgkin infiltrant la rate. Les chos sont htrognes.

Fig. 9.14 Lymphome non hodgkinien infiltrant la rate. On note des nodules grossiers, htrognes l'chographie.

Fig. 9.75 Lymphome non hodgkinien au cours d'une infection par le VIH. On note dans la rate de multiples petits infiltrats arrondis, hyperchognes (T).

183

9 Rate

Altrations focales de la rate

Les lsions localises de la rate sont trs rares. Souvent, elles ne peuvent tre diagnostiques sur la seule chographie. Les lsions responsables d'altrations focales sont cites dans le Tableau 9.2. Calcifications. Les calcifications splniques apparaissent sous forme d'chos durs, trs circonscrits, avec ombre acoustique (Figs. 9.16, 9.17). Elles peuvent correspondre des squelles d'infections (tuberculose), des hmatomes, des mtastases ou des angiomes.

Fig. 9.16 Calcification splnique. Petite densit dure, sphrique, avec ombre acoustique (<-).

Fig. 9.77 Calcification splnique. Multiples lsions granites de densit calcique () chez un patient ayant un antcdent de tuberculose.

Lsions chognes. Les lsions splniques chognes sans assombrissement peuvent tre des angiomes (Fig. 9.18) ou des mtastases (Fig. 9.19).

Fig. 9.18 Petit angiome ().

Fig. 9.19 Mtastase (i). On note une hydronphrose svre (R) de dcouverte fortuite.

Dtails de l'organe Lsions hypo-chognes. Des lsions hypo-chognes de texture homogne ou htrogne peuvent accompagner des mtastases (Figs. 9.20, 9.21), une infiltration splnique par un lymphome et un infarctus splnique (Fig. 9.22).

Fig. 9.20 Mtastase splnique (l) d'un cancer du clon.

Fig. 9.21 Mtastases splniques (II) d'un mlanome malin.

Fig. 9.22 Infarctus splnique Cl),

Lsions anchognes. Un kyste splnique est habituellement de diagnostic facile, apparaissant comme une lsion anchogne arrondie bords nets (Fig. 9.23). Les abcs en revanche sont des lsions htrognes irrgulires contenant quelques chos internes (Fig. 9.24).

Fig. 9.23 Kyste splnique (1).

Fig. 9.24 Abcs splnique (1).

185

9 Rote

mk )l

Rapports anatomiques

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Examiner la topographie de la rate par rapport la plvre, le poumon, l'angle colique, l'estomac, le rein et le pancras.

P O I N T CLE
Les organes entourant la rate et contenant des gaz compliquent sa visualisation.

Quand vous avez localis la rate, vous vous tes familiaris avec les organes adjacents contenant des gaz (Fig. 9.25). Ces structures sont en grande partie responsables de la difficult d'examen de la rate. Le rcessus costodiaphragmatique gauche s'tend au-del du ple suprieur de la rate en haut, latralement et en arrire. L'angle colique borde le ple infrieur de la rate en bas et mdialement, et l'estomac recouvre la rate en avant et mdialement. Le rein est postro-infrieur la rate. La queue du pancras s'tend au hile splenique ou, plus prcisment, en un point antrieur et infrieur au hile. On peut ainsi utiliser la rate comme fentre acoustique pour le balayage de la queue du pancras (voir p. 150).

Fig. 9.25 Rapports anatomiquesdelarate.

186

Rapports anatomiques

Rapports entre la rate et le pancras, le rein, l'angle colique et l'estomac ______________________

Le rapport entre la rate et le pancras a t dcrit plus haut, dans le chapitre traitant du pancras (p. 150). Ses rapports avec le rein, l'estomac et l'angle colique gauche sont dcrits dans la Figure 9.26.

_ Fig. 9.26 Rapports anatomiques entre la rate et le rein, l'angle colique gauche et l'estomac

b La coupe postrieure traverse la rate (Ra) et le rein (R) et passe en arrire des vaisseaux du hile.

c Une coupe lgrement plus antrieure passe par le hile et l'angle colique (Co) qui est au contact de la rate (Ra) par le dessous. La coupe additionnelle indique le trajet ultrieur du clon transverse. R = rein.

d Une coupe antrieure met en vidence l'estomac (E) qui dtermine une empreinte sur la rate (Ra). Les tranches additionnelles indiquent les plans de coupe travers le fond et l'antre gastrique.

187

9 Rate
Localisation des rapports anatomiques entre la rate et le rein, l'angle colique et l'estomac en coupes longitudinales

Commencer par visualiser la rate et le rein sur une coupe latrale longitudinale. Noter la localisation du plan de coupe. Il se situe relativement loin postrieurement, en arrire des vaisseaux hilaires (Fig. 9.27a). Incliner lgrement le transducteur vers l'avant, pour visualiser les vaisseaux hilaires. Observer l'aspect chaotique de l'angle colique gauche du ct droit (caudal) de l'image (Fig. 9.27b). Quand on balaye plus loin vers l'avant, dans un plan antrieur aux vaisseaux hilaires, il apparat l'aspect chaotique de l'estomac (Fig. 9.27c).

Fig. 9.27 Localisation des rapports anatomiques entre la rate et le rein, le clon et l'estomac

a Coupe postrieure de la rate et du rein.

b Une coupe lgrement plus antrieure met en vidence la veine splnique (I) et le clon (<-<-).

c Coupe antrieure de la rate et de l'estomac (-l).

188

Rapports anatomiques

Rapports anatomiques entre la rate et la plvre

Le rcessus costodiaphragmatique s'tend au-dessus de la face postrolatrale infrieure de la rate. l'expiration, c'est un espace capillaire qui, l'inspiration, est dilat par le poumon rempli d'air (Fig. 9.28a). C'est la raison pour laquelle on visualise souvent mieux la rate l'expiration.

CO NSEIL
L'expansion du rcessus costodiaphragmatique l'inspiration explique pourquoi la rate est souvent mieux visualise l'expiration.

Localisation des rapports anatomiques entre la rate et la plvre

Positionner le transducteur pour une coupe latrale longitudinale et faire apparatre la rate et le rein sur une seule coupe (Fig. 9.28b). Demander au patient d'inspirer profondment, puis d'expirer. Observer comment l'expansion pulmonaire rend la visualisation de la rate difficile l'inspiration (Fig. 9.28c).

Fig. 9.28 Localisation des rapports anatomiques entre la rate et la plvre

a Espace pleural l'expiration (blanc) et l'inspiration (gris). Noter que, l'expiration, l'espace pleural est une fente troite travers laquelle on peut facilement balayer.

b Rteau cours de l'expiration. Ombre de la cte (<-).

c Inspiration. La rate est pratiquement compltement estompe par l'air.

189

9 Rote
Altrations splniques

Ascite et panchement pleural. L'ascite apparat comme une couche liquidienne proche du hile de la rate (Fig. 9.29). Au cours d'un panchement pleural, on retrouve une collection liquidienne au-dessus du diaphragme (Fig. 9.30) sur une coupe longitudinale latrale. 11 faut donc la diffrencier de l'ascite, situe entre la rate et la plvre (Fig. 9.31).

Fig. 9.29 Ascite. On note une lame de liquide le long de la face viscrale de la rate dans la cirrhose hpatique (<-).

Fig.9.30 panchement pleural (*-l). On peut voir une collection liquidienne audessus du diaphragme.

Fig.9.31 Ascite. On peut galement voir du liquide entre la rate et le diaphragme (T). Cancer du pancras.

Hypertension portale (Figs. 9.32, 9.33). Dans l'hypertension portale, on retrouve frquemment des vaisseaux collatraux dans le hile splnique.

Fig. 9.32 Hypertension portale. Vaisseaux collatraux sinueux du hile splnique (li).

Fig. 9.33 Hypertension portale. La courte veine gastrique est trs dilate,

190

Reins

Limites de l'organe

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Localiser et identifier les deux reins. Examiner les deux reins dans leur totalit.

Les reins sont localiss dans le rtropritoine, un de chaque ct de la colonne vertbrale. Les ctes s'tendent vers l'avant et vers le bas au-dessus des reins, recouvrant le tiers suprieur de chacun d'entre eux. Les axes longitudinaux des reins convergent vers la colonne vertbrale, selon un angle aigu quand on les visualise partir de l'arrire et des cts (Fig. 10.1a,b). Leurs axes transversaux forment un angle de 45 environ par rapport au plan sagittal (Fig. 10.1c).

Fig. 70.7 Axes longitudinaux et transversaux des reins

a Axes longitudinaux des reins vus par l'arrire.

b Axes longitudinaux des reins vus par le ct.

c Axes transversaux des reins en coupe transversale.

191

10 Reins

Le foie, la vsicule biliaire et le pancras sont examins essentiellement en coupes transversales et longitudinales travers le haut abdomen (Fig. 10.2).

Fig. 10.2 Coupes transversales et longitudinales du haut abdomen

a Coupe transversale.

b Coupe longitudinale.

Le balayage des reins diffre de cette mthode sur plusieurs dtails, car il s'effectue latralement. Dans le cas du rein droit, cela signifie qu'une coupe transversale est oriente comme si l'examinateur regardait vers le haut dans le torse sectionn, partir du bas (Fig. 10.3a). Une coupe longitudinale correspond une visualisation de l'arrire vers l'avant (Fig. 10.3b).

_ Fig. W.3 Balayage du ct droit de l'abdomen

a Coupe transversale.

b Coupe longitudinale.

Limites de l'organe

Dans le cas du rein gauche, une coupe transversale correspond un examen vers le haut dans le torse sectionn, partir du bas (Fig. 10.4a), comme du ct droit. Mais une coupe longitudinale du ct gauche correspond une visualisation de l'avant vers l'arrire (Fig. 10.4b).

_ Fig. W.4 Balayage du ct gauche de l'abdomen

a Coupe transversale.

b Coupe longitudinale.

Localisation du rein droit ________________________

Le rein droit est situ en arrire, dans un angle situ entre la colonne vertbrale, les masses musculaires et le lobe droit du foie (Fig. 10.5). Le lobe hpatique droit s'tend latralement au tiers infrieur du rein. Le rein est recouvert en avant par le lobe droit et sa moiti infrieure l'est par l'angle colique droit et le duodnum. Ainsi, habituellement, la meilleure approche est de balayer le rein droit travers les espaces intercostaux, partir du ct posterolatral, en utilisant le foie comme fentre acoustique. On peut toutefois parfois obtenir une bonne visualisation du rein droit en balayant partir du bord antrieur, chez le sujet mince, non ballonn.

Barrires au balayage

La visualisation du rein droit est gne par les 11e et 12e ctes et le gaz intestinal.

Optimisation des conditions de balayage

Le plus souvent, il est trs utile de demander au patient de prendre une inspiration profonde. Le rein se dplace notablement, de plusieurs centimtres, avec les mouvements respiratoires. On prfre galement le dcubitus latral gauche pour l'examen des reins et on peut utiliser un appui par un coussin plac sous le ct controlatral (position de scoliose ). On peut enfin surlever le bras homolatral pour agrandir les espaces intercostaux.

193

70 Rems

Identification de l'organe

Placer le transducteur approximativement sur la ligne axillaire postrieure. Amliorer les conditions de balayage par les manoeuvres dcrites plus haut. Incliner la sonde lgrement vers la tte (Fig. 10.6). Localiser le rein sur une coupe approximativement longitudinale. Se rappeler que l'image sur l'cran reprsente une vue postro-antrieure du corps. La Figure 10.7 montre un aspect caractristique de cette coupe. 11 faut bien comprendre que ces coupes ne donnent pas une vue exactement longitudinale ou transversale du rein, car le faisceau est lgrement oblique. Pour ce qui nous concerne toutefois, elles sont parfaitement adaptes l'identification de l'organe.

Fig. 10.6 Localisation du rein droit.

Fig. 10.7 Identification du rein droit. R = rein, F = foie.

Limites de l'organe

Examen de la totalit du rein droit

Coupe latrale longitudinale du rein droit

Une fois le rein droit localis sur une coupe approximativement longitudinale sur la ligne axillaire moyenne, comme dcrit plus haut, balayer lentement l'organe de son bord postrieur son bord antrieur, en rptant ce passage plusieurs reprises (Figs. 10.8, 10.9). Noter l'augmentation de taille de la coupe du rein, puis sa diminution, quand on balaye l'organe. Vrifier galement si le balayage couvre la totalit de l'organe; si tel n'est pas le cas, examiner d'abord son ple suprieur, puis son ple infrieur. Les ctes sus-jacentes ne posent pas un rel problme, car on peut examiner les parties caches du rein lors d'un deuxime passage.

Fig. 10.8 Coupe latrale longitudinale : le faisceau est mis travers le rein droit de l'arrire vers l'avant.

Fig. 10.9 Coupe latrale longitudinale du rein droit

a Un balayage dans un plan relativement postrieur montre une coupe indistincte du rein droit postrieur. R = rein, Mp = muscle psoas, Cv = colonne vertbrale.

b Le plan de coupe a t dplac vers l'avant sur une courte distance, montrant le rein (R) dans son diamtre maximal. F = foie.

c Coupe dans un plan plus antrieur. La section rnale est redevenue plus petite.

195

10 Reins

Coupe latrale transversale du rein droit

Faire maintenant tourner le transducteur sous contrle de la vue pour obtenir une coupe transversale du rein (Fig. 10.10). Noter que le ct gauche de l'image est postrieur et le ct droit antrieur. Placer le transducteur juste sous l'arc costal ou dans un espace intercostal distal. Balayer le rein du ple infrieur vers le ple suprieur, en rptant plusieurs fois ce passage (Fig. 10.11). Quand on balaye l'organe, s'assurer que l'on visualise la totalit de l'organe sur l'cran. Noter que les coupes des portions basses du rein sont plus proches du transducteur (c'est--dire en haut de l'image) que les coupes rnales hautes, car le grand axe du rein est orient vers le rachis.

Fig. 10. W Coupe latrale transversale : le faisceau est mis travers le rein du ple infrieur vers le ple suprieur.

_ Fig. 70.77 Coupe latrale transversale du rein droit

a Coupe travers le ple infrieur du rein droit (R). F = foie.

b Coupe au niveau du hile rnal (<-). Cette coupe montre le diamtre rnal maximal.

c Coupe travers le ple suprieur du rein (T).

196

Limites de l'organe

Localisation du rein gauche

Le rein gauche se situe en arrire, dans un angle entre la colonne vertbrale, les masses musculaires et la rate (Fig. 10.12). La rate s'tend latralement jusqu' approximativement la moiti du rein gauche. La moiti infrieure du rein est recouverte du clon descendant et de l'angle colique gauche. Ce dernier entoure la surface antrieure du rein gauche avec laquelle il reste au contact. L'estomac recouvre l'avant du ple suprieur. Ainsi, comme le rein droit, on balaye mieux le rein gauche par une approche postrolatrale en utilisant les espaces intercostaux et la rate comme fentres acoustiques. Toutefois, le rein gauche est beaucoup plus difficile balayer que le rein droit, essentiellement du fait de l'interposition de gaz.

Fig. 10.12 Abord latral du rein gauche. Le clon (Co), l'estomac (E) et les ctes gnent la visualisation du rein gauche, alors que la rate (Ra) procure une fentre acoustique pour balayer le ple suprieur.

Barrires au balayage

Les principales barrires au balayage du rein gauche sont les 11e et 12e ctes et le gaz contenu dans l'estomac et l'intestin.

Optimisation des conditions de balayage

On recourt aux mmes mthodes que pour le rein droit.

Identification de l'organe

La technique d'identification du rein gauche est la mme que pour le rein droit. Le protocole est pratiquement identique (Fig. 10.13). Noter qu'une coupe latrale longitudinale du ct gauche montre une coupe corporelle comme si elle tait visualise partir de l'avant. Cela s'oppose la perspective d'arrire en avant que l'on a vue dans le balayage rnal droit. La Figure 10.14 illustre l'aspect caractristique de cette coupe.

Fig. 10.13 Localisation du rein gauche.

Fig. 10.14 Identification du rein gauche. R = rein, Ra = rate, Mp = muscle psoas.

197

10 Reins

Examen de la totalit du rein gauche _____________

Cette technique est analogue celle utilise pour l'examen du rein droit.

Coupe latrale longitudinale du rein gauche

Les figures 10.15 et 10.16 montrent comment le rein gauche est balay longitudinalement partir du flanc. On balaye compltement le rein de l'arrire vers l'avant, en rptant ce passage plusieurs reprises.

Fig. 10.15 Coupe latrale longitudinale : le faisceau est mis travers le rein gauche, de l'avant vers l'arrire.

Fig. 10.16 Coupe latrale longitudinale du rein gauche

a Une coupe en un plan relativement postrieur montre les portions postrieures du rein gauche (R).

b Une coupe lgrement plus antrieure passe par le diamtre rnal maximal. Ra = rate.

c Quand le balayage est plus antrieur, la coupe antrieure du rein apparat plus petite.

198

Limites de l'organe

Coupe latrale transversale du rein gauche

La technique de balayage transversal du rein gauche est la mme que pour le rein droit (Figs. 10.17, 10.18), exception faite d'une diffrence essentielle : le ct gauche de l'cran est antrieur et le ct droit postrieur.

Fig. 10.17 Coupe latrale transversale : le faisceau est mis travers le rein gauche, du ple infrieur vers le ple suprieur.

Fig. 10.18 Coupe latrale transversale du rein gauche

a Coupe travers le ple infrieur du rein gauche (R). Ra = rate.

b Coupe au niveau du hile rnal ().

c Coupe travers le ple suprieur du rein(R). E = estomac.

Anomalies de localisation des reins

Agnsie rnale et reins ectopiques. Dans l'agnsie rnale, un rein est absent et l'autre est habituellement hypertrophi. On peut trouver des reins ectopiques dans le pelvis, mais ils sont souvent masqus par le gaz intestinal interpos.

199

70 Reins

Dtails de l'organe

________________ OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE

valuer la taille et la forme des reins. valuer le parenchyme rnal. valuer le sinus rnal.

Taille et forme des reins ________________________

Le rein est un organe en forme de haricot, avec une surface lisse portant de fines indentations.

Dtermination de la taille du rein l'chographie

On peut mesurer le rein en trois dimensions : longueur, largeur et paisseur. La coupe latrale longitudinale est la meilleure incidence pour dterminer la longueur du rein (Fig. 10.19), alors que la coupe latrale transversale est la plus approprie pour mesurer la largeur et l'paisseur (Fig. 10.20). Toutefois, par commodit, on mesure souvent la longueur et la largeur sur une coupe longitudinale.

Fig. 10.19 Mesure de la longueur rnale en coupe latrale longitudinale.

Fig. 10.20 Mesure de la largeur et de l'paisseur rnales en coupe latrale transversale.

Dtails de l'organe

Modification de la taille et de la forme

Modifications de taille. Il n'est pas inhabituel de retrouver des indentations la surface des reins, notamment chez le sujet g (Fig. 10.21). Une pylonphrite peut galement faire apparatre des indentations de surface. Le parenchyme du rein gauche est souvent le sige d'un bombement oppos au rebord de la rate, faisant apparatre une bosse de dromadaire (Figs. 10.22, 10.23).

Fig. 70.27 Aspect normal. On visualise une petite indentation chogne (i) entre les groupes de calices suprieur et moyen.

Fig. 10.22 Bosse de dromadaire. On note sous le rebord de la rate (Ra) un bombement du bord du rein (i), isochogne au reste du parenchyme.

Fig. 10.23 Bosse de dromadaire, le parenchyme rnal est relativement troit et sige d'un bombement lgrement htrogne (i), oppos au bord infrieur de la rate.

201

10 Reins

Dans le rein en fer cheval, les deux reins sont fusionns au niveau de leurs ples infrieurs par un isthme de parenchyme. On note alors un aspect en fer cheval quand le rein est visualis par l'avant. L'isthme passe en avant de l'aorte et peut se prsenter par une masse quand on balaye l'aorte (voir p. 42, Fig. 10.24). L'hypernphrome peut galement se prsenter par un bombement du contour rnal (Figs 10.25, 10.27). 11 faut voquer un lobule parenchymateux dans le diagnostic diffrentiel, cette lsion tant souvent prise tort pour une tumeur (Fig. 10.26). Le Tableau 10.1 donne les aspects chographiques de l'hypernphrome.

Fig. 10.24 Rein en fer cheval. Les reins sont fusionns par un isthme de parenchyme (l) qui passe en avant de l'aorte.

Fig. 10.25 Hypernphrome. La tumeur apparat comme une masse sphrique approximativement iso-chogne (T) faisant saillie au ple infrieur du rein.

Fig. 70.26 Lobule parenchymateux. La masse saillant dans le bassinet rnal n'est pas une tumeur mais un lobule de parenchyme rnal (T) qui apparat arrondi sur cette coupe.

Tableau 10.1 Aspects chographiques de l'hypernphrome Hyperchogne et/ou hypo-chogne Htrogne Bombement du contour rnal Festonnement

Fig. 10.27 Hypernphrome. Masse htrogne au ple suprieur du rein.

202

Dtails de l'organe

Rein hypotrophique. Les reins peuvent devenir petits ou rtracts (Figs 10.28, 10.29), du fait d'une nphropathie chronique : glomrulonphrite, pylonphrite ou stnose artrielle rnale. Un petit rein peut galement tre d l'ge (Fig. 10.30) et constitue parfois une variante normale, auquel cas le rein controlatral est habituellement hyperplasique.

Fig. 10.28 Rein rtract. L'chographie montre un rein trs petit, avec parenchyme hyperchogne et absence de diffrenciation corticomdullaire.

Fig. 10.29 Rein rtract. Dans ce cas, l'architecture rnale est intacte.

Fig. 10.30 Modifications lies l'ge. Avec l'ge, le parenchyme rnal s'amincit et il y a baisse globale de la taille du rein.

Hypertrophie. On note une hypertrophie rnale bilatrale au cours de la glomrulonphrite aigu (Fig. 10.31) et dans le rein de choc, ainsi que dans des affections chroniques comme la nphropathie diabtique.

Fig. 10.31 Rein modrment hypertrophi au cours d'une glomrulonphrite aigu.

203

10 Reins

Parenchyme rnal et sinus rnal

Quand on coupe le rein dans sa moiti dans le plan coronal, on reconnat d'abord le parenchyme rnal et le sinus rnal (Fig. 10.32a). Le parenchyme est constitu du cortex et de la mdulla. Cette dernire est forme de 8 20 pyramides mdullaires (Fig. 10.32b). Le cortex, de 5-7 mm d'paisseur, forme la couche externe du parenchyme rnal. Des doigts de cortex appels colonnes rnales s'tendent entre les pyramides (Fig. 10.32c). Le sinus rnal contient le bassinet, sac aplati dans lequel s'ouvrent les calices (Fig. 10.32d). Le bassinet est entour de graisse, de tissu conjonctif et de vaisseaux (Fig. 10.32e,f).

Anatomie chographique

Nous allons maintenant voir comment apparaissent les structures anatomiques familires du rein I'chographie (Fig. 10.32). L'anatomie est plus clairement visible sur une coupe latrale longitudinale passant approximativement par le centre du rein.
Fig. 10.32 Anatomie chographique du rein

a Quand on examine une coupe longitudinale du rein, on voit le parenchyme hypo-chogne entourant le sinus rnal chogne, que l'on appelle gnralement bassinet rnal.

Un examen plus minutieux permet de visualiser les triangles hypochognes arrondis des pyramides mdullaires. Les sommets des pyramides se projettent lgrement dans le bassinet.

La couche externe du parenchyme est le cortex. Des expansions du cortex se projettent entre les pyramides, sous forme des colonnes rnales.

Le sinus rnal chogne est constitu de plusieurs structures anatomiques. La premire est le bassinet qui est habituellement collab mais peut tre rempli de liquide, apparaissant comme une zone libre d'chos.

e Le bassinet est entour d'un tissu graisseux abondant.

f Les artres et veines rnales entrent et sortent du rein par le hile. Le bassinet, le tissu graisseux et les vaisseaux se combinent pour former l'image chographique du sinus rnal.

204

Dtails de l'organe

Q\fi>

Parenchyme rnal

P O I N T S CLES
Le parenchyme rnal est moins chogne que le foie et la rate. La largeur normale du parenchyme rnal varie de 1,3 2,5 cm. Le rapport parenchyme-bassinet varie de 1,6:1 chez l'adulte jeune 1:1 chez le sujet g.

Le parenchyme rnal est relativement hypo-chogne, apparaissant moins chogne que le foie et la rate. Comme on l'a dj vu, on peut distinguer les pyramides hypo-chognes au sein du parenchyme rnal.

Largeur du parenchyme

La largeur du parenchyme est minemment variable. On a rapport des valeurs normales de 1,3 2,5 cm (Fig. 10.33). Le diamtre du parenchyme diminue avec l'ge, et le sinus s'largit avec l'accumulation de graisse. On peut relier la somme des diamtres antrieur et postrieur du parenchyme la largeur du complexe d'cho central et l'exprimer sous forme d'un rapport. Un rapport parenchyme-bassinet de 1,6 : 1 est considr comme normal chez l'adulte jeune, alors qu'il est de 1 : 1 chez le sujet g.

Fig. 10.33 Mesure de la largeur du parenchyme qui est la somme des paisseurs antrieure et postrieure.

205

10 Reins

Anomalies du parenchyme rnal

11 est trs frquent de retrouver des lsions circonscrites au sein d'un parenchyme par ailleurs normal (Tableau 10.2).

Tableau 10.2 Lsions circonscrites du parenchyme rnal Hyperchognes Angiomyolipome Cicatrices Calcifications Iso-chognes Hypernphrome Hmorragie intrarnale rcente Hypo-chognes Hmorragie plus ancienne Hmorragie intrakystique Hypernphrome Abcs

Tableau 10.3 Aspects chographiques des kystes rnaux Anchognes Lsions arrondies ou ovalaires Bords lisses Renforcement acoustique postrieur

Anchogne
Kyste

Lsions circonscrites

Kystes. Les kystes font partie des anomalies les plus frquemment retrouves dans l'chographie abdominale haute. Leur diagnostic est trs fiable avec la seule chographie; les kystes sont libres d'cho, rebord lisse et arrondi, avec renforcement acoustique postrieur (Tableau 10.3). Ils peuvent tre solitaires, multiples, uni- ou bilatraux. Les kystes sont classs en fonction de leur localisation en kystes pararnaux (Fig. 10.34), corticaux (Fig. 10.35) ou parapelviens (Fig. 10.36).

Fig. 1034 Kyste pararnal au ple infrieur du rein (T).

Fig. 1035 Kyste cortical (T).

Fig. 10.36 Kyste parapelvien (T). Kyste nettement circonscrit, libre d'chos, la jonction du bassinet et du parenchyme.

206

Dtails de l'organe Les pyramides mdullaires hypochognes (Fig. 10.37) peuvent simuler des kystes parapelviens. Trs rarement, des processus kystiques bordant le rein, notamment quand ils concernent la surrnale, peuvent tre source de confusion (Figs 10.38, 10.39).

Fig. W.37 Aspect normal de pyramides hypo-chognes, bien limites (\).

Fig. 10.38 Kyste surrnalien (). Le ple suprieur du rein est nettement refoul par le kyste.

Fig. 10.39 Phochromocytome. Phochromocytome (T) avec des composantes kystiques (T), contigu au rein droit.

Abcs. On distingue facilement un abcs d'un kyste libre d'chos bords bien limits (Fig. 10.40) par ses bords irrguliers et la prsence occasionnelle d'chos internes brillants (Fig. 10.41). Hmatome sous-capsulaire. 11 apparat comme une collection liquidienne entre le parenchyme et la capsule rnale. 11 faut le diffrencier d'un kyste (Fig. 10.42).

Fig. 10.40 Volumineux kyste rnal (1).

Fig. 10.41 Abcs surrnalien ().

Fig. 10.42 Hmatome sous-capsulaire (). On note une collection liquidienne en forme de croissant entre le parenchyme et la capsule rnale.

207

10 Reins

Polykystose rnale (Figs 10.43-10.45). Cette affection hrditaire aboutit finalement une substitution complte du parenchyme par des kystes.

Fig. 10.43 Rein polykystique.

Fig. 10.44 Rein polykystique.

Fig. 10.45 Rein polykystique.

Cicatrices. Les lsions iso- ou hyperchognes sont plus rares que les kystes. La plupart des cicatrices rnales ont une origine pylonphritique ou vasculaire (Fig. 10.46). Angiomyolipomes. L'atteinte rnale par ces tumeurs bnignes est relativement frquente. l'chographie, elles apparaissent comme des masses arrondies bien circonscrites, trs chognes (Figs 10.47, 10.48).

Fig. 10.46 Cicatriceparenchymateuse (i). Petite structure de densit calcique dans le parenchyme rnal.

Fig. 10.47 Angiomyolipome (l). Angiomyolipome relativement volumineux, hyperchogne, au ple infrieur du rein.

Fig. 10.48 Angiomyolipome ().

208

Dtails de l'organe

Calcifications (Figs 10.49, 10.50). Les kystes rnaux peuvent saigner ou tre le sige d'une inflammation, laissant des calcifications squellaires. Les calcifications peuvent galement tre dues des abcs et des hmatomes. La nphrocalcinose se caractrise par des calcifications avec attnuation dans les pyramides mdullaires. Hypernphrome. Les hypernphromes peuvent tre hyper- ou iso-chognes au parenchyme rnal (Fig. 10.51). Quelques-uns sont hypo-chognes. Parfois, un hypernphrome ne se manifeste que par un bombement du contour rnal (voir p. 202).

Fig. 10.49 Kyste rnal calcifi (1).

Fig. 10.50 Papille calcifie (i).

Fig. 10.51 Hypernphrome (it). Masse volumineuse du ple suprieur du rein, avec composantes hyper- et isochognes.

Tableau 10.4 Maladies responsables d'une augmentation diffuse de l'chognicit du parenchyme rnal Glomrulonphrite Nphropathie diabtique Nphropathie induite parla phnactine Amylose

Le Tableau 10.4 cite les maladies o on note une hyperchognicit du parenchyme rnal.

Lsions diffuses

Glomrulonphrite. La glomrulonphrite aigu (Fig. 10.52) provoque une augmentation du volume rnal, avec largissement du parenchyme. Le parenchyme rnal est relativement chogne, avec des pyramides mdullaires hypo-chognes. La Figure 10.53 illustre l'aspect de la nphrite lupique, qui engendre galement une augmentation de l'chognicit.

Fig. 10.52 Glomrulonphrite aigu. La taille du rein est augmente, avec augmentation de l'chognicit parenchymateuse et pyramides mdullaires hypo-chognes.

Fig. 10.53 Nphrite lupique. L'chognicit parenchymateuse est notablement augmente.

209

10 Reins

l'inverse, la glomrulonphrite chronique s'accompagne d'une diminution du volume du rein. L'chognicit du parenchyme est uniformment augmente. On note parfois une perte de la dfinition des pyramides mdullaires, avec jonction corticomeduUaire indistincte (Fig. 10.54). Cet aspect diffre des modifications rnales lies l'ge, dans lesquelles le parenchyme est aminci mais n'est pas le sige d'une augmentation de l'chognicit (Fig. 10.55). Le Tableau 10.5 cite les aspects chographiques de la glomrulonphrite chronique.

Tableau 10.5 Aspects chographiques de la glomrulonphrite chronique Amincissement du parenchyme Augmentation de l'chognicit parenchymateuse Pyramides mdullaires indistinctes Perte de la diffrenciation corticomeduUaire Fig. 10.54 Glomrulonphrite chronique. On note une augmentation homogne de l'chognicit parenchymateuse. Les pyramides mdullaires ne sont pas visibles et la jonction corticomeduUaire est indistincte. Fig. 10.55 Altrations rnales lies l'ge. Le parenchyme est aminci, sans augmentation de l'chognicit.

Sinus rnal

Le sinus rnal apparat l'chographie comme un complexe d'cho central brillant, htrogne, au sein du parenchyme rnal. 11 est constitu du bassinet qui peut contenir une petite quantit de liquide, ainsi que des vaisseaux sanguins et du tissu graisseux. La Figure 10.56 illustre l'aspect normal du complexe d'cho du sinus rnal.

Fig. 10.56 Aspect normal. Le sinus rnal () apparat comme un complexe d'cho central prominent, avec une texture quelque peu htrogne.

210

Dtails de l'organe

Anomalies du sinus rnal

Bandes parenchymateuses. Le rein ddoubl rsulte de la fusion de deux bourgeons rnaux embryonnaires. Il peut exister une duplication des systmes collecteurs et deux uretres mais, le plus souvent, on trouve une bande de parenchyme rnal traversant compltement le sinus rnal (Fig. 10.57).
_ Fig. 10.57 Rein ddoubl

b Coupe transversale haute travers le bassinet suprieur (<-).

c Coupe moyenne montrant la bande parenchymateuse interpose.

Coupe transversale basse travers le bassinet infrieur (<-).

Stase liquidienne. L'examen chographique du sinus rnal ne rvle habituellement pas de liquide ou, au pire, un fin aspect liquidien ramifi. La Figure 10.58 montre un bassinet normal, rempli de liquide. On note clairement l'origine de l'uretre (Fig. 10.59), mais l'uretre normal n'est pas visible l'chographie. Une variante normale est le bassinet ampullaire , o le bassinet est dilat mais les calices et l'uretre sont normaux (Fig. 10.60).

Fig. 10.58 Aspect normal. Liquide dans le bassinet (T).

Fig. 10.59 Aspect normal. On note un petit segment proximal de l'uretre (t).

Fig. 10.60 Bassinet ampullaire (T). Le bassinet est nettement distendu par du liquide. Les calices ne sont pas dilats.

211

10 Reins Hydronphrose. Il faut diffrencier un bassinet ampullaire d'une dilatation pathologique du bassinet par obstruction des voies urinaires. On diffrencie quatre grades d'hydronphrose sur des critres chographiques. Le principal d'entre eux est l'amincissement du parenchyme rnal, par dilatation pylocalicielle. Grade 1 : dilatation du bassinet sans dilatation calicielle et paisseur parenchymateuse normale (Figs. 10.61, 10.65). Grade 2 : dilatation du bassinet et des calices avec amincissement du parenchyme (Fig. 10.62). Grade 3 : dilatation kystique du bassinet avec fin anneau de parenchyme (Fig. 10.63). Grade 4 : plus de parenchyme visible (Fig. 10.64). Les possibles causes d'hydronphrose sont cites dans le Tableau 10.6.
Fig. 10.61 Hydronphrose de grade 1

Tableau 10.6 Causes des hydronphroses Obstruction urtrale Calculs Caillots Tumeurs Compression urtrale Fibrose rtropritonale Masse pelvienne

a Reflux liquidien dans le bassinet (t), sans dilatation des calices.

b On note un long segment dilat de l'uretre (T).

Calcul enclav (I).

Fig. 10.62 Hydronphrose de grade 2. Dilatation des calices (<).

F/g. 10.63 Hydronphrose de grade 3. Dilatation kystique du bassinet (T) avec dilatation des calices et fin anneau priphrique de parenchyme.

Fig. 10.64 Hydronphrose de grade 4. Il n'y a pratiquement plus de parenchyme rsiduel.

Fig. 10.65 Hydronphrose de grade 1 avec cathter pigtaii demeure (T).

212

Dtails de l'organe

Lf| jjx/

on ;nLe
lata-

Le Tableau 10.7 reprend le diagnostic diffrentiel des structures libres d'chos dans le sinus rnal. Il peut dans certains cas tre difficile de distinguer des kystes parapelviens multiples d'une hydronphrose (Fig. 10.66).

seur du me
Tableau 10.7 Diagnostic diffrentiel des structures anchognes du sinus rnal Kyste parapelvien Systme collecteur ampullaire Hydronphrose par obstruction Grossesse Diurse leve

Fig. 10.66 Kystes parapelviens. Des kystes parapelviens multiples peuvent tre difficiles distinguer () d'une hydronphrose par obstruction.

Calculs rnaux (Figs. 10.67-10.69). Un calcul rnal se manifeste chographiquement par un cho brillant bords nets avec ombre acoustique distale. Il s'avre parfois trs difficile d'identifier de petits calculs au sein du sinus rnal chogne. L'ombre acoustique est souvent dans ces cas la cl du diagnostic de l'existence de calculs.

fig. 10.67 Calcul rnal (i). Le bassinet est dilat. Noter l'ombre acoustique en aval du calcul et le renforcement acoustique en aval des calices dilats.

Fig. 10.68 Calculs rnaux (i).

Fig. 10.69 Calcul rnal (i). L'ombre acoustique est plus visible que le calcul lui-mme.

213

10 Reins

Rapports anatomiques du rein droit

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Dlimiter les rapports anatomiques du rein droit avec le foie, les muscles, le clon et la vsicule biliaire.

Fig. 10.70 Rapports anatomiques du rein droit. F = foie, M = muscles, Co = clon, D = duodnum.

Le rein droit se situe dans un angle entre le foie, les muscles, le clon et la vsicule biliaire. 11 ne faut pas se sentir perplexe devant l'apparente complexit de la Fig. 10.70. Quand cette rgion est visualise par l'avant (Fig. 10.71a), le rein est pratiquement compltement masqu par d'autres organes. La Fig. 10.71b montre l'aspect de cette rgion quand on a retir la plus grande partie du foie et la vsicule biliaire. L'angle colique et le duodnum ont en outre t retirs dans la Fig. 10.71c. La Fig. 10.72 montre les rapports anatomiques du rein droit en coupes transversales.

Fig. 10.71 Rapports anatomiques du rein droit en coupe frontale

a Noter que le foie (F) recouvre le rein latralement, en avant et au-dessus. On peut voir la vsicule biliaire (Vb) sous le rebord hpatique. Le rein est presque compltement masqu du ct antrieur.

b Sur une vue de face, l'angle colique droit (Co) recouvre le ple infrieur du rein. Le duodnum (D) borde le rein sur ses cts antrieur et mdial.

c Le muscle psoas (Mp) se situe juste mdialement au rein et le muscle carr des lombes (Me) borde le rein par l'arrire.

214

Rapports anatomiques du rein droit

Fig. 10.72 Rapports anatomiques du rein droit en coupes transversales

a Cette coupe passe approximativement par le centre du rein. Noter que le foie (F) est en relation avec le rein (R) latralement et en haut. Le muscle carr des lombes (Me) borde le rein par l'arrire, et le muscle psoas (Mp) mdialement. La deuxime portion du duodnum est antrieure au rein.

b Coupe transversale passant par le ple infrieur du rein. Noter que l'angle colique (Co) est ce niveau immdiatement antrieur au rein, mais sa forme et sa position sont extrmement variables. Le duodnum (D) est antrieur au ple rnal infrieur. La zone de contact entre le foie et le rein est ce niveau trs petite. Ct = clon transverse, A = antre.

Rapports anatomiques entre le rein droit et le foie

Comme dans l'imagerie de la vsicule biliaire, on peut utiliser le foie comme fentre acoustique pour balayer le rein droit. P O I N T CLE
Le foie fournit une fentre acoustique pour le balayage du rein droit. Localisation des rapports anatomiques entre le rein et le foie en coupe latrale longitudinale

Placer le transducteur pour une coupe latrale longitudinale, et visualiser le rein en utilisant le foie comme fentre acoustique. La Figure 10.73 illustre la vue que l'on obtient. Imaginer quoi ressemblerait la rgion si on retirait le rein (Fig. 10.74).

Fig. 10.73 La vue de cette coupe est antropostrieure. Le bord latral du foie est juste au-dessous du transducteur, et il apparat donc au sommet de l'cran. Les portions suprieures du foie apparaissent gauche de l'cran, et les portions infrieures droite. Le rein est postrieur et infrieur au foie.

Fig. 10.74 Quand le rein est retir, on peut voir l'empreinte rnale (<-) la face postrieure du foie. La petite empreinte infrieure correspond l'angle colique

215

70 Reins

Effectuer maintenant plusieurs reprises un balayage antropostrieur travers la frontire hpatornale (Fig. 10.75). On peut ainsi se faire une ide tridimensionnelle de la relation entre les organes.

Fig. 10.75 Localisation des rapports anatomiques entre le rein et le foie en coupe latrale longitudinale

a Le plan de coupe est situ relativement loin vers l'arrire, rvlant une petite section du rein (R) et du foie (F).

fa Le plan de coupe est au centre du rein.

c Le plan de coupe est situ relativement loin vers l'avant, montrant une section importante du foie (F) et une petite section du rein (R).

On apprcie plus facilement la frontire hpatornale quand la graisse prirnale est abondante (Fig. 10.76) ou si du liquide d'ascite s'est collect entre le foie et le rein (Fig. 10.77).

Fig. 10.76 Croisse prirnale abondante (l) chez un sujet obse.

Fig.T0.77 Ascite occupant l'espace entre le rein et le foie ().

Rapports anatomiques du rein droit

Localisation des rapports anatomiques entre le rein et le foie en coupe latrale transversale

Localiser le rein sur une coupe latrale longitudinale. Faire tourner le transducteur sous contrle de la vue pour obtenir une coupe transversale, et trouver un plan qui montre la surface rnale la plus importante, ainsi qu'une section du foie. Bien noter ce que l'on observe (Fig. 10.78) et se reprsenter ce qui serait observ si on enlevait le rein (Fig. 10.79).

Fig. 10.78 Coupe latrale transversale. Le bord latral du foie est proche du transducteur. Les portions hpatiques postrieures sont affiches du ct gauche de l'cran, et les portions antrieures droite. Le rein (R) est postrieur et mdial au foie. Vb = vsicule biliaire.

Fig. 10.79 Le rein a t enlev pour montrer l'empreinte rnale la partie postrieure et infrieure du foie (>).

Balayer maintenant de haut en bas la frontire hpatornale en coupes transversales (Fig. 10.80). Se faire une ide tridimensionnelle de la frontire sparant les organes.

Fig. 10.80 Localisation des rapports anatomiques entre le rein et le foie en coupe latrale transversale

a Coupe passant par le foie (F) et le rein (R) son ple infrieur.

b Coupe au niveau du hile (T).

c Coupe passant par le ple suprieur du rein.

217

70 Reins

Rapports anatomiques entre le rein droit et les muscles psoas et carr des lombes
Vous avez vraisemblablement peu tudi ces muscles depuis vos cours d'anatomie, et il peut donc tre utile de faire un rapide rappel. Le muscle grand psoas nat des corps vertbraux de T12 L4, se dirige latralement et en avant au-dessus de l'ilon et s'insre sur le grand trochanter du fmur. Le muscle carr des lombes est un feuillet rectangulaire qui s'tend entre la 12e cte et la crte iliaque postrieure. Ensemble, ces deux muscles forment la bordure de la paroi abdominale postrieure (Fig. 10.81).

_ Fig. 10.81 Localisation et trajet des muscles psoas et carr des lombes

a Noterque.au niveau du rein (R), le muscle psoas (Mp) est en position mdiale par rapport au rein, alors que le carr des lombes (Me) lui est postrieur.

b Une vue latrale montre ces rapports. R = rein, Mp = muscle psoas, Me = muscle carr des lombes,

Rapports anatomiques du rein droit

Rapports anatomiques entre le rein et les muscles carr des lombes et psoas en coupe latrale longitudinale

Le muscle carr des lombes tant plat dans un plan coronal, on ne peut habituellement pas l'identifier avec certitude. Le problme est plus simple pour le muscle psoas. Effectuer un balayage latral longitudinal et localiser la coupe du rein. Trouver une coupe qui affiche simultanment le rein et la bande chogne de la colonne vertbrale (Figs. 10.82, 10.83).

Fig. 70.82 Coupe longitudinale du muscle psoas entre le rein et la colonne vertbrale

a Schma. F = foie, R = rein, Mp = muscle psoas.

b On reconnat le muscle psoas (Mp) qui est une structure cuniforme tendue entre le rein et la colonne vertbrale.

fig. 10.83 Localisation des rapports anatomiques entre le rein et les muscles carr des lombes et psoas

a Coupe postrieure du rein (R) et du muscle psoas.

b Coupe la partie moyenne du rein.

c Coupe antrieure,

219

10 Reins

Rapports anatomiques entre le rein et les muscles carr des lombes et psoas en coupe latrale transversale

Tout en surveillant l'cran, faire tourner le transducteur au-dessus du rein pour obtenir une coupe transversale (Fig. 10.84). Balayer vers le haut travers le rein et les muscles adjacents (Fig. 10.85).

Fig. 10.84 Coupe transversale du muscle psoas entre le rein et la colonne vertbrale

a On note dans le schma que le muscle psoas (Mp) peut tre visualis entre la colonne vertbrale (Cv) et le rein (R). Me = muscle carr des lombes, F = foie, R = rein, Mp = muscle psoas.

NB : les structures postrieures sont affiches du ct gauche de l'image. On peut identifier le muscle carr des lombes (Me) dans cette zone. F = foie, R = rein, Mp = muscle psoas, Cv = colonne vertbrale.

Fig. 10.85 Localisation des rapports anatomiques entre le rein et les muscles carr des lombes et psoas en coupe latrale transversale

Balayer travers le ple infrieur du rein. On reconnat facilement les deux muscles. R = rein, F = foie, muscle psoas (T), muscle carr des lombes (TT).

b Coupe au niveau du hile. Muscle psoas (T).

c Coupe travers le ple suprieur du rein. La coupe du muscle psoas (T) est encore nettement visible.

220

Rapports anatomiques du rein droit

Rapports anatomiques entre le rein droit et le clon

P O I N T CLE
Le rein droit ne peut pas toujours tre visualis par voie antrieure, du fait de l'interposition de gaz.

On visualise mieux le rein droit sur des coupes latrales ou postrieures. On ne le visualise pas toujours sur une incidence antrieure, du fait du gaz intestinal. Reprendre les Figs. 10.71b et 10.72b et revoir l'anatomie de l'angle colique droit. Le fait que, par voie antrieure, le rein soit plus ou moins visible selon les individus, s'explique en partie par la grande variabilit de l'angle colique (Fig. 10.86).

(m

\ Ac

i^y

11

l
/ / Ac

/i

-D

V_y| R w

~^^-

Fig. 10.86 Variation de la position de l'angle colique droit. R = rein, Ac = angle colique, D = duodnum.

221

10 Reins
Localisation des rapports anatomiques entre le rein et le clon en coupe latrale longitudinale

Placer le transducteur pour une coupe latrale longitudinale et visualiser le rein (Fig. 10.87a,b). Dplacer la sonde lgrement vers l'avant et observer la diminution de taille de la coupe du rein. Entre-temps, le clon apparat en avant du rein, au rebord hpatique infrieur (Fig. 10.87c,d).

Fig. 70.87 Localisation des rapports anatomiques entre le rein et le clon en coupe latrale longitudinale

a L'angle colique (Ac) a t ajout dans le schma pour montrer qu'il est antrieur au plan de coupe.

b Coupe latrale longitudinale du rein.

c Le transducteur a t dplac lgrement vers l'avant. La coupe rnale devient plus petite et une coupe du clon (T) apparat en avant du rein.

d Le transducteur a t dplac plus loin vers l'avant. On voit l'angle colique rempli de gaz (T) au bord infrieur du foie.

222

Rapports anatomiques entre le rein droit et la vsicule biliaire__ _____________

On a dj abord la relation entre rein droit et vsicule biliaire dans la partie traitant de l'examen de la vsicule en coupes latrales intercostales (Fig. 6.6, p. 110). 11 est parfois difficile pour le dbutant de comprendre les rapports entre ces deux organes. Reprendre la Fig. 10.71. La vsicule biliaire est antrieure et lgrement mdiale par rapport au rein. La Figure 10.88a montre ces organes vus du dessous, comme dans une coupe transversale. Les coupes latrales sont montres dans la Fig. 10.88b-d).

b Vue latrale du foie (F), du rein (R) et de la vsicule biliaire (Vb). Noter que, ce niveau, le fond de la vsicule se situe aune certaine distance du ple infrieur du rein.

c Dans une coupe passant par le lobe droit du foie, noter qu'une crte de tissu hpatique vient s'interposer entre le rein et la vsicule biliaire.

d Dans une coupe plus mdiale, le col de la vsicule et le rein sont relativement proches. La distance qui les spare est variable. Souvent, ces deux organes sont immdiatement adjacents.

10 Reins

Localisation des rapports anatomiques entre le rein et la vsicule biliaire en coupe latrale longitudinale

Localiser le rein sur une coupe latrale longitudinale. Cette coupe est montre dans la Fig. 10.89a. Les parties postrieures du foie et du rein ont t enleves dans la Fig. 10.89b. Ce schma montre des coupes de la portion antrieure du foie et de la vsicule biliaire, vues par l'arrire.

Fig. 70.89 Coupe travers le foie, le rein droit et la vsicule biliaire

a Coupe postrieure travers le foie (F) et le rein (R).

b Coupe antrieure travers le foie et la vsicule biliaire (Vb). Vue latrale du foie (F), du rein (R) et de la vsicule biliaire (Vb). Le rein et les portions postrieures du foie ont t refouls.

Effectuer cette srie de coupes avec le transducteur (Fig. 10.90).

anatomiques entre le rein et la vsicule biliaire en coupe latrale longitudinale

b Le transducteur a t dplac vers l'avant, au-del du rein, mettant en vidence du tissu hpatique avec, en dessous, des gaz intestinaux (<).

c Le transducteur a t dplac plus loin vers l'avant. La vsicule biliaire (Vb) apparat au bord infrieur du foie. Le calcul (T) est de dcouverte fortuite.

Rapports anatomiques du rein droit

Localisation des rapports anatomiques entre le rein et la vsicule biliaire en coupe latrale transversale

Visualiser le foie et le rein droit en coupe latrale transversale (Fig. 10.91a,b). Diriger le faisceau vers le haut et observer la vsicule biliaire entrer dans le champ de vision (Fig. 10.91c,d).

Fig. 10.91 Localisation des rapports anatomiques entre le rein et la vsicule biliaire en coupe latrale transversale --------------a Coupe transversale au niveau du hile rnal. Noter que le plan de coupe passe galement par la vsicule biliaire (Vb), en avant du rein (R). Le ple rnal suprieur et le col vsiculaire sont trs proches. Le ple rnal infrieur (Pi) et le fond de la vsicule (Fv), tous deux dessins en avant du plan de coupe, sont relativement loigns. d Une coupe travers le ple rnal suprieur fait apparatre une

b Coupe du rein approximativement au niveau du hile (R).

c Une coupe effectue lgrement plus haut fait apparatre la vsicule biliaire (Vb).

section relativement tendue de la vsicule biliaire (Vb). On note un kyste rnal (T) de dcouverte fortuite.

225

10 Rems

UlilU Rapports anatomiques du rein gauche

OBJECTIF D'APPRENTISSAGE
Mettre en relation la topographie rnale avec la rate, l'estomac, le clon et le pancras.

Fig. 70.92 Rapports anatomiques du rein gauche. E = estomac, Ra = rate, P = pancras, Mp = muscle psoas, Ct = clon transverse.

Les rapports anatomiques globaux du rein gauche sont illustrs dans la Fig. 10.92. La Figure 10.93 montre les rapports plus spcifiques du plan frontal. La Figure 10.94 montre l'anatomie environnante en coupe transversale.

Fig. 10.93 Rapports anatomiques du rein gauche en vue frontale ____________________________________ a te rein gauche (R) est recouvert en avant par l'estomac (E), l'intestin grle (Ig) et le clon transverse (Ct).

b Aspect aprs excision de l'estomac, de l'intestin grle et du clon transverse. Noter que la rate (Ra) surplombe le rein, que le muscle psoas (Mp) est mdial et que le muscle carr des lombes (Me) est postrieur. La queue du pancras (P) recouvre le tiers suprieur du rein (R). Fig. 10.94 Rapports anatomiques du rein gauche en coupe transversale

a Coupe transversale de la partie mdiane du rein, ta rate (Ra) recouvre la face suprieure du rein (R). te pancras (P) est au contact du rein en avant, t'estomac se situe en avant des deux.

b Coupe transversale abdominale montrant le ple infrieur du rein. Noter que les anses grles (Ig) se situent en avant du rein, t'angle colique (Co) est en relation avec le rein latralement, le muscle carr des lombes (Me) en arrire et le muscle psoas (Mp) mdialement.

226

Rapports anatomiques du rein gauche

P O I N T CLE
La rate procure une fentre acoustique pour le balayage du rein gauche.

Rapports anatomiques entre le rein gauche et la rate

Utiliser la rate comme fentre acoustique pour le rein du ct gauche, tout comme on utilise le foie du ct droit.

Localisation des rapports anatomiques entre le rein et la rate en coupe latrale transversale

Placer le transducteur pour une coupe latrale longitudinale et visualiser le rein en utilisant la rate comme fentre acoustique (Fig. 10.95). Se figurer comment serait la rgion si le rein avait t enlev (Fig. 10.96).

Fig. 10.95 Coupe latrale longitudinale du rein gauche (R) et de la rate (Ra). Bien tudier cette image. Le bord infrieur de la rate est en haut de l'image. Les portions suprieures de la rate sont affiches gauche de l'cran et les portions infrieures droite. Le rein est situ au-dessous et mdialement par rapporta la rate.

Fig. 10.96 Vue de l'empreinte rnale la surface antrieure de la rate (\). juste au-dessus, on trouve l'empreinte gastrique ().

Balayer maintenant d'avant en arrire travers la frontire splnornale en coupes longitudinales (Fig. 10.97). Rpter ce passage plusieurs reprises pour se faire une ide de l'anatomie tridimensionnelle.
Fig. 10.97 Localisation des rapports anatomiques entre le rein et la rate en coupe latrale longitudinale

a Coupe postrieure travers le rein gauche.

b Coupe approximativement au centre du rein. Ra = rate.

d Coupe postrieure travers le rein. Ra = rate.

227

70 Reins
Localisation des rapports anatomiques entre le rein et la rate en coupe latrale transversale

Effectuer une coupe longitudinale du rein. Faire tourner le transducteur pour obtenir une coupe transversale et trouver le plan dans lequel la section du rein est la plus grande possible et o on trouve une section de la rate (Fig. 10.98). Imaginer maintenant que le rein a t enlev (Fig. 10.99).

Fig. 10.98 Coupe transversale du rein (R) et de la rate (Ra). Noter que le bord latral de la rate est affich en haut de l'image. Les portions antrieures de la rate apparaissent gauche, et les portions postrieures droite. Le rein est en position mdiale et infrieure par rapporta la rate.

Fig. 10.99 Vue de l'empreinte rnale dons la partie infrieure de la rate ().

Balayer travers le rein plusieurs reprises et se faire une ide tridimensionnelle de la frontire entre le rein et la rate (Fig. 10.100).

Fig. 70.100 Localisation des rapports anatomiques entre le rein et la rate en coupe latrale transversale

a Balayer au niveau du ple infrieur du rein (R).

b Coupe au niveau du hile (<-).

c Coupe au niveau du ple suprieur (R).

228

Rapports anatomiques du rein gauche

Rapports anatomiques entre le rein gauche et les muscles psoas et carr des lombes ___
Utiliser la mme technique que pour le ct droit.

Rapports anatomiques entre le rein gauche et le clon___________ . ______________

Fig. 10.101 Rapports anatomiques entre rein gauche (R) et angle colique. Ce schma montre encore comment le clon descendant se plie et comment le clon transverse s'enroule autour du rein gauche. Bien videmment, ce trajet est variable et la quantit de gaz de cette rgion modifie considrablement la qualit de l'image. Ra = rate, Co = clon, R = rein.

L'angle colique gauche tant plus haut que le droit, il dtermine une barrire plus marque au balayage rnal. Revoir les Figs 10.93 et 10.94, puis examiner la Fig. 10.101.

Localisation des rapports anatomiques entre le rein gauche et le clon

Effectuer une coupe longitudinale du rein en utilisant la rate comme fentre acoustique. Dplacer maintenant doucement la sonde vers l'avant. Observer comment la coupe du rein devient plus petite et plus troite, pour tre finalement remplace par des chos brillants provenant du gaz colique (Fig. 10.102).

Fig. 10.102 Localisation des rapports anatomiques entre le rein et le clon en coupes longitudinales

a Coupe postrieure relativement loigne du rein (R).

b Coupe lgrement plus antrieure. Gaz dans le clon (T).

c Coupe trs antrieure du rein montrant du gaz dans le clon (T).

229

Vessie, prostate et utrus

Jusqu' maintenant, nous avons dlibrment centr notre attention sur les organes du haut abdomen qui sont les points classiques de l'examen chographique. Toutefois, toute chographie de l'abdomen doit galement comporter l'tude des organes qui sont du domaine de l'urologie et de la gyncologie. Il est donc important de dcrire brivement la vessie, la prostate et l'utrus.

Limites et rapports anatomiques de l'organe

Vessie et prostate______________________________
Mise en vidence de la vessie et de la prostate en coupe longitudinale

Placer le transducteur longitudinalement sur la ligne mdiane, juste audessus de la symphyse pubienne, de prfrence chez un sujet vessie pleine. Incliner le balayage lgrement vers le bas. Identifier la lumire libre d'chos de la vessie et, plus en arrire, la prostate (Fig. 12.1). La prostate est hypo-chogne, homogne et entoure d'une capsule. Elle mesure normalement jusqu' 35 mm dans sa dimension craniocaudale.
Fig. 12.1 Vessie et prostate en coupe longitudinale ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
r

a La prostate (P) est situe en arrire de la symphyse pubienne (Sy) et ncessite donc une inclinaison de la sonde. Les lignes indiquent les trois plans de coupe transversale standard : 1 = travers la prostate et la vessie (V), 2 = travers la vessie et les vsicules sminales (-) et 3 = travers le ple suprieur de la vessie.

b Aspect caractristique de la vessie (V) et de la prostate (P) en coupe longitudinale,

Limites et rapports anatomiques de l'organe

P O I N T S CLES
Le diamtre transversal de la prostate est de 3-4 cm, son diamtre antropostrieur de 2-3 cm et son diamtre craniocaudal jusqu' 3,5 cm. La prostate normale est uniformment hypo-chogne.

Mise en vidence de la vessie et de la prostate en coupe transversale

Balayer transversalement au-dessus de la symphyse pubienne et incliner nettement la sonde vers le bas. Identifier la vessie et la prostate (Fig. 12.2a). En coupe transversale, la prostate est de forme elliptique ou triangulaire, et elle est symtrique. Elle mesure 3-4 cm transversalement et 2-3 cm dans le plan antropostrieur. Balayer lgrement plus haut et observer la prostate diminuer de taille. Elle est remplace par une coupe des vsicules sminales qui sont juste latrales la prostate (Fig. 12.2b). Quand on continue balayer vers le haut, on ne retrouve plus que la coupe de la vessie (Fig. 12.2c).

Fig. 12.2 Vessie et prostate en coupe transversale

a Coupe transversale basse mettant en vidence la vessie libre d'chos (V) et la prostate hypo-chogne (P).

6 Le transducteur a t inclin lgrement vers le haut. Il apparat une coupe des vsicules sminales.

c Coupe travers le ple suprieur de la vessie (V).

237

12 Vessie, prostate et utrus

Vessie et utrus

Mise en vidence de la vessie et de l'utrus en coupe longitudinale

Placer la sonde longitudinalement sur la ligne mdiane, juste au-dessus de la symphyse pubienne. Identifier la lumire vesicale, libre d'chos. En arrire de la vessie, on trouve le vagin qui se continue en haut avec l'utrus. Ce dernier se situe au-dessus de la vessie, habituellement en antflexion (Fig. 12.3).

Fig. 12.3 Vessie et utrus en coupe longitudinale

a Le rectum (R) est postrieur au vagin (Va) et le cul-de-sac de Douglas (D) est postrieur l'utrus (U), interpos entre ce dernier et le rectum. Les lignes indiquent les plans de coupe transversaux standard : 1 = travers la vessie (V) et le vagin, 2 = travers la vessie et l'utrus et 3 = travers l'utrus au-dessus de la vessie. b Coupe longitudinale passant par l'utrus (U).

238

Limites et rapports anatomiques de l'organe

Mise en vidence de la vessie et de l'utrus en coupe transversale

Faire tourner la sonde pour obtenir une coupe transversale au-dessus de la symphyse pubienne, puis l'incliner vers le bas, sous cette dernire. Incliner ensuite lentement la sonde en haut, vers la tte. De l'avant vers l'arrire, on observe la vessie, le vagin et le rectum (Fig. 12.4a). Orienter le balayage lgrement plus haut, ce qui fait apparatre une coupe de l'utrus en arrire de la vessie (Fig. 12.4b). Quand on balaye encore plus haut, la vessie disparat de l'image et on ne visualise plus que l'utrus (Fig. 12.4c).

_ Fig. 12.4 Vessie et utrus en coupe transversale

a Coupe transversale basse sous la symphyse pubienne. On peut voir la vessie (V), le vagin (Va) et le rectum (R).

b Le balayage a t orient lgrement plus vers le haut, rvlant des coupes de la vessie (V) et de l'utrus (U).

c Incliner la sonde encore plus vers le haut fait apparatre une coupe transversale tendue de l'utrus (U).

239

12 Vessie, prostate et utrus

Dtails des organes

Prostate
Les Figures 12.5-12.7 montrent l'aspect caractristique de l'adnome prostatique, de l'adnome prostatique avec calcification et du cancer de la prostate.

Fig. 12.5 Adnome prostatique (hyperplasie prostatique bnigne). Le lobe moyen de la prostate est hypertrophi et la glande, normalement de forme triangulaire, est arrondie (i). V = vessie.

Fig. 12.6 Calcification () ou cours d'un adnome prostatique.

F/g. 72.7 Cancer de la prostate. Prostate hypertrophie, htrogne, rebords irrguliers (i>).

Utrus
Avec une vessie vide et un utrus trs antflchi, le fond de l'utrus apparat en avant de la vessie (Fig. 12.8). La Figure 12.9 montre l'aspect caractristique d'un strilet.

_ Fig. 12.8 Utrus trs antflchi

b Coupe transversale. Le fond utrin

a Coupe longitudinale. U = utrus, V = vessie.

(U) est situ en avant de la petite coupe de la vessie (V). Sous la vessie, on trouve le vagin (Va) et, en arrire de celui-ci, le rectum (R).

Fig. 12.9 Strilet (). U : utrus, V = vessie, Va = vagin.

240

L'examen chographique systmatique

Maintenant que vous matrisez l'anatomie chographique et les interrelations entre les principaux organes, nous pouvons prsenter quelques guides sur la faon d'effectuer un examen chographique systmatique de l'abdomen. Bien sr, la squence dans laquelle les diffrentes parties de l'examen sont effectues varie d'un examinateur un autre. Le point principal pour le dbutant est d'adopter une routine systmatique laquelle il pourra se rfrer pendant un certain temps. Dans ce systme, l'abdomen est divis en sept units topographiques : 1 Foie 2 Vsicule biliaire et hile du foie 3 Rein droit 4 Rein gauche et rate 5 Epigastre et pancras 6 Abdomen moyen 7 Bas abdomen Ces units sont shmatises dans la Fig. 13.1 et sont dcrites individuellement plus loin.

Fig. 13.7 Units topographiques de l'examen chographique.

241

13 L'examen chographique systmatique

Units topographiques
Foie
FOIE
Morphologie - Angle du rebord infrieur - Surface Taille Structure - Hyperchogne - Aspect : grossier/fin - Distribution - Masses? Vaisseaux - Veines hpatiques Diamtre Trajet Donnes rapportes

L'examen du foie comporte trois tapes : 1 Examen en coupes longitudinales. 2 Examen en coupes transversales/obliques. 3 Examen en coupes intercostales.

Le foie est : normal en taille et morphologie, hypertrophi, diamtre de ... cm sur la ligne mdioclaviculaire (LMC), hypotrophique. L'aspect des chos : est normal, est homogne, se caractrise par une chognicit lgrement/modrment/notablement augmente. L'angle du bord infrieur est : aigu, lgrement arrondi, mouss. Les veines hpatiques sont :
d'aspect normal,

- Veine porte
Diamtre Trajet Voies biliaires

rarfies, distordues. Aucune masse n'est visible.

Vsicule biliaire et hile hpatique

VESICULE
Localisation Taille Forme Contenu Paroi Sensibilit Contracte ? Donnes rapportes

BILI AIRE

L'examen de la vsicule biliaire comporte trois tapes 1 Examen en coupes longitudinales. 2 Examen en coupes transversales/obliques. 3 Examen en coupes latrales intercostales. L'examen du hile hpatique comporte deux tapes : 1 Coupe oblique du haut abdomen ( coupe porte ). 2 Coupe oblique sous-costale.

La vsicule biliaire : apparat normale en taille et morphologie, montre une contraction postprandiale.

242

Units topographiques

On ne voit pas de lumire. 11 n'y a pas de calcul. On note plusieurs calculs avec des ombres acoustiques : taille ... cm. La vsicule est replie au niveau du fond ( Bonnet phrygien ). La paroi vsiculaire est paissie. La vsicule est sensible la pression locale. 11 n'y a pas de dilatation des canaux biliaires intra- ou extrahpatiques. Le choldoque mesure ... mm.

Rein droit
REINS
Localisation Forme Taille

L'examen du rein droit comporte trois tapes : 1 Examen en coupes latrales longitudinales. 2 Examen en coupes latrales transversales. 3 Essayer d'obtenir une vue de l'avant en coupes longitudinales et transversales.

Mobilit
Rapport bassinet parenchyme Aspect du parenchyme Donnes rapportes

Bassinet - Contenu
- origine de l'uretre Surrnale visible ?

La taille et la morphologie du rein : semblent normales, sont normales pour l'ge. Le parenchyme est le sige d'un amincissement normal pour l'ge. Le systme collecteur est rempli de liquide. Il n'y a pas de signe d'obstruction. Il n'y a pas de signe de lithiase. Des sites de la surface rnale sont rtracts par une cicatrice. On compte ... petits calculs jusqu' ... mm/cm de diamtre. On retrouve un kyste simple dans le cortex, mesurant ... cm.

Rein gauche et rate

RATE
Taille Forme Hile Rate accessoire Varices Donnes rapportes

L'examen du rein gauche comporte deux tapes 1 Examen en coupes latrales longitudinales. 2 Examen en coupes latrales transversales.

La rate n'est pas hypertrophie. La rate, mesurant ... cm, est lgrement hypertrophie, modrment hypertrophie, nettement hypertrophie. L'aspect des chos est homogne. Le hile semble normal. On note au niveau du hile une petite rate accessoire mesurant ... cm.

243

13 L'examen chographique systmatique

E P I G A S T R E ET PANCRAS
Aorte - Diamtre - Paroi - Pulsations - Origines vasculaires Tronc cliaque Artre msentrique suprieure Croupes de ganglions lymphatiques - Para-aortiques - Paracaves - Tronc cliaque

pigastre et pancras
L'examen de l'pigastre et du pancras comporte deux tapes : 1 Examen en coupes longitudinales. 2 Examen en coupes transversales.
Donnes rapportes

Veine cave
- Diamtre - Courbures

Les gros vaisseaux et les groupes de ganglions lymphatiques apparaissent normaux. On note une sclrose aortique marque. On note des plaques d'athrome dans l'aorte, l'origine du tronc cliaque. On note une dilatation anvrismale au-dessous des artres rnales, de ... cm de diamtre, une thrombose partielle, une extension de l'anvrisme sur ... cm. Aspect normal de la veine cave. Modifications normales du calibre de la veine cave avec la respiration, Pas de modification du calibre de la veine cave avec la respiration. La veine splnique est : facilement compressible, faiblement compressible. Le pancras est : clairement visualis, mal visualis. La tte et le corps du pancras sont bien dlimits, la queue est obscurcie par des gaz. Le pancras ne peut pas tre correctement visualis du fait de la prsence de gaz et d'une obsit. Pas de masse volumineuse observe. chognicit nettement augmente, lipomatose pancratique. Le canal n'est pas dilat. La tte du pancras contient plusieurs foyers de densit calcique, mesurant ... mm. Pas de masse visible dans la rgion du pancras.

- Compressibilit Veine splnique

- Diamtre - Compressibilit Pancras - Morphologie - Taille

Tte Corps Queue

- Aspect - Canaux pancratiques

ABDOMEN
Aorte - Bifurcation

MOYEN

Abdomen moyen
L'examen de l'abdomen moyen comporte deux tapes 1 Examen en coupes longitudinales. 2 Examen en coupes transversales.

Veine cave
- Bifurcation

Croupes de ganglions lymphatiques

Bas abdomen
BAS A B D O M E N Vessie Prostate Utrus Cul-de-sac Vaisseaux iliaques L'examen de l'abdomen moyen comporte six tapes : 1 Coupes longitudinales sus-pubiennes. 2 Coupes transversales sus-pubiennes. 3, 4 Coupes longitudinales para-iliaques, droites et gauches. 5, 6 Coupes transversales para-iliaques, droites et gauches.
Donnes rapportes

L'examen gnral du bas abdomen est simple. Pas de signe de liquide libre. Culs-de-sac apparaissant normaux.

244

Description des signes et nomenclature

Description des signes et nomenclature

Les donnes ci-dessous (Tableau 13.1) sont destines aider le dbutant rapporter les constatations chographiques.

Tableau 13.1 Description des donnes et nomenclature Donne Taille Critre Augmente/diminue paissie/amincie largie Dilate Rtracte Mesures en cm, effectues sur deux ou trois dimensions Morphologie Ballonne Ondule Lobule Festonne Rebords Nets/indistincts Rguliers/irrguliers Lisses Aspect des chos Hyperchogne/hypo-chogne/anchognes (libres d'chos) Denses/rarfis Kystiques Finement granulaires/grossirement granulaires Homognes/htrognes Phnomne acoustique Ombre acoustique Attnuation acoustique Amplification acoustique Accessibilit au balayage Bonne/mauvaise/pas visible Ne peut tre value Obstruction partielle/complte par des gaz Structure ne pouvant tre trouve

245

13 L'examen chographique systmatique

Documentation

Tout examen chographique doit faire l'objet d'un compte rendu crit, comportant des images.

Compte rendu crit

Le rapport crit doit couvrir la fois les aspects normaux et pathologiques, et toute difficult doit tre signale. Il doit inclure une description des aspects observs, leur interprtation et un diagnostic prsomptif. Les chographistes doivent hsiter affirmer un diagnostic, mais il est des lsions (comme des kystes ou des calculs) pour lesquelles on peut avancer un diagnostic dfinitif. On peut se fixer comme rgle que les mdecins correspondants prfrent disposer d'un compte rendu parlant qu'une version verbeuse et non informative.

Exemple d'un bref compte rendu chographique

Les conditions de balayage taient bonnes. La taille et la morphologie du foie sont normales et l'angle du bord infrieur est aigu. L'chognicit n'est pas augmente. Les veines hpatiques sont normales. Pas de masse circonscrite. La vsicule biliaire apparat normale, sans calcul ni paississement parital. Les canaux biliaires intra- et extrahpatiques semblent normaux. La taille et la forme des reins sont normales pour l'ge. Pas de calcul ni d'obstruction. La rate mesure 4 x 1 1 cm et n'est pas hypertrophie. La tte et le corps du pancras sont bien limits et on n'y retrouve pas d'anomalie. La queue du pancras est mal value. Les gros vaisseaux et les groupes de ganglions lymphatiques apparaissent normaux. Pas de liquide libre. Rsum : pas d'anomalie dtecte.

Documentation iconographique
P O I N T S CLES
Les images n'ont pas d'intrt pour tayer un aspect normal. Les images sont trs utiles pour tayer des donnes pathologiques, mais elles doivent tre accompagnes de notes crites ou de schmas pour prciser la localisation.

11 faut signaler plusieurs points concernant l'iconographie en chographie. Il est d'abord important de comprendre pourquoi les images sont jointes : pour montrer un aspect anormal, pour suivre la progression de la maladie, pour justifier la facturation. Les images n'ont pas d'intrt pour tayer un aspect normal. Mme une vsicule contenant des calculs peut tre scanne de telle manire qu'elle en semble dpourvue. Une image normale du parenchyme hpatique n'exclut pas la possibilit d'une mtastase adjacente. l'inverse, les images sont trs utiles pour confirmer des aspects pathologiques (mtastases, calculs, etc.). Toutefois, toutes les images enregistres doivent tre accompagnes de notes crites qui dcrivent la lsion et prcisent sa localisation. Le compte rendu doit galement comporter un schma qui indique le plan de coupe.

246

Documentation

ndu crit,

Il existe plusieurs mthodes de traitement des documents iconographiques : Imprimantes Cassettes vido Films polarod Films 35 mm Films radiographiques Support numrique Le support de choix dpend des impratifs de chaque cas particulier et des prfrences et ressources de l'examinateur.

247

Vaisseaux sanguins : l'aorte et ses branches, la veine cave et ses branches

Kl

Limites des organes

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Localiser et identifier l'aorte et la veine cave. Visualiser la totalit de l'aorte et de la veine cave.

Fig. 3.1 Barrires au balayage de l'aorte (A) et de la veine cave (Vc) Le clon transverse (Ct) constitue une barrire au balayage, tout comme l'antre (An) et le duodnum (Du). Ac = arc costal.

L'aorte et la veine cave cheminent paralllement, en avant et lgrement sur le ct de la colonne vertbrale, dans le rtropritoine. Juste au-dessous du diaphragme, la veine cave est initialement lgrement plus antrieure que l'aorte et elle est entoure essentiellement par le foie. L'aorte est recouverte par la jonction sogastrique quand elle traverse le diaphragme et elle est plus difficile mettre en vidence que la veine cave en imagerie (Fig. 3.1).

Localisation de l'aorte et de la veine cave

Barrires au balayage

Les deux principales barrires au balayage de l'aorte et de la veine cave sont l'estomac et le clon transverse.
Optimisation des conditions de balayage

On peut habituellement localiser rapidement les deux vaisseaux en faisant glisser le transducteur travers le haut-abdomen.
Identification des organes

Commencer l'examen en plaant le transducteur transversalement, sur la ligne mdiane du haut-abdomen, sous la xiphode. De l, on peut pratiquement toujours visualiser l'aorte et la veine cave en coupe transversale en inclinant le transducteur lgrement vers le haut (direction cphalique) et le bas (direction caudale), comme on peut le voir dans la Figure 3.2.
Fig. 3.2 Coupe transversale abdominale haute de l'aorte et de la veine cave Aorte (), veine cave (TT).

19

3 vaisseaux sanguins : l'aorte et ses branches, la veine cave et ses branches

Visualisation de la totalit de l'aorte et de la veine cave ...... ....,. ____________ .

Visualisation de l'aorte et de la veine cave en coupe transversale

Localiser les deux vaisseaux en coupe transversale abdominale haute et balayer lentement vers le bas le long des vaisseaux, jusqu' la bifurcation (Fig. 3.3). Il est normal que l'image soit obscurcie de faon intermittente par du gaz intestinal, principalement dans le clon transverse.
_ Fig. 3.3 Coupes transversales de l'aorte et de la veine cave

a Coupe transversale entre l'ombilic et la xiphode. Aorte (T), veine cave (TT).

b Coupe transversale juste au-dessus de l'ombilic. Les dtails sont masqus par du gaz contenu dans le clon transverse.

c Coupe transversale au niveau de la bifurcation. Bifurcation aortique (II), veine cave (T).

Visualisation de l'aorte et de la veine cave en coupe longitudinale

Tout en observant l'cran, faire tourner le transducteur au-dessus de l'aorte dans le haut abdomen, pour passer d'une coupe transversale une coupe longitudinale. Quand on dplace lentement le transducteur vers le ct droit, l'aorte disparat et la veine cave apparat (Fig. 3.4). Balayer toute l'aorte et la veine cave. Rpter ces gestes plusieurs fois.
Fig. 3.4 Coupes abdominales longitudinales de l'aorte et de la veine cave

a Coupe longitudinale de l'aorte (T), mettant en vidence sa pntration dans la cavit thoracique.

b Le transducteur a t dplac vers la droite. Cette coupe traverse l'espace situ entre l'aorte et la veine cave.

c Le transducteur a t dplac plu: loin vers la droite, montrant la vei cave en coupe longitudinale (T).

20

J^
Limites des organes
/A>

Dplacer maintenant le transducteur vers le bas, l'abdomen moyen. On note que les vaisseaux sont effacs par des gaz, habituellement contenus dans le clon transverse, qui apparat transversalement dans ce plan de coupe. Comme prcdemment, balayer lentement et plusieurs reprises la totalit de l'aorte et de la veine cave (Fig. 3.5).
Fig. 3.5 Coupes longitudinales abdominales mdianes de l'aorte et de la veine cave

a Coupe longitudinale de l'aorte (T). On note du gaz dans le clon transverse (I).

b Le transducteur a t dplac vers la droite. Cette coupe traverse l'espace situ entre l'aorte et la veine cave.

c Le transducteur a t dplac plus loin vers la droite, montrant la veine cave en coupe longitudinale (T).

Anomalies du trajet de l'aorte

Avec l'ge, l'aorte peut s'allonger et se plicaturer (Fig. 3.6). Dans ce cas, on ne visualise sur les coupes longitudinales que de petits segments de l'aorte incurve. En coupes transversales, on observe que la lumire se dplace vers la droite ou la gauche quand on descend le long du vaisseau.
Fig. 3.6 Incurvation de l'aorte vers le ct gauche c a Schma montrant le plan de coupe transversal (b) et les plans de coupe longitudinaux (c, d).

b Coupe transversale abdominale haute. A = aorte dvie gauche (I), veine cave (T).

Coupe longitudinale. On note une lacune () sous l'artre msentrique suprieure (i~L).

d Le transducteur a t dplac caudalement, mettant en vidence la continuation de l'aorte et une courbure postrieure du vaisseau (-1).

21

3 Vaisseaux sanguins : l'aorte et ses branches, la veine cave et ses branches

Kl

Dtail des organes

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Localiser et identifier l'aorte et la veine cave. Visualiser la totalit de l'aorte et de la veine cave. Localiser et identifier les branches de l'aorte et de la veine cave.

P O I N T S CLES
L'aorte ne peut tre comprime par le transducteur. Le diamtre de l'aorte diminue progressivement, de 2,5 cm en haut 2,0 cm en bas. La lumire de la veine cave se rtrcit l'inspiration.

Mise en vidence des pulsations artrielles et veineuses ________________________

Reprer l'aorte sur une coupe longitudinale abdominale haute. Noter le battement ferme de ses pulsations. Visualiser maintenant la veine cave en coupe longitudinale et observer l'aspect souple, double, de ses pulsations.

tude des parois et de la lumire vasculaires

Visualiser l'aorte sur une coupe longitudinale. Examiner sa paroi paisse, chogne. On observe parfois une structure caractristique en trois couches (Fig. 3.7). Noter que la taille de sa lumire ne se modifie pas au moment des pulsations ou l'inspiration/expiration. Exercer une pression sur l'aorte avec le transducteur et noter qu'elle n'est pas compressible. L'aorte s'amenuise normalement du haut vers le bas, son diamtre passant approximativement de 2,5 2,0 cm. Reprer la veine cave sur une coupe longitudinale. Noter que sa paroi est fine et que son calibre varie au cours des pulsations. Demander au sujet d'inspirer et d'expirer (Figs. 3.8 et 3.9) et noter le rtrcissement de la lumire l'inspiration.

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140

Fig. 3.7 Coupe longitudinale de l'aorte. La structure en trois couches est mal visible (T). Noter le contour externe lisse de la paroi vasculaire.

Fig. 3.8 Coupe longitudinale de la veine cave l'inspiration (1).

Fig. 3.9 Veine cave l'expiration (i).

22

Dtail des organes

Anomalies de la paroi et de la lumire aortique

Plaque d'athrome. On retrouve trs frquemment des plaques d'athrome de la paroi interne de l'aorte et de ses branches (Figs. 3.10-3.13).

Fig. 3.10 Plaque d'athrome (l) l'origine du tronc cliaque, en coupe longitudinale.

Fig. 3.11 Coupe transversale au niveau de la plaque (i). Mme patient que dans la Figure 3.70.

Fig. 3.12 Plaque d'athrome de la paroi postrieure de l'aorte ().

Anvrismede l'aorte. La plupart des anvrismes aortiques sont sous-rnaux et habituellement faciles dtecter. Un anvrisme sacculaire (Fig. 3.14) apparat sous forme d'une hernie symtrique circonscrite et asymtrique de l'aorte, alors qu'un anvrisme fusiforme (Fig. 3.15) modifie uniformment la circonfrence du vaisseau (Fig. 3.16). Dans l'anvrisme dissquant, le lambeau intimai peut apparatre sous forme d'un cho brillant (Fig. 3.17). Le Tableau 3.1 prcise les caractristiques chographiques des anvrismes aortiques.

Fig. 3.13 Athrosclrose (TTT) portant sur un long segment de la paroi aortique postrieure.

Fig. 3.14 Anvrisme aortique sacculaire

Fig. 3.15 Anvrisme aortique fusiforme

(T).

(Ui).
Tableau 3.1 Caractristiques chographiques d'un anvrisme aortique Distension >30 mm Pulsations Signes de sclrose aortique Possible thrombus partiel

Fig. 3.76 Anvrisme aortique avec thrombus. Noter le thrombus mural (l) et l'existence de deux lumires.

Fig. 3.17 Anvrisme dissquant de l'aorte. L'intima chogne (-1) est nettement dfinie.

23

3 Vaisseaux sanguins : l'aorte et ses branches, la veine cave et ses branches

Les anvrismes aortiques tendent augmenter de taille avec le temps. Plus ils sont volumineux, plus leur croissance est rapide. Les anvrismes d'un diamtre de moins de 5 cm croissent de 2-4 mm par an. Chez ce type de patients, il faut efFectuer des chographies tous les trois mois pour valuer la taille. Les anvrismes de 5 cm ou plus croissent de 6 mm par an, et il faut alors effectuer un bilan prchirurgical. Dans les anvrismes de plus de 7 cm, le risque de rupture un an dpasse 50 %.

Anomalies de la paroi et de la lumire de la veine cave Insuffisance cardiaque. Dans l'insuffisance cardiaque droite avre, on note une dilatation de la veine cave (> 2 cm) rsistante la compression et dont le calibre ne change pas avec les mouvements respiratoires (Fig. 3.18). Thrombose de la veine cave. Un thrombus apparat sous forme d'une structure intraluminale trs chogne (Fig. 3.19). Comme dans l'insuffisance cardiaque, on ne note pas de variation de calibre du vaisseau avec la respiration. Le Tableau 3.2 prcise les caractristiques chographiques de la thrombose de la veine cave.

Tableau 3.2 Caractristiques chographiques d'une thrombose de la veine cave Distension Absence de compressibilit chognicit intraluminale

Fig. 3.19 Thrombose de la veine cave (). La lumire est obstrue par un thrombus chogne.

Fig. 3.18 Insuffisance cardiaque droite. L'chographie met en vidence une veine cave dilate et non compressible (4-), de 2,9 cm de diamtre.

Localisation et identification des branches de l'aorte et de la veine cave ___________

Branches de l'aorte On suppose que l'anatomie des branches de l'aorte visibles en chographie est connue (tronc cliaque avec artre hpatique, artre splnique et artre gastrique gauche, artre msentrique suprieure, artres rnales droite et gauche, et artres iliaques droite et gauche) (Tableau 3.3). Dans l'idal, les aspects de ces structures sur des coupes longitudinales et transversales peuvent servir de repres anatomiques (Fig. 3.20).

Fig. 3.20 Branches de l'aorte vues de face, de profil et en coupe transversale. Tr = tronc cliaque, Ah = artre hpatique, As = artre splnique, Ags = artre gastrique gauche, Ams = artre msentrique suprieure, Aie = artres iliaques communes, Ar = artre rnale

24

Dtail des organes

Tableau 3.3 Branches de l'aorte abdominale Paritales Artres lombaires Artres iliaques communes Viscrales Tronc cliaque - Artre gastrique gauche Artre hpatique - Artre splnique Artre msentrique suprieure Artres rnales Artre msentrique infrieure

Mise en vidence des branches de l'aorte

Placer le transducteur longitudinalement dans l'pigastre. Identifier le tronc cliaque et l'artre msentrique suprieure (Fig. 3.21a). Sous contrle de la vue, faire tourner le transducteur jusqu' un plan transversal et identifier le tronc cliaque en coupe transversale (Fig. 3.21b). Effectuer un balayage transversal en descendant le long de l'aorte, en identifiant l'origine de l'artre msentrique suprieure et son trajet en avant de l'aorte (Fig. 3.21c,d).

Fig. 3.21 Visualisation du tronc cliaque et de l'artre msentrique suprieure a Coupe longitudinale haute de l'aorte mettant en vidence le tronc cliaque (->) et l'artre msentrique suprieure (4-i). Les lignes indiquent les plans transversaux reprsents en b, c etd.

b Coupe transversale au niveau du tronc cliaque (i).

c Coupe transversale au niveau de l'origine de l'artre msentrique suprieure (i).

d Coupe transversale au niveau de l'aorte et de l'artre msentrique suprieure (I).

25

3 Vaisseaux sanguins : l'aorte et ses branches, la veine cave et ses branches

Placer le transducteur pour une coupe longitudinale lgrement plus basse (Fig. 3.22a), puis le faire tourner pour obtenir une coupe transversale. Identifier l'origine des artres rnales, balayer le segment aortique sousjacent, puis continuer le balayage jusqu' la bifurcation (Fig. 3.22b-d).
Fig. 3.22 Visualisation des artres rnales et de la bifurcation aortique a Coupe longitudinale basse de l'aorte. Les lignes indiquent es plans transversaux reprsents enb, cetd.

b Coupe transversale au niveau des artres rnales (l). Aorte (l~L), veine cave ().

c Coupe transversale sous l'origine des artres rnales. Aorte (II), veine cave (T).

d Coupe transversale au niveau de la bifurcation. On peut voir les vaisseaux iliaques (i).Veine cave (T).

Branches de la veine cave

On connat les branches de la veine cave qui peuvent tre visualises en chographie : veines hpatiques, veines rnales et veines iliaques. Ces vaisseaux ont galement des aspects chographiques caractristiques (Fig. 3.23).
Mise en vidence des branches de la veine cave

Placer le transducteur longitudinalement la partie suprieure de la veine cave infrieure. Orienter la coupe pour qu'elle passe la partie suprieure du foie, et identifier la veine cave au niveau de son site de pntration dans le diaphragme (Fig. 3.24a). Faire alors tourner le transducteur jusqu' un plan transversal et localiser le site o les veines hpatiques rejoignent la veine cave, sous le diaphragme (Fig. 3.24b). Dplacer la sonde le long de la veine cave et observer le trajet des veines hpatiques en priphrie du foie, puis le segment distal de la veine cave elle-mme (Fig. 3.24c,d).
Fig. 3.23 Branches de la veine cave infrieure vues de face, de profil et en coupe transversale. Vh = veine hpatique, Vr = veines rnales, Vie = veines iliaques communes.

Positionner ensuite le transducteur pour un balayage longitudinal bas et identifier de nouveau la veine cave (Fig. 3.25a). Faire tourner le transducteur en position transversale et localiser les terminaisons des veines rnales (Fig. 3.25b). Effectuer un balayage vers le bas jusqu' la bifurcation (Fig. 3.25c,d).

26

Dtail des organes

Fig. 3.24 Visualisation des veines hpatiques

'I

III

a Coupe longitudinale haute travers la veine cave et la terminaison d'une veine hpatique (l), juste audessous du diaphragme. Les lignes indiquent les plans transversaux reprsents en fa, cetd.

b Coupe transversale de la terminaison des veines hpatiques (i). Veine cave (T).

c Coupe transversale juste sous la terminaison des veines hpatiques. Veine cave (T).

d Coupe transversale travers la veine cave dans le haut abdomen (T).

j- Fig. 3.25 Visualisation des veines rnales a Coupe longitudinale basse travers la veine cave (Vc). Les lignes indiquent les plans transversaux reprsents en b, c et d.

b Coupe transversale au niveau des veines rnales (4-). A = aorte, Vc = veine cave, Ams = artre msentrique suprieure.

c Coupe transversale au-dessus de la bifurcation.

d Coupe transversale au niveau de la bifurcation (4-4-).

27

3 Vaisseaux sanguins : l'aorte et ses branches, la veine cave et ses bronches

=

|& Rapports anatomiques

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE
Visualiser clairement les relations de l'aorte et de la veine cave avec le diaphragme, le foie et le cardia gastrique. Dfinir clairement les branches de l'aorte et de la veine cave infrieure, ainsi que leur trajet.

Les vaisseaux du rtropntoine sont faciles identifier l'chographie, ce qui leur confre un statut de repre anatorruque utile. IL faut s'efforcer de bien les connatre.

Rapports anatomiques de l'aorte et de la veine cave avec le diaphragme, le foie et le cardia___________

Positionner le transducteur pour une coupe transversale abdominale haute et identifier le foie qui, ce niveau, s'interpose entre l'aorte et la veine cave. La jonction sogastrique se localise juste en avant de l'aorte. On note galement la musculature hypo-chogne du diaphragme (Fig. 3.26a), Faire tourner la sonde pour obtenir une coupe longitudinale et balayer la rgion. Identifier la veine cave (Fig. 3.26b), le lobe caud du foie (Fig. 3.26c), l'aorte et, juste en avant d'elle, le cardia gastrique (Fig. 3.26(1). (Le lobe caud est dcrit en dtail en pages 67 et suivantes et la jonction sogastrique en pages 166 et suivantes.
Fig. 3.26 Relations de l'aorte et de la veine cave avec le diaphragme, le foie et le cardia a Coupe transversale de l'aorte (A) et de la veine cave (Vc), juste au dessous du diaphragme. Pilier du diaphragme (1), jonction sogastrique (11). tes lignes indiquent les plans longitudinaux reprsents en fa, c et d.

b Coupe longitudinale travers la veine cave (Vc).

c Coupe longitudinale travers le lobe caud (1).

d Coupe longitudinale travers l'aorte (A). Noter galement le pilier du diaphragme (1) et la jonction sogastrique (il).

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Rapports anatomiques

Territoire entourant le tronc cliaque et le trajet de l'artre hpatique, de l'artre splnique et de l'artre gastrique gauche _ ________________
L'artre hpatique commune s'incurve vers le haut et la droite partir du tronc cliaque vers la veine porte, o elle est accompagne de la veine porte et du choldoque. L'artre splnique s'incurve vers la gauche et chemine avec la veine splnique vers le hile de la rate. Cette artre est trs tortueuse. L'artre gastrique gauche s'oriente vers le haut partir du tronc cliaque et ne peut gnralement tre suivie que sur une courte distance (Figs. 3.27, 3.28).

Fig. 3.27 Tronc cliaque et ses branches, vue antrieure. Noter que l'artre hpatique (Ah) et l'artre splnique (As) s'incurvent initialement vers le bas partir de leur origine du tronc cliaque, avant de se diriger vers le foie et la rate. Ags = artre gastrique gauche.

Fig. 3.28 Tronc cliaque, artre hpatique et artre splnique en coupe transversale. Noter que le tronc cliaque se dirige vers la droite et est continu avec l'artre hpatique (Ah). L'artre splnique (As) se dirige initialement horizontalement, puis s'incurve vers l'arrire et la gauche.

Mise en vidence de l'artre splnique, de l'artre hpatique et de l'artre

t

gastrique gauche en coupe longitudinale

On observe parfois, sur des coupes longitudinales, un phnomne qui peut tre initialement trompeur. 11 survient quand on balaye simultanment l'origine du tronc cliaque et l'artre splnique qui lui est immdiatement antrieure (Fig. 3.29a). La Figure 3.29b explique ce phnomne.
Fig. 3.29 Vue du tronc cliaque et de l'artre splnique en coupe longitudinale b Explication du phnomne observ en a. Le tronc cliaque se dirige initialement vers la droite et donne naissance l'artre splnique qui s'oriente vers la gauche. Cela explique pourquoi une coupe longitudinale peut passer simultanment par les deux vaisseaux. Tr = tronc cliaque Ah = artre hpatique As = artre splnique A = aorte

As

a Coupe longitudinale de l'aorte (A), du tronc cliaque (T), de l'artre splnique (l) et de l'artre msentrique suprieure (II).

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3 Vaisseaux sanguins : l'aorte et ses branches, la veine cave et ses branches

Placer le transducteur longitudinalement au-dessus de l'aorte, ce qui fait apparatre le tronc cliaque en coupe (Fig. 3.30a,b). Se reprsenter mentalement le trajet de l'artre splnique cheminant en arrire du plan de coupe. Faire alors glisser lentement le transducteur vers la gauche et suivre la coupe de l'artre splnique quand elle passe travers le champ de vision (Fig. 3.30c-e).
Fig. 3.30 Mise en vidence de l'artre splnique en coupe longitudinale

Schma d'une coupe longitudinale de l'aorte (A), passant par l'artre splnique (As), la veine splnique (Vs) et le bord postrieur Ams du pancras (P). Ams = artre msentrique suprieure, F = foie. chographie correspondant au schma a. On peut voir l'aorte (A), le pilier antrieur du diaphragme adjacent (D) et le tronc cliaque (Tr) d'o nat l'artre gastrique gauche (I).

Le transducteur a t dplac lgrement vers la gauche. Ce plan coupe simultanment le tronc cliaque (T) et l'artre splnique (I) (voir aussi Fig. 3.29).

d Le transducteur a t dplac plus loin vers la gauche. La section aortique disparat progressivement et l'artre splnique (i) reste visible.

e Balayage encore plus gauche : on note l'artre splnique (I), la veine splnique (T) et le pancras (il) droite de l'image.

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Rapports anatomiques

==

Sfes

Ramener le transducteur sa position originelle (Fig. 3.31a), puis le dplacer lgrement vers la droite (Fig. 3.31b-d). Observer la section de l'artre hpatique que l'on a reprsente schematiquement dans la Fig. 3.31e.

Fig. 3.31 Mise en vidence de l'artre hpatique en coupe longitudinale

a Coupe longitudinale de l'aorte et du tronc cliaque.

Le transducteur a t dplac lgrement vers la droite. La section aortique diminue. On visualise l'artre hpatique (T).

Le transducteur a t dplac plus loin vers la droite. L'artre hpatique (T) reste visible et une partie de la confluence (il) devient visible. Schma correspondante la coupe d. Une coupe longitudinale passe travers l'artre hpatique (Ah) et la veine porte (Vp). Plus en aval, ces vaisseaux se localisent en arrire du plan de coupe. A = aorte, Ams = artre msentrique suprieure, Vms = veine msentrique suprieure, Vs = veine splnique, F = foie

d Le transducteur a t dplac encore plus loin vers la droite. On visualise l'artre hpatique (T), la veine porte (Vp) et la veine cave (Vc).

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3 Vaisseaux sanguins : l'aorte et ses branches, la veine cave et ses bronches

Mise en vidence de l'artre hpatique et de l'artre splnique en coupe transversale

Les portions de l'artre hpatique et de l'artre splnique incurves vers le bas peuvent parfois engendrer des phnomnes d'imagerie particuliers qui peuvent tre initialement droutants. Retourner la Fig. 3.27. Ces deux vaisseaux dessinent une courbe nettement incurve vers le bas quand ils quittent le tronc cliaque et c'est ainsi que l'on coupe parfois chacune de ces artres deux reprises dans le mme plan transversal, une fois l'origine et une fois en priphrie (Fig. 3.32). La Fig. 3.33 montre l'aspect de ce phnomne sur des images relles.

Fig. 3.32 Coupe transversale de l'aorte et du tronc cliaque l'origine des artres hpatique et splnique. Comme on peut le voir, ce plan de coupe traverse les artres leurs origines et galement plus en priphrie (I). Les segments incurvs vers le bas des deux artres (T) se situent en avant du plan d'imagerie et les segments priphriques qui se dirigent vers les hiles du foie et de la rate (*) lui sont postrieurs. A = aorte, Tr = tronc cliaque, Ah = artre hpatique, As = artre splnique

_ Fig. 3.33 Mise en vidence de l'artre hpatique et de l'artre splnique en coupes transversales

a Une coupe transversale haute passe par la portion priphrique de l'artre hpatique (T) et de l'artre splnique (I).

b Coupe un niveau moyen du plan illustr dans la Figure 3.32. On note la bifurcation du tronc cliaque (il).

Une coupe transversale basse montre les portions de l'artre hpatique (T) et de l'artre splnique (ii) situes en dehors du plan de coupe de la Fig. 3.32.

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Rapports anatomiques

Artre msentrique suprieure, veine splnique et vaisseaux rnaux __________________ , _________

Vous connaissez certainement l'anatomie de face de ces vaisseaux. La veine splnique passe par-dessus l'artre msentrique suprieure. Les vaisseaux rnaux se situent sous l'origine de cette dernire. Leur distance l'artre est variable, tout comme le trajet de la veine splnique (Fig. 3.34a). Il se peut que l'on connaisse moins bien l'anatomie de cette rgion en vue transversale. 11 faut se souvenir que les artres rnales sont postrieures et les veines rnales antrieures. La veine rnale gauche est physiologiquement comprime entre l'aorte et l'artre msentrique suprieure et on note une lgre congestion du ct gauche, en amont du site de compression. L'artre rnale droite comprime la veine cave son bord postrieur (Fig. 3.34b). Le schma de la Fig. 3.34c illustre ces relations sur une vue oblique.
Fig. 3.34 Interrelations entre l'artre msentrique suprieure, la veine splnique et les vaisseaux rnaux ------------------------------ .

Ams Vc a Coupe frontale de la veine splnique (Vs), de l'artre msentrique suprieure (Ams), de l'artre et de la veine rnale droite et gauche, et de la veine msentrique suprieure (Vms). b Coupe transversale des vaisseaux . cits en a. On note une lgre congestion de la veine rnale gauche due sa compression entre l'aorte et l'artre msentrique suprieure (<-) c Topographie de l'artre msentrique suprieure et des vaisseaux rnaux. A = aorte, Tr = tronc cliaque, Vc = veine cave,

Mise en vidence de l'artre msentrique suprieure, de la veine splnique et des vaisseaux rnaux en coupe transversale

Fig. 3.35 Veine rnale gauche (Vrg) en coupe transversale A aorte, Vc = veine cave, Vs = veine splnique, artre msentrique suprieure (>).

Positionner le transducteur comme pour une chographie transversale du haut abdomen et localiser l'artre msentrique suprieure et la veine splnique qui surplombe l'artre en avant. Balayer alors vers le bas en coupes parallles. Avec un peu de chance (dont vous aurez besoin), vous pourrez identifier la veine rnale gauche (Fig. 3.35) ; elle se dirige vers la gauche entre l'aorte et l'artre msentrique suprieure. Habituellement, cette veine se rtrcit en dessous de l'artre msentrique suprieure, puis s'tend du ct gauche de l'aorte. Balayer cette rgion vers le bas, en espaant les coupes sur de petits intervalles. Quand on sait quoi chercher, on parvient souvent identifier les artres rnales. Bien souvent, on peut suivre les vaisseaux rnaux droits jusqu'au rein. Placer la sonde transversalement droite de la ligne mdiane et visualiser

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3 Vaisseaux sanguins : l'aorte et ses branches, la veine cave et ses branches

_ Fig. 3.36 Mise en vidence des vaisseaux rnaux droits en coupes transversales

a Coupe transversale sus-rnale travers la veine cave (Vc).

b Une coupe lgrement plus basse met en vidence la terminaison de la veine rnale (T).

c Sur une coupe plus basse, la veine rnale s'approche du hile rnal (T).

d Maintenant, l'artre rnale, qui nat de l'aorte (A), est visualise ().

e L'artre en coupe s'approche du rein (T).

f Une coupe oblique, parallle l'arc costal, permet de visualiser toute la longueur de la veine rnale (M).

la veine cave (Fig. 3.36a). En partant d'un plan situ au-dessus du niveau des reins, dplacer lentement le transducteur vers le bas. Si elle n'est pas estompe par ds gaz intestinaux, on peut reconnatre la terminaison de la grosse veine rnale droite (Fig. 3.36b). Quand on fait descendre le transducteur encore plus bas, la veine rnale semble se dtacher de la veine cave et se dplacer latralement vers le rein. Cela s'explique par le fait que la veine rnale descend latralement en suivant un angle lgrement oblique. Quand on dplace le balayage vers le bas, la veine s'approche du hile rnal (Fig. 3.36c). Habituellement, l'artre rnale, qui chemine paralllement la veine, est galement visualise (Fig. 3.36d,e). Une coupe oblique, parallle l'arc costal, peut faire apparatre toute la longueur de la veine rnale (Fig. 3.36f). Un balayage similaire du ct gauche ne permet que trs rarement de visualiser les vaisseaux rnaux gauches.

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Us
Rapports anatomiques ss Mise en vidence des vaisseaux rnaux en coupe longitudinale

Quand on observe les vaisseaux rnaux en coupe transversale, on note qu'il existe cinq plans standards pour visualiser ces vaisseaux en coupe longitudinale (Fig. 3.37).

Fig. 3.37 Les cinq coupes longitudinales standards travers les vaisseaux rnaux b Les cinq plans de coupe longitudinaux standard.

Plan 7 : artre rnale gauche (Arg) et veine rnale gauche (Vrg).

o Coupe transversale montrant la localisation des plans longitudinaux. A = aorte, Vc = veine cave, Ams = artre msentrique suprieure, Arg = artre rnale gauche, Vrg = veine rnale gauche, Ard = artre rnale droite, Vrd = veine rnale droite.

Plan 2 : aorte (A), veine rnale gauche et artre msentrique suprieure (Ams).

Plan 3 : veine rnale gauche et artre rnale droite (Ard).

Plan 4 : veine cave (Vc) et artre rnale droite.

Plan 5: artre rnale droite et veine rnale droite (Vrd).

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3 Vaisseaux sanguins : l'aorte et ses branches, la veine cave et ses branches

Placer le transducteur longitudinalement au-dessus de l'aorte et l'identifier, ainsi que l'artre msentrique suprieure et la veine rnale gauche comprime (Fig. 3.38a,b). Dplacer le transducteur vers la gauche par petites tapes. Noter que l'aorte disparat. Localiser maintenant la volumineuse veine antrieure et l'artre, plus petite. Il n'est pas possible de suivre les deux vaisseaux jusqu'au hile rnal (Fig. 3.38c-e).

BilB^ mu ii ii

c Le transducteur a t dplac vers la gauche. L'artre rnale () et la veine rnale (TT) apparaissent immdiatement gauche de l'aorte.

d Le transducteur a t dplac plus loin vers la gauche, mettant en vidence l'artre rnale () et la veine rnale (T) au niveau du hile.

e Un balayage encore plus gauche fait apparatre le rein gauche (entour de pointills),


Rapports anatomiques ^s

Retourner maintenant au point de dpart, au-dessus de l'aorte. Balayer vers la droite en petites tapes et noter la disparition de l'aorte. On peut maintenant voir l'artre rnale droite entre l'aorte et la veine cave. Juste audessus, on trouve la veine rnale gauche et une coupe longitudinale de la veine msentrique suprieure (Fig. 3.39a). En dplaant le transducteur plus loin vers la droite, on visualise la veine cave et l'artre rnale droite qui passe en arrire d'elle (Fig. 3.39b). Tout en continuant visualiser l'artre, dplacer le transducteur plus loin vers la droite. La veine rnale apparat, aprs son mergence de la veine cave (Fig. 3.39c). Suivre la veine rnale droite et l'artre, jusqu'au hile rnal (Fig. 3.39d). Le trajet des vaisseaux rnaux droits est schmatis dans la Fig. 3.39e.

Fig. 3.39 Mise en vidence des vaisseaux rnaux droits en coupes longitudinales

a Coupe longitudinale entre l'aorte et la veine cave. On peut voir l'artre rnale droite (T), la veine rnale gauche (II) et la veine msentrique suprieure (Vms).

b Le transducteur a t dplac vers la droite. On voit la veine cave (Vc) qui passe par dessus l'artre rnale droite (T).

c Le transducteur a t dplac plus loin vers la droite. On visualise encore l'artre rnale droite qui s'est divise en ses branches (T et I), ainsi que la veine rnale droite (II). On note une lithiase vsiculaire (L) de dcouverte fortuite. Schma correspondant la coupe d. Noter comment les vaisseaux rnaux droits (veine et artre) se dirigent respectivement vers et en arrire de la veine cave (Vc). = veine porte, Vms = veine msentrique suprieure. Le rein est dessin en transparent, pour pouvoir visualiser l'artre et la veine rnales.

d Artre rnale (T) et veine rnale (II) au niveau du hile.

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3 Vaisseaux sanguins : l'aorte et ses branches, la veine cave et ses branches

Vaisseaux iliaques
L'aorte et la veine cave bifurquent juste au-dessus du promontoire, en artres et veines iliaques communes, qui se projettent sur la paroi abdominale vers le niveau de l'ombilic. Aprs quelques centimtres, ces vaisseaux se divisent en vaisseaux iliaques internes et externes (Fig. 3.40).
Fig. 3.40 Anatomie des vaisseaux iliaques

a Vue de face des vaisseaux iliaques. Les artres sont situes initialement en avant, puis latralement aux veines. On visualise plus clairement le trajet des vaisseaux en coupes longitudinales et transversales. A = aorte, Vc = veine cave, Aicg = artre iliaque commune gauche, Aicd = artre iliaque commune droite, Aii = artre iliaque interne, Aie = artre iliaque externe.

b Vaisseaux iliaques en coupe transversale. En aval de la bifurcation, l'artre et la veine iliaques communes se dirigent initialement vers l'arrire. Les vaisseaux internes continuent leur trajet alors que les vaisseaux externes bifurquent vers l'avant. Aie = artre iliaque commune, Aie = artre iliaque externe, Aii = artre iliaque interne, Vie = veine iliaque commune, Vie = veine iliaque externe, Vii = veine iliaque interne.

Vaisseaux iliaques en coupe longitudinale. Noter que les artres sont initialement antrieures, puis latrales aux veines quand elles cheminent vers le bas.

On visualise les vaisseaux iliaques sur 3 coupes : coupe transversale du bas abdomen (plan 1), coupe transversale passant par les vaisseaux (plan 2), coupe longitudinale passant travers les vaisseaux (plan 3) (Fig. 3.41).
Fig. 3.41 Les trois plans de coupe utiliss dans l'examen des vaisseaux iliaques 1 Coupe transversale abdominale basse. 2 Coupe transversale en regard des vaisseaux. 3 Coupe longitudinale en regard des vaisseaux.

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Rapports anatomiques

Mise en vidence des vaisseaux iliaques par un balayage transversal abdominal bas

Placer la sonde transversalement sous l'ombilic (plan 1 de la Fig. 3.41) et balayer lgrement vers le haut pour visualiser l'aorte distale et la veine cave en coupes transversales. partir de l, on balaye lentement vers le bas pour observer comment se divisent les deux vaisseaux (Fig. 3.42a,b). Quand on balaye plus vers le bas, on note que les coupes des vaisseaux iliaques droits et gauches se dplacent latralement et en arrire dans le champ de vision (Fig. 3.42c). La visualisation devient habituellement mauvaise ce niveau, du fait de l'interposition de gaz intestinal. Remettre le transducteur en position initiale.

Fig. 3.42 Mise en vidence des vaisseaux iliaques sur des coupes transversales abdominales basses

J Coupe au niveau de la bifurcation aortique (II). Cv = colonne vertbrale.

2 Le transducteur a t dplac distalement, mettant en vidence les artres iliaques communes (I).

3 Quand le transducteur est dplac plus loin en aval, les coupes vasculaires se dplacent latralement et vers l'arrire. Artres iliaques communes (I), veines iliaques communes (T).

Mise en vidence des vaisseaux iliaques en coupe transversale

Faire tourner le transducteur dans un plan perpendiculaire au trajet des vaisseaux iliaques (plan 2 de la Fig. 3.41). Suivre leurs coupes transversales vers l'aval, pour se faire une ide tridimensionnelle du trajet des vaisseaux. Identifier l'artre et la veine.

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3 Vaisseaux sanguins : l'aorte et ses branches, la veine cave et ses branches

Mise en vidence des vaisseaux iliaques en coupe longitudinale

Faire tourner le transducteur en orientation longitudinale au-dessus des vaisseaux iliaques (plan 3 de la Fig. 3.41). Balayer longitudinalement les vaisseaux (Fig. 3.43a), puis dplacer le transducteur en direction caudale (Fig. 3.43b). Identifier l'origine de l'artre iliaque interne. Au-del de ce point, la visualisation est nettement obscurcie par le gaz intestinal susjacent (Fig. 3.43c).
Fig. 3.43 Mise en vidence des vaisseaux iliaques gauches en coupe longitudinale

a Coupe longitudinale au niveau de la bifurcation du ct gauche. A = aorte.

b Le transducteur a t dplac distalement le long des vaisseaux. Artre iliaque commune (I), veine iliaque commune (T).

c Le transducteur a t dplac plus loin en aval. La visualisation ce niveau est gne par le gaz intestinal sus-jacent.

Ganglions lymphatiques proches des vaisseaux pritonaux ------ _

Les ganglions lymphatiques intrapritonaux qui peuvent tre visualiss en chographie se localisent proximit troite des vaisseaux sanguins. Ainsi, l'examen des vaisseaux doit-il inclure une recherche de routine d'adnopathies. Ces dernires peuvent tre dues une inflammation, une dissmination mtastatique ou un lymphome malin. Dans des conditions d'imagerie favorables, un chographe haute rsolution peut dtecter des ganglions lymphatiques de 0,5 1 cm. Des diamtres ganglionnaires de 1 cm ou plus doivent tre considrs comme suspects.

P O I N T S CLES Des ganglions de 1 cm ou plus sont considrs comme suspects.

Localisation des ganglions lymphatiques

Les ganglions lymphatiques paritaux se distribuent le long de l'aorte, de la veine cave et des vaisseaux iliaques. Ils drainent les membres infrieurs et les organes du petit bassin et du rtropritoine. Les ganglions lymphatiques viscraux drainent le tractus gastro-intestinal, le pancras, le foie et la vsicule biliaire. Ils se localisent en avant des vaisseaux iliaques et de l'aorte distale et se distribuent le long des artres et veines msentriques suprieures, du tronc cceliaque et des vaisseaux hilaires du foie, de la rate et des reins. Il peut s'avrer particulirement difficile de visualiser les ganglions qui longent les petits vaisseaux, et il faut alors employer des techniques de balayage mticuleuses, dans des cas bien slectionns. Le tableau 3.4 reprend les groupes ganglionnaires paritaux et viscraux que l'on retrouve le long des vaisseaux abdominaux.

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Rapports anatomiques

S=

JP

Tableau 3.4 Ganglions lymphatiques paritaux et viscraux distribus le long des vaisseaux abdominaux Paritaux Veine cave Aorte Vaisseaux iliaques

Viscraux
Aorte Vaisseaux iliaques Artre msentrique infrieure Artre msentrique suprieure Tronc cliaque

Hiledufoie
Hile de la rate

Aspect chographique

P O I N T S CLES
il n'existe pas de critre permettant d'affirmer le caractre malin ou bnin d'une adnopathie. Les ganglions lymphatiques siges d'altrations inflammatoires tendent tre hypo-chognes, alors que les ganglions mtastatiques tendent tre hyperchognes.

Il n'existe pas de critre bien tabli permettant de distinguer adnopathie bnigne ou maligne. Les propositions faites dans diffrents ouvrages ont t quelque peu diffrentes. Le ganglion inflammatoire tend rester relativement petit (< 2 cm), prendre une forme oblongue et tre hypo-chogne. Une adnopathie inflammatoire du hile hpatique peut tre due une hpatite aigu, mais on retrouve galement de telles altrations inflammatoires au cours de maladies chroniques du foie (Fig. 3.44) et des voies biliaires. Les adnopathies au cours des entrocolopathies inflammatoires chroniques restent habituellement petites. Les ganglions mtastatiques ont une forme arrondie ou potele et leur chognicit tend tre leve et non homogne (Fig. 3.45, 3.46).

fig. 3.44 Ganglion lymphatique (->) du hile hpatique chez un patient souffrant d'hpatite C chronique.

Fig. 3.45 Ganglion lymphatique (i) la bifurcation du tronc cliaque (,) chez un patient souffrant de cancer de l'estomac.

Fig. 3.46 Ganglion lymphatique (ij du tronc cliaque (^>^>) chez un patient souffrant de cancer de l'estomac.

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3 Vaisseaux sanguins : l'aorte et ses branches, la veine cave et ses branches

Dans le lymphome malin, les ganglions lymphatiques sont volumineux, uniformment hypo-chognes et souvent de forme irrgulire (Fig. 3.47, 3.48). Quand on effectue un balayage vers le bas le long des principaux vaisseaux abdominaux en coupe transversale, les adnopathies paravasculaires apparaissent souvent fugitivement dans l'image, sous forme de masses arrondies hypo-chognes (Fig. 3.49).

--

,'|E:"

VJ~.r/ =

Fig. 3.47 Lymphomes postrieur () et antrieur (i) l'aorte, chez un patient souffrant de lymphome non hodgkinien (LNH) de faible grade.

Fig. 3.48 Lymphomes (i) antrieur et postrieur l'aorte et la veine cave chez un patient souffrant de LNH malin.

Fig. 3.49 Ganglion lymphatique (j entre la veine cave et l'aorte.

Diagnostic diffrentiel

Il faut mentionner ici deux possibles piges dans le diagnostic diffrentiel : le rein en fer cheval et la rate accessoire. Le rein en fer cheval apparat comme une masse arrondie localise en avant de l'aorte en coupe longitudinale (p. 202) (Fig. 3.50). Mme en coupe transversale, il peut s'avrer difficile de suivre la masse antrieure vers les reins gauche ou droit, du fait du gaz intestinal interpos. On ne peut distinguer avec certitude une rate accessoire d'un ganglion lymphatique. Toutefois, typiquement, elle apparat comme une masse homogne iso-chogne la rate (Fig. 3.51).

Fig. 3.50 Rein en fer cheval (i) apparaissant comme une masse ovalaire antrieure l'aorte en coupe longitudinale.

Fig. 3.51 Rate accessoire (j. Petite rate accessoire sphrique ayant la mme chognicit que la rate, localise sur un vaisseau du hile de la rate.

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