ANTBYOTK KULLANIMINDA GENEL PRENSPLER

Prof. Dr. Firdevs AKTA Antibiyotikler tedavide en ok kullanlan ve kullanmnda en ok hata yaplan bir ila grubudur. nsan vcudunun her organnda enfeksiyon geliebileceinden her daldaki hekimin antibiyotik kullanmn iyi bilmesi gerekir. Antibiyotiklere diren geliimi ve tedaviye yeni antibiyotiklerin girmesi gibi nedenlerle de bilgilerin devaml yenilenmesi zorunludur. Antibiyotik kullanmnda dikkat edilmesi gereken kurallar yle sralayabiliriz. 1. Antibiyotik kullanma gerekliliinin saptanmas Hastann bir bakteriyel enfeksiyonu olmaldr ya da profilaktik antibiyotik kullanmnn gerekli olduu bir durum olmaldr ( cerrahi profilaksi, romatizmal ate profilaksisi, kalp kapak hastasnda invazif giriimler ncesi profilaksi gibi). Bakteriyel enfeksiyon olduunu kantlayabilmek iin mikroorganizmann kltrde retilmesi, deiik boyama yntemleri ile bakterinin mikroskopik inceleme ile gsterilmesi, antijen ve antikor saptayan serolojik testler kullanlabilir. Klinik bulgular baz bakteriyel enfeksiyonlar iin tipik olmakla birlikte gvenilir deildir. Ayn klinik bulgular baka mikroorganizma enfeksiyonlar veya enfeksiyon dndaki hastalklar da verebilir. Antibiyotiklerin etken izole edilip, duyarllk testine gre ya da dier laboratuvar testleri ile kantlanarak kullanlmasna kantlanm bakteriyel enfeksiyon tedavisi denir.Ampirik antibiyotik tedavisi ise olas enfeksiyon etkenleri ve duyarllk durumuna gre verilen tedavidir. Ampirik tedavi toplum kkenli ciddi enfeksiyonlar ( menenjit, sepsis), nozokomiyal ve ntropenik hastadaki enfeksiyonlarda erken antibiyotik verilmesinin yaamsal nemi nedeniyle yaplmaldr.Rutin kltr alnmas, invazif giriim gerektirdiinden nerilmeyen ve olas etkenleri bilinen enfeksiyonlarda( akut otit, akut sinzit, beyin apsesi, osteomyelit) da ampirik tedavi tercih edilir. 2. Uygun antibiyotiin seilmesi Bu aamada mikroorganizma, hasta ve antibiyotikle ilgili faktrler gzden geirilmelidir. Mikroorganizma ile ilgili faktrler. Hastalk etkeni nedir? lk yantlanmas gereken soru budur. Etkenin belirlenmesi iin eitli yntemler vardr. Gram boyas bunlarn en basiti olup, halen enfeksiyon tansnda altn standarttr. rnein pnmonide balgamn Gram boyasnda PNL ve gram pozitif diplokoklarn grlmesi, pnmokoksik pnmoni tans iin ok deerlidir. Akut bakteriyel menenjitte BOS un Gram boya ile incelenmesi yine etkenin erken tanmlanmas asndan yararldr. Dkda PNL bulunmas invazif bir ishal etkenini dndrr. PNL yoksa toksik veya viral bir gastroenterit olabilir. Etkeni belirlemede esas yntem kltrdr. Antibiyotik balamadan nce mutlaka yaplmaldr. Kltr ve baka bir laboratuvar incelemesi yapma olana yok ise o zaman genel bilgilerden yararlanlr. Erikin akut bakteriyel menenjitli bir hastada olas etkenlere ( meningokok, pnmokok) ynelik tedavinin balanmas rnek olarak verilebilir. Mikroorganizma ile ilgili deerlendirilmesi gereken dier faktrler virulans ve nozokomiyal ya da toplum kkenli bir mikroorganizma oluudur. nk nozokomiyal patojenler antibiyotiklere daha direnlidir. Etken bakterinin antibiyotik duyarllk durumu nedir? Yantlanacak ikinci sorudur. Etken izole edilmise antibiyotik duyarllk testi yaplarak uygun antibiyotik belirlenebilir.Bu amala aadaki yntemler kullanlr.

Disk difzyon yntemi; hzl reyen aerob ve fakltatif anaerob bakteriler iin nerilen, kolay, pratik, standartlara uygun yaplrsa halen tm dnyada rutin laboratuvarlar iin seilen bir testtir.Antibiyotiin inhibisyon etkisini len kalitatif bir testtir. Minimal inhibitr konsantrasyon ( MIC ) lm, zel durumlarda (yeni antibiyotiklerin etkinlik aratrmas, penisiline direnli pnmokoklarn belirlenmesi gibi) yaplr Bu test te inhibisyonu ler, ancak kantitatif bir testtir. Minimal bakterisidal konsantrasyon (MBC) ise kantitatif ve bakterisidal etkiyi saptayan bir testtir. Rutinde kullanlmaz. Ancak ntropenik hasta gibi zel konakta, menenjit ve endokarditte tedavi baarszlnda yaplmas gerekebilir. Antibiyotik duyarllk testi yaplamyorsa etkenin veya olas etkenin duyarllk durumuna gre antibiyotik balanabilir. Bu durumda genel bilgilerden, lkemizde yaplan almalardan ve hastane enfeksiyonlar iin hastanede saptanan mikroorganizmalarn duyarllk durumunu ieren yerel verilerden yararlanlabilir. Hasta ile ilgili faktrler Ya Bbrek fonksiyonlar yala ilgili farkllklar gsterir. Atlm bbrekten olan antibiyotiklerin serumdaki yar mrleri yenidoanlarda daha fazladr. nk bbrek fonksiyonlar yetersizdir. lacn dozu buna gre ayarlanmaldr. Yallarda bbrek fonksiyonlar dahil fizyolojik olaylarda gerileme vardr. BUN ve kreatinin deerleri normal olsa bile kreatinin klirensi dktr. Antibiyotiklere bal bbrek toksisitesi ( aminoglikozid toksisitesi gibi) bu nedenle daha sk grlr.Yallarda izoniazid hepatotoksisitesi daha sktr. Hipersensitivite reaksiyonlar da daha sk grlr. Yeni doanda hepatik fonksiyonlar yetersizdir. Glukronil transferaz enziminin yetersizlii nedeni ile kloramfenikol kullanlmas halinde Gray sendromu ad verilen ok ve kardiyovaskler kollapsla seyreden bir tablo geliebilir. Yeni doanda sulfonamid ve seftriakson kullanlmas kern ikterus tablosuna yol aar. nk bu antibiyotikler proteine balanmakta bilirubinle yarr. Sonuta balanmam bilirubin dzeyi artar. Tetrasiklinler gelimekte olan kemik ve di dokusunda biriktii iin 8 yandan kk ocuklarda kullanlmamaldr. Kinolonlar kkrdak toksisitesi ve artropati riski nedeniyle 16 yandan kklerde nemli bir endikasyon olmadka kullanlmamaldr. ocuklarda mide asiditesi dktr. Bu nedenle 3 yandan kk ocuklarda ve aklorhidrik hastalarda antibiyotik absorbsionu artar. Genetik ve metabolik bozukluklar Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz ( G6PD) eksiklii olanlarda slfonamidler ve kloramfenikol hemolize yol aar. Baz hemoglobinopatilerde de slfonamid kullanm hemoliz riski nedeniyle sakncaldr. Diyabetli hastalarda antibiyotiklerin IM absorbsiyonu azalabilir.drarda yalanc eker pozitflii grlebilir. Gebelik ve laktasyon Gebelikte penisilinler ( tikarsilin dnda ), sefalosporinler ve makrolidler kullanlabilecek antibiyotiklerdir. Tetrasiklinler teratojen etkisi yan sra gebede karacier nekrozu, bbrek yetmezlii ve pankreatitle seyreden ar bir tabloya yol aabildiinden kontrendikedir. Emziren anneden ocua geen antibiyotik yan etkilere yol aabilir. Bu durum zellikle yenidoanda sakncal antibiyotiklerin kullanm ve bebein prematre olmas halinde ok nemlidir. mmnspresyon mmn spresyonun durumuna gre olas etkenler farkldr. Normal konakta hastalk oluturmayan mikroorganizmalar etken olabilir. mmn spresif hastada ila toksisitesi daha ok grlr. Antibiyotikleri daha yksek dozda, parenteral yoldan ve uzun sre vermek gerekebilir.

Ar duyarllk Kullanlacak antibiyotikle ilgili daha nce bir allerjik reaksiyon olup olmad sorgulanmal ve seim buna gre yaplmaldr. Karacier ve bbrek fonksiyonlar Antibiyotiklerin balca atlm yollar bbrek ve karacierdir. Antibiyotik kulllanlan hastada ilacn atlm yollar dikkate alnarak , hastann karacier ve bbrek fonksiyonlar aratrldktan sonra antibiyotik seilmeli ve hasta toksisite asndan yakndan izlenmelidir. Karacierde metabolize olan ilalar ( eritromisin, klindamisin,doksisiklin, nafsilin, seftriakson) bbrek yetmezliinde doz ayarlamadan kullanlabilir. Baz antibiyotikler bbrek yetmezliinde kreatinin klirensine gre dozlar ayarlanarak kullanlabilir ( penisilinler, sefalosporinler, aminoglikozidler, glikopeptidler).Bazlar ise kontrendikedir( tetrasiklin ).Karacier patolojisi olan hastalarda makrolidler, klindamisin, kloramfenikol, doksisiklin dikkatle kullanlmaldr. Antibiyotikle ilgili faktrler Antibiyotik seiminde ilk dikkat edilecek konu seilen antibiyotiin kantlanm veya olas bakteri iin invitro etkin olmasdr. Dier bir konu ise klinik almalarda seilen antibiyotiin bu enfeksiyon iin etkinlii kantlanm olmaldr. Antibiyotiin farmakokinetik zellikleri iyi bilinmelidir. Farmaokinetik ilacn absorbsiyonu, vcut kompartmanlarna dalm ve eliminasyonunu ierir. Ksaca invitro ideal koullarda test ettiimiz antibiyotiin invivo koullarda ne derece etkin olabileceini tahmin etmemiz iin farmakokinetik zelliklerini dikkate almamz gerekir.Dier nemli bir konu ise antibiyotiklerin farmakodinamik zellikleridir. Etki mekanizmas ve toksisite konularn ierir. Antibiyotiklerin bazlar bakteriyostatiktir, baka bir deyile bakterinin oalmasn inhibe ederler ( klindamisin, kloramfenikol gibi). Bazlar ise bakterisidaldir. Bakterileri ldrrler. Bakterisidal etki antibiyotiklerde farkl zellikler gsterir. Konsantrasyona bal bakterisidal etki gsteren antibiyotiklerin dozlar arttrlnca bakterisidal etkileri artar. Aminoglikozidler ve kinolonlar bu zellikleri nedeniyle gnde tek doz kullanlabilirler. Sreye bal bakterisidal etki gsteren antibiyotiklerde, MBC zerindeki dzeyin srdrlmesi bakterisidal etki iin gereklidir. Dozu arttrmann bir yarar yoktur. Betalaktam antibiyotikler ve glikopeptidler byledir.Postantibiyotik etki ( PAE) ila dzeyi MBC altna dtkten sonra da bir sre etkinliin korunmasdr. Kinolon ve aminoglikozidler 1-6 saat sre PAE etki gsterebilirler.la konsantrasyonu arttka PAE artar. Karbapenemler de gram negatif bakterilere 2 saat sre PAE gstermektedir.Antibakteriyel ilalar mikroorganizma miktarnn az olduu erken dnemlerde daha etkilidir.Betalaktam ilalar bakterilerin hzl reme evresinde daha etkilidir.Oysa kinolonlar stasyoner evrede de etkilidir. Antibiyotik yan etkileri ok farkl organlarda grlebilir ( bbrek, karacier, kemik ilii, santral sinir sistemi gastrointestinal sistem) Baz antibiyotiklerin birlikte kullanlan ilalarla etkileerek toksisiteleri artar ve emilimleri bozulabilir. Antibiyotiklere diren sorunu Diren bir bakterinin antimikrobiyal ilacn ldrme veya remeyi durdurucu etkisine kar koyabilme yeteneidir.Bakteriler antibiyotiklere doal direnli olabilirler ya da kazanlm diren geliebilir. Bakterilerin antibiyotiklere diren gelitirme mekanizmalar Hedef Deiiklii Bu mekanizma ile ilacn baland reseptr veya balanma blgesinde deiiklikler sonucu diren gelimektedir.Hedef deiiklii , beta laktamlar ( Penisilin balayan proteinler (PBP) de deiiklik sonucu ilaca afinite azalmas S. aureus, S. pneumoniae, N. meningitidis, E.

faecium da penisilin direnci grlebilir.), kinolon, glikopeptid, makrolid, tetrasiklin ve rifampisine diren gelimesinde nemlidir. Enzimatik inaktivasyon Bata beta laktam ilalar inaktive eden beta laktamazlar pek ok gram pozitif ve gram negatif bakterilerde diren geliiminde nemli rol oynar. Aminoglikozidleri inaktive eden asetilaz, adenilaz ve fosforilaz enzimleri, kloramfenikol inaktive eden asetil transferaz ve eritromisini inaktive eden esteraz enzimleri de enzimatik dirente nemli rol oynar. Bakteriyel membran deiiklikleri ve d membran permeabilitesindeki deiikliklere bal olarak ya ilacn hcre iine almndaki azalmadan ya da ilacn hzla dar atlmasn salayan aktif pompa sistemlerinden kaynaklanan direntir.Gram negatif bakterilerin d membranlarndaki porin kanallarndaki deiiklikler zellikle P. aeruginosa nn beta laktam ilalara diren kazanmasnda nemli bir mekanizmadr. D zar geirgenliinin azalmas kinolon ve aminoglikozid direncinde de nemlidir. membran ya da sitoplazmik membran geirgenliinin azalmas aminoglikozidlere dire gelimesinde nemli bir mekanizmadr.Aktif pompa sisteminden kaynaklanan diren tetrasiklinler, kinolonlar,makrolidler, kloramfenikol ve beta laktamlara dirente etkilidir ve pek ok bakteride bulunur. Antibiyotiklerin uygunsuz ve geliigzel kullanm ile gerek toplum kkenli gerekse de hastane kkenli enfeksiyonlarn tedavisinde nemli sorunlar yaanmaktadr. Geliigzel antibiyotik kullanmnn sakncalar: Diren geliimi Toksik ve allerjik etkiler Hastalk tansnn maskelenmesi Yksek maliyet Sonu alnmada gecikme. Hekime ve ilaca gvensizlik Sper enfeksiyon ( Direnli bakterilere bal yeni enfeksiyon geliimi) Antibiyotik tedavisinde baarszlk. Bu sonuca ulamak iin hastada klinik dzelme grlmemesi veya hastann klinik olarak ktlemesi gerekir. Bu durumda aadaki durumlar dnlmelidir. Hastalk tans doru deildir. ( Hastann bakteriyel enfeksiyonu yoktur, ya da enfeksiyon dnda bir hastal vardr.) Mikroorganizma doru tanmlanmamtr. Polimikrobiyal ( aerob- anaerob) enfeksiyon vardr. Bakteri tedavi srasnda diren gelitirmitir. Sper enfeksiyon gelimitir. Antibiyotik enfeksiyon yerine ulaamamaktadr. Yetersiz doz, yetersiz sre veya uygun olmayan verili yolu kullanlmtr. Antibiyotik kombinasyonlar Birden fazla antibiyotiin birlikte kullanlmasdr. Antibiyotik kombinasyonlar; aditif ( lalarn etkisi tek bana kullanldklarnda elde edilen etkilerinin toplam kadardr.), sinerjik (lalarn toplam etki zerinde bir antibakteriyel etkinlik gstermesidir) antagonistik( lalarn toplamlarndan daha dk bir etkinlik gstermesidir) etki ile sonulanabilir.deali sinerjik etki salamak ve antagonistik etkiden kanmaktr. mmn sistemi normal konakta birok enfeksiyon tek bir antibiyotikle tedavi edilebilir. Antibiyotik kombinasyonlar ancak gerekli olduu durumlarda yaplmaldr. Bu durumlar aada belirtilmitir.

Sinerjik etki salamak Klinik olarak sinerjik etkisi kantlanm kombinasyonlar kullanlmaldr. Beta laktam ve aminoglikozid kombinasyonlar, beta laktam ve beta laktamaz inhibitr kombinasyonlar, trimetoprim ve sulfametoksazol kombinasyonlar sinerjik kombinasyonlardr. Ciddi enfeksiyonlarn balang tedavisi olarak daha geni bir spektrum elde etmek Diren geliimini nlemek Tberkloz ilalar diren geliimini nlemek ve sinerjik etkileri nedeni ile kombine kullanlr. lalar daha dk dozda kombine ederek toksisiteyi azaltmak Cryptococcus neoformans menenjitinde amfoterisin B ve 5-flusitozinin dk dozlarda kombinasyonu klinik olarak etkinlii kantlanm bir uygulamadr. Polimikrobiyal enfeksiyonlarn tedavisi Aspirasyon pnmonisi, akcier ve beyin apseleri, abdominal enfeksiyonlar ve diyabetik ayak enfeksiyonlar aerob ve anaerob bakterilerin etken olduu enfeksiyonlardr. Tek bir antibiyotikle bu spektrum kavranamazsa aerob-anaerob etkili iki ila kombine edilir. Antibiyotik kombinasyonlar yaparken antagonistik etkiden kanlmaldr.Penisilin tetrasiklin kombinasyonu antagonistiktir. Eritromisin, kloramfenikol, linkomisin ve klindamisin kendi aralarnda antagonistiktir. Penisilin ve kloramfenikol kombinasyonu invitro antagonistik iken invivo,rnein menenjit tedavisinde yksek dozlarda bu etki grlmez.

ANTBYOTKLERN KLNK KULLANIMLARI

Bu balk altnda klinik kullanmda olan baz antibiyotiklerin etki spektrumlar, seildii enfeksiyon hastalklar, nemli yan etkileri ve mikroorganizmalarn bu antibiyotiklere gelitirdikleri diren ekilleri ele alnacaktr. BETA LAKTAM ANTBYOTKLER Beta laktam antibiyotiklerin hepsi 4 yeli - laktam halkasna sahiptir. Bakterilerin hcre duvar sentezini inhibe ederek etki ederler. Bu grupta penisilinler, sefalosporinler, karbapenemler ve monobaktamlar yer almaktadr. PENSLNLER Penisilin grubu aadaki balklar altnda ele alnacaktr. Doal penisilinler Penisilin G Penisilin V Penisilinaza direnli penisilinler (oksasilin, dikloksasilin, nafsilin, metisilin) Aminopenisilinler ( ampisilin, amoksilin) Karboksi penisilinler Karbenisilin Tikarsilin Geni spektrumlu penisilinler Azlosilin

Mezlosilin Piperasilin Beta laktam-betalaktamaz inhibitr kombinasyonlar (Ampisilin-sulbaktam, amoksisilin- klavulanik asit, tikarsilin-klavulanik asit, piperasilintazobaktam) Doal penisilinler Etki spektrumu Gram pozitif koklar A grubu streptokoklar,viridans streptokoklar, Streptococcus pneumoniae (direnli sular corafi farkllklar gsterir) Gram negatif koklar Neisseria meningitidis Gram pozitif aerob basiller Pasteurella multocida, Bacillus anthracis Gram pozitif anaerob bakteriler Clostridium, Fusobacterium, Actinomyces trleri Spiroketler Treponema pallidum, Borrelia trleri Leptospira trleri, Listeria monocytogenes Klinik kullanm Streptokoklarn neden olduu farenjit, erizipel, pnmoni, sepsis, menenjit, endokardit, kemik ve yumuak doku enfeksiyonlar Meningokoksik menenjit, tetanoz, gazl gangren, aktinomikoz, arbon, leptospiroz, Listeria enfeksiyonlar, sifiliz Klinik sunumu Penisilin G, parenteral, IV yolla, 4-6 saatte bir uygulanr. Prokain penisilin G , sadece IM olarak kullanlr. Penisilin V, mide asidinden etkilenmeyen tek penisilin olup oral yoldan kullanlr.Streptokoksik farenjitte ve ar olmayan infeksiyonlarda verilebilir.Farenjitte 10 gnden az kullanm etkili deildir. Benzatin penisilin G , IM yoldan 3 haftada bir uygulanan bir depo penisilindir. Streptokokal farenjit , romatizmal ate profilaksisi ve sifilizde kullanlr. Penisilinaza direnli penisilinler Etki spektrumu Metisiline duyarl stafilokoklar (MSS) Doal penisilinlerin etki spektrumu Klinik kullanm MSS un etken olduu veya phelenildii enfeksiyonlar (endokardit, sepsis, osteomyelit, yumuak doku infeksiyonlar ,menenjit vs) Aminopenisilinler Ampisilin, amoksisilin Etki spektrumu Enterokoklar, Haemophilus influenzae (beta laktamaz yapmayan) Moraxella catarrhalis (beta laktamaz yapmayan) Salmonella typhi, Shigella trleri (duyarll corafi farkllk gsterir) E. coli ve Proteus trleri

Doal penisilinlerin etki spektrumu Klinik kullanm Akut otitis media, akut sinzit, kronik bronit alevlenmesi (beta laktamaz yapan sular ve penisiline direnli pnmokoklar etkense uygun deil), enterokok enfeksiyonlar ve zellikle gebelerin riner infeksiyonlarnda kullanlabilir. Karboksi penisilinler ve reidopenisilinler Karbenisllin,tikarsilin(karboksi penisilinler) Azlosilin,mezlosilin,piperasilin(reidopenisilinler) Gemite pek ok gram negatif omaa ve Pseudomonas trlerine etkin olan bu ajanlar hastanelerde gelien yaygn diren nedeni ile duyarl olduu kantlanmadka ampirik olarak nerilemez Betalaktam ve betalaktamaz inhibitr kombinasyonlar Ampisilin sulbaktam , amoksisilin klavulanik asit Etki spektrumu Metisiline duyarl stafilokoklar H.influenzae M.catarrhalis Streptokok ve enterokok trleri E. coli, Klebsiella ve Proteus trleri Neisseria trleri ( N. gonorrhoea dahil) Anaeroblar ( Bacteroides fragilis dahil) Aminopenisilinlerin etki spektrumu Klinik kullanm Otitis media ,sinzit, kronik bronit alevlenmesi , insan ve hayvan srmalar, yumuak doku enfeksiyonlar(diyabetik ayak enfeksiyonlar), osteomyelit, septik artrit, abdominal ve pelvik enfeksiyonlar (hafif, hastane dnda gelien), riner infeksiyonlar (duyarl sulara)ve gonorede kullanlabilir. Klinik sunumu Her iki kombinasyonun da oral ve parenteral formlar bulunmaktadr. Tikarsilin klavulanik asit Etki spektrumu Beta laktamaz yapan S. aureus, gram negatif omaklar,baz Pseudomonas aeruginosa trleri, anaeroblar (Bacteroides trleri dahil), amino penisilinlerin etki spektrumu Klinik kullanm Polimikrobiyal infeksiyonlar ntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar,polimikrobial yumuak doku infeksiyonlar Piperasilin tazobaktam Etki spektrumu Tikarsilin klavulanik aside benzer,ancak etkinlii daha fazla olup, karbapenemlerle karlatrlabilir Klinik kullanm ntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar,ciddi yumuak doku infeksiyonlar, ba boyun enfeksiyonlar , nozokomiyal enfeksiyonlar ve baka polimikrobiyal enfeksiyonlardr.

Penisilinlerin yan etkileri

Ar duyarllk ( basit deri reaksiyonu, anafilaksi) Dier beta laktam ilalarla arpraz ar duyarllk grlebilir. Ntropeni, trombositopeni Renal toksisite Transaminaz ykseklii Gastrointestinal yan etkiler ( bulant, kusma, pseudomembranz enterokolit) Nrotoksisite ( Yksek doz penisilin G ile konvlzyon )

SEFALOSPORNLER Etki spektrumlar farkl birinci, ikinci , nc ve drdnc kuak sefalosporinler klinik kullanmdadr. Birinci kuak sefalosporinler ( Sefazolin) Etki spektrumu Streptokoklar, metisiline duyarl stafilokoklar, E. coli ve Klebsiella trleri Klinik kullanm Metisiline duyarl stafilokok enfeksiyonlar ve streptokokal enfeksiyonlarda ( deri ve yumuak doku enfeksiyonlar , endokardit, septik artrit, osteomyelit ) ve kolorektal cerrahi dnda cerrahi profilakside kullanlabilir. kinci kuak sefalosporinler ( Sefuroksim, sefoksitin) Sefuroksimin oral ( sefuroksim aksetil) ve parenteral formlar mevcuttur. Sefoksitin sadece parenteral uygulanr. Etki spektrumu Metisiline duyarl stafilokoklar, streptokoklar, Haemophilus influenzae , Neisseria gonorrhoae ye etkilidir. Gram negatif enterik bakterilere etkinlii birinci kuak sefalosporinlerden daha yksektir.Sefoksitin sefamisin grubundan bir sefalosporin olup gram pozitif ve negatif anaerob bakterilere etkindir. Klinik Kullanm Sefuroksim, st ve alt solunum yolu enfeksiyonlar ( otit, sinzit, kronik bronit alevlenmeleri, toplum kkenli pnmoni ), riner enfeksiyonlarda kullanlabilir. Sefoksitin, toplum kkenli ve ok ar seyirli olmayan intraabdominal ve pelvik enfeksiyonlarda tercih edilebilir. nc kuak sefalosporinler Seftriakson, sefotaksim, seftizoksim, sefodizim, anti pseudomonal etkili sefoperazon sulbaktam ve seftazidim parenteral olarak kullanlr. Sefiksim oral kullanlabilen bir sefalosporindir. Etki spektrumu Seftriakson, sefotaksim, seftizoksim, sefodizim etkinlii birbirine benzer. Gram negatif enterik bakterilere, H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Nesseria meningitidis, N. gonorrhoae ye etkilidir. Antistafilokokal etkinlii yeterli deildir. Seftazidim ve sefoperazon- sulbaktam , Pseudomonas aeruginosa ya etkili sefalosporinlerdir. Son yllarda ,zellikle hastane kkenli enterik bakterilerin ou nc kuak sefalosporinleri inaktive eden geni spektrumlu beta laktamaz enzimleri sentezlemektedir ve bu nedenle etkinliklerinde nemli azalma grlmektedir.

Klinik kullanm Gram negatif omaklarn neden olduu enfeksiyonlar ( bakteriyemi, sepsis, riner enfeksiyon, nozokomiyal pnmoni) , abdominal ve pelvik enfeksiyonlar ( antianaerob bir ilala kombine edilmelidir, safra yollar enfeksiyonlarnda safraya yksek oranda geen sefaperazon ve seftriakson tercih edilmelidir ) Ntropenik ate ( hastanedeki diren durumu dikkate alnarak antipseudomonal sefalosporinler, aminoglikozidlerle birlikte veya tek bana kullanlabilir. ) Yeni doan menenjiti ( sefotaksim tercih edilmeli, Listeria monocytogenes olasl iin ampisilinle kombine edilmelidir.) ocuk ve erikin ya grubunda akut bakteriyel menenjit 50 yan zerinde akut bakteriyel menenjit ampirik tedavisinde ( ampisilinle kombine edilmelidir. ) Gonore ve ankroid ( tek doz seftriakson ) Lyme hastal santral sinir sistemik tutulumunda ( seftriakson ) Drdnc kuak sefalosporinler (sefepim) Sefepim, n kuak sefalosporinlerin ounu inaktive eden geni spektrumlu betalaktamazlarn ouna stabil olduundan, bu enzimleri sentezleyen gram negatif enterik bakterilerin ouna etkindir. Nozokomiyal enfeksiyonlarda, ntropenik atete tercih edilir. P. aeruginosa ya etkindir. Anti stafilokokal etkinlii nc kuak sefalosporinlerden daha iyidir. Anaerob bakteri enfeksiyonlar iin uygun bir seim deildir. Sefalosporinlerin yan etkileri Ar duyarlk reaksiyonlar Anafilaksi, anjiodem nadirdir. Maklopapler dknt, rtiker ve eozinofili grlebilir. la atei sktr. Kanama metiltiotetrazol yan zinciri tayan (sefoperazon) sefalosporinler K vitamini sentezini inhibe ederek protrombin zamann uzatrlar. Kanama komplikasyonu K vitamini ile nlenebilir. Dislfiram benzeri reaksiyon Alkolle birlikte kullanmnda taikardi, terleme, bulant, kusma, dispne ,hipotansiyon ve kofzyon grlebilir. Sefoperazon gibi metiltiotetrazol yan zinciri tayan sefalosporinlerin kullanmnda saptanr. Trombositopeni, ntropeni , Coombs testi pozitiflii Renal toksisite Transaminaz, alkalen fosfotaz ykseklii ( sefoperazon, seftriakson) Gastrointestinal yaknmalar Kolesistit benzeri tablo ( seftriaksona bal safra amuru olumas ile ilikili bulunmutur.) Yeni doanda kern ikterus ( seftriakson) Tromboflebit ve enjeksiyon yerinde ar Sper enfeksiyonlar ( enterokok, pseudomonas ve kandida enfeksiyonlar ) MONOBAKTAMLAR Bu gruptaki tek antibiyotik sentetik bir monobaktam olan aztreonamdr. Aztreonam Etki spektrumu Dar spektrumlu olup sadece gram negatif bakterilere etkilidir.Beta laktamaz yapmn indklemediinden baka bir beta laktamla kombine edilebilir. Klinik kullanm Aztreonamn duyarl olduu gram negatif bakteri enfeksiyonlar ( bakteriyemi, sepsis, pnmoni, riner enfeksiyon ), intraabdominal ve pelvik enfeksiyonlar
9

( antianaerobik bir antibiyotikle kombine edilmelidir) . Yan etkileri Aztreonam yan etki oran dk, emniyetli bir antibiyotiktir. Baka bir beta laktam ilaca ar duyarll olanlarda, arpraz reaksiyon olasl ok dk olduundan aztreonam kullanlabilir. KARBAPENEMLER Bu grupta imipenem ve meropenem klinik kullanmdadr . mipenem mipenem, bbrek tubuli hcrelerinde sentezlenen dehidropeptidaz- 1 enzimi ile inaktive edildiinden, bu enzimi inhibe eden silastatin ile kombine olarak kullanlr. Etki spektrumu Karbapenemler gram negatif enterik bakterilere (Pseudomonas ve Acinetobacter trleri dahil) , baz enterokok trlerine ( E. fecalis), metisiline direnli stafilokoklara, streptokoklara ( penisiline direnli pnmokoklar dahil ) ve gram pozitif ve negatif anaerop bakterilere etkili antibiyotiklerdir. mipenemin gram pozitif bakterilere etkinlii meropenemde daha iyidir. Meropenem Meropenem dehidropeptidaz- 1 enzimi ile inaktive edilmediinden tek bana kullanlabilir. Etki spektrumu mipenem gibidir. Meropenem, Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, P. aeruginosa ve gonokoklar gibi gram negatif bakterilere imipenemden daha etkindir. Klinik kullanm Karbapenemler gram negatif bakterilerin sentezledii beta laktamazlarn ouna stabildir. Ancak beta laktamaz yapmn indkleyebilir. Beta laktamazlarla inaktive olabilen beta laktam ilalarla bu nedenle kombine edilmemelidir. oul diren gsteren gram negatif bakterilere bal nozokomiyal enfeksiyonlar ve ntropenik atete tercih edilmelidir. Abdominal ve pelvik enfeksiyonlar, poli mikrobiyal deri ve yumuak doku enfeksiyonlar ve osteomyelit ( diyabetik ayak gibi) te tek bana yeterlidir. Meropenem, nrotoksik olmamas nedeniyle nozokomiyal menenjitlerde ve nc kuak sefalosporinlere direnli pnmokok menenjitlerinde kullanlr. Karbapenemler, metisiline direnli stafilokok enfeksiyonlarnda kullanlmamaldr.Ciddi enterokok ve Pseudomonas enfeksiyonlarnda tek bana kullanlmamaldr. Cerrahi profilaksi ve duyarl bakterilerin neden olduu toplum kkenli enfeksiyonlarda kullanlmamal, direnli bakteri enfeksiyonlar iin saklanmaldr. Yan etkileri mipenemin hzl infzyonu bulant ve kusmaya yol aabilir. mipenem yksek dozlarda, renal yetmezlii olan hastalarda ve sinir sisteminde patolojisi olan hastalarda daha sk olmak zere konvlzyona yol aabilir. Meropenem hzl verilebilir ve nrotoksik deildir. Karbapenemlerin dier yan etkileri transaminazlarda ykselme ve tromboflebittir. GLKOPEPTDLER MAKROLDLER Eritromisin, makrolidlerin en eski yesidir.Yeni makrolidlerden lkemizde klaritromisin, roksitromisin, azitromisin ve diritromisin klinik kullanmdadr.Spiramisin toksoplazmozda tercih edilen bir makroliddir Sadece klaritromisinin parenteral formu bulunmaktadr.Bakteri hcresinde protein sentezini inhibe ederek etki gsterirler. Bakteriyostatik olup yksek

10

konsantrasyonlar bakterisidal etki gsterir.ntraseller ve solunum salglarnda yksek konsantrasyonlara ular, kan dzeyleri dktr. Makrolidlerin ilk seim olduu durumlar Mycoplasma pneumoniae pnmonisi Chlamydia pneumonia pnmonisi Legionella pnmonisi Bomaca, difteri Penisiline allerjik hastalarda; GAS infeksiyonlar, romatizmal ate profilaksisi, yumuak doku infeksiyonlar, sifiliz Toplum kkenli pnmoniler(riskli olmayan gen hastalarda) Genital Chlamydia enfeksiyonlar Ureaplasma urealyticum enfeksiyonlar, Campylobacter jejuni enfeksiyonlar Azitromisin, gnde tek doz kullanlr.Gastrointestinal yan etkileri eritromisinden daha azdr.Ksa sreli tedavileri elverilidir. Atipik Mycobacterium trlerine ve Toxoplasma gondii ye etkilidir. Klaritromisin, gnde iki kez kullanlr, yan etkileri azdr Farenjit, akut maksiller sinzit, kronik bronit alevlenmeleri, toplum kkenli pnmoniler, Mycobacterium avium kompleksi (MAC) ve Helicobacter pylori enfeksiyonlarnda (FDA onayl) tercih edilebilir. Yan etkileri Eritromisinin gastrointestinal yan etkileri olduka fazladr.Bulant, karn ars ve ishal grlebilir. Yeni makrolidlerde bu yan etki daha azdr.Emniyetli bir antibiyotik olup gebede ve ocuklarda kullanlr. Kolestatik hepatit ve ototoksisite dier yan etkileridir. LNKOZAMDLER Linkozamid grubunda linkomisin ve klindamisin yer alr. Klindamisin absorbsiyonu daha iyi ve antibakteriyel etkinlii daha gl olmas nedeniyle tercih edilir. Bakteri hcresinde protein sentezini inhibe eder. Makrofaj ve PNL iinde yksek konsantrasyonlara ular. BOS a gemez. Oral ve parenteral preparatlar mevcuttur. Antibakteriyel spektrumu ve klinik kullanm Gram pozitif ve negatif anaerob bakterilere, Propionobacterium trlerine, streptokok ve stafilokoklara etkilidir. Balca anaerob enfeksiyonlarda, intraabdominal, pelvik enfeksiyonlarda gram negatif enterik bakterilere etkili antibiyotiklerle kombine olarak kullanlabilir. Stafilokokal ve streptokokal enfeksiyonlarda alternatif ilatr. Aspirasyon pnmonisi ve akcier apsesinde anaerob etkinlii nedeniyle seilebilir. Diyabetik ayak enfeksiyonlar ve osteomyelitlerinde kombine tedavide kullanlabilir. Aknede topik preparatlar etkin bulunmutur. Klindamisin ayrca antiparaziter bir ilatr. Bu alanda en nemli kullanm toksoplazmoz ve babezyozdur. Yan etkileri En nemli yan etkileri bulant , kusma, ishal gibi gastrointestinal yan etkileridir. Pseudomembranz enterokolitin en nemli nedenlerinden biridir.Dier yan etkileri, hepatotoksisite ve kemik ilii inhibisyonudur. AMNOGLKOZDLER

11

Bu gruptan lkemizde bulunanlar; streptomisin, kanamisin, neomisin, streptomisin, gentamisin, tobramisin, netilmisin, amikasin ve izepamisindir. Aminoglikozidler bakterilerin protein sentezini inhibe ederek etkili olan bakterisidal antibiyotiklerdir.Beta laktam ilalarla kombinasyonu sinerjiktir.Ancak ayn solusyon iinde verildiinde inaktive olabilirler. BOS a gemezler, bu nedenle menenjitte intratekal veya intraventrikler verildiinde etkili olabilirler. Asit ortamda inhibe olduundan apse ve itihapl bron sekresyonlarnda aktivitesi azalr. Klinik kullanm Neomisin, barsak bakterilerinin inhibisyonu gereken hepatik koma ve abdominal cerrahi ncesi barsak temizlii amac ile oral olarak kullanlan bir aminoglikoziddir. Kanamisin direnli tberkloz olgularnda tercih edilir. Streptomisin brusellozda tetrasiklinle birlikte, tberklozda, enterokok ve viridans streptokoklara bal endokarditte penisilin veya vankomisinle kombine olarak kullanlr. Veba ve tularemide ilk seenektir. Dier aminoglikozidler, daha ok gram negatif enterik bakterilerin neden olduu enfeksiyonlarda ,genellikle kombinasyon tedavisi olarak kullanlrlar. Bu enfeksiyonlarn banda nozokomiyal enfeksiyonlar ( pnmoni, sepsis, riner enfeksiyonlar, osteomyelit, septik artrit) gelmektedir.Ntropenik atete antipseudomonal beta laktam bir ilala kombinasyonu nerilir. Abdominal , pelvik enfeksiyonlarda, diyabetik ayak enfeksiyonlarnda anaerob etkili bir antibiyotikle kombine edilmelidir. Aminglikozidlerin gnde tek doz kullanmlar. Aminoglikozidler konsantrasyona bal bakterisidal etki ( doz arttka ldrme gc artar) ve post antibiyotik etki ( PAE)( doz arttka PAE artar)leri nedeniyle gnde tek doz kullanm iin uygundur. Gnlk doz bir seferde uygulanr. Bu durumda toksik etkilerin artmad saptanmtr. Yan etkileri En nemli yan etkileri nefrotoksisite ( doza bal; doz arttka toksisite artar) ve ototoksisite ( iitme kayb, vestibler toksisite) dir.Nefrotoksisite genellikle ilac kesince dzelmesine karn ototoksisite irreverzibldir. Netilmisin en az toksiktir. TETRASKLNLER Tetrasiklinler protein sentezi inhibitr bakteriyostatik antibiyotiklerdir. lkemizde sadece oral formlar bulunmaktadr. Doksisiklin uzun etkili bir tetrasiklin trevi olup gnde iki kez kullanlma avantajna sahiptir. Klortetrasiklin ve oksitetrasiklin trevleri alt saatte bir kullanlrlar Klinik kullanm Brusellozda streptomisin ve rifampisinle kombine olarak, Chlamydial pelvik inflamatuar hastalkta, kolera, leptospiroz, Lyme hastal, psittakoz, trahom, veba, Rickettsia enfeksiyonlar ve nongonokoksik retritte ilk seenek olarak kullanlr.Mycoplasma pnmonisi, sifiliz , gonore, arbon, tularemi, akne ve kronik bronit alevlenmelerinde alternatif ilatr. Yan etkileri Tetrasiklin ocuklarda dilerde lekelenme ve iskelet geliiminde duraklamaya yol atndan 8 ya altnda kullanlmamas nerilmektedir. Gebede akut karacier yetmezliine yol aabilir.Ayrca deri dkntleri, fotosensitivite ve bbrek yetmezliine yol aabilir.Gastrointestinal yan etkileri, zofagusta lserasyonlar grlebilir. Doksisiklin bbrek

12

hastalarnda doz ayarlanmadan kullanlabilir. Tetrasiklinlerin absorbsiyonu st rnleri , demir, kalsiyum ve magnezyum ieren antiasitlerle ve simetidinle azalr. TRMETOPRM SLFAMETOKSAZOL ( TMP-SMZ) TMP- SMZ, bakteri nukleik asit sentezi iin gerekli folik asit sentezini iki farkl basamakta inhibe eden kombine bir antibiyotiktir. Oral ve parenteral formlar bulunmaktadr. Klinik kullanm Toplum kkenli riner sistem enfeksiyonlarda etken mikroorganizmalar bata E. coli olmak zere gram negatif bakterilerdir. lkemizde bu bakterilerde TMP-SMZ a nemli oranda diren olduundan duyarl olduu kantlanmadka seilmemelidir. Ayn nedenle prostatit tedavisinde yerini kinolonlara brakmtr. Akut sinzit, otit ve kronik bronit alevlenmelerinde alternatif bir antibiyotiktir. Salmonella ve Shigella enfeksiyonlarnn ampirik tedavisinde lkemizdeki diren sorunu nedeniyle kullanlmamaldr. Tifo tedavisinde alternatif olarak, kolera tedavisinde ampirik olarak seilebilir.Ayrca Pneumocystis carinii pnmonisi, Nocardia enfeksiyonlar ve Toxoplasma gondii enfeksiyonlarnn tedavisinde kullanlr. Organ transplantasyonu yaplan ve HIV enfeksiyonu olan hastalarda yukarda belirtilen enfeksiyonlarn profilaksisi amacyla tercih edilir. Brusellozda kombine tedavide yer alabilir. Yan etkileri Kern ikterus riski nedeniyle gebelikte, iki aydan kk bebeklerde ve st veren annelerde kullanlmamaldr. Gastrointestinal semptomlar, deri dkntleri ( Steven Johnson sendromu ) kemik ilii spresyonu, karacier ve bbrek toksisitesi balca yan etkileridir. KLORAMFENKOL Bakterilerin protein sentezini inhibe ederek etki gsterir. Oral ve parenteral formlar klinik kullanmdadr. Klinik kullanm Kloramfenikol lipofilik olduundan BOS a iyi geer. Bakteriyel menenjit etkenlerine bakterisidal etki gsterir. Beta laktam allerjisi olan hastalarda menenjit tedavisinde kullanlabilir.Tifo tedavisinde yerini kinolonlara brakmtr.Tifoda alternatif olarak kullanlabilir. Anaerob etkinlii nedeniyle abdominal enfeksiyonlarda ve beyin apsesinde penisilinle kombine olarak kullanlabilir. Ayrca epidemik tifs, Q atei, veba , tularemi, listeria ve melioidoz tedavisinde kullanlabilir. Gz tabakalarna ve akz hmre geii iyi olduundan gz enfeksiyonlarnda lokal olarak kullanlabilir. Kloramfenikol gnmzde ancak alternatif tedavilerde kullanlabilecek bir antibiyotiktir. Yan etkileri En nemli yan etkileri doza bal olarak gelien anemi, lkopeni ve trombositopeni ve dozla ilikisiz idiosenkrazik bir reaksiyon olan aplastik anemi gibi hematolojik yan etkileridir. Yeni doanda kloramfenikol detoksifiye eden glukronil transferaz enzimi yetersiz olduundan gri bebek sendromu ( kardiyovaskler kollaps) geliebilir. Gastrointestinal semptomlara yol aabilir. Tifo tedavisinde paralanan bakterilerden aa kan endotoksinin dolam yetmezliine yol amasyla Herxheimer reaksiyonu ad verilen tablo nadiren geliebilir. Dier bildirilen yan etkiler baars, konfzyon, optik nrit ve periferik nrit gibi nrotoksik bulgulardr. KNOLONLAR

13

Bu grubun ilk yesi olan ve birinci kuak kinolon olarak adlandrlan nalidiksik asit riner enfeksiyonlar ve bakteriyel ishallerde kullanlm dar spektrumlu bir antibiyotiktir.kinci kuak kinolonlar daha geni spektrumlu olup gram negatif omaklar dnda, stafilokoklara, Haemophilus ve Moraxella trlerine, atipik pnmoni etkenlerine ( Mycoplasma, Legionella, Chylamydia trleri ), genital enfeksiyon etkenlerine ( Mycoplasma, Ureoplasma, Chylamidia , Neisseria trleri) , Mycobacterium tuberculosis ve Brucella gibi pek ok bakteriye etkindir.Bu grupta en ok klinik deneyim olan kinolonlar; siprofloksasin ve ofloksasindir.Bu gruptan dier kinolonlar ise pefloksasin, enoksasin ve norfloksasin dir. Pefloksasin ve ofloksasin BOS a geii en iyi olan kinolonlardr. Siprofloksasin P. aeruginosa ya en etkin kinolondur.M. tuberculosis e en etkili kinolon ofloksasindir.kinci kuak kinolonlarn streptokoklara ve anaerob bakterilere etkinlii azdr. nc kuak kinolonlar n spektrumu streptokoklar ( S. pneumoniae dahil) lehine genilemi olup bu grup kinolonlar toplum kkenli solunum sistemi enfeksiyonlarnda kullanlabilirler. Bu gruptan lkemizde bir ofloksasin trevi olan levofloksasin bulunmaktadr. Drdnc kuak kinolonlar ( baz kaynaklarda nc kuak kinolonlarn ikinci grubu) ise nc kuak kinolonlarn etki spektrumuna ek olarak anaerob bakterilere olan etkinlikleri nedeniyle dikkati ekmektedirler. Bu gruptan lkemizde moksifloksasin bulunmaktadr. Gnmzde pek ok yeni kinolon ile ilgili aratrmalar devam etmektedir. Klinik kullanma sunulan pek ok kinolonun ise yan etkileri nedeniyle imali durdurulmutur. ( Grepafloksasin, trovafloksasin, temafloksasin vb.) Klinik kullanm Gastrointestinal enfeksiyonlar : Tifo,paratifo gibi salmonella enfeksiyonlarnda, , invazif bakteriyel gastroenteritlerde, kolerada seilecek antibiyotikler ikinci kuak kinolonlardr. Ayrca anaerob antibiyotiklerle kombine edilerek abdominal ve pelvik enfeksiyonlarda kullanlabilirler. riner sistem enfeksiyonlar: Basit sistitler, komplike riner sistem enfeksiyonlar ve akut prostatitlerin tedavisinde ve profilaksisinde seilecek antibiyotiklerdir. Genital enfeksiyonlar: Gonokoksik ve nongonokoksik retritlerde uygun alternatif ilalardr. Solunum sistemi enfeksiyonlar:Toplum kkenli pnmonilerde ve kronik bronit akut alevlenmelerinde pnmokoklara etkili olan levofloksasin ve moksifloksasin kullanlabilir. Nozokomiyal pnmonilerde siprofloksasin zellikle Pseudomonas trlerine en etkili olmas nedeniyle tercih edilir. Kemik ve eklem enfeksiyonlar:Kronik osteomyelitin uzun sreli tedavisinde kinolonlar iyi bir oral tedavi seeneidir. Kemik dokusuna geilerinin iyi olmas da seilmeleri iin nemli bir nedendir. Dier klinik kullanm alanlar tberkloz, bruselloz ve meningokoksik menenjit profilaksisidir. Diyabetik ayak ve dekbit yara enfeksiyonlarnda anaeroblara etkili ilalarla kombine edilerek kullanlabilir. Yan etkileri En sk gastrointestinal yan etkiler grlr. Ba ars , ba dnmesi, konfzyon gibi nrolojik bulgulara yol aabilir. Nonsteroid antiinflamatuar ilalarla birlikte konvlziyon geliebilir. Hayvan deneylerinde artropatiye yol amas nedeniyle 16 yandan kklerde nemli bir endikasyonu olmadka kullanm kontrendikedir. Tendinit ve tendon rptr de nadir yan etkileri arasndadr. Allerjik yan etkiler ve fotosensitiviteye yol aabilir. Kinolonlarn emilimi antiasitler, skralfat ve dier metal ieren ilalarla azalr. Bu nedenle ilalarn en az iki saatlik aralkla alnmas nerilir. Teofilin ve kafeinle birlikte kinolonlar alnrsa belirtilen ilalarn kan dzeyi artarak toksisite bulgular ortaya kabilir.Ofloksasin ve levofloksasin belirtilen etkileimin en az grld kinolonlardr. METRONDAZOL VE ORNDAZOL

14

Bu grup antibiyotikler anaerob bakteri enfeksiyonlarnda ( abdominal ve pelvik enfeksiyonlar, beyin apsesinde, tetanoz, kemik ve yumuak doku enfeksiyonlar), C. difficile nin neden olduu pseudomembranz enterokolitte, Helicobacter pylori gastrit ve lserinde kullanlabilir. Ayrca protozoa enfeksiyonlar ( Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis) baar ile kullanld dier hastalklardr. Balca yan etkileri; gastrointestinal ( glossit, metalik tad, bulant ,kusma) ve nrolojik ( baars, badnmesi, konfzyon, periferik nropati, parestezi) toksisite bulgulardr. Karacier toksisitesi grlebilir. KAYNAKLAR 1 Cunha BA : Antibiotic resistance . Antibiotic therapy, Part I. Medical Clinics of North America 2000, 84:1407- 1429.
2.

Moellering RC Jr : Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), 5th ed,Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000,223-235

Reese RE, Betts RF : Antibiotic use. A Practical Approach to Infectious Diseases, Richard E Reese , Robert E Betts (eds), 4th ed, Little Brown and Company, Boston, 1996, 10591389. 4. Wilson WR : General principles of antimicrobial therapy.
3.

5. nfeksiyon Hastalklar ve Mikrobiyolojisi ,Topu WillkeA, Syletir G, Doanay M ( ed), 2. Bask, Nobel Tp Kitabevleri, 2002, 167-275.

15

16