TRKYE SALIKTA DNM PROGRAMI

KAPAK

DEERLENDRME RAPORU (2003-2010)

Prof. Dr. Recep AKDA

Editr Prof. Dr. Recep AKDA

indekiler
SUNU ................................................................................................................................................. 9 NSZ .............................................................................................................................................. 11 AIKLAMALAR ............................................................................................................................. 13 GR .................................................................................................................................................. 15 DNDEN BUGNE SALIK POLTKALARIMIZ......................................................... 17 1920-1923 Yllar Aras Salk Politikalar ................................................................................... 19 1923-1946 Yllar Aras Salk Politikalar ................................................................................... 19 1946-1960 Yllar Aras Salk Politikalar ................................................................................... 20 1960-1980 Yllar Aras Salk Politikalar ................................................................................... 23 1980-2002 Yllar Aras Salk Politikalar ................................................................................... 23 2003 - 2010 ...................................................................................................................................... 25 SALIKTA DNM PROGRAMININ ANATOMS ................................................ 27 A-TEHS............................................................................................................................51 1. Finansman .............................................................................................................................. 54 2. deme .................................................................................................................................... 56 3. Organizasyon ......................................................................................................................... 57 4. Dzenleme ............................................................................................................................. 58 5. Davran.................................................................................................................................. 60 B-POLTKA GELTRME .............................................................................................61 C-POLTK KARAR ..........................................................................................................69 D-UYGULAMA ..............................................................................................................75 1. Koruyucu ve Temel Salk Hizmetleri ...................................................................................... 75 1. Birinci Basamak Salk Hizmetlerinde Yeni Dnem: Aile Hekimlii.............................. 78 2. Anne ve ocuk Sal ........................................................................................................... 86 a. Cinsel Salk ve reme Sal Program ................................................................ 86 b. Kadnlar Gebelie ve Annelie Hazrlanyor .......................................................... 87 c. Geleceimizin Teminat Anne ve ocuklar ............................................................. 89 d. Yenidoan Taramalar le Engelleri Ayoruz.......................................................... 92 e. Yenidoan Bebeklerin Younbakm ......................................................................... 93 3. Baklama Programlar: Alar ........................................................................................... 96

4. Bulac Hastalklarla Etkili Mcadele ...............................................................................101 5. Krm Kongo Kanamal Atei (KKKA) ............................................................................108 6. Kronik Hastalklarla Mcadele...........................................................................................109 a. Trkiye Kalp ve Damar Hastalklarn nleme ve Kontrol Program ...............111 b. Trkiye Diyabet nleme ve Kontrol Program ....................................................113 c. Trkiye Kronik Hava Yolu Hastalklarn nleme ve Kontrol Program ..........115 d. Kanser Savanda Yeni ve Etkili Yaklam: Erken Tehis Hayat Kurtarr .........116 e. Akl ve Ruh Sal ...................................................................................................120 f. Yal Sal ................................................................................................................126 7. Saln Teviki .....................................................................................................................127 a. Ttn, Alkol ve Madde Bamll ile Mcadele ..................................................130 b. Salkl Gelecek in Salkl Beslenme ve Fiziksel Aktivite................................133 8. Acil Salk Hizmetlerinde Yeni Dnem.............................................................................136 9. Az Di Sal ....................................................................................................................141 10. Salkl evre Salkl nsan..............................................................................................143 11. alanlarn Sal.............................................................................................................144 12. klim Deiiklikleri ............................................................................................................145 2. Tehis ve Tedavi Hizmetleri .......................................................................................147 1. Kamu Hastanelerinin Tek at Altna Alnmas .............................................................149 2. zel Hastane Kaplarnn Herkese Almas ...................................................................150 3. Hastanelerde Yerinden Ynetim ........................................................................................150 4. Hastane Hizmetlerinde Yeniden Yaplanma .....................................................................151 5. Hasta Haklar .......................................................................................................................154 6. Hastane Rollerinin Kurum Bazl Belirlenmesi ve Gruplandrlmas..............................157 7. Acil Servislerde Seviyelendirme ve Tescil ..........................................................................158 8. Yank Tedavisinde Yeni Yaplanma......................................................................................159 9. Hastane Enfeksiyonlarnn nlenmesi ..............................................................................159 10. Merkezi Hastane Randevu Sistemi (MHRS) ................................................................161 11. Evde Salk Bakm Hizmetleri .......................................................................................161 12. Kardiyovaskler Cerrahi (KVC) Merkezleri Planlamas ..............................................162 13. Kan Hizmetleri ..................................................................................................................163 14. Organ Nakli ........................................................................................................................164 15. Doku Hcre Nakli .............................................................................................................165 16. Replantasyon.......................................................................................................................168

3.la ve Eczaclk .........................................................................................................169 1. la Fiyat Politikalarnda Yeni Dnem ...............................................................................171 2. Eczanelerin Herkese Almas.............................................................................................172 3. la Tketimi .........................................................................................................................172 4. la Takip Sistemi (TS) ......................................................................................................173 5. Aklc la kullanm .............................................................................................................174 4. Salk Bilgi Sistemi .....................................................................................................177 1. Salk-Net .........................................................................................................................180 2. Aile Hekimlii Bilgi Sistemi (AHBS) ...............................................................................181 3. Hastane Bilgi Sistemleri (HBS) .........................................................................................182 4. Web Ortamnda Sunulan Hizmetler .................................................................................183 5. Merkez Tekilatna Ynelik Biliim almalar ...............................................................183 6. Yeil Kart Bilgi Sistemi (YKBS) .........................................................................................184 7. Organ Bilgi Sistemi (OBS) .................................................................................................184 8. zrl Bilgi Bankas ...........................................................................................................185 9. Dokman Ynetim Sistemi (DYS) ....................................................................................185 10. ekirdek Kaynak Ynetim Sistemi (KYS) ..................................................................185 11. Karar Destek Sistemi .........................................................................................................185 12. Uluslararas Projeler ve Gelimeler ..................................................................................185 5.Kurumsal Yaplanma ve Kapasite Gelitirme .........................................................................187 1. Salk nsan gc ..............................................................................................................189 a. nsan Kaynaklar Durum Tespiti ve zm Planlamas .....................................189 b. Kamuda Salk nsan Kayna stihdamnda Hamle ..........................................204 c. Personel Atamalarnda effaflk .............................................................................205 d.Salk Personeli Eitimi ..........................................................................................206 e. Salkta Buluma Noktasnda (SBN) Buluuyoruz........................................208 2. Salk Hizmet Planlamas...................................................................................................209 a. Salkta Blgesel Planlama .....................................................................................209 b. Yatrmlarda Aklclk ..............................................................................................210 3. Salk Kurumlarnda effaf Ynetim ve Brokrasinin Azaltlmas almalar...........212 4. Kamu Hastane Birlikleri......................................................................................................215 5. Yeni Tekilat Kanunu ...........................................................................................................216 6. Snr tesi Salk Hizmetleri ve Avrupa Birlii .........................................................217 1. Dinamik ve Salkl D likiler ........................................................................................219 2. Avrupa Birlii Mzakere Srecinde Yrttmz almalar .....................................222

7. ok Ynl Salk Sorumluluu ...................................................................................229 1. TOK ile birlii .................................................................................................................231 2. Kamu-zel Ortakl ..........................................................................................................231 3. YK ile birlii ...................................................................................................................233 4. Milli Eitim Bakanl ile birlii .....................................................................................233 5. Tarm ve Kyileri Bakanl ile birlii............................................................................233 6. evre ve Orman Bakanl ile birlii ...............................................................................234 7. alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl ile birlii ..........................................................234 8. Milli Savunma Bakanl ile birlii..................................................................................234 9. zrller daresi ile birlii ..............................................................................................235 10. Salk Finansmannda Beli birlii ..............................................................................235 11. DS ile birlii.................................................................................................................235 12. UNICEF ile birlii .........................................................................................................236 13.OECD ile birlii ..............................................................................................................237 14. Basn ve Halkla likiler ....................................................................................................237 8.Salkta Stratejik Ynetim, Performans ve Kalite .......................................................239 1. Salkta Stratejik Ynetim ..................................................................................................241 2. Performansa Gre Ek deme ............................................................................................249 a. Tehis likili Gruplar (TG) .................................................................................251 b. Ynetici Birim Performans ....................................................................................255 3. Kalite ve Akreditasyon ........................................................................................................256 9.Salkta Finansal Ynetim ...........................................................................................263 1. Salk Harcamalar ..............................................................................................................265 a. Orta Vadeli Mali Program.......................................................................................268 b. Salk Harcamalarnn Takibi .................................................................................268 2. Global Btenin Ynetimi ..................................................................................................269 a. Global Bte ncesi Durum...................................................................................269 b. Global Bte Uygulama Aamalar .......................................................................270 c. Birinci Basamakta Global Bte Uygulamas ........................................................271 d. Global Btenin Hastanelere Datm ................................................................272 3. Finansal Standart Gelitirme ve Dzenleme lemleri....................................................274 a. Hizmet Almlarnda altrlabilecek i Saysnn Tespiti .............................274 b. Hizmet Almlarnda Yklenicilere Verilecek Kar Oran......................................274 c. Hizmet Almlar Kapsamnda ilere ngrlecek cretler ............................276 d. deme Zaman ve deme Srelerinin Dzenlenmesi......................................276

4. Optimum Stok Ynetimi....................................................................................................277 a. Malzeme Kaynaklar Ynetim Sistemi Uygulamalar (MKYS) .........................278 b. Azami Stok Miktar (ASM) Uygulamas ..............................................................279 c. hale ncesi MKYS Sorgulamalar ve il Stok Havuzu ........................................280 d. Stok Analizleri ..........................................................................................................282 e. Stok Koordinasyon Ekipleri ve Stok Havuzlar ....................................................282 f. htiya Tespit Komisyonlarnn Kurulmas ...........................................................283 5. htiyalarn Temini in Gelitirilen Yeni Yntemler ....................................................283 a. Hastanelerinin Birbirlerinden Mal ve Hizmet Almalar ....................................283 b. Kk Hastanelerin htiyalarnn Byk Hastanelerce Karlanmas ............285 c. ereve Anlama Yntemi ile Toplu Satn Almalar.............................................286 d. Laboratuvar htiyalarnn Toplu Satn Almalar le Karlanmas ....................287 e. Ar-Ge htiyalarnn Temininde Kolaylk Getirilmesi ........................................288 6. Finansal Ynetim Bilgi Sisteminin Oluturulmas ..........................................................288 a. Tek Dzen Muhasebe Sistemi ...............................................................................288 b. Dner Sermayeli letmeler Bte Program .......................................................288 c. Stratejik Finans Ynetim Sistemi ..........................................................................290 7. Risk Ynetimi ve Mali Analiz ............................................................................................291 a . letmelerin Finansal Risk Ynetimi.....................................................................291 b. Mali Analiz Raporlar ve Finansal Eylem Planlar ..............................................292 c. Finansal Ynetim Toplantlar .................................................................................292 d. Kontrol Sisteminin Oluturulmas ...................................................................293

E. DEERLENDRME ................................................................................................... 301 1. Salkta Dnm Programnn Uygulama Sonular .........................................................303 A. Salk Gstergelerindeki yilemeler ................................................................................303 1. Doumda Beklenen Yaam Sresi ..........................................................................303 2. Bebek lm Hz .....................................................................................................304 3. Anne lm Hz ......................................................................................................305 4. Rutin Alama Hz ..................................................................................................306 5. Kzamk .....................................................................................................................307 6. Stma .........................................................................................................................308 7. Verem.........................................................................................................................309 8. Tifo .........................................................................................................................310 B. Vatanda Finansal Riskten Koruma ................................................................................311 C. Salk Hizmetlerinden Memnuniyet................................................................................313 2. Salkta Dnm Programnn Uluslararas Yansmalar ...................................................316 A. Raporlar B. Makaleler .........................................................................................................................316 .........................................................................................................................341

C. Mektuplar .........................................................................................................................347 3. Salkta Dnm Program ile lgili Dier Bilimsel Deerlendirmeler .............................351 SALIKTA DNM PROGRAMININ KRONOLOJS ....................................... 355 SALIKTA DNM DEVAM EDYOR.................................................................. 365 1. nmzdeki Dnemde Yapacamz Mevzuat Dzenlemeleri ..............................................367 2. Salkta 2023 Vizyonu .................................................................................................................370 KAYNAKLAR .........................................................................................................................377

Sunu

Halkmzn etkili, hakkaniyetli, ulalabilir ve kaliteli bir

salk hizmeti alabilmesi iin Hkmet Programmz ve Acil Eylem Plnmzda taahht ettiimiz ileri birer birer hayata geirdik. Salkta Dnm Programn uygulamaya koyduk ve bu alanda hizmetimize kesintisiz bir ekilde devam ediyoruz. Salk hizmetlerinin bir lkeyi yaanlr klan en nemli kriterlerden biri olduunu bilerek, halkmza kaliteli, kolay eriilebilir, gler yzl bir hizmet sunulabilmesi iin btn imknlarmz seferber ettik. Hkmet olarak biz, halkmzn en ok incinebilir olduu salk alannda; Devletine gvenmesini, ezilmeden ve zlmeden salk hizmeti alabilmesini her zaman nceledik ve nemsedik. Bylelikle vatandamzn; ocuunu, eini, anne-babasn tedavi ettirirken onur duyabilecei, efkatini doya doya yaad bir Devleti olsun istedik.

Salkta Dnm Programn ciddiyet, kararllk ve titizlikle uyguladmz iindir ki, artk btn vatandalarmz hibir ayrma tabi tutulmadan bu lkenin eit ve onurlu vatandalar olarak diledikleri salk kurumundan hizmet alabilmekte, ilalarn temin edebilmektedir. Hastanelerimiz daha modern hale getirilmi, getirilmeye de hzla devam edilmektedir. Biz btn bunlar baarrken, vatandalarmza haklar olan ada ve nitelikli salk hizmeti sunulabilmesini bir ltuf olarak deil, sorumluluumuz, asli grevimiz olarak idrak ettik. nk bizim iin siyasetin de icraatn da temeli insandr. nsan yaat ki, devlet yaasn felsefesi en nemli dsturumuzdur. Annelerin salkl bebekler dourmas, evlatlarn anne-babalarnn salklarndan emin olmalar iin abalarken, bu hizmeti sunan btn salk alanlarnn her bir ferdini de mevcut imknlarmz lsnde memnun edecek yeni dzenlemeleri cesurca gerekletirdik. Salkl bir toplumun inas yolunda, dier alanlardaki abalarmz salk hizmetleri ile talandrmay srdrmek en nemli hedefimizdir. nk milletimizin her hizmetin en iyisine layk olduunu biliyor ve nce insan diyerek yolumuza devam ediyoruz. Salkta Dnm Programnn uygulanmasna emei geen herkesi gnlden kutluyor, milletim adna kranlarm sunuyorum.
Sevgi ve sayglarmla... Recep Tayyip ERDOAN Babakan

10

Bildiiniz gibi, Salkta Dnm Program ile salk alannda sekiz yl iinde nemli bir dnm gerekletirdik. Bu dnmle ana amacmz, Trkiye Cumhuriyeti Devletinin salk sistemini 21. yzyl vizyonuna uygun hale getirmek ve insanmzn hakk olan kaliteli salk hizmetini almasn salamaktr. Biz 58, 59 ve 60. Cumhuriyet Hkmetleri olarak, Devletimizin vatandalarna insanca, eit ve ada bir salk hizmeti sunabilme gcnn var olduuna inanarak yola ktk. Bu inancmz Cumhuriyetimizin kuruluundan balayarak salk alannda ortaya konan btn gayretleri deerlendirerek glendirdik. Dnyann birok gelimi lkesinde salk sistemlerini yerinde inceleyip deerlendirerek, lkemizde devraldmz mirasla birletirdik ve kendimize mahsus, merkezinde bizzat insanmz olan bir Trkiye Modeli olarak Salkta Dnm Programn gelitirdik. Bu modelin btn bileenlerini milletimizden aldmz gle, Babakanmzn talimatlar, Hkmetlerimizin kararll ve Trkiye Byk Millet Meclisinin desteiyle uygulamaya koyduk.
11

nsz

Bugn bu programn salkl hayata katklarn ve en nemli sonularn hep birlikte yayoruz. Yarn ok daha iyisini baaracamza da inanyoruz. Geldiimiz noktann tespiti ve vizyonumuzun tm paydalarmza aktarlmas sorumluluu bu ilerleme raporunu sizlerle paylamamz salad. Yaadmz bu verimli sre sonunda geriye dnp baktmzda hkmetimizin ald mesafe net olarak grlmektedir. Tabii ki biz gelinen noktay yeterli grmyoruz. Yapacak daha ok iimiz, verecek hizmetimiz, gidecek ok yolumuz var. Salkta dnmn ruhunu kavrayarak insanmzn sal iin gece gndz demeden fedakrca gayret gsteren herkese; hekimi, hemiresi, ebesi, teknisyeni, memuru, ofr velhasl btn salk camiamza bu vesile ile kranlarm sunuyorum. Dn byle deildi, yarn ok daha iyi olacak... Sevgi ve hrmetlerimle... Prof. Dr. Recep AKDA Salk Bakan

12

Aklamalar

Kyaslamalar yapabilmek iin kitapta kullanlan 1995 ve 2002 yllarna ait verilere Salk Bakanlnn 2005te devrald kamu kurum ve kurulularna ait tesis, personel gibi btn rakamlar dahildir. Salkta Dnm Programnn Anatomisi adl blm Marc Robertsin Getting Health Reform Right adl kitabndan modifiye edilmitir.

13

14

Giri

Cumhuriyet tarihi boyunca lkemizde uygulanan salk politikalar baz temel deiim dnemleri geirmitir. Refik Saydam dnemi (1923), Behet Uz dnemi (1946), Prof. Dr. Nusret Fiekin nclnde salk hizmetlerinde sosyalizasyon uygulamasnn balangc (1963) nemli dnm noktalardr. Salkta Dnm Program (2003), bu dnm noktalarndaki son halkay oluturmaktadr. Dier taraftan, btn dnyadaki insanlarn sosyal ve ekonomik ynden verimli bir hayat srdrebilmesi iin hkmetlerin stlenecekleri rollere 1977 ylndaki Dnya Salk Asamblesinde dikkat ekilmi, 1978 ylnda Alma Ata Konferans nda 21. Yzylda Herkese Salk politikasnn temelleri atlmtr. 1984 ylnda Dnya Salk rgt Avrupa Blgesi Herkese Salk Stratejisi ve Hedefleri, kabul edilmitir.

15

lkemiz iin bu kresel politika ve hedeflerin uygulamaya geirilmesi 20 yl boyunca ne yazk ki siyasi bir temenni olarak kalmtr. 2003 ylndan itibaren uygulamaya baladmz Salkta Dnm Program, bugne kadar yaplm btn almalar dikkate alan katlmc ve demokratik karar sreleri ile en uygun zmler retmeyi amalayan kapsaml bir programdr. Dnmle salk hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir ekilde organize edilmesi, finansmannn salanmas ve sunulmas amalanmaktadr. Salkta Dnm Program, saylan gayelere ularken Dnya Salk rgtnn 21. Yzylda Herkese Salk Politikasn, Avrupa Birlii tarafndan aklanan Katlm Ortakl Belgesini ve dier uluslararas tecrbeleri de dikkate almaktadr. Salkta Dnm Programnn merkezinde insan yer almaktadr. Kiinin salnn toplumla birlikte korunmas esastr. Bu sebeple Herkes iin ulalabilir, nitelikli ve srdrlebilir salk hizmeti bu programn ana fikridir. Salkta Dnm Programnn amalaryla uyumlu olarak 2006 ylnda hazrlanan 9. Kalknma Plan, salk hizmetlerine eriimin kolaylatrlmas, hizmet kalitesinin artrlmas, Salk Bakanlnn planlama ve denetleme rolnn glendirilmesi, salk bilgi sistemlerinin gelitirilmesi, aklc ila ve malzeme kullanmnn salanmas ve genel salk sigortas sisteminin tesisini dnmektedir. Salkta Dnm Programnn uygulanmaya konulduu 2003 ylndan bu yana, bu dn ve hedeflerin byk ksmna ulalm bulunmaktadr. Programn en nemli bileenlerinden olan genel salk sigortas, salk hizmetlerine eriimin kolaylatrlmas, hizmet kalitesinin artrlmas gerekletirilmi durumdadr. Salk bilgi sistemleri, aklc ila ve malzeme kullanm, Salk Bakanlnn planlama ve denetleme rolnn glendirilmesi konularnda alnan mesafeler olduka nemlidir. Bu konulardaki detayl bilgiler raporun ilgili ksmlarnda yer almaktadr. Bu eksende yrtlen Salkta Dnm Program, ulusal politikann btnleyici bir parasdr. Bu programn gereklemesi ile salk hizmetleri, gelecein hzla deien ve dnen salk nceliklerini karlayabilecek dinamik bir zemin kazanmaktadr. Yakn dnem salk politika almalarndan yola klarak zgn bir Trkiye Modeli olarak gelitirdiimiz Trkiye Salkta Dnm Program ile katettiimiz mesafeyi getiimiz yllarda rneklerle dikkatinize sunmutuk. Daha nce Nereden Nereye: Trkiye Salkta Dnm Program, Trkiye Salkta Dnm Program, lerleme Raporu, Austos 2008 ve Trkiye Salkta Dnm Program lerleme Raporu, Eyll 2010 adlaryla yaynladmz baar hikyelerini gncellenmi olarak ve yeni eklerle bu kitapta bulacaksnz.

16

DNDEN BUGNE SALIK POLTKALARIMIZ

18

Seluklu-Osmanl tp geleneinin sreklilii yannda, salk hizmetlerinin organizasyonunda da bir kltr birliinin varl gze arpmaktadr. Gen Cumhuriyetimizin kuruluu ile birlikte bu yap gelitirilirken, btn kurumlar ile devlet rgtlenmesi ve hizmet politikalarnn oluturulmasnda daha ok batya dnk bir yol izlenmitir. Salk politikalar bu srete, dnyadaki eilimlerden bamsz kalamayarak, temel tercih deiiklikleri gstermitir. 1920-1923 Yllar Aras Salk Politikalar Salk Bakanl, Trkiye Byk Millet Meclisinin aln takiben 3 Mays 1920 tarihinde 3 sayl Kanun ile kurulmutur. lk Salk Bakan Dr. Adnan Advardr. Bu dnem salkla ilgili dzenli bir kayt frsat olmam; daha ok sava yaralarnn sarlmasna ve mevzuat gelitirmeye odaklanlmtr. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, varolma mcadelesinin en etin gnlerinde, daha cumhuriyet kurulmadan tekilatlanan gen devlette, ilk kurulan bakanlklardan birinin Salk Bakanl olmasdr. TBMM Hkmeti, etin sava yllarnda bile salk hizmetlerinin kurumsal dzenlemeleri iin almasn srdrmtr. Bu dnemde, 38 sayl Tababet-i Adliye Kanunu (1920) kartlmtr. 1923-1946 Yllar Aras Salk Politikalar Cumhuriyetin ilan sonras Salk Bakan olan Dr. Refik Saydam, 1937 ylna kadar sren bakanl sresince, lkemizin salk hizmetlerinin kuruluunda ve gelimesinde nemli katklar salamtr. Gnmze ulaan verilere gre 1923 ylnda, lkemizde salk hizmetleri hkmet, belediye ve karantina tabiplikleri, kk shhiye memurluklar, 86 adet yatakl tedavi kurumu, 6.437 hasta yata, 554 hekim, 69 eczac, 4 hemire, 560 salk memuru ve 136 ebe ile veriliyordu. Bu dnemde, - 992 sayl Bakteriyoloji ve Kimya Laboratuvarlar Kanunu (1927), - 1219 sayl Tababet ve uabat Sanatlarnn Tarz crasna Dair Kanun (1928), - 1962 sayl speniyari ve Tbbi Mstahzarlar Kanunu (1928), - 1593 sayl Umumi Hfzsshha Kanunu (1930), - 3153 sayl Radyoloji Radyum ve Elektrikle Tedavi ve Dier Fizyoterapi Messeseleri Hakknda Kanun (1937) gibi halen yrrlkte olan kanunlar karlmtr.

19

Refik Saydam dneminde salk politikalar u drt ilke ile belirlenmitir: 1- Salk hizmetlerinin plan ve program ile ynetiminin tek elden yrtlmesi, 2- Koruyucu hekimliin merkezi ynetimin, tedavi edici hekimliin ise yerel ynetimlerin hizmet alan olarak ayrmas, 3- Salk insan gc ihtiyacn karlamak zere tp fakltelerinin cazibesinin artrlmas, yatl tp talebe yurtlar almas, mezunlarna mecburi hizmet konulmas, 4- Stma, frengi, trahom, verem, czzam gibi bulac hastalklarla mcadele programlarnn balatlmas. Bu ilkeler nda; - Salk hizmetleri, geni blgede tek amal hizmet / dikey rgtlenme modeli ile yrtlmtr, - Yasal dzenlemelerle, koruyucu hekimlik kavram gelitirilmi, yerel ynetimlerin hastane amalar tevik edilmi, her ilede hkmet tabiplii kurulmutur, - Nfusun ok olduu yerlerden balayarak 1924te 150 ve 1936da 20 ile merkezinde muayene ve tedavi evleri alm, hekimlerin serbest almalar yasaklanmtr, - llere rehber olmak zere ilk olarak 1924te Ankara, Diyarbakr, Erzurum, Sivas Numune Hastaneleri ve 1936da Haydarpaa, 1946da Trabzon ve 1970te Adana Numune Hastaneleri almtr. 1946-1960 Yllar Aras Salk Politikalar lkemizin Cumhuriyet dnemi ilk salk plan olarak da adlandracamz Birinci On Yllk Milli Salk Plan 1946 tarihindeki Yksek Salk urasnca onaylanmtr. Bu plan Salk Bakan Behet Uz tarafndan 12 Aralk 1946da aklanmtr. Ancak youn bir almayla hazrlanan bu plan kanunlaamadan, Behet Uz Salk Bakanlndan ayrlmak durumunda kalmtr. Yaklak bir buuk ylda kanun tasars haline gelen Milli Salk Plan, Dr. Behet Uz, Hasan Saka hkmetinde de (10.8.1947/10.6.1948) Salk Bakan olunca Bakanlar Kurulunda ve TBMMnin drt komisyonunda grlp kabul edildii halde, hkmet deiiklii nedeniyle kanunlaamamtr. Yeni Salk Bakan olan Dr. Kemali Bayazit tarafndan plan geri ekilmitir. Milli Salk Plan ve Milli Salk Program yasal metin haline getirilerek tmyle uygulanamam olsa da, ierdii dncelerden byk ksm lkemizin salk yaplanmasn derinden etkilemitir. Temel yap olarak, o gne kadar yerel ynetimlerin denetiminde olan yatakl tedavi kurumlar merkezden ynetilmeye balanmtr.
20

Milli Salk Plannda ky ve kyllerimizi salk tekilatna kavuturmak ilkesi erevesinde, her 40 ky iin 10 yatakl bir salk merkezi kurularak tedavi edici hekimlikle koruyucu salk hizmetlerinin birlikte verilmesi salanmaya allmtr. Bu merkezlere iki hekim, bir salk memuru, bir ebe ve bir ziyareti hemire ile onar kylk gruplarda alacak ky ebesi ve ky salk memurlar atanmaya allmtr. 1945 ylnda 8 adet olan Salk Merkezi says, 1950 ylnda 22ye, 1955de 181e, 1960 ylnda 283e ykseltilmitir. Salk Bakanl bnyesinde 1952 ylnda Ana ocuk Sal ube Mdrl kurulmutur. Birlemi Milletler ocuklara Yardm Fonu (UNICEF) ve Dnya Salk rgt (DS) gibi milletleraras teekkllerden ibirlii ve yardm temin edilerek, Ankara da 1953 te bir Ana ve ocuk Sal Tekml Merkezi tesis olunmutur. Bu dnemde ocuk lmleri ve enfeksiyonlara bal lmlerin ok youn olmas, nfus artrc politikalarn hassasiyetle uygulanmasna yol amtr. Bu erevede salk merkezleri, doumevleri ve enfeksiyon hastalklarna ynelik salk tesisleri ve salk insan kaynaklar geliimi konusunda nemli mesafeler alnmtr. Doumda beklenen yaam sresi ortalama olarak, 1950 - 1955 yllarnda 43,6 yl, 1960 - 1965 yllarnda 52,1 yl, 1970 - 1975 yllarnda 57,9 yl olarak gereklemitir. Birinci On Yllk Milli Salk Plannn devam niteliinde olan ve 8 Aralk 1954 tarihinde Salk Bakan Dr. Behet Uz tarafndan aklanan Milli Salk Program ve Salk Bankas Hakknda Ettler lkemizin salk planlamasnn ve organizasyonun temel yap talarndan olmutur. Milli Salk Plannda lkemiz yedi salk blgesine ayrlyor, her blgeye bir tp fakltesi kurularak hekim ve dier salk personeli saysn artrlmas dnlyordu (Ankara, Balkesir, Erzurum, Diyarbakr, zmir, Samsun, Seyhan). Milli Salk Programnda ise 16 salk blgesi yaplanmas ngrlm ve bu erevede planlama yaplmtr (Ankara, Antalya, Bursa, Diyarbakr, Elaz, Erzurum, Eskiehir, stanbul, zmir, Konya, Sakarya, Samsun, Seyhan, Sivas, Trabzon, Van). nsan kaynaklar altyaps oluturulmas maksadyla stanbul ve Ankara niversitesi Tp Fakltesinden sonra Ege niversitesi Tp Fakltesi 1955 ylnda renci almna balamtr. 1950 ylyla 1960 yl karlatrldnda hekim says 3.020den 8.214e, hemire says 721den 1.658e, ebe says da 1.285ten 3.219a ykseltilmitir. Her 3 meslek grubunda da 10 yl iinde % 100den fazla art salanmtr. Hastane ve salk merkezlerinin says da artrlarak, ayn erevede yatak saylarnda da artlar salanmtr. zellikli hizmet alanlarndan ocuk hastaneleri, doumevleri ve verem hastaneleri saysnda da gelimeler sevindirici olmutur.

21

1950 ylnda Salk Bakanlna bal 118 kurumda 14.581 yatak says var iken, 1960 ylna gelindiinde 442 kurumda 32.398 yatak saysna ulalmtr. Her ne kadar bu rakamlara yerel idarelere ait hastanelerin merkezi idarenin eline alnmas etki etmi olsa da, yz bin kiiye den yatak says oranna baktmzda, 1950 ylnda yz bin kiiye 9 yatak derken, 1960 ylna gelindiinde bu oran 16,6ya kmtr. Salk kurumlar ve yatak saylarmzda bu olumlu gelimeler olurken, salk gstergelerimizde de yz gldrc iyilemeler meydana gelmitir. Verem hastalndan lmler bu dnemde ciddi lde azaltlmtr. Bebek lm hznda da iyilemeler grlmtr. Trkiyede il ve ile merkezlerinde tberkloza bal lm hz 1946 ylnda yzbinde 150 iken, 1960 ylnda yzbinde 52ye inmitir. Bebek lm hz 1950 ylnda binde 233 iken, 1960 ylnda binde 176ya drlmtr. Hem Milli Salk Plan ve hem de Milli Salk Programnda, halk bir cret karlnda sigortalamak, sigortas olmayan ve tedavi giderlerini deyemeyenlerin masraflarn zel idare btesinden salamak, bir salk bankas kurarak salk harcamalarnn finansmann buradan salamak, ila, serum ve a gibi tbbi malzemelerin retimini denetim altna almak, st ve mama gibi ocuk besinlerini salayacak sanayi kurulularn oluturmak gibi hedefler bulunmaktayd. Bu erevede 1947 ylnda Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl bnyesinde Biyolojik Kontrol Laboratuvar kurulmu ve bir a istasyonu hizmete almtr. Bu yldan itibaren deri ii yolu ile uygulanan BCG as retimine geilmitir. Bomaca as ise, lkemizde ilk olarak 1948 ylnda retilmeye balanmtr. Yine bu erevede i Sigortalar daresi (Sosyal Sigortalar Kurumu) 1946 ylnda kurulmu ve 1952 ylndan itibaren sigortal iiler iin salk kurulular ve hastaneler almaya balanmtr. Emekli Sandnn kuruluuyla ilgili almalar da bu dnemde yaplarak sosyal gvenlik kapsam geniletilmeye balanmtr. Bu dnemde sivil toplum rgtlerinin ve baz tp mesleklerinin hukuki altyaplarn gnmze tayan mevzuat da oluturulmutur: - 6023 sayl Trk Tabipleri Birlii Kanunu (1953) - 6197 sayl Eczaclar ve Eczaneler Kanunu (1953) - 6283 sayl Hemirelik Kanunu (1954) - 6643 sayl Trk Eczaclar Birlii Kanunu (1956)

22

1960-1980 Yllar Aras Salk Politikalar 1961 ylnda 224 sayl Salk Hizmetlerinin Sosyalletirilmesi Hakkndaki Kanun kt. Sosyalizasyon fiilen 1963 ylnda balad. Yaygn, srekli, entegre, kademeli, il iinde btnlemi bir yap anlayyla salk evleri, salk ocaklar, ile ve il hastaneleri eklinde bir yaplanmaya gidildi. Dikey rgtlenmeler ksmen azaltlp farkl nitelikte salk hizmetleri veren yaplar salk oca bnyesinde entegre hale getirildi. 1965te 554 sayl Nfus Planlamas Hakknda Kanun kt. Pro-natalist (nfusu artrc) politikadan anti-natalist (nfus art hzn snrlayc) politikaya geildi. Geni blgede tek ynl hizmet ilkesinin alternatifi olan dar blgede ok ynl hizmet anlay geldi. 1967 ylnda Genel Salk Sigortas iin bir kanun tasla hazrlandysa da, Bakanlar Kuruluna sevk edilemedi. 1969 ylnda 2. Be Yllk Kalknma Plannda Genel Salk Sigortasnn kurulmas tekrar ngrld. 1971de Genel Salk Sigortas Kanun Tasla, Trkiye Byk Millet Meclisine gnderildi fakat kabul edilmedi. 1974 ylnda Meclise tekrar sunulan taslak grlmedi. 1978de Salk Personelinin Tam Sre alma Esaslarna Dair Kanun kt. Kamu personeli olan doktorlarn muayenehane amas yasakland. 1980 ylnda 12 Eyll htilalinin hemen ertesinde Salk Personelinin Tazminat ve alma Esaslarna Dair Kanun ile bu kanun yrrlkten kaldrlarak tekrar muayenehane ama serbestlii getirildi. 1980-2002 Yllar Aras Salk Politikalar 1982 Anayasas vatandalarn sosyal gvenlik hakkna sahip olmalarnn yan sra, bu hakkn gereklemesinin devletin sorumluluunda olduuna ynelik hkmler iermektedir. Anayasann 60. maddesi Herkes sosyal gvenlik hakkna sahiptir ve Devlet bu gvenlii salayacak gerekli tedbirleri alr ve tekilat kurar demektedir. Ayrca Anayasann 56. maddesinde Devlet, herkesin hayatn, beden ve ruh sal iinde srdrmesini salamak; insan ve madde gcnde tasarruf ve verimi artrarak, ibirliini gerekletirmek amacyla salk kurulularn tek elden planlayp hizmet vermelerini dzenler. Devlet, bu grevini kamu ve zel kesimdeki salk ve sosyal kurumlardan yararlanarak, onlar denetleyerek yerine getirir hkm getirilmitir. Ayn maddede Genel Salk Sigortas kurulabileceine dair bir hkm de yer almtr. 1987 ylnda 3359 sayl Salk Hizmetleri Temel Kanunu karlmtr. Ancak bu kanunun uygulanmasna ynelik dzenlemeler yaplamad ve baz maddeleri Anayasa Mahkemesi tarafndan iptal edildii iin, btnyle uygulama imkn bulunamamtr.

23

Salkta finans ynetiminin neminin artmasyla genel salk sigortas 1987 ylnda tekrar gndeme gelmi, ancak bu konudaki hukuksal dzenlemeler gerekletirilemedii gibi 1986 ylnda Ba-Kur sigortallarna da ayr salk yardmlar yaplmaya balanarak kamu salk sigortaclnda 3 bal bir yap olumutur. Bu gelimenin en dikkat ekici sonucu olarak, ayn salk hizmetine her kurumun farkl yaklamlar ve fiyatlandrmalar gndeme gelmi, verilen bir hizmetin bedeli baz kurumlarca deme listesinde bulunurken bazlarnca denmemitir. 1990 ylnda Devlet Planlama Tekilat (DPT) tarafndan, salk sektr ile ilgili bir temel plan hazrlatlm ve bu plan dorultusunda 1. Ulusal Salk Kongresi 1992 ylnda toplanmtr. Salk Bakanl ve Devlet Planlama Tekilat tarafndan yrtlen bu Salk Sektr Master Plan Ett almas bir anlamda salk reformlarnn ele alnd bir srecin balangcn oluturmutur. 1992 ve 1993de Birinci ve kinci Ulusal Salk Kongreleri yaplarak, salk reformunun teorisi almalarna hz verilmitir. 1992 ylnda 3816 sayl Kanunla sosyal gvenlik kapsamnda olmayan dk gelirli vatandalar iin yeil kart uygulamas balatlmtr. Bylece salk hizmetlerine eriim konusunda yeterli ekonomik dzeyden mahrum olan ekonomik gc zayf insanlarn, snrl da olsa, salk sigortacl iine alnmas salanmtr. 1993 ylnda Salk Bakanl tarafndan hazrlanan Ulusal Salk Politikas; destek, evre sal, yaam biimi, salk hizmetlerinin sunumu, salkl Trkiye hedefleri olmak zere balca be ana blm iermekteydi. 1998 ylnda Genel Salk Sigortas, Kiisel Salk Sigortas Sistemi ve Salk Sigortas daresi Bakanl Kurulu ve leyi Kanunu Tasars ad altnda, Bakanlar Kurulunca TBMMye sunulmu, ancak kanunlaamamtr. 2000 ylnda, Genel Salk Sigortas ile ilgili olarak, Salk Sand ad altnda tanmlanan bir kanun tasar tasla bakanlklarn grne gnderilmi ancak bu da sonulanmamtr. 1990l yllarda yrtlen Salk Reformu almalarnn ana bileenleri unlard: 1- Sosyal gvenlik kurumlarnn tek at altnda toplanarak Genel Salk Sigortasnn kurulmas, 2- Birinci basamak salk hizmetlerinin aile hekimlii erevesinde gelitirilmesi, 3- Hastanelerin zerk salk iletmelerine dntrlmesi, 4- Salk Bakanlnn koruyucu salk hizmetlerine ncelik veren salk hizmetlerini planlayp denetleyen bir yapya kavuturulmas. Grld gibi bu dnem nemli teorik almalarn yapld ancak bunlarn yeterince uygulama alannn bulunamad bir dnem olmutur.

24

2003 - 2010 Dnya Salk rgtne gre bir lkenin salk sistemi, herkese gerekli olan salk hizmetinin yksek kalitede verilmesini salayacak ekilde tasarlanmaldr. Bu hizmet etkili, karlanabilir maliyette ve toplumca kabul gren tarzda olmaldr. Her lkenin bu faktrleri gz nnde tutarak kendi zgn salk sistemlerini gelitirmesi nerilmektedir. 2002 yl sonunda Trk salk sisteminin iinde bulunduu durum, hizmet sunumundan finansmanna, insan gcnden bilgi sistemine kadar ilgili birok alanda kkl deiikliklere gidilmesini gerekli klmaktayd. Bu amala 2003 ylnda Salkta Dnm Programn uygulamaya koyduk. Program, salk hizmetlerinin sosyalletirmesi bata olmak zere gemi birikim ve tecrbelerden, son dnemde yrtlen salk reformu almalarndan ve dnyadaki baarl rneklerden ilham alarak hazrladk. Programn sadece bugn deil, yarn da ciddi anlamda etkileyecei ve salk alannda amalanan hedeflere ulalmasnda nemli bir mihenk ta olma zelliini tayaca kukusuzdur. Salk Bakanl, bu programn uygulanmas ve salk alannda arzulanan noktaya ulalmas hususundaki kararlln gstermi ve birok uygulamay hayata geirmitir. Bu dnemde vatandamzn hayatn kolaylatran admlar cesaretle ve kararllkla atld. Bu anlay iinde, bata SSK hastaneleri olmak zere dier kamu kurumlarnn hastaneleri Salk Bakanlna devredildi. Dar gelirli kesimlere ynelik olarak yeil kartl vatandalarmzn haklar geniletildi. Yeil-Kart sahiplerinin ayakta tedavi kapsamnda grecekleri salk hizmetleri ile ila giderleri de devlet tarafndan karlanr oldu. lataki KDV oran drld ve ila fiyatlandrma sistemi deitirildi. Bylece ila fiyatlarnda nemli oranda indirim saland. la harcamalarnn hem kamu hem de vatandaa olan yk byk lde hafifletildi. Bu dzenlemeler, ilaca eriimin yaygnlatrlmasnda nemli rol oynad. Yalnzca ehirlerde deil, kylerde de 112 Acil Salk hizmeti sunulmaya baland, istasyon says arttrlp, ambulanslarmz en son teknolojilerle donatld. Sisteme, hava ve deniz tama aralar eklendi. Bata koruyucu salk ve ana-ocuk sal hizmetleri olmak zere birinci basamak salk hizmetleri glendirildi, ada salk anlaynn temel unsurlar arasnda yer alan aile hekimlii uygulamas balatld ve tm lkeye yaygnlatrld. Bebek lm hznda gelimi lkelerin 30 ylda kat ettii mesafeyi lkemiz son sekiz yla sdrmay baard. Ayn baar, anne lm hznda da gsterdi ve OECD lkelerinin anne lmlerinde 23 ylda kat ettii mesafeyi lkemiz yine son sekiz yla sdrd.

25

Bulac olmayan hastalklara bal olarak saln bozulmasn ve erken lmleri nlemek iin kapsaml programlar hayata geirildi. Bu kapsamda kalp-damar hastalklar, kanser, diyabet, kronik solunum yollar hastalklar, fel, bbrek yetmezlii bata olmak zere, belirli hastalklar iin ulusal programlar planland ve uygulamaya konuldu. Bulac hastalklardaki gstergelerimiz ise Salkta Dnm Program nn uygulanmaya balanmasndan sonra gelimi lkeler dzeyine ulat. Bina, ekipman ve salk personelinin eksik olduu blgeler ncelikli kabul edilerek, bu konudaki dengesizlikler byk lde ortadan kaldrld. Son sekiz ylda 509 u mstakil hastane ve yeni hastane binas olmak zere 1.893 yeni salk tesisi hizmete sunuldu. Ayn dnemde hizmet almyla birlikte kamu salk tesislerinde alan personel says net olarak 191 bin kii artarak 447 bin kiiye ulat. Son sekiz ylda dnyann takdir ettii geni kapsaml bir dnm program uyguland. Buna ramen, 20032010 yllar arasnda faiz d genel kamu harcamalarndaki art % 218 iken kamu salk harcamalarndaki art sadece % 184 olmutur. Salkta Dnm Program ile kamu kaynaklar verimli kullanlmaya baland. Nihayetinde 2010, 2011 ve 2012 yllarn iine alan orta vadeli mli plan ile birlikte mli srdrlebilirlik teminat altna alnd. Yaplanlarn bu denli yaygn ve etkili olmas, bundan sonra yaplacaklarn ve yaplabileceklerin habercisidir. 2003 ylnda %39,5 olan salk hizmetlerinden memnuniyet oran, 2010 yl sonunda %73,1e ulat. Bu memnuniyetle daha iyi dzeyde salk hizmeti talep eden halkmzda, gven ve beklenti olutu. Bu beklentiyi karlayacak ekilde, balatlan hizmetlerin tamamlanmas ve yeni atlmlarn yaplmas gerekmektedir. Bunu salayacak azim, kararllk ve birikimimiz mevcuttur.

26

SALIKTA DNM PROGRAMININ ANATOMS

28

Salk, hayatmzn en temel yap tadr. Aldmz her nefeste, attmz her admda, btn bir mrde salk deimez paydamzdr. yle ki, hayatn btn deikenleri bu temel yapnn iinde sakldr. Bir mr boyu yaadmz her detay bu deimez paydaya gre hesaplanr. Salk doutan kazanlan bir hak olduu iin salk hizmetlerinin herkese eit olarak ulatrlacak bir biimde rgtlenmesi zorunludur. Adalet ve hakkaniyet ilkelerine uygun olarak, herkese salk gvencesi salanmal, cinsiyet, sosyal stat ve sosyal snf gibi hibir ayrm salk hizmetinden yararlanmaya engel tekil etmemeli, salk hizmetleri kolay eriilebilir olmal, sunulan salk hizmetleri ada dzeyde ve etkili olmaldr. Dnya Salk rgtne gre bir lkenin salk sistemi, herkese gerekli olan salk hizmetinin yksek kalitede verilmesini salayacak ekilde tasarlanmaldr. Bu hizmet etkili, karlanabilir maliyette ve toplumca kabul gren tarzda olmaldr. Her lkenin bu faktrleri gz nnde tutarak kendi zgn salk sistemini gelitirmesi nerilmektedir. Bu zgn sistem kurulurken her lke kendi daimi dnm srecini de balatmak zorundadr. Salkta Dnm Programlar ile ilgili dnyada srekli yeni fikirler ortaya kmaktadr. Bununla birlikte salkta dnmn doru ekilde yaplmasnn gerekten de kompleks bir sosyal fenomen olduu kabul edilmektedir. Salkta Dnm Programnn Yaplmasn Zorunlu Klan Sebepler: 1. Salk Hizmetleri Sunumundaki Maliyet Artlar: Bugn birok lke, salk hizmetleri iin deyebilecekleri para ile salk sektrnde salamak istedikleri dzey arasndaki bolukla kar karyadr. Ekonomiler ilerledike beklentiler artmaya devam etmekte, lkeler daha demokratik hle gelmekte ve dnya apnda medya temelli imajlar yaylmaktadr. Neredeyse btn lkelerde, salk hizmetleri maliyetleri, deien demografik zelliklere, gelien hastalk yaplarna ve yeni teknolojiye bal olarak artmaktadr. 2. Vatandan Beklentilerinin Artmas: nsanlar, mmkn olduu kadar gen ve salkl kalmak ve salk hizmetlerinden daha ok yararlanmak istemektedir. Birok lkedeki salk sistemi, bu hedefleri gerekletirme ynnde giderek artan bir bask altndadr. lkeler gelitike, vatandalar salk konusunda daha fazla harcama yapmay istemektedir. Bu artan beklentiler hem bakm hem de tedavi iin daha fazla ve daha maliyetli hizmetlerin kullanlmasn gerektirmektedir. Kresel sosyal gelimeler (filmler, televizyon ve internet vb.) bu talepleri artrmaktadr. Artan beklentiler, hastalarn en son ve en iyi hizmeti, en yeni teknolojileri ve ilalar istemesine yol amtr.
29

Baka yerde bu imknlarn bulunduunu bilen insanlar, kendi yerel salk merkezleri veya daha kk hastanelerdeki hizmet kalitesi konusunda daha pheci olmutur. Kiilerin salk sorunu iin gerekli olmad halde, blgesel merkezler ve niversite hastaneleri tercih edilmeye balanmtr. 3. Kamunun deme Kapasitesinin Snrl Olmas: Hkmetler, artan maliyetler ve beklentilerin ortaya kard talepleri karlama konusunda bask altndadr. Ekonomik byme, salk hizmetleri iin daha fazla finansmann temin edilecei anlamna gelse de genellikle salk sektrndeki maliyetler ve talep daha da hzl bir ekilde bymektedir. Ayn zamanda, salk hizmetleri sisteminin iindeki hizmet salayclar gelirlerini muhafaza etmek iin mcadele etmektedir. Sonuta ekonomik sreler, siyasi basklarla kesimekte ve bir lkenin sala tahsis etmeye karar verdii para miktarn etkilemektedir. 4. Kamudaki Ynetim Anlaynn Vatanda Tarafndan Sorgulanmaya Balanmas: Kamudaki kt ynetim, yetersiz politikalar ve kstl kaynaklarn boa harcanmas kamu sektr hakknda phecilii ortaya kartmtr. Kamu sektrnn, istenilen dzeyde hizmeti verememesi artk vatanda tarafndan daha ok irdelenmeye balanmtr. Demokratikleme, sivil toplu kurulularnn saysnn artmas, medya, internet gibi faktrler kamudaki ynetim anlaynn vatanda tarafndan her geen gn daha ok sorgulanmasna neden olmaktadr. Salkta Politika emberi Salkta Dnm Program, btn vatandalarn lkenin eit haklara sahip kiileri olarak, salk hizmetlerine hakkaniyet iinde erimelerini gaye edinen ahlki anlay zerine bina edilmektedir. Programn politik ve metodolojik hazrlklar yaplrken, salk politikalarnn deiim srecinin salkl ilemesini salayacak, aamal, sreklilik arzeden bir politika dngs tasarlanmaktadr. Buna gre nce sorunlar tanmlanmakta ve bu sorunlara zemin oluturan artlar analiz edilmekte, sorunu zmeye ynelik politikalar gelitirilmekte, bu politikalar hayata geirecek politik kararlar verilmekte, ardndan bu kararlar uygulanmaktadr. Devamnda, izilen etik ereve iinde yrtlen bu politikalarn sonular deerlendirilmektedir.

30

Dnm sreci aadaki dng ile tanmlanabilir:

ETK

Salkta Politika emberi

A-Tehis:
Salkta dnm programlar uygulanrken gz ard edilen ancak en nemli admlardan birisi sorunun tanmlanmasdr. Sorunlar nasl alglanmakta, hangi sosyal srelerle ekillendirilmektedir? Dnm programclarnn sorun tanmn hangi faktrler belirlemektedir? kar gruplarnn sorunun tanmlanmas ve zm nerileri konusunda bak alar nedir? Baz salk sektr planlayclar sorunlar tanmlamak iin gerekli olan tek eyin iyi veriler olduunu ne srmektedir. Ancak bu veriler tek bana salk reformunun sorunlarn ve nceliklerini tam olarak tanmlayamamaktadr. Herhangi bir politik karar, hem bilim hem de etik temele dayanmaldr. rnein birok lkede kadnlar erkeklerden daha uzun yaamaktadr. Bunun kamu politikasnn dzeltmesi gereken bir eitsizlii temsil edip etmedii sadece verilerle belirlenemez. Veriler tartmann daha drst bir ekilde yaplmasn salar. Bu nedenle dnm program sorumlularnn dnm iin neyin nemli olduunun anlalmasnda zel bir sorumluluu vardr. Aksi takdirde ideoloji ve grup karlar tartmaya hakim olacak ve ynlendirecektir. Sorunun tanmlanmas srecinde verilerin nemli bir kullanm da kyaslamadr. Salk sektr reformunda kyaslama, bir lkenin gelir ve harcama dzeyine benzer dzeylere sahip salk performans yksek lkelere bakmas anlamna gelmektedir. lkeler arasndaki farkllklara ramen, uluslararas kyaslamalar performans sorunlarnn tartlmas iin faydal bir balang noktas olabilir.
31

Sorunlarn tanmlanmasnda dnm program politikalarnn ieriini ve uygulann etkileyecek drt faktr dikkate alnmaldr: Paydalar: Reform srecine dhil veya politikann kaderi zerinde tartmaya girebilecek olan ahs ve grup kmesidir. G: Her bir oyuncunun siyasi oyundaki (her bir oyuncunun elinde bulunan imknlara gre) greceli gc. Pozisyon: Oyuncunun politikay destekleme veya reddetme gc ve bunun iin harcayabilecei kaynak oran. Alglama: Sorunun ve zmn tanmlanmasnn zel ve kamusal alglan. Sorunlar salk sistem performansnn hedefine odakl olarak tanmlanmaldr: Salk gstergeleri Vatanda finansal riskten koruma Vatandan verilen salk hizmetlerinden memnuniyeti Salk sistemi performansna odakl olarak sorunlar tanmlandktan sonra tpk bir doktorun semptomlardan sebeplere ilerlemesi gibi, salkta dnm programlar iinde bir tehis yolculuu yaplmas gerekir. Tehise ilikin olarak, temel strateji geriye doru almaktr. Gelitirmek istediiniz performansn yetersizlik sebepleri kefedilene kadar neden diye sormaya devam edilir. Bu basit bir grev deildir. nl bir kalite gelitirme uzman tehis srecinin ak olarak gzkenin arkasnda, tesinde ve altndaki nedenleri aratrmak iin be kere neden diye sorulmas gerektirdiini sylemektedir. Sistemin neden belli bir ekilde davrandn anlamak iin daha derinleri incelemek lazmdr. Tehis iin baarsz sonularn nedenleri belirlenmeye allr. Bu da salk sektrnn be kontrol dmesi adn verdiimiz unsurlar incelenerek yaplr. Salk sektrnn be kontrol dmesi; Finansman, deme, Organizasyon, Dzenleme, Davran.

32

Bu be dme, dnm programclarnn sistem performansn gelitirmek iin ayarlamas gereken mekanizmalar ve sreleri kapsamaktadr. Be kritik kontrol dmesi konusundaki tehisimiz, salk sisteminin sonularn belirleyen ve deitirmek iin kullanlabilecek faktrleri de ortaya karr. Salkta Dnm Programnda Kullanlan Be Kontrol Dmesi: 1-Finansman: Salk sektrndeki faaliyetler iin denen paralarn toplanmasn salayan tm mekanizmalar ifade etmektedir. Finansman, bir salk sisteminin performans zerinde son derece nemli bir etkiye sahiptir. kadar parann kullanlabilir olduunu, Ne yk kimin tadn, mali fonlar kimin kontrol ettiini, risklerin nasl havuzlandn ve salk hizmetleri maliyetlerinin kontrol edilebilir olup olmadn belirler. Bu faktrler, kimin hizmete eriimi olduunun, kimin katastrofik tbbi harcamalardan dolay yoksullamaya kar korunduunun ve nfusun salk durumunun tespit edilmesine yardmc olur. Finansman sorunlar iin sihirli bir zm yoktur. Herhangi bir finansman yntemi araclyla toplanan tm paralar dorudan veya dolayl olarak vatandalardan gelir. Her bir lkenin karar vermek zorunda olduu konu, hangi kaynaklarn ne lde kullanlacadr.

33

Finansman kontrol dmesinin en etkili ekilde ayarlanmas iin uluslararas deneyimlerin nda siyasi ve ekonomik teorilere dayal baz spesifik neriler dikkate alnmaldr: Yoksulluk tek bana temel bir finansal kstlama tekil etmektedir. Yoksul haneler salk hizmetleri iin deme yapmaya g yetiremeyebilir. Eer bunlarn hizmete eriimi isteniyorsa hkmet bunlar desteklemelidir. Hakkaniyet isteniyorsa kamu harcamas yoksullar hedef almaldr (u anda ou dk ve orta gelirli lkede durum byle deildir). Krsal alanlarda yaayan yoksul halk iin zel finansman programlar gelitirilmelidir. Bu tr programlar, mevcut harcamay ok daha verimli ve etkili bir ekilde kullanmamz salar. Bu ekilde salk hizmetlerinin kalitesini artrabilir ve tbbi harcamalara bal yoksullamay azaltabiliriz. Yeterli para topland mddete sosyal sigorta programlar insanlar finansal riskten yksek oranda korur. Ulusal gelir arttka hkmetler genel vergi gelirlerinden yardm salayarak bu kapsam geniletebilir. zel sigortalar kapsamnda olmayan hizmetleri, sosyal sigortalar kendi kapsamna alrsa, zel sigortalar daha iyi hizmet kalitesi salamak ynnde sosyal sigorta iin tamamlayc bir rol alabilir. Bir lke salk durumunu en st dzeye kartrken kaynak tahsisinin maliyet etkili olmasn istiyorsa, temel ve koruyucu salk hizmetlerini vergi ile desteklemelidir. Finansman Stratejisini Seerken Deerlendirilecek Noktalar: Sosyo-Ekonomik Gelime: Bir lkenin fonlar mobilize etme kapasitesi byk lde kii ba geliri ile korelasyon halindedir. Gelir, hane halklarnn salk hizmetleri iin deme yapma kapasitesini ve talebini belirler. Dier nemli faktrler de vergi gelirleri, istihdam edilenlerin ve yoksul hane halknn saysdr. Mali Kapasite: Bir finansman stratejisi iin anahtar soru udur: Salk sektrnde istenilen harcama dzeyini karlayacak ekilde yeterli para seferber edilebilmekte midir? Salk sektr harcamasn artrmak iin, dier alanlardan ne kadar vazgeilecektir? Bu yzden finansman stratejisi ile hedefleri arasnda eletirme yapmak gerekir. Salk finansman sisteminin srdrlebilirlii tartlrken bu konu zerine odaklanlmaldr.

34

 Uygulanabilirlik: Uygulanabilirliin anahtar yn bir lkenin idari kapasitesidir. lke bir finansman programn etkili bir ekilde uygulamak iin gerekli idari sistemlere ve insan kaynaklarna sahip midir? Uygulanabilirlik ayn zamanda bir finansman programnn sosyal olarak kabul edilebilirliine baldr. Gnll uyumluluk dzeyleri hem lke iinde hem de uluslararas dzeyde olduka farkllk gstermektedir. Halkn meru olarak grd programlarn kullanlmasnn baarl olma ihtimali ok daha yksektir. Siyasi Hesap Verme Sorumluluu: Demokrasilerde parann nasl, ne kadar harcanacana ilikin kararlar hkmet gcnn temel ifadesidir. Demokratik siyaset asndan bakldnda, vatandalarn sre zerinde uygun ekilde kontrole sahip olmasna izin verilmelidir. Finansman sisteminin birka zellii bu hesap verme sorumluluunu etkilemektedir. Finansman sreci zerinde yetkiye sahip olan bir kii demokratik srele seime tabi midir? Eer tayin edilmi bir brokrat ise hesap verme sorumluluuna sahip midir (idari mahkemeler gibi)? Hakkaniyet: Finansman dorudan salk hizmetlerinin maliyetinin dalmn etkiledii iin mali yk kimin stlenecei nemlidir. Fonlarn nasl kullanld dorudan salk hizmetlerinin dalmn etkiledii iin hizmetten kimin faydaland nemlidir. Yk ve faydann dalmnn deerlendirilmesinde iki boyut bulunmaktadr. 1. Dikey hakkaniyet: Ykn zengin ve yoksullar arasnda dalm. 2. Yatay hakkaniyet: Ayn gelir dzeyindekiler arasndaki adalet. Risk Havuzlamas: Salk hizmetlerinin maliyetleri toplum iinde eit ekilde dalmamaktadr. Kanser hastal, bazlarn etkilerken dierlerini etkilememektedir. Yal insanlarn genlere gre daha fazla hastalk ve engellilik durumlar vardr. Diyabeti olan hastalar daha sk salk hizmetlerine ihtiya duymaktadr. Hastaln belirsizlii risklerin havuzlanabilecei bir finansman stratejisi oluturmay zorunlu klmaktadr. Zorunlu sosyal sigorta kapsam evrensel olmas kaydyla nemli risk havuzlamas salayabilmektedir. zel grup sigortas sadece bir grup salk riskini kapsamaktadr. Hastalarn cepten demeleri de risk havuzlamas salamaktadr.

35

 Ekonomik Etkiler: Farkl seeneklerin yatrm, istihdam frsatlar ve i gc arzn tevik etmek veya caydrmak zerinde farkl etkileri olacaktr. Bu yzden ksa ve uzun dnemde ekonomik faaliyetlerin dzeyini etkileyecektir. 2-deme: cretler, kii ba deme ve bte gibi paralarn salk hizmeti salayclarna transfer edilmesi iin kullanlan yntemleri ifade etmektedir. ncelikle bilinmesi gereken, hibir deme ynteminin mkemmel olmaddr (hepsinin hem pozitif hem de negatif yanlar bulunmaktadr). lkeler salk sistemi hedefleri ve artlar bakmndan farkllk gsterse de uluslararas deneyimler deme kontrol dmesine ilikin be kritik derse dikkat ekmektedir: deme yntemine ilikin kararlar, sistemin nasl organize olduu balamnda deerlendirilmeli, organizasyon ve deme birbirlerini tamamlamaldr. Hizmet ba deme, salk hizmetleri maliyetinin artn tevik eder. lkeler aksini yapma konusunda nemli nedenleri olmad srece bu yntemden kanmaldr. Maa + ikramiye deme yntemi, sadece maaa dayal deme sisteminden stndr. Maa + ikramiye deme yntemi, salk alanlarn, retkenlii artrmak ve hizmet kalitesini gelitirmek ynnde motive edebilir. Bu avantaj zellikle uzmanlar iin geerlidir. Temel salk hizmetleri iin kii ba deme yntemi dnm programna destek olabilir. Yksek ve orta gelirli lkeler iin tehisle ilgili gruplandrma (DRG) demesi arzu edilen tevik etkilerine sahiptir. 3-Organizasyon: Salk hizmetleri piyasalarnda hizmet salayclarn rollerini, fonksiyonlarn ve kullandklar mekanizmalar ifade etmektedir. Organizasyon kontrol dmesini uygulamak isteyen dnm programcsnn, sisteminin drt ana zelliine odaklanmas gerekmektedir: Salk hizmetleri salayan organizasyonlarn karm Bu organizasyonlar arasnda faaliyetlerin blm Bu organizasyonlar arasndaki ilikiler ve bunlarn siyasi ve ekonomik sistem ile ilikileri Bu organizasyonlarn idari yaplar
36

Yeniden yaplanmann dnm programnn performansn nasl etkileyeceini anlamak iin Organizasyonel Performansn Alt Anahtarn incelemeliyiz: Organizasyon in Tevikler: Organizasyonun hayatta kalmak ve bymek iin ihtiyac olan kaynaklar elde etmek iin ne yapmas gerekir? Rakiplerden, kullanclardan, dzenleyicilerden ve bteyi hazrlayanlardan gelecek ne gibi kstlama veya frsatlar bulunmaktadr? Etkili dnm programlar iin performansa dayal gl tevikler oluturmaldr. Finansman birka yolla performansa balanabilir. rnein bteler salanan hizmetin kalitesi ve miktarna bal olarak farkl olabilir. Daha iyi performans sergileyen blgelere veya kurumlara tevik verilebilir. Yneticiler in Tevikler: Yneticiler nasl dllendirilmekte veya cezalandrlmaktadr? organizasyonun performans ile nasl balantldr? Bu, Hangi raporlama, denetim ve hesap verme sorumluluu kanallar mevcuttur? Mevcut organizasyonlarn dndaki potansiyel kariyer yolu nedir? Etkili dnm programlar, yneticilere performans artrma ynnde gl tevik vermektedir. Yneticiler becerileri ve ynetici performanslarna bal olarak seilmeli, desteklenmeli ve demeleri yaplmaldr. Gerek hesap verme sorumluluu oluturan raporlama ve denetim sistemleri hazrlanmaldr. Yneticilerin Becerileri ve Tutumlar: Yneticiler beceri ve tutum bakmndan ilerine ne kazandrmaktadr? Bunlarn seimi, eitim ve i deneyimi nasl ekillendirilmektedir? Yneticiler ilerini nasl grmektedir? Sorumluluklarna ilikin grleri nelerdir? Etkili dnm program yapabilmek iin yneticiler arasnda dnm gelitirebilecek giriimcilik ve sosyal sorumluluk oluturulmaldr. Ayrca ynetici eitimi programlar belli iler iin bir n art haline getirilebilir Yneticilerin Yetkisi: Yneticiler; fiyatlar, retim sreleri, satn alma, personel vs. konularnda ne gibi kararlar verebilir? alp iten kartabilirler mi? e Yatrm kararlar verebilirler mi, strateji seebilirler mi? Yneticilerin personel, satn alma ve dier nemli konulara ilikin yetkisinin olmas gerekmektedir.

37

 alanlar in Tevikler: alanlarn ald dller ne lde performanslarna veya organizasyonun performansna gre deimektedir? alanlara yaplan demeyi ve terfi etmeyi ne belirlemektedir? Parasal olmayan tevikler bulunmakta mdr? Eski personel sistemi ve bunun oluturduu zayf tevikler dikkate alnmaldr. Personel sistemleri performans dllendirecek ve siyasi etki ve himayeyi snrlandracak ekilde deitirilmelidir. alanlarn Becerileri ve Tutumlar: alanlar beceri ve tutum bakmndan ilerine ne kazandrmaktadr? alanlarn seimi, eitimi ve i deneyimi nasl ekillendirilmektedir? alanlar organizasyonun baars konusunda ne lde kararldr? Dnm program uygulayclar ou defa alann becerilerini ve tutumlarn gz ard ederler. Bu hataya dlmemelidir. e alma yaplar, eitim sistemleri ve personel uygulamalar revize edilmelidir. 4-Dzenleme: Salk sisteminde bulunan hizmet salayclar, sigorta irketleri ve hastalar gibi aktrlerin davranlarn deitirmek iin devletin yaptrmda bulunmasn ifade etmektedir. Salk Sektrndeki Dzenleme Trleri: A- Salk Hizmetleri Sektrnn Dzenlenmesi B- Salk Sigorta Sisteminin Dzenlenmesi A- Salk Hizmetleri Sektrnn Dzenlenmesi: A.1-Salk Hizmet Sektrnn alabilmesi iin Temel artlarn Salanmas: zel mlkiyet haklarnn ve patentlerin tanmlanmas ve korunmas Salk hizmeti kurumlarnn finansal durumlarnn ynetimi Hastalarn haklarnn korunmas A.2-zel Sektrn Yapamayacaklarnn Salanmas (Hakkaniyetli Eriim iin): Gerektiinde hekimlerin mecburi hizmete tabi tutulmas Hastalarn acil hizmet haklarnn temini

38

A.3-Salk Hizmet Sektr Baarszlklarnn Dzeltilmesi: Harici Etkilerle Baa kmak cretsiz veya destek programlarn dorudan hkmet tarafndan salanmas (alama ve salk eitimi vb.) Vatandalara Bilinli Seim Yapma Konusunda Yardmc Olmak Doru reklamcln dzenlenmesi Doktorlara reklam kstlamas Kalitesiz Hizmetten Vatanda Korumak Girdileri dzenlemek Gda hijyeni ve ilalarn ( bitkisel ilalar dahil) kontrol ve kullanmna ilikin standartlar Doktorlarn, hemirelerin ve eczaclarn lisans eitimlerinin dzenlenmesi Laboratuvarlarn ve hastanelerin akreditasyonu Sreci dzenlemek Klinik klavuz uygulanmas Hasta geri bildirimleri ktlar dzenlemek Her trl tbbi raporun standartlarn oluturmak Klinik denetim sistemleri kurmak Salk mesleklerinin icrasndan kaynaklanan sorunlarn meslek birliklerince deil, devlet tarafndan dzenlenmesi Malpraktis sorumluluu Salk Hizmet Sunucularnn Oluturduu Talebin Dzenlenmesi nsan gcnn dzenlenmesi Doktor ve hemire ann kapatlmas Yabanc tp fakltesi mezunlarnn teviki Sermaye yatrmnn dzenlenmesi Yeni teknoloji ve yeni tesis inaatnn teviki Ekipman ithalatnn kontrol

39

 Tekel Kartl Kamu veya zel sektrn salk hizmet sunumunda tekellemesinin engellenmesi Tekelci fiyatlarn dzenlenmesi Kamu ve zel salk tesisleri iin kullanc cretlerinin belirlenmesi lalar iin referans fiyatlarnn belirlenmesi A.4- zel Sektr Anlayna Terkedilemeyecek Konularn Dzenlenmesi: Sigara satlar Kan transfzyonu Organ transplantasyonu Krtaj la suiistimali tenazi B- Salk Sigorta Sisteminin Dzenlenmesi 1-zel Salk Sektr iin Temel artlarn Belirlenmesi: zel sigorta irketlerinin finansal dzenlemeleri zel sigorta irketlerinin sat ve pazarlama uygulamalar 2-zel Salk Sektrnn Yapamayaca Dzenleme (Hakkaniyetli Datm): Risk Havuzlamas Sigortann primleri toplum temelinde belirlemesini zorunlu klmak. deme gc olan hane halklarnn sigorta planlarna dahil olmasn salamak. Finansman ve Faydalarda Hakkaniyet Sosyal sigortada maalarn yzdesine dayal prim. 3-Salk Sektr Baarszlklarnn Dzeltilmesi: Risk Seimi: zel sigortalarn salkl insanlar sigortalamak ve daha az salkl olanlar reddetmek iin risk seimine gitmesi. Ters Seim: Zorunlu sigorta ters seimi caydrmak ve riskleri yallar ve genler, salkl olanlar ve daha az salkl olanlar arasnda havuzlamak iin kullanlmaktadr. Tekelci Fiyatlandrma: Salk hizmetlerinden faydalanmak iin asgari bir prim yzdesi denmesi.

40

4-Salk Sektrnde Kabul Edilemeyecek Riskin Dzeltilmesi: Sigortaszlar Tm nfusun sosyal sigortaya dahil olmasn zorunlu klmak. Maliyet Etkililik Zorunlu sigortann fayda paketini dzenlemek. 5-Davran: Hem hastalar hem de hizmet salayclarnn salk ve salk hizmetleri ile ilikili olarak nasl hareket ettiini aklar. Salk sistemi performans ve salk durumu birok ekilde bireysel davrantan etkilenir. Hastalarn ilalarn muntazam ekilde alp almadklar tberkloz kontrol programlarnn baarsn etkiler. Alamalar yeni doan mortalitesini etkiler. Doktorlarn antibiyotikleri reetede yazma alkanlklar mikrobik diren gelimesini etkiler. Src alkanlklar ve emniyet kemeri kullanm trafik kazalarnda lm vakalarn etkiler. Ksacas bireysel davran hem bireyin sal zerinde hem salk sistemi performans zerinde nemli etkiler yapabilmektedir. Dier taraftan davrann ayn zamanda kltrde, sosyal yapda, alkanlklarda, inanta, tutumda ve fikirlerde temelleri vardr. Salkta dnm programlar kapsamnda davran deiiklii dmesi nerede kullanlabilir? Burada drt bireysel davran kategorisinin dnlmesi nemlidir: 1. Tedavi arama davranlar 2. Salk alanlarnn davranlar 3. Hasta uyumu davranlar 4. Hayat tarz ve hastalktan koruyucu davranlar 1. Tedavi Arama Davranlar: Ne zaman, nerede ve nasl tedavi olunacana dair vatanda kararlar salk sistemi performansnn iyiletirilmesi bakmndan nemli bir alandr. Tedavi aray ile ilgili bu kararlar arasnda hizmet alnacak salk alan tr (rnein, uzmana kar pratisyen hekim), salk tesisinin seviyesi (rnein birinci basamak salk tesisine kar niversite hastanesi), tedavi zaman ve yeri ve bitkisel ilalara kar kimyasal ilalarn kullanm konular olabilir. 2. Salk alanlarnn Davranlar: Salk alanlarnn davranlarndan nemli olanlar arasnda tedavinin mahiyeti, koruyucu tedaviye verilen arlk, tedavi yeri (kamu hastanesine kar hizmet salaycnn zel muayenehanesi) ve hastann sevk edilmesi vardr.

41

3. Hasta Uyumu Davranlar: Hastalarn kendilerine verilen tedavi talimatna uyup uyumamak konusunu kapsar. Bu kategorideki davranlar arasnda ilalarn kullanm, sevk talimatnn yerine getirilmesi ve tedaviyi takip konusu vardr. Hasta uyum davrann deitirmeye ynelik birok strateji ilalar ile ilgilidir. Bu alanda davran deiiklii stratejilerine rnekler arasnda, antibiyotiklerin tam olarak alnmas konusunda hastalarn teviki (buradaki ama antimikrobik direncin gelimesini azaltmaktr), kronik salk sorunlar olan hastalarn ilalarn dzenli olarak ve zamannda almalarnn teviki ynndeki gayretler bulunmaktadr. Baz hallerde uyum salanmas iin davran deiiklii stratejileri bireysel davrann dorudan dzenlenmesi ile birlikte uygulanabilir. Byle bir uygulama tberkloz vakalarnda Dorudan Gzetimli Tedavide (DGT) mevcuttur. Dorudan gzetimli tedavide, salk alanlar hastann ilalarn almasn izlerler ve bu ekilde doru ila kombinasyonunun doru zamanda alnmasn salarlar. Davran deiiklii stratejileri, annelerin emzirme konusunda ikna edilmesi iin de uygulanmaktadr. 4. Hayat Tarz ve Hastalktan Koruyucu Davranlar: Hastalktan korunmada nemli etkiye sahip hayat tarz ve alkanlklarla ilgili vatanda kararlardr. Bu kategoride gda tketimi, ttn kullanm, gebelii nleyici hap ve aletlerin kullanm gibi bireysel kararlar bulunmaktadr. Salkta dnm programlarnn etkili olabilmesi iin farkl davran deiiklii yaklamlarnn bir arada kullanmas gerekmektedir. Mevcut deerlerin ierisine yeni kavramlar ekme yollarn aramak gerekir. Bireysel davrann deitirilmesi iin uygulanan yaklamlar, sadece bilgilendirme gibi az zorlayc yaklamlarndan,yasak gibi ok zorlayc nlemlere kadar deimektedir. Salk sektrnn be kontrol dmesini inceleyerek elde ettiimiz verileri verimli kullanabilmek iin u drt yol izlenmelidir: Literatr Bilin: Uluslararas yaynlar ve internet araclyla gncel bilgilere erimek giderek daha kolay hle gelmektedir. lgili literatr belirlemek ve literatre aina olmak iin zaman ayrn. zmeye altnz sorunla yzleen veya sorun hakknda dnen ilk kii olma ihtimaliniz yoktur. neri Aln: Literatr ve dier lkelerin deneyimini gzden geirmenizde size yardmc olacak ulusal ve uluslararas uzmanlk mevcuttur, Dnya Salk rgt, OECD gibi. Ancak neriler hakknda pheci olun. zellikle de satacak bir eyleri olanlardan gelen nerilerde (yksek maliyetli bir bilgisayar program gibi). Hzl Deerlendirmeler Gerekletirin: Birok soru nemli bir aratrma projesini gerektirmez. nemli bir konuya ilikin gvenilir tahminler elde etmek iin hzl ve ucuz yntemler olabilir. Bu tahminler politik amalara ulamak iin yeterli olabilir.
42

 yi Aratrmalar Destekleyin: Dk kalitede alma ve deerlendirmelerde sorunlar ortaya kabilir. Gvenilir aratrmalar gvenilir kantlar salar. Konu ne kadar fazla olursa hata yapmak da o kadar maliyetli olacaktr. ou dk ve orta gelirli lkeler salk sistemleri aratrmasna yatrm yetersiz yapmaktadr. Ancak bu aratrmalar zaman, planlama ve kaynak gerektirdii iin eer verilere gerekten ihtiyacnz varsa gerekir. Sonu olarak iyi tehis iin, salkta dnm ekibinin iyi hazrlkl, merakl, dikkatli ve deneyimlerden bir eyler renmeye istekli olmals zorunludur. Salkta Dnm Programn yrten ekibin tehisten politika gelitirme safhasna geerken u drt eyi yapmas gerekir: Maniple edilebilir deikenleri belirleyene kadar neden diye sorun: Salk sektrnde tehis, kritik hedeflerin performans deerlerinden, bu sonular neyin rettiine doru gitmektedir. Bu sre her zaman ak deildir. Politikalar amalanmayan sonulara neden olabilir ve kt ynetilebilir. ahslar bir eyi yaptklarn iddia edebilir ve uygulamada baka bir ey yapyor olabilir. Ak ve pheci bir zihin ve genellikle st dzey enerji ve merakllk gerekmektedir. Hzl sonulara atlamayn: deoloji veya nyarglara dayal olarak sorunun ne olduuna erken aamada karar vermek ekicidir. Ne yazk ki tehis srecine ksa devre yaparak atlamak az rastlanr bir durum deildir. Yanl nedenlerin belirlenmesi, kt bir ekilde tasarlanm politikalara neden olabilir. Bu sadece enerjiyi yanl ynlendirmekle ve bir frsat karmakla kalmayacak ayn zamanda dnmn gvenilirliine de zarar verecektir. Bilimsel olun yargsal deil: Kurumlar veya ahslar bizim onaylamadmz ekilde hareket ederse sorunun onlar olduu konusunda karar verme eiliminde oluruz. Bu yzden tehis srecinde tarafsz kalmak nemlidir. Burada ak ve pheci bir analiz gerekmektedir. Saylar kullann: Salkta dnm program yapmak iin nemli olan her eyin saylara indirgenebilmesi mmkn deildir. Kald ki bir analistin isteyebilecei iyi kalitedeki verilerin tamamna sahip olabilme imkan da yoktur. Saylarla belgelenemeyen sorunlarn gz ard etmeniz de dnlemez. Mesela en yoksul ve kt durumdaki alanlardan hi veri alamayabiliriz. Btn bunlara ramen veriler ok yardmc olabilir. Veriler, n yarglara ve zamanndan nce verilen kararlara ilikin bir kontrol noktas olabilir. Veriler, bilimsel bir tutumun desteklenmesine yardmc olabilir. Bilgileri akllca kullanmak iin, dnm programclarnn verilerin nereden geldii, snrlar, atlad noktalar ve varsaymlar bilmesi gerekmektedir.
43

B-Politika Gelitirme:
Dnm programlarnda sorunlarn tanmlanmasn, bu sorunlarn stesinden gelebilecek politikalarn gelitirilmesi takip etmektedir. Aslnda zerinde allan politikalar ok eitlilik arz etse de, temelde sorunlarn stesinden gelmeye ve belirlenen hedeflere ulamaya ynelik olduundan evrensellik arz etmektedir. Bu evrensellik erevesinde her toplum kendi artlarn gzeterek politikalarn gelitirmektedir. Uluslararas tecrbelere baklmakta ve baarl rnekler lkenin artlarna uyarlanmaktadr. deolojik yaklamlara ve bireylerin veya gruplarn menfaatlerini ne karacak olan uygulamalara kar ihtiyatl olunmaktadr. lkenin politik, ekonomik ve kltrel gerekleri daima hesaba katlmaktadr. Muhtemel uygulama problemleri (kaynaklar, potansiyeller ve idari hukukla ilgili konularda ) dikkate alnmaktadr. Trkiye Salkta Dnm Program erevesinde politika gelitirirken ncelik insan merkezci yaklamla eriim, kalite, hakkaniyet ve verimlilik kavramlar oldu. Politika Gelitirirken Kullanlan Temel lkeler unlardr: nsan merkezlilik: Bu ilke, sistemin planlamasnda ve hizmetin sunumunda hizmetten faydalanacak bireyi, bireyin ihtiya, talep ve beklentilerini esas almay ifade etmektedir. Saln aile ortamnda retildii gereinden hareketle birey aile sal kavram erevesinde ele alnmaktadr. Srdrlebilirlik: Gelitirilecek olan sistemin lke artlar ve kaynaklar ile uyumlu olmas ve kendini besleyerek bir devamllk arz etmesi ilkesini ifade etmektedir. Srekli kalite geliimi: Vatandalara sunulan hizmetlerde ve elde edilen sonularda ulalan noktay yeterli grmeyerek, hep daha iyiyi aramay, sistemin kendi kendisini deerlendirerek hatalarndan renmeyi salayacak bir geri bildirim mekanizmas oluturulmasn ifade etmektedir. Katlmclk: Sistemin gelitirilmesi ve uygulanmas srasnda, ilgili tm taraflarn gr ve nerilerinin alnmasn, yapc bir tartma ortam salayacak platformlarn oluturulmasdr. Ayrca bu ilke, salk sektrnn btn bileenlerinin sistemin kapsam iine alnarak uygulamada kaynak birliinin salanmasn amalamaktadr. Uzlamaclk: Demokratik bir ynetimin gerei olarak sektrn farkl blmleri arasnda karlkl karlar gzeterek ortak noktalarda buluma araylardr. kar atmasna dayal bir uygulama yerine, yntem, standartlar ve denetim mekanizmalarnda birlik salanmas ve taraflarn buna uymas hedeflenmektedir. Gnlllk: Hizmette arz veya talep eden, birey veya kurum ayrm yapmakszn sistem ierisinde yer alacak btn birimlerin belirlenen amalara ynelik davranmalarn salama yntemidir. Sistemde hizmet reten ve hizmet alan kesimlerin zoraki deil, tevik edici nlemler dorultusunda gnll bir ekilde yer almalar arttr.

44

 Gler ayrl: Salk hizmetlerinin finansmann salayan, planlamasn yapan, denetimi stlenen ve hizmeti reten glerin birbirinden ayrlmas ilkesidir. Bu ekilde kar atmas olmayacak, daha verimli ve daha kaliteli hizmet sunumu salanacaktr. Desantralizasyon: Kurumlar, merkezi ynetimin oluturduu hantal yapdan kurtarlmaldr. Deiip gelien artlara ve ada anlaya uygun olarak yerinden ynetimin hayata geirilmesi hedeflenmektedir. dari ve mali ynden zerk iletmeler hzl karar ekanizmalarna sahip olacak ve kaynaklar daha verimli kullanabilecektir. Hizmette rekabet: Salk hizmet sunumunun tekel olmaktan karlp belli standartlara uygun farkl hizmet sunucularnn yarmasnn salanmas ilkesidir. Bylece srekli kalite geliimi ve maliyet azalmasna ynelik bir tevik ortam oluacaktr.

C-Politik Karar:
Salk sektr reformu politikasn zor bir sre haline getiren (dier tm politika reformu trlerinden daha zor hle getiren) belli sistematik zellikleri bulunmaktadr: Teknik Karmaklk/Zorluk : Salk sektrnn dzenlenmesi kolay deildir. Birok para birbiri ile ilikilidir ve birok sonu ortaya kabilir (hem amalanan hem de amalanmayan). Kapsaml bir salkta dnm programnn tasarlanmas karmak bir teknik sretir. nk salk reformcular be kontrol dmesini farkl ynlerde evirmektedir. Dnm programclar genellikle sistemin birok parasn ayn zamanda gelitirmeye almakta, bu da programn hem ayrntlarnn hem de genel etkisinin uzman olmayanlar tarafndan anlalmasn zorlatrmaktadr. Teknik sorunlarn, sektr zerindeki etkisi ve kamusal algda karmakl sebebiyle siyasi sorunlar ortaya kabilmektedir. yi Organize Olmu Gruplarn Mali Durumlarndaki Deiimler : Salkta dnm program abalar genellikle doktorlar veya ila endstrisi gibi gl gruplar iin istenmeyen maliyetlere neden olmaktadr. Gruplar karlarn korumak iin dnme kar siyasi engeller oluturmaya alabilir. Organize Olmam Gruplar in Yaplan Harcama : Salkta dnm programlar genellikle yeni faydalarn dezavantajl olan gruplara (rnein yoksullar veya krsal kesim sakinlerine) odaklanmasna abalamaktadr. Bu gruplar genellikle iyi organize olmamtr ve siyasi balantlar azdr. stelik bu deiiklikler her bir ahs iin ayn faydayla sonulanmaz. Dk gelirli gruplar arasnda dalan maliyetler siyasi destein mobilize edilmesini zorlatrabilir.

45

 Salk Bakanl dnda dier hkmet aktrlerinin dnm program zerindeki rolleri: Maliye Bakanl: zellikle reform salk hizmetlerinin finansmannda deiiklikleri ve Salk Bakanlnn btesindeki deiiklikleri ieriyorsa, Sosyal Gvenlik Kurumu: Reform teklifi salk hizmetleri sunumunda deiiklikleri ve devlet salk tesislerinin yeniden organizasyonunu ieriyorsa, Ekonomi veya Planlama Bakanlklar: Reform teklifi, genel ekonomik byme veya bor aff konusunda kararlar ieriyorsa, Eitim Bakanl: Okul salk politikalar ve tp fakltelerini etkileyen politikalar Milli varsa, Tarm Bakanl: Zoonotik hastalklar, ttn, bitkisel ila vb. ilgili ise, Sanayi ve Ticaret: Patent, piyasa gzetim denetim, tbbi teknoloji politikalar vb., Yerel veya Blgesel Ynetimler: Reform teklifi desantralizasyonu ieriyorsa, Salk sektrnde dnmn kabul grmesi yalnzca siyasal irade ile ilgili deildir, ayn zamanda etkili bir politika stratejisi oluturma sorunudur. Bir reform teklifinin kabul edilip edilmeyecei taraftarlarnn istekliliine, ilgisine, becerisine ve kullandklar siyasal stratejilere baldr. Uygulamann ardndaki otoritenin, politik gcn duruu, uygulayclarn ve dnmden etkilenenlerin dnm benimsemelerini kolaylatrr. zellikle hkmet bakanlarnn destei byk nem arz etmektedir. Salkta Dnm Program kapsamnda birok kkl deiikliin hayata geirilmesi ve bunlarn baarl olmasnda politik kararn arkasnda Sayn Babakann durmasnn byk pay oldu.

D-Uygulama:
Salkta Dnm Programnn uygulanmas organizasyonel grevleri iermektedir: Uygulama plannn gelitirilmesi, Plan gerekletirmesi iin bir takmn toplanmas ve bunlara grevlerin verilmesi, Programlarn gelitirilmesi ve koordine edilmesi, Uygulayclarn motivasyonu, Geri bildirimin salanmas. Dnm iin atlacak her admda btncl yaklama zen gstermek zorundayz. Salk sisteminin btn aktrlerini dikkate alarak ve fotorafn btnn grerek politika ve program gelitirmemiz gerekmektedir. Salkta Dnm Programnn hayata geii, her bir bileeni ile ilgili temel olarak drt aama gereklemektedir.

46

1. Kavramsallama Birinci aama kavramsallatrma aamasdr. Programla ilgili amalar, ilkeler, gelitirme, uygulama sreci, kavramsal olarak ortaya konmakta, konunun ulusal ve uluslararas uzmanlar ile tartlarak netletirilip gelitirilmektedir. 2. Yasalama Kavramsallamaya paralel olarak, faz fark ile arkadan gelecek olan ikinci aamayasalama srecidir. Kavramsal netlie kavumu ve mevzuat (yasa, ynetmelik, bakanlar kurulu karar gibi) ihtiyac gsteren alanlarda gerekli dzenlemeler yaplmaktadr. 3. Kontroll Yerel Uygulamalar Program bir paket olarak hayata geirmenin gerekilikten uzak bir yaklam olduu bilinmektedir. Bu aamada program erevesinde oluturulan baz yeniliklerin ve iyiletirmelerin lke geneline yaylmadan nce snrl ve kontroll uygulamalar yaplmaktadr. 4. lke Geneline Yaygnlatrma Drdnc aama, lke genelinde uygulamaya geitir. Doal olarak, her bileen iin bu drt aamadan gemek gerekli olmayabilir. Her bileenin btn aamalarnn, ayn zaman dilimleri iersinde gereklemesi gerekli deildir. Birbirini beklemeden ilerleyecek ksmlar olduu gibi, birbirini beklemek zorunda olan blmler de vardr.

E-Deerlendirme:
Yeni bir programn deerlendirilmesi, bu program tamamen uygulayncaya kadar bekleyemez. Uygulamadan nce dayanak olacak veriler toplanmal ve deerlendirme yapacak idari sistemler oluturulmaldr. En kolay deerlendirme yaklam, nce ve sonra karlatrmasdr. Delillere dayal deerlendirme yaplmal ve buna uygun veri toplanmaldr. Veri nceden standardize edilerek ve gerektii kadar toplanmaldr. Gereksiz ve dzensiz veri bilgi kirliliine yol aar. Veri toplama yntemi ve verinin eitlilii sreklilie zarar vermeyecek derecede sade olmaldr. Elde edilen veri mutlaka deerlendirilerek politikann devamnda kullanlmaldr.

47

Deerlendirmeye esas olan konu Salkta Dnm Programnn amalardr. Salkta Dnm Programnn amalar salk hizmetlerinin etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir ekilde organize edilmesi, finansmannn salanmas ve sunulmasdr. Etkililik, uygulanacak politikalarn halkmzn salk dzeyini ykseltmesi amacn ifade etmektedir. Salk hizmetinin sunumundaki en byk hedef hastalar tedavi etmek yerine insanlarn hastalanmasnn nlenmesi olmaldr. Bu amaca ulald, epidemiyolojik gstergelerde salanacak ilerlemelerle gsterilecektir. Anne ve ocuk lmlerinin azaltlmas ve douta beklenen yaam sresinin artrlmas bu amaca ulatmzn en somut kant olmaktadr. Verimlilik, kaynaklar uygun ekilde kullanarak maliyeti drp, ayn kaynakla daha fazla hizmetin retilmesidir. nsan kaynaklarnn dalm, malzeme ynetimi, aklc ila kullanm, salk iletmecilii ve koruyucu hekimlik uygulamalar bu esas erevesinde deerlendirilmelidir. lkenin tm sektrel kaynaklarnn sistem iine alnmas ve entegrasyonunun salanmas verimlilii artracaktr. Hakkaniyet, btn insanlarmzn salk hizmetlerine ihtiyalar lsnde ulamalarnn ve hizmetlerin finansmanna mali gleri orannda katkda bulunmalarnn salanmasdr. Gerek farkl sosyal gruplar, gerek kr - kent, gerekse dou - bat arasndaki salk hizmetlerine eriim ve salk gstergeleri ile ilgili farkllklarn azaltlmas, hakkaniyetin hedefi kapsamnda yer almaktadr. Salkta Dnm Programnn amalarna uygun bir ekilde yaplan uygulamalarn deerlendirmesi performans hedefi ile llr: 1. Salk gstergelerindeki iyilemeler Toplumun salk durumu, bizim ilk performans hedefimizdir. Salk gstergelerinin dier lkeler ve gemi ylara gre analizi mutlaka yaplmaldr. Salk Politikalarnn analitik zeminini bu rakamlar oluturur. 2. Vatanda finansal riskten koruma Bu husus, salk sektr politikalarnn nemli bir gayesi ve salk reformu politikalarnn nemli odak noktasdr. Bu koruyuculukla, bireyin hastaland zaman maddi adan zorlanmakszn tedavi olabilecei bir gvence kast edilmektedir. Hibir hastaln, hasta olan kii veya yaknlarn, onlarn gnlk hayatn etkileyecek ve kendilerini fakirletirecek bir maddi yk altna sokmayaca gvenceler var olmak zorundadr. Bu gvenceler farkl modeller altnda meydana getirilebilmektedir. Bu korunma, sektrn finanse edili eklinden byk lde etkilenmektedir. Kiilerin maddi imknszlklara bakmakszn yeterli hizmet alabilmelerini temin ve hatal tbbi uygulamalar yznden maddi kayba uramalar ihtimallerine kar onlar tazmin etme gibi hedefler gz nne alnarak riskten korunmann kapsam izilebilir.

48

3. Vatandan verilen salk hizmetlerinden memnuniyeti Vatandan, salk sektr tarafndan kendisine sunulan hizmetlerden ne derece memnun olduudur. Gerekte salk hizmetinin etkililiini veya kalitesini tek bana gstermeyecei ynnde yaygn kabul vardr. Ancak vatandaa odaklanmayan, onun beklentilerine cevap vermeyen bir sistemin de sonu alabilmesi mmkn deildir. Hizmetleri vatandalarn beenerek kabullenmesi, srece katlmn salayacak ve ok daha hzl bir ekilde sonu almaya yardmc olacaktr. Bu yzden memnuniyet temel kstaslar arasnda kabul edilerek vatandalarn kendilerine sunulan salk hizmetlerini nasl deerlendirdikleri dikkate alnmak suretiyle politika gelitirilir. Hizmet talep edenlerin bavurduu kurumlardaki bekleme sreleri, hastane ilem ve srelerinin karmaklk derecesi, hastalara ayrlan sre, bilgi verilmesi gibi hususlar bu deerlendirmelerde dikkate alnr.

49

50

TRKYE SALIKTA DNM PROGRAMI

A.TEHS

2002 yl sonunda Trk salk sisteminin iinde bulunduu durum, hizmet sunumundan finansmanna, insan gcnden bilgi sistemine kadar ilgili birok alanda kkl deiikliklere gidilmesini gerekli kld. Eer bir lkede salk sistemlerinin iyiletirilmesi hedefleniyorsa nce o lkedeki siyasi otoritenin desteinin salanmas gerekir. in mali ve toplumsal boyutlar hesaba katlmaldr. Yerine gre birok menfaat odann da reforma kar nnzde duracann bilinmesi gerekir. Byle zamanlarda yannzda duran, sizi destekleyen, sizi cesaretlendiren bir babakann, bir devlet bakannn, bir kabine ynetiminin, bir meclisin olmas elzemdir. Aksi takdirde baarl olunamaz. Trkiye Salkta Dnm Program, bu gerekten hareketle kurgulanmtr. in en az bunun kadar nemli bir yn de salk alanlarnn bu dnmn ruhuna ve gerekliliine inanarak, insan sevgisiyle almalardr. Bu temel gereklerden yola klarak 2003 ylnda Salkta Dnm Programn uygulamaya koyduk. Program, salk hizmetlerinin sosyalletirmesi bata olmak zere gemi birikim ve tecrbelerden, son dnemde yrtlen salk reformu almalarndan ve dnyadaki baarl rneklerden ilham alarak hazrladk. Cumhuriyetimizin kuruluundan bugne kadar salkta atlan btn admlar deerlendirdik, daha nce Bakanlk bnyesinde yrtlen proje almalarn gzden geirdik ve gemiin olumlu mirasna sahip ktk. Salkta Dnm Programn; kresel gelimeleri gzeten, lkemizin sosyoekonomik gereklerine uygun, yapsal, planl ve srdrlebilir bir Trkiye modeli olarak hazrladk.

53

Yapsal

Trkiye Modeli

nsan Odakl

Planl

Srdrlebilir

Program btn vatandalarn lkenin eit haklara sahip kiileri olarak salk hizmetlerine hakkaniyet iinde erimelerini gaye edinen ahlki anlay zerine ina ettik. 1. Finansman: oklu ve paral yapda bir salk finansman mevcuttu. Salk Finansman ile ilgili birimler arasnda (Salk Bakanl, alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl, Maliye Bakanl, DPT ve Hazine ) uyum ve koordinasyon yoktu. Akteryal dengeler tamamen bozulmutu. Salk harcamalarndaki art hz ile milli gelir art hz arasnda korelasyon yoktu. Salk finansman hesaplamalar yaplrken sadece salk bakm maliyetleri hesaplanyor, mikro,makro ve sosyal refah maliyeti gz ard ediliyordu. Kamu kaynaklarnn etkin ve verimli kullanlmasn salamak zere oluturulmu performans esasl bteleme olmad iin kamu salk hizmetleri finansmannda mali disiplin, hesap verebilirlik ve mali saydamlk yoktu. Salk hesaplarnn rutin olarak tutulmasn ve izlenmesini salayan bir ulusal salk hesab sistemi olmadndan, bu hususta doru verilere ulamak imkanszd. Salk finansman politikalar zerinde siyasi hesap verme sorumluluu olmayan IMF brokratlar etkindi.

54

 Salk finansmannda ne dikey hakkaniyet (ykn zengin ve yoksullar arasnda dalm) ne de yatay hakkaniyet (ayn gelir dzeyindekiler arasndaki adalet) mevcuttu. Salk finansman stratejisinin en nemli unsurlarndan olan risk havuzlamas (zorunlu sosyal sigorta, zel sigorta ve cepten deme) ne matematik ne de etik deerlerle badayordu. Tm nfusu kapsayan bir sosyal gvence sistemi olmad gibi sigortasz ocuklar da tamamen kaderlerine terk edilmiti. Birinci basamak salk hizmetleri dahil olmak zere sigortal vatandalarn bile ounluu salk hizmetine ulaamyordu. Kii ba hekime mracaat says ylda sadece kerenin altndayd (2,7). Koruyucu ve temel salk hizmetleri iin ayrlm bte ok yetersizdi. 112 acil hizmetleri sigortal, sigortasz tm vatandalara cretli idi. ok az sayda vatandamz zel hastane ve tp merkezlerinden yksek cretler deyerek faydalanabiliyordu. Yalnz gelir dzeyi yksek vatandan kaliteli salk hizmetine eriimi mmknd. Yksek gelir grubunda bulunmayan vatandalar ciddi salk sorunu ile karlatklarnda (kanser, organ nakli, doumsal anomali, kalp-damar cerrahisi vb.) ailelerini fakir hale drecek salk harcamas yapmak zorunda idi. Yeil kartl vatandalarmzn ayaktan tedavilerinde muayene, tetkik ve tahlilleri dahil, di ekimi, gzlk ve acil tedavi giderleri denmiyordu. Hastanede yatan hastalar (sigortallar dahil) ila ve tbbi malzemeleri kendileri temin etmek zorunda idi ve bunun iin ou defa ilave cret demeleri gerekiyordu. Muayenehanecilik ve zel muayenehane iletme had safhadayd. Mevcut salk finansman sistemi hasta ile hekimi hem kar karya getiriyor hem de aresiz brakyordu. Salk hizmetini sunan da, alan da sistemin maduru idi.

55

2. deme: Salk hizmeti sunan ve alan kurumlarn bteleri hibir stratejik plana dayanmadan el yordamyla oluturuluyordu. Farkl sosyal gvenlik kurumlarnn (SSK, Ba-Kur, Emekli Sand) farkl geri deme mekanizmalar vard. Ortak bir model ve stratejileri yoktu. Salk hizmeti sunan kurumlar ile geri deme kurumlar arasnda metodolojisi ve sresi belirlenmi deme takvimi yoktu. Temel ve koruyucu salk hizmetlerinin salkl yrtlebilmesi iin dzenlenmi bir deme modeli yoktu. Krsal alanda yaayan vatandalar iin dzenli gezici salk hizmet uygulamas ok yetersiz olduundan (nfusun sadece %20si) buralarda yaayanlar temel salk hizmetlerine eriim iin bile ceplerinden harcama yapmak zorundayd. Uygulanan vaka ba deme sistemi brokrasinin hantallna teslim edilmiti. Hem hastanelerin rettii faturalar hem de bunlarn kontrol rasyonaliteden tamamen uzaklamt. Kamu hastaneleri srekli nakit sknts ekiyor, bu da iletme maliyetlerini srekli artryordu. Yeil-Kartllarn tedavilerinde usulszlk sradan hale gelmiti. Salk personeline iin niteliine ve niceliine baklmakszn sabit deme yaplmaktayd. Kamu hastanelerinde kayt dlk normal kabul edilmeye balanmt. Hastanelerin ne dzenli muhasebe sistemleri vard ne de dzenli mali takipleri yaplyordu. Kaynak israf hastanelerde kamu iletmeciliinin normal bir bileeni kabul ediliyordu. Kamu salk tesislerinde rasyonel bir geri deme mekanizmas olmad iin gereksiz sevkler rutin bir ilem haline dnmt. Sigortal vatandalarn bile tedavi ve ila masraflarn tamamen cepten karlamas hatta bak paras vermesi deme sisteminin bir paras haline gelmiti. Performansa gre deme yoktu (hem alanlar, hem yneticiler iin).

56

3. Organizasyon: Birinci basamak yeterince gl olmadndan koruyucu ve temel salk hizmetleri yetersizdi. Birinci basamakta alan hekimler bu alanda hizmet vermek zere ynlendirilememiti. Birinci basamak salk hizmetlerinde grev alan pratisyen hekimlerimiz iinde bulunduklar alma artlar, sosyo-ekonomik durum ve uzmanlk beklentileri nedeniyle kendi hizmetlerine yeterince odaklanamamaktayd. Kentsel alanlarda, zellikle de byk ehirlerde salk oca alt yaps yetersizdi. Daha nce Verem Sava Dispanseri, Aile Planlamas ve Ana ocuk Sal Merkezi gibi zel amala kurulmu birok birinci basamak salk kurulular ya grevlerini tamamlam ya da gereken nemi korumada yetersiz kaldklar iin atl duruma dmlerdi. Krsala dzenli gezici salk hizmeti verilme oran ok dk olduundan buralarn koruyucu ve temel salk hizmetlerine ait gstergeleri dramatik rakamlara ulamt. Vatandalar salk hizmetini birinci basamaktan alma konusunda isteksiz ve dorudan hastaneye gitme eilimindeydi. Birinci basamaktaki yetersizlikler hastanelerde ylmalara sebep olmakta ve hizmet maliyetlerini ykseltirken hizmet kalitesini drmekteydi. Acil salk hizmetleri kentlerde son derece yetersiz ve koordinasyonsuz, krsalda ise hi yoktu. Kamu hastaneleri bakmsz ve tamamna yakn kou tipi odalardan oluuyordu. inde tuvaleti ve banyosu bulunan odalar hastanelerde adeta parmakla gsteriliyordu. Kamu ve zele bal hastanelerde youn bakm, yank ve yenidoan gibi birimler hem nitelik hem de nicelik olarak yok denecek noktadayd. Kamu hastaneleri tbbi cihaz fakiri idi. Eitim ve Aratrma hastaneleri bile ne yazk ki ayn kaderi paylayordu. Hastanelerin ynetim ve organizasyonunda performans ve kaliteye ait kavramsal dzeyde bile yaklam yoktu. Hastane yneticilerinin ynetim sreci, satnalma ve personel zerindeki etkileri snrl idi. Mevcut salk sistemi, salk yneticilerinin giriimci olmalarna ve inisiyatif almalarna msaade etmiyordu. Yneticilere hesap verme sorumluluu oluturan raporlama ve denetim sistemleri yoktu.
57

 Kamu hastanelerinde organize ve koordineli alan tek faaliyet, yaygn muayenehanecilik ve sigortal vatandalar da dahil olmak zere cepten para deme zaruriyeti idi. Salk sektrnde insan gcmzdeki saysal yetersizliklerin yannda, personelin lke geneline yaylmasndaki dengesizlikler vard. Salk Bakanl sektrn btnne bilgi salamak yerine, sadece kendi kurumlar ile ilgili istatistik retmekteydi. Veri toplanmasnda ve aknda yeterli organizasyon ve denetim salanamad iin istatistiki sonular gvenilir deildi. Sonuta bu veriler bilgiye evrilmemi ve ynetim amacyla kullanlamamt. Bireylerin salk kaytlar birok yerde poliklinik kart dzeyini aamamakta, hastanelerde tutulan dzensiz dosyalar da bazen arivlerde kaybolmaktayd. Bireylerin salk kaytlarnn tutulaca btncl bir sistem olmad gibi, epidemiyolojik verileri toplayp analiz edecek bir hastalk kayt ve bildirim yaps da oluturulamamt. Bilgi sistemlerinin kullanm tamamen kayt toplama ve depolama aamasnda kalm ve byle olduu iin de bilgi sistemlerinin asl fonksiyonu olan verinin bilgiye dntrlmesi, analiz edilmesi, bu bilginin kullanlmas ve ynetime destek olmas gibi faydalar salanmamt. Bu durum, bilgi sistemlerini genellikle bir i yk haline getirmiti. 4. Dzenleme: Salk sektrnn Stratejik Ynetimi yoktu. Salk Bakanl, daha ok kendi kurumlarnda hizmet vermeye younlatndan politika gelitirme ve sektre yn vermekte yetersizdi. Koruyucu ve temel salk hizmetleri lke ihtiyalarna cevap vermekten ok uzakt. lkemiz 1980 ylnda rutin alama programnda alt eit aya sahipken 2002 ylnda bu rakam sadece yedi olmutu. nemli bir halk sal sorunu olan sigara kullanm konusu, sigara sektrnn inisiyatifinde yryordu. Kamu hastanelerinin verimlilie dayanan finansal ynetim modeli yoktu. Bakanlk, SSK, niversite hastaneleri, kurum hastaneleri ve zel hastaneler arasnda etkili bir koordinasyon olmadndan, hizmet ve yatrm planlamalar toplumsal ihtiyalarla paralel yaplamamaktayd. Salk sisteminin paral yaps, hasta kayt sistemlerindeki danklk ve her kurumun kendi sistemini oluturmaya almas karmak bir yapya yol amt. Birinci basamaktan balayarak bireylerin salk kaytlarnn dzenli ve srekli tutulduu bir tbbi kayt sistemi mevcut deildi.

58

 Salk Bakanl ve SSK hastaneleri adeta iki farkl lkenin salk hizmeti sunucular gibi davranyordu. Emekli Sand, BA-KUR, SSK yeleri gibi farkl sosyal gvenlik kapsam altndaki kesimlerin, sistemde temelde sadece belirli hastane gruplarndan hizmet alabiliyor olmas verimsizlii arttryordu. Salk Bakanl ve SSK hastanelerinde merkeziyeti yap vard; esnek ve aklc olmayan malzeme ve personel ynetimi esnek ve aklc deildi. Kamu salk hizmet sunumundaki ar brokratik sreleri hem vatanda hem de salk alanlarn bezdirmiti. Kamuda alan her drt hekime bir muayene odas dyordu (dier hekimle hastalarn bulumas mmkn olmuyordu). Dier taraftan o muayene odasna ulap birka dakika muayene olabilmek iin vatandalar saatlerce bekliyordu. Salk hizmet sunumunda kamu hastaneleri hasta ile hekim arasnda paratoner gibi kullanlyor, zel sektr ise bir avu insana hitap ediyordu. Kamu vatandaa salk hizmetini bir ltuf gibi grerek salk hizmet sunumunu tamamen piyasa artlarna terk ediyordu. Kamu ve zel salk tesislerinin hizmet sunumu karlnda alaca cretlerle ilgili rasyonel bir dzenleme yoktu. Organ ve doku transplantasyonu konusu vatandan tamamen kaderine terk edildii bir aland. Vatandan isteklerinin ve ikayetlerinin deerlendirildii hibir organizasyon yoktu. Vatanda sistemin aresizliine terk edilmiti. Vatandalarmza sunulan hizmetlerin ve elde edilen sonularn deerlendirilmesi yaplamyordu. zel salk hizmeti sunucularnn kurulu aamasnda uymas gereken baz standartlar olmasna ramen, hizmet sreci ve hizmetin sonularnn llmesi yolunda somut admlar atlamamt. Bununla ilikili olarak, ruhsatlandrma ve akreditasyonla ilgili kavram kargaas vard. nsan kaynaklarnn planlanmas, eitimi ve kullanm ayr ayr kurulular tarafndan yaplmakta (Planlama DPT, eitim niversiteler, istihdam Salk Bakanl ve SSK) ancak bunlar arasnda etkili bir koordinasyon salanamamakta idi. Personel atama ve nakillerinde effafiyet ve hakkaniyet yoktu. Atamalarda siyasi inisiyatif rol oynuyordu; kirlenmeden korunmak mmkn deildi. Dnyann baz gelimi lkelerinde de hakkaniyetli eriim salamak amacyla hekimler iin baaryla uygulanan zorunlu hizmet uygulamas tam bir fiyaskoydu. Bir tarafta zorunlu hizmet uygulanmaya allrken dier tarafta hekim eksikliinin farknda olunmad iin YKle gelecee ait bir planlama yaplmyordu. Hemen her payda hekim says ve hemire saysnn yeterli olduundan-bazen fazla olduundan bahsederek yanl yaklam iindeydi.
59

 Merkez ve tara yneticilerinin salk hizmet ann ynetiminde koordinasyonsuzluk ve ba boluk mevcuttu. Salk politikas gelitirme, salk ynetimi, hastane ynetimi ile ilgili yeterli bilgi ve becerilerle donanm yneticiler ve bunlar yetitirmeye ynelik eitim programlar nicelik ve nitelik bakmndan yok denecek kadar azd. lalarn ruhsatlandrlmas, retimi, fiyatlandrlmas, sat, ihracat, tantm, kontrol, aratrma gelitirme faaliyetleri, fikri mlkiyet haklaryla ilgili kamunun haklarn koruyacak ada ve rasyonel dzenlemeler yoktu. 5. Davran: Salk hizmetinin sunumundaki en byk hedef hastalar tedavi etmek yerine insanlarn hastalanmasnn nlenmesi iken bu prensibin tam aksi uygulanmaktayd. Kamu salk hizmeti sunumunda, hizmetten faydalanacak birey, bireyin ihtiya, talep ve beklentileri dikkate alnmyordu. Saln aile ortamnda retildii gereinden hareketle birey aile sal kavram erevesinde deerlendirilmiyordu. Kamu salk hizmet sunumunda hayat tarz ve hastalktan koruyucu davran deiiklii programlar yoktu. Salk hizmet sunumunun en nemli bileenlerinden biri olan hasta uyumunu deitirici programlar yoktu (anne stnn teviki, dorudan gzetim tedavisi gibi). Kamu salk hizmet sunumunda vatandan hibir tercih hakk yoktu. Vatanda hangi hekime muayene olacan bile kendisi belirleyemiyordu. Kamu salk tesislerinde hasta sevki ilemini (adeta tedavinin bir parasym gibi) hem vatanda hem de hekimler iselletirmiti. Hastalarn her trl problemde ikinci veya nc basamak salk kurumuna ynelme alkanl vard. Sigortallar dahil olmak zere vatandalar, kamu hastanelerinden faydalanabilmek iin muayenehaneden gemeyi sistem olarak kabul etmilerdi. Yneticilerin kaynaklar uygun ekilde kullanarak maliyeti drp, ayn kaynakla daha fazla hizmet retme abas yetersizdi. Salk alanlarnn vatandaa kar olumsuz davranlar adeta hasta hakk kabul ediliyordu. Salk yneticilerinin ve alanlarnn mesleki alg ve davranlarn deitirecek eitim programlar bulunmuyordu. Mevcut sistemden dolay bata hekimler olmak zere salk alanlar meslek onurunu ve hasta haklarn yeterince koruyamad iin motivasyonlar zayflam durumdayd. Hekim seme hakk, hasta haklar birimi, evde bakm hizmeti yoktu. laca eriimde zorluk vard.
60

TRKYE SALIKTA DNM PROGRAMI

B.POLTKA GELTRME

 Yaptmz Kanunlar le: 5283 sayl Baz Kamu Kurum ve Kurulularna Ait Salk Birimlerinin Salk

Bakanlna Devredilmesine Dair Kanun ile Kamu hastanelerini tek at altnda birletirerek 37 milyon SSKlnn kamu hastanelerinden hizmet almasna imkn verdik.
5510 Sayl Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanunu kapsamnda: Vatandalarmzn salk sigortalaryla zel hastaneler ve tp merkezlerinden

hizmet almasn,
Sigortal olsun veya olmasn herkesin salgn hastalk, i kazas ve

meslek hastal durumlarnda her trl salk yardmlarndan cretsiz yararlanmasn,

Yurt iinde tedavisi mmkn olmayan hastalklarda tm sigortallar iin

yurt dnda tedavi olabilme imknn saladk.

5754 Sayl Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanunu SSKl ve

Ba-Kurlularn salk hizmeti alabilmesi iin 120 gn olan prim deme sresini 30 gne indirdik.
63

 5222 Sayl Kanun deme Gc Olmayan Vatandalarn Tedavi Giderlerinin

Yeil Kart Verilerek Devlet Tarafndan Karlanmas Hakknda Kanunda Deiiklik Yaplmasna Dair Kanun ve 5489 Sayl Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanunu ile: Yeil Kartl vatandalarmzn, tpk dier sigortallar gibi, kamu salk hizmetlerinden faydalanabilmesini, lalarn istedikleri eczaneden alabilmelerini, Ayaktan tedavilerinde muayene, tetkik-tahlil, ila, di ekimi ve protezi, gzlk ve acil tedavi giderlerinin deme kapsamna alnmasn, Di kanal ve dolgu tedavisi hizmetlerinden cretsiz faydalanmalarn saladk. Mstahak olduu halde, yeil kart almadan hastalanan vatandalarmzn gemie dnk salk giderlerinin devlet tarafndan karlanmasn saladk.
5258 Sayl Aile Hekimlii Pilot Uygulamas kanunu ile ada dnyada yaygn

olan Aile Hekimlii uygulamasn Trkiyede hayata geirdik.

5502 Sayl Sosyal Gvenlik Kurumu Kanunu ile tm vatandalarmzn birinci

basamak salk hizmetlerini cretsiz almasn saladk.

5947 Sayl niversite ve Salk Personelinin Tam Gn almasna ve Baz

Kanunlarda Deiiklik Yaplmasna Dair Kanun ile kamuda alan salk personelinin alma esaslarn yeniden dzenleyerek hem vatandamzn salk hakkna eriebilirlii hem de salk personelinin mesleki saygnlna kavumas ynnde dzenlemelerde bulunduk.
4924 Sayl Eleman Temininde Glk ekilen Yerlerde Szlemeli Salk

Personeli altrlmas ile Baz Kanun Ve Kanun Hkmnde Kararnamelerde Deiiklik Yaplmas Hakknda Kanun ve 657 sayl Devlet Memurluu Kanunun 4/b maddesi, 5382 ve 5413 Sayl Eleman Temininde Glk ekilen Yerlerde Szlemeli Salk Personeli altrlmas ile Baz Kanun Ve Kanun Hkmnde Kararnamelerde Deiiklik Yaplmas Hakknda Kanunlar ile mahrumiyet blgeleri iin szlemeli personel uygulamas getirdik.
5371 Sayl Salk Hizmetleri Temel Kanunu, Salk Personelinin Tazminat ve

alma Esaslar Kanunu ile salk alanlarnn tazminat ve alma esaslarn dzenledik. 5396 Sayl Salk Hizmetleri Temel Kanununa Bir Ek Madde Eklenmesi Hakknda Kanun ve 5683 Sayl Salk Tekilat ve Grevleri Hakknda Kanun Hkmnde Karanamede Deiiklik Yaplmasna Dair Kanun ile lkemizdeki salk hizmet etkinliinin artrlmas asndan; tedavi eitliliini lke geneline yaymak, blgesel geliimi salk alannda tamamlamak, hizmet kalitesini arttrmak, maliyet-etkin salk hizmeti sunumu iin hastane kampsleri uygulamasna baladk
64

 5624 Sayl Kan ve Kan rnleri Kanunu kan ve kan rnleri ihtiyacnn

karlanmasna ynelik dzenlemelerde bulunduk.

5634 Sayl Hemirelik Kanununda Deiiklik Yaplmasna Dair Kanun ile

hemirelik eitimini yeniden dzenledik. Bakanlar Kurulu Karar ile:

lata Referans Fiyat Sistemi uygulamasna getik. lata tek geri deme komisyonu kurduk.

Yaymladmz ynetmeliklerle:
Uak ambulans, helikopter ambulans, kar paletli ambulans, hasta kabinli kar

arac, deniz ambulans ve motosiklet ambulans uygulamalarna getik.

Tm Trkiyede Su ve Besinlerle Bulaan Hastalklar Srveyans Takip

Sistemini kurduk.
Ayrca, Babakanlk Kriz Ynetim Merkezi Ynetmelii kapsamnda Salk

Afet ve Acil Durum Koordinasyon Merkezi (SAKOM) kurarak 81 il ve yurtdndaki ekiplerle kesintisiz haberleme sistemleri tesis ettik. Yaymladmz genelgelerle:
Hastanelerde rehin kalmalara son verdik. Bakanlk Tara tekilatlarna birok yetkiyi devrettik (birinci basamak salk

kurulularnn alp kapatlmas, eczanelerin alp kapatlma ve ruhsat ilemleri yetkisi, kontrole tbi mstahzarlarn sat/sarf hareketlerinin takibi ve personel zlk ilemleri gibi).
Avrupann en byk Ulusal Medikal Kurtarma Ekibini (UMKE) kurduk. Tm vatandalarmzn birinci basamak salk hizmetlerini cretsiz almasn

saladk.
Salk Bakanlna bal tm salk tesislerinde her hekime bir muayene odas

prensibini getirdik.
cretsiz gezici salk hizmetlerini tm krsala yaygnlatrdk. Alama programna dnyann en gelimi lkelerinde kullanlan alar dahil

ettik (hemofilus influenza tip B, kzamkk, kabakulak ve konjuge pnmokok ).

Toplumun en yoksul %6lk kesimine gebe ve ocuk takiplerini yaptrmalar

kaydyla nakit para yardmnda bulunduk.

65

 Halkmz kanserden korumak ve erken tehis etmek amacyla 81 ilde 123

KETEM (Kanser Erken Tehis Tarama Eitim Merkezi) kurduk.

Toplum temelli ruh sal hizmetleri balattk. Ar ruhsal bozukluu olan

hastalara, psikososyal destek hizmetlerinin verilmesi, takip ve tedavilerinin gerektiinde evde salk hizmetleri uygulamasna entegre bir ekilde yaadklar ortamda sunulmasn salamak iin bunu yapyoruz.
Verem hastalar iin Dorudan Gzetim Altnda Tedavi uygulamasna baladk. Salk Bakanlnn tm hastanelerini tam otomasyona geirdik. Hizmet alm yoluyla tm salk tesislerinin verimliliini artrdk. Tm hastanelerimizde performans esasl btelemeye uygulayarak hedef odakl

ynetime getik.
Performansa dayal ek deme sistemi getirdik. Bylece hekimlerin hastanelerde

tam gn almasn salayarak vatandalarmzn zel muayenehanelere gitme mecburiyetini byk lde azalttk.
Hastanelerde kou sisteminden, banyosu tuvaleti iinde olan oda sistemine yani

nitelikli oda sistemine getik. 80 ylda kamu hastanelerinde odasnda banyo olan 7 bin yatak varken 8 ylda bu tarzda 30 bin yeni yatak yaptk.
Hastanelerimizde Merkezi Hastane Randevu Sistemi uygulamasna baladk.

Vatandamzn Salk Bakanl Hastaneleri ile Az - Di Sal Merkezleri iin 182 ar Merkezini arayarak canl operatrlerden istedikleri hastane ve hekim iin randevu aldklar bir uygulamadr.
Ulusal Organ Nakli Bekleme Sistemi kurduk. Suiistimal ve speklasyonlar

engelledik. Balanan organlar hi beklemeden uygun hastaya ulatryoruz.

Salk Bakanlna bal tm hastanelerde hekim seme hakk getirdik. lac getii her aamada izleyen la Takip Sistemi (TS) kurduk. Salk-Net uygulamas ile salkla ilgili tm bilgiler grlmekte ve kurulan

karar destek sistemindeki 200e yakn analiz ve istatistik raporu iinde deerlendirilerek salkl kararlar alnabilmektedir.
112 Acil hizmetlerini tamamen cretsiz hale getirdik.Bununla birlikte kylere

de 112 acil hizmetini gtrdk.

Tm vatandalarmzn acil ve youn bakm gerektiren hallerde, zel hastaneler

dahil, hibir cret demeden tedavi olabilmesine imkan tandk.

Salk Uygulama Teblii ile hastanelerin, yatan hastalar iin ila ve tbbi

malzemeleri cretsiz salamas uygulamasna baladk.

66

Yaymladmz ynergelerle:
Hastane

yneticilerini (Bahekim, Bahekim Yardmcs, Mdr, Mdr Yardmcs ve Bahemire) kapsayan ynetici performans uygulamasna baladk. ev ortamnda yaplmas ve hastanede kal srelerinin ksaltlmas amacyla Evde Salk Hizmeti uygulamasna baladk

Yataa baml hastalarn evde yaplabilecek tbbi bakm ve rehabilitasyonlarnn

Salk Bakanlna bal tm hastanelerde Hasta Haklar Birimi kurduk. Salk ynetimi eitimleri kapsamnda internet zerinden uzaktan eitim

sistemine getik Bakanlk ii dzenlemeler ile:

Anne ve ocuk saln ilgilendiren ada tarama programlar balattk: Demir gibi Trkiye Program Vitamini Yetersizliinin nlenmesi Program D Tuzun yotlanmas Program Hipotiroidi Tarama Program itme Taramas Program Biyotinidaz Tarama Program Hemoglobinopati Kontrol Program Trkiye reme Sal Program kapsamnda TSKda her yl, 500 bin askere

reme sal eitimi vermeye baladk.

Misafir anne projesi ile ulam problemi olan yerlerde anne adaylarn doum

ncesi misafir ederek salkl doum yapmalarn saladk.

Dnyann en gelimi lkelerinde bulunan Health Promotion sistemini yani

Saln Teviki ve Gelitirilmesi Programn balattk. Amacmz halkn doru salk davranlar gstermesinin salamaktr. Bu kapsamda u programlar yrtyoruz: Fiziksel aktivitenin arttrlmas Obezitenin nlenmesi Ttn kullanmnn nlenmesi Alkol kullanmnn nlenmesi Kiisel temizlik Az di sal
67

 Kazalarn nlenmesi Aklc ila kullanm Ruh sal Kadn ve reme sal Salkl doum sal ve salkl iyerleri i Salkl okullar Salkl evre Salk okuryazarl Salkl yalanma Kronik hastalklarla ilgili mcadele programlar gelitirdik: Trkiye kalp damar hastalklarn nleme ve kontrol program. Solunum yolu hastalklarna kar kresel ittifak program Trkiye obezite ile mcadele ve kontrol program Trkiye diyabet kontrol program Trkiye Ruh Sal Politika Stratejisi Ulusal Grip Strateji Plan hazrladk. Her bir hastay kendi risk faktrleri, aile durumu, sosyokltrel ortam ile ilikili

olarak dikkate alan Tehis likili Gruplar (TG) deme sistemimi uygulamaya baladk.
Salk Uygulama Teblii kapsamnda diyaliz hastalar evinden alnp hizmet

verilerek evine braklyor. Bu hizmet iin herhangi bir cret istenmiyor.

Her ile en az bir tane Az ve Di Sal Merkezi(ADSM) atk. Kimyasal Biyolojik Radyoaktif ve Nkleer Tehlikeli Maddeler ile ilgili

laboratuvar kurduk
ALO SABM 184 ile 7/24 kesintisiz olarak vatandalarn taleplerini direk

bakanla iletebilmesini saladk

Eczane bulunmayan krsal blgelerde yaayan halkn ilaca ulamn

kolaylatrmak iin mobil eczane uygulamasn balattk.

Personel istihdamna effafiyet getirilmitir (kuralar noter huzurunda

ekilmektedir).

68

TRKYE SALIKTA DNM PROGRAMI

C.POLTK KARAR

Dnm sadece teknik deil, ayn zamanda siyasi bir sretir. Siyaset dnm dngsnn tm aamalarna yaylmaktadr. Bu, dnm programnn arkasnda politik kararlln olmasn ve politik strateji gelitirmeyi zorunlu klmaktadr. Etik, karlar ve inanlardaki farkllklar kanlmaz olarak dnm program hakknda farkl grlere neden olmaktadr. Bu anlamazlklar zmek iin u veya bu politik sreler, kanlmaz olarak kullanlmaktadr. Dnm srecinin dngsel yaps nedeniyle, dnm politikas srekli olarak gelimektedir. Dnm program baz kar gruplarn glendirecek, bazlarn zayflatacaktr .kar gruplar, dnm politikasnn uygulann ve yeniden tasarmn etkilemeye alr.Yeni harici oklar meydana gelebilir. Bunlar, siyasi alglamalar deitirebilir. Dnm programn oluturanlarn kendi teknik analizlerini yeniden deerlendirmeleri gerektii gibi, dnm sreci ilerledike siyasi analizlerini yeniden yapmalar gerekmektedir. Bu yzden baarl dnm program, siyasi beceri ve kiisel taahht konusudur. Bu kararn uygulanabilmesi ancak babakan ve hkmetlerin tam destei ile mmkndr. Politik karar isteklilik, beceri ve siyasal stratejiler belirler. Salkta Dnm Programnn Siyasi Stratejisini belirleyen faktrler: NSAN NCE NSAN NSANI YAAT K DEVLET YAASIN
71

Salkta Dnm Program uygulama srecinde politik kararllmz ortaya koyan birka rnek:
Greve geldiimizde 37 milyon SSKl vatandamz devlet hastanelerinden

hizmet alamyordu. Yllk muayene says 58 milyon, bir SSKlnn yllk hekime bavuru says sadece 1,5 idi. stelik SSKllarn muayene olabilmek iin ulaabilecei 8 bin doktor vard ve bunlarn 2.500 muayene odasna sahipti. Hekim bana gnlk ortalama 93 hasta dmekteydi. Sonuta Devletin SSKl vatandalarna salk hizmetleri iin ylda sunabilecei sadece 8 dakikas vard. Vatandan yazlan reetesini alabilmesi iin 148 hastane eczanesi mevcuttu. Vatanda ila kuyruklarnda beklemeye mahkm idi. ok az sayda vatandamz hekimin reete ettii ilalarn aynsna ulaabiliyordu. Kamu Salk Kurumlarn tek at altnda toplayacak hukuki dzenlemeye gittiimizde bu birlemeye engel olmak isteyenler, sreci kamu yarar amacna ynelik olmad, sosyal gvenlik hakk ile uyumad gibi gerekelerle Anayasa Mahkemesine tadlar. Mahkeme bu itiraz kabul etmedi. Bugn 37 milyon SSKl, btn vatandalarmz gibi 2.330 hastane ve tp merkezi ile birlikte 6.336 Aile Sal Merkezinden hizmet alabilmektedir. Dn 148 eczaneden hizmet alabilen SSKl vatandalarmz bugn 25 bin eczaneden dilediinden ilacn temin edebilmektedir.
Aile Hekimlii Pilot Uygulamas kanunu ile ada dnyada yaygn olan Aile

Hekimlii uygulamasn Trkiyede hayata geirdik. Aile Hekimlii sisteminin lkemiz koullarnda uygulanmasnn, salk hizmetine ulamay toplumun ok byk bir kesimi iin olanakszlatracan, eitsizlikleri daha da artracan, salk alanlarnn zlk haklarn ortadan kaldracan, isizletireceini iddia eden Trk Tabipleri Birlii (TTB) uygulamaya kar kt. Trk Tabipler Birlii bu iddialarna siyasi destek de bulabiliyordu. 2005 ylnda balattmz Aile Hekimlii Sistemini kararl bir ekilde uygulayarak 2010 yl itibariyle tm lke sathna yaygnlatrdk. Yetmi drt milyon nfusa 20 bin 500 aile hekimiyle hizmet veriyoruz. Artk istediinizde kapsn alabileceiniz, istediinizde telefonla danabileceiniz stelik hibir cret demeyeceiniz ailenize zel doktorlarnz var. Bylece herkesin salk kaytlar dzenli olarak takip edilecek, hastanelerimizle entegre bir salk sistemi ve uygun sevk zinciri gelitirilebilecektir. Bu uygulama ile vatanda ve salk alan memnuniyetinin nemli lde arttn tespit etmi durumdayz.

72

 Uygulamaya koyduumuz Salkta Dnm Programndan nce Trkiyede

hekimlerin muayenehane altrma oran %90 idi. Halk cebinden harcama yapmadan kamuda alan hekimlere ulaamyordu. Bu durum hekimlerin doal hakk, hastalarn ise kaderi kabul ediliyordu. Vatandalarmzn zel muayenehanelere gitme ihtiyacn ortadan kaldrmak amacyla Salk Personelinin Tam Gn almasna ynelik kanun kardk. Bu kanun ile kamuda alan salk personelinin alma esaslarn yeniden dzenleyerek hem vatandamzn salk hakkna eriebilirlii hem de salk personelinin mesleki saygnlna kavumas ynnde dzenlemelerde bulunduk. Peki, bu kanun ile neyi hedefledik? Tam Gn Uygulamas ile:
Sayca yetersiz olan salk personelinin zerindeki i ykn daha

dengeli hale getirmeyi,

Hekimlerimiz ile hastalar arasnda dorudan para ilikisini ortadan

kaldrmay,
Vatandalarmz

ile

hekimlerimiz

arasndaki

gven

ilikisini

glendirmeyi,
Hastalarn salk hizmetine eriimini kolaylatrmay hedefledik.

Tam Gn Uygulamas vatandamza ve salk alanlarna ne getirdi?

Salk alanlarnn ek demelerini artrdk, Salk personelinin mesai saatleri dnda almalar halinde kendilerine

ek deme yaparak daha fazla gelir elde etmelerini saladk,

Malpraktise kar sigorta sistemi getirdik, Salk Bakanl ile niversiteler arasndaki ibirliinin gelitirilmesinin

nn atk,
Sadece paras olann deil tm vatandalarmzn Hekim Seme

Hakkna kavumasn yaygnlatrdk,

Devlet ve niversite hastanelerinde hastalarn bekleme srelerini

azaltacak tedbirler aldk,

Vatandalarmzn her zaman ve her yerde hizmetin en zelini

alabilmesinin yolunu atk.

73

Meclisimizden geen bu yasa, Anayasa Mahkemesine gtrld ve baz maddeleri iptal edildi. Hukuki adan konuyu yakndan takip ettik ve etmeye devam edeceiz. nanyoruz ki yrttmz bu hukuk mcadelesi sonucunda byk lde azalttmz ikili alma sistemini halkmzn lehine tamamen ortadan kaldracaz. Ttn rnlerinin Zararlarnn nlenmesi ve Kontrol Hakknda Kanunda yaptmz deiikliklerle vatandamzn saln korumak zere sigara ve ttn rnleri kullanmna ilikin yeni dzenlemeler getirdik. 19 Mays 2008 tarihinden itibaren uygulanmaya balayan ve pasif iiciliin nlenmesini hedefleyen tedbirler halkmz tarafndan % 95 orannda destek grd. Lokanta, kahvehane, kafeterya ve birahane gibi elence hizmeti verilen iletmelerdeki dzenlemeler ise 19 Temmuz 2009 tarihinde balad. Elence ve ikram sektr rgtleri yasann iptali veya esnetilmesi amacyla Dantayda dava at. Dantay da konuyu Anayasa Mahkemesine gtrd ve Anayasa Mahkemesi yasa lehinde karar verdi. Bata Sayn Babakanmzn konuyu sahiplenmesi, sergilediimiz kararl duru ve attmz admlar sratle sonu verdi. Yasa ncesi 2006 ylnda %33,4 olan 15 ya st sigara ime oran yasann yrrle girmesini mteakip 2008 ylnda %31,2ye, 2010 ylnda ise %27,1e geriledi. 2 yl gibi ksa bir srede %4,1lik sigara brakma oran gerekleti. Bu, kararllmz sayesinde ortaya kan dnyada rnei grlmemi bir baar tablosudur.

74

TRKYE SALIKTA DNM PROGRAMI

D. UYGULAMA 1. Koruyucu ve Temel Salk Hizmetleri

76

Salkta Dnm Program, temel salk hizmetlerinin kurumsal konumunu dier hizmet dzeyleri zerinde yetki ve kontrol sahibi olacak bir yapya kavuturmay hedeflemektedir. Genelde toplumu oluturan bireylerin, zelde ise hastalarn ve salk alanlarnn durumlarn iyiletirmek bu konuda yaplacak yeniliklerin hareket noktasn oluturmaktadr. Program, salk hizmetlerinin sunumunda temel salk hizmetlerini esas almaktadr. Bu bak asyla hareket edilerek temel salk hizmetleri alannda ok sayda yenilik gerekletirildi, ok ynl bir program yrtld. Yeni dzenlemeler gerekletirilirken mevcut ileyi ihmal edilmedi, bunlar iin de yaygn bir ekilde iyiletirme almalar yapld. Salkta Dnm Programnn en belirgin zellii, dnm gerekletirirken mevcut mirasa sahip kmak ve onu olabildiince ileriye gtrmektir. Bu dnemde koruyucu ve temel salk hizmetlerinde seferberlik yapld ve 2002 ylnda 928 milyon TL olan koruyucu ve temel salk hizmetleri btesi, 2010 ylnda 4 milyar 136 milyon TLye ulat. Bylece 2010 yl fiyatlaryla (reel olarak) koruyucu ve temel salk hizmetlerine ayrlan kaynak 2002 ylna gre yaklak iki katna kt.
Temel Salk Hizmetlerine Ayrlan Kaynak Reel (2010 yl fiyatlaryla milyon TL)
5.000 4.136 4.000

3.000 2.169 1.512 1.000

Koruyucu ve temel salk hizmetleri iin 2011 ylnda ise

2.000

6 milyar 424 milyon TL

bte ayrld.

0 1995 2002 2010

Grafik 1

77

1. Birinci Basamak Salk Hizmetlerinde Yeni Dnem: Aile Hekimlii

Birinci basamak salk hizmeti, saln teviki, koruyucu salk hizmetleri ile ilk kademedeki tehis, tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin bir arada verildii, bireylerin hizmete kolayca ulaabildikleri, dk maliyetle etkin ve yaygn salk hizmeti sunumudur. lkemizde 60l yllardan bu yana birinci basamak salk hizmeti salk ocaklar ve salk evleri zerinden verilmitir. zellikle anne ve ocuk sal alannda nemli kazanmlar salayan bu uygulama, blge tabanl bir uygulama eklinde srdrlmtr. Ancak zamanla yaplmas gereken iyiletirmeler yaplamadndan, artan hizmet ihtiyacna cevap veremez hale gelmitir. 2003 ylndan itibaren uygulanmaya balanan Salkta Dnm, vatanda merkezli bir program olup birinci basamak salk hizmetinin planlanmas ve sunumunda bireylerin ihtiya, talep ve beklentilerini esas almaktadr. Bu programn nemli bileenlerinden biri, birinci basamak salk hizmetinin ada uygulama ekli olan aile hekimliidir. Aile hekimlii; bireyleri biyo-psiko-sosyal evreleri ile birlikte doumdan lme kadar bir btn olarak ele alan, bireylere seme ve tercih etme hakk tanyan, salk alanlarna ise daha fazla mesleki doyum imkn veren motive edici ve gelimelere ak bir uygulamadr. Aile hekimi, anne karnndaki bebekten, ailenin en yal bireyine kadar ailenin btn fertlerinin salndan ve her trl salk sorunlarndan sorumludur. Sorumluluunu stlendii kiinin hastalklardan korunmas iin gerekli tedbirleri alr. Hastalk halinde bilgi ve tecrbesi erevesinde tedaviyi gerekletirir.
78

zm uzmanlk veya zel donanm gerektiren salk problemlerinde yapaca danmanlk hizmetleriyle kiiyi dier uzman hekimlere, di hekimlerine, veya ikincinc basamak salk kurumlarna ynlendirerek koordinatr grevi stlenir. Dolaysyla aile hekimi kendisine kaytl kiilerin ayn zamanda salk danman, salk konularnda onlara yol gsteren ve onlarn haklarn savunan kii konumundadr. Aile hekimi, genellikle aile bireylerinin ikmetlerine yakn ve kolay ulalabilir konumdadr. Hizmet verdii toplumu her ynyle tanr; aile, evre ve i ilikilerini deerlendirir. Ailenin btn bireylerinin salk durumlarn, hayat artlarn, koruyucu salk hizmetlerinin ve salk eitiminin bu bireylere nasl uygulanabileceini en iyi bilen kiidir. Aile hekimi, kendi sorumluluu altndaki bireyleri yalnzca bir hastalk erevesinde deil, btncl bir yaklamla, salk asndan ortaya kabilecek riskler, mevcut salk artlar, psikososyal evre ve varsa dier akut veya kronik salk sorunlar ile birlikte bir btn olarak deerlendirir. lkemizde 1960l yllarda birinci basamak salk hizmetlerinin dzenlenmesinde nemli katks olan Prof. Dr. Nusret Fiek aile hekimliini yle ifade etmektedir: Kiiye ynelik koruyucu hekimlik hizmetleri ile ayakta ve evde hasta tedavisi hizmetleri bir arada yrtlmelidir. Entegre rgtlenme modelinin en basiti ada aile hekimliidir. ada aile hekimi, ailedeki ocuklarn periyodik muayenelerini ve alarn yapar. Annelere ocuk bakmn retir. Yallarn ve varsa gebelerin- periyodik muayenelerini yapar ve gereken nerilerde bulunur. Aile bireylerine salk, ev hijyeni ve kiisel hijyen konularnda eitim verir. Evde hasta varsa onlar tedavi eder veya gerekiyorsa bir uzmana veya hastaneye gnderir. Aile hekimleri, bireylerin ve hizmet sunucularn zaman kaybna yol aacak yanl ynlenmeleri, dzensizlikleri ve gereksiz salk harcamalarn nleyici etkiye sahiptir. Bu sebeple salk harcamalarnda israf nlenmekte, ikinci basamakta gereksiz ylmalar ve hasta maduriyetleri engellenmektedir. lkemizde birinci basamak salk hizmetlerinin ada bir yaklamla yeniden dzenlenmesi ve tm bireyler tarafndan tercih edilebilir ekilde sunulmas iin bu ada hizmetin zgn bir modelini oluturduk. Modeli olutururken birok lke uygulamasn yerinde inceledik, yaplan almalar dikkate aldk ve lkemizin ihtiyalar ve artlarn da gzeterek titiz bir alma ortaya koyduk. Youn hazrlklardan sonra hazrlanan aile hekimlii kanunu 2004 yl sonunda gerekleti. lk uygulamaya 15 Eyll 2005 tarihinde Dzce ilinde baladk. 13 Aralk 2010 tarihi itibaryla lkemizin tamamnda aile hekimliine getik. Uygulama ile bireysel koruyucu salk hizmeti ile ilk kademedeki tehis, tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerini aile sal merkezlerinde, toplumsal koruyucu salk hizmetlerinin koordinasyonun da yer ald dier grevleri toplum sal merkezlerinde topladk.
79

Aile hekimlii ncesinde birinci basamak salk tesislerinde 17.800 hekim grev yaparken, gei sonrasnda 31 Aralk 2010 tarihi itibariyle, 6.367 aile sal merkezinde 20.185, 961 toplum sal merkezinde 2.167 hekim olmak zere toplam 22.352 hekim grev yapmaya balad. Bylece vatandalarmzn hekime daha kolay ulaabilmesini saladk.
Birinci Basamakta alan Hekim ve Yaplan Muayene Says
22.000 17.800 16.500 Hekim says 12.183 11.000 100 200 20.185 150 200

74 5.500 43

Muayene says (milyon)

50

0 1995 2002 2010

Grafik 2

2010 sonu itibariyle 3.600 kiiye bir aile hekimi hizmet vermektedir. Yllar itibariyle aile hekimine kaytl kii saysn kademeli olarak azaltmay planladk. 2023 yl hedefimiz 2.000 kiiye bir aile hekiminin hizmet vermesidir. Aile hekimlii hizmetini, kiilerin salk sigortas olup olmamasna bakmakszn herkes iin tamamen cretsiz vermekteyiz. Sal tevik edici ve koruyucu hizmetler, muayene, mdahale, birinci basamakta yaplan tetkikler, taramalar, alamalar, gezici salk hizmeti ve evde bakm hizmetini kapsayan bu paket iin katk pay da almyoruz. Aile hekimlii uygulamalarnn lke genelinde yaygnlatrlmasna devam ederken, bir yandan da mevzuat dzenlemeleri ve hizmet kalitesinin artrlmasna ynelik almalar dinamik olarak srdrdk. Bu sebeple uygulama ve cret ynetmeliklerinde eitli deiiklikler yaptk. Aile hekimliini gnlllk esasl bir ekip almas eklinde yaplandrdk. Hekimler gnll olarak ilan edilen pozisyonlara bavurmakta ve hizmet puan esasyla yerletikleri aile sal merkezi iin kendileriyle szleme imzalanmaktadr. Uyum iinde alacaklar bir aile sal eleman ile anlamakta ve bu kiiyle ayrca szleme yapmaktadrlar. Ebe, hemire ve salk memurlar (toplum sal) aile sal eleman olabilirken, 2010 ylnda yaptmz deiiklikle acil tp teknisyenlerine de bu imkn tandk.

80

Ayrca krsal blgede kaytl nfusu olan aile hekimlerini salk evi ebeleriyle desteklemekteyiz. Laboratuvar tetkikleri ve grntleme hizmetleri salk mdrlklerince organize edilmektedir. Psikolog, diyetisyen, sosyal almac, fizyoterapist, ocuk geliimci gibi spesifik alanlarla da aile hekimlerinin desteklenmesini planlam bulunmaktayz. Aile hekimleri krsal blgede yaayanlara periyodik aralklarla gezici salk hizmeti vermektedir. 2010 ylnda yaptmz deiiklikle, huzurevi, cezaevi ve ocuk bakmevi gibi yerlerde yaayanlara yerinde salk hizmeti, yatalak hastalara ise evde bakm hizmeti vermeye baladk. Ayrca, Eyll 2009dan itibaren Salk Bakanl ve Trk Eczaclar Birlii ortakl ile yaplan protokol gerei yaadklar blgede eczane bulunmayan halkn tedavisi iin hekim tarafndan yazlan ilalarn temin edilmesine imkan salayan mobil eczane uygulamasna baladk. Eczane bulunmayan blgelerde yaayan halkn ilaca ulamn kolaylatrarak halk salna hizmet etmek ve deontolojiye uygun ekilde kamu kaynaklarn verimli kullanarak ila temininin salanmasn hedefliyoruz. Aile hekimi ve aile sal eleman olarak greve balayan kiiler dnmek istedikleri takdirde eski grevlerine dnebilmektedir. Bu grevlerini srdrrlerken terfi, tayin, emeklilik sresi gibi haklardan faydalanmaya devam etmektedirler. Aile hekimlii uygulamasnda grev alanlara motive edici bir cret demekteyiz. Aile hekimlerinin i ve ofis ynetiminde inisiyatif kullanabilmelerini saladk. Asgari standartlar tanmlanan aile sal merkezlerinin sabit giderlerinin denmesi, fiziki artlarnn gelitirilmesi iin aile hekimlerine cretleri dnda tevik edici demeler yapmaktayz. Bu uygulamalarla alanlar ve hizmet alanlar daha iyi alma artlarna kavutular. Kiilerin aile hekimlerine ilk kaytlar ikmetlerine en yakn konumdaki bir aile sal merkezine yaplmakta, daha sonra kiiler zaman ve blge snrlamas olmakszn aile hekimlerini seerek deitirebilmektedirler. Aile Hekimlerinin Eitimleri Aile hekimliini dnyada pek ok lkede olduu gibi lkemizde de nihayetinde birinci basamak uzmanl eklinde yaplandrdk. Aile hekimlii hizmetinin sunumu iin en uygun kiiler aile hekimlii uzmanlardr. Ancak lkemizde genel olarak hekim eksiklii olduu gibi, aile hekimlii uzman says da olduka yetersizdir. Salkta Dnm Program erevesinde aile hekimlii modeli kurgulanrken baz Avrupa Birlii lkelerinde olduu gibi pratisyen hekimlere dorudan aile hekimlii yapma yetkisi verilebilmesi de mmknd. Ancak, vatandalarmza verilecek salk hizmetinin kalitesini yksek tutabilmek iin ok daha zor bir yolu tercih ederek aile hekimlii yapacak hekimlerin standart bir eitimden geirilmesine karar verdik.
81

Salkta Dnm Programnn bu nemli hedefini gerekletirmek zere youn bir alma yrttk. Meslek rgtleri ve akademisyenlerin katlm ile Aile Hekimlii Danma Kurulu oluturduk. Bu kurul dzenli ve disiplinli bir alma sonucunda aile hekimlii uygulamasnda grev alacak pratisyen hekimlerin eitim mfredatn hazrlad. ki aamal olmasna karar verilen eitimin ilk aamasnda aile hekimlii uygulamasnda yer alacak hekimler (aile hekimlii uzmanlar hari) 10 gnlk, yardmc salk personeli ise 3 gnlk uyum eitimine alnmaktadr. Eitimleri konunun uzman akademisyenler gzetiminde aralksz olarak srdrmekteyiz. 2010 yl sonu itibar ile yaklak 45.000 hekim ve 25.000 yardmc salk personeli bu eitimleri baar ile tamamlayarak sertifikalarn aldlar. kinci aama eitimini, mesleki bilgilerin gncelletirilmesi ve gelitirilmesini hedefleyen daha uzun sreli bir eitim olarak planladk. Bu plan dhilinde birinci aama uyum eitimlerini tamamlayan hekimler 1 yllk ikinci aama eitime tabi tutulmaktadr. kinci aama eitimini, klinik ierikte 37 bilgi modl ve 3 adet uygulamal beceri gelitirme modl eklinde planladk. kinci aama eitimi, internet zerinden uzaktan eitim ve yz yze eitimden oluan karma bir eitim yntemi ile vermekteyiz. Uygulamaya gemi ilk 11 ilde ikinci aama eitimlerine baladk. 3.500 aile hekimi ilk 7 modllk eitimi almaktadr. kinci aama eitimlerle, 2013 ylna kadar 1. aama eitimi alan ve aile hekimi olarak almakta olan tm hekimlerin klinik bilgi dzeylerinin yeterlilik dzeyine ulamasn hedeflemekteyiz. Bir yandan daha fazla aile hekimi uzman yetimesini tevik ederken, te yandan klinik rotasyonlar eklinde yryen aile hekimlii uzmanlk eitimini 2010 ylnda yeniden ele alarak, uluslararas standartlara uygun bir ekilde eitimin yarsnn sahada verilmesi eklinde deitirdik. Toplum Sal Merkezleri Aile hekimlerince verilen bireye ynelik koruyucu salk hizmetleri, tan ve tedavi hizmetleri ile rehabilitasyon hizmetleri dnda kalan temel salk hizmetlerinin daha etkili ve verimli bir ekilde yrtlmesi iin toplum sal merkezleri oluturduk. Bu merkezler ime sular bata olmak zere evre sal, okul sal, iyeri salk hizmeti gibi hizmetleri yrtrken, aile hekimleri iin a ve dier malzeme tedariki, kurallara uygunluk denetimi ve rehberlik, istatistiklerin toplanmas ve yorumlanmas gibi eitli grevleri de yrtmektedirler. Bylece, aile sal ile toplum sal uygulamalarn btnletirerek entegre bir birinci basamak yaplanmas oluturduk. Toplum sal merkezleri iin ilgili uzmanlarn katklaryla Birinci basamak salk hizmetleri uygulama ve veri seti rehberi almasn tamamladk. Bu rehber uygulayclar ve karar vericiler asndan olduka yararl olacaktr.

82

Sre iinde aile sal merkezlerinde aile hekimlii uzmanlarnn, toplum sal merkezlerinde de halk sal uzmanlarnn grev yapmasn hedeflemekteyiz. Arlkl olarak halk sal anabilim dal retim yelerinden oluan bir bilim kurulu oluturarak, TSM personelinin bilgi ve birikimlerinin gelitirilmesini hedefledik. Bilim kurulunun yapt almalar sonucunda TSM personelinin aamal bir eitim srecinden geirilmesine karar verdik. 2008 yl Aralk aynda balayan TSM 1. aama eitici eitimleri sonrasnda 540 TSM sorumlu hekimine eitim verilmi olacaktr, 2011 yl iinde 961 TSM sorumlu hekiminin tamamna bu eitimi salam olacaz. Vatanda memnuniyeti: Salkta Dnm Program, insan odakl olup vatandalarmzn verilen salk hizmetinden memnuniyetini nemli grmektedir. Aile hekimlii uygulamas ile aile hekimlerinin alma ortamlar ve vatandalarmzn hizmet ald fiziki ve teknik artlar iyiletirdik. Aile sal merkezlerine bavuran vatandalarmz, gler yzle ve daha iyi eitim alm personelle karlamakta ve daha kaliteli salk hizmeti almaktadr. Bunun yansmas olarak da aile hekimlii uygulamasna geilen illerde, vatandalarmzn birinci basamak salk kurulularn tercihi tm muayeneler iinde 2002 ylnda % 38den 2010 ylnda % 51e kmtr. Vatandalarmzn salk hizmetini birinci basamaktan alma talebi giderek artmaktadr.

83

Uygulamann temel salk gstergelerine etkisi: Bu nemli gsterge, uygulamalarn salk istatistiklerine yansmasn ve zellikle koruyucu salk hizmetlerinin kalitesini ve yaygnln gstermede olduka nemlidir. Uygulama ile bebek ve gebe izlemlerinde art oldu, anne ve bebek lmlerinin azaltlmasna katk saland ve alama oranlar %97lere kt. Uygulamann finansal adan srdrlebilirlii: Uygulama ile hekimler ve aile sal elemanlarna nceki durumlarna gre daha iyi mali haklar saladk. Motive edici ve verimlilii arttrc olan bu uygulama, ikinci basamak salk hizmeti ihtiyacnn azalmasna, yatrmlarn daha verimli ve gerekli alanlara ynlendirilmesine imkn tandk. Finansal srdrlebilirliin olduunu grdmzden tm lkeye yaygnlatrlmasna karar verdik. Vatandalar Asndan Aile Hekimlii: Blge tabanl sistemden nfus tabanl birinci basamak salk hizmetine getik. Artk salk hizmetlerinin sunumunda kiileri, toplumun herhangi bir eleman olmak yerine dorudan birey olarak kabul etmekteyiz. Vatandan yaad yere yakn, kolay ulalabilir salk kurulular oluturduk. Bireysel tercihleri dikkate alarak vatandalarn hekim seme ve deitirebilme hakkna kavumalarn saladk. Kiiler, daha kolay iletiim salayabildikleri, gvendikleri ve kolay eriebildikleri hekimi tercih edebilmektedirler. Salk kaytlarnn btnln ve dinamik bir ekilde gncellenebilmesini saladk. Vatandalarmzn doumdan itibaren salk kaytlarnn gncel ekilde tutulmas ve ihtiyalar dorultusunda salk hizmeti alabilmelerine imkn tandk. Salk hizmeti alrken zaman ve i kaybn asgariye indirdik. Vatandalar aile hekimlerinden randevuyla da hizmet alabilmekte, aile hekiminin ynlendirmesiyle ihtiya duyduklar 2. basamak salk hizmetine en ksa yoldan ulaabilmektedirler. Salk hizmetlerine eriimi cretsiz hale getirdik. Vatandalar herhangi bir belge sunmadan, katlm pay demeden aile hekiminden kolayca hizmet almaktadr. Hekim hasta iletiimi gven, sayg ve gler yz temelinde ekillenmektedir. Hekim seme hakk ve hekimlerin hastalarna sahip kma arzusu bu srece nemli katk salad. Hekimler artk kendilerine kaytl kiilerin dn ve cenaze gibi merasimlerine katlmaya ve aile fotoraflarnda yer almaya baladlar. Aile hekimleri vatandalarmza cretsiz salk danmanl yapmaktadrlar. Aile hekimlii ile koruyucu salk hizmetinin kapsamn genilettik. Alama, gebe ve bebek takipleri, salk taramalar gibi koruyucu salk hizmetine salkl hayatn teviki programlarn da ekledik. Alamalar, bebek ve gebe izlemleri, 1549 ya kadn izlemleri, tarama programlar, D vitamini ve demir destei, belli ya gruplarna ynelik periyodik salk kontrolleri, ulusal hastalk kontrol programlar gibi birok koruyucu salk hizmetini aile hekimlerinin sorumluluunda yrmekteyiz.
84

 Ttnle mcadele, obezitenin nlenmesi, diyabet, kalp ve damar hastal bata

olmak zere kronik hastalklarn nlenmesi ve erken tespiti uygulamalar gibi programlar salk hizmetleri kapsamna aldk. Artk aile hekimleri bu alanlarda farkndalk oluturulmas, tutum ve davran deiiklii gelitirilmesi iin almalara katlmaktadr. Koruyucu salk hizmetlerinin etkili ve verimli bir ekilde sunulmas vatandalarmzn hastalklardan korunmasn salamakta, beklenen yaam mrn uzatmakta ve salk asndan kaliteli bir hayat srdrlmesine katkda bulunmaktadr. e giri, evlilik, okul, src belgesi, defin ruhsat vb. iin gerekli raporlar aile hekimleri tarafndan verilmektedir. Alama, gebe ve bebek izlem sorumluluunu dorudan aile hekimlerine verdik. Bu hizmetler daha ok ebeler zerinden yrmekteydi. Aile hekimlii uygulamasnda bu grevi iyi yapmayan hekimlerin cretlerinde kesinti yaplmas ve uyarlara ramen bu tutumu srdrmeleri halinde szlemelerinin feshedilmesi sz konusudur. Bu hizmetler iin performans esasl kontrol yaplarak performans dk olan aile hekimlerinin cretlerinde %20ye kadar kesinti yaplmaktadr. Aile hekimleri ylda en az bir defa hizmet verdikleri kiilere ulaarak salk kaytlarn gncellemektedir. Aile hekimine ulama zorluu olan gruplara (cezaevi, huzurevi, ocuk bakmevleri vb.) periyodik aralklarla yerinde salk hizmeti vermekteyiz. Hekime ulamakta sknt ekilen krsal blgelere periyodik aralklarla gezici salk hizmeti vermekteyiz. Bu ziyaret srasnda a zaman gelmi bebekler alanmakta, gebelohusa ve bebeklerin takibini yapmakta, blgenin salk sorunlarn deerlendirmekte, gerekli eitimleri vermekte ve ihtiyac olan vatandalarn tan ve tedavilerini salamaktayz. Gerekli durumlarda ev ziyaretleri yaplmaktadr. Yatalak olup evde bakm almas gereken kiilere verilecek salk hizmeti aile hekimleri tarafndan koordine edilmektedir. Salk ocaklarna gre daha sevimli ve fonksiyonel aile sal merkezleri oluturulmaktadr. Asgari standartlar belirlenen bu merkezlerin st standartlara ulamalarn tevik etmekteyiz. Tam sreli alma ve bireyin daha iyi tannmas sebebiyle hastalara daha fazla zaman ayrlmas mmkn olmaktadr. Ayrca gereksiz hastane mracaatlar giderek azalmaktadr.

85

Salk alanlar Asndan Aile Hekimlii: ada birinci basamak salk hizmeti (Blge tabanl sistemden nfus tabanl birinci basamak salk hizmetine gei), Mesleki doyum, Prestij art, ve ofis ynetiminde inisiyatif kullanabilme-zerklik, Motive edici cretlendirme, Daha iyi alma artlar, Kalitede rekabet, Srekli tp eitimi, Grev tanmlarnn netlemesi, Kendisine kaytl kiileri tanmas ile iinin kolaylamas, Hekim-hasta ilikisinde parann yer almamas, Geici grevlendirmeleri ortadan kaldrmas, Birinci basamak salk hizmetinin bir uzmanlk alan haline gelmesi, Uygulamaya gnll katlm, Gnlllk esasl ekip almasna imkan vermektedir. 2. Anne ve ocuk Sal a. Cinsel Salk ve reme Sal Program lkemizde cinsel salk ve reme sal alannda hizmetlerin kullanlabilirlii ve eriilebilirliinin artrlmas, hizmet kalitesinin ykseltilmesi amacyla Bakanlmzn yrtmekte olduu almalara dorudan destek ve sivil toplum kurulularyla olan ibirliinin glendirilmesini salamak amacyla, Avrupa Birlii ibirliinde Trkiye Cinsel Salk ve reme Sal Programn yrtmekteyiz. 2002 ylnda Bakanlmza bal salk kurulularndan reme reme Sal Hizmeti Alan ift Says (bin) sal hizmeti alan ift says 7.730 3.260.000 iken, 2007 ylnda bu say 8.000 5.545.050e, 2010 yl sonunda ise 7.730.420ye ulat. 6.000
4.000 3.260 2.183 2.000

0 1995 2002 2010

Grafik 3

86

Ayrca, hemoglobinopatiler (kaltsal kan hastalklar) asndan riskli illerde evlenecek iftlerin taramalarnn gerekletirilmesi, muhtemel risklerin tespiti, evlilik ncesinde kadn ve erkeklerin akraba evlilii ve kaltsal hastalklar konusunda gerekli eitimi almasn da salamaktayz. 2010 ylnda talasemi hastalnn sk grld 33 ilde 562.912 kiiye evlilik ncesi hemoglobinopati tarama testi uyguladk. Bu illerde evlilik ncesi tarama oranmz %84,3 olarak gerekleti. b. Kadnlar Gebelie ve Annelie Hazrlanyor. Anneler Anneliklerini Yapabilecek... 15- 49 ya arasndaki tm kadnlar; dourganlk davranlarna dair bilgi vermek, riskli durumlar saptamak, erken dnemde gebelik tespitini yapabilmek, aile planlamas yntem kullanmlar hakknda bilgi vermek ve kadn sal ile ilgili konularda danmanlk yapmak amacyla ylda en az iki kez birinci basamak salk kurulular ve aile hekimleri tarafndan izlenmektedir. Gebelik ncesi dnemde yaplan bu izlemlerde, anne gebelie hazrlanmaktadr.
100

Doum ncesi Bakm Hizmeti Alanlarn Oran (%)

92,0

80,9

75 67,5 62,4

50 1993 1998 2003 2008

Hazrlanan Doum ncesi Bakm Grafik 4 Ynetim Rehberine gre gebelerin herhangi bir riski yoksa en az 4 kez izlemi salanmaktadr. Ayrca Riskli Gebelik protokolleri de hazrlanmaktadr. Bu kapsamda Epilepsi, Diabetes Mellitus, Astm Riskli Gebe Protokolleri hazrladk. 2003 TNSAda doum ncesi bakm oran %80,9, 2008 TNSAya gre %92dir. 2010 yl Ulusal Veri Sistemimize gre bu oran %94tr. Gebelikte artan demir ihtiyacnn karlanmas iin her gebeye gebeliinin 16. haftasndan balayarak doumdan sonra da 3 ay sreyle 40-60 mg/gn demir destei salamaktayz. 2010 ylnda gebelerin %90na cretsiz demir destei saladk. Gebe, lousa izlemini ve gvenli koullarda tm doumlarn hastanede gerekletirilmesini salayarak anne ve bebek lmlerini azaltmak amacyla Anne Dostu Hastane Programn balattk. Belirlenen 10 kriteri yerine getiren hastane Anne Dostu Hastane nvan alacaktr. Her gebenin salkl ve gvenli olarak hastanede doum yapmasn, sezaryen oranlarnn makul dzeylerde olmasn salamak ve eitsizlikleri ortadan kaldrmak amacyla tm hastane doumlarn ve sezaryen oranlarn izlemekteyiz.

87

Hastanede Yaplan Doum Oran

1993 64

1998 69

2003 78

2008 90

100

Hastanede Yaplan Doum Oran (%)

90

90

80

78

70 64 60 1993

69

1998

2003

2008

Grafik 5

Ayrca doum salonlarn ve travay odalarn hasta mahremiyetine saygl, tek kiilik birimler haline dntryoruz. 2003 TNSA verilerine gre hastane doum oran %78 iken, 2008 TNSA oran %90dr. Postpartum dnemde kanama, preklampsi- eklampsi ve enfeksiyon gibi nedenlerle meydana gelen anne ve bebek lmlerini nlemek amacyla Doum Sonu Bakm Ynetim Rehberi oluturduk. lk kez 2008 TNSAda sorgulanan doum sonu bakm oran %84,5 olarak saptanmtr. Anne lmlerini nlemede, istenmeyen gebeliklerin nlenmesi, annelerin iki yldan ksa aralklarla gebe kalmalarnn nlenmesi nemlidir. Aile planlamas iin gerekleen ve yntem uygulanan kiilere ait ziyaret says 2003 yl iin drt milyona yakn iken 2010 yl sonunda sekiz milyona yaklamtr. Acil Obstetrik Bakm program almalarmz da obstetrik komplikasyonlarda anneye ve bebee mdahale, gvenli sevk, gvenli kan nakli, sektrler aras ibirlii komponentleri ile devam etmektedir. reme Sal Program kapsamnda oluturulan ve program sonras 81 ile yaygnlatrlan reme Sal Eitim Merkezi ile reme Sal Blgesel Eitim Merkezinde, nitelikli hizmet sunumunu salamak amacyla, reme Sal Modl Eitimleri ile salk personelinin hizmet ii eitimlerini srdrmekteyiz.

88

1995 2002 2010

Bebek Dostu Hastane Says 56 141 784

Bebek Dostu Hastane Says

800 784

c. Geleceimizin Teminat Anne ve ocuklar Bebeklerin ilk 6 ay sadece anne style beslenmesi, 6nc aydan sonra ek gdalarla birlikte anne stne 2 yana kadar devam edilmesi bebek lmlerini %20ye yakn oranda nlemektedir. Anne stnn teviki amacyla balatlan Bebek Dostu Hastane says 2002de 141 iken 2010 yl sonunda 784e ulamtr. Bebek dostu hastanelerimizde doan her bebek anne st ile beslenerek hayata salkl bir balang yapmaktadr.

600

400

200 141 56 1995 2002 2010

Grafik 6

Artk doum yaplan her hastanemiz bebek dostudur.

Anne st her bebein hakkdr UNICEF ibirliinde temel amac emzirmenin korunmas, zendirilmesi ve desteklenmesi olan Anne Stnn Teviki ve Bebek Dostu Salk Kurulular Programnn temel ilkesi ilk 6 ay sadece anne st verilmesi ve 6nc aydan sonra uygun besinlerle beraber emzirmenin 2 yana kadar srdrlmesidir. Bu kapsamda doum yaplan hastanelerimiz ve daha sonra anne ve bebeklerimizin izlemlerini gerekletiren 1. Basamak salk kurulularmz, bu ilkeyi baar ile uygulayabildikleri oranda bebek dostu salk kuruluu unvan ile, bunu il genelinde salayabilen illerimiz ise bebek dostu il unvan ile dllendirilmekte. 1991-2002 yllar arasnda 141 hastanemiz ve sadece 1 ilimiz bebek dostu unvan almaya hak kazanmken, bugn itibaryla toplam 784 hastanemiz ve 78 ilimiz bebek dostu unvanna sahiptir, 31 ilimiz ise almalarn bir adm teye tayarak altn bebek dostu il oldu. Artk doum yaplan her hastanemiz bebek dostudur. 2003 Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas sonularna gre 6 ay sadece anne st ile beslenme oran % 20.8 iken, 2008 ylnda bu oran neredeyse ikiye katlanarak % 41,6 oldu. Bu sayede daha ok bebek yaama salkl bir balang yapabilme ansn elde etti.

Bebeklerimizi ve gebelerimizi kanszlktan korumak amacyla gebelere cretsiz demir destei vermeye baladk. Her yl yaklak 1 milyon gebe bu hizmetten faydalanmaktadr. Projenin balad 2004 ylndan 2010 yl sonuna dek 7,5 milyonu akn bebee demir destei verdik.
89

Sadece 2010 yl iinde demir destei verilen bebek says 1 milyon 245 bindir. 2010 yl ierisinde anne ve anne adaylarmza ise 3 milyon kutu demir preparat temin ettik. Bebeklerimizin kemik geliimini destekleyen D vitaminini cretsiz datmaya baladk. 2005 yl Mays ayndan 2010 yl sonuna dek 7 milyon 300 binden fazla bebee D vitamini destei saladk. 2010 ylnda toplam 2 milyon 500 bin kutu D vitaminini cretsiz olarak dattk.

Demir Gibi Trkiye Dnya Salk rgtnn verilerine gre, dnya nfusunun yaklak %30unda, dnyadaki gebe kadnlarn ise yarsndan fazlasnda demir eksiklii anemisi olduu tahmin edilmektedir. Salkta Dnm Program balatlmadan nce, lkemizde de ok yaygn grlen demir eksiklii anemisi, yaplan eitli aratrmalarda elde edilen sonulara gre; genel olarak 0-5 ya grubu ocuklarn ortalama %50sinde, okul a ocuklarnn %30unda, emzikli kadnlarn %50sinde grlmekteydi. ocuklarda demir eksiklii anemisi en sk 6-24 ay arasnda grlmektedir. Bu yalar ocuklarn byme ve gelimesinin en hzl olduu dnemdir. Bu dnemde ortaya kan beslenme bozukluklar ve demir eksiklii ocuklarn ileri dnemdeki zihinsel, fiziksel ve sosyal gelimeleri zerine olumsuz etkiler yapmaktadr. Bu olumsuz etkilerin ortaya kmasn nlemenin en kolay yolu ocuklar demir eksiklii anemisinden korumaktr. Bu nemli halk sal sorununun zm iin lke dzeyinde; toplumun demir yetersizlii konusunda bilinlendirilmesi, bebeklerin ilk alt ay anne st almas ve altnc ayn sonunda uygun ve yeterli miktarda ek besine geilerek, emzirmenin 2 yana kadar srdrlmesi, 4-12 ay aras her bebee koruyucu amal cretsiz demir destei salanmas ve 13-24 ay aras anemisi olan bebeklere demir tedavisi nerilmesi amacyla Demir Gibi Trkiye Programn balattk. Program balangcndan bugne kadar 7,5 milyonu akn bebee demir destei saladk. Demir Gibi Trkiye programnn ardndan Gebelerde Demir Destek programn da balatarak, kapsam genilettik. 2010 ylnda gebelere 3 milyon kutu demir preparat dattk. Demir gibi Trkiye programnn etkilerini incelemek maksadyla Bakanlmz ve Hacettepe niversitesi Tp Fakltesi Sosyal Pediatri Anabilim Dal ibirliinde Mart-Nisan 2007de Demir Eksiklii Aratrmas yapld. Bu aratrmann sonularna gre 12-23 aylk ocuklarda anemi skl %30lardan % 7,8e inmitir. Gazi niversitesinin Mart 2011de yapt aratrmada bu oran %6,4 olmutur. Bebeklerimizin daha salkl olmalar ve bilisel adan potansiyellerine erime yolunda katettiimiz mesafe bu sonularda aka grlmektedir.

90

Atatrk niversitesi Tp Fakltesi tarafndan Dou Anadolu Blgesinde yaplan almalarla 1998 ylnda 0-3 ya aras ocuklarda vitamin D eksikliine bal Raitizm (VDER) insidans binde 61 iken bu oran 2008 yl ubat aynda binde 1 olarak tespit edildi.

Grafik 7

Hayat balarken ilk solua destek Doumu izleyen dakikalar bebein anne karn dndaki yaama uyum salamasna yardm edilmesi gereken kritik dakikalardr. Doumun ardndan soluk almakta glk eken bir bebee, yaamn ilk birka dakikasnda yaplan giriimlerin sonular yaamn niteliini dorudan etkileyerek tm bir yaam boyunca srecek sonular dourur. Yenidoan bebeklerimize ilk dakikalarda gereken yardm ve bakmn salanmas, temel canlandrma uygulamalarnn yerletirilebilmesi ancak bu konuda eitim alm ve standart uygulamaya sahip personelin yetitirilmesiyle gerekleebilir. Bu kapsamda oksijensizlie bal lmlerin ve sakatlklarn nlenmesi iin, her doum salonunda mutlaka, eitilmi en az bir salk personelinin bulunmasnn amaland Yenidoan Canlandrma Programn (NRP) 1998 ylnda balatld. 1998 ylnda 4 uygulayc kursunda 103 kiinin eitimiyle balayan bu yolculukta bugn 1.595 uygulayc kursunda doumhanede alan 32.282 salk personeline ulam durumdayz. 2002 ylna dek 4.100 kadar olan eitimli salk personeli says 8 ylda 8 kat artt. Eitilen kiiler arasnda Bakanlmz personeli dnda niversiteler, askeri hastaneler ve zel hastanelerden de katlmclar bulunmaktadr. Artk doum yaplan tm birimlerimizde eitimli personel mevcuttur. nlenebilir sebeplerle tek bir bebek bile kaybedilmeyinceye dek bu yolda yrmeye devam edeceiz.

91

Yenidoan Canlandrma Eitimi Alm Personel Says

Artk doum yaplan tm birimlerimizde eitimli personeller hazr bulunmaktadr.

1998 103 2002 4100 2010 32282

Yenidoan Canlandrma Eitimi Alm Personel Says

35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 103 1998 2002 2010 32.282

d. Yenidoan Taramalar le Engelleri Ayoruz! Genetik geili baz hastalklar erken tespit edilmedii taktirde zellikle beyin dokusunu etkileyerek mr boyu devam edecek kalc hasarlara neden olmaktadr. Yenidoan dneminde yaplan taramalarla bu hastalklar erken tespit edilmekte ve uygun tedavilerle engellilik nlenebilmektedir.

4.100

Yenidoan bebeklerin hayata salkl balayabilmelerini salamak amacyla lke dzeyinde yenidoan tarama programlarn genilettik. Daha nce balatlm olan fenilketonri taramasn yaygnlatrdk. ocuklarmzn zellikle nrolojik Fenilketonri Tarama Oranlar (%) geliimi asndan hayati neme sahip olan konjenital hipotiroidi taramasn 2006 yl 97 sonunda, biyotinidaz eksiklii taramasn 100 ise 2008 yl sonunda balattk. Bylece 75 yakalandnda kolayca nlenebilen, 59 ancak gzden karldnda telafisi 50 imkansz sonular dourarak zihinsel 23 ve bedensel gelime geriliine yol aan 25 fenilketonri ve konjenital hipotiroididen bebeklerimizi byk lde korumu 0 olduk. Fenilketonri ve hipotiroidi 1995 2002 2010 taramalarnda hedef nfusun %96,5ine ulatk. 2010 ylnda, Yenidoan Tarama Grafik 9 Program kapsamnda yl iinde doan 1.244.222 bebein taramasn yaptk. Taramalar sonucunda 205 bebee fenilketonri, 2.550 bebee konjenital hipotiroidi (geici vakalar da dahildir) ve 190 bebee biyotinidaz eksiklii tanlar koyarak tedavilerine baladk.
Grafik 8

Tm illerimizde, 451 hastanede, Yenidoan itme Taramas nitelerinin kurulmasn tamamladk, iitme taramalarna baladk. 2010 yl ierisinde 766 bin bebeimize iitme taramas yaptk. Bu bebeklerden 1.500nde iitme kayb tespit ederek onlar tedavi programna aldk. Taramalarn daha da yaygnlatrlmas amacyla henz tarama yapmayan 200 hastaneye iitme taramas cihaz temin edilmesi iin alm gerekletiriyoruz.

92

Bebeiniz sizi duyuyor mu? Dnya Salk rgtnn verilerine gre dnya nfusunun yaklak %10unu zrller tekil etmektedir. Nfusun ya dalmndaki, hastalk ve lm nedenleri rntsndeki ve salk hizmetlerinin ieriindeki deiim ile endstrilemenin artmasnn dnyadaki sakat kii oranlarn deitirecei tahmin edilmekte. Sakatlklardan korunma da taramalar, erken tan iin ok kullanlan ve en iyi sonu veren yntemlerdir. zrllk nedenleri iinde Trkiyede akraba evliliine bal olarak sk rastlanan doumsal metabolik hastalklar ve yenidoan iitme kayplar nemli yer tutmaktadr. itme engeli ile doan ve bu engeli fark edilmeyen bebein dil geliimi durur. Bununla birlikte zihinsel, sosyal ve ruhsal geliimi yavalar. Yenidoan iitme taramas program itme kaybyla doan ya da doum sonras dnemde iitme kayb ortaya kan ocuklarda iitme kaybnn ocuun konuma geliimini etkilemeden, psikolojik ve sosyal adan salkl bir birey olarak toplumdaki yerini almasn salayacak ekilde erkenden saptanmas ve bu konuda salk personelinin ve toplumun bilinlendirilmesi iin planlanmtr. Program Babakanlk zrller idaresi tarafndan 2000 ylnda pilot proje olarak balatlan ve 2004de ulusal programa dnen program 2005 ylnda Bakanlmz sorumluluuna gemitir. Program devraldmz 2005 ylnda 24 ilimizde 36 merkezde tarama yaplrken (tarama oran %6,9), bugn yani 2010 ylnda geldiimiz noktada tm ilerimizde tarama merkezimiz vardr. 2010 yl ierisinde toplam 766 bin bebee iitme taramas yaptk. Bu bebeklerden 1.500nde iitme kayb tespit ederek tedavi programna aldk. Tarama oranmz 2010 yl iin %59,5e ulamtr. Bakanlmza bal 4 ocuk Hastanesi, 51 Doum ocuk Bakmevi, 208 Devlet Hastanesi ve 1995 2002 2010 152 zel Hastane, 36 niversite Hastanesi olmak zere toplam 451 Yenidoan itme Taramas SB 55 665 2544 Dier 166 426 3267 nitesi kurulmu, iitme taramas almalar yapmaktadr.1091 5811 Trkiye 221

e. Yenidoan Bebeklerin Youn Bakm Salk Bakanl hastanelerinde 2002 ylnda 665 olan yenidoan youn bakm yatak saysn, 2010 yl sonu itibariyle 2.544e ulatrdk. Transport kuvz saysn 158 den 540a, ventilatr saysn 252den 684 e kardk. 2003 Ylnda doumlarn yaklak drtte biri evlerde, salksz artlarda yaplyordu.

Yenidoan Youn Bakm Yatak Saylar

6.000 5.811

5.000

4.000 3.267 3.000 2.544 2.000 1.091 1.000 221 166 55 1995 SB 2002 Dier Trkiye

426 665

2010

Grafik 10

93

Salk Bakanl verilerine gre 2010 ylnda hastanede yaplan doum oran %93 olarak gerekleti. Hedefimiz 2015 ylna kadar doumlarn %99unun hastanelerde yaplmasdr. Doumlarn hastane ortamnda ve hijyen artlarna riayet edilerek yaplmas sonucunda, maternal (lohusa) ve neonatal (yenidoan) tetanoz hastalnn lkemizden elimine edildii Mays 2009 da Dnya Salk rgt tarafndan resmen ilan edilmitir. Daha dne kadar vatandamz salk kurulularnn kapsndan evrilirken bugn, toplumun en yoksul %6lk kesimindeki ailelere, gebe ve ocuklarnn salk takiplerini yaptrmalar artyla her gebelik ve her bir ocuk iin aylk 17 TL nakit para yardm yapmaktayz. Doumlarn salk kurulularnda yaptrmalar halinde, gebelere ayrca 55 TL yardmda bulunuyoruz. Programn balad 2004 yl Mart ayndan 2010 yl sonuna kadar yaptmz toplam deme miktar 2 milyar TL yi at. Yatakl tedavi kurumlarnda doum yapan btn annelere ulamak amacyla 2004 ylnda Bilinli Anne, Salkl Bebek Program balattk. Bu program ile annelerin hastaneden ayrlmadan kendilerinin ve bebeklerinin salklarn ilgilendiren temel konularda bilgilendirilmelerini amalyoruz. Bebeklerin doduklar ilk anlarda, ailelere bebeklerin salkl geliimine ynelik temel bakm ve salk bilgilerini veriyor ve annelere Bilinli Anne Salkl Bebek Rehberi datyoruz. Balangcndan bu gne kadar be milyona yakn anneye ulatk. Salkta Dnm Program ile balatlan uygulamalardan biri de Misafir Anne Projesi dir. Bu uygulama kapsamnda Riskli Gebelerin Gvenli Ortamlarda Misafir Edilmesine baladk. Uygulama ile mevsim artlar itibaryla riskli blgelerde ikamet eden gebeler doum yapmalarna drt hafta kala tbbi bakm ve barnma imkan salamak zere Anne Otelleri / Misafirhaneleri ne davet edilmekte ve daveti kabul edenler doum ncesi, doum ve doum sonras bakmlar yaplarak ulam artlarnn uygun olduu zamanda evlerine gtrlmektedir. 2010 yl dneminde 6.229 anne adaymza bu hizmeti verdik. Salkta Dnm Program ile anne lm hzn ayn gelir grubu lkelerle karlatramayacak kadar iyiletirdik (2010 yl Dnya Salk rgt istatistiklerine gre yksek- orta gelir grubu lkelerde anne lm hz yzbinde 91dir). lkemizde 2010 rakam ise yzbinde 16,4 olarak gerekleti. 1960 Ylnda OECD anne lm hz ortalamas yzbinde 60tr. OECD lkelerinin anne lmlerinde 23 ylda kat ettii mesafeyi son sekiz yla sdrmay baardk.

94

Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas sonularna gre 2003 ylnda binde 28,5 olan bebek lm hz, 2008 ylnda binde 17, Salk Bakanl verilerine gre 2009 ylnda binde 13,1 ve 2010 ylnda binde 10,1 olarak gerekleti. Bebek lm hz bugn binde 5in altnda olan gelimi lkelerin 1960 ylndaki rakamlarnn binde 30larda olduu bilinmektedir. OECD lkelerinin bebek lmlerinde 30 ylda kat ettii mesafeyi lkemiz son sekiz yla sdrmay baard.

Anneler Anneliklerini Yapabilecek... Anne lmlerini nleme Yolunda, Hedefe Adm Adm... Gebelik sresince, doum srasnda ve sonrasnda salk hizmetlerine erime, salk hizmetlerinden faydalanma ve bu hizmetlerin kalitesi ile; daha geni ereveden bakldnda kadnn eitimi, toplumsal cinsiyet eitlii ve sosyal artlar anne lmll ile ilikilidir. Bu zellii ile anne lmlerinin oran ok boyutlu bir kalknma gstergesi olarak kullanlmaktadr. Anne lmleri gebelik, doum, doum sonras 42 gnlk dnemde meydana gelen kadn lmlerini kapsamaktadr. Dnya Salk rgt (DS) tarafndan yaplan hesaplamalara gre dnyada ylda 529 bin anne lm meydana gelmektedir. Anne lmlerinin % 99u gelimekte olan lkelerdedir. Anne lm hznda dnya ortalamas yzbinde 400dr. Ortalama olarak Afrika ktasnda yzbinde 870, Japonya hari tutulduunda Asya lkelerinde yzbinde 380 olan anne lm hz, DS st orta gelir grubu lkelerinde yzbinde 91, DS Avrupa blgesinde yzbinde 24tr. Trkiyede anne lm oranlarna ilikin bilgiler son yllara kadar yetersizlik gstermekteydi. Veriler mevcut ulusal dzeyi yanstan oranlar olarak nfus aratrmalar iinde elde edilmiti. 1997-1998 de bir yl sreyle, 53 ilin, 615 doum yaplan hastanesinde anne lm kaytlarnn izlenmesiyle yalnzca hastane lmlerinde yzbinde 49 rakamna ulalmt. Bu orann hastane d lmler de gz nne alndnda yzbinde 70 olduu hesaplanmt. Trkiyede anne lm hznn tespiti amacyla Trkiye Anne lm Aratrmasn 1 Haziran 200531 Mays 2006 tarihleri arasnda gerekletirdik. Sonular 8 Aralk 2006 tarihinde kamuoyu ile paylatk. Sz konusu alma bilimsel yeterlilik anlamnda Cumhuriyet Dneminin ilk almasdr. Bu aratrma ile 2005-2006 yllarnda anne lm hznn yzbinde 28,5 olduu tespit edilmitir. Trkiye hem ilk kez geni boyutlu bir saha aratrmasyla anne lmlerindeki gncel ve gerek rakamlara ulat; hem de anne lmlerini azaltmadaki baarsn Avrupa ortalamasna ok yakn bulunan anne lm hzyla ortaya koydu. 2005 Trkiye Anne lm Aratrmasnn ardndan, aratrmadaki sistem baz alnarak revize edilen anne lm veri sistemi ile 81 ilden 12-50 ya kadn lmleri iinde yer alan anne lmlerine ait veriler toplanmaktadr. Bu gvenilir verilerle 2010 yl anne lm hz yzbinde 16,4tr.

95

Seri 1 1995 67 84 79 81 79 80 82 78 68 85 90 93 95 96 96 97

3. Baklama Programlar: Alar

2002

Baklama hizmetleri, bebekleri, ocuklar ya da erikinleri enfeksiyona yakalanma riskinin en yksek olduu dnemden nce alayarak bu hastalklara yakalanmalarn nlemek amac ile yrtlen nemli bir temel salk hizmetidir.

Baklama hizmetlerinde temel ama; bata bebek ve ocuklar olmak zere toplumda a ile korunabilir hastalklarn ortaya kn engellemek, dolaysyla bu hastalklardan 2010 kaynaklanan lmleri ve sakatlklar nlemektir.
Alama Oranlar (%)
100 97

90

80

78

70

67

60

50 1995 2002 2010

Grafik 11

Trkiyede etkin ve srekli a uygulamalar 1930 ylnda iek as uygulanmasn zorunlu klan yasa ile balamtr. Bulac hastalklara kar savata, nceleri ara-gere ve personel yetersizlii nedeniyle il ya da ile merkezlerinde kurulan ekiplerle yrtlen alama almalar, 1963 ylnda salk hizmetlerinin sosyalletirilmesi ile yaygn sistematik a uygulamalarna dnmtr. lerleyen yllarda, ayla korunulabilir hastalklar ve bu hastalklardan lmleri azaltmak amacyla Dnya Salk rgt (DS) tarafndan 1990 ylna kadar ocuklarn a ile korunulabilir alt hastala kar baklanmas hedefinin gerekletirilmesi iin Geniletilmi Baklama Program benimsenmitir.

96

Geniletilmi Baklama Program (GBP): GBPnin temel amac; doan her bebein a takvimine uygun olarak yukarda saylan hastalklara kar bak hale getirilmesidir. Geniletilmi deyimi ise asz veya eksik al bebek ve ocuklarn tespit edildii anda alanmasnn salanmas ve bu uygulamann lke genelinde her yerde eit olarak yaplmasOranlar (%) anlamndadr. Alama
Orta Alt Gelir Grubu alama oran yurt genelinde %78 idi; Gneydou a 82 2002 ylnda hedef ocuk nfusununlkeler d Orta st Gelir Grubu lkeler 92 st Gelir Grubu lkeler 95 baz illerimizde bu oran %50nin bile altna inmiti. 2010 ylnda alamada yurt genelinde Trkiye 97 % 97 orann yakaladk. Gemite alama oranlar en dk olan illerimizde bile, bu dnemde % 85in stnde baar elde ettik. Dk Gelirli lkeler 75

Son yllarda elde ettiimiz bu oranlar DS Avrupa Blgesi lkeleri ile kyaslandnda bir ok lkeyi geride braktmz grlmektedir. Ayrca ayn gelir dzeyi grubunda (orta-st gelir grubu) yer aldmz lkelerin karma a nc dozundaki alama oran %92dir.Ulatmz oran st gelir grubu lkelerinin oranndan (%95) yksektir.

Gelir Gruplarna Gre lkelerin Alama Oranlar (%)

100 82 75 75

92

95

97

50

25

0 Dk Gelirli lkeler Orta Alt Gelir Grubu lkeler Orta st Gelir Grubu lkeler st Gelir Grubu lkeler Trkiye Trkiye

Grafik 12

Alama hizmetlerine ayrlan kaynak 1995-2002 dneminde reel olarak sadece 2,6 kat 1995 2002 artmken, 2002-2010 yllar arasnda 9,5 kat artt. GBP ihtiya duyulan alarn programa eklenmesi ile genileyen bir dinamizme sahiptir. Bakanlmz bnyesinde ayla ilgili alanlardaki akademisyenlerden oluan Baklama Danma Kurulunun (BDK) bilimsel destei ve nerileri dorultusunda gelitirilmekte ve yrtlmektedir. BDK ylda en az iki kez toplanarak gncel gelimeleri grmekte ve nerilerde bulunmaktadr.
Salk Bakanl A Harcamas (2010 Fiyatlaryla 15,5 42,2

2010 397

Salk Bakanl A Harcamas (2010 fiyatlaryla milyon TL)

400 397

300

200

100 16 0 1995 2002 2010 42

Grafik 13

97

Salkta Dnm Program ncesi 7 hastala (difteri, bomaca, tetanoz, ocuk felci, kzamk, hepatit-B, verem) kar alama yaplmaktayd. 2006 ylnda ise btn salk kurulularnda Hemofilus nfluenza tip b (Hib), Kzamkk, Kabakulak alar yapmaya baladk. 2008 yl bandan itibaren DaBT-PA-Hib alarn (difteri, aselller bomaca, tetanoz, inaktif polio ve Hib as) tek enjektr iine doldurulmu olarak kullanma hazr bir ekilde temin ettik. Bu ekilde bir seferde 5 hastala kar alama yaplmasn saladk. Ayrca Trkiyede bu son teknolojiye sahip retimin dolum aamasnn yaplmasn saladk. Bylelikle daha az sayda enjeksiyon ile daha ok ann uygulanmasna imkn saladk. Bir yana kadar 7 antijenle 15 enjeksiyon eklinde a yaplmas gerekirken bu sayy 11 antijenle 12ye drdk. Ayrca bu deiiklikle birlikte tam hcreli bomaca asndan aselller bomaca asna getik ve daha nce oral polio as (OPV) uygulanrken buna ilaveten inaktif polio asn da (IPV) programa ekledik. Yrttmz ek almalar ile 18 ya alt grubun hepatit B ve kzamkk alamalarn da tamamladk. 2005-2008 yllarnda ilkretim kohortu, 2008-2009 yllarnda orta retim kohortu ve 2009 ylndan beri tanmlanan risk gruplarna destek alama aktivitelerini gerekletirdik. Bylelikle 1992-1998 arasnda doanlarn 3 doz a ile alanmalarna ynelik alama faaliyetimizi tamamladk. Bylelikle DS Avrupa Blgesinde 18 ya ve alt grubun (yaklak 25 milyon kii) Hepatit B alamasn byk oranda tamamlayan ilk lke olduk. 1994 ylnda balatlm ve 2005 ylnda tekrar gzden geirilmi olan Maternal Neonatal Tetanoz (MNT) Eliminasyonu Program kapsamnda, 2006-2007 yllar arasnda Tetanoz A Gnleri Programn gerekletirdik. Son olarak; ubat 2009da DS danmanlnda rnak ilinde gerekletirdiimiz validasyon almas sonucunda, lkemizin MNTyi elimine ettii onayland. Alama takviminde 2010 ylnda yaptmz son yenilik ise ilkretim anda yaygn olarak grlen bomaca vakalarn engellemek zere ilkretim birinci snflara aselller bomaca asn da ieren drtl karma ay uygulamaya balamamzdr. Konjuge pnmokok asnda 7 bileenli adan 13 bileenli aya getik. Teknoloji transferi ile bu ann da kademeli olarak etiketleme, paketleme, dolum ve formlasyon aamalarn lkemizde gerekletireceiz. Bylelikle dnyada alama takvimi ve oranlar asndan deerlendirildiinde en nde gelen lkeler grubunda yer aldk. Ayrca bir ok lkeden farkl olarak alama hizmetlerini tamamen cretsiz olarak sunmaktayz. A takvimine yeni alarn eklenmesi ile ilgili deerlendirmelerimiz halen devam etmektedir. Dnyann nce gelen a firmalaryla ilave alarn takvime eklenmesi srecinde bu alarn Trkiyede retimini temin edecek giriimleri yrtyoruz.
98

Trkiyede yrtmekte olduumuz Ulusal Baklama Programna ilikin ema aada sunulmutur: Tablo1: ocukluk Dnemi Alama Takvimi ( Aralk 2010)
1.ayn sonu 2.ayn sonu 4.ayn sonu 6.ayn sonu lkretim lkretim I Doumda 1824 ay 1.snf 8.snf 12. ay R I I II I R

Hepatit B BCG Difteri, aseller Bomaca, Tetanoz, naktif Polio, Hemofilus influenza tip b (Beli Karma A) Konjuge Pnmokok Kzamk, Kzamkk, Kabakulak Oral Polio Difteri, aseller Bomaca, Tetanoz, naktif Polio (Drtl Karma A) Erikin Tipi Difteri-Tetanoz R: Rapel (Pekitirme)

II I I I II II

III

III III

A ile nlenebilir hastalklarn srveyansnda gelimeler saladk. 2005 ylna kadar polio d dier a ile nlenebilir hastalklar klinik tan olarak toplamaktayken bu tarihte bulac hastalklarn srveyansnn glendirilmesi almas kapsamnda laboratuvar destei ile kesin vaka olarak toplamaya baladk. Erikin alamalarnn yaygnlatrlmasna ynelik almalar yapmaktayz. Erikin pnmokok, grip, hepatit A ve suiei belirlenmi risk gruplarna Sosyal Gvenlik Kurumu Salk Uygulama Teblii kapsamnda a temin etmekteyiz.

99

Sonu olarak son yllarda lkemizde alama yzdeleri sadece saysal olarak artmakla kalmad, kullanlan alar itibariyle de artt. 2002 ylnda 7 antijene (1980 ylnda 6 antijen kullanlyordu) kar korunma salanrken bu sayy modern alar da takvime ekleyerek 11 antijene ykselttik. Kaliteli ve gvenilir rnlerin kullanmna zen gstermekteyiz. lkemizde yrrlkte bulunan a takvimini gelimi lkeler dzeyine getirdik. Tablo2: Trkiyede Yllara Gre Uygulanan A Antijenleri
1995
Difteri Bomaca Tetanoz Kzamk BCG Oral Polio (6 antijen)

2002
Difteri Bomaca Tetanoz Kzamk BCG Oral Polio Hepatit B (7 antijen)

2010
Beli kombine a Difteri Aseller Bomaca Tetanoz Polio Hemofilus influenza tip B l kombine a Kzamk Kzamkk Kabakulak Konjuge pnmokok BCG Hepatit B (11 antijen)

2011
Beli kombine a Difteri Aseller Bomaca Tetanoz Polio Hemofilus influenza tip B l kombine a Kzamk Kzamkk Kabakulak Konjuge pnmokok BCG Hepatit B Suiei? (12 antijen)

100

4.Bulac Hastalklarla Etkili Mcadele Verem (Tberkloz) Tberkloz kontrol iin Dnya Salk rgt tarafndan kresel bir kontrol program, lkemizde ise ayn standartlarda ve paralelde bir Ulusal Tberkloz Kontrol Program uygulanmaktadr.
DS Avrupa Blgesi ve Trkiye TB nsidanslar (yzbinde)
60 50 40 30 29 20 10 0 1995 2002 2009 58 54 54 47

40

DS Avrupa Blgesi

TRKYE

Grafik 14

Bin Yl Kalknma Hedefleri, DS 44.8 sayl Dnya Salk Asamblesi Karar ve Tberklozu Durdurma Stratejisi (Stop TB Strategy) erevesinde, tberkloz kontrol iin tm dnyada ulalmas gereken hedefler olarak belirlenmitir. Dnya Salk rgt Kresel Tberkloz Kontrol 2010 Raporu verilerine gre lkemizin de iinde yer ald DS Avrupa Blgesinde 2009 yl tberkloz insidans yzbinde 47 iken, Trkiyenin tberkloz insidans yzbinde 29dur. DSnn tberkloz insidans ile ilgili hedefi, 2015 ylna kadar insidans hz artnn durdurularak geriye evrilmesidir. Trkiyenin tberkloz insidans hz, yllara gre azalmakta olup 2002 ylnda yzbinde 58 iken 2009 ylnda yzbinde 29dur. Dier taraftan 2002 ylnda yzbinde 39 olan prevalans hzn 2009 ylnda yzbinde 25e drdk. Salkta Dnm Program erevesinde verem sava mcadelesinde yaptmz baarl almalar ile 2015 yl gelmeden Bin Yl Kalknma Hedefleri ve Tberklozu Durdurma Stratejisi Hedeflerini yakaladk. Ayrca, Trkiye 2005 ylndan itibaren ok ilaca direnli vakalarn iki yl boyunca takip edip tedavi sonularn raporlayabilen bir lke haline geldi. Sonu olarak Trkiye, DS tarafndan 2015 iin ortaya konulan hedeflere 2005 ylndan itibaren ulat ve zerine kt.
101

Kzamk Trkiye, Dnya Salk rgt Avrupa Blgesinin Kzamk Eliminasyon hedefine paralel olarak 2010 yl sonuna kadar kzamk ve kzamk elimine etmeyi ve konjenital kzamkk sendromunu kontrol altna almay hedef olarak benimsedi ve alma programna ald. Trkiyede kzama bal morbidite ve mortalitenin yksekliini ve Dnyada ve Avrupa blgesinde son yllarda kaydedilen gelimeleri ve tecrbeleri de dikkate alarak, 2002-2010 yllarn kapsayan Kzamk ve Kzamkn Eliminasyonu ve Konjenital Kzamkk Sendromunun (KKS) nlenmesi Programn hazrladk. Programn amac Trkiyede kzamk ve kzamkk hastalklarn elimine etmek, KKSyi nlemek ve bu dzeyleri srdrmektir. Hedefimiz, 2010 yl sonuna kadar Trkiyede yerli virs geiini durdurmak, 2010 ylndan sonra Trkiye dndan gelecek yeni kzamk virslerinin Trkiyede yerlemesini nlemek ve kzama bal lmleri engellemekti. Eliminasyon asndan en nemli stratejilerden olan rutin alamada nemli gelimeler saladk ve yllardr %80lerde seyreden alama oranlarn %90larn zerine kardk. 2006, 2007, 2008, 2009 ve 2010 yllarnda kzamk alama oranlarn srasyla %98, %96, %97, %97 ve %98 olarak gerekletirdik. Bu oran %95in zerinde srdrmeyi hedeflemekteyiz. Trkiyedeki kzamk epidemiyolojisini gz nne alarak 2003 2005 yllarnda 9 ay 14 ya aras tm ocuklar ek doz kzamk as ile aladk ve %96lk bir alama kapsayclna ulatk. Bu kampanya, Cumhuriyet tarihinin ve Avrupann en byk hedef nfusa sahip alama almasdr. Destek alama almas sonrasnda vaka temelli ve laboratuvar destekli kzamk srveyansna getik. Kzamk vaka says 2001 ylnda 30.509 iken, uyguladmz alama almalar ile azald. 2006 ve 2007 yllarnda srasyla 34 ve kzamk vakas grlmtr. 2008, 2009, 2010 yllarnda ve 2011 ilk alt aynda ise lkemizde yerli vaka says sfrdr. Son 3,5 ylda tespit edilen toplam 115 vakann tamam importe (lkemiz dndan gelmi) ya da importe vakayla ilikili vakalardr. Bylece eliminasyon dnemine getik. u andaki hedefimiz Trkiye dndan gelecek yeni kzamk virslerinin Trkiyede yerlemesini nlemektir.

102

JAPONYA SVRE TALYA NGLTERE ALMANYA FRANSA TRKYE*

DS 2010 statistiklerine Gre Kzamk Vaka Saylar (st Gelir Grubu lkelerden rnekler - 2008) 11015 2022 1617 1445 917 604 3

12.000

11.015

DS 2010 statistiklerine Gre Kzamk Vaka Saylar (st Gelir Grubu lkelerden rnekler - 2008)

9.000

6.000

3.000

2.022

1.617

1.445

917

604 FRANSA

0 JAPONYA SVRE TALYA NGLTERE ALMANYA

3 TRKYE*

Grafik 15 (*) : Trkiyedeki vakalarn hepsi yurtd kaynakl (importe vaka)dr.

Kzamksz Trkiye Dnemi Kzamkla mcadele kapsamnda Dnya Salk rgtnn Kzamn Kknn Kaznmas hedefini lkemizde gerekletirdik. Bundan sonraki hedefimiz Trkiyede yerli virs grlmesini engellemektir. Bu kapsamda 2003-2005 yllarn kapsayan byk bir a kampanyas yaptk. 2003 yl iinde Okul A Gnleri kapsamnda ilkretime devam eden tm renciler, 2005 yl iinde okul a ncesi tm ocuklar, ilkokul birinci snflar ve 6-14 ya aras okula devam etmeyen ocuklar hedef alnd. Kampanya erevesinde 18.217.000 ocuumuzu aladk. Bu kampanyada alama oran %97 olarak gerekleti. Kampanya, Cumhuriyet tarihinin ve Avrupann en byk hedef nfusa sahip alama almasdr. Kampanya ve sonrasnda yaplan alama almalarnn sonucunda lkemizde 2001 ylnda 30.509 kzamk vakas grlmken 2008 ylndan itibaren yerli kzamk vaka says sfrdr. Son yllarda Avrupada bir ok lkede grlen kzamk salgnlarn gz nnde bulunduran Dnya Salk rgt, Avrupa Blgesi eliminasyon hedefini 2015 yl sonuna ertelemitir. Bu nedenle eliminasyon hedefine ulaan lkemiz, belgelendirme iin, Dnya Salk rgt Avrupa Blgesindeki dier lkeleri beklemektedir.

103

Stma Bulac hastalklar alannda yrtmekte olduumuz youn almalar sonucu arpc baarlar elde ettik. Stma ile savata byk bir baar saladk. 2002 ylnda 10 binin zerinde olan stma vaka saysn, 2010 ylnda sfra drdk. Stma hastaln lkemiz iin ciddi bir sorun olmaktan kardk ve eliminasyon (yok etme) srecine girdik. Trkiye DS Avrupa Blgesinde Tacikistan ile birlikte en baarl lke seilmitir. DS, Trkiyenin bu baarsn Avrupa Blge Ofisi Stma Raporu 2011de Baar Hikayesi olarak kaleme alacaktr.
Eski Soruna Yeni zmler: Stmay Hatrlamamak zere Unutmak in Dnya Salk rgt, bulac hastalklar ierisinde Stma hastaln AIDS ve tberklozdan sonra nem srasna gre nc sraya koymaktadr. lkemizde de gemi yllarda nemli bir halk sal sorunu olan stma hastaln gndemimizden drmek iin, DS stratejileri ve Bakanlmz politikalar erevesinde cesaretli ve aklc admlar attk. Yllarca vektr mcadelesi amac ile kullanlan insektisit gruplarn deitirerek, daha etkili ve uygun ilalarn alnmasna zen gsterdik. Vektr kontrol amacyla stma youn blgelerde zel alma programlar hazrladk. Bu programlarn kontroln dzenli olarak yaptk. Stma youn illerde koordinasyon saladk. Ortak alma ve bilgi paylamlar oluturduk. Stma hastalarnn bulunmas amac ile srveyans almalarna arlk verdik. Srveyans ve tedavi hizmetlerini glendirmek amac ile mobil ekiplerin oluturulmasna byk nem verdik. Stma tans alan hastalarn birebir tedavilerini yaptk. Stmann olmad veya az olduu blgelerden stma youn blgeye stma sezonu boyunca geici iiler grevlendirdik. Belediyeler ve ilgili kamu kurulular ile ibirlii ierisinde altk. Yaptmz ve gelitirdiimiz etkili mcadele ile 2002 ylnda 10.224 olan stma vaka saysn 2010 yl sonu itibariyle sfra drdk. Bylece 2010 ylnda Stma Eliminasyon Programna baladk. Bu program ile 2012 ylna kadar lkemizden yerli stmann elimine edilmesini hedefliyoruz.

Bulac Hastalklar hbar ve Bildirim Sistemi Bulac Hastalklarn hbar ve Bildirim Sistemini yeniden belirledik ve 2005 ylndan itibaren uygulamaya baladk. Bildirim sistemi ierisinde yer alan hastalklar ve bildirim ekillerini yeniden dzenledik. Bu alma ile; Bildirime esas bulac hastalklar listesini gncelledik, daha nce 36 olan bildirimi zorunlu bulac hastalk saysn 51 olarak yeniden belirledik.

104

Standart vaka tanmlar getirdik, enfeksiyon hastal bildiriminin klinik gzleme dayal (opinion based) deil, daha ziyade laboratuvardan elde edilmi somut bulgulara (evidence based) ve yaynlanm olan rehberde yer alan vaka tanmlar kriterlerine uygun olmasn saladk. Hastalklarn bildiriminde baz zelliklere gre gruplandrmalar yaptk;

Bildirimi zorunlu bulac hastalklar A,B,C ve D olmak zere drt grup olarak snflandrdk. Bu gruplar ve bildirim zellikleri aada yer almaktadr. A Grubu Hastalklar: Birinci basamaktan itibaren salk sisteminde yer alan tm kurumlar tarafndan bildirilmesi gereken hastalklardr. Hekimler tarafndan standart vaka tanmna ve laboratuvar kriterlerine gre tan konulan hastalarn bildirimi, bildirim sisteminde yer alan algoritmaya gre yaplacaktr. B Grubu Hastalklar: Bata DSnn 1969 tarihli Uluslararas Salk Dzenlemeleri (International Health Regulations) olmak zere eitli kararlar uyarnca, kuku duyulduu anda ihbar zorunlu olan hastalklara yer verdik. C Grubu Hastalklar: kinci basamak ve zerinde yer alan salk kurumlar tarafndan bildirimi yaplmas gereken hastalklara bu grupta yer verdik. D Grubu Hastalklar: Dier gruplardan farkl olarak; enfeksiyon etkenlerinin bildirimini tarif etmektedir. Bu, laboratuvarlarn ilk kez, dorudan bildirim sistemine dahil olmalarn gerektiren nemli bir yeniliktir. Ama, halen halk sal sorunu olarak nemini koruyan baz bulac hastalklarn etyolojik ajanlar hakknda veri elde edilmesi ve gerektiinde bunlarn ileri epidemiyolojik aratrmalarnn yaplabilmesidir. Baz enfeksiyon etkenlerini de bildirim listesine dahil ettik. Belirlediimiz enfeksiyon etkenlerinin ilgili laboratuvarlardan bildirimlerinin yaplmasn saladk. Laboratuvarlarn dorudan ve dolayl olarak sistem iinde rol almasn saladk.

Avrupa Birlii uyum srecinde bulac hastalk bildirimlerinin AB mktesebatna uyumlu hale getirilmesi amacyla hazrladmz Bulac Hastalklar Srveyans ve Kontrol Esaslar Ynetmeliini 30 Mays 2007 tarihli Resmi Gazetede yaymladk. Su ve Besinlerle Bulaan Hastalklar Su ve besinlerle bulaan hastalklarn kontrol ve salgnlarn nlenmesi amac ile; Bildirim sistemi ierisinde su ve besinlerle bulaan hastalklarn etkenlerinin tespit edilerek bildiriminin salanmas amac ile D grubu bildirimi zorunlu etkenler arasnda yer almasn saladk. 2010 ylndan itibaren yl boyunca ishalle seyreden hastalklarn gnlk srveyansna baladk. Su ve besinlerle bulaan hastalklarn takip edilmesi amac ile erken uyar ve yant sistemi (EUYS) almalarn balattk.

105

Cinsel Yolla Bulaan Hastalklar ve HIV/AIDS Kresel Fon Merkezi ile Bakanlk olarak, 2005 ylnda Trkiye HIV/AIDS nleme ve Destek Program (HDP) adnda 2,5 yllk bir proje gerekletirdik. Proje kapsamnda zellikle HIV/AIDS hastalarnn arlkl olarak bulunduu illerde eitli almalar yrttk. Gnll Danmanlk ve Test Merkezleri kurduk. Rehberler hazrladk. Bu merkezlerde grev yapan salk personeline danmanlk ve test eitimleri verdik. Ayrca HIV/AIDSe ilikin koruyucu ve nleyici hizmetlere eriimin arttrlmas, bilinlendirme ve bilgilendirmeye ynelik eitim projeleri yrttk. Cinsel Yolla Bulaan Enfeksiyonlarn kontrolne ynelik yrtlen faaliyetlere bilimsel destek salamak amacyla, ilk kez 2010 yl ierisinde Cinsel Yolla Bulaan Enfeksiyonlar (CYBE) Bilim Kurulunu oluturduk. Bilim Kurulunun amac; CYBE ile mcadelede gncel gelimelerin ulusal politikalarmza yanstlmasn salamak, tan, tedavi ve izlem protokolleri konularnda teknik ve bilimsel destek salamak, toplumsal farkndal artrc almalar nermek ve ayrca HIV/AIDS alannda Ulusal AIDS Komisyonuna tavsiyede bulunmaktr. Bilim Kurulu ierisinde HIV/AIDS ve dier CYBE Standart Tan ve Tedavi, Srveyans, Gnll Danmanlk ve Test Merkezleri, Ulusal Eylem Plan, Ulusal Hedef ve Stratejilerinin Gncellenmesi, Mevzuat Gncellemesi, zleme Deerlendirme ve Toplumda Farkndalk Oluturulmas konu balklarnda almak zere alt alma gruplar oluturduk. Pandemiye Hazrlk Amacyla Yaplan almalar a. Pandemik nfluenza Ulusal Faaliyet Plannn hazrlanmas Dnya Salk rgtnn ye lkelere tavsiyeleri ve rehberlii dorultusunda lkemizde muhtemel influenza pandemisine hazrlk almalarn 2004 ylndan bu yana yrtmekteyiz. Bu kapsamda akademisyenler ve birok kurum ve kuruluu temsil eden uzmanlardan oluan 60 kiilik bir kurul mevcuttur. Ulusal Pandemi Planmz Avrupa Blgesindeki en kapsaml ve iyi hazrlanm rneklerden biridir. b. l Pandemi Planlarnn Hazrlanmas ve Pandemi Hazrlk Tatbikat Yerel planlarn hazrlanmas iin bir ereve ilevi de gren Pandemi Plannda ngrld gibi, l Salk Mdrlklerince l Pandemi Planlarnn hazrlanmas ayn yl ierisinde tamamland. Gerek interpandemik dnemde, gerekse pandemi dneminde iletiimin glendirilmesi ve Bakanlmz politika ve uygulamalarnn etkin biimde anlatlabilmesi iin www.grip. gov.tr internet sitesini oluturduk.

106

c. Ku Gribiyle Mcadele almalar 90l yllarn sonlarndan itibaren dnya gndemine giren ku gribi, lkemizde yaplan pandemi hazrlk almalarnn balca gerekelerinden biri olmutur. lkemizde ilk kanatl hayvan mihrak 2005 ylnda Balkesir/Kzksada tespit edildi. Tarm ve Kyileri Bakanl ile birlikte yaptmz almalarla hastaln vatandalarmz etkilemesinin nne getik. 2006 ylnn ilk gnlerinde Arda tespit edilen ar solunum yolu enfeksiyonu vakalarnn ku gribine bal olduu belirlendi, bu srete tespit edilen 12 ku gribi insan vakasndan 4 maalesef hayatn kaybetti. aldmz etkin nlemleri gelitirdik. Bylece 2008 ylna kadar tespit edilen birok baka hayvan mihrak olmasna ramen yeni insan vakalarnn olumasnn nne getik. Bu srete Tarm ve Kyileri Bakanl ile ibirlii ierisinde yaptmz almalar, uluslararas salk otoritelerince yakndan takip edildi ve rnek almalar olarak takdirle karland. d. H1N1 Virs Mcadele almalar 2009 yl Mart aynda Meksikada grlen pheli grip vakalarnn bildirimi zerine almalara baladk. Pandemi zleme Kurulunu toplayarak durum deerlendirmesi yaptk. Pandemi Bilim Kurulu ierisinden, hzl karar verme srelerinde daha sk aralklarla alma yrtmeleri amacyla bir Pandemi Yrtme Kurulu oluturduk. Pandemik H1N1 vakalarnn grlmeye balanmasyla birlikte, hastaln lkemize giriini geciktirici nlemleri uygulamaya koyduk. Yaz aylar boyunca da bu nlemleri srdrerek lkemizde grlen vaka saysnn en alt dzeyde olmasn saladk. Bu kapsamda kara, hava ve deniz snr kaplarnda salk kontrolleri balattk. nemli bir zaman kazandran sz konusu almalarla birlikte, pandemik H1N1 as teminine ynelik grmeler yaptk ve ilgili firmalarla 43 milyon dozluk a temini konusunda n anlamalar yaptk. Fakat 3 milyon doz a kullandk. lave 3 milyon doz ay da tedbir amal olarak stokladk. Aldmz bu 6 milyon doz a iin toplam 32 milyon Euro deme yaptk. Bunun dnda herhangi bir demede bulunmadk. Sonbahar aylaryla birlikte lkemizde de trmana geen H1N1 vakalar ile mcadeleye devam ettik. Bu kapsamda vatandalarmz bilgilendirici afi, poster, bror hazrlanmas ve datm, bilgilendirici kliplerin hazrlanmas ve ulusal kanallar yoluyla vatandamza ulatrlmasn saladk. Vaka ynetimi algoritmasnn hazrlanmas, H1N1 polikliniklerinin oluturulmas, youn bakm kapasitelerinin artrlmas, yeni laboratuvarlarla tan kapasitesinin artrlmas yoluyla hastaln etkilerinin snrlandrlmas almalarn yrttk. Yaplan tm almalara ramen 656 vatandamz maalesef pandemik H1N1e bal olarak hayatn kaybetmitir. Gerek pandemi dneminde, gerekse pandemi sonrasnda yaptmz modelleme ve seroprevelans almalar, toplumun %15-25inin hastalktan etkilendiini gstermektedir.

107

Mevsimsel Grip Kontrol almalar 2006 ylndan itibaren influenza ynnden yksek riskli olan salk alanlarnn alanmas iin her yl a alm ve illere datm ve cretsiz olarak uygulamasn gerekletirdik. Ayrca grip asnn Salk Uygulama Teblii kapsamna alnmas ve 65 ya stndekiler, yal bakmevi ve huzurevinde kalan kiilerin, astm dhil kronik pulmoner ve kardiyovaskler sistem hastal olan erikin ve ocuklar, diabetes mellitus dhil herhangi bir kronik metabolik hastal, kronik renal disfonksiyonu, hemoglobinopatisi veya immn yetmezlii olan veya immnsupresif tedavi alan erikin ve ocuklar ile 6 ay18 ya arasnda olan ve uzun sreli asetil salisilik asit tedavisi alan ocuk ve adolesanlarn bu kapsamda alanabilmelerini saladk. 5. Krm Kongo Kanamal Atei (KKKA) Hastal 2003 ylnda pheli klinik tablo ile seyreden vakalarn bakanlmza bildirilmesi zerine olgulardan aldmz kan ve serum rneklerinin analizlerini Pastr Enstitsnde yaptrdk. Analizler sonucunda hastaln KKKA olduu kesinlik kazand. Hastaln belirlenmesinden sonra Bakanlmz bnyesinde Krm-Kongo Kanamal Atei Bilim Kurulu oluturarak hastalkla ilgili almamz gereken nlemleri ve bundan sonra yaplacak almalar belirledik. Yine ayn komisyon her yl belirli dnemlerde toplanarak gerekli deerlendirme ve planlamalara ilikin tavsiyelerde bulunmaktadr. Krm Kongo Kanamal Atei Hastal; ilk tespit edildii 2003 ylndan bugne kadar, havalarn snmaya balamas ile birlikte hastaln taycs ve bulatrcs olan kenelerin aktif hale gelmesi sonucu, Nisan-Ekim aylar arasnda lkemizde nemli bir halk sal sorunu oluturmaya devam etmektedir. Son yllarda hastaln grld alan genilemi olup hemen hemen lkemizin her blgesinden sporadik vaka bildirimi yaplmaktadr. Korunma konusunda kene-insan temasnn nlenmesi nemlidir. Hastalk riskinin bulunduu yerlerde kene poplasyonunu kabul edilebilir bir seviyeye indirgenmesi almalar erevesinde Tarm ve Kyileri Bakanl tarafndan srlar bata olmak zere iftlik hayvanlarnda periyodik olarak ilalama almalar srdrlmektedir. KKKA ile mcadele kapsamnda: Kene tutunmas durumunda kullanlmak zere kene karma kart dattk. Halkn bu kart kullanmasnn keneyi vcudundan hemen karma konusunda duyarlln artracan n grdk. Hastalarn daha yakndan takip ve tedavi gerektiren durumlarda bir st basamak salk kuruluuna sevk edilmeleri gerekmektedir. Sevk edilecek hastalar iin 16 ilde blge merkezleri oluturduk.
108

 Hastalarn tedavisinde kullanlmak zere immn serum oluturduk. Bu alma kapsamnda baz hastalarn tedavisinde kullanmaktayz. Bu almann sonularna gre serumun kullanmnn yaygnlatrlmasn hedefliyoruz. Ribavirin adl ilacn etkinliini aratrmak zere bir alma grubu oluturduk. Bu almann hazrlklar srmektedir. Vaka grlen yerleri tespit ederek bu blgelerdeki kene poplasyonunu aratrdk, hastalk etkenini tayan kenenin Hyalomma soyuna ait olduunu tespit ettik. Ayrca bu verilere dayanarak lkemizin kene ve vaka haritasn kardk. KKKA hastalnn bildirimi iin Web tabanl bildirim sistemi oluturduk. Vaka bazl srveyans yrtmekteyiz. 6. Kronik Hastalklarla Mcadele Yirminci yzylda dnyada eitim ve gelir dzeyindeki ykselme, beslenme alkanlklarnn deimesi, bulac hastalklarn kontrol gibi etkenler douta beklenen yaam sresinin artmasna sebep olmutur. Yaam sresinin uzamas istenen bir ey olmakla birlikte, ayn zamanda bulac olmayan hastalklarda (kronik hastalklar) arta sebep olmutur. Yal nfusun ocuk nfusa orannda art, toplumdaki salk sorunlarnn ocukluk a hastalklarndan yal nfusta grlen bulac olmayan hastalklara kaymasna yol amtr. Kronik Hastalklar Hemen Btn lkelerde lmn En Temel Sebepleridir: 2005 ylnda 35 milyon kiinin kronik hastalklardan ld tahmin edilmitir. Tm lmlerin %60 kronik hastalklardan meydana gelmektedir. Herhangi bir nlem alnmaz ise 388 milyon kiinin gelecek 10 yl iinde kronik hastalklardan lecei tahmin edilmektedir. En Yoksul lkeler En ok Etkilenenlerdir: Kronik hastalklardan meydana gelen lmlerin sadece %20si yksek gelirli lkelerde ortaya karken, kronik hastalklardan meydana gelen lmlerin %80i dnya nfusunun ounluunun yaad dk ve orta gelirli lkelerde ortaya kmaktadr. Risk Faktrleri ok Yaygndr: Sk grlen ve nlenebilen risk faktrleri temel kronik hastalklarn altnda yatan sebeplerdir. Dnyann her yerindeki erkek ve kadnlarda tm yalarda meydana gelen kronik hastalk lmlerinin ou bu risk faktrleri ile aklanabilmektedir. Bu risk faktrlerinin nde gelenleri unlardr: Salksz beslenme, Yetersiz fiziksel aktivite, Ttn kullanm.

109

Bu hastalk grubunda ok sayda hastalk bulunmasna ramen ounun risk faktrleri ve korunma stratejileri ortaktr. Tm bu risk faktrleri ekonomik, sosyal ve politik evreden, cinsiyet ile davranlardan etkilenmektedir. Bu yzden de nerilerde bulunmak kolay, fakat nlemlerin yaama geirilmesi zordur. Salkl beslenme, dzenli fiziksel hareketlilik, sigara kullanmn terk etmek gibi davranlar doruluuna inanlsa da, deitirilmesi zor alkanlklar arasndadr. Bu sebeple saln gelitirilmesi (health promotion) almalar nemlidir. Bulac olmayan hastalklarla mcadelede koruyucu hekimlik yaklam etkili bir yaklamdr. Mesela, sigarann braklmasndan iki yl sonra kalp ve damar hastal riski %50 azalmaktadr. Ayrca yine salkl beslenmenin tevik edilmesi, tuz tketiminin azaltlmas gibi nlemlerle kan basnc ve kolesterol ykseklii nlenebilmektedir. Var olan bilginin uygulanmas eitli lkelerde orta ve yal kiilerin yaam beklentisi ve yaam kalitesinde byk ilerlemeler kaydedilmesini salamtr. rnein, Avustralya, Kanada, ngiltere ve A.B.D.de son otuz yl iinde kalp hastal lm hzlar %70lere kadar dmtr. Polonya gibi orta gelirli lkeler de son yllarda olduka ilerleme kaydetmitir. Bylesi kazanmlarn salanmas byk oranda, hem tm topluma hem de bireylere ynelik olan ve altta yatan sk grlen risk faktrleri ile zel baz hastalklara odaklanan kapsaml ve entegre yaklamlarn uygulanmas ile gerekletirilmitir. Bu kazanmlar sayesinde kurtarlan yaamlarn toplam says ok byktr. DSnn tahminlerine gre 1970den 2000 ylna kadar sadece A.B.D.de 14 milyon kardiyovaskler hastalk lm nlenmitir. Kronik hastalklara sebep olan risk faktrleri ile mcadele, ancak ulusal politikalar ve uzun soluklu stratejiler yoluyla baarya tanabilir. Bulac olmayan hastalklar toplumun tm katmanlarnn gndeminde yer almaldr. Salkl beslenme, fiziksel hareketliliin yaygnlatrlmas, ttn kullanmnn azaltlmas gibi uygulamalar tm sektrlerin katlmn gerektirmektedir. Saln korunmas ve gelitirilmesi almalarnda btn sektrlerin rol ve sorumluluu bulunmaktadr. Kronik hastalklarn yaam sresi ve kalitesine etkisi, maddi ve manevi maliyetlerin ykseklii dnldnde yaam tarzn deitirmeye ynelik programlarn nemi daha iyi anlalacaktr. Risk faktrlerinin kontrol altna alnmas ve dier temel nlemlerle hastaneye yat, pahal tedavi edici ve cerrahi ilem gerektiren hastalklarn azalmas, bu hastalklara bal igc kayplar ve lmlerin de azalmas ile salk durumunun ve ekonomik ykn iyiye gitmesine katkda bulunacaktr.

110

Dnya Salk rgt, 2008 ylnda, bulac olmayan hastalklarn nlenmesi ve kontrol iin 2008-2013 yllarn kapsayan bir plan tasars kabul etti ve aadaki hedefleri belirledi: Hedef 1: Kresel ve ulusal seviyelerde kalknma ii iinde bulac olmayan hastalklara tannan ncelikleri artrmak ve tm hkmet birimlerinin politikalar ile bu tr hastalklarn nlenmesi ve kontroln btnletirmek. Hedef 2: Bulac olmayan hastalklarn nlenmesi ve kontrol iin ulusal politikalar ve planlar oluturmak ve glendirmek. Hedef 3: Bulac olmayan hastalklar, ttn kullanm, salksz beslenme, fiziksel hareketsizlik ve zararl alkol kullanm iin paylalan deitirilebilir ana risk faktrlerini azaltmak iin mdahalelerin artrlmas. Hedef 4: Bulac olmayan hastalklarn nlenmesi ve kontrol iin aratrma yapmaya tevik etmek. Hedef 5: Bulac olmayan hastalklarn nlenmesi ve kontrol iin ortaklklarn tevik edilmesi. Hedef 6: Bulac olmayan hastalklarn ve belirleyicilerinin izlenmesi ve ulusal, blgesel ve kresel seviyelerde geliimin deerlendirilmesi. Kronik hastalklar kontrol program kapsamnda saln korunmas ve erken lmlerin nlenmesi amac ile eylem planlarn ve mcadele yaklamlarn gelitirip kalp-damar hastalklar, diyabet, kronik solunum yollar hastalklar bata olmak zere ulusal programlar planlayarak uygulamaya koyduk. Dnya Salk rgt, kronik hastalklarn hzla arttn ve gelecekte salk sistemleri nnde en byk i ykn oluturacan sylemektedir. Bu noktadan hareketle, kronik hastalklara ynelik yaplanmamz gzden geirerek kronik hastalklar ve saln teviki ve gelitirilmesi konularnda almak zere iki yeni daire kurduk. a. Trkiye Kalp ve Damar Hastalklarn nleme ve Kontrol Program Kalp ve damar hastalklarndan lmler gelimi batl lkelerde azalma eilimi gsterirken gelimekte olan lkelerde artmaktadr. Ancak toplumlarn yalanmas ve beklenen yaam sresinde grlen uzama ile gelimi lkelerde kalp ve damar hastal says artmakta ve bunlara bal yk ise azalmamaktadr. Bulac olmayan hastalklarn oluturduu hastalk yknde nemli bir pay olan kalp ve damar hastalklar asndan olumlu olan husus byk lde nlenebilir olmalardr. Dnya Salk rgt kan basnc, obezite, kolesterol ve sigara iiminin kontrol ile kalp ve damar hastal grlme sklnn yarya indirilebileceini bildirmektedir. Avrupa Birlii ve DS, Avrupa Blgesindeki kalp damar hastalklar ykn nemli lde azaltmak ve hastalk yklerinde lke iinde ve lkeler arasnda bulunan hakkaniyetsizlik ve eitliksizlikleri azaltmak amacyla Avrupa Kalp Sal Szlemesini imzaya amtr.

111

Avrupa Kalp Sal Szlemesinin ulusal imza treni Ankarada 25 Aralk 2007 tarihinde yapld ve szleme Salk Bakan Prof. Dr. Recep AKDA ve dokuz uzmanlk dernei bakan tarafndan imzaland. Bu erevede yaplmas gereken; hasta olanlar iin tedavi imknlar salamann yansra, nlenebilir nitelikteki kalp ve damar hastalklarndan korunma stratejilerini gelitirmek, birey ve toplum iin planlar yapmaktr. Ayrca; kapsaml bir kalp ve damar hastalklarn nleme ve kontrol programnn ikincil ve ncl korumaya ynelik insangc planlamas, teknoloji, tbbi cihaz ynetimi, ila ynetimi, rehabilitasyon, palyatif tedavi ve evde bakm hizmetleri, acil tedavi hizmetleri, cerrahi, srveyans ve aratrmalar, finansman ve sektrleraras ibirlii ve gelecee ynelik uygulamalar da dahil, yksek risk stratejisi yaklamlar iermesi gerekmektedir. Bu erevede Bakanlmz, ilgili Sivil Toplum Kurulular ibirlii ile ncelikle temel risk faktrne (ttn, obezite ve fiziksel hareketsizlik) ynelik olarak tasarlanan ve entegre toplum tabanl bir program olan Trkiye Kalp ve Damar Hastalklarn nleme ve Kontrol Program, Risk Faktrlerine Ynelik Stratejik Plan ve Eylem Plann hazrlad ve bunu uygulamaya koydu. Trkiye Kalp ve Damar Hastalklarn nleme ve Kontrol Program, Risk Faktrlerine Ynelik Stratejik Plan ve Eylem Plan ile amacmz daha salkl bir Trkiye iin, kalp ve damar hastalklar ile mcadelede balca risk faktrlerinin azaltlmas yolu ile kalp ve damar hastalklarn nlemek ve bu alanda kontrol salamaktr. Plann kapsam Trkiyede kalp ve damar hastalklar iin balca risk faktrlerini nlemeye ynelik olarak ; Sigara ve dier ttn rnlerinin kullanmnn azaltlmas, Salksz beslenme alkanlklarnn ve imanln nlenmesi ve fiziksel hareketsizliin giderilmesi, Kalp ve damar hastalklar konusunda toplumun bilgilendirilmesi, Toplumsal farkndal artrmak, balca risk faktrleri konusunda olumlu ve kalc davran deiiklikleri oluturmak suretiyle insanlarn salk asndan kalitesi yksek bir hayat srdrmelerini salamaktr. Trkiye Kalp ve Damar Hastalklarn nleme ve Kontrol Program, Risk Faktrlerine Ynelik Stratejik Plan ve Eylem Plann tamamladktan sonra kalp ve damar hastalklarna dair ikincil ve ncl korumaya ynelik dier yaklamlar da ieren ulusal bir programa ihtiya duyduk. Hazrlanan ilk plann tamamlaycs olmak zere ikincil ve ncl korumaya ynelik yksek risk stratejilerini ieren Kalp ve Damar Hastalklarnda kincil ve ncl Korumaya Ynelik Stratejik Plan ve Eylem Plann hazrladk.

112

Bu plan u balklardan olumaktadr: 1. Risk Faktrleri, Koruma ve nleme 2. rgtlenme, nsangc ve Eitim 3. Acil Tedavi Hizmetleri ve Kardiyopulmoner Resusitasyon (CPR) 4. la Ynetimi 5. Cihaz Ynetimi 6. Pediatrik Kardiyoloji 7. Kardiyovaskler Cerrahi 8. Serebrovaskler Hastalklar-(nme) 9. Rehabilitasyon, Palyatif Tedavi ve Evde Bakm Hizmetleri 10. Srveyans, Aratrmalar ve Gelecee Ynelik Uygulamalar 11. Sektrler Aras birlii 12. zleme ve Deerlendirme Risk Faktrlerine Ynelik Stratejik Plan ve Eylem Plann da bu alma kapsamnda gncelleyerek Kalp ve Damar Hastalklarnda kincil ve ncl Korumaya Ynelik Stratejik Plan ve Eylem Plan iinde yeniden dzenledik. b. Trkiye Diyabet nleme ve Kontrol Program Dnya Salk rgt dnya genelinde 180 milyondan fazla insann diyabetli olduunu ve 2005 ylnda 1,1 milyon kiinin diyabet nedeniyle ldn tahmin etmektedir. Diyabetten lmlerin %80i dk veya orta gelirli lkelerde meydana gelmektedir. DS, acil olarak harekete geilmezse, diyabetten lmlerin nmzdeki 10 yl ierisinde %50den fazla artacan belirtmektedir. Uluslararas Diyabet Federasyonu (IDF), Dnyada 285 Milyon diyabet hastas olduunu tahmin etmektedir. Her yl ortalama 7 Milyon kiinin diyabetli hasta nfusuna eklendii gz nne alnrsa, bu rakamn nmzdeki 10 ylda 350 Milyonun zerine kmas beklenmektedir. 2010 yl tahminlerine gre tm Dnyada 20-79 ya aras erikin nfusta diyabet prevalans %6.6 dr. Bu deerin 2030 ylnda %7.8 olaca hesaplanmaktadr. lkemizde de artan gelimilik dzeyi ile birlikte hastalk grnmleri de deiime uramaktadr. 20-30 yl ncesinin salk gndeminde bulac hastalklar ok daha ncelikli iken, bugn bulac olmayan hastalk gruplar nem kazanmtr. Beklenen yaam srelerinin uzamas, deien yaam artlar ve stres faktr, beslenme alkanlklar ve dier evresel faktrler bulac olmayan hastalklarn morbidite ve mortalitesini artrmtr.

113

Diyabet kronik bir hastalk olmas yannda pek ok kronik hastaln ana sebeplerindendir. Bu nedenle diyabeti hem bir kronik hastalk hem de bir risk faktr olarak grmek doru bir yaklam olacaktr. Trkiye Diyabet nleme ve Kontrol Program Stratejik Plan ve 1998 2010 20 Ya zeri Diyabetli Oran (%) 7,2 13 Eylem Plann, ilgili tm sektrlerin aktif katlmlar ile hazrladk. 1998 ylnda yaplan Trkiye Diyabet Epidemiyoloji almasnda (TURDEP I), lkemizde tip 2 diyabet prevalans 20 Ya zeri Diyabetli Oran (%) %7.2 bulundu. 2010 ylnda yaptmz 14 TURDEP-II almasnn n 13 sonularna gre erikin nfusta 12 da diyabet sklnn %13e ulat 10 grld. Orann bu ekilde ykselmesi problemin nemini ve bykln akca ortaya koymaktadr.
8 6 4 2 0 1998 2010 7,2

Grafik 16

Diyabetle Mcadele Alannda Yaplan almalar Ulusal Diyabet Program kapsamnda 2003 ylnda 15 ilde (Afyon, Bartn, Nide, Nevehir, el, Aksaray, Balkesir, Edirne, Erzincan, Kayseri, Krkkale, Kahramanmara, Malatya, Mula, Ordu ve Van) diyabet poliklinikleri/merkezleri kurduk. Ayn yl Ulusal Diyabet-Obezite-Hipertansiyon Kontrol Programn da yaymladk. Bu program diyabete ynelik mcadele ve diyabet ynetimi politikalarnn, DSnn ilgili strateji ve eylem planlarna paralel ve gnmzn mcadele tekniklerine uygun olarak yeniden dzenleme almasnn bir sonucudur. Diyabetin kontrol hedefine ynelik strateji metni ile orta ve uzun vadeli eylem planlarna ynelik dzenlediimiz altaylar 15-20 ubat 2010 tarihleri arasnda geni katlmla tamamladk ve Mart 2010 tarihinde sonu raporunu oluturduk.

114

Sivil Toplum Kurulular ile birlii inde Gerekletirdiimiz almalar Trkiye Diyabet, Hipertansiyon, Obezite ve Endokrinolojik Hastalklar Prevalans almas (TURDEP-II) leriye Dnk Kentsel ve Krsal Epidemiyolojik alma Trkiye Aya PURE almas (Prospective Urban and Rural Epidemiological Study: PURE) Trkiye Diyabet Kontrol Projesi (Diyabete Siz Yn Verin Kampanyas) Diyabette Gncelleme ve Olgu Tartmas Eitimleri Diyabet Sohbetleri Eitimi Projesi Diyabet 2020: Vizyon ve Hedefler Projesi

c. Trkiye Kronik Hava Yolu Hastalklarn (Astm-Koah) nleme ve Kontrol Program (20092013) Eylem Plan-GARD Kronik solunum yolu hastalklar ile savamak amacyla DS liderliinde oluturulan Solunum Yolu Hastalklarna Kar Kresel ttifaka (GARD - The Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases) lkemizde konu ile ilgili btn kurum ve kurulularla birlikte sratle katlm saladk. 3. Dnya GARD Genel Kurulu 3031 Mays 2008 tarihlerinde stanbulda yapld. Bu toplantda taslan sunduumuz GARD Trkiye Eylem Plan bu konuda Dnyada hazrlanm ilk eylem plan olup bu plan aktif olarak uygulamaya devam etmekteyiz. GARD Trkiye yaplanmas, kamu ile sivil toplumu etkin bir mcadele platformu altnda buluturmas nedeniyle de rnek bir uygulama durumundadr. Program zellikle Ulusal Ttn Kontrol Program ile koordineli bir ekilde yrtmekte ve KOAH ve Astm hastalklarnn kontrol iin stratejik eylemler yrtmekteyiz.

Program be ana balkta yrtmekteyiz: Oluturulan programn kamuoyuna benimsetilip, tantlmas almalar kapsamnda Bakanlmz web sayfasndan ulalabilecek ekilde www.saglik.gov.tr/ GARD adresinde bir web sayfas hazrladk. Kronik solunum hastalklarna ynelik farkndal artrmak amac ile hazrladmz ksa filmleri televizyonlarda yaynladk. GARD Trkiye yaplanmasn tamamlamak zere GARD l kurullarn oluturduk, almalarna baladlar. Hastalk geliiminin nlenmesi kapsamnda Trkiyenin Hava Kirlilii ve klim Deiiklii Sorunlarna Salk Asndan Yaklam kitabn hazrlayarak basm ve datmn yaptk.

115

Hastalklarn erken dnemde tespiti ve ilerlemesinin nlenmesi almalar ierisinde Astm ve Kronik Obstrktif Akcier Hastalnn Tan ve Tedavisinde I. Basamak Hekimler in Hizmet i Eitim Modl - Eitimci Rehberi hazrlayarak bastrdk. 2011 yl iin hizmet ii eitim planlar yaptk. Hastalklarn etkin tedavisi, komplikasyonlarn geliiminin nlenmesi, bu hastalklara ynelik rehabilitasyon hizmetleri sunulmas, evde bakm hizmetlerinin organizasyonu ve yaygnlatrlmas almalar kapsamnda 24-26 Kasm 2010 tarihlerinde Evde Bakm altay yaparak alma raporu hazrladk.

Btn bu almalar izleme ve deerlendirme bal altnda aktif olarak izlenmekte olup gerek alma grubu faaliyetleri gerekse izleme deerlendirme almalar yllk olarak Genel Kurulda ele alnmaktadr. l temsilcileri ve tm paydalarn katld II. Olaan Genel Kurulunu 16-17 Aralk 2010 tarihinde Ankarada yaptk ve eylem plann gncelledik. Ayrca hekimlerde kronik solunum yolu hastalklar farkndal ve sigara kullanm almas ile halkta kronik hava yolu hastalklar farkndal aratrmalarn yaptk. Analiz almalar devam etmektedir. 2011 yl ierisinde yapmay planladmz ulusal kronik hastalklar aratrmas iin n hazrlklar tamamladk. d. Kanser Savanda Yeni ve Etkili Yaklam: Erken Tehis Hayat Kurtarr Kanser hem dnyada hem de lkemizde kardiyovaskler hastalklardan sonra ikinci lm sebebi olmas asndan nemli bir toplum sal problemidir. zellikle ortaya knn nlenebildii, taramalarla lmn yok edilebildii ve erken tedavinin yaam kalitesine ok ey katabildii kanser trlerini gz nne alrsak korunmann nemi artmaktadr. Birincil korunma ile nlenebilen en nemli kanser olan akcier kanserleri lkemizde ve dnyada en sk grlen kanserlerdir. Ttn ile mcadelenin baaryla yrtlmesi ile akcier kanseri bata olmak zere larinks, mesane, pankreas, serviks, farinks ve az boluu kanserleri byk lde yok edilebilecektir. 2000li yllarn banda dnyada ylda alt milyon insan kansere yakalanrken bugnk art hzyla devam ederse 2030 ylnda 24 milyon insan kansere yakalanacaktr. 17 milyon insan ayn yl hayatn kanser sebebiyle yitirecektir. 2030 ylnda 75 milyon insan kanserle yayor olacaktr. Benzer ekilde 2000li yllarn banda Trkiyede ylda yzelli bin insan kansere yakalanrken bugnk art hzyla devam ederse 2030 ylnda drtyz bin insan kansere yakalanacaktr. kiyzelli bin vatandamz ayn yl hayatn kanser sebebiyle yitirecektir. 2030 ylnda 1 milyona yakn vatandamz kanserle yayor olacaktr. Kanserle mcadele konusunda 2009-2015 yllar arasn kapsayan bir ulusal kanser kontrol program yaptk. Dnya Salk rgt yetkilileri ile ibirlii ierisinde yrtlen bu programn 5 ana bal vardr ve bu balklarda gerekletirilen ilerlemeler aada zetlenmitir.
116

d.1. Kanser Kaytl Kanser kaydnda etkili olmad ortaya konmu olan her kanseri her yerden kaydederek lke verisi oluturma yntemini terk ettik. Yeni blgesel temsil zelliklerine gre kayt merkezleri oluturduk ve kanser insidans tesbitinde son birka ylda ciddi dzelme elde ettik. 2008 ylnda sekiz ilde kurduumuz aktif kanser kayt merkezi saymz, 2010 itibari ile 10a karlm ve bylece tm nfusun yaklak %25ini kanser geliimi asndan aktif takibe aldk. Bu kapsam alan ile Trkiye aktif kanser kaytlnda blgesinde ve dnyada nemli bir lke haline gelmitir. ki merkezimiz Dnya Salk rgtnn Uluslararas Kanser Aratrma Kurumu (IARC) tarafnca da akredite oldu, veriler 5 Ktada Kanser nsidans kitabnda yaynland. Kanser verilerimizin kalitesi her yl rutin deerlendirmeye alnd ve uluslararas standartlara ykseltildi. te yandan baz gelimekte olan lkeler kanser kayt sisteminde geldiimiz nokta itibari ile Trkiyeyi kendilerine rnek almaktadr. Bu konuda John Hopkins Kanser Enstits Halk Sal Uzmanlar Kasm 2010da yerinde ziyaret yapm, kanser kaytlar konusunda gelinen noktay takdirle karlam ve Trkiyeyi dier pek ok lkeye rnek bir model olarak gsteren bilimsel bir alma yaynlamaya karar vermilerdir. Kanser sklmz, Avrupa ve dnyann gelimi pek ok lkesi ile karlatrldnda belirgin seviyelerde bir art gstermektedir. lkemizin deiik blgeleri arasnda da kanser skl asndan bir fark yoktur. d.2. Kanserden Korunma: Kanser konusunda en etkin kontrol politikas birincil korunmadr, yani kanser yapc etkenin ortadan kaldrlmasdr. Bu kapsamda Bakanlmzn lke apnda ve blgesel bazda yrtt almalar vardr: lke apnda Kanserden Korunma Aktiviteleri: lkemiz kapal alanlarda sigara kullanm ve ttn kontrolne ynelik almalar neticesinde Dnya Salk rgtnn nerdii MPOWER startejisini en iyi ve en nde uygulayan lkelerden biri oldu.

117

2010 ylnda ttnle mcadele konusunda Bakanlmzn gerekletirdii nemli bir aktivite, sigara braktrma niteleri ve sigara brakma tedavilerinin bakanlmzca karlanmaya balanm olmasdr. lkemizin her ilinde en az bir tane olan KETEMlerde (Kanser Erken Tehis, Tarama ve Eitim Merkezleri) sigara braktrma poliklinikleri kurduk, Hekimlerin sertifikal eitimlerini tamamladk. Danmanlk hizmetleriyle birlikte vatandalarmza cretsiz sigara braktrma ilalar salyoruz. nemli bir dier sorun da obezitedir. Ne yazk ki, bu adan Trkiye Avrupa lkeleri arasnda n sralarda yer almaktadr. Bu kapsamda tm KETEMlerde obezite taramalar balattk. Son yllarda nemli oranda tartlan bir dier konu elektromanyetik dalgalar, cep telefonlar ve baz istasyonlardr. Vatandalarmzn bu konudaki tereddtlerine son vermek zere 5 bakanln ibirlii ierisinde bir ynetmelik yaynladk. Ayrca halkmza en doru bilgileri ksa srede ulatrlabilmek iin Bakanlmz bnyesinde bir elektromanyetik dalgalar danma kurulu oluturduk. Blgesel ve Bilimsel Faaliyetler: lke apnda kanser kontrol aktiviteleri ile beraber, blgesel dzeyde de kanser kontrol aktivitelerimiz hem bilimsel hem de kurumsal olarak devam etmektedir. Bunlar arasnda Kocaeli Dilovas Kanser Takip almalar, Dou Karadeniz ernobil Sonras Kanser Aratrmalar, Nevehir Mezotelyoma Erken Tan almalar, Trkiye Sularnda Ar Metal Birikimi Aratrmalar, Biberonlarda Bifosfenol Aratrlmas, Mide Kanserlerinin Erken Tehisine Ynelik Aratrmalar ve Onkogram Gelitirilmesi almalarmz sayabiliriz.
1995 0 d.3. Kanser Erken Tehis, Tarama ve Eitim 0Merkezleri (KETEM) 2002 2010 123 KETEMler Erken tehis hayat kurtarr! prensibiyle yola karak meme, rahim az ve kolorektal kanserler ile ilgili tarama ve halk eitimi programlar yrtmektedir. kesini srkleyin. Grafik veri aralnn boyutunu deitirmek iin araln sa alt KETEM Saylar

Hedeflerimiz: Meme, serviks, kolorektal ve deri kanserlerine bal lmleri azaltarak, toplumun salk dzeyini ykseltmek, Taramann hedef grubu olan salam kadn ve erkeklere kanserle ilgili bilgiler ulatrarak toplumun kanserle ilgili farkndaln artrmak,
140

KETEM Saylar
123

105

70

35

0 1995

0 2002 2010

Grafik 17

118

 Hedef nfus iinde taramaya katlan kii yzdesini ykseltmek, Toplumda farkndalk artn salamak, Taramaya katlan kii saysn artrmak, leri evrede tan alan kanser olgularn azaltmak, Yeni kanser vakalarn azaltmak. Bu merkezlerde deme gc olmayan vatandalarmza hizmetleri cretsiz vermekteyiz. d.4. Kanser Tedavisi ve Palyatif Bakm: lkemizde kanser tedavisi konusunda gelimi lkelerde mevcut her trl modern ve st dzey imkan mevcuttur ve artk kanser tedavisi iin yurt dna gidilmesi gerekmemektedir. Salk Bakanl olarak artk her trl yatrm iin tm birimlerin ibirlii ile yaplan detayl planlamalar kullanlmaktadr. Bu kapsamda nmzdeki 10 yl iin yaplacak tm yatrmlar Onkoloji Vizyon almas ierisinde belirttik. lkemizde kanserli hastalarn tm tedavilerini cretsiz yapmaktayz. Yllardr lkemizde birinci basamakta palyatif bakm hizmetleri gz ard edilmitir. Palya-Trk adyla yeni balayan uluslararas bir projemiz bugn pek ok yabanc kurum tarafnca ilgi ile takip edilmektedir. 2009 ylnda evde bakm niteleri ile balayan bu proje, 2011 ylnda aile hekimliinin entegrasyonu ile devam edecektir. 2011 ylnda sertifikal palyatif bakm hemirelii kurslarna balayacaz. d.5. Hasta Savunuculuu ve Farkndalk Programlar: Hasta haklarna son yllarda ciddi nem vermekteyiz. Bakanlmz destei ile 24 kanserli hasta ve hasta yaknlar dernei bir araya gelerek bir federasyon haline ulat. Kansere Kar El Ele Platformu adnda alan bu federasyon yetkililerini, Bakanlmz Kanser Danma Kurulu ierisine entegre ettik. Bylece federasyon yetkililerine her trl skntlarn dorudan Bakanlk yetkililerine iletme imkan saladk. Bu ekilde salk politikalarnn gelitirilmesinde hastalar aktif rol alr hale gelmitir. Bunun yan sra, yurdun drt bir kesinde Hasta Okullar ad verilen yze yakn eitim verdik. Bu eitimlerde Kanser Nedir? Kanserde Nasl Beslenmelidir? Kemoterapi Nedir? gibi birok soru cevab iin uzmanlar tarafndan cevapland. Salkta Dnm Program kapsamnda, kanser farkndalk almalarmza hz verdik. Farkndayz, kanseri yeneceiz slogan ile bir yldr yrtmekte olduumuz ulusal farkndalk almas tm yurtta geni ses getirdi. Halkmzn merak ettii tm sorulara cevap bulabilecei kansernedir.net isimli bir web sitesi de oluturduk.

119

Farkndalk almalarmz uluslararas platformlarda da devam ettiriyoruz. Trkiye 2010 ylnda Asya Pasifik Kanser nleme Dernei Bakanln yrtt. Ayn yl ierisinde Bakanlmz Dnya Kanser rgtnn (UICC) de resmi yesi oldu. te yandan Uluslararas Kanser Aratrmalar Dernei (IARC) yeliimiz de gerekleti. Trkiye IARCn Dou Avrupa Blgesinde Aratrma Merkezi olacaktr. 2008 ylnda Ortadou Kanser Konsorsiyumu (MECC) bakanl ve 2010 ylnda da, Karadeniz lkeleri Meme ve Servikal Kanser nleme Konsorsiyumu E Bakanln yrttk. Asya pasifik lkelerinde yryen kanser problemleri ve kanser kontrol aktivitelerinin anlatld Uluslararas Kanser nleme Kitab 2010u yaymladk. e. Akl ve Ruh Sal Ruh sal hizmetlerinin iyiletirilmesi amacyla 2006da hazrlanm olan Trkiye Ruh Sal Politikas dorultusunda ruh sal eylem plan hazrladk. e.1.Toplum Temelli Ruh Sal Hizmetleri: Toplum temelli ruh sal hizmetinin amac, ar ruhsal bozukluu (bilisel, ynetsel ve sosyal beceri alanlarndaki ykc etkisi nedeniyle yeti yitimi ile giden izofreni ve benzeri psikotik bozukluklar ve duygudurum bozukluklar gibi kronik ruhsal hastalklar) olan hastalara, psikososyal destek hizmetlerinin verilmesi, takip ve tedavilerinin gerektiinde evde salk hizmetleri uygulamasna entegre bir ekilde yaadklar ortamda sunulmasn salamaktr. Bu amala Bakanlmza ait ruh sal hastaneleri ve bnyesinde psikiyatri klinii veya ruh sal uzman bulunan genel hastanelere bal olarak, ruh sal uzmann sorumluluunda faaliyet gstermek zere merkezler oluturmaya karar verdik. Merkezleri, hizmet verecei nfusun demografik yaps ve epidemiyolojik zellikleri dikkate alarak belirliyoruz. htiya duyulan illerde birden fazla merkez kurabiliriz. Merkezin faaliyeti, merkezin hizmet verecei blge ile snrl olmaktadr. Merkez, hizmet verdii blgede ikamet eden ar ruhsal bozukluu olan hastalar; aile hekimleri, psikiyatri klinikleri, kaymakamlk, Sosyal Hizmetler ve ocuk Esirgeme Kurumu il mdrlkleri ve dier kurum ve kurulular tarafndan tutulmakta olan kaytlar da kullanarak tespit ediyor ve kendi veri tabann oluturuyor. Merkeze devam salanan hastalarn psikiyatrik ve sosyal profillerinin sosyodemografik veri formu ve leklerle belirlenmesi ve hizmetin sona ermesinden sonra hasta dosyalarnn ilgili mevzuata uygun olarak arivlenmesini salyoruz.
120

Gerekli mdahale ve hizmet planlamalarn yapabilmek amacyla hizmet verilen nfusun demografik yapsn dikkate alarak gerekli verileri toplayp deerlendiriyoruz. Takip edilen hastann bir baka toplum ruh sal merkezinin sorumlu olduu blgeye tanmas durumunda gerekli bilgi ve belgeyi bu merkeze gnderiyoruz. Merkez tarafndan gezici hizmet vermek zere grevlendirilen ekibin ulam ile gerektiinde hastalarn nakli iin kullanlmak zere bir hasta nakil arac tahsisi yapyoruz. Merkezde ruh sal ve hastalklar uzman, sosyal almac, psikolog, hemire, ofr, i ura terapisti ve/veya usta retici, tbbi sekreter, idari ve teknik personel, temizlik eleman, gvenlik grevlisi alyor. Bu erevede Bolu zzet Baysal Ruh Sal ve Hastalklar Hastanesinde toplum temelli ruh sal hizmet modeline geite rnek tekil etmek zere Mays 2008de bir toplum ruh sal merkezi aarak sistemi oluturma almalarna baladk. Pilot projenin olumlu sonularna dayanarak toplum temelli ruh sal modelinin lke geneline yaygnlatrlmasna karar verdik. Bu konuda alacak merkezlerin ileyiine dair bir ynerge hazrladk. Hastalarmzn sosyal gvenlik kapsamnda bu hizmetleri alabilmesi iin SGK ile almalar yrttk. Halihazrda 12 merkezi hizmete soktuk. Sz konusu merkezlerin lke geneline yaygnlatrlma sreci tamamlandnda her 150-200 bin nfusa bir toplum ruh sal merkezinin hizmet vermesini planlyoruz. Bavuru ve hastann merkeze kabul: Merkez, kendisine bal blgedeki ar ruhsal rahatszl olan hastalar tespit ediyor ve bu hasta veya ailesi ile telefon yoluyla irtibat kuruyor. Merkez ve uygulamalar konusunda bilgilendirme yaplarak hasta merkeze davet ediliyor. Merkeze gelemeyecek durumda olan hastalar evde ziyaret ediliyor ve durumlar belirlenerek merkeze davet ediliyor. Merkezde hizmet alacak kiinin durumu ve sunulacak hizmet belirleniyor. Takip ve tedavi plan oluturularak hizmeti alacak hasta ve hasta yaknlar bilgilendiriliyor. Evde ziyaret edilmesine ramen merkeze gelmesi salanamayan hasta, ilgili uzman tabip tarafndan evde ziyaret edilerek deerlendiriliyor ve deerlendirme sonucuna gre ya merkeze davet ediliyor ya da evde salk hizmeti birimi ile gerekli koordinasyon salanarak evde takip program belirleniyor. Evde ziyaret programna gre ekipte yer alan hekim d personelin grev saatleri ve uygulayacaklar ilemler belirleniyor, grev dalm yaplarak ilgililere tebli ediliyor. Merkez hizmetlerinden yararlanmak iin, hastann bizzat kendisi veya hasta yaknlar tarafndan talep yaplabiliyor.
121

Bu durumda, merkezde verilen hizmetlere uygunluu ve tedavi sorumluluu asndan hastann durumu; tansn koyup, tedavisini planlayan ruh sal ve hastalklar uzman tabip veya merkezde grevli uzman tabip tarafndan deerlendiriliyor. Bavuru sahibi hastalara veya aile bireylerine bavuru sonucu menfi olduunda gerekeli aklama yaplyor. Merkeze kabul uygun grlen hastann bu durumu salk kurulu raporuyla belgeleniyor. Merkeze kabul yaplan hasta ile ilgili aile hekimine bilgi veriliyor. Merkezde verilecek hizmetin kapsam, sresi ve hizmetin plan ve program sorumlu tabibin bakanlndaki tedavi ekibince karara balanyor ve hizmeti alacak hasta veya hasta yaknlar bilgilendiriliyor. Merkezce nerilen tedavi plannn hastann kendisi veya yakn tarafndan kabul edilmemesi durumunda, tedavi plannn uygulanmamas halinde oluabilecek riskler hastann kendisine veya hasta yaknlarna anlatlyor. Buna ramen hizmet kabul edilmiyor ise yazl beyan isteniyor. Yazl beyan verilmemesi halinde bu durum ilgili personel tarafndan tutanak altna alnyor.

122

Toplum ruh sal merkezlerinin almasnn yannda izole ruh sal hastaneleri oluturmama, ruhsal sorunlar yaayan hastalara genel hastaneler iinde hizmet verme stratejisini lke stratejimiz olarak belirledik. Bu ynde yatak planlamasn yaptk ve lke genelinde ruh sal yataklarn artrma almalarna baladk. Bu kapsamda her ile psikiyatri uzman atadk. En kk ilde en az 5 yatak olmak zere psikiyatri kliniklerinin almasn saladk. Bu almalarn sonucunda daha nceki yllarda 8 blge hastanesi temelinde verilen ruh sal hizmetlerine halkmz kendi yaad ilde rahatlkla ulamaya balad. Ruh sal hizmetlerinin nemli bir blmn zellikle riskli gruplara ynelik olmak zere koruyucu ruh sal hizmetleri oluturmaktadr. Bu kapsamda Bakanlmzca zel gruplara ynelik programlar yrtlmektedir. e.2. ocuk stismar ve ocuk hmali ile Mcadele Hizmetleri Yetikinlik dneminde yaanan risklerden belki de daha ncelikli olarak ocukluk dneminde karlalan durumlar yetikin ruh sal bozukluklarnn nemli habercileri olarak grlmelidir. nsann yaam boyu bedensel, ruhsal ve sosyal sal, beyninin geliimiyle yakndan ilikilidir. Beyin geliimi byk oranda gebelik dneminde ve yaamn ilk be ylnda oluur. nsann yaam boyu kullanaca becerileri, renme kapasitesi, evreyle iliki yetenekleri ve kiilii de beyin geliimi ile birlikte byk lde bu yllarda geliir. Bireylerinin yaam boyu saln korumak, daha yetenekli, zeki, baarl ve kapasiteli bireyler yetitirmek, artan iddet ve sululuu azaltmak, sosyoekonomik eitsizlikleri makul dzeylere indirmek iin toplum ncelikle, beynin hzl geliim dneminin nemini fark etmeli ve bu dnemde ocuklarnn geliimini desteklemelidir. Dolaysyla, ocuklarn ve ergenlerin ruh saln desteklemek, bireyler, toplum ve salk sistemleri iin uzun dnemde yararlar salayacaktr. Bu hassasiyet ve ihtiyalar gz nnde tutarak ocuk ve ergen salnn gelitirilmesi, ruh sal sorunlarnn nlenmesi ve bu hizmetlerin Birinci Basamak Salk Hizmetlerine entegre edilmesi amacyla 2005 ylnda ocuk ve Ergen Psikiyatrisi ube Mdrln kurduk.

123

Bursa ilinde pilot olarak yrtlen, 0-6 ya dnemine ynelik hizmet vermek amacyla balatlan ocuun Psikososyal Geliimini Destekleme (PGD) Programnn lke geneline yaygnlatrlmas almalarn 2005 ylnda balattk. Bu programn amac, psikososyal geliimi destekleme yntemlerini birinci basamak salk hizmetlerine entegre ederek, geliimin en hzl olduu gebelik ve 0-6 ya dneminde ocuu destekleyip ruhsal, sosyal ve bedensel olarak salkl nesiller yetimesini salamaktr. Bilindii gibi bebek ve ocuk, geliim dneminde baz risk faktrleriyle kar karya kalabilmektedir. Program kapsamnda bu dneme ynelik izlenen risk faktrleri; beslenme yetersizlii dzeyinde yoksulluk, geliim gerilikleri, anne/baba ruhsal bozukluklar, iddet, ocua ynelik ihmal/istismar gibi risk faktrleridir. Programla; birinci basamak salk hizmetleri iine ocuun ruhsal ve sosyal geliimini izleme ve destekleme boyutlarn entegre ederek, gebe ve ocuu birinci basamakta biyopsikososyal bak as ile izlemekteyiz. Sz konusu programn eitimlerini birinci basamakta alan ebelere, hemirelere ve hekimlere vermekteyiz. Eitim alan ebe/ hemireler gebelik dneminden itibaren anne ve baba ile grmeler yaparak ocuu izlemekte ve grme ile beslenme, aile planlamas, sigarann zararlar konusunda temel bilgiler vererek, riskleri gzlemlemektedir. Riskli olgu tespit eden ebe/hemire tespit etmi olduu riskli olgular hekime ynlendirir. Hekim tedavi plann uygulayarak gerekli durumlarda ikinci basamaa veya destek alabilecei kurumlara ynlendirir. Program kapsamnda 2006-2010 yllar arasnda birinci basamakta alan 8.374 hekime, 22.023 ebe/hemireye eitim verdik. Eitimler devam etmektedir. Btn aile hekimleri ve aile sal elemanlar 2012 sonuna kadar bu eitimleri alm olacaktr. Programla yine ayn dnemde 623.040 gebe, 1.026.415 bebek, 1.467.737 ocuk ve 373.502 babaya hizmet verdik. ocuklarmzn her adan korunmas, geleceimize ynelik en byk yatrmdr. ocukluk dneminde maruz kalnan ihmal ve istismar ocuklar en ok rseleyen travma alanlarnn banda gelmektedir. ocuun, bakmakla ykml kimseler ve dier yetikinler tarafndan fiziksel, duygusal, zihinsel veya cinsel geliimlerini engelleyen ya da beden veya ruh salna zarar veren, kaza sonucu olmayan durumlarla kar karya braklmasna ocuk istismar denmektedir. ocuun sal, fiziksel veya psikolojik geliimi iin gerekli ihtiyalarn karlanmamas ise ocuk ihmali olarak tanmlanmaktadr. ocuk istismar ve ihmali gerek boyutlar iyi bilinmeyen ok ciddi toplumsal bir sorun olmann yan sra yol at bedensel, zihinsel ve psikolojik bozukluklar ile bireylerde yaam boyu i gc yitimi, uzun sreli ve yineleyici tetkik ve tedaviler nedeniyle topluma nemli ekonomik yk getiren bir salk sorunudur. Bakanlk olarak, ihmal edilen veya istismara urayan ocuklara verilen hizmetler alanndaki eksiklikleri gidermek amac ile almalara baladk ve ilk aama olarak da cinsel istismara urayan ocuklar ele aldk.

124

Bilindii zere lkemizde istismara urayan ocuklar kolluk kuvvetleri, adli merciler ve salk kurumlar tarafndan ayr ayr deerlendirilmekte, bu deerlendirmeler esnasnda ocuk, istismara ilikin mkerrer sorulara maruz kalmakta ve ruhsal adan bu durumdan olumsuz etkilenmektedir. Ayrca bu kurumlarda ocukla grme yapan kiiler ou zaman ocuun ruhsal durumunu gzetebilecek bir grme yapabilmek iin eitim almam kiiler olmaktadr. Bu aksaklklar gidermek zere Bakanlmz koordinatrlnde; Adalet Bakanl, Milli Eitim Bakanl, Sosyal Hizmetler ve ocuk Esirgeme Kurumu, ileri Bakanl ve Diyanet leri Bakanlnn da katlm ile 2010 yl Ocak aynda bir alma balattk. Ankarada pilot olarak ocuk zlem Merkezi(M) kurduk. ocuk zlem Merkezinin amac, cinsel istismar olgularnn toplumsal kurumlardaki ynetimi srasnda, bu kurumlara hizmet etmek ve bunu yaparken kurumlar ocuun ayana getirerek kurumlarn tm gereksinimlerini karlarken, ocuu da sistem iinde ikincil rselenmeden korumaktr. Sz konusu merkez, 18 Ekim 2010 tarihi itibariyle hizmet vermeye balad. Merkezde 1 Adli Tp Uzman, 3 Sosyal Hizmet Uzman, 2 Psikolog, 1 Psikolojik Danman ve 1 Hemire bulunmakta ayrca savc ve baro tarafndan grevlendirilen bir avukat vakay merkezde deerlendirmektedir. SHEKin ve kolluk kuvvetlerinin temsilcileri de merkezde bulunmakta, sosyal inceleme de dahil olmak zere ocua ynelik almalar bu merkez zerinden yaplmaktadr. ocuk adli sre iinde baka bir kuruma ynlendirilmemekte, bu ekilde sekonder rselenme en aza indirgenmektedir. Bu merkezdeki yapy gelitirerek 2011 sonuna kadar lke geneline yaygnlatracaz. e.3.Otizm ile Mcadele Hizmetleri Bir dier alma alanmz ocukluk dneminde balayan ve ocuun geliimini nemli lde etkileyen otizm ile mcadeledir. Otizm yandan nce balayan, sosyal etkileim ve iletiimde nemli lde bozulma ve ilgi ve etkinliklerin belirgin snrll gibi zelliklerle ortaya kan geliimsel bir sendrom olarak tanmlanmaktadr. Etiyolojisi bilinmeyen otizmli hastalarn tedavisinde erken dnemde youn bir zel eitim program nerilmektedir. Erken tanlama aamasnda halkmzn yaygn olarak kulland birinci basamak hizmetleri nem tamaktadr. Bunun iin 0-6 ya aras tm ocuklarmzn belirli standartlar iinde izlemlerini salamak amac ile oluturduumuz ocuk izlem protokollerinin iine otizmin erken tanlanmasn da salayacak geliimi izleme ve destekleme rehberi modl yerletirdik. Bu modlde gz temas kurma gibi otizmde erken tany salayabilecek, belirtileri taramaktayz. Ayrca yine ocuun psikososyal geliimini destekleme program erevesinde anneler ve ocuklar ile ok yakn alan birinci basamaktaki ebe, hemire ve doktorlarmza, otizmi de ieren herhangi bir geliimsel bozukluu erken tespit edebilmeleri iin eitim vermekteyiz.

125

Birinci basamakta riskli veya pheli tan olarak deerlendirilen vakalarn zaman kaybetmeden ilgili uzmanlar tarafndan deerlendirilmesi gerekmektedir. Bu nedenle bu alanda eitim verebilecek, vakann sadece psikiyatrik deerlendirilmesini deil ayn zamanda iitme, genetik sorunlar gibi birlikte bulunabilecek sorunlar asndan da deerlendirmesini salayabilecek, bunun yannda rehabilitasyon srelerinde ok nemli olan konuma terapisi gibi hizmetleri tek at altnda yrtecek Trkiyenin ilk otizm mkemmeliyet merkezini atk. Merkezde alacak personelin eitimlerini tamamlam durumdayz. Merkez ayn zamanda bir eitim klinii olarak da faaliyet gstermektedir. Tehis alannda kat ettiimiz bir dier gelime de Dnyada bu hastalklarn tanlanmasnda altn standart olarak kabul edilen tan testlerini (ADI ve ADOS) Trkeye kazandrmamzdr. Rehabilitasyon-eitim alanlarnda ise Salk Bakanl ve Milli Eitim Bakanlnn koordinasyonu gerekmektedir. Zira otizmde etkinlii gsterilmi en nemli tedavi rehabilitasyon arac erken zel eitimdir. Otizm tans alm ocuklarn erken ocuklukta (2-6 ya) youn bir rehabilitasyon-eitime tabi tutulmas ile ileride yatlar ile rgn eitime devamnn salanmasn hedeflemekteyiz. Bu konuda Milli Eitim Bakanl ile ortak almalarmza devam ediyoruz. f. Yal Sal lkemiz 2000 yl verilerine gre 65 ya zeri nfus genel nfusun %5,37sini, 2010 ADNKS sonularna gre ise %7sini, 60 ya zeri nfus ise %10nu oluturmaktadr (TK). Trkiyede doumda beklenen yaam sresi giderek artmaktadr. 2000 ylnda 70,4 yl olan doumda beklenen yaam sresi 2009 yl iin erkeklerde 71,5 kadnlarda 76,1 olmak zere toplamda 73,7 yla uzad. Salk asndan zel ihtiyalar bulunan yallarmza ynelik salk hizmetlerinin kalitesini artrmak, bu ihtiyalar birinci basamak salk hizmeti kapsamnda karlamak zere lkemizde bu alanda alan uzmanlarn katklaryla birinci basamak hekimlere ynelik olarak hazrlanan Yal Sal Tan Tedavi Rehberi ile DS tarafndan gelitirilen Yal Dostu Birinci Basamak Salk Hizmetleri in Materyalin (Age-friendly Primary Health Care -PHC- Centres Toolkiti) Trke basmn yaptk ve dattk. Yallarmzn salk eitimlerinde kullanlmak zere Eiticiler in Yal Sal Rehberi, yallarmzn salkl beslenmeleri konusunda bir rehber olan Yallarda Beslenme kitaplarn da hazrladk. Bakanlmz ayn zamanda Devlet Planlama Tekilat ve SHEK nderliinde hazrlanan Trkiyede Yallarn Durumu ve Yalanma Ulusal Eylem Plannn aktif paydalarndan birisidir.

126

7. Saln Teviki ve Gelitirilmesi Salkl bir hayat srmek iin bireyin salkl yaam alkanlklar edinmi olmas gerekmektedir. yi ve doru beslenen, dzenli hareket eden, salna zarar verebilecek kt alkanlklardan kanan ve salnn korunmas iin salk kontrollerini yaptran birey saln daha iyi koruyup gelitirebilecektir. Saln gelitirilmesi, insanlarn kendi salklar zerindeki kontrollerini artrmalarn ve salklarn gelitirmelerini salama srecidir. Saln korunmas ve gelitirilmesine ynelik davran deiiklii oluturmak amac ile verilen salk eitimi ile rgtsel, ekonomik ve evresel tabanda verilen tm desteklerin bileimi Saln Teviki ve Gelitirilmesi (Health Promotion) olarak adlandrlmaktadr. Bakanlmzn 2010 2014 aras yllardaki hedeflerini gsteren Stratejik Plannda ilk stratejik ama Sala ynelik risklerden toplumu korumak olarak yer almaktadr. Bu stratejik amacn alt maddesinde birey salnn korunmas ve salk dzeyinin ykseltilmesi iin, vatandalarn kendi salklar zerinde kontrol yeteneklerini artrma ve salklarn etkileyebilecek konularda bireylerin karar srelerine aktif katlmlarn salamak hedefleri vurgulanmtr. Saln teviki ve gelitirilmesi kapsamnda risk faktrlerinden korunma programlaryla, tantm, bilgilendirme ve bilinlendirme faaliyetlerini desteklemekteyiz. Saln teviki ve gelitirilmesi faaliyetleri: Erken yata lmlerin ve maluliyetin azaltlmasna yardmc olur, nde gelen risk faktrleri ve altta yatan salk belirleyicilerine hitap eder, Srdrlebilir salk sistemlerinin glendirilmesine yardm eder, Sal geni lekli kalknma gndeminin merkezine yerletirir. Hayatn her noktasnda daha salkl bir hayat ynnde davran gelitirilmesi nemlidir. Toplumda salkl hayat davranlarn gelitirecek ekilde (ttn ve alkol kullanmnn azaltlmas, obezitenin nlenmesi, fiziksel aktivitenin teviki, hijyen, salkl beslenme alkanl vb.) farkndalk oluturmas ve bilgi dzeyinin arttrlmas, kiilerin kendi salklar konusunda sorumluluk almas ve karar srelerine katlmlarnn salanmas bu yndeki nemli admlardr. Bireylerin bilinlenmesi ve kendi salklar zerinde doru karar verebilecek bilgi birikimini kazanmalar ve sal dorudan ve dolayl olarak etkileyen faktrlerin ve sosyal belirleyicilerin iyiletirilmesi ile ruhen, bedenen ve sosyal ynden iyilik halinin devamn salayacak bir yaay tarznn benimsenmesini hedeflemekteyiz.

127

Hayatn seyrine etki edebilecek btn faktrler salkl hayata eriime olumlu/olumsuz etki yapma potansiyeli tamaktadr. Bu yzden saln dndaki dier sektrlerin de bu konudaki farkndalklarn artrmak ve ok sektrl salk sorumluluunu harekete geirmek gerekmektedir. Salk hizmetlerine ihtiya duyulduu andan itibaren, ihtiya nispetinde, gerekli olan hizmetlere eriimin nndeki brokratik, finansal, blge farkllklar, hizmet arznn yetersizlii veya dengesizlii, dezavantajl grup iinde olma gibi engellerin ortadan kaldrlmas, ihtiya duyulan btn hizmetlere, ihtiyaca uygun, hakkaniyetli bir ekilde ve zamannda ulalmasnn temini gereklidir. Uygulanacak salk politikalarnn nihai amac, toplumun salk ve bununla balantl olarak refah ve mutluluk dzeylerinin ykseltilmesidir. Bu amaca giderken de en ncelikli ilke insanlarn hastalanmasnn nlenmesi ve salkl hayat iin beklentilerinin karlanmasdr. Bu amaca ulama, temel salk gstergelerinde salanacak ilerlemelerle gsterilecektir. Anne ve ocuk lmlerinin azaltlmas ve douta beklenen yaam sresinin artrlmas bu yndeki en somut gstergelerdir. Fertlerin kendi salklar konusundaki karar srelerine katlmlarnn salanmas, saygnlk, etkili iletiim ve tedavi srasnda sosyal destek alarna eriiminin salanmas insan odakl bir sistemin nemli ke talarn oluturmaktadr. Saln gelitirilmesindeki ama, doru salk davranlarnn geni halk kitlelerince uygulanmasnn salanmasdr. Bu kapsamda sal gelitirme uygulamalar, kiilerin, kiisel seim ve sosyal sorumluluklarn gelitirerek kendi salklarn gelitirmelerini salayacak sreci ifade etmektedir. Salk Bakanlnn Saln Teviki ve Gelitirilmesi kapsamnda yrtt almalar: Adolesan sal, az ve di sal, alkol kullanm, ana-ocuk sal, aratrma ve deerlendirme, eitim ve kapasite gelitirme, fiziksel aktivite, halkla ilikiler ve halk bilgilendirme kampanyalar, ila bamll, obezite, ruh sal, salkl beslenme, salkl davran gelitirme, sal tevik eden hastaneler, sal tevik eden i yerleri, salkl okullar, salkl ehirler, ttn mamulleri kullanm, reme sal, yal sal vb.) ve risk faktrleri (ttn, alkol, ila, salksz beslenme, obezite, fiziksel inaktivite, kolesterol ykseklii, yksek tansiyon, hiperglisemi vb.) dhil, ncelikli sorunlar ve ncelikli gruplarn tespit edilmesi, Saln Gelitirilmesi gstergeleri bata olmak zere Salk Bakanl tarafndan gelitirilen veriler izlenerek, gerekli aratrmalarn planlanmas, yrtlmesi, analizi, raporlanmas, zm nerileri gelitirilmesi ve ktlarn ilgili tm sektr ve paydalarla paylam, Saln Gelitirilmesi alannda, risk faktrleri dhil, gerekli tarama programlarnn planlanmas ve yrtlmesinin salanmas,

128

 Saln Gelitirilmesi gstergeleri bata olmak zere Salk Bakanl tarafndan gelitirilen veriler izlenerek kabul edilmi hedefler balamnda, Ulusal planlar ve politikalarn ne kadar benimsendiinin ve uygulamaya konulduunun dzenli olarak deerlendirilmesi, Salk tedavi harcamalaryla ilgili ynleri de dahil, toplum salnn iyiletirilmesi ve korunmasna ynelik eitli programlarn etkisini ieren etki deerlendirme almalarnn planlanmas, yrtlmesi, raporlanmas ve sonularn tm sektr ve paydalarla paylalmas Saln Gelitirilmesi alannda kanta dayal politikalar ve kapsaml salk stratejileri gelitirmek, Salkl davranlar tevik edecek ulusal, blgesel, yerel ve uluslararas dzeylerde politikalar gelitirilmesinin, uygulanmasnn ve nlemler alnmasnn savunulmas ve desteklenmesi, Saln Gelitirilmesi alannda Salk Bakanl birimleri ve dier ilgili bakanlklar, kamu kurum ve kurulular, yerel ynetimler, sivil toplum rgtleri vb. iin danmanlk hizmeti salamak, Uluslararas kurulularla (Dnya Salk rgt, Avrupa Birlii, OECD, Amerikan Hastalklarn Kontrol ve nlenmesi Merkezleri (CDC) vb.) koordinasyon, ibirlii ve ortak saln gelitirilmesi programlar yrtlmesinin salanmas, Kamu kurum ve kurulular, yerel ynetimler, niversiteler ve dier rgn eitim kurumlar, sivil toplum rgtleri, iyerleri vb. ile ibirlii ierisinde ulusal saln gelitirilmesi programlar yrtlmesi, Saln Gelitirilmesi alannda yaplan almalarn izlenmesi iin ulusal ve uluslararas salk rgtleri ve sivil toplum rgtleri ile ibirlii salamak, Saln teviki ve gelitirilmesi alannda farkndal artrmak iin geni tabanl toplumsal koalisyon gelitirip, gerektiinde kitlesel medyay da kullanarak, sosyal pazarlama teknikleri ile toplum ve hastalarn eitilmesi ve yetkilendirilmesine ynelik faaliyetlerde bulunulmas, Salk ve Saln Gelitirilmesi alanlarndaki almalar kapsamnda medya, ulusal/ uluslararas kurumlar, sivil toplum rgtleri vb. ile gerekli iletiimi salayarak katlm ve hedef kitleye uygun eriimin salanmas, Salk alanlarna ve halka ynelik bilgilendirme kampanyalar yrtlmesi.

129

7. a. Ttn, Alkol ve Madde Bamll ile Mcadele Risk Faktrlerine Kar Savata En Byk Adm; Dumansz Hava Sahas lkemizde sigara nemli bir halk sal sorunudur. Sigara, doum ncesi dnemden balayarak, ocuk ve erikinlikte lme kadar gtren ellinin zerinde salk problemine yol amaktadr. nlenebilir hastalk ve lm sebeplerinin en nde gelenlerinden biridir. Gnmzde %80i gelimekte olan lkelerde olmak zere, dnyada 1,3 milyar kii lkemizde ise 16 milyon kii sigara imektedir. lkemizde her yl yaklak 100.000 kii ttn kullanmna bal hastalklar nedeniyle hayatn kaybetmektedir. lkemiz ttn tketimi asndan Avrupada nc dnyada yedinci srada bulunmakta, yetikin erkeklerde bamllk oran %50 civarnda hesaplanmaktadr. Ttn tketimi, bata kanserler olmak zere pek ok hastaln ortaya kmasnda en nemli role sahiptir. Dnya Salk rgt tarafndan hazrlanan ve halen 171 lkenin imzalad Ttn Kontrol ereve Szlemesi (TKS) Salk Bakan Prof. Dr. Recep Akda tarafndan 2004 ylnda imzalanm, bu dorultuda hazrlanan Ulusal Ttn Kontrol Program Aralk 2007de Sayn Babakanmz tarafndan aklanmtr.Program gereince 4207 sayl Ttn rnlerinin Zararlarnn nlenmesi ve Kontrol Hakknda Kanunda yaplan deiikliklerle sigara ve ttn rnleri kullanmna ilikin yeni dzenlemeler getirilmi, 19 Mays 2008 tarihinden itibaren uygulanmaya balayan ve pasif iiciliin nlenmesini hedefleyen tedbirler halkmz tarafndan % 95 orannda destek grmtr. lkemiz, ttn kontrol almalar ve mevcut yasal dzenlemelerin kapsaycl asndan dnyada altnc, Avrupa da ise nc lke olup rnek gsterilmektedir.

Dnya Salk rgt 2008 ylnda T.C. Salk Bakanna, 2010 ylnda da T.C. Babakanna Sigarayla Mcadele dl verdi.

130

Bakanlmz, ttn ve ttn rnlerine balamay nleyici tedbirler almann yannda mevcut sigara bamllarna ynelik, sigara brakma polikliniklerinin kurulmas ve saylarnn artrlmas, Ekim 2010 tarihinde ALO 171 sigara brakma danma hattnn faaliyete geirilmesi, sigara brakma tedavilerinde kullanlan ilalarn doktor kontrolnde cretsiz olarak datlmas gibi almalar da yrtmektedir. Yaplan lmlerde kapal ortam havasndaki partikl miktarnda; Kamusal alanlarda %57 - %97 Hastanelerde %75 Alveri merkezlerinde %89 zel iletmelerde %78 - %90 arasnda azalma tespit edilmitir. 19 Temmuz 2009 1 Temmuz 2010 arasnda, stanbulda Bakanlmza bal hastanelere astm krizleri, st solunum ve alt solunum yolu enfeksiyonu olmak zere 11 hastaln bavuru oranlar Marmara niversitesi uzmanlarnca incelendi. Solunum yolu enfeksiyonu ve astm krizi nedeniyle bavurularda %20 civarnda azalma tespit edildi. TK tarafndan 2006 ve 2008 yllarnda yaplan Kresel Yetikin 35 Ttn Aratrmas sonular 33,4 karlatrldnda toplum genelinde sigara kullananlarn oran %33,4ten 31,2 %31,2ye dm sigara kullanm 30 oranlar %2,2 azalmtr. Sigara ienlerin ortalama %7si sigaray brakm olup ttn ve rnlerini 27,1 kullanmay brakma eilimi genler arasnda daha yaygn bulunmutur. 25 alanlarn %44 mesai saatlerinde 2006 2008 2010 daha az sigara tketmeye balamtr. Grafik 18 Kaynak : TK 2010 Yasak olmamasna ramen sigara kullananlarn %19u evde sigara imeyi brakmtr. Kresel Yetikin Ttn Aratrmas 2010 ylnda tekrarlanmtr. 2010 ylnda sigara kullananlarn oran %27,1e dmtr.
15 Ya zeri Nfusun Sigara ime Oran (%)

Halk Sal Uzmanlar Dernei (HASUDER) tarafndan 2010 ylnda Ankarada 112 Acil Salk Hizmetlerine sigara kaynakl hastalklara bal bavurular incelenmitir. Kanunun uygulamasndan sonra beklendii gibi zellikle erkeklerde kalp ve solunum hastalklar ve fel nedeni ile acil bavurular azalmtr. Kadnlarda da kalp ve solunum hastalklar nedeni ile olan bavurularda azalma olmutur.

131

MPOWER Ttn Salgnn Kontrol Etmeye Ynelik Politika Paketi, ttn kontrol almalarnda lkelere yol gsterici olmas amacyla uluslararas deneyimler nda DS tarafndan hazrlanmtr. lkemiz MPOWER stratejisinin tm unsurlarn hayata geirebilmi nc lkelerden biri konumundadr.
29 Mart 2011 tarihlerinde Amsterdamda yaplan Avrupa Ttn Kongresi srasnda 27 29 Mart 2011 tarihlerinde Amsterdam'da yaplan Avrupa Ttn Kongresi srasnda European Cancer League'in danman olanolan Belikal uzman Luk Joossens tarafndan European Cancer Leaguein danman Belika'l uzman Luk Joossens tarafndan yaplan deerlendirmede Trkiyenin 30 Avrupa lkesi arasnda drdnc olduu belirtildi. Trkiye yaplan deerlendirmede Trkiyenin 30 Avrupa lkesi arasnda drdnc olduu ttn kontrol konusundaki baarl uygulamalar ile takdir toplad. belirtildi. Trkiye ttn kontrol konusundaki baarl uygulamalar ile takdir toplad.

u an itibariyle 100 alt balkl MPOWER politika paketinin 98 alt baln tamamlam 100 alt balkl MPOWER politika paketinin 98 alt baln tamamlam u an itibariyle durumdayz.2011 yl sonuna kadar eksik eksik iki alt bal dabal da (sigara paketleri 2011 yl sonuna kadar kalan kalan iki alt (sigara paketleri zerinde durumdayz. zerinde resimli uyarlarn en az %50 orannda yer almas ve bir olan marka olan marka resimli uyarlarn en az %50 orannda yer almas ve bir reklm tr reklm tr paylamnn yasaklanmas) tamamlamay veve lke olarak Dnyada MPOWER politika paylamnn yasaklanmas) tamamlamay lke olarak Dnyada MPOWER politika paketini tamamlayan ilk lke olmay hedefliyoruz. paketini tamamlayan ilk lke olmay hedefliyoruz. Alkol: Birok Toplumsal Sorunun Sebebi Alkol, 60 farkl hastaln sebebidir ve intihar, aile ii iddet, alkoll ara kullanm gibi sosyal problemlerin temel sebeplerinden biridir. ocuk ve genlerin alkoln zararl etkilerinden korunmas Salkta Dnm Programnn stratejik hedefleri arasnda bulunmaktadr. Bu konuda Trkiye Alkol Kontrol Program ve Eylem Plann hazrladk. Trkiye Alkol Kontrol Programyla zellikle ocuk ve genlerin alkoln zararl etkilerinden korunmas iin toplumu bilinlendirmeyi hedeflemekteyiz. Ayrca bamll olanlarn tespiti ve tedavisi, alkol rnleri satyla ilgili dzenlemelerin de hayata geirilmesini planlyoruz.
132

7.b. Salkl Gelecek in Salkl Beslenme ve Fiziksel Aktivite Obezite ile Mcadele Dnya Salk rgt (DS) tarafndan obezite Sal bozacak lde ya dokularnda anormal veya ar ya birikmesi olarak tanmlanmtr. Yetikin erkeklerde vcut arlnn %15-18i, kadnlarda ise %20-25ini ya dokusu oluturmaktadr. Erkeklerde bu orannn %25, kadnlarda ise %30un zerine kmas durumunda obezite gelimektedir. Dnyada obezite adeta bir salgn gibi gittike artmaktadr. Giderek artan obezite salgnna ramen, DS Avrupa Blge Ofisi tarafndan lkemiz ev sahipliinde 15-17 Kasm 2006 tarihinde stanbulda DS Avrupa Obezite le Mcadele Bakanlar Konferans dzenlenmi ve konferans sresince obezite salgn ile ilgili zm nerileri tartlmtr. Sz konusu konferans bata salk olmak zere tarm, eitim, spor, ulam, sosyal gvenlik gibi dier ilgili Bakanlar ve devlet sektrlerinin st dzey yetkilileri, sivil toplum kurulularnn temsilcileri, uzmanlar ve uluslararas kurulu temsilcileri ve basn mensuplar olmak zere yaklak 500 kiinin katlmyla gerekletirilmitir. Trkiye Cumhuriyeti Babakan Sayn Recep Tayyip ERDOANn da katld konferans srasnda Salk Bakan Sayn Prof. Dr. Recep AKDA ve DS Avrupa Blge Direktr Sayn Dr. Marc DANZON katlmc lkeler adna Avrupa Obezite le Mcadele Belgesini imzalamtr. Obezite yaam kalitesini dren, pek ok faktre bal kronik bir hastalktr. Gnmzde tm dnyada bu kadar hzl artan, bireyleri ve toplumlar etkileyen baka bir hastalk bulunmamaktadr. Bu nedenle obezite ile mcadele konusunda tm dnyada politikalar gelitirilmekte, ulusal eylem planlar hazrlanmaktadr. Genellikle dengesiz beslenme ve fiziksel aktivite yetersizlii sonucunda ortaya kan obezite dnyada nlenebilir lmlerin, sigaradan sonra, ikinci srada en sk sebebi olarak kabul edilmektedir. Obezite ile ilgili salk harcamalar gelimi lkelerde tm salk harcamalarnn %2-7sini oluturmaktadr. lkemizde grlme skl giderek artan ve ocuklarmz ve genlerimizi etkileyen bu hastalkla etkin ekilde mcadele etmek, toplumun obezite ile mcadele konusunda bilgi dzeyini artrarak bireylerin salkl beslenme ve dzenli fiziksel aktivite alkanl kazanmalarn tevik etmek ve bylece lkemizde obezite ve obezite ile ilikili hastalklarn (kalp-damar hastalklar, diyabet, hipertansiyon, kas-iskelet sistemi hastalklar gibi) grlme skln azaltmak amacyla Trkiye Salkl Beslenme ve Hareketli Hayat Programn hazrladk. lkemizde eitli kamu kurum ve kurulular, niversiteler, zel sektr, sivil toplum kurulular vb. pek ok kurum ve kurulu tarafndan obezitenin nlenmesine ynelik eitli programlar, projeler ve eitim almalar yaplmtr. Program ile lkemizdeki almalarn gelitirilerek belirli bir plan dahilinde gerekletirilmesi, llebilir, izlenebilir olmas ve egdmn salanmasn amalamaktayz.
133

Trkiye Salkl Beslenme ve Hareketli Hayat Program geni tabanl ve ok sektrl bir yaklam benimsemektedir. Ulusal Programn 4 bal, 11 amac, 21 hedefi, 37 stratejisi ve 115 aktivitesi bulunmaktadr. Ulusal ve yerel dzeyde politik istek ve kararlln salanmas, koruyucu salk hizmetleri kapsamnda toplumun farkl aralar kullanlarak obezite, yeterli ve dengeli beslenme ve fiziksel aktivite konularnda bilinlendirilmesi, obezitenin tehis ve tedavisine ynelik nlemlerin alnmas, izleme ve deerlendirme almalar bu programn kapsamn oluturmaktadr. Sz konusu program kapsamnda; Bakanlmz bnyesinde Obezite ile Mcadele Yrtme Kurulu, Bilim Danma Kurulu ve Koordinasyon Kurulu ile 81 ilde Valilikler bnyesinde Yeterli ve Dengeli Beslenme ve Hareketli Yaam Kurulu oluturduk. Ayrca Salk Mdrlkleri bnyesinde Obezite Birimlerini kurduk. Aile Hekimlii Bilgi Sistemi iine bireylerin obezite durumunun belirlenmesi amacyla Obezite zlemi ile ilgili verileri de dhil ettik bylece bireylere ait Beden Kitle ndeksi (BK), bel evresi, kala evresi gibi verilere ulama imkn saladk. Trkiye genelinde beslenme ve salk alannda mevcut durumu ayrntlar ile ortaya koyacak yerel ve blgesel farklar deerlendirme imkan verecek ve srdrlecek programlarda bir referans noktas oluturacak Trkiye Beslenme ve Salk Aratrmasnn saha almalarn tamamladk. Aratrmann n raporuna gre TURDEP ile paralel sonular elde ettik.

Tablo3: Tm Ya Gruplarnda Beden Kitle ndeksi Yzdeleri

ok Zayf 0-5 ya 6-18 ya 19 ve zeri 5,6 3,9 Zayf 10,3 14,8 2,2 Normal 57,7 58,5 33,4 Hafif iman 17,9 14,4 34,7 iman 8,5 8,4 27,0 2,8 ok iman

Kaynak: Trkiye Beslenme Salk Aratrmas 2010

134

Yeterli ve dengeli beslenmenin bir gstergesi olarak Trkiye Okul andaki ocuklarda Bymenin zlenmesi Projesini ilgili Bakanlk ve niversiteler ile ibirlii iinde ilkretim okullarnda gerekletirdik. Bu konudaki raporun yaynlanmas planlyoruz. Tuz tketiminin nerilen deerden 3 kat kadar fazla olduu lkemizde, ar tuz tketimi yksek kan basnc artna neden olmakta ve bata kalp hastalklar, inme olmak zere osteoporoz, bbrek hastalklar, mide kanseri gibi birok hastaln oluumunda nemli bir risk faktr olarak yer almaktadr. Halk salnn korunmas ve hastalklarn oluumunun nlenmesinde multidisipliner bir yaklam ile toplumumuzda tuz tketimin kademeli olarak nerilen seviyelere drlmesi iin tuz tketiminin azaltlmasna ynelik ulusal bir program 2010 yl iinde balattk. Salkl beslenme asndan nem tayan tam buday unundan ekmek retiminin ve tketiminin artrlmas ynndeki almalarmza baladk. Beslenme ile ilgili olarak topluma ynelik bilgi kayna oluturmak zere bilimsel gerekler temelinde hazrlanm olan www.beslenme.saglik.gov.tr internet adresini faaliyete geirdik. Vatandalarmz buradan beslenme ile ilgili en doru ve gncel bilgilere rahatlkla ulaabilmektedir.

Grafik 19 Kaynak: TURDEP I (1998), TURDEP II (2010) almas

135

8. cil Salk Hizmetlerinde Yeni Dnem cil salk hizmetleri, zerinde nemle durulmas gereken bir halk sal konusudur. cil hastalk ve yaralanma hallerinde en ksa srede bir salk ekibiyle birlikte olay yerine ulamak, yerinde ilk mdahaleyi yapmak ve kiiyi gerekiyorsa en ksa srede ihtiyac olan salk yardmn alabilecei bir merkeze ulatrmak nemlidir. Bugn, 112 cil hizmetini sadece ehirlerde deil, kylerde de yaygn olarak verdiimiz bir dnemi yayoruz. Dnyann en gelimi lkelerinde sunulan hava ambulans hizmetini hibir cret almadan sunuyoruz. cil veya youn bakm gerektiren hastalklar iin ise zel hastaneler dhil hibir salk kuruluunda vatandamzdan cret talep edilmiyor. Son sekiz ylda cil hasta tama hizmetleriyle ilgili gcmz alt kat geliti. cil hastalarda her geen saniyenin nemli olduunun bilincindeyiz. Artk ehirlerimizde vakalarn % 93ne ilk on dakikada, krsal alanda vakalarn % 96sna ilk otuz dakika iinde ulaabiliyoruz. 2002 yl sonunda 618 olan tam donanml 112 ambulans saysn 2010 yl sonu itibaryla 2.547ye ulatrdk. Ambulanslarmz sadece nicelik ynnden deil, nitelik ynnden de gelime kaydetmitir. Tm ambulanslarmz donanm ve zellikleri ile ayn zamanda Avrupa Birlii standard da olan TS-EN 1789 a uygun hale geldi. 2002 yl sonunda 481 olan 112 istasyon says ise sekiz yl iinde 1.460a kt. Acil Salk Hizmetlerinde belirlediimiz hedefler atk. lkemizin her noktasnda 112 acil hizmeti verir duruma geldik. Haziran 2011 itibariyle coraf ve iklim artlar sebebiyle ulamda glk ekilen blgelerde 194 adet kar paletli ambulans halkmza hizmet vermektedir. Ayrca byk kazalar veya kitlesel olaylarda en az 4 yaralnn yatarak nakledilebilecei oklu hasta tayan 15 adet ambulans ekiplerimize dahil ettik. Bunlarn yannda, sokak darl ya da trafik younluu gibi sebeplerle zellikle standart ambulanslarn ulaamad durumlarda hizmet vermek zere motosikletli cil mdahale ekipleri oluturduk. Bu ekiplerde ileri motosiklet sr eitimleri alan tecrbeli personeller grevlendirdik. Halen 50 adet motosiklet ile metropol illerimizde hizmet vermekteyiz. 2007 ylnda hizmete balayan drt adet deniz ambulans stanbul, anakkale, Balkesir ve Gkeada da hizmet vermeye devam etmektedir. Sadece gelimi lkelerde bulunan hava ambulans sistemini lkemizde bir ilk olarak 2008 ylndan itibaren faaliyete geirdik. Haziran 2011 itibariyle lke geneline hizmet verecek ekilde 19 ambulans helikopteri 15 il merkezine konulandrdk.

136

137

Ayrca 2010 yl Nisan ayndan itibaren birisi turbojet ve uzun mesafeli, dieri de turboprop pervaneli (ksa pisti olan havaalanlarna da inebilecek yapda) iki adet ambulans uak ile yurtii ve yurtdndan acil hasta veya yaral vatandalarmzn naklini gerekletirmeye baladk. Turbo jet ambulans ua 5.300 km. turboprob ambulans ua 3.500 km uu menziline sahip olup, her iki uak da iki hastann yatarak naklini salayabilecek ve youn bakm artlarnda her trl tbbi mdahaleyi yapabilecek tbbi ekipman ile donatlmtr. Ayrca uaklarda bulunan transport kuvzleri ile yenidoan bebeklerin youn bakm artlarnda nakli yaplabilmektedir. Ambulans helikopterler ise 450 km uu menziline sahip olup, acil vakalarn hastaneler arasnda naklinde, trafik kazalarnda otoyollara inerek olay yerinde mdahale ve dorudan hastaneye naklinde ve dada mahsur kalan bir ok acil yardma ihtiya duyan vatandan kurtarlmasnda nemli grevler yapmaktadr. Aralk 2010 itibariyle ambulans helikopterlerin 14.525 saat uu ile tanan hasta says 7.229, ambulans uaklarn 1.758 saat uuu ile tanan hasta says ise 606 olmutur. Ambulans uaklarla Aralk 2010 sonu itibaryla yurtdndan 38 vatandamz lkemize getirilmi, 2 yabanc uyruklu turist ise kendi lkelerine nakledilmitir. 2011 yl sonuna kadar ua daha filomuza dhil ediyoruz. 112 Acil hizmetlerinden yararlanan kii says 2002 ylnda 350 bin iken, 2010 ylnda 2,1 milyon kii bu hizmetten yararlanmtr. Bylece 2002 ylna gre alt kat art saladk. 2002 ylnda krsalda yaayan vatandalarmzn sadece %20si 112 acil hizmetlerinden yararlanyordu; bugn ise krsalda yaayan vatandalarmzn tamam bu hizmetten yararlanmaktadr. Afetlerde Salk Organizasyonu ve Ulusal Medikal Kurtarma Ekipleri (UMKE) Afetlerde Salk Organizasyonu Projesini yurdumuzda, bata deprem olmak zere yaanabilecek muhtemel afetler iin hayata geirdik. Afetlerde en ksa srede medikal kurtarma hizmetlerinin sunulmas, hasta veya yaral naklinin en hzl ve gvenli ekilde salanmas ve btn bu iler iin gerekli profesyonel ynetim organizasyonunda grev alacak iyi eitilmi ve ihtiyaca uygun donatlm ekipler tekil ettik. Trkiye nfusunun %95inin deprem kuanda bulunduu gerei, bu alanda uzmanlamann ve hazrlkl bulunmann nemini ortaya koymaktadr. Yurtdnda da mdahale yapabilecek kabiliyetlere sahip bu ekipler, ran ve Pakistan depremleri ile Endonezya depremi ve tsunami facias ile son olarak Haiti depremi ve Pakistan sel felaketinde lke olarak iftihar ettiimiz dzeyde grevler ifa ettiler. Proje kapsamnda, Bakanlmz kontrolnde btn illerde oluturulan Ulusal Medikal Kurtarma Ekipleri (UMKE) mensubu 4.440 gnll salk personelimize temel ve tamamlayc eitimler verdik. Halen Avrupa nn en byk ulusal medikal kurtarma ekibi gcne sahibiz.

138

UMKE Eitimlerinde Balklar:

Triaj Afet Psikolojisi Stres Ynetimi Enkaz almas Alternatif Ateller Crush Sendromu Afetlere Genel Bak Afet Epidemiyolojisi Sedyeleme ve Tama letiim ve Haberleme Temel ve leri Yaam Destei NBC Saldrlarndan Korunma Stratejik Ekip ve atma Ynetimi Psikolojik Destek ve oklara Mdahale Uluslararas aretler ve Sinyalizasyon Hasta/Yaral Sabitlenmesi, Tespiti, Paketlenmesi Medikal Ekibin Grev Tanm ve Hukuki Boyutlar

139

Avrupann En Byk Medikal Kurtarma Ekibi

Bata deprem olmak zere yaanabilecek muhtemel afetlerde iyi eitilmi ve ihtiyaca uygun olarak donatlm gnll ekipler araclyla en ksa srede medikal kurtarma hizmetlerinin sunulmas, en hzl ve gvenli ekilde hasta/ yaral naklinin salanmas, nakil sonrasnda acil tedavi nitelerinin ve hizmetinin temini ve tm iler iin gerekli profesyonel ynetim organizasyonunun oluturulmas yoluyla afetlerde lm ve sakatlklarn kabul edilebilir snrlara ekilmesi amacyla 2004 ylnda Afetlerde Salk Organizasyonu Daire Bakanl kurduk. ki yl iinde gnlllk esasna gre 81 ilimizde oluturulan Ulusal Medikal Kurtarma Ekiplerinde grev alan 2.643 personelin temel eitimlerini gerekletirdik. 2010 yl sonu itibariyle toplam 4.440 UMKE personeline eitim verdik. Medikal kurtarma ekipleri, temel teorik ve istasyon eitimlerinin yan sra dzenlenen tatbikatlarla her zaman greve hazr ekilde almalarn srdrmektedir. Kurulduu gnden bu yana lkemizin hakl gururu olan Ulusal Medikal Kurtarma Ekiplerimizin yurt ii ve yurtdnda grev ald almalarn balcalar unlardr: Yurtd ran Bam Depremi (2003) Pakistan Depremi (2005) Sudan nsani Yardm Organizasyonu (2007) Afganistan Sel ve Toprak Kaymas (2007) Konya-Takent Balclar Bina kmesi (2008) Endonezya Depremi ve Tsunamisi (2009) Haiti Depremi (2010) Pakistan Sel Felaketi (2010) Iraktan yarallarn nakilleri srailden yararllarn nakilleri Yurtii Konya Zmrt Apartman Yklmas (2004) Diyarbakr Askeri Lojmanlarnda Patlama (2006) Bursa ntam Binas kmesi (2006) Rize Sel Felaketi (2010) Konya Takent Balclar Bina kmesi

Afet durumlarnda en nemli unsurlardan biri afet etkilerinin azaltlmasna ynelik faaliyetlerde kurtarma ekipleri ve kurumlar aras koordinasyondur. Bu ihtiyatan hareketle 2009 yl sonunda Bakanlmzda, afet ve her trl olaand olaya annda mdahale edebilmek, tm kurumlar ile koordinasyonu salayarak lm ve sakatlklar en aza indirebilmek amacyla Salk Afet Koordinasyon Merkezini (SAKOM) kurduk. Bu merkezde 24 saat yurt ii ve yurtdnda meydana gelen afet ve olaand olaylarn takibini yapmakta ve bunlara annda mdahale etmekteyiz. Bu sistem ile yurtii ve yurtd haber kanallarndan oluan 16 adet yayn ayn anda takip etmekte, internet zerinden son dakika haberleri izlemekte ve Kandilli Rasathanesine bal olarak deprem monitrn 24 saat takip etmekteyiz. Son teknoloji rn ekipmanlarla donatlan merkezde HF telsiz sistemleri ile uzak mesafe grmeleri yapabilmekte iller ile grntl haberlemeyi salayan video telekonferans yntemi ile canl grme yapabilmekteyiz.

140

Ayrca hava ve deniz aralarndan alnan acil ar sinyalleri ile daclar ve arama kurtarma ekipleri tarafndan gnderilen acil ar sinyallerini anlk tespit ederek konum ve yer tespiti yapabilen bir sistem kurduk. Afet ve olaan d durumlara hazrlk kapsamnda; her biri 8 adrdan oluan, 32 adet Mobil Acil Mdahale nitesi temin ettik. Bu nitelerin her biri en fazla 10 dakikada iirilerek kurulmakta ve 15 dakikada ilk hastay kabul edebilmektedir. Her bir nitenin toplam kullanm alan 400 m2dir. Ayrca ar iklim artlarnda hizmet verebilecek 6 adet sahra hastanesi adr temin ettik. erisinde kimyasal olaylarda ihtiya duyulan dekontaminasyon nitelerinin de bulunduu bu hastaneler blge merkez illerimize tahsis etmeye baladk. Temmuz 2011 yl ierisinde 6 adet niteyi daha hizmete sunarak lke genelinde afetlere hazrlk kapasitemizi artryoruz. 9. Az ve Di Sal Hizmetleri Koruyucu Az Ve Di Sal Stratejik Eylem Plan Az ve di sal, bireyin vcut saln dorudan etkileyen bir faktrdr. Az ve di sal korunmadnda birok hastal beraberinde getirmektedir. Tm salk konularnda olduu gibi az ve di sal ile ilgili hastalklarda da tedaviden ok, koruyucu nlemlere arlk verilmesi genel kabul grmektedir. Koruyucu az ve di sal hizmetleri kapsamnda; Toplumda az ve di sal bilincinin oluturulabilmesi iin anne adayndan balayarak gebelik dneminde annenin ve anne rahmindeki bebein ergenlik dnemine kadar az ve di salnn izlenmesi, dzenli takibinin yaplarak salkl bir birey olarak topluma kazandrlmas ve periyodik di hekimi kontrolnn salanmasnda birliktelik olmas amacyla koruyucu di hekimlii izlem plann hazrladk. Toplum az ve di sal bilincinin iyiletirilmesi iin dzenli di hekimi kontrolleri ve koruyucu di hekimlii uygulamalarnn bir yaam tarz olarak kabul grmesinin salanmasn hedefliyoruz. Di r ve di eti hastalklar, toplum az ve di salnn nemli bir problemi olup btn ya gruplarnn yaam kalitesini etkilemektedir. Az ve di sal konusunda bireylerin yeterince bilinli olmamas, soruna toplumsal bir boyut kazandrmaktadr. Bu nedenle en etkili koruma yntemi, toplum baznda gerekleen birincil koruma hizmetidir. Di r ve di eti hastalklar hayat boyu maruz kalnabilen bir hastalk olduu iin koruyucu yntemlerin de hayat boyu devam etmesi gerekmektedir. Koruyucu yntemlerin etkin bir ekilde uygulanmas ile di r ve di eti hastalklarnn azaltlmas mmkndr.

141

Az-di sal, koruyucu di hekimlii uygulamalarnn ve dzenli di fralama alkanl edinilmesinin nemi hakknda vatandan bilgilendirilmesi, eitilmesi, hedef kitlenin az ve di sal izleminin salanarak, di r ve yaplan di tedavisi orann en aza indirilmesi amacyla Koruyucu Az ve Di Sal Stratejik Eylem Plan ve Uygulama Programn hazrladk. Koruyucu az ve di sal hizmetleriyle genel olarak di r olmayan bir toplum hedefliyoruz. Bu hedefe ulaabilmek iin aadaki uygulamay yrtyoruz: Az ve di salnn neminin anlalmas ve toplum bilincinin iyiletirilmesi, Koruyucu az ve di sal hizmetlerinde anne adayndan balayarak, gebelik dneminde annenin ve bebein, az ve di sal konusunda dzenli takibinin yaplmas, Kiilerin kendi salklarnn ve sorunlarnn bilincinde hareket etmeleri ve az hijyenine nem vermelerinin salanmas (doru ve dzenli fralama alkanlnn edinilmesi, di ipi kullanmnn yaygnlatrlmas), Yeterli ve dengeli beslenme alkanlklarnn kazandrlmas, az hijyeni-beslenmerk ilikisinin neminin anlalmas ve gerekenler iin uygulanmas, Di hekimi kontrollerinin dzenli hale getirilmesi, Koruyucu di tedavi uygulamalarnn (Flor uygulamas ve fissur rtclerin) neminin anlalmas, Koruyucu az ve di sal hizmetlerinde etkinliin ve ulalabilirliin artrlmas.

Sabit Protez S

1995 106

2002 349

2010 4362

Dolgu Says (b

1995 221

2002 371

2010 4636

1995 Sabit Protez S 18,969

2002 2010 31,989 752,206

Sabit Protez Says (bin)

5.000 4.000 3.000 2.000 1.000 106 0 1995 2002 2010 4.362

Dolgu Says (bin)

5.000 4.000 3.000
400

Kanal Tedavi Saylar (bin)

800 752

4.636

600

2.000 1.000 221 0 1995 2002 2010

200

349

371
0

19 1995

32 2002 2010

Grafik 20-21-22

142

Az Di Sal Merkezi Says

1995 4

2002 14

2010 123 Salk Bakanlnda alan Di Hekimi Says

1995 2582

2002 3211

2010 6378

Az Di Sal Merkezi Says

123

Salk Bakanlnda alan Di Hekimi Says

7.000 6.000 5.000 6.378

125

100

75

4.000 3.000 2.000 2.582

3.211

50

25 4 1995

14

1.000 0 1995 2002 2010

2002

2010

Grafik 23-24

2002 ylnda 14 olan Az ve Di Sal Merkezi saysn 81 ilimizde 123e ulatrdk. lke genelinde di hekimlii hizmetine ulamn eit ve hakkaniyetli olmas ilkesi ile alan ikinci ve nc basamak kurumlarn yan sra bu birimlerde alan di hekimi saysn 6.378e ykselterek nfusa den di hekimi saysnn artmasn saladk. 10. Salkl evre, Salkl nsan Trkiye Kylerinin Salk Profili Aratrmas Koruyucu Salk Hizmetlerinin temel unsuru olan evre ve toplum sal iin gerekli artlarn, kentsel alanlarn yannda kylerde de olumasnn salanmas amacyla Salkl Kyler Projesini balattk. Sz konusu proje ile kylerin mevcut durumlarnn tespit edilmesini ve tespit edilen gerek salkl veriler zerinden kylerin sorunlar hakknda ilgili kurum ve kurulularla birlikte politikalar gerekletirmeyi amaladk. lkemiz genelinde 34.110 ky kapsayan Kylerinin Salk Profili aratrmasn yrttk. Aratrmada ky arazisinin meyil durumu, bataklk-plk varl, doal afetlere maruz kalma durumu, geim kaynaklar, kyn mesken, toprak, arazi ve iklim zellikleri, kyn salk kuruluu durumu, kyde alan kamu personeli durumu, mevsimsel g durumu; mevsimsel gn varl ve mevsimsel g yerlerindeki salk artlarn tespit ettik. Kyn sahip olduu ime ve kullanma sularnn durumunu da ayr bir soru grubu iinde deerlendirdik. ebeke ve isale hatt bulunma durumu, kaynak koruma alannn varl ve uygunluu, su deposu varl ve uygun salk ve emniyet artlarna sahip olma durumu, sularn gerekli analizlerinin yaplma durumu, klorlama durumu gibi birok konuyu inceledik. Ky halknn saln; kyde sal etkileyen nemli salk sorunlarnn olup olmadn, varsa bu sorunlardan kaynaklanan hastalk, zrllk, lm durumlarnn ve meydana gelen zehirlenmelerin nedenlerini sorgulayarak inceledik.
143

Aratrma bnyesinde kylerde bulunan umumi yerlerin durumunu da yapl, uygun kullanm, aydnlatma, havalandrma, stma, bakm ve temizlikleri asndan aratrdk. Su Gvenlii nsanlar iin hayati nemi haiz maddelerin en nemlilerinden birisi sudur. Ancak, insan sal iin vazgeilemez olan suyun temiz ve gvenilir olmamas hlinde insan sal tehlikeye girebilmekte ve byk halk sal problemleri ortaya kabilmektedir. me sular insann yaamn srdrebilmesi iin hayati nem tamaktadr. me sularn kaynaktan datm noktalarna kadar bir btn olarak grerek, artm, datm ebekesini, musluklar, su depolarn ve su borularn da ierisine dahil edecek ekilde izlenmesi amacyla Su Kalitesi zleme Programn oluturduk. me-kullanma suyu iin oluturulan veri toplama sisteminde suyun kalitesi denetim izlemesi ve kontrol izlemesi eklinde deerlendirilir. Her iki izleme eklinde de kimyasal, fiziksel ve mikrobiyolojik parametreler yer almaktadr. Ancak, denetim izlemesinde radyoaktivite dahil yaklak 52 parametre yer almaktadr. Denetleme ve kontrol izlemesi parametrelerinden herhangi birinin uygunsuzluu durumunda dzeltici nlemlerin ve kullanm snrlamalarnn yaplmas iin gerekli tedbirleri aldryoruz. Uygunsuzluk durumlarnda tketicileri bilgilendiriyor, gerekli uyarlar yapyoruz. Uygun kmayan analiz sonularn halkn bilgisine sunmak amacyla il salk mdrlklerinin internet sitelerinde yaynlyoruz. 11. alanlarn Sal Uluslararas alma rgt verilerine gre; dnyada her yl yaklak 250 milyon kii i kazalar, 160 milyon kii meslek hastalklar sonucu ortaya kan zararlara maruz kalmaktadr. Dnya Salk rgtnden alnan bilgilere gre her yl dnyada 11 milyon yeni meslek hastal vakas olumakta bu vakalarn 700 bini meslek hastalklar nedeniyle hayatn kaybetmektedir. lkemizde alanlarn nemli bir ounluu temel i sal ve gvenlii hizmetlerine yeterince eriememektedir. Bu nedenle i sal hizmetlerinin etkin, yaygn ve eriilebilir hale gelmesini temin etmek zere mevcut salk hizmetleri sunumuna i sal hizmetlerinin entegre edilmesi gerekmektedir. Bu amala alanlarn sal ve gvenlii nlemlerinin gelitirilerek alma sal ve gvenliine ilikin lm, meslek hastalklarnn ortaya kartlmas, iyeri hekimlii, danmanlk, eitim hizmetleri, meslek hastalklar hastaneleri, denetim gibi hizmetlerin yeniden yaplandrlarak gelitirilmesi Ulusal i Sal ve Gvenlii alannda politika olarak yer almaktadr.

144

 Sal alannda 20102014 yllar arasnda yrteceimiz hizmetler hakknda bir eylem plan oluturduk. Ayrca bu eylem planndan baz maddeleri de Bakanlmz stratejik planna aldk. Bu hedeflerin balklar unlardr; Hedef 1. sal hizmetleri kapsamn lkemizdeki tm alanlar iine alacak ekilde geniletmek. Hedef 2. Trkiyede i sal sorununun gerek boyutunu saptamak. Hedef 3. Meslek hastalklar mortalite ve morbiditesini azaltmak. sal hizmetlerinin etkili, eriilebilir, nitelikli bir ekilde srdrlmesi ve yaygnlatrlmas, mevcut salk hizmetleri sunumuyla btnletirilmesi iin, Dnya Salk rgt ile ibirlii iinde Temel Sal Hizmet Modelini gelitirdik. 2010 yl Nisan aynda Salk Bakanl ile alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl arasnda Sal ve Gvenlii alannda ibirlii protokol imzaland. Protokol kapsamnda ncelikli olarak koruyucu i sal hizmetleri, meslek hastalklarnn nlenmesi ve erken tespiti konularnda ulusal politika ve eylem plan oluturulmas konusunda ibirlii yapyoruz. alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl ile birlikte Bakanlmzca karlan ynetmelikle, Toplum Sal Merkezlerin kurumsal olarak iyeri hekimlii hizmeti verebilmesine imkn saladk. 12. klim Deiiklikleri klim deiiklikleri son yllarda dnyann kar karya kald en nemli kresel sorunlardan biridir. Ayrca halk sal iin de ok ciddi tehdit oluturmaktadr. Son dnemlerde yaplan almalar iklim deiikliinin kresel hastalk yk ve lmlerin artna yapt etkinin yksek olduunu gstermektedir. Btn dnyada olduu gibi, lkemizde yaayan insanlar da iklim deiiklii nedeniyle meydana gelen ar scaklk, sel, frtna ve deniz seviyesinin ykselmesi gibi iddetli iklimsel olaylardan dorudan etkilenmekte, bu nedenle oluan su ve yiyecek kalitesinde, ekosistemde, tarmda, endstride, yerleim yerlerinde ve ekonomide meydana gelen deiikliklere ise dolayl olarak maruz kalmaktadr. Bu maruziyet halk sal zerinde; bulac hastalklar, vektrlerin yol at hastalklar, ar scaklarn neden olduu ve etkiledii hastalklar asndan ciddi tehdit oluturmaktadr. klim deiikliinin Trkiyede halk sal zerindeki etkilerini deerlendirmek zere Trkiyede klim Deiikliinin Salk zerine Etkileri balkl bir rapor hazrladk. Bu rapor dorultusunda iklim deiikliinin salk etkilerini en aza indirmek amacyla klim Deiiklii Salk Eylem Plann oluturduk.

145

D. UYGULAMA 2. TEHS VE TEDAV HZMETLER

148

Koruyucu hizmetler nemlidir. Ancak hastalarn da yerinde, zamannda gerekli tedaviyi almas nemlidir. Salk hakk vazgeilemez, ertelenemez bir insanlk hakkdr. 1. Salkta Ayrmcln Kaldrl: Kamu Hastanelerinin Tek at Altna Alnmas Salkta Dnm Programnn hedeflerinden biri olan verimlilik, kaynaklar uygun ekilde kullanarak maliyeti drp, ayn kaynakla daha fazla hizmetin retilmesi olarak tanmlanmtr. Programda insan kaynaklarnn dalm, malzeme ynetimi, aklc ila kullanm, salk iletmecilii ve koruyucu hekimlik uygulamalarnn bu esas erevesinde deerlendirilecei vurgulanarak, lkemizin btn sektrel kaynaklarnn sistem iine alnmas ve entegrasyonunun salanmas yoluyla verimliliin artrlaca belirtilmitir. Yukardaki erevede hastanelerin tek at altnda birletirilmesi ile salk hizmeti sunumunda rol alan btn kaynaklarmz halkn hizmetine seferber etmeyi hedef aldk. Bu dnemde SSK hastaneleri Salk Bakanlna devredilerek hastane kaplarnda vatandalarmzn nne konan engelleri kaldrdk ve vatandalarmz arasndaki ayrmcla son verdik. Bylece daha nce dengesiz ykler altnda kalan hastanelerimiz, SSKl, BA-KURlu, devlet memuru, emekli ya da Yeil Kartl ayrm yapmakszn dengeli biimde btn vatandalarmza hizmet eder hale geldi. Kamuda salk hizmetine erime gl eken birok vatandamz hizmet alma imkanna kavutu. SSK Hastanesi - Devlet Hastanesi ayrmclnn ortadan kalkmas, vatandalarmza tercih imkannn sunulmasnn yannda primini deyen, salk gvencesi altnda olduu halde hakkn elde edemeyen kiilerin hizmete eriiminin salanmas asndan ok hakkaniyetli bir uygulama oldu.

Grafik 25

149

2. zel Hastane Kaplarnn Herkese Almas Salkta Dnm Programnda lkemizin salkla ilgili btn sektrel kaynaklarnn sistem iine alnarak birbiriyle uyumun salanmas ve bylece verimliliin arttrlmas ngrlmektedir. Hastanelerin tek at altnda birletirilmesi bu amacn hayata geirilmesinin somut bir adm oldu. nemli bir dier adm ise, zel sektrn gerekletirdii yatrmlarn sisteme katlarak, hastalarmzn kendi sosyal gvenceleri kapsamnda buralardan yararlanmasna frsat verilmesidir. Artk kamu ve zel ayrm yaplmakszn lkemizin btn kaynaklar vatandalarmzn hizmetine sunulmaktadr. Devlet hastanelerinin zel sektrle rekabet iinde hizmet sunmas, salk hizmetlerinde kalitenin topyekn artmasnda etkili olmutur; bu etki gittike daha fazla fark edilecektir. zel salk kurum ve kurulularnn kaplarn kamu sigortas kapsamndaki vatandalarmza amas devlet hastanelerinin i ykn de azaltmtr. Bylece salk hizmetlerinde byk lde kamuda olan yk ksmen, zel salk kurulular ile paylalarak salk hizmetlerinin sunulmas kolaylatrlmtr. Ayn zamanda, zel salk sektrnde kaytl alma artmtr. Bunun sonucunda retilen deerler zerinden kamuya ayrlan paylarda artlar olmutur. Sektr daha dikkatli denetlenmeye balanmtr. Dier yandan zel salk sektr bu uygulamayla yeni ivme kazanmtr. Bu alanda nemli lde yatrm gereklemitir. Vatanda korumak zere, zel hastanelerin alabilecei ilave cretlere de kstlamalar getirdik. Acil ve youn bakm tedavilerini kamu ve zel tm hastanelerde cretsiz vermeye baladk. zel hastanelerde yank, kanser, yenidoan, organ nakilleri, doumsal anomaliler, diyaliz ve kalp damar cerrahisi ilemlerinden ilave cret alnmamasn saladk. Bu son uygulamalar zel hastanelerin byk ounluunu giderek halk hastaneleri olma ynnde bir deiime ynlendirmektedir. zel salk kurulular bu srece uyum aamasndadr. 3. Hastanelerde Yerinden Ynetim Hastanelere yetki devri, ynetim esneklii, kendi kaynaklarn kullanma serbestlii verilmesi ve bunlarla birlikte alanlara dner sermayeden performansa gre ek deme yaplmas verimlilii arttrd. Salk kurulularmz hasta odakl hizmet kurumlarna dnt. Kamu hastanelerinin gemite mevcut olan hantal yapsn deitirmek gayesiyle, bata grntleme hizmetleri olmak zere birok tbbi hizmet iin zel sektrden hizmet alnmasnn n ald ve hastane hizmet yaplar hzla gelimeye balad. Bylece zellikle grntleme ve dier tetkiklerde gereksiz bekleme sreleri byk lde azaltld. letme modelleri arasndaki farkllk ve ynetim zaaflar SSK hastaneleri ile dier kamu kurumlarna ait hastanelerin Salk Bakanlnn ats altnda toplanmas ve gerekletirilen yeni uygulamalarla son buldu. Son 5 yl iinde hastanelerimizin tamam bilgi ilem alt yapsn kurarak btn hizmetlerini kayt altna ald. Devlet hastanelerimiz hizmet iin gerekli donanma sahip olmak iin yllarca denek beklemekten kurtarld. zel sektrden hizmet satn alma imkan saland.
150

imdi kamuya yatrm yk getirilmeden hizmet aralar salanmakta ve bedeli kurumun kazanc ile denebilmektedir. Her geen gn daha fazla yetki devredilen ve bugn bile byk oranda yerinden ynetilen kurumlar haline gelen hastanelerimiz yerinden ynetilen kamu kurumlar olma yolundadr. Bu konu Salkta Dnm Programna muhalefet edenlerce, zelletirme emellerinin n adm olarak gsteriliyorsa da Salkta Dnm Programnn byle bir amac yoktur. 4. Hastane Hizmetlerinde Yeniden Yaplanma Salkta Dnm Program erevesinde kamu hastanelerini teknolojik olarak yeniledik ve kapasitelerini artrdk. Devlet hastanelerimizde kamu - zel ortakl eklinde hizmet almna baladk. 2002 de tm devlet hastanelerinde 18 olan manyetik rezonans grntleme (MR) cihaz says 2010da 247ye, 121 olan bilgisayarl tomografi (BT) cihaz says 375e, 495 olan ultrasonografi (USG) cihaz says 1.352ye kt. Benzeri art zel sektr ve niversite hastanelerinde de gerekleti.

Grafik 26-27
Bir Milyon Kiiye Den MR Cihaz Says
12 11,1

Bir Milyon Kiiye Den Bilgisayarl Tomografi Cihaz Says

24 20 16 12,7 12 12,6* 20,0

21,7

9 7,8 6

9,7*

3,8 3

8 4 4,7 1,6 1995 OECD 2002 Trkiye 2010

0,2 1995 OECD

0,8

0
2002 Trkiye 2010

Grafik 28-29 Rakamlar OECD Health Data 2010 verilerinden hesaplanmtr. * Trkiye rakam 2010 SB rakamlarn gsterir.

151

Grafik 30

2002 ylnda kamuda 1.510 olan hemodiyaliz cihaz saysn 2010 yl sonu itibariyle 4.247 ye kardk. Hemodiyaliz cihaz saysn yaklak 3 kat artrdk. Hemodiyaliz ihtiyac olan hastalarmzn dzenli ve yeterli tedavi almalarn saladk. Bylece Trkiyede kronik bbrek hastalarnn yaam sreleri byk lde uzad. Bu durum diyaliz programndaki 2002 ylnda 23.255 olan hasta saysn 2010 sonu itibariyle 49.996ya ykseltti. Bu olumlu gelimeyle birlikte bbrek nakli ihtiyac da byk lde artm oldu.

Bu gn Trkiyenin her tarafnda diyaliz hastalar evinden alnyor, evine braklyor ve bu hizmet iin hibir cret demiyorlar.

152

Tablo4: Trkiyede Yksek Teknoloji rn Tbbi Cihaz Saylar 2002-2010 Karlatrmas

2002 2010 Cyberknife SB Dier 0 0 3 4 Toplam 0 7 Robotik Cerrahi SB Dier 0 0 3 9 Toplam 0 12

Hastanelerimizi tbbi cihaz fakiri olmaktan kurtardk. Modern tbbn hizmetine giren son teknoloji cihazlar birok gelimi lkeyle ayn zamanda vatandalarmzn hizmetine sunduk.

Grafik 31-32

2002 ylnda kamuda 869 olan youn bakm yatak saysn 10 kat artrarak 2010 yl sonunda 8.239a kardk. lkede toplamda youn bakm yatak saysn 8 kat artrdk. Youn bakmlardaki hizmetleri seviyelendirerek verilen hizmet kalitesinde ok nemli iyiletirmeler gerekletirdik.
153

5. Hasta Haklar a. SABM Salk sisteminde yaanan sorunlar yerinde ve e zamanl tespit ederek, en hzl ekilde zmek iin 2004 ylnda SABMi hizmete soktuk. Salk sisteminin herhangi bir aamasnda yaanan bir sorun iin 184 SABM hattnn aranmas zdenetim mekanizmasn harekete geiriyor. SABM Operatrleri tarafndan kayt altna alnan bavuru, SABM zmleyicilerince deerlendirilerek, ilgili illere sevk edilmektedir. llerdeki Sabim zmleyicileri tarafndan da en hzl ve en doru ekilde zmlenmektedir.

imdi Hizmet Hakknz

ALO SABM 184 ile Salk Bakanlna dorudan ulaabilirsiniz.

52 operatrle 7 gn 24 saat hizmetinizdeyiz. Bavurularn % 90 n ilk 24 saatte zyoruz. zm hemen mmkn olmayan durumlarda konuyu neticelendirip vatandamza bilgi aktaryoruz. Her yl SABMe yaplan bir milyon bavuruyu sonulandryoruz.
154

b. Hasta Haklar Birimi Hastalarn haklarnn ihlal edilmedii, her aamada bilgilendirildii ve onaynn alnd, hibir ayrm yaplmadan her trl tedaviyi ald, hekimini, kurumunu seebildii, mahremiyete hassasiyetle uyulan bir salk hizmeti hedefledik. Bu amala ilgili mevzuat dorultusunda devlet hastanelerimizin tamamnda Hasta Haklar Birimini faaliyete geirdik. Vatandamz hizmet alma hakkn temin iin oluturduumuz hasta haklar birimlerine szl veya yazl olarak ihtiyalarn iletiyor; kendisine gerekli yardm ve dzeltici ilemler yaplyor.

Hasta Haklar Kurul yeleri: Kurul Bakan Bahekim Yardmcs Hasta Haklar Birim Sorumlusu ikayet edilen personelin Birim Sorumlusu Hasta haklar konusunda faaliyet gsteren Sivil Toplum Kuruluu temsilcisi Valiliin belirledii bir vatanda l Genel Meclis yesi Varsa hastann avukat 4688 sayl Kamu Sendikalar Kanununa gre, Kurumda yetki alm sendika temsilcisi leyii: Hasta Haklar Birimi ne gelen ikayetler bir gn iinde kurul yelerine datlr. ikayet edilen personelden bir gn ierisinde bilgi istenir. Personel 2 gn iinde kurula cevap verir. Personelden istenen bilgiler en ge bir gn iinde Kurul yelerine ulatrlr. Taraflarn dndaki kiilerin grleri gerekirse Kurul Bakannn grevlendirecei bir kii tarafndan alnr. Alnan bu grler bir gn iinde kurul yelerine tekrar datlr. Kurul kararlar gizli oylama ve oy okluu ile alnr. Hastane Hasta Haklar Kurulu tarafndan kusurlu bulunan personel hakknda ilgili mevzuata gre idari ilem yaplr. Alnan karar, Hasta Haklar Birim Sorumlusu nca hastaya iletilir. Daha sonraki yasal sre ve yapabilecekleri hakknda bilgi verilir.
155

c. Hekim Seme Hakknz En temel hasta haklarndan olan Hekim Seme Hakkn Eyll 2004te 11 hastanemizde balattk. 2010 yl sonu itibariyle tm hastane ve ADSMlerimizde Hekim Seme Hakk uygulamasna getik.

Grafik 33

Hastalar Hekimini Nasl Seiyor Vatandan hekimlerin poliklinik yapaca gn ve saat hakknda bilgilenmesini salayacak listeler yapyoruz. Poliklinik girilerine hekimlerin isim ve uzmanlk alanlarnn bulunduu panolar asyoruz. Hastanenin internet sayfalarnda hekimlere ait bilgileri bulunduruyoruz. Polikliniklerdeki sekreterler vastasyla vatanda hekim seme hakknda bilgilendiriyoruz. Poliklinik kapsndaki ekranlarda hasta sralarnn yer almas salyoruz.

156

6. Hastane Rollerinin Kurum Bazl Belirlenmesi ve Gruplandrlmas A-1 Genel Hastaneler: Bakanlmzca ilgili mevzuata gre en az be branta eitim yetkisi verilmi ve buna gre eitim kadrolar tamamlanm, nc basamak tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin verildii, eitim aratrma faaliyetlerinin yrtld ve ayn zamanda uzman ve yan dal uzman tabiplerinin yetitirildii genel dal yatakl tedavi kurumlar A-I Grubu hastaneler olarak adlandrlr. A-1 Gurubu Dal Hastaneleri: Aadaki kriterleri haiz eitim ve aratrma hastanesi statsndeki dal hastaneleri bu gruba girer. 1- Eitim ve aratrma statsnn bulunmas, 2- Hizmet verdii uzmanlk alannn gerektirdii 3. basamak youn bakm ve/veya yeni doan youn bakm nitesinin bulunmas, 3- Hizmet verdii uzmanlk alannn gerektirdii bran ve / veya branlarda nc seviye acil servis hizmeti verilmesi, 4- Bnyesinde Eitim Planlama ve Koordinasyon Kurulu oluturulabilmesi gerekir. A- 2 Grubu Genel Hastaneler: Blge salk merkezi statsndeki illerde veya bu merkezlere bal illerde faaliyet gsteren, eitim-aratrma stats bulunmayan ve aadaki kriterlere uygun olan genel hastaneler, A-2 Grubu Hastaneler olarak adlandrlr. A- 2 Grubu Dal Hastaneleri: Eitim ve aratrma hastanesi statsnde olmayan tm dal hastaneleri A-2 grubu dal hastaneleri olarak adlandrlr. B- Grubu Genel Hastaneler: A-1 ve A-2 Grubu hastaneler dnda kalan, il merkezlerindeki genel hastaneler ile glendirilmi ilelerde faaliyet gsteren ve aadaki kriterlere uygun olan genel hastaneler B- Grubu hastaneler olarak adlandrlr.
1. l merkezinde veya glendirilmi ile merkezi konumunda olan ilelerde faaliyet

gstermesi,
2. 24 saat esasna dayal olarak dahili bran acil havuz nbeti ve cerrahi bran acil havuz

nbeti tutulabilmesi,
3. Bnyesinde en az ikinci seviye acil servis ve ikinci basamak youn bakm nitesi

bulunmas gerekir. C- Grubu Genel Hastaneler: C grubu hastaneler, aadaki kriterlere gre gruplandrlan genel hastanelerdir.
1. Glendirilmi ilelerde veya salk hizmet sunumu bakmndan salk blge

planlamas kapsamnda glendirilmi ile merkezleri ile irtibatlandrlm ilelerde faaliyet gstermesi,

157

2. Bnyesinde; drt ana branta uzman tabibin hizmet vermesi ve ilave olarak dier

branlardan en az ikisinden uzman tabip bulunmas,

3. Bnyesinde en az birinci basamak youn bakm nitesi ve birinci seviye acil servis

bulunmas gerekir. D- Grubu Genel Hastaneler: Aadaki kriterlere uygun olarak glendirilmi ve salk blge planlamas kapsamnda glendirilmi ilelerle irtibatlandrlm ilelerde faaliyet gsteren en az 25 hasta yata bulunan genel hastanelerdir.
1. Drt ana branta; her bran iin en az bir uzman tabip planlanmasnn yaplm 2.

3. 4. 5.

olmas ve aile hekimi dahil olmak zere birden fazla uzman tabibin mevcut olmas, Mevcut uzmanlk dallarnda uzman dzeyinde poliklinik muayene hizmetleri verilebilmesi ve yatrlan hastalarn uzman dzeyinde takip ve tedavisinin salanabilmesi, Acil salk hizmetlerinin birinci seviye acil servis yaplanmas ierisinde sunulabilmesi, Bnyesinde, ameliyathane, ameliyat sonras bakm odas, di poliklinii, doumhane, monitrl gzlem odas bulunmas, Diyaliz biriminin ihtiyaca gre yaplandrlabilmesi gerekir.

E- Grubu Hastaneler: E grubu hastaneler, hasta yata says 25 yatan altnda olan entegre ile hastaneleridir. Tehis ve tedavi hizmetleri ile birlikte birinci basamakta sunulan salk hizmetlerinin de ayn yap iinde sunulduu salk tesisleridir. 7. Acil Servislerde Seviyelendirme ve Tescil Yatakl Salk Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esaslar Hakknda Teblii 16 Ekim 2009 tarihli ve 27378 sayl Resmi Gazetede yaymlayarak yrrle koyduk. Tebli kamu ve zel sektre ait yatakl salk tesisleri bnyesinde hizmet veren tm acil servis, acil poliklinik ve niteleri kapsamaktadr. Teblide acil servislerin asgari personel ve hizmet kriterlerini, fiziki artlarn ve ulam artlarn, malzeme ve tbbi teknolojik donanma ait asgari standartlarn, belirleyerek yeniden yaplanma srecini balattk. Acil servislerde hasta triyaj ve renk kodu sistemini uygulamaya koyduk. Acil servislerde 24 saat kesintisiz uzman dzeyinde hizmet verilmesi iin acil nbet hizmetlerine ilikin dzenlemeler yaptk. 112 Acil Salk Hizmetleri ile hastane acilleri arasnda etkin bir koordinasyon saladk. Tebli dorultusunda, Trkiye genelindeki tm acil servisleri seviyelendirme ve standartlara uygunluklar ynnden tescil ilemlerine baladk. Haziran 2011 itibariyle Salk Bakanl, zel ve niversitelere ait yatakl salk tesislerinin %87sini tescil ettik.

158

Mevcut koullarda giderilebilecek eksikleri bulunan tesisler ile fiziki koullarnn yeniden yaplandrlmas iin sre isteyen tesislerin tescil sreci devam etmektedir. 2011 yl sonuna kadar tescil ilemlerini bitirmeyi hedefliyoruz. 8. Yank Tedavisinde Yeni Yaplanma Yank hastalarnn enfeksiyon ve dier ikincil sorunlara ak olmas, bu hastalara zel bir ilgi ve bakm gsterilmesini gerekli klmaktadr. Salkta Dnm Program nn balang dneminde bakanlmz hastanelerinde sadece 35 yank yata mevcuttu. 2010 yl sonu itibariyle yank yata saysn 320si Bakanlmza bal hastanelerde olmak zere toplamda 476ya ykselttik. Yank yata says 2002 ylna gre Salk Bakanlna bal hastanelerde dokuz kat artm durumdadr. Trkiye de bir ilk olarak 2009 ylnda stanbul da Bakanlmza ait Kartal Yank Tedavi Hastanesini faaliyete geirdik. 9. Hastane Enfeksiyonlarnn nlenmesi

Grafik 34

Tp alanndaki gelimelere ramen hastane enfeksiyonlar tm dnyada nemli bir salk sorunudur. Ciddi seyrederek lmlere sebep olabilen hastane enfeksiyonlar bata hasta gvenlii olmak zere salk personeli, ziyaretiler, salk d personel ve halk sal iin bir tehdittir. Hastalarn hastanede yat sresini uzatp lke ekonomisine de mli yk getiren hastane enfeksiyonlarnn skln nlemler alarak azaltmak mmkndr. Hastane enfeksiyonlar lkemiz iin de nemli bir sorundur. Bu konuda gelimi lkelerde son 50 yldr ciddi almalar yaplmasna ramen, lkemizde ilgili uzmanlk alanlarnn almalar dnda konuyla ilgili almalar ve idari destek ok yetersizdi. Salk Bakanl bnyesinde bu alandaki almalara Eyll 2004te baladk. almalarmz, Bakanlmz nclnde deiik tp fakltesi ve eitim aratrma hastanelerinden alannda uzman kiilerden oluan, Hastane Enfeksiyonlar Bilimsel Danma Kurulu grleri dorultusunda yrtmekteyiz. Yatakl tedavi kurumlarnda salk hizmeti ilikili enfeksiyonlarn nlenmesi ve kontrol alannda almalar yrten enfeksiyon kontrol komitelerinin grev yetki ve sorumluluklarna ilikin usul ve esaslar dzenlemek amacyla hazrladmz Yatakl Tedavi Kurumlar Enfeksiyon Kontrol Ynetmeliinin 11.08.2005 tarihli ve 25903 sayl Resmi Gazetede yaymlanarak yrrle girmesiyle yllardr ihtiya duyulan yasal destei salam olduk. almalarmz bu Ynetmelik temelinde yrtmekteyiz.
159

Bugn tm yatakl tedavi kurumlarmzda enfeksiyon kontrol komiteleri Ynetmelie uygun olarak faaliyetlerini srdrmektedir. Kaliteli salk hizmeti sunumunun gelitirilmesinde nemli aralardan biri hizmet sunumunun gerektirdii zelliklere uygun insan gc yetitirmektir. lgili Ynetmelik gerei tm yatakl tedavi kurumlar bin yatak iin (tercihen ulusal/uluslararas sertifikaya sahip) bir enfeksiyon hastalklar ve klinik mikrobiyoloji uzmann enfeksiyon kontrol hekimi, her iki yz elli yatak iin Bakanlka sertifikalandrlm enfeksiyon kontrol hemirelii sertifikasna sahip bir hemiresini enfeksiyon kontrol hemiresi olarak grevlendirmekle ykmldr. 2007 ylndan bu yana verdiimiz enfeksiyon kontrol eitimleri sayesinde 2010 yl sonu itibariyle 421 enfeksiyon kontrol hekimine ve 1.053 enfeksiyon kontrol hemiresine ulusal sertifika verdik. Bilimsel Danma Kurulu almalar ileHastanelerde Havalandrma ve Kontrol Klavuzunu hazrladk. Hastane enfeksiyonlar alannda yrttmz ciddi almalar sonucunda 2006 ylndan bu yana ulusal verilere ulap ulusal politikalar gelitirebiliyoruz. lgili Ynetmelie gre hastane ynetimleri her yln en ge ubat aynn sonuna kadar hastane enfeksiyon hzlar ve srveyans sonularn ieren yllk faaliyet raporlarn Bakanla bildirmekle ykmldr. Hastane enfeksiyonu verilerinin tek merkezde toplanp analiz edilmesi, analizlerin deerlendirilerek geri bildirimlerin yaplmas, hastane enfeksiyonlarnn kontrolne ve nlenmesine ynelik politikalarn gelitirilmesi amacyla Bakanlmz Ulusal Hastane Enfeksiyonlar Srveyans Sistemini gelitirmitir. Bu ekilde Bilimsel Danma Kurulunun desteiyle Hastane Enfeksiyonlar Srveyans Standartlarn belirledik ve tm hastanelere duyurduk. Ayrca hastanelerimizdeki mevcut ve yeni alacak Parenteral Ntrisyon nitelerini standardize ederek hastane enfeksiyonlarnn azaltlmasna yardmc olmak ve kurumun hizmet kalitesini arttrmak amacyla Total Parenteral Ntrisyon iin Gvenli Uygulamalar Rehberini yaymladk. Bakanlmz bnyesinde gelitirip Austos 2007 tarihinde ulusal kullanma atmz web tabanl Ulusal Hastane Enfeksiyonlar Srveyans A (UHESA) ile uluslararas standartlarda gncel hastane enfeksiyonu verilerini toplayp analiz etmekteyiz. Hastaneler UHESA ya Bakanlmz tarafndan verilen ifrelerle erierek hastane enfeksiyonu srveyans verilerini girmekte, kendi hastane enfeksiyonu bilgilerine ulaabilmektedir. Salk Bakanlna bal yatakl tedavi kurumlarnn UHESA ya katlmn Mays 2008de zorunlu hale getirdik. Bugn UHESA zerinden gn hastaneleri haricinde 1045 yatakl tedavi kurumunun hastane enfeksiyonu hzlarna, direnli mikroorganizma sklklarna erimekteyiz. Bakanlmzn Dnya Salk rgt ile birlikte yrtt Trkiye Salk Sistemi Performans Deerlendirmesi almalar kapsamnda veri kalitesine gre seilen 42 gstergeden biri cerrahi alan enfeksiyon hzlar olmutur. Bugn Avrupa Birlii lkeleri ierisinde en gelimi srveyans sistemine sahibiz. Elde ettiimiz veri kalitesi Amerika Birleik Devletleri verileri ile karlatrlabilir dzeydedir. Son be ylda katettiimiz yol gelimi lkelerin yaklak elli ylda geldii noktadr.

160

10. Merkezi Hastane Randevu Sistemi (MHRS) MHRS, vatandalarn Salk Bakanl Hastaneleri ile Az ve Di Sal Merkezleri iin 182 ar Merkezini arayarak gerek zamanl operatrlerden istedikleri hastane ve hekim iin randevu aldklar bir uygulamadr. MHRS nin hedefleri unlardr:
Hastanelerde daha iyi bir kaynak planlanmas (i gc ve tehizat kullanmnn etkin

ve verimli planlanmas) yaplarak vatanda/hasta memnuniyetinin artrlmas, ve hastanelerde gereksiz beklemelerin sonlandrlmas.
Hastanelerde kaynak kullanmnn ve datmnn llmesi (i gc, makine ve

tehizat kullanmnn etkin ve verimli uygulanmas) suretiyle; salk hizmetleri sunumunun, verim ve kalitesinin artrlmas.
MHRS verileriyle, salk politikalar gelitirilmesine yardmc olunmas.

2010 yl sonu itibariyle 9 ilde 89 hastanemizde gnde ortalama 7 bin vatandamz randevu alarak muayene oluyor. 2011 yl ierisinde bu hizmeti btn lkeye ulatrm olacaz.

11. Evde Salk Bakm Hizmetleri Evde salk hizmetleri uygulamas kapsamnda yataa baml hastalarmzn yaadklar ev ortamlarnda kaliteli, etkin, ulalabilir ve gvenli salk hizmeti almasn salyoruz. Ayn zamanda hastane yataklarnn gereksiz yere kullanmnn nne geerek salk hizmetlerine ait maliyetleri azaltyoruz.

Kurumsal Yaplanma

161

Evde Salk Hizmeti Birimlerince Verilen Hizmetler:

Muayene ve Konsltasyon Hizmeti, Hemirelik Hizmetleri, Laboratuar Hizmetleri, Salk Kurulu Raporlarnn oluturulmas - Sresi Dolan Raporlarn yenilenmesi, Salk Kurulu Raporu ile Alnmas Gereken lalarn Reete Edilmesi, Tbbi Cihaz ve Malzemelerin Temini ve Zimmet Karl Hastalarn Kullanmna

Tahsis Edilmesi,
Rehabilitasyon, Eitim ve Destek Hizmetleri, Evde Salk Hizmetleri Kapsamndaki Hastalara htiya Duyduklar Az ve Di

Sal Hizmetleri. 12. Kardiyovaskler Cerrahi (KVC) Merkezleri Planlamas 2023 ylnda nfusumuzun %13 artaca tahmin edilmektedir. Koroner kalp hastal iin risk grubu olarak kabul edilen 40 ya ve st nfusun art orannn ise yalanan nfusumuz nedeniyle % 40 olaca tahmin edilmektedir. Bu dinamiklere gre, kalp-damar hastalarnn saysnn artaca ngrlmektedir. Bu sebeple Ulusal Kalp Sal Politikas dorultusunda ulusal plan oluturulmas almalarn srdrmekteyiz. Bu kapsamda, kardiyoloji ve KVC hizmetlerinin gelitirilmesini ve nitelikli hizmet verilmesini hedefliyoruz.

162

Blgesel salk planlamas kapsamnda; 26 ilde kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi merkezi kurmay planladk. almalarmz, belirlediimiz yedi koordinatr hastanenin destei ile balattk. Sz konusu 26 ilde alan ilgili personeli eitime aldk ve eitimlerimizi byk lde tamamladk. 2010 yl sonu itibariyle 21 ilimizde kurduumuz 40 merkezde kardiyovaskler cerrahi hizmeti vermekteyiz. Hastalarmz artk kendi yaadklar yere en yakn merkezde KVC gibi son derece ileri teknoloji ve ekip gerektiren hizmetleri alabilir hale gelmilerdir. KVC Merkezlerinde en az 6 kalp damar cerrahisi uzman doktoru grev yapmakta, olmak zere 5 yatakl youn bakm (3. Basamak) ve 10 yatakl servis bulunmaktadr. Kalp hastalklarna bal lmleri en az indirmek iin, kalp krizi geiren hastaya en erken dnemde tan koymak ve 90 dakika iinde kardiyolog veya dhiliye uzman ile buluturmay hedefliyoruz. 13. Kan Hizmetleri 2007 ylnda yaptmz 5624 sayl Kan ve Kan rnleri Kanunu ile Trkiyede kan hizmet birimleri ile ilgili yaplanmay balattk. Bu yaplanma iinde acil durumlar dndaki kann toplanmas ve datlmas grevini Bakanlmz Kzlaya vermitir. Tm Trkiyede blgesel yaplanma, Bakanlmzn da desteiyle Kzlay tarafndan srdrlmektedir. Kzlay, 15 Blge Kan Merkezi ve 56 Kan Ba Merkezi oluturarak gvenli kan teminini hastanelerimiz bnyesinde alm olan Transfzyon Merkezleri araclyla karlamaktadr. Bunun yannda hasta younluu ok yksek olan 84 hastanemizde kan merkezleri oluturduk. Buralarda da hastalarmzn ihtiyac olan kan ve kan rnlerinin teminini salamaktayz. Kan hizmet birimlerinin denetimi ve Kan ve Kan rnleri Kanununun uygulanabilirlii asndan, lke apnda tm il salk mdrlklerinden ve kan bankacl yapm hekimlerden oluan 213 kiilik salk alanna Deneti Eitimi verdik. Kan bann neminin vurgulanmas ve vatandalarmzda kan ba duyarllnn arttrlmas iin, sivil toplum rgtleriyle birlikte kampanyalar dzenledik. Yaplan alma, eitim ve bilgilendirmeler sayesinde 2002 ylnda 326.337 nite olan kan ban Kzlayla birlikte yaptmz almalar, eitim ve bilgilendirmelerle 2010 ylnda 1.015.000 niteye kardk. Bu sayede, lkemizde ilk defa vatandalarmzn acil durumlarda kan ya da kan rn bulabilmek iin kap kap dolamalarnn nne byk lde getik. Son derece deerli olan kan rnlerinin kullanlmama dolaysyla boa gitmesini de nledik. Yakaladmz bu baary devam ettirmeyi ve 2011 yl sonuna kadar 1 milyon 350 bin nite kan bana ulamay hedefliyoruz.

163

14. Organ Nakli Hizmetleri lke genelinde bbrek nakli yaplan tm merkezlerde nakil olmak isteyen kiilerin bilgileri, Bakanlmz Ulusal Organ Nakli Bekleme Listesi Programna kaydedilmektedir. Daha nceden Organ Nakli Ulusal Koordinasyon Merkezi (UKM) tarafndan bu kaytlar esas alnarak sadece bbrek nakli bekleyen hasta ilemleri ve kadavra donr datm ilemleri gerekletirilmekte idi. lke genelinde canl ve kadavradan gerekleen tm (bbrek, karacier, kalp, akcier, pankreas ve ince barsak) Grafik 35 organ nakilleri ile organ bekleyen hasta bilgilerini ieren yeni Ulusal Organ Nakli Bilgi Sistemi oluturduk. Bu sistemi ncelikle organ nakil merkezleri, blge koordinasyon merkezleri (BKM) ve UKM takip etmektedir. Organ nakli, yerine koyma tedavileri iinde en yararls ve baz organlar iin tek tedavi biimidir. Baz kronik karacier ve kalp rahatszlklarnda ise durum zc olup, diyaliz gibi yardmc tedavileri olmad iin hastalar organ bulamadklar takdirde hayatlarn ksa srede kaybetmektedir. Bu durum organ ve doku nakli hizmetlerinin sunumunda organ bann ve kadavra organ temininin arttrlmasnn nemini ortaya koymaktadr. Organ naklinde bekleme sresini ksaltmak iin en etkin yollardan biri beyin lm bildirimlerinin ve kadavra organ ba saysnn artrlmasdr. stanbul, zmir, Ankara, Adana, Antalya, Samsun, Diyarbakr, Erzurum ve Bursa illerinde olmak zere 9 Blge Koordinasyon Merkezi bal olduklar Ulusal Organ ve Doku Nakli Koordinasyon Merkezi ile kadavradan organ datmnda balantl olarak almaktadr. Kadavradan temin edilen organlarn nakledilecei hastalara ulatrlmasnda Bakanlmzn ambulans uaklarn da kullanmaktayz. 59 hastanede Bbrek Nakli Merkezi, 34 hastanede Karacier Nakli Merkezi, 16 hastanede ise KalpAkcier Nakli Merkezini ruhsatlandrarak hizmete atk.

164

15. Doku ve Hcre Nakli Hizmetleri lke genelinde organ ve doku nakli hizmetleri alannda alan kurum ve kurulular iin gerekli doku teminini salamak amacyla Kemik Bankasnn (Atatrk Eitim ve Aratrma Hastanesi) Kas-skelet Sistemine ynelik Doku Bankasnn (Ankara niversitesi) almasn saladk. Organ ve Kemik lii Nakli hizmetlerinde byk neme haiz Doku Tipleme Laboratuarlar saysnn artrlmas ve her blgede hzl doku tipleme yaplabilmesi amacyla yeni ruhsatlandrmalar yaptk. Bylece tm Trkiye genelinde Doku Tipleme Laboratuar saysn 32ye ykselttik. lke nfusumuza oranla ylda yaklak 4 bin olmas gereken kemik ilii nakli says uygun verici bulunamadndan, ylda yaklak 800-900 kiiyle snrl kalmaktadr. Ylda 3 binden fazla kii nakil iin sra beklemektedir. Kemik ilii nakillerinde vericilerin ou akraba d kiilerdir ve iliklerin ou yurt dndan temin edilebilmektedir. Trkiyedeki kemik ilii verici saysnn 40 binin altnda olmas sebebiyle uygun iliin bulunabilmesi iin yurt d taramalar gereklidir. Yurt d verici taramalarnda bulunan uygun iliin Sosyal Gvenlik Kurumunca bedeli denerek temini ihtiya sahiplerinin iini kolaylatrd. Her blgede aktif nakil merkezi olmas ve hizmet sunumunun iyiletirilmesi amacyla yeni merkezlere ruhsat ve faaliyet izni vererek nakil merkezlerinin saysn artrdk. Haziran 2011 itibariyle 14 pediatrik, 31 erikin olmak zere toplam 45 nakil merkezimiz mevcuttur. Kk hcre konusunda Graft Versus Host Disease (GVHD) vakalarnda mezenkimal uygulamalara bilimsel kriterler dorultusunda izin vererek bu alanda dnyann nde gelen lkeleri arasnda yer aldk. Ankara niversitesinde izin verdiimiz bir alma ile spinal kord yaralanmalarnda kk hcre nakli deneysel tedavisi 10 hasta zerinde gerekletirildi. Kornea bekleyen hasta saylarmzn azaltlmas ve kadavra donrlerden elde edilen kornea saysnn arttrlmas amacyla yaptmz almalar dorultusunda, gz bankalarnn saysn 16ya karttk. Ve her gz bankasna doku kayna merkezi balanmas plann hayata geirerek kadavradan elde edilen kornea dokusu saysn artrdk.

165

Trkiye Kk Hcre Koordinasyon Merkezi (TRKK) Son yllarda giderek nem kazanan kk hcre ve kk hcre tedavileri konusunda karmaay engellemek iin 16.06.2008 tarih ve 22739 sayl Makam Oluru ile Trkiye Kk Hcre Koordinasyon Merkezini (TRKK) kurarak faaliyete geirdik. TRKK Projesi ile: Hematopoetik kk hcre nakli ile ilgili merkezlerin koordinasyonunun bir at altnda toplanmas, Merkezlerin say ve kapasitesinin artrlmasna ynelik almalarn yaplmas, Merkezlerden dzenli veri aknn salanmas, Toplanan verilerin analizi ve merkezlerin eksiklerinin tespitinin yaplmas, Merkezlerin kalite kontrol ve standartlarn belirlenmesine ynelik almalarn yaplmas, Ulusal Kemik lii Bankasnn kurulmas ile hematopoetik kk hcre nakli yaplacak hastalar iin imkanlarn artrlmas, Avrupa Birlii standartlarnn yakalanmas ve idari kapasitenin glendirilmesi Yurt iinde eitli HLA tiplemesine sahip gnll vericilerden ve Ulusal Akraba D Kordon Kan Bankasna balanan kordon kanlarndan yaplacak tarama ile nakil bekleyen hastalara, hematopoetik kk hcre temini iin koordinasyonun salanmas, Yurt iinde gnll verici bulunamayan nakil bekleyen hastalara, yurt dndaki bankalardan en ksa srede hematopoetik kk hcre temini iin koordinasyonun salanmas, 2013e kadar Trkiyenin corafi olarak birok blgesinden, eitli HLA tiplemesine sahip 250.000 kaytl gnll vericinin kazanlmas, 2013e kadar toplam 50.000 kordon kan bann kazanlmas, Ylda 2.500 ve zerinde nakil yaplmas, Hedeflenen gnll verici saysna ulaabilmek iin ilk aamada 29 salk blgesinde Blge Koordinasyon Merkezinin kurulmas, Her blgede, Blge Koordinatrlerinin tespitleri dorultusunda ihtiya duyulan sayda Gnll Verici Merkezinin kurulmas, Ulusal Akraba D Kordon Kan Bankas ve kordon kan toplama merkezlerinin kurulmas (Bakanlmz, niversite, vakf ve zel doum hastanelerinden kordon kan ba),

166

 Yurt ii ve yurtd merkezler aras koordinasyonun salanmas ile nakil gereken hastalarn en ksa srede ve en yksek nitelikte tedavi olma ansnn artrlarak nakil iin bekleyen hasta saysnn ve lmlerin azaltlmas, Hematopoetik kk hcre nakli ile ilgili merkezlerin Avrupa Kemik lii Donr Bilgi Sistemi (EMDIS), Dnya Kemik lii Donrleri (BMDW), Dnya Kemik lii Birlii (WMDA), Avrupa Kan ve Kemik lii Transplantasyonu Grubu (EBMT) gibi uluslararas kurulularla akreditasyon srecinin balatlmas, entegrasyon ve koordinasyonun salanmas, Tm merkezlerde alan personellerin eitim ve sertifikasyonlarnn tamamlanmas, 2013e kadar kurulu maliyetlerini karlayp, iletme maliyetlerini ek bir denek almadan karlayabilecek duruma gelmesi, Gelirleri ile yurt ii ve yurt d bilimsel projelere sponsor olmas, teknik destek vermesi.

167

16. Replantasyon Uygulamalar Uzuv ya da uzuvlarn bir parasnn kazalar ve benzeri sebepler sonucu kopmas durumunda kopan ksmlarnn erkenden yerine dikilebilmesi iin zaman ile yarlmakta ve ilemin gerekletirilmesi saatlerce srebilmektedir. Replantasyon uygulamalarndaki sorun, vakay doru merkeze ynlendirmede salk kurumlar arasndaki koordinasyonsuzluk ve organizasyonda yaanan aksaklklardan kaynaklanmaktadr. Replantasyon uygulamalarnn tedavi ve rehabilitasyon asndan yetersiz ve yetkilendirilmemi merkezlerde yaplmasnn uzuv kayplar gibi olumsuz sonular olmaktadr. Eskiden komplike el yaralanmas veya amputasyon nedeniyle kendi imkanlar ile hastaneye bavuran hastalar bilgilendirilmemeleri ve stabil hale getirilmeden sevk edilmeleri sebebiyle hastane hastane dolamakta, 112 ambulanslaryla sevk edilen hastalar ise uygun merkezin bulunmasnda yaanan skntlardan dolay vakit kayb yaamakta idiler. Ortaya kan zaman kayb hastann ameliyata alnmasnda gecikmelere ve bu koordinasyon eksiklii hastann sakat kalmas sonucuna varan geri dnlmez kayplara neden olmakta idi. Replantasyon uygulamalarnn lke genelinde yaygn ve etkin bir ekilde yrtlebilmesi iin blge merkezli planlamalar yaptk. Bu merkezlere ynelik, acil komplike el yaralanmalar ve amptasyon vakalar iin bir ynlendirme algoritmas gelitirdik ve ilk aamada stanbul ilinde uygulamaya koyduk. Bu algoritmann uygulanmasndan ve aksaksz olarak yrtlmesinden 112 Acil Komuta Merkezini yetkili ve sorumlu kldk. Bu uygulamay 2011 yl sonuna kadar aamal olarak lke geneline yaygnlatracaz. Bu gn lkemizde yllk ortalama 750 civarnda replantasyon yaplmaktadr. Komplike el yaralanmalar ile birlikte yaplan mikro cerrahi uygulamas says 1.500 civarnda olmaktadr. Bu konuda aktif alan uzman tabip says 75 civarndadr. Plastik cerrahi ve ortopedi uzmanlarna el cerrahisi alannda yan dal uzmanl verilmesi ile ilgili almalar tamamlandnda bu saynn 300e karlmasn planlyoruz. Yaptmz almalar sonucunda, replantasyon yapabilen kamu ve zel sektre ait merkezlerin listesini karttk. Bu gn 22 il merkezinde Salk Bakanl, niversiteler ve zel sektre ait hastanelerde komplike el yaralanmalar ve amptasyon vakalarn tedavi edebilecek kapasite oluturduk.

168

D. UYGULAMA 3. la ve Eczaclk

170

1. la Fiyat Politikalarnda Yeni Dnem Salkta Dnm Programn oluturulurken ilala ilgili tespitlerin banda, eski dnem ila fiyatlandrmalar ve fiyat artlarnn delile dayal bir temele oturmamas gelmektedir. Salk Bakanl kamu adna, ila ve eczaclk hizmetleri ile ilgili norm ve standart belirlemek ve bu dorultuda denetimleri yapmak, ilgili dier kurum ve kurulular ile ibirlii yaparak ilalarn aklc kullanmn tevik etmek yetki ve sorumluluundadr. la fiyatlandrmasyla ilgili olarak, tm taraflarn zerinde mutabakat salayacaklar bir yntem gelitirilmesine olan ihtiya programda ak ekilde vurgulanmtr. Gerekletirdiimiz 2004 tarihli Beeri Tbb rnlerin Fiyatlandrlmasna Dair Karar ile, lkemizde bugne kadar var olan kargaa ve olumsuzluklar ortadan kaldrdk ve ila fiyatlandrmasna kamu yarar ve effaflk getirdik. Bu sayede ila fiyatlarnda nemli derecede ucuzlamalar elde ettik. Fiyatlar Avrupada mevcut en dk dzeylere ektik, bine yakn rnde %1 il %80 arasnda deien fiyat dleri gerekletirdik. Buna ilave olarak referans fiyat takibi ile srete, fiyat indirimini mmkn hale getirdik. Referans lkelerdeki fiyat deiikliklerini aylk periyotlarla takip etmekte ve varsa fiyat dlerinin lkemizdeki fiyatlara yanstlmasn salamaktayz. Bu yntemle 2004 - 2010 yllar arasnda 200 defadan fazla fiyat dn lkemiz fiyatlarna yansttk. Kamu Maliyesinin ykn hafifletmek zere Maliye Bakanlnn bakanlnda Geri deme Komisyonu oluturarak, Tek Geri deme Sistemi imkn saladk. Geri deme kurumlarmzn ortak karar ile reetelenen ilalar iin en ucuz edeer ilcn % 15 fazlasna kadar olan rnlerin karlnn denmesi kural getirdik. Bu uygulama ile birlikte, sepetin dnda kalan baz ilalarn firmalar, kamunun deme kapsamna girebilmek iin fiyatlarn gnll olarak ayrca drmlerdir. Sonuta kamu maliyesi iin nemli tasarruf saladk. lta %18 olan KDV orann %8e drerek il fiyatlarnda nemli bir d daha saladk. 2009 ylnda Beeri lalarn Fiyatlandrlmas Hakknda Kararnamede olduka radikal bir deiiklik daha yaparak; Orijinal bir rnn jenerii piyasaya ktnda, rnn fiyat mevcut fiyatn %66 sn geemez (hem orijinal hem de jenerik rn iin) kuraln getirdik. Sosyal Gvenlik Kurumunun ila almlarnda salad iskontolar da kamunun ila iin yapt demeleri azaltt. Hkmet olarak aldmz tm bu kararlar sonucunda gerekleen btn kazanmlar vatandamzn sal iin yatrma dntrdk.

171

2. Eczanelerin Herkese Almas la fiyatlarnda salanan avantajlar dorudan vatandamza yanstarak, bata SSK ve Yeil Kartllar olmak zere vatandalarmzn ilaca eriiminin nndeki engelleri cesaretle kaldrdk. Salkta Dnm srecinde, ilaca dk fiyatla ve kolayca ulalabilmesi ynnde atlan kararl admlarn sonularn vatandamz yakndan grmekte, bizzat yaamaktadr. Daha nce ilalarn snrl saydaki hastanelerden almak zorunda kalan, bir ksm da bu yzden ilacn SSKdan alamayan ve bedelini cebinden demek zorunda kalan SSKl vatandalarmzn dier vatandalarmz gibi serbest eczanelerden ila alabilmelerini saladk. Yeil Kart mevzuatnda yaptmz deiikliklerle Yeil Kart sahibi hastalarn ayaktan tedavilerini kapsam dahiline aldk ve yine bu vatandalarmzn da serbest eczanelerden ilalarn almalarn saladk. Btn bu uygulamalarla, salk sisteminde gemite vatandalara uygulanan ayrmcl ortadan kaldrdk. 3. la Tketimi

Grafik 36

2010 ylnda tketilen ila kutu says 1 milyar 570 milyon kutu olmu ve 2002 ylna gre % 125 artmtr. Ayn dnemde kamunun ila harcamas ise 2010 yl fiyatlaryla 12 milyar 720 milyon TL den 15 milyar 400 milyon TL ye km ve sadece % 21 artmtr. lata salanan bu tasarrufu yukarda zikredildii gibi vatandamzn ilaca eriimini kolaylatrmada kullandk.
172

4. la Takip Sistemi (TS)

Ksa ad TS olan la Takip Sistemi Trkiyede ilalarn her bir biriminin izlenmesi iin kurulan bir altyapy tanmlar. la Takip Sistemi, literatrde Track & Trace (aretle ve Takip et) olarak tanmlanan yapnn, ilalara uygulanm halidir. rnlerin tekilletirilmesini (serialization) salayan karekod ile rnlerin iaretlenmesi (track) salanrken; rnn getii her noktadan merkezi veritabanna yaplacak bildirimler ile de takibi (trace) salanmaktadr. lalarn kaliteli ve gvenilir retimi, datm depolanmas ve tketiciye ulatrlmas Bakanlmzn grevleri arasndadr. la Takip Sistemi ncelikle ila kalitesinde meydana gelebilecek sorunlara yerinde tespit ve hzl mdahale amacna katkda bulunabilmek iin tasarlanmtr. Gelitirilen sistem ile piyasada bulunan tm ilalar, kutu baznda bir takip numaras ile kayt altna alnmakta ve retimden itibaren tketilinceye kadar her aamada takibi salanmaktadr. Bu sayede kpr yolsuzluu diye bilinen sahtecilik nlenmekte ve piyasada sahte ve kaak ilalarn bulunmas hemen hemen imknsz hle gelmektedir. Ayrca piyasaya srlm olan ilalarda, sonradan oluabilecek ve toplum saln tehdit edecek durumlarda hangi ilacn nerede bulunduu noktasal olarak bilinecek ve kolayca toplanmas salanmaktadr.

173

Trkiyede uygulamaya koyduumuz la Takip Sistemi Dnyada ilk defa ortaya konulan Merkezi Veritabanna bal bir sistem olarak literatrdeki yerini ald. 1 Ocak 2010 tarihinden itibaren retilmi olan tm ilalarn zerinde karekod bulunmas ve retici/ ithalatlar tarafndan sisteme bildirilmesi mecburiyetiini getirdik. 1 Temmuz 2010 tarihi ile de eczanelerde kpr kesme devrini kapattk. rnler TS sistemine bildirilerek satlmaya baland. Tm geri deme kurumlar ila demelerini sistem zerinden kontrol ederek yapmaya balad. Ayrca ilacn getii noktalardan olan hastaneleri de takip kapsamna aldk ve hastanelere giren rnleri de takip etmeye baladk. 5. Aklc la Kullanm Tm dnyada olduu gibi lkemizde de yanl ve gereksiz ila kullanm tedavi maliyetleri ve halk saln etkileyen ciddi bir sorun olarak devam etmektedir. Bu nedenle aklc ila kullanm konusunda halkn ve salk alanlarnn bilinlendirilmesi ve eitilmesi son derece nemlidir. Gerek anlamda ila ancak doru kullanlrsa etkilidir. Ancak ne yazk ki Dnya Salk rgtnn ska dile getirdii gibi tm ilalarn yaklak % 50si uygunsuz ekilde reetelenmekte, satlmakta veya uygulanmaktadr. Tm hastalarn yarsndan fazlas da doru ekilde ila alamamaktadr. Maalesef birok lkede ila kullanmnn izlenmesinde de ciddi skntlar mevcuttur. Bu da doru bilgiye erimeyi gletirmektedir. Dnya Salk rgtnn tanmlamasna gre aklc ila kullanm; kiilerin klinik bulgularna ve bireysel zelliklerine gre uygun ilac, uygun sre ve dozajda, en dk fiyata ve kolayca salayabilmeleridir. Buradan aklc ila kullanmnn ilkelerini u ekilde karabiliriz: Doru tehise dayanmak. Uygun ilac semek; gereken dozunu, uygun yoldan ve tedavi sanat ile sunmak ve yeterli sre kullanmak. Tedavi baarsn deerlendirmek; yan etkileri ve hastann uyumunu izlemek. Birden ok ila kullanlacaksa etkileimlerini deerlendirmek. Tasarlanan tedavinin gerekleebilirliini ve mliyetini dikkate almak. Aklc ila kullanm ilkelerinin lke apnda yaygnlatrlmasna ynelik olarak 2010 ylnda Aklc la Kullanm ube Mdrln kurduk. Toplum apnda farkndalk oluturmak ve hem salk alanlarnn hem de halkn bu konuda bilgi sahibi olmasn salamak iin uygulanacak yntemleri, ksa, orta ve geni vadeli olmak zere planladk. Salk harcamalarnn demografik, sosyal ve ekonomik sebeplere bal olarak srekli ekilde artt dikkate alndnda kaynak kullanmn etkin klacak stratejiler gerekmektedir.
174

Yrtlecek projeler ile salk harcamalarnda tasarruf salanrken, kamu salnn olumlu ynde gelimesi de temin edilecektir. Aklc la Kullanmn salayacak anlayn oluturulabilmesi iin ncelikle bu alanda sorumluluklar olan kiilerin yeterince bilgi ve fikir sahibi olmas gerekmektedir. Aklc la Kullanmnda Stratejilerimiz: 1. Toplum bilincinin artrlmas ve farkndaln oluturulmas. 2. Uygulanacak yntemlerin geerliliinin tespitini salamak amac ile periyodik lme ve deerlendirme yaplmas. 3. lkretim ders programnda aklc ila kullanmnn yer almas. 4. Tp faklteleri ve eczaclk fakltelerinin mfredatlarnda aklc ila kullanmna ynelik bir programn yer almas. 5. Tehis tedavi klavuzlarnn hazrlanmas. 6. Gncellenmi Tehis ve Tedavi Rehberlerinin e-rehbere dntrlmesi. 7. Trkiye la Rehberine web tabanl eriimin salanmas. 8. Yaplacak tbb kongrelerde Aklc la Kullanm prensiplerinin korunmas ve bu konuda bir oturuma yer verilmesi. u an Trkliyede, DSnn aklc ila kullanm tarifinin gelerinden olan ilaca en dk fiyata ve kolayca eriim hedefini gerekletirmi durumdayz. Tanmda yer alan dier hususlarda kat etmemiz gereken mesafeler bulunmaktadr. Bu konuda hzla yol almay hedefliyoruz.

175

176

D. UYGULAMA 4. Salk Bilgi Sistemi

178

e-Salk Dnm (2003-2010) 2003 ylnda salkta dnm program ile birlikte e-salk alannda vizyon gelitirme ve alt yap almalarn balattk. Salk bilgi sistemleri, yalnzca teknolojik yatrmlarla gerekletirilecek almalar deildir. lke apnda etkin hizmet verecek salk bilgi sistemlerinin hayata geirilmesi iin ulusal ve uluslar aras biliim standartlar, kodlama, snflandrma ve terminolojilerinin belirlenmesi gerekmektedir. Bunun yan sra salk personelinin gndelik i yapma kriterlerinin arasna bu sistemleri dhil etmesinin salanmas da gerekmektedir. Hatta bu gereklilikler, teknolojik yatrmlardan ok daha nemlidir. Bu srete toplanan ve oluturulan tm salk verilerinin Avrupa Birliinde ve hatta standart hale gelmise - dnya leinde kullanlan standartlar olmasna dikkat ettik. Salkta Dnm Programnn ierdii e-salk vizyonu erevesinde salk hizmeti veren tm kurumlarn standart tanmlarn, doktorlarn veri bankasn, uluslar aras kabul edilmi hastalk snflandrmalarn, ila ve tbbi malzeme kodlarn ve kurum kodlamalar gibi sistemleri belirledik. Bunlar sektrn kullanmna sunduk. e-Salk vizyonumuz;
ulusal ve uluslar aras standartlarda ve yeterli kalitede oluturulan salk verilerine, gvenlik ve mahremiyete riayet ederek, kiilerin rzasn almak artyla, eriim haklar

ve yetkileri tanmlanm kii ve kurumlarca ulalabilen,

tm bireylerin de kendi kiisel verilerine eriebildii, karar destek sistemleri ile desteklenmi, yksek bant genilii olan ve tm lkeyi kapsayan bir omurgada paylalabilen, tele tp ve tele salk uygulamalarnn pratikte kullanmn temel alan

Ulusal Salk Bilgi Sistemini kurmaktr.

179

1. Salk-Net Salk kurumlarnda retilen her trl salk verisini, kii baznda, dorudan retildikleri yerden, standartlara uygun ekilde toplayp raporlar reterek kiisel ve kamusal olarak maksimum fayda salamay hedefleyen bilgi ve iletiim platformunu alr hale getirdik. nceden sadece istatistiki ve matbu form olarak toplanan verileri, 2009da devreye giren Salk-Net sayesinde hastann doumdan-lme tm salk bilgilerini kapsayacak ekilde toplamaya baladk. Vatandalarn elektronik salk kaytlarnn salk kurumlar arasnda paylalabilirliinin temelini de Salk-Net sayesinde atm olduk. Elektronik hasta kaytlarn tutmak iin yaptmz almalar ve standart kodlama sistemlerini mecbur hale getirerek lke genelinde dank duran hasta dosyalarn, elektronik hasta dosyalarna dntrerek yurdumuzun her yerinden hasta menfaatine olacak nispette eriilebilir hale getirecek ilk admlar attk. Salk hizmeti sunulan kurumlarn %85ini sisteme entegre olmu ve veri gnderebilir duruma getirdik.

180

2. Aile Hekimlii Bilgi Sistemi (AHBS) Aile Hekimlerimizin verdii her bir hizmeti, gelitirip cretsiz olarak sunduumuz Aile Hekimlii Bilgi Sistemi araclyla lke standartlarna uygun kodlamalarla, Bakanlmzn kurduu veri merkezine gndermesini saladk. Her vatandamzn Elektronik Salk Dosyasn oluturduk. Bu dosyalardan retilen istatistikleri karar srelerinde kullanmak zere yneticilerimize sunduk. Bu sistem, her bir bireyin salyla ilgilenerek birincil salk hizmetini sunan bir Aile Hekiminin varl prensibi zerine kurulmutur. AHBS uygulamas, bir bireyi doumundan nce takibe alr ve salyla ilgili bilgileri dzenler. Bu bireyin anne karnndaki geliimi, doum yntemi ve doumuyla ilgili dier bilgiler AHBS vastasyla kaydedilir ve aile hekiminin gzetimi altndaki bilgi bankasna, kiinin mr boyu salk kaydnn ilk bilgi paralar olarak yer alr. Kiinin hayat boyunca, salk kaytlar da onunla birlikte byr.

181

Sistem sayesinde; 1. Gebe izlem baar oranlar 2. Bebek izlem baar oranlar 3. Alama baar oranlar 4. Sevk oranlar 5. Gezici (Mobil) hizmete tabi kii says gibi ok sayda hizmetin ayrntl rapor ve deerlendirmesini yaplabilir hale geldik. 3. Hastane Bilgi Sistemleri (HBS) Bakanlmza bal hastanelerde 2002 yl sonunda %20lerde seyreden bilgisayarlama orann 2006 yl sonunda % 100e ulatrdk. Bilgi ve iletiim teknolojilerini hastanelerimizin her noktasna ulatrarak hastane ileyilerine ivme kazandrdk. Zaman ve bilgi tasarrufu saladk.

182

4. Web Ortamnda Sunulan Hizmetler Bakanlk birimlerimiz ve st ynetimin gncel ihtiyalar dorultusunda ihtiya duyduklar idari ve mali verileri, hzl ve gvenli bir ekilde kamu ve zel tm kurumlardan, kaynandan ve internet araclyla toplayan 22 ayr web uygulamas gelitirdik. Topladmz verileri kanuni yetki ve sorumluluklar erevesinde dier kurumlarla ok hzl ve etkin bir ekilde paylamaya atk. Bakanlmz resmi web sitesinin devamlln saladk. Vatandalarmza Bakanlmz faaliyetlerinin gncel olarak duyurulmasn saladk. 5. Merkez Tekilatna Ynelik Biliim almalar Merkez Tekilatnda 2002 yl sonu itibariyle hizmet sunum srecinde 500 civarnda bilgisayar kullanlmakta iken bugn bu sayy 3500n zerine kardk. Merkez tekilatnda alan personelin tamamna bilgisayar okuryazarl ve temel bilgisayar kullanm becerisi kazandrdk. Bakanlk Merkez tekilat ve ek birimlerinde genel biliim destek mekanizmalarn oluturduk. Bu srete; 1. Merkezi etki alan (Domain) sistemi kurarak tm kullanclarn bir merkezden ynetilmesini, yazc ve dier aygtlarn rahatlkla a zerinden paylatrlmasn ve kullanlmasn saladk. 2. Kullanclarn gelien bilgi teknolojilerine adaptasyonunu salamak amacyla merkez tekilat birimlerindeki tm bilgisayarlara en son srm iletim sistemi ve ofis programlarn lisansl olarak kurduk.

183

6. Yeil Kart Bilgi Sistemi (YKBS) Yeil kart reetelerinin serbest eczanelerden temin edilebilmesine imkn sunmak zere 2004 ylnda Yeil Kart Bilgi Sistemini (YKBS) kurduk. 2004 ten bu yana 23.000 eczanemizin ve deme yapan salk mdrlklerimizin sorunsuzca kullanmasn saladk. Babakanlk Sosyal Yardmlama ve Dayanma Genel Mdrl(SYDGM) tarafndan nfusun en muhta kesimine dhil olan ailelerin ocuklarnn ve anne adaylarnn temel salk hizmetlerine tam olarak eriimini hedef alan bir uygulama olan artl Nakit Transferi (NT) ile maddi yardmlarn adil ve hakkaniyetli bir ekilde yerine ulatrlmas amalanmtr. Bu amala kurumlar aras koordinasyonu saladk ve SYDGM nn Yeil Kart Bilgi Sistemimiz ile egdm ierisinde almasn saladk.

7. Organ Bilgi Sistemi (OBS) Organ nakli bekleyen hastalara adil, salkl ve hzl bir ekilde uygun organ temini amacyla bu hastalarn salk ve kimlik bilgilerinin yer ald bir bilgisayar programn kendi ekibimiz ve imknlarmz ile 2006 ylnda hazrladk. Bu tarihten itibaren kullanlan sistem ile kadavradan alnan bbrek ve karacier nakillerini baar ile yrtmekteyiz. Kalp, akcier, pankreas, kalp kapa, kemik ilii, deri, ince barsak nakillerinin de takibini salayacak dzenlemeleri 2011 ylnda faaliyete geiriyoruz.

184

8. zrl Bilgi Bankas Trkiyede yaayan tm zrl vatandalar tek elde kayt altna alan ve veri tabanna kaydederek eitli raporlar sunan zrl Bilgi Bankasn kurduk. zrl Raporlarna Elektronik ortamda Trkiyenin her yerinden kanunlarla verilen yetkiler erevesinde eriilebilmekte, zrl vatandalarmz kendilerine sunulan her trl haklara, hakkaniyetli ve hzl bir biimde eriebilmektedir. 9. Dokman Ynetim Sistemi (DYS) Dokman/evrak kayb ve tahrifatn nlenmek, evraklarn elektronik ortamda hangi aamada olduunu izlemek, yetkili olmayanlarn belgelere eriimini engellemek, dokman arama ve ileme srelerini azaltmak, verimlilii artrmak, iyi ve dzenli bir yedekleme ve ariv ile belgelerin salkl ve gvenli bir ortamda saklanmasn salamak iin gl bir Dokman Ynetim Sistemi (DYS) kurduk. Dokman Ynetim Sistemi kapsamnda e-imza / mobil imza kullanmaya baladk. 10. ekirdek Kaynak Ynetim Sistemi (KYS) lkemiz salk Sistemine ait btn kaynaklarn kayt, takip ve planlamalarn yapmak zere kurulan, ancak uzun seneler gemesine ramen etkin kullanlamayan KYS projesini ayaa kaldrdk, kullanlr hale getirdik. Bu sistem ile kamuya ait salk tesislerinin bina, ara, gere, tbbi cihaz, tbbi sarf malzeme ve finans kaynaklar, zel sektre ait bina tesis, hizmet ve insan kaynaklarn kayt altna aldk. Bu sayede salk hizmetine eriimde blgeler aras farkll gidermeye ynelik planlama almalarnda karar destek analizleri sunabilen bir yap elde ettik. lke genelinde global bir insan ve malzeme kaynaklar ynetimini uygulayabilir hale geldik. sraf minimuma indirip yeni salk yatrmlarnn ihtiyaca uygun blgelere ynlendirilmesini saladk. 11. Karar Destek Sistemi Deiik Bilgi sistemlerinden gelen verilerin istatistik tekniklerle raporlanarak isteklilere sunulmas amacyla, nceden belirlenmi deiik parametrelere gre 400den fazla rapor tasarladk ve ihtiyaca gre srekli revize ediyoruz. Raporlar kullanclarn eriim yetkilerine gre hizmete sunduk. Sistemden gnde ortalama 145.000 rapor ekilmektedir. 12. Uluslararas Projeler ve Gelimeler 2005 ylnda Avrupa Birliinin 2010 kapsamnda balatt hareket sonucunda e-salk alannda salk hizmet sunumunda elektronik salk uygulamalarnn, salk hizmet kalitesinin arttrlmas ve hizmet sunumunun yaygnlatrlmas alannda kullanlmasna karar verilmitir. 2005-2008 yllar arasnda salk biliim teknolojileri alannda zellikle Avrupadaki gelimeleri yakn takibe aldk. 20082011 yllarnda bu almalara aktif olarak katlarak Avrupa ve Dnya leinde standartlarn olumasnda katkda bulunduk.

185

Hayata geirmi olduu salk biliimi projelerinden bazlarnn pilot uygulamalar dahi, kapsad nfus ve yrtlen i hacmi bakmndan, baz Avrupa lkelerinin nfusundan fazla olduundan, uygulamalarmz ve standartlarmz, Avrupa lkeleri tarafndan dikkatle izlenmektedir. Hukuki ve teknik alt yapnn tamamlanmas amacyla gerekli kanuni dzenlemeleri, tm paydalarla birlikte alarak hazrladk, TBMMne sevk ettik. Kanunlamasndan hemen sonra e-reete, kiisel elektronik salk kaytlar ve tele-tp uygulamalarn vatandalarmza sunmaya hazr hale geldik. Ayrca hastalk zetleri ve kiisel salk kaytlarn kanuni yetkiler, hastalarn izni ve hasta menfaatleri erevesinde Avrupa Birlii lkeleri ile paylaabilecek altyapy hazrladk.

186

D. UYGULAMA 5. Kurumsal Yaplanma ve Kapasite Gelitirme

188

8.4.E Kurumsal Yaplanma ve Kapasite Gelitirme

E1. Salk nsan gc a. Salkta nsan Kaynaklar Ynetimi

1. Salk nsan gc

a.1. nsan Kaynaklar Durum Tespiti ve zm Planlamas Salkta Dnm Program ncesinde Trkiye de salk insan kaynaklar konusunda belirgin biimde yanl yaklamlar dikkati ekmektedir. Doktor saysnda

a.nsan Kaynaklar Durum Tespiti ve zm Planlamas

Salkta olduu eklinde yanl bir dnce srekli salk insan tutulmutur. Hemire fazlalk Dnm Program ncesinde Trkiye de gndemde kaynaklar konusunda belirgin biimde yanl yaklam gsterilmitir. Ne yazk ki, Doktor saysnda fazlalk says iin de benzer bir yaklamlar dikkati ekmektedir. gerekte ok nemli olan olduu eklinde prensibi" saynn artrlmas ihtiyacn tutulmutur. iin bahane olarak yanl bir dnce srekli gndemde glgelemek Hemire says iin "eitimde kalite de benzer bir yaklam gsterilmitir. Ne yazk ki, gerekte ok nemli olan eitimde kullanlmtr. Dnm srecinin balarnda bizzat Salk Bakan ve Bakanlnca kalite prensibi saynn artrlmas ihtiyacn glgelemek iin bahane olarak kullanlmtr. saylardaki byk Dnm srecininyetersizlie dikkatitibaren bu saylardaki byk yetersizlie dikkat daha bandan ekilmitir. Aralk 2010 itibariyle lkemizdeki toplam hekim says 115.321 ve her 1.000 kiiye den hekim says 1,56dr. ektik. Aralk 2010 itibariyle lkemizdeki toplam hekim says 115.321 ve her 1.000 kiiye den hekim saysve hemire sayse bata olmak zere salk insan kaynaklarnda Trkiyede hekim 1,56dr. Trkiyed hekim ve hemire says bata olmak zere salk insan kaynaklarndataviz vermeden saynn artrlmas nemlidir. Her yz bin kiiye eitim kalitesinden eitim kalitesinden taviz vermeden saynn artrlmas nemlidir. Her yz bin kiiye den doktor says itibariyle Trkiye DS Avrupa blgesinin en alt den doktor says itibariyle Trkiye DS Avrupa blgesinin en alt sralarnda yer sralarnda yer almaktadr. Hemen bir basamak zerimizde yer alan Romanya da yz bin almaktadr. Hemen bir basamak zerimizde yer alan Romanya da yz bin kiiye kiiye den hekim saysnn 192 olmas dikkat ekicidir. 100.000 Kiiye Den Hekim Says Bakmndan AB Ortalamas, DS Avrupa 100.000 Kiiye Den Hekim Says Bakmndan AB Ortalamas, DS Avrupa Blgesi Ortalamas ve Trkiye Karlatrmas
Blgesi Ortalamas ve Trkiye Karlatrmas
400 350 300 250 200 150 100 50 0 Trkiye* AB Ortalamas DS Avrupa Blgesi Ortalamas 156 322 340

den hekim saysnn 192 olmas dikkat ekicidir.

Kaynak: Grafik 37

Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr.

WHO/European HFA Database, Austos 2009 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr.
1

189

100.000 Kiiye Den Pratisyen Hekim Says Bakmndan AB Ortalamas, DS Avrupa Kiiye Ortalamas ve Trkiye Karlatrmas 100.000 BlgesiDen Pratisyen Hekim Says Bakmndan AB Ortalamas, DS 100.000 Kiiye Den Pratisyen Hekim Says Bakmndan AB Ortalamas, DS
Avrupa Blgesi Ortalamas ve Trkiye Karlatrmas Avrupa Blgesi Ortalamas ve Trkiye Karlatrmas
120 120 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 00 Trkiye* Trkiye* DS Avrupa Blgesi Ortalamas DS Avrupa Blgesi Ortalamas AB Ortalamas AB Ortalamas 47 47 68 68

97 97

Kaynak: WHO/European HFAAustos 2009 Austos 2009 Kaynak: WHO/European HFA Database, Database, Austos 2009 Kaynak: WHO/European HFA Database, *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr. *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli verilertarihli veriler esas alnmtr. *Trkiye iin 31.12.2010 esas alnmtr. 100.000 Kiiye Den Uzman Hekim Says Bakmndan AB Ortalamas, DS 100.000 Kiiye Den Uzman Hekim Says Bakmndan AB Ortalamas, DS 100.000 Kiiye Den Uzman Hekim Says Bakmndan AB Ortalamas, DS Avrupa Blgesi Ortalamas ve Trkiye Karlatrmas Avrupa Blgesi Ortalamas ve Trkiye Karlatrmas

Grafik 38

Avrupa Blgesi Ortalamas ve Trkiye Karlatrmas

300 300 250 250 200 200 150 150 100 100 50 50 00 Trkiye* Trkiye*
Grafik 39 Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009

272 272 226 226

82 82

AB Ortalamas AB Ortalamas

DS Avrupa Blgesi Ortalamas DS Avrupa Blgesi Ortalamas

Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 Kaynak: 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr. *Trkiye iin WHO/European HFA Database, Austos 2009 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr. *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr.

190
22

21 AB yesi lkede ve Trkiyede 22 Branta 100.000 Kiiye Den Uzman Doktor 21 AB yesi lkede ve Trkiyede 22 Branta 100.000 Kiiye Den Uzman Saylar Saylar Doktor
Hastalklar Kadn Hast. ve Doum ocuk Hastalklar Anesteziyoloji Genel Cerrahi Ruh Sal ve Hastalklar Radyoloji Gz Hastalklar Kardiyoloi Nroloji Kulak Burun Boaz Hastalklar Dermatoloji Gs Hastalklar roloji Gastroenteroloji Endokrinoloji ve Metabolizma Has. Cerrahi Onkoloji Romatoloji ocuk Ruh Sal ve Hastalklar Beyin ve Sinir Cerrahisi Plastik Cerrahi ocuk Cerrahisi 0 0,6 0,3 0,0 0,1 0,2 2,1 1,9 1,8 1,5 1,2 1,7 1,1 0,9 0,8 0,7 5 10 15 20 25 2,2 2,3 3,3 2,8 2,9 2,4 2,4 3,3 4,7 4,4 6,1 5,9 2,2 3,6 3,9 7,7 7,1 10,4 4,8 5,6 12,5 5,8 14,9 14,5 6,2 6,6 16,1 16,0 22,8

AVRUPA LKELER ORTALAMASI

TRKYE *

Grafik 40

Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr.

Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 esas alnmtr.

Beyin ve sinir cerrahisi dndaki btn branlarda belirgin saysal geriliimiz dikkati Beyin ve sinir cerrahisi dndaki btn branlarda belirgin saysal geriliimiz dikkati ekmektedir. ekmektedir.

191

Avrupa lkelerinde ve Trkiyede 100.000 Kiiye Den Hekim Saylar Avrupa lkelerinde ve Trkiyede 100.000 Kiiye Den Hekim Saylar
Monako Yunanistan Beyaz Rusya Grcistan Rusya Federasyonu Belgium Litvanya Hollanda svire Norve Azerbaycan spanya Avusturya Kazakistan zlanda talya Bulgaristan sve ek Cumhuriyeti srail Almanya Ermenistan Portekiz Fransa Avrupa Blgesi Ortalamas Malta Finlandiya Estonya AB Ortalamas Danimarka Slovakia Moldova Ukrayna Letonya Andora rlanda Lksemburg Macaristan Srbistan zbekistan Hrvatistan Makedonya San Marino Trkmenistan Krgzistan Slovenya ngiltere Polonya Tacikistan Karada Romanya Trkiye* Bosna-Hersek Arnavutluk 0 100 664 535 484 455 431 423 407 393 385 380 377 376 375 371 368 365 364 358 357 353 348 344 343 342 340 332 331 329 322 317 313 312 308 305 303 303 285 278 271 267 259 254 252 244 238 237 213 203 201 197 192 156 142 115 200 300 400 500 600 700

Grafik 41 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr.

Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 veriler esas alnmtr.

192

Baz Avrupa lkelerinde ve Trkiyede retim yesi Bana Den renci Saylar
25 22,68

Baz Avrupa lkelerinde ve Trkiyede retim yesi Bana Den renci Saylar

20

15 11,77 10,76 10 8,12 7,35 6,02 5 4,20 3,98 4,00

3,53

Almanya

talya

Fransa

spanya

Slovakya

Slovenya

Danimarka

Finlandya

Trkiye

rlanda

Grafik 42 Not:retim elemanlar saysna sadece *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr. Yardmc Doent) dahil edilmitir.

Kaynak: Yksek retim statistikleri (1983-2010), SYM Yaynlar retim yeleri ( Profesr, Doent ve 1) Dileri Bakanlnn AB lkelerindeki Bykeliliklerimiz araclyla 2007, 2008

Kaynaklar: yllarna ait elde ettii veriler ve 2009 1) Yksek retim statistikleri (2010), SYM Yaynlar. Oncology, Medical Oncology Status in Europe 2) The European Society for Medical Not: retim elemanlar saysna sadece retim yeleri ( Profesr, Doent ve Yardmc Doent) dahil edilmitir. Survey, 2008 2) Dileri Bakanlnn AB lkelerindeki Bykeliliklerimiz araclyla 2007, 2008 ve 2009 yllarna ait elde ettii veriler 3) The EHGA Countries, Nordic 2009, The Current 3) Physicians in NordicWhite Book Medical Associations, 2008 Status of Cardiac Electrophysiology in ESC Countries 4) Statistiches Bundesamt, VI B Hochschulstatistik, 2008

Trkiyedeki tp fakltelerinde toplam 38.369 kaytl renci mevcut olup, toplam retim yesi says 9.479dur. retim yesi bana den renci says ise 4tr. lkemizde Trkiyedeki tp fakltelerinde toplam 38.369 kaytl renci mevcut olup, toplam retim ye says yeterli olmakla birlikte dengeli dalmdan uzaktr. Bunu oluturmak retim tp fakltesi 9.479dur. retim yesi bana den renci says ise 4tr. iin yeni yesi says ya da mevzuatlarda yeni kontenjan olutururken retim ye says da ihtiyaca greiin retim yesi says bunu salyabilecek yetkinlikte gzkmesine Mevcut durum artrlmaldr.
ramen yeni alan tp faklteleri ve bu fakltelerin kontenjanlar dnldnde, ayrca Avrupa lkeleri ile kyasladmzda bu orann artmas gerektii dnlmektedir.

4) Physicians in Nordic Countries, Nordic Medical Associations, 2008 5) Statistiches Bundesamt, VI B Hochschulstatistik, 2008

193

Tam Gn Kanunu erevesinde niversite Hastaneleri in Yaplan Mali Dzenlemeler ve Gelimeler Tam Gn Kanunu ile 2011 ubat ayndan itibaren niversite hastanelerinde yeni bir dnem balamtr. niversite hastanelerimizde eitim ve bilimsel almalarn gelitirilmesi, vatanda odakl salk hizmet sunumunun tevik edilmesi ve retim yeleri ve dier salk personelinin iyi bir ek cret almalar iin mali dzenlemeler yaplmtr. Dzenlemelerin amac: 1. niversite hastanelerinin mali durumlarnn iyiletirilmesi, 2. retim yeleri ve salk personelinin ek demelerinin artrlmasdr. Tablo 5: niversite Hastanelerinin Mali Durumlarnn yiletirilmesi Amacyla Yaplan Kanuni Dzenlemeler ve Mali Etkileri:
Dzenleme 1 niversite hastanelerinin birikmi borlarnn denmesi iin kaynak aktarlmas lgili Kanun Maddesi Mali Etkisi GEC MADDE 9- Devlete ait niversitelerin tp fakltelerine bal salk uygulama ve aratrma merkezi birimlerinden, ilgili niversite rektrlnn talebi zerine Maliye Bakan, alma ve Sosyal Gvenlik Bakan, Salk Bakan, Hazine Mstearl ile Devlet Planlama Tekilatnn bal olduu Devlet Bakanlar ve Yk- 380 Milyon TL sek retim Kurulu Bakanndan oluan kurulca belirlenmi kriterler erevesinde mali durumunun zayf olduu kararlatrlanlara, belirlenecek tedbirleri uygulamay kabul etmesi ve fiilen uygulamas artyla, yaplacak protokol kapsamnda Bakanlar Kurulu kararyla, bu maddenin yrrle girdii tarihten itibaren Maliye Bakanlnca bir yl iinde ilgili niversite btelerine aktarlacak deneklerden ilgili dner sermaye btesine yardm yaplabilir. Bu maddenin uygulanmas kapsamnda gerekli olan i ve ilemleri yapmaya ve usul ve esaslar belirlemeye Maliye Bakanl yetkilidir. Geici Madde 15 - 4/11/1981 tarihli ve 2547 sayl Yksekretim Kanununun 58 inci maddesinin (a) fkrasnn altnc paragrafnn uygulanmas nedeniyle Devlete ait niversitelerin tp ve di hekimlii fakltelerine bal salk uygulama ve aratrma merkezi dner sermaye iletme birimlerinde 2011 ylnda ortaya kabilecek nakit ihtiyalarnn karlanmas amacyla; sz konusu iletmelerin 2010 ylnda elde ettii mesai d gelirlerine 2011 yl iin ngrlen deflatr orannn uygulanmas suretiyle bulunacak tutar ile bu iletme birimlerinin 2010 ylnda gerekleen toplam gelirlerinin yzde onuna tekabl eden tutardan fazla olan, Sosyal Gvenlik Kurumu Bakanl tarafndan 2011 yl iinde her ayn en ge on beine kadar eit taksitler halinde bunlara denir. Dner sermaye iletmelerine denen bu tutarlar iletmeye ait muhasebe kaytlarna hizmet geliri olarak kaydedilir. Sosyal Gvenlik Kurumunca yaplan demeler hazinece karlanr. Bu Kanunun yaym tarihinden nceki aylara ilikin tutarlar, bu maddenin yrrle girdii tarihten itibaren bir ay iinde denir. Bu maddenin uygulanmasna ilikin olarak gerekli grlmesi halinde, alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl, Salk Bakanl, Hazine Mstearl, Devlet Planlama Tekilat Mstearl ile Yksekretim Kurulu Bakanlnn grlerini alarak usul ve esaslar belirlemeye ve ortaya kabilecek tereddtleri gidermeye Maliye Bakanl yetkilidir. 435 Milyon TL 2011 ubat ayndan itibaren her niversite hastanesine gelirinin %10u veya bu konudaki kayb kadarki tutar aylk eit taksitler halinde, SGK tarafndan denmektedir.

Hastalar tarafndan denen retim yesi zel muayene ve ameliyat cretinin 1/ ubat/2011 tarihinden itibaren devletimiz tarafndan niversite hastanelerine denmesi

niversite hastane- Yaplan dzenleme ile, niversite hastanelerinin dner sermaye gelirlerinden kesil- 85 Milyon TL lerinin giderlerinin mekte olan hazine pay kesinti oran %3den %1e drlmtr. azaltlmas iin hazine paynn drlmesi 900 Milyon TL

2011 ylnda ilave aktarlacak toplam kaynak miktar

194

Tam Gn Kanunu le Getirilen Yeni Bir Uygulama Kamu Hastanelerinin Ortak Kullanm ve birlii Salk Bakanl ile niversite hastanelerin ortak kullanm Salk Bakanl hastaneleri ile niversite hastanelerinin ibirliine ve ortak kullanmna ynelik Tam Gn Kanununa istinaden bir ynetmelik karlmtr. Ortak kullanm modeli ile, tp fakltesinin akademik personeli ile dier personel, Salk Bakanl hastanesinde alabilecek ve bu almalarnn karl ek deme alabilecektir. Ayrca ortak kullanlan hastane niversitenin AR-GE almalar iin gelirinden %2,5lk pay Tp Fakltesine aktaracaktr. birlii modeli ile sadece akademik personel Salk Bakanlnn hastanelerinde alabilecek ve ek deme alabilecektir. Tam Gn Kanunu erevesinde yaplacak ortak ibirlii ve ortak kullanm sonucu; Alan yeni Tp Fakltelerinin daha kurulu aamasnda bir eitim ve aratrma hastanesi olmaktadr. Yeni alan Tp Fakltelerinde istihdam edilecek personelin, ortak kullanm ve ibirlii ile ek deme kayplar olmayacaktr. Bu ekilde yeni Tp Faklteleri gecikmeden retim grevlilerini istihdam edebilecek ve hzl bir byme ve gelime salayabilecektir. Tpta Uzmanlk eitiminin kalitesi artacaktr. Salk Bakanlnn, hastane ynetimi konusundaki tecrbesi ile niversitelerin, tp eitimi ve bilimsel almalardaki birikimi birlikte kullanlabilecektir.

195

Tp Faklteleri ile Salk Bakanl Hastaneleri Arasnda birlii Protokol Yeni kurulan Medeniyet, Yldrm Beyazt ve Katip elebi niversitelerinin Tp Fakltelerinin kadrolarna, retim grevlisi istihdamnda zorluk ekilen Anadolu illerinde 2-3 yl almak artyla ibirlii protokol vastasyla atama yaplabilecektir. Protokoln ilerlii asndan YK tarafndan bu yeni niversitelere yeterli kadro tahsis edilmesi nem arz etmektedir. birlii protokol vastasyla bu yeni niversitelerin kadrolarndaki retim yeleri belli srelerle ihtiya olan illerde grev yapabileceklerdir. Salk Bakanlnn Anadoluda am olduu eitim ve aratrma hastanelerinin (Adana Diyarbakr Van Elaz Erzurum Samsun Trabzon Kayseri Kocaeli Konya Bursa Antalya) eitici retim yesi ihtiyac bu grevlendirmeler ile karlanm olacaktr. Byk ehirlerde kadro bulamayan ve akademik ilerleme isteyen retim yeleri, bu niversitelere atanarak belli bir sre daha ihtiya olan yerde grev yapabileceklerdir. Yeni kurulan Tp Fakltesi kurulduu ildeki Salk Bakanlnn bir hastanesini ortak kullanrken, ibirlii protokol vastasyla retim yelerini ihtiya olan illerdeki hastanelerde grevlendirebilecektir. Tp faklteleri ve Salk Bakanl ibirlii protokol erevesinde, yllardr rotasyon yntemi ile ihtiya olan illere grevlendirilemeyen retim yeleri gnll olarak grevlendirilmi olacaktr.

196

Asistanlarn eitimlerinin daha etkili ve verimli yrtlebilmesinin salanmas ve hasta ve alan gvenliinin korunmas amacyla genelge yaparak u dzenlemeleri yaptk: Asistanlara blok eklinde veya gnar nbet tutturulmayacak, nbet programlar, hasta ve alan gvenliini salayacak ekilde dzenlenecek. Tutulan nbet karlnda izin kullandrlamazsa nbet cretleri en ge mteakip ayn 15ine kadar denecek. Eitim ve aratrma hastanelerinin dner sermaye btelerine, asistanlarla ilgili olanlar da dahil olmak zere eitim ve aratrma-gelitirme giderlerinin karlanmas iin yeteri kadar denek konarak, her trl eitim giderinin dner sermaye kaynaklarndan denmesine devam edilecek. Personelin eitimine ve mesleki geliimine katk salayacak her trl eitim ara-gereleri (kitap, bilimsel ierikli yayn gibi) dner sermaye kaynaklarndan temin edilecek ve personelin mesleki eitim ve bilimsel etkinliklere katlmlar salanacak. Halihazrda eitim ve aratrma hastanelerinde cretsiz olarak salanan bilimsel yaynlara elektronik eriim imkanlar ile ilgili -varsa- aksakllar giderilecek ve tm salk alanlaryla birlikte zellikle asistanlara, elektronik ortamda veya basl bilimsel yayn, kitap ve kongre destei salanacak. Yatakl Tedavi Kurumlar letme Ynetmelii erevesinde, eitim hastanelerinde tekil edilen Hastane Konseylerinde, asistanlarn bilimsel faaliyetleri ve hasta tehis ve tedavisi ile ilgili hususlarda almalar yapmak zere komiteler oluturulacak ve bunlarn aktif olarak almalar salanacak. Asistanlar, uzmanlk bilgi ve becerisi gerektiren i ve ilemleri klinik efi, klinik ef yardmcs, baasistan veya uzman tabiplerin gzetiminde ve nezaretinde yapmaktadr. Bundan dolay bu ilemlerin kaytlarnn nezaret eden ilgili uzmanlar adna yaplmas gerekir. Ancak uzmanlk bilgi ve becerisi gerektirmeyen ve genel olarak tabiplerin ve bu kapsamda asistanlarn yaptklar i ve ilemlerin baka kiiler adna kaytlara geirilmesi hakszlk ve adaletsizlie yol aacandan kabul edilemez. Bu sebeple, uzmanlk bilgi ve becerisi gerektirmeyen ve asistanlarn bamsz olarak yaptklar i ve ilemler, ilgili uzman veya eitim personeli adna kaydedilmeyecek ve bu i ve ilemlerin puanlar klinik hizmet puan ortalamas ve hastane hizmet ortalamas hesabna dahil edilecek.

197

100.000 Kiiye Den Di Hekimi Says Bakmndan AB Ortalamas, DS 100.000 Kiiye Den Di Hekimi Says Bakmndan AB Ortalamas, DS Avrupa Avrupa Blgesi Ortalamas ve Trkiye Karlatrmas Blgesi Ortalamas ve Trkiye Karlatrmas
70 60 60 52 50 40 30 20 10 0 Trkiye* DS Avrupa Blgesi Ortalamss AB Ortalamas 27

Grafik 43 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr.

Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 alnmtr.

198

Avrupa lkelerinde Trkiyede 100.000 Kiiye Den Di Hekimi Saylar Avrupa lkelerinde veve Trkiyede 100.000 Kiiye Den Di Hekimi Saylar
Yunanistan Monako srail zlanda Estonya Norve Finlandiya Bulgaristan Belika sve Danimarka Lksemburg Almanya Hrvatistan Litvanya Letonya Fransa ek Cumhuriyeti talya AB Ortalamas Slovenya rlanda Portekiz Makedonya Andorra spanya Avusturya DS Avrupa Blgesi Ortalamss svire Hollanda Belarus Slovakya ngiltere Moldova Malta Macaristan Ukrayna Montenegro Kazakistan San Marino Ermenistan Srbistan Arnavutluk Rusya Federasyonu Polonya Azerbaycan Grcistan Trkiye* Romanya Krgzistan zbekistan Bosna-Hersek Tacikistan Trkmenistan 0 127 121 109 94 87 86 85 84 83 83 79 77 76 72 71 68 68 67 63 60 60 58 58 58 57 56 54 52 51 50 49 45 44 44 43 42 41 40 37 36 36 33 33 32 32 29 28 27 20 20 18 16 15 14 20 40 60 80 100 120 140

Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 Grafik 44 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr. Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009
*Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr.

199

100.000 Kiiye Den Eczac Says Bakmndan AB Ortalamas, DS Avrupa 100.000 Kiiye Den Eczac Says Bakmndan AB Ortalamas, DS Avrupa Blgesi Ortalamas ve Trkiye Karlatrmas Blgesi Ortalamas ve Trkiye Karlatrmas
80 71 70 60 50 40 30 20 10 0 Trkiye* DS Avrupa Blgesi Ortalamas AB Ortalamas 34

52

Grafik 45 Kaynak: WHO/European HFA Database, Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr.

Austos 2009 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr.

200

Avrupa lkelerinde ve Trkiyede 100.000 Kiiye Den Eczac Saylar Avrupa lkelerinde ve Trkiyede 100.000 Kiiye Den Eczac Saylar
Monako Finlandiya Malta Belika Fransa zlanda Portekiz rlanda spanya Andorra Lksemburg Moldova Kazakistan Litvanya talya srail sve AB Ortalamas Yunanistan Danimarka Norve Estonya Almanya Avusturya Polonya ngiltere Hrvatistan svire ek Cumhuriyeti Macaristan DS Avrupa Blgesi Ortalamas San Marino Slavakya Ukrayna Slovenya Makedonya Arnavutluk Trkiye* Belarus Srbistan Trkmenistan Azerbaycan Hollanda Karada Bulgaristan Tacakistan Rusya Federasyonu Bosna-Hersek Grcistan Ermenistan Romanya zbekistan Krgzistan 0 8 8 6 5 4 3 2 50 100 150 200 250 10 20 19 18 17 12 26 31 34 39 60 60 59 59 57 57 56 55 52 52 49 48 47 45 75 74 73 71 69 69 68 65 84 84 82 81 89 92 103 98 97 116 116 155 154 218

Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr.
Grafik 46 Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr.

201

Hemire, fizyoterapist ve ihtiyac ve artan alanhizmetiin de durum farkl hemire deildir. Nfusumuzun dier birok salk salk snf talebi hekim ve deildir. Nfusumuzun ihtiyac ve artan salk hizmet talebi hekim ve hemire saysnn saysnn artrlmasn kanlmaz klmaktadr. Bununla birlikte eitimin kalitesi artrlmasn kanlmaz klmaktadr. Bununla birlikte eitimin kalitesi phesiz phesiz korunmal, hatta gelitirilmelidir. korunmal, hatta gelitirilmelidir. 100.000 Kiiye Den Hemire ve Ebe Says Bakmndan AB Ortalamas, DS Kiiye Den Hemire ve Ebe Says Bakmndan AB Ortalamas, DS 100.000 Avrupa Blgesi Ortalamas ve Trkiye Karlatrmas Avrupa Blgesi Ortalamas ve Trkiye Karlatrmas
900 800 700 600 500 400 300 208 200 100 0 Trkiye* Avrupa Blgesi Ortalamas AB Ortalamas 772 781

Hemire, fizyoterapist ve dier birok salk alan snf iin de durum farkl

Grafik 47 Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr.

Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr.

10

202

Avrupa lkelerinde ve Trkiyede 100.000 Kiiye Den Hemire ve Ebe Saylar

Avrupa lkelerinde ve Trkiyede 100.000 Kiiye Den Hemire ve Ebe Saylar

Monako Norve Hollanda Belika Belarus sve zbekistan Lksemburg zlanda Danimarka Macaristan Finlandiya ek Cumhuriyeti svire Rusya Federasyonu Azerbaycan Ukrayna Fransa Almanya Slovenya AB Ortalamas Moldova DS Avrupa Blgesi Ortalamas Litvanya spanya Kazakistan talya Estonya Slovakya Avusturya Malta srail Srbistan Krgzistan Letonya ngiltere Hrvatistan Karada San Marino Polonya Tacikistan Portekiz Bosna-Hersek Bulgaristan Arnavutluk Ermenistan Trkmenistan Makedonya Romanya Grcistan Yunanistan Andorra Trkiye* 0 200 1657 1597 1519 1392 1248 1156 1101 1036 1012 978 920 891 885 861 852 837 833 822 802 798 781 778 772 763 760 749 730 688 664 656 621 596 590 586 567 561 558 550 534 524 503 490 469 465 463 453 452 433 420 390 347 341 208 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 Kaynak: WHO/European HFA Database, Austos 2009 esas alnmtr. *Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler
*Trkiye iin 31.12.2010 tarihli veriler esas alnmtr.

Grafik 48

11

203

b. Kamuda Salk nsan Kayna stihdamnda Hamle

Grafik 49

Bakanlmza bal Kamu salk kurulularnda 2010 yl sonu itibariyle sekiz ylda 181 bin yeni salk personeli istihdam ettik. Yllardr salk personelinden mahrum olan salk tesislerimiz ve blgelerimizde yeni istihdam modelleri ile personel istihdam edilmeye balanmtr. Bu amala 2004 ylnda 4924 sayl kanunu yrrle koyduk ve sadece Salk Bakanl na zg yeni bir szlemeli istihdam modeli gelitirdik. Bu modelin temeli gnlllk esasna dayanmakta ve personelin kendi rzas ile bu kanuna tabi olarak almas durumunda mli haklar edeer grevdeki personellere gre daha yksek olarak gereklemektedir. Ayrca, kanun 10 yllk szlemelilik sresinin sonunda personele srekli szlemeli olma hakk vermektedir.
30.000

Uzman Hekim Bana Den Nfus

Uzman hekim bana den nfusun en fazla olduu il ile en az olduu il arasndaki oran Aralk 2002'de 1/14 iken Aralk 2010'da 1/3'tr.

Aralk 2002

Aralk 2010 26.883

25.000

20.000

15.000

10.000

5.000

2.017 1.323

4.168

Grafik 50

Ar Hakkari rnak Mu anlurfa Batman Bitlis Siirt Van Mardin Diyarbakr Tunceli Kars Ardahan Bingl Bayburt Idr Yozgat Gmhane Adyaman Osmaniye Erzurum Kilis K.Mara Gaziantep ankr Tekirda Sivas Aksaray Konya Kayseri Tokat Malatya Afyon Kocaeli Hatay Karaman Ordu Bilecik Nide Dzce Kastamonu Artvin Giresun Elaz Sakarya Ktahya Adana Denizli Erzincan orum Mersin TRKYE Rize Edirne Nevehir Trabzon Amasya Krehir Bursa Antalya Eskiehir Yalova Zonguldak stanbul Bolu anakkale zmir Manisa Bartn Aydn Krklareli Uak Burdur Balkesir Sinop Mula Krkkale Samsun Isparta Karabk Ankara

204

Bunun dnda gemite ok kstl biimde kullanlan 657 sayl Devlet Memurlar Kanunu nun 4/b maddesine gre szlemeli statde alma modeli, Bakanlar Kurulu tarafndan yaynlanan bir ynetmelik erevesinde Bakanlmz tarafndan zellikle personel sknts ekilen blge ve tesislerimizde istihdam salamak iin deerlendirilmitir. Bu sayede, zellikle mahrumiyet blgeleri olarak nitelendirilen be ve altnc hizmet blgelerinde olmak zere 4/b maddesine gre szlemeli statde 84.838 ve 4924 sayl kanuna gre szlemeli statde 19.755 salk personeli Bakanlmz bnyesinde grev almlardr. Bu ekilde, uzman hekim says asndan en iyi durumdaki ilimizle en kt durumdaki ilimiz arasndaki oran, 1/14 ten 1/3e, pratisyen hekim iin 1/9 dan 1/2,5e, di hekimleri iin 1/8,5 ten 1/4 e, hemire-ebe iin ise 1/8 den 1/3,3e dmtr. Alt ve stteki u noktalarda kalan birka ehirle ilgili dengeleme almalaryla, nmzdeki birka ylda dalm ok daha hakkaniyetli hale getirilecektir. Dier bir istihdam modeli ise, hizmet alm yoluyla temin edilen temizlik, bilgi-ilem, koruma-gvenlik ve yemek gibi ilerde alan personelin istihdamdr. Bu personelin says 2002 ylnda 16 bin civarnda iken 2010 ylnda 118 bine ulamtr. 2002 ylnda Salk Bakanl ve SSKya ait salk kurulularnda hizmet veren personel says 256 bin iken 2010 yl Aralk itibariyle 454.654e ulamtr. c.Personel Atamalarnda effaflk Salk personelinin lke genelinde dengesiz dalmnn eski dnemin en nemli sorunlarndan biri olduu bilinmektedir. Salkta Dnm Programnn nceliklerinden birisi de blgeler aras personel dalmnda farkllklarn kabul edilebilir dzeye ekilmesi, personel istihdamnda unvanlara gre gereki standartlar belirlenerek buna gre insan gc planlamasnn yaplmas, atama ve nakillerde objektif ve hakkaniyete uygun bir sistemin kurulmas olmutur. Kalknmada ncelikli yrelerde zendirme erevesinde szlemeli personel istihdam imknn tanyan 4924 sayl kanunu kardk. Bu sayede, personel istihdamnda zorluk ekilen yerlerde grev yapmay zendirdik. Zaten yetersiz sayda olan hekimler arlkl olarak byk ehirlerde alma istei tadndan lkenin daha az gelimi blgelerinde hekim istihdam zorlamaktadr. Herkesin salk hizmetine ulamas anlay erevesinde, hekimlere tevik edilmi devlet hizmeti ykmll getirdik. Gemiteki mecburi hizmet uygulamalarnn eksik ve hatal ynlerini gz nnde bulundurarak, mahrumiyet blgelerine gre farkl sreler ve daha yksek cretler salayan daha kabul edilebilir ve srdrlebilir yeni bir dzenleme yaptk. Atamalarda kayrma imknn tamamen ortadan kaldracak ekilde, Bakanla bal salk kurulularnda grev yapan salk personelinin dengeli dalmnn salanmas iin, farkl bir anlayla Atama ve Nakil Ynetmeliini hazrladk. Bu ynetmelie gre, uzman tabip, tabip, di tabibi ve eczac unvanl personel bilgisayarda kurayla, dier salk personeli genel hkmlere gre merkezi snavla atanmaktadr.

205

Personelin atama ve nakil ilemleri almakta olduklar yerin zellii ve alt sreye gre deien hizmet puan esasna gre yaplmaktadr. Mazeret durumlar iin daha sk ve adil bir denetim sistemi getirdik. Atamalarn bilgisayar ortamnda hizmet puanna gre ve kura ile yaplmas, siyasetilerin ve brokrasinin zerinde bir kambur haline gelen torpil ve adam kayrma basklarna, bu yndeki adaletsiz baz uygulamalara ve sylentilere son verdi. Bylece salk personelinin lke genelinde daha adil ve dengeli dalm ynnde byk baarlar kaydettik. d.Salk Personeli Eitimi Her dzeydeki salk alanlarmzn, mevcut yneticilerimizin ve ynetici adaylarmzn eitimi konusuna byk nem vermekteyiz. Bir yandan teknik konularda blgesel eitim toplantlar dzenlerken, dier yandan bata insan gc olmak zere btn kaynaklarn verimli ve etkili bir ekilde ve ibirlii iinde kullanlmas amacyla Hfzsshha Mektebi tarafndan internet zerinden sistematik salk ynetimi eitimleri yrtmekteyiz. d.1.Uzaktan Eitim ada bir teknoloji olarak internet zerinden uzaktan eitimle, Hfzsshha Mektebi bnyesindeki Uzaktan Salk Eitim Sistemi (USES) zerinden, Salk Bakanlna bal tm kurumlarda, verimlilii ve hizmet kalitesini arttrmak amacyla, bata yneticiler, ynetici adaylar ve uzmanlar olmak zere ilgili tm salk personeline eitim vermeyi hedefledik. Eitim sayfasna http://www.uses.gov.tr adresinden ulalmaktadr. Bu eitimler kapsamnda bugne kadar 1.000den fazla ynetici de dhil olmak zere 10.000den fazla renci sistemden faydalanmtr. Bu rencilerden yaklak 6.000i halen eitli programlarda eitim grmektedir. Bugne kadar nihai amalar dorultusunda eitli eitim programlarna katlan eitilen salk profesyoneline toplamda 4.000e yakn sertifika verdik. Akademik bir anlayla yksek lisans programlar esas alnarak hazrlanm olan ve ilk uygulamasn 590 kii iinden 256snn baaryla tamamlad Salk Ynetimi ve letmecilii Uzaktan Eitim Sertifika Programnn ikinci uygulamasna 2009 ylnda balayan 465 yeni katlmcyla devam etmekteyiz. Bu eitimi, alannda sz sahibi akademisyenlerin katlmyla hazrladk ve Bakanlmz bnyesindeki kurum ve kurulularda ynetici dzeyindeki personele ve ynetici adaylarna sunmaktayz. Birinci basamak salk hizmetlerinde grev alacak aile hekimleri ve aile sal hizmetlerinde grev alacak dier salk personeline uyum eitimleri vermekteyiz. Uzun srecek olan ve byk blm uzaktan eitim yntemiyle USES zerinden verilecek olan ikinci dnem mesleki eitim mfredatlarn hazrladk, eitim materyallerinin byk bir ksmn rettik ve eitime baladk. Eitimle paralel olarak eitim materyallerinin gncellenmesine de devam etmekteyiz.
206

d.2.Hizmet ii Eitimler Hizmet i Eitim Ynetmeliinin Gncellenmesi: 1986 ylnda yrrle giren Salk Bakanl Hizmet i Eitim Ynetmeliini gncelleyerek yeniden hazrladk. Hazrladmz yeni ynetmelii 11.12.2009 tarihinde yrrle koyduk. Yeni ynetmelikle; Hizmet ii eitimler, ilgili birimlerle etkin bir i birlii ve koordinasyon ierisinde planlanmaya ve yrtlmeye balanmtr. Farkl birimler tarafndan ayr ayr dzenlenen ayn konulu eitimleri birletirip zaman ve kaynak tasarrufu saladk. Hizmet ii eitimlerin, mill kalknma hedeflerine uygun plan ve programlara dayal olarak Bakanlmz amalar, grevleri, yetkileri, sorumluluklar ve ihtiyalar dorultusunda bir plan ve programa dayal olarak yrtlmesini saladk. l salk mdrlklerinin gerekletirdii hizmet ii eitim faaliyetlerinin merkezdeki planlamaya uygun olarak yrtlmesini saladk. Hizmet ii eitimlerden beklenen sonulara ulalp ulalamadnn belirlenmesi iin eitim almalar srasnda ve bitiminde deerlendirme yaplmas esasn getirdik. Hizmet ii eitim ve bu eitimlerden yararlanan personel saysn artrdk.

d.3.Sertifikal Eitim 2010 ylna kadar lkemizde salk alannda alanlara ynelik olarak farkl konularda ok sayda sertifikal eitim program yrtlmekteydi. Bu erevede bata Bakanlmz ve niversitelerimiz olmak zere birok kamu ya da zel kurumlarca salk meslek alanlarna ynelik olarak yrtlen sertifikal eitimlerde; eitim sreleri, eitimci nitelikleri, sertifikalarn yenilenmesiyle ilgili usul ve esaslarla ilgili standartlar bulunmamakta ve farkl uygulamalar grlmekteydi. Uygulamadaki eksiklikleri ortadan kaldrmak, sertifikal eitimlerde farkl uygulamalar nlemek ve bu eitimlere belirli bir standart getirmek amacyla; Salk Bakanl Sertifikal Eitim Ynetmeliini 21.08.2010 tarihinde yrrle koyduk. Bu ynetmelikle; Salk Bakanl, Trk Silahl Kuvvetleri, niversiteler, kamu kurum ve kurulular ile zel hukuk tzel kiileri ve gerek kiilerce, salk alannda mezuniyet sonras uygulanmas zel bilgi ve/veya beceriye dayal mesleki yeterlikleri kazandrmaya ynelik olarak yaplacak sertifikal eitimlere ilikin usul ve esaslar dzenledik.
207

Tm sertifikal eitim alanlar ile sertifikal eitimlerin her trl bilimsel ve teknik ierik, usul ve esaslar alannn uzmanlarndan oluan bilim komisyonlar tarafndan belirlenmesini salyoruz. Bu Ynetmelie gre yaplacak eitimler sonucunda verilen sertifikalar, Bakanlmz tarafndan tescil edilecek ve kayt altna alnacaktr. Yrtlen her trl sertifikal eitim program ve eitim merkezleri bilim komisyonlar tarafndan belirlenen kriterler dorultusunda dzenli aralklarla denetlenmektedir. Salk hizmetlerinin daha etkili ve kaliteli sunulmas amacyla zellik arz eden salk hizmetlerinin sertifikalandrlm personel tarafndan verilmesini planlamaktayz.

d.4. TBTAK ULAKBMin Sunmu Olduu Veritaban TBTAKa bal olarak hizmet veren ULAKBM (Ulusal Akademik A ve Bilgi Merkezi), Trkiyede diploma veren eitim kurumlarnn bilgiye ulamasn kolaylatrma amacyla 2006 ylndan itibaren Veritabanlar iin Ulusal Lisanslama almas yaparak eitim kurumlarnn bilgiye ulamalarnda kolaylatrma almalarna balamtr. Salk Bakanlna bal olarak eitim almalar yapan eitim ve aratrma hastaneleri de ayn yl bu hizmet kapsamna alnmtr. Bu hizmet 2008 ylnda 9 veritabanna ulam, 2009 ylnda 4 veritaban ve 2010 yllnda 5 veritaban olmutur. 2011 yl iin 66 eitim ve aratrma hastanesinde kullanma ak 8 veritaban bulunmaktadr. Bunlar srasyla UptoDate (Kanta dayal, eitime ynelik), BMJ Best Practice (Kanta dayal) , McGraw Hill Access Medicine (Kanta dayal, eitime ynelik) , ScienceDirect Journal Consult , MD Consult (dergi, kitap, hasta ve ila bilgileri ve nemli seriler) , Springer , Wiley Cochrane (Kanta Dayal Tp) ve EbscoHostdur. e. Salkta Buluma Noktasnda (SBN) Buluuyoruz Amacmz, salk alanlarnn eletiri, gr, neri, soru ve sorunlarn dorudan Bakanlk merkezine ulatracak bir mekanizma ile, alan memnuniyetini artrmaktr. 360 derece iletiim ve fikir paylamn tesis ederek, kurumlar ve alanlar arasnda sadece kurallarn iletildii iletiim ortamndan, daha informal ve insancl ilikilerin kurulabilecei bir iletiim modeline geilmesini salamaktr. Salk alanlarndan gelen soru ve neriler ncelikle SBN ekibi tarafndan deerlendirmekte ve ilgili birimlere mesajlar iletilmektedir. Konunun uzmanlar tarafndan incelenen mesajlara ynelik geri bildirimler salk alanlarna en ksa srede ulatrlmaya allmaktadr. SBN ile salk alanlar dorudan Sayn Bakanmza ulaabilmekte soru, sorun, gr ve nerilerini kendisine iletebilmektedirler. Bununla birlikte salk alanlar becayi ilanlarn gvenli bir ortamda paylaabilmekte, gndemi takip edebilmekte ve alka deer blmyle baar hikyelerini btn meslektalaryla paylaabilmektedir. Ayn zamanda salk alanndaki kongre ve konferanslar, atamalar, i ve kariyer imknlar, alan gvenlii konularnda da alanlarmzdan gelen bilgilerle harmanlanp kendilerine sunulmaktadr.
208

2. Salk Hizmet Planlamas a. Salkta Blgesel Planlama Gelimi lkelerin ounda salk sistemleri, kalite standartlar ve eitlik ilkeleri erevesinde tm nfusu kapsayacak ekilde yaplandrlr. Yaklamlar farkllklar gsterse de salk hizmetlerinin finansman ve organizasyon sorumluluu merkezi ve blgesel otoriteler arasnda paylalr. Ancak genellikle merkezi hkmet esas belirleyici konumdadr. Salk planlamasnda Danimarka da yerel idareler ve belediyeler merkezi hkmetin gzetiminde salk alanlarn planlar. ngiltere de ulusal ve blgesel planlama yerel yneticilerin katlmyla merkezi hkmet tarafndan ynetilir. Fransa da blgesel hastane birlikleri, merkezi hkmetin belirledii ereve iinde hastane hizmetlerini planlar. Almanya da hastane kapasitelerini, ulusal ve blgesel mevzuat erevesinde eyalet hkmetleri planlar. Kanada da planlama blge ynetimlerinin sorumluluunda ancak baz durumlarda ulusal ereve dikkate alnarak yaplr. Kanada, Fransa ve Almanya da hastane planlamalar hem kamu hem de zel hastaneleri kapsamaktadr. Hatta zel iletmeler faaliyet alanlarn geniletmek iin de planlama kapsamnda izne tabidir. Dier yandan Danimarka ve ngiltere gibi lkeler planlarn sadece kamu hastaneleri ile snrl tutmaktadr. Yrttmz blgesel planlama almalarnda, Bakanlmza bal tarafndan tara tekilatlarndan gr aldk. Merkezin, yerelde yapm olduu inceleme ve tespitler, nfus, corafi yap, kapsad blge, merkeze uzaklk, ulam, yerel ihtiyalar ve mevcut salk envanterlerini dikkate aldk. Referans hastaneleri / kampsleri, blgelerindeki salk eitimi, kurumsal rehberlik ve referans merkez olma ihtiyacn karlamak zere planladk. Salkta Dnm Programndan nce salk hizmetinin sunumu salk evi, salk oca, ile hastanesi, il hastanesi ve blge hastanesi eklinde aadan yukarya tmevarm mant ile yaplandrlmken bu planlama ile referans merkezi baz alarak tmdengelim metodunu benimsedik. Blgenin salk hizmeti ihtiyac, corafi yaps, hasta ak, ulalabilirlii, sosyo-ekonomik yapsn dikkate alarak, 29 Salk Alan belirledik. Bu anlay erevesinde salk hizmet sunumu bakmndan lke genelinde belirli salk alanlar ve her bir alan iin blge salk merkezi konumundaki illeri ve bu merkez illere bal alt alan merkezi konumundaki iller belirledik. Alt alan illeri, glendirilmi ileler ve bu ilelere bal kk ilelerdeki mevcut ve yatrm planlamasnda olan yatakl salk tesislerinin hizmet sunum rollerinin belirlenmesi nem arz etmektedir. Bu rollere gre snflandrma, hizmet verilen nfusun salk hizmetlerine olan ihtiya ve beklentilerine uygun olarak yeniden yaplandrma konular da ayrca nemlidir.
209

Bu planlamalar lke genelinde nfus oranna gre yapmakta olup, salk hizmetleri iin fiziki mekn, personel says, makine-tehizat yeterliliklerini de sorgulamakta, zellikli hizmet birimlerinin (Youn Bakm, KVC Merkezleri gibi ) blgesel farkllklarn da gz nnde tutarak, blgesel dalm yapmaktayz. b. Yatrmlarda Aklclk Salkta Dnm Programyla btn salk yatrmlarn gzden geirerek detayl bir salk yatrmlarna Harcanan Para (2010 yl yatrmlarn yeniden planladk. Yatrmlarn envanteri oluturduk. Kamu salk Fiyatlaryla milyon T.L.) Salk finansal, tbbi ve teknik analizlerini dikkatle deerlendirdik. Yatrm planlamalarn ile, 1995 - 2002 4527 2003 - 2010 ve 15468 dzeyinde, yerinde inceleyerek ve yerel yneticilerle birlikte yaptk. Projeleri il blge ncelik ve nem srasna gre tekrar tasnif ederek yatrm btelerimizin daha aklc olarak kullanlmasn saladk.
Salk Yatrm, Donanm ve Tat Alm Harcamalar (2010 yl fiyatlaryla - milyon TL)
16.000 15.468

12.000

8.000

4.527 4.000

0 1995 - 2002 2003 - 2010

Grafik 51 Kaynak : Maliye Bakanl Bte Kesin Hesaplar

Hasta odakl yeni hastane binalar ve hastane kampsleri yapm iin ve baz eski yaplarn revizyonu iin kamu-zel ortakl ile yatrmlar yaplmasn salayacak mevzuat hazr hale getirdik. Esasen Trkiyede her 100 bin kiiye den yatak says 285 olup bu say Dnyadaki yeni eilimler erevesinde yeterli grnmektedir. Ancak mevcut yataklar nitelikli yataklara deitiriyoruz. Buna elik eden ada yaplar oluturarak yatrmlara devam edeceiz.

210

Grafik 52

2003 ylndan sonra tamamlanan ve yeni balayan yatrmlarda nitelikli yatak oran %100dr.

Son sekiz ylda 509u hastane ve ek binas, 1.384 birinci basamak salk kuruluu olmak zere 1.893 salk tesisini tamamlayarak halkmzn hizmetine sunduk. Yllardr bekleyen inaatlar tamamladk. nceki sekiz ylda hizmete giren yeni hasta yata says 7.844 iken son sekiz ylda eklenen yeni hasta yata says 33 bini at. Bu dnemde yaplan hasta odalarnn % 80 i iinde banyosu, tuvaleti, televizyonu, buzdolab, telefonu ve refakati koltuu olan, nitelikli hasta yata dr. Kalan % 20 lik ksm, nceden balanan, tamamlanmaya yakn ve teknik olarak revize edilemeyen projeler nedeniyle nitelikli hasta yata snfnda deildir. Bylece, banyosu ve tuvaleti bulunan hasta yata saysnn toplam hasta yata iindeki pay % 6 dan, % 30a ykseldi. 1995 - 2002 yllar arasnda 254 adet hastane ve yeni blok tamamlanmken 2003 2010 yllar arasnda 509 hastane ve yeni blou tamamlayarak hizmete sunduk. Birinci basamak salk tesislerinde de benzer bir baary yakaladk. 1995 - 2002 yllar arasnda 647 tesis tamamlanmken 2003-2010 yllar arasnda 1.384 yeni tesisi tamamlayarak 1995-2002 2003-2010 hizmete sunduk. Salk Yatrmlarnn Toplam Kapal Alan (milyon m2) 1 4,7 Salk Yatrmlar
Salk Tesisi Hastane ve Yeni Bina Birinci Basamak Salk Tesisi 1995-2002 2003-2010
5

Salk Yatrmlarnn Toplam Kapal Alan (milyon m2)

4,7

254

509

4 3

647

1.384

2 1 1 1,0

Toplam
Grafik 53

901

1.893

0 1995-2002 2003-2010

211

3. Salk Kurumlarnda effaf Ynetim ve Brokrasinin Azaltlmas almalar Kamu sal, kamu gvenlii, kamu dzeni ve dier devlet politikalarnn uygulanabilmesi ancak yasal dzenlemeler ile mmkn olabilmektedir. Ancak dzenlemeler gittike daha geni alanlar kapsamakta, karmak hle gelmekte ve sonuta uygulama maliyetleri ykselmektedir. Brokrasinin azaltlmas ve idari basitletirme almalar, bu srece mdahale eden, idari ilemlerin akn hzlandran, vatandalarn ve i evreleriyle kamu kesiminin dzenlemelere uyum ykn azaltan ve ayn zamanda dzenlemelerin asl amalarn koruyan bir reform srecidir. Yapm olduumuz dzenlemeler ile etkin, verimli, hesap verilebilir, vatanda beyanna gvenen, effaf bir kamu ynetimi oluturularak, kamu hizmetlerinin hzl, kaliteli, basitletirilmi ve dk maliyetli bir ekilde yerine getirilmesini amaladk. Birimlerimizin kamu hizmet envanterlerini elektronik ortamda izlemek ve deerlendirebilmek iin Kamu Hizmet Envanteri Veri Giri Program kullanma atk. Bakanlk merkez, il salk mdrlkleri, toplum sal merkezleri ve salk grup bakanlklarnn i i ve ilemleri ile vatandaa ynelik olarak yrtt tm hizmetlere ilikin bilgiler bu programda topladk. Btn il mdrlklerimiz, salk grup bakanlklar/toplum sal merkezlerimiz ile hastane ve az di sal merkezlerimiz; zellikle dorudan vatandaa hizmet sunanlara sunduklar hizmetlerin standardn belirlemelerini istedik. Btn kamu kurum ve kurulularnda uygulanmak zere btn merkez ve tara birimlerine sunduklar hizmetlerin envanterini kardk. Bu erevede; birimlerimizin hangi hizmeti, hangi bilgi ve belgeleri isteyerek, hangi sre ierisinde sunacaklarna dair tablolar hazrlattk ve bu tablolar hizmet binalarnn kaplar ile internet sayfalarnda yaynlattk. Bu tablolarda taahht edilen hizmetlerin belirtilen durum ve artlarda sunulmamas/sunulamamas halinde hizmet talep edenlerin hangi mercilere mracaat edeceklerine dair iletiim bilgilerine de ulalmaktadr. Sz konusu bu tablolar dzenlerken aada yer alan hususlar gz nnde bulundurduk.

212

Basitletirilmi, Etkin Bir Kamu Hizmeti Sunulmas in Yaplan almalar:

Kurumda olan belgeleri isteme. Noter tasdiki isteme, yerine belge asln gr suretini al. Nfus czdan sureti, adli sicil kayd, ikamet kayd, salk raporu isteme yerine beyan al . Nihai ilem yaplma aamasna kadar belge isteme. Baka kurumlarda olan belgeleri isteme ve o kurumlarla payla. Belge asl yerine suretini, rneini kabul et. Gereksiz yazma yapma. Yazmalara sre snrlamas getir ve uygula. Yazmalar elektronik ortamda yap. Yazmalarda paraf ve imza atan grevli saysn azalt, ara kademeleri kaldr. Kuruma gelen evrak talep sahibinin huzurunda incele, eksikliklerini hemen tamamlat. Gelen evraka alnd fii dzenle. Gelen evrakla ilgili talebi hizmet standartlarnda n grlen srede sonulandr, olumlu ya da olumsuz sonucu talep sahibine bildir. Sonucun olumsuz olmas durumunda gerekesini ve sonraki mracaat mercilerinin iletiim bilgilerini de bildir. Hizmeti, hizmet talep edene en yakn noktada sun. Tek kapda hizmet imknlarn gelitir. Merkez birimlerinde yukardan aaya yetki devret. Merkez birimlerinden taraya yetki devret. Tarada daha alt kademelere yetki devret

Bilgi, Belge stenmesi

Yazmalar

Yetki Devri

zrllerin Hizmete Eriimi

Hizmet binalarna tekerlekli sandalye rampalar yap. Mmkn olan binalara asansr yap. zrller iin mmknse farkl hizmet bankosu, ya da zrl refakati grevlisi bulundur. zr durumuna uygun ynlendirme iaretleri bulundur. zrl tuvaleti ve banyosu dizayn et. zrl ara park yeri ayarla. Asansr yaplamayacak olup st katlarda hizmet veren birimlerden hizmet alacak zrller iin bina girilerine ar butonu koy ve bu tr talepleri karlayacak personel bulundur. Her kurumun sunduu hizmetlere standart belirle. stenen belgeleri ak ak belirt. Hizmet sunum sresini taahht et ve bu sreye uy. Hizmet aknda meydana gelecek aksaklklar iin birinci ve ikinci mracaat yerlerini, iletiim adreslerini belirle. Hizmet envanter ve hizmet standartlarn hizmet kaplarnda ve kurumsan internet sayfalarnda ilan et.
213

Hizmet Standartlar

Basitletirilmi, Etkin Bir Kamu Hizmeti in Ruhsatlandrmada Yetki Devri: Kaplcalar, Doal Mineralli Sular, nsani Tketim Amal Sular ve Peloidler iin

retim izni, ruhsat ve onay yetkileri valiliklere devredilmitir.

Basitletirilmi, Etkin Bir Kamu Hizmeti in Mevzuat Deiiklii: rnekler : Deien Ynetmelikler
Az ve Di Sal Akupunktur Ambulanslar ve Acil Salk Aralar Diyaliz Merkezleri Evde Bakm Hizmetleri Hiperbarik Oksijen Tedavisi Yardm lk Kordon Kan Bankacl Madde Bamll Optisyenlik Messeseleri Organ ve Doku Nakli zel Hastaneler Beeri Tbbi rn Ruhsatlandrma Beeri Tbbi rn malathaneleri Kozmetik Szlemeli Salk Personeli Atama Halk Sal Alannda Haerelere

Nfus Czdan Sureti, Adli Sicil Belgesi, kametgah Kayd, Salk Raporu, Noter Tasdiki, Belge Asl

Kar lalama Di Protezcilii Dalnda Kalfalk Belgesi Sahiplerine Di Protez Teknisyenlii Belgesi Verilmesi Tefti Kurulu remeye Yardmc Tedavi Genetik Hastalklar Tedavi Merkezleri ve Ayaktan Tehis ve Tedavi Yaplan Salk Merkezleri
214

Beyan Esas

Aile hekimlerini de bu srece dahil ettik. Aile hekimlii uygulamasnn balama tarihine gre aile hekimlerinin de kademeli olarak 2011 yl ierisinde bu konudaki almalarn tamamlamalarn istedik. Bakanlmzn uygulaycs olduu ikincil ve ncl mevzuattan 30 kadar ynetmelikte yukarda belirtilen amalara hizmet edecek ekilde dzenleme yaptk. Bu almalar kapsamnda yandaki ynetmelik deiiklikleri ile nemli kolaylklar saladk. Yllk tekrar saylar binlerle ifade edilebilecek hizmet sunumunda brokrasinin azaltlmas ve idari basitletirme ilemleri gerekletirdik. 4. Kamu Hastane Birlikleri Salkta Dnm Programnn bir bileeni olan dari ve mli zerklie sahip salk kurulular erevesinde hazrladmz Kamu Hastane Birlikleri Kanunu Tasars, TBMM Plan ve Bte Komisyonu ile Salk, Aile, alma ve Sosyal ler Komisyonunda grmeleri tamamlanarak TBMM genel kurulu gndemine getirilmitir. Bu tasar ile hastane ynetimleri kapasitelerinin, kaynaklarnn kullanmnda ve ekonomik artlarn deerlendirmede daha bamsz ve esnek davranabilecektir. zerk ynetim birimlerinin yetkileri ile birlikte sorumluluu da artacak, bu ynetimler kaynaklarn, personel yatrmlarn, iletme giderlerini, bte ve hedeflerini, bulunduklar sorumluluk alanndaki stratejik i ykn dikkate alarak planlamaya ynlendirilecektir. Bu sorumlu otonominin, kaynaklarn daha aklc ynetimi, verimlilik ve zellikle btenin ll kullanmna yol aacan beklemekteyiz. Tasar ile Yerinden ynetim ilkesinin belirginlemesi sonucunda denetimin anlam ve nemi de artmaktadr. Bu tasarda gemi deil gelecek, sorun zme deil hedef belirleme ynelimli, katlmc, sonu ve hedef odakl, vatanda merkezli bir ynetim anlay benimsedik. Buna uygun olarak gemie ve ahslara ynelik klasik denetim anlayndan ziyade hedeflere ve performans gstergelerine, sistemin ileyiine ynelik denetim anlayn n plana kardk. Bu ve benzeri admlarla rutin yklerinden arndrlan Bakanlmz; stratejik dnme, gelecee dair tasarm gelitirme, misyon ve vizyon gelitirme, temel ama, politika ve ncelikleri ekillendirme, llebilir baar gstergeleri oluturma, insan kaynaklar gelitirme gibi esas grevlerine daha youn mesai ayrabilecektir. Bu aamada ynetim anlayndaki dnm yanstlarak Bakanlmzn yeniden yaplandrlmas tamamlanacaktr. Bu Kanun Tasars ile kamu salk hizmetlerinin daha katlmc, etkili, verimli, sratli, kaliteli, halkn talep ve beklentilerine daha duyarl bir ekilde sunulmasn amalamaktayz.

215

5. Yeni Tekilat Kanunu Salkta Dnm Program, Bakanlmza politikalar gelitiren, standartlar koyan, izleyen ve denetleyen bir konumda, lkemizin sala ayrd kaynaklarn etkili, verimli ve hakkaniyete uygun bir ekilde kullanlmasn salayacak, bu yolda ynlendirmeler yapacak bir vizyon sunmaktadr. Bu anlayn bir rn olmak zere, Bakanlmza bal kurulularn yerinden ynetim ilkeleri dorultusunda yaplandrlmasn nermekte ve bakanln planlama yapan stratejik bir rgt yapsna kavuturulacan belirtmektedir. Bylece Salk Bakanl, Anayasada tanmland ekliyle, devletin salk sektrn tek elden planlama grevini daha etkili olarak yerine getirecektir. Programn bu bileeni, modern kamu ynetimi anlaynn bir yansmas olarak etkili ve katlmc ynetimi gerekletirmeyi hedeflemektedir. Salk Bakanln hedeflenen konuma getirmek zere bata Bakanlk Tekilat Kanun Tasla olmak zere yasal almalar yaplrken, mevcut mevzuat yaps iinde de bir dizi adm attk. Yerinden ynetimi tevik edici uygulamalar hayata geirdik: Eczane alp kapatlma ve ruhsat ilemleri yetkisinin, kontrole tabi mstahzarlarn sat ve tketim hareketlerinin takibinin, salk oca veya semt poliklinii almas, mesai sonras alma uygulamalarnn devam veya kaldrlmas kararlar ile il ii personel atamalarnn il ynetimlerine devredilmesi, dner sermaye iletmelerinin salk hizmeti satn almasnn serbest braklmas, salk alanlarnn performansa gre dllendirmesi, dner sermaye ita amiri harcama yetkilerinin ykseltilmesi gibi birok uygulamay programn ruhuna uygun biimde gelitirdik. Salk Bakanlnn kural koyuculuk, rehberlik, denetleme gibi asli fonksiyonlarn belirginletirecek Yeni Tekilat Kanunu almalarna devam etmekteyiz.

216

D. UYGULAMA 6. Snr tesi Salk Hizmetleri ve Avrupa Birlii

218

1. Dinamik ve Salkl D likiler Kltrel bamz olan lkeler bata olmak zere birok lke ile kapsaml ve youn bir ibirliine sahibiz. Sz konusu ibirlii faaliyetlerine hukuki zemin kazandrlmasn teminen eitli lkelerle Salk Alannda birlii Anlamalar imzaladk. 2002 ylnda 33 lke ile 39 adet Salk Alannda birlii Anlamamz mevcut iken hlihazrda 53 lke ile 87 adet Salk Alannda birlii Anlamamz mevcuttur. Bu anlamalarda salk personeli ve uzman deiimi, salkla ilgili tm konularda bilgi ve deneyim alverii, bilimsel kurulular arasnda dorudan temaslarn salanmas, zel sektrn ticari giriimlerinin desteklenmesi konularna arlk verdik. Ayrca, son dnemde bata Sudan, Yemen, Afganistan, Filistin, Balkanlar, Orta Asya ve Kafkas lkeleri olmak zere birok lke ile ,
Salk sistemlerinin oluturulmasnda teknik destek, Salk personelinin Trkiyede ve lkelerinde eitimi, Kongre ve konferanslar dzenlenmesi, Ameliyatlar gerekletirilmesi

gibi faaliyetleri hayata geirmekte ve bilgi, teknoloji ve tecrbemizi paylamaktayz. Dier yandan Dnya Salk rgt Avrupa Blgesine ye 53 lkenin salk bakanlar ve st dzey yetkililerinin bakanlnda oluan heyetlerle katld Kopenhagdaki 56. Avrupa Blge Komitesi Toplantsna Trkiye Cumhuriyeti Salk Bakan Prof. Dr. Recep AKDA bakanlk etti. Yine 17-21 Mays 2010 tarihlerinde 193 ye lkenin katld 63. Dnya Salk Asamblesi Toplantsnda Salk Bakan Prof. Dr. Recep A AKDA Bakan Yardmcl yapt. Dnya Salk rgt Avrupa Blgesi Obezite ile Mcadele Bakanlar Konferans, lkemizin ev sahipliinde ve Salk Bakanmzn bakanlnda stanbulda dzenlendi. 2006 ylnda DS cra Kurulu yeliine Bakanlmz Mstear Yardmcs Prof. Dr. Sabahattin AYDIN yllk bir dnem iin seildi. AYDIN, 1948 ylndan bu yana cra Kurulunda grev yapan drdnc Trk bilim adamdr. a. Eitim almalar Yukarda belirtilen Salk birlii Anlamalar erevesinde ya da Dileri Bakanl ve Babakanlk TKA Bakanlnn talepleri dorultusunda pek ok lkenin salk personeline (doktor, hemire, salk memuru, teknisyen vb.) lkemizde ksa ve uzun sreli eitimler vermekteyiz. Bu eitimler, Bakanlmz merkez tekilatnda ve Bakanlmz Eitim ve Aratrma Hastanelerinde gerekletirilmektedir. Bu eitimler sonucu yabanc salk personeli lkemizde kazandklar bilgi ve tecrbeyi kendi halklarnn hizmetine sunmaktadrlar. Sz konusu personelin lkelerine dnte daha baarl ve verimli bir eklide hizmet verdikleri, bir ksmnn bu eitimlerden sonra mesleklerinde ykseldikleri heyetlerimizce bu lkelere yaplan ziyaretlerde mahede edilmektedir.
219

Bu tr almalar hem ilgili lkenin insan kaynaklar ve altyapsnn gelimesine destek salamaktadr, hem de bu lkelerde Trkiyenin tantmna katk yapmaktadr. b. Hasta Tedavileri Afganistan, Arnavutluk, Azerbaycan, KKTC, Sudan ve Yemen, Salk Bakanlklar ile mevcut Salk birlii Anlamalarmz erevesinde, lkelerinde tedavileri mmkn olmayan hastalar, belli bir kontenjan dahilinde lkemizde cretsiz olarak tedavi ediyoruz. Ayrca Dileri Bakanlnn talep ettii durumlarda uygun grdmz yabanc uyruklu hastalar lkemizde tedavi ediyoruz. Ayrca, Irak Salk Bakanl ile imzaladmz Salk Alannda birliine Dair Mutabakat Zapt ve Kosova Cumhuriyeti ile imzaladmz Salk Alannda birliine Dair Anlamann yrrle girmesiyle birlikte her iki lkeden kontenjan dahilinde hastalarn lkemizde cretsiz tedavilerini salayacaz. c. la ve Tbbi Malzeme Yardmlar Babakanlk AFAD Bakanl, Dileri Bakanl ve Babakanlk TKA Bakanlnn talepleri ve nerileri dorultusunda zaman zaman yabanc lkelere ila, tbbi malzeme ve tbbi cihaz yardmnda bulunmaktayz. d. Yurtdnda Onarlan, Tbb Malzeme Destei Verilen ve letme Destei Salanan Salk Kurulular

Sudan Kalakla Trk Hastanesi

1996 ylnda lkemiz tarafndan yaptrlan Kalakla Trk Hastanesini yeniden restore ettik. Trkiyeden temin edilen tbbi cihaz ve malzemeler ile yeniden donatarak 25 Haziran 2007 tarihinde tekrardan hizmete atk.

Sudan Darfur Nyala Sahra Hastanesi

Trkiye Kzlay Genel Mdrlnce Nyalada Sahra Hastanesi kurulmutur. Hastanenin salk personeli Bakanlmzca karlanmaktadr. la ve tbbi malzeme stoklarndaki azalmann takviyesi amacyla Sudana ila ve tbbi malzeme gnderilmesine ilikin almalar yrtmekteyiz.

Gney Sudan Juba Eitim Hastanesi

Gney Sudann bakentinde bulunan Juba Eitim Hastanesinin Ameliyathane, Kadn Doum, ocuk ve Grntleme blmn tamamen lkemizden temin ettiimiz tbbi cihaz ve malzemelerle donattk.

220

Moldova Cumhuriyeti Gkouz Yeri

Moldova Cumhuriyeti Gkouz Yeri zerk Blgesine mali, teknik ve insani yardmlar yapmaktayz. Gkouz Yerinde bulunan Vulkaneti, Komrat ve adr Lungada bulunan 3 hastanenin tbbi cihaz ve malzeme ihtiyalarn lkemizden karladk.

Etiyopya

Etiyopyada bulunan Black Lion Eitim ve Aratrma Hastanesinin Kadn Doum, ocuk, Grntleme, Yenidoan ve Ameliyathane blmlerini lkemizden temin ettiimiz tbbi cihaz ve malzemeler ile yeniden donattk.

Pakistan

Pakistanda yaanan sel felaketinden sonra blgede bulunan 7 hastanenin tbbi cihaz ve malzeme ihtiyacn Bakanlka temin ederek 21 ve 28 Ocak 2011 tarihlerinde uak ile gnderdik. Bakanlmza bal teknik ekip halen bu blgede almalarna devam etmektedir. e. Ortak Salk Haftalar Dzenlenmesi mzaladmz ibirlii anlamalar ve protokollere istinaden, muhatap lkelerle Ortak Salk Haftalar etkinlikleri gerekletirmekteyiz. Sz konusu etkinlikler kapsamnda bir araya gelme frsat yakalayan karlkl lke bilim adamlar, uzmanlar ve profesyonelleri karlkl gr alveriinde bulunmakta ve mevcut ibirlii potansiyelinin daha da gelitirilmesi yollarn aramaktadrlar. Bu itibarla, bugne kadar Afganistan, Sudan, Yemen, Nahvan, Irak ve Gkouz Yerinde Ortak Salk Haftalar dzenledik. Sz konusu etkinlikler kapsamnda lkemiz bilim adamlar, salk uzmanlar ve salk profesyonelleri ilgili lkelerde ortak konferanslar ve altaylar dzenlemilerdir. Yine bu Salk Haftalar kapsamnda doktorlarmz yabanc meslektalaryla ortak ameliyatlar ve salk kontrolleri gerekletirmilerdir. f. Salk Sistemlerinin Glendirilmesi Dnya Salk rgtnn (DS) ana gndem maddelerinden birisi de lkelerde Salk Sistemlerinin Glendirilmesidir. Bu itibarla, Salkta Dnm Program kapsamnda hayata geirdiimiz uygulamalarmz sonucu elde ettiimiz tecrbe ve bilgi birikimimizi aktarmak zere Makedonya, Afganistan, Sudan, Suriye ve Iraka teknik destek ve danmanlk hizmeti sunmaktayz.

221

g. Afet ve Acil Durumlarda Uluslararas Yardm almalar Bakanlk olarak, dnyann eitli lkelerinde meydana gelen doal afetlerde (deprem, tsunami, sel felaketleri vb.) ilgili dier kurumlarla (Kzlay, Babakanlk Trkiye Acil Durum Ynetimi Genel Mdrl, Dileri Bakanl, Genelkurmay Bakanl, Babakanlk TKA Bakanl) ibirliinde afet blgelerinde yaayanlara gerekli uzman personel, ila, tbbi malzeme ve tbbi cihaz desteinde bulunmaktayz. Bu erevede:
Gney Asyada yaanan deprem ve tsunami felaketleri nedeniyle, Kzlay ekibi

ile birlikte grev yapmak zere 14 salk personelimizi Ocak 2005 tarihinde Endonezyann Aceh blgesine gnderdik.
rann Bam kentine meydana gele deprem sonrasnda blgeye 26 Aralk 2003

tarihinden itibaren toplam 81 kiilik salk ekibi gnderdik.

Haitide Ocak 2010 tarihinde meydana gelen deprem sonras, blgeye ynelik olarak

Hkmetimizce salanmas ngrlen destek kapsamnda, Bakanlk olarak bir mobil hastane ve salk personeli grevlendirmesinde bulunduk.
Pakistanda meydana gelen sel felaketi sonrasnda salk hizmeti sunmak zere

2 mobil hastane, salk personeli, ila, tbbi cihaz ve sarf malzemesi donanm ile Austos 2010 tarihinde blgede hizmet vermeye baladk. 2 hastanemiz halen Pakistanda grev yapmaktadr.

2. Avrupa Birlii Mzakere Srecinde Yrttmz almalar Katlm mzakerelerinin resmen balamasyla beraber sal ilgilendiren konulardaki AB mevzuatna uyum almalarnda da yeni bir dneme girildi. Bakanlmz uyum almalarnda Saln Korunmas alanndan sorumludur ve bu konuda yaplan almalar aada zetlenmitir. a. Tketicinin ve Saln Korunmas Fasl Tketicinin ve Saln Korunmas Fasl kapsamnda Bakanlk olarak mevzuat uyumu, proje veya eylem planlar erevesinde;
Bulac Hastalklar, Kan ve Kan Bileenleri, Doku-Hcre, Organ, Ttn, Alkol ve Madde Bamll,

222

 Elektromanyetik Alanlar1, Kanser, Beslenme ve Fiziksel Aktivite ile Ruh Sal

konularnda almalar yaptk. Tketicinin ve Saln Korunmas Fasl kapsamnda Bakanlmz sorumluluunda bulunan kapan kriterleri ile ilgili yaptmz almalar aada aklanmaktadr. a.1. Bulac Hastalklar: Trkiye AB yelik srecinde bulac hastalklarn gzetimi ve kontrol sisteminin glendirilmesine dair almalarna hz verdi ve nemli bir mesafe kaydetti. Trkiyenin 2009-2013 yllarnda bulac hastalklar alannda nceliklerini belirleyen, izleyecei yolu izen ve gerekletirecei eylemleri tanmlayan Trkiyede Bulac Hastalklarn Srveyans ve Kontrol Sisteminin Glendirilmesine dair Stratejik Plan yaynladk. Bu almalar ile hastalk bildirim sistemini gncelleyip standart bildirim iin vaka tanmlarn yaptk, AB ve Dnya Salk rgt (DS) yapsnda yer alan uluslararas hastalk alarna ilikin almalara katlm salanarak veri paylaabilmek iin sistemimizi uyumlu hale getirdik. Ayrca, bulac hastalklarn tehisinde vaka ve laboratuar temelli bildirimler yaparak bulac hastalklarn snr tanmayan yapsndan kaynaklanan sorunlar iin AB ile gerekli veri ve teknik bilgi akn saladk. ABnin bulac hastalklarn srveyans ve kontrol ile ilgili temel kurumu olan Avrupa Hastalklar nleme ve Kontrol Merkezi (European Center for Disaeses Prevention and Control (ECDC)) ile ilikilerin gelitirilmesi yolunda nemli admlar attk. Bulac hastalklara alannda ABnin teknik destek ve bilgisinden nemli lde faydalandk. rnein domuz ve ku gribi gibi yeni ortaya km olan hastalklarla mcadelede ABnin bu alandaki temel kurumu olan ECDCden teknik destek aldk. a.2. Kan ve Kan rnleri: Kan ve Kan rnleri Kanununu 2007 ylnda, Ynetmeliini ise 2008 ylnda yaymladk, bylece mevzuat uyumu tamamland. Kan ve Kan rnleri Rehberini Temmuz 2009da yaynlandk2. Rehberin yaymlanmasyla birlikte Blge Kan Merkezlerinin faaliyete gemesi almalarna da hz vermi bulunuyoruz.
1 Elektromanyetik Alanlara ilikin dzenleme yetkisi Babakanln ilgili yazs temelinde evre ve Orman Bakanlna devredilmitir. 2 Sz konusu Rehber European Directorate for Quality of Medicine and Health Care (EDQM) rehberi temelinde hazrlanmtr. EDQM, bu alandaki Rehberini gncellemi olup, bu meyanda Ulusal Kan Rehberinin gncellenmesi almalarna balanlmtr.

223

Kan, modern tpta tek kayna insan olan yaamsal bir ila olarak tanmlanmaktadr. Yeni kan mevzuatyla Bakanlmz nemli bir adm att ve blge temelli kan merkezleri sistemine geti. Bylece, takas yntemi yerine gvenli kana eriimin olmazsa olmaz unsuru olan gnll, dzenli ve karlksz kan ba sistemine gei yaptk ve halkmzn nakil ileminin tm aamalarn kapsayan gvenli kana AB standartlar temelinde kolayca eriimini saladk. Yeni sistemde, alcdan vericiye vericiden alcya kann tm aamalarn izlenip ciddi ters reaksiyonlar ve olaylar Bakanlmza bildirilmektedir. Bakanlmz da gvenli kana eriim iin kapsaml eitimler yapmakta ve kanla ilgili tesislerin kalite sistemine dair teknik artlar dzenlemektedir. Bylece, halkmz modern tesislerde gnlllk temelinde elde edilecek gvenli kana kolayca eriim salayabilmektedir. a. 3. Doku ve Hcre: nsan Doku ve Hcreleri ile Bunlarla lgili Merkezlerin Kalite ve Gvenlii Hakknda Ynetmelik ile ilgili almalar tamamladk. Bu Ynetmelikle, insanlarda uygulanacak insan doku ve hcrelerinin ve bunlardan elde edilen rnlerin balama, tedarik etme, etiketleme, kayt altna alma, izleme, test etme, ileme ve bunlardan elde edilen rnleri paketleme, ilevlerini koruyacak ekilde depolamaya hazrlama, depolama ve datm aamalarnn tamamnda AB standartlarn kullandk. Bylece insan salnn en st seviyede korunmasna ynelik kalite ve gvenlik standartlarn belirledik ve belirtilen ilemleri yapacak doku ve/veya hcre merkezleri, tedarik kurulular ve test laboratuarlarnn almalarna, faaliyetlerine, tesis, personel ve hizmet alt yap standartlar ile denetlenmelerine ilikin genel esaslar da dzenledik. Bilindii zere, doku ve hcre nakli, hayat kurtarabilen nemli bir tedavi edici yntemdir. Dolaysyla bu almalar, halkmzn salk seviyesinin artmasna dorudan katk yapmtr. b. Fikri Mlkiyet Hukuku Fasl Fikri mlkiyet haklar; sna, bilimsel, edebi ve sanatsal alanlardaki fikir rnlerini ve bu fikir rnlerini retenlerin haklarn ifade eder. Bakanlmz snai haklar kapsamnda ilata patent konusu ilgilendirmektedir. lkemizde snai mlkiyet haklarnn tescil ilemleri, Trk Patent Enstits tarafndan gerekletirilmektedir. lata patent Bakanlmz sonular itibariyle ilgilendirmektedir. la, dier rnlere oranla daha uzun zaman alan ve daha yksek maliyetli bir aratrma-gelitirme srecinin sonucu bir rndr. Bu nedenle ila alanndaki yeniliklerin tevik edilmesi ve gelitirilmesi iin ila patenti zel bir neme sahiptir. Bakanlmz tarafndan yrtlen almalar sonucunda, halkmz daha ucuz ve kaliteli ilaca daha kolay eriim salayabilmektedir. Ayrca, Bakanlmz lkemizde ila alannda yaplan Ar-Ge almalarn ve inovatif giriimleri desteklemektedir.
224

c. evre Fasl Bu balk altnda ime suyu, yzme suyu ve biyosidal (bcek ldrcler vb gibi.) rnler ile ilgili almalar yaptk. c.1. me Suyu Hakknda Ynetmelik Bakanlmz nsani Tketim Amal Sular Hakknda Ynetmeliki yaymlayarak, ime suyuyla ilgili AB mevzuatn uyumlatrmtr. Sularn salkl olarak tketilmesi ile retim tesislerinin kalitesinin fiziksel kontrol bu Ynetmelik erevesinde gerekletirilmektedir. Ayn zamanda bu Ynetmelik kapsamnda ime sularnn izlenmesi, denetlenmesi, raporlanmas konusunda almalar yapyoruz. Gerekli durumlarda Bakanlmz yaptrmlar uygulamaktadr. Bakanlmz ime suyu kalitesinin izlenmesi amacyla veri taban kurulmas ve koullara uymayan durumlarn ynetimi iin gerekli mekanizmalarn kurulmas almalarna devam etmekte olup bu alanda Halk Salnn Korunmas iin me Suyunda Acil Durum Ynetimi ve Risk Analizi balkl AB projesini 2011 ylnn 2. yarsnda uygulayacaz. c.2. Yzme Suyu Kalitesine likin Ynetmelik BakanlmzcaYzme Suyu Kalitesine likin Ynetmelik kapsamnda yzme suyu kalitesinin izlenmesinin glendirilmesine ynelik olarak hazrlanan proje AB tarafndan kabul edilmi olup 2012 ylnda uygulamaya koyacaz. Ayrca, yzme sularnn kalitesinin dzenli takibi ve gereken durumlarda lazm olan nlemlerin alnmas ile ilgili evre ve Orman Bakanl ile koordineli olarak almaktayz. c.3. Biyosidal rnler Ynetmelii Biyosidal rnler konusunda 2008 ylnda sona eren bir AB projesini baaryla yrttk ve bu proje sonrasnda 2009 ylnda Biyosidal rnler Ynetmeliini yaymladk. Proje sona erdikten sonra 200 biyosidal rn denetisine ynelik eitimler yaptk. Ayrca, merkez tekilatmzda bu konuda alan personel saysn da artrdk.

225

d. Piyasa Gzetimi ve Denetimi (PGD) Altyapsnn Gelitirilmesi Kapsamnda 2003-2010 Yllar Arasnda Yaplanlar almalar PGD, yetkili kamu kurulularnn, yetki alannda bulunan rnlerin piyasaya arz veya datm aamasnda veya rnler piyasayken bu rnlerin ilgili mevzuata uygun olarak retilip retilmediini, gvenli olup olmadn denetlemesi faaliyetidir. Bakanlmz, denetim yetkisini halkn saln korumak amacyla uzun yllardr kullanmasna karn, AB uyumu erevesinde denetim kavram yeni bir boyut kazanmtr. Bu amala, 25 Haziran 2007 tarihinde Salk Bakanlnca Yaplacak Piyasa Gzetimi ve Denetiminin Usul ve Esaslar Hakknda Ynetmeliki yaymladk. PGD ile insan sal ve gvenliinin en st seviyede korunmasn esas alan, piyasadaki gvensiz ve standart d rnlerden halk korumaya ynelik ve ayn zamanda bu rnlere kar ksa srede etkin tedbirler almaya imkn salayan bir sistem gelitirdik. PGD alannda bugne kadar laboratuvar altyapsnn glendirilmesi, denetim yapacak personelin eitilmesi ve sertifikalandrlmas, denetimlerin koordine edilmesi ve gvensiz rnlere kar gerekli tedbirlerin uygulanmasna ilikin faaliyetler gerekletirdik. PGD kapsamnda, Bakanlmz sorumluluunda bulunan tbbi cihazlar, kozmetikler, oyuncaklar ve deterjanlarn denetimlerini yapyoruz. amar sular, havuz suyunda kullanlan yardmc kimyasallar, hava aromatize edici rnler, hijyenik pedler ve ocuk bezleri gibi rnlerde denetim faaliyetleri ile ilgili mevzuat ise 2009 ve 2010 ylnda yaymladk. e. AB Projelerine likin Durum Salk Bakanl tarafndan 20022010 yllar arasnda AB tarafndan finanse edilen ve Bakanlk olarak yrttmz projeler aada belirtilmitir: Halk Sal, Salk Bakanlnn ABden en nemli mali destekleri temin ettii alandr. 2004, 2005 ve 2008 yllarnda sunulan; Trkiyede Bulac Hastalklarn Epidemiyolojik Srveyans ve Kontrol Sisteminin Glendirilmesi I Trkiyede Bulac Hastalklarn Epidemiyolojik Srveyans ve Kontrol Sisteminin Glendirilmesi II Bulac Hastalklarn Srveyans ve Kontrol Projesi (III) balkl projeler ile bulac hastalklar alannda mktesebata uyum ynnde nemli admlar attk. Bu alandaki proje ile 14.000.000 Avro zerinde AB fonu temin ettik.

226

Bu alandaki destekler kan, doku-hcre ve organ konularndaki fonlar ile devam etmitir. 2008 ylnda sunulan Kan Tedarik Sisteminin Glendirilmesi Projesi ile salanan 3.000.000 Avronun zerindeki kaynak ile lkemiz kan alannda kalite ve gvenlik koullarn AB normlarna yaknlatrmak iin almalar yrtmtr. 2009 ylnda sunulan Doku ve Hcrede Uyum ve Organ Banda Uyum balkl projeler ile Salk Bakanl olarak 2011 ylnda 6.500.000 Avronun zerinde fon salayacaz. Doku ve hcre hzl gelien tp uygulamalar arasndadr. Tedavi edilemeyen birok hastalk iin yeni frsatlar ortaya koymaktadr. Doku ve Hcrede Uyum Projesi ile bu alanda kalite ve gvenlik standartlarnn salanmas bylelikle uygulamalardaki enfeksiyon risklerinin en aza indirgenmesi amalanmaktadr. Organ Banda Uyum Projesi ile de organ banda ve naklinde kalite ve gvenlik standartlarnn temin edilmesini hedefliyoruz. 60 milyon Avroluk bir bteye sahip reme Sal Program ile kurumsal kapasitenin artrlmasna ynelik almalar yaptk ve ayrca hibe programlar ile sivil toplum kurulularn da destekledik. Birbirinden farkl be faydalancs olan Trk Uygunluk Deerlendirme Kurumlarna Destek Projesinde (2002-2007) Salk Bakanl iin AB mevzuatna uyum konusunda belli aamaya gelinen deterjanlar, tbb cihazlar ve oyuncaklarda PGD laboratuarlar iin alt yap desteinin salanmas ve laboratuar personelinin eitimi amalanmtr. Proje kapsamnda tbbi cihazlar ve deterjan laboratuarlar iin ekipman destei salam ve personelimizi de konuyla ilgili eitmi durumdayz. Yine bir AB projesi olan ve PGD faaliyetleri kapasitesinin glendirilmesine ilikin be ayr Bakanlk ile ortak yrtlen Belirli Alanlardaki Piyasa Gzetimi ve Denetimi Faaliyetleri in Trkiyede Bakanlklarn Kapasitelerinin Glendirilmesi Projesi (20062008) kapsamnda Bakanlmz tbbi cihazlar alannda ABden 1,5 milyon Avroluk katk ald. Sz konusu projede, tbbi cihazlar iin PGD stratejisi oluturduk ve izleme sistemi kurarak merkez tekilat personelini ve denetileri eittik. Avrupa Birlii Leonardo da Vinci Mesleki Eitim Program erevesinde desteklenen Oyuncak Gvenlii Projesini, Refik Saydam Hfzsshha Merkezi Bakanl (RSHMB) koordinasyonunda eitli niversite ve firmalarn katlmyla 2007- 2008 yllar arasnda tamamladk. Yaklak 500.000 Avro btesi olan projeyi spanya, Portekiz ve talya ile ortaklaa yrttk. Bu proje ile 0-14 ya grubundaki tketicilerin eitiminden sorumlu eiticileri, oyuncak sektrnde faaliyet gsteren retici, ithalat, datc vb. aktrleri ve denetileri, oyuncak gvenlii ve ocuk sal konusunda bilinlendirdik. Proje kapsamnda tketicileri, zellikle oyuncak seiminin doru yaplmas ve oyuncaklarn riskleri konusunda; sektr temsilcilerini ise teknik klavuzlar, bilimsel aratrmalar, raporlar ve zellikle standartlar konusunda bilgilendirdik. Proje ile ilgili faaliyetleri ve proje ktlar hazrladmz internet sitesi (www.safetyoftoys.org) araclyla tm taraflar ile paylatk.
227

Oyuncak gvenliinin salanmas konusunda yrttmz dier iki proje ile de Bakanlmza 200.000 Avroluk bir katk saladk, bu kapsamda ocuklarn daha gvenli oyuncaklara eriimi iin almalar yaptk. yi Laboratuvar Uygulamalar (GLP) Projesi Bakanlmzn koordinasyonunda, evre ve Orman Bakanl ile Tarm ve Kyileri Bakanl tarafndan ortak yrtlm bir projedir. Haziran 2006da balayan ve 18 aylk bir sreci kapsayan projenin amac, GLPye ilikin AB mevzuatnn uyumlatrlarak uygulanmas iin idari ve teknik kapasitenin glendirilmesidir. Proje kapsamnda yeni bir mevzuat hazrladk. 2007 ylnda sunulan ve 3.500.000un Avronun zerinde btesi olan Alarn ve Serumlarn Kalite Kontrol Testleri Projesi ile RSHMB Biyolojik Kontrol ve Aratrma Laboratuarn AB standartlarna uyumlu hale getirdik. f. Mevzuat Uyumu Tbbi cihazlar, tbbi rnler, kozmetikler, deterjanlar, oyuncaklar, bulac hastalklar salk meslekleri, kan, doku, hcre, laboratuar altyapsnn glendirilmesi gibi halk sal konularnda AB mevzuat uyumunu gerekletirdik. Dier alanlarda da almalarmz sryor.

228

D. UYGULAMA 7. ok Ynl Salk Sorumluluu

230

1. TOK ile birlii Babakanlk Toplu Konut daresi Bakanl (TOK) ile ibirlii iinde alyoruz. mzaladmz protokolle Bakanlmzn ihtiyac olan tesislerin TOK tarafndan inasna imkn vererek hazineye yk getirmeden yeni bir kaynak oluturduk. Bu protokole istinaden yapm tamamlanan inaatlar ile yapm devam eden inaatlarn finansmannn 1/3 nakit, 1/3 arsa karl, kalan 1/3 ise 7 yla kadar vadeli karlanmas esas getirilmitir. Mahsuplalacak arsalarn bir ksm Bakanlmza tahsisli, bir ksm ise Hazineye tahsislidir. Mevcut arsa stoku oluturulurken kamulatrma yoluna da gidilmektedir. Bu kaynakla lkemize, ada hastanecilik vizyonuna uygun yaplar kazandryoruz. na edilen hastanelerimizin modern mimarisi, nitelikli tek ve iki kiilik hasta yatana sahip odalar, kapal otopark ve evre dzenlemeleri mevcuttur. Ayn protokol kapsamnda yaplacak salk tesislerinin, tp ve teknolojideki hzl gelimelerin kullanlmasna imkn verecek akll binalar modeliyle ina edilmesini hedefledik. Bu protokol kapsamnda 915.634 metrekarede 4.690 yatak kapasiteli 23 proje gerekletirdik. 2.089.468 metrekarelik 11.951 yatak kapasiteli 69 projenin hlihazrda yapm devam etmektedir. Bunlara ilaveten, 1.692.642 metrekarelik 10.085 yatak kapasiteli 76 proje ihale edilme srecinde olup, 1.791.750 metrekarelik 11.945 yatak kapasiteli 68 projeyi de hayata geirmeye hazrlanyoruz. 2. Kamu-zel Ortakl ehir hastaneleri gibi byk yatrmlar ve bunlarla ilikili hizmetlerin tasarm ve ynetiminde zel sektrn sermaye ve tecrbesinden istifade ederek salk hizmetlerini daha etkin ve verimli sunmak amacyla Kamu-zel Ortakl modelini kullanmaya baladk. Bu model ile, lkemizin ihtiyac olan yeni hastane kampslerini yapabileceiz. Neden hastane kampsleri? lkemizdeki salk hizmet etkinliinin artrlmas asndan; Tedavi eitliliini lke geneline yaymak, Blgesel geliimi salk alannda tamamlamak, Hizmet kalitesini arttrmak, Maliyet-Etkin salk hizmeti sunumu iin...

231

Toplumun ihtiyalar asndan; Yeterli yatak says ve yatak kalitesinin uygunluu, Uzmanlam ekibin blgeyi kuatc hizmeti, Tedavide yeni teknolojilerin tatbik edilmesi, Tedavi hizmetlerindeki yeni kavramlarn (gnbirlik cerrahi, gn hastanesi) gelitirilmesi iin... Hastalar asndan; Yat srelerinin ksaltlmas, Hasta transferinin azaltlmas, Hastane enfeksiyonlarnn azaltlmas, Hasta gvenliinin artrlmas, Hasta memnuniyetinin artrlmas iin... alan asndan; alan gvenlii ve memnuniyetinin artrlmas, gc ve hizmet kalitesinin artrlmas, Salk hizmet performansnn gelitirilmesi iin... hastane kampsleri nem arzetmektedir. Sorunlar masada deil, sahada zme yaklam

232

3. YK ile birlii ve niversiteler Toplumun salk dzeyinin ykseltilmesi ve salkl bir hayatn devam ettirilmesinde salk alanlarnn byk nemi vardr. Bu nedenle salk alannda alan personelin says, eitimi, eitim ald mekn ve hizmet verdii birimler byk nem tar. Salk hizmetlerinin etkili ve verimli bir ekilde yrtlebilmesi iin salk personelinin yeterli sayda ve ada kstaslara gre yetitirilmesi ve iyi bir planlama ile lke apnda dengeli bir ekilde dalm salanmaldr. Bu balamda Bakanlmzn, 2007 ylndan itibaren Yksekretim Kurulu (YK) ile yrtt yakn ibirlii neticesinde salk eitimi ile ilgili niversite kontenjanlarnda artlar salanmtr. Tablo 6 : Salk eitimi niversite kontenjanlar karlatrma tablosu
Blm Tp Fakltesi Di Hekimlii Eczaclk Hemirelik Ebelik 2006/2007 Kontenjan 4.953 1.072 1.009 4.348 1.350 2010/2011 Kontenjan 8.109 1.873 1.348 7.962 1.933

Birlikte insan kaynaklar raporunu hazrladk. Tp faklteleri ile ortak alyoruz. Bunu hem eitim, hem aratrma, hem iletmecilik alannda gelitireceiz. 4. Milli Eitim Bakanl ile birlii Okul a ocuklarn salklar ile ilgili farkndalk oluturacak program ve projeler yrtyoruz. Bu kapsamda CD, bror, kitap, tiyatro vb iletiim aralarn kullanyoruz. Beslenme Dostu Okul Projesi ve Okul Diyabet Program balattk. Okul Kantinlerine ynelik dzenlemeler yaptk, salkl menlerin uygulanmas programn srdryoruz. Beden Eitimi retmenleri ile obezitenin nlenmesi ve fiziksel aktivitenin teviki ile ilgili program yaptk, devam ediyoruz. Dier taraftan Salkl Beslenme ve Hareketli Hayat Program kapsamnda hazrlanan salkl beslenme eitim modlleri kullanlarak ilkretim okullarnda retmen, renci ve ailelerin eitimini srdryoruz. Okullarn hijyen kalitesini gsteren Beyaz Bayrak Projesi ni yrtyoruz. 5. Tarm ve Kyileri Bakanl ile birlii Zoonotik, vektrel kaynakl ve paraziter hastalklarla mcadele de multidisipliner bir yaklamla mcadele ve kontrol almalarnn yrtlmesi gerekmekte olup Bakanlmz tarafndan bata Tarm ve Kyileri Bakanl olmak zere ilgili kurum ve kurulularla ibirlii ierisinde almalar srdrlmektedir.

233

Bu kapsamda Krm Kongo Kanamal Atei Hastal ile mcadelede hastaln sirklasyonunda ve bulamasnda biyolojik vektr olan kene poplasyonun kabul edilebilir bir seviyeye indirilebilmesi gerekmektedir. Tarm ve Kyileri Bakanl ile iftlik hayvanlarnda kene mcadelesi konusunda ibirlii yaptk -kaynak aktarm dahil- gerekli destei saladk. Kuduz ile mcadelede gerek Bakanlk dzeyinde gerekse il tekilat dzeyinde ortak almalarda bulunuyoruz. Tulareminin kontrol ve nlenmesine ynelik fare mcadelesi almalar yrtyoruz. arbon iinTrkiyede arbon Ynnden Hiperendemik Blgelerde Bacillus Anthracis nfeksiyonunun Molekler Epidemiyolojisi ve zolatlarn Antibiyotik Duyarllklarnn Belirlenmesi projesi kapsamnda veteriner hekimlere eitim programlar dzenledik. Ku Gribinde halk eitimi konusunda ibirlii ierisinde ortak iletiim stratejileri ve eitim materyali gelitirdik. Personel eitimi konusunda ortak tatbikatlar dzenledik. Evcil kanatllarda srveyans almasn srdryoruz. Gda kaynakl zehirlenmelerin ve salgnlarn nlenmesinde ibirlii iinde alyoruz. 6. evre ve Orman Bakanl ile birlii
Salkl su temini ile su kaynaklarnn korunmas. Grlt ve hava kirliliinin nlenmesi veya azaltlmas. Sanayi kurulular ile faaliyetleri esnasnda halkn salk ve huzurunu bozabilecek her

trl tesis ve iletmelerin sala uygun hizmet vermesinin salanmas.

nsan saln tehlikeye drecek p, gbre ve vektr gibi zararl amillerle mcadele. Doal kaynaklar korumak iin evre kirleticilerinin kontrol altna alnmas. Doal afetlerde, evre sal hizmetlerinin yerinde, zamannda ve etkili bir ekilde

yaplmasnn salanmas. 7. alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl ile birlii Meslek Hastalklar ile ilgili dzenlemelerde birlikte alyoruz. Bu kapsamda birlikte mevzuat ve biliim alt yaps oluturuyoruz. yeri Hekimlii ile ilgili dzenlemeleri makro salk politikalarmza uygun ekilde beraber yapyoruz. 8. Milli Savunma Bakanl ile birlii Trk Silahl Kuvvetleri ile yakn ilikilerimiz dahilinde reme sal ve aile planlamasnda erkeklere ynelik eitim almalar balattk. Bu kapsamda er ve erbalara ynelik reme Sal ve Aile Planlamas Danmanlk Eitimlerini yapmak zere Trk Silahl Kuvvetleri bnyesinde 4.000 askeri salk personeline eitici eitimi verdik. Eittiimiz bu personel kanalyla tm birliklerde reme sal eitimlerini balattk. Bylece her yl, 500 bin gen erkek, reme sal eitimi alm olarak evine dnmektedir. Nisan 2004ten bugne kadar 3,5 milyondan fazla er ve erbaa bu eitimi verdik.
234

9. zrller daresi ile birlii zrllk lt, snflandrmas ve zrllere verilecek salk kurulu raporlar ile ilgili dzenlemeleri birlikte yaptk. zrllerin salk kurulularna eriimi ve bakm hizmetleri, salk hizmetlerinin yrtlmesi alanlarnda ortak almalar yaptk, yapyoruz. zrl veri bankasnn dzenlenmesi ile ilgili almalarda bulunduk. 10. Salk Finansmannda Beli birlii (Hazine Mstearl, Maliye Bakanl, DPT, SGK ve Salk Bakanl)
Salk Harcamalarnn izlenmesi ve deerlendirilmesi Global Bte ilemleri SUT Fiyatlarnn tespiti la fiyatlarnn belirlenmesi Mali durumu zayf olan niversite hastanelerine hazine yardm yaplmas Salk Hizmetleri Yatrm Plannn Hazrlanmas

11. DS ile birlii Salk sistemi ilevleri birbiri ile balantldr; bu nedenle performansn gelitirilmesi iin birden fazla sistem ilevi zerinde koordineli eylemleri ieren tutarl bir yaklam gerekmektedir. Deneyimler unu gstermektedir ki tek bir ilev veya programn nemli ilerleme veya istenilen sonuca ulatrma olasl azdr (Tallinn Charter). Salk Sistemi Performans Deerlendirmesi (HSPA) araclyla Trkiye salk sistemi kapsaml, sistematik ve effaf olarak Dnya Salk rgt tarafndan deerlendirilmektedir. Performanstaki iyiletirmeler, salk sisteminin farkl unsurlar arasnda tutarl ve btnleik bir yaklam gerektirmektedir Bir btn olarak sistemin performans, bileenlerinin her birinin performansnn birbirine eklenmesine denk deildir. Salk siteminin performansnn deerlendirilmesi, unsurlarnn her birinin performansnn deerlendirilmesinin tesine gemelidir. Sistemin bir btn olarak nihai hedefleri (daha iyi salk durumu, daha iyi finansal koruma ve daha ok vatanda memnuniyeti) ne kadar karlad ve bu hedeflere ne derece katkda bulunduunun izlemek ve deerlendirmek gerektirmektedir. HSPA srecinin dier bir nemli zellii de analitik olmas ve performans deerlendirmek iin tamamlayc bilgi kaynaklarn kullanmasdr. Performans gstergeleri yorumlama bakmndan politika analizi, tamamlayc bilgiler (niteliksel deerlendirmeler) ve referans noktalar (zaman iindeki trendler, yerel, blgesel veya uluslar aras karlatrmalar veya standartlara, hedeflere veya kyas noktalara gre karlatrmalar) ile desteklenir.
235

Salk Sistemi Performans Deerlendirmesinin konu balklar unlardr:

yi Salk Mali Korumada Adillik Salkl Yaam Biimleri ve evre Salk Hizmetleri in Etkili Kapsam: Eriim, Kalite ve Kullanm Hizmet Sunumunda Etkinliin Artrlmas Temel Salk Hizmetlerinin Glendirilmesi Bilgi Teknolojisi, Salk Sistemleri Alt Yaps ve Salk in nsan Kaynaklar in Kaynak retimi, Datm ve Srdrlebilirliinin yiletirilmesi Gelir Tahsili, Genel Salk Kapsam ve Finansman levinin yiletirilmesi Salk Sisteminin Ynetimi ve Liderliinin yiletirilmesi

12. UNICEF ile birlii UNICEF ibirliinde Anne Stnn Teviki ve Bebek Dostu Salk Kurulular Program ve yot Yetersizlii Hastalklarnn nlenmesi ve Tuzun yotlanmas Program olmak zere iki program yrtmekteyiz. Anne Stnn Teviki ve Bebek Dostu Salk Kurulular Program: Anne Destek ve bizim lkemiz iin yeni bir yaklam olan Anneden Anneye Destek gruplar ile annelerimizi emzirme konusunda destekliyoruz. Birinci basamaa bavuran ve bilgilerini baka annelerle paylaabilecek baz anneleri ya da toplumda lider olarak bilinen, sz dinlenen baz anneleri salk personeli ile eittikten sonra, bu bilgileri dier annelere aktarmalarn salyoruz. Ayrca bu kapsamda birok sivil toplum kuruluumuza anne destek grubu eitimleri vererek, anne stnn desteklenmesi ile ilgili mesajlarmzn ortak bir dille dier sektrler tarafndan da iletilmesini saladk. yot Yetersizlii Hastalklarnn nlenmesi ve Tuzun yotlanmas Program: yot yetersizliinin en olumsuz ve ykc etkilerinin gzlendii risk gruplar; dourganlk adaki kadnlar, gebeler, bebekler ve ocuklardr. Bebek ve ocuklarda; byme ve gelime gerilii, zeka dzeyinin akranlarna gre en az 13.5 puan daha dk olmas, renme yetenei ve okul baarsnda azalma, gebelerde dk ve l doum riskinde artma ve her yata guatr iyot yetersizliin oluturduu nemli salk problemlerinden sadece birkadr. Bu nemli sorunun ortadan kaldrlmas ve toplumun % 100nn iyotlu tuz kullanmasn temin etmek iin bilgilendirilme ve bilinlendirilme kampanyalarna devam ediyoruz.

236

13. OECD ile birlii OECD ile yakn ibirlii iinde alyoruz. OECD, 2003 ylndan bu yana Salkta Dnm Program kapsamnda gerekletirdiimiz nemli reformlar ve uygulamalar incelemi ve OECD Salk Sistemi ncelemeleri TRKYE isimli deerlendirme raporunu yaynlamtr. 14. Basn ve Halkla likiler Yeni letiim Yaklam ve letiim Koordinatrl Salkta Dnm, brokrasiyle hantallaan salk sistemine ada bir grnm kazandrrken yeni iletiim yaklam da kamu iletiimini farkl bak asyla kurgulayp ada normlara uygun hale getirdi. Yenilenen, hzlanan, genileyen bu yeni sistemin iletiimi de farkl olmalyd. Bu amala yaptmz ilk i, Basn Mavirlii alma prensiplerinden letiim Koordinatrl anlayna gemek ve iletiimi bir btn olarak deerlendirmek oldu. 81 ilimizin en cra kesinde alan, hizmet reten salk personelimizi; ulusal, yerel medya alanlarn, kamu, zel kurum ve kurulular ve Salkta Dnm Program ile hizmetin merkezine oturtulan tm vatandalarmz sistemin bir paras olarak deerlendirdik. almalarmz bu anlayla planlayp uyguladk. 24 Saat Aktif / 24 Saat Ulalabilir Bir Salk letiimi Salk Bakanl letiim Koordinatrln alla gelmi kamu iletiimi anlaynn dna karak adil, effaflk, hzl ve etkili iletiim stratejisi zerine kurduk. Saln hayati bir konu olduu gereiyle hareket edip halktan gereklerin saklanmasn hem drstle hem de meslek etiine uymayan bir davran olarak deerlendirdik. Halkn ve medya organlarnn artk skld klasik, brokratik kamu iletiim dilini deitirerek ilevsel hale getirdik. Gerekletirilen effaf, verimli iletiim stratejileriyle medyann halk iin etkili bir eitim arac olarak deerlendirilmesini saladk ve koruyucu salk hizmetleri iin ileriki dnemlerde de medya ile ortak projelere imza atmak iin karlkl gven ortam oluturduk. Saln Btn Paydalar ile Salkl letiim Yeni anlayla tek ynl iletiimden ok ynl iletiime getik. Brokratik, hantal, statik yapy daha dinamik hale getirdik. Sadece gndemi takip eden bir anlaytan, mdahil olan, gndemi belirleyen, srekli bilgilendiren, izleyen, deerlendiren, izlenen ve deerlendirilen bir anlaya getik.

237

Koordinatrlmzde Salk Muhabirleri in alma Ofisi Medyamzn btn unsurlar ile ibirlii iinde almaya zen gsterdik. Yeni iletiim teknolojilerinin ortaya kard yeni mecralara ynelik faaliyetler balattk. Medya mensuplarnn rahat alabilmesi iin gerekli dzenlemeler yaptk. Koordinatrlmz bnyesinde salk muhabirlerimize telefon, televizyon ve bilgisayar ile zel bir ofis tahsis ettik. Medyamzn, genelde salk konusu, zelde ise Bakanlmzla ilgili btn bilgi, haber, dokuman, konuk ve benzeri taleplerini mesai mefhumu gzetmeksizin ilgili birimlerimizle ibirlii iresinde karladk. Medyamzla ilikilerimizin temelini bu samimi, effaf, adil, etkili iletiim yaklammz oluturdu. Bakanlmza ve letiim Koordinatrlmze duyulan gvenin, sorumluluumuzu daha da artrd bilinciyle hareket ettik. Haberdar Olmak / Haberdar Etmek Salk Bakanl letiim Koordinatrl, alannda uzman letiim Asistanlar ile 7 gn 24 saat hizmet reten bir iletiim ofisidir. Temel iletiim yaklammz ve alma sistemimizi Haberdar olmak, haberdar etmek dsturu ile zetlemek mmkndr. Sistemimizi bu yaklama gre yeniden dizayn ettik. Teknolojik altyapmz tamamen yeniledik. Gazeteleri, internet haberciliini ve televizyonlarmz 24 saat izleyip salkla ilgili btn gelimeleri annda deerlendirdik. Bakanlmzn Salkta Dnm Program kapsamndaki btn icraatlarnn halkmza olduu gibi ve tamamen mutfamz yanstacak ekilde aktarlabilmesi iin atlan her adma hem destek olduk, hem tanklk ettik, hem de bu admlar medyamzla hzl bir ekilde paylatk. Sal savunabilmek, sal destekleyen sosyal politikalar savunabilmek demektir. Bunu yapabilmek iin bilimsel bilgiyi topluma, medyaya yayabilmek; toplumla ilgili bilgiyi karar vericilere aktarabilmek, toplumun ve karar vericilerin ilgisini sala odaklayabilmek ok nemlidir. Salk hizmetlerinin sunumunda yaanan olumsuzluklarla ilgili haberleri, sistemin aksayan ynlerinin tespit edilmesi, sunulan hizmetin niteliinin gelitirilmesi ve aksaklklarn giderilmesi konusunda sunulmu bir frsat olarak grdk.

238

D. UYGULAMA 8. Salkta Stratejik Ynetim, Performans ve Kalite

240

Trkiye Salk Sistemi Stratejik Haritas

1. Salkta Stratejik Ynetim Stratejik ynetim, bir organizasyonun ama ve hedeflerini belirlemesi ve tm organizasyonun ynetilmesi olarak tanmlanabilir. Stratejik ynetim gelecein bir defalna planlanmas deil; gelien ve deien d dnya ile birlikte organizasyonun da kendini ve ama ve hedeflerini yenilemesidir. Stratejik ynetim, stratejik planlama ve stratejik kontrol gibi iki temel aamadan olumaktadr. Stratejik planlama, uygulanacak stratejilerin formle edilmesi; stratejik kontrol ise belirlenen stratejilerin doru biimde uygulanmas ve hedeflenen sonulara ulalmas iin gerekli sistemler btn olarak tanmlanabilir. Stratejik ynetimin eleri de stratejik planlama (misyon, vizyon, hedefler, faaliyet plan) ve stratejik kontrol (uygulama, lme, deerlendirme) balklar altnda bulunmaktadr. Stratejik ynetim kapsamnda ilk olarak st politika belgeleri ve stratejilerimizle uyumlu Bakanlmz 2010-2014 Stratejik Plann hazrladk. Stratejik Plan dorultusunda plann uygulamasna ynelik performans hedef, gsterge ve faaliyetleri ieren yllk performans programlar hazrladk. Trkiye Salk Sistemi Performans Deerlendirmesi kapsamnda hazrlanan strateji haritas temel alnarak Bakanlmz Strateji Haritasn oluturduk. Haritada bulunan ama ve hedefleri lebilecek gstergeleri belirledik. Stratejik Harita: Stratejik harita ile stratejik plann ilikisini kurarken stratejik haritay, kritik baar faktrleri, metotlar ve yksek amalar olmak zere blmde yaplandrdk. Kritik baar faktrleri olarak vekilharlk, kaynaklar ve finansman fonksiyonunu ele aldk. Metotlar bnyesinde ise hizmet sunumu fonksiyonunu deerlendirdik. Kritik baar faktrleri ve metotlar, stratejik planda hedefe ynelik stratejiler ile ilikilendirdik. Yksek amalar iinde ise, salkl hayat tarzlar ve evre, etkili ve kapsaml kiisel salk hizmetleri, mali katkda hakkaniyet ile iyi salk dzeyini ele aldk. Yksek amalarn stratejik planla ilikisini kurarken ara hedefler ile hedef / alt hedef, nihai ktlar ile de stratejik ama ve nihai ama balantsn oluturduk.

241

Vekilharlk Bakanlk toplumun salnn korunmas ve gelitirilmesi alannda vekilharlk (stewardship) fonksiyonu stlenmi olan st otorite konumundadr. Bu alanda gerekli kurallar koyma, planlama yapma, standartlar oluturma, denetleme, izleme-deerlendirme, ynlendirme ve rehberlik etme bu fonksiyon erevesinde ele alnmaktadr. Ayrca, salk sektrnn gelitirilmesi, dier sektrlerin salk konusundaki sorumluluklarnn farkna varmasnn ve duyarllklarnn artmasnn temini, sektrler aras ibirlii, deien salk ihtiyalar ve teknolojileri erevesinde gereken mevzuat deiikliklerinin yaplmas, salk ynetim bilgi sistemlerinin ve karar destek sistemlerinin kullanlmas bu grevin tamamlayc unsurlardr. Kaynaklar Kast edilen fiziki altyap ksaca, hedeflenen dzeyde salk hizmet sunumunu salayabilmek iin gerekli olan bina, donanm, malzeme, ara gere vb. gibi altyapnn gelitirilmesi, nicelik ve nitelik bakmndan yeterli hale getirilmesi ve halkn ihtiyac olan salk hizmetlerine eriimi ile ihtiyalara cevap verebilirliin salanmasndan ibarettir. Bilimsel ve teknolojik gelimelere paralel olarak beeri farmastik rnler ve tbbi cihazlarn lke genelinde yeterli dzeyde olmas ve dengeli dalmnn salanmas gerekmektedir. Bu teknik potansiyelin gvenli ve kolay eriilebilir olmas, kaliteli salk hizmet sunumunda nemli katk salamaktadr. Toplum salnn korunmas ve ihtiyac olanlarn kaliteli bir salk hizmeti alabilmesini temin iin grev alacak olan eitimli salk personelinin lke genelinde yeterli hale getirilmesi ve dengeli dalmnn salanmas salk politikalarnda nemli yer tutmaktadr. Mevcut salk alanlarnn motivasyonu ve bu alandaki profesyonellerin zendirilmesi srdrlebilirliin nemli bir unsurudur. Salk hizmet srelerinde bilgi teknolojilerini kullanarak hz, kolaylk ve gvenilirliin artrlmas, ulusal ve uluslar aras karlatrlabilir veri standartlarnn oluturulmas, aklc kaynak kullanmnn ve gvenli veri aknn salanmas, hizmet sunumuna ve hizmet alanlara ilikin gvenilir veri havuzlarnn oluturulmas ve politika yapclar iin ileriye ynelik karar destek sistemlerinin gelitirmesi artan bir ivme ile nem kazanmaktadr. Finansman Sisteminin finansman; gelirlerin topland, fon havuzlarnda birletirildii, gerekli hizmetlerin sunulmas iin aktif satn alma sreci iinde hizmet sunucular arasnda datld ve bu yolda kaynak oluturmak iin yatrmlarda kullanld bir alan kapsar.

242

Salkta finansman kaynaklarnn gelitirilmesi ve birletirilerek ortak veri havuzu erevesinde verimli bir ekilde ynetilmesi, eriilebilir, kaliteli ve tatminkr salk hizmet sunumunu garanti altna alarak finansal srdrlebilirliin salanmas gereklidir. Verimlilik Verimlilik, kaynaklarn uygun ekilde kullanlarak maliyetlerin drlmesi ve ayn kaynakla daha fazla hizmetin retilmesidir. Altyap yatrmlar ve insan kaynaklarnn dalm, malzeme ynetimi, aklc ila kullanm ve salk iletmecilii ile koruyucu hekimlik uygulamalar esnasnda kaliteden taviz vermeksizin verimlilik esaslarnn gzetilmesi, lkemizin sala ilikin btn kaynaklarnn sistem iinde rol almasnn ve entegrasyonunun salanmas, eldeki kaynaklarn hedefe ynelik olarak kullanlmasnn ana unsurlardr. Hizmet Sunumu Hayatn her noktasnda hemen her trl iliki srecinde daha salkl bir hayat ynnde davran gelitirilmesi nemlidir. Toplumun salkl hayat davranlarn gelitirecek ekilde (ttn, alkol bamllklarndan korunma, salkl beslenme, yeterince hareketli olma alkanl gibi) farkndalk oluturulmas ve bilgi dzeyinin arttrlmas, kiilerin kendi salklar konusunda sorumluluk almas ve karar srelerine katlmlarnn salanmas bu yndeki nemli admlardr. Toplumun salk dzeyini ykseltmek zere koruyucu salk hizmetleri (baklama, tarama programlar, vb) vastasyla risklerin azaltlmas, hastalklarn olumasna engel olunmas, topluma ynelik salk hizmetlerinin yaygn olarak yrtlmesi, hastalklarn ilerlemesinin nlenmesi, ilgili sektrlerin bu alanlardaki ibirliinin salanmas toplum salnn nemli sorumluluk alandr. Saln aile ortamnda olutuu gereinden hareketle bireyin aile sal kavram erevesinde ele alnmas, salk asndan sahiplenilmesinin ve srekli takibinin salanmas ve birinci basamak salk hizmetlerinin salk hizmet sunumunun koordinatr haline getirilmesi iin aile hekimlii uygulamas balatlmtr. Bu sayede birinci basamak salk hizmetleri glendirilmekte, hem hizmet sunucular hem de hizmeti alanlar iin cazip alan haline getirilmektedir. Salk hizmetlerinin tan, tedavi ve rehabilitasyon srecinde kanta dayal tp uygulamalarn temel alan, bilimsel veriye dayal, hasta ve alan gvenliine odakl, uygun teknoloji kullanlarak, hasta haklarn gzeterek, etkili ve kaliteli bir ekilde sunumunun salanmas ncelikli sorumluluk alandr.

243

la ve tbbi malzeme retiminden tketimine kadar olan srelerde standartlarn belirlenmesi kalitenin ncelenmesi, maliyet etkili arz yntemlerinin gelitirilmesi ve bu rnlere ulamda finansal koruma iin gerekli alt yapnn salanmas gerekmektedir. Salkl Hayat Tarzlar ve evre Tercihlerimiz, alkanlklarmz ve iinde bulunduumuz evre dahil saln dndaki pek ok faktr, salkl hayat tarzn etkilemektedir. Salkl hayat tarzna eriimle; toplum saln koruyucu salk hizmetlerinin yannda, bireylerin bilinlenmesi ve kendi salklar zerinde doru karar verebilecek bilgi birikimini kazanmalar, sal dorudan ve dolayl olarak etkileyen faktrlerin ve sosyal belirleyicilerin iyiletirilmesi ile ruhen, bedenen ve sosyal ynden iyilik halinin devamn salayacak bir yaay tarznn benimsenmesi hedeflenmektedir. Hayatn seyrine etki edebilecek btn faktrler bu eriime olumlu\olumsuz katk yapma potansiyeli tamaktadr. Bu yzden saln dndaki dier sektrlerin de bu konudaki farkndalklarn artrmak ve ok sektrl salk sorumluluunu harekete geirmek gerekmektedir. Etkili ve Kapsaml Kiisel Salk Hizmeti Kiilerin salkl bir hayat srmesini amalayan her trl salk hizmetine eriiminin salanmas salk sisteminin ncelikli fonksiyonlarndandr. Salk hizmetlerine ihtiya duyulduu andan itibaren, ihtiya nispetinde, gerekli olan hizmetlere eriimin nndeki brokratik, finansal, blge farkllklar, hizmet arznn yetersizlii veya dengesizlii, dezavantajl grup iinde olma vb. gibi her trl engelin ortadan kaldrlmas, ihtiya duyulan btn hizmetlere, ihtiyaca uygun, hakkaniyetli bir ekilde ve zamannda ulalmasnn temini gereklidir. Mali Katkda Hakkaniyet/Finansal Riskten Koruma Salk hizmetine ihtiyac olanlarn hizmetlerden ihtiyalar lsnde yararlanmalarnn ve hizmetlerin finansmanna imkanlar orannda katlda bulunmalarnn salanmas hakkaniyetin gereidir. Salk hizmetlerinden yararlanmada farkl sosyal gruplar, kr-kent ve farkl corafik blgeler arasndaki farkllklarn ortadan kaldrlmas, salk gstergelerinde topyekn iyilemenin salanmas gereklidir. Btn yurttalarn sosyal gvenlik emsiyesi iine alnmas, hane halknn cepten harcamalarnn toplam salk harcamas iindeki orannn azaltlmas, cepten harcamalarn hane zerindeki yoksullatrc etkilerinin yok edilmesi sosyal sistemlerin nde gelen hedeflerindendir.

244

yi Salk Dzeyi Uygulanacak salk politikalarnn nihai amac, toplumu tekil eden bireylerin salk ve bununla balantl olarak refah ve mutluluk dzeylerinin ykseltilmesidir. Bu amaca giderken de en ncelikli ilke insanlarn hastalanmasnn nlenmesi ve salkl hayat iin beklentilerinin karlanmasdr. Bu amaca ulama, temel salk gstergelerinde salanacak ilerlemelerle ortaya konacaktr. Anne ve ocuk lmlerinin azaltlmas ve douta beklenen yaam sresinin artrlmas bu yndeki en somut gstergeler olacaktr. Sistemler hizmet sunucular veya hizmetin finansrlerinin beklentilerini karlamaya odaklanp dzenlemeler bu ynde geliince, btn bu hizmetlerin varlk sebebi olan hizmet alcnn beklentileri yeterince karlanamamaktadr. Salk hizmetlerinin sunumu esnasnda, hizmeti alanlarn salk ihtiyalarnn karlanmasnn yannda salk dndaki beklentilerine de sistemin cevap verebilmesi, hizmet alanlarn memnuniyetini salayan ve sistemin baarsn gsteren nemli faktrlerdendir. Salk hizmetlerine ihtiya duyulduu andan itibaren uygun zamanda ve etkili bir ekilde mdahale, salk tesislerinin hizmet alanlara ve verenlere ynelik ergonomik dzenlenmesi, dezavantajl gruplar iin kolaylatrc yaam alanlarnn yaygnlatrlmas, kiilerin mahremiyetinin korunmas, hizmet sunucusunu seme hakknn temin edilmesi, kendi salklar konusundaki karar srelerine katlmlarnn salanmas, saygnlk, etkili iletiim ve tedavi srasnda sosyal destek alarna eriiminin salanmas insan odakl bir sistemin nemli ke talardr.

245

Belirlenen toplam 261 gstergenin en doru ekilde lmnn yaplabilmesi iin Balans Skorkart Sistemi ve Skor Performans Deerlendirme Sistemini oluturduk.

246

Skor Performans Deerlendirme Sistemi Skor Performans Deerlendirme Sistemi ile stratejik hedefler ve stratejik performans gstergelerinin hzl ve kolay bir ekilde organizasyon ierisinde iletiimini salyoruz. st ynetime, Strateji Haritasnda bulunan Stratejik Hedeflerin detayna inerek, Birim performansna bal etkileri takip etme imknn sunduk. alanlarn ortak bir sisteme balanarak, uygulama srecinin bandan itibaren birimleri ve kendileri ile ilgili tm aamalar izleyebilmelerine imkan veriyoruz. Salk Bakanl vizyon, misyon ve deerleri dorultusunda srekli ilerlemeyi salamak iin Vekilharlk, Hizmet Sunumu, Kaynak ve Finansman olmak zere drt perspektif, her bir perspektif iin belirlenen er alt perspektif baznda Salk Bakanl stratejik hedeflerini belirledik; belirlenen 21 stratejik hedefin baarlp baarlmadn lmek iin bu hedeflere bal 261 anahtar performans gstergesi tespit ettik ve bu gstergelerin birim baznda performans takibini yapabilmek adna gstergeleri birimler seviyesine indirgedik. Her bir gstergenin hedefe ve st gstergeye etki oranlarn belirleyerek stratejik hedefin baar seviyesini takip edebiliyoruz. Tm birimlerimizi performans karneleri baznda takip edebiliyoruz. Birim performans karneleri ile ilgili birimin gstergeleri, bu gstergelerin formlleri, lm sklklar, hedef ve gerekleen deerleri, baar yzdeleri ve renkleri, periyodik performans trendleri ve var ise alt gstergelerin baarlarn izleyebiliyoruz. Strateji Haritasndan hedefler baznda o hedefe bal gstergelerinin baar ya da baarszlk kaynan sistemde tanmlanm en alt birime, pozisyona ya da kiiye kadar takip edebiliyoruz. Gerek st ynetimin gerekse alanlarn hedeflere ulalmasna etki eden faktrlerin bilgisine kolaylkla ulaabilmesini ve hedeflere ulalmas iin gerekli aksiyonlar belirledik. Aksiyonlar baarszlk durumunda dnem sonu gelmeden harekete gemek ve dnem sonunda ortaya kabilecek performans dkln ara dnemde fark ederek engellemek amac ile kullanmaktayz. Bu kurgu erevesinde gstergenin baarl bir ekilde performans dnemini tamamlayabilmesi iin gerekli olan faaliyetleri, kaynaklar gerek zamanl olarak karnelere tanmlayabilmekteyiz. st ynetimin, Skor Performans Deerlendirme Sistemi ile kurumun performansn ve stratejik hedeflerin baar dzeyini gerek zamanl olarak raporlar halinde takip edebilmesini salyoruz.

247

248

Balans Skorkart Sistemi ile Yaplan Performans Deerlendirmesine rnek :

Salk Bakanl Strateji Haritas

Hizmet Sunumu 2 - Acil salk hizmetleri ve afetlerde salk ynetimini; acil hallere, afetlere ve tehditlere kar gelitirmeye devam etmek, zamannda, etkili ve verimli ekilde ihtiyaca cevap verecek durumda tutmak

Gsterge Deeri Performans Puan: % 100

Hedef % 93 % 96 2400 2 114 4 Evet 36 2,4 17 2 132 4 Evet 38 2,7 18 2547 % 96 % 95 Mevcut Baar %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100 %100

Alt Gsterge

Performans Puan: % 100

Anahtar Performans Gstergesi

Sorumlu Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl Temel Salk Hizmetleri Genel Mdrl

Baar Dzeyi

Dnem

Detay

Kent merkezlerinde acil yardm arlarna ilk 10 dakikada ulama oran

Krsal alanda acil yardm arlarna ilk 30 dakika iinde ulama oran

Tam donanml ambulans says

Ambulans uak says

Kar paletli ambulans says

Deniz ambulans says

Trkiye salk afet plan

Mobil Acil Salk Mdahale nitesi

Sertifikal ilkyardm bilgi ve becerisine sahip nfus oran (Binde)

Ambulans Helikopter Says

Salk Bakanl Stratejik Ynetim ilkelerini Skor Performans Deerlendirme Sistemi ile destekleyerek; Salk Bakanl stratejilerinin anahtar performans gstergeleri baznda birimler seviyesine indirilerek iletiimine destek oluyoruz. Bu yolla tm Salk Bakanlnn ayn hedef ve amalar zmseyerek hareket etmesini salyoruz. Geleneksel performans deerlendirme teknikleri yerine sistemli ve adil bir deerlendirme ekli olan stratejik performans deerlendirme yapsna geii salyoruz.
Salk Bakanl stratejilerinin bte ile ilikilendirilmesini salyoruz. Birimlerin performans kriterlerine hakim olarak kendi performanslarn sistemli

bir ekilde takip etme ve herhangi bir eksiklik ya da yanllk durumunda mdahale etme anslarnn olumas ile birimlerin ncelikle kendi performanslarn deerlendirmelerini salyoruz.
Stratejik Ynetimde kurum ierisinde ortak bir dil oluturuyoruz. Geliime ak noktalar, lm sonular ve aksiyonlar dorultusunda anlk olarak

gzlemleyip ilerleme ve geliimimizin srekliliini salyoruz. 2. Performansa Gre Ek deme Salkta Dnm Program ncesinde, hastanelerimizin rettii hizmetlerden elde edilen gelirlerden bu hizmette emei geenlere ok snrl bir katk pay denmekteydi. Bu tr bir katk pay demesi retilen salk hizmeti ile dorudan bir iliki iinde olmad iin, salk hizmetinin verimlilii, kayt altna alnmas veya hizmetin karlnn geri dnmesi sadece bir ka yneticinin sorunu olmaktan te gidememi ve genel bir kaytszlk durumu olumutu. Gemi uygulamada, teorik olarak temel maan yzde 100ne kadar katk pay st snr vard ve bu snra bile yaklalamyordu. 2002 ylnda uzman hekimler iin katk pay st snr 2010 yl rakamlaryla 861 TL., dier salk hizmetleri snf personel iin ise yine 2010 yl rakamlaryla 265 TL. idi. Yeni uygulama ile birlikte bu matrahlar farkl meslek ve alma biimleri dikkate alnarak yzde 150 ile 800 arasnda deimektedir. 2010 ylnda uzman hekimler iin katk pay ortalamas 4.541 TL., dier salk hizmetleri snf personel iin ortalama 643 TL. olmutur. Salk alanlarn motive etmek, onlarn daha verimli iler yapmasn salamak ve kaliteli hizmet sunumunu tevik etmek iin llebilir hizmet tanmlamalar yaplmak zorundadr. Performans ynetiminde bu amac gerekletirmek iin farkl performans ltleri zerinde durulmaktadr. Hizmet sunulan insanlarn mutluluunu salamak (Hasta Memnuniyeti), daha iyi bir salk dzeyi elde etmek, iyi tanmlanm kaliteli bir salk hizmet sunum srecine uymak, bu hizmeti sunmak iin kullanlan alt yap, insan ve malzeme kaynaklarnda tanmlanm normlar yerine getirmek bu ltlerin balcalardr.
249

Salkta Dnm Programnda performans gstergelerinin belirlenecei ve performansa bal deme sistemleri gelitirilecei hkm yer almtr. Bu dorultuda gelitirilen yeni uygulama birok adan deiiklikler getirmektedir. ncelikle, yaplan ile kazan arasnda bir paralellik kurarak, zamann ve potansiyelin daha verimli kullanlabilecei bir sistem oluturduk. Hizmeti retenlerin katklar orannda bunun karlndan pay almalar hakkaniyete daha uygundur. Bu ek kazancn iletmede zamann ve potansiyelin daha verimli kullanlmasn temin ettiini gzledik. Bu uygulamann ortaya koyduu birinci husus, ncelikle hastanelerimizde yaplan hizmetlerin llebilir hale getirilmesidir. kinci husus ise, bu llebilir hizmetlerin deerlendirilip hizmeti retenlere yanstlmasdr. Eitim hastanelerinde sadece hasta ile ilgili hizmetleri deil, asistan eitimi ile bilimsel alma ve yaynlar da performans ltleri olarak kabul ettik. Bylece asistan eitimi ve bilimsel almalar tevik ettik. Birinci basamak salk kurulularnda alanlarn bulunduu yerin mahrumiyeti orannda Uzman Hekim Full-Time Oran (%) dllendirilmesi ve koruyucu hekimlik uygulamalarnn performans ltleri olarak ne 1995 7 2002karlmas bu uygulamann nemli zelliklerindendir. Performansa dayal dner sermaye 11 2010 93 katk pay denmesi sonucunda birok hastanemizde mesai saatleri gnll olarak uzatld, ameliyathaneler daha uzun sreli kullanlmaya baland. Birok uzman hekimimiz muayenehanelerini kapatarak tam zamanl olarak hastanede almay Uzman Hekim Full-Time Oran (%) tercih etti. Hizmet talebi giderek 100 93 karlanan vatandalarmz sebebiyle hastanelerimizde gittike artan hasta 80 yknn stesinden gelmede bu 60 uygulamann byk rol oldu. 2003 yl banda kamu hastanelerinde 40 tam zamanl alan uzman hekim oran %11 iken bu uygulamalar 20 11 7 sayesinde oran %93ye ulamtr. 0 Bylece lkemizde sayca yetersiz olan 1995 2002 2010 hekimlerimizin kamu hastanelerindeki Grafik 54 verimlilii artmtr.
Yaplan ie karlk ek deme anlamna gelen performansa dayal ek demeyi, hizmet

arzn ve verimlilii artran bir tevik arac olarak uygulamaktayz.

Hizmet talebinin karlanmasnda motivasyonu artran nemli bir unsur olmutur. Sistemdeki kaaklarn kayt iine alnmas, malzemelerin ucuza temin edilmesi, israfn

azalmas performansa dayal deme sistemini byk lde sbvanse etmektedir.

Uygulama dzenli bir kayt sisteminin olumasn salad. Hastanelerimizin %20sinde

otomasyon var iken, bugn bu oran %100dr.

250

 Bekleme sreleri nemli lde azald. Vatandaa ayrlan muayene sreleri artt. Bir st kuruma sevk oranlar makul seviyelere indi. Salk kurulularnn gelir-gider dengeleri hassasiyetle takip edilir hale geldi. Halk arasnda bak paras diye bilinen yanl uygulama ile mcadelemiz kolaylat.

a. Tehis likili Gruplar (TG) Salk alannda bilinen geri deme sistemlerinin bir ou snflama yaklamna gre kurgulanmtr. rnek olarak SUT (Salk Uygulama Teblii), ICD 10 (International Classification of Diseases version 10) ve hatta CPT (Current Procedural Terminology) gsterilebilir. Bu snflamalar anatomi temelinde, giriim eitlilii temelinde veya patolojik bulgu temelinde bazen de bunlarn kombinasyonlar eklinde olabilmektedir. Tehis likili Gruplar (TG) yaklamnda ise sadece snflama ile kalnmam snflanm veriyi temel alan bir gruplama mant oluturulmutur. Her bir hasta kendi risk faktrleri, aile durumu, sosyokltrel ortam ile ilikili olarak kendine has ve tekildir. Bu dzeyde eitlilie sahip olan hastalar ierisinde karlatrlabilir snflamalar yaplmas ve eitliliin kabul edilebilir dzeylerde tanmlanm olmas TG de ana yapy yani gruplamay meydana getirmektedir. Gruplamada ncelikle tehis ve ek tehislerin zerinden hareketle, tbbi ilemler de gz nnde bulundurularak grup homojenitesi salanmaktadr. Birok gelimi lkede uygulanan TG, lkemizde 2005 ylnda Salk Bakanl, Maliye Bakanl, alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl nn ortak almas olarak balam ve Hacettepe niversitesi tarafndan yrtlen bir aratrma projesi ile 2009 yl Kasm aynda tamamlanmtr. Konuyla ilgili olarak Bakanlmz bnyesinde Tehis likili Gruplar ubesini kurduk. Hastanelerde Tehis likili Grup uygulamasnn temel unsurlar yatan hasta dosyalarndaki tbbi veriyi oluturan hekimlerimiz ve bu verileri kodlara evirecek olan klinik kodlamaclardr. Klinik kodlama almas her bir hastane ierisinde tek bir birimden, internet zerinden Salk Bakanl sunucular ile balanty kuran zel bir yazlm aracl ile gerekletirilmektedir. Bu kapsamda, tbbi verilerin klinik kodlar haline dntrlerek kaydedilebilmesi iin yazlm alt yaps gelitirilmi ve klinik kodlamac yetitirilmesi amacyla gerekli eitimler yaplmtr. Aralk 2010 tarihinden itibaren Bakanlmz Hastanelerinde pilot almalarla TG uygulamasn balattk. Uygulamann niversite ve zel hastaneleri de kapsamasn hedeflemekteyiz. Bu kapsamda niversite ve zel hastanelere de teknik destek almalarna baladk.

251

Robert Dredge, Kdemli Mali Ynetim Uzman, Keele Universitesi (ngiltere)

TG uygulamasnn salk sistemimize katklar unlardr:

retilen TGlerin finansman ve global bte datm arac olarak kullanlmas, Hastane ii ynetim arac olarak kullanlmas, Kalite ve kullanm lmlerini gerekletirme ynnde iyi bir ara olarak kullanlmas, Hastanelerde klinik ve finansal kararlarn verilebilmesi iin bir ara olarak

kullanlmas,
Hekim ilikilerini gelitirmesi ve hekimler aras karlatrma arac olarak kullanlmas, Hastaneler aras performans deerlendirilmesi ve karlatrma yaplabilmesi, Hastanelerde bakm kalitelerinin karlatrlmas, Klinik rehber ve protokollerin gelitirilmesinde destek veri oluturulmas, Ulusal bazda yatan hasta ve ayaktan hasta eitliliinin gzlenmesi ve blgesel

dalmlarnn tespiti,
Klinik faaliyetlerin llmesi gibi almalarn gerekletirilmesi, Makro ve mikro salk politikalarnn oluturulmasnda nemli pratik bilgiler

vermesi,
Salk iin ayrlan kaynaklarn zellikle hastalk gruplar arasnda nasl datlaca

konusunda tm politika yapclarn nne net ve anlalabilir bir tablo sunmas.

252

 Hastanede retilen Verinin Sistem erisinde Ak ve Dzeni

Hastaneden retilen Verinin Sistem erisinde Ak ve Dzeni Hastaneden gelen veriler klinik kodlama ekipleri tarafndan gnderilmektedir. Verinin Hastaneden gelen veriler klinik kodlama kat ortamndaki veya gnderilmektedirler. nasl ve ne ierikte gnderilecei klinik kodlamacnn ekipleri tarafndan elektronik Verinin nasl ve ne ierikte gnderilecei klinik kodlamacnn bir uzmanlk ortamdaki dosyay incelemesi sonucunda gerekleir. Kodlama ii farkl kat ortamndaki veya elektronik ortamdaki dosyay incelemesi sonucunda gerekleir. Kodlama ii farkl bir olup bu eitimi alm kimselerce yaplr. uzmanlk olup bu eitimi alm kimselerce yaplr.

Hasta verileri kat/dosya ortamnda veya Hasta verileri kat/dosya ortamnda veya elektronik ortamda retilir. Hangi elektronik ortamda retilir. Hangi formatta gelirse formattakodlamac veriyi deerlendirme yetisine gelsin gelirse gelsin kodlamac veriyi deerlendirme yetisine sahiptir. sahiptir.

Klinik kodlamaclar bu faaliyeti gerekletirmek iin en az bir Klinik kodlamaclar bu faaliyeti gerekletirmek iin en az bir haftalk bir eitim almak zorundadr. haftalk bir eitim almak zorundadrlar.

Klinik kodlamaclar Bakanlk sunucularna veri gndermek Klinik kodlamaclar Bakanlk sunucularna veri gndermek iin iin TG Veri Giri Programn kullanr. TG Veri Giri Programn kullanrlar Kullanlan yazlm birok denetim ierir. Ya tan Kullanlan yazlm birok denetim ierir. Ya tan uyumsuzluklar, uyumsuzluklar, ilem veya tanlarn cinsiyet uyumsuzluklar ilem veya tanlarn cinsiyet yapmaktadr ve gibi temel gibi konularda program kontroluyumsuzluklarbu tipkonularda konulardakontrol yapmaktadr veindirmektedir.konularda hata program hata oranlarn asgariye bu tip temel oranlarn asgariye indirmektedir.

253

Her bir hastanemizden gelen veri Bakanlmz sunucularnda o hastane adna toplanr ve Her bir hastanemizden gelen veri Bakanlmz sunucularnda o hastane adna toplanr arivlenir. Sunucu ierisindeki Gruplama yazlm her gelen hasta verisini uygun bir TGe ve arivlenir. Sunucu ierisindeki Gruplama yazlm her gelen hasta verisini uygun bir atar ve verinin geldii hastane adna kayt altna alr. retilen TG ve baarl bir veri TGe atar ve verinin geldii hastane kodlamacnn nne uyar ekran ve baarl bir gnderme ilemi olduuna dair bilgi klinikadna kayt altna alr. retilen TG aracl ile gelir veri ekilde ilerler. ve dng bugnderme ilemi olduuna dair bilgi klinik kodlamacnn nne uyar ekran aracl Hastaneler rettikleri TGleri internet arayzlerinden takip edebilirler. TG Veri Giri Program ayrca dzeltmeleriTGleri internet arayzlerinden takip edebilirler.belirliVeri Giriiin Hastaneler rettikleri de desteklemektedir. Belirli tarih aralnda, TG TGler veya belirli bir hasta dzeltmeleri deyaplm ise bu Belirli tarihGiri Program araclyla Program ayrca iin bir hata desteklemektedir. veri Veri aralnda, belirli TGler sunucudan arlp dzeltilerekiin bir hata yaplm ise bu veri Veri Giri Program araclyla iin veya belirli bir hasta tekrar kayt altna alnabilmektedir.

ile gelir ve dng bu ekilde ilerler.

sunucudan yaplmas gerekenler verinin altna alnabilmektedir. Bu noktadan sonra arlp dzeltilerek tekrar kaytincelenmesi, kalitesinin artrlmas ve tabi ki deme hesaplamalarnn ve simlasyonlarnn yaplmasn gerektiren sretir. Geri bildirim Bu noktadan sonra yaplmas gerekenler verinin incelenmesi, kalitesinin artrlmas ve oluturulmas bu tr almalarda elzem bir almadr. tabi ki deme hesaplamalarnn ve simlasyonlarnn yaplmasn gerektiren sretir. Geri bildirim oluturulmas bu tr almalarda elzemdir.

Analizler

Analizler merkez analiz ekibi tarafndan yaplmaktadr ve www.tig.saglik.gov.tr sayfasnda dnemsel olarak yaynlanmaktadr. Bu analizlerin daha detayl olmas konusunda gn getike tecrbe birikimi salanmaktadr.

Analizler merkez analiz ekibi tarafndan yaplmaktadr ve www.tig.saglik.gov.tr sayfasnda dnemsel olarak yaynlanmaktadr. Bu analizlerin daha detayl olmas konusunda gn getike tecrbe birikimi salanmaktadr.

15

254

b. Ynetici Birim Performans Bakanlmza bal hastanelerde bahekim, bahekim yardmcs, hastane mdr, hastane mdr yardmcs ve bahemire olarak grev yapan yneticilerin performanslarnn lmne ynelik olarak mli srdrlebilirlii esas alan bir model gelitirdik ve Mart 2010 tarihinden itibaren uygulamaya koyduk. Gelitirdiimiz bu modelde mli gstergelerin yan sra yneticilerin grevlerini yerine getirirken dikkat etmeleri gereken baz yeni idari ncelikleri de belirledik. Bu anlamda Ynetici Birim Performans iki ana blmn etkisi gz nne alnarak deerlendirilmektedir. Birinci blm ana faktr olarak deerlendirilebilecek blm iken ikinci blm hastaneler ve yneticiler aras farkllklar ortadan kaldrmaya ynelik olarak ele alnan dzeltme faktrn ihtiva etmektedir. Ana faktr oluturan parametreler: Kurumsal dinamizmin bozulmamas ve daha iyi hizmet verilebilmesi adna personelin ek demelerinin dzenli denmesi, Sunulan hizmetlerde genel kabul grm kalite standartlarna uygun bir yapnn oluturulmas ve korunmas, Bakanlka belirlenmi performans hedeflerinin yerine getirildiini gsteren kriterlerdir. Dzeltme faktrn oluturan baz parametreler: Hastanenin bulunduu blgenin gelimilii, Hastanenin ya, Hastanenin mli (ciro) bykl gstergeleridir. Oluturduumuz bu modelde her ay dzenli olarak gerekli hesaplamalar yaplmakta, her yneticinin performans katsays belirlenmekte ve belirlenen katsaylar yneticilerin alaca cretlerle ilikilendirilerek o ay alaca ek demelerine yanstlmaktadr. Sonuta hizmet kalitesi, srdrlebilir bor yaps, ek demelerin zamannda yaplmasnn devamll ile nceden belirlenmi performans hedeflerinin yerine getirilmesi ve dier parametreler bir btnlk iinde ele alnarak sistematik bir deerlendirme modeli oluturulmutur. Bu gstergeler yneticilerin nceliklerini de ortaya koymutur. Trkiyede bir ilk olan bu deerlendirme sistematii nmzdeki srete daha etkin ve daha olumlu sonularn elde edilmesine katk salayacaktr. OECD, 2008 raporunda, oluturulan modelden dier lkelerin elde edecei nemli dersler olduu ifade edilmitir.

255

3. Kalite ve Akreditasyon Salkta Dnm Programnn ana hedeflerinden biri de salk hizmetlerinde srekli kalite geliimini salamaktr. 2003 ylnda lkemize zg bir uygulama olarak performansa dayal ek deme sistemini gelitirdik. kinci bir aama olarak da bu sisteme 2005 ylnda salk hizmet sunumunda kaliteyi esas alan Kurumsal Performans ve Kaliteyi Gelitirme almas ile kalite boyutunu ekledik. Bylece salk hizmetine eriim, hizmet alt yaps, srelerin deerlendirilmesi, hasta memnuniyetinin llmesi ve belirlenen hedeflere ulama derecesinin lmne dayal kapsaml bir hastane deerlendirme sistemini hayata geirdik. Performans ve Kaliteyi Gelitirme almasnn en nemli parametresini kalite kriterleri oluturmaktadr. Bu kriterleri uluslar aras uygulamalar, ihtiyalar ve Bakanlk stratejimizi temel alarak hazrladk. 100 sorudan oluan kalite kriterlerini, 2007 yl banda yaptmz revizyonla 150 sorudan oluan bir set haline getirdik. 2008 ylnda yaptmz yeni bir revizyonda ise bu kriterleri hem yapsal, hem dizayn hem de metodolojik adan yeniden dzenledik. Kalite kriterlerini, Hizmet Kalite Standartlar ad altnda toplam 354 standart ve yaklak 900 alt bileenden oluan yeni bir sete dntrdk. 2009 yl iinde zel hastane ve niversite hastanelerine ynelik olarak toplam 388 standart ve yaklak 1.450 alt bileenden oluan zel Hastaneler Hizmet Kalite Standartlarn hazrlayp yaymladk. Hizmet Kalite Standartlarn hazrlarken pek ok deerlendiricinin, hastane kalite temsilcilerinin, farkl evrelerden eitli uzmanlarn geri bildirimlerini, gr ve nerilerini aldk. Ayrca, ulusal ve uluslararas kaynaklar dorultusunda farkl kurumsal yaplanmalar, problemli alanlar ve lke koullarn da dikkate aldk. Hizmet Kalite Standartlar ile birlikte artlarn yaymladmz rehberler, salk hizmeti sunucularna uygulamalarda yol gsterici olduu gibi, uygulamalarn yerinde deerlendirilmesi aamasnda da bir izelge fonksiyonu grmektedir. Ayrca dnyada eitli lke rnekleri incelendiinde, salk hizmetlerinin kalitesinin artrlmasna ynelik yaplan almalarn artk daha ok ulusal kalite ve akreditasyon sistemleri zerinden yrtlmekte olduunu grmekteyiz. lkelerin salk sistemlerinin ihtiyalar, ncelikleri, farkl beklentileri ve uluslar aras akreditasyon sistemlerinin getirdii mali yk gibi sebepler dnyada pek ok lkenin salkta ulusal bir kalite sistemi kurmasna sebep olmutur. Bu balamda Salkta ulusal kalite sistemine sahip lkeler arasnda ngiltere, Kanada, Fransa, Danimarka gibi gelimi lkeleri grmek mmkndr. lkemizde de salkta ulusal bir kalite sistemi oluturulurken, Kamu ve zel hastaneler iki farkl standart seti ile deerlendirilmekteydi. Ancak salk kurumlarn kamu, zel ve niversite olarak ayrmadan hizmet standardizasyonunda yaknlk salamak, kurumlar aras deneyim paylam iin zemin hazrlamak ve salkta ulusal kalite sisteminin kurulmas amacyla kamu, niversite ve zel hastanelerde pilot almalar yaplarak tm kurumlar kapsayacak ekilde Hastane Hizmet Kalite Standartlarn hazrladk.
256

Hastane Hizmet Kalite Standartlar lkemizdeki tm salk kurumlarn kapsayan Hastane Hizmet Kalite Standartlar setinde yer alan standartlar hazrlarken bilimsel bir yntem izlemeyi hedefledik. Bu kapsamda aada yer alan hususlar gzettik: 1. Standartlarn kurum iinde deerlendirilmesi, birbiri ile ilikilendirilmesi ve kurumun tm blmlerini kapsamas iin boyutlandrma yapsnn gelitirilmesi, 2. Standartlarn bu boyutlandrma yapsna gre hazrlanmas ve dizayn edilmesi, 3. Belirlenen standartlarn geerlilik ve gvenilirlik almalarnn yaplmas, 4. Standartlarn izlenebilirlii ve analizi iin zgn bir kodlama sisteminin gelitirilmesi, 5. Standartlarn puanlandrlmasnn belli bir kural ve stratejiye gre yaplmas, 6. Tanmlar dizininin oluturulmas, 7. Bilgilendirme tablolarnn oluturulmas. 1. Boyutlandrma Yapsnn Gelitirilmesi: Boyutlandrma sisteminde, Standartlar dikey ve yatay olmak zere 5 boyuttan oluan bir model zerine yerletirdik ve kurumun tm blmlerini kapsayacak ekilde dizayn ettik. Dikey boyutlarda, Kurumsal Hizmet Ynetimi, Salk Hizmeti Ynetimi, Destek Hizmeti Ynetimi, ndikatr Ynetimi yer alrken yatay boyutta ise Hasta ve alan Gvenlii bulunmaktadr. Bu ekilde lkemize zg bir boyutlandrma yaps gelitirdik.

Kurumsal Hizmet Ynetimi

Ynetim Hizmetleri Hasta Bakm Hizmetleri Enfeksiyonlarn Kontrol ve nlenmesi Tesis Ynetimi Acil Durum ve Afet Ynetimi Bilgi Ynetimi Stok Ynetimi Atk Ynetimi

Poliklinik Hizmetleri Ynetimi

Poliklinik Hizmetleri Acil Salk Hizmetleri Biyokimya Laboratuvar Hizmetleri Mikrobiyoloji Laboratuvar Hizmetleri Patoloji Laboratuvar Hizmetleri Grntleme Hizmetleri Klinikler Ameliyathane Hizmetleri Youn Bakm Hizmetleri Yeni Doan Youn Bakm Hizmetleri Eczane Hizmetleri Sterilizasyon Hizmetleri Transfzyon Tbbi Hizmetleri Az ve Di Sal Hizmetleri Fizik Tedavi Hizmetleri Diyaliz Hizmetleri Doum Hizmetleri Psikiyatri Hizmetleri Nkleer Tp Hizmetleri

Destek Hizmeti ve Ynetimi

Hasta Kayt ve Halkla likiler Hizmetleri Hasta Dosya ve Ariv Hizmetleri Mutfak Hizmetleri amarhane Hizmetleri Morg Hizmetleri

ndikatr Ynetimi
Kalite ndikatr

257

2.Standartlarn Hazrlanmas: Standartlar hazrlarken mevcut kamu ve zel hastaneler Hizmet Kalite Standartlar bata olmak zere, ulusal ve uluslararas kaynaklar inceleyerek, lke ihtiyalarn, lke koullarn dikkatle alarak ve stratejik hedeflerimizi gz nnde bulundurduk . Bununla birlikte sahada alan deerlendiriciler, hastane kalite temsilcileri ve eitli uzmanlarn geri bildirimleri, gr ve nerilerini aldk ve nihayetinde bugne kadar edindiimiz tecrbeleri de kullanarak son derece titiz bir alma ile standartlar pilot almaya hazr hale getirdik. Ayrca niteliksel olarak standartlarn hasta ve alan gvenlii ekseninde olmakla birlikte israf nleyen, maliyet-etkin, verimlilii ve memnuniyeti nceleyen bir kavramsal bak asyla hazrlanmasn esas aldk. 3. Standartlarn Geerlilik ve Gvenilirlik almas: Gelitirdiimiz standartlarn hastanelerde uygulanabilirliini ve anlalabilirliini deerlendirmek amacyla farkl illerden, farkl hastane trnden ve farkl sektrlerden 24 hastanede pilot almalar yaparak standartlarn geerlilik ve gvenirliliklerini test ettik. 4. Kodlama Sisteminin Gelitirilmesi: Standartlarn hastanelerde karlanma derecesinin belirlenmesinde istatistik bir kayt oluturmak ve standartlara bir kimlik kazandrarak izlenebilirliini salamak amacyla kodlama sistemi gelitirdik ve standartlar bu sisteme uygun olarak dzenledik. Bu yolla standartlara verdiimiz kodlar, verinin ilenmesine ve hastaneler arasnda bir kyaslamann yaplmasna da imkan salayacaktr. Kodlama ayrca dikey ve yatay boyutlara sahip olan standartlarn ilgili boyutlar hakknda da kullanclara pratik bir bilgi salayacaktr. 5. Puanlama Sisteminin Gelitirilmesi: Hazrladmz standartlarn puanlanmas iin bir sistem gelitirdik. Bu sistemde belli bir kural ve stratejiye gre puanlama yaplarak standartlar arasnda birbiriyle kyaslanma ve standartlar belli bir kategorizasyona dahil ederek puanlamada btncl, dengeli ve arlkl bir dizayn yaplmas salanmtr. 6. Tanmlar Dizininin Oluturulmas: Hazrladmz standartlarn uygulama ve deerlendirme srecinde uygulayclar ve deerlendiriciler arasnda ortak bir dil oluturulmas amacyla tanmlar dizini oluturduk. 7.Bilgilendirme Tablolarnn Oluturulmas: Standartlarn uygulanmas aamasnda kurumun zelliinden ve/veya uygulamasndan dolay kurumda geerlilii olmayan standartlar belirledik. Bu standartlar deerlendirme srecinde puanlandrmyoruz.

258

Sonu Bu standartlar hazrlanrken bilimsel bir metodoloji izledik. Bu metodoloji iinde yer alan boyutlandrma, standart hazrlama, geerlilik ve gvenilirlik almas, kodlama, puanlama, tanmlar ve bilgilendirme tablolar zgn bir standart setinin oluturulmasn salayarak standartlarn zgnl itibariyle bu almaya ilk olma zellii de kazandrd. Titiz bir alma sonucu hazrlanan ve u an yaynlanm olan bu standart setinde eskiye nazaran hem etkinlik hem nitelik hem de uygulanabilirlik asndan byk bir geliim sergilenmitir. Bu almalar sonucunda bu standart setinde toplam 295 standart ve 1.058 deerlendirme lt yer almaktadr. Hastane deerlendirmesinde ise 480 standart ve 1.640 deerlendirme lt kullanlmaktadr. Trkiye salk sisteminde; amac, hizmetin kalitesini artrarak toplum saln gelitirmek olan, tm hizmet sunucular iin ayn yksek kalitede hizmeti hedefleyen ve ayn deerlendirme sistemi ile kurumlar periyodik olarak deerlendiren, srekli iyiletirmeyi hedefleyen, alan gvenlii ve alann yararn en az hasta gvenlii ve hastann yarar kadar nemseyen ve ayrca st otoritenin rehberlik ve nderlik fonksiyonunu stlendii bir sistem oluturulmas ynnde byk mesafeler kat ettik. Bilimsel ve doru bir metodoloji izleyerek hazrladmz ve geliim srecinde de ayn titizlii gsterdiimiz bu almalarda Hastane Hizmet Kalite Standartlarnn etkinlii ve kabul edilebilirlii artmakta ve tm paydalarn sahiplendii ortak bir rn olarak karmza kmaktadr. Sonuta Salkta Ulusal Kalite Sisteminin ana eksenini oluturanHastane Hizmet Kalite Standartlar hem lkemize zg oluu hem de uluslar aras almalarn sentezini bnyesinde barndrmas ile salk sektrne ok nemli katklar sunmaya devam edecektir. Yaptmz bu almalar sonucunda sahip olduumuz Ulusal Kalite Sistemi geliime ak olup bugne kadar olduu gibi bundan sonra da; bilimsel almalar, teknolojik gelimeler, geri bildirimler, deneyimler ve lke ihtiyalar, sre iinde bu almalar besleyen ve zenginletiren unsurlar olacaktr.

259

rnek Standartlar:
STANDARTLAR KURUMSAL HZMET YNETM YNETM HZMETLER Kalite Ynetim Birimi bulunmaldr. Kalite ynetim direktr belirlenmelidir. Kalite ynetim biriminin alma ofisi olmaldr. Kalite ynetim birimi; o HKS erevesinde yrtlen almalarn koordinasyonunu salamal, o Blm hedeflerine ynelik, blm tarafndan yaplan analiz sonularn deerlendirmeli, o z deerlendirmeleri ynetmeli, o Hasta ve alan anket sonularn deerlendirmeli, o HKS erevesinde hazrlanan; Yazl dzenlemeleri kontrol etmeli, Yazl dzenlemelerin revizyonunu takip etmeli, o Hizmet sunumuna ynelik istatistiki bilgileri deerlendirmeli, o HKS erevesinde belirlenen komitelere ye olarak katlmaldr. Hasta Gvenlii Komitesi bulunmaldr. Hasta Gvenlii Komitesinde; o Tbbi, idari ve hemirelik hizmetleri yneticilerinden birer temsilci, kalite ynetim direktr, cerrahi bran uzman, dahili bran uzman, laboratuvar bran uzman, anesteziyoloji ve reanimasyon bran uzman, hastane bilgi sistem sorumlusu ve eczac yer almaldr. Komitenin grev alan asgari; o Hastalarn doru kimliklendirilmesi, o alanlar arasnda etkili iletiim ortamnn salanmas, o Gvenli ila uygulamalarnn salanmas, o Transfzyon gvenliinin salanmas, o Radyasyon gvenliinin salanmas, o Dmelerden kaynaklanan risklerin azaltlmas, o Gvenli cerrahi uygulamalarnn salanmas, o Tbbi cihaz gvenliinin salanmas konularn kapsamaldr. Gerektiinde dzeltici-nleyici faaliyetleri balatmaldr. Dzenli aralklarla toplanmaldr. alanlara konu ile ilgili eitim dzenlemelidir.

260

STANDARTLAR alan gvenlii komitesi bulunmaldr. alan Gvenlii Komitesinde; o Tbbi, idari ve hemirelik hizmetleri yneticilerinden birer temsilci, kalite ynetim direktr, bir hekim, enfeksiyon hemiresi, gvenlik amiri, psikiyatrist veya psikolog veya sosyal hizmet uzman ve dier meslek gruplarndan (laboratuvar teknisyeni, anestezi teknisyeni, radyoloji teknisyeni) bir temsilci yer almaldr. Komitenin grev tanm asgari; o alan personelin zarar grme risklerinin azaltlmas, o Riskli alanlarda alanlara ynelik gerekli nlemlerin alnmas, o Fiziksel ve psikolojik iddete maruz kalnma risklerinin azaltlmas. o Kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltlmas, o Kan ve vcut svlaryla bulama risklerinin azaltlmas, o Salk taramalarnn yaplmas konularn kapsamaldr. Dzenli aralklarla toplanmaldr. Gerektiinde dzeltici-nleyici faaliyetleri balatmaldr. alanlara konu ile ilgili eitim dzenlemelidir. El hijyenini salamaya ynelik eitim program hazrlanmaldr. Ylda en az bir kez alanlara eitim verilmeli, o Eitimler meslek gruplarna gre dzenlenmelidir. El hijyeni eitimi; o El hijyeninin nemi, o El hijyeni endikasyonlar, o El hijyeni salama yntemleri, o Eldiven kullanm ile ilgili kurallar, o El antiseptikleri ile ilgili genel bilgileri, o Alkol bazl el antiseptikleri ile ilgili alnmas gereken gvenlik nlemleri konularn kapsamaldr. alanlara hastane bilgi sistemi zerinden el hijyenini hatrlatan uyarc mesajlar gnderilmelidir. El hijyenini salamaya ynelik malzeme bulunmaldr. Salk hizmeti sunulan alanlarda alkol bazl el antiseptikleri bulunmaldr. Her yatak banda alkol bazl el antiseptik solsyonlar bulunmaldr. El hijyeni uyumunun deerlendirilmesine ynelik dzenleme yaplmaldr. El antiseptik solsyonu i istemleri her blm iin dzenli olarak ayda bir takip edilmeli, o Blmlerde el antiseptik solsyonlarnn yeterli kullanlmad tespit edildiinde iyiletirme faaliyetleri yaplmaldr. 5 Endikasyon Kural Gzlem Formu ile alanlar zerinde haberli gzlem yaplmal, o Gzlemler her ayda bir yaplmal, o Gzlemler asgari youn bakm ve kliniklerde yaplmal, o Gzlemler youn bakmlarda salk alanlarnn tamamn kliniklerde ise en az %10unu kapsamaldr.

261

D. UYGULAMA 9. Salkta Finansal Ynetim

264

1. Salk Harcamalar Salk hizmet sunumuna hem saysal hem kalite olarak baktmzda Salkta Dnm Program ncesinde kaynaklarn yeterince etkili, verimli ve rasyonel kullanlamad grlmektedir. Salkta Dnm Program kaynaklarn optimum kullanmn salayarak etkili, verimli ve hakkaniyetli bir salk sistemi oluturmutur.
Faiz D Genel Kamu Harcamalar* ve Kamu Salk Harcamalarnn ** Art Eilimleri

400.000

60.000

378.246

49.564
300.000 45.000

200.000

30.000

119.020
100.000 Faiz D Harcamalar Kamu Salk Harcamas

17.462
2003 119.020 17.462 2004 141.012 21.389 2005 165.925 23.987 2006 205.449 30.116 2007 235.157 34.530 2008 273.283 42.159 2009 317.867 46.989 2010 378.246 49.564

15.000

Grafik 55

K BALGLER GNCELLEME EKRANI < Kullanc lemleri Kaynak: TK, *Maliye Bakanl, **DPT < Ana lemler Mens 2009 ve 2010 Yl Rakamlar DPT Tahminidir.KNN AKTF YEL KARTI VAR Kayt Defteri - Kii Bilgileri
(Hzl Giri Ekran) Kii Bilgileri Gncelleme

TC Kimlik No

20032010 yllar arasnda faiz Vergi Kimlik No kamu harcamalarndaki art % 218 iken kamu d genel GVENL IKI salk harcamalarndaki art % Dosya Nor. Tablodaki rakamlar Salkta Dnm Program 184d Soyad ile birlikte salk harcamalarnnAdar artt iddialarnn doru olmadn gstermektedir. stelik, 2003 ylnda ila ve tedavi masraflarn kendi cebinden karlayanlarn oran % 32,1 Baba Ad iken 2010 ylnda bu oran % 11,7ye drlmtr. Ana Ad
Doum Yeri lkemizde kii bana ortalama hekime mracaat says sekiz ylda 2,5 katna kmtr. Doum Tarihi Bu tablonun olumasnda Salkta Dnm Program erevesinde vatandalarmzn Cinsiyeti Erkek ila ve salk hizmetine ulamndaki engellerin kaldrlmasnn82 byk etkisi vardr. DALIOLU MAN Adres l le Kzlk Soyad

ADANA MERKEZ

265

Yksek teknoloji kullanmnn salk hizmetleri maliyetini artrd genel bir kabuldr. Ancak Trkiyede maliyet etkili politikalarmz sonucunda yksek teknoloji kullanm sebebiyle oluabilecek yksek maliyetleri nledik.
Radyolojik Grntleme Fiyatlar (2010 rakamlar ile TL)

Grafik 56

1995 2002 2010

Kamu salk harcamalarnn GSYHya oran 1995 ylnda %1,8 iken 2002 ylnda % Birinci Basakinci Basam Toplam 0,5 0,8 1,3 3,8e ulamtr. 2008 ylnda ise bu rakam % 4,4 olmutur. Toplam salk harcamalar 1,1 1,9 3 2,7 4,3 ierisinde zel7,0 salk harcamalarnn pay 1995 ylnda % 0,7 iken 2002 ylnda % 1,6ya ulam, 2008 deitirmek iin ise bualtrakam1,7 olarak gereklemitir. ylnda araln sa kesini srkleyin. Grafik veri aralnn boyutunu
Hekime Mracaat Says (yl)
7 6 5 4,3 4,6 4 3 2 1 0 1,3 0,8 0,5 1995 Birinci Basamak 2002 2010 Toplam 3 2,7 1,9 1,1

7,3 7,0

Satnalma gc paritesine gre kii ba kamu salk harcamas 1995 ylnda 122 ABD Dolar iken 2002 ylnda 330 ABD Dolarna ulamtr. 2008 yl iin bu rakam 618 ABD Dolardr. Salk hizmetlerinin nicelik ve nitelik olarak daha fazla iyiletirilmesi, hem kaynaklar optimum kullanmaya devam etmek hem de salk hizmetleri iin ayrlan kayna (lkemizin mli imkanlar erevesinde) artrmakla mmkndr.

kinci ve kinci Basamak nc Basamak

Grafik 57

266

3,8 3,8 3,8 3,7 4,0 4,1 4,4

1,6 1,7 1,5 1,8 1,8 1,9 1,7

5,4 5,6 5,4 5,5 5,8 6,0 6,1

Yllara Gre Kamu ve zel Salk Harcamalarnn GSYH indeki Pay (%)
7 6 5 4 3 2 1 2,5 1,8 0,7 1,6 1,7 3,8 5,4 4,4 6,1

Kamu 0 zel 1995 Trkiye

1995 60 25 85

79 35 114

91 36 127

107 42 149
Kamu

114 129 73 2002 75 187 204

zel

105 49 154
Trkiye

2002 133 55 188

174 221 68 2008 89 242 310

259 123 382

301 140 441

375 178 553

20 4 1 6

Grafik 58 Kaynak: TK, 2010

700 600 500 400 300 200 85 60 1995 25 0 zel 51 66 1995 kamu 122 149 Grafik Trkiye 59 Kaynak: TK, 2010 173 215 100

Kii Ba Kamu ve zel Salk Harcamas (ABD Dolar)

624

456

188 133 55

168

71 179 250

83 212 295 Kamu

155 168 140 2002 240 289 302 395 zel 457 Trkiye 442

2002 136 330 466

132 339 471

157 200 390 2008 422 547 622

234 505 739

262 552 814

2008 228 618 846

900 800 700 600 500 400 300 200 173 100 122 51 0 1995

Kii Ba Kamu ve zel Salk Harcamas (Satnalma Gc Paritesi - ABD Dolar)

846

618 466 330 228 136

2002 zel kamu Trkiye

2008

Grafik 60 Kaynak: TK, 2010

267

a. Orta Vadeli Mli Program Orta Vadeli Mli Program; kamu kaynaklarnn etkili, ekonomik ve verimli bir ekilde kullanlmasn, hesap verebilirlii ve mali saydaml salamak zere, dzenlenen programdr. Orta Vadeli Mli Programn Amac: Kaynak tahsisini stratejik amalar dorultusunda belirlemek, Trkiyenin son yllarda ekonomi ve sosyal alanda kat etmi olduu gelimelerin srdrlebilirliini garanti altna almak, Makro politika ncelikleri kapsamnda gelien sektrlere tutarl ama ve politikalar sunmaktr. Gelimeye ve deiime ak bir yap arz eden ve yllk perspektife sahip olan Program, yllk uygulamalarn sonular ve lkedeki deiimleri dikkate alarak, her yl yenilenmekte, Program uygulamalar ile Program etkileyebilecek gelimeler izlenerek deerlendirilmektedir. 2009 finansal krizi ve sonrasn baar ile idare eden ekonomii maliye ve planlama ynetimi sayesinde Salkta Dnm Programnn finansal srdrlebilirlii baar ile devam etmektedir. Bu programn salkla ilgili ksm ise salk hizmetlerinin kalitesinin artarak devam etmesi ve finansal srdrlebilirliin garanti altna alnmasdr. Bu program ile kamu salk harcamalarna ait yllk bir bte ortaya koyulmutur. Bylece kaynaklarn sektrler tarafndan optimum kullanm salanacaktr. b. Salk Harcamalarnn Takibi Kamu kaynaklarnn etkin ve verimli kullanlmasna ynelik alnacak tedbirler arasnda salk hizmetlerinde kalite maliyet etkinliinin salanmas amacyla salk harcamalarnn sistematik olarak izlenmesi, deerlendirilmesi ve gerekli stratejilerin gelitirilmesini salamaya ynelik olarak hkmete Salk Harcamalar zleme ve Deerlendirme Komisyonunu kurduk. Bu komisyon tarafndan salk harcamalarnn geliimine ilikin analizler yaplmakta ve bu analizler sonucunda gerek duyulmas halinde yeni politikalar belirlenmektedir. Kamu kaynaklarnn etkin ve verimli kullanlmasna ynelik alnacak tedbirler arasnda salk hizmetlerinde kalite maliyet etkinliinin salanmas amacyla salk harcamalarnn sistematik olarak izlenmesi, deerlendirilmesi ve gerekli stratejilerin gelitirilmesini salamaya ynelik olarak Salk Harcamalar zleme ve Deerlendirme Komisyonunu kurduk. Bu komisyon tarafndan salk harcamalarnn geliimine ilikin analizler yaplmakta ve bu analizler sonucunda gerek duyulmas halinde yeni politikalar belirlenmektedir.

268

2. Global Btenin Ynetimi Hkmet olarak Salk Bakanlnca sunulan salk hizmetlerinin finansmannda uygulanmak zere ilk kez 2006 ylnda Global Bte Modelini gelitirdik. Global bte; ileriye dnk olarak genellikle bir mali yl iin sunulacak hizmetler karl tahsil edilecek tutar, dier bir bak as ile de harcama snrn ve hedefini ifade eder. Global bte ile salk hizmetleri iin denecek toplam bedele bir snr koyarak salk harcamalarn kontrol altnda tutulmasn amaladk. a. Global Bte ncesi Durum Hizmetin finansman, faturalandrma sistemine dayanmaktayd. Sosyal Gvenlik kapsamnda olan hak sahipleri, birinci basamak resmi salk kurumuna salk karnesi ile birlikte vizite kad veya hasta sevk kad ile mracaat edebilmekteydi. Yeil kartl hastalar Yeil Kartlaryla mracaat etmekteydi. Birinci basamak hizmetlerinde sosyal gvencesi olmayan vatandalar muayene cretini cepten demek zorundayd. Birinci basamakta yaplan muayeneler sonucunda, vizite kd, hasta sevk kd veya salk karnesi ile yaplan muayene ve tetkikleri gsteren muayene istem fii, tahlil ve tetkik ktlarnn birer fotokopisi ekilerek kuruluta saklanmakta, asllar ise aylk olarak l Salk Mdrlne gnderilmekteydi. l Salk Mdrl bu ekilde il genelindeki 1. basamak salk kurulularndan gelen bu belgeleri kii kii ve geri deme kurumlar baznda ayrtrarak her bir kii ve geri deme kurumu adna verilen hizmet bedelini hesaplayarak fatura kesmekteydi. l Salk Mdrlklerine, geri deme kurumlar adna kesilen fatura eklerine belgelerin birer rneini koyulmakta, birer rneini de dosyada saklamaktayd. Ve ayrca fatura ve eklerini posta yoluyla geri deme kurumlarna gndermekteydi. kinci basamakta yaplan muayeneler sonucunda, vizite kd, hasta sevk kd veya salk karnesi ile yaplan muayene ve tetkikleri gsteren muayene istem fii, tahlil ve tetkik ktlarnn birer fotokopisi ekilerek kuruluta saklanmakta, asllar ise geri deme kurumlarna kesilen faturalar ile birlikte gnderilmekteydi. te yandan geri deme kurumlarnda fatura inceleme ilemleri ok byk i yk oluturuyordu. Faturalar zamannda incelemek neredeyse imkansz hale gelmiti.

269

b. Global Bte Uygulama Aamalar

Global Bte Miktarnn Belirlenmesi: Maliye Bakanl, Salk Bakanl, alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl (SGK) arasnda protokol imzalanmas ile balamaktadr. Protokolde; SGK kapsamndaki ve Yeil Kartl vatandalar ile tedavi giderleri Genel Bteden karlanan dier kiilere sunulan tedavi hizmetleri karlnda Salk Bakanlna denecek toplam miktar,
Belirlenen tutarn hangi geri deme kurumunca, hangi tarihte ve ne miktarda

denecei,
Dier (Hazine pay gibi) hususlar yer almaktadr.

Global Bte Uygulamas: SGK ile Salk Bakanl arasnda Gtr bedel hizmet alm szlemesi imzalanmaktadr. Dier taraftan Protokolde belirlenen toplam tutar; ay baznda belirlenen Yeil Kart deneklerinde denein serbest braklmas, SGK demesinde ise pein olarak denmesi sistemi ile gerekletirilmektedir. Global Bteyi Aan Alacaklarn Tespit Edilmesi ve Terkini: Her yl, global bte ile salanan mutabakat gerei tespit olunan deme tutarn aan miktarn terkin edilmesini salamak zere Bakanlar Kurulu Karar karlmaktadr. karlan Bakanlar Kurulu Kararna dayanlarak global bteyi aan hizmet bedellerinin terkin edilmesine ilikin usul ve esas imzalanmakta ve bu tutarlar Salk Bakanl Hastanelerinin alacaklarndan terkin edilmektedir.

Tablo 7: Yllar tibariyle Kamu Tahakkuk-Tahsilat ve Terkin Rakamlar, 2004-2010

Yl 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Toplam Tahakkuk 5.936.000.000 6.629.000.000 9.030.000.000 10.301.000.000 12.245.000.000 13.522.000.000 14.426.000.000 72.089.000.000 Tahsilat 5.183.000.000 4.870.000.000 7.789.000.000 9.233.000.000 10.173.000.000 11.852.000.000 12.721.000.000 61.821.000.000 Terkin 753.000.000 1.759.000.000 1.241.000.000 1.068.000.000 2.072.000.000 1.670.000.000 1.668.000.000 10.231.000.000

20042010 yllar arasnda Bakanlmz kurumlarnn Sosyal Gvenlik Kurumuna (Yeil Kart dahil) verdii hizmetin bedeli 72 Milyar TL civarnda iken, bu bedelin 61.8 milyar TLsi tahsil edilmitir. Bakanlmz kurumlarnn Sosyal Gvenlik Kurumuna verdii hizmet bedelinin son 7 ylda yaklak olarak %15i terkin edilmitir.
270

c. Birinci Basamakta Global Bte Uygulamas 08/03/2007 tarih ve 5597 sayl Kanunun 4. maddesi ve 5502 Sayl Kanuna eklenen Ek Madde-2 ile global btenin ilk admn attk. Birinci basamak salk kurulular tarafndan verilen salk hizmetlerinde global bteyi resmi olarak balattk ve deyici kurumlarla dorudan hizmet alm szlemeleri imzaladk. Sosyal Gvenlik Uygulama Teblii kapsamnda olup olmadna baklmakszn birinci basamak salk kurulularnda verilen tm hizmetlerin, vatanda iin cretsiz olmasn saladk. Sadece muayeneleri deil, birinci basamak salk kurum ve kurulularmzca verilen ruhsatlar iin alnan salk raporlar, src ehliyetleri iin alnan salk raporlar, evlilik iin alnan salk kurulu raporlar, kan gurubu tespitleri, kan ekeri lmleri gibi her trl hizmeti de cretsiz hale getirdik. Bu uygulama ile ncelikle vatandan birinci basamak salk hizmetine eriimini kolaylatrdk. Bavurularda herhangi bir belge istenmemesini de saladk. Vatandalarmza yansyan olumlu sonularla birlikte kamu kurum ve kurulular arasnda ileyen brokrasiyi ve krtasiyecilii de azalttk. Geri deme kurumlarna fatura ve dayana belge gnderme ilemine son vererek salk ocaklarnda balayp, geri deme kurumlarnda son bulan fotokopi, belge, sevk kd, salk karnesi ve faturadan oluan krtasiyeciliin son bulmasn saladk. 2007-2010 yllar arasnda birinci basamak hizmetlerinde yaklak 5 Milyar 500 milyon evrak kullanm ve 4 milyar 176 milyon fotokopi ekme ilemine son verdik. Bu uygulama ile kurumlarmzn finansal adan gelecei planlamalarn saladk. Global bte uygulamas ile maliyetlerde azalma, bte ve deme ilemleri hznda ok ciddi art saladk. Kurumlarmzn gelirleri kadar gider yapmalar amacyla etkin stok ynetimi, hizmet almlarnda standartlarn belirlenmesi gibi tedbirleri almalarn saladk. Global bteye geilmesi ile birlikte kanunda %15 olarak belirlenen hazine paynn 2009 ylnda %1, 2010 ylnda %3 olarak uygulanmas ve 2011 ylnda %1 olarak uygulanacak olmas sebebiyle iletmelerimizin giderlerini azalttk. Salk Bakanlna bal tesislerde ylda yaklak 400 milyon hasta muayene edildiini ve her hastann tedavisinde fatura hari en az belge olutuunu dnrsek 1,2 milyar belge sz konusudur. Fatura ve ekindeki belgeyle birlikte 1,2 milyar adet evrakn en az iki defa oaltma ilemine tabi olduunu hesaplarsak 2,5 Milyar adetlik fotokopi ve krtasiyecilik ilemine son verdik. Yine ayn ekilde; posta giderlerinde, bu ilemlerle ilgilenen personelin mesailerinde, salk personelinin, krtasiyecilik ilemlerinden kaynaklanan, gereksiz zaman kaybnda,
271

 geri deme kurumlarnda yaplan inceleme ilemlerinin bitmesinden dolay buradaki

i gcnde ok byk bir tasarruf sz konusudur. d. Global Btenin Hastanelere Datm letmelerimizi finansal adan rahatlatmak iin global bte ile belirlenen deneklerin planlamalarn yapmaya baladk. Daha nce sadece fatura retimini dikkate alan planlamalar yaplmaktayd. Bunun yerine, hastanelerimizin personel yk, hizmet verdii alan bykl, ayaktan ve yatan hasta saylar gibi birok parametreyi gz nnde tutarak tespit ettiimiz oranlara gre planlama yaklamna getik. Bu parametreler;

Ayaktan Hasta Geliri: Sadece ayaktan hasta muayenesi ile gelir elde eden kurumlarmzn tahakkukunun % 75ini tahsil etmeleri, asgari giderlerini karlamaktadr. Bundan dolay ayaktan hasta muayenesi ile oluan tahakkukun tahsilata oran % 75 olarak uygulanmaktadr. Yatan Hasta Geliri: 2010 yl global btesinde tahsilatn tahakkuka oran % 90 olacandan bu oran yatan hasta gelirine aynen yanstlmaktadr. Personelin Kuruma lave Yk: Bu parametre, dner sermayeden altrlan personel giderlerinin kurumlar arasnda oluturduu dengesizliin azaltlmas amacyla uygulanmaktadr. Kapal Alan Gideri: Kapal alana bal giderlerden dolay (elektrik, kira, yakt vb.) kurumlar arasnda oluan dengesizliin dzeltilmesi amacyla uygulanmaktadr. Bina Bakm-Onarm Gideri: Bu parametre bina bakm-onarm giderlerinin oluturduu dengesizliin giderilmesi amacyla uygulanmaktadr. ereve Alm Yaplmas: ereve alm yapmak zere grevlendirilmi hastanelerin teviki amacyla uygulanmaktadr. Bu kurumlara tahakkukunun % 1i kadar ilave tahsilat salanmaktadr. Satn Alma Ynnden Ballk: Baka kurumlarn satn alma ilemini yrten hastanelerin teviki amacyla uygulanmaktadr. Bu kurumlara bal hastane bana tahakkukunun binde 2si kadar ilave tahsilat salanmaktadr. B1 Tipi 112 Entegre stasyonu: B1 tipi entegre 112 istasyonlar, verdikleri hizmetten dolay ilave bir gider oluturduundan istasyonlarn entegre edildii kurumlar desteklemek iin tahakkuklarnn %1i kadar ilave tahsilat salanmaktadr. 2010 ylnn Aralk ayndan itibaren Bakanlmzca gelitirilen Tehisle likili Gruplar (TG) uygulamas dikkate alnarak yaplmaktadr. Stok Kayt Dzeni: Kurumun stok kaytlarnn dzensiz ise tahakkukunun % 1i kadar kesinti yaplmas ngrlmtr. Hastane Rollerine Uyum: Tedavi Hizmetleri Genel Mdrlnce belirlenen hastane rollerine uyum gsteremeyen kurumlardan tahakkukunun % 1i kadar kesinti yaplmas ngrlmtr.

272

MEDULA KODU 11060001 KURUM TP KYS KODU 5898 DENEK DNEM

31.12.2009 BOR VE DEME SONRASI BANKA

MUHASEBE KODU 6555 184

BRM KODU

31 Mays 2010 Pazartesi

BOR/THK

DENEK PLANMA VE TAHSS PROGRAMI DEMO ALIMASI -24.721.203,00 205%

BOR/THK
30.04.2010 BOR VE DEME SONRASI BANKA

RSK DURUMU 4.DERECE RSKL

ET

MAYIS

Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi

ORTALAMA AYLIK TAHAKKUK

12.044.875 TL
YATAN / AYAKTAN ORANI (TL)

-8.090.461,57
SABT TAHSLAT TUTARLARI (TL) TAHSAT ORANLARI

67%

Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Ana Parametreler

TAHAKKUK TUTAR (TL) ARPIM KATSAYISI

ORTALAMA AYAKTAN TAHAKKUK

0,47 0,53
SABT TAHSLAT TOPLAMI

5.619.160 6.425.714 0,87

YATAN SABT TAHSLAT

0,72

AYAKTAN SABT TAHSLAT

4.045.000 5.592.000 9.637.000

TOPLAM TAHSLAT

34% 46% 80%

ORTALAMA YATAN TAHAKKUK

Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Ek Parametreler

MEVCUT DURUM
ROLNE UYGUN

MAL YAPIYI ETKLEYEN FAKTRLER

TAHSLATA ETKS
% TUTAR (TL)

MEVCUT ROL

BEKLENEN ROL

TAHSLAT ORANI

TOPLAM TUTAR (TL)

HASTANE ROL PUANI

A1
EK PARAMETRELER

A1

SABT TAHSLAT

0,80 0,10

9.637.000 1.193.000

STOK KAYIT DZEN

DZENL
AYLIK GDERLER TOPLAMI (TL)

0,00 0,00

0 0

AYLIK PERSONEL YK 0,05

14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0

TOPLAM TAHSLAT

0,90

10.830.000

AYLIK DNER SERMAYEDEN MAA DEMES (TL) AYLIK GEN. BT. DENEN CRET MK. (TL)

575.000
KURUMUN TAHAKKUK - TAHSLAT SEYR

KAPALI ALAN (M2)

BNA AMORTSMANI = ORTALAMA BNA YAI X ( 1,67TL/M2)

YEL KART TAHAKKUK YEL KART TAHSLAT SGK TAHAKKUK SGK TAHSLAT KESNTL TOPLAM TAHSLAT
TAHAKKUK

2.427.296 1.471.000
9.617.578 9.152.000 TAHSLAT 10.623.000

THS. ORN

BALI HASTANE SAYISI (EREVE ANLAMA YNNDEN)

61%
THS. ORN

BALI HASTANE SAYISI (SATINALMA YNNDEN)

282.779 3.625.123 43.501.481 112.000 9 0 0

TOPLUM TEMELL RUH SALII HZMET

95%

EVDE HASTA BAKIM HZMET

HZR

OCK

NSN

MYS

TMZ

AS

MRT

EKM

KSM EYL

YK TOPLAM GDEN DENEK

SGK TOPLAM GDEN

OCAK DENE

UBAT DENE

MART

NSAN

LA

MALZEME

DER

9.969.000

KURUMUN42.170.000DAILIMI DENEK 10.427.000 MAYIS DENE 10.830.000 EYLL DENE 0

YK TOPLAM GDEN

202.433 0

0
D PROT. C. KATILIM PAYI

0
TOPLAM

Salk Bakanl Hastaneleri rnek denek Planlama Projeksiyonu:

19%

9.884.000 HAZRAN 0 EKM DENE 0

9.803.000 TEMMUZ 0 KASIM 0

11.402.000 AUSTOS 0 ARALIK 0

SGK TOPLAM GDEN

OCK### BT ### MRT### NSN### MYS### HZR 0 TMZ 0

#### 9.884 9.803 #### #### 0 0

202.433

9.969.000 TL
2010 YILI TOPLAM TAHAKKUK

42.170.000 TL
5 AYLIK THS/THK ORANI

81%

AS EYL

0 0

0 0

58.310.571 TL
2010 YILI TOPLAM TAHSLAT

EKM 0

YK TOPLAM GDEN DENEK

SGK TOPLAM GDEN

52.346.000 TL

90%

KSM 0 ARLK 0

0 0

ARLK

0,03 0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,10

313.000 305.000 0 0 0 0 1.193.000

BT

EK PARAMETRELER TOPLAMI

273

3. Finansal Standart Gelitirme ve Dzenleme lemleri a. Personel Arlkl Hizmet Almlarnda altrlabilecek i Saysnn Tespiti Hizmet almlar kapsamnda altrlabilecek ii saysnn tespitinde, Salkta Dnm Program erevesinde gelitirilen yeni salk hizmeti sunumu modeline uygun, gelire, hizmet sunumuna, hasta potansiyeline, hizmet sunulan meknn byklne, kadrolu ve/veya szlemeli olarak alan mevcut personel saysna gre deiebilen dinamik bir sistemi uygulamaya baladk. Bu dzenleme ile kurumlarmzn ii says tespitine ynelik kurumun performansn ve hizmet sunumunu etkilemeyen snrlamalar getirdik. Hizmet almlar kapsamnda altrlacak ii saysnn, belirlenen yeni kriterler dorultusunda salkl bir ekilde hesaplanabilmesi ve bu hesaplamann Bakanlk veya il dzeyinde izlenebilmesi amacyla web tabanl i Saysnn Tespit ve Takip Sistemi programn gelitirerek kurumlarmzn kullanmna sunduk. Kurumlarmz bu program zerinden, bal bulunduklar kriterler ve gsterdikleri performanslarna gre altrabilecekleri ii saysn, alt aylk periyotlarla belirlemektedir. Bu veriler annda Bakanlk, l Salk Mdrl ve kurumlar tarafndan kontrol ve takip edilebilmektedir. Ayrca bu sistem zerinden kurumlarmzda hizmet almnn konusuna gre ka personel altrld, bu personelin enim durumlar ve verilen cretler gibi bilgilere de annda ulalabilmektedir. b. Personel Arlkl Hizmet Almlarnda Yklenicilere Verilecek Kar Oran Kamu hale Kurumunca yaymlanan Hizmet Alm haleleri Uygulama Ynetmelii hkmlerine gre personel arlkl hizmet almlarnda iin niteliine gre % 20 orann gememek zere yklenicilere verilecek kr orann belirleme yetkisi idarelerin takdirine braklmtr. 2009 ve 2010 yllarnda yaplan dzenlemelerle Bakanlmza bal kurumlarn yapm olduu personel arlkl hizmet almlarnda yklenicilere verilebilecek azami kar orann nce % 8 ile daha sonra ise % 5 ile snrlandrdk.

274

i Says Tespit ve Takip Sisteminde Yaplm rnek Bir Hesaplama ... Devlet Hastanesi 2010-2 Dnemi Kurum Parametreleri
Kurumun Yatak Says Yatak gal Oran (%) Kurumun Kapal Alan (m2) Kurumun Geliri Kurumun Kurumsal Performans Katsays. Kurumun Yatan Hasta Says Kurumun Poliklinik Muayene Says Kurumun Acil Poliklinik Muayene Says Kurumun Poliklinik Oda Says Kurumun A Grubu Ameliyat Says Kurumun B-C Grubu Ameliyat Says Kurumun D-E Grubu Ameliyat Says Kurumun Youn Bakm 1. Seviye Yatak Says Kurumun Youn Bakm 2. Seviye Yatak Says Kurumun Youn Bakm 3. Seviye Yatak Says Kurumun Doum Says Kurumda Kadrolu ve/veya Szlemeli olarak alan Personel Says (Salk Personeli Hari) Mevcut alan i Says: altrlabilecek En Fazla i Says: Fark

Veriler
180 50,38 27.979 14.941.648 95 8.002 287.016 85.870 38 115 2.286 1.935 6 11 0 623 69

Katsay
4 500 550000 500 9500 8500 2 500 1000 2000 7 5 3 1000 -0,67

i Says
22,7 56 40,1 16 30,2 10,1 19 0,2 2,3 1 0,9 2,2 0 0,6 -46,2 153 155 -2

275

Yaplan bu dzenlemelerden sonra 2009 ylnda ortalama %7,5 olarak gerekleen kar orann 2010 ylnda % 4,6 ya drdk.

Grafik 61

Bu dzenleme sayesinde 2010 ylnda Salk Bakanln yaklak 53 Milyon TL mali ykten kurtardk. c. Hizmet Almlar Kapsamnda altrlan ilere ngrlecek cretler Kamu hale Kurumunca yaymlanan ikincil mevzuata gre personel altrlmasna dayal hizmet alm ihalelerinde altrlan iilere brt asgari cret zerinden bir deme yaplmaktadr. Alnan hizmetin nitelii gerei asgari cretin zerinde bir cret ngrlmesi ise ihale dokman ve szlemelere gerekli hkmlerin konulmas kaydyla idarelerin takdirine braklmtr. Bakanlmza bal kurumlarn (ayn ilde bulunan kurumlarn dahi) farkl farkl cret belirlemeleri, baz kurumlarn ise azami derecede bu creti belirlemeleri altrlan iiler arasnda eitsizlie ve huzursuzlua neden olmu, baz kurumlarn ise mali yklerini nemli derecede artrmtr. Kurumlarmz arasnda uygulama birliinin salanmas, altrlan iilere hizmetin konusuna, renim durumuna ve alm olduu sertifikalara gre adaletli bir cret ngrlmesi iin gerekli dzenlemeleri yaptk. d. deme Zamannn Belirlenmesi ve deme Srelerinin Dzenlenmesi htiyalarn uygun artlarla karlanmas ve kaynaklarn verimli kullanlmasn salayan en nemli etkenlerden biri de demelerin idare tarafndan ne zaman yaplacann tedarikiler tarafndan bilinmesi ve bu demelerin gecikmeksizin yaplmas hususudur. Yaptmz dzenlemelerle; ihale dokmanlarnda mutlaka deme zamannn belirtilmesini, kurumun gelir gereklemeleri ve nakit aklar dorultusunda deme zamannn azami 90 gn gememesini, mali durumu iyi olan kurumlarn erken deme zaman belirlemelerini, muayene ve kabul ilemleri ile tahakkuk srelerinde gecikmeye mahal verilmeden deme evraklarnn ilgili saymanlklara sratle intikal ettirilmesini saladk.
276

lemleri gibi birok modler yapy ieren kombine bir kaynak ynetim sistemi

oluturduk.
4. Optimum Stok Ynetimi

2008 ylndan itibaren uygulanmakta olan bu sistem ile mali mevzuat gereince

hazrlanmas gereken birok defter, belge ve cetvelleri elektronik ortamda hazrlanr

277

hale getirdik. Ayrca birimlerimizce yaplacak i ve ilemlerdeki hesap verilebilirlie

ilikin kayt ve raporlamalar sistem tarafndan otomatik olarak gerekletirip, olas

hata ve riskleri en dk seviyeye ektik.

Vatandalarmzn ihtiyalarnn salk iletmelerince karlanmas ve bylece memnuniyetin en st dzeye ulatrlmas amacyla kaliteli rn temini, dk stok dzeyi ve dk maliyeti temel alan stok uygulamalarn balattk. Stok ynetimi kapsamnda balattmz yeni uygulamalar unlardr: a. Malzeme Kaynaklar Ynetim Sistemi Uygulamalar (MKYS): MKYS, Salk Bakanl merkez ve tara tekilatnda yer alan birimlerin sahip olduklar kaynaklarn ( ila, tbbi cihaz, tbbi sarf malzemeleri ve demirba) verimli kullanm ve gncel olarak takibini salamak zere gelitirilen merkezi web tabanl bir ynetim bilgi sistemidir. MKYS ierisinde kaynak kullanm ve takibine ynelik birok modler yap bulunmaktadr. Gelitirdiimiz bu model ile Envanter Bilgi Sistemi, Malzeme Girii, Ambar (Depo) Bilgi Sistemi, Dayankl Tanr Bilgi Sistemi, Ulam Aralar Bilgi Sistemi, Tbbi Cihaz Bilgi Sistemi, Firma Bilgileri ve Salk Ocaklar Malzeme lemleri gibi birok modler yapy ieren kombine bir kaynak ynetim sistemi oluturduk. 2008 ylndan itibaren uygulanmakta olan bu sistem ile mali mevzuat gereince hazrlanmas gereken birok defter, belge ve cetvelleri elektronik ortamda hazrlanr hale getirdik. Ayrca birimlerimizce yaplacak i ve ilemlerdeki hesap verilebilirlie ilikin kayt ve raporlamalar sistem tarafndan otomatik olarak gerekletirip, olas hata ve riskleri en dk seviyeye ektik. MKYS uygulamasndan nce tm kamu idarelerinde olduu gibi Bakanlmza bal kurumlarda da tanrlara ait her trl kayt ve hesap ilemleri defter kaytlar zerinden ayniyat grevlilerince takip edilmekteydi. Bu dorultuda bir kurumun mal varl ile tketim ve stok durumlar gibi mali yapsna ilikin veriler ancak dnem sonlarnda hesaplarn kapatlmas ile elde edilebilmekteydi. Ayrca herhangi bir kurumun mal almlarnn ayrntl olarak incelenmesi veya daha nce alm yaplan kalemlerin hangi birimlere k yapldnn renilmek istenmesi durumunda; bahse konu ilemler iin defter kaytlarnn yetkin kiiler tarafndan uzun sren almalarla incelenmesi ve buradan temin edilen bilgilerin hesaplamaya tabi tutulmas gerekmekteydi. MKYS uygulamasndan sonra tm bu kaytlar elektronik ortamda tutularak, mali mevzuat gereince hazrlanmas gereken birok defter, belge ve cetvelleri kullanmdan kaldrdk. Bylece, hesap verilebilirlie ilikin kaytlar ve raporlar elektronik ortamda otomatik olarak hazrlamaya baladk. Halihazrda MKYS uygulamalaryla herhangi bir kurumun ila veya tbbi sarf stoku, akaryakt tketimi, krtasiye kalemleri, yedek para mevcudu ile kimden, ne zaman, ne kadar miktarda ve hangi yntemle satn alma yaptn detay ve konsolide edilmi raporlar ile web zerinden anlk takip etmekteyiz.
278

b. Azami Stok Miktar (ASM) Uygulamas: Sala ynelik taleplerin belirsizlii karsnda hizmet sunumunun kesintisiz olarak srdrlebilmesi iin iletmelerin belirli seviyede stokla almalar gerekmektedir. Salkta Dnm Program erevesinde hasta ve yaknlarnn rahat asndan ila ve tbbi sarf gereksinimlerinin tamamnn salk tesislerince karlanmasn kararlatrdk. Tm bu gelimelere bal olarak kurumlarmzn ila ve tbbi sarf stoklar nemli lde art gsterdi. Srdrlebilir finansal yapnn salanabilmesi amacyla stok ynetimi alannda yeni dzenlemeler yaptk. Bu kapsamda tedarik ve stok maliyetleri ile miad ve bozulma gibi riskleri asgari dzeye indirgemek amacyla kurumlarmzda ila ve tbbi sarf malzeme tedarikinde Azami Stok Miktar Uygulamasn balatp en fazla 3 aylk ihtiyala snrlandrdk. Azami stok miktar uygulamas ile mal kabullerinin ihtiyalar nispetinde ve 3 aylk ihtiyac gemeyecek lde gereklemesini salayp, paralelinde deme ykmllklerinin de ihtiyac gemeyecek lde gereklemesini salayp, paralelinde deme kontrol altna alnarak bor vadelerinin ksaltlmasn saladk.
Azami stok miktar uygulamas ile mal kabullerinin ihtiyalar nispetinde ve 3 aylk ykmllklerinin de kontrol altna alnarak bor vadelerinin ksaltlmasn saladk.

Azami Stok Miktar uygulamasndan nce stok dzeyleri yllk ortalama % 20nin zerinde art gstermekte iken, 15 Mays 2009 dzeyleri yllk ortalama % 20nin Azami Stok Miktar uygulamasndan nce stoktarihinde balatlan uygulama ile stok artlarn nleyip, 1 Milyarn zerinde olan Trkiye geneli stok dzeyini 2010 ylsonunda zerinde art gstermekte iken, 15 Mays 2009 tarihinde balatlan uygulama ile stok 718 Milyon TL seviyesine kadar drdk.
artlarn nleyip, 1 Milyarn zerinde olan Trkiye geneli stok dzeyini 2010 ylsonunda 718 Milyon TL seviyesine kadar drdk.

Azami Stok Miktar Uygulamas ve Stok Dzeylerinin Deiim Seyri

1600 1400 1200
MLYON TL

Azami Stok Miktar Uygulamas ve Stok Dzeylerinin Deiim Seyri

Azami Stok Miktar uygulamasndan nce stoklar yllk ortalama % 20 artmaktayd.
917 803 964 982 1350

1037

1120 998

1200 875

1250

1300

1325

1000 800 600 400 200 0

792

718

650

600

15 Mays 2009'da balatlan uygulama ile stok dzeyi % 31 orannda azaltlmtr.

2008 Ocak

2008 Haziran

2008 Ekim

2009 Ocak

2009 Mays

2009 Ekim

2010 Ocak

2010 2010 2011 2011 Haziran Aralk Haziran Aralk

Stok Seviyesi 2009 ylnda 107 Milyon TL, 2010'da 157 Milyon TL azaltld.
Grafik 62

Salk hizmetlerinde kaynaklarn etkin ve verimli kullanlmasnn salanmas amacyla bir ksm kalemlerde azami stok miktarnn 3 aydan 2 aya drlmesini hedefledik.
279

u Tbbi Malzeme Stou Toplam Stok 55 437 982 75 408 875 14 338 718 75 275 600

Kaynaklarn etkin ve verimli kullanlmasn salamak amacyla bir ksm kalemlerde azami stok miktarnn daha da azaltlmasn hedefliyoruz.

Salk Bakanlna Bal Kurumlarn Stok Dzeyleri (milyon TL)

1.000 982 875 800 718 600 437 400 355 275 200 214

600 408 338 175 275

0 la Stou 2008 Tbbi Malzeme Stou 2009 2010 2011 Projeksiyon Toplam Stok

Grafik 63

c. hale ncesi MKYS Sorgulamalarnn Zorunluluu ve l Stok Havuzu Hizmet retim giderleri ierisinde nemli bir yer tutan ila ve tbbi sarf gereksinimleri, tedarik maliyetinin yan sra stok maliyetleriyle de iletmelerin finansal yaplar zerinde olumsuz etkiye sahiptir. Kurum stoklarnda aylk ihtiyacn zerinde bulunan tbbi malzeme veya ilalar ile eitli nedenlerden dolay hi kullanlmayacak veya miad, demode olma ve bozulma riski bulunan tanrlarn, ihtiyac olan kurum ve kurululara bedelli ya da bedelsiz devrinin salanmas amacyla Stok Fazlas Tanr Modl ile htiya Fazlas Tanr Modln gelitirdik. Kurumlarn ihtiya duyduklar rnlerin piyasadan temin yerine, ncelikli olarak stok fazlas veya ihtiya fazlas modlde bulunan malzemelerden tedarik edilmesi amacyla ihale ncesinde MKYS modllerinin sorgulanmasn zorunlu hale getirdik.

280

bat Mart 6,5

Nisan 8,1 6,4

Mays 5,2

Haziran Temmuz Austos Eyll 5,4 5,6 5

Ekim 4,8 4,8

Kasm 4,4

Aralk 4,8

2010 Yl Stok Fazlas Devir Tutarlar (milyon TL)

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ocak ubat Mart Nisan Mays Haziran Temmuz Austos Eyll Ekim Kasm Aralk 3,5 6,5

8,1

6,4 5,2 5,4 5,6 5 4,8 4,8 4,4 4,8

Grafik 64 Not: 2010 ylnda toplam 64,5 milyon TL tutarnda stok fazlas malzeme devri gereklemitir.

Bu uygulama kapsamnda 2009 ylnda 128 Milyon TL olan stok fazlar malzeme devrini, 2010 ylnda 64,5 Milyon TLye indirdik. MKYSde stok kayd bulunan ila ve tbbi sarflarn tketim bilgilerine gre yllk ihtiya miktarlarnn belirlenmesi gerekmekte olup azami stok miktar uygulamasna gre aylk ihtiyacn zerinde olan rnler sistem tarafndan otomatik olarak stok fazlas modle aktarlmakta ve dier hastanelerin bilgisine sunulmaktadr. rnein; bir hastanenin yllk A ilac ihtiyac 1.000 adet ise azami stok miktar uygulamasna gre depoda en fazla 250 adet bulundurabilecektir. Hastane A ilacndan 300 adetlik bir alm yaptnda bunun 50 adedi otomatik olarak stok fazlas modle aktarlarak ihtiyac olan hastanelerin bilgisine sunulmaktadr. Hizmet retimi gerei tedarik edilen ancak herhangi bir nedenle ihtiya dna kan mal veya malzemeler ihtiya fazlas malzeme olarak tanmlanmaktadr. Kaynaklar verimli olarak kullanmna destek olmak zere htiya Fazlas Tanr Modlnde yer alan rnlerin bedelsiz olarak devrini saladk. Ekim Nisan Mays Haziran Temmuz Austos Eyll Kasm Aralk
3,1 2,4 2,9 4,8 2,2 2,6 2 1,7 3,4

bat Mart 3,2

4,6

2010 Yl htiya Fazlas Devir Tutarlar (milyon TL)

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ocak ubat Mart Nisan Mays Haziran Temmuz Austos Eyll Ekim Kasm Aralk 0,8 3,2 4,6 3,1 2,4 4,8 3,4 2,2 2,6 2 1,7

2,9

Grafik 65 Not: 2010 Ylnda toplam 33,5 milyon TL tutarnda ihtiya fazlas malzeme devri gereklemitir.

281

2009 ylnda 88 Milyon TL tutarnda, 2010 ylnda ise 33,5 Milyon TL tutarnda ihtiya fazlas malzeme devri gereklemitir. MKYS sisteminde ihale ncesi sorgulanacak modllerin bir dieri Malzeme Satn Alma Sorgulama Modl dr. Bu modl aracl ile kimin, neyi, kimden, ne zaman ve ne kadara satn ald bilgisi idarelerin kullanmna sunulmakta olup, bu dorultuda yaklak maliyet hesab ile ihalelerin karara balanmasnn daha salkl veriler zerinden gereklemesini saladk. Netice olarak MKYS sorgulamalarn; ekonomik satn alma uygulamalarnn yan sra, atl bekleyen kamu kaynaklarnn ihtiyac olan kurumlara devredilebilmesi ve stok dzeylerinin drlmesinde nemli bir ara olarak kullanmaktayz. d. Stok Analizleri Stok ve satn alma analizlerinin temel amac; hizmet sunumunun gerekli kld ila ve tbbi sarf gereksinimlerinin ekonomik satn alma yntemleriyle tedarik edilmesini salamaktr. MKYS satn alma modl zerinde takip edilen bilgiler nda dzenli olarak satn alma ve stok analizlerini gerekletirdik. e. l Dzeyinde Stok Koordinasyon Ekiplerinin ve l Stok Havuzlarnn Oluturulmas Stok ynetimi alannda gerekletirilen uygulamalarn devam olarak, il dzeyinde stok ynetiminin etkin klnmas ve kurumsal dzeyde malzeme devirlerinin koordine edilmesi amacyla her ilde Stok Koordinasyon Ekipleri oluturduk. Stok koordinasyon ekipleri, kurumsal dzeyde stok uygulamalarn incelemek, yllk ihtiya miktarlarn kontrol etmek, l stok havuzunda yer alan rnlerin piyasadan teminini nlemek ve satn alma uygulamalarn analiz ederek idareler nezdinde farkndalk oluturmak zere faaliyet gstermektedir. Hali hazrda kurumlarn stok koordinasyon biriminden izin almadan piyasadan tedarik cihetine gitmemesini salayp, ihtiyalarn ncelikle il stok havuzundan karlanmasn zorunlu kldk.

282

f. htiya Tespit Komisyonlarnn Kurulmas Kurumlarmzda her trl tbbi sarf, ila ve benzeri mal almlar ile hizmet almlarna ynelik taleplerin yerindeliini ve istem miktarlarn kontrol etmek zere htiya Tespit Komisyonlar oluturduk. Sz konusu komisyon gereksiz brokrasi oluturmayacak ekilde alarak iletme ihtiyalarnn her ynden salkl bir ekilde tespit edilmesini salamaktadr. Bu komisyon; Mal almlarnda teminine karar verilen bir rnn sadece, alnacak miktarna deil fiyatlandrlabilir rnlerde bunun geri deme kurumlar tarafndan denip denmediine ve azami hangi fiyattan alnabileceine, Hizmet almlarnda alnacak hizmetin nitelik ve kapsamna ve geri deme kurulularnca yaplacak deme dikkate alnarak bahse konu hizmetin hangi fiyata kadar tedarik edilebileceine, Alternatif rnleri aratrarak ihtiyacn daha dk maliyetlerle karlanmasnn mmkn olup olmadna, htiya konusu mal veya hizmetin alternatif temin yntemlerinin (ba, dier kurumlardan devir, kiralama, hizmet alm gibi) bulunup bulunmadna karar vermekte olup, bu komisyonlarn, kurumlarn finansal srdrlebilirliinin salanmasnda kontrol arac olarak almalarn saladk. 5. htiyalarn Temini in Gelitirilen Yeni Yntemler Salk hizmeti gibi ertelenmeyen hizmetleri sunan salk kurumlarnn ihtiyalarn finansal srdrlebilirlik asndan asgari maliyetle temin etmeleri iin kamu ihale mevzuat erevesinde yeni yntemler uygulamaya koyduk. a. Kamu Hastanelerinin Birbirlerinden Mal ve Hizmet Almalarnn nn Atk: Bakanlmza bal dner sermayeli iletmelerce kullanlmayan veya ihtiya fazlas olan mal ve demirbalarn israf edilmeden kullanlmas amacyla ihtiya duyan iletmelere bedelsiz veya tespit edilecek bir bedel zerinden devri ile atl durumda kalan kaynaklarn ihtiya sahibi olan kurumlara verilebilmesi amacyla gerekli mevzuatlar yaptk. Bu dzenlemeyi tm kamu salk kurumlarn kapsayacak ekilde genilettik. Salk kurum ve kurulularnn bnyelerinde yaplamayan tehis ve tedaviye ynelik hizmetlerin dier kamu idarelerine bal salk kurum ve kurulularndan karlanabilmesi imknn saladk.

283

Bu dzenleme ile Bakanlmza bal hastaneler ile niversite hastaneleri ve kamuya ait dier hastanelerin atl durumdaki kaynaklarn kullanlr duruma getirdik.

284

2008 Yl

2009 Yl

2010 Yl

b. Kk Hastanelerin htiyalarnn Byk Hastanelerce Karlanmas

Bu dzenlemelerle ila ve tbbi malzeme satn alan hastane yarsndan itibaren 320ye lgili mevzuattaki dzenlemelere paralel olarak 2009 ylnn ikinci saysn 835den

dk bteli ve satn balanan bu yetersiz olan hastanelerin 2010 ylnda 38,5 indirdik. Satn almasalma kapasitesikurumlarn ihtiyalar iinihtiyalarnn byk Milyon
TLlik ila ve tbbi malzemenin dier kurumlarca satn alnmasn saladk.

hastanelerce karlanmas kuraln getirdik. Bu dzenlemeyle kurumlarmzn satn alma ilemlerini kolaylatrarak tedarik ve stok maliyetlerini drdk.

2010 Yl Kk Kurumlarn Byk Kurumlardan Ald Tbb Malzeme ve lalarn Aylk Tutarlar (Milyon TL.)
7 6 5 4 3 2 1 0 1,23 Mart Nisan 2,21 2,16 2,86 3,93 4,42 4,25 5,64 4,86 5,80

Mays

Haziran Temmuz Austos

Eyll

Ekim

Kasm

Aralk

2008 2009 2010

835 Grafik 66 2010 ylnda bal kurumlar iin 38,5 Milyon TLlik ila ve tbbi malzeme satn aldk. 520 320

la ve Tbbi Malzeme Satn Alan Hastane Says

Bu dzenlemelerle ila ve tbbi malzeme c. ereve Anlama Yntemi ile Toplu Satn Almalar satn alan hastane saysn 835den 320ye indirdik. Salk hizmeti sunan idarelerin srekli biimdeSatn almas dier kurumlarca hizmet ihtiya duyduklar mal veya yaplan salayan yasal dzenlemenin hastanelerin ihtiyalar almlarn, yaplan ereve anlamalarla karlanmasn iin 2010 ylnda 38,5 Milyon yaplmasn saladk. TLlik ila ve tbbi malzemenin dier kurumlarca satn alnmasn 19 saladk.
la ve Tbbi Malzeme Satn Alan Hastane Says
1.000 835 750 520 500 320 250 0 2008 2009 2010

Grafik 67

285

c. ereve Anlama Yntemi ile Toplu Satn Almalar Salk hizmeti sunan idarelerin srekli biimde ihtiya duyduklar mal veya hizmet almlarn, yaplan ereve anlamalarla karlanmasn salayan yasal dzenlemenin yaplmasn saladk. ereve anlamalar kamu idarelerinin etkin stok ynetimine katk salayan ve ihtiyalarn daha nceden belirlenen tedarikilerden hzl bir ekilde karlanmasn salayan nemli bir tedarik yntemidir. ereve anlamalarn en nemli zellii idarelere alm yapma ykmll getirmemesidir. Ayrca ereve anlama sresince (bu sre drt yla kadar kabilmektedir) yaplacak almlar iin her defasnda ilana klmamakta ve isteklilerden yeterlilik iin tekrar tekrar belge istenmemektedir. htiyalarn ereve anlamalar yolu ile temin edilmesi yaygn bir ekilde Bakanlmzda uygulanmaya balanmtr. 2009 ve 2010 yllarnda lkemizde yaplan ereve almlar ihalelerinin % 96s Bakanlmz tarafndan yaplmtr.
2009-2010 Yl lana klan ereve Anlama hale Saylar
Dier Kamu Kurumlar; 25

lana klan ereve Anlama hale Saylar Salk Bakanl Dier Kamu Kurumlar 626 25

Salk Bakanl; 626

2009 ylnda Bakanlmzca yaymlanan genelge ile ila ve tbbi malzeme almlarnn il dzeyinde toplu olarak yaplacak ereve anlamalarla karlanmasn zorunlu hale getirerek bu almlarn Salk Mdrlklerinde veya il iinde satn alma kapasitesi yeterli bir hastanede oluturulacak Merkezi Satn Alma Birimleri vastasyla yaplmasn talimatlandrdk.

Grafik 68

286

ereve anlamalarn zorunlu hale getirilmesinden sonra ncelikle 81 ilde oluturulan merkezi satn alma birimlerinde alan personele ve sektr temsilcilerine, Kamu hale Kurumu uzmanlarnn da katksyla ereve anlama mevzuat ile ilgili bilgilendirme toplantlar yaptk. ereve Anlamalar (Mnferit Szlemeler) kapsamnda yaplan almlarla 2010 ylnda 8 Milyon TL tasarruf gerekletirdik. 2011 ylnda isteklilerin ereve anlamalara katlmn artrc mevzuat dzenlemeleri ile kurumlarmzn uygulamada mevcut mevzuattan kaynaklanan skntlarn giderici gerekli mevzuat deiikliklerinin yaplmas salayarak kurumlarmzn ihtiyalarn ereve anlamalarla temin etme oranlarnn artrlmasn hedefledik. d. Laboratuvar Hizmet Sunumu htiyalarnn Toplu Satn Almalar le Karlanmas Laboratuvar ihtiyalarnn ekonomik ve etkin bir ekilde karlanmas amacyla, 2010 ylnda yaptmz dzenleme ile dk bteli ve satn alma kapasitesi yetersiz olan 629 adet kurumun laboratuar ihtiyalarnn l Salk Mdrlklerince toplu alm yoluyla karlanmasn zorunlu tuttuk. 2009 yl ve 2010 ylnda getirilen bu dzenlemelerle;
a. Tedarik ve stok maliyetlerimizi azalttk. b. Ortak teknik artnamelerin oluturulmasn saladk. c. Kurumlarmzn satn alma kapasitelerini artrdk. d. halelerde rekabet ortamn artrdk. e. hale saysn azalttk. (Sadece ilan parasndan yaklak 21 Milyon TL tasarruf

saladk.)

2008 2009 2010

la ve Tbbi Malzeme Satn Alan Hastane Says 20931 16542 12521

Salk Bakanl hale Saylar

25.000 20.931 20.000 16.542 15.000 12.521 10.000

5.000

0 2008 2009 2010

Grafik 69

287

e. Ar-Ge htiyalarnn Temininde Kolaylk Getirilmesi 4734 Sayl Kamu hale Kanununun 3nc maddesinin (f ) bendi kapsamnda Bakanlmz birimlerinin salk alannda yapaca aratrma ve gelitirme faaliyetlerine ilikin her trl hizmet almnn esas ve usullerini belirledik. Salk alannda yaptrlacak aratrma ve gelitirme hizmetleri Salk Bakanlnca bu esaslara gre piyasadan pazarlk usul veya dorudan temin usul ile, kamu kurulularndan ve niversitelerden ise protokol ile dorudan alnabilmektedir. Bakanlka ihtiya duyulan aratrma ve gelitirme faaliyetlerini yrtecek niversitelere ve dier kamu kurulularna bu hizmetleri karlnda, her bir hizmeti iin 1milyon TLye kadar finansman salanarak, lkemizde eksiklii ok ak olarak hissedilen Ar-Ge faaliyetlerinin gelitirilmesine katk salyoruz. 6. Finansal Ynetim Bilgi Sisteminin Oluturulmas Hastanelerimizin ve dier salk kurum ve kurulularmzn daha iyi hizmet verebilmesi, kstl olan hastane gelirlerinin ve mevcut kaynaklarnn doru ve zamannda kullanlmasna baldr. letmelerimizin finansal srdrlebilirliinin salanabilmesi iin mevzuat ynnde yaplan dzenlemelerin yan sra ynetimsel doru ve gvenilir bilgi sistemlerinin kurulmas ve gelitirilmesi gerekmitir. Mevcut kaynaklarn ve gelirlerin doru ynetilmesi iin ilk defa 2004 ylnda atlan admlarla Tek Dzen Muhasebe Sistemi kurduk ve buna paralel dier internet tabanl finans ynetim aralarn gelitirdik. a. Tek Dzen Muhasebe Sistemi Tek Dzen Muhasebe Sistemi ile hem merkez kullanclarn, hem kurum ve kurulularmzn yneticilerini ve ilgili personeli hem de muhasebe birimlerini hastanelerin mali durumlarn elektronik ortamda ve anlk olarak takip edebilir hale getirdik. letmelerimizin bor ve alacaklarnn elektronik ortamda takibini saladk. Tek Dzen Muhasebe Sistemi ile muhasebe birimlerinin i ykn azalttk. Muhasebe yetkililerinin sorumluluundaki ilemler iin her trl alt yapy kurduk. b. Dner Sermayeli letmeler Bte Program Bte program ile iletmelerimizin, her mali yl iin gelir ve gider tahminlerinde bulunarak, btelerini oluturabilmelerini saladk. Yl ierisinde bte gereklemelerini takip ederek iletmelerimizin bte gelir ve giderlerini kontrol altna aldk. zellikle bte uygulamasnda yatrm btelerinin, kurumlarn mali yaplarna gre belirlenmesiyle yksek harcama yaplmasnn nne getik. Bte ilemlerinin internet zerinden yaplmas ile hastanelerimizin mal ve hizmet almlarn hzlandrdk.
288

c. Stratejik Finans Ynetim Sistemi Bakanlmzn tm mali i ve ilemlerini yapacak, iletmelerin durumlarn inceleyecek ve analiz edebilecek, finansal risklerini belirleyebilecek, elde edilen tespitleri raporlayarak iyiletirmelere ynelik nerilerde bulunabilecek sistemi
289

c. Stratejik Finans Ynetim Sistemi Bakanlmzn tm mali i ve ilemlerini yapacak, iletmelerin durumlarn inceleyecek ve analiz edebilecek, finansal risklerini belirleyebilecek, elde edilen tespitleri raporlayarak iyiletirmelere ynelik nerilerde bulunabilecek sistemi gelitirmeye baladk. Planlama ve projeksiyon ilerinin efektif olarak gerekletirebilmesi iin, hzl, doru, tek kaynak zerinde gerekletirilebilen mevcut sistemlerin entegrasyonunu salayan, ok boyutlu, esnek, modler altyapy oluturduk.

Veri Entegrasyonu

Medula SGK

Hastane Bilgi Sistemi (HBS)

Malzeme Kaynaklar Ynetim Sistemi (MKYS)

Tek Dzen Muhasebe Sistemi (TDMS)

Temel Salk statistikleri Modl (TSIM)

Yeil Kart Bilgi Sistemi (YKBS)

Planlama ve Projeksiyon

Genel Parametrelerin Girilmesi

Hastane Parametrelerinin Girilmesi

Tahakkuk Trend Analizi

Ortalama Tahmini Tahakkukun Hesaplanmas

Toplam Giden denein Hesaplanmas

Raporlama ve Analiz

Finansal Raporlar Web MS Excel

290

7.Risk Ynetimi ve Mali Analiz a. letmelerin Finansal Risk Ynetimi Salkta Dnm Program erevesinde uygulamaya konulan dzenlemelerin temel amac; yeterli ve kaliteli salk hizmetini, vatanda memnuniyetini esas alarak, finansal koruma ierisinde ve salk gstergelerinde iyileme salayacak ekilde srdrebilmektir. Dner sermayeli iletmeler olarak faaliyet gsteren kurumlarmzda bunun salanabilmesi hi sphesiz kaynaklarn etkin ve verimli kullanlmas ile mmkn olabilecektir.

Bu ama dorultusunda dner sermayeli iletmelerimizi mali veriler zerinden zerinden Bu ama dorultusunda dner sermayeli iletmelerimizi deerlendirerek finansal risk analizlerini yapmakta ve iletmelerin risklilik durumu 5 ayr deerlendirerek finansal risk analizlerini yapmakta ve iletmelerin risklilik durumu 5 ayr derecelendirme ile gnlk takip etmekteyiz. derecelendirme ile gnlk takip etmekteyiz.

Tablo 8: Aralk 2010 tibariyle Dner Sermayeli letmelerin Risk Deerleri

LT Toplam net borcunun/ortalama tahakkuka oran 2 ve zeri olan kurumlar Toplam net borcunun/ortalama tahakkuka oran 1,5 ile 2 aras olan kurumlar Toplam net borcunun/ortalama tahakkuka oran 1 ile 1,5 aras olan kurumlar Toplam net borcunun/ortalama tahakkuka oran 0,5 ile 1 aras olan kurumlar KURUM 0 5 105 231 DERECE 1. DERECE 2.DERECE 3.DERECE 4.DERECE

Toplam net borcunun/ortalama tahakkuka oran 0,5 alti olan kurumlar 697 5.DERECE Risk analizi kapsamnda her bir iletmeyi; hizmet retim gelirleri ile bor Toplam Kurum Says ykmllklerini esas alarak bte denklii ve kaynak 1.038 ynetimi asndan
deerlendirmekteyiz. Bu dorultuda toplam bor yk, aylk hizmet retim gelirinin 2

Risk analizi kapsamnda her bir iletmeyi; hizmet retim olarak ile bor ykmllklerini kat ve zerinde olan iletmeleri birinci derecede riskli gelirleriderecelendirdik.
b. Mali Analiz Raporlar ve Finansal Eylem Planlar

esas alarak bte denklii ve kaynak ynetimi asndan deerlendirmekteyiz. Bu dorultuda toplam bor yk, aylk hizmet retim gelirinin 2 kat ve zerinde olan Mali tablolar zerinden gnlk olarak derecelendirdik. edilen iletmeler, yksek risk iletmeleri birinci derecede riskli risk analizi ile takip
derecesi olumadan nce tespit edilerek kurum idarecileri ile birlikte mali analiz toplantlar gerekletirilmektedir.

27

291

1.DERECE 2.DERECE 3.DERECE 4.DERECE 5.DERECE

Aralk 2010 tibariyle letmelerin Risk Dalm ARALIK 2010 TBARYLE LETMELERN RSK DAILIMI
697

0 5 105 231 697

231 105 0 1.DERECE 5 2.DERECE 3.DERECE 4.DERECE 5.DERECE

Grafik 70

b. Mali Analiz Raporlar ve Finansal Eylem Planlar Mali tablolar zerinden gnlk risk analizi ile takip edilen iletmeler, yksek risk derecesi olumadan nce tespit edilerek kurum idarecileri ile birlikte mali analiz toplantlar gerekletirilmektedir. Bu toplantlar ile kurumlarn hizmet retim performans ve gelir-gider gereklemelerini inceleyip ayn role sahip kurumlarla mukayeseli olarak analize tabi tutmaktayz.Yaplan toplantlar sonucunda finansal risklerin ortadan kaldrlp, mali adan srdrlebilirliin salanmas iin kaynaklarn daha etkin ve verimli kullanlmasn salamak amacyla her kuruma zel Mali Analiz Raporlar ile Finansal Eylem Planlar (FEP) hazrladk. Ayrca analiz raporlar ile eylem planlarnda yer alan hususlarn takibini dnemsel gereklemelerle izleyip, gerektiinde kurum idaresiyle tekrar istiare toplantlar dzenledik. c. Finansal Ynetim Toplantlar Mali durum deerlendirmeleri kapsamnda her yl dzenli olarak hastane yneticilerine ynelik Finansal Ynetim Bilgilendirme Toplantlar dzenledik. Bu kapsamda zellikle harcama yetkilileri olarak Bahekimler ile iletme ynetiminde nemli rol stlenen Hastane Mdrlerine ynelik mali mevzuattaki deiiklikler ile yrrle konulan yeni dzenlemeler hakknda eitim ve bilgilendirme toplantlar gerekletirdik. Bu toplantlarda zellikle iletmelerin finansal srdrlebilirlii iin temel ilke olan Gelir = Gider dengesinin salanabilmesine ynelik mali tablolar ve uygulama sonular ile farkndalk oluturmaya altk. Ayrca finansal ynetimin etkinletirilmesi ve uygulamaya konulan dzenlemelerin takibi iin l Salk Mdrlerine ynelik eitim ve bilgilendirme toplantlarn da er aylk periyotlarla dzenli olarak devam ettirdik.
292

d. Kontrol Sisteminin Oluturulmas

d. Kontrol Sisteminin Oluturulmas d1. 5018 Sayl Kamu Gre Dzenleme

d1. 5018 Sayl Kamu Mali Ynetim Kontrol Kanuna Gre Dzenleme

5018 sayl Kamu M aras standartlar ve

kapsamnda Kamu m

uygun bir ekilde Btn

modelini rnek alarak

kurmay amaladk. H

verimlilii artrmak ve i

5018 sayl Kamu Mali Ynetim Kontrol Kanunu kapsamnda Kamu mali ynetim sistemimiz uluslar aras standartlar ve Avrupa Birlii uygulamalarna uygun bir ekilde model dorultusunda 2009 ylnda ilk adm olarak S Btnleik Kontrol erevesi (COSO) modelini rnek alarak etkin bir i kontrol sistemi kurmay amaladk. Hizmetlerin etkinliini Kurulmas almalar yaptk. Kontrol Sistemi salamak, verimlilii artrmak ve idari ve mali raporlarn gvenlii ve yrrlkteki kanun ve dzenlemelere uygunluunu ortaya koymak amacyla bu model dorultusunda 2009 ylnda ilk adm olarak Strateji Gelitirme Bakanlnda Kontrol Sistemi Kurulmas almalar yaptk. kinci admda ise Maliye Bakanlnca hazrlanan Ka kinci admda ise Maliye Bakanlnca hazrlanan Kamu Kontrol Standartlar teblii erevesinde Bakanlmz Kontrol erevesinde Bakanlmz Kontrol Standartlar Uyum Eylem Plann 30.06.2009 tarihinde yrrlle koyduk.

ve yrrlkteki kanun ve dzenlemelere uygunluu

Standartlar U

Bakanlmz Merkez Harcama Birimlerinde i kontrol sisteminin temel bileenleri olan kontrol ortam, risk deerlendirme, kontrol faaliyetleri, bilgi ve iletiim ile izleme bileenlerini Bakanlmz Merkez Harcama amacyla oluturmak, uygulanmas ve gelitirilmesini salamak Birimlerinde oluturduumuz eylem plan aadaki unsurlar iermektedir:

tarihinde yrrlle koyduk.

i kont

olan kontrol ortam, risk deerlendirme, kontrol f

izleme bileenlerini oluturmak, uygulanmas ve ge 293

oluturduumuz eylem plan aadaki unsurlar ierm

294

30

31

zleme (11)

Bilgi ve letiim (17)

Kontrol Ortam (35)

Kontrol Faaliyetleri (20)

Risk Deerlendirme (12)

295

2010 ylnda yukarda belirtilen i kontrol standartlarna ynelik eylemlerin oluturulmas ve uygulanmas iin Bakanlmz 21 Merkez Harcama Biriminde

 Kontrol Standartlarna Ynelik Eylemler

Kontrol Standartlarna Ynelik Eylemler
zleme; 11 Kontrol Ortam; 35

nn boyutunu deitirmek iin araln sa alt kesini srkleyin.

Bilgi ve letiim; 17

Kontrol Faaliyetleri; 20

Risk Deerlendirme; 12

2010 ylnda yukarda belirtilen i kontrol standartlarna ynelik eylemlerin oluturulmas ve uygulanmas iin Bakanlmz 21 Merkez Harcama Biriminde Kontrol Sistemi Oluturma Projesini gerekletirdik. Bu proje kapsamnda Merkez Harcama Birimlerimizde 1.319 i analizi yaptk.
Kurumumuzun performanslarn artrmak iin sre ve risk ynetimi konusunda

merkez harcama birimlerimizde sisteme dair 210 temel sre ve 661 sre tanmladk. Kontrol Sistemi ile Bakanlmzdaki sreler ele alnarak Kontrol Standartlar ve kontrollerini salkl bir ekilde oluturup sistemdeki sreler tanmlayp gerekli analizleri yaptk.
Merkez Harcama Birimleri Kontrol Sistemi kapsamnda proje ekipleriyle birlikte

yaplan almalar ile kontrol ortam standartlar genel artlarn gerekletirmek zere 1.423 i ak ve 1.086 i tanm oluturduk. Elde edilen bu veriler ile Bakanlmz organizasyon yapsn oluturan temel fonksiyonlar, yetki ve sorumluluk dalm, hesap verme sorumluluu, raporlamaya elverili salkl veri retecek ekilde yeniden deerlendirdik. Yrtlen almalarda sistemdeki mevcut yap ve i unvanlar
296

dikkate alarak merkez harcama birimlerimize yapsal neriler getirerek, tm merkez harcama birimlerinin organizasyon kitaplarn hazrladk.
Bakanlk Stratejik Plannda aklanan Gl-Zayf Ynler, Frsatlar-Tehditler

Analizi dikkate alnarak risk ynetimi iin Kontrol Sistemi eksenli GZFT Matrisini hazrladk.
Sonulandrlan Kontrol Sistemi projesi ile Bakanlmz idari ve mali tm i

ve ilemlere ynelik yrttmz faaliyetlerin daha etken ve etkili bir yapya kavuturularak uygulanabilirliini hedefledik. Merkez Harcama Birimlerimizde kontrol ortam, risk deerlendirme, kontrol faaliyetleri, bilgi ve iletiim ve izleme standartlarna ynelik eylem planmzdaki eylemleri gerekletirerek tm kt ve dokmanlar standarda baladk.
Bakanlmz merkez birimlerince dzenlenen 216 adet deme emri ile 33 adet

taahht evrak ve szleme tasarsnn mevzuata uygunluunu kontrol ettik. Bu deme emri ile taahht evrak ve szleme tasarlarnn incelenmesi neticesinde genel bte kaynakl 2.8 milyar TL denein mali kontroln gerekletirdik.

d2. l Deerlendirmeleri: Kar Kar Seksenbir l Uygulamalarn sahada grlp deerlendirilmesini eksen alan bir anlayla yaplan almalar, Trkiyenin en yaygn tekilatlarndan olan Salk Bakanl alanlarnn hizmetlerini yerinde grme imkn salamtr. 2006dan bugne yaygnlatrlarak ve derinletirilerek yaplan saha ziyaretleriyle bizzat Sayn Bakan ve saha koordinatrlerinin kat ettikleri mesafe toplam iki milyon kilometreyi bulmutur. Bu mesafe, dnyann evresinde krk defadan fazla tur atmakla edeerdir. Seksen bir ilimizi hibir istisnaya tabi tutmakszn ziyaret ettik. Birok ilde birden fazla deerlendirme yaptk. Yerel yneticilerimizle birlikte ilin sorunlarn masaya yatrdk. Birlikte zmek zere grev paylam yaptk. Gidilen illere baka illerdeki salk idarecilerimizi de grevlendirerek hem gittiimiz ildeki kurumlar incelemelerine hem de kendi kurumlaryla mukayese etmelerine imkn verdik. Bylece il deerlendirme almalar ayn zamanda hizmet ii eitim frsat olarak deerlendirildi. Bu emeklerimizin karlnda vatandalarmzn memnuniyetinin izlenmesi bizim iin iftihar kaynadr.

297

l Deerlendirmelerinin Balca Faydalar: Fikr-i Takip Saha deerlendirme almalarnda elde edilen tm bilgiler ve istatistikleri raporlayarak bir sonraki il ziyaretinde alnan mesafeyi izledik. nceki ziyarette talimatlandrlan hususlar, bir sonraki saha almasnda izleme raporlarn tanzim ederek sorguladk. Bylece sahaya verilen talimatlarn lafta kalmayaca, takip edilecei fikrini yerletirdik ve gelimelerin hzlanmasn saladk. Hizmet i Eitim Gidilen llere baka llerdeki Salk darecilerimizi de grevlendirerek, hem gittiimiz ildeki kurumlar incelemelerine hem de kendi kurumlar ile mukayese etmelerine imkan tandk. Bylece SDP l salk hizmetleri Deerlendirme almalarn ayn zamanda hizmet ii eitim haline getirdik. zm Aramay Tevik Gerek ziyaretlerde, gerekse deerlendirme toplantlarnda alanlarn nerilerine kulak verdik. Paylamlar ve fikir beyann tevik ettik. alanlarmz sorunun deil, zmn paras olmalar iin yreklendirdik. Deneyim Paylam Bu almalar vesilesiyle salk idarecilerimize birbirlerine tecrbelerini aktarma imkan oluturduk. Saha Deerlendirme almalarnda muhtelif zamanlarda olmak zere Bakanlk Merkez tekilatndan 1.640 kii ve taradaki kurum yneticilerinden de 2.580 kiiyi grevlendirdik. letiim ve stiare lkemizin drt bir yanndaki kurum yneticilerinin birbirleriyle tanmasn salayarak yaadklar sorunlar zmek iin srekli bir istiare ortam saladk. Her ilde en az iki kez yaptmz l Deerlendirme Toplantlar ile paylamc ve ortak zm bulmaya ynelik bir anlay tesis ettik. Ufuk Geniletme ve kurum taramalar Yneticilerimizin kendi kurumlar dnda da olaylar deerlendirebilmeleri iin yaplan gezilerde 16.100 hastane ziyareti, 1.250 Az ve Di Sal Merkezi ziyareti, 25.500 kez birinci basamak salk kurum ve kuruluu ziyareti gerekletirdik. Standardizasyon Benzer lek ve zellikteki kurumlarmza tek bana olmadklarn ve kendileri gibi kurumlarla ortak bir standart yakalamalarnn nemini hissettirdik. Ortak dil ve ortak vizyon oluturduk.
298

Salkta Dnm Program erevesinde 2006 ylndan itibaren toplam 243 il salk hizmetleri deerlendirmesi yaplmtr. Bunlardan 154 ne Sayn Bakanmz bizzat katlmtr. Ayrca, saha koordinatrleri tarafndan 16.100 defa hastane, 2.350 defa ADSM, 25.500 defa salk oca, verem sava dispanseri, ASAP, aile hekimlii birimi, toplum sal merkezi gibi birinci basamak kurum ve kurulu ziyaretleri gerekletirilmi ve yerinde deerlendirmeler yaplmtr.

299

E. DEERLENDRME

302

1. Salkta Dnm Programnn Uygulama Sonular A. Salk Gstergelerindeki yilemeler Trkiye DS tarafndan yaplan snflamada orta-st gelir grubu lkeleri arasnda olmasna ramen ulat salk gstergeleri st gelir grubu lkelerle karlatrlacak haldedir. 1. Doumda Beklenen Yaam Sresi

Grafik 71 Kaynak: Dnya Salk rgt 2010 statistik Yll

Dnya Salk rgt nn 1998 yl raporunda (sayfa 221) Trkiye iin doumda beklenen yaam sresi 2025 ylnda 75 yl olarak tahmin edilmiti. Buna imdiden ulam durumdayz. Trkiye ekonomik olarak orta-st gelir grubu bir lke olmasna ramen doumda beklenen ortalama yaam sresi bu grup lkelerin ortalamasnn stndedir.

303

2. Bebek lm Hz

Grafik 72 Kaynak: OECD Health Data, 2009; TNSA , 2008

Dnya Salk rgt nn 1998 yl raporunda (sayfa 221) Trkiye de bebek lm hz 2025 yl iin binde 16 olarak tahmin edilmiti. OECD lkelerinin bebek lmlerinde 30 ylda kat ettii mesafeyi son 8 yla sdrmay baardk. Bebek lmlerini 2010 ylnda binde 10a gerilettik.

304

3. Anne lm Hz Anne lmlerinin azaltlmas nemli salk gstergelerindendir.

OECD lkelerinin anne lmlerini azaltma hususunda 23 ylda kat ettii mesafeyi son 8 yla sdrmay baardk.

Grafik 73 Kaynak: OECD Health Data 2009, Salk Bakanl (*)DS ve UNICEF in Trkiye iin 2000 yl anne lm tahmini yzbinde 70 olup 2003 yl Salk Bakanl tarafndan projekte edilmitir.

Bu baary DS teyit etmektedir.

Dnya Salk rgt, Avrupa Salk Raporu 2009 (Sayfa 18): Bu ilerleme, anne lmlerini politik bir ncelik olarak belirlemek, buna gre finansman ayrmak, hizmet ve politikalar kltrel hassasiyetlere gre dzenlemekle salanmtr. Bu hizmetler, hamileler iin hastane yaknnda doum ncesi bakmevlerinin kurulmasn ve acil obstetrik vakalarda uzman kadrolar tarafndan salanan uygun ve kaliteli bakma ulamak iin cretsiz kara ve hava ulamnn salanmasn ierir.

305

4. Rutin Alama Hz Trkiye bebek alamalarnda hem a eitlilii hem de alamada yakalad oran bakmndan dnyada rnek lkelerden biri haline gelmitir.

Grafik 74

DS 2010 yl raporuna gre, st gelir grubunda bulunan lkelerin ortalamas %95tir.

306

5. Kzamk Trkiye orta-st gelir grubunda olmasna ramen st gelir grubu lkelerin alama oranlarn gemitir.

Grafik 75

2008 ylndan beri lkemizde yerli kzamk vakas grlmyor. Kzamn Avrupada elimine edilmesinin ilan iin dier lkeleri bekliyoruz.

307

6. Stma

Grafik 76

Yrttmz ciddi almalar sonucunda 2002 ylnda 10 binlerde olan stma vaka saysn 31 Aralk 2010 tarihi itibariyle sfra drdk. Stma hastalnda eliminasyon dnemine girmi bulunuyoruz.

308

7. Verem

Grafik 77 Kaynak: DS, 2010

2002 ylnda yzbinde 40 olan tberkloz insidansn 2009 ylnda 29a drdk. DS Avrupa Blgesinin ortalamasndan daha baarl bir grafii yakalam bulunuyoruz.

309

Tifo Vaka S

1995 20960

2002 24390

2010 51

8. Tifo
Tifo Vaka Says
30.000

25.000 20.960 20.000

24.390

15.000

10.000

5.000 51 1995 2002 2010

Grafik 78

Bu baarya ulamak iin evre ve Orman Bakanl, ileri Bakanl, belediyeler ve il zel idareleri ile yakn ibirlii gelitirerek, ime sularnn mikrobiyolojik gvenliinde nemli gelimeler saladk. Dier taraftan KYDES projesi ile ime suyu ve yolu olmayan kylerin altyap yatrmlarnn tamamlanmas bu baary artran baka bir faktr olmutur.

310

B. Vatanda Finansal Riskten Koruma la ve Tedavi Masraflarnn Karlanmas:

la ve Tedavi Masraflarn Kendi Karlayanlarn Oran (%)

35 32,1 28,2 26,1

28

21

19 16,5 14,9 14,7 11,7

14

0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Kaynak: TK Yaam Memnuniyeti Aratrmas 2010
1

Grafik 79

Acil ve youn bakm tedavilerini kamu ve zel tm hastanelerde cretsiz vermeye baladk. Bunun yansra zel hastanelerde yank, kanser, yenidoan, organ nakilleri, doumsal anomaliler, diyaliz ve kalp damar cerrahisi ilemlerinden ilave cret alnmamasn saladk. Bylece vatandamzn salk hizmetine ulamn koruma altna aldk.

311

OECD Salk Sistemleri nceleme Raporu 2008 TRKYE (sayfa 65): Ulusal Salk Hesaplar ve Hane Halk Bte Aratrmasndan elde edilen genel bilgiye dayanarak, hem mutlak artlar asndan hem de dier lkelere gre, Trk salk sisteminin eitlik ve mali koruma bakmlarndan olduka iyi iledii grlmektedir.

C. Salk Hizmetlerinden Memnuniyet TK yaam memnuniyet aratrmasna gre 2003 ylnda % 39,5 olan salk hizmetlerinden memnuniyet oran 33,6 puan artarak 2010 ylnda % 73,1 olmutur.
Kamu Hizmetlerinden Memnuniyet Oran (%)
80

78,0

73,1

65

61,5 57,9

50

48,7
45,7

39,5
35

37,2

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Kaynak: TK
Grafik 80

313

TK yaam memnuniyet aratrmasna gre 2003 ylnda %41 olan Devlet hastanelerinden memnuniyet oran 33,8 puan artarak 2010 ylnda % 74,8 olmutur. Ayn zaman diliminde muayenehanelerden memnuniyet oran ise % 46,7den % 39a dmtr.
Hastane ve Muayenehane Hizmetlerinden Memnuniyet (%)
75

74,8

66,2 65

55

49,3

46,7 45

41,0
39,0

35 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Kaynak: TK, 2010

Grafik 81

314

Salk sistemi reformu, daimi bir sretir. Uygulamann ilk safhalarnda Trkiyenin bu devasa reformu etkili ekilde hayata geirebilen birka orta gelirli lkeden biri olduu grlmektedir. Salkta Dnm Program, hem Trkiyenin sosyal yardm sisteminde nemli bir iyileme kaydettiini yanstmakta hem de ayn meselelerle mcadele etmekte olan dier lkelere iyi bir uygulama rnei tekil etmektedir.

315

2. Salkta Dnm Programnn Uluslararas Yansmalar A. Raporlar 1. OECD Reviews of Health Systems, Turkey OECD Salk Sistemi ncelemeleri, Trkiye Yayn Yl: 2008
OECD Reviews of Health Systems

Systems

ly in Turkey in recent decades, partly as a result of higher health mprovements to the health system, including the introduction ation Programme in 2003. This brought universal health insurance the process of public hospital reforms and the rolling out of ghout the country. Challenges remain, however, including ation Programme and ensuring that the new health system ys affordable.

Yaynlayan Kurulu: OECD, Dnya Bankas Yazarlar: Jeremy Hurst, Peter Scherer, Sarbani Chakraborty, George Schieber Trkiye Salk Sistemine ynelik gerekletirilen bu inceleme, OECD/Dnya Bankas tarafndan mtereken yaplmtr. Salkta Dnm Programnn 5. ylnn bitiminde reform srecinin uluslararas kurulular gzyle deerlendirilmesi amacyla T.C. Salk Bakanlnn talebi zerine gerekletirilmitir.

TURKEY

nges and sets out policy suggestions aimed at addressing them.

OECD Reviews of Health Systems TURKEY

ble on line via this link: sues/9789264051089

ooks on line should use this link: 4051089

library of books, periodicals and statistical databases. ward-winning service and free trials ask your librarian, or write to us

iSbn 978-92-64-05108-9 81 2008 15 1 P

-:HSTCQE=UZVU]^:

Trk Salk Sistemi ncelemesi, Hkmetin Salkta Dnm Programn (SDP) 2003 ylnda uygulamaya koymasndan nceki srete sistemin belli bal zelliklerine deinerek balamaktadr. Daha sonra, SDP kapsamnda uygulamaya konan balca reformlar anlatmaktadr. Ardndan sistemin performansn; eriim ve hakkaniyet, saln iyiletirilmesi, kullanclara cevap verebilirlik, parann karl ve mali srdrlebilirlik olarak zetlenebilecek temel salk politikas hedefleri bakmndan deerlendirmektedir. nceleme, Genel Salk Sigortas (GSS) kapsamna gei ve bu geiin muhtemel etkileri de dahil olmak zere yakn tarihte yaplan reformlar deerlendirmektedir. Rapor son olarak sistemin glendirilmesi iin nerelerde ek politikalara ihtiya olabileceine deinmektedir. Salkta Dnm Programnn 2008 ylna kadarki deerlendirmesine ve 2009-2013 yllar arasnda SDPnin nasl tamamlanacana ilikin olarak raporda yer alan tespitler u ekildedir: SDPnin Bugne Kadarki Deerlendirmesi Aada yer alan SDPye ilikin deerlendirmeler, salk politikasnn temel hedefine dayandrlmtr: Salk sonularnn ve kullanclara cevap verebilirliin en st dzeye getirilmesi, Bu sonularn elde edilmesine bal olarak maliyetlerin en aza indirilmesi,

316

 Beklenmeyen katostrofik salk harcamalarna kar mali koruma salanmas ve salk hizmetlerine eriim asndan hakkaniyetin gzetilmesi. Birok adan SDPnin ierii, Trkiyede 2003 ncesinde var olan sistemin zayf ynlerini gidermeyi hedeflerken bu sistemin gl ynlerine dayanan bir salk sistemine ynelik bir dizi reforma ait ders kitab gibi grnmektedir. Eski sistem birok dier orta gelirli lkelerde ve baz OECD lkelerinde olduu gibi salk sigortasnda ar blnmeler ve eksik bir sigorta kapsam ortaya koymu; hastanede yaplan, yksek maliyetli tedavi hizmetlerine odaklanmtr. Ayrca, yeni teknolojilerin getirilmesini snrlam; byk kayt d ve cepten harcamalara yol aacak ekilde hekimlerin ift ynl (kamuda ve zelde) almalarn tevik etmi ve etkililik amal tevikleri snrlamtr. Sz konusu sistem, yoksul kesimin ve krsal kesimde yaayanlarn salk hizmetlerine eriiminde ciddi lde hakkaniyetsizlik yaratm ve niteliksiz salk hizmeti sunmutur. SDP/GSS reformlar, sistemin temel zayf noktalarn bertaraf etmek zere kapsaml bir projeyi temsil etmektedir. Ayrca SDP/GSS reformlar, eski sistemin gl ynlerine dayandrlarak tasarlanmtr. Bu gl ynler arasnda unlar saylabilir: Son on ylda yoksul kesimi hedefleyen Yeil Kart uygulamasna gei, Trkiyenin birok blgesinde devletin sunduu makul dzeyde kaliteye sahip uzmanlk hizmetleri, canl bir zel sektr, nfusun salk durumunda iyileme, nfusun tm kesimlerinin zellikle de yoksul kesim ve dier az hizmet alan gruplara kaliteli hizmete eriimini salamay taahht eden bir hkmet ve SB. SDPyi yrtmek iin atlan admlar, sistemin ileyiinde nemli gelimeler oluturmu gibi grnmektedir. Salk sigortas incelendiinde, Yeil Kartn kapsamnn 2005te ayakta tedavi hizmetleri ve ayakta tedavi gren hastalara reete yazlmasn iine alacak ekilde geniletildiini gryoruz. Benzer ekilde SSK mensuplar da 2004te tm hastaneler ve zel eczanelerden yararlanma hakkn elde etmitir. Bu deiiklikler, 2003 ve 2007 yllar arasnda Yeil Kart sahiplerinin saysnda %7,5 SSK mensuplarnn saysnda ise yaklak %33 orannda bir artla ilikilendirilmektedir. Bu deiiklikler, ayrca hastanelere eriim ve ilaca ynelik kii bana den harcama miktarnda bu gruplar iin hzl artlara da yol amtr. Bunlardan ikincisi bir dereceye kadar ila fiyatlarndaki indirimlerle dengelenmitir. nceki blmde de belirtildii gibi, kullanclarn kendi ceplerinden yaptklar demeler azalrken genel olarak salk harcamalarnn dzeyi; zellikle de devletin bundaki pay, bu dnemde nemli bir art gstermitir. Olumlu bir gelime olarak Hkmet bu artlar, Trkiyenin bu dnemdeki gl ekonomik bymesi sayesinde karlayabilmitir. Aslnda SGK ve SB, 2008 itibaryla salk hizmetlerine nemli lde ihtiya duyan birok Trk vatandann hizmetlerden makul derecede yararlanabildii dncesini tamaktadr. Bunun sebebi ise birinci basamak salk hizmeti ve hastanede acil servis hizmetine ynelik hibir engel bulunmamasdr. Ayrca, hak sahibi olmayanlarn sahtecilik yoluyla salk karnelerini kullanmalarna ek olarak Ba-Kur mensubu ve Yeil Kart sahibi olmak iin geriye doru seim olmas sebebiyle, resm sigorta kayd verilerinin, kapsam
317

d nfusun %10 ila 15 olduunu ngrmesine karn, nemli ihtiyalar olan nfusun byk bir kesimi devletin karlad salk hizmetlerinden yararlanmaktadr. Bu arada,ubat 2005ten itibaren eski SSK hastanelerini de kapsayacak ekilde SB kurulularna performans ynetim sisteminin getirilmesinin yannda danmanlk imknlarnda yaanan gelimelerin, kamu sektrnde uzmanlarn tam gn almas ve hastane faaliyetlerinde nemli arta yol at grlmektedir. SBnin yaymlad son veriler, SB kurulularnda tam gn alan hekimlerin saysnn 2003te %11den 2008de %73e ykseldiini gstermektedir. SB hastanelerinde destek hizmetleri konusunda dardan kaynak temini olduka artmtr. alanlarn birou, zellikle de hemireler, kamu sektrnde alp atanmaya tabi tutulmaktansa artk ksa dnemli szlemelerle altrlmaktadr. Yeni aile hekimlii sistemi, Austos 2008 tarihi itibaryla 23 ilde uygulanmaktadr ve 2009 yl sonu itibaryla 59 ili kapsayacaktr. Nfusun yaklak %20si, birinci basamak salk hizmetlerini almak zere aile hekimlerine kaydolmutur. SB, bu oran 2009un ilk eyrei itibaryla %50ye ykseltmeyi planlamaktadr. Pilot projelerle ilgili birtakm deerlendirmeler yaplmaktadr ve belirli sonulara ilikin ilk sonular da alnmaya balanmtr. rnein, hasta memnuniyeti, aile hekimlii sistemini uygulayan illerde art gstermitir. Yeni sisteme geen illerde birinci basamak salk hizmeti kurulularna yaplan bavuru says %27 orannda art gsterirken bu sistemi henz benimsememi illerde %23lk bir art grlmtr. Hastanelere yaplan bavurular, aile hekimlii sisteminin uygulanmaya balanmasndan nce % 58 oranndayken aile hekimlii sisteminin benimsenmesiyle bu oran %41e gerilemitir. Sevk sistemi cezalarnn durdurulmasna karn, aile hekimlii sistemini uygulayan illerde 2008de birinci basamaa bavuran kii says %51, ikinci basamaa bavuran kii says ise %49 olmutur. SB, uygulamaya konan katk pay kurallar ile birinci basamaa bavurma orann %60a karmay planlamaktadr. Bu ilk deerlendirmelere gre sistem; salk hizmetleri kullanmn, ikinci basamaktan birinci basamaa kaydrarak hasta memnuniyetini artrmtr (Aile Hekimlii Daire Bakanl; Akda, 2008). Yeni sistemin sonular zerindeki etkileri, hlihazrda yaplmakta olan geni apl deerlendirmelerin sonucunu beklemektedir. Bu deiiklikler hekimlerin Trkiyedeki corafi blgelere dalmnda kaydedilen ilerlemelerle, iin hizmet sunumu ynnden de desteklenmitir. Arz sz konusu olduunda, ayakta tedavi hizmetlerinin byk oranda yanl yerde yani hastane polikliniklerinde yaygnlamas konusu tartmaya ak olsa da, yukarda bahsedilen deiikliklerin, kapasite ve retkenlik asndan iyileme oluturduu grlmektedir. zellikle, performans ynetim sisteminin uygulamaya konmasnn ve tam zamanl almaya ynelimin ardndan, hekime yaplan bavuru says keskin bir ekilde artmtr. Bu bakmdan, kapsam konusundaki gelimeler, birinci ve ikinci basamak salk hizmeti kapasitesinde yeniden dalmn hakkaniyetli yaplmas ve bu hizmetlere eriimin salanmasyla eletirilmitir. Trkiyede bu reformlardan nce karlanmayan ihtiyalar olduu dnldnde bunlarn salayaca sonular, en azndan nceden bu hizmetlere eriimi engellenmi insanlar asndan daha iyi eriim ve hakkaniyet olacaktr. Kapasite ve retkenlik alanlarnda gelimeler yaanmasayd, salk hizmetleri iin artan
318

talep, insan kaynaklar ve tesis yetersizlii sebebiyle karlanamazd. Balang yllarnda SDPye ait harcamalarn karlanabilir olduu grlmektedir. Salk harcamalarndaki art, GSYH bymesiyle paralel gitmitir. Eriim ve personel gelirlerindeki iyiletirmelerin maliyetleri, en azndan, verimliliin artmas ve ila fiyatlarnn dmesi ile ksmen de olsa telafi edilmi grnmektedir. Salk hizmetleri iin ayrlan kamu harcamalar, 2003-2006 arasnda ylda ortalama %7 civarnda ve 19992004 arasnda yllk %10 art gstermitir. GSYH iinde toplam salk harcamalarnn pay, 1999 ve 2003 yllar arasnda yaklak bir puan artm olmakla beraber, 2003 ve 2006 arasnda gl ekonomik byme sebebiyle neredeyse sabit kalmtr. SDPnin Tamamlanmas, 2009-2013 SDPnin, 2008de henz tamamlanamam olmas unlara baldr: Reformlar konusunda yasal gecikmelere yol aan TBMM ve mahkemeler arasnda uyumazlklar; zel hizmet sunucularn ekstra faturalandrma yapmas ve bteye snrlamalar koyulmas gibi zorlu politika seimleri; DRGler gibi tevik deme sistemlerinin oluturulmas, byk miktardaki yeni demelerin yaplabilmesi iin SGKnin kapasitesinin artrlmas, yeni personelin eitilmesi ve mevcut personelin yeniden eitilmesi gibi konularda karlalan kanlmaz gecikmeler. Finansman asndan, sosyal gvenlik yasasnn GSS ile ilgili blmleri, TBMMden ancak Nisan 2008de geebilmitir. Yeil Kart uygulamas, henz SGK tarafndan btnyle benimsenmemitir; ancak bunun 2009 itibaryla baarlabilmesi iin planlar yaplmtr. Yeil Kart almaya hak kazanmak iin tanmlanan gelir dzeyinin fazlasna sahip birok Trk vatanda kayt d sektrde almakta ve birounun sosyal gvenlik kayd bulunmamakta ya da salk sigortas iin prim demesi yapmamaktadr. Yeil Kart almaya hakk olanlar ve nceden sigortas olmayanlar iin SGKnin nasl para ve mal varl soruturmas yapacana ilikin yeni prosedrler henz belirlenmemitir. Katk pay demesi oranlaryla ilgili kararlar, GSS Yasasnn gemesinin ardndan ikincil mevzuat beklemektedir. Ne var ki bir Aile Hekiminin sevki olmadan hastane polikliniklerine yaplan bavurular da dhil olmak zere, kendi kararlar zerine ve uygun dmeyecek biimde bavurularda bulunanlarn deyecei katk pay oranlarnn daha yksek olaca ngrlmektedir. Bavuru sistemiyle ilgili nemli konular askda kalmtr. Aile hekimlii sisteminin tamamlanmasn beklemektedir (SBye gre bunun anlam 30.000 tane yeni aile hekiminin eitilmi ve alr durumda olmasdr). Benzer ekilde, zel hastanelerin ekstra faturalandrmalarna ilikin tavan oranlarla ilgili kararlar, ekstra faturalandrmay %30 ile snrlandran yeni taslak kurallarn uygulanmasn beklemektedir. Ayrca, GSS Yasas, SGKnin kamu salk hizmetleri kurumlaryla (SB ve niversite) global bte uygulamasna gideceini belirtmesine karn SGKnin zel salk hizmeti kurulularyla nasl alaca kesinlik kazanmamtr. Bu, zel salk hizmetleri kurulularna yaplan harcamalar, SGK harcamalarnn en hzl byyen bileeni olduundan ve byk ihtimalle 2008 ylnda SGKde bir bte a oluturacandan byk nem tamaktadr.
319

Hizmet sunumu asndan, yukarda da sz edildii zere aile hekimlii hizmetleri Trkiyedeki 81 ilin 23 tanesine yaylm durumdadr. Devlet hastanelerinde henz nemli lde bir zerklik salanamamtr ve satn alc - hizmet sunucu ayrm, henz SB hastanelerinde tam ilerlik kazanmamtr. Ayrca Trkiyenin baz blgelerinde doktor ve hemireler arasnda, genileyen kapsamn getirdii artan talep ve hareketli zel sektr tarafndan tetiklenen kapasite skntlar da ortaya kmaya balamtr. Hkmet, tp fakltelerine kabul edilecek renci saysnn ylda 4500den yaklak 6000e kartlaca duyurusunu yapmtr. 2008in ilk aylarnda da yeni planlama ynetmelikleri yaymlayarak kamu sektrnn ve zel sektrn ortak kapasitesini aklc hale getirmek zere yeni zel hastaneler ile ayakta hasta klinikleri ve tedavi merkezleri iin standartlar belirlemitir. SDPde ngrlen yeni deme sistemi; yani DRGler uyarnca parann hastalarn peinden gitmesinin salanmas, henz ilerlik kazanmamtr. SB hastaneleri iin SGKden SB hastanelerine akan dner sermayeyi de ieren bteler ve aylk demelerle ilgili kararlar halen SB vermektedir. SGK fonlar, SB hastanelerine sunulan hizmetler karlnda verilen faturalardan ok SB kararlarna gre aylk olarak tahsis edilmektedir. Ayrca Bakanlk, kamu hastanelerindeki alanlarn maalarnn bir blmn ve yeni aile hekimlii projelerini de ierecek ekilde birinci basamak ve kamuya ait salk hizmetleri iin gerek duyulan fonlar demektedir. Hastane hizmetlerinde DRGlerin oluturulmas halen tasarm aamasnda olmakla beraber denenmeye hazrdr ve bunun iin 47 hastanede keif amal projeler yaplmtr. Hastane performans standartlar, hastane faaliyetlerini artrm olsa da PDE Sistemindeki teviklerin (bk. Yukardaki Kutu 2.1) nerilen DRG sistemi dorultusunda uygulanmas gerekmektedir. Hem hekimlerin hem de kurumsal retkenliin artrlmas, tahsisatn ve teknik verimliliin gelitirilmesi ve gereksiz hizmetlerin nn keserek genel maliyetleri kontrol altna alp makro verimliliin salanmas iin, devlet hastanelerindeki btelerde bu eksik unsurlarn tamamlanmas gerekmektedir. Son olarak, SDPde ngrlen ynetiim deiiklikleri henz tamamlanmamtr. SGK, henz alacaklarn yeterli oranda ileme koyma ya da yeniliki tevike dayal deme sistemlerini tasarlayp uygulamaya sokma kapasitesine eriememitir. SB, sevk ve idare eden roln benimsemektense halen youn bir biimde birinci ve ikinci basamak hizmetleri temin etme ve bunlarn btesini oluturma konularyla ilgilenmektedir. Bu sebeple, halen son ayrntlarn belirlenmesi iin bekleyen pek ok kilit politika karar bulunmaktadr ve bunlarn bazlar uzun yllar srecektir (rnein hekim saysnn artrlmas). Bu da en sonunda Trk nfusu iin salk durumunun, mali korumann ve kullancya cevap verebilirliin gelitirilmesi konusunda GSSnin etkinlii, harcamalarnn karlanabilirlii ve srdrlebilirliini tespit edecektir. Rapordan Kesitler: Trkiyedeki salk durumunun iyilemesini salayan pek ok unsur olmakla birlikte, salk hizmetlerine yaplan harcamalarn daha yksek ve daha etkili olmas, bu iyilemelerin nemli bir ksmnn sebebi olarak grlebilir. Sayfa 13
320

SDP, GSSnin hayata geirilmesi gibi nemli salk sektr reformlarnn gelitirilmesi ve uygulanmasnda iyi uygulamann nasl olacan pek ok adan yanstmaktadr. Ciddi finansman reformlar ile birlikte hkmetin gl taahhd ve liderlii, dikkatle planlanm hizmet sunumu reformlaryla tamamlanmtr. SDPnin; salk durumu, mali koruma ve hasta memnuniyetinin tm ynleri zerindeki etkisini deerlendirmek iin henz ok erken olsa da mevcut verilerden elde edilen ilk gstergeler, bu alanda da nemli ilerlemeler kaydedildiini ortaya koymaktadr. Trkiye dier OECD lkeleri ile arasndaki performans an kapatmakta ve genel maliyetler dahil bir dizi konuda kyaslanabilecei dier st orta gelir grubuna giren lkelere oranla daha iyi bir performans gstermektedir. Aslnda dier lkelerin Trkiyedeki salk reformlarndan, zellikle personel verimliliini artrmak zere performansa dayal deme sisteminin kullanlmas konusunda, renebilecei pek ok ey olabilir. Sayfa 14 En son Ulusal Salk Hesaplar ve Hane Halk Bte Aratrmasndan elde edilen genel bilgiye dayanarak, hem mutlak koullar asndan hem de dier lkelere gre, Trk salk sisteminin eitlik ve mali koruma bakmlarndan olduka iyi iledii grlmektedir. Cepten yaplan harcama pay olduka dktr ve cepten yaplan harcama oran progresif olup orantsz bir biimde zenginler tarafndan gerekletirilmektedir. Katastrofik salk harcamas nedeniyle meydana gelen yoksullama dzeyi de dktr. Sayfa 65 Performansa dayal demenin balatlmasndan beri, hekim (bordrolu alanlar) bana den bildirilmi muayene sayna bakldnda, Trkiyede hem faaliyet hacminde hem de hekim retkenliinde byk artlar olduu grlmektedir. 2006 itibariyle, bildirilen hekim ba muayene says, OECDdeki ortalama dzeyi %25 geen seviyelere ulamtr. Trkiyenin hekimlerin retkenliini artrmak amacyla performansa dayal deme sisteminin kullanlmas konusundaki belirgin baarsndan henz salk sonular zerindeki etkisi belli olmamakla ve daha detayl aratrmalar halen yaplmakla beraber dier OECD lkelerinin renebilecei dersler olabilir. Sayfa 84 Salk sistemi reformu, daimi bir sretir. Uygulamann bu ilk safhalarnda Trkiyenin devasa bir reformu etkili bir ekilde hayata geirebilen birka orta gelirli lkeden biri olduu grlmektedir. SDP, hem Trkiyenin sosyal yardm sisteminde nemli bir iyileme kaydettiini yanstmakta hem de ayn meselelerle mcadele etmekte olan dier lkelere iyi bir uygulama rnei tekil etmektedir. Fakat programn nihai baars ve srdrlebilirlii, Trk yetkililerin halen stnde almakta olduklar zorlu politika ve uygulama kararlarna bal olacaktr. Uluslar aras tecrbelere gre, uzun vadede salk sisteminin mali srdrlebilirliini salamak ve Trk insannn salk durumu ve refahnn srekli olarak iyilemesini temin etmek iin doru politikalar seilmesi ve bu politikalarn etkili bir ekilde uygulanmas gerekecektir. Sayfa 124
321

Kitapta yer verilen kilit nerilerin zeti u ekildedir: Salk hizmetleri alanndaki toplam kamu harcamalar zerinde SGK tarafndan sk bir st limit uygulanmas Sevk olmadan hastanelerin ayakta tedavi birimlerine yaplan bavurular iin katk pay demesinin uygulanmas la fiyatlarnda daha fazla indirim yaplmaya allmas ve aklc ila reetelendirme uygulamasnn hayata geirilmesi u an ihtiya duyulan doktor says artnn salanmasnn ardndan, orta ve uzun vadede doktorluk mesleine giriin kontrol altna alnmas nmzdeki be ylda SDPnin uygulanmasna devam edilmesi Aile hekimlii hizmetlerinin yaygnlatrlmasna devam edilmesi Aile hekimlii hizmetlerinin yan sra halk sal hizmetlerinin gelitirilmesi ve koordine edilmesine devam edilmesi Hastane ve birinci basamaktan salk hizmetlerinin satn alm ilerinin, ynetim kapasitesi uygun olduunda SGKye devrinin tamamlanmas DRG ve toplu ayakta tedavi deme sistemlerinin tamamlanmas ve risklerin hizmet sunuculara ynetilen bakm ilkelerine dayal olarak devredilmesi iin yeni sistemler gelitirilmesi DRG demesini desteklemek, verimlilik ve maliyet etkililik konularna daha fazla arlk vermek zere performans ynetimi sisteminin reforme edilmesi Uygun ynetim kapasitesine sahip hastanelere daha fazla zerklik verilmeye devam edilmesi Karar alma iin daha gl bilgi teknolojileri (BT) sistemlerine yatrm yaplmas Salk teknolojileri deerlendirmesini stlenmek, salk reformlarn izlemek ve deerlendirmek zere kapasite gelitirilmesi Trkiyedeki hemire saysnn ve hemirelerin grevlerinin artrlmas Yeni salk sistemini, salk hizmetlerine eriimdeki corafi hakkaniyeti iyiletirme konusunda desteklemek zere arz ynl harekete geilmesi (Muhtemelen blgelere gre arlkl kii ba deme hedefleri vastasyla bilgilendirme yaplarak.) GSSye kaytlarn ve katk demelerinin artrlmas, deme gcnn dikkatle izlenmesi Bakanlklar arasnda kapsaml halk sal konularnn ele alnmas SBnin klavuzluk kapasitesinin gelitirilmesine devam edilmesi

322

2. Decline in the Under-5 Mortality Rate (u5mr) in Turkey: A Case Study Trkiyede 5 Ya Alt lm Orannda D: Bir Vaka almas Yayn Yl: 2010 Yaynlayan Kurulu: UNICEF Yazarlar: Dr Lilia Jelamschi, Prof. Dr. Timothy De Ver Dye, Bu raporun amac Trkiyedeki be ya alt ocuk lm oranlarndaki (5yao) azalmann tanmlanmas ve analiz edilmesidir. Bunu yaparken zellikle 1990dan bu tarafa gzlenen ve Trkiyenin 5YAOlarn azaltmada gsterdii hzl ilerlemeyi aklayabilecek politikalara, programlara ve epidemiyolojik deiimlere deinilecektir. Bununla birlikte Trkiyenin Milenyum Kalknma Hedefi 4e erimede elde ettii tecrbenin nemle alt izilecektir. lave olarak bu rapor Trkiyedeki trendlere ilikin yorumlar sunmakta ve anne ve ocuk saln iyiletirme hususunda Trkiye tecrbesini zetlemektedir. Bu deerlendirme yer alan dikkate deer hususlar unlardr: Trkiyede 1990dan bu tarafa 5yaoda hzl bir d gzlenmektedir. Bu byk lde bebek lm oranlarnn her iki bileenindeki (erken yeni doan ve ge yeni doan) hzl de baldr. Bu her iki bileendeki belirgin d halk sal alannda ve salk hizmetleri sisteminde yaanan geni kapsaml iyilemelerin bir neticesidir. Bu d kylerden ehirlere doru hzl bir nfus deiimi, buna tekabl eden kii ba gayri safi milli hslada byk bir art, azalm aile nfuslar ve kadnlarda artan eitim seviyeleri balamnda gereklemitir. Salk stratejileri ve planlamas zerine odaklanma, aile planlamas, alamalar, yeni doan canlandrmas ve ocuk sa kalm zerine odaklanm geni kapsaml ve etkili halk sal kampanyalar bebek lm oranlarnn akabinde de be ya alt lm oranlarnn dmesine nemli katk salamtr. Doum ncesi bakmda art, salk kurulularnda doum yapan kadn saysnda art, salk personeli nezaretinde doum yapan kadn saysnda art, yeni doan youn bakm hizmetlerinin nicelik ve nitelik ynnden gelimesi gibi faktrler dorudan yeni doanlarn ve ocuklarn sa kalmna katk salamtr.
323

 Tm bu gelimelere karn, toplumun baz kesimleri bebek ve be ya alt lmleri iin hala risk altndadr. Bunlar dou blgelerinde ve krsalda yaayp hi temel eitim almam, en dk gelir grubunda olan ve ok doum yapm kadnlarn bebek ve ocuklardr. Trkiyede halk sal programlarnda etkileyici bir genileme olmu ve salk sistemi glenmitir. Bununla beraber hala yksek ve dk risk gruplar arasnda salkta eitsizlikler ynnden bir fark mevcuttur. Ancak, bu fark daralmaktadr. Bebek lmlerinde keskin bir azalmadan sz ediyoruz. Ancak, dk doum arl/prematrite, doumsal anomaliler ve sepsis gibi belli bal bebek lm nedenlerinden olup byk lde nlenebilir olan durumlara dikkat kesilinirse Trkiyedeki bebek lmleri daha da azalacaktr. Trkiyenin salk sistemlerine ve halk sal programlarna yapt yatrmlarn bir neticesi olarak ve toplumun genel manada daha gl bir sosyo-ekonomik statye kavumas ile 1990dan bu tarafa be ya alt lm oranlarndaki d dnyann en ykseklerinden bir tanesidir. Muhtemelen 1990 ile 2007 arasnda % 70den fazla bir d yaanmtr. Trkiye Nfus ve Salk Aratrmas (TNSA) riskleri, frsatlar ve ilerlemeyi deerlendirmek adna esiz bir kaynaktr. Toplum temelli bir perinatal veri sistemi TNSAdan yararlanmay daha da gelitirecek ve be ya alt lmleri daha fazla azaltma hedefinde gerek zamanl izleme, deerlendirme ve aratrma yapma frsat sunacaktr.

324

3. Health Systems Strengthening: Lessons from the Turkish Experience, 2009 Salk Sistemlerinin Glendirilmesi: Trkiyedeki Deneyimden renilen Dersler, 2009 Yayn Yl: 2009 Yaynlayan Kurulu: Dnya Bankas
Health Systems Strengthening: Lessons from the Turkish Experience
Sarbani Chakraborty

Yazarlar: Sarbani Chakraborty Health Systems Strengthening: Lessons from the Turkish Experience balkl bu yaz Dnya Bankasnn Knowledge Brief isimli dokmannn 12. saysnda yer almtr.

Key Messages

Health Systems Strengthening (HSS) is currently at the top of the World Banks health agenda and is critical for countries to achieve good health outcomes. Implementing HSS is a complex process that requires a balance of technical and operational details. Country evidence on how well HSS works and impacts health systems performance, so far, is weak. Turkey has been successfully implementing HSS reforms since 2003, supported by the World Bank through a lending program and policy dialogue. The country has achieved considerable success in expanding health insurance coverage for its population (especially poor people), improving access to health services (especially in rural areas) and building institutional capacity to sustain the HSS reforms. The lessons from Turkey are that with political commitment and a flexible, resultsoriented approach, HSS interventions can be successfully implemented to have an important impact on the performance of the health sector.

coverage, quality, or efficiency.1 The Banks HSS approach recognizes that isolated policy and program interventions are less likely to help countries achieve better health outcomes or strengthen health insurance coverage for populations and improve the responsiveness of the health systems. The approach calls for a more comprehensive design that focuses on the different functions, elements and actors within a health system. Global evidence on the implementation of HSS by different countries is limited. Yet, countries have much to benefit from exchanging knowledge on this topic. The objective of this Knowledge Brief is to describe the design and implementation of successful HSS reforms in Turkey and highlight the key lessons for low- and middle-income countries, many of whom are Bank clients.

Background on HSS in Turkey

In 2003, the Government of Turkey launched an HSS reform called the Health Transformation Program (HTP). While the countrys health system had evolved considerably since its formal establishment in 1920, it was facing significant challenges in 2003. Turkey lagged behind other OECD and middle-income countries on health indicators, and regional and urban-rural disparities were significant. Although health insurance coverage had expanded significantly, the health financing system was fragmented, contributing to inefficiency and inequity. There were multiple social insurance schemes covering formal sector workers and the self-employed. In addition, there was a social assistance program covering health insurance for the poor and vulnerable (the Green Card program). Lack of insurance and under1

What is HSS and Why is it Important?

Health Systems Strengthening (HSS) is currently at the top of the World Banks health agenda. HSS can be defined as an array of initiatives and strategies that improves one or more functions of the health system and leads to better health through improvements in access,

Kilit mesajlar: Salk Sistemlerinin Glendirilmesi, u anda, Dnya Bankasnn salk gndeminin en st srasnda yer almakta olup, lkelerin baarl salk ktlar elde edebilmeleri iin byk nem tamaktadr. Salk Sistemlerinin Glendirilmesinin uygulanmas teknik ve operasyonel detaylar arasnda bir denge gerektiren karmak bir sretir. Salk Sistemlerinin Glendirilmesi almalarnn ne kadar baarl altna ve salk sistemlerinin performans zerindeki etkisine ilikin lke kantlar imdiye dek yetersiz kalmtr. Trkiye, 2003ten bu yana, Dnya Bankas tarafndan da bir kredi program ve politika diyalogu araclyla desteklenen Salk Sisteminin Glendirilmesi Reformunu uygulamaktadr. lke, salk sigortas kapsamnn geniletilmesi (zellikle yoksul kesim iin), salk hizmetlerine eriimin iyiletirilmesi (zellikle krsal kesimde) ve Salk Sisteminin Glendirilmesi Reformlarnn srdrlmesi iin kurumsal kapasitenin inas alanlarnda dikkat ekici baar elde etmitir. Trkiyeden alnan dersler politik kararllk ve esnek, sonu odakl yaklam ile Salk Sistemi Glendirilmesi mdahalelerinin salk sektr performansna nemli lde etki etmek iin baar ile uygulanabileceidir. renilen Temel Dersler: Kapsaml bir Salk Sistemleri Glendirilmesi programnn tanmlanmas ve kilit paydalarla erken ortaklk oluturulmas Hkmetin Trkiyede nemli reformlar gerekletirmesi iin zemin hazrlamtr. Bununla beraber, kapsaml Salk Sistemi Glendirilmesi reformu zaman almaktadr ve Trkiye deneyimi byle bir stratejiyi uygulamaya koymada esnek ve sonu odakl yaklamn baarl olacan gstermektedir.
Definition of Health Systems Strengthening. Health Systems Action Network, 2009, Washington DC.

325

Trkiyede salk hizmetlerinin nasl finanse edilecei, sunulaca ve dzenlenecei gibi konularda temel yasal ve kurumsal deiiklikler iin bastrrken, Hkmet nemli yasal deiiklie gerek duymadan uygulanabilecek birka ilave kritik reform belirlemitir. Yine de, bu deiiklikler, bata yoksul kesim olmak zere halka daha iyi salk hizmeti sunmak iin olduka etkili olmutur. Bu da reformlara destek ve Hkmete ynelik gven olumasna yardmc olmutur. Salk Sistemlerinin Glendirilmesinde bu tarz devasa (big-bang) reform ihtiyalarn kademe kademe ilerleyen bir yaklamla dengelemek birok lke iin bir realitedir ve bu iki yaklamn nasl dengeleneceine dair Trkiyeden renilecek birok husus vardr. Hastane zerklii veya devlet hastanelerinin zelletirilmesi birok lkede politik olarak en ok tartmal reformlar arasnda yer almaktadr. Bundan dolay, bu nemli Salk Sistemleri Glendirilmesi reformunda lkelerin ok az ilerleme kaydetmesi bir srpriz deildir. Yine de, kamu hastane reformu olmadan, Salk Sistemleri Glendirilmesinin nemli bir esi tamamlanmam olacaktr-bu durum kalite, verimlilik ve hakkaniyet hedeflerinin elde edilmesini etkilemektedir. Trkiye tecrbesi gstermektedir ki; hizmet sunumu zerine (zellikle yoksul kesim iin) byk ve hzl etkisi olan kademeli deiiklikler gerekletirirken, kamu hastane reformuna uzun vadeli bakmak mmkndr.

326

4. Making Reform Happen Lessons from OECD Countries Reformun Gerekletirilmesi OECD lkelerinden Dersler Yayn Yl: 2010
Making Reform Happen
Lessons fRoM oeCD CountRies

in fields as diverse as t? And why have reforms nalyses the reform er to identify lessons, taking full account of h these reforms were ential solutions that hold cross-national policy
mark
enviro

Yaynlayan Kurulu: OECD Yazarlar: Jeremy Hurst (Blm 7)

lic se

global financial and restore public finances to mix of fiscal policies and ng such a policy mix will enting them.

n reform work today and

icy icy pub y ial pol ial pol l polic ironment ent soc ent soc nt ironm env ironm ts env onme rkets ts env public marke nt ma es ma es ma marke y envir vices rkets servic onme vices lic ser l polic nt ma public lic ser y envir icy pub publ onme s socia social policy icy pub ial pol l polic ial pol rvice rkets y envir ent soc nment ent soc s socia nt ma blic se ironm l polic enviro enviro ironm onme ts env service ets pu rkets rkets socia ts env rke vir blic es ma es ma mark es ma marke ci licy en servic servic vices servic ets pu ment public ices so public lic ser public cial po mark viron rv icy icy nt s so icy pub y en ial pol ial pol blic se onme rvice ial pol l polic ent soc ent soc envir ets pu ent soc blic se ironm s socia rkets environm ironm mark ts env ets pu ts env rvice marke ment ma mark marke vices vices viron blic se ment lic ser lic ser ets pu licy en viron icy pub icy pub mark ial pol ial pol cial po licy en soc s so l po ent soc nment service s socia rkets environm enviro public ma service es vices rkets servic public lic ser nt ma public icy pub onme policy l pol isocia social y envir nment l polic enviro socia rkets es ma nment social

ets po

licy

public

service

s socia
servic

policy

ubli

policy social

public

public

servic

abases. brarian, or write to us at

on ts nment iro marke nt ma enviro y envir ts env onme rkets marke l polic y envir lic services ma vices bl s socia lic ser ets pu l polic pub rvice icy pub mark policy ial pol blic se ial p ment social ent soc ent soc ets pu nment viron ironm ironm mark ts env licy en ts env ment s soci marke cial po services marke viron vices rvice se s so y en se lic lic ser lic onme rvice public public icy pub icy pub l polic icy pub envir blic se policy ial pol ial pol ial pol rkets socia pu soc soc s social ent soc nt ma nment nment s soc rvice rkets nment ironm onme enviro enviro nt ma enviro blic se ts env service poli rkets y envir rkets onme marke es ma ets pu public social servic l polic lic services ma mark y envir public services rkets nment public s socia ic l polic nt ma enviro icy pub policy policy rvice public onme ic serv ial pol s socia social social policy blic se rvice ent soc s publ y envir li nment ial pu se nm rket enviro icy pub ent soc enviro l polic rkets public rkets ial pol nt ma ironm rkets nt ma es ma s socia p ts env es ma onme ent soc servic onme rvice marke servic ironm rkets y envir public vices ts env y envir policy public blic se nt ma lic ser marke l polic onme l polic ets pu social vices icy pub social s socia socia mark lic ser ial pol y envir vices markets nment ment service ial policy pub ent soc enviro l polic on ser nm ts soc enviro marke socia public envir public rk nt ma ets pu blic se rvice s socia
es servic marke iro ts env

nm enviro

ial ent soc

publ rkets

policy

public

ic serv

servic

rke es ma

iro ts env

nment

policy social

ices so

cial po
public

vi licy en r

social

po

ma ment

servic

es ma

628-9 05 1 P

-:HSTCQE=U][W]^:

Bu raporda 9 blm halinde mali konsolidasyon, vergilendirme, evre, istihdam, salk, eitim, kamu ynetimi, rekabet ve dzenlemeler alanlarnda OECD yesi lkelerde yrtlm ya da yrtlmekte olan reform almalarndan sz edilmektedir. Raporun temel amac bu reformlar hususunda farkl lkelerin tecrbelerinin paylalmas, grlerin aktarlmas ve uygulamalarn mukayese edilmesidir. Bu sayede byk yapsal reformlara yeltenen lkelere bu tecrbeyi yaam olanlarn grlerinin k tutmas hedeflenmektedir.

Making Reform Happen

Lessons fRoM oeCD CountRies

Raporun 7. Blmnde Effective ways to realise policy reforms in health systems bal altnda salk reformlarna deinilmektedir. OECD lkelerinde salk sistemleri reformlarna yardmc olan, kolaylatran ya da mani olan faktrler anlatlmaktadr. Bu hususta aralarnda Trkiyenin de olduu 5 lkenin salk reformu tecrbelerine yer verilmitir. Bu blm 2 ksmdan olumaktadr. Birinci ksm salk sisteminde reform yaplmas ihtiyacna odaklanmtr. Burada, reform uygulamalarnn baar ya da baarszln belirleyen faktrleri ortaya koyan genel bir ereve sunulmutur. Salk sistemi reformlarnn ynetimini ve hkmetlerin kontrol altnda olan, reform almalarnda etkin klnacak ya da etkisizletirilecek faktrler belirlenmitir. kinci ksmda ise reform almalarna rnek tekil etmek zere, 5 farkl OECD lkesindeki reform almalar deerlendirilmitir. Bu deerlendirme, OECD Salk Sistemi ncelemeleri Raporlar baz alnarak yaplmtr (Finlandiya, Kore, Meksika, svire ve Trkiye).

327

Raporda Trkiyedeki salk reformlarnn anlatld blm u ekildedir: Trkiye: Artan Kalite ve Verimlilik Trk salk sistemi, 2003ten beri derin bir yapsal deiim geirmektedir. 2003 ncesinde sistem, alanlarn ve onlarn bakmakla ykml olduu nfusun farkl ksmlar iin bir dizi sosyal salk sigortas trnn bileimiydi: Farkl sigorta programlar, eitli snrlarda salk hizmeti sunmaktayd. Yoksullar iin sosyal yardm program (Yeil Kart) uygulanmaktayd. Bu dzenlemelerde, hem akmalar hem de boluklar bulunmaktayd. Dahas, sunum ksmnda ciddi problemler mevcuttu; yani sigortal kiiler bile her zaman uygun hizmetlere eriememekteydi. rnein, birinci basamak hizmetleri, genellikle kalabalk olan hastane polikliniklerinin ar kullanmna yol aacak ekilde zayft. Ayrca, salk hizmetlerine eriimde ciddi miktarda corafi eitsizlikler vard. Her ne kadar, 2003 ncesinde Trkiyede salk durumunda ksmi iyilemeler olsa da, karlatrlabilir yaam standard olan lkelerle kyaslandnda, douta beklenen yaam sresi, bu lkelerin ortalamasnn altnda ve bebek lmleri bu lkelerin ortalamasnn stnde idi. ktlar hakknda kstl veri mevcuttu; Trkiyede birinci basamak salk hizmetlerinde hasta memnuniyeti, on Avrupa lkesinin oluturduu grubun ortalamasnn olduka altndayd. Salkta Dn Program Verimlilik ve Hizmet Kalitesine zm Araynda Salkta Dnm Program (SDP), kapsaml bir reform sreci olup yeni atanan Adalet ve Kalknma Partisi Hkmeti tarafndan 2003 ylnda balatlmtr. Temel amalarndan birisi, var olan sosyal gvenlik trlerini ve Yeil Kart ynetimini, Genel Salk Sigortasn salayacak olan tek bir kurum altnda toplamaktr. Bir satn alc/ hizmet sunucu ayrm kurulacaktr ve kamu hastanelerine otonomi verilecektir. Aile hekimlii; kii bana demeler ve kap tutuculuk zelliiyle Trkiye apnda uygulanacaktr. alanlara ve biliim sistemine yatrm yaplacaktr. SDPnin, 20032013 yllar arasnda uygulanmas planlanmaktadr. Trkiyenin merkez bir ynetim yaps olmasna ramen; bu reform, salk sektrnde sorumluluu olan birok farkl bakanln i birliini gerektirmektedir. Bunlar arasnda Salk Bakanl, alma ve Sosyal Gvenlik Bakanl, Maliye Bakanl ve Devlet Planlama Tekilat saylabilir. Bu nlemlerin ou, 2003ten ok daha nce dnlmeye balanmt; ancak 2000-2001 byk krizi, eylemi geciktirdi. Atlm yaplmas ve reformun gerektirdii siyasi iradenin salanmas iin, AK Partinin 2002 ylnda elde ettii gl seim hkimiyetini, 2007 ylnda yinelemesi gerekiyordu. 2008de OECD/Dnya Bankas takm, Trkiye salk sistemini gzden geirdiinde SDPnin henz yars tamamlanmt. Genel Salk Sigortas, sosyal gvenlik programlarnn Yeil Kart ile birlikte, Sosyal Gvenlik Kurumu altnda birletirilmesi ile 2008de baarlmt. Yeni aile hekimlii uygulamas, nfusun %20sine yaylmt. Kamu hastaneleri, Salk Bakanl altnda birletirilmiti ve performans ynetimi sistemi, personelin teviki iin kullanlmaya balanmt.
328

Kamu hastaneleri henz nemli derecede otonomi kazanamam olsa da satn alc/hizmet sunucu ayrm balatlmt. Bunun ve dier ilgili deiikliklerin sonucu olarak, hem birinci basamakta hem de hastane hizmetlerinde byk bir art gereklemiti. Aile hekimlii uygulamasna balanlan illerde birinci basamak salk hizmetlerinden memnuniyet byk bir hzla ykselmeye balamt. Ayrca, salk sisteminden memnuniyette, nfusun btnnde genel bir art sz konusuydu. Salk harcamalarnda keskin bir art sz konusuydu; ancak bu art, GSYHdeki bymeden hzl deildi. OECD/Dnya Bankas ncelemesi, her ne kadar final deerlendirmeyi yapmak iin ok erken olsa da, SDPnin baarl olduu, ve temel salk sistemi reformlarnn gelitirilmesi ve uygulanmasnda ve temel gstergelerde iyi uygulama rnei sergiledii sonucuna varmtr. Trkiye tecrbesi, bu blmde belirtilen politik ekonomi derslerinin ouna rnek tekil etmektedir. Bu blmn ilk ksmnda ana hatlaryla verilmi olan, baarl bir salk sistemi reformu iin gerekli koullarn ounun, SDPnin planlanma ve ilk uygulama safhasnda Trkiyede var olduu grlmektedir. Trkiye, kendi salk sisteminin performansndaki zayflklar konusunda, uluslararas karlatrmalarla bilgi edinmitir. (rnein, OECD ve DS verileri araclyla) SDP altnda uygulanan reformlarn benzerleri daha nce, Salk Bakanl ve DPTnin salk reformu almalarn izleyen dnemde,1990da Ulusal Salk Politikas ad altnda planlanmt. Bunlar daha sonra 1996-2000 yllar arasn kapsayan 7. Kalknma Plannda da belirtilmitir. zellikle de, aile hekimlii hizmeti konusunda Avrupa lkelerinde almalar yrtlmtr. Yeni Salk Bakan tarafndan gl bir liderlik sergilenmitir. Tartmaya ak olan yaps, karmakl ve nerilen reformlarn olas maliyetleri nedeniyle, reformlarn yasal srete srdrlmesi ve sonularn uygulanmas iin uzun bir dnem -on yl- ayrlmtr. Reform ayrca, kamu sektr hizmet sunucularnn reformu desteklemesi iin motive edilmesi ihtiyacn da hesaba katmaktadr. SDP kapsamnda, salk personelinin ve kamu hastanelerindeki dier hastane personelinin, performansa dayal ek deme sistemi altnda ald ek demelerin balatlmas konusunda da byk reformlar yaplmtr. Sonu olarak, 2003 ve 2005 yllar arasnda doktorlarn ald deme oranlarnda ciddi artlar gereklemitir; kamu hastanelerinde daha nce yar zamanl alan uzmanlarn tam zamanl almaya balamasnda artlar gereklemitir; hastane hizmetlerindeki art; doktor bana verimlilikte gzle grlr bir art ve hastalar tarafndan bildirilen, hastane hizmetlerinden memnuniyette byk lde iyileme grlmtr.
329

 Aile hekimlii uygulamasnn balatlmas, birinci basamak doktorlarna daha byk deme ve otonomi vermi, muayenelerin hastane polikliniklerinden aile hekimlerine greceli olarak kaydrlmas ve birinci basamak hizmetlerinden hasta memnuniyetinde keskin art gzlemlenmitir. Bu arada, Trkiyede 20022006 yllar arasndaki gl ekonomik byme; salk sigortas kapsamnn genilemesi, teviklerde iyiletirme ve hizmetlerdeki art gibi uygulamalara kaynak salanmas asndan reform srecinin gerekletirilmesine yardmc olmutur. Raporun devamnda Vaka almalar Bize Ne Anlatyor? bal altnda bir sentez yaplmtr. Burada Trkiye ile ilgili zetle u deerlendirmelere yer verilmitir: Birok vaka almas -zellikle Kore, Meksika ve Trkiye iin- gl liderlik ve gl popler halk destei olan yeni seilen ynetimlerin, salk sistemlerinde gl yapsal reformlar yapmak iin politik frsat pencerelerini ele geirdiini kantlamaktadr. Trkiyede, yeni performans tevikleri ile birlikte doktor maalarndaki nemli prospektif artlar, Trk Tabipler Birliinin grltl ve youn muhalefetine karn, birok doktorun bireysel olarak ve gnlllk esasna dayal ekilde reformlar konusunda ibirlii yapmasn salamtr.

330

5. Assessment of Health Systems Crisis Preparedness, Turkey Salk Sistemlerinin Krize Hazr Olma Durumlarnn Deerlendirilmesi, Trkiye

Supported by

The European Commission

T
Assessment of health systems crisis preparedness

Yayn Yl: 2011 Yaynlayan Kurulu: DS Yazarlar: DS Avrupa Blgesi, Avrupa Komisyonu Salk ve Tketiciler Genel Mdrl ve TC. Salk Bakanl lgili Uzmanlar Bu rapor Trkiyedeki salk sisteminin krizlere hazrlk dzeyini tarif etmekte ve sebebi her ne olursa olsun, krizlerle baa kmak iin mevcut dzenlemeleri deerlendirmektedir. Rapor, lkedeki risk nleme ve zarar azaltma giriimlerini de incelemektedir. Her ne kadar ncelikle ulusal dzeye odaklanyorsa da, blgesel dzeydeki kriz ynetim kapasitesi ve kamu kurumlar ile balantlar da bir lde dikkate alnmtr. Raporun sonu ksmnda yer alan tespitler:

Turkey

UR
October 2010

Trkiye afet ve acil durum ynetim sistemini zellikle 1999daki ykc depremden edindii dersler zerine kurmu ve ynetim ve koordinasyon yapsnda arpc iyilemeler kaydetmitir. Ancak, aktel deiikliklerin kurumsal hale getirilmesi asndan halen gei evresindedir. Yeni sistem neyse ki henz gerek hayatta ulusal dzeyde test edilmemitir. Trkiyede krize hazrlk alannda siyasal kararllk st dzeydedir ve ulusal ve uluslararas afetlere mdahale kapasitesi kantlanmtr. Acil durum mdahale sistemi gl bir yasal ereveye sahip olup, personel says yeterli ve donanm asndan iyi durumdadr. Ulusal ve blgesel dzeylerdeki, ynetmelikler ve ayrntl talimatlar koordinasyonda bulunacak teekklleri, yetki tanmlarn ve acil durum gereksinimlerini belirlemektedir. Tm idari dzeylerde acil ve beklenmedik durumlara ynelik zel tahsis edilmi fonlar mevcuttur. Mdahale kaynaklar, salk tesislerinde ek kapasite ve Acil Durum Ynetim Sistemi (ADYS) her dzeyde (ulus, vilayet ve yerel lekte) hizmete hazr durumdadr. Yatak says, eitimli personel mevcudiyeti, ekipmanlarn eriilebilirlii, acil durum tedarik malzemeleri ve modern tp teknolojisi asndan hastaneler byk bir kapasiteye sahiptir. ADYS personeli, amblnslar (ou tam ressitasyon kapasitesine sahip), acil durum, sevk merkezleri vb. ile iyi kaynaklara sahiptir. Toplumun ve personelin eitimi ve farkl kurumlarda mterek tatbikatlar/aratrmalar gibi hazrlk faaliyetleri srmektedir. Her hastanenin acil duruma hazrlk iin zel bir odak noktas ve bir acil durum mdahale plan bulunmas art koulmutur.
331

Toplum dzeyinde sal desteklemeye ynelik faaliyetlere acil duruma mdahale ve bilinlendirme almalar da dhil edilmitir. Acil durumlarda bir risk iletiimi ve halk bilgilendirme stratejisi mevcuttur. Salk Bakanl, kritik salk tesislerinin yapsal olmayan ve ilevsel zarar grebilirliklerini deerlendirme kapasitesini glendirmeyi ve olaydan sonraki ilk 24 saat iinde ilgili karar verme sreci iin bir kilit ynetim unsuru olarak Hzl Salk htiyalar Deerlendirmesi yapmay dnebilir. Bu, tam lekli bir Acil Duruma Hazrlk Programnn bir paras olabilir. Trkiye Salk Bakanl, zellikle Trkiyeyi de etkilemekte olan kresel ekonomik yavalama balamnda, ileri derecede gelimi ve donatlm afet ve acil durum ynetimi sisteminin srdrlebilir biimde finanse edilmesi asndan sorunlar yaayabilir ve ksa ila orta vadede masraflarn kontrol ncelik haline gelebilir. Kresel ekonomideki yavalama gz nne alndnda T.C. Salk Bakanlnn bu gelimi ve tam tehizatl afet ve acil ynetim sisteminin finansmann srdrlebilir biimde devam ettirme konusunda glkler yaayabilecei dnlebilir. Ancak, Trkiyenin ekonomik gstergelerine bakldnda grlmektedir ki, her ne kadar salk harcamalar 2003 ylndan bu yana hzla artm olsa da toplam ve sala ynelik kamu harcamalar karlanabilir orandadr (24); bunun da en byk etkeni lkedeki hzl ekonomik byme olmutur. Ayrca, toplam kamu harcamalar ve salk harcamalar 2003ten bu yana paralel seyretmitir (25). Trkiye, byk apl afet deneyimi ve bylesine gelimi bir afet ve acil durum ynetimi sistemi ile sahip olduu benzersiz konum sayesinde kresel dzeyde afet riskinin azaltlmasna ynelik eitim ve aratrmalarda lider rol stlenebilir. Bu raporda ana hatlaryla zetlenen bulgular ve neriler, ileride Salk Bakanl ve DS tarafndan ortaklaa yrtlecek projelerde ncelikli alanlarn belirlenmesinde kullanlabilir. Bu balamda Salk Bakanl, DSden temel Uluslar aras Salk Tz (UST) kapasitelerinin uygulanmas ve hastanelerin yapsal olmayan ve ilevsel gvenliinin deerlendirilmesi iin Hastane Gvenlii Endeksi: deerlendirmeciler iin rehber (24) aracnn kullanlmas konularnda katk isteyebilir. Byk apl bir depremle ilgili eldeki senaryolar kitlesel lmleri de ierdiinden, DS ayrca afet durumlarnda l ve kayplara ilikin kilit meseleler zerine bir ulusal altay dzenlenmesine de yardmc olabilir. Trkiye, ok sayda uluslararas ve ulusal operasyonu ile afet hallerinde tbbi yardm salamak asndan devasa bir deneyim gelitirmitir. Bu deneyim DS Avrupa Blgesinde paylalmal ve mterek kapasite artrma faaliyetleri iin kullanlmaldr. Bylelikle, DS ulusal ve uluslararas yneticiler iin halk sal ve acil durum ynetim dersleri gelitirme alanndaki deneyimini Salk Bakanl ile paylaabilir.

332

6. Health System Performance Assessment, Turkey Salk Sistemi Performans Deerlendirmesi, Trkiye

Yayn Yl: 2011(Yayna Hazrlanmaktadr) Yaynlayan Kurulu: DS, Dnya Bankas Yazarlar: DS Avrupa Blgesi, Dnya Bankas, TC. Salk Bakanl lgili Uzmanlar Genel manada Salk Sistemi Performans Deerlendirmesinin gayesi ulusal salk sisteminin mevcut performansn artrmak ve iyi salk hedefine ulama noktasnda kaynaklarn maksimum etkililik ve verimlilikte kullanlmasna yardmc olmaktr. Bulgular: T.C.Salk Bakanlnn SSPDye ilikin sistematik bir yaklam benimsemesinin gl bir nedeni vardr. SB, Trk salk sektrnn ynetiimi, etkinlik ve kalitesini iyiletirmeyi amalayan Salkta Dnm Programn (SDP) uygulamaktadr. Bu byk apl reform programnn baarsnn devam programn salk ktlar, sonular ve yaplar zerindeki etkisinin izlenmesine baldr. Salk Bakanl, SDPnin 2. Faz iin (2009) izleme ve deerlendirme kapasitesi oluturulmasn kritik bir mesele olarak belirlemitir. zleme ve deerlendirme, SB Stratejik Plan 2010-2014 in oluturulmasnn ve SBnin nmzdeki iki yl iinde performansa dayal btelemeye geme gereklilii grmesinin ardndan daha da nem kazanmtr. Bu alma, tm sektrlerin (zellikle de salk) be yllk ve yllk stratejik planlar ve bteler oluturmasn gerekli klan mevcut kamu sektr reformu almalarnn da bir parasdr. T.C. Salk Bakanl, DS Avrupa Blge Ofisi ve Dnya Bankas SSPDyi salk sistemindeki baarlar ve iyilemeleri izlemeye ve zorluklar tespit etmeye yardm eden, etkili hizmet kullanmn salayan, sistem iinde retilen/toplanan verilerden gerektiince yararlanlmasna imkan veren, salk sistemi ierisindeki tm aktrlerce bilgi ve kapasite gelitirme almalarn destekleyen ve daha yksek hedeflere ulamada sektrler aras ibirliini tevik eden etkili bir rehberlik arac olarak deerlendirmektedir.

333

SSPD Raporu - Temel sonular ve politika tavsiyeleri Bu ksmda SSPD gstergeleri, uygulanan politikalar ve performans boyutlarna ilikin temel bulgular bir araya getirilerek srecin yks ortaya konmaktadr. yi salk; salkl yaam tarz ve evre; kullanm etkililii Salk Bakanl Stratejik Plan 2010-2014 u ifadeye yer vermektedir: Tm Trk vatandalar salkl ve mreffeh bir yaam srmelidir. Son yirmi ylda, zellikle de SDPnin uygulamaya konmasn takip eden son sekiz ylda toplum sal alannda ciddi iyilemeler salanmtr. Ancak, daha iyi salk hizmetlerinin Trkiyenin tam salk potansiyeline ulamasnda tek bana yeterli olmas mmkn grnmemektedir. Saln tbbi olmayan dier belirleyicilerinin de (eitim gibi) salk durumu zerinde ciddi etkilere sahip olduu ynnde kuvvetli kantlar mevcuttur. Doumda beklenen yaam sresi ile 65 yata beklenen yaam sresi toplum sal ile ilgili iki nemli gstergedir. Bunlar, farkl hizmet basmaklarndaki mdahalelerin etkiliinin yan sra, risk faktrleri, insidans ve hastaln iddeti gibi genel risk faktrlerinin etkisini de ortaya koymaktadr. Her iki gsterge de 1990dan bu yana istikrarl bir iyileme gstermektedir. Doumda beklenen yaam sresi, erken yalardaki lmlerde zellikle de be ya alt lmlerde ciddi azalma salanmas ile kayda deer bir salk kazanm haline gelmitir. Trkiyede Bulac Hastalk Srveyansnn ve Kontrolnn Glendirilmesine Ynelik Ulusal Stratejik Plan (2009-2013) yaymlanmtr. Bu raporda yer alan veriler bulac hastalklarn kontrolnde ok iyi neticeler alndn gstermektedir. Stma eliminasyonunda byk ilerleme salanm olup son be ylda lm vakas kaydedilmemitir. Yeni tespit edilen ve laboratuar teyitli tberkloz vakalar arasndaki tedavi baar hz 2000de % 73ten 2008de % 92ye ykselmitir. 2006dan bu yana DOTS konusunda atlan etkileyici admlar 2008de genel kapsamn (% 100) oluturulmasn salamtr. u anda inovatif DOTS modellerinin pilot almalar yaplmaktadr. (Sivil toplum kurulular ve belediyelerin nemli birer rol oynad salk hizmetleri ile sosyal hizmetlerin bileimi.) Bunlarn baars yerel makamlar, STKler ve SB arasndaki sektrler aras eylemin ve ibirliinin daha iyi salk ktlarna nasl katk saladnn gzel bir rneidir. Ulusal baklama program erevesinde, kapsam lei byk olup (hem ulusal hem de kentsel dzeyde) bebekler ve ocuklar 11 antijen ieren alarla baklanmaktadr. Bu da Trkiyenin Avrupa blgesindeki performans ortalamasn gemesini salamtr. 2006dan bu yana 4 yeni antijen eklenmi ve 3. Doz DTP as alan illerin oran %90dan 2009da % 98e ulamtr. 2003 ve 2005te yrtlen kzamk kapmanyalar ile rutin baklama ve kzamk ile kzamka ynelik glendirilmi srveyans sayesinde lke eliminasyon dzeyine yaklamtr. Grlen vakalar yurtd kaynakldr. 2003-2004 ve 2007-2008 dneminde krsal ve kentsel alanda kanalizasyon altyaps glendirilmitir.
334

Sonular kaynaklara gre deimektedir (hanahalk veya nfus ve salkaratrmas) ama hepsi nfusun eyreinin krsalda daha evvel sahip olmadklar kanalizasyon altyapsna kavutuunu gstermektedir. Ama bulac olmayan hastalklar (BOH) ile ilgili durum zcdr. BOHlar 2000deki tm vakalarn % 70inin mortalite nedenleridir. Snrl rnekler zerindeki almalar can skc bir eilimi gstermektedir. Sorunla mcadelede risk faktrlerinin ve kapsamlarnn iyice anlalmas gerekir. Bu da saln teviki, koruma, erken tan, tedaviye eriim ve sektrler aras ibirlii dahil daha kapsaml bir yaklam gerektirir. Hzl sanayileme ve nfus artnn getirdii bir dier sorun hava kirliliidir. Atmosferdeki kk partikllerin varl devam etmektedir. Bunlar hafife iyileme gsterse de halk salna ynelik tehditlerdir. lmlerin ok yksek kt kentlerin saysndaki azalma kentler arasnda daha az varyasyona yol amtr ama tek tek kentler baznda sonular ciddi farkllk gsterir. Salk Bakanlnn Herkes in Salktaki rol uyarnca ksa ve uzun vadede admlar atlmaldr. Son veriler erikinlerdeki obezitenin de (BMI >30) hzla arttn (2000de 1/5 iken 2010da 1/3) gstermektedir. Bu Avrupada ve tm dnyada ciddi bir halk sal sorunudur. zellikle kadnlardaki obezite (4/10) alarm vermektedir. Ttn kart tedbirler iyi durumdadr. lkede her gn sigara kullanan 15+ ya bireylerin oran 1990larn ortasndaki %47 den 2008de %27 ve 2010da %24.7ye dmtr (Kresel Ttn Erikin Ararmas). Bu da OECD lkeleri arasndaki en byk dtr. Yine de Trkiyedeki sigara kullanm hz 2007de OECDde 2. Sradadr (erkekler arasndaki hz OECD listesininin 2. Srasndadr). 19 Temmuz 2009da sigara yasa ile Trkiye tm sosyal yeme ime mekanlar ve toplu tama aralar dahil kapal alanlarda sigara iilmeyen bir lke haline gelmitir. 2008den bu yana pasif iicilie maruz kalanlarn oran da azalmtr (Trkiye Erikin Ttn Aratrmas 2010). 20082010da kadnlar ve erkekler arasndaki fark azalm olsa da hala mevcuttur. Sigara kullanm ile koroner kalp hastal kaynakl yksek mortalite ttn kart kampanyalarnn nemini gsterir. lkedeki koroner kalp hastal (KKH) prevalans Avrupadakinden halen yksektir. Risk faktrleri izlenmeli, ok sektrl mdahaleler gelitirilmelidir. Salk hizmetlerinin kalitesindeki art ve hizmet eriimindeki iyileme KKH prevelansndaki arta ramen KKH mortalitesindeki de dikkat eker. Trkiyedeki BOHlarn prevalans, insidans ve risk faktrlerine ilikin veriler sre ve kapsam asndan snrl almalara dayanmaktadr. Bunlarn izlenmesi iin bir bilgi sistemi gelitirilmelidir. Resmi istatistik kaynaklarndan gvenilir hayati kaytlar ve yaralanma verileri alnamamaktadr.

335

Anne ve ocuk sal 21.yyda halk sal ncelii olmutur. Milenyum Kalknma Hedefleri (MDG) uyarnca yoksulluun azaltlmas ve eitsizliklerin giderilmesi odak noktadr. Tm gstergelerde zellikle de bebek lmlerinde belirgin iyilemeler vardr (1990da 69/1000; 2000de 36/1000 ve 2009da 18/1000). Anne mortalitesi azalmtr. Be ya alt mortalitede MDG hedefine ulalm, hedef geilmitir. Baar son 20 yldaki sosyoekonomik iyiletirmeler ve politika giriimler ile balantldr. Azalma karlatrlan dier lkelerde son be ylda kaydedilenden ok daha fazladr. Ama ocuk ve bebek mortalitesini tahminde kullanlan uluslar aras baz yntenmler SDP kapsamnda elde edilen baarlarn etkilerinin tam olarak yantslmasna izin vermemektedir. TK ve Salk Bakanlnn 2009 ve 2010 deerlendirmelerine bu gzle baklmaldr (2009da 13.1 ve 14 bebek lm/ 1000 canl doum; 2010da 10.9 bebek lm/ 1000 canl doum). Salk hizmetlerine eriim ve yoksullarn korunmasnda iyiletirmeler olsa da salk eitsizlikleri hala mevcuttur. Anne ve ocuk mortalitesi blge ve iller arasnda gelir durumuna ve eitime bal deimektedir. Koruyucu hizmetlerin, tan hizmetlerinin ve temel salk hizmetlerinin kapsam iyilemitir; baklama hz, kanser tarama, antenatal bakm ve yenidoan tarama buna rnektir. Ayrca acil akut durumlara yant iin ar sresi olan 15 dk yurtapnda genelletirilmitir. Bunlar iyiletirilen mali koruma (hassas nfusun Yeil Kart ile korumaya alnmas), iyileen yant verirlik ((hasta memnuniyeti) ve artan hizmet arz (SAK, hizmet kalitesi-verimlilii ve salk altyaplar) ile salanmtr. Sosyoekonomik dzeye gre blgeler aras eitsizlikler hala var olsa da iyileme grlmektedir. Hassaskrlgan nfusa ynelik, annelerin ocuklarn dzenli salk kontrollerine gtrmeleri karlnda verilen artl nakit transferi ve TB hastalarna ynelik sosyal hizmetler bunlar arasndadr. Toplum salnda daha fazla iyileme iin kadn - erkek aras farkllklar azaltlmaldr. Kadnlar iin doumda beklenen yaam sresi Avrupadakinden azdr, erkekler iin benzerdir. Kardiyovaskler hastalklar ve obezite konusunda kadn-erkek fark byktr. Cinsiyet farkna ynelik mdahaleler gereklidir. ocuklardaki dengesiz/ yetersiz beslenme, bodurluk ve obezite sosyoekonomik kategorilerle uyumludur. Krlgan nfusta ifte epidemi riski (obezite ve malnutrisyon) ele alnmaldr. Anne ve ocuk sal gstergeleri kent ve kr arasnda eitim dzeyine gre ciddi ekilde deimektedir. Erkeklerde sigara kullanm ile eitim arasnda ters iliki vardr. Ancak kadnlardaki oran eitimle birlikte artmaktadr (eitimsizlerde %4, yksekokul ve niversite eitimi alanlarda %20); bu da kadnlarn ekonomik durumunun hele ki gelimekte olan lkelerde belirleyici olduunu gsterir.

336

Hizmet sunumu; verimlilik; kaynak retimi BOH, zellikle kardiyovaskler hastalklardaki art SBnin ncelikli konusudur. SDP-II saln tevikine ve hastalklarn nlenmesine odakldr. Bu durum SB bte tahsisinde de grlmektedir: mutlak rakamlar ve kii bana rakamlarda bu oran artm ama SBnin genel btesi olarak fazla deiiklik olmamtr. Kesin sonu iin SGK da dahil btelemenin detayl analizi gereklidir. Yakn zamanda yaymlanan Trkiye Kardiyovaskler Hastalk nleme Kontrol Program ttn tketimi ve pasif iicilikteki azalma, obezite ve dengesiz beslenmenin azaltlmas ile fiziksel aktivitenin nemine dikkat ekmektedir. Temel Salk Hizmetlerinin (TSH) glendirilerek dier hizmet basamaklar ile btnletirilmesi Trkiyede uygulanan aile hekimliinin kilit nceliidir. alma 2005de balam 2010da tamamlanmtr. Mevcut durumu deerlendirme almalar srmektedir ama ilk bulgular olumludur. Bu almalarda daha fazla muayene ve st basamaklara daha az sevk ile TSHnin glendirildii grlmektedir. Salk hizmetlerine eriim arttka nfusun kamu salk hizmetlerine gveni ve bu hizmetlerin kullanm da artmtr. Ombudsmanlk ve hasta memnuniyeti aratrmalar gibi mekanizmalar hastalarn sesini duyurmaktadr. Trkiyedeki aile hekimliinin bir zellii de herkesin belirli bir aile hekimine kaydolma zorunluluudur. Bylelikle hasta ile hekim arasnda kiisel yaknlk kurulur, hizmetin devamll ve hasta memnuniyeti iyiletirilir. Salk hizmetleri ve farmastiklerin kalitesi ve gvenlii ile ilgili gl izleme ve raporlama mekanizmalar oluturulmaldr. Hizmet talebindeki artn salk hizmetleri zerinde meydana getirdii baskya yant vermek iin kapasite ve verimlilik konusunda ok hzl admlar atlmas gerekmitir. Bu da koruyucu hizmetler ile tan hizmetleri ve TSHyi kapsam olarak bytmtr. Arz tarafnda ise, salk sistemi altyaps ve igcnde iyiletirmeler yaplmtr. SDP-1 ncesinde, Trkiyenin salk hizmeti kaynaklar (kurumlar, yataklar,ekipman, alanlar) dier orta gelir grubu lkelerin gerisinde iken ,bugn nitelik ve nicelikte ciddi iyilemeler grlmektedir. Trkiyede salk alan says ok azdr,bu nedenle temel yatrmlar mali ve mali olmayan teviklerle birletiren admlar atlm ve salk alanlarnn verimlilii ve tatmini iyiletirilmitir. Kamu hastanelerinde uygulanan Performansa Dayal deme Sistemi bunlarn merkezindedir. Bu sistem hem kurumsal hem de bireysel verimlilii iyiletirmeyi amalar, verimlilii prestijle birletirir, verimlilik, kalite (normlar) ve alma artlar (ayr muayene odalar) konusunda iyiletirmeler yapar. Sistemle birlikte yar zamanl zel muayenehane saylar azalm ve uzmanlarn gelirleri artmtr. almalar u anda DS Avrupa tarafndan deerlendirilmektedir.

337

Salk finansman; mali koruma SDPnin 2003te uygulamaya konmasndan nce Trkiyede salk finansmannda drt temel sorun vard: (i)benzer gelire sahip dier lkeler ve OECD ortalamarna kyasla kamu salk harcamas dkt; (ii) salk sigortas kapsam artmt ama zellikle yoksullara ynelik farkllklar vard; (iii) paral risk havuzlar verimsizlie neden oluyordu; ve (iv) byk miktardaki cepten demeler eriimin nnde, zellikle yoksullar iin, engeldi. (OECD Salk Sistemleri ncelemeleri Trkiye, 2008). SDP salk finansman politikasnn tm boyutlarn ele ald. Gelimeler yle zetleneblir: Kamu salk harcamas GSYHye paralel artt (mali srdrlebilirlik snrlarnda). Genel devlet harcamasnn yzdesi olarak kamu salk harcamas istikrarl ekilde artmaktadr 2000de % 8den 2008de % 13e (on ylda %50lik art). Bu benzer harcama dzeyine sahip OECD ve AB lkeleri ile karlatrlabilirdir. Bu, devletin salk politikalarna verdii nemi ve ncelii kantlar. nceden paral olan salk finansman havuzlar birletirildi. Farkl sosyal sigorta kurulular SGK atsnda birletirildi. lgili yasann son hali herkes iin ayn fayda paketini salamaktadr (kamu ve zel sektr hekimlerine eriim, ayaktan tedavi, ilalar). SGK, zellikle de gayr resmi sektrden, prim toplamak iin eitli stratejiler gelitiriyor. Devletin katkda bulunmas gereken haller hari (Yeil Kart) herkes salk sigortas sistemine kaydolmak ve katk salamak zorundadr. Satnalma dzenlemeleri konusunda ilerleme kaydedilmitir. Risk havuzlarnn konsolidasyonunun; Salk Bakanl ve niversite hastaneleri ve zel hastaneler ve salk kurulularyla yaplan szlemeler vastasyla Sosyal Gvenlik Kurumu (SGK)nu salk hizmetlerinin kilit alcs yapmas bekleniyordu. Fakat bu konsolidasyon beklenenden fazla srmtr ve halen srmektedir. Bu balamda dntrlm ve geiken alm dzenlemeleri ortaya kmtr. u anda btn Salk Bakanl hastanelerinde performansa dayal deme dzenlemeleri vardr. Salk Bakanl, tan ile ilikili gruplara (TG) dayal olarak vaka bazl demeler uygulamaya balamaktadr. TGlerin uygulamaya geirilmesi, tbbi prosedrlere ynelik fiyatlar standardize edecek ve hastanelerde daha yksek verimlilii tevik edecektir. Vatandalarna genel kapsam salanmasna ynelik hkmetin abalar, somut sonular vermitir. u anda daha az aile katastrofik salk harcamalaryla ve sonrasnda yoksullama riskiyle karlamaktadr. 2000 ylnda % 70 olan sosyal koruma kapsamndaki nfus, 2004 ylnda % 85e ulam ve daha sonra hzla artarak 2010 ylnda tam kapsama yaklamtr (% 98).
338

Esasnda sadece kapsam asndan deil kapsam derinlii asndan da nemli iyilemeler olmutur zellikle yoksul haneler iin. rnein ayakta hasta teminatlar ve ayakta hasta ilalar, 2004 ylnda Yeil Kart (hassas nfusa ynelik katk plan deil) kapsamna alnmtr. Salk sigorta sistemi vastasyla genel kapsam artrmaya alan lkeler, Trk deneyiminden nemli dersler kartabilir. Dar, hastane bazl bir paket yeterli kapsam salamaz ve ilalar genelde hane harcamalarnn byk bir ksmn oluturur. Bu nedenle kapsamn derinliini iyiletirmek kritik nem arz etmektedir. SDPnin nndeki zorluklardan birisi, bu salk finansman dnmlerini: (i) SGK kapsamndaki risk havuzlarnn konsolidasyonunu tamamlamak ve (ii) SGKyi tm alm ilevlerini stlenme konusunda tevik etmek yoluyla ilerletmektir. Liderlik ve ynetiim SDPnin uygulanmasna ynelik baar faktrlerinden bir tanesi, deerleri ve yol gsterici ilkeleri belirleyecek vizyon ve liderliin nemi ve politika uygulamasn srdrme kararlldr (Baris ve ark. 2011). Btn bileenlerin deiime ynelik vizyon ve ncelikleri tam olarak anlamasn salayacak, istenen deiimlere katkda bulunmalar iin bu bileenlerin grev ve sorumluluklarn kucaklamalarn destekleyecek ve daha iyi, daha yksek performansl salk sistemlerine doru hareketi mmkn klacak ortak bir hesap verebilirlii tevik edecek bir ekilde salk sistemlerini ynetme konusunda hkmetler kilit bir zorlukla karlamaktadr. Salk Bakanlnn da takdir ettii zere salk sistemi ilevlerinin birbirine baml olmas, tutarl bir yaklam ve koordine eylem gerektirir. Gl ve istikrarl liderlik, Trk ulusal salk sisteminde kullanm, etkinlik ve salk sonular alannda byk iyilemeler oluturan nemli reformlarn uygulanmasna imkn tanmtr. Bu sonular; (i) salk sistemine yatrm yapmak (kapasite oluturmak zere kaynak oluturmak), (ii) salk alanlar iin tevikler gelitirmek (altyapnn daha verimli ekilde kullanlmas iin), (iii) temel salk hizmetlerine ynelik talebi tevik etmek amacyla (salk sistemine duyulan gven ve inancn artmas ve en hassas nfusu ele alan hedefe ynelik mdahaleler vastasyla) alnan ve bir yandan da (iv) koruma ve saln tevikinin nemini kabul ederek ve sektrler aras eylemi destekleyerek uygulanan eitli tedbirler sayesinde elde edilmitir. Her politika tedbiri nem arz eder ancak Trkiye ortamnda kilit zellikler; bunlarn tutarl ve koordineli bir biimde ele alnyor olmas ve reform programnn dikkat ekecek derecede ksa bir srede uygulanm olmasdr.
339

SDP iin yol gsterici ilkeler; insan odakl bir yaklam, oulculuk, gler ayrm, merkeziyetilikten uzaklama ve rekabetiliktir. Bu amalar; Salk Bakanlnn grev ve sorumluluklarnn daha ok ynlendiren ve daha az krek eken eklinde yeniden tanmlanmas, kaynaklarn daha verimli tahsisi ve kullanmn salamak zere salk hizmetlerinin sunumunun ve finansmannn ayrlmas ve teknik verimlilii iyiletirmek ve ynetimi glendirmek zere kamu hastanelerine ynelik mali ve idari zerkliin artrlmas vastasyla ynetim mekanizmalarnda radikal bir yeniden yaplanma olmasn ngrmektedir. Tallinn art: Salk ve Refah iin Salk Sistemleri (DS, 2008)nin temel mesaj ile salk harcamalarna ynelik kamu taahhdn srdrme yeterlii arasnda ok nemli bir balant bulunmaktadr salk sistemlerinin iyi performans gstermesi gerekir. SDPnin iki faz esnasnda byk yatrmlarn yapld Trkiyede bu durum ok net biimde grlmektedir ve Salk Bakanl performansa dayal btelemenin uygulanmas iin pilot bir kurulutur. Kamu mali ynetiminin yeniden yaplandrlmas; kamu sektrnde hesap verebilirlik, mali effaflk, disiplin ve maliyet etkinliin tekil edilmesine yardmc olmaldr. Salk Bakanl performansa dayal bteleme ve Stratejik Planlama faaliyetlerini balatm olan pilot kurululardan biridir. Trkiye SSPD raporunu hazrlama sreci, baz gstergelerin toplanmasn ok zorlatran bilgi sistemindeki paral yapnn ve boluklarn altn izmitir. Bilhassa sonular; (hane halk anketi verilerine dayal birka gsterge haricinde) cinsiyet, gelir dilimi veya eitime gre ayrtrmak mmkn olmamtr. Bu SSPDye ynelik olarak yaplan datm analizinin byk ksm, blgesel farklar veya il farklarnn gzlemine dayaldr. Yukardaki snrl ama nemli gzlemlerde belirlenen salk ve cinsiyet borluklarn ele almak amacyla kapsaml bir salk ve cinsiyet eitlii srveyans sisteminin kurulmasnn gerektii tavsiye edilmektedir (CSDH, 2008). Salk Bakanl, tm sektrlerde salk sorumluluuna dair farkndal artrmann ve iyilemi sala doru sektrler aras eyleme liderlik etmenin neminin farkndadr. rnein, ttn kontrol alannda kapal alanlarda sigara iilmesinin tamamen yasaklanmas ve ttn rnlerindeki verginin artrlmas gibi nemli admlar hali hazrda uygulamaya geirilmitir. Bu ilerlemeler, en st dzeyde gl taahht gsterilmesiyle salanmtr 2010 ylnda Sayn Babakan Recep Tayyip Erdoan, DS Genel Direktrnn Kresel Sigara ile Mcadele 2010 Yl zel dln almtr. Salk Bakanl; uluslararas salk turizminin ilgisini ekecek uluslararas tannmay elde etmek amacyla uluslararas ibirliini gelitirerek, uluslararas kalknmay destekleyerek ve Trk sektrnde salanan kalite iyilemesini devam ettirerek bu hususta Trkiyede ve uluslararas alanda liderlik yapma ihtiyacnn farkndadr.

340

B. Makaleler 1. Journal of Healthcare Finance, Outsourcing Profile in the Turkish Health Care System, 2009 Trk Salk Sisteminde Kurum Dndan Hizmet Alm Uygulamalar Trk Salk Sisteminde Kurum Dndan Hizmet Alm konulu bu makale 2009 ylnda Journal of Healthcare Financede yaynlanmtr. Yazarlar Salih Mollahaliloglu, Sahin Kavuncubasi, Hakk Gursoz, Ismail Agirbas, Hakan Oguz Ari, Hasan Gokhun Oncul, Recep Akdag, and Mustafa Z. Younistir. Burada yaplan almann temel amac Trkiyede Salk bakanl hastanelerindeki hizmet alm uygulamalarn tanmlamaktr. Sonular ve Politika zerindeki Etkileri: Bu almann temel amac Trkiyede Salk Bakanl hastanelerindeki hizmet alm uygulamalarn tanmlamaktr. Salk Bakanl hastanelerinin satn ald hizmetlerin skl, tr ve muhtevas son on ylda kayda deer bir biimde artmtr ve tahminlere gre de artmaya devam etmektedir. Dier almalarn sonular ile de uyumlu olacak biimde, bu alma gstermektedir ki hizmet alm uygulamalar destek hizmetlerden hastanelerin idari ve klinik ilevlerine doru yaylmaktadr. zetle, hizmet alm hastane yneticileri iin cazip bir seenek haline gelmektedir. Salk Bakanl hastanelerinde destek hizmetlerin satn alnmasna kyasla ana hizmetlerin satn alnmasna daha az rastlanmaktadr. Lakin klinik hizmetlerin satn alnmasnn hzla bymesi beklenebilir nk Salk Bakanl hizmette devamllk ilkesinden hareketle yneticileri hastane iinde hastalarn tm ihtiyalarn karlamaya ynlendirmektedir. Hizmette devamllk politikasna gre, Salkta Dnm Programnn ayr bir prensibidir, hastaneler hastalar Trkiyenin ounlukla byk ehirlerinde olan ikinci ya da nc basamak hastanelerine sevk etmek yerine kendi hastalarna uzmanlk hizmetlerini hizmet alm yoluyla salamaldrlar. Dier yandan, Salk Bakanl Trkiyede bir Kamu-zel Ortakl stratejisi uygulamay planlamaktadr. Bu stratejinin yksek kalitedeki hizmetleri en dk fiyatlarla sunmada kamu ve zel hastaneler arasnda bir ibirlii tesis etmesi beklenebilir. KO hastalara yksek maliyetli ve dk hacimli hizmetleri sunma noktasnda hizmet alm iin kolaylatrc ve hzlandrc olabilir. Hizmet alm uygulamalarndaki mevcut gidiat gstermektedir ki, tehis ve tedavi hizmetlerinin hizmet alm genilemektedir. Bu nedenle, ulusal ve uluslararas kurulular iin kukusuz yeni pazar frsatlar ortaya kacaktr. Augurzky ve Scheuerin de not ettii gibi, Almanyadaki vaka ile de ilikili bir biimde, eer Trk hizmet firmalar hzl bir biimde kendilerini hastaneler iin cazip hale getirmezlerse kimse dier lkelerden hizmet firmalarnn salk piyasasna girmelerine armamaldr.

341

2. The Turkish Journal of Pediatrics, Recent Improvements in the Turkish Childhood National Immunization Program, 2010 Trkiye ocukluk a Ulusal Baklama Programndaki Son Gelimeler Makale 2010 ylnda Turkish Journal of Pediatricste yaynlanmtr. Prof.Dr. Mehmet Ceyhan tarafndan kaleme alnmtr. Trkiyenin ocukluk a baklama programna ilikin tespit ve deerlendirmelere yer verilmektedir. zet: ocukluk a Ulusal Baklama Program temel salk hizmetlerinin ana unsurlarndan bir tanesidir ve ulusal salk durumuna dair nemli bir rol vardr. Salk Bakanl tarafndan yrtlen Trk Baklama Program 2005 ylna kadar BCG, DBT, ocuk Felci ve Polio gibi temel alar iermekte idi. Lakin, 2002 ylnda yaanan hkmet politikalarndaki deiim ve A Danma Kurulu ile yakn ibirlii Baklama Programnda sadece alarn kalitesi ve alama oranlar noktasnda deil kapsanan patojenlerin says itibaryla da iyileme meydana getirmitir. Hali hazrda Trkiyenin baklama program dier Avrupa lkelerine eit ya da daha iyi bir konumdadr. Bununla beraber, alamay devletin salk politikalarnn ncelii ve deimez bir paras haline getirmek srdrlebilirlik iin bir gerekliliktir. Politik kararllk, ok sektrl ibirlii ve farkndallk hayati konulardr.

342

3. BMJ, Healthcare in Turkey: from laggard to leader, 2011 Trkiyede Salk Hizmetleri: Geri Kalmlktan Liderlie Bu analiz yazs Enis Bar, Salih Mollahalilolu ve Sabahattin Aydn tarafndan kaleme alnm ve 2011 yl Mart aynda British Medical Journalda yaynlanmtr. zet: Yaklak on yl nce, Trkiyede salk sistemi sadece Ekonomik birlii ve Kalknma rgt (OECD)nn dier lkeleri tarafndan deil, dier yksek orta gelirli lkeler tarafndan da geri kalm olarak deerlendirilmekteydi. Tm vatandalarn salk hizmetlerine eit eriimine ilikin anayasal haklar ve gerekler arasnda fark bulunmaktayd. Salk, nemli idi; ama yine de politik gndemde nadiren ele alnmaktayd. Bugn, Trkiyede salk sistemi dnm geirdi; yalnzca OECDnin geri kalannn ve Avrupa Birliinin olumlu kyaslamas asndan deil, ayn zamanda salk ktlarnda, yant verebilirlikte ve adil finansmandaki aklarn kapatlmasnda da bu deiim ve dnm yaand. 2003 ylnda balatlan Salkta Dnm Programn anlatacaz, baarlarnn arkasndaki sebepleri inceleyeceiz ve alnan dersleri paylaacaz. Baarlar ve Dersler: Trkiyede herkes iin salk, artk sadece bir zlem deildir. Genel sigorta kapsam yksek dzeyde politik kararlln bir sonucu olarak salanmtr. Bugn ykc salk harcamalar, Trk halknn yalnzca %0,4n yoksullatrmaktadr. Salk sistemlerine yatrm yaparak bu kadar ksa bir sre iinde salk ktlarnn iyiletirilmesinin gerekten mmkn olabileceine dair giderek artan uluslararas kabul de ayn oranda nemlidir. Genellikle Trkiyeden, bir yetersizlik yks aksine, u anda orta gelirli lkelerde duyulmam bir hz ve dzeyde salk ktlarn iyiletiren ve salkla ilgili bin yl kalknma hedeflerini 2015 son tarihinden nce yakalayacak bir baar yks olarak bahsedilmekte ve bu ykye iaret edilmektedir. Yakn tarihli Trkiye deneyimi, dier yksek orta gelirli lkeler iin en az ders salamaktadr. Ak bir ders, salk sistemlerine yatrm yaplmas ihtiyacdr. OECD lkeleri arasnda Trkiye, yaklak %7,7 olmak zere kamu salk btesinin byk bir ksmn yatrma tahsis etmektedir. (OECD lkelerinde %4,2 ortalama). Yetersiz hizmet alan blgelerde nleme ve temel salk hizmetlerinin yaygnlatrlmasna tahsis edilen bte de reel oranda %58 artmtr. 112 acil telefon hatt, ehirlerin yan sra krsal kesimde de hizmet vermektedir. 17 hava ambulans yksek riskli gebeleri ve hasta ocuklar daha donanml kent kurulularna tayarak corafi olarak uzak blgelerde rutin hizmetler sunmaktadr. lave 111.000 salk alan istihdam edilmitir.
343

Salk i gc artk en yoksullar arasnda hizmete eriimde eitsizliin azaltlmasnn salanmas ile sonulanan daha eit dalma sahiptir. Krsal/kentsel ve zengin/yoksul arasndaki oranlar, ehil salk personeli tarafndan gerekletirilen doumlar ve kzamk baklama kapsam asndan 1:1dir. kinci ve daha geri plandaki ders ise sosyo-kltrel engellerin azaltlmas ve finansal tevikler sunulmasyla zaruri salk hizmetlerine talebin tevik edilmesinin nemidir. Uzak alanlarda yaayan hamile kadnlara doumdan bir ay ncesine kadar ehirlerde cretsiz konaklama hizmeti sunulmaktadr. Ekim 2008 tarihinde programn balamasndan bu yana yaklak 7000 gebe cretsiz doum ncesi hizmetten yararlanmtr. 2004 ylnda Trkiye, hamilelerin, annelerin ve ocuklarnn dzenli olarak salk kurulularn ziyaret etmeleri iin her ay hamile kadnlara 17 TL denmek suretiyle koullu nakit transferi uygulamas ve buna ek olarak doumlarn kamu hastanelerinde yapmalar halinde yaklak 55TL ek deme uygulamasn balatmtr. Bunun sonucunda en az 4 doum ncesi kontrole mracaat eden gebe says 2003 ylnda %53,9 iken, 2008 ylnda %73,7ye ykselmitir. Ayrca ehil salk personeli tarafndan gerekletirilen doumlarn oran da %83den %91,3e ykselmitir. Ayrca 2008 ylnda kzamk baklama oran, 2002 ylnda %82 iken %96ya ykselmitir. Bunun sonucunda kzamk vaka says, 2001 ylnda 30.509 iken 2008 ylnda yalnzca 4 vaka olarak kaydedilmitir. nc ders deerlerin ve klavuz ilkelerin belirlenmesi iin vizyon ve liderliin nemi ve politika uygulamas ile kararlln srdrlmesidir. Bir perspektif deiiklii hastay veya vatanda tm politika hedeflerinin ve performans deerlendirmesinin merkezine yerletirmitir. Hastalarn ihtiyalarnn, tercihlerinin ve hasta memnuniyetinin referans alnmas, bunlara cevap vermek iin srekli olarak incelenmesi ve deerlendirilmesi; politika belgelerinde, raporlarda ve halka ak konumalarda ak bir ekilde yer almtr. Ayrca bunlar, performansa dayal olan ve dzenli olarak hasta memnuniyeti anketleriyle llen eitli ek deme planlarnn gstergeleri olarak devreye sokulmutur. Halkn memnuniyeti, u anda, dzenli hasta anketleri baladndan bu yana en yksek dzeye ulam olup hizmetten yararlanma oran tm zamanlarn en yksek seviyesine ulamtr. Son olarak, hane halk ve kullanc anketleri ile tamamlanmak suretiyle veri elde edilebilirliinin, kalitesinin ve zamanllnn iyiletirilmesine nemli yatrm yaplmaktadr. 2006 ylnda tm lke genelinde gerekletirilen anne lmlerine dair bir anket, ulusal ve uluslararas tahminler arasndaki byk farklara son vermi olup gelecek ilerlemenin hangi alanlara yneleceine de k tutmaktadr. lm sebebinin belirlenmesi ve dzeltici nlemlerin alnmas amacyla tm anne lmleri, kimi zaman bizzat Salk Bakannca, artk incelenmektedir. Yerinde incelemeler, artk rutin hle gelmitir. Bu balamda Bakan ve saha koordinatrlerinin 600.000 km yol kat ettikleri ve ou kez ylda bir defadan fazla olmak zere tm 81 ili ziyaret ettikleri kaydedilmitir.

344

Bitmemi Gndem: Beeri kalknmada iyiletirme ve frsat eitliinde e zamanl iyileme olmadan salk sistemleri, tek bana sal iyiletirmek iin ok da fazla bir ey yapamayabilir. Bu husus, gelir eitsizliinin artt ve okuma yazma orannn henz tam olarak evrensellie ulamad Trkiye iin de ksmen geerlidir (Tablo 2). Okula daha az gitmeleri, kadnlarn ve kzlarn retim ve alma hayatna daha az katlmasna bal olarak geni bir cinsiyet fark devam etmektedir. Sosyoekonomik farkllklara baklmakszn, salksz yaam biimleri nedeniyle bulac olmayan hastalklar art gstermektedir: Trkler hl sigara imekte ve hzla kentlemeye bal olarak fiziksel adan daha az aktif ve daha obez hle gelmektedir. lkenin zellikle Bat kesiminde yaayan ve hzla yalanan nfus, iyileen eriime dayal olarak hlihazrda hizmetleri daha sk kullanmakta, daha kaliteli hizmet ve daha kullanc dostu bakm talep etmektedir. Tm bu faktrler ok daha iyi hle gelen salk sisteminin, deimekte olan salk ve salk hizmeti ihtiyalarna srekli olarak adapte olmas gerektii anlamna gelmektedir. Beliren sorunlar artk daha programatik ve daha az yapsaldr. rnein, bata saln evresel ve davransal belirleyicileri ile ilgili olmak zere saln tm politikalara dhil edilmesi, tm aile ve toplum temelli temel salk hizmetlerinde hastalk nleme ve salk teviki hizmetlerinin oluturulmas, salkl davran, salkl yaam ve yalanma ile ilgili halkn bilgisinin iyiletirilmesi. Sonu: Sadece yedi yl iinde Trkiyede Salkta Dnm Program, zaruri hizmetler iin genel salk kapsamn salayabilmi ve salk ktlarn nemli lde iyiletirmitir. Artk nemli zorluk, daha komplike bir salk sisteminin nasl doru yne ynlendirilecei ve verimlilik ve finansal srdrlebilirlii iyiletirirken, giderek artan iddial vatandalk, demokratik ve oulcu devlet yapsna bal olarak deien ihtiyalar ve tercihlere nasl adapte edileceidir. Bunlar dier OECD ve AB ye lkelerinin bugn kar karya olduklar sorunlarla ayn sorunlardr.

345

4. Journal Methods of Information in Medicine, Electronic Health Record Interoperability as Realized in the Turkish Health Information System, 2011 Trkiye Salk Enformasyon Sistemlerinde Gerekletirildii zere Elektronik Salk Kaytlarnn Birlikte alabilirlii Bu yaz A. Doga, M. Yksel, A. Avc, B. Ceyhan, . Hlr, Z. Erylmaz, S. Mollahalilolu, E. Atbakan ve R. Akda tarafndan kaleme alnm ve 2011 ylnda Journal Methods of Information in Medicineda yaynlanmtr. Yaz Trkiye Ulusal Salk Enformasyon Sisteminin (USES-T) geliimini konu edinmektedir. zet: Hedefler: Bu almann hedefi, elektronik salk kaytlarnn paylalmas iin lke genelinde bir altyap olan Trkiye Ulusal Salk Enformasyon Sisteminin gelitirilmesinde kullanlan teknikleri anlatmaktr. Yntemler: UN/CEFACT ekirdek Bileenlerin Teknik zellikleri Metodolojisi, mantksal elektronik salk kayd yapsnn tasarlanmas ve elektronik salk kaytlarnda ortak enformasyonun yeniden kullanlmasnn artrlmas iin kullanlmtr. Sonular: USES-T 15 Ocak 2009 tarihinde hizmete girmitir. Haziran 2010 tarihinde kamu hastanelerinin %99u ve zel hastanelerin ve niversite hastanelerinin %71i hasta elektronik salk kaytlarnn gnlk beslemeleri ile USES-T ye balanmtr. 72 milyon Trk vatandann 43 milyonu iin hlihazrda USES-T de elektronik salk kayd oluturulmutur. u anda, yalnzca pratisyen hekimler hastalarnn elektronik salk kaytlarna eriebilmektedir. Uygulamann ikinci aamasnda ve yasal ereve tamamlandnda, u sralar gelitirilmekte olan kiisel salk kayt sistemi ile uygun hasta rzas mekanizmalar kullanlr hle gelecektir. Bu durumda da ikinci ve nc basamak salk hizmetleri sistemindeki salk hizmeti alanlar, hastalarn elektronik salk kaytlarna eriebilecektir. Sonu: USES-Tnin baarl ekilde uygulanmasna bir dizi faktr etki etmitir. lk olarak, tm paydalar spesifik standartlar kabul etmitir. kinci olarak, daha komplike elektronik salk kayd emalarnn gelitirilmesi ve bu emalarn anlalmasn kolaylatran UN/ CEFACT CCTS yaklam uygulanmtr. Son olarak, bir otomatik test platformu araclyla salayc temelli hastane enformasyon sistemlerinin USES-T ile uygunluu ve birlikte ilerliinin kapsaml testi; USES-T ile salayc temelli zmlerin hzla salam bir ekilde entegrasyonunu gelitirmitir.
346

C. Mektuplar 1. NICE Direktr Sir Andrew Dillonun Mektubu

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Direktr Sir Andrew Dillonun Trkiye Cumhuriyeti Salk Bakan Prof.Dr. Recep Akdaa gnderdii 20 Aralk 2010 tarihli bir mektupta Sayn Bakanmza Global Health 2011 Policy for Sustainable and Effective Healthcare konulu uluslar aras konferansta ana konumac olma ynnde davet yaplmtr. Mektupta NICE ile Trk Salk Bakanlnn 2008 ylndan bu tarafa birlikte almakta olduu, bu ibirlii neticesinde bugne kadar elde edilen ilerlemeleri gstermek ve Trkiyenin genel salk sigortas kapsamna erimesi, kanta dayal salk politikas yapmas gibi konularda kresel lekte bir farkndallk oluturmak adna bu konferansn bir vesile olabilecei belirtilmitir. Trkiye modelinin vatandalarna daha kaliteli ve etkili bir salk hizmeti sunma abalar olan ve benzer glkleri yaayan birok lkeye uyaca ifade edilmektedir. Salk sonularn iyiletirmek ve maliyetetkili ve kanta dayal salk politikalar retmek isteyen liderleri ve karar vericileri desteklemek amacyla tertiplenen bu konferansa tecrbe paylam iin NICE ve BMJ tarafndan Sayn Bakanmz ana konumac olarak davet edilmektedir.

347

2. DS Genel Direktr Sayn Dr. Chanin Mektubu

Dnya Salk rgt Genel Direktr Sayn Margaret Chan Sayn Bakanmza gnderdii 4 Mays 2011 tarihli mektubunda zetle unlar sylemektedir: Sayn Bakan, Deiik vesilelerle lkenizi ziyaret etme frsat buldum. Bu ziyaretler esnasnda Trkiyenin son 8-10 ylda salk alannda elde ettii sra d ilerlemeden ok etkilendim. Bu Hkmetin toplumun salna ynelik olarak ortaya koyduu gl taahhtlerin bir delilidir. 2003 ylnda temel halk sal sorunlarna ynelik olarak uygulamaya balanan Salkta Dnm Program zellikle anne ve bebek lm hzlar, sigara ime oranlar ve alama kapsam gibi alanlarda ok etkileyici iyilemeler meydana getirmektedir. DSnn hali hazrda Trk Hkmeti ile var olan mkemmel ilikilerini ve ahsnzn kresel salk konularndaki kiisel gayretini takdirle karlyor, sregelen ibirliimizin devamn diliyorum.

348

3. DS Avrupa Blgesi Direktr Sayn Zsuzsanna Jakapn Mektubu

Dnya Salk rgt Avrupa Blgesi Direktr Sayn Zsuzsanna Jakap Sayn Bakanmza gnderdii 4 Mays 2011 tarihli mektubunda zetle unlar sylemektedir: Sayn Bakan, ...Trkiye Salk Sistemi Performans Deerlendirmesi konulu almann ynetici raporunu okudum. Bu ok aikar ki, Trkiye Talin artnda ortaya konan prensipleri ve deerleri hayata geirmi. Talin artnn takip raporlarnda Trkiye tecrbesine yer vermemiz adna mektubumun ekinde belirtmi olduum bu baarlar siz de dorularsanz ok memnun olurum. Bu vesile ile ulusal salk sisteminizde gerekletirdiiniz salk sonularnda, etkilikte ve kullanmda belirgin iyilemeler meydana getiren kkl reformlar iin sayg ve minnettarlm belirtmek isterim. Bu baar hikyesi bir takm tedbirlerin bir bileimi olarak husule gelmitir. Bunlar, salk sistemlerine yaplan yatrm, salk alanlarna tevikler salamak ve temel salk hizmetleri iin talebi tevik etmek (zendirmek) olarak zetlenebilir. Bu arada sal korumann nemi, saln teviki ve sektrler aras ibirliinin gelitirilmesi de daima hatrda tutulmutur.
349

Ayr ayr ele alndnda her politik tedbir nemlidir ancak Trkiye modelindeki temel zellik tm bunlarn birbiri ile tutarl ve koordineli olmasdr. Salk reform program dikkate deer lde ksa bir zamanda uygulanmtr. Bu kkl reform sreci sadece en st dzeyde politik kararllkla baarlabilirdi. Bu sadece Salk ve Refah in Talin artn uygulamakla kalmyor, bir adm daha ileriye giderek Dnya Salk rgt Avrupa Blgesince gelitirilmekte olan Yeni Avrupa Salk Politikas, Salk 2020 nin deer ve ilkelerini de yanstmaktadr. Hakikaten, Hkmetin politik gndemine iyi olma ve sal tad iin Salk Bakannn kararllna ve gl vizyonuna teekkr ederim. Trkiye anlamtr ki, temel salk kazanmlar ve Trkiye iin hala belirgin olan salk ve cinsiyet farklarnn azaltlmas tek bana salk sektr ile baarlamaz. Bunun iin uyumlu bir birliktelik ve kapsaml bir yaklam gerekmektedir. Bulac olamayan hastalklarn tm blgede byyen epidemisi ile mcadelenin neminin farkndayz. lave olarak, dierlerinin yannda salk sistemlerini daha da glendirmenin yolu bir ilk temas noktas olarak ve dier basamaklara ayaktan hasta bavuru oranlarn dengeleyici olarak birinci basaman kullanmdr. Trkiyede salk sisteminin dnm rnek tekil edecek niteliktedir. Bu reformlarn sonularnn ve elde edilen tecrbelerin dokmante edilmesi bunun iin de bilgi sistemlerinin gelitirilmesi, sre giden izleme iin salam kant temellerinin oluturulmas, derinlemesine analizler ve srekli geliim noktalarnda DS gerek Salk Bakanl ile gerekse de daha geni lekte Trk Hkmeti ile ortak alma istek ve arzusundadr. Bu sayede, Trkiyenin esiz ve deerli tecrbeleri DSnn dier ye lkeleri ile de paylalabilecektir.

350

3. Salkta Dnm Program ile lgili Dier Bilimsel Deerlendirmeler yi tasarlanm program ve projelerde en az planlama ve uygulama kadar izleme ve deerlendirme de nem tar. Byk apl ve kapsaml bir reform program olan Trkiye Salkta Dnm Programnda bu husus hassasiyetle gz nne alnm ve reformlar farkl alardan deerlendiren bilimsel almalar planlanmtr. Bu almalar Bakanlmz Birimlerinin desteinde alannda uzman akademisyenlerce yrtlmektedir. Bir ksm tamamlanm bir ksm da halen devam etmekte olan bu almalara ilikin takip cetveli bir sonraki sayfada sunulmutur.

351

352
HALE AAMASI FNAL RAPOR SZLEME AAMASI BALANGI BALANGI RAPORU RAPORU GERBLDRM AAMASI BALANGI RAPORU ONAYLANMASI MAKALE ONAY FNAL FNAL RAPORU RAPORU GERBLDRM ONAYLANMASI AAMASI MAKALE YAYIN KABUL AAMASI

SDP LME DEERLENDRME ALIMALARI TAKP FORMU

SIRA NO

PROJE

TTN KONTROL PROGRAMI, TRKYEDE YNETM VE SONULARI

SALIK ACL YARDIM HZMETLERNN ORGANZASYONU VE GELM

ULUSAL BAIIKLAMA PROGRAMININ GELM VE SONULARI

LOT TEKN LE ALE HEKML OLAN VE OLMAYAN LLERDE AILAMA ORANLARININ DEERLENDRLMES

ALE HEKML UYGULANAN VE UYGULANMAYAN LLERDE KORUYUCU SALIK HZMETLERNE YAKLAIM

KIRIM KONGO KANAMALI ATE (KKKA) HASTALII YAYGINLII, RSK VE YNETM

TRKYEDE BULAICI HASTALIKLARIN KONTROL

PANDEM HAZIRLII VE YNETM

KAMU AIZ D SALII HZMETLERNE ERM VE ADSM HZMETLERNN YAYGINLATIRILMASI

10

KAMU HASTANELERNE YEN YAKLAIM VE SONULARI

11

HASTANELERDE YENDEN YATILARIN (READMSSON) DEERLENDRLMES

12

PERFORMANSA DAYALI DEMELERN (PD) BRNC BASAMAK VE HASTANE HZMETLERNE ETKS

13

KAMUDA TIBB MALZEME YNETM

14

YEN DOAN YOUN BAKIM HZMETLERNN ORGANZASYONU VE GELM

15

16

17

ANNE LMLERNN AZALTILMASINA YNELK UYGULANAN POLTKALAR VE SONULARI BE YA ALTI OCUK LMLERNN AZALTILMASINA YNELK UYGULANAN POLTKALAR VE SONULARI ANNE VE OCUK SALII ALANINDA GELTRLEN MDAHALELERN DEERLENDRLMES

16

17

SONULARI BE YA ALTI OCUK LMLERNN AZALTILMASINA YNELK UYGULANAN POLTKALAR VE SONULARI ANNE VE OCUK SALII ALANINDA GELTRLEN MDAHALELERN DEERLENDRLMES

18

TRKYENN NFUS VE SALIK AISINDAN GELM

19

SEZERYAN DOUMLARDA MEVCUT DURUM VE AZALTILMASI ALIMALARI

20

VATANDAIN SALIKTA DNM PROGRAMINA (SDP) BAKII, SDP KAPSAMINDA SALIK BAKANLIINA VE HZMETLERNE BAKII

21

HASTANELERDE HASTA MEMNUNYETNN LM

22

LATA GER DEME VE FYAT POLTKALARI

23

TIBB CHAZDA PYASA GZETM VE DENETM MEKANZMALARININ DEERLENDRLMES

24

SALIK HZMETLERNDE YOLSUZLUKLA MCADELE

25

SALIKTA HASTA- SALIK PERSONEL LKLER VE LETM

26

TRKYEDE TIP VE SALIK ETM

27

HASTANE ENFEKSYONLARINI KONTROL ALIMALARI

28

KANSER KAYIT VE TARAMA PROGRAMLARI LE KETEM LERN ROL

29

SITMAYLA SAVA PROGRAMI

30

VEREMLE SAVA PROGRAMI

31

TRKYEDE SALIK BLM SSTEM

32

SALIKTA ULUSLARARASI YARDIM PROGRAMLARININ DEERLENDRLMES

33

SALIKTA DNM PROGRAMININ FNANSAL SRDRLEBLRL

34

GLOBAL BTELEMENN HASTANE YNETMNE ETKS

35

TRK SALIK SSTEMNDE KURUM DIINDAN HZMET ALIMI UYGULAMALARI

353

SALIKTA DNM PROGRAMININ KRONOLOJS

356

 Hastanelerde rehin kalmaya son verdik. 112 Acil hizmetlerini tamamen cretsiz hale getirdik. cretsiz gezici salk hizmetlerini tm krsala yaygnlatrmaya baladk. Vatandalarmzn salk sigortalaryla zel hastaneler ve tp merkezlerinden hizmet almasn saladk. Toplam Kalite Ynetimini (TKY) SBnda uygulamaya baladk. Performansa dayal ek deme sistemi getirdik. Bylece hekimlerin hastanelerde tam gn almasn salayarak vatandalarmzn zel muayenehanelere gitme mecburiyetini byk lde azalttk. Salk Bakanlna bal tm salk tesislerinde her hekime bir muayene odas uygulamasna baladk. Hastanelerde kou sisteminden, banyosu tuvaleti iinde olan oda sistemine gemeye baladk.

357

 Bebeklere ve hamilelere cretsiz demir ilac ve D vitamini datmaya baladk. cretsiz kanser tarama eitim merkezleri (KETEM) amaya baladk. Bireysel performansa dayal deme sistemini SB kurulularnda uygulamaya baladk. Yeil Kart sahiplerini ayakta tedavi kapsamna aldk. Hekim seme hakkn SB hastanelerinde uygulamaya koyduk. artl nakit transferi uygulamasna baladk. Mstahak olduu halde, yeil kart alamadan hastalanan vatandalarmzn gemie dnk salk giderlerinin devlet tarafndan karlanmasn saladk. Eitim ve kurulu ilemlerine 2003 ylnda balanan Ulusal Medikal Kurtarma Ekibinin (UMKE) kurulu aamas tamamland. lata Referans Fiyat Sistemi uygulamasna getik. Salk Bilgi letiim Merkezini (SABM) hizmete soktuk. Mahrumiyet blgeleri iin szlemeli personel uygulamas getirdik.

358

 Kamu hastanelerini tek at altnda birletirerek 37 milyon SSKlnn kamu hastanelerinden hizmet almasn saladk. Yeil kartl vatandalarmzn, tpk dier sigortallar gibi, kamu salk hizmetlerinden faydalanabilmesini ve ilalarn istedikleri eczaneden alabilmelerini saladk. Kurumsal kriterleri ve kalite kriterlerini SB kurulularndaki performansa dayal ek deme sistemine ekledik. Dzce ilinde Aile Hekimlii pilot uygulamasn balattk. Bakanlmza bal tm hastanelerde Hasta Haklar birimi kurduk.

359

 SB hastaneleri iin global bte uygulamasna baladk. 5502 sayl kanunun (Sosyal Gvenlik Kurumlarnn entegrasyonu) uygulanmasna baladk. Kamu zel Ortakl (KO) Kanunu Mecliste kabul edildi. Kzamk, kabakulak ve kzamkk alarn rutin alama programna dahil ettik. Verem hastalar iin Dorudan Gzetimli Tedavi (DGT) uygulamasn tm yurda yaygnlatrdk. Hipotiroidi Tarama Programn balattk.

360

 Tm vatandalarmzn birinci basamak salk hizmetlerini cretsiz

almasn saladk.

SSK ve Bakur iin SB Hastanesinden niversite hastanesine sevk

zorunluluunu kaldrdk.

Kronik rahatszl olan hastalarn nce hekim onay olmadan

eczanede tekrar reete yaptrabilmesini saladk.

SGK ile szlemeli tm SB hastaneleri, niversite hastaneleri ve

zel hastanelerde CPT ve ICD - 10a dayal ayakta ve yatan hasta prosedrlerine ynelik toplu (sabit fiyat) demesi getirdik.

SGK ile szlemeli hastanelerin yatan hasta ila ve tbbi malzemeleri

(sigorta kapsamnda) salamas ve hastadan cret alrsa cezalandrlmas uygulamas getirdik.

Yeil kartllarn ayaktan tedavilerinde muayene, tetkik-tahlil, ila, di

ekimi ve protezi, gzlk ve acil tedavi giderlerini deme kapsamna aldk.

Ambulans hizmetlerinin kn eriimi zor alanlarda daha eriilebilir

olmas iin kar paletli ambulans temin ettik.

SGK ile szlemeli hastanelerin yatan hastalar iin ila ve tbbi

malzemeleri cretsiz salamas uygulamasna baladk.

361

 Acil ve youn bakm tedavilerini kamu ve zel tm hastanelerde cretsiz vermeye baladk. zel hastanelerde aadaki hizmetlerden ilave cret alnmamasn saladk: Yank, kanser, yenidoan, organ nakilleri, doumsal anomaliler, diyaliz ve kalp damar cerrahisi ilemleri. 18 yan altndaki tm nfusu ve eitim grenleri sosyal gvence aranmakszn GSS kapsamna aldk. Sigortal olsun veya olmasn herkesin acil durumlarda, salgn hastalk, i kazas ve meslek hastal durumlarnda her trl salk yardmlarndan cretsiz yararlanmasn saladk. Hava ambulans sistemini uygulamaya koyduk. SSKl ve Ba-Kurlularn salk hizmeti alabilmeleri iin prim deme sresini 30 gne indirdik. Yurt iinde tedavisi mmkn olmayan hastalklarda tm sigortallar iin yurtdnda tedavi olabilme imkann getirdik. zel salk tesislerinin hekim ve baz tbbi cihaz planlamalarnn Bakanlmz tarafndan dzenlenmesine baladk. Pentavalan alar rutin baklama programna aldk. Ak ve kapal kamu alanlarnda sigara iilmesini yasaklayan Ttn rnlerinin Zararlarnn nlenmesi ve Kontrol hakknda kanun Mecliste kabul edildi. Ulam problemi olan yerlerde anne adaylarn doum ncesi misafir ederek salkl doum yapmalarn salamak amacyla Misafir Anne Projesini balattk. Biyotinidaz tarama programn balattk. Toplum temelli ruh sal hizmetlerini balattk. Saln Teviki ve Gelitirilmesi Programn balattk.

362

 la Takip Sistemi (TS) pilot uygulamasna baladk. Merkezi Hastane Randevu Sistemi (MHRS) pilot uygulamasna baladk. Orijinal bir rnn jenerii piyasaya ktnda, rnn fiyat mevcut fiyatn %66 sn geemez (hem orijinal hem de jenerik rn iin) kuraln getirdik. Eczane bulunmayan krsal blgelerde yaayan halkn ilaca ulamn kolaylatrmak iin mobil eczane uygulamasn balattk.

363

 Yeil kartl vatandalarmzn zel hastanelerin acil servis ve youn bakm hizmetlerinden cretsiz faydalanmalarn saladk. Yeil Kartl vatandalarmzn di kanal ve dolgu tedavisi hizmetlerinden cretsiz faydalanmalarn saladk. niversite ve Salk personelinin tam gn almasna dair Tam Gn Yasasn hazrladk. Evde salk hizmetleri vermeye baladk. la Takip Sistemini (TS) uygulamasn tm yurda yaygnlatrdk. Aile Hekimlii uygulamasn tm yurda yaygnlatrdk. Brokrasinin azaltlmas ve idari basitletirme almalarna baladk. Hava ambulans filomuza uak ambulanslarmz dahil ettik. Tehis likili Gruplar (TG) deme sistemini uygulamaya baladk.

364

SALIKTA DNM DEVAM EDYOR..

366

1. nmzdeki Dnemde Yapacamz Mevzuat Dzenlemeleri A. Kamu Hastane Birlikleri Kanunu Hizmetin yerinden ynetilmesi, brokrasinin ve krtasiyeciliin azaltlmas, katlmcln salanmas ve hizmetten faydalananlara en yakn yerde hesap verilebilir ve kolay eriilebilir bir ynetim mekanizmas oluturulmas maksadyla Kamu Hastane Birlikleri eklinde bir yaplanmaya gidilmektedir. Bu Kapsamda Bakanlmzca hazrlanan ve TBMM Plan ve Bte Komisyonunda kabul edilerek Genel Kurula sevkedilen Kamu Hastane Birlikleri Kanunu Tasars ile, Bakanlar Kurulunun belirleyecei illerde; kaynaklarn etkin ve verimli kullanlmas suretiyle, ikinci ve nc basamak salk hizmetlerinin katlmc, hakkaniyete, halkn ihtiya ve beklentilerine uygun, kaliteli, kolay eriilebilir ekilde sunulmasn salamak zere kamu hastane birlikleri kurulmas ve altrlmas ile ilgili esaslar belirlenmitir. Salk Bakanlna bal ikinci ve nc basamak salk kurumlar (Az ve Di Sal Merkezleri de dahil il bnyesindeki tm hastaneler) hasta ve alan memnuniyeti, hizmet altyaps, organizasyonu, kalite ve verimlilik gibi konularda Bakanlka deerlendirmeye tabi tutulacak ve puanlar verilecek. Alt aydan az, bir yldan fazla olmayan srelerle deerlendirme yenilenecek ve bu puanlara gre hastaneler (A), (B), (C), (D) ve (E) olmak zere be snfa ayrlacak. Birlie dntrlecek hizmet alannda (E) snf hastane bulunmamas kaydyla arlkl ortalamas (C) ve zeri olan hastaneler grubu birlie dntrlebilecektir. Bu artlar tayanlar arasndan Bakanln teklifi ve Bakanlar Kurulu karar ile Birlik kurulabilecektir. Birlikler il leinde kurulabilecei gibi, byk illerde birden ok birlik kurulmas da mmkn klnmaktadr. Birlikler kamu tzel kiiliini haiz ve Salk Bakanlnn ilgili kuruluu statsnde faaliyet gstereceklerdir. Birliklerin organlar ynetim kurulu, genel sekreterlik ve hastane yneticiliklerinden olumaktadr. Ynetim kurulu birliin karar organ olup oluumunda mahalli talep ve beklentileri yanstacak, bununla beraber eitimi ve meslei itibaryla katk salayabilecek yerel temsilcilerinin yansra, Salk Bakanlnn bilgi, politika ve tecrbelerini yanstacak temsilcilerine de yer verilmitir. Ynetim kurulu birliin en st karar organdr ve genel meclisi tarafndan belirlenen hukuk alannda lisans, yksek lisans veya l doktora renimi yapm bir ye ile yeminli mali mavir veya serbest muhasebeci mali mavir veya finans ve bankaclk sektrnden bir ye olmak zere toplam iki ye. tarafndan belirlenen bir ye, Vali Bakanlka belirlenen tp renimi grm bir ye, salk sektrnden bir ye ve il salk mdr veya yardmclar arasndan bir ye olmak zere toplam ye,
367

 Ticaret ve sanayi odas veya bunlarn ayr kurulmu olmas halinde ticaret odas tarafndan belirlenen yatrm ve iletme konusunda deneyimli bir ye olmak zere, en az lisans mezunu ve mesleklerinde be yl tecrbesi bulunan 7 kiiden oluacaktr. Dier taraftan Ynetim Kurulu, Bakanlka belirlenen hedef, politika, stratejik plan ve mevzuata gre Birliin ynetimi ile ilgili genel nitelikli kararlar alacaktr. cra ii genel sekreter ve hastanedeki dier yneticiler tarafndan gerekletirilecektir. Bu sistemde ynetim baar hedefi zerine oluturulacak, her yneticinin grev tanmlar yaplacak, performans kriterleri belirlenecektir. Baary dllendiren performansa dayal cret demesinde, mevcuttan bir adm daha ileriye gidilerek salk alanlarnn yannda ynetici cretleri de performansa dayal hale getirilecektir. Hastane ynetimi profesyonel yneticilere braklmaktadr. Ekip almas ngrlmektedir. Yneticilik belli bir sreye balanmakta ve yneticiler szlemeli altrlmaktadr. Yneticiler bakmndan performans kriterleri getirilerek hesap verilebilirlik salanmakta ve somut baar deerlendirilmesi yaplabilmektedir. Baarsz olanlar maiyetindeki ekibiyle birlikte grevden alnabilecektir. Hastane hizmetleri, tbbi hizmetler, idari hizmetler ve mali hizmetler olarak ayrlmakta, bunlarn yrtlmesi, iinde ve mesleinde uzman olanlara verilmektedir. Hali hazrda hastanelerin bahekimin sorumluluunda yrtlen idari, hukuki, mali ve teknik tm i ve ilemleri ynetim kurulu kararlar dorultusunda genel sekreterlike yrtlecek ve bylece hastanelerin idari, mali ve hukuki konularda i yk nemli lde hafifleyecek ve tbbi hizmetler zerinde younlamalar salanacaktr. Birlie dntrlen hastanelerde alan dier personel mevcut statleri ile grev yapmaya devam edeceklerdir. Bunlarn altklar birim ile haklarnn korunmas gvence altna alnmtr. Salk Bakanl personelinin almakta olduu ek demeden ayn ekilde birlie aktarlan personel de yararlanacaktr. Birliin gelirleri ve giderleri belirlenmi; birbirlerinden ve Bakanlk kurumlarndan hizmet alabilme, bor verme, mal ve demirba devri gibi esnek hareket edebilme imkan salanmtr. Bakanlk, Birliklerin idar ve teknik denetimini yapacaktr. Ynetim kurulunun baarszl, yetersizlii gibi durumlarda geici ynetim kurulu oluturabilecektir. lke dzeyinde salk personelinin dengeli dalmn salamak amacyla birliklerin kadro ve szlemeli salk personeli pozisyonlarna yaplacak atama ve nakillerle ilgili planlama yapma ve yerletirme yetkisi Bakanla aittir. Bakanln lke genelinde birlik hizmetlerini izleme-deerlendirme, birlikler aras ilikileri dzenleme, toplu alm yapma, salk alannda mevzuat hazrlama, strateji, hedef ve politika belirleme, planlama yapma gibi byk lekli grevleri devam etmektedir.

368

B. Tekilat Kanunu kinci ve nc basamak salk hizmetlerinin sunulmasn salamak zere kurulan kamu hastane birlikleri dnda kalan salk hizmetlerinin organizasyonunu salamaya ynelik olarak da Salk Bakanl yeniden yaplandrlmaktadr. Bu kanun ile aadaki faydalarn elde edilmesini beklenmektedir: Bakanln stratejik planlama ve politika gelitirme kapasitesi ve kabiliyetinin artrlmas, Yerinden hizmet sunumu yoluyla etkin, verimli ve hzl salk hizmeti sunumu, Hizmet sunumuna daha fazla odaklanma, nsan ve mali kaynaklarn mevcut yapya gre daha etkin kullanm, Kamu ve zel salk hizmetlerinin daha etkin planlanmas, dzenlenmesi ve denetlenmesi, Denetim anlaynn personel odakl deil, sistem ve hizmet odakl hale gelmesi, Brokrasinin azalmas ile sorunlarn daha hzl ve etkin bir ekilde zlmesi, Kurumsal uzmanlamay tevik etmesi, Katlmcl artrmas, Baarya-performansa odakl bir sistem olmas sebebiyle olumsuz gnlk siyasi mdahalelerin ortadan kaldrlmas, Salk yneticiliinde profesyonellie geilmesi suretiyle salk personelinin kendi iine odaklanmas. C. Temel Salk Kanunu: Halen yrrlkte olan salkla ilgili kanunlar (bilimsel ve teknolojik gelimelere bal olarak) gnmz ihtiyacna tam cevap verememektedir. Dier taraftan salkla ilgili mevcut kanunlar paral bir yapda olup bilimsel ve ada hukuki metodoloji ve algoritmadan uzaktr. nmzdeki dnemde salk sektrnn tn paydalarnn ihtiyacna cevap verecek, AB normlar ile uyumlu bir kanun yapmay planlyoruz.

369

2. Salkta 2023 Vizyonu

Fert ve toplum salnn en st dzeyde korunduu, salk sorunlarna en hzl ve

en etkili zm sunulan bir Trkiye hedefliyoruz.

nsan salna ynelik evresel tehditleri asgariye indirerek halkmzn daha

huzurlu yaayaca kentler ve kyler oluturacaz.

Toplum temelli salk hizmetlerini gelitirmeye devam edeceiz. Blge temelli

salk hizmetleri organizasyonunu srdrerek blgeleri kendi ierisinde yeterli salk alanlar haline getireceiz.
Madd durumu ne olursa olsun, insanmz birbirinden ayrmadan lkemizin

birinci snf vatanda olarak grmeye devam edeceiz. Vatandalarmzn hamilelik, doum, ocukluk, ergenlik, genlik ve yallk dnemlerinde, yani hayatlar boyunca salklarn adm adm takip edeceiz.
Aile hekimlii uygulamasn tm Trkiyede 2010 ylnda uygulamaya baladk.

Halen 3.600 nfusa bir aile hekimi istihdam ediyoruz. 2015 ylnda ortalama 3.200, 2019da 2.550 nfusa bir aile hekimi planlyoruz. 2023 ylnda tamam uzman aile hekimlerinden oluan ve ortalama 2 bin nfusa bir aile hekiminin dt yapy gerekletireceiz.
2015 ylna kadar koruyucu az di sal hizmetlerini stratejik eylem plan

erevesinde devam ettirecek ve aile di hekimliine gei srecini balatm olacaz.

2003 ylnda hamilelie bal oluan anne lm oran yzbinde 61 iken bu oran

hi grlmemi bir hzla drdk. OECD lkelerinin 23 ylda geldii yere 8 ylda ulatk. Bugn yzbinde 16,4 olan hamilelie bal anne lm orann 2015te yz binde 10un, 2019da 8in, 2023te yz binde 6nn altna indireceiz.
2003 ylnda bir yana gelmeden kaybettiimiz bebeklerin oran binde 29 idi. Bu

oran da hi grlmemi bir hzla drdk. OECD lkelerinin 30 ylda geldii yere 8 ylda ulatk. Bugn binde 10,1olan bebek lm orann 2015te binde 7, 2019da binde 6, 2023te binde 5in altna indireceiz.
ocuk alamada %97 rakamn yakaladk. Bu oran st gelir grubu lkelerinin

bile zerindedir. Yakaladmz bu oran srdreceiz. Alamadaki son yenilik ve teknolojileri ocuklarmza ulatrmaya devam edeceiz. 1980 ylnda lkemizde 6 eit rutin alama yaplyordu. Greve geldiimiz 2002 yl sonunda bu say ancak 7 olmutu. Bugn 11 eit alama yapyoruz. 2015 ylna kadar en az iki yeni ay daha ilave ederek bu rakam 13e karacaz.
370

 Mevcut haliyle acil salk hizmetlerine cevap verebilecek kapasiteye ulam

olan 2.500 aralk 112 filomuza 2015 ylna kadar 800 adet tam donanml 112 ambulans daha ilave edeceiz. Bunun yan sra 3 ya st ambulanslar sistemden kararak 2.750 ambulanslk gen bir filoya sahip olacaz.
Afetler iin oluturduumuz 4.500 kiilik Avrupann en byk Ulusal Medikal

Kurtarma Ekibini 2015 yl sonunda 6.000 kiilik bir yapya ulatracaz.

Acil durumlar, afetler ve krizlerin salmz zerindeki etkilerini en aza indirecek

tbbi ekipman, donanm ve teknolojimizi gelitirmeye devam edeceiz. Bu husustaki blgesel yaplanmay salamlatracaz.
Salkta Dnm Program uygulamalar ile kzam ve stmay elimine

ettik, tifoda rakam sfra yaklat. lkemizde AIDS dhil cinsel yolla geen bulac hastalklarn grlme skl Avrupa ortalamalarnn ok altndadr. Bu hastalklarn grlme skln drmeye devam edeceiz. Hepatit A, brusella, arbon gibi dier bulac hastalklarn grlme skln ise 2015 ylna kadar Avrupa ortalamalarna dreceiz.
Bulac hastalklarn salmz, sosyal ve ekonomik durumumuz zerindeki

zararlarn en aza indireceiz ve dnyann en gelimi lkelerinin seviyesine indireceiz.

Vatandalarmzn kendi salklaryla ilgili farkndalklarn artrarak hayata yllar,

yllara hayat katacaz. Beden ve ruh sal yksek seviyede gelimi bir toplum yapsn gelitireceiz.
Kanser, kalp hastalklar, diyabet ve astm gibi bulac olmayan hastalklara

bal saln bozulmas ve erken lmleri nlemek amacyla gelitirdiimiz lke programlarn kararllkla uygulamaya devam edeceiz. Saln Teviki ve Gelitirilmesi Program ile ttn ve alkol kullanm, ar kilo, yksek kan basnc ve yksek kolesterol ile kararllkla mcadele etmeye devam edeceiz. Dengeli beslenme, meyve-sebze tketimi ve fiziksel aktiviteyi tevik edeceiz. u anda %32 olan obezite (imanlk) orann 2015 ylnda % 30un, 2019da %25in, 2023te %20nin altna indireceiz. Obeziteyle mcadeleyi kk yalarda ve okul apnda balatacaz.
Ttn, alkol, uyuturucu ve dier madde kullanmlarn azaltmak iin bunlara

sebep olan risk faktrleri ile mcadeleye devam edeceiz. Halen 15 ya stndeki her 100 insanmzdan 27si sigara iiyor. Biz bunu 2015te %23n, 2019da %19un, 2023te % 15in altna yani yarya indireceiz.
371

 Tamam dnemimizde kurulan 123 adet Kanser Erken Tehis, Tarama ve Eitim

Merkezi (KETEM) saysn 250ye karmay hedefliyoruz. Kanser taramalarnda hedef kitlenin %20sine ulatk, 2015 ylnda bu oran %70e karmay hedefliyoruz. Kapsaml tan ve tedavi imkn sunan onkoloji merkezi saysn 18den 50ye karacaz. Yeni dnemde Kanser Enstitsn de kuracaz.
Bulac olmayan srekli tbbi problemleri, ruhsal bozukluklar, iddet ve

yaralanmalardan dolay ortaya kan hastalk, sakatlk ve erken lmleri nlemede dnyann en gelimi lkelerinin seviyesine ulaacaz.
Salk, sosyal ya da ekonomik artlar nedeniyle zel ihtiyac olan kiilerin, zellikle

zrllerin ihtiya duyduklar salk hizmetine daha kolay ulamasn salayacaz. Bakma muhta bu hastalarn hastane dnda yaplmas mmkn olan tbbi bakm ve rehabilitasyonlarnn, kiinin kendi evi ve aile ortamnda yaplmasn ve hastanede kal srelerinin ksaltlmasn hedefliyoruz. 2010 ylnda uygulamaya baladmz evde salk bakm hizmeti ile 10 bin hastaya ulatk. 2011 ylnda 70 bin kiiye ulamay planlyoruz. Hedefimiz 2015 ylnda lkemizde evde bakm hizmeti ihtiyac duyanlarn tamamna (150 bin kii) bu hizmeti ulatrmaktr.
Yal insanlarmza ok kaliteli bir salkl hayat imkan sunacaz. Yallarmz

daha aktif ve salkl olacak. Yallarmza bakm hizmetlerini dnya standartlarnn zerine karacaz. Gereken hallerde yallarmza kendi evlerinde hizmet veriyor olacaz.
2002 ylnda hastanelerimizdeki nitelikli yatak oran %6 iken bugn %30dur. 2015

ylna kadar salk kurulularmzdaki tm hasta odalarn en fazla iki yatakl, banyolu ve tuvaletli hale getireceiz. Bylece insanmza yakr ada ve kaliteli salk hizmeti vermeye devam edeceiz.
Kzlayla birlikte gelitirdiimiz uygulamalar yaygnlatrarak kan ve kan rnleri

teminini yzde 60tan yzde 100e karacaz. Yani 2012 yl sonuna kadar lkemizde vatandamzn kan arama problemi kalmayacak.
Aklc ila kullanm politikas erevesinde salk hizmetlerinin nitelikli ve

ekonomik olarak sunulmasna ynelik almalarmza devam edeceiz.

la ve tbbi malzeme ynetimini gelitirmek iin la ve Tbbi Cihaz Kurumunu

kuracaz.

372

 Kamu-zel Ortakl (KO) modeli ile salk tesisleri, AR-GE birimleri, yksek

teknoloji merkezleri, sosyal yaam alanlar, salk bilimleri niversitesi ve byk rekreasyon alanlarnn bir arada bulunduu dev kampsler oluturuyoruz. LEED sertifikal, yeil hastane projelerini hayata geirerek, evre dostu kurma ynnde admlar atyoruz. Tedavi eitliliini lke geneline yaymak, blgesel geliimi salk alannda tamamlamak, hizmet kalitesini arttrmak, maliyet-etkin salk hizmeti sunumu iin balattmz salk kampslerini lkemizin drt bir tarafnda gelitireceiz. KO erevesinde, 22 ilimizdeki toplam 30 kampste 38 bin yeni yatak oluturacaz.
Ayla balattmz offset uygulamalarn yaygnlatracaz. Salk turizminde Avrupa, Ortadou, Afrika, Orta Asya ve Rusya blgesinin

merkezi olacaz.
Vatandamza daha etkili, verimli, sratli ve kaliteli salk hizmeti sunulmasn

temin iin hazrladmz ve T.B.M.M.ye sunulan Kamu Hastane Birlikleri Kanunu ile lkemiz artlarna uygun, zerk hastane birlikleri oluturacaz.
Hazrlklarn tamamladmz Tekilat Kanunu ile Salk Bakanln yeniden

yaplandrarak, dzenleme, planlama ve denetleme roln daha da glendireceiz. TRKAK ile ibirlii iinde salk kurumlarnn akreditasyonuna ilikin bir sistem gelitireceiz.
2015 ylna kadar ada normlarda uluslar aras standartlara uygun Ulusal

Referans Laboratuar kuracaz.

Yapsn gelitirdiimiz Hfzsshha Mektebini Trkiye Salk Enstitsne

dntrecek admlar atarak, salk sistemleri ynetimi bata olmak zere ARGE faaliyetlerini glendireceiz.
Salkta insan gc eksiini kapatmak amacyla tp fakltesi kontenjann 4.500den

7.500e kardk. Bu sayy 10 bine, hemirelik kontenjann ise 20 bine karmak iin YK ile yaptmz ibirliini srdreceiz.

373

Hekim says arttka zel sektrde daha ok hekim istihdamna imkn verilecek. Bugn 120 bin olan doktor saysn 2015te 130 bine, 2019da 155 bine, 2023te 200 bine yani yaklak 2 katna karacaz. u anda163 bin olan ebe hemire saysn 2015te 238 bine, 2019da 310 bine, 2023te 2,5 katna yani 400 bine karacaz. Toplamda 650 bin olan salk sektrnde alan saysn da 2015te 715 bine, 2019da 853 bine, 2023te yaklak 2 katna kararak 1 milyon 100 bine ulatracaz. Bylece vatandamzn hak ettii kalitede salk hizmetini srdrlebilir klacaz.
Hastalarn muayene sresi ortalama 20 dakika olacak. Vatandamz gelitirilen en yeni tbbi teknolojileri en ucuza kullanmaya devam

edecek. Yksek salk teknolojisini Trkiyeye cezbedecek tevik ve satn alma uygulamalarn yaygnlatracaz.
nmzdeki dnemde e-salk uygulamalar kapsamnda: o Salk Bakanl, niversite, Sosyal Gvenlik Kurumu ve zel salk

kurulularnn elektronik ortamda koordinasyonunu gelitirmeye devam edeceiz.

o Kuracamz elektronik hasta kayt sistemi ile hastanelerimizde ktsz

hasta takip dnemini balatacaz.

o Hastaneler arasnda bilgi ve iletiim teknolojilerinin kullanm ile bize

uzaktan tan, tedavi, takip ve deerlendirme imknlar sunan Tele-Tp ile tm Trkiyede radyolojik grnt paylamna geeceiz.

o Gvenlik ve mahremiyete riayet edilir ekilde kiisel salk kaytlarnn

tutulduu e-salk kart sistemine geeceiz.

o Tm salk kurumlarmz Merkezi Hastane Randevu Sistemi (MHRS) ile

salk hizmeti verir hale gelecek.

o nternet zerinden tbbi danmanlk (e-aile hekimlii) hizmeti vereceiz. o Avrupa Birlii lkeleri ile salk verilerini ortak paylama aacaz.

374

 Bilimin salkla ilgili gncel gelimelerini yakndan takip ederek vatandalarmzn

istifadesine sunacaz. Bu kapsamda salk nanoteknolojisi, sinir mhendislii, hcre mhendislii, doku ve organ mhendislii gibi uygulamalardan vatandalarmzn yararlanmasn salayacaz.
Gayri Safi Yurtii Hasla iinde sala ayrlan pay 2015te %7 nin, 2019da %7,5

in, 2023te %8in zerine karacaz.

Vatandamz salk ile ilgili her trl hizmetleri alabilecek. En kaliteli, en ada,

en hzl ve en yaygn hizmetlerin gelitirilmesi ile kii bana yaplan salk harcamas 2015te bin dolar, 2019da binbeyz, 2023te 3 katna kacak, 2 bin dolar olacak. Fakat bu art vatandamza yk getirmeyecek. nk son 8 yldr salk reformlar ile kamusal alanda elde edilen verimlilik artarak devam edecek. Yani benzer kalitede hizmet sunan lkelere kyasla, daha az harcama ile daha kaliteli bir hizmet vereceiz.
Bugn iin finansal srdrlebilirliini saladmz salk sistemimizin yapsn

kuvvetlendirerek yola devam edeceiz. Hibir vatandamzn parasal sebeplerle salk hizmetinden mahrum kalmad bir salk sistemini srdrebilir klacaz.
Trkiye artk dnya apnda zgn bir model olan Salkta Dnm daha

da gelitirerek kresel salk gndemini oluturmada liderler arasnda yer alacak. Dnya ile salk alanndaki ibirliimizi gelitirerek artracaz.
Sonu olarak, kresel deiime ayak uyduran deil, insana hizmeti ama edinerek

kresel deiime nclk eden bir Trkiyeyi hedefliyoruz.

375

TRKYE SALIKTA DNM PROGRAMI

KAYNAKLAR

378

Trkiye Cumhuriyeti Anayasas, 1982 224 Sayl Salk Hizmetlerinin Sosyalletirilmesi Hakknda Kanun Gereke Metni, 1961. 224 Sayl Salk Hizmetlerinin Sosyalletirilmesi Hakknda Kanun Metni, 1961. Aile Hekimlii Trkiye Modeli. Salk Bakanl, Ankara, 2004 Aydn S. Hayata Yksekten Bakabilmek, Medipolitan Eitim ve Salk Vakf Yaynlar stanbul, 2008 etin E. stanbulda yaayan ocuk ve adolesanlarda anemi prevalansnn aratrlmas (Tez), stanbul niversitesi Tp Fakltesi, 1997 Demir eksiklii aratrmas, Salk Bakanl Hacettepe niversitesi, 2008, Ankara Demirel H. 1946-1960 Aras Salk Politikalar ve Salkta Planlama, Medipolitan Eitim ve Salk Vakf Yaynlar stanbul, 2008 Dnya Salk rgt. 21. Yzylda Herkese Salk. WHO: Copenhagen: WHO Publications; 1998 Evliyaolu N, Altnta D, Atc A. Anne st, inek st, forml mama ile beslenenlerde demir durumu, Trkiye Klinikleri Pediatri Dergisi 1996-5 Fiek N. Halk Salna Giri, Hacettepe niversitesi Yayn, 1985 Genel Salk Sigortas ve Salk Bakanlnn Deien Rol, Salk Bakanl, Ankara, 2007 Gkay G, Kl A. ocuklarda demir eksiklii anemisinin epidemiyolojisi, ocuk Sal ve Hastalklar Dergisi, 2000 Herkese Salk, Trkiyenin Hedef ve Stratejileri-Salk 21. Salk Bakanl Yaynlar, 2001 Improving Health Systems: The Contribution of Family Medicine. WONCA; 2002 Lozoff B, Andraca I, Castillo M, Smith B. Behavioral and developmental effecs of preventing iron-deficiency anemia in healthy full-term infants. Pediatrics, 2003 OECD Health Data, OECD Publications, 2001 SYM Yllklar zkan B ve ark. Prevalance of vitamin deficiency rickets in the eastern part of Turkey, Eur J Pediatr, 2008 zsar S.H. Cumhuriyet Dnemi Salk Politikalar ve Salkta Yeniden Yaplanma, Trkiye Sorunlarna zm Konferans-II Cumhuriyetin Kazanmlar 26-28 Ekim 1998 Ankara, Ankara niversitesi Basmevi, Ankara, 2000
379

Roberts M.J, Hsiao W. Getting Health Reform Right, 2008 Salk 2003, Salk Bakanl Faaliyet Raporu, Salk Bakanl, Ankara, 2004 Salk 2004, Salk Bakanl Faaliyet Raporu, Salk Bakanl, Ankara, 2005 Salk 2005, Salk Bakanl Faaliyet Raporu, Salk Bakanl, Ankara, 2006 Salk 2006, Salk Bakanl Faaliyet Raporu, Salk Bakanl, Ankara, 2007 Salkta Dnm Program, Salk Bakanl, Ankara, 2003 Salkta e-Dnm, Salk Bakanl, Ankara 2007 Salkta Performans Ynetimi ve Performansa Gre deme Sistemi. Salk Bakanl, Ankara 2005 Trkiye Cumhuriyeti Dokuzuncu Kalknma Plan 2007-2013, DPT, Ankara, 2006 Ulusal Salk Hesaplar, 2003 Yaln SS, Yurdakk K, Akgz D, zmert E. Short-term developmental outcome of iron prophylaxis in infants. Pediart Int, 2004 Salk Bakanl Stratejik Plan 2010-2014, Salk Bakanl, Ankara, 2010 Trkiye Salkta Dnm Program ve Temel Salk Hizmetleri, Kasm 2002-2008, Salk Bakanl, Ankara, 2008 lerleme Raporu, Trkiye Salkta Dnm Program, Austos 2008, Salk Bakanl, Ankara, 2008 Trkiyede Salk Eitimi ve Salk nsangc Durum Raporu, Haziran 2010, YK, Ankara, 2010 Trkiye Cumhuriyeti Salk Bakanl, Salk statistikleri Yll 2008, Salk Bakanl, Ankara, 2010 Yatakl Tedavi Kurumlar statistik Yll 1996, Salk Bakanl, Ankara, 1997 Yatakl Tedavi Kurumlar statistik Yll 1997, Salk Bakanl, Ankara, 1998 Salk statistikleri 1996, Salk Bakanl, Ankara, 1997 Salk statistikleri 1997, Salk Bakanl, Ankara, 1998 Sosyal Sigortalar Kurumu 1996 yl statistik Yll, Sosyal Sigortalar Kurumu Genel Mdrl, Ankara, 1997 Sosyal Sigortalar Kurumu 1997 yl statistik Yll, Sosyal Sigortalar Kurumu Genel Mdrl, Ankara, 1998 Trkiyede Anne ve ocuklarn Durum Analizi1996, UNICEF-Salk Bakanl, Ankara, 1996
380

OECD Salk Sistemi ncelemeleri TRKYE, OECD-Dnya Bankas, 2008 Making Reform Happen, Lessons from OECD Countries, OECD, 2010 The European Health Report 2009, Health and Health Systems, WHO, 2010 Trkiyede Verem Sava 2010 Raporu, Salk Bakanl, Ankara, 2010 nternet Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. www.saglik.gov.tr 58. Hkmet Program http://www.byegm.gov.tr/hukumetler/58hukumet 59. Hkmet Program http://www.byegm.gov.tr/hukumetler/59hukumet 60. Hkmet Program, http://www.byegm.gov.tr/hukumetler/60hukumet Acil Eylem Plan, www.akparti.org.tr/acileylem.asp Dnya Salk rgt web sayfas www.who.int Kamu Ynetimi Temel Kanunu Tasars, http://www.tbmm.gov.tr/sirasayi/ donem22/yil01/ss349m 8. Kamu Hastane Birlikleri Kanunu Tasars, http://www.tbmm.gov.tr/sirasayi/ donem23/yil01/ss493.pdf

381