FISIOLOGIA DIGESTIVA DEL RECIEN NACIDO Y LACTANTE Docente: Viviana Araneda Ch. Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil.

Universidad de la Frontera. 2007 Durante el periodo intrauterino, el feto se alimenta a travs de la circulacin placentaria. La placenta extrae de la sangre de la madre todos los nutrientes requeridos, que entran a la circulacin fetal en una forma inmediatamente utilizable. Debido a este mecanismo el feto no tiene que ingerir, digerir y absorber alimentos ni tampoco requiere de un sistema excretor. El tracto gastrointestinal y las funciones renales se desarrollan progresivamente antes del nacimiento. Al nacer, el nio debe ingerir los alimentos por boca, digerir y absorber los nutrientes y tener riones que funcionen para excretar los desechos metablicos para mantener la homeostasis del agua y los electrolitos. Sin embargo, ya que ni el sistema digestivo ni el excretor estn completamente desarrollados, el margen de tolerancia del agua y la carga renal de solutos es muy estrecho comparado con el lactante mayor. Debido a la incapacidad del rin de concentrar orina, al nacer y durante varios meses despus, el neonato y el lactante requieren alimentos con un mayor contenido de agua. Durante este proceso de adaptacin a la vida extrauterina, el lactante est creciendo rpidamente, por lo cual tiene requerimientos nutricionales elevados. Las indicaciones de alimentacin durante el primer ao de vida deben considerar no slo los requerimientos nutritivos de esta edad, sino tambin las caractersticas de maduracin y desarrollo de los sistemas neuromuscular, gastrointestinal, renal e inmunolgico, de manera de establecer una transicin gradual desde la alimentacin al pecho materno hasta la dieta mixta habitual del nio mayor. La capacidad gstrica del lactante aumenta de 10 a 20 mililitros en el nacimiento hasta 200 al primer ao. La velocidad de vaciamiento es relativamente lenta, dependiendo del volumen y la composicin de la comida. La leche materna es el nico alimento capaz de satisfacer todos los requerimientos nutricionales durante los primeros 6 meses de vida, sin requerir otros alimentos agregados como agua o jugos. El recin nacido no nace sabiendo mamar, nace con la capacidad para aprender a mamar y desarrolla esta capacidad cuando se le facilita la experiencia en las primeras 48 horas de vida. El nio es capaz de mamar y tragar solamente lquidos en los primeros meses de vida por la presencia de los reflejos de succin y deglucin que por definicin son involuntarios y condicionan al lactante slo para tragar lquidos. El reflejo de succin tiene su mxima respuesta a los 20 a 30 minutos despus del parto y este es el momento debe ser aprovechado. El nio expresa su sensacin de hambre llorando y de saciedad durmiendo. Sin embargo, los alimentos slidos y semi slidos son rechazados por el empuje de la lengua o reflejo de extrusin, el cual desaparece entre los 4 y 6 meses, haciendo posible el inicio de la alimentacin no lctea complementaria. Los reflejos de succin y deglucin dirigen una serie de movimientos coordinados de los labios, las mejillas, la lengua y la faringe. De los 4 a 6 meses el lactante es capaz de mantener la cabeza erguida y tiene un control parcial del tronco, lo que facilita el proceso de alimentacin. Tambin entre los 5-7 meses hay una sialorrea (salivacin abundante) que coincide con el desarrollo de la denticin. Debe permitirse al nio que juegue y pruebe sus manos para que registre nuevas percepciones en la lengua. A esta edad madura completamente la deglucin y aparece una masticacin rudimentaria, junto con la erupcin de los dientes la lengua va adquiriendo una posicin ms posterior. Alrededor de los 8 meses empiezan a aparecer estos movimientos rtmicos de masticacin, lo que junto a la aparicin de los primeros dientes (6 a 8 meses) y el desarrollo posterior de las destrezas motoras finas permite la incorporacin gradual de alimentos semislidos y la participacin creciente del nio en el acto de alimentarse. Entre los nueve y doce meses coge pequeos alimentos y comienza a autoalimentarse. As, muestra la capacidad de llevarse comida por s slo a la boca, una cuchara o beber de un vaso, aunque es incapaz de comer por s slo hasta al menos los dos aos de edad, momento en el que tambin est establecida totalmente la visin lo que permite una coordinacin oculo-motora completa.

Como ya se seal alrededor de los 6 meses empieza la erupcin dentaria indicando mayor madurez neuro funcional: aumenta el uso de la musculatura masticatoria, se incrementa la percepcin sensorio espacial de la lengua y los labios, se transforma la funcin deglutoria de instintiva y refleja en deglucin somtica, se extingue progresivamente el reflejo de extrusin y se desarrolla la discriminacin de nuevas texturas, sabores, olor, temperatura y consistencia de alimentos, de modo que el nio puede manifestar preferencia o rechazo. Durante la infancia comienzan los procesos de maduracin y aprendizaje. En este perodo, el nio comienza a demostrar comportamientos especficos frente a los alimentos. Como consecuencia de esto, en esta primera etapa de la vida, concretamente en el segundo semestre, hay que ir enseando a comer en el sentido ms completo del trmino, desde masticar hasta la adquisicin de hbitos alimenticios que deben permanecer el resto de la vida. La capacidad digestiva durante el primer ao de vida depende de la eficiencia con que madura el aparato digestivo, tanto en lo motor como en lo enzimtico. Se debe tener presente que el cardias adquiere cerca de los tres meses su tono normal, por lo que se puede esperar cierto grado de reflujo hasta esta edad. El reflejo gastroclico( aumento de los movimientos musculares del tracto digestivo cuando llegan los alimentos a un estmago vaco, lo que puede causar la urgencia de defecar inmediatamente) suele estar presente a esta edad y puede manifestarse en forma ms intensa en los nios alimentados al pecho. El tono del esfnter esofgico inferior aumenta progresivamente en los 6 primeros meses, aunque su completa madurez se alcanza a los tres aos. El ritmo de vaciamiento gstrico normal se alcanza hacia los 9 meses de edad. El pH gstrico es ms alto que el del adulto, alcanza los valores de ste hacia los tres aos de edad. Clasificacin de los Perodos de maduracin nutricional: a) 0-6 das. Adaptacin a la vida extrauterina. - Hay necesidad de contacto precoz y persistente. - Las aptitudes para alimentarse son: mamar y tragar. - Capacidad de digestin es inferior a las necesidades. b) 7-28 das. Funcin de digestin y metabolismo a punto. - Maduracin del metabolismo heptico. - Estmulo de la capacidad de depuracin renal. - Aumento de sales biliares en el duodeno. - Normalizacin de las enzimas glucolticas. - Disminucin de la motilidad y del transporte intestinal. - Establecimiento de la flora intestinal. c) 1-6 meses. Maduracin de rganos y sistemas. - Mejora de la funcin gstrica. - Mejora de la secrecin pancretica. - Desaparicin de la permeabilidad intestinal. - Desarrollo de la respuesta inmunolgica. - Mejora del transporte sanguneo y maduracin del enterocito. - Aumento de la movilidad del intestino delgado. - Continencia del cardias. - Desaparece el reflejo de extrusin.

d) 6-12 meses. Desarrollo de las aptitudes personales. - Aumento de la secrecin salivar. - Inicio del desarrollo del gusto. - Se empiezan a llevar objetos a la boca. Evolucin de la alimentacin, desarrollo neuromuscular y de la denticin desde los 5 a los 12 meses EDA D DESARROLLO TEXTURA (ME NEUROMUSCULAR ALIMENTARIA SES) 5 - Inicio del movimiento de Ms espesa. meses masticacin. Aprendizaje en el uso - Coge objetos voluntariamente. de la cuchara. 6 - Cabeza sujeta con un soporte. Ms espesa. meses - Desconfa de los extraos. Aprendizaje en el uso - Todo lo quiere volcar. de la cuchara. 7 - Pasar de una mano a otra. meses - Puede comer l solo una galleta. 8 - Golpea objetos contra la mesa. Alimentos triturados meses - Puede sujetar su bibern. o molidos. 9 - Se lleva el alimento a la boca con meses los dedos o con la mano. 10 meses 11 meses 12 meses - Quiere sujetar la cuchara. - Empieza a querer comer solo. - Se levanta con ayuda. - Empieza a caminar. - Dice algunas palabras. Primeros molares. Verduras y frutas a trocitos. DENTICIN

Incisivos inferiores (de 5 a 8 meses).

Incisivos superiores (de 6 a 9 meses). Incisivos de leche inferiores (7 a 10 meses). Incisivos de leche superiores (8 a 11 meses).

Inmadurez funcional y metablica El lactante como ya se ha mencionado, especialmente en la primera etapa de su vida, no posee una maduracin completa de muchos rganos y tejidos de su organismo. En este sentido destaca: a) El sistema digestivo presenta algunas deficiencias de enzimas digestivas, as como de hormonas gastrointestinales. A los tres meses aun la produccin de cido por el estmago es inferior al 50% de la del adulto. La pepsina a los tres meses aun no alcanza valores del adulto. b) El pncreas no secreta amilasa y sus niveles de lipasa son bajos. En cuanto a las hormonas gastrointestinales, en el neonato todas ellas son deficitarias, en especial la motilina ( hormona que se secreta en el intestino que gatilla los complejos migratorios que son los que marcan las ondas, estimula la motilidad y vaciamiento gstrico), si bien este dficit transcurridos aproximadamente 40 das es subsanado y llegan prcticamente a la normalidad. c) El hgado est culminando la maduracin de muchas funciones como la capacidad de formar glucosa por gluconeognesis, sintetizar cidos biliares, metabolizar un exceso de protenas, biosntesis de cidos grasos poliinsaturados de cadena larga, etc.

d) El sistema renal tampoco est totalmente diferenciado para una excrecin aumentada de sustancias o para regular el equilibrio cido-base. Entre las funciones de los riones se encuentra mantener la cantidad y la composicin de los lquidos corporales as como la excrecin de los desechos metablicos, en el recin nacido, estas funciones se desempean a una capacidad limitada. Existe una limitada capacidad de excrecin renal de solutos, baja capacidad de concentracin renal, disminuda capacidad de reabsorcin tubular entre otros. El recin nacido contina con un metabolismo predominantemente anablico y sus riones funcionan bien con un alimento balanceado, de bajos residuos, como es la leche materna. Ingerir leche de vaca no diluda puede producir hiperosmolaridad con hipernatremia y si esto no se controla puede ocasionar letargia, convulsiones e incluso dao al S.N.C. La inmadurez relativa del sistema renal del recin nacido aparentemente se debe a que el nivel de funcionamiento corresponde a la demanda esperada. Despus los riones maduran rpidamente durante los primeros meses de vida y pueden adaptarse a variaciones significativas en la dieta: las modificaciones progresivas en la ingesta alimentaria, con incrementos en la urea y otros solutos a ser excretados, estimulan a los riones a alcanzar niveles funcionales mayores. Los riones del recin nacido se caracterizan por una baja tasa de filtracin glomerular y una capacidad de concentracin limitada. Ambas son suficientes cuando la alimentacin aporta una buena cantidad de agua libre y una baja carga renal de solutos, como es el caso de la leche materna. Sin embargo, la ingesta de leche de vaca no diluda o de frmulas concentradas, en los primeros meses de vida, puede producir alteraciones del equilibrio hidro electroltico y cido base que resulten en hiperosmolaridad, hipernatremia, acidosis metablica y en algunos casos hiperfosfemia e hipocalcemia. La capacidad funcional renal aumenta rpidamente en los primeros meses, preparando al nio para el inicio de alimentos con mayor carga de solutos. e) El sistema nervioso tras el crecimiento, no slo se sigue desarrollando sino que presenta el importante fenmeno de mielognesis que comenz en el perodo fetal. La gran inmadurez funcional y metablica habla de la enorme vulnerabilidad del neonato, siendo fundamental una adecuada nutricin que en principio solo la logra, en su totalidad, la leche materna. 1.

Digestin y absorcin de Macronutrientes Hidratos de Carbono: El proceso de digestin de los alimentos comienza en la boca; durante la masticacin los alimentos se mezclan con la saliva permitiendo que la accin de la amilasa empiece la digestin de los almidones. Aunque se ha encontrado amilasa en la saliva infantil, no se registra digestin de los carbohidratos en la boca o en el esfago durante los primeros meses de vida. La digestin de los Hidratos de Carbono ocurre principalmente en el intestino delgado proximal. El recin nacido de trmino tiene una actividad adecuada de lactasa, sacarasa-isomaltasa y glucoamilasa, lo que le permite digerir adecuadamente lactosa, sacarosa y algunos oligosacridos; sin embargo posee bajos niveles de amilasa salival y slo un 10% de la actividad de amilasa pancretica lo que limita la capacidad para digerir H. de C. complejos como las harinas y cereales antes de los tres o cuatro meses de edad, y recin despus de los 6 meses presenta niveles adecuados de amilasa pancretica. La digestin parcial de la lactosa en lactantes alimentados con leche materna cumple un rol fisiolgico, ya que el pH cido intestinal resultante contribuye al desarrollo de una flora intestinal no patgena y evita la implantacin de anaerobios y coliformes.

2.

Protenas: La digestin y absorcin de protenas funcionan eficientemente en el recin nacido de trmino y en prematuros, gracias a la secrecin gstrica de cido clorhdrico y pepsina que ya estn bien desarrolladas en el lactante; sin embargo, las concentraciones de cido clorhdrico y pepsina son bajas, y aumentan progresivamente durante los primeros cuatro meses de vida. La digestin de las protenas ocurre principalmente en el intestino delgado, en donde la actividad proteoltica en el recin nacido ha alcanzado la misma concentracin que en los adultos. Sin embargo, debe evitarse la ingesta muy alta de protenas porque esto implica un aumento de la carga renal de solutos y puede inducir acidosis metablica. En este aspecto la digestin proteica no representa ningn problema para el lactante, aunque la pepsina se encuentre en niveles bajos, y tripsina y quimiotripsina tampoco presentan valores de nios mayores y adultos. As, un neonato es capaz de digerir cantidades de protena muy superiores a las presentes en la leche humana. El problema no es la digestin proteica, sino aspectos de metabolizacin y excrecin de productos resultantes de esa metabolizacin. Al ser la secrecin de pepsina ms baja hasta los tres aos ( hasta los 18 meses no alcanza valores del adulto)y al ser el pH gstrico menos cido, la accin de la pepsina sobre la digestin de protenas es menor, lo que puede favorecer el paso a la circulacin de protenas enteras. La absorcin de algunas protenas intactas en los primeros meses, permite el paso de inmunoglobulinas de la leche materna, pero esta mayor permeabilidad puede tener consecuencias adversas si se incorporan protenas extraas, con capacidad antignica, que pueden gatillar el desarrollo de alergias alimentarias. En los nios mayores como en los adultos, las protenas se absorben como aminocidos y pequeos pptidos. La mayor parte de los pptidos son digeridos an ms durante su paso por la mucosa y son principalmente los aminocidos libres los que ingresan a la circulacin. Las molculas grandes, que pueden actuar como antgenos no atraviesan la mucosa intestinal, pero durante el perodo neonatal y por un tiempo variable, el lactante puede absorber estas grandes molculas y desarrollar una reaccin alrgica.

3.

Grasas: La digestin y absorcin de grasas es insuficiente en el recin nacido de trmino y en el prematuro, debido a que la actividad de lipasa pancretica y el pool de sales biliares son insuficientes. En el recin nacido de trmino, las funciones pancreticas y hepticas todava no estn plenamente desarrolladas y las concentraciones tanto de la lipasa pancretica como de las sales biliares son muy bajas. La digestin y absorcin de las grasas de la leche materna son adecuadas, a pesar de que las gotas de grasa en la leche son particularmente resistentes a la actividad lipoltica de las lipasas pancreticas porque estn cubiertas por una capa de fosfolpidos y protenas. Pero ello est parcialmente compensado con una mayor actividad de la lipasa lingual y gstrica y especialmente por una lipasa especfica contenida en la leche materna que se activa al llegar al duodeno, lo que no ocurre cuando la leche materna es reemplazada por frmulas lcteas. Las lipasas linguales son secretadas por las papilas de la parte posterior de la lengua; comienzan a actuar en el estmago y los productos de la liplisis (cidos grasos y monoglicridos) contribuyen a la emulsificacin de la mezcla, compensando de este modo el bajo contenido de sales biliares. La lipasa de la leche materna tambin tiene actividad de estearasas, lo que es importante para la utilizacin de la vitamina A que est presente en la leche en forma de steres de retinol. Estos mecanismos compensatorios para la utilizacin de las grasas son menos eficientes cuando se introduce grasa de leche de vaca u otras en la dieta infantil.

Alternativas de alimentacin lctea artificial si no es posible la leche materna

1era. Opcin: Frmulas comerciales, adaptadas, basadas en leche de vaca, que intentan acercarse a la composicin de la leche materna para hacerla compatible con la madurez gastrointestinal y necesidades del recin nacido y lactante. Estas frmulas reconstituidas al 13% (13 g. de polvo en 100 ml. de agua), tienen un aporte de nutrientes similar a la leche materna y cumplen con las recomendaciones establecidas para la preparacin de formulas lcteas infantiles. 2da. Opcin: Leche de vaca modificada en el hogar. La leche de vaca no modificada es inadecuada para los lactantes menores de 1 ao, ya que contiene una concentracin excesiva de protenas, calcio, fsforo y sodio, y adems es deficiente en cidos grasos esenciales, vitamina C, E, D y niacina. El hierro, zinc y cobre junto con ser insuficientes en cantidad, se absorben pobremente. La frmula para los primeros meses de vida, a base de leche de vaca al 26% de materia grasa, debe estar reconstituida al 7,5% con el fin de adecuar el aporte de protenas, calcio, fsforo y sodio. Para cumplir las recomendaciones de energa para la edad se agrega malto dextrina o sacarosa al 5% y es necesario adems, agregar 1,5% de aceite vegetal para cubrir los requerimientos de cidos grasos esenciales. BIBLIOGRAFIA 1. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP). Alimentacin Infantil. Bases fisiolgicas. Captulo 4: Desarrollo fisiolgico del infante y consecuencias para la alimentacin complementaria. 1992. 2. Gua de alimentacin del nio(a) menor de 2 aos. Guas de alimentacin hasta la adolescencia. Departamento de Nutricin y ciclo vital. Divisin de prevencin y control de enfermedades. Ministerio de Salud. Chile. 2005. 3. Nutricin en situaciones fisiolgicas. Captulo 2: Nutricin y Lactacin. Fundacin Universitaria Iberoamericana. Barcelona Espaa. 2004. 4. www.escuela.med.puc.cl. Publicaciones del Manual de Pediatra. 5. Mataix Verd, J. Nutricin y Alimentacin Humana. Captulo 28 Lactante. Editorial Ergon. Barcelona Espaa. 2002.