T.C.

SOSYAL GVENLK KURUMU

SGORTALI TEN AYRILI BLDRGES
(4/1- a-b ve 506 SK GM 20 kapsamndaki sigortallar iin)
S

Resen
Ek-5

SOSYAL GVENLK SCL NUMARASI

(T.C.Kimlik Numaras/Yabanc Kimlik No)

A-SGORTALININ KMLK/ADRES BLGLER

1

NUFUSA KAYITLI OLDUU YER

Ad
l

Soyad

lk Soyad

Baba Ad

Ana Ad

Doum Yeri

Doum Tarihi

Cinsiyeti

Erkek

Kadn

Medeni Hali

Evli

Bekar

le
11 Mahalle/Ky
Cilt No
Aile Sra No (Hane/Ktk)
(Birey) Sra No
KAMETGAH ADRES
Bulvar:...Cadde:..
Sokak:.....D kap no:.. kap no:
12 Mahalle/Ky:...Posta Kodu:....
le:.l:.

10 Yabanc Uyruklu ise lke Ad

Ev Tel:.. Cep Tel:.

..

e-posta:...

B - SGORTALININ SOSYAL GVENLK BLGLER

13

14

2008 Mays ayndan

nce alm ise

Kurum

SSK

Ba-Kur

506 SK Geici
20.madde

Emekli Sand

Sicil No

Meslek ad ve kodu

C - SGORTALININ HZMET BLGLER

15

Sigortalnn ten Ayrl Tarihi

Yl

17

18

Ay

Belge
Tr

CRET (yzde usul)

.. / .. /
Gn
Says

16 Sigortalnn iten ayrl nedeni(kodu)

Prime Esas Kazan

Hak edilen cret

Prim, ikramiyeve bu nitelikteki istihkak

Evet

.........................

Ay iinde
e giri tarihi
ten k Tarihi
Gn
Ay
Gn
Ay

Eksik Gn
Says

Nedeni

Hayr

D-VEREN/ YER / VERG DARES/ ESNAF SAN. SC. MEMURLUU / ZRAAT ODASI / TARIM L /LE MD. / RKET BLGLER
SGB KOLU
S
MESLEK
DOSYA NO
L
SGB BLGE MDRL
19

SGB KOLU

20 SGK YER SCL NUMARASI

21

DOSYA NUMARASI
M KOLU KODU

NTE KODU
YEN
ESK

YER SIRA NUMARASI

L KODU

LE KONT.
ALT V. NO
KODU
NO

Vergi Numaras
E-BEYAN VE TAAHHTLER
verenin/yerinin/lgili Kuruluun Adresi

verenin/yerinin/lgili Kuruluun Ad-Soyad/nv.

22

Bulvar: ........

Sokak:.... D Kap No:... K.No:...

Cadde: ...........

Mahalle/Ky:... Posta Kodu : ...

le:........

23 Yukarda yazl hususlarn geree uygun olduunu beyan ederim. .//.

l:........................
Sigortalnn ad-soyad:
mzas:

Yukarda yazl hususlarn sigortalnn nfus czdanndaki ve beyan ettii resmi belgelerdeki kaytlara uygun olduunu ve bildirgenin 5510, 4447,
4857, 5953, 854 ve 2821 sayl kanunlarda belirtilen ykmllkler esas alnarak dzenlendiini beyan ederim.
24

Onaylayann / Yetkilinin
(Kae / Mhr / mza)