PROPOSAL BLOCK GRANT PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU SMP NEGERI 4 CIKAKAK

DESA CIRENDANG KECAMATAN CIKAKAK KABUPATEN SUKABUMI PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KOTA SUKABUMI PROVINSI JAWA BARAT 2012

PEMERINTAHAN KABUPATEN SUKABUMI

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 CIKAKAK

Jalan Kelapasatu Sukawayana, Kec. Cikakak Telp. 02666440123 Email.smpn1cikakak@gmail.com Web-site.www.smpn1cikakak.wordpress.com

Nomor Lampiran Hal

: 800/246/SMP.1/2012 : 1 Berkas Usulan USB : Usulan Block Grant (BG) Pembangunan USB

Kepada Yth. Direktur Pembinaan SMP Ditjen Mandikdasmen Gd E, Lt 15, Senayan, Jakarta Pusat Jl. Jend. Sudirman-Senayan Jakarta Dengan hormat, Menindaklanjuti surat Direktur Jenderal Pendidikan Dasar Nomor ................................................. Tanggal .......................... dan dalam rangka program percepatan penuntasan wajib belajar pendidikan dasar 9 tahun yang bermutu dan merata, dengan ini kami mengajukan usulan Block Grant Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) Untuk :
1. SMPN 4 Cikakak, Desa Cirendang, Kecamatan Cikakak 2. SMP ................................., Desa ....................., Kecamatan ................................. 3. SMP ................................., Desa ....................., Kecamatan .................................

Bersama dengan ini kami melampirkan copy sertifikat lahan dan data-data pendukung usulan BG Pembangunan USB tersebut seperti yang telah disyaratkan. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih. Sukabumi, ................................20... Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sukabumi

DRS.H.M.ZAINAL MUTAQIN,M.Si NIP. 195608231981031007

Tembusan Yth: 1. Bupati Kepala Daerah; 2. Dinas Pendidikan Provinsi setempat.

PEMERINTAHAN KABUPATEN SUKABUMI DINAS PENDIDIKAN SMP NEGERI 1 CIKAKAK

Jalan Kelapasatu Sukawayana, Kec. Cikakak Telp. 02666440123 Email.smpn1cikakak@gmail.com Web-site.www.smpn1cikakak.wordpress.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Jabatan : DRS.H.M.ZAINAL MUTAQIN,M.Si : 195608231981031007 : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sukabumi.

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kelancaran rencana pembangunan USB SMP 4 Cikakak Kecamatan Cikakak Desa Cirendang, kami akan: 1. Menyediakan lahan siap bangun minimal seluas 6.000 m2, yang dibuktikan dengan sertifikat hak pakai atas nama .............................................................. .................., yang diterbitkan insyansi yang berwenang. 2. Menjamin dapat merekrut siswa baru SMP minimum 30 siswa untuk USB tipe E dan 60 siswa untuk USB tipe D setiap tahun dan mengalokasikan dana pada Anggaran Belanja Dinas mulai Tahun Anggaran berikutnya.. 3. Menjamin kelancaran operasional USB melalui Penyediaan Kepala Sekolah, Guru dan Staf Administrasi sesuai dengan kualifikasi minimum yang diterapkan pemerintah (SPM) dan mengalokasikan dananya pada Anggaran Belanja Dinas Tahun Anggaran berikutnya. 4. Menjamin kelancaran operasional USB melalui penyediaan buku, alat, bahan dan biaya operasional sekolah yang memadai (acuan SPM) mulai Tahun Anggaran berikutnya. 5. Menjamin tidak akan memberi ijin pembangunan SMP/MTs baru dalam radius 6 km dari lokasi USB, kecuali terdapat calon siswa yang jumlahnya paling tidak 30% melebihi daya tampung sekolah yang ada di catchment area USB tersebut. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Sukabumi,......................20... Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Sukabumi

DRS.H.M.ZAINAL MUTAQIN,M.Si NIP. 195608231981031007

.PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIKAKAK
Jl. PASIRIBADAK KM.1 Telp. 02666440410 TENJOLAUT CIKAKAK 43365

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat dari:
1. Desa/Kelurahan Cirendang, Kecamatan Cikakak 2. Desa/Kelurahan Gandasoli, Kecamatan Cikakak 3. Desa/Kelurahan Cileungsing, Kecamatan Cikakak

Dengan ini menyatakan bahwa mendukung sepenuhnya rencana pembangunan Unit Sekolah Baru (USB) SMP Negeri 4 Cikakak, yang akan di bangun di Desa Cirendang, Kecamatan Cikakak, Kabupaten Sukabumi, Propinsi Jawa Barat No Nama Desa/Kelurahan Cirendang Gandasoli Cileungsing ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... Tanda Tangan 1. .................. 2. .................. 3. ....................... 1. .................. 2. ...................... 3. ................... 1. .................. 2. .................. 3. ....................... 1. .................. 2. ...................... 3. ................... 1. ......................

Kepala Desa 1. IYEP SUPARMAN 2. R.RUSMAN,M.SF 3. PEPEN Tokoh Masyarakat 1. ............................................ 2. ............................................ 3. ............................................ Tokoh Pemuda 1. ............................................ 2. ............................................ 3. ............................................ Warga Masyarakat 1. ............................................ 2. ............................................ 3. ............................................ Pengawas Sekolah 1. Asep Rusli Rusmawijaya,MPd

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

DATA APK KABUPATEN/KOTA PER KECAMATAN

Kabupaten/Kota Sukabumi Data APK usia 13-15 tahun per kecamatan Format 1 No 1 1. 2. 3. Jumlah 702 530 1332 1065 125% Cikakak Nama Kecamatan 2 702 Jumlah Siswa SMPN 3 SMPS 4 MTsN 5 530 MTsS 6 Total 7=3+4+5+6 1332 1065 Jumlah anak usia 13-15 8 APK 9=(7/8)x100% 125%

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sukabumi

DRS.H.M.ZAINAL MUTAQIN,M.Si NIP. 195608231981031007

ANALISIS KETERSEDIAAN SISWA

DATA SD / MI NEGERI / SWASTA DALAM RADIUS 6 KM CALON LOKASI SATU ATAP CIRENDANG Jumlah Siswa Tahun Ajaran 2011/2012 NO 1 1. 2. 3. 4. NAMA SEKOLAH 2 SDN 1 Cirendang MI Lembur Situ SDN 2 Cirendang SDN Gunung Sari Kelas I 3 43 20 19 18 Kelas II 4 41 31 27 26 Kelas III 5 46 30 47 26 Kelas IV 6 31 28 37 29 Kelas V 7 42 30 49 24 Kelas VI 8 57 31 37 24 Jarak ke calon USB (km) 9 0 km 1,5 km 2 km 3 km Format 2 Keterangan 10

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sukabumi

DRS.H.M.ZAINAL MUTAQIN,M.Si NIP. 195608231981031007

Data SMP/MTs Negeri/Swasta, dalam radius 10 km dari calon lokasi USB Jumlah Siswa Tahun Ajaran Jarak ke calon 2011/2012 No Nama Sekolah USB(km) Kelas I Kelas II Kelas III 1 2 3 4 5 6 Cikakak 184 182 173 9 km 1. 2. 3. Jumlah 364 358 357 13 km MTs Miftahul Saadah 180 176 184 4 km

Format 3 Waktu Tempuh (jam) 7 1 Jam 30 Menit Keterangan 9

1 Jam Menit

30

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sukabumi

DRS.H.M.ZAINAL MUTAQIN,M.Si NIP. 195608231981031007

PETA PERSEKOLAHAN KECAMATAN CIRENDANG

CONTOH

KEC. A LEGENDA
A

1. SD ................. 2. SD .................

9 C 8

3. MI ................. 4. ...................... 5. ......................

KEC. C

6 5

KEC. BDst 6.
A. SMP N .................... Mengetahui, Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten ................................. ........

12

KETERANGAN SDN SMPN MI/SDS SMPS/MTs

11 2

10 16 13 14 1

RENCANA LOKASI USB SUNGAI JALAN BATAS KECAMATAN ................................. .......... NIP

FORMAT 4

KEC. D

DATA PENDUKUNG LAINNYA 1. Fotocopy Sertifikat Tanah (Sertifikat Hak Pakai) atas nama Pemerintah Kabupaten/Kota lokasi calon USB 2. Atau sekurang-kurangnya Surat Keterangan Pendaftaran Tanah (SKPT) yang diterbitkan Badan Pertahanan Nasional (BPN) untuk lokasi calon USB. 3. Atau sekurang-kurangnya Surat Ukur/Peta Bidang Tanah yang diterbitkan BPN (ditandatangani Kasi Pengukuran BPN) untuk lokasi calon USB 4. Atau sekurang-kurangnya Akta Jual Beli atas lokasi calon USB (dimana pihak pembeli adalah Pemerintah Kabupaten/Kota atau yang mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT. 5. Atau sekurang-kurangnya Akta Hibah/Wakaf atas lokasi calon USB (dimana pihak penerima hibah/wakafnya adalah Pemerintah Kabupaten/Kota atau yang mewakili) yang diterbitkan notaris/PPAT. 6. Atau sekurang-kurangnya Surat Pernyataan Jaminan Bupati/Walikota, bahwa lahan pada lokasi USB yang diusulkan tidak akan ada masalah/sengketa, diketahui oleh Ketua DPRD