DIAGNOSTICO PRENATAL
Volumen 10 ⁄ Nº 3 ⁄ 2007
Placenta previa: Clasificación
ultrasonográfica
Dr. Rubén González G.
Unidad de Ultrasonografía Comunal, Pedro Aguirre Cerda, Servicio Salud Metropolitano Sur.
Integramédica. Santiago, Chile.
Abstract
Antepartum haemorrhage due to abnormal placental
insertion is one of the leading causes of maternal and
perinatal morbimortality.
Due to its relevance and lack of uniform criteria in the
definition of their different subtypes, we propose a novel
ultrasound classification of placental insertion.
This classification is based on the relation between
the placenta and the cervix and takes into account
numerous publications on the matter considering
clinical implications.
We also review the ultrasound diagnostic criteria
84 of placental accretism due to its strong relationship
with placenta previa and cesarean section scars.
Finally we propose clinical management of the
different subtypes of placental insertion.
Key Words: Placenta previa, Placenta accreta,
Transvaginal ultrasonography.
Resumen
Una de las principales causas de morbimortalidad
materna y perinatal la constituye la hemorragia
obstétrica, originada en anomalías de la inserción
placentaria.
Dada su relevancia, y por no haber una definición
clara de sus subtipos, se presenta una propuesta de
clasificación ultrasonográfica de la inserción placentaria,
basada en la relación de la placenta con el cuello
uterino, la que tendría utilidad clínica al considerar la
experiencia documentada en numerosas publicaciones
acerca del tema. Como condición fundamental en
la evaluación ultrasonográfica de placenta previa, y
debido al incremento en la frecuencia de cesáreas,
se revisa el diagnóstico de acretismo placentario.
Se establece el manejo de estas anomalías según
dicha clasificación.
Palabras clave: Acretismo, Placenta previa, Placentario,
Ultrasonografía transvaginal.
Introducción
Las hemorragias del embarazo son causales de
Revista Chilena de Ultrasonografía.
importante morbimortalidad. Se las divide en aquellas
que afectan la primera mitad y segunda mitad de éste.
Entre las últimas destacan la placenta previa (PP), el
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
(DPPNI) y rotura uterina. En el puerperio se agregan
el acretismo, y la inercia uterina. La hemorragia
obstétrica es la causa más importante de mortalidad
materna en los países desarrollados(1,2).
En Chile, la muerte materna por hemorragia del
post parto ha experimentado un notable retroceso.
Ocupaba el 5° lugar de causalidad en 1990, llega al
3er lugar a fines de los ’90; el 2000 cae al 4° lugar, y
el 2003 al 7°(3-5).
La hemorragia del post parto por anomalías de
la inserción placentaria es la principal indicación de
histerectomía (HT) obstétrica(6-8).
El enfoque clínico tradicional ha sido el manejo
de la metrorragia de la segunda mitad del embarazo
enfrentándola obligadamente como una urgencia
obstétrica, pero con el advenimiento del estudio
ultrasonográfico y la posibilidad de diagnóstico prenatal,
se hace evidente la posibilidad de anticiparse a la
urgencia y estar preparado frente a las anomalías de
inserción placentaria y de sus temidas complicaciones,
generando estrategias preventivas.
Es norma en todo estudio ultrasonográfico (ULS)
informar la localización de la placenta y su relación
con el orificio cervical interno (OCI)(9-13). Sin embargo,
sólo en los últimos años se ha interpretado el cómo
aplicar esta información en el manejo clínico de las
pacientes.
Placenta previa
En muchos textos se define clásicamente PP
como aquélla implantada en el segmento inferior del
útero(13). Pero una definición actual establece que es
la implantación de la placenta en el cuello uterino(2),
la que tendría un mejor sustento fisiopatológico,
evolutivo y práctico.
Su incidencia es de 3,8/1.000 embarazos (rango:
1,4 a 7/1.000)(14).
González R. Placenta previa: Clasificación ultrasonográfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.

Se asocia a riesgo significativo de hemorragia

(RR: 9,81), hospitalización, transfusión (RR: 10,05),
Tabla I. Clasificación ultrasonográfica TV de la
parto prematuro, alta frecuencia de cesárea, y de HT inserción placentaria (para 2° y 3er trimestre).
post cesárea: 5,3% (RR de 33,26 comparado con
cesárea sin PP)(15,16).
Inserción Placentaria DOP
La mortalidad perinatal (MPN) está aumentada 3 a
4 veces, dada principalmente por parto prematuro. PNI >5 cm
PIB >2 a 5 cm
Diagnóstico y clasificación
El método clásico de clasificación del tipo de PP PPM >0 a 2 cm
mediante palpación de la placenta al examen vaginal
PPO 0 cm
en el momento del parto se encuentra obsoleto en
la era ecográfica. Además su tipo cambiaba según PPO Sobrepuesta OL > 0 cm
la dilatación cervical, lo que la hacía más imprecisa
y confusa(13,17,18). Es más, la palpación del borde PPOT OL > 2 cm
placentario no debe hacerse, ya que aun hecha con DOP= distancia OCI al borde placentario; PNI=
precaución por un explorador experimentado, puede placenta normo inserta; PIB= placenta de inserción
aumentar la hemorragia y generar un shock(2,19). baja; PPM= placenta previa marginal; PPO= placenta
Actualmente el diagnóstico de la mayoría de las previa oclusiva; PPOT= placenta previa oclusiva total;
OL (overlap)= sobreposición. En la práctica, todas las
PP es realizado mediante ultrasonografía rutinaria PPO son sobrepuestas.
del segundo trimestre, por vía transvaginal(20). El ULS
TV en cualquier edad gestacional debe considerarse
el Gold Standard para diagnosticar PP, ya que la vía
transabdominal (TA) presenta inconvenientes en la imagen será lo suficiente para medir y documentar
correcta localización placentaria, describiéndose esta longitud. Si en el plano sagital no se ve el
hasta 60% de relocalización por vía TV(13,18,21). borde placentario, el transductor es angulado en
Además, la vía TA tiene pobre visualización de su eje mayor y/o rotando en 90° en cada dirección,
placenta posterior, la cabeza fetal interfiere con su evaluando los 4 cuadrantes en búsqueda de tejido
visión, así como la obesidad materna, y el llene placentario(30), manteniendo una buena visión de
85
vesical, generando falsos (+) para PP entre un 25%(22) las paredes uterinas. En caso de metrorragia, el
y un 72%, en ULS de segundo trimestre. Otros transductor se introduce gradualmente en el canal
factores, como la contracción miometrial también vaginal, bajo observación continua en tiempo real,
pueden confundir(23). En cambio, la vía TV tiene una y no es necesario llegar a contactar el cérvix para
sensibilidad de 87,5%, especificidad de 98,8%, y un una adecuada exploración(20,24), reduciendo con ello
valor predictivo positivo de 93,3%, y valor predictivo la posibilidad de generar una hemorragia.
negativo de 97,6%. Además, la vía TV ha demostrado En aquellas PIB de 2° trimestre debe descartarse
ser segura en presencia de metrorragia estable, al la presencia de vasa previa. Su detección permite
no agravar el sangrado vaginal(24). sobrevida del 97%, v/s mortalidad del 56% cuando
no hay diagnóstico prenatal(20).
Clasificación ultrasonográfica
No existe consenso en una clasificación
ultrasonográfica de PP, ni en su definición, que permita
diferenciar claramente sus subtipos(2,12,25,26).
Es por ello que se presenta una propuesta de
clasificación ultrasonográfica, que establece subtipos
bien definidos (Tabla I) (Figuras 1 a 5) y con valor
pronóstico, para ser aplicada en el segundo y tercer
trimestre, basada en la “distancia entre el orificio cervical
interno (OCI) y el borde placentario” (DOP), medido
en milímetros, por vía TV. Además se establece la
necesidad de medir la sobreposición, en relación al
OCI(18,26,27), sea anterior, posterior o lateral.
La obtención de la imagen correcta de medición
debe cumplir los mismos requisitos técnicos establecidos
para la medición de la longitud cervical(28,29), al visualizar
en el mismo plano el OCE, OCI y el canal cervical,
pero en caso de DOP >2 cm, la ampliación de la
Figura 1. Placenta normo inserta.

Figura 2. Placenta de inserción baja.
Figura 3. Placenta previa marginal.
86
Figura 4. Placenta previa oclusiva.
Figura 5. Placenta previa oclusiva total.
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 ⁄ Nº 3 ⁄ 2007
Predicción de PP y EG
Un estudio longitudinal de Mustafá et al., establece
el diagnóstico ULS vía TV de PP, encontrándola
presente a las 11 a 14 semanas en el 42,0%; a las 20
a 24 semanas en el 3,9%; y al término en el 1,9%(31).
Mientras que Taipale et al., encuentran PP en el 4%
a las 12 a 16 semanas, 2% a las 18 a 20, y 1% a las
21 a 23 semanas(32). Esto muestra que hay diferentes
criterios diagnósticos, entre estudios. Pero también
ocurre en un mismo estudio al evaluar distintos
períodos, como en nuestra experiencia publicada
respecto de ultrasonografía rutinaria precoz y detección
de anomalías, en la que el diagnóstico de anomalía
de inserción placentaria afectaba en promedio al 3%
entre las 12 a 19 semanas, pero era 6,3% en 1996,
mientras que al 2001 cae al 0,74%(33). Todo esto tiene
que ver más con cambios en el criterio diagnóstico
que con otros factores.
Lo anterior indica que la predicción de PP al término
establecida por ULS del primer trimestre es baja.
Entre el año 2003 y mediados del 2007 se evaluaron
mediante ULS, del período 22 a 26 semanas, más de
2.700 embarazadas en la Unidad de Ultrasonografía
Comunal de Pedro Aguirre Cerda (población de bajo
riesgo de anomalías congénitas), encontrando una
incidencia de PP (adheridas al cuello) de 5/1.000 ó
1/198.
Varios estudios establecen una mejor predicción
de PP al término cuando se ha encontrado presente
en la exploración ULS del período 18 a 23 semanas,
con una incidencia de 1 a 2%, y persistencia <20%
a las 26 a 30 semanas (Tabla II)(14,32,34).
Tabla II. Predicción de PP al término, por ULS de trimestre
medio(14,32,34).
DOP Persistencia de PP al término
Sobrepasa > 0 cm. (PPO) 9 a 67 %
Sobrepasa >15 mm. (PPO) 19 %
Sobrepasa >25 mm. (PPOT) 40 a 100 %
DOP= distancia OCI al borde placentario; PP= placenta
previa.
Si se encuentra PP sobrepuesta (OL) en este
período, 2/3 requerirán cesárea por PP al término. Si
OL > 25 mm, todas terminan en cesárea(14).
Esto entrega otro argumento a favor de la realización
de ULS rutinaria en el período 22 a 26 semanas(35).
Debe evaluarse la localización de la placenta mediante
ULS en toda paciente, en el trimestre medio. Si hay
sospecha, debe combinarse con vía TV, e informar
el DOP en caso de PP. Si ésta es asintomática, se
reevalúa a las 34 a 35 semanas para definir conducta,
González R. Placenta previa: Clasificación ultrasonográfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.

dado que el desarrollo continuo y progresivo del

segmento inferior del útero(14) se hace más evidente
desde las 30 semanas y puede hacer “migrar” la
localización placentaria(11,12,14,23,26), lo que hace que la
mayoría (93%) de las PPM encontradas en el trimestre
medio no se encuentren al término(22).
Existe otro predictor, entre las 28 a 32 semanas,
que es el grosor de la cuña, en el borde placentario
cercano al OCI. Si la cuña es delgada (≤ 10 mm. y/o
ángulo < 45°) se asocia a parto vaginal. Si la cuña es
gruesa (> 10mm o ángulo ≥ 45°) tiene mayor frecuencia
de hemorragia e intervención(30) (Figuras 6 y 7).
Tabla III. Predicción de Cesárea mediante ULS (2 a 3
sem.) previo al término.
DOP Cesárea % Cesárea % Promedio
(27) (26) Cesárea
> 2 cm. PIB 0 37 ≈25 a 30%
> 0 a 2 cm. PPM 46 90 >50%
OL PPO 100 100 todas
DOP= distancia OCI al borde placentario; PIB= placenta
de inserción baja; PPM= placenta previa marginal; PPO=
placenta previa oclusiva; OL (overlap)= sobreposición.

Acretismo
Es la adherencia anormal de la placenta a la
pared uterina (miometrio) subyacente, sin decidua
basal interpuesta(13).
Incidencia: 1/2.500 embarazos (r: 1/500 a 1/70.000).
Se presenta en 1/10 PP, y en 1/22.000 cuando no hay
PP (RR 2065)(38).
Riesgo de HT: 5 %
Es la causa del 23% a más del 50% de las HT
obstétricas(2,39).
Mortalidad materna: 7 a 20%
Mortalidad perinatal: 9% (40).

Tipos de acretismo y frecuencia(12,13,38,41).

Figura 6. Cuña del borde placentario “delgada”. 87
Acreta vera (78%): Las vellosidades se adhieren al
miometrio sin invadirlo
Increta (17%): invaden el miometrio
Percreta (5%): traspasan el miometrio
Percreta con invasión de órganos adyacentes.

Factores de Riesgo(38,42).
En la tabla IV se detallan los factores de riesgo
de acretismo placentario, destacando la PP, las
cicatrices uterinas y la edad materna. En el 89% de
las pacientes con acretismo coexiste la PP.

Figura 7. Cuña del borde placentario “gruesa”.
La evaluación ULS TV previa al término (35
semanas) predice la vía del parto, al medir el DOP,
estableciendo que si esta distancia es >2 cm. (PIB),
hay un 63 a 90% de parto normal. Si es >0 a 2 cm.
(PPM), hay un 40 a 90% de cesárea. Y si es 0 (PPO)
o la placenta está sobrepuesta, se obtiene un 100%
de cesárea(26,27).
Toda sobreposición >2 cm. (PPOT) después de
las 26 semanas termina en cesárea(36,37) Tabla III.
Ta b l a I V. Fa c t o r e s d e r i e s g o d e a c r et i s m o
placentario(16,38,42).
Factores de riesgo
Placenta previa 89 %
Cesárea anterior o cirugías uterinas 73-77 %
Legrados uterinos 48 %
Abortos
Edad materna >35 años 45-50 %
Multiparidad 66 %
Aumento de α-feto proteína y β -HCG
Antecedentes de endometritis
Ablación endometrial
Radiación uterina
Tabaquismo 41 %

En un útero sin cicatrices, el riesgo de PP es de
0,26%, y el de acretismo en presencia de PP es de
5% (Tabla V), lo que se incrementa sustancialmente
al aumentar el número de cicatrices(38,43-45). De tal
manera que en presencia de PP, el riesgo basal de
acretismo se triplica con una cesárea, y con cada
nueva cicatriz, se incrementa en un 15%.
En presencia de PP, con una o más cesáreas,
el riesgo de acretismo es de 22 a 35%(38,44), lo que
genera la necesidad de HT obstétrica en el 82%. En
ausencia de cesárea, el acretismo origina un 58%
de HT obstétrica(44).
Estos riesgos aparecen cuando la implantación
es en pared anterior, sobre la cicatriz(19), lo que ocurre
en el 80% de los casos. La implantación en pared
anterior, sin cicatriz ocurre en el 46%(43).
Sólo en la mitad de los casos hay sospecha
antenatal(38,46).
Su incidencia va en aumento, en relación al
incremento de los partos por cesárea.
Esto es preocupante en nuestro medio, porque
nuestro país presenta uno de los índices más altos
de cesárea del mundo(47).
Todos estos factores acentúan la necesidad de un
diagnóstico prenatal precoz, lo que puede mejorar el
pronóstico perinatal al estar preparado para prevenir
y enfrentar sus complicaciones(48).
88
Tabla V. Riesgo de PP y Acretismo en PP(38,44,45).
Factor de riesgo Riesgo de PP Acretismo en PP
Utero sin cicatrices 0,26 a 0,3 % 4 a 5 %
Con 1 cesárea 0,65 a 0,8 % 3 a 24 %
Con 2 cesáreas 1,8 a 2,0 % 11 a 47 %
Con 3 cesáreas 3,0 a 4,2 % 35 a 40 %
4 ó más 10 % 50 a 67 %
PP= placenta previa.
Diagnóstico ULS de acretismo(20,41,49,50)
Este es un diagnóstico difícil(13), pero se sospecha
en presencia de:
En escala de grises:
1. Ausencia o adelgazamiento severo del Para una maternidad con 5.000 partos al año, de
miometrio hipoecoico retroplacentario.
2. Adelgazamiento o desaparición de la línea
hiperecogénica (interfase) de serosas uterina y
vesical.
3. Extensión de ecogenicidad placentaria, más allá
de la serosa uterina.
4. Irregularidad en la superficie vesical.
5. Placenta con incremento en sus espacios
intervellosos (lagos).
Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 ⁄ Nº 3 ⁄ 2007
6. Grosor de cuña placentaria > 10 mm en PP Lateral.
(PPM*).
Al Doppler color:
1. Flujo Turbulento o pulsátil al Doppler color de estos
lagos, difuso o focal.
2. Canales vasculares dilatados subplacentarios,
con flujo venoso pulsátil sobre el cuello.
3. Interfase útero - vesical hipervascular (alto
componente arterial diastólico y/o venoso pulsátil
o turbulento) o hipervascularización difusa o focal
subplacentaria sobre el cérvix.
Cuando los signos ecográficos de acretismo están
presentes, el 80% requiere histerectomía(49,50).
Finberg et al. establecen los criterios para graduar
el patrón de lagunas placentarias(49). Los tipos invasores
de acretismo se asocian a lagunas grados 2 y 3, lo
que se relaciona significativamente con una alta tasa
de complicaciones clínicas. Con lagunas de grado ≥ 2,
se obtiene una sensibilidad de 100%, especificidad de
97,2%, valor predictivo positivo de 93,8%, y un valor
predictivo negativo de 100%, para el diagnóstico de
placenta increta o percreta(48).
A pesar de ser un diagnóstico muy relevante,
aunque no tan frecuente, se ha publicado poco en
Chile, respecto de placenta previa y acretismo. En
1997 aparece el primer caso publicado de diagnóstico
prenatal de PP percreta, con invasión a vejiga, realizado
en la Maternidad del HBLT(51).
Se han reportado seis estudios nacionales
relacionados con acretismo(51-56), en 12 pacientes
(aunque otros lo mencionan, en casos de HT obstétrica
y/o ligadura de arterias hipogástricas)(6-8).
En 8 hubo diagnóstico ULS prenatal. Con 2 acretas,
4 incretas, y 6 percretas. De éstas, 11 requieren
HT (8 subtotal y 3 total), y se reporta sólo 1 manejo
conservador en una PP acreta(55).
Según los datos de Perucca et al. 2002(54), en el
HBLT la incidencia PP percreta es de 1/6.400 partos
ó 0,16/1.000.
Si la frecuencia de acreta es 78%, debiéramos
tener 2,5/1.000 de ellas. Increta (17%) un 0,54/1.000,
y percreta (5%) un 0,16/1.000. Esto daría un “total de
acretismo estimado” de 3,2/1.000, ó 1/313 partos, lo
que sería más frecuente que lo publicado en estudios
extranjeros.
16 casos estimados de PP, debiera haber 12 acretas,
3 incretas y 1 percreta, lo que se ajusta bien con
lo publicado por este autor. Si esto se cumple, una
unidad de ULS con examen universal, rutinario de
trimestre medio, debiera encontrar al menos un caso
de acretismo por mes.
Del análisis de los estudios nacionales se determina
que existe un cambio sustancial en la gravedad del
cuadro, y su evolución, dependiendo del grado de
González R. Placenta previa: Clasificación ultrasonográfica. Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: 84-91.
invasión, lo que resalta la necesidad de hacer el
mayor esfuerzo en determinar prenatalmente el tipo
de acretismo. Aquellas pacientes que dan síntomas
por hemorragia en forma más precoz (trimestre
medio), tienen una evolución de mayor gravedad, lo
que concuerda con la literatura(12,19).
Manejo
No es el objetivo del presente estudio, pero
brevemente debemos decir que:
“Nunca se planifica de más, ante la sospecha
de acretismo…”
Esta decisión expresa la instancia del cruce de
riesgos entre el aumento de riesgo hemodinámico
materno por mayor hemorragia v/s el momento de
menor riesgo fetal por inmadurez(2).
Lecturas recomendadas para el manejo: referencias
2, 19, 20, 25, 55.
Conclusión
La evaluación ultrasonográfica rutinaria del
trimestre medio es fundamental para la detección
de las anomalías de inserción placentaria y definir
un plan de seguimiento y manejo.
El diagnóstico ultrasonográfico presenta 2 pasos
“críticos”.
1. Clasificar el tipo de placenta previa. (“Propuesta
actual”)
2. Descartar acretismo (“Examen dirigido”).
Cuando hay PP el ultrasonografista debe preguntar
dirigidamente por el antecedente de cesárea.
La aplicación de la presente “Clasificación ULS
de PP” permite diferenciar (2° trimestre) y reclasificar
(3er trimestre) con claridad, los tipos de inserción
placentaria. Basados en ella, es posible proponer
una guía de manejo clínico.
En el período 22 a 26 semanas
Si hay PP asintomática, la paciente y su tratante
deben ser informados, indicando por escrito la
necesidad de control con ULS combinado (TA – TV)
a las 34 a 35 semanas.
La paciente que presente metrorragia, consultará de
urgencia, y según evolución y magnitud del sangrado,
se hará seguimiento ULS seriado hospitalizada o
ambulatoria, preparando al binomio para una eventual
interrupción anticipada.
Se informará que la mayoría (80%) no tendrá esta
condición al término.
En caso de PPO, se sugerirá reposo, suspender
el coito y consultar de urgencia ante contracciones
uterinas y/o genitorragia.
Con la ULS de 34 a 35 semanas
Si el DOP > 20mm. (PIB, PNI), se opta por parto
vaginal, según otras condiciones obstétricas.
Si el DOP = 0 ó hay sobreposición (PPO), la
indicación es cesárea a las 37 a 38 semanas.
Si el DOP > 0 a 20 mm (PPM), el manejo no es
tan claro (controversial). Se evaluará caso a caso con
ULS seriada cada 1 a 2 semanas, con alguna opción
de parto vaginal si al término del embarazo el DOP
es > 10 a 20 mm y la cuña del borde placentario es
delgada.
Ante la sospecha de acretismo, el embarazo se
interrumpirá programado, en un Centro Terciario,
por equipo quirúrgico experimentado, eventualmente
multidisciplinario, con evaluación preanestésica,
disponibilidad de UCI adulto, neonatal, y banco de
sangre.
En la medida de lo posible, y según la urgencia,
debe informarse al paciente y familiares, de los
riesgos propios de la condición y su manejo, dejando
adecuado registro de esto.
La conducta conservadora termina en presencia de
hemorragia severa, ante la cual la cesárea de urgencia
no debe posponerse, como tampoco el correcto
control vascular de la hemorragia ante la sospecha
de acretismo, sea conservador o ablativo.
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Correspondencia: Dr. Rubén González G.
drrubenmax@hotmail.com
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