LAMPIRAN LAMPIRAN

Lampiran 1: PROYEKSI ESTIMASI SASARAN IBU HAMIL DI INDONESIA PER PROVINSI

No. 1. 2. 3 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. Provinsi Aceh Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan Bengkulu Lampung Bangka Belitung Kepulauan Riau DKI Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah DI Yogyakarta Jawa Timur Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku Maluku Utara Papua Barat Papua Penduduk 4.486.570 12.985.075 4.845.998 5.543.031 3.088.618 7.446.401 1.713.393 7.596.115 1.223.048 1.685.698 9.588.198 43.021.826 32.380.687 3.452.390 37.476.011 10.644.030 3.891.428 4.496.855 4.679.316 4.393.239 2.202.599 3.626.119 3.550.586 2.265.937 2.633.420 8.032.551 2.230.569 1.038.585 1.158.336 1.531.402 1.035.478 760.855 2.851.999 237.556.36 CBR 2010 19,8 19,6 20,3 21,7 19,2 19 18,8 18,2 18,2 0 19,2 18 16,8 11,9 13,3 20,5 14,4 20,1 19,8 19,7 16,8 18,3 18,3 14,8 18,7 18,2 17,5 18,2 0 21,5 22,2 0 20,1 Sasaran Bumil 97.717 279.958 108.211 132.312 65.232 155.630 35.433 152.074 24.485 202.503 851.832 598.395 45.192 548.274 240.023 61.640 99.425 101.916 95.201 40.704 72.994 71.473 36.889 54.169 160.812 42.938 20.792 36.218 25.286 63.058 4.520.7 89

INDONESIA 3 Sumber: Jumlah Penduduk : www.bps.go.id; CBR : www.datastatistikindonesia.com; CBR Prov. Kepri, Sulbar, Papua Barat

Lampiran 2 a
L APO N K RA EPESERTA AN, PELAY ANAN K ESEHA N DAN PEMANFAATAN DANA TA PESERTA JAMINAN PE RSALINA DI PUSKESMAS N

Prop insi K /K ab ota K ecam atan Bulan N O

1

: . : . : . : .

. . . . K G TAN E IA
2

Puskesm as K e PK od M

: : .

Tahun : SA A TU N
3

I.

K esertaan Jam ep inan Persalinan a.Jum Ibu ham (target Proyeksi satu tahun) lah il b.Jum Ibu bersalin (target Proyeksi satu tahun) lah c.Jum Ibu nifas (target Proyeksi satu tahun) lah Pelayanan K esehatan Ib u a. Jum K lah unjungan Pem eriksaan Keham Trim ilan ester I (K1) b. Jum Kunjungan Pem lah eriksaan Keham Trim ilan ester II (K2) c. Jum K lah unjungan Pem eriksaan Keham Trim ilan ester III (K3) d. Jum Kunjungan Pem lah eriksaan Keham Trim ilan ester III (K4) e. Jum B il yang Dirujuk lah um f. Jum Persalinan oleh Tenaga K lah esehatan g. Jum Bulin yang Dirujuk lah h. Jum Kunjungan Pem lah eriksaan Ibu N ifas (KF1) i. Jum Kunjungan Pem lah eriksaan Ibu N ifas (KF2) i. Jum Kunjungan Pem lah eriksaan Ibu N ifas (KF3) j. Jum Bufas yang Dirujuk lah k. jum persalinan pervaginamdengan penyulit lah l. prosedur tindakan kuretase pada keguguran

O rang

II.

K unjungan K unjungan K unjungan K unjungan O rang O rang O rang K unjungan K unjungan K unjungan O rang

T anggal .............................. K ala Puskesm ep as

( . . ) NIP : .

Lampiran 2c. Lampiran 3 a: KARTU IBU (HALAMAN DEPAN) REKAPITULASI LAPORAN KESERTAAN DAN PEMANFAATAN PELAYANAN JAMINAN RSALINAN TAHUN . : :
Kepesertaan No KAB/KO TA Bu mil Buli n Buf as Pelayanan Kesehatan Ibu Jumlah Kunjungan Jumlah Kunjungan Pemeriksaan K K K P K K Bu Buli Buf 2 3 4 n F1 F2 mil n as 1 7 8 9 0 11 12 13 14 15

PROPINSI DINAS KESEHATA N

K 1 6

Jumlah Rujukan Bu Buli Buf mil n as 16 17 18

JUMLAH TOTAL

..,.2 0
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi (.................................... ...........) e

P E R S A L IN A N F a se p e r sa l i n a n K a la I A k t if K a la II B a y i L a h ir P la s e n ta L a h ir

Tanggal

Ja m

U s ia k e h a: m ila nM in gm in g g u gu U s ia H P H: T M in gm in g g u gu K e a d a a n :ib u h id u p / m a t iP u sk e s m a s K e a d a a n :b a y ih id u p / m a t i B e ra t b a y :i cc NAMA SUAMI

K A R T U IB U
-

L e m b a r K IA 2 a

: __________________________________________________________

g ra m N o m o r R e g is tr a :si I b u

P e rd a ra h a n K a la IV 2 ja m P o s tp a rt u m : P re s e n ta s i Tem pat P e n o lo n g C a ra P e rs a lin a n : : :

N A M A L E N G K A P _I _ _U_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ : B p u n c a k k e p a la e la k a n g k e p linla a n g /o b liqm e n u m b u n g b a t ue bokong dahi m u k a k a k i c a m p u ra n k e lu a rg a u k u n b id a n d

: __________________________________________________________

ru m a hp o lin d e s p u s t u p u s k e s m a sB R S IA R S R S O D H A T a n g g a l L a h ir R : / / Um ur : _______________ d r. s p e s ia lis r la in n y a id a k a d a A la m a t d o m is ili : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ R _ _ R _ _ _ _: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ d t _ T/ _ W N o rm a l V akum F o rs e p s S e k s io S e s a re ae s a D : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ K _ _ _ _ _ _ _: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ec .

M a n a je m e n A k t if K: a la In je k s i O k s it P se in g a n g a n t a li p u s a t t eM aesnadsaeli F u n d u s K ae ri p a t e n III o re rk U t bu : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ P _ _ p in_ _ _: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ro _ _ s i P e la y a n a n : IM D :< 1 ja m / > 1 ja m n g g u n a k a n P a rt oCgaraaf t d i B u k u K IA e n d id ik a n Ib u : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ A _ _ _ _ a _ _: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Me t P _ gam _ In t e g ra s i P r o g ra m : A R V P ro fila k s is * * *O: b a t A n ti M a la ria * * * : O b a t A n t i T B * * P e k e rja a n Ib u : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T g l. _R e g is: _ e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ * : _ _ _ _ _ _ _ t _r K o m p lik a s i : D is t o s ia HDK PPP In fe k s i la in n y a P e k e rja a n S u a m :i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _T_g l. _M _e_n ik_a_h _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _: _ D iru ju k k e A la m a t B e rs a lin : : P us kesm as RB R S IA R S la in n y a t id a k d iru ju kP o s y a n d u K e a d a a n T ib a id u p / m a tK e a d a a n P u la n g h :id u p / m a N a m a K a d e r h : i ti N am a D uk un : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ J a m _k_e_s_m : a s Y a / T id a k ___ ____ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G _o_l._ D _ _ _:h _ A / B / A B / O _ _ a ra _ _ : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ T e lp_. /_ _ _P_: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ H

P EM E R IK S A A N P N C
CD4 (kopi/ml)

R IW A Y A T O B S T E T P IKM E R IK S A A N B ID A N RE T a n g g a l P e r i k s: a T a n g g a l H P H T:
T a k s ir a n P e r s a lin :a n :

T a n d a V i ta le l a ya n a n In te g r a s i P r o g ra o m p li k a s D* * r u j u k k e * *e a d a a n r a v i d a : P Km i i K G Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lainnya RS RSIA/RSB RB PKM Lainnya HDK Infeksi PPP Foto Thorax(+/-) Anti TB*** H a ri Tan gg a l k e /K F P a r tu s A b o r tu s : H id u p
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 0 2 1 2 2 23

: :

B B s b l m h a m il : T in g g i B a d a n B u k u K IA : M e m i li k i :

Kg cm

Vit. A* Fe (tablet) Catat di Buku KIA* Suhu ( 0 C)

6 7 8

Anti Malaria***

TD (mmHg)

P e r s a lin a n S e b e lu m n y a :

T Id a k M e m i li k i

2/3

R iw a y a t K o m p lik a s i K e b id a n a n :

P e n ya k it k r o n is d a n a le rg i : R E N C A N A P E R S A L IN A N T e m p a t P e n d a m p T rg n s p o r t a s i P e n d o n o r in a
3 4 5 6

Tanggal
1

P e n o lo n g
2

K U N J U N G A N N IFA S (K F ) : K F 1 : 6 Ja m - 7 h a r i K F 2 : 08 - 2 8 hari K F 3 : 29 - 4 2 hari *: ** : ** * : J ik a y a /d ila k u k a n X J ik a t id a k

M E T O D E K O N T R A S EP S I : R EN C A N A
24 25

P EL A KS A NA A N 26 P e n o lo n g : 2 . D u ku n 3 . B id a n 4 . Dr. Umu m 5 . D r . S p e s ia lis T e m p at : 6 . R S IA 8 . RS O dh a P e n d a m p in rga : s p o r t a s i :C a l o n d o n o r d a r a h : T n 1. Suami 3. Tema n 1. Suami 3 . Te m a n 1. Suami 2 . K e lu a r g a 3 . Te m a n 4 . L a in - la in 5 . T id a k a d a H a l. 1 2 . K e lu a r g a 2 . K e lu a r g a 4 . T e ta n g g a4 . L a in - la in 5 . L a in - la in 5 . T id a k a d a 6 . T id a k a d a

M e o td e A m e n o r e L a k t a s i Kondom 1 . K e lu a r g a6 . L a in - la1 . R u m a h in 3 . Pu s tu 5. RB

T u lis p a d a s a la h s a tu k o lo m Pil S u tik T u lis n a m a o b a t y a n g d ib e rnik a n A KDR Im p la n M e d is O p e r a t if W a n it a M e d is O p e r a t if Pr ia

7 . T id a k a2d a o s k e s d e s7 . R S .P 4. Pu s ke s m as

Lampiran 3b: KARTU IBU (HALAMAN BELAKANG)

A NTE NATAL C ARE
L e m b a r K IA 2 b

P e m e rik s a a a n R e g is t e r Ib u Cara Masuk No.

Jamkesmas*

L a b o r a t o ri u m

In t e g r a s i P r o g r a m

Obat*** TBC (+/-) Periksa Dahak* Kelambu berinsektisid Obat*** Malaria (+/-) Periksa ARV Profilaksis*** Serologi (+/-) Periksa VCT* HBsAg (+/-) Sifilis (+/-) Thalasemia (+/-) Gula Darah Protein Urin (+/-) Anemia (+/-) Hasil (g/dl) PMT* Fe (tablet) Catat di Buku KIA* Injeksi TT* Status Imunisaisi TT P e la y a n a n
P e r ik s a Hb

B ayi Status Gizi LILA (cm)

Kepala thd PAP 3) DJJ (x/menit) Refleks Patella (+/-)

P M TC T

M A L A R IA T B

Presentasi TBJ (gram)

Trimester ke

TD (mmHg)

Usia Klinis

TFU (cm)

BB (kg)

Jumlah Janin

Tanggal

A n a m n e s is

5)

7)

6)

4)

2)

1)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

39 40 41

1 2 3 4 5 6 7 8 9 R is i k o t e rd e t e k s i p e rt a m a k a K o m h *i*k a s i * * D i ru ju k K e *e* a d a a n li le p l K
Perdarahan Masyarakat

* :

** :

*** :

Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA/RSB RB Puskesmas Lain-lain KPD Infeksi

: J ik a / y T u lis p a d a s T u lis n a m a o b a t a la h y a n g d ib e r ik a n d ila k u k a n s a t u k o lo m x : J ik a tid a k

Keluarga Pasien

Abortus HDK DSOG Dokter Perawat Bidan Kader Dukun

No.

Tan ggal

K e te ra n g a n

1 ) C a r a M a s u k : 3 ) K e p a la T e r h a d a p P A P : A P S A t a s P e r m in t a a nM sa es nu dk ir i : M : 1 D r : R u ju k a n d o k t e r B e lu m M a s u k B d : R u ju k a n b id a n Dn : Rukun Dukun 4) P r e s e n tas i : K P : K e p a la : BM

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 545556575859 6061 62 63

64

1 2 3 4 6 7 8 9
O b a t A R V P r o f il a k s is : O b a t M A L A R IA : A R T: A r t e s u n a t K IN: K in a A M O A m o d ia k u in : H a l. 2

P o l : R u ju k a n P o lin d e sB S : B o k o n g /S u n g s a n g

P s t : R u ju k a n P u s t u L L O : L e t a k L in t a n g / O b liq u e 5 P k s : R u ju k a n P u s k e s m )a J u m l a h J a n in : 5 s R B : R u ju k a n R u m a h T /e r s: aTlin n g g a l/ G a n d a BG u R S IA R u ju k a n R S Ib u d a nS tAa nt a ks Im u n i s a s i : : 6) u 2 ) S t a t u s G iz i T 0 , T 1 ,T 2 , T 3 , T 4 ,T 5

L IL A < 2 3 , 5 c m : K E K7 )( KG) u l a d a r a h p u a s a O: b a t T B : L IL A 2 3 , 5 c m : N o r m a + ( >N1) 4 0 m g /d l > l : - : < 1 4 0 m g /d l R H

: R if a m p is in Z : P y r a z in a m Z D V: Z id o v u d in3 T C : L a m iv u d in id : IN H E : E th a m b u to N V P: N e v ir a p in l

Lampiran 3c KOHORT ANTE NATAL

K O HO R T A NT E NA T A L C A R E
P U S K E S M :A S ALA M AT : TE L P / F A X : P em erik s aa n R eg is t er Ibu
Kepala thd PAP (M/BM)
Status Gizi (M/N)

L e m b ar KIA 3

P R O P IN S I K A B U P A TE N K E C A M A TA N

: : : Fe (tablet) Catat di buku KIA* Injeksi TT* Status Imunisaisi TT2)

DESA B ID A N TA H U N :

: : R is ik o K e g ia ta n R u ju k a n te rde t ek s K o m p lik a s i*** Fa s ilita s i o le h*** Ke s e h a ta n *** Keadaan Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA / RSB RB Puskesmas Lain-lain KPD Infeksi Perdarahan Abortus HDK
Keadaan Pulang (H/M)

Int e gra s i P ro g ra m L a b o ra t oriu m P M TC T

ARV Profifalksis**

B ay i
Jumlah Janin (T/G)

P e la y a n an

M ala ria
Kelambu Berinsektisida*

TB Obat TB**

Thalasemia (+/-) Gula Darah (+/-) Protein Urin (+/-)

Jamkesmas*

DJJ (x/menit)

Serologi (+/-) VCT* HBsAg (+/-) Sifilis (+/-)

Usia Kehamilan

Tinggi Badan (cm)

Presentasi1)

Trimester ke

Obat Anti Malaria** Malaria (+/-)

TD (mmHg)

TBJ (gram)

Non Nakes

LILA (cm)

TFU (cm)

Hb (g/dl) PMT

BB (kg)

TB (+/-)

Nakes

Tan g g al

N o. Ibu

N am a Ib u

A n a m n es is

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23 2 4 25 26 27 2 8 29 30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41 42 4 3 #

4 5 46 4 7 4 8 #

50

51

52

1 ) P r e s e n ta s i : KP : Ke pala BS L LO : Bo ko ng /S un g s a n g : L eta k L in tan g/Ob liq u e

2 ) S ta tu s Im u n is a s i : T0 , T1 , T2 , T3 , T4 , T5

*: X : Jika y a /d ilakuka n : Jika tida k

** : Tu lis pa d a s alah s a tu ko lo m

*** : Tulis na ma o ba t y a ng diber ikan

O b at T B : R H Z E : : : :

A RV P r o fila k s is : at A n ti M alar i a: Ob

Rif am p is in Z DV: Z id ov udin A RT : A r te s un a t INH NV P: Nev ir ap in A MO : A m odiaku in Py ra z in am id 3 TC: La miv u d in K IN : K in a Eth a mb uto l Ha l. _ __

Lampiran 4a. KOHORT PERSALINAN IBU

K O HO R T P E R S A L IN A N IB U
PUSKESMAS A LA M A T TE L P /F A X : : : P R O P IN S I: K A B U P A TE N : K E C A M A TA N : W a k tu P e rs alin an K a la I A k t if K a la II NO N O .IB U N a m a Ib u Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Jam Jam Jam Jam B a y i L ah ir
Plas e n ta L a h ir L e m b ar KIA 5

DESA B ID A N TA H U N : :

P ers a lin a n Penolong Usia HPHT Usia Kehamilan

Presentasi
1)

M a n a je m en A k t if K ala III**
Masase Fundus Uteri Peregangan Tali Pusat Injeksi Oksitosin

P e la y a n a n IM D * > 1 jam

In te g ras i K e a d aa n K o m p lik a s i* P ro gra m ** *

Obat Anti TB

K e gia ta n R u juk an F a s ilit a s K e s e h aK enad a a n ta Tiba (H/M) Pulang (H/M) Lain-lain

< 1 jam Catat di Buku KIA ** Menggunakan Partograf**

RS RSIA / RSB R. Bersalin Puskesmas Lain-lain Infeksi PPP HDK Distosia

Bayi (H/M)

Tempat 2) Cara Persalinan Berat Bayi Lahir

Obat Anti Malaria ARV Prof.

Ibu (H/M)

A la m a t
18

3)

10

1 1

12

13

14

15

16

17

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

41

42

43

B K : B e la ka n g K e p a la P K : Pu n c a k K e p a la D H : D a hi

1) P RES ENT A SI M K : ka Mu B G : o ko n g B

K K : Ka ki 1 . Ru ma h L L O: L e tak Lin tan g /O blig u e . Pos ke s de s 2 3 . Pus tu

2 ) T EM P A T P ER SA L INA N : 4 . Pu s ke s ma s 7 . RS 5 . RB 8 . RS O DHA 6 . RS IA 9 . L a in - la in

1 . Ke lu a r g a 2 . Du ku n 3 . Bida n

3) P ENO L O NG : 4 . Dr . Umu m 7 . Tid a k a d a 5 . Dr . Sp e s ia lis 6 . L a in -lain

*: ** : *** : Tu lis jika y a /dila ku ka n lis p a d a s a la h s a tu kolo Ditu lis ko de na ma o b a t s e p er ti p a d a Tu m Tu lis X b ila tid ak K o h o rt A NC

K e ter a n g a n : Pa d a ko lo m 8 d a n 9 , a p a b ila ib u y a n g me la h irka n le b ih d a r i s at u b a y i, s e tia p b a r is dig un a ka n u n tu k c a ta tan s e o ra ng b a y i

Lampiran 4b. FORM PARTOGRAF

Lampiran 5. REGISTER INDIVIDU PEMERIKSAAN IBU NIFAS

R E G IS T E R IND IVID U P E M E R IK S A A N IB U N IF A S
P US K E S M A S : A LA M A T TE LP /F A X : : P RO P INS I : DES A B ID A N : TA HUN : Tanda V it al TD (mmHg) P elay anan Integras i P rogramPelay a na n K B K om plik asi** Waktu Pelaksanaan Perencanaan Puskesmas D irujuk K e** K eada an K et : K A B UP A TE N: K E C A M A TA N: Regis tras i N o. Tanggal P erik s a Nom or Ibu Nam a Ibu A lam at D us un / Des a Tanggal Hr K F P ers alinan k e 1)
5 6 7 8

L e m b ar KIA 7

Foto Thorax* Obat Anti TB*** Obat Anti Malaria*** Pemeriksaan CD4 (kopi/ml) Vit. A Ibu* (2 tablet) Fe (tablet) Catat di Buku KIA* Suhu 0 C
10 11 12 13 14 15 16 17

Pulang (H/M) Tiba (H/M) Lain-lain RS RSIA / RSB R. Bersalin

Lain-lain

Infeksi

PPP

HDK

2)

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

1) K F : K F -1: 6 jam - 3 ha ri K F -2 : 08 hari - 14 hari K F -3 : 35 hari - 42 ha ri

2) : M e to de K B 1. P il 2. S untik 3. Im pla nt 4. IUD 5. K o ndo m 6. M O W 7. M O P 8. C ara La in

: Tulis jika y a /d ilakukan Tulis X bila tid ak

*** : Tu lis nama ob at y a ng dibe rikan

** : Tulis pa da s a lah s atu kolom

O b at T B : R : Rif a mpis in H : INH Z : Py r az ina mid E : Eth ambu to l

A RV Z DV NV P 3 TC

Pr o f ila k s is : : Z idov udin : Nev ira pin : La miv u din

O b at A n t i A RT A MO K IN

M a lar ia : : A r tes un at : A mo diaku in : K in a

H al: _ _ _ _ _ _

Lampiran 6.
CONTOH LEMBAR KLAIM/PERTANGGUNGJAWABAN DANA PROGRAM JAMINAN PERSALINAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA Nama Puskesmas/Faskes : No PKS : Bulan dan Tahun Klaim : ...............................,....................tahun....................... Kepada Yth: Ketua Tim Pengelola Jamkesmas/Jaminan Persalinan Kab/Kota...................... Dengan hormat, Bersama ini kami ajukan klaim/pertanggungjawaban dana program persalinan atas pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut: (Dalam rupiah) Jenis Pelayanan N o Nama Pasien K 1 K 2 K 3 ANC K 4 Tarif ANC Total Tarif ANC Nor mal Tarif Persalinan Normal Total Tarif Persalinan Normal Tindakan Pra Rujukan Persalinan Tarif Tindakan Pra Rujukan Total Tarif Tindaka n Pra Rujukan Persalinan Dengan Tindakan Emergens i Dasar Tarif Persalinan Dengan Tindakan Emergensi Dasar 500.000 500.000 500.000 Total Tarif Persalinan Dengan Tindakan Emergens i Dasar PNC K K K Tarif F F F PNC 1 2 3 Total Tarif PNC To tal

1 2 3 TOTAL

10.00 0 10.00 0 10.00 0

350.000 350.000 350.000

100.000 100.000 100.000

10.000 10.000 10.000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan ( copy identitas/kartu ibu/ register kohort /partograf) Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terimakasih Tim Verifikasi Jampersal Kabupaten/Kota Disetujui oleh, Kepala ...................................................................... ............................................................................. Ketua tim Pengelola Jaminan Persalinan & Jamkesmas

Kami Yang Mengajukan Klaim

Lampiran 7.
FORMAT BUKU KAS TUNAI JAMINAN PERSALINAN Dan JAMKESMAS DI PUSKESMAS Puskesmas Kecamatan Kab/Kota Provinsi Tanggal : . : . : . : . Uraian Transaksi Keuangan No. Bukti/Kuitansi Penerimaan Pengeluaran Saldo

....................., ...................................... Mengetahui, Kepala Puskesmas ............................ ............................................................ Pengelola Keuangan Jaminan Persalinan & Jamkesmas, Puskesmas .............................................................

Lampiran 8.

FORMAT LAPORAN PENERIMAAN DAN REALISASI DANA JAMINAN PERSALINAN DAN JAMKESMAS DI PUSKESMAS Puske Provinsi : smas Kode Puske Kab/Kota : smas Kecamatan : Bulan Tahu Jumlah dana BOK *) : n KEADAAN KEUANGAN URAIAN s.d Bulan Lalu Penerimaan Realisasi Saldo Tunai Mengetahui, Kepala Puskesmas.... Pengelola Keuangan Jaminan Persalinan dan Jamkesmas Puskesmas, Bulan Ini s.d Bulan Ini Keterangan

: : : :

............................................................ ...............................................

..............

Lampiran 10.

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA............................. DENGAN -----------------------------------------------------------------------TENTANG PEMBERIAN PELAYANAN PROGRAM JAMINAN PERSALINAN TAHUN --------------------Nomor : Pada hari ini ............. tanggal................ bulan ........................... tahun...................., yang bertanda tangan dibawah ini : 1. ---------------------------------------------, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang berkedudukan dan berkantor di Jalan --------------------------------------------------------, dalam hal ini bertindak selaku Ketua Tim Pengelola Program Jamkesmas Jaminan Persalinan di pelayanan dasar dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA; --------------------------------------------------------------, yang berkedudukan dan berkantor di Jalan -----------------------------------------------------dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan .......................... dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan ............... yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

2.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersamasama di sebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK .

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut Perjanjian) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini. PASAL 1 PENUNJUKAN PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh ibu hamil, ibu nifas dan bayi lahir yang belum mempunyai jaminan kesehatan/jaminan persalinandi fasilitas kesehatan yang dibawah tanggung jawab ybs berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor ------------------------------------th------tentang Petunjuk Teknis Program Jaminan Persalinan dan PIHAK KEDUA menerima penunjukakn tersebut PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN

1.

2.

Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan jaminan persalinan. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan program jaminan persalinan yang sebaik-baiknya yang memenuhi syarat pelayanan sebagaimana petunjuk teknis program jaminan persalinan PASAL 3 RUANG LINGKUP PELAYANAN JAMINAN PERSALINAN

1.

Pemeriksaan kehamilan (ANC); dengan tatalaksana pelayanan mengacu pada buku Pedoman KIA,

2. 3.

4.

Persalinan per vaginam normal, melalui induksi, dengan tindakan atau dengan komplikasi Atau, persalinan per abdominam termasuk Seksio sesarea elektif (berencana), atas indikasi medis dan Seksio sesarea segera (emergensi), atas indikasi medis (Pada Faskes Tingkat Lanjutan) Pelayanan selama masa nifas dan pelayanan neonatus

PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1.

PIHAK PERTAMA berhak : a. Melakukan verifikasi atas pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya klaim biaya yang akan di bayarkan oleh Kementerian Kesehatan kepada PIHAK KEDUA. b. Memperoleh laporan pelayanan dan pengajuan berkas klaim dari PIHAK KEDUA c. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan. d. Memperoleh laporan pelayanan Jaminan Persalinan dari PIHAK PERTAMA Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan program oleh PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA berkewajiban: Melakukan pembayaran atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA a. Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan/pembiayaan pelayanan kesehatan yang diterima oleh PIHAK KEDUA
a.

2.

b. c.

Menerima usulan dan keluhan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA Melakukan sosialisasi kebijakan dan Petunjuk Teknis Jaminan Persalinan PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1.

PIHAK KEDUA berhak : a. Memperoleh pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas nama Kementerian kesehatan atas biaya pelayanan yang telah dilaksanakan. b. Mengajukan klaim tagihan/pertanggung-jawaban atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan c. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi pembayaran klaim. d. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan, pelayanan kesehatan, dan keuangan dari PIHAK KEDUA. e. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program jaminan persalinan dalam upaya peningkatan pelayanan. PIHAK KEDUA berkewajiban : a. Memberikan pelayanan program persalinan kepada penguna program mengacu kepada petunjuk teknis program jaminan persalinan b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan tserta fasilitas pertolongan persalinan sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku. c. Tidak menarik biaya tambahan kepada pengguna program jaminan persalinan di luar tarif yang ditentukan dengan alasan apapun

2.

d. Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten

untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA untuk diverifikasi. Menyampaikan laporan pelayanan program jaminan persalinan kepada PIHAK PERTAMA

e. f.

PASAL 6 TARIP PELAYANAN Besaran tarif pelayanan program jaminan persalinan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA adalah: Jenis Pelayanan Frek Tarif Jumlah (Rp) (Rp) Pemeriksaan kehamilan Persalinan normal Pelayanan nifas termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan Pelayanan tindakan pra rujukan untuk ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir dengan komplikasi 4 kali 1 kali 3 kali 10.000 350.000 10.000

No 1. 2. 3.

Ket

40.000 Standar 4x 350.000 30.000 Standar 3x

4.

1 kali

100.000

100.000

5.

Pelayanan pasca keguguran, persalinan per vaginam termasuk pelayanan nifas dan pelayanan bayi baru lahir dengan tindakan emergensi dasar.

1 kali

500.000

500.000

PASAL 7 TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN Proses klaim bagi fasilitas kesehatan tingkat pertama: PIHAK PERTAMA mengajukan klaim setelah memberikan pelayanan kepada Dinas Kesehatan/Tim Pengelola Kab/Kota dengan melengkapi bukti pelayanan yang sah dan harus di tanda tangani oleh peserta (ibu hamil, bersalin, nifas. Tim verifikasi PIHAK PERTAMA melakukan verifikasi dan memberikan persetujuan membayar kepada masing-masing fasilitas kesehatan. Proses klaim Jaminan persalinan bagi fasilitas kesehatan tingkat lanjutan: PIHAK KEDUA (Faskes tingkat rujukan) melakukan pengajuan klaim program jaminan persalinan KEPADA PIHAK PERTAMA melalui mekanisme klaim Jamkesmas, yaitu dengan INA CBGs

PASAL 8 PEMBAYARAN KLAIM/PERTANGGUNG JAWABAN 1. Klaim tagihan yang sudah diverifikasi oleh PIHAKPERTAMA dibayar kepada PIHAK KEDUA. 2. Pembayaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dapat secara tunai Bagi Faskes tingkat pertama atau untuk Faskes tingkat lanjutan melalui Bank yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 9 JANGKA WAKTU BERLAKU 1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal .................. sampai dengan ........................ 2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Kesepakatan Bersama ini. 3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 10

SANKSI Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut: a. Tidak melayani pengguna program jaminan persalinan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku. c. Memungut biaya tambahan biaya pelayanan kesehatan kepada pengguna program jaminan persalinan d. Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai petunjuk teknis jaminan persalinan Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA. Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak Perjanjian ini, PIHAK PERTAMA mengenakan denda sebesar nilai tagihan biaya pelayanan kesehatan 3 (tiga) bulan terakhir yang sudah dibayarkan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 12 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Kesepakatan ini. Force Majeure tersebut

meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Kesepakatan ini. 2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir. 3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Kesepakatan ini. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain. ` PASAL 13 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

4.

1.

Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK. Apabila penyelesaian secara dimaksud dalam ayat 1. Pasal mufakat, maka PARA PIHAK penyelesaian perselisihan tersebut musyawarah sebagaimana ini tidak berhasil mencapai sepakat untuk menyerahkan melalui Pengadilan.

2.

3.

Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri ............... (setempat).

PASAL 14 ADDENDUM Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

............................

................................

CATATAN :

aa

KONSEP INI DAPAT DIMODIFIKASI SESUAI DENGAN KEBUTUHAN DAN KEADAAN SETEMPAT SEPANJANG TIDAK BERTENTANGAN DENGAN PEDOMAN YANG DITETAPKAN MENTERI KESEHATAN.

bb